TRATAMENTUL

DISFUNCŢIEI
MANDIBULO-CRANIENE
 Mijloacele terapeutice folosite in tratamentul
disfunctiei mandibulo-craniene
 Gutiera ocluzală
 Echilibrarea ocluzală(Şlefuire selectivă)
 Tratamentul odontal
 Tratamentul protetic
 Tratamentul ortodontic
 Tratamentul de reeducare funcţională
 Fizioterapia
 Tratamentul medicamentos
 Tratamentul chirurgical ortognatic
 Interventii chirurgicale la nivelul ATM
 Simptomele care necesită tratament:

 Acuze estetice,fonetice sau masticatorii legate de relaţiile intermaxilare de

ocluzie
 Ocluzie instabilă (migrări dentare rapide)
 Risc major de apariţie a ocluziei instabile (edentaţia)
 Suferinţa parodontală legată de relaţiile intermaxilare de ocluzie
(mobilitate dentară sau fremitus)
 Semne dentare legate de relatiile intermaxilare de ocluzie (abraziune
patologică,fisuri/fracturi,rizaliză)
 Semne articulare( ATM)
 Semne neuromusculare legate de relaţiile intermaxilare de ocluzie
(sindromul algo-disfuncţional miofascial)
 GUTIERELE OCLUZALE

 Gutiera ocluzală este un dispozitiv protetic realizat ,în

general ,din acrilat dur şi interpus între dintii celor două
arcade,având rolul de a stabiliza funcţional ATM-ul,de a
amenda activitatea muşchilor mobilizatori ai mandibulei
şi de a proteja dinţii împotriva abraziunii şi/sau
suprasolicitării ocluzale.
 Funcţia diagnostică a gutierei ocluzale:gutiera ocluzală
sprijină poziţionarea diagnostică a mandibulei,dar poate
să şi testeze reacţia musculo-articulară la repoziţionarea
terapeutică mandibulo-craniană,înainte ca repozitionarea
să se realizeze prin metode ireversibile.
 Mecanismele de actiune ale gutierelor
ocluzale

 Sunt controversate ,tributare câtorva teorii

1.Teoria dezangajării ocluzale

Gutiera ocluzală suspendă obstacolele ocluzale şi le înlocuieşte prin
contacte multiple şi simultane în poziţii “centrice “ale mandibulei
,precum şi printr-un ghidaj canin/antero-lateral al mişcărilor de
lateralitate.
 În acest fel se elimină activitatea neuro-musculară patologică prin
ştergerea engramei modificate.

 Există studii clinice care oferă rate similare de succes atât în cazul în
care gutiera ocluzală este urmată de şlefuire selectivă cât şi în cazul în
care reprezintă singura opţiune terapeutică.
 2.Teoria dimensiunii verticale de
ocluzie(Christensen)

Gutiera ocluzală reface DVO acolo unde ea a fost

micşorată ;normalizând astfel activitatea
neuromusculară.

 Majoritatea autorilor consideră că micşorarea DVO

se produce în mod excepţional.
 3.Teoria repozitionarii mandibulo-craniene

La pacienţii cu DMC ,poziţia de IM este una patologică,de obişnuinţă,iar dispariţia

simptomatologiei este legată de repoziţionarea mandibulei într-un alt raport
morfologic sau funcţional.

 REPOZITIONAREA DENTARA se realizează prin şlefuirea repetată la nivelul

gutierei ocluzale,urmată de şlefuirea selectivă la nivelul dinţilor ,pentru a plasa
mandibula în noul raport de IM
a)Dawson suţine că pozitia în care trebuie plasată mandibula este cea ligamentară(RC)
b)Jankelson considera că raportul –ghid de poziţionare a mandibulei este cel
miocentric,identificat cu ajutorul miomonitorului
c)Lieb utilizează repere antropometrice dento-osoase complexe
 Repozitinarea articulara
a)Weinberg urmăreşte repoziţionarea centrică
a condililor,pe care o verifică radiologic
b)Farrar urmăreste repoziţionarea discurilor
în raport cu condilii articulari,controlul
făcându-se tot radiologic
 4.Teoria psihosomatica(sensibilizarea
pacientului)

 Prezenţa intraorală a gutierei face pacientul

conştient de existenţa problemei ocluzale(de
obicei hiperactivitate musculara) şi poate
acţiona în consecinţă(de exemplu sa evite
strangerea dintilor).
 Tipuri de gutiere ocluzale:

 Gutiere ocluzale de stabilizare

 Gutiere ocluzale de repoziţionare

 Gutiere ocluzale reziliente

 GUTIERELE OCLUZALE DE STABILIZARE

 Realizeză contactul cu feţele ocluzale ale dinţilor celor două

arcade.
 Se pot realiza atât la maxilar cât şi la mandibulă dar cele
superioare sunt cele mai stabile
 Gutiera ocluzală maxilara trebuie să asigure prin prelungiri
acrilice,în mişcările excentrice ale mandibulei,ghidaj canin sau
antero-lateral
 Gutierele mandibulare sunt mai confortabile
 Tehnica de realizare a gutierelor ocluzale de
stabilizare din acrilat termopolimerizabil

1.Amprentarea celor două maxilare cu alginat

2.Realizarea modelelor din ghips dur şi montarea lor în ocluzor sau articulator
3.Se trasează limitele gutierei ocluzale cu ajutorul unui creion chimic: vestibular
gutiera este extinsă 0,5-1mm,distal acoperă feţele distale ale ultimilor dinţi de
pe arcada,oral gutiera se poate extinde şi peste gingia fixă,atât la maxilar cât
şi la mandibulă
4.Opţional se pot aplica 4 croşete Stahl(intre canini si primii premolari si intre
premolarii secunzi si molarul de sase ani)
5.Se realizează macheta din ceara a gutierei în limitele trasate anterior
 Grosimea gutierei este mai mic ă în zona molara şi progresiv mai mare frontal
 La nivelul caninilor se asigură prin adaugare de ceară două rampe care au
rolul de a asigura dezocluzia dinţilor laterali în propulsie şi lateralitate
 Se finisează suprafaţa ocluzală a gutierei până la un aspect neted,fără relief
marcat
6.Se realizează gutiera acrilică după o tehnică similară celei utilizate la proteza
parţială mobilizabilă
7.Se prelucrează,finisează şi lustruieşte suprafaţa ocluzală a gutierei
8.Adaptarea intraorală a gutierei:
 Inserţia trebuie să se facă cu usurinţă;dezinserţia cu vârful limbii nu trebuie
să fie posibilă.
 Se activează croşetele din sârmă pentru o menţinere optimă
 Gutiera trebuie să fie stabilă;se poate obţine acest deziderat prin şlefuire la
nivelul intradosului,apoi se poate căptuşi cu un strat subţire de acrilat
autopolimerizabil de aceaşi culoare
9.Se adaptează ocluzal gutiera folosind hârtie de articulatie şi freze pentru
acrilat astfel încât să existe cât mai multe contacte ocluzale pe direcţia de
închidere cât şi pe cea a axei balama terminale iar suprafeţele ocluzale ale
gutierei situate între cele două poziţii să fie plane
10.Indicaţiile de întretinere sunt comune cu cele ale protezei mobilizabile
 Varianta optimă de tratament este aceea în care
gutiera se poartă incontinuu timp de 6 saptămâni,timp
în care trebuie să se realizeze minimum două şedinţe
de adaptare ocluzală,după care se trece la purtarea
temporară,rezervată intervalului în care există cel mai
mare risc de declanşare a parafuncţiei
 După amendarea simptomatologiei se poate renunţa
la purtarea gutierei
 Gutierele ocluzale de repoziţionare

 Au extindere variabilă
 Gutierele parţiale pot duce însă şi la migrări
incontrolabile la nivelul dinţilor neacoperiţi.
 Gutierele ocluzale reziliente

 Se degradează rapid şi nu pot fi ajustate decât

cu mare dificultate
 Utilizarea lor este rezervat ă pentru protecţia
arcadelor la sportivi
 Gutierele ocluzale uzuale ,de stabilizare ,au efect
redus asupra zgomotelor articulare
 Gutierele ocluzale amendează artralgiile
temporomandibulare deoarece prin mărirea DVO-
ului,pun în repaus condilii mandibulari
 Au eficienţă maximă asupra mialgiilor
ocluzogene,prin dispariţia spasmului muscular
intervenit ca urmare a ştergerii engramei
 Împiedică abraziunea dentară şi trauma ocluzală
 SLEFUIREA SELECTIVĂ
(CORONOPLASTIA)

Reprezintă o modalitate terapeutică ireversibilă prin care se

îndepartează diferentiat unele zone de smalţ dentar cu scopul:
 De a obţine:relaţii ocluzale funcţionale în poziţiile centrice şi
in mişcările de propulsie şi lateralitate ale mandibulei
 De a oferi stabilitate ATM-ului în pozitiile centrice
mandibulo-craniene
 Dacă există simptome musculo-
articulare,acestea trebuie amendate înaintea
şlefuirii selective
 În cele mai multe cazuri ,şlefuirea selectivă nu
este suficientă pentru dispariţia dizarmoniei
ocluzale
 Mecanisme de acţiune

1.Teoria ocluziei traumatice(Picton):Şlefuirea selectivă are

rolul de a anula suprasolicitarea la nivelul dinţilor aflaţi
în traumă ocluzală.
Simptomatologia ocluziei traumatice este reprezentată de:

 Fisuri/fracturi dentare
 Rizaliză / hipercementoză
 Hiperemie pulpara/pulpită/necroză
 Mobilitate dentară/fremitus
 2. Teoria poziţiei de evitare(Mongini)

Susţine că efectul patogen al obstacolelor dento-dentare este

neuro-muscular,prin hiperactivitatea musculaturii
mobilizatoare a mandibulei,obligată să evite obstacolele
ocluzale.
Simptomele pentru care se face slefuirea selectivă sunt:
 Incapacitatea pacientului de a face miscarea de lateralitate
cu contacte dento-dentare ,din poziţia de IM
 Incapacitatea pacientului de a face ferm,rapid şi precis ,de
repetate ori mişcarea de ridicare a mandibulei spre pozitia
de IM
 3.Teoria psihosomatică(de sensibilizare a
pacientului)

Acţionează după premisele similare celor expuse

la gutierele ocluzale.
 INDICAŢIIlLE şlefuirii selective

 În unele forme de disfuncţie mandibulo-craniană ,la care

determinarea etiologică ocluzală este de primă importanţă.
 La dinţii aflati în traumă ocluzală
 Când există raporturi ocluzale instabile(migrări dentare)
 Înainte,în cursul şi după tratamentul ortodontic
 Pre-şi post- protetic
 Când traiectoria RC-IM este inacceptabilă din punct de
vedere clinic(mai mare de 2 mm sau deviată lateral)
 TEHNICĂ

Instrumentar:

 Pietre abrazive mici,sferice sau con invers,cu granulaţie

fină sau medie
 Pietre albe,polipanturi fine,filturi
 Hârtie de articulaţie
 Spray de aer,rulouri de vată,comprese de tifon pentru
uscarea suprafeţelor dentare ce urmează a fi marcate
 Substanţe anticolinergice pentru reducerea secreţiei
salivare(sulfat de atropină sau bromură de metantelin)
 Şlefuirea selectivă la nivelul unor modele
preliminare

1.Pregătirea pacientului este anterioară şlefuirii selective

2.Remodelarea coronară(coronoplastia) care se referă la interventii de eliminarea mai
importante decât slefuirea sectorială a unor zone de smalţ
 Se adresează dinţilor care au suferit migr ări importante şi prin acesta au modificat
nefuncţional planul de ocluzie
 Coronoplastia se realizeaz ă anterior şlefuirii selective propriu-zise în următoarele
situaţii clinice:
a)Dinţi migraţi în breşele edentate
b)Restaurări odontale sau protetice care permanentizeaz ă un plan de ocluzie
nefuncţional
c)Dinţi aflaţi în malpoziţie primară care produce modificări nefuncţionale ale planului
de ocluzie sau probleme estetice
d)Reducerea cuspizilor care determin ă impact alimentar la nivelul spaţiului interdentar
al antagoniştilor
 3.Identificarea obstacolelor ocluzale

Se face după tehnica prezentată în detaliu la examenul ocluzal

În poziţia de IM
 Dacă poziţia de IM se dovedeşte a fi patogenă,şlefuirea selectivă se face
către o nouă poziţie determinată cu ajutorul unei gutiere de repoziţionare
 Este permisă tentativa terapeutică de schimbare a poziţiei de IM atunci
când sunt îndeplinite trei condiţii:
1.Gutiera ocluzală s-a dovedit eficace pentru amendarea simptomatologiei
2.La îndepartarea gutierei,ridicarea mandibulei se face de repetate ori către
contacte ocluzale traumatice
3.La îndepartarea gutierei,fără şlefuire selectivă se produce reapariţia
simptomatologiei iniţiale
În poziţia de RC şi pe traseul RC-IM
 Înafara situaţiilor tipice în care este indicată şlefuirea
selectivă în RC,intervenţia mai este recomandabilă
atunci cănd se prevede că în urma intervenţiilor
preprotetice sau în cursul tratamenrului protetic se va
produce modificarea,în sensul instabilizării,a poziţiei
de IM
 Poziţia de RC va fi de referinţă pentru viitoarele
restaurări
 Nu se face sub nici o formă şlefuire selectivă dacă
există simptomatologie articulară temporo-
mandibulară
 În mişcarea de lateralitate

a)Obstacole nelucrătoare
 În raporturi ocluzale normale aceste obstacole se înregistrează
între cupspizii de sprijin şi cele linguale –la mandibulă
 Şlefuirea selectivă în toate situaţiile trebuie să păstreze
stopurile ocluzale pentru a împiedica migrările ulterioare:din
această cauză,prin slefuire selectivă se reduce din versantele
cuspidiene şi nu din vârfurile cuspizilor
 Dacă obstacolul se stabileşte initial între vârfurile cuspidiene
nu se reduc ambele stopuri ocluzale,se preferă scurtarea
cuspidului palatinal maxilar
b)Obstacole lucratoare se înregistrează între
cuspizii vestibulari sau cei orali de la maxilar
şi mandibulă;în ambele cazuri,versantele
incidente sunt situate oral la maxilar şi
vestibular la mandibula(regulaLUBL)
 Sunt aplicate şi aici aceleaşi precauţii
referitoare la mentionarea stopurilor ocluzale
 În mişcarea de propulsie

Tehnică
1.Se reduc dinţii cu migrări verticale importante
2.Se reduc cuspizii care determină impact alimentar la nivelul antagoniştilor
3.Se remodelează dinţii aflaţi în malpoziţie
4.Se reduc dinţii aflaţi în suprasarcina ocluzală în IM(cu faţete de
abraziune,mobili)
5.Se rotunjesc marginile ascuţite rezultate din abraziune,pentru a preveni
apariţia leziunilor la nivelul părţilor moi adiacente
6.Se îngustează suprafaţa ocluzală prin remodelarea feţelor laterale ale dinţilor
7.Se verifică paşii 3 şi 6 până când se obţine o poziţie de IM fermă,cu contacte
stabile,simultane şi multiple
8.Se lărgesc fosetele şi versantele cuspizilor până când se obţin contacte
bilaterale în RC
9.Se lărgesc fosetele şi versantele cuspizilor după regula BULL dacă devierea
este ipsilaterală faţă de obstacol,şi după regula LUBL dacă devierea este
controlaterală obstacolului până când alunecarea din RC în IM se face în
plan sagital
10.Se lărgesc fosetele şi versantele cuspizilor( dupa regula MUDL) până când
alunecarea anterioara din RC în IM capătă o valoare mai mică de 2 mm
11.Se elimină interferenţele nelucrătoare în lateralitate(dupa regula BULL)
12. Se elimină interferenţele lucrătoare în lateralitate(dupa regula LUBL)
13.Se reverifică şi se elimina interferenţele nelucrătoare în lateralitate,care pot
apărea după şlefuirea selectivă pe partea lucrătoare
14.Se elimină interferenţele nelucrătoare în propulsie(după regula DUML)
15.Se elimină interferenţele lucrătoare în propulsie
16.Se verifică încă o dată poziţionarea în ortostatism poziţionarea mandibulei
în IM dacă este fermă,fără să se înregistreze mobilitate la palpare
17.Se lustruiesc minuţios toate suprafeţele asupra cărora s-a intervenit
 TRATAMENTUL PROTETIC

Realizează din punct de vedere al RIMO –ocluzia terapeutică-care trebuie să respecte

funcţionalitatea ocluzală,fără însă să respecte neapărat şi toate particularităţile
structurale ale celor naturale
Condiţiile pe care trebuie să le urmarească orice restaurare odontală ,protetică şi chiar
redresare ortodontică sunt:
 Spaţiul de inocluzie fiziologică acceptabil din punct de vedere func ţional
 Raporturi ocluzale stabile,cu contacte bilaterale in RC
 Raporturi ocluzale care să permita distribuţia solicitarilor ocluzale c ât mai aproape
de axul lung al dintilor
 Absenţa interferenţelor pe traseul RC-IM
 Absenţa interferenţelor în mişcările excentrice ale mandibulei
 TRATAMENTUL ORTODONTIC

Situaţiile clinice legate de patologia ocluzală care au printre

alternativele terapeutice de electie-tratamentul ortodontic:

 Malpoziţiile dentare primare(anomalii dento-maxilare) cu

posibile consecinţe severe asupra functionalităţii
ocluzale:ocluzia adâncă şi ocluzia deschisă frontală
 Malpoziţii dentare secundare migrărilor
 Malpoziţii dentare secundare micşorarii DVO,prin
pierderea stopurilor ocluzale(de exemplu edentaţia
molară).
Atunci când se ia în considerare posibilitatea
redresărilor ortodontice în sprijinul patologiei conexe
relaţiilor intermaxilare de ocluzie,medicul trebuie să
ţină cont şi de “preţul biologic” care trebuie plătit
uneori de către pacient:
 Rizaliză postortodontică
 Necroză pulpară postortodontică
 Pierderea suportului alveolar prin depăşirea corticalei
osoase vestibulare
 Carii şi parodontită secundară dificultăţilor de
igenizare în cursul tratamentului ortodontic
 REEDUCAREA FUNCŢIONALĂ

Relaţia medic- pacient

Raporturile medic-pacient capătă rol terapeutic
intrinsec, şi trebuie să asigure:
 Întelegerea din partea pacientului a simptomelor
prezente
 Acceptarea de către pacient a planului şi
obiectivelor terapeutice şi de colaborarea la nivel
empatic cu medicul în cursul tratamentului
 Motivarea pacientului
 DECONDIŢIONAREA PARAFUNCŢIILOR

Reprezintă un element cheie al succesului pe termen lung al tratamentului

stomatologic
Parafuncţia poate dispărea spontan sau în urma metodelor de substitutie sau de
automonitorizare

Automonitorizarea are drept scop conştientizarea din partea pacientului a

actului motor parafuncţional,solicitând astfel răspuns limitativ
Metode de automonitorizare sunt:
 Jurnalul simptomelor
 Practicarea controlată în faţa oglinzii a parafunctiei astfel încât subiectul
devine conştient de senzaţiile pe care le oferă contracţia musculară şi poate
evita astfel mai usor parafuncţia
 Dispozitivele de monitorizare sunt electromiografe portabile sau de uz
clinic ;pacientul este astfel avertizat de prezenţa actului parafunctional pe
care învata să-l controleze
 FIZIOTERAPIA

Kinetoterapia
 Exercitii de coordonarea
 Exercitii izotonice(cresc amplitudinea de miscare)
 Exercitii izometrice(cresc forta de contractie)
 Exercitii pentru musculatura gatului

Anestezia si analgezia locala

 Refrigeratia
 Infiltratiile anestezice
 Stimularea electrica transcutanata
 Ultrasunetele
 Ionoforeza
 Caldura locala
 Acupunctura

Tratamentul medicamentos

 Tratamentul chirurgical(chirurgia ortognatica)