Traumatismele masivului facial

FRACTURILE MASIVULUI FACIAL

• Fiind format din os spongios si avand corticala subtire, particularitate
la care se adauga si prezenta cavitatilor sinusale aerice, a celulelor
etmoidale, a foselor nazale, a orbitelor ( despartite prin septuri subtiri
) fracturile locale tin cont de existenta unor stalpi de rezistenta
( alveolopalatin, zigomatic, nazofrontal)
• Aceste zone de rezistenta crescuta limiteaza efectul fortelor
traumatice verticale si au efect redus in cazul iradierilor transversale.
• Deoarece se asociaza frecvent cu traumatisme craniocerebrale este
necesara colaborarea cu neurochirurgul, anestezist-reanimatorul,
chirurgul oro-maxilo-facial, radiologul, ORL-istul, oftalmologul,
stomatologul, concurand la etapizarea cazului, aprecierea
prognosticului vital, tratament, prognostic functional si tratament
recuperator.
• Radiologic se recomanda radiografia semiaxiala si in completare
radiografia de profil, axiale, cu film ocluzal, OPT.
Clasificare : daca se asociaza sau nu cu afectarea arcadei dentare se impart in :
• I  Fracturi care intersecteaza arcada dentara
1)      bilaterale ( disjunctii cranio- faciale ) simetrice si asimetrice
2)      unilaterale
3)      verticale si oblice
• II Fracturi care nu intereseaza arcada dentara
1)      laterale ( zigomato- malare, orbitare )
2)      mediane superioare (ale frontalului, ale oaselor nazale, ale etmoidului, ale sinusului maxilar, etc. )

• I  Fracturi care intereseaza arcada dentara

-Apar la pacienti cu stare de costienta modificata ( precomatosi si comatosi ) prin leziuni cerebrale deci
necooperanti.
-Examenul clinic evidentiaza diverse grade de tulburari articulare, arcada dentara este mobila.
-Radiografiile se fac in mai multe planuri, iar pentru interpretare se folosesc liniile lui Campbell, linii curbe cu
concavitatea orientata inferior in numar de patru
1)      linia curba orbitara superioara ( trece prin sinusul frontal si rebordul orbitar superior si sutura fronto-
maxilara )
2)      linia curba orbitara inferioara ( trece prin rebordul orbitar inferior, baza nasului si osul zigomatic )
3)      linia curba palato-nazala (trece prin sinusul maxilar, planseul nazal, apofiza coronoida si gatul condilului
mandibular )
4)      linia curba ocluzala sau curba aliniamentului dentar ce merge spre gonioane
Pentru discontinuitati si denivelari se mai urmaresc:- linia frontozigomatica superioara
                                                                                    - linia orbitara inferolaterala
                                                                                    - linia maxilo-zigomatica
 Lefort a descris 3 tipuri de fracturi orizontale, bilaterale, simetrice
1)      Fractura Lefort III sau disjunctie craniofaciala inalta sau cranio-naso-orbitara
-         detaseaza maxilarul superior de neurocraniu trecand deasupra oaselor malare si prin zigome,
interesand oasele proprii ale nasului, sectionand ramul ascendent al maxilarului, traverseaza peretele intern
orbitar , deschide celulele etmoidale
-         un traiect secundar traverseaza peretele extern orbitar si sectioneaza apofiza orbitara externa a
malarului, iar alt traiect poate interesa apofiza pterigoida
-         se produce o deplasare a masivului facial caudal si posterior favorizata de actiunea muschilor
masticatori.
2)      Fractura Lefort II sau disjunctia craniofaciala mijlocie+
-         traiectul de fractura trece tot prin piramida nazala dar submalar, deci prin jonctiunea
osteocartilaginoasa a oaselor nazale, apofizele ascendente ale maxilarului, traverseaza rebordurile orbitare
de obicei la nivelul gaurilor suborbitare, podeaua orbitelor ramane integra, apoi prin peretele anterolateral
al sinusului maxilar, pe sub oasele zigomatice la 1/3 mijlocie a apofizelor pterigoide.
3)      Fractura Lefort I sau disjunctia faciala joasa sau fractura Guerin
-         trece pe deasupra apexurilor dentare, prin peretele extern al foselor nazale, se termina la apofiza
pterigoida desprinzand complet maxilarul si bolta palatina de masivul facial comparabil cu o proteza mobila .
·        Fractura lui Richet – este fractura combinata, bilaterala, simetrica, rezultata din fractura Lefort III / II la
care se asociaza un traiect intermaxilar median care separa cele doua maxilare superioare trecand printre
cei doi incisivi centrali si prin spina nazala anterioara .
·        Fractura lui Walther - este fractura combinata, bilaterala, simetrica, reprezentand o fractura
Lefort III sau II sau I combinata cu o fractura intermaxilara, verticala, greu evidentiata radiografic fiind
formata din patru fragmente.
      Fracturi bilaterale asimetrice, combinate – se produc dependent de intensitatea,
directia si punctul de impact al agentului vulnerant traumatic rezultand :
-         disjunctie craniofaciala inalta de o parte si joasa de cealalta
-         forme unilaterale care detaseaza numai unul dintre maxilarele superioare
-         foarte frecvent traiectul de fractura este orizontal si vertical si nu se poate incadra in
tipurile descrise anterior, asociate cu fractura mandibulei sau craniene. Eventual se poate
constata prezenta de corpi straini restanti ( lemn, metal, sticla ) intraorbitar, in partile moi
vecine.
    Fracturi verticale si oblice care pot fi :
-         mediosagitale sau intermaxilare si trec prin arcada alveolo-dentara, podeaua nazala,
bolta palatina si corpul maxilarului pe linia mediana
-         sagitale laterale ce pleaca de la canin, premolar sau molar oblic spre linia mediana
sau in sus pana la orbita.
      Fracturi unilaterale : sunt forme mai simple de fractura fiind consecinta unui
traumatism dentar , cu vizualizarea dintilor mobilizati.
– dintii incisivi pot fi deplasati spre fosele nazale
•       premolarii si molarii pot penetra sinusul maxilar
•         fracturile posttuberozitare favorizeaza incluzia molarului 3
•       fracturi ale boltii palatine prin infundarea unui corp dur (mai frecvent la copii ).
II Fracturi care nu intereseaza arcada dentara
1.      Fracturi laterale ( zigomato- malare )
-         survenite frecvent in accidente de circulatie, sport sau prin agresiune, implicand un soc direct antero-
lateral cu deplasarea malarului posterocaudal. Nu se produc tulburari articulare, de ocluzie.
Din punct de vedere clinic se prezinta cu anestezie cutanata si eventuale complicatii posttraumatice oculare
-     in formele fara deplasare radiologic se evidentiaza hemosinus maxilar ( opacifiere ) iar traiectul fracturii
porneste de la rebordul orbitar, intern de canalul suborbitar ( zona de slaba rezistenta ) , traverseaza oblic
peretele anterolateral al sinusului maxilar, urca pe peretele extern si reajunge la punctul de plecare cu
detasarea 1/3 externa a planseului orbitar
-       In formele cu deplasare diagnosticul este mai usor de facut.
2.      Fracturi mediane superioare :
-         fractura sinusului frontal – mai frecvent la peretele anterior unde apare infundare, denivelare. Cand
este afectat peretele posterior apar complicatii hemoragice, septice endocraniene.
-         Fractura etmoidului – rara, izolata sau asociata cu fracturi ale ansamblului osos interorbitar. Pot aparea
: pneumatocel, fistula de LCR fiind fracturi la nivelul etajului anterior al bazei craniului ( reprezentand o
indicatie pentru examanul CT )
-         Fractura planseului orbitar avand tot indicatie CT
-         Fractura oaselor proprii ale nasului
·        Fisuri
·        Fracturi cu dislocare
·        Fracturi cominutive, izolate sau asociate fracturilor masivului facial
Uneori se produce detasarea de frontal si apofizele ascendente ale maxilarului cedand si septul nazal
rezultand prabusirea piramidei nazale, devieri laterale, infundari sub forma de santuri.
• Tratament :
In cazul pacientilor cu fractura masiva a maxilarului exista un
protocol de conduita terapeutica care se aplica in functie de gravitatea
leziunilor. Acest protocol este alcatuit din urmatoarele etape:
• tratament de urgenta
• tratament definitiv
• tratamentul complicatiilor tardive, cand acestea exista
In functie de tipul de fractura de os maxilar, reducerea si
imobilizarea de urgenta vor fi facute in mod diferit. Tratamentul in
fracturile de maxilar trebuie realizat cat mai devreme, cand
fragmentele care s-au deplasat pot fi pozitionate cu usurinta, fara a
avea timp sa apara contractura musculara, si pentru ca fragmentele
osoase sa nu se consolideze in pozitii vicioase. Imobilizarea se bazeaza
pe raporturile ocluzale realizate cu mandibula. Daca mandibula este si
ea afectata, aceasta va avea prioritate de tratament.