Anexa 15 la procedura PO-IS-01

Cerere tip RAJA SA

Nume Prenume/Nume Societate...................................................................,

Adresa:BI/CI/Sediu:Strada.........................................,Nr.............,Bloc...........,Sc..........,Ap..............,
Localitate..........................Județul.....................................,BI/CIseria..........nr..................................
CNP/CUI..................................... J/F........./........../..................
Email: Telefon:
vă solicit ca pentru amplasamentul Strada.........................................,Nr........,Bloc.......,Sc......,Ap.....,
Localitate...................Județul............................,să-mi aprobaţi eliberarea(selectați tipul de aviz pe
care îl solicitați):
Pentru avizele de construire implicit asigurarea utilităților se bifează casuțele 2 3 si 6

Tip aviz solicitat:

1)Aviz de amplasament informativ 5)Aviz de Branșare/Racordare (aviz de
principiu)
2)Aviz de amplasament in scop construire 6)Acord de furnizare apă/ preluare apă uzată
imobil (aviz definitiv în scopul execuției
branșametului/racordului la sistemul public de
alimentare cu apă/canalizare
3)Aviz de amplasament în scop racordare la 7)Aviz de Deviere Rețele
utilități (altele decât apă/canal)
4)Avizul Operatorului pentru PUG,PUZ, PUD 8)Avizul Operatorului privind lucrări de
extindere/modernizare a rețelelor de utilități
- Am luat la cunoștință consecințele privind falsul în declarații prevăzute în Codul penal
- Am luat la cunoștință lista privind tarifele practicate de RAJA SA pentru eliberarea avizelor
- Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, în conformitate cu prevederile Lg. 677/2001 și a
Regulamentului UE 2016/679 (GDPR). Datele vor fi utilizate de RAJA SA strict in scopul emiterii avizului solicitat în
conformitate cu formularul “Protecția datelor personale”
- Am atașat prezentei cereri documentele necesare elibrării avizului în conformitate cu lista documentelor
(aflată pe pagina 2 a prezentei cererii). Înțeleg că în lipsa documentelor menționate pe verso termenul de
analiza va fi suspendat până la momentul completării dosarului. Înțeleg că RAJA SA are dreptul să solicite și
alte documente ce pot fi necesare în procesul de analiză.

Semnatura:

S-a achitat tariful _________cu factura fiscală

nr._______________ din_______________.

cod F-PO-IS-01-15, ed.VII, rev.0

1/3
Lista documentelor atașate cererii (în funcție de avizul solicitat):
RAJA SA își rezervă dreptul ca în cazul în care este necesar în procesul de analiză să solicite documente suplimentare
Tip aviz
Aviz de amplasament
informativ
Aviz de amplasament in
scop construire imobil
Aviz de amplasament în
scop racordare la utilități
(altele decât apă/canal)
Aviz de
Branșare/Racordare la
sistemele de apă și canal
Acord de furnizare apă/
preluare apă uzată
Aviz de Deviere Rețele
Avizul Operatorului
pentru PUG,PUZ, PUD
Avizul Operatorului
privind lucrări de
extindere/modernizare a
rețelelor de utilități
Observații:
Documente Atașate Cererii
1)Document de identitate
2)Documente de proprietate (act de proprietate pt imobil sau echivalent, plan cadastral, intabulare și
extras de carte funciară de informare emis la zi)
3)plan de încadrare în zonă - 1 ex.
4)plan cadastral (sau plan de situaţie)– 2 ex.
1)document de identitate
2)Documente de proprietate (act de proprietate pt imobil sau echivalent, plan cadastral, extras de
carte funciară și intabulare) – 1 ex
3)certificatul de urbanism de la primărie – 1 ex
4)memoriul Tehnic aferent certificatului de urbanism
5)planul de situaţie vizat cu ştampila „SPRE NESCHIMBARE” anexat la Certificatul de urbanism– 2
ex
6) plan de încadrare în zonă – 1 ex
1)document de identitate
2)Documente de proprietate (act de proprietate pt imobil sau echivalent, plan cadastral, extras de
carte funciară și intabulare) – 1 ex
3)certificatul de urbanism de la primărie sau acordul administratorului domeniului public– 1 ex
4)memoriul Tehnic aferent certificatului de urbanism
5)planul de situaţie vizat cu ştampila „SPRE NESCHIMBARE” anexat la Certificatul de urbanism– 2
ex
plan de încadrare în zonă – 1 ex
1)Documente de proprietate (act de proprietate pt imobil sau echivalent, plan cadastral, intabulare și
extras de carte funciară de informare emis la zi)
2)Document de identitate
3)Planul de situaţie/ cadastral (scara 1:200 sau 1:500) – 2 ex.
4)Plan de încadrare în zonă - 1 ex.
1)Document de identitate
2)Aviz de Branșare/Racordare (dacă a fost emis)
3)Documente de proprietate (act de proprietate pt imobil sau echivalent, plan cadastral, intabulare și
extras de carte funciară de informare emis la zi)
4)Certificat de urbanism (implicit planuri cu mențiunea VIZAT SPRE NESCHIMBARE) sau acordul
administratorului domeniului public
5)Plan de incadrare in zonă
6)Planul rețelelor în incintă
7)Memoriu de specialitate elaborat de priectant de specialitate agreat RAJA SA, ce cuprinde si
calculul debitului de apă mediu și maxim
1)Document de identitate
2)Aviz de Branșare/Racordare (dacă a fost emis – care solicită devierea/reamplasarea)
3)Certificat de urbanism (implicit planuri cu mențiunea VIZAT SPRE NESCHIMBARE) aferent
lucrărilor de deviere și avize aferente sau echivalent
4)Proiectul de deviere elaborat de un proiectant de specialitate agreat RAJA SA
5)Plan de incadrare in zonă
1)Certificatul de Urbanism (implicit planșele cu mențiunea VIZAT SPRE NESCHIMBARE)
2)situaţia propusă în PUG, PUZ care va cuprinde propunerea de dezvoltare edilitară funcţie de
dezvoltarea urbană (memoriu de prezentare și memoriile pe specialități);
3)planuri de situaţie (2 ex.) în coordonate stereo 70 pentru sistemul de apă;
4)planuri de situaţie (2 ex.) în coordonate stereo 70 pentru sistemul de canalizare;
5) planuri de situaţie cu delimitarea zonelor de protecţie sanitară a surselor de apă şi construcţiilor
aferente sistemului de alimentare cu apă şi canalizare (coordonate stereo 70).
1)Documentația tehnică: Studiu de Fezabilitate sau proiect tehnic elaborate în conformitate cu
legislația în vigoare
2)Certificat de urbanism în baza căruia se solicita avizul
2/3
 PROTECȚIA DATELOR PERSONALE

RAJA S.A. prelucrează date cu caracter personal, (numele, prenumele, sexul, data și locul  nașterii,
cetățenia,  adresa  de  domiciliu/branșament,  e-mail,  etc.)  existente  în contractele în care RAJA S.A este
parte sau cele existente în documentele / informările / solicitările transmise de către utilizator /
colaborator.Datele   cu   caracter   personal   sunt   prelucrate   în   temeiul   legii,   prin   mijloace
automatizate și manuale, cu respectarea cerinţelor legale şi în condiţii care să asigure securitatea,
confidenţialitatea şi respectarea drepturilor persoanelor vizate.
Prelucrarea datelor personale se efectuează de către RAJA S.A. și de către colaboratori și
parteneri, strict în uzul relației dintre client și RAJA S.A., cu respectarea cerințelor de securitate a
prelucrării datelor cu caracter personal.Deasemenea,  RAJA  S.A.  Constanța  prelucrează  datele
personale   în temeiul legii, cu bună-credință, în scopuri legitime, pentru informarea clienților, prin
diverse mijloace de comunicare (poștă, e-mail, SMS sau orice alt mijloc de comunicare).
RAJA S.A. Constanța păstrează informațiile personale colectate pe perioada de desfășurare a
activității societății utilizând politici și proceduri de securitate adecvate pentru asigurarea securității
acestor date.
Refuzul dumneavoastră nejustificat față de prelucrarea datelor personale în condițiile și termenii
menționați prin prezenta informare determină imposibilitatea furnizării serviciilor contractuale.
RAJA S.A nu utilizează datele dv. personale în scop de publicitate, de promovare a produselor și
serviciilor, de cercetare de piață sau de statistică, în numele operatorului sau al unui terț.

3/3