CAP. XIII.

SINDROMUL CEFALALGIC

Cefaleea este una din cauzele cele mai frecvente de consultaie pediatric, o dilem diagnostic, cu multiple cauze. n practica clinic este foarte important s distingem cefaleea esenial benign de cefaleea simptomatic care uneori poate constitui o urgen neurologic. Fiziopatologie. Cefaleea are mecanisme diferite care implic: - structurile extracraniene sensibile la durere (piele, esut subcutanat, muchi, mucoase, dini, unele din vasele mari, rdcinile cervicale, nervii cranieni, arterele extracraniene, periostul i sinusurile). - structuri intracraniene (arterele cerebrale i durale, sinusurile durale i venele mari, dura din jurul lor). Inflamarea, iritarea, deplasarea, traciunea, dilatarea sau invazia uneia din aceste structuri produc durerea care este suma activitii aferenelor nociceptive. Durerea din structurile extracraniene i intracraniene este mediat de nervii V, VII, IX, X i nervul cervical superior. Excitaia nociceptiv se transmite prin rdcinile posterioare la mduva spinrii n cornul posterior i apoi prin tractul spinotalamic. Creierul, craniul, cea mai mare parte a durei, foia ependimar i plexurile coroide sunt insensibile la durere. Senzaia de durere reprezint suma complex a aferenelor nociceptive i non-nociceptive la care se adaug mediatorii chimici, prostaglandinele avnd un rol important n accentuarea durerii (AAS inhib trecerea acidului arahidonic n prostaglandine). Se ajunge la mduva spinrii n cornul posterior i apoi prin tractul spinotalamic. Diagnosticul. Pentru un diagnostic corect, este fundamental o anamnez complet, care trebuie s includ urmtoarele:

148

Istoricul familial Vrsta primei apariii Variaii n timp i periodicitate Frecvena Variaiile n 24 ore Durata durerii ntr-un atac Modul debutului atacului Localizarea durerii iniiale Localizarea durerii n plin atac Caracteristica durerii Intensitatea durerii Fenomene asociate

Cefalee similar la rudele de gr.I copilrie, tineree, adult, btrn cronic, periodic, sporadic, acumularea durerii n perioade (cluster), n week-end, menstruaie. nr. de atacuri pe unitatea de timp, nr. de zile / lun. cefalee matinal, de sear, n timpul nopii. secunde, minute, ore hiperacut, acut, gradat frontal, orbitar, temporal, parietal, occipital, nucal. bilateral/unilateral (cu sau fr schimbarea prii), iradierea, posibila implicare a feei, umrului,braului. pulsatil, apstoare, constrictiv, lancinant, etc. permite activitatea, mpiedic activitatea, necesit repausul la pat, influeneaz starea de bine. grea, vom, fono i fotofobie, tulburri vizuale, pierderea funciei somatosenzoriale sau motorii, injectare conjunctival, rinoree sau lcrimare unilateral. vrst, sex, munc, traumatisme anterioare folosirea prezent i efectul anterior al medicamentelor analgezice.

Factori predispozani Medicamente pentru cefalee

Interogatoriul trebuie s fie lung i atent deoarece diferite tipuri de cefalee pot fi intricate. Interogatoriul se completeaz cu examenul neurologic pentru cutatrea semnelor de localizare, meningeale sau de HIC (hipertensiune intracranian). Examenul de fund de ochi se va face pentru cuitarea edemului papilar, se va lua TA, temperatura i se va face examenul general sistematic.

149

Clasificarea Exist diferite clasificri ale cefaleei, bazate pe diferite criterii localizarea prezumtiv a anomaliei, originea , fiziopatologie, simptome. Astfel, exist o cefalee primar, al crei diagnostic se pune dup ce s-a exclus cefaleea secundar, care are la baz o cauz organic depistat prin examene complementare (CT, LCR, RMN). n afara urgenelor neurologice, acestea sunt indicate numai cnd examenul neurologic nu este normal, cnd exist edem papilar, cnd cefaleea considerat benign este atipic. Pentru practica clinic criteriul temporal este cel mai folositor. Astfel, cefaleea se clasific n: Generalizat Localizat Recurent Progresiv Neprogresiv

cefaleea

acut cronic mixt

1. Cefaleea acut Cefaleea acut este definit ca un eveniment singular, cu apariie recent brutal, care nu s-a mai produs anterior. Poate fi generalizat (1.1) sau localizat (1.2.). 1.1. Cefaleea acut generalizat Cefaleea acut generalizat se poate asocia cu simptome neurologice, infecioase, traumatice, vasculare, hipertensiune arterial sau alte boli extracerebrale (ale ochilor, urechii, nasului, dinilor, feei). Dac cefaleea acut este asociat cu semne neurologice, trebuie diagnosticat rapid pentru a putea interveni deoarece este mai frecvent asociat cu hemoragiile subarahnoidiene. Ea necesit internare, CT cerebral fr substan de contrast. Dac acesta este normal se va face o puncie lombar pentru a elimina o suspiciune de hemoragie meningean. n cefaleea acut din encefalopatia hipertensiv apar tulburri vizuale bilaterale i crize comiiale. Cnd se asociaz cu transpiraii profuze i palpitaii trebuie cutat un feocromocitom. Cefaleea acompaniat de febr i sindrom meningeal este evocatoare de meningit.
150

Cefaleea instalat brutal, extrem de violent, ca o lovitur de pumnal, ridic problema unei hemoragii meningeene. O form aparte de cefalee generalizat este cea legat de efort (de ex. la adolesceni n timpul alergrii, fotbal, etc). Aceast durere poate fi sever, pulsatil i poate dura minute pn la ore. Dac nu se repet necesit doar tratament simptomatic. 1.2. Cefaleea acut localizat din: - Sinuzit - cefaleea poate fi singurul simptom sau poate fi asociat cu rinoree, tuse, fenomene alergice, febr; - durerea poate fi loalizat la fa, frontal sau proiecat occipital sau n vertex; - diagnosticul se poate pune prin Rgfie sinusuri ale feei, CT cerebral sau RMN; - tratamentul include folosirea antibioticelor, decongestionantelor (pe termen scurt), i rar drenajul chirurgical. - Otit - este o frecvent cauz a cefaleei, de obicei localizat auricular; - la copilul foarte mic durerea nu este bine localizat, i se manifest prin iritabilitate. Examenul timpanului faciliteaz diagnosticul; - tratamentul include folosirea antibioticelor. - Afeciunile oculare - glaucom, celulit orbitar, nevrit retrobulbar - sunt mai rar cauze de cefalee acut; - tulburrile de refracie ocular, astigmatismul cauzeaz mai frecvent cefalee cronic neprogresiv. - Afeciunile dentare - carii, abcese dentare, disfuncii ale articulaiei temporomandibulare; - provoac durere la nivelul urechii, obrajilor, gurii, uni sau bilateral; - localizarea durerii i legtura cu masticaia sugereaz diagnosticul. - Traumatismele craniene - cefaleea apare imediat sau dup cteva zile de la impact, rezolvndu-se dup o perioad de zile sau sptmni; - cnd se asociaz i modificarea strii de contien, vrsturi sau anomalii neurologice focale sunt necesare investigaii suplimentare (CT);
151

dac cefaleea se prelungete peste 12 sptmni de la traumatism, n absena semnelor de hipertensiune intracranian i a semnelor neurologice sau de laborator, cazul trebuie reevaluat n perspectiva unei tulburri legate mai degrab de stress. - Nevralgia occipital i a regiunii cervicale superioare - pot fi legate de lovituri de sport, automobil, malformaii (platibazia, sindrom Klippel-Feil, anomalie Arnold-Chiari). n aceste cazuri durerea se extinde n dermatomul al treilea cervical sau retroauricular. Este necesar RMN al regiunii cervico-medulare. Ameliorarea se poate obine prin folosirea unei minerve cervicale, exerciii cervicale uoare, relaxante musculare sau analgezice. 1.3. Cefaleea acut recurent Sindromul migrenos migrena (M). Este exemplul clasic de cefalee acut recurent. Migrena este o afeciune foarte rspndit. Definiie: Migrena este definit ca o cefalee intemitent, nsoit de intervale libere de fenomene dureroase n cel puin 3 din urmtoarele (dup Prensky i Sommer 1979 cf. Swaimann): - cefalee cu dureri abdominale, grea sau vrsturi; - hemicranie; - cefalee pulsatil; - aur vizual, senzitiv sau motorie; - revenire complet dup o perioad de odihn; - istoric familial de migren. n 1988 IHS (International Headache Society) a publicat noi criterii pentru diagnosticul migrenei, separate pentru migrena cu aur i cea fr aur: Migrena fr aur (veche migren comun) este cea mai frecvent. Pentru definirea ei sunt necesare: A. 5 atacuri care s corespund la criteriile B i D; B. durata 4 72 ore; C. caracteristici (2 din 4); - unilateral; - pulsatil;

152

Clasificarea cefaleei dup criteriul temporal (dup Swaimann modificat): Acut Acut Acut recurent Cronic progresiv generalizat(1. localizat(1.2.) (1.3.) (2.1.) 1.) Infecii sistemice Sinuzite Migrena cu variantele Tumori Infecii ale SNC Otite sale Abcese cerebrale Intxicaii Boli oculare Hematoame subdurale Postcritic Afeciuni dentare Hidrocefalie Dezechilibru Traumatisme electrolitic Nevralgie occipital Hipotensiune Disfuncii ale artic. Hipoglicemie temporo-mandibulare Postpuncional Traumatisme Embolii Tromboze vasculare Hemoragii

Cronic neprogresiv(2.2 .) Contracie muscular Conversiune isteric Depresie Anxietate Reacie de neadaptare

D. -

moderat sau sever; agravat de activitile fizice de rutin (de exemplu urcatul scrilor). concomitent cu cefaleea (1 din 2): grea i / sau vrstur; fotofobie sau fonofobie.

Migrena cu aur (clasic). Pentru definirea ei sunt necesare: A. Cel puin 2 atacuri care s corespund criteriilor B; B. caracteristici (3 din 4): - aur care include disfuncii cerebrale focale sau de trunchi, reversibile i cuprinde tulburri vizuale omonime cu hemicrania, parestezii unilaterale, afazie sau dificulti de vorbire inclasabile, slbiciune; - aur care se dezvolt gradat n 4 minute sau mai multe, n succesiune (progresiune migrenoas); - aura dureaz sub 60 minute; - cefaleea apare nainte sau n timpul celor 60 minute de aur. Pentru ambele grupe exist - criterii adiionale antecedente heredocolaterale pozitive, examen neurologic normal, eliminarea altor diagnostice organice, neuroimageria normal (se efectueaz numai n cazurile incerte). Epidemiologie - prevalena, definit ca numrul de cazuri dintr-o boal ntr-o populaie dat i la un moment dat, este n cazul migrenei de aproximativ 4%, i crete n frecven cu vrsta; - prevalena este variabil apreciat conform diferitelor studii (5 10%); - incidena, definit ca nr. de cazuri noi ntr-o populaie dat ( de exemplu la 100.000), ntr-o perioad dat (1 an) - incidena familial este de 90%. - debutul este de obicei ntre 10 30 ani dar migrena poate aprea i sub 10 ani, spre 45ani; - n copilrie bieii sunt mai frecvent afectai dect fetele, fiind invers dup pubertate. - Majoritate cefaleilor recurente care nu ndeplinesc toate criteriile necesare diagnosticului de migren la copiii sub 10 ani, evolueaz ulterior ca migrene.

154

Etiologie Sunt implicai factorii etiologici declanatori la persoanele predispuse. Sunt incriminate: - Ereditatea. Migrena este considerat o afeciune genetic autosomal dominant cu mare penetran la femei. Probabil migrena nu este datorat unei singure gene. n ultimii ani s-a dovedit c o variant de migren (migrena hemiplegic familial) este transmis legat de o gen situat pe cromozomul 19. Istoricul familial este pozitiv la 70-90% dintre pacieni Susceptibilitatea pentru migren este familial, probabil depinznd de dispoziia neurotransmitorilor, care fac subiectul predispus la atacuri migrenoase, determinate regulat de ctre ceasul biologic sau episodic ca rspuns la stimuli externi. - Episoadele de migren sunt de obicei precipitate de factori declanatori ca: modificrile hormonale (menstruauia, contraceptivele orale), stress-ul (contrarietate, emoii, anxietate), personalitatea (perfecioniti, psihastenici, persoanele care se relaxeaz dificil, inteligeni), dieta (alcool, ciocolat, grsimi, cacaval, vin rou, hipoglicemia de foame), clima (cldura, vntul, aerul condiionat), factorii senzoriali (zgomot, miros, lumin), modificrile ritmului de via i somn (vacane, voiajuri, surmenaj, week-end), schimbrile meteorologice (ploaia, ceaa, modificrile presiunii atmosferice). Fiziopatologia migrenei este nc insuficient neleas dar este sigur c tulburrile de vasomotricitate cerebral joac un rol important. Aura se datorete ischemiei arterelor intracraniene , simptomele vizuale fiind declanate de ischemia cortexului cerebral. Paresteziile la nivelul membrelor, limbii sau feei, precum i disfazia tranzitorie rezult din spasme ale ramurilor arterei carotide medii. Durerea pulsatil este dat de dilatarea ramurilor carotidei externe sau prin edemaierea pereilor si. Este posibil ipoteza unui eveniment neuronal primar care s iniieze modificrile vasculare i biochimice. n prezent exist mai multe teorii referitoare la fiziopatologia migrenei: Teoria vascular - propus de Graham i Wolff (1938) susine c aura din migren este cauzat de vasoconstricia intracerebral, iar faza dureroas de vasodilataia extracranian a arterei carotide externe, cu implicarea receptorilor nociceptivi perivasculari. mpotriva acestei teorii pledeaz imposibilitatea de a explica toate fazele atacului migrenos, ameliorarea durerii cu medicamente nonvasoactive i lipsa evidenierii modificrilor vasculare prin studiile de debit sanguin. Pentru aceast teorie
155

pledeaz efectul benefic al tratamentului de ergotamin care reduce amplitudinea pulsaiilor arterelor temporale i scad durerea. Ipoteza neuronal consider migrena ca o disfuncie neuronal primar care iniiaz modificrile vasculare i biochimice. Argumentele n favoarea acestei ipoteze sunt studiile scderii debitului sanguin ncepnd cu aura i persistnd i n faza dureroas. Ar rezulta o ischemie responsabil de simptomele neurologice (Lauritzen, 1983). Ipoteza neurotransmitorilor. Rolul neurotransmitorilor n vasoconstricia i vasodilataia episodic este desigur important dar insuficient clarificat, dei dintre neurotransmitori rolul serotoninei (cunoscut a produce vasoconstricie n unele structuri vasculare i vasodilataie n altele) este cel mai bine definit. Serotonina (5hydroxytryptamina = 5 HT) scade n snge nainte i n timpul migrenei i crete n urin dup episod. Rolul serotoninei este susinut de cercetrile care au artat c scderea ei din SNC precipit cefaleea. n plus, majoritatea drogurilor folosite n tratamentul acut sau n profilaxia migrenei acioneaz asupra receptorilor 5 HT producnd constricia vaselor craniene i ameliorarea sau oprirea migrenei. Aspecte clinice generale trsturile tipice ale cefaleei migrenoase: - de obicei debutul este brusc, cu creterea itensitii n minute sau ore. - de obicei este unilateral i pulsatil, dar la copii poate fi bifrontal, bitemporal, constant; - apare la orice or din zi, predominnd dimineaa; - este accentuat de activitate; - dureaz de la 30 minute la cteva zile; - deseori se asociaz cu simptome gastrointestinale (anorexie, grea, vrstur), manifestri cutanate vegetative (paloare, extremiti reci, transpiraii), simpome cardiace (puls accelerat, HTA); - copilul cere camer ntunecat, linite, ncearc s doarm pentru a face s dispar simptomele. La trezire i revine sau cefaleea, oboseala pot persista 1 2 zile; - frecvena atacurilor este variabil de la cteva atacuri n toat viaa la cteva atacuri / sptmn; - factorii favorizani sunt stress-ul, oboseala, menstruaia, traumatismele craniene, alcoolul, cofeina, medicaia, dieta;

156

- nainte de pubertate apare egal la ambele sexe (chiar mai frecvente la biei). Dup pubertate incidena crete n favoarea fetelor; - n 75% din cazuri exist istoric familial de migren. 1. Migrena fr aur (comun) - este cea mai frecvent form de migren la copil; - este forma descris anterior; - la copil exist semne prodromale: disforie, oboseal, modificri dispoziionale, iritabilitate; copilul poate fi palid, ncercnat. Aceste semne dureaz n general aproximativ 30 minute apoi urmeaz cefaleea generalizat bifrontal sau bitemporal, dureri abdominale, vom, inapeten. 2. Migrena cu aur (clasic) - se produce mai rar la copii i adolesceni ( 1/3 din cazurile de migren ); - de obicei apare trziu dup-amiaza, dar cu naintarea n vrst apare tot mai spre diminea; - episoadele apar de obicei 1-2 pe lun, dureaz 1-6 ore, iar cu naintarea n vrst devin mai lungi, mai frecvente i mai greu de tratat; - IHS (International Headache Society) o restrnge la cea precedat de aur vizual (scotomul sclipitor, cea, flash-uri luminoase, hemianopsie, tulburri de vedere cu amputarea obiectelor). Cefaleea apare dup dispariia aurei vizuale i are caracter de hemicranie. Dac aura este lateralizat, cefaleea care urmeaz este contralateral. Durerea este localizat n special frontal orbital sau temporal. - pot aprea parestezii ale minilor, furnicturi periorale, tulburri de vorbire; - de remarcat ca hemicrania apare de obicei pe aceeai parte la episoade succesive. - Durata aurei este variabil, de obicei mai puin de 20 de minute. 3. Migrena complicat (acompaniat) include sindroamele migrenoase asociate cu disfuncie neurologic. Semnele neurologice deficitare se consider a fi secundare vasoconstriciei intracraniene ischemiei i edemului consecutiv. Ele preced, acompaniaz sau umeaz migrenei. Sindroamele neurologice acompaniatoare depind de teritoriul vascular afectat. Majoritatea se recupereaz complet, cu toate acestea rareori pot exista sechele neurologice secundare unor infarcte cerebrale. 3.1. Migrena oftalmoplegic reprezint asocierea durerii orbitare cu o paralizie complet sau incomplet de nervi oculomotori comuni
157

(perechea a III-a) Bikerstaff 1964 cf Swaimann tulburri de motilitate ocular, ptoz palpebral, diplopie i uneori midriaz. Oftalmoplegia poate persista zile sau sptmni dup ce cefaleea care durase cteva ore a disprut. Mai rar poate fi afectat n. VI sau n. IV. Dup episoade repetate aceste semne pot ramne permanente 3.2. Migrena hemiplegic reprezint asocierea cefaleei cu hemipareze recurente, care pot preceda, acompania sau urma acesteia. Cefaleea este de obicei contralateral hemiparezei. Aceasta dureaz mai mult dect cefaleea ore, zile, rar permanent. Hemipareza poate avea o lateralitate alternant n episoadele urmtoare. Desigur diagnosticul trebuie susinut cu pruden, ntruct pot exista anomalii vasculare subiacente ce pot fi puse n eviden cu mijloace imagistice, de obicei RMN, deoarece angiografia poate agrava atacul. Pentru sigurana diagnosticului trebuie eliminate: - tulburri vasculare cerebrale ocluzive; - malformaiile arterio-venoase; - hemoragii cerebrale; - tumori cerebrale; - vasculite; - boli mitocondriale (de exemplu MELAS encefalopatia mitocondrial cu acidoz lactic i stroke); - embolii cerebrale la pacieni cu boli cardiace. Migrena hemiplegic este mai frevent la cpii dect la aduli. 3.3. Migrena arterei bazilare ca disfuncie recurent a trunchiului cerebral i scoarei cerebeloase, parietale, occipitale i temporale inferioare. Este mai frecvent la copii dect la aduli. Clinic se manifest prin: - tulburri de vedere bilaterale pn la lipsa vederii, la care se asociaz ameeli, vertij, ataxie, dizartrie, hemiparez sau teraparez cu pierderea strii de contien, parestezii oro-bucale cu durat de 45 minute, dup care urmeaz cefaleea occipital. Cefaleea poate pecede, coexista sau urma atacului. - simptomele neurologice tranzitorii. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu hemiplegii cauzate de: - epilepsii pariale; - bolile demielinizante; - infecii; - traumatisme; - anomalii congeniale ale regiunii cervico-occipitale; - hemiplegia alternant a copilului (HAC).
158

3.4. Migrena acut confuzional - este de obicei undiagnostic retrospectiv; - apare n special la adolesceni; - ncepe cu cefale acut ce este rapid urmat de confuzie i agitaie i chiar de afazie mixt, avnd o durat de 4-6 ore. 3.5. Sindromul Alice n ara Minunilor const n halucinaii vizuale, iluzii vizuale (imagini distorsionate, macropsii, micropsii), halucinaii olfactive sau gustative nainte, n timpul, sau dup cefalee. Pot apare tulburarea sensului i percepiei timpului i a imaginii corporale. Crizele sunt urmate de amnezie sau de confuzie. Se va lua n considerare diagnosticul diferenial cu epilepsia. 4. Variantele de migren includ episoade recurente i tranzitorie de disfuncii neurologice la un migrenos cunoscut, dei cefaleea poate fi n acest caz de slab intensitate. Apartenena lor la migren este azi controversat dei n majoritatea cazurilor istoricul familial este pozitiv. Dintre acestea ar face parte: - migrena abdominal - dureri abdominale, grea, vrsturi i cefalee recurent; - vertijul paroxistic benign, torticolisul paroxistic benign par a aparine de asemenea migrenelor; - vrsturi ciclice. Diagnosticul de migren este uor atunci cnd caracteristicile cefaleei i ale aurei corespund criteriilor IHS alturi de un examen clinic i neurologic normal. n acest caz nu sunt necesare examinrile complementare. Este bine de tiut c malformaiile arterio-venoase intracraniene pot mima migrena de aceea toi pacienii trebuie evaluai iniial stetoscopic pentru depistarea unor eventuale zgomote intracraniene. De asemenea se vor face analizele uzuale. EEG arat la unii copii disritmii fr semnificaie diagnostic, dar ajut la diferenierea migrenei complicate de crizele pariale complexe. Neuroradiologia este n general supraevaluat; se indic doar n: aur prelungit, cefalee sever unilateral prelungit, migrena complicat, persistena anomaliilor neurologice post-migrenos, coexistena migrenei cu crizele focale. Tratamentul migrenei - trebuie individualizat dup vrst, frecven i severitatea atacului; - principiile majore de tratament include: - linitirea bolnavului i a familiei; - ndeprtarea anxietii; - ndeprtarea evntualilor factori declanatori;
159

- administrarea unor analgezice simple; - iniierea unui program de terapie comporamental, training de relaxare. Tratamentul migrenei cuprinde: 1. - un tratament al atacului acut (nemedicamentos i medicamentos); 2. - un tratament preventiv (nemedicamentos i medicamentos). 1. Tratamentul atacului acut Tratamentul nemedicamentos se aplic la atacurile acute singulare uoare sau medii care pot beneficia de un analgezic simplu i de msuri igienice repaos la pat, un somn de cteva ore, evitarea luminii i zgomotului, nclzirea ncperii, ncetarea activitii, care amelioreaz de obicei simptomele. Tratamentul medicamentos vizeaz tratamentul simptomelor asociate durerea, greaa, voma i scurtarea atacului. Medicamentele trebuie administrate ct mai precoce, n faza de aur, dac aceasta exist, pentru a produce avortarea fazei dureroase ce urmeaz. Medicaia analgezic include medicamentele AINS (antiinflamatoare nesteroidiene), care blocheaz producia prostaglandinelor implicate n producerea durerii i n procesul inflamator ce urmeaz distrugerii esuturilor, i n reaciile imune i n modificrile vasculare. Dintre AINS citm acetaminofenul (paracetamol, doz maxim 4g), aspirina (doz maxim 2.4g), fenilbutazon, piroxicam, ibuprofen (Motrin, Advil, Nuprin, Nurofen), naproxen, naproxen sodium. Unele medicamente din aceast categorie au fost asociate cu cofeina, pentru potenarea aciunii analgezice sau cu barbituricele pentru a reduce anxietatea. Aceste asocieri nu sunt unanim agreate. 70 80% din migrenele uoare sau moderate rspund la analgezice simple. Tramadolul (Ultram, Zydol), este un opioid introdus recent, ce produce analgezie prin dou mecanisme: prin proprietile opioide precum i prin ntrirea cilor serotoninergice i adrenergice. Are puine din efectele secundare cunoscute ale opioidelor, cum sunt depresia respiratorie, constipaia precum i dependena la acest medicament. Se poate asocia cu un AINS, de exemplu Ibuprofen, sau cu dipirone (metamizol). Medicaia antiemetic - metoclopramidul (20 mg), per os sau i.m. este medicamentul de alegere. Prin aciunea sa i de stimulare a motilitii gastrice el mbuntete absorbia oral a celorlalte medicamente i
160

normalizeaz peristaltismul. Domperidona este o alternativ antiemetic, n special n administrare intrarectal. Medicaia sedativ poate fi benefic deoarece pacientul necesit odihn. Se prefer bnzodiazepinele. n atacurile severe i prelungite de migren neresponsive la AINS sau la medicaia profilactic i care pot ajunge chiar la spital ca urgene se recomand ergotamina i derivaii dihydroergotamina (DHE) administrate n special intrarectal sau parenteral (i.v. sau i.m.), deoarece absorbia este slab n forma de prezentare de comprimate, dei trebuie reinut posibilitatea declanrii vasospasmului periferic. DHE produce constricia arterei carotide externe i a ramurilor sale, dilatate n timpul atacului, fr s afecteze debitul sanguin intracerebral. DHE trebuie administrat ct mai rapid dup debutul atacului. Doza este de 2 mg la debutul aurei, putndu-se suplimenta cu cte 1 2 mg la 30 60 minute, maximum 4 6 mg pe atac sau 12 mg sptmnal. Este de evitat la pacienii cu peste 4 6 atacuri pe lun. La adolescenii sub 14 ani este bine a se limita doza la maximum 3 mg ergotamin pe atac. Forma de prezentare a preparatului este ca tablete a 2 mg pentru administrare sublingual (Ergomar), sub form de supozitoare se administreaz cte 1 mg, care se poate repeta dup 45 minute (maximum 2 supozitoare/zi i 4/sptmn). Niciodat nu se va administra ca medicaie profilactic. Folosirea ergotaminei la copil este dificil deoarece la acesta aura lipsete adeseori. Contraindicaii: n bolile hepatice i renale, hipertensiune arterial insuficient controlat, afeciunile vasculare periferice, bolile cardiace coronariene. Dintre efectele sale secundare citm greaa, vrsturile, care ce pot agrava simptomatologia deja existent, iar la distan DHE poate provoca cefalee medicamentoas. De aceea trebuie verificat n perioada liber a migrenei capacitatea bolnavului de a tolera ergotamina. Combinarea ergoteminei cu un antiemetic cum ar fi metoclopramidul poate reduce greaa i mri eficacitatea. De asemenea DHE poate fi combinat cu codeina, beladona, barbituricele sau cofeina (Cofergat, Migraine, Ergostat, Ergomar). Dac tratamentul antimigrenos tradiional este ineficace (10 20% din cazuri), sau n crizele migrenoase severe, sumatriptanul (Imigran) se dovedete un medicament eficace i bine tolerat. Este un agonist potent i selectiv al receptorilor 5 HT, care produce constricia arterei bazilare i prezumtiv i a altor artere craniene. Se pot administra subcutanat 6 mg, avnd o eficacitate rapid, sau per os 50 - 100mg. Contrar ergotaminei, care este ineficace dac este administrat dup debutul crizei migrenoase, sumatriptanul este eficace n orice moment al crizei, dar el nu trebuie
161

administrat n faza prodromal i nici n caz de crize migrenoase care se prelungesc peste 24 ore. Dac prima administrare de sumatriptan este ineficient o a doua doz n cursul aceleiai crize nu va mai fi eficient. Dac migrena reapare doza poate fi repetat, maximum 300 mg / 24 ore. Nu va fi administrat n acelai timp sau imediat dup ergotamin (se las un interval de cel puin 24 ore de la administrarea ergotaminei sau IMAO). Nu se folosete n profilaxie. Dozele variaz dup ri. O alt opiune este folosirea fenotiazinelor (clorpromazina), care are avantajul de a trata i greaa, vrstura i de a seda pacientul (25 mg/zi i.m.). 2. Profilaxia atacurilor se realizeaz prin terapie nemedicamentos i medicamentoas. Terapia nonmedicamentoas - se bazeaz pe identificarea i eliminarea factorilor declanatori. De aceea se indic diet regulat, program de somn normal, evitarea alimentelor care conin glutamat, nitrii, tiramin (brnzeturi fermentate), alcool i cofein, evitarea luminii puternice i a celei intermitente. De asemenea se recomand eliminarea stress-ului, terapii de relaxare, psihoterapie comportamental (modificarea evenimentelor din mediu i a comportamentului copilului care trebuie s nvee s-i minimalizeze durerea). Profilaxia medicamentoas n sensul folosirii medicaiei zilnice pentru a reduce frecvena crizelor nu este nici necesar nici de dorit la majoritatea copiilor. Ea se indic totui pentru cazurile cu migrene frecvente, lungi i invalidante (cel puin 3 sptmni pe lun), n situaii n care profilaxia nemedicamentoas este ineficace, dac nu exist aur sau dac aceasta exist dar s-a dovedit ineficace. Tratamentul profilactic de lung durat nu este de dorit, i n orice caz trebuie revizuit la 6 luni. Medicamentele utilizate n profilaxia atacurilor migrenoase se prefer n ordine diferit n funcie de autori. Majoritatea recomand totui: Beta-blocani adrenergici (propranolol, nadolol, timolol, etc.) cu efect profilactic bun, prin dilatarea arterial i scderea concentraiei prostaglandinelor. Fac excepie situaiile n care exist contraindicaii (astm bronic, malformaii cardiace). Doza este de 1 3 mg / kg / zi sau 10 20 mg zilnic cu doze crescute treptat la 2 sptmni pn la producerea fenomenelor de bradicardie ( de obicei 80 160 mg / zi ). Blocanii canalelor de calciu, vasodilatatori care blocheaz vasoconstricia prevenind intrarea calciului extracelular n musculatura neted a vaselor. De obicei sunt recomandate verapamilul, nifedipina, flunarizina, n doze de maximum 320 mg / zi, ns cu o eficien controversat.
162

Amitriptilina (antidepresiv triciclic cu efecte anticolinergice) se folosete n

tratamentul migrenei cu sau fr depresie asociat precum i n sindromul migrenei mixte ( 25 mg / zi crescut treptat la maximum 200 mg dac este bine tolerat). Atenie la posibilitatea de a induce tulburri de ritm cardiac (torsada vrfurilor) la copiii cu sindrom QT lung Antiepilepticele au fost folosite de mult timp n profilaxia migrenei copilului. Fenitoina i fenobarbitalul se folosesc azi mai puin n favoarea acidului valproic (Convulex, Depakine, etc.), a carbamazepinei (Tegretol, etc.) i al Gabapentunului (Neurontin) care pentru a controla satisfctor migrena necesit nivel sanguin constant i suficient. Efectele secundare le limiteaz utilizarea. Pizotifen, Pizotyline, antihistaminic i antiserotoninic este folosit n migrenele prelungite. Cyproheptadina (Peritol, Periactin) antihistaminic i agonist serotoninic, este folosit n profilaxia migrenei. Methysergid (Deseril) un alcaloid semisintetic serotoninergic, este mai puin recomandat la copii, avnd n vedere efectele sale secundare (fibroza peritoneal). Durata tratamentului profilactic n migren este controversat. n general aceste medicamente sunt recomandate a fi folosite 4 6 luni, dup care fie sunt administrate discontinuu sau se renun n ateptarea evalurii rezultatelor. La muli pacieni n timpul administrrii medicaiei atacurile sunt suprimate iar necesitatea relurii tratamentului profilactic apare la aprox. 50% din copii. Evoluia migrenei este variabil de la un individ la altul i chiar la acelai individ. De obicei frecvena diminu i migrena dispare spre vrsta a 3-a. Prognosticul, indiferent de tip, este n general bun. Se consider c debutul naintea pubertii are un prognostic mai bun. 2.1. Cefaleea cronic progresiv - implic un proces patologic intracranian hidrocefalia, tumorile cerebrale, abcesele, hematoamele subdurale cronice; - hipertensiunea intracranian este de obicei prezent, iar simptomatologia este prin definiie progresiv; - simptomatologia include pe lng cefalee i grea, vrsturi, tulburri neurologice, crize epileptice, deteriorare intelectual sau modificri de personalitate; - examenul clinic poate fi normal sau poate evidenia modificri neurologice de focar;

163

- examenele paraclinice ajut diagnosticul (FO, CT, RMN). PL se practic atunci cnd se suspecteaz o infecie acut sau o hemoragie subarahoidian. 2.2. Cefaleea cronic neprogresiv - este mai frecvent reprezentat de cefaleea de tensiune (sau de contracie muscular); - este asociat cu cauze emoionale i nu are substrat organic; - se excepteaz din aceast categorie migrena precipitat de stress; este mai frecvent n adolescen i n special la sexul feminin; - clinic este o cefalee cu intensitate medie, nepulsatil, descris variabil (presiune, constricie), bilateral, care nu este agravat de activitatea fizic. Frecvena i intensitatea sunt legate de factori psihologici. De obicei apare de mai multe ori pe sptmn, chiar zilnic, poate dura ani de zile. - anamneza bine realizeaz relev o serie de probleme tensive n familie, coal (certuri ntre prini, divor, absenteisme colare, note proaste), tulburri de conduit, depresie moderat, tulburri de somn, lips de energie, acuze somatice diverse; - examenul clinic i cele paraclinice sunt normale; - tratamentul poate fi instituit cu un antidepresiv, sedativ (amitriptilina), ns efectul nu va fi evident dect dup 3 6 sptmni. Analgezicele nu sunt recomandate; - cel mai important este tratamentul psihoterapic, att pentru pacient ct i pentru familia sa. Acesta trebuie s vizeze evidenierea conflictelor, luarea lor la cunotin de ctre bolnav i gsirea unor modaliti pentru a le depi. Se poate asocia un tratament suportiv ca fizioterapia, tehnici de relaxare, acupunctur, stimulri nervoase transcutanate; - cefaleea cronic neprogresiv poate aprea i n cazul unor tulburri psihastenice sau n reacia de conversiune (isteria), depresia major sau poate fi chiar simulat. - cefaleea cronic neprogresiv posttramatisme craniocerebrale diminu de obicei n timp; - severitatea cefaleei nu este corelat cu intensitatea traumatismului. 3. Cefaleea mixt - const n coexistena unei cefalei zilnice neprogresive cu cefalee acut recurent migrenoas; - stress-ul precipit ambele forme de cefalee la copilul predispus; - examenul neurologic i cele paraclinice sunt negative; - tratamentul const n administrarea amitriptilinei; - evaluarea psihologic i psihoterapia sunt indicate.
164