MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

Teodora tefnescu
Evaluarea rspunsului i modificrile morfologice ale pulpei dentare la coafajul direct cu materiale pe baz de mineral trioxid agregat MTA

Tez de doctorat

Conductor tiinific PROF. DR. Teodor Traian Maghiar

ORADEA 2012

Cuprins

Cuprins ......................................................................................................................................2 Lista de abrevieri ......................................................................................................................5 PARTEA GENERAL ............................................................................................................6 Capitolul 1 : Proprietile chimice i fizice ale MTA ...............................................................6 1.1. Compoziie i proprieti chimice ...................................................................... 6 Brevetul MTA ......................................................................................................... 6 Compoziia chimic a pudrei de MTA .................................................................... 7 MTA gri i alb ......................................................................................................... 7 MTA i cimentul Portland ....................................................................................... 8 Hidratarea MTA ...................................................................................................... 8 1.2 Proprieti fizice .................................................................................................. 9 Timpul de priz ....................................................................................................... 9 Expansiunea de priz ............................................................................................. 10 Solubilitatea .......................................................................................................... 10 Rezistena de compresie ........................................................................................ 11 Rezistena la flexiune ............................................................................................ 12 Retentivitatea ........................................................................................................ 12 Aderena la alte meteriale dentare .......................................................................... 12 Dizlocarea ............................................................................................................. 12 pH-ul ..................................................................................................................... 13 Radioopacitatea ..................................................................................................... 13 Mrimea particulelor ............................................................................................. 14 Porozitatea ............................................................................................................ 15 Microduritatea ....................................................................................................... 15 Rezistena la rupere ............................................................................................... 16 Efectul mediului nconjurtor asupra proprietilor fizice ale MTA ........................ 16 Efectul metodei de aplicare a MTA asupra proprietilor sale fizice ....................... 17 1.3 Proprieti chimice i fizice ale altor tipuri de MTA........................................ 18 Proprieti chimice i fizice ale noilor formule de MTA......................................... 19 Cimentul Portland ................................................................................................. 21 1.4 Efectele antibacteriene ale MTA ....................................................................... 22 Proprieti antibacteriene ale altor tipuri de MTA .................................................. 24 Proprieti antibacteriene ale noilor compui de MTA ........................................... 24 MTA ca material de coafaj direct i obturaie coronar .......................................... 25 Capitolul 2 : Biocompatibilitatea MTA .................................................................................. 25 Mutagenitatea ........................................................................................................ 25 Neurotoxicitatea i efectele neurologice ................................................................. 25 Efectul vascular ..................................................................................................... 26 Citotoxicitatea MTA n studii pe culturi celulare ................................................... 26 Studii pe culturi de celule n legtur cu citotoxicitatea i genotoxicitatea altor tipuri de MTA ..................................................................................................................... 28 Studii pe culturi de celule asupra unor noi compui de MTA ................................. 30 Eliberarea de citokine i de molecule de semnalizare ............................................. 31 Reacia tisular la implantare subcutanat i osoas ............................................... 32 2

Capitolul 3 : Coafajul direct cu MTA ................................................................................... 32 Generaliti............................................................................................................ 32 Studii pe animale ................................................................................................... 33 Studii pe dini umani ............................................................................................. 35 Mecanismul de aciune al MTA ............................................................................. 36 Dezavantajele utilizrii MTA................................................................................ 37 PARTEA SPECIAL ............................................................................................................ 39 Capitolul 4: Studiu clinic comparativ privind factorii de succes n coafajul direct cu diverse tipuri de MTA ........................................................................................................................................ 39 Ipotez .................................................................................................................. 39 Material i metod ................................................................................................. 39 Rezultate ............................................................................................................... 49 Discuii.................................................................................................................. 71 Concluzii ............................................................................................................... 77 Capitolul 5 : Studii structurale i ultrastructurale asupra pulpei dentare umane coafate direct cu MTA, comparativ cu pulpa dentar sntoas(martor)..79 Introducere ........................................................................................................... 79 Ipotez ................................................................................................................. 79 Material i metod ................................................................................................ 80 Rezultate .............................................................................................................. 86 Discuii............................................................................................................... 205 Concluzii ............................................................................................................ 207 Capitolul 6: Studiu histologic asupra biocompatibilitii i efectelor MTA inserat subcutan la obolanii experimentali Wistar209 Introducere ......................................................................................................... 209 Scop ................................................................................................................... 209 Material i metod .............................................................................................. 210 Rezultate ............................................................................................................ 225 Discuii............................................................................................................... 245 Concluzii ............................................................................................................ 251 Concluzii finale....248 Bibliografie.......252

PARTEA GENERAL MTA (trioxid agregat mineral ) a fost introdus n 1993 de Universitatea din Loma Linda SUA ca material utilizat n reparaiile perforaiilor laterale sau pentru partea terminal a obturaiilor de canal. Versiunea comercial introdus de Densply n 1998 se numete Pro Root MTA i conine 75% ciment Portland, 20% oxid de bismut i 5% gips. MTA s-a folosit de atunci att ca material endodontic n proceduri chirurgicale sau nechirurgicale ca i obturaii de canal, coafaje, apexifieri, bariere pentru albiri interne, sigilant n perforaii radiculare. Capitolul 1, 2 i 3 cuprind date actuale despre proprietile fizico-chimice ale MTA, biocompatibilitatea lui i utilizarea ca material de coafaj direct. PARTEA SPECIAL Capitolul 4 Studiu clinic comparativ privind factorii de succes n coafajul direct cu diverse tipuri de MTA Ipotez Studiul are ca scop compararea rezultatelor clinice obinute prin coafajul direct cu diverse tipuri de MTA monitoriznd i factorii posibili de influen a rezultatului ca i : vrsta, tipul de afeciune care a dus la opiunea terapeutic respectiv - carie sau traumatism, existena unor restaurri anterioare, stadiul procesului inflamator pulpar, localizarea dintelui la maxilar sau mandibul, n grupul frontal sau lateral, prezena sau lipsa sngerrii pulpare, momentul aplicrii restaurrii definitive, clasa preparaiei, mrimea deschiderii. Material i metod Studiul a inclus 150 de persoane, din care 70 de brbai i 80 de femei cu vrste cuprinse ntre 10 i 45 de ani. Au fost selectai s participe la studiu pacieni care au prezentat deschideri pulpare de origine carioas sau traumatic. S-au executat radiografii care au evideniat prezena cariilor profunde n apropierea camerei pulpare i fr patologie periradicular, ngroare a spaiului periodontal sau resorbie intern. Clinic toi dinii au avut mobilitate i adncime de sondare n limite normale, respectiv simptomatologie dureroas corespunztoare cel mult unei hiperemii pulpare. Dinii nu au avut sensibilitate la percuie. Dup aplicarea coafajului direct dinii au fost restaurai imediat, efectundu-se radiografii i teste de vitalitate la 30 de zile, 6 luni, 1 an i doi ani. Materialele de coafaj folosite au fost hidroxidul de calciu, un adeziv, ProRoot MTA gri i alb, MTA Angelus gri i alb i ProRoot MTA gri dup o edin de laser terapeutic. Toi participanii au oferit consimmntul scris pentru participarea la acest studiu. Participanii la studiu au completat un studiu asupra strii generale. Au fost excluse persoanele cu boli asociate, aflate sub tratamente medicamentoase, fumtorii. De asemenea nu au participat la studiu persoanele a cror simptomatologie dureroas sugera prezena unei pulpite pariale sau totale ; nici cei care nu au participat la toate edinele de control de la o lun, 6 luni, 1 an i 1 an i jumtate.

Manoperele au fost executate de un singur medic. Dup ce s-a executat anestezia s-a aplicat dig sau rulouri de vat pentru a preveni infiltraiile cu saliv. Cavitile s-au deschis cu o frez diamantat de turbin apoi s-au curat cu o frez sferic de pies cot de la periferie spre peretele pulpar. Dup finalizarea preparrii cavitii i expunerea pulpar s-a folosit hipoclorit 5,25 % pe o bulet de vat pentru a face hemostaza. S-au pstrat i cazurile la care nu s-a realizat hemostaza notndu-se acest aspect. Dup obinerea hemostazei s-a splat cu sprayul de ap apoi s-a uscat zona. Pentru lotul tratat cu laser, aparatul utilizat a fost de tip BTL. Pacienii i medicul au fost protejai cu ochelari de protecie. S-a folosit sonda roie cu putere 30 de mW, densitate 4 J/cm2, frecven 3,5 Hz, timp de terapie la putere maxim 2,46 minute, o sedin. Aplicarea MTA s-a facut astfel : s-a curat cavitatea sub anestezie, dup deschiderea camerei pulpare s-a fcut hemostaza cu NaOCl 5,25%. S-a amestecat MTA cu ap steril n proporia recomandat de productor, iar pasta rezultat s-a aplicat pe deschidere fr a se usca dintele n prealabil n grosime de 1,5 -3 mm peste expunere i dentin. Peste MTA s-a aplicat o bulet de vat umed iar dintele a fost restaurat provizoriu pn a doua zi,cnd s-a ndeprtat buleta de vat i s-a obturat definitiv cu un compozit fotopolimerizabil. Pacienii au fost sftuii s nu foloseasc zona pentru masticaie timp de 4 ore i s sune dac apar dureri. O edin de control a fost programat la 10 zile. Hidroxidul de calciu s-a aplicat urmnd aceeai pai pentru anestezie, izolare i pregtirea cavitii, hemostaz. S-a aplicat un strat subire de aproximativ 1 mm pe deschidere de Kerr Life, peste care s-a aplicat un strat de baz costnd ntr-un ciment fosfat i o restaurare definitiv de tip compozit. Pacienii au primit aceleai instruciuni i dup 10 zile au fost chemai la o edin de control ca i cei tratai cu MTA. Coafajul cu adeziv a urmat paii caracteristici acestui material. S-a efectuat demineralizarea timp de 10 secunde, apoi cu un jet de aer cu presiune mic s-a uscat, s-a aplicat adezivul, s-a suflat cu aer excesul de adeziv, i s-a polimerizat. Rezultatul a fost evaluat la 30 de zile, 6 luni, 1 an respectiv 2 ani. Participanii la studiu au fost stratificai astfel : n funcie de materialul de coafaj aplicat : lotul 1 - hidroxid de calciu, lotul 2 - adeziv, lotul 3 - ProRoot MTAG, lotul 4 - ProRoot MTAA, lotul 5 MTAG Angelus, lotul 6 - MTAA Angelus, lotul 7 - ProRoot MTAG i laser ; n funcie de sex, vrst, mrimea deschiderii, poziie, tipul restaurrii aplicate n edina coafajului direct, controlul sngerrii, tipul deschiderii, clasa preparaiei, patologia dintelui. Rezultate Grafic nr. 5,6,7,8 : Rezultatele coafajului direct la 30 de zile, 6 luni, 1 an, 2 ani

Rezultatele coafajului direct la 30 de zile

40 N u 20 m a 0 r

Rezultatele coafajului direct la 6 luni

40 N u 20 m a 0 r

+ 1 2 3 4 5 6 7 Lot

+ 1 2 3 4 Loturi 5 6 7

Rezultatele coafajului direct la 1 an

40 N u 20 m 0 a r

Rezultatele coafajului direct la 2 ani

40 N u 20 m 0 a r

1 2 3 4 Loturi 5 6 7 +

1 2 3 4 5 6 7 Loturi +

Concluzii 1. Coafajele directe cu diverse tipuri de MTA , hidroxid de calciu i bond s-au departajat astfel - cele mai multe succese a nregistrat coafajul cu ProRoot MTA i laser, apoi cele dou variante de MTA gri, cele dou variante de MTA alb, hidroxidul de calciu i la sfrit coafajul direct cu adeziv. 2. Factorii care au influenat rezultatele au fost vrsta, restaurrile anterioare, mrimea deschiderii, controlul sngerrii, tipul de cavitate, patologia dintelui, originea deschiderii, materialul folosit. 3. Cavitile de tip MOD au avut cele mai multe eecuri, urmate de clasa a V-a, a IIa i a IV-a. Clasa a III-a i I au fost cele mai favorabile coafajului direct. Clasa A V-a a avut eecuri preponderent dup o perioad lung de timp, pe cnd la celelalte rezultatele la intervale de timp diferite au fost egal repartizate. 4. Restaurrile anterioare au influenat negativ rezultatele coafajului doar dup 1 i 2 ani fr s reprezinte o contraindicaie absolut 5. Gradul de inflamaie pulpar a crescut riscurile coafajului, ns doar la 30 de zile i 6 luni. 6. Controlul sngerrii a influenat semnificativ rezultatele, materialele de tip MTA avnd un procent mai mare de reuite dect HC sau adezivul acolo unde nu s-a putut obine controlul sngerrii. Controlul sngerrii deficitar a fost asociat cu o mrime a deschiderii crescute, iar sngerarea stopat a condus la rezultate favorabile i n cazuri cu mrime a deschiderii de 2 sau peste 2 mm, n special la dinii tratai cu MTA. 7. Vrsta peste 40 de ani a fost cea mai nefavorabil coafajului, ns nu a mai reprezentat o contraindicaie absolut, obinndu-se n suficiente cazuri, n special dintre cele tratate cu MTA, rezultate favorabile. 8. Factorii care nu au influenat rezultatele au fost localizarea anterioar sau posterioar a dintelui coafat, arcada pe care este situat, sexul participanilor la studiu. 9. Rezultatele nefavorabile sunt de fapt cumulul unor factori de risc, deci n condiiile lipsei unora din aceti factori limitele cunoscute ale coafajului ca de exemplu de vrst, de mrime a deschiderii, de control al sngerrii, pot fi nclcate.

Capitolul 5: Studii structurale i ultrastructurale asupra pulpei dentare umane coafate direct cu MTA, comparativ cu pulpa dentar sntoas(martor)

Ipotez Studiile efectuate de noi n cadrul acestor cercetri au vizat n primul rnd, evidenierea modificrilor aprute la nivelul celular i subcelular asupra pulpei dentare recoltate de la dini umani ale cror pulpe dentare au fost coafate cu MTA, comparativ cu pulpa dentar provenit de la dini sntoi. Ne-am propus s urmrim etapele regenerrii/vindecrii tisulare pulpare umane, consecutiv coafajului direct cu MTA alb Angelus(Brazilia), prin studiul electronomicroscopic la intervale regulate de timp, n perioada imediat urmtoare aplicrii materialului. Am cutat s identificm etapizarea vindecrii i s aproximm perioada necesar fiecrei faze de vindecare. De asemenea, am cutat s identificm modificrile celulare pulpare, de la odontoblaste la elementele imunitii celulare. Am dorit s observm modul n care se raporteaz elementele celulare pulpare la acest material, felul n care acestea recunosc suprafaa materialului ca fiind self, urmat de depunerea de dentin teriar pe suprafaa MTA, rezultnd n timp o punte de neodentin. Material i metod Pentru investigaii au fost utilizai dini care au fost extrai n scop ortodontic dup 6 zile, 14 zile i respectiv 30 de zile de la tratamentul pulpei cu MTA, precum i un premolar sntos extras n scop ortodontic, care a servit drept referin. Imediat dup recoltarea pulpelor dentare, ele au fost procesate corespunztor metodologiilor i tehnicilor de microscopie electronic TEM. Rezultate A. Rezultate structurale obinute prin tehnica seciunilor semifine Figura nr. 11,14: Pulpa dentar sntoas celule,vase,filete nervoase i fibrele din stratul Korff; respectiv, vase sanguine si fibre nervoase

Figura nr. 24,29: Aspect microscopic normal al fibroblastelor i elementelor fibroase ale pulpei din zona central; respectiv, aspect microscopic al pulpei din zona invecinata dentinei cu odontoblaste dispuse n palisad la 6 zile dup coafaj

Figura nr. 38,45: Aspect microscopic al pulpei la limita dintre predentin i pulp; respectiv, pulpa marginal cu odontoblaste avnd structura normal la 14 zile dup coafaj

Figura nr. 48, 54: Aspect microscopic al pulpei la 30 de zile dup coafaj, prelevat din zona de contact pulp dentin, se observ la nivelul predentinei, prelungirile Tomes ale odontoblastelor; respectiv, numeroase fibre de colagen dispuse dens, printre care se gsesc fibroblastele care le-au sintetizat

B. Rezultate ultrastructurale obinute prin investigarea pulpei dentare la microscopul electronic cu transmisie Figura nr. 57: Ultrastructura pulpei dentare sntoase. Fibroblaste si fibrocite dispuse in ochiurile unei retele de fibre de reticulina si de colagen.

Figura nr. 62: Ultrastructura pulpei dentare sntoase. Macrofag.

Figura nr. 81: Ultrastructura pulpei dentare la 6 zile dup coafajul direct cu MTA. Fibroblast fusiform cu nucleu eucromatic i 1-2 nucleoli

Figura nr. 82: Ultrastructura pulpei dentare la 6 zile dup coafajul direct cu MTA. REG, mitocondrii, granule electrondense si numerosi ribosomi liberi in citoplasma fibroblastelor.

Figura nr. 148: Ultrastructura pulpei dentare la 14 zile dup coafajul direct cu MTA. Multe odontoblaste aranjate n palisad, cu prelungirile orientate spre predentin

Figura nr. 155: Ultrastructura pulpei dentare la 14 zile dup coafajul direct cu MTA. Prelungirile Tomes i matricea de predentin secretat de ele.

Figura nr. 165: Ultrastructura pulpei dentare la 30 zile dup coafajul direct cu MTA. Fibroblaste alterate 10

Figura nr. 172: Ultrastructura pulpei dentare la 30 zile dup coafajul direct cu MTA. Fibre nervoase amielinice normal structurate

Examinarea interfeei MTA-dentin i MTA-pulp, la microscopul electronic cu baleiaj Figura nr. 194 Interfaa MTA-dentin(spre obturaia provizorie) la 6 zile de la aplicare, sunt vizibile cristalele de MTA, magnificaie x110

Fig.197 Secine la nivelul canaliculelor dentinare la 6 zile de la aplicare, fiind vizibile fibrele Tomes, magnificaie x2000 11

Fig.199 : Seciune perpendicular pe canaliculele dentinare din care s-au ndeprtat, prin raclajul pulpei, fibrele Tomes- magnificaie x3000

Fig.212: Interfaa MTA-pulp la o magnificaie de x200- se observ cum predentina mpnzete cristalele cu MTA, dup 30 de zile

Concluzii

12

1. La 6 zile dup tratament sunt nc prezente efectele unui proces inflamator la nivelul componentelor pulpei, n special la zona de contact dintre materialul MTA i pulpa nvecinat lui. Pulpa prezint doar parial o structur normal, alterarea fiind prezent pretutindeni, att la nivelul matricii pulpare ct i la nivelul pachetului vasculo-nervos din zona coronar a pulpei. Prezena elementelor implicate n fagocitoz indic faptul c esutul se afl ntr-un amplu proces de reconstrucie. 2. Ultrastructura fibroblastelor i a odontoblastelor la 6 zile, este nc afectat, la fel ca i funcionarea lor fiziologic, n principal datorit suferinei de la nivelul aparatului Golgi. 3. La 14 zile, n zona de contact dintre MTA i pulpa dentar, s-a format o plac constituita din material predentinar, care nglobeaz i prelungiri ale odontoblastelor subiacente; 4. La 14 zile placa pulpo dentinar nspre MTA, este aproape total refcuta prin depunerea de catre prelungirile odontoblastelor a materialului predentinar, elementele celulare sunt n mare parte refcute (odontoblaste, fibroblaste) la fel i elementele fibroase, vasele, filamentele nervoase; 5. Aglomerarea ordonat a odontoblastelor n zona leziunii, la 14 zile, este menit s o limiteze i prin activitatea de neodentinogenez nceput, s o repare, existnd premizele i condiiile unei vindecri pulpare. 6. La 30 de zile placa dentinar este constituit n ntregime, dei nc se observ o uoar alterare a fibroblastelor. Acestea sunt ntr-o intens activitate de sintez, dovedit prin formarea plcii dentinare. Infrastructura vascular i nervoas este aproape integral refcut, funcionnd la parametrii necesari regenerrii esutului pulpar. 7. Tendina odontoblastelor, la 30 de zile, este de a forma un strat compact. Predentina este depus ntr-un strat considerabil, iar prelungirile odontoblastelor o strbat naintnd spre materialul de coafaj ale crui cristale sunt acoperite de predentin.

Capitolul 6: Studiu histologic asupra biocompatibilitii i efectelor MTA inserat subcutan la obolanii experimentali Wistar

Scop Studiul nostru a avut ca scop s verifice i s certifice datele anumitor studii fcute asupra biocompatibilitii MTA, a cuantificrii i etapizrii manifestrilor inflamatorii iniiale, aprute la locul de inoculare. S-a testat utilizarea plasmei sau a serului sanguin n locul apei distilate pentru a urmri efectele induse imunitii celulare, prin analiza histologic la microscopul optic. n acelai timp studiul i-a propus s analizeze existena proceselor de calcifiere indus de MTA. Material i metod n cadrul studiului au fost inclui un numr de 29 obolani la care, conform protocolului, s-au recoltat fragmente de mucoas la 2,4,6 respectiv 12 sptmni. Modificrile morfologice obinute au fost raportate la un lot martor. 13

S-au pregtit eantioane de MTA alb, dup urmtoarea procedur: un tub de silicon steril pentru perfuzie, cu diametrul extern de 2 mm a fost secionat din centimetru n centimetru. MTA a fost preparat n condiii de asepsie. Tubii de silicon au fost umplui cu pasta de MTA preparat conform indicaiilor productorului. Suplimentar s-a recurs la sterilizarea eantioanelor n hot cu flux laminar. Eantioanele au fost lsate s fac priz timp de 15 minute, conform descrierii productorului. obolanii au fost anesteziai cu amestec de Xilazin i Ketamin 0,3 ml, apoi brberii laterodorsal superior. Locul inciziei a fost dezinfectat cu soluie iodat i s-a fcut incizia de 2 cm paravertebral cu lama nr.11. n lcaul creat submucos, s-au aezat unul din eantioanele de MTA+plasm, MTA+ser, MTA+apa distilat, respectiv 2 tubi de silicon fr MTA, la lotul martor. S-a practicat sutura plgii cu ace i fir de poliester sau mtase, numrul 4. obolanii anesteziai au fost aezai apoi n cuti, cte 5, avnd acelai tip de eantion implantat i marcat pe cuc. S-a practicat sacrificarea obolanilor la 2-4-6, respectiv 12 sptmni. n cadrul studiului morfopatologic s-au realizat un numr de 29 de prelevri bioptice de la nivelul mucoasei dorsale a 29 obolani experimentali Wistar. Pentru analiza histopatologic a produselor histologice a fost necesar prezervarea i colorarea lor.

Rezultate

Fig.238: MTA+ap distilat-reacie inflamatorie granulomatoas HE 40X- 2 sptmni

14

Fig. 244 MTA+ap distilat, esut de granulaie 40X- 4 sptmni

Fig.247 MTA+ap distilat- prezena fibroblatilor HE 100X- 6 sptmni

Fig. 249 MTA+ap distilat- inflamaie de grad sczut HE 40x 12 sptmni

Concluzii Fenomenele inflamatorii iniiale au fost aproximativ de acceai amplitudine la cele 3 loturi experimentale, dup inocularea iniial, reacia celular atingnd un maxim la 4 sptmni, dup care a urmat succesiunea proceselor reparatorii, ns, cu particulariti de la 15

un lot la altul. Astfel, la 2 sptmni de la inoculare se vd semne pregnante ale inflamaiei tisulare prin prezena elementelor celulare caracteristice unei reacii inflamatorii cronice granulomatoase de corp strin, indiferent de lotul de provenien. Particulariti se pot observa la eantioanele de MTA+ser, la care se pot decela depozite calcare. Inflamaia la 2 sptmni la toate loturile mai puin la lotul martor, este de nivel mediu.La 4 sptmni de la inoculare apare esutul de granulaie, ca esut de vindecare, la lotul MTA+ap distilat, pe cnd la lotul cu ser sanguin se remarc o cretere a elementelor celulare (limfocite,plasmocite). Lotul MTA+plasm suport, de aceasta dat, particulariti n sensul exacerbrii reaciei inflamatorii de nivel sever, probabil ca reacie imun la proteinele plasmatice.La 6 sptmni de la inoculare se observ la toate loturile o diminuare a numrului limfo-plasmocitelor i apar vizibile procesele reparatorii. La toate loturile vindecarea este fibroas. Particularitatea o reprezint lotul MTA+ser la care se observ depozitele calcare i vasele de neoformare. Dei n primele sptmni dup inoculare se remarc o explozie a numrului de limfo-plasmocite, acestea regreseaz n sptmna a 6-a, aa cum s-a putut observa pe frotiurile preparate.La 12 sptmni se observ o vindecare aproape complet a esuturilor din jurul eantioanelor implantate dovedind biocompatibilitatea materialului precum i acceptarea lui de ctre organismul gazd, precum i a serului i a plasmei xenogene. Concluzii finale Pe baza informaiilor ce rezult din aceast lucrare, se poate trage concluzia c MTA este materialul cel mai performant la ora actual pentru coafajul direct, comparativ cu materialele utilizate n prezent, el fiind un material bioactiv ce are capacitatea de a crea un mediu ideal pentru vindecare. Materialele pe baz de Mineral Troxid Agregat s-au demonstrat a fi mai mult dect fiabile, ndeplinindu-i cu succes rolul de protector pulpar bioactiv i bioconductiv. I. n procedeele de coafaj direct realizate de noi, cele mai multe succese le-a nregistrat coafajul direct cu ProRoot MTA i laser, apoi cele dou variante de MTA gri, cele dou variante de MTA alb, hidroxidul de calciu i la sfrit coafajul direct cu adeziv. Factorii care au influenat rezultatele au fost vrsta, restaurrile anterioare, mrimea deschiderii, controlul sngerrii, tipul de cavitate, patologia dintelui, originea deschiderii, materialul folosit. Cavitile de tip MOD au avut cele mai multe eecuri, urmate de clasa a V-a, a II-a i a IV-a. Clasa a III-a i I au fost cele mai favorabile coafajului direct. Clasa A V-a a avut eecuri preponderent dup o perioad lung de timp, pe cnd la celelalte, rezultatele la intervale de timp diferite au fost egal repartizate. Restaurrile anterioare au influenat negativ rezultatele coafajului doar dup 1 i 2 ani fr s reprezinte o contraindicaie absolut. Gradul de inflamaie pulpar a crescut riscurile coafajului, ns doar la 30 de zile i 6 luni. Controlul sngerrii a influenat semnificativ rezultatele, materialele de tip MTA avnd un procent mai mare de reuite dect HC sau adezivul acolo unde nu s-a putut obine controlul sngerrii. Controlul sngerrii deficitar a fost asociat cu o mrime a deschiderii crescute, iar sngerarea stopat a condus la rezultate favorabile i n cazuri cu deschideri pulpare de 2-3mm, n special la dinii tratai cu MTA. Vrsta de peste 40 de ani a fost cea mai nefavorabil coafajului, ns nu a mai reprezentat o contraindicaie absolut, obinndu-se n suficiente cazuri, n special dintre cele tratate cu MTA, rezultate favorabile. Factorii care nu au influenat rezultatele au fost: localizarea anterioar sau posterioar a dintelui coafat, arcada pe care este situat, sexul participanilor la studiu. Rezultatele nefavorabile sunt de fapt cumulul unor factori de risc, deci n condiiile lipsei unora din aceti factori limitele

16

cunoscute ale coafajului, cum ar fi vrsta, mrimea deschiderii, controlul sngerrii, pot fi nclcate. II. Studiul de microscopie i-a propus s urmreasc activitile tisulare i celulare de la nivelul pulpei dentare, consecutiv interveniei ce a presupus coafarea direct a pulpei, cu MTA. Observaiile s-au fcut etapizat, la 6-14-30 de zile dup tratament. n cadrul studiilor in vivo asupra esutului pulpar uman, observant la microscopul optic i electronic, putem concluziona c materialele pe baz de MTA permit i ofer condiii optime, prin proprietile lor chimice i fizice, vindecrii i regenerrii integrale a esutului pulpar lezat. Astfel, examinrile noastre fcute la 6 zile dup tratament arat c sunt nc prezente efectele unui proces inflamator la nivelul componentelor pulpei, n special la zona de contact dintre materialul MTA i pulpa nvecinat lui. Pulpa prezint doar parial o structur normal, alterarea fiind prezent pretutindeni, att la nivelul matricii pulpare ct i la nivelul pachetului vasculo-nervos din zona coronar a pulpei. Prezena elementelor implicate n fagocitoz indic faptul c esutul se afl ntr-un amplu proces de reconstrucie. Ultrastructura fibroblastelor i a odontoblastelor la 6 zile, este nc afectat, la fel ca i funcionarea lor fiziologic, n principal datorit suferinei de la nivelul aparatului Golgi. La 14 zile, n zona de contact dintre MTA i pulpa dentar, s-a format o plac constituita din material predentinar, care nglobeaz i prelungiri ale odontoblastelor subiacente. La 14 zile placa pulpo dentinar nspre MTA, este aproape total refcuta prin depunerea de catre prelungirile Tomes ale odontoblastelor, a materialului predentinar, elementele celulare sunt n mare parte refcute (odontoblaste, fibroblaste) la fel i elementele fibroase, vasele, filamentele nervoase. Aglomerarea ordonat a odontoblastelor n zona leziunii, la 14 zile, este menit s o limiteze i prin activitatea de neodentinogenez nceput, s o repare, existnd premizele i condiiile unei vindecri pulpare. La 30 de zile placa dentinar este constituit n ntregime, dei nc se observ o uoar alterare a fibroblastelor. Acestea sunt ntr-o intens activitate de sintez, dovedit prin formarea plcii dentinare. Infrastructura vascular i nervoas este aproape integral refcut, funcionnd la parametrii necesari regenerrii esutului pulpar. Tendina odontoblastelor, la 30 de zile, este de a forma un strat compact. Predentina este depus ntr-un strat considerabil, iar prelungirile Tomes o strbat naintnd spre materialul de coafaj ale crui cristale sunt acoperite de predentin. Rezultatul care ne mulumete cel mai mult, din cadrul acestui studiu, este faptul c am putut dovedi prin imaginile microscopice prelevate, c la 30 de zile de la coafajul cu MTA alb, pulpa se afla ntr-o stare de perfect funcionare, cu puntea dentinar format i cu predentina n stare de matrice vscoas strbtut de prelungirile odontoblastelor i populat de fibroblaste active fiziologic.Studiul nostru nu poate confirma prezena structurii cristaline de la nivelul interfeei pulp-MTA, descrise de Tziafas &co dat fiind perioada redus de 30 de zile a studiului nostru, dar putem confirma prezena i formarea matricei de colagen din zona predentinei, descris i de Tziafas &co [171] i Kuratate. Existnd foarte rare studii de microscopie electronic prin transmisie (TEM) asupra pulpei dentare umane, n literatura de specialitate, ne-a fost dificil s comparm rezultatele obinute. Nair &co au realizat un studiu similar, n condiii comparabile, ns el descrie o pulp lipsit de fenomene inflamatorii la 1 sptamn dup coafajul cu MTA, n condiiile n care noi am gsit elemente inflamatorii i la 2 sptamni. Putem ns susine probabilitatea mare a formrii esutului dur la interfaa MTA-pulp, descris de Bortoluzzi &co la 90 de zile dup coafajul cu MTA alb. De asemenea, avem rezultate concordante cu studiul fcut de Zarrabi et. al. i Min et. al., care descriu formarea punii dentinare la 60 de zile, subliniind c noi am observat formarea plcii dentinare la doar 30 de zile de la coafaj.

17

III. Studiul experimental pe obolani Wistar a fost menit s urmreasc rspunsul imunitii celulare declanate de MTA inserat subcutan. Experimentul i-a propus s urmreasc rspunsul imun la serul sau plasma sanguin, combinate cu pulberea de MTA, pentru o evaluare a biocompatibilitii compusului obinut. Astfel, la 2 sptmni de la inoculare se vd semne pregnante ale inflamaiei tisulare prin prezena elementelor celulare caracteristice unei reacii inflamatorii cronice granulomatoase de corp strin, indiferent de lotul de provenien. Particulariti se pot observa la eantioanele de MTA+ser, la care se pot decela depozite calcare. Inflamaia la 2 sptmni la toate loturile mai puin la lotul martor, este de nivel mediu. La 4 sptmni de la inoculare apare esutul de granulaie, ca esut de vindecare, la lotul MTA+ap distilat, pe cnd la lotul cu ser sanguin se remarc o cretere a elementelor celulare (limfocite,plasmocite), probabil ca reacie la depozitele calcare formate doar n cazul acestui lot. n acest caz, evident nu apar structurile granulomatoase de vindecare. Lotul MTA+plasm suport, de aceasta dat, particulariti n sensul exacerbrii reaciei inflamatorii de nivel sever, probabil ca reacie imun la proteinele plasmatice. Nu ne explicm din ce cauz aceast reacie nu apare din primele momente ale inoculrii. La 6 sptmni de la inoculare se observ la toate loturile o diminuare a numrului limfo-plasmocitelor i apar vizibile procesele reparatorii. La toate loturile vindecarea este fibroas. Particularitatea o reprezint lotul MTA+ser la care se observ depozitele calcare i vasele de neoformare. Dei n primele sptmni dup inoculare se remarc o explozie a numrului de limfoplasmocite, acestea regreseaz n sptmna a 6-a, aa cum s-a putut observa pe frotiurile preparate. La 12 sptmni se observ o vindecare aproape complet a esuturilor din jurul eantioanelor implantate dovedind biocompatibilitatea materialului precum i acceptarea lui de ctre organismul gazd, precum i a serului i a plasmei xenogene. Este remarcabil modul n care MTA a reuit s formeze un complex stabil cu aceste dou lichide organice, el fiind un compus anorganic ce se utilizeaz n combinaie cu apa simpl, i s estompeze antigenicitatea acestor fluide, astfel nct vindecarea s fie posibil. Menionm unicitatea studiului nostru, din acest punct de vedere, cu utilitate pe viitor, cnd ne propunem s supunem i testelor fizice, complexul nou format ntre MTA i ser ori MTA i plasm. Intenia, n perspectiv, ar fi crearea unui compus individualizat, astfel, fiecrui pacient, menit s induc vindecarea tisular pulpar imediat, calmarea fenomenelor inflamatorii ultrastructurale descrise n seciunea de microscopie electronic, i inducerea neodentinogenezei n primele ore de la aplicarea lui. Bibliografie selectiv 1. Torabinejad M, White DJ. Tooth filling material and use. US Patent Number 5,769,638, 1995 2. M.Parirokh, M.Torabinejad- Mineral Trioxide Aggregate: A Comprehensive Literature Review Part I: Chemical, Physical, and Antibacterial Properties J Endod. 2010 Jan;36(1):16-27 3. Camilleri J-The chemical composition of mineral trioxide aggregate J Conserv Dent. 2008 OctDec; 11(4): 141143 4. Camilleri J. Hydration mechanisms of mineral trioxide aggregate. Int Endod J. 2007;40:46270. 5. Camilleri J. Characterization of hydration products of mineral trioxide aggregate. Int Endod J. 2008;41:40817

18

6. Torabinejad M, Parirokh M. Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review--part II: leakage and biocompatibility investigations. J Endod. 2010 Feb;36(2):190-202. 7. Parirokh M, Torabinejad M.- Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review--Part III: Clinical applications, drawbacks, and mechanism of action. J Endod. 2010 Mar;36(3):400-13 8. Mahmoud O, Withworth JM, Mccabe JF-Curing Behaviour of MTA After Mixing with Water and Serum IADR/AADR/CADR 85th General Session 9. Ziad A. AbuOnq- Influence of plasma proteins on setting characteristics of mineral trioxide aggregate-like cement, Master of Ph. Thesis, 2009

19