Tumori Mandibulare. Parte Generala

Cuprins
Introducere.......................................................................................................................................3
PARTEA GENERALĂ...................................................................................................................4
Capitolul 1. Considerații anatomice................................................................................................5
1.1 Embriologia mandibulei.........................................................................................................5
1.2 Anatomia mandibulei.............................................................................................................8
1.3 Histo-Fiziologia mandibulei................................................................................................11
1.4 Vascularizația mandibulei....................................................................................................12
1.5 Inervația mandibulei............................................................................................................14
Capitolul 2. Aspecte generale privind tumorile mandibulei..........................................................15
2.1 Definire................................................................................................................................15
2.2 Etiologie...............................................................................................................................15
2.3 Clasificare............................................................................................................................15
2.3.1 Tumorile benigne..........................................................................................................15
2.3.2 Tumorile maligne..........................................................................................................23
2.4 Incidența...............................................................................................................................26
2.5 Tabloul clinic.......................................................................................................................27
2.6 Diagnostic............................................................................................................................27
Capitolul 3. Modalități de tratament în tumorile mandibulei........................................................29
3.1 Terapia tumorilor benigne....................................................................................................29
3.2 Terapia tumorilor maligne...................................................................................................32
PARTEA SPECIALĂ....................................................................................................................35
Capitolul 4 . Studiu privind clinica și terapia în tumorile mandibulei...........................................36

4.1 Motivarea alegerii temei......................................................................................................36
4.2 Material și metodă................................................................................................................36
4.3 Prezentarea lotului studiat....................................................................................................37
4.4 Analiza și interpretarea datelor............................................................................................37
4.5 Discuții.................................................................................................................................45
4.6 Prezentarea cazurilor clinice................................................................................................47
Caz clinic 1.............................................................................................................................47
Caz clinic 2.............................................................................................................................51
Caz clinic 3.............................................................................................................................57
Concluzii........................................................................................................................................61
Bibliografie....................................................................................................................................63
Introducere
Lucrarea de față cuprinde trei capitole teoretice și unul reprezentând cercetarea personal
și a fost aleasă în vederea evidențierii importanței pe care o au clinica și terapia în tumorile
glandelor mandibulare.
Primul capitol al lucrării cuprinde noțiuni privind anatomia mandibulei. Este un os
median şi nepereche, fiind singurul os mobil al craniului ce formează maxilarul anterior. Prezintă
un corp şi 2 ramuri ce pornesc de la extremităţile corpului.
Corpul mandibulei are forma unei potcoave, cu concavitatea în partea posterioară.
Prezintă 2 feţe, 2 margini şi 2 extremităţi.
Capitolul doi conține informații referitoare la tumorile mandibulei, în care sunt
prezentate date privind etiologia, clasificarea acestora, incidența, tabloul clinic și diagnosticul
acestora. Tumorile benigne ale oaselor maxilare se clasifică în tumori odontogene şi respectiv
tumori neodontogene, În funcţie de implicarea în patogenie a structurilor rezultate în urma
odontogenezei.
În funcție de punctul de plecare, tumorile maligne ale maxilarului pot fi:primare;,
secundare și metastatice.
În capitolul al treilea sunt modalitățile de tratament în tumorile mandibulare.
Cercetarea a fost realizată pe un eșantion de 100 de pacienți internați în Clinica de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facială din Craiova, care au prezentat tumori mandibulare în perioada
2013-2017.
PARTEA GENERALĂ
Capitolul 1. Considerații anatomice

1.1 Embriologia mandibulei
În perioada neonatală, mandibula este formată din două jumătăţi (cu alte cuvinte, nu
este complet unită pe linie mediană). La sfârşitul primului an de viaţă, cele două jumătăţi ale
mandibulei sunt unite sub forma unui os parabolic. Mandibula este alcătuită dintr- un corp şi
două ramuri ascendente, care susţin condilii şi procesele coronoide (Bratu D., 1997, p. 18).
Mandibula se formează prin osificare desmală. Este bine de precizat că originea
embrionară a mandibulei este reprezentată de cartilajul Meckel. Acest cartilaj dispare destul de
timpuriu în viaţa intrauterină, iar din această structură persistă doar câteva resturi embrionare şi
ligamentul sfenomandibular.
Din aceste puncte de vedere, mandibula prezintă caractere particulare, deoarece are, pe
de o parte, o origine membranoasă (desmală) şi, pe de altă parte, cartilagii secundare de creştere,
cu un cartilaj condilian având un tip special de dezvoltare.
Sub acest aspect, mandibula întruneşte toate tipurile de creştere şi dezvoltare amintite la creşterea
maxilarului.
Mandibula de origine membranoasă ia naştere din ţesutul conjunctiv care tapisează la o

anumită distantă, fata externă a cartilajului Meckel., la nivelul acestuia, în spatele focului
viitoarei găuri mentoniere la naştere un centru de osificare. De la acest nivel se formează treptat
ramura orizontală, anterior ia naştere gaura mentonieră iar posterior unghiul mandibuiar şi o
mare parte a ramurii ascendente. în zona condiliană se condensează un centru cartilaginos a cărui
origine este viu dezbătută. Mai Iau naştere un cartilaj coronoidian şl unul angular, care de fapt se
osifică în viaţa intrauterină.
Până la vârsta de 2 ani, creşterea în zona anterioară este atât cartilaginoasă, prin
dezvoltarea şi osiflcarea sincondrozei mentoniere, cât şi desmală, la nivelul suturii mentoniere.
După vârsta de 2 ani, singurul centru osteogenetic de creştere a mandibulei rămâne
cartilajul condilian, dublat de importante fenomene de resorbţie şi apoziţie osoasă atât periostale,
cât şi dentoparodontale.
Dezvoltarea ramurii ascendente mandibulare în înălţime se datorează creşterii de la
nivelul cartilajului condilian, iar fenomenele de resorbţie şi apoziţie osoasă modelează permanent
forma condilului şi a gâtului acestuia (Chateau). Prin resorbţia periostală de pe faţa anterioară a
ramurii ascendente şi apoziţia pe faţa ei posterioară, ramul devine mai vertical şi se lăţeşte
(Enlow, Haris).
Ramura orizontală se alungeşte şi ea prin dezvoltare condiliană şi resorbţie pe faţa
anterioară, cât şi pe faţa internă a ramurii ascendente mandibulare. Aceasta permite creşterea
proceselor alveolare distal şi încadrarea corectă a dinţilor laterali, înălţarea ramurii orizontale se
face şi prin apoziţie periostală pe faţa ei inferioară.
Dezvoltarea în lăţime a mandibulei este rezultatul, pe de o parte, al creşterii mandibulare
în lungime, datorită divergenţei ramurilor orizontale, Iar pe de altă parte, al resorbţiei periostale
de pe faţa internă şl al apozlţlei de pe faţa externă (Bratu D., 1997, p.23) .
Procesul alveolar Implantat pe baza mandibulară se dezvoltă transversal prin sutura
mentonleră până la 7 ani, Iar, în continuare, prin procesele de resorbţie periostală pe faţa internă
şi apoziţie pe faţa externă. Ligamentele dentoalveolare participă direct la echilibrarea relaţiilor de
ocluzie şl modelarea proceselor alveolare.
Creşterea osului alveolar este legată în mod necondiţionat de prezenta şi erupţia dinţilor.
După extracţia unul dinte, procesul alveolar începe să se resoarbă, mecanism care poate fl
încetinit doar de reabilitarea protetică corespunzătoare a zonei afectate.
Creşterea dimensiunii verticale a feţei poate fi şi rezultatul creşterii procesului alveolar
maxilar şi mandibular, care este asociată cu erupţia dinţilor.
în zona anterioară, de la 5 la 18 ani procesul alveolar se reduce sagltal alunglndu-se posterior pe
măsura resorbţiei din fata anterioară a ramului vertical şi de pe fata internă a acestuia.
Vertical, sistemul de creştere alveolar este identic cu cel alveolar maxilar, cu diferenţa
că zona cu potenţial maxim de dezvoltare este zona frontală, procesul dento-alveolar al
Incisivilor inferiori fiind numit de Schudy .închizătorii de ocluzie" - „the bite closers".
Dezvoltarea mandibulară este consecinţa, pe de o parte, a dezvoltării părţii posterioare a
bazei craniului, care îndepărtează condilii, şi, pe de altă parte, a factorilor musculari funcţionali,
dintre care muşchii limbii şi pterigoidienii externi joacă un rol de prim ordin.
Limba exercită un rol determinant asupra morfologiei mandibulare şi alveolare, iar
muşchiul pterlgoidian extern joacă un rol decisiv asupra creşterii condiliene.
În ceea ce priveşte cartilajul condllian (ca şi cel angular şl coronoldlan formate secundar
In cursul filogenezei), acesta prezintă un tip de creştere aparte fată de cartilajele oaselor lungi. El
este stimulat de factorii funcţionali (muşchiul pterlgoidian extern) şi prezintă un răspuns aparte la
acţiunea hormonală (hormon somatotrop).
În aceste condiţii trebuie menţionat că resorbţia şi a poziţia osoasă mandibulare sunt
elemente de creştere importante, Iar declanşarea lor este lentă, însă continuă şi fără o specificitate
deosebită.
Dezvoltarea condiliană şi readaptarea prin creşterea condiliană reprezintă mecanisme
mult mal sensibile şi sunt reglate mai prompt de factorii locali, pentru obţinerea în permanentă a
unor relaţii ocluzale optime (M. Chateau, 1975).
Revenind, se poate spune că creşterea la nivelul capului condilulul are o direcţie în sus
şl înapoi. Creşterea mandibulară are o direcţie în Jos şi înainte, ceea ce constituie un exemplu de
translaţie primară. Această deplasare, împreună cu cea a complexului naso-maxilar, permite
creşterea faringelui, limbii şl a altor structuri de vecinătate.
Creşterea la nivelul condllilor compensează deplasarea verticală a mandibulei şi
pregăteşte terenul pentru erupţia verticală a dinţilor. Pe de altă parte, resorbţia osoasă pe faţa
anterioară a ramului ascendent mandibular, alături de apoziţia pe faţa posterioară a ramului,
determină creşterea în sens anteroposterior a corpului şi ramurilor ascendente mandibulare.
Aceste modificări cresc lungimea posterioară a corpului mandibuiar, pregătind terenul pentru
erupţia molarilor permanenţi.
Ocluzia dentară, cât şi forţele generate de masticaţie şi deglutiţie, joacă un rol capital în
dezvoltarea normală şi' patologică a craniului facial.
Musculatura masticatorie transmite forţe deosebite tuturor centrilor osteogenetici de
creştere prin intermediul ocluziei.
În 1960, Moss şi Salentijn au reintrodus conceptul privitor la controlul influenţei
funcţionale asupra creşterii şi dezvoltării cranio-faciale. Din punctul de vedere al acestei teorii,
creşterea cranio-facială este rezultatul atât a modificărilor la nivelul „matricei capsulare", care
determină schimbări spaţiale în poziţia oaselor (translaţie), cât şi la nivelul „matricei periostale",
care determină schimbări mai mult locale ce afectează forma şi mărimea scheletului
(remodelare).
Aceeaşi autori descriu, la nivelul extremităţii cefalice existenţa mai multor „matrice
capsulare", ca de exemplu capsula neurocraniană, care este controlată dimensional de
dezvoltarea creierului, dirijând, la rândul el, deplasarea spre exterior a calvariei. Pe de altă parte
însă, modificările de formă şi volum ale oaselor individuale componente ale calvariei se
desfăşoară sub influenţa matricei periostale. Matricea periostală (precum muşchii şi tendoanele)
acţionează direct asupra osului prin intermediul periostului, determinând procese de resorbţie şi
apoziţie osoasă.
Respiraţia şi deglutiţia, esenţiale pentru supravieţuire, determină dezvoltarea spaţiilor
orale, nazale şi faringiene. Vederea, mirosul auzul şi vorbirea sunt alte funcţii importante ale
extremităţii cefalice, care necesită dezvoltarea unor spaţii funcţionale.
În completare la activitatea situsurilor specifice de formare a osului, oasele odată
formate suferă un proces de remodelare superficială selectivă, prin procese de apozitie şi
resorbţie. De exemplu, bărbia devine mai proeminentă odată cu înaintarea în vârstă, ca rezultat al
decalajului cantitativ dintre procesul de resorbţie şi apoziţie de la acest nivel, pe de o parte, iar pe
de altă parte, datorită creşterii mandibulare predominant spre anterior.
Deşi creşterea la diferite niveluri ale complexului dentofacial a fost prezentată separat,
trebuie evidenţiat faptul că aceste procese au loc simultan şi se desfăşoară într-o interdependenţă
strânsă. Cu toate acestea, creşterea mandibulei nu este liniară pe tot parcursula vieţii, ca şi a
complexului craniomaxilar, ele fiind limitate în timp. Fiecare individ prezintă un model de
creştere personal, definit prin cantitate, direcţie, viteză şi moment de maxim al creşterii
particulare pentru fiecare individ în parte. Din acest motiv, orice măsurătoare liniară,
volumetrică, angulară nu are decât o valoare relativă, exprimând o tendinţă de creştere. Curbele
de creştere pentru adulţi sănătoşi exprimă aceeaşi tendinţă generală, dar cu diferenţe
semnificative ale momentului vârfului maxim de creştere, femeile fiind, din acest punct de
vedere, cu 2 ani mai avansate decât bărbaţii. în general, bărbaţii prezintă o tendinţă de creştere
cantitativă mai accentuată decât femeile.
Totuşi, practicianul poate influenţa restul potenţialului de creştere, în încercarea de a
corecta discrepanţele scheletale.
1.2 Anatomia mandibulei
Este un os median şi nepereche, fiind singurul os mobil al craniului ce formează

maxilarul anterior. Prezintă un corp şi 2 ramuri ce pornesc de la extremităţile corpului (1).
Corpul mandibulei are forma unei potcoave, cu concavitatea în partea posterioară.
Prezintă 2 feţe, 2 margini şi 2 extremităţi.
Faţa anterioară are pe linia mediană o creastă (simfiza mandibulară sau mentonieră),
care reprezintă alocul de unire a celor 2 jumătăţi din care se formează mandibula. Simfiza
mandibulară e limitată inferior. de protuberanţa mentonieră, de o parte şi de alta a acesteia
plecând câte o creastă osoasă - linia oblică. Uneori, linia oblică e proeminentă şi se numeşte torus
mandibular. Pe laturile protuberanţei mentale se găseşte câte o gaură mentoniera prin care trece
pachetul vasculonervos mental. În apropierea marginii superioare se găsesc proeminenţe
verticale, ce corespund rădăcinilor dentare, numite juga alveolaria (cea mai proeminentă e a
caninului).
Faţa posterioară prezintă de o parte şi de alta a liniei mediane, 4 mici procese (apofize)
genii ce alcătuiesc spina mentonieră. 2 procese sunt superioare şi formează spina nazală
superioară şi 2 inferioare. ce formează spina nazală inferioară. De la spina mentoniera porneşte,
de o parte şi de alta, linia milohioidiană (linia oblică internă) ce se termină sub ultimul molar.
Linia milohioidiană împarte faţa posterioară a corpului mandibulei într-o portiune superioară ce
prezintă foseta sublinguală în care se găseşte glanda sublinguală, şi o portiune inferioară unde se
află foseta submandibulară pentru glanda submandibulară.
Marginea inferioară prezintă de o parte şi de alta a liniei mediane, fosa digastrică pentru
inserţia pântecelui anterior al muşchiului digastric. Lateral de această fosă, se observă un şanţ
determinat de artera facială, la acest nivel simţindu-se pulsaţiile acestei artere.
Marginea superioară (alveolară), are forma unui arc cu concavitatea posterioară (arcul
alveolar). Ea se dezvoltă o dată cu erupţia dinţilor şi se resoarbe după căderea lor. Pe această
margine se găsesc alveolele dentare, în care se inseră rădăcinile dinţilor. Alveolele sunt separate
între ele prin septurile interalveolare.
Ramurile mandibulei sunt 2 lame patrulatere, îndreptate oblic posterosuperior. Axul
ramurilor formează cu axul corpului mandibulei un unghi de aprox 1200 la adult, iar la nou-
născuţi acest unghi e mai mare 135-1400. Ramurile prezintă 2 feţe, 4 margini, 4 unghiuri.
Faţa laterală e acoperitî de muşchiul maseter, ce se inseră pe o serie de rugozităţi
evidente mai ales în partea inferioară, formând tuberozitatea maseterină.
Figura 1.1 Mandibula
Faţa medială prezintă gaura mandibulei, prin care pătrunde pachetul vasculonervos
alveolar (dentar) inferior. Anterior acestui orificiu se găseşte o proeminenţă osoasă triunghiulară
- lingula mandibulei - reper important pt anestezia nervului alveolar. Superior de gaura
mandibulei se află un şanţ oblic anteroinferior (şanţul alveolar inferior) prin care trece nervul
alveolar spre canalul mandibular. De la nivelul găurii mandibulare se desprinde şanţul
milohioidian, îndreptat anteroinferior, pe unde trece pachetul vasculonervos milohioidian. În
partea inferioară a feţei mediale se află rugozităţi pentru inserţia muşchiului pterigoidian medial,
formând tuberozitatea pterigoidiană. La 3-5 mm de marginea anterioară se află creasta
temporală, ea limitând posterior inserţia muşchiului temporal. În partea inferioară, creasta
temporală se bifurcă, formând cu marginea posterioară a alveolei ultimului molar o suprafaţă
triunghiulară (trigonul retromolar sau al lui Klaatch). În aria acestui trigon se inseră ligamentul
pterigomandibular. Suprafaţa trigonului e concavă, formând fosa retromolară. Această zona nu se
resoarbe după căderea dinţilor, la edentaţi se numeste tubercul piriform (1).
Marginea anterioară se continuă cu linia milohioidiană.
Marginea posterioară e sinuoasă, lasă o impresiune adâncă pe glanda parotidă, ce
ocoleşte această margine.
Marginea inferioară se continuă cu marginea inferioară a corpului mandibulei. În locul
de unire a marginii inferioare a ramurii mandibulare cu marginea sa posterioară, se formează
unghiul mandibulei (gonion). Pe partea laterală a acestui unghi se inseră muşchiul maseter, iar în
partea medială se inseră muşchiul pterigoidian medial. Dacî forţa de contracţie a maseterului e
mai mare, gonionul va fi recurbat în afară (gorion eversat). În cazul în care forţa de contracţie a
pterigoidianului medial e mai mare, gonionul e recurbat anterior (gonion inversat). Dacă forţa de
contracţie a celor 2 muschi e aproximativ egală, gonionul va fi drept.
Marginea superioară e formată din procesul coronoidian şi procesul condilian, între
aceştia aflându-se scobitura mandibulei.
1.3 Histo-Fiziologia mandibulei
Mandibula funcționează că o parte a unui sistem cu reglare automată. Mișcările ei nu

sunt haotice, ci sunt coordonate de către sistemul nervos central, care analizează atât pozițiile
succesive al mandibulei, cât și solicitările mecanice care apar în fiecare moment. În funcție de
acestea, sistemul nervos ia decizii, pe care le transmite mușchilor, aceștia executând comenzile.
Centrii coordonatori din creier sunt informați asupra poziției mandibulei de către senzorii locali,
a căror pondere covârșitoare este legată de suprafețele dinților.
Excluzând excepțiile (sugar, bătrân, persoane edentate în general), se creează în timpul
vieții niște tipare ale mișcărilor mandibulei care sunt memorate, chiar și în funcție de tipul de
aliment mestecat. Astfel datorită memorării acestor automatisme, rolul creierului devine foarte
redus în luarea deciziilor, procesul de masticație desfășurându-se aproape reflex, automat, cu
mișcări precise și identice, perfect reproductibile. Dacă apare un obstacol că factor de perturbație
în procesul masticator, acesta duce la întreruperea instantanee a schemei de reflexe și intră
imediat în acțiune cortexul, pentru a lua o decizie adecvată și a da o nouă comandă motoare.
În acționarea mandibulei sunt implicate mai multe grupe de mușchi; astfel, la mișcarea
de ridicare a mandibulei (închiderea gurii), rolul esențial îl are mușchiul maseter, ajutat de
mușchii temporali și pterigoidieni. Mușchi antagoniști sunt fasciculul posterior al temporalului,
care fixează articulația temporo-mandibulară, iar frânarea mișcării se realizează prin mușchiul
milohiodian și digastric. Acești mușchi acționează într-o armonie și precizie extremă, coordonați
cerebral, respectiv conduși de reflexele memorate.
Mișcările mandibulei sunt extrem de variate, datorită complexității maxime a articulației
temporo-mandibulare. De aceea, s-au făcut diverse clasificări ale acestor mișcări, după diferite
criterii.
1.4 Vascularizația mandibulei
În interiorul corpului mandibulei, circulația sanguină se face prin artera alveolară

inferioară și ramurile sale: artera mentonieră, sublinguală, bucală și arterele faciale. La maxilar,
arterele alveolare superioare, anterioare și posterioare, artera infraorbitară și artera palatină trimit
colaterale care, ca și la mandibulă prin anastomoze, formează plexul subalveolar și rețeaua (sau
plexul) interalveolară.
A doua ramură terminală a arterei carotide externe prezintă iniţial un parcurs
intraparotidian. Apoi străbate butoniera retrocondiliană a lui Juvara, delimitată între colul
condilului mandibulei şi ligamentul sfenomandibular şi pătrunde în fosa infratemporală. Se
angajează prin interstiţiul delimitat între cele două fascicule musculare ale muşchiului
pterigoidian lateral.
Prin vastul teritoriu vascularizat, artera maxilară realizează o complementare cu
teritoriul de inervaţie al nervului trigemen.
Traiectul arterei maxilare este împărţit, din punct de vedere topografic, în trei segmente:
- segmentul mandibular, retrocondilian
- segmentul pterigoidian, situat între cele două fascicule ale muşchiului pterigoidian medial
- segmentul pterigoidian, dispus în fosa pterigopalatină
Ramurile colaterale sunt variate în ceea ce priveşte originea, traiectul şi numărul.
A. Artera timpanică anterioară pătrunde prin scizura pietrotimpanică în cavitatea timpanică
B. Artera meningee mijlocie are un traiect ascendent, se angajează prin gaura spinoasă, pătrunde
în craniu, unde se împarte în mai multe ramuri:
- ramura anterioară, frontală
- ramura orbitală
- ramura parietală
- ramura pietroasă
- ramura timpanică superioară care parcurge canalul nervului pietros mic. Vascularizează
casa timpanului.
C. Artera meningee mică cu un traiect ascendent pătrunde în craniu prin gaura ovală
vascularizând ganglionul senzitiv al nervului trigemen şi dura mater, învecinată acestuia
D. Artera alveolară inferioară
Îşi are originea în dreptul marginii inferioare a muşchiului pterigoidian lateral având un
traiect oblic descendent în sens anterolateral către faţa medială a ramurei verticale a mandibulei.
Însoţită de nervul alveolar inferior străbate gaura mandibulară şi pătrunde în canalul mandibular
pe care îl parcurge până la nivelul găurii mentoniene, unde se ramifică în:
- artera mentonieră care părăseşte canalul mandibular prin gaura mentonieră
- artera incisivă care continuă traiectul arterei alveolare inferioare. Vascularizează dinţii
frontali şi procesul alveolar şi parodonţiul acestora.
E. Artera maseterină are un traiect oblic descendent, străbate incizura mandibulară şi pătrunde
în spaţiul de clivaj delimitat de faţa laterală a ramurei verticale a mandibulei şi faţa profundă
a muşchiului maseter, pe care îl vascularizează.
F. Artera temporală profundă anterioară are un traiect oblic ascendent în sens posterior şi se
angajează între suprafaţa osoasă a fosei temporale şi faţa profundă a fasciculului anterior al
muşchiului temporal.
G. Artera temporală profundă posterioară are un traiect ascendent oblic în sens anteroposterior
pe faţa profundă a fascicolului posterior al muşchiului temporal.
H. Ramurile pterigoidiene îşi au originea fie direct din artera maxilară fie din artera temporală
profundă posterioară. Vascularizează muşchii pterigoidieni.
I. Artera bucală are un traiect orizontal în sens posteroanterior către faţa profundă a muşchiului
buccinator.
J. Artera alveolară superioară, îşi are originea în artera maxilară internă corespunzător fosei
infratemporale îndreptându-se către tuberozitatea corpului osului maxilar, unde se divide în
mai multe ramuri care străbat orificiile şi canalele alveolare vascularizând molarii, procesul
alveolar şi parodontiul precum şi sinusul maxilar.
K. Artera suborbitală îşi are originea din artera maxilară corespunzător fosei pterigopalatine. Se
angajează prin fisura orbitală inferioară, pătrunde în orbită, unde străbate şanţul şi canalul
suborbital, apoi trece prin gaura suborbitală şi ajunge pe faţa anterioară a corpului osului
maxilar.
L. Artera paltină descendentă. Din fosa pterigopalatină are un traiect descendent străbătând
canalul pterigopalatin, unde se împarte în:
- artrera palatină mare se angajează prin gaura palatină mare şi ajunge pe palatul dur. Îşi
schimbă direcţia îndreptându-se anterior şi realizează anastamoze cu artera nozopalatină.
Vascularizează palatul dur şi vălul palatin.
- arterele palatine mici străbat găurile palatine mici vascularizând vălul palatin şi amigdala
palatină.
M. Artera pterigopalatină cu originea în fosa pterigopaltină străbate canalul pterigopalatin, în
sens anteroposterior, vascularizând bolta faringiană.
1.5 Inervația mandibulei
Gingia osului mandibular este inervată de nervul bucal, nervul mentonier pe versantul
vestibular și nervul sublingual pe versantul lingual.
Ramurile terminale ale nervului alveolar inferior asigură inervația senzitivă. Fibrele
nervoase pătrund în desmodonțiu prin zona periapicală și prin orificiile laminei dura; după ce
pierd teaca de mielină, se termină prin patru tipuri de formațiuni:
- terminații nervoase libere ale fibrelor nervoase nemielinizate ce sunt specializate în
recepționarea stimulilor dureroși;
- terminații nervoase fuziforme înconjurate de o capsulă fibroasă, localizate în principal
la apex;
- corpusculi de tip RUFFINI și KRAUSE, localizați în principal în zona apicală;
- terminații nervoase ondulate, spiralate, în regiunea mijlocie a desmodonțiului.
Capitolul 2. Aspecte generale privind tumorile mandibulei
2.1 Definire
Tumorile reprezintă mase tisulare anormale ce apar printr-o proliferare autohtonă

progresivă şi exagerată a celulelor organismului.Astfel, noțiunea de „tumoare” se referă creșterea
în exces a țesuturilor în scurt timp, fiind clasificate în două categorii mari, benigne și maligne.
2.2 Etiologie
Factorii de risc în apariția tumorilor mandibulei sunt:

- fumatul ;
- Consumul excesiv de alcool;
- imunosupresia, infecții virale, radiații, deficitul de vitamin A, etc.
- igienă orală deficitară.
Există mai mulţi factori incriminaţi în apariţia acestor boli iar dintre aceştia, fumatul
este, de departe, cel mai important. Mai mult de 85% din tumorile mandibulei sunt legate de
consumul de tutun iar cu cât timpul de expunere la fumul de ţigară este mai mare cu atât
prognosticul acestei boli este unul mai nefavorabil.
2.3 Clasificare
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se clasifică în tumori odontogene şi respectiv

tumori neodontogene, În funcţie de implicarea în patogenie a structurilor rezultate în urma
odontogenezei.
2.3.1 Tumorile benigne
A. Tumori odontogene
Tumorile odontogene reprezintă un grup heterogen de leziuni cu caractere clinice,
histopatologice şi de evoluţie variate. Ele sunt în cele mai multe cazuri ori tumori benigne
propriu-zise. însă unele pot fi considerate hamartoame.
Clasificarea tumorilor benigne odontogene este realizată în raport de țesutul de origine.
Prin urmare, tumorile epiteliului odontogen derivă exclusiv din epiteliu odontogen fără
implicarea ectomezenchimului odontogen. Tumorile mixte odontogene derivă din epiteliul
odontogen şi elemente ectomezenchimale. În aceste situații poate fi prezent sau nu ţesut dur
dentar. Tumorile ectomezenchimului odontogen sunt în principal derivate din elemente
ectomezenchimale. Deşi aceste tumori pot include epiteliu odontogen, se pare că acesta nu are un
rol semnificativ în dezvoltarea tumorii.
Ținând cont de criteriile patogenice, clasificarea tumoritor benigne odontogene conform
O.M.S. (1991) este următoarea:
a) Tumori ale epiteliului odontogen
• ameloblastomul
• tumora odontogenă scuamoasă
• tumora odontogenă epitelială calcificată.
Ameloblastomul solid sau multichistic poate apărea la orice vârstă, însă se întâlnește
relativ rar în intervalul de vârstă de 10-19 ani şi excepţional la copii sub 10 ani. Afectează în
egală măsură sexul masculin şi pe cel feminin. De cele mai multe ori se localizează la mandibulă,
cel mai adesea în zona molarului trei şi în ramul mandibulei.
Figura 2.1 Ameloblastom solid -aspectul radiologic multilocular - cu loculaţii de
mici dimensiuni (fagure de miere) la nivelul corpului mandibular şi de mari dimensiuni
(baloane de săpun) la nivelul ramului mandibular ( sursa Al. Bucur, 2009, p. 464)
Iniţial tumora este asimptomatică, leziunile de mici dimensiuni fiind identificate

intâmplător în urma unui examen radiologic de rutină. Cu trecerea timpului, apare o tumefacţie a
mandibulei, cu evoluţie lentă, relativ asimptomatică, deformând progresiv contururile feței şi
putând ajunge la dimensiuni impresionante. Durerea sau paresteziile sunt rareori prezente, chiar
şi în formele avansate. De cele mai multe ori, în urma efracționării corticalelor, ameloblastomul
nu tinde să invadeze părțile moi.
Tumora odontogenă scuamoasă este destul de rar întâlnită și derivă din resturile Serres
ale laminei dentare sau din resturile Malassez. Înainte de 1975 se considera că ea reprezintă o
formă atipică de ameloblastom acantomatos sau se confunda cu carcinomul spinocelular.
Poate apărea la orice vârstă, la nivelul procesului alveolar atât la maxilar, cât şi la
mandibulă. La început aceasta este asimptomatică putând fi evidențiată întâmplător prin
examenul radiologic, sub forma unei radiotransparenţe triunghiulare între feţele proximale ale
radacinilor unor dinţi. Radio-transparența are dimensiuni mici şi poate fi delimitată de un contur
opac datorat sclerozei periferice, sau poate fi slab delimitată.
Tumora odontogenă calcificată este o tumoră rară ce are o patogenie incertă.
Actualmente se merge pe ideea că derivă din resturile Serres ale laminei dentare.
Afectează în principal pacienţii adulţi , indiferent de sex. Cel mai frecvent este
localizată la nivelul mandibulei, în zona posterioară . Clinic se prezintă ca o deformare a
mandibulei cu creştere extrem de lentă, nedureroasa. Sub aspect radiologic se evidențiază o radio
ransparenţă uniloculară sau multiloculă și. uneori cu prezenţa unor focare de calcificare
intratumorală. Se asociază adesea cu prezenţa unui dinte inclus, de cele mai multe ori molarul de
minte inferior. În acest caz, calcificările sunt situate în jurul coroanei dintelui indus.
b) Tumori ale epiteliulul odontogen cu ectomezenchim odontogen, cu sau fără formare
de țesut dentar dur (tumori mixte odontogene)
• fibromul ameloblastic
• odontomul compus şi odontomul complex
• fibro-odontomul ameloblaslic
• odontoameloblastomul
Fibromul ameloblastic combină elemente de transformare tumorală epitelială şi
ectomezenchimală (caracter de tumoră mixtă), fapt pentru care adeseori a fost confundată cu
odontomul.
Apare mai ales la pacienti tineri, mai frecvent la sexul masculin. Localizarea predilectă
este la mandibulă, în zona laterală. Clinic este asimptomatic pentru formele de mici dimensiuni,
putând ajunge însă să deformeze corticalele ososase. Radiologic, formele de dimensiuni relativ
mici au aspectul unei radiotransparenţe uniloculare, bine delimitate, dar formele de dimensiuni
mari pot fi aparent multiloculare. În cele mai multe situații, în leziune este prezent un dinte inclus
(molarul de minte inferior). În evoluţie, tumora se poate extinde spre ramul mandibulei şi poate
ajunge să intereseze întreaga hemimandibulă.
Figura 2.2 Fibrom ameloblastic care deformează şi erodează corticala mandibulei,

cu prezenţa unui molar trei inclus intralezional (sursa: Al Bucur,2009, p. 484)
Odontomul este o tumoare odontogenă des întâlnită, care combină elemente epiteliale şi
ectomezenchimale. Odontoamele sunt considerate hamartoame (anomalii de dezvoltare) şi nu
tumori propriu zise.
Cel mai adesea reprezintă transformarea în hamartom a unui dinte care ar fi trebuit să
evolueze în mod normal spre formarea sa completă şi erupţia pe arcadă. Din această cauză, se
asociază cu o aparentă anodonţie a dintelui din care derivă. În alte situații, poate fi independent
de formarea dentiţiei normale (probabil derivând dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezenţa
sa, poate bloca erupţia unui dinte normal subiacent, care va ramâne inclus intraosos.
Odontomul prezintă două forme anatomoclinice:
- forma compusă, alcătuită din structure asemănătoare unui dinte;
- forma complexă, constituită sub forma unui conglomerat de smalț şi dentină, fără a
avea configuraţia unui dinte.
Forma compusă este mai frecvent întâlnită, dar sunt descrise şi forme care îmbină
elementele clinice ale formei compuse şi ale celei complexe.
Figura 2.3 Odontom complex al unghiului mandibular, cu ramânerea în incluzie a

molarului trei inferior, la nivelul bazilarei mandibulei (sursa: Al. Bucur, 2009, p. 484)
Apar cel mai frecvent la adolescenţi sau tineri, mai frecvent la maxilar decât la mandibu
lă. Odontoamele compuse sunt mai frecvent localizate în zona anterioară, în timp ce
odontoamele complexe apar mai frecvent în zona molară. Sunt complet asimptomatice, fiind de
obicei identificate în contextul în care se indică o radiografie pentru a decela cauza anodonției.
Odontoamele au dimensiuni limitate, dar pot ajunge în cazuri rare la 5-6 cm, deformând
corticalele osoase.
Fibroodontomul ameloblastic este o tumoră care combină caracteristicile fibromului
ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a considerat mult timp că această entitate este în fapt o
fază de dezvoltare a odontomului. Evoluţia sa este lentă, dar agresivă, ducând la deformări cu
distrucţie osoasă marcată.
Iniţial, leziunea este așimptomatică, putând fi descoperită întâmplător în urma unui
examen radiologic, de multe ori în contextul investigării cauzei lipsei unui dinte de pe arcadă. În
evolutie, apare o deformare osoasă nedureroasă, progresivă (C. Burlibaşa, 2007,p. 115)
Odontoameloblastomul este o tumoră extrem de rară care combină elementele
caracteristice ale ameloblastomului cu cele ale odontomului. Trebuie avut în vedere faptul că nu
este vorba de transformarea în ameloblastom a unui odontom.
Apare la adulţii tineri şi se localizează cel mai frecvent la nivelul mandibulei. Se
manifestă prin deformarea lentă a osului mandibular, în asociere cu erupţia întârziată sau
ramânerea în incluzie a dinţilor implicaţi tumoral. Aspectul radiologic este de radiotransparenţă
cu focare dense de calcificare, asemănătoare morfologic unor dinţi nanici. Alteori, masa
calcificată este amorfă, având un aspect asemănător odontomului complex.
Tumora odontogenă adenomatoidă este rezultatul transformării in hamartom chistic a
epiteliului odontogen. Având în vedere faptul că prezintă de multe ori un conţinut chistic, este
denumită şi chist odontogen adenomatoid.
c) Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu sau fără epiteliu odontogen inclus
Fibromul odontogen prezintă trei forme anatomo-c1inice considerate ca fiind entități
distincte.:
- fibromul odontogen central,
- fibromul odontogen periferic şi
- tumora odontogenă cu celule granulare.
B. Tumori neondogene
Tumorile benigne neodontogene reprezintă o categorie distinctă în care sunt încadrate
acele leziuni cu caractere tumorale benigne, hamartoame etc., cu localizare la nivelul oaselor
maxilare şi care nu au legătură cu structurile implicate în dezvoltarea dinţilor.
Clasificare lor este următoarea:
a) leziuni osteogene
• osteomul şi sindromul Gardner;
• osteoblastomul şi osteomul osteoid;
• displazia osoasă (cemento-osoasă);
• fibromul osifiant;
• condromul;
· osteocondromul;
• torusuri;
Osteoamele sunt considerate tumori benigne osoase, dar în fapt reprezintă hamartoame
rezultate prin dezvoltarea excesivă de os cortical sau medular matur. Se consideră că apar mai
frecvent la persoane tinere, cu o uşoară predilecție pentru sexul masculin.
Sub aspect radiologic, osteomul se prezintă sub forma unei radioopacităţi circumscrise,
rotunde sau ovalare, cu expresia radiologică a unei mase scleroase calcificate. Osteoamele
periostale pot prezenta focare sclerotice, cu desen trabecular central şi halou sclerotic periferic.
Sindromul Gardner este o afecţiune rară cu caracter ereditar, autozomal dominant,
rezultat prin mutația unei gene de pe braţul lung al cromozomului 5. Prevalența sa este de 1 caz
la 8000·16000 de nou născuți vii.
Osteoblastomul reprezintă o tumoră benignă osoasă derivată din osteoblaste. În
categoria osteoblastoamelor este inclus şi osteomul osteoid, care reprezintă o variantă clinică şi
histopatologică a acestuia.
Displazia cement-osoasă apare la nivelul oaselor maxilare, în zonele în care sunt
prezenţi dinti. Reprezintă poate cea mai des întâlnită leziune fibro-osoasă în practica de
specialitate. Cu toate acestea, ținând cont de aspectele clinice şi histopatologice asemănătoare
displaziei fibroase şi fibromului osifiant, diagnosticul este de cele maimulte ori greu de stabilit.
Fibromul osifiant este o tumoră benignă propriu zisă, care apare cel mai frecvent la
nivelul oaselor maxilare, şi care are un potențial de creştere semnificativ. Prezintă uneori
caractere clinice, radiologice şi chiar histopatologice asemănătoare displaziei cementoosoase, dar
evoluţia este mai agresivă, având un caracter tipic tumoral.
Condromul este o tumoră benignă alcătuită din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele
mai frecvente tumori osoase (în special la nivelul oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate
acestea, localizările în teritoriul oro-maxilo-facial sunt extrem de rare.
Osteoeondromul este o leziune cu caracter de hamartom care apare la nivelul oaselor
rezultate în urma osificării encondrale, deci în special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
patogenic constă în activarea transformării hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de la
nivelul epifizelor acestor oase.
Torusurile reprezintă exostoze situate la nivelul oaselor maxilare, cu patogenie
multifactorială şi controversată (factori genetici, endocrini, stimulare locală prin actele
masticatorii etc.). localizările tipice sunt reprezentate de palatul dur (torusul palatin) şi respectiv
pe versantul lingual al corpului mandibular (torusul mandibular).
b) Leziuni non-osteogene
• tumora centrală cu celule gigante;
• cherubismul;
• tumora brună din hiperparatiroidism;
• histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul cozinofil, histiocitoza X, histiocitoza
cronică diseminată, histocitoza acută diseminată);
• boala Paget;
• osteopetroza
• displazia deido-craniană;
• displazia fibroasă;
• malformaţii vasculare.
Tumorile centrale cu celule gigante cu localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori
benigne cu caracter agresiv şi osteolitic marcat, fapt explicabil prin originea sa osteoclastică.
Sunt tumori neodontogene, care se pot regăsi şi la nivelul altor oase ale scheletului, cu caractere
clinice şi evolutive similare. Celulele gigante prezintă receptori osteoclastici şi sunt mai exact,
precursori de osteoclaste sau osteoclaste.
Tumora brună din hiperparatiroidism – este o afecțiune rară şi apare la vârste de peste
50 ani, afectând predominant sexul feminin. Se manifestă clinic sub forma unei triade: calculi
renali, afectare osoasă şi ulcer duodenal. Aceste afectări nu au caracter constant. Tumora brună
are aceleaşi caractere histopatologice ca şi tumora centrală cu celule gigante, doar că apare în
contextul afectării osoase din hiperparatiroidism.
Cherubismul este o afecțiune rară cu caracter familial, autozomal dominant, rezultată
prin mutaţia genei 4p16. Se manifestă regulă începând cu vârsta de 2-5 ani, putând fi evidentă
clinic la 1 an în formele severe, sau abia la 10-12 ani pentru formele incomplete.
Histiocitoza cu celule Langerhans este o proliferare tumorala a histiocitelor (macrofa
gelor), prezentând şi o componenta care implica eozinofilele, limfocitele şi celulele gigante
multinucleate. Celulele Langerhans sunt celule mononucleare din seria
monocitelor/macrofagelor, care au rol în prezentarea de antigene limfocitelor T, şi care sunt
situate în epiderm, mucoasă, parenchim pulmonar, ganglioni limfatici, structuri osoase etc.
Boala Paget osoasă este caracterizată prin fenomene anarhice de apoziţie şi resorbţie
osoasă, care duce la modificări importante structurale şi de rezistenţă ale seheletului.
Etiologia sa este necunoscută, factorii incriminaţi fiind probabil virali, inflamatori,
genetici şi endocrini. S-a concluzionat că boala are caracter familial în 15-30% dintre cazuri.
Osteopetroza reuneşte o serie de afecţiuni ereditare caracterizate prin creşterea
patologică a densității osoase, indusă de alterarea funcţiei osteoclastelor.
Displazia cleido-craniană este un sindrom cu caracter autozomal dominant, datorat
mutaţiei genei (SFAl de pe cromozomul 6p21), această gena influentând diferentierea
osteoblastică. Afectează atât fenomenele de osificare desmala, cât şi encondrală, interesând
întregul schelet. Pentru această afecţiune se preferă actualmente termenul de displazie
cleidocraniană fiind însă menţinut şi cel de disostoză cleido-craniană.
Displazia fibroasă este o afecțiune tumorală având drept cauză alterarea fenomenelor de
maturare şi remodelare osoasă, care duce la înlocuirea structurilor osoase corticale şi medulare
cu un țesut conjunctiv fibros slab organizat.
Un aspect particular îl contituie malformaţiile vasculare care se localizează la nivelul
oaselor maxilare. Sunt de multe ori denumite impropriu hemangioame osoase, fiind în realitate
malformaţii venoase sau arterio-venoase la nivelul oaselor maxilare, sunt sesizate în general în
jurul vârstei de 10-20 de ani. Sunt mult mai frecvente la sexul feminin şi apar de două ori mai
frecvent la mandibulă decât la maxilar. De multe ori sunt complet asimptomatice, dar în unele
cazuri se asociază cu durere, deformaţie osoasă, mobilitate dentară şi sângerare aparent
parodontală.
2.3.2 Tumorile maligne
În funcție de punctul de plecare, tumorile maligne ale maxilarului pot fi:

- primare;
- secundare;
- metastatice.
Formele primare sunt rare şi îşi au originea fie în degenereseenţa malignă a resturilor
epiteliale Malassez sau a tumorilor chistice netratate sau extirpate incomplet, fie în ţesuturile
mezenchimale.
Formele secundare provin din invazia oaselor maxilare de la tumori maligne de
vecinatate, punctul de plecare fiind mucoasa sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale,
gingivo-mucoasa crestei alveolare, fibromucoasa palatului sau tegumentele feţei.
Formele metastatice sunt foarte rare, punctul de plecare fiind tumorile maligne ale
tractului aero-digestiv, sân, tiroidiene, pulmonare, osoase etc.
Luând în considerare evoluţia procesului tumoral, considerăm deosebit de utilă şi în
prezent clasificarea anatomo-clinica a lui Sebileatf:
• tumori maligne de infrastructură (platoul palato-alveolar);
• tumori maligne de mezostructură (endosin uzale);
• tumori maligne de suprastuctură (etmoido·maxilare sau etmoido·maxilo-orbitale).
A. Tumorile maligne de infrastructură
Platoul palato-alveolar poate fi afectat tumoral malign atât de formele de tip
carcinomatos, cât şi formele de tip sarcomatos.
a) Tumorile maligne de infrastructura de tip carcinom
În cazul carcinomului de infrastructură, cel mai frecvent se realizează o invazie din
mucoasa gingivală în substratul osos şi extrem de rar au fost citate cazuri cu debut endoosos la
nivelul platoului patato·alveolar.
De obicei întâlnim în perioada de debut o ulceraţie a gingivo·mucoasei crestei alveolare,
situată frecvent pe versantul vestibular. Aceasta ulceraţie, ce evolueaza în perioada de stare sub
forma ulcero-vegetanta sau ulcero·distructiva, produce defecte osoase crateriforme, iar uneori
această invazie agresivă perforează podeaua sinusului maxilar. Durerile sunt prezente mai ales în
perioada de stare, iar odată cu invazia structurilor profunde. devin violente şi iradiate în
hemicraniu. Dinţii devin mobili, făra cauză odonto·parodontala.
Când punctul de plecare este un carcinom adenoid chistic, acesta se prezintă iniţial sub
forma unui nodul bine delimitat situat în 1/3 posterioară a palatului dur, cel mai frecvent în
şanțul palatin la nivelul molarilor superiori.
Creşterea este lentă, progresivă, fără acuze dureroase. Prin evoluţie, se extinde,
invadând osul şi chiar sinusul maxilar.
b) Tumori maligne de infrastructură de tip sarcom
Perioada de debut este specifică şi oligosimptomatică. Apar dureri nevralgiforme,
odontalgii şi mobilitate dentară.
În perioada de stare, apare asimetrie facială datorată unei deformări osoase. Prin
evoluţie, tumora efracționează corticala şi se exteriorizează În vestibul sau în palat. Formaţiunea
tumorală are o evolutie rapidă, un caracter vegetant, polilobat, acoperind dintii şi sângerând la
cele mai mici traumatisme.
B. Tumorile maligne de mezostructură
a) Tumorile maligne de mezostructură de tip carcinom
Tumorile maligne de mezostruetură au ca punct de plecare:
• mucoasa sinusului maxilar;
• extinderea proceselor tumorale maligne din infrastructură;
• extinderea unui proces tumoral malign al tegumentelor etajului mijlociu al feței.
Pentru carcinoamele primare de mezostruetură, debutul este nespecific, primele semne
care constituie un semnal de alarmă sunt secreţiile serosanguino lente sau seropurulente pe una
din narine, însoţite de dureri şi mobilitate dentară. Extracţia dinţilor mobili este contraindicată.
deoarece dacă aceasta se practică, alveola postextracțională nu se vindecă, ci se umple cu muguri
tumorali ce sângerează spontan sau la cele mai mici traumatisme.
În perioada de stare tumora erodează pereţii osoşi ai sinusului maxilar invadând
vestibulul, mucoasa palatinală sau jugală.
Formaţiunea tumorală îmbracă un aspect ulcerovegetant, cu tendinţă de invazie
progresivă spre fosele nazale, orbită . spaţiul pterigomaxilar sau baza craniului. Un semn
caracteristic în perioada de stare este hipoestezia în infraorbitar, ca urmare a tropismului
perineural al tumorii.
b) Tumorile maligne de mezostructura de tip sarcom
În formele de debut ale sarcoamelor de mezostructura, simptomatologia este extrem de
redusă. Primele semne care atrag atenţia sunt cele sinuzale, marcate de scurgeri
serosanguinolente unilaterale, fetide. Apare mobilitatea dentara, asociata cu dureri irradiate în
hemicraniu.
În perioada de stare, apare o asimetrie faciala datorata evoluţiei extensive a procesului
tumoral. Invazia ţesuturilor de vecinatate duce la apariţia unor semne oculare (edem palpebrat,
chemosis, nevralgii de tip oftalmie), alaturi de fenomene de obstrucţie nazala, epistaxis şi
deformari ale piramidei nazale.
Prin extensie, tegumentele sunt infiltrate tu moral, devin aderente de planul osos şi au
culoare roşie -violacee. Tumora se exteriorizează în cavitatea orala sub forma unei tumori
vegetante, evolutia este rapida, iar boala are un prognostic sever.
C. Tumorile maligne de suprastructură
a) Tumorile maligne de suprastructură de tip carcinom
Carcinoamele de suprastructură debutează cel mai frecvent în unghiul superointern al
sinusului maxilar sau în celulele etmoidale anterioare. Datorită caracterului invaziv, afecteaza
orbita, sinusul maxilar şi fosa nazală unilateral.
Semnele de debut pot fi sinuzale, oculare sau asociate. În perioada de debut. semnele
sinuzale nu diferă de cele descrise anterior, la cancerul de mezostructură. Semnele oculare devin
însă mai evidente şi apar diplopie, exoftalmie, diminuarea acuității vizuale sau chiar amauroză.
În perioada de stare, tumora se exteriorizează la nivelul pleoapelor şi în unghiul intern al
orbitei. Tegumentele devin roşii violacee şi se ulcerează, iar tumora are o evoluţie extensivă.,
rapidă către baza craniului, la nivelul lamei ciuruite a etmoidului.
b) Tumorile maligne de suprastructură de tip sarcom
Sunt forme rare şi prezintă, în stadiile de debut aceleaşi semne indirecte. În evoluţie
erodează în întregime osul şi invadează parţile moi.
2.4 Incidența
Neoplaziile, si dintre acestea în special cele maligne, reprezintă actualmente o problemă

semnificativă de sănătate publică. Se considera că circa 20% din decesele umane sunt provocate
de către cancere, dar incidența lor este fără îndoială mult mai mare.
Cele mai bine reprezentate sunt neoplaziile odontogene benigne, care prezintă însă
variații geografice în ceea ce privește distribuția și frecvența lor. Se pare că ameloblastomul este
tipul predominant de neoplazie ondogenă la persoanele din Africa de Vest, China și Japonia, în
timp ce persoanele din rasa alba sunt mai predispose la a dezvolta ondontoame. În general astfel
astfel de tumori au o creștere lentă determinând distorsionarea și resorbția trabeculelor osoase
precum și expansiunea platourilor corticale , însă când ating dimensiuni mai mari au un
comportament destul de agresiv.
Neoplaziile ondogene maligne sunt mai rare și se pot dezvolta de novo din resturile
epiteliale odontogene sau secundar prin transformarea malignă a unora din neoplaziile benigne
odontogene sau a epiteliului unora din chistele odontogene.
Neoplaziile nonodontogene maxilare au o mate diversitate histopatologică putându-se
dezvolta din orice structură histologică component a osului maxilar. Leziuni de tipul tumorilor cu
celule gicante, pseudotumorilor și tumorilor fibro-osoase, sunt relative specific acestei localizări.
Neoplaziile metastatice maxilare sunt mult mai frecvente decât neoplaziile primare
gnatice, marea lor majoritate dezvoltându-se la nivelul mandibulei, fie ca prim symptom al unei
neoplazii maligne nedescoperite aflate la distanță, fie ca prim semn al diseminării la distanță a
unei neoplazii maligne extragnatice cunoscute.
2.5 Tabloul clinic
Tumorile maxilare prezintă o simptomatologie de debut asemănătoare, comună pentru

toate formele histologice, dar care variază în raport cu localizarea, mărimea, direcția în care
evoluează eventualele complicații. Examenul radiografic de rutină poate descoperi imaginea
caracteristică tumorii. Rareori, pacientul poate acuza o senzație anormală de tensiune în regiunea
respectivă. Uneori, pacienții pot acuză dureri nevralgiforme cu caracter de parodontită cronică.
În această perioadă, tumora este descoperită cu ocazia investigației sau tratamentului unui dinte
devital, prin examen radiografic, cu ocazia trepanării unui dinte și scurgerea unui lichid sero-
citrin, cu ocazia unei extracții dentare, când se elimină un fragment de membrană sau tumora în
totalitate.
2.6 Diagnostic
Diagnosticul definitiv al tumorilor poate fi stabilit prin coroborarea aspectelor

radiologice cu cele histopatologice, alături de datele examenelor clinic şi de laborator.
Examenul radiologic – foloseşte radiografiile standard fie în incidenţe endobucale,
retrodentare pentru leziuni ale regiunilor dento-alveolare, fie incidenţe extraorale în tehnici
extrem de variate pentru explorarea oaselor maxilare: semiaxială, axială, profil şi baza craniului.
Ecografia sau ultrasonodiagnosticul completează radiologia furnizând date pentru
diferenţierea tumorilor solide de cele lichidiene, rezultate pozitive în diagnosticul tumorilor
maligne ale glandelor parotide.
Biopsia este în unele cazuri singura metodă care poate preciza diagnosticul. Ca metode
se folosesc:
- biopsie prin excizie – indicaţie pentru leziuni mici, superficiale sau profunde bine
delimitate;
- biopsie prin incizie – folosită pentru leziunile întinse şi voluminoase care pentru
rezolvare necesită o intervenţie mai laborioasă;
- biopsie prin chiuretaj – folosită pentru leziunile ulcerate, vegetante sau cele profunde
exteriorizate;
- biopsie prin aspiraţie (forajul bioptic) – se practică pentru leziuni profunde, dificil
accesibile.
Dintre regulile generale privind biopsia subliniem necesitatea de a nu se face biopsie
unei leziuni presupusă malignă, dacă nu dispunem de posibilitatea sau competenţa de a efectua
tratamentul complet al cazului, întrucât biopsia poate accelera boala (evoluţia tumorii); un
rezultat bioptic negativ la un caz clinic considerat malign necesită repetarea biopsiei.
Identificarea precoce a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale este relativ facilă, având în
vedere posibilitatea examinării directe (şi chiar a autoexaminării) tegumentelor cervico-faciale şi
mucoasei cavităţii orale. De asemenea, este de menţionat frecvenţa relativ mare a efectuării
radiografiilor retroalveolare sau a ortopantomogramelor, în contextul tratamentelor
stomatologice.
Capitolul 3. Modalități de tratament în tumorile mandibulei
3.1 Terapia tumorilor benigne
Chisturile şi tumorile benigne ale oaselor maxilare precum impun alegerea unui ritm
therapeutic chirurgical adecvat, pe baza examenelor clinice ş i radiologice, a diagnosticului dar şi
în funcţie de experienţa chirurgului.
Enucleerea reprezintă îndepărtarea în totalitate monobloc a unei tumori osoase,
rezultând un defect osos cavitar. Se pretează pentru formele tumorale bine delimitate,
incapsulate.
Chiuretajul reprezintă îndepărtarea tumorii osoase, inclusiv a unei porţiuni din peretele
osos adiacent. Îndepărtarea ţesutului osos adiacent se practică folosind chiurete de os sau/şi
instrumentar rotativ. Trebuie avut în vedere faptul că chiuretajul unei leziunii osoase nu respectă
întotdeauna principiul indepărtării monobloc a unei Ieziuni tumorale. Din acest motiv, are
aplicabilitate în general pentru tumori chistice sau leziuni cu caracter de hamartom.
Rezecţia marginală constă în îndepărtarea tumorii monobloc cu osul adiacent, prin
secționarea unei porțiuni marginale de os, cu păstrarea continuității osoase; extinderea marginilor
de siguranță este dependentă de forma tumorală. La nivelul mandibulei, rezecţia marginală se
realizează cu conservarea bazilarei, pentru păstrarea continuității osoase.
Rezecţia segmentării constă în îndepărtarea tumorii monobloc cu osul adiacent,
rezultând întreruperea continuității osoase. La nivelul mandibulei, aceasta implică două linii de
secţiune transosoasă, care interesează şi bazilara mandibulei.
Tumorile benigne ale oaselor maxilare sunt extrem de variate din punct de vedere al
mecanismului patogenic, dar mai ales al agresivității şi ratei de recidivă.
Și în contextul leziunilor benigne se poate vorbi de chirurgie curativă (având drept scop
eradicarea tumorii şi deci lipsa recidivelor) şi de chirurgie paliativă (având drept scop scăderea
volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei şi încetinirea ratei de creştere, fără a duce la
eradicarea tumorii). Abordarea paliativă a unei tumori benigne a oaselor maxilare este mai rară,
de obicei in situaţiile în care tumora are dimensiuni impresionante, componentă sistemică, sau
dacă starea generală a pacientului sau lipsa acceptului acestuia pentru tratamentul chirurgical
radical nu permite decât un tratament paliativ.
Leziunile chistice sau tumorale cu agresivitate şi rata de recidivă crescule care justifică
un tratament radical sunt:
- ameloblastomul,
- odontoameloblastomul;
- mixomul odontogen,
- tumora odantogenă epitelială calcificată şi
- keratochistul odontogen.
În aceste situaţii, mai devreme sau mai târziu va fi necesară o rezecţie osoasă
segmentară şi reconstrucţia defectului rezultat. Pentru celelalte entități tumorale, tratamentul
curativ constă în enucleere pentru formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj pentru cele
slab delimitate cu asigurarea unor margini de siguranță osoase de 1-3 mm.
A. Rezecţia osoasă marginală
Tumorile benigne cu caracter agresiv necesită o rezecţie osoasă cu asigurarea unor
margini de siguranță osoase de 1-1,5 cm. Dacă dimensiunile tumorii implică o rezecţie osoasă cu
margini de siguranţă de 1-1,5 cm care să permită menţinerea unei înălțimi osoase de cel putin 1
cm de la bazilara mandibulei, se indică rezecția osoasă marginală. Aceasta se va practica de cele
mai multe ori prin abord oral.
Rezecţia osoasă marginală are indicaţii mai restrânse la pacienții în vârstă, la care
densitatea şi elasticitatea osoasă sunt scăzute şi implică un risc semnificativ de fractură a osului
restant. Tiparul de rezecţie osoasă va fi trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite pentru a
diminua riscul de fractură. Mucoasa orală afectată tumoral va fi excizată monobloc cu piesa de
rezecţie. Închiderea defectului se va face prin sutura primară a mucoasei subiacente, afrontarea
marginilor plăgii fiind facilitate şi de reducerea dimensiunii osului subiacent. În general nu este
necesară aplicarea unei metode de reconstrucţie pentru defectul rezultat. La pacienții tineri,
aproximativ jumătate din înalțimea crestei se reface prin osteogeneza fiziologică, daca periostul a
fost păstrat.
B. Rezecția osoasă segmentară
Cum am menționat, tumorile benigne cu caracter agresiv necesită o rezecţie osoasă cu
asigurarea unor margini de siguranţa osoase de 1-1,5 cm. În cazul în care tiparul de rezecţie nu
permite menţinerea unei porţiuni din bazilara mandibulei mai înaltă de 1 cm, este necesară o
rezecţie segmentară, cu întreruperea continuității osoase. Aceasta se va practica fie prin abord
cutanat, fie pe cale orală.
C. Reconstrucția defectului osos
Este recomandată reconstrucţia primară, imediată, de câte ori este posibil în cazul
copiilor aflați în perioada de creştere, se recomandă temporizarea şi realizarea unei reconstrucţii
secundare după vârsta de 18 ani.
Este necesară refacerea primară a continuității osoase, folosind de cele mai multe ori o
placă de reconstrucţie din titan cu grosime de cel putin 2,4 rnm, fixată cu cel puțin două sau trei
şuruburi bicorticale pe fiecare bont osos restant. În cazul hemirezecţiei de mandibulă fără
dezarticulare în care este mentinut condilul mandibular, placa de reconstrucție va fi fixate pe
colul condilului cu două şuruburi. Pentru defectele după hemirezecţie de mandibulă cu
dezarticulare, se poate folosi pentru reconstructive o proteza de condil mandibular din titan,
fixată la placa de reconstrucţie. Se recomandă păstrarea discului articular în contextul acestei
hemiartroplastii inferioare deoarece contactul direct între proteză şi fosa temporală poate duce la
erodarea osoasă, simptomatologie dureroasă şi subluxatie. Protezarea completă a articulaţie;
temporo-mandibulare (condil şi glena din titan) nu este necesară în contextul hemirezecției de
mandibulă cu dezarticulare. Pentru o bună stabilitate a ansamblului format din proteza de condit,
placa de reconstrucţie şi mandibular restantă, este necesară fixarea cu 3-4 şuruburi de
osteosinteză.
În cazul abordului cutanat, se recomandă evitarea oricărei comunicări a plăgii cu
cavitatea orală. În cazul tumorilor benigne ale mandibulei, având în vedere că acestea au o
evoluţie lentă şi nu se extind în parţile moi, se poate opta pentru extracţia preoperatorie a dinţilor
din segmentul de rezecţie osoasă, urmată de vindecarea completă a mucoasei alveolare
postextracționale. Aceasta va permite ca în urma abordului cervical, detaşarea segmentului
mandibular afectat să se faca cu păstrarea continuității mucoasei orale,evitându se astfel apariţia
comunicării dintre cavitatea orală și plaga.
Raportat la amploarea defectului osos, dar şi de starea generală a pacientului, opțiunile
de reconstructive sunt diverse. Ca principiu general, se recomandă reconstrucția primară a
defectelor mandibulare cu lipsa de continuitate, fapt care va permite asigurarea precoce a calității
vieții postoperatorii.
3.2 Terapia tumorilor maligne
În cazul pacienților cu tumori maligne oro -maxilofaciale, conduita terapeutică se

stabileşte şi se instituie prin colaborarea interdisciplinară între medicul chirurg oro-maxilo -facial
şi medical oncolog.
Obiectivele tratamentului multimodal sunt reprezentate de:
- asigurarea vindecării - supravieţuirea la 5 ani după finalizarea tratamentului;
- asigurarea calității vieţii - pe baza reabilitării funcţionale, care să permită reintegrarea
socială a pacientului.
Tratamentul este multimodal (complex) şi include tratamentul chirurgical sau / şi
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. La acestea se adaugă imunoterapia şi tratamentele de
susținere. Secvenţialitatea acestor etape este determinată pe baza datelor clinice şi paraclinice, în
funcție de statusul general, situația clinică şi stadializare şi bineînteles de acceptul informat al
pacientului.
În stadiile I. II III şi IV A, tratamentul multimodal are intenție curativă şi constă într-un
tratament chirurgical, urmat de radiochimioterapia post operatorie.
În stadiul IV B, de cele mai multe ori tratamentul are intenție paliativă şi constă în
tratament radio-chimioterapeutic, şi uneori, la solicitarea pacientului, într·o intervenție
chirurgicală cu caracter paliativ. Tot în acest stadiu, se poate opta pentru un tratament cu intenție
curativă, care constă în radio-chimioterapie de reconversie tumorală (micşorarea volumului
tumoral pentru a putea deveni operabilă, iar dacă aceasta se obține, este urmată de intervenția
chirurgicală radicală (curativă) şi apoi de radiochimioterapia postoperatorie.
În stadiul IV C, de cele mai multe ori tratamentul are intenție paliativă şi consta în
radio-chimioterapie. Trebuie avut în vedere faptul că acest algoritm principial va fi adaptat
fiecărui caz în parte, stabilindu-se de la început criteriile de operabilitate sau inoperabilitate.
Scopul principal al extirpării tumorii primare este îndepărtarea în totalitate a tumorii
primare, cu margini libere. Extirparea este considerată radical atunci când marginile libere sunt
negative prin confirmarea histopatologică a absenţei oricăror focare de transformare malignă.
Asigurarea marginilor libere negative la nivelul părților moi se face în primul rând pe
baza criteriilor clinice legate de tumoră:
- Dimensiunea tumorii:
- Pentru tumorile în TI : margini libere la cel puţin 1 cm;
- Pentru tumorile în T 2: margini libere la cel puţin 2 cm;
- Pentru tumorile în T3: margini libere la cel puțin 3 cm;
- Localizarea tumorii:
- Pentru T 1 situate anterior în cavitatea orală: margini libere la cel puţin 1 cm;
- Tumori situate posterior în cavitatea orală: margini libere mai extinse;
- Tiparul macroscopic al tumorii:
- Pentru tumori ulcero·vegetante: marginini libere la cel puțin 1 cm;
- Pentru tumori ulcero-distructive: margini libere la cel putin 2 cm.
Confirmarea marginilor libere negative se poate face pe baza examenului histopatologic
extemporaneu.
Obiectivul chirurgiei paliative este îmbunătățirea calității vieţii, prin:
- Diminuarea durerii;
- Reducerea dimensiunilor tumorii şi implicit a tulburărilor funcţionale pe care le
induce;
- limitarea creşterii exofitice;
- începerea tratamentului radio-chimioterapeutic.
Reducerea dimensiunilor tumorale printr-o intervenţie chirurgicală este indicată mai
ales în cazul în care tumora comprimă structuri vitale.
Prin scăderea volumului tumorii se va facilita totodată tratamentul radio- şi /sau
chimioterapic.
În orice intervenție chirurgicală curativă pentru tumorite din regiunea oro-maxilo-
facială, este necesar să se ia în consideraţie adenopatia regională.
În tratamentul tumorilor maligne oro·maxilo-faciale, se poate recurge la radioterapie ca
singur mijloc terapeutic, sau în asociere cu alte modalități de tratament. Iradierea cu scop strict
curativ se numeşte radioterapie radicală. În acest caz, scopul este eradicarea tumorii, adică
sterilizarea completa a ţesutului tumoral prin iradiere, fapt ce necesită distrugerea tuturor
celulelor maligne, cu capacitate nelimitata de a se divide. În acelaşi timp trebuie avută în vedere
menţinerea dozelor de radiaţii în limitele de toleranţa pentru ţesuturile normale. Reuşita acestui
tip de tratament depinde de radiosensibilitatea ţesuturior, dimensiunile tumorii, oxigenarea locală
şi localizarea tumorii.
Scopul radioterapiei preoperatorii este de a creşte şansele de vindecare chirurgicala,
pornind de la prezumţia ca pot apărea recidive sau metastaze prin diseminarea intraoperatorie a
celulelor maligne de la periferia activă a tumorii. Aceste celule sunt bine irigate. bine oxigenate
şi deci sunt radiosensibile. O doză moderată de radiaţii este suficientă pentru a steriliza
majoritatea acestor celule periferice, fără apariţia de reacţii acute severe şi fără afectarea
capacităţii de vindecare.
Radioterapia postoperatorie are drept scop distrugerea unor mici focare maligne după
excizia radicală, fie diseminate în plaga operatorie, fie situate la marginea profundă a exciziei,
focare ce pot dezvolta ulterior recidive.
Imediat după intervenția chirurgicală, celulele reziduale sunt puține şi pot fi sterilizate
cu ajutorul unei doze mici de radiaţii.
În cadrul primelor studii legate de chimioterapia oro-maxilo-facială s-a folosit perfuzia
intraarterială, cu scopul de a concentra substanțe le citotoxice în regiunea afectată.
PARTEA SPECIALĂ
Capitolul 4 . Studiu privind clinica și terapia în tumorile mandibulei
4.1 Motivarea alegerii temei
Această temă a fost aleasă pentru a evidenția importanța clinicii și terapiei în tumorile
de mandibulă.
Tumorile reprezintă mase tisulare anormale ce apar printr-o proliferare autohtonă
progresivă şi exagerată a celulelor organismului.Astfel, noțiunea de „tumoare” se referă creșterea
în exces a țesuturilor în scurt timp, fiind clasificate în două categorii mari, benigne și maligne.
Biopsia este în unele cazuri singura metodă care poate preciza diagnosticul.
4.2 Material și metodă
Prezentul studiu a fost efectuat în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială Craiova pe

un număr de 100 pacienți diagnosticați cu tumori ale mandibulei în perioada 2013-2017.
În vederea realizării studiului am folosit date din foile de observație ale pacienților.
Toate datele au fost repartizate grafic în Microsoft Excel 2007 în funcție de:
- factori demografici (sex, mediul de proveniență, vârstă)
- incidența pe ani a tumorilor mandibulare;
- factori de risc
- semne și simptome
- boli asociate
- afecțiuni ale glandelor salivare
- diagnostic ( clinic si paraclinic)
- tipul glandei afectate
- prezența malignității
- tipuri de tumori maligne
- tipuri de tumori benigne
4.3 Prezentarea lotului studiat
Așa cum am mai spus, lotul studiat a cuprins un număr de 100 de pagienți care au fost
diagnosticați cu tumori mandibulare în perioada 2013-2017.Din aceștia 61 au fost de sex masculine și 39
de sex feminin.
4.4 Analiza și interpretarea datelor
În funcție de an, repartiția celor 100 de pacienți luați în studiu a fost următoarea.
Distribuția pe ani a cazurilor de tumori mandibulare

35
31
30
25
25
20 17
15 Linear ()
15 12
10
0
ANUL 2013 ANUL 2014 ANUL 2015 ANUL 2016 ANUL 2017
Figura 4.1 Distribuția cazurilor de tumori mandibulare în funcție de ani (2013-

2017)
Potrivit datelor prezentate, observăm că incidența cea mai mare a cazurilor de tumori
mandibulare a fost în anul 2014 (au existat 31 persoane diagnosticate cu acest tip de tumori).
Următorul an în care au existat mai multe cazuri de tumori mandibulare a fost 2013 (25 cazuri).
La polul opus, s-a aflat anul 2017, an în care au fost cele mai puține cazuri de tumori
mandibulare.
Raportat la sexul pacienților luați în studiu, situația a fost următoarea:
Distribuția pacienților cu tumori mandibulare din

perioada 2013-2017 în funcție de sex
25
20
20
15 14
11 11 11 11
10 9
8
5 4
1
0
2017 2016 2015 2014 2013
masculin feminin
Figura 4.2 Distribuția cazurilor de tumori mandibulare în funcție de sex
În anul 2017, din totalul de 31 de cazuri de tumori mandibulare 11 au fost diagnosticate

la personane de sex masculin și una la o persoană de sex feminin.
la personane de sex masculin și 4 la persoane de sex feminin.
În legătură cu mediul de proveniență, situația a fost următoarea:
Distribuția pacienților cu tumori mandibulare din

perioada 2013-2017 în funcție de mediul de proveniență
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2017 2016 2015 2014 2013
m.urban m.rural
Figura 4.3 Distribuția cazurilor de tumori mandibulare în funcție de mediul de

proveniență
Potrivit datelor prezentate, am observant că în toată perioada 2013-2017, majoritatea

pacienților luați în studiu au provenit din mediul rural.
Factorii de risc în apariția tumorilor mandibulei sunt:
- fumatul ;
- consumul excesiv de alcool;
- imunosupresia, infecții virale, radiații, deficitul de vitamin A, etc.
- igienă orală deficitară.
. Mai mult de 85% din tumorile mandibulei sunt legate de consumul de tutun iar cu cât
timpul de expunere la fumul de ţigară este mai mare cu atât prognosticul acestei boli este unul
mai nefavorabil. Potrivit studiilor, majoritatea persoanelor din mediul rural sunt fumători iar
nivelul de igienă orală este unul precar.
Distribuția cazurilor cu tumori mandibulare din perioada
2013-2017 în funcție de tipul tumorii
18 17
16
16
14
14
12
10 10
10 9
8
8 7
6 5
4
4
2
0
2017 2016 2015 2014 2013
benign malign
Figura 4.4 Distribuția cazurilor de tumori mandibulare în funcție de tipul tumorii
Potrivit datelor prezentate majoritatea pacienților luați în studiu au fost diagnosticați cu

tumori benigne ( un număr de 58 din totalul de 100). Totuși, a existat un număr destul de mare de
pacienți cu tumori maligne.
şi medicul oncolog.
Distribuția cazurilor cu tumori mandibulare din perioada 2013-
2017 în funcție de localizare
16
14
14
12
12
10
10 9
8
8 7
6 6
6 5 5 5 5
4 3 3
2
2
0
2017 2016 2015 2014 2013
stanga dreapta alte zone
Figura 4.5 Distribuția cazurilor de tumori mandibulare în funcție de localizare
Potrivit datelor prezentate, am observat că:

În anul 2017, pacienții au prezentat tumori ale mandibulei în mod egal atât în partea
dreaptă cât și în partea stângă.
În anul 2016, majoritatea pacienților au prezentat tumori ale mandibulei în partea stângă
(7 cazuri).
dreaptă cât și în partea stângă. Au existat 5 pacienți la care tumorile au fost localizate în alte
zone.
( 14 cazuri).
(12 cazuri). În 10 cazuri tumorile au fost localizate în partea dreaptă și în trei cazuri în alte zone.
Distribuția cazurilor cu tumori mandibulare din perioada 2013-
2017 în funcție de regiunea în care se află tumoarea
14 13
12
10 10
10
8
8 7
6 6
6 5 5
4 4 4 4
4 3 3
2 2 2
2 1 1
0
2017 2016 2015 2014 2013
ram.orizontal ram.vertical creasta alv. alte regiuni
Figura 4.6 Distribuția cazurilor de tumori mandibulare în funcție de regiune
În perioada analizată, în cele mai frecvente cazuri, tumorile au fost localizate în

regiunea ram. Vertical.
Distribuția cazurilor cu tumori mandibulare în funcție de
vârstă
14
12
12
10 9
8
8 7
6 6 6
6 5
4 4
4 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2
2 1 1
0
0
2017 2016 2015 2014 2013
sub 40 40-50 50-60 60-70 peste 70
Figura 4.7 Distribuția cazurilor de tumori mandibulare în funcție de vârstă
Majoritatea pacienților diagnosticați cu tumori mandibulare în perioada 2013-2017 s-au

încadrat în grupa de vârstă 60-70 ani ( 36 pacienți).
4.5 Discuții
Așa cum am mai spus, lotul studiat a cuprins un număr de 100 de pagienți care au fost
diagnosticați cu tumori mandibulare în perioada 2013-2017.Din aceștia 61 au fost de sex masculine și 39
de sex feminin.
Incidența cea mai mare a cazurilor de tumori mandibulare a fost în anul 2014 (au existat
31 persoane diagnosticate cu acest tip de tumori). Următorul an în care au existat mai multe
cazuri de tumori mandibulare a fost 2013 (25 cazuri). La polul opus, s-a aflat anul 2017, an în
care au fost cele mai puține cazuri de tumori mandibulare.
la personane de sex masculin și una la o persoană de sex feminin.
Potrivit datelor prezentate, am observant că în toată perioada 2013-2017, majoritatea
pacienților luați în studiu au provenit din mediul rural.
Potrivit datelor prezentate majoritatea pacienților luați în studiu au fost diagnosticați cu
tumori benigne ( un număr de 58 din totalul de 100). Totuși, a existat un număr destul de mare de
pacienți cu tumori maligne.
şi medicul oncolog.
dreaptă cât și în partea stângă.
(7 cazuri).
dreaptă cât și în partea stângă. Au existat 5 pacienți la care tumorile au fost localizate în alte
zone.
( 14 cazuri).
(12 cazuri). În 10 cazuri tumorile au fost localizate în partea dreaptă și în trei cazuri în alte zone.
În perioada analizată, în cele mai frecvente cazuri, tumorile au fost localizate în
regiunea ram. Vertical.
Majoritatea pacienților diagnosticați cu tumori mandibulare în perioada 2013-2017 s-au
încadrat în grupa de vârstă 60-70 ani ( 36 pacienți).
4.6 Prezentarea cazurilor clinice
Caz clinic 1
Pacient in varsta de 60 de ani se prezinta pentru o formatiune tumorala ulcero-

infiltrativa in santului mandibulo- lingual bilateral cu extensie catre planseul oral anterior,
procesul alveolar mandibular frontal si fata ventrala a limbii, asociata cu adenopatie latero
cervicala bilaterala.
Se efectueaza investigatii imagistice- OPG, care evidentieaza radiotransparenta la
nivelul crestei alveolare in regiunea frontal extinsa pana la nivelul apexurilor a dintilor
3.4,3.3,4.3,4.5,4.6.
Se propune si se practica sub anestezie generala interventia chirurgicala de traheostomie
cu extirpare formatiunii tumorale cu rezectia procesului alveolar mandibular in blocul dintilor la
acest nivel(3.4,3.3,4.3,4.5,4.6), glosectomie partiala, cu evidare ganglionara Latero cervicala
dreapta (nivelul 15 cu rezectie jugulara interna dreapta si rezectia partiala
sternocleidomastoidean drept) si evidare ganglionara laterocervicala stanga.
Se realizeaza plastia defectului postoperator printr-o lambou pectoral mare drept.
Caz clinic 2
Pacient in varsta de 62 de ani se prezinta pentru dureri la nivelul gonionului drept,

iradiente auricular drept si pentru deformare la nivel vestibulului superior drept regiunea
posterioara, desfiintand marginea anterioara a ramului ascendant a mandibulei.
Se efectueaza investigatii imagistice - OPG, care evidentieaza prezenta 4.8 inclus
inconjurat de radiotransparenta extinsa, bine delimitate ce intereseaza gonionului mandibular
drept, ramului ascendent mandibular drept in totalitate cu respectarea condilului mandibular
drept pana in vecinatate premularului.
In interiorul zonei de radiotransparentei, anterioar 4.8 inclus, se evidentieaza focare de
radioopacitati, corespunzatoare calcificarilor intratumorale. Se stabileste diagnostic de
formatiune tumorala hemimandibula drept in observatia ameloblastom.
Se propune si se practica interventia chirurgicala sub anestezie generala. Se nucleaza
formatiunea tumorala cu aspect pseudochistic si se practica odontectomia pe 4.8
Formatiunea se trimite pentru examen histopatologic, ce confirma diagnostic de
ameloblastom intraosos.
Caz clinic 3
Pacient in vartsa de 62 de ani cu Diabet zaharat tip II in antecedentele personale

patologice se prezinta in Clinica de Chirurgie OMF pentru o deformare a vestibulului maxilar
superior stang.
S-a intervenit chirurgical si s-a practicat excizia formatiunii tumorale maxilar superior
stang cu limite de siguranta oncologica asociata cu extractia 26,27,28 si extirparea formatiunii
chistice mandibulare drepte, piesele operatorii fiind trimise la examen Hp.
Intraoperator aspectul macroscopic al formatiunii tumorale de la nivelul maxilarului
superior stang este cel al unei leziuni incapsulate,relativ bine delimitate,de aprox. 4,5cm in axul
cel mai lung,ce adera de gingivomucoasa vestibulara cu care se excizeaza in bloc,vine in contact
intim pe o suprafata de aprox. 1cm2 cu mucoasa sinusala stanga de care se desprinde relativ
usor.Dupa enucleerea formatiunii tumorale defectul rezultat,ce intereseaza procesul alveolar al
maxilarului superior stang extins spre palatul dur,se acopera cu lambou derulat din bula lui
Bichat si lambouri de mucoasa vestibulara din vecinatate.
La nivelul ramului orizontal mandibular drept,dupa decolarea unui lambou trapezoidal
de mucoasa vestibulara delimitat prin incizie orizontala pe mijlocul crestei alveolare si incizii
divergente catre fundul de sant vestibular inferior drept, se descopera leziunea relativ bine
delimitata, de aprox. 2cm in axul mezio-distal,de culoare brun inchis care la tendinta enucleere
prezinta un caracter friabil,sfaramicios.Se extirpa in totalitate si se chiureteaza tesutul osos
inconjurator.Se acopera defectul cu lamboul decolat.
Pe baza examenului Hp s-a stabilit diagnosticul de certitudine de “Fibrom osifiant
central maxilar superior stang asociat cu o tumora centrala cu celule gigante mandibulara
dreapta”.
Concluzii
Tumorile maxilare prezintă o simptomatologie de debut asemănătoare, comună pentru

toate formele histologice, dar care variază în raport cu localizarea, mărimea, direcția în care
evoluează eventualele complicații. Examenul radiografic de rutină poate descoperi imaginea
caracteristică tumorii. Rareori, pacientul poate acuza o senzație anormală de tensiune în regiunea
respectivă. Uneori, pacienții pot acuză dureri nevralgiforme cu caracter de parodontită cronică.
În această perioadă, tumora este descoperită cu ocazia investigației sau tratamentului unui dinte
devital, prin examen radiografic, cu ocazia trepanării unui dinte și scurgerea unui lichid sero-
citrin, cu ocazia unei extracții dentare, când se elimină un fragment de membrană sau tumora în
totalitate.
Neoplaziile ondogene maligne sunt mai rare și se pot dezvolta de novo din resturile
epiteliale odontogene sau secundar prin transformarea malignă a unora din neoplaziile benigne
odontogene sau a epiteliului unora din chistele odontogene.
Neoplaziile nonodontogene maxilare au o mare diversitate histopatologică putându-se
dezvolta din orice structură histologică component a osului maxilar. Leziuni de tipul tumorilor cu
celule gicante, pseudotumorilor și tumorilor fibro-osoase, sunt relative specific acestei localizări.
Neoplaziile metastatice maxilare sunt mult mai frecvente decât neoplaziile primare
gnatice, marea lor majoritate dezvoltându-se la nivelul mandibulei, fie ca prim symptom al unei
neoplazii maligne nedescoperite aflate la distanță, fie ca prim semn al diseminării la distanță a
unei neoplazii maligne extragnatice cunoscute.
Biopsia este în unele cazuri singura metodă care poate preciza diagnosticul.
Dintre regulile generale privind biopsia subliniem necesitatea de a nu se face biopsie
unei leziuni presupusă malignă, dacă nu dispunem de posibilitatea sau competenţa de a efectua
tratamentul complet al cazului, întrucât biopsia poate accelera boala (evoluţia tumorii); un
rezultat bioptic negativ la un caz clinic considerat malign necesită repetarea biopsiei.
Bibliografie
1. C. Burlibaşa - Chirurgie orală şi maxilofacială, Ed. Medicală, Bucureşti, 2007
2. V. Popescu, C. Burlibaşa – Tehnici de chirurgie stomatologică, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1990
3. V. Popescu - Chirurgie buco-maxilo-facială, Ed. Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti, 1994
4. Korioth T. – Features Of Human Jaw Design Which Maximize The Bite Force,
J. Biomech. 29 (5), 589-595, 1996
5. Bratu D. şi colectivul – Aparatul dento-maxilar. Date de morfologie funcţională
clinică, Editura Helicon Timişoara, 1997
6. . Cezar Th. Niculescu, Anatomia si Fiziologia Omului (Compendiu), Editura
Corint, București, 2009
7. Ranga V. Tratat de anatomia omului. Vol. I, Bucureşti, 1993
8. Adrian Creanga, Ion Niculae , Chirurgie orală și maxilofacială – Curs pentru
studenți, Editura Muntenia & Leda, Constanța, 2002

Tumori Mandibulare. Parte Generala

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tumori Mandibulare. Parte Generala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cuprins

Capitolul 1. Considerații anatomice................................................................................................5

1.1 Embriologia mandibulei.........................................................................................................5

1.2 Anatomia mandibulei.............................................................................................................8

1.3 Histo-Fiziologia mandibulei................................................................................................11

1.4 Vascularizația mandibulei....................................................................................................12

1.5 Inervația mandibulei............................................................................................................14

Capitolul 2. Aspecte generale privind tumorile mandibulei..........................................................15

2.3.1 Tumorile benigne..........................................................................................................15

2.3.2 Tumorile maligne..........................................................................................................23

2.5 Tabloul clinic.......................................................................................................................27

Capitolul 3. Modalități de tratament în tumorile mandibulei........................................................29

3.1 Terapia tumorilor benigne....................................................................................................29

3.2 Terapia tumorilor maligne...................................................................................................32

Capitolul 4 . Studiu privind clinica și terapia în tumorile mandibulei...........................................36

4.2 Material și metodă................................................................................................................36

4.3 Prezentarea lotului studiat....................................................................................................37

4.4 Analiza și interpretarea datelor............................................................................................37

4.6 Prezentarea cazurilor clinice................................................................................................47

Caz clinic 1.............................................................................................................................47

Caz clinic 2.............................................................................................................................51

Caz clinic 3.............................................................................................................................57

Capitolul 1. Considerații anatomice

Mandibula de origine membranoasă ia naştere din ţesutul conjunctiv care tapisează la o

1.2 Anatomia mandibulei

Este un os median şi nepereche, fiind singurul os mobil al craniului ce formează

1.3 Histo-Fiziologia mandibulei

Mandibula funcționează că o parte a unui sistem cu reglare automată. Mișcările ei nu

1.4 Vascularizația mandibulei

În interiorul corpului mandibulei, circulația sanguină se face prin artera alveolară

1.5 Inervația mandibulei

Tumorile reprezintă mase tisulare anormale ce apar printr-o proliferare autohtonă

Factorii de risc în apariția tumorilor mandibulei sunt:

Tumorile benigne ale oaselor maxilare se clasifică în tumori odontogene şi respectiv

2.3.1 Tumorile benigne

Iniţial tumora este asimptomatică, leziunile de mici dimensiuni fiind identificate

Figura 2.2 Fibrom ameloblastic care deformează şi erodează corticala mandibulei,

Figura 2.3 Odontom complex al unghiului mandibular, cu ramânerea în incluzie a

2.3.2 Tumorile maligne

În funcție de punctul de plecare, tumorile maligne ale maxilarului pot fi:

Neoplaziile, si dintre acestea în special cele maligne, reprezintă actualmente o problemă

2.5 Tabloul clinic

Tumorile maxilare prezintă o simptomatologie de debut asemănătoare, comună pentru

Diagnosticul definitiv al tumorilor poate fi stabilit prin coroborarea aspectelor

3.1 Terapia tumorilor benigne

În cazul pacienților cu tumori maligne oro -maxilofaciale, conduita terapeutică se

4.1 Motivarea alegerii temei

4.2 Material și metodă

Prezentul studiu a fost efectuat în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială Craiova pe

4.3 Prezentarea lotului studiat

4.4 Analiza și interpretarea datelor

Distribuția pe ani a cazurilor de tumori mandibulare

Figura 4.1 Distribuția cazurilor de tumori mandibulare în funcție de ani (2013-

Distribuția pacienților cu tumori mandibulare din

Figura 4.2 Distribuția cazurilor de tumori mandibulare în funcție de sex

În anul 2017, din totalul de 31 de cazuri de tumori mandibulare 11 au fost diagnosticate

Distribuția pacienților cu tumori mandibulare din

Figura 4.3 Distribuția cazurilor de tumori mandibulare în funcție de mediul de

Potrivit datelor prezentate, am observant că în toată perioada 2013-2017, majoritatea

Figura 4.4 Distribuția cazurilor de tumori mandibulare în funcție de tipul tumorii

Potrivit datelor prezentate majoritatea pacienților luați în studiu au fost diagnosticați cu

stanga dreapta alte zone

Figura 4.5 Distribuția cazurilor de tumori mandibulare în funcție de localizare