TRATAMENTUL DISFUNCIEI MANDIBULO-CRANIENE

Mijloacele terapeutice folosite in tratamentul disfunctiei mandibulo-craniene

Gutiera ocluzal Echilibrarea ocluzal(lefuire selectiv) Tratamentul odontal Tratamentul protetic Tratamentul ortodontic Tratamentul de reeducare funcional Fizioterapia Tratamentul medicamentos Tratamentul chirurgical ortognatic Interventii chirurgicale la nivelul ATM

Simptomele care necesit tratament:

Acuze estetice,fonetice sau masticatorii legate de relaiile intermaxilare de ocluzie Ocluzie instabil (migrri dentare rapide) Risc major de apariie a ocluziei instabile (edentaia) Suferina parodontal legat de relaiile intermaxilare de ocluzie (mobilitate dentar sau fremitus) Semne dentare legate de relatiile intermaxilare de ocluzie (abraziune patologic,fisuri/fracturi,rizaliz) Semne articulare( ATM) Semne neuromusculare legate de relaiile intermaxilare de ocluzie (sindromul algo-disfuncional miofascial)

GUTIERELE OCLUZALE

Gutiera ocluzal este un dispozitiv protetic realizat ,n general ,din acrilat dur i interpus ntre dintii celor dou arcade,avnd rolul de a stabiliza funcional ATM-ul,de a amenda activitatea muchilor mobilizatori ai mandibulei i de a proteja dinii mpotriva abraziunii i/sau suprasolicitrii ocluzale. Funcia diagnostic a gutierei ocluzale:gutiera ocluzal sprijin poziionarea diagnostic a mandibulei,dar poate s i testeze reacia musculo-articular la repoziionarea terapeutic mandibulo-cranian,nainte ca repozitionarea s se realizeze prin metode ireversibile.

Mecanismele de actiune ale gutierelor ocluzale

Sunt controversate ,tributare ctorva teorii

1.Teoria dezangajrii ocluzale Gutiera ocluzal suspend obstacolele ocluzale i le nlocuiete prin contacte multiple i simultane n poziii centrice ale mandibulei ,precum i printr-un ghidaj canin/antero-lateral al micrilor de lateralitate. n acest fel se elimin activitatea neuro-muscular patologic prin tergerea engramei modificate.

Exist studii clinice care ofer rate similare de succes att n cazul n care gutiera ocluzal este urmat de lefuire selectiv ct i n cazul n care reprezint singura opiune terapeutic.

2.Teoria dimensiunii verticale de ocluzie(Christensen)

Gutiera ocluzal reface DVO acolo unde ea a fost micorat ;normaliznd astfel activitatea neuromuscular.

Majoritatea autorilor consider c micorarea DVO se produce n mod excepional.

3.Teoria repozitionarii mandibulo-craniene

La pacienii cu DMC ,poziia de IM este una patologic,de obinuin,iar dispariia simptomatologiei este legat de repoziionarea mandibulei ntr-un alt raport morfologic sau funcional. REPOZITIONAREA DENTARA se realizeaz prin lefuirea repetat la nivelul gutierei ocluzale,urmat de lefuirea selectiv la nivelul dinilor ,pentru a plasa mandibula n noul raport de IM a)Dawson suine c pozitia n care trebuie plasat mandibula este cea ligamentar(RC) b)Jankelson considera c raportul ghid de poziionare a mandibulei este cel miocentric,identificat cu ajutorul miomonitorului c)Lieb utilizeaz repere antropometrice dento-osoase complexe

Repozitinarea articulara a)Weinberg urmrete repoziionarea centric a condililor,pe care o verific radiologic b)Farrar urmreste repoziionarea discurilor n raport cu condilii articulari,controlul fcnduse tot radiologic

4.Teoria psihosomatica(sensibilizarea pacientului)

Prezena intraoral a gutierei face pacientul contient de existena problemei ocluzale(de obicei hiperactivitate musculara) i poate aciona n consecin(de exemplu sa evite strangerea dintilor).

Tipuri de gutiere ocluzale:

Gutiere ocluzale de stabilizare Gutiere ocluzale de repoziionare Gutiere ocluzale reziliente

GUTIERELE OCLUZALE DE STABILIZARE

Realizez contactul cu feele ocluzale ale dinilor celor dou arcade. Se pot realiza att la maxilar ct i la mandibul dar cele superioare sunt cele mai stabile Gutiera ocluzal maxilara trebuie s asigure prin prelungiri acrilice,n micrile excentrice ale mandibulei,ghidaj canin sau antero-lateral Gutierele mandibulare sunt mai confortabile

Tehnica de realizare a gutierelor ocluzale de stabilizare din acrilat termopolimerizabil

1.Amprentarea celor dou maxilare cu alginat 2.Realizarea modelelor din ghips dur i montarea lor n ocluzor sau articulator 3.Se traseaz limitele gutierei ocluzale cu ajutorul unui creion chimic:vestibular gutiera este extins 0,5-1mm,distal acoper feele distale ale ultimilor dini de pe arcada,oral gutiera se poate extinde i peste gingia fix,att la maxilar ct i la mandibul 4.Opional se pot aplica 4 croete Stahl(intre canini si primii premolari si intre premolarii secunzi si molarul de sase ani) 5.Se realizeaz macheta din ceara a gutierei n limitele trasate anterior Grosimea gutierei este mai mic n zona molara i progresiv mai mare frontal La nivelul caninilor se asigur prin adaugare de cear dou rampe care au rolul de a asigura dezocluzia dinilor laterali n propulsie i lateralitate Se finiseaz suprafaa ocluzal a gutierei pn la un aspect neted,fr relief marcat

6.Se realizeaz gutiera acrilic dup o tehnic similar celei utilizate la proteza parial mobilizabil 7.Se prelucreaz,finiseaz i lustruiete suprafaa ocluzal a gutierei 8.Adaptarea intraoral a gutierei: Inseria trebuie s se fac cu usurin;dezinseria cu vrful limbii nu trebuie s fie posibil. Se activeaz croetele din srm pentru o meninere optim Gutiera trebuie s fie stabil;se poate obine acest deziderat prin lefuire la nivelul intradosului,apoi se poate cptui cu un strat subire de acrilat autopolimerizabil de aceai culoare 9.Se adapteaz ocluzal gutiera folosind hrtie de articulatie i freze pentru acrilat astfel nct s existe ct mai multe contacte ocluzale pe direcia de nchidere ct i pe cea a axei balama terminale iar suprafeele ocluzale ale gutierei situate ntre cele dou poziii s fie plane 10.Indicaiile de ntretinere sunt comune cu cele ale protezei mobilizabile

Varianta optim de tratament este aceea n care gutiera se poart incontinuu timp de 6 saptmni,timp n care trebuie s se realizeze minimum dou edine de adaptare ocluzal,dup care se trece la purtarea temporar,rezervat intervalului n care exist cel mai mare risc de declanare a parafunciei Dup amendarea simptomatologiei se poate renuna la purtarea gutierei

Gutierele ocluzale de repoziionare

Au extindere variabil Gutierele pariale pot duce ns i la migrri incontrolabile la nivelul dinilor neacoperii.

Gutierele ocluzale reziliente

Se degradeaz rapid i nu pot fi ajustate dect cu mare dificultate Utilizarea lor este rezervat pentru protecia arcadelor la sportivi

Gutierele ocluzale uzuale ,de stabilizare ,au efect redus asupra zgomotelor articulare Gutierele ocluzale amendeaz artralgiile temporomandibulare deoarece prin mrirea DVOului,pun n repaus condilii mandibulari Au eficien maxim asupra mialgiilor ocluzogene,prin dispariia spasmului muscular intervenit ca urmare a tergerii engramei mpiedic abraziunea dentar i trauma ocluzal

SLEFUIREA SELECTIV (CORONOPLASTIA)

Reprezint o modalitate terapeutic ireversibil prin care se ndeparteaz diferentiat unele zone de smal dentar cu scopul:

De a obine:relaii ocluzale funcionale n poziiile centrice i in micrile de propulsie i lateralitate ale mandibulei De a oferi stabilitate ATM-ului n pozitiile centrice mandibulocraniene

Dac exist simptome musculo-articulare,acestea trebuie amendate naintea lefuirii selective n cele mai multe cazuri ,lefuirea selectiv nu este suficient pentru dispariia dizarmoniei ocluzale

Mecanisme de aciune
1.Teoria ocluziei traumatice(Picton):lefuirea selectiv are rolul de a anula suprasolicitarea la nivelul dinilor aflai n traum ocluzal. Simptomatologia ocluziei traumatice este reprezentat de:

Fisuri/fracturi dentare Rizaliz / hipercementoz Hiperemie pulpara/pulpit/necroz Mobilitate dentar/fremitus

2. Teoria poziiei de evitare(Mongini) Susine c efectul patogen al obstacolelor dento-dentare este neuro-muscular,prin hiperactivitatea musculaturii mobilizatoare a mandibulei,obligat s evite obstacolele ocluzale. Simptomele pentru care se face slefuirea selectiv sunt: Incapacitatea pacientului de a face miscarea de lateralitate cu contacte dento-dentare ,din poziia de IM Incapacitatea pacientului de a face ferm,rapid i precis ,de repetate ori micarea de ridicare a mandibulei spre pozitia de IM

3.Teoria psihosomatic(de sensibilizare a pacientului)

Acioneaz dup premisele similare celor expuse la gutierele ocluzale.

INDICAIIlLE lefuirii selective

n unele forme de disfuncie mandibulo-cranian ,la care determinarea etiologic ocluzal este de prim importan. La dinii aflati n traum ocluzal Cnd exist raporturi ocluzale instabile(migrri dentare) nainte,n cursul i dup tratamentul ortodontic Pre-i post- protetic Cnd traiectoria RC-IM este inacceptabil din punct de vedere clinic(mai mare de 2 mm sau deviat lateral)

TEHNIC
Instrumentar:

Pietre abrazive mici,sferice sau con invers,cu granulaie fin sau medie Pietre albe,polipanturi fine,filturi Hrtie de articulaie Spray de aer,rulouri de vat,comprese de tifon pentru uscarea suprafeelor dentare ce urmeaz a fi marcate Substane anticolinergice pentru reducerea secreiei salivare(sulfat de atropin sau bromur de metantelin)

lefuirea selectiv la nivelul unor modele preliminare

1.Pregtirea pacientului este anterioar lefuirii selective 2.Remodelarea coronar(coronoplastia) care se refer la interventii de eliminarea mai importante dect slefuirea sectorial a unor zone de smal Se adreseaz dinilor care au suferit migrri importante i prin acesta au modificat nefuncional planul de ocluzie Coronoplastia se realizeaz anterior lefuirii selective propriu-zise n urmtoarele situaii clinice: a)Dini migrai n breele edentate b)Restaurri odontale sau protetice care permanentizeaz un plan de ocluzie nefuncional c)Dini aflai n malpoziie primar care produce modificri nefuncionale ale planului de ocluzie sau probleme estetice d)Reducerea cuspizilor care determin impact alimentar la nivelul spaiului interdentar al antagonitilor

3.Identificarea obstacolelor ocluzale

Se face dup tehnica prezentat n detaliu la examenul ocluzal

n poziia de IM
Dac poziia de IM se dovedete a fi patogen,lefuirea selectiv se face ctre o nou poziie determinat cu ajutorul unei gutiere de repoziionare Este permis tentativa terapeutic de schimbare a poziiei de IM atunci cnd sunt ndeplinite trei condiii: 1.Gutiera ocluzal s-a dovedit eficace pentru amendarea simptomatologiei 2.La ndepartarea gutierei,ridicarea mandibulei se face de repetate ori ctre contacte ocluzale traumatice 3.La ndepartarea gutierei,fr lefuire selectiv se produce reapariia simptomatologiei iniiale

n poziia de RC i pe traseul RC-IM nafara situaiilor tipice n care este indicat lefuirea selectiv n RC,intervenia mai este recomandabil atunci cnd se prevede c n urma interveniilor preprotetice sau n cursul tratamenrului protetic se va produce modificarea,n sensul instabilizrii,a poziiei de IM Poziia de RC va fi de referin pentru viitoarele restaurri Nu se face sub nici o form lefuire selectiv dac exist simptomatologie articular temporo-mandibular

n micarea de lateralitate
a)Obstacole nelucrtoare n raporturi ocluzale normale aceste obstacole se nregistreaz ntre cupspizii de sprijin i cele linguale la mandibul lefuirea selectiv n toate situaiile trebuie s pstreze stopurile ocluzale pentru a mpiedica migrrile ulterioare:din aceast cauz,prin slefuire selectiv se reduce din versantele cuspidiene i nu din vrfurile cuspizilor Dac obstacolul se stabilete initial ntre vrfurile cuspidiene nu se reduc ambele stopuri ocluzale,se prefer scurtarea cuspidului palatinal maxilar

b)Obstacole lucratoare se nregistreaz ntre cuspizii vestibulari sau cei orali de la maxilar i mandibul;n ambele cazuri,versantele incidente sunt situate oral la maxilar i vestibular la mandibula(regulaLUBL) Sunt aplicate i aici aceleai precauii referitoare la mentionarea stopurilor ocluzale

n micarea de propulsie

Tehnic 1.Se reduc dinii cu migrri verticale importante 2.Se reduc cuspizii care determin impact alimentar la nivelul antagonitilor 3.Se remodeleaz dinii aflai n malpoziie 4.Se reduc dinii aflai n suprasarcina ocluzal n IM(cu faete de abraziune,mobili) 5.Se rotunjesc marginile ascuite rezultate din abraziune,pentru a preveni apariia leziunilor la nivelul prilor moi adiacente 6.Se ngusteaz suprafaa ocluzal prin remodelarea feelor laterale ale dinilor 7.Se verific paii 3 i 6 pn cnd se obine o poziie de IM ferm,cu contacte stabile,simultane i multiple 8.Se lrgesc fosetele i versantele cuspizilor pn cnd se obin contacte bilaterale n RC

9.Se lrgesc fosetele i versantele cuspizilor dup regula BULL dac devierea este ipsilateral fa de obstacol,i dup regula LUBL dac devierea este controlateral obstacolului pn cnd alunecarea din RC n IM se face n plan sagital 10.Se lrgesc fosetele i versantele cuspizilor( dupa regula MUDL) pn cnd alunecarea anterioara din RC n IM capt o valoare mai mic de 2 mm 11.Se elimin interferenele nelucrtoare n lateralitate(dupa regula BULL) 12. Se elimin interferenele lucrtoare n lateralitate(dupa regula LUBL) 13.Se reverific i se elimina interferenele nelucrtoare n lateralitate,care pot aprea dup lefuirea selectiv pe partea lucrtoare 14.Se elimin interferenele nelucrtoare n propulsie(dup regula DUML) 15.Se elimin interferenele lucrtoare n propulsie 16.Se verific nc o dat poziionarea n ortostatism poziionarea mandibulei n IM dac este ferm,fr s se nregistreze mobilitate la palpare 17.Se lustruiesc minuios toate suprafeele asupra crora s-a intervenit

TRATAMENTUL PROTETIC
Realizeaz din punct de vedere al RIMO ocluzia terapeutic-care trebuie s respecte funcionalitatea ocluzal,fr ns s respecte neaprat i toate particularitile structurale ale celor naturale Condiiile pe care trebuie s le urmareasc orice restaurare odontal ,protetic i chiar redresare ortodontic sunt: Spaiul de inocluzie fiziologic acceptabil din punct de vedere funcional Raporturi ocluzale stabile,cu contacte bilaterale in RC Raporturi ocluzale care s permita distribuia solicitarilor ocluzale ct mai aproape de axul lung al dintilor Absena interferenelor pe traseul RC-IM Absena interferenelor n micrile excentrice ale mandibulei

TRATAMENTUL ORTODONTIC
Situaiile clinice legate de patologia ocluzal care au printre alternativele terapeutice de electie-tratamentul ortodontic:

Malpoziiile dentare primare(anomalii dento-maxilare) cu posibile consecine severe asupra functionalitii ocluzale:ocluzia adnc i ocluzia deschis frontal Malpoziii dentare secundare migrrilor Malpoziii dentare secundare micorarii DVO,prin pierderea stopurilor ocluzale(de exemplu edentaia molar).

Atunci cnd se ia n considerare posibilitatea redresrilor ortodontice n sprijinul patologiei conexe relaiilor intermaxilare de ocluzie,medicul trebuie s in cont i de preul biologic care trebuie pltit uneori de ctre pacient: Rizaliz postortodontic Necroz pulpar postortodontic Pierderea suportului alveolar prin depirea corticalei osoase vestibulare Carii i parodontit secundar dificultilor de igenizare n cursul tratamentului ortodontic

REEDUCAREA FUNCIONAL

Relaia medic- pacient Raporturile medic-pacient capt rol terapeutic intrinsec, i trebuie s asigure: ntelegerea din partea pacientului a simptomelor prezente Acceptarea de ctre pacient a planului i obiectivelor terapeutice i de colaborarea la nivel empatic cu medicul n cursul tratamentului Motivarea pacientului

DECONDIIONAREA PARAFUNCIILOR
Reprezint un element cheie al succesului pe termen lung al tratamentului stomatologic Parafuncia poate disprea spontan sau n urma metodelor de substitutie sau de automonitorizare
Automonitorizarea are drept scop contientizarea din partea pacientului a actului motor parafuncional,solicitnd astfel rspuns limitativ Metode de automonitorizare sunt: Jurnalul simptomelor Practicarea controlat n faa oglinzii a parafunctiei astfel nct subiectul devine contient de senzaiile pe care le ofer contracia muscular i poate evita astfel mai usor parafuncia Dispozitivele de monitorizare sunt electromiografe portabile sau de uz clinic ;pacientul este astfel avertizat de prezena actului parafunctional pe care nvata s-l controleze

FIZIOTERAPIA
Kinetoterapia Exercitii de coordonarea Exercitii izotonice(cresc amplitudinea de miscare) Exercitii izometrice(cresc forta de contractie) Exercitii pentru musculatura gatului Anestezia si analgezia locala

Refrigeratia Infiltratiile anestezice Stimularea electrica transcutanata Ultrasunetele Ionoforeza Caldura locala Acupunctura

Tratamentul medicamentos

Tratamentul chirurgical(chirurgia ortognatica)