9.

PLANUL DE TRATAMENT N PROTEZAREA BREELOR EDENTATE

Prin edentaie se nelege absena uneia pna la cincisprezece uniti dento-parodontale de pe o arcad. Pierderea unuia sau mai multor dini de pe o arcad face s apar pe aceasta spaii edentate cunoscute i sub denumirea de bree. In raport cu numrul dinilor abseni breele pot fi mai reduse sau mai ntinse. Breele pot varia m fvncie de topograHe, ntindere i frecven. n funcie de localizarea, mrimea i numrul breelor edentate pot fi perturbate m proporie vanabil: masticaia, fzionomia i fonaia. Starea de edentaie, pe lng tulburarea funciilor, atrage dup sine o serie de migrri dentare, atrofia crestelor alveolare genernd activiti musculare parafuncionale i apariia unei faete de abrazie inegale. In funcie de capacitatea de adaptare a organismului se poate sau nu instala o disfuncie cranio-mandibular cu suferina asociat a ATM. Aadar, este lesne de neles c starea de edentaie trebuie tratat, terapia fnnd exclusiv protetic, realizndu-se prin dou categorii de piese protetice: fxe (puni dentare) i mobilizabile (acrilice sau scheletizate). Una dintre cele mai importante etape n realizarea unei proteze fixe este elaborarea planului de tratament, faz n care pot fi evitate o serie de erori de concepie ce pot duce la eecul tratamentului de restaurare. n funcie de situaia clinic, de vrst, starea general opiimile i posibilitile pacientului se va opta pentru un anumit gen de restaurare protetic.

9.1. OPIUNI PROTETICE N EDENTAIA PARIAL

Cnd un pacient se prezint la un specialist, acesta trebuie s ia m considerare civa factori, dintre care amintim pe cel: biomecanic, parodontal, estetic i nu m ultimul rnd financiar. Pe lng acetia trebuie s se in cont i de doleanele exprese ale pacientului. Terapia edentaiilor pariale se poate realiza prin dou categorii de restaurri protetice:

413

A) Restaurri protetice fixe cunoscute i sub numele de proteze pariale fixe, care se sprijin pe dini naturali, pe implante dentare sau pe dini naturali i implante dentare ( sprijin mixt ).Denumirea de punte ( bridge ) tinznd s fie nlocuit cu aceea de protez parial fix (Fixed partial denture). B) Restaurri mobilizabile cunoscute i sub denumirea de proteze mobilizabile cu baze acrilice sau scheletizate Restaurrile protetice fixe se deosebesc de cele mobilizabile prin modalitatea de transmitere a presiunilor masticatorii (sprijinul), prin sistemul de retenie (modul de ancorare la dinii restani) i prin volumul restaurrii. Dar poate cea mai important deosebire ntre dou tipuri de restaurri protetice este faptul c cele fixe (aa dup cum lc spune i numele) se fixeaz la dmii restani sau la implante, pacienml neputnd s le dezinsere, iar cck mobilizabile sunt inserate i dezinserate de ctre pacient pentru a fi igienizate, motiv pentru care sunt acceptate mai greu. Restaurrik protetice fixe transmit presiunile masticatorii osului fie prin intcrmediul dinilor naturali i parodoniulu lor (sprijin dento-parodontal), fie pnn intermediul implantelor osteotolerate lipsite de parodnniu- Volumul lor S& nscric m W\ al arcadelor naturale. Uneori ele ge pot agrega att pe dini natural^ ct i pe implantc (sprijm mixt). Exist ns i o serie d r^staurri protetice fixe demontabile i mobilizabile. Datont faptului c sprijinul lor este de cele mai multe ori exclusiv dentoparodontal, ele sunt integrate m RPF. ^ ^ Restaurrile protetice mobilizabile (Removable paral denture) transmit presiunile masticatorii substratului osos fie doar prin intermediul mucoasei crestelor alveolare (sprijin muco-osos), fie att prin intremedml dinilor i parodoniului ct i muco-osos (sprijin mixt). Volumul lr dcpactc cu mult pe cel al arcadelor dentaro naturale.
Tabelul9..
Caracteristici Eficien masticatorie Sacrificiu de tesuturi dure dentare Integrare n cadrul ADM Adaptare (integrare) psihic Aciune asupra dinilor stlpi Posibiliti de igienizare Restabiliiea ocluz.iei Termorecepia, fonaia i percepia gustativ Posibiliti de individualizare i compensare a pierderilor de substant Paralel ntre restaurrile protetice fixe i mobilzabile Restaurri protetice fixe Restaurri protetice mobilizabile Asemntoare arcadelor nturale Considerabile cu excepia celor cu sprijin implantar Rapid Asimilate n timp scurt De solidarizare cnd suni cortceputs i evecutate coreui Dificile Realizeaz $i m&nin o ocluzie stabil Neinfluenate cnd sunt executate corect Mai dificil de realizat Mai redus Absent cu excepia celor cu sprijin mixt Indelungat Asimilare mai dificil Svlivll dinil ancor prin inseii i i dezinsern frecvente Facile Stabilitatea ocluziei este relativ Perturbate Uor de realizat

n practic ne confruntm adeseori cu situaia c la acelai pacient coexista pf cmpLil su protetic dou sau chiar trei tipuri de proteze.Astfel m zona frontal poate s existe o restaurare fix, iar n zonele de sprijin o restaurare mobilizabil care se ancoreaz de prima prin diferite mijloace de meninere i sprijin. Aceste situaii erau cunoscute n trecut drept soluii compozite, astzi fiind denumite hibride. La alte cazuri o restaurare fix agregat pe dini naturali poate coexista cu o restaurare

414

implanto-purtat, dup cum o restaurare fix agregat pe implante poate coexista cu o protez mobilizabil n zona de sprijin. Atunci cnd se elaboreaz un plan de tratament, specialistul trebuie s in cont de cel puin trei deziderate: a) tratamentul s fie ct mai simplu i concomitent eficient; b) pentru fiecare procedur $au variant tsrapeutic trebuie s dispunem de o baz tehnicomaterial adecvatH; c) terapia trebuie s fie adaptat att la condiiile biologice, mecanice i financiare), ct i la disponibilitatea pacientului pentru tratament. n zadar se propune unui pacient cea mai bun i modern soluie, dac pe el l mulumete o variant terapeutic simpl, ieftin i rapid. n aceast etap a tratamentului comunicarea trebuie s fe total i sincer. 1 sc pot face o serie de sugestii, dar acestea trebuie s fie credibile, deoarece dac restaurarea l nemulumete, el va rcvem w revendieri. Aadar trebuie s ne asigurm c solunle propuse se pot realiza i mai ales c i sc potnvcsc i i convm pacientului. Once plan de tratament al unei edentaii tt-ebuie s cupnnd dup KORBER (23) 12 ntrebri: 1 - Care este mrindwa i topogffi breelor edentate? 2. Integritatea sau lipsa de mtegritate a reliefului ocluzal. 3. Care este valoarca parodontal a dinilor stlpi? :. 4. Necesit dinii restani s fie imobilizai (solidarizai)? 5. Relaiile ocluzale sunt normale sau patologice? 6. Rapoartele ocluzale Simt fiziologice sau nu? 7. Dinamica mandibular este sau nu perturbat? 8. Stopurile Qluzale sunt multiple, simetnce i uniforme? 9. Funcia neuro-muscular este normal sau pcrturbat? 10. Care este calitatea igienei buco-dentare? 11. Se impune luarea de msuri profilactice pentm cariile dentare ale dinilor restani? 12. Necesit sau nu a fi mbuntit estetica individual? l.Prezena breelor edentate, ntinderea i topografa lor. Breele intercalate iau natere prin absena unuia sau mai multor clcmcnte dentare, fmd delimitate att mezial ct i distal de dini - arcade ntrerupte. Exist ns i posibilitatea apariiei arcadelor scurtate - edentaii terminale .Ele apar prin pierderea dinilor laterali care delimiteaz distal arcada i pot fi uni sau bilaterale. Breele intercalate pot coexista cu edentaiile terminale. Prezena lor simultan la acelai maxilar este posibil m dou variante: a) bre intercalat asociat cu arcad scurtat unilateral; b) bre intercalat asociat cu hemiarcade scurtate bilateral. Planul terapeutic al unei edentaii pariale este condiionat pe lng unele condiii generale de numrul dinilor restani, de dispoziia lor topografc pe arcad, de stopurile ocluzale pe care dinii restani le realizeaz cu antagonitii i de statusul parodontal al acestora n contmuare vom exemplifica cteva posibiliti de rcstaurare proteric care rezult m urma interpretrii datelor examenului clinic i radiologic care stabilesc valoarea parodontal a dinilor stlpi. Resorbia accentuat a crestelor edentate corespunztor breelor i rapoartelor ocluzale nefavorabile contraindic realizarea de proteze pariale fixe. Restaurarea de elecie m aceste cazuri este fie o restaurare fx dentar mobilizabil (de exemplu prin sistem elescopat), fie o

415

Fig. 9.1. Posibiliti de restaurare protetic a breelor unidentare (reduse ): n zona frontal cu doi stlpi (a) i cu un singur stlp (b); brea rezultat prin pierderea primului premolar(c) i a unui molar (d) ,

Fig. 9.2. Posibiliti de restaurare protetic a unor bree intercalate cu doi dini lips: n zona frontala (a,b,c) i n zona de sprijin (d); la mandibul primul premolar nu este de obicei suficient ca stlp mezial unic dac examenul radiografic evideniaz o rdcin conic i scurt.

Fig. 9.3. Posibiliti de restaurare a unor bree cu trei dini lips. Proteze pariale fixe: n zona frontal (a i b); zona canin-premolari (c) i zona de sprijin (d).

Fig 9.4. Bree intercalate ntrerupte de un dinte, a cror restaurare reclam doi sau trei dini stlpi: (a i b) n zona frontal; (c i d) n zona de sprijin i zona frontal.

416

Fig. 9.5. Situaii limit de restaurare fix prin puni. Opiunea pentru o restaurare fix depinde exclusiv de statusul parodontal al dinilor stalpi

protcz mobilizabil $i doar mai rar o protez cu sprijin implantar, cnd de obicei se apeleaz la tehnici de RTG. Scheletul protezei partiale fixe poate fi plasat n afara arcului crestei edentate frontale, iar m zona de sprijin poate include uneori i o ea protetic. 2. Integritatea sau lipsa de integritate a reliefului ocluzal Integritatea reliefului ocluzal (cu precdere cel pozitiv) va fi evaluat clinic i n general trebuie s corespund vrstei. Dar vizualizarea reliefului se face cel mai bine pe modele care trebuie s posede urmtoarele condiii: - amprenta se va lua cu un alginat de bun calitate; - modelele vor reproduce cu precizie forma arcadelor dentare ; - s ofere cele mai precise detalii privind relieful ocluzal; - s fie tumate din ghipsuri dure pentru a evita eventuale erori datorate uzurii materialului; - conservarea atent a suprafedor ocluzale printr-o depozitare adecvat; Relieful ocluzal al restaurrii fixe va respecta pe cel al dinilor naturali restani. Vom evita realizarea unui relief accentuat al restaurrii cnd dinii naturali prezint un relief ters i invers. Analiza simpl a modelelor se realizeaz i prin cooptarea manual a acestora. Modelul maxilar SC Va mica CU rnna pe; modelul mandibular fixat bine pe mas. KroughPoulsen recomand ca braele ndoite ale medicului s fie inute strns lipite de corp, n timp ce minile mic modelul unul m raport cu cellalt. Examinatorul va ncerca s palpeze rapoartele ocluzale prin musculatura degetelorminii antebraului i braului, similar musculaturii masticatorii a pacientului. Un model de studiu citit" corect va ridica ntotdeauna calitatea restaurrilor protetice pe care o facei.(25). 3-Valoarea parodontal a dinilor stlpi Spre deosebire de arhiteci i constructori care pot schimba amplasamentul unui edificiu sau monument, stomatologul este pus m faa unei situaii clinice date: patrimoniul dento-parodontal existent al pacientului. Valoarea funcional a dinilor stlpi este decisiv m elaborarea planului terapeutic al unui edentat parial, care trebuie s in seama de mai muli factori; a) Morfologia radicular care cu ct este mai complex, cu att este mai mare rezistena dintelui;

b) Implantarea dinilor depinde de aria radicular util"(lungimea rdcinii inclus m osul alveolar). n funcie de vrst i de anumite stri patologice, raportul coroan

417

clinic - rdcin clinic se schimb n detrimentul braului dc rezistcna (radacina clinic) instalndu-se starea de insufcien parodontal;

c) Aprecierea reactivitii parodontale se face prin examsn clmie coroborat cu o investigaie radiologic. Ultima ne indic implantarea real a rdcinii i particularitile ei topografice, stmctura osului alveolar, grosimea i continuitatea laminei dura, nclinarea axial radicular i mai ales eventualclc scmne radiologice ale unei traume ocluzale (resorbii radiculare i/sau osoase, ngrori radiculare apicale etc.); d) Utilizarea dinilor mobili ca stlpi ai restaurrii este o problem carc a suscitat unele discuii m literatura de specialitate. Adeseori dinii cu atrofii alveolare avansate se prezint bme fixai m alveolele lor, datorit unui proces de anchiloz, iar ali dini cu atrofii moderate sunt mobili i dureroi b presiune. Astzi progresele facute m parodontologie prin implementarea tehnicilor de RTG, a implantelor de adiie, i transfixaiile dentare au schimbat decisiv atitudinea i decizia de utilizare ca stlpi a dinilor cu insuficien parodontal; e) Depulparea dinilor contribuie la diminuarea mobilitii acestora. Mai mult scurtarea braului de for asociat cu punerea n repaus a dintelui creeaz premise favorabile pentru utilizarea lui ca stlp. f) Direcia de implantare a dinilor i ocluzia dentar. Ideea necesitii nscrierii suprafeei ocluzale a unei restaurri fixe n aria delimitat de rdcini aparine autonlor clasici. Conteaz i transmiterea presmnilor n axul lung al dmilor m contextul existenei unei ocluzii funcionale. Malocluziile primare ( ocluzie adnc, distalizat etc.) ca i cele secundare pot disfuncionaliza ocluzia i prin traumatizarea viitorilor dini stlpi, pot provoca mobilizarea lor. Ca o regul general ocluziile funcionale permit alegerea unui numr mai redus de dini, m timp ce disfunciile ocluzale necesit suplimentarea acestora. Dar referitor la acest ultim aspect nu exist o convergen de opmii. g) Calculul coeficienilor de rezisten parodontal a fost facut succesiv de ctre diveri autori (Duchange, Leriche, Prelipceanu i Doroga Jespen etc.), dinii fiind notai cu valori crescnde de la cei mai slabi (incisivii mandibulari) la cei mai putemici (molarii secunzi). Calculul rezistenei dinilor stlpi se face astfel: suma valorilor lor dc rczistcn trcbuic s fie cel puin egal cu suma valorilor diniloi ce urmeaz a fi nlocuii. Rezultatul este pozitiv dac rezistena este excedentar, negativ dac este mai mic i neutru dac cei doi factori sunt egali. Calculele sunt relative, deoarece fecare dinte natural cu parodoniu sntos dispune de o for de rezisten suplimentar, de obicei rezerva fiind cgal cu valoarea rezistenei lui. h) Profesia, vrsta, sexul sunt factori care influeneaz alegerea dinilor stlpi. Implantarea dinilor la un tnr permite de obicei diminuarea nummlui stlpilor unei restaurri fixe. Brbaii, beneficiind de o for mai mare de masticaie, necesit augmentarea suportului dento-parodontal. Diverse profesii solicita preponderent anumite zone ale arcadelor (de exemplu instmmentitii sufltori solicit mai ales zona frontal), situaie cnd stlpii trebuie suplimentai. 4. Necesit dinii restani s fe imobilizai (solidarizai)? Problema nu se pune att de stringent m cazul restaurrilor fxe, ct mai mult n cea a restaurrilor mobilizabile. Inainte de orice imobilizare trebuie realizate stabilitatea ocluzal i controlul fortelor ocluzale excesive. Adeseori modificarea forelor ocluzale elimin necesitatea 418

imobilizrii, dinii reducndu-i mobilitatea. Imobilizarea diminueaz ncrcarea fiecmi dinte, mai ales n plan orizontal. Rigiditatea unei imobilizri face ca aceasta s acioneze ca o prghie, astfel nct fora aplicat pe o serie de dini cuprini n atel s fie mai mare dect naintea imobilizrii. . Includerea unui dinte mobil ntr-un dispozitiv de imobilizare, nu-1 apr complet dc ncrctura fortei ocluzale i nici nu-1 protejeaz de afectarea pnn fore 0'iuzale 6XC65ive. Astfel este decisiv stabilizarea ocluzie mainte de a face o imobilizare. Restaurrile protetice fixe prin nsi raiunea lor de a fi se transform adescori m sistcnie de imobilizare, de durat. In protetica fixa un rol imporfaut revine imobilizrilor proviznrii, cu precdere n cursul terapiei preprotetice, cnd ele devin necesare pentru prevenirea migrrilor dentare, pentru facilitarea chiuretajului pungilor i stabilizarea dinilor nainte sau dup practicarea manoperelor de chirurgie parodontal. Este demn de reinut c imobiliznle m general nu elimin factorii etiologici ai bolii parodontale. 5. Relalik intermaxilare Slmt normale sau patnlogice? n etapa de elaborare a planului de tratament al unui edentat parial ne intereseaz preponderent trci poziii mandibulare: poziia dc rcpaus mandibular (PRM), poziia de intercuspidare maxim (PIM) i ocluzia din relaia centric (ORC).

Poziia de repaus mandibulei(PRM)

Dei nu este un reper absolut constant (se modific la stress, durere, spasme musculare etc.) ea reprezint un punct de plecare sigur pentru determinarea relaiilor intermaxilare att la edentatul total, ct i la cel partial. Meninerea unui contact uor, lipsit de presiune, ntre buzele pacientului este un procedeu simplu de verificare a PRM. Spaiul parcurs de dinii arcadei mandibulare din PRM pn la stabilirea contactelor ocluzale este denumit spaiu fiziologic de inocluzie. Hotz i Muhlemann susin c spaiul fiziologic de inochme este putemic mfkenat de pozitia capului. Spuntopf a remarcat c singura PRM reproductibil poate fi determinat electromiografc cu pacientul stnd drept i planul de ocluzie paralel cu orizontala. PRM este important m determinarea relaiilor intermaxilare, deoarece de la ea se ajunge n PIM printr-o micare uoar de nchidere a gurii. n prezent exist instmmente performante (axiograful SAM) care permit evaluarea mpoartelor cranio-mandibulare pnn compararea modificrilor tndimensionale pe care le sufer poziia condilului la trecerea de la PIM la RC. Poziia de intercuspidare maxim (PIM) Aceast poziie este cunoscut i sub denumirea de poziie cuspidian. Din PRM pacientul ajunge uor n PIM. Caracteristica acesteia din urm sunt contactele maxime ntre cele dou arcade dentare. Ricketts a gsit c doar la 50 % dintre subiecii car^ execut parcursul PRM-PIM, acesta coincide cu micare pur de ax balama la nivel articular. La aproximativ 13 % dintre indivizi, PIM coincide cu RC - point centric - De obicei aceti pacieni au stopuri ocluzale strnse i contacte tripodice. La restul indivizilor (87%) mandibula face o uoar alunecare din PIM, pentm a ajunge m RC. Aceast alunecare de 0,2- 1,75 mm este denumit long centric. Pentru ca n practic s putem deosebi cele dou grupe de pacieni se marcheaz cu hrtie albastr contactele dento-dentare din PIM i cu hrtie roie cele din RC. Dac cele dou culori se suprapun ne aflm m point centric, dac nu, avem de a face cu un long centric. Este de dorit ca viitoarea restaurare s respecte situaia pe care o are pacientul. Dac o serie de stopuri ocluzale lipsesc, stabilitatea centric este prejudiciat. n prezena unui singur stop ocluzal, care poate realiza simultan un contact prematur, micarea de nchidere nu se finalizeaz m PIM ci apare o micare deviat de ocolire. Pe de o parte micarea se continu la nivel articular, pe de alt parte dintele care realizeaz contactul prematur declaneaz prin intermediul desmodoniului su o micare de adaptare, cu att mai intens, cu ct dinii se strng mai lent i

419

mai intens n PIM. Micarea de deviere a mandibulei se poate produce n sens lteral, protruziv sau chiar retmziv. Restaurarea protetic are menirea de a reface forma i numrul corect al stopurilor ocluzale. Medicul va analiza minuios traseul din PRM n PIM i va nota dac acest traseu este sau nu deviat, precum i faptul c pacientul s-a adaptat sau nu la acesta. 6.Rapoartele ocluzale sunt fiziologice sau patologice? Pentm facilita nelegera acestor noiuni, i pentm a ajuta practicianul vom prczcnta schematic normele care atest o ocluze funcional optim, criteriile unei OClUZli Hziologice (dup Korber) i indkele Di propus de Martti Helkimo. Norme care atest o ocluzie funcional optim: 1. Pacientul nu se plnge de prezena unei parafuncii; 2. Stabilitatea PP permite nchiderea relaxat a buzelor; 3 .n micarea mandibulei ntre PP i PIM nu exist interferene; 4. Liniile mediane, dintre mcisivn supenon i infenon comcid lar nclmaia incisivilor este optim; 5. n timpul PIM nu apar zgomote; 6. Lungimea i direcia alunecni din RC n PIM se nscrie m limite normale;
7. Absena faetelor de uzur, secundare unei parafuncii,

8. Micrile de la i spre PIM se desfaoar far interferene; 9. In timpul deschiderii maxime nu apare devierea mandibulei saujen m ATM 10.Palparea ATM i muchilor mobilizatori ai mandibulei nu reflect prezena unor tulburri la acest nivel m timpul desfaurrii funciilor ADM. Redm dup Korber(23) criteriile unei ocluzii Hziologice 1 .Factorul timp (Zeitfaktor) impune ca stopurile ocluzale s se stabileasc simultan; 2. Factorul de ncrcare (Belastungfaktor) presupune ca solicitrile ocluzale s se distribuie uniform la dinii laterali, dup o direcie apropiat de axul lor lung; 3.Factoml numr (Mengenfaktor) cere ca fortele ocluzale s se distribuie la toi dinii laterali; 4.Factorul continuitate (Kontmuittsfaktor) impune absena breelor edentate care ar mpiedica transmiterea solicitrilor ocluzale i m sens transversal, la nivelul ariilor de contact; 5.Factorul form (Formfaktor) se refer la necesitatea ca ntre morfologia ATM, angulaia cuspidian i panta incisiv s existe corelaie ftmcional; 6.Factorul protecie (Schutzfaktor) presupune ca dinii frontali s asigure dezocluzia sectoarelor laterale n micrile excentrice ale mandibulei. Indicele clinic de disfuncie Acest indice - Di- propus de Martti H6lkimo.(1974) sc bazcz pc analiza a cnci grupe de simptome: 1. Diminuarea libertii de micare a mandibulei; 2. modificri ale funciei ATM; 3. durere la micrile mandibulei; 4. durere la palparea muchilor mobilizatori 5. durere la palparea ATM n funcie de gradul de interesare al celor cinci simptome se dau trei nivele de punctaj: 0 puncte-asimptomatc; Ipunct-simptome reduse; 5 puncte-simptome severe. 7.Dinamica mandibular este sau nu perturbat? Prin evaluarea dinamicii mandibulare se pot depista eventualele tulburri funcionale apmte n diferite componenete tisulare ale ADM (fig 9.6.).

420

Fig. 9.6. Rcprezentarea graflca a celor noii teste ale diagnosticului funcional clinic dup K.roughPoi.ilsen. 1. Amplitudinea de deschidere a gurii; 2. Devicrea micarii d? deschidere a gurii de la planul inediosagital; 3. Mrimea spatiului fiziologie de inocluzie; 4.Palp;irea muychilor i n articulaiilor temporo-iiiandibulare; 5. Zgomote aiticulare; 6. Interferene ocluzale; 7. Ghidarea nedureroasa a mandiblllei m poziie de RC; 8.Alunecarea n poziie habitual; 9.Distana d din PIM n poziia de RC (< 1 mm)

Pentru verificarea desfurrii libere a micrilor mandibulei pacientul este invitat s execute n mod repetat micrile limit mandibulare. Se urmrete simetria amplitudinii micrilor de lateralitate stng i dreapt, precum i forma traiectului deschiderii maxime a gurii. n acest scop un ubler se va menine m poziie ferm la nivelul punctului interincisiv superior. Asimetria micrilor limit orizontale indic dou posibiliti: limitarea micrilor de ctre o mialgie sau artralgie; - procese de remodelare funcional aprute m prezena unor tulburri funcionale ndelungate. Zgomotele articulare trebuie depistate i examinate apoi n detaliu cu stetoscopul. Pacienml va ncerca s reproduc zgomotul articular perceput de medic. Zgomotele articulare pot s apar m diferite stadii de deschidere a gurii, fiind clasificate n precoce, intermediare i tardive(17). Se va face diagnosticul diferenial ntre crepitaie, cracment i combinaia celor dou. Analiza funcional clmic se va concentra pe: 1. Micrile libere ale mandibulei:
- micrile limit;

- starea funcional a musculaturii i a articulaiilor temporo-mandibulare. 2. Micrile mandibulare cu ghidaj dentar: - relaiile intermaxilare; - rapoartele ocluzale m PIM i m micrile excentrice ale mandibulei. Analiza funcional poate fi rezumat prin complexul de ntrebri formulat de Krough-Poulsen (24): a) Este necesar corectarea reliefului ocluzal al dinilor restani? b) Se indic o mioterapie? c) Articulaiile temporomandibulareau nevoie de un tratament special? d) Este necesar modificarea relaiilor intermaxilare, respectiv a PIM ? e) Ce angulaie au pantele cuspidiene?

421

Relaxarea musculaturii masticatorii este obligatorie nainte de evaluarea funcional. Exerciiile de relaxare se realizeaz dup schema urmatoare: pacientul adopt o poziie eznd relaxat, cu bustul drept i musculatura cervical relaxat, avnd privirea orientat orizontal m deprtare. Dup exerciiile de relaxare se execut de circa 10 ori deschiderea i nchiderea gurii. In continuare, PRM poate fi obinut cu uurin. 8. Stopurile ocluzale sunt multiple simetrice i uniforme? Integritatea stopurilor ocluzale asigura realizarea PIM m care mandibula staioneaz aproximativ 0,1 secunde naintea nceperii unui nou ciclu masticator. Dar poate cel mai important rol al stopunlor ocuzale este pstrarea DVO. Atunci cnd facem o restaurare protetic fix, stopurile ocluzale se pot realiza din diferite materiale. In cadrul elaborrii planului de tratament medicul se va decide din ce materiale se va realiza relieful ocluzal al restaurrii. La ora actual doar dou materiale pot pstra cu certitudine integritatea n timp a stopurilor ocluzale; aliajek i ceramica dentar. Aadar se va evita realiziea stopurilor ocluzale din polimeri sau rini diaenliee compozitc, deoarece aceste matenale nu rezist m timp la uzur. 9. Funcia neuro-muscular este normal sau perturbat ? Dup Krough-Poulsen(24) inspecia general ncepe din momentul cnd pacientul intr n cabinet. Mersul, postura, manifestrile neuro-vegetative, m general micrile se vor urmri cu atenie. Urmeaz palparea sistematic a musculatuni masticatoni, att exo ct i endobucal(17). Exist o corelaie direct ntre zonele sensibile la palpare i anumite faete de uzur ocluzal. Solicitrile de durat care iau natere m timpul micrilor de ncletare sau scrnire a dinilor nu se exercit uniform pe ntreaga suprafaa ocluzal, ci numai n anumite zone de contact. Acestea din urm vor fi suprasolicitate, ceea ce eonduce la o aciune asimetric a gmpelor musculare corespunztoare i la ischemia muscular consecutiv. Corelaiile mai frecvente dintre punctele musculare sensibile i faetele de bruxism sunt: - marginea anterioar a muchiului temporal i tendonul temporalului - contacte premature n apropierea PIM; - marginea anterioar a maseterului - interferene ocluzale lucrtoare m lateralitate; - muchiul pterigoidian lateral - interferene ocluzale nelucrtoare pe canin, premolar i dinii laterali, m lateralitate i m propulsie; - pntecele posterior al digastriculu - mterfercne ocluzale pe faete de retruzie. Tulburrile ce apar m sistemul receptorilor orali dau natere la spasme musculare, care provoac la rndul lor o acumulare a produilor de catabolism. Acetia constituie la rndul lor factori de iritaie care declaneaz noi contracn spastice. n cadrul slstemului receptor al ADM la dentat, proprioceptorii desmodontali i pulpari sunt cei care preiau conducerea. Ei constituie adevrata verig de legtur dmtre rapoartele ocluzale i sistemul neuromuscular. Zgomotele articulare sunt provocate de modificarea suprafeei fibrocartilajului articular. In timpul unor micri dc dcschidere repetate se iirmirGtB dac traiectul punctului interincisiv inferior este rectiliniu i nscris m plan medio-sagital (cu ajutoml unei rigle transparente). Dac micarea unuia dintre condili este mpiedicat pentm scurt timp de o uzur a fibrocartilajului, punctul mterincisiv va devia n baionet de 1a linia median m momentul cnd condilul se deblocheaz (fenomenul se nsoete de obicei i de un cracment articular). 10.Care este calitatea igienei buco-dentare ? Nici un procedeu terapeutic dm protetica fix nu se poate ncepe fr un status optim de igien buco-dentar. Exist pacieni care se prezint cu o stare de igien bucal corespunztoare. Ei trebuie doar atenionai c dup inserarea restaurrii protetice fixe pe cmpul protetic, trebuie s continue ntreinerea unei igiene bune i s-i modifice doar 422

tehnicile.Acestor pacieni li se vor explica doar particularitile de igiemzare a restaurrilor protetice fixe uor modificate fa de statutul de neprotezat. Exist ns muli pacieni care prezint o stare de igien buco-dentar necorespunztoare iar alii unde aceasta lipsete cu desvrire. La acest gmp de pacieni, asistentul de profilaxie sau n lipsa acestuia medicul, va utiliza revelatori de plac, putnd apela i la o serie de teste (Dentocult SM, LB sau Dentobuff Strip) prin care se pot aprecia nuffml streptococilor mutans din saliv, a lactobacililor sau s se determine puterea tampon salivar. Este foarte important ca pacientul s fie motivat pentru ntreinerea unei igiene corespunztoarc. El trebuie s tie c o igien necorespunztoare sau inexistent compromite viabilitatea restaurrii protfctice reducnd durata ei de via; pe lng aceasta pierderea unei restaurri protetice fixe este urmat de obicei de alt restaurare fixa sau mobil i de noi eforturi materale. Programul de igienizare al unui pCkftt ee urmeaz a fi protezat i care mi cunoatcsplatul pe dmi" euprinde; constatarea strii precare de igien, vizualizarsa, acesteia, demonstraia sau demonstraiile de cum trebuie fcut" i verificarea deprinderilor noi (wzi cap. 25.3). ll.Se impun msuri de prevcnie pentru caria dentar i afeciunile parodontale ale dinilor restani ? Orice terapie de restaurare protetic vizeaz pe lng nlocuirea dinilor abseni i prelungirea termenului de existen pe arcad a dinilor restani (fie c sunt dini stlpi, fie c nu sunt cuprini m restaurarea protetic) n primul rnd va trebui s deosebim pacienii cu risc crescut la carie de cei cu risc sczut sau chiar inexistent. Atitudinea noastr vizeaz pe de o parte luarea unor msuri proflactice la nivelul dinilor stlpi, iar pe de alt parte msuri proflactice care vizeaz dmii naturali necuprini n restaurare. Jonciunea dento-gmgivo-protetic este clciul lui Achile a majoritii restaurrilor protetice fixe. La acest nivel cimentul de fixare (25-50 ^i) datorit aciunii chimico-bacteriene. a mediului bucal dispare pe alocuri. Aici ge cantoneaz o serie de bacterii, cu precdere germeni anacrobi, zona rcprczentnd punctul de plecare al viitoarelor procese canoase i lezium parodontale. De aceea foarte muli autori recomand situarea supragingival a zonci terminalc a coroanelor dentare la dinii dm zona lateral. Halena caracteristic a unui purttor de restaurri protetice fixe, caracterizeaz agresiunea jonciunii dento-gingivo-protetice. Adeseori, m timpul fixrii unei proteze pariale fixe n anul gingival pot rmne mici depozite de ciment excedentar; dac ele se pot evidenia la un examen clmic minuios, este bine s se efectueze un chiuretaj subgingival moderat i atent (sub anestezie), chiar la sfritul edinei de fxare. De foarte multe ori conformarca msufcicnt a ambrazunlur nu permite accesul mijloacelor de igienizare la acest nivel. Pentru a evita aceast eroare este bine ca tehnicianul dentar s aib periue interdentare ca s verifce trecerea lor prin ambrazuri nc n faza de machetare. Dac ele nu trec va mai deschide ambrazurile. Formele de contur la elementele de agregare i designul protezelor pariale fixe vor evita acumulrile de depozite alimentare i plac dentar. Atenia noastr trebuie s se ndrepte i spre dinii naturali de pe arcadele parial ' restaurate, pentru ca acetia s nu devin un rezervor de bacterii. Ei vor trebui examinai, tratai i fluorizati local, periodic. Deprinderea unor manevre de igien buco-dentar se face nc n etapa de protezare provizorie. Restaurarea fnal nu se va insera pn cnd manevrele de baz au fost insuite de ctre pacient. 423

12. Necesit sau nu a f mbuntit estetica individual ? Astzi mai mult ca oricnd, datorit influenei mediului social, pacienii notri se procup n mod-deosebit de estetica lor facial, din cadrul creia componenta dentoparodontaljoac un rol primordial. Adeseori n practic pacientul se prezint la stomatolog mai mult din raiuni estetice dect funcionale. n prot^tioa fix ne confruntm cu mai multe grupe de pacieni din punct de vedere estetic. Dintre acestea, dou sunt mai importante: dm prima fac parte acei pacienti unde restaurarea protetic trebuie s pstreze sau s respecte o inumit fizionomie, proprie individului, iar a doua gmp este constituit din pacieni crora trebuie s le schimbm sau s le mbuntim estetica. Dimensiunea etajului inferior, cromatica dentar i sursul sunt Cteva elemente care determin aprecierea valorii estetice a restaurrii. Hste periculos ca pacientul rezolvat pnntr-o restaurare protetic fix a prseasc cabinetul cu o fizionomie mai proast dect cea pe care a avut-o sau ntr-att de schimbat nct s provoace zmbete" m anturajul su social. Cele mai mari probleme apar n protetica implantologic. Dar despre acestea ca i despre estetica restaurnlor fixe vom mai vorbi pe
parcursul prezentei lucrn(cap-19 i cap. 22).

9.1.1. FORMELE CLINICE I CLASIFICAREA EDENTAIILOR PARTIALE

Edentaia parial este o stare patologic care rezult prin pierderea uneia pn la 15 uniti dento-parodontale de pe arcadele dentare, n urma creia rezult unul sau mai multe spaii edentate cunoscute i sub numele de bree. Spaiile edentate (breele) pot varia m funcie de topografie, ntindere i frecven. Ele pot fi localizate la maxilar i/sau la mandibul,pe o hemiarcad sau pe ambele, n zona frontal sau n zona de sprijin (lateral). Breele edentate pot fi delimitate la extremiti de dini restanti cnd se mai numcsc intercalate sau doar mezial cnd sunt denumite terminale. Desigur pot coexista pe aceeai arcad ambele forme, cnd edentaia se consider a fi mixt. Dac numrul dinilor abseni este mic (1-2) edentaia poart numele de redus, dac lipsesc 3-4 dini ea este ntins, iar dac pe arcad mai persist doar civa dini (1-4), edentaia devine subtotal . , Arcadele dentare cu 28 dini pot prezenta aproximativ 268 milioane de posibilitai de edentaii, numrul lor putnduse calcula asfel: 218 = Z10^10^8 = 1024-1024-256 = 268435456 Pentru o dentaie cu n dini i k bree, exist^) posibiliti. Suma tuturor acestora este n funcie de localizarea, mrimea i numrul breelor edentate vor fi perturbate ntr-o proporie variabil funcille ADM. Cu timpul apar migrri dentare, lezium dentoparodontale, perturbri ale complexului neuromuscular i ATM, cu sau fr repercusiuni asupra strii generale a organismului. 0 bun parte din desfaurarea funciilor ADM au la baz activitatea proprio i a mecanoceptorilor de la nivelul diferitelor componente prin care SNC este informat despre 424

modificrile din sistem. Edentatul nu mai poate desfura o masticaie normal, i vede fzionomia alterat, i aude vocea schimbat. Toate aceste consecine ale strii de edentaie pot mfluena starea psihic a mdividului. Edentaia parial este prezenta la orice vrst. n ara noastra aproape 50% dintre copii de 1315 ani au unul sau mai muli dini lips. La adolescen un numr redus de persoane posed toi dinii, iar peste 50 ani foarte muli oameni sunt deja edentai total. Unul din obiectivele OMS pentru anul 2000 prevedea ca la 18 ani, 85 % din populaia globului s prezinte o dentaie integr iar la 65 ani, 10 % din ace'ast categorie de oameni s aib mai muli dini prezeni pe arcad, chiar dac acetia au pungi parodontale. Edentaia parial recunoate m etiologia sa dou categorii de factori: congenitali i dobndii. Edentaia parial congenital apare datorit anodoniilor (hipodonia sau oligodonia) care se manifest prin absena uneia sau mai multor uniti dento- parodontale datorit ageneziei mugurilor dentari. Edentaia parial dobndit poate apare drept consecina mai multor cauze dintre care amintim: leziimi odontale i a complicaiilor lor, parodontale, extracii n scop ortodontic, sau m boala de focar, osteomielit, tumori de maxilar etc. Traumatismele, cauzele social-economice i o serie de condiii biologiee care implica efectuarea unor tratamente endodontice necorespunztoare stau la baza a numeroase extracii care genereaz diferite forme de edentaii. n sfrit, iatrogeniile reprezint din pcate o surs frecvent de pierdere a dinilor, dintre acestea cele secundare terapiei endodontice situndu-se pe primul loc. Clasificare De-a lungul anilor s-au facut mai multe clasificri ale edentaiilor partiale, utilizndu-se diferite criterii (topografic, funcional, numrul i poziia dinilor restani etc.) Printre primii care s-au ocupat de aceast problem a fost canadianul Cummer (1921) care a inut cont mai mult de forma protezelor dect de statusul clinic. Cummer a folosit drept criteriu poziia liniei croetelor (din cadrul protezelor mobilizabile) care trece prin dinii ancor: fulcrum line". In jurul acesteia basculeaz protezele. Neavnd un caracter practic n clinic, aceast clasificare nu s-a pstrat m timp. Timp de 40 ani din 1921 pn m 1981, 23 autori bazndu-se pe diferite criterii au elaborat o serie de clasifcri ( tabelul Nr.9.2.). n afara clasificrilor amintite au mai fost elaborate i altele dintre care amintim pe cele ale lui Wild., Vachuda, Kantorovicz, Voss (bazat pe analiza biostatic a conceperii restaurrilor protetice),iar mai recent Korber i Kerschbaum (probabilitatea succesului biostatic) etc. Dintre toate aceste clasificri doar cteva au rezistat m timp. Ele s-au impus n clinic i au devenit consacrate: clasiHcarea lui Kennedy i cea a lui Eichner. CIasificarea lui Kennedy Eduard Kennedy (19), demonstrator n clinica de Protetic Dentar a Facultii de Stomatologie a Universitii din Pennsylvania, Philadelphia Pa, a elaborat m 1923 o clasificare (care ine cont de topografia breelor) i care a rezistat m timp, datorit simplitii i caracterului ei practic. Kennedy a mprit edentaiile m patru clase, dup cum urmeaz (fig.9.7.) Clasa I. cuprinde arcadele edentate termino-terminal, deci breele edentate sunt mrginite, bilateral, doar mezial de dini; Clasa II. cuprinde arcadele cu edentaie terminal unilateral , deci edentaia este limitat doar mezial de dini, dar pe o singur hemiarcad; Clasa III cuprinde arcadele cu edentaii laterale intercalate uni- sau bilateral, limitate att mezial, ct i distal de dini;

425
Clasa IV cuprinde arcadele cu edentaie n zona frontal, mrginite doar distal de dini.

Tabelul9.2.
0 parte dintre clasificarile edentaiilor elaborate ntre anii 1921-1981
NR. CRT. 11. 1 2 34 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 . 20 21 22 23 ANUL 1921 1923 1928 1935 1940 1946 1954 \W 1955 1958 1960 1962 1964 1967 1973 1973 1975 1975 1975 1978 1978 1979 1981 NUMELE AUTORULUI CUMMER KENNEDY BAILYN BECKET- WILSON SWENSON-TERKLA L' HIRODELLE BETELMAN DUBECQ - BENOIT EICHNER APPLEGATE VOLLDRICH C.GEMANA FRIEDMAN EICHNER STEFFEL HOFFMAN KORBER KERSCHBAUM COSTA DUMITRESCU MARTIN KOBES FABIAN CRITERIUL DE CLASIFICARE Topografic, terapeutic Topografic Topografic Topografc, biologic Topografic Topografic Topografic Terapeutic nr. Stopurilor ocluzale cu antagonitii Topografic,terapeutic Topografic, biologic Topografic Functional numrul zonelor de sprijin biologic, terapeutic poziia dinilor stlpi Biofiziologic, terapeutic sprijinul protezei Topografic nr. Dintilor absenti Topografic,terapeutic Topografic nr., poziia dinilor restanti CLASE 4 4 3 2 4 4 4 3 3 4 3 3 2 3 6 3 5 7 6 3, 4 3 3 3

Datorit multiplelor situaii clinice cu mai multe bree edentate dect cele cuprinse m clasificarea iniial, Kennedy i-a completat propria claslficare, adugndui nite subclase determinate de numrul breelor secundare pe care le-a denumit modificri, clasa de baz fiind determinat de edentatia situat cel mai distal. Aadar dup completarea clasificrii facute chiar de ctre autorul ei, edentaiile din clasa I, 11 i III Kennedy pot prezenta pn la patru modificari ( patm bree suplimentare ), clasa a IV-a neavnd nici o moditicare (fig.9.8.) Terkla i Laney au ncercat s completoz i ei clasificarea lui Kennedy, notnd modificrile acesteia cu litera A pentru breele frontale i cu P pentm breele laterale. n 1975 Korber* a modiHcat clasificarea lui Kennedy care conine patru clase dup cum urmeaz:
A) clasele de baz Kennedy; B) modificarea claselor de baz printro singur bre edentat suplimentar prezent pe arcad; . C) modifcarea claselor de baz prin prezena pe arcad a mai multor bree edentate suplimentare; D) pe arcad exist un numr redus de dini. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* Erich Korber - profesor la Facultatea de stomatologie din Tubingen

426

Fig. 9.7. Clasificarea lui Kennedy (reproducere dup original19)

Modifcrile aduse de Korber sunt acceptate de multe coli europene care le consider benefice pentru protetician m elaborarea mai uoar a unui plan protetic, dar au creat i unele confuzii (nemotivate) remarcate de ctre unii colegi din ara noastr. Clasifcarea lui Eichner Eichner (10) a propus o clasificare care pune accent pe rapoartele ocluzale ale dintilor restani cu antagonitii. Aceast clasificare conine trei clase, fiecare avnd mai multe grupe ( fig. 9.10.).' In clasa A (gmpele Ai-As) apar stopuri ocluzale ntre antagoniti m toate cele patru zone de sprijin ale ocluziei. n clasa B ( gmpele Bi-B4) nu apar stopuri ocluzale ntre antagoniti m toate cele patru zone de sprijin. n clasa C ( gmpele Ci-Cs) dinii antagoniti nu stabilesc stopuri ocluzale. i n ara noastr Eugen Costa* a ntocmit o clasificare a edentaiilor pariale pe care le-a mprit n ase clase n funcie de topografia breelor (edentaie frontal, lateral, terminal, mixt, extins i subtotal). Enunarea diagnosticului de edentaie ncepe la maxilar ca i la mandibul din dreapta i se termin la captul stng al arcadei prin utilizarea celor trei termeni; frontal, lateral, terminal. Dei simpl i utilizat m practic, ea nu s-a extins, nefiind adoptat pe plan intemaional. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* Eugen Costa - medic stomatolog, profesor universitar, eful Clinicii de Protetic Dentar la Facultatea de Stomatologie a Universittii Carol Davila Bucureti

427

Fig. 9.8. Clasificarea lui Kennedy cu modificrile efectuate ulterior de ctre autor (19)

De altfel trebuie subliniat faptul c pentru a fi util n cadrul elaborrii unui plan terapeutic, o clasifcare ar trebui s cuprind pe lng topografa i ntinderea breelor i alte criterii cum ar fi: valoarea funcional a dinilor restani, rapoartele lor cu arcada antagonist, particularitile relaiilor ocluzale, statusul parodontal al dinilor restani pecum i o serie de condiii loco- regionale i/sau generale. JKJ 0 asemenea clasificare nu a fost nc elaborat, dar cu ajutorul modelelor de simulare prin metoda elementelor finite, se pare c vom putea n curnd avea la dispoziie cea mai bun soluie terapeutic pentru un caz clinic.

428

Fig. 9.9. Clasificarea lui Kennedy moditlcat de KOrber: Acele 4 clase de baz, Bmodificarea claselor de baz cu o singura bre intercalata suplimentar; C modificare cu mai multe bree edentate; D pe arcade mai persista doar dini restanti.

9.1.2. RESTAURARI PROTETICE MOBILIZABILE

Restaurrile protetice mobilizabile se preteaz la realizarea unei game largi de edentaii pariale, prezente la cele mai diverse vrste. Acest gen de restaurri protetice pot avea sprijin muco-osos, 'dentb- parodontal sau mixt, avnd o palet larg de indicaii: edentaii frontale ntinse, terminale, subtotale, cnd breele edentate depesc doi-trei dini posteriori, cnd include un canin i ali doi dini vecini cu acesta, sau un canin i ambii premolari. Restaurrile protetice mobilizabile se aplic cu mare succces n perioada de cretere, ct i la o serie de pacieni a cror cmp prezint lips de substan osoas, malformaii congenitale, traumatisme etc. Protezele pariale mobilizabile sunt soluii protetice ieftine, putnd fi considerate soluii protetice universale, spre deosebire de restaurrile fixe care pretind un anumit numr de stlpi repartizai topografc dup anumite criterii, un status optim parodontal i o stare general corespunztoare.

429

Fig. 9.10 Clasificarea lui Eichner(lO)

0 serie de situatii clinice se preteaz concomitent att la rezolvri prin restaurri fixe, ct i prin restaurri mobilizabile: bree edentate multiple pe aceeai arcad, edentaii terminale (unde se pot practica restaurri fxe cu extensii distale mai ales dac arcada antagonist este protezat total, restaurri protetice cu sprijin implantar etc.) etc. Restaurrile mobilizabile se substituie celor fixe ori de cte ori dinii adiaceni breelor edentate au axe de implantare putemic divergente sau prezint un suport parodontal deficitar. Alte situaii n care decizia practicianului se va ndrepta spre o restaurare mobilizabil, sunt: dini restani cu coroane clinice scurte, un numr insufcient de dini stlpi, pacieni n vrst cu posibiliti fnanciare reduse sau a cror stare general nu permite efectuarea unor preparaii dentare multiple. Cu toate c acest gen de restaurri acoper o arie larg de indicaii, caracterul de protez mobilizabil face pe majoritatea pacienilor s le priveasc cu rezerve ab initio, prefernd restaurrile protetice fixe.

430

9.1.3. RESTAURRI PROTETICE FIXE CONVENIONALE (AGREGATE LA DINI NATURALI)

Ori de cte ori un pacient prezint o bre edentat, n majoritatea cazurilor el va opta pentru o restaurare protetic fx . Cu mici excepii, o restaurare fix se va sprijini cel puin pe cei doi dini stlpi care delimiteaz mezial respectiv distal brea. Dac cei doi stlpi naturali prezint un parodoniu sntos^ dac brea este de maximum doi dini, direcia crestei edentate fiind rectilinie, iar restaurarea va fi realizat conform unor exigene tehnologice, atunci existea ei pe arcad poate depi 10-15 ani ceea ce reprezint pentru majoritatea pacienilor o garanie viabil i acceptabil. Numrul dinilor restani poate i el decide opiunea spre un anumit tip de restaurare, ns topografia optim va nclina sau nu balana spre o variant fix. Trei patru dini plasai topografic m planuri diferite ale arcadei prezint o valoare de stabilizare mai mare dect un numr mai mare de dini situai ntr-un singur plan. n subcapitolul 9.1.3. este abordat alegerea dinilor stlpi. Lipsa de substan de le nivelul esuturilor dure (creast edentat) contraindic de obicei efectuarea unei restaurri fixe, cu excepia unor pacieni foarte motivai i dispui s suporte o grefa osoas sau un alt procedeu de R.T.G.. Alegerea soluiei terapeutice trebuie s in cont i de starea general a pacientului, mai ales dac acesta prezint unele suferine generale care-i influeneaz debitul salivar (hiposialie, asialie) sau nu-i permit suportarea unor edine lungi de prepararea bonturilor sub anestezie. ^^ Adeseori decizia pentru un anumit gen de restaurare protetic (fix sau mobilizabil) nu este uor de luat. Pacientului trebuie s i se prezinte mai multe soluii, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale. Practicianul trebuie s evalueze corect factorii biologici i psihici, iar pacientul s decid doar asupra unor aspecte estetice i financiare. n situaiile cnd pacientul dorete s-i impun punctul de vedere, care nu coincide cu cel al practicianului este bine ca el s semneze o declaraie prin care-i asum riscurile pe care le prezint varianta propus i acceptat de el. n tabelul 9.3. sunt prezentate cteva variante terapeutice pentru restaurarea protetic a edentaiilor partiale.

9.1.3.1. EVALUAREA DINTILOR STALPI

Orice restaurare protetic trebuie s preia forele ocluzale la care este supus. In cazul restaurrilor fixe, forele absorbite de dinii stlpi sunt att cele dirijate spre elementele de agregare, ct i acelea preluate de intermediari care prin conectori ajung n ultim instan tot la dinii stlpi. Aa cum am mai spus spre deosebire de arhiteci i constructori care i dispun stlpii acolo unde terenul este corespunztor, stomatologul trebuie s accepte existena unor dini stlpi dispui aa cum i are pacientul i m starea n care se afl la momentul prezentrii acestuia. Uneori practicianul poate alege dinii stlpi, alteori nu, el putnd s-i restaureze sau chiar s-i 431

432

consolideze. Dcsigur c implantologia oral permite dispunerea unor stlpi artificiali acolo unde este nevoie, ceea ce a schimbat o serie de idsi i concepii n protetica fix. n alegerea dinilor stlpi trebuie s respectm o anumit schem; a) statusul coroanelor dentare - intregrc -cu leziuni
- cu obturan

-absente . b) morfologia radicular (confguraia radicular) mono, bi, triradicular, rdcini cu morfologia normal sau curbae, cu alte anomalii etc; c) raportul coroan-rdacin; d) statusul endodontal: dini - vitali - devitali - cu obturaii radiculare corecte, incomplete etc. - cu rezece apical e) implantarea dinilor : - normal - basculai - torsiona

9.1.3.1.1. STATUSUL COROANELOR DENTARE

Coroanele dentare pot fi integre sau s prezinte diverse leziuni: carioase distrofice, traumatice, cnd acestea trebuie rezolvate prin reconstituire. Cu ajutoml tehnicilor i materialelor modeme de restaurare, majoritatea leziunilor coronare pot fi restaurate. Chiar i coroanele cu leziuni ntinse n suprafa i profunzime pot ti recuperate. Distruciile coronare masive necesit adeseori tratamente endodontice, uneori chiar tratamente preprotetice de restabilire a integritii coroanelor clinice. Dac un viitor dinte stlp prezint o leziune coronar, de multe ori este indicat prepararea lui ca stlp i restaurarea lui ulterioar. Desigur, o serie de procedee de restaurare pot impune desfurarea invers a etapelor de restaurare. Obturaiile care se pierd m cursul preparrii dinilor se vor reface cu materiale adecvate (la ora actual exist materiale compozite cu indicaie exclusiv pentm acest scop, de exemplu Rebilda-Voco). Aceasta nu nseamn c pentru resaturarea unui bont nu pot fi folosite i alte materiale ca CIS, AA etc. Dispariia complet a coroanelor dentare reclam confecionarea DCR-urilor fie prim metode directe, fie prin metode indirecte. 9.1.3.1.2. CONFIGURAIA RDCINILOR Forma i dimensiunile rdcinilor viitorilor dini stlpi influeneaz evaluarea acestora. Radcinile care au diametml vestibulo-oral mai mare dect cel mezio-distal sunt preferate celor rotunde pe seciune transversal (fig.9.11.). Dinii care m mod fiziologic fac fa unor fore masticatorii mari (ex.primii molari permaneni) au o
Fig. 9.11 Diametrul vestibulo-oral al rdcinii premolarului maxilar (a) este mai mare dect al incisivului central maxilar a carui rdcin este sferic pe seciune (b), ceea ce l face mai valoros ca dinte stlp, dei ambii au aceeai suprafaradicular.( 11)

433

suprafa radicular mare, astfel nct transmiterea presiunilor s se fac pe o suprafa osoas ct mai ntins, rezultatul fnnd dispersra favorabil a forelor. Rdcinile divergente ofcr un suport parodontal mult mai bun dect rdcinile care converg i fuzioneaza, sau prezint o cftfiguraie conic (fig.,9.12). Dinii cu rdcini conice pot fi folosii ca stlpi ai unei proteze fixe de ntindere redus dac ceilali factori care influeneaz evaluarea sunt optimi. Un dinte monoradicular care prezint curburi m treimea apical este de preferat unei rdcim apr.oape netede i drepte. Pomind de la faptul evident c rezistena unui dinte este mai mare cu ct Fig. 9.12. Molarul cu rdcini divergente (a) lungimea rdcinii clinice este un stip mai vaioros dect unui cu i suprafaa acesteia este radcini fuzionate (b) mai mare, rezulta ca valoarea protetica este mai mic pentru monoradicularii cu rdcini scurte i subiri i mult mai favorabil pentru pluriradiculari. Configuraia radicular se evalueaz radiografic, cel mai bine, cu ajutorul radiografiilor intraorale retroalveolare i nu pe ortopantomografii. - incisivii centrali superiori au rdcini cilindro-conice de aspect robust si o lungime aproximativ de 13 mm; uneori raportul coroan-radacin clinic fiind del/1. - incisivii laterali superiori au rdcini subiri efilate uor curbe spre distal n zona apical si au cea mai slab implantare dintre toi dinii maxilari; folosirea lor ca dinti stlpi este mai puin indicat; - caninii superiori prezint rdcini putemice lungi (aprox.17 mm); configuraia radicular i particularitile de implantare confer acestor dini o valoare protetic deosebit. n plus caninul are o poziie privilegiat pe arcad, la intersecia celor dou planuri, fapt ce i crete valoarea ca dinte stlp n protezarea fix; - premolarii primi superiori, prezint m aprox.70% din cazuri dou rdacmi i au o valoare protetic bun; uneori pun ns probleme n efectuarea tratamentelor endodontice n scop protetic datorit morfologiei canalelor radiculare; - premolarii secunzi superiori prezint rdcini ceva mai scurte dect a caninului superior (aprox.14 mm) i diametre suficient de mari pentru a le asigura o bun implantare, totui este un stlp mai slab dect premolarul prim. - primul molar permanent superior cu trei rdcini robuste, dintre care doar palatinala este dreapt, rdcinile vestibulare fiind divergente una fa de cealalt i curbate reciproc nspre apex pezint o foarte bun implantare. Cu ct divergena rdcinilor este mai mare, cu att rezistena la solicitri a dintelui va f mai bun. Totodat curburile apicale reprezint un element favorabil, realiznd ancorarea dintelui m osul maxilar. Toate aceste elemente de configuraie radicular i confera acestui dinte o foarte bun valoare protetic; - al doilea molar permanent maxilar spre deosebire de primul, are rdcimle mai scurte si mai convergente nspre apical, zon unde ele pot fuziona. Suprafaa radicular este mai mic; totui fiind un pluriradicular implantarea sa ca i rezistena ca stlp, sunt optime; - molarul al treilea superior atunci cnd este prezent, are o configuraie foarte variat a rdcinilor (1-3 rdcini), astfel nct i gradul lui de implantare difer n funcie de morfologia radicular. Evaluarea acestui dinte n vederea folosirii lui ca dinte stlp va trebui s in cont i de alte aspecte (poziia pe arcad, direcia axului de implantare .a.); - dintre toti dinii, incisivii inferiori, att centrali ct i laterali, au rdcini cu dimensiuni reduse, aplatizate mezio-distal i o implantare slab.Valoarea lor protetic, ca dini stlpi este redus. Folosirea lor ca stlpi este mconstant i incert.

434

- caninul inferior ca i omologul superior este un dinte cu o rdcin robust, lunga (aprox.16 mm) i cu o implatare bun, aspecte ce l indic, ca un dinte stlp valoros n protezarea fix; - premolarii inferiori, fiind monoradiculari cu rdcini avnd lungimi i diametre favorabile unei bune implantri, pot fi folosii cu succes ca dini stlpi; - molarii inferiori au dou rdcini voluminoase divergente, implantate ntr-un os dens. Primul molar are rdcinile cele mai voluminoase dintre toi dinii mandibulari i deci o implantare bun; - molarii 3 inferiori prezint rdcini unite i recurbate m totalitate, rareori bifurcate apical sau divergente prezentnd dou, trei sau patru rdcini. De obicei rdcinilre sunt recurbate spre distal datorit curbei de redresare a lui Capdepont. Uneori aceti dini sunt totui valoroi m protezarea fix, alteori sunt basculai spre mezial. In situaii limit se poate ncerca ;chiar redresarea lor ortodontic. Cei mai valoroi dini stlpi m protezarea fix la mandibul sunt: primul molar, al doilea molar, caninul, premolarul secimd, primul premolar i incisivii ; la maxilar situaia este similar cu excepia primului premolar care este mai valoros dect premolarul secund. Pentru mbuntairea spijinului asigurat de rdcinile dinilor stlpi se poate utiliza metoda mcorporrii celor doi dini stlpi vecini breei edentate, astfel c la o extremitate pot fi doi dini stlpi, iar la cealalt extremitate unul singur (fig.9.2 i 9.3 a, b, c), chiar dac acest lucru nu este acceptat ca atare din punct de vedere biomecanic. Configuraia radicular a premolarilor i molarilor m asociere cu starea parodontal deficitar a acestor dini pune probleme suplimentare m realizarea protezrii. Cnd leziunea parodontal ajunge la nivelul furcaiei apar cel puin dou probleme: (1) difcultatea accesului m zona respectiv n scopul realizarii scaling-ului si rootplaning-ului i a interveniilor de chirurgie parodontal; (2) incapacitatea pacientului de a realiza igienizarea corespunztoare a acestei zone. Dac aceste probleme pot f rezolvate m mod satisfactor atunci prognosticul acestor dini este similar sau chiar mai bun dect al unui dinte monoradicular avnd acelai grad de implantare. Morfologia radicular a unui dinte este important n terapia parodontal care precede protezarea. Scaling-ul si root-planing-ul sunt fundamentale pentru obinerea succesului terapeutic, i orice element care reduce eficiena acestui procedeu, cum ar fi morfologia radicular neobinuit poate afecta prognosticul. Meninerea unei igiene orale corespunztoare poate fi ngreunat de o morfologie radicular variat. Practicianul trebuie s recunoasc i s evalueze morfologia radicular, deoarece aceasta poate juca un rol esenial n evoluia viitoarei restaurri protetice. Depresiunile, anurile radiculare i morfologia zonelor de furcaie prezint un deosebit interes. Depresiunile pot varia de la forme superficiale i pna la depresiuni adnci localizate la nivelul suprafeelor proximale. Acestea cresc zona de ataament i confer rdcinii o form care rezist mai bine la forele de torsiune. Depresiuni marcate apar la nivelul primului premolar maxilar i la nivelul rdcinii mezio-vestibulare a primului molar maxilar, pe ambele rdcini ale molarilor primi mandibulari i la nivelul incisivilor mandibulari. Totui orice rdcin poate prezenta uneori o concavitate proximal. Accesul m zona de furcaie este uneori dificil. n 58% din cazuri molarii primi maxilari i mandibulari prezint un diametru mai mic la debutul furcaiei dect mrimea chiuretelor parodontale. Prezena anurilor radiculare care apar uneori la nivelul incisivilor laterali maxilari pe faa palatinal la nivel gingival sau la nivelul incisivilor mandibulari, creaz de asemenea 435

probleme de acces i afeeteaz prognosticul.

Prelungirile de smal de la nivel coronar ce se extind la nivelul furcaiel molarilor mandibulan m 28,6% din cazuri i n 17% din cazuri la nivelul molarilor maxilari favorizeaz formarea pungilor parodontale, diminund totodat succesul procedeelor terapeutice la acest nivel. Configuraia radicular este foarte important n evaluarea uniii dinte stlp, ns trebuie corelat cu dimensiunea coronar a acestuia i statusul su parodontal pentru formularea unei evaluri riguroase.

9.1.3.1.3. RAPORTUL COROANA - RADACINA

Raportul coroan-rdcm este reprezentat de lungimea dintelui msurat de la nivel ocluzal i pn la nivelul crestei alveolare comparata cu lungimea rdcinii intraosoase. Raportul dimensiunilor axiale fiziologice coroan-rdcin clinic la adult este de aproximativ 1/1,5-2. Raportul coroan-rdcm clmic se modific n fimcie de vrst astfel: - localizarea marginii gingivale la copii este la nivelul smalului, coroana clinic fiind mai mic dect cea anatomic; - la adultul tnr gingia este ataat m vecintateajonciunii smal- cement; - la maturitate se produce o uoar retracie gingival i apare uzura ocluzal localizat la nivelul smalului i uneori a dentinei mrindu-se totui raportul coroan-radacin clinic; - la pacientul de vrsta a treia uzura coronar este decelabil, n unele cazuri chiar marcat, iar retracia gingival este mai accentuat; creterea raportului coroanrdcin clinic odat cu naintarea m vrst se datoreaz n mai mic msur mbtrmni i mai rnult efectului cumulat al agresiunilor de diverse tipuri. Conform conceptului empiei continue (Gotlieb si Orban) m cursul vieii individului, dintele sufer un proces de erupie pasiv nsoit de retracie gingival considerat m cadml acestui concept retracie Hziologic. Conceptul ns nu mai este unanim acceptat n prezent. Expunerea radicular excesiv este denumit retracie patologic i apare m cadrul afeciunilor parodontale minore sau majore. Aceast expunere radicular determin modificarea raportului coroan-rdcin clinic. Retracia gingival i resorbia osului alveolar care se produc m cursul afeciunilor parodontale (gingivite repetate i parodontite) vor avea drept consecin, alturi de schimbarea valorilor raportului mai sus amintit i reducerea gradului de implantare al dinilor. Dintele, cu un anumit grad de implantare, realizeaz uoare micri de rotaie m juml unui punct numit centrii de rotaie (hipomochlion), micri limitate de zona situat ntre dinte i creasta osului alveolar. (fig. 9.13). Pe msur ce osul alveolar sufer un proces de resorbie, rebordul alveolar (marginea alveolar) se deplaseaza spre apical, astfel nct braul poriunii extracoronare a dintelui se mrete, consecutiv amplificndu-se aciunea forelor nocive Fig. 9.13 n prezena unui spatiu asupra dintelui. Raportul optim coroan-rdcin pentm un dinte ligamentar egal, deplasarea coroanei care va fi folosit ca stlp ntr-o protezare fix este 2/3. Un raport de
unui dinte avnd suport osos redus este superioar celei a unui dinte care nu a suferit pierdere osoas.(schem dupNyman i Lindhe 1976)

1/1 reprezmt valoarea minim acceptat pentru un viitor dinte stlp n conditii normale(fig. 9.14.).

436

] a b
Fig. 9.14 Raportul optim coroana -rdacin pentru un viitor dinte stlp este 2/3(a). Raportul de 1/1 (b) este mai poin acceptabil

Totui exist trei situaii m care raportul coroan-rdcin mai mare de 1/1 poate ti considerat adecvat. Dac antagonitii viitoarei proteze fixe sunt reprezentai de dini artificiali, forele ocluzale care se dezvolt n acest caz sunt mult diminuate, reducndu-se astfel solicitarea dinilor stlpi. S-a demonstrat c forele ocluzale dezvoltate n cazul antagomtilor artificiali sunt mult mai reduse dect cele dezvoltate n cazul dinilor naturali: 11,8 kgfn cazul protezelor pariale mobilizabile, 24,7kgfn cazul protezelor fixe pariale, fa de 68,lkgfn cazul dinilor naturali. Din aceleai motive, un dinte stlp care prezint un raport coroan-rdcin nefavorabil susine mai uor o protez fix dac arcada antgonist este reprezentat de dini mobili afectai parodontal sau de o protez total, dect atunci cnd arcada antagonist este reprezentat de dini cu parodoniu integru i sntos. . Cu ct raportul coroan-rdcin este mai favorabil, cu att dintele poate s siiporte mai uor forele masticatorii i prognosticul va fi mai bun. Doar raportul coroan-rdcin singur nu poate fi considerat un criteriu de evaluare al dinilor stlpi dect atunci cnd este coroborat cu alte aspecte.

Fig. 9.15 Imagini radiografice ale unor dini avnd raportul coroan-rdcin modificat a) raport coroanrdcin modificat prin pungi osoase la un viitor dinte stlp (premolar superior) b) 2.2. cu parodontit apical a crei rezolvare prin rezecie apical i va modittca raportul coroana-rdcin

Mobilitatea rezultat n urma pierderii osoase i alterrii raportului coroan-radcin n sensul creterii lui, nu evolueaz m cazul efecturii terapiei afeciunii parodontale. Mai mult, actualele tehnici de chimrgie parodontal permit recuperarea unor dini stlpi cu insuficien parodontal marcat, dini cu importan strategic n protezarea fix. RTG cu implante de adiie i membrane, poate crete m mod evident suportul parodontal m jurul dinilor stlpi cu defecte osoase considerabile. Rezultatele obinute cu aceast metod pot n meninute n timp la

437

pacienii nefumtori care menin o bun igien oral. Experimente clinice foarte bine controlate au demonstrat beneficiile oferite att de membranele resorbabile ct si de cele neresorbabile utilizate m terapia regenerativ. Aplicarea tehnicilor de RTG permit pe lng ctigarea de SUport OSOS n JVrul dmtilor stlpi folosii n protezarea fix i mbuntif prognosticului pe termen lung al viitoarei restaurri.

Fig.9.16. Dini susccptibili dc a fi dcscmnai stlpi afcctati dc boal parodontal a) modificarea raportului coroanrdcin n favoarea coroanei b) raport coroanrdcin n'iodificat dup 10 ani de protezare fix

n acelai context trebuie considerai i dinii cu afeciuni ale parodoniului apical. n situaiile favorabile cnd patologia periapical este soluionat pe ci conservatoare, raportul coroanrdacin clinic nu are de suferit, ns cnd se folosesc procedee chirurgicale precum rezecia apical, raportul crete fiind afectat gradul de implantare i suprafaa radicular restant. Problema se pune tocmai invers m cazul transfixaiilor(fig.9.20). Cnd se execut intervenii chirurgicale de tipul gingivectomiei sau gingivoosteoplastiei m vederea alungirii coroanei clinice trebuie avut m vedere modificarea raportului coroan-rdcin clinic. Procedeele chirurgicale de alungire a coroanei clinice a dintelui sunt frecvcnt indicate atunci cnd exist leziuni carioase ale dinilor stlpi extinse subgingival. Scopiil acestor intervenii este acela de a permite marginilor viitoarei restaurri protetice s nu afecteze ataamentul gingival. Sntatea parodontal este esenial pentm succesul pe termen lung al restaurrii. Volarea spaiului biologic de ctre marginle restaurrii va permite aparia sau progresia bolii parodontale. Prm intermediul interveniilor chimrgicale de alungire a coroanei clinice, ataamentul este deplasat apical nainte de aplicarea restaurrii. Acelai rezultat poate fi obinut prin intermediul extmziei ortodontice, dar acest tratament este mai complicat i necesit o perioad mai lung de timp (cap. 7.2.5.1). Cea mai evident modificare dentar care poate apare odat cu timpul sunt pierderile de substan dur coronar prin atriie. Uzura ocluzal determin reducerea nlimii i nclinaiei cuspidiene avnd drept rezultat creterea suprafeei tablei ocluzale masticatorii. Gradul uzurii este influenat de musculatur, de consistena alimentelor, de rezistena dinilor, de factori profesionali i prezena unor parafuncii precum bmxismul (grinding si clenching). Reducerea esutului osos care se produce odat cu vrsta nu se datoreaz ntotdeauna solicitrilor ocluzale. Dac suportul osos este redus, coroana clinic va fi mult mai lung si va avea un efect mai pronunat m solicitarea osului restant din cursul masticaiei. Se poate aprecia deci, c uzura compenseaz cel puin parial reducerea suportului osos. Prognosticul viitoarei protezri fxe este dependent de raportul coroan-radacin clinic. In cazul dinilor cu rdcini mici i ascuite i coroan relativ mare, prognosticul este nefavorabil. Datorit raportului disproporionat coroan-rdcin, i reducerii suprafeei de suport parodontal, parodoniul acestor dni va f mai susceptibil la agresiimile datorate fortelor ocluzale.

438

9.1.3.1.4. STATUSUL ENDODONTAL

In general se prefer utilizarea dinilor vitali ca stlpi n cadrul restaurrilor dentare fixe. Pe de o parte, de foarte multe ori dinii care trebuie utilizai drept stlpi sunt adeseori devitalizai, prezentnd tratamente endodontice pentru o serie de afeciuni dentare din antecedente. Pe de alt parte o serie de restaurri protetice fxe reclam necesitatea devitalizrii unor dini stlpi din motive de pararelism, migrri sau datorit particularitilor tehnologice ale viitoarelor elemente de agregare, aceast ultim posibilitate fiind cunoscut sub numele de devitalizare" sau pulpectomie n scop protetic". Viitorii dini stlpi pot prezenta tratamente endodontice corecte, dar adeseori ele sunt incomplete, incorecte, de multe ori cu o patologie periapical asociat. Dinii care au n antecedente coafaje pulpare trebuie devitalizai (n majoritatea cazurilor) nainte de a fi utilizai drept stlpi, deoarece o intervenie ulterioar presiipime perforarea elementelor de agregare cu periclitarea reteniei acestora. Practiciamil va tr'bui s fie atent la restaurarea coronar a viitorilor stlpi, tui .lcs cnd efectueaz protecia pulpodefttinar la dinii vitali. Nccrozele i complicaiile gaugrciiclur care apar n timp i trebuie rezolvate dup fixarea restaurrilor, pericliteaz stabilitatea i mai ales longevitatea protezelor fixe. Decizia de a nu practica o terapie endodontic naintea realizrii restaurrii protetice se bazeaz pe urmtorii factori :(1) pacientul este asimptomatic, (2) nu exist radiotransparene periapicale i (3) nu s-a produs expunerea pulpar dup prepararea cavitii carioase. Fiecare din aceti factori poate duce la concluzii false i decizii clinice greite care pot f regretate mai trziu. Simptomatologa. Este deosebit de important m analiza complet a informaiilor obiective i subicctive m vederea diagnosticului corect al statusului pulpar. Dac diagnosticul este de necroz sau de pulpit ireversibil a fost pus se indic m mod evident tratamentul endodontic. Dac diagnosticul este neclar (ntre o inflamaie pulpara reversibil i una ireversibil) un practician experimentat poate decide realizarea tratamentului endodontic. Dac sunt prezente simptome precum sensibilitatea termic moderat ori sever, sau o anumit sensibilitate n timpul masticaiei tratamentul endodontic trebuie efectuat. Necroza pulpar prezint multe forme clinice i poate reprezenta o adevrat provocare m stabilirea diagnosticului. Necroza pulpar poate provoca durere acut intens, astfel c pacienii apeleaz deseori la serviciile de urgen. Alteori ns nu exist nici un fel de simptome i muli practicieni observ mult mai trziu prezena radiotransparenelor periapicale m jurul unor dini asimptomatici. n aceste situaii pacienii sunt greu de convins de situaia lor clinic. Aadar, absena simptomatologiei nu reprezint argumentul care s susin decizia de a nu practica tratamentul endodontic namtea aplicrii unei restaurri protetice fixe. Radiotransparena periapical. Absena radiotransparenei periapicale nu indic absena inflamaiei periapicale datorat unei afectri pulpare. Prezena radiotransparenei sugereaz necroza pulpar cu extinderea ei m esuturile periapicale (cele mai multe diagnostice difereniale necesit o evaluare corect). Pe radiografi pierderea osoas nu este evident nainte ca distrucia osoas s ating nivelul jonciunii osului spongios cu corticala. Relaia anatomic a apexului radicular cu 439

corticala osoas vestibular sau lingual dicteaz nivelul distmciei osoase care trebuie s se produc nainte ca aceasta s fie vizibil radiografic. n cazul incisivilor laterali maxilari, frontalilor mandibulari l a unor rdcmi ale premolarilor $1 molarilor, distmcia osoas periapical poate fi considerabil chiar i fr prezena radiotransparenei penapicale. Prezcna zonei radiotransparente periapicale asociat cu diagnosticul clinic de necroz pulpar indic necesitatea terapiei endodontice. Expunerea pulpar. Odontologia este dm pcate dommat nc de concepia greit conform creia singura dimensiune important n evaluarea unei leziuni carioase este profunzimea acesteia. Acest aspect reflect faptul c etiopatogenia bolilor pulpei nu este pe deplin neleas. De asemenea majoritatea stomatologilor nu recunosc efectul cumulativ al agresiunilor care se exercit asupra pulpei. Faptul c mi exist o expunere pulpar nu estc semnificativ. Dup debutul unei leziuni carioase pulpa nu mai revine niciodat la starea ei iniial. n continuare apar alte agresiuni datorate preparni cavitii i inserrii materialului de obturaie care nlocuiete structurile dentare pierdute. Fiecare succesiune de atacuri carioase, preparare de caviti i aplicare de obturaii va avea efecte cumulative negative asupra pulpei. Consecutiv, pulpa dentar care a suferit deja aceste agreshmi nu va mai fi capabil s suporte o nou leziune datorat preparrii dintelui. Din pcate, simptomatologia pulpar i semnele de lezare pulpar grav datorat efectelor cumulate ale agresiunilor devin cvidentc abia dup o perioad cnd dintele a fost deja folosit ca stlp ntr-o protez fix. Se recomand aadar practicarea tratamentului endodontic al dinilor cu distrucie coronar moderat sau sever namtea aplicrii unei proteze fixe. 9.1.3.1.5. STATUSUL PARODONTAL Astzi este de neconceput aplicarea unei restaurri protetice fixe pe dini stlpi cu parodoniu afectat, o astfel de atitudine ar sugera neglijen profesional. Evaluarea statusului parodontal al viitorilor dini stlpi constituie una dintre etapele indispensabile ale planului de tratament. n urma acestei evaluri se va decide dac este necesar sau nu, un tratament parodontal preprotetic. Afectarea parodoniului dinilor stlpi poate fi limitat la nivel gingival, afeciuni cunoscute sub denumirea de gingivite, sau pot fi afectate i alte componente ale parodoniului (ligament parodontal, os alveolar si cement), parodontite. Fiecare dintre aceste dou mari categorii de leziuni pot imbrca diverse forme. Gingivita i parodontita adultului sunt formele cele mai frecvent ntlnite m terapia prin proteze fixe. Ele trebuiesc eliminate naintea nceperii procedeelor de restaurare deoarece : l.mobilitatea dentar i durerea interfereaz cu masticaia i alte funcii ale dinilor restaurai; 2.inflamaia parodoniului reduce capacitatea dinilor stlpi de a rspunde n mod corespunztor necesitilor funcionale pe care trebuie s le ndeplineasc. Restaurrile concepute astfel nct s asigure o stimulare benefic a parodoniului sntos, devin nocive cnd se suprapun unei boli parodontale preexistente; consecina va fi scurtarea vieii dinilor i a restaurrii; S.poziia dinilor este frecvent modificat m parodontopatii. Rezolvarea favorabil a inflamaiei, urmat de regenerarea fibrelor ligamentului parodontal determin revenirea dinilor la poziia inial. Restaurrile proiectate pentru dini cu parodoniul afectat nainte de efectuarea terapiei parodontale pot induce tensiuni i presiuni nocive asupra parodoniului tratat; 440

4.protezele fxe confecionate pe modele obinute prin amprentri ale gingiei afectate nu se vor adapta cnd parodoniul se va nsntoi, respectiv m urma tratamentului. Retracia parodontal care nsoete vindecarea va detemiina apariia de spaii necorepunztoare la nivelul interrnediarilor. Acumularea consecutiv de plac la acest nivel va redetermina apariia inflamaici mucoasei crestei alvcolare rcziduale i a gmgiei dinilor stlpi, crenduse aslfel un cerc vicios ; 5.pentru o localizare corespunztoare a. marginilor viitoarei restaurri protetice, poziia anului gingival sntos trebuie stabilit naintea preparrii dintelui. Marginile restaurrilor situate subgingival m prezena unei gingii inflamate vor fi expuse cnd se produce retracia gingival consecutiv tratamentului parodontal. Scopul unui diagnostic i al unui tratament parodontal corespunztor mi este doar acela de a elimina pungile parodontale i de a nsntoi gingia, ci i de a crea medml muco-gingival si topografia osoas necesar restaurrilor prin proteze fixe. La pacienii cu parodontite m faz avansat, secvenele tratamentului pot fi modificate astfel: 1. Dinii care nu mai au nici o posibilitate de a f recuperai vor fi extrai, urmnd restaurarea prin proteze provizorii. Protezele fixe provizorii vor fi realizate cu margini cervicale provizorii. 2. Se realizeaz tratamentul parodontal. 3. La aproximativ dou luni dup tratamentul parodontal, cnd esutul gingival este refacut i localizarea anului gingival este stabilizat, se reface prepararea pentru repoziionarea marginilor restaurrii n raport adecvat cu anul gingival i se efectueaz restaurarea final. Diagnosticul corect este esenial pentru un tratament corespunztor. Examenul clinic reprezint una din cele mai importante etape ale evalurii statusului parodontal. In prima faz este necesar evaluarea gradului de igien oral. Prognosticul pe termen lung al restaurrii este direct legat de calitatea controlului plcii.Realizarea restaurrii este absolut contraindicat dac rezultatul controlului plcii este necorespunztor. Pentru detectarea plcii se poate folosi o soluie revelatoare: soluie albastru de metil 2%, solutie iodoiodurat (Lugol), solutie de fluoresceina DC galben nr.8 evideniabil cu lampa Pack-Lite, produse tipizate de tipul Ceplac, Revelan, Mentadent, Red-Cote .a. Evaluarea strii de sntate parodontal se realizeaz m cursul examenului clinic iniial i examenului radiografic. - la nivel gingival se evalueaz: culoarea gingiei, textura suprafeei, tendina la hemoragie, conturul gingival; - nlimea gingiei keratinizate i al gingiei aderente; - examenul anului gingival i al pungilor parodontale se realizeaz cel mai clar prin explorarea cu o sond parodontal dup detartraj si eliminarea tuturor factorilor de retenie ai plcii (fig. 9.17 si fig. 9.18); pungile nu se determin numai prin examinare radiografic. Aprecierea profunzimii anului gingival este indispensabil pentru determinarea siturii ulterioare a marginii protezei fixe (supragingival, n dreptul gingiei sau subgingival). In cazul unei intervenii chirurgicale de tipul alungirii coroanei clinice a dintelui, anul gingival va fi redus la aproximativ 1 mm, situaie care nu va permite plasarea subgingival a marginilor viitoarei proteze fxe. Pungile parodontale pot fi false sau adevrate. Pungile gingivale false apar prin creterea volumului gingival m sens coronar far distmgerea esuturilor parodontale de susinere (gingivite). Pungile parodontale adevrate se produc odat cu distmcia esuturilor parodontale de susinere( parodontite marginale). 441

Fig. 9,17 Sondajul parodontal permite explnrarea anului gingival - n situaia aceasta este de profunzime redusa

Fig. 9.18. Conuri de argint folosite in determinarea profunzimii pungilor parodontale a-conul a atins fundul pungii. b-conul 111.1 a ptruns la limita pungii.

Pungile parodontale adevrate se clasific m pungi supraalveolarc, n care fundul pungii este dispus coronar fa de osul alveolar subiacent i pungi infraalveolare la care fundul pungii este dispus apical de nivelul osului subiacent. n cazul acestm tip de pung peretele lateral se gsete ntre suprafaa dintelui i osul alveolar. Pungile infraalveolare pot fi nguste sau largi. Apar de obicei la nivelul suprafeelor proximale ale dinilor sau la nivelul suprafeei palatinale a incisivilor maxilari. Localizri mai puin frecvente sunt suprafeele palatinale ale premolarilor i molarilor maxilari i suprafeele vestibulare ale molarilor maxilari i mandibulari, cnd osul alveolar este gros la acest nivel. Apariia acestor defecte osoase se explic prin particularitile morfologiei osoase. Prezena pungilor parodontale adevrate necesit instituirea tratamentului preprotetic parodontal pn n momentul obinerii unor structuri parodontale sntoase. Trebuie avut m vedere i situaia m care distal de ultimul dinte stlp exist un molar care poate migra. Acesta on trebuie fie inclus m restaurarea fix, ori trebuie extras, deoarece n timp va migra, genernd apariia unei pungi parodontale(fig. 9.19). n tabelul 9.4. redm diferenele dintre cele dou tipuri de pungi dup Carranza(5). Evaluarea mobilitii dinilor stlpi i mai ales a tipului mobilitii reprezint un moment important al planului de tratament.

442

Tabelul 9.4
Criteriul Raportul dintre baza pungii i osul alveolar Relaia dintre peretele de esut moale i osul alveolar Pungi supraalveolare Baza pungii situat coronar de nivelul osului alveolar Creasta alveolar $i ligamentul parodontal migreaz treptat spre apical, dar i menin morfologla Orizontal Orizontal n spaiul pungii dintre baza acesteia i osul alveolar Oblic ntre dinte i os Pungi infraalveolare Baza pungii situat apical fa de nivelul osului alveolar adiacent Morfologia crestei alveolare se modific complet cu repercusiuni asupra funconalitii zonei Vertical Oblica n spaiul ds sub baza pungii de-a lungul osului peste Ct'Sst, ctre dintele adiacent UriTieaz tiparul angular al osului adiacent

Tiparul alveolize Direcia fibrelor ligamentare transseptale Direcia fibrelor ligamentare vestibulare i orale

Mobilitatea dentar este un indicator al statusului parodontal i este definit de cele mei multe ori ca. o augmentare a amplitudinii de deplasare a coroanei dentare sub efectul unei fore care se aplic asupra ei. Toi dinii au un uor grad de mobilitate fziologic care variaz de la un dinte la altul, precum i n funcie de diferite momente diume. Valorile mobilitii fiziologice sunt cuprinse ntre 0,15mm la monoradiculari i 0,10 mm la pluriradiculari. Mobilitatea fiziologic este transversal i vertical sau axial. a) mobilitatea transversal - dac se aplic pe suprafaa dintclui o for orizontal ea i imprim acestuia o Fig. 9.19 Un molar situat distal de dintele stlp va migra genernd pung parodontal uoar nclinare spre lingual, avnd centru de rotaie (dup Brcustedl) hipomochlionul. Deplasarea dintelui este mai mare deasupra i dedesubtul punctului de rotaie, unde limea spaiului alveolo-dentar este mai mic. Rezult c la forele orizontale sunt solicitate numai o parte din fibrele ligamentare, ceea ce explic patogenitatea forelor orizontale, la care parodonml nu este bine adaptat funcional. b) mobilitatea vertical sau axial - este mai puin vizibil la examenul clinic dect cea transversal. In inocluzia de repaus, dinii sunt uor egresai datorit presiunii sangvine desmodontale, fibrele ligamentare fiind uor ondulate. n ocluzie, dinii sunt uor deplasai n direcie apical iar fibrele ligamentare devin rectilinii. Mobilitatea uor crescut din cursul dimineii se datoreaz uoarei extmzii a dinilor datorit contactelor ocluzale limitate din cursul somnului. Pe parcursul zilei mobilitatea este redus datorit masticaiei i forelor din cursul deglutiiei care duc la intmzia dinilor m alveolele proprii. Aceste variaii pe parcursul unei zile sunt mai puin marcate la pacienii cu parodoniu sntos dect la cei afectai de bmxism. Aadar atenie, conteaz i momentul cnd se determin mobilitatea. Mobilitatea este influenat de factori generali i locali. Pe plan general, un rol important revine particularitilor genetice, constituionale i metabolice, constnd din rezistena sau receptivitatea la solicitrile cu potenial patogen, precum i din calitatea osului i colagenului parodontal; pe plan local, un rol important revine particularitilor stimulilor funcionali, prezenei factorilor de iritaie i m primul rnd, a plcii bacteriene care determina inflamaia local. Deoarece primul gest al practicianului, atunci cnd ia decizia asupra unui potenial stlp,

443

este verifcarea mobilitii lui, o examinare atent trebuie s identifice tipul de mobilitate pe care l prezint. n general se admit mai multe categorii de mobiliti dentare: - mobilitate dentar tranzitorie; - mobilitate dentar reversibil; - mobilitate dentar ireversibil. Mobilitatea dentar tranzitorie Adeseori mobilitatea dentar se poate augmenta tranzitoriu, avnd cauze din arealul fiziologicului. Periodoniul bogat vascularizat i mrete adeseori volumul, antrennd o mobilizare mai accentuat a dinilor m alveolele lor. Aceast augmentare poate avea loc dup o dezocluzie prelungit ( cea din timpul somnului ) sau datont hormomlor sexuali vasoactivi n cursul ciclurilor menstruale sau a sarcinii. Anumite stri de mobilitate tranzitorie sunt grupate m aa zisele mobiliti iatrogene: " dini vecini cu o extracie laborioas; " dini supui unor intervenii de chimmgie parodontal i periapcal; " stlpi m cursul elaborrii unor restaurri protetice de amploare, gen proteze pariale fixe totale; - dini supui unor terapii ortodontice., n general toate mobilitile dentare de tip odontogen sunt reversibile far nici un fel de tratament. Reorganizarea natural a parodoniului superficial sau profund, cicalrizarca unor esuturi face s dispar i mobilitatea. Orice for care acioneaz asupra unei coroane dentare mobilizeaz ntregul dinte n alveol. Aceast micare se numete mobilitate dentar fiziologic. Ea trebuie net diferenlat de mobilitatea patologic la baza crcia stau 0 serie de factori patologici. Dac mobilitatea fiziologic este abia perceptibil de ctre examinator prin mijloace curente, evideniindu-se doar prin mobilometrie instrumental de precizie, mobilitatea patologic poate fi uor detectat de ctre clinician. Din punct de vedere clinic se disting trei grade de mobilitate: - gradul 1 mobilitate uor mai mare dect cea flziologic m sens V0, excursia extremitii incizale sau ocluzale nu depete Imm; - gradul 11 - mobilitate mult mai mare dect cea fiziologic, m sens V-0 i M-D depind 1 mm; - gradul III - mobilitate foarte accentuat m sens V-0, M-D, i vertical( axial) Mobilitatea patologic a dinilor afectai parodontal trebuie difereniat de mobilitatea crescut care nsoete unele stri fiziologice sau patologice ale organismului sau din sfera dento-maxilar. Menionm cteva astfel de situaii: - mobilitatea fiziologic crescut din timpul sarcinii, datorita relaxineiluteinice; - mobilitatea fiziologic crescut din cursul empiei dentare datorit formrii incomplete ardcinii - mobilitatea dentar din cursul afeciunilor parodoniului periapical, datorit inflamaiei acute a esuturilor perapicale; - mobilitatea crescut a dinilor stlpi de punte sau ancorai de croete cu epuizare parodontal datorit suprasolicitrilor funcionale; Mobilitatea patologic poate fi determinat de: - insuficiena parodontal (reducerea suportului parodontal ligamentar i osos) - procese de distrucie desmo-osoas prin extinderea inflamaiilor gingivale la suportul osos i ligamentar; - modificri fizico-chimice locale datorit utilizrii contraceptivelor orale, sau;a altor terapii cu hormoni;

444
- procese patologice la nivelul osului alveolar (osteomielite, tumori, traumatisme etc.)

- ocluzie traumatic care genereaz procese de liz desmo-osoas; -bmxismul; - boli metabolice ntre care diabetul ocup un rol principal. In cadrul mobilith dentare patologice se disting iforme de mobilitate reversibil i ireversibil. Mobilitatea dentar reversibil Aceste tipuri de mobilitate, de etiologii diverse, pot fi tratate i sunt reversibiie dup eliminarea cauzei care lea determinata) Mobilitatea dentara de cauz protetic Un plan protetic sau o tehnologie protetic greit poate determina apariia mobilitii dentare. Efectul unui croet sau al unui mijloc special de stabilizare i meninere ntr-o protezare mobilizabil, sau o extensie repartizat incorect pot provoca apariia mobilitii dentare. Acest tip de mobilitate ( provocat pnn efectul de du-te-vino" exercitat pe anumii dini ) duce la o augmentare spaiului periodontal care revine la. normal dupa, corectarea sau ndeprtarea protezei. b) Mobilitate dentar de origme inflamatorie Toate inflamaiile parodontale superficiale i/sau profunde cnd se propag m periodondu pot determina mobilitate dentar. Acumulrile de plac dentar chiar i far resorbii la nivelul suportului alveolar pot genera mobilitate dentar. Inflamaiile pulpare septice sau aseptice se pot propag.n spaiul periodontal ducnd la creterea mobilitn dmtelm m cauz. Dinii a cror rdcin proemin n sinusul maxilar (sinus, procident) sau au raporturi foarte apropiate cu acesta, se pot mobiliza n cazul unor sinusite (chiar fr efracia planeului sinusal). Dup dispariia sinusitei disprnd i mobilitatea dentar. c) Mobilitatea de origine ocluzal Migrnle dentare, cu precdere cele orizontale (mai ales cele de tipul basculrilor) antreneaz modiflcarea axului de implantare. Aceti dini, primesc forele n noul ax modificat, ceea ce antreneaz o augmentare a mobilitii acestor dini. Dinii care realizeaz contacte premature, interferene sau dinii bruxomanilor prezint diferite grade de mobilitate. n general toi dinii supui unui traumatism ocluzal" prezint lrgiri ale spaiului periodontal i demineralizri tranzitorii ale osului alveolar. Rezolvarea problernelor ocluzale este urmat de procese de remineralizare i de revenirea la normal a dimensiuniilor spaiului peridontal. Mobilitatea dentar ireversibil Sindromul de insuficien parodontal, cu pierderea suportului osos i creterea braului de for corespunzator cu augmentarea coroanei clinice, este singurul incriminat m patogenia mobilitii dentare ireversibile. Prin mijloace terapeutice adecvate diferitele forme de mobilitate dentar patologic pot fi ameliorate i stabilizate. Tehnicile de RTG i transfixaiile au deschis noi orizonturi m terapia mobilitii dentare patologice, punnd adeseori sub semnul ntrcbrii noiunea de mobilitate dentar ireversibil. (fig.9.20) . . Prognosticul unui dinte stlp depinde m mod esenial de Fig. 9.20. Canin 13. stip dc punte iransfixiat care suport rezistena sa parodontal. Gradul de rezisten este pus n
doua extensii distale (aspect la 10 ani de la transfixare)

445

eviden n momentul testrii mobilitii fiziologice sau patologice. Tabelul9.5 . _______________Clasificarea comparativ a mobilitii dentare dup Korber:
Arpa 1960 Gradul 0 clinic stabil, mobilitate fiziologic Gradul 1 vibraie, creterea mobilitii Gradul 2 mobilitate vizibil Gradul 3 mobilitate la presiunea limbii Gradul 4 mobilitate extrem, dinte irecuperabil Statusul parodontal Gradul 1 mobilitate sesizabil , palpabil Gradul II mobilitate vizibila, evidenta Gradul 111 mobilitate la presiunea buzelor, a linibii i lapresiune axial

Mobilitatea se detennina n trecut prin metoda clinico-manual dar m momentul de fa exist aparate performante pentru determinarea acesteia. Aparatul Periotest Siemens ( fig 9.21 ) ne poate informa direct asupra caraeterului amortizant al parodonmku dinilor stlpi. Cu ajutorul lui se pot msur cantitativ sarcinile ocluzale, intervalul de valori flind cuprins ntre 08 i + 50,

CU urmtoarea clasificare: mobilitate 0 -08 +09; mobilitate 1 +10+19; Fig9.21 Schema aparatului Periotest mobilitatell +20 +29; mobilitate III +30 +50 Aparatul Periotest prezint o tij metalic cu o greutate de 8g care se deplaseaz cu o vitez dat parcurgnd dintele de 16 ori (de 4 ori pe secund). Durata impactului tijei cu dintele se msoar m milisecunde i reprezint adevratul parametru nregistrat. In practic unitatea de msur nu este milisecunda, ci o valoare situat pe o scar cu 58 uniti (VPT) de la -08 la + 50, existnd o corcsponden ntre gradele de mobilitate i valorile scrii dup cum urmeaz: valoarea mobilitii Periotest (VMP) de -6 corespunde unei deplasri de 0.038mm, iar valoarea de +2 corespunde unei deplasri de 0,113 mm, ca i cum ar fi msurat cu un aparat de testri axiale. Niciuna dintre aceste mobiliti nu sunt decelabile clinic. Cu ct valorile nregistrate sunt mai mici, obiectul percutat are o capacitate de amortizare mai sczut, deci este mai fix (esutul care nconjoar dintele are o duntate mai crescut, deci o rezilien mai mic). Cu ct valorile nregistrate sunt mai mari, capacitatea de amortizare a ocului de ctre obiectul percutat este mai mare, indicnd c esuturile care-1 nconjoar sunt afectate (n cazul dinilor). Dispozitivul este frnat m contact cu dintele. Viteza de frnare crete proporional cu rezistena, ct i cu amortizarea dat de parodoniu. Pentru un impact, timpul de contact ntre dispozitiv i dinte este de ordinul milisecundelor. n acest timp scurt nici sngele i nici lichidul interstiial nu pot fi mpinge din parodoniu. Timpul impactului tijei cu dintele este modificat cu cteva fraciuni de secund de anumite structuri moditicate ale parodoniului. Microordinatorul aparatului msoar aceste variatii i calculeaza

valoarea medie a timpului de impact pentru aproximativ 16 percuii pe dinte (fig. 9.22.) Valoarea Periotest este o unitate reproductibil ce caracterizeaz starea de sntate a parodoniului.

446

Ea este corelat cu mobilitatea dentar, dar nu constituie rezultatul unei msurtori a mobilitii. Pentru a uura manevra practic nu se utilizeaz timpul de contact msurat n milisecunde, ci o scar numeric cuprins ntre -8 i +50 stabilit dup un calcul matematic aa cum s-a descris anterior. Aparatul Periotest nu trebuie folosit m urmtoarele cazuri: - m toate tipurile de procese periapicale acute; - m traumatisme acute (fracturi radiculare, fracturi ale procesului alveolar); - implante endoosoase n faza de vindecare m primele 2-3 luni de la inserare.

Fig. 9.22 Principiul de funcionare al aparatului Periotest

Fig. 9.23. Radiografie panoramica: structuri, formaiuni: 1. condilul mandibular, proces condilian mandibular 14.sinus; maxilar 2. fosa glenoid 15. orbit 3. tuberculul articular 16.linia panoramic anonim 4. arcada zigomatic 5. fisura pterigomaxilar 6. peretele posterior al sinusului maxilar 17.procesul coronoidian 7. procesul zigomatic al maxilarului 18.incizura sigmoida 8. proiecia palatului dur de partea opus 19.marginea posterioar a ramului 9. palatul dur ascendent 10.planeul sinusului maxilar 20.unghiul goniac 11.perctcle anterior al sinusuliii maxilar ( peretele 21.marginca anterioara a dispozitivului de lateral al fosei nazale ) poziionare a pacientului 12.septul na2al 22.proiecfia indicativului literei " R " 13.fosnazal 23.corpul osului hioid

447

24.foramenul mental 25.canalul mandibular 26.proicctia indicativului litcrci " L " 27.lobulul urechii 28.palatul moale

29.tuberiozitateamaxilara 30.linia oblic extern.

Efectul de percuie. Percuia dintelui ne poate da relaii cu privire la starea parodoniului. Dac dintele este lovit uor, cu un instmment metalic, n cazul unui parodoniu sntos sunetul este clar, deschis iar n cazul parodoniului afectat sunetul este estompat, neclar. Evaluarea statusului parodontal se poate evidenia i cu ajutorul unor diagrame computerizate (fig. 9.24.).

Fig. 9.24. Statusul parodontal la cxaminarea iniial a unui caz - diagram computerizat care prezint parametri clinici diferii

Examenul radiografic este un adjuvant preios n evaluarea statusului parodontal. Un examen radiografic parodontal complet trebuie s cuprind minimum 4 radiografii intraorale i 4 radiografii posterioare mucate. Tehnica conului lung paralel permite obinerea celei mai clare imagini a nivelului osos. Alte procedee radiografice de evaluare sunt ortopantomografia i xeroradiografia. Astzi un plan terapeutic riguros nu se mai poate concepe far o radiografie panoramic (fig.9.24). Examenul clinic al unei bree edentate nu este ntotdeauna suficient pentru elaborarea unei proteze pariale fixe (fig. 9.25.). De aceea este necesar efectuarea unei radiografii care s redea pe lng dinii stlpi i csuturilc durc limitrofe.

Fig. 9.25. Radiografie retroalveolar care evideniaz bree edentate aparent: a n grosimea osului mandibular se evideniaz prezena unui odontom compus, asociat cu incluzia a doi dini ( 4.3 i 4.4 ); b -

protez parial fix; sub intermediari, mai muli dini inclui.(colecia D.Bratu).

448

Chiar dac dintele stlp nu reclam din punct de vedere clinic o investigaie radiologic, prm acest mijloc de investigaie obinem o serie de informaii importante pentm tratament: raportul dintre coroana i rdcina clinic, forma i lungimea rdcinii, precum i modificrile de la nivelul osului. Semnele radiologice m cazul dinilor sntoi sunt urmtoarele : 1. contur bine delimitat al esuturilor dure dentare; 2. contmuitatea septului osos alveolar; 3. scpt osos mtcrradicular compact; 4. compacta osoas alveolar continu; 5. spaiu periodontal cu radiotransparen uniform; 6. srucuir uniform a spongioasei prin proiccia spaiilor medulare gi a trabeculelor osoase; 7. linie de proiecie continu m zona apical a spaiului periodontal i a 'compactei osoase alveolare; 8. camer pulpar cu radiotransparen uniform. Afectarea osoas cunoscut sub denumirea de alveoliz sau resorbie osoas se determm pnn coroborarca cxamcnulm clmic cu ccl radiologic. Alvcoliza diagnosticat radiografic poate f orizontal sau vertical. A) Alveoliza orizontal este cel mai comun tipar de resorbie osoas, osul se reduce m nlime, dar marginea osoas rmne perpendicular pe suprafaa rdcinii; sunt afectate septurile interdentare i corticalck osoasc vestibulare i oralc. B) Alveoliza vertical apare m direcie oblic i produce pierdere osoas de-a lungul rdcmii dmtelm, defectul find localizat apical fa de osul nconjurtor de cele mai multe ori defectele angulare fiind nsoitc dc pungi infraosoasc. Defectele angulare se clasifc m funcie de numrul de perei osoi: - hemisepturi care apar cel mai frecvent pe suprafata distal a radcinilor molarilor , (fig.9.26.a.) - cratere interdentare - mrginite de dou suprafete dentare i dou suprafete osoase (fig. 9.26.b.) - defecte intra-osoase mrginite de o suprafat dentar i trei suprafete osoase (fig. 9.26.C.) - defecte osoase combinate - cnd numrul pereilor dm zona apical este mai mare dect numrul pereilor dinspre ocluzal (fig. 9.26.d.

Fig.9.26. Aspectul defectelor angulare (5) Defectele verticale care apar interdentar pot fi observate radiografic.

449 C) Defectele cu arhitectur inversat se produc pnn pierderea de os interdentar far ca osul radicular s sufere alveoliz, iar arhitectura osului din aceast zon se inverseaz. Sunt mai frecvente la maxilar. D) Leziunile de furcaie sau interradiculare (fig 9.27 i 9.28). Se ntlnesc mai frecvent la nivelul primilor molari mandibulari i mai rar la nivelul premolarilor superiori. Aceste lezuini se pot clasifica in plan orizontal i n plan vertical. n plan orizontal exist patru grade de afectare a furcaiei. Gradul I-leziune incipient - uoar alveoliz n zona furcaiei, septul interradicular este aproape intact, defectul cuprinde mai puin de 1/3 din spaiul interradicular m sens vestibulo-oral; sonda parodontal nu ptmnde interradicular; examenul radiografic este neconcludent( fg 9.27.a). Gradul II-leziime parial- alveoliz mai avansat, leziunea depete 1/3 din spaiul interradicular n sens vestibulo-oral, sonda ptmnde interradicular, dar nu ajunge pe faa opus iar la examenul radiografic se oberv o radiotransparen mai accentuat spre poriunea coronar a septului mterradicular( fig 9.27.b). Gradul III-leziune complet m care osul mterradicular lipsete, furcaia fiind acoperit Vestibular i oral de esut gingival, far ns a putea fi observat clinic. Sonda parodontal ptmnde dintr-o parte m cealalt a spaiului interradicular iar la examenul radiografic se observ o radiotransparen crateriform care creeaz o component vertical mpreun cu pierderea osoas orizontal( fig 9.27.c). Gradul IV- osul interradicular este complet distms, deschiderea furcaiei fiind vizibil climc(fig 9.27.d)

Fig. 9.27 Imagini ale leziunilor de furcaie de gradul I-IV.(5)

Fig. 9.28. Schema leziunilor de furcaie n plan orizontal la molarii mandibulari (a) i (b) molarii maxilari (5).

Infectarea pulpei la molarii mandibulari s-a dovedit a fi asociat cu afectarea inseriei epiteliale m zona furcaiei i reprezint unul din factorii de risc ce influeneaz prognosticul acestor dinti. In plan vertical leziunile de furcaie se clasific m trei subgmpe, m funcie de distana dintre baza defectului osos i reperul dentar, zona de furcaie: - subgrupa A ntre 0-3 mm - subgrupa B ntre 4-7 mm - subgrupa C peste 7 mm Meyer a realizat o clasificare m care se apreciaz nivelul cel mai apical al pierderii osoase interradiculare n raport cu osul adiacent. Se descriu leziuni interradiculare infraosoase, juxta-osoase, supraosoase. 450
Imaginile radiografiw al? osului alveolar au fost elasifieate pentru a se putea realiza o selecie riguroas a viitorilor dinti stlpi(fig. 9.29.). mprirea s-a facut n funcie de treimea rdcinii unde este localizat osul alveolar; treimea <>?ervicala(l), mijlocie (2), i treimea apieal(3) (fig. 9.29.). Corticala extem a osului alveolar mparte fiecare dinte n coroan clinic Cci $i rdcin clinic Rci. De asemenea, pe aceste imagini se poate aprecia evolutia strii parodoniului.

Fig. 9.29. Clasificarea imaginilor marginilor osului alveolar n vederea selectrii dinilor stlpi. a) mprirea n funcie de treimea radicular (1) cervical (2) mijlocie i (3) apical. Corticala extern mparte dintele n coroan clinic Cci i rdcin clinic Rci. b) reprezentarea evoluiei statusului parodontal.

Importana ligamentului parodontal Ligamentul parodontal este principalul element al parodoniului i este format din fibre de colagen incluse m os i cement care asigur susinerea dinilor n timpul funciilor. Aceste fibre, cunoscute i sub denumirea de fibrele Sharpey au un traiect variat i se termin n cement i n os. Fibrele se mpart m cinci gmpe principale care traverseaz spaiul dintre rdcina dintelui i osul alveolar (fig.9.29.): transseptale, alveolare crestale, orizontale , oblice, apicale. Limea medie a spaiului periodontal variaz m funcie de vrst i este dependent de solicitri. Coolidge (8), a realizat msurarea acestui spaiu obinnd urmtoarele valori :

Dependena de vrst a limii spaiului periodontal n mm Vrsta Marginea alveolar Mijlocul rdcinii Apex Valorea medie 11-16 0,23 0,17 0.24 0,21

32-50 51-67

0.20 0,17

0.14 0,12

0.19 0,16

0,18 0,15 Valoarea medie 0,18 0,13 0,08

Dependena de solicitri a limii spaiului periodontal n mm Solicitri Marginea alveolar Intense 0.20 Absena antagonitilor 0,14 Dini migrai 0,09 Mijlocul rdcinii Apex 0,14 0,19 0,11 0,07 0,15 0,08

hitegritatea i funciile ligamentului parodontal sunt deosebit de importante m alegerea unui dinte stlp. Funciile ligamentului parodontal sunt: absorbant de ocuri, transmitere de fore, funcia de formare i remodelare, nutritiv i senzorial. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Termenul de fibre Sharpey este atribuit de ctre o serie de autori doar pentru capetele intracementare sau intraosoase ale fibrelor periodontale

451 Raiunea de a exista a parodoniului este cea de a susine dinii n cursul funciilor. Aadar ntre solicitrile ocluzale i starea de sntate a structurilor parodontale exist un echilibru permanent. Osul alveolar este continuu remdelt gub aciunea forelor ocluzale. n zonele de tensiune, de a lungul peretelui alveolar sunt prezente osteoblaste, iar n zonele de presiune sunt prezente osteoclaste (care produc resorbia osoas). Prin intermediul ligamentului parodontal forele ocluzale influeneaz numrul, densitatea i orientarea trabeculelor osoase. Trabeculele osoase sunt dispuse pe traiectul de aciune al sohcitnlor (tensiune si presiune) pentru a asigura rezisten maxim cu o cantitatc mimm dt os. Cnd intensitatea forelor ocluzale crete, trabeculele osoase se nmulesc aprnd i os de neoformaie pe faa extem a corticalei (vestibular sau oral). Ligamentul parodontal depinde de stimularea pe care o realizeaz forele ocluzale pentru a-i menine structura. n limite fiziologice, ligamentul parodontal se poate adapta unor creteri ale funciei ocluzale prin amplifcarea limii, subierea fbrelor i mrirea numrului fbrelor Sharpey. Forele care depesc capacitatea de adaptare a parodoniului produc trauma ocluzal. Cnd forele ocluzale sunt reduse, numml i grosimea trabeculelor osoase sunt i ele reduse. Ligamentul parodontal sufer atrofie, se ngusteaz spaiul ligamentar, fibrele sunt reduse ca numr i densitate, i pierd orientarea i m final vor fi dispuse paralel cu suprafaa rdcinii dintelui. Aceste modificri apar n cazul dinilor cu hipofuncie sau care nu particip deloc la realizarea funciilor. Imbtrnirea ligamentului parodontal determin o cretere a numrului fibrelor elastice, scderea vascularizaiei, a activitii mitotice i a nummlui fibrelor de collagen. De asemenea se produce o cretere a nummlui tulburrilor aterosclerotice. Au fost descrise att reducerea grosimii ligamentului parodontal, ct i creterea sa. Reducerea grosimii ligamentului parodontal este rezultatul solicitrilor funcionale reduse datorit scderii forei de contracie a muchilor masticatori. Aceste date trebuie cunoscute m cazul alegerii dintilor stlpi.' Creterea grosimii ligamentului parodontal s-ar putea datora solicitrilor excesive pe care le sufer un numr redus de dini restani. Reducerea spaiului periodontal poate rezulta i m urma depunerii continue de cement si os. In evaluarea dinilor stlpi intereseaz de asemenea suprafaa ligamentului parodontal sau mai exact suprafaa de inserie a ligamentului parodontal pe dinte i la nivelul osului alveolar.

Dinii mai voluminoi au m mod evident o suprafa mai mare de implantare. Ariile suprafeelor radiculare ale diverilor dini au fost calculate, i sunt prezentate m fig 9.30. i fig 9.31.

Fig. 9.30. Suprafeele radiculare ale dinilor maxilari. Valorile din parantez reprezint raportul dintre suprafaa radicular a dintelui respectiv i suprafaa celui mai mic dinte de pe arcada respectiv, n cazul acesta fiind reprezentat de incisivul lateral. (dup Jepsen )

452

Fig.9.31 Suprafetele radiculare ale dinilor mandibulari. Valorile din parantez reprezint raportul dintre siiprafaa radiculara a dintelni respcctiv i suprafaa radicular a celui mai mic dinte de pe arcada respectiv, n acest caz, incisivul central mandibular. ( dup Jepsen )

Valorile calculate nu sunt att de importante ca cele ntlnite n cavitatea bucal, precum i ca valorile rapoartelor dmtrc dinii dc pe aceeai arcad. Cnd osul alveolar a fbst pierdut pnn boal parodontal, dinii restani nu vor mai avea acelai potenial ca i dini stlpi. Pierderea suportului parodontal prin resorbia radicular este doar pe jumtate la fel de grav ca i pierderea crestei osului alveolar. Planul de tratament va trebui s in cont de acest aspect. Lungimea corpului de punte care se va realiza este limitat partial de dinii stlpi ce vor fi utilizai, i de capacitatea lor de a suporta fore suplimentare. Tylman (44) arat c doi dini stlpi pot suporta far probleme doi intermediari. Aprecierea posibilitlor de solicitare a dinilor stlpi este cunosct sub denumirea de legea lui Ante, conform creia suprafaa radicular a dinilor restani trebuie s egaleze sau chiar s depeasc suprafaa radicular a dinilor nlocuii. Conform acestei premise, un dinte care a fost pierdut poate fi nlocuit cu succes dac dinii vecini sunt sntoi(fig. 9.32.). Dac lipsesc doi dini, acetia vor putea fi nlocuii printr-o protez fix dar trebuie avut m vedere valoarea viitorilor dini stlpi limitani ai breei(fig. 9.33.). Cnd suprafaa radicular a dinilor care trebuie nlocuii de intermediarii protezei fixe este mai mare dect cea a dinilor stlpi, apare o situaie care m general trebuie evitat (fig.9.34.).

Fig 9,32. Suprafaa radicular a premolarului secund i a molarului secund (A.ip +A2m) este mai mare dect a primului molar care a trebuit s fie nlocuit Aim (39)

Fig. 9.35. Suprafaa radicular combinata a primului premolar i a molarului secund (Aip+A^m) este aproximativ egal cu aceea a dinilor care trebuie nlocuii A2p+Ai(39).

453
Protezele fixe pot fi folosite i pentru nlocuirea mai multor dini, cel mai elocvent exemplu n aest sens fiind reprezentat de nlocuirea celor patru incisivi superiori. Protezele fixe realizate de la canin i pna la molarul secund sunt soluii bune terapeutice n edentaiile maxilare, atunci cnd celelalte condiii sunt ideale, ns la mandibul sunt mai puin indicate. Orice protez fx care nldcukte mai mult de doi dini este considerat riscant. Protezele fixe cu puini intermediari au un pronostic mai bun dect cele cu intermediari mai muli. Atribuirea riscului m exclusivitate parodoniului reprezint totui o simplificare excesiv a situaiei. Eecurile protezrilor fixe datorate stress-ului sunt atribuite m principal efectului de prghie i torsiunii. Factorii biomecanici i problemele datorate deficienelor materialului din care este confecionat proteza au un rol determinant n eecurile pe termen lung ale protezelor fixe cu muli intermediari. S-a demonstrat c dinii afectai parodontal pot fi utilizai ca dini stlpi n anumite cazuri bine selecionate. Dinii cu implantare osoas deficitar i mobilitate accentuat au fost utilizai ca stlpi n protezri fixe i concomitent protezele fixe au fost utilizate pentru Fig. 9.34. Suprafaa radicular combinat a imobilizarea dinilor stlpi. Eliminarea mobilitii nu reprezint caninului i molarului secund(Aip+A2in)este mai mic dect a dinilor care trebuie nlocuii un scop n sine m astfel de cazuri, ns permite meninerea (Aip+ Ap+Aim). n aceast situaie realizarea strii existente. n astfel de cazuri, dinii stlpi pot fi meninui sntoi unei proteze fixe devine riscant (39) dac pacientul este motivat pentru meninerea unei igiene eficiente. Coroanele aplicate pe dinii stlpi cu mobilitate, trebuie s aib un grad mai mare de retentivitate dect pe dinii stlpi care au implantare normal. Urmrind n timp pacienii cu dentaii afectate de boal parodontal, se constat c forma avansat indic n mod surprinztor o rat sczut a ecurilor. Mai puin de 8 % din 332 proteze fixe pariale au prezentat eecuri de ordin tehnic pe o perioad de 6 ani. Evaluarea individual a dinilor stlpi afectai parodontal este deosebit de important n realizarea unei protezri corecte.(43). Folosirea dinilor afectai parodontal m protezarea fix trebuie s se fac doar de ctre practicieni experimentai i n cazul unor pacieni selectai cu atenie i suficient de motivai pentru meninerea unei igiene eficiente.

n final, pe baza examenului clinic, radiologic parodontal. i eventual a altor examene paraclinice (determinri microbiologice, imunologice care nu se utilizeaz de obicei m practica curent) clinicianul trebuie s afle rspunsul la ntrebarea : Vor n aceti dini capabili s suporte sarcina suplimentar generat de aplicarea protezei ?".

9.1.4. DE LA SITUAIA CLINIC LA SOLUIA TERAPEUTIC

Dupa colectarea tuturor datelor necesare elaborrii planului de tratament i adoptarea deciziei de rezolvare a cazului printr-o restaurare protetic fix ne rentoarecem la cmpul protetic i particularitile individuale pe care le prezint cazul.

454

Orice situaie clinic se poate rezolva prin mai multc soluii tcrapeutice/n funcie nu doar-de condiiile localc i loco-rcgionale, ci i de vrsta, sexul, ocupaia, starea fizic, psihic i condiiile materiale ale pacientului. n cele ce urmeaz vom propune diferite scheme de restaurri protetice n funcie de tOpOgrafia breelor edentatc, dc numrul dmilor abseni precum i de alte condiii. Nu vom preciza strict tipul elementelor de agregare, care pot fi i altele dect coroana de nveli n funcie de diferii factori. Prezentul subcapitol a fost elaborat pentru a veni m ajutorul practicienilor mai tineri i mai lipsii de experien. Vom propune n continuare diverse soluii pentru diferite tipuri de edentaii care se preteaz la restaurri fixe mai ales n funcie de topografia breelor.

9.1.4.1. RESTAURRI FIXE N ZONA LATERAL MAXILAR Att dinii naturali, ct i cei ce urmeaz a fi nlocuii particip intens la procesul de triturare al alimentelor. Ei au un rol important n asigurarea funciei de calaj a mandibulei stabiliznd ocluzia m PIM. Asfel condiiile estetice trec pe locul trei. Aadar restaurrile protetice din aceast zon i mai ales materialele din care sunt elaborate trebuie s rspund n ordine la urmtoarele cerine: masticaie; meninerea stopurilor ocluzale i DVO; igien bun (inclusiv autocurare ); fizionomie (mai ales la anumite profesii) Edentaie de molar secund permanent superior(clasa a III-a Kennedy) - fig 9.35. Este o situaie clinic mai rar ntlnit. Atunci cnd molarul de minte este corect poziionat pe arcad, iar dinii antagoniti exist se va realiza o restaurare fix cu dou elemente de agregare pe cei doi dini stlpi, mezial i distal.Dac molarul de minte prezint o implantare vicioas, fiind inclinat mezio-distal,

vor aprea dificulti n confecionarea elementului de agregare de la acest nivel i la stabilirea axului de inserie al restaurrii, de aceea mai ales atunci cnd dinii antagoniti lipsesc, nu se indic nchiderea breei edentate printr-o restaurare protetic fix. Dac molarul de minte este neempt, se va indica o radiografie pentru a confirma existena lui i pentru a vizualiza axul su de empie.n acest caz este posibil ca brea edentat s se nchid parial, dup erupia molarvlui trei. Trebuie ns avut grij ca de-a lungul acestei perioade antagonitii s nu egreseze i s destabilizeze rapoartele ocluzale. Edentaie de molar prim permanent superior (clasa a III-a Kennedy)- fig. 9.36. Edentaia molarului de ase ani n general poate fi considerat urgen stomatologic. Edentaia de molar prim superior se situeaz pe locul doi dup edentaia de molar prim permanent mandibular. Expectativa bazat pe capacitatea de adaptare a organismului tnr

455

trebuie abandonat. Protezarea fix a edentaiei de molar prim permanent superior previne tulburrile ocluzale, parodontale i articulare care apar aproape constant i inevitabil m timp. Amplitudinea dcplasrii dinilor limitrofl breei estc cu att mai mare cu ct a avut loc la .0 vrst mai mic^ fiind mai mare, la arcada supenoar i mai prommat pentru dinii distali breei. Dac edentaia este foarte limpurie (6-8 ani), exist posibihtatea deplasrii corporale a dinilor (translaie simultan a coroanei i rdcinii). Cu ct pierderea molarului CSt^ mai tardiv deplasarea dinilor se face sub forma basculrii cu precdere a molamlui secund permanent. Temporizarea protezm pn la 18-20 ani nu i esfe justificat, tratamentul protetic precoce COnstituind garania prevenini ntregului cortegiu de tulburn (14-16 ani). n funcie de vrsta la care a survenit edentaia i de mrimea spaiului edentat, de integritatea dinilor limitrofi breei edentate i de axul lor de implantare se va opta pentm o anumit variant de protezare fix. Dac edentaia a survenit n copilrie (6-8 ani), brea poate fi nchis prin migrarea dinilor limitrofi. Dac acetia sunt integri iar ocluzia nu este destabilizat,restaurarea protetic nu-i are rostul. Dac pierderea molarului de minte a survenit la adolescen sau la vsta adult, se recomanda restaurarea breei, pentm a evita bascularea dinilor i egresia/extruzia antagonitilor. n afar de vrsta la care a fost pierdut molarul de ase ani ne intereseaz existena sau absena molarului trei, prin existen nelegnd i incluzia lui. Dac el exist, atunci foarte important este direcia axului su de implantare. Dac executm o restaurare protetic fix aceasta va fi alctuit mereu din dou elemente de agregare (fie pe molarul secund permanent i pe premolarul doi, fie n mod excepional pe molarul de minte i pe molarul secund permanent cu un intremediar sub form de extensie mezial). Ultima variant nu este unanim acceptat. Dac restaurarea se va sprijini pe molarul i pe premolaml secund, iar molarul de minte va rmne necuprins n lucrare, ntre stlpul distal (molarul secund) i molarul de minte se poate dezvolta

aproape constant o pung parodontal. Aadar dac adoptm aceast variant i mai ales dac nu are nici un antagonist, molarul de minte este mai bine s fie extras. Ipoteza prin care l pstrm pentru a deveni vreodat un viitor stlp distal nu are mereu acoperire. Dac premolarul secund i molaml doi sunt integri i rezerva osoas permite, cu asentimentul pacientului se poate insera unul, sau dou implante, dar numai dup vrsta de 18-20 ani. Edentaie de molar prim i secund permanenti superiori (clasa a III-a Kennedy)-fig. 9.37. Dac molarul trei exist i are un ax acceptabil de implantare se va realiza o restaurare fix cu dou elemcnte de agregare pe premolaml doi i molarul trei (fig. 9.37-a). n situaia existenei unor dini stlpi cu valoare funcional mai slab, restaurarea poate avea trei elemente de agregare prin cuprmderea i a premolamlui prim (fig. 9.37.b). Dac molarul de minte nu exist, nu are un ax de implantare favorabil i prezint o leziune coronar ntins n suprafa i

456

profunzime i necesit a fi extras (tratamentul endodontic fiind imposibil de realizat), nu ne rmne dect s propunem inserarea a dou sau chiar trei implante. Cum de obicei pierderea celor doi molari atrage dup sine coborrea planeului sinusal (care plonjeaz spre vrful crestei proporional cu vechimea edentaiei) este nevoie de o intervenie de elevare a sinusului. Toate aceste ultime soluii se fac doar cu acceptul pacientului i n funcie de posibilithle sale materiale ale acestuia. Edentaie de premolar secund i molar prim superior (clasa a III-a Kennedy) -fig. 9.38. Cea mai frecvent adoptat variant terapeutic care se preteaz la acest caz este restaurarea protetic fix care se ntinde de la premolaml prim la molarul secund, fiind prototipul de lucrare protetic fx cu doi stlpi, mezial i distal (fig.9. 38.a). Desigur m funcie de prezena, absena i/sau axul de implantare al molarului de minte, acesta poate fi uneori prins n restaurare (fig. 9. 38.b.). Cnd premolarul secund i molarul secund pemanent

sunt integri si pacientul refuz utilizarea lor ca stlpi de punte, i se poate propune inserarea a 2-3 implante (fig. 9.38. c). Edentaie de premolar secund superior (clasa a III-a Kennedy) - fig. 9.39. Pierderea premolariilor superiori (primul, al doilea sau ambii) este o edentaie cu o frecven ridicat la tineri. La aceasta contribuie evoluia rapid de la carie simpl la cea complicat, ct i incongmenele dento-alveolare de la acest nivel datorate migraiilor molarilor de ase, doisprezece ani i ulterior a celor de minte. Restaurarea protetic fix cu agregare pe doi stlpi domin rezolvarea acestei situaii (fig; 9.39.a). Premolarul unu i molarul prim permanent sunt stlpi tradiionali, mai ales cnd aceti dini prezint carii sau oburaii. n situaia cnd premolarul prim este indemn se pot folosi drept stlpi cei doi molari permaneni asociai cu un intermediar n extensie mezial (fig. 9.39.b.). In mod excepional, dac att primul premolar, ct i molarul secund permanent sunt indemni, 457
putem realiza o restaurare cu un stlp distal (molarul prim permanenQi un intermediar n extensie mezial (fig. 9.39c). Dac dinii limitrofi breei sunt integri, condiiile ocluzale favorabile i nu exist o hiperfuncie muscular, iar igiena este foarte bun i condiiile materiale permit, se poate propune pacientului inserarea unui implant endoosos (fig. 9.39.d.)

Edentaie de premolar prim superior (clasa a III-a Kennedy)- fig. 9.40. Premolarul prim superior este un dinte care se pierde uor i precoce. Utilizarea necorespunztoare a unor materiale de obturaie pericliteaz vitalitatea acestui dinte. Fractura pereilor axiali ca i modalitile greite de abordare a cariei complicate la acest dinte sunt doar cteva cauze care grbesc pierderea lui.

Deoarece are o variabilitate mare cromatic i este situat la curbura arcadei, cea mai comun rezolvare a acestei situaii clinice este o restaurare cu dou elemente de agregare (pe canin i primul premolar) cu un intermediar. Dezavantajul ei major este prepararea caninului. Alegerea elementelor de agregare de pe canin va fi bine cntrit i vor prevala: coroanele pariale, incmstaia n incmstaie, culisa intracoronar, etc. Coroana mixt i n general coroanele de nveli risc apariia unor tulburri estetice. Pentru a evita aceasta se poate realiza un sprijin distal pe doi stlpi (premolarul secund i molarul prim permanent) la care se ataeaz o extensie mezial (fig. 9.40.b.). Soluiile vor fi adoptate innd cont att de statusul dentoparodontal al dinilor stlpi, ct i de tipul de ghidaj existent. La copii i adolesceni intr n discuie i o restaurare adeziv, cu pregtifri peliculare, ale caninului i premolamlui secund dac acetia sunt indemni de proces carios. Dac dinii limitrofi breei sunt ntregi i rezerva osoas corespunztoare, inserarea unui implant endoosos rezolv problema fr sacrificii de esuturi dure dentare (dup vrsta de 18-20 ani). 458
Edentaie de premolar unu i doi superior (clasa a III-a Kennedy)- fig. 9.41. In aceast situaie clinic rezolvarea de elecie n protetica tradiional este o restaurare fix cu dou elemente de agregare i doi intermediari. Dezavantajul acestui tip de restaurare este prepararea caninului, cnd vor fi preferate elemente de agregare carc las faa vestibular neatins i pstreaz ghidajul canin. Elementul de agregare trebuie astfel preparat nct s refac ghidajul canin, dac acesta a existat anterior preparaiei. Acest tip de edentaie se preteaz i la inserarea a dou implante,n situaia unei rezerve osoase favorabile i mai ales cnd dinii care delimiteaz brea sunt integri. Edentaie de premolar doi i molar doi SUperior (clasa a IIIa Kennedy cu o modificare) fig.9.42. Pentru rezolvarea acesei situaii exist mai multc soluii terapeutice care variaz m funcie de integritatea dinilor limitrofi breelor edentate i de axele lor de

implantare.

Astfel dac premolarul prim este integru i molarul trei are o poziie normal pe arcad, se va realiza o restaurare cu elemente de agregare pe molarul prim i pe molarul trei, un intermediar pentru molarul secund absent i o extensie mezial ce va nlocui premolarul secund. Datorit micrilor de frecare ntre extensie i faa distal a premolarului prim este posibil apariia unor leziuni carioase la acest nivel. Dac premolarul prim prezint leziuni carioase sau obturaii, se va realiza o restaurare protetic fix cu trei elemente de agregare (pe premolarul prim, molarul prim i molarul trei) care vor ncadra cei doi intermediari ce restaureaz breele edentate (fig. 9.42.b.). Atunci cnd molarul trei prezint o implantare vicioas i nu exist antagoniti, se va realiza o punte care se agreg pe

premolarul prim i molarul prim, T^resa distal rmnnd neprotezat (fig. 9.42.). Exist practicieni care, m funcie de integritatea hemiarcadei antagoniste adaug ultimei variante o extensie distal (fig. 9.42.b.). Dac arcada antagonist este scurtat i molarul de minte superior se afl m poziie vicioas, acest molar poate fi extras. Desigur m situaii de rezerv osoas optim, de dini stlpi integri, igien bucal bun, condiii ocluzale i materiale favorabile se pot insera dou

459

sau trei implante corespunztor celor dou bree. Un planeu sinusal cobort poate fi elevat (fig. 9.42.d.). Edentaie de premolar prim i molar prim permanent superior (clasa a ffl-a Kennedy eu o modifioarc) -fig.9.43. Cea mai simpl soluie de a nu ne atinge de UH caiim integm, dac dinii stlpi prezint o implantare bun este restaurarea protetic fix cu dou elemente de agregare (premolar i molar secimd) i doi mtremediari imul ntre wk dou elemente de agregare i cellalt m extensie mezial (fig. 9.43.a.). Dac pacientul este mai m vrst i caninul are obturali rnultiple sau distrucie coronar avansat se apeleaz la o restaurare cu trei elemente de agregare (molar, premolar secund i canin) i doi intermediari ntre cele trci elemente de agregare (fig. 9.43.b.). Dac molarul de minte este prezent i are un ax de implantare convenabil el poate fi prins n lucrare i atunci restaurarea va avea trei ekmente de agregare (molar trei, molar i premolar secund) i doi interrnediari, dintre care unul IIK extensic mezial (fig. 9.43.C.). n sfrit m situaia unor stlpi cu un anumit grad de insuficien parodontal vom efectua o restaurare cu patru stlpi (canin, premolar i molar secund i molaml trei) (fig. 9.43.d.). Este posibil i o terapie implantar cu inserarea unor implante intraosoase n cele dou bree cu condiia unei rezerve osoase acceptabile sau perfectibile i cu dorina pacientului n situaia existenei unor dini integri cu o igien corespunztoare.

Edentaie de premolar prim i molar secund permanent superior (clasa a III-a Kennedy cu o modificare) - fig. 9.44. ( Situaie clinic mai deosebit, dar care apare destul de frecvent. Variantele de restaurare sunt legate de integritatea stlpilor, vrst, prezena molarului de minte etc. Cea mai comun rezolvare las caninul neatins (fig. 9.44.a.). Restaurarea va avea trei elemente de agregare (premolarul secund, molarul prim i molarul trei). Alte dou variante sunt: restaurare protetic extins cu patru stlpi (canin, premolar doi, molar prim, molar de minte)

(fig. 9. 44.b.) la care se apeleaz de obicei n scop de stabilizare i alta care apeleaz la aceiai stlpi, dar se fac dou restaurri separate (fig. 9.44.c.). Variantele 9.44.d i e las brea distal nerezolvat atunci cnd axul molamlui de minte este altul dect cel normal, dac el este semiinclus sau dac este compromis i trebuie extras. Varianta 9. 44.d. se deruleaz pe trei stlpi i include caninul iar cealalt 9. 44.e. este doar pe doi stlpi (premolar secund i molar prim) cu o extensie mezial pentru a lsa caninul integru. In sfrit combinarea unui implant care se inser n brea premolamlui prim i o restaurare cu dou elemente de agregare pe molarul prim i cel de minte cu un intermediar, pot completa soluiile multiple ale acestei situaii destul de frecvent ntlnite (fig. 9.44.f.). Edentaie de premolar secund, molar prim i molar secund permaneni sup^riori (clasa a III-a Kennedy) - fig. 9.45. Pentru rezolvarea acestei edentaii este indicat realizarea unei restaurri protetice fixe ancorat pe doi stlpi, mezial pe premolaml prim i distal pe molarul trei cu trei intermediari. 450

Dinii limitrofi breei edentate trebuie s aib un status parodontal foarte bun (premolarul prim s aib dou sau trei rdcini, iar molarul trei rdcini ct mai divergente) si s nu prezinte risc de carie sau complicaii endodontice (fig. 9.45.a.). De asemenea, pentru aprecierea forelor la care va fi supus restaurarea se ya lua n considerare i configuraia arcadei antagoniste, solicitrile fiind mult mai mari dac sunt prezeni dini naturali, comparativ cu o protez total sau parial. Pentru a realiza o agregare mai rezistent, cnd este

necesar, se va include i caninul ca stlp, mai ales dac acesta prezint leziuni canoase sau ubturalii (flg. 9.45.b.). In situaia unor dini integri i corespunztor unei rezerve osoase corespunztoarese se pot insera trei sau patm implante endoosoase. Edentaie de premolari (prim, secund) i molar prim permanent (clasa a IIl-a Kennedy) - fig. 9.46. Similar situaiei precedente, se va realiza o restaurare protetic fix de pe canin pe molarul doi i dac se consider necesar, se va include i molarul trei n restaurare (fig. 9.46.b). n caz contrar el se va cxtragc, deoarece prezena lui n vecintatea elementului de agregare distal poate genera o pung parodontal. Se poate opta i pentm varianta unor restaurri sprijinite pe implante dac condiiile locale, generale i materiale o recomand, situaie m care dinii integri limitrofi breei rmn neatini. 461

Edentaie de premolar prim, de molar prim i molar secund permaneni (c III-a Kennedy cu o modificare) fig. 9.47. Situaia clinic recunoate doar dou variante. Una tradiional, adic o restaurare protetic fix cu trei elemente de agregare (pe canin, premolarul secund i molarul trei) i trei intermediari corespunztor breelor edentate (fig. 9.47.a.) i alta modem care se preteaz la situaia cnd caninul este integru i exist ghidaj canin. n aceast variant se inser un implant endoosos n brea primului premolar i se face o restaurare fix de pe premolaml secund pe molarul trei (fig. 9.47.b.). Utilizarea molamlui trei este posibil cnd poziia, axul i implantarea sa permit acest lucru. n situaia prezenei unei arcade antagoniste scurtate i a lipsei sau imposibilitii utilizrii molamlui de minte se poate ncerca executarea unei restaurri de pe canin pe premolarul secund cu o extensie distal pe^ posf'de molar prim. Este o soluie mai fragil pe care o recomandm doar cnd arcada antagonist este o protez parial mobilizabil (care protezeaz o edentaie de clasa 1 sau 11 Kennedy) sau o protez total (fig. 9.47.c). Edentaie de premolari i de primii doi molari permaneni (clasa a III-a Kennedy) - fig.9.48.

462
Aceast situaie clinic genereaz uneori discuii controversate n relaiile medic-pacient. n literatura de specialitate orice bre edentat ce rezult m urma pierderii a mai mult de trei dini nu beneficiaz de o terapie protetic fix. Pacienii care prezint astfel de bree insist $ fie protezai fix, afirmnd c indiferent ct ine, dar s nu devin purttorii unei restaurri mobilizabile". Trebuie g yecunoatem c m situaii destul de rare cnd caninul i molarul de minte au radcini puternicc, cnd arcada antagonist este reprezentat de o restaurare mobil sau mobilizabil etc., m practic se pot descopcn restaurn fixe care se agreg de pe canin pe molarul de fflmte cu o longevitate de pcste 10 ani (fig. 9.48..). Dac totui vom executa o astfel de restaurare fx trebuie fbarte bine analizate cteva aspecte: statusul parodontal i axele de implantare ale celor doi stlpi, direcia crestei edentate, arcada antagonist, prezena sau absena unei hiperfuncii musculare etc. Dac cea mai mare parte a acestor condiii sunt favorabile i pacientul confimi m scris opiunea pentru o restaurare fix, aceasta se poate realiza cu rezerve. A doua variant este o agregare mixt dento-implantar cu dou implante endoosoase pe poziia premolarilor i utilizarea ca stlpi naturali a caninului i molarului trei cu implantare i ax corespunztor (fig. 9.48.b.), soluia nu este agreat n unanimitate, Atunci cnd totui se apeleaz la ea inserarea unor ruptori dc fbre este benefic. De asemenea, n condiii favorabile se pot insera 4 implante endoosoase lsnd neatini cei doi dini naturali integn care delimiteaz brea (fig. 9.48.C.). Adoptnd aceast ultim soluie, molarul trei poate fi i extras, dac aceast manoper se impune.

9.1.4.2. RESTAURRI FIXE N ZONA FRONTAL MAXILAR

Zona frontal maxilar este o zon previlegiat a figurii n general i a feei n special. Dispunerea dinilor frontali, fbrma contumrilor, particularitile axelor de implantare i nuanele cromatice contribuie la alctuirea unui ansamblu estetic individual. In aceast zon elaborarea restaurrilor fixe este dominat de refacerea fzionomiei, a fonaiei, de stabilitatea ocluziei i de conducerea mandibular. Edentaie de incisiv central superior (clasa a In-a Kennedy)-fig. 9.49. Soluia tradiional este o restaurare fix cu dou elemente de agregare pe incisivul central de pe hemiarcada opus i pe incisivul lateral de pe partea edentaiei cu un intermediar (fig. 9.49.a.). n funcie de integritarea dinilor limitrofi breei, gabaritul breei (prezena sau absena unei diasteme) rezerva osoas etc., se poate apela la o punte adeziv sau la inserarea unui implant (fig. 9.49.b i c.). Desigur c existena unei insuficiene parodontale la nivelul frontalilor superiori presupune suplimefttfea stlpilor care poate merge pn la cuprinderea ntr-o in de imobilizare a tuturor celor 5 dini frontali restani. Aceast conduit este contrazis m ultimul deceniu de ctre muli autori, care susin c o punte adeziv care se sprijin pe mai mult de doi dini, cu mobiliti diferite este sortit 463

eecului. Edentaie de incisiv lateral superior (clasa a III-a Kennedy) - fig. 9.50. Unul din principiile de baz ale esteticii zonei frontale este ori pstrarea integritii ambilor incisivi centrali, ori cuprinderea ambilor ntr-o restaurare protetic (mai concret se va evita pe ct posibil ca un central s fie natural i cellalt acoperit de un element de agregare). De aceea, cea mai comun rezolvare este puntea cu un element de agregare pe canin i cu o extensie mezial ce nlocuiete lateralul lips (fig. 9.50.a.). Soluia se adopt de obicei cnd cei doi centrali sunt integri. Dac primul premolar prezint leziuni carioase sau obturaii, poate fi cuprins i el n restaurare (fig. 9.50.b.). Dac incisivul central de partea edentaiei prezint leziuni carioase, obturaii sau o coroan de nveli, regtaurarea poate avc dou elementQ de agregare canm i incisiv lateral (fig. 9.50-c.). Ca i m situaia precedent m cazul existenei unor condiii favorabile se poate opta pentru o punte adeziva cu pregtiri peliculare ale stlpilor sau pe un implant endoosos (fig. 9.50.d i e.).

 Edentae de incisivi centrali superiori (clasa a IV-a ICennedy) - fig. 9.51. Doar incisivii laterali nu reprezint ntotdeauna o garanie suficient pentm Sprijinul unei restaurri fixe cnd lipsesc ambii centrali, cu toate c n literatura de Specialitate soluia este descris nu de puine ori.(29). De aceea ideal cste s fie cuprini i caninii (fig. 9.51.a.). In situaia cnd acetia sunt mtegri, elementele de agregare pot fi dou coroane pariale. Dac condiiile ocluzale sunt favorabile, morfologia radicular i valoarea parodontal a lateralilor sunt corespunztoare, se poate apela doar la agregarea pe incisivii laterali (fig. 9.51.b.). La anumite vrste i n anumite condiii se poate opta ca soluie provizorie de lung durat i la o 464

punte adeziv (fig. 9.51.C.). n sfrit, cu acceptul pacientului i dac condiiile locale, generale i materiale permit, se pot insera dou implante endoosoase (fig. 9.51.d.). Ultimele dou soluii vin n discuie cu precdere atunci cnd incisivii laterali sunt integri i au un parodoniu de susinere integru. Edentaie de incisiv central i lateral superior (clasa a IIIa Kenncdy) - fig. 9.52. Vananta standard este o restaurare cu dou elemente de agregare (pe caninul de aceeai parte cu edentaia i pc incisivul central de pe hemiarcada opus) i doi intermediari (fig. 9.52.a.). In situatia cnd incisivul lateral prezint procese carioage sau obturii iar incisivul central prezint un anumitgrad de insuficien parodontal sau are m antecedente o rezecie apical, este indicat suplimentarea stlpilor cuincisivul lateral (fig. 9.52.b.). Soluiile terapeutice pot fi completate cu o punte adeziv (fig. 9.52.c.)sau cu inserarea adou implante n situaia unor condiii favorabile pentru acest tip de restaurri (fg. 9.52-d.). Edentaie de incisivi centrali i un ncisiv lateral superiori - fig. 9.53. Rezolvarea de elecie este o restaurare fix cu trei elemente de agregare(cei doi canini i incisivul lateral prezent) i un corp de punte cu trei intermediari (fig. 9.53.a). n situaia cnd nu se dorete prepararea caninului se poate apela la inserarea unui implant endoosos i ulterior la o agregare mixt pe 2 stlpi naturali i pe unul artificial (fig. 9.53.b.). Soluia nu este unanim agreat, dar d rezultate bune i poate fi aplicat n situaiile cnd pacientul nu-i poate permite sau rezerva osoas este de aa natur nct nu se pot insera trei implante, ceea ce este de preferat cnd dinii sunt integri (fig. 9.53.c.). Edentaia unui incisiv c&ntrl i a ambilor incisivi laterali superiori - fig. 9.54. Soluia unanim acceptat este restaurarea tradiional cu trei elemente de agregare i dou corpuri de punte cu unul, respectiv doi intermediari (fig. 9.54.a.). n situaia prezenei unor dini integri inserarea a trei implante endoosoase poate oferi satisfacii deosebite (fig. 9.54.b.). Edentaia de canin superior-fig. 9.55. In caz de edentaie singular de canin se poate alege ca soluie de tratament restaurarea fix cu dou elemente de agregare (mezial pe incisivul lateral i distal pe primul premolar) i un corp de punte cu un intermediar (fig. 9.55.a.). Dac incisivul lateral este integru i premolarii prezint leziuni carioase sau obturaii, se va confeciona o restaurare cu dou elemente de agregare pe ambii premolari i cu o extensie mezial (fig. 9.55.b.). Aceast variant nu este unanim acceptat i se prefer la pacienii cu conducere de gmp, deoarece la cei cu conducere Ctim extensia mezial ar trebui s suporte ghidajul antero-lateral. Cea mai convenabil rezolvare mai ales la tineri peste 18 ani, cu dini integri este

465

inserarea unm implant endoosos, rezerv osoas flind de obicei suficient (fig. 9.55.C.). Estc de altfel soluia care se recomand cu precdere dup odontectomiile de canini inclui (cnd acetia nu pot fi redresai prin procedee ortodontico-chirurgicale). Autotransplantele cu sau far transfixaii nu depesc la tmeri o longevitate de 3-4 ani.

Edentaie de incisivi centrali i laterali superiori (clasa a IV-a Kennedy) - fg. 9.56. Soluia cea mai comun este restaurarea fix cu doua elemente de agregare (pe canim) i un corp de punte cu patru intermediari (fig. 9.56.a.). n funcie de statusul parodontal al caninilor i de integritatea premolarilor mai exist trei variante tradiionale. Dou care beneficiaz de suplimentarea unilateral a cte unui stlp dintre premolarii primi (fie cel de pe hemiarcada stng, fie cel de pe hemiarcada dreapt) i una n care restaurarea are 4 stlpi (cei doi canini i premolarii primi) i un corp de punte cu patru intermediari (fig. 9.56.d.). Soluia se prefer mai ales cnd premolarii primi sunt afectai de carie, sau prezint obturaii mari. Acest tip de edentaie se preteaz i la o restaurare pe patru implante endoosoase, n funcie de condiiile locale, generale i de posibilitile materiale (fig. 9.56.d.). Ca restaurare provizorie care uneori se transform ntr-o provizorie, de lung durat, menionm proteza mobilizabil.

466

9.1.4.3. RESTAURARI FIXE FRONTO - LATERALE LA MAXILAR Prezente destul de frecvent m practica curent, aceste edentaii mixte care afecteaz att zona frontal. ct i cea lateral merit s li se acorde o oarecare atenie datorit multiplelor variante terapeutice ce ne stau azi la dispoziic. Edentaie de incisiv central, premolar prim i molr prim de pe aceeai hemiarcad (clasa 111 Kennedy cu dou modifcri) - fig. 9.57. Prezenta asociere de bree edentate pe aceeai hemiarcad se preteaz la mai multe rezolvri. Criteriile de departajare a soluiilor vor impune realizarea a dou restaurri separate sau a uneia singure care s aibe i rol de imobilizare a tuturor stlpilor situai n planuri diferite. Atunci cnd caninul este integru i suntem n faa unei protecii caninc (cuspid protected oclusion) se poate adopta varianta cu dou restaurri separate care lag caninul neatins (fg. 9.57.a.). Varianta b" const tot din dou restaurri i trebuie luat m considerare cnd se pun probleme de paralelism a stlpilor, fiind cunoscut faptul c o restaurare de amploare mai redus are o precizie mai mare (fig. 9.57.b.). A treia variant, (c) se deosebete de precedenta (b) doar prin prezena pe arcad a molamlui de minte care este folosit drept stlp distal suplimentar (fig. 9.57.C.). Varianta d se adopt n situaia unor stlpi cu insuficien parodontal, cnd restaurarea joac i rol de in de imobilizare. O soluie modem, mult uzitat (noi o recomandm pe baza unei experiene semnificative) rezolv brea rezultat prin pierderea incisivului central printr-un implant endoosos. n aceast situaie att incisivul central de pe hemiarcada opus, ct i lateralul (de pe hemiarcada cu brea edentat) integri rmn ca atare, celelalte dou bree rezolvnduse printr-o singur restaurare cu trei elemente de agregare i dou corpuri de punte cu cte un intermediar

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2) imobilizarea dinilor - concepie care n ultimele decenii i-a modificat perceptele i uneori chiar sensul i indicaiile

467
(fig. 9.57.e.). Inserarea a dou implante (n brea centralului i a primului premolar) se face atunci cnd dinii vecini breelor sunt integri; spaml edentat rezultat prin pierderea molarului de ase ani rezolvnduse pt'mtr0 restaurare fix cu dou elemente dc agregare i un intermediar (fig. 9.57.f.). Aceast variant de rezolvare nea dat satisfacii deosebite la multe cazun. Edentie de incisiv central, lateral, premolar prim i molar prim de pe aceeai hemiarcad (clasa a III-a Kennedy cu dou modificri) fig. 9.58Solmia tradiional pentru aceast situaie climc este restaurarea cu patm elemente de agregare i trei corpuri de punte cu doi, respectiv cu cte un intermediar (fig. 9.58.a.). n eventualitatea cnd incisivul lateral de pe hemiarcada opus are o leziune coronar sau este nanic i / sau distrofic, va fi utilizat ca stlp suplimentar. Dou implante n brea frontal simplific rezolvarea m sensul posibilitilor mai mari de individualizare a incisivului central i lateral, urmnd ca breele din zona de sprijin s fie rezolvate printr-o restaurare cu trei elemente de agregare i doi intermediari (fig. 9.58.b.). Edentaia celor patru incisivi i a premolarului prim superior (clasa a III-a Kennedy cu o modificare) fig. 9.59. Cele dou variante de restaurri protetice fixe tradiionale pot prezenta trei, respectiv patru elemente de agregare (n funcie de valoarea parodontal i integritatea dinilor stlpi) i dou corpuri de punte unul pentru incisivii superiori i cellalt pentru premolarul prim (fig. 9.59.a i b.). Soluia care prevede inserarea a patru implante ntre cei doi canini i o punte cu dou elemente de agregare pentru edentaia de premolar prim este cea mai optim i modem (fig. 9.59.c.). Dorina de a pstra cu orice pre o conducere canin pe hemiarcada stng poate lsa canmul n afara celor dou modaliti de restaurare (fig. 9.59.d.). n funcie de condiii se poate

468

insera un implant i n locul primului premolar superior, permind astfel ca toi dinii limitrofi breelor integri s rmn ca atare. Edentaie de incisivi i premolari superiori de pe o hemiarcad asociat sau nu cu edentaia de molar prim ( clasa a III-a Kennedy cu o modificare) - fig. 9.60. Primele soluii terapeutice (fig. 9.60.a i b) constau n restaurri fixe extmse, de la premolarul prim de pe o hemiarcad la molarul prim, respectiv al molarului secund de pe hemiarcada opus. Aceste tipuri de restaurri au rol stabilizator asupra dinilor restani care sunt cuprini ntr-o protez fix extins. Astfel, restaurarea va avea patru elemente de agregare (pe premolarul pnm, ambii camni i molarul prim, respectiv secund de partea opus). Soluia c^ apeleaz la restaurarea breei frontale cu ajutorul a patru implante endoosoase i la rezolvarea breei laterale printr-o restaurare fix cu dou elemente de agregare pe canin i molaml prim respectiv secund, cu un corp de punte cu doi, respectiv trei intremcdiari ( fig. 9.60.c.). Edentaie de incisiv lateral i canin, de pe aceeai hemiarcad (clasa a III-a Kennedy)-fig.9.61. Soluia comun, dar cu indicaii restrnse, este restaurarea protetic cu dou elemente de agregare (pe un central i pe premolarul prim) i un corp de punte cu doi intemediari (fig. 9.61.a.). Dac creasta edentat prezint o curbur mai accentuat i pacientul are o conducere canin, primul gtlp care va ceda va fi incisivul central. De aceea este mai corect adoptarea soluiei b" cu patm elemente de agregare (cei doi inciivi centrali i eei doi premolan) i corp de punte cu doi mtermediari (fig. 9.61.b.). In situaia prezenei pe arcad a unor dini limitrofi breei integri, a unei rezerve osoase acceptabile i a posibilitilor i dormei pacientului, inserarea a dou implante endoosoase este o soluie ideal, dup douzeci de ani. Tehnicile de RTG pot extinde indicaia variantei c"i la cazuri cu rezerv osoas deficitar.

469

 Edentaie de canin i premolar prim superior de pe aceeai hemiarcad (clasa a III-a Kennedy) - fig. 9.62.

Terapia edentaiei de canin i premolar prim superior este dificil cel puin din dou motive: primul este acela c ambii dini (viitori stlpi) care dclimiteaz brea au suprafee radiculare i valoare funcional relativ mai reduse i al doilea c de multe ori viitoml corp de punte va realiza conducerea mandibulei (fig. 9.62.a.). De aceca soluia a trebuie privit cu rezerve, iar soluia b poate fi adoptat cnd morfologia radicular i implantarea incisivului lateral sunt favorabile (fig. 9.62.b.). Cea mai sigur soluie este varianta c (cu patru elemente de agregare) (fig. 9.62-c.) dar are dezavantajul c elementul de agregare de pe incisivul central se va nvecina cu omologul su natural de pe hemiarcada opus. Pentru a evita acest dezavantaj este recomandabil folosirea pe incisivul central ales ca stlp elemente de agregare care las suprafaa vestibular neatins: coroane pariale sau pinledge-uri (fig. 9.62.C.). Inserarea a dou implante n condiii favorabile acestui procedeu poate fi adoptat dup 18 ani dac dinii limitrofi breei sunt integri, ocluzia i rezerva osoas favorabile. Edentaie de canin i a vecinilor si (meziali i/sau distali) - clasa a III-a Kennedy-fig.9.63. i 9.64. i 9.65. Prezenta variant de edentaie poate fi rezolvat printr-o soluie tradiional: restaurare fix cu patru elemente de agregare i un corp de punte cu trei intermediari (fig. 9.63-a). Aceast soluie prezint o rezisten i longevitate optim. n situaia cnd incisivul lateral de pe hemiarcada opus edentaiei este

470

afectat de carie sau prezint obturaii mari, restaurarea poates-1 cuprind i pe acesta (fig. 9.63.b). Nu agrem varianta c cu toate c este descris n literatura de specialitate (29). Inserarea a trei implante endoosoase de stadiul 1 sau II, cnd condiiile generale, locale i materiale o permit, rezolv accast situaie fr sacrifcii de esuturi dure dentare.

Pentru aceast situaie clinic cea mai indicat soluie este cea din fgura 9. 64. a. : punte cu patru elemente de agregare i trei intermediari, mai ales la bolnavii cu hiperfuncie muscular soluia b nu este agreat dect m situaii excepionale: rdcini cu o morfologie accentuat, implantare foarte bun, ocluzie favorabil, eventual pe arcada antagonist o rezolvare mobilizabil sau mobil. Inserarea a trei implante endoosoase n condiii adecvate pentm acest gen de rezolvare poate aduce satisfacii deosebite att pacientului, ct i medicului (fig. 9.64.C.). Pentru situaia din fig. 9.65. soluia a se poate adopta de cele mai multe ori. Atenie ns la punga gingival care se poate dezvolta ntre primul molar permanent (cu element de agregare) i molarul permanent secund. Extinderea restaurrii i pe acesta din urm este posibil dac prezint obturaii mari. Soluia mserru a trei implante endoosoase ne poate scuti de sacrifcn dentar imitile (fig. 9.65.b.).

9.1.4.4. RESTAURRI FIXE LA MANDIBUL

Ca i m zona de sprijin maxilar i la mandibul att dinii naturali, ct i restaurrile fixe particip predominant la funcia masticatorie, m procesul de triturare al alimentelor. Prin stopurik oduzak stabilizeaz ocluzia m PIM. Corpurile de pimte trebuie s favorizeze autocurirea i igienizarea artifcial, suprafeele ocluzale ale restaurrilor trebuind s pstreze integritatea stopurilor ocluzale i DVO. Condiiile fizionomice trec pe un loc secundar; exist totui unele profesii m care trebuie s se respecte estetica chiar i m aceast zon. In principiu soluiile de tratament prin restaurri fixe m zona de sprijin la mandibul seamn cu cele de la maxilar. Trebuie totui s remarcm c mandibula este un os mobil. In

471

cursul dinamicii mandibulare (spre deosebire de maxilar), molarii inferiori se apropie sau se ndeprteaz unii de ceilali cu aproximativ 500 |^m. De asemenea ramura orizontal a mandibulei parcurge micri de rotaie n jurul unei axe sagitale, ceva mai pronunat spre distal dect spre mezial. De aceea o restaurare fix extins la mandibul are mereu anse mai mari de descimentare de pe stlpii distali. Astfel ori de cte ori o cdcntaie de incisivi inferiori se asociaz cu lipsa a doi sau trei dini din zona de sprijin, se recomand ca restaurarea protetic fix s fie confectionat din dou bucti" sau s fie prevzut cu rupton de fort (fig. 9.66.0. i b.). Edentaie fronto-lateral (clasa a in - a Kennedy cu o modificare) - fig. 9.66.

Edentaie latero- fronto- lateral (clasa a III-a Kennedy cu dou modificari) fig. 9.67.

472

Concepiile mai recente de restaurare a edentaiilor ntinse la mandibul contraindic restaurrile fixe totale (extinse). Astfel fie se confecioneaz trei puni prevzute cu ruptori de fore (fig. 9.67.a.), fie n zona frontal se inser patru implante endoosoase i o restaurare protetic sprijinit exclusiv implantar, iar m zona de sprijin se fac dou restaurri cu cte trei elemente de agregare i trei intermediari (fig. 9.67.b.). n zona frontal mandibular dinii sunt doar parial vizibili, ei participnd alturi de frontalii superiori la formarea consoanelor. Exist un procent de aproximativ 15% dintre indivizi care dezgolesc (n cursul diferitelor funcii) m ntregime frontalii inferiori. Aadar n zona frontal mandibular primeaz cerinele fonetice^ estetice de stabilizare a ocluziei i de conducere anterioar a mandibulei (ghidaj anterior). n contmuare vom reda cteva vahnte pentru unele situaii de restaumri protetice m zona frontal mandibular. Edentaia de unul sau doi incisivi centrali madibulari lg. 9.68. i fig.9.69.

Edentaia de incisiv central inferior se rezolv de obicei (cnd implantarea dinilor limitrofi breei este corespunztoare) printr-o restaurare cu dou elemente de agregare gen coroane de nveli mixte i un corp de punte cu un intermediar (fig. 9.68.a.). Poate fi adoptat i 473

varianta b care nu se deosebete de prima dect pnn suplimentarea unui dinte stlp. Pn la aproximativ 40 ani, pentru ca resturarea s ndeplineasc o serie de cerine estetice (de cele mai multe ori), stlpii necesit a fl devitalizai. n variantele c i d se prezint dou tipun de restaurri adezive care nu neccsit dect preparaii peliculare, dar longevitatea lor este

discutabil dac dinii stlpi au grade diferite de mobilitate, mai alcs pentm varianta d. n situaia cnd spaiul edentat are o dimensiune mezio-distal corespunztoare, 5e poate ncerca inserarea unui implant rdcin cu un diametru care s nu d&pcasc 3,2 mm (fig. 9.68.e.). Brca cdentat rezultat prin pierderea celor doi incisivi centrali se rezolv conform variantelor din fig. 9.69:

apelnd la doi stlpi (fig. 9.69.a.), la patru (fig. 9.69.b.), la o puntc adeziv (fig. 9.69.c) sau la o restaurare cu sprijin pur implantar (fig. 9.69.d.). Edentaie de patru incisivi mandibulari ( clasa a IV-a Kcnnedy) Cei patru incisivi mandibulari pot fi adeseori pierdui mai ales prin procese de parodontopatie marginal sau traumatisme dento-alveolare (fig. 9.70.). Soluia tradiional este o restauyaro fix cu dou elemente de agregare pe cei doi canini i un corp de punte cu patru intennediari, de obicei din metalo-ceramic. Dac premolarii prezint obturaii mari sau caninii prezint un anumit grad de mobilitate (gradul 1 i I/II VMP) se poate apela la suplimentarea stlpilor (solutia a i b). n sfrit la o arcad cu dini integri unde condiiile de inserre a patru implante (cu diametru redus) sunt ndeplinite, se poate apela la varianta c, zona interforaminal fiind cea mai propice pentru acest procedeu. Desigur, situaiile de edentaii pariale rezolvabile prin restaurri fixe se preteaz la mult mai multe discuii i interpretri. Ele singure ar putea face obiectul unui atlas de care ar putea beneficia muli practicieni. Abordarea acestui subiect s-a fcut m limita unui spaiu restrns destinat acestui subcapitol.

474

9.1.5. ALEGEREA ELEMENTELOR DE AGREGARE

Elementele de agregare au un dublu rol n cadrul unei proteze pariale fixe. Pe de-o parte ele trebuie s acopere" preparaia protejnd pulpa dentar i menajnd parodoniul marginal, pe de alt parte ele trebuie s preia forele care se aplic att pe ele, ct i pe intermediarii protezei pariale. Numrul elementelor de agregare este dependent de numrul stlpilor. Pe fkcare Stlp se pot realiza elemente de agregare difcrite. Elementele de agregare, aa dup cum s-a vzut pot fi confecionate concomitent cu intermediarii (de obicei prin turnare, dar i alte procedee) sau pot fi realizate separat, ulterior fmd solidarizate la intermediari. In cadrul elaborrii planului de tratament alegerea elementelor dc agregare este un moment decisiv care poate influena att rezistena i longevitatea protezei pariale fxe, ct i estetica de ansamblu a acestcia. Alegerea elementelor de agregare o face ntotdeauna medicul, dar pacientul poate fi consultat, mai ales cnd, n discuie apar mai multe variante. Un element de agregare se poate alege innd cont de mai muli parametri, pe care i vom trece succint n revist:

9.1.5.1. TOPOGRAFIA EDENTAIEI I PRETENIILE ESTETICE Influenarea alegerii tipului de element de agregare de ctre topografia edentaiei este legat de exigenele la care trebuie s rspund din punct de vedere funcional elementul de agregare. Astfcl, m regmnea frontal elemenml de agregare trebuie s ndeplineasc pe lng exigenele estetice i alte condiii impuse dinilor din aceast regiune, adic s asigure stopuri ocluzale i ghidaje fziologice de durat. Drept urmare cele mai comune elemente de agregare n

aceast zon sunt coroanele mixte. In edentaii reduse se poate apela la coroane pariak, pinledge-uri i chiar inlay-uri. Coroanele de substituie au picrdut teren m detrimentul restaurrii rdcinilor cu DCR-un care apoi sunt acoperite de CM. Desigur, la tineri, mai ales n restaurri provizorii de lung durat se poate apela la agregri adezlve. n edentaiile reduse din regiunea frontal, inserarea unui implant elimin din comperiie orice element de agregare. In zonele laterale, protezele unidentare folosite ca elemente de agregare trebuie s asigure stopurile oduzale i s prczinte o rezisten mecanic deosebit. Rezult deci c elemente de agregare preferate sunt coroanele de nveli tumate i mixte. Atunci cnd exigenele fizionomice sunt deosebite, chiar i n aceast -zon se poate apel la protezele pariale fixe integral ceramice (cu maxim un intermediar), cu precdere n edentaiile de incisiv lateral, canini i premolar. Dei mai rar la o serie de pacieni coroanele pariale i incrustaiile (de preferat pmlay-unle) pot fi utilizate i ele ca elemente de agregare, dar cu anumite rezerve i mai ales n edentaii unidentare, cel mult bidentare.

475

9.1.5.2. INTINDEREA BREEI EDENTATE

ntinderea breei edentate pune probleme nu doar n privina suportului dento-parodontal al protezei partiale fixe, ci i n alegerea elementelor de agregare.n fapt este vorba de ndeplinirea i de ctre elementele de agregare, a cerinelor principiilor blomecanice: rezistena la ndoire i mpere, precum i asigurarea stabilitii protezelor fixe pe dinii stlpi (prevenirea descimentrii). n edentaiile mai ntmse nu este recomandabil folosirea pe stlpii meziali a unor elemente de agregare de tipul coroanelor pariale, incmstaiilor simple i coroanelor din doua buci. Pentru prevenirea descimentrii n edentaiile ntinse i cu stlpi scuri vor fi folosite elemente de agregare care realizeaz o friciune important cu preparaia cum sunt: coroanele de nveli tumate cu grosime total, coroane mixte i coroane de nveli cu elemente suplimentarc de stabilizar? (cepuri n camera pulpar, anuri proximale etc.). In atingerea acestui obiectiv -augumentarea stabilitii - pretinde stlpi paraleli conform prmcipiuhli: cu ct stabilitatea este mai optim, cu att exigena fa de paralelismul stlpilor este mai mare". 9.1.5.3. VALOAREA BIOMECANIC A DINILOR STALPI a) Vitalitatca dinilor stlpi. n principiu, dinii vitali, cu morfologie normal sub aspe'.-tul dimenslunii coroanei, a volumului, a poziiei i culoni, pot fi utilizai pentru oricc tip de protez unidentara, alegerea facndu-se , n funcie de topografia i ntinderea edentaiei. Ideal este ca ori de ctc on exist posibilitatea s se pstreze vitalitatea dinilor stlpi. Un dinte stlp vital are o rezisten mecamc spont i nu prezint riscul apariiei proceselor patologice periapicale. n acest scop pot fi preferate drept elemente de agregare (cnd celelalte condiii permit) coroanele pariale i coroanele de nveli. Cnd dinii stlpi nu mai sunt vitali (principala caracteristic a acestora fiind fragilitatea lor, datorit deshidratrii), alegerea elementelor de agregare se fa<?e difereniat n funcie de

topografia dintelui respectiv i de starea morfologic a coroanei salf; ; - la dinii frontali (chiar i la premolari) cnd dintele este pulpectomizat i prezint pierderi mari de substan dcntar coronar se recomand COnfecionarea de DCR-uri i fblosirea ca elemente de agregare a coroanelor mixte; dac pierderile de substan dentar coronar sunt importante la dini cu gabarit coronar mic sc poate apela (ds&i mai rar) la coroane de substituie. - la dinii laterali devital, dac pierderile de substan sunt importante, este necesar mai nti refacerea poriumi coronare pnntr-o reconstituire armat, fie printr-un DCR, urmat apoi de folosirea ca elemente de agregare a CM sau a coroanelor de nveli metalice. b) Morfologia coronar. Dinii dm zona frontal cu discromii, crora nu li se mai poate reda cromatica normal prin alte procedee, se acoper cu CM sau coroane integral ceramice. n edentaiile reduse se poate apela la Targis i Vectris, cu rezerva pstrrii m timp a stopurilor ocluzale. Dinii cu diferite anomalii de volum (nanici, subiri, nguti) sau cu o morfologie normal, dar scurti nu ofer retenie suficient pentm elementele de agregare. Drept urmare, nu sunt recomandabile rezolvri de tipul inlay-urilor, onlay-urilor, coroanelor pariale, ci mai 476

degrab coroane tumate prevzute cu cep intracoronar, coroane de substituie sau eventual coroane pariale cu crampoane. Dinii globuloi necesit lefuiri importante pentru a putea fi corect deretentivizai. Dac sunt de nlime corespunztoare, m zone laterale, se poate apela la coroane ecuatoriale. c) Poziia dinilor. Destul de frecvent practicianul $? (.onfrunt cu prezena pe arcad a unor posibih viitori stlpi m malpozih primare sau sccundarc. Altcori, prezena malpoziiilor este manifestarea unei afectri parodontale i a traumelor ocluzale consecutive. De cele mai multe ori la aceti dini se renun, dar sunt situaii cnd ei pot fi transfixai sau pot fi utilizai ca stlpi dup aplicarea n prealabil a unor procedee de RTG. Ori de cte ori pe un dinte n malpoziie se aplic un element de agregare, trebuie s anticipm modul de transmitere a presiunilor care de obicei nu vor mai fl receptate m axul dintelui. Dificulti m alegerea elementelor de agregare, de fapt m ntreg tratamentul prin protez parial fx apar n cazul incongmenelor dento-alveolare cu nghesuirea dinilor. In aceste cazuri dificultilc pnvesc att prepararea dinilor stlpi, ct i ulterior mseria protezei fixe, mai ales cnd nghesuirile sunt asociate i cu un indice mezio-disial mare al dinilor. Tratamfcntul ortodontic preprotetic, uneori chiar extracia urmat de repoziionri ortodontice ale dinilor restani reuesc s amelioreze condiiile nefavorabile oferite de dizarmoniile dento-alveolare. In astfel de cazuri suntem nevoii s practicm amputaii coronare i s folosim ca elemente de agregare coroanele de substituie cu DCR-un n baionet" (angulate) sau s apelm la recalibrri de spaiu. Migrrile consecutive extraciilor pun i ele probleme de mprire a spaiului n vederea obmerii efectului fizionomic scontat, iar n unele cazuri, mai ales n regiunea lateral, creaza dificulti n realizarea paralelismului dinilor stlpi. Dinii frontali cu malpozitii discrete nu necesit totdeauna acoperirea cu coroane de nveli, care s modifice totodat forma i poziia lor, ci se poate apela la coroane pariale, pmledge-uri sau pmlay-uri. Dinii frontali cu malpozih mai pot beneficia i de elemente de agregare care s aib m acelai timp i rolul de corectare l anomaliei respective. n vestibulari'zri accentuate, de exemplu, se face amputaia coronar dintclui m cauz i se aplic o coruan de substituie cu ajutoml creia se rezolv anomalia de poziie att ca fizionomie, ct i ca relaie de ocluzie. Sunt

situaii cnd dintele stlp se gsete ntr-o poziie anormal, de exemplu m angrenaj invers. Dac gradul de acoperire nu QStG mare se poate alege un elemcnt de agregare de tipul CM parial fizionomlce. Cnd supraocluzia este mai mare i 56 dorete i o agregare foarte bun trebuie s se opteze pentru o coroan de substituie a crei caset va fi m alt ax dect pivotul radicular. De multe ori se apeleaz la proteze pariale fixe m perioada de contenie a unui tratament ortodontic. Alegerea elementelor de agregare m aceste cazuri este un moment important. i mai important ns cstc stabilirca nui-nrului lor, ceea ue puate influena apariia recidivei. La dinii dm zona lateral modificrile de poziie care produc lipsa de paralelism a stlpilor, lefmnlc mai importante din anumite fee rezolv adeseori problema: este vorba de faa mezial a stlpului mezial i faa distal a stlpului distal la dinii maxilari i de faa distal stlpului mezial i mezial a stlpului distal la dinii laterali mandibulari. (vezi cap. 8.7). Poziia primar sau secundar a dinilor pe arcad poate s creeze dificulti m insertia unei proteze pariale fxe la care s-au ales elemente de agregare coroane de substituie. Cnd canalele sunt divergente, se poate compensa acest incovenient pe seama rezistenei rdcimi, lrgindu-se uor pereii distali ai canalelor radiculare. n cazul canalelor convergente se realizeaz DCRuri angulate, care se cimenteaz individual. Situaia comport anumite riscuri biomecanice. 477 9.1.5.4. PARODONIUL MARGINAL I PROFUND Pentru a evita declanarea sau agravarea inflamaiilor parodoniului marginal, se recomand coroanele partiale cu prag, coroanele tumate cu prag i incmstaiile,mai ales atunci cnd se constat leziuni parodontale incipiente, deorece terminaia cervical a unei proteze unidentare, m contact cu parodoniul marginal, poate s contribuie la ntreinerea i agravarea microiritaiilor generate de aceasta. n general, elementele de agregare cu terminaie subgingival pretind o deosebit atenie, la adaptarea axial i transversal la nivelul coletului unde aceasta trebuie s fie optim.

9.1.5.5. TENDINA LA CARIE Din datele culese la interogatoriul pacientului referitoare la etiolgia pierderii dinilor ca i din examenul clinic, se poate stabili dac la nivelul dinilor stlpi exist o tendin la carie (carii multiple, obturaii multiple, carii secundarc, complicaii pulpare sub obturaii etc.). Nu se recomand folosirea unor elemente de agregare care acopci doar parial coroana, cum sunt coroanele paniale (onlay), incrustaiile (inlay), deoarece toate prote^ele unidentare care las descoperit limita smal-protez favorizeaz condiiile apariiei cariei secundare. Igienizarea riguroas ntreinut m permanen de pacient i controalele periodice efectuate de stomatolog, trebuie s stea la baza msurilor de prevenie a leziunilor carioase legate de prezena protezelor unidentars,

9.1.5.6. VRSTA, SEXUL, PROFESIA, STAREA GENERAL A PACIENTULUl

Vrsta pacientului influeneaz i ea alegerea elementelor de agregare: la persoanele tinere, dei preteniile m privina fizionomiei sunt astzi tot mai mari, preparaiile pentm realizarca unor proteze pariale fxe estetice sunt mai dificil de realizat datorit volumului camerelor pulpare. Astfel, prepararea puurilor parapulpare saii chiar a pragurilor cervicale suni riscante, existnd pericolul lezrii organului pulpaf. La pacienii n vrst, se pot face preparaii cu mai mult siguran, pentm cele mai sofisticate tipuri de elemente de agregareSexul poate influena alegerea elementelor de agregare. ntre cele dou sexe exist diferene; solicitrile masticatorii fiind mult mai mari la brbai (mai ales la cei cu hiperfuncie muscular). In schimb exigenele estetice predomin la femei; frecvena bmxomaniei la brbai fiind net superioar. Profesia. Dac n unele profesii fizionomia are un rol esenial, impunnd alegerea elementelor de agregare numai pe baza acestui criteriu, m alte profesiuni solicitrile fa de alegerea elementelor de agregare depesc solicitrile obinuite, de unde i necesitatea unei atenii sporite m obinerea agregrii i rezistenei mecanice. Starea general. n afar de faptul c o serie de stri patologice generale au rsunet i la nivel dento-parodontal (acidoza diabetic, osteoporoza, tetania etc.) legtura dintre starea 478 general a organismului i alegerea elementelor de agregare trebuie neleas n sens de influenare reciproc: - astfel, la cardiaci sau bolnavi pulmonari cronici se vor evita elementele de agregare care necesit prepararea dinilor stlpi n edine lungi, obositoare; - la pacienii care fac cr'w comiiale va trebui s ne oricntm ctre elementele de agregare cu o agregare bun pe dinii stlpi i s realizam o rezisten mecanic optim; - se vor evita elementele de agregare care pretind preparaii de foarte mare precizie la parkinsonieni; - elementele de agregare care necesit devitalizarea dinilor stlpi nu punt indicate la pacienii diagnosticai cu infeou de focar n antecedente; - trebuiesc evitate preparaiile subgingivale la pacienii cu tendin mare de sngerare (diabetici, insuficiene hepatice, discrazii sangvine, pacieni sub terapie anticoagulant).

9.1.5.7. CONDIIILE TEHNICO - MATERIALE Toate critenile de alegere ale elementelor de agregare descrise mai sus trebuiesc coroborate ntotdeauna cu posibilitile profesionale ale echipei i condiiile tehnico-materiale: - cunotinele i ndemnarea medicului; - priceperea i contiinciozitatea tehnicianului dentar; - dotarea corespunztoare cu instumentar i aparatur a cabinetului i laboratomlui de tehnic dentar.

9.1.6. RESTAURRI FIXE DIN ELEMENTE SEPARATE VERSUS

RESTAURRI FIXE TURNATE DINTR-0 BUCAT

Dezvoltarea procedeelor i instalaiilor de tumare, a aliajelor dentare, a facut posibil dezvoltarea unor tehnologii de precizie. Dup aproape un secol de tehnologie m care intermediarii se SOlidrizau la elementele de agregare prin lipire sau sudur a fost posibil lansarea tumrii unor restaurri protetke fxe dintr-o bucat monobloc. Iniial protezele dintr-o bucat au fost realizate doar din aliaje nobile, pentru ca la ora actual o gam larg de aliaje s se preteze la aceast tehnologie. n graba" care domin specialitatea noastr, rnai ales m ultimele decenii restaurrile protetice fixe monobloc au ctigat mult teren din mai multe motive: scurtarea nummlui dc ctape clmico-tehnice; consum mai redus de materiale; pre de cost mai redus i eficien crescut a echipei medic-tehnician. Aadar la prima vedere restaurrile lipite sau sudate ar trebui date la o parte, sau cel puin situate pe locul secund n ordinea preferinelor. Lucrurile nu stau chiar aa. n cele ce urmeaz 479
vom cuta s punem n balan cele dou categorii de restaurri, asfel nct practicianul s fie informat corect i s poat alege soluia tehnologic cea mai adecvat pentm un anumit caz. Problema care trebuie s ne domine raionamentul n alegerea unei soluii este PRECIZIA de realizare a restaurrii. Protezele partiale fixe turtate dintr-o singur bucat" exclud cel puin o faz clinic important dm tehnologia restaurnlor fixe: verificarea adaptrii elementelor de agregare pe cmpul protetic. Punile lipite ne ofer posibilitatea verificrii adaptrii preciziei de execuie a elementelor de agregare pe cmpul protetic, precum i poziia lor exact n amprent. Putem de asemenea verifica nchiderea marginal proximal a coroanelor de nveli precum i rapoartele acestor cu papilele interdentare. Aceast verificare nu se poate face la restaurrile turnate dintr-o singur bucat". Atunci cnd un element de agregare nu se adapteaz corect sau prezint alte defeciuni, el se poate reface n cazul restaurrilor lipite (sau sudate) fr s fie necesar refacerea ntregii restaurri ca i n cazul pieselor protetice tumate dintr-o singur bucat (monobloc). Supra^mprenta luat peste elementele de agregare adaptate pe bonturile preparate, vizualizeaz raporturile marginilor coroanelor de nveli cu parodoniul marginal i papilele interdentare (fig. 9.71.). Atunci cnd coroanele de nveli ptmnd mai mult m anul gingival, la nevoie acest inconvenient se poate remedia sau coroana respectiv se poate reface. De cele mai multe ori tehnologiile modeme de realizare a unei restaurri turnate dintr-o singur bucat" reclam confecionarea unui model cu bonturi mobile Acest tip d9 model este mai cronofag i n cursul operaiunii de secionare, papilele interdentare (reproducerea pozitiv a acestora) sunt lezate, adeseori chiar distmse n totalitate (fig. 9.72.)

Fig. 9.71. Supraamprentarea elementelor de agregare adaptate pe bonturi permite urmrirea poziiei elementelor de agregare i raporturile tsrminaiilor lor cervicale cu parudoniul marginal.

Fig. 9.72 Secionarea bonturilor de pe acest model deiTloriStreaza elocvent posibilitatea de lezare a papilelor i spaiilor interdentare (cnd acestea sunt ri'duse)

Chiar daca se utilizeaz cele mai bune pimiri simple riscm ca bonturile mobile s prezinte o uoar mobilitate, fapt ce poate fi prevenit doar prin utilizarea pinurilor cu teac dubl (mult mai scumpe). Motivele amintlte mai sus ( cu precdere cnd elementele de agregare se situeaz unul lng altul) fac ca protecia papilei s nu se poat asigura ntotdeauna la punile monobloc, pe modele cu bonturi secionate. V Aceast surs de erori poate fi prevenit prin confecionarea a dou modele: iniial i de lucwca i prin realizarea modelului duplicat. Dup tumarea supraamprentei (cu elemente de agregare pe bonturi), modelul de lucru red cmpul protetic cu papilele interdentare i breele integre (fig. 9.73.), asfel nct pe parcursul solidarizrii elementelor de agregare cu intermediarii, viitorul relief al ambrazurii care gzduiete papilele este asigurat.

480 La restaurrile tumate dintr-o bucat" m cursul verificrii adaptrii scheletului metalic pe cmp sau al restaurrii finale, dac unul din elementele de agregare, de exemplu o coroan, este scurt, ne va fi foarte greu s aflm dac coroana n cauz $ste ntradevr scurt sau puntea nu s-a adaptat corect pe bonturi (nu s-a nfundat complet). Aceeai dilem pentru practician poate apare cnd restaurarea nal" pe un anumit segment. Este greu de stabilit dac ocluzia este nlat ntr-adevr sau rcstaurarea nu este la locul ei^ pe fiecare bont. Astfel, adeseori ne confmntm cu situaia c o eroare minim prezent la un element de agregare care sar fi putut corecta n cursul adoptrii soluiei restaurrilor din dou sau mai multe buci, ne oblig s refacem ntreaga pies prot^tic dac am adoptat varianta tumrii dintr-o bucat. Un alt dezavantaj care poate apare m cursul tehnologiei de laborator al restaurrilor dmtr-o bucat este acela c la cele extinse, segmentul din apropierea peretelui extem al chiuvetei nu va avea niciodat o expansiune similar cu aceea din centml tiparului. Fig. 9,73 Modei obtinut prin turnarea Acest diferen st la originea multor defecte supraamprentei elementelor de agregare pe (deformri) ce apar m cursul verificrii adaptrii cmpul protetic evideniaz relieful corect
al spaiilor interdentare i papilelor.

restaurrilor obinute prin aceast tehnologie. n tehnologia restaurrilor protetice realizate dinir-o bucat", exactitatea i precizia este afectat ntr-o oarecare msur (chiar beneficimd de cele mai performante aliaje) de contracia aliajelor n enrsul topim-tumrii acestora. La rcstaurrilc dc amplitudine redus fenomenul nu este att de evident . n schimb la restaurrile fxe extinse i /sau totale care au i un important rol de stabilizare, contracia aliajului poate fi att de serioas nct s pericliteze uneori inserarea restaurrii pe cmpul protetic. Un alt dezavantaj al reataurrilor dintr-o bucat este c, m cursul tehnologiei acestora trebuie s renunm la avantajele pe care m le ofer modelul obinut prin tehnica galvanizrii. Cu aceast tehnic, dat treptat uitrii m multe ri (iar la noi aproape necunoscut) se poate beneficia de un model cu bonturi mai rezistente la uzura dect cu oricare din cele obinute cu gipsuri extradure. Dar s vedem foarte pe scurt cc li sc ntmpl restaurrilor din dou sau mai multe buci? Clciul lui Achile" al acestor restaurri este zona unde se solidarizeaz elementele de agregare la mtermediarii corpurilor de punte. Sudura aliajelor cu coninut ridicat de metal(e) nobil(e) nu ridic probleme deosebite. Tehnica de sudur (fr lot) sau lipirea cu loturi care au o compoziie asemntoare cu a aliajelor nobile din care se confecioneaz restaurarea, mai exact locurile de sulidarizare, nu reprezint zona cu o valoare redus, de minim rezisten i cu un marcat potenial de coroziune. Altfel st situaia n cazul utilizrii aliajelor nenobile (Ni-Cr, Co-Cr etc. cu excepia titanului). n acest caz compoziia lotului este total diferit de cea a aliajului din care se elaboreaz restaurarea. Locul de solidarizare al elementelor ce compun proteza devine o zon cu valoare redus att ca rezisten, ct i ca potenial coroziv- La acest nivel apar aproaps constant reacii electiv-chimice cu o simptomatologie subiectiv i obiectiv consecutiv. Orice practician cu experien trebuie s recunoasc, c m practica sa a dcscoperit cu ocazia ablaiilor, restaurrilor din mai multe buci, lipituri" desprinse care nu mai funcionau de mult i de care pacientul nu tia nimic. Aceste arii sunt colorate i adeseori pacienii semnaleaz gustul tipic de cocleal". 481 De aceea noi considerm c n cadrul restaurrilor protetice fixe din aliaje nenobile, turnarea dintr-o bucat reprezint un mare avantaj, care dispare ns la cele realizate din aliaje cu coninut crescut i mediu de metale nobile (unde tehnologia tumrii dintr-o bucat are mai multe dezavantaje dect avantaje). n concluzie opiunea pentru unul din proccdcc trebuie facut cu discernmnt, n funcie de materialele din care se realizeaz restaurnle protetice fixe, calitatea i dotarea laboratorului de tehnic dentar i nu n ultimul rnd de particularitile cmpului protetic. 0 echip bun (medic-tehnician) i rodat va avea eecuri mai puine dect o echip de nceptori.

9.1.7. TIPURI DE RESTAURARI PROTETICE FIXE.

Restaurrile protetice fxe-RPF-(Fixed partial denture-FPD) cunoscute n trecut i sub numele de puni dentare (bridge, Briicke) restabilesc integritatea morfologic i funcional a arcadelor dentare ntrerupte de bree reduse, intercalate, ntinse i multiple.

Restaurrile protetice fixe prezint urmtoarele caracteristici: 1. sunt proteze pariale rigidc , nedeformabile cu o rezisten remarcabil la ndoire, rupere i uzur; 2. realizarea lor incumb colaborarea medicului cu laboratoml de tehnic dentar, de aceea ele fac parte din restaurrile protetice realizate prin tehnici mdirecte; 3. transmit presiunile masticatorii de la nivelul suprafeelor lor ocluzale prin intermediul dinilor stlpi (dento-parodontal) osulm alveolar; 4. volwnul lor este mai mic sau cel puin egal cu cel al dinnlor naturali; 5. designul SUprafeelor lor axiale i ocluzale ca i axele lor de mserie corespund de cele mai multe ori cu cele ale dinilor pe care se sprijin i /sau i nlocuiesc;
6. swit fixate la dmii stlpi prin cimentare, lipire, nurubare (cele demontabile), sau doar prin friciune (culisare, telescopare etc. cele moblhzablle), ceea ce l6 COlfer 0 stabilitate remarcabil n timp.

9.1.7.1. CLASIFICARE Restaurrile protetice fixe se pot clasifica pe baza mai multor criterii: a) Dup topografia zonei n care sunt inserate: RPF la maxilar i/sau la mandibul - RPF frontale (nlocuiesc dinii lips din zona frontal)
RPF laterale (nlocuiesc dinii lips din zona de sprijin la maxilar sau mandibul)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Fixed partial dentures-FPD- vezi G P T- 7/1999 482 RPF extinse fronto-laterale b) Dup relaia cu dinii stlpi: RPF intercalate ( susinute la ambele extremiti ale breei edentate de dini stlpi). RPF cu extensie ( el?mentul sau elementele de agregare sunt situatc doar la o extremitate a breei edentate, intermediarul situat m consol nchide brea. RPF continu ( cuprinde mai multe bree, unind dinii stlpi naturali sau implantari ntre ei, pn la solidarizarea lor pe o arcad cnd poart numele de PRF total). c) Dup modul de fixare: RPF fixate (prin cimentare, lipire, numbare) RPF demontabile (fxate prin numbare, pot fi ndeprtate doar de ctre medic i/sau de ajutoarele sale) RPF mobilizabile (pot f ndeprtate de pe cmp de ctre pacient pentru a f igienizate) d) Dup tipul elementelor de agregare RPF cu elemente de agregare - coroane 1 .coroane de nveli: - metalice integral ceramice - mixte (CMMC i CMMP) 2. coroane degetar 3. coroane de substituie 4.coroane partiale cu anun (onlay-uri Vi, ^A, 4/5; 7/9) 5. incmstaii - intratisulare (inlay i pinlay-uri) - intra-extratisulare 6. elemente de agregare proprii restaurrilor protetice adezive (metalice sau integral ceramice)

Fig, 9,74 Diferite tipuri de elemente de agregare utilizate n cadrul regtaurrilc'f protstiGe fixe; a inlay: b onlay; c coroana pariaia; d coroan de nveli (metalic sau integral ceramic); e. coroane mixte(23)

Fig. 9.75 Alte elemente de agregare folosite n cadrul restaurrilor protetice fixe (23): (A) coroana degetar (B) diferite tipuri de coroane de substituie : a i b coroane tip Richmond; c DCR care poate fi acoperit cu orice tip de coroan de nveli; d DCR peste care a fo5t fixat o CMMP

483

Fig. 9.76 Preparaii istorice pentru diferite coroane partiale: a coroan parial dup Brekhus; b coroana cu pinteni a liii Vest; c coroana lui Carmichacl: d coroana partiala preconizat de Rank; 6 coroana Vest-B^r'lhu5; f coroana pariala cu pinuri (pinledge)

Fig. 9 77 Elemenle de agregare ale unei restaurri protetice adezive: a - edentaie unidentar n zona premolar; b - restaurarea adeziv confecionat, e - suprafe oral? preparat? p?li<;ular i dou puuri proximale; d - restaurare adeziv fixat pe cmp cu un ciment diacrilic

e) Dup raportul intermediarilor restaurrii cu creasta edentat (fig. 9.78. i 9.79.) RPF cu intermcdian n contact cu creasta RFF cu mtermediari la distan de creast

Fig. 0.7X Cele dou posibiliti de dispunere a intermediarilor restaurrilor fixe ta de creasta edentat a breei: a - la. distana de creasta (suspendata); h - la distan inadecvat de creast w?ft ce permite retenie de plac; c - cu contact pe creast, dar conformat necorespunztor din punct de vedere al ntreinerii igienei; d - cu contact liniar i ambrazuri care permit o igien corespunztoare

Fig. 9.79 Sec(iuni prin Intcrmediani unor rcstaurn concepute corect (a-d) i incorect (e-h): a- tangenial;b - punctiform; c liniar metalo-polimeric; d - metalo-ceramic corect; etangenial incorect cn nie de retenie oral^ f- tangenial cu nie de retenie vestibulara; g - n ea (incorect); h metaloceramie incoreet (23)

f) Dup relaia cu dinii stlpi i zonele topografice (fig. 9. 80) RPF intercalat unilateral RPF intercalat bilateral RPF mtercalat frontal RPF intercalat latero-frontal RPF continu (total) latero-fronto-lateral

484

RPF intercalate latero-fronto-laterale RPF mobilizabil latero-fronto-lateral combinat cu o ea liber extins distal RPF punte continu total cu agregare mixt (dento-implantar) n care elementele de agregare marcate cu sgei se sprijin pe implante. ntre cele dou genuri de spriJin exist un ruptor de fbrt.

Fig. 9.80. Clasificarea RPF dup relaia cu dinii stlpi i zonele topografice

g) Dup modalitatea tehnologiei scheletului RPF masive RPF scheletizat sau armat h) Dup modalitatea sprijinului (fg. 9.81.)

RPF cu sprijin pe dini stlpi naturali

RPF cu sprijin pe dini stlpi artificiali (implante)

RPF cu sprijin mixt (dento-implantar)

Fig.9. 81. Cele trei posibilitai de sprijin ale RPF: a- sprijin pe dini naturali; b - sprijin exclusiv implantar; c - sprijin mixt (dento-implantar)

9.1.7.2. RESTAURRI PROTETICE FIXE COMUNE

Restaurrile protetice fixe sunt proteze pariale cu sprijin pur dento-parodontal a cror existen i longevitate depinde de calitatea implantrii stlpului, de integritatea bontului (substrat biologic sau infrastructura), ct i de alegerea celor mai potrivite elemente de agregare i intermediari (proteza propriu zis).

485
O restaurare corect realizeaz o legtur durabil ntre substratul biologic i protez, ntre cele dou componente realizndu-se un echilibm, o interaciune vizibil de-a lungul timpului prin influena elementului artifcial (a protezei) asupra substratului biologic care trebuie s fie nensemnat. Dar nu ntotdeauna reuim s atingem acest deziderat, componentele iatrogene m protezarea fix pot apare m sfera ocluzal, a parodoniului marginal i la nivelul mucoasei crestei edentate. Protezele pariale fxe prezint o varietate impresionant, clasificarea lor fcndu-se n funcie de mai multe criterii (cap. 3.1.6.1.). Fiecare dintre ele se realizeaz ntr-un anumit context clinic i are o anumit longevitate. n general o protez parial fix poate avea o longevitate maxim de 15-25 am fa de o protez parial mobilizabil de S-10 ani. Restaurrile pariale fixe comune (fg.9.82) refac continuitatea arcadelor dcntarc, mpiedic bascularea dinilor vecini breei edentate, refac ariile de contact i disperseaz forele ocluzale, protejeaz parodoniul marginal i creasta alveolar, mpiedicnd extruzia i /sau egresia dinilor antagoniti.

Fig.9.82. Proteze pariale fixe comune : a cu dou elemente de agregare 51 un intermediar; b cu dou elemente de agregare i doi intermediari, c cu trei elcmente de agregare i doi intermediari alternativi; d cu patru clcmcntc de agrcgarc (doua mezial i doua distal) i un intermediar (cu rol de stabilizare).

n continuare, n afara restaurriloi* protetice fYe comune, care domin ca frecven practica protezelor dentare vom enuna succint cteva caracteristici ale restaurrilor protetice fixe cu extensie, cele totale, rcstaurrile fixe mobilizabile i demontabile, cele agregate adeziv, pre(;um i acelea cu sprijin implantar, care prezint o serie de particulariti clinice, biomecanice i tehnologice importante de cunoscut nc din cursul elaborrii planului terapeutic. Nu Yom omite s amintim atitudinea de expectativ din cursul protezrii edentaiilor pariale printr-o terapie fix.

9.1.7.3. RESTAURRI PROTETICE FIXE CU EXTENSIE (CANTILEVER FIXED PARTIAL DENTURE) Restaurrile protetice fixe cu extensie, cunoscute m trecut i sub numele de puni cu extensie sunt proteze a cror elemente de agregare sunt situate de o singur parte a intermediarilor (ori mezial ori distal). Acest tip de restaurri admis de ctre unii i contestat de ctre ali autori se practic totui n anumite situaii clinice particulare (edentaie de incisiv

486
lateral, de premolar prim superior etc.) cu sprijin pe dini stlpi naturali sau implantari, fiind destul de rspndit n practic.

Fig. 9.83 Restaurri protetice cu extensie mezial: a pe un dinte stlp apare un efect negativ de prghie care poate genera bascularea i mobilizarea stlpului; b pe doi stlpi cu rezuitate mai bune, adic extensia are ntindere

niai iTlic dect sprijinul.

Desigur m istoria stomatologiei sunt descrise i RPF cu extensii care nu respect nici un principiu biomecanic, Un astfel de exemplu este acela cnd brea edentat este situat la distan de elementele de agregare, extensia srind" peste mai muli dini - spring cantilever design(fg. 9.84.) La acest tip de restaurri se contramdic efectuarea protezelor din clemente separate, deoarece zonele de lipire cu loturi reprezint puncte slabe de rezisten. Erhardson (1980) a calculat c la protezele fixe cu extensie, suprafeele de lipire trebuie s aib o nlime de trei ori mai mare, pentru a avea o rezisten la fractur egala cu aceea a restaurrilor fixe cu sprijin la ambele capete. Nyman i Lindhe (1979) au raportat rezultatele lor pe termen lung cu privire la restaurrile fixe cu extensie, ancorate pe stlpi cu deficit parodontal (resorbie osoas ^ 50%) dup un prealabil tratament parodcmtal, Rata de eec sa situat la doar 8%. n timpul controalelor regulate pe o durat de 5-8 ani nu au fost evideniate fenomene de resorbie osoas suplimentar dup fixarea protezelor i nici accentuarea pungilor gingivale (32). Fig. 9.84. Extensia situat la distan de Randow i colab. (36) au demonstrat c restaurrile elementele de agregare (spring cantilever cu extensii care beneficiaz de sprijin pe dou elemente de design). agregare prezint o rat de eecuri mai mic dect cele cu spnjin pe un singur stlp. Tntr-o investigaie pe 61 pacieni cu parodoniu sntos, crora li s-au realizat cu 4-8 ani nainte, 80 de restaurri cu extensii (fixate la 154 de dini stlpi), Landolt i Lang (1998) au stabilit c eecurile de ordin tehnologic predomin fr drept de apel pe cele de ordin biologic. Karlsson(19) a examinat comporatmentul unui lot de 140 restaurri fixe dup 14 ani. Rata de eecuri la cele cu extensii este de 33,33% fa de 11,5% n cazul restaurnlor convenionale pe doi sau trei stlpi. Bergenholtz i Nyman (32) ajung la concluzia c dinii stlpi ai restaurrilor cu extensii necesit de patrucinci ori mai multe tratamente endodontice dect punile cu ekmente de agregare la ambele capete ale breei. Intr-un studiu mai recent (1993), Palmquist i Schwartz, examinnd diferite restaurri protetice fix<3 dup 18-23 ani de la fixarea acestora, nu remarc diferene mari de longevitate i defecte ntre punile convenionale i cele cu extensie.

487 Din datele de literatur cunoscute de noi reiese c cel puin, prin prisma succesului pe temien lung, restaurrile cu extensii constituie o alternativ demn de luat n considerare. Restaurrile protetice fixe cu extensii retriesc a doua tineree m cadrul proteticii implantologice. Se tie c unui edentat total la mandibul i se pot insera 6-8 implante n zona interforaminal i uneori distal de aceasta, pe care se poate confectiona o suprastructur cu cte o extensie distal. Niciodat lun^imvu extensiei distale ntr-o restaurare protetic fx pe implante nu trebuie ns s depeasc dublul distanei dintre implantele situate anterior de acesta. (Fig. 9.85)

Verificarea adaptrii pasive a suprastmcturii pe model se face prin strngerea complet a urubului ocluzal situat cel mai distal. Dac suprastructura este corect adaptat i pasivizata, atunci ea va rmne m aceeai poziie i pe partea contralateral unde nu s-a aplicat urubul de fxare. Dac scheletul se va ridica de pe model pe partea opus, nseamn c adaptarea s-a facut sub tensiune, aceasta trebuind eliminat prin secionarea i solidarizarea ultenoar a suprastructurii. n cazul realizrii unor proteze fixe cu extensie, de ntindere mare, agregate pe implante se recomand transferarea situaiei endoorale pe modelul de lucru prin intermediul unui sistem de amprentare care va pemite integrarea m amprent att a dispozitivului de transfer, pe stlpul implantului nurubat, ct i fixarea prin numbare a implantului analog n dispozitivul de transfer.
9.1.7.4. RESTAURRI PROTETICE FIXE TOTALE

Fig. 9.85. Suprastructur fix cu extensie distal sprijinita pc implantc dcntarc (schem).

0 restaurare fix cu extensie agregat pe mai multe implante se poate realiza m cazul unui sistem rigid de stlpi, fiind necesar o precizie de laborator deosebit. Agregarea pasiv fr tensiuni a suprastructurii are o importan deosebit pentru solicitarea uniform att a implantelor, ct i a restaurrii. 0 adaptare precar a suprastructurii poate duce att la eecuri biologice, ct i tehnice. Eecul tehnic se traduce printr-o suprasolkitarc a uruburilor ocluzale i a scheletului m general. n aceste situaii se poate ajunge la fracturarea uruburilor stlpului i/sau a scheletului. Dac apare un joc la nivelul uruburilor de agregare, prin micri de basculare scheletul suprastructurii va suprasolicita implantul rigid, pn la fractura acestuia.

Restaurrile protetice fixe totale fac parte dm categoria protezelor pariak fixe extinse, Ele restaureaz n totalitate o arcad dentar care de obicei prezint o edentaie de clasa a III-a Kennedy cu modificri. Restaurrile protetice fixe totale se realizeaz de obicei n dou situaii clinice: a) m scop exclusiv protetic cnd pe arcad sunt prezeni minimum 4-6 dini naturali cu o dispoziie topografic favorabil (n diferitre planuri) i cu o implantare bun, asfel nct s poat suporta sarcinile acceptate de ntreg ansamblul restaurrii (fig. 9.85.). Exemplul clasic de dispunere topografic ideal a unui numr minim de dini la maxilar este prezena caninilor i a 488
molarilor permaneni primi sau secunzi superiori. Desigur c prezena oricrui stlp natural suplimentar este binevemt. 0 remarc special pentru restaurrile fixe totale la mandibul care sunt contraindicate n ultima vreme datorit particularitilor osului mandibular i a elasticitii sale, ce predispune la descimentarea elementelor de agregare distale ale unei restaurri totale la acest nivel. b) m scop protetic i de imobilizare, cnd pe arcad exist mai muli dini, dar concomitent i bree edentate. Restaurrile

protetice fxe totale utilizate n acest scop fac parte din mijloacele fixe permanente de imobilizare i reprezint una din etapele fnale importante ale tratamentului complex al parodontitelor marginale.

Acest gen de restaurri fixe totale trebuie s ndeplmeasc o serie de condiii dintre care amintim: - terminaiile cervicale ale elementelor de agregare trebuie plasate de obicei supragingival Fig. 9.86. Restaurare protetic fix pe (cu excepia zonei frontale unde se pot face concesii); - conturarea feelor axiale trebuie facut asfel nct S nu traumatizeze parodonml marginal i dini(schem) S nu permit acumularea de plac; - mtermediarii vor realiza cu creasta im contact punctiform saucel mult liniar, cvitnduse contactul m suprafa; - ambrazurile cervicale trebuie s permit o igienizare corect, fiind de obicei mai accentuate; - relieful ocluzal va corespunde antagonitilor, restaurarea nu va realiza contacte premature sau interferente. In concluzie, aceste restaurri nu vor favoriza reteniile de plac sau alimentare i nu vor COntribui la iritarea parodoniului marginal, de obicei refacut dup o terapie chirurgical. Restaurrile fixe totale se pot confeciona att din elemente separate, ct i dintr-o bucat, avantajele i dezavantajele celor dou modaliti de protezare fiind descrise m cap. 9.15. Desigur c, n practica restaurrilor fixe totale se poate utiliza i sprijinul mixt (dentoimplantar). Acesta ns trebuie realizat cu mare discemmnt doar de practicieni versai i cu o bogat experin m practica agregrilor mixte unde m multe situan trebuie utilizai ruptori de forte. Atunci cnd o edentaie total se restaureaz protetc printr-o protez parial lix sprijinit pe implante, dispunerea stlpilor artificiali i particularitile de elaborare ale suprastructurii se fac dup anumite reguli. La mandibula edentat, de exemplu, zona cea mai sigur de inserare a implantelor este cea interforaminal, Aici putem insera 6-8 implante, pe care se poate ulterior realiza o restaurare fix cu extensii distale. Nicidecum nu vom putea sprijini o protez fx total pe patru implante dispuse topografic ntocmai ca dinii stlpi naturali. latrogenhle depistate m practica curent mbrac uneori un caracter dramatic. La cazul m discuie exist cel puin patm erori ( fig. 9.87. a i b ): Prima eroare a fost consfnit de amplasarea a patru implante intraosoase (dou de stadiul 1 i dou de stadiul II) n zone neadecvate (tiindu-se faptul c m edentaia total la mandibul zona indicat este cea interforaminal). Practicianul neinstruit i far cunotiine elementare de implantologie oral a inserat implantele m zone caracteristice pentru stlpii naturali, fiindc aa a nvat n perioada de formare la protetica tradiional.
unnumr minim de patru cinci

489
A doua eroare este reprezentat de numrul mic de stlpi implantari fa de numml intermediarilor (cunoscut fiind faptul, c fiecmi dinte lips trebuie s-i corespund cel puin un implant, cu unele excepii). A treia eroare este utilizarea (n confecionarea suprastructurii) unui aliaj (bronz de aluminiu) i a unui matenal inadecvat de placare (acrilat cu polimerizare liniar) pe dou implante dm titan i pe alte dou dmtr-un aliaj de titan; stopurile ocluzale fiind din acrilat. A patra eroare const n conceperea i execuia restaurrii protetice (a suprastmcturii), far respectarea nici unei reguli de etic profesional. Aceast rezolvare nefericit poate c nu ar fi trebuit inserat n prczcnta lucrare, dar am considerat util s o prezentm m scop de atenionare pentru a evita alte suferme umane provocate semenilor notri de mediei care-i depesc atribuiile i competenele.

Fig. 9.87. Edentaie de clasa a III-a Kcnnedy maxilartratat prin doua restaurari protetice fixe i edentaie total mandibiilara rczolvaia prinir-o restaurare protetic fix, sprijinit pe patru implante rdcin (dou de stadiul 1 i dou de stadiul II). Implantele din titan suporta o suprastructlir lurnata dintr-o singura bncaia dintr-un bronz dc aluminiu (Gaudent) placat cu acrilat. Deniveliirea planului de ocluzie i erori n conceperaa rcstaurarii au dus la fraciura colului unui implant, La nivelul suprastructurii se pot observa fenomene dc coroziune accentuata.

Restaurrile protetice fixe totale se pot realiza din orice aliaje dentare destinate coroanelor i punilor (nobile i nenobile), putnd fi placate att cu materiale compozite, ct i cu mase ceramice. Ele pot fi executate i din titan i sau aliajele sale. De obicei cnd acest tip de restaurri se realizeaz pe stlpi naturali ele pot fi fixate provizoriu (adeseori fiind chiar indicat

490

acest procedeu). La suprastructurile protetice totale cu sprijin pur implantar de cele mai multe ori fixarea provizorie este contraindicat.

9.1.7.5. RESTAURRI PROTETICE FIXE MOBILIZABILE l DEMONTABILE

Frotezele parile fxe mobilizabile i demontabile sunt restaurn protetice care Se

fixeaz la dinii stlpi naturali sau artifkiah prin alte mijloace dect cimentarea sau lipirea. Acest gen de restaurri se realizeaz mult mai rar n practic dect protezele fixe comune (obinuite), n situaii clinice deosebite condiionate de particularitile cmpului protetic, dotarea tehnico-material a laboratorului de tehnic dentar, eapacitatea profional i experiena medicului i tehnicianului. Aa dup cum le spune i numele, ele se agreg pe stlpi prin diferite sisteme care permit ndeprtarea lor de pe cmpul protetic, fie de ctre pacieni (restaurri fixe mobilizabile), fie doar de ctre medicul stomatolog (restaurri fxe demontabile). Protezele fixe mobilizabile i demontabil pstreaz aproape toate caracteristicile protezelor fxe comune: volum egal sau mai mic dect al dinilor naturali un anumit grad de fixitate n cursul desfaurrii fimiilor ADM, transmit forele masticatorii osului prin mecanism dento-parodontal i niciodat prin intermediul muco-periostului ca i protezele mobilizabile. In timp ce protezele pariale fixe comune sunt fixate la dinii stlpi de pe care nu pot fi ndeprtate dect pnn sectionarea elementelor de agregare, cele mobilizabile i demontabile pot fi dezinserate de ctre pacient i/sau medic din anumite raiuni. Cunscute n trecut i sub numele de puni mobile (Fixed mobile bridge) ele se pot ntreine din punct de vedere igienic mult mai eficient dect cele fixate la dinii stlpi, dup cum, n cazul apariiei unor defeciuni (fisuri, fracturi/sau resorbii ale crestelor alveolare), ele pot fi reoptimizate (reparate). Imobilitatea lor m cursul diferitelor funcii este acceptabil fa de protezele mobilizabile, deoarece stlpii sunt rigizi fa de suportul muco-osos al protezelor mobilizabile. Tehnologia acestui gen de proteze este mai pretenioas, uneori necesit elemente deagregare de nalt precizie; de foarte multe ori meninerea vitalitii pulpare a dinilor stlpi este discutabil. Indicaiile restaurrilor protetice fixe mobilizabile i demontabile sunt mai limitate dect ale punilor fixate prin cimentare sau lipire. De aceea mai ales n literatura noastr de specialitate ele au fost gmpate m categoria aa ziselor puni speciale" sau excepionale". In general restaurrile protetice fixe mobilizabile i demontabile se indic m urmtoarele situaii: " simaii clinice m care este necesar supravegherea i terapia penodic sau stadial a" unor zone de mucoas subiacente mtermediarilor care prezint leucoplazii, lichen pian etc.; " cmpuri protetice cu pierderi mari de substan (de obicei osoas) clasa II i III Siebert care nu pot fi rezolvate prin procedee de augmentare; " cmpuri protetice rezultate dup rezecii importante de esuturi/ m combinaie cu proteze chimrgicale (epiteze), pe stlpi naturali sau implantari; lipsa accentuat de paralelism a unor dini stlpi valoroi; " m situaii de spaiu protetic diminuat cnd posibilitile de igienizare las de dorit; " m protetica implantologic, foarte des, cu rezultate excelente. A) Restaurri protetice fxe mobilizabile n protetica tradiional RPF mobilizabile sunt alctuite din dou componente: 491 a) unul primar, agregat la stlpul natural i b) cellalt secundar, mobilizabil, solidarizat (turnat mpreun sau lipit) la intermediari (corpul de punte) Elementele secundare i intermediarii pot f elaborai conform tehnologiilor elementelor de agregare i intermedianlor RPF comune (cimentate sau lipite). Datorit posibilitii de mobilizare a restaurrii de pe stlpi i a igienizrii ei n afara cavitii bucale, intermediarii pot fi modelati m ea, cu precdere la pacieni de diferite profesii cum ar fi: actori., cntrei, sufltori, unde n loc de o restaware protetic parial mobilizabil este de persferat o RPF mobilizabil.

Intermediarii pot fi solidarizai la dinii stlpi prin mai multe sisteme: telescopic, al coroanelor de substituie, culisare, incrustaie n incrustaie, croete divizate (puntea cu croete). Sistemul telescopic Slstemul telescopic a fost precomzat dc Peeso i ulterior dezvoltat de ctre Goslee, Hmpl, Reichbom-Kjennemid, Rehm i Bottger. Utilizat extensiv n protezele pariale mobilizabile i supraprotezarea totl pe implante este folosit mai rar m protezarea fix. Cunoscut i sub numele de double crown technique sistemul tdescnpic cnnst dintr0 cap care se adapteaz ct mai exact pe bont pe care se fxeaz (prin cimentare sau lipire). Peste ea se realizeaz o coroan de nveli turnat care culiseaz pe cap i este solidarizat (prin lipire sau tumare dintr-o bucat) la intermediarii restaurrii (fig. 9.88.). Coroana dc nveli tumat restabilete morfologia dentar i are un relief ocluzal adecvat, Sistemul telescopic poate fi utilizat n cadrul R.P.F. mobilizabile m diferite ipostaze clinice: de la protezarea unor bree cu stlpi lipsii de paralelism (fig. 9.88.a,b,c,d.) la edemaii nsoite de lips de substan a crestelor precum i m tehnologiile protezelor chirurgicale. Pe lng friciune, retenia coroanei la cap poate fi mbuntit prin diferite artificii care se fac, deoarece m timp, coroanele pierd din etaneitate, avnd teiyiina s se despnnd (fig. 9.88.g.l). Bizoul capei ptmnde m anul gingival, pe cnd marginea cervical a coroanei tumate suprapuse nu va depi niciodat festonul gingival. . Exist o telescopare cilmdric i una conic (fig. 9.88.g.2,3,4.). Sistemul coroanelor de substituie Dac coroanele dentare nu mai exist (datorit leziunilor coronare extinse m profunzime i suprafa) sau trebuie secionate din diferite raiuni, n canalul radicular (tratat i pregtlt corespunztor n prealabil) se fixeaz prin cimentare un dispozitiv radicular cu teac, m care culiseaz un pivot prevzut sau nu cu o cap care se solidarizeaz la intermediari. Mobilizarca rcstaurrilor cste posibil prin culisarea pivotului m teaca dispozitivului radicular, Dispoziivul primar poate fi prevzut cu o cap care ptmnde conform amprentei n anul gingival. Pivotul secundar poate avea i el o cap ce culiseaz i ea la rndul ei pe capa primar. Uneori pentru a crete friciunea, pivotul poate prezenta diferite sisteme de anuri sau despicturi care cresc retentivitatea celor dou componente. Sistemul coroanelor de substituie se poate combina cu coroanele telescopate din cadrul aceleiai restaurri (fig. 9.88.b.). Sisteme de culisare Adeseori doar intermediarii imei RPF pot fi mobilizai, elementele de agregare rmnnd fixate la stlpi. Sistemul de glisare al intermediarilor se realizeaz de obicei prin culise care pot fi extra sau intracoronare, de semiprecizie (confecionate m laborator) sau de mare precizie, realizate industrial. La elementul de agregare poate fi fixat matricea, iar patricea la intermediari, dar i varianta invers este posibil. 492

Fig.9.88. R.P.F. mobilizabile realizate prin sisteme telescopice: a,b,c,d, - coroanele duble ale sistemului telescopic ntr-o edentaie intercalat cu lips de paralelism a stlpilor; e - edentaii intercalate cu bree edentate rezultate prin pierderea a patru dini, RPF mobilizabila cu agregare mezial pe baz de culis extracoronar n T", iar distal pe molarii de minte prin telescopare; cele dou elemente secundare telescopice sunt unite printr-o bar; 1'- telescoparea poate apela i la coroane pariale: 1 - bont preparat; 2 - capa primar solidarizat la preparaie; 3 - cele dou componente ale sistemului telescopic asamblate; g,h, i, - diverse sisteme telescopice (23); cu croet", cilindrice,conice,cu zvor i reziliente.

493

Fig.9.89. Puni mobilizabite: sistemul coroanelor de substituie (a) i combinarea sistemului telescopic cu cel al coroanelor de substituie (b).

R.P.F. mobilizabile se utllizez de mult timp m protetiea, trdiional (fig. 9.90.) fiind cuttoscute numeroase sisteme de eulise mai, ^les n fomi de T. Designul lor s-a modificat mult n ultimele decenii, dczvoltndu-se foaftc mult sistemele de precizie (cu difcnte grade de friciune - vezi sistemele Bredent). R.P.F. mobilizabile sc indic de obicei n situaia de stlpi lipsii de paralelism care delimiteaz bree reduse (1-2 dini). n cursul masticaiei forele se ccmcentreaz mai frecvent pe patnce, care uneori poate ceda. Matricele se igiemzeaz destul de greu; cxist i riscul de a nu mai putea insera la loc intermediarii, dae a<?<?tia nu sau aflat pe cmpul protetic timp de mai multe zile (dinii stlpi pot migra orizontal) dup cum dup un anumit interval de timp (prin uzura componentelor culisei) intermediarii pot fi chiar nghiii. R.P.F. mobilizabile au orizonturi noi n protetica implantologic (fig. 9.90.d) cu precdere m agregrile mixte (vezi cap. 22).

Fig. 9.90. Posibiliti de culisare n R.P.F. mobilizabile: a culise Brown (pentru dinii frontali i pentru dinii laterali), b culise Mc Collum, C ~ culisa Stern, d sprijin mixt (dento-implantar) prin culis intracoronar de semiprecizie

Puntea cu croete Punile cu croete sunt restaurri protetice hibride care fac trecerea de la protezele fixe la cele mobilizabile. Ele se pot utiliza att ca restaurri provizorii, ct i ca restaurri provizorii de lung durat.Punile cu croete pot nlocui doar 1-2 dini lips. Intermediarii sunt de obicei dini tubulari din ceramic, materiale compozite i mai rar acrilate. Ei sunt fixai la o plcu sau bar (care se adapteaz la creasta edentat) prevzut cu una sau dou prelungiri n care se fixez

494
intermediarii. Elementele de agregare" sunt dou croete turnate, de obicei Roach. Cele mai utilizate

sunt croetele divizate. In zona lateral, de obicei n edentaiile de premolar doi se pot crea lcauri pentru pintenii ocluzali ai croetelor Roach (chiar i n obturaiile de amalgam)

Fig. 9.91. Punte cu croete: a-schema unei pyni <?i| croset Roach (dllp Hllpl); b- laca prcparat pcntru rcccptarea unui pintcn ocluzal, pnne component a unui croset turnat folosit dcpt clcmcnt dc agrcgare" n punile cu croete.

B) Reconstituiri protetice fxe demontabile Spre deosebire de protezele pariale fixe mobilizabile, cele demontabile pot fi inserate i ndeprtate de pe cmpul protetic doar de ctre medic. De obicei sistemul cel mai utilizat de solidarizare al prilor componenete este umbul cu sau far piuli. Utilizate mai rar m protetica tradiional, doar pentm situaii mai deosebite, protezele pariale fixe demontabile domin la ora actual protetica implantologic, unde majoritatea elementelor de agregare se solidarizeaz la stlpii implantelor prin numbare. umburile, pivoii sau clavetele pot solidariza intermediarii la elementele de agregare sau chiar intermediarii ntre ei.

Fig.9.92. RPF cu sprijin mixt (dento - implantar) a- conexiune elastic prin culis extracoronar de sciniprecizie cu urub ntrc intcrmediari i elementul de agregare mezial; elementul de agregare distal se fixeaz la stlpul implantului tot cu un urub, b - conexiune elastic prin culis extracoronar de precizie cu urub - Uni-Bond - ntre intermediari i elementul de agregare mezial. Cele dou elemente de agregare distale vor fi solidarizate la sllpii implantelor tot prin nurubare.

Cei ce practic acest gen de fxare trebuie s posede un armamentarium specific pentm fiecare sistem de fixare (pentru detalii vezi cap. 22.10.) 9.1.7.6. RESTAURARI PROTETICE FIXE CU AGREGARE ADEZIVA (RESIN BONDED PROSTHESIS) Restaurrile protetice fixe tradiionale agregate la dini naturali reclam sacrificii importante de esuturi dure dentare, care au loc m cursul preparrii dinilor stlpi. Restaurrile adezive (cunoscute iniial m literatura american sub denumirea de bonded bridge) au lansat o agregare absolut nou care

495

evit sau cel puin diminueaz la maximum sacrificiile de esuturi dure. Aadar ele pot fi socotite restaurri protetice mai conservative, fiind rezervate pentru breele edentate delimitate de dini integri. Indicaia major o dein breele reduse frontale, dar acest gen de restaurri pot fi utilizate i n regiunea premolarilor i chiar m zona de sprijin. Creasta edentat trebuie s prezinte o resorbie moderat.(fig. 9.93.) Deoarece restaurrile adezive reclam prepararii superficiale (peliculare), de obicei doar n grosimea smalului, ele se indic cu precdere la pacienii tineri ai cror dini prezint camere pulpare voluminoase. Dinii stlpi nclinai pot fi utilizai doar dac nclinaiile axelor lor de implantare nu depee 15 0 iar folosirea stlpilor mobili (sau cu mobiliti diferite) este un hazard.

Fig. 9-93- Schema urior rcstaurri adezive' a - n regiunea frontal i b in zona de sprijin

Restaurrile adezive se recomand i ca mijloace de contenie postterapeutice ortodontice i chirurgicale, dar i n gerontostomatologie, unde agregrile tradiionale sunt contraindicate datorit unor afeciuni sistemice. Atelele adezive m cursul unor terapii ocluzale (onlay-uri adezive) pentru mnrea DVO i la pacienii iinde trebuie refcut ghidajul canin. Prmcipalele contraindicaii sunt constituiute de prezena unor suprafee de smal reduse la tlivelul dmilor stlpi, prezena diastcmelor i tremelor mari sau cnd diametrul mezio-distal al breei depete cu mult volumul normal al viitomlm intermediar Ocluziile adnci, empia incomplet a stlpilor, asocierea unor bree reduse frontale cu edentaii terminale sau bruxismul reprezintalte contramdicaii.

9.1.7.7. RESTAURRILE FROTETICE FIXE PE IMPLANTE (FIXED PARTIAL DENTURE SUPPORTED BY DENTAL IMPLANTS)

Istoria protezelor cu sprijin implantar se pierde m negura vremurilor. Perioada antic i medieval au fost umiate de cea fundamental (1800-1910), premodern (1910-1930) i modern (1930-1978), la ora actual aflndu-ne m perioada contemporan cunoscut i sub mimeledeperioadaosteointegrrii. S-au scurs cteva decenii de cnd Pasqualini, Schroder i Brnemark au fundamentat fecare m felul lui principiul osteointegrrii. In intervalul de timp scurs de atunci, dictonul osul accept ce vrea i tolereaz ct poate" ia demonstrat valabilitatea, Termenul de osteointegrare a nceput s piard teren att ca sfer cantitativ (fiind tot mai des utilizat termenul de integrare tisular), ct i calitativ.

496

Studii recente au demostrat c la interfaa implantelor cu osul (mai ales a celor din titan) se interpune un strat de proteoglicani i elemente fibrilare. i la ora actual n practic se folosesc implante de dou stadii: stadiul I, care pot fi ncrcate imediat sau la un interval scurt de timp i stadiul II, care rmn izolate de mediul bucal, n grosimea oaselor maxilare pentru a fi osteointegrate. In general implantele sunt cunoscute sub numele de infrastructur, iar protezele care se sprijin pe ele ca suprastructur. ntre infra i suprastructur exist o serie de piese intermediare (vezi cap 22) ce fac posibil agregarea protezelor la implante. Restaurrile protetice pe implante (RPI) pot fi fixe, mobilizabile, mobile, hibride. Datorit complcxitii tehnologiei clmice i de laboratof a protezelor cu spnijn implantar denumirea corect a domeniului nu ar trebui s fie aceea de implantologie oral, ci de restaurri protetice pe implante. n timp ce n protetica tradiional protezele pariale fixe se fixeaza la preparah prin cimentarc i lipire i doar m mod excepional (proteze fixe mobilizabile) prin nurubare, m protetica implantologic suprastructurile se fixez predominant prin nurubare, nurubarea are o serie de avantaje, dar prezint i dezavantaje, dintre care deurubarea este cea mai primejdioas amintind de obicei o ncrcare defectuoas a implantelor. Medicul va trebui s se concentreze pentru a elimina cauzele descimentrii i nu s verifice permanent dac uruburile nn sau desprins. Restaurrile protetice fixe pe implante se pot realiza m edentaiile pariale, terminale i totale (fig. 9.93.). Dac exist condiii de rezerv osoas i nu sunt contraindicaii locale i generale, practic oriunde se pot insera stlpi artifciali suplimentari care la rndul lor ofer sprijin protezelor fixc. In literatura de specialitate exist nc i la ora actual o disput cu privire la valabilitatea sau dimpotriv la condamnarea conexiunilor dento-implantare.Un dinte natural are un parodoniu care absoarbe stressurile ocluzale funcionale i pn la o anumit limit i pe cele parafuncionale, permind revenirea progresiv a acestuia n poziia lui iniial. Implantele nu au parodoniu i aflate n aceleai condiii de stress ocluzal au o mobilitate fiziologic axial de ~ 5(J,m i lateral de 1050 p.m. Teon?tic, diferenele de mobilitate ntre cele dou tipuri de stlpi sunt SUSCeptibile de apariia unor inadvertene biomecanice. Practic lucnmle stau altfel, azi existnd posibiliti cel pum de aplanare a acestui conflict" biomecamc (4). In ncheiere trebuie s subliniem c implantele dentare au revoluionat protetica dentar m general i protetica fix m special.O serie de cazuri care beneficiau pn nu de mult doar de rezolvn mobilizabile i moblle, azi heneficiaz de restaurn protetice fixe. Protetica implantologic, cu precdere protezele pariale fixe cu sprijin implantar au o tehnologie clinic i de laborator aparte, laborioas i complex, care se deos&bctc m unele situaii de tehnologia protezelor tradiionale. Pentru a putea efectua restaurri protetice implantopurtate este nevoie de o pregtire special, altminteri eecurile sunt frecvente i consecinele grave.

9.2 EXPECTATIVA
De foarte multe ori practicianul este pus n situaia de a decide ntre nchiderea unei bree edentate ( printr-o restaurare protetic ), temporizarea protezrii sau meninerea 497

situaiei clinice prezente.Situaiile n care se indic efectuarea unei restaurari protetice fixe sau mobilizabile n edentaiile pariale sunt cunoscute, fiind abordate i motivate n cursul multor capitole ale prezentei lucrri. Mai puin analizate sunt situaiile cnd refacerea continuitii unei arcade dentare trebuie temporizat, precum i atitudinea de expectativ.

Fig. 9.94 Diferite situaii clinice rezolvate prin R. P. I. (scheme): a- edentaie cls a III-a Kennedy -restaurare cu sprijin iniplantar; b- dispunerea iinplantelor pentru a putea rcaliza o suprastructur echilibrat; c- edentaie clasa a 11-a K.ennedy - restaurare protetic cu sprijin cxclusiv implantar;d-edentaie clasa a Il-a Kennedy - restaurri protetice cu sprijin mixt (conexiune elastic i conexiune rigida); e i f- restaurari protetice pe implante n edentaii frontale; g- edcntaie clasa a Il-a K.ennedy la maxilar rezolvat printr-o restaurarc cu sprijin pur implantar; h - edentatie total bimaxilar rezolvabil prin protez fix cu sprijin implantar (vedere din norm lateral)

498

Temporizarea terapiei de restaurare se recomand n cursul unor afeciuni generale, mai exact pn la fmalizarea terapiei lor sau stabilizarea parial (hepatit viral, TBC - pe perioada ct pacientul este BK pozitiv, etc.), uneori chiar dup epuizarea perioadei de convalescen a acestor maladii. Dar exist i anumite stri fiziologice cnd temporizarea se impune. Exemplul cel mai elocvent find sarcina, cu precdere la anumite categorii de gravide. Desigur c aa zisa translaie pur" a molamlui de 12 ani cu nchiderea complet" a breei edentate ( cnd extracia molarului prim permanent s-a facut nainte de 9 ani ) sau diferite situaii de anodonii, cnd are loc nchiderea natural a breei prin migrarea vecinilor, la care se adaug dorina expres a pacienilor de a nu modifica terapeutic statusul lor clinic, sunt alte situaii de temporizare care se situcaz la limit cu expectativa. Migrarea corporal a molarului de 12 ani n locul primului molar permanent poate produce tulburri grave la nivelul ATM, datorit stabilirii unor rapoarte ocluzale nefireti cu molarul de ase ani superior. In numite situaii o terapie ortodontic bine condus i interventia ulterioar a unui practician cu serioase cunotiine de gnatologie pot determina eliminarea unei restaurri protetice fixe. Lipsa molarului trei, care nu este considerat edentaie, nu se protezeaz. Adeseori refuzul categoric al pacienilor, asociat cu indecizia specialistului n situaii cnd terapia dc restaurare prntetica n unei edentaii este mdicat poate duce la .expectativa temporar fa de un anumit caz. Atitudinea de expectativ fa de unele bree edentate parial reflect o nou tendin din Wi.i^ clinic contemporan. Scopul final al tratamcntelr stcmiatologice a evoluat de la conservarea unor arcade dentare complete spre meninerca unei dentaii naturale funcionale. Cntenile actuale ale ocluziei fziologice reflect aceast tendin nou: a) absena unor manifestri patologice; b) funcii satisfactoare (estetic, fonaie, masticaie, etc,); c) numr variabil de dini (numrul lor poate fi < 28); d) capacitatca de adaptarc a structurilor sistemului masticator la situaia de edentat. Indicaia de a proteza sau nu o bre mtercalat n zona de sprijin se stabiletc pornind de la necesitile funcionale individuale ale pacientului i innd cont de urmtoarclc obscrvan: Dinii stlpi ai unei restaurri fixe au un prognostic asemntor cu cel al dinilor care limiteaz o bre intercalat neprotezat; n schimb dinii limitani ai uiwi bree reataurat prin protez parial mobilizabil au avut o durat de supravieuire mai redus pe arcad dect cei la care edentaia nu s-a protezat (41); Complicaiile asociate unei edentaii pariale nu sunt nici att de frecvente, mci att de grave pe ct s-ar crede (41). Pe durata a 6,9 ani Shugars si Bader au observat urmtoarele modificri minore' La majoritatea pacienilor distana dintre dinn limitrofi breei s-a redus cu doar Imm sau chiar mai puin; ' "' In 99% dintre cazuri extruzia dinilor antagoniti a fost mai mic sau egal cu Imm; In 83% din cazuri cantitatea de os alveolar pierdut adiacent dinilor limitrofi ai breei a fost mai mic sau cgal cu Immn concluzie, aceti auton susin c la majoritatea pacienilor cu 6 bre intercalat posterioar, restaurarea protetic imediat a acesteia nu este indispensabil pentru pstrarea stabilitii arcadei dentare. Atitudinea de expectativ presupune ns monitorizarea parametrilor sntii i stabilitii componentelor sistemului stomatognat n cadml unor controale periodice i anticiparea necesitii de a interveni nainte de producerea unor modificri ireversibile: 499

 poziia dinilor vecini i a celor antagoniti breei edentate; statusul pulpar; adncimea pungilor parodontale i localizarea inseriei epiteliale ; rapoartele ocluzale statice i dinamice; funcionalitatea ATM i/ sau a muchilor masticatdri; funcia masticatorie. Atitudinea de expectativ este justifcat i n cazul edentaiilor pariale terminale simultane pe cele dou arcade (shortened dental arch"), n aceast situaie clinic recent Witter i colab. (47)au observat c: stabilitatea rapoartelor ocluzale i a mandibulei sunt suficiente, neexistnd riscul de apariie a semnelor i simptomelor de disfuncie temporo-mandibular; eficicna masticatorie i aspectul estetic sunt satisfaetoare din pvnct de vedere al unor pacieni; funcia oral nu a fost mbuntit prin inserarea unor proteze pariale mobilizabile terminale. Dac statusul clinic i prognosticul frontalilor i premolarilor este favorabil, restaurarea protetic nu constituie o necesitate absolut m cazul arcadelor dentare scurtate. De altfel situaia arcadelor scurtate a fost transpus n protetica implantologic cnd edentaii totali sunt protezai cu restaurri fixe (implante m zona interforammal) obmndu-ye arcade dentare artificiale scurtate a cror efcien i estetic sunt satislactoare. Monitorizarea pacienilor prin controale periodice este ns obligatorie n aceast situaie de expectativ.

9.3. Bibliografie

1. Aldescu C. - Radiolo^ie p&ntru studenf i medlc slomaioos^ Editura POLIROM 1998 2. Bratu D., Lerreter M., RomnuM., Negruiu M., FabrickyM., Coroana Mixt, Ed 11-a, Ed. Helicon Timioai-ci 199S ' . 3. Bratu D., Fetzer W., Bratu Em. Romnu M., Punteape implante, Ed. Helicon Timioara 1996 4. Bratu Emanuel Aspecte clinice fi experimentale prvmd conex'nmile dentoimplantare, teza de doctOl'at, Timinara 2000 5. Caranzza F.A., Newman G. - Clmica periodontology 8111 Edition, W.B. SAUNDERS COMPANY A Division ofHarcourt Brace & Company Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1996 6. Cecconi B. - Effect of rest design on transmission offorces lo abulment teeth. Journ. Clin. Periodontol. 32, 1974,p.141-151 7. Cortellini P. Stalpers G. Prato Pini G., Tonetti S. M. - Long-term clinical outcomes ofabiitments treated with guided tissue regeneration J. Prosthet Dent 1999, 8 Ip.305311. 8. Cooldge ED. The thlckness ofhuman penodontal membrane, J- Am Dent AgSOC. 24: 1260,1937 9. Davarpanah M., Martinez H. & colab Manuel d'implantologie climque, Collection JPIOJ999 10. Eichner K. Uber eine Gruppeneinteihing der Lukengebissefur die Protetik. D.Z.2. 10, 1995, 1831 1L Elias AC Sheiham A. - The relatonshp between satisfaction with mouth and number and posilion ofteeth, J Oral Rehabil 1998; 21: 649661 12. Engelman J. Michael - Clinical Decision Making and Treatment Planning in Osseointegration, Quintessence Publishing Co., Inc.,Chicago, Berlin, etc. 1996

500

13. Fabian T Az egybeontot es a forrasztott hidak osszehasonlito ertekelese Fogtechnikai szemle Nr 1, 1983, p.1113 14. Fuchs P - Kronen und Bruckenprothetik heute.Ein Leitfaden, Quintessentz Vertags - GmbH Berlin, Chicago etc. 1985 15. Gernet W Funktionsanalysen in Stomatognathen System, Hauser, Munchen 1982 16. Hohmann A., Hielscher W. Lehrbuch der Zabnlechmk Band Gnmdlagm, partielle Prothesen, Kronen und Bnickentechnik. 17. leremia L., Bratu D., Negrutiu Meda - Metodologia de examinare n protetica dentar, Ed. Signata Timioara 2000. 18. Jude H-D., Kuhl W. Rossbach D - Emfurung m die Zahndrtzliche Prothetik, Deutscher rzte - Verlag GmbH, 1979 19. Karlsson S.,: Failures and lenght of service in fixed prosthodontics after long-term function. A longitndinal climcal sttidy. Swed Dent J 1989; 13: 185-192 20. Kennedy E fartlelle Zahnprothesen und ihre Hersellung, Verlag Herman Meuser Berlin, 1932 21. Kerschbaum Adhdsiv prothetik Brucken, Attachments. Shienen, Veneers, Urban & Scharzenberg, Miinchen, Wien, Baltimore, 1996 22. Korber K. - Zahnrztliche Prothetifc, Band II Thieme Verlag Stuttgart 1975 23. Korber K. Zahnrztliche Prothetik, Auflage 4, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1995. 24. Krall A.E., Garvey J.A. Garcia I.R. -Alveolar bone loss andtooth loss in male. cigar and pipe smokers. JADA 1999Vol. 130,p.54-65 25. Krough - Poulsen W: Die bevegungsanalyse D.Z.Z. 21 1996, 877 26. Lang PX, Guldener Siegrist E. Beatrice - Kronen vnd BrwkQnprothuik, Georg Thieme Verlag Stuttgart, Nsw York 27. Leif E., Ehnevid H, Ehnevid J. - The nfluence ofEndodontic Jnfection ofPwiodonal Status in Mandibidar Molars, J. Periodontol 1998; 69 p. 1392-1396 28. Lindhe J. Klinische parodontologie Thieme Sttutgart 1986 29. Marxkors R - Lehrbuch der Zahnrtzliche Prothetik, Hauser Munchen 1998 30. Mnac Ctalina, Bucur Carmen - Nol melode de investigaie m stomatologie, elemente fmte, Editura Didactica si Pedagogic R. A. Bucureti 31. Mru S., Mocanu C., - P w'odontologiQ Clinic, Editura Apollonia, lai 2000 32- NymanS., Lindhe J. - A longitztdwal sudy of comhined perii'idontal and piusthetic treatinwt of puilenis w'uh advanced periodontal disease. S. Periodontol 1979; 50; 1631 $9, 33. Onisei Doina - Parodontoogie, Editura Mirton ,Timisoara 1997 34. Prelipceanu Felicia, Doroga Olga - Protetic Dentar, Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti 1985 35. Rosenstiel F.S., Land F, M., Fujimoto J. - Contemporary Flxed Prosihodonics, The C- V. Mosby Company St.Louis, Toronto, Lodon, 1988 36. Randow K Glantz P,0 Zorger B.: Technical failures and some related pfmcal wmpliQaions m sxtewivs fixedprosthodontic. Ata Odontol Scand 1986; 44:241-255 37. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S., Muntean.M., Fabricky M., Colojoar C., Negruiu M Bratu E. -Aparatul dentomtxcilcir dntf de morfrA^U fvni.wnala cifiic Editura HBlicon, 'l'imioara 1997 38. Schrer P., Strub J.R., Belser U., Schwerpunkte der modernen kronen und bruckenprothetischen Behandlung , Quintessenz Berlin, Chicago etc 1979 39. Shillingburg H.T., Hobo H., Whitsett L.D., Jacobi R.and Bracket S. - Fundamentals ofFixed Prosthodontics 3"1 Edition, Quintessence 1997 40. Shugars DA, Bader JD, White BA, Scurria MS, Hayden WJ, Garcia RT. - Svrvival rates Qfteeh adjtacent to treaQd and untreatcd postenor bounded edentulous spaces. JADA 1998; 129: 10891095. 41. Shugars DA, Bader JD. Phillips SW Jr, Whlte BA, Brantley CF. - The consi^quQncos ofnot replacmg a missmg posterior teeth JADA 2000; 131: 1317-1323 42. Smith B.G.N. - Planning and making crowns and bridges , ed a II a, Ed Martin Dunitz 1993 43. Strub J. R. Turp J.C., Witkowski S., Hiirzeler M.B., Kern M. - Protetik, Curiculum, vol.I] 733-815

501

44. Tylman S.D. ; Malone W.F.P. - Tylman's theory and practice offixed prothodontics, 7-ed, Mosby Company St.Louis,1978 45. Unger F., Lematre P., Hoomaert A. - Prothese fxe et parodonte^d'it'wns CdP, Paris, 1997 46. Wilson TG, Kornman KS, Mellonig JT Brunsvold MA, - Treating aggressive forms of periodontcil disease. In : Wilson TG, Kornman K.S(eds).Fundamentals ofPeriodontics. ChicagoL Quintessense, 1996; 389-421 47. Witter DJ, Allen PF, Wilson NHF, Kayser AF. Dentist's attitudes to the shortened dental arch concept. J.Oral Rehabil 1997; 24; 143-147 48. Wyatt L.C.C. - The efect ofprosthodontic treatment on alveolar bone loss: A review ofthe (iterattire J Prosthet Dent 1998, 80:362-366 49. Yukio Kojima , Shigeru Kojima, Hisao Fukui, Jiro Hasegawa - A calculation offhe Relation helween Initial Tooth Mobility andRoot Configuration, J J Dem Mate 2000, Vol. 19 No.3, 294-300. , 50. Zarb GA., Bergman B. Clayton J.A. , Mac Kay - Prosthodontic trealment for partially edentulous patients The Mosby Comp.St. Louis 1978

502