CAP.V.

HEMORAGIILE CEREBRALE ALE NOU-NSCUTULUI

DEFINIIE Hemoragiile cerebrale ale nou-nscutului sunt leziuni cerebro-vasculare determinate de agresiune mecanic sau chimic (hipoxic-ischemic) ce acioneaz asupra ftului n perioada travaliului i expulziei. IMPORTAN: prevalena hemoragiilor cerebrale este de 2 7 / 1000 nou-nsui vii; mortalitatea datorat lor este de 3 5 / 1000 nou-nscui vii i 10 20 % din totalul deceselor la nou-nscut. Tardiv determin sechele neurologice la 40% dintre supravieuitori. ETIOPATOGENIE: I I. Factori favorizani: II 1. Particulariti structurale la nou-nscut: - ntre cutia cranian i masa cerebral exist o distana mic; - substana cerebral este mai friabil i mai fragil la nounscut datorit procentului mare de ap din creier; - la nivelul SNC exist o flotabilitate redus datorit cantitii mici de LCR la nou-nscut; - nou-nscutul (mai ales prematurul) prezint o fragilitate vascular crescut datorit maturrii insuficiente a pereilor vasculari. 2. Factori ce pot genera anomalii ale travaliului: - primiparitatea; - prezentaii distocice (pelvian, transvers); - patologia placentar; - cezariana. 3. Factori ce modific reactivitatea ftului: - prematuritatea; - postmaturitatea;

43

afeciuni materne cu rsunet asupra ftului: disgravidii, placenta previa, boli hematologice, cardiace, hepatice, metabolice (diabetul zaharat), intoxicaii (alcoolismul). II. Factori determinani: III 1. Factori traumatici: prin urmtoarele mecanisme: - traumatismul obstetrical acioneaz prin compresiune apar fore de presiune exercitate pe craniu: compresiune bitemporal poate afecta cortul cerebelos, compresiunea fronto-occipital determin solicitri pe coasa creierului, compresiunile oblice afecteaz ambele structuri; acestea sunt structuri fibroase de susinere a masei cerebrale i a structurilor vasculare, iar deteriorarea lor determin deteriorarea acestor structuri. - traciunea exagerat prin diverse manevre obstetricale poate determina leziuni de plex brahial sau traciunea trunchiului cerebral; - distorsiunea poate determina dilacerarea vaselor ce traverseaz dura mater; - decompresiunea prezentaiei (prin trecerea de la presiunea intrauterin la presiunea atmosferic) este mai exagerat la cezariene. IV 2. Factori chimici: hipoxia i ischemia. V 3. Unele diateze hemoragice (rare): VI trombocitopenie; VII coagulopatii (afibrinogenemie); VIIICID n contextul infeciilor nou-nscutului; IX hipoprotrombinemie legat de deficitul de vitamin K; X hemofilia cu debut la natere. XI 4. Anomalii vasculare cerebrale: - malformaii arterio-venoase - anevrismele arteriolelor: ambele sunt rare; se pot rupe la traumatisme; de regul cele din urm se exteriorizeaz tardiv, la adolescent sau adult. CLASIFICARE: Hemoragii extracraniene 1. Caput succedaneum 2. Hemoragia subgaleal (subaponevrotic) 3. Cefalhematom Hemoragii intracraniene I. Supratentoriale: a. hemoragia extradural; b. hemoragia subdural; 44

II.

c. hemoragia subarahnoidian; d. hemoragia periventricular/ intraventricular Subtentoriale: intracerebeloas.

HEMORAGII EXTRACRANIENE 1.Caput succedaneum este o colecie sero-hematic subcutanat care poate fi ntlnit la naterile pe ci fiziologice i datorat friciunilor dintre craniul fetal i canalul de natere. Este moale, depresibil, localizat frecvent la vertex depind suturile; se rezolv rapid, nefiind nevoie de intervenie terapeutic. 2.Hemoragia subgaleal (subaponevrotic) se datoreaz lezrii venelor superficiale. Este localizat ntre galea aponevrotica i periost. Depete suturile. Poate difuza facial i chiar n orbit. Se resoarbe n cteva sptmni. Pierderea de snge poate necesita transfuzie. n practica curent coleciile care depesc suturile sunt denumite bos, diferenierea ntre caput succedaneum i hemoragia subgaleal putndu-se face numai prin puncie. 3. Cefalhematomul este o hemoragie subperiostal. n 5% din cazuri se poate evidenia o fractur linear. Se datoreaz factorilor determinani mecanici (forceps, factori mecanici nsumai ntr-un travaliu laborios, pelvis ngust al mamei).Nu depete suturile. HEMORAGII INTRACRANIENE I. Supratentoriale: Hemoragia extradural (epidural) este rar; este reprezentat de revrsat sanguin situat ntre os i dura mater. Se datoreaz de obicei unui traumatism obstetrical, de exemplu aplicare de forceps, urmat de fractura cu nfundare a scuamei osului temporal ce determin lezarea arterei meningee mijlocii (cel mai recvent). Sursa hemoragiei poate fi arterial (a. meningee medie), cu prognostic foarte sever, sau venoas (sinusurile venoase sau venele meningeale) cu prognostic mai bun. Din punct de vedere clinic, debutul se situeaz imediat dup natere, putnd fi ntlnite: tulburri ale strii de contien de la obnubilare pn la com profund, tulburri vegetative, hemiparez contralateral, parez de n.III ipsilateral, convulsii,

45

sindrom de anemie posthemoragic (tegumente palide, Hb sczut). Paraclinic, radiografia de craniu poate evidenia linia de fractur; Echografia transfontanelar evideniaz deplasarea formaiunilor de linie median spre partea opus; tomografia computerizat relev sediul i mrimea hemoragiei i forma sa clasic de lentil biconvex datorat aderenei durei de tblia intern a osului. Tratamentul este neurochirurgical, de urgen, mai ales n hemoragiile arteriale. Hemoragia subdural este rar ocupnd locul trei ca frecven dup hemoragia peri-/intraventricular i hemoragia subarahnoidian. Hemoragia subdural este revrsat sanguin ntre dura i arahnoid. Se datoreaz rupturii venelor anastomotice corticale, sngerrilor n falx cerebri sau n cortul cerebelului sau osteodiastazei occipitale n prezentaiile pelviene. Clinic se poate manifesta prin hemiparez, convulsii focale, anomalii pupilare unilaterale care pot evolua acut, subacut sau cronic. Investigaii paraclinice: puncia subdural n unghiul extern al fontanelei anterioare este pozitiv; FO arat n 90% din cazuri hemoragii preretiniene; ETF i CT relev localizarea i mrimea hemoragiei, precum i forma sa tipic, semilunar (n caz de hematom subdural cronic, acesta poate dobndi i form de lentil biconvex datorit formrii membranei subdurale), deplasarea sau nu a structurilor liniei mediane; Tratamentul este neurochirurgical drenaj subdural extern. Hemoragia subarahnoidian ocup locul doi ca frecven ntre hemoragiile nou-nscutului. Ea reprezint revrsat sanguin ntre arahnoid i pia mater. Cauzele sunt asfixia la natere i forele exercitate asupra craniului nou-nscutului n timpul expulziei normale. Clinic, la prematur hemoragia subarahnoidian este pus n umbr de hemoragia intraventricular care, de obicei, o nsoete. La nou-nscutul la termen poate fi asimptomatic sau cu simptome uoare n caz de sngerare mic (caz n care diagnosticul se pune prin puncie lombar) sau nsoit de convulsii focale sau generalizate (de ziua a 2-a). Hemoragia masiv determin deteriorare neurologic rapid, cu tetraplegie

46

spastic, cu tulburri ale strii de contien pn la com profund. Tratamentul este simptomatic cu medicamente anticonvulsivante. Hemoragia periventricular intraventricular Ocup primul loc ca frecven i gravitate n cadrul hemoragiilor cerebrale la nou-nscut, aprnd la 50% din prematurii sub 34 sptmni de gestaie. Originea hemoragiei este matricea germinativ subependimar (periventricular) care este foarte vascularizat. Se produce ruptura capilarelor, cu hemoragie care ulterior invadeaz ventriculii laterali, ventriculul III prin orificiile Monroe, se transmite n ventriculul IV prin apeductul Sylvius i n spaiul subarahnoidian pericerebral i perimedular prin orificiile Maghendie i Lushka. Din punct de vedere etiopatogenic, exist numeroi factori predispozani sau determinani ai hemoragiei peri-/intraventriculare: a. factori asociai cu prematuritatea : - lipsa de maturare a peretelui vascular care este srac n fibre musculare i de colagen; - afectarea autoreglrii cerebrovasculare (presiunea cerebral este direct proporional cu tensiunea arterial); - asfixia i hipotensiunea la natere sunt frecvente la prematuri; - tulburri hemostaz (trombocitopenie, disfuncii plachetare, deficit de factori de coagulare) b. factori asociai cu sdindromul detresei respiratorii (scderea pO2, creterea pCO2, ventilaia mecanic, pneumotoraxul); c. tratamentul: bicarbonat de sodiu, ageni presori, prostaglandine (pentru persistena de canal arterial). Cuantificarea hemoragiei peri-/intraventriculare se face, clasic, n 4 grade: Grd.I : HMG (hemoragie n matricea germinativ); Grd.II: HMG + Hiv (hemoragie intraventricular) ce ocup sub 50% din ventricul (fr dilatarea acestuia); Grd.III: HMG + Hiv ce ocup mai mult de 50% din ventricul (cu dilatarea acestuia);
47

Grd.IV: HMG + Hiv masiv (cu dilatare) + Hip (hemor. intraparenchimatoas); Clinic Volpe a descris n 1974: - Sindrom catastrofic datorat unei hemoragii masive instalate brutal, cu evoluie rapid de minute sau ore, cu com, hipoventilaie sau apnee, convulsii tonice sau rigiditate prin decerebrare sau flaciditate, bombarea fontanelei, scderea Hb; - Sindrom intermitent, n caz de hemoragii cu instalare lent, cu evoluie n ore sau zile, cu convulsii, hipotonie, lipsa urmririi cu privirea, sindrom neurologic. Sechelele : - hidrocefalie posthemoragic; - LPV (leucomalacie periventricular); - Porencefalie; - Encefalomalacie multichistic. Tratamentul are drept obiective reducerea presiunii intracraniene, reducerea dimensiunilor ventriculare i reexpansionarea masei cerebrale i se ppoate realiza prin mai multe metode: puncie decompresiv n unghiul extern al fontanelei, drenaj ventricular extern, drenaj ventriculo-peritoneal. II. Subtentoriale: hemoragia intracerebeloas. 25% dintre prematurii cu vrst de gestaie mai mic de 32 sptmni fac hemoragie intracerebeloas (de manionat faptul c cerebelul, sub 32 sptmni prezint zon germinativ). Cauzele hemoragiilor de fos posterioar sunt fie traumatice (traumatismul tentorial, osteodiastaza occipital), fie chimice (agresiunea hipoxic ischemic). Clinic, sngerri relativ mici determin compresiunea trunchiului cerebral, hidrocefalie acut, convulsii, tulburri respiratorii. Tratamentul este foarte controversat. Drenajul chirurgical este posibil uneori, dar pediatrii prefer tratament suportiv n serviciile de terapie intensiv i remedierea cauzelor (diateze hemoragice, CID, policitemie).

48