Afeciuni inflamatorii ale ATM Procesele inflamatorii pot afecta numai anumite componente ale ATM sau pot

afecta ntreaga articulatie temporo-mandibulara. De regula, afectiunile inflamatorii sunt localizate unilateral. O mare parte a acestora este determinata de dezechilibrele oeluzoarticulare. urmate de modificarea pozitiei menisc-cond il i aparitia fenomenelor inflamatorii. Capsulita i sinovita Sunt definite ca procesul inflamator al capsulei i sinoviei. Frecv e n i'l:destu! de mica. Etiopatogenie: tulburari oeluzale, traumatisme acute la nivelul ATM sau alstructuri lor vecine, procese inflamatorii de vecinatate, modificari discale. Simptomatologie: dureri localizate articular, eventual iradiate. micari mandibulare dureroase, Iipsa contactelor dento-dentare de parteaafectata. creterea cantitatii de lichid sinovial cu mpingerea condilului mandibularn jos. Semne radiologice: la rgi rea spaiului articular, fara modificari osoase. Principii de tratament: dieta alimentara semilichida; limitarea micarilor articulare; daca factorul cauzal este microbian, serecomanda antibioterapie; tratament medicamentos cu antiinflamatoarenesteroidiene (AINS) i fizioterapie; daca inflamatia este secundara unei tulburaria relaiei disccondil. se poate recomandatratamentul chirurgical. Retrodiscita Este definita ca fiind un proces inflamator localizat n esutul retrodiscal. Frecvena : destul de mica. Etiopatogenie: traumatism articular acut. tulbur3ri de oeluzie instalate brusc. deplas3ri anterioare exagerate, lente saubrute, ale discului. Simptomatologie: durerea este simptomul principal; lipsa contactelor dento-dentare pe partea afectata, prin deplasarea inferoanterioara acondHului; limitarea antalgica a deschiderii gurii. Diagnosticul diferential se face cucapsulita i artrita acuta, fiind dificil de realizat. Pri ncipii de tratament: gradul de afecta re a structurilor retrodiscale poate fi apreciat prin artroscopie, CT sau RMN; initial se ncearca repaus articular i dieta semilichida. Daca fenomenele inflamatarii nu cedeaza la medicaia antiinflamatoare i fizioterapie. se indica tratamentul chirurgical pentru cazurile cu modificari ale relatiei disc-condi!. Artrita temporo-mandibulara Artrita temporomandibular3 este definit:! ca fiind un proces inflamator care intereseaza toate structurile articulatiei, anumite forme elinice producnd modificari degenerative. Artrita infecioas nespecific

Frecvena acestei afeciuni este ra r3.Etiopatogenia este reprezentat3 de extensia directa a infeciei din urechea medie, conductul auditiv extern, fosa craniana medie. osteomielite ale ramului mandibular sau poate fiposttraumatica. Destul de rar diseminarea se poate realizape cale hematogena.Germenii responsabili de declanareaafeciunii sunt: stafilococul aureus, streptococi,gonococi, Hemophilus Influenzae i E. Coli.Factorii endogen i care favorizeaz3 aparitiaartritei infecioase sunt: starea general3 alterat3sau tratamentul cronic cu medicaie imunosupresoare (corticoterapie, citostatice etc). Simptomatologie. Semnele clinice apardupa perioada de incubaie specifica fiec3rui germen, iar afecta rea articulara este unilateral3: dureri intense, spontane. pulsatile. Iradiate temporo-auricular i accentuate de mic3rile mandibulei; congestie i tumefacie n zona preauricularaurmate de fluctuen3; semnele de inflamaie se pot extinde i la nivelul conductului auditiv PATOLOGIA ARTICULAT, IEI TEMPORO-MANDIBULARE extern; tulburari funcionale progresive, bolnavii avnd tendinta de a menine mandibula ntr-o poziie antalgic3, cu gura ntredeschisa i mandibula deviat3 de partea sanatoasa; semnele clinice ale bolii iniiale: starea generala alterata, frisoane. febra i transpiraie. Semnele radiologice apar tardiv.lniialse poate observa o largire a spaiulUi articulaT iar ulterior, condilul are aspect "ciupit de molie". Diagnosticul se realizeaza pe baza semnelor clinice (locale i generale) i radiologice. De asemenea, trebuie examinate i alte articulaii care pot fi implicate n afeciunea actuala. Punctia aspirativ3 trebuie utilizata atat pentru reducerea durerii, (data de distensia capsulei), ct i n scop diagnostic pentru identificarea germenilor. Diagnosticul diferenial se face cu alte procese inflamatorii localizate la acest nivel: foliculita sau furunculul pretragian, limfadenita pretragiana, parotiditele urliene sau nespecifice, otomastoiditele supurate, etc. Evoluie. n lipsa tratamentului toate componentele articulare sunt afectate ireversibil, putndu-se instala o anchiloza temporo-mandibulara; la copii, pot apare deficite de dezvoltare a mandibuleL Principii de tratament. Repausul articular este obligatoriu. Iniial se incearca aplicarea de prini rece, fizioterapie, i administrarea de antibiotice cu spectru larg. Antibioterapia de prima intenie ar trebui sa cuprinda o penicilina cu inhibitor de beta -Iactamaza_ Schemele uzuale conin Ampicilina Lv., 3g la 6 ore sau Clindamicina 600 mg. Ia 6 ore, pentru pacientii alergici la penieiline. Cefalosporinele de generaia a III -a pot fi utilizate. n formele purulente, confirmate prin punctie, antibioterapia se realizeaza ulterior conform antibiogramei. Durata tratamentului antibiotic variaza n funcie de raspunsul clinic i de tipul de agent patogen izolat. Astfel, n cazul infeciilor gonococice se impune continuarea tratamentului cu Ampicilina sau Tetracidina per os, dupa terapia initiala Lv. de 2 saptamnL Infeciile cu stafilococi aurii impun 4 saptamni de tratament, iar infeciile cu streptococi sau H. Inftuenzae 2-3 saptamnL Tratamentul chirurgical se aplica daca tratamentul antibiotie nu amelioreaza simptomatologia i consta n incizia i drenajul coleciei purulente. linia de incizie se plaseaza pretragian. Se recomanda o mobilizare precoce a articulaiei, pentru a se preveni aparitia constriqiei sau a anchi lozei temporo-mandibulare. Evoluie i complicaii. Formele uoare, congestive sunt reversibile i n urma tratamentului medicamentos se remit in aproximativ 1015 zile, fara perturbari funqionale ate ATM_ Formele grave, purulente au o evolutie agresiva. cu extensie locoregionala (conduc! auditiv extern, mas toi da, os temporal, parotida).la copii, chiarn cazul unei cond uite terapeutice corecte, exista pericolulapariiei anchilozei temporomandibula re. Daca limitarea micarilor

continua la o luna dupa ncetarea procesului infecios acut. trebuie luata in considerare artroscopia pentru ndepartarea eventualelor aderene. Artrite specifice Artrita actinomicotie3 Frecvena: foarte rara.Eliopatogenie: extensia infeqiei de la nivelul paTlilor moi Simptomatologie. Semne clinice: specifice artritelor (dureri, tumefaciearticulara, limitarea deschiderii gurii); modificarile patologice intereseaza toatecomponentele articulare, cu excep i a elementelor osoase.Diagnosticul se pune pe baza semnelorclinice, radiologice i a examenelormicrobiologie i histopatologic.Principii de tratament: tratamentulmedicamentos al afectiunii de baza trebuieinstituit ct mai precoce, pentru a preveniapar ii a secundara a unei con strict ii temporamandibulare. Artrita tuberculoas3 Frecvena : rara.Etiopatogenie: afeciunea este intotdeauna secundara unei infecii cantonaten vecinatate (stnca temporalului, ram ascendent mandibular, limfonoduli pretragieni).Simptomatologie. Semne clinice: specifice artritelor (dureri, tume faciearticulara, limitarea deschiderii gurii); leziuni distructive ale discului, componentelorosoase articulare, cu apariia unor fistule tegumentare persistente; semnele generale specifice bolii tuberculoase. Diagnosticul se pune pe baza semnelorclinice, paraclinice i radiologice.Prin ci pii de tratam ent: tratamentulmedicamentos al afeciunii de baza(antituberculos specific) trebuie instituit ct maiprecoce. deoarece afeciunea poate evolua spreconstricie sau anchiloza, chiar n cazul unuitratament medicamentos bine condus. n cazulapariiei complicaiilor se recomandacondilectomia. Artrita sifilitica Frecve n a: rara.Etiopatogeni e: leziuni de intensitate redusa, asemanatoare cu cele produse deTreponema Pallidum la nivelul articulaiilor mari. Simptomatologie. Semne clinice: - n perioada secundara apar artralgii sau artritesubacute; - n perioada teriara apar artra lgii persistente,nocturne i ulterior fenomene de epifizita atrofica sau hipertrofica a condilu lui; - semnele generale asociate bolii de baza.Diagnosticul se pune pe baza semnelorclinice, serologice i radio logice.Princi pii de tratament: tratamentulmedicamentos al afeciunii luetice. Aceste artritenu evolueaza niciodata spre anchiloza. Artrita traumatica Frecvena: des ntlnita. Etiopatogenie: traumatismele severe cu ruperea, zdrobirea sau dislocarea discului. cu comprimarea i ntinderea capsulei sau a in seri ei muchiului pterigoid lateral sunt nsoite de o acumulare serohemoragica n spaiul articular, ce se poate infecta. Hemartroza i traumatismele severe pot fi urmate de formarea de bride cicatriciale, aderene ntre componentele articu laiei i chiar de anchiloza fibroasa sau osoasa_ La copii, astfel de leziuni pot duce la distrugeri ale cartilajului condilian provocnd oprirea creterii, nsoita de anomalii dento-maxilare. Si mptomatologie. Semnele clinice sunt

diferite, n funcie de gravitatea traumatismu lu i: durere n repaus i la mobilizarea mandibulei; tumefacie fara congestie i/sau edem postraumatic; ocluzie deschisa unilateral; micari limitate ale mandibulei. antalgice sau determinate de edemul disco-capsu lar sau de ruperea (dislocarea) discului. Cicatrizarea discului i a capsulei ca i aderenele ntre componentele articulare sunt responsabile de reducerea mobilitaii art i culaiei. care provoaca devierea mentonului spre partea afectata, n timpul micarii de deschidere. Semne radiologice. Examenul radiologic nu releva modificari osoase. Edemul i hidrartroza n faza acuta sunt reflectate n radiografii ca o cretere a distanei dintre fos i condi!. n cazurile cu ruptura de disc i disloca re, diagnosticul de certitudine poate fi pus cu ajutorul artroscopiei. Princi pii de tratament. Daca traumatismul articu lar este minor, simptomele clinice acute dispar de obicei n termen de cteva zile sau saptamni; daca traumatismul este sever, artrita va duce la limitarea persistenta a micarilor mandibulare. necesi tnd tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene. Repausul articu lar, dieta semilichida i fizioterapia sunt recomandate pentru 5-6 zile. Artrita reumatoida Frecvena . Artrita reumatoida reprezinta o inflamaie cronica a articulaiilor i a structurilor periarticulare. Afeciunea poate debuta la orice vrsta, dar incidenta maxim este la persoanele de vrsta mijlocie. Peterson considera ca 1-3 % din populaia adulta prezinta reumatism polia rticular, iar la 50% dintre acetia, ATM este afectata 4 Dei implicarea ATM apare de obicei tardivn artrita reumatoida, ocazional ATM poate fi prima articulaie afectata de boala. Etiopatogenie: afeciune autoimuna cu aparitia de anticorpi IgG modificai, ca raspuns la stimularea antigenica. Procesul inflamator consecutiv va stimula o proliferare anormala a esutului sinovial (pannus). Simptomatologie. Ca i n cazul altor articulaii afectate de boala reumatoida, modificarile patologice au o mare varietate. Semnele clinice sunt:

- durere intermitenta, matinala; - tumefacie articula ra; - limitarea progresiva a funciilor articulare, n special la mica rea de deschidere a gurii i de propulsie a mandibulei; crepitaii; - modificari ale ocluziei, patognomonica fiind inoduzia verticala progresiva; - de obicei sunt implicate ambele articulaii temporo-mandibulare; semne generale asociate: febra, anorexia, 698 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE , poliartralgii simetrice. Semne radiologice: apar tardiv (dupa minim 5 ani) i arata o demineralizare conditiana bilaterala. Ulterior apar eroziuni n partile anterioare i posterioare ale eondilului, astfel nct imaginea radiologic3 poate crea impresia unui (ondit mic intr-o tasa larga. Uza totala a eondilului este ultimul stadiu evolutiv. Modificarile structurale articulare initiale se observa cel mai bine prin artroseopie care permite i preleva rea de mici fragmente n scop diagnostic. Examene de laborator: factor reumatoid pozitiv, anemie i VSH crescuL Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, radiologiee i serologiee. Evolutie. n lipsa tratamentului artrita reumaloida temporo-mandibulara produce deformari severe ale componentelor articulare, ceea ce duce la micari mandibulare de amplitudine foarte mica. La copii s'au semnalat modificari ale tiparului de cretere mandibular din cauza distrugerii cartilajului conditian de cretere. Principii de tratament. Tratamentul medicamentos al afeciunii de baza, la care se asociaza tratamentul simptomatic care urmarete reducerea durerii prin repaus articular, terapie cu ageni fizici, AINS. Se recomanda proteza rea de urgena a eventualelor edentaii. Daca pacienii dezvolta o limitare cronica a micarilor articulare i boala nu mai este activa se indica tratament ch irurgical (condilectomie, artroplastie). Artrita temporomandibulara n spondilita anchilozanta Frecvena : foarte rara. Afectarea ATM apare n 420% din cazurile diagnosticate 8. Etiopatogenie: posibil genetica, esutul sinovial prolifereaza i invadeaza discul i

componentele osoase articulare. Simptomatologie. Semne clinice: durere la palparea articulaiei temporamandibulare i a muchilor masticatori; tumefacie, crepitaii i cracmente articulare; limitarea mic3rilor mandibulare; semne generale asociate bolii (afeciunea debuteaza ntotdeauna la nivelul articulaiei sacro-iliace). Semne radio logice: similare celor de la artrita reumatoida. Iniial afectarea ATM este depistata radiologic i nu clinic. Principii de tratament. Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoida. Artrita hi peruremica (gutoasa) Frecvena : foarte rara. Etiopatogenie: creterea cantitatii de acid urie din snge, cu precipitarea uratilorn lichidul sinovial de la nivelul ATM. Simptomatologie. Semne clinice: debut brusc, frecvent monoarticular; congestie i tumefacie locala; durere la palparea articulatiei cu limitarea moderata a micarilor mandibulei; semne generale asociate bolii gutoase - noduli gutoi. febra. transpiratii. Semnele radiologice apar trziu. caracteristice fiind Iezi unite osteolitice centrale ale condilului,tip "gaura de pumn". Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, seralogice i radiologice. Principii de tratament: tratamentul este cel medicamentos, specific afeciunii de baza; n faza acuta este nevoie de medicaie anti inflamatoare i repaus articulaT. Afeci uni articulare degenerative Afeciuni articulare degenerative de tip artrozic Acestea sunt definite ca afeciuni neinflamatorii articulare. cu deteriorarea esutului articular moale i remodelare osoasa consecutiva. Frecventa: afectarea ATM apare la 40% din populaia de peste 60 de ani 8. Etiopatogenie: cuprinde att factori locali. ct i sistem ici: vrsta este un factor predispozant; factorii responsabili n dezvoltarea artrozei la

nivelul ATM sunt suprasolicitarea cronica a articulaiei prin: bruxism, masticaie unilaterala, edentaii terminale protezate incorect; traumatisme articulare n antecedente. Simptomatologie. Cel mai frecvent, Iezi unile sunt localizate pe partea laterala a discului i a fosei glenoide. Zona mediala a articulaiei i condilul sunt rareori afectate. Simptomele seamana cu cele specifice artritelor: durere n articulaie i n muchii masticatori; hipomobilitate mandibular3; specific pentru artroza tempora-mandibulara este erepitaia care nsoete mic3rile articulare. Examenul radiologic trebuie realizat obligatoriu cu gura inchisa, observndu-se: spaiu articulaT redus, care indica pierderea i/sau perforarea discului; osteofite; aplatizarea eondilului i a tubereulului articulaT. Artroscopia temporo-mandibular3 poate fi utilizata pentru diagnostiearea precoce a perforaiilor i a leziunilor diseale. conditiene sau capsulare. Aceasta examinare este indicata pentru pacienii la care radiografiile convenionale au fost neeoncludente. Principii de tratament: terapie ocluzal3; antiinflamatoare nesteroide; fizioterapie; tratamentul chirurgical este recomandat doar la pacienii cu simptomatologie dureroasa persistenta, care nu cedeaza la tratamente le anterioare sau la cei cu semne radiologice de artroza. Artroplastia se indica doar dupa artrocenteza. Reconstrucia totala a articulaiei se impune n cazurile severe. Resorbia condilian idiopatic (osteoliza condilului) Frecvena: rarit De obicei apare la femeile tinere cu anomalie dento maxilar de clasa a Il -a. Etiopatogenie: necunoscut. Poate aparea la pacieni dup intervenii de chirurgie ortognata 8. Simptomatologie. Semne clinice: durere articular i n musculatura masticatorie; micri mandibulare ati pice; asimetrie faciala progresiva;

 pierderea unilaterala sau bilaterala a dimensiunii verticale; zgomote articulare. Principii de tratament: n functie de evoluie, osteoliza condilului poate fi: progresiva (activa) - dispensarizare pna la ncheierea puseului osteolitic (modele de studiu i radiografii seriate, scintigrafie osoasa); non progresiva (stabila) - se recomanda reconstrucia partiala sau totala a articulaiei, n cazurile severe. Constricia mandibulei Se definete ca fiind limitarea progresiva, dar (spre deosebire de trismus) permanenta a micarilor mandibulei. Etiopatogenie. Se descriu mai multe mecanisme care induc constricia mandibulei4 : constricia de cauz periarticular se instaleaza dupa supuraii, traumatisme articulare/periarticulare. interventii chirurgicale pe ATM. Apare astfel o transformare sclerocicatriciala a capsulei articulare i a ligamentelor. constricia de cauz muscular apare ca urmare a sclerozei sau hipertoniei mu c hilor ridicatori ai mandibulei. Scleroza se instaleaza n urma unor traumatisme musculare. corpi straini intramusculari, fracturi de mandibula VICIOS consolidate. supuraii trenante, radionecroze ale ramului mandibular. Mai rar. poate apare n urma unei miozite cronice cu degenerescena fibroasa sau calcara a musculaturii. constricio de cauz cutaneo-mucoas apare din cauza cicatricilor cheloide, retractile ale tegumentelor genio- maseterine sau ale mucoasei jugale dupa traumatisme cu pierdere de substana, arsuri la nivelul feei. supuraii trenante sau ca sechele ale tratamentului multimodal al tumorilor maligne faciale (postchi rurgical, posti radiere). Simptomatologie. Afeciunea se instaleaza treptat, cu limitarea progresiva a deschiderii gurii, mai puin afectate fiind micarHe de lateralitate i propulsie. La inspecie i palpare se observa cicatricile ngroate. cheloide, aderente de planurile profunde i hipertonie musculara. Micarile

condilului mandibular au o amplitudine redusa, dar aplicarea unui departator de arcade poate mari amplitudinea deschiderii gurii, apa rnd durere articulara i laterodeviaie de partea afectata. Consecutiv simptomatologiei descrise apar i tulburari n masticaie i fonaie, starea generala nu este nsa alterata, Semne radiologice. Nu se observ leziuni ale componentelor osoase articulare, dar pot fi identificate eventualele cauze care au dus la instalarea constriciei (fracturi mandibulare vicios consolidate, corpi straini). Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor clinice i radiologice. Diagnosticul difereniat se face cu: 700 PATOLOGIA ARTICULAT. IEI TEMPORO-MANDIBULARE trismusul: imposibilitatea temporara de a deschide gura, la amplitudine maxima. Este un simptom n cadrul unor afectiuni generale (tetanos, intaxicatii cu stricnina, meningite acute, encefalite, boala Parkinson, edampsie) sau locoregionale (traumatisme articulare sau periarticulare. fracturi ale ramului mandibular, contuzii ale muchilor ridicatori ai mandibulei. s upuraii odonlogene sau amigdaliene, tumori maligne). anchiloza temporomandibulara unilaterala de tip anterior, cnd sunt prezente micari de mica amplitudine la deschiderea gurii, n lateralitate i protruzie. Examenul radiologic precizeaza diagnosticul. Principii de tratament. Tratamentul eonstriciei de mandibula se poate face prin metode nechirurgicale i chirurgicale. Metodele nechirurgicale urma resc distensia esuturilor cicatriciale prin mobilizarea mandibulei, folosind mecanoterapia n asociere cu fizioterapia. Mecanoterapia se realizeaza cu ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura (pene de lemn, dep3rtatoare de arcade tip Heister, aparatul Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv, timp de 30-40 de zile(1 -2 mm/pe zi). Metodele chirurgicale se folosesc numai dupa ce meeanoterapia nu a dat rezultate satisfacatoare. n Clinica de Chirurgie Oro MaxiloFaciala Bucureti se folosesc urmatoarele metode chirurgicale4 : secionarea simpla sau transversala a bridelor

cu sut ura longitudinala; acoperirea suprafetelor sngernde cu grefe libere de piele, lambouri cutanate alunecate din vecinatate; dezinseria muchilor maseteri i pterigoidian intern, n cazurile de scleroza cicatriciala a acestora; sectionarea inseriei muchilortemporali de pe apofiza coronoida sau chiar osteotomia apofizei coronoide. Indiferent de tehnica ch irurgicala folosita, mecanoterapia postoperatorie este obligatorie. Anchiloza temporomandibularli Anchiloza temporomandibulara este definita ca limitarea permanenta a mic3rilor mandibulare, prin formarea unui tesut osos, fibros sau mixt, cu dispariia structurilor articulare (condit, disc, fosa glenoid3). Frecv ena afeciunii este destul de rara, apare mai ales n copilarie. Este mai frecvent unilaterala i mai rar bilaterala (Fig. 13.18, 13.19). Etiopatogenie Pe o statistica retrospectiva realizata n Clinica de Chirugie O.M.F. Bucuresti. n care au fosl incluse 140 de cazu ri, apar urmatorii faclori etiologiei ai anchilozei intracapsulare: traumatici 45,6 %, infecioi 38,3 %, poliartrite reumatoide 1,93 %, neprecizati 15,6 %4. Factorii traumatici sunt reprezentati n ordinea frecventei de: fracturile intraarticulare ale condilului. fracturile cavitaii glenoide. traumatismul obstetrical, plagile articu l aiei. Timpul mediu de instalare a unei anchiloze posttraumatice este de 6 luni pentru traumatismul direct i de 1aluni pentru traumatismul indirect. Factorii infecioi sunt, n ordinea frec venei: supuratiile otomastoidiene, supuratiile localizate la nivelul ramului ascendent mandi bular (asteite, osteomielite). parotiditele, artritele gonococice, artritele traumatice suprainfectate. Anchilozele postinfectioase se instaleaza n timp indelungat. Ca regula generala, apariia anchilozei este mai rapida la copii i mai lenta la adulti. Anchilozele extrarticulare pot apare dupa: fracturi ale arcadei temporozigomatice, miozita osifianta posttraumatica, supuratii odontogene sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei

coronoide. Forme clinice Exista doua tipuri de anchiloze1o: anchiloza intracapsulara i anchiloza extra capsulara (pseudoanchiloza). Ambele pot fi uni sau bilaterale. Dupa extensia blocului osos, anchiloza temporomandibulara intracapsulara are trei stadii de evolutie: Bloc osos limitat la apofiza condilian a. Bloc osos extins pna la incizura sigmoida. Bloc osos extins pna la nivelul apofizei coro noi de. Figura 13.18. Anchiloz post-traumatica unilaterala_ (cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti) Figura 13.19. Anchiloza bilateral. (cazuistiea Clinieji de Chirurgie OMF Bucureti) 702 PATOLOGIA ARTICULAT, IEI TEMPORO-MANDIBULARE Anchiloza intracapsular - semnele clinice sunt: imposibilitatea permanenta a deschiderii gurii, asimetrie facial3. cu caracteristici specifice: - anchiJoza intracapsular unilateral: mentonul este retrudat,linia interincisivCi este deviat3 de partea bolnava iar micarea de lateralitate de partea sanatoasa este diminuata. La palparea bidigital3 a articulatiei afectate se poate percepe blocul osos, mic3rile condilului contra lateral putnd fi absente. La copii hemimandibula afectata este hipoplazie3, dar pare bombata, cu unghiul mandibular apropiat de 90; obrazul apare relaxat de partea afectata i n tensiune de partea opusa. - anchiJaza intracapsufar bilateral: relieful menton ier este ters, b~rbia fii nd mult retrudat~. Bolnavii au profilul caracteristic de "pas~re", din cauza hipoplaziei bilaterale a mandibulei. Mai apar hipotrofie maseterin~ i hipertonia musculaturii suprahiodiene. Anchiloza extracapsular - semnele clinice sunt: -limitarea partial~ dar permanent~ a deschiderii gurii, - devierea mandibulei de partea afectat~, - mic~rile de protruzie i lateralitate posibile dar reduse ca amplitudine, asimetria facial~ este mai redus~ comparativ cu cea din anchiloza intracapsular~. Semne radiologice n anchiloza intracapsular pot apare

diferite grade de calcifiere ale spaiului intraarticular i/sau disparitia acestuia. Pentru precizarea localiz~rii, formei i volumului blocului osos sunt necesare radiografii n mai multe incidente. Ortopantomograma evidentiaz~ i tulbur~rile de dezvoltare ale mandibulei (Fig. 13,20), n anchiloza extracapsular (pseudoanchiloza) se poate observa un proces coronoid deformat (hipertrofie), o fractur~ vicios consolidat~ a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic. Indiferent de tipul anchilozei tomografia computerizat~ evidentiaz~ cel mai exact extensia n plan tridimensional a blocului osos. Principii de tratament. n anchiloza intracapsular~ singurul tratament indicat este artroplastia care urm~rete crearea unei noi articulaii. n anchiloza extracapsular3 (pseudoanchi. loza) tratamentul chirurgical urmarete indepartarea cau,ei. Indiferent de tipul anchilo,ei, postoperator este obligatorie instituirea pe termen lung a mecanoterapiei n asociere cu fizioterapia. Tulburri de deplasare a discului articular n timpul deschiderii maxime a gurii condilul efectueaza att o micare de rotaie n axul balama, ct i o micare de translaie spre poziia cea mai inferioar~ a tuberculului articular. In timpul mic~rilor de deschidere a gurii, discul articular ramne permanent ataat de condil, schimbndu - i succesiv ns poziia fa de elementele osoase temporale (fosa glenoid, panta posterioar~ a tuberculului articular). Clasificare. Tulburrile de deplasare ale discului pot fi anterioare. cu sau fr reducere. Morfologia discului i severitatea deplasrii au fost considerate ca indicatori ai gravit~ii afeciunii. Figura 13.20_ Anchiloz intracapsulara - aspect radiologic pre- i postoperator. (cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti) Exista clasificari mai complexe. (Wilkes). pe baza gradului de deplasare i a vechimii leziunij11: Stadiul 1: deplasare recenta Stadiul II: deplasare veche Stadiul III: deplasare nereductibila acut3/ subacuta Stadiul IV: deplasare nereductibila cronica Stadiul V: deplasare nereductibila cronica. cu artrita.

Incident!: apare la 40% din populatia de varsta a treia 8 Deplasarea anterioara cu reducerea discului Etiopatogenie. n cazul deplasarii anterioare cu reducerea discului. in poziia cu gura inchisa acesta se poziioneaza anterior i medial faa de condi!. n cursul micarii de deschidere a gurii, condilul se deplaseaza peste partea posterioara a discului, presnd ligamentele retro discale intre suprafeele osoase; ulterior complexul fiziologic disc - condil i reia deplasarea normala pna in poziia de deschidere maxima12. n cursul micarii de nchidere, discul revine din poziia fiziologica n poziie patologic!, anteromedial! (Fig. 1l.21). Simptomatologie. Durerea articulara apare n cursul micarii de deschidere, asociata cu o deviere a liniei interincisive spre partea afectata. n momentul reducerii discului, durerea scade brusc i linia interincisiva revine n poziia corecta, iar traseul de deschidere a gurii continua normal. n cursul micarii de nch idere a gurii, traseul este normal pna cnd meniscul '<j / ~ ~ ['tf)~ \) ~-'1 'fi--1 ~ Figura 13_21. Deplasarea anterioa r a discului cu reducere - reprezentare schematica. ajunge n poziie patologica. moment n care pacientul acuza o durere acuta. Cracmentele apar att la deschiderea ct i la nchiderea gurii, (0respunznd trecerii condilului peste marginea posterioara a discului. Nu sunt limitari ale micarilor mandibulare. Examenul radiologic evidentiaza modificari discrete ale componentelor articulare. Artroscopia, CT sau RMN sunt utile pentru obiectiva rea deplasarii anterioare a discului. Deplasarea anterioara a discului fara reducere Etiopatogenie. n cazul deplasarii anterioare fara reducere a discului, acesta este poziionat faa de condit patologic antero -medial, att n timpul micarii de deschidere, ct i la nchiderea gurii12 (Fig. 13.22). Simptomatologie. Durerea articulara este conti nua i acuta n timpul m icarilor condilu lui,

din cauza comprimarii permanente a esuturilor retrodiscale ntre suprafeele osoase articulare. linia interincisiva este deviata de partea afectata pe tot parcursul micarii, fara a se mai co recta. Deschiderea maxima a gurii este limitata la 25-30 mm in timpul micarilor de deschidere i nchidere; nu apar cracmente, deoarece discul nu i schimba poziia fata de condi!. Trau matizarea cronica a ligamentelor retrodiscale poate determina n timp perforarea meniscului, micarea n art i culaie realizndu -se ulterior, prin contactul direct ntre condit i glena. Radiografiite ATM nu prezinta modi ficari semnificative, n timp ce artroscopia, CT sau RMN pun n evident! deplasarea anlerome diala a discului faa de condi!. ~' / ~ ~~ \) -.~tl .;.(f ~ IL Figura 13_22. Deplasarea anterioara a discului fara reducere - reprezentare schematic . 704 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE Princi pii de tratament: Tratamentul iniial este identic cu cel aplicat n SAD (antiinflamatoare nesteroidiene. eliminarea factorilor ocluzali care provoaca supranc3rcarea ATM-ului, fizioterapie etc), fiind eficient n cazul deplas3rilor cu reducere ale discului. Se poate administra i toxina botulin ica 6 la nivelul muchiului pterigoidian lateral, n doze de 0,5 mi (12,5 U). n cazul pacienilor cu dep lasa ri anterioare f3r3 reducere, perforarea discului reprezinta o indicaie major pentru tratamentul ehirurgiea[l l: artrocenteza sau artroscopia. pentru a elimina aderenele care apar ntre disc i suprafeele articu lare. n cazul deplasrilor (TOnice ale discului fara reducere, daca artrocenteza sau artroscopia nu sunt eficiente, se poate nlocui discul cu gref autogen (de ex. tegument. muchi temporal). Nu este indicata nlocuirea aloplastica a discului. Evaluarea preoperatorie aATM Evaluarea bolnavului cu patologie intraarticu l ar este complexa i necesita mult rabdare din partea medicului i a pacientului.

Istoricul afeciunii va cuprinde n mod obligatoriu, pe lnga motivele prezentrii, o descriere a simptomatologiei, cronologia simptomelor, tratamentele anterioare efectuate i raspunsul la aceste tratamente. Examenul clinic se realizeaza prin evaluarea ntregului aparat dento-maxilar. Capul i gtui trebuie examinate pentru a observa simetria sau asimetria cervico-faciala. Much i i masticatori trebuie palpai pentru a se putea determina zonele sensibile. spasmele musculare sau zonele trigger. Examenul obiectiv al articulaiei temporo-mandibulare ofera detalii importante pentru precizarea diagnosticului. A rticulaia este examinata i n micare, prin palpare bidigital. pentru a putea observa eventualele zgomote articulare (cracmente, crepitaii) sau zone sensibile. Se noteaza care sunt aceste zone sensibile i daca articulai a devine mai dureroas n timpul diferitelor micari. De asemenea, trebuie determinata amplitudinea micrilor mandibulei ale caror valori normale sunt: vertical: 40-45 mm; lateral: 6-8 mm; anterior:4-6 mm. Medicul trebuie sa evalueze att deschiderea maxima voluntara a gurii, ct i deschiderea maxima forata. cu ajutorul presiunii digitale, utila n diagnosticul diferenia!. Dinii trebuie examinai atent, pentru a se stabili prezena faetelor de abraziune, gradul de mobilitate, alte semne caracteristice bruxismului. Oduzia dentara trebuie evaluat att static, ct i dinamic. Examene de laborator Realizarea examenelor biochimice i serologice n funcie de simptomatologia clinic. Examenul radiologic Nu se poate realiza nici un fel de tratament pentru nici o a feciune a ATM (intraarticular sau extraarticular) far a avea un examen radiologic complet. Modele de studiu Modelele de studiu seriate, realizate la intervale de 6 luni, ne pot ajuta sa apreciem dac au aprut modificari n oduzie, pentru a putea planifica tratamentul n acord cu aceste mod i ficri. Fotografii Fotografiile recente sunt eseniale ca parte a documenta i ei cazu lui, iar ce le vechi, pot

indica uneori debutul afectiun ii. Antecedentele patologice Orice protocol operator anterior sau bilete de externare trebuie revzute nainte de a planifica o nou interventie ch irurgicala.