- Constituie o subgrup a sindroamelor dureroase orofaciale care intereseaz: muschii, nervii, tendoanele, ligamentele, oasele, tesutul conjunctiv si dintii

. -Cele mai frecvente simptome ale tulburrilor atm sunt: durerea limitarea sau mobilitatea asimetric a mandibulei anomalii ale ocluziei dentare si zgomote articulare Durerea este localizat in jurul oaselor maxilare, articulatiei temporomandibulare si/sau muschilor fetei, capului si gatului la care se pot asocia cefaleea, durerile auriculare, ameteli.

Debutul tulburrilor atm poate fi acut sau lent, insidios cu remisie complet, spontan dup care se pot sau nu croniciza, cu durat de luni sau ani de zile. Formele cronice, ca orice alt sindrom dureros, se asociaz cu un complex de factori fizici, de comportament, psihologici si psihosociali.

Etiologie In 1934 Costen, un otolaringolog, a observat c modificarea dimensiunii verticale a etajului inferior al fetei amelioreaz la un pacient: simptomatologia dureroas in sau in jurul atm, senzatia de ameteal, tinnitus, senzatia de infundare a urechii si disfagia. Costen apreciaz c modificrile de ocluzie dentar si pozitiile incorecte ale maxilarelor sunt cauzele simptomelor de mai sus, iar tratamentul lor este urmat de ameliorarea si corectarea acestora prin schimbri in planul de ocluzie dentar. Astfel, s-au identificat factori: predispozanti, de initiere si de perpetuare. Oricare dintre acesti factori sau toti pot fi implicati in dezvoltarea atm-ului, la anumiti pacienti. In plus, exist o multime de factori structurali, functionali si psihologici care pot predispune, s initieze si s perpetueze tulburrile atm.

Epidemiologie 40%-70% din adulti au avut experienta cel putin a unui simptom de disfunctie articular temporo-mandibular si aproximativ 33% din persoane au avut cel putin un semn de suferint atm. Simptomele cele mai frecvente (50%) ale suferintei atm sunt: zgomote in articulatie, devieri ale mandibulei la deschiderea arcadelor dentare. Alte simptome sunt intalnite mai rar: limitarea deschiderii arcadelor dentare si modificri ale ocluziei dentare care se intalnesc la mai putin de 5% de cazuri din populatie. Tulburrile atm se produc mai ales la varsta adult (intre 20 si 50 de ani) fiind mai frecvent intalnite la femei decat la brbati (3:1 - 9:1). Desi un numr mare de pacienti au avut sau au inc experienta simptomelor suferintelor atm in cursul vietii lor, se estimeaz c doar 5%-10% dintre acestia au nevoie de tratament

Patogenie si cauze: Articulatia temporomandibulara este articulatia sinoviala care uneste mandibula de craniu. Aceste doua articulatii sunt localizate imediat in fata fiecarei urechi.

Fiecare articulatie este compusa din condilul mandibular, un disc de articulare si tuberculul articular al osului temporal.

Miscarile premise sunt fata pe fata, sus si jos, precum si protruzie si retruzie.

Aceasta articulatie complicata alaturi de muschii sai de atasare permite miscarile necesare vorbitului, mestecatului si a exprima emotiile.

Semnele si simptomele articulatiei temporomandibulare se amelioreaza in timp cu sau fara tratament pentru majoritatea pacientilor. Pana la 50% dintre pacienti prezinta ameliorarea simptomatica la un an iar 85% la 3 ani. Tratamentul conservativ trebuie incercat inainte de terapiile invazive cum sunt cele ortodontice sau chirurgicale

DIAGNOSTIC Istoric .Din istoric, se vor culege date complete privind durerea, antecedentele personale, familiale si psihosociale.
simptomul principal istoricul strilor patologice asociate in prezent antecedente medicale spitalizri, tratamente chirurgicale istoric psihosocial antecedente medicale familiale traumatisme obiceiuri diverse medicatie curent litigii, neintelegeri, infirmitti, invali

Istoricul durerii
localizare rspandirea durerii durata caracterele durerii intensitatea cauzele care o exacerbeaz mijloace de ameliorare tulburri neurologice asociate (senzitive sau motorii) tulburri vegetative

Examenul clinic include: palparea muschilor masticatori (m. maseter, m. temporal, m.m. pterigoidian intern si extern) palparea musculaturii cervicale examinarea miscrilor mandibulei (inchideredeschidere, de lateralitate, de protruzie) palparea si/sau auscultarea atm examinarea cavittii orale: status dentar, ocluzie dentar, glande salivare examenul clinic neurologic al n. trigemen aspectul general al pacientului status psihic

Examinri complementare examinare Rx, CT, RMN, scintigrafie, ecografie ale regiunilor oromaxilofaciale si ale trunchiului cerebral si creierului blocaje nervoase in scop diagnostic elctromiografii

IRM sagital n secvena T2 la nivelul ATM drepte n poziie gur nchis: se evideniaz un condil mandibular mic, aplatizat, menisc cu semnal sczut i o fin lam de lichid pericondilian.

Fig. 1 Imagine CT

coronal pacient cu ankiloz osoas temporomandibular dreapt i anchiloz fibroas temporo-mandibular stng Fig. 2 Reconstrucie CT-3D pacient cu anchiloz fibroas

CLASIFICARE Tulburrile ATM cuprind: Tulburrile articulare temporo-mandibulare: congenitale sau/si de dezvoltare: aplazia, hipoplazia, hiperplazia, neoplazia leziuni ale discului articular cu reducere sau fr reducere luxatia anchiloza fractura inflamatorii: capsul, sinovie, poliartrite osteoartrite (neinflamatorii):primare sau secundare

Tulburri ale musculaturii articulare: dureri miofaciale miozita miospasm mialgia local contractura miofibrotic neoplazia

MANIFESTRI CLINICE ALE TULBURRILOR ATM Pacientii vor descrie unul sau mai multe din urmtoarele: - semne: reducerea amplitudinii miscrilor mandibulare, deteriorarea functiei mandibulare (devieri, zgomote articulare, blocaje, miscri dificile), dureri la palparea muschilor masticatori, dureri in atm la palpare sau la miscrile mandibulei - simptome: zgomote articulare, senzatia de amorteal la nivelul oaselor maxilare, dureri la nivelul fetei sau maxilarelor, dureri la deschiderea exagerat a arcadelor dentare, blocaj mandibular Examinrile radiologice ale atm nu obiectiveaz modificri patologice.

Majoritatea pacientilor vor rspunde la tratamente simple , neinvazive: incurajarea pacientului ingrijiri la domiciliu tratament medicamentuos fizioterapie gutiere psihoterapie terapie ocluzal tratament ortodontic

Incurajarea pacientului. Pacientului i se va explica spasmul muscular, caracterul lui benign in tulburrile descrise, remisia lui spontan si c nu este simptomul unei alte boli. Repausul miscrilor mandibulare. Imobilizarea complet a mandibulei nu este de recomandat. Se va trece la o alimentatie de consistent moale si se vor evita deschiderile exagerate ale arcadelor dentare (rasul, cscatul). Se vor evita, de asemenea, rosul unghilor, guma de mestecat, scrasnitul din msele, inclestarea maxilarelor. Cldura (compres cald, sticl umplut cu ap cald) este confortant si reduce spasmul muscular. Uneori, se recomand tratament fizioterapic cu unde ultrascurte (diatermia) sau ultrasunete.

Tratamentul medicamentos. In fazele acute se recomand medicatie antiinflamatorie nesteroidian. Un astfel de produs poate fi administrat 1014 zile, in doze uzuale antiinflamatorii. Miorelaxantele sunt larg utilizate, dar eficienta lor nu a fost inc dovedit si sunt contraindicate in boli cronice. Analgezicele narcotice sunt contraindicate in mod deosebit. Antidepresivele sunt recomandate atunci cand este depistat o cauz psihologic a tulburrilor functionale atm si, mai ales, cand disfunctia articular se asociaz cu alte dureri musculare (cu alte localizri) in cadrul altor semne sau simptome ale depresiei. Antidepresivele triciclice sunt cele mai utilizate: 25-100 mg de Amitriptilin, Nortriptilin sau Doxepin la culcare, si care, pentru o perioad de 2-4 sptmani pot ameliora unele simptome. In caz de eficient, tratamentul poate fi continuat pan la 4 luni cu o doz minim de intretinere.

Inhibitori de serotonin (Fluoxtin, Paroxetin) au fost administrati in caz de bruxism. Anxioliticele (benzodiazepine) fac parte din medicatia obisnuit a spasmului dureros al muschilor masticatori. Medicatia si dozele administrate trebuie individualizate in cazul fiecrui pacient. Urmrirea pacientilor sub tratamentele mentionate anterior trebuie fcut indeaproape pentru combaterea efectelor lor secundare sau a dependentei.

Terapia ocluzal. Exist o multime de gutiere interocluzale folosite in tratamentul tulburrilor functionale ale atm. Sunt confectionate din acrilat dur si au urmtoarele functii:

ameliorarea disfunctiei articulare

ameliorarea sistemului masticator motor prin ameliorarea functiei musculare anormale (reducerea durerii musculare)
protectia dintilor de supraincrcarea ocluzal si abraziunea patologic

Reducerea stresului poate fi un pas terapeutic important. Sunt folosite: tehnici de relaxare, terapia stresului, biofeed-back, terapia cognitiv si alte mijloace de studiu ale comportamentului. Fizioterapia reconditioneaz si recupereaz aparatul muscular scheletal. Aceste tehnici se pot aplica muschilor masticatori, muschilor cervicali care sunt incriminati in tulburrile functionale

TRAUMATISMELE Contuziile atm se pot produce in cursul fracturilor de mandibul si mai ales in cazul fracturilor de condil. Articulatia devine dureroas, miscrile mandibulei limitate datorit durerii si spasmului muscular. Simptomatologia acut se remite la repaus articular, cldur local si medicatie antiinflamatorie nesteroidian, dar, sunt necesare si alte metode de tratament pentru durerile si spasmul muscular persistent. In elongrile capsulei si ale ligamentelor periarticulare apar: durerea, limitarea miscrilor mandibulare si imposibilitatea contactului dentar bimaxilar de partea bolnav. In traumatisme mai importante se poate produce un hematom intraarticular cu posibile leziuni ale capsulei meniscului si suprafetelor articulare. Mecanoterapia activ este indicat acum pentru a reface amplitudinea deschiderii arcadelor dentare si prevenirea anchilozei.

In cazul particular al fracturilor de condil mandibular fr deplasare se recomand antialgice si alimente moi pentru cateva zile. In cazul luxatiei unilaterale, pacientul va prezenta o ocluzie dentar prematur de partea bolnav si devierea mandibulei spre partea bolnav la deschiderea arcadelor dentare. Reducerea luxatiei si mobilizarea pentru 7-10 zile pot fi urmate de fizioterapie pentru reabilitare functional. Pacientii cu fracturi bilaterale vor prezenta ocluzie deschis frontal si deplasare posterioar a mandibulei. Restaurarea ocluziei dentare si reabilitarea functional necesit, uneori, interventia chirurgical.

ANCHILOZA ATM Este imposibilitatea permanent a deschiderii arcadelor dentare. Poate fi adevrat (interesarea patologic a structurilor articulare) sau fals (produs de cauze extraarticulare). Infectiile, traumatismele (inclusiv interventiile chirurgicale) sunt cauzele principale ale anchilozei temporo-mandibulare adevrate. Semnele clinice sunt: limitarea sever (imposibilitatea) deschiderii arcadelor dentare, retrognatism mandibular dac cresterea mandibular a fost oprit. Anchiloza fals poate fi cauzat de mai multe categorii patologice: miogenice (contractura m.m. masticatori) neurogenice (tetanos, distonie) psihogenice (tulburri de conversie) osteogenice (hipertrofia apofizei coronoide) histogenice (dup interventii chirurgicale pe atm, m. temporal, traumatisme ale m. temporal) tumorale (tumori nasofaringiene)

Examinrile radiologice obiectiveaz: distructia suprafetelor articulare disparitia spatiului articular osificarea atm (anchiloza adevrat) Cheia tratamentului anchilozei temporomandibulare este identificarea cauzei. Anchilozele fibroase si calcifiante intraarticulare pot fi uneori foarte greu de tratat.

BOLI DEGENERATIVE ALE ATM (OSTEOARTRITE) Pot fi stadiile finale ale unor manifestri patologice in structurile articulare. In aceste stadii finale este depsit capacitatea de reparatie si remodelare a componentelor atm. Cauzele cele mai frecvente ale osteoartritelor sunt: traumatisme acute sau cronice, infectii, boli metabolice, interventii chirurgicale pe atm. Simptome: dureri la miscrile mandibulare limitarea miscrilor mandibularecu deviere spre partea bolnav tumefactie periarticular (in prti moi) zgomote articulare (scrasnet, frectur),dar nu sub form de pocnete articulare. Imaginile radiologice obiectiveaz modificri degenerative cu pierderea spatiului articular.

Prin mijloacele neinvazive descrise mai sus se pot obtine ameliorri semnificative pan la remisii spontane. Uneori sunt necesare infiltratii intraarticulare cu cortizon. Aceste infiltratii se indic, mai ales, pacientilor in varst dar nu mai mult de 3 infiltratii. Tratamentul chirurgical se indic in cazurile rebele la tratamentele de mai sus si const in indeprtarea fragmentelor osoase libere si remodelarea condilului. In obiectivele tratamentului chirurgical se va lua in considerare si meniscul, cunoscandu-se faptul c deplasarea lui este cauza primar a modificrilor degenerative articulare. Artrita reumatoid poate interesa atm-ul la orice varst. La pacientii tineri, se poate obiectiva micrognatie. La pacientii in varst, se instaleaz anchiloza temporo-mandibular.

INFECTIILE atm Cunosc urmtoarele cauze: plgi cu deschiderea atm extensii ale unor supuratii din structurile invecinate: osteomielit de mandibul, otite medii insmantri hematogene din focare septice de la distant Incidenta infectiilor atm se reduce printr-o alimentatie imbunttit si antibiotice. Insmantarea septic a ATM este unilateral, devine dureroas cu caracter acut, la care se adaug tumefactia si cresterea temperaturii locale.

Simptomele sunt: limitarea sau imposibilitatea deschiderii arcadelor dentare si inocluzie lateral de partea bolnav. Punctia intraarticular poate identifica microorganisme in lichidul articular patologic. Imaginile radiologice obiectiveaz: cresterea spatiului articular distructii osoase sclerozri in formele cronicizate Sechelele infectiilor acute ale ATM sunt artrita cu anchiloz temporo-mandibular si intarziere in dezvoltarea mandibulei. Tratamentul indicat este drenajul si medicatia cu antibiotice (conform antibiogramei).

TUMORI Sunt rare, dar suspiciunea lor trebuie luat in seam, deoarece simptomele si semnele lor pot fi identice cu cele ale altor suferinte ale ATM. Debutul tumorilor poate fi din interiorul articulatiei cu invadarea tesuturilor inconjurtoare. Dac sunt maligne, pot fi metastaze de la tumori de la distant. Tumorile benigne articulare cele mai intalnite sunt osteoame, condroame, osteocondroame. Simptomele lor sunt: durerea, limitarea deschiderii arcadelor dentare si ocluzie deschis de partea bolnav. Condilul mandibular este mrit in volum. In condromatoza sinovial, focare cartilaginoase se dezvolt in membrana sinovial si uneori apar mase radioopace in interiorul articulatiei. Tumorile maligne articulare sunt rare. Simptomele obisnuite pot fi durere, deformare local dureroas, anestezii, parestezii, pierderea auzului. Imaginile radiologice pot obiectiva osteoliz sau modificri de tip osteoblastic, in functie de tipul tumorii. Tratamentul acestor tumori respect protocolul terapeutic al oricrei tumori maligne din teritoriul oro-maxilo-facial.