NERVUL TRIGEMEN

Teritoriul senzitiv:
- prin fibrele somatoaferente generale inerveaza exteroceptiv
tegumentele fetei (exceptând zona situată superior de gonion,
care ste inervata de n. auricular mare-ramura superficiala a
plexului cervical) si ale fruntii până la vertex, iar proprioceptiv-
muşchii masticatori, articulatia temporomandibulară, dinţii,
periodonţiul şi palatul dur.
- Prin fibrele visceroaferente generale - inervează mucoasele feţei
(cea mai mare parte a mucoasei bucale, mucoasa palatină, nazală
şi conjunctiva), tunicile globului ocular, glanda lacrimală, dinţii, o
parte din dura mater.
Teritoriul motor - prin fibrele visceroeferente inervează muşchii
masticatori, muşchii tensor al vălului palatin, tensor al timpanului,
milohioidian şi pântecele posterior al m. digastric.
EXAMEN CLINIC
Examinarea functiei senzitive — consta in testarea sensibilitatii
exteroceptive — tactila, termica si dureroasa — a tegumentului si mucoaselor din
toate cele trei teritorii senzitive ale nervului V. Punem pacientul sa inchida ochii si sa
ne raspunda cand simte diferite tipuri de atingere. De ex : se ia o bucata de tifon
uscat si se trece incet de-a lungul fetei pacientului de fiecare parte.Testul se repeta
pana cand au fost testate pielea fruntii (V1) a obrazului (V2) si a mandibulei (V3).
Pacientul este intrebat daca a simtit vreo diferenta intre cele 2 parti. Testaraea poate
fi repetata apoi utilizand instrumente calde si reci si prin atingerea usoara cu un
obiect ascutit la fel alternand cele 2 parti.
Tulburarile pot fi de tip subiectiv — dureri si parestezii, sau obiectiv - hipo sau
anestezie. Durerile trigeminale sunt caracteristice si au fost descrise ca entitati
particulare — nevralgiile de trigemen.
Leziunile intregului nerv trigemen cauzeaza o anestezie de mari dimensiuni
incluzand : jumatatea anterioara a scalpului corespondent, fata cu exceptia unei zone

1
de la nivelul mandibulei, corneea si conjunctiva, mucoasa nasului, a gurii si partea
anterioara a limbii. Poate aparea paralizia muschilor masticatori .
Examinarea functiei motorii — Lezarea nucleului motor si/sau a fibrelor
motorii determina simptomatologie caracteristica sindromului de neuron motor
periferic. Pentru a evidentia eventualele modificari se examineaza motilitatea activa
segmentara si forta segmentara.
Motilitatea activa segmentara — se examineaza miscarile de ridicare,
coborare, proiectie inainte, inapoi si de lateralitate ale mandibulei. In leziunile
bilaterale miscarile sunt grav interesate, bolnavul sta cu gura deschisa, neputand
ridica mandibula. In leziunile unilaterale se constata asimetrie faciala in momentul in
care deschide gura, barbia fiind deviata spre partea bolnava.
Forta segmentara — se examineaza miscarile mandibulei la contrarezistenta
(bolnavul face miscarea iar examinatorul se opune). Pentru miscarea de ridicare a
mandibulei, bolnavul strange in dinti, la nivelul premolarilor, un obiect (steril daca e
posibil si care sa nu-i strice dintii), iar examinatorul incearca, sa-l traga afara.
Leziunea neuronului motor determina amiotrofii si fasciculatii. Acestea se pot observa
prin inspectie. Din cauza atrofiei muschilor maseter si temporal, fosa temporala si
zigomatica par adancite, accentuate. Cand atrofia este mica se palpeaza muschii
(temporal si maseter) si se cere bolnavului sa stranga puternic dintii. Fasciculatiile se
observa la inspectie. Electromiografia din master evidentiaza trasee de aspect
neurogen.
Se pot observa, uneori, spasme ale musculaturii, in special ale ridicatorilor
mandibulei, ce duce la inchiderea fortata a gurii si la scrasnituri din dinti. Aceasta
contractura a fost denumita trismus.
Exceptand afectarea articulatiei temporomandibulare si procesele miozitice ale
muschilor masticatori, a fost citat trismus in procese infectioase locale sau generale:
otite, parotidite, afectiuni dentare, amigdalite, tetanos. S-a considerat că trismusul
poate fi urmarea unor iritatii ale nucleilor masticatori, sau se poate datora unor
descarcari extrapiramidale. Crizele de trismus in timpul somnului — bruxismul — pot
avea un determinism epileptic. Se impune in aceste cazuri investigarea
electroencefalografică.
Examenul functiei reflexe
La nervul trimegen se pot examina :

2
— reflexul cornean de clipire — se atinge corneea usor cu vata, la nivelul limbului
sclerocornean. Bolnavul priveste lateral, in partea opusa ochiului la care luam
reflexul (pentru a nu produce un reflex optico-palpebral). La atingerea corneei
reproduce inchiderea pleoapei.Cel examinat clipeste. Calea aferenta este
reprezentata de nervul oftalmic (pentru partea superioară a corneei) şi nervul maxilar
(pentru partea inferioară a corneei) — fibre senzitive ce ajung la nucleii tractului
spinal al nv. trigemen. Acestia sunt conectati cu nucleul motor al nervului facial.
Calea eferenta este reprezentata de fibrele motorii ale facialului (pentru orbicularul
pleoapei).
— reflexul conjunctival — are acelasi arc reflex. Se stimuleaza conjunctiva bulbara
sau tarsala, si in mod normal cel examinat clipeste.
— reflexul maseterin este un reflex miotatic, constă în percuţia muşchiului maseter
la nivelul inserţiei mandibulare . Pentru examinare, bolnavul fiind cu gura
intredeschisa, i se aseaza o spatula pe incisivii inferiori si se percuta aceasta. Calea
aferentă este reprezentată de fibrele senzitive ale nv. mandibular ce ajung la nucleul
mezencefalic al nv. trigemen. Calea eferentă este reprezentată de nervii maseterin şi
temporali profunzi ce ajung la muşchii maseter şi temporal.(slide 6) Percutia spatulei
determina intinderea fibrelor musculare si a fusurilor neuromusculare din muschii
ridicatori, având ca efect contracţia acestora şi ridicarea mandibulei.
N.B. Trebuie precizat ca, in prezent,se considera originea fibrelor
proprioceptive in nucleul senzitiv al tractului mezencefalic. Neuronii acestui nucleu ar
fi, dupa majoritatea autorilor, unipolari. In acest caz, conexiunea cu nucleul motor se
face prin colaterale. Putini autori nu precizeaza daca sunt uni sau pseudounipolari,
dar descriu o prelungire centrala si una periferica. Indiferent de felul neuronilor,
reflexul este tot monosinaptic, de intindere.
— reflexul oculocardiac — constă în compresiunea globilor oculari ce determina
bradicardie. Calea aferenta este reprezentata de fibrele senzitive ale nervilor oftalmic
şi maxilar. Nucleii senzitivi sunt conectati cu nucleul dorsal al vagului. Fibrele
eferente sunt parasimpatice vagale.
- reflexul lacrimal – constă în producerea secreţiei lacrimale la stimularea corneei,
conjunctivei, mucoasei nazale. Fibrele aferente sunt reprezentate de nervul oftalmic.
- reflexul de supt – apare la stimularea mucoasei bucale. Calea aferentă –
prelungirile protoneuronilor din gg. trigeminal. Acesta realizează conexiuni cu nucleul

3
nv. hipoglos, al nv. facial şi nucl. motor al glosofaringianului. Fibrele eferente ajung la
muşchii buzelor, obrajilor şi limbii.
- reflexul de strănut – apare la stimularea mucoasei nazale şi a conjunctivei. Calea
aferentă – fibrele nazale senzitive ale trigemenului; calea eferentă – nervii muşchilor
respiratori.
- reflexul masticator -
— nervul trigemen, prin fibrele sale, participa la realizarea caii aferente a deglutitiei,
masticatiei, la reglarea secretiei salivare. Uscarea corneei determina declansarea
secretiei lacrimale prin conexiunile nucleilor senzitivi cu cel vegetativ al nervului
facial.
PATOLOGIE
1. Nevralgia esentiala de trigemen sau primitiva.
A fost denumita „esentiala" deoarece nici clinic nici paraclinic nu s-au putut
evidentia modificari patologice.
Cauza nevralgiei de trigemen este necunoscuta, se presupune că ar fi o
anomalie a vaselor de sange care fac compresie pe nerv, un proces patologic care
afecteaza neuronii din ganglionii trigeminali, sau sunt implicati neuronii din nucleul
tractului spinal.
Din punct de vedere clinic, durerea are anumite caractere. Ea este paroxistica,
unilaterala, localizata in teritoriul senzitiv al trigemenului, pe una sau mai multe
ramuri. Durerile sunt intense, cu caracter fulgurant, cu durata scurta, dar se succed
foarte repede. Durerea poate fi declansata de anumite acte motorii (masticatia) sau
la atingerea unor puncte cu localizari diferite: fata, gingii, mucoasa bucala, etc.
Aceste puncte au primit denumirea de „trigger zone". Durata crizelor este variabila(15
min sau mai mult). Durerea poate sa fie atat de intensa incat persoana poate sa
tremure; In anumite cazuri durerea poate fi atat de severa incat se produc modificari
psihologice ce conduc la depresie sau chiar la tentative de suicid. Paraclinic nu se
constata modificari, iar examenul neurologic este normal. Nervul maxilar este mai
frecvent implicat decat mandibularul iar si mai rar este afectat oftalmicul.
Pt ameliorarea durerii se recurge la tratamentul medical sau chirurgical sau
ambele.In cazurile in care este implicat nv. maxilar s-au realizat tentative de blocarea
nervului infraorbital, la nivelul gaurii infraorbitale prin utilizarea alcoolului. Acest
tratament amelioreaza durerea temporar. Cea mai simpla procedura chirurgicala este

4
taierea ramurilor nervului la nivelul gaurii infraorbitale. Chirurgii incearca sa
sectioneze numai fibrele senzitive ale nervului V.
2. Nevralgia secundara de trigemen.
Durerile din nevralgia secundara sunt in general continui, existand un fond
dureros permanent peste care se suprapun crize paroxistice dureroase. Se asociaza
modificari obiective: hipo sau anestezie in teritoriul senzitiv al radacinii (sau
radacinilor) afectate. Reflexul cornean este diminuat sau abolit. Poate fi interesata si
ramura motorie si alti nervi cranieni sau alte formatiuni nervoase. Paraclinic se poate
pune in evidenta factorul etiologic. Se recomanda ca orice nevralgie de trigemen sa
fie considerata de la inceput secundara si numai dupa investigarea corecta si
repetata in timp sa fie etichetata drept „primitiva".
Cea mai frecventa etiologie a nevralgiei secundare de trigemen este cea tumorala,
dar si procesele inflamatorii pot sta la originea ei. Etiologia traumatica este mai rara.
3.Paralizia nv. trigemen poate fi unilaterală sau bilaterală:
În paralizia unilaterală este interesat de obicei numai teritoriul uneia dintre ramurile
trigemenului; apare flaciditatea planşeului bucal (consecutiv paraliziei m. milohioidian
şi pântecelui anterior al muşchiului digastric); la deschiderea gurii, mandibula deviază
prin contracţia m. pterigoidian lateral opus; simptomele pot fi compensate prin
acţiunea muşchilor masticatori de partea opusă, astfel încât masticaţia se poate
totuşi realiza.
În paralizia cronică apare atrofia m. temporal şi maseter, care conferă un aspect
pseudoemaciat al hemifeţei afectate, cu proeminenţa exagerată a arcului zigomatic.
În paralizia bilaterală se produce căderea mandibulei cu imposibilitatea masticaţiei.
În paraliziile parţiale apar tulburări trofice şi reflexe: keratită ipsilaterală; abolirea
ipsilaterală a reflexelor corneean şi masticator; anosmie pentru substanţe iritante.
Din punct de vedere topografic, trigemenul poate fi lezat la nivel:
1. supranuclear, având drept cauze: hemoragii, ramolismente, tumori care
afectează neuronul motor central şi tracturile corticonucleare.
Simoptome: - paralizia n. trigemen, puţin marcată, datorită existenţei fibrelor
încrucişate şi directe corticobulbare şi a fibrelor corticoreticulre care, direct sau prin
interneuroni, stabilesc conexiuni cu nucleul motor al nervului trigemen.
- afectarea masticaţiei şi ulterior, atrofia muşchilor masticatori.

5
 2. nucleul motor al trigemenului, hemoragii, ramolismente, boli
demielinizante, tumori, malformaţii arteriovenoase, care afectează jumătatea dorsală
a punţii.
Simoptome: pareză ipsilaterală la care se poate asocia hemiplegie controlaterală,
hemianestezie ipsilaterală a feţei (prin afectarea nucleului senzitiv principal),
pierderea sensibilităţii în jumătatea controlaterală a corpului (prin afectarea tractului
spinotalamic).
3. nucleul tractului spinal, leziuni situate în partea laterală a bulbului şi
măduvei cervicale (de ex. în tromboza arterei vertebrale sau art. cerebeloase
posteroinferioare (sindromul bulbar lateral Wallenberg).
Simoptome: - analgezie, hipoestezie şi termoanestezie a feţei
- hipoalgezie şi termoanestezie în jumătatea controlaterală a corpului (prin
afectarea tractului spinotalamic lateral)
- paralizie ipsilaterală, palatofaringiană şi a corzilor vocale, cu disfagie şi
dizartrie (prin afectarea nucleului ambiguu).
- vertij, greaţă, vomă (prin afectarea nucleului vestibular şi a centrului vomei);
- sindr. cerebelos ipsilateral (prin afectarea pedunculului cerebelos inferior);
- sindr. Horner ipsilateral prin afectarea fibrelor simpatice care au traiect
descendent)
4. rădăcinile nv. trigemen, tumori (meningiom acustic extensiv), fracturi ale stâncii
temporalului
Simoptome: dureri corneene, parestezie sau anestezie ipsilaterală a feţei,
diminuarea reflexului corneean, uneori pareză n. trigemen.
5. ganglionul trigeminal, tumori, osteite, abcese şi fracturi ale fosei craniene
mijlocii, leptomeningite localizate la nivelul vârfului stâncii temporalului, otite medii,
herpes.
Simoptome: dureri paroxistice pe tot traiectul n. Trigemen sau pe una dintre ramuri,
paralizie ipsilaterală a m. drept lateral al globului ocular, pareză oculo-simpatică
ipsilaterală.
Implicarea ggl trigeminal în herpes zoster se produce in aprox 20% din cazuri.
Aceasta infectie se caracterizeaza printr-o eruptie veziculoasa care urmeaza traiectul
unui nerv afectat (ex:herpes zoster oftalmic). Orice alta ramura a nervului V poate fi
afectata, dar ramura oftalmica este cel mai frecvent implicată. Uneori poate fi

6
afectata si corneea si rezulta o ulceratie corneeana dureroasa si ulterior cicatrizarea
corneei.
6. sindrom de sinus cavernos, tumori ale lobului posterior al hipofizei sau ale
lobului temporal, anevrisme carotidiene, fistule carotico-cavernoase, osteoperiostite
sfenoidale, fracturi ale fosei craniene mijlocii, tromboflebita sinusului cavernos, tumori
nazo-faringo-tubare cu extensie spre gaura ruptă.
Simoptome: dureri, parestezii şi anestezie în teritoriul nervului oftalmic, oftalmoplegie
totală unilaterală, pareză oculo-simpatică.
7. sindrom de fisură orbitală superioară, tumori, fracturi, anevrisme care
interesează elementele fisurii orbitale superioare.
Simoptome: dureri, parestezii, pierdere sensibilităţii în teritoriul nv. oftalmic;
oftalmoplegie; uneori pareză oculosimpatică; exoftalmie prin blocajul venelor
oftalmice; cecitate prin extinderea leziunilor la canalul şi nervul optic.
3. Nevralgia nervilor dentari — are caracter continuu, cu exacerbari. Poate fi
localizata la nivelul nervului dentar superior sau inferior. Este produsa de procese
inflamatorii, (de cele mai multe ori).
4. Nevralgiile ganglionilor vegetativi. Cei trei ganglioni vegetativi anexati
topografic nervului trigemen, pot fi afectati. si pot determina nevralgii :
— nevralgia mezociliara (sindromul Charlin Harais). In aceasta nevralgie apar dureri
intense, violente, cu localizare in orbita, globul ocular si jumatatea mediala a
ploapelor. Durerea iradiaza spre aripa nasului. in crize, se constata dacrioree si
rinoree. Caracteristic penitru aceasta nevralgie este aparitia ulceratiilor corneene si
disparitia durerii la cocainizarea mucoasei etmoidale anterioare.
— ganglionevralgia sfenopalatina — sindromul Sluder — Ramadier. Spre deosebire
de nevralgia nazo-ciliara, sediul durerii este mai profund in orbita, cu iradiere spre
maxilarul superior, spre mandibula si spre regiunea mastoidiana. Zona de iradiere
este mai extinsa comparativ cu cea din nevralgia nazociliara. Nu se insoteste de
ulceratii corneene, globul ocular nefiind lezat. Cedeaza la cocainizarea posterioara a
meatului mijlociu.
Se asociaza fenomene vegetative la nivelul hemifetei — congestia tegumentelor si
mucoaselor — dacrioree, rinoree. Simptomatologiea clinica se explica prin multiplele
aferente si eferente ale ganglionului. Procesele patologice care intereseaza fosa
pterigopalatina afecteaza ganglionul situat in aceasta.

7
— nevralgia auriculotemporala a lui Frey este urmarea in principal a proceselor
inflamatorii si traumatice care afecteaza nervul auriculotemporal. Durerile sunt
limitate la teritoriul de distributie anatomica a nervului — conductul auditiv, timpanul,
glanda parotida si tegumentul din jur.
— nevralgia vidiana — sindromul Vail — este consecinta proceselor inflamatorii care
afecteaza nervul vidian. Paroxismele dureroase cuprind intreaga hemifata si iradiaza
spre gat, ureche, umar. Durerea are caracter de arsura si este acompaniata de
tulburari secretorii — lacrimare abundenta. Interesarea fibrelor vegetative explica
depasirea, de catre durere a teritoriului senzitiv somatic al trigemenului.
5. Tulburarile trofice
Keratita neuroparalitica se caracterizeaza prin aparitia de ulceratii pe cornee, care
pot determina pierderea vederii. Este consecinta lezarii ramurii oftalmice. Keratita
neuroparalitica poate apare dupa neurotomie retrogasseriana, zona zoster oftalmica
sau alte procese care produc o lezare grava a ramurii oftalmice.
Sindromul Parry — Romberg este caracterizat prin atrofia progresiva a
musculaturii si a formatiunilor osoase de la nivelul unei hemifete. S-ar transmite
autosomal dominant.

Lezarea nervuluio maxilar si a elementelor care il insoţesc se intâlneşte în fracturi ale

fosei craniene mijlocii, care interesează peretele lateral al sinusului cavernos sau
aripa mare a sfenoidului, fosa pterigopalatina si podeaua orbitei, in carii ale dintilor
superiori si in sinuzite maxilare.