Disfunciile temporo- mandibulare (DTM) constituie o subgrup a sindromului dureros orofacial ce implic muchii masticatori, muchii gtului si ATM.

Iar cele mai frecvente simptome ale acestor tulburri sunt: durerea, devieri in excursiile mandibulare, dereglri ale ocluziei si zgomotele articulare. Acestea pot debuta lent sau acut, insidios cu remisie complet, spontana dup care se pot sau nu croniciza, cu o durata de la cteva luni pana la ani de zile.

Tratamentul DTM poate varia de la tehnici simple de tratament pana la proceduri chirurgicale complexe. Unul din trtamentele pentru disfunciile temporo mandibulare (DTM) sunt gutierele. Ceea ce presupune splint terapia.

Este un aparat detaabil, fabricat de obicei din rin, poate fi dur sau moale i acoper ntreaga arcad sau doar o parte din ea, fiind confecionat pentru maxilarul superior sau pentru cel inferior in funcie de situaia clinic.

Ele sunt folosite pentru relaxarea muchilor masticatori in tratamentul pacienilor cu disfuncii ale ATM si a bolilor asociate, cum ar fi durerile de cap si de gat, fr a aciona asupra suprafeelor ocluzale ale dinilor. Un avantaj al gutierelor ocluzale este faptul c acestea ofer un mod relativ uor, ieftin i nonduntor pentru a face modificri reversibile n ocluzie. Scopul tratamentului cu gutiere ocluzale este n primul rnd de a restabili funcia muchilor masticatori i ATM pentru a ameliora durerile legate de disfuncia acestor sisteme.

Sindromul dureros al ATM Dereglrile topografice ale elementelor anatomice ale ATM (condil articular, disc articular etc.) ceea ce duce la: zgomote articulare, devieri in traiectul miscarii mandibulei. protecia dinlor impotriva parafunciilor si bruxismului; pregtirea pacientului pentru o reconstrucie ocluzal intins i intervenii chirurgicale pentru corectarea ocluziei (chirurgie ortognata ).

lipsa micorrii nlimii ocluzale hiperfuncia limbii, obrajilor si a buzelor artrita sever ( imposibilitatea amprentrii, aprecierii relaiei centrice in urma crei se va face gutiera ) nainte de confecionarea gutierei se recomand fizioterapie si tratament medicamentos prezena factorilor psihogeni. Acestea se refer ndeosebi la acei pacieni care au o istorie lung a tratamentului fr vre-un oarecare efect. ntrebuinarea in continuare a gutierelor capteaz mai mult atenia pacientului asupra ocluziei crend dificulti n ntrebuinarea altor metode de tratament nestomatologice.

A.

alegerea tipului adecvat de gutiera ocluzal. In stomatologie sunt descrise mai multe tipuri de gutiere. Fiecare posednd un design specific destinat sa elimine un anumit factor etiologic al DTM. Pentru aceasta se impune identificarea cauzei principale a DTM printr-o anamnez detaliat si o examinare atent a pacientului.

B. Confecionarea si adaptarea corecta a gutierei in cavitatea orala permite satisfacerea obiectivelor terapeutice propuse. Gutiera va determina acea modificare morfo-funcional care sa elimine cauza DTM, fr a leza esuturile orale moi. O in neadaptat nu doar ca nu va avea efectele terapeutice scontate, dar va provoca dubii att medicului ct si pacientului privind corectitudinea diagnosticului si succesul tratamentelor ulterioare.

C. Cooperarea pacientului. ntruct terapia cu gutiere este reversibil , ea va da rezultate doar dac pacientul o va purta corect. El va trebui instruit in acest sens. Unele sine se poarta continuu, altele numai pe timpul nopii. Pacienii care nu reacioneaz favorabil la terapia prin gutiere trebuie chestionai si asupra modului in care au folosit-o. O gutiera corect aleasa si adaptata nu-si va face efectul in cazul cnd pacientul nu o poarta in mod adecvat.

n timpul de fata sunt descrise n jur de 40 tipuri de gutiere si dispozitive cu plan inclinat. Ele sunt mprite dup modul de fixare, localizare (pe arcada maxilara sau mandibulara), dup materialul din care sunt confecionate si dup contactul pe care l au cu dinii antagoniti.

Este confecionat pentru arcada maxilar si prezint elemente de susinere la nivelul premolarilor, realiznd contact in timpul ocluziei asupra braului elastic

Este realizat pentru maxilarul inferior cu conector principal sublingual i dispozitive ocluzale pe dinii laterali. Nu prezint ghidaj anterior astfel gutiera nu face contact cu dinii frontali i sunt destinate pentru purtarea pe un termen scurt deoarece pot cauza vestibulo-poziia dinilor frontali

Fixarea este fr elemente de susinere i sunt gutiere formate prin vacuum / presiune Suprafaa gutierei reproduce suprafaa ocluzal a dinilor, inocluzia dinilor anteriori Se confecioneaz cu uurin, dar are foarte multe dezavantaje. Corecia suprafeei ocluzale poate duce la perforaie i este posibila purtarea doar pe o perioad scurt de timp.

De obicei se amplaseaz pe arcada superioar i are 2 croete la nivelul molarilor. Prezint plan inclinat de la canin la canin iar dinii laterali sunt in inocluzie cu antagonitii In timpul compresiei in ATM sunt posibile dureri mari. Este indicat ntrebuiarea de scurt durat. In caz de o ntrebuinare pe o durat de timp mai lung - se va produce vestibularizarea dinilor laterali si suprasolicitarea celor frontali.

Se aplica pe arcada superioara, si acoper toi dinii, realiznd contacte simultane cu antagonistii in ocluzia habituala. Prezint un relief ocluzal specific care asigur inocluzia tuturor dinilor mandibulari cu excepia caninilor in micrile de protruzie si laterotruzie . Acest tip de gutier nu prezint ghidaj incisiv.

Particularitile constructive ale gutierelor permit miorelaxarea si centrarea condililor articulari in poziia lor fiziologic. Neajunsurile acestui tip de gutiera este acoperirea palatului dur (parial sau total), disfuncii estetice, fonetice si aspecte osteopatice.

Se aplic pe arcada superioar si prezint croete din sarm pe dinii laterali Palatul dur este acoperit in ntregime si formeaz contact doar cu dinii frontali Folosirea gutierei mai mult de 2 zile este periculoas, deoarece poate provoca mpingerea dinilor posteriori

Pe arcada inferioar Fixare fr croete Contacte echilibrate ale vrfurilor cuspizilor de sprijin palatinali; Ghidaj incisal si canin identic ca si la dinii naturali

Gutiera mandibulara ncurc mai puin limbii si este mai comod. Neajunsul este c in cazul cnd caninii superiori au o poziie oral este imposibil alunecarea maxilarului inferior nainte pentru miorelaxarea si autocentrarea condililor

In dependen de forma suprafeei ocluzale la nivelul dinilor laterali si frontali se poate modifica caracterul terapeutic de aciune al gutierei.

In urma examenului clinic se poate aprecia tipul gutierei. Pentru aceasta trebuie s evideniem care din afeciunile articulare sau musculare predomin.

Dureri la nivelul muchilor masticatori Oboseala muscular in timpul masticaiei si vorbirii (ndeosebi seara) Mucarea limbii, obrajilor si buzelor Limba crestat Zgomot i senzaie de presiune in urechi Reducnd asimetria muchilor masticatori n timpul strngerii maxilarelor Puncte trigger dureroase care difuzeaz diferite pri ale fetei i gtului

In cazul afeciunilor musculare sunt indicate gutiere de dezocluzie, relaxare si stabilizare.

Afectarea amplitudei si caracterul deschiderii gurii Zgomote articulare Durere la palparea articulaiei Dureri in urechi Localizarea durerii in ATM

In cazul simptomelor articulare se folosesc gutierele de repoziionare

In poziia de obinuin a mandibulei ,se folosete la micorarea distantei interalveolare, in bruxism, dac in timpul tratamentului nu se planific schimbarea poziiei mandibulei in sens sagital si transversal, in cazurile cnd nu sunt prezente simptomele DTM, dar se preconizeaz reconstrucia ocluziei. Grosimea plcilor ocluzale pe dinii laterali att in dreapta ct i in stnga poate fi diferit in urmtoarele cazuri: Asimetria dintre lungimea ramurilor mandibulei i nlimea condililor Asimetria spaiului fosei articulare din stnga i din dreapta.

In acest caz gutiera de dezocluzie va fi concomitent si de repoziionare. La pacienii in vrsta, care au folosit proteze totale cu micorarea spaiului interalveolar pentru o perioad lung de timp, capacitatea de adaptare a sistemului neuro-muscular este sczut si se recomand ca micorarea spaiului inter-alveolar sa se efectueze treptat. O alternativ ar fi: pe proteza mobilizabil veche, cu care pacientul este deja obinuit, se monteaz o gutier de ocluzie pe dinii artificiali de pe maxilarul inferior. Se poate mri spaiul iteralveolar, confecionnd o baz elastic pe proteza care deja o are pacientul pe arcada mandibular. Pe o protez parial se poate face o placa ocluzal din plastic sau metal la nivelul dinilor prezeni.

Se aplica in general pe maxilarul superior iar obiectivul terapeutic este de a elimina dizarmoniile ocluzale i instabilitatea ortopedic la pacienii cu DTM. In cazul cnd in etiologia DTM intervine bruxismul, purtarea inei scade frecventa si intensitatea episoadelor de ncletare/scranire a dinilor. Fenomenul se explic prin reducerea activitii induse de SNC prin modificarea aferentelor senzitive periferice.

Jena musculara locala Miozita Deplasarea/dislocarea anterioar reductibil a discului; urmrete reducerea solicitrilor transmise la nivelul esuturilor retrodiscale; Inflamaia esuturilor retrodiscale cauzat de un traumatism extrinsec sau intrinsec ; ina de relaxare reduce forele exercitate asupra esuturilor afectate, favoriznd procesul de vindecare Deviaiile de form, aderentele articulare temporare si osteoartrita, atunci cnd ele sunt agravate prin bruxism, care provoac creterea presiunii interarticulare.

ina de relaxare musculara se recomanda si in cazurile in care disfuncia muchilor pterigoidieni laterali mpiedica ghidarea mandibulei in RC. In acest context, ina respectiva constituie o etapa a tratamentului preprotetic.

Aceast gutier poziioneaz mandibula anterior de PIM. Ea va elimina astfel semnele si simptomele disfunciei ansamblului condil-disc, ale inflamaiei esuturilor retrodiscale etc. Scopul su este de a imbunti temporar raportul condilului cu discul articular , pentru a favoriza vindecarea esuturilor retrodiscale. Dup adaptarea tisular purtarea inei va fi ntrerupt. Condilii vor funciona in continuare pe esutul fibros adaptativ, deoarece recapturarea discului nu a fost dect temporara.

ina de repoziionare anterioar este utilizat in tratamentul disfunciei ansamblului condildisc (dislocarea anterioar reductibil si ireductibil a discului articular) si al complicaiilor acesteia ( de exemplu inflamaia tesuturilor retrodiscale). Ea urmrete calmarea durerii articulare, care se poate insoti sau nu de dispariia cracmentelor

Terapia prin gutiere are succes in 70-90% din cazurile de DTM. Gutiera reduce hiperactivitatea muscular, in special activitile parafuncionale. Consecutiv dispare mialgia . Deasemeni ea scade intensitatea solicitrilor transmise la nivelul ATM , al dinilor si al structurilor lor de sprijin. Prin urmare, se amelioreaz simptomele articulare si odonto-parodontale ale DTM.

1.

2.

Imbunatairea contactelor ocluzale. Toate gutierele modifica temporar ocluzia existenta, dnd natere unor contacte ocluzale stabile. Modificarea poziiei condilului. Majoritatea gutierelor plaseaz condilul intr-o poziie musculoscheletica stabila (RC) sau intr-o poziie mai acceptabila din punct de vedere morfo-funcional.

3. Creterea DVO. Toate gutierele cresc DVO a pacientului, indiferent de obiectivele terapeutice urmrite. 4. Contientizarea pacientului. Pacienii care poarta sine ocluzale devin mai contieni de comportamentul lor parafuncional. Sina le reamintete constant sa elimine acele circumstane care pot conduce la disfuncie sau o pot favoriza (bruxism diurn, obiceiuri vicioase, stres emoional crescut).

5. Efectul placebo. Aproximativ 40% dintre pacienii cu DTM rspund favorabil la tratamentul prin ina datorit acestui efect. Un efect placebo pozitiv ia natere dintr-o relaie favorabil medic-pacient. Se impune: abordarea competenta si plin de compasiune a pacientului, explicarea cu rbdare a disfunciei de care sufer, asigurarea pacientului ca gutiera va fi eficient. Toate acestea conduc adesea la diminuarea stresului pacientului. Acesta este factorul principal responsabil pentru efectul placebo.

6. Modificarea aferentelor periferice spre SNC. Bruxismul nocturn este o activitate parafuncional iniiat la nivelul SNC. Orice modificare a aferentelor periferice are un efect inhibitor asupra activitii SNC. Plasarea interdentar a inei provoac o asemenea modificare i reduce consecutiv bruxismul. ina nu trateaz bruxismul . Ea doar inhib/reduce tendina de practicare a bruxismului pe durata purtrii inei. Prin urmare se impune protecia prin in a restaurrilor protetice realizate la pacienii cu bruxism.

Terapia ocluzal se refer la modificarea temporar sau permanent a contactelor ocluzale si/sau a poziiei mandibulare, in vederea imbunatatirii functionalitatii ADM. Terapia ocluzal poate fi reversibil si ireversibil.

Urmrete crearea temporara a unor contacte ocluzale ameliorate sau a unui raport corect condil-poriune intermediara a disculuipanta posterioara a tuberculului articular. Rspunsul favorabil al pacientului disfuncional la acest tip de tratament (ameliorarea simptomatologiei) ofer informaii diagnostice importante privind factorul etiologic principal al DTM si metoda de tratament definitiv cea mai indicata in cazul respectiv.

Modifica definitiv rapoartele ocluzale, respectiv poziia mandibulei. Se realizeaz prin lefuire selectiva, restaurri protetice fixe sau mobilizabile de amploare, tratament ortodontic, chirurgie ortognatic.

Astfel gutierele ocluzale sunt elemente absolut indispensabile tratamentului diverselor forme de disfunciilor temporomandibulare.

Norina Forna. Protetica dentara vol. I; II editura enciclopedica 2011. Bratu Dorin. Notiuni de ocluzologie (partea a II-a) Disfunctia temporo-mandibulara Widmalm Sven E. Bite Splints in General Dental Practice http://faculty.ksu.edu.sa/Alaqeel/DEH%20420%2 0Lectures/Bite%20Splints.pdf The TMJ Association, Ltd. SPLINTS, http://www.tmj.org/site/ .., .. ( )