Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
STOMA.
• Patologia din sfera orală şi maxilo-facială
Durerea oro-facialâ, fenomen complex ce ocupă un loc principal (ca frecvenţă
şi intensitate) în ierarhia tipurilor de durere (10-50% din populaţiei, Agostini,
2005), a devenit o preocupare şi chiar o provocare în lumea ştiinţifică a
ultimilor ani.
Ea are origini multiple, cele obişnuite fiind:
dentară,
sinusală,
otică,
cervicală (durerea referită),
neurologică,
viscerală (cardiacă),
psihică şi a
aparatului temporo-mandibular.
Durerea generată la nivelul complexului masticator (muşchi, articulaţie, nerv)
exprimă un grup heterogen de probleme patologice ce crează disconfort şi
chiar invaliditate, interfera calitatea vieţii subiectului, impunând un
diagnostic corect, precoce şi o monitorizare terapeutică orientată.
Angajarea unor mecanisme care au efect antialgic, antiinflamator,
decontracturant, relaxant, de reechilibrale locală şi segmentară (la nivelul
extremităţii cefalice) sunt argumente esenţiale de utilizare a factorilor fizici în
patologia orală şi maxilo-facială.
Dezideratele actuale ale fizioterapiei se îndreaptă spre tratamentul fenomenelor
patologice
extra-orale şi
intra-orale precum
Ele sunt :
sindrom disfuncţional temporo-mandibular (Temporo-mandibular Disorders,
TMD)
artrite, artroze, afecţiuni discale ale articulaţiei temporo-mandibulare (ATM);
fenomene inflamatorii parodontale, gingivale, periostale, gan-glionare;
recuperarea disfuncţiilor generate de nervii faciali;
afecţiuni bucale (herpes, aftoză, ulceraţii cronice, stomatite)
tratamentul sindroamelor algice de diferite etiologii (nevralgii trigeminale, dureri
faciale atipice, dureri dentare, post-operator sau post-traumatic).
CLASIFICARE
Tulburãrile ATM cuprind:
• Tulburãrile articulare temporo-mandibulare:
• congenitale sau/si de dezvoltare: aplazia, hipoplazia, hiperplazia, neoplazia
• leziuni ale discului articular cu reducere sau fãrã reducere
• luxatia
• anchiloza
• fractura
• inflamatorii: capsulã, sinovie, poliartrite
• osteoartrite (neinflamatorii):primare sau secundare
Tulburãri ale musculaturii articulare:
• dureri miofaciale
• miozita
• miospasm
• mialgia localã
• contractura miofibroticã
• neoplazia
• Sindromul disfuncţional temporo-mandibular / Temporo-mandibular Disorders TMD
Definiţie
Condiţiile patologice cunoscute sub numele de TMD sunt expresia leziunilor şi/sau a disfuncţiilor prezente
la nivelul componentelor sistemului temporo-mandibular3.
Articulaţia temporo-mandibulară este o structură ce articulează mandibula cu baza craniului şi, ca orice
altă entitate mobilă a sistemului scheletal, poate prezenta probleme osoase, cartilaginoase,
ligamentare şi musculare; vasele sanghine şi fibrele nervoase peri-articulare pot fi şi ele implicate, fiind
răspunzătoare de apariţia unor aspecte clinice şi disfuncţionale.
• ATM are caractere anatomo-fiziologice speciale ce o diferenţiază de celelalte entităţi dinamice ale
scheletului favorizând astfel, apariţia unor manifestări patologice particulare.
Principalele elemente sunt:
• prezenţa în alcătuirea sa a discului, o formaţiune de tip fibro-cartilaginos care se insera pe musculatura
adiacentă;
• artro-cinematica este de tip rotaţie şi translaţie, dependentă de mişcarea din articulaţia opusă;
• articulaţia concurează şi la elaborarea unor acte fiziologice importante precum: fonaţia, masticaţia,
deglutiţia.
• Situarea sa în sistemul oral şi maxilo-facial o raportează şi la parametrii acestuia, ATM fiind obligată să
păstreze armonia lucrativă intrinsecă dar şi extrinsecă (dinţi, gingie, os alveolar, muşchi masticatori,
coloana cervicală).
• Pentru a exprima unele aspecte cronice din problematica regiunii, cel mai utilizat termen în urmă cu 3-
4 decade a fost de sindrom disfuncţional al ATM, entitate ce definea o durere musculo-scheletală
însoţită de disfuncţia sistemului masticator, agravată de mişcările mandibulei, independentă de bolile
dentare şi ale cavităţii bucale. Disfuncţia temporo-mandibulară (după Burlibaşa) este o "afecţiune
frecventă, poli-simptomatică, uneori chiar invalidantă, un defect de adaptare a structurilor articulare
la o serie de tulburări ocluzale sau mişcări parafuncţionale".
Pentru a exprima unele aspecte cronice din problematica regiunii, cel mai
utilizat termen în urmă cu 3-4 decade a fost de sindrom disfuncţional al
ATM, entitate ce definea o :
durere musculo-scheletală însoţită de
disfuncţia sistemului masticator,
agravată de mişcările mandibulei,
independentă de bolile dentare şi ale cavităţii bucale.
Aşadar, TMD este un termen global care include un număr de entităţi cu etiologie multiplă a căror
simptomatologie îşi are originea în componentele articulare sau extra-articulare ale sistemului;
anomaliile musculare şi ligamentare, deranjamentele discale şi leziunile structurilor articulare sunt
cauzele cel mai frecvent evidenţiate l.
Cercetători ca Shibuya Y, Voog U, Zarb P şi alţii, în ultima perioadă, au încercat nu numai definirea şi
delimitarea sindromului dar au şi formulat criteriile de diagnostic pentru sub-tipurile de TMD
precum şi orientări terapeutice.
CAUZELE TMD
• leziunile traumatice severe (fracturi, luxaţii);
• malocluzia;
• tratamentele ortodontice;
• obiceiuri, gum chewing;
• artrita, artroza ATM;
• bruxismul;
• stress-ul fizic şi emoţional;
• factorii posturali din regiunea superioară a trunchiului şi
capului;
Clasificarea TMD
Origine articulară
• deranjament intern;
• procese inflamatorii (OA, PR, guta, SA, AP, infecţii);
Origine musculară
• mialgia;
• sindrom mio-fascial;
Diagnosticul pozitiv al afecţiunii se bazează (nu există simptome şi semne
specifice) pe:
istoricul medical şi dentar,
pe identificarea factorilor traumatici, sociali, stil de viaţă,
pe măsurarea durerii prin intermediul unor chestionare şi diagrame (Index
Helkimo şi Fonseca, Index craniomandibular Dworkin, index
temporomandibular),
pe examinarea fizică extra- şi intra-orală şi
pe explorarea paraclinică.
Simptome şi semne clinice
durere persistentă sau intermitentă în aria pre-auriculară sau a muşchilor masticatori (se urmăreşte ritmul, intensitatea,
iradierea, progresia);
zgomote în urechi în timpul mobilizării mandibulei;
limitarea ROM mandibulare (normal distanţa intercuspidală este de 48-52 mm, mişcarea laterală este de lOmm);
dificultăţi/ asimetrie în deschiderea gurii;
durere la activitatea de sugere;
scrâşnitul dinţilor.
Simptomele asociate pot fi:
cefaleea,
migrena,
durerea facială şi
cervicală posterioară,
la nivelul urechii sau umărului,
anxietatea.
Examenul fizic oral şi extra-oral (cranio-facial şi al coloanei cervicale) se realizează prin:
• palparea articulaţiei temporo-mandibulare (pre-auricular, 1-2 cm anterior de tragus şi/sau în conductul auditiv
extern);
• palparea se execută bilateral cu gura deschisă şi închisă;
• palparea musculaturii masticatorii, maseter, temporal, pterigoidian medial şi lateral;
• aprecierea mandibular range of motion (amplitudine, simetrie, deviaţii);
• examenul vestibulului bucal maxilar şi mandibular;
• examenul unităţilor odonto-parodontale;
• examenul ocluziei dentare;
• examenul coloanei cervicale, fiind demonstrată relaţia coloanei cervicale cu ATM (Solow, Tallgren, Manns, Gonzales);
poziţia de extensie a capului creşte tensiunea în muşchii masticatori şi influenţează contactul ocluzal.
Examenul paraclinic
radiografia convenţională (are aport insuficient),
ortopanradiografia cone beam,
ecografia, CT, RM sunt capabile să identifice leziunile meniscale şi cauzele acestora, anomaliile
de localizare, morfologie, mişcare.
Analiza cantitativă a fenomenului ocluzal şi cefalometria Delaire contribuie la identificarea
morfotipului craniofacial.
Diagnosticul artroscopic se utilizează doar la pacienţii non-responderi la tratamentul conservator.
Diagnostic diferenţial
fracturi dentare;
suferinţe radiculare;
pierdere de os alveolar;
boală periodontală;
cefaleea,
migrena de alte etiologii;
infecţii otice;
nevralgia de trigemen;
În ultimele două decade, importanta dezvoltare a imagisticii a condus la o mai bună înţelegere a fenomenelor morfo-patologice şi
disfuncţionale zonale; s-au clarificat şi clasificat în primul rând problemele legate de:
discul ATM (s-au indentificat formele de deplasare/ disk displacement acompaniate de structuri osoase normale sau
degenerate);
patologia de tip reumatismal a ATM (artrite şi artroze);
suferinţele musculare (muscle disorders):
TMD poate fi rezultatul unei manifestări primare de la nivel muscular sau
secundară sindroamelor dureroase cronice localizate (de tip mio-fascial) sau
generalizate (de tip fibromialgie).
Patologia discului
Termenul de deranjamet intern al discului, sinonim cu cel de disk displacement, defineşte o relaţie anormală a
discului articular cu condilul mandibular, cu fosa sau eminenţa articulară 6'7.
Discul ATM are proprietăţi fizice şi biomecanice particulare ce îl definesc ca .
un stress absorber,
stress distribuitor şi
efector vâscoelastic.
El este alcătuit din fibre de colagen, glucozaminoglicani şi elastină.
Sfress-ul mecanic excesiv sau dezechilibrul biomecanic al componentelor articulare generează
modificări ale compoziţiei chimice şi biologice, ceea ce conduce la perforarea, îngroşarea şi/ sau deplasarea
discului, deformarea condilului şi apariţia fenomenelor degenerative.
Deplasarea discului (DD), entitate denumită şi deranjament intern (dar incorect) este, aşadar, o entitate aTMD.
Etiologia este încă neclară.
Numeroase investigaţii au descoperit implicarea factorilor ocluzali, ortodontici şi para-funcţionali.
Se consideră că traumatismul direct, cu leziuni ale mandibulei sau indirect, de exemplu, secundar mişcărilor de
flexie-extensie ale coloanei, au rol cauzal important 7.
Diagnosticul este susţinut paraclinic de o serie de metode între care se numără examenul
radiologie,
artroscopic,
artrografic şi
tomografie.
sonografia are un grad crescut de sensibilitate,
iar RM evidenţiază uşor poziţia discului şi oferă informaţii consistente.
Evoluţie.
Farrar estimează că circa 25% din populaţia generală are această afecţiune;
Atitudinea terapeutică este complexă şi include măsuri educaţionale, comportamentale, farmacologice, mecanice,
terapie ocluzală şi proceduri chirurgicale.
Atitudinea terapeutică este complexă şi
include
măsuri educaţionale,
comportamentale,
farmacologice,
mecanice,
terapie ocluzală şi
proceduri chirurgicale.
Artroza/ osteoarthritis
este una din cele mai frecvente maladii;
are o etiologie multifactorială ce include elemente de ordin general şi local,
evoluţie cronică şi un pronunţat caracter dizabilitant;
poate afecta orice articulaţie mobilă
Afectarea degenerativă a ATM are o incidenţă estimată la cadavru de 40-60% (Macalister
Procesul patologic
evoluează mai ales bilateral, iar
factorul mecanic are rol principal.
Artroza interceptează mai întâi relaţia disc-condil ca apoi să determine modificări de structură a tuturor
componentelor articulare.
Alte manifestări în cadrul TMD
• Studiile epidemiologice au arătat că reducerea stabilităţii, vertijul şi alte semne otoneurologice sunt frecven
prezente în cadrul manifestărilor clinice a acestor pacienţi, sugerându-se că TMD poate produce modificări
posturale şi de locomoţie prin inducerea unor perturbări în reflexele vestibulo- spinale.
• Aceasta ipoteză este susţinută şi de experimentele recente care au evidenţiat că propriocepţia, analizatoru
Managementul TMD
Tratamentul pacienţilor cu TMD este asemănător cu cel al bonavilor cu tulburări ortopedice sau cu boli
reumatismale.
• Obişnuit, conduita terapeutică este conservatoare şi doar în cazurile dificile se apelează la tehnici de debridare, lavaj,
artrocenteză, artrotomie sau chirurgie reconstructivă.
Iniţial, Weinberg3'11 a împărţit resursele terapeutice în trei categorii:
terapie paleativă;
terapie cauzativă;
terapie adjunvantă;
Ulterior autorii au mai adăugat o categorie, terapia radicală.
Strategia debutează cu
informarea pacientului asupra problemelor sale de patologie şi educaţia în sensul unui program self-care dirijat spre44'1919:
Durerea dento-parodontală
Durerea dento-parodontală reprezintă motivul cel mai frecvent de prezentare al pacienţilor la cabinetul
stomatologic. în funcţie de cauza determinantă, durerea poate varia de la disconfort, sensibilitate, durere uşoară,
discretă, la durere violentă.
Printre cauzele durerilor dentare putem enumera:
caria dentară (caria profundă,
caria radiculară), leziunile pulpare acute (pulpită, parodontită apicală),
hipersensibilitatea dentinară,
traumatismele dentare (luxaţii, fracturi),
afecţiunile gingivale (gingivite, parodontite).
Durerea musculară
• Durerea de origine musculară este descrisă în cadrul TMD.
Durerea osoasă
Durerea osoasă poate avea originea la nivelul osului, periostului, ligamentelor, muşchilor. Cauza acestor dureri o constituie
procesele patologice osoase traumatice (fracturi ale oaselor maxilare şi mandibulare), inflamatorii (alveolite, periostite,
osteite, osteomielite) sau tumorale (tumori benigne, maligne). Durerea acută:
poate fi întâlnită în cazul fracturilor, osteitelor, osteomielitelor;
este intensă, difuză, spontană sau provocată;
are caracter pulsatil în cazul durerii de origine inflamatorie;
are caracter violent, ascuţit în cazul durerilor de natură traumatică.
Durerea cronică:
• întâlnită în osteoporoză, osteomalacie, neoplasme;
• durerea are caracter surd, persistent.
Durere neurologică
Nevralgia de trigemen (nevralgia primară sau ticul dureros) este o afecţiune localizată la nivelul perechii a V-a de nervi
cranieni, nervul trigemen.
În nevralgia de trigemen simptomul dominant este durerea de intensitate foarte mare, lancinantă localizată la nivelul feţei.
Cauzele nevralgiei de trigemen sunt necunoscute. Se incriminează existenţa unor factori iritabili situaţi la nivelul ganglionului
Gasser, leziuni la nivelul unei ramuri a trigemenului, compresiune a vaselor.
Criza debutează cu o durere bruscă, de câteva secunde/ minute, ce dispare instantaneu, intensitatea durerii fiind maximă de
la început până la sfârşitul crizei.
Durerea poate fi localizată pe traiectul unui ram sau poate cuprinde toate ramurile trigemenului (oftalmic, maxilar,
mandibular). în timpul crizelor, în afara durerii mai pot apare fenomene reflexe, vasomotorii şi secretorii (vasodilataţie,
transpiraţii, hipersecreţie lacrimală, nazală şi salivară), contractura musculaturii faciale, fenomen cunoscut sub numele
de
"ticul dureros al feţei“.Între episoadele de criză se constată uneori o sensibilitate dureroasă la presiunea punctelor de
emergenţă a ramurilor trigemenului.
Durerea post-extracţională
În cabinetele de medicină dentară, intervenţiile de chirurgie dento-alveolare (în
special extracţiile dentare, rezecţiile apicale) reprezintă o activitate curentă.
• Post-operator, pacientul poate prezenta: durere, edem, echimoze, hemoragii.
• Post-extracţional pacientul poate să acuze dureri la locul unde s-a realizat puncţia
anestezică şi/sau dureri la nivelul alveolei, care pot persista 3-7 zile.
• Dacă, la 3-4 zile post-operator apare o durere violentă, ce creşte în intensitate, ce
iradiază la nivelul maxilarului sau craniului, putem vorbi de o alveolită post-
extracţională (uscată sau umedă).
Parodontite
• parodontita marginală cronică superficială;
• parodontita marginală cronică profundă :
• la copii: parodontita precoce şi parodontita juvenilă;
• la adult: parodontita marginală agresivă, parodontita marginală profundă rebelă la tratament, parodontita
distrofică.
LLLT.
Efectul analgetic, anti-inflamator şi de biostimulare sunt principalele argumente ale laserului aplicat în
stomatologie.
Au trecut deja 30 ani de la prima indicaţie ca procedură în medicina dentară, când s-a avut în atenţie
chirurgia ţesuturilor moi, incluzându-se gingivectomia, frenectomia, chiuretajul, biopsia efectuate cu
C02 laser şi Nd: YAG laser.
Astăzi, în acest domeniu este aprobat laserul argon şi Er: YAG pentru utilizare în tratamentul afecţiunilor
ţesutului moale şi dur, incluzând şi cavităţile dentare u'u.
Laserul îşi găseşte indicaţii numeroase în :
intervenţiile stomatologice (hipersensibilitate dentinară, dezinfec-ţia suprafeţei dentare, pulpectomie,
utilizări în endodonţie, prepararea cavităţilor, rezecţie apicală, detartraj, etc);
afecţiuni bucale (herpes, ulceraţii, stomatite, afte);
gingivite, parodontite, parodontopatii marginale cronice;
în sindroamele dureroase (nevralgii trigeminale, dureri faciale cronice, dureri post-operatorii sau post-
traumatice);
după intervenţiile chirurgicale osoase (rezecţii, chistectomii, extracţii, intervenţii dento-alveolare);
afecţiunile ATM (post-traumatice, artrite, artroze, TMD);
implantologie (reduce inflamaţia, ajută osteogeneza şi vindecarea mai rapidă);
fracturile maxilare (reduce inflamaţia, ajută osteogeneza şi vindecarea).
Efectele laserului17,31:
• pregnant, de calmare a durerii;
• antibacterian, antiinflamator;
• accelerează procesul de vindecare al plăgilor;
• îmbunătăţeşte microcirculaţia locală;
• creşte reactivitatea tisulară;
• antiedematos.
Avantajele utilizării terapiei laser17,32:
• reduce rapid durerea;
• nu generează efecte secundare;
• se combină perfect cu alte forme de terapie. Contraindicaţiile. Laserul nu poate fi implementat în
schema terapeutică dacă:
• pacientul are o patologie acută;
• Masoterapia
Masajul este o procedură folositoare patologiei orale şi maxilo-faciale pentru următoarele efecte:
reduce percepţia dureroasă;
îmbunătăţeşte circulaţia locală;
produce efecte tonice dar şi de relaxare;
previne aderenţele la nivelul ţesutului conjunctiv;
îmbunătăţeşte producerea şi circulaţia opioizilor endogeni.
Masajul poate fi indicat pacienţilor cu :
stress fizic şi psihic;
sleep apnee şi insomnie;
tensiune în muşchii masticatori şi fascii, de diferite origini;
sinuzite;
durere facială (cronică sau temporară);
durere miofascială, puncte trigger şi zone de referinţă;
migrene sau cefalee cronică;
disfuncţii ATM;
durere la deschiderea sau închiderea gurii;
cracmente şi/ sau crepitaţii la nivelul ATM;
bruxism, tensiuni cronice datorită parafuncţiilor (suptul buzelor, a obrajilor);
disfuncţii musculare determinate de tratamentele stomatologice îndelungate şi agresive.
Masajul extra-oral este o metodă efectivă de tratament ce se adresează pacienţilor cu
disfuncţii ale articulaţiei temporo-mandibulare,
cefalee sau
tensiuni excesive la nivelul maxilarului.
Masajul extra-oral se bazează pe tehnica clasică: alunecări (sliding) superficiale şi profunde, fricţiune, staţionare compresivă,
rulare.
Tehnicile se aplică pe muşchiul maseter şi temporal anterior, utilizându-se ca substanţă intermediară, uleiul mineral.
Aplicaţia se desfăşoară cu paşi consacraţi.
Bolnavul în poziţie ventrală
cu vârful degetelor, bilateral, execută mişcări circulare la nivelul cefei, 4-5
minute;
cu vârful degetelor plasate pe oasele occipitale se exercită presiuni
progresive, apoi se continuă cu masajul inserţiilor musculare, 4-5 minute;
presiuni progresive pe trapez 1-2 minute;
în timp ce bolnavul relaxează, mandibula se efectuează cu vârful degetelor
pe muşchii masticatori, aceeaşi manevră, 5-7 minute.
Bolnav în poziţie de decubit dorsal
• bolnavul deschide gura maxim posibil, fixându-se mentonul; cu cealaltă
mână se execută masaj al muşchilor masticatori,
• stretching pentru 5-7 minute;
Kinetoterapia
exerciţiile de postură
cu tehnicile asuplizante,
de reechilibrare musculară,
de creştere a ROM a ATM dar şi
de reeducarea (statică şi dinamică) a coloanei cervicale şi
de dinamică respiratorie 11,2S.