CERERE

în vederea emiterii Avizului de Amplasament

1. Date de identificare a solicitantului

Denumire solicitant ___________________________________________________
Prin Consultant /Structură de specialitate __________________________________
Adresă ________________________________________________________
2. Date de identificarea a obiectivului:
Denumire ________________________________________________________
Amplasament ________________________________________________________
Proiect nr. _________ Elaborator ___________________________________
3. Conţinutul documentaţiei prezentate:
Certificat de urbanism (copie) da nu
Plan de situaţie la scară da nu
vizat de emitentul certificatului de urbanism(2 exemplare copie)
Plan de încadrare în zonă la scară da nu
vizat de emitentul certificatului de urbanism(2 exemplare copie)
Memoriu Tehnic da nu
Studiu de coexistenţă (daca este cazul) da nu
Analiză de risc (daca este cazul). da nu
Dovada achitării tarifului pentru emitere aviz de amplasament da nu
Coordonate Stereo 70 ale obiectivului da nu
4. Informaţii energetice minime privind obiectivul:
Utilizator al RET da nu
Puterea solicitată (dacă este cazul) _______________________________________
Tensiunea de utilizare ____________________________________________
5. Date de identificare pentru emitere factura
5.1.Persoana juridica
5.1.1. Denumire firma
5.1.2. Nr. Ordin Registrul Comertului
5.1.3. Cod fiscal
5.1.4. Sediu
5.1.5. Cont
5.1.6. Banca
5.2.Persoana fizica
5.2.1. Nume
5.2.2. CNP
5.2.3. Adresa
5.2.4. BI/CI

Solicitant,
(nume, prenume, semnătură)

Formular : Cod: TEL-03.21 rev.1