Diagnosticul radiologic a bolilor

inflamatorii. Diagnosticul imagistic

al osteomielitei.
 Infectiile maxilarelor produc osteite si osteomielite.
Afectarile prin procese infectioase la nivelul oaselor maxilare sunt favorizate de :
 -sunt situate superficial in jurul proceselor alveolare,acoperite de periost si mucoasa adiacenta,
 -vecinatatea cu cavitati septice
 -prezenta dintilor
 -frecventa deosebita a infectiilor regionale, etc.
Acestea produc in general procese de tip distructiv si necrotic si mai rar de tip productiv-proliferativ,
incadrate sub termenul de osteita, osteomielita.
La maxilare insamantarea septica a osului se face in mareamajoritate a cazurior pe cale directa:
 -infectii odontogene: carii complicate, parodontopatii,plagi postextractionale, pericoronarite,
 -leziuni traumatice: fracturi deschise in cavitatea bucala,dinti in focar, corpi straini, etc
 -supuratii in partile moi perimaxilare;
Mai rar sunt infectii maxilare de cauza generala(hematogena).
Mai rar sunt si infectii ale oaselor maxilare din cauza indirecta:
 -prin metastaze septice de la alte focare la distanta (furuncul,panaritiu, otita)
 -in cursul bolilor infectioase- indeosebi la copil.
Infectiile specifice ale maxilarelor (sifilis, tuberculoza) au devenit exceptionale.In schimb sunt frecvente
necrozele aparute dupa radioterapia tumorilor buco-maxilo-faciale.
 Osteomielită
 Termenul de “Osteomielită”, propus de Nocard, înseamnă inflamaţia ţesutului
medular. Dar, după cum se ştie, procesul inflamator cuprinde toate părţile
componente ale osului, periostul şi ţesuturile moi înconjurătoare. În legătură
cu aceasta au apărut diferiţi termeni, meniţi de a determina cât mai precis
noţiunea acestui proces: (ostită, panostită, osteoflegmon, gaversită, osteotifos
ş. a).
 Termenul “Osteomielită” s-a înrădăcinat, eliminând toţi termenii
propuşi, chiar şi “panostită”, care s-ar părea cel mai reuşit.
 Aşa dar, osteomielită acută (cronică) a maxilarelor se numeşte
inflamaţia ţesutului medular a osului, a periostului şi a ţesuturilor ce
înconjoară osul.
 Conform datelor din literatură de specialitate osteomielita este un proces
infecţios cu caracter purulent - necrotic, care evoluează în os şi ţesuturile
înconjurătoare sub influenţa factorilor, de natură fizică, chimică şi biologică,
pe fonul sensibilizării preliminare şi a dereglărilor neurohumorale (A. I.
Şargorodski, 1985).
Osteomielita:
Clasificarea osteomielitei:
 I.După factorul etiologic  II. Clasificarea osteomielitei
 Osteomielită de cauză dentară odontogene:
(odontogenă). Constituie 98%.  După evoluţia clinică:
 Osteomielită hematogenă. - necomplicată;
 Osteomielită traumatică: - complicată (flegmon etc.).
- consecutivă unei plăgi prin armă albă;  După fazele inflamaţiei :
- consecutivă unei plăgi prin armă de foc; - acută;
- consecutivă unei traume actinice - subacută;
(osteomielită actinică). - cronică.
 Osteomielită cu caracter specific:  După localizare:
- de natură actinomicotică; - maxilarul superior;
- de natură tuberculoasă; - maxilarului inferior.
- de natură sifilitică.  După gradul de răspândire a procesului:
- circumscrisă (limitată);
- invadantă (difuză).
 Forme anatomo-patologice:
Osteomielita poate fi surprinsă din punct de vedere
anatomopatologic în următoarele stadii:
 • stadiul de congestie osoasă se caracterizează prin hiperemie,
vasodilataţie, edem medular şi periostal;
 • stadiul de supuratie osoasă este marcat de tromboza capilarelor.
Astfel apare necroza ţesutului medular cu formarea de microabcese, ce
confluează şi se exteriorizează decolând periostul. Acest proces
accentuează tulburările de vascularizaţie periostală.
 • stadiul de necroză osoasă (sechestrare) este marcat de diminuarea
progresivă a circulaţiei sanguine locale, ce duce la necroză osoasă şi
delimitarea sechestrelor.
 • stadiul de reparatie osoasă apare după eliminarea elementelor
patologice.
Clinic osteita si osteomielita
maxilarelor determina semne
caracteristice:
-tumefactii inflamatorii;
-dureri;
-stare septica generala;
-supuratii endo si exobucale;
-fistule care orienteaza diagnosticul.
Aspect clinic al
osteomielitei(endobucal):
Exobucal:
Osteomielita supurata acuta:
 Examenul radiologic si imagistic:
 aduc o serie de date obiective privind modificarile pe care le
sufera osul in diferite stadii evolutive ale bolii, asupra
extinderii procesului patologic si asupra posibilitatilor
reactive de stavilire a extensiei sale si devindecare.
Imagistica in osteomielita:
 -OPT
indispensabila pentru evaluarea initiala aosteomielitei
 -Radiografii ocluzale;
 -CT -scan furnizeaza informatii detaliate despre eroziunile
corticale din osteomielita;
 -IRM- poate evidentia semnal modificat inaintea eroziunilor
sau sechestrului osos;
 -Scintigrafia- Tc-99 este foarte sensitiv pentru os dar fara
specificitate pentru infectii, Galium 67, Indium 111, pot
diferentia ariile de infectie de fractura sau aspectul
postchirurgical.
 Mecanismul patogenic si modificarile
morfo-stucturale:
 ale osului sub actiunea agentilor septico- toxici precum si fazele evolutive
ale procesului patologic sunt obiectivizate in imagini radiologice
caracteristice:
- Inflamatia osoasa cuprinde sistemul Haversian determinand schimbarile
ph-ului local in sensul acidifierii, o activare a circulatiei sanguine si o
crestere a activitatii osteocitelor. Aceste tulbulari metabolice locale
favorizeaza vehicularea sarurilor de calciu de la nivelul segmentului osos
respective si demineralizarice duc la adevarate resorbtii osoase cu rarirea
trabeculilor si diminuarea grosimii lor.Demineralizarea si resorbtia osoasa
nu sunt omogene ci sunt de intensitate variata pentru ca imbolnavirea nu
cuprinde simultan intregul segment osos ci apar focare succesive si
diseminate, separate la inceput de zone integre:
-formele mici, vecine de osteoliza se unesc apoi prin afectare de care
procesul inflamator al intregului sistem osos.
OPT
 Semiologia radiologica
 In prima faza a inflamatiei congestive-exudative desi simptomatologia clinica poate fi deosebit
de intensa (febra,tumefactie, dureri) radiografia nu arata de regula nicio modficare a desenului
osos.
 Se poate depista insa procesul cauzal( dinte cariat cu parodontita apicala, largirea spatiului
peri-apical, imagini radio-transparente, cu contur estompat, fracturi maxilare, dinte infocarul
de fractura).Primele imagini radiografice semnificative de osteomelita apar dupa aproximativ
8-10 zile de la debut, reflecta mutatiile calcice ce se produc la nivelul osului, o estompare a
structurii osoase normale, cu stergerea desenului trabecular, spatiile inter-trabeculare si
ochiurile spongioase devin mai largi cu limite neregulate, se poate decela o ingrosare
periostala.
 Radiografie ocluzala- reactie periostala.
 CT-ul are avantajul de a pune in evidenta modificari incipiente din osteomielita
acuta.Demineralizarea devine apoi evidenta radiologic, sub forma de plaje radio-transparente
inegale, neomogene, cu contur neregulat, sters, alternand cu zone radio-opace, variate ca
intensitate.Necroza osoasa si izolarea sechestrelor este marcata radiologic prin imaginea “de
sarcofag”, sechestrele unice sau multiple interesand portiunea centrala sau zone periferice ale
osului, apar ca pete radio-opace cu marginile neregulate,zdrentuite, inconjurate de o zona
radioclara care dau impresia ca plutesc.Radio-opacitatea sechestrelor apare datorita
intreruperii complete a irigatiilor segmentului osos respectiv, datorita procesului septic,
trombo-embolic, osul necrozat nu se mai poate demineraliza, fiind lipsit de “carausul” sarurilor
minerale –circulatia sangvina.De jur imprejurul zonei clare, ce inglobeaza sechestrul, osul
prezinta o zona cu un caracter mai flou, care se continua cu aspectul structural normal. Intr-o
faza mai avansata cand procesul reparator progreseaza, se restructureaza si avanseaza prin neo-
osteogeneza, ingustand tot mai mult zonele de osteoliza.
Osteomielita:
Tratamentele neadecvate cu antibiotice modifica nu doar
tabloul clinic, dar si imaginile radiologice. Pot fi descrise
aspectele:
 - forma fara sechestru in care plajele de declacifierie, cu imagini lacunare si de
dimensiuni diferite dureaza timp de cateva luni, un an ,fara sa ajunga la sechestratie,
se pot sterge progresiv, pentruca dupa o perioada de liniste sa reapara, fie in aceeasi
zona, fie intr-o zona vecina, uneori existand focare multiple, unele pe cale de
stingere, altele in plina evolutie.
 - Forma necrozanta cu sechestratie in care desi sechestrele se izoleaza nu sunt
eliminate si se integreaza, observandu-se radiologic diminuarea lor dimensionala si
apoi inglobarea in osul neoformat care progreseaza in jur umpland zona
radiotransparenta. Sechestrul insasi ar juca rolul de grefon.
 - Forma condensanta in care plajele de decalcifiere se mineralizeaza dand aspectul de
condensari neregulate si condensari in masa, fara limite nete.
 - Forma pseudotumorala se manifesta prin ingrosare progresiva a osului, insotita de
dureri, radiologic apare imagine de os patat cu alternante de zone radio-opace si zone
de radio-transparenta de intensitate variabila; corticala este subtiata si deformata dar
isi pastreaza continuitatea ce permite diagnosticul diferential de sarcoame.
 In osteitele localizate, imaginile radiologice traduc acelasi procese de demineralizare
si de osteoliza cu sau fara evidentiere de sechestru limitate uneori chiar circumscrise.
 Osteita:
Procesul infecțios este limitat la
corticala osoasa – marginile alveolare,
lamina dura, fără interesarea țesutului
medular. Se dezvolta in cursul unor
afecțiuni inflamatorii dentare sau după
extracții, manifestandu-se
osteoperiostita si osteita alveolara
precum si la corticala maxilarelor
provenind din procese difuze de la
infecții peri maxilare.
Osteoradionecroza:
 Necroza oaselor maxilare evoluiaza in prim timp aseptic apoi septic, prin
suprainfectare. La baza stau agenti chimici sau fizici.
 Osteonecroza prin agenti chimici
 este produsa de arsenic, mercur si fluor.
 Osteonecroza prin agenti fizici -
 radiatii ionizante- este favorizata de dintii cariati care nu au fost extrasi
inainte de iradiere, de diferite lucrari dentare si mai ales de resturile
radiculare. Supradozarile joaca un rol important. Extractiile pe regiunile
iradiate sunt interzise.Tratamentul cu radiatii ionizante pentru tumorile
buco-faciale determina leziuni necrotice, indeosebi ale mandibulei, mai
frecventa si imbracand forme mai grave, dupa radioterapia conventionala
osteoradionecroza survine dupa aplicatii locale(ace de radiu, granule de aur
radioactive, fire de iridiu, etc, dar sub forme mai limitate) se vede mai rar
dupa cobaltoterapie.Necroza se instaleaza in general dupa 6 luni- 1 an de la
tratament dar sunt si cazuri foarte precoce sau foarte tardive dupa zeci de
ani. Declansarea procesului poate fi determinat de factori banali:infectiosi
sau traumatici (parodontita apicala, extractive dentara,placi ale mucoasei
ginigivale, ulceratii protetice, etc)
Osteoradionecroza:
Osteonecroza:
 - Osteitele periapicale dau o imagine de rarefiere centrata pe varful
radacinii cu margini neregulate, difuze la examene repetate, arata
tedinte extensiva.
 - Osteitele corticale dau o demineralizare a tabliei osoase cu
diminuarea difuza a radio-opacitatii; corticala se fasciculeaza si se
produce chiar o alterare neregulata, o ciupire a corticalei, o carie
osoasa, uneori cu evidentiere de sechestre neregulate sau lameliforme.
 - Periostita acuta in general nu se evientiaza radiologic in formele cu
tendinta la cronicizare apare o ingrosare periferica ca o umbrade
opacitate mai putin intense decat corticala; aceasta imagine se datoreste
depunerilor de calciu pe fata posterioara a osului,periostita osificanta.
Aceasta forma se intalneste mai ales la copil
 -Osteita alveolara (alveolita) Lamina dura dispare, marginile alveolei se
estompeaza progresiv, devin neregulate, zona de radiotransparenta cu
aspect neomogen se extinde prin demineralizarea progresiva a unor
portiuni din ce in ce mai mari ale osului inconjurator, osteolita
difuzata.
 Simptomatologia clinica:
 mai putin intensa decat in osteomelita, supuratia mai redusa dar
trenanta, osul necrotic se denudeaza treptat endo sau exobucal
prin retractia partilor moi,care si ele au suferit tulburari
distrofice de iradiere si au o reactivitate precara.
 Examnul radiologic:
 pune in evidenta alterarile osoase,uneori prin imagini asemanatoare cu cele
din osteomielita dar cu evolutie mult mai lenta, respectiv zone de
radiotransparenta alternand cu placi de radio-opacitate.
 De obicei, acest aspect tipic nu apare, demineralizarea activa, fenomen
obisnuit in osteomelitele banale, putandu-se produce din cauza intreruperii
circulatiei ce sta la baza necrozei osoase de iradiere.
Segmentul pe cale de necroza isi pierde desenul structural trabecular, apare
mai flou, si treptat incepe sa se diferentiezeprintr-o radio-opacitate mai putin
intensa decat a osului normal.Caracterisitic este faptul ca dupa multa vreme,
va apare zona de liza osoasa care sa delimiteze separatia osului necrotic,de
osul normal; acest lizereu radio-transparent din jurul focarului de
radionecroza, vizibil radiologic se distinge foarte tarziu ca un traseu liniar
foarte ingust si discontinuu; in general, trecerea dintre normal si patologic
raman perioade lungi de timp nedecelabile pe film .
Osteita alveolara: