Sindromul disfunctiei dureroase temporo-mandibulare

• Date generale

- Este numita si “sindrom algodisfunctional ocluzoarticular”, ”sindrom dureros miofascial”.

- O afectiune foarte frecventa,polisimptomatica,fiind considerata ca un defect de adaptare a

structurilor articulare la o serie de tulburari ocluzale sau miscari parafunctionale,

- la care se adauga unele tulburari psihice si stresul emotional.

- Etiopatogenie

-hiperactivitatea musculara

-tulburari ocluzale

-traumatismele

-bolile sistemice

-tulburarile de crestere

-tulburari psihice (stresul)

-activitatea parafunctionala(activitatea musculara ce nu este asociata cu masticatia,deglutitia sau

fonatia).

• Anatomie patologica

Modificarile tesutului retrodiscal si mai ales a lamelor retrodiscale superioare,elastice,determina implicit

modificari ale mecanicii si pozitiei,iar ulterior chiar a structurii morfologice a discului,care merg de la
simple ingrosari marginale la franjurarea marginilor,subtierea si chiar perforarea discului
articular.Acestea mai sunt insotite de modificari ale capsulei articulare,ale fibrelor pterigoidianului
extern ,a structurilor osoase mandibulare si temporale si ale sinoviei.

In stadiu de debut se produc modificari de tip inflamator,reversibile.Insa cand modificarile functionale

se agraveaza,atrag modificari morfologice ale structurilor endoarticulare de tip inflamator sau
degenerativ.

Blackwood pe un studiu histopatologic efectuat pe 400 de articulatii temporo-mandibulare gaseste o

afectare de tip artrozic in 60% din cazuri.

• Simptomatologie

- dentara

- musculara

- articulara

1. Simptomatologie dentara: determinata de criza aparuta la nivelul dintilor datorita unor

suprasolicitari ocluzale.

-mobilitatea denatara datorata unei traume ocluzale,care a depasit capacitataea de adaptare a

parodontiului.Poate fi asociata cu fenomene de liza osoasa vizibila si radiologic,largire spatiului
periodontal,subtieri sau ingrosari a laminei dura,resorbtii osoase “in palnie”.

-abraziunea dentara tradeaza existenta sarcinilor anormale ocluzale.Abraziunea parafunctionala este

nociva,fiind provocata de contacte dento-dentare excentrice.
2. Simptomatologie musculara:

-Disconfort muscular (de la jena usoara pana la dureri insuportabile).

-Contracturi musculare (apar brusc,prima reactie proprioreceptiva fata de un agent traumatic acut.Se
acuza dureri in timpul miscarilor mandibulei).

-Miospasmele(sunt rezultatul contractiilor musculare prelungite,datorate tulburarilor de ocluzie si

factori emotionali.Au durata de 2-3 zile;pot deveni ciclice si autoperceptibile).

-Miozitele(sunt considerate ca un stadiu avansat al miospasmelor.Dar orice miospasm care nu s-a remis
in 10-14 zile,e miozita.)

Fenomenul dureros:

-poate fi localizata in zona muschiului respectiv sau iradiata

preauricular,orbitar,nazal,mastoidian,occipital,supraclavicular,

scapular sau spre baza limbii.

-dureri unilaterale,exacerbate de frig,stari fiziologice,fiind calmate de caldura sau repaus.

Dimineata bolnavul poate avea dureri la primele miscari de deschidere a gurii si dupa mese, sau
seara,cand musculatura este obosita.

-Sediul durerii poate fi si la distanta,simuland fenomene de sinuzita maxilara,spondilita,otita

cervicala,hipoacuzii,acufene,tulburari de echilibru.

• La inspectie :se pot constata asimetrii ale fetei,datorate unei hipertrofii a muschilor temporal
sau maseter ca urmare a hiperfunctiei,asimetrii in traiectoria miscarilor mandibulei , devierea
mandibulei in miscarea de propulsie.Se mai pot observa imposibilitatea realizarii miscarii de
lateralitate,limitarea deschiderii gurii(fara existenta unor fenomene inflamatorii).

• La palpare: impastarea muschiului datorita unui proces de miozita sau durere la presiune de-a
lungul traiectului muschilor pterigoidian intern,maseter,temporal, supra- si subhioidieni,muschii
laterali ai gatului.

3.Simptomatologia articulara:

• Durerile articulare apar numai cand mandibula este mobilizata si mai ales cand se mesteca
alimente dure sau lipicioase.Se insoteste de o masticatie unilaterala pe partea bolnava,deoarece
prin interpunerea alimentelor condilul coboara si usureaza articulatia,care devine mai putin
sensibila.

• Aceasta durere isi are originea in tesuturile moi inconjuratoare(ligamentele discale,capsula

articulara si tesutul retrodiscal),cand acestea sunt comprimate,nociceptorii de la acest nivel sunt
stimulati si e perceputa durerea.Aceasta stimulare inhiba pe cale reflexa muschii mobilizatori ai
mandibulei,limitand sau oprind miscarile acestora.

• Prezenta zgomotelor intraarticulare -cracmente , - frecaturi

• Cracmentele apar datorita asincronismului dintre cele 2 fascicule ale muschiului pterigoidian
extern.Ele pot aparea la inceputul sau la sfarsitul miscarii de deschidere sau inchidere a gurii.

-Dupa Coffin- exista o inflamatie la nivelul discului si al membranei sinoviale,rezultand un edem

intraarticular.
 -Dupa Kaplan si Assel(1991)-instalarea unei stari de hiperactivitate a fasciculului superior al
muschiului pterigoidian extern,care are ca efect alterarea relatiei normale –disc-condil prin
tractiune antero-mediala a discului.

• Cracment dublu (la inchidere si deschiderea gurii) se produce in conditiile in care condilul din
zona intermediara trece peste marginea posterioara a discului care ramane deplasat
anteromedial.

Salturile condiliene se recunosc in urma studiilor miscarii verticale a mandibulei,care nu se mai

realizeaza in linie dreapta, ci sinuos,in zig-zag.

Hipomobilitatea mandibulara :

1.Subluxatie anterioara(recidivanta,habituala)

2.Luxatia temporo-mandibulara acuta

• Subluxatia anterioara se defineste ca o dislocare incompleta sau completa, autoreductibila a

condilului din cavitatea glenoida.Clinic ea se manifesta prin deschiderea larga a gurii9peste
50mm) si mobilizarea anterioara exagerata a condilului mandibular,insotita de dureri localizate
sau iradiate,cracmente,modificari ale miscarilor mandibulare(devieri,miscari sacadate).

• Luxatia temporo-mandibulara acuta este definita ca o dislocare completa a condilului,care nu

poate fi repozitionat in cavitataea glenoida decat prin reducerea manuala.

• Examenul paraclinic:

Artrografia -injecatrea substantei de contrast in spatiul sinovial al articulatiei,urmata de o

radiografie.

- folosita pentru evidentierea tesuturilor moi,permite vizualizarea pozitiei si morfologiei

discului articular.

- substanta de contrast se introduce atat supradistal cat si infradistal.

Tomografia computerizata nu permite un studiu in dinamica, evidentiind insa foarte bine

elementele morfologice ale articulatiei.

Rezonanta magnetica prin care se obtin cele mai fine detalii privind atat elementele articulare,cat si
cele periarticulare.

Artroscopia consta in observarea structurilor articulare cu ajutorul unui fibroscop cu diametrul de

1,7 -2,7 mm,plasat in una din cavitatile articulare.Se foloseste in scop diagnostic numai cand
celelalte elemente clinice si paraclinice il orienteaza catre o leziune,care va putea fi tratata printr-o
interventie chirurgicala efectuata prin atroscopie.

• Diagnostic diferential:

-algii faciale simptomatice

- nevralgii de trigemen

-afectiuni inflamatorii cronice de tip artrozic sau de poliartrita reumatoida.

• TRATAMENT -metoda paliativa(ameliorarea simptomatologiei pacientului,fara a se inerveni

asupra factorilor etiologici).

-metoda definitiva(controlul sau eliminarea factorilor etiologici ai disfunctiei).

Tratament paliativ se refera la ameliorarea sau reducerea durerii.Acesta este de 2 feluri:medical si
cu agenti fizici.

1.tratamentul medical(se refera la administrarea de analgezice,tranchilizante,anestezice

locale,substante antiinflamatorii nesteroidiene si miorelaxante.)Cantitatile de substanta
medicamentoasa introdusa intraarticular nu depaseste 2 ml,pentru a nu pune in tensiune capsula si
ligamentele periarticulare.Se mai fac blocaje intermaxilare care duce la disparitia aproape imediata
a durerilor.

2.tratament cu agenti fizici(-termoterapia,care foloseste caldura emisa de o sursa de raze infrarosii

sau de laser cu CO2;

-terapia prin refrigeratie,cu kelen;

-masajul tesuturilor din zona dureroasa

-stimularea electrica neurala transcutana

-terapia de relaxare a muschilor,cu o serie de exercitii de gimnastica a

musculaturii mobilizatoare a mandibulei).

• Tratament definitiv nechirurgical este orientat spre reducerea hiperactivitatii musculare

datorate parafunctiilor si malocluziei ,si stresului emotional.

Terapia ocluzala presupune orice interventie menita sa modifice pozitia mandibulei si/sau
contactele dentare patologice.

-reversibila:modifica doar temporar raporturile ocluzale si se realizeaza cu ajutorul gutierelor

ocluzale sau al unei placi palatinale cu platou retroincizal.

-ireversibila:tratament care permanentizeaza modificarile raporturilor ocluzale si/sau pozitiei

mandibulei.Prin slefuiri selective,cand alterarile suprafetelor denatre sunt minime si lucrari
protetice, sau tratament ortodontic.

Daca sunt suspecatate niveluri crescute ale stresului emotional

,tratamentul este dirijat spre reducerea acestora.In colaborare cu psihologul sau psihiatrul si cu
pacientul,se cauta si se incearca eliminarea factorilor stresanti.

• Tratament chirurgical [1]