CURS 13.

ESTETICA IN PARODONTOLOGIE

Chirurgia plastica (estetica) parodontala se adreseaza dezechilibrelor estetice de la nivelul

componentei gingivale a zambetului.
Conceptul estetic in chirurgia parodontala – Miller, 1988. Corectarea aspectelor inestetice de
la nivelul parodontiului:
- contur gingival/papilar inadecvat;
- defecte/proliferari osoase;
- coroane clinice scurte.
Tratamentul chirurgical presupune:
- gingivectomii;
- operatii cu lambou;
- grefe gingivale/conjunctivo-epiteliale libere;
- regenerare tisulara ghidata + membrane resorbabile/nu.
Foarte important pentru mentinerea rezultatelor:
-igienizare profesionala (detartraj + periaj) si personala riguroasa + monitorizare x 2ori/an.

A. SUPRACONTURARI GINGIVALE

1.Hiperplazii gingivale generalizate:

•De cauza microbiana (gingivita, boala parodontala)
•Hormonala (sarcina)
•Boli generale (diabet, boli hematologice, avit. C)
•De cauza medicamentoasa: hidantoina (in epilepsie), ciclosporine (in transplante),
antagonisti de Ca (in boli cardiace) – Nifedipin
•Idiopatica
•Tumori
2.Hiperplazii gingivale localizate: carii, obturatii/lucrari protetice incorecte
3.Coroane clinice scurte – in “eruptia dentara incompleta”: gingia nu migreaza apical
odata cu eruptia dintelui, ci acopera o parte din coroana dintilor.
Creasta alveolara se poate situa:
a) la nivel normal: 2 mm apical de jonctiunea smalt-cement;
b) la nivelul sau sub jonctiunea smalt-cement.

TRATAMENT
a)Terapia parodontala initiala si de mentinere:
•Periaj profesional;
•Detartraj supra- si subgingival;
•Chiuretaj gingival / subgingival;
•Planarea, netezirea radacinii;
•Tratament medicamentos local;
•Instructajul pacientului pentru deprinderea unei igiena corecte.

1
b)Gingivectomia ± gingivoplastia:•Indicata in hiperplazii gingivale localizate /
generalizate (de cauza iritativa, medicamentoasa, uneori hormonala), eruptia dentara
incompleta;
•Tesutul gingival in exces se indeparteaza.

Etapele gingivectomiei:
• anestezia prin infiltratie;
• marcarea punctelor celor mai declive ale santului gingival/pungii parodontale cu pensa
Crane-Kaplan;
• incizia primara: in bizou deschis extern, la 45° fata de planul orizontal, facuta cu 1-2 mm
spre apical de punctele hemoragice;
• incizia secundara: in zonele aproximale;
• excizia gingiei dintre incizii;
• eventual chiuretaj subgingival, detartraj subgingival, planarea radacinii;
• toaleta plagii (ser fiziologic/gluconat de clorhexidina);
• protectia plagii cu ciment chirurgical, 3-4 zile (maxim 7-8).

c)Lambou repozitional apical, cu osteotomie: in eruptia incompleta a dintilor

(coroane clinice scurte), atunci cand creasta osoasa alveolara se afla la nivelul sau coronar de
jonctiunea smalt-cement

B. RECESII GINGIVALE

= retractia progresiva a gingiei de la nivelul coletului vestibular al dintelui,

expunand jonctiunea smalt-cement;
• poate apara fisura Stillman;
• zona dezgolita a radacinii este extrem de sensibila la excitanti termici, mecanici, chimici;
• pacientul evita periajul, rezultand acumularea de placa bacteriana si aparitia inflamatiei.
Cauze:
-periaj incorect, orizontal, agresiv, perii dure ± paste abrazive;
-boala parodontala / abcese parodontale;
-trauma ocluzala (! abfractiile); factori mecanici;
-frenuri / bride cu insertie joasa, la nivelul gingiei atasate

Clasificarea recesiilor gingivale (dupa Miller):

CLASA I: recesii care nu se extind pana la jonctiunea muco-gingivala si nu prezinta defecte
osoase/gingivale in zona interdentara. Clinic – aspect plat si lat/plat si ingust. Prognosticul
post-operator este foarte bun.
CLASA A II-A: recesii care se extind/afecteaza jonctiunea muco-gingivala, dar NU
prezinta defecte osoase/gingivale interdentare. Aspect clinic: defect gingival profund si
lat/profund si ingust. Prognosticul postoperator este bun.
CLASA A III-A: recesii care se extind/afecteaza jonctiunea muco-gingivala + prezinta
defecte osoase si/sau gingivale interdentare sau dinti malpozitionati. Acoperirea completa a
radacinii nu este posibila.
CLASA A IV-A: recesii care se extind apical de jonctiunea muco-gingivala + prezinta
defecte severe de os si gingie interdentara, si/sau malpozitii severe. Prognosticul postoperator
este rezervat.

TRATAMENT
1.Grefe gingivale libere;

2
2.Operatii cu lambou translatat lateral sau repozitionat coronar;
3.Tehnici combinate: grefe conjunctive/conjunctivo-epiteliale + lambouri
repozitionate;
4.RTG (regenerarea tisulara ghidata) cu/fara material de aditie.

1.Grefe gingivale libere:

-inaltimea suprafetei radiculare expuse < 2-3 mm;
-zona de unde se recolteaza grefa = sit donor; la nivelul palatului, in zona distala a rugilor
palatine;
-se conserva 1-2 mm de tesut marginal in jurul grefei;
-zona unde se fixeaza grefa = sit receptor; detartraj, chiuretaj, periaj, conditionarea
suprafetei radiculare (pentru expunerea fibrelor de colagen din cement) + excizarea gingiei
din jurul defectului;
-aplicarea grefei la nivelul sitului receptor si sutura + aplicarea unei presiuni timp de 5
minute;
-protejarea sitului donor cu cimenturi pardontale;
-igiena bucala doar prin clatire cu solutii cu clorhexidina, timp de 3-4 saptamani.
Pentru rezultate mai bune, grefa recoltata va consta doar in tesut conjunctiv, din palat;
La nivelul recesiilor, se va realiza un lambou ce va fi decolat (partial sau total = incizii
verticale); urmeaza aplicarea grefei conjunctive la nivelul defectului, repozitionarea
lamboului (la nivelul initial sau coronar) si sutura.

2a. Lambou deplasat lateral:

- excizia gingiei din zona recesului;
- defectul va fi acoperit cu un lambou pediculat, (mucozal/muco-periostal) translatat lateral,
dintr-o zona de mucoasa fixa adiacenta, situata distal;
-lamboul este de 3 ori mai intins decat suprafata recesului si trebuie sa acopere > 3 mm de
gingie vascularizata de jur-imprejurul acestuia;
-lamboul translatat = suturat de o parte si de alta a radacinii denudate.

2b. Lambou repozitionat coronar:

-gingia atasata de la periferia recesului trebuie sa fie > 3 mm, groasa si elastica;
-conditionarea radacinii; masurarea lungimii recesului;
-realizarea lamboului mucozal/muco-periostal; decolarea acestuia;
-repozitionarea spre coronar a lamboului si suturarea.
3. Tehnici combinate:
a) lambou repozitionat coronar + grefa conjunctiva din palat
b)Tehnica anvelopei = pentru un singur reces;
•grefa va fi pozitionata sub un lambou vestibular in anvelopa, partial subtiat si decolat;
•incizie intrasulculara de-a lungul conturului recesului;
•disectia oblica de impartire = separarea epiteliului de stratul conjunctiv, cu bisturiul, lateral
si apical de reces, pe o distanta de 3-5 mm;
•introducerea grefei in aceasta anvelopa cu acoperirea recesului si sutura.
c) Tehnica tunelizarii = similar anvelopei, dar pentru mai multe recesii alaturate.

4. Regenerarea tisulara ghidata:

-se folosesc membrane resorbabile/neresorbabile;
-se poate folosi si material de aditie;
-se creaza un lambou muco-periostal, se decoleaza;

3
-se expune osul, se aplica materialul de aditie, apoi membrana de regenerare;
-repozitionarea coronara a lamboului; sutura.

C. DEFECTE DE CREASTA EDENTATA

Factori etiologici: boala parodontala, cicatrizarile postoperatorii, traumatismele, extractia

dintilor parodontotici, extractiile traumatizante.
Clasificarea defectelor de creasta (dupa Seibert, 1983):
- clasa I: pierdere de tesut osos in sens vestibulo-oral;
- clasa a II-a: pierdere de tesut in sens vertical;
- clasa a III-a: pierdere de tesut atat in sens orizontal cat si vertical.

TRATAMENT
Grefele gingivale onlay – se recolteaza o grefa de la nivelul palatului, cu grosimea egala
cu adancimea defectului, care se sutureaza la nivelul zonei interesate, in prealabil pregatita.
Grefe de tesut conjunctiv (tehnica tunelizarii) – similar ca in cazul recesiilor
gingivale.
Grefe de os sintetic – pot fi plasate sub corpul de punte, atunci cand exista un spatiu intre
acesta si conturul crestei.
Reconturarea punctiforma dirijata presupune:
- augmentarea defectului cu tesut conjunctiv;
- dupa 6-8 saptamani de la interventie, se realizeaza o depresiune de forma parabolica
in gingia edentata, cu ajutorul unei freze diamantate la turatie mica;
- se realizeaza un corp de punte ovat (provizoriu), care se vina in contact strans cu
depresiunea creata, ce va favoriza epitelizarea de jur-imprejurul ariei interesate
(dureaza 3-4 saptamani);
- lucrarea protetica finala va crea aparenta unui dinte si a unui sulcus natural.

D. CONTUR GINGIVAL PLAT

= retractia papilelor interdentare de la nivelul ambrazurilor cervicale si aparitia

„triunghiurilor negre”.

Cauze:
- boala parodontala (cel mai frecvent);
- morfologie coronara anormala;
- restaurari protetice cu contururi inadecvate;
- vindecarea in urma chirurgiei parodontale;
- periajul dentar traumatic.

In mod normal, papila interdentara ocupa intregul spatiu de la nivelul ambrazurii cervicale,
apical de punctul de contact interdentar. Defectele de papila interdentara sunt (dupa
Nordland si Tarnow, 1998):
- clasa I: varful papilei interdentare este situat intre punctul de contact interdentar si
jonctiunea smalt-cement de la nivelul suprafetei proximale;
- clasa a II-a: varful papilei interdentare este situat la nivelul (sau apical) de nivelul
jonctiunii smalt-cement de pe suprafata aproximala, dar coronar fata de jonctiunea
smalt-cement de pe suprafata vestibulara;

4
 - clasa a III-a: varful papilei interdentare este situat la nivelul (sau apical) de jonctiunea
smalt-cement de pe fata vestibulara a dintelui.

TRATAMENT
Tehnica grefei pediculate pentru reconstructia papilei intedrentare – se
decoleaza lambouri gingivale de la nivelul zonelor interdentare palatinale, corespunzatoare
defectelor, care sunt pozitionate si suturate vestibular.
Tehnica repozitionarii coronare a papilei cu ajutorul grefelor semilunare – se
realizeaza incizii semilunare in mucoasa vestibulara, deasupra papilei interesate, urmate de
decolarea acesteia si plasarea la acest nivel a unei grefe conjunctive recoltate din palat.
Tehnica anvelopei pentru reconstructia papilei interdentare – se creaza
„anvelope” la nivelul papilelor interdentare, in interiorul carora se introduc grefe conjunctive
recoltate din palat.

E. MIGRARI DENTARE
= in boala parodontala; se datoreaza pierderii progresive a atasamentului (ligamente dento-
alveolare, os alveolar).

TRATAMENT
- slefuiri selective pentru desfiintarea interferentelor ocluzale;
- interventii de chirurgie parodontala;
- terapie ortodontica fixa pentru readucerea dintilor intr-o pozitie corecta;
- chirurgie plastica parodontala;
- imobilizarea dintilor restanti cu ajutorul lucrarilor protetice fixe.

F. FRENURI SI BRIDE VIZIBILE IN TIMPUL SURASULUI

= uneori, la pacientii cu linie labiala inalta, se observa in suras frenul buzei superioare + bride
laterale
Frenurile si bridele cu insertie joasa tractioneaza gingia marginala, favorizand retractia
papilelor interdentare si aparitia recesiilor gingivale.
De asemenea, un fren jos inserat si gros poate produce diastema.

TRATAMENT
- frenectomie, frenoplastie:
• Incizie in V la nivelul insertiei frenului;
• Excizia frenului;
• Incizii in periost;
• Sutura.