Examenul clinic al articulatiei temporomandibulare

Metodele de examen clinic al ATM sunt cele clasice: inspectie, palpare, ascultatie,
ele realizandu-se simetric dreapta-stanga, simultan, static si dinamic. Percutia nu da
informatii despre articulatii, dar exista o alta metoda pe care o utilizam in examinarea
articulatiei temporomandibulare, si anume compresiunea pe menton.
Inspectia se realizeaza static si dinamic, din fata si din profil. Astfel la inspectia
statica

examinam

regiunile

pretragiene,

acolo unde

se proiecteaza

articulatiile

temporomandibulare, mai precis la 13 mm inaintea tragusului, pe linia ce uneste tragusul cu

unghiul extern al ochiului. Zonele mentionate trebuie sa fie acoperite de un tegument cu
aspect normal colorat, fara deformari, simetrice. Orice deformare, asimetrie, modificare de
culoare, textura, cicatrici trebuie descrise si notate atent in fisa de observatie.
In dinamica examinarea va oferi mult mai multe informatii, practicianul va urmari
atat zonele mentionate mai sus, dar mai ales mentonul pacientului. Deoarece cele doua
articulatii sunt unite prin osul mandibular, ele vor functiona in tandem, iar eventualele
probleme se vor reflecta in traiectoriile mentoniere. Astfel la deschiderea maximala a gurii
vom urmari din fata si din profil aspectul miscarii mentonului; din fata miscarea trebuie sa
fie dreapta si pe linia mediana, iar din profil sa aiba aspectul unui arc de cerc cu
convexitatea plasata anterior, continuu. Patologic, din fata miscarea poate fi deviata spre
dreapta sau stanga, in baioneta, zig-zag, iar din profil poate fi intrerupta, in treapta, etc.
Palparea se realizeaza prin doua metode si in aceeasi maniera ca anterior, respectiv
static si dinamic, dreapta stanga. Prima metoda de palpare este cu patru degete plasate in
zona pretragiana si dupa examinarea statica se invita pacientul sa deschida maximal gura,
apoi sa inchida, repetand de cateva ori. A doua metoda de palpare consta in aplicarea
indexului in conductul auditiv extern si a policelui pretragian. Se utilizeaza ambele metode
de palpare, deoarece prima surprinde intreaga traiectorie condiliana in miscarea de
deschidere a gurii, dar pierde informatiile din momentul final al inchiderii; a doua metoda
va surprinde momentul inchiderii, dar nu va surprinde deschiderea maxima. Combinarea
celor doua metode va aduce intregul bagaj informational privind excursiile condiliene.
Astfel static vom palpa imediat sub arcada zigomatica o usoara depresiune si polii
externi condilieni; dinamic vom aprecia miscarile condililor mandibulari ca si simetrie,
sinergie, amplitudine. Patologic miscarile condiliene pot fi asimetrice, asinergice si de
amplitudine inegala.

Auscultatia aduce informatii privind zgomotele articulare, localizarea acestora

dreapta sau stanga, in momentul deschiderii, inchiderii gurii, sau a altor traiectorii de
dinamica mandibulara, amplitudinea aproximativa a acestor traiectorii. Ascultatia se
realizeaza analizand (subiectiv) zgomotele auzite de examinator, cu stetoscopul sau
stetoscopul stereoacustic. Zgomotele pot fi unice, intensitate mare si se numesc cracmente;
sau pot fi multiple, de intensitate scazuta, comparabile cu mersul pe zapada inghetata, si se
numesc crepitatii.
Compresiunea pe menton este caracteristica examenului clinic al ATM si consta in
presiuni usoare pe menton spre posterior si usor superior; prezenta sensibilitatii sau chiar a
durerii in articulatie facand diagnosticul diferential cu durerea musculara din zona
maseterina.

Examenul clinic al muschilor sistemului stomatognat

Examinarea clinica a muschilor oro-faciali se realizeaza cu ajutorul a doua dintre
metodele clasice de examinare inspectie si palpare, static, dar si dinamic, in relatie de
postura, centrica, precum si in timpul contractiilor musculare active.
Se vor examina insertiile musculare si masa musculara din punct devedere a
tonusului si al contractiilor musculare, pentru acuratete fiind necesara abordarea bilateral
simetrica. Experienta clinicianului va putea reduce din doza de subiectivism a examinarii.
Tonicitatea muschilor buzelor si obrajilor se apreciaza prin intermediul manevrelor
Netter, sau prin umflarea obrajilor. Astfel manevra Netter presupune utilizarea a doua
oglinzi dentare, sau a degetelor examinatorului, plasate in interiorul comisurilor bucale si
cerand pacientului sa contracte muschii periorali; dar si presarea usoara a muschilor fetei pe
planul dur osos. Se mai poate cere pacientului sa umfle obrajii, air cu degetele examinatorul
ii va comprima urmarind cat de rapid pierde aerul din cavitatea orala. Pentru aprecierea
muschilor limbii se cere pacientului sa impinga limba spre anterior, examinatorul opunanduse cu un instrument sau cu un deget.
La inspectia muschilor mobilizatori ai mandibulei trebuie sa observam simetria
acestora dreapta-stanga, volumul, eventualele deformari ale regiunii de care apartin, iar la
inspectia dinamica urmarim daca miscarea generata este simultana si simetrica.

Palparea se realizeaza dupa un tipar clar stabilit pentru fiecare muschi in parte,
bilateral si simetric, apreciind insertiile din punct de vedere al sensibilitatii si masa
musculara ca si consistenta, prezenta durerii, asimetrii, atat in momentul tonusului, dar mai
ales in timpul contractiilor.

Muschiul temporal- insertia superioara se palpeaza pe scuama osului temporal cu

primele degete ale mainilor, prin presiuni usuare apupra zonei. Insetia inferioara
aflata pe apofiza coronoida se palpeaza intraoral cu indexul partii opuse de examinat
plasat in vestibului maxilar si invitand pacientul sa deschida gura. Masa musculara
se palpeaza extraoral cu patru degete, cele trei fascicule musculare pe toata lungimea
lor, cu directii drept, oblic, orizontal.

Maseterul - se palpeaza insertia superioara extraoral pe marginea inferioara a arcadei

zigomatice, iar inferior in apropierea marginii bazilare a mandibulei pornind de la
gonion si mergand putin spre anterior. Masa musculara se palpeaza extraoral prin
pensarea sau presarea acesteia pe fata externa a ramului ascendent mandibular.
Intraoral se poate palpa marginea anterioara a muschiului prin alunecarea indexului
corespunzator partii de examinat, dupa reperarea marginii anterioare a ramului
ascendent mandibular extern.

Pterigoidianul intern se poate palpa doar insertia inferioara extraoral intern de

gonion dupa ce pacientul a flectat capul spre zona de examinat. Masa musculara se
palpeaza intraoral cu indexul mainii opuse partii de examinat pe fata interna a
ramului ascendent mandibular.

Milohioidianul se palpeaza insertiile pe liniile oblice interne, cu indexul mainii

opuse partii de examinat, iar masa musculara cu doua degete intraoral si patru
plasate submandibular.

Digastricul burta anterioara insertia anterioara se palpeaza retrosimfizar (foseta

digactricului), iar cea posterioara pe osul hioid; masa musculara palpandu-se cu
indexul intre cele doua insertii.

Digastricul burta posterioara palpam insertiile pe hioid (dificil) si retromastoidian,

iar masa musculara pe liniile ce unesc insertiile.

Pterigoidianul extern palpam doar parte din insertia anterioara a fasciculului

inferior, plasand indexul de aceeasi parte a muschiului examinat para si
retrotuberozitar.

Sternocleodomastoidianul insertiile se palpeaza pe apofiza mastoida, clacicula si

furculita sternala, iar masa musculara prin pensare usoara.

Examinarea clinica a muschilor sistemului stomatognat poate avea ca rezultat

inregistrarea unei normotonii si contractii musculare echilibrate, dar si a unor simptome ca
durere, hiper-, hipo-tonie, spasm, hipertrofie, oboseala musculara, modificarea traiectoriilor
de dinamica musculara.
Sistemul stomatognat prezint un suport morfologic caracterizat prin integralitate,
integrativitate, autoreglare, dar mai ales prin convergen funcional. Rezult c buna
desfurare a funciilor sistemice necesit stabilirea unor relaii clare statice, dar i dinamice
ntre elementele sistemului, acestea primind denumirea generic de relaii fundamentale
cranio-mandibulare.
Relaiile fundamentale se disting dintr-o infinitate de poziii care se pot stabili ntre
mandibul i craniu, utilitatea lor remarcndu-se att din punct de vedere didactic, dar mai
ales clinic i al tratamentelor care se pot aplica la nivelul sistemului stomatognat. Ele
reprezint repere de referin n evaluarea strii de normalitate, precum i a gradului de
afectare a morfologiei i a funciilor sistemului. Aceste relaii fundamentale se pot clasifica
n relaii cranio-mandibulare statice i dinamice.

Relaii cranio-mandibulare statice

Relaiile fundamentale cranio-mandibulare statice sunt reprezentate de:
Relaia de postur,
Relaia centric,
Relaia de ocluzie.
Relaia de ocluzie este de fapt impropriu denumit relaie cranio-mandibular, ea fiind
de fapt o relaie interarcadic, dar rolul ei extrem de important i confer locul acesta n
cadrul relaiilor fundamentale.
Relaia de postur
Scoala ieseana de Gnatologie defineste relaia de postur ca suma rapoartelor craniomandibulare atunci cnd mandibula se afl sub efectul echilibrului tonic antigravific al
musculaturii manducatoare.
La obtinerea relatiei de postura concura o serie de elemente pasive si active
clasificate dupa cum urmeaza:
Elementele pasive sunt reprezentate de:
complexul structural muchi-tendon,
aciunea pasiv a esuturilor articulate i periarticulare,
aciunea baric negativ.
Dar implicarea major n stabilirea relaiei de postur revine elementelor active i
anume:
Factorul muscular,
Factorul nervos.
Factorul muscular acioneaz prin triplul antagonism care se regsete n schema ce
aparine lui Brodie, Ackerman i Lejoyeux, iar factorul nervos intervine direct n reglarea
tonusului muscular. Astfel influenele nervoase se regsesc la toate nivelele, pornind de la
cel cortical i pn la nivelul jonciunii neuro-musculare.
Reglarea tonusului muscular se realizeaz prin urmtoarele mecanisme:
circuitul de reglare al neuronului intercalar Renshaw;
aferenele corticale;
aferenele subcorticale;

 aferenele periferice (40, 41, 44).

Fig. 1. Circuitul de reglare al neuronului intercalar Renshaw
Inducerea relaiei de postur se realizeaz ntr-un cabinet cu atmosfer calm, plcut,
fr zgomote puternice, fr lumini i culori stridente, comunicnd cu pacientul pe un ton
calm. Pacientul va adopta o poziie n fotoliul dentar nesprijinit, va respira calm, lsnd
mandibula sub influena reflexului muscular antigravific. Practic pacientii isi autoinduc
relatia de postura, ei trebuind incurajati sa se relaxeze, astfel incat relatia obtinuta sa fie una
corecta.
Pentru a facilita inducerea relaiei de postur se pot realiza teste fonetice care au de
fapt semnificaie funcional i nu de postur: testul Wild, Silverman, Robinson,
numrtoarea de la 60 la 70.
Astfel testul Wild presupune pronuntarea repetata a cuvintelor care contin fonema a
ca de exemplu mama, ema, nana, etc. (la pronuntia cuvintelor cu o frecventa repetata a
literei a se obtine distanta cea mai mare intre cele doua arcade dentare din timpul fonatiei.
Testul Silverman consta in repetarea sacadata a cuvintelor ce contin cat mai multe
consoane s, precum Mississipi, dus, intors, adus, sus-jos, jos-sus, etc, in acest moment
distanta interarcadica fiind minim posibila.
Este recomandabil sa se alterneze cele doua teste fonetice, deoarece dimensiunile
verticale de postura rezultate sunt diferite si astfel am elimina neconcordantele si am
eleimina posibilele erori.
Testul Robinson este un test prin care cerem pacientului sa pronunte cuvinte in care se
regasesc frecvent silabe gen fe, ve. Cele mai uzuale sunt ferfenita, veverita, etc.
Numaratul de la 60 la 70 este adjuvant in masura in care el presupune utilizarea in
masura sporita a consoanei s.
De asemenea se poate cere pacientului sa realizeze deglutitie, dupa care muschii
manducatori aflati in contractii echilibrate se vor relaxa si se vor afla sub influenta tonusului
muscular, deci mandibula se va plasa in relatie de postura fata de craniu.
Fig. 2.Poziia pacientului pentru determinarea relaiei de postur
O relaie de postur corect indus va putea fi apreciat clinic prin verificarea unor
repere caracteristice, obligatoriu de examinat in vederea formularii unui diagnostic corect:
Reper articular,

 Reper muscular,
Reper osos,
Reper dentar,
Reper labial,
Reper lingual (40, 41, 43, 44).
Corectitudinea reperelor va indica diagnosticul, respectiv daca toate reperele sunt
normale, relatia de postura este corecta, daca un singur reper este modificat ne confruntam
cu o malrelaie statica extraposturala, modificarea reperului indicnd i direcia de deplasare
a mandibulei fa de craniu.
n ceea ce privete reperele normale, la nivelul articulaiei temporomandibulare, condilii
trebuie s se afle centrai n cavitile glenoide, acceptndu-se ca i normal i poziia uor
anterioar fa de centric (0,2-1,7 mm) la bolnavii cu long-centric. Examinarea reperului se
face prin inspectie si prin ambele metode de palpare: cu patru degete, respectiv cu policele
si indexul.
Normalitatea consta in aspect plat, nedeformat, fara modificari de relief si culoare a
regiunilor pretragiene. La palpare examinatorul va percepe imediat sub arcada zigomatica
polii externi ai condililor mandibulari. Orice deformare, asimetrie, modificare de culoare,
cicatrice, durere se noteaza in fisa de observatie.
Fig. 3. Verificarea reperului articular al relaiei de postur
Reperul muscular corect const n faptul c muchii mobilizatori mandibulei, ai cefei,
prevertebrali, ai limbii se afl n echilibru tonic antigravific. Manifestarea clinica a acestui
echilibru decelabila atat prin inspectie, dar mai ales prin palpare este reprezentata de normotonia musculara. Situatiile de hiper-, respectiv hipo-tonie trebuie notate clar ca si localizare,
simetrie, deoarece ele vor sustine diagnosticul de malrelatie extraposturala.
Fig. 4. Verificarea reperului muscular al relaiei de postur

Fig. 5. Verificarea reperului muscular al relaiei de postur

Dimensiunea vertical a etajului inferior al feei numit i dimensiunea vertical de
postur, reprezint reperul osos. Aceasta dimensiune se noteaza in fisa cu valoarea sa in
milimetri, fiind un parametru util in stabilirea diagnosticului, planului de tratament , a
supravegherii evolutie pe perioada dispensarizarii. Valoarea masurata se compara cu aceasi

dimensiune cand arcadele pacientului se afla in contact. Diferenta dintre cele doua valori
trebuie s fie de 2-4 mm. Exist o multitudine de metode de determinare a dimensiunii
verticale de postur i anume metode antropometrice fr repere preextracionale (Leonardo
da Vinci simpl i modificat, Boianov simpl i modificat, Willis, a planului de la
Frankfurt, a compasului de aur Appenrodt), precum i metode funcionale (metoda
electromiografic, fonetice) (263).
Fig. 9. Verificarea reperului osos al relaiei de postur
metoda Boianov/ Boianov modificat
Recomandam masurarea dimensiunii etajului inferior in trei situatii, respectiv:

pacientul isi autoinduce relatia de postura

pacientul ramane in pozitie indusa in urma pronuntarii fonemei a

pacientul ramane in pozitie indusa prin pronuntarea consoanei s. Este utila o

asemenea examinare pentru a putea elimina erorile de examinare.

Reperul dentar const n existena ntre arcadele dentare a spaiului de inocluzie

fiziologic, numit i clearance ocluzal, free way space, spaiu minim de vorbire, Thomson
i Izard i care are ca dimensiune aproximativ 2-4 mm (300).
Exist dou metode de determinare a acestui spaiu:

realizarea diferenei dintre dimensiunile verticale de postur i centric sau de

ocluzie, sau

trasarea pe faa vestibular a incisivilor centrali mandibulari a locului de proiecie a

marginii incizale a incisivilor centrali maxilari att n relatie de postur, ct i n
relaie centric sau de ocluzie. (40, 41, 43, 44). Examinarea acestui spatiu este
esentiala in reabilitarea functionala asigurand pacientului spatiu suficient pentru
pronuntarea corecta a cuvintelor si evitarea situatiilor de inadaptare functionala
fonetica
Fig. 10. Verificarea reperului dentar al relaiei de postur

n ceea ce privete reperul labial, buzele trebuie s nchid fanta labial fr a se contracta
sau rsfrnge, intr-un raport nefortat, nespasmat.
Fig. 11. Verificarea reperelor labial i lingual ale relaiei de postur
ntre faa dorsal a limbii i bolta palatin trebuie s existe un spaiu, numit Donders
echivalentul spaiului interocluzal i care reprezint de fapt reperul lingual corect. Ca si

examinatori nu avem acces direct la evaluarea acestui spatiu, dar putem intreba pacientul
daca sesizeaza contactul sau nu intre limba si bolta palatina.
Este absolut necesara investigarea clinica a tuturor celor sase repere descrise anterior,
astfel incat sa putem aprecia fara echivoc corectitudinea relatiei, sau dimpotriva prezenta
unei malrelatii cranio-mandibulare. Cu putina experienta clinica, dar mai ales cu ajutorul
investigatiilor paraclinice se va putea formula diagnosticul de malrelatie extraposturala,
precum si subclasa malrelatiei.

Relaia centric
Echilibrul sistemului stomatognat indiferent c trebuie conservat sau refcut necesit i
existenta unei alte relatii fundamentale cranio-mandibulatre si anume relaia centric.
coala ieean are contribuie n ceea ce privete definirea relaiei centrice pe care o
privete ca acea poziie mandibular obinut prin contracia echilibrat a muchilor
manducatori, care determin corespondena planurilor mediane mandibulo-craniene, o
dimensiune vertical corect (n ocluzie pentru pacientul dentat), cu condilii centrai n
cavitatea glenoid (V. Burlui). Practic se descrie relatia prin prisma unei viziuni
tridimensionale, ceea ce inseamna o pozitionare exacta in sens sagital (condilii centrai n
cavitatea glenoid), sens frontal (dimensiune vertical corect), respectiv in sens transversal
(corespondena planurilor mediane mandibulo-craniene).
Determinarea relaiei centrice intereseaz gnatologul, parodontologul, ortodontul,
chirurgul maxilo-facial, succesul oricrei terapii stomatologice depinznd de pstrarea si/sau
refacerea ct mai exact a relaiei centrice.
n ceea ce privete determinarea relaiei centrice trebuie s se plaseze pacietul n
condiii ideale de echilibru fiziologic i psihic (Lejoyeux).
Fig. 12.Poziia pacientului pentru determinarea relaiei centrice
Bolnavul trebuie aezat n fotoliul dentar, cu capul sprijinit n tetier i n
continuarea trunchiului. De asemenea trebuie ndeprtate orice reflexe cu punct de plecare
articular sau muscular care ar putea influena poziia mandibulei. Metodele utilizate sunt de
relaxare muscular, ndeprtare a durerii, a spasmelor, contraciilor prin miogimnastic,
miorelaxare, fizioterapie, intercepie ocluzal, tratamentul afeciunilor articulare.
De foarte putine ori putem determina relatia centrica corecta inca de la prima sedinta
a pacientului, acesta fiind crispat, emotionat, sau poate prezenta o patologie care pur si
simplu nu permite determinarea relatiei corecte. Avem la indemana numeroase metode prin
care sa facilitam sau usuram obtinerea relatiei, acestea fiind de la cele mai simple la relativ
complicate.
Determinarea relaiei centrice este diferit ea depinznd de tipul de edentaie al
pacientului i de stabilitatea ocluzal pe care o ofer dinii restani. Instabilitatea relaiei
centrice duce la utilizarea unor machete de ocluzie i a unor metode mai complexe.

Determinarea relaiei centrice la pacientul dentat se poate realiza prin mai multe
metode mai mult sau mai puin agreate de medicii stomatologi: Ramfjord, LauritzenBarrelle, Dawson, Jankelson.

Metoda Ramfjord
Pacientul este aezat n fotoliu, relaxat, cu tetiera aezat suboccipital, iar sptarul la
un unghi de 60-70. Operatorul cere pacientului s-i relaxeze muchii membrelor
superioare, inferioare i spatelui, cefei i feei. Pacientul este invitat s respire linitit pe nas,
fixnd cu privirea un punct aflat la 30-40 cm. Pentru a obine o relaxare muscular ct mai
perfect se recomand pacientului s-i oboseasc muchii prin micri de deschidere larg
a gurii i meninerea poziiei 1-2 minute. n cursul determinrii trebuie asigurate condiii de
mediu corespunztoare, ndeprtnd posibilitile de stresare a pacientului, prin introducerea
acestuia ntr-un cabinet linitit, fr
zgomot, variaii de lumin, pentru a-i oferi o atmosfer calm, propice concentrrii asupra
probei pe care o executm. n timpul determinrii, practicianul trebuie s vorbeasc cu voce
joas, monoton i ferm, exercitndu-i astfel influena asupra bolnavului, pn la inducia
hipnotic, dac este posibil (41, 254, 255).
Operatorul plaseaz indexul minii drepte sub menton, iar policele aceleiai mini pe
faa vestibular a incisivilor mandibulari, dirijnd mandibula n micrile sale de nchidere
i deschidere.

Fig. 13. Determinarea RC prin metoda Ramfjord

Policele va mpiedica contactul cu antagonitii. Pacientul va fi sftuit s sprijine limba
pe planeul gurii sau n zona anterioar a palatului dur. Ramfjord este mpotriva rsturnrii
vrfului limbii spre posterior sau faringe, deoarece acesta ar duce la deplasarea condilului
napoi i n jos. n momentul n care practicianul are senzaia c pacientul nu se mai opune
micrii mandibulare, se caut mai nti limitarea micrii de nchidere i deschidere, n aa
fel nct condilul s efectueze o micare de rotaie pur.
Fig. 14. Metoda Ramfjord

Se prinde cu mna stng rsturnat arcada maxilar, astfel ca policele i indexul s se

plaseze cu pulpa pe faa ocluzal a premolarilor i s o acopere n parte. Pacientul este
invitat s nchid gura pn la primul contact dentar, timp n care degetele minii stngi se
retrag treptat de pe faa ocluzal a premolarilor. Atingerea arcadei mandibulare cu pulpa
degetelor are drept efect ndeprtarea reflexelor anormale cu punct de plecare parodontal, iar
unghia policelui de la mna dreapt, n contact cu incisivii superiori, joac rolul unui plan
nclinat pe care lunec mandibula. Micarea este repetat pn avem sigurana
reproductibilitii poziiei centrice.
Metoda Barrelle Lauritzen
n scopul nregistrrii relaiei centrice, Barrelle recomand presiunea mandibulei ctre
supero-posterior, practicat cu o singur mn. Policele este aezat prementonier, iar indexul
ndoit sub menton. Bolnavul este aezat n fotoliu cu capul sprijinit n tetier. Operatorul,
aezat n dreapta i n faa subiectului prinde mentonul acestuia cu mna dreapt avnd
indexul ndoit sub menton i policele prementonier. Realiznd o presiune dirijat spre
articulaia temporo-mandibular, el imprim micri de nchidere i deschidere, cu
amplitudine din ce n ce mai redus, urmrind plasarea centric a mandibulei n raport cu
craniul.
Fig. 15. Metoda Barrelle-Lauritzen
Pentru a nu realiza compresiunea n articulaia temporo-mandibular se recomand ca
pe msur ce amplitudinea scade n faza final a determinrii presiunea s se reduc.
Bolnavul este invitat s pstreze poziia mandibulo-cranian a primului contact dentar, dup
care se controleaz reperele relaiei centrice. Dac reperele articular i muscular sunt
normale, iar contactul dentar inegal, atunci tulburarea ocluzal trebuie ndeprtat pentru a
se obine relaia centric.

Metoda Peter Dawson

Metoda lui Dawson se bazeaz pe obinerea relaiei centrice n poziie pasiv,
ligamentar. Pacientul este aezat n poziie culcat, cu capul n uoar extensie, astfel ca
brbia s fie ndreptat n sus, iar gtul ntins.
Medicul se afl n poziie aezat, postero-lateral, innd capul pacientului bine fixat
ntre antebraul stng i cutia toracic. Ultimele 4 degete ale ambelor mini se aeaz sub

marginea bazilar a mandibulei, fr a exercita presiuni pe esuturile moi ale gtului,

orientnd mandibula n sus i napoi. Policele ambelor mini se aeaz prementonier n
dreptul simfizei, fr a produce presiuni dureroase pe prile moi, exercitnd presiune uor
n jos i napoi. Minile nu trebuie s fac presiuni intempestive, mandibula fiind dirijat
uor ctre relaia centric. Se imprim mandibulei micri de deschidere i nchidere, de
amplitudine redus (2-3 mm), invitnd pacientul la relaxare i colaborare. Dup prerea
autorului, deschiderea larg pune muchii n tensiune i face ca pacientul s se opun
micrii; n cazul unui trismus strns, o amplitudine de deschidere de 1 mm este suficient
pentru reperarea relaiei centrice.
Fig. 16. Poziia medicului i pacientului
Autorul este mpotriva contactului dentar n fazele terminale cel puin pentru nceputul
probei, deoarece interferenele ocluzale activeaz spasmele musculare i duc la dureri i
imposibilitatea relaxrii, deviind mandibula de la relaia centric. Se repet micarea pn se
simte absena oricrei opoziii din partea pacientului (75).
Fig. 17. Metoda Peter Dawson
O presiune dirijat spre napoi i superior, face ca mandibula s basculeze n jurul
inseriei ligamentare, determinnd coborrea condilului n cavitatea glenoid. Din aceast
cauz, Peter Dawson recomand presiunea ctre superior, exercitat pe marginea bazilar a
mandibulei imediat naintea gonionului, n timp ce policele ambelor mini acioneaz
prementonier, ctre napoi i inferior, realiznd astfel o basculare a mandibulei pn cnd
extremitatea sa superioar i posterioar se fixeaz pe inseria ligamentar i panta articular
a tuberculului temporal anterior.

Metoda Jankelson
n stabilirea relaiei mandibulo-craniene normale literatura de specialitate atribuie, n
ultimul timp, un rol primordial sistemului neuromuscular, Jankelson introducnd n
literatura i practica stomatologic noiunile de poziie miocentric, relaie miocentric i
ocluzie miocentric, bazate pe feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare gradat a
contraciei grupelor musculare antagonice. n scopul obinerii relaiei miocentrice,
Jankelson recomand utilizarea miomonitorului un sistem electronic cu ajutorul cruia
dezaferenteaz reflexele proprioceptive anormale de obinere a relaiei miocentrice,

ncercnd s induc relaia miocentric prin excitaii gradate ca intensitate, durat i form a
impulsurilor singulare sau a trenurilor de impulsuri.
Fig. 18. Metoda Jankelson
Lucia propune o metoda originala care utilizeaza o piesa mica acrilica, numita jig
anterior si care un design astfel conceput incat sa se poata adapta la nivelul incisivilor
centrali maxilari cu ajutorul unui material termoplastic. Jig-ul are o suprafata plana care
vine in contact cu marginea incizala a incisivilor mandibulari.
Este absolut esential ca axul incisivilor

mandibulari sa fie perpendicular pe

suprafata plana a jig-ului, astfel incat sa nu apara deflectarea mandibulei spre anterior sau
posterior. Cand i se cere pacientului sa realizeze ocluzie, el va contacta doar la nivelul jigului. Se cere pacientului sa realizeze usoare propulsii si retropulsii ale mandibulei avand
aplicata o hartie de articulatie la nivel frontal. Spatiul dintre arcade se va umple cu material
siliconic special. Lucia considera ca pozitia cea mai posterior inscrisa este relatia centrica
(196).

Determinarea relaiei centrice la pacientul edentat parial se realizeaz diferit n

funcie de pstrarea, sau nu a suficiente stopuri ocluzale care s poat asigura stabilitatea
relaiei. Dac relaia centric poate fi modificat datorit amplitudinii edentaiei sau trecerii
treptate spre o poziie excentric prin deraparea mandibulei spre o anumit direcie a
spaiului, ne vedem nevoii s apelm la machetele de ocluzie. De asemenea n condiiile
exitenei unor interferene ocluzale care determin relaii anormale cranio-mandibulare se
impun aplicarea unor metode de dezangajare ocluzal care s permit restabilirea
rapoartelor normale.
Determinarea relaiei centrice la pacientul edentat total presupune utilizarea
obligatorie a machetelor de ocluzie i respectarea postulatelor lui Lejoyeux. Exist dou
mari grupe de metode de determinare a relaiei centrice, respectiv metode simple i
complexe.
Dintre metodele simple cel mai frecvent utilizate sunt metoda homotropismului
linguo-mandibular, compresiunii pe menton, deglutiiei, flexiei forate, extensiei forate,
manevra condilian, manevra maseterin, temporal, stimularea reflexului de ocluzie
molar, metoda Petterson. Toate aceste metode au diferite de grade de imprecizie i de aceea
s-au creat metodele complexe mai precise chiar dac sunt mai dificile ca i utilizare. Ele

necesit aparatur special i sunt metoda Lande, a centrocordului Optow, memoriei

ocluzale Lejoyeux, nscrierii grafice Gysi, stimulrii electrice bilaterale Jankelson.
Dup determinarea relaiei centrice prin una din metodele amintite se verific
corectitudinea acesteia prin aprecierea reperelor articular, muscular, osos, dentar.
Reperul articular urmrete aprecierea prin inspectie si palpare a plasarii centrice a
condililor n cavitile glenoide. Normalitatea reperului consta in aspectul plat, uneori usor
escavat al regiunii pretragiene (la 13mm anterior de tragus pe linia ce uneste tragusul cu
unghiul extern al ochiului), fara modificari de culoare. La palpare se percep polii externi ai
condililor mandibulari plasati centrati in cavitatile glenoide.
Fig. 20. Verificarea reperelor articular i muscular ale relaiei centrice
n ceea ce privete reperul muscular se palpeaz muschii manducatori posibil de
examinat in pozitia indusa i se constat prezena contraciilor musculare echilibrate. In
numeroase cazuri se poate apela la examinari paraclinice electromiografice care sa confirme
simtul clinic al examinatorului.
Reperul osos presupune existena unei distane gnation-subnazale, adic a unui etaj
facial inferior convenabile. Aceast distan se numete dimensiune vertical centric sau
dimensiune vertical anterioar i trebuie s fie egal cu cea a etajului mijlociu. Metodele de
masurare a etajelor fetei sunt cele descrise anterior.
Fig. 21. Verificarea reperului osos al relaiei centrice
Trebuie apreciata obligatoriu i dimensiunea vertical posterioar care n momentul
n care este modificat ne ofer date privind basculrile mandibulare. Astfel la distane
Gonion-Condilion dreapt i stng egale trebuie s corespund distane Gonion Zygion
egale.
Fig. 22. Dimensiunea vertical posterioar
Reperul dentar urmrete distribuia contactelelor dento-dentare stabilite n relaie
centric. Se urmareste daca contactele ocluzale inregistrate cu hartie de articulatie sunt
punctiforme, multiple, stabile, uniform distribuite. Ele trebuie notate in fisa de analiza
ocluzala pentru a putea fi comparate ulterior cu contactele inregistrate in intercuspidare
maxima. Exist numeroase cazuri n care relaie centric nu ndeplinete condiiile de
normalitate, respectiv cel putin un reper nu este corect. In aceasta situatie ne confruntam cu
o malrelatie excentrica.

Fig. 23.
Restaurarea morfologic i funcional a relaiei centrice trebuie s constituie
obiectivul fundamental al oricrei intervenii terapeutice asupra sistemului stomatognat,
deoarece reabilitarea acestei relaii presupune condiii normale la nivelul tuturor
componentelor sistemului stomatognat.

Relaia de ocluzie
Ocluzia poate fi considerat nodul gordian al stomatologiei, n evoluia creia a
generat o serie de concepte i teorii care au dus la contradicii (40, 41).
coala de gnatologie ieean definete ocluzia ca suma rapoartelor interarcadice
n contact dento-dentar static sau dinamic (40, 41, 43, 44).

Fig. 24
Rezult deci mprirea n scop didactic a ocluziei n ocluzie static i dinamic.
Ocluzia static este caracterizat printr-o serie de parametri, rapoarte interarcadice (cheia
Angle) i contacte dento-dentare cu localizare precis (ocluzograma), repere obligatoriu de
investigat in algoritmul de examinare clinica a oricarui pacient.
Parametrii ocluziei statice sunt reprezentai de ariile ocluzale, cuspizii de sprijin,
cuspizii de ghidaj, ghidajul anterior, curba de ocluzie sagital, curba de ocluzie transversal,
curbura frontal, planul de ocluzie.
1. Ariile ocluzale rezult din alturarea tuturor suprafeelor de ocluzie a dinilor,
respectiv feele ocluzale ale dinilor laterali, marginile incizale ale frontalilor
mandibulari i feele palatinale ale frontalilor maxilari. Anormal aria ocluzala se
poate plasa la nivelul fetei vestibulare a dintilor maxilari, fetei linguale a celor
mandibulari. Trebuie descrise in fisa de analiza ocluzala atat aria maxilara, cat si
cea mandibulara din punct de vedere al integritatii, lungimii, caracterului natural
sau artificial al ariei.
Fig. 25. Aria ocluzal maxilar

Fig. 26. Aria ocluzal mandibular

Ariile ocluzale maxilar i mandibular pot fi:
- naturale, artificiale, mixte,
- complete sau incomplete, scurtate datorita edentatiilor terminale
- continui sau ntrerupte prin diastem, treme, leziuni odontale coronare, edentaie.
Diastema reprezinta absenta punctului de contact strict intre incisivii centrali maxilari sau

mandibulari. Trema reprezinta absenta punctului de contact intre oricare dinti vecini cu
exceptia incisivilor centrali.

2. Cuspizii de sprijin au rol esenial n stabilitatea ocluziei i a dimensiunii

verticale. Ei se mpart n trei grupe:
Cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor mandibulari,
Marginile incizale ale incisivilor i caninilor mandibulari,
Cuspizii palatinali ai premolarilor i molarilor maxilari.

Fig. 27.Cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor mandibulari,

Marginile incizale ale incisivilor i caninilor mandibulari,

Fig. 28. Cuspizii palatinali ai premolarilor i molarilor maxilari.

Aprecierea cuspizilor de sprijin se face din punct de vedere a faptului daca:
- sunt naturali, artificiali sau mixti
- integri sau desfiintati prin leziuni odontale coronare
- sunt au inaltime mare, medie sau redusa.
3. Cuspizii de ghidaj particip la realizarea micrilor de lateralitate dreapt i stng
i sunt reprezentai de cuspizii linguali mandibulari i cei vestibulari maxilari. Cuspizii de
ghidaj pot fi:
- naturali, mixti sau artificiali,
- integri sau desfiinai prin leziuni odontale, edentaie,
- cu cuspidare tears, medie sau accentuat,
- cu nclinarea pantei cuspidiene vertical, medie, orizontal.

Fig. 29. Cuspizii de ghidaj

4. Exist i o zon de ghidaj n zona anterioar a arcadelor dentare, conturndu-se

ghidajul anterior. Acest parametru ocluzal spre deosebire de ceilali parametri
care sunt doar morfologici, prezint pe lng componenta morfologic i o
component funcional. Astfel componenta morfologic a ghidajului anterior
este reprezentat de panta retroincisiv (169, 170), ce rezult prin alturarea
feelor palatinale ale frontalilor maxilari, iar componenta ce combin factorii
morfologici i funcionali este traiectoria incisiv. Ea este de fapt traiectoria de
micare a marginilor incizale ale frontalilor mandibulari la nivelul feelor
palatinale ale frontalilor maxilari.
Fig. 30.Ghidajul anterior
La nivelul pantei retroincisive trebuie sa apreciem daca aceasta este:
-

Naturala, artificiala, mixta,

Continua sau intrerupta prin treme, diastema, edentatie, leziuni odontale

coronare,

Cu inclinare mare, medie, redusa

Cu inaltime mare, medie, redusa

Cu cingulum proeminent, mediu, sters.

In ceea ce priveste traiectoria incisiva aceasta trebuie sa fie dreapta si pe linia

mediana. Apreciem continuitatea sau discontinuitatea acesteia, modificarile de directie,
forma, fapt esential in aprecierea ocluziei dinamice.
5. Curba de ocluzie sagital numit i curba Spee, rezult din unirea vrfurilor
cuspizilor vestibulari ai dinilor laterali i este convex la maxilar i concav la
mandibul. Centrul curbei se afl la nivelul cristei galli, iar semnificaia
dispunerii dinilor pe aceast curbur este c ea permite dezangreanarea
unitatilor odonto-parodontale din zonele laterale ale arcadelor n timpul micrii
de propulsie, reducnd astfel solicitarea elementelor articulare i parodontale n
timpul dinamicii mandibulare (70).
De asemenea dispunerea dintilor in aceasta maniera permite existenta fenomenului
Christensen sagital.
Trebuie sa analizam 4 curbe sagitale, 2 maxilare si doua mandibulare; apreciem
gradul de convexitate, respectiv concavitate (accentuata, medie, redusa, inversata),
regularitatea curbelor (regulate, neregulate), simetria sau asimetria lor (dreapta, stanga).

Fig. 31. Curba Spee

6. Curba de ocluzie transversal Monson i Villain rezult din nclinarea feelor
ocluzale ale premolarilor i molarilor maxilari spre n jos i n afar, iar a dinilor
mandibulari spre n sus i nuntru. Rolul unei astfel de dispuneri a dinilor se
observ n micarea de lateralitate, cnd datorit existenei curbei nu se produc
contacte dento-dentare pe partea inactiv a micrii. Apreciem aceasta curba
clinic unind imaginar varfurile cuspidiene vestibulare si orale ale dintilor si
omologilor lor. Curba trebuie apreciata daca este normala, accentuata, aplatizata,
inversata.
Fig. 32. Curba transversal de ocluzie
7. Curbura frontal rezult din succesiunea feelor vestibulare ale dinilor frontali.
Exit deci dou curburi frontale una maxilar i una mandibular. Ea poate fi
natural, mixt sau artificial, ntrerupt sau continu, accentuat, aplatizat,
neregulat.
Fig. 33. Curbura frontal
8. Planul de ocluzie este un plan imaginar, cu nclinare variabil, un plan
convenional care trece prin marginea incizal a incisivilor centrali mandibulari
i vrfurile cuspizilor disto-palatinali ai molarilor secunzi maxilari. El este
format de cele dou corzi ale arcului de cerc ce reprezint curbele de ocluzie
sagitale ale celor dou hemiarcade. Trebuie apreciata inclinarea si regularitatea
planului de ocluzie.
Fig. 34. Planul de ocluzie

ntre arcadele dentare se stabilesc n condiii statice o serie de rapoarte care poart
denumirea de RAPOARTE OCLUZALE INTERARCADICE sau cheia lui Angle. Ele

poziioneaz extrem de precis arcul mandibular n raport cu cel maxilar urmrind o serie de
repere n cele trei planuri ale spaiului: sagital, transversal, respectiv frontal.
Aceste repere: molar, premolar, canin, incisiv se urmresc cu atenie i se noteaz
orice deviere de la normal putndu-se astfel stabili diagnosticul de malocluzie dentar (41,
93).
In plan sagital:
Reperul molar: axul cuspidului mezio-vestibular al molarului unu maxilar trebuie
sa se proiecteze in santul intercuspidian dintre cuspizii mezio-vestibular si centro-vestibular
al molarului unu mandibular. Daca unul dintre molarii 1 lipseste de pe arcada reperul nu se
poate aprecia. Exista si situatii clinice in care molarul este absent, dar edentatia este tratata
prin aparate fixe (punte dentara, implant dentar) trebuie sa precizam ca reperul lipseste, dar
putem aprecia corectitudinea tratamentului protetic si din punct de vedere al rapoartelor
statice interarcadice.
Daca reperul exista si este in situatia mentionata anterior apreciem ca pacientul
prezinta clasa I Angle. Daca reperul este distalizat (santul intercuspidian este plasat distal
fata de axul cuspidului MV maxilar) pacientul prezinta clasa II Angle. Pacientii care
prezinta repere mezializate se incadreaza in clasa III Angle.
Reperul premolar: premolarii mandibulari trebuie sa fie mezializati fata de cei
maxilari (antagonistii principali) cu jumatate de cuspid. Daca mezializarea este mai
accentuata (mare) diagnosticam o malocluzie clasa a III a Angle. Daca mezializarea este mai
mica de jumatate de cuspid ne aflam in situatia de clasa a II a Angle. Revenim cu
atentionarea ca se urmareste unde se deplaseaza partea mandibulara a reperului.
Reperul canin: axul caninului maxilar trebuie sa se proiecteze la nivelul fetei distale
a caninului mandibular, situatie incadrabila in clasa I Angle. O pozitie distalizata a fetei
distale a caninului mandibular fata de axul celui maxilar corespunde clasei II Angle, iar una
meziala se incadreaza in clasa III Angle. Absenta unui canin face imposibila aprecierea
reperului.
Reperul incisiv: intre fata vestibulara a incisivilor mandibulari si cea palatinala a
celor maxilari, exista un spatiu, masurat intre marginile incizale maxilare si mandibulare
numit overjet. In mod normal aceasta distanta trebuie sa fie aproximativ 0-2 mm.

Exista situatii in care overjet este marit (peste 2 mm) situatie clinica numita
inocluzie sagitala pozitiva.

Daca unul sau maxim 2 incisivi mandibulari depasesc pe cei maxilari apreciem ca
pacientul prezinta angrenaj invers. Daca trei sau toti incisivii mandibulari ii depasesc in
sens sagital pe cei maxilari diagnosticam inocluzie sagitala negativa. Gradul de inocluzie
sagitala, mezializarile sau distalizarile reperelor se apreciaza in mm.

In plan transversal:
Reperul molar, premolar, canin: unitalile odontoparodontale corespondente
maxilare trebuie sa le circumscrie pe cele mandibulare cu un cuspid, respectiv la nivel
molar, premolar, canin arcada maxilara trebuie sa o circumscrie pe cea mandibulara cu un
cuspid.

Daca la nivelul vreunui reper circumscrierea este mai mare de 1 cuspid apreciem ca
pacientul are reperul lingualizat (cu cati mm). Dimpotriva daca circumscrierea este sub
dimensiunea unui cuspid, sau contactele sunt cuspid vestibular pe cuspid vestibular, sau
arcada mandibulara circumscrie pe cea maxilara, reperul este vestibularizat (aproximativ
cati mm). In situatia in care unul sau maxim doi dinti mandibulari circumscriu pe
antagonistii maxilari pacientul prezinta angrenaj invers. Daca trei sau mai multi dinti
mandibulari circumscriu pe cei maxilari apreciem ca pacientul are ocluzie inversa.

Reperul incisiv: liniile interincisive maxilara si mandibulara trebuie sa fie una in

continuarea celeilalte. Daca acest fapt nu se constata, vom aprecia ca pacientul prezinta
laterod1eviatie mandibulara dreapta sau stanga si valoarea ei in milimetri. Pentru
corectitudinea directiei de laterodeviere urmarim daca linia interincisiva mandibulara s-a
deplasat dreapta sau stanga fata de cea maxilara.
In sens vertical:
Reperul molar, premolar, canin: trebuie sa verificam daca intre fetele ocluzale ale
molarilor de 6 ani, premolarilor, respectiv fata palatinala a caninilor exista contacte cu
antagonistii si daca se inscriu sau nu la nivelul planului si curbelor de ocluzie. Patologic
putem constata infraocluzie / infraalveolodontie sau supraocluzie/ supraalveolodontie.
Reperul incisiv: incisivii mandibulari sunt acoperiti de cei maxilari intr-o
proportie ce variaza de la 0 la 1/3 din inaltimea fetelor lor vestibulare, parametru ce poarta
numele de over-bite. O acoperire mai mare de 1/3 se numeste supraocluzie frontala, valorile
acesteia putand fi si pana 1/1. De asemenea putem intalni valori negative, adica ocluzie
deschisa.

Rezultatele examenului rapoartelor interarcadice statice se noteaza intr-un tabel de

forma celui de mai jos:
PLAN

REPER MOLAR

REPER

REPER CANIN

Dreapta

PREMOLAR
Dreapta Stanga

Dreapt

Stanga

REPER INCISIV

Stanga

a
SAGITAL
TRANSVERSAL
VERTICAL

Dupa completarea tabelului trebuie sa tragem concluzii vis a vis de corectitudinea

rapoartelor interarcadice statice sau de tipul de malocluzie prezentat de pacient.

CLASIFICAREA OCLUZIEI
Exist mai multe tipuri de ocluzie, funcie de mobilitatea articulaiei
temporomandibulare, muchilor manducatori, patologiilor dentare, vrsta subiectului
examinat.

Ocluzia de intercuspidare maxim cuprinde numrul maxim de contacte dentodentare, cnd arcadele dentare prezint o congruen maxim ntr-o anumit poziie craniomandibular. Aceast poziie cranio-mandibular poate fi centric sau excentric.
Fig 35. Relaie de ocluzie-aspect clinic
Ocluzia stabilit n relaia centric se numete ocluzie centric i reprezint de fapt
reperul dentar al relaiei centrice. Este evident c o ocluzie centric va fi asociat unor
repere normale ale relaiei centrice: reper articular, muscular, osos. De asemenea ocluzia
centric mai are urmtoarele caracteristici:
orice dinte, exceptnd incisivii centrali mandibulari i molarii, vine n contact cu doi
dini antagoniti;
datorit dimensiunii reduse a incisivilor mandibulari n raport cu cei maxilari, dinii
maxilari se afl ntr-o poziie distalizat fa de cei mandibulari, fiecare dintre ei venind
n contact cu jumtatea distal a omologului mandibular i jumtatea mezial a dintelui
mandibular imediat urmtor;
arcada maxilar circumscrie arcada mandibular att n zona frontal ct i n zona
lateral. n zona frontal se ntlnete de obicei o ocluzie psalidodont cu depire
sagital i vertical moderat sau o ocluzie cap la cap. n zona lateral ocluzia centric
normal presupune depirea dinilor mandibulari de ctre cei maxilari cu jumtate de
fa ocluzal ctre vestibular, astfel nct cuspizii vestibulari vor circumscrie cuspizii
vestibulari mandibulari care se vor proiecta n anul intercuspidian al arcadei maxilare,
iar cuspizii mandibulari linguali vor circumscrie spre lingual cuspizii orali maxilari;
cuspidul mezio-vestibular al primului molar maxilar se angreneaz ntre cuspidul meziovestibular i medio-vestibular al primului molar mandibular;
liniile mediene ale celor dou arcade dentare se afl n acelai plan;
feele distale ale ultimilor molari mandibulari i maxilari se gsesc n acelai plan
frontal.
Fig. 36. Ocluzie centric
Intre intercuspidarea maxima si ocluzia centrica se stabilesc anumite raporturi care
trebuie obligatoriu investigate si anume ele pot sa coincida, situatie intalnita la 15% din
populatie si numita point-centric, acesti subiecti fiind incapabili sa realizeze miscare de

retruzie. Restul de 85% din populatie cele doua tipuri de ocluzie nu conicid si se incadreaza
in una dintre categoriile urmatoare:

long-centric: intre contactele din intercuspidare maxima(IM) si cele din

ocluzie centrica (OC) exista o diferenta in sens sagital de 0,2 mm pana la
1,75 mm, datorate unei alunecari anterioare condilene din relatie centrica.

wide-centric: intre intercuspidarea maxima(IM) si ocluzia centrica(OC)

poate exista o diferenta in sens transversal de 1 mm.

freedom in centric: daca diferenta dintre cele doua IM si OC se realizeaza

pe o alta directie diferita de cele anterioare, dar in interiorul triunghiului
rezultat din combinarea dimensiunilor anterioare.

Rezulta un triunghi numit triunghi de toleranta ocluzala al lui Spirgi, oricare din
situatiile anterioare este considerata normala, o diferenta mai mare dintre IM si OC,
neincadrabila in triunghiul lui Spirgi este patologica si considerata malocluzie.
Ocluzia habitual este poziia de obinuin, de confort, de convenien, o
intercuspidare maxim obinut n condiii de dezvoltare anormal a sistemului stomatognat
care conduce mandibula n poziie excentric fa de craniu.
Din punct de vedere al interveniilor terapetice practicate la nivel ocluzal, ocluzia se
poate mpri n natural, mixt i artificial, iar dac criteriul de clasificare este cel al
vrstei atunci putem vorbi de ocluzie temporar, mixt sau definitiv (permanenta).

Contactele ocluzale ideale OCLUZOGRAMA

Relaia de ocluzie aduce cele dou arcade n contact i fiecare cuspid maxilar sau
mandibular va contacta n foseta sau ambrazura dinilor antagoniti. De asemenea marginile
incizale ale dintilor frontali mandibulari vor contacta o zona precisa pe fata palatinala a
frontalilor mandibulari. n cazul unei ocluzii ideale contactele dento-dentare trebuie s se
nscrie ntr-o serie de parametri:
s fie punctiforme,
de tip cuspid-foset; cuspid-ambrazur, margine incizal-fa palatinal,
s se realizeze ntre suprafee netede i convexe,

 s fie multiple,
s fie stabile,
s fie uniform i armonios distribuite,
s fie localizate precis.
Exista trei tipuri de contacte:

margine incizala- fata palatinala

cuspid-foseta

cuspid ambrazura.

Cuspidul dentar prezinta o morfologie complexa, cu varf, versanti vestibular,

respectiv oral, muchie cuspidiana, pante meziala si distala, forma lui in asamblu putand fi
asimilata cu a unei piramide triunghiulare. Cert este ca niciodata, in cazul contactelor dentodentare varful cuspidian nu atinge fundul fosetei sau a ambrazurii contactate, pentru ca
miscarile functionale sa nu fie blocate; contactul fiind facut prin intermediul muchiilor
cuspidiene, rezultand contact tripodal (in trei puncte) in fosete si bipodal (in doua
puncte) in ambrazura.
Suprafaa total a contactelor ocluzale este de 4mm, iar numrul lor este de 172.
Pentru ca ocluzia s poat fi considerat stabil trebuie s existe cel puin 100 contacte
dento-dentare (164).
Asa cum precizam anterior fiecare dinte contacteaza cu doi antagonisti, numiti
principal si secundar, cu exceptia incisivilor centrali mandibulari si molarilor trei maxilari.
Stabilirea antagonistilor este relativ simpla si se realizeaza astfel:
Daca dintele in cauza este un dinte maxilar si dorim stabilirea antagonistilor sai,
antagonistul principal este cel cu aceeasi cifra, respectiv daca dintele este 1.5 antagonistul
principal este 4.5. Antagonistul secundar, datorita pozitie usor mezializate a dintilor
mandibulari fata de cei maxilari, este x+1. Adica in cazul de mai sus 4.6.
Pentru dintii mandibulari antagonistul principal este cel cu aceeasi cifra (3.7 are
antagonist principal pe 2.7), iar antagonistul secundar este x-1, in exemplu dat adica 2.6.
In mod ideal doar cuspizii de sprijin contacteaza fosetele si ambrazurile ocluzale ale
antagonistilor, inscrierea acestor valori realizandu-se intr-o fisa speciala numita
ocluzograma. Cuspizii se vor marca pe aceasta prin desenarea unor puncte (rosii de
exemplu), iar locul de contact se va marca cu alta culoare (de preferat) la nivelul
antagonistilor, cele doua fiind unite prin sageti. Ocluzograma se realizeaza atat in
intercuspidare maxima, cat si in ocluzie centrica.

La modul ideal contactele ocluzogramei sunt urmatoarele:

-Marginea incizala a incisivului central mandibular contacteaza 2/3 meziale ale fetei
palatinale a incisivului central maxilar(antagonist principal),
-marginea incizala a incisivului lateral mandibular contacteaza 1/3 distala a fetei palatinale a
incisivului central maxilar si 2/3 meziale ale fetei palatinale a incisivului lateral maxilar,
-muchia meziala incizala a caninului mandibular contacteaza 1/3 distala a incisivului lateral
maxilar, iar muchia distala contacteaza panta meziala a fetei palatinale a caninului maxilar,
-cuspizii palatinali ai premolarilor maxilari contacteaza foseta distala (D) a antagonistilor
principali,

-cuspizii mezio-palatinali ai molarilor maxilari contacteaza foseta centrala (C) a

antagonistilor principali,
-cuspizii disto-palatinali ai molarilor maxilari contacteaza ambrazura (A) dintre cei doi
antagonisti,
-cuspizii vestibulari ai premolarilor mandibulari si mezio-vestibulari ai molarilor
mandibulari contacteaza ambrazura (A) dintre antagonisti,
-cuspidul centro-vestibular al molarului unu mandibular si disto-vestibularii molarilor doi si
trei contacteaza foseta centrala (C) a antagonistului principal,
-cuspidul disto-vestibular al molarului unu mandibular contacteaza foseta distala (D) a
antagonistului principal.
Putem realiza analiza contactelor dento-dentare ale intregii arcade, dar si pe cele ale
fiecarui dinte in parte. In acest ultim caz se analizeaza atat contactele cuspizilor dintelui in
cauza, dar si ce primeste in fosetele si ambrazurile lui. De exemplu sa anlizam contactele lui
1.5. Astfel, cuspidul palatinal al lui 1.5 contacteaza foseta distala a lui 4.5, iar in ambrazura
dintre 1.4-1.5 contacteaza cuspidul vestibular al lui 4.5, iar in ambrazura dintre 1.5- 1.6
contacteaza cuspidul mezio-vestibular al lui 4.6.
OCLUZIA DINAMICA
Ocluzia dinamica reprezinta totalitatea contactelor interarcadice in momentul
efectuarii miscarilor mandibulare (cu contact dentar). Rapoartele ocluzale statice sunt strns
corelate cu cele dinamice, funciile sau parafunciile find acelea care au ca i suport
morfologic ocluzia dinamic. Micrile care se pot realiza n ocluzia dinamic sunt
propulsia (protruzia), lateralitatea i retropulsia. Fiecare din aceste micri prezint o parte
activ i una inactiv. Partea activ este partea spre care se produce micarea, pe cnd partea
opus se numete inactiv. Parametrii prii active sunt micarea test i poziia test. Pe
partea inactiv nu trebuie s existe contacte dento-dentare.
Astfel protruzia reprezinta miscarea mandibulei spre anterior, cu contact dentar,
avand ca suport ghidajul anterior. Mai precis se cere pacientului sa deplaseze frontalii
mandibulari pe panta retroincisiva a celor maxilari pana in pozitia margine incizala pe
margine incizala.

Se examineaza o parte activa si o parte inactiva, partea activa fiind cea spre care se
realizeaza miscarea, respectiv anterior (frontal), iar partea inactiva este partea opusa miscarii
si anume distal.
Pe partea activa examinam miscarea test si pozitia test.

Miscarea test reprezinta traiectoria mandibulei din intercuspidare maxima pana in

pozitia test. Aceasta trebuie sa fie dreapta si pe linia mediana. Patologic poate avea
diferite forme: zig-zag, litera C, S, baioneta, poate fi deplasata stanga, dreapta

Pozitia test reprezinta aspectul margine incizala pe margine incizala. La modul ideal
ar trebui sa contacteze 6 frontali maxilari cu 6 frontali mandibulari; normal 4 cu 4.

Pe partea inactiva trebuie sa urmarim sa nu existe contacte dento-dentare care ar

traumatiza dintii implicati, parodontiul acestora, ulterior articulatia temporomandibulara,
muschii manducatori. Daca exista aceste contacte numite interferente ocluzale trebuie
eliminate dupa reguli specifice de slefuire selectiva.
In ceea ce priveste miscarea de lateralitate examinam lateralitatea dreapta si cea stanga.
Pacientul este invitat sa miste mandibula tinad dintii in contact spre dreapta, respectiv
stanga pana cand varfurile cuspizilor vestibulari maxilari ajung in contact cu varfurile
cuspizilor mandibulari.

Vom examina partea activa si partea inactiva, dupa acelasi tipic ca si in cazul miscarii
de protruzie. Pe partea activa examinam:

Micsarea test (reprezinta traiectoria strabatuta de mandibula, cu contact dentar

din intercuspidare maxima pana in pozitia test) trebuie sa fie continua, usor
descendenta spre lateral functie de gradul de inclinare a pantelor cuspizilor de
ghidaj mandibulari. Patologic ea poate fi intrerupta, modificata ca si forma sau
chiar imposibil de efectuat in cazul unor angrenaje inverse pe partea activa.

Pozitia test consta in contactul dintre varfurile cuspizilor vestibulari maxilari si

varfurile cuspizilor vestibulari mandibulari. In mod normal exista doua situatii
de contact si anume. Daca in pozitie test contacteaza doar varfurile caninilor,
pacientul prezinta conductie canina sau functie canina, respectiv pot contacta
varfurile cuspidiene vestibulare ale premolarilor plus / minus caninul si / sau
molarul unu, situatie numita conductie grup sau functie grup.

conductie canina

conductie grup

Pe partea inactiva nu trebuie sa existe contacte, situatie numita disocluzie completa;

daca exista contacte ele sunt patologice, se numesc interferente ocluzale, sunt traumatizante
si trebuie eliminate prin slefuiri selective.
De o importanta deosebita este examinarea miscarii de retruzie, respectiv alunecarea
spre posterior a mandibulei, cu contact dentar din intercuspidare maxima pana in ocluzie
centrica. Este destul de dificil de examinat necesitand rabdare si multa experienta pentru
clinician. Aceasta miscare este posibil de efectuat doar de aproximativ 85% din populatie,
respectiv cei care prezinta freedom in centric, cei cu point centric (intercuspidarea maxima
coincide cu ocluzia centrica) fiind incapabili sa realizeze retruzie. Aceasta miscare este
necesar de investigat, deoarece interferentele ocluzale aparute in acet caz sunt extrem de
traumatizante, nu atat prin dimensiune cat prin frecventa cu care se produc; deglutitia
realizandu-se in ocluzie centrica de aproximativ 3000-3200 ori zilnic.

Practic intregistrarea propriu-zisa a miscarii de retruzie se face cu un indicator

ocluzal (hartie de articulate) si se invita pacientul ca din pozitia de intercuspidare maxima sa
realizeze deglutitie. Se va inscrie traseul dorit, de cele mai multe ori dimensiunea acestuia
fiind redusa si relativ dificil de examinat. Interferentele din aceasta miscare trebuie
obligatoriu eliminate, fiind sursa cea mai importanta de disfunctie ocluzala, dar mai ales a
intregului sistem stomatognat.
Vizualizarea propriu-zisa a contactelor dento-dentare statice si dinamice se
realizeaza prin metode variate, notarea lor in fise spreciale poarta numele de bilant ocluzal.

Astfel dintre incatorii ocluzali amintim: hartia de articulare, folia de ceara ramolita,
tusul, materialele siliconice, firul de matase, metoda fotoelastica, metoda T-Scan.
Exist numeroase teorii privind ocluzia dinamic care este de fapt parte a dinamicii
mandibulare, este echivalent cu dinamica mandibular cu contact dentar. Diverselor teorii,
pot spune c relativ restrictive: teoria sferei, cilindrilor, gnatologic, funcionalist, ocluziei
miocentrice, coala ieean, respectiv Prof. Dr. V. Burlui adaug teoria ocluziei naturale
care prin faptul c admite posibilitatea existenei long-centricului la 85% dintre pacieni i a
point-centric-ului la 15%, a ghidajului canin dar si a celui grup, eventual chiar la acelai
pacient, a realizrii micrilor de propulsie i lateralitate n prezena fenomenului
Christensen sagital i transversal, devine aplicabil n toate cazurile clinice cu care ne putem
confrunta n cabinetul de stomatologie (40, 41).
Ocluzia dinamic se afl n strns corelaie cu parametri ca distana intercondilian,
nclinarea pantei retroincisive, morfologia cavitii glenoide (respectiv forma peretilor intern
si superior ai acesteia), angularea pantei articulare, a planului de ocluzie, valoarea over-biteului, a over-jet-ului, profunzimea curbei Spee, nlimea si inclinarea cuspidian. (Huffman
i Regenos).
Descrierea ocluziei statice se realizeaz separat de cea dinamic doar din raiuni pur
didactice, de fapt prima reprezint staii, momente ale dinamicii ocluzale. De aceea un loc

aparte n ocluzie revine ocluziei terminale. Exist o multitudine de posibiliti de realizare a

ocluziei terminale, dar importan clinic deosebit are ocluzia terminal centric i ocluzia
terminala postural. Exact n momentul realizrii acestor dou tipuri de ocluzie terminal se
pot detecta contactele premature deflective sau nedeflective care au un potenial
traumatogen ridicat.

Astfel pentru determinarea clinica a ocluzie terminale posturale se aseaza pacientul

in relatie de postura, verificandu-se obligatoriu reperele relatiei pentru validarea
corectitudinii acesteia. Apoi se invita pacientul sa realizeze intercuspidare maxima, intre
arcadele sale fiind plasat un indicator de ocluzie. Se urmaresc directia si aspectul traiectoriei
de inchidere, precum si calitatea contactelor dento-dentare rezultate. Traseul de deplasare
trebuie sa fie drept, pe linia mediana, cu o lungime egala cu a spatiului minim de vorbire, iar
contactele dento-dentare rezultate sa fie stabile, multiple, uniform distribuite, punctiforme,
intre suprafete convexe. Orice modificare in aspectele enumerate anterior constituie trauma
si necesita corectare.
In ceea ce priveste ocluzia terminala centrica determinarea clinica presupune
experienta clinica si o acomodare cu cel putin una din metodele de determinare a relatiei
centrice. Pacientul se aseaza in pozitie specifica metodei de determinare a relatiei centrice
aleasa si practicianul realizeaza miscarile caracteristice, pacientul avand plasat intre arcade
un indicator de ocluzie. Practic inregistrarea ocluziei terminale se realizeaza in momentul
trecerii de la o miscare de rotatie pura de amplitudine redusa fara contact dentar la ocluzie
centrica. Contactele rezultate si traiectoria de inchidere trebuie sa respecte aceleasi cerinte
ca si cele din ocluzia treminala posturala; devierea traiectoriei sau interferentale aparute se
datoreaza in principal contactelor premature deflective sau deviante (modifica traiectoria
miscarii), ori celor nedeflective (nedeviante, opresc miscarea intr-un anumit punct). Cert
este ca toate contactele premature trebuie corectate dupa reguli precise de slefuire selectiva.

Relaii cranio-mandibulare dinamice

Relaiile cranio-mandibulare dinamice reprezint o achiziie relativ recent n
clasificarea relaiilor fundamentale cranio-mandibulare. Ele includ totalitatea micrilor
mandibulei n timpul exercitrii funciilor sistemului stomatognat ca urmare a interaciunii
factorilor neuromusculari, articulaiei temporomandibulare, ocluziei statice i dinamice (40).
La rndul lor, relaiile cranio-mandibulare dinamice se mpart n:

Relaii cranio-mandibulare cu contact dentar,

Relaii cranio-mandibulare fr contact dentar

Relaii cranio-mandibulare funcionale.

Dupa cum se observa din clasificarea anterioara ocluzia dinamica reprezinta de fapt
relatiile cranio-mandibulare dinamice cu contact dentar.
Micrile mandibulare posibile se clasific n:
1. Micri mandibulare fundamentale:
Micarea de rotaie
Micarea de translaie
2. Micri mandibulare combiante:
Micri limit
Micri funcionale.
Relaiile cranio-mandibulare dinamice sunt mult mai complexe dect cele statice,
datorit antrenrii n stabilirea lor a tuturor elementelor sistemului stomatognat, sub
influena unei coordonri neuro-musculare complexe. Orice modificare a lor va conduce la
malrelaie cranio-mandibular i implicit la disfuncie sistemic.
Sistemul stomatognat poate realiza dinamic mandibular cu contact dentar i fr
contact dentar, primul caz se refer la micrile de lateralitate, protruzie si retruzie, iar n al
doilea caz la micarea de deschidere-nchidere a gurii, lateralitate i propulsie.
n micarile cu contact dentar se descriu: o parte activ i una inactiv, pe partea
activ avnd de urmrit micarea i respectiv poziia test, iar pe partea inactiv vom cerceta
existena sau inexistena interferenelor ocluzale (asa cum a fost expus anterior).
Micrile de dinamic mandibular fr contact dentar trebuie s se realizeze pe
amplitudini bine precizate i fr devieri.

Miscarea de deschidere a gurii aflata sub directa influenta a factorilor articular si

neuro-muscular trebuie sa se realizeze drept, pe linia mediana, iar amplitudinea masurata
intre marginile incizale maxilare si mandibulare sa fie de aproximativ 40mm. Mentionam ca
din aceasta dimensiune masurata la deschiderea maxima a gurii vom scade valoarea overbite-ului. Pentru acuratetea examinarii se folosesc doua metode:

Daca pacientul are liniile interincisive una in continuarea celeilalte si suprapuse cu

linia mediana a fetei (practic nu prezinta laterodeviatie mandibulara) se plaseaza
intre incisivii centrali maxilari si mandibulari doua scobitori sau matrici si se invita
pacientul sa deschida gura maxim. Se urmareste daca cele doua markere raman pe
aceeasi linie sau deviaza. Ulterior masuram cu rigla distanta intre marginile incizale
si scadem over-bite.

Daca liniile interincisive nu sunt una in continuarea celeilalte este de preferat

urmarirea frenurilor labiale maxilar si mandibular dupa aceleasi criterii ca anterior.
Este interesant de urmarit si daca o laterodeviatie statica se corecteaza in dinamica.

Micarea de deschidere a gurii cu devierea mandibulei de la linia median

Miscarea de lateralitate a mandibulei fara contact dentar trebuie examinata dupa
acelasi tipic ca si miscarea de deschidere a gurii, respectiv urmarind traiectoria miscarii, cat
si amplitudinea acesteia. Pacientul, avand plasat interincisiv 2 scobitori sau matrici, este
invitat sa intre-deschida gura usor si apoi sa deplaseze mandibula maximal spre dreapta,
apoi spre stanga, practicianul masurand distanta dintre markerii aplicati interincisiv; valorile
rezultate reprezentand amplitudinile miscarilor respective. Daca pacientul prezinta
laterodeviatie trebuie calculata amplitudinea reala a traiectoriilor, respectiv daca este
prezenta o laterodeviatie dreapta de x mm, iar amplitudinea miscarii de lateralitate dreapta
masurata interincisiv este de y mm, valoarea reala a amplitudinii este y-x. In acelasi
caz, daca amplitudinea masurata a miscarii de lateralitate stanga este z, valoarea reala este
z+x. In mod normal amplitudinile normale se incadreaza intre 10-13mm.

Relaiile fundamentale cranio-mandibulare reprezint piatra de temelie a medicinii

stomatologice, ele sunt markerii echilibrului sistemului stomatognat, meninerea i respectiv
reabilitarea lor fiind fundamental n instaurarea homeostaziei sistemice n context biologic
i biomecanic.
Cunoaterea aprofundat a lor este un act de contienciozitate din partea medicului i
de aceea aprofundarea studiului lor, precum i a metodelor de reabilitare reprezint
dezideratul acestui studiu.