11 DIAGNOSTICUL DISFUNCŢIILOR

SISTEMULUI STOMATOGNAT

Diagnosticul disfuncţiilor sistemului stomatognat se stabileşte în urma efectuării unui

examen clinic şi paraclinic complet şi competent, în cadrul căruia se cere stabilit sediul
tulburărilor, etiologia lor, gradul afectării morfologice şi funcţionale, tendinţa lor de
evoluţie. Apariţia unor tulburări de vecinătate, care pot interfera manifestările clinice ale
sindromului disfuncţional, face necesar un diagnostic diferenţial cu unele maladii ale
teritoriilor şi organelor învecinate.
Diagnosticul diferenţial al disfuncţiilor sistemului stomatognat trebuie făcut mai întâi
cu patologia odontală, parodontală, cu infecţiile, traumatismele şi patologia tumorală a
teritoriului la care ne referim.

BOLILE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Prezintă de cele mai multe ori simptome apropiate de sindromul disfuncţional al
sistemului stomatognat. între acestea amintim: poliartrita reumatoidă, infecţioasă,
degenerativă, traumatică etc.
1. Poliartrita reumatoidă a articulaţiei temporo-mandibulare nu cunoaşte un factor
cauzal precis. În etiologia acestei boli au fost incriminate boala de focar, boala de colagen
etc. pentru ca în ultima perioadă să se considere că ea este produsă printr-un mecanism de
autoimunitate.
La nivelul articulaţiei apare un infiltrat limfocitar, sinovial cu edem şi hiperemie,
urmate apoi de o proliferare sinovială, distrugerea cartilajelor şi osului. Starea generală
este afectată prin slăbire, oboseală, stări subfebrile, dureri articulare. Fiind vorba despre o
boală de sistem, articulaţia temporo-mandibulară este afectată în 20% din cazuri. În stadiile
timpurii, articulaţia este dureroasă, ceea ce duce mai târziu la atrofie musculară. Datorită
inserţiei meniscale a maseterului, temporalului, dar mai ales pterigoidianului extern, aceşti
muşchi sunt interesaţi în procesul inflamator. Apar spasme musculare mai ales la nivelul
pterigoidianului extern, care duc la malpoziţii mandibulo-craniene prin translaţie
anterioară, cu tulburări ocluzale consecutive. Prin atrofie musculară se poate instala
malpoziţia cranio-mandibulară prin translaţie posterioară, uneori deviaţii mandibulare sau
chiar ocluzie deschisă datorită basculării mandibulare către posterior şi superior prin
sclerozarea şi degenerarea elementelor articulare.
2. Artrita temporo-mandibulară infecţioasă se instalează prin inoculare în timpul
unui gest chirurgical sau traumatism prin suprainfectarea plăgilor regiunii, prin infecţii
gonococice sau infecţii de vecinătate (parotidită, mastoidită), pe cale hematogenă
(septicemie, gonococie). Sunt distruse elementele articulaţiei, local apar semnele infecţiei
acute cu impotenţă funcţională consecutivă.
3. Artrita cronică juvenilă
Articulaţia temporo-mandibulară este mai frecvent implicată decât în cazul
reumatismului adultului. Este posibil ca dezvoltarea şi creşterea facială a acestor copii să
fie grav perturbate rezultând anchiloză temporo-mandibulară şi micrognaţie.
4. Spondiloartropatii (reumatisme axiale)
Grupează mai multe sindroame între care un sindrom articular periferic putând afecta
şi articulaţia temporo-mandibulară. Sunt caracteristice un teren genetic şi asocierea cu
antigenul de histocompatibilitate de clasă I: HLA B 27.
5. Artrita acută în gută
Uricemia este cauzată de secreţia redusă de uraţi la pacienţi care au acid uric în exces
(Filipine, China, Japonia). Durerile articulare temporo-mandibulare sugerează un episod
acut de gută.
Afecţiuni degenerative
1. Artrita degenerativă (artroza) se întâlneşte la pacienţii mai în vârstă, ca şi la tineri.
Se manifestă prin degenerarea lentă, fibroasă a elementelor articulare, formarea de osteofiţi
datorită evoluţiei lente şi atrofia muşchilor masticatori, cu dureri la mobilizare, zgomote
articulare, subluxaţii, limitări ale mişcării.
Uneori impotenţa funcţională şi durerea articulară se pot datora unei otite care
provoacă edemul şi infiltrarea ţesuturilor retroarticulare. Durerea provocată prin
mobilizarea mandibulei duce la confuzii. Tracţiunea posterioară a pavilionului urechii va
provoca durere în cazul unei otite externe.
2. Anchiloza temporo-mandibulară (fibroasă sau osoasă) poate fi post-traumatică
(fracturi condiliene, traumatism neo-natal) sau rar de origine infecţioasă.
Se însoţeşte de limitarea deschiderii gurii şi posibil de tulburări de creştere a
mandibulei atunci când apare în copilărie. Terapia este chirurgicală.
3. Condromatoza sinovială
Se caracterizează prin prezenţa unor formaţiuni cartilaginoase la nivelul sinovialelor
(prin metaplazia celulelor B) şi care se calcifică secundar.
Clinic, se manifestă prin dureri articulare, zgomote articulare, limitarea deschiderii
cavităţii orale, tumefierea regiunii temporo-mandibulare (hidartroză) şi uneori fenomene
de blocaj articular.
Diagnosticul este confirmat prin evidenţierea formaţiunilor menţionate prin
computer-tomografie. Se rezolvă prin ablaţie chirurgicală.
4. Artrogripoza
Atingerea articulaţiei temporo-mandibulare este rară (Lecointre).
5.Tulburările degenerative ale articulaţiei temporo-mandibulare se însoţesc de calcificarea
cartilagiilor, arii de eroziune în condilul mandibular (evidenţiate radiografie, tomografie,
prin microscopie electronică). La copii trebuie diferenţiate de variaţiile anatomice
descoperite accidental pe ortopantomografii (radiotransparenţe asimptomatice în condil ce
nu necesită tratament).
AFECŢIUNI OSOASE
1. Osteocondrita disecantă sau osteonecroza idiopatică a condilului mandibular
Afectează în special fetele (între 14-17 ani) şi se traduce prin dureri articulare şi limitarea
deschiderii gurii apărute brusc. Examenul radiologie evidenţiază o ancoşă sau lacună la
nivelul conturului condilian fără alte afectări articulare. Evoluţia este spontană în câteva
luni spre vindecare prin cicatrizarea leziunii.
2. Alte osteonecroze ale condilului
Sunt rare şi apar după fracturi intra-articulare sau intervenţii chirurgicale
(devascularizarea capului condilian, interpoziţie de material etc).
3. Tumori ale articulaţiei temporo-mandibulare (sunt rare):
 benigne (osteom, condrom, condroblastom);
 maligne (primare: plasmocitom, condrosarcom, sau secundare prin metastaze).
Aceste tumori pot determina scurtarea ramului vertical şi laterodevierea mandibulei
de aceeaşi parte sau creşterea înălţimii ramului vertical şi laterodevierea contralaterală a
mandibulei.
4. Malformaţii congenitale ale articulaţiei temporo-mandibulare (agenezia
condilului, condil dublu, condilo-mandibulo-plazia).

AFECŢIUNI MUSCULARE
1. Miopatii, care pot avea caracter ereditar (distrofia miotonică Steinert, maladia
Duchenne de Boulogne) sau pot fi secundare metabolice sau endocrine. În evoluţia lor
lentă şi progresivă implică şi musculatura stomatognatică, atingerea fiind bilaterală şi
simetrică. Se însoţesc de hipo sau atrofie musculară, scleroză, retracţii musculare, oboseală
musculară, modificarea reflexelor, tulburări EMG.
Caracteristicile morfo-funcţionale ale muşchilor faciali determină o reacţie specifică
şi rapidă din partea acestora şi pot contribui la stabilirea diagnosticului.
2. Miozitele pot fi localizate şi la muşchii faciali, reprezintă inflamaţia muşchilor şi
pot fi însoţite de eozinofilie. Pot avea caracter fibros, infecţios interstiţial, de osificare,
proliferativ sau reumatoid, evoluând în cadrul unor afecţiuni generale sau locale şi
însoţindu-se de tulburări musculare.
3. Miastenia reprezintă dificultatea unui muşchi de a se decontracta după efort.
Însoţeşte miopatiile, are caracter ereditar, atingere oculomotorie şi se însoţeşte şi de
oboseala muşchilor masticatori.

Sindromul Trotter, ce apare mai ales în cazul unui carcinom nazofaringian, cu dureri
iradiate în zonă, epistaxisuri şi, în fazele mai avansate, cu tulburări de deglutiţie şi auz,
trebuie luat în considerare în diagnosticul diferenţial.
Unele leziuni apărute mai ales către baza limbii (afle, ulceraţii etc.) pot duce la
iradieri în zona auriculo-temporală.
Osificarea ligamentului stilohioidian – sindromul Eagle – poate produce uneori
dureri iradiate la nivelul structurilor faciale, însoţite de contractară musculară, dureri la
deglutiţie. Simptome asemănătoare apar şi în fracturile procesului stiloid.
Uneori angina pectorală este însoţită de dureri iradiate în molarul de minte, ureche
şi articulaţia temporo-mandibulară. Durerea cedează la administrarea de nitroglicerină şi
oxigen. Administrarea de oxigen şi nitroglicerină nu are aceiaşi efect asupra durerii
articulare şi musculare.
 Reumatismul nearticular se poate, localiza uneori în ţesuturile învecinate
articulaţiei, producând fibrozite, miozite, bursite, tenosinovite, însoţite de simptomele
disfuncţiei articulare.
Uneori, durerea parodontală, odontală sau sinusală se poate proiecta în zone aflate
la distanţă, confundându-se cu mialgia de natură disfuncţională, luând aspectul unei
nevralgii trigeminale simptomatice.
Cele mai frecvente interferenţe se petrec între sindromul disfuncţional şi unele
tulburări neurologice, cum ar fi: migrena, cefaleea, nevralgii craniene, nevralgia de
ganglion sfeno-palatin (Sluder-Horton), nevralgia glosofaringiană, nevralgia esenţială a
nervului trigemen.
Arterita temporală descrisă de Horton provoacă dureri puternice iradiind în
hemicraniu; vasele temporale sunt turgescente, sensibile la palpare, fiind însoţite de
prezenţa aceloraşi leziuni ale arterelor membrelor inferioare etc.
Boli sistemice ca artrita reumatoidă, artrita psoriazică, lupus eritematos sistemic,
spondilita anchilozantă se însoţesc de dureri musculare, articulare în repaus sau în timpul
mişcărilor funcţionale mandibulare, zgomote articulare, reducere semnificativă a
amplitudinii deschiderii cavităţii orale.
Sindromul Sjögren primar este o boală auto imună care, pe lângă semnele generale
specifice, se însoţeşte de artralgie la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, mialgie,
miopatie inflamatorie (infiltrat inflamator peri vascular în muşchii masticatori).
Xerostomia extremă şi asocierea candidozei orale influenţează negativ funcţiile orale
sistemice şi determină şi probleme psihologice (simptome depresive).
Sindromul Ehlers-Danlos reprezintă o colecţie de afecţiuni ale ţesutului conjunctiv
heterogene şi ereditare. Se caracterizează prin hipermobilitate şi hiperlaxitate la nivelul
articulaţiei temporo-mandibulare, subluxaţie, spasme musculare, hemartroză şi
osteoartroză.
Departe de a epuiza gama tulburărilor cu proiecţie la nivelul sistemului stomatognat,
subliniem că diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu atenţie, nu numai pentru faptul că
unele tulburări de vecinătate se pot confunda cu sindromul disfuncţional, ci mai ales pentru
faptul că de obicei acest sindrom este luat drept un fenomen neurologic, reumatologic,
O.R.L., oftalmic. Faptul se datorează cunoaşterii insuficiente de către alţi specialişti a
tulburărilor disfuncţionale ale sistemului stomatognat, cât şi lipsei de informare a unor
specialişti stomatologi într-un domeniu de actualitate al patologiei teritoriului de care se
ocupă.
Diagnosticul pozitiv se stabileşte prin coroborarea tuturor datelor rezultate din
examenul clinic şi paraclinic al pacientului cu disfuncţii stomatognatice, urmată de
raţionamentul medical de excludere a altor maladii în cadrul diagnosticului diferenţial.
Interrelaţia dintre elementele sistemului stomatognat face ca de fiecare dată afectarea
unei componente a sistemului să fie însoţită de interesarea tuturor celorlalte sau cel puţin a
unei părţi din ele. Există forme clinice cu relaţii mandibulo-craniene normale în cadrul
cărora sunt afectate disfuncţional una sau mai multe elemente ale sistemului, precum şi
cazuri în care disfuncţia ocluzală, parodontală este însoţită de malrelaţii mandibulo-
craniene sau forme clinice cu afectare parafuncţională.
Precizarea relaţiei mandibulo-craniene este esenţială în stabilirea diagnosticului,
deoarece prezenţa unei malrelaţii mandibulo-craniene accentuează gravitatea disfuncţiei,
ridicând probleme dificile în redresarea mandibulei, iar uneori limitează posibilităţile
terapeutice.
 Prin diagnosticul pozitiv, practicianul trebuie să localizeze disfuncţia la nivelul mai
multor elemente sau al tuturor elementelor sistemului stomatognat. Rareori se întâlnesc
disfuncţii ale sistemului stomatognat localizate numai ocluzal sau numai articular etc.
În urma diagnosticului diferenţial se stabilesc diagnosticul pozitiv, diagnosticul de
dishomeostazie a sistemului stomatognat, nivelul dishomeostaziei – cu afectarea tuturor
elementelor sistemului stomatognat sau cu afectare preponderent ocluzală, musculară,
articulară, dentară, parodontală etc.