5.

NREGISTRAREA RELATIILOR INTERMAXILARE

De o importan covritoare pentru nregistrarea, reproducerea i analiza funcional a relaiilor statico-dinamice interarcadice, n vederea realizrii unei restaurri protetice funcionale sunt PIM, RC i ORC i/sau OH. Acestea simt poziii cranio-terminale ale micrilor libere, ct i ale celor cu ghidaj dentar a mandibulei. n mod ideal, ORC permite contacte interdentare stabile fr interferene ocluzale, solicitrile fiind n limite fiziologice. Ocluzia m RC permite, totodat, i o fixare a condililor n articulaie ntr-o poziie fziologic. Intruct PIM este o poziie cu contacte ocluzale multiple, este nevoie de existena unui numr suficient de dini restani pe arcadele dentare pentru determinarea ei. Din aceast poziie iniial sunt posibile micri de excursie ale mandibulei, cu ghidaj dentar spre anterior (protruzie), spre lateral i anterior (latero-protruzie), spre lateral (laterotruzie) i spre posterior (retruzie). Aceste micri se desfoar cu contacte de alunecare dento-dentare {ghidaj dentar}, care ntr-un sistem stomatognat intact i sntos decurg m mod fiziologic. Determinarea relaiilor intermaxilare, mai ales m cazul absenei stopurilor ocluzale posterioare a ridicat din totdeauna probleme m cadrul tratamentelor protetice la edentaii cu sau fr disfuncii temporo-mandibulare. Sistemul neuro-muscular care coordoneaz micrile mandibulei i, implicit relaiile intermaxilare statice i dinamice este extrem de complex i foarte bine informat printr-o gam larg de terminaii nervoase senzitive, extero- i proprioceptive. Sensibilitatea proprioceptiv este capabil s sesizeze modificrile poziionale ale condililor mandibulari sau ale dinilor, chiar de ordinul miimilor de milimetru. Informaiile culese de aceti receptori specializai sunt trimise centrilor subcorticali i de aici o parte sunt reflectate la nivelul SNC sub forma unor engrame care formeaz memoria ce pstreaz stereotipul micrilor mandibulare la fiecare individ. Micrile mandibulei, cu sau fr contacte dento-dentare, sunt dirijate de reflexe cu coordonare central i periferic (43). Astfel, la baza procedeelor descrise de muli autori, st tendina de determinare a RI, n special a RC prin intermediul unui ghidaj neuro-muscular, indiferent de prezena sau absena dinilor (43). Amintim aici metoda de nregistrare a arcului gotic descris nc de Gysi, nregistrarea micrilor mandibulare cu ajutorul instrumentarului lui Spreng, metoda deglutiiei a lui Hromatka i metoda de nregistrare a RC descris de ctre Walkhof. Toate aceste metode au ca scop final obinerea i nregistrarea unei relaii mandibulocraniene repetabile, n care condilii s fie centrai m fosele glenoide (28). Gysi a obinut acest lucru prin nregistrarea arcului gotic (unghiului simfizar) i solidarizarea abloanelor de ocluzie, cnd vrful tijei de nregistrare se afl m vrful arcului gotic. 142

Spreng a utilizat un instrumentar special de nregistrare. El recomand solidarizarea abloanelor de ocluzie n poziia cnd vrful tijei frontale de nregistrare a instrumentului se afl pe vrful arcului gotic, iar vrful tijei de nregistrare din zona periauricular noteaz RC a pacientului. Aceasta se materializeaz prin punctul de intersecie ntre traiectoriile condiliene n protruzie i mediotruzie, respectiv la intersecia dintre traiectoriile de protruzie i retruzie sau laterotruzie. Hromatka a obinut poziia fiziologic a condililor prin activarea muchilor ridictori i retractori m timpul deglutiiei, iar Walkhoff recomanda montarea unei bile pe ablonul de ocluzie superior, ajutnd micarea de retruzie a mandibulei printr-o flexiune dorsal a vrfului limbii. n 1921, McCollum a descris o metod pentru determinarea axei balama (hinge axis), dup ce a efectuat experimente la nivelul articulaiilor degetului (41, 56). De atunci este recunoscut valoarea centrului de rotaie terminal a condililor la determinarea i fixarea relaiilor intermaxilare. Posselt a observat c micrile terminale, n axa balama, pot fi executate de clinician, prin conducere manual sau de ctre pacient., prin contracia fasciculelor mijlocii i posterioare ale muchilor temporali, pentru ca n 1952 s afirme c axa balama poate fi doar atunci nregistrat, cnd mandibula este fixat de ligamente m poziia limit posterioar, ceea ce, alturi de constatrile lui Lauritzen, McCollum, Stuart etc., a dus la concluzia c nregistrarea ct mai exact a axei balama este o condiie principal m determinarea RC (41). Conform tuturor acestor teorii, condilii ocupau n RC poziia cea mai nalt i retrudat m fosa glenoid. Probabil datorit faptului c aceast poziie putea fi destul de uor determinat i repetat, s-a neglijat principiul conform cruia nici o articulaie uman nu are ca poziie fiziologic una limitat ligamentar i c nu poate executa micri funcionale pornind dintr-o astfel de poziie (41). Prin anii '70, Gerber, reprezentant al colii din Zurich, a indicat centrarea condililor m fosa glenoid prin ghidaj muscular i nregistrarea acestei poziii intraoral, cu plac de nregistrare i tift central (33, 34, 35). n 1983, Kubein i Jhnig au prezentat un concept funcional cu privire la biomecanica ATM. n opinia lor, poziia fiziologic a condililor se afl la limita dintre fosa glenoid i panta tuberculului articular (la nregistrare pe plcuele sagitale posterioare ale pantografului), aceast poziie fixndu-se la locul de intersecie dintre traiectoriile condiliene n protruzie i retruzie. Astzi, la determinarea RC tendina este aceea de a nu fixa condilii n poziia de ax balama terminal, forat prin ocluzie (vezi cap. 3). Diferenele m ceea ce privete poziia condililor n RC variaz pe distana de 1 mm. Ea difer de la pacient la pacient i depinde de forma condililor, a fosei glenoide, a discurilor articulare etc., fiind de fapt rezultatul unei activiti neuro-musculare care trebuie s decurg fr interferene, m acest sens dirijarea manual nefiind permis. Se accept o dirijare manual doar m faza iniial de nchidere a gurii, faza terminal fiind ghidat pur neuro-muscular. Sistemul neuromuscular funcioneaz foarte precis, avnd o capacitate mare de adaptare, de aceea micrile mandibulei decurg dup scheme precise, de obinuin. Aceast capacitate rapid de adaptare a sistemului neuromuscular este ns cauza erorilor care pot apare n determinarea RC, deoarece, m prezena unui obstacol ocluzal (de exemplu, plcua de nregistrare), ncercnd evitarea interferenelor, mandibula este condus ntr-o poziie comod, care poate fi considerat m mod greit drept RC. Acest lucru poate fi evitat prin deprogramarea (dezorientarea) interferenelor ocluzale prin interpunerea unui obstacol (rulou de vat, de exemplu) ntre arcade timp de 1-2 minute, dup care se trece la determinarea RC.

143.

Determinarea RC prezint un interes deosebit n practica stomatologic, deoarece este o poziie de referin pentru refacerea morfologiei i funciilor SS. Relaiei centrice i corespunde o ocluzie (ORC), care este supus unor modificri n cursul vieii, determinate de mai muli factori: uzura accentuat a arcadelor dentare. mai ales dac se produce n mod inegal pe cele dou hemiarcade; condilii mi mai vin n contact simetric cu tuberculii articulari cnd dinii se gsesc n contact ocluzal, unul din condili fiind situat mai posterior dect cellalt; edentaia terminal bilateral ntins, cnd numai un condil se distalizeaz, iar cellalt face doar o uoar micare de rotaie m jurul axului sau, atunci cnd dinii se afl n contact ocluzal; edentaii mici, cu migrri sau basculri dentare asociate sau nu cu extruzia/egresia dinilor antagoniti; procese patologice cronice dento-parodontale, cu dureri la masticaie, bolnavul cutnd poziii antalgice; tratamente protetice incorecte, care descentreaz poziia arcadelor dentare. Datorit capacitii de adaptare a sistemului neuro-muscular, pacienii se pot obinui, relaia nou devenind astfel permanenta, genernd o ocluzie habitual (OH) sau de obinuin. n OH este posibil ca muchii ridictori s se contracte inegal i asimetric, liniile mediane ale celor dou arcade s nu mai coincid, iar cele dou arcade s nu mai realizeze un contact ocluzal maxim, fr o simptomatologie subiectiv demn de remarcat. Aceste fenomene duc la modificarea relaiilor intermaxilare, cu sau fr consecine alarmante. Astzi, prerea unanim acceptat este aceea c, dac OH dureaz de mult timp, fr s se fi produs fenomene patologice, pacientul adaptndu-se complet la aceast situaie, nu este necesar ca ocluzia s fie modificat i adaptat relaiei centrice. Determinarea relaiilor intermaxilare va fi precedat n cazul fiecrui pacient de un examen clinic atent i amnunit.

5.1. EXAMENUL CLINIC N VEDEREA DETERMINRII RELATIILOR INTERMAXILARE

Examenul clinic al pacientului urmrete dou obiective majore: aprecierea stabilitii rapoartelor ocluzale m PIM, pe baza criteriilor ocluziei funcionale (vezi capitolul 3); evaluarea DVO. Pot s apar urmtoarele situaii clinice: Ocluzia stabil. Pacieni cu contacte interdentare stabile m PIM i o DVO fiziologic, normal. Ocluzie instabil. Pacieni cu contacte ocluzale instabile i DVO incert. Fr ocluzie. Pacieni fr contacte ocluzale ntre dinii restani. 144

In general PIM stabil poate fi reprodus fr probleme prin intermediul restaurrilor

protetice. Cnd PIM nu este acceptabil, nu mai exist sau cnd stopurile ocluzale stabile au disprut prin prepararea dinilor stlpi, pentru nregistrarea relaiilor intermaxilare se recurge la poziia de referin a mandibulei fa de craniu, RC, care este reproductibil. Ocluzia stabil n cazul unor rapoartele ocluzale stabile, tar dizarmonii ocluzale, pot s apar urmtoarele aspecte: - Morfologia ocluzal a dinilor restani realizeaz n IM stopuri ocluzale stabile care nu vor fi modificate de ctre tratamentul protetic. Acestea vor menine relaiile ocluzale i intermaxilare existente. Astfel de pacieni necesit de obicei restaurri unidentare sau proteze partiale fixe de amploare redus, - Pacieni a cror morfologie ocluzal realizeaz iniial stopuri ocluzale stabile, dar care m cursul tratamentului protetic vor fi desfiinate temporar m timpul preparrii dinilor pentru elementele de agregare ale unei proteze pariale fixe de amploare. n acest caz se recomand memorarea" relaiilor intermaxilare printr-un procedeu adecvat cazului clinic: - restaurri provizorii. - prepararea seriat a dinilor i conservarea stopurilor ocluzale de pe acetia prin mici ine din acrilat autopolimerizabil sau chei din silicon: - folosirea unor abloane de ocluzie, confecionate naintea preparrii dinilor. Nu ntotdeauna prin intermediul ablonului se poate pstra o relaie intermaxilar fidel, pentru c modelul de lucru final va fi altul dect cel iniial pe care s-a confecionat ablonul i pe care s-a efectuat nregistrarea relaiilor intermaxilare. - efectuarea seriat a elementelor de agregare, ceea ce presupune realizarea lor separat de intermediarii protezei fixe. Datele intermediare astfel conservate sunt uneori deosebit de utile la determinarea ulterioar a relaiilor intermaxilare. Ocluzia instabil In IM nu mai exist stopuri ocluzale stabile ntre dinii antagoniti, iar DVO este incerta, nefiziologic (prea mare sau prea mic); Printre cauzele acestei situaii clinice se numr: - edentaii pariale ntinse; - inseria unor proteze pariale fixe sau mobilizabile defectuoase; - migrri orizontale sau verticale ale dinilor; - uzura exagerat provocat de activiti parafuncionale; Alteori apar disfuncii ocluzale care determin alunecarea mandibulei spre o OH instabil. n asemenea cazuri se realizeaz m primul rnd echilibrarea ocluzal, pentru eliminarea contactelor premature i/sau interferenelor ocluzale. Evaluarea DVO se realizeaz prin teste funcionale (n special de fonaie') coroborate cu aspectul armonios i confortul funcional al pacientului2. Poziia de postur3 nu poate fi folosit
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1

Determinarea DVO prin test fonetic: n cursul pronunrii fonemei S" limba ocup poziia cea mai nalta pe care o poate avea n cursul vorbirii, antrennd cu ea obligatoriu corpul mandibulei. Se msoar ntre vrful nasului i menton dimensiunea vertical fonetic. Din valoarea obinut se scade spaiului minim de vorbire i se obine DVO. Spaiul minim de vorbire ( Silverman) reprezint distana interincizal la pronunarea lui S". Are o valoare de l-l,5mm. 2 0 DVO prea mic se manifest prin aspect mbtrnit al pacientului, diminuarea eficienei masticatorii, algii cervico-faciale, etc. 0 DVO exagerat se caracterizeaz prin: absena armoniei faciale (buzele se ating CLI dificultate, faa este crispat i inexpresiv), tulburri de fonaie (bilabiale m,p,b i labiodentale f,v), dificulti

145 ca punct de plecare n aprecierea DVO. Este o poziie foarte variabil la acelai individ, fiind

influenat de: nivelul de stress, postura craniocervical, factori de mediu (frig, cldur), administrarea de cofeina, adrenalin, miorelaxante, starea de veghe sau somn, etc. Atragem atenia c modificarea DVO (n plus sau m minus) trebuie precedat de evaluarea statusului psihobiologie al fiecrui pacient. Aceasta se realizeaz printr-o anamnez minuioas i un examen clinic funcional atent al ADM. Intereseaz capacitatea de adaptare neuromuscular a ADM, n condiiile conservrii unui spaiu fiziologic de ocluzie confortabi pentru paeisnt (fara apariia de durere sau oboseal a muchilor masticato4) n final se realizeaz nregistrarea poziiei de RC a mandibulei cu dimensiunea vertical Optim funcionalitii musculare. n cazurile mai dificile se recomand testarea toleranei ADM la noile relaii ocluzale i intermaxilare prin intermediul unor restaurri provizorii (fixe sau mobilizabile). Relaia intermaxilar fr ocluzie Relaiile intermaxilare fr ocluzie apar n edentaiile pariale ntinse atunci cnd dinii restani de pe cele dou arcade nu pot realiza contacte ocluzale, din cauza numrului lor redus i/sau a topografiei nefavorabile. Din punct de vedere al relaiilor intermaxilare aceste cazuri sunt as^mntoarc cu edfcAtatul total bimaxilar. Se recomand aceleai metode de determinare a relaiilor intermaxilare, de exemplu prin teste funcionale. Se determin RC i prin conducerea manual se poziioneaz mandibula cu condilii m RC, aa cum se procedeaz la edentatul total. nregistrarea relaiilor intermaxilare se face cu ajutoml abloanelor de ocluzie.

5.2. NREGISTRAREA RELATIEI CENTRICE

n literatura de specialitate, pentm relatia centric (RC) se utilizeaz i urmtorii termeni: poziie de retruzie, poziie retrudata, axal terminal, poziie ligamentar gau balama terminal, poziie de relaie centric etc. RC stabilizeaz condilii mandibulari fa de baza craniului, fiind o poziie articular cranio-mandibular. Ea nu se coreleaz cu raporturile dento-dentare, deci exist i far contactele dentare interarcadice, far realizarea unei ocluzii. Aadar RC nu este o poziie ocluzal, neavnd nici o legtur cu dinii, putnd fi determinat i m absena ocluziei. Fiind un raport osos mandibulo-cranian dependent de ligamente i alte formaiuni far a fi influenat de prezena
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------masticatorii i de deglutiie. Prin suprimarea spaiului fiziologic de inocluzie se declaneaz oboseala i spasmul muchilor ridictori ai mandibulei. 3 Poziia de postur este poziia mandibulei fa de baza craniului i maxilar, n care exis 11". echilibru ntre tonusul muchilor antagoniti. Contracia tonic este reflex, antigravitaional. Unicul stimul care acioneaz este greutatea mandibulei care tracioneaz fusurile musculare. PP nu prezint o activitate electromiografic minim. Aceasta din urm caracterizeaz PRM, aflat la 8,6mm de PIM. 4 Spaiul fiziologic de inocluzie (Thompson) este distana dintre suprafeele ocluzale ale dinilor cnd mandibula se gsete m PP. n mod normal are o valoare medie de 2-3mm.

146

dinilor, RC este constant toat viaa, chiar i la edentatul parial sau total. n realitate, RC poate fi uneori modificat de unele contacte dento-dentare sau de contracii musculare anormale. Aa dup cum am mai spus (cap. 3) definiia relaiei centrice este ntr-o continu schimbare. n cele ce urmeaz pfezetitm cteva defmin, deoarece acei ce consult aceast lucrare s nu fie surprini dac descoper definiii diferite n literatura de specialitate. Metiionm c n literatura de specialitate din ara noastr majoritatea lucrrilor prezint nc deHniia veche, care transpus n practic poate aduc imwri prejudieii pacientului. Noiunea de RC nu este acceptat ca o realitate funcional, dar este dovedit ca o realitate clinic (28). 1. Defmila lui Saadoun (1972). RC este un raport constant al mandibulei fa de baza craniului i maxilar, n care condilii sunt situai m mod neforat n poziia cea mai nalt, retrudat, median i simetric m fosele mandibulare. 2* Definiia lui Ramfjord (1975). Mandibula se afl m RC numai la sfritul ciclului masticator i n timpul deglutiiei, fiind poziia m care condilii sunt fixai m axa balama terminal poziie retrudat. 3. Definiia lui Ash i Ramfjord (1984). Poziia de RC este o poziie relativ a maxilrelor, cnd mandibula, cu musculatura relaxat, este astfel condus de practician nct condilii s fie plasai m poziia cea mai nalt m fosele mandibulare". 4. Definiia Academiei Internaionale de Gnatologie (1986)'. RC este o poziie fiziologic a mandibulei fa de baza craniului i maxilar n care ambii condili sunt n relaii corespunztoare cu discul lor articular. In aceast poziie ansamburile condilo-discale sunt stabilizate pe pantele posterioare ale tuberculilor articulari n fosele mandibulare. 5. Defniia din Glosarul american de termeni (1987): RC este poziia mandibulo-maxilar m care condilii mpreun cu poriunea cea mai subire (avascular) a discului se situeaz ntr-o poziie antero-superioar m raport cu pantele tuberculilor articulari. 6. Definiia lui Dawson (1990): RC este poziia mandibulei fa de maxilar m care condilii se afl n poziia cea mai nalt, cu zona central a discului n contact cu suprafeele articulare ale condililor i tuberculii articulari. 7. Dup Marguelles-Bonnet i Young (1984) (54), RC este o poziie: nefiziologic, ligamentar (Gibbs-Lundeen); condilian (fr contact interdentar); stabilizant a ansamblului condio-discal; se poate stabili la diferite DV; poatefi nregistrat, transmisa i reprodus; forat, limit; care coincide sau nu cu PIM; de referin pentru transpunerea modelelorpe simulatoarele ADM. Relaia centric este un termen devenit clasic, dei unele definiii care i s-au dat continu s fie controversate. Defmiiile multiple ale RC stingheresc adesea comunicarea verbal m nelegerea general a conceptelor ocluzale. Literatura de specialitate ofer o mulime de propuneri asupra locului unde trebuie poziionat condilul mandibular. Varietatea defmitiilor reflect n primul rnd diferitele metode de poziionare i nregistrare a RC (8). Prezentarea succesiv a definiiilor evideniaz faptul c acestea au urmat dmmul parcurs de descrierea i nelegerea morfologiei i fiziologiei ADM de la RUM position (poziia posterioar, cea mai nalt i cea mai median), la RU position (poziia posterioar i cea mai nalt) i actualmente la AUMposition (poziia anterioar, cea mai nalt i cea mai median).

147

Conceptul iniial propus de coala gnatologic poziie forat n retruzie (RUM position i RU position) n care s-au realizat reabilitri ocluzale care nu au putut fi suportate de pacieni s-a dovedit a fi mecanicist, motiv pentm care s-a propus conceptul de poziie fiziologic (AUM position). Definirea RC prin poziia AUM, poziie de autocontrol neuromuscular, unanim acceptat de Academia Internaional de Gnatologie cste verificat clinic i expenmental electromiografic prin metodele i tehnicile de poziionarc mandibular autoghidat (separatorul ocluzal; rigla curb progresiv).

Una dintre definiiile cele mai realiste ale RC a formulat-o Dupas: poziia mandibulo-cmnian flzioogc, de referin, independent de ocluzia dentar, poztia cea mai nalt ^i cea mai anterioar de contact articular condilo-disco-temporal, care favorizeaz rotaia condililor dup o ax balama terminal, permind diferitele depasri mandbulare (22).
Relaia centric este determinat, n general, de ligamentele ATM, dar poate fi influenat i de tonusul musculaturii mobilizatoare a mandibulei. In RC, mandibula este reperat m cele trei direcii ale spaiului dup cum urmeaz: n sens transversal - planurile mediane ale mandibulei i craniului corespund; n sens vertical trebuie rcperat att extrcmitatea antenoar, pnntr-o dimensi'Lme vertical antropometric corect, ct i extremitile distale, prin centrarea condililor n fbsele mandibulare; n sens sagital - prin centrarea condililor m fosele mandibulare. Relaia centric este constant de-a lungul vieii, deoarece elementele ATM (stmcturi osoase, disc, capsul, ligamente) i pstreaz funcia independent de prezena sau absena arcadelor dentare. Relaia centric este o poziie de referin din care mandibula pleac i revine m principalele micri pe care le efectueaz. RC este stabia i reproductibi adic ea poate fi nregistrat i transferat pe simulatoare ale ATM (articulatoare, ocluzoare) n laborator, unde restaurrile protetice pe modele se confecioneaz i IJ!nsi innd cont de ea. Relaia centric este o poziie diagnostic de la care pomete orice analiz ocl-uzal, ea poate fi verificat prin diverse mijloace clinice sau paraclinice. Dintre posibilitile clinice amintim determinarea unor repere, cum ar fi: a) repeml osos - const n stabilirea unei distane convenabile Gnathion-Subnasale -egal cu cea a etajului mijlociu i cu corespondena liniei mediane mandibulare cu planul medio-sagital al feei; b) reperul muscular - const m surprinderea prin palpare a contraciei musculare echilibrate a gmpelor de muchi mobilizatori; c) reperul articular - plasarea centric a condililor n fosele mandibulare se verific prin palpare, tiind c ei se afl pe linia ce unete tragusul cu unghiul extern al orbitei, la aproximativ 13 mm de marginea tragusului; d) reperul dentar ocluzal. n RC contactele dento-dentare pot crea mai multe situaii: contactele dento-dentare pot asigura o ocluzie de IM. Coincidena PIM cu RC se cunoate sub numele epoint centric (short centric), situaie decelabil la 10-13% din indivizi. neconcordana dintre PIM i RC, cnd contactele dento-dentare sunt multiple, stabile, dar nu maxime m cazul unui long centric. Cu alte cuvinte, datorit unei alunecri anterioare a condililor, acetia neprsind fosele mandibulare, IM se realizeaz mai anterior cu 0,2-1,75 mm dect m situaia precedent (RC) (fig. 5.1.).

148

o existena unei libertl de micare a mandibulei n RC, n sens transversal de circa 1 mm, se numete mde centric (fig. 5.1.). o combinarea dintre long centric i wide centric determin existena vuiei liberti de micare att n sens sagital, ct i n sens lateral, situaie cunoscut sub numele de freedom in centric. Mario Spirgi a reprezentat tolerana centric a ocluziei normale printr-un triunghi cu baza de 2 x 1 mm i nlimea de 0,2-1,75 mm (fig.5.1). Din punct de vedere clinic, prezint semmficaie direcia urmat de mandibul din ORC spre PIM. Dac ocluzia este bilateral (deci exist contacte dento-dentare multiple, pe ambele hemiarcade), iar rezultanta micrii spre PIM se situeaz spre anterior fie n acelai plan orizontal (dup Dawson singura posibilitate corect), fie urcnd uor spre PIM (deci cu o modificare minim a DV, admis pnntre alii, i de ctre Ramfjord i Ash) (7, 64, 65), se apreciaz c situaia este normal, funcional. Dac m RC apare un contact prematur, alunecarea din ORC spre PIM va prezenta deviaii antero-laterale. Aceasta nseamn c de fiecare dat cnd mandibula se deplaseaz m PIM, muchii nu prezint o contracie simetric, stabil; pe de alt parte, nici condilii nu se vor afla n cea mai optim poziie n fosa mandibular. Aceast situaie poate duce la Fig. 5.1. Triunghiul lui Mario Spirgi apariia oboselii i spasmelor musculare, iar la nivelul ATM al zgomotelor, subluxaiei etc. n examinarea acestei micri, Thomson (75) apreciaz c ar fi bine ca pacientul s realizeze singur micarea, dar de multe ori acest lucru nu este posibil, fiind necesar intervenia medicului pentru depistarea disfunciei ocluzale, din mai multe motive: micarea nu este posibil datorit durerilor, disconfortului, pe care le provoac; micarea obinuit pe care o realizeaz pacientul cu tulburri ocluzale a fost inclus m engrama cortical a micrilor mandibulare, solicitnd un efort considerabil pentru a o evita. Intervenia medicului nu trebuie s fe o aciune de for; el trebuie s conduc cu calm i claritate micarea mandibulei.

5.2.1. DETERMINAREA RELATIEI CENTRICE

Relaia centric este cheia de bolt a ocluziei, avnd o importan considerabil pentru funcionalitatea i sntatea ADM (19). Orice interferen, chiar minim, la nivelul arcadelor dentare prin aciunea muchilor pterigoidieni laterali provoac o deplasare anterioar sau antero-lateral a mandibulei. Repetarea acestei solicitri musculare

149

creaz un arc reflex pe cale propnoceptiv care este denumit engram (63, 64). n continuare pacientul va nchide gura n aceast poziie protruziv, care poate determina spasmul muchilor pterigoidieni laterali. In acest caz medlcul va ntmpina dificultti la determinarea i nregistrarea RC.

Determinarea poziiei mandibulo-craniene de relaie centrica constituie o etap indispensabil pentru realizarea oricrei restaurri protetice fxe.

5.2.1.1. PREGTIREA PACIENTULUI

Dintre totl muchii ridictori ai mandibulei, numai fasciculele mijlocii i posterioare ale muchilor temporali sunt orientate m direcia retmziei. Toi ceilali muchi au o rezultant anterioar i deci orice contracie muscular destinat ridicrii mandibulei se traduce m mod obligatoriu printr-o poziie anterioar fa de poziia posterioar maxim. Pentm determinarea RC este absolut indispsnsabil s se obm o relaxare muscular integral. Relaxarea muscular se poate realiza prin mai multe ci: relaxarea psihologic: pregtirea psihologic a pacientului pentru a-i reduce hipertonia muscular local i/sau general; relaxarea farmacologic: utilizarea unor miorelaxante la pacienii care prezint spasme musculare (de exemplu, clorzoxazon, mydocalm, myo-relaxin etc.); relaxarea mecanic: utilizarea unor aparate de decondiionare (eliberare ocluzala) care permit pierderea reflexelor habituale de nchidere prin suprimarea angrenrii dentare: placa palatinal cu platou retroincizal, gutiera ocluzal, etc; relaxarea muscular prin exerciii: - deschidere forat; - propulsie mandibular maxim; - retropulsie mandibular maxim; - cu aparate de antrenament (retmzorul Hickok; dispozitivul Cohen).Dup 5-10 minute de antrenament apare oboseala muchilor solicitai, care este urmat de o relaxare reflex a flbrelor musculare. relaxarea muscular prin stimulare electric. Stimulatorul electric (mio-monitorul lui Jankelson) prin excitarea nervului mandibular provoac contracii puternice ale muchilor mobilizatori la 2,5 sec. pe o durat de 45 min urmate de relaxare.

5.2.1.2. METODE I TEHNICI DE DETERMINARE A RELAIEI CENTRICE

Poziionarea mandibulei n RC se poate realiza prin mai multe metode i tehnici. Nici o metoda nu a fost unanim acceptat, dei numeroase tehnici au dobndit diferite grade de popularitate (79, 80). Metodele de poziionare mandibular n RC se pot gmpa astfel: metoda unimanual, metoda bimanual, metoda mini-planului retroincisiv, metoda poziionrii autoghidate. A) Metoda unimanual. Dup cum reiese din denumire, metoda unimanual este o tehnic de conducere cu o singur mn (de obicei mna dreapt), a mandibulei n RC.

150 1. Tehnica cu un deget. Operatoml aplic polii^le de la mn^ dr?apt p? vrful mentonului ghidnd mandibula pacientului m direcie condilian (fig.5.2.) 2. Tehnica cu trei degete. Operatoml aplic policele pe menton, iar indexul i degetul mijlociu pe marginea bazilar. Policele nu permite ca mandibula s fic mpins anterior, iar celelalte dou degete ghideaz mandibula superior. B) Metoda bimanual. Rezultatele cele mai sigure i repetabile pot f obinute utiliznd tehnica de conducere bimanual a mandibulei, descris de ctre Dawson (19, 21, 70). Aceast metod sc aplic pentru controlul contactelor dentare m RC i echilibrarea gutierelor ocluzale. Sitemul neuromuscular Fig. 5,2. condueerea unimaiuiai monitorizeaz toate impulsurile senzoriale primite de la amandibuicinRc. nivelul dinilor i articulaiilor i detemiin stabilirea contactelor ocluzale n poziia m care stimulii nociceptivi sunt mmimi. Aceast poziie, stabilit pnn nchideri repetate devin habitual i este meninut cu solicitarea i Fig. 5.2. Conducerea unumanual a mandibulei n RC adaptarea funciei musculare normale la un efort suplimentar. De aceea, pentru a pemiite plasarea condililor ntr-o poziie neforat, nainte de conducerea bimanual a mandibulei m poziie de RC, musculatura trebuie s fie deprogramat, prin una din metodele amintite mai sus (70). Metoda de conducere bimanual a mandibulei n RC prezint urmtoarele dezavantaje: depinde de instruirea i ndemnarea operatomlui; depinde de capacitatea operatomlui de a aplica fore dirijate n mod egal cu cele dou mini; depinde de poziia capului i a fotoliului dentar; depinde de capacitatea pacientului de a-i relaxa musculatura masticatorie; necesit i o asistcnt pentru realizarea ei. 1. Tehnica bilateral. Fotoliul dentar se nclin pe spate, la aproximativ 45 fa de podea. Pacientul st n decubit dorsal cu mentonul orientat superior, astfel nct planul feei s fie paralel cu podeaua. Aceast poziie va mpiedica pacientul s-i protmdeze mandibula (70). Operatorul se afl m spatele pacientului i ine fix capul pacientului ntre antebra i cutia toracic. Astfel sunt mpiedicate micrile capului pacientului n timpul ghidrii mandibulei. Toate cele patru degete de la fiecare mn, m afara policelui, se plaseaz pe margmea bazilar a mandibulei, avnd grij ca degetele s aib sprijin osos i s nu alunece prin intermediul esutului cutanat i subcutanat. Policele se aplic pe menton. n continuare, pacientul este instruit s deschid gura pe o amplitudine de maximum 25 mm i i se cere s-i relaxeze musculatura, n timp ce mandibula va f ghidat n RC (70). Astfel, cele patru degete de fecare parte vor exercita o presiune egal m sus pe mandibul, iar degetele mari ale cror vrfuri se ating vor ghida mandibula inferior i posterior (fig. 5.3.). Dup ce mandibula cade posterior" (70), condilii vor fi plasai m RC aplicnd o presiune uoar n sens antero-superior. Prin coborrea i ridicarea repetat a mandibulei sub conducere manual, la o amplitudine de 2-5 mm i nepermind mandibulei s se abat de la acest traseu de nchidere, pot fi determinate primele contacte ocluzale care se stabilesc cu condilii aflai m poziie optim, m RC. Aceste contacte ocluzale reprezint de fapt ORC (70). 2. Tehnica cu localizatorul centric. Localizatorul centric, imaginat de Muraoka, este un dispozitiv care are forma unei linguri inferioare pentru amprent. Dispozitivul se adapteaz pe mentonul pacientului. Operatorul se afl n spatele pacientului i ine strns capul pacientului ntre abdomen i localizatorul centric. Ambele mini se plaseaz pe localizator. Policele i

151

indexul de la fiecare mna se aplic pe poriunea de legtur a localizatorului. Celelalte trei degete in prile laterale ale localizatorului de la baz. Cele trei degete de pe fiecare parte exercit presiune egal n sus pe condili, iar degetul mare i arttorul ghideaz mandibula inferioi i postenor. C) Metoda mini-planului retroincisiv. Metoda nu se poate utiliza dect m situaia cnd pacicntul are mcisivii prezeni pe arcade. Dezangrenarea pnn acest plan retromcisiv determin tergerea memoriei ocluzale.
Fig. 5.3. Conducerea bimanual a mandibulei n RC

1. Tehnica Jig-uui anterior. Jig^-ulantenor, dispozitiv imaginat de Lucia (51), este

un mini-plan din rin acrilic autopolimerizabil care poate indirect centrali aceasta Cnd

trebuie s formeze un unghi de 45J pn la 60 posterior i superior de la planul de ocluzie.Se confeciona direct n cavitatea bucal sau pe un mod?! upenor (fig.5.4.).Pe incisivii superiori se aplic o folie din aluminiu, iar peste o sfer din rm acrilic autopolimerizabil. se realizeaz pe cale direct, pe durata polimerizrii pacientul este solicitat s
Fig. 5.4. Confecionarea Jig-ului anterior pe modelul supcrior

efectueze micri longitudinale reduse ca amplitudine, evitnd orice contact la nivel Dup polimerizare se ndeprteaz dispozitivul cavitatea bucal. Se retueaz din faa palatinal a dispozitivului care trebuie s fie neted, nclinat superior i s permit o inocluzie molar milimetri, evitnd interferenele de la nivelul dinilor frontali (fig. 5.5).
Fig. 5.4 Confecionarea Jig-ului anterior pe modelul superior

molar. din extern de civa

ntre retuuri se plaseaz un rulou de vat ntre incisivi pentru a evita IM care falsific rezultatul rednd pacientului memoria ocluzal. Se plaseaz hrtie de articulaie ntre jig i mcisivii mandibulari. Medicul ghideaz mandibula pacientului m propulsie i m lateralitate. Pe dispozitiv apar marcri asemntoare cu arcul gotic. Se ndeprteaz cu o frez pentru acrilat de pe dispozitiv toate traseele excentrice pn n momentul cnd punctul centric este stabil. 2. Tehnica Jig-ului universal. Jig-ul universal, imaginat de Dupas (23), este un dispozitiv preconfecionat dintr-un col al unei cutii din plastic. Poriunea aleas se prelucreaz pentru a i se da mrimea i forma unui jig. Acesta se poziioneaz pe incisivii centrali superiori pentru a se evalua dezocluzia molar, care trebuie s fie de aproximativ 1 mm. Se ncarc cu material termoplastic (Kerr). Se rcete i se

Fig. 5.5. Poziionarea mandibulei n RC cu ajutorul Jig-ului anterior

152

mvita pacienmi sa etectueze micn de propulsie i lateralitate. Operatorul prinde mentonul ntre degetul mare i arttor efectund mici micri de deschidere-nchidere m rotaie pur. Tehnica se indic pentru nceptorii care nu reuesc s ghideze mandibula m RC. Operatorul, dup ce s-a deprins cu tehnica ghidrii mandibulare n RC, poate renuna la utilizarea Jig-ului universal. D) Metoda poziionrii autoghidate. Metoda poziionrii autoghidate corespunde concepiei actuale a Academiei Internaionale de Gnathologie care consider c m RC condilii ocup o poziie anterioar-superioar-median-maxim (AUM position) prin autocontrol neuromuscular. 7. Tehnica cu separatoml ocluzal. Separatoml ocluzal, imaginat de Long m anul 1973 i perfecionat de Huffman, Rosenblum i Femmann (65), este un dispozitiv asemntor unui set de lere care are foliile de aceiai grosime (de obicei 0,1 mm) i numerotate de la 1 la 50. Foliile au 0,5 mch (1,27 cm) lime, 2 inch (5,08 cm) lungime, i se pot confeciona din mylar, poliester, policarbonat, acetat sau alte tipuri de materiale plastice. Ideal, foliile trebuie s se ndoaie cu uurint, dar nu trebuie s se deformeze plastic (fig.5.6). Medicul grupeaz un numr X'" de folii pn cnd pacientul nu mai simte contact ntre dinii posteriori, i apoi l mvit s strng dinii cu intensitate medie 15-20 sec. Dac dup acest interval simte contact ntre dinii posteriori se mai adaug o folie i apoi pacientul strnge din nou dinii timp mai ndelungat. Cnd dup o strngere de intensitate medie timp de 3-5 min. numai apare nici un contact posterior se consider c mandibula s-a poziionat tripodic (contacte la nivelul celor doi condili i n zona incisiv). Aceast tehnic de tripodizare mandibular elimin eroarea posibil a practicianului neavizat m ghidarea centric, permind pacientului o poziionare neuromuscular condilian corect (fig. 5.7). 2. Tehnica cu rigla curb progresiv: Tehnica este imaginat de Woelfel n anul 1986 l utilizeaz n prezent o rigl tronconic curb, cu conicitate Fig. 5.6. Separatorul ocluzal progresiv, care prezint o bar m lungime de 80 mm n poriunea terminal pentru a facilita manipularea. Prin introducerea riglei ntre dinii frontali se mrete progresiv DVO, producnd dezangrenarea dinilor laterali i reducerea activitii electromiografice (28, 65). Rigla curb progresiv, cunoscut sub denumirea de sistemul OSU (Ohio State University), este comercializat de firma Girrbach Dental GmbH (Germania) mpreun cu suporturile de mrimi diferite pentru nregistrarea RC (28, 65). Sistemul OSU este compus din trei piese din material plastic de lungimi i grosimi diferite (4 mm, 9 mm, 16 mm), sterilizabile, care permit repetarea operaiunii de poziionare mandibular m RC la o aceeai DV. Sistemul OSU prezint urmtoarele avantaje: permite ghidarea neuromuscular a mandibulei i nregistrarea RC cu ajutorul suportului de nregistrare;
Fig. 5.7. Poziionarea mandibulei n RC cu ajiitorul separatorului ocluzal.

153

faciliteaz diagnosticul i deprogramarea mandibulaf rapid; stabiletc i meninc o DV 5elecionat;

sistem simplu, rapid, precis care permite controlul poziionril autoghidate a mandibulei m RC, accesibil i pentm nceptori.

5.2.2. INREGISTRAREA OCLUZIEI IN RELAIE CENTRICA CU VAL DE CEAR

Cazurile care nu mai prezint o PIM stabil impun nregistrarea ORC m vederea confecionrii unor restaurri protetice corecte. Dup determinarea corect a RC, aceasta trebuie nregistrat, transferat i reprodus pe articulator. n acest caz, modelul superior va fi montat n articulator pe baza nregistrrii cu un arc facial, cu localizarea individual a axei balama, iar modelul inferior pe baza nregistrrii ORC. ORC, deci implicit poziia de RC a mandibulei, poate f nregistrat clinic, la dentat i edentatul parial (care mai prezint perechi de dini antagoniti ce intr n contact), cu ajutoml unui val de cear, format din dou - trei plcue de cear. Ceara utilizat trebuie s aib anumite caliti: atunci cnd este ramolit (nclzit) s prezinte o plasticitate mare, s permit imprimarea reliefului ocluzal i la temperatura cavitii bucale s devin rigid, pentru a pstra far s se deformeze nregistrarea realizat. n acest sens este indicat ceara special de ocluzie BeautyPink i ceara cu adaosuri de pulberi metalice, de exemplu, Cuprowax (45). Unii autori (70) recomand aplicarea de past ZOE pe plcua de cear adaptat corespunztor la nivelul arcadelor dentare sau realizarea unei chei de ocluzie din gips superdur, cu priz rapid, evitnd astfel eventualele deformri care pot apare la nivelul valului de cear. Valul de cear se aplic pe feele ocluzale ale dinilor de pe o arcad (de exemplu, la maxilar), mandibula fiind condus manual n poziia de RC, condilii efectund micarea de rotaie pur njurul axei balama (fig. 5.8) (38).

Fig. 5.8. Inregistrarea ocluziei n relaie centric cu val de cear (38).

Contactele ocluzale care se stabilesc ntre dinii celor dou arcade m cursul conducerii

mandibulei m RC vor rmne imprimate m valul (placa) de cear. Dup rcirea, respectiv rigidizarea cerii, nregistrarea realizat se ndeprteaz din cavitatea bucal. Pe baza acestei

154

nregistrri se va monta n continuare n articulator modelul infcrior n pozitie de RC.fat de modelul superior, n prealabil montat dup o nregistrare cu arc facial cu localizarea individual a

axei balama (fig. 5.9.).

Astfel, conform acestor nregistrri transpuse pe articulator, raza micrii de deschidere a gurii (rotaie pur) pomind dm RC este identic cu raza micrii de deschidere a articulatorului (38).

Fig. 5.9. Montarea modelului inferiorn articulator, n relaie centric (38). X'- axa de rotaie a articulatorului; I'- punctul interincisiv inferior pe model; Y' - punctul interincisiv superior pe model.

5.2.3. NREGISTRAREA GRAFIC A RELAIEI CENTRICE

Gysi, McGrane i Gerber au imaginat o metod de a centra, respectiv echilibra mandibula, innd cont de cele trei ghidaje care guvemeaz micrile mandibulei: muscular (neuromuscular), articular i dentar. Aa numita metod a pivotului central de sprijin" (45) se bazeaz pe urmtoml principiu: eliminarea tuturor contactelor dentare necontrolabile i nlocuirea^ lor printr-un singur punct de sprijin. Pentru a conduce condilii ntr-o poziie fiziologic, asociat cu relaxare muscular simetric sau cu o contracie izometric echilibrat, pivotul se va centra m planul de ocluzie. Dac pe plcua receptoare a pivotului se depune un material imprimabil, prin acest tehnic se va realiza practic nregistrarea grafic, n plan orizontal a RC (45). Inregistrrile grafice se pot realiza prin tehnici extraorale sau intraorale. n ambele cazuri este nevoie de o plac de nregistrare (acoperit cu un strat subire de cear, negru de fum sau creion gras) i de un ac de nregistrare care se fixeaz perpendicular pe planul de ocluzie, pe linia median a unei plcue, care se fixeax la una dintre arcade, astfel nct s nu interfereze n ocluzie. Placa de nregistrare se fixeaz de dinii celeilalte arcade, astfel nct sanu interfereze ocluzia. Inainte de a fixa plcuele m cavitatea bucal a pacientului este bine ca acesta s se deprind cu executarea micrilor de propulsie i de lateralitate. Cu plcuele de nregistrare fixate la cele dou arcade dentare, se va cere bolnavului s duc mandibula nainte i napoi, la stnga i napoi, la dreapta i napoi. Acul va nregistra diferite linii neregulate pe plac. Abia dup ce se produce oboseala muscular, micrile nregistrate vor fi micri limit reale, lar nregistrarea obinut va fi caracteristic, tipic fiecrui individ. n cursul acestor micri pe

plac apare un unghi obtuz cu deschiderea spre cavitatea bucal (dac plcua de nregistrare este fixat la mandibul. Acest unghi devine clar numai m momentul cnd micrile mandibulare repetate vor pleca i vor reveni m poziia de RC. nregistrarea se consider fmalizat cnd liniile 155
formate prm micnle mandibulei vor trccc dc la forma de linie CUrb la 0 form dar de unghL Poziia de RC corespunde situai^i m WK vrful acului se oprete m vrftil unghiului respectiv, numit arc gotic sau unghi simfzar (45). Dac plcua de nregistrare se fixeaz la mandibul se va obine un desen n oglind, iar dac se fixeaz la maxilar, nregistrarea realizat va fi conform realitii(fig.5.10).

Fig. 5.10. Inregistrare intraoral a RC: a. placa de nregistrare fixat la mandibula - se obtine un desen n oglind b. placa de nregistrare fixat la maxilar - nregistrarea este conform realitii, limba are mai mult libertate de micare (45).

Prin aceast metod se permite nregistrarea: diagramei micrilor limit n plan orizontal relaiei centrice poziiei neuro-musculare, care este reprezentat de contactul pivotului cu placa de nregistrare dup ridicarea mandibulei, cu conducere exclusiv muscular. In fgura 5.11. sunt reprezentate schematic etapele de realizare a unei nregistrri grafice intraorale, m plan orizontal, a RC. . . Aceast metod, de nregistrare grafic a RC cu plac i pivot central permite centrarea celor doi condili, n absena ghidajelor dentare. Mandibula este sprijinit de baza craniului prin trei puncte. Pentru a evita efectul unui plan nclinat, plcuele de nregistrare trebuie s fie fixate strict paralel cu planul lui Camper.

Frg. 5.11. Reprezentarea schematic a etapelor de realizare a unei nregistrri grafice intraorale: a. verificarea intraoral a plcuei i pivotului de nregistrare; b. fixarea plcuelor cu acrilat autopolimerizabil de arcadele dentare; c. realizarea nregistrarii propriu-zise;d: tixarea plcuei stopper peste centrul de greutate al plcuei de nregistrare; e. aducerea mandibulei n RC, cu pivotul poziionat pe unghiul arcului gotic nregistrat i fixarea acestei poziii cu o cheie de ocluzie din gips superdur, cu priz rapid

.
156

5.3. NREGISTRAREA POZIIEI DE INTERCUSPIDARE MAXIM

Cel mai mare numr de contacte dento-dentare stabilite prin ntreptrunderea cuspizilor lor dou arcade antagoniste se realizeaz n PIM sau de ocluzie n intercuspidare maxim. Electromiografc m PIM se nregistreaz o contracie voluntar maxim a muchilor dictori ai mandibulei. De aceea PIM mai poart denumirea depoziie defor. PIM este cea mai frecvent poziie funcional mandibulo-cranian cu contact dento-sntar. n PIM se ncheie majoritatea ciclurilor funcionale prin care se reahzeaz incizia i iturarea alimentelor. Numrul punctelor de contact stabilite la un moment dat este o particularitate a fiecmi idivid i este supus modificrilor morfologice n timp (morfologia secundar a unitilor entare). Deoarece arcadele dentare pot avea raporturi diferite cu baza osoas care le susine, IM oate avea loc i m poziii excentrice mandibulo-craniene. Numrul punctelor de contact, forma i repartizarea lor variaz. Rickets susine c ntr-o cluzie ideal ar trebui s existe 30 de stopuri ocluzale pe fiecare arcad, iar n absena molarilor ei, doar24. Hellman, n 1924 considera c n PIM raporturile ocluzale normale sunt caracterizate de rezena a 138 de suprafee de contact (65). De obicei, deintorii unui point centric prezint stopuri ocluzale strnse (contacte ipodice), faptul nu este ns obligatoriu. Pentru ca mandibula s alunece din ORC m PIM, pe mg o anumit conformaie a cuspizilor activi trebuie s existe i un grad de libertate al licrilor condiliene. Astfel, pentru un long centric de 0,5 mm, condilii se deplaseaz anterior proximativ 0,1 mm (cnd long centric-ul se face cu modificarea DVO). n cazul unui ong entric exist o libertate de micare a vrfului cuspizilor pe planeul foselor, libertate care poate ermite i o alunecare n sens lateral (wide centric). Conform triunghiului descris de Spirgi, long entric-ul cu wide centric-ul concur la Tealizrefreedom in centric-ului. De reinut: In practic se obinuiete marcarea cu hrtie albastr a contactelor dento-dentare n PIM i cu hrtie roie a celor din ORC. Pot rezulta dou situatii: a) coincidena celor dou culori (rou peste albastru) = point centric; ^c rfpL b) distan n sens antero-posterior (0,2-1,75 mm) = long centric i n sens lateral (1 mm) = wide centric Orice PIM cu mandibula plasat n interioml triunghiului lui Spirgi este o considerat ocluzie normal, depirea limitelor acestui triunghi se apropie de patologic (malocluzie). PIM nu este o poziie de referin (diagnostic), deoarece raportul mandibulo-maxilocranian poate mbrca dou situaii clinice diferite (point centric, long centric), este ns o poziie

foarte frecvent m cursul micrilor funcionale ale mandibulei. Dac pe traseul ORC-PIM se interpune un contact dento-dentar anormal (un obstacol, ca e exmplu, obturaii nalte, proteze unidentare sau proteze pariale fixe neadaptate ocluzal, etc.) 1 declaneaz contracii musculare reflexe pentru evitarea obstacolului, cu devierea consecutiv mandibulei. In aceast situaie muchii ridictori se contract inegal, liniile mediane ale celor 157

dou arcade nu mai corespimd, iar condilii nu se mai situeaz simetric n fosele mandibulare. Prin urmare, tendina de a evita obstacolul foreaz mandibula ntr-o intercuspidare maxim de necesitate sau ocluzie de necesitate (de convenien). Persistena obstacolului (cauzei), de multe ori iatrogen^ transforrn ocluzia de necesitate fie n ocluzie habitual (OH) sau de obinuind (atunci cnd ADM s-a adaptat la aceast situaie i s-a ajuns la o intercuspidare stabil), fie m ocuzie traumatic (atunci cnd tolerana individual a structurilor ADM a fost depit i au aprut semne i simptome de DTM: mobilitate dentar exagerat, odontalgii, mialgii, artralgii, etc.). ATENIE! Simpla ndeprtare a obstacolului din ocluzia traumatic nu va determina revenirea automat la PIM iniial, datorit modificrii funcionale a engramei ocluzale. De aceea, tratamentul ocluziei traumatice nu urmrete neaprat revenirea la raporturile ocluzale iniiale. Obiectivele acestui tratament sunt: obinerea stabilitii ocluzale la long; funcionalitate a ADM satisfactoare pentru pacient; eliminarea i mpiedicarea recidivei simptomatologiei DTM. Atunci cnd ocluzia pacientului este stabil (fie c este vorba de PIM sau de OH), ea se nregistreaz i se transfer pe modele cu ajutorul unor chei de ocluzie din cear, silicon cu reacie de adiie, mas termoplastic etc. (45, 70), Materialele trebuie s prezinte o plasticitate iniial, permind realizarea nregistrrii i ulterior s nu se deformeze m condiiile prezente m cavitatea bucal sau m mediul ambiant (fig. 5.12).

Fig. 5.12. Metode de nregistrare a ocluziei stabile: a. cheie din cear pentru nregistrarea bilateral a ocluziei; b. val de ocluzie din cear; c. plcu de cear pentru nregistrarea ocluziei; d. plac cu material de amprent pentru nregistrarea ocluziei;e. set de nregistrare cu plac i pivot central de sprijin, pentru arcade integre, la care PIM = RC (45).

n general, m protetica fix, grosimea materialului cu care se nregistreaz ocluzia trebuie s fie corespunztoare, pentm a permite imprimarea dinilor pe o adncime de 1,5-2 mm. Dac

grosimea materialului este prea mare sau acesta are o yscozitate crescut, pot apare ghidaje forate, cu compromiterea nregistrrii. , , In practic nu exist, de regul, o potrivire perfect ntre arcada dentar natural i modelul analog din gips (45), de aceea nu sunt indicate pentru nregistrarea ocluziei materiale care se ntresc complet. Uneori se indic i nclzirea uoar a cheii de ocluzie din cear, pentru a permite poziionarea corect a modelelor pe suprafaa sa. Imperfeciunile microscopice de la nivelul modelului se vor integra n suprafaa de cear a cheii de ocluzie, fr ca s se modifice m ansamblu relaia nregistrat (45). 158

Ocluzia se nregistreaz cu o cear special, care atunci cnd este nclzit (ramolit) prezint o plasticitate mare, dar la temperatura cavitii bucale, cnd este rcit devine rigid, pcrmind rcdarca i pstrarea n timp a raporturilor interdentare nregistrate. n figura 5.13 sunt reprezentate schematic etapele de nregistrare a intercuspidni maxime cu cear de ocluzie (45).

Fig. 5.13. nregistrarea ocluziei de intercuspidare maxim, (45): a; naliza modelelor; b. ramolirea plcilor de ceara; c. adaptarea placilor de cear pe modelul inferior; d. poziionarea plcilor de cear n cavitatea bucal; e. conducerea mandibulei n PIM; f. ndeprtarea exceselor de cear care vin n contact cu parodoniul; g. verificarea relaiei nregistrate; h. poziionarea cheii de ocluzie pe modelul inferior; i. pozi(ionarea modelului superior n cheia de ocluzie, n PIM.

Se utilizeaz dou plcue de cear, pentru nregistrarea bilateral. Dup analiza modelelor se ramolesc plcuele de cear i se adapteaz pe modelul inferior, dup care ge poziioneaz pe dini m cavitatea bucal i mandibula pacientului este condus manual pn n PIM, care corespunde sau nu cu RC. Dup rcirea cerii, se ndeprteaz cele dou chei laterale de ocluzie din cavitatea bucal, se taie excesele, care vin m contact cu gingia, apoi se repune n cavitatea bucal, verificnd dac relaia nregistrat este cea corect. n continuare, cheia de ocluzie obinut se pune pe modelul inferior i se

poziioneaz modelul superior m impresiunile realizate, m PIM. La ora actual din ce m ce mai muli autori (70) prefer i recomand nregistrarea PIM m protetica fx prin intermediul unei chei luate n ocluzie. In acest scop este utilizat o portamprent special , de exemplu, Triple-Bite Impression Tray, Premier Inc., Philadelphia, PA, etc (70), format dintr-o ram din material plastic care circumscrie arcadele dentare sau doar o hemiarcad. De braele vestibular i oral ale portamprentei este fixat o panglic de tifon. Pe ambele pri ale acestei panglici de tifon se aplic silicon cu reacie de adiie special destinat pentru nregistrarea ocluziei, care devine foarte rigid dup priz i nu se deformeaz (de exemplu, Stat B-R Registration Paste, Kerr Manufacturing Co). Portamprenta cu materialul de nregistrare se aplic n cavitatea bucal, pacientul nchiznd gura n PIM. Dup priza 159

matenalului, sc ndcprteaz cheia din cavitatea bucal, se secioneaz surplusul de material i se aplic pe modcle, pcrmind montarea acestora m articulator n PIM (70).

5.4. INREGISTRAREA POZITIILOR EXCENTRICE

In cursul micrilor mandibulare, care se desfaoar cu ghidaj dentar se stabilesc contacte dentodentare punctiforme n poziii excentrice ntre cele dou arcade, m funcie de momentul micri. Pe ansamblul micrii se obin linii" de contact, alctuite dintr-o succesiune mai mult sau mai puin regulat de puncte, m funcie de ghidajul respectiv. Aceste poziii excentrice pot fi nregistrate fie grafic m cursul determinrii micrilor mandibulare (vezi cap.4.3), fie cu ajutorul unor chei de cear, cnd se nregistreaz practic doar punctul terminal al ghidajului respectiv. Suprafeele dentare de ghidaj, pe care alunec suprafeele de sprijin m cursul micrilor mandibulare (12) sunt reprezentate de: versanii ocluzali ai cuspizilor vestibulari ai premolarilor i molarilor maxilari; inconstant suprafeele palatinale i/sau marginile incizale ale incisivilor i caninilor maxilari; versanii ocluzali ai cuspizilor linguali mandibulari. In PIM, suprafeele de ghidaj, respectiv cuspizii de ghidaj nu realizeaz contacte cu tabla ocluzal a dinilor antagoniti. Contactul lor se situeaz m afara tablei ocluzale, realizndu-se doar prin baza versantelor lor inteme. Astfel, cuspizii de ghidaj au raporturi fe cu o ambrazur ocluzo-vestibular, fie cu o ambrazur intercuspidian. De fapt cuspizii de sprijin acoper i depesc cuspizii de ghidaj m sens vertical i orizontal. Contumrile cuspizilor de ghidaj sunt mai puin convexe, ei avnd rolul de a ghida suprafetele de sprijin n cursul micrilor mandibulare (12). Astfel, micarea de propulsie a mandibulei este ghidat de feele palatinale i/sau marginile incizale ale incisivilor i caninilor maxilari, reprezentnd m sens morfologic restrns ghidajul anterior (fig.5.14). n condiii fiziologice, normale, la dentat i la purttorii de proteze fixe, n cursul micrii de propulsie, ghidajul anterior determin dezocluzia
Fig. 5.14. Reprezentarea schematic a ghidajului anterio

dinilor posteriori. Ideal este ca micarea de propulsie s fie susinut de toi cei opt incisivi, ns numrul dinilor frontali care particip la ghidaj depinde de curbura incizal i de alinierea dinilor n sectorul frontal (fig. 5.15) . Practic se accept drept funcional i ghidajul anterior susinut de doi dini frontali superiori mpreun cu antagonitii lor(43,65). n general m practic, pentru programarea articulatoarelor se utilizeaz nregistrarea poziiilor excentrice

160

ale mandibulei cu ajutorul unor chei de cear, efectuate n condiii similare cu nregistrarea n cear a ocluziei. Pentru nregistrarea poziiei de protruzie, pacientul i poziioneaz mandibula sau aceasta este ghidat manual n aa fel nct dinii carc particip la ghidajul anterior s ajunga m contact de ^cap la cap". Condilii alunec n jos i spre anterior pe panta tubercului articular i dinii posteriori vor fi n dezocluzie. Acest spam dintre dinii posteriori va fi umplut cu maerialul (cear) din care se realizeaz cheia n propulsie. Astfel, pe baza nregistrrii m protmzie se va putea programa pe articulator nclinarea pantei tuberculului articular, respectiv nclinarea traiectoriei condiliene i a traiectoriei incisive - ghidajul anterior (67).

Fig. 5.15. Variante ale ghidajului anterior: 1. curbura incizal ideal - ghidaj anterior susinut de tot gnipul frontal; 2. curbur incizal convex inferior - ghidaj anterior susinut de incisivii centrali superiori i de antagonitii lor; 3. curbur incizal concav inferior - ghidajul anterior se face pe incisivul lateral i canin.

In cursul micrii de lateralitate, respectiv de laterotmzie pot interveni mai multe tipuri de ghidaj, cu dezocluzia dinilor de pe partea nelucrtoare (43): ghidaj canin - la majoritatea indivizilor (60%) micarea de lateralitate este ghidat exclusiv de caninii de partea lucrtoare (fig.5.16.).

Fig. 5.16. Reprezentarea schematic a ghidajului canin

Deci,mcursul crii de lateralitate va exista contact doar pe partea lucrtoare, ntre faa vestibular,.respectiv cuspidul caninului inferior i faa paltinal, respectiv cuspidul caninului superior (pn m poziia de cap la cap"), aparnd dezocluzia imediat a tuturor celorlai dini, att pe partea nelucrtoare, ct i pe cea lucrtoare. La ghidajul canin poate participa uneori incisivul lateral. ghidaj de grup - la ghidarea micrii de lateralitate particip pe lng canin i premolarii i molarii de pe partea lucrtoare (fig. 5.17).

161
Slavicek (72) a denumit acest concept ghidaj lateral secvenial cu dominan canin". n cazul ghidajului de grup, cuspidul canmului i cuspizii vestibulan ai tuturor premolanlor i molanlor mandibulan alunec pe faa oral a caninului supenor i pe versann interni ai cuspizilor vestibulari ai prcmolarilor i molarilor maxilan antagomi, cu dezocluzia tuturor celorlali dini (43). Unii auton consider c, intervcnia prcmolanlor i a molamlui pnm de

parte lucrtoare este suficient pentm un ghidaj de gmp eficient (72).

Fig. 5.17. Reprezentarea schematic a ghidajului de grup lateral. Inregistrarea poziiilor de lateralitate cu cear se face asemntor cu nregistrarea poziiei de protmzie. Astfel, pacientul i poziioneaz mandibula sau aceasta va fi ghidat manual astfel nct dinii de pe partea lucrtoare care particip la ghidarea micrii respective vor ajunge m contact de cap la cap", pe partea nelucrtoare aprnd dezocluzia (fig. 5.18) (70). Pe baza nregistrrii poziiei de lateralitate se va programa pe articulator amplitudinea micrii Bennett de pe aceeai parte i unghiul Bennett de pe partea contralateral (67).

Fig. 5.18. nregistrarea cu cear a poziiei de cap la cap" n lateralitate dreapt (a) i stng (b) (70).

5.5. Bibliografie

1. Abjean J., Korbendau J.M. - Okklusion. Klinische Aspekte und therapeutische Richtlmien. Quintessenz, 1979, Berlin, Chicago, Rio de Janeiro, Tokio. 2. Adamik H.J., Stuckrad P. - Die George-Bifiregistrierung ein unverzchtbares Hilfsmittel zur Erstellung intraoraler Schnarchtherapiegerte. DZW-ZahnTechnik, 1999, 3, pg.20-22. . 3.Agerberg G., Wanman A. - Etiology of craniomandibular disorders.. evaluation of some occlusal and psychosocial factors in 19years olds. J. Craniomandib. Disord, 1991, Winter 5 pg. 35^4. 4. Ash M.M., Ramfjord S.P. - Manuel d'occlusion pratique, Ed. Masson, 1984, Paris, New York, Barcelone,Milan, Mexico, Sao Paolo.
5. Ah M.M., Ramfjord S.P. - Funktionelle Okklusion - Eine Ardeitung. Quintessenz, 1988, Berlin, Chicago, London, Sao Paulo, Tokio.

162
6. Ash M.M. - Philosophy ofOcclusion: Past and Present. Dent. Clin. North Amer., 1995, 39:2, pg. 233-255. 7. Ash. M.M., Ramfjord S. - Occlusion, 4-th ed., W.B. Sounders Company A Division of Harcourt & Brace Company, 1995, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 275-284. 8. Avril C,M. - Centric - a Phiosophy, Comunieare la Academia Europeana de Gnatologie. 1996, Dresda. 9. Axthelm Hoffinann Lexikon der Zuhnmedizm, Quintessenz, 1987, Berlin. 10. Bodin C., Abjean J. - La dysfonction cranio-mandibulaire. Rev. Orthop. Dento Faciale, 1989, 23, pg. 289-299. 11. Bratu D., ArdeleanLeretter M., Colojoar C., Romnu M. Dinli umani permaneni.Morfologie.desen.modelaj. Ed.Signata, 1991, Timioara. 12. Bratu D., Leretter M., Colojoar C., Romnu M. - Dinii umani permaneni.Morfologie,desen,modelaj. ed.2, Ed.Helicon, 1997,Timioara. 13. Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele aparatului dento-maxiar. Lito U.M.F. Timioara, 1994. 14. Burlui V., Morrau C. - Gnatoogie. Editura Appolonia. lai 2000. 15. Celenza F.V., Nasedkln J.N. - Okklusion, der Stand einer Wissenschaft. Quintessenz, 1979, Berlin. 16. Constantinescu M.V., Ene L. Echilibrarea ocluzal prin lefuire selectiv a dinilor naturali cu ajtitorul separatorului ocluzal. I. Manipularea mandibular prin utilizarea separatorzdw ocluzal. Stomatologia, 1995, XLII, 3^, pg. 111-116. 17. Daiberl K. - Bifinahme ohne Wachswall mit der Zentrik-Platten System. Dent. Lab., 1983, pg. 31. 18. Daiberl K., Brisko K.A. - Moderne Stutzstifttechmk. Quintessenz, 1987, Berlin. 19. Dawson P.E. Centric Relation; its effect on occluso-musce harmony. Dental Clinics ofNorth America, 1979, 23,pg.l69. 20. Dawson P.E. - Grundzuge der Okklusion. Verlag Zahnrztlich-medizinisches Schrifttum, 1978, Mtinchen. 21. Dawson P.E. - Evaluation, diagnosis andtreatment ofocclusal problems. ed.2, Mosby, 1989, St.Louis 22. Dupas P.H. -L'Occlusion en prothese conjointe. Editions CdP, 1993, Paris. 23. Dupas P.H., Graux F., Lefevre C., Picart B, Vincent F. - Lejig universel. Cah. Prothese, 1987, 57, pg.115125. 24. Ene L. - Ocluzia funcional. Stomatologia, 1982, XXIX, 4, 271-280, 25. Ene L. Problemes de gnathologie pour les implants en stomatologie. Acta Stom. Int., 1980, 1:2, pg. 1022. 26. Ene L., Bondar V., Constantinescu M.V. -Axa balama. Stomatologia, 1979, XXVI, pg. 29-39. 27. Ene L., Ilie C., Constantinescu M.V. - Relaia centric. Stomatologia, 1978, XXV, 2, pg. 97-104. 28. Fetzer W., Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele ADM i principiile funcionale ale ocluziei. Baze teoretice i utilizare practic. Ed. Helicon, Timioara, 1996. 29. Fowler J., Tamura K. - Essential ofDental Technology. Quintessence Publishing Co., Inc., 1987 30. Freesmeyer W.B. - Instrumentelle Funktionsanalyse zur Diagnostik und Therapie. Phillip Journal, 1998, 1-2, 33-43. 31. Fuchs P. Kronen und Bruckenprothetik heute. Quintessenz, 1985, Berlin. 32. Fuhr K., Reiber Th. - Die Kieferrelationsbestimmung. n Deutscher Zahnrtze Kalender, 1988, Carl Hanser -Miinchen. 33. Gerber A. - Kiefergelenk und Zahnokklusion. Dtsch. zahnarztl. Z., 1971, 26, pg. 119. 34. Gerber A. - Konzept und Lelhrmeinung uber Okklusion. Kiefergelenk- und Kaudynamik-Faktoren der Ortho-

und Dysfunktion. In: Diircke W., Klemt B. (editori); Kiefergelenk und Okklusion, Quintessenz, 1980, Berlin. 35. Gerber A. Okklusionslehre, Okklusionsdiagnostik und Okklusionsbehandlung im Wandelunserer Aspekte. Schweiz. Mschr. Zahnheilk., 1970, 80 pg. 474. 36. Gernet W. - Funktionsanalysen im stomatognathen System. Hanser, 1982, Miinchen-Wien. 37. Graber G., Pfndler U. - Die Quintessenz einer praxisbezogenen Kronen- und Bruckenprothetik. Quintessenz Pockets, 1980, Berlin. 38. Gross M.D., Mathews J.D. - Occlusion in restorative dentistry. Technique andtheory. ed.Churchill Livingston, 1982, Edinburgh, London, Melbourn, New York. 39. Huffman R.W., Regenos J.W., Taylor R.R. - Principles ofOcclusion. Ed. 8, H.R. Press, 1980, Columbus, Ohio? 40. Hupfhauf L. - Festsitzender Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Fuchs, Fuhr, Jung, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schramm-Scherer, Tetsch i Weber. Urban & Schwarzenberg, 1987, Munchen-Wien-Baltimore. 41. HupfhaufL. - Funktionsstorungen des Kauorgans. Praxis der Zahnheilkunde 8, cu contributii de Engelhardt, Fuhr, Gausch, Garber, Hausamen, Koeck. Komposch, Krough-Poulsen, Lotzhiann, Liickerath, Meyer, Reiber, Reich, Reuling, Siebert, TroestUrban & Schwarzenberg, 1989, Munchen-Wien-Baltimore.

163
42. Hupfhauf L. - Festsizeyider Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Figgener, Fuchs, Fuhr, Hupfauf, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schwickerath, Tetsch, Wagner i Webei'. ed.3. Urban & Schwarzenberg, 1993, Munchfin-Wien-Baltimore. 43. loni S., Alexandru P. - Ocluzia Dentar. cd.a II-a, Ed. Didactic i Pedagogica, R.A.. 1997, Bucuresti. 44. Issei. P., Marxkors R. - Zahnarztliche Techmk, 3. erweiterte Auflage, Huthig, 1973, Heidelberg. 45. Korber K. - Zahnrztliche Prothetik.. 4.Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart -"New York, 1995, cap.2 pg74-84,92-105,117-138 46. KordaB B., VELDEN P. - Der individuelle okklusale Kompafi. Dental Labor, 1996, XLIV, 10, pg. 1595-1601 47 . Kubem-Meesenburg P.D., Meyer D.G., Bucking D.W. - Application pratiqne d'une theorie de restaziration des dents anterieures: I. Principes de mise en oeuvre du C.C.F., gabarit de morphologie. Les Cah. des Proth., decembre 1989, 68, pg. 23-33. 48. Long J.H. Diagnostic tests in determining the role of occlusion in temporomandibnlar joint disorders. J. Prosthet. Dent., 1992, 68, pg.824-828. 49. Long J.H., Buhner W.A. - Ne-w diagnostic and therapeutic mechanical device. J. Prosthet. Dent., 1992, 68, pg. 828832. 50. Lotzmann U. - Die Primipien der Okklusion. Ed. III, Neuer Merkur, 1989, Munchen. 51. Lucia V.O. - Modern gnathological concepts - updated. Quintessenz, 1983, Berlin. 52. Lundeen H.C. - Centric yelations recoyds: he effect ofmuscle action. Jurnal ofProsthetic Dentistry, 1974, 31, pg.244. 53. Mahalick J.A., Knapp F.J., Weiter E.J. - Occlusal wear in prosthodontics. J.Am.Dent.Assoc., 1971, 82, pg. 154-159. 54. Marguelles-Bonnet R., Young J.P. - Pratique de l'analyse occlusale et de l'equilibration, ed. CdP, 1984, Paris. 55. Mchorris W.H. - Centric Relation Defined. J. Gnath, 1986, 5, pg. 5. 56. Mccollum B.B., - The mandibular hinge axis andmethodof locating it. J. Prosth. Dent., 1960, 10, pg. 428. 57. Mohl N.D., Zarb G.A., Carlsson G.E., Rugh J.D. - Lehrbuch der Okklusion. Quintessenz, 1990, Berlin, Chicago, London, Sao Paolo i Tokio. 58. Monson G.S. - Occlusion as appliedto crown and bridgework. . Nat. 1. Dent. Assoc., 1920, 7, pg. 399-413. 59. Monson G.S. - Some important factors -which mfluence occlusion. J. Am. Dent. Assoc., 1922, 9, pg 498-503. 60. Okeson J.P. Fundamentals ofocclusion and temporomandibular disorders. The C.V. Mosby, 1985, St. Louis, Toronto, Princeton. 61. Piehslinger E., Eelar R., Eelar A., Jger W. - The reproducibility of reference position, J. Ororfacial Pain, 1993, 7:pg.68-75. 62. Podoleanu L., Constantinescu D., Constantinescu M.V. - Conceptul ocluzal osteopatic.I. Noiuni generale. Stomatologia, 1995, XLII, 1-2,41-52. 63. Ramfjord S.P. - Voraussetzungfur eine ideale Okklusion. Dtsch. zahnrztl. Z., 1971, 26, pg. 106. 64. Ramfjord S.P., Ash M.M. - Occlusion. Ed. III. Saunders, 1983, Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Rio de Janeiro, Sydney. 65. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S., Munten M., Fabricky M., Colojoar Carmen, Negruiu Meda, Bratu Em. Aparatul dento-maxlar. Date de morfologie funcional clinic. ed.Helicon, 1997, Timioara, cap.l4,pg.645-740.

66. Schulte W. - Die exzentrische Okklnsion und ihre Folgen. Dtsch, Zahnarztl. Z., 1972, 37. i ; 67. Schulz D., Winzen 0. Von der Behandlungsplanung zur natur- imd funktionsgerechten Rekonstruktion. Dental Spectrum, 1997, II, 2. 68. Schuyler C.H. - Factors of occlusion applicable to restorative dentistry. J. Prosthet. Dent, 1953, 3, pg. 772-782. 69. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D. - Grundlagen der Kronen- und Bruckenprothetik. Quintessenz, 1977, Verlag, Berlin, Chicago, Rio de Janiero, Tokio. 70. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E. - Fundamentals ofFixed Prosthodontics, 3"1 ed., Quintessence Publishing Co, Inc., 1997, Chicago, Berlin, London, Tokyo, So Paulo, Moscow, Prague, Waesaw, cap. 3,4, 5, pg. 25 - 72. 71. Slavicek R., Mack H. -Les criteres de l'occlusionfonctionelle. Rev. Orthop. Dento. Faciale^ 1983, 17, pg. 519-530. 72. Slavicek R. - Die funktionellen Determinanten des Kauorgans, Verlag Zahnartzlich - Medizinisches Schrifttum, 1984, Munchen. 73. Strub J.R., Torp J.C., Witkowski S., Horzeler M.B., Kern M. - Curriculum Prothetik. Vol. 1.; Quintessenz, 1994, Berlin, Chicago, London, Sao Paolo, Tokio, Moscova, Praga, Varovia.

164

74. Stuart C.E., Stallard H. - Principles involved in restoring occlusion to natural teeth. J. Prosth. Dent., 1960, 10, pg.304-313. 75. Thomson H. Occlusion. sec. ed., Wright, 1990, London, Boston, Singapore, Sydney, Toronto, Wellington. 76. Weinberg L.A. The role of muscle decondicioning for occlusal convective procedures. J. Prosthet. Dent., 1991, 66(2), pg. 250-255. 77. Weinberg L.A. - Vertical dimension: A research and cfinical analysis. J. Prosthet. Den,, 1982, 47, pg.290-302. 78. Winzen 0., Christiansen G. - Elektronische Funktionsanalyse - elektronische Funktionstherapie. Dental Labor, 1996, XLIV, 12, pg.2033-2043 79. Woelfel J.B. Druckfreies Gleiten und Fuhren des Unterkiefers in sein Rotationszentrum. ZWR, 1993, 102(4), pg.267-272. 80. Woelfel J.B. - New devicefor accurately recording centric relation. J. Prosthet. Dent., 1986, 56, 6, 716727. 81. Zaunschirm M., Permann R., Pflugl M. - Kiefergelenks- probleme im Zusammenhang mit Malokkhisionen. ZWR, 1994, 103(12), pg. 756-759.

165