Nevralgia de trigemen- ticul dureros al feţei

Nevralgia de trigemen, denumită şi „tic dureros”, este o tulburare caracterizată

prin sindrom dureros localizat la nivelul feţei, pe traiectul ramurilor nervului
cranian V. Durerea din nevralgia de trigemen este paroxistică, unilaterală,
recurentă şi poate deveni cronică. Există 2 tipuri de nevralgie de trigemen:
esenţială şi secundară unor diferite afecţiuni.

Nervul trigemen face parte din a cincea pereche de nervi cranieni. Este un nerv
mixt, cu 3 perechi de ramuri: oftalmică (senzitivă), maxilară (senzitivă),
mandibulară (senzitivă şi motorie). Ramurile nervului conduc informaţii din zonele
superioară, medie şi inferioară ale feţei, precum şi de la nivelul cavităţii bucale,
către creier.

Ramul oftalmic sau superior, inervează cea mai mare parte a scalpului, frunţii,
pleoapele superioare și vârful nasului. Ramura maxilară sau mijlocie inervează
obrazul, maxilarul superior, buza superioară, dinții, gingiile și aripa nasului. Ramul
mandibular sau inferior inervează maxilarul inferior, dinții, gingiile, buza
inferioară şi 2/3 anterioare ale limbii. Din punct de vedere motor, este responsabil
de masticaţie.

Mai multe ramuri nervoase pot fi afectate de nevralgia de trigemen. Rareori â

afectarea poate fi bilaterală.

Care sunt cauzele nevralgiei de trigemen

Nevralgia de trigemen esenţială nu are un mecanism cunoscut. Poate fi datorată

unor sinapse anormale sau unor modificări la nivelul vasa nervorum.

Nevralgia de trigemen secundară poate fi cauzată de un vas de sânge care apasă

pe nervul trigemeni in porţiunea situată la nivelul creierului. Această comprimare
determinând îndepărtarea sau deteriorarea stratului protector din jurul nervului
(teaca de mielină). Simptomele nevralgiei de trigemen pot apărea, de asemenea,
la persoanele cu scleroză multiplă şi schwanoame de nerv trigemen. Uneori,
simptomele pot fi cauzate de compresia nervilor de către tumori primare,
metastaze care interesează baza craniului sau de către malformații
arteriovenoase. Leziuni ale nervului trigemen în urma unei: intervenții chirurgicale
sinusale, a unei intervenții chirurgicale orale, a unui accident vascular cerebral sau
a unui traumatism facial pot determina dureri faciale neuropatice.

Semne şi simptome

Crizele dureroase se pot manifesta de până la 12 ori pe oră, ajungând uneori şi

până la sute de ori pe zi. Acestea sunt declanşate de diverşi stimuli care
acţionează pe zone trigger. Stimulii ce pot declanşa nevralgia de trigemen sunt:

 mestecatul mâncării;
 vorbitul;
 zâmbitul;
 spălatul pe dinţi;
 bărbieritul;
 alimentele sau băuturile reci sau fierbinţi;
 expunerea la aer rece.

Durerea variază, în funcție de tipul de nevralgie de trigemen. Poate fi bruscă,

severă,precum o înjunghiere sau o senzație de șoc electric în zona afectată, ce
creşte în intensitate în mai puțin de 20 de secunde şi atinge un disconfort
chinuitor, adesea contorsionând faţa pacientului. Durerea poate să se estompeze
în câteva secunde, doar pentru a se reiniţializa mai arzătoare. Criza dureroasă
poate afecta o mică suprafață a feței sau se poate răspândi. Aceasta apare rareori
în timpul nopţii, când individul afectat doarme, spre deosebire de durerea din
criza migrenoasă. Atacurile pot provoca pacienților grimase sau răsuciri ale
capului in poziţii inconfortabile, ca și cum ar încerca să scape de durere,
declanşând astfel un spasm muscular sau tic dureros. Pacienţii, in general, pot
localiza precis sediul durerii, iar intre crize sunt complet asimptomatici.

Cine poate fi afectat?

Nevralgia de trigemeni, afectează, cel mai frecvent, persoanele de peste 50 de

ani, dar poate apărea la orice vârstă, inclusiv în copilărie. Scleroza multiplă poate
fi incriminată ca şi cauză a nevralgiei de trigemen atunci cand apare la pacienţii
tineri. Incidența cazurilor noi este de aproximativ 12 la 100.000 de persoane/an.
Tulburarea este mai frecventă la femei decât la bărbați.

Diagnosticul

Diagnosticul nevralgiei de trigemen este bazat pe istoricul pacientului şi

descrierea simptomelor acestuia. La toate acestea vor contribui şi rezultatele
examenului fizic şi neurologic.

Pacientul evită anumite comportamente sugestive pentru diagnostic. Dacă in

cazul altor tipuri de durere acesta tinde să îşi maseze zona dureroasă sau să aplice
diverse comprese reci sau calde, în cazul nevralgiei de trigemen aceste manevre
precipită apariţia durerii şi sunt evitate.

În nevralgia de trigemen esenţială, nu există modificări de sensibilitate obiective

in teritoriul trigeminal. Spre deosebire de cea secundară, în care apar modificări
ale examenului clinic (hipoestezie, disestezie) cu modificarea reflexului cornean.

International Headache Society (IHS) clasifică nevralgia de trigemen esenţială

după cum urmează:

A. atacuri paroxistice de durere care durează de la o fracțiune de

secundă la 2 minute, afectează 1 sau mai multe diviziuni ale nervului
trigemen și îndeplinesc criteriile B și C;
B. durerea are cel puțin 1 din următoarele caracteristici: (1) intensă,
ascuțită, superficială sau pătrunzătoare; sau (2) provocată in zonele
trigger sau de factorii trigger;
C. atacuri stereotipice la fiecare pacient;
D. nu există un deficit neurologic evident clinic;
E. nu este atribuită unei alte tulburări;

În situaţia unei nevralgii secundare, clasificarea IHS este:

A. atacuri paroxistice de durere care durează de la o fracțiune de secundă la 2

minute, care afectează 1 sau mai multe diviziuni ale nervului trigemeni și
îndeplinesc criteriile B și C;
 B. durerea are cel puțin 1 din următoarele caracteristici: (1) intensă, ascuțită,
superficială sau pătrunzătoare; sau (2) provocată in zonele trigger sau de
factorii trigger;
C. atacuri stereotipice la fiecare pacient;
D. o leziune cauzală, alta decât compresia vasculară, demonstrată prin
investigații speciale și / sau explorări ale fosei posterioare.

Investigaţii imagistice, precum RMN şi CT, pot fi utile in diagnosticul nevralgiei de

trigemen secundare unei tumori de unghi pontocerebelos (cel mai frecvent),a
sclerozei multiple sau datorate unei malformaţii arteriovenoase.

Ameliorarea durerii la administrarea unui medicament anticonvulsivant poate

confirma diagnosticul de nevralgie de trigemen esenţială. În cazul nevralgiei
secundare, similar altor tipuri de durere neuropată, un raspuns pozitiv la
administrarea unui antidepresiv triciclic ar putea susţine diagnosticul.

Diagnosticul diferenţial

 nevralgia postherpetică;
 algii vasculare ale feţei;
 durerea facială atipică.

Tratament

Tratamentul medicamentos cuprinde administrarea de medicaţie:

 anticonvulsivantă: Carbamazepina este mai eficientă in nevralgia de

trigemen esenţială. Dacă aceasta devine ineficientă, ca medicamente de
linia a doua, se pot asocia Gabapentin, Baclofen sau Phenitoin.
 antidepresive triciclice: Amitriptilina, Nortriptilina pot fi utilizate pentru
ameliorarea durerii;
 opioidele: deşi adesea ineficiente in nevralgia de trigemen esenţială, sunt
raportate cazuri de nevralgie secundară cu răspuns favorabil.
Frecvent, datorită faptului că pacienţii devin rezistenţi la medicaţia antialgică, ori
dezvoltă efecte adverse sau sunt alergici, se impune tratamentul chirurgical.

Cele trei optiuni terapeutice chirurgicale cuprind:

 proceduri percutanate cu radiofrecvenţă- se produce o amorţire

permanentă pe traiectul nervului, diminuând durerea. Este rezervat
pacienţilor vârstnici cu multiple comorbidităţi şi riscuri chirurgicale.
 proceduri non-invazive Gamma Knife- fasciculele de radiatie sunt dirijate cu
ajutorul imagistigii computerizate către locul de origine a nervului,
provocându-i mici leziuni. Rezultatul acestei proceduri este o conducere
deficitară a informaţiei dureroase către creier. Rata de succes este între 50-
75% cu o perioadă de remisiune de până la 2 ani.
 decompresia microvasculară- este cea mai invazivă procedură, se realizează
sub anestezie generală, dar prezintă şi cele mai mici şanse de reapariţie a
durerii. Printr-o microincizie in spatele osului mastoid se indepartează vasul
care comprimă nervul. În cadrul acestei proceduri, in cazul in care nu există
un vas ce comprimă nervul, se poate practica o secţiune(neurectomie) a
ramurilor superficiale ale nervului trigemen.

Alternativele utile in situaţiile de nevralgie recurentă sunt: acupunctura, yoga şi

injecţiile cu toxină botulinică ce blochează temporar activitatea senzorială a
nervului. Sunt raportate rezultate modeste.

Prognostic

Nevralgia de trigemen nu este fatală, dar poate fi debilitantă. Datorită intensității

durerii, unii indivizi pot evita activitățile zilnice sau contactele sociale, deoarece se
tem de un atac iminent.

Adesea, pacienţii ce suferă de nevralgie de trigemen se confruntă şi cu tulburări

ale somnului şi depresie, făcându-i mai vulnerabili pentru suferinţă şi durere,
creându-se un cerc vicios. Este recomandat consultul psihiatric sau psihologic.