Sunteți pe pagina 1din 53

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA

FACULTATEA DE STOMATOLOGIE
CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

RESTAURAREA PROTETICA
PE IMPLANTURI

Curs 9

Pe lng actul chirurgical propriu-zis de inserie a


implanturilor orale, care reprezint aproximativ 25%
din totalitatea manevrelor de restaurare protetic
prin implanturi, problemele de gnatologie constituie
restul de 75%, cu impact foarte important n
perspectiva reuitei tratamentului.
Ocluzia are un rol esenial n integrarea funcional
a lucrrilor protetice, ns din pcate ea nu este
ntotdeauna luat n consideraie n timpul
procedurilor protetice de rutin. Numeroi factori
sunt implicai n aciunea reflexului neuromuscular
n dentiia natural, unde receptorii de la nivelul
ligamentului periodontal protejeaz dinii i
parodoniul de forele ocluzale care pot cauza
trauma suportului osos.
Nu exist mecanisme specifice de aprare
mpotriva forelor ocluzale n osteointegrarea
implanturilor. n general, succesul pe termen lung al
osteointegrrii implanturilor depinde nu numai de
urmrirea principiilor protetice fundamentale pentru
a realiza o restaurare corect, dar i de buna

Ocluzia ideal

Termenul de ocluzie ideal a fost definit ca existena


unor relaii intermaxilare compatibile cu sistemul
stomatognat, ce determin o masticaie funcionala i o
estetic plcut, fr s cauzeze prejudicii psihologice.
Dei modelul ocluzal ideal nu exist pentru toi pacienii ,
un model convenabil poate fi realizat prin ncorporarea
factorilor ce reduc stresul vertical i orizontal conferind
un maximum de intercuspidare in relaie centric,
ncrcnd acei dini ce sunt capabili de a suporta fore
crescute n excursii excentrice ale dinilor.
De-a lungul timpului s-au dezvoltat patru modele
primare de ocluzie ideal : ocluzia balansat, ocluzia
lingualizat, ocluzia cu protecie mutual i ocluzia
funcional de grup.

Ocluzia balansat
Ocluzia

balansat se bazeaz pe cele


trei teorii clasice: cele trei puncte de
balans ocluzal ale lui Bonwill, curba lui
Spee si teoria sferica a lui Monson.
n ocluzia balansat (cunoscuta i sub
numele de ocluzie complet echilibrat
sau
echilibrat
bilateral),
dinii
pacientului au contact simultan n
timpul intercuspidrii maxime sau al
micrilor
masticatorii
excentrice
mandibulare.

Ocluzia balansat

Ocluzia balansat
O

ocluzie balansat este considerat


ideal pentru pacienii edentai total, ea
fiind extrem de dificil de realizat la
pacieni cu dentiie i parodoniu natural.
Ocluzia balansat se ntlnete la dinii
naturali n momentul n care acetia sunt
foarte abrazai, iar folosirea acestui
model pentru realizarea unor lucrri pe
implanturi
este
nc
o
tem
controversat.

Ocluzia lingualizat
Ocluzia

lingualizat poate fi definit ca o


schem ocluzal ce folosete cuspidul
palatinal maxilar ca principal element
ocluzal. Integrarea ocluzal necesit
curbe de compensare antero-laterale i
medio-sagitale
la
nivelul
arcadei
mandibulare ce vor permite o articulare
balansat
ntre
cuspizii
palatinali
superiori i dinii mandibulari n timpul
masticaiei.

Ocluzia lingualizat

Ocluzia lingualizat
Exist

un numr de avantaje ale ocluziei


lingualizate, cum ar fi o scdere a
forelor
verticale
i
laterale
ce
acioneaz asupra crestelor edentate.
Acest model poate fi folosit pentru toate
tipurile de relaii intermaxilare i este
uor de adaptat.
Cel mai important este faptul c acest
tip de ocluzie confer pacientului o
estetic deosebit.

Ocluzia cu protecie
mutual

Principiul

ocluziei cu protecie mutual


presupune protecia asigurat de dinii
anteriori pentru dinii posteriori i invers .
Dinii posteriori protejeaz anteriorii n relaie
centric, prelund o mare parte a forelor
ocluzale, pe care le transfer articulaiei
temporomandibulare.
n timpul micrii de protuzie caninul i dinii
posteriori sunt protejai de ctre incisivi , iar
n micarea de lateralitate incisivii i dinii
laterali sunt protejai de ctre canini.

Ocluzia cu protecie
mutual
Ocluzia

cu protecie mutual este


considerat la ora actuala cel mai complet
model de ocluzie pentru dentiia natural
n contextul unei dimensiuni verticale de
ocluzie pstrate de ctre dinii laterali .
Contactele interdentare de tipul cuspidfoset asigur un maxim de suport dinilor
n toate direciile; mai mult dect att,
forele se aproprie de axul lung al dinilor .

Funcia ocluziei de grup


n

aceast schem ocluzal dinii ar trebui


s recepioneze forele n axul lor lung.
n micarea de lateralitate stresul ocluzal
trebuie transmis tot la nivelul arcadei
dentare i nu trebuie s fie interferene n
poziia de intercuspidare maxim.
Dezocluzia dinilor trebuie s fie posibil
iar dinii trebuie s se ntlneasc n
micarea de lateralitate fr interferene.

Funcia ocluziei de grup

Funcia ocluziei de grup


Datorit

faptului c ocluzia de grup nu


creeaz efecte negative, ea poate fi
realizat uneori i n ocluzia lingualizat
sau cea balansat i este mai uor de
refcut dect ocluzia mutual protejat.
Aceast schem ocluzal este cea mai
potrivit pentru realizarea ajustrilor
ocluzale i pentru tratamente protetice
de dimensiune redus.

Conexiuni i modaliti de
agregare ntre infra- i
suprastructur
La ora actual n implantologie se
descriu trei mari posibiliti de
agregare ale suprastructurii protetice
la infrastructur:
a. agregarea prin cimentare
b. agregarea prin nurubare
c. agregarea prin mijloace speciale de
meninere, sprijin i stabilizare

Agregarea

ntre suprastructura protetic i


implantul propriu-zis se face prin intermediul
stlpului implantului. Acesta se poate fixa la
corpul
implantului
prin
trei
modaliti:
nurubare, cimentare sau nurubare i
cimentare. Stlpii implanturilor la care
suprastructura se agreg prin nurubare sunt
prevzui cu un filet interior. Stlpii adaptai
pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o
form tronconic i sunt prevzuin cu
macroretenii pentru a facilita aceast
modalitate de agregare.
Adeseori, n restaurrile protetice pe implanturi
se apeleaz la agregri speciale, prin
telescopare, culisare, magnei, etc. Aceste
construcii protetice sunt mobilizabile. Mijloace
speciale de meninere, sprijin i stabilitate se
folosesc frecvent n cazul protezrilor hibride.

Agregarea prin cimentare


Fixarea

unei puni pe implanturi la


infrastructur (la stlpii implanturilor) se
poate face prin cimentare sau nurubare.
De obicei pacientul se prezint cu o lucrare
provizorie fixat cu un ciment temporar, sau
implantul prevzut cu urubul de acoperire.
Spre deosebire de fixrile din protetica
tradiional, ntr-o prim faz trebuie fixate
bonturile artificiale la corpul implanturilor.
Peste aceti stlpi artificiali, sau pe acetia i
pe pilierii naturali (n situaia agregrilor
mixte), urmeaz etapa de fixare a
suprastructurii protetice. Aceasta se poate i
ea desfura n dou modaliti: cimentare
sau nurubare.

Cimentarea

punilor pe implanturi, ca procedeu


de fixare se practic mai ales n situaii cu
stlpi paraleli, cnd elementele de agregare
prezint delimitri clare ale terminaiei n zona
cervical, i cu precdere n agregrile pur
implantare. n agregrile mixte exist riscuri
mai mari de descimentare dect n cele pur
implantare datorit diferenelor de mobilitate
ale stlpilor.
n fixarea punilor pe implanturi se utilizeaz
att procedeul de cimentare, ct i cel de lipire.
Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o
adezivitate mai redus), care asigur retenia
doar prin reducerea deplasrii paralele a dou
suprafee nvecinate. Premiza pentru obinerea
unei retenii optime este existena unui anumit
grad de rugozitate a suprafeelor.

Stlpii

artificiali ai implanturilor prezint de


obicei pe suprafaa lor diferite sisteme de
macroretenii, nainte de cimentare ei putnd fi
sablai.
Fixarea unei puni pe implanturi se poate face
cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ),
cimenturi pe baz de rini precum i cu
cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat
de zinc (PCZ) sau ionomere de sticl (CIS), care
realizeaz de fapt o lipire.
n cazul cimentrii unei puni pe implanturi
trebuie s inem cont de faptul c cimenturile
(cu precdere cele clasice) nu ader la
suprafaa metalic a unui implant aa cum
ader la suprafaa smalului sau dentinei
dinilor naturali (datorit structurii chimice
diferite).

La

ora actual exist tipuri de stlpi de


implanturi destinate cimentrii, a cror
caracteristic const n existena unor anuri
circulare i/sau verticale cu adncimea de 1
mm.
Principalul
rol al acestor anuri este
antirotaional,
mpiedicnd
eventualele
micri de rotaie la nivelul zonei de agregare
a suprastructurii cu infrastructura.
Un alt rol este cel de retenie adiional, n
vederea mbuntirii cimentrii.
Alte mijloace de retenie adiional sunt
reprezentate de microretenii obinute prin
gravaj acid al intradosului scheletului metalic.
Este recomandabil fixrile s se fac cu
cimenturi policarboxilat de zinc sau cu
cimenturi ionomere de sticl.

alt caracteristic a punii cimentate pe


implant const n faptul c ntre infrastructur
i suprastructur exist un spaiu de
aproximativ 40, destinat cimentului, i care
poate fi extins pn la marginea restaurrii,
deoarece n cazul implanturilor nu se pune
problema cariilor secundare.
Datorit
acestui
spaiu,
suprastructura
protetic este pasiv, adic amortizeaz i
distribuie uniform spre esutul osos stressul
ocluzal. Acest fapt constituie un avantaj
considerabil pentru o punte cimentat pe
implanturi, deoarece o distribuie inadecvat a
forelor consitituie cauza primar a resorbiei
osoase, fracturii i mobilitii implantului .

Indiferent

de cimentul utilizat, ca de
altfel i n protetica tradiional, pot
apare in timp complicaii de tipul
descimentrilor.
Acestea
sunt
neplcute, deoarece nu ntotdeauna
descimentarea
intereseaz
toi
stlpii, uneori fiind necesar ablaia
punii.

Agregarea prin nurubare


Dac

din raiuni estetice este necesar


supraconturarea
componentei
fizionomice
i/sau asocierea cu o protez gingival, atunci
puntea pe implanturi va fi ntotdeauna
demontabil. Una din modalitile de agregare
a punilor demontabile este aceea prin
inurubare.
Punile condiionat mobilizabile fixate prin
nurubare la infrastructur ofer o siguran
n plus fa de cimentare i datorit faptului
c permit oricnd accesul la implant. Aceast
modalitate de agregare permite i efectuarea
unor reoptimizri sau reparaii, precum i
unele extinderi ulterioare.

Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai


complicat de realizare, ca i de apariia n timp a
unor accidente datorate oboselii ce poate interveni
la nivelul unor componente.
Agregarea prin nurubare presupune existena
unor uruburi de fixare a suprastructurii la
infrastructura protetic. Aceste uruburi se
nfileteaz n nite orificii speciale situate pe faa
ocluzal a stlpilor implanturilor.
Deoarece ele sunt vizibile pe faa ocluzal a
suprastructurii, n cazul unor cerine estetice
deosebite, se pot acoperi cu diferite materiale
fizionomice, de obicei cu rini diacrilice
compozite.
Acoperirea se va face n aa fel nct s nu fie
afectat ocluzia. Spaiul care urmeaz a fi placat
este cunoscut n literatura de specialitate anglosaxon sub denumirea de trap ocluzal.

S-a

demonstrat c existena unor fore de


torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot
produce deplasri ale urubului de fixare,
ceea ce antreneaz implicit resorbii osoase,
mobilizarea implantului i/sau fracturarea lui .
Deoarece
stressul funcional la nivelul
suprafeelor ocluzale ale suprastructurilor
este maxim, fracturile maselor ceramice sau
a rinilor diacrilice compozite de la nivelul
trapelor ocluzale sunt destul de frecvente.
n cazul acestor fracturi, corecia este dificil,
necesitnd etape suplimentare de laborator
sau manopere clinice de detaliu.

Se

poate afirma, n urma unor studii


experimentale i clinice, c n cazul unei
puni pariale agregate prin nurubare,
rata de longevitate a acestora este
scurtat cu 20-51%. La aceasta contribuie
adeseori i indisciplina pacienilor care nu
respect dispensarizarea.
Eecurile
survin
de
obicei
prin
compromiterea urubului de fixare (i prin
acesta implicit a implantului), fapt ce
determin creterea unor componente ale
forelor funcionale (prin redistribuirea lor)
pe implanturile restante.

Agregarea prin mijloace speciale de


meninere, sprijin i stabilizare
Utilizarea

acestui tip de agregare ntre


infrastructur i suprastructur s-a impus n
protetica implantologic datorit faptului c
permite o igienizare perfect a regiunii
joncionale implant-esuturi moi, i totodat
reduce i amortizeaz o parte din forele
ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul
mijloacelor speciale de meninere, sprijin i
stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai
de
ctre
medicul
stomatolog,
pentru
efectuarea unei igienizri i stimulri gingivale
corecte n regiunea crestei alveolare din jurul
implanturilor.

Principalele avantaje ale agregrii prin


MSMSS sunt:
realizeaz o bun meninere i stabilitate a
punilor pe implanturi
asigur solidarizarea punii la stlpul
implantului sau bontul dintelui natural,
realiznd o legtur stabili i inofensiv
pentru esuturile parodontale i osul de la
interfaa implantului
amortizeaz i transmit uniform forele
ocluzale spre jonciunea implant-esut osos
asigur o igien i o stimulare gingival
corespunztoare

Agregarea prin telescopare


Acest

tip de agregare presupune utilizarea unei


cape cilindrice confecionat din metal, care se
cimenteaz pe stlpul implantului. Peste cap
se aplic suprastructura restaurrii protetice.
Meninerea i stabilitatea punii pe implanturi
se realizeaz prin friciunea dintre cap i
suprastructur.
Agregarea telescopat asigur:

sprijin la nivelul feei ocluzale


ncercuirea stlpului implantului pe toat circumferina
coronar
meninerea restaurrii protetice prin intermediul friciunii
existente ntre cap i suprastructura protetic
distribuia adecvat a forelor masticatorii suportului
parodontal (la dinii naturali) i suportului osos (la stlpii
implanturilor).

Agregarea prin intermediul magneilor


Pentru

realizarea unei agregri magnetice


este necesar ca n poriunea endoosoas a
implantului s fie introduse elemente din
aliaj feromagnetic, iar n intradosul
suprastructurii s fie poziionat magnetul,
cu
ajutorul
unei
rini
acrilice
autopolimerizabile.
Dei agregarea prin intermediul magneilor
asigur o retenie bun, prezint i unele
dezavantaje, unul din acestea viznd n
special rezistena sczut la coroziune a
aliajelor feromagnetice. La acest tip de
agregare se apeleaz n special la cazurile
unde se practic supraprotezarea.

Agregarea prin sisteme speciale


tip culis
Sistemul

culis este un sistem alctuit din


dou componente, tip matrice-patrice. Una
din cele dou componente va fi fixat n
elementul de agregare alsuprastructurii
(patricea), iar cealalt va fi solidarizat la
corpul de punte (matricea).
n protetica implantologic patricea este
ataat elementului de agregare, reprezentat
de una sau mai multe coroane cimentate pe
stlpii implanturilor, iar matricea este
realizat sub forma unei caviti retentive n
corpul de punte al suprastructurii.

Stabilitatea

restaurrii protetice se realizeaz


prin friciunea care apare ntre cele dou
suprafee aflate n contact. Acest tip de agregare
este recomandat cu precdere atunci cnd
exist o infrastructur mixt (dini naturali i
implanturi).

De

exemplu, absena primului i celui de-al


doilea molar cnd arcada antagonist este
reprezentat de dini naturali, poate fi rezolvat
protetic printr-o punte sprijinit pe dou
implanturi cu o lungime de cel puin 12 mm.
Cnd condiiile clinice impun utilizarea unor
implanturi mai scurte, de 8-10 mm, iar arcada
antagonist este reprezentat de dini naturali
cu parodoniu intact, se recomand o agregare
mixt, elementele de agregare ale punii fiind
proteze unidentare pe dinii limitrofi breei.

Dac

n cazul menionat anterior,


pentru doi molari abseni se indic un
singur implant scurt, ca stlp distal,
mezial este obligatorie includerea n
structura protetic a celor 2 premolari.
Elementele
de
agregare
vor
fi
cimentate
pe
bonturile
dinilor
naturali, iar agregarea pe implanturi
va fi de tip nurubat.
ntre corpul de punte i protezele
unidentare (de obicei coroane mixte)
va fi utilizat o agregare de tip culis
completat cu un urub de retenie.

Agregarea prin intermediul unor bare


cu clrei
Ancorarea

pe
implanturi
prin
intermediul unor bare cu rol de
mezostructur i cu clrei n
suprastructur este unul din sistemele
de ancorare foarte cunoscut i frecvent
utilizat n protetica implantologic.
Bara cu clrei reprezint elementul
de ancorare predilect n toate cazurile
cnd este indicat supraprotezarea,
dar i pentru punile care din diferite
motive trebuie s fie mobilizabile.

Bara,

ca mezostructur, cimentat sau fixat


prin uruburi de implanturi, are rolul de
solidarizare a acestora i de retenie pentru
suprastructur. Bara cu clrei de tip Dolder
(bara oval) sau bara rotund sunt folosite n
special n protezri pe implanturi n regiunea
interforaminal, deoarece permit o rotaie a
protezei n jurul axei barei.
Suprastructura,
avnd clreul integrat,
poate fi confecionat i demontabil, prin
integrarea unuia sau mai multor uruburi
plasate vertical (nurubare ocluzal) sau
orizontal
(nurubare
oral).
urubul
traverseaz
suprastructura
i
clreul,
nurubarea
fcndu-se
n
bar
(n
mezostructur).

Punte total mobilizabil sau


supraprotezare?
Punile

pe implanturi pot fi att construcii


protetice fixe, ct i mobilizabile.
n reconstituirile protetice pe implanturi a
pacienilor edentai total sau subtotal,
practicianul este pus adeseori n situaia de
a opta pentru o suprastructur gen punte
total
mobilizabil
sau
pentru
o
supraprotezare care transmite presiuni att
prin intermediul implanturilor, ct i mucoperiostal.
n

alegerea uneia dintre soluii trebuie s


inem cont mai ales de doi factori:

A. Opiunile pacientului
Majoritatea

bolnavilor solicit de obicei o


suprastructur conjunct. De multe ori
suprastructurile nu pot exclude o agregare
mixt, pe pilieri naturali i artificiali.
Dac n protetica tradiional ntreinerea
unei igiene buco-dentare este important, n
protetica
implantologic
respectarea
acesteia este decisiv n longevitatea
funcionalitii restaurrii. Fiind cunoscute n
general problemele de igienizare ale unei
puni, n protetica implantologic i fac loc
tot mai frecvent soluii cum ar fi: puni
demontabile,
puni
mobilizabile
i
supraproteze.

Planul

terapeutic nu trebuie s fie influenat


total de opiunile pacientului. Fiecare
pacient va beneficia de un plan inidividual
de tratament adaptat condiiilor clinice,
psihologice i nu n ultimul rnd de condiiile
financiare.
Punile
totale pe implanturi necesit
adeseori mijloace sofisticate de igienizare n
vederea currii adecvate a tuturor
suprafeelor, mai ales interproximale i a
celor n relaie direct cu creasta edentat.
Igienizarea punilor implic adeseori, pe
lng existena unor truse speciale, i o
dexteritate deosebit a pacientului.

igienizare inadecvat sau deficitar poate


determina
inflamaia
esuturilor
moi
gingivale adiacente implanturilor, care se
manifest fie prin hiperplazie tisular, fie
prin apariia pungilor gingivale i gingivoosoase.
n cazul pacienilor btrni sau cu anumite
afeciuni
generale
se
recomand
supraprotezarea.
Aceasta
deoarece
intervenia chirurgical de inserare a unui
numr redus de implanturi sub anestezie
loco-regional reduce riscurile unei anestezii
generale i timpul operator ndelungat
impus de inserarea infrastructurii unei puni
totale mobilizabile pe implanturi.

B. Particularitile topografice de
restaurare ale cmpului protetic.
De

multe ori, n cazul unui cmp protetic cu


rate de atrofie i resorbie accentuate suntem
obligai s recurgem la gref osoas pentru
obinerea unei oferte osoase adecvate
inserrii
implanturilor.
n
cazul
cnd
interveniile chirurgicale de durat sunt
contraindicate, practicianul mai are la
ndemn
o
singur
soluie:
SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTURI.
Aceast
alternativ de tratament are
avantajul c necesit un numr mai redus de
implanturi, comparativ cu o restaurare
conjunct, este mai ieftin i se realizeaz
mai uor.

Poziia

implanturilor trebuie s asigure o


recepionare i o amortizare optim a
forelor laterale la interfaa corp/stlp
implant. O punte total mobilizabil pe
implanturi, chiar dac este prevzut cu
extensii excesive pentru completarea i
stabilizarea contactelor ocluzale, va avea
un design mai bun, ceea ce-i favorizeaz i
stabilitatea,
comparativ
cu
o
supraprotezare care prezint un sprijin
adiional muco-osos.

Restaurrile

mobilizabile necesit un
spaiu interarcadic mai redus comparativ
cu cel necesar n cazul unei supraprotezri .

Protezarea provizorie
n

stomatologia modern protezarea


provizorie reprezint o etap de tratament
indispensabil indiferent dac n locul
dintelui sau dinilor extrai s-a inserat sau
nu un implant.
n mileniul 3 este inadmisibil din partea
unui medic s-i permit ca imediat postextracional s lase pacientul s
prseasc cabinetul fr a-i face o
protezare provizorie, prin care s-i confere:
ncredere
confort

n medic i n actul terapeutic

integrarea

socio-profesional a acestuia imediat


dup intervenie.

Protezarea provizorie folosind


conformatoare din metilceluloza
Protezarea

provizorie se realizeaz folosind


un conformator din metilceluloz, realizat
cu ajutorul aparatului Omnivac.
Aplicnd aceast metod, piesa protetic
provizorie este realizat imediat
postoperator, protezarea fiind posibil att
pe dini restani, preparai n scop protetic
(presupunnd c atunci cnd s-a prefigurat
planul protetic final, au fost identificai dinii
de care se va ancora lucrarea protetic
final) ct i exclusiv pe implanturi.
Tot prin aceast metod se poate realiza i
protezarea cu sprijin mixt, dini implanturi.

Etapele metodei:
Amprentarea

cmpului protetic
Turnarea modelelor de lucru
Completarea

spatiilor edentate cu dinti


acrilici sau din ceara
Realizarea unui orificiu in centrul
modelului, care va servi la aspiratia
aerului dintre folie si model
Ramolirea

foliei si aspirarea acesteia


la suprafata modelului

Etapele metodei:
Indepartarea

foliei de pe model si
sectionarea acesteia la nivelul
coletelor dintilor

Etapele metodei:
Conformatorul

va fi ncrcat cu acrilat
autopolimerizabil fluid
Cand acrilatul ajunge in faza
semiplastica va fi aplicat pe campul
protetic
Conformatorul va fi mobilizat de pe
campul protetic la fiecare 30
Conformatorul va fi indepartat cand
acrilatul trece in etapa de priza
exoterma (moment marcat de inceperea
cresterii temperaturii masei de acrilat)

Etapele metodei:
Dupa

indepartarea foliei piesa


protetica va fi prelucrata, finisata si
lustruita, dupa care va fi cimentata
provizoriu.