8.

INTERMEDIARII PROTEZELOR FIXE (CORPURI DE PUNTE)

Dinii i arcadele integre - componente ale sistemului stomatognat sunt de-a lungul vieii ntr-un echilibru funcional. ntre dmii arcadelor naturale integre funcionez un sistem de contacte dento-dentare att mterarcadice, ct i m cadrul aceleiai arcade prin ariile de contact. i unele i altele din contactele punctiforme evolueaz m timp spre contacte de suprafa, datorita proceselor de uzur dentar. Evoluia arcadelor, ct i a reliefului ocluzal este ntr-o continu schimbare, de-alungul vieii, SNC ncercnd s menin o activitate armomoas a sistemului stomatognat. Printr-o capacitate de adaptare remarcabil SNC ncearc s menin constant o stare de armonie funcional att n cazul modificrilor fiziologice ale dinilor (datorate uzurii), ct i m stri patologice, situaie cnd cxist ng anumite limite variabile dependente de factorii de adaptare. La apariia unei bree edentate sistemul stomatognat nu reacioneaz identic. De obicei ntreruperea continuitii unei arcade dentare este urmat de migrri i basculri dentare. Dinii antagoniti migreaz vertical (egresie, extmzie) iar dinii vecini breei migreaz sau basculeaz spre spaiul edentat (fig. 8.1b). Dinii vecini breei migreaz diferit n funcie de vrst. Se cunosc situaiile de pierdere precoce a molarilor de ase ani, cnd adeseori molarul de 12 ani aproape c nchide brea, iar molarul de minte (dac exist)
Fig. 8.1. Prin ntreuperea continuitii unei arcade dentare pot apare migrri dentare, cu denivelarea consecutiv a planului de ocluzie. Confecionarea la timp a unei puni dentare rezolv aceste probleme: a - arcade integrc; b - arcad mandibular ntrerupt prin pierderea molariilui prim permanent; c - restaurare protstic fix care reface continuitatea arcadei

348

poate realiza arie de contact cu molaml permanent secund. Se stabilesc astfel noi relaii ocluzale n care stopurile nu mai corespund arcadei integre. La majoritatea pacienilor ns edentaiile uni sau multi dentare genereaz o patologie specific, cu migrri i basculri dentare care deniveleaz planul de ocluzie, acestea fiind urmate de un procent ridicat de modifcri n ATM i disfuncii mandibulare. Inchiderea la timp a unei bree edentate prin inserarea unei protczc pariak fixc previne cu certitudine patologia menionat mai sus. Nu trebuie s uitm ns c intermediarul sau intermediarii protezelor fxe nu simt dini naturali. Extracia are drept consecin pierderea unei pri a esuturilor de suinere, proteza fix venind n raport cu creasta alveolar restant care ns nu o susine. Aadar, trebuie s nelegem c forma intermedi^rilor nu poatc reproduce ntotdeauna morfologia dinilor lips, ceea ce impune adoptarea altor procedee de igienizare. Funciile unei proteze pariale fxe sunt: nchiderea breei edentate cu refacerea consecutiv a continuitii arcadei dcntare i a posibilitii de transmitere sagital a forelor, imitnd existena ariilor de contact; mpiedicarea apaniei migrrilor i basculrilor dentare; protecia crestei edentate i a parodonmlui dmilor stlpi de impactul alimentar din cursul masticaiei; refacerea planului de ocluzie denivelat. Realizarca protezelor pariale fixe necesit prepararea dinnlor stlpi sub form de bonturi, reclamnd adeseon chiar devitalizarea acestora, ceea ce reprezint un traumatism operator pe care nu-1 suport toate categoriile de pacieni. n timp, prepararea dinilor stlpi a suferit modificri. Odat cu apariia restaurrilor protetice cu agregare adeziv (vezi cap. 12) sacrificiile de esuturi dure au fost diminuate mult. Au apruf preparaiile peliculare care se efectueaz doar m grosimea smalului, iar implantele, uneori le-au suprimat complet

8.1. DEFINITII I NOMENCLATUR

Punile dcntarc (denumire vechc) sunt proteze pluridentare fxate prin cimentare sau lipire, eventual prm alte mijloace de retenie (uruburi) la dinii naturali (preparai sub fonn de bontun), rdcini dentare i/sau stlpii implantelor. Protezele pariale Hxe (termen nou GPT 1999) sunt formate din elemente de agregare care se fixeaz la stlpii naturali sau artificiali, intermediarii protezelor fxe (corpul de punte) care nlocuiesc dinii lips i conectorii. Intermediarii reprezint la raison d'etre" al protezelor pariale fixe. Numele de punte deriv de la latinescul pons" (pod, punte), nemaifiind acceptat de terminologia actual. Intermediarii nu realizeaz o nlocuire propriu-zis a dinilor lips deoarece, aa cum am mai spus, conformare lor ca repli^ anatomic exact a dinilor lips nu ar putea asigura controlul igienei. Conectorii reprezint zona de legtur a elementelor de agregare cu intermediarii. Conectorii pot fi rigizi i elastici. Pn nu de mult noiunea de stlp (pilier, abutment) se referea doar la dinii nrthu ali (bonturi naturale sau DCR fixate la rdcinile naturale), m prezent trebuie inut cont i de stlpii

349

rdcinilor artificiale", adic a implantelor, confecionati din metal sau ceramic, care au modifcat o serie de concepii despre fixare n protetica fix (vezi cap 22). Aadar stlpii sunt acele prti ale dinilor sau implantelor care servesc drept suport i/sau retenie pentru elementele de agregare ale protezelor pariale fixe (fig.8.2) Tehnologia protezelor pariale fixe presupune realizarea lor prin cel puin dou procedee: unul m care se confecioneaz iniial elementele de agregare i ulterior intermediarii (corpul de punte) care se solidarizeaz la elementele de agregare i altul cnd elementele de agregare se realizeaz concomitent cu intermediarii.

Fig. 8.2. Stalpi denrari pe care se Hxeaza elementele de agregare: a- pe dini narurali; t) - pe implante. Modul de conexiune este rigid.

Primul procedeu, mai vechi, caracterizeaz protezele partiale fixe metalice i pe cele metalopolimerice, metalo-compozite i metalo-ceramice (i a pierdut teren); al doilea se poate regsi la punile integral metalice, polimerice sau ceramice, dar i la scheletele metalice ale punilor mixte. Ambele procedee prezint att avantaje, ct i dezavantaje aplicndu-se n practic cu meniunea c punile dintr-o bucat" s-au extins mult m ultimele decenii, datorit progreselor facute pe trmul topiriitumrii aliajelor i a diversificrii i optimizrii proprietilor acestora. Designul unei proteze pariale fxe este un factor esenial m reuita sau eecul unei terapii de restaurare protetic fix. Exigenele funcionale ale restaurrilor fixe sunt dublate constant de posibilitile de meninere a unei stri de igien buco-dentar optim m zona crestei edentate. De menionat c aceast cerin s-a imputat mereu. tuturor generaiilor de puni dentare (Fig. 8.3) ncepnd cu Tinker (115) care nc din 1918 a prezentat corpul de punte igienlc (sanitary pontic) i pn la Lang i Guldener m 1966, ea nefiind rezolvat nici m prezent. Timp de aproape un secol problema acumulrilor de plac dentar i dificultile de meninere a unei igiene buco-dentare optime la cei protezai cu restaurri protetice fixe a fost mult dezbtut influennd evoluia acestor piese protetice (2, 8, 19, 28, 41, 42, 45, 84, 85, 107, 117, 121 etc.).(fig. 8.4.).

8.2. ELEMENTE COMPONENTE I CATEGORII DE PROTEZE PARTIALE FIXE

Orice protez parial fix este alctuit din element(e) de agregare i corpul de punte sau intermediarii protezei pariale fxe (fig. 8.5.).

350

Fig. 8.3.Restaurri protetice fixe: A -pe dini stlpi naturali: a,b - dini stlpi naturali, c,d - elemente de agregare, e -intermediar; B - agregarc pur implantar, C - agregare mixia (denio-implantara); mezial conectorul este elastic; D - rcduccrcn cu 2/3 a gabaritului V 0 a unui intermediar ta d& acelai gabarit a unci coroanc deniare naturale (cu condiia respectrii poziiei corecte a vrfurilor cuspizilor) nu implic integritatea stopurilor ocluzale

Fig. 8.4. Locurile de retenie alimentar ale unei restaurri protetice fixe (marcate cu sgei) i posibilitile de igienizare artificial a diferitelor forme de intermediari.

Observaiile clinice au artat c toate materialele utilizate n elaborarea intermediarilor au o tolcran

biologic aproximativ asemnatoare. Uneori pot apare inflamaii gingivalc, indiferent de materialul utilizat. S-a constatat c ceramica este totui mai uor de igienizat, muli clinicieni

351 susinnd c ar fi materialul de elecie - sau singurul material - cruia i este acceptat contactul cu creasta edentat. Datorit structurii poroase i dificultii m obtinerea i meninerea unei suprafee corect lustruite, polimerii i RDC din componena intermediarilor nu trebuie s ajung m contact cu esutunle moi care acoper crestele alveolare, situndu-se la polul opus ceramicii ca toleran Fig.8.5. Elementele componente ale unei PPF: a biologic. Pentru contactul cu structurile tisulare elemente de agregare,b - corp de punte (intermediarul sunt de preferat ceramica glazurat sau foarte protezei fixe). bine lustrut precum i aliajele, lustruite pn la obinerea luciului de oglind. Diversitatea mare a designurilor corpurilor de punte, ca i materialele din care acestea pot fi realizate, aspectul mai mult sau mai putm estetic, precum i raportul pe care intermediani restaurrilor fixe l pot avea cu mucoasa crestei alveolare sunt cteva din criteriile ce permit dasifkare protezdor pariak fixe n general i a intoi'mediarilor n special. Dup material protezele pariale fixe pot fi confecionate dintr-un singur material sau din dou materiale (ultimele fiind cunoscutc i sub numele de mixtc); dintr-un singur material: integral - metalice - ceramice -polimerice din dou materiale: mixte - metalo - polimerice - metalo - compozite - metalo - ceramice din mai multe materiale: n cadrul protezelor pariale mixte din dou buci, cnd pe lng aliajele din care este confecionat scheletul i materialele de placare, apare un al treilea material folosit la solidarizarea elementelor de agregare cu intermediarii cunoscut sub numele de lot sau lipitur. Dup raportul intermediarilor cu creasta: suspendate, n a punctiforme, intramucoase tangeniale, intraalveolare n semia Dup tehnologia de elaborare ele pot fi obinute prin: turnare (puni exclusiv metalice, schelete metalice ale protezelor pariale mixte) frezare - computerizat - prin copiere polimerizare (proteze fixe exclusiv polimerice i/sau din materiale compozite) turnare i coacere (proteze mixte metalo-ceramice) turnare i polimerizare (proteze mixte metalo-polimerice i/sau metalo-compozite) electroeroziime

352

8.2.1. INTERMEDIARI DINTR-UN SINGUR MATERIAL

n aceast categorie de restaurri fixe intr protezele fixe realizate din metale i aliaje, polimeri, i materiale compozite precum i cele din ceramic, ele fimd cunoscute i sub lumele de restaurri Hxe integral metalice, polimerice sau ceramice. Proteze partiale fixe cu intermediari exclusiv metalici Restaurrile protetice fixe metalice se confecioneaz din cele mai vechi timpuri. Li se nai spune integral metalice deoarece att elementele de agregare ct i intermediani sunt ealizate din acelai aliaj. Exist aliaje cu destinaie special pentru coroane i puni (nenobile ii nobile). Mult timp elementele de agregare au fost confecionate separat de intermediar, care, ilterior, era lipit sau sudat la primele. Odat cu dezvoltarea i perfecionarea procedeelor de opire-tumare, s-a extins tot mai mult procedeul punilor metalice turnate dintr-o singur )ucat (monolit). Ele se pot realiza din diferite aliaje destinate restaurrilor protetice fixe nenobile i nobile: cu coninut srac, mediu sau bogat n metale nobile). Aproape un secol, m zonele de sprijin protezele pariale fixe metalice au fost dominate de :onccpia suspendni corpului de punte. Dup o experien considerabil s-a observat c forma ntermediariilor suspendai nu este chiar cea mai optim, deoarece, dei n timpul igiemzrii^ )eriua ptrunde sub ei, zonele de trecere ntre corpul de punte i elementele de agregare sunt lificil de curat, la acest nivel acumulndu-se placa bacterian. Un alt dezavantaj al ntermediarilor suspendai apare dac spaiul dintre ei i creasta alveolar nu este suficient de nare, mucoasa prolifernd la acest nivel i umplnd spaiul gol. Aceast proliferare ncepe la livelul papilelor, deci m zonele proximale ale corpului de punte, unde se acumuleaz de altfel i nai mult plac bacterian (93). Dm aceste motive, precum i datorit faptului C unii pacieni percep spaiul de sub ntermediari cu un oarecarc disconfort, i la protezele pariale fxe metalice turnate se ecomand m prezent realizarea unui contact tangent liniar cu creasta alveolar, iar la nivelul recerii dintre intermediari i elementele de agregare se modeleaz ambrazuri cervicale argi, Intermediani trebuie conformai convex m toate sensurile, astfel nct o periu mclinat la5 s aib acces^, permind o igienizare optim. Restaurrile fxe integrl metalice sunt indicate doar m zona de sprijin, avnd iremolarul doi stlpul cel mai mezial, la pacienth unde nu predomin exigene estetice majore. ^ceste restaurri se ncadreaz foarte bine m cadrul ADM, nu necesit preparaii dentare cu acrificii importante tiind ccle mai economice, la acest capitol nefiind depite de nici un alt fel le proteze fixe. Ct privete experiena noastr de peste 30 de ani privind protezele pariale ixe integral metalice suspendate putem relata rezultate excelente privind longevitatea acestor estaurri, ct i starea de eutroficitate a esuturilor moi ce alctuiesc cmpul protetic, chiar dup 25 de ani de la confecionarea lor. Proteze pariale fixe cu intermediari integral polimerici Restaurrile protetice fixe integral polimerice de tipul punilor dentare au fost utilizate u precdere m zona frontal, n deceniile imediat urmtoare lansrii polimetilmetacrilatului. uforia i optimismul declanat de ctre acest material a fost de scurt durat (cteva decenii) ln cnd fenomenele de mbtrnire a rinilor acrilic^ CU polimerizare liniar i faptul c ntegritatea stopurilor

ocluzale nu putea fi pstrat s-au fcut simite. De aceea punile din RA ,u se mai ntrebumeaz astzi dect pentru restaurri provizorii i eventual pentru restaurri provizorii de lung durat 2-5 ani; cnd diferite schelete metalice pot fi placate cu RA.

353
Dezavantajele RA au fost partial suplinite de RDC care dup anii 1960 au adus un suflu nou n stomatologie, cu precdere n clinic. Apariia RDC fotopolimerizabile i introducerea lor n laboratorul de tehnic dentar cu scopul de placare al suprafeelor metalice, a dus la folosirea acestor materiale i pentru realizarea restaurrilor integral compozite" cu precdere m zona frontal. Dei efectul estetic obinut este optim totui s-a constatat c nici aceste materiale nu pstreaz stopurile ocluzale, respectiv nu au o rezigten mecanic satisfactoare, n timp suferind i o serie de modificri cromatice. Pentru a compensa aceste neajunsuri i n dorina de a realiza restaurri protetice fr COmponent metalic S-a ncercat mbuntirea proprietilor mecanice a RDC prin creterea procentului de umplutur anorganic, armarea lor cu fibre de sticl (de exemplu; sistemele Targis-Vectris, VectrisBellglass) sau cu fibre de polietilen (de exemplu sistemul Artglass-Ribbond). Armarea cu fbre a diferitelor materiale polimerice este un procedeu des utilizat n special cnd asupra unei structuri sunt aplicate ciclic forte de intensitate crescut (de exemplu, m constructia de nave, aeronautic etc.). n ultimele decenii acest procedeu a fost adoptat i m stomatologie pentm ffflarea rinilor folosite la realizarea de restaurri fr component metalic. Astfel au apmt dou clase noi de materiale dentare: FRC - rinile armate cu fibre de sticl; Ceromerii1 - polimeri cu procent crescut de umplutur anorganic. Bazndu-se pe aceste principii, firma IVOCLAR (Liechtenstein) a lansat sistemul Targis-Vectris care promoveaz dou astfel de materiale: Vectris o rin armat cu fibre de sticl (diametml fibrelor de 5-llp,m), material dezvoltat special pentru realizarea de infrastructuri. Fibrele de sticl sunt silanizat, rcaliznd o legtur optim cu matricea polimeric. Acest material este utilizat att pentru coroane de nveli n zona frontal i la premolari, ct i pentru puni de ntindere mic, att m zona frontal, ct i n zona lateral (cu precdere m edentaiile de premolar prim). Targis - ceromer cu un procent de umplutur anorganic de 75-85% (procente de mas) i o dimensiune a microparticulelor de pn la 1 (im. reprezint materialul de placare. Patriculele de umplutur anorganic (sticl bariu-alumino-silicatic) sunt silanizate, dispersate m matericea organic cu, care realizeaz o legtur strns. Se obine astfel o stmctur tridimensional omogen. Procentul crescut de ncrcatur anorganic i variabilitatea nuanelor ceromerului confer restaurrii un aspect fizionomic comparabil cu cel al reconstituirilor ceramke, S-a urmrit totodat i o cretere a rezistenei la abrazie care prezint valori comparabile cu ale esuturilor dure dentare. Rezistena la ncovoiere a complexului schelet nemetalic - material de placare a crescut considerabil prin nglobarea fibrelor n masa polimeric i prin optimizarea legturilor chimice dintre matrice, fibre i infrastructur material de placare (Targis). Silanul utilizat pentru silanizarea fibrelor conine gmpri funcionale metacrilice, care copolimerizeaz cu dimetacrilatul din matricea organic realiznd legtura matrice-fibre. Legtura chimic care se stabilete ntre scheletul nemetalic (Vectris) i materialul de placare (Targis) este pus tot pe seama matricei organice din compoziia celor dou materiale, aceasta fiind o legtur care se bazeaz pe dou mecanisme: - legtura matrice Vectris - matrice Targis - legturile fibre Vectris - silan - matrice Targis -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ceromer - Ceramic Optimi2ed Polymerg - polimeri cu un procent crescut de umplutur anorganic

354 Spre deosebire de aliajele metalice, materialul Vectris a fost astfel conceput nct coeficientul lui de dilatare termic i modulul de elasticitate sunt corespunztoare materialului de placare Targis. Mai mult, aceste proprieti sunt comparabile cu cele ale dentinei umane, astfel nct sunt reduse la minimum eventualele tensiuni care pot apare la nivelul unei astfel de restaurri protetice. Din punct de vedcre clinic, o restaurare protetc nx realizat cu sistemul Targis/Vectris prezint numeroase avantaje, precum: erori minime de manipulare i prelucrare; adaptarea marginal optim; nu provoac iritaii m contact cu esutul gingival, realizeaz un efect fzionomic deosebit. Experiena noastr clinic cu acest sistem a demonstrat c uneori exist dificulti de lustruire a restaurrilor, cu descoperirea capetelor de fbr de sticl i alterarea efeetului estetic m timp, precum i pierderea, uncon a nchidern marginale i a stopurilor ocluzale, m ciuda faptului c, in vitro rezistena mecanic a acestor materiale este dcosebit. De aceca, la ora actual, pn la o eventual perfecionare a sistemulm, se recomand realizarea din Targis/Vectris doar a restaurrilor provizorii de durat, cu meninere m cavitatea oral timp de 2 - 5 ani, la care corpul de punte nu depete o lungime de 12 mm i o lime de 4 mm, rcstaurri care nc prezmt im pre dc cost ndicat. (67, 68, 69, 70) n concluzie punile din rini acrilice se folosesc astzi doar pentru restaurri provizorii, iar cele din RDC i / sau FRC doar pentru restaurri provizorii de durat (max 25 ani). Restaurri protetice fxe cu intermediari integral ceramici Protezele pariale fixe integral ceramice au aprut odat cu dezvoltarea unor mase ceramice noi care nu mai necesit infrastructuri metalice (ceramic aluminoas, magnezic cu un coninut creseut de apatit etc.). nglobarea n masele ceramice modeme a oxizilor de aluminm i zirconiu le-a crescut semnificativ rezistena mecanic la valori comparabile cu restaurrile metalo-ceramice. Astfel au aprut n cacad 0 serie de sisteme integral ceramice: Hi-Ceram, Cerestore, In - Ceram AIumina i Spinel, Procera, Precident, Optec Mirage 11, Dicor, Cerapearl Empress, Celay, Cerec, Procera etc. Sistemele integral ceramice ating performane estetice supcrioare celor metaloceramice, n primul rnd datorit eliminrii scheletului metalic, care m timp determin apariia coroziunii i a galvanismului, ceea ce impnm acestor restaurri o biocompatibilitate mai redus. Din SIC ns se pot realiza doar puni de mic amplitudine, deoarece aceste materiale au o rezisten nc limitat la fore de rupere i m special de forfecare. In cadrul SIC trebuiesc amintite sistemele substractive (vezi cap. 21) care permit

elaborarea unor puni cu unul, maximum doi intermediari, fie prin tehnici de frezare computerizat (CAD/CAM), sau prin tehnici de frezare prin copiere exclusiv mecanic (Celay, Ceramatic). Aadar corpurile de punte integral ceramice trebuie s fie de amplitudine ct mai redus, flind indicate deocamdat pentru zona frontal i n regiunea premolarilor.

355

8.2.2 INTERMEDIARI MICTI (DIN DOU MATERIALE)

Coroanele mixte i intermediarii micti reprezint la ora actual soluiile cele mai frecvent

adoptate m clinica protezelor fixe. Intermediarii micti presupun confecionarea unui schelet metalic (din diverse aliaje) care ulterior se placheaz* cu polimeri, materiale compozite sau ceramic pentru ca restaurarea protetic s se apropie ct mai mult de aspectul dinilor naturall. La nceputul secolului XX, cnd telinica metalo-ceramic nu era pus nc la punct, cele mai rspndite corpuri de punte mixte erau cele cu faete ceramice prefabricate. Pe un schelet metalic special conformat sc adaptau dini sau faete ceramice (faete Steel). Alteori dinii sau faetele din porelan se adaptau la bre, ulterior machetndu-se componenta metalic- Dup terminarea acesteia se fixau, dmii tubulari sau faetele ceramice. Dezvoltarea tehnicii metaloceramice a marginalizat acest tip de intermedian, care aparin m prezent istoriei i se mai folosesc doar episodic. De-alungul anilor au fost utilizate diverse materiale de placare:RA, RDC, i ceramica dentar. Dmtre toate, s"a impus ceramica att ca stetic ct i ca rezisten mecamc. Intermediarii micti formai dintrun schelet metalic placat cu RA sau RDC nu sau impus n zonele de sprijin. Ele se confecioneaz m zona frontal, cu meninerea ca stopurile ocluzale s fie metalice i doar din raiuni economice. Scheletele metalice ale intermediarilor placate cu polimeri i materiale compozite trebuie astfel concepute, nct s reteniioneze materialele de placaj, stopmile ocluzale fiind asiguratc de suprafeele metalice. Deoarece m ara noastr asemenea restaurri protetice se mai practic pe scar destul de larg, n cele ce urmeaz vom detalia cteva aspecte climcotehnice legate de ele. Intermediarii protezelor fixe, poziionai corect ntre elementele de agregare sunt modelai din cear; iar suprafeele ocluzale sunt realizate conform tehnicii de adiie. Apoi se realizeaz o cheie oral dm gips care trebuie s ajung pn la marginile incizale, respectiv suprafeele ocluzale (fig. 8.6.a). n cheia de gips izolat cu vaselin se adapteaz o plcu de cear albastr de 0,5-0,7 mm, care se ngroa la nivelul ariilor de contact cu elementele de agregare- Trecerea dintre corpul de punte i elementele de agregare trebuie realizat astfcl nct s se formeze ambrazuri cervicale proflactice (fig. 8.6). Intermediarii pot fi astfel conformai, nct s redea doar suprafaa funcional sau pot fi modelai m funcie de dimensiunile dinilor de nlocuit, nct s vin m contact cu mucoasa crestei edentate. Totui, interfaa metal - polimer nu trebuie s ia contact niciodat direct cu mucoasa crestei. Pentru retenia polimerului se pot realiza anse din fire de cear sau polimeri, cu diametm de 0,9 - 1,4 mm (fig. 8.7.) Este o greeal ca polimerul sau materialul compozit s acopere complet scheletul metalic al corpului de punte, stopul ocluzal realizndu-se la nivelul acestuia. Aceast dispoziie dei are efecte estetice bune, se contraindic datorit lipsei de rezisten la abrazie a acestor

materiale. Tot greeal se considera i contactul acestor materiale cu creasta breei edentate. 0 alt variant a restaurrilor fixe metalo-polimerice pomete de la utilizarea dinilor artificiali polimerici, care vor fi montai i adaptai m spaiul dintre elementele de agregare. Pentm aceasta se pot folosi dini artificiali, care sunt adaptai m bre i eventual modificai i
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------placaj, placare - termeni mprumutai din tehnic care desemneaz acoperirea unor substrate cu alte materiale (lemn, piatr, sticl) pentru a le proteja sau optimiza aspectul.

356
fixai cu cear. Realizarea scheletului metalic al corpului de punte se face tot cu ajutorul cheii de gips, dup metoda descris anterior.

Fig.8.6. a. Intermediari metalo-acrilici i/sau metalo-compozit: intermediari modelai n cear, cheia oral de gips i macheta de cear a casetei metalice, cu retenii perlate sau sub form de anse; b. nia6hcta schclctului mctalic al intermediarilor se modeleaz cu ambrazuri cervicale ample. (106)

Fig.8.7. Contonnarea scheletului metalic al intennediarilor cu retenii sub form de anse, astfel nct s cnprind polimerul. Trecerea dintre aliaj i polimer se face la distan de mucoasa crestei edentate. (106)

In alt variant, intermediarii sunt modelai dup reguli anatomice dintr-un bloc de cear, refacndu-se i morfologia ocluzal. Apoi, prin rzuire se ndeprteaz surplusul de cear vestibular, realizndu-se mijloace de retenie. Se pstreaz o protecie a marginii incizale, polimeml trebuind s fie nconjurat de scheletul metalic i dinspre baz. La folosirea tehnicii Silicoater se poate renuna la retenii. Aceast variant de realizare este indicat n special pentru corpuri de punte nguste, la care scheletul metalic se condiioneaz prin silanizare. Realizarea machetei intermediarilor metalo-polimerici este posibil i cu ajutoml elementelor preformate (prefabricate), care pot fi din cear sau din materiale sintetice ce ard far reziduuri. Elementele preformate pot avea trei mrimi diferite, cu profil lenticular, permind

357
conformarea igienic a ambrazurilor cervicale. Nervura n form de U plasat pe faa interioar asigur retenia polimerului i sporete rezistena sistemului. Machetele intermediarilor sunt aezate i adaptate pe model cu ajutorul unei benzi de cear (fig.8.8.a).Viitorul corp de punte se adapteaz pe model astfel nct mereu, contactul cu mucoasa s fie realizat de metal., De asemenea corpul de punte trebuie s fie pozionat ntodeauna paralel cu axul dinilor, deoarece altfel se formeaz spaii greu de igienizat (fig. 8.8.).

Fig.8.8. Aspecte tehnologice ale realizrii intermediarilor metalo-polimerici. a.Elementele prefabricate se adapteaz i se fixeaza pe model cu benzi de cear; b. ntermediarii trebuie poziionat paralel cu xul dinilor (greit d figura b deoarece astfel apar zone greu de igienizat),

Radierea (gravarea) de gips de la mvelul modelului e contraindicat, piesa fmit se va adapta prin frezare (fig.8.9.). Dac se perforeaz piesele din material plastic, defectul se remediaz prin adiie de cear dinspre interior. Ambrazurile cervicale vor fi conformate ct mai largi pentru a asigura o igienizare, pastrndu-se ns, pe ct posibil nervurile n form de U (fig.8.9.b). n fmal, marginea incizal sau suprafaa ocluzal se realizeaz dintr-o plac de cear de 0,3 mm, care va fl modelat funcional, ntreaga machet putnd fi consolidat prin adugarea oral a unei plci de cear (fig.8.10.a,b).

Fig.8.9. a Pentru a realiza un contact optim cu mucoasa crestei edentate, piesa prefabricat din rini acrilice sau ali polimeri se frezeaz;b. solidarizarea elementelor prefabricate la corpul de punte se face cu benzi de cear, modelnd ambrazuri cervicale largi, uor de igienizat.

In literatura de specialitate, cnd se discut despre longevitatea restaurrilor protetice fixe se iau ca etalon cele metalo-ceramice. n 1986 Kerschbaum (56), ulterior n 1989 Kerschbaum i Leempoel (58) i m 1991 Kerschbaum i colab. (60) atest o longevitate de 15-25 ani pentm punile metalo-ceramice n general. Karlsson (54) ntr-un studiu longitudinal efectuat asupra a 104 puni metalo-ceramice m stare de funcionalitate, timp de 14 ani, relateaz starea optim a 88,5% dintre acestea, rata de eecuri fiind de 11,5%. Walderhang n 1991 examinnd n timp longevitatea unor proteze pariale fixe placate cu polimeri a constatat o rat de eecuri de 4% la 5 ani, 12% la 10 ani i 32% la 15 ani (119). La un lot de 1841 pacieni asigurai, dm

358
1669 restaurri fixe mixte, se constat c se mai afl n stare de funcionare 64% dintre acestea (60).

Fig. 8.10. a- Marginea incizaia, respectiv suprafaa ooluzaia a intcmicdiarilor sc modeleaza funcional din cear. Tot din cear se realizeaz i consolidarea oral a corpului de punte. b, Realizarea machetei schclctului mctalic al unei mactiete din elemente prefabricate (106).

ntr-un studiu din 1992 efectuat de ctre Erpenstein i colab (33), m care au fost urmrii 403 pacienti asigurai din Germania care aveau 298 proteze pariale flxe , dup cinci ani au mai fost funcionale 89,4%, dup zece ani 74,7% iar dup 15 ani 60,4%. Atunci cnd vorbim despre longevitatea restaurrilor protetice fixe trebuie s inem cont de mai muli factori: o protez parial fx, cu doi stlpi are un prognostic mai bun dect una cu mi multi sau cu un singur stlp; cu ct pacientul este mai n vrst, cu att longevitatea restaurri fixe este mai mic; cu ct mtennediarii sunt mai muli, cu tt durata de funcionalitate a restaurrii este rnai scurt; factorii de risc la maxilar sunt cu ceva mai crescui (1,36) fa de mandibul (1); factorii ce in de realizarea scheletului metalic (aliaj, ambalare, topire/tumare etc.)
influeneaz longevitatea

factori ce in de placaj (cu precdere de cel ceramic) pot i ei la rndul lor influena longevitatea restaurrii. Vom detalia m cele ce urmeaz ultimii doi factori, deoarece cel mai mare procent de insuccese,

Fig- 8.11 - Sectiun? (rinir-un corp de punte mixt A zona frontal,B - zon de sprijin : a - scheletul metalic, b - placajul. c - macroretenii practicate n scheletul metalic pentru retenionarea ! materialului de placaj polimeric sau compozit (106).

eecuri y stri conflictuale sunt generate de ctre ei. Indiferent de materialele folosite la placare, desprinderea parial sau total a placajului de pe scheletul metalic rmne cel mai neplcut incident i creeaz medicului daune materiale i/sau cel puin morale. Accidentele la interfaa celor dou materiale dar i fracturile scheletului sunt alte evenimente neplcute. Fisurile i fracturile placajelor sunt de cele mai multe ori urmarea deformrilor elastice excesive de la nivelul scheletului metalic. De aceea medicul trebuie s acorde o atenie deosebit conceperii intermediarilor. Solicitrile elastice de la nivelul scheletului metalic al corpului de punte pot fi comparate cu comportamentul unei tije metalice, cu lungime 1, lime b i nlime h, la mijlocul creia

359
actioneaz o for F (fig. 8.12.). ncovoierea maxim y se calculeaz cu formula:

Fig- 8-12. Schema testului la neovoiers ps <? travee de proba cu seciunea b h (,73)

Prin aciimea fortei, aplicat pe faa superioar a traveei de metal apar solicitri de presiune, lar pe faa inferioar solicitri de traciune. La mijlocul probei se afl o zon neutral, lipsit de ten5mni. Rezistena la compresiune a ceramicn este evident mai mare dect rezistena la traciune, de aceea trebuie s ne concetrm atenia ndeosebi la faa inferioar a probei, acolo unde apar solicitrile de traciune. Dac la acest nivel fora de traciune depete rezistena la traciune a ceramicii, va apare fractura acesteia. (fig. 8.12.). 0 importan deosebit asupra comportamentului elastlc al intermediarilor o au i dimensiunile ! ur. Astfel, la maxilar, m cazul unei restaurri de pe canin pe molarul doi, lungimea corpului de punte va fi de aproximativ 24 mm, iar diametrul V-0 de 7 mm la nivelul premolarilor, respectiv de 10 mm la nivelul molarului prim superior. Secmnea scheletului metalic al restaurrii va avea astfel nlimea (h) de 4 mm i limea de de 2 mm (b). Stratul de ceramic pe suprafaa inferioar trebuie, s aibe o grosime de 2 mm i nu de 1-1,5 mm ct l fae muli tehnicieni din ara noastr. Aceast conformare la Utl modul de elastieitate E (dat al aliajului), pare a fi optim, deoarece n urma acmnii unei fore ocluzale F solicitarea la tracmne pe suprafaa infcrior a placajului ceramic trebuie s fie sub valoarea critic care determin apariia fisurilor m acest tip de placaj (fig. 8.13.).Dac mtermediarul are o lungime de jumtate din cea maxim acceptat, n aceleai condiii, ncovoierea maxim va fi de 1/8 din ncovoierea iniial (fig. 8.14.a). n mod analog, se presupune ca i prin reducerea la jumtatc a nlimii scheletului metalic al intermediarilor ncovoierea maxim va fi de 1/8 din cea iniial, far s influeneze negativ rezistena placajului ceramic (fig. 8.14.b).

Fig. 8.13. ncovoierea intermediarilor cu lungime de 24 mm n unna au^iunii unel fore oduz.alc. F fora ocluzal, y - ncovoierea maxim. k - ndoire. (73)

Fig. 8.14. a. ncovoierea maxim a intermediarilor cu o lungime de 12 mm, sub aciunea fortei ocluzale F; b. ncovoierea maxim a iinui intermediar a crui schelet metalic are o nlime de 2 mm, sub aciunea aceleai tbre ocluzale F; F - fora ocluzal; y - ncovoierea maxim; k - ndoire.

360
Chiar i n aceste condiii, care par optime, poate apare fractura masei ceramice deoarece tensiunea maxim la traciune nu depinde de ncovoierea maxim, ci de gradul de ndoire k, care se poate calcula cu formula:

Gradul de ndoire, la aceeai ncovoiere maxim, dar la o lungime pe jumtate este de patru ori mai mare (fig. 8.15.). n aceast situaie, fractura ceramicii este inevitabil. Se impune astfel (dac lungimea este redus la jumtate) fie scderea nlimii scheletului niealic la 3,17 mm (de la 4 mm), sau reducerea la jumtate a limii acestuia (fig.8.16.) Dac dm motive estetice se crete grosimea stratului de ceramic, crete distana dintre zona neutral i marginea mferioar, respectiv la acelai grad de ndoire crete tensiunea de traciune (flg. 8.17.). Din observaiile expenmentale anterioare se pot trage urmtoarele concluzii pr^ctice; scheletul metalic poate f placat pe toate feele doar dac exist un spaiu sufcint ntre creasta alveolar i antagoniti (flg,8.18.a); dacu spatiul este mai mic prin ltime dar, deoarece astfel o igienizare optim devine imposibil se recomand placarea scheletului metalic doar pe dou suprafee. La mandibul, de regul, va rmne neplacat baza corpului de
Fig. 8.15. Prin reducerea la jumtate a lungimii, gradul de ndoire crete de 4 ori

punte iar la maxilar se va alege ntre suprafaa bazal i cea ocluzal (fig. 8.18.b);

dac spaiul este i mai redus, se va placa cu ceramic o

Fig. 8.16. ncovoierea intermediarilor cu o lungime de 12 mm i o nlime de 3,17 mm a scheletului metalic, ub aciunea forei ocluzale F. F forta ocluzal, y - ncovoierea maxim, k- indoire

Fig. 8.17. Prin crcterea stratului de ceramit-a crete i distanta de la zona neutrala, respectiv ; . tensiunea de tractiune, la aceeai ndoire,

singur suprafa, 361

respectiv cea vestibular la maxilar i cea ocluzal la mandibul (fig. 8.18. c) dac spaiul nu permite dect realizarea dimensiunilor optime pentru scheletul metalic, acesta nu va f placat de loc; n nici un caz nu se recomand scderea dimensiunilor scheletului metalic, pentru a putea obine o grosime optim a stratului de ceramic, deoarece intermediarii se fractureaz;

Fig. 8.18. Posibilitile de placare ceramicS ale scheletului metalic, n funcie de spaiul avut la dispozii?;a. placarea a trei SUprafee; b. placarea a dou suprafctc; c. placarca uncl singurc suprafce

la lungimi reduse, tfebuie evitat conformarea prea gracil a corpului dc punte; stratul de ceramic este de dorit s aibe o grosimc umfbrm pe toate suprafeele; dac se impun dimensiuni diferite ale stratului de ceramic, grosimile mai mari trebuiesc realizate doar m zonele de presiune. De multe ori se afirm c nu poate fi comparat un test in vitro la care punctele de sprijin sunt rigide cu stlpii naturali care prezint o anumit rezilien parodontal. Pentru rezistenele la ncovoiere

carc se impun, ncovoierea maxim abia depete o valoare de 0,05 mm, ceea ce determin o deplasare similar a apexului rdcinii, dimensiune care se nscrie n limea spatiulm periodontal (fig. 8.19.) Dac dezideratele de mai sus se respect, atunci fractun la nivelul scheletului metalic al unei restaurri metalo-ceramice nu ar trebui s se produc. Totui, n practica curent ele apar uneori, datorit unor erori de conformare, ndcosebi atunci cnd legtura intermediarilor cu scheletul elementelor de agregare este subdimensionat de ctre tehnician, situaii care trebuiesc evitate cu orice pre. Intermediarii micti pot mbrca designuri diferite. De-a lungul anilor au fost descrise mai multe tipun care au aprut fie datorit imaginaiei autorilor, fie progreselor facute pe trmul unor materiale de placaj (casete cu faete, cupe, bare cu bonturi etc.) sau datorit acumulrilor de plac,
Fig 8.19. Gradul de neovoiere a unui corp de punte rigid sub aciunea unei fore ocluzalc F, nu este modifcat esenial de reziliena parodontal a dinilor stlpi.

dezavantajul etem care se imput restaurrilor fixe de tipul protezelor fixe.

pariale

362

8.3. RAPOARTELE INTERMEDIARILOR CU CREASTA EDENTAT

Nu exist reguli precise dup care s se contureze intermediarii. n materie de design este dificil s fii dogmatic. Exist totui dou reguli de baz: a. Contactul cu esuturile moi trebuie s fie minim; b. Trebuie asigurat un acces maxim pentru igienizare. Spre deosebire de restaurrile protetice unidentare, cum ar fi o coroan de nveli, protezele pariale fixe au o influena cu mult mai mafe upra esutunlor mconjurtoare. Nu este vorba doar de solicitrile care sc exercit asupra parodoniului de susinere a dinilor stlpi. Trebuiesc avute m vedere toate structurile care mrginesc zona edentat: limb, obraji i creast rezidual. Intermediam trebuiesc s restabileasc funcia dintclui pierdut, pe care-1 nlocuiesc, s fie confortabili, s aib aspect estetic i din punct de vedere biologic s fie tolerai de esuturile din jur. Este esenial ca pfoteza parial fix s aib o anumit rigiditate, deoarece asupra ei se exercit multiple solicitri. Aceast eerin este condiionat de scheletul metalic, care trebuie s aib un volum corespunztor. Condiia este foarte evident la restaurrile metalo-ceramice. Uneori se fac concesii la grosimea scheletului metalic pentru a satisface cerinele estetice. Proteza fix trebuie s asigure ambrazuri interproximale largi, att pe faa oral, ct i pe cea vestibular. Ele vor agigura lcaul necesar pentru papila interdentar. n acelai timp

ambrazurile asigur condiii de igienizare adecvate, fr de care esuturile se vor inflama inevitabil, Chiar n condiiile unor ambrazuri de fbrm adecvat i igien foarte bun se pot produce hiperplazii ale papilelor interdentare. In zona frontal imperativele estetice sunt pe prim plan. Ca urmare accesul pentru igienizare poatc fi sacrificat. Trebuie s fie reprodus forma dinilor naturali. Exigt totui sperana c n aceast zon accesul pentru igienizare este mai bun i placa bacterian poate fi ndeprtat. n zonele laterale este posibil s se devieze de la forma natural a dinilor i intermediarii s fie astfel conformai nct s permit o bun igicnizare. Pentru a putea nelege design-ul intermediarilor dintr-o protez fix trebuie avute n vedere urmtoarele vanabile: 1. Limgimea, limea i nlimea spaiului edentat; 2. Forma crestei edentate; 3. Starea esuturilor moi ce acoper creasta edentat; 4. Preteniile estetice ale pacientului (doleanele). n cadrul acestor variabile se nscriu cerinele formulate mai sus: asigurarea confortului, a sprijinului, esteticii i acccsului pentru igienizare. In ceea ce privete posibilitile de meninere corespunztoare a igienei, alegerea designului corpului de punte este mult mai importan dect materialul din care el va fi realizat. Pentm ca proteza parial fix s asigure condiiile de igien i neutralitate fa de esuturile moi este necesar crearea unei anumite rnorfologii a intennediarilor, deosebit de cea a dinilor naturali. Irving Glicman, nc dm 1974 (40) a enunat condiiile pe care trebuie s e ndeplineasc intermediarii m general, condiii valabile i astzi: 363
sfie estetici; s pstreze raporturi ocluzale favorabile cu antagonitii; s nlocuiasc funciile dinilor pe care-i nlocuiesc; s fie conceputi i elaborai pentru a nu reine resturi alimentare i plac dentar; s permit un acces maxim pentru asigurarea unei igiene corespunztoare; s respecte ambrazurile crevicale;
s dea impresia c dintele iese din gingie";

s respecte aliniamentul coletelor irului dentar. Cu alte ('uvitite respectarea acestor condiii conduc la realizarea unei proteze estetice i comfortabile". Seibert i Salanna (96) ca i Garber i Rosenberg (38), dup perioade remarcabile de experiene clinice afirm c pa^ienii prefer yi apreciaz intermediarii carfc se scamn cu dinii naturali. Contururile din jumtatea cervical a feelor vestibutare nu vor fi identice cu cele ale dinilor nlocuii i mci cu cele ale dinilor restani nvecmai (fig. 8.20.a). Dac nu este respectat aceast regul, feele vestibulare ale dinilor corpului de punte vor fi prea nalte i vor scoate n eviden artificialul (fig. 8.20.b). n aceast situaie se poate recurge la reducerea muchiei vestibulomucozale a intcrmediarilor cu rezolvarea esteticii, dar cu compromiterea igienizrii (fig. 8.21. a). Soluia optim este modificarea morfologiei de baz a conturului vestibular al intermediarilor, i anume a curburii din jumtatea cervical a fetei vestibulare (fg.8,21,b).

Fig. 8.20. Designul intermediarilor: a- aspect vestibular i proximal al conturului unui premolar secund maxilar; b resorbia postextractionala a crestelor i ncercarile de a realiza un intermediar identic cu dinii naturali vor duce la obinerea unor intermediari prea nalti. Aria hagurata reprezinia contururilc dinilor i ale esuturilor parodontale pres^tracionalc. (93)

Fig. 8.21. Designul intermediarului: a - scurtarea muchiei vestibulo-mucozale, rezolv aspectul artificial de prea nalt al intermediarukii, ns duce la apariia unui surblomb retentiv; b - modificarea conturului vestibular n poriunea apicala"intermediarului rezolv att problema nlimii, ct i pe cea a igienei. (93)

Forma i modalitile de contact ale mtermediarilor protezelor fixe cu crestele alveolare sunt foarte importante. Presiunile excesive asupra mucoasei crestei alveolare cu apania unor leziuni consecutive i dureri nevralgiforme constituie tot attea eecuri ale terapiei de restaurare cu proteze fixe. Exigt un acord quasigeneral asupra formei corpurilor de punte m vecintatea crestelor, ct i a faptului c ntre acestea i creste este de dorit existena unei pelicule (film) de saliv.

364

In general, intermediarii ar trebui s fie conveci n toate sensurile, similar suprafeelor axiale ale dinilor naturali. Suprafeele convexe ofer o posibilitate de igienizare foarte bun, la nivelul lor nu se depune plac bacterian, i datorit faptului c pot fi lustruii foarte bine, fiind accesibile din toate sensurile (fig. 8.22. a). Contrar acestora, suprafeele concave pot prezenta defecte de lustruire, fiind greu accesibile n anumite zone i, deci, dificil de igienizat (fig. 8.22. b),

Fig. 8.22, Designul intcrmcdiarilor: a. Intermcdiarii cu suprafec convcxc pcrmit o igienizare corespunzatoare; b. Zonele concave ale intermediardor sunt dificil de igienizat.:

In tehnologia protezelor fxe pe^sist nc ideea greit a gravrii modelului de lUCru (n ZOna crestei frientatft) pentni a obine o adaptare mai bun muco-protetic. Rezultatul este c la scurt timp de la inserare pot apare reacii inflamatorii deoarece placa dentar nu mai poate fi ndeprtat. Desigur, concepiile de elaborare ale unui corp de punte difer m funcie de topografia zonei de restaurat. In zona frontal predomin exigenele estetice iar m zonele de sprijin cele biomecanice i proflactice. Concephle de elaborare ale designului intermediarilor au dou origini. Prima estc a intermediarului care imt morfologia coroanei naturale (acoper creasta pe o arie larg, avnd 0 fomi COncav^ 0 igien COrespunzatoare fiind aproape imposibil de ntreinut) i a doua cea a intermediarului modificat, cu suprafee convexe, cu raporturi segmentare fa de creagt care ofer un acces mai mult sau mai puin uor pentru o igien corect (fig. 8.2 la., flg. 8.22b). Dup cum se va vedea n cele cc urmcaz dea lungul anilor (i chiar n prezent) au avut loc dispute acerbe asupra conceptului de elaborare a intermediarilor. PPF cu intermediari care imit coroanele naturale i corpurile de punte intramucoase au fost abandonate n favoarea restaurrilor fixe supramucozale i juxtamucoase m semia sau ovoide (107, 108). Restaurrile protetice fixe intramucoase revin ns m actualitate (28), la ora actual ele avnd mai muli adepi, dar i opozani (72, 89 etc.) carc susin c dcstul de repede (cteva luni) se instaleaz o inflamaie cronic a peretelui alveolar i ulterior o alveoliz important. In general exist un conscns general asupra corpurilor de punte; starea de sntate gingival primeaz asupra fzionomiei". Ct privete contactul intermediarilor cu creasta, o suprafa prea ntins de contact reprezint unul dintre cauzele eecurilor restaurrilor fixe . Totui sunt situaii clinice cnd rapoartele n suprafa dintre intermediari i crestele edentate trebuie s fie ntinse. n aceste situaii se apeleaz la proteze partiale fixe mobilizabile (restaurri care pot fi mobilizate de pe cmpul protetic pentm a fi igienizate). Este important att tipul ct i suprafaa contactului corpului de punte cu creasta edentat. 0 suprafa prea ntms a contactului dintre intermediari i creasta edentat reprezint unul din motivele eecului unei restaurri protetice fixe. Exist un consens privind reducerea la minim a acestei suprafee de contact, care trebuie s fie ct mai convex (fig. 8.23. a). Totui, cnd exist contact ntre mucoasa crestei edentate i

365

muchia gingivo-vestibular a corpului de punte, este indicat s nu se lase un spaiu ntre faa mucozal a corpului de punte i versantul vestibular al crestei edentate pe care l acoper (fig8.23.b). Dac muchia vestibulo-gingival a corpului de punte depete jonciunea muco-gingival spre ftmdul de sac vestibular, la locul de contact cu mucoasa mobil va apare o ulceraie (fig. 8.24.a). Corpul de punte trebuie s vin n contact doar cu mucoasa fx, kerati-nizat (fig. 8.24.b.). Intermediarh, chiar dac vin n contact cu mucoasa, nu trebuie s exercite prcsiunc asupra crestei edentaie. Reynolds consider c acest contact trebuie

s se realizeze prin intermediul unei pelicule salivare i nu cu mucoasa propriu-zis (90).

Autori ca Schield (92), Roid (91), Walderhaug (119) sugereaza o distan chiar mai mare ntre
intermediari i creasta edentat. Oricum, n Sltuaia cnd acetia nu au iniial contact cu creasta edentat, n timp poate s apar o hipertrofie a esutului Fig. 8.23. Designul intermediarilor: a contactele gingival din vecintate, cu constituirca unui contact corpului de punte cu creasta se pot realiza n ultcnor nedorit.

pacient m scopul curirii suprafeei sale mucozale. Cu toate acestea adeseori poate apare o amprent" a corpului de punte n esut gingival chiar gi n lipsa inflamaiei (fapt observat dupa ablaia punilor). Riscul de eec crete dac medicul accept s fac prea multe concesii pacienilor care solicit contact m a. Ambrazurile meziale, dlstale i linguale ale corpului de punte trebuie s fie ct mai larg deschise pentru a permite pacientului un acces facil pentru igicmzare, lar contactul cu creasta s fic de aa rtianic.f nct s perilit introducerea mtsii dentare i utilizarea ei de la un stlp la cellalt. Dup ce puntea este cimentat, pacientul trebuie nvat s igienizeze piesa protetic, cu periue interproximale, mtase dentar i chiar cu instrumente care se folosesc la Fig. 8.24. - In cazul n care corpul de punte va avea curirea pipei (93). Metodele de igienizare depind contact cu mucoaga mobil sau cu o brid este de accesibilitate i ndemnarea pacientului. posibil apariia unei ulceraii (a); contaetul eorpului Pacientului trebuie s i se dea timp pentru a de punte trebuie s se realizeze n zona de mucoas nva tehnica de igienizare. Trebuie evaluat fix cheratinizat (b). (dup 93) progresul pacientului m acest sens cu ocazia fiecrei prezentri la cabinet, el trebuind a fi ajutat si mbuntteasc tehnica. Chiar i cele mai lustruite zone ale restaurrii trebuie bine curate pentm a preveni acumularea de plac bacterian. Dac proteza parial fix nu este curat cel puin odat seara, esuturile dinjur se vor inflama. Restaurrile fixe din zonele de maxim vizibilitate trebuie s aib m primul rnd un efect estetic foarte bun, far a compromite ns igienizarea. n zonele de sprijin nu este necesar s se

suprafa, veatibular dc coroana crestei, mai larg M-D spre vestibular i ngustndu-se spre lingual; b Observaii clinice au artat c poate fi prevenit contactul nu trebuie s alb loc doar dea inflamaia esuturilor moi de sub intermediari prin lungul muchiei vestibulo-mucozale, deoarece apare folosirea, o dat pe zi, a mtsii dentare de ctre astfel o zon de retenie sub corpul de punte. (93)

366
utilizeze materiale i s se realizeze contumri ale punii care s confere un aspect asemntor dinilor naturali, atenia fiind concentrat asupra funcionalitii i posibilitilor de igienizare ale restaurrii. Intermediarii trebuie s fie n linie ct mai dreapt ntre elementele de agregare, pentru a evita apariia micrilor de torsiune transmise ulterior stlpilor. Intermediarii vor f uor mai nguti m sens V-0 dect dinii naturali din dou motive: n primul rnd pentru a-i putea ncadra mai uor ntr-o linie dreapt ntre cei doi dini stlpi, al doilea motiv fiind facilitarea accesului la igienizarea feei orale prin reducerea limii restaurrii dinspre lingual, respectiv palatinal. Aceast ngustare a protezei pariale fixe nu trebuie luat ca liter de lege, ea aplicndu-se de la caz la caz. Ingustarea intermediarilor nu e de dorit dac prin aceasta apar aberaii m contactele cuspizifose care realizeaz stopurile ocluzale. n funcie de raporturile lor cu crestele edentate exist mai multe forme (tipuri) de mtermediari: n fbrmu de ^i. a modifcat (semia), cu raporturi tangeniale, punctiforme, ovalare, cubice, intramucoase, intraalaveolare (fig. 8.25).

Fig 8 25 Difcritc dcsignurl alc intcnnediarilor: 1. suspendat (supramucos igienic); 2. tangcnial (.'kproapc punetiform) eare are coiitactc pc lata vestibular a crestei i retenioneaz alimente; 3. n a - cu contact mare n suprafa, total neigienic; 4. intramucos (cu prelungiri radieulare),

In literatura american de specialitate sunt descrise trei gmpe fundamentale de design a intermediarilor: 1. Sferoidal sau intermediarul igienic (sanitary pontic) 2. Form ovoidal 3. Forma n a, tangent - liniar i tangent liniar modificat (semia) Alegerea de ctre clinician a formei celei mai corespunztoare se face de obicei m funcie de criteriile estetice i igienice. Formele sferoidal i igienic sunt rezervate de obicei pentru mandibul, aspectele igiemce fiind pe prim plan n zonele laterale. Forma sferoidal poate fi folosit i n regiunea mandibular frontal. Formele ovoidale, tangente linear i tangent modificat sunt toate estetice ca aspect i sunt

367 rezervate arcadei maxilare, dup cum forma suspendat este cea mai potrivit pentru zona lateral mandibular. Intermediari sferoidali sau igienici Termenul sferoidal sau igienic, ca form a intermediamlui, a fost interpretat variat de ctre clinicieni. Explicaia rezid n multiplele demimiri care se refereau la aceeai form de baz i care se deosebeau prin mici particulariti ale designului. Cteva din aceste dcnumiri; sferoidal, sferoidal modificat, m form de ou, n form de inim. Contuml lor fnnd similar se deosebesc prin raporturile pe care le stabilesc cu coama crestei reziduale. Intermediariil igienic sau suspendat nu are contact cu esutul gingival. Dei este forma care asigur accesul ideal pentru igienizare, din motive estetice, fonetice i subiective ale pacientului, nu se indic n regiuni care sunt critice din punct de vedere estetic.

Intermediarul m a (ridge lap) i semia (modified ridge lap) sunt comparabile deoarece niciodat nu au contact cu SUprafaa oval a crestei edentate. Se dosebesc prin faptul c ridge lap" realizeaz un contact tisular pe suprafa mai mare i o mai mare tendin de formare de coneaviti la suprafaa de contact. Modifed ridge lap" este turtit sau uor convex n toate zonele de contact tisular. Forma ideal a intermediarului Articolul clasic al lui Stein (107) cu privire la raporturile dintre intermediar i creasta rezidual a fost printre primele care au pledat pentru modiHed ridge lap pontic. Concluziile automlui s-au bazat pe experimente clinice. Proteze fxe cu intermediar ridge lap au fost cimentte tcmporaf la nou pacieni. Dup 10 zile la 90% dm pacicni mucoasa subjacent intermediamlui a prezentat leziuni ulcerative, care au fost exacerbate de folosirea mtsii dentare. Designul mtermediarului trebuie s fe propice insurilor de igienizare, care s elimine eficient placa bacterian i produsele sale. n acest sens, forma suspendat (intermediarul igienic) este cea mai potrivit form pentru zona lateral.

8.3.1. INTERMEDIARI N A (CLASIC SADDLE, RIDGE LAP PONTIC) Interrnediarii n a au un design foarte asemntor cu cel al dinlilor naturali (fig. 8.26). Ei realizeaz un contact larg cu creasta edentat, obliternd ambrazurile vestibulare, linguale i proximale. Nunicle provine dc la faptul c ncalcc att vcrsantul vestibular ct i pc ccl lingual al crestei. Un contact n a" apare oricnd este acoperit versantul vestibular al crestei edentate, zona de contact extinzndu-se ctre lingual, fiind depit doar vrful crestei edentate (Fig. 8.26.b). Intermediarii cu acest tip de contact sunt imposibil de igienizat la nivelul suprafeei mucozale, indiferent de mijloacele de igienizare, tehnica i ndemnarea pacientului. Acest tip de intermediari produc reacii inflamatorii tisulare i nu ar mai trebui utilizai. Totui uneori se mai ntrebuineaz cu precdere n zona frontal, n situaii clinice particulare. Sunt intermediarii cei mai confortabili pentru pacient, dar acest confort este adeseori de scurt durat. 368 8.3.2. INTERMEDIARII N SEMIA (A MODIFICATA MODIFIED RIDGE LAP)

Modificrile intermediarilor m a vizeaz zona oral. Privii dinspre vestibular aceti intermediari confer iluzia unor dini naturali, n realitate ns prezint contumri orale mai reduse pentm facilitarea igienei. n general prezint dimensiuni mai reduse dect intermediarii m a, deoarece acoper versantul vestibular al crcstci, de obicei pn la coama (vrful) acesteia. Fa de mtermediarii m a, el retenioneaz mai puinc rcstun alimentare. Prin form i dimensiune cei ce i-au conceput au realizat un compromis ntre restaurarea fzionomiei, fonaiei i posibilitile de ntreinere a unei igiene mai bune. Este de dorit ca suprafaa oral a acestui corp de punte s fie conformat ntr-un anumit unghi (fig. 8.27. b). Se poate dpela chiar la procedee chirurgicalc (extirparea unei cantiti mici de esut gingival) pentru obinerea acestui contur. Corpurile de punte m semia se utilizeaz frecvent n zonele de vizibilitate maxim att la maxilar ct i la mandibul (fig. 8.27.). Zonele de contact cu creasta vor f confecionate fe din ceramic, fie dm metal (Fig. 8.28.a, a'). Modelarca trebuie astfel fcut nct suprafeele lor orale s aibe un anumit unghi de deschidere, altfel retenia alimentelor poate avea loc (fig. 8.28.b). Mai ales la rstautrile cu intermediari metalo-polimerici sau cu compozite m semia metalo-polimerice sau metalo-compozite exist o tendin a tehnicienilor de extindere a acestora (chiar i cu scheletul metalic) dincolo de coama crestei. Acest lucru trebuie evitat, deoarece creeaz subintrnduri m unghiuri ascuite 011 posibilitate de retenie alimentar (fig. 8.29.).

Fig. 8.26. Deslgnul intermediarilor: sferoidal (a);suspendat (b); ovalar (c); n a (d); semia (e);semia modificat tangenial (f).

369

Fig, 8,27. Intermediari metalo-ceramice n semia: a- la maxilar; b - la mandibul; c - n form de a i d - form de semia.

Fig, 8,28, Corpun de punt n semia (schema): a - corp de punte n semia mctalo-ccramic; a' - mdalo-polimerit'i; b - intermediar n semia incorect modelat i b' - corect modclat

8.3.3. INTERMEDIARI CU RAPORT TANGENT LINEAR

Intermediarii cu raport tangent linear au feele mucozale reduse. Contactul cu mucoasa se face pe versantul vestibular al crestei sub form linear, la nivelul coletului intermediamlui (fig. 8.30.). Faa vestibular se modeleaz pentru a realiza o imagnie ct mai individualizat mtemicdiarului, m timp ce faa oral va f nclinat ntr-un unghi de aproximativ 40-50 fiind orientat vestibulo-oral, de sus m jos. Indicaia variaz, depinznd de distana dintre creast i planul de ocluzie. Distana mai mare face ca modelarea feei orale s aib o nclinare care s faciliteze alunecarea alimentelor. Acest tip de corp de punte se practic adeseori m zona de sprijin la maxilar n edentaiile delimitate de dini care au coroane de nlime normal, crestele edentate fiind de lime medie sau mai nguste. Dac spaiul protetic este mic i creasta lat, acest gen de corpuri de punte nu sunt realizabile. , Corpurile de punte cu tangent linear la mandibul nu seamn cu designul celor de la maxilar. Redm mai jos cteva dintre particularitile acestora' ngustarea lor V-0 se face doar cnd spaiul protetic este mic; reducerea suprafeelor ocluzale se face m detrimentul cuspizilor linguali de ghidaj; Fig. 8.29. Tendina de extensie a
scheletului metalic spre oral trebuie evitat la intermediarii n semia.

370
n sens C-0, suprafaa lingual se modeleaz uor convex, ceea ce le asigur o autocurire att prin micrile limbii, ct i cu mijloace artifciale; suprafaa lingual trebuie s fie neted, far anun i fr individualizarea mtermediarilof; n cazul cnd corpul de putite este metalo-polimeric sau metalo-compozit, atunci se va adapta la casetele cu faete care au suprafaa ocluzal metalic i corelete cervicale metalice care evit contactul materialelor de placare cu mucoasa crestei; ambrazurile dinspre ekmentele de agregare vor fi ct mai deschise.

Fig. 8.30. Corp dc punte CU raport tangent linear;a - n zona frontaia; b - n zona de sprijm.

8.3.4. INTERMEDIARII CU CONTACTE PUNCTIFORME

La aceste corpuri de punte fiecare intermediar realizeaz cte un contact punctiform cu creasta edentaty mai exact cu mijlocul (coama) crestei edentate (fig- 8.31.) Datorit aspectului pe care-1 iau mtermediarii mai sunt cunoscute i sub numele de corpuri de punte conice". Feele vestibulare i orale converg spre zona cervical, pe seciune aceti intermediari avnd o form conic. ntre convexitile vestibulare i orale se creeaz zone de retentie alimentar, destul de greu accesibile autocuririi. Ele sunt uneori preferate m zonele de sprijin mandibulare, dar aplicate pe creste late apar ambrazun prea mari care retenioneaz alinwnte. De aceea indicaiile lor sunt limitate la zone cu vi2ibilitate redus i la creste nguste.

Fig. 8.31. Corpuri de punte cu contact punctiform:acreast lat, spaiu protetic mic, contactul punctiform este greu de obinut i condiiile de igien sunt greu de realizat;b - o creast ngust asociat cu un spaiu protetic nalt asigur intermediarilor cu contacte punctiforme condiii de igien mai bune.

371

8.3.5. INTERMEDIARI LA DISTANT DE CREAST (SUSPENDAI)

n dorinta de a concepe corpuri de punte ct mai igienice^ ChrifiS WfiSley StaintOH a imaginat m 1899 un corp de punte la distan de creast, cunoscut sub numele de punte igienic (sanitary pontic) sau suspendat (fig. 8.32.) pe care a denumit-o open posterior bridge". De la nceput inem s subliniem c dac spaiul dintre baza intermediarilor i coama crestei nu are cel puin 3 mm, efectul este invers, puntea devemnd neigicnic, cu urmri consecutive dintre cele mai neplcute. Intermediarii suspendai sunt utilizati n zonele cu importan fizionomic minor, m special pentru nlocuirea primilor molari inferiori. Rolul lor este de a restaura stopurile ocluzale i de a stabiliza dinii adiaceni i antagoniti. Dac nu se impun condiii fizionomice, pot fi m exclusivitate metalici. Grosimea n sens ocluzomucozal a corpului de punte trebuie s fe de minim 3 mm rmnnd astfel spaiu suficient pn la creast, pentru a facilita igienizarea. Suprafeele intermediarilor suspendai sunt convexe m ambele sensuri: vestibulo-lingual i mezio distal. Protezele pariale fxe suspendate seamn ca prmcipm de realizare cu podurile rutiere. Deoarece puntea este curbat gpre zona de aciune a forelor, se mpiedic sau cel puin se dimmu ncovoierea corpuhli de pUtlte. De asemenea, elementele de agregare vor fi solicitate axial, Fig. 8.32. Corpuri de punte la distan de creasta- corect suspendat; b - distana de nefiind supuse la fore de ncovoiere.
creast sub 2 mm i designul incorect retenioneaza alimente.

Flg. 8.33. Paralel ntre punile dentare suspendate i podurile rutiere (schema).

Indicaia major a acestor restaurri fixe este m zona de sprijin mandibular. Pentru a putea realiza un astfel de corp de punte trebuie s dispunem de un spaiu protetic de minimum 6 nini (fg. 8.34. a) din care 3 mm grosimea corpulu de punte metalic i 3 mni nlimea spaiului dintre mucoasa crestei i baza corpului de punte. n situaia cnd ntre vrful crestei i intermediarii suspendai rmne doar 0,5-1 mm, indicaia lor si pierde valabilitatea, acumulrile de plac i resturile alimentare nemaiputnd fi ndeprtate (fig. 8.34. b). Este de dorit ca i m sens M-D s existe un spaiu sufcient de cel puin 10 mm (fig. 8.34. a). 372

Fig. 8.34.Intermediari suspendai (schem): a - corect i b - incorect.

Realizarea convex, far unghiuri ascuite a feei mucozale a corpului de punte, permite o utilizare mai eficient a firelor dentare (fig. 8.35. a). Este mult mai dificil i ineficient s se manipuleze mtasea dentar pe o suprafa mucozal plat, cu att mai mult cu ct muchiile vestibulo- i linguomucozale sunt ascuite. A fost sugerat i un design al intermediarilor cu faa mucozal sub form de arcad n sens meziodistal (fig. 8.36. a). Suprafaa muco7al fnnd eonvex vestibulo-oral^ aspcctul m ansamblu fiind de paraboloid hiperbolic. Acest design permite un acces optim pentm igienizare i totodat ofer o rezisten mrit la jonciunea cu elementele de agregarc. Totodat este' diminuat ncovoierea corpului de punte sub aciunea forelor masticatorii, chiar dac grosimea metalului este minim (3 mm), permind astfel economisirea de aliaj nobil. 0 versiune estetic a accstui tip de design poate s se obin prin placarea cu ceramic a acelor suprafee care sunt vizibiie: suprafaa ocluzal i ntreaga fa vestibular. Acest design a fost denumit de Hood corp de punte igienic modificat". Recomandm s se placheze n ntregime" miezul metalic al corpurilor suspendate, atunci cnd aceasta se impune i exist un spaiu protetic suficient. Astzi, cu toate c multe observaii clinice atest rezultate excelente, m timp (20-25 ani), intermediarii suspcndai au pierdut teren, pe de o parte din cauza efectului fizionomic (aproape nul), Fig. 8.35. Sllprafeele COnvexe, rotunjite permit o pe de alt parte datorit refuzului pacienilor pentru curire mult mai eficient cu firul de mtase (a) dect cele plate cu muchii ascuite (b). (dup 93) acest tip de intermediari

8.3.6. INTERMEDIARI OVOIDALI (SITUAI INTRAMUCOS)

Intermediarii ovoidali au un design rotunjit al feei mucozale, fiind utilizai frecvent n zonele unde estetica este prmcipalul obiectiv. Poriunea dm corpul de punte care face contact cu esuturile moi este rotimjit, fiind inclavat ntr-o concavitate a crestei (fig. 8.37 i 8.38. c). Se

373

poate igieniza uor cu mtasea dentar. Concavitatea de la nivelul crestei se poate obine imediat

postextracional prin realizarea unei proteze pariale fixe provizorii a crui corp de punte ptmnde n poriunea incipient a alveolei postextracionale, dirijnd astfel vindecarea. De asemenea, se poate realiza chirurgical, dup vindecarea plgii postextracionale. Acest corp de punte se adapteaz bine la crestele late, crend impresia c emerge din mucoasa crestei. Restaurrile cu astfel de mtermediari imit aproape perfect aspectul dinilor naturali (fig. 8.31.). n 1970 Leibowitch a propus realizarea unei rdcini reduse din ceramic la nivelul mtermediarului care intr n alveola corespunztoare dintelui extras.

Fig. 8,36, Corpul de punte suspendat; a - clasii; n burta de pfW" i b - cel modificat ds Hood n arcad .

Fig. 8.37. Corpul de punte ovoidal prezima o suprafaa mucozala roiunjiia care patrunde ntr-o coneavitate a crestei

Seibert i Salama (96) ca i Garber i Rozenberg (37) sunt adepii intermediarilor ovoidali pe care-i elaboreaz dup cum urmeaz: pregtirea bonturilor i punte provizorie; gref de esut conjunctiv; modificarea intermediarului(lor) provizorii care primesc o form ovoid i ptrund ntr-o alveol creat cu o frez m esutul conjunctiv; dup un timp necesar procesului de cicatrizare se aplic; puntea defnitiv.

Fig. 8.38. Schema care ilustreaz evoluia fbrmelor ideale ale intermediarilor; a- intermediar supramucozal tangent, b - tendina de evoluie spre forma ovoidal; c - intermediar intramucos. (dup 27)

374 8.3.7. CRESTELE BREELOR EDENTATE

Creasta oricrei bree edentate face parte integrant din cmpul protetic al protezelor pariale fixe. De aceea ea trebuie examinat cu mult atenie. Muli ani concepiile elaborrii corpurilor de punte conform particularitilor crestelor a dominat protetica fix. Exist la ora actual o serie de procedee (de obicei chirurgicale) prin care creasta alveolar se poate conforma pentru un anumit gcn dc intermediari. Siebert (98 i 100) a mprit crestele edentate parial n trei clase, n funcie de cantitatea de esut pierdut (fig. 8.39.)

Fig. 8.39. Clasifica-ea crestelor edentate dup Siebert (98)

Clasa 1 - pierdere n lime a crestei edentate, cu pstrarea nlimh; Clasa II pierdere m nlime a crestei edentate, cu pstrarea limii; Clasa III - pierdere att m nlime ct i n lime a crestei edentate. La aceast clasificare se poate aduga eventual Clasa IV reprezentnd o creast cu un minim de modificare n orice sens.

375

n timp, pentm o serie de practicieni a devenit obinuin s modifice chimrgical creasta. Desigur, aceste intervenii prelungesc durata restaurrii protetice prin proteze fixe i trebuiesc fiicute cu consimmntul pacientului. Sunt situaii cnd pacienii se opun procedeelor chimrgicale i atunci designul intermediarilor trebuie adaptat la creast. n situatia crestelor cu lips mare de substant, adeseori suntem obligati s renuntm la ambrazurile cervicale ale corpului de punte. Cunoscute i sub numele de triunghiuri negre" ele sunt inestetice, nefiind acceptate mereu de pacieni (fig. 8.40.). Dezavantajele lor sunt:acumulare de plac, reducerea rezistenei corpului de punte i imposibilitatea utilizrii mtasei dentare. Exist un procedeu dc laborator prin care tehmeknii depun la acest nivel ceramic roz pentm a simula prezena papilelor gingivale. Adeseori exist riscul ca nuana papilelor ceramice" s nu corespund cromatic cu gingia natural a pacientului. Papilele ceramice trebuiesc depusc pe un suport metalic (ceea ce reclam modificarea designului scheletului metalic), altfel existnd riscul fracturrii lor. Dac la mandibul papilele ceramice" sunt uneori utile; la maxilar ms, ele nu ofer constant rezultatele scontate, artificialul aprnd adcseori grotesc. O soluie pentm crestde cu lips de substan este i aceea recomandat de Andrews (fig. 8.41.) care const m urmtoarele: dou elemente de agregare (pe dinii ce delimiteaz brea) Fig. 8.40. Ambrazurile cervicale ale unui corp de punte n brea frontal mandibular, cunoscute i se unesc printr-o bar dreptunghiular rigid care urmrete conturul crestei edentate (fig. 8.41. b). sub numele de triunghiuri negre"

Fig. 8.41. Restaurare protetic compozit (hibrid): a - creasta deficitar; b - restaurarea propus de Andrews (dup 100)

Pe aceast bar se realizeaz un bloc mobil din acrilat roz n care sunt fixai intermediarii i care fixeaz la bar cu nite clrei. Chiar i acest sistem retenioneaz plac i resturi alimentare, dar poate fi ntreinut i igienizat. Soluiile din care se confecioneaz prelunginle J polimcrice sau ceramice roz (de mascare a lipsei de substan) la corpul de punte, fr ca acestea s fie mobilizabile duc la instalarea unor lezmni ale esuturilor moi a crorevoluie este greu de controlat i sfrete de obicei prin ablaia restaurrii. Exist la ora actual o serie de procedee chimrgicale prin care defectele de substan (dur sau moale) de la nivelul crestelor edentate se pot augmenta. Se pot practica grefe subepiteliale i/sau
SQ

376 mucoase de esut epitelial sau conjunctiv, dar se pot utiliza i implante de adiie (esut osos de la pacient, os bovin granulat, hidroxiapatit, biovitroceramic etc.). Desigur c pentru inserarea unei puni tradiionale este suficient augmentarea cu esut epitelio-conjunctiv. Dac ne gndim m perspectiva inserrii unor implante se poate apela i la adiia de materiale dure. Progresele actuale din domeniul managementului tisular sunt remarcabile. Se produc azi mcmbrane biodegradabile rcalizate computcrizat, dcgradarea lor fiind controlabil. Fiecare tip de esut reclam un anumit grad de porozitate. Noile membrane realizate din polilactide (50%) i poliglicoli (50%) sunt impregnate cu BMP* precum i cu osteoblaste. Ele permit regenerarea osoas far a fi necesare adaosuri de alte materiale de adiie. La Insbruck m Mai 2000 cu ocazia congresului ^International Tissue Engeneering Meeting" a fost lansat o nou Hlozofie n managementul tisular: nu mai este la mod medicina pieselor de schimb, ci medicina reconstitutiv local". Tehnicile i procedeele amintite mai sus nu sunt aplicabile doar m implantologia oral, ele se preteaz i m managementul crestelor deficitare din protetica tradiional, mai ales m perspectiva inserrii ulterioare a unui implant. Cteva procedee chimrgicak de remodelare a crestelor m edentaiile pariale In crestele edentate deficitare din clasa 1 Siebert se pot obine rezultate bune cu grefe epitelioconjunctive dup tehnica Langer, Calagna i Kaldahl (citai de 93): o incizie orizontal platinal (la 1 mm spre apical de marginea gingival a molarilor, de lungimea breei edentate) se completeaz cu alte dou incizii verticale (fig. 8.42. a); se decoleaz lamboul mucos pn la penost, dup care se disec i se recolteaz esutul conjunctiv de pe faa intem a lamboului, folosit drept gref (fig, 8.42. b i c), dup care lamboul se sutureaz (fig. 8.42. d).

Fig. 8.42. Tehniea grefelor epitelio-eonjunetive: a- ineizia, b - decolarea lamboului, c - aplicarea grefei i d - sutura lamboului (schem dupa 93)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------BMP - Bone Morphogenetic Protein

377
Crestele edentate care fac parte din clasele a II-a i a III-a Siebert nu pot fi rezolvate prin tehnica enunat. Aceste grefe beneficiaz de grefe gingivale libere. Cnd se face o astfel de intervenie anestezicul folosit este bine s nu conin vasoconstrictor, iar anestezia s fie troncular periferic (n orice caz la distan de locul interveniei). Astfel suprafaa crestei edentate este planat prin ndeprtarea stratului epitelial cu un bisituriu fin Nr. 15 (fig. $.43. a). Apoi n lamina propria se practic incizii sub form de striaii, la 1 mm distan ntre ele, perpendiculare pe suprafaa crestei (fig. 8.43. b). De obicei grefa gingival se preleveaz de la nivelul tuberozitii maxilare sau din regiunea palatinal a premolarilor sau a primului molar superior. Grefa recoltat se aplic peste suprafaa sngernd preparat anterior i se suturez (fig. 8.43. c). Vindecarea survine la cteva sptmni; n caz de eecuri intervenia poate fi repetat la minimum dou luni de la precedenta.

Fig. 8.43. - Tehnica de aplicare a unei grefe de mucoas fix (schem); a - ndeprtarea unui strat epitelial subire; b - incizii paralele sub form de striuri ce pregtese patul grefei, e - sutura grefei preluate de la distan; d - aspectul clinic final (dupa 93)

O serie de hipertrofii gingivale care reduc suprafea de jonciune dintre intermediari i elementul de agregare (ceea ce conduce implicit la ambrazuri cervicale retentive, i greu de ntreinut) se rezolv prin excizii i suturi ulterioare. De asemenea trebuie reinut c proflaxia cmpurilor protetice ncepe cu extraciile dentare care trebuiesc facute ct mai parcimonios i cu ct mai pume sacrificii tisulare

8.4. INTERMEDIARII PROTEZELOR PARIALE FIXE DESIGN I TEHNOLOGIE

Intermediarii, sunt unittile unei proteze fixe care nlocuiesc dinii naturali abseni.'Ei trebuie s
satisfac condiii multiple. Trebuie s restaureze funchle i n anumite situaii estetice s

378 corespund dm punct de vedere igienic i biologic. Pentru ndeplinirea acestor criterii trebuiesc avui n vedere urmtorii factori: 1. Materialele dentare din care sunt confecionai; 2. Designul mtermediarilor; 3. Forma crestei edentate. Reacia tisular la materialele protezei Pentru confecionarea intermediarilor unei proteze fixe n mod curent se folosesc patru tipuri de materiale; metal, porelan, rini acrilice i compozite. Proprietile acestor materiale legato d^ ad^ziunea i retenia plcii bacteriene au fost studiate m decursul anilor in vivo" (112). Studiile ntreprinse au demonstrat <? depozitele moi i mineralizate se depun pe toate materialele: porelan glazurat, aur lustruit, RA i RDC. Reacia tisular la aceste materiale nu se deosebete mult nici din punct de vedere clinic i nici histologic. Totui, RA trebuie evitate, fiind prin structura lor foarte poroase, elibernd mult timp monomer rezidual. Din punct de vedere al igienei, ceramica glazurat i metalul foarte bine lustruit sunt preferate pentru contact tisular. esutul subiacent tuturor intermediarilor, indiferent de materialul folosit pentru confecionare, se va hipertrofa n scurt timp dup inseria protezei fxe dac igiena este defcitar. Dei acumularea de plac bacterian are drept rezultat inflamaia esuturilor moi subiacente intermediarilor, periajul interdentar i curirea cu mtase dentar pot fi salutare m meninerea sntii parodontalc. Deoarece ceramica se consider a fi superioar n ceea ce privete uurina curirii, este considerat a fi cel mai igienic material pe care-1 avem la dispoziie. n zona frontal este materialul de elecie i pentru multiplele avantaje de ordin estetic. Designul Ori de cte ori este posibil, creasta rezidual i esuturile proximale acesteia vor fi pregtite n vederea protezrii fixe i nu se va adapta designul intermediarilor, dup morfologia unei creste aberante sau unor forme de hiperplazii gingivale (similar unui Pat al lui Procust"). Din punct de vedere al finisrii zonei de contact cu creasta a mtermediarilor nu se admit compromisuri, indifer^nt din ce material sunt confecionai mtermediarhDesignul ideal al mtcrmediarilor include i suprafeele netede i bine finisate ale acestora. nlocuirea umii dinte tiatvral cu un dinte artificial nu trebuie s afecteze starea de sntate a esuturilor nvecinate. Raporturile dinr faa mucozal a mtermediarului i creasta rezidual trebuie s se rcalizeze astfel net s sugereze c nu exist contact ntre ele. Designul difcr m zona lateral de zona frontal. Intermediarul conceput corect n zona lateral trebuie s prezmte urmtoarele carcateristici: a. Toate suprafeele trebuie s fie convexe, netede i fmisate corespunztor; b. Contactul cu versantul vestibular al crestei trebuie s fie minim (punctiform) i fr presiune (modified ridge lap).

c. Tabla ocluzal trebuie s fie m armonie cu ocluzia tuturor dinilor. d. Mecanismele bucal i lingual de alunecare a particulelor alimentare trebuie s fie similare cu cele ale dinilor adiaceni (pentru a avea energii cinetice comparabile). e. Lungimea suprafeei vestibulare trebuie s fie egal cu cea a dinilor stlpi adiaceni sau a intermediarilor. 379 Intermediarul corect conceput n zona frontal trebuie s prezinte urmtoarele caracteristici: a. Toate suprafeele trebuie s fie convexe, netede i finisate corespunztor; b. Contactul cu versantul vestibular al crestei trebuie s fie minim (punctiform) i f^r presiune (din considerente estetice uneori se impun zone ntinss de contact p^ntru a preveni aspectul de spaii negre" n cazul cnd creasta este mult prea rezorbit). c. Contactul oral va fi n armonie cu dinii adiaceni sau ceilali intermediari. Intermediarii reprezint aadar o component integrat i dinamic, a ntregii proteze, designul lor trebuie conceput pe baza unor principii biomecanice inteligent evaluate. Intermediaml incorect conturat prezint un potenial destructiv pentru esuturile din jur. Coexistena pe termen lung este de o deosebit importan i trebuiesc avute m vedere relaiile cu mucoasa crestei reziduale subiacente intermediarului, esuturile moi proximale i dinii stlpi. S-a demonstrat (108), far nici un echivoc, c de multe ori, exist componente patologice chiar i n esuturile crestei reziduale care au fost considerate, nainte de protezare, clinic acceptabile". Deoarece creasta este uneori predispus la boal, noi injurii, sub forma unei capcane septice", vor favoriza evoluii nefavorabile, care nu sunt previzibile. De-alungul anilor au fost imaginate o multitudine de tipuri de corpuri de punte. Diversitatea lor se datoreaz i parcurgerii diferitelor etape, dominate fiecare de anumite materiale. Corpurile de punte se pot realiza mpreun cu elementele de agregare sau separat de acestea. Actualele tehnologii parcurg o serie de etape de la amprent - model, machet, pn la realizarea prin diverse procedee (topire - tumare, coacere, polimerizare) a mtermediarilor. In situaia cnd corpurile de punte se realizeaz separat de elementek de agregare ele trebuiesc solidarizate la acestea din urm prin diferite procedee (cap. 8.6.1).

8.4.1 INTERMEDIARI METALICI (MASIVI)

Interrnediarii rnetalici cunoscuti i sub numele de masivi se recomand de obicei doar n zonele de sprijm, mai ales la mandibula, avnd mdicafie major situaiile cnd spaiul proteric este mai mic de 5 mm. De obicei masivul" denumit astfel frecvent de ctre practicieni poate fi confecionat sub form suspendat sau punctiform fa de cresta alveolarintermediarii metalici pot fi confecionai att concomitent cu elementele de agregare (puni dintr-o singur bucat), ct i separat cnd se sudeaz sau se lipesc la elementeie de agregare. Intermediarii masivi se pot confeciona att din aliaje nenobile, ct i din aliaje nobile cu destinaie pentru coroane i puni. Cnd intermediarii metalici se confecioneaz separat de elementele de agregare, atunci ntre acestea (poziionate corect pe model) se inser un bloc de cear de

modelat (de form paralelipipedic) m stare plastic. Modelul antagonist se preseaz peste cear m PIM, pn ce vine m contact cu elementele de agregare (fig. 8.44.). Feele ocluzale ale antagonitilor se imprim m cear i stabilesc n mare planul oeluzal al intermediarilor. Apoi se trece la modelarea machetei innd cont de dimensiunea V-0, raporturile cu creasta (suspendat sau punctiform), ncadrarea m poligonul de sprijin etc. ntr-un

380
ultim timp se face modelajul final al feei ocluzale fie prin tehnici de substituie, fie prin tehnici de adiie. 0 atenie deosebit se acord convexitilor feelor vestibulare i orale. Dac puntea se concepe din dou sau mai multe buci, pe feele orale se modeleaz dou aripioare ce servesc la lipirea ulterioar a intermediarilor la elementele de agregare. Astzi intermediarii metalici au pierdut teren datorit deficienelor estetice. Ei se confecioneaz doar cnd spatiul protetic este redus (sub 5 mm), ceea ce nu permite aplicarea placajelor sau cnd se dorete expres realizarea unei puni suspendate.

Fig. 8.44. Confecionarea intermediarilor metalici suspendai la o punte din doua buci (schema).

8.4.2. CASETA CU FAETA

Lipsa de estetica a intermedirilor metalici i apariia rinilor acrilice, materiale ieftine, uor prelucrabile a determinat lansarea unui corp de punte mixt cu schelet metalic placat cu polimeri: caseta cu faet. Deoarece polimerii de tip PMMA au o tendin de deformare elastic i o rezisten gczut la uzur, scheletul metalic trebuic s fie solid i stabil pentm a prelua fortele ocluzale. La nceputul erei" acestor intermediari s-a ncercat chiar i confecionarea suprafddor oeluzale dm ace5te materiale, n cadrul corpurilor de punte sub form de cup. Foarte repede s-a observat lipsa de rezisten la abrazie a acestor materiale i incapacitatea de a pstra stopurile ocluzale. De aceea casetele cu faete prezinta structuri metalice m dreptul stopurilor ocluzale, placajul avnd doar rol estetic. Clciul lui Ahile al casetelor cu faete rmne zona de interfa dintre cele dou materiale: scheletul metalic i polimerul sau matenalul compozit. Acesta pe de o parte din punct de vedere al reteniei materialului de placaj^ iar pe de alt parte cromatica care este influenat de culoarea metalului. Se cunosc foarte multe sisteme de retenie care se realizeaz nc m etapa de machetare, pe componenta metalic (anse, sistem perlat, solzii de pete, butoni etc,). Dup civa ani de funcionare n cavitatea bucal rinile acrilice sufer procese de mbtrnire i uzur. Apar modificri de culoare i ncep s se observe sistemele de retenie. De aceea rinile acrilice au pierdut teren fiind nlocuite cu RDC. Caseta trebuie astfel conceput i realizat nct rina acrilic s nu ajung niciodat n contact cu creasta alveolar, iar ambrazurile dintre intermediari i elementele de agregare s fie largi (fig. 8.45.).

Fig. 8.45. Punte cu intermediar sub fonn de caset cu fatet. Elementele de agregare i suprafata ocluzal a intermediarLilui sunt metalice i doar vestibular apare placajul acrilic.

381
Casetele cu faete se confecioneaz n general n regiunile laterale ale arcadelor dentare, cu precdere la maxilar unde faa ocluzal este mai puin vizibil dect la mandibul. Utilizarea RDC pentm placare a schimbat tehnologia corpurilor de punte mixte: tehnicile Silicoater, Rocatec, OVS, Sebond MKV, 4 META, SILOC etc. reprezentnd doar cteva exemple m domeniu (9). n general placajul acrilic sau cu materiale compozite se realizeaz m laboratoml de tehnic dentar manufactural, dar au fost realizate i faete sau dini preformai, far rezultate clinice remarcabile. Exist si sisteme de machete (pentru scheletul metalic) prefabricate industrial care se fac dmtro cear elastic sau din polimeri. Ele se livreaz sub form de corpuri de punte din 2-3 elemente, dar exist i piese unice care se pot lipi ntre ele. Aceste machete au cteva avantaje; grosime uniform, sisteme de retenie efciente, se pot adapta i retua uor i economisesc foarte mult timp tehnicianului. De cele mai multe ori ns machetele componentelor metalice ale casetelor se confectioneaz manufacturial n laborator. Ele se toam ulterior i se prelucreaz;, m final se placheaz cu polimeri i/sau materiale compozite. Corpul de punte format din casete cu faete este indicat la maxilar, scheletul su fiind format din dou suprafee metalice, una pe faa mucozal, iar cealalt pe faa oral. De obicei faa mucozal are raport de semia cu creasta, favorabil pentm estetic dar destul de neigienic. Trebuie avut n vedere mereu acoperirea suprafeelor metalice (ce vor fi placate) cu diferii opaqueri pentm ca metalul s nu influeneze culoarea placajului. De obicei aceti opaqueri au culoare alb-gri sau alb-glbui, n funcie de culoarea aliajelor. In dorina de a mbunti ct mai mult efectul estetic al casetelor cu faete, n timp s-a redus considerabil suprafaa oral a scheletului metalic, astfel nct incizal foarte multe casete nu mai au protecie metalic (fig. 8.46. b). S-a nscut astfel un nou intei-mediar, aa zisa semicaset cu faet". ntr-adevr efectul fizionomic s-a mbuntit datorit transparenei zonei incizale. Absena proteciei metalice orale i incizale prejudiciaz ns rezistena acestui tip de intermediar. De aceea semicasetele sunt indicate doar la pacieni cu anumite rapoarte ocluzale m zona frontal; ocluzie deschis, ocluzie invers sau overjet mare.

Fig. 8.46. Casete cu faete (scheme prin seciuni vestibulo-frontale). a - caset cu faet - retenia masei acrilice se

face printr-o ans; b - semicaset cu fatet; c - fatet prefabricat fixat n scheletul metalic cu acrilat autopolimerizabil .

Att caseta cu faet, ct i semicaseta cu faet se pot realiza i cu faete prefabricate (Fig. 8.46. c) care se adapteaz i se fixeaz n scheletul metalic cu acrilat autopolimerizabil (Fig. 8.46. c). Casetele cu faete sunt intermediari care au pierdut teren n faa intermediarilor metaloceramici cu precdere m rile industrializate. Rinile compozite de placare, dei au

382

mbuntit mult deficienele rinilor acrilice nu au convins, pe deplin, cel puin n zonele de sprijin stopurile ocluzale din RDC au deziluzionat. Intermediarii sub form de caset cu faet au o longevitate cuprins ntre 5 i 10 ani dup care polimerii sau componentele organice din RDC sufer modificri cromatice i de uzur remarcabile. Sunt totui realizai din raiuni economicen anumite ri.

8.4.3. INTERMEDIARI SUB FORM DE BONTURI PENTRU COROANE POLIMERICE I/SAU CERAMICE (PUNTILE DEGETAR")

Aceste puni cunoscute m literatura german (106) sub numele de pimr degetar (Fingerhutbriicke) au fost gndite iniial ca pe un schelet metalic (fig. 8.47.a) care include att intermediarul ct i elementele de agregare s se fixeze o component estetic ceramic. Ulterior scheletul a fost adaptat i pentru placaje polimerice i/sau materiale compozite (fig. 8.47. b) Acest gen de intermediar a pierdut i el teren m era metalo-ceramic, putnd fi utilizat totui n zonele frontale maxilare m varianta metalo-polimeric cnd exigenele estetice sunt deosebite (n anumite raporturi ocluzale frontale) i DVO este pstrat de mai multe uniti dentare naturale

8.4.4 INTERMEDIARI SUB FORM DE BAR METALIC LINEAR I BAR CU BONTURI METALICE

Din raiuni economice m edentaiile de doi-patru dini din regiunea frontal maxibm, cnd se impun exigene estetice deosebite, se pot confeciona corpun de punte cu bar metalic, Pc seciune transversal bara poate avea o form ovalar, m Y" sau m T". Barele se pot tuma n laborator mpreun cu elementele de agregare, sau separat de acestea, situaie cnd se lipesc ulterior la elemcntclc de

agrcgare. Exist i bare prefabricate. Peste bare se confecioneaz intemiediarii propriu-zii dm RA (K+B) termo-polimerizabile (prin machetare) sau din RDC prin tehnici directe de modelare. Pentru ca individualizarea intermediarilor din acrilat sau RDC s fie posibil far utilizarea barei, ntre elementele de agregare se macheteaz intermediani din cear. Prin dou amprente (una a feei vestibulare i cealalt a feei orale) se obine o cheie. Dup ndeprtarea machetei cheile aezate pe model vor permite poziionarea barei astfel nct aceasta s nu influeneze individualizarea intermediarilor din acrilat sau rini compozite. Exist i posibilitatea placrii barelor cu mase ceramice. Acest tip de corp de punte are indicaii limitate deoarece m variantele placrii cu polimeri sau RDC, intermediarii nu pstreaz stopurile ocluzale. Rmn de vzut rezultatele m timp ale ceromerilor i polisticlelor. Barele pot purta bonturi metalice, ansamblul fiind turnat din

383
diferite aliaje. Componenta estetic este format din coroane polimerice, compozite sau chiar integral ceramice care se fixeaz ulterior pe fiecare bont. i la acest corp de punte coroanele polimerice i din materiale compozite nu pot pstra integre timp ndelungat stopurile ocluzale. De aceea ele pot fi acceptate la ora actual doar ca restaurri provizorii de lung durat (Langzeitprovisorium). Acest gen de corp de punte a revenit n actualitate odat cu promovarea sistemelor integral ceramice realizate prin frezare dm blocun ceramice. Indicaia lor este regiunea frontal, acolo unde se dorete obinerea unor efecte estetice deosebite.

8.4.5. INTERMEDIARI METALO CERAMICI

Fig. 8.47. Punile degetar (schem dup 106): a- scheletul formei clasice adaptat pentru a primi coroanele ceramice; b - schelctul adaptat pentru placaj polimeric; c - elementele de agregare (cu coleret) i proteza parial fix (dinspre vestibular);

d - aceeai protez parial tix vzut dinspre oral.

Intermediarii metalo-ceramici satisfac i la ora actual majoritatea condiiilor impuse restaurrilor fixe: rezisten, Hzionomie, longevitateTehnologia lor impune confecionarea unui schelet metalic (difprite aliaje att nobile, ct i nenobile cu destinaie Special pentru metalo-ceramic) peste care se aplic prin coacero un placaj ceramic. Scheletul metalic trebuie s fie rigid, nedeformabil la dimensiuni relativ reduse, iar aliajele din care este confecionat s aib punctul de topire cu 200-3 00C mai nalt dect temperatura masei ceramice folosite. Orice deformare a scheletului metalic m timpul arderilor succesive ale placajului ceramic determin apariia de fisuri m cadrul acesteia.

Coeficientul de dilatare termic al aliajeloi folosite trebuie s fie ct mai apropiate (dac se poate egal) cu coeficientul de contmcie al masei ceramice de placare. Aadar CDT pentru cele dou fflteriale: aliaj, respectiv mas ccramic trebuie s aib valori ct mai apropiate. Aceasta se obine m urma combmri: fazei amorfe (CDTfaza amorft =: 7-8 }im/mK) ci cristale de leucit (CDTieucit = 25-27 ^im/mlC pn la obinerea unei valori apropiate d( coeficientul de dilatare termic a aliajelo] folosite m tehnica metalo-ceramic (CDT = 14-15 um/mK). Astfel prin nglobarea a 20-30% cristale de leucit m sticla feldspatic s( obine un CDT al maselor ceramice de placan (pentm aliajele clasice) de 12 um/mK. i

384

situaia maselor de placare a aliajelor nobile cu coninut sczut de aur (ceramica Duceragold sau Omega 800) este necesar un coninut mai mare de leucit dect la masele ceramice de placare a aliajelor nenobile n vederea obinerii unui CDT de 16 um/mK. Aliajele utilizate n metalo-ceramic, dup prima ardere (de oxidare) fac pe suprafaa lor oxizi care intr n combinaie cu oxizii din masele ceramice, acestea, conform teoriei chimice reprezint principala cale de unire ntre cele dou materiale. n general macheta scheletului mctalic va fi cu 2 mm mai redus la nivelul zonelor de placare i nu va prezcnta unghiun (toatc fccle vor fi rotunjite) deoarece masele ceramice se retract n urma contraciei din spaiile unghiulare. Masele ceramice tradiionale de placare se contract prin ardere aproximativ 15-20%, tehnicile de ardere fiind m mare aceleai ca i la coroanele mixte metalo-ceramice. Ultimii ani au fost marcai de apariia unor mase ceramice de placare noi, cu proprieti mecanice i estetice mbuntite (ex. MagiCeram - DTS-Heppe) precum i alte clase de mase ceramice de placare. Dintre acestea din urm de remarcat sunt masele ceramice hidrotermale (sistemul Golden-Gate, Degussa) cu temperatur sczut de sinterizare i modul de elasticitate corespunztor aliajelor din care se realizeaz componenta metalic, precum i masele ceramice sticloase (sistemul D-sign, Ivoclar). Scheletul metalic poate fi placat parial sau m totalitate cu ceramic m funcie de zona topografic i de particularitile cazului. Este de dorit ca i contactul corpului de punte cu creasta s fie facut prin masa ceramic evitndu-se contactul cu mucoasa a zonei de jonciune metalo-ceramic. Pcntru a realiza un corp de punte sufcient de stabil i bine solidanzat la elementeie de agregare se recomand conformarea unui guler" (prag) oral n scheletul metalic (fig. 8.48.). Ca i la CMMC acest guler are rolul de a susine masa ceramic i prczint o importan deosebit n cazul cuspizilor de sprijin la maxilar. La mandibul, n zona de sprijin intermediarii metalo-ceramici trebuie s prezinte suprafee convexe, preferndu-se raportul tangenial cu creasta (fig. 8.49). Unghmrile, colurile i muchiile ascuite se vor evita att la schcletul metalic, ct i la placaj, permind realizarea unei grosimi uniforme a masei ceramice. In Fig. 8.50. sunt reprezentate designurile corecte ale unor corpuri de punte metalo-ceramice.

Fig. 8,48. Designul intermediarilor metalo-ceramici difer la maxilar fa de mandibul: a - conformare greit a scheletului; b - gulerul" metalic oral previne fractura cuspidului de sprijin; c - aspectul corpului de punte la mandibul.

Estetica unei proteze partiale fixe este influenat m mare msur de poziia i direcia intermediarilor fa de elementele de agregare i/sau de ceilali dini restani. Deoarece intermediarii sunt realizai integral m laboratorul de tehnic dentar, medicul are obligaia s fac o serie de recomandri tehnicianului cu privire la confecionarea intermediarilor. 385

Fig. 8.49. Intermediarii metalo-ceramici la mandibuia n rona de sprijin; a - design inorsct i ; b - design corect, pragul oral nefiind obligatoriu.

Fig; 8.50. Design al intermediarilor mctaIo-ccranTiCi n zona frontal la mandibul: a- incorect (cu muchii i unghiuri) i b - corect.

Pe lng poziie, nclinare, gabarit este fbarte important profilul emergenei (fg. 8.51.) carealturi de cromatic poate compromite ntreaga estetic a restaurrii.

Fig. 8-51. Poziia i direcia intermediarilor fa dc clcmcntclc dc agrcgare. a- corect;b pozile Incorect a intcrmcdiarului care este supradimensionat; c poz.i(ie nclinatS a intomiediarului (incorectS)

Fig. 8.52. Morfologia corect a corpurilor de punte metalo ceramice (schem): a - zon frontal i b - zon de

Cu toate c de obicei aria mucozal de contact a intermediarilor cu creasta este din ceramic, design-ul corpului de punte nu trebme s fie m a", ci cel mult n semia " sau m raport tangenial. 0 excepie de la designul recomandat pentru placarea cu ceramic a suprafeei mucozale a intermedianlor apare cnd se dorete o suprafa ocluzal ceramic, iar Spaiul wluzogingival estc redus. Intro astfel de situaie, pentru a asigura rigiditatea corpulm ^ de punte, suprafaa mucozal trebuie s rmn ^ metalic, jonciunea metal-ceramic fiind plasat la limita de trecere dintre faa vestibular i cea mucozal. Aceast situaie apare cnd exist exigene estetice deosebite n zonele laterale ale arcadelor,, n special mandibulare, unde predominant vizibile sunt feele ocluzale ale premolarilor i molarilor. Intotdeauna cnd se realizeaz un corp de punte cu suprafa ocluzal ceramic, trebuie bine analizat situaia m ceea ce privete grosimea ocluzogingival a

386

metalului. Pentru a asigura o rigiditate corespunztoare, suprafaa mucozal a mtermediarilor trebuie s fe metalic, compensnd astfel cantitatea de metal nlocuit ocluzal de ceramic (fig.8.53.). imonoos -

8.4.6. INTERMEDIARI INZOMA I PROBOND

mtermediarii confecionai dup tehniea Inzoma i Probond fac parte dm grupul celor metalo-

ceramici. i tratm separat, deoarece ei se confecioneaz din machete prefabricate

lansate pe pia de ctre firma IVOCLAR (Inzoma) i RENFERT (Probont). Intermediani INZOMA au fost concepui pe baza principiului enunat de Shore: ceramica atinge valori maxime ale rezistenei sale mecanice, dac se arde pe un schelet metalic cu suprafee concave (fig. 8.54). Tehnica INZOMA prezint urmtoarele particulariti: ' Scheletul metalic are m treimea ocluzal o proeminen sub form de gulera (fig. 8.54. b): Machetele mtermcdiarilor flligranai sunt prcfabricate din cear sau mase plasti^c. Pe scheletul metalic tumat se arde un agent de legtur (Bonding Agent) care se prezint sub forma unei pulberi metalice: INZOMA-P pentru aliaje nobile i INZOMA-NP pentru aliaje nenobile. Care sunt avantajele tehnicii TNZOMA? Avantajele sunt multiple: se obine un corp de punte metalo-ceramic foarte rezistent din punct de vedere metalic, legtura aliaj ceramlc este putemic i se realizeaz concomitent o economie substanial de aliaj care poate atinge cota de 40%, fapt demn de luat m considerare cnd se folosesc aliaje nobile. Sistemul PROBOND a fost pus la punct de frma RENFERT (1989), componenta metalic a

Fig. 8.53. Intermediarii cu dimensiune redus ocluzo gingival pot prezcnta o rezisten redus cnd sc placheaz cu ceramic suprafaa lor mucozal (a); creterea rezistentei se poate obine prin realizarea unei suprafee mucozale complet metalice (c); Un corp de punte prezint o rezistena redus cnd se placheaz cu ccramic suprafaa ocluzala (b); pierderea de metal de |a nivelul 5Uprafetei nclu/.ale poatc fi compcnsaia prin realizarea unei fiupraee inuooziile coinplct mctalicc (d)

Fig. 8.54. Tehnica INZOMA: a-principiul lui Sliore; b macheta n cear a scheletukii metalic care respect prineipiul lui Sliorc,

387 elementelor de agregare i a intermediarilor const dintr-o plas care acoper bonturile i formeaz componenta metalic a intermediarilor (fig. 8.56). Fa de componenta metalic tradiional, sistemul asigur o economie de aliaje nobile ntre 40 i 60%.

Fig. 8.55. Tehnica INZOMA (schem): a - modelul de lucru cu bonturi mobilizabile; b machetele prefabricate ale coroanelor i intennediarilor, individualizati pc model; c - scheletul metalie turnat si prsgi'itil pcntru ardcrca masei ceramiee,

Fig. 8.56. Sistemul PROBOND al firmei RENFERT

Macheta eomponentei metalice se confecioneaz dintr-o plas elastic de cear cu polimeri a crei grosime este de aproximativ 0,4 mm. Pe seciune, nervurile plasei au o form de semicerc, suprafaa plan venind r raport cu bonturile i creasta, iar suprafaa convex cu masa ceramic, mrind astfel suprafaa de contact dintre metal i ceramic cu aproximativ 20%. Dup machetare, fazele de ambalare, tumare, dezambalare, prelucrare i ardere a ceramicii sunt cele cunoscute din tehnica clasica de confecionare a unei CMMC. Sistemul PROBOND ofer i machete pentru intermediari; el fost testat timp de doi ani de prof. dr. J. Wirz de la

Universitatea din Basel, cu rezultate bune (118)

.

8.4.7. INTERMEDIARI CU FATETE CERAMICE Faetele prefabricate din ceramic au fost mult timp folosite m cadrul corpurilor de punte mixte nainte ca tehnica metalo-ceramic s ajung la apogeu. n casetele metalice erau adaptate faetele ceramice prevzute cu butoni, canale, crampoane scurte i/sau lungi (fig. 8.57.), ca i dini tubulari care necesitau realizarea unui schelet metalic specific. Faetele se fixau la scheletul

388
metalic prin cimentare. De cele mai multe ori machetele scheletelor metalice se confecionau m funcie de faetele sau dinii tubulari existeni. La ora actual aceste corpuri de punte aparin de istoria stomatologiei.

8.4.8. INTERMEDIARI DIN TITAN I / SAU INFRASTRUCTURA DIN TITAN

Realizarea intermediarilor din titan i aliaje de titan nu pune probleme deosebite de concepie sub rezerva ctorva aspecte particulare, pe care le amintim succint m continuare: a) Intermediarii de ntindere redus (1-2 intermediari) se pot confeciona din titan nealiat, m intenia exploatrii la maxim a biocompatibilitii materialului; m aceste condiii, cea mai recomandat variant tehnologic este reprezentat de topirea/turnarea ntregii infrastructuri ntr-o singur bucat; b) Corpurile de punte mtinse (3-4 mei'mediari) presupun utilizarea unor aliaje de htan (de exemplu T16AI-4V) sau a titanului nealiat; cnd se utilizeaz titan nealiat infrastructura metalic a intermediarilor va fi supradimensionat corespunztor, pentm a rezista solicitrilor crescute (trebuie inut seama de faptul e titanul prezint un modul de elasticitate de circa dou ori mai redus dect cel corespunztor aliajelor de CoCr, de ^X^mplu);

la realizarea unor proteze fixe totale cu infrastructur din titan, cerinele de exactitate pe care Fig. 8.57- Faeie prefabricate: ale presupun aceste restaurri protetice pot fi satisfacute prevazura ou un canal pentru fixare i b - u crampoane astfel: prin utilizarea n cursul etapelor clinice i tehnice a unor materiale deosebit de fdele pentru reproducerea detaliilor (materiale de amprent tip siliconi cu reacie de adiie sau gume polieterice, gipsuri de clasa a IV-a, mase de ambalat specifice, cu expansiune controlat), m condiiile unor tehnologii i instalaii de topire/turnare performante; prin combinarea tehnologiilor de topire/turnare cu tehnologii alternative (realizarea infrastructurilor din elemente separate prin tumare, urmat de solidarizarea lor prin lipire, sudur cu arc electric sau laser); prin utilizarea unor tehnologii alternative (electroerozmnea, procedeele CAD/CAM) la realizarea subansamblelor protetice, urmat de asemenea de solidarizarea lor prin lipire sau sudur; c) In condiiile utilizrii ceramicii la placare, morfologia i dimensiunile scheletului metalic vor trebui s asigure rigiditatea minim necesar asigurrii longevitii acestor restaurri 389

protetice fixe mixte, recurgndu-se la supradimensionri controlate, n funcie de morfologia i ntinderea breei edentate; pe de alt parte, toate etapele clinice i tehnice vor fi tributare obinerii adaptrii pasive a piesei protetice la nivelul bonturilor preparate, cu evitarea oricror deformri ale punii la inseria pe cmpul protetic, minimiznd astfel riscul fracturrii

materialului ceramic. d) Dac sprijimil punii este implantar sau mixt, infrastmctura metalic va 11 obligatoriu realizat din titan nealiat. m virtutea satisfacerii dezideratului tratamentului monometal; i n aceste condiii, obinerea unei adaptri pasive reprezint un iiAperativ, de a crui ndeplinire depinde fundamental succesul pe termen lung al tratamentului. n vederea asigurrii unei adaptri pasive, se vor utiliza tehnologii de topire/tumare performante, combinate sau nu cu sisteme de prelucrare altemativ (electroeroziune, procedee CAD/CAM, sudur cu arc electric sau laser). - n vederea asigurrii unei biocompatibiliti ct mai ridicate, cste salutar utilizarea acelor tehnologii de prelucrare care afecteaz cel mai puin omogenitatea i structura prefabricatelor din titan (electroeroziunea, sistemele CAD/CAM etc.); - adoptarea agregrilor mixte presupune la anumite cazuri folosirea sistemelor de amortizare a solicitrilor, cu obinerea unor conexiuni elastice ntre elementele dentare naturale i implante. e) Cnd nu se poate obine un paralelism rezonabil ntre preparaiile dentare, aceast problema se poate rezolva prin realizarea construciei protetice din elemente separate, care vor fl solidarizate direct n cavitatea bucal, dup fixarea elementelor de agregare, cu ajutorul sudurii prin arc electric; Acest lucm este posibil fr lezarea esuturilor cavitii bucale datorit conductivitii termice foarte reduse a titanului (17-22 W/mK) care limiteaz major transmiterea variaiilor termice la nivelul esuturilor nvecinate. Un astfel de aparat a fost utilizat cu succes n cadrul disciplinei de implantologie oral din UMF Victor Babe" Timioara.

8.5. RESTAURRI PROTETICE FIXE MONOBLOC (DINTR-O SINGUR BUCAT)

Punile dintr-o bucat se caracterizeaz prin aceea c att elementele de agregare, ct i corpul de punte (scheletul metalic la cele mixte) se realizeaz ntr-o singur etap. Aceste puni se pot realiza din toat gama de aliaje destinate confecionrii protezelor fixe. Ca i cronologie, punile dintr-o bucat au succedat pe cele lipite (din dou sau mai multe buci) extinderea lor flind posibil doar dup perfecionarea instalaiilor i procedeelor de tumare care au evoluat m paralel cu dezvoltarea de noi aliaje. Puntile dintro bucat" (termen imaginat pentru protezele pariale fixe monobloc, dintr-o bucat) pot fi confecionate att dintr-un singur material: metale (aliaje), polimeri, materiale compozite, ceramic sau din dou materiale (mixte); metalo-polimerice, metalo-compozite, metalo-ceramice. La cele mixte termenul dintr-o bucat" se refer doar la scheletul metalic.

390
Dup amprentarea cmpului protetic confecionarea modelului de lucru n tehnologia punilor metalice i mixte (metalo-polimerice, metalo-compozite i metalo-ceramice) se realizeaz modelul duplicat care trebuie s fie nelipsit m tehnologia de laborator a acestor restaurri protetice. El permite

obinerea unei componente metalice exacte cu o adaptare cervical i ocluzal mult mai bun dect atunci cnd machetarea se face pe modelul de lucru, deoarece se evit dezinserarea machetei de pe model pentru a fi ambalat. Respectarea tehnologiei de ambalare i topire-tumare a aliajului contnbuie de asemenea la obinerea unei restaurri exacte ca adaptare. Dar punile monobloc se pot realiza nu doar din diferite aliaje prin tumare, ci i din polimeri prin polimerizare i exclusiv din ceramic prin tehnici de substracie (vezi cap. 21) Aadar punile dintr-o bucat sunt restaurri protetice care se execut cu economie de etape clinico-tehnice, dar necesit o dotare tehnico-material bun i o echip cu experien. Ele s-au extins mult n detrimentul celor din dou sau mai multe buci i datorit faptului c n cadrul lor lipsesc zonele de solidarizare ntre elementele de agregare i intermediari, (realizate de obicei prin lipire cu aportul unui alt aliaj), care reprezint surse permanente de coroziune i posibile dezlipiri.

8.6. RESTAURRI PROTETICE FIXE DIN DOU SAU MAI MULTE BUCTI

Formularea de restaurare protetic fix din dou sau mai multe buci poate avea dou sensuri: a) primul se refer la faptul c o arcad dentar ntrerupt de mai multe bree edentate poate fi restaurat prin mai multe proteze fixe (una pentru fiecare bre) i nu printr-o restaurare total. Aceast situaie se ntlnete de obicei n trei ipo.staze: stlpi lipsii de paralelism; restaurri de amplitudine redus (cu unul, maximum doi mtermediari); diverse situaii clinice la arcada mandibular unde restaurrile fxe totale nu sunt indicate datorit elasticitii mandibulei i a posibilitilor de torsiune a ramurilor sale ascendente care acioneaz permanent asupra unei restaurri rigide putnd provoca descimentarea elementelor de agregare, mai ales distale. Pentru evitarea acestor situaii se recomand inserarea unor culise distal de canini (73). / b) al doilea, cnd m cadrul unei proteze pariale fixe elementele de agregare se confecioneaz separat de mtermediari. . .i Restaurrile fixe cu elementele de agregare realizate 'separat de intermediari mai sunt cunoscute sub numele de proteze fxe lipite" sau proteze fxe confecionate n dou etape". Dup amprentarea dinilor stlpi i confecionarea modelului de lucru se realizeaz elementele de agregare (tehnologia find valabil doar la restaurrile fixe exclusiv metalice sau la cele mixte: metaloceramice i metalopolimerice)., de obicei prin turnare. Ulterior urmeaz verificarea adaptrii lor pe cmpul protetic (cervical, proximal i ocluzal). n aceasta const de 391

altfel avantajul acestei tehnologii fa de confecionarea protezelor pariale fixe dintr-o singur bucat. n situaia cnd elementele de agregare nu se adapteaz corect, defectele pot fi adeseori

remediate. Alteori dac erorile nu pot fi corectate se confecioneaz alte elemente de agregare. Dup efectuarea unor retuuri, (dac este cazul) peste elementele de agregare bine adaptate pe bonturi se ia o nou amprent (supraamprent). Este de dorit ca elementele de agregare s nu se mite sau s fie micate n cursul acestei amprentri. Dup ntrirea materialului de amprent (gips i/sau silicon) se verific poziia elementelor de agregare n amprent. Cnd ele sunt coroane, poziia lor corect n amprent poate fi evideniat dac marginile lor cervicale ptrund uniform n anul gingival (att ct a fost preparat, de obicei ntre 0,3 - 1 mm n preparaiile subgingivale). Dac aceaste margini sunt sub nivelul amprentei nseamn c clemcntul de agregare (n cazul nostm coroanele de nveli) nu a ptmns n an, deci nu au o adaptare bun cervical. Cu totul alta este situaia adaptrii cervicale la elementele de agregare pe preparaii cu prag unde citirea" supraamprentei se face n funcie de preparaie. Dac elementele de agregare au o poziie corect, se toam modelul de lucru pe care se macheteaz intermediarii conform unuia dintre designurile descrise anterior. Pe faa oral a elementelor de agregare (a coroanelor) n treimea medie (mai ales la punile din aliaje nenobile) se modeleaz prelungiri sub form de aripioare necesare solidarizrii prin lipire a intermediarilor. Ulterior corpurile de punte metalice se ambaleaz i se toam conform regulilor diverselor tehnologii de laborator. Apoi se dezambaleaz i se prelucreaz m vederea solidarizrii la elementele de agregare (cap. 8.61). Operaiunea ncepe cu dezoxidarea lor i se continu cu secionarea tijelor de tumare i netezirea cu pietre a tuturor zonelor cu plusuri precum i a urmelor tijelor. n sfrit mtermediarii prelucrai se verific pe model, miial ntre elementele de agregare (trebuie s intre neforat i totui nu uor), apoi grosier n sfera ocluzal, ultenor umind prelucrrile finale ce sfresc cu lustruirea, inscrarea pe model i livrarea ctre cabinet.

8.6.1. SOLIDARIZAREA INTERMEDIAMLOR LA ELEMENTELE DE AGREGARE

In tehnologia protezrilor fxe solidarizarea intermediarilor la elementele de agregare se poate face prin trei procedee uzuale: A) solidarizare prin sudur de apoziie 1. cu legtur continu:
a) sudur autogen - cu arztor: - cu gaz - oxihidric - oxiacetilenic b) sudur cu arc electric: - cu electrod consumabil - cu electrod neconsumabil - n atmogfer inert sau nu c) sudur cu plasm: - hidrogen atomic - plasm de gaz

392

d) sudur cu jet de electroni

e) sudura prin explozie 2. cu legtur discontinu: a) sudur prin rezisten electric; b) sudura cu laser; c) sudur cu ultrasunete. B) solidarizare prin supraturnarea unui aliaj lichid peste elementele de agregare 1. supratumare peste elemente frezate - de exemplu, includerea unui element prefabricat (culis) m sau la elementul de agregare; 2. supratumare peste elemente tumate - de exemplu, includerea unei cape turnate C) solidarizare prin lipire cu lot (cu o compoziie diferit de cea a elementelor de agregare) 1. Lipire moale (slab, uoar) a) pe metale neferoase i aliaje inoxidabile b) pe cupru i aliaje pe baz de cupru 2. Lipire tare (sau dur) cu rezisten crescut: a) argint sau cupru, pentru aliaje nenobile b) aur, argint sau cupm, pentru aliaje nobile. Vom detalia, ct ne permite spaiul, acest subcapitol, deoarece literatura de specialitate din ara noastr este srac n date, majoritatea lor fiind depite. Terminologie n literatura de specialitate, de multe ori prin sudur* se subnelege procedeul, rezultatul i materialele, corespunztoare operaiunii ce are drept scop obinerea unei solidarizri prin mbinare a unor elemente de natur metalic (identic sau diferit). Stratul intermediar de legtur poate prezenta sau nu aceleai caliti ca i prile ce urmeaz a fi unite. Prin urmare termenul de sudur este utilizat ntr-un sens foarte larg i descrie la modul general legtura i tehnica ce permite realizarea legturii ntre dou suprafee metalice. In sens mult mai restrns i mai exact, sudura corespunde unei mbinri de elemente metalice prin fuziunea lor local, cu sau fr aport de material. Dac are loc prin aport de aliaj, acesta din urm are aceeai temperatur de fuziune ca i elementele de solidarizat aa cum sunt, de exemplu, sudurik auto^ene. Tcrmcnul de lipire cstc rczervat solidarizrilor (n cazul no5tru a intcrmcdiarilor la elementele de agregare care se realizeaz prin intermediul unui material de natur diferit dect cel din care este confecionat restaurarea, la o temperatur inferioar fa de elementul cu temperatura de fuziune cea mai sczut din compoziia aliajului respectiv. In funcie de aceast temperatur de fuziune, sczut sau crescut a lotului (aliajului de aport) deosebim lipiri slabe (moi) i lipiri tari (rezistente, sau dure). Factori eseniali ai legturii intermetalice Suprafeele care urmeaz a fi solidarizate n protetica fx pot fi din metal pur sau din aliaje (situaia cea mai frecvent) el pr^entnd ns mimeroase pvncte comune, Asupra fkcarui atom al suprafeelor metalice acioneaz fore electromagnetice de atracie i de respingere, legtura ntre acetia fiind asigurat de un anumit numr de electroni cu valene libere, care circul m spaiul care-i separ. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------suda SUDARE - aciunea de a SUDURA (sau SUDAJ) -

rezultatul sudrii

393

Aadar se presupune c se poate obine o legtur intermetalic cu rezisten mare atunci cnd este posibil provocarea atraciei mutuale ntre atomii celor dou suprafee de solidarizat, sau prin intermediul unui aliaj intermediar. Rolul temperaturii n cursul trecerii de la starea solid la cea lichid (topit), atomii sunt ndeprtai din ce n ce mai mult de la poziia lor de echilibru datorit creterii temperaturii, atingnd o oarecare mobilitate, corespunztor strii lichide, i invers, m timpul transformrii din stare lichid n solid, ei se organizeaz puin cte puin n urma procesului de rcire, formnd reeaua cristalin specific strii solide. Prin urmare, creterea temperaturii la o anumit valoare este favorabil stabilirii unei legturi. n cursul sudurii temperatura poate fi crescut pn cnd se obine o fuziune local a elementelor de agregare i intermediari la nivelul jonciunii lor. Acestea vor fi solidarizate cu sau far aport de metal, care se aduce la aceeai temperatur de fuziune. Are loc astfel o interpenetrare a atomilor liberi, legtura stabilindu-se spontan prin solidificare. n cazul lipirii cu lot, acesta din urm are o temperatur de fuziune inferioar elementelor componente din aliajul (aliajele) de solidarizat. Deci nu se ajunge la temperatura de eliberare a atomilor, dar le este transmis suficient energie pentru ca ei s ating o mobilitate care s le permit interaciunea cu lotul, fapt ce se traduce prin fenomenul de nmuiere", urmat de o anumit difuziune. n caz contrar, lotul se dovedete a fi necorespunztor adernd doar printr-o aciune mecanic, realiznd pur i simplu o lipire i nu o legtur. Starea suprafeelor Dac temperatura s-a dovedit a fi un element favorabil pentru mterptrunderea atomilor metalici la nivelul mbinrii, din potriv prezena de elemente nemetalice la suprafaa, compromite efciena legturii i, n egal msur, se combin formnd straturi de oxizi sau de sulfuri, reprezentnd astfel obstacole n cursul solidarizrii. Pentm realizarea unor suduri sau lipituri performante, trebuie evitat sau anihilat poluarea suprafeelor de mbinat. In acest sens exist dou metode: fie se utilizeaz un decapant, nct atomii metalici s poat interaciona mult mai iior, fie, m cazul sudurilor cu arc sau a celor electronice se lucreaz n atmosfer inert sau n vid, suprafaa restant a aliajului fiind n mod natural curat. B; -K n primul caz se utilizeaz un flux" (mediu protejat cu past lichid, mediu de curgere) cu rolul de a dizolva oxizii i sulfurile formate i de a evita reformarea acestora. Acesta va avea deci un rol dublu de detergent" i de protejare". Temperatura sa de fuziune trebuie s fie astfel ajustat, nct s fe complet lichid la temperatura de sudur sau de lipire. In cel de-al doilea caz, pentru evitarea oricror poluri ale suprafeelor de solidarizat se menine local, n cursul desfaurrii aciunii n sine, o atmosfer inert, utiliznd pentru aceasta gaze puin reactive (de exemplu, gaz carbomc) sau gaze rare (de exemplu, argon). n egal mgur, atunci cnd condiiile o permit, uneori impunndu-se chiar (n cazul sudurii cujet de electroni), se poate lucra i n vid. Se ncepe de la un vid destul de crescut, ICT5 torr; nu doar pentru a evita poluarea aliajului, ci i pentru a realiza, prin desorbie, netezirea acestuia. Structura sudurilor i lipiturilor Chiar i n cazul sudurilor far aport, omogenitatea mbinrii este doar relativ. Structura variaz

esenial, la fel ca i proprietile mecanice de la nivelul centrului suduni;, spre hmitele acesteia, respectiv fa de zonele neafectate de fuziune. De o parte i de alta a centmlui exist o

394
zon de tranziie, difereniat evident i, n general, foarte fragil. Acest lucru este i mai evident n cazul lipirilor cu lot. Dac acestea sunt efectuate corect, elementele constituitive se solidific, formnd fie o structur de soluie solid, fie eutectic. Din potriv, dac temperatura este meninut la un nivel prea crescut i un timp prea ndelungat, se pot produce modificri ntre lipitur i elementele de solidarizat, formndu-se o structur heterogen, cu dendrite i chiar compui intermetalici fragili, o astfel de solidarizare fiind casant.

8.6.1.1. SUDURA Spre deosebire de lipire, sudarea realizeaz mbinarea a dou materiale m stare plastic sau fluid far aport de material. Sudura cu legtur continu Formarea de legturi continue are loc n cursul procedeelor de sudur autogen, sudur cu arc electric, cu plasm, sudur electronic i prin explozie. Sudura autogen (cu arztor) Procedeul de sudur autogen este utilizat uneori n protetica fix la solidarizarea inelelor de aur fm- aport de metal. Este necesar o anumit ndemnare, deoarece temperatura suprafeelor de mbinat este crescut foarte rapid, fiind superioar punctului solidus, dar nu ajunge, respectiv nu depete temperatura punctului liquidus. Astfel, zona interesat i pstreaz forma, permind ns schimburi ntre atomii celor dou suprafee df solidarizat. Succesul sau eecul acestei metode poate fi consecina unui interval de aproximativ zece grade. In general tipul de arztor utilizat pentru sudura autogen depinde de natura aliajului de sudat, respectiv de temperatura sa de fuziune. Pentru oelurile inoxidabile i stelite se poate utiliza flacra oxihidric sau oxiacetilenic, pentru aliaj^ nubile obinuite arztorul CU gaz este suficient, iar pentru aliaje destinate tehnologiei metalo-ceramice pot fi utilizate alte amestecuri de gaz. Sudura cu arc electric Metoda de sudur cu arc electric beneficiaz de cldura degajat de un arc electric de joas tensiune, care se formeaz ntre un electrod i suprafeele metalice de solidarizat. Acestea sunt aduse n stare lichid far nici o difcultate, deoarece temperatura degajat de arcul electric depete 5000C. Legtura poate fi asigurat prin aport de aliaj lichid fumizat de electrod, n cadrul procedeului de sudur cu electrod consumabil sau este realizat fr nici un aport extern de aliaj, electrodul find realizat dintr-un metal refractar (tungsten) i nu servete dect pentru a ghida i ntreine arcul electric n cazul procedeului de sudur cu electrod neconsumabil. Pentru a obine un regim de stabilitate suficient, trebuie ca tensiunea dintre extremitile arcului s fie cuprins ntre 30 - 50 V, respectiv regimul permanent de tensiune este de dorit a fintre25-40V.

Sudura cu arc cu electrod mbrcat" (mascat, protejat) este posibil datorit aciunii zgurii care se formeaz n urma reaciei dintre nveli i oxizii metalici, asigurnd astfel i decapajul, respectiv protecia zonei de fuziune. Pare seductoare posibilitatea de a lucra n absena aciunii poluante a oxigenului din aer, care este foarte activ la temperaturi crescute.

395
Pentru aceasta este suficient s controlezi atmosfera de sub baia de sudur. Astfel este permis trecerea fluxului i poate fi luat n considerare chiar utilizarea unui electrod refractar, care permite stabilizarea arcului. Sudura propriu-zis se va face prin fuziunea direct a celor dou suprafee de mbinat, fr aport de metal, ntr-un mediu protejat, de gaz inert. Alimentarea arcului se face la curent alternativ, beneficiind de aciunea detergent" la nivelul piesei de sudat. Gazul de protecie poate fi, m funcie de exigene, heliu sau argon, iar electrodul refractar este din tungsten - procedeu cunoscut sub denumirea de TIG (Tungsten inert gaz). Poate fi fblosit i un electrod consumabil, nenvelit, sub form de fir, utilizndu-se i gaz carbonic mpreun cu gaz inert (datorit preului de cost sczut), procedeul fiind cunoscut sub numele de MIG (Metal inert gaz). Sudurile de tip TIG pot fi utilizate att pentru aliaje nobile, ct i pentru aliaje nenobile, generatorul fiind de tip altemativ, cu arc auxiliar de stabilizare sau arc pulsat (fig. 8.58.).

Fig, 8i?8, Schema unui generator de arc electric stabilizat la nalta tensiure i triapla frecvena.

Dac se dorete sudarea metalelor sau aliajelor foarte oxidabile, chiar i la temperaturi sczute, ca de exemplu titanul, portiunea sudat trebuie msnimmt la distan de aer", n mediu protejat de argon sau heliu pn la rcirea complet.(120) Sudura cu plasm Cunoscndu-se viteza plasmei n care se dezvolt arcul, acesta poate servi pentm transfeml de cldur la nivelul jonciunii de sudat. Se poate utiliza un arztor cu o duz izolat i rcit, pentm a menine atmosfera de gaz rar din jurul electrodului. Arcul se va forma ntre acesta i duz, plasma format fimd suflat spre exterior ca o flacr, aparatul putnd fi utilizat pentru sudur exact ca i un arztor cu flacr foarte fierbinte. n tehnica dentar plasma nu asigur o densitate de flux energetic suficient de mare, de aceea nu detaliem procedeul. Sudura cu jet de electroni Cele dou suprafee de unit trebuiesc apropiate mult, nct s poat fi bombardate de un fascicul de electroni, sub vid de 10~5 torri. Fuziunea local a elementelor de solidarizat este provocat de impactul acestui fascicul de electroni. Puterea dezvoltat corespunde intensitii fluxului de electroni, determinat de tensiunea sub care acetia sunt accelerai. Ca urmare a gradului de concentraie se pot obine suprafee de impact de ordinul sutimilor i zecimilor de milimetm ptrat, astfel nct pentru

o tensiune de ordinul a 105 V i un curent de 0,4 A, vom avea o putere de 4x108 W/cm2. Concentraia de energie este mult superioar fa de cea obinut cu arcul electric. Sudarea cu jet de electroni este foarte scump i la ora actual nu este un procedeu de rutin. Sudura electronic este mai penetrant dect orice alt tip de sudur.

396
O astfel de instalaie este prezentat n fig. 8.59.

Fig. 8.59 Sudur electric puctitform. Instalaia Renfert.

Sudura prin explozie Sub aciunea undelor provocate de o explozie, atomii metalici sunt supui unor viteze i presiuni neobinuite, care se traduc prin ameliorarea proprietilor aliajelor. Nici acest procedeu nu este de mtin Sudura cu legtur discontinu

 Sudura prin rezisten electric Legtura realizat cu sudura prin rezisten electric este rezultatul aciunii simultane a cldurii degajate prin efect Joule la nivelul elementelor de solidarizat i a presiunii sub care acestea sunt aduse m contact.Aceast modalitate de sudur se face pe puncte, permind solidarizarea elementelor metalice sub form de plcue sau fire de la nivelul pieselor protetice. n cadrul procedeului de sudur prin rezisten electric, concentraia curentului;, respectiv limea punctului de sudur depind d<? diametrul electrozilor. Presiunea de sudur trebuie s fie superioar valorii de 100 MP, respectiv m jur de 100 kg/cm ceea ce pare enorm, dar poate fi foarte uor obinut pentm seciuni punctiforme, de ordinul mm2 ale sudurii. Succesiunea punctelor de sudur creeaz o zon de slab rezisten datorit modificrilor structurale locale, mai ales atunci cnd se dorete obtinerea unei suduri liniare (fig. 8.60.). In general acest tip de sudur se utilizeaz mai rar n Fig. 8.60. Schema unei instalaii dc sudur tehnica dentar, deoarece prezint pericolul topirii suprafeelor punctiform prin rezisten electric. celor dou cornponente ce trebuiesc mbinate. Se folosete totui la solidarizarea extremitilor inelului la capac m confecionarea coroanelor din dou buci sau la solidarizarea

397
provizorie a intermediarilor la elementele de agregare n vederea lipini cu lot. Acea manoper se face cu aparatul de punctat. Sudura cu laser n cazul sudrii cu laser are loc un proces de topire-sudare n urma unui aport loi enorm de energie. Astfel nclzirea aliajului este limitat strict la zona sudat, evitndu-suprasolicitarea termic a materialului. Din gama larg de lasere ce ne stau azi la dispoziie nu se pot utiliza pentm suda] aliajelor dect cteva tipuri. Dintre acestea, laserul CO2, este de departe cel mai apreciat dator puterii pe care o dezvolt att n regim pulsatil ct i n regim continuu. (tabelul 8.1.)
Date tehnice (valori maxime) ale unor lasere pentru sudarea aliajelor i metalelor liingiiiK'i Modulde Putere Encrgia Durata FitliYcrgenhi di^iu^tl'i i operare impiilsului impulsului ecYena lailiaici ll (W) impiilMil (mrad) iie uniia (1) linJiiii ui ci (pm) 0,694 puls 400 3 5 6 16 (mm)
1,06 1,06 1,06 10.6 10,6 puls puls continuLi puls continuu 1800 2000 100 120 1000 15 20 10-CW 3 10.000 25,000 .12 15 20 10 10 30 10 8 25 20

Tipulde laser
RUBIN N0: STICL N0: YAG N0: YAG COi CO

Sudarea cu ajutoml laserelor prezint unele caracteristici: a) absena loturilor crete rezistena la coroziune a sudurii; ^ b) datorit densitii mari de energie se pot suda aliaje nobile cu aliaje nenobile; c) sigurana sudurii i reproductibilitatea procesului sunt mai man dect m cazul lip sau Sudrii cu microplasm; d) solicitarea termic redus permite efectuarea sudurii chiar pe modelul de lucru. e) cu laseml se pot solidariza elementele deja placate (cu ceramic sau RDC)! f) sudarea fr material de adaos este foarte pretenioas. Ea presupune o prelucr perfect a suprafeelor i o apropiere uniform a acestora la maxim 0,1 mm, lucru dificil obinut n practica curent. Din acest punct de vedere, sudarea cu materiale de adaos e superioar datorit reproductibilittii rezistenei la rupere. n acest caz sudarea are loc p conducerea de cldur de-a lungul suprafeelor; g) sudarea cu laser i gsete aplicabilitatea n special la restaurrile protetice ( titan, pentru refacerea unui croet turnat fracturat sau corectarea unor defecte de turns (ntlnite frecvent m urma prelucrrii titanului prin tumare) Sudarea cu laser reprezint un real avantaj datorit facilitii n manipularea laserului ^ superioritii calitii piesei sudate fa de cea obinuit cu tehnici convenionale. n plus treb subliniat i posibilitatea realizrii sudurii cu laser direct pe modelul de lucm. Sudura cu ultrasunete Teoretic este posibil obinerea unei legturi intermetalice prin apropierea suficienti atomilor din stratul superficial. Astfel este posibil solidarizarea metalelor prin presarea la n cum este cazul metalelor nobile, a aluminiului i cupmlui. Dificultatea apare ns datoi duritii acestor metale, fiind necesare presiuni ridicate, greu de obinut n practic. Aceste fo ar putea fi dezvoltate prin elasticitate i prin frecare, sub aciunea unui flux de vibraii ultrason (flux de unde ultrasonice).

398

Solidarizarea prin friciune a elementelor se realizeaz prin distmgerea stratului superficial de oxizi i, eventual, prin aderen progresiv, ca i n cazul procedeelor de frecare simpl.

8.6.1.2. SUPRATURNAREA
Efectund un examen metalografic al supratumrilor, observm c legtura intermetalic direct, propriuzis se realizeaz ntr-un procent foarte sczut, solidarizarea efectundu-se mai mult prin retenie pur mecanic, rezultatele fiind aproximativ egale att pentm aliaje nobile, ct i pentru cele nenobile. Dac., de exemplu, are IQO supratumarea unui aliaj de aur obinuit peste un element prefabricat (culis, caps etc.) din aliaj de aur platinat, temperatura de prenclzire a acestuia din urm este inferioar cu aproximativ 200C fa de temperatura de fuziune a aliajului turnat. Astfel, atunci cnd intr m contact, elementul prefabricat va determina practic rcirea aliajului tumat, care i aa a pierdut din cldur pe parcursul traseului su n aer, n canalele de turnare i la nivelul tiparului. Diferena de temperatur dintre elementul prefabricat i aliajul de supratumare va fi deci de aproximativ 500C. Aceast diferen este foarte mare, iar timpul contactului n stare lichid a aliajului de supratumare cu elementul prefabricat este foarte scurt, astfcl nct nu se realizeaz modifierile structurale necesare obinerii unei legturi

intermetalice. Aceasta i datorit faptului c supmfaa elementului prefabri^t este probabil poluata, de atmosfera care domnete m interioml tipamlui m timpul prenclzirii. Realizarea unei legturi intermetalice, trebuie s ndeplineasc o serie de condiii, dintre care cteva au o importan deosebit: pentru a asigura o legtur optim, aliajul supraturnat trebuie s intre m contact cu elementul prefabricat (sau tumat n prealabil) pe o suprafa ct mai ffafe; tcmperatura de prenclzire trebuie crescut cu lOO^C, respectiv aliajul de supratumare g fie gupranclzit cu 100C, pentru a atenua diferenele care apar n cursul procesului de rcire; este foarte important alegerea unui cuplu de aliaje de acelai tip, carc s prczmtc o sensibilitate la poluare n timpul prenclzirii ct mai sczut, respectiv aceast atmosfer s fie ct mai puin agresiv. Dac supratumarea nu se realizeaz m condiii optime, datorit coroziunii n mediu bucal i a fenomenelor de oboseal care apar la nivelul jonciunii se poate produce desolidarizarea celor dou elemente, compromind mbinarea.

8.6.1.3. LIPIREA CU LOT

Lipirea cu lot permite solidarizarea elementelor de agregare cu intermediarii metalici prin adaosul unui material care se topete i se leag de cele dou componente ale restaurrii. Rezistena legturii depinde de umectarea suprafeelor de lipit i nu de topirea componentelor metalice. n cazul unei lipiri corecte cu lot, cele dou componente de solidarizat

399 nu au voie s fie topite sau s prezinte modificri stmcturale, prin aceasta deosebindu-se procedeul de sudur. n cazul lipirii cu lot, cele dou suprafee trebuie s fie perfect curate, de acea depinznd capacitatea lor de umectare. Produii de coroziune (oxizi, sulfide) care se formeaz timpul topirii aliajului sau care apar pe suprafaa metalelor n cursul proceselor de prenclzm nclzire pot compromite lipirea. De aceea, naintea procesului de nclzire se aplic suprafeele de lipit un fondant, cu rol de decapant. Acesta, m timpul topirii, va elimina gazeL produii de coroziune, prin formarea de combinaii chimice sau determinnd degradarea lor. fnal, decapantul va fi dat la o part<? d<? ctre lot, care va adera la suprafeele curate eomponentelor metalice de lipit. Fondanii (decapantii) sunt de obicei compui pe baz de boi putnd avea urmtoarea compoziie: borax (Na2B407xlOH20) 55%, acid boric, 35%, a silicic 10%. Fondanii sub form de past sunt cel mai uor de aplicat, avnd ca vehicul alcoc sau vaselina, care ard far reziduuri. Fondanii (decapanii) pe baz de borax sau cu ap evapor la nclzire, aprnd spaii la mbinarea cu lot. Ca l decapani se mai pot util halogenuri alcaline i fluoruri. Deoarece formarea de oxizi pe suprafeele metalice ce urmeaz^ fie lipite crete odat cu ridicarea temperaturii, fondantul trebuie s se topeasc temperatura de 400-450C. n practica curent exist dou momente m care se poate apl lotul: 1. aplicarea lotului se face abia dup topirea vizibil a fondantului - lipire cu deschis;

2. aplicarea lotului se face pe fondantul netopit - lipire cu lot nchis (de exempli cuptorul de ars ceramic). Antifondantul, antifluxul, antidecapantul este un matenal care se aplic la lin suprafeelor de lipire, pentru a mpiedic curgerea lotului pc zonele vecine. n acest sco utilizeaz pulberea de grafit, ndeosebi pe suprafee nelustruite i/sau rou de paris (oxid de dizolvat m cloroform), care se pensuleaz pe zonele de grani, mpiedicnd mprtierea lot la acestnivel. Compozitia chimic a lotului este asemntoare (cu diverse adaosuri) aliajului din sunt confecionate componentele ce urmeaz s fie lipite, existnd loturi 5pcdfke, pentru al nobile i nenobile. Componentele metalice care urmcaz s fie lipite cu lot trebuie Stabilizate, n gen' prin ambalare, respectiv fixate m poziie corect. Masa de ambalat pentru lipirea cu lot est baz de cuar, cu o expansiune sczut de priz. n tehnologia protezelor fixe, lipirea cu lot indicat n urmtoarele situaii (93). SOlidarizarea componentelor protezelor pariale fixe din dou sav mai multe buci ntrirea ariilor de contact proximale;. umplerea" defectelor de tumare (minusuri, pori, bule etc.); relipirea (resolidarizarea), dup fracturarea unor lipituri anteriore cu lot; lipirea cu lot a aliajelor pentm metalo-ceramic, dup arderea ceramicii (n cupl de ars
ceramica). LIPIREA MOALE

Lipirea moale se practic pe metale neferoase i aliaje inoxidabile, respectiv pe cupi aliaje pe baz de cupru i mai este denumit impropriu i sudur cu staniu", deoarece utilizate predominant aliaje pe baz staniu. n practica curent, cele mai utilizate sunt alis binare (staniu - plumb), cu un coninut variabil m staniu (ntre 18 i 65 %) m funci destinaie; aliajele ternare (staniu - plumb - antimoniu) i loturile moi" pe baz de stan zinc, pentru
aiiaje de

400

aluminiu i de zinc. Aceste aliaje pot fi ns mai complexe, respectiv pot conine cupru sau argint, pentru a crete rezistena la fluaj. Staniul i plumbul creeaz mediul formrii unui eutectoid, ceea ce explic faptul c toate lipiturile realizate cu aceste metale au puncte Hnale de solidificare identice, la temperatura de 183C. n cazul lipirilor cu lot, punctul care marcheaz debutul solidificrii poate fi prelungit, pe msur ce aliajul se ndeprteaz de stmctura eutectic. Astfel, aliajele care conin 65% staniu prezint un interval de 183 - 185C, iar cele care conin doar 20% staniu, un interval de 183 - 275C. Prin urmare aceste lipituri se realizeaz la temperaturi sczute. Chiar dac sunt corect realizate, rezistena lor este sczut (de 3,5 - 4,5 kg/mm2) i de aceea ele se utilizeaz foarte rar.
LIPIREA TARE sau DUR Lipirea dur prezint o rezisten crescut, putnd atinge evalori de 60-70 daN/mm , asigurnd legturii o rezisten intrmsec sufcient pentm a realiza o lipire pseudosudur cap la cap". Lipirea se face cu lot (aliaj de aport) care asigur legtura prin penetrarea prin capilaritate m intervalul (spaiul) existent ntre elementele de agregare i corpul de punte.

Lipirile dure (cu rezisten crescut) se pot realiza cu loturi pe baz de argint sau cupru, pentru aliaje nenobile, respectiv pe baz de aur, argint sau cupru, pentru aliaje nobile. Lipirea dur a aliajelor nenobile Componentele metalice din aliaje nenobile pot fi solidarizate prm lipire dur cu diferite loturi, pe baz de alaje binare (cupru argint), ternare (cupru-argmt-fosfor, cupm-argint-zmc, cupru-argmtpaladiu) sau cuaternm (cupru-argint-zinc-cadmiu), putnd conine i alte elemente, ca de exemplu indiu, galiu, antimoniu, nichel, aur. Foarte frecvent sunt utilizate aliajele pc baz de cupm-argint, care stau la baza majoritil loturilor de argint. Aceste dou metale formeaz un mediu de soluii solide reciproce, avnd o limit de solubilitate la 780C de 8% i care scade foarte mult la temperaturi obinuite. Cele dou soluii solide formeaz la 779C un eutectic, cu 72% argint i 28% cupru. Adaosul de zinc i/sau de cadmiu duce la scderea temperaturii fmale de solidificare la aproximativ 600C. Adaosul de paladiu pn la 5% duce la nmuerea lotului de argint i aderarea lui de oelurile inoxidabile i aliajele Ni-Cr, fapt ce permite lipirea corect a acestora. S-a ncercat lipirea acestor aliaje i cu loturi de argint cu adaos de mangan, dar cu rezultate inferioare lotului cu adosun de paladiu^ acesta din urm fiind de preferat. Fondani (decapanii) cei mai utilizai sunt pe baz de borax sau borat de sodiu topit sau sub form de pulbere, la care se poate aduga acid boric. De asemenea, se pot utiliza i fluorboratele alcaline, fluorurile i clorofluomrile alcaline. Florurile solubilizeaz oxizii de crom i de nichel. Pentru scderea temperaturii de topire a fondanilor (decapanilor) se adaug carbonat de sodiu, de potasiu sau de crom. Decapantul va permite curgcrca, prin capilaritate a lotului pe suprafaa ptegtit pentru lipit, lipiturile cele mai bune realizndu-sc m situaiilc cnd spaiul dintre componentele de solidarizat egte de 10-20 [im. Dup realizarea lipirii, este bine cajonciunea obmut s fie acoperit cu un strat aderent de decapant solid, care trebuie ndeprtat prin prelucrare i lustruire. Lipirea propriu-zis, respectiv topirea lotului se poate face cu arztor (cu flacr), n cuptor, prin inducie, rezisten electric etc. Topirea cu flacr (cu arztor) poate fi facut fr alte precauii, dac elementele de solidarizat au fost fixate m prealabil n poziie prin puncte

401

de sudur (prin rezisten electric, cu arc electric etc.). n majoritatea cazurilor, componentele de lipit sunt ambalate m prealabil, fiind solidarizate cu cear. Spaiul necesar lipiturii se obine prin topirea cerii m cursul procedeelor de prenclzire i de nclzire local a tiparului reahzat pn la temperatura de topire a lotului, fapt ce va favoriza fuziunea lotului i a decapantului. Lipirea dur a aliajelor nobile Dac la lipirile cu lot a aliajelor nenobile, diferena dintre temperatura de topire a lotului i a aliajului componentelor de solidarizat este de 800-1400C, la aliajele nobile aceast diferen este fbarte sczut, dc doar cteva zeci d grade, ceea ce impune o precauie deosebit, pentru a nu produce local decristalizarea, cu modificarea proprietilor aliajului din care sunt confecionate elementele de solidarizat. Lotul are o compoziie sensibil identic cu cea a aliajului din care sunt confecionate elcmentele ce urmeaz a fi solidarizate, fiind sczut uor doar temperatura de fuziune, prir adaosuri de zinc sau de cadmiu. Se elimin complet paladiul i platina, care n concentrah egale cresc temperatura de topire. Decapanii indicai sunt aceiai cu cei utilizai la lipirea cu lot de argint a aliajeloi nenobile, rolul lor fiind mai puin important n cazul aliajelor nobile, care nu oxideaz, putnd f

utilizai n cantiti foarte mici. Componentele care urmeaz s fie lipite sunt solidarizate provizoriu cu cear sau c\ rini care ard far reziduuri, lsndu-se un spaiu corespunztor lotului, innd cont i d< dllatarea aliajului. Ansamblul este ambalat cu o mas de ambalat cu granulaie mare degajnduse doar zona unde trebuie s ptmnd lotul. Dup priza masei de ambalat, ceara est ndeprtata cu ap clocotit (eventual ars, far reziduuri), suprafeele de lipit se degreseaz ci detergent, ansamblul se intruducc n cuptoml de prenclzire, respcctiv de ncalzlre, pn la i temperatur apropiat de cea de topire a lotului. Urmeaz aplicarea decapantului i a lotuk (plcue, perle etc). Regiunile nvecinate, unde nu dorim s ajung lot, vor fi tratate n prealab: cu un antidecapant. Curgerea lotului se realizeaz prin capilaritatc. Dac topirea lotului se fac cu flacr (cu arztor) trebuie avut mare grij S nu se nclzeasc componentele de lipit pn 1 temperatura de fuziune. Dup lipire, se las tiparul la rpit, se dezambaleaz, se mdeprteaz excesul de decapai i proteza se lustmicte. LIPIREA CU LOT A PROTEZELOR PARIALE FIXE DIN DOU SAU MAI MULTE BUCI n general, la protezele pariale fixe din dou sau mai multe bui, dm diverse motive (c exemplu lipsa de paralelism a dinilor stlpi) elementek de agregare sunt realizate separat ( intermediari, fiind necesar solidarizarea ulterioar a acestora. Ittiial se realizeaz lipirea cu lot a corpului de punte de elmentul de agregare cel m mic, fiind necesar o amprent de situaie a celor dou componente poziionate pe modelul ( lucru, dup care urmeaz lipirea de ekmentul de agregare cel mai voluminos, n urma un amprente a ansamblului elemente de agregare - intermediari, a cror adaptare a fost verificat cavitatea bucal. Instmmentele i materialele necesare realizrii unei lipiri cu lot sunt urmtoarele (93): - spatul i bol de cauciuc; -vaselin; -gips de amprent; - cuit de cear i instmmente de modela - past de nregistrare a ocluziei; (de adiie) a cerii (instmmentele PK Thom - plcu de sticl sau bloc de hrtie pentru nr. 1 i 2), creioane cu min de grafit; malaxare; . - pies de mn (micromotor); 402
- freze globulare; -cear de lipit i cear de modelat; -mas de ambalat specific lotului utilizat; -msu vibratorie; -arztor; -trepied i gril; - decapant specifc lotului i aliajului utilizat; - lot, corespunztor aliajului ce urmeaz s fie lipit; - pistol de topit lotul - clete de tumare etc.

Prezentm n contimiare etapde tchnice de realizare a lipirii cu lot:

Elementele de agregare sunt poziionate pe un model, far bonturi mobilizabile (fig. 8.61.) Elementele de agregare (coroane de acoperire) i corpul de punte sunt poziionate corect pe model i se realizeaz o cheie vestibular, pentru a menine fx poziia corect a acestora (fig. 8.62. a). Aceast cheie (amprenta poziiei corecte a componentelor ce urmeaz s fie lipite cu lot) poate fi realizat cu gips, cear de lipit, acrilat, past ZOE. Cu acelai material se va realiza i o cheie ocluzal, dup vaselinarea (izolarea) Fig. 8.61. Macheta elementelor de suprafeelor ocluzale ale dinilnr vfidni (fg. 8.62. b). agregare pentru o puntc din doua Cheia - amprent, dup priza materialului se ndeprteaz de pe sau mai multe bucai se realizeaz model, secionndu-se marginile, astfel nct acestea s prezinte pe un model la care bonturilo nu o libertate de 0,5 mm i sa depasc cu 3 mm elementele de aunt separate ntre ele (93). agregare care urmeaz s fie lipite (flg, 8.63.).Astfel se poate asigura o grosime uniform masei de ambalat, fr s apar deformri, respectiv modificri ale poziiei coroanelor sau a corpulm de punte. Grosimea cheii de ocluzie este de 6 mm.

Fig. 8.62. a - Realizarea cheii: a - vestibulare; b., c. - ocluzale.

Rezistena mecanica a und Hpituri cu lot depinds de dimensiunea spaiului dintre elementele de solidarizat (fig. 8.63). Acestea nu au voie s fie m contact, deoarece se pot produce distorsiuni. Dup Korber, (65) distana optim dintre componentele care trebuie lipite este de 0,02 - 0,2 mm, n cazul unor suprafee paralele. n situaia unor spaii mai mari exist riscul s apar goluri de solidificare, ca i n cazul unor suprafee neparalele (fig. 8.64). De asemenea, n cazul unor suprafee divergente, lipitura poate fi foarte uor defbrmat.

403
n continuare, elementele de agregare i corpul de punte se ndeprteaz, de pe model, se poziioneaz n cheia ocluzal i se lipesc cu cear n cel puin trei puncte dup care se umple cu cear spaiul pentru lot pentm ca s nu

ptmnd masa de ambalat la acest nivel (fig. 8.65.a). Conformatoml pentru ambalare se face cu folie de cear de 2,5 cm lime (fig. 8.65.b), astfel nct s rmn un spaiu de 3 mm ntre oomponentele turnate i pereii conformatorului. Dup priza masei de ambalat se spal ceara cu ap clocotit, se ndeprteaz cheia de ocluzie din gips i se taie n masa de ambalat dou plnii" n form de V, vestibular i oral de zona unde urmeaz s se realizeze lipitura (fig. 8.66. a), dup Fig. 8,63. Spatiul (hiatusul) dintrs intermediari i elementul de agregare trebuie care se marcheaz cu creion de grafit (rol de antidecapant) s aib o intindere constant att n cazul limitele suprafeelor de lipit, mpiedicnd astfel lipirii n suprafa, a lipirii peste un unghi, curgerea lotului peste aceste limite (fig. 8.66. b) Tehnologia lipirii: Plnia" oral trebuie tiat mai larg, deoarece la acest nivel se va introduce lotul i se va realiza topirea lui^ servind astfel drept con de turnare" pcntru lot (fig. 8.67.), Urmeaz prenclzirea n cuptor a tiparului (blocului de lotuit) pn la temperatura de 815-850C respectiv temperatura corespunztoare aliajului din care sunt confecionai intermediarii, elementele de agregare i lotul pentru a cvita apariia fisurilor, fracturilor, respectiv desolidarizarea la nivelul blocului de lotuit. nclzirea se poate face i timp de 1015 minute cu arztorul, blocul fiind aezat pe un trepied. Fig. S.64. n cazul lipirii unor suprafee Pe blocul ambalat i prenclzit, se aplic (se plimb) oflacr paralele (a) apar mult mai rar deformri, (produs de arztor) timp de 2-3 secunde, pn cnd dect n cazul unor fee ncparalele (b). componentele metalice ce urmeaz s fie solidarizate devin uniform incandescente. In plnia oral se aeaz cteva plcue sau granule de lot (mrime de 2-3 mm), dup ce m prealabil pe acestea a fost aplicat (pensulat) decapanml (fondantul). Lotul se va topi prin cldura componentelor metalice de lipit i nu direct cu flacr.

Fig. 8.65. a- Lipirea cu cear a elementelor de agregare i a intermediarului la cheia de ocluzie i umplerea cu cear a spatiului pentru lot;b - realizarea conformatorului pentru ambalare cu folie de cear de 2,5 cm liine. (93)

404

Fig.

8.66- a. In masa de ambalat se taie dou plnii, vestibular i oral de zona de lipit; b, limitde suprafstslor de lipit se maroheaza cu un crcion cu mina dc grafit. (93)

Flacra arztomlui va fi direcionat pe blocul din mas de ambalat, cu o nclinare de 45, pentru a mri suprafaa i a evita supranclzirea punctiform. Direcia flcrii trebuie s fie orientat dinspre faa pe care lotul nu a ajuns, pentru ca, prin aport de cldur, sa favorizeze o mai bun curgere a acestuia n spaiul dintre componentel^ de solidarizat (flg. 8.68) Dup realizarea lipirii, blocul din mas de amblt se las pe trepied (pe stativ) la rcit lent. Dac rcirea se face brusc, pot apare tensiuni care determin deformri. nainte de lipirea cu lot, suprafeele ce urmeaz a fi mbinate nu trebuiesc lustruite, deoarece pastele de lustruU conin oxizi de fer, care vor mpiedica curgerea lotului.

Fig. 8.67. Lotul se depune i se topete n plnia oral, realizat mai larg dect cca vestibulara (93)

Fig 8.68. Tehnologia lipirii: a- Flacra arztorului, cu cde trei zone; reee, redueatoare i oxidant; b. pe plcuelc dc lot (L) i suprafetele de lipit se aplic decapantul - fondantul (F), iar nclzirea blocului de mas de ambalat (B) se tace prin aplicarea flacrii la o nclinaie de 45. .

Dup dezambalarea protezei lipite cu lot, aceasta va fi dezoxidat i prelucrat, apoi se verific adaptarea ei pe model. Apariia tensiunilor nu este de dorit. Se verific nchiderea marginal la nivelul elementelor de agregare i stopurile ocluzale (n articulator). Apoi se trece la operaiunile de finalizare a protezelor, respectiv pentru cele integral metalice la finisarea i lustmirea lor, iar pentru punile mixte metalo-polimerice la realizarea placajului.

405
Dac se dorete solidarizarea cu lot a unor puni metalo-ceramice din dou sau mai multe buci, aceasta se realizeaz dup arderea ceramicii, prin aa-zisul procedeu de lipire nchis (n cuptorul de ars ceramica). Pentru aceasta, suprafeele care urmeaz s fie lipite trebuie s fie conformate corect la nivelul scheletului metalic nc din faza de machetare (fig. 8.69), respectiv suprafaa de lipitrebuie sa fie poziionata cat mai spre ocluzal, pentm a nu bloca ambrazurilc ccrvicalc prin curgerea lotului la acest nivel(112)

Fig. 8.69. Conformarea suprafetelor ce urmeaz s fie.lipite cu lot la nivelul scheletului metalic ai unei puni mctaio-ceramice din doua sau mai multc buci; a. incorect; b. corect

Dup rcirea blocului i dezambalarea piesei protetice lipite se verific zona de solidarizare. Lipitura este considerat necorespunztoare atunci cnd pe suprafaa ei apar goluri, pori, datorit supranclzirii lotului i atunci cnd exist spaii (hiatusuri) ntre lot i elementele de solidarizat, fapt ce poate apare dac nu s-a aplicat corect decapantul sau dac lotul nu a fost suficient nclzit. Dac nu se observ nici una din aceste deficiene, se trece la prelucrarea i finisarea final, urmnd verificarea protezelor fixe nti pe modelul de lucm. Ulterior ea se verific pe cmpul protetic n cele trei sfere (cervical, proximal i ocluzal) se fixeaz provizoriu i apoi se cimenteaz sau se lipete pe stlpi. ACCIDENTE I EECURI ALE LIPIRII CU LOT Dei pare simplu, procedeul de solidarizare a punilor din dou sau mai multe buci prin lipire cu lot poate prezenta unele difculti, fiind obligatorie respectarea condiiilor tehnologice, accidentele i eecurile putnd aprea datorit urmtoarelor cauze' supranclzirea cerii de lipit duce la conrractarea ei, cu modificarea suprafeei dc lipit, dac nainte de fixarea componentelor punii n cheia de ocluzie, ceara nu este rcit complct, poate apare modificarea poziiei acestora;dac blocul din mas de ambalat nu a fost nclzit suficient, lotul nu va curge complet n gpaiul corespunztor; prin supranclzirea lotului se mrete granulaia acestuia, aliajul devenind foarte fragil i casant, ducnd la apariia fracturilor sub acmnea forelor ocluzaie; dac lotul se depune m cantltate prea mare l nu se aplic antidecapantul la limita

zonei de lipit, lotul va curge pe suprafeele nvecinate, cu nchiderea ambrazum cervicale i/sau contaminarea feelor vestibulare, orale i ocluzale ngreunnd ulterior munca tehnicianului. Prin respectarea strict a condiiilor de lucm, aceste accidente pot fi cvitate, cu realizarea unor lipituri corecte.

8.7. DIFICULTAI DE INSERARE A PROTEZELOR PARTIALE FIXE

Nu ntotdeauna inserarea unei puni pe dinii stlpi este o manoper facil. In practic

406
exist adeseori situaii cnd stlpii naturali sau artificiali sunt basculai i nici chiar o preparaie la limite maxime cu sacrificarea organului pulpar nu permite inserarea restaurrii fixe. Exist un consens, m sensul c o nclmare de 3 fa de vertical permite inserarea unei proteze pariale fixe. Dac lipsa de paralelism a stlpilor nu mai poate fi compensat prin lefuire (fig. 8.70.), atunci se poare apela la restaurri protetice fxe speciale, prevzute cu conexiuni ntre elementele de agregare (de obicei mezial) i corpul de punte prin nurubare, la telescopare sau la includerea unor culisc intra- sau extracoronare (fig. 8.71) In cazul unui sistem telescopat, capa primar se realizeaz pe stlpul divergent, astfel nct pereii axiali extemi s prezmte o nclinare de 3 fa de vertical. Ulterior, proteza parial, cu elementul de agregare secundar se inser, peste capa primar cimentat n prealabil, ca orice restaurare obinuit (fig. 8.72.). Dac lipsa de paralelism nu poate fi compensat din lefuire sau prin intermediul unui sistem telescopat, se recomand realizarea unei restaurri fixe cu sistem articulat, de exemplu prin intermectiul unei culise intracoronare (fig. 8.72.b). In funcie de gradul lipsei de paralelism a dinilor stlpi, Korber recomand corectarea acestuia n modul urmtor: nclinarea unui stlp pn la 15 -lefuirea feelor axiale a ambilor dini stlpi cu o nclinare de 6* fa de vertical (fig. 8.73. a); nclmarea unui stlp ntre 15-25 - la nivelul stlpului divergent se realizeaz ca element de agregare o coroan cu grosime dirijat, carc va avea contact cu bontul doar n regiunea cervical, inseria punii facndu se prin rotaie nclinarea stlpului de 25-35 - se recomand realizarea unei restaurri pe sistem telescopat, compensarca lipsei de paralelism facndu-se la nivelul capei primare (fig. 8.73.C, dup 63)

Fig. 8.70. Posibiliti etapizate de "retuare"a preparaiilor n situaia cnd o protez parial fix pe doi stlpi apropiai i lipsii de paralelism se inser pe cmpul protetic (dup Haupl); a i b sunt zonele unde se intervine.

407

Fig.8.71. Posibilit&i dc compcnsarc a lipsei dc paraldism a stlpilor (schema): a. conexiunc prin nurubare; b. siatcm tclcsoopic;c. culisa venical in T", intracoronara, pe stlpul ine2ial.

Fig. 8.72. Metode de compensare a lipsei de paraleltsm a unor stlpi: a. sistem telescopat; b. sistem articulat cu culisa intracoronara.

Fig,8,73. Posibilitai de inserie a unei puni: a. corectarea se face n cursul prcpararii; b- elementele de agregare sunt coroane cu grosime dirijat, iar inserarea are loc printr-un procedeu de rotatie; c. prin sistem telescopat. (63)

8.8. Bibliografie

1. Abrams H., Kopczyk R.A., Kaplan A.L.- Incidence of anterior ridge deformities in partially edentulous patients. J Prosthet Dent 1987; 57, p. 191-194. 2. Allison J.R., Bhatia H.L. Tissue changes under acrylic andporcelam pontics. J Dent Res 1958; 37:66-67. 3. Ante J.H. - Construction ofpontics. J Can Dent Assoc 1936; 2, p. 482-486.

408
4. Becker C.M., Kaldahl W.B. - Current theories of crown contour, margin placement and pontic design. S Prosthet Dent 1981, 45, p. 268-277. 5. Behrend D.A. - The design ofmultiple pontics. J Prwthet Dent 1981,46, p. 634-638. 6. Behrend D.A. - The mandibular posterior fxed partial denture. J Prosthet Dent 1977, 37, p. 622-638. 7. Bergenholtz G., Nyman S. - Endodontic complications following periodontal and prosthetic treatment of patients \vlth periodontal disease. J Periodontol 1984, 55, p. 63-68. 8. Bouchon F., Poggioli J. - Morphologie des intermediaires de bridge. Actualites Odonto Stomatol, 1960, 51, 9. Bowles R.O. - Fixed bridges with special reference to tissue contact pontics and inlay abutments. J Am Dent Assoc 1931,18,p.1521-1537. 10. Boyd H.R. - Pontics in fwd partial detiturcs. J Prosthet Dent 1955, 5, p. 55-64. 11. Bratu D., Leretter M., Romnu M., Negruiu Meda, Fabrycky M. - Coroana mixt, Helicon, Timioara Ed. a II12. Bratu D., Luca C., Gluhovschi G, Uram-uculescu S. - Pacieni cu risc n cabinetul de stomatologie. Timisoara medical XXXVIII, 1993, Nr. 3-^. 13. Breustedt A., Lenz E., Musil R., Stageman G., Taege T., WeiskopfJ. - Prothesche Stomatogie, J Ambrosius BathLeipzig 1981. 14. Bryan A.W. Some common defects m operative restorations contributing to the injiiry of the supporling structures. JADA 1927, 14, p. 1486. 15. Budde C.C. - Porcelain baked roots infixed bridgework. J Am Dent Assoc 1928, 15, p. 1914-1916. 16. Budtz-Jergenen E., Isidor F. -A 5-year longitudinal study ofcantileveredfixedpai'tial dentures compared with removable partial dentures in a geriatric population. J Prosthet Dent 1990, 64, p. 42-47. 17. Burlui V. - Protetic dentar, Curs, Lito IMF lai 1988. 18. BurluiV.,MorrasuCtlma-Gwo/o/o^,Ed.Apolonia, lai, 2000. 19. Cavazos E. - Tissue response to fixed partial denture pontics. J Prosthet Dent 1968, 20, p. 143-153. 20. Clayton J.A., Green E. - Roughness ofpontic maerials and dental plaque, J Prosthet Dent 1970, 23, p. 407-411. 21. COSta E., Ene L. $i COlab. - Proteica dentar, Edit. Medical^, Bueuregt /P7J. 22. Crusot C. - Face cacneG des nombres. Paris' dditions Dcvry, 197723. Crispin B.J. - Tissue respQnse toposterior denture base-typepontics. J Prosthet Dent 1979, 42, p. 257-261. 24. Dewey K.W., Zugsmith R. - An experimental sudy oftissue reacioyis about porcelam roots. J Dent Res 1931, 25. DobSOn N.J. - The Vlttf ofporceain in artificial root inserion. DentCosmos 1921, 63, p. 247-248. 26. Doremieux J.L., Doremieux H. - Amenagement des espaces proximaux reduits: le systeme DO. Clinic 1996, 17(6). p. 317-323. 27. Dor6mieux J.L., Doremieux H. - Reconstitution des espaces proximaux perdus: le systeme DO. InfDent 1995, 28,p.2163-2165. 28. Doremieux J-L Dor6mieux H. - Element intermediaire de br'idge; Esthtique et CQnfor. Les Cahiei'S de Prothese 1998,102, p. 63-71. 29. Eissmann H.F., Radke R.A,, Noble W.H. - Physiologic design cri- tenaforfxed dwtal restorations. Dent Clin North Am 1971, 15, p. 543-568. 30. Ene L lonescu A. - Froteza scheletat, Ed. Medical Bucureti 1982. 31. Ene L., loni S. - Tratamentul pr'm punte dentar al edentaiei pariale reduse, Curs IMF Bucureti, 1982. 32. Erhardson S., Carlson J., Wictorin L. - Brottmekanisk dimensionering av dentale gutdtodninger. Swed Dent J 1980,5,p.l-62(Suppl.), 33. Erpenstein H., Kerschbaum Th., Fischbach H. - Venveildauer undklinische Befunde bei Kronen und Brucken -eine Langzeitstudie. DZZ 1992, 47, p. 315 - 319. 34. Fauchard P. -Le chirurgien dentiste ou traite des dents. 2 Bande. Paris 1728. 35. Faucher R.R. -A systemfor localizing pontics. J Prosthet Dent 1984, 52, p. 643-647. 36. Fuhr K. - Festsitzende Brucken. In: Hupfauf L. (Hrsg.): Festsitzender Zahnersatz. 2. Auflage, S. 219 - 276. Urban & Schwarzenberg, Munchen-Wien 1987. 37. Gade E. - Hygienic problems offxedrestorations. Int Dent J 1963, 13, p. 318-330. 38. Garber D.A., Rosenberg E.S. - The edentulous ridge in fixed prosthodontics. Compend Contin Educ Dent 1981,2, p. 212-224.

39. Gucan C. - Procedee restaurative n distruciile coronare ntinse. Edit. Medical, 1989. 40. Glickman I. - Parodontologie clinique; dessinons I'os. Paris: editions Julien Prelat, 1974, p. 966-969.

409
41 'Gossenzadeh C. - Etude clinique systematique sur l'etat de la fibromziqueuse gingivale au niveau des elements intermediaires depont [these n0 298], Geneve: Univ. de Geneve, 1972. 42. Harmon C. - Pontic design. J Prosthet Dent 1958, 8, p. 496-503. 43. Hawkins C.H., Sterrett J.D., Murphy H.J., Thomas J.C. - Ridge contour related to esthetics and fimction. J Prosthet Dent 1991, 66, p. 165-168. 44. Henry P.J., Johnston J.F., Mitcheli D.F. - Tissue changes beneath fixed partial dentures. J Prosthet. Dent 1966, 16,p.937-947. 45. Hirshberg S.M. - The relationship of oral hygiene to embrasure and pontic design - A preliminary study. J n ProsthetDent 1972, 27, p.26-38. , . 46. Hobo S., Shillingburg H.T. - Porcelainfused to metal: Tooth preparations and coping design. J Prosthet Dent 1973,30,p.28-36. 47. Hoffmann-Axthelm W. - Die Geschichte der Zahnheilkunde. Quintessenz, Berlin 1985. 48. Hood J.A. - Stress and deflectlon ofthree different pontic designs. S Prosthet Dent 1975, 33, p. 54-59, 49. Isidor F., Budtz-Jorgensen E. Periodontal conditions followmg treatment with distally exteending cantilever ridges or removale partial dentures in elderly patients. A 5-year study. J Periodontol 1990, 61, p. 21-26. 50. Johnson G.H., Leary J.M. Pontic design and localized ridge, augmentation m fixed partial denture design. Dent Clin North Am 1992, 36, p. 591-605. 51. Johnston J.F. Ponticform and bridge design: A new survey (Part l), III Dent J 1956, 25, p. 272-279. 52. Kaldahl W.B., Tussing G.J., Wentz F.M., Walker J.A. - Achieving an esthetic appearance withfixedprosthesis by submucosal grafts. J Am DentAssoc 1982, 104, p. 449-^152. 53. Kaqueler J.C., Weiss M.B. - Plaqne accumulation on dental restorative materials. IADR 1970, Abst 615:202. 54. Karlsson S. Failures and length ofservice infixed pros thodontics after longterm junction. A longitiidinal c/inicnf sfiifly Swed nent 1 108Q, 11, 185 - 19255. Kyser A.F., Plasmas P.J. - Kronen und Bruckenproihetlk. Deutscher rtz - Vfiflag, I<6ln 1985. 56. Kerschbaum Th. - Uberlebenszeiten von Kronen- und Bruckenzahnersatz AeM^.Zahnrztl Mitt 1986, 76, 57. Kerschbaum Th. - Zur Bedeutimg von Nachuntersnchungen in der zahnrztlichen Prothetik. Dtsch Zahnrztl Z 1983,38,p.990-997. 58. Kerschbaum Th., Leempoel P. - Kronen vnd Bnicken In' YQ^ R, Meiners H. (Hrsg.): Fnrtschrltte der zahnrzfl'ichen Prothetik und Werkstoffkunde. Band IV, S- 109 136. Hanser, Miinchen 198959. Kerschbaum Th., Muhlenbein F. - Longitudinale Analyse von herausnehmbarein Zahnersatz privatversicherter Patenten. Dtsch Zahnrztl Z 1987, 42, 352 - 357. 60. Kerschbaum Th., Paszyna Ch.. K-lapp S., Meyer G. - Verwaiheit- und Ri&ikofaktorenanalyse von Kronen uncl , Brucken. Dtsch Zahnrztl Z 1991,46,20-24. 61. Klaffenbach A.O. Biomechanicai resoration and mainte nance ofthe permanent first molar space. J Am Dent Assoe 1952, 45, p, 633-644. 62. Kl(?t R., Hornig W. - Die galvanisierte Kronenhulse. Dtsch Zahnrztl Z 1987, 42, p. 614 - 617. 63. Korber K. - Zahnztliche Prothetic, Thieme Verlang Stuttgard-New York 1995, p. 224-331. 64. Korber K.-H. - Zahnrztliche Prothetik. 3. Auflage. Thieme, Stuttgart 1985. 65. Korber K.H. - Zahnrztliche Prothetik. Vol 1 (Bd 1) Funktionslehre, Gnathologie, Traumatologie. Stuttgart: G. Thieme 1975. 66- Korber K.H. - Expenmentelle untersuchungen, uber die Haftkraft von GFK - Twys/Vwtrs-Konuskronen. ZMK, 2000, 6, p. 364. 67. Korber KH, Korber S, Ludwig K. Experirnentelle Untersuchungen ubkr den Versteifimgseffekt von faserverstrkten Bruckengerusten Vectris nach Vollverblendung mit Ceromer Targis. Quintessenz Zahntcch , 1996, 11, p. 1343-1354 68. Korber KH, Korber S, Ludwig K. - Metallfrei Bruckenfur die restaiirative Zahnheilkunde. Dent Labor, 1997, 45,p.465-476. 69. Korber KH, Korber S. - Mechanische Festigkeit von Faserverbund-Brucken Targls-VeCtris. ZWR 105, 1996, p.693-702. 70. Korber S, Korber KH - Glasfaser-Brucken-Zahnersatz. Zahnarzt Magazin , 1996, 3, p. 32^12

71. Landolt A., Lang N.P. - Erfolg und Misserfolg bei Extensionsbriicken. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1988, 98, p.239-244. 72. Langer B., Calagna L. - The snbepithelial connective tissue graft. J Prosthet Dent 1980, 44, p. 363-367. 73. Marxkors R. - Lehrbuch der Zahnrztlichen Prothetik. Cari Hausen Verlag Munchen 1993. 74. Masterson J. - Fixed partial prosthesis, recent trends in the design ofpontics and retainers. Dent Pracfi Dent Rec1964,15,p.131-139.

410

75. Mi\ler L.L. - Framework deslgn in ceramo-metal restorations. Dent Clin North Am 1977,21,p. 699-716. 76. Morris M.L. -Artifcial contours and gingival health. J Prosihet Dent 1962, 12, p. 1146. 77. Mouton C. - Essay d'odontotechnique ou dissertation sur les dents artifcielles. Psins \146. 78. Nyman S., Lindhe J. - A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease. J Periodontol 1979, 50, p. 163-169. 79. Nyman S., Lindhe J., Lundgren D. - The role of occlusion for the stability offixed bridges in patients with reduced periodontal tissue support. J Clin Periodontol 1975, 2, p. 53-66. 80. Orth C.F. -A modification ofthe connective tissne graft procednre for the treatment oftype II andtype III ridge deformities. Int J Periodont Rest Dent 1996, 16, p. 267-277. 81. Palacci P. - Amenagement des tissus peri-implantaires; interet de la regeneration des papilles. Realite Cliniques 1992, 3(3), p. 381-387. 82. Palmquist S., Swartz B. - Artificial crowns and fixed partial dentures 18 to 23 years after placmnent. fnt J Prosthodont 1993, 6, p. 279-285. 83. Parkinson C.F., Schaberg T.V. - Pontic deign of posterior fixed partial prostheses: Is it a microbial misadvehture? JProsthet Dent 1984, 51, p. 51-54. 84. Perel M.L. -A mocWed samtary pontic. J Prosthet Dent 1972, 28, p. 589-592. 85. Podshadley A.G. - (Jlngival response to pontics. J Prosthet Dent 1968, 19, p. 51-57. 86. Porter C.B. - Anterior pontic design: A logical progresslon. J Prosthet Dent 1984, 51, p. 774-776. 87. Prelipceanu Felicia, Doroga Olga - Protetic dentar, Ed. Didactic i pedagogic Bucureti, 1985. 88. Randow K., Glantz P.O., Zoger B. Technical failure and some related clmical complications in extensive fixedprosthodontics. Acta Odontol cand 1986, 44, p. 241-255. 89. Renault P. - Element intermediare de bridge (Esthetique et confort), Les Cahiers de Prothese, 1998, 102juin, p. 72-73. 90. Reynolds J.M. Ahutmeni selectionforjxfdprosthodontcs. J Prosthet Dem 1968, 19, p. 483488. 91. Roid G.H., Wilson L.G., Grenfell J., Ueno H. - Bridging the Gap: An Instructional Program m Pontic Design. Monmouth, OR Teaching Research, 1973, p 16. 92. Schield H.W. The mfliiwc-e ofbndga pontics on oral heahh, J Mich Dcnt Assoc 1968, 50, p. 143-147. 93. Schillingburg H.T.Jr., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E. - Fundamentals offixed prosthodontics. 3th Ed Quint(;ss Pub.Co.Int Chicago, Berlin. 94. Seibert J.S- - Aciualites das thrapwHqws par'odontales, Conference avec le Centre dc parodontologie d'Aquitaine, Bordeaux, 4juin 1989. 95. Seibert J.S. - Reconstruction of deformed, partially edentitlous ridge, uslngfull thickness onlay graftx. Part I. Technique and wound healing. Compend Contin Educ Dent 1983, 4, p. 437^53. 96. Seibert J.S., Salama H. Alveolar ridge preservation and reconstruction. Periodontology 2000 1996, vol. 11, p. 69-84. 97. Shooshan E.D. - The reverse pin-porcelam facing. J Prosthet Dent 1959, 9, p. 284-301. 98. Siebert G.K. Zahnrztliche Funktionsdiagnostik, 2 Aufl. Hauser, Munchen - Wien 1987. 99. Siebert J.5. - Ridge augmentafion to enhance esthetics m fixd proslhetic treatment. Compend Contin Educ Dem1991,12,p.548-560. lOO 100.Siebert J.S., Cohen D.W. Periodontal considerations m preparationfor: fixed and removable proshodontics. Dent Clin North Am 1987, 31, p. 529-555. 101.Siebert J.S., Nyman S. - Localized ridge angmentation m dogs: A pilot study using membranes and hydroxyapatite. J Periodontol 1990, 61, p. 157-165. 102-Silness J., Gustavsen F., Mangernes K. The relationship hetween pontic hygiene andnwcosal mfammation m fixQdbndse recipienls. J Periodont R<^ 1982, 17, 434-439. 103.Slavicek R. - Targls - Vecins Brucken, studiu m vivo. Universitat Wien, Mrz, 1996. 104.Smith D.E., Potter H.R. - The pontic infixed bridgework. Dent Digest 1937, 43, p. 16-20. 105.Sommer M.P.Ch. - Extensionsbrucken - Eine Obersicht. Zahnarztl Mitt 1990, 80, p. 2551-2558. 106.Staegeman G. - Einfuhrung indie Zahnheilkunde - Johann Ambrosius Barth - 1990. 107-Stein R.S. - Pontic-residual ridge relationship: A research report. J Prosthet Dent 1966, 16, p. 251-285.

L08.Steln R.S., Glickman I. - FfOShetlC Qonsideratidn csscnlialfor gingival hdalth. Dent Clin Nortli Amer 1960, March, p. 177. 109-Stein R.S., Kuwata M. - A dentist and a dental technologist analyze current ceramo-metal procedures. Dent ClinNorth Am 1977, 21, p. 729-749. 110.Strub J. R., Linter H., Marinello C.P. - Di'e Versorgung des Lwkwgebisses mit Extensionsbrucken: Eine Retrospektivstudie. Int J Parodontol Restaurat Zahnheilk 1989, 9, 365-375. 111 .Strub J.R. - Vollkeramische Systeme. Dtsch Zahnarztl Z 1992, 47, p. 566 571

411
112.Strub J.R., Turp J.C., Witkowscki S., HUrzeler M.B., Kem M. - Curriculum Prothetik. Quintessenz Verlags Gmbtt, Berlin Chicago, London, So Paulo, Tokio Moskau, Prag, Warschau, 1994. 113.Tardieu P. Reconstruction controlee des cretes deformees. Technique de la grille. J Parodontol Implantol Orale 1986, 5(3), p. 185-194. 1 M.Thayer K. - Fixed Prosthodontics, Year Book Medical Publischers Inc. Chicago 1984. 115.Tinker E.T. - Samtary dummies. Dent Rev 1918, 32, p. 401^08. 116.Tjan A.H. - Biologic pontic designs. Gen Dent 1983, 31, p. 40-44. 117.Tjan A.H.L. - A sanitary arc-fixed partial denture": Concept andtechnique ofpontic design. J Prosthet Dent 1983,50,p.338-341. MS.Uram-uculescu S. - Aspecte tehnologice privind realizarea unor piese protetice din titan. Tez de doctorat UMF Timioara 2000. 119.Yalderhaug J. -A IS-year clinical evaluation offixedprosthodontics. Acta Odontol Scand 1, 49, p. 35-40. 120.Vryonis P. - Esthetics andfunction m multiple unit bridges. Quintessence Dent Technol 1981, 3, p. 237241. 121 .Waerung J. - Effect ofrongh surfaces upon gingiva tissues. J Dent Res 1956, 35, p. 323-325. 122.Wing G. - Pontic design and construction infxed bridge work. Dent Pract 1962, 12, p. 390-394. 123.Wirz J., G6rg E., Jager K. - Das Probondsytsem: Metallemsparung fur die Anfbrennkeramik. Dent Labor 1987a,35,p. 1143-1149. 124-Wirz J., Jger K., GOrg E. - Probond: Ein edelmetallsparendes Rekonstruktionsverfahren fur die Metallketamik. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1987b, 97, p. 1008- 1018. 125-Yamashita A. - Practical construction procedure for a new type ofbridge pontic. Quintessence Int 1985, 16, p.

vol 28,4, p. 259-262.

743-753. 126. Zuckermann G.R. -A hygienic multiple-pontic design. Quintess International 1997,

412