1.

INTRODUCERE

Protezarea fix este o ramur a proteticii dentare, care se ocup de restaurarea dinilor cu leziuni coronare i refacerea continuitii arcadelor dentare ntrerupte, prin piese protetice (confecionate n afara cavitii bucale) din metal, polimeri, materiale compozite, ceramic i/sau combinaii ale acestora (metal - polimeri i metal - ceramic, metal - materiale compozite), care nu pot fi deplasate din cavitatea bucal de ctre pacieni. n cadrul restaurrilor protetice fixe exist o categorie de proteze care, totui, se pot deplasa (dezinser[) de pe cmpul protetic, fie doar de ctre medic (demontabile), fie i de ctre pacient (mobilizabile). Aceste categorii de proteze mobilizabile i demontabile pstreaz aproape toate caracteristicile protezelor fixe: volum egal sau mai mic dect al dinilor naturali, prezint un grad nalt de imobilitate n cursul dasfurrii funciilor ADM i transmit forele masticatorii osului prin mecanisme dento-parodontale. Realizarea unei restaurri protetice fixe include, pe lng actul terapeutic propriu zis de restaurare protetic, elaborarea unui diagnostic i plan terapeutic corect, o eventual terapie parodontal adecvat ntreinerii unor esuturi cu alte raporturi dect dinii naturali (piese protetice din diferite materiale), prevenirea apariiei unor defeciuni ulterioare i mai ales o educaie sanitar specific domeniului. Desigur, c n cursul desfaurrii unei terapii de restaurare protetic fix, practicianul recurge i la acte terapeutice proprii altor domenii stomatologice, ca i chirurgia oral, endodonia, ortodonia, etc. Uneori competena lui fiind depit, el va apela la ali colegi de specialiti diferite. 0 restaurare protetic fix poate deveni o parte" din ADM, fiind asimilat i tolerat perfect de organism sau dimpotriv, ea poate provoca pacientului doar disconfort i iatrogenii. Calitatea restaurrii depinde de elaborarea planului de tratament, cunotinele i ndemnarea practicianului pe de-o parte, iar pe de alt parte, de terenul i reactivitatea pacientului. Schimbrile majore din stomatologie n acest sfrit de mileniu (materiale performante, aparatur, instrumentar i tehnologii noi) au fcut posibil ca un medic cu o ndemnare medie s poat realiza o restaurare protetic fix la fel de bun ca cea fcut de un practician cu ndemnare deosebit. Acest aspect este poate cel mai remarcabil dintre toate evenimentele care caracterizeaz evoluia specialitii noastre din ultimele decenii Autorii acestei lucrri au scriso cu scopul de a transmite specialitilor (nceptori, tineri sau rutinai) o parte din cunotinele moderne cu privire la elaborarea unei proteze pariale fixe. In elaborarea prezentei cri ne-am lovit de unele dificulti legate de terminologie. Pentru ca inteniile noastre s fie nelese fr nici un fel de echivoc, dorim ca nc din introducere s explicm alegerea noastr. 27

ntr-o discuie intim sau ntr-un cadru restrns, oricui i este permis s aib o semantic proprie, cu condiia s fie neles de interlocutori. Cnd comunicarea se extinde pe o scar mai larg, depind hotarele, credem c trebuie folosit o terminologie acceptat de comunitatea tiinific internaional. Precum n multe alte domenii, inclusiv medicale, terminologia anglo-saxon s-a impus. Termenii tehnici sunt adesea folosii ca atare. Nu ntotdeauna traducerea forat sau gsirea de echivalene este de dorit. Oricum, chiar dac termenul s-a asimilat prin traducere, echivalentul trebuie s fie ct mai apropiat i fidel originalului. n domeniul nostru de activitate, ne-am ghidat dup Glosarul de Termeni n Protetic (Glossary of Prosthodontic Terms), rodul unui colectiv de excepie, n care punctele de vedere sau obinut prin consens i nu prin impunere, scopul final fiind o terminologie universal n protetic". n subtext se nelege c efortul colectivului s-fcut pentru a evita ca fiecare s-i impun o terminologie proprie, care, de cele mai multe ori, nu are acoperire. Prima ediie a acestui glosar a aprut n anul 1956. Periodic, se face actualizarea termenilor. Ultima ediie, a VII-a, a fost publicat n ianuariel999. La coninutul acestei ediii ne referim n continuare. Prosthodontics (Protetica) este o ramur a stomatologiei care se ocup cu restaurarea i meninerea funciei, confortului, nfirii i sntii pacientului, prin restaurarea dinilor naturali i/sau nlocuirea dinilor care lipsesc i a esuturilor orale i maxilo-faciale cu substitute artificiale. Ea poate fi divizat n: Fixed prosthodontics (FPD) - Protezare fix; Removable prosthodontics, parial (PPD), complete - Protezare mobilizabil (parial i total), Maxillofacial prosthodontics - Protezare maxilofacial i Implant prosthodontics -Protezare pe implante. Fixed Prosthodontics - Protezarea fix - este ramura proteticii care se ocup cu nlocuirea i/sau restaurarea dinilor cu substitute artificiale (care nu sunt mobilizabile din cavitatea bucal). Fixed Partial Denture - Protezarea parial fix - se cimenteaz sau fixeaz pe alte ci (prin alte mijloace) la dinii naturali, rdcinile dentare i/sau stlpii implantari, care ofer sprijin primar pentru acest tip de protez. Denture - substitut artificial pentru dinii naturali i/sau esuturile adiacente care lipsesc. La noi m ar, n acest domeniu, nu exist o terminologie proprie. Acest tip de construcii protetice sunt denumite puni i/sau proteze conjuncte. Punte este traducerea termenului englezesc bridge sau a celui german briicke. Influena german este mai sigur. Semantic, nu se exprim ceea ce sunt sau la ce sunt folosite punile. Nu este inclus noiunea de protez care restaureaz sau care nlocuiete un dinte pierdut. Puntea trece peste edentaie. n subsidiar, termenul se refer doar la tratamentul protetic al edentaiilor (dei vorbim adesea de punte stabilizatoare"). Pentru ca ntreag construcie s fie perceput mai simplu, mai gracil, s-a folosit termenul de punte*, cnd, n realitate, n traducerea corect, este vorba de pod. Glosarul de termeni menioneaz, pur i simplu, c bridge (punte) este slang (argou) i face trimitere la proteza parial fix. Al doilea termen folosit este cel de protez (lucrare) conjunct. S-a dorit s fie echivalentul termenului francez prothese conjointe". 0 prim observaie: n literatura francez se folosete din ce n ce mai mult prothese fxee" i din ce n ce mai puin prothese conjointe". n maniera actual, termenul de conjunct" va supravieui doar la noi. Vom fi pclii n continuare, pentru c termenul de protez conjunct", echivalentul pentru * punte - pod ngust (format adesea dintr-o scndur sau dintr-o brn), aezat peste un an, rp sau ap (DEX - 1996) 28

prothese conjointe, este o capcan lingvistic. In Dicionarul Explicativ al Limbii Romne (DEX - 1998), cuvntul conjunct" se refer la nite relaii gramaticale, fr anse de extrapolare n stomatologie. A persevera m actuala nomenclatur (punte, conjunct, adjunct) reflect cel puin un grad de conservatorism semantic. Se conjug cu sintagma rezolvarea" situaiei clinice. 0 mic analogie. Muli ani, protetica dentar s-a numit Ortopedie stomatologic"; era tot o traducere, care azi ni se pare cel puin anacronic. Termenii: protez parial fix, protez fix i protezare fix se nscriu n contextul terminologiei actuale. Definirea lor ne relev c este vorba despre o protez solidarizata la dintele (dinii) stlp (i). Aadar este fixat i este fix. Nu este o traducere forat, de vreme ce, n spiritul semantic al limbii romne, este echivalentul lui fixed partial denture", prothese fixee", Festsitzender Zahnersatz". In foarte multe limbi se folosete termenul englezesc. Globalizarea presupune lrgirea ariei de comunicare. Pentru a putea comunica, este nevoie de un limbaj comun, fie c este verbal, n galaxia Guttenberg sau pe internet. Protetica a evoluat, n mai puin de jumtate de secol, de la confecionarea pe baze empirice a unor substitueni ai dinilor, mai mult sau mai puin standardizai, la o disciplin clinic. Tehnicile i materialele folosite n protetica dentar sunt ntr-o continu dezvoltare. n rile industrializate, n ultimele decenii, s-au obinut rezultate semnificative n stomatologia preventiv. Profilaxia cariei i a parodontopatiilor marginale au drept rezultat meninerea dinilor naturali pn la o vrst naintat. Dinii naturali, la rndul lor, pot fi inclui n restaurri protetice fixe de mare anvergur, pentru a evita protezrile mobilizabile. Ponderea protezrilor fixe n raport cu cele mobilizabile depinde de factorii socioeconomici i de msurile de profilaxie instituite. Ele difer, nu numai de la o ar la alta, ci i de la o regiune la alta, n funcie de mediul citadin sau rural i, nu n ultimul rnd, de eficiena sistemului de asigurri. Atitudinea i motivaia populaiei pentru tratamentul stomatologic trebuie sprijinit financiar i organizatoric. Evaluarea necesitilor de tratament pentru fiecare pacient este un procedeu de rutin n practica cotidian. Aprecierea poate vana de la un practician la altul. Lucrurile se complic atunci cnd se compar necesitile" formulate profesional i cele percepute de ctre pacient i formulate ca revendicri. Necesitile apreciate din punct de vedere profesional s-au modificat drastic n deceniile din urm. Atitudinea de a nlocui protetic toi dinii pierdui a fost pus sub semnul ntrebrii, fiind considerat de unii o dogm. Un grup de experi ai OMS au formulat n T992 urmtoarea idee: cnd nu este necesar funcional sau estetic, dinii nu vor fi nlocuii". In acest context, conceptul arcadelor scurtate" (arcade cu dini de la un premolar la altul) pare o abordare realist, cnd incidena cariei este mare i resursele limitate. De fapt, acest concept a fost formulat ca o etap intermediar spre generaiile viitoare, care i vor menine integritatea arcadelor la vrste naintate. Este deosebit de important s se rspund la ntrebrile dac, cum i cnd vor fi nlocuii dinii pierdui. Pentru evaluarea necesitilor de tratament sunt necesare mai multe cercetri. Trebuie s se in seama, n mai mare msur i de doleanele pacientului. Oricum, este util pregtirea noii generaii de stomatologi spre o asisten cuprinztoare, integrativ, n care protezarea fix ocup un loc important. Roadele msurilor de profilaxie a cariei i chiar a parodontopatiilor nu apar de la o zi la alta. Necesit ani muli. Meninerea ns a unui numr crescut de dini lrgete indicaiile protezrii fixe, n dauna celor mobilizabile. Obinuii cu dini naturali, nii pacienii vor repudia protezrile mobilizabile. 29

Pentru a prelungi longevitatea protezei fixe, dei e riscant s se fac o ierarhizare, aspectele biologice sunt adesea mai importante dect cele tehnice. Aa se explic amploarea pe care am dat-o proteciei mutuale cu parodoniul marginal. Date fiind exigenele biologice i aspectele tehnologice, luarea deciziilor n protetica dentar va fi din ce n ce mai dificil, datorit amplificrii posibilitilor de tratament. Lucrarea de fa conine 25 de capitole, relativ echilibrate. Coninutul lor abordeaz soluii terapeutice tradiionale, ct i procedee i tehnologii modeme, unele de ultim or, n autorii au o experien semnificativ. Un capitol din carte este dedicat n exclusivitate protezrilor fixe cu agregare adeziv la dinii stlpi (cap. 23). 0 prim explicaie a extinderii acestui gen de restaurri este legat rezultatele n profilaxia cariei obinute n rile industrializate, scontate la noi. Scderea prevalenei cariei se reflect n faptul c dintele limitrof edentaiei, potenial dinte stlp, nu prezint distrucii coronare, ci structuri dure sntoase. n astfel de situaii, trebuie aleas o alternativ la protezarea fix convenional, n care sunt necesare lefuiri de pn la50% din esuturile dentare sntoase. Evident, protezarea convenional nu este o abordarea biologic, iar cea adeziv este conservatoare. Restaurrile protetice agregate adeziv au fost considerate iniial ca fiind temporar studiile efectuate pe termen lung, rezultatele au fost prezentate ca fiind mult mai favorabile Colectivul clinicii noastre are o experien de dou decenii n acest domeniu. In prezent se accept ca fiind semipermanente i vor deveni, n curnd, una din opiuni permanente" din protetic. Extinderea lor depinde mult de progresele care se fac n realizarea cimenturilor adezive. Comportamentul de excepie etalat de ctre titan i aliajele sale n mediul i greutatea specific redus, coeficientul de dilatare termic asemntor cu cel al esuturilor ( dentare, ca i alte avantaje, au inserat acest metal n rndul aliajelor dentare. Este adevra furia titanului" nu a cuprins ara noastr ca pe naiunile industrializate, dar nu trebuie uitat c la Timioara sa realizat prima protez dentar din titan n Romnia. Nu se poate concepe protezare fix fr estetic. mbuntirea nfirii ocup un loc din ce n ce mai important n stomatogia restauratoare. Faa i n special zmbetul au un impact deosebit n relaiile interumane. vorbete din ce n ce mai mult de puterea zmbetului" pentru reuita n societate Stomatologul are capacitatea de a face zmbetul mai frumos i, prin mbuntirea ncrederi sine, s schimbe cursul vieii unei persoane. Conceptul de frumos este dependent de influene culturale, de un fundal psihologic. trebuie privit istoric. In prezent, n rile industrializate i din ce n ce mai mult i la imperativul estetic const n realizarea de restaurri care s arate ct mai natural. Aceste problematici i este rezervat capitolul 19. Fr exagerare, implantele dentare au revoluionat protetica, n special proteza mobilizabil. n ultimele dou decenii, tratamentul cu proteze partiale fixe cu sprijin implanta devenit o procedur de rutin pentru proteticieni, chirurgi orali, parodontologi i chiar practici generaliti. Este vorba despre rile occidentale. n prezent exist peste 80 de sisteme comerciale de implante. Dei dezvoltarea lor este foarte rapid, puini oameni beneficiaz de tratamente implante. Pn n anul 1993, aproximativ 300.000 de pacieni au fost tratai doar cu implante Branemark. Este un numr impresionant, ns totui mic n comparaie cu numrul de edentaii pariale i totale, tratate prin metode convenionale, care constituie nc soluii de toate zilele pentru marea majoritate a pacienilor, n prezent i n viitorul previzibil. 30

n domeniul cercetrii fundamentale i clinice se depun eforturi deosebite pentru a perfeciona implantologia, pentru a putea rspunde la multiplele ntrebri pe care le pune acest domeniu i la ora actual (cap. 22). Odat cu introducerea n curriculum-ul studenilor notri a disciplinei de Implantologie oral i acordarea de competene i la noi n ar, progresele vor fi vizibile n viitorul apropiat. Coroanele i intermediarii metalo-ceramici, introdui n anii 1960, continu s reprezinte opiunea de elecie n protezarea fix, deoarece prezint o rezisten mecanic i o estetic bun. Dar exigenele pacienilor au crescut simitor. A aprut conceptul de stomatologie fr metale". Restaurrile protetice integral ceramice s-au extins mult i datorit faptului c, n multe ri, organele de sntate public au recomandat restrngerea folosirii amalgamelor. Obsesia unor componente toxice ale metalelor, ca i componentele alergenice ale acestora, au dus i ele la extinderea sistemelor integral ceramice (cap21). n lucrare sunt prezentate o serie de tehnologii de vrf din acest domeniu: Cerec, Procera, Celay, de a cror prezen i progrese la noi, Timioara nu este strin. Lucrarea de fa nu conine doar capitole exotice. Coloana ei vertebral o formeaz capitolele care trateaz esena proteticii tradiionale: restaurrile unidentare, ocluzia i simulatoarele n protetica fix (cap. 3 i 4), intermediarii protezelor fixe (cap.8), biomecanica protezelor fixe (cap 10) i multe altele, a cror coninut aduce un suflu nou n specialitate. Merit a fi amintit i capitolul 24, care pune la dispoziia practicienilor informaii utile despre instrumentele, dispozitivele i metodele de ablaia restaurrilor protetice fixe. Incheiem acest capitol introductiv cu sperana c studenii, stagiarii i rezidenii, ca de altfel toi colegii care consult aceast lucrare, vor aprecia eforturile noastre pe linie de documentare i elaborare a acestui tratat ntr-o perioad relativ dificil, att pentru noi toi, ct i pentru specialitate

31