GONF. UNIV. DR.

LUIZA UNGUREANU

ilOTlutrll DE ODOI{TOLOGIE
,

GURS PENTRU COLEGII

OVIDIUS UNIVERSITY PRESS

coNSTANTA 2003

UNIVERSITATEA OVI Dl US GONSTANTA FACULTATEA DE STOMATOLOGIE

GONF. UNIV. DR. LUIZA UNGUREANU

]{OTrUr{rDE ODOI{TOLOGIE
,

CURS PENTRU GOLEGTI

OVIDIUS UNIVERSITYPRESS GONSTANTA 2003

GUPRINS

r.oDoNToNUL
DENTARA ft. cARrA PULPEI DENTARE..... flf. TNFLAMATIA PULPARA SIMPLA GANGRENA fV.NECROiZAgl ACUTE........ V. PARODONTITE APICALE APICALE CRONICE VI.PARODONTITE

......5
.........12 .........2s .....37 ....39 .....42

ODOI{TONUL

l Reprezintd complexulmorfologicAifrurcfional fonnat din: dinte spatiulperiodontal cu con{inutulsiu; osulalveolarceinconjoari ridicina dintelui; -

DINTELE I Din purct de vedereanatomo-topografic esteformatdin: : partea coroana dentari vizibild in cavitateabucalS,care participa la procesul de masticafie; - ridicina sau ridicinile dentare : addpostite in alveoleledentare,care ftxeazddintele; - coletul dentar = zona intermediard plasatl la limita dintre coroand gi rddacind. t Jesuturle careil alcdtuiesc sturt: parte durdreprezentatd - o de: smal{,dentini, cementI - o partemoale: pulpa dentari In interionrlsdu, dinteleinchide o cavitate,denumitaspa{iu endodontic, alcltuita din camera pulpari, la nivelul coroanei gi canalul sau canalele radiculare,la nivelulrdddcinii. Spaliulendodontic esteocupatde pulpadentard, carese continuS, la nivelul vffirlui rSdicinii, ctt lesuftrile parodonliului apical, prin intermediul unui orificiu de comunicare, foramenul apical. Spafiul endodonticesteinconjuratde dentind,neintrerupt, de la coroanl gi pina la forarnenul apical. Dentina,esteacoperit6 la nivelul coroanei de smallgi la nivelulrddaciniide cement. Zona de intilnire dintresmall gi cementestela nivelul coletuluidentar.

SMALTUL DENTAR
Caracteretopografice t Smal{ul acoperdintreagacoroanl anatomicda dintelui, formdndun invelig protector pentru dentina subiacentd,datorita rezistenfei sale deosebitela qi abraziure. masticafie t Grosimea smalguluivaiazd,, atingdnd valorile cele mai mari la nivelul treptatspre colet (0,2 mm.) sau la nivelul cuspizilor(2,6 mm.),descrescdnd ganlurilorgi fosetelor. I La nivelul coletului: acoperl smalfulpe o tntinderede 2-3 mm.(60% din cazuri); - cementul sunt"cap la cap" (203A% din cazuri); - smallulgi cemenful - smalgulgi cemenhrlsunt la distan![ (10% din cazuri) lesAnddentina pentnr caria de nefavorabild,cu susceptibilitate descoperitl - situagie colet. I Lainspecfle,smalgul areurmltoareleaspecte. - suprafeleleocluzale ale premolarilor qi molarilor sunt brazdate de ganluri, iar la intretdiereaacestorase gdsesco serie de gropile oarbe, marcheazd locurlle de coaptare a cuspizllor. ca.re cite o gropila situatdin - pe suprafelelevestibulareale molarilor apa.re treimea superioarS, in apropierea suprafefei ocluzale, marc6nd terminareaganfului oro-vestibular,care se continua de pe suprafafa pe ceavestibulard. ocluzald orale ale dinfilor frontali apare cdte o gropil[ denumita - pe suprafefele "foramen caecum" situatd la intAlnirea dintre cingulum cu resful coroanei. - celelalte suprafele ale smallului (meziald, distalA) sunt, in general, gi lucioase. netede Caracterefizice t Duritatea: - vaiazd intre 5-8 dupascaraMOHS apreciatd la 1000de grade,smalgul - comparativcu duritateacuar,tului are o duritatede 600 de grade; ocluzaleale molarilor qi - duritateaceamai marese gisegtepe suprafelele premolarilor; ' - duritateacea mai micd se glsegtein straturileprofrrndeale smalEului gi pe suprafefele lateralbale coroanei dentare. in acful terapeutic;intervenfia - duritateamare,,puneproblemedeosebite in smalfulindemnnecesitd instrumentar operatorie special,cu o duritate

asem5ndtoare gi care,prin structtu5,conturexteriorsau iteza smalgului, de furafiece i seimpune,areo marecapacitate de abraziune. t Culoarea: neted,translucid; - smallulnormalareaspect - culoarea estevariabild?ntre alb-galbui, alb-cenugiu qi alb-albdstrui; - aspectulestevariabil, in funcfie de mineral2are gi de zonatopograficaa dintelui; - variabilitatea de nuanle de culori face parte din personalitatea fizionomicl a fiecdruiindivid; - culoarea se poate schimba sub influenfa diverqilor factori (procese carioase, afectiuni ale pulpei,s.a.). o Smalgul dentaresteun bun izolantfap de excitanlii fizici, chimici gi electrici. Compozifiachimici t Structura anorganicl (minerald): - in proporliede 95o/o; - aproximativ 9A% din substanlele minerale sunt formate din fosfali de calciu, constihrfi sub forma de hidroxiapatitaCar0(po4)6(oH),o mica parte (3%) din fluorapatita Cals(PO4)6FOH iar restul din carbonafi, qilicafi,siliciu. I Structura organici in proporfie de loh, alc5tuitddin : keratine,colagen, proteine glucide, solubile, acid citric, acidlactic,lipide,colesterol. o Apa smal{ului in proporfiede 4o/o, estein mare parte legatdde moleculele proteicegi numaio partefoartemici esteliberi in spaliileinterprismatice. Structurasmalfului l Unitatea morfologicd a smalfului esteprisma de smal{. t Fiecareprismdesteinconjuratdde o teaci a prismei careareun conflnutmai bogat?nmaterialorganic. i Prismele nu vin in contact direct unele cu altele, ci apar separate de substan{a interprismatica, cu o mineralizare redusd9i rezistenlascdzutdla carie. - Numarulde prismediferd de la un dintela altul (intre 2 Si 12 milioane) - Prismele de small au traiect oblic fa[d de suprafala dintelui, lungime variabilagi diametru de 4 microni,in medie. - Pe suprafeleleocluzale prismele se intrep[trund gi poarta denumireade smallnoduros. Aceastidispozilie mdregte rezistenla smalfului.

DENTINA Caracteretopografice Dentinaesteun lesut dur, minenlizat, carereproduceforma dintelui atdt la nivelul coroanei cdt gi al rdddcinii, inconjurdnd camera pulpara gi canalul radicular cu exceplia turei mici zone din jurul foramenuluiapical. La nivelul coroanei dentare este acoperiti de smal1,iar la nivelul rddacinii de cdtre cementul dentar. Caracterefizice t Duritatea estede gradul 5 pe scaraMOHS, mai maredecdta osului dar mai Comparativcu duritatea cuar,hrlui mici decdt a smalgului. este 350 grade (1000gradela cuar,t). Culoarea este galben intens pin6 la gri-galbui cu un grad scizut de Aspectul dentinei normale se modifica la dinlii cu procese transparenfd. gi la dinlii devitali spremaronbrun. carioase ocluzalegi incizale(3-7mm.)gi mai Grosimea estemai marepe suprafelele (l-3mm.) apexului sublirein apropierea fbr5 Conductibilitatea termicd a dentinei este mai mare decdt a smalgului, intre dinlii vitali gi devitali. deosebire estemai mire decAt Radiotransparen{a dentinei a smalgului. chimici Compozifia Structura anorganici - 67% , este alcatuitain cea mai mare parte din hidroxiapatitd, urmatd propor,tionalde carbonafi de calciu, carbonafi de magneziu, fluoruri,fosfali de calciu. Structura organicl - 20% alcatuitd din proteine, care intre,in structura fibrelor de colagen dentinar gi in componenfasubstanfeifrrndamentale. reprezintd aproximativ9Ao/o din matricea dentinar organicd. Colagenul l3%. Apa din dentinareprezintd Strucfura dentinei dentinare. Dentinapr ezrntd numeroase canalicule Densitatealor este variabila, dupa zona de dentina examinatdeste mai hproape de pulpa dentari (prezintf, mai multe canalicule)- in medie in 50.000de canalicule aproximativ dentinare / mm2. dentind seg6sesc

In interioml fiecdmi canalicul dentar se afl5 o prelungirepr,otoplasmaticd a odontoblastului(celula situatd in pulpa dentard) care se numegte fibra TOMES. intre canaliculele dentinare este rdspdnditl substanla fundamentald a dentinei,compusd din fibre de colagengi cristalede apatitd. Pe o secliune,canaliculele prezintdun aspectde tirbugon,care se datoregte numeroaselor ondulafiigi curburide-alungultraiectuluilor. Joncfluneasmall dentinase realizeazdpnn intrepitrundereacristalelormari de small cu cristalilii mici din dentinS,dispozifie gralie cdreia se obtine o urire puternicd intre celedoudtesuturi. Joncliunea cemento-dentinarf, se face prin relalia directi a fibrelor de colagen din dentind cu cele din cement, ceea ce asigura de asemenio rezisten!5 puternicS. Dentina formatd dupd erupfia dentari se numegtedentindsecundard sau de reac[ie.

CEMENTULDENTAR
Caracteretopografice - Este un lesut dur, mineralizat,care acoperf,infeaga suprafa!5a radacinii inveldnddentina radiculard cu ca.re se gdseqte in raportintim. - Cementul radicular aparlrne in acelagi timp gi lesuturilor parodonfiului marginal datoritd suportului pe care il oferd pentru inserareafibrelor de colagen ale ligamenteloralveolo-dentare, care frxeazd dintele in alveolS. Astfel, cementulradicular contribuiealaturi de osul alveolargi desmodonliu (periodonfiu) parodongiului la constituirea de susfinere. Caracterefizice t Duritatea cementului estede 1,4 ori mai redusd gi de 2,4 ori decdta dentinei decAt a smalgului. I Culoareaesteg6lbuie, mai deschisS decdta dentinei, dar mai inchisi decdta smalfului. Aspechrlcementului estemat,fi.ard transluciditate. I Permeabilitatea cemenfului este superioard celorlalte fesuhri dentare mineralizate. Compozi{ia chimicl a Structura anorganici estein propo4iede 45 o/o in special - 50 Yoformata din hidroxiapatita.Fluorul se depune cu predilecfie la nivelul cemenhrlui entar,fesutdur dentarin care atingeceamai inaltd concentrafie fala de reshrl zatedin organism. lesuturilorminerali I Structura organici este ?n propo4ie de 50 - 55 % qi este alcdtuitain principaldin colagen gi glicoproteine. Strucfura cemenfuluidentar I Cementul acelular (fibrilar) care acoperd dentina radiculari pe toatd intinderea. t Cementulcelular estesituatla periferiacementului qi se gdsegte acelular cu predilecfie in zona apexului gi in zonele de bifrrcalie interradiculare. Cemenhrlcelular are in structura sa spagii lacunare orientate paralel cu suprafafa,in care se glsesc celulele care formeazd matricea organicd cementocili. Principala funcfie a cementuluieste apozifia continua de noi straturi de pentruinserarea necesar cement, fibrelor periodontale.

PULPADENTARA
Pulpa dentari este wt lesut conjunctivlax, siftiatdin camerapulpard gi in canalele radiculare. t Pulpadentari preztntddoud principale: segmente - pulpa coronari - siftiatdin camera pulpara - pulpa radicularl - situati tn canalele radiculare. t Topograficpulpei i se descriu3 zone : - zona perifericd situati in apropierea dentinei conline: odontoblagti (celule specializate?n producereade dentinl), plex neryos qi rare capilaresangrrine. - zona sa.rac celulardsau zonaWEILL situatdsub zona odontoblastica gi confine: numeroase fibre conjuctive, fibroblagti, rare celule mezenchimale, gi fibre nervoase. vasesanguine - zona bogat celular6 situatd central cu un numdr mare de celule conjtrnctive, vasculaiza[iebogatd,fibre de colagengi nervoase. t Din punct de vederebiochimic pulpa este alcdtuita din elementeobiqnuite oriclrui fesutviu. proteine,glucide,lipide, slnri mineralegi vitarnine. o Celulele pulpei dentarestmt reprezentate de. odontoblaste, fibroblaste,gi celulemezenchimale tinere. i Fibrele pulpei dentaresturtfibre de colagen,fibre de reticulinagi foarte rare fibre elastice. i Substanfa fundamental5 este un adevdratmediu intern al pulpei in care se desfbgoard totalitatea mecanismelor funcfionale, normalegi patologice. t Vasculariza[iapulpei este realizatd de cdtre o arteriolS care pltnurde in fiecare rdddcind, care dupa ce strabatepulpa radiculard unde dd cdteva ramrui, ajungein pulpa coronari tmde se ramificd abundent, formfindo refea capilarS. Din capilare iau nagtere venulele carepdrdsesc rdddcina pe la nivelul apexului. t Fibrele nervoasede origine centrali, reprezentate de prelungiri ale primului neuron trigeminal,au rol de informarea centrilor superioridesprestareade echilibrugi dezechilibm gi din lesuturileduredentare. din pulpadentard i Fibrelenervoase vegetative, prin actereflexetonicitatea regleaz5 vasculard.

ll

CARIA DENTARA
Defini{ie - cariadentard esteun ,,proces distructivcronical lesuturilordure dentarecare evoheazdftrd fenomeneinflamatorii tipice, provoc6ndnecrozagi distmcfia acestorlesuturi, urmatd de cavitagiecoronara gi in final, infectarea pulpeidentare" .

Etiopatogenia cariei dentare in prerettt existd o concepgie elaboratdde KEYES care consideracd in igi dauconcursul apariliacarieidentare trei factori principali: 1. Terenul: a. Calitatea smallului lichiduluibucal b. Calitatea 2. Microrganismele 3. Alimentalia 1. Terenul Dobdndirearezistenleila carie a smalluluidentar,depindede structurasa, care este determinatd de desftgurarea normald a tuhror metabolismelor intermediare in timpul dezvoltdriidingilor. in urmitoareleperioade: a. Calitatea smalfului poatefi afectatd - in formarea matricei smalfului,astfel: . carela vitaminei A duce la oprirea formarii de smalt gi mineralizarea defectuoasd a dentinei; t carenla vitaminei C (scorbutulinfantil) duce la microchishri gi microhemoragii in organulsmal;ului; t aportul microelementelor: seleniul este cario-favonzant iar fluorul, borul,molibdenulsuntcario-protectoare. - perturbarea mineralizlrii matricei smalfului, seproduce in: . carenlade calciu Sifosfor, dacdscadesub0,4%, t raportul calciu /fosfor din alimentalie ffebuiesafie ll2-ll3; I pirafosfalii scdrupsauabsenlimdrescsusceptibilitatea la carie; . prezenla rezisten{a la carie; Jluorului cregte ' carenla vitaminei D influenfeazd mineralizarea normald a smalgului; . ' deregldrile hormonale: insuficienla paratiroidiand, tiroidian5, hipertiroidiainfluen[eazd apariliacariilor. - perturbarea maturlrii preeruptive: fluorului estemaximain aceastd perioada; ' captarea

deregldrile hormonale:fetelefac mai multe carii datoritderupliei mai precoce;la bAiefiperioadade maturarefiind mai lturgS,cregte confinutulde fluor gi decirezistenla la carie. b. Calitatealichidului bucal - Compozifie: . salivdin ceamai mareparte; de $anfulgingivalsaupungileparodontale; ' lichidelesecretate ' produse rezultate din degradarearesturilor alimentare gi din activitateaenzimaticd a florei microbiene; ' elementecare se elimini la nivelul cavitafii bucale (metabolifi, vinrsuri); (frrncfiile)lichidului bucal: - proprietatile ' de spdlare - fluxul salivar abundentscade incidenla cariei; o salivdfoarteviscoasdfavoizeazd aparr[ia cariilor; I activitatea - intervinein metabolizarea enzimatica glucidelor ' sistemeletampon - asigurd un pH neutru care oferd protecfie impotriva cariilor. Orice scldere a pH-ului gi prelunglrea timpului de acliunea acesftriafavoizeazd apaitia cariilor. ' remineralizareasmalguluicariat: ionii de calciu gi fosfat din lichidul bucal precipitl sub forma de fosfatr de calciu, dar mucina din lichidul bucal are afinitatepentruhidroxiapatitagi formeazdo pelicula la suprafafa smalfului cu rol de bariera in calea transportuluiionic remineralizant; ionii de fluor insd, faciliteazd pdtnrnderea ionilor remineralizanf;, cAt mai profund in defectele smalgului. - proprietili antimicrobieneprin lizozim, peroxidazd, imunoglobuline, bactericine, leucotaxina salivar5, opsonine. ' 2. Factorulmicrobian Microflora bucald are un caracter mixt, saprofit gi este formatd din numerogigermeni:streptococi(viridans),stafilococi,diplococi, bacili Grampozitivi, bacili fuziformi, levuri, spirochete,spirili, vibrioni, microorganisme filamentoase. Aceastdflor5 mixtd igi exercitdrolul cariogenin momenhrl?ntruniriiunor condifii favorabile care gin de deficienlede structur[ ale lesuturilor dwe gi de alimentalie. Caria dentard apare in urna unui binom patogenic alimentalie I florlr microbiand acidogen5, carbia nagtere la nivelul pllcii bacteriene.Acest sistem reprezintd un element patogenic atdt pentru small cdt gi pentru parodonfiul marginal. prezentdpe toate suprafelelecavitdlii orale Definifie: Placa b,acteriand, (dinli, tartnt, lucrdri protetice) sub forma unor depiziti moi, neunifurmeSi qderente, polimicrobiand,avdndcaracterde ecosistem. esteo aglomerare
l3

Compozifia: celulari + 30o/o fracgiune acelulard); - 80% apdQA% fracfiture (proteine,aminoacizi, lipide, hidrocarbonate). - 20%masduscatd Structura: salivarecu aspectamod acelular, - primul strat format din glico-proteine din carepornescprelurgiri sub formd de relea, ce pdtnurdintre lamelele smalfului. - al doilea strat - placa bacteriandmaturd alcatuitddin substanla amorfh gi colonii microbiene careapardupd24 de ore. - stratul superficial conline pe lingi glicoproteinele care se deptrnin continuare gi celule descuamatedin mucoasa bucal6, leucocite, lipide $i un numir marede bacterii. hidrocarbonate, sdruriminerale, patogenicidepindede : Capacitatea a) Concentrarea unui numdr imens de microorganisme pe o suprafald micd,majoritatea acidogene. rapidd a hidrocarbonatelor b) Transforrnarea de cdtremicroorganismele acidogene. c) Posibilitateaunor microorganisme de a-gi pdstrametabolismulqi in producindin continvareacizi care scadpHlipsa hidrocarbonatelor, ul. d) Scdderea constantdgi indelungatda pH-ului placii bacterienesub nivelulcritic (maimic de 5,2). " principalli acizi:- lactic 50o , acetic,propionic. . agregivitatea placii bacteriene depindede aciditatea ei: subyiri, Pldcile bacteriene tinere. au o ratd mare de formare a acizllor datorita accesului rapid al microorganismelorla dar, in acelagi suporftrlalimentar, timp, pot fi strabStute ugor de salivacareprin sistemele tamponneutralizeazd, aciditatea. - Pldcile bacteriene ingroSate Ei tmbdtrdnite, sunt greu permeabile, la nivelul lor, producerea pHde acid gi scdderea ului se menfinetimp indelungat, la nivele critice (sub 5,2) gi se producprocesele de demin eralizare. 3. Alimentafia Dintre alimente, efectele cariogene cele mal pregnante le atl hidrocarbonatele. Rolul cariogenal hidrocarbonatelor: numeroase studii statisticearatd cd un regim alimentar prea bogatin hidrocarbonate arerol cariogen. alimentafia rafinatl fald de cea naturald lre un mai mare potenfial cariogen (hidrocarbonatele din prdjituri,' caramele, jeleuri, sunt in proporfiede 60-100%,pe cdnd in alimentele naturale abiaating 20%).
l4

efechrlcariogen mai depindeqi de contactulcu dintelegi durata acestuicontact- astfel alimentelelipicioase,aderente stnt mai ddundtoare. consumulde glucide estepermis doar in timpul meselor,ftrd a depdqi60%din valoarea caloricaa raliei alimentare. preferabil e sa se consumeglucide cu vascozitate redusd,iar dacd se consumdforme lipicioase si se efectueze obligatoriu periaj saucldtireabundentlcu apd. consumulde dulciuri intre mese,mai alesin formelelipicioase, este foarte diunator, prin fermentarea lor crednd condilii de producere a cariei. . Hidrocarbonatele cu potenfial cariogen maxim sturt zaharoza(cea mai utilizatdde microorganisme gi uqorfermentabilA) qi fructoza. Degi etiopatogenia cariei nu este completelucidatd, se poate spule cd ?n producereafenomenuluilezional intervin simultan cei trei factori: structural, bacterian gi alimentar, dar trebuie subliniat ca intervin gi factori care fin de comportamentgi obiceiuri: consumul de alcool, ftimahll, periajul dentar qi psihologic. statusul

t In raport cu zonele in care sunt localizate: a) carii. fn sanluri si gropile - au o evolufierapidd in proftinzime,progresAnd pind in apropierea pulpare;ele intereseazi: camerei gi gropitelefelelor ocluzale - $anfunle gi fosetele gi oralealemolarilor - $anfllnle vestibulare oraleale frontalilor superiori - fosetele b) carii pe fete aproximale,ale dinfilor laterali (prernolari, molari) gi ale dinJilor frontali (canini,incisivi). o In raport cu puncful de contactpot fi: subpunctulde contact la nivelul purctului de contact punctuluide contact deasupra o In raport cu creastamarginali pot fi: carii cu creasta marginala integra carii cu creasta marglnala subminatd carii cu creasta marginalS intreruptd c) carii cervicale: ' ' joncgiuniismalt- cement - deasupra - la niveluljoncliturii small- cement gi in cementul - carii radiculae careevolueazd radicular

t Din punct de vedereal evolufieipot fi: a. carii cu evolulie rapidd (cani umede) care se caractenzeazlp,rin depozitemasivede dentindramolitd, cu umiditatecrescutS. Sunt mai la vdrstele frecvente tinere. b. carii cu evolulie lungd (carii uscate), cu progresiunein suprafa!5, prezent6ndo dentind alterati de consistenldcrescutagi de culoare brund. libere ale dingilor,expuse c. carii stalionare - localizatepe suprafe,tele autoctudfiriiqi curafirii artificiale. Sunt extinsein suprafalasmallului, nefiindinteresatf,. aparent dentind

riei dCnatf ca I).iu,gr,.gldcul ;

pozitiv al carieidentare sepule pe. Diagnosticul - obfinuteprin analnneza subiective - sefirne obiective- obfinuteprin: - semne . inspecfie . palpare . percugie o Xitrlrene complementare. sunt: Semnele subiective o lipsa de substan!5, o cavitate - pacientulsemnaleazd, - modificarede culoate,o patd in specialla rece gi dulce care dispareodati cu dureroasd, - sensibilitate indepartarea cauzal agentului gingiilor in cariile. localizate in apropiereaparodonf,ului - sdngerarea marginal cur5{irii - halendfetidd mai alesin cariile situatein zonelegreu accesibile nahnalesauartificiale la: Semneqbiective- obfinute Inspecfie: lipsa de substanfa duradentard saude alte culori ale smalgului - petecretoase in $anfungi gropile - mannoragii marginal - inflamafiiale parodonliului interdentare - depozitede resturialimentare . Palpare: in dreptulpetelor - zonerugoase mai micadecdtceanormald - zonecu duritate.podificatd, la palpare - zonecu sensibilitate - se apreciazL:
t6

. formaprocesului carios, . addncimea, . intinderea, . confinuful, . gradulde sensibilitate Percufia dinteluiin ax qi orizontalaestenegativa Bxamenecomplementare : de vitalitare (termicesauelectrice)dau rdspunsuri - te.ste asemdnitoare cu dinlii normali - examenradiologic - va ardtaintreruperea continuitaliicontumlui dentar gi o zondde radiotransparenfd crescutf, fafl de restulsuprafeJei - diafanoscopia(iluminarea)- evidenfiazi la dinlii frontali o micd patd (carieincipienti) - firul de mdtase - la dinlii laterali - poate fi un semn relativ prin scdmogarea firului de mitasede marginile carieiaproximale. Diagnosticuldiferenfial al cariei simple: gi distrofiiledentare - cu displaziile undenu segdsegte dentind alteratd preinflamatorie cu hiperemia pulpard unde sensibilitateaprovocatd persistd mai mult (10 minute) pulpar5,unde semnele - cu gangrena clinice gi testelede vitalitate indica ur dintecu organulpulparmort - cu pulpitelecroniceinchise- apar semnede vitalitatedoar la intensitali foartemari ale excitanliilor produse - coloraliiale smalgului de agenJi: . externi- nicotind,tartru,germeni microbieni . interni- intoxicagii cu cadmiu,tetraciclind, fluor. Evolu{iacariei simple: Caia dentard esteun procesprogesiv,carenu se vindecdspontan. Ea poate sa aiba o evolugierapidd sau lentd, progresiv5,cu procese intermitente de acceleraresau poate sd stagneze.Procesul carios tratat corect este oprit in evolufie. Complicafiile cariei simple: I) Imediate: pulpar- pulpite - inflamaflaorganului pulpar- neeroz4gangrena organului - mortificarea - inflamafiiale parodongiului apical- parodontite apicale o - supuraliiintra gi extramaxilare 2) Tardiveloco-regionale: aparatului dento-maxilar - tulburariale frnrcaiei - resturiradiculare planuluide ocluzie cu denivelarea - migari dentare

ocluzale - disfuncfii 3) Contplicatiila distantd - boalade focar dento- maxilar cu implicalii asupra - tulburarifunclionaleale aparatului starii de sdnitatea organismului

I.

II. ilI.

Etapeletratamentului: Timpul chirurgical care constdin indepdrtarea lesuturilor dure alterate pan6in lesut slndtosgi prepararea unei cavitafiaptdsdrefin[ materialulde obturagie. pldgii dentinarereniltate Timpul medicamentos constdin tratarea Timpul ortopedic consti in refacerea morfologiei frurcfionale a dintelui prin inserarea preparati a unui materialcu duritatea in cavitatea egal5cu a dinteluistabildin punctde vederechimicAicu aspect fizionomic. I. Timpul chirurgical

rea cavitdfilor: Clasifica in frrncgiede localizareacariei pe suprafefeledentare,BLACK a ftcut urmitoareaclasificare : - cavitifi de clasa | - rezulta din tratamentulcariilor localizate in ganhrile gi foseteleocluzaleale molarilor gi premolarilor,in fosetele vestibularegi in gangurile orale ale molarilor, precum $i ?n fosetele oralesupracingulare ale frontalilor superiori. - cavititr de clasa a II-a - reztiltatedin tratamentul cariilor localizate pe felele aproximale ale rnolarilorgi premolarilor. - cavitifi de clasa a III-a - rezultatedin tratamentul cariilor localizate pe felele aproximale ale frontalilorla caretrnghiulrncizalestepdstrat. cariilor situatepe - cavititr de clasa a IV-a - reniltate din tratamentul fefeleaproximale ale dinlilor frontali cu unghiulncizal distrus. - cavitifi de clasa a V-a - reniltate din fratamentulcariilor situatein qi oraleale tuftuor dinfllor. treimeacervicala a felelor vestibulare netede,vdrfurile 't( ?nurma preparirii unui procescarios situatpe suprafefele ctrspizilor,marginileincizale- va renilta o cavitatede clasaa VI-a , care nu a fost inclusa in clasificarea de mai sus. 't< in urma prepardriiproceselorcarioaseextinsepe mai multe suprafeleale . aceluiagi dinte, vor rezulta cavitafi atipice , complexe, denumite dupa numele suprafelelor afectate (ocluzo-vestibulari, mezio-ocluzo-distald, s.a.) Reguliin preparareacavitlfilor:
l8

1. Deschiderea cavit5{ii carioase constituie calea de abordare a procesului carios gi permite evidenfiereaintinderii in suprafafd a cariei. Cavitateacarioasdpoate sd ofere prin evolufie un orificiu mare de deschidere sau orificii mai mici care trebuiesc ldrgite. Pentru cariile situate pe felele aproximaleale dinlilor, deschiderea se realizeazd indirect, de pe o altd suprafald dentar6. Serealizeazd cu instrumente dure(frezediamantate). 2. Exereza {esuturilor alterate - se realizeazapina in lesut sdndtos, evidenfiindgi intindereain profunzimea procesuluicarios. Pot rezulta cavitili: superficiale, de adincime mediesauprofunde. Exercza dentinei alterate se realizeazdcu instrumenterotative (freze sferice)sau de mlna (escavatoare, linguri Black). TrebuieevitatAsupraincdlzkea sau deschiderea accidentalf, a camereipulpare.Menf;nereadentineialteratesub viitoarea obturagie constituieuna din cauzeleaparifiei recidivei de carie gi a cariei secundare. 3. Extensia preventivi - esteopera{iunea prin caremarginilecavitagii surt amplasate in lesut dentar sdndtos in zone autocurSlibile sau accesibilecurefrii artificialepentrua evita aparif,acariei secundare. 4. Retenfia cavitifii - cavitateapreparata trebuie sd aibd o forml care sd asigurestabilitateaqi menlinerea materialuluide obtura$e.Se poate apela gi la retenfii cu mijloace speciale: gtiftri cimentate sauinfiletatein dentind,materiale de obturafiecu propriet5lispeciale (adezive). 5. Rezisten{aperefilor cavit5{ii - acestprincipiu trebuieavutin vederepe tot parcursulpreparariicavit5fii gi sa imbinam armoniosextensia preventivdcn rezistenla perefilor. Orientareaperefilor trebuie facutd astfel incdt ei sd fie perpendiculari pe direcfiade transmitere a forlei (cele mai multe gi importantese transmit in axul lung al dintelui), iar perelii prea subliri sI fie scurta{i din inalfime. 6. Finisareamarginilor de smal{- sefacecu scopulde a realiza: - margini de cavitate gi obturagierezistente la acfiunea fo4elor de masticafie - o adaptare cdt mai bund a materialului la marginile cavitAlii, cu imbunata,Lrea inchideriimarginale. Acest lucru serealize aza prin - indepartarea anfractuozitdlilor smalluluide la marginea cavitagii - roturjirea turghiurilorconhrului exterioral cavitagii. 7. Pregitirea finali il cavitifii in vederea obturlrii ei - consta in indepartarea pulberilor de dentina rezultatein preparare,a urmelor de salivd, frcdndu-se o toaletd riguroasiprin spdlarea cavitalii,uscarea ei cujet de aer. II. Timpul medicamentos . Tratamentul pl5gii dentinare Plaga dentinara rezultd-in urmd actului chirurgical de pregitire a unei cavitdgii saua unuibontdentar ce urmeazd.afiprotezat. Particularititileplagii dentare sunt: - nesdngerandd

- expusd directfactorilorexcitanlidin mediulbucal (din flora cavitdlii bucale) - esteinfectatd ei un lichid limpedenumit "limfa dentinarf," - prezintdpe suprafala Tratamentulplagii dentinare,necesarpentm imbolndvireapulpei dentare, difera in raport cu adincimeacavit5tii qi cu aspectul dentinei de pe frurdul Din acestpunctde vederesitualiileclinice pot fi: cavitagii. cu dentini de aspect l) Cavitefisuperficiale normal 2) Cawtdfide addncime mediecu: normal - dentinddurdde aspect - dentinadurl pigmentatd 3) Cavitaliprofunde: normal - cu dentini de aspect - cu dentini durapigmentatd - cu dentin5durd cu mici zonede dentinaalteratain dreptulcoarnelor pulpare 1. Tratamentul pllgii dentinarein cavitd{ilesuperficiale: o Sspal6cavitatea . se izoleazd,dintele . sefacetoaletacawtl4licu ap5oxigenatd, alcool,neofalind

' so T"l'ffir#{,'{#*,T",'.l ry.ff, hidroxid de ca,ciu, s a ) dacdestematerialfizionomic.

2. Tratamentul pllgii dentinarepentru cavitifile medii: a) cufundul cavitdfii cu dentindnormald: - dupi spdlare,izolare,toalet6,uscare,se aplicdun materialprotector pentrupulpa dentari numit "obturafiede bazd", carepoatefi ciment fosfatde zinc,eugenat de zinc, cimentcu ionomeride sticla. - seaplicaobturaliadefinitivd b) cu dentinddurdpigmentatd: - pignentareareflectdun anumit grad de alterarepulpar[ gi infectare bacteriand ce impune luarea unor misuri suplimentare de dezinfectare, obliterare a canaliculelor dentinare gi protecfie pulpara.Se realizeaza cu un strat de l-2 mm. grosime,din hidroxid de calciu.Apoi se aplicdobturaliadebazdgi obturagia definitivd. 3.TratamentulplIgii dentinarein cavitl{ile profunde: . a) cu dentin[ normald: - spdlare - izolare cavitalii - toaleta - uscare

Se USttCd

cu hidroxidde calciu - proteclieqi dezinfectare - protecfieimpotrivaagenlilorfizici prin obturafiede bazit - obturafiadefinitivd pigmentatd-aceeagi tehnici b) dentind c) dentinaramolita - se lasa in dreptul coarnelorpulpare,ntrmai la pacienlii tineri, cu o a pulpei dentare. btrndreactivitate mai eficientdcu ajutorul unui pansament - necesitdo dezinfectare cu antibioticeaplicatin cavitatepentru48 ore - ceilalli timpi operatorisuntla fel ca in situaliileanterioare. d< Tratamentul plagii dentinare in cavitafile profunde se numeqte coafaj prin care se asigurddezinfectarea indirect -- oct terapeuticcomplex pldgii dentinare Si obliterareo canaliculelor dentinare,proteclia pulpei fapd de agen[ii fizici Ei chimici precum qi stimularea mecanismelor de neodentinogenezd. III. Timpul ortopedic: Refacereamorfologieicoronare: Ultimul act in tratamentul cariei dentare este inserarea in cavitatea preparatda turui material care sd refacd, pierdereade substan!5, red6nd forma gi funcfionalS anatomic5 a dintelui. Existi doul posibilitifi: 1. Folosindun materialcare se introducein stareplasticain cavitate,se modeleaz6, operalia cdpdtind denumireade obtura{ie coronari iar materialul folositde material de obturafie. 2. Cimentarea in cavitate a tmei microproteze realizatdinlaborator pe baza piesasenume$te uneiamprente; incrustafie. Obttrafia are un caracterde duratdc6nd finalizeazl un act terapeutic,dar alteori ea reprezintd numai o etapdintermediard, fiind un mijloc de protejare a pansamentelor medicamentoase sau spaf;ului endodonticgi a plAgii dentinare intre doud gedinlede tratament. in acestcaz estedenumiteobfuralie provizorie gi pentru realizarea ei se folosescmaterialede obfurafie provizore ca: eugenat de zinc,cimentfosfatde zinc,gutaperca, indiana,cimpat,cavidur,fermin g.a. Materialulde obturagie de duratdtrebuiesaindeplineascd anumitecondifii: 1. Din punct de vederefizic: pe ceaa dintelui - s5prezinteo duritate caresd egaleze - sd aibdur coeficientde dilatare aproape nul, astfelca variafiilede ' temperaturd intre0 - 50" sd nu - I influenleze forma - sd fie o substanfdplastici ce poate fi introdusi in cavitatea preparatl subformdmoale,urmdnda seintiri ulterior.

sA adere la perefii cavit5giifac6nd corp comun cu lesuturile dure - se astfelo bunl adaptare dentare, oblinAndu la perefii cavitalii fira solufii de continuitate. 2. Din punct de vederechimic: stabili , a cdretcompozifiesd nu se alterezein - sd fie o substanfa contactcu mediulbucal,medicamente, alimente, etc. 3. Din punct de vederefizionomic: dacdnu chiar identicacu cea a - sd aibe o culoare cdt mai apropiatd, dinteluiobturat. cu a smallului. - sI prezinteo transluciditate asemdnitoare 4. AIte calitifi: - sd fie nevitimitoare pentru organism, lesuturile dentare gi parodontale - sdfie impermeabili - sdaibdaclitrneprofilactici impotrivarecidivelorde carie. -

22

::::

.- '

..::

Clasificareamaterialelor de obifuratie:
I

...:a ::t:a .t

r ;.

:..a :.j

1. Materiale de obnra;ie plaitice! ; :rialede obturagie provizorie b. materiale de obturatiede duratd :: . dupd - aderente - neaderente , , . &rpd aspect:
tt'

"

'

,,,,,', ,,,,:,, 1,i ',,,,=,r:,",.;,',

- ,fiZiOnOmiCe
tJ

- . . . -' . .

" . ' , . , , , , se m ifizio n o m ice

2. MilAiiale

"ahduiipie -'incmstatii(inlav) neplustice

: :..::i:, i , . j t i rl rt : i

Amalgamele plastice,neftzionomice pentruobturalii coronare Suntmateriale de durata. r Compozitie: . rezultddin amestecul mercuruluicu unul saumai multemetale; . pot fi: binare:Hg * un metal(cupnqpaladium, - amalgame cadmiu); Hg + doudmetale(argint,cositor), - amalgame ternare: cuaternare: Hg + trei metale( argint,cositor,cupru); - amalgame nobile:conlin gi mici cantitdfide aur,platina. - amalgame r Amalgamul de argint - reniltd,din amestecul mercuruluicu o pilitura compusd in ceamai mareparte din argint gi staniu.Amalgamulde argint romdnesc conline: arglnt670/0, staniu29,5- 30% gi cupru1,5- 2,5yo. o llu aderdla structuriledentare,de aceeanecesitacavitali cu retenlie geometncd. . in prezentse pot folosi adezivipentru amalgam sauchiar adezivii de la materialele compozite . . in timp suferdfenomenul de coroziune. o rruesteiritant. . areproprietafiantiseptice . . amalgamele moderne au calitali imburatdfitegi toxicitateredus5. r Indicatii: . obturarea cavita;ilorde clasaI, II, V, pe dinfii laterali . obturarea cavit5lilorcompuse , atipicepe dinfii laterali
23

. B@t4{:

. reconstituiri coronare in zonalaterala r Tehnicide prepararesi inserare: o Spot preparamanualprin mojararesaumecaniccu aparatespeciale (avantajul dozdriicomponentelor) . se aplica gi se taseazd, in cavitatecu ajutorul unui instrumentspecial - fuloaml de amalgam . pentru cavitalile de clasa a II-a necesitd un conformatorpentnr peretele carelipsegte Ivory. - matricea o so poatecondensa in cavitali gi cu instrumente acfionate mecanicsau cu ultrasunete . timpul de pizd (?ntarire) vaiazd,de la 14 minutela 3 - 4 ore . finisareagi lustruireaobtura;iilor de amalgameste obligatorie gi se realizeazd dup[ 24-48 ore.
:r

aterialecompozite Raginile compoziteau fost introdusein practica stomatologicd acum trei decenii. Ele swtt materiale reniltate din combinafia mai multor substanfe, obgindndu-se un produs cu proprietSli noi, diferit de materialele care il alcituiesc. . Compozitie: I. Mqtricea organicl compusd din: I. monomeri de bazd care asigurd o valoare mici a contracfiei la polimerizare, vdscozitate micd,aderenld la lesufuriledentare, toxicitateminimi. 2. monomeri fluizi sau diluanfi care asigurd dispersia umpluhrii anorganice. 3. sistemulde iniliere al reacliei de priza prin radialii ultraviolete,radiafii vizibile, laser (pentm compozitelefotopolimerizabile) sau inifiere chimicl (pentrucompozitele autopolimerizabile) 4. aditivi careinhibareacfia de polimeizare,sauconlincoloranti, pigmenfi. II. Umnlutura anoreanici variafia dimensiunilor particulelor (cuar!,stronfiu,siliciu) au dusla clasificarea anorganice lor in: - compozite convenlionale cu particulemari (macroumplutura) l5 - 35. - particule intermediare - compozite de I - 5. - compozitecu microumpluturd(+l- 0,04) create pentru a imbunatdfii luciul prin lustruire - compozitehibride - spaliile ldsatede macroumpluftrd sunt completate cu microumpluturd rezultdndproprietSflfizice imburStdlite.Sunt cele mai performante. compozitelor depindin foartemaremisuri de fazaanorganicd 'fr Proprietdgile (natura lor chimic6, caracteristicile fizico chimice, dimensiuneagi particolelor). distribufia III. Aeenful de cuplare sau interfafa care asigurdlegitura puternicd gi stabilainfre faza organtcd gi ceaanorganica (acegti compugi silani). senumesc
24

' Modu-" T;#lil'uutopotimerizabite sub formd de:

o pasta-pasta(concise) . pulbereJichid(evicrol) o pasta-lichid s.a. compozite fotopolimerizabileliwate in seringi speciale sau

. tmbin"#oil3ivi

materialelor - majoritatea compozite folosesc acid

fosforic 35-37%. Acesta se aplica pe smal! gi prin demineralizare realizeazlo seriede microretentivit5li carevor fi umpluteapoi cu ragin5 lichidd (adezivul)cu care apoi raginacompozitaaplicatain cavitateva face corp comun. 't< Adeziunease poate rcaliza simultanla small gi dentindfolosind adeziviamelodentinari. r Protocolulunei restauriri presupune: l. Pregdtireageneralda dintelui: se curdlddintelecu o perie$i un praf abraziv. se prepardcavitateacu iridepdrtarea minima de lestrt sindtos gi se bizoteazdmarginilede smal1. - se alege culoareainainte de izolarea gi uscareadintelui, la lumina natural5 cu ajutorulcheii de culori. 2. Obturareacavitdtii: toaleta cavit[fi, uscarea, aplicarea obhuagiei de bazd pentru protecfia organuluipulpar (ciment pe bazd de hidroxid de calciu, cimentcu ionomeride sticlS,cimentpolicarboxilat) pe marginile de small ale cavitdgii se aplicd acidul demineralizant timp de 15 - 30 secunde(este permisdaplicareaacidului ii pe dentindl5 secunde) se spalddinteletimp de 15 secunde qi seusucd se aplica adezivul amelo dentinar in intreaga cavitate gi se polimeriz eazdtimp de 2A de secunde cdnd estenevoie se aplica o matrice transparentd, un conformator, apoi se introduce materialul compozit cu o spahrldde plastic in strahni de 2mm. care se fotopolimeizeazdtimp de 40 secunde. Se reconstituiepierdereade substanfa aplicdnd gi model6ndstrat cu - l. strat,polimeriz6ndu finisarea- se tndepdrteazd materialulin excescu freze diamantate fine de diferite forme (flacdrd,sferice),se finiseazdgi se lustruiegte obftrraliacu discuri abrazive(medii, fine), gume rotative cu paste speciale de lustruit. r Indicafii de folosirea materialelorcompozite: - toatetipuriie de cavitdspe dinpi frontali gi laterali
25

- restaurdricoronarein distrofii de formd gi volum (dinli cu defecte formdmodificati) structurale, - restaurdri ale eroziunilor,abrazillordin zonacervicald a dinlilor - faletaridirecteale dinlilor cu modificaride culoare (spagii diastemelor ?ntre - inchiderea incisivii centrali) ffu5 deschiderea - fracturi corona.re camerei pulpare. Se folosesc pentruancorarea obturalieigtifturi prefabricate carese ?nfileteazd,in dentini. - in absenla leziunilor carioase, sunt indicate in scop profilactic pentrusigilareagangurilor gi fosetelorla dingiirecenterupfi (in acest scop se folosefteun material compozit specialpentru sigilari care are o vdscozitate redusd gi se aplicd dupa o prealabila demineralizare a smalluluigi aplicarea adeziwlui. . restaurlrile efectuate cu materiale compozite se numesc restaurari adezive.
t: -_._r=ff.+.iFl3+, ,r_F_i:; . ionomeri (CIS) cu de sticli glasionomefi sau Ji.*-.9.f{urile ;_ I t ..t

Suntfonnateprin reacfiadintre un acid organic(acid policarboxilic,tartric) qi particuledin sticld alumino- silicat. Seprezintdsubformi de pulberegi lichid in variantaautogi fotopolimerizabila. r Proprietifi: - adeziune fizico-chimica directala smallgi dentina dimensionald - au o bunl stabilitate - nu necesitd protejarea biocompatibilitate pulpei prin eliberare - puterecariostatica de fluor - radiopacitate relativdin mediuacid - rezistenld bunala presiune - rezistenla pulberii gi a lichidului pentru prepararea - dificultatein dozarea unui materialoptim slabd - rezistenli mecanicd mediocru la polisaj - secomportd - insuficientfizionomic,cu un gradmarede opacitate r Indicafii: in carii, eroziuni,abraziwri - obftrafii cervicale cariilorradiculare - tratamentul - obturarea cavitalilorin scopprofilacticpina la o solugie definitiv[ temporari - obhrareadingilor ' de bonturi - reconstifuiri - indicafia de eleilie rdmdne ca obturafie de bazd (inlocuitor al dentinei) in obturaliiletip "sandwich" 't' Obfurafia tip "sandwich" este o obturaf;e mixtd in care dentina este inlocuitd cu CIS iar smallul cu ragini compontl reniltdrid o restaurare
26

directl coronarala care calitalile estetice, mecanice,adezive qi cario profilactice sunt intrunite prin asociereacelor doud tipuri de materiale returite in cadnrlaceeagi refacericorona.re.

,,, Compo-.rii
Compomerii au reniltat din compozit gi glass ionomer, deci combina calitalilecelor doudtipuri de materiale. r Proprietlfi: fotopolimerizabile cu o u$oard - suntmateriale manewabilitate elibereazf, fluor - au o rezistenf[la uzuri mai bunddecAtCIS - coeficienhrlde expansiture termicd este similar cu cel al fesuftrilor dentare] - aderdla small qi dentinafrrd demineralizare prealabild cu acid - suntfizionomice - suntmai pulin rezistente dec6tmaterialele compozite r Indicafii: - cavitagi de clasaa III - a - cavitdflde clasaa V - a, eroziuni,abraziunicervicale - obhratri pe dinfi de lapte - leziuni carioase la nivelul rdddcinii - refaceride bont restaurari - ca obtura;iedebazd,in tip "sandwich" :t< Materialul optim pentru restaurarea directd a leziunilor coronare,se alege pe baza cunoagterii calit6fi1or, defectelor, indicafiilor $i contraindicaliilor tuturormaterialelor prezentate.

Deschiderea accidentalia camereipulpare Reprezintdun accident acut care poate si apard in timpul tratamentului cariei dentare simple. DacI se produce acest accident, dintele beneficiazd de tratament prin coafaj direct careareca obiectivmenfinerea integritafiiorganului pulparviu. Diagnosticul sepunepe: orificiului de comunicare - prezenta - hemoragie - durerela palparecu sonda Coafajul direct constd?nacoperirea pulpei dentarecu o substanla izolantd, neiritantd, cu aclinneantisepticd, remineralizanta gi antiinflamatorie. Pentrureugitaunui coafqjdirectestenecesar: si nu fie mai marede 1,5mm. - deschiderea - pacienhrl si fie tenAr, sdndtoscu o bund reactivitate a organului pulpar
27

- dintelesdnu fie folosit in scopprotetic - igiendbucall foartebun6 : ffiaT.h:alul aplicat pe orificiur de deschidere ar camereipulpare este un produspe baz6de hidroxid de calciu - dup[ o temporizare de 20 - 30 de zile sub obturafie provizorie,se va efectuaobturagia definitivda cavitagii dacanu aparcomplicafii.

28

Inflamafia pulpei dentare reprezintd totalitatea reacfiilor gi proceselor biochimicestructurale gi firnclionalecu caracterde adaptare gi , de compensare restabilire,ca.rese desftqoardintr - o succesiune de faze ca urmare a acliunii patogen. unui agent Ca agent patogen poate sd acfionezeorice factor al mediului ambiantce aclioneazd cu intensitate crescutl asupradintelui sau care intrAin contactdirect cu pulpadentard.

II. INTERNI: dismetabolisme avitaminoze boli de sistem intoxicafiiendogene

I. EXTERNI:

- fizici:
o termici r rece . cald o traumatici - chimici: o acizi o baze o subsfanle oxidante o metalegrele - biologici: o bacterii o virusuri o ciuperci

29

Secven{ele inflamafiei pulpare reaclia biochimicd formarea mediatorilor chimici (histamina, leucotaxina, exudina,etc) reaclia vasculard locald (hiperemie,stazd,creqterea permeabilitalii perelilorvasculari) reaclia metobolicdcelulard (la inceput intensificarea funcfiilor, apol diminuarea lor treptatagi chiar oprireaactivitifii celulare) formarea iffiltratului seros (plasmexodie,eliberareade apa prin izarca substanf depolime ei fi.rndamentale) ' formarea infiltratultti supurat (constituit din celule sangrrine exfravazate, bacteriiqi celulepulpare) - aparilia fenomenelor degenerotive,a proceselorde necrobiozdgi mortificarea pulpei - Inflamaliilepulpei dentaresunt cunoscute sub denumirea de pulpite.

ACUTE: Seroase: o Parliale (coronare) o Totale (corono radiculare) Purulente : o Parliale o Totale

CRONICE: tnchise:
- Pulpitd cronicd tnchisd propriu - zisd - Pulpitd cronicd hiperplazicd (granulomul intern Palazzi) Deschise: - ulceroase - granulomatoase (polipoase)

Fazaincipienta a inflamafieiestenumite- hiperemie preinflamatorie - ; ea are o simptomatologie proprie gi metodeparticularede tratament fala de celelalte pulpite. In hiperemia preinflamatorieleziunile sunt minime gi reversibile.

30

Hiperemia preinflamatorie Diagnosticpozitiv: - dinte cu proces carios profirnd fera deschidereacamerei pulpare; pr ezen[a sensibilit5liidureroase. - drnere provocatd de excitanti termici (rece) gi chimici (dulce) care - 10 minutedupdindepdrtarea dtreazd,8 excitantului. - durerea survine de cele mai multe ori dupd tratamentulurei carii simple c6nd nu s - a aplicat corect tratamentul plegii dentinare (obturalie de amalgam de argmt ffuA protecfia pulpei dentare cu obhrafie de bazd). Diagnostical diferengiulse face cu pulpitele coronareacuteturde drnerile suntmai intensegi pot aparespontan.

Pulpiteleseroase Pulpita acuti seroasl par.tiali Diagnosticpozitiv: - durere cu caracterlancinant,spontanl sau provocatd,localizatiila un dinte cu procescariosprofundcu bogatedepozitede dentindalterataqi pulparainchisd. camera - durereprovocatd la inceputla rece,poatesd apardgi spontanqi este calmatd la antialgice - testelede vitalitatesuntpozitive cu hiperexcitabilitate Diagnosticul diferengial trebuie ftcut cu pulpitele totale la care durerea spontandeste mult mai intensS, nu cedeazdla antialgice, dintele doare la perculia in ax. Pulpita acuti seroasi totall Diagnosticpozitiv: - durereaeste spontand, foarte puternic5,violentd, continud,exacerbati la rece,dulce,acru,traumatism respirator. - durerea kadiazd la dinfi vecini gi antagonigtigi chiar spre orbitl, regiuneatemporald, mandibular5, occipitala,f.arda depdgiins6 linia mediand. - analgeticeleau o eficienfa redusd determindndcel mult o reducere temporard a intensitaliidureroase gi nu disparifiadurerii. r - dintele cauzalprezintd un proces carios profi"urd,cu multd dentina alterat5;palpareacu sonda, chiar ftrd presiuneduce la deschiderea pulpar.e. camerei - testelede vitalitateindicI o marehipersensibilitate a pulpei.
31

- percutiain ax este dureroasd, deoatecea fost cuprins in procesul gi parodongiul inflamator apical Diugnosticul diferengialse face cu pulpitelepurulentecaractenzate printro durerecu caracterpulsatil, calmatl la rece gi cu parodontitele apicaleacutela care dintele este devital, foarte durerosla presiunegi mucoasa vestibulari din dreptulapexuluiestecongestionatd.

Pulpitele purulente Pulpita acutl purulentl parfiali Diagnosticpozitiv: - durerea apare in cize, spontan, mai ales noaptea, este pulsatild, localizatd,exacerbatd de cregterea afluxului sanguinspre extremitatea cefalicd (caldura pernei, pozilia orizontald). Temperaturascdzuta reducedurerea. - dintele cavzal prezinti o carie profrurda; la indepirtarea clentinei pulpardcdndse elimindo picdhra de alteratesepoatedeschide camera puroi,insolitade o durerevie (decompresiune brusca) dupl carescade in intensitate. - probele de vitalitate dau rlspunsuri pozitive la intensitdli man' (hipoexcitabilitate) Diagnosticuldiferengialseface cu celelalte forme de pulpite. Pulpita acuti purulenti tofali Diagnosticpozitiv: - durereaeste spontand , foarte puternicS,aproapecontinud,iradiata gi pulsatil;durerea cu caracter exacerbata la cald nu cedeaza nici la rece, nici la antialgice. - din procesul carios profund, dentina alteratd,se indepdrteazdfi.afii durere;la palparecu sonda ?nprofrmzime aparedtrere gi sAngerare. - testelede vitalitateindica o hiperexcitabilitate; - percufiain ax estedureroasd Diagnostical diferenlial se face cu celelalte forme de pulpita qi cu parodontitele apicale.

32

Pulpitelecronicedeschise Pulpita cronicl deschisl ulceroasi Diagnosticpozitiv: - existenlaunui dinte cu o carie profundd,la care pacienflilsimte o jena in timpul actului masticatordatoriti presiunii exercitatede dureroasd bolul alimentar. - la palpare cu sonda a cavitalii carioase nu apare durere gi dupd indeplrtarearesturilor alimentarese observdorificiul de deschidere al pulpare,cu pulpadentard de culoareroguinchiscdtrebrun. camerei - palpareain profunzime a camerei pulpare gi in canaleleradiculare producesdngerare qi durere. - perculia in ux este negativd, testele de vitalitate indicd hipoexcitabilitatemarcatd; explicafia constf, in faptul cd structura pulpei estemodificatdcu distmgerea a numeroase fibre nervoase. Pulpita cronic[ deschisi granulomatoasl(polipoasi) Diagnosticpozitiv: - semnele clinice sunt asemdndtoare cu cele din pulpita cronicd ulceroasd. o formafiunepolipoasS, - in cavitateacarioasdse gdsegte cu baza de pulparl. irnplantare in camera - polipul sdngereazd abwrdentla infepare cu sonda, dar sensibilitatea dureroasd apare doar in profrrnzime, uneori chiar in canalele radiculare. :t< trebuie diferenfiatde polipul gingival la care baza de inserlie pleacd din epiteliulgingival. Pulpitelecroniceinchise Sunt pulpopatiirare sau mai exact sunt greu de diagnosticat gi de surprins clinic deoarece evolueazd asimptomatic Ailent. Pulpita cronici inchisi propriu-zisi Diagnosticpozitiv: - afecfiuneaeste descoperitdde medicul stomatologcu ocazia altor tratamente. . - examenul obiectiv descoperdun dinte cu un proces carios sau o (cariesecundard obturaliedefectuoasa saurecidivi). gi nici - la testelede vitalitate de intensitate mare nu aparesensibilitate pulpare. la deschiderea camerei
33

'

la palparecu sondain camera pulparains5, aparesdngerare abundentd gi sensibilitate doarin profunzime. Pulpita cronicdinchisl granulomatoasi (granulomulintern P alazzi)

Este o afecliunerard, nedureroas5, de etiologie neclardgi cunoscutdsub denumireade boala "pink spot" (pata roz). Se intdlnegtemai ales la incisivii superiori,extrem de rar la molari gi premolari li numai la tineri. De cele mai multe ori diagnosticulse puneintdmplator,cu ocaziaunui examen radiologicla un dinteinvecinat. granulomului intern este la nivelul camerei pulpare, Cend locaLizarea radiografia aratd o imagine de resorbfe a dentinei sub forma urei pete de culoareinchisd,neregulatd ca formi, in prelunglrea pulpeicoronare. Cendlocalizarea esteradiculardse constatl o dilatareneregulatd a canalului pe o zondlimitatasubformauneipetede culoareinchisa.

Tratamentul pulpitelor Clasificareametodelor de tratament Metode biologice de conservaretn totalitqte a pulpei inflamate: 1. Coafajulindirect 2. Coafajul direct II. Metode de conservurepnrgiald a pulpei vii sau mortilicute: 1. Amputaf,a vitalA 2. AmputafiadevitalA ill. IVletode de tndepdrtare tn totalitate a pulpei dentare: l. Extirparea vitald 2. Extirparea devitald Pentm fiecare forma de inflamafieexistd mai multe metodede tratament; alegereaei se face in raport cu faza de inflamafie, teritoriul pulpar cuprins, caracterul mai biologic al metodei, posibilitatea tehnicd de obfinere a insensibilizini pulparegi cu particularitdfileanatomo- morfologiceale dintelui la carese intervine.

34

Posibilififile de tratament in inflamafia pulpei dentare

Stadiul inflamatiei Hiperemie pulpard Palpitd seroasd naniald Pulpitd seroasd totuld Pulpitd purulentd oartiald Pulpitd purulentii totald Pulpite cronice Coafaj indirect Coafaj direct Amputa!ia vitall Amputafia devitald Extripare vitall Extirpare devital6

+ +

+ +

+ +

+ +

+ + + + + +

+ + +

I. Metodele biologicede conservarein totalitate a pulpei dentare,aflatd intr-un stadiu incipient de inflama;ie (hiperemiesau pulpitd seroasapar,tiala), urmiresc oblinerea vindecirii ptitt aplicare direct pe pulpa dintelui (coafaj direct) sau pe tln strat foarte sublire de dentind (coafaj indirect) a urei gi neodentinogeneticd (hidroxidde calciu). substanle cu actiuneantiinflamatorie par,tiali II. Metodele de conservare a pulpei vii saumortiftcatd, suntrar folosite ?n practica stomatologicide zi cn zi datorita indicafiilor restrdnsegi a dificultalilortehnice. pulpa coronarda Ele sunt metode chirurgicaleprin care se indepSrteazd dintelui dupa insensibilizarea ei prin anestezie(amputafievitala) sau chimici (amputafie devitald-cu arsenic) gi menfinerea pulpei radiculare sub rur pansament: (hidroxid de calciu peste pulpa radicularf,vie) sau (triopastaGysy pestepulparadicularf, mumifiatd). III. Metodelede indepirtare in totalitate a pulpei sunt:extirparea vitali gi extirparea devitald. Extirparea vitali - este metodachirurgical5prin care se indeparteazd ?n gi radiculara totalitatepulpacoronard dupl insensibilizarea ei prin anestezie. Tehnica parcurge o seriede timpi operatori: - anestezie cdmpuluioperator - realizarea pulpare camerei - deschiderea pulpei coronare - excizragi exereza radiculare - reperarea orificiilor canalelor - extrpareapulilei radiculare radiculare lungimii canalelor - mdsurarea
4. . . - .

mecanical canalelor - tratamentul radiculare qi tratamentul - toaletacanalelor medicamentos - obturafiade canal definitivi a cavitSlii. - obturagia Pentm extirparea pulpei dentare gi tratamenhll mecanic al canalelor pregdtireaacestora radiculare,ca.re urmf,regte pentru aplicarea unei obturafii de canal, sunt necesareo serie de instrumenteendodonticeactivate manual, mecanic, sonic,ultrasonic, cu laser. Exemple: - ace extractoarede nerv (tire nerfs) carefolosescla smulgerea filetului neryosdin canalele radiculare. - ace Kerr burghi si pild, care au aspectululor piliqoarecu care SE rSzuiescperegiicanalelorradicularepentru a se obginetm canal de formd conicS, cu pereli netezi, apt sd primeascdun material de obttualieradicular5. - acede raclare,eficientedatoritdformei lor de conuri - oce Hedstrdem suprapuse din ce in ce mai mici cdtrevdrful acului. flexibile,acJionate - acemoderne, mecanic, sonopile - ace Miller pe carese ffileteazd mici fragmente de vatd obfinAnd mege cu care se realizeazdtoaleta canalelorradiculare cu api oxigenatd, alcool,neofalind. ' dce Lentullo- ace sub formd de spiraldcu carese introduce in canalele pastade obturafie radiculare radiculard. Extirparea devitali se realizeazd dupd aceeagi tehnicdde la extirparea vitala, dar insensibilizarea pulpei se obflne prin aplicarea unui pansament devitalizant (arsenic, paraformaldehidd) atunci c6nd din motive locale sau generale poate nu se institui anestezia.

36

NECROZAPIJLPARA

Necroza pulpar[ reprezintd mortificarea lesutului pulpar in condigii de asepsie datoritaacliunii agresive a unor agenfimecanicigi fizico - chimici: care intrerup brusc sau lent alimentarea - traumatisme sanguind a pulpei (accidente, trumatisme dentare ocluzale). repetati a temperaturiiexercitateasupradintelui sau scdderea - cregterea (acteterapeutice, testede vitalitateaplicate incorect). gi folosite in terapia cariei simple pot avea - medicamentele strbstanlele acfiune nocivd asupra pulpei dacd nu sunt utilizate corespunzdtor (alcooli, acizi). Diagnosticulpozitiv: - semneleclinice stutt sirace, aproape absente(pot exista episoade dureroase in antecedente). - pacientul poate observa o modificare de culoare gi pierderea transluciditaliidintelui. - testelede vitalitatesturtnegative bacteriologic efectuat din confinutulpulpareste,,steril". - examenul

GANGRENAPULPARASIMPLA
Este o mortificare septicd a pulpei dentare, caractenzatd prin pulpei sub influenfagermeniloraerobi gi anaerobi descompunerea de putrefaclie gi careintereseazlstrict teritoriul dintelui,fhra extindere in parodonfiul apical. Germenii microbieni pdtrund ?n pulpa dentardpe la nivelul unui proces carios, care prin evolugia sa, deschidecamerapulpar6;prin canaleleradiculare laterale ce comunicdcu pungile parodontale, pe la nivelul foramenuluiapical saudin circulaf;ageneral5. Diagnosticulpozitiv: pacientulrelatdndcel mult dueri in antecedente, - dintele estenedureros, un traumatism, anterior. un tratament - dintelemodificatde culoare,prezintdo carie profundd,cu depozitbogat pulpar[ deschisd, de dentindalterat5, camera halendfetidd. . - la palpareain camerapulpard $i in canaleleradicularese constatdo gi absenfa totaldinsensibilitate sdngerdrii. - percutia?nax estenegativd - testelede vitalitatenegative pozitiv - examen bacteriologic
37

Tratamentul necrozeigi gangreneipulpare pulparese realizeaza Tratamentul necrozeigi gangrenei identic, deoarece - estegreude realizatin practicacurentd. examenul bacteriologic Realizarea tratamentului comportdtrei etapeprincipalecare se succedintro ordineobligatorie: l. tratamentul mecanic 2. tratamenhrl medicamentos 3. obturaliade canal 1. Tratamenful mecanicesteegalonat pe mai multe faze,a cdrorordineqi succesiune trebuierespectatd: ' crearea accesuluila camerapulpard care se realizeazd, prin trepanarea dinteluila locul de elecfle(in axuldintelui). - evidarea con{inutului camerei pttlpare cu escavatoml sau lingrrile Black li prin spal[turi abturdente cu solugiiantiseptice (clorarnnd, 3yo, ap5oxigenat5). ' reperarea pi permeabilizarea canalelor radiculare: .re rcpercazd canalelecu ace Kerr apoi se indeplrteazf,confinutulgangrenos cu ace tire-nerfs. - rdzuirea dentineialterate de pe perelii canalelor (cu aceKerr pil5, ace Hedstroem, cu instrumentar pdnain lesutsdndtos. mecanic) - mdsurarea lungimii canalelor cu ajdonrl reperelor clinice gi radiologice. 2. Tratamentul medicamentos Cele mai importante metode de sterilizare a spaliuluiendodontic sunt: - solulii antiseptice(Walkhofl Clunschi, Cresophen) care se aplici in canalele radiculare cu ajutorul'megelor de vatd sterilemontatepe ace Miller sausubformd de pasteintroduse cu acul Lentullo. - pastecu antibiotice introduse ?ncanalecu ajutorulacelorLentullo. - pastepe baz6, de hidroxid de calciu - tratamentul cel mai modernfolosit ?ngangrenldatoritdproprietafiloracestuimaterial- induceformareade elimina secrefiapersistentd lesut calcificat, ffa acfiune antimicrobian5, gi descompune materialul necrotic. 3. Obturafia de canal reprezintdachrl final al tratamentului endodontic, care izeazd, inchiderea ermeticd a canalului radicular pe toatd lalimea gi lungimea lui p6n[ la apex , cu scopul de a preveni reinfectareaspafiului endodontic qi a parodonliului apical. Calitdlile obnuaflei depinde de modul de preparare a canalului, de materialttlfolosit la obturarea sa,precumgi de tehnicautilizata.

38

PARODONTITELE APICALE ACUTE

Sunt inflama{ii ale parodonfluluiapical care apar cel mai frecvent ca o pulparesimple. complicaliea gangrenei Din punct de vedereal stadiuluide evolulieparodontitele apicalese impart in: - parodontiti apicaldacutdhiperemicd apical[ acuti seroasd - parodontitd acutl purulentd - parodontitdapicald

Parodontifaapicali acuti hiperemici Poatefi cauzatd de : - factori traumatici: . in timpul tratamenhrlui endodontic ' surplusde pastdde obhnafie . lucrdriprotetice,obturafiiincorectadaptate ocluzal factori chimico toxici . arsenic, paraformaldehidd . substanfe folositeincorectin terapiaendodonticd r componente ale materialelor de obturafiede canal pin exotoxinelepe care le produc. De - agenli microbieni- acfioneazd parodontita aceea aparegi in pulpitatotald. Diagnosticpozitiv: r jend dtreroasdla atingerea dintelui . percufiain ax pozitivh r testede vitalitatenegative r examenul radiologic nu aratd modificari la nivelul parodongiului apical.

Parodontitaapicall acuti seroasi Este un stadiude evolutieal procesului inflamatoracut carecontinul pe cel de hiperemie. Diagnosticpozitiv: ' durerea cu mers ascendent,devine violentd, iradiind in regiunile . invecinate.Nu se cakneazdgi este exacerbatade cregtereaafluxului sanguin spreextremitatea cefalicdgi de atingerea dintelui. I starea generald febra, frison, agitalie,insomnie, alteratd: inapeten{i r mucoasa din dreptul rddacinii este congestionatd,depresibili gi dureroasila palpare

! I

r ganglioniiregionali sunt palpabili, indurafi, marif, de volum qi durerogi la palpare edem de vecindtate- tumefacfiamucoaseigi tegumentelor; regiurea deformatdse prezintl sub forma unei hrmefaclii ftri conhr precis, cu intinse,albicioase tegumentele dintele catualprezintd semne de gangrend durerela percufia in ax (chiarla atingere ugoard)

Parodontitaapicali acutl purulenti Este inflama{iasupuratda parodonfiuluiapical, in evolufia sa parcurgdnd trei stadii: . endoosos . subperiostal . submucos Diagnosticpozitiv: Stadiulendoosos: - durereaeste spontan5, continud,foarte intens6,pulsatila,exacerbatd de orice trepidafie sau activitate care mf,regte afluxul sanguin cdtre extremitatea cefalic[. De aceeabolnavul fine gura intredeschisi,fafa este rigidd, durerearadiazd,in tot hemimaxilarul respectivgi in zonele invecinate - mucoasavestibularddin dreptul rdddcinii dintelui respectiveste rogie, tumefiatd, dureroasd la palpare. Sfadiulsubperiostal: - durerea devine mai violentd, mai localizatd deoarece senzagiade egresiune (alungire) a dinteluirespectivestemai manifesti - stareageneral5alteratd: febra 39 - 40oC, frison, cefalee, puls accelerat, insomnie, constipafe. - edemulde vecin[tateprezintdtegumente rogii-violacei, nu lasd godeula palpare; poateaparetrismusgi hrlburdride deglutifie - ganglioniisubmandibulari suntpalpabili,durerogi Stadiulsubmucos: - durerea scade in intensitate - tumefacliase reducegi tinde sd se localizeze in juml abcesului care s-a format - dinteledevinemobil - la palpare in dreptul apexului se constatd o zond,de mucoasd cu depresibilitate gi fluctuenfa pufin dureroasd . - dacd abcesul fisfriizeazd spontan, durerea se reduce spectaculos, tumefaclia disparein2 - 3 nle ,e dintele cau7:alprezrntdgangrend,cu lipsa totald a semnelor de vitalitate

Tratamenful parodontitelorapicaleacute

Tratamentul parodontiteiapicaleacutehiperemice in aceststadiuse cautdsi se evidenliezecalza pentrua aplicatratamentul adecvat. - dacdestedatdde pulpiteletotalesefaceindepdrtarea pulpeiinflamate apexuluiprin inlepareacu ace, surplus - dacd este datd de traumatizarea medicamentoase de substanle in canal- se indepdrteazd caLrza, se lasd pansament un uscat, steril in canal pentru a pune in repausregiunea apical6 - dupa obturalii de canal cu depaqire (nu se dezobtureuii; se administreazd, m tratamentpe cale generald(antialgice,tranchilizante, gi un tratamentlocal prin infiltralii plexale,infrarogii, antiinflamatoare) ultrastmete - chiuretajperiapical sautratament chirurgical - parodontita apicala cauzatd de o gangreni pulpar6: se trepaneazd dintele, se indepdrteazdconlinutul gangrenos,se fac spdlrturi, se trepaneazlapexulgi se lasa dintele deschispentru drenaj.Apoi se face tratamentuletapizat pulpar[ simpla. ca in gangrena

Tratamentul parodonfiteiapicaleseroase Tratamentulde urgenfd, urmdregteasigruareaunei cdi de drenaj pentru exudaftilinflamatorconstituitla nivelul apexului- drenajendodontic. Dupd deschiderea camerei pulpare la locul de elecfie, se indepdrteazd confintrtul gangrenos,se repereazdcanalele radiculare, se curald gi ele de conlinutttl gangrenos; se fac spal5turi abundente cu solufii antiseptice, antibiotice;setrepaneazd apexulgi serepetaspdlaturile. Selasadinteledeschis. Pe cale generaldse administreazd antibiotice (ampicilinA,eritromicinl) Si chimioterapice (metronid azol) . Dacd nu se poate realiza drenajul endodontic se practicd osteotomia transmaxilard pentnra se asigurao cale de evacuare pentru exudafulinflamator. Dacd dintele nu are valoarefuncgionala (masticatorie, proteticd,fizionomicd)se poatefaceextracfiarealizdndu - se astfeldrenajulalveolelor.

4l

Tratamentul parodontiteiapicalepurulente - ?n stadiul endoosos tratamenhlleste asemdndtor cu cel din parodontita exudativd seroasd pe l6ngd drenajul endodonticse face gi rncizie - ?n stadiul subperiostal mucoperiostali, sub anestezie, asociatd cu lama de dren. Se administr eazdmedicaf; e antialgicl qi tranchilizantd. (abces)se realizeazddrenajulendodontic,tncizia - in stadiul submucos qi drenajcu lamade cauciuc. abcesului - extracliadintelui se face c6ndnu a reugitdrenajul;se face sub protecfie de antibiotice.Este de preferat ca extracfia sa se facf, la rece, dupa cedarea fenomenelor inflamatoriiacute.

Strntleziuni osteitice,cu caracternecroticgi distmctiv, cu intindere vaiata, teniltate in urmaresorbtiei parodontiului apicalsubinfluentadivergilorfactori. Clasificare: A. Leziuni ale parodon{iuluiapical cu imagine radiologici conturati: 1. Parodontitaapicali cronicd fibroasl = largirea periapical spafiului 2. Granulomul simplu conjunctiv = radiotransparenld periapicitarelativ difuzI 3. Granulomul epiteliat = radiotransparenfd periapicalirelativ conturatd : 4. Granulomul chistic radiohansparenfa apical6net conturati printr - un lizereuradioopac 5. Parodontita apicali cronici cu hipercementozi = radiotransparenld periapicaldrelativ conturatdinsoflfa de ingrogarea porfiunii apical. a tida.ittii prin depunere de cement.Extremitatea apiiala ia forma turui clopot, a unui bd! de tambur. 6. Abcesul cronic apical = imagtneradiologicdasemdnitoare cu cea din granulomul chistic,diferenf;erea sefacemorfologic. 7. Osteita paradentarl (MELCHIOR) = imagine radiologicl de parodontitd apical5 cronicl net conturatl dar care nu este in continuarea spafiuluiperiapical. 8. Parodontitele apicale cronice specifice (TBC, SIFLIS). Sunt foarte rare 9i. insolesc boala de bazl; numai examenul morfopatologic pune diagnosticul de precizie.
42

B. Leziuni ale parodonfiului apical cu neconturati:

imagine radiologici

1. Parodontita apicali cronici difuzi progresivi (Partsch) : periapical d dlfilr;d radiotransparenld 2. Parodontita apical[ cronicl condensatd = radioopacitate bine delimitatl de osul inconjurdtor cu disparifia spafiului periapical. Apexul r[dacinii parea facecorp comuncu osulinconjurf,tor. gi diagnosticulparodontitelorapicalecronice: Simptomatologia cu a gangreneigimple. cltnica este saraca,asemanatoare Simptomatologia Din anamnezlvom remarcain istoricul afecliunii prezenlaunui episod dureros de 49Yo. apical6acutdintr- o propor,tie de parodontita La examenulobiectiv al mucoasei gingivale se pot observa modificari patologice subfonnade. (congestie ugoard) - hiperemie - fistule - nodul - cicatrice. Uneori, in parodontiteleapicale cronice cu evolulie extinsdin os putem gi chiarcrepitagii. la palparea zoneivestibulare percepe o sensibilitate Perculiain ax a dintelui cauzalestede reguldnegativa;apariliatmei ugoare tendinfade a se acutiza. sensibilitaliavertizeazd Diagnosticul pozitiv se face ?n special pe imaginea radiologica gi pe clinice de gangrenipulpard. semnele apicale se faceintre diferiteleforme de parodontite diferenfial Diagnosticul cronice gi cu forma;iunile anatomice invecinate (gaura mentonier5, fosele Ie maxilare). nazale - sinusuri ; Tratamentul parodontitelorapicalecronice astfel: serealizeazd Schematic gangrenei simple - tratament endodonticasemf,nltor - tratament chirurgical adjuvant gi in completarea tratamentului esteinsuficientqi constl in: cdndacesta endodontic ' chiuretajperiaPical . rezec[ie apicala r premolanzarc . replantare - extracfia dintelui - c6nd celelaltemetodenu au dat rezultatesau c6nd focarului de care nu mai permit riscul menginerii au apdrut complicagii infecgie.
43

In principiu, pentm un dinte cu diagnosticul de gangrendsimpla sau complicatd trebuiesd se hotdrascd de la inceputconduitaterapeuticd - tratament conservator sauextracfie. Pentruaceasta, trebuieluali in considerafie cAlivafactori de ordin generalgi local: r Factori de ordin general: - boala de focar catrzatdde dintele respectiv impture tratament conservator numai cdnd simptomatologiabolii de focar este minor[; dacaestegrav6,alarmant6 serecomandd extracfia. - la b5trdni, infirmi, handicapagi trebuie cdntarita bine capacitatea pacientului de a veni la mai multegedinle de tratament r Factori locali: masticatorie - valoarea a dintelui parodontald - implantarea a dinteluitrebuiesdjustifice tratamentul qi radiculard coronard - integritatea rddlcinii apreciatd prin examen radiologic. - calitatea

44

BIBLIOGRAFIE

1.

3.
4.
J.

6. 7. 8. 9.

10.
11.

ANDREESCU, C. - Bolile pulpei dentare- curs litografiat - Ed. CERMA, Bucureqti,1996. ANDREESCU,C; RoDICA IONITA - curs de odontologie- Ed. CERMA, Bucureqti, 1995. ANDREESCU, C; ILIESCU, A - Compozilia gi struchra lesutlrilor dure dentare 1995. ; Ed. CERMA, Bucuregti, ANDRIAN S; LACATUSU ST - Caria dentarl - Protocoalegi tehnici. Ed. APOLLOMA, Iagi 1999. BRATU, D; BRATU ELISABETA; ZAWADSKI A. - Sigilareaqanturilorqi fosetelorintre vis gi realitate. Rev. Stomatologica nr. z - tggs, pag. l4l 150. BRATU D. - Materiale dentarein cabinetulde stomatologie (edifia a doua) Ed. I{ELICON. Timigoara, 1998. CI{ERLEA v - Tratamentul - Ed. NATIONAL, Bucuregti, endodontic 2000. GAFAR M. Odontologievol. I. Caria dentarS.Ed. Medi cald,Bucureqti, 1990. GAFAR M; ILIESCU A. odontologie vol. II. Endodonfie clinicd 9i practicd. Ed. Medicald,Bucuregti, I 998. ILIESCU A; ANDREESCU C. - Valoareacimenturilorcu ionomeride sticla in practicastomatologicd - Rev. de Med. Militare, lgg2, ff.2, pag.U 5 I 18. ILIESCU A, POPESCU ANDREEA,TETELBAUMO.- Co m p o m e r i i -o noud clasd de materialede obturagie coronard de duratd,Rev. de Med.

Militard, tr. 1, l995,pag. 55- 62.

gi pedagogica S.A.Bucuregti, 1998. 14. LUCA RODICA Posibilitali de remineralizarc in cana incipientd a smallului. Rev.Stomatolo Ecd,1990rtr.2pag. l0l. 15. }{CA IOANA - Endodonfe. Ed. MIRTON, Timiqoara 1996.

12. LACATUSU s. - cana dentard - Ed. cRoMCA, Iagi 1996. explozivd 1,3. LOGIN S. - Radiodiagnosticul afecfunilor odontoparodontale, Ed. Didacticd

4S

nllEX(l<:t" sutrtrror

(6-7 ani)

Wi_-

+{

>t'n6sea

de ririntc

ti.

17 arrii dneste

! ds: r S.i"qL_,F-,s

'l f i :i..+

dirrli de lapte
t< ' : *+':: ,. , *"

'l l

msxilrr inferior

;
.. ..Li-.,, .

' - 8*

ir
-b-:

f'
a_:

::
u, i
i L +,

:l

i
+#'

.!.-+
.4

'i*. -.:

: dinqipernrpnerrfi

46

ir:cfsiv

c an i n

rrrglar

47