Prefată..........................................................................................

2
1. INTRODUCERE........................................................................4
2.Morfologie implantară............................................................12
3. Clasificarea edentaţiilor din punct de vedere implantologic
....................................................................................................20
4. Diagnostic preoperator.........................................................34
5. Noţiuni de protetică preimplantară.......................................47
6. Etape de restaurare protetică.................................................59
6.1. Generalităţi.......................................................................59
6.2. Câteva principii de elaborare a suprastructurilor în
laboratoarele de tehnică dentară........................................60
6.3.Conexiuni şi modalităţi de agregare între infra- şi
suprastructură.......................................................................65
6.4. Tipurile de restaurări protetice cu sprijin implantar.....69
6.5. De la amprentă la model.................................................78
6.6. Dotarea laboratorului de tehnică dentară...................104
Vacuum-malaxorul...........................................................105
Izoparalelograful..............................................................106
Instalaţia de turnare a titanului şi matalurgia titanului..108
Galvanoformarea.............................................................182
6.7. Opţiuni de tratament prin protezare fixă.....................112
6.8. Supraprotezările............................................................154
6.9.Prepararea stâlpilor protetici în vererea realizării
suprastructurii.....................................................................208
6.10 Aliaje utilizate în reconstituirea pe implante..............214
6.11. Principii gnatologice în restaurările protetice pe
implante................................................................................218
6.12. Restaurarea provizorie în implantologia orală.........232
7. Bibliografie...........................................................................246

1
Prefată
Cu toate că se practică de mai multă vreme, restaurările
protetice pe implante (R.P.I.), recunosc o extindere fără precedent
în ultimele decenii. Ele au schimbat principii şi au răsturnat
concepţii în stomatologie, preponderent în protetica dentară.
Principiul osteointegrării şi cunoasterea aspectelor
particulare de încărcare şi echilibrare gnatologică a R.P.I., au
permis atingerea unor cote de succes apreciabile -90-92% la
maxilar şi 98% la mandibulă, situând astfel implantologia la nivelul
celor mai fiabile tehnici din medicina dentară şi explicqnd
dezvoltarea ei actuală.
Se spune că implantologia orală este un amestec de
chirurgie oro-dentară, protetică şi gnatologie. Ea nu este in nici un
caz chirurgie orala (deoarece pacienţii nu solicită intervenţii ci
dinţi), dar nu poate fi integrată nici în protetica tradiţională fiindcă
rădăcinile artificiale nu au aparatul de susţinere al celor naturale şi
funcţionează altfel.
R.P.I. au determinat apariţia unei noi ramuri a proteticii
dentare – protetica implantologică, care se bazează pe alte
principii si are legi proprii. Pentru a deveni funcţională, în spatele
medicilor este necesar să apară un tip de tehnicieni dentari care
să înţeleagă rigorile domeniului şi mai ales diversitatea lui.
A trecut vremea când diverşi amatori inseră implante şi
elaborează pe ele suprastructuri identice cu cele de pe dinti
naturali. Cine nu înţelege că orice procedeu sau tehnologie nouă
cere strădanii in insuşirea cunoştinţelor trebuie să rămână ancorat
în trecut. Altfel, în medicină vor avea de suferit pacienţii.
În România, la ora actuală, nu există o lucrare care să
abordeze exclusiv domeniul. Îi felicit pe autori şi sper ca acest
început să reprezinte o cărămidă dintr-un edificiu la a cărui
concept am participat timp de patru decenii.

Prof. Dr. Dorin Bratu

U.M.F. “Victor Babeş” Timişoara

2
Abrevieri

A.T.M. – articulaţie temporo-mandibulară

D.T.D. – dispozitiv de transfer direct
D.T.I. – dispozitiv de transfer indirect
ERG – elemente de retenţie galvanoformate
M.S.M.S.S. – mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare
OD – (overdenture) supraprotezare pe implante
R.P.I. – restaurări protetice pe implante
R.P.F. – restaurare protetică fixă
R.P.F.I. – reststaurare protetică fixă pe implante
R.P.M. – restaurare protetică mobilixabilă
P.P.M.S. – proteză protetică mobilizabilă scheletată
S.S. – sistem stomatognat
S.S.M.S.S. – sisteme speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare

3
 1. INTRODUCERE

Noţiunea de protetică implantologică este astăzi unanim

acceptată, fiind pe punctul de a penetra în limbajul cotidian.
Specialistii care consulta Glossary of Prosthodontics Terms, pot
găsi în ediţia din 1999 schema de mai jos:

PROTETICĂ
DENTARĂ

PROTETICĂ PROTETICĂ
PROTETICĂ PROTETICĂ
MAXILO- IMPLANTOLO
FIXĂ MOBILĂ
FACIALĂ GICĂ

Prin ce se deosebeşte protetica implantologică de protetica

tradiţională? Există foarte multe lucruri care departajează cele
doua noţiuni, doar unul este esenţial: protetica tradiţională rezolvă
o edentaţie în funcţie de numărul dinţilor stâlpi naturali existenţi, pe
când protetica implantologică beneficiază de un număr
suplimentar de stâlpi.

4
 În urmă cu 3 decenii implantele se inserau unde condiţiile
anatomice (rezerva osoasă) permiteau. Astăzi putem spune că ele
se inseră acolo unde este nevoie.
În protetica implantologică este important de ştiut ca
viitoarea proteză cu sprijin implantar conduce planul de tratament
şi nu inserarea implantelor.
Prin anii optzeci majoritatea pacienţilor care solicitau
imperios protezare fixă, aveau sub 40 de ani. Astăzi limita de
vârstă a acestora a urcat la 60 de ani. Aceasta şi datorită unei
bune mediatizări a implantelor dentare.
Aşadar pacienţii asociază aproape constant noţiunea de
implant cu cea de proteză fixă. Nimic mai fals şi asta din mai multe
motive:
 Pierderea de înălţime osoasă duce la realizarea de
coroane clinice foarte înalte
 Adeseori o supraprotezare sprijinită exclusiv pe implante
necesită acelaşi număr de implante ca şi c urestaurări
fixe
 Pacienţii realizează o masticaţie la fel de bună cu
supraproteze pe implante ca şi cu o restaurare fixă
 Igienizarea este mult mai uşoară la restaurările
mobilizabile decăt la cele fixe
Totuşi RPFI au câteva avantaje dintre care cel psihologic şi
faptul că retenţionează mai puţien alimente sunt importante
Implantele (rădăcinile artificiale) s-au diversificat mult.
Unele au disărut (implantele ac, diapazon etc.) altele şi-au pierdut
din valoare (implantele lamă), în sfârşit implantele endoosoase de
tip rădăcină s-au extins, existând la ora actuală o multitudine de
firme care produc implante şi care îşi dispută întâietatea.
Implantele de stadiul II au câşttigat bătălia cu cele de
stadiul I, totuşi, în spaţiul interproximal, ultimele ocupă un loc bine
stabilit.
Încă şi astăzi majoritatea implantelor sunt metalice, fiind
realizate din titan, un metal exotic dar biocompatibil. Cu toate
dezavantajele care le prezinta acest tip de implante, ele nu au
putut fi eliminate încă de cele din oxid de zirconiu datorită unor
deficienţe tehnologice. Timpul ne va aduce indubitabil noutăţi în
domeniu. În stomatologie, ca de altfel în protetica tradiţională, se
folosesc termeni care se desluşesc în disciplinele preclinice:
coroană, rădăcină, colet, cameră pulpară. Fără cunoaşterea lor
amănunţită, studenţii nu pot promova şi accede în anii clinici. În
protetica implantologică s-au încetăţenit mulţi termeni noi care au

5
devenit consacraţi. Dintre aceştia cel de infrastructură defineşte
corpul si vârful implantului situate în os, care nu se văd decât
radiologic şi suprastructură (restaurarea protetică propriuzisă)
(fig 1-1). Uneori între infra şi suprastructură apare o mezostructură

Fig.1-1 infrastructura şi suprastructura

Infrastructura unui implant de stradiul II este alcatuită din

corp, modul crestal (col) şi vârf (apex). (fig 1-2)

Fig.1-2 componentele infrastructurii

6
 Dacă infrastructura, din punct de vedere topografic după
inserare este situată submucos, subperiostal, intracortical ssau
intraosos (în funcţie de implant), cealaltă parte a implantului
vizibilă în cavitatea bucală, care serveşte de obicei pentru
agregarea suprastructurii poartă numele de stâlp (abutment)
La implanele de stadiul I corpul şi stâlpul fac corp comun
(fig 1-3A), la cele de stadiu II (osteointegrate) corpul se livrează
separat de stâlp (fig 1-3B). După inserarea corpului implantului de
stadiul II, acestuia I se ataşează un şurub de vindecare peste care
se suturează lamboul mucos.

Fig.1-3 implant de stadiul I (A) implant de stadiul II (B)

După descoperirea implantelor (câteva luni) ţesutul gingival

trebuie să se conformeze (adapteze) formei viitorului stâlp. Pentru
aceasta au fost imaginate dispozitive de conformare a gingiei
cunoscute sub numele de şuruburi de vindecare (fig 1-3Bc) , care
se monteză în locul şuruburilor de acoperire pe o anumită
perioadă de timp (1-2 săptămâni). Ele diferă în funcţie de
grosimea gingiei si pot fi de diametrul modulului crestal sau de
diametru mai mare (fig1-4B).

7
 Fig.1-4 Suruburi de vindecare de diametrul
modulului crestal (a) mai largi (b)
la implantele de stadiul II stâlpii detaşabili pot fi de mai
multe feluri. Stâlpii pot face corp comun cu şuruburile de fixare
(stâlpi cu şuruburi dintr-o singură bucată sau pot fi livraţi separat
(independent) de şuruburile de fixare la infrastructură.
Un rol principal în fixarea stâlpului îi revine şurubului de
fixare. Nu contează atăt de mult lungimea lui cât minimum 3-4
posibilităţi de răsucire care satisfac o priză bună. Precizăm că de
regulă implantele sunt realizate din Ti pur iar şuruburile din aliaje
de Ti, ceea ce le conferă o densitate mai mare şi un modul de
elasticitate diferit, fiind mai rigide decât cele realizate din Ti. La
unele sisteme şuruburile sunt din Au, metal cu un modul de
elasticitate foarte scăzut, având o capacitate optimă de
înşurubare.
Stâlpii care se fixează prin înşurubare se deosebesc de cei
ce se fixează prin cimentare. Ultimii sunt de două feluri:
1. dintr-o singură piesă
2. din două piese
Cel dintr-o piesă nu îşi angajează hexagonul antirotaţional in
hexlock-ul corpului implantului, însă se potriveşte cu platforma
implantului. Stâlpii din două piese îşi angajază hexagonul în
hexlock-ul corpului şi prezintă un şurub de fixare al stâlpului la
corp.
Stâlpii intr-o piesă sunt mai ieftini şi mai rezistenţi decât cei
din două piese datorită secţiunii transversale mai mari. Ei permit
realizarea de nervuri şi şanţuri adiţionale de rezistenţă, care dacă
s-ar face la cei din două piese le-ar slăbi rezistenţa.
Pentru că s-a observat tendinţa de separare a stâlpilor de
implante prin defiletarea şuruburilor, în modului crestal (colul
implantelor) s-au creat dispozitive antirotaţionale de tip hexagon,
octogon, pinuri etc.
La implantele de tip mai vechi, dispozitivul antirotaţional
era extern (hexagon extern). În prezent ele sunt interne,
hexagonul fiind inlocuit uneori cu octogon, care oferă un efect
antirotaţional superior, avqnd şi un efect benefic asupra conexiunii
la platformă.
Un hexagon extern are o înălţime de circa 0,5mm şi nu
crează probleme la amprentare chiar dacă există mai mulţi stâlpi
alăturaţi.

8
 La hexagoanele interne care prezintă şi porţiuni cilindrice
pentru stabilitatea suprastructurii, poziţia de adaptare a stâlpului
este unică, amprentarea făcându-se prin repoziţionarea stâlpilor
de amprentare în amprentă. La sistemele antirotaţionale externe
există pericolul ca şurubul de fixare să cedeze la suprasolicitări.
Acest pericol dispare la sistemel antirotaţionale interne. La
solicitări transversale, în cadrul acestora, forţele nu sunt preluate
de şurub si de hexagonnul supradimensionat şi de flancurile
cilindrice.
In fig 1-5 puteţi urmări diferite sisteme de implante cu
diverse tipuri de conexiuni antirotaţionale. Asemănător
dehiscenţelor dintre bonturile dentare şi zona terminală a
coroanelor de înveliş care permit percolări şi apariţia de carii, şi
între componentele implantelor apar discontinuităţi (microgap-uri),
fie datorită defectelor de fabricaţie, fie datorită unor mişcări de
amplitudine foarte mică. În aceste fante apar acumulări de placă şi
bacterii cu consecinţe negative asupra ţesuturilor periimplantare.
De aceea zona de trecere dintre infrastrucură şi stâlp este
considerată o zonă strategică. În cazul când mezo sau
suprastructurile se fixează prin înşurubare apar dehiscenţe
suplimentare.

Fig. 1-5 diferite sisteme de conexiuni ale stâlpilor

(a.hexagon extern; b.hexagon intern; c.hexagon intern Frialit II;
d.conexiunea Camlog; e.conexiunea în stea Nobel Biocare)

9
 Fig. 1-6 Sistemul TORX (implantele SKY, Bredent)

Implantele osteointegrate prezintă un comportament bio-

mecanico-cinematic diferit de cel al dinţilor naturali. Ele sunt lipsite
de mobilitatea fiziologică caracteristică dinţilor. Se pune întrebarea
dacă nu cumva un element rezilient introdus între infra şi
suprastructură ar fi de folos pentru a imita mişcările dentare şi a
diminua forţele transmise la interfaţa infrastructură-os. Necesitatea
unui astfel de element nu a putut fi dovedită, mai mult structurile
rigide au obţinut aceleaşi performanţe , dacă nu mai bune, pe
termen lung decât cele flexibile. Aşadar stâlpii protetici rigizi sunt
preferaţi celor flexibili.
Tensiunile care apar în timpul înşurubării intempestive a
stâlpilor se pot transmite interfeţei infrastructură-os cu apariţia
unor microleziuni consecutive la acest nivel.
De mai multe ori se folosesc stâlpi drepţi (cu axul în
continuarea axului implantului). Ei se livrează la înălţimi diferite,
fiind cei mai apreciaţi din punct de vedere biomecanic. Uneori însă
axul implantului nu coincide cu axul viitoarei coroane clinice şi
atunci apelăm la stâlpi angulaţi.
Pentru fabricarea restaurărilor protetice este necesar
transferul poziţiei implantului şi/sau a stâpului acestuia pe modelul
e lucru. Transferul se realizează prin amprentarea câmpului
protetic şi totodată a implantului, respectiv a capei sau
dispozitivului de transfer fixat la acesta.

10
 În protetica implantologică se folosesc 3 tipuri de
amprente:
1. amprenta indirectă (sau cu lingură închisă) – pe model este redată situaţia
implantelor cu ajutorul dispozitivelor de transfer indirecte care rămân pe
câmpul protetic după dezinserarea amprentei; dacă se folosesc cape de
transfer, acestea rămân în amprentă. Capele de transfer facilitează
repoziţionarea dispozitivului de transfer indirect în amprentă.
2. amprenta directă (cu lingură deschisă) – presupune folosirea capelor sau
dispozitivlor de transfer directe care se fixează la implant cu ajutorul unor
şuruburi de fixare lungi şi rămân în amprentă la dezinserarea acesteia;
3. amprenta convenţională – similară amprentării bonturilor dentare.

Implantul analog (de laborator) este piesa care permite

realizarea unui model de lucru exact prin reproducerea pe model a
poziţiei implantului în os. Este echivalentul in laborator a
implantului din cavitatea bucală.
Stâlpul protetic poate fi prefabricat, metalic, cu adaptare
precisă la implant, sau poate fi calcinabil, din material plastic, care
după adaptare se toarnă din acelaşi metal ca şi suprastructura.
Stâlpul protetic se fixează la implant cu un şurub de fixare
(prostethetic screw)
Departe de a epuiza terminologia proprie proteticii
implantologice, credem ca am convins cititorul că un protetician
(chiar şi avansat) nu poate face protetică implantologică decât
dacă se instruieşte în acest domeniu absolut nou şi inedit.
Timpul şi mai marii profesiei vor hotărî dacă termenii folosiţi
în acest domeniu se vor însuşi în mileniul trei la propedeutică,
unde va apărea un nou capitol: “morfologie implantară” sau în anii
terminali la “protetică implantologică”.
Desigur că există şi varianta dorită de unii, ca în facultăţile
de medicină dentară să se înveţe principii, procedee şi discipline
tradiţionale iar în învăţământul postuniversitar metode şi tehnologii
noi. Aceasta, bineînţeles, până când implantologia orală va deveni
domeniu tradiţional.

11
 2.Morfologie implantară
Implantele endoosoase

Implantele endoosoase sunt dispozitive din materiale

aloplastice care se inseră chirurgical într-o creastă osoasă reziduală
cu scopul de a deveni o infrastructură protetică.
Prefixul endo- desemnează faptul că aceste implante se
inseră în grosimea oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei
în poziţie verticală sau oblică spre deosebire de cele juxtaosoase
(subperiostale). Implantele endoosoase pot fi sub formă de rădăcină
(root form implants) de tip cilindric, şurub sau hibride precum şi sub
formă de lamă. O categorie aparte a acestora sunt implantele de
transfixare. Majoritatea implantelor endoosoase actuale sunt de
stadiul II fiind confecţionate ddin titan (cu suprafaţă netedă sau
rugoasă), trioxid de aluminiu sau biosticle.
Implante sub formă de rădăcină1 (root form implants) sunt
concepute pentru a fi introduse într-un suport osos vertical sub formă
de coloană. Ele pot fi netede, prevăzute cu depresiuni, orificii sau
perforate şi pot fi sau nu acoperite cu diferite materiale. Există două
tipuri de bază: cilindrice - cu retenţie şi legare microscopică de os
care se introduc prin presare sau prin lovituri repetate cu ciocanul şi
sub formă de şurub, care se înfiletează în patul osos si sunt
prevăzute cu retenţii macroscopice care asigură fixarea osoasă
primară. Există şi forme hibride între cele două forme descrise care
împrumută elemente de la ambele tipuri.
Implantele sub formă de rădăcină sunt destinate inserării
verticale în grosimea oaselor alveolare. Suprafaţa lor poate fi
netedă, cu filet, perforată, cu porozităţi sau să prezinte diferite
macroretenţii, fiind confecţionate dintr-o varietate de materiale
biocompatibile. Se descriu trei tipuri în funcţie de designul lor:
- implantele rădăcină-cilindrice: prezintă retenţii microscopice
şi o suprafaţă poroasă cu posibilităţi de osteointegrare. Ele sunt
introduse într-o cavitate preparată în prealabil în grosimea osului cu

1
implant rădăcină - termen validat de către Academia Americană de Implantologie în anul
1988.

12
ajutorul unui instrumentar adecvat şi au o formă de cilindru aşa după
cum le spune şi numele.
- implantele rădăcină-şurub: prezintă uneori retenţii
macroscopice în care pătrunde ţesutul osos, facilitând astfel o fixare
rigidă. Aceste tipuri de implante se înşurubează în grosimea osului,
prezentând la suprafaţa lor un filet.
- implantele rădăcină-combinate: cumulează trăsăturile
ambelor tipuri precedente de implante.
Segmentele intraosoase ale acestor implante au adeseori
depuse pe suprafaţa lor diferite substanţe sub formă de straturi fie
pentru ale creşte biocompatibilitatea cu ţesutul osos (hidroxiapatită,
TPFS etc.), fie pentru a le mări suprafaţa de contact cu osul.

Componentele implantelor rădăcină

• corpul implantului: reprezintă porţiunea implantului

destinată inserării (plasării chirurgicale) în grosimea osului maxilar.
Poate fi extins uşor deasupra crestei alveolare.
• şurubul de acoperire: după inserare (etapă chirurgicală), se
plasează în extremitatea dinspre cavitatea bucală un dispozitiv de
acoperire (şurubul de acoperire), pentru a preveni invazia sau
poluarea osoasă cu diferite secreţii, pe parcursul osteointegrării.
şurubul de acoperire mai îndeplineşte şi alte funcţii despre care vom
vorbi pe parcursul lucrării.
•şurubul de vindecare (de cicatrizare): După o perioadă de
timp suficientă care permite dezvoltarea unei interfeţe de suport
implant-structură osoasă/tisulară se impune o a doua intervenţie
chirurgicală când se redescoperă implantul şi se ataşează acestuia
un dispozitiv metalic, de obicei cilindric, prevăzut cu un şurub. Acest
dispozitiv trans-epitelial se numeşte şurub de cicatrizare pentru că el
contribuie la realizarea unei închideri etanşe a fibromucoasei în jurul
implantului. Extensia permucozală are o importanţă deosebită
deoarece menţine viitorul "şanţ gingival" al implantului în vederea
asamblării stâlpului.
• stâlpul sau abutment-ul implantului: este segmentul
implantului utilizat ca sprijin şi suprafaţă de retenţie pentru elementul
de agregare al suprastructurii. În funcţie de modalitatea de agregare
se descriu două categorii principale de implante-stâlpi utilizate în
protetica fixă pe implante:
-dispozitive pentru punţile înşurubate; prezintă un şurub
interior în vederea retenţiei protezei sau suprastructurii.

13
 -dispozitive pentru punţile cimentate; utilizează cimenturile
dentare pentru retenţia protezei sau suprastructurii.
Aşadar stâlpii sunt înşurubaţi în corpul implantelor. Aceştia
se pot subclasifica în stâlpi drepţi şi angulaţi. Majoritatea stâlpilor
drepţi aparţin protezelor cimentate, sunt conici, gradul de conicitate
nemodificând însă relaţia între stâlpi şi corpul implantului. Există
multe sisteme de implante prevăzute cu dispozitive speciale care
permit modificarea poziţiei stâlpilor în vederea realizării unui
paralelism cu alţi stâlpi sau cu dinţii naturali transformaţi în bonturi
dentare.
• şururub de acoperire: un stâlp destinat înşurubării utilizează
un capac igienic pentru a preveni invazia ţesuturilor nevindecate
încă, la nivelul ariei delimitată de corpul implantului.

Fig.2-1Caractreristicile unui implant conic tip rădăcină

14
În continuare (fig. 2-2), vom prezenta componentele protetice a
sistemului de implante MIS, Israel.
Implantul endoosos Implantul analog

Componente si dispozitive de transfer pentru lingura deschisa

dispozitiv (stalp)de surub lung de fixare

transfer direct

Componente si dispozitive de transfer pentru lingura inchisa.

dispozitiv (stalp) de capa surub

transfer indirect plastic fixare
pentru
lingura inchisa

dispozitivul de transfer indirect

montat la implantul analog

15
16
17
Sistemul de bare ovoidale

Calaret de titan Calaret de aur

Bara de plastic Bara de aur

Sistemul de bare rotunde

18
 Bara din plastic
Calaret din aur

Bara din aur

stalp cu bila implant analog matrice de matrice de matrice din

cu bila plastic aur titan

matrice din capsa “soft” capsa standard extensie

titan din plastic din plastic permucozala

Fig. 2-2 Componentele protetice ale unui sistem de implant

(sistemul MIS, Israel)

3. Clasificarea edentaţiilor din punct de

vedere implantologic

19
 În literatura de specialitate există mai multe clasificări ale
edentaţiilor, care însă nu pot fi utilizate în implantologia orală decât
eventual corelate cu aspectele calitative şi cantitative ale osului
restant (oferta osoasă).
Examenul clinic dublat de explorările radiologice permit
cartografierea patului osos (bone mapping) care trebuie să
evidenţieze cel puţin înălţimea şi grosimea osului în vederea alegerii
sistemului de implante dar şi a locului lor de inserare. Oferta osoasă
cantitativă se măsoară în lăţime, înălţime, lungime, angulaţie,
precum şi în raportul implant/coroană.
În general trebuie să existe minimum 1 milimetru de os în
jurul oricărui implant. Acest deziderat este valabil în special în
cazul canalului mandibular. Experienţa ne arată că implantul poate
trece prin corticală în sinusul maxilar, sau prin marginea inferioară
a mandibulei fără complicaţii. În schimb dacă implantul devine
mobil sau este afectat de o afecţiune periimplantară, limitele sale
extreme în relaţia sa cu osul vor fi afectate. Atât pentru rezerva
osoasă cât şi pentru un implant sunt importante cele trei
dimensiuni: înălţimea, lăţimea şi lungimea

Fig. 3-1 A) Raportul coroană-implant: a - corect, b - incorect (p - braţ de

forţă, p2-p1 - necesar implant de adiţie); B) Cele trei dimensiuni prin care
se apreciază oferta osoasă cantitativă (H - înălţime, W -lăţime şi L -
lungime)

Oferta osoasă în înălţime

Oferta osoasă în înălţime se măsoară de la nivelul crestei
alveolare până la limita opusă care este reprezentată de sinusul
maxilar în zona posterioară superioară şi de canalul mandibular în
zona posterioară mandibulară. Anterior limitele sunt date de fosele
nazale şi de marginea inferioară a mandibulei. Bosa canină la

20
maxilar oferă o înălţime osoasă mai mare decât zona anterioră şi
laterală mandibulară. Caninul şi premolarul prim inferior prezintă o
înălţime osoasă inferioară faţă de regiunea anterioară mandibulară,
datorită traiectului canalului mandibular.
Problema ofertei osoase în înălţime se pune mai ales în
cazul crestelor edentate. Limitele osului disponibil în înălţime sunt
mai evidente în regiunile posterioare laterale. Din această cauză se
vor folosi implante scurte în zonele unde existau în mod normal dinţi
cu 2-3 rădăcini şi unde se transmit cele mai mari forţe. La maxilar
este necesar de multe ori să se facă intervenţii chirurgicale pentru a
mări oferta osoasă verticală.
Limita minimă a ofertei osoase în înălţime pentru ca
implantul să aibă succes este de 10 mm. În 1983, Bränemark
susţinea că 10 mm sunt suficienţi pentru reuşita implantului. Această
teorie a fost modificată şi s-a ajuns la concluzia că ar trebui folosiţi
minimum 12 mm dacă aceasta ar fi posibil. Stomatologul mai
neexperimentat ar trebui să aibă o înălţime osoasă de 12 mm pentru
inserarea unui implant de 10 mm lungime. Această precauţie
permite o eroare chirurgicală de 2 mm. Minimum de 10 mm este
valabil la majoritatea implantelor endoosoase(65). Această
dimensiune poate fi redusă în zona densă a simfizei mandibulare
atrofiate sau trebuie crescută la osul poros al zonei posterioare
maxilare.

Oferta osoasă în lăţime

Lăţimea osoasă se măsoară între suprafeţele vestibulare şi
orale ale osului maxilar şi ale mandibulei la nivelul crestei alveolare
în dreptul locului de inserţie a implantului. Secţiunea osoasă are
formă triunghiulară şi permite osteoplastia pentru a putea creşte
oferta în lăţime, creasta edentată având o bază mai largă. Dacă
avem o înălţime osoasă corespunzătoare pentru inserţia unui
implant, factorul următor care influenţează durata de viaţă a
acestuia este lăţimea osului. Implantele rădăcină necesită un
minimum de 5 mm în lăţime pentru a asigura o grosime suficientă şi
o vascularizaţie în jurul implantului. Implantele lamă au nevoie de cel
puţin 2,5 mm în lăţime pentru a da rezultate bune. Aceste dimensiuni
asigură mai mult de 0,5 mm de fiecare parte a implantului la nivelul
crestei. Deoarece, de obicei, osul se lărgeşte spre bază, această
dimensiune limită creşte rapid spre marginea bazilară mandibulară şi
cranial la maxilar.

21
 Oferta osoasă în lungime
Lungimea în sens mezio-distal este deseori limitată de dinţii
vecini. Lungimea necesară pentru un implant endoosos este legată
şi de lăţimea osului. Pentru un os cu lăţime de 5 mm sau mai mult
este necesară o lungime în sens mezio-distal de 5 mm. O lăţime de
2,5 până la 5 mm are nevoie de o lungime în sens mezio-distal de
circa 15 mm pentru a obţine o suprafaţă de contact os-implant
suficientă(56).

Oferta osoasă în angulaţie

Angulaţia osoasă este al patrulea determinant al ofertei
osoase. La modul ideal ea este aliniată forţelor ocluzale paralel cu
axul lung al coroanelor clinice realizate. Suprafeţele incizale şi
ocluzale ale dinţilor urmează curba lui Spee şi curba lui Wilson.
Astfel rădăcinile dinţilor maxilari converg spre un punct comun situat
la nivelul apofizei crista galli. Angulaţia osoasă urmează traiectoria
osoasă a rădăcinilor spre planul ocluzal. Angulaţia se modifică odată
cu apariţia edentaţiilor, în special la maxilar. Frontalii superiori sunt
cei mai angulaţi dinţi pe planul de ocluzie. De aceea după pierderea
lor, la inserarea unui implant în această zonă angulaţia acestuia faţă
de planul de ocluzie va trebui să fie mai mare datorită resorbţiei
osoase centripete.
În zona laterală, datorită atrofiei, fosa submandibulară
determină o inserare a implantelor cu angulaţie tot mai mare spre
distal. Astfel, angulaţia faţă de planul de ocluzie va fi de 10° la zona
premolarilor doi inferiori, de 15° la primul molar şi de 20-25° la al
doilea molar, datorită resorbţiei centrifuge la mandibulă. Factorul
limitant al angulaţiei este dat de lăţimea osului. La o lăţime suficientă
se pot alege implante care permit o angulaţie de până la 30° faţă de
dinţii învecinaţi sau alte implante.

Relaţia coroană-implant
Această relaţie apare pregnant la protezarea finală,
influenţând momentul forţei care acţionează asupra implantului.
Înălţimea coroanei se măsoară de la marginea incizală respectiv
suprafaţa ocluzală până la creasta alveolară iar lungimea implantului
de la creastă până la apex. Cu cât raportul coroană-implant este mai
mare în favoarea coroanei cu atât creşte momentul forţei exercitat
pe implant iar succesul acestuia diminuă .

22
 În continuare vom prezenta o clasificare a ofertei osoase.
Această clasificare are o importanţă majoră, deoarece stă la baza
luării unor decizii şi indicaţii terapeutice.

Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei

osoase)
Diviziunea A: corespunde unei cantităţi osoase suficiente în
toate dimensiunile. Osul are o lăţime de peste 5 mm, şi o înălţime de
peste 10 mm. Lungimea mezio-distală a osului în această diviziune
este mai mare de 5 mm. Angulaţia nu depăşeşte 30° între implant şi
planul de ocluzie sau între stâlp şi implant. Raportul coroană-implant
este subunitar (mai mic de 1). La acest tip de os se folosesc de
obicei implante cilindrice. Implantele cilindrice sunt preferate celor de
tip lamă din mai multe motive: distribuşia forţelor, aspecte protetice,
vindecare, inserţie.
Diviziunea B: odată cu resorbţia osoasă lăţimea osului
scade, mai ales pe seama corticalei vestibulare, corticala linguală
fiind mai groasă. După extracţie, în primii trei ani se pierde 40% din
lăţimea osoasă. De multe ori apar probleme la inserţia implantelor
cilindrice. Diviziunea B oferă totuşi suficientă cantitate osoasă.
Înălţimea este de cel puţin 10 mm, dar lăţimea este cuprinsă între
2,5-5 mm .
Lungimea în sens mezio-distal ar trebui să fie mai mare
decât la diviziunea A (cel puţin 15 mm) pentru a asigura o suprafaţă
de contact suficientă între os şi implant. Raportul coroană/implant
este subunitar. Există trei variante terapeutice în acest caz. Prima
este cea a modificării diviziunii B în altă diviziune prin osteoplastie,
pentru a permite inserarea implantelor cilindrice. A doua variantă
constă în utilizarea implantelor lamă. A treia posibilitate este aceea
de a modifica diviziunea B prin augumentaţie osoasă (+A, etc.).

23
 Fig. 3-2 Clasele ofertei osoase la mandibulă (după Misch).

Osteoplastia, prima variantă, micşorează înălţimea osului,

dar creşte lăţimea. Totuşi trebuie avut în vedere să nu se ia prea
mult din înălţime, pentru a nu modifica negativ raportul coroană-
implant.
Diviziunea C: resorbţia osoasă are loc mai întâi în lăţime apoi
în înălţime. Ca urmare, diviziunea B continuă să se resoarbă în
lăţime şi devine inadecvată pentru implantele endoosoase. Apoi
procesul continuă şi scade şi înălţimea. Odată ce osul alveolar este
redus in înălţime, osul bazal (corticala) se resoarbe la rândul lui atât
în lăţime cât şi în înălţime. Uneori, planşeul bucal depăşeşte superior
creasta alveolară în timpul deglutiţiei.
Osul de diviziunea C este deficitar în una sau mai multe
dimensiuni (lăţime, lungime, înălţime, angulaţie sau sub raportul
coroană/implant - supraunitar). De aceea, în lăţime putem avea mai
puţin de 2,5 mm chiar după osteoplastie, iar în înălţime mai puţin de
8 mm. Angulaţia poate depăşi 30°. Diviziunea C necesită o
experienţă mare în inserţia implantelor datorită lipsei unor repere
osoase. Această diviziune se împarte in 2 subclase: clasa C-w
(width = lăţime) unde există lăţime insuficientă şi clasa C-h (height =
înălţime) unde avem o înălţime osoasă insuficientă. Cel mai
frecvent, aceste situaţii apar în zona terminală mandibulară şi
maxilară. Uneori mai apare o altă subclasă a diviziunii C (C-a), dată
de o angulaţie mai mare de 30°.
La diviunea C, dacă se folosesc implante endoosoase
trebuie să se mărească numărul acestora (datorită cantităţii osoase
insuficiente). De asemenea, se pot face osteoplastie cu adiţie de
hidroxiapatită, grefe autogene osoase, repoziţionări ale nervului
dentar inferior etc.
Diviziunea D: este reprezentantul unei resorbţii osoase
îndelungate, cu pierderea completă a procesului alveolar însoţită de
o resorbţie bazală accentuată. Maxilarul apare radiologic foarte
subţire iar mandibula are o grosime de creion. Gaura mentonieră
este situată aproape de sau chiar pe creasta mandibulară.
Cazurile din această diviziune sunt cele mai dificil de
rezolvat. Se recomandă grefele autogene osoase înainte de orice
încercare de inserţie a unui implant. Cu această metodă se poate
obţine o cantitate osoasă echivalentă cu cea din diviziunea A în
decurs de 8-10 luni.
Osul alveolar la edentaţi este supus în proporţie variabilă
proceselor de resorbţie şi atrofie. Pentru aprecierea gradului de

24
atrofie a osului restant, în ultimile decenii au fost propuse mai multe
clasificări. Astfel, Atwood a propus în 1979 următoarele categorii de
resorbţie a osului mandibular edentat . 1. alveolă cu dinte; 2. alveolă
postextracţională; 3. apofiză alveolară (creastă) înaltă; 4. crestă
alveolară înaltă şi subţire; 5. creastă rotunjită, aplatizată; 6. creastă
concav-aplatizată.

Fig.3-3 Clasificarea resorbţiilor la madibulă după Atwood: a) alveolă cu

dinte;
b) alveolă postextracţională; c) creastă alveolară înaltă; d) creastă înaltă
şi subţire;
e) creastă rotunjită şi aplatizată; f) creastă concav aplatizată.
În 1985, Lekholm şi Zarb au clasificat posibilităţile de
resorbţie a osului edentat comparativ, la maxilar şi la mandibulă, în
cinci grupe
A - creaste alveolare integre;
B - resorbţie minimă a crestelor alveolare;
C - resorbţie accentuată, până la arcul bazal al maxilarelor;
D - resorbţie incipientă a bazei maxilarelor;
E - resorbţie extremă a bazei.

25
Fig. 3-4 Clasificarea resorbţiilor osoase după Lekholm şi Zarb: a) creastă
normală;
b) resorbţie minimă; c) resorbţie accentuată până la arcul bazal al maxilarelor;
d) resorbţia bazei; e) resorbţia extremă a bazei.
Un an mai târziu, Fallschüssel a clasificat resorbţia osului maxilar
edentat astfel
0. os alveolar dentat;
1. creastă alveolară înaltă şi lată;
2. creastă alveolară înaltă şi îngustă;
3. creastă alveolară înaltă şi ascuţită;
4. crestă alveolară lată, redusă ca înălţime;
5. crestă alveolară resorbită complet.

Fig. 3-5 Clasificarea resorbţiilor osului maxilar edentat după Fallschüssel:

a) creastă înaltă lată; b) creastă înaltă şi îngustă; c) creastă înaltă şi
ascuţită;
d) crestă lată, redusă ca înălţime; e) crestă alveolară resorbită complet.

În 1987, Misch şi Judy au combinat clasificarea Kennedy a

edentaţiilor cu diferite grade de atrofie a osului restant, făcând-o
astfel utilizabilă în reconstituirile protetice prin sau pe implante.
Astfel, atât edentaţia totală, cât şi cele patru clase ale edentaţiei
parşiale enunţate de Kennedy, au fost împărţite în patru grupe (A-D),
în funcţie de înălţimea, lăţimea şi lungimea crestei alveolare,
parametri ce caracterizează oferta osoasă cantitativă.
În cazul edentaţiei totale bimaxilare, funcţionează
următoarele patru grupe.

26
 A - Osul restant, atât la maxilar, cât şi la mandibulă, se
pretează pentru inserarea oricărei forme de implant;
B - Atât la maxilar, cât şi la mandibulă pot fi inserate implante
cilindrice şi sub formă de şurub cu dimensiuni mai scăzute,
prognosticul fiind ceva mai rezervat decât în cazul diviziunii A. Se
recomandă creşterea suprafeţei de contact dintre implant şi os prin
inserarea mai multor implante.
C - Oferta osoasă existentă face posibilă inserarea la
mandibulă, în zona frontală, a unor implante cilindrice sau şurub de
dimensiuni scăzute. La maxilar nu este posibilă inserarea
implantelor endoosoase.
D - Situaţia existentă este contraindicată inserării implantelor.
Ele se pot totuşi insera doar în asociaţie cu intervenţii de adiţie
osoasă.

. Clasele ofertei osoase cantitative.

Clasa Dimensiuni Variante terapeutice
>5mm lăţime; - implante cilindrice şurub
>8-12mm înălţime;
A. >5mm lungime;
<30° angulaţie;
<1 coroană/implant;
2,5 - 5mm lăţime; - implante lamă
>10mm înălţime; - schimb de clasă
B. >15 mm lungime; - osteoplastie
<20° angulaţie; - augumentare osoasă
<1 coroană/implant;
inadecvată; - implant endoosos
lăţime; - implant subperiostal
înălţime; - augumentare osoasă
C.
lungime;
angulaţie;
>1 coroană/implant;
- atrofie severă - augumentare osoasă
- atrofie bazală - implant endoosos
D. - maxilar neted - implant subperiostal
- mandibulă "creion"
>4 coroană/implant

27
 Fig. 3-6 Cele patru grupe ale edentaţiei totale cu caracteristicile
dimensionale ale fiecăreia (după Misch).

Pentru clasele I şi II Kennedy funcţionează aceleaşi patru

grupe:
În cadrul grupei A, dimensiunea verticală a osului restant
susceptibil de a primi un implant este de peste 15 mm, iar lăţimea
(V-O) de peste 5 mm. În această grupă se pot efectua refaceri
protetice conjuncte cu sprijin mixt (atât pe dinţii restanţi, cât şi pe
implante), dar şi cu sprijin exclusiv pe implante.
Numărul implantelor care se inseră depinde de numărul
dinţilor lipsă şi de topografia şi valoarea funcţională a arcadei
antagoniste.
În cadrul grupei B ne aflăm în faţa unui pat osos mai atrofiat,
cu dimensiune verticală de peste 10 mm şi cu o lăţime de
aproximativ 5 mm. În această grupă se pot insera implante tip şurub
sau cilindrice cu o dimensiune mai mică. Pentru a dispersa mai bine
forţele este nevoie de un număr mai mare de implante. Este grupa
unde se bucură de mare succes implantele lamă.
În cadrul grupei C, atrofia osoasă este accentuată, suportul
osos restant nefiind suficient pentru inserarea unor implante tip
şurub sau cilindrice. În cazuri de excepţie, în ultimii ani au fost
inserate totuşi astfel de implante după o intervenţie prealabilă de

28
sinuslift (la maxilarul superior) sau de permutare a nervului dentar
inferior (la mandibulă ) asociată cu un implant de adiţie osoasă.
În cadrul grupei D ne aflăm într-un domeniu de atrofie
osoasă extremă, care interesează şi baza oaselor maxilare. La nivel
mandibular atrofia poate fi atât de avansată, încât canalul
mandibular şi gaura mentonieră să se afle pe creastă. În aceste
cazuri devine dificilă, dacă nu chiar imposibilă chiar şi protezarea
mobilizabilă.
Pentru clasele III şi IV Kennedy sunt valabile următoarele
grupe :
În cadrul grupei A, substratul osos restant la mandibulă are
următoarele dimensiuni: înălţime de peste 20 mm şi lăţime peste 5
mm. La maxilar substratul osos este ceva mai redus în sens vertical:
înălţimea este de peste 15 mm şi lăţimea depăşeşte 5 mm. În
această situaţie se pot insera implante şurub şi cilindrice, în funcţie
de lungimea breşei şi de suprastructura preconizată.
În cadrul grupei B, dimensiunea osului restant la clasa a III-a
Kennedy este, în sens vertical de peste 10 mm şi în sens vestibulo-
oral de aproximativ 5 mm. La clasa a IV-a Kennedy, la mandibulă,
înălţimea depăşeşte 15 mm şi lăţimea este de aproximativ 5 mm, iar
la maxilar, înălţimea depăşeşte 10 mm şi lăţimea 5 mm. Se pot
insera implante cilindrice de gabarit mic.
Grupele C şi D prezintă un grad foarte avansat de atrofie
osoasă, inserarea unui implant nefiind posibilă, decât în cazuri
excepţionale.

29
 Fig. 3-7 clasele I şi II Kennedy, completate de Misch şi Judy.

În cazuri speciale, când apare riscul de fractură osoasă, se

pot face intervenţii ce au drept scop creşterea şi stabilizarea patului
osos, cum ar fi metodele de regenerare osoasă dirijată.

30
Fig. 3-8 Clasele III şi IV Kennedy, completate de Misch şi Judy.

31
 Pentru a putea efectua o refacere protetică pe implante
trebuie avută în vedere nu numai cantitatea ci şi calitatea osului
restant.
La oasele maxilare, conform clasificării lui Lekholm şi Zarb
din 1985, se pot deosebi patru tipuri de calităţi osoase: 1. os alcătuit
predominant din substanţă compactă, omogenă; 2. compactă lată
care circumscrie o spongioasă densă; 3. corticală subţire asociată
cu spongioasă densă; 4. corticală subţire cu spongioasă aerisită. În
cadrul acestei clasificari pe lânga aceste clase s-a definit si o clasa
D5 de os reprezentata de osul format in urma augmentării.

B
Fig. 3-9 Clasificarea calităţii osoase după Lekholm şi Zarb:
A) 1) predomină compacta omogenă; 2) compactă lată care circumscrie
o spongioasă densă;
3) spongioasă densă acoperită de o compactă subţire; 4) spongioasă
aerată şi corticală subţire,
B) estimarea ratei de succes în funcţie de oferta osoasă calitativă.

32
 Ţinând cont de toate aceste condiţii calitative şi cantitative
ale osului restant, Carl E. Misch a descris cinci variante protetice
posibile în implantologie:
1. proteză fixă, care înlocuieşte doar coroana dentară, având
aspectul unui dinte natural;
2. proteză fixă, care înlocuieşte coroana dentară şi o porţiune
din rădăcină: contururile coronare aparând normale în jumătatea
ocluzală, dar alungite sau supraconturate în jumătatea gingivală
(aspect de coroană clinică alungită);
3. proteză fixă, care înlocuieşte coroanele dentare şi ţesutul
gingival din zonele edentate; se confecţionează din polimeri,
ceramică sau metal;
4. proteză mobilă, cu sprijin complet pe implante;
5. proteză mobilă, cu sprijin atât pe implante, cât şi pe
ţesuturile moi.

33
 4. Diagnostic preoperator

Înainte de decide efectuarea unei refaceri protetice pe

implante trebuie efectuată o evaluare corectă a condiţiei pacientului
cu cele două laturi ale sale: condiţia generală şi condiţia locală.

Contraindicaţiile sistemice se referă la:

- deficite imunitare majore;
-cardiopatii majore, HTA severă, endocardite, diabeticii
insulinodependenţi;
- ciroze hepatice;
- afecţiuni pulmonare cronice obstructive;
- îmbolnăviri frecvente cu utilizare periodică sau ritmică de
steroizi;
- bolnavi cu neoplasme care au făcut, fac sau vor face
chimioterapie;
- maladii endocrine necontrolabile;
- afecţiuni psihotice;
- abuz de droguri.
Implantologia orală presupune derularea unor procedee
după cum urmează: anestezia, uneori extracţia dentară (când se
practică implante imediate), crearea patului osos în vederea inserării
implantului, inserarea implantului, urmărirea osteointegrării (pentru
implantele de stadiul II), confecţionarea suprastructurii protetice şi
echilibrarea ei gnatologică.
Aşadar o refacere protetică pe implante sumează o serie de
intervenţii şi proceduri traumatice pe care pacientul trebuie să le
suporte. Este de dorit ca pacienţii să aibă o stare generală bună.
Sunt maladii în care inserarea unui implant se contraindică:
cardiopatii deconpensate, suferinţe coronariene, insuficienţe
hepatice şi/sau renale, discrezii sanguine afecţiuni neuropshice,
epilepsie, labilitate psihică exagerată cu stări de anxietate,
sindroame hemoragipare, alergii, diabet zaharat, lues, TBC
manifest, alcoolism, infecţie cu HIV, neoplasme, boli de sistem etc.
Se va acorda o atenţie deosebită bolnavilor convalescenţi
după hepatite epidemice, după iradieri masive în scop terapeutic,
corticodependenţilor, celor care sunt după tratamente citostatice.
Graviditatea contraindică, deasemenea, inserarea unui implant.

Contraindicaţiile locale cuprind următoarele situaţii:

34
 - igienă bucală deficitară;
- prezenţa unor resturi radiculare în grosimea oaselor
alveolare;
- neoplasme de maxilare şi stări precanceroase;
- afecţiuni ale mucoasei bucale;
- procese inflamatorii locale;
- ofertă osoasă insuficientă;
- pat osos slab din punct de vedere calitativ;
- status cervico-oro-facial postradioterapie.
Dacă nu există contraindicaţii generale sau locale atunci
trebuie efectuat un examen exo- şi endobucal riguros.
Endobucal ne interesează prioritar aspectul mucoasei care
acoperă crestele alveolare, contururile osoase (formă, dimensiuni),
fundurile de sac, dispoziţia şanţului paralingual (la mandibulă). De
asemenea, este foarte important să se noteze curbura şi înclinarea
crestelor alveolare, gradul resorbţiei verticale şi orizontale cât şi tipul
de resorbţie(11).
Este important de evaluat: volumul şi întinderea sinusurilor
maxilare, lăţimea, lungimea şi înălţimea crestei (oferta osoasă),
nivelul planşeului foselor nazale, gabaritul breşei edentate, grosimea
mucoperiostului, poziţia canalului mandibular şi a găurii mentoniere,
rapoartele rădăcinilor dinţilor vecini cu zona unde se va insera
implantul.

Bilanţul radiologic
Examenul radiologic este obligatoriu. Se apelează la diferite
tehnici şi procedee:
A. Radiografia panoramică evidenţiază o bună parte din
rezerva osoasă. Radiografia panoramică evidenţiază înălţimea şi
lungimea crestelor edentate şi a bazei oaselor maxilare, topografia
sinusurilor maxilare şi a foselor nazale, traiectul canalului mandibular
şi localizarea găurii mentoniere.
B. Teleradiografia de profil

35
 Fig. 4-1 Schema reprezentand zonele de densitate osoasă ce pot fi
observate pe o radiografie panoramică. I) zonă foarte favorabilă inserării
implantelor; II) zonă favorabilă inserării implantelor; III) zonă ce permite
inserarea implantelor doar în anumite condiţii; IV) zonă care în
majoritatea cazurilor nu permite inserarea de implante;

C. Tomografia computerizată permite reprezentarea

tridimensională a osului unde urmează să fie inserat implantul.
D. Radiografia retroalveolară este de mare folos atât
preoperator cât mai ales postoperator când se efectuează controale
de durată scurtă, mijlocie şi lungă.
E. Radiografia cu film muşcat ajută la diferenţierea calitativă
a structurii osoase compacte de cea spongioasă, la edentatul total.

36
Fig. 4-2. Reprezentare schematică a principiului de obţinere a imaginilor
cu un computer tomograf. a) secţiuni orizontale, b) secţiuni verticale; c)
secţiuni transversale.

Bilanţul preprotetic şi estetic

Având în vedere faptul că un implant nu este altceva decât
un stâlp pentru viitoarea suprastructură protetică este necesar să
anticipăm viitoarea lui poziţie, raporturile sale ocluzale atât în PIM
cât şi în dinamică. De aceea este ideal să se ia două amprente pe
baza cărora să se confecţioneze două modele care să se monteze
într-un articulator cu valori medii sau într-unul parţial programabil.
Evaluarea protetică a condiţiilor pacientului, în
implantologia orală, seamănă cu cea din stomatologia tradiţională.
Există însă câteva elemente specifice, care modifică evoluţia unui
tratament protetic cu implante, acestea trebuind evaluate înainte
de a se prezenta pacientului planul final de tratament(11). Aceste
elemente sunt:
1. Spaţiul interarcadic.
2. Poziţia transmucozală a implantelor (stâlpilor
implantelor).
3. Planul de ocluzie existent.
4. Relaţia interarcadică.
5. Morfologia crestelor alveolare.
6. Ocluzia existentă.

37
 7. Protezele existente.
8. Numărul şi topografia dinţilor absenţi, linia surâsului.
9. Flexibilitatea mandibulei.

Fig. 4-3 Exemplu de modificare a spaţiului

protetic prin migrarea dinţiilor limitrofi breşei şi
egresia dintelui antagonist.

Spaţiul interarcadic
Spaţiul interarcadic existent poate avea diferite valori într-o
regiune edentată şi rezultă din pierderea în sens vertical a osului
sau oaselor maxilare.
Drept consecinţă, dinţii de înlocuire vor fi mai lungi, iar pentru
păstrarea aspectului natural se vor folosi frecvent, în regiunile cu
importanţă estetică, materiale care imită gingia.
Înălţimea mai mare a coroanelor clinice artificiale
(intermediarii şi elementele de agregare) duce la creşterea
momentului forţei pe implant şi implicit la riscul de fractură, mai
ales a materialului de placare, cu precădere pe extensiile
restaurărilor fixe. Alteori, apar fracturi ale materialelor de placare la
nivel ocluzal, datorită unui design inadecvat al scheletului punţii.
Mărimea spaţiului interarcadic poate fi diminuată prin grefe
autogene sau aloplastice, efectuate înaintea sau în timpul inserării
implantului.

38
 Fig. 4-4 Posibilităţile de evoluţie a spaţiului interarcadic: a – relaţii
intermaxilare habituale în zona de sprijin;
b, c – evoluţia rapoartelor interarcadice după pierderea dinţilor.

De diminuarea spaţiului interarcadic pot fi responsabili şi

dinţii hemiarcadei opuse, unde pot apare egresii sau extruzii ale
dinţilor antagonişti lor, manifestări des întâlnite în cursul
restaurărilor protetice pe implante. În sfârşit, procesul alveolar
poate fi mult mai coborât după pierderea dinţilor egresaţi,
apropiindu-se mult de planul de ocluzie.
Diferenţa de rezistenţă şi retenţie între o preparaţie dentară
cu înălţimea de 3–4 mm şi alta de 5–6 mm (cum poate apare
frecvent în agregările mixte) este de circa 40%. În plus, la
intermediari, poate apare fenomenul de arcuire, care este invers
proporţional cu puterea a treia a grosimii materialului din care
acesta este confecţionat (5).
Un corp de punte cu o grosime de jumătate din gabaritul
corect, se arcuieşte de opt ori mai mult, ceea ce are drept
consecinţă fisurarea cimentului, descimentarea elementelor de
agregare şi/sau fractura placajului, stress suplimentar pe pilieri şi
la interfaţa implant/os.
Desigur, în protetica tradiţională, se ştie că mărimea
lungimii corpului de punte (de două sau de trei ori) provoacă o
arcuire care creşte în proporţie geometrică, la valori constante ale
forţelor ocluzale.
Dacă în protetica tradiţională se mai citează exemplul unor
PPF care se agregă de pe molarul trei pe canin şi care s-au
dovedit a fi funcţionale timp de mai mulţi ani, în protetica

39
implantologică despre astfel de restaurări nu poate fi vorba,
deoarece ele nu rezistă din punct de vedere biomecanic şi pentru
că suplimentarea numărului stâlpilor este însuşi scopul în sine al
acestor tipuri de restaurări protetice(29).

Poziţia transmucozală a implantelor (a stâlpilor

implantelor)

Poziţia transmucozală a stâlpului are o importanţă

decisivă, mai ales la suprastructurile fixe. Un plasament incorect al
implantului poate compromite nu numai estetica reconstituirii, ci şi
o serie de aspecte biomecanice şi de menţinere a igienei. Cea mai
incorectă (şi de nedorit) poziţie este cea vestibularizată, care va
compromite fizionomia, fonaţia, poziţia buzei şi funcţionalitatea
refacerii în general. O angulaţie a stâlpului poate aduce o serie de
îmbunătăţiri, dacă inserarea incorectă nu este severă. În aceste
situaţii, compromisul se rezumă doar la conturul gingival al
refacerii.
Corticala vestibulară este mult mai subţire decât cea orală.
Un implant oralizat este mai uşor de corectat prin suprastructura
finală. Forţele sunt, de obicei, direcţionate în sens longitudinal (în
raport cu implantul), corticala orală conferind iniţial o stabilitate şi
un os mai dens structurat, asigurând astfel şi o transmitere
favorabilă a forţelor la interfaţa os/implant.
Plasarea mai mezială sau mai distală a implantului are
consecinţe estetice mai puţin importante, dacă linia surâsului nu
expune treimea cervicală a restaurării.
Utilizarea plăcilor de poziţionare, din cursul etapei de
diagnostic preoperator, facilitează mult amplasarea implantelor.

Planul de ocluzie
Planul de ocluzie şi cu precădere poziţia antagoniştilor
trebuie examinate cu atenţie. La acest nivel, se impun frecvent
modificări. Dinţii naturali pot fi egresaţi, extrudaţi, migraţi (mezial
sau distal) sau basculaţi. Ameloplastia, alteori chiar coronoplastia
moderată a antagoniştilor, trebuie adeseori practicate pentru
nivelarea planului de ocluzie şi pentru redirecţionarea forţelor
ocluzale în direcţia axului lung al corpului implantului. În protetica
implantologică, medicul trebuie să evalueze spaţiul protetic nu
doar în funcţie de distanţa până la arcada antagonistă, ci şi de

40
rezerva osoasă existentă (mai ales de distanţa de la vârful crestei
la unele formaţiuni anatomice).

Fig. 4-5 Rezerva osoasă şi spaţiul protetic într-o edentaţie clasa I

Kennedy. a – Rezervă osoasă la limită şi spaţiul protetic insuficient;
b – Rezervă osoasă insuficientă şi spaţiu protetic adecvat; c – Rezervă
osoasă şi spaţiu protetic insuficiente;
d – Rezervă osoasă insuficientă şi spaţiu protetic mare.

Curba lui Spee şi cea a lui Wilson trebuie respectate, atât

pentru realizarea unei fizionomii corespunzătoare, cât şi pentru
prevenirea interferenţelor din cursul dinamicii mandibulare.
Antagoniştii pot fi reprezentaţi de restaurări protetice fixe sau
mobile. Adeseori, acestea trebuie refăcute, deoarece nu se pot
încadra într-un plan de ocluzie corect.
Planul de ocluzie se va evalua în funcţie de poziţia finală a
stâlpului. Destul de frecvent, se practică coronoplastia,
devitalizările în scop protetic şi chiar aplicarea unor proteze
unidentare care rezolvă egresiile, extruziile şi/sau basculările.

Statusul arcadelor
Anomaliile de baze maxilare, ca şi dizarmoniile dento-
alveolare, pot fi abordate terapeutic (ortodontic sau ortodonto-
chirurgical) preoperator, bineînţeles, cu acordul pacientului.
Anomaliile de poziţie privesc frecvent regiunile frontale.
Creasta alveolară frontală maxilară se resoarbe centripet. Lăţimea

41
crestei alveolare diminuă în volum cu 40% în câţiva ani, în
principal pe seama corticalei vestibulare. Drept urmare,
implantele se plasează mai frecvent spre oral (65),
suprastructura protetică având marginile incizale mult spre
vestibular, faţă de treimea cervicală. Această dispoziţie are drept
urmare aplicarea unor forţe de partea anterioară a corpului
implantului.
La mandibulă, dinţii unei proteze totale nu pot fi montaţi cu
mult în afara crestei, fără să influenţeze negativ stabilitatea
acesteia. Implantele permit plasarea dinţilor în poziţii mult mai
fiziologice.

Morfologia crestelor alveolare

Morfologia crestelor alveolare diferă de cea a arcadelor
dentare. Crestele alveolare sunt ovoidale, pătrate sau în „V”,
frecvenţa lor fiind în ordinea menţionată. Forma pătrată este foarte
des rezultatul unei resorbţii vestibulare a oaselor în regiunea
frontală, atunci când incisivii au fost pierduţi mai devreme decât
caninii şi molarii.
Forma crestei este decisivă în situaţiile când o restaurare
pe implante necesită extensii distale (în regiunea premolarilor). În
această situaţie, arcada pătrată conferă o prognoză mai rezervată
decât cea în „V”. În cazul unei creste în „V”, implantele anterioare
sunt capabile să compenseze forţele rezultate distal. Distanţa de
la centrul celui mai anterior implant la o linie care uneşte feţele
distale ale celor mai posterioare implante (bilateral), ne oferă
indicaţia asupra volumului extensiei distale. Dimensiunea antero-
posterioară a extensiei distale nu trebuie să depăşească o valoare
de 2,5 ori mai mare decât dimensiunea antero-posterioară a
poligonului reprezentat de implante.

Ocluzia existentă
Ocluzia existentă la prezentarea pacientului trebuie
examinată atent. De obicei, se decelează contacte premature şi
interferenţe, datorită, în principal,migrărilor şi basculărilor dentare.
Retuşurile ocluzale şi deblocările trebuie efectuate înainte de
conceperea suprastructurii pentru stabilizarea planului de ocluzie
şi direcţionarea cât mai fiziologică a forţelor ocluzale. Uneori,
ocluzia necesită reechilibrări complexe, pentru a elimina forţe
potenţiale nefavorabile asupra implantului. Existenţa unor forţe

42
parafuncţionale reclamă uneori accentuarea ghidajului anterior, în
timp ce o edentaţie subtotală pe arcada antagonistă va necesita
adoptarea unui balans bilateral.
Examinarea ocluziei va respecta următorii timpi (66):
a) Anamneza, din care nu va lipsi schema preconizată de
Mack şi Moser, răspunsul afirmativ la două dintre întrebări
indicând existenţa unei tulburări funcţionale, la originea căreia
stau, de obicei, contacte premature şi/sau interferenţe ;
b) Examinarea raporturilor ocluzale în RC;
c) Examinarea raporturilor ocluzale în PIM;
d) Examinarea mişcărilor de propulsie şi a ghidajului
anterior;
e) Examinarea mişcărilor de lateralitate.
O atenţie deosebită se va acorda cazurilor cu edentaţii
parţiale, la care dinţii restanţi nu realizează contacte dento-
dentare, aşa zişii pacienţi „fără ocluzie”. Acestora li se va
determina RC şi DV a etajului inferior, întocmai ca şi la edentaţii
total.

Protezele existente (examinarea protezelor vechi)

Protezele vechi, la fel ca şi în protetica fixă tradiţională, ne
pot da o serie de relaţii despre planul de ocluzie, faţetele de
abrazie, similitudini cu dinţii naturali prezenţi, etc. Din examinarea
lor putem evita o serie de deficienţe în cadrul planului terapeutic
ce urmează a fi stabilit. Dacă arcada antagonistă este restaurată
cu o proteză cu sprijin muco-osos, înseamnă că forţele ocluzale
vor varia într-un domeniu larg, în funcţie de remodelările osoase
subiacente.
Una dintre problemele stringente ale refacerilor protetice
pe implante este proteza tranzitorie, care este reclamată de
pacienţi după momentul inserării implantelor, până la finalizarea
suprastructurii finale (100). Sunt necesare reoptimizări repetate cu
materiale elastice şi multă atenţie la întreţinerea unei igiene
corecte.
Pacientul va fi chestionat în legătură cu aspectele
estetice ale protezei vechi. Se vor nota motivele insatisfacţiei
lui legate de poziţia dinţilor, curburile arcadelor artificiale,
culoarea dinţilor etc. Atunci când o proteză mobilizabilă sau
mobilă preexistentă va fi înlocuită cu o proteză fixă pe
implante, este foarte important să ţinem cont de montarea

43
dinţilor din proteza veche, care a determinat un anumit tonus
al musculaturii oro-faciale la o anumită DVO.
Examenul protezelor vechi creşte în importanţă când
pacientul a fost protezat cu o restaurare fixă mobilizabilă, care,
uneori, include o „proteză gingivală”.

Numărul şi topografia dinţilor absenţi, linia surâsului

Numărul şi topografia dinţilor absenţi influenţează planul

terapeutic. De obicei, într-o PPF susţinută distal pe implante,
molarul doi nu se înlocuieşte. Primul molar superior va oclude cu
cuspizii meziali ai antagonistului inferior (molarul doi), pentru a
preveni eventualele egresii ce pot genera interferenţe în cursul
dinamicii mandibulare. Motivaţia celor expuse se bazează pe mai
multe considerente:
a) Canalul mandibular îşi începe ascensiunea, iar sinusul
maxilar este mai coborât în dreptul molarului doi. Osul în regiunea
molarului doi inferior este mai puţin dens decât în alte regiuni ale
mandibulei. Fosa submandibulară este mai accentuată în această
regiune şi reclamă o angulaţie mai mare a corpului implantului,
comparativ cu direcţia forţelor ocluzale. Spaţiul interarcadic şi în
consecinţă spaţiul protetic, este mai limitat în regiunea molarului
doi. Drept urmare şi stâlpii vor fi mai scurţi, cu suprafeţe de
agregare mai mici;
b) Dintele care generează cele mai dese interferenţe în
cursul efectuării ghidajului este molarul doi;
c) Aproximativ 90% din eficienţa masticatorie se
desfăşoară anterior de jumătatea mezială a molarului prim inferior;
d) Pe molarul doi se exercită, de obicei, o presiune
ocluzală cu 10% mai mare decât pe molarul unu, ceea ce, în
cursul unor parafuncţii poate duce la descimentări, fracturi ale
stâlpului implantului şi, nu în ultimul rând, la modificări (liză
osoasă)la interfaţa os/implant.
În situaţia când lipseşte caninul şi mai mult de un dinte
adiacent, restaurările fixe convenţionale trebuie privite cu mai
multe rezerve decât în alte tipuri de edentaţii. De aceea, în
anumite situaţii, cum ar fi: edentaţia de canin, incisiv lateral şi
premolar prim sau edentaţia de canin, incisiv lateral şi central sau

44
edentaţia de canin şi de cei doi premolari, sunt mai indicate
restaurările pe implante.
Aprecierea corectă a liniei surâsului şi a suprafeţelor
dentare expuse vederii, va decide alternativa de restaurare fixă
sau mobilizabilă, ultima putând fi prevăzută cu o serie de artificii.
Situarea liniei buzei inferioare este neglijată frecvent şi
conduce, uneori, la rezultate dezastruoase.

Flexibilitatea mandibulei
În cursul dinamicii mandibulare şi mai ales în timpul
mişcărilor de închidere-deschidere, asupra mandibulei se exercită
forţe musculare antagoniste, tensiuni ligamentare şi nu în ultimul
rând solicitări masticatorii.
Poziţia relativă a punctelor de aplicare a forţelor
menţionate, nu permite echilibrarea lor riguroasă. Fenomenele
decurg astfel deoarece forţele antagoniste exercitate de muşchii
ridicători, respectiv coborâtori ai mandibulei au puncte de aplicare
situate la distanţă unele de altele în cele trei planuri, mandibula
fiind supusă unor cupluri de forţe a căror acţiune se
echilibrează pe seama elasticităţii osului. Gradul deformării ei
depinde de situaţia clinică şi de amplitudinea mişcărilor
mandibulare. Este evident că inserarea unei restaurări protetice de
mare întindere va interfera cu flexibilitatea osului, având
consecinţe negative asupra stâlpilor. Implantele din zona
posterioară, solidarizate între ele prin intermediul unei RPF totale,
vor fi supuse unor solicitări cu direcţieV–O, în cursul mişcărilor de
închidere-deschidere.
Prin urmare, realizarea unor restaurări protetice totale, la
mandibulă, agregate pe implante, este contraindicată deoarece
flexibilitatea osului se manifestă chiar şi în prezenţa restaurării,
consecinţele fiind: resorbţie osoasă în jurul implantelor,
descimentări frecvente, fisuri sau fractura placajelor sau chiar a
implantelor, senzaţie de discomfort pentru pacient etc.
Când situaţia clinică reclamă implante inserate posterior şi
bilateral la mandibulă, sunt posibile mai multe alternative pentru
ameliorarea efectelor descrise mai sus:
– Folosirea unor aliaje cu proprietăţi elastice în
construcţia suprastructurilor;

45
 – Reducerea dimensiunii V–O a punţii, pentru creşterea
elasticităţii piesei protetice;
– Inserarea de implante adiţionale, care să permită
aplicarea a două sau mai multe RPF independente.
Ultima variantă conferă în plus avantajul creşterii suprafeţei
implantelor şi a gradului de retenţie pentru elementele de
agregare.
În concluzie, un diagnostic preoperator exact şi un bilanţ
preprotetic corect întocmit contribuie la succesul viitoarei restaurări
protetice pe implante.

Alături de bilanţul preprotetic trebuie făcută şi o analiză

estetică sau bilanţul fizionomiei, deoarece o reuşită din punct de
vedere tehnic al refacerii protetice poate avea uneori un aspect
neacceptat de către pacient, situaţii care generează nenumărate
conflicte ulterioare.
Dacă pacientul a avut în prealabil o proteză mobilizabilă sau
mobilă care interesa zona frontală maxilară şi prin inserarea
implantelor primeşte o proteză fixă, estetica acesteia poate sta la
baza multor nemulţumiri. Aceasta în special datorită gradului mare
de atrofie centrifugă a maxilarului. De aceea în prealabil se face de
obicei pe o blacă de bază sau din răşină o montare de dinţi artificiali
care să corespundă cu un maximum de estetic ce se poate obţine
(sau acceptabil). Se va urmări poziţia buzei integrarea dinţilor în
armonia feţei şi înălţimea etajului inferior.
Dacă în acest stadiu apar inconveniente estetice obiective
sau reclamate de pacient, reconstituirea protetică pe implante
devine contraindicată sau se modifică suprastructura (bară pe două
implante şi supraprotezare clasică sau se indică o protezare clasică).
Edentaţiile unidentare pun cele mai severe probleme
estetice. Poziţia şi gabaritul dinţilor care delimitează breşa, nivelul
crestei, pierderea osoasă vestibulară din dreptul breşei, nivelul
coletelor dinţilor colaterali, tipul liniei surâsului etc. sunt tot atâtea
elemente de care trebuie ţinut cont. Implantologul trebuie să fie
realist, el nu trebuie să ezite în faţa unei situaţii nefavorabile pentru
implant şi să opteze pentru o punte clasică sau pentru o punte
adezivă.
Aşadar estetica reprezintă o etapă peste care nu se poate
sări în refacerile protetice pe implante.
5. Noţiuni de protetică preimplantară

46
 Şablonul de ghidaj chirurgical

Adeseori în protetica implantologică inserăm implante în

poziţii inadecvate (uneori chiar bizare), fapt evidenţiat radiologic.
Dar cele mai mari neajunsuri ale unei poziţionări greşite se
regăsesc la finalizarea suprastructurilor, care au poziţii aberante,
uneori nefiind acceptate de către pacienţi.
Realizarea şablonului de ghidaj chirurgical, care facilitează
o inserare corectă a implantelor, este o etapă a tratamentului
implanto-protetic peste care nu se poate sări. Ea este obligatorie
atât în edentaţiile parţiale sau totale, cât şi în edentaţiile reduse,
chiar unidentare.
Inserarea implantelor în zonele şi la angulaţiile cele mai
favorabile din punct de vedere protetic de către medicul
implantolog poate fi difcilă în condiţiile intraoperatorii. De aceea
ghidul chirurgical se dovedeşte a fi un dispozitiv de mare ajutor în
alegerea poziţiei şi angulaţiei implantelor. Prin studiul modelului
preliminar, medicul în colaborare cu tehnicianul dentar pot stabili
numarul de implante necesare şi poziţia lor, în funcţie de planul de
tratament. Conform Glossary of Prosthodontics Terms, 7 th ed.,
ghidul chirurgical este definit ca un dispozitiv care ajută la
poziţionarea şi paralelizarea chirurgicală a implantelor dentare.
Acesta se realizează din acrilat transparent pentru a permite
medicului să poziţioneze şablonul pe câmp în timpul operaţiei. Nu
trebuie confundat cu şablonul Stent (denumit dupa Carl Stent)
care este un dispozitiv asemănător cu şablonul de ghidaj
chirurgical dar cu care se exercită presiune pe părţile moi pentru a
facilita vindecarea şi pentru a preveni colapsul acestora.
Condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un şablon
chirurgical sunt:
1. să fie rigid şi cât mai stabil după inserarea pe câmp
2. să permită operatorului un acces cât mai facil în timpul
inrtervenţiei
3. să fie sterilizabil
4. să poată fi folosit la mai multe manopere (descoperirea
implantelor)
5. să posede markeri radioopaci pentru a repera viitoarea
poziţie a implantelor în examenele imagistice

Design-ul şablonului de ghidaj chirurgical:

47
 Există cel puţin 2 situaţii diferite care influenţează design-ul
şablonului.
a) Situaţia în care implantele urmează a fi inserate fără incizie
b) Implantele se vor insera cu incizie
Când este vorba de o breşă unidentară, şablonul va cuprinde cel
puţin un dinte mezial şi unul distal. Referitor la suprafaţă este
suficient 1/3 din coroana fiecărui dinte. Cănd avem o edentaţie
terminală şablonul va cuprinde 2-3 dinţi situaţi mezial pe creasta
edentată.
Primul pas constă în modelarea unei proteze diagnostic
(wax-up) care va avea forma şi poziţia dinţilor conform planului de
tratament. Urmeaza apoi duplicarea modelului şi executarea a
două şabloane prin termoformare din folii transparente de 1,5 mm
(0,06”) grosime (100). Plăcile sunt răscroite în dreptul marginii
gingiei libere iar la una dintre ele, în dreptul crestelor edentate, se
îndepărtează versantul lingual şi tabla ocluzală. Acest şablon va fi
folosit pentru verificarea direcţiei de foraj în raport cu dinţii vecini şi
cu faţa vestibulară a dinţilor.
In cea de-a doua placă, in pozitiile ideala de inserare a
implantelor se foreaza cu ajutorul unei freze gauri cu diametrul de
2,5mm. Pentru determinarea poziţiei ideale de inserare se
marchează pe model la nivelul crestei edentate centrul fiecarui
implant. Apoi modelul se izolează pentru a preîntâmpina aderarea
acrilatului transparent.

Fig. 5-1Modelul marcat şi izolat în vederea realizării sablonului chirurgical

48
 In găurile de pe suprafaţa ocluzală a şablonului se
montează cu ajutorul paralelografului tuburi metalice calibrate pe
diametrul frezei pilot. Aceste tuburi trebuie poziţionate in aşa fel
încât să permită frezajul în vederea inserării implantelor pe direcţia
şi în poziţia dorită.

Fig. 5-2 Set de freze precalibrate pentru forarea găurilor în şablon

(Compu-Guide)

Această etapă se realizează după indicatiile medicului care

coroborează datele de pe radiografie cu cele obţinute in urma
examenului clinic. Tuburile metalice se fixează în placa de acrilat
prin fricţiune. Dacă este necesar ele pot fi lipite iar la final se
adaugă ceara de modelaj în zonele pe unde se poate scurge
acrilatul transparent.

Fig. 5-3 Sablonnul chirirgical impteuna cu dispozitivele de ghidaj a

frezelor (tuburile metalice)
În versantul lingual a şablonului se forează găuri pe unde
va fi introdus acrilatul transparent autopolimerizabil. Se recomanda
ca vârful dispenserului să fie tăiat mai scurt pentru a uşura
umplerea spaţiului dintre şablon şi model. Şablonul astfel pregatit

49
se aşează modelul intial şi prin găurile laterale se introduce cu
atenţie acrilatul pentru a nu rămâne goluri de aer. Dupa
polimerizarea acrilatului, se verifică din nou la paralelograf
paralelismul tuburilor. Se indepărtează cu atenţie toată ceara cu
apă fierbinte. Această opereaţiune necesită multă atenţie pentru a
nu deforma şablonul. După ce acesta este curatat, marginile
ascuţite şi proeminentele se finisează şi se pregăteşte pentru
etapa chirurgicală prin imersie în clorhexidină 0,12%(100).
O posibilitate de a simplifica această metodă este
realizarea unei chei de silicon pe modelul preliminar, pe care în
prealabil s-a modelat macheta viitoarei proteze. Macheta este
îndepartată de pe model şi în cheia de silicon se introduce acrilat
autopolimerizabil transparent.

Fig. 5-4 Şablon chirurgical realizat cu ajutorul cheii de silicon pe wax-up

În continuare, în şablonul astfel realizat se forează găuri cu

ajutorul paralelografului, găuri în care se introduc tuburi metalice
precalibrate pe diametrul frezei. Este recomandată utilizarea
tuburilor metalice deoarece în timpul frezajului efectuat în timpul
etapei chirurgicale apare rumeguş de acrilat care ajunge în puţul
forat în os.

50
 Fig. 5-5 Şablonul de ghidaj chirurgical pregătit pentru utilizare

Se pot folosi pentru macheta dinti radioopaci, caz in care

baza machetei este acrilică. Pacinentul face o radiografie
panoramică cu macheta în cavitatea bucală. Pe radiografia astfel
executată medicul poate compara poziţia dinţilor cu oferta osoasă
a pacientului şi poate stabili poziţia şi direcţia ideală de inserare a
implantelor. În continuare se poate aplica oricare din metodele
enumerate mai sus de executare a şablonului de gidaj chirurgical.
După folosirea în operaţie, şablonul chirurgical se
dezinfectează şi se poate folosi la reperarea implantelor în etapa
de descoperire (66).

Fig. 5-6 Şablonul chirurgical inserat în

cavitatea bucală a pacientului

51
 Materiale şi dotare minimă
Intervenţiile se pot desfăşura în clinici sau servicii clinice de
specialitate, unde există deobicei condiţii standardizate, sau în
anumite cabinete de stomatologie care la rândul lor trebuie să
beneficieze de anumite condiţii minime:
- pavaj de gresie cu sifon de pardoseală sau pardosele
speciale turnate (linoleum)
- pereţi placaţi cu faianţă sau vopsiţi cu vopsele lavabile;
- unit dentar echipat cu micromotoare;
- fiziodispenser;
- sursă de lumină UV bactericidă;
- sisteme moderne de aspiraţie (de preferinţă două: unul
pentru salivă, altul pentru plagă).
Medicul trebuie să poarte halat, pantofi de intervenţii
chirurgicale, bonetă, mănuşi. În general materialele necesare se pot
clasifica în :
a. clasice de chirurgie dento-alveolară;
b. specifice.
Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale,
depărtătoare, decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci,
sindesmotoame, pense port-ace, câmpuri şi comprese sterile, fire de
sutură, canule de aspiraţie, ciocan, spatule bucale, fuloare, materiale
de sutură etc. Dintre materialele specifice enumerăm:
• truse de instrumente proprii fiecărui sistem de implant, freze
speciale pentru forarea patului osos, caracteristice pentru aproape
fiecare gen de implant (lamă, cilindru, şurub etc), dispozitive
indicatoare de paralelism, chei şi portchei, portimplante, dispozitive
indicatoare de adâncime, implante şablon, stâlpi analogi, şuruburi de
acoperire etc.
• micromotoare chirurgicale la care să se adapteze piese de
mână drepte şi contraunghi pentru diferite viteze. Desigur există
micromotoare convenţionale la care se amorsează o cuplă specială
pentru protetica implantologică dar sunt şi micromotoare destinate
implantologiei orale cu cordon deconectabil şi sterilizabil prevăzute
cu posibilităţi de inversare a sensului de rotaţie şi cu cuple ce permit
viteze reglabile.

52
 • piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o
irigare internă şi externă. Aceste piese funcţionează în regimuri de
rotaţie variabilă de la 1500 la 15 turaţii/minut. Cu ele se pot realiza
reduceri de viteze de la 1:16; 1:20 până la maximum 1:100. De
reţinut că toate frezajele osului se fac sub răcire cu jet de ser
fiziologic steril (minimum 50 ml/minut) pentru a preveni
supraîncălzirea osului peste 50°C/minut.

Anestezie
Osul nu are o inervaţie senzitivă propie (Bert, Picard,
Toubae). În implantologia orală neinvazivă se practică anestezia
locală (vestibulară şi orală) şi anestezia loco-regională. Anestezia
locală prin injectare se face vestibular şi lingual de-alungul lungimii
zonei de implantare asfel încât să rezulte o zonă de siguranţă de 1-
1,5 cm de o parte şi de alta a liniei de incizie asigurând astfel
decolarea unui lambou suficient. Produsul anestezic utilizat trebuie
să conţină un vasoconstrictor pentru asigurarea unui interval
suficient persistentei unei anestezi de calitate.
Anestezia loco-regională care uneori este necesară este
adeseori contraindicată deoarece:
a. în regiunile laterale mandibulare există riscul de a perfora
canalul mandibular şi a leza astfel nervul dentar inferior; anestezia
locală permite menţinarea sensibilităţii acestui nerv, care clinic se
manifestă prin dureri când te apropii la 1-2 mm de el. Apariţia unei
sensibilităţi la forajul acestor zone poate duce la reconsiderarea
dimensiunii implantului ales. Anestezia tronculară periferică a
nervului dentar inferior la spina lui Spix poate fi interpretată greşeală,
de către expert, în situaţia lezării acestui nerv.
b. în regiunea anterioară mandibulară singurul trunchi nervos
care poate da o sensibilitate este situat în canalul incisiv, structură
mai recent descrisă şi inconstantă. Cele mai multe intervenţii se
derulează sub anestezie locală, uneori dacă persistă o oarecare
sensibilitate anestezia se poate completa la găurile mentoniere.
Anestezia generală se utilizează mai rar, de obicei la bolnavii
spitalizaţi şi mai ales în procedeele invazive ale implantologiei orale.

Etapa chirurgicala propriu-zisa

Această etapă diferă la implantele de stadiul I, faţă de cele de

stadiul II. La primele, există un singur timp chirurgical. La cele de

53
stadiul II, sunt două etape distincte (prima de inserare, a doua de
descoperire a implantelor)
Inserarea implantelor endoosoase are loc după efectuarea
unor puţuri în grosimea osului, cu ajutorul unor instrumente
rotative adecvate, adaptate la piesa unui fiziodispenser *. Folosirea
instrumentelor rotative se face într-o succesiune bine stabilită, în
funcţie de sistemul şi tehnica utilizate. În situaţia inserării unui
implant de tip rădăcină**, se începe cu o freză pilot (o freză
globulară nr. 2), care marchează topografia viitorului puţ şi
evaluează diametrul şi grosimea osului cortical, pe coama crestei
edentate. Între implante trebuie să existe un spaţiu de minimum 2
mm .
Această distanţă, absolut necesară, poartă numele de
distanţă de securitate. Între formaţiunile anatomice importante
(canal mandibular, sinus maxilar) şi baza corpului implantului
trebuie să existe un plan osos de minimum 2 mm grosime (optim 4
mm).
Ulterior, se continuă cu o freză tip burghiu, cu diametrul
redus, apoi se creşte progresiv diametrul, în funcţie de gabaritul
implantului ales. O serie de freze sunt prevăzute cu sistem de
răcire internă.

*
fiziodispenser – aparat care permite frezarea osului la turaţii
variabile şi sub irigaţie cu ser fiziologic, la o temperatură dată,
pentru a nu crea supraîncălzire sau leziuni în intimitatea ţesutului
osos.
*
* implante rădăcină – termen adoptat de şcoala americană pentru
implantele cilindrice, şurub şi hibride.
54
Fig. 5-7 Edentaţie parţială clasa a IV-a Kennedy, rezolvabilă prin proteză
fixă cu sprijin implantar.
Evaluarea dimensiunilor implantelor cu respectarea zonei de securitate.

După inserarea în poziţie corectă, corpurile implantelor

sunt acoperite cu un şurub de acoperire, pentru a evita invazia
canalului interior al implantului şi parţial puţul cu diferite secreţii
poluante. Apoi, întreg ansamblul este acoperit cu un lambou de
mucoasă sau muco-periost prin sutura planurilor supradiacente.
Dacă corticala osoasă este groasă, ţesuturile supradiacente au o
consistenţă fermă şi pacientul nu manifestă parafuncţii de tipul
bruxismului, plasarea ansamblului corp implant-şurub de acoperire
faţă de creasta osoasă nu prezintă o importanţă deosebită. În
schimb, dacă corticala superioară a fost îndepărtată în timpul
osteoplastiei (osul restant fiind trabecular fin) şi ţesuturile
supradiacente sunt subţiri, ansamblul corp implant-şurub de
acoperire trebuie să fie poziţionat obligatoriu sub nivelul crestei
osoase. Bineînţeles că la implantele de stadiul I lucrurile diferă.
La ora actuală, se consideră că succesul etapei
chirurgicale este asigurat de:
– Cunoştinţe temeinice de morfologie a ADM, pentru a
putea aprecia, precis şi corect, topografia şi poziţia
implantelor.

55
 – Paralelismul implantelor (admiţându-se toleranţe până
la 150 între ele sau faţă de dinţii naturali existenţi,
utilizaţi într-o agregare mixtă).
– Perpendicularitatea implantelor pe planul de ocluzie.
– Evitarea desterilizării corpului implantului.
– Minimalizarea pe cât posibil a traumei ocluzale.
În ceea ce priveşte secvenţialitatea inserării implantelor,
întotdeauna se va începe cu cele din regiunea posterioară, unul
din motive fiind şi accesibilitatea chirurgicală mai redusă în aceste
zone. La 6–7 zile se elimină firele de sutură.
Pentru vindecarea primară şi realizarea integrării tisulare a
implantelor de stadiul II, perioada minimă la mandibulă este de 3–
4 luni, iar la maxilar de 4–6 luni.

Etapele chirurgicale de inserarea a unui implant şurub

56
 PREFORAJ
(freze Zekrya; globulare)
1000-1500 ture/minut

FORAJ INIŢIAL
freză pilot (diametrul mediu 2 mm
în funcţie de lungimea implantului)
800-1000 ture/minut

PREFORAJ INTERMEDIAR
freză globulară sau preforaj
pe o înălţime de 2 mm
800-1000 ture/minut

FORAJ INTERMEDIAR
freză cu diametru de 2,8-3,3 mm
corespunzător lungimii implantului
500-800 ture/minut

IMPLANT CU EVAZARE CERVICALĂ

foraj în pâlnie de câţiva mm
300-500 ture/minut

IMPLANT ŞURUB CLASIC IMPLANT AUTOFORANT

tarodare manual (cheie) sau micromotor
Filetarea implantului 15 ture/minut
15 ture/minut

INSERAREA IMPLANTULUI
manual (cheie) sau micromotor
15 ture/minut

Suturi
Realizarea suturilor trebuie să respecte mai multe principii:
etanşarea cât mai bună a plăgilor, aplicarea cât mai intimă a

57
lambourilor pe ţesuturile subiacente, acoperirea în totalitate a
implantelor, să suporte ulterior o eventuală proteză adjunctă (să
permită un sprijin muco-periostal).

Fig. 5-8 Diferite puncte de sutură: a) simplu; b) în "U"; c) surjet.

Sunt utilizate mai multe tipuri de fire de sutură. Mulţi autori

preferă pe cele resorbabile (Vicryl) de rezistenţă acceptabilă şi care
suprimă timpul de eliminare a firelor, operaţiune (uneori)
dezagreabilă pentru pacient. Punctele de sutură pot fi simple cu nod
dublu sau triplu, la 5 mm unul de altul; în "U" care oferă o etanşeitate
mai bună şi ele la aproximativ 5 mm unul de celălalt, le surjet, care
asigură o cooaptare perfectă a buzelor plăgii dar au dezavantajul că
folosesc un singur fir şi un singur nod, care când se strânge trebuie
să etanşeizeze întreaga plagă.

Tehnici chirurgicale de punere în funcţie în

vederea încărcării
Implantele de stadiul I (de exemplu şuruburile Bauer, KSI,
Alpha-Boi, KOS etc.) se pot încărca imediat după intervenţie sau la
scurt timp dupa aceasta. Implantele de stadiul II se acoperă cu un
lambou muco-periostal 3-4 luni la mandibulă şi 4-6 luni la maxilar în
vederea osteointegrării lor. După această perioadă, zona în care au
fost inserate implantele se redeschide chirurgical. Se înlocuieşte
şurubul de acoperire cu unul de cicatrizare sau alteori (mai rar) direct
cu stâlpul de amprentare.

58
Fig. 5-9 După redeschiderea chirurgicală a zonei de inserare se aplică fie
un şurub de cicatrizare (A) fie un stâlp de amprentare (B).

Şurubul de cicatrizare are drept scop readaptarea şi

reacolorarea ţesuturilor moi în jurul acestuia. Uneori este necesară o
intervenţie de repoziţionare apicală. Manevrele descrise mai sus se
fac sub anestezie.
Tehnicile de punere în funcţie a unui implant presupun
câteva manopere secvenţiale după cum urmează: anestezia,
localizarea implantelor, descoperirea implantelor sau operculizarea.
Anestezia este locală şi se face de o parte şi de alta a implantului
(implantelor) în şanţul paralingual şi în vestibul. O anestezie
troncular periferica este necesară când în aceiaşi şedinţă se fac
concomitent şi alte intervenţii care vizează ţesuturile moi din regiune.
Localizarea implantelor se poate face prin transparenţa mucoasei
acoperitoare (o culoare mai gri), prin radiografie, radiovisiografie sau
folosind ghiduri chirurgicale.

Tehnici chirurgicale de punere în funcţiune a unui implant.

ANESTEZIA

Reperarea implantului
radiografii
metode de ghidare chirurgicale

Descoperire chirurgicală
Incizie
prin operculizare

Decolarea Repoziţionarea
Amprentă lambourilor apicală

Şurub de cicatrizare Amprentă

Şurub de cicatrizare

Sutură

59
 6. Etape de restaurare protetică

6.1. Generalităţi

După etapa chirurgicală (de-alungul etapei de

osteointegrare) se efectuează deobicei o serie de tratamente
endodontice, parodontale sau ortodontice necesare începerii etapei
protetice. Este aşa-zisa etapă preprotetică-postchirurgicală.
În această etapă se aplică şi se retuşează protezele de
aşteptare (provizorii). Săptămânile următoare se scurg cu retuşuri şi
terapia leziunilor de decubit. Dacă este vorba de o punte provizorie
trebuie avută o grijă deosebită la contactul dintre intradosul corpului
de punte cu zona unde s-au inserat implantele. Nu sunt permise
contacte intime care generează presiuni, edeme gingivale şi
inflamaţie. Dacă este vorba de un câmp edentat total se va proceda
întocmai ca la protezele mobilizabile. Protezele provizorii trebuie să
fie realizate astfel încât rapoartele dentodentare să fie cât mai
echilibrate. Etapa protetică provizorie începe după punerea în
funcţie a implantelor. La început, într-un stadiu iniţial, protezele
provizorii trebuiesc din nou adaptate la situaţia nouă când se
montează şuruburile de cicatrizare. Proteza se repune pe câmpul
protetic, doar după ce în prealabil pe intradosul ei s-a depus o
cantitate de ceară care permite evidenţierea exactă a locurilor de
emergenţă a şuruburilor de cicatrizare. Apoi intradosul se degajează
şi se prelucrează cu freze de acrilat şi se rebazează cu o răşină
permanent moale (rezilientă) dacă este vorba de o proteză
mobilizabilă sau cu o răşină autopolimerizabilă dacă este vorba de o
punte provizorie.
Proteza provizorie are un rol deosebit în reabilitarea protetică
pe implante. Ea permite tatonarea unor particularităţi gnatologice ale
cazului, rezolvă probleme estetice şi fonetice, perfectează raporturile
cu limba şi obrajii. Proteza provizorie se menţine deobicei două-trei
luni timp în care se realizează maturarea tuturor ţesuturilor
periimplantare şi peridentare, se stabilizează şi conformează limitele

60
cervicale. În acest interval se perfectează osteointegrarea implantele
intrând în perioada de aşa-zisă "linişte clinică". Un implant
osteointegrat, "liniştit" răspunde la percuţie printr-un sunet
caracteristic "de stâncă", el este imobil şi totalmente nedureros.
Urmează etapa de protezare definitivă care poate fi: o
supraproteză pe bară de conjuncţie, proteză unidentară sau
pluridentară fixă cu sprijin exclusiv pe implante (agregată prin
înşurubare sau cimentare), proteză pluridentară agregată mixt etc.
De cele mai multe ori limitele cervicale ale protezelor definitive sunt
supragingivale şi doar în unele cazuri, din raţiuni estetice pot fi juxta-
sau intrasulculare.
Amprentele se iau cu siliconi cu reacţie de adiţie, polieteri
sau hidrocoloizi reversibili. Datele preluate cu un arc facial permit
montarea modelului maxilar într-un articulator şi înregistrarea
ocluziei habituale permite montarea modelului mandibular.
În final se verifică rapoartele ocluzale, ghidajele iar apoi
proteza este fixată prin înşurubare, cimentare, sau dacă este
demontabilă prin mijloace speciale de menţinere şi stabilizare.
Bolnavii cu restaurări protetice pe implante trebuie
dispensarizaţi. În cadrul şedinţelor de dispensarizare se va verifica
igiena bucală, rapoartele ocluzale şi gradul de strângere al
şuruburilor (când agregarea este prin înşurubare). Uneori este
nevoie de a obtura canalul şuruburilor de fixare care altfel poate
deveni o sursă de retenţie alimentară. Manopera se face de obicei
cu un dop dintr-un ciment provizoriu.

6.2. Câteva principii de elaborare

a suprastructurilor în laboratoarele
de tehnică dentară

În trecutul nu prea îndepărtat, restaurările protetice pe

implante au avut drept ţel principal refacerea funcţiei masticatorii.
În ultimele decenii, conceperea suprastructurilor este influenţată şi
de aspecte gnatologice, estetice şi igienico-profilactice.
În elaborarea unei suprastructuri pe implante, trebuie
respectaţi o multitudine de factori. Dintre aceştia amintim:
adaptarea pasivă a scheletului metalic la infrastructură,
modalitatea de ancorare a suprastructurii, sistemul de

61
legătură dintre scheletul metalic şi materialul de placare,
rezistenţa la abrazie a materialelor ce restaurează stopurile
ocluzale, stabilitatea restaurării la diferite sarcini în timp şi
asigurarea accesului, pentru igienizare.
Criteriile majore tehnologice de elaborare a restaurărilor
protetice fixe tradiţionale pe dinţi naturali sunt doar parţial valabile
şi pentru restaurările pe implante. Din punct de vedere tehnologic,
multe proteze fixe pe implante pot fi situate în cadrul rezolvărilor
hibride, ele fiind, de multe ori, o combinaţie între protezele fixe şi
cele mobilizabile. Conceperea şi confecţionarea unei RPF pe
implante este, în mare măsură, determinată de sistemul de implant
pe care trebuie executată suprastructura. Forma şi poziţia dinţilor
care se înlocuiesc trebuie să corespundă cu aceea a dinţilor
naturali şi să satisfacă particularităţile funcţionale, individuale ale
pacientului. De aceste criterii clinice trebuie să se ţină cont încă
din etapa de inserţie a implantelor. Este de dorit ca o poziţie
indecvată a implantului să nu influenţeze negativ poziţia dinţilor
artificiali, care alcătuiesc suprastructura. De aceea, noi susţinem
ideea că acela care inseră implantele, trebuie să execute şi să
insere şi restaurarea protetică.
Funcţia şi aspectul fizionomic al unei restaurări protetice pe
implante sunt influenţate de poziţia şi diametrul acestora (51).
Contribuţia tehnicianului dentar este majoră, uneori
colaborarea lui este oportună chiar şi în conceperea planului de
tratament. Adeseori, pentru o poziţionare adecvată a implantelor,
în scopul confecţionării unei suprastructuri optime, este necesar
ca, pe lângă realizarea plăcilor de poziţionare (pentru localizarea
implantelor), să se execute o modelare diagnostică în ceară, pe
modele, sau o simulare a situaţiei finale prin montarea de dinţi
artificiali. (Wax-up şi Set-up).
La tipurile mai vechi de implante (de exemplu lamele
Linkow de primă generaţie, şurubul CBS - Sandhaus, şurubul
Heinrich etc), dar şi la unele implante elaborate ulterior (de
exemplu şurubul KSI – Bauer, şurubul Bicortical – Oraltronics,
KOS-dr Idhe, etc), suprastructurile, respectiv mezostructurile în
cazul unor proteze mobilizabile, se agregă exclusiv prin cimentare.
Modalitatea de ancorare a suprastructurii la infrastructură
este determinată de tipul de implant, dar şi de poziţia şi unghiul de
înclinare al acestuia, raportate la poziţia dintelui ce urmează a fi
înlocuit. Fixarea se poate face prin cimentare convenţională sau
prin fixare cu şuruburi ocluzale pe implant, respectiv pe stâlpul
protetic al implantului.

62
 În situaţia anumitor poziţionări ale unor implante, este
posibil ca orificiile pentru şuruburi să fie plasate la nivelul
suprafeţelor vestibulare sau chiar a marginilor incizale, situaţie ce
face imposibilă o ancorare cu şuruburi, direct pe implant sau pe
stâlpul acestuia. Asemenea cazuri se întâlnesc destul de frecvent
în practică. În aceste situaţii, ancorarea la implant se face prin
intermediul unei mezostructuri, fie cimentată, fie ancorată cu
şuruburi (de exemplu, coroane telescopate sau bară cu călăreţi),
peste care se confecţionează suprastructura demontabilă
(ancorată cu şuruburi), care poate fi îndepărtată doar de clinician
sau mobilizabilă (ancorată cu elemente speciale, de exemplu
telescoape secundare, călăreţi cu fricţiune, culise, zăvor etc), în
aceste situaţii putând fi îndepărtată şi de către pacient.

Fig. 6.2-1 a. stâlp „drept”; b. stâlp angulat

(A.Z. Implant Bologna – Italia).

Unii producători de implante oferă şi stâlpi cu şurub

orizontal, pentru fixarea suprastructurilor. Cu asemenea stâlpi
poate fi, eventual, remediată o amplasare nefavorabilă a orificiului
pentru şurubul ocluzal, situaţie anterior descrisă.
Mai recent, au apărut mai multe sisteme de implante cu
stâlpi angulaţi (Fig. 6.2-1), care pot compensa o direcţie
nefavorabilă, atât a corpului implantului, cât şi a unui stâlp drept.
De menţionat că nici aceste sisteme nu pot compensa totdeauna o

63
poziţie nefavorabilă sau incorectă a implantului (având grade
diferite de angulare).

Stâlpii angulaţi pot:

– să compenseze lipsa de paralelism a implantelor;
– să contribuie la paralelizarea stâlpilor artificiali faţă de
cei naturali, în cazul agregărilor mixte;
– să compenseze o direcţie nefavorabilă a implantului,
oferind loc suficient pentru materialele de placaj;
– modifica locul de amplasare necorespunzătoare a
orificiului pentru şurubul ocluzal, în cazul unei RPF demontabile.
La întocmirea planului de tratament, cât şi în decursul
timpului chirurgical, este important să se ţină cont de anumiţi
factori, care pot fi, ulterior, cu greu influenţaţi sau compensaţi în
etapa protetică. Poziţionarea incorectă a implantului, a unghiului
de înclinare a acestuia faţă de axul dintelui artificial, a alegerii unui
implant cu diametrul necorespunzător (mai ales în zona frontală),
a lipsei de corespondenţă între platformele implantelor sau dintre
acestea şi dinţii naturali, creează situaţii neplăcute, care pot fi cu
greu remediate în etapa protetică.
Gabaritul scheletului metalic al unei suprastructuri trebuie
să ţină cont de proprietăţile fizico-mecanice ale aliajului folosit, să
garanteze o stabilitate suficientă şi o rezistenţă funcţională pe timp
îndelungat. De asemenea, trebuie să ofere posibilitatea realizării
unui placaj estetic şi stabil, fără să fie nevoie de supraconturarea
întregii suprastructuri.
Mai recent, unele firme producătoare oferă cilindri şi cape
prefabricate, adaptate perfect la implantele lor, respectiv la stâlpii
acestora, care se lipesc la scheletul metalic turnat individual. Cu
toate acestea, scheletul metalic turnat individual reprezintă şi la
ora actuală tehnica standard. Este posibil ca, în viitor,
confecţionarea scheletului metalic să se facă, probabil, prin frezaj
computerizat şi/sau tehnici de electroeroziune.
Adeseori, pe lângă înlocuirea unei coroane clinice de
culoarea celei anatomice, apare necesitatea de refacere protetică
a unei zone de creastă alveolară atrofiată sau resorbită în timp.
Nevoia de înlocuire de substanţă osoasă sau gingivală
poate influenţa hotărâtor modalitatea de ancorare a unei proteze
pe implante. În cazul unei restaurări fixe, cimentată convenţional
sau demontabilă, fixată prin şuruburi, există următoarele posibilităţi
de refacere protetică:

64
 a) lipsa de ţesuturi se restaurează prin modelarea unei
măşti gingivale, din acrilat sau ceramică roz, fixate la punte;
b) lipsa de substanţă se înlocuieşte printr-o epiteză
gingivală flexibilă, ancorată la punte prin retenţii special create sau
prin butoni;
c) se poate renunţa la înlocuirea de substanţă,
recomandându-se colet fals pentru restaurarea protetică.
Designul şi topografia elementelor componente ale
acesteia trebuie adaptate individual la situaţiile clinice şi să ţină
cont de poziţia şi direcţia implantelor, de conturul ţesuturilor moi şi
de relaţiile intermaxilare.
Un caz special îl reprezintă pacienţii la care linia surâsului
este înaltă, situaţii în care se vor confecţiona PPF mobilizabile, ce
pot fi îndepărtate de către aceştia. Dacă pacientul refuză o
restaurare mobilizabilă, este necesară confecţionarea unei epiteze
flexibile, pentru mascarea defectului, cu posibilitatea de acces
pentru igienă.
Multitudinea sistemelor de implante existente, ca şi apariţia
continuă a altora noi, fac necesară o privire de ansamblu şi o
apreciere rapidă a elementelor prefabricate (pieselor
intermediare), folosite pentru realizarea suprastructurilor pe
implante. Au apărut, de asemenea, o mulţime de firme care
produc doar astfel de elemente, în special pentru sisteme cu o
compatibilitate între stâlpi şi piesele complementare prefabricate.
Este bine ca tehnicianul dentar să aleagă doar elementele cu un
spectur larg de indicaţie sau pe cele specifice, proprii sistemului de
implant utilizat de medicul colaborator.

65
 6.3.Conexiuni şi modalităţi de agregare între
infra- şi suprastructură

La ora actuală în implantologie, se descriu trei posibilităţi de

agregare ale suprastructurii protetice la infrastructură:
a. agregarea prin cimentare;
b. agregarea prin înşurubare;
c. agregarea prin mijloace speciale de menţinere, sprijin şi
stabilizare (9).
Agregarea între suprastructura protetică şi implantul propriu-
zis se face prin intermediul stâlpului implantului. Acesta se poate fixa
la corpul implantului prin trei modalităţi: înşurubare, cimentare sau
prin fricţiune (sudură la rece). Stâlpii implantelor la care
suprastructura se agregă prin înşurubare sunt prevăzuţi cu un filet
interior. Stâlpii adaptaţi pentru agregare prin cimentare au, de obicei,
o formă tronconică şi sunt prevăzuţi cu macroretenţii pentru a facilita
această modalitate de agregare.
Adeseori, în restaurările protetice pe implante se apelează la
agregări speciale, prin telescopare, culisare, magneţi etc. Aceste
construcţii protetice sunt mobilizabile. Mijloace speciale de
menţinere, sprijin şi stabilitate se folosesc frecvent în cazul
protezărilor hibride.
Înainte de a aborda cele trei modalităţi de agregare amintite,
vom descrie cele două posibilităţi de conexiune între implantul
propriu-zis (infrastructura) şi stâlpul acestuia, conexiune care se face
sau nu prin intermediul unei piese intermediare (extensie
permucozală sau element transgingival) vorbim de o conexiune
indirectă.

Conexiuni directe între implant şi stâlp

În cadrul conexiunilor directe stâlpii protetici se înşurubează

sau se lipesc la implant fără vreo piesă intermediară. Conexiunea
protetică se situează subgingival (intrasulcular) sau transgingival.
Suprastructura se fixează prin intermediul unui şurub intraimplantar
care se adaptează graţie unor dispozitive sub formă de teacă cu rol
antirotaţional ele sunt cunoscute sub numele de UCLA de la
universitatea americană care le-a preconizat(66). Amprenta se ia

66
utilizând un stâlp are corespondent la nivelul implantului analog din
laborator. Avantajele conexiunilor directe:
-simplitatea procedeului de amprentă şi a construcţiei
protetice de tip monolit;
- preţ scăzut (puţine elemente accesorii);
- posibilităţi de ablaţie;
Dezavantajele conexiunilor directe:
- nu se pot utiliza la toate sistemele;
- conexiune se face la nivel subgingival deci precizia pieselor
turnate pe baza metodei cerii pierdute nu garantează o adaptare la
fel de optimă ca şi in cazul unei piese turnate;
- în cadrul demontărilor, pacientul nu poate fi lăsat mai mult
de 30 minute fără proteză deoarece apar modificări gingivale;
reinserarea protezei necesitând în acest caz anestezie şi existând
riscul afectării ligamentului lui Koliger(9).

Fig. 6.3-1 Stâlpul

se înşurubează direct la
implant fără peise intermediare (implant
Mistral, MIS, Israel)

67
 Conexiuni indirecte între implant şi stâlp

Cele mai multe implante osteointegrate sunt îngropate în os

conexiunea lor protetică fiind transgingivală. Suprastructura poate
avea o conexiune directă cu implantul sau această conexiune se
poate face prin intermediul unei piese intermediare, mai mult sau
mai puţin complicată. Această piesă intermediară poate fi
prefabricată sau poate fi turnată (după o machetă prealabilă). Ea
poate fi: o simplă extensie permucozală înşurubată, o piesă sub
formă de incrustaţie prefabricată sau turnată şi înşurubată.

Extensia permucozală (element transgingival)

Acestă piesă este prevăzută cu 2 şuruburi: unul pentru fixare
la implant, şi altul pentru fixarea componentelor protetice (stâlp
protetic) la extensia permucozală. Avantajele extensiei permucozale
sunt:
- permite adaptarea transgingivală a unor piese prefabricate
sau confecţionate în laborator, pe care se va adapta mezo sau
suprastructura;
- împiedică instalarea unor eventuale iritaţii parodontale;
- au înălţimi variabile care compensează diferenţele mari ale
înălţimii spaţiului protetic;
- pot fi blocate cu un produs siliconic evitând astfel
deşurubările spontane.
Extensiile permucozale prezintă o serie de particularităţi în
funcţie de sistemul de implant. Astfel la:
- Implantele IMZ denumirea comercială este de IME
(element intramobil) amplasat prin intermediul IMC (conector
intramobil). Elementul intramobil este o piesă dintr-un polimer dur
(polioxometilenă) care permite după Kirsch o amortizare a
presiunilor asemănătoare cu un ligament intern. Această piesă
trebuie schimbată la anumite intervale în funcţie de rezistenţa
materialului din care este confecţionată.
- Implantele CORE-VENT extensia permucozală (TSI)
permite ancorarea unor proteze pluridentare înşurubate cu înălţimi
transgingivale diferite cuprinse între 1 şi 6 mm.
- Implantele TBR - piesa este din titan la care se adaptează
un şurub de 3,5-7 mm care blochează.
- Implantele STERI-OSS (Denar) posedă trei tipuri de
elemente transgingivale: inele cu filet de 4 mm înălţime, un sistem
telescopic foarte comod pentru realizarea barelor, sistemul PME cu
înălţime de la 2 la 6 mm.
68
 - Implantele ASTRA - piesa cu o înălţime de 0-7,5 mm
situată deasupra unui con cu o angulaţie de 20° sau 45°.
- Implantele MIS: piesa intermediara cu inaltime de 2,3 si 4
mm.

Fig. 6.3-2 Extensie permucozală la care se

adaptează diferite componente protetice
(implant Lance, MIS, Israel)

69
 6.4. Tipurile de restaurări protetice cu
sprijin implantar

FP1
Restaurarea de tip FP1 înlocuieşte dinţii pacientului astfel
încât, din punct de vedere estetic, apare ca şi când ar înlocui doar
coroana anatomică. De obicei, în astfel de cazuri pierderea de
ţesut osos şi mucos este minimă.

Volumul şi poziţia osului rezidual permite, în majoritatea

cazurilor, o poziţionare ideală a implantului. Restaurarea finală
apare similară ca formă şi mărime cu cea a unei restaurări fixe pe
dinţi naturali. Restaurarea de tip FP1 este dorită de cele mai multe
ori în regiunea maxilară anterioară. Aceste restaurări sunt dificil de
realizat atunci când 2 dinţi adiacenţi lipsesc, deoarece rezorbţia
osoasă precum şi lipsa papilei interdentare complică rezultatul
estetic final.
Materialele de restaurare de elecţie pentru realizarea unei
FP1 masa ceramica sinterizata pe aliaj nobil. Pentru o restaurare
unidentară de tip FP1 se pot folosi şi bonturi ceramice cu
suprastructura integral-ceramică, însă, în acest caz, exista riscul
unei fracturi in masa ceramica, deoarece forţele de impact de la
nivelul implantelor sunt mai mari decât în cazul dinţilor naturali.

a) situatia inainte de etapa

protetica
b) stâlpul de transfer direct montat
c) stălpul de transfer indirect
montat
in acest caz fiind o edentatie
unidentara s-a preferat amprentarea cu
lingura deschisǎ

70
d) stâlpul de transfer direct in
materialul de amprentă
e) poziţiopnarea separatoarelor
pt. masca gingivală
f) aplicarea stratului de izolator

g) aplicarea mastii gingivale

h) turnarea modelului
i) modelul cu bontul protetic
şlefuit şi lustruit

71
 j) modelul fara masca gingivală
pentru verificarea conexiunii
între bontul protetic şi
implantul analog
k) scheletul metalic
l) lucrarea protetică cimentată
în cavitatea bucală

Fig.6.4-1 Etapele de realizare a unei restaurări protetice de tip FP1

FP2
O restaurare protetică de tip FP2 pare a înlocui coroana
anatomică a dintelui precum şi o porţiune din creasta alveolară.
Volumul şi topografia ţesutului osos restant sunt situate mai apical
faţă de joncţiunea amelo-cementară a dintelui natural, astfel încât
poziţionarea implantului din punct de vedere vertical este diferită
decât în cazul restaurărilor FP1. în concluzie, muchia incizală este
în poziţie corectă, dar treimea gingivală a coroanei este
supraextinsă, de obicei în sens apical şi oral faţă de poziţia iniţială
a dintelui extras. Aceste restaurări sunt similare ca aspect dinţilor
ce prezintă pierdere de ţesut osos alveolar şi retracţii gingivale.
Materialul de elecţie pentru restaurările FP2 este de
asemenea, porţelanul fuzionat pe aliaj nobil.

72
 a) situaţia iniţială
b) luctarea protetică provizorie purtată pe perioada de
osteointegraer (la distanţă de creasta alveolară)
c) stâlpii de amprentă montaţi pentru amprenta perliminară

amprenta finală
d) stâlpii protetici montaţi
în cavitatea bucală
e) proba scheletului
metalic

f) luctarea protetică cimentată în

cavitatea bucală

Fig.6.4-2 Etapele de realizare a unei restaurări protetice de tip FP2

FP3
Restaurările de tip FP3 par a înlocui coroana dintelui
natural şi o parte a ţesutului gingival. Ca şi în cazul restaurărilor tip
FP2 cantitatea de ţesut osos a scăzut prin rezorbţie osoasă sau

73
prin osteoplastie în momentul inserării implantelor. Pentru a
modela marginea incizală in poziţie corectă pentru suplinirea
esteticii, fonaţiei, funcţiei masticatorii, pentru susţinerea buzei,
dimensiunea verticală excesivă necesită realizarea unor restaurări
anormale în lungime. Spre deosebire de cazurile în care se
recomandă FP2, pacientul poate prezenta o linie înaltă a surâsului
sau o poziţionare joasă a buzei inferioare în timpul fonaţiei ori
pacientul are cerinţe estetice deosebite, astfel încât o restaurare
alungită nu pare naturală. În cazul FP3, restaurările au o lungime
şi formă apropiată de normal şi mimează papila interdentară.
Adiţia de material acrilic sau de ceramică roz este deseori indicată
în cazul protezării fixe pe multiple implante deoarece pierderea de
ţesut osos este obişnuită în astfel de cazuri.

situaţia iniţală (se observă ocluzia inversă, pacientul acuzând dureri

articulare)

74
 restaurările protetice cimentate în cavitatea bucală

Fig.6.4-3 Etapele de realizare a unei restaurări protetice de tip FP3

RP4
Este o proteză mobilizabilă (supraprotezare) suportată in
totalitate de catre dinti sau implante, fiind o structura rigidă.
Restaurarea este alcătuită din suprastructura şi infrastructura, fiind
de obicei prevazută cu sisteme spciale de menţinere. Sunt
necesare 5-6 implante la mandibulă şi 6-8 implante la maxilar
pentru a suporta o proteza de tip RP4. Datorită dinţilor de proteză
şi a sistemelor speciale de menţinere este necesar un spaţiu
interarcadic mai mare şi un spaţiu vestibular suplimentar faţă de
protezele de tip FP1 sau FP2.

a) situaţia iniţială a pacientului

b) aspect intraoperator cu
implantele imediate
c) stâlpii de amprentare
pentru lingură închisă
d) amprenta finală

75
 e) stâlpii protetici frezaţi la
paralelograf
f) stâlpii protetici montaţi în
cavitatea bucală
g) capele galvanoformate

h) capele galvanoformate
cimentate în scheletul
metalic
i) lucrarea protetică finală
pe modelul de lucru
j) aspect final al resturării
protetice în cavitatea
bucală

Fig.6.4-4 Etapele de realizare a unei restaurări protetice de tip RP4

RP5
Este o proteză mobilizabilă (supraprotezare) cu sprijin mixt
muco-implantar. Numarul de implante poate varia de la 2 la 5.
Principalul avantaj al acestui tip de proteză este costul redus.
Proteza poate fi confecţionată înaintea inserării implantelor pentru
o acomodare mai uşoară a pacientului sau poate fi folosită proteza
veche care va fi transformată într-o restaurare de tip FP5. Sunt
necesare rebazări şi echilibrări ocluzale repetate.

76
RP4 şi RP5 se mai numesc şi supraproteze pe implante. RP4 este
o restaurare protetică suportată, menţinută şi stabilizată de catre
implante, în timp ce RP5 este o restaurare cu sprijin mixt muco-
implantar.
Supraprotezele se leaga de implante cu ajutorul unor
sisteme speciale de menţinere şi stabilizare (SSMS) (sau
ataşamente) care permit anumite mişcări ale protezei în timpul
funcţiilor şi scoaterea acesteia din cavitatea bucală de către
pacient. Ca urmare, ataşamentele se uzează şi devin mai puţin
retentive. Componenta ataşamentelor care este concepută să se
uzeze şi să fie înlocuită trebuie să fie încorporată în proteză şi nu
în mezostructură sau stâlpul implantului. Este indicat ca aceasta
să nu fie încorporată în masa acrilică deoarece în momentul
înlocuirii sale există riscul ca proteza să se blocheze pe implante
sau pe bară, de aceea se preferă sistemul in care există o parte
metalică care reţine aceasta componentă a ataşamentului şi care
permite o înlocuire facilă.
Ideal ar fi ca ataşamentul să ofere posibilitatea controlării
gradului de retentivitate deoarece scăderea retentivitaţii duce la
mişcari ale protezei şi slăbirea şurubului implantului în primele luni.
O creştere graduală a retentivităţii poate fi realizată prin înlocuirea
ataşamentului vechi cu unul mai retentiv.

Fig.6.4-5 restaurare protetică de tip RP5

a) aspectul stalpil;or prelucrati si montati in cavitatea bucala inainte de

fixarea barei prin cimentare
b) bara fara extensii distale cimentata in cavitatea bucala
c) aspectul final al restaurarii protetice mobilizabile

77
Fig. 6. 4-6 Bara cu fixare prin cimentare cu extensii distale. In aceasta
situatie s-a recurs la aplicarea a trei calareti.: unul median si doi pe ele
doua extensii distale ale barii.

6.5. De la amprentă la model

Tehnici de amprentare

Etapa de amprentare a câmpului protetic marchează debutul

realizării suprastructurii protetice. Ea se rezumă în esenţă la
transferarea statusului clinic pe modelul de lucru. Tehnica de
amprentare diferă în funcţie suprastructura pentru care se optează
(mobilizabilă, demontabilă sau cimentată), de sprijinul acesteia
(numai pe implante sau de tip mixt, pe implante şi dinţi naturali)
precum şi de sistemul de implante folosit.
Tipul suprastructurii determină numărul amprentelor sau mai
bine-zis fazele clinco-tehnice în funcţie de care se stabilesc şi tipurile
şi categoriile de amprente.
Aproape toate sistemele moderne de implante oferă
dispozitive de amprentare şi transfer. În funcţie de sistemul utilizat
diferă şi tehnica de amprentare respectiv posibilităţile de transfer a
situaţiei clinice pe modelul de lucru. În protetica implantologică au
devenit uzuale următoarele tehnici de amprentare:
- amprenta directă, când pe model este redată direct situaţia
implantului (a capului transosos) sau a marginii supragingivale a
extensiei permucozale prin intermediul unui dispozitiv de transfer

78
înşurubat, fix care după amprentare se îndepărtează odată cu
amprenta;
- amprenta indirectă, când modelul redă situaţia stâlpului
protetic al implantului sau situaţia implantului prin demontarea de pe
model a dispozitivului de transfer indirect tip capă sau stâlp de
amprentare fixat în prealabil pe implant;
- amprenta convenţională a stâlpului protetic definitiv.

Tehnica indirectă

Tehnica de amprentare indirectă necesită dispozitive de

transfer indirecte (DTI) de tipul capelor metalice sau plastice care se
ataşează pe stâlpul implantului (de exemplu şurub Bauer, şurub
Bicortical). Alte sisteme de implant oferă un stâlp de amprentare şi
transfer care se înşurubează.
Caracteristic metodei indirecte este că dispozitivul de
amprentare înşurubat în implant rămâne la locul lui, pe câmpul
protetic în momentul îndepărtării amprentei. Când se foloseşte o
capă de transfer, aceasta rămâne în amprentă. După îndepărtarea
amprentei din cavitatea bucală se deşurubează dispozitivul de
amprentare de pe implant, se ataşează la stâlpul analog şi se
repune în amprentă. În cazul folosirii unei cape care a rămas fixată
în amprentă se introduce stâlpul analog în capă.

Fig. 6.5.-1 ansamblul implant - dispozitiv

de transfer indirect – capa de transfer.
( MIS, Israel)

79
 Amprenta se poate face cu o lingură standard sau cu o
lingură individuală confecţionată pe modelul de studiu sau
preliminar. Materialul de amprentă trebuie să fie obligatoriu elastic:
silicon, polieter sau hidrocoloizi (reversibili sau ireversibili)
Manipularea ansamblului stâlp-dispozitiv se va face cu
precauţie pentru evitarea eventualelor deformări. Dezinfectarea
amprentei se efectuează obligatoriu înaintea repoziţionării
ansamblului stâlp analog-dispozitiv de transfer în ligură. Turnarea
modelului este de asemenea dictată de clasa materialului de
amprentare, iar materialele utilizate în acest scop sunt identice cu
cele utilizate în tehnica directă.

Avantajele tehnicii indirecte sunt:

a. este asemănătoare tehnicilor de amprentare clasice
(deoarece stâlpul implantului - când se folosesc cape - şi dispozitivul
de transfer rămân pe loc);
b. prezintă posibilitatea verificării la vedere a repoziţionării
ansamblului DTI-stâlp analog(47,72,106).
Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:
a. tehnica nu se aplică în cazul implantelor cu diferente de
paralelism mari;
b. poate apare posibilitatea deformării materialului de
amprentă la dezinserţia ligurii de pe câmpul protetic;
c. există dificultăţi la repoziţionarea ansamblului DTI - stâlp
analog;
O tehnica indirectă îmbunătaţită presupune utilizarea unor
cape de transfer din material plastic. Acestea prezintă retenţii, se
adaptează perfect pe stâlpii de transfer indirect putând fi inserate
într-o singură poziţie. Stâlpii de transfer se montează pe implante in
cavitatea bucală a pacientului si pe aceştia se poziţionează capele
de transfer având grijă ca acestea să fie inserate până în poziţie
finală. Amprenta se ia cu preferabil cu lingură individuală si polieter
sau silicon cu reacţie de adiţie. Capele vor rămîne în materialul de
amprentă datorită retenţiilor. Stălpii de transfer sefixează in implante
analog şi se repoziţionează în amprentă.
Această tehnică este mai precisă decât metoda clasica
datorita faptului că stâlpii de transfer se pot repoziţiona într-o singură

80
poziţie in capele de transfer nepermiţând erori. Capele se pot
refolosi de maxim 5 ori(34).

pozitionarea capelor capele de transfer în

pe stâlpii de trasfer materialul de amprentă

repoziţionarea stâlpilor de transfer în amprenta si poziţia

finală in care trebuie să ajungă acestia

Fig. 6.5-2 etapele amprentarii cu lingură închisă (MIS, Israel)

81
Tehnica directă

Tehnica directă de amprentare se utilizează la ora actuală

numai pentru amprentarea finală. Necesită dispozitive de transfer
directe (DTD). Forma unanim acceptată a acestor dispozitive la ora
actuală este paralelipipedică, ele fiind prevăzute cu şuruburi lungi
care le permite ataşarea la stâlpul implantului.

amprenta preliminara cu
lingura standard

Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuale confecţionate în

prealabil pe modelul preliminar.

Realizarea lingurii individuale

82
Montarea dispozitivului de
transfer direct in cavitatea
bucala a pacientului

Amprentarea cu polieter sau

silicon cu reactie de aditie

Amprenta finala impreua cu

dispozitivul de transfer

83
 Montarea implantului analog

Amprenta cu implantul analog montat si izolatǎ

Turnarea maştii gingivale

84
 Modelul de lucru

Fig. 6.5-3 Etapele amprentării cu lingură deschisă

Lingura va fi perforată la nivelul şuruburilor de fixare a

dispozitivului. Şuruburile trebuie să depăşească (să străpungă)
lingura. Materialele folosite în amprentare trebuie să fie de tipul
siliconilor de consistenţă chitoasă (cu reacţie de adiţie sau de
policondensare) sau a polieterilor. După priza materialului de
amprentare se deşurubează şuruburile de fixare a dispozitivelor.
Astfel dezinserţia amprentei se va face simultan cu dispozitivele de
transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate în amprentă se fixează
stâlpii analogi prin intermediul şuruburilor de fixare. Această
manoperă se va executa cu mare grijă pentru a nu mişca dispozitivul
de transfer în materialul de amprentă şi pentru a nu provoca
deformări ale amprentei. Ulterior întregul ansamblu este trimis în
laborator în vederea turnării modelului de lucru din gipsuri de clasa a
IV-a (extradure). Utilizarea materialelor din răşini epoxi nu se mai
recomandă astăzi datorită contracţiei de priză a acestora (14,37).
Momentul turnării modelului este dictat de clasa materialului
de amprentă. În situaţia când amprenta se dezinfectează, această
operaţiune se va face înainte de introducerea stâlpului analog. Se
recomandă atenţie la compatibilitatea materialului de confecţionare a
capei faţă de substanţele antiseptice utilizate la dezinfecţia
amprentei.

85
 Avantajele tehnicii directe sunt:
a. risc scăzut de deformare a amprentei după îndepărtarea
din cavitatea bucală;
b. tehnica se poate aplica şi în cazul implantelor cu diferenţe
de paralelism;
c. obţinerea unui model de lucru mai fidel;
Dezavantajele tehnicii directe sunt:
a. posibilitatea de deformare a amprentei la montarea
stâlpilor analogi;
b. procedeul este greu de executat în regiunile laterale, mai
ales dacă pacientul prezintă o amplitudine de deschidere mică a
cavităţii bucale;
c. în cazul existenţei mai multor implante, în zonele laterale
necesită timp îndelungat pentru îndepărtarea şuruburilor de fixare
înaintea dezinserţiei amprentei (24,74).
Materiale de amprentă
Există patru categorii de materiale de amprentă elastice :
polisulfuri, silicon de adiţie (vinil polisiloxan), silicon de condensare
şi polieteri. La ora actuală nu există material de amprentă de o
acurateţe perfectă. Deformarea permanentă şi modificările
dimensionale ale materialelor de amprentă sunt factori critici în
realizarea de restaurări biomecanic pasive.

Proprietăţile materialelor de amprentă elastice după priză.

Material Deformarea Modificare
permanentă(%) dimensională la 24
de ore (%)
Polisulfuri 3,0 0,22
Silicon de 0,4 0,58
condensare
Silicon de adiţie 0,07 0,06
Polieter 1,1 0,10

Modificări dimensionale
Modificarea dimensională a materialului de la părăsirea
cavitătii bucale până la 24 de ore mai târziu este un factor
important. Modificarea dimensională poate fi folosită ca şi măsură
a evaluării altor proprietăţi ale materialului. Toate materialele
elastice de amprentă se contractă odată ce au fost îndepărtate din
cavitatea bucală. Deci acurateţea maximă este obţinută dacă
modelul este turnat curând după îndepărtarea amprentei din

86
cavitatea bucală. Polieterii absorb apă, ceea ce le măreşte
modificarea dimensională, deci ei nu trebuie să fie depozitaţi într-
un asemenea mediu. Pe deasupra, majoritatea materialelor de
amprentă continuă să se modifice şi după această perioadă de 24
de ore. Excepţia de la această regulă este siliconul de adiţie care
este foarte stabil şi poate să nu se modifice timp de câteva luni.
Cea mai mare modificare dimensională are loc în cazul
siliconului de condensare, care suferă o modificare dimensională
de mai mult de 0,5 %. Acest lucru este relevant din punct de
vedere clinic. Suprastructurile realizate pe aceste modele vor fi
mai puţin precise. De aceea, siliconul de condensare ar trebui
evitat. Polisulfurile au aproximativ jumate din coeficientul de
contracţie al siliconilor de condensare (0,2 %). Acest lucru nu este
atât de relevant din punct de vedere clinic şi multe implante se
comportă bine dacă acesta este materialul folosit la amprentare.
Totuşi, polisulfurile continuă să se contracte rapid după 24 de ore.
De aceea este de dorit ca modelul să fie turnat cit mai repede
posibil. Deşi au fost publicate multe studii, se pare că cea mai
mare parte a lor au ajuns la concluzia că modificările
dimensionale cele mai mici apar la folosirea siliconilor de
adiţie (0,06%) şi a polieterilor (0,1%).(80,81,82,86) De aceea
este indicat ca acestea să fie materialele de amprentă utilizate
în cazul realizării unor restaurări protetice pe implante.
Deformarea permanentă
Deformarea permanentă este măsurată de fabricanţi prin
exercitarea unei comprimări de 10% timp de 30 de secunde după
ce materialul a făcut priză complet. Deformarea permanentă a
materialelor de amprentă în stomatologia implantară poate să fie o
problemă când amprenta se comprima în regiunea supraconturată
a bontului de transfer indirect în timpul îndepărtării amprentei din
cavitatea bucală. Poate să apară o deformare de 60% când se
îndepărtează o amprentă cu elastomer de pe structuri cu
supraconturări de 1mm în înălţime şi grosime(92). Materialul se
distorsionează în afara supraconturării, dar poate să nu mai revină
la dimensiunea originală in dreptul stâlpului de transfer. Cavitatea
ce va recepţiona bontul de transfer poate să fie permanent mai
mare decât dimensiunea originală. Deformarea permanentă a fost
măsurată la aproximativ 3% pentru polisulfuri şi 0,07% pentru
siliconul de aditie.
Bonturile de transfer indirect rămân în cavitatea bucală
când amprenta este îndepărtată din cavitatea bucală şi sunt
pozitionate în amprentă înainte de turnarea modelului de lucru. Cu

87
cât este mai mare deformarea permanentă, cu atat pozitia
stalpului de transfer va varia mai mult in amprenta. Când gipsul
este turnat prin vibrare la nivelul implantului analog, bontul de
transfer indirect ataşat poate să se mişte, iar poziţia sa finală nu
este precisă în comparaţie cu poziţia intraorală. De asemenea pot
apare bule de aer in materialul de amprenta la capul dispozitivului
de transfer indirect iar la repozitionare in amprenta, acesta sa fie
inserat in alta pozitie decat cea intraorala. Unii fabricanţi au
prevazut dispozitivul de transfer cu o gaura de acces pentru
surubul de fixare, care trebuie blocata cu un ciment provizoriu
înainte de a se lua amprenta. Altfel, relieful pozitiv din amprentă ar
putea influenţa aşezarea corectă a bontului de transfer indirect în
amprentă înainte de turnarea modelului de lucru.
Efectul deformării permanente sau al plasării gresite a
dispozitivului de transfer indirect poate fi eliminat prin folosirea
unui dispozitiv de transfer direct pentru amprenta finală. Acesta nu
se îndepărtează de la nivelul amprentei până nu se realizează
modelul de lucru. El este realizat astfel încât să fie retenţionat mai
rigid în timp ce gipsul este turnat în amprentă. De aceea, un bont
de transfer direct elimină două surse de eroare şi este recomandat
pentru restaurările retenţionate cu ajutorul şuruburilor. O tehnică
de mare precizie (folosită în cazul restaurărilor cu telescoape
galvanoformate) pentru a elimina sursele de eroare este
conectarea acestora cu răşină specială înainte de a se lua
amprenta. Dar acesta metoda prezinta un dezavantaj major:
contracţia răşinii poate să ducă la apropierea componentelor
implantare înaintea amprentării finale.

Realizarea modelului preliminar şi a lingurii

individuale

Alegerea iniţială a stâlpilor şi amprentarea preliminară

La prima şedinţă protetica, se îndepărtează şuruburile de

vindecare şi sunt aleşi stalpii protetici. Pentru FP1 retenţionate cu
ajutorul suruburilor la nivelul regiunilor de interes estetic, pragul
stâlpului ar trebui să fie cu 1 sau 2 mm sub nivelul ţesuturilor moi.
În regiunile non-estetice, stâlpul pentru şurub se plasează cu 2
mm deasupra ţesuturilor mandibulare pentru a facilita igiena şi la
nivel cu mandibula pentru a evita problemele de fonetica. Se

88
evaluează spaţiul interarcadic deoarece el trebuie să permită
plasarea restaurării finale şi a şurubului de fixare. La nivelul
implantului se plasează un dispozitiv de transfer indirect care să
confirme angulaţia adecvată si conturul restaurării finale. În caz că
este nevoie, se poate folosi un stâlp angulat pentru a îmbunătăţi
conturul restaurării finale (59). Dacă nici acest lucru nu este
suficient, se va lua în calcul îndepărtarea implantului şi inserarea
altui implant în poziţia adecvată.
Se amprenteaza campul protetic cu dispozitivele de
transfer direct (sau indirect dacă amprenta finală va fi cu lingură
închisă) montate la implante cu hidrocoloid ireversibil sau silicon
cu reacţie de condensare. Pentru pozitionarea dinţilor în scopul
unei estetici optime şi pentru a se obţine un plan ocluzal adecvat,
amprenta preliminară trebuie să includă reperele date de ţesuturile
moi (spatiul retromolar, tuberozităţile, mucoasa mobilă din jur, şi
morfologia crestei reziduale) (11).
Odată ce amprenta preliminară a fost îndepărtată, ea se
studiază. Nu trebuie să existe lipsuri la nivelul stalpului de transfer
indirect. În cazul pacienţilor care poartă o proteză mobilă, se
îndepărtează un strat din aceasta la nivelul implantelor care se
înlocuieşte cu un liner de consistenţă moale care nu are contact la
nivelul implantelor. Dieta pacienţilor în acest moment constă în
mâncăruri foarte moi, iar pacientul este instruit să scoata proteza
afară din gură de câte ori este posibil, mai ales in timpul noptii. Cu
cât scheletul metalic solidarizeaza implantele mai repede, cu atât
şansele de supraîncărcare sunt mai mici.
.
Amprenta preliminară în care se află poziţionat ansamblul
stâlp analog-dispozitiv de transfer este aşezată pe măsuţa vibratorie;
în ea se toarnă gipsul de clasa a III-a (dur) sau clasa a IV-a
(extradur) vacuum-malaxat. Se recomandă marcarea unor repere pe
amprentă în vederea facilitării orientării. După priza completă a
gipsului, se demulează amprenta evidenţiindu-se astfel modelul
preliminar.

- Confecţionarea lingurii individuale;

-
După izolarea modelului prin procedeele cunoscute, se trece
la realizarea lingurii individuale în vederea amprentării finale.
Materialul de confecţionare a lingurii poate fi o răşină acrilică
termopolimerizabilă caz în care, iniţial se realizează macheta acestei
linguri, dintr-un platou de ceară. Se pot utiliza cu succes şi materiale

89
compozite fotopolimerizabile. Macheta trebuie să fie astfel realizată
încât între ea şi dispozitivele de transfer directe să existe un spaţiu
de 3 mm iar până la ţesuturile moi ale câmpului protetic să existe un
spaţiu de minim 1 mm. Se recomandă ajustarea înălţimii lingurii
astfel încât DTD să depăşească înălţimea acesteia cu minim 3 - 5
mm (96,100). Ulterior ceara se înlocuieşte cu răşină acrilică
termopolimerizabilă prin tehnicile clasice. Manopera nu mai are loc
când se utilizează materiale compozite fotopolimerizabile sau răşini
acrilice autopolimerizabile.
Lingura individuală se poate realiza şi direct din acrilat
autopolimerizabil cu menţiunea că, în acest caz, trebuie realizată cu
minimum 24h înainte de amprentarea finală pentru a elimina
contracţiile la polimerizare datorate evaporării monomerului acrilic
(48). În cazul când acest lucru nu este posibil, avem la îndemână
două alternative:
- depunerea lingurii într-un recipient cu apă fierbinte timp de
15 minute; astfel se elimină cantitatea de monomer rezidual, deci şi
eventualele variaţii dimensionale.
- utilizarea unui material fotopolimerizabil;
- realizarea lingurii individuale prin procedeul de baro-
termoformare a unor plăci de prefabricate;
O lingură de amprentă individuală duce la erori mai mici
atat din punctul de vedere al cantitatii de material de amprenta cât
şi ca distorsionare de-a lungul arcadei comparativ cu lingurile de
amprentă standard. Un model de lucru este realizat cu ajutorul
unei amprente preliminare, folosind dispozitive de transfer direct
sau indirect în stadiul 2 de vindecare implantară, la îndepărtarea
suturilor sau la prima şedinţă protetică. Dacă se utilizează silicon
de adiţie la această amprentă şi nu hidrocoloid ireversibil,
laboratorul poate turna modelul la o dată ulterioară. Se toarnă un
model de lucru din gips.
Se recomanda folosirea unui adeziv pentru
materialul de amprenta în cazul acestor linguri de amprentă
individuale pentru materialul elastic. Un silicon de adiţie foarte rigid
sau un polieter sunt materialele de elecţie în realizarea unei
amprente finale cu transfer direct. Pentru a creşte timpul de lucru
al siliconului de adiţie, acesta se poate depozita în frigider. Timpul
de lucru poate fi crescut de 2 ori dacă temperatura de lucru este
de 20º C şi nu 37º C. Siliconul de adiţie este mai sensibil la
temperatura decât orice material de amprentă

90
 Amprentarea finală a câmpului protetic prin
tehnica directă

Pentru amprentarea definitivă în vederea realizării modelului

de lucru se recomandă metoda directă dacă sistemul de implante
oferă dispozitivele de transfer direct (DTD) şi situaţia anatomică
permite folosirea acestora. Atunci când pacientul realizează o
deschidere prea mică a cavităţii bucale va trebui să recurgem la
metoda indirectă de amprentare (utilizarea de dispozitive indirecte
de amprentare şi transfer). În cele ce urmează vom descrie detaliat
metoda directă.
După obţinerea lingurii inidviduale, perforată la nivelul
dispozitivelor de transfer se face verificarea lingurii în cavitatea
bucală. Pentru aceasta este necesar ca în prealabil să se monteze
dispozitivele de transfer pe implant

Se recomandă ca înainte de amprentare să se adapteze

peste orificiul din lingură o placă de ceară, iar în timpul în care ceara
mai este încă plastică să se introducă din nou lingura în cavitatea
bucală. Astfel şuruburile de fixare a dispozitivelor vor perfora ceara.
Aceasta are rolul de a comprima materialul de amprentă şi permite
totodată o centrare corectă a lingurii (aceasta fiind transparentă -
Metoda necesită un material de amprentare care după priză să fie
cât mai stabil. Noi recomandăm un material de amprentare pe bază
de polieter (de exemplu, Impregum - Espe). Înainte de amestecarea
materialului este necesar să se verifice încă o dată poziţia DTD-
urilor. Lingura va fi pensulată cu un adeziv pentru retenţionarea
materialului de amprentă.
Se amestecă materialul şi se aplică cu ajutorul unei seringi în
jurul dispozitivelor (şi a bonturilor dentare în cazul unei punţi cu
agregare mixtă) şi apoi se aplică lingura încărcată în cavitatea
bucală. Lingura se centrează astfel încât şuruburile de fixare să
străpungă otificile din ceara de pe lingură. După priza materialului se
slăbesc şuruburile de fixare a dispozitivelor de transfer
Urmează indepartarea amprentei din cavitatea bucala a
pacientului, dispozitivele de transfer rămânând fixate în amprentă. În
sfârşit, se trece la evaluarea amprentei, urmârindu-se redarea cu
fidelitatea a tuturor particularitatilor câmpului protetic, se verifică
dacă dispozitivele sunt fixate corect şi nu există material de
amprentă pe suprafaţa de adaptare a acestora cu implantul sau
extensia transmucozală a implantului Existenţa de material pe

91
marginea dispozitivelor înseamnă că acestea nu au fost centrate pe
implant, respectiv pe extensia permucozală sau şuruburile de fixare
nu au fost complet strânse. În cazul în care amprenta este
satisfăcătoare, aceasta se dezinfectează, după care stâlpii analogi
se vor ataşa la dispozitivele de transfer; în acest moment amprenta
este aptă pentru trimitere în laborator în vederea realizării modelului
de lucru
Datorită folosirii unei linguri individuale perforate la nivelul
dispozitivelor pentru acestă tehnică se utilizează şi termenul de
"amprentare deschisă".

Modelul şi masca gingivală

Dezinfecţia amprentelor tradiţionale

Generalităţi

În anii ’60 mijloacele de igienizare din cabinetul

stomatologic şi laboratorul de tehnică dentară constau în mare
dintr-un săpun anexat chiuvetei, care de multe ori nu avea nici
un efect dezinfectant. Prosopul din apropiere se schimba
eventual zilnic, însă de multe ori era lăsat să se usuce pe
calorifer fiind refolosit a doua zi.

Pericole de contaminare vizează în special anumite grupe

profesionale printre care şi medicii stomatologi, ajutoarele lor şi
tehnicienii dentari, care prezintă un factor de risc ridicat. Datele
statistice variază în funcţie de grupa profesională şi de sursă. Se
poate vorbi de un risc de infecţie chiar de 3–4 ori mai mare.
Dacă se hotărăşte o dezinfecţie, atunci se recomandă cea
de tip sistem: produsele sunt corelate, iar personalul cunoaşte

92
timpul în care dezinfecţia are efect. Pentru cel care le foloseşte
sunt importante următoarele:
 timp scurt de acţiune;
 spectru larg de acţiune, cu certificat de aprobare de la
o instituţie recunoscută;
 efect ireversibil, sigur;
 lipsa efectelor dăunătoare faţă de om şi mediu;
 absenţa lezării tegumentelor;
 avantaj economic.

Pericolul germenilor este considerabil şi în laboratorul

dentar. Desigur, acesta nu se referă numai la transmiterea orală.
Cele mai expuse zone sunt: masa pentru ghips, locul unde se
prelucrează, zona de lucru şi telefonul. Amprentele, modelele şi
protezele sunt vehicole care poartă germeni. Posibilitatea
transmiterii agenţilor patogeni prin amprente de alginat a fost clar
dovedită. Germenii nu sunt înlăturaţi prin spălarea amprentelor cu
apă. Ei rămân activi mult timp chiar şi după aceea.
Toţi tehnicienii trebuie să fie conştienţi de riscul permanent
şi invizibil de infecţie. Adeseori şi noţiunea de igienă este pusă
doar în legătură cu proteza acoperită cu secreţii şi sânge, sau cu
amprentele dentare.
În tehnologia amprentă - model, care poate reprezenta
doar o parte din codul general de igienă de la debutul unui
tratament până la începutul altuia există în principiu mai multe
posibilităţi de dezinfecţie. Alegerea lor depinde de criteriul
eficienţei, care are prioritate, precum şi de avantajele practice şi
economice.
În principiu, bariera împotriva infecţiilor trebuie creată la
începutul unui lanţ de infecţii, dar intervenţiile ulterioare sunt totuşi
mai bune decât lipsa totală de măsuri. De mai multă vreme se
acordă atenţie deosebită dezinfectării amprentelor, pentru a se
evita transportul de germeni în laboratorul dentar.

Dezinfecţia amprentelor

O dezinfecţie a amprentelor dentare decurge sub formă de:

dezinfecţie externă şi de autodezinfecţie.
Prima modalitate se caracterizează prin obţinerea unei
distrugeri a germenilor prin acţiune chimică şi/sau fizică a agenţilor
patogeni care se găsesc pe amprentă. Prin autodezinfectare,

93
însuşi materialul amprentei este pregătit ca să anihileze germenii
contactaţi prin tratarea cu o substanţă antiseptică. În cazul
ultimelor, dezavantajul este dat de faptul că lingura de amprentă
rămâne contaminată.
Materialele pentru amprente au proprietăţi fizice
corespunzătoare necesităţilor speciale de prelucrare. De aceea,
nu ne putem aştepta să nu existe probleme atunci când se
folosesc substanţe de dezinfecţie. Cu excepţia gipsului, care este
folosit foarte rar, materialele pentru amprente nu suportă sterilizare
termică. Sterilizarea prin radiaţii se foloseşte doar în cazuri
speciale şi nu este potrivită pentru alginate. Sterilizarea cu etilen
oxid nu se foloseşte pentru alginate, în special datorită riscurilor
igienice şi ecologice. Soluţia de formaldehidă poate provoca
alergii, dermatoze şi eczeme; tratarea cu formaldehidă ar modifica
alginatele. Posibilităţile de simplă dezinfectare prin imersie nu au
avut la început succes din cauza unor modificări inaceptabile ale
materialului sau din cauza spectrului redus de acţiune al
mijloacelor de dezinfectare.
Dezinfecţia amprentelor prin imersie prezintă următoarele
dezavantaje:
 nu e indicată tuturor tipurilor de materiale;
 nu se presupune clătirea înainte de dezinfecţia propriu-zisă,
impurităţile rămânând pe amprentă, ceea ce poate duce la
realizarea unor modele deficitare din gips;
 eficienţa băii dezinfectante nu este constantă depinzând de
numărul de amprente dezinfectate şi de lungimea perioadei de
folosire a aceleiaşi băi;
 riscul de depăşire al timpului de acţiune asupra amprentelor
implică posibilitatea apariţiei modificărilor dimensionale –
pierdere de timp şi bani – precum şi crearea unor tensiuni
inutile în cabinet şi laborator alterând atmosfera de lucru.
Datorită specificului amprentei in implantologie (mucoasă
proaspăt traumatizata sau sângerândă) este cu atât mai
recomandată dezinfecţia amprentei (atât preliminare cât şi finale)
Polieterii nu pot fi imersaţi în soluţii dezinfectante din cauza
proprietăţilor lor hidrofile. Stabilitatea lor dimensională a fost
demonstrată în urma imersării lor timp de 10–30 minute în soluţii
de hipoclorit de sodiu şi fenoli.
S-a demonstrat că amprentele pe bază de polisulfuri au
stabiltate dimensională în cazul imersării lor în hipoclorit de sodiu,
glutaraldehidă, iodoform sau fenol. Soluţiile de hipoclorit de sodiu,
glutaraldehidă şi fenol se pot utiliza cu succes la dezinfecţia

94
amprentelor pe bază de siliconi convenţionali (condensare), cu
menţionarea necesităţii respectării timpilor de imersie.
Polivinilsiloxanii prezintă o toleranţă excelentă la imersia în soluţie
de hipoclorit de sodiu, glutaraldehidă, iodoform şi fenoli.
Timp de peste 20 de ani, în stomatologie s-au folosit cu
rezultate bune sărurile peracide pentru dezinfectarea amprentelor
şi mijloacelor auxiliare. Totuşi, se citează în cazul acestei
posibilităţi de dezinfectare reacţii adverse la unele persoane.
Soluţiile au o arie restrânsă de utilizare. Pe lângă preparatele cu
săruri, astăzi avem la dispoziţie mijloace de dezinfectare a
amprentelor sub formă de soluţii apoase pe bază de compuşi
biguanid legături cuaternare de amoniu. La acestea se adaugă
alte mijloace mai uşor de folosit şi un sistem de aparate ce permit
dezinfectarea prin pulverizare. Preparatele diferă în funcţie de
tipurile de material la care se pretează. Pentru noile materiale de
siliconi hidrofili şi pentru hidrocoloizi reversibili a fost confirmată
această posibilitate de dezinfectare.
Problemele de natură igienică (inhalarea) şi ecologică sunt
reprezentate de eventuala acoperire incompletă a amprentei de
dezinfectat şi de formarea unui aerosol prea slab în cazul spray-
urilor cu gaz comprimat.
O dezinfectare reuşită presupune respectarea exactă a
normelor amintite anterior. În caz contrar, efectul dezinfecţiei
şi/sau calitatea amprentei sunt periclitate. De aceea, soluţiile gata
preparate sunt mai sigure. După timpul de acţiune cunoscut şi
care nu trebuie diminuat, mijloacele de dezinfectare trebuie
îndepărtate. Dacă timpul de acţiune este depăşit sau dacă mai
rămân resturi de soluţie, calitatea modelului de gips scade.
Aceasta se poate demonstra prin amestecarea ghipsului cu
substanţe de dezinfecţie, caz în care nu se ajunge la concentraţia
experimentală de 100 soluţie la suprafaţa de contact dintre
amprentă şi modelul din ghips. La scurt timp după amestecarea cu
ghips, aproape toate soluţiile de dezinfecţie, dar mai ales cele pe
bază de săruri, reduc rezistenţa mecanică a ghipsului. După 24
ore în care ghipsul s-a aflat sub influenţa preparatului de săruri, se
observă că acesta devine mult mai moale. Dacă se foloseşte ca
mijloc de dezinfecţie o soluţie 40 alcool, după evaporarea
acestuia se constată întărirea ghipsului. La studierea dezinfectării
modelelor s-a mai constatat că mijloacele de dezinfecţie pot
modifica chiar şi ghipsul întărit. În concluzie, dezinfectarea
modelelor este dezavantajoasă (intervenţie tardivă în lanţul
infecţiei, posibila deteriorare a modelului ).

95
 Autodezinfectarea reprezintă o alternativă avantajoasă la
dezinfectarea prin imersie. Ea se pretează în special la alginate,
deoarece acestea sunt sensibile la mediul ambiant, sunt dificil de
dezinfectat prin imersie şi imposibil de supus unor procese fizice.
Sunt cunoscute produsele comerciale Blueprint asept şi Blueprint
plus. Este vorba de o sare cuaternară de amoniu. S-a dovedit
eficienţa ei bacteriologică, dar efectul antiviral este nesatisfăcător.
Rezultatele microbiologice în urma unui program practic care
foloseşte probe de salivă şi amprente de alginat tratate cu
clorhexidrină, precum şi rezultatele testelor in vitro asupra
virusurilor din grupa herpes au arătat că se poate obţine o
importantă reducere a numărului de germeni.
Materialele de amprentă tratate antiseptic nu garantează o
barieră absolută împotriva infecţiei pe zona amprentă-model.
Principiul antiseptic are efect doar la suprafaţa de contact dintre
alginat şi materialul modelului, precum şi în interiorul amprentei.
Mai mult decât atât, unele substanţe antiseptice sunt toxice.
În cazul alginatului tratat cu clorhexidină s-a dovedit şi
faptul că efectul antiseptic prin anioni poate fi anulat cu apă. Dacă
se foloseşte însă o soluţie de clorhexidină şi apă distilată, efectul
bactericid nu mai este anulat. În cazul alginatului încapsulat,
costurile sunt mai ridicate. În funcţie de concentraţia clorhexidinei,
se pot constata uneori interacţiuni nedorite cu alginatul. Acest
lucru poate fi evitat printr-o dozare corespunzătoare.
Tehnicianul dentar trebuie să fie conştient de potenţialul
pericol de infectare la locul de muncă. La ora actuală, cele mai
folosite şi mai sigure metode de dezinfectare a amprentelor sunt
reprezentate de dezinfectarea prin imersie, respectiv prin
pulverizare cu ajutorul aparatelor, cu respectarea exactă a
parametrilor.

96
 Realizarea unui model din gips dur

Alegerea gipsului dur sau superdur se face în funcţie de

piesa protetică ce trebuie confecţionată şi de materialul de
amprentă utilizat. Proprietăţile principale ale unui anumit tip de
gips (expansiunea liniară de priză, rezistenţa la compresiune,
duritatea) sunt valabile doar dacă au fost testate în condiţii
standard.
Produsele care nu corespund testelor DIN, specificărilor
ADA sau standardelor ISO (pentru gipsurile de confecţionat
modele) nu prezintă garanţii. Rezultatele diferite obţinute în cazul
unor produse testate se datorează de obicei diferenţelor în
procesul de fabricaţie a gipsurilor.

Dozarea gipsurilor

Pentru malaxare se folosesc instrumente curate şi fără

resturi de gips vechi. Pulberea de gipsuri dure şi apa distilată se
vor doza după indicaţiile producătorului.
Apa distilată se pune în bol, iar pulberea de gips se adaugă
ulterior încet (gipsul va absorbi apa în cel puţin 20 secunde).
Pentru a se obţine o pastă bine amestecată în timp scurt, gipsul nu
se adaugă deodată în cantitate mare. Când se folosesc cantităţi
de gips mari (de aproximativ 400 g), timpul de amestecare cu
vacuum-malaxorul este de 30 secunde, iar manual se vor face
câte două mişcări de malaxare pe secundă, timp de un minut.

Realizarea modelelor din gips

Timpul de prelucrare al gipsurilor naturale reprezintă în

general 2/3 din timpul de priză. Gipsul se toarnă în cantităţi mici,
pe marginea amprentei. Astfel, riscurile apariţiei incluziunilor de
aer sunt mai diminuate.
După terminarea prizei materialului, modelele se
demulează şi se depozitează la temperatura camerei. Timpul de
priză variază de la material la material, fiind de circa 20–30 minute
(25).

Soclarea modelelor

97
 Suprafeţele laterale ale soclurilor se secţionează la 700
(superior) şi 650 (inferior) faţă de planul frontal. În regiunea frontală
modelul maxilar se secţionează în bizou formând cu acelaşi plan
frontal un unghi de 300. Cele două jumătăţi frontale trebuie să fie
egale. Posterior molarilor de 6 ani, modelele se secţionează oblic,
formându-se cu planul frontal un unghi de 1150. Modelul inferior se
rotunjeşte în regiunea frontală, de la canin la canin. Manopera se
face, deobicei la soclator, respectând liniile trasate anterior.
Urmează soclarea bazei modelelor care trebuie să fie
paralelă cu planul de ocluzie, înălţimea ficăruia ajungând în final la
3,5 cm.
Acest gen de soclare a fost recomandat de Korkhaus şi
Brückl, care ţin cont de planul medio-sagital şi planul ocluzal.
Astāzi se folosesc conformatoare din materiale elastice care
uşureazā mult munca tehnicienilor.

Fig. 6.5-4 .1. Diferite modalităţi de soclare a modelelor: A - Tăierea

soclurilor după Groberty; B - Posibilităţi de prelucrare a soclurilor: a -
model realizat în conformator din material plastic; b - model soclat; c -
soclare prin şlefuire la piatră;
C - Conformatoare din materiale elastice pentru soclu

98
 Etichetarea modelelor

Pentru o identificare mai uşoarā, atât pe modelul superior,

cât şi pe cel inferior vor fi inscripţionate cifre, litere sau chiar
iniţialele numelui pacientului şi medicului, dar şi tipul şi numărul de
implante inserate.
Se va menţiona eventual şi data confecţionării modelului
(cu precădere pe modelele documentare).

Recomandări

Turnarea soclului dintr-un gips pentru amprentă sau din

varietatea de gips alabastru, este apanajul unor tehnologii vechi
de realizare a modelelor.
Pentru a nu apare deformarea modelului, soclul se
confecţionează dintr-un gips dur cu un coeficient mic de
expansiune liniară de priză.
Gipsul pentru soclu se toarnă după 20 minute de la
începutul malaxării primului strat de gips (din care s-a turnat
modelul propriu-zis).
Un gips dur face priză după maximum 20 minute, dar abia
atunci începe procesul de expansiune. Astfel, la turnarea soclului
după 20 minute, modificarea dimensiunilor totale ale modelului
propriu-zis este mai mică decât dacă s-ar turna gipsul pentru soclu
la două ore după începerea malaxării primului strat, deoarece
acesta a atins 90% din expansiunea maximă de priză.

Factori care influenţează proprietăţile

modelelor din gips

Cu cât un model din gips dur se depozitează mai mult timp

la temperatura camerei, cu atât îi cresc proprietăţile de rezistentă
şi scade expansiunea de priză. Cele mai ridicate valori de duritate
şi rezistenţă se obţin după şapte zile de conservare la 23°C şi
umiditate ambiantă de 50%. Expansiunea de priză creşte timp de
24h, apoi modelul uscat se contractă liniar 0,05% la 23° C şi 50%

99
umiditate ambiantă. Desigur că datele prezentate diferă de la un
material la altul.
După normele DIN 13911, expansiunea liniară de priză
după două ore, corespunde cu dilatarea maximă obţinută la 30
minute după separarea modelului de amprentă.
Deoarece orice material elastic de amprentă se contractă
(hidrocoloizii mai mult decât elastomerii de sinteză), negativul
câmpului protetic va avea un gabarit mai mare (în situaţia când
materialul de amprentă aderă bine la lingură). Rezultă că modelul
va avea şi el un gabarit mai mare decât câmpul protetic, egal cu
suma valorilor contracţiei amprentei şi expansiunii de priză a
gipsurilor. Drept urmare, este recomandabil ca pentru lucrările de
precizie amprenta să fie luată cu o lingură individuală. Aceasta
are o grosime a pereţilor de minim 3 mm (vestibular şi palatinal),
prezentând astfel o suprafaţă dură cu margini înalte necesară
pentru a fixa materialul de amprentă de lingură. Astfel este evitată
contracţia la nivelul centrului de greutate în plan sagital.

Turnarea modelului

Înainte de a turna modelul, tehnicianul dentar trebuie să se

asigure că ansamblul implant analog – stâlp de amprentare este
poziţionat corect în amprentă. Tehnica diferă în funcţie de tipul
amprentării.
În cazul în care amprentarea a fost efectuată folosind
tehnica lingurii deschise, stâlpul de amprentare (cunoscut şi sub
numele de stâlp de transfer direct) este angrenat în materialul de
amprentă. Se poziţionează implantul analog astfel încât sistemul
său antirotaţional să cupleze cu sistemul stâlpului de transfer
direct. O dată verificată adaptarea implantului la stâlpul de
amprentare, se poate trece la fixarea ansamblului cu ajutorul unui
şurub lung. Pentru a evita mişcarea stâlpului de amprentare faţă
de materialul de amprentă, în timpul fixării şurubului este
recomandată imobilizarea implantulului analog cu o pensă Pean.
Astfel, datorită sistemului antirotaţional, STD va fi imobil în timpul
fixării şurbului.
Dacă amprentarea a fost realizată prin tehnica lingurii
închise, fixarea stâlpului de amprentare (în acest caz stâlp de
transfer indirect) de implantul analog se va face înainte de

100
poziţionarea ansamblului în amprentă. Astfel, tehnicianul, având
contact vizual direct, se poate asigura că angrenarea celor două
componente este perfectă. O dată fixate cele două componente,
ansamblul se poziţionează în amprentă, astfel încât sistemul de
repoziţionare de la nivelul STI să corespundă cu negativul său din
amprentă. Această tehnică, deşi mai simplă, reprezintă sursa unor
erori de poziţionare.
După ce ansamblul implant analog – stâlp de amprentare a
fost fixat, se poate recurge la turnarea măştii gingivale. În cazul în
care se optează pentru realizarea unei măşti gingivale elastice
este indicat să se aplice un strat izolator pe materialul de
amprentă, deasupra zonei unde va exista viitoarea mască
gingivală. Acest lucru este necesar deoarece masca gingivală
elastică este realizată dintr-un silicon de adiţie ce ar putea adera
chimic la materialul de amprentă, în cazul în care amprenta a fost
realizată cu silicon de adiţie.
O dată ce masca gingivală a făcut priză (5-7 minute, în
funcţie de specificaţiile producătorului) se poate turna modelul de
ghips. Ghipsul de elecţie este reprezentat de ghipsul de clasa a
IV-a. De asemenea, este recomandată malaxarea ghipsului cu
ajutorul vacuum – malaxorului. Pentru a evita mişcările
ansamblului implant analog – stâlp de transfer, se evită utilizarea
măsuţei vibratoare. Ansamblul astfel obţinut se poziţionează într-
un soclator umplut în prealabil cu ghips.
După priza ghipsului (40 – 60 minute, în funcţie de
specificaţiile producătorului), se îndepărtează şurubul de fixare şi
abia apoi se realizează demularea modelului. Acest lucru se poate
realiza fie prin demulare normală, fie prin secţionarea lingurii de
amprentă împreună cu amprenta, dar în acest ultim caz, dacă au
apărut erori de turnare, amprenta va fi imposibil de refolosit.
După aceşti paşi, va rezulta modelul de ghips cu implantele
analoage fixate în el şi cu masca gingivală în jurul implantelor.

Tipuri de mască gingivală

În funcţie de gradul de elasticitate al materialului din care
este realizată, masca gingivală este de două feluri: elastică şi
rigidă. În implantologie, de obicei, se foloseşte mască gingivală
elastică. Aceasta este un silicon de adiţie ce permite îndepărtarea
şi repoziţionarea corectă pe model.

101
 Masca gingivală rigidă

Acest tip de mască gingivală este realizată, de obicei, dintr-

un material acrilic. Faţă de masca gingivală elastică prezintă
avantajul că repoziţionarea se va face intotdeauna în aceeaşi
poziţie şi nu riscă să se deformeze în timpul îndepărtării sau
repoziţionării pe model. Dezavantajul principal îl reprezintă faptul
că, fiind rigidă, îndepărtarea de pe model poate fi imposibilă în
cazul în care masca acoperă regiunea mai multor implante ale
căror axe nu sunt paralele. Pentru a facilita îndepărtarea de pe
model, se folosesc conurile de compensare din ceară. Astfel,
înainte de a turna modelul, în jurul fiecărui implant se poziţionează
câte un con de compensare, cu baza mică către amprentă şi baza
mare către extremitatea apicală a implantului analog. Se toarnă
materialul acrilic în jurul implantelor. Înainte de a face priză, se
poziţionează în masa de acrilat cel puţin două matrici din teflon,
special concepute pentru acest lucru. După priza acrilatului, se
îndepărtează masca gingivală din amprentă şi se frezează
marginile sale astfel încât baza mare să fie spre amprentă şi baza
mică spre viitorul model, acest lucru facilitând îndepărtarea sa
ulterioară. Se repoziţionează în amprentă, se poziţionează pinii de
retenţie la nivelul matricilor din masca gingivală şi se toarnă
modelul după tehnica descrisă.

Masca gingivală elastică

După dezinfecţia şi uscarea amprentei, se poate trece la

turnarea măştii gingivale. Deoarece masca gingivală elastică este
realizată dintr-un silicon de adiţie şi deoarece, în multe cazuri,
amprentarea în implantologie se realizează cu un material din
aceeaşi clasă, este indicat să se folosească un izolator pentru a
preveni adeziunea măştii gingivale de materialul de amprentă.
Pentru acest lucru, producătorii de materiale dentare livrează
împreună cu masca gingivală din silicon de adiţie şi un izolator.
Acesta se pensulează în amprentă în zona în care va fi turnată
masca gingivală.
În general, materialul de masca gingivală elastică este compus
din două elemente, bază şi catalizator, care se aplică în amprentă
prin injectarea cu un pistol specific sistemului. După injectare, se

102
aşteaptă priza materialului, timp de 7-9 minute, în funcţie de
specificaţiile producătorului. O dată ce materialul a făcut priză se
poate turna gipsul, folosind aceeaşi metodă ca şi în cazul realizării
unui model cu o mască gingivală rigidă.

Fig. 6.5-5 Turnarea măştii gingivale elastice: a) Amprenta finală realizată

prin tehnica lingurii deschise; b) Stâlpul de transfer direct şi implantul analog; c)
fixarea implantului analog în amprentă; d) izolarea modelului; e-f) injectarea
siliconului de mască gingivală după delimitarea zonei cu benzi de metal.

103
 6.6. Dotarea laboratorului de tehnică
dentară

Vacuum-malaxorul

Este un aparat indispensabil pentru realizarea

suprastructurilor pe implante deoarece marja de eroare acceptată
pentru aceste restaurări este foarte mică, deci este neapărat
necesar ca modelele finale, modelele duplicat şi tiparele de
turnare să fie cât mai precise, de o densitate şi duritate cât mai
mare şi să nu prezinte bule de aer. Cu ajutorul vacuum-
malaxorului se obţine o pastă omogenă de gips sau de masă de
ambalat şi este posibilă malaxarea unor cantităţi mari de material.

Vacuum-malaxor Jelenko Vacuum-malaxor Sirus

Fig. 6.6-1 Tipuri de vacuum-malaxoare

Există diferite modele pe piaţă dar toate au ca părţi

componente un manometru care indică valoarea presiunii negative
din pompa de vacuum, un temporizator cu valorile măsurate în
secunde, întrerupătorul general, întrerupătorul vacuum-
malaxorului, întrerupătorul pompei de vacuum, tija sau măsuţa
vibratoare în funcţie de model, sistemul care permite cuplarea
etanşă cu vasul malaxor, motorul electric care pune în mişcare

104
sistemul de malaxare, bobina electromagnetică care acţionează
tija sau măsuţa vibratorie.
Ca anexe are: pompa de vacuum alcătuită dintr-un cilindru
cu piston etanş, o supapă de admisie şi una de evacuare care se
deschid alternativ şi un motor electric de acţionare a pistonului;
vasul malaxor alcătuit dintr-un recipinent de plastic transparent, un
capac etanş prin care trece un ax cu pale pentru malaxarea
gipsului, sistemul de cuplare la vacuum-malaxor, tubul de
conectare la pompa de vacuum.
Mod de utilizare: aparatul se pune sub tensiune prin
actionarea comutatorului general, se setează timpul şi manometrul
pompei de vacuum; pulberea de gips sau de masă de ambalat se
pune în vasul malaxor şi se adugă apa distilată sau lichidul masei
de ambalat în cantităţile specificate de producător; se fac câteva
mişcări manuale de spatulare pentru ca pompa de vacuum să nu
absoarbă pulberea şi apoi se pune capacul şi se conectează la
vacuum-malaxor; se acţionează întrerupătorul vacuum-malaxorului
si al pompei de vid iar masa de ambalat sau gipsul este malaxat
cu o turaţie între 100-500 ture pe minut in funcţie de specificaţiile
producătorului. Timpul de malaxare este specificat de producător
dar ca regulă generală pentru o cantitate de gips de 400 g timpul
de malaxare este de 30 secunde. Este obligatoriu să se
folosească vase de malaxare diferite pentru gips şi pentru masă
de ambalat.
Vacuum-malaxorul are ca avantaje o malaxare uniformă şi
mecanică a gipsului sau a masei de ambalat, net superioară pastei
obţinute prin spatulate manuală, respectare cu stricteţe a timpului
de malaxare specificat de producător, lipsa bulelor de aer din
pasta de gips, iar prin includerea măsuţei vibratoare în acelaşi
aparat, economie de timp şi de materiale pentru tehnician.

105
 Izoparalelograful

Date generale

Paralelograful, şi in mod special izoparalelometrul

(izoparalelograf), sunt dispozitive indispensabile realizării
restaurărilor protetice pe implante. In anul 1923 firma Ney prezintă
primul paralelograf insă regulile de utilizare au fost stabilite abia in
anul 1930. În prezent există o multitudine de tipuri şi modele de
paralelografe, care însă pot fi clasificate în 3 categorii:

1)Paralelograful cu braţ orizontal fix

Este cel mai simplu paralelograf, şi se caracterizează prin faptul că
masa sau suportul pe care se fixează modelul este mobil în toate
direcţiile pe orizontală iar tija în care se fixează accesoriile poate fi
deplasata numai în directie verticală şi este perpendiculară pe
planul orizontal. Este alcătuit din:
 soclu care este o placa metalică circulară care datorita
greutaţii mari asigură stabilitatea paralelografului pe masa de
lucru.
 suportul de fixare a modelului care permite mişcări doar în
plan orizontal si care datorită unei articulaţii tip nucă permite
fixarea şi înclinarea modelului în toate planurile.
 braţ vertical fixat de soclu.
 braţ orizontal care continuă braţul vertical şi care la
extremitate liberă prezintă o articulatie care permite unei tije
mişcări în plan vertical. În aceartă tijă se fixează accesoriile
paralelografului.

2)Paralelograful cu braţ orizontal articulat.

La acest tip de paralelograf suportul in care este fixat
modelul prezinta acelasi tip de articulatie nucă, in schimb acesta
este fixat la soclu iar braţul orizontal are o articulatie dublă care
permite tijei orizontale să se mişte în jurul modelului. Există tipuri
mai noi la care suportul modelului este mobil pe soclu.

3)Paralelograful cu braţ vertical articulat.

Caracteristica sa principală este suportul modelului fixat la
soclu, el neputând să se mişte în nici un plan, în schimb braţul
vertical poate fi mişcat în orice directie datorită unei articulaţii.

106
Accesoriile paralelografului sunt: tija de analiză, tija portmină de
grafit, tije de măsurare a retentivităţilor, răzuşe de ceară, spatule
electrice cilindrice sau conice pentru paralelizări sau deretentiviări,
spatule electrice de modelat, diferite dispozitive pentru fixarea şi
paralelizarea sistemelor speciale de mentinere si stabilizare.

Izoparalelograful.

Este indispensabil realizării restaurărilor protetice pe implante.

Se poate înlocui prin ataşarea la braţul paralelografului a unui
dispozitiv în care se fixează piesa dreaptă sau micromotorul.
Pe lingă componentele şi accesoriile paralelografului,
izoparalelograful prezintă o sursă de lumină cu fibră optică, diferiţi
suporţi şi dispozitve de transfer, freze, polipanturi şi tije
precalibrate.

Fig. 6.6-2 Izoparalelograf (Bredent)

107
 Instalaţia de turnare a titanului şi metalurgia
titanului
Ca toate elementele de tranzit, şi în cazul titanului,
noţiunea de “pur” este foarte relativă. Titanul pur conţine diferţi
constitenţi dizolvaţi în reţeaua cristalină. Procentajul de greutate al
acestora este neînsemnat, dar totuşi de mare importanţă pentru
proprietăţile mecanice (12,50,51,90). De aceea este mai corectă
utilizarea termenuli de titan nealiat sau titan “comercial pur”, în loc
de titan “pur”.
Titanul cel mai pur se obţine şi în prezent prin procedeul
van Arkel şi DeBoer. Acest element se caracterizează printr-o
rezistenţă crescută, care rămâne nemodificată până la temperaturi
apropiate de 0 absolut. Rezistenţa scăzută la tracţiune, de 250-
300N/mm², la o limită de întindere de 100-200N/mm² permite
prelucrarea la rece a titanului pur, care este preferată, deoarece
evită problemele legate de contaminarea titanului la temperaturi
înalte. Proprietăţile mecanice depind în primul rând de impurităţile
pătrunse în material în cursul obţinerii titanului spongios.
Creşterea controlată a acestor impurităţi augumentează duritatea
titanului, acesta reprezentând un test al purităţii sale. Duritatea şi
rezistenţa la tracţiune cresc cu procentajul de azot şi oxigen,
scăzând însă dilatarea şi rezilienţa.

Instalaţia de topire/turnare a titanului în laboaratoarele

de tehnică dentară

topirea şi turnarea titanului în laboaratoarele de tehnică

dentară nu se poate realiza decât în instalaţii de construcţie
specială (88,89). În prezent, pe plan mondial se comercializează o
serie de instalaţii pentru turnarea titanului şi a aliajelor de titan în
laboratoarele de tehnică dentară. Costul relativ ridicat al acestora
în raport cu cele tradiţionale, limitează deocamdată răspândirea pe
scară largă a acestor tehnologii. Instalaţiile de topire/turnare a
titanului dentar trebuie să satisfacă anumite condiţii:
- încălzire suficientă a materialului (inducţie electromagnetică,
arc electric)
- condiţii de asigurare a purităţii prelucrării (creuzete speciale
căptuşite cu grafit sau oxid de zirconiu, mediu de lucru
protejat – vid, argon, heliu).
- forţă importantă de împingere a topiturii în tipar

108
- caracteristici constructive care să asigure o prelucrare în
parametrii riguros cuantificabili
- construcţie compactă
- consum de energie şi preţ rezonabile
În realizaera instalaţiilor de topire/turnare a titanului cu
destinaţie stomatologică, cele mai întâlnite combinaţii constructive
sunt utmătoarele:
- topire prin arc electric direct şi centrifugare verticală sau
orizontală în vid sau în mediu protector (Titaniumer – Ohara,
Japonia’ Tycast 3000 - Jeneric/Pentron SUA; Ticast Super R
– Kobleco/Selec)
- topire prin arc electric direct şi turnare prin vacuum/presiune
de argon (Cyclarc – Morita, Japonia; Castmatic – Dentaurum,
Germania)
- topire prin inducţie electromagnetică şi turnare prin
centrifugare orizontală în vid sau atmosferă protectoare
(Vacutherm .3. Titan – linn, Germania; Futurcast – Aseg
Galloni, Italia)

Fig. 6.6-3 Instalaţia de topire a titanului dentar

Ticast Super R (Kobelco/Selec),(după Meyer)

109
 Fig. 6.6-4 Instalaţia Cylarc – Morita (după Meyer)

La ora actuală, cele mai performnte instalaţii de topire/turnare sunt

cele cu arc electric direct şi atmosferă protejată de argon.
Patrunderea titanului topit în tipar este cel mai frecvent
asigurată prin:
1. turnarea centrifugală – construcţie simplă şi fiabilă dar
prezintă dezavantajul unei creşteri relativ lente a presiunii
ce se exercită asupra metalului topit.
2. turnare prin acţiunea combinată a vacuumului şi presiunii
de gaz protector; aceasta metodă prezintă ca avantaje
creşterea în timp scurt a presiunii de împingere a metalului
şi în plus un sistem simplu şi fiabil: printre dezavantaje se
numără durata mărităa trecerii metalului topit din creuzer în
tipar (prin bascularea creuzetului şi căderea liberă a
topiturii) şi posibilitatea apariţiei unor defecte de turnare
determinate de gazul de protecţie rezidual reţinut la nivelul
porilor tiparului.

110
 6.7. Opţiuni de tratament prin protezare
fixă
Opţiuni de tratament prin protezare fixă în cazul
tratamentului edentaţiei totale mandibulare
Opţiunea 1

Mandibula, în zona interforaminală, nu se flectează şi nu

se torsionează. De aceea, 4-6 implante inserate în această zonă
pot fi solidarizate printr-o structură rigidă.
De obicei în acest tip de tratament se utilizează 5 implante,
deoarece acoperirea antero-posterioară oferită de 5 implante este
aceeaşi ca şi în cazul în care ar fi folosite 6 implante şi, în plus,
distanţa inter-implantară este mai mare, astfel încât dacă apar
pierderi osoase la nivelul unui implant, acest lucru nu va afecta
implantele limitrofe.
Ca o regulă generală, extensia nu trebuie să depăşească
dimensiunea antero-posterioară a implantelor mai mult de 2.5 ori.
Dacă factorii de stress sunt mari (parafuncţii, înălţime coronară,
dinamica musculară masticatorie, antagoniştii) extensia poate fi
chiar contraindicată.

Opţiunea 2

O uşoară variaţie a protocolului Branemark constă în

inserarea unui implant deasupra fiecărei găuri mentoniere.
Această metodă oferă un număr de 6-7 implante, o distanţă
antero-posterioară mărită şi reducerea extensiilor distale.

Opţiunea 3

O alta variantă de tratament este de a insera implante în

zona interforaminală şi în zona molară unilateral. Astfel, un total de
5-7 implante sunt inserate conform acestei opţiuni. Poziţiile cheie
sunt reprezentate de poziţia molarului I, poziţiile caninilor şi poziţia
premolară contralaterală. Poziţiile secundare includ poziţiile

111
premolarilor de pe arcada omolaterală şi poziţia incisivului central,
precum şi zona de deasupra găurii mentoniere contralaterale,
pentru a reduce extensia (3,33,36).
Deoarece 1-2 implante sunt inserate distal de foramen şi
sunt conectate rigid cu implantele din zona anterioară, există un
beneficiu biomecanic. Gradul de acoperire antero-posterioară este
mai mare şi este prezentă o singură extensie în loc de două.

Opţiunea 4

Planul de tratament pentru restaurarea integrală a arcadei

mandibulare, poate presupune şi inserarea unor implante in zona
molară bilaterală, fără a solidariza rigid grupul de implante printr-o
singură restaurare. Această opţiune este utilizată atunci când
factorii de forţă sunt mari, iar densitatea osoasă este scăzută.
În cadrul acestei opţiuni de tratament, implantele vor fi inserate în
toate cele trei regiuni mandibulare. Poziţiile cheie sunt poziţiile
molarilor primi, bilateral, poziţiile caninilor; poziţiile secundare sunt
reprezentate de zona premolarilor doi şi de zona incisivilor;
poziţiile terţiare: zona premolarilor primi. Toate implantele din zona
anterioară, împreună cu toate implantele posterioare de pe o parte
sunt solidarizate rigid prin restaurea protetică; implantele din zona
contralaterală posterioară sunt restaurate independent de primele,
printr-o restaurare cu trei elemente ale cărui stâlpi sunt molarul
prim şi premolarul prim. Pentru a compensa forţele de masticaţie
din această zonă, în mod obişnuit se folosesc trei implante pentru
restaurarea din trei elemente. Pentru a realiza această opţiune de
tratament, sunt necesare cel puţin 8 implante. Mai multe implante
(până la 10) pot fi inserate atunci când forţele dezvoltate sunt mari.

112
situatia inainte de etapa de chirurgicala

situaţia dupa etapa

chirurgicalǎ

montarea dispozitivelor de transfer direct

verificarea şi adaptarea
lingurii individuale

113
 amprentele finale cu linguri individuale şi polieter

realizarea şi verificarea
cheilor de poziţionare

bonturile protetice montate in cavitatea bucalǎ

aspect final

114
 Fig. 6.7-1 etapele realizării unei restaurări protetice fixe în cazul
unei edentaţii totale

Avantajul primar al acestui tip de tratament este

reprezentat de lipsa extensiilor, astfel încât riscurile de
descimentare şi de supraîncărcare ocluzală sunt reduse.

Opţiunea 5

Ultima opţiune de tratament pentru arcadele mandibulare

edentate total este de a restaura această arcadă prin trei proteze
fixe independente între ele.
În acest caz, în regiunea anterioară pot fi inserate 4-5
implante. Poziţiile cheie sunt reprezentate de poziţiile caninilor şi
ale premolarilor primi. Dacă se consideră necesar, se poate insera
un implant în poziţie centrală. În regiunea posterioară, este de
preferat să se insere un implant distal de zona molarului prim,
respectiv în zona premolarului doi. Restaurarea fixă anterioară se
va extinde de la premolarul prim pâna la omologul său
contralateral. Restaurările posterioare sunt reprezentate de
proteze fixe cu două unităţi sprijinite pe cele două implante
posterioare. Avantajele acestui tip de restaurare îl reprezintă
segmentele mici ce pot fi refăcute uşor în caz de descimentare
sau fractură. În plus, dacă se suspectează o flectare mare a
mandibulei, datorită parafuncţiilor sau datorită scăderii volumului
de ţesut osos, cele trei restaurări independente permit flectarea şi
torsiunea mandibulei. Dezavantajul principal este reprezentat de
numărul mare de implante necesar, respectiv 12.
Un concept nou apărut care încă nu a fost integrat într-o
clasificare presupune inserarea a 6 implante la mailar sau 4
implante la mandibulă şi realizarea unei restaurări proteice fixe.
Particularitatea constă în distribuţia implantelor. Dacă în zona
frontală implantele se inseră după protocolul obişnuit, implantele
distale se inseră forte angulat pentru a evita sinusul maxilar sau
găurile mentoniere.

115
Fig. 6.7-2 Conceptul “all on 4 (6)” dezvoltat iniţial de Nobel-Biocare
(implante SKY, Bredent)

Acest lucru a fost posibil prin dezvoltarea unor stâlpi

protetici la o angulaţie de 35º. Totuşi acest concept trebuie privit
cu precauţie şi folosit doar în cazurile în care pacientul nu poate
primi sau refuză tehnici de augumentare osoasă.

Fixarea restaurărilor protetice fixe

116
Fixarea prin cimentare
Fixarea unei restaurări protetice fixe pe implante la
infrastructură (la stâlpii implantelor) se poate face prin cimentare sau
înşurubare. De obicei pacientul se prezintă cu o lucrare provizorie
fixată cu un ciment temporar, sau implantul prevăzut cu şurubul de
acoperire.
Spre deosebire de fixările din protetica tradiţională, într-o
primă fază trebuie fixaţi stâlpii artificiali la corpul implantelor. Aceasta
se poate realiza prin unul din cele trei procedee: înşurubare,
cimentare sau fricţiune (sudură la rece) în funcţie de tipul sau
sistemul de implante utilizat. Peste aceşti stâlpi artificiali, sau pe
aceştia şi pe stâlpii naturali (în situaţia agregărilor mixte), urmează
etapa de fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se poate şi ea
desfăşura în două modalităţi: cimentare sau înşurubare.
Cimentarea restaurărilur protetice fixe pe implante, ca
procedeu de fixare se practică mai ales în situaţii cu stâlpi paraleli,
când elementele de agregare prezintă delimitări clare ale terminaţiei
în zona cervicală şi cu precădere în agregările pur implantare. În
agregările de tip mixt există riscuri mai mari de descimentare dacât
în cele prin implantare datorită diferenţelor de mobilitate a stâlpilor.
În fixarea restaurărilur protetice fixe pe implante se utilizează
atât procedeul de cimentare cât şi cel de lipire. Se pot utiliza
cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redusă), care asigură
retenţia doar prin reducerea deplasării paralele a două suprafeţe
învecinate. Premiza pentru obţinerea unei retenţii optime este
existenţa unui anumit grad de rugozitate a suprafeţelor.
Stâlpii artificiali ai implantelor prezintă de obicei pe suprafaţa
lor diferite sisteme de macroretenţii, înainte de cimentare ei putând fi
sablaţi.
Fixarea unei restaurări protetice fixe pe implante se poate
face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ), cimenturi pe bază de
răşini precum şi cu cimenturi ionomere de sticlă (CIS) (16,39,46).
Deoarece uneori este necesar ca restaurarea protetică să fie
îndepărtată pentru a avea acces la stâlpul implantului, se
recomandă ca fixarea să se facă cu cimenturi provizorii de tip Temp
Bond, Improv, care să asigure o fixare adecvată dar să permită
îndepărtarea restaurării fără ca aceasta să trebuiască să fie
distrusă.
În cazul cimentării unei restaurări protetice fixe pe implante
trebuie să ţinem cont de faptul că cimenturile (cu precădere cele
clasice) nu aderă la suprafaţa metalică a unui implant aşa cum
aderă la suprafaţa smalţului sau dentinei dinţilor naturali (datorită

117
structurii chimice diferite). La ora actuală există tipuri de stâlpi de
implante destinate cimentării, a căror caracteristică constă în
existenţa unor şanţuri circulare şi/sau verticale cu adâncimea de 1
mm. Principalul rol al acestor şanţuri este antirotaţional, împiedicând
eventualele mişcări de rotaţie la nivelul zonei de agregare a
suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel de retenţie
adiţională, în vederea îmbunătăţirii cimentării. Alte mijloace de
retenţie adiţională sunt reprezentate de microretenţii obţinute prin
gravaj acid al intradosului scheletului metalic.
O altă caracteristică a restaurări protetice fixe cimentate pe
implant constă în faptul că între infrastructură şi suprastructură
trebuie să existe un spaţiu de aproximativ 40μm, destinat cimentului
şi care poate fi extins până la marginea restaurării, deoarece în
cazul implantelor nu se pune problema cariilor secundare. Datorită
acestui spaţiu, suprastructura protetică este pasivă, adică
amortizează şi distribuie uniform spre ţesutul osos stressul ocluzal.
Acest fapt constitue un avantaj considerabil pentru o punte
cimentată pe implante, deoarece o distribuţie inadecvată a forţelor
constitue cauza primară a resorbţiei osoase, fracturii şi mobilităţii
implantului.
Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel şi în protetica
tradiţională, pot apare în timp complicaţii de tipul descimentărilor.
Acestea sunt neplăcute, deoarece nu întotdeauna descimentarea
interesează toţi stâlpii, uneori fiind necesară ablaţia punţii.
Protocolul operaţiunii de cimentare se desfăşoară la fel ca şi
în protetica tradiţională, prepararea cimenturilor şi manipularea lor
efectuându-se conform indicaţiilor din prospectele acestor materiale
dentare.

Restaurările protetice cu sprijin implantar fixate prin

cimentare
Acest tip de restaurări sunt rezultatul unui concept simplu
de tratament. Stâlpii implantari sunt individualizaţi în laboratorul
dentar. În mod evident, căldura degajată în timpul şlefuirii acestora
nu va afecta ţesuturile periimplantare, gingivale sau osoase, iar
pilitura metalică nu va fi pulverizată în gingie. Stâlpii implantari
trebuiesc livraţi folosind o cheie de răşină, în vederea repoziţionării
corecte. Dacă adaptarea între stâlpi şi scheletul metalic este
pasivă, restaurarea protetică poate fi continuată.

Restaurările protetice trebuie fixate cu un ciment

provizoriu, în cazul în care se suspectează apariţia unor probleme

118
(62). Dacă implantele s-au integrat corespunzător şi nu sunt
necesare tehnici de manipulare a părţilor moi, restaurările pot fi
fixate cu un ciment de lungă durată.

În unele cazuri, se pot combina restaurările fixate prin

cimentare cu cele fixate prin înşurubare în cadrul aceleiaşi
suprastructuri. Indicaţiile sunt reprezentate de restaurările fixe
pluriimplantare ce prezintă o retenţie scăzută şi suprastructurile
implantare când există motive pentru a îndepărta restaurarea
protetică în viitor. În această combinaţie, cimentarea părţii fixate
prin acest procedeu se face provizoriu.

Avantajele suprastructurilor fixate prin cimentare

Acest tip de suprastructuri îndepărtează dezavantajele
evidente ale celor fixate prin înşurubare. Restaurările pasive fixate
prin înşurubare nu induc stress la nivelul implantelor. Nu afectează
ţesuturile periimplantare datorită coroziunii determinată de
prezenţa bacteriilor. Se pot realiza restaurări estetice prin folosirea
ceramicii depusă pe un schelet galvanoformat. În plus, preţul de
obţinere al unei astfel de restaurări este mai redus decât în cazul
restaurărilor fixate prin înşurubare.

Fixarea prin înşurubare

Dacă din raţiuni estetice este necesară supraconturarea

componentei fizionomice şi/sau asocierea cu o proteză gingivală
atunci puntea pe implante va fi întotdeauna demontabilă. Una din
modalităţile de agregare a punţilor demontabile este aceea prin
înşurubare.

119
 Punţile condiţionat mobilizabile fixate prin înşurubare la
infrastructură oferă o siguranţă în plus faţă de cimentare şi datorită
faptului că permit oricând accesul la implant. Această modalitate de
agregare permite şi efectuarea unor reoptimizări sau reparaţii,
precum şi unele extinderi ulterioare.
Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicată
de realizare ca şi de apariţia în timp a unor accidente datorate
oboselii ce poate interveni la nivelul unor componente.
Agregarea prin înşurubare presupune existenţa unor
şuruburi de fixare a suprastructurii la infrastructura protetică. Aceste
şuruburi se înfiletează în nişte orificii speciale situate pe faţa
ocluzală, palatinală sau linguală a stâlpilor implantelor.
Deoarece ele sunt vizibile pe faţa ocluzală a suprastructurii,
în cazul unor cerinţe estetice deosebite, se pot acoperi (placa) cu
diferite materiale fizionomice, de obicei cu răşini diacrilice
compozite.
Acoperirea (placarea) se va face în aşa fel încât să nu fie
afectată ocluzia. Spaţiul care urmează a fi placat este cunoscut în
literatura de specialitate anglo-saxonă sub denumirea de "trapă
ocluzală".
S-a demonstrat că existenţa unor forţe de torsiune
supraliminare la nivel ocluzal pot produce deplasări ale şurubului de
fixare ceea ce antrenează implicit resorbţii osoase, mobilizarea
implantului sau/şi fracturarea lui (83). Deoarece stressul funcţional la
nivelul suprafeţelor ocluzale ale suprastructurilor este maxim,
fracturile maselor ceramice sau a răşinilor diacrilice compozite de la
nivelul trapelor ocluzale sunt destul de frecvente. În cazul acestor
fracturi, corecţia este dificilă, necesitând etape suplimentare de
laborator sau manopere clinice de detaliu.
În multe cazuri pentru o redare cât mai fidelă a esteticii în
regiunea anterioară, se impune fie utilizarea unor implante angulate
fie a unei suprastructuri speciale, extrem de costisitoare care
necesită de asemenea efort şi etape clinico-tehnice suplimentare.
Protezele cu agregare prin insurubare prezinta o rata de
esec mai mare decât cele cimentate (15,75,76). La aceasta
contribuie adeseori şi indisciplina pacienţilor care nu respectă
dispensarizarea. Eşecurile survin de obicei prin compromiterea
şurubului de fixare (şi prin acesta implicit a implantului), fapt ce
determină creşterea unor componente ale forţelor funcţionale (prin
redistribuirea lor) pe implantele restante.
O complicaţie majoră observată pe perioade lungi de timp la
supraprotezele retenţionate prin şuruburi constă în "oboseala"

120
componentele ale acestui mijloc de agregare. În tabel. prezentăm
comparativ caracteristicile punţilor pe implante agregate prin
cimentare respectiv prin înşurubare.

Avantajele şi dezavantajele suprastructurilor cimentate şi fixate prin

înşurubare (23,45,62 ).

Proteza cu retenţie prin

Proteza cimentată
1. Suprastructură mult mai
pasivă;
2. Corecţie uşoară în cazul
unei suprastructuri active;
3. Distribuţie adecvată a
forţelor axiale la nivelul
infrastructurii reprezentată de
implante;
4. Utilizarea unor tehnici
protetice şi de tehnologie
tradiţionale, accesibile
persoanelor cu posibilităţi
financiare medii şi reduse;
5. Control estetic uşor;
exercitarea progresivă
forţelor; stâlpii pot fi conectaţi
între ei reducând efectul
forţelor funcţionale;
6. Fracturi mai rare ale
polimerilor şi ceramicii de
placare; risc minim
descimentare;
7. Acces uşor la nivelul
stâlpilor posteriori;
8. Număr redus de etape; timp
de lucru scăzut.
înşurubare
1. Obţinerea dificilă a unei
suprastructuri pasive;
2. Corecţia suprastructurii este
dificilă, necesitând etape
suplimentare de laborator;
3. Forţele axiale sunt
recepţionate de şuruburi, având
o distribuţie relativă;
4. Necesită personal de
specialitate (medic-tehnician)
şi calificat. Tehnici speciale de
execuţie, cost ridicat;
5. Compromiterea şurubului
a poate avea loc în aproximativ
20-50 % din cazuri. Astfel cresc
forţele recepţionate de restante;
________________________
de
7. Acces dificil în regiunea
posterioară în cazul unor
cavităţi bucale de dimensiuni
reduse;
8. Număr crescut de etape,
timp de lucru prelungit;

121
Fixarea cu şuruburi
Desprinderea protezei de pe stalpi apare mai frecvent in
cazul restaurarilor protetice cu retentie prin insurubare decat la
cele cimentare. Slăbirea şuruburilor apare de obicei în timpul
primului an de la incarcare şi cel mai des la maxilar şi mai rar la
mandibulă. Această situaţie apare mai frecvent in cazul protezelor
fixe la pacienţii edentaţi parţial şi mult mai rar în cazul protezelor
mobile realizate cu ruptori de forţă la nivelul lor. Şurubul de fixare
este de obicei veriga slabă a lanţului protetic. Orice discrepanţă în
cadrul ocluziei sau a adaptarii restaurării da nastere la mirosocuri
care se transmit si prin surubul de fixare, putand duce in final la
desurubare sau chiar la ruperea sa în cazul exercitării unor forţe
maxime. Acest lucru protejează corpul implantului de complicaţii
mai serioase, dar odată ce are loc, ceilalţi stâlpi implantari suferă
un risc de supraîncărcare putand apare complicaţii mai mari faţă
de implantul afectat deoarece apare o creştere a forţei care
acţionează ca o pârghie. Cresterea forţelor poate să varieze,
uneori ajungând la valori importante. Mai multe cauze care apar in
cazul restaurarilor protetice prin insurubare si care duc la slăbirea
şuruburilor apar şi la restaurările cimentate, dar cimentul nu este
totdeauna veriga slabă. În consecinţă, spre deosebire de
restaurările retenţionate cu şurub, supraîncărcarea apare la
nivelul regiunii în care s-au înregistrat primele complicaţii.
Cele mai comune cauze care duc la slabirea surubului de
fixare in cazul restaurarilor fixate prin insurubare sunt
suprastructurile nonpasive, contacte ocluzale necorespunzatoare
si oboseala materialelor. Contactele ocluzale necorespunzatoare
pot duce la supraincarcari ale implantelor si la tensiuni transmise
componentelor implantare. Deoarece şurubul este un plan înclinat,
vibraţiile repetate pot să ducă la desurubarea sa. Metodele de
limitare a slăbirii şuruburilor includ preîncărcarea şurubului,
designul şurubului, plasarea lui judicioasă, prelucrarea
suprafeţei restaurării, scăderea momentelor forţelor, folosirea
şuruburilor de aur, folosirea cheii dinamometrice, acurateţea
scheletului metalic, potrivirea adecvată a componentelor,
scheme ocluzale adecvate, număr suficient de implante şi
evitarea parafuncţiilor semnificative.

Metode de evitare a slăbirii şuruburilor

122
 În cazul şuruburilor
Designul
Localizarea
Pretensionarea
Folosirea suruburilor de fixare din aur

În cazul componentelor
Prelucrarea suprafeţei componentelor
Folosirea cheii dinamometrice
Potrivirea componentelor

În cazul implantelor
Număr suficient

Tehnica
Moment al forţei scăzut
Schelet metalic adecvat
Tarodare adecvată
Design ocluzal adecvat

Selectarea pacienţilor
Stoparea/minimizarea parafuncţiilor

Riscul deşurubarii poate fi mult redus prin pretensionarea

şurubului. Pretensionarea sau preîncărcarea reprezintă plasarea
materialelor într-o tensiune suficient de mare pentru a alungi
materialele în cadrul limitei lor elastice. În consecinţă, materialele
se întind şi îşi menţin fixarea în pofida vibraţiilor şi a forţelor
externe. Alungirea metalului este legată de modulul de elasticitate,
care este dependent de tipul de material, grosimea sa, designul şi
stressul aplicat pe suprafaţă. Astfel, un şurub de aur suferă o
alungire mai mare, dar o rezistenţă mai mică decât un şurub din
titan. Un şurub protetic poate suferi o fractură la torsiune în
prezenţa unei forţe de 16,5 N/cm spre deosebire de un şurub de
fixare a stâlpului care se fracturează la 40 N/cm. Materialul din
care este realizat şurubul (aur sau aliaj de titan) are un modul de
elasticitate specific. Când şurubul este întins cu o forţă ce duce la
alungirea sa elastica de 75%, el rezistă mai bine vibraţiilor şi
deşurubării. (66,100) Pentru întinderea şurubului este necesară o
cheie dinamometrică, deşi aceasta nu are o acurateţe completă.
Nici măcar un clinician experimentat nu este capabil să determine

123
exact si corect momentul fortei aplicat şurubului numai prin
folosirea simţului tactil.
Un şurub poate fi realizat astfel încât să permită o
preîncărcare mai mare la nivelul componentelor. Cea mai mare
parte a fabricanţilor de implante folosesc un profil al spirei în formă
de V cu angulaţie de 30º pentru realizarea fixării. Cu ajutorul
acesteia se realizează întinderea componentelor în momentul
strângerii. Ultimele cercetări au permis realizarea unor modificări
la nivelul şuruburilor care să permită o alungire suplimentară şi o
minimizare a deşurubării cauzată de vibraţii.
Designul şi rezistenţa suruburilor variază foarte mult de la
un fabricant la altul (12,4N pentru şurubul de aur Nobel Biocare şi
83,8 N pentru şurubul de titan Paragon). Aceste variaţii pot fi
datorate diametrului şurubului, dimensiunii spirelor, acurateţii
componentelor, înclinaţiei şi aparaturii de proastă calitate şi pot
duce la variaţii şi complicaţii importante.
Şuruburile de fixare cu cap conic sunt de evitat. Capul
conic deformeaza şi aliniază fortat componentele care devin astfel
nepasive. Suprastructura pare că s-ar potrivi corect, totuşi se
obţine o restaurare nepasivă din cauză că suprastructura nu este
deformată permanent. Chiar şi o forţă de torsiune de 10 Ncm
aplicată pe planul înclinat al unui şurub poate distorsiona
suprastructura şi poate produce solicitări considerabile la nivelul
crestei osoase. În plus, cea mai mare parte a forţei ce acţionează
asupra unui şurub de acest tip acţionează asupra capului şi mai
puţin asupra porţiunii de fixare. Un şurub cu cap plat provoacă
acţiunea unor forţe mai echilibrate la nivelul spirelor şi la nivelul
capului şurubului şi este mai puţin probabil să induca tensiuni in
in implante ducand la o restaurare biomecanic activă. În
consecinţă, clinicianul poate să determine dacă restaurarea nu
este pasivă şi să ceara corectarea ei.
Uzura este un terment folosit pentru a descrie situaţia în
care la nivelul anumitor componente apare o pierderea de material
şi apoi aceste componente vin în contact una cu cealaltă.
Neregularităţile minore la nivelul unei restaurări care se potriveşte
la nivelul părţii superioare a unui stâlp pentru înşurubare pot duce
la o ridicare uşoară a restaurării. În timp, miscările vor duce la
dispariţia neregularităţilor, iar părţile componente se vor uza,
potrivindu-se astfel într-o poziţie mai adecvată. Totuşi, în acest
caz, şurubul nu va mai fi tensionat şi în timp se va deşuruba.
Pentru a evita această situaţie, se poate folosi o capă prefabricată
care să se potrivească mai bine la nivelul stâlpului implantului.

124
Sablarea afectează suprafaţa şi astfel potrivirea componentelor.
De asemenea utilizarea unor substante chimice poate să modifice
conturul marginal şi sa afecteze restaurarea. Capele prefabricate
din plastic costă mai putin, dar suferă modificări mai importante în
laborator şi apar mai multe neregularităţi la priza materialului din
suprastructură. Un avantaj al capelor de plastic este faptul că la
relizarea suprastructurii se foloseşte acelaşi material ca şi pentru
capă. Apar mai puţine complicaţii date de coroziunea metalului
sau din cauza separaţiei dintre capă şi suprastructură. Se
formează oxizi la nivelul capei prefabricate şi aderenţa metalului
este parţial compromisă. În plus, se pare că deşi există variaţii
cantitative ale aliajelor la nivelul interfeţei, la folosirea aliajelor
nobile apare compatibilitatea între aliaj şi capă.

Etapele realizarii unei restaurari protetice cu sprijin implantar

si agregare prin insurubare
Faza chirurgicală
A. Inserarea implantului-Prima operaţie
B. Descoperirea implantului-A doua opperaţie
Plasarea extensiilor permucozale
Faza protetică
1. Alegerea stâlpului pentru înşurubare
2. Inserarea bonturilor de transfer indirect
3. Amprenta preliminară cu alginat
4. Deşurubarea dispozitivului de transfer direct şi
dezinserţia amprentei
5. Plasarea dispozitivului de transfer indirect şi a analogului în
amprentă
6. Turnarea modelului
7. Deşurubarea bontului de transfer indirect de la nivelul
implantului.
8. Înşurubarea dispozitivului de transfer direct
9. Deretentivizarea dispozitivului de transfer direct
10. Realizarea lingurii de amprentă individuala
11. Înşurubarea dispozitivului de transfer direct
12. Verificarea conexiunii stâlpului şi controlul radiografic
13. Proba lingurii de amprentă, pensularea lingurii cu
adeziv
14. Amprentarea cu silicon de adiţie rigid sau polieter
15. Deşurubarea bontului de transfer direct verificarea
deşurubării complete

125
 16. Îndepărtarea amprentei cu bontul de transfer direct
17. Înşurubarea implantului analog la nivelul dispozitivului de
transfer direct din amprentă
18. Turnarea modelului de lucru
19. Realizarea sabloanelor de ocluzie.
20. Înregistrarea RC şi DVO, măsurătorile faciale, ale
deglutiţiei, a poziţiei de repaus, şi a spaţiului de vorbire
21. Înregistrarea centrică şi în protruzie cu silicon de adiţie
rigid.
22. Arcul facial
23. Montarea in articulator
24. transferarea datelor de pe arcul faciel pe articulator
25. Proba cu dinţi
26. Evaluarea fonetica , determinarea poziţiei de repaus,
etc.
27. Verificarea ocluziei
28. realizarea asa numitului wax-up
29. Machetarea in ceară a scheletului metalic
30. Ambalarea machetei
31. Terminarea protezei
32. Proba scheletului
33. Separarea şi lipire dacă e nevoie
34. Livrarea lucrării
35. Evaluarea ocluziei ; probă de 3 zile
36. Instrucţiunile de igienă orală
37. Control radiografic
38. La mai mult de 3 zile-evaluarea restaurării ; strângerea
şuruburilor la 10-15 Ncm]
39. La mai mult de 3 luni-verificarea ocluziei, strângerea
şuruburilor în limitele propuse de fabricant

etape laborator

Faza de laborator numărul I

Faza de laborator numărul 1 pentru realizarea unei
proteze totale pe implante cu agregare prin insurubare este
realizarea unei linguri de amprentă deschisă Amprentele
preliminare, cu dispozitive de transfer indirect şi cu stâlpi pentru

126
retenţionare cu ajutorul şuruburilor, sunt folosite pentru obţinerea
de modele preliminare. Dispozitivele de transfer indirect sunt
înlocuite cu dispozitive de transfer direct cu şuruburi de fixare lungi
la nivelul modelului de lucru. Dispozitivele de transfer sunt blocate
si deretentivizate la 3 mm de jur imprejur şi între ele folosind ceară
pentru placă de bază. Nu se acopera cu ceara ultimii 7 mm ai
suruburilor de fixare. Se adaugă un strat de ceară de 1 mm la
nivelul mucoasei de pe creasta reziduală pentru a fi in amprenta în
amprenta si se realizeaza un stopper la nivelul molarului
prim.Modelul şi ceara sunt lubrefiate pentru a preveni topirea cerii
pe lingura de amprentă individuală. Se doreste obţinerea reperelor
date de ţesuturile moi pentru că acestea pot să ofere informaţii
legate de poziţia dinţilor în concordanţă cu cerinţele estetice. O RP
5 la nivel mandibular trebuie să includă prelungiri la nivel bucal şi
retromolar deoarece aceste regiuni au o importanţă deosebită în
susţinerea componentei distale a protezei. Se poate adăuga un
stopper la nivel molar şi la nivelul trigonului retromolar. Astfel,
lingura de amprentă nu va atinge creasta edentată, cu excepţia
stopperului, lucru care asigură suficient spaţiu pentru materialul de
amprentă între lingură şi ţesuturile moi.
La o lingură de amprentă individuală din acrilat
suruburile de fixare depasesc cu 3 mm sau mai mult partea
superioară a lingurii. Lingura este îndepărtată, scurtată cu 1 sau 2
mm faţă de periferie, asemănător cu o lingură de amprentă
obişnuită şi apoi se lustruieşte. Cavităţile pentru şuruburile de
fixare sunt mărite pentru a permite inserţia şi dezinserţia uşoară de
pe model. Deschiderile din jurul şuruburilor de fixare lungi permit
lingurii de amprentă individuale să se aşeze constant în aceeaşi
poziţie intraorală. Tehnica originală, dezvoltată de Zarb şi colab.
Folosea o lingură de amprentă deschisă în jurul bonturilor de
transfer direct, acoperită cu ceară. Odată ce materialul de
amprentă făcea priză, ceara era îndepărtată de pe lingura de
amprentă deschisă şi se reperau şuruburile de fixare. Totuşi,
exista posibilitatea ca lingura deschisă să nu fie suficient de
aproape de câmpul protetic pentru a repera şuruburile de fixare. În
plus, cavităţile pentru şuruburile de fixarea realizate în lingura de
amprentă asigură aşezarea corectă a lingurii de amprentă,
vizibilitatea şi accesul la şuruburile de fixare pentru a se putea
indepărta înainte de dezinserţia amprentei.

Amprenta finală-A doua şedinţă

127
 A doua şedintă protetică este programată la aproximativ
1 sau 2 săptămâni după prima, depinzând de necesitatea realizării
unei corecţii a ţesuturilor moi. Nu se indică perioade de timp mai
lungi deoarece implantele nefiind legate intre ele pot fi supuse
individual unor forţe locale.
Scopul primar al acestei şedinţe este realizarea
amprentei pentru modelul de lucru final. Ţesuturile moi sunt
complet vindecate în acest moment. Stâlpul final ar putea în mod
ideal să fie ales şi verificat în caz că se potriveşte în această
poziţie.
Stâlpul final pentru pentru agregare prin insurubare este strâns cu
ajutorul unei chei dinemometrice până la 20 N-cm (in functie de
indicatiile fabricantului) şi este sigilat în interiorul implantului cu un
ciment (ex. Cekabond [Ceka-Preat Corp]), avându-se grijă să nu
se prindă şi ţesuturi moi. Dacă implantul prezintă un hexagon
extern, aşezarea stâlpului va trebui verificată cu atenţie.
Dispozitivele de transfer direct şi şuruburile de fixare
sunt strânse la nivelul stâlpilor cu forţă moderată. Este
recomandabil sa se realizeze o radiografie care sa confirme
consxiunea acestora înainte să se ia amprenta. Lingura de
amprentă este inspectată intraoral pentru a avea siguranţa că
exista spaţiu suficient pentru materialul de amprentă şi că
şuruburile de fixare pentru dispozitivul de transfer sunt accesibile,
iar inserţia lingurii de amprentă nu este împiedicată. Se
pensulează adeziv pe suprafaţa internă şi pe marginile lingurii. Un
silicon de adiţie rigid sau un polieter este injectat în jurul
dispozitivelor de transfer şi în lingura de amprentă. Lingura de
amprentă individuală este aşezată, şi orice exces este îndepărtat
din cavităţile din jurul şuruburilor.
După priza completă a materialului, suruburile de fixare
sunt deşurubate şi retrase cu câţiva milimetri pentru a verifica
ieşirea lor din stâlpii pentru retenţie cu ajutorul şuruburilor.
Dispozitivele de transfer direct se găsesc la nivelul amprentei.
Acestea împreună cu amprenta se dezinseră şi se evaluează. Nu
trebuie să existe material de amprentă între dispozitivul de transfer
şi stâlp.

Faza de laborator numărul II

Se înşurubează implantul analog la dispozitivul de
transfer direct de la nivelul amprentei. Amprenta este pregătită
pentru turnarea în două etape. Fabricanţii oferă informaţii legate

128
de cantitatea de gips şi apă distilată necesare. Se va alege gipsul
în funcţie de coeficientul de contracţie al materialului de amprentă.
După ce gipsul face priză complet, şuruburile lungi se vor
îndepărta, iar amprenta este dată jos de pe model. Dispozitivele
de transfer se pot recupera, steriliza şi refolosi.
Se poate realiza bordura de ocluzie şi cheia de
poziţionare. Dispozitivele de transfer se aşează în poziţie pe
modelele de lucru. Dacă spatiul este limitat, aceste pot fi reduse in
inaltime. Folosind ceară, se blochează pe model zonele dintre şi
din jurul jonctiunii dispozitivului de transfer şi a implantul analog.
Se lubrefiază modelul. Pentru a reduce contractie de polimerizare
din cheia de poziţionare, se adaugă treptat cantităţi suplimentare
de acrilat autoplimerizabil sau fotopolimerizabil, putându-se folosi
şi tehnica „sare si piper” în jurul dispozitivelor de transfer,
încorporându-le. Ceara folosită va preveni blocarea joncţiunii
dintre implantul analog si dispozitivul de transfer şi odată ce va fi
îndepărtată, va fi posibil să se vizualizeze această jonctiune atât
pe model cât şi în cavitatea bucală. Acrilatul autopolimerizabil se
va lăsa să facă priză timp de 24 de ore. Cheia de repoziţionare
este îndepărtată şi apoi finisată. O placă de bază din ceară de
culoare roşie se aşează pe cheia de repoziţionare. Această placă
se va ajusta la aproximativ 20 de mm faţă de planul de ocluzie la
nivel vestibular în regiunea frenului labial. Partea posterioară se
ajustează deasupra platoului retromolar la două treimi din
înălţimea acestuia. Se realizează deschideri în ceară pentru
şurubul de fixare canin sau premolar de fiecare parte a arcadei.

Proba cheii de poziţionare şi înregistrările intraorale-şedinţa a

III-a
A treia sedinţă este programată la aproximativ o
săptămână mai târziu. În cadrul acestei şedinţe se verifică intraoral
pozitia cheii de poziţionare şi se înregistrează dimensiunea
verticală de ocluzie şi relaţia centrică a pacientului. Stâlpii pentru
agragare prin insurubare sunt verificaţi iniţial pentru a vedea dacă
sunt corect aşezaţi. Sigilarea oferită de ciment poate să cedeze şi
stâlpul poate să de deşurubeze căteva spire în timpul săptămânii.
La proba scheletului de metal, suprastructura metalică poate fi
susţinută cu o lingură de amprentă modificată şi cu şuruburi de
fixare lungi, cu scopul de a obţine o potrivire biomecanic pasivă.
Se înregistrează ocluzia in relaţie centrică folosind un arc facial.
Se inregistrează deasemenea miscările de protruzie şi de

129
lateralitate. Se aleg dinţii anteriori în funcţie de dimensiune,
culoare si formă.
. Următoarea şedinţă va avea loc o săptămână mai
târziu.
Faza de laborator nr. III
Modelul de lucru se montează in articulator cu
înregistrările ocluzale. Dinţii anteriori se aleg in functie de estetică,
fonaţie şi suport labial. Ghidajul incisivilor trebuie să fie cât de plat
permit estetica şi fonaţia in cazul existentei dinţilor opozanţi; acest
lucru corespunde unei înregistrări protruzive care perimite reglarea
ghidajului condilian al articulatorului corespunzător directiei de
mişcare a condililor. Această înregistrare este necesară pentru a
obţine un desen ocluzal echilibrat faţă de dinţii de pe arcada
opusă. În timpul acestei etape de laborator, dinţii anteriori sunt
modificaţi după necesităţi, iar cei posteriori sunt aşezaţi in ocluzie
lingualizată. Această poziţionare este legată de conceptul ocluziei
lingualizate al lui Payne şi Pound cu o pozitie mai medială,
echilibru bilateral, şi plan ocluzal mai ridicat al dinţilor posteriori.

Proba dinţilor – a IV-a şedinţă

A patra şedinţă restaurativă este la o săptămână mai
târziu pentru restaurarile cu agregare prin insurubare (FP-1 pana
la RP-4). Aşezarea dinţilor este evaluată intraoral pentru estetică,
fonetică si susţinere a limbii. Ocluzia este verificată în relaţie
centrică şi în mişcare. Se îndepărtează plăcile de bază şi se
reinseră sistemele de acoperire supragingivale. Dieta pacientului
rămâne cât mai moale posibil, iar protezele se îndepărtează
noaptea. Următoarea şedinţă va fi peste 1 sau 2 saptămâni, in
funcţie de programul laboratorului.

Faza de laborator nr IV
Laboratorul relizează un ghid al poziţie dinţilor pe
modelul de lucru. Metoda preferata este obţinerea prin vid pe un
model duplicat a modelului original cu dintii pozitionati. Ghidul
reproduce conturul modelului, iar dintii se pot dezinsera de pe
macheta de ceară si se pot pozitiona în portiunea ocluzală si
incizală a acestuia. Ghidul transparent poate apoi să fie fixat la
modelul antagonist cu ceară în poziţie ocluzală corectă. Astfel,
articulatorul poate fi deschis pentru a permite accesul la modelul
de lucru sau poate fi inchis pentru a oferi imaginea conturului
dinţilor şi a poziţiei acestora vestibular si oral. Astfel, bara sau
suprastructura pot fi realizate la distanţă pentru a obţine un contur,

130
rezistenţa şi amplasare adecvate. Se pot folosi cape la realizarea
machetei. Se pot deasemenea utiliza sisteme de retenţie
suplimentare. Se adaugă tijele de turnare, se ambalează într-o
singură bucată sau în mai multe bucăţi, in funcţie de situaţie.

Proba scheletului de metal-a V-a şedinţă

RP-4 şi RP-5 (livrarea protezei)
Scopul principal al celei de-a cincea şedinţe protetice
este evaluarea adaptarii suprastructurii turnate. Deoarece acrilatul
şi dinţii nu au fost inca adaugati pe schelet, evaluarea restaurării
este mai facilă. În plus, dacă sunt indicate separarea şi sudarea,
acestea ar putea fi realizate mai simplu şi mai corect. Evaluarea
intraorală a protezelor cu agragare prin insurubare este o fază
critică. Stâlpii protetici sunt verificaţi dacă sunt aşezaţi în poziţie
corectă şi dacă sunt înşurubaţi. Orice mobilitate sau rezilienţă va fi
notată şi se va verifica existenţa de tesuturi moi la nivelul interfeţei
os-implant şi la nivelul interfeţei dintre corpul implantului şi stâlp.
Se aşează restaurarea şi i se verifică stabilitatea.
Şurubul central este parţial strâns când sunt prezenţi mai mulţi
stâlpi. Bascularea de la un capăt la celălalt al restaurării indică
faptul că stâlpul cel mai distal nu se potriveşte corect. Dacă
bascularea nu este prezentă, şuruburile cele mai distale se pot
insera până aproximativ la jumătate. Se observă mobilitatea
laterală care, dacă este prezentă înseamnă că un stâlp
intermediar sau o parte intermediară a protezei nu este pasivă.
Sub control vizual sau cu ajutorul sondei se va verifica spaţiul
dintre stâlp şi restaurare. Deschiderea poate fi prezentă doar pe o
parte a stâlpului şi când este prezentă poate însemna doar o
restaurare înclinată pe stâlp. Dacă nu se decelează mobilitate
laterală şi toate marginile corespund, se inseră şi restul şuruburilor
Şuruburile se strâng moderat în primă fază, în mod echilibrat. Se
pot strânge inuiţial cele centrale, urmate de cele imediat lateralle,
şi la sfârşit şuruburile distale ale restaurării. Şuruburile nu se
strâng de la un capăt al restaurării la celălalt. Acest lucru va
distribui întreaga eroare a sistemului la ultimul stâlp. Nu se
foloseşte cheia dinamometrică la proba scheletului de metal sau la
livrarea iniţială a restaurării. Aceasta se va folosi doar după
livrarea iniţială pentru a permite remodelarea osoasă deoarece
majoritatea restaurărilor cu şurub nu sunt biomecanic pasive în
totalitate. Orice tracţiune, presiune, rezilienţă, presiune sau
presiune indică o restaurare nonpasivă, plasarea incorectă

131
slăbirea stâlpilor pentru retenţia cu şuruburi, interfaţă os-implant
nepotrivită sau implicarea ţesuturilor moi.
Restaurările par pasive de obicei. Ele sunt clinic
acceptabile dacă potrivirea orizontală sau verticală sunt
asemănătoare cu ale unei coroane pe dinte natural. Totuşi,
Daemon găseşte discrepanţa marginală la restaurările retenţionate
cu şruburi pe implante între valorile de 32-250 µm în plan orizontal
şi 43-196 µm în plan vertical. Pentru restaurările mobilizabile, (RP-
4 sau RP-5), bara si proteza pot fi livrate în această fază a
tratamentului. Se evaluează ocluzia, estetica si fonetica.Pentru
restaurările fixe (FP-1 până la FP-3), se obţine o nouă îregistrare a
ocluziei pentr a se realiza o reevaluare înainte de a adăuga
ceramica sau acrilatul la scheletul metalic.

Livrarea iniţială-a VI-a şedinţă

(FP-1 până la FP-3)
A şasea şedinţă la o restaurare a intregii arcade (FP-1
până la FP-3) cu agregare prin insurubare marchează livrarea
initială a restaurării. Dacă se folosesc dinţi artificiali la restaurarea
finală a pacienţilor cu parafuncţii sau cu categorie D4, dinţii de
peste porţiunile nesusţinute ale restaurării nu sunt ataşaţi în
această fază a tratamentului (bara şi elementele retentive sunt
vizibile fără dinti). Şuruburile sunt strânse manual până la 10-15
N/cm sau jumătate din cantitatea de forţă maximă ce va fi aplicată.
Deoarece suprastructura este rareori complet pasivă, osul se va
modela în jurul regiunilor de tensiune şi compresiune. Ocluzia este
evaluată cu grijă pentru a avea siguranţa că încărcarea verticală
este transmisă corpului implantului. Se va realiza o radiografie
panoramică şi un film muşcat pentru a compara situaţia cu cea din
timpul Stadiului I şi/sau Stadiului II la descoperire şi pentru
evaluările ulterioare. Se implementează un protocol al igienei şi se
recomandă o dietă moale. Aceasta e prima dată când implantele
sunt direct încărcate cu o restaurare. Cavităţile deasupra
şuruburilor pot fi umplute cu silicon de aditie sau cu liner. Astfel se
obturează deschiderea din restaurare, dar se permite şi dezvelirea
usoară în şedinţa următoare cu ajutorul unei sonde. Conturul
lingual al dinţilor poate fi redus pentru a scădea incidenta fracturii.
Pentru o nouă evaluare, pacientul este chemat după o săptămână.

Evaluarea la o săptămână- a VII-a sedinţă

132
 La întoarcerea pacientului, se evaluează şuruburile.
Orice surub slăbit necesită evaluarea pasivităţii si ocluziei. Se
poate aplica o forţă mai mare la nivelul suruburilor (20 N/cm).
Dacă vreun surub a fost slăbit, pacientul este rugat sa se întoarcă
după o săptămână. Dacă toate şuruburile au fost corect aşezate,
pacientul va reveni după 4 săptămâni.

Livrarea finală- a VIII-a şedinţă

La a 8-a şedinţă protetică, la 4 săptămâni, se evaluează

strângerea şuruburilor. Se evaluează sănătatea ţesuturilor,
adâncimea şanţului gingival şi rezilienţa la forţe laterale. Se
urmăreşte prezenţa plăcii dentare la nivelul restaurării. Şuruburile
sunt strânse cu o cheie dinamometrică la 20 până la 35 N/cm (sau
în funcţie de indicaţiile fabricantului) . O cheie dinamometrică
permite tensionarea egală a fiecărui şurub. Strângerea manuală
duce foarte rar la valori mai mari de 15-20 N/cm, pe când
sistemele mecanice pot să atingă valori mai mari. În plus, valorile
obţinute prin strângerea manuală sunt variate faţă de valoare
dorită.
O restaurare cu agregare prin insurubare este ataşată la
stâlpul implantar cu o forţă compresivă importantă (10-30 N/cm).
Şurubul de strângere nu ar trebui să dea nastere unor forţe de
tractiune, compresiune sau forfecare la nivelul suprastructurii.
Pentru a atinge scopul de obţine o restaurare pasivă, toate
aspectele protetice trebuiesc luate în calcul. Se va încerca o
compensare a erorilor şi variaţiilor ce apar în timpul realizării
acestei restaurări. Variabilele includ contracţia materialului de
amprentă, deformarea permanentă, lingurile de amprentă folosite,
diferente ale părţilor componente de la un fabricant la altul,
expansiunea gipsului şi a materialului de ambalare, contracţia
metalului, contracţia ceramicii şi a acrilatului, sudarea şi torsiunea
aplicată şurubului. Protocolul clinic si de laborator pentru
restaurările cu agragare prin isurubare urmăreşte să ducă la
obtinerea de restaurări cât mai pasive posibil şi astfel să
minimizeze pierderea de os de la nivelul crestei şi slabirea
şuruburilor

De multe ori implantele sunt considerate de succes doar

prin criteriul rigidităţii sau a imobilitatii in os. Plasarea potrivită a

133
implantului în direcţie meziodistală şi bucolinguală, adâncimea
sulcusului, suprafaţa de încărcare suficientă, angulaţia, calitatea,
conturul şi cantitatea de ţesuturi moi, materialele de înregistrare a
ocluziei, şi cerinţele lor estetice sunt trecute cu vederea. Condiţiile
acceptabile pe termen lung ar trebui stabilite şi factorii limitanţi
identificaţi înaintea restaurării protetice pentru a minimiza
necesitatea restaurărilor, a operaţiunilor de întreţinere, sau a
complicaţiilor legate de pacient.
Daca timpul necesar îndepărtării unui implant
neosteointegrat sau inserat necorespunzator şi inlocuirea lui cu un
altul de diametru mai mare sau cu o alta pozitie (angulatie) este
minim şi acest lucru poate fi realizat în cursul etapei de
descoperire, timpul necesar realizării restaurarii protetice este de
cinci sau mai multe şedinţe. Un eşec implantar în timpul sau după
ce proteza finală este realizata, poate duce la cinci şedinţe
suplimentare şi cheltuieli de laborator suplimentare. De asemenea
sistemul de agregare al viitoarei restaurari ar trebui prevazut
înaintea operaţiei. În cazul unei proteze fixată prin inşurubare,
implantele din regiunea anterioara ar trebuie plasate mai lingual
fata de o proteză cimentată deoarece accesul pt. surubul protetic
este plasată la nivelul cingulumului. În plus, corectarea protetica a
implantelor inserate prea angulat in cazul unor restaurări cu
agregare prin insurubare este mai dificilă şi duce la compromisuri
estetice. De aceea, faza chirurgicală ar trebui să asigure ce mai
bună infrastructura pentru a proteja performanţa pe termen lung a
protezei.

134
a) aspect initial
b) radiografia preoperatorie
c) aspect intraoeprator

d) modelul de lucru
e) aspect intraoral înaintea
montării extensiilor
permucozale
f) extensiile permucozale
montate în cavitatea
bucală

g) scheletul metalic
h) scheletul metalic – detaliu

135
 i) proba scheletului metalic în cavitatea bucală

J,k,l) aspect final al restaurării

protetice cu fixare prin înşurubare

Fig. 6.7-3 Etapele realizării unei restaurări protetice fixată prin înşurubare
Agragare prin insurubare vs agragare prin cimentare
Mulţi producători de implante recomandă protezele fixe cu
agragare prin insurubare, sugerând că doar o asemenea proteză
poate fi dezinserată. Pe deasupra, dacă ar avea loc deşurubarea
şi coroana nu ar mai fi legată de corpul implantului, implantul ar fi
protejat de supraîncărcare. Totuşi, aceste raţionamente trec cu
vederea mai multe aspecte.
Deşi au fost publicate cifre foarte variabile, se poate estima
că protezele parţiale fixe pe dinţi naturali au o durată medie de
viaţă de 10 ani (42,43,49). Protezele parţiale fixe pe implante au o
rată de succes la 10 ani de 90% (40,70,77,107). Cea mai des
întâlnită complicaţie în legătură cu protezele fixe susţinute de dinţi
naturali pentru care este necesară o nouă proteză este caria

136
(43,49). Stâlpii implantari nu se cariază. Ca rezultat, acesta poate
fi motivul pentru care protezele fixe pe dinţi naturali au o durată de
viaţă mai scurtă decât restaurările implantare. Planurile de
tratament care cer ca toate protezele pe implante să se poată
dezinsera prin folosirea şuruburilor si continuă să folosească
ciment permanent pe stâlpi naturali nu sunt potrivite ca abordare şi
ar trebui reevaluate. De fapt, nevoia de dezinserare a protezei
este de multe ori justificată de probleme ce au evoluat ca urmare a
procesului de agragare prin înşurubare. Experienţa clinică,
studierea cazurilor şi statisticile legate de implante indică o rată
mai mare a complicaţiilor în cazul protezelor retenţionate prin
înşurubare (16,26,41,107
Decimentarea protezelor fixe cu agregare prin
cimentare
Cea mai mare parte a protezelor fixe pe dinţi naturali au o
proteză provizorie cimentată care se dezinseră inainte de
cimentarea restaurării finale. De aceea, protezele fixe cimentate
pot fi dezinserate când se foloseşte ca agent de fixare un ciment
ppentru fixare provizorie. În cazul unei restaurări retenţionate cu
şurub, cavitatea de accces este acoperită cu compozit. Pentru a
dezinsera o asemenea restaurare, practicianul trebuie să
îndepărteze obturaţia de compozit, buleta subiacentă şi şurubul
care realizează joncţiunea. Odată ce restaurarea este reinserată,
cavităţile şuruburilor sunt reobturate. Acest lucru reprezintă o
investiţie de timp considerabilă. Îndepărtarea şi curăţirea unei
restaurări cimentate este mai facilă şi mai rapidă. După ce proteza
fixă este recimentată, ocluzia rămâne neschimbată şi nu sunt
necesare restaurări suplimentare.
Cimenturile pentru fixarea protezelor pot adera chimic la
dentina dinţilor naturali. În plus, majoritatea preparaţiilor dentare
prezintă supraconturări sau neregularităţi datorate restaurărilor
precedente sau cariei. În consecinţă, încercarea de a îndepărta o
proteză cimentată pe dinţi naturali poate duce la fractură dentară
involuntară. Cimenturile pentru fixarea restaurărilor nu aderă atât
de tenace la stâlpii de titan, care nu prezintă supraconturări sau
carii. Astfel, un ciment mai dur poate fi folosit la nivelul implantelor
comparativ cu dinţii naturali, şi totuşi restaurarea să fie uşor de
dezinserat. Protezele pe implante pot fi fixate cu ajutorul unor
cimenturi de duritate variată care pot fi alese în funcţie de numărul,
situarea implantelor, înălţimea lor, grosimea, gradul de
convergenţă şi forma de rezistenţă şi retenţie. Restaurarea
provizorie poate să fie un ajutor în găsirea unui ciment definitiv

137
care să permită dezinserţia, dar care să nu cedeze în timpul
funcţionării. O probă iniţială a protezei înaintea cimentării finale
poate să ajute la alegerea durităţii potrivite fără să se folosească
automat cimenturile definitive indicate pe dinţii naturali.
Cu cât cimentul este mai dur, cu atât este mai mare sansa
ca stâlpul implantar să fie zgâriar în timpul îndepărtării cimentului
în exces. Cimentul oxifosfat de zinc este mai usor de îndepărtat de
la nivelul titanului decât cimentul ionomer de sticlă, iar cimenturile
răşini sunt cel mai greu de îndepărtat fără alterarea componentelor
implantului sub marginea de metal a restaurării. S-a demonstrat că
placa dentara urmăreşte zgârieturile de la suprafaţa titanului. Din
această cauză zgârieturile nu ar trebui să fie verticale, în direcţia
osului crestei, fiindcă placa ce se formează la marginea coroanei
poate migra mai rapid de-a lungul zgârieturilor inspre osul crestei
(1). Componentele din aliaj de titan sunt de preferat pentru a
scădea efectul de zgâriere a suprafeţei implantului datorită
proprietăţilor mecanice.

Metode de obţinere a pasivării

În confecţionarea unei suprastructuri din cadrul unei

restaurări protetice pe implante trebuie respectate câteva principii
şi reguli:

a) pasivarea suprastructurii
Este absolut necesară obţinerea unei relaţii pasive între
suprastructură şi infrastructură, ceea ce va permite distribuţia
adecvată şi uniformă a forţelor ocluzale spre interfaţa os-implant.

b) lăţimea suprafeţei ocluzale în sens vestibulo-oral.

138
 S-a demonstrat că lăţimea mai mică a suprafeţei ocluzale a
punţiilor pe implante determină creşterea eficienţei masticatorii la
aceşti pacienţi.

c) limita cervicală
În majoritatea cazurilor se preferă o topografie
supragingivală a marginilor suprastructurii. Designul suprastructurii
trebuie să faciliteze, prin prezenţa ambrazurilor posibilitatea unei
igienizări perfecte şi a unei bune stimulări gingivale

d) mărimea coroanelor
Elementele de agregare şi componentele corpului de punte
vor apărea de dimensiuni mai mari decât dinţii naturali preexistenţi
datorită fenomenului de resorbţie osoasă, adeseori cu implicaţii
nefaste asupra fizionomiei. Acest dezavantaj poate fi remediat
printr-o serie de artificii.
Puntea propriu-zisă formată din elemente de agregare şi
corp de punte alcătuieşte suprastructura care se agregă la
infrastructură.
Ea restabileşte parametrii optimi ai morfologiei şi funcţionalităţii
unui segment de arcadă sau a unei arcade dentare întregi,
integrându-se perfect în cadrul unui aparat dento-maxilar.

Pasiviarea suprastructurilor protetice

Una din cele mai mari probleme în implantologie este

realizarea stabilităţii inserţiei suprastructurilor metalice cu şurub.
Frecvent acestea implică secţionarea lucrărilor, reconectarea lor
cu ajutorul răşinilor acrilice, amprentarea şi returnarea în laborator
pentru repoziţionare.
Tehnologia CAD/CAM este sigur viitorul, totuşi rezultate
bune pot fi obţinute şi prin metode tradiţionale prin fabricarea unui
ghid de paralelism care va fi transferat în laborator.
Orice inexactitate în realizarea modelului şi a machetei pot
influenţa negativ pasivitatea suprastructurii pe implantele
intraorale. Poziţionarea perfectă a implantelor analog în modelul
de lucru depinde de:
1.tehnica de amprentă
2.capacitatea amprentei de menţinere în poziţie
corectă a bonturilor de transfer.

139
 Tehnica indirectă a fost realizată pentru prima dată acum
20 de ani, a dat de multe ori rezultate mulţumitoare privind
acurateţea detaliilor suprastructurilor poziţionate pe bonturi
coronare fixate pe implante hexagon extern, dar nu sunt suficiente
date referitoare la noile tipuri de bonturi şi implante. Prin folosirea
tehnicii prezentate s-a realizat pasivitatea suprastructurii.

Importanţa realizării pasivităţii dintre suprastructura

metalică şi bonturile fixate pe implant este frecvent menţionată în
literatura de specialitate ca o condiţie esentială a succesului pe
termen lung a unei restaurări protetice pe implant. Conceptul de
pasivitate este unul controversat şi doar parţial acceptat şi înteles.
În prezent nu există un consens în ceea ce priveşte componentele
pasivităţii, totuşi imposibilitatea eliminării totale a distorsiunilor
dintre suprastructură şi stâlpul implantului se crede că este un
motiv al complicaţiilor biologice şi al deteriorării în timp al
restaurărilor. Dacă deformarea este definită ca mişcarea relativă a
unui punct sau a unui grup de puncte din poziţia lor iniţială astfel
încât apare o deformare definitivă, atunci suprastructurile deviate
faţă de poziţia lor iniţial în relaţia cu stâlpii implantelor se consideră
că nu s-a obţinut pasivitatea.
Studiile publicate referitor la aspectele clinice ale unor
suprastructuri fără pasivitate, ori suprastructuri distorsionate sunt
neconcludente şi suportă multe comentarii.
Câteva studii clinice efectuate pe modele animale şi umane
au arătat că nu apar complicaţii biologice sau mecanice majore din
nonpasivitatea suprastructurilor.
Alte studii relevă faptul că neconcordanţa între
suprastructuri şi stâlpii implantelor poate crea tensiuni artificiale în
stâlpi implantelor ducând la diferite complicaţii post-terapeutice
cum ar fi:
-crearea de spaţii între suprastructuri
-slăbirea şuruburilor
-fracturi ale structurilor
-ischemia mucoaselor
-microfracturi osoase periimplantare
-dureri
-retracţii osoase
-compromiterea osteointegrării
Aceste complicaţii sunt menţionate mai ales în maxilarele
cu edentaţii parţiale întinse unde stâlpii implantelor şi şuruburile de
retenţie sunt supuse unor suprasolicitări. Deformările

140
suprastructurilor sunt influenţate de lungimea lor şi mai ales de
lipsa de paralelism a implantelor. Totuşi posibilitatea de obţinere a
pasivităţii fără cea mai mică distorsiune este relativă având în
vedere numeroasele variabile din această complicată ecuaţie cum
ar fi:
-mişcările mandibulei
-diferenţele între materialele diferitelor componente
şi numeroşi factori ce pot duce la deformarea suprastructurilor în
timpul fabricaţiei.
În cazul nepotrivirilor marcante între suprastructură şi
stâlpii implantelor, secţionarea suprastructurilor urmată de
repoziţionarea şi solidarizare este tehnica de elecţie dar şi în
aceste cazuri succesul nu este garantat. Punctele de sudură sunt
puncte mult mai sensibile la fracturi decât suprasructura turnată.
Pentru a evita aceste probleme câţiva clinicieni s-au concentrat pe
îmbunătăţirea tehnicilor de pasivitate a suprastructurilor. Factorii
care pot influenţa acurateţea pasivităţii suprastructuriilor includ
materialul şi tehnicile de prelucrare, design-ul suprastructurii,
acurateţea amprentei şi corecta repoziţionare a bonturilor de
transfer.
Modelarea bonturilor de transfer prin şlefuire şi adaos de
acrilat autopolimerizabil/fotopolimerizabil sau alte materiale înainte
de prelevarea amprentei este o tehnică introdusă acum 20 de ani
pentru a îmbunătăţi calitatea modelului pentru implantele hexagon
extern. Acest lucru a fost posibil deoarece între implant şi stâlpul
implantului există un mic spaţiu ce ajută la poziţionarea corectă a
stâlpului pe implant.
Înainte de strângerea şurubului de fixare acest spaţiu
permite rotirea stâlpului înainte şi înapoi orizontal între 4-6,7° la
anumite tipuri de implante în funcţie de gradul de toleranţă al
acestora stabilit de producător. După strângerea şuruburilor
presiunea ocluzală poate cauza alunecări, rotaţii ori mici mişcări
ale stâlpului în limita acestui spaţiu. Asemenea mici mişcări de
rotaţie cât şi înclinarea stâlpului datorită transmiterii forţelor
ocluzale în afara axului de inserţie asupra şurubului de fixare duc
la destabilizarea legăturii implant-stâlp şi slăbirea şurubului.
Forma, precizia şi forţa legăturii implant-stâlp ajută la
reducerea presiunilor asupra şurubului de fixare menţinând
stabilitatea articulaţiei ceea ce este o condiţie esenţială a
rezistenţei restaurării pe terman lung. Pentru a preîntâmpina
slăbirea şurubului, unii fabricanţi au dezvoltat noi metode de
realizare a articulaţiei implant-stâlp prin micşorarea marjei de

141
toleranţă şi forme revoluţionare. În comparaţie cu vechile metode,
multe dintre noile articulaţii asigură un contact intim între
componente ceea ce ajută la minimalizarea sau chiar eliminarea
mişcărilor de rotaţii ale stâlpului. Micşorarea spaţiului interfacial
condiţionează realizarea unui cât mai bun paralelism între
implante în funcţie de numărul lor pentru uşurarea inserării şi
detaşarea amprentei.
Acest material prezintă un caz de succes în care s-a utilizat
tehnica modelării bonturilor de transfer şi alte măsuri de precauţie
pentru a asigura acurateţea modelului cu o noua alternativă de
articulaţie implant-stâlp.

Variaţia stâlpului analog

Stâlpul pentru retenţionarea cu ajutorul şuruburilor este
fabricat de obicei din titan sau aliaj de titan. Implantul analog este
de obicei fabricat din oţel inoxidabil, aluminiu. Stâlpul de transfer
direct ar trebui să fie strâns ferm în cavitatea bucală a pacientului
pentru a asigura contactul complet fără a se plasa prea multă forţă
la nivelul interfeţei implant-os. Fabricanţii de cele mai multe ori nu
realizează implante analog cu aceeaşi acurateţe ca şi stâlpii
protetici. În consecinţă, exista posibilitatea ca implantul analog sa
nu reproduca cu exactitare situatia din cavitatea bucala a
pacientului. Spirele de la nivelul aluminiului pot sa se deformeze,
iar stâlpul de transfer poate să nu ajungă în poziţia sa finală.
Trebuie acordata o atentie deosebita conexiunii intre comonente
inainte de repozitionarea in amprenta.

Expansiunea gipsului
Modelul de lucru pentru restaurări cu agregare prin
insurubare prezintă alţi parametri comparativ cu modelul pentru
restaurări cimentate. În cazul protezelor cimentate, este necesar
un spaţiu între stâlp şi proteză. Acest spaţiu este ocupat de ciment
şi permite poziţionarea corectă a protezei. Grosimea sa este de 40
µm, dar poate fi mai mare, mai ales in cele 2 treimi ocluzale. De
aceea, expansiunea gipsului este avantajoasă. Pe deasupra, se
utilizează şi un lac distantator ce se aplică la nivelul modelului.
Restaurările cimentate se pot realiza pe bonturi din gips extradur
(in cazul implantelor de stadiul I ). Pentru aceasta, este necesar un
gips foarte dur, care să reziste la abrazie sau la fractură. Ca regulă
generală, cu cât este mai dur gipsul, cu atât are o expansiune de

142
priză mai mare. Expansiunea gipsurilor pentru model este de
obicei de 0,01% până la 0,1% în funcţie de fabricant. Adăugarea
de silicele coloidale sau cianoacrilatul, care cresc duritatea
gipsului duce la o creştere suplimentară a expansiunii de priză
( Die-keen 0,2%).(31,38,17,68).
La modelul de lucru pentru restaurările retenţionate cu
ajutorul şuruburilor se folosesc componente metalice din titan sau
aliaje de titan, care reprezintă stâlpul protetic pentru agragare prin
insurubare. În consecinţă, duritatea suprafeţei de gips nu este
critică. În schimb expansiunea modelului este critică, deoarece
poate să ducă la modificarea distanţei între stâlpi. (17) Deoarece
toate materialele de amprentă se contractă, gipsul trebuie să se
dilate pentru a compensa această modificare dimensională. În caz
că se foloseste siliconul de adiţie sau polieterul, a căror contracţie
este de 0,1% până la 0,06%, expansiunea gipsului ar trebui să fie
similară. Expansiunea gipsului de clasa a III-a ADA este variabilă
în funcţie de produs, dar ca regulă generală se dilată mai mult
decât gipsul de clasa a IV-a ADA. Acesta este deasemenea mai
dur decât gipsul de clasa a III-a şi este mai puţin suscsptibil la
fractură.
Răşinile epoxidice demonstrează proprietăţi comparabile
cu cele ale gipsului, având în plus beneficiul unei rezistenţe
crescute la compresie, abrazie şi o reproducere fidelă a detaliilor.
Totuşi, răşinile epoxidice se contractă cu aproximativ 0,2%. (44)
Deoarece materialele de amprentă se contractă la rândul lor,
răşinile epoxidice nu ar trebui folosite la realizarea modelelor
pentru restaurări retenţionate cu şuruburi. Medicul, dar şi
laboratorul trebuie sa cunoasca caracteristicile fiecărui material de
amprentă şi a fiecărui gips şi să le aleagă astfel încăt să se
compenseze reciproc. Desigur că laboratorul va trebui să urmeze
indicaţiile producatorului legate de cantitatea de gips şi de apă
distilată necesare pentru obţinerea modelului. Scăderea volumului
de apă duce la o crestere a expansiunii. (35) Un vacuum malaxor
oferă posibilitatea obţinerii unui model mai dens şi mai consistent.
Este de preferat să se folosească un polieter sau un silicon de
adiţie pentru a se lua amprenta şi apoi să se toarne un model din
gips de clasa a IV-a, care să se dilate la fel de mult cât se
contractă materialul de amprentă.

Contracţia acrilică

143
 Acrilatul se contractă cu aproximativ 7% în general, dar
poate ajunge şi până la 18% când este autopolimerizabil, mai ales
când avem un exces de monomer. Modificarea dimensională ce
va surveni este legată de cantitatea de material care se prepară o
singură dată. De aceea se indică utilizarea unor tehnici în cadrul
cărora să se adauge succesiv cantităţi mici de acrilat.
În laborator, bonturile de transfer direct sunt pozitionate
peimplantele analog şi sunt încorporate în grosimea modelului.
Acrilatul care leagă aceşti stâlpi analogi nu poate să modifice
poziţia acestora (spre deosebire de implantarea în os) deoarece ei
sunt implantaţi în gips, chiar dacă apar contracţii acrilice la nivelul
lor. În consecinţă, soclul modelelor şi cheile de poziţionare se pot
realiza din acrilat fabricat pe modele de gips. Totuşi, implantele nu
sunt rigide în cavitatea bucală şi pot să se mişte cu până la 100
µm sub acţiunea a 500 de grame forţă (22). Folosirea intraorală a
acrilatului pentru a solidariza dispozitivele de transfer înaintea
amprentării directe este o tehnică utilizată frecvent, deşi ea poate
mişca stâlpul din poziţia sa originală în timpul prizei acrilatului.
Experienţa clinică a demonstrat că pacienţii simt de multe ori
efectul presiunii din timpul contracţiei restaurărilor provizorii.
Testele cu machete acrilice pe modele de lucru cu implante în jurul
unor cilindri de aur au arătat contracţii din toate direcţiile.
Contracţia acrilatelor fotopolimerizabile este de aproximativ
4% şi deşi este mai scăzută decât în cazul răşinilor
autopolimerizabile, este totuşi apreciabilă. Siliconul de adiţie se
contractă cu 0,06% şi exercită o forţă mai mică asupra stâlpilor în
timpul prizei comparativ cu răşinile acrilice. Siliconul de adiţie
aduce modificările dimensionale cele mai mici la nivelul stâlpului în
timpul fazei de amprentare finală. De aceea, odată ce bonturile de
transfer indirect sunt plasate la nivelul stâlpilor pentru retenţionare
cu şurub, se ia amprenta finală cu lingură de amprentă individuală
şi elastomer rigid.
Este deasemenea important de luat în calcul contracţia
acrilică atunci când proteza finală fixă este realizată din material
acrilic şi metal. Acrilatul devine mai rezistent cu creşterea grosimii,
şi se pot folosi cantităţi considerabile de răşină la fabricarea
protezei. Acoperirea metalului cu răşină poate duce la torsionarea
metalului. În consecintă, o restaurare care s-a dovedit pasivă la
proba de metal poate să fie activă după acoperirea cu răşină.
Restaurările cu lungime mare şi/sau cu suprastructură metalică
îngustă riscă să se deformeze mai mult. Restaurările cu suprafaţa
ocluzală metalică vor suferi o deformare mai mică la adăugarea de

144
acrilat sau porţelan, deoarece se introduce material acrilic de
grosime mai mică şi există mai mult material metalic să reziste
contracţiei.

Macheta din ceara

Tehnica cerii pierdute este tehnica preferată în cazul
realizării restaurărilor protetice fixe (67). Specificaţiile ADA legate
de ceară permit un coeficient de curgere de 1% la 30º C până la
un maxim de 90% la 45º C. [64] Pe deasupra, expansiunea liniară
poate să fie de până la 0,7% la o creştere a temperaturii cu 20º C,
iar contracţia poate să fie de 0,35% în cazul unei răciri de la 37º C
până la 25º C.(94,102). Precizia restaurării finale nu este afectată
doar de proprietăţile materialului de ambalare, dar şi de
temperatura de înmuiere a cerii. Contracţia restaurării este invers
proporţională cu coeficientul de scurgere al machetei. Se va folosi
o chiuvetă mai mare în cazul restaurărilor pe baza unor machete
de grosime mare (schelete metalice de dimensiuni mari) sau ceară
cu duritate mare, temperatură de înmuiere mare şi coeficient de
scurgere mare.(20)
Odată ce macheta de ceară este realizată de tehnician o
serie de factori suplimentari pot să deformeze macheta de ceara.
Când ceara este încălzită şi apoi racita, pot să apară forţe la
nivelul materialului. De asemenea când macheta este îndepărtată
de pe stâlpii protetici in vedera ambalarii, apar forte care pot
deforma ceara. Manevrarea machetelor de ceară poate
deasemenea să ducă la pierderea acurateţii lor, mai ales în cazul
restaurărilor de lungime mare. Aceste neajunsuri pot fi partial
eliminate daca macheta se realizează pe secţiuni mici pentru a
reduce deformarea cerii.

Masa deambalat
Factori care influenteaza priza masei de ambalat
factor Dilatare de prizǎ şi Dilatare termica
higroscopicǎ
Creste raportul Descreste Descreste
apa/pulbere
Timp de spatulare Creste Fara efect
crescut
Viteza de spatulare Creste Fara efect
Vechimea masei de Descreste Fara efect
ambalat
Timp de imersare Descreste Fara efect

145
crescut
Cresterea Creste Fara efect
temperaturii
lichidului
Duritatea cerii Distorsiuni Fara efect
machetei

Contracţia metalului
Problemele legate de contracţia metalului în timpul
procesului de turnare au fost un impediment de mulţi ani în
protetica restaurărilor fixe. Contracţia metalelor preţioase este
variabilă în funcţie de fabricant şi tehnică, dar se apropie de 1,5%
în timp ce contracţia aliajelor semipreţioase poate să fie dublă. [69]
De aceea, este indispensabil un material de ambalare care să aibă
expansiune termică sau hidroscopică pentru a compensa
contracţia legată de fabricarea suprastructurii (63,103).
Expansiunea materialului de ambalare depinde mult de tehnica
folosită. Dimensiunea, forma, temperatura şi tipul de chiuvetă,
precum şi poziţia materialului la nivelul acesteia afectează
dimensiunile finale ale scheletului de metal. În consecinţă,
produsul final poate să fie mai mare sau mai mic decât macheta
de ceară (care la rândul ei suferă modificări).
Metalul preţios este preferat pentru realizarea
suprastructurii deoarece coroziunea metalului la nivelul titanului
este redusă, acurateţea restaurării este îmbunătăţită, iar
separarea şi sudarea, dacă sunt necesare sunt mai puţin
sensibile. Este de preferat sa se utilizeze un aliaj dentar de tip IV
cu un coeficient de curgere mare, uşor fuzibil, ca şi aliajele de
paladiu şi/sau aliaje greu fuzibile cu mult aur (2). În timpul realizării
suprastructurii, se practică realizarea separată a componentelor şi
apoi sudarea lor pentru a obţine o restaurare biomecanic pasivă.
Realizarea separată a două unităţi şi apoi sudarea lor cu laser
oferă o restaurare mai pasivă decât dacă s-ar realiza o secţiune
mare dintr-o bucată (21).
Avantajele realizării suprastructurii dintr-o singură bucată
sunt un timp de laborator mai scurt şi lipsa interfetei intre
componente. Un studiu realizat de Carr asupra scheletului metalic
al restaurărilor protetice fixe totale pe implante a dovedit că
materialul de ambalare, cantitatea de lichid (respectarea cu
acuratete a instructiunilor fabricantului), umplerea chiuvetei şi
forma chiuvetei sunt factori critici în acurateţea unei restaurări.

146
Într-un alt studiu, indiferent de variabile, valorile corespunzatoare
restaurărilor dintr-o bucată in vitro a depăşit de 10 ori cerinţele
pentru adaptare pasivă (eroare de 0,130 mm) şi au dus la
concluzia că restaurările dintr-o bucată nu sunt satisfăcătoare.
O restaurare dintr-o bucată poate să fie mai mare cu 2%,
pe când o restaurare sudată poate să fie mai mică în sens
meziodistal. Restaurările dintr-o bucată sunt indicate dacă sunt de
lungime mică şi dacă se foloseşte expansiunea termică pentru
materialul de ambalare, deoarece mai puţini paşi în sudare produc
mai puţine erori. Totuşi, restaurările de lungime sau volum mare ar
trebui realizate pe secţiuni din cauza modificărilor dimensionale
mari din timpul etapelor de laborator.

Contracţia ceramică
În timpul arderii ceramicii pot să apară modificări
dimensionale de 20%, care pot să distorsioneze structura metalică
a restaurării. Acest lucru este mai probabil când scheletul metalic
este subţire sau proteza conţine mai multe elemente. Distribuţia
forţelor la nivelul ceramicii arse pe aur la nivel vestibular şi oral
este diferita şi poate duce la deformarea scheletului metalic.
Fisurarea creamicii este a doua complicaţie ca frecvenţă în cazul
restaurărilor pe dinţi naturali, fiind mai des întâlnită în cazul
restaurărilor implantare. Astfel, modelarea cu feţele ocluzale
metalice în cazul restaurărilor cu agregare prin insurubare duce la
o contracţie mai scăzută a materialului, distorsionare scăzută a
metalului la adăugarea de ceramică, fracturi mai rare ale
materialului şi un risc scăzut de obţinere a unor restaurări care nu
este pasiva. În consecinţă, utilizarea metalului în porţiunea
ocluzală este benefică mai ales dacă restaurarea nu se găseşte
într-o zonă de importantă estetică.

Sudarea
Când restaurarea nu este pasivă, suprastructura este
secţionată în jurul stâlpului/stâlpilor care suportă forţele
biomecanice. Distanţa de separare este de 0,13 până la 0,2 mm,
sau grosimea a două foi de hârtie. O separare prea mică poate
duce la distorsionări atunci când restaurarea este încălzită şi se
dilată, iar o distanta prea mare intre segmente poate să ducă la
obţinerea unei suduri slabe şi la o deformare din cauza contracţiei
sudurii din timpul solidificării. Odată separate componentele, este
obligatorie testarea pasivitatii fiecaruia (4,28,54,69,71).

147
 După separarea la distanţă ideală, restaurarea poate fi
fixată în poziţie cu şuruburi de fixare lungi precum cele folosite la
bonturile de transfer direct. O lingură de amprentă este modificată
pentru a permite şuruburilor să pătrundă prin ea. Un silicon rigid,
preferabil pentru înregistrări ocluzale poate fi injectat în jurul
suprastructurii pentru a fixa piesele şi lingura de amprentă în
poziţie. Odată ce materialul a făcut priză, şuruburile şi lingura de
amprentă sunt îndepărtate împreună cu restaurarea şi sunt trimise
la laborator. Această tehnică care include scheletul metalic în
amprentă permite transportul la laborator fără a se risca separarea
suprastructurii. Implantele analog impreuna cu stalpii protetici se
fixeaza la scheletul metalic si se toarma un model refractar. Daca
sudarea se realizeaza cu laser nu este necesara turnarea
modelului din masa refractara recomandandu-se un gips extradur.
Se realizează sudarea, se lustruieste lucrarea şi se verifică
pasivitatea. Pentru a elimina potentialele erori date de materialul
de amprenta, se recomanda ca segmentele scheletului metalic,
odata ce au fost fixate in cavitatea bucala a pacientului sa fie
solidarizate cu o rasina de duritate mare si dupa aceea sa se ia
amprenta.

CONCLUZII
Strategii sofisticate şi meticuloase în concordanţă cu
procedee restaurative exacte sunt necesare pentru a obţine o
pasivitate a suprastructurilor pe implante. Problemele posibile ce
pot apare în fabricarea suprastructuriilor cu bună pasivitate sunt:
1)eşecul clinicianului în realizarea unei amprente de
transfer exacte
2)incapacitatea sistemului de implante de împiedicare a
mişcărilor de rotaţie

148
 Noile tipuri de articulaţii cum ar fi “SPLINE INTERFACE“
folosit în acest studiu şi tehnica de transfer descrise pot minimaliza
aceste probleme şi ajută la obţinerea pasivităţii restaurării finale.
În alegerea stâlpului de implant trebuie avut în vedere
planul ocluzal în concordanţă cu restaurarea finală aleasă,
variaţiile de înălţime a soclului gingival periimplant, adâncimea de
implantare a implantului şi conturul crestei pentru realizarea unei
restaurări corecte clinicianul trebuie să deţina un sortiment de
bonturi (stâlpi de implant) de diferite dimensiuni şi forme. La
fabricarea protezei definitive amprenta bonturilor preparate în
cavitatea bucală, adesea nu poate produce exact limita restaurării.
Această tehnică poate simplifica misiunile dentistului
permiţând tehnicianului să aleagă sau să producă bontul ideal
pentru fiecare caz. Tehnica elimină proceduri adiţionale care pot
produce erori în timpul procesului de fabricaţie a suprastructurii
scurtând astfel timpul de lucru intraoral şi realizând o pasivitate
optimă.
Când o lingură individuală este realizată se poate câştiga
timp dacă bonturile indirecte de transfer sunt ataşate modelului
preliminar şi solidarizat cu material fotopolimerizabil. Legăturile
trebuiesc tăiate cu un fierăstrău ce apoi sunt reataşate înainte de
amprentă. Pentru că timpul tratamentului este scurtat lucrăriile
provizorii nu sunt necesare doar dacă se urmăreşte o încărcare
progresivă sau la cererea pacientului.
În acest caz un model al arcadei conţinând o amprentă
analog a fost fabricată prin această tehnică şi a fost folosit pentru
realizarea bonturilor şi mai multor machete de structuri. Patru paşi
importanţi au fost discutaţi ce pot fi folosiţi pentru realizarea
suprastructuriilor cu o bună pasivitate.
Noile articulaţii implant-stâlp au îmbunătăţit stabilitatea
şuruburilor. Totuşi ele au o suficientă flexibilitate pentru a permite
folosirea acestei tehnici. În ciuda acestui înalt nivel de acurateţe
proba suprastructurii este obligatorie pentru a evalua pasivitatea
înaintea aplicării porţelanului. Dacă apar probleme, acestea pot fi
îndepărtate cu tehnica HASP.
Clinic, această procedură descrisă este folosită pe tot
teritoriul SUA cu succes deosebit. Noi studii vor trebui efectuate
pentru a putea realiza o pasivitate perfectă a suprastructurilor pe
implante.
Tehnica HASP (sudura activată prin caldură) include un
proces format din 2 paşi, de a repara bara, apoi se uneşte
porţiunile bării prin sudură şi prin aplicarea de caldură pentru a topi

149
metalul până când şuruburile care asigură forţa de retenţie trag
bara în poziţia potrivită.

Superplasticitatea

Superplasticitatea este proprietatea unui material de a se

deforma elastic procentual de mai multe sute sau mii de ori, în
timp ce ductibilitatea normală a metalelor şi aliajelor este mai mică
de 100%. Fenomenul depinde de capacitatea elastică a fiecărui
strat de material ceea ce îi oferă capacitatea de adaptare la
suprafaţa inertă prevenind fracturarea prematură. De asemenea
tensiunile interne ale materialului depind de elasticitatea
materialelor. Cea mai mare capacitate de elasticitate este
prezentă la aliajele de Bronz aproximativ 8000%
Implantele dentare
Ideea folosirii acestor materiale a apărut o dată cu
necesitatea găsirii unei metode de producere a suprastructurilor
implantelor care să ofere o bună stabilitate. Suprastructurile erau
confecţionate prin metoda LOST WAX CASTING prin care o bară
de aliaj de Aur era poziţionată direct pe structura supragingivală a
implantului radicular. Implantele sunt inserate în ţesut osos
compact stabilind un contact intim cu ţesutul natural.
Suprastructurile sunt înşurubate pe structurile supragingivale, dinţii
fiind apoi plasaţi de-a lungul barei respectând cerinţele estetice.
Pacienţii preferă acest tip de lucrare fixă în locul unei proteze.
Pentru ca lucrarea să fie optimă nu trebuie să existe nepotriviri
între bară şi structurile supragingivale pentru o bună inserare a
şuruburilor de prindere, orice nepotrivire duce la slăbirea sau
fracturarea şuruburilor care ar duce la compromiterea implantelor.
Oricum, 25% din aceste lucrări nu au stabilitate, de aceea
secţionarea şi restaurarea lucrării este o practică des întâlnită.

Avantajele superplasticităţii
Formarea prin plastifiere a fost considerată ca o metodă de
producere a suprastructurilor de o mare stabilitate/fidelitate fără a
fi nevoie de secţionare şi restaurare. În plus se pot produce din
aliaje de Titan similare cu cele din care sunt confecţionate
implantele, ceea ce înlătură posibilitatea producerii „pilei
galvanice“ ce duce la fenomenul de bimetalism. Aliajul de Titan
are avantajul de a fi mai uşor decât aliajele din Aur şi o rezistenţă
mai mare. Alt avantaj al acestei metode este că aliajele folosite au

150
o temperatură optimă de 0,6Tm, astfel încât problemele de
contracţie şi porozitatea materialului sunt astfel evitate.
Materiale necesare
Se foloseste o presă specială de 20 tone forţă realizată de
Fielding and Platt International,Chester Hydraulics Division.
Dezavantaje
Singura problemă reală poate fi preţul de cost al
instrumentarului folosit şi al materialelor din care sunt
confecţionate şi imposibilitatea folosirii dotărilor avute anterior în
realizarea lucrărilor cu acest nou tip de aliaj.

Când este necesar acet tip de implant?

Acest tip de lucrare se indică când dentistul consideră că o
lucrare din răşini acrilice produce o sensibilitate a ţesuturilor moi
când este un spaţiu prea mic mai ales în regiunea molarilor unde
este necesară şi o rezistenţă crescută a lucrări, pentru a preveni
fracturarea lucrării tradiţionale.

Procesul
Medicul dentist prelevează amprenta după care o trimite în
laborator unde se realizează un model de studiu din ghips.
Modelul este analizat şi modificat dacă este cazul apoi duplicat.
Acest model este introdus în camera Perspex, unde este
înconjurat de material “investment material“ pentru a determina
orientarea modelului cu respectarea formării straturilor. Acest
model este apoi introdus în presa unde o încălzeşte la 900°C timp
de 90min, apoi un disc de aliaj din Titan de 140mm în diametru
este introdus în presă şi conformat pe model unde gazul de Argon
este folosit pentru suflarea straturilor metalice uniform pe
suprafaţă. În acest scop este folosit un program ce controleaza
presiunea în timp, astfel încât să se obţină o bună adaptare a
metalului care să redea fidel modelul. Timpul de fabricaţie poate fi
şi de 3 ore pentru forme mai pretenţioase iar presiunea gazului de
Argon poate atinge 600PSI, după aceasta folia de Titan este
îndepărtată uşor de pe model.

Caracteristicile formării prin plastifiere

Această metodă poate fi folosită şi pentru alte aplicaţii cum
ar fi confecţionarea plăcii protezei totale sau parţiale din aliaj de
Titan.
Cel mai mare avantaj este gradul mare de adaptare al foliei
de aliaj de Titan şi greutatea redusă în comparaţie cu aliajele din

151
Cr/Co, ceea ce dă un mai mare grad de confort pacientului, ceea
ce a dus la folosirea acestor materiale.

Tiparul
Particolele de SiO2 din acest material au o formă variată
care se modifică la încălzire, ceea ce dă o expansiune mare a
materialului ce compensează contracţia aliajului la răcire. Tiparul
este preparat prin mixarea pudrei cu apă sau cu o soluţie coloidală
de siliciu. Au apărut alte materiale moderne ce au în componenţă
aluminiu, zirconiu, magneziu. Obiectivul realizării acestor materiale
a fost de a minimaliza interacţiunea dintre titanul topit şi material.
În cazul materialului pe bază de magneziu, expansiunea este
controlată de folosirea zirconiului.

Rezultate clinice
O serie de aplicaţii au fost dezvoltate pe baza acestei
metode.
În Japonia, o serie de studii efectuate folosind această
metodă în confecţionarea protezelor superioare au dovedit
rezultate extraordinare, fiind foarte uşor acceptate de pacienţi
datorită confortului realizat de uşurimea lucrării, bunei sale
adaptări, care oferă mai mult spaţiu limbii, o buna fonetică.
Studii similare s-au efectuat şi în Rusia. Alte aplicaţii ale
acestei metode sunt folosite şi în alte discipline ale stomatologiei.

6.8. Supraprotezările pe implante

Pentru mulţi dintre pacienţi, proteza totală reprezintă

discomfort, durere, instabilitate în funcţie şi retenţie scăzută.
Problemele sunt mai grave atunci când crestele alveolare au
suferit un proces de rezorbţie avansată. Dacă o astfel de proteză
totală cu suport muco-osos ar fi conectată la două sau mai multe
implante, retenţia oferită de acestea ar putea fi suficientă.

152
 Deşi supraprotezarea pe implante poate oferi suficientă
retenţie, nu oferă la fel de multă stabilitate. În timpul funcţiei
masticatorii, aceste supraprotezări pot induce, datorită mişcărilor
laterale, stress la nivelul sistemelor speciale de retenţie folosite,
determinând uzura lor prematură. Supraprotezările se folosesc
îndeosebi în cazul unor creste reziduale cu volum scăzut, când nu
este posibil tratamentul prin protezare fixă. În mod evident, în
aceste cazuri sunt folosite implante de dimensiuni reduse. Jemt şi
colaboratorii au raportat o rată de eşec mai mare în cazul
tratamentelor prin supraprotezări, relativ la tratamentele prin
protezare fixă cu suport implantar.

Supraprotezările cu suport implantar sunt realizate din trei

elemente: un schelet metalic ce oferă rezistenţă şi rigiditate
ansamblului implant – os, dinţi artificiali şi baza acrilică a protezei.
Spre deosebire de protezarea fixă în protetica clasică, unde este
de aşteptat ca dinţii stâlpi să compenseze micile inadvertenţe între
structura protetică şi bonturile protetice, datorită mobilităţii naturale
ale dinţilor, în protetica implantologică acest lucru este imposibil,
datorită rigidităţii implantelor şi lipsei unei structuri asemănătoare
ligamentului dento-alveolar. De aceea, este necesar ca mezo şi
suprastructurile cu suport implantar să prezinte discrepanţe cât
mai mici faţă de stâlpii protetici implantari, evitând astfel
transmiterea tensiunilor la nivelul interfaţei implant-os.

Opţiuni de tratament prin supraprotezare

Opţiuni de tratament prin supraprotezare în

cazul tratamentului edentaţiei totale mandibulare

153
Supraprotezarea de tip 1 (OD-1)

Aceasta opţiune este indicată când costul reprezintă

factorul cel mai important din punct de vedere al pacientului. În
acest caz însă, doleanţele pacientului trebuie să fie minime, iar
volumul osos să se încadreze în diviziunea A sau B.
În aceste condiţii se pot insera două implante în poziţiile B şi D.
Implantele rămân independente unul faţă de celelălalt nefiind
conectate printr-o suprastructură. Cel mai utilizat sistem special
utilizat într-un astfel de caz este O-ringul ce permite înfundarea
distală a protezei.
Pentru ca o astfel de restaurare să poată fi inserată şi să
funcţioneze în mod ideal, cele două implante trebuie să aibă axele
de inserţie paralele între ele, perpendiculare pe planul de ocluzie,
să fie poziţionate la acelaşi nivel faţă de planul de ocluzie şi la
aceeaşi distanţă faţă de linia mediană. Dacă angulaţia este
severă, este posibil ca una din matricile protezei să nu angreneze
în patricea sistemului special. De asemenea, este indicat ca axul
implantelor să fie perpendicular pe planul de ocluzie, astfel încât
să permită înfundarea şeilor distale, iar braţul forţei să fie
perpendicular pe axul implantelor. În plus, deoarece cele două
implante susţin forţele ocluzale, este indicată poziţionarea lor
perpendiculară pe planul de ocluzie pentru a minimiza
transmiterea forţelor la nivel osos.

154
 Fig. 6.8-1 : Optiunea 1 de tratament: două implante individuale, pe care
se montează doi stâlpi cu bilă

Supraprotezarea de tip 2 (OD-2)

A doua opţiune pentru o supraprotezare mandibulară pe

implante este mai frecvent utilizată decât OD-1. Implantele sunt
inserate în poziţiile B şi D şi conectate prin intermediul unei
suprastructuri fără extensie distală. Forţele transmise ţesutului
osos în acest caz sunt mai mici decât atunci când implantele sunt
independente. Poziţionarea implantelor se face după aceleaşi
reguli ca şi în cazul supraprotezării de tip 1. Cele două implante nu
trebuie să se afle in poziţiile A şi E, datorită modului de transmitere
a forţelor într-un astfel de caz şi datorită flexibilităţii crescute a
suprastructurii datorate unei lungimi excesive. Poziţionarea ideală
a implantelor, în sens mezio-distal, este de 14-16 mm distanţă
între ele (poziţiile B şi D).

Selecţia pacienţilor pentru o supraprotezare de tip 2 se face

după următorii factori:

155
 Condiţiile anatomice sunt bune pentru a purta o proteză
mobilă clasică.
 Forma crestelor distale este de “U” întors şi oferă stabilitate
laterală şi un suport excelent
 Doleanţele pacienţilor sunt minime şi sunt legate în
principal de retenţie
 Pacientul doreşte o proteză nouă şi este dispus să
investească mai mult decât în cazul unei supraprotezări de
tip 1.

Fig. 6.8-2a: Două implante solidarizate printr-o bară cu călăreţ

156
 Fig. 6.8-2b. Două implante solidarizate printr-o bară cu două bile

Supraprotezarea de tip 3

În acest caz, trei implante sunt inserate în poziţiile A, C şi

E. O suprastructură conectează cele trei implante, fără a avea
extensii distale. Inserarea celui de-al treilea implant măreşte
rigiditatea barei de 6 ori. Proteza realizată pe o astfel de
suprastructură nu trebuie să angreneze unghiurile suprastructurii,
deoarece va rezulta un ansamblu mult prea rigid.

157
 Fig. 6.8-3: Opţiunea 3 de tratament: Trei implante solidarizate printr-o
bară cu câte o bilă pe fiecare intermediar.

Dacă se doreşte folosirea unui sistem special de tipul unei

bare cu călăreţ, bara poate conecta cele două implante din
poziţiile A şi E pe faţa vestibulară a acestora, iar pe cel din poziţia
C pe faţa linguală. Ca rezultat, se poate modela o bară
perpendiculară pe direcţia de rotaţie. Totuşi alegera O-ringurilor ca
sistem special de menţinere şi stabilizare oferă o mai mare
flexibilitate în realizarea designului barei şi poziţionarea ei.
Bara de conectare trebuie modelată paralel cu planul de
ocluzie iar sistemele speciale trebuie situate la aceeaşi înălţime. O
astfel de poziţionare permite rotaţia protezei în jurul lor. În cazul
acestui tip de supraprotezare nu este admisă folosirea extensiilor
distale. Totuşi, dacă dimensiunea verticală de ocluzie nu permite
poziţionarea sistemelor speciale pe bară, acestea pot fi conectate
pe faţa distală a stâlpilor din poziţiile A şi E.

Supraprotezarea de tip 4 (OD-4)

În cazul celui de-al patrulea tip de supraprotezare sunt

necesare 4 implante în poziţiile A, B, D, E. Avantajul primar al unei
astfel de soluţii este reprezentat de posibilitatea de a realiza o

158
extensie distală de până la 10 mm de fiecare parte, dacă factorii
de stress sunt minimi.
O extensie “ascunsă” este prezentă deseori în restaurările
prin supraprotezare. Adevărata extensie este determinată din
punctul de înfundare al protezei şi nu de extensia barei. Acest
punct se află la câţiva milimetri distal de extensie şi reprezintă
extensia “ascunsă”. De fapt, dacă ataşamentele sunt prea rigide
sau sunt plasate incorect, proteza poate fi rigidă iar extensia se
întinde până în dreptul trigonului retromolar.
Pentru a reduce această extensie, ansamblul bară –
proteză mobilă trebuie să permită înfundarea distală a protezei. De
aceea, poziţia şi tipul de sisteme speciale folosite sunt de maximă
importanţă. Cel mai utilizat sistem special este O-ringul deoarece
datorită formei şi poziţiei sale asigură cel mai mare grad de
libertate. Poziţiile ideale pentru O-ringuri, într-un astfel de caz sunt
pe faţa distală a ultimului stâlp şi între poziţiile A-B şi D-E. O altă
soluţie este de a poziţiona O-ringul în dreptul poziţiei C, deoarece
în acest caz nu există nici un implant în acest loc. Cele două O-
ringuri distale permit înfundarea protezei, pe când O-ringul anterior
permite rotirea restaurării înspre incizal. Bara de conexiune oferă
suport implantar începând din zona premolară spre mezial şi
stabilitate în sens lateral. O-ringurile oferă retenţie adecvată. Când
sunt folosite două O-ringuri anterioare, acestea vor fi fie mai mici
ca dimensiune, fie cu o retenţie scăzută.

159
Fig. 6.8-4: Opţiunea nr. 4 de tratament: Patru implante solidarizate printr-
o bară. Pe bara dintre implantele B şi D este recomandată folosirea unui
sistem special de tipul bară Hader, iar pe ceilalţi intermediari şi extensii
se indică O-ringurile

Supraprotezarea de tip 5

Supraprotezarea de tip 5 (OD-5) presupune unirea a 5

implante poziţionate pe locurile A, B, C, D, E. Designul acestui tip
de supraprotezare se încadrează în clasa RP-4, deoarece proteza
poate crea o extensie distală de până la 2.5 ori dimensiunea
anteroposterioară, acest lucru fiind un deziderat în cazul în care se
doreşte reducerea pierderii de ţesut osos în zona posterioară
mandibulară.
Este permisă realizarea unei astfel de extensii distale din
trei motive. Implantul din poziţia C măreşte suprafaţa de contacte
implanto-osoase, permite adăugarea unui element retentiv şi
reduce riscul deşurubării bonturilor şi creşte dimensiunea antero-
posterioară a angrenajului.
În mod normal, 4-6 elemente retentive sunt incluse în
designul bării. Sistemele speciale utilizate în mod obişnuit în astfel
de cazuri sunt O-ringurile şi barele tip Hader. Datorită numărului
lor precum şi al distribuţiei, sistemele speciale oferă retenţie şi se
opun mişcărilor protezei mobile. De obicei, 4 O-ringuri sunt

160
distribuite uniform (două anterior şi două posterior, distal de ultimii
stâlpi). Câte o bară Hader poate fi plasată distal de ultimul O-ring,
pe fiecare extensie. În şedinţa în care se inseră proteza în
cavitatea bucală, se pot folosi doar O-ringurile. Bara Hader poate fi
folosită ca o soluţie de rezervă, pentru cazurile în care stâlpul O-
ringului cedează sau dimensiunea verticală nu permite folosirea
unor O-ringuri de profil mare şi astfel există riscul fracturilor
repetate ale supraprotezei.

Fig. 6.8-5: Opţiunea 5 de tratament: 5 implante solidarizate printr-o bară.

La nivelul fiecărui intermediar şi pe extensie se montează O-ringuri. Pe
extensii se pot monta şi câte o bară de tip Hader. În cazul decelării unei
rezorbţii osoase accelerate, se poate îndepărta jumătatea distală a
extensiei.

De asemenea, dacă se observă pierderi osoase pe faţa

distală a ultimului stâlp implantar, bara Hader poate fi secţionată,
micşorând astfel braţul forţei.
Prezenţa a 5 implante permite şi extensia suprastructurii
anterior faţă de creasta osoasă. Acest lucru este util în cazul
pacienţilor ce prezintă ocluzie scheletală de clasa a II-a. În acest
caz, se reduce concomitent şi extensia distală, prin poziţionarea
dinţilor înspre anterior pentru a compensa over-jetul.

161
Opţiunile de tratament prin supraprotezare mandibulară pe
implante
Opţiune Descrierea RP tip 5
OD – 1 Implantele sunt Forma crestei
inserate în osoase este
poziţiile B şi D şi ideală atât
sunt anterior cât şi
independente posterior. Costul
între ele este un factor
major. Gradul
de retenţie este
PM 6
OD – 2 Implantele sunt Forma crestei
inserate în osoase este
poziţiile B şi D şi ideală în zona
sunt unite rigid posterioară.
printr-o bară Retenţia şi
stabilitatea se
încadrează în
intervalul PM3 –
PM6
OD – 3 A Implantele sunt Forma crestei
inserate în osoase
poziţiile A, C, E posterioare este
şi sunt unite rigid ideală. Retenţia
printr-o bară, şi stabilitatea se
dacă forma încadrează între
crestei distale PM2 – PM6
este bună
OD – 3 B Implantele sunt Creasta
inserate în anterioară se
poziţiile B, C, D încadrează în
şi sunt diviziunea C-h.
solidarizate Forma crestei
printr-o bară post erioare nu
rigidă, atunci este adecvată.
când forma Retenţia şi
crestei distale nu stabilitatea se
este adecvată încadrează între
PM3 – PM6

162
 OD – 4 Implantele sunt Pacientul
inserate în doreşte o
poziţiile A, B, D retenţie mărită,
şi E şi sunt stabilitate
solidarizate rigid crescută şi
cu o bară cu suport adecvat.
extensie distală PM2 – PM6
de circa 10 mm.
OD – 5 Implantele sunt Pacientul
inserate în doreşte o
poziţiile A, B, C, stabilitate,
D, E şi sunt retenţie şi
conectate rigid suport
printr-o bară cu excelente. PM0
extensie distală
de aproximativ
15 mm

Opţiuni de tratament prin supraprotezare în

cazul tratamentului edentaţiei totale maxilare

Supraprotezarea de tip 1

Pentru a urma acest plan de tratament sunt necesare 4-6

implante, dintre care cel puţin 3 trebuie să fie poziţionate în zona
anterioară. Numărul implantelor şi poziţionarea lor sunt mult mai
importante decât dimensiunile lor, dar implantele ar trebui să aibă
o dimensiune de cel puţin 9 mm în lungime şi 3.75 mm în
diametru. Poziţiile cheie sunt reprezentate de zonele caninilor. Ori
de câte ori condiţiile o permit, este indicată inserarea unui implant
în zona unui incisiv central. Alte zone secundare sunt reprezentate
de zonele premolarilor primi. În cazul în care nu s-a putut insera
un implant în poziţia incisivului central este recomandată inserarea
a câte un implant în locul fiecărui incisiv lateral, pentru a mări
dimensiunea antero-posterioară acoperită de implante.
Implantele sunt solidarizate rigid prin intermediul unei bare.
Această bară nu prezintă nici o extensie şi trebuie să urmărească
arcada dentară uşor palatinal faţă de viitoarea poziţie a dinţilor
maxilari anteriori. Restaurarea protetică trebuie să aibă cel puţin

163
două direcţii de mişcare. De aceea, se foloseşte un clip tip Hader
în poziţia dintre implantele centrale astfel încât să fie poziţionat
perpendicular pe linia mediană. Pentru a permite înfundarea
distală a protezei, aceasta nu va fi intim adaptată la suprafaţa
ocluzală a barei din dreptul implantului situat distal de clipul Hader.
Supraproteza va avea un design asemănător cu al unei proteze
totale clasice cu palat acoperit şi margini situate la nivelul fundului
de sac vestibular. Când se folosesc O-ringuri pentru retenţia
protezei, acestea se vor poziţiona distal de clipul Hader, de obicei
distal de canin. Restaurării trebuie să i se permită o mişcare de
basculare către posterior, în jurul unui ax situat în linia ce uneşte
poziţia caninilor sau a premolarilor. Avantajele sunt reprezentate
de retenţia şi stabilitatea mărite iar suportul este oferit de ţesuturile
moi.

Supraprotezarea de tip 2

Pentru a putea realiza această opţiune sunt necesare 7-10

implante inserate în osul maxilar. Restaurarea va fi de tip RP-4 şi
va fi rigidă în timpul funcţiei. Poziţiile cheie în cadrul
supraprotezării de tip RP-4 la maxilar sunt reprezentatea de
poziţiile caninilor şi de zona jumătăţii distale a molarului prim. Alte
implante pot fi inserate în zona posterioară în poziţia premolarilor
(de preferat a premolarului secund). În plus, cel puţin un implant
anterior este necesar între cei doi canini. Implantele sunt
solidarizate printr-o bară rigidă. Se poziţionează cel puţin 4
sisteme speciale de menţinere şi stabilizare de-a lungul acestei
bare. De obicei, restaurarea protetică va acoperi palatul în
întregime. Schema ocluzală a unei restaurări RP-4 este similară
cu a unei proteze fixe: ocluzie centrică în statică şi contacte în
zona anterioară doar în timpul excursiilor mandibulare.

Testul Sheffield

164
 În cazul suprastructurilor fixate prin înşurubare, pentru a
verifica adaptarea suprastructurii la infrastructură, se realizează
testul Sheffield. Acesta constă în montarea suprastructurii şi
fixarea acesteia cu ajutorul unui singur şurub la nivelul implantului
distal. Se analizează adaptarea scheletului metalic la nivelul
tuturor implantelor. Pentru ca suprastructura să fie pasivă, este
necesar să nu existe discrepanţe între suprastructură şi implante
în timpul realizării acestui test. Acest test se realizează atât în
laborator pe modelul de lucru, folosind o magnificaţie de 20x, cât şi
în cavitatea bucală, analiza realizându-se cu ajutorul unui set de
lupe.

Designul mezostructurii

În cazurile în care mezostructura se întinde strict cât

dimensiunea disto-distală a grupului de implante inserat, există
posibilitatea să se realizeze o distribuire egală a forţelor
masticatorii către implante şi implicit, oasele maxilare. Însa, acest
caz este rareori întâlnit în practică în cazul edentaţiilor totale.
Datorită prezenţei pachetului vasculo-nervos mandibular în zona
posterioară a ramului orizontal al mandibulei, deseori este posibilă
inserarea implantelor doar în zona interforaminală. Pentru a oferi
un suport corespunzător suprastructurii, mezostructura este
deseori extinsă distal. În literatură, sunt recomandate diferite
lungimi ale extensiilor distale (20mm la mandibulă şi mai puţin de
atât în cazul maxilarului). Alţi autori recomandă ca lungimea
extensiei să nu depăşească jumătate din distanţa dintre ultimile
două implante distale (6,13,55,105). Efectul diferitelor lungimi ale
extensiilor distale nu sunt cunoscute încă.
Obiectivul tratamentului protetic nu este de a înlocui
ţesuturile lipsă, ci de a asigura funcţiile estetice, masticatorii şi
fonatorii, fără a afecta osteointegrarea implantelor. Forţele de
masticaţie nu pot fi modificate, însă modul în care ele sunt
transmise la nivel osos poate fi modelat.
Conceptul de design al mezostructurii se bazează pe
premisa că osul este rigid şi necesită o structura rigidă de
solidarizare a implantelor. Deşi există o flexibilitate osoasă în
timpul funcţiei, în majoritatea cazurilor aceasta este insignifiantă
clinic. Forţele ocluzale colectate de către suprastructură trebuie
dispersate pe un număr cât mai mare de implante, pe o arie cât
mai mare.

165
 Studiile de inginerie mecanică arată că lungimea extensiilor
unei structuri nu trebuie să depăşească o treime din distanţa
ultimilor stâlpi. Din păcate, în implantologie, această distanţă,
măsurată între centrele ultimilor două implante, este ideal să fie de
8 mm. O treime din această distanţă, reprezită o mărime mult prea
mică a extensiilor distale
Lungimea extensiei distale este dependentă de numărul
implantelor inserate, lungimea lor şi calitatea osului în care sunt
inserate. Un grup de implante de o lungime mare, inserate într-un
ţesut osos dens reprezintă cea mai bună fundaţie pentru
suprastructură, în timp ce un grup de implante de lungime mică
inserate într-un ţesut osos de densitate scăzută reprezintă cel mai
slab suport. Pentru a preveni eşecurile, câteodată este necesară
realizarea unor restaurări protetice temporare, cu tabla ocluzală
îngustată, ce permit osului să se remodeleze în timpul perioadei
de osteointegrare.
Deoarece suprastructura colectează şi transmite forţele
ocluzale către interfaţa implant-os, este necesară cunoaşterea
forţelor dezvoltate în timpul funcţiilor şi adaptarea designului
protetic pentru o mai bună funcţionare. În cazul în care arcada
antagonistă este reprezentată de dinţi sau restaurări protetice fixe
(pe dinţi naturali sau pe implante) este normală o încărcare
ocluzală de 33 N – 53 N în timpul masticaţiei, în timp ce forţa
maximă dezvoltată poate atinge 94 N – 236 N. Forţele aplicate la
nivelul extensiilor sunt transmise diferit faţă de cele aplicate
deasupra grupului de implante.

Designul supraprotezărilor pentru o stabilitate optimă

Principiile biomecanice ale protezei totale se aplică cu

succes şi în supraprotezarea pe implante, în sensul că,
suprafeţele ocluzale ale dinţilor posteriori trebuiesc, pe cât posibil,
să urmeze paralelismul indicat de creasta reziduală. În ciuda
faptului că dinţii din zona posterioară au fost montaţi astfel încât să
se obţină o ocluzie balansată, încărcarea ocluzală a acestora
poate determină o mişcare de balansare în sens mucozal, cu
punct fix în zona anterioară. Astfel, stressul ocluzal se transmite în
zona frontală, iar în cazul supraprotezărilor pe implante se
transmite sistemelor speciale folosite şi implantelor. Acestea,
datorită designului lor, nu suportă foarte bine forţele laterale, fiind
susceptibile eşecului în astfel de cazuri.

166
 Pentru a facilita urmărirea conturului crestei osoase în
timpul montării dinţilor artificiali, metoda compasului este eficientă.
Astfel, cu deschiderea compasului fixă şi cu mina de creion
poziţionată pe soclu, se urmăreşte creasta alveolară, marcând
astfel pe soclu profilul ei.

Materialele folosite pentru dinţii artificiali

Dinţii din răşină acrilică sunt preferaţi datorită proprietăţii

acrilatului de a absoarbe şocurile şi, în cazul restaurărilor fixate
prin înşurubare, datorită uşurinţei cu care se pot realiza cavităţile
de acces la şuruburile de fixare. Însă, deoarece supraprotezările
nu necesită fixare prin înşurubare, se pot folosi atât dinţi artificiali
din răşină acrilică, cât şi din ceramică. Aceştia din urmă nu pot fi
întotdeauna folosiţi în zonele adiacente implantelor şi deasupra
sistemelor speciale de menţinere şi stabilizare. În funcţie de
mărimea acestor sisteme, va fi necesară scurtarea dinţilor artficiali,
lucru ce scade retenţia acestora la baza acrilică şi poate determina
uzura precoce a ceramicii.

Montarea dinţilor

După montarea dinţilor frontali superiori, se trece la

montarea molarilor primi inferiori. Aceştia vor fi poziţionaţi
deasupra zonei celei mai “joase” aşa cum a fost identificată
anterior prin metoda compasului. Forţele ocluzale exercitate în
această zonă nu vor disloca proteza, indiferent de deficienţele
crestei reziduale. Această situaţie este analogă poziţionării şeii pe
un cal. Poziţionarea şeii sau a molarilor primi, într-un alt loc, nu ar
oferi aceeaşi stabilitate.
După poziţionarea molarilor primi se poziţionează şi restul
dinţilor inferiori din zona posterioară. Feţele lor ocluzale vor urmări
îndeaproape linia crestei reziduale. În cazurile în care creasta
reziduală este ascendentă brusc spre zona retromolară, dinţii
poziţionaţi în această zonă nu ar face decât să ofere instabilitate în
funcţie. Acest lucru se evită prin omiterea montării molarilor
secunzi sau înlocuirea lor cu un premolar. Acest dinte va avea
contact ocluzal doar în timpul propulsiei şi doar cu ultimul molar
superior. Acest contact are rolul de a stabiliza proteza în timpul
dinamicii mandibulare. Este întotdeauna mai bine să nu se

167
monteze un dinte, dacă prezenţa acestuia ar contribui la
instabilitatea protezei.

După montarea dinţilor din zona posterioară, atât inferioară

cât şi superioară, se selectează caninii şi incisivii necesari pentru a
acoperi zona rămasă între premolari.
La proba machetei de ceară, dentistul testează stabilitatea
funcţională ignorând conexiunea implantară. Prin aplicare de
presiuni în zona laterală, se simulează încărcarea ocluzală pentru
fiecare dinte din zona posterioară, bilateral. Indiferent de dintele
solicitat, macheta de ceară nu ar trebui să balanseze în timpul
acestui test.

Agregarea prin mijloace speciale de menţinere,

sprijin şi stabilizare

Utilizarea acestui tip de agregare între infrastructură şi

suprastructură s-a impus în protetica implantologică datorită faptului
că permite o igienizare perfectă a regiunii joncţionale implant-ţesuturi
moi şi totodată reduce şi amortizează o parte din forţele ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor
speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare (MSMSS), pot fi
dezinserate numai de către medicul stomatolog, pentru efectuarea
unei igienizări şi stimulări gingivale corecte în regiunea crestei
alveolare din jurul implantelor.
Principalele avantaje ale agregării prin MSMSS sunt:
• realizează o bună menţinere şi stabilitate a punţilor pe
implant;
• asigură solidarizarea punţii la stâlpul implantului sau bontul
dintelui natural, realizând o legătură stabilă şi inofensivă pentru
ţesuturile parodontale şi osul de la interfaţa implantului;
• amortizează şi transmit uniform forţele ocluzale spre
joncţiunea implant-ţesut osos;
• asigură o igienă şi o stimulare gingivală corespunzătoare.

Agregarea prin telescopare

168
 Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape
cilindrice confecţionată din metal, care se cimentează pe stâlpul
implantului. Peste capă se aplică suprastructura restaurării protetice.
Menţinerea şi stabilitatea punţii pe implante se realizează prin
fricţiunea dintre capă şi suprastructură.
Capa poate fi realizată prin turnare în laboratorul de tehnică
dentară, dar există şi sisteme de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopată asigură:
• sprijin la nivelul feţei ocluzale;
• încercuirea stâlpului implantului pe toată circumferinţa
coronară;
• menţinerea restaurării protetice prin intermediul fricţiunii
existente între capă şi suprastructura protetică;
• distribuţia adecvată a forţelor masticatorii suportului
parodontal (la dinţii naturali) şi suportului osos (la stâlpii
implantelor).

Agregarea prin intermediul magneţilor

Pentru realizarea unei agregări magnetice, este necesar ca

în stâlpul protetic a implantului să fie introduse elemente din aliaj
feromagnetic, iar în intradosul suprastructurii să fie poziţionat
magnetul, cu ajutorul unei răşini acrilice autopolimerizabile.
Deşi agregarea prin intermediul magneţilor asigură o retenţie
bună, această modalitate de agregare prezintă şi unele dezavantaje
unul din acestea vizând în special rezistenţa scăzută la coroziune a
aliajelor feromagnetice. La acest tip de agregare se apelează în
special la cazurile unde se practică supraprotezarea.

Fig. 6.8-6 Principiul retenţiei cu

ajutorul magneţilor

169
Agregarea prin intermediul unor bare cu călăreţi
Ancorarea pe implante prin intermediul unor bare cu rol de
mezostructură şi cu călăreţi în suprastructură este unul din sistemele
de ancorare foarte cunoscut şi frecvent utilizat în protetica
implatologică. Bara cu călăreţi reprezintă elementul de ancorare
predilect în toate cazurile când este indicată supraprotezarea.
Bara, ca mezostructură, cimentată sau fixată prin şuruburi de
implante, are rolul de solidarizare a acestora şi de retenţie pentru
suprastructură. Bara cu călăreţi de tip Dolder (bara ovală) sau bara
rotundă sunt folosite în special în protezări pe implante în regiunea
interforaminală, deoarece permit o rotaţie a protezei în jurul axei
barei.
Uneori, în cadrul punţilor mobilizabile se folosesc sisteme
bară-călăreţi culisabile care pot fi prefabricate sau confecţionate
individual de tehnician. Datorită formei triunghiulare a barei, nu este
posibilă rotaţia corpului de punte în care este integrat călăreţul (deci
o rotaţie a suprastructurii) pe bara (mezostructură) fixată la
infrastructură. Fricţiunea dintre bară şi călăreţi garantează o retenţie
bună suprastructurii. Cu toate că fricţiunea poate fi mărită prin
activarea călăreţului sau a ştifturilor de fricţiune, există multiple
posibilităiţi de combinare ale acestui sistem de ancorare cu alte
elemente speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare: capse (de
exemplu, Ceka), zăvoare (prefabricate sau confecţionate individual),
dispozitivele de retenţie Presso-matic al lui Romagnoli (Meteaux
Precieux Elveţia) sau Ipsoclip al lui Gugliemetti (Degussa), patrice
bilă sudate pe bară şi inele de retenţie în suprastructură (de
exemplu, 3-D-O-Ring, Oraltronics).
Suprastructura, având călăreţul integrat, poate fi
confecţionată şi demontabilă, prin integrarea unuia sau mai multor
şuruburi plasate vertical (înşurubare ocluzală) sau orizontal
(înşurubare orală). Şurubul travesează suprastructura şi călăreţul,
înşurubarea făcâdu-se în bară (în mezostructură).
Când se solidarizează mai multe implante prin intermediul unei
bare, fiind necesar ca în restaurarea protetică să fie incluşi şi dinţi
naturali, legătura între bară, cu rol de mezostructură şi coroană
(coroanele) dintelui (dinţilor) natural(i) se face prin intermediul unei
culise intra- sau extracoronare prefabricate sau confecţionate individual.
Coroanele solidarizate se cimentează, iar mezostructura pe implante
rămân demontabilă.

170
 Sisteme speciale de menţinere şi stabilizare
folosite în restaurările protetice cu sprijin
implantar

Sistemele speciale pot fi clasificate în două grupe:

1) Sistemele de retenţie utilizate în cazul solidarizării

implantelor (tip bară)
2) Sistemele de retenţie utilizate în cazul implantelor
individuale (tip bilă)

Bara tip Dolder cu profil drept

În multe cazuri, în literatură este citată folosirea barei de tip

Dolder în cazul supraprotezărilor pe implante. Acest lucru nu este
însă de dorit, deoarece bara Dolder are suprafaţa orală paralelă cu
cea vestibulară şi se bazează pe retenţia prin fricţiune. Acest lucru
nu permite bascularea distală, transmiţând astfel forţele către
interfaţa implant – os. Bara de tip Dolder NU trebuie utilizată în
cazurile în care supraprotezarea are sprijin muco-osos.

Bara tip Dolder cu profil oval

Acest tip de bară este prefabricat. Se secţionează bara la

lungimea necesară şi se sudează la stâlpii implantari. Sudura se
realizează cu lot tip S.G2 sau S.G3, acesta din urmă având o
temperatură de topire cu 85º C mai mică decât S.G2. Punctul de
sudură va fi ranforsat prin sudura suplimentară a unei sârme în
formă de U, plasată deasupra punctului de sudură. După ce s-a
efectuat sudura, ansamblul format se introduce în cuptor la 400º C
timp de 15 minute, în scopul îmbunătăţirii rezistenţei mecanice.

171
 Fig. 6.8-7Bara Dloder cu căreţ

Corespunzător barei de tip Dolder cu profil oval, în proteză

va fi montată o cămaşă metalică de tip „mamă”. Pentru a realiza
acest lucru, cămaşa metalică se taie la dimensiunea necesară, şi
se solidarizează de bara Dolder cu ajutorul cerii, nu înainte de a
introduce între cele două piese metalice un fir metalic prefabricat,
cu rol de distanţator.
După realizarea protezei, ansamblul poate fi activat sau
dezactivat în cabinet cu ajutorul unor chei special concepute.

Bara Hader

Helmuth Hader a dezvoltat acest sistem în anul 1960,

fiind preluat apoi de către English, Donnel şi Staubli şi transformat
în anul 1992 în sistemul Hader EDS . Sistemul de bare EDS are
doar 3mm înălţime, faţă de sistemul original care avea 8,3mm.
Călăreţii au 3 grade diferite de retenţie şi permit o mişcare de
rotaţie de 20º, caracteristici ce cresc posibilităţile de utilizare a
acestui sistem deferite situaţii clinice. În plus capsula metalică care
fixează călăreţul este din oţel inoxidabil aurit din considerente
estetice( pentru a nu transpare prin proteza prea subţire).
Sistemul EDS clasic de bare prezintă pe secţiune transversală o
porţiune rotunjită asemănătoare cu barele clasice, dar care în
partea sa inferioară prezintă o prelungire care are rolul de a
rigidiza sistemul.

172
 Fig. 6.8-8 Sistemul de bară Hader (bara de plastic calcinabil,
calateţul, clemele şi distanţatorul)

Se recomandă ca bara să nu depăşească 10-12mm la o

înălţime a prelungirii metalice de 3mm. Prin faptul că călăreţul
permite un anumit grad de rotaţie, compensează rezilienţa părţior
moi, care este de obicei de 0,5-1mm la mandibulă. Pentru a
permite această mişcare de rotaţie, barele trebuie să fie
perpendiculare pe bisectoarea unghiului dintre regiunile
posterioare ale crestelor şi trebuie să fie paralele cu planul de
ocluzie. Înălţimea totală a sistemului EDS nu depăşeşte 4mm, pe
când pentru un O-ring sunt necesari 5-7mm. Aşadar în cazul
sistemului EDS este necesar un moment al forţei mai mic pentru a
realiza mişcarea de rotaţie şi este necesar un spaţiu mai redus în
baza protezei.

O-RING sau SSMS cu bilă

Aceste ataşamente sunt alcătuite dintr-o parte metalică în

formă de gogoaşă şi un manşon de material sintetic care are
proprietatea de a reveni la forma iniţială după ce asupra lui se
actionează o forţă, caracteristică care se datorează structurii
tridimensionale a elastomerilor din care este alcătuit. Iniţial
manşonul a fost fabricat din cauciuc vulcanizat (polimerul rezultat
se numeşte poliizopren)
O-RING-urile au ca avantaje majore înlocuirea uşoară,
plaja largă de mişcari pe care o permit, preţul scăzut, gradele
diferite de retenţie oferite şi prin posibilitatea eliminării
mezostructurii scaderea timpului de lucru şi a costului total al
lucrării.

O-RING – mobilitate protezei

O-ring-ul este comprimat între suprafaţa stâlpul implantului
şi suprafaţa capsulei de metal în care este fixat. În funcţie de
mişcările care le permit, o-ringurile pot fi statice – atunci când nu
trebuie să permiă mişcări între cele două suprafeţe, şi dinamice –
atunci când este necesară permiterea mişcărilor de oscilaţie sau

173
de rotaţie. O-ringurile dinamice sunt dintre cele mai reziliente şi
mai mobile tipuri de ataşamente, putând permite mişcări în 6
direcţii diferite. Totuşi, în momentul în care este încorporat într-o
suprastructură aceste mişcări sunt mult reduse, de exemplu dacă
sunt plasate O-ringuri pe o bară în patru poziţii diferite, atunci nu
se mai permit mişcări în nici o axă, dar dacă sunt plasate 2 O-
ringuri perpendicular pe linia mediană şi sunt de aceiaşi înălţime şi
paralele între ele, atunci restaurării i se permit mişcări in două sau
trei direcţii diferite, în funcţie de rezilienţa O-ringurilor, de existenţa
spaţiului pina la capul stâlpilor şi până la bară.

Capsula metalică
Această capsulă din metal sau material plastic permite
schimbarea uşoară a O-ringului atunci când acesta este slăbit sau
deteriorat, eliminînd riscurile fixării cu acrilat autopolimerizabil.
Capsula prezintă o cavitate internă în care se fixează O-ringul.
Diametrul cavităţii este mai mic decât al O-ringului pentru a fixa şi
a împiedeca mişcările acestuia . Diametrul exterior al capsulei este
mai mare decât al O-ringului fiind de preferat ca aceasta să fie
fixată după realizarea protezei pentru a putea asigura un spaţiu
suficient. In general trebuie evitate metalele moi ca aluminiul,
aurul, alama sau bronzul în realizarea capsulei, recomandându-se
oţelul inoxidabil . De asemenea toate colţurile capsulei trebuie să
fie rotunjite pentru a nu deteriora O-ringul.

Stâlpul O-ringului
Este fabricat de obicei din titan sau aliajele sale atunci
când este utilizat ca SSMS independent sau poate fi din metale
nobile sau aliajele lor. Stâlpul prezintă cap, gât şi corp. Capul este
mai larg decât gâtul astfel încât asupra O-ringului trebuie aplicată
o anumită presiune pentru a putea să treacă de acesta. Regiunea
mai îngustă de sub cap unde O-ringul se ancorează se numeşte
gât. Corpul O-ringului este conectat la implant sau la
mezostructură. O-ringurile necesită cel mai mare spaţiu dintre
toate SSMS de5mm sau chiar mai mult. În plus mai este necesar
un spatiu de 1-2mm peste capul stâpului pentru a avea siguranţa
că O-ringul a trecut de acesta. Acest spaţiu mai este necesar
pentru a preîntâmpina perforarea restaurării de către stâlp şi
pentru a permite mişcările protezei în cadrul restaurărilor RP5.

174
 Dimensiunea O-ringului
O-ringul şi stâlpul se livrează în diferite dimensiuni în
funcţie de spaţiul disponibil, la sistemele pe implante fiind uzuale 3
dimensiuni, cu grade diferite de retenţie în funcţie de necesităţi.
Diametrul intern al O-ringului trebuie să fie mai mic decât gâtul
stâlpului permiţând astfel o adaptare pesfectă. Astfel diametrul
intern trebuie să fie cu 1-2% mai mic decât gâtul stâlpului dar nu
mai mult de 5%, în caz contrar apar oscilări care duc la uzura
prematură a O-ringului, supralustruirea stâlpului putând duce al
această complicaţie.

Fig. 6.8-9 Sistemul de matrice/patrice tip bilă

(Bredent)

175
 a) situaţia iniţială
b) radiografia preoperatorie relevă dinţii superiori irecuperabili
c) aspect după extracţia dinţilor

d; e) aspect
intraoperator
f) radiografia de
control postoperatorie

g) bara cimentată cu patru sisteme speciale de retenţie tip bilă

176
h) aspectul protezei inserate în cavitatea bucală

Fig. 6.8-10 Etapele realizării unei supraprotezări având ca mezistructură

o bară cimentată su bile

Accidente şi complicaţii
- bascularea protezei: apare când există un spaţiu între O-
ring şi capsula metalică, fie datorită diametrului prea mic al
O-ringului fie datorita diametrului prea mic al capului
stâlpului; poate fi cauzată de materialul prea moale din
care este fabricat O-ringul, degradarea acestuia în fluidele
bucale sau neconcordanţă între diametrul capsulei
metalice şi cel al O-ringului; soluţii: utilizarea unui O-ring
mai dur sau schimbarea O-ringului defect cu unul cu
dimensiune adecvată.
- Defect în spirală: apare atunci când o componentă a O-
ringului alunecă în timp ce alta se roteşte; cauze: finisarea
inadecvată a stâlpului de căre tehnician, lubrefiere
insuficientă sau materialul de fabricaţie a O-ringului prea
moale; soluţii: verificarea prealabilă a stâlpuli, utilizarea
unui O-ring mai dur şi utilizarea de către pacient a unui
lubrefiant.
- Abrazia: apare de obicei la O-ringurile dinamice; acest
patern de uzură se identifică prin profilul aplatizat al O-
ringului sau uzura accentuată a interiorului acestuia; cauza
cea mai coună este bruxizmul sau obiceiurile vicioase ca
ridicarea şi reaşezarea repetată a protezei cu limba de
către pacient, suprafaţa rugoasă a metalului care
abrazează O-ringul; soluţii: finisarea adecvată a metalului,
utilizarea unor O-ringuri mai rezistente la abrazie,
eliminarea alimentelor abrazive din diata pacienţilor.
- Compresiune: produce aplatizarea ambelor suprafeţe ale
O-ringului; cauza cea mai comună sunt parafuncţiile
(bruxismul) sau presiunea excesivă aplicată de către
pacient pentru a aşeza proteza la loc; soluţii: îndepărtarea
protezei din cavitatea bucală peste noapte, utilizarea unor
O-ringuri mai moi pentru ca proteza să poată fi inserată
mai uşor în cavitatea bucală.
- Defecte apărute în timpul instalării: este complicaţia cea
mai des întâlnită, suprafaţa O-ringului prezintă tăieturi
scurte, zgârieturi sau aspect de piele jupuită; cauze:
capsula metalică sau stâlpul prezintă argini ascuţite, O-

177
 ringul prea mare pentru capsula metalică sau prea mic
pentru stâlp, sau o lubrefiere insuficientă în timpul instalării;
soluţii: utilizarea unor O-ringuri de dimensiuni adecvate şi
de asemenea utilizarea unui lubrefiant adecvat.

Sistemul bară şi capse

Sistemul bare şi capse CEKA

Există bare metalice prevăzute cu matrice de capse Ceka.
Acestea se lipesc în regiunea laterală, între două microproteze.
Patricea va fi fixată în faţa mucozală a şeilor protezei.
Sunt livrate şi machete din bare din plastic prevăzute cu
matrici metalice (HSL). Aceste machete se fixează la machetele
unor microproteze, turnarea făcându-se peste matricele metalice
prefabricate. Barele servesc la solidarizarea implantelor şi la
sprijinul parodontal, iar capsele asigură menţinerea protezelor.

178
 Fig. 6.8-12 Sistemul de bară şi capse activabile CEKA

Atât în regiunea laterală, cât şi în regiunea frontală, barele

trebuie aplicate în linie dreaptă. Acest lucru este dificil în regiunea
frontală datorită curburii crestei alveolare. Bare curbe în regiunea
frontală nu pot fi utilizate, decât dacă proteza are un sprijin
implanto-parodontal pur asemănător unei punţi dentare.

Agregarea prin telescoape

Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape

cilindrice confecţionată din metal, care se cimentează pe stâlpul
implantului. Peste capă se aplică suprastructura restaurării
protetice.

179
 Fig. 6.8-11 Stalpi implantari utilizati in cazul sistemelor de agregare prin
telescoape

Menţinerea şi stabilitatea punţii pe implante se realizează

prin fricţiunea dintre capă şi suprastructură. Capa poate fi realizată
manufacturier prin turnare în laboratorul de tehnică dentară dar
există şi sisteme de telescoape prefabricate.

Agregarea telescopată asigură:

1. sprijin la nivelul feţei ocluzale;

2. încercuirea stâlpului implantului pe toată circumferinţa
coronală;
3. menţinerea restaurării protetice prin intermediul fricţiunii
existente între capă şi suprastructura protetică;
4. distribuţia adecvată a forţelor masticatorii suportului
parodontal (la dinţii naturali) şi suportului osos (la stâlpii
implantelor).

180
 GALVANOFORMAREA

Galvanoformarea (în literatura de specialitate din Romania

există şi termenul de electroformare) poate fi definită ca o tehnică
industrială de realizare a unor piese metalice prin depunere
electrolitică de straturi metralice de difetrite grosimi, urmată de
îndepărtarea substratului şi păstrarea exclusiv a piesei nou
formate.
Deosebirea majoră dintre galvanoformare/ electroformare
şi toate celelalte tehnologii reunite sub termenul de galvanizare
este că acestea din urmă sunt acoperiri de suprafaţă ce modifică
doar aspectul şi/sau rezistenţa la coroziune sau alte proprietăţi, în
special mecanice ale substratului pe care se realizează
depunerea, şi nu realizează o formare a unei piese noi.
În tehnica dentară, galvanoformarea reprezintă o
tehnologie nouă şi nobilă de realizare a pieselor metalice, care
constă în electrodepunerea unui strat metalic pe suprafaţa unui
bont duplicat, până la obţinerea unei cape cu o grosime de 200-
300µm. Metalul depus este aur pur (puritate 99,96% după
diedrichs-rosenhain).
Termenul de “galvanic” provine de la numele lui Luigi
Galvani (1737-1798), medic şi fizician italian care a demonstrat
pentru prima oară relaţia dintre electricitate şi biologie şi a studiat
posibilitatea transformării energiei chimice în energie electrică
(curent galvanic – curent continuu). Procesul invers faţă de cel
descris de Galvani se numeşte electroliză, adică iniţierea unor
reacţii chimice cu ajutorul energieie electrice (91). Luigi Valentino
Brugnatelli (1761-1818) a realizat prima galvanodepunere a
aurului iar în jurul anului 1840 fraţii Henry şi George Elkington
patentează tehnologia acoperiii galvanice c uaur şi argint din
soluţii cianurice. Folosirea galvanoformării aurului în socopul
obţinerii unor piese protetice a fost iniţiată de Rogers şi Armstrong
abia în 1961. În anul 1988 apare sistemul Gammat® 12 dezvoltat
special pentru laoratorul de tehnică dentară şi care folosea o baie
electrolitică pe bază de sulfiţi. Au urmat mai multe firme care au
scos pe piaţă sisteme de galvanoformare complet automatizate şi
care surtează timpul de depunere a aurului.

181
 Principiu

Galvanoformarea reprezintă obţinerea de piese metalice

prin depunere galvanică pe un substrat (bont duplicat din gips sau
direct pe bontul protetic al implantelor), urmată de îndepărtarea
substratului. Datorită procedeului de realizare a structurii metalice
(depunere electrolitică atom cu atom), piesa obţinută are o
adaptare deosebit de precisă pe bont: valoarea medie a spaţiului
marginal fiind de 28µm după cimentarea restaurărilor protetice
(73), valoare care în cazul turnării este imposibil de obţinut. Pe
lângă adaptarea precisă, piesele protetice galvanoformate mai
prezintă şi alte avantaje:
 grosimea mică a scheletului metalic permite o ecomomie
de material nobil (o capă corespunzătoare unui molar
mediu cântăreşte 0,3-0,4g).
 nuanţa galbenă, caldă a aurului pur permite un rezultat
estetic deosebit în urma realizării placajului ceramic.
 biocompatibilitatea indiscutabilă (conţinut 99,96% au)
face ca restaurările protetice galvanoformate să fie
tratamentul deelecţie al dinţilor cu afectare parodontală
moderată.
 tehnologia galvanoformării exclude posibilitatea refolosirii
materialului, deci obligă la o succesiune corectă de
etape tehnologice.
 economie de energie, galvanoformarea necesitând mai
puţin de 1% din energia electrică necesară topirii şi
turnării convenţionale.
 este un procedeu automatizat ce permite obţinerea de
rezultate previzibile şi reproductibile
 reduce timpul şi efortul depus de tehnician deoarece nu
mai este necesară prelucrarea şi finisarea ulterioară.

Depunerea galvanică are loc direct pe bontul duplicat,

aurul ionic din soluţie transformându-se în aur atomic la catod
,rezultând o capă metalică pură d.p.d.v chimic.
Simplist explicată, alcătuirea unui aparat de
galvanoformare cuprinde: o baie (soluţie) electrolitică, doi electrozi
(un şi un catod) şi o sursă de curent continuu. Pentru optimizarea
parametrilor depunerii mai este necesară o sursă de încălzire şi un
agitator.

182
Fig. 6.6-5 Reprezentarea schematică a principiului electrodepunerii (97)

Anodul este confecţionat la majoritatea aparatelor din titan,

care pentru a-i îmbunătăţii proprietăţile electroconductoare este
acoperit cu platină. Piesa care urmează a fi acoperiă galvanic
reprezintă catodul. Pentru a face posibilă electrodepunerea, pe
suprafaţa bontului de gips se aplică un lac electroconductor ce
conţine particule de argint. In cazul stâlpilor protetici metalici sau a
capelor primare lacul funcţionează pe post de lac distanţator. Dacă
stâlpul implantului se frezează la 0° sau dacă lungimea stâlpilor nu
este suficientă, este recomandat să nu se depună lac
electroconductor. Un rol decisiv în procesul de galvanoformare îl
are electrolitul (baia galvanică). De compoziţia sa depind posibilele
reacţii chimice şi produşii de reacţie. Electrolitul este, în cazul
tuturor sistemelor de pe piaţă, o soluţie apoasă a unei sări
compexe de Au, de cele mai multe ori un compus de amoniu
cuaternar (de exemplu (NH4)3[Au(SO3)2]. Pw lângă aceasta,
electrolitul mai conţine o serie de substanţe, fiecare avănd un
anumit rol în cursul procesului de galvanodepunere: o soluţie
salină, un sistem tampon, stabilizatori, adaos organic pentru luciu.
Un alt parametru cu importanţă mare în procesul de galvanizare
este reprezentat de curentul electric continuu ce străbate întregul
sistem. De importanţă capitală pentru calitatea depunerii galvanice
este densitatea de curent. Densitatea de curent reprezintă
raportul dintre intensitatea curentului şi suprafaţa catodului. Se
lucrează la o intensitate de 0,5 – 1,5 A, corespunzătoare unei
densităţi de curent de 0,25 A/dm². O abatere cât de mică de la
aceste valori poate duce la compromiterea piesei protetice.
Temperatura de lucru este de 45-65ºC, în funcţie de sistem.

183
 Componenţii soluţiei Rolul substanţei
electrolitice
Sare complexă de Au Sursă de atomi de Au
Soluţie salină Electroconductivitate
Soluţie tampon Menţine un ph constant
Stabilizatori Neutralizează produşii de reacţie
Adaos organic Asigură o depunere uniformă

Generalităţi

La ora actuală galvanoformarea este tehnologia care face

posibilă obţinerea celor mai precise piese protetice. Fie că este
vorba de coroane telescop, de culise, capse, călăreţi, croşete
turnateia execuţiei şi stabilitatea dimensională a acestor piese sunt
critice pentru succesul terapiei. În protetica mobilizabilă în care
precizia şi acurateţea dimensională a pieselor influenţează decisiv
rezultatul final, tehnicianul dentar nu poate avea certitudinea unui
rezultat favorabil, chiar dacă el respectă indicaţiile producătorilor
de materiale dentare şi detalii tehnologice. Singura tehnologie în
care rezultatul final este previzibil şi reproductibil este
galvanoformarea. Principalul avantaj al elementelor de retenţie
galvanoformate (numite în continuare ERG) derivă din faptul că
retenţia oferită de ele nu se bazează pe fricţiune. Substratul fizic al
retenţiei este adeziunea apărută între suprafaţa capei primare şi
cea a capei secundare, mediată de filmul salivar interpus. La
încercarea de desprindere proteza de pe câmp, datorită
inextensibilităţii salivei, se formează un deficit de presiune între
capa primară (stâlpul implantului) şi cea secundară, un “vid”ce se
opune dezinserării, în mod similar retenţiei protezelor totale prin
“succiune”.

Fig. 6.6-6 Principiul

retenţiei la capele
galvanoformate

184
 Fig. 6.6-7 Instalaţia de galvanoformare Wieland

Acest tip de retenţie se numeşte retenţie hidraulică sau retenţie

prin adeziune. Obţinerea unei astfel de adeziuni este posibilă doar
în condiţiile în care adaptarea dintre elementul primar şi cel
secundar este foarte intimă. Spaţiul dintre cele două componente
trebuie să aibă o grosime foarte mică şi uniformă, de ordinul
miocronior. Aceasta se poate obţine doar prin galvanoformarea
elementului secundar, fie direct pe cel primar , fie pe un duplicat al
acestuia.

Clasificarea elementelor de retenţie

galvanoformate

1. În funcţie de formă
-coroane telescop;
-bară cu călăreţi segmentari;
-bară cu matrice galvanoformată completă

185
2. În funcţie de materialul din care este confecţionat
elementul primar
-element primar turnat din aliaj nobil;
-element primar turnat din aliaj Co-Cr;
-element primar turnat din Ti sau aliaj de Ti;
-element primar dn ceramică frezată CAD-CAM sau prin
copiere mecanică;
-element primar din ceramică presată;
-element primar din Au galvanoformat;
-element primar reprezentat de un stâlp implantar din Ti;
-element primar reprezentat de un stâlp implantar din
ceramică;

3. În funcţie de tipul de sprijin al protezei

-sprijin pur dento-parodontal;
-sprijin pur implantar;
-sprijin mixt dento-parodontal şi muco-osos;
-sprijin mixt implantar şi muco-osos;
-sprijin mixt dento-parodontal şi implantar;
-sprijin mixt dento-parodontal, implantar şi muco-osos;

4. În funcţie de design-ul protezei mobilizabile

-proteză parţială scheletată menţinută cu ERG;
-supraproteză menţinută cu ERG;

5. În funcţie de modul de obţinere a ERG

-galvanoformare directă pe elementul primar, cu lac
electroconductor;
-galvanoformare directă pe elementul primar, fără lac
electroconductor;
-galvanoformare indirectă pe un duplicat al elementului
primar, cu lac electroconductor;

6. În funcţie de unghiul de telescopare

-0º - telescopare cilindrică (se foloseşte mai rar);
-2º - telescopare conică (se foloseşte cel mai des);
-4º - telescopare conică (se foloseşte rar, doar când stâlpii
disponibili sunt numeroşi şi de dimensiuni mari);

186
 Etape tehnologice
Descrierea în detaliu a etapelor tehnologice o vom face
doar în cazul supraprotezărilor mobilizabile cu sprijin mixt
implantar şi muco-osos menţinută cu ajutorul ERG reprezentate de
coroane telescop galvanoformate.
După finalizarea etapei chirurgicale şi după amprentarea
finală, se toarnă modelul de lucru şi se trece la alegerea şi
pregătirea stâlpilor protetici. Producătorii de implante oferă stâlpi
speciali de tip con invers cu o grosime mare a peretelui, pentru a
permite tehnicianului să compenseze diferenţele de paralelism
între implante. Dacă situaţia o impune, se pot folosi stâlpi protetici
angulaţi. Frezarea stâlpilor protetici se realizează la
izoparalelograf folosind instrumentar rotativ adecvat. Angulaţia de
frezare ideală este de 2º.
Referitor la angulaţia de frezare la paralelograf, Weigl (97)
şi Wirz(104) recomandă o angulaţie de 2º în cazul în care există 2
până la 4 stâlpi cu precădere în zona frontala (interforaminal).
Dacă dispunem de mai mult de 4 stâlpi, ei pot fi frezaţi la o
angulaţie de maximul 4º, mai ales dacă topografic ei interesează şi
zona laterală.
Un aspect deosebit de important este înălţimea suprafeţei
de culisare. Aceasta trebuie să fie de minimum 4mm şi să nu
depăşească 7mm. O înălţime mai mare ca şi o angulaţie
insuficientă (frezare paralala), generează o retenţie exagerată,
dezinserarea protezei de pe câmp făcându-se cu dificultate.
În etapa de frezare la paralelograf a stâlpilor protetici, se
recomandă realizarea treminaţiei preparaţiei în chanfrein
circumferenţial sau chiar a unui prag rotunjit, pentru a asigura un
sprijin de bună calitate. Având în vedere faptul că în regiunea
“ocluzală” a stâlpului protetic se găseşte orificiul destinat şurubului
de fixare, sprijinul primar nu poate fi realizat în această zonă. În
aceste condiţii, pragul circumferenţial va reprezenta zona de sprijin
primar. De asemenea conformarea unui chanfrein prezintă şi
avantajul că se creează în sens vestibulo-oral spaţiu suficient
pentru a evita supraconturarea supraprotezei în regiunea stâlpilor.
După finalizarea frezării stâlpilor, urmează etapa de
finisare şi lustruire. Aceasta se va face cu polimanturi c
ugranulaţîe descrescătoare, putându-se folosi şi o pastă de lustruit
cu granulaţie foarte mică. Finisarea stâlpilor se va face la
paralelograf deoarece finisarea şi lustruirea manuală generează o
suprafaţă neregulată, “vălurită” a stâlpilor, cu consecinţe

187
nefavorabile asupra retenţiei pe termen lung a capelor
galvanoformate.
După finisarea şi lustruirea stâlpilor urmează etapa de
galvanoformare. Stâlpii se fixează într-un soclu de răşină pentru
modelar (GC Pattern Resin, GC Corporation, Tokyo, Japonia), de
care se ataşează conductorul metalic. Orificiul corespunzător
şurubului de fixare se va obtura cu aceeiaşi răşină. Soclul de
răşină se va extinde până la nivelul chanfreinului stâlpului protetic.
Astfel o eventuală depunere în exces nu va fi situată într-o zonă
retentivă şi nu va impiedeca îndepărtarea capei secundare
galvanoformate de pe stâlpul protetic după finalizarea
galvanodepunerii.
Urmează aplicarea lacului electroconductor. Această
manoperă este critică. Lacul electroconductor generează un spaţiu
între stâlp şi capa galvanoformată. Intraoral, spaţiul respectiv va fi
ocupat de salivă. Cu cât grosimea peliculei salivare este mia
redusă, cu atât adeziunea şi forţa de retenţie este mai mare. Prin
urmare este nevoie de un strat electroconductor cât mai subţire şi
mai uniform. Se va avea grijă ca la aplicarea lacului să se facă
coneiuena cu conductorul electric. Zona respectivă poate fi ulterior
acoperită cu lac izolator pentru a nu se depune o bandă de aur
care ar trebui eliminată.
Având în vedere că stâlpii protetici sunt confecţîonaţi din
Ti, metal cu proprietăţi electroconductoare, există posibilitatea
renunţării la lacul electroconductor, depunerea galvanică
realizându-se direct pe titan. În aceste condiţii spaţiul dintre stâlpul
protetic şi capa galvanoformată va fi mai redus, de până la 2µm,
deci va creşte adeziunea. Renunţărea la lacul electroconductor se
recomandă atunci când lipsesc ceilalţi factori care contribuie la
retenţie. În acest caz este necesară aplicarea de lac la nivel
cervical, în zona conductorului electric şi a zonei de răşină ce
astupă orificiul şurubului de fixare.
În continuare, etapa de galvanodepunere propriuzisă
decurge conform instrucţiunilor fabricantului instalaţiei. Se preferă
o grosime a capelor de 0,2mm deoarece o grosime mai mare, pe
lângă risipa de electrolit, crează dificultăţi în împărţirea spaţiului
vestibular pt. viitoarele elemente componente ale protezei (schelet
metalic, dinţi artificiali)
După finalizare galvanoformării, dacă “ambalarea” stâlpilor
protetici în soclul de răşină a fost făcută corect, depunerea în
exces se găseşte la nivelul chanfreinului pe răşină şi nu în zona
retentivă a implantului. În aceste condiţii indepărtarea capei

188
secundare se poate face fără probleme, prinzând conductorul
electric cu un cleşte crampon şi lovind articulaţia cleştelui cu un
ciocănel de laborator. Datorită inerţiei, capa galvanoformată “sare”
de pe stâlpul implantar. Urmează dizolvarea lacului
electroconductor într-o soluţie de HNO3 40%, etapă necesară
indiferent dacă lacul a fost aplicat doar la nivelul conductorului
electric. Sub nici o formă nu este permisă prelucrarea
suprafeţei interne a capei deoarece sablarea sau lustruirea
este inutilă şi ar mări spaţiul dintre capă şi stâlpul protetic.
Este permisă doar curăţarea interiorului capei cu jet de aburi sub
presiune, după ce lacul electroconductor a fost îndepărtat.
După această manoperă şi reducerea marginilor
supraextinse, inerente oricărui proces de galvanoformare ,se
verifică adaptarea capelor galvanoformate pe stâlpii protetici fixaţie
pe modelul de lucru. Pentru a evita inversarea capelor (uneori
capele nu pot fi deosebite între ele) se recomandă numerotarea lor
(acelaşi număr se notează pe soclul modelului în dreptul
implatului).
Etapa următoare este reprezentată de realizarea
scheletului metalic sau a structurii terţiare (structura primară fiind
reprezentată de stâlpii protetici iar cea secundară de capele
galvanoformate). Machetarea scheeltului se va realiza pe un
model duplicat. Se va duplica modelul de lucru cu stâlpii protetici
montaţi şi cu capele galvanoformate poziţionate pe stâlpi. Pentru a
creea spaţiul necesar fixări adezive a capelor în scheletul metalic,
se foloseşte un spacer de cca. 0,1mm grosime. Designul
scheletului va fi de aşa natură încât să încercuie cât mai complet
capele dar acesta să nu depăşească 0,4mm gorsime vestibular.
Pentru a compensa lipsa de rigiditate (datorită grosimiii vestibulare
reduse) se recomandă îngroşarea scheletului la nivel lingual.
Fixarea capelor în interiorul scheletului metalic se va face
intraoral pentru a elimina eventualele erori de laborator şi pentru a
anula contracţiile. Pentru fixare se foloseşte un ciment compozit
de laborator, special destinat fixării elementelor metalice (Nimetic-
Cem 3M ESPE; AGC-Cem Wieland Dental&Technik). Pentru
îmbunătăţirea adeziunii cimentului la suprafeţele metalice se pot
folosi silani sau primeri organici. În cazul în care avem mai mulţi
stâlpi, este recomandată fixarea unesingure cape în schelet de
căţre tehnician şi apoi restul capelor se fixează intraoral. Etapele
ulterioare, de machetă cu dinţi, respectiv proteză finită se succed
fără particularităţi, ca şi în tehnologa protezelor scheletate
tradiţionale.

189
 În cazul ERG reprezentate de bară cu călăreţ, deosebirea
majoră faţă de cazul de mai sus este de concepţie. Implantele nu
mai participă individual la retenţia prin adeziune, ele fiind
solidarizate prin intermediul barei turnate. Bara joacă rol de
patrice, este frezată la paralelograf la o angulaţie de 2º şi apoi
lusturită iar călăreţii galvanoformaţi sunt elementele secundare.
Telescoparea are loc între bară şi călăreţi. Bara poate fi fixată la
implante prin cimentare (metodă recomandată deoarece asigură
pasivitate) sau prin înşurubare.

a) aspect preoperator
(pacientul prezinta
parodontopatie avansată)
b) aspect intraoperator
c) radiografia de control
postoperatorie

190
 d) stâlpii protetici frezati şi lustruiţi sunt montaţi în cavitatea bucală
în vederea cimentării capelor galvanoformate în scheletul metalic
e) scheletul metalic al suprastructurii
f) capele de aur cimentate

g) stâlpii protetici în ultima

etapă protetică
h) faţa mucozală a protezei
i) aspect final al protezei
inserate În cavitatea
bucală

Fig. 6.6-8 Etapele realizării unei restaurări protetice galvanoformate

Etape clinico-tehnice ale reabilitării edentaţiei

totale prin supraprotezare

În cadrul primei şedinţe protetice, se îndepărtează

şuruburile de cicatrizare şi se montează stâlpii de transfer indirect
(STI). Se amprentează câmpul protetic prin metoda lingurii închise
folosind un hidrocoloid ireversibil (alginat). STI sunt deşurubaţi din
implante şi se remontează şuruburile de cicatrizare. STI sunt apoi
conectaţi la implantele analog, iar ansamblul astfel format este
poziţionat în amprentă. În mod normal, la poziţionarea în amprentă
practicianul va simţi rezistenţa opusă de material, iar apoi o
detensionare bruscă, semn al unei poziţionari corecte. Este

191
important ca amprenta preliminară să înregistreze şi ţesuturile moi
înconjurătoare (trigonul retromolar, fundurile de sac şi morfologia
arcadei), aceste elemente fiind necesare în poziţionarea noii
arcadei dentare precum şi ca elemente de sprijin, retenţie şi
menţinere.

Prima fază de laborator

După turnarea modelului preliminar, tehnicianul realizează

o lingură individuală deschisă. În amprenta în care au fost
poziţionte ansamblurile implant analog – STI se toarnă modelul de
gips. După priza gipsului şi demulare, se îndepărtează STI de pe
implantele analog şi se montează stâlpii de transfer direct (STD),
folosind şuruburi lungi de fixare. Se deretentivizează STD cu
ceară, astfel încât STD să fie acoperiţi cu un strat uniform de 3mm
de ceară. Ultimii 7 mm ai şuruburilor de fixare nu se
deretentivizează. Se depune un strat de 1 mm de ceară peste
crestele edentate. Se poate lăsa liberă zona retromolară, molară
sau palatală astfel încât lingura individuală să aibă contact direct
cu aceste zone, facilitând poziţionarea corectă şi suportul în timpul
amprentării finale. Masa de ceară se lubrefiază uşor, astfel încât
să nu se lipească de lingura individuală. Se realizează o lingură
deschisă pe modelul preliminar. Şuruburile de fixare depăşesc cu
3 mm sau mai mult lingura de amprentă, însă lingura este închisă
în jurul fiecărui şurub. Se îndepărtează lingura, se scurtează
extremităţile cu 1-2 mm şi se lustruieşte. Găurile şuruburilor de
fixare sunt lărgite pentru a facilita poziţionarea în cavitatea bucală.

A doua şedinţă protetică: Amprenta finală

Se montează STD în cavitatea bucală. Dacă nu există un

contact vizual direct asupra interfaţei STD – implant, se poate
realiza o radiografie pentru a confirma poziţionarea corectă a
stâlpilor de amprentare. Se verifică lingura individuală astfel încât
să poată fi poziţionată corect, să ofere suficient spaţiu pentru
materialul de amprentă, iar şuruburile de fixare să protrudă prin
lingură. Se pensulează adeziv pe faţa mucozală a lingurii şi se
amprentează câmpul protetic cu un silicon de adiţie rigid sau cu un
polieter. După priza materialului, se îndepărtează şuruburile de
fixare şi se îndepărtează lingura de amprentă de pe câmpul
protetic. STD sunt fixaţi în materialul de amprentare. Se montează
şuruburile de cicatrizare.

192
Faza a doua de laborator

Se montează implantul analog la STD din amprentă, apoi

cu ajutorul unei pense Peann se imobilizează ansamblul STD –
analog şi se fixează cu ajutorul şurubului de fixare. Se toarnă
gipsul în amprentă, iar după priza completă a gipsului se
deşurubează şurubul de fixare şi se demulează modelul. Astfel,
modelul de gips include implantul analog, corespunzător poziţiei şi
formei implantului inserat în maxilarul pacientului. STD rămâne în
amprentă şi poate fi sterilizat în vederea utilizării ulterioare. Pe
modelul obţinut se realizează un şablon de ocluzie din material
acrilic cu borduri de ocluzie din ceară.

Înregistrarea ocluziei: a treia şedinţă protetică

În această şedinţă, cu ajutorul şabloanelor de ocluzie se

înregistrează DVO şi RC ale pacientului.

A treia fază de laborator

Modelul de lucru este montat în articulator cu ajutorul

şabloanelor de ocluzie. În această etapă se realizeaza macheta
din ceară, astfel încât să ofere o cât mai bună estetică, fonetică,
funcţie şi suportul părţilor moi.

A patra şedinţă protetică: Proba machetei de ceară

Macheta de ceară este evaluată din punct de vedere

estetic şi fonetic. Se verifică ocluzia, astfel încât să corespundă
relaţiei centrice, se verifică dinamica mandibulară.

Faza a patra de laborator

Pe modelul de lucru pe care este montată macheta din

ceară se realizează o cheie de silicon sau un ghid vacuum-format.
Acest ghid reproduce conturul ocluzal, vestibular şi oral al viitoarei
proteze şi permite modelarea barei astfel încât aceasta să aibă o
poziţie corectă şi o rezistenţă optimă. În acest moment, tehnicianul
dentar va şlefui stâlpii protetici în vederea realizării unei
suprastructuri fixate prin cimentare. Pentru a asigura o poziţionare
corectă a stâlpilor protetici în cavitatea bucală, este indicată

193
realizarea unei chei din acrilat pe stâlpii protetici, astfel încât să fie
permisă o singură poziţie de inserare. După modelarea şi turnarea
barei, modelul împreună cu stâlpii protetici, cheia de acrilat şi
suprastructura metalică sunt trimise în cabinetul dentar.

Verificarea stâlpilor protetici şi a suprastructurii în cabinetul

dentar: a patra şedinţă protetică

După îndepărtarea şuruburilor de cicatrizare, se montează

stâlpii protetici cu ajutorul cheii din acrilat. Se inseră bara în
cavitatea bucală şi se verifică adaptarea sa la stâlpii protetici şi la
DVO-ul pacientului.

Faza a cincia de laborator: Realizarea supraprotezei

Pe baza machetei din ceară se realizează supraproteza din

acrilat. Se finisează şi se lustruieşte şi se trimite în cabinet.

Faza a cincia protetică: Inserarea protezei în cavitatea bucală.

După inserare, se verifică relaţiile de ocluzie în statică şi

dinamică, se adaptează ocluzal dacă este cazul, iar pacientului îi
sunt aduse la cunoştinţă informaţiile despre modul de întreţinere al
protezei.

1, 2) etapa chirurgicalǎ de
inserare a implantelor

194
3) aspect la 6 luni, înaintea etrapei protetice

Cu ajutorul un ai linguri standard se amprenteazǎ câmpul

protetic cu dispozitivele de transfer direct montate le implante, în
vederea realizǎrii lingurii individuale. Pentu a putea demula
modelul fǎrǎ ruperea bonturilor se pot folosi pinuri metalice in mod
asemǎnǎtor cu tehnica utilizatǎ la bontul mobil. Pe acest model se
modeleazǎ din acrilat fotopolimerizabil sau autopolimerizabil,
lingura individualǎ.

4) modelul preliminar pe
care se va confecţiona
lingura individualǎ de
amprentǎ
5) solidarizarea stâlpilor
de transfer direct in
cavitatea bucalǎ
6) stâlpii de transfer
solidarizaţi

195
 Având în vedere cǎ se va realiza o supraprotezare pe
telescoape galvanoformate, ceea ce înseamnǎ precizie maximǎ,
dispozitivele de transretr se solidarizeazǎ în cavitatea bucalǎ s
uajutorul unei rǎşini. Aceastǎ rǎşinǎ previne micromşcǎrile stâlpilor
în momentul montǎrii implantelor analog. Trebuie luatǎ în
considerare contracţia rǎşinii în momentul reacţiei de prizǎ, de
aceea dacǎ existǎ distanţǎ mare între implante, intre stâlpii de
transfer se poziţioneazǎ o barǎ de rǎşinǎ care aloi se
solidarizeazǎ cu stâlpii. Acesta reduce contracţia de polimerizare
prin existenţa unui strat redus de rǎşinǎ care polimerizeazǎ în
cavitatea bucalǎ a pacientului.

7) amprentarea cu
lingurǎ deschisǎ
8) amprenta cu
dispozitivele de transfer
direct in materialul de
amprentǎ
9) amprenta, implantele
analog si suruburile lungi
de fixare

196
 10)
montarea implantelor
analog la dislozitivele de
transfer direct
11) pensularea
stratului de izolator
12) poziţionarea
separatoarelor pt. masca
gingivalǎ

Etapa de montare a implantelor analog este sursa cea mai

importanta de erori deoarece în momentul strângerii şurubului
stâlpul de amprentǎ îşi poate modifica poziţia im paterialul de
amprentǎ, modificare care de multe ori nu poate fi observatǎ
cu ochiul liber. De aceea este obligatorie imobilizarea
implantului analog intr-o pensǎ Pean, o bunǎ iluminare a
mesei de lucru si o deosebita atenţie.

197
 13) amprenta pregǎtitǎ pentru turnarea mǎstii gingivale
14) turnarea mǎştii gingivale
15) amprenta inainte de turnarea modelului

16) turnarea
modelului din gips extradur
17) modelul de
lucru
18) şablonul de
ocluzie

In etapa de turnare a modelului mǎsuţa vibratorie se

foloseste la o putere redusǎ deoarece vibraţiile pot sǎ modifice
poziţia stǎlpilor de amprentǎ. De aceea în cazurile în care stǎlpii
de amprentǎ sunt încorporaţi în materialul de amprentǎ pe o
porţiune redusǎ, nu se recomandǎ utilizarea mǎsuţei vibratorii.
Datoritǎ faptului ca pacientul este edentat total, şablonul de
ocluzie îşi poate modifica poziţia pe câmpul protetic, de aceea se
pot monta stǎlpi de inserare la douǎ implante simetrice cu rol de
stabililzare şi de ghid pentru şablonul de ocluzie. Aceiaşi stâlpi vor
fi montaţi de medic în cavitatea bucalǎ a pacientului. Şablonul de
ocluzie va ocoli acesti stâlpi si va glisa pe ei fǎrǎ sǎ existe joc.
Trebuie avut in vedere ca stâlpii ghid sǎ nu interfereze cu arcada
antagonistǎ in momentul inregistrǎrii ocluziei

198
 19) montarea in
articulator
20 şi 21) realizarea unei
machete preliminare
(wax-up)

22 şi 23)cheia de silicon cu dinţii de protezǎ

24) alegerea stâlpilor protetici şi verificarea spaţiului protetic şi a
poziţiei acestora cu cheia de sillicon

Dupǎ verificarea wax-up-ului în cavitatea bucalǎ se realizeazǎ o

cheie de silicon care va înregistra poziţia dintilor, dupa care ceara
se îndepǎrteazǎ.

199
 25) şlefuirea stâlpilor
protetici la paralolograf
26) modelul cu stâlpii
protetici lustruiţi
27) realizarea cheilor de
poziţie

Cheile de poziţionare se realizeazǎ dupǎ lustruirea stǎlpilor

protetici. Acestea trebuie sǎ solidarizeze stâlpii protetici şi sǎ
permitǎ inserarea numai intr-o singurǎ poziţie. Incepând de la
acestǎ etapǎ, stâlpii protetici vor fi daţi jos de pe model numai
solidarizaţi cu cheile de poziţionare.

200
 28) realizarea capelor galvanoformate
29) scheletul metalic
30) fantele de refluare a cimentului

Deoarece capele galvanoformate pot fi poziţionate greşit,

se recomandǎ numerotarea lor pe suprafaţa vestibularǎ. Numerele
corespondente vor fi scrise pe model in dreptul fiecǎrui stâlp
protetic.

Înainte de cimentarea capelor, pe schelet se arde stratul de

opac.

31) capele de aur

în cavitatea bucalǎ

201
 32) verificarea scheletului
33) capele de aur cimentate

34)

scheletul metalic pe model

35) proteza finalǎ
36) faţa mucozalǎ a protezei

37) proteza inserata în cavitatea bucalǎ a pacientului

Fig. 6.8-13 Etapele realizării unei supraprotezări

Lipsa adaptării mezostructurii

202
 În literatura de specialitate există citate diferenţele dintre o
mezostructură pasivă şi una ce prezintă erori de adaptare.
Acestea din urmă apar ca o discrepanţă în sens vertical sau
orizontal între mezostructură şi stâlpii analogi (în laborator, pe
modelul de lucru) sau între mezostructură şi stâlpii implantari (în
cavitatea bucală). Pentru a îndepărta această eroare există două
soluţii: refacerea mezostructurii, cu riscul de a repeta eroarea sau
secţionarea mezostructurii şi sudura fragmentelor într-o poziţie
pasivă.
Structurile ce necesită secţionare şi sudură trebuie privite
cu precauţie. Exceptând faptul că acest procedeu măreşte preţul şi
timpul tratamentului, punctele de sudură sunt greu de realizat cu
succes şi reprezintă un punct slab. Piesele protetice de amploare
sunt dificil de turnat într-o singură bucată şi, de obicei, necesită
corectarea prin secţionare şi sudură.
Criteriile de apreciere a pasivităţii sunt reprezentate de
absenţa totală a basculării mezostructurii pe infrastructură şi lipsa
oricărei inadaptări între cele două elemente menţionate.
Este necesar ca masa de ambalat să aibă un coeficient de
expansiune tridimensională suficientă astfel încât să compenseze
contracţia metalului. Considerând că tiparul a fost preîncălzit
conform indicaţiilor producătorului şi turnarea s-a realizat la
temperatura recomandată, expansiunea masei de ambalat va fi
dată de expansiunea inversă a silicaţilor din compoziţia sa. Masele
de ambalat au caracteristici de expansiune variabile în momentul
în care sunt folosite după termenul de valabilitate sau atunci când
raportul pulbere / apă nu este cel indicat. Adăugarea apei în
cantităţi insuficiente determină supraexpansiune, în timp ce
adăugarea apei în exces determină apariţia subexpansiunii.
În timpul răcirii aliajului, structurile cu un o dimensiune
mare şi cele cu un volum mare se vor contracta cel mai mult. În
plus, structurile ce conţin atât porţiuni groase cât şi porţiuni foarte
subţiri, cele ce au muchii şi unghiuri ascuţite sunt foarte dificil de
turnat corect.

Tensionarea şuruburilor din aur

Cunoscând faptul că şuruburile din aur sunt susceptibile

fracturilor, unii practicieni aleg să nu strângă şuruburile de fixare
din aur la cuplul de forţă recomandat, dorind să ofere o siguranţă

203
sporită. Acest lucru este, însă, favorizează distrugerea şurubului în
momentul încărcării ocluzale. Este recomandată tensionarea
acestui tip de şuruburi până aproape de cuplul de forţă
recomandat. În general, cuplul recomandat pentru un şurub de
fixare din aur este de 15Ncm, de preferat să se obţină cu ajutorul
unei chei dinamometrice, şi oferă o pretensionare de 300N la
nivelul şurubului, ceea ce determină o deformare de 12μm a
şurubului (58). Mecanismul prin care tensionarea corectă a
şurubului protejează anomaliile de transmitere a stressului la
nivelul acestuia nu este eficient încă de la prima strângere. O
tensionare corectă se obţine după mai multe tensionări. După
prima strângere a şurubului, este necesară expunerea acestuia la
forţele masticatorii şi apoi, după o perioadă este recomandată
retensionarea lui, deoarece, în timpul funcţiei se poate detensiona
parţial sau, datorită proprietăţilor materialului, se poate adapta la
implant. Această adaptare apare în trei locuri: sub capul şurubului,
între conexiunea din aur prefabricată şi supraturnarea sa, şi la
nivelul spirelor şurubului de aur.

Adaptarea ocluzală

Datorită factorului de contracţie specific maselor din răşină

acrilică, tehnicianul dentar trebuie să readapteze ocluzia după
polimerizarea bazei de acrilat. Deoarece supraprotezările sunt
folosite în cazurile în care crestele reziduale au un volum scăzut,
proteza va înlocui spaţiul lipsă, având astfel un volum crescut.
După adaptarea ocluzală, este necesară lustruirea dinţilor
din acrilat cu pastă abrazivă în cazul dinţilor din acrilat. Dinţii din
ceramică necesită lustruirea cu gume pentru ca materialul să
capete luciul specific. După finalizarea cazului, este indicat ca
modelele de lucru şi celelalte înregistrări specifice să fie arhivate
spre păstrare.

204
 6.9.Prepararea stâlpilor protetici în
vederea realizării suprastructurii
În funcţie de planul protetic, de numărul şi gradul de divergenţă a
implantelor se stabileste axul protetic.

Prepararea stâlpilor protetici implică mai multe faze:

A. alegerea stâlpilor protetici
B. prepararea grosieră a stâlpilor
C. prepararea fină a stâlpilor
Aceste etape pot suferi modificări in funcţie de materialul din care
sunt realizaţi stâlpii proteticici sau de modalitatea de realizare a
stâlpilor (prin turnare sau prefabricaţi).

A. Alegerea stâlpilor
Pentru a putea alege corect stâlpii (inălţime, diametru,
angulaţie) se foloseşte o cheie de silicon realizată pe wax-up.

205
Trebuie să să existe un spaţiu suficient intre stâlp şi cheia de
silicon pentru a putea modela capa metalică şi placajul ceramic,
iar in funcţie de acest spaţiu trebuie să se aleagă stâlpul. Este de
preferat ca frezajul să fie cât mai redus datorită durităţii aliajului de
titan din care sunt confecţionaţi majoritatea sâlpilor.
Alegerea stâlpilor se face in funcţie de:
a) tipul de fixare a suprastructurii:
1) cimentate: stâlpi standard drepţi sau angulaţi
2) inşurubate dinspre ocluzal sau oral: se folosesc
stâlpi calcinabili iar modelarea se face numai cu răşină
pentru modelaj). Se pot folosi stâlpi calcinabili la care
conexiunea cu implantul este metalică iar restul stâlpului
se realizează prin supraturnare (stâlpi UCLA)
3) mobilizabile: care să permită prepararea pentru
galvanoformare sau pentru utilizarea de S.S.M.S.S.
(stâlpi calcinabili sau stâlpi UCLA, stâlpi cu bile).
b) gradul de divergenţă a implantelor: in functie de angulatia
la care medicul a inserat implantele se pot folosi stâlpi:
1) drepti (standard) cu feţele axiale paralele
2) angulati 15°,25°, etc
c) în funcţie de materialul din care este realizat stâlpul
1) calcinabili complet sau cu conexiunea metalică
2) prefabricaţi din titan sau aliajele sale
3) stâlpi ceramici

206
Indicaţii de alegere a stâlpilor protetici in functie de poziţia
implantului, angulaţia coroană/implant, profilul şi înălţimea
gingivală (MIS, israel)

B. Prepararea grosieră a stâlpilor

Pentru prepararea grosieră se face cu freze şi discuri. Sâlpii
protetici nu se prelucrează pe modelul de lucru ci se fixează pe un
implant analog deoarece există riscul ca interfaţa dintre gips şi
implantul analog din modelul de lucru sa se rupa datorită şocurilor
transmise de freze. Înainte de a prelucra feţele axiale, stâlpii
trebuie scurtaţi.

Fig. 6.9-1Este indicat ca prelucrarea grosieră a stâlpilor să se

facă cu ansamblul implant analog-stâlp protetic montat într-un

207
 dispozitiv special asemănător cu o mandrină pentru a putea fi
ţinut cu precizie în mână de catre tehnician.

Prelucrarea grosieră a stâlpilor ceramici este indicat să se

facă cu turbina iar prelucrarea fină la paralelodraful cu turbină
pentru a preveni apariţa de microfisuri în masa ceramică.
Scurtarea stâlpilor se face in functie de:
a) spatiul existent intre implant si arcada antagonista (DVO) :
între stâlp şi arcada antagonistă trebuie să rămână suficient
spaţiu pentru capa metalică şi placajul ceramic sau pentru
SSMSS şi dinţii de proteză.
b) numărul implantelor: cu cât sunt mai multe implante se
poate scurta mai mult din înălţimea stâlpilor
c) tipul suprastructurii: la supraprotezări sâlpii se scurteaza
mai mult, in funcţie de tipul de SSMSS folosite şi de poziţia lor .
Prelucrarea grosierea a stâlpilor protetici din titan se face cu
freze speciale pt. titan (Bredent).

C. Prelucrarea fină a stâlpilor se face la izoparalelograf

Această etapă presupune definirea unei axe unice de
inserţie a protezei, paralelizarea axelor stâlpilor pentru a conferi
pasivitate protezei, prepararea la un anumit unghi a suprafeţelor
axiale şi lustruirea stâlpilor. Se marchează pe stâlp cu ajutorul unui
marker nivelul gingiei după masca gingivală. După marcare,
masca gingivală se dă jos iar fezarea se face fără mască.
Stâlpul prelucrat grosier se fixează la modelul de lucru în
implantul analog. Este de preferat ca la montarea stâlpului în
implantul analog să se folosească cheia dinamometrică şi să se
strângă şurubul la acelaşi moment al forţei la care medicul va
strânge stâlpul in cavitatea bucală. Cheia dinamometrică se va
folosi ori de câte ori stâlpul se va monta la analog (după probe sau
alte etape care necesită demontarea stâlpului) iar momentul forţei
la strângere a va avea aceeaşi valoare de fiecare dată.
Se folosesc 3 tipuri de freze pt izoparalelograf: freze pt.
ceara, freze extradure, freze pt. finsat. Fiecare din aceste freze pot
avea diferite angulaţii: 0°,2°,4°,6°, şi pot fi cu vârf drept sau rotunjit
- frezele cu vf drept se folosesc pentru frezări tangentiale sau cu
prag drept.
- frezele cu vf rotunjit se folosesc pentru preparări cu prag rotunjit.

208
 Fig. 6.9-2 diferite tipuri de freze de paralelograf extradure pentru
frezajul titanului (Bredent)

Pentru etapa finală de finisare şi lustruire se folosesc polipanturi

care au aceeaşi angulaţie ca şi frezele.
Angulaţia frezei utilizate se alege in funcţie de:
 numărul implantelor
- cu cât sunt mai multe implante angulaţia la care se frezează
sâlpii trebuie să fie mai mare.
 gradul de divergenţă a implantelor
- dacă intre implante există un grad mare de divergenţă se
frezează la o angulaţie mai mare deoarece nu este posibil
totdeauna să se compenseze divergenţa prin stâlpi angulaţi.
 lungimea stâlpilor
-dacă se folosesc stâlpi mai lungi este necesară creşterea
angulaţiei de frezei, in schimb dacă spaţiul interarcadic nu permite
utilizarea unor stâlpi de inălţime adecvată, se vor folosi freze cu
angulatie mai mică.
 tipul fixarii
- dacă fixarea se realizează prin cimentare şi stâlpul are o inălţime
mică se pot folosi freze cu angulaţie de 0°, iar dacă se realizează
cape galvanoformate, angulaţia frezei va fi de 2° sau mai mult, in
nici un caz nu va fi sub 2°
 posibilitea de realizare a pragului
- nivelul pragului se stabileşte in funcţie de nivelul gingiei libere.
- dacă stâlpul are o grosime mică de metal şi dacă se constată că
in urma realizării pragului se compromite rezistenţa stâlpului, se

209
poate renunţa la şlefuirea cu prag şi se va realiza o preparare
tangenţială.

Fig. 6.9-3 Prepararea stâlpului la paralelograf

Ca regulă generală, dacă implantul este cu platformă mare

şi grosimea de metal a stâlpului va fi mai mare, deci se va putea
realiza prag.
Dacă protezarea se realizează pe un număr mare de
implante, pentru a păstra principiul pasivităţii protezei este necesar
ca frezarea să se realizeze la o angulaţie de peste 2°. De
asemenea, acelaşi unghi de frezare se recomandă dacă există un
spaţiu interarcadic mare, deoarece stâlpii înalţi frezaţi la o
angulaţie mică cresc foarte mult forţa de frecare cu coroana
(capa). In cazul în care avem 1-2 stâpi şi mai ales dacă se
folosesc stâlpi scurţi, unghiul de frezare poate să fie 0°.
Dacă se folosesc stâlpi calcinabili, etapa de frezare se
realizează înainte de turnarea stâlpului. Pe stâlpul calcinabil se
depune ceară sau răşinnă de modelaj şi apoi se frezează la
paralelograf la angulaţia dorită.

D. Lustruirea stâpilor
Se realizează cu freze şi polipanturi calibrate la aceiaşi
angulaţie cu frezele cu care s-a făcut prepararea stâlpilor. Pentu a

210
calibra polipanturile la angulaţia dorită se foloseste un dispozitiv
special aflat în dotarea paralelografului.
Dacă fixarea protezei se face prin cimentare iar modelarea
stâlpului se face cu răşină, etapa de lustruire la paralelograf este
obligatorie. Dacă modelarea se face cu ceară, lustruirea nu mai
este obligatorie. Înainte de cimentarea protezei, stâlpii se
sablează. Sablarea se face cu trioxid de Al. la o presiune de 3-4
atm.
Dacă suprastructura e una mobilizabilă sau fixă
mobilizabilă iar capa secundară se realizează prin galvanoformare
direct pe stâlpul protetic, machetarea este de preferat să se facă
cu răşină specială de modelaj şi frezajul se face la 2° . În acest
caz sablarea nu se mai face iar lustruirea stâlpilor la paralelograf
este obligatorie.

Fig. 6.9-4 Stâlpul frezat şi lustruit înaintea etapei de sablare

Dacă mezostructura este o bară cimentată, regulile de

frezare sunt aceleaşi ca la capele galvanoformate, dar în acest
caz stâlpii se sablează înainte de cimentare.
Dacă mezostructura este o bară înşurubată se folosesc
obliatoriu stâlpi calcinabili iar regulile de frezare sunt aceleaşi ca la
capele galvanoformate.

211
 Fig. 6.9-5 Stâlpul pregătit pentru machetarea capei metalice

6.10 Aliaje utilizate în reconstituirea pe

implante

Titanul şi aliajele sale reprezintă o alternativă interesantă şi

viabilă a aliajelor nobile. Iniţial au fost folosite la realizarea
implantelor iar apoi tot mai frecvent şi în alte domenii ale
specialităţii. Folosirea tot mai frecventă a titanului în stomatologie
este justificată de câteva proprietăţi de excepţie ale acestor
materiale:
-rezistenţă deosebită la coroziune
-biocompatibilitate excelentă
-rezistenţă mecanică
-densitate redusă
-conductivitate termică scăzută
-coeficient de dilatare termică redus
-roentgentranslucenţă
-caracter inodor şi insipid
-cost redus
Biocompatibilitatea titanului indică folosirea acestuia în
sfera organismului uman. În stomatologie a fost introdus în 1968
de către Leonard Linkow care l-a folosit în elaborarea implantelor.
Biocompatibilitatea titanului este o consecinţă a prezenţei
stratului superficial de oxid. Proprietăţiile chimice şi deci produsele
chimice de interfaţă sunt determinate tocmai de acest strat de oxizi
şi nu de metal în sine. Această sintagmă este aplicabilă tuturor

212
materialelor metalice utilizate la construcţia implantelor şi pieselor
protetice. Din punct de vedere biochimic, suprafeţele din titan pot fi
privite ca oxizi ceramici.
Titanul este indicat şi pentru realizarea suprastructuriilor
protetice pe implante din titan, din cel puţin doua motive:
-apariţia curenţiilor galvanici între materialul
implantului şi materialul suprastructurii este împiedicată.
-elasticitatea suprastructuriilor din titan permite o
solidarizare mai elastică a pilierilor, considerent cu cât întinderea
punţii este mai mare şi mai cu seamă la mandibulă, care în cursul
actului masticator suferă deformări elastice.
O problemă majoră în realizarea suprastructuriilor protetice pe
implante este legată de obţinerea adaptării pasive (passive fit),
care să prevină apariţia oricăror solicitări la nivelul stâlpilor
implantari atunci când suprastructura, respectiv mezosructura,
este fixată în poziţie. O astfel de poziţie este însă greu de obţinut.
În acest sens utilizarea elementelor prefabricate din titan, a unor
materiale extrem de fidele ca şi a unor procedee tehnologice
alternative cum ar fi electroeroziunea, procedeele CAD/CAM şi
sudura cu laser sunt salutare.
La ora actuală topirea/turnarea titanului şi a aliajelor sale
de zinc medical se realizează exclusiv în instalaţii de construcţie
specială. Aceste instalaţii trebuie să ofere anumite condiţii de
lucru:
-încălzirea eficientă a materialului
-condiţii de asigurare a purităţii prelucrării (creuzete
speciale-căptuşite cu grafit sau oxid de zirconiu)
-forţa importantă de împingere a topiturii în tipar.
Majoritatea instalaţiilor de topire/turnare a titanului cu
destinaţie stomatologică se încadrează în câteva variante
constructive.
-topire cu arc electric
-topire inductivă
-topire inductivă şi centrifugare în plan vertical
-topire cu arc electric şi centrifugare verticală.
Aceste instalaţii sunt puse la dispoziţie de producători împreună cu
liniile tehnologice corespunzătoare a căror exploatare riguroasă
reprezintă un imperativ în vederea obţinerii de rezultate optime şi
reproductibile.

213
Tehnologii alternative în prelucrarea titanului şi aliajelor sale

Unele firme (Krupp), au încercat să evite problemele

tehnice ale topirii/turnării titanului prin punerea la punct a unor
tehnologii de prelucrare prin electroeroziune, altele (Procera) prin
abordarea unor sisteme computerizate de prelucrare
tridimensională “tehnicile CAD/CAM“

3.1 Suprastructuri cimentate

3.2 Suprastructuri înşurubate
3.3 Suprastructuri telescopate

În implantologie se descriu trei mari posibilităţi de agregare

ale suprastructurii protetice la infrastructură:
a) agregare prin cimentare
b) agregare prin înşurubare
c) agregare prin mijloace speciale de menţinere,
sprijin şi stabilizare
Agregarea între suprastructura protetică şi implantul
propriu zis se face prin intermediul stâlpului implantului. Acesta se
poate fixa la corpul implantului prin trei modalităţi: înşurubare,
cimentare sau înşurubare şi cimentare. Stâlpii implantelor la care
suprastructura se agregă prin înşurubare sunt prevăzuţi cu un filet
interior. Stâlpii adaptaţi pentru agregare prin cimentare au de
obicei o formă tronconică şi sunt prevăzuţi cu macrodenţii pentru a
facilita această modalitate de agregare.
Adeseori în restaurările protetice pe implante se apelează
la agregări speciale prin telescopare, culisare, magneţi. Aceste
construcţii protetice sunt mobilizabile. Mijloacele speciale de
menţinere, sprijin şi stabilitate se folosesc frecvent în cazul
protezelor hibride

.Principalele proprietati ale aliajelor nobile si nenobile

caracteristici Aliaje nenobile Aliaje de aur (valori
(valori medii) medii)
Interval de topire 1150-1400ºC 930-1200ºC
Conductibilitate 0,89w/cmºC 3,15w/cmºC
termiocǎ
Greutate specificǎ 7-9g/cm³ 18,3g/cm³
Duritate (unit. 240-400kg/mm² 140-200kg/mm²
Brinell)
Rezistenţa la rupere 6500-10000kg/cm² 5098kg/cm²

214
Alungire 9-12% 5%
Modul de elasticitate 195000mn/m² 95000mn/m²

Clasificarea aliajelor nenobile dupa compozitie (Thomson)

Subclasa I Nichel 65-80%
Crom 11-20%
Subclasa II Cobalt 40-70%
Crom 23-30%
Subclasa III Fier 59%
Crom 26%
Subclasa IV Titan
Cupru

Turnarea aliajelor

În multe cazuri în protetica implantologică se folosesc stâlpi

calcinabili cu conexiunea din aliaj de aur sau platină.
Suprastructura se realizează prin supraturnare, astfel încât este
foarte importantă cunoaşterea temperaturilor de topire şi
solidificare ale aliajului din care se realizează suprastructura, astfel
încât conexiunile prefabricate să nu fie alterate în timpul
supraturnării, iar, în acelaşi timp, suprastructura şi conexiunea să
facă un corp comun.
În cazul stâlpilor calcinabili cu conexiune prefabricată de la
NobelPharma, aliajul din care este realizată conexiunea are
punctul de solidificare in intervalul de temperatură 1280º – 1350º
C. În mod evident, este necesar ca aliajul din care se realizează
suprastructura să nu aibă punctul de topire apropiat de punctul de
solidificare al conexiunii. În plus, aliajul de supraturnare trebuie
supraîncălzit suplimentar astfel încât proprietăţile sale de curgere
să permită umplerea perfectă a tiparului.
Într-un studiu efectuat de White a fost demonstrat faptul că
tehnicienii cu experienţă pot aprecia vizual temperatura metalelor
cu o eroare de 8º – 25º C între mai multe turnări, acest aspect
având importanţă în momentul supraîncălzirii înaintea turnării.
Spre deosebire de grupul de tehnicieni cu experienţă, novicii au
apreciat temperatura aliajelor cu o eroare mai mare, având
tendinţe spre supraîncălzire sau subîncălzire, apreciind
temperatura corectă mult mai rar.

215
 6.11. Principii gnatologice în restaurările
protetice pe implante
Succesul unei restaurări protetice pe implante nu depinde
doar de reuşita intervenţiei chirurgicale şi de confecţionarea unei
suprastructuri cu un design corespunzător ci şi de integrarea
gnatologică a restaurării protetice în contextul funcţionalităţii ADM.
Condiţiile ocluzale după care se fac restaurările protetice pe
implante osteointegrate diferă de cele după care se execută
restaurările protetice pe dinţii naturali. Implantele nu posedă structuri
proprioceptive parodontale, aşadar este foarte important cum şi în
ce moment se poate anunţa şi percepe o dezorganizare a schemei
ocluzale stabilite, punând astfel în pericol reabilitarea protetică pe
implante.
Aşadar care sunt structurile ADM care pot înlocui funcţiile
baroreceptorilor periodontali ? Majoritatea autorilor susţin că în lipsa
proprioceptorilor parodontali determinantul muscular preia rolul
acestora. Mahns (1989) a arătat că răspunsul muscular cel mai
favorabil unei DVO corecte va fi generat de o repartiţie omogenă a
încărcării arcadelor, prevalent pe cele două sectoare de sprijin, de la
primul premolar la molarul doi permanent. Dacă mandibula a rămas
mult timp edentată în sectoarele distale, masele musculare au
pierdut din forţă şi volum. Refacerea potenţialului muşchilor
masticatori se face în trei etape:
• pe perioada osteointegrării implantelor, zonele de sprijin se
refac morfofuncţional cu gutiere sau aparate protetice mobile;
• protezare provizorie fixă pe implante efectuată pe
articulator;
• încărcarea progresivă a implantelor cu verificarea
ghidajelor.
După consumarea acestor trei etape se reevaluează forţa
(puterea) musculară pe care pacientul o va descrie ca "din ce în ce
mai eficace".
De-a lungul anilor, mulţi autori au încercat să-şi impună
punctul de vedere, implementând reguli şi principii gnatologice în
protetica implantologică (Zarb, Chapman, Koeck, Slavicek,
Sandhaus, Geering, Hobo etc.).

216
 În 1985, Zarb, şi patru ani mai târziu Chapman, au emis
principalele reguli ale conceptului ocluzal în implantologia orală.
Acestea sunt următoarele:
PRIMA REGULĂ constă în stabilirea unei relaţii
intermaxilare cu contacte bilaterale multiple, stabile şi uniforme în
PIM.
A DOUA REGULĂ constă în realizarea unui relief ocluzal cu
contacte de tip cuspid-fosă conform principiului "freedom in centric".
A TREIA REGULĂ atestă inexistenţa contactelor premature
în PIM şi în ORC, şi lipsa interferenţelor în cursul mişcărilor
mandibulare.
A PATRA REGULĂ susţine că nu trebuie să existe contacte
ocluzale pe părţile nelucrătoare în mişcările de lateropulsie.
Zarb şi Chapman acceptă în cadrul restaurărilor protetice pe
implante posibilitatea existenţei atât a ghidajului canin cât şi a
ghidajului de grup.
Conceptul de "freedom în centric" este acceptat de
majoritatea implantologilor drept cea mai bună variantă pentru
refacerile protetice pe implante.
Importanşa cunoaşterii principiilor gnatologice în restaurările
protetice pe implante rezidă şi din exemplele pe care le inserăm mai
jos. Se ştie că un dinte natural supus solicitărilor funcţionale suferă o
intruzie în alveola sa cu aproximativ 30 μm. O punte construită
exclusiv pe implante osteointegrate, teoretic, nu se intruzează în
patul osos. Din acest considerent rezultă că, contactele în ORC ale
unei punţi care se sprijină exclusiv pe implante trebuie să fie mai
slabe decât pe dinţii naturali. Aşadar într-un prim moment puntea pe
implante osteointegrate nu trebuie să facă contacte cu antagoniştii.
Contactele vor apare doar în PIM când dinţii naturali s-au
intrudat cu aproximativ 30 μm. Dacă acest deziderat nu se respectă
suprastructura protetică va suprasolicita implantele apşrând eşecuri
consecutive.
În protezarea edentaţiilor de clasa I Kennedy, dacă ambele
hemiarcade ale unui maxilar sunt restaurate prin punţi sprijinite
exclusiv pe implante sau cu sprijin mixt (implant distal-dinţi naturali
mezial), aceste punţi vor menşine dimensiunea verticală a
bolnavului. În timp ce într-o ocluzie ideală mşsurştorile efectuate pe
loturi de bolnavi au demonstrat că valoarea medie a dezocluziei în
mişcarea de propulsie este de 1,1±0,6 mm, la restaurările protetice
pe implante în clasa I Kennedy aceste date se schimbă după cum
urmeazş: în mişcarea de propulsie dezocluzia trebuie să aibă loc la

217
1,1 mm, iar în mişcarea de lateropulsie pe partea lucrştoare la 0,5
mm iar pe partea nelucrătoare la 1 mm.
În protezarea edentaţiilor de clasa II Kennedy datele
problemei se schimbă. Această edentaţie se pretează cel mai bine la
aplicarea unei punţi pe implante deoarece dimensiunea verticală
este menşinută de dinţii de pe hemiarcadele opuse, implantele fiind
mai puşin solicitate. În RC, puntea care protezează o edentaţie de
clasa II Kennedy trebuie să prezinte un spaţiu de inocluzie de
aproximativ 30 μm. Stopurile apar doar în PIM, dezocluziile fiind
identice cu cele din clasa I Kennedy.
O situaţie aparte apare la punţile cu sprijin mixt în care
implantul va suporta un stress important. De aceea în literatura de
specialitate se recomandă aplicarea în aceste situaşii a unor sisteme
speciale de culise pe dinţii naturali sau sisteme de implante speciale.
De obicei culisele sunt extracoronare şi se montează pe ultimul dinte
natural, iar patricea pe extremitatea mezială a punţii. Astfel, stâlpul
mezial natural se poate înfunda fără să afecteze implantul.
Devitalizarea stâlpilor naturali reduce parţial posibilitatea de
înfundare a acestora menajând astfel implantul. Este ceea ce am
făcut şi noi cu rezultate bune de-a lungul a două decenii.
Până la ora actuală nu există un concept ocluzal unanim
acceptat, clar, specific şi complet în protetica implantologică. Deşi s-
au descris o serie de aspecte ocluzale de care practicianul este
obligat să ţină seama şi care depind de forţele transosoase,
biomecanica osului, diferenţele de mobilitate existente între dinţii
naturali şi implante, acşiunea muşchilor masticatori, designul protetic
şi nu în ultimul rând cantitatea şi calitatea ofertei osoase, aproape
toate conceptele existente până în prezent se bazează pe corelaşia
strictă între topografia implantelor şi cea a dinţilor naturali
preexistenţi sau existenţi la data examinării pacientului.
Faptul că implantele sunt lipsite de un sistem proprioceptiv
(propriu doar dinţilor naturali) ca şi de mecanismele specifice de
apşrare faşă de acşiunea unor forţe ocluzale intempestive, obligă
medicul să gşsească soluşii adecvate pentru ajustarea particulară a
contactelor ocluzale, soluşii care reclamă o cunoaştere şi înşelegere
temeinică a staticii şi cinematicii mandibulare precum şi o
concordanşă cu particularitşşile sistemului stomatognat.
Vom cşuta, în cele ce urmează să punctşm, în paralel,
câteva aspecte gnatologice ale ocluziei funcţionale din protetica
tradiţională, vis-à-vis de câteva consideraşii ocluzale din protetica
implantologică.

218
 Conceptele ocluziei funcţionale în protetica tradiţională

Acest principiu (enunţat de Pankey, Mann şi Schuyler)

reclamă îndeplinirea următoarelor condiţii:
• stopuri ocluzale stabile multiple şi simultane pe cât mai
mulţi dinţi, condilii fiind în poziţia de relaţie centrică (PRC);
• ghidaj anterior în acord cu mişcările funcţionale şi
posibilităţile articulaţiei temporo-mandibulare;
• dezocluzia totală şi imediată a tuturor dinţilor cuspidaţi în
mişcarea de propulsie;
• dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi de partea nelucrătoare
în mişcarea de lateropulsie;
• absenşa interferenţelor la nivelul dinţilor cuspidaţi pe partea
lucrătoare în mişcarea de lateropulsie;
După Pankey, Mann şi Schuyler, poziţia de relaţie centrică
nu corespunde cu poziţia de intercuspidare maximă; ei admiţând
existenţa unui "freedom in centric" (long centric + wide centric) când
există contacte uniforme pe întreaga arcadă atât în PIM cât şi în RC.

Conceptele ocluziei funcţionale în protetica pe implante

Acest principiu respectă doar parţial principiile fundamentale

ale gnatologiei.
Zarb şi Chapmann au fost printre primii care au pus principial
bazele conceptului ocluzal în protetica pe implante. Un rol major în
completerea şi dezvoltarea acestora l-a avut însă şi japonezul
Sumiya Hobo. În afara principiilor majore, există şi o serie de
aspecte secundare de respectarea cşrora însă depinde în mare
măsură succesul realizşrii unei ocluzii funcţionale.
Conceptul ocluzal în protetica implantologică are două
obiective majore:
• asigurarea integrşrii restaurării protetice în funcţionalitatea
ADM-ului.
• controlul forţelor generate la interfaţa os-implant.
Pentru îndeplinirea acestor obiective, se impune realizarea
corectă a:
A. Designului protetic şi a schemei ocluzale;

219
 Designul protetic al suprastructurii trebuie să fie foarte
apropiat de cel al dinţilor naturali, ceea ce impune realizarea unei
anatomii funcţionale în concordanşă cu ghidajul cuspidian al dinţilor
naturali şi cu structurile articulare. Astfel se asigură o masticaşie şi
deglutişie optime în concordanşă cu sistemul neuromuscular şi se
evită aparişia disfuncţiilor temporo-mandibulare.
În ceea ce priveşte schema ocluzală, se recomandă
verificarea atentă a distribuşiei forţelor ocluzale funcţionale şi a
intensităţii contactelor dento-dentare în PIM. Aceasta se realizează
în două etape:
etapa I - presupune echilibrarea ocluzală a protezelor pe
implante cu ajutorul hârtiei de articulaţie foarte fine sub presiune
ocluzală minimă. Contactele ocluzale trebuie să existe, însă ele
trebuie să fie mai puţin accentuate comparativ cu cele de la nivelul
dinţilor naturali, asigurându-se astfel o echilibrare a distribuţiei
forţelor ocluzale între dinţii naturali şi implante.
etapa II - presupune verificarea ghidajelor existente tot cu
ajutorul unei hârtii de articulaţie şi ajustarea lor în vederea asigurării
unei relaţii de echilibru între restaurarea protetică pe implante şi
restul dinţilor naturali.
Este bine să se verifice în prealabil eventualitatea existenţei
contactelor premature cu hârtie albastră şi doar ulterior a
interferenţelor cu hârtie roşie.
B. Realizarea suprastructurii în laboratorul de tehnică
dentară presupune:
- utilizarea obligatorie a articulatorului, dispozitiv care permite
evaluarea corectă şi completă a tuturor mişcărilor funcţionale
mandibulare;
- obţinerea unor relaţii pasive între suprastructură şi
infrastructură;
- dacă dinţii naturali prezintă un grad semnificativ de
mobilitate clinică, se impune solidarizarea lor de restaurarea
protetică pe implante prin intermediul unor atele care realizează
contenţia, scade mobilitatea şi evită suprasolicitarea implantelor.
Uneori este necesară devitalizarea stâlpilor naturali, în vederea
diminuării gradului de mobilitate.
În continuare, vom enunţa cele patru principii fără de care
protetica implantologică nu se poate practica.
- Primul principiu se referă la necesitatea unor relaţii
intermaxilare cu contacte ocluzale bilaterale, multiple, stabile
uniforme şi simultane şi a unei inocluzii frontale de aproximativ
30μm, în PIM.

220
 Deoarece se consideră că o punte pe implante
(osteointegrate) are un grad de mobilitate verticală mult mai redus
comparativ cu dinţii naturali, este obligatoriu ca la nivelul contactelor
ocluzale din ORC să se dezvolte forţe ocluzale statice mult mai
reduse la nivelul implantelor comparativ cu cele existente în cazul
dinţilor naturali.
- Principiul al doilea vizează realizarea unui relief ocluzal
care să permită obţinerea unui număr maxim de contacte
punctiforme, tripodale (de tip cuspid-fosă). În cadrul acestui principiu,
diferiţi autori au subliniat necesitatea realizării unui "freedom in
centric". Conceptul de "freedom in centric", lansat de Beyron în 1969
se defineşte ca "o relaţie intermaxilară în care cuspizii alunecă fără
interferenţe din PRC în PIM".
Scopul final al acestui principiu constă în:
a. obţinerea libertăţii de mişcare a mandibulei în propulsie şi
lateropulsie;
b. reducerea la minimum a forţelor orizontale şi laterale
exercitate asupra implantelor;
De aceea, se recomandă, ca ori de câte ori este posibil,
implantele să se poziţioneze în direcţia de acşiune a componentelor
verticale ale forţelor ocluzale, deoarece intensitatea crescută a
forţelor orizontale sau laterale creşte stressul compresiv şi tensional
la interfaţa os-implant, cu efecte secundare nefavorabile în ceea ce
priveşte prognosticul acestor tipuri de restaurări protetice.

Fig. 6.11-1 Stressul compresiv şi tensional la interfaţa implant-os: a) forţă

axială care generează stress compresiv şi tensional moderat, transmis
transosos şi amortizat după un traiect de 5 mm în interiorul osului; b)
forţă aplicată sub un unghi de 45° care generează stress compresiv mult
mai mare de partea opusă şi un stress tensional semnificativ de aceeaşi
parte cu forţa.

221
 Principiul al treilea se referă la obligativitatea înlăturării
contactelor premature ocluzale atât în PIM, cât şi în ORC. Deoarece
stressul se defineşte prin raportul dintre forţă şi suprafaţă (F/S),
intensitatea lui este crescută la nivelul unor arii minime cum sunt
cele reprezentate de contactele premature ocluzale.
Principiul patru, susţine necesitatea unei dezocluzii la nivelul
părţii inactive în mişcarea de lateropulsie pentru a minimaliza astfel
intensitatea forţelor orizontale asupra infrastructurii (fig.12.2.).

Fig. 6.11-2 Dezangrenare cuspidiană în mişcările de propulsie

mandibulară.

Nu s-a ajuns încă la un consens general în ceea ce priveşte

înălţimea acestui spaţiu de dezocluzie. S-au făcut însă studii care
analizează dezocluzia la nivelul unei articulaţii ideale la o mişcare
condiliană de 3 mm din PRC şi s-au evidenţiat următoarele valori:
a. valoarea medie a dezocluziei în zona molară în mişcarea
de propulsie este de 1,1±0,6mm;
b. valoarea dezocluziei în mişcarea de lateropulsie pe partea
nelucrătoare este de aproximativ 1 ± 0,6 mm;
c. valoarea dezocluziei în mişcarea de lateropulsie pe partea
lucrătoare este de aproximativ 0,5 ± 0,3 mm;
Astfel funcţionează şi în acest domeniu conceptul de "ocluzie
cu protecţie mutuală", considerat de mulţi autori conceptul cel mai
compatibil la ora actuală cu o restaurare protetică numai pe implante
şi care poate fi redat sub formă concentrată astfel:
• necesitatea existenţei contactelor ocluzale tripodale (de tip
cuspid-fosă) multiple, simultane, uniforme şi stabile în zonele laterale
în PIM;

222
 • este bine să existe o inocluzie frontală de 30 μm (în cazul
unei restaurări protetice în zona anterioară sau a unei punţi totale pe
implante).
• existenţa dezocluziei la nivel posterior în mişcările de
propulsie şi la nivelul părţii nelucrătoare în mişcările de lateropulsie
mandibulară;
• este de dorit ghidajul de grup în mişcările de propulsie şi
lateropulsie ale mandibulei;

Avantajele şi dezavantajele respectării principilor

ocluziei cu protecţie mutuală în protetica implantologică

Avantajele respectării principiilor ocluziei cu protecţie

mutuală în protetica implantologică sunt:
a. creşterea eficienţei masticatorii;
b. asigurarea unei stabilităţi în sens vestibulo-oral;
c. realizarea unei fizionomii corespunzătoare;
Dezavantajele ocluziei cu protecţie mutuală în protetica
implantologică pot fi rezumate astfel:
a. există posibilitatea apariţiei unor forţe nocive la interfaţa
implant-os prin neanularea contactelor ocluzale la nivelul pantelor
cuspidiene;
b. apare o dificultate în evaluarea exactă a contactelor
ocluzale bilaterale simultane;
c. necesită utilizarea obligatorie a simulatoarelor ADM, ceea
ce nu reprezintă propriu-zis un dezavantaj;
Prin urmare, putem conchide că o schemă ocluzală2 care
întruneşte toate avantajele unei ocluzii cu protecţie mutuală, implică:
- recepţionarea forţelor exercitate vertical în ocluzia centrică;
- ghidajul anterior să fie suportat de un număr cât mai mare
de dinţi;
- absenţa contactelor posterioare în timpul mişcărilor de
propulsie şi lateropulsie mandibulară;
- sisteme accesibile de verificare a distribuţiei forţelor;
- DVO să fie în armonie cu echilibrul muscular şi spaţiul
minim de vorbire;

2
Schemă ocluzală - designul unei restaurări protetice care şine seama de toşi factorii care
contribuie la realizarea unei ocluzii funcţionale; schema este aleasă în final pe baza
cunoştiinţelor teoretice şi clinice ale stomatologului şi tehnicianului dentar.

223
 - realizarea unor efecte estetice satisfăcătoare pentru
pacient;
În cazul unei restaurări protetice conjuncte tradiţionale, se
pot obţine relaţii ocluzale corespunzătoare atât în situaţia existenţei
ghidajului canin (cuspid protected occlusion) cât şi în aceea a
ghidajului de grup.
La o restaurare protetică exclusiv pe implante nu se
recomandă realizarea ghidajului canin datorită forţelor ocluzale
excesive care se dezvoltă la nivelul unui singur implant (efectul
acestor forţe ocluzale materializându-se în timp prin compromiterea
implantului şi prin aceasta a întregii restaurări protetice). Este demn
de semnalat că nici un implant nu poate reproduce stabilitatea şi
valoarea indicelui de implantare parodontală a unei rădăcini de canin
superior.

Particularităţi ocluzale ale punţilor pe implante

Edentaţia totală reclamă ca mijloc de tratament protetic

tradiţional, protezele totale, mobile. Conceptul ocluzal aplicabil în
această situaţie este cel al "ocluziei cu balans generalizat" enunţat
încă de către Alfred Gysi, în care apar obligatorii atât contactele
dento-dentare posterioare în mişcarea de propulsie mandibulară, cât
şi contactele dento-dentare laterale la nivelul hemiarcadei
nelucrătoare în timpul mişcărilor de lateropulsie mandibulară, toate
acestea contribuind în final la stabilizarea protezei totale.
În cazul unei punţi totale pe implante la maxilar, se
recomandă "ocluzia cu protecţie mutuală", cu obligativitatea realizării
unei traiectorii de ghidaj anterior mai aplatizată decât aceea
existentă la dinţii naturali, asigurându-se astfel o protecţie a
infrastructurii.
În cazul efectuării unor punţi totale pe implante la ambele
maxilare, se recomandă realizarea unei ocluzii cu protecţie mutuală,
ajustările ocluzale ulterioare fiind destul de delicate având in vedere
că nici una dintre restaurări nu poate suporta forţe ocluzale excesive.
În cazul unor edentaţii totale maxilare sau mandibulare care
nu se pretează la rezolvşri prin punţi pe implante, se indică inserarea
a câte două - patru implante pe fiecare maxilar (la mandinulă două,
la maxilar patru), peste care se confecţionează o supraproteză
(overdenture, overlay). Ocluzia care se recomandă în acest caz este
"ocluzia lingualizată". Ocluzia lingualizată a fost descrisă iniţial de
Gysi în 1927 la protezele totale iar mai recent este susţinută de

224
Pound la punţile pe implante, datorită avantajului direcţionării precise
a forţelor masticatorii perpendicular pe creasta alveolară. În cadrul
acestei ocluzii, un cuspid palatinal ascuţit oclude la nivelul unei fose
mandibulare aplatizate, neexistând contacte la nivelul pantelor
cuspidiene ocluzale a cuspizilor vestibulari .

. Fig. 6.11-3 Ocluzie lingualizată în care cuspidul palatinal oclude cu

fosa mandibulară antagonistă aplatizată; se remarcă absenţa contactelor
ocluzale la nivelul versantelor ocluzale ale cuspizilor maxilari vestibulari.

Avantajele ocluziei lingualizate sunt:

a. eficienţă masticatorie crescută;
b. repartizarea judicioasă a forţelor masticatorii;
c. reproducere facilă în simulatoarele ADM.
Dezavantajele ocluziei lingualizate sunt:
a. acest tip de ocluzie comportă modificări morfologice faţă
de ocluzia caracteristică dentaţiei naturale;
b. există posibilitatea diminuării în timp a eficienţei
masticatorii;
În cele ce urmează enumerşm câteva particularitşşi
gnatologice legate de anumite situaţii clinice.
- În cazul unei edentaţii de clasa I Kennedy, ambele zone
laterale ale maxilarului se restaurează cu ajutorul unor punţi pe
implante care menţin dimensiunea verticală de ocluzie (DVO), şi
este obligatoriu să ţinem seama de absenţa mobilităţii verticale a
implantelor şi să asigurăm un spaţiu de inocluzie frontală mai redus
comparativ cu cel existent în cazul unor arcade dentate.
Dezocluzia în zona frontală este identică cu cea existentă în
cazul unor arcade naturale deoarece ghidajul anterior este realizată
de dinţii naturali.
- Edentaţiile de clasa a-II-a Kennedy reprezintă situaţia
ideală pentru realizarea unei punţi pe implante, deoarece DVO este

225
menţinută de dinţii hemiarcadei antagoniste, astfel implantele fiind
mai puţin solicitate.
În poziţia de relaţie centrică (PRC), puntea pe implante
trebuie să asigure un spaţiu de inocluzie de aproximativ 30 μm.
Contactele ocluzale apar numai în poziţia de (PIM), dezocluzia fiind
identică clasei I Kennedy.
- În cazul restaurărilor protetice conjuncte pe implante la
edentaţiile de clasa III-a Kennedy implantele sunt de asemenea mai
puţin solicitate, deoarece DVO este menşinută de către dinţii
hemiarcadei antagoniste.
Contactul ocluzal apare numai în poziţia de intercuspidare
maximă iar dezocluzia este similară claselor I şi II Kennedy.
- Edentaţiile din clasa IV-a Kennedy se restaurează de obicei
prin patru implante în zona frontală, care suportă opt unităţi
masticatorii.
Ocluzia respectă în general conceptul "ocluziei cu protecţie
mutuală", cu menţiunea că această situaţie reclamă un spaţiu de
inocluzie frontală mai mare de 30 μm, în vederea asigurării unei
protecţii adecvate a infrastructurii. Deoarece dezocluzia va fi
suportată în acest caz numai de către implante, se impune o
traiectorie mai puţin înclinată care să conducă mai lin propulsia
mandibulei (ghidajul anterior).
- În ultimii ani au fost lansate ipoteze controversate privind
longevitatea restaurărilor protetice conjuncte cu infrastructură mixtă
(dinţi naturali şi implante) la ora actuală neexistând încă o concepţie
unică în acest sens.
A devenit o certitudine faptul că la utilizarea unor punţi cu
infrastructură mixtă în regiunea frontală maxilară sau mandibulară,
forţele ocluzale dezvoltate în timpul excursiilor mandibulare se
distribuie preferenţial pe dinţii naturali, ducând la intrudarea
acestora.
Datorită diferenţei existente între gradul de mobilitate
verticală al unui implant şi cel al unui dinte natural, în cazul
infrastructurilor mixte uneori se recomandă utilizarea ruptorilor de
forţe gen culise. Prin acest procedeu nu se opreşte definitiv acţiunea
de fulcrum a implantului dar se reduc forţele exercitate pe acesta.
O altă complicaţie care survine relativ frecvent în cazul unor
restaurări conjuncte cu infrastructură mixtă este caria dentară,
secundară descimentărilor induse de acţiunea de fulcrum a
implantelor.

226
 O situaţie specială o reprezintă restaurările protetice
conjuncte pe implante în zona laterală maxilară şi mandibulară când
pe arcada maxilară coexistă caninul natural.
În acest caz, dacă pacientul a prezentat anterior restaurării
ghidaj canin, se recomandă păstrarea lui, protejându-se astfel
restaurarea pe implante.
Modelarea suprafeţelor restaurărilor protetice fixe cu sprijin
implantar diferă de modelarea restaurărilor protetice fixe pe dinţi
naturali, datorită diferenţelor funcţionale, biologice şi morfologice
între cele două structuri. În timp ce un dinte natural prezintă o
oarecare mobilitate datorată ligamentului parodontal, cu rol de
absorbţie al şocurilor ocluzale, implantele sunt imobile datorită
unei vindecări de tip anchilotic.
În plus, implantele au un volum şi o suprafaţă radiculară
mai mică decât dintele pe care îl înlocuiesc. Mai mult,
circumferinţa la nivel cervical a dinţilor depăşeşte circumferinţa
implantelor.
Astfel pentru a proteja interfaţa implant – os şi implicit
osteointegrarea implantelor, sunt necesare respectarea anumitor
reguli de modelare şi concepţie a structurilor protetice cu suport
implantar.
Suprafeţele ocluzale ale restaurărilor cu sprijin implantar nu
vor prezenta un relief abrupt, în dorinţa de a favoriza transmiterea
forţelor ocluzale în sens apical şi nicidecum în sens lateral.
Cuspidarea excesivă a restaurărilor şi realizarea unor contacte
ocluzale pe cuspizii vestibulari sau orali nu fac decât să transmită
nefast forţele ocluzale, favorizând eşecul terapeutic. În scopul
protejării osteointegrării, diametrul vestibulo-oral al suprafeţei
ocluzale se modelează direct proporţional cu diametrul implantului.
În cazul restaurărilor uniimplantare, se exclude realizarea
de contacte ocluzale, astfel protejând implantul subiacent de forţe
excesive.
Ambrazurile orale şi vestibulare se modelează astfel încât
să permită curăţirea cu o perie dentară cu un singur mănunchi,
acumularea de placă bacteriană fiind precursorul periimplantitei.
O restaurare protetică fixă rigidă, realizată din metal nobil,
cu sprijin mezial implantar şi distal pe un dinte posterior prezintă,
în mod inevitabil, o oarecare mişcare. Implantul poate avea o
înfundare în direcţie apicală între 0-5μm, pe când dintele poate
avea o mişcare apicală de 8 -28μm, dar se poate rota pana la 75
μm către implant, datorită momentului forţei. Metalul din care este
realizată restaurarea se poate flecta intre 12-97 μm, în funcţie de

227
lungimea intermediarilor şi de lăţimea conexiunilor dintre aceştia şi
stâlpi. Mişcarea datorată interfeţei poate ajunge până la 60 μm. Ca
rezultat, o încărcare verticală crează mici riscuri biomecanice,
atunci cand implantul este solidarizat de un dinte imobil.
Cu cât este mai mare diametrul implantului, cu atât poate fi
mai mare suprafaţa ocluzală a restaurării protetice. O creastă
alveolară îngustă într-o zonă estetică poate necesita augmentare
osoasă, astfel încât să poată fi inserat un implant cu diametru
crescut ce poate susţine o restaurare protetică asemănătoare
dinţilor naturali.
Spaţiul minim necesar unei restaurari protetice fixe,
măsurat între planul de ocluzie şi nivelul crestal trebuie să fie de 8
mm. Bontul protetic trebuie să măsoare cel puţin 5 mm, dacă
restaurarea se fixeaza prin cimentare. Marginile restaurării trebuie
să fie la cel puţin 2 mm deasupra crestei osoase, pentru a permite
ţesutului conjunctiv şi zonei de ataşament epitelial să se dezvolte.
Cel puţin 1 mm este necesar pentru tabla ocluzală a unei
restaurări cu metal pe faţa ocluzală şi 2 mm pentru o restaurare cu
contacte ocluzale din ceramică. Aceste lucruri conduc la 8 mm
necesari unei astfel de restaurări.
Când se inseră un implant de 4-5 mm diametru pentru a
înlocui un molar cu dimensiunea mezio-distală de 14 mm, se
creaza cate o extensie de 5 mm pe fiecare faţă proximală.
Atunci când dimensiunea meziodistală este de 8-12 mm,
iar grosimea ţesutului osos în sens vestibulo-oral o permite, este
indicată inserarea unui implant cu un diametru mai mare. Acest
lucru măreşte proprietăţile mecanice ale implantului (suprafaţă
crescută de contact, rezistenţă crescută la fractură, şansa de
deşurubare a şurubului de fixare este micşorată) şi îmbunătăţeşte
profilul de emergenţă al viitoarei restaurări.
Când dimensiunea meziodistală a edentaţiei este între 14
şi 20 mm, două implante trebuie folosite în vederea restaurării.
Implantele sunt poziţionate la cel puţin 1.5 mm departare de dinţii
limitrofi şi la o distanţă de 3 mm unul faţă de celălalt.
Încărcarea ocluzală a unei restaurări protetice cu sprijin
implantar este ideală atunci când punctul de contact se află
deasupra implantului. Acest lucru este uşor de obţinut în cazul
restaurărilor fixate prin cimentare. Când se realizează o cavitate
de acces pentru şurubul de fixare, punctul de contact primar se
mută pe cuspidul vestibular mandibular, ceea ce reprezintă o
extensie ce magnifică forţele transmise la nivelul interfaţei os-
implant.

228
 Contactele ocluzale primare ideale pentru restaurările
uniimplantare fixate prin cimentare sunt situate sub fosa centrală.
Când implantele sunt unite prin restaurarea protetică, contactele
ocluzale pot fi formate şi la nivelul crestelor marginale dintre
implantul distal şi cel mezial.
În cazul în care se optează pentru fixare prin înşurubare,
contactele ocluzale sunt situate de obicei între implante.
Contactele ocluzale pe cuspizii vestibulari sunt contraindicate
deoarece cresc momentul forţei.

Fig. 6.11-4 Realizarea punctelor de contact pe suprafeţele ocluzale ale

restaurărilor fixate prin înşurubare (stânga) şi a celor fixate prin cimentare
(dreapta). Se observă lipsa punctului de contact primar în cazul
restaurărilor fixate prin înşurubare, datorită prezenţei cavităţii de acces.

În cazul restaurărilor protetice fixe cu extensie, forţele de

tensiune sunt transmise stâlpului cel mai depărtat de extensie.
Înalţimea acestui implant trebuie să fie mai mare decât înălţimea
arcului de dislocare. Şanţurile antirotaţionale vestibulo-linguale
micşorează arcul de dislocare, iar forţele de compresiune sunt
transmise la nivelul lor.

229
 6.12. Restaurarea provizorie în
implantologia orală
Deoarece pacienţii solicită tratamentul cu implante nu
numai din motive de ordin funcţional ci şi de ordin estetic, şi
deoarece această terapie se întinde pe o perioadă de timp mai
lungă (3-6 sau chiar 12 luni), în multe situaţii este necesară sau
este solicitată realizarea unor proteze provizorii care să restaureze
cel puţin parţial estetica, fonaţia şi funcţia masticatorie în timpul
perioadei de osteointegrare care urmează inserării implantelor sau
in perioada de remodelare osoasă care urmează osteointegrării.

În funcţie de caracteristicile clinice, restaurările provizorii pot fi:

 temporare (proteză nouă sau proteza veche adaptată şi

purtată în timpul perioadei de osteointegrare şi de tratament
protetic),
 intermediare (purtată după cea temporară sau în loc de
aceasta şi este în aşa fel concepută încât permite igienizarea
stâlpilor, menţinerea unei DVO corecte, restaurarea
fizionomiei şi remodelare osoasă post-osteointegrare)
 proteze provizorii de acomodare (novice prostheses) (se
aseamănă cu proteza finală doar că se montează mai puţini
dinţi sau aceştia sunt mai înguşti vestibulo-oral; această
proteză este purtată în timpul perioadei de remodelare osoasă
post-osteointegrare) .

Restaurări provizorii temporare

Aceste proteze de multe ori prezintă dezavantajul că nu
oferă o tranziţie către protezele implanto-purtate. Aceste proteze
se vor purta în toată perioada de osteointegrare ca şi în periaora
dintre montarea stâlpilor şi cimentarea protezei finale, exceptând

230
perioada imediat următoare inserării implantelor pentru a oferi timp
ţesuturilor moi să se vindece. Adaptarea unor proteze vechi
prezinta unele dificultăţi mai ales în perioada dintre montarea
stâlpilor şi cimentarea protezei finale: datorită angulaţiei către
vestibular a stâlpilor şi a faptului că axul acestora se intersectează
cu scheletul metalic al protezei vechi, este dificilă adaptarea
acesteia pentru a corespunde condiţiilor clinice. Este de preferat
executarea unei proteze provizorii temporare noi care să se
adapteze cât mai perfect condiţiilor clinice postoperatorii şi nu
adaptarea celor vechi. In plus protezele tempotare pot fi concepute
pentru a pute a fi adaptate şi putrate şi în perioada dintre
montarea stâlpilor şi cimentarea definitivă, în caz contrar fiind
necesară executarea unei proteze provizorii temporare secundare
special concepute pentru această periaoda.

Restaurări provizorii intermediare

Aceste restaurări sunt concepute pentru a fi puratate în
perioada de timp până la executarea protezei finale. În funcţie de
condiţiile clinice aceste proteze sunt mult mai asemănătoare cu
restaurarea finală atât din punct de vedere al designului cât şi al
formei şi culorii dinţilor, al ocluziei şi a dimensiunii totale a
protezei. Estetica, fontica şi igiena pot fi monitorizate în această
perioadă şi se pot efectua modificări pentru a înbunătăţi aceeste
aspecte.
După un anumit timp de la încărcare osul, prin apoziţie
şi/sau resorbţie, tinde să ajungă la o stare de echilibru, proces
denumit remodelare osoasă post-osteointegrare. Dacă asupra
implantului acţionează forţe tolerabile, acesta răspunde prin
apoziţie osoasă iar densitatea osoasă din jurul implantelor creşte,
dar dacă forţele depăşesc pragul până la care osul se poate
adapta, atunci acesta răspunde prin resorbţie. Nivelul acestui prag
depinde de densitatea osului, tipul şi design-ul implantului, tipul de
proteză care face încărcarea, intensitatea şi frecvenţa forţelor
aplicate implantului. În speciaal în cazurile cu un raport nefavorabil
implant/coroană ca şi în czul unui os de o densitate slabă sau
după augumentari osoase, pentru a nu depăşi acest prag critic
este necesară o încărcare progresivă care să protejeze şi să
permită consolidarea oseointegrării. Dacă încărcarea progresivă
nu se face cu proteza provizorie intermediară, este necesară

231
realizarea unei proteze provizorii de acomodare (novice
prostheses).

Restaurări provizorii de acomodare

Aceste restaurări provizorii vin să completeze acţiunea
restaurărilor provizorii intermediare în vederea unei încărcări
progresive prelungite pe o durată mai mare de timp. Se
recomandă în cazurile în care există un raport nefavorabil coroană
rădăcină sau în augumentări osoase pentru a reduce stresul
funcţional şi pentru a permite apoziţia osoasă şi stabilizarea
interfeţei os-implant. Protezele de acomodare seamănă foarte bine
cu restaurarea finală din punct de vedere fizionomic, al designului
şi al formei de bază, în schimb arcadele sunt scurtate sau/şi dinţii
au suprateţe ocluzale reduse. Aceste caracteristici permit
încărcarea progresivă fără a afecta prea mult funcţionalitatea şi
estetica.

În funcţie de tipul de sprijin, restaurările provizorii pot

fi:

A. cu sprijin muco-osos:
1) proteze totale
2) proteze parţiale
3) proteze unidentare (Kemenny)
B. cu sprijin dentar
1) realizate preoperator
2) realizare postoperator
C. cu sprijin pe implante
1) minşurub (implante provizorii)
2) subperiostale prefabricate
3) proteze parţiale fixe cu încărcarea imediată a
implantelor
D. cu sprijin mixt (dento-implantar) (66,100)

A. Restaurări potetice provizorii cu sprijin muco-osos.

Proteza totală: preoperator se amprentează câmpul
protetic, se toarnă modelul, se radiază dinţii care urmează să fie
extraşi şi se realizează proteza totală. Urmează apoi etapa de

232
inserare a implantelor de stadiul II. Postoperator, proteza se
reoptimizează pe câmpul protetic, peste firele de sutură şi edemul
posoperator cu materiale cu vâscozitate lent progresivă. După
scoaterea firelor (la 7-8 zile) şi după diminuarea edemului
postoperator câmpul protetic va fi modificat, deci proteza va
necesita o nouă căptuşire şi de această dată tot cu materiale cu
vâscozitate lent progresivă. Distanţa minimă dintre faţa mucozală
a protezei şi câmpul protetic trebuie să fie de minimum 2 mm şi
poate fi verificată cu ajutorul unui material de amprentă (ex.
Xantopren VL Plus, Hereus Kulzer) depus pe suprafaţa mucozală
limitată a protezei. După polimerizare, grosimea materialului de
amprentă va indica spaţiul existent între proteză şi mucoasă.
Proteza parţială: principiul de realizare este aproximativ
acelaşi ca la proteza totală. Preoperator se amprentează câmpul,
dinţii ce urmează să fie extraşi se radiază de pe model, se
realizează proteza care va fi reoptimizată prin radiere pentru a
permite inserarea pe cîmpul inflamat. Această etapă de radiere a
proteze poate fi înlocuită prin folierea modelului. Se realizează
căptuşirea pa cîmp cu materiale cu vîscozitate lent progresivă,
după scoaterea firelor fiind necesară o nouă căptuşire.
Protezele unidentare (Kemenny): se recomandă în cazul
unor edentaţii unidentare, a unui implant imediat sau a unor
edentaţii reduse. Proteza va fi căptuşită postoperator şi după
scoaterea firelor. De asemenea modelul se poate folia preoperator
în laborator pentru a face loc edemului.

B. Restaurări protetice provizorii cu sprijin dentar.

În cazul când dinţii limitrofi breşelor edentate în care s-au
inserat implante au fost preparaţi, se pot realiza proteze fixe
provizorii atât preoperator cât şi postoperator.
a) Proteze fixe provizorii realizate preoperator
Protezele fixe provizorii confecţionate preoperator permit
verificarea postoperatorie a distanţei dintre intermediarii restaurării
şi mucoasa edemaţiată. De asemenea, este de dorit ca şi
coroanele de înveliş să nu pătrundă subgingival, deoarece
monomerul rezidual poate irita gingia şi aşa traumatizată.
b) Proteze fixe provizorii realizate postoperator
Protezele fixe provizorii se pot realiza postoperator prin
metoda Omnivac sau prin metoda Scutan.

Metoda Omnivac

233
 Prin protezare cu ajutorul acestei metode, restaurarea
provizorie se realizează imediat postoperator, protezarea fiind
posibilă atât pe dinţii restanţi, cât şi pe implante provizorii sau de
stadiul I. De asemenea, acestă metodă se poate folosi şi în
protezarea cu sprijin mixt (dento-implantar).
Etapele de lucru:
 se toarnă modelul pe care se adaugă în zonele
edentate dinţi confecţionaţi din ceară sau dinţi
prefabricaţi din acrilat;
 se practică un orificiu de 1–2 mm în centrul
modelului de gips, pentru a permite trecerea aerului,
creând efectul de vid;
 folia se îndepărtează de pe model, apoi se
secţionează la nivelul coletelor dinţilor, atât vestibular
cât şi oral, rezultând modelul negativ al viitoarei
restaurări provizorii;
 gutiera se va încărca cu acrilat autopolimerizabil, în
faza de plastifiere, apoi se aplică pe câmpul protetic;
 se aşteaptă până când polimerizarea trece de faza
semiplastică (moment marcat de creşterea
temperaturii), apoi se îndepărtează, aşteptându-se
priza materialului;
 se îndepărtează folia de plastic, iar RPP rezultată
se finisează în laborator;
 se face verificarea adaptării ocluzale în cavitatea
bucală, urmată de finisarea definitivă în laborator;
 se fixează provizoriu cu un ciment sulfat de zinc
sau ZOE. Dacă se consideră necesar, înainte de
cimentarea provizorie, se pot proteja bonturile cu
hidroxid de calciu.

Metoda Scutan
Această metodă constă în realizarea unei amprente pe
model, după ce, în prealabil, s-au completat spaţiile edentate cu
dinţi modelaţi în ceară. Se ia amprenta modelului, se încarcă cu
răşină autopolimerizabilă şi se aplică în cavitatea bucală. Când
acrilatul a ajuns în faza de plastifiere, se îndepărtează amprenta,
se elimină materialul de amprentare, iar RPP rezultată se
prelucrează. Se fixează provizoriu.

D. Restraurări protetice cu sprijin pur implantar

234
 În ultimii ani au fost concepute implante speciale
(tranzitorii) destinate restaurărilor protetice provizorii. Ele pot fi
implante intraosoase (minişuruburi) standard cu diametrul de
1,8-2 mm sau implante subperiostale.
Implantele intraosoase provizorii se inseră între implantele
de stadiul II şi sunt în fond implante de stadiul I mai gracile,
asemănătoare cu şuruburile Bauer. Un implant tranzitoriu
cunoscut este MTI-MP (Dentaurus) sau TRE (Nobel Biocare).
Sistemul MTI şi MP se prezintă sub formă de şuruburi autofiletante
cu diametrul redus (1,8 mm) şi de diferite lungimi 14, 17, şi 21
mm, cu vârful conic. Implantele provizorii gen „mini şurub” se
inseră între implantele de stadiul II.

Fig. 6.12-1 Implante minişurub destinate pentru restaurări protetice

provizorii.

În cazul când distanţele dintre stâlpii minişuruburilor sunt

mai mari de 2–3 dinţi, morfologia acestora permite inserarea unei
lame din titan pentru armarea restaurării provizorii (Pe acest tip de
implante, puntea poate fi realizată prin metoda Omnivac.

Fig. 6.12-2 Lama prefabricată din titan fixată prin stâlpii minişubului .

235
 La finele tratamentului, implantele minişurub se vor
îndepărta prin deşurubare cu ajutorul cheii-fluture sau, în cazul
„osteointegrării” ferme a acestora, se pot secţiona la nivelul
corticalei externe (punct de emergenţă din os). Îndepărtarea lor va
avea loc în aceeaşi şedinţă cu montarea şi adaptarea bonturilor pe
implantele endoosoase de stadiul II.

Fig. 6.12-3 siutuaţia clinică după inserarea implantelor provizorii

Fig. 6.12-4 radiografia postoperatorie

236
 Fig. 6.12-5 proteza provizorie

3) Proteze parţiale fixe cu încărcarea imediată a

implantelor

Componente protetice temporare

Fiecare sistem de implante oferă propria gamă de
componente protetice temporare cu cacteristicile sale. Ca
componente comune se pot enumera stâlpii temporari de titan sau
mase plastice, cape sau cilindrii care se potrivesc perfect pe stâlpii
temporari şi care oferă posibilităţi multiple de protezare oferind o
mare flexibilitate sistemelor protetice, diferite sisteme pentru
supraprotezare provizorie.

stâlp temporar stâlp

temporar
de plastic (MIS) de titan (MIS)

237
 stâlp anatomic transgingival capa de plastic (MIS)
pentru suprastructuri
cimentate(MIS)

Restaurări provizorii în cazul unei breşe unidentare

In cazul unei breşe unidentare cea mai utilizată soluţie este
o coroană de acrilat (jacket acrilic) pe un stâlpul protetic sau pe un
stâlp provizoriu de plastic. Coroana se poate modela de către
tehnician ca un jacket acrilic sau poate fi realizată în cabinet dintr-
o capă prefabricată care se umple cu o răşină autopolimerizabilă.
În cazul în care stâlpul temporar prezintă retenţii, în coroană se
crează o gaură de acces pentru şurubul de fixare iar dacă stâlpul
temporar este neted, coroana se poate cimenta provizoriu la
acesta.

Restaurări provizorii cimentate în edentaţii pluridentare

Prima etapă presupune realizarea pe wax-up a unei chei
din silicon de laborator. Stâlpii privizorii se montează pe model la
implantele analog şi se scurtează în funcţie de spaţiul existent faţă
de antagonişti. Pe stâlpii provizorii astfel adaptaţi se aşează
capele din material plastic care de asemenea se verifică faţă de
antagonişi şi faţă de dinţii vecini. Gaura de acces a stâlpului se
umple cu ceară şi în cheia de silicon se introduce acrilat
autopolimerizabil. În locul cheii de silicon se pot folosi cape
temporare prefabricate. În continuare proteza astfel realizată este
adaptată ocluzal, se finisează şi se lustruieşte. Urmează
transferarea stâlpilor de pe model în cavitatea bucală şi apoi
cimentarea provizorie a lucrării protetice. Dacă nu se folosesc
capele provizorii sau dacă sistemul de implante nu oferă aceste
cape, proteza se poate modela pe stâlpii provizorii la fel ca o
lucrare protetică provizorie clasică.

238
 Restaurări provizorii înşurubate în edentaţii
pluridentare
Restaurările provizorii înşurubate pot fi realizate atunci
când diferenţa de angulaţie dintre implante este de maxim 30°, în
schimb restaurările provizorii cimentate se pot realiza doar la
diferenţe de angulaţie mai mici de 15°.
Provizoriile înşurubate se pretează ca provizorii de lungă
durată, provizorii temporare sau intermediare. În situaţiile în care
se exercită un stres funcţional mare, restaurarea poate fi armată
cu un schelet metalic.

D. Restaurări protetice cu sprijn mixt (dento-implantar)

Sprijinul mixt (dento-implantar) poate fi utilizat şi în
restaurările protetice provizorii. În acest caz, punţile se agregă pe
implante minişurub sau subperiostale provizorii şi pe dinţi naturali
pregătiţi sub formă de bonturi .

Principalele tipuri de RPP pe implante, în funcţie de tipul de

edentaţie.

Tipul de Tipul de restaurare

edentaţie protetică provizorie

239
 În funcţie de opţiunea soluţiei
protetice
–soluţie → punte totală mobilizabilă
sprijinită pe implante
–proteza provizorie=cea
existentă cu unele modificări
–proteza definitivă=se realizează
o proteză nouă fixă mobilizabilă
–soluţie → proteză cu sprijin mixt pe
o bară cu călăreţi şi muco-periostal
–proteza provizorie=cea
existentă cu unele optimizări
Edentaţie totală
–proteza definitivă=se realizează
o supraprotezare nouă
–soluţie → proteză cu sprijin pe
Restau butoni de presiune
rări –proteza definitivă=se realizează
protetic una nouă care poate fi folosită şi cu
e caracter provizoriu înaintea finalizării
mobile perioadei de osteointegrare, însă fără
a include în proteză elementele de
sprijin. Acestea pot fi inserate în
proteză şi după ce implantele s-au
osteointegrat.
Edentaţiile Proteze parţiale mobilizabile (nu pot fi
terminale folosite ca soluţii provizorii protezele
(Kennedy I sau mobilizabile cu schelet metalic)
II)
Nu este necesară realizarea unei
Edentaţiile
proteze provizorii în acest tip de
parţiale
edentaţie, ea devenind o soluţie doar
intercalate
în cazul când avem edentaţii mai
(Kennedy III)
extinse de 3–4 dinţi
Edentaţiile Este indicată realizarea unei proteze
unidentare provizorii fixe

240
 Punte agregată pe dinţi a căror
extracţie se amână (în cazul când
aceasta este posibil)

Punte agregată pe implante

Edentaţia totală provizorii de tipul:
–MTI-MP (Sistemul Mini
Transitionnal Implant-Modular
Prosthetic), Dentatus sau
–TRE (Temporary Retention
Element), Nobel Biocare
Restau Punte agregată pe dinţi a căror
rări extracţie a fost amânată (în cazul
provizo când aceasta este posibil)
rii Punte agregată pe implante
fixe Edentaţiile
provizorii de tipul:
terminale
–MTI-MP (Sistemul Mini
(Kennedy I sau II)
Transitionnal Implant-Modular
Prosthetic), Dentatus
–TRE (Temporary Retention
Element), Nobel Biocare
Edentaţiile parţiale Punţi adezive când este
intercalate posibil şi situaţia clinică
(Kennedy III) permite
Punţi adezive sau punţi
Edentaţiile
speciale (Armatron,
unidentare
UDA, Crownless bridge)

Majoritatea pacienţilor edentaţi total prezintă un handicap

funcţional important, realizarea unei proteze implanto-purtate
conferindu-le un beneficiu considerabil.
Există două tipuri de proteze cu sprijin implantar ce se pot
realiza la un edentat total care a beneficiat de un tratament cu
implante:
– supraprotezare pe implante (proteză mobilizabilă);
– proteză fixă cu sprijin implantar.
În ambele cazuri, soluţia provizorie cea mai convenabilă
este o proteză mobilizabilă. Ca proteză provizorie, se poate folosi

241
proteza totală pe care o are pacientul, însă după unele modificări
care vor interesa în special faţa mucozală. În acest caz, pacientul
nu trebuie să se mai obişnuiască cu o altă proteză pe perioada de
osteointegrare a implantelor.
Dacă pacientul a avut anterior o proteză parţială
scheletizată, aceasta nu va fi, de obicei, folosită ca proteză
provizorie, datorită componentei metalice (care, de regulă, nu
poate fi îndepărtată fără să fie afectată rezistenţa protezei).
Există situaţii când pacienţii se prezintă cu proteze mobile
a căror stabilitate este deficitară. În aceste cazuri, se va alege
între a reoptimiza proteza existentă, sau a realiza o proteză
provizorie nouă. Alegerea uneia dintre cele două alternative
depinde de tipul de restaurare protetică de durată ce va fi realizat
(supraprotezare cu bare cu călăreţi, supraprotezare cu butoni cu
presiune etc.).
Astfel, în cazul alegerii unui tratament cu o proteză pe bare
cu călăreţi este foarte greu să se readapteze proteza provizorie în
scopul folosirii ei ca proteză de durată. În această situaţie, este
mult mai convenabil să se transforme proteza existentă într-una
provizorie, iar după osteointegrarea implantelor să se
confecţioneze o proteză nouă.
Dimpotrivă, când a existat o supraprotezare pe dinţi
naturali cu butoni de presiune, există posiblitatea de a realiza
restaurarea protetică de durată înainte de inserarea implantelor.
După osteointegrarea acestora, se vor amplasa mijloacele de
fixare în proteză.
Ca alternativă la tehnicile descrise mai sus, se pot păstra
unele resturi radiculare irecuperabile, în scopul protezării
provizorii. Soluţia temporară în această situaţie va fi reprezentată
de o proteză provizorie mobilizabilă sprijinită pe resturile restante,
cu condiţia ca acestea să nu prezinte procese periapicale şi să nu
fie situate într-o potenţială zonă de implantare.
În cazul unei edentaţii terminale, proteza parţială
mobilizabilă reprezintă soluţia provizorie de elecţie, indiferent de
extinderea edentaţiei sau topografia acesteia (la maxilar sau la
mandibulă). De asemenea, ca şi în cazul edentatului total, atunci
când există o proteză parţială mobilă cu schelet metalic, este
aproape imposibilă folosirea ei ca soluţie provizorie.
Realizarea unor proteze provizorii în edentaţiile parţiale
intercalate nu este impetuos necesară, devenind o soluţie doar în
cazul când avem edentaţii mai extinse de 3–4 dinţi.

242
 Edentaţii unidentare
În edentaţiile unidentare frontale, indicaţiile unei proteze
provizorii sunt legate preponderent strict de raţiuni estetice. Nu
este posibilă realizarea în toate situaţiile a unei proteze
mobilizabile, datorită imposibilităţii de a o utiliza după inserarea
implantului, pe perioada de osteointegrare a acestuia. Este indicat
în acest caz să se realizeze o proteză provizorie fixă (de obicei, o
PPF adezivă fără preparaţii peliculare, sau să se folosească un
implant subperiostal provizoriu).

Proteze temporare fixe

În majoritatea cazurilor, pacienţii care beneficiază de
implante dentare în scopul reconstituirii integrităţii arcadelor,
acceptă greu ideea purtării unei proteze mobilizabile, fie chiar şi pe
teermen limitat. Astfel, foarte mulţi dintre ei solicită o proteză
provizorie fixă.
Edentaţii totale
Realizarea unei proteze temporare fixe la aceste cazuri
este considerată de unii utilă. Există însă cazuri când iniţial
pacientul se prezintă cu dinţi sau resturi radiculare care trebuiesc
extrase. În acestă situaţie, extracţiile mai pot fi amânate, iar dinţii
restanţi pot fi folosiţi ca stâlpi pentru o eventuală proteză provizorie
fixă, dacă numărul si topografia lor o permite.
Principalul dezavantaj al acestei soluţii este posibila situare
a dinţilor într-o zonă în care se doreşte inserarea implantelor. În
acest caz, prima punte provizorie realizată pe rădăcinile restante
permite inserarea unui prim grup de implante, care după
osteointegrare vor suporta o a doua punte provizorie. Aceasta va
permite mai departe inserarea celorlalte implante în locul dinţilor
extraşi. După perioada de osteointegrare necesară implantelor
inserate în al doilea timp, se va putea realiza restaurarea protetică
finală. Tehnica descrisă anterior are ca principal dezavantaj
existenţa a doi timpi chirurgicali în vederea inserării implantelor.
O altă metodă, este folosirea unor implante tranzitorii MTI-
MP (Dentatus) sau TRE (Biocare). Inserarea implantelor provizorii
se face în acelaşi timp chirurgical cu inserarea implantelor
permanente, iar suprastructura protetică provizorie poate fi
realizată imediat dintr-o RA. După perioada de osteointegrare a
implantelor permanente (4–6 luni), implantele tranzitorii sunt
eliminate prin defiletare. Această alternativă este foarte

243
convenabilă, deoarece permite realizarea unei proteze tranzitorii
fixe imediat după timpul chirurgical, însă necesită o anumită
îndemânare din partea operatorului în realizarea punţii provizorii.
Tratamentul provizoriu al edentaţiilor parţiale posterioare
cu proteze fixe recurge la aceleaşi tehnici ca şi în tratamentul
edentaţiei totale. Extracţia amânată (dacă este posibilă), este un
procedeu simplu care permite realizarea unei restaurări protetice
fixe provizorii pe perioada osteointegrării implantelor.

7. Bibliografie

244
1. Anderson B, adman P, Carlsson L, et al: A new Branemark
single tooth abutment: handling and early clinical experi-
ence, Int T Oral Maxillofac Implants 7:105-111, 1992.
2. Assif D, Fenton A, Zarb G, et al: Comparative accuracy of
implant impression procedures, Int J Periodontics
Restorative Dent 12:113-121, 1992.
3. Attard NJ, Zarb GA: Implant prosthodontic management of
partially edentulous patients missing posterior teeth: the
Toronto experience, J Prosthet Dent 89:352-359, 2003.
4. Augsburger RM, Sodberg KB, Pelzner RB, et al: Accuracy
of casts from three impression materials and effect. of a
gypsum hardener, Oper Dent 6:70-74, 1981.
5. Bazele clinice şi tehnice ale protezării fixe - Dorin Bratu,
Robert Nussbaum, Signata, Timişoara, 2001.
6. Bidez MW, Chen Y, McLoughlin SW, et al: Finite element
analysis of four-abutment Hader bar designs, Implant Dent
2:171-176,1993
7. Boggan RS, Strong JT, Misch CE: Influence of hex
geometry and prosthetic table width on static and fatigue
strength of dental implants, T Prosthet Dent 82:436-440,
1999.
8. Bratu D., Fetzer W., Bratu Em., Românu M. – Puntea pe
implante, Ed. Helicon, Timişoara, 1996.
9. Bratu Em., Românu M., Bratu D. – Conexiuni dento-
implantare în reconstituirile protetice ale unor edentaţii
parţiale, Rev. Naţ. de stomatologie, Bucureşti, vol. II, 3–4,
97–104, 1999.
10. Bratu Em., Românu M., Bratu D. – Fixed partial dentures
supported by endosteal implants and natural teeth, 3th
Congress of the Society of Dental Implantology of the
Hungarian Dental Association, 23–26 oct. 1997, Szeged,
Hungary.
11. Bratu Emanuel – Implantologie orală şi restaurări protetice
cu sprijin implanter, LITO U.M.F.T. “Victor Babeş"
Timişoara, 2002.
12. Brauner H.: Titan als dentalwerkstoff – Eine
Standortbestimmung. Quintessenz Zahntech., 18, 221 – 239,
1992.
13. Bruce RW: Clinical application of multiple unit castings for
fixed prostheses, T Prosthet Dent 18:359-364, 1967.

245
14. Brunski J.B. – Biomechanics of oral implants: Future
research directions, J. Dental Education, 52 (12), 775–787,
1983.
15. Burns DR: Mandibular implant overdenture treatment:
consensus and controversy, I Prosthodont 9:37-46, 2000.
16. Carlsson B, Carlson G: Prosthodontic complications in
osseointegrated dental implant treatment, Int T Oral
Maxillofac Implants 9:90-95, 1994.
17. Carr AB, Brantley WA: Characterization of noble metal
implant cylinders: as received cylinders and cast interfaces
with noble metal alloys, J Prosthet Dent 75:77-85, 1996.
18. Carr AB, Brantley WA: Titanium alloy cylinders in implant
framework fabrication: a study of the alloycylinder interface,
J Prosthet Dent 69:392-397, 1993.
19. Carr AB, Stewart RB: Full arch implant framework casting
accuracy: preliminary in vitro study, J Prosthodont 2:2-8,
1993.
20. Carr AB, Stewart RB: Full arch implant framework casting
accuracy: preliminary in vitro observations for in vivo
testing, J Prosthodont 2:2-8, 1993..
21. Cavazos E, Bell FA: Prevent loosening of implant abutment
screws, T Prosthet Dent 75:566-569, 1996.
22. Clelland NL, Van Putten MC: Comparison of strains pro-
duced on a bone simulant between conventional cast and
resin-luted implant frameworks, Int J Oral Maxillofac
Implants 12:793-799, 1997.
23. Davis WH, Lam PS, Marshall MW, et al: Using restorations
borne totally by anterior implants to preserve the
edentulous mandible, T Am Dent Assoe 130:1183-1189,
1999.
24. Dilts WE, Podshadley AG, Elison E, Neiman R: Accuracy
of four removable die techniques J Am Dent Assoc 1971;
83:1081–1085.
25. Donovan T., Wright W., Campagni WV: Use of paint-on die
spacers in preparations with grooves J Prosth Dent 1984;
52:384–388.
26. Ekfeldt A, Carlsson GE, Borjesson G: Clinical evaluation of
single-tooth restorations supported by osseointegrated
implants: a restrospective study, Int T Oral Maxillofac
Implants 9:179-183,1994.

246
27. Fetzer W. – Erfahrung mit der Sinusbodenelevation und
augmentation: Ein retrospective Analyse, Dentale
Implantologie, 1999, 6, 78–85.
28. Finger W, Ohsawa M: Accuracy of stone casts produced
from selected addition type silicone impressions, Scand J
Dent Res 91:61, 1983.
29. Gotfredsen K, Holm B: Implant-supported mandibular
overdentures retained with a ball or bar attachments: a
randomized prospective 5-year study, Int T Prosthodont
13:125-162, 2000.
30. Gross M, Kozak D, Laufer BZ, et al: Manual closing torque
in five implant abutment systems: an in vitro comparative
study, T Prosthet Dent 81:574-578, 1999.
31. Gutierrez J, Nicholls JI, Libman WJ, et al: Accuracy of the
implant torque wrench following time in clinical service, Int
T Prosthodont 10:562-567, 1997.
32. Haack JE, Sakaguchi RL, Sung T, et al: Elongation and
preload stress in dental abutment screws, Int T Oral
Maxillofac Implants 10:529-536, 1995.
33. Hellden LB, Derand T: Description and evaluation of a
simplified method to achieve passive fit between cast tita-
nium frameworks and implants, Int T Oral Maxillofac
Implants 13:190-196, 1998.
34. Hembree JH, Brown T: Relative accuracy of several
removable die systems J Acad Gen Dent 1974, 22:31–33.
35. Hemming KW, Schmitt A, Zarb GA: Complications and
maintenance requirements for fixed prostheses and over-
dentures in the edentulous mandible: a 5-year report, Int T
Oral Maxillofac Implants 9:191-196, 1994.
36. Hemmings KW, Schmitt A, Zarb GA: Complications and
maintenance requirements for fixed prostheses and over-
dentures in the edentulous mandible: a 5-year report, Int T
Oral Maxillofac Implants 9:191-196, 1984.
37. Hertel RC, Kalk W: Influence of the dimensions of implant
superstructure on periimplant bone loss, Int J Prosthodont
6:18-24, 1993.
38. Hurson S: Practical clinical guidelines to prevent screw
loosening, Int T Dent Symp 3(1):23-25, 1995.
39. Hutton JE, Heath MR, Chai JY, et al: Factors related to
success and failure rates at 3-year follow-up in a
multicenter study of overdentures supported by Branemark
implants, Int I Oral Maxillofac Implants 10:33-42, 1995.

247
40. Jemt T, Book K: Prosthesis misfit and marginal bone loss
in edentulous implant patients, Int T Oral Maxillofac
Implants 11:620-625, 1996.
41. Jemt T, Laney WR, Harris D, et al: Osseointegrated
implants for single tooth replacement: a I-year report from a
multicenter prospective study, Int T Oral Maxillofac
Implants 6:29-36, 1991.
42. Jemt T, Lekholm U: Oral implants treatment in posterior
partially edentulous jaws: a 5 year follow up report in
patients with different degrees of jaw resorption, Int T Oral
Maxillofac Implants 10:303-311, 1995.
43. Jemt T: Failures and complications in 391 consecutively
inserted fixed prostheses supported by Branemark
implants in edentulous jaws: a study of treatment from the
time of prosthesis placement to the first annual check up,
Int T Oral Maxillofac Implants 6:270-276, 1991.
44. Jemt T: In vivo measurement of precision fit involving
implant supported prostheses in the edentulous jaw, Int T
Oral Maxillofac Implants 11:151-158, 1996.
45. Jividen G, Misch CE: Reverse torque testing and early
loading failures: help or hindrance? T Oral Implantol 26:82-
90, 2000.
46. Johns RB, Jemt T, Heath MR, et al: A multicenter study of
overdentures supported by Branemark implants, Int T Oral
Maxillofac Implants 7:513-522, 1992.
47. Jorgensen KD: The relationship between retention and
convergence angles in cemented veneer crowns, Acta
Odontol Scand 13:35-40, 1955.
48. Judy KWM, Richter R: Implant supported overdenture
prosthesis, Pract Periodontics Aesthet Dent 3:51-56, 1991.
49. Kallus T, Bessing C: Loose gold screws frequently occur in
full arch fixed prostheses supported by osseointegrated
implants after 5 years, Int T Oral Maxillofac Implants 9:169-
179, 1994.
50. Kűpper H., Spiekermann H.: Titan: Ein neuer
Dentalwerkstoff für prothetische Restaurationen ?
Zahnärztl.Mitt., 82, p.56, 1992.
51. Küpper H.: Pure titanium as alternative material in restorative
dentistry. Dental Material Science, QDT, 143 – 152, 1992.
52. Lindhe J. – Clinical Periodontology and Implant Dentistry,
Munksgaard, 3rd Ed., 2000.

248
53. Lindstrom H, Preiskel H: The implant supported telescopic
prosthesis: a biomechanical analysis, Int J Oral Maxillofac
Implants 16:34-42, 2001.
54. Linke B, Nicholls], Faucher R: Distortion analysis of stone
casts made from impression materials, J Prosthet Dent
54:794-802, 1985.
55. McGlumphy EA, Elfers CL, Mendel DA: Optimum torque
56. Misch C.E. – Contemporary Implant Dentistry, Mosby-Year
Book, 1999.
57. Misch CE, Bidez MW: Implant protected occlusion: a
biomechanical rationale, Compend Cantin Dent Educ
15:1330-1343, 1994.
58. Misch CE: Implant overdentures relieve discomfort for the
edentulous patient, Dentist 67:37-38, Jan-Feb 1989.
59. Misch CE: Implant registry of graduates from the Misch
Implant Institute, Dearborn, Mich, 1991.
60. Misch CE: Influence of biomechanics on implant
complications, Acad Dental Mater Proc 14:49-62, 2000.
61. Misch CE: Maxillary anterior single tooth implant esthetic
health compromise, Int J Dent Symp 3:4-9, 1995.
62. Misch CE: Misch Implant Institute manual, Dearborn, Mich,
1984.
63. Misch CE: Principles for retained prostheses. In Misch CE:
Contemporary implant dentistry, ed 1, St Louis, 1993,
Mosby..
64. Misch CE: Screw-retained versus cement-retained implant
supported prostheses, Pract Periodontics Aesthet Dent
7:15-18, 1995.
65. Misch E. Carl – Contemporary Implant Dentistry, Mosby-
Year Book, 1999.
66. Misch E. Carl – Dental Implant Prosthetics, Elsevier
Mosby, 2005..
67. Naert I, Quirynen M, van Steenberghe D, et al: A study
of 589 consecutive implants supporting complete
fixed prostheses. V. Prosthetic aspects, J Prosthet Dent
68:949-956, 1992.
68. Patrick D: Interfacial character/strength between cast
materials and implant prosthetic component (abstract), 7th
meeting of the Academy of Osseointegration, Int T Oral
Maxillofac Implants 7:127, 1992.

249
69. Philips KM, Nicholls JI, Ma T: The accuracy of three
implant impression techniques: a three dimensional
analysis, Int J Oral Maxillofac Implants 9:533-540, 1994.
70. Quirynen NI, van Steenberghe D, Darius P: A six year
prosthodontic study of 509 consecutively inserted implants
for the treatment of partial edentulism, T Prosthet Dent
67:236-245, 1992.
71. Reisbick MIl, Matyas]: The accuracy of highly filled elas
tomer impression materials, J Prosthet Dent 33:67-72,
1975.
72. Rueda LJ, Sy-Munoz JT, Naylor WP, et al: The effect of
using custom or stock trays on the accuracy of gypsum
casts, Int J Prosthodont 9:367-373, 1996.
73. Setz J, Diehl J,Weber H - Der Randschluj3 zementierter
galvano-keramischer Kronen. Die Quintessenz40, 8, p.
1439-1445, 1989
74. Shillinburg HT, Hobo S, Whitsett LD, et al: Fundamentals
of fixed prosthodontics, ed 3, Chicago, 1997,
Quintessence.
75. Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, et al: Fundamentals
affixed prosthodontics, ed 3, Chicago, 1997, Quintessence.
76. Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD: Fundamentals of
fixed prosthodontics, ed 3, Chicago, 1997, Quintessence.
77. Sones AD: Complications with osseointegrated implants, T
Prosthet Dent 62:581-585, 1989.
78. Spiekermann H – Farbatlanten der Zahnmedizin, G.
Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1994.
79. Spiekermann H. – Implantologie, Thieme,
Heidelberg,1993.
80. Szoyk S., Pacalus F., Karicsy O.: Virtual precision dies
made of rigips from holografic impresions – clinical study, J
Balk Dent Assoc 1999; 52: 351 – 378.
81. Tamaki K., Celar A.G., Beyrer S., Aoki H.: Reproduction of
excursive tooth contact in an articulator with computerized
axiography data. J Prosthet Dent 1997
82. Thompson MJ : A standardized indirect technic for
reversible hydrocolloid J Am Dent Assoc 1953; 46:1–18.
83. Thongthammachat S, Moore BK, Barco MT, et al:
Dimensional accuracy of dental cast influence of tray
material, impression material and time, J Prosthodont
11:98-108, 2002.

250
84. Tolman DE, Laney WR: Tissue integrated prosthesis
complications, Int J Oral Maxillofac Implants 7:477-484,
1992.
85. Toreskog S, Phillips RW, Schnell RJ: Properties of die
materials: a comparative study, J Prosthet Dent 16:119-
131, 1966.
86. Troendle KB, Troendle GR, Cavozos E: Positioning dowel
pins for removable dies J Prosth Dent 1981; 46:575–578.
87. Tuntiprawon M: Effect of surface roughness on marginal
seating and retention of complete metal crowns, J Prosthet
Dent 81:142-147, 1999.
88. URAM-ŢUCULESCU S. : Instrumente, dispozitive şi
aparate în laboratorul de tehnică dentară. Ed.Helicon,
Timisoara, 1996.
89. URAM-ŢUCULESCU S., AMARIEI C., BRATU D.: Aparate
si instrumente in tehnica dentara. Editura Ex Ponto,
Constanta, 1997.
90. Uram-Ţuculescu S., Bratu D., Leretter M., Sinescu C. :
Metale şi aliaje de uz stomatologic. Trecut – prezent –
viitor. Titanul ca alternativă. Medicina. Trecut Prezent
Viitor, Fundaţia “Acţiunea Civică”, 2, 3, p.230-236, 1998.
91. Wagner R - Die Galvanotechnik - das Verfahren der
Zukunft. DZW Portrait 2, p. 5 - 7, 1999
92. Wakabayashi K., Sohmura T., Takahashi J., Kojima T.,
Akao T., Nakamura T., Takashima F., Maruyama T:
Development of the computerized dental cast form
analyzing system Dent Mater 1997.
93. Walton IN, McEntee MI: Problems with prostheses on
implants: a retrospective study, T Prosthet Dent 71:283-
288, 1994.
94. Waskewicz GA, OstrowskiJS, Parks VJ: Photoelastic
analysis of stress distribution transmitted from a fixed
prosthesis attached to osseointegrated implants, Int J Oral
Maxillofac Implants 9:405-411, 1994.
95. Watson RM, David DM: Follow up and maintenance of
implant supported prostheses: a comparison of 20 com-
plete mandibular fixed cantilever prostheses, Br Dent T
181:321-327, 1996.
96. Watson RM, Jemt T, Chai J, et al: Prosthodontic treatment,
patient response, and the need for maintenance of
complete implant-supported overdentures: an appraisal of

251
 5 years of prospective study, Int T Prosthodont 10:345-354,
1997.
97. Weigl P, Hahn L, Lauer HC - Advanced biomaterials used
for a new telescopic retainer for removable dentures
Dentures: Ceramic vs. Electroplated Gold Copings: Part 1
In Vitro Tribology Effects. J Biomed Mater Res 53(4): 320-
36. 2000
98. White E.G. – Implantat-Zahntechnik Quintessentz, Berlin,
1993.
99. White 5, Caputo AA, Anderkuist T: Effect of cantilever
length on stress transfer by implant supported prostheses,
J Prosthet Dent 493-499, 1994.
100. White GE: Osseointegrated dental technology,
London, 1993, Quintessence.
101. White S, Caputo AA, Anderkuist T: Effect of
cantilever length on stress transfer by implant supported
prostheses, T Prosthet Dent 71:493-499, 1994.
102. Wie H: Registration of localization occlusion and
occluding material for failing screw joints in the Branemark
implant system, Clin Oral Implants Res 6:47-53, 1995.
103. Wie H: Registration of localization, occlusion and
occluding material for failing screw joints in the Branemark
implant system, Clin Oral Implants Res 6:47-53, 1995.
104. Wirz J, Hoffinann A - Electroforming in Restorative
Dentistry, New dimensions in biologically based
prostheses. Quintessence Publishing Co., Inc., Chicago,
2000.
105. Wright PS, Watson RM: Effect of prefabricated bar
design with implant-stabilized prostheses on ridge
resorption: a clinical report, Int I Oral Maxillofac Implants
13:77-81, 1998.
106. Zarb GA, Bolender CL, Hickey JC, et al: Bouchers'
prosthodon tic treatment for edentulous patients, ed 10, St
Louis, 1990, Mosby.
107. Zarb GA, Schmitt A: The longitudinal clinical
effectiveness of osseointegrated dental implants: the
Toronto study. 1. Surgical results, J Prosthet Dent 63:451-
457, 1990.

252