Cap 3 Protetică dentară

CAPITOLUL 3

PROTETICĂ DENTARĂ

Codrdonator:
Prof. dr. Norina Consuela Foraa -UMF „Grigore T.Popa” lași

Relatia centrică
fercuspidarea maximă
Articulatia temporo-mandibulară
“Hepul de ocluzie (occlusion time)
impul de dezocluzie (disclusion time)
Dimensiunea verticală de ocluzie
Dimensiunea verticală de repaus

1. GCLUZOLOGIE

ictorii și forțele care determind pozitia dintilor pe arcade

Alinierea dintilor pe arcade apare ca rezultat al unei multitudini de forte care acţionează
dintilor în timpul si după erupiie. Odată ce dinfii erup, ei sunt orientati într-o poziție în care
-opuse sunt în echilibru.
) Majoritatea acestor forțe sunt dezvaltate de musculatura din vecinătatea dintilor
ulatura linguo-oro-facială), Poziţia dinților pe arcade este aceea în care există un echilibrit
bitpul muscular intern si cel extern, arcadele fiind situate în așa-numitul “culoar muscular”,

e va tinde să deplaseze dintele într-o pozitie în care forţele se echilibrează (ca de exemplu
utitia infantilă). Rolul morfogenetic al musculaturii arofaciale a fost confirmat de Perkins,

ctori superic
ri ai buzelor, au arătat că ansamblui muscular amintit formează o unitate
onald bine individualizată, denumită “mecanism buccinator”, care Împreună cu musculatura

sunt asociate
Sbieeluri orale, pot influența poziţia dintilor pe arcade. Instrumente muzicale uflat (de
lu clarinetul), plasate între dinţii frontali antagonişti, pot dezvolta forte care să determine
bularizarea dingilor frontali maxilari. Acelaşi efect îi au și alte obiceluri vicioase, de tipul
in în modificarea echili ţ
- <} Suprafetele meziale și distale ale dinţilor sunt și ele obiectul av
Inale dintre dinți contribuie la alinierea acestora pe arcade. Răspunsul funcțional al osului
Manuaf pentru rezidenţiat-stomatologie

mezializarea dinţilor îşi aduce aportul la mentinerea contactului între dinții adiacenți, stabil
astfel arcada. Mezializarea devine mai evidentă când suprafeţele aproximale ale dinţilor poste
sunt distruse prin carie, sau când continuitatea arcadei este întreruptă prin extracţii, situaţii în
se produc migrări dentare sub forma translațiilor sau a basculărilor dentare spre spajiul existey
d) Un alt factor important ce determină alinierea dintilor pe arcadă este contactul ociy
care previne migrarea verticală a dingilor (extruzie și egresiune), menţinând astfel echi p
interarcadic. Ori de cate ori se produce închiderea cavităţii orale, se reaccentuează tiparul unj
contact ocluzal, care mentine dinții în poziţie. Migrările dentare verticale, combinate cu ¢
orizontale, apărute ca urmare a cariilor sau a edentatiilor, alterează uneori dramatic rela
ocluzale. ,

1.2. Alinierea dentară pe arcadă - planul de ocluzie

care trece prin toţi cuspizii vestibulari şi marginile incizale ale dinţilor mandibulari și extinză
această linie la un plan care include vârfurile cuspizilor linguali şi continuă de-a lungul arcadi
acest plan poartă denumirea de plan de ocluzie.
Examinând planul de ocluzie, se poate remarca că acesta ru este piat. Majoritatea miged:
mandibulare oste determinată de către articulagile temporo-mandibulare, care rar
functioneazd cu mişcări identice, simultane. Întrucât mişcările mandibulei sunt complexe,
centrele de rotație condiliene deplasate în mod constant, un plan ocluzal neted nu poate periții
realizarea de contacte funciionale simultane în mai mult de o zonă a arcadei, De aceea, planui
ocluzale ale arcadelor sunt curbe Într-o manieră care permite utilizarea fa maxim a contacti
dentare în decursul variatelor functii, Curbura planului de ocluzie este în primul rând rezili;
faptului că dintii sunt pozitionagi, în cadrut fiecărei arcade, în grade variate de înclinare. :
Examinând arcadele dentare din normă laterală, se poate observa relaţia axelor dentare.
sens mezio-distal. La mandibulă, atât dinții anteriori, cât și cei posteriori sunt înclinaţi mezia
mazilar dinții anteriori sunt înclinaţi spre mezial, în timp ce dinții posteriari sunt orientati
distal. Trasând o curbă imaginară prin cuspizii vestibulari, se descrie o linie care urmează pl
de ocluzie, convexă la maxilar și concavă la mandibuld. Această curbă a fost descrisă pentru priy
dată de F.G.von Spee în 1928, fiind denurmită curba sagitală de ocluzie a lui Spee, In cadrul tanj
acluzale a cilindruiui.
Observând arcadele dentare din zona frontală, se remarcă că dinţii maxilari au o ug
înclimare vestibulară, în timp ce la mandibulă dinţii posteriori posedă o ugoard înclinare lingui
constituind curba transversală de ocluzie sau curba lui Wilson [Monson), convexă la maxiiat
concavă la mandibulă?.
Relațiile interarcade
de la aparifia acesteia ca ramură a stomatologiei. BONWILL descrie triunghiul bico
element completat apoi de BALKWILL cu triunghiul care-i poartă numele (delimitat de i
riunghiului Bonwill si planul de ocluzie, cu valoarea unghiului format de cele două repere de Z
de grade). Pe baza acestor descrieri, în 1932 MONSON elaboreaz ferei, conform cări
vaginară cu raza de 4 inci (10-11 cm), al cărei centru se sitoează lu ivelul plabe
la distanţă egală de suprafeţele ocluzale ale dinţilor posteriori și de centrele condiliene, sfefi
care se înscriu şi curbele Spee şi Monson.
Principille clasice ale teoriel sferei elaborate de Monson au fost ap
moderne de gnatologie pentru reabilitarea planului de ocluzie. Una dint
reprazentată de determinarea curburii sagitale a planului de ocluzie cu ajutorul analizatei
planului de ocluzie conceput de Broadrick?.
Suprafesele acluzale ale dinților sunt definite de numeroși cuspizi, şanțuri 5i fosete, a
dentară cuprinsă între vârfurile cuspizilor vestibulari şi orali ale dinţilor posteriori pă
denumirea de tablă ocluzală, ea find cea care suportă majoritatea forțelor de masticație. .

175
 Cap. 3 Proteticd dentară

reprezintă aproximativ 50-60% din dimensiunea vestihulo-orală a dinţilor posteriori.

a ocluzală situată în afara tablei ocluzale este dată de versanții externi cuspidieni.

iațiile dento-dentare interarcade.

Su'referă la rapoartele pe care fiecare dinte le are cu antagoniştii săi, care în ansamblu
ocluzia dentară.
Lingimea medie a arcului maxilar este de 128 mm, în timp ce lungimea arcului mandibular
26 mm. Această mică diferentd derivă din spaţiul mai mic mezio-distal de care dispune
central inferior. Datorită acestui fapt, într-o ocluzie normală arcada superioară o
rie pe cea mandibulară, iar dingii mandibulari în sens sagital sunt situaţi mai mezial.
tul de stabilitate ocluzală implică intricarea a trei factori:
) determinantul anterior (dentar);
B determinantul funcțional (neuromuscular);
¢} determinantul posterior (articular temporo-mandibular),
st punct de vedere, odluzia dentară mu este doar simpla contactare între arcadele dentare
niste, oa reprezintă relaţia întegrată a arcadelor dentare, a articulaţiilor
omandibulare şi a neuromusculaturii masticatorii,

4} Determinantul anterior (dentar) al ocluziei dentare

atea ocluzală este dată de eficacitatea stopurilor ocluzale, care realizează contacte
ipoziţionale prin intermediul cuspizilor de sprijin (primari, principali, activi), care au
arele roluri:
: menţin dimensiunea verticală de ocluzie;
L nu permit migrări ale dinţilor;
concentrează solicitările asupra dinților în axul lung al acestora.
ilementele de morfologie dentară cu rol de sprijin al ocluziei sunt sistematizate de către

. Cusplzii vestibulari ai premolarilor şi molarilor inferiori;

Marginile libere ale caninilor inferiori și cele incizale ale încisivilor inferiori;
M. Cuspizii palatinali ai premolarilor și molarilor superiari?,
xistd particularități individuale de angrenare pentru fiecare dinte al arcadei, dar în cadrul
elor normale de ocluzie (78 %) corespondenţele generale de angrenare ale acestor elemente
logice dentare sunt următoarele:
"a) Pentru stopurile de clasa
cuspizii premolarilor si cei meziali ai mol ilor realizează puncte de sprijin cu
creasta marginală mezială ale omologului și cea distal a dintelui situat mezial de
acesta;
cuspi distali ai molarilor secunzi şi ai celor de minte și cuspidul centro-
vestibular al molarului prim înferior contactează tripodie cu foseta 'ontrală
antagonis'
b) Pentru stopurile de clasa a H-a:
e marginile libere ale frontaliior inferiori se sprijind pe fetele palatinale ale
grupului frontal superior, infracingular. Este un raport esential pentru
stabilitatea ocluziei și pentru asig nețional al acestor dinţi în
mișcarea de propulsie și lateralitate cu contact dento-dentar. Rapoartele variate
ale grupului frontal în intercuspidare recunose mai multe situații clinice:
- ocluzia psalidodontă;
- labiodonţia (ocluzia cap la cap);
- protruzia bimaxilară fiziologică.

177
Manual pentru rezidențiat-stomatelogie

Gradul de supraacoperire incisivă în plan vertical poartă denumirea de overbite, în tiry

decalajul sagital între fețele palatinale ale frontalilor superiori si cele vestibulare ale frontaji
oartă denumirea generică de overjet,
c) Pentru stopurile de clasa a Hl-a:
« cuspizii palatinali ai premolarilor si molarilor contactează fosetele distale
dinţilor omologi inferiori, exceptând cuspizii mezio-palatinali ai mok
superiori, care contactează fosetele centrale antagoniste.
în anomaliile dento-maxilare de clasa a H-a şi a Hl-a Angle, se modifică și rapoartel,
contactare denta-dentară. ,
De partea opusă cuspizilor activi se situează cel „inactivi”, respectiv cei vestibulâri
maxilar și cei linguali mandibulari, fiecare făcând contact numai cu câte un singur vers
cuspidian antagonist, Rolul acestora este dublu:
a) anulează componentele orizontale ale fortelor ocluzale, fiind denumiţi din 4y
motiv cuspizi de echilil
b} prin versanţii lor de gh:daj asigură conducerea mandibulei în mişcărîle
lateralitate.
S-au scris foarte multe despre localizarea contactelor ocluzale în întercuspidare maxi
Dintre multiplele descrieri, două tipuri de contactări au întrunit acceptarea pentru deni
naturale şi pentru protezele fixe: tiparul ocluzal “gnatologic” şi cel „freedom in centric”?,
În schemele ocluzale gnatelogice (organice), promovate de Melollum, Stuart
intercuspidarea maximă coincide cu relaţia centrică {point centric)?, Relatia dintre arca
dentare și articulaţiile ternporomandibuiare este determinată de morfologia ocluz 191
configurată încât să determine o singură pozitie in care survine intercuspidarea maxima {,aciy
restrictivă”, după Lauritzen). Clasic, îmbinarea mecanică dintre cele două arcade antagoniste
obţinută prin tripodarea contactelor ocluzale. În această schemă ocluzală deglutiţia se efectug
în relatie centrică, contactele dentare există la nivelul dințilar laterali, dar la nivelul din
anteriori se evidențiază inocluzia, pentru asigurarea „pretecției mutuale în prapulsie”. Mişcare:
lateralitate se face cu protectie canină pe partea activă, în timp ce de partea inactivă se prodi
dezociuzia dinților laterali,
Schema ocluzală „freedom în centric” a scolii din Florida {Pankey, Mann §i Schuy!
presupune existenta la nivel ocluzal a unei zone de libertate a cuspidului de sprijin pe suprai
ocluzală antagonistă de 0,5-1 mum, anterioară poziției de contactare în relaţie centrică (Schuy
1969), iar din punct de vedere mecanic necesită a contactare de tip cuspid-suprafață!”. Ace
libortate de miscare a cuspidului de sprijin pe suprafata ocluzală antagonistă poate exista și î 5
iransversa! („wide centric”), ansamblul acestei libertăţi de mişcare purtând denumin
ocluzologică de freedom in centric”. În mad caracteristic, raportul ocluzal este de tip cus
creastă marginală, far deplutiția are loc în intercuspidare maximă. Contactele dento-dentar:
realizează ln toţi dinţii laterali şi frontali, miscarea de propulsie fiind asigurată de ghidajul inci
În miscarea de lateralitate mandibula este condusă de partes lucrătoare prm ghidaj de grup, iar!
partea nelucrătoare se produce dezocluzia dinților cuspidați.
Conceptele ocluzologice de actualitate recomandă pentru reabilitările protel
adoptarea unor scheme ocluzale simplificate, bazate pe conceptul „freedom in centric”, că
permite o mai bună adaptare a musculaturii masticatorii și a articulaţiilor temporo-mandibulg
ia iregularităţile ocluzale. Promotarii acestui principiu sugerează realizarea contaci
punctiforme de tip cuspid activ-fosa antagonistă, cuspizii inactivi fiind în ușoară inociuzie,
va permite ulterior ajustarea cu nșurinţă a relațiilor ocluzale!”, Fosa antagonistă LuSŞlxdui..!l a
se modelează sub forma unei depresiuni concave, astfel încât aceasta să permită effectuăt
traiectoriilor protruzive, de laterotruzie şi de mediotruzie.
Această sămpl

„ămgaauza*e sau mai wre(t „oct uzia cu cuntaţt Luspldaan palauna . Acast tipar nduz… 9*5'&, ,

178
 Cap. 4 Protetică dentard
pentru protezarea pe implanturi prin faptul că se reduc mult, sau se elimină fortele laterale
lte indicații ale ocluziei ingualizate în protezarea mobilă și mobilizabilă se referă la
ctinice de rezorbții avansate ale crestelor edentate şi la diferente de mărime ale arcadelor,
re procesului de rezorbție și atrofie. În tratamentul edentației partiale terminale prin
partiale mobilizabile prevăzute cu diferite atasamente, acest tipar ocluzal reduce mult
sile mecanice asupra seilor terminale ale protezei.
riteriile ocluziei functionale sunt exprimate diferit de diversele şcoli gnatologice. Astfel,
prhber, ocluzia funcțională este caracterizată de existenţa următorilor sase factori:
4] Factorul timp = contacte dentare simultane;
) Factorul forţă = repartizarea uniformă a solicitărilor ocluzale;
¢) Factorul cantitativ = contactele dentare multinoziționale;
degle actuale de evaiuare computerizată a ocluziei dentare de tipul T-SCAN permit
sivizaren acestor factori. Factorul timp este completat în această investigatie cu determinarea
lui-de ocluzie (0T) și af celui de dezocluzie (DT), Fiziologic timpul de ocluzie, reprezentdnd
parcurs la închiderea gurii de la apariţia primei contactări dentare până la realizarea
uspidării maxime, trebuie să fie sub 0.2 secunde (0.1-0.3). Timpul necesar dezocluziei dentare
carile de propulsie și lateralitate ale mandibulei (DT) în mod normal trebuie să fie sub 0.4
de Prelungirea acestor timpi constituie factori predispozanti pentru instalarea unei disfuncţii
imondibulare! 16,
"d) Factorul continuităţii suprafetelor ocluzale = lipsa edentaţiilor;
&) Factorul de mişcare = alunecarea dento-dentară fără obstacole;
) Factorul formă = suprafeţele de masticatie prezintă orientare spaţială.

Reprezentanții şcolii gnatologice din Florida (Pankey, Mann şi Schuyler) au sintetizat

ele unei ocluzii functionale în cinci criterii, unanim acceptate la ora actuală si a căror evaluare
tue fundamentul examinării dinamice a rapoartelor ocluzale.
1. Stopuri ocluzale stabile și simultane în relație centrică și în întercuspidare maximă
{stabile, simultane, simetrice și multiple):
» permitalunecarea mandibulei impacte;
s reduc constrângerile la care este supus fiecare dinte;
* realizează uzura fiziologică a dintilor;
5 previn migrările dentare;
= dirijează solicitările ocluzale pe direcţia cea mai fiziologică, în axul lung al
dinților;
+ presupun existenţa unui "lăcaş” în care să găzduiască elementele de sprijin
ocluzal,
2. Ghidaj anterior În armonie cu posibilităț ile articulaţiilor
Ș temporo-mandibulare
p Eși cu
mişcările funcționale ale mandibulei
Între morfologia feței palatinale a dinţilor frontali mazilari, respectiv gradul de înclinare 2
E fețe (ghidajul anterior) si inclinatia pantei tuberculilor articulari trebuie să existe o
o functionalitate musculară fiziologică. Astfel, în cazul unui ghidaj
fior. abrupt arficulațiile temporo-mandibulare trebuie să permită mai degrabă mișcări
orizontale va
îniina aparifia de interferențe ocluzale genera de disfunc it ociuzale cu manifestări
e, parodontale, musculare i articulare
Aceeasi corelatie si armonie trebuie să existe între morfologia oriuzală a dinţilor cuspidați

3. Dezocluzia dinţilor cuspidati în cursul mişcării de propulsive.

ste de fapt expresia principiului anterior. În condiții normale, propulsia cu contactare
isdentară trebuie să se desfăşoare printr-o miscare uniformă, fără devierea mandibulel si cel
în poziția cap la cap a dintilor frontali, în timp co dinții laterali trebuie să fie în inocluzie. De

78
Manual pentru rezidentiat-stomatologie

asemenea, pozitia cap la cap trebuie să fie susţinută de cel puţin două perechi de dingi fi
antagonişti. :
Contactele care determină devieri ale mandibulei în cursul propulsiei se ji
interferente active dacă sunt localizate în zona frontală și interferente pasive când sunt loc;
în zonele laterale sau distale ale arcadelor.
Dacă pozifia cap la cap este susţinută de un singur dinte, vorbim de contact pre;
lucrător şi trebuie desfiinţat prin slefuire selectivă. De asemenea, orice contact dento-dei
apare în zonele laterale are arcadelor în pozifia cap la cap a frontalilor este considerat :
prematur nelucrător şi trebule suprimat prin ajustare ocluzală.
În mişcarea de propulsie dinţii anteriori trebuie să determine dezangrenarea îi
dinților cuspidaţi, deoarec
- Dintii cuspidați nu au nici un rol functional în incizia alimentelor;
- În poziţia propulsată a mandibulei condilii nu sunt sustinuli ferm în cavitățile glep
şi nu oferă stabilitatea contactelor dentare laterale care ar deveni extrem de noch
faptul că partea mai largă a arcadei mandibulare vine în contact cu partea mai î
a maxilarului; ,
Dinţii frontali, fiind situați departe de punctul de aplicare a fortelor musculare, 49
rădăcini lungi §i suport oses adaptat funcțional, sunt dostinaţi rolutui de sectio
alimentelor, protejând totodată în timpul propulsiei parodongiul dingilor cuspiday
Dezocluzia dintiler cuspidati de partea inactivă (de balans) în m roa de lateral
Criteriul este important deoarece:
= contactele inactive sunt ineficiente funcţional;
e condilul orbitant (nelucrător) nu mai are sprijin în articulagie;
e de partea inactivă forţele sunt arientate paraaxiat;
= contactele de partea inactivă generează hruxism.
Ghidarea mandibulei cu contactare dento-dentară în cursul mișcărilor de lateralitate ¢
sarcină preluată de obicei de fata palatinală a caninului superior de partea activă (conăl
canină), dinte situat în zona de curbură a arcadei la limita dintre grupul frontal şi cel late:
acesteia și având rădăcina cea mai puternică. e tipul de ghidaj cel mai frecvent înti
caracteristic mai ales situatiilor cu pante abrupte palatinale.
Alteori, dezocluzia dingilor cuspidaţi de partea inactivă este provocată de ghidajul an
lateral al mandibulei, realizat de către caninul superior şi alți dinţi frontali de părtoa activă [4
antero-lateral). ,
În cazuri ceva mai rare, dar nu exceptionale, ghidarea mandibulei în lateralitate , pett

interferente lucrătoare sau nelucrătoare.

De fapt, variantele de ghidaj expuse mai sus reprezintă aspecte particulare ale conces
ghidajului secvenţial cu predominanță canină promovat de către Slavicek în 1984, care ave 'ă
faptul că dinamica mandibulară cu contactare dento-dentară se realizeaza prin interme
suprafetelor de ghidaj dentar, destinate realizării protruziei și laterotruziei. Traiectoria d
punctele initiale şi finale ale ghidajului de pe suprafața dentară în cazul fie dinte realizeaze
planul de la Frankfurt un unghi cu valoare descrescândă de laincisivilac remnlari
Conceptul biodinamic al lui Heing Polz are ca fundament faptul că nu exăstă un singil !
de morfologie ocluzală pentru toți indivizii. Mişcările excentrice ale mandibulei cu contactare g
dentară (decisi ale elomentelor de sprijin ocluzal) nu numai că pornesc din pozitia centricd, dar:
în aceasta pe parcursul ciclului masticator și în timpul deglutitiei. Denumit si conceptul „busi
ociuzale” acesta promovează ideoa că la nivelul fiecărui dinte cuspizii de sprijin, pornind de la il
suprafeței antagoniste, efectuează traiectorii individuale de protruzie, laterotruzie, lateroprol
laterosupratruzie (înafară, înapoi și în sus] si mediotruzie, Aceste traiectorii trebuie redai
180
 Cap. 3 Protetică dentară
-ocluzale ale restaurațiilor odontale sau protetice, pricipiul fiind cel care stă la baza
adiţiei de ceară (Payne, Lundeen, PX. Thomas).
Absenia interferentelor la nivelul cuspizilor de partea activă în mişcarea de
lateralitate.
cât impactui este mai distal, cu atât este mai patogen. Asemenea interferențe pot fi
erate de:
curba Spee modificată prin edentatii, migrări dentare;
s merfologie ocluzală modelată încorest (cuspizi prea înalți);
« anomalii dento-maxilare;
* tratamente ortodontice eronate;
= ghidaj prea plat realizat la lucrările protetice.
in cele prezentate rezultă importanța pe care suprafețele de ghidaj de pe feţele palatinale
tilor o are în cinematica mandibulară cu contactare dento-dentară si implicatiile pe care
a și morfologia acestor suprafețe le determină asupra angulației pantelor cuspidiene ale
aterali și asupra morfologiei A.T.M,
snţionăm si alte criterii proprii ocluziei funcționale, precum:
dimensiunea verticald de ocluzie să fie aptimă;
-absenţa patologiei articulare temporo-mandibulare;
masticatia să fie multidirecțională, bilaterală și alternantă;
să existe un echilibru al grupelor musculare linguo-oro-faciale;
abraziunea dentară să se producă uniform.

1] Beterminantul posterior (articular) al ocluziei este reprezentat de câtre articulatiile

randibulare.
Articulatia temporo-mandibulară umană este de tip ginglimo-artroidal, adică permite
rea concomitentă atât a miscarilor de rotatie, cât și a celor de transiagie a condililor

prafeţele articulare sunt reprezentate de cavitatea glenoidă pe de o parte și de condilul

ulei pe de altă parte, structuri acoperite de un tesut fibros avascular, în contrast cu alte
i, care posedă un cartilaj hialin,
'anta tuberculului articular are o înclinaţie de 5-55°, cu o medie de 33°. Lungimea ace stei
ste în medie de 9 mm. Pe această suprafatd are loc alunecarea anterioa

1 valori cuprinse între 140-160°. La majoritate:subiectilor, aceste prelungiri ale axelor

ierie se intersectează înainte de foromen magnum, Într 4n punctsituat latera! faţă de planul
agital, probabil datorita predominanței activităţii mu culare masticatorii pe una dintre

Meniscut articular, structură având forma de lentilă biconcavă, este avascular, fără fibre
&în zona centrală supusă presiunilor. Rolul meniscului este multipiu:
transformă cele do afete articulare În congruente;
separă cavitatea amculara în doua compartimente: unul superior temporo-meniscal și
unul inferior menisco-condilian, ambeie umplute cu lichid sinovial;
facilitează propulsia mandibulei, prin caracterul ginglimo-artroidal al articulației;
are rai de tampon, de amortizare a presiunilor exercitate asupra articulaţiilor.
nterior, meniscul este locul de inserție al capsulei articulare i al fascicolului superior at
istui pterigoidian lateral,
Posterior, de meniscul articular se fixează ataşamentul posterior meniscal sau zona
tară, fiind alcătuit din fesut retromeniscal conjunctiv vascularizat, format din două straturi:
uperior elastic şi altul inferiar colagenic, fără proprietăţi elastice, Această structură leagă

181
Manutl pentru rezidentint-stomatologie

meniscul de peretele posteriar al capsulei articulare care înconjoară articulaţia si are următoaj
roluri!?: E
- mecanism protectiv pentru structurile articulare;
- sprijin vascular hidrodinamic tridimensional pentru pozitionare corectă coyg
meniscală în timpul masticaţiei si fonaţiei; ,
permite pozitionarea mandibulei În ocluzie habituală fără influenta factorului musi
şi fără interferente, :
Medial şi lateral meniscul este strâns atagat de polii respectivi condilieni,
Ligamentele articulare sunt cele care limitează, alături de musculatură, mişcările extre
(limită) posibile în articulatie la mişcări funcţionale, întărind totodată capsula articulației,
* ligamentul temporomandibular;
ligamentul medial;
ligamente colaterale;
ligamentul sfenomandibular;
tigamentul stilomandibular.

Cuncagterea morfologiei si funcţionalității articulatillor temporomandibulare

esentiald pentru înțelegerea conceptului deranjamentului întern al ATM, entitate caracteri
majorității sindroamelor disfuncţionale craniomandibulare.
De asemenea, morfologia articulară și cinematica acestela sunt elemente definitorii
programarea articulatoareior în reabilitările orale, fiind importante îndeosebi: înclinația pa
tuberculului articular, configuratia peretelui medial ai cavităţii glenoide, gradul de laxitate
ligamentelor articulare,

¢} Determinantul funciional (neuromuscular) al ociuziei

Elementele efectoare ale cinematicii mandibulare sunt reprezentate de către muz
mobilizatori ai mandibulei, care participă la diferitele miscari în funcție de tipul stimulării la
răspund:
+ stimularea corticald determină mișcările voluntare;
- stimularea bulbo-protuberenţială determiînă mişcări reflexe ale mandibulei;
e stimularea mezencefalică determină efectuarea miscirilor automatizate,

Muşchii mobilizatori ai mandihulei responsabili de mișcările mandibulei (cobei

mandibulei, ridicarea mandibulei, mişcările de lateralitate, propulsie și retropulsie]
m.temporal, m.maseter, m.pterigoidian medial, m.pterigoidian lateral, milohioidian, geniohicid)
pântecul anterior al digastricului.
Grupele musculare responsabile de menţinerea pozigiel de postură sunt în pring
stilohioidian si pântecul posterioral digastriculu
Muşchii, în relatie directă cu functia articulației temporomandibulară, sunt cei pe
Slavicek îi denumeşte ca fiind di sistermului cranio-mandihular: porţiunea profundă a mas fe
{M. Masseter caput profundum/M.zygomatico-mandibularis), fascicolul superior al mugeh
pterigoidian lateral și fascicolul anterior al mușchiului temporal. Particularitatea acestoră
aceea că ei nu sunt activi în timpul mișcărilor dinamice excentrice ale mandibulei, fiind m
posturali stabilizatori ai articulatiel temporomandibulare, care sunt activi în pozitia de pi
a închiderea gurii, Vectorii acestor muşchi au o orientare general E
de relatie centrică).
 Cap. 3 Protetică dentard

'aziţii fundamentale craniomandibulare

Constituie rapoarte între mandibulă §i maxilar importante atât pentru înţelegerea

elor aspecte ale cinematicii mandibulare, cât și din perspectivă aplicativă în examinarea
tuiui pentru stabilirea corectă a diagnosticului și a conduitei terapeutice.

"A) Poziţia fiziologică de postură (repaus)

Este o relație posturală „ statică” a mandibulei faţă de maxilar, în care grupele musculare
ghiste se află într-un relativ echilibru tonic. În această pozitie, între arcadele dentare se poate
geniia o ușoară inocluzie de 1,2- 4 mm, cunoscută în literatura protetică sub denumirea de
u liber interdentar („freeway space”), iar dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei în
a fiziologică de pastură poartă denumirea de dimensiune verticală de repaus (DVR). Fa este
stântă şi variabilă, în funcţie de anumiţi factori de ordin loco-regional si general. inociuzia
ogică din poziția de posturd mandibulară variază în raport invers proporţional cu
siunea verticală de ocluzie (DVO). Deseori regăsim acest raport în situațiile de edentatii
iale extinse și subtotale, în cazurile în care s-au efectuat ajustări ocluzale eronate, în
nile patologice, în cazul reconstituirilor protetice în subocluzie, în anomalii dento-maxilare
il ocluziilor adânci,

B} Poziţia de relagie centrică

Termenul de rgiație centrică (RC] a fost utilizat în stomatologie sub diferite definiţii,
niând în general pozitia mandibulei în care condilii roandihulari se găsesc Intr-o situare
„brtopedic, antero-superioară și centrată în fosele articulare, fiind plasaţi pe pantele
oare ale eminențelor articulare, cu meniscurile corespondente interpuse adecvat. În această
ție, „mușchii sistemului cranio-mandibular” (fascicolul superior al m, pterigoidian lateral,
iuriea profundă a maseterului, fascicolul anterior al m.temporal) prin vectorii de forte cu
e antero-superioară sunt cei care centrează condilii mandibulari pe eminentele articulare.
Din punct de vedere anatomic, poziția cea mai superioară și anterioară a complexeior
isco-condiliene, pe pantele posterioare ale eminenţelor articulare este cea mai fiziologică si
lă-din perspertivă ortopedică. Având în vedere faptul că parțiunea centrală a meniscului
ulăr-este foarte subtire, în pozitie centricd, reiația poate fi consideratd cea de contoct între doud

fe superioară limită din care se pot executa mișcările balama terminale (în jurul axei baloma
inale bicondifiene].

C} Poziţia de intercuspidare maximă

Ea definește relatia stabilită între arcadele dentare antagoniste, caracteri n prezența
fului maxim de contacte dento-dentare punctiforme (stopuri ocluzaleţ.
Îrmportanța acestei poziţii constă în faptul că ea:
asigură stabilitatea mandibulei faţă de maxi
permite contractia simetrică, egală si maximă a rouşchilor ridicători i mandibulei;
orientează fortele ocluzale în axul lung al dinților;
anulează și compensează forjele orizontaie,

tntercuspidarea maximă (IM) nu poste fl considerată însă o pozifie diagnos

deoarece raportul dintre mandihulă şi maxilar poate îmbrăca cel putin trei aspecte:
a)- intercuspidarea maximă coincide cu poziția de relatie centrică a mandibulei
(point centric), situaţie pe care o regăsim în 12% din cazuri. În relaţie centrică,
intercuspidarea maximă se caracterizează prin următorii parametri ocluzologich:
liniile mediene ale arcadelor sunt situate în acelaşi plan;
prezenta unităților masticatorii;

183
AMunual pantru rezidentiat-stomatologie

- cheia de ocluzie a lui Angle;

- pozitionarea distalizată a dinţilor arcadei superioare în raport cu cei ai ar
inferioare;
- fetele distale ale ultimilor molari se află în acelasi plan;
- circumscrierea cuspizilor vestibulari inferiori de către cei superiori;
- situarea orală a cuspizilor linguali în raport cu cei palatinali.

b} Poziţia de intercuspidare maximă. mu coincide cu cea de relație centri

mandibulei. Situatia poate îmbrăca aspecte fiziologice atunci când este posibilă uşoara alurig
sagitală a mandibulei, cu contactare dentară, din poziția de relatie centrică în cea de intercuspi
maximă. Această alunecare are loc pe o suprafață de 1,25-1,5 mm și poartă denumirea ocluzoli
de „long centric”. De multe ori această alternativă se insofeste și cu posibilitatea unei 5
deplasări laterale a cuspidului de sprijin în foseta antagonistă („wide centric”), această libe
de deplasare a cuspiduiui purtând denumirea generică de „freedom in centric”, Situaţia divyg
este caracteristică rapoartelor de contactare în care varful cuspidului de sprijin este mai mic:
foseta antagonistă în care contactează | Această libertate de deplasare a cuspidului de spriji
centric” a fost descrisă de Mario Spirgi sub denumirea de „triunghi de toleranţă ocluzald”. Bl
bază de 2 mm oarientată posterior și o înălțime de 0.2-1.75 mm. .
Posibilităţile de mai sus trebuie diferenţiate însă de intercuspidarea maxima impus
necesitate, de convenienţă, habituală), In care contactarea dento-dentară se produce îr
relaţiei centrice şi în afara long centric-ului. Ea poate fi compensată de mijloacele props
apirare ale sistemului orofacial, dar de multe ori ea devine dacompensată când rezerve]
autaapărare se epuizează. .
Examenul ocluzal „static” constă în mod uzual în evaluarea rapoartelor ocluzale î;
vertical, transversal și sagital, Examinarea în acest ultim plan face referire la consacrata chej
ocluzie a lui Angle. Din punct de vedere gnatoprotetic însă, examinarea statică în intercuspi
maximă trebuie să evidentieze stopurile ocluzale (cantitative §i calitative) în întercuspi
maxima si în relaţie centrică și pe baza acestora să stabilească tipul de contactare dento-dei
{point-centric, long-centric, freedom in centric), să aprecieze natura curbelor sagităi
transversală ale ocluziei, să aprecieze dimensiunea verticală de repaus și spaţiul de înocluzi
Gasâficareâ gnatologică a relațiilor ocluzale statice, unanim acceptată la ora acfi
specialiştii în pratetica dentară, are ca si criteriu conditionarea relatiilor ocluzale de
condililor în urm ulaţiile temporo-mandibulare și de starea gcestora. Se pot distinge 4 uşm
relaţii ocluzale*:
Tipi. întercuspidarea mazimă (1M) în armonie cu o relatie centrică (RC) verificabilă:
Tip LA Intercuspidarea maximă în armonie cu o „postură centrică adaptată” (ocluzie habitire
Tip L Condilii trebuie să se deplaseze de la RC verificabilă pentru a realiza îM; ,
Tip H A. Condilii trehuie să se deplaseze de la postura centrică adaptată pentra a realiza iV
Tip Ill. RC sau cea de postură centrică adaptată nu poatefi verificată. Articulaţiile nu pot ac
solicitări fără cauzarea disconfortului, încât relatia de îM corelată poziţiei articulare S'f
ortopedic tu poate fi imediat determinată. Această stare este tranzitorie si tratabilă sJen
realiza o RC sau o postură centrică adaptată.
Tip IV, Relatia cuwala este într-o fază de alterare continuă, datorită deformării pmgmbl
instabilității ATM. În tvp se pot încadra acluzia desc frontală progresivă Pă
progresivă si retruzia mandibulară progresivă*. :

Aplicatii clinice:
Tip 1 si ! A: Lipsa disconfortului în ATM si la nivelul musculaturii mastiratorii, chiar la forte
de contractie,
Tip 1 şi I A: Lipsa disconfortului, prognostic excelent prin eliminarea înterferenţelor ocluzale,
corectarea ocluziei sunt reversibile în tipul l sau 1A,

184
 Cap. 3 Protetică dentară

1L, precum și în subtipurile. acestora, chirurgia ATM, artroscopia, injectiile

ticulare sau spălăturile sunt contraindicate. Foarte rar se apelează la agenţi medicamentoși
„ gutiere ocluzale. Tulburările neuromusculare, fibromialgia si factorii neurologici pot necesita
pie suplimentară dacă durerea musculară nu este amendatii prin eliminarea interferentelor
ale, după excluderea afectiunilor intracapsulare.

fiează ca mijloace terapeutice o serie de metode specifice, începând cu gutierele si până la

a afecţiunilor intracapsulare, pentru a transforma acest tip în tipul 1 sau 1 Â.
sită cel mai complex tratament, din cauza lipsei unei poziționări stabile a condililor, la
's& raporteze ocluzia.

Ţ Poziţia miocentrică (Jankelson) în care intercuspidarea maximă de asemenea na

e cu pozitia de relatie centrică, o are loc undeva în zona long centric-ului, însă mai aproape

Clasificarea mişcărilor mandibulei se face după următoarele criteri

„După directia traiectoriei deplasărilor mandihulei:
sagitale;
transversale;
verticale.
H: După amplitudine:
< Hmitd {extreme);
funcţionale
HI După contactarea dentară:
cu conta > dento-dentară;
“- fără contactare dento-dentară;
IV. După criteriul combinării mişcărilor:
- antero-laterale;
deschidere i propulsie;
+ deschidere şi lateralitate

Analiza cinematicii mandibulare se realizeazd în toate cele trai planuri spai ale luând ca
deplasarea punctului interincisiv inferior. Imaginea spaţială tridimensior Ă a ariei de
ea acestei depiasări îmbracă o formă caracteristiră, de biruspidoid,
"Mişcările permise În articulaţiile temporomandibulare au o amplitudine mare, ele putând fi
în aria mișcărilor limită (extreme). Mis ile funcţionale ale mandibulei în timpul
cărilor funcționale

Amaginea ariei limită a cinematicii mandibulare în plan sagital imbracă forma unei figuri
trice consacrate în literatura gnatologică sub denumirea de diagrama lui Ulf Posselt”. Îr
acesteia, de la pozitia de relatie contrică la cea de cap la cap, punctul interincisiv inferior
irge 4 mim, în timp ce de la paziţia de relație centrică la propulsia maximă distanţa parcursă
d810 mm.
Manual pentru rezidanţiat-stomatologie

Traseul superior al diagramei jui Posselt cunoaşte modificări în functie de relafia dintre ÎM şi R
Astfel, situatia de long centric se poate caracteriza fie printr-un decaîaj strict orizontal între cele
două pozitii, fie prin unul oblic descendent spre RC, de 0.5 mm. În cazul existentei unui p…
contric, punctele reprezentând pe diagramă RC și IM se suprapun,
De la pozifia de RC la cea de propulsie maximă (PM) condilii mandibulei parcurg de-a lun,
eminentei articulare o traiectorie de 10-15 mm sub forma unui semicerc, parte integrantă a uri
cerc imaginar cu raza de 20 mm.
Analiza cinematicii mandibulare în plan orizontal.
Reprezentarea schematică a deplasării punctului interincisiv inferior in pian orizontal est
de fapt porţiunea superioară a bicuspidoidului. Aspectul de ansamblu este romboid. Aceasta.
analiză stă la baza procedeelor de înregistrare grafică a relaţiei centrice şi poate fi utilizat
şi pentru programarea articulatoarelor, De remarcat că aria mişcărilor funcţionale se situeă
în jurul poziției de intercuspidare maxima.
Această analiză este esenţială pentru înțelegerea setărilor articulatoarelor parți,
programabile la miscirile de lateralitate. În cursul mişcării de lateralitate a mandibulei, condi)
de partea ucrătoare [condil pivotani) execută o rotatie 5i o deplasare spre lateral în cavita
glencidă. Această deplasare laterală poartă denumirea de mişcare Bennett (latera! side shift
este de 1-3 mm, în funcție configuratia cavității glencide și de laxitatea capsulei ATM de party
respectivă. De obicei, deplasarea laterală a condilului pivotant este de 0.75 mm în medie, la 80
dintre înregistrări ea fiind de 1,5 mm sau mai putin' Cînd miscarea Bennett depăşeşte 2 mm
poate fi programată în articulator. Această traiectorie de deplasare a condilului iucrător &
tridimensională și poate fi nu numai în directie laterald, ci și antericoară, posterîoară, înferioarăsă.-
superioară; astfel, în ansamblu traiectoria de deplasare a candilului pivotant se înscrie Într-un ¢
denumit în gnatologie „conul lui GUICHET”,
De partea nelucrătoare, condilul efertuează o mişcare de rotatie i
și medial (condil erbitant). Această mişcare este determinată de configuratia peretelui median
articulatiei temporomandibulare, pe care literatura anglo-saxonă o caracterizează ca deplasar
sub termenul de „side shift” însă, spre deosebire de cea de pe partea lucrătoare, se exprimă
prade, fiind definită de aşa-numitul unghi al lui Bennett, EI este descris ca fiind unghiul pe cari
face în mișcarea de lateralitate traiectoria de deplasarea condilului orbitant ru planul sagital
care în general are valori cuprinse între 7-30%
Din punct de vedere aplicativ este împortantă evaluarea primilor 4 mm de deplasar
condilului orbitant, deoarece dincolo de aceste limite arcadele dentare nu se mai află în contact
mișcarea nu are influenţe asupra reliefului ocluzal af dinților. În funciie de particularită
individuale ale articulațiilor temporomandibulare, traseui deplasarit condilului orbitant poat
imediat, precoce, progresiv, sau distribuit. După Malone si Koth (1993), traseul imediat este foăi
rar regăsit în practică. În cele câteva cazuri în care îl putem regăsi, acest traseu este mai degră
un artefact care rezultă din începerea înrepistrării fără ca ansamblul menisc-condil să fi
angrenare completă.
Dacă se înregistrează în plan sagital pe aceeast plăcuță axiografică miscarea unui condd
propulsic §i în lateralitate de partea opusă, diferenta de angulatie între cele două traicctă
generează unghiul lui Fisher, sau traiectoria mediană Marxkors, a cărui valoare acreditată
literatura de specialitate este de 102 În realitate, unghiul are o valoare mai mica, valoarea m
rezultând din faptuî că unghiul se înregistrează la dlistanţă, pe plăcuțele laterale togr
care nu sunt paralele cu traiectoria condiliană (cu cât înrogistrarea se face mai
mai mare va fi valoarea unghiului), :
Morfologia ocluzală a dingilor laterali şi a feței palatinale a frontalilor superiori este dif
influențată de unghiul Bennett, dar 51 de distanta întercondiliană:
- cu cât unghiul lui Bennett este mai mare, cu atât relieful ocluzal trebuie să fie mai Ș
iar concavitatea feţelor palatinale ale frontalilor superiori trebuie să fie mai accentud
cu cât distanta intercondiliană este mai mare, cu atât unghiul delimitat pe fefer
acluzale ale dingilor între traiectariile de laterotruzie si mediotruzie va fi mai ff
 Cap. 3 Protetică dentard

Influenta acestui parametru însă asupra morfologiei ocluzale este mult mai mica decât
cea a unghiului st mișcării Bennett.
Alţi parametri care influențează morfologia ocluzală si a fetei palatinale a frontalilor
jori sunt:
- Înclinația pantei tuberculului amcular cu cat este mai mică, cu atât mai putinpronungat
poatefi relieful ocluzai s mai accentuate concacvititile de pe fetele palatinale ale
frontalilor superiori (pentru a permite dezocluzia dintilor cuspidati în propulsie);
Unghiul dintre planul ocluzal şi panta tuberculuiui articular : cu cât este mai mare, cu
atât mai înalți pot fi cuspizii dintilor laterali;
Curba sagitală de ocluzie: cu cât e mai pronunțată, cu atât mai sters trebuie să fie relieful
ocluzal al dintilor laterali;
Curba transversală de ocluzie: neregularitățile acesteia pot determina interferente
lucrătoare și nelucrătoare în mişcările de lateralitate;
Gradul de overbite si overjet au o influentd inversd asupra morfologiei suprafetelor
ocluzale.
Traiectoriile protruzive, laterotruzive si mediotruzive au o orientare caracteristică la
utsuprafeţei ocluzale ale dinţilor mazilari și mandibulari, exprimând de fapt, la scară redusă
gducerea mişcărilor mandibulei în plan orizontal (se regăseşte în trasarea unghiului simfizar,
și „gotic”, la înregistrările grafice) Traiectoriile protruzive au o divectie distală la mandibulă

i anterior la dinţii arcade

Anshiza deplasărilor mandibulei în plan frontal.

Reprezintă portiunea anterioară a bicuspidului. De remarcat că mișcările funcţi

jurul poziţiei de postură a mandibulei.

Simulatoarele cinematicii mandibulare

Analiza cinematicii mandibulare prin diferite procedee (înregistrări grafice, kineziogri

iografie, pantografie, etc.) nu constituie un scop în sine. Procedeele de analiză ale misc
dibulei au ca principal obiectiv programarea simulatoarelor cinematicii mandibulare
izele acluzale pertinente, ca si reabilitările protetice de calitate, presupun renuntarea la
datoare (ocluzoare) şi la alte mijloace simple de simulare a mişcărilor mandibuiei. Apelarea la
rticulator, montarea modelelar cu ajutorul arcurilor faciale de transfer si programarea
cvată a articulatorului sunt elemente indispensabile unei reabilitări protetice conforme
itelor gnatologice.
. Lucrările protetice executate într-un ocludator simplu, mai ales reabilitările de mare
Gare, rareori pot fi aplicate în cavitatea orală fără împortante ajustări ocluzale de vorecţie,
ritd arcului diferit de închidere al mandibulei față de cel de închidere a acluzorului, de cele
multe ori apar pe parcursul acestel miscari contacte premature în zonele distale. Aceste
te premature vor necesita adapări uneori laborioase ale reliefului ocluzai al |
Alteori, chiar dacă ele nu sunt ewdentfi dete mma sub ar &xu“ea flmsx’ui rid

Arcurile faciale de transfer

Poziţionarea modelului maxilar la braţul superioral articulatorului în aceeasi poziţie ca cea
re o are arcada maxilară naturală a pacientului faţă de baza craniului, se face prin recurgerea

187
Manual pentru rezidenţiat-stomaiolagie

laarcul facial de transfer, specific fiecărui articulator. După tipul constructiv, aceste arcuri fac
pot fi, în mare, de 2 tipuri: .
aj cinematice {componentd a axwgrafu ui), poziționate pe baza depistării axei balăj
reale a pacientului; ,
b) arbitrare - poziţionate pe baza localizării arbitrare a axei balama terminale. Acestea
urmă, la rândul lor, se divid în:
- arcuri cu fixare auriculară (de tipul arcului facial FAG);
& arcuri cu fixare facială pretragiană (de tipul arcutui facial Dentatus).
c) arcul facial postural, metoda propusă de Ferrarrio et al. (2002) care are ca g
orientarea tridimensională a planului de ocluzie în poziţia naturală a capului;
utilizează in asociere cu un dispozitiv electromagnetic tridimensional, proty
conceput de autori sub denumirea de GnatoLogic System. Pozitia 3D a planului
ocluzie se apreciază direct, în viva şi aceasta se transferă în orice articulator!”,

Arcurile faciale pat fi fixate pe arcada maxilară (cele mai uzuale) sau pe cea mandibui,
{arcurile pantografice ca parte componentd a axiografelor mecanice sau electronice, arcul facia
condylatorului Gerber).
Indiferent de tipul constructiv, arcurile faciale au o formă de cadran, ce se fixează bilai
în zona articulaţiilor temporomandibulare fie în conductele auditive externe farcul cu of
auriculare), fie pretragian, la 10-13 mm, pe linia ce uneste tragusul cu punctul infracrbital (pla
de la Frankfurt). Fixarea arcului la arcadă se face prin intermediul furcii ocluzale, iar arcurile fix
cular au şi un punet de sprijin glabelar (la nivelul nasionului) care determină p 5
laterale ale arcului la nivelul planului de la Frankfurt. La unele arcuri faciale, identificarea punctul
infraorbitar printr-un indicator al arcului facial este esentiald pentru montare, acest punct avang
un reper corespondent la nivelul hraţului superior al articulaterului,
Articulatoarele
Majoritatea clasificărilor simulatoarelor cinematicii mandibulare sugerează diferenti
lor în: ocludatoare {ocluzoare, simulatoare tip balama sau articulator clasa 1}, articulati
neadaptabile (cu valori medii de tipul Gysi Simplex, articulator de clasa a ii-a), parțiai adapta
(semi-programabile) si în întregime adaptabile sau programabile (articulatoare d sa a -2
IV-a), Pentru uncle tehnici de protezare totală și anumite reabilitări ale disfung
craniomandibulare, Condyiatorul tai Gerber reprezință un instrament valoros de lucru.
Simulatoareie semiadaptabile sunt cele mai utilizate în activitatea practică, din puni
vedere constructiv fiind de două tipuri; non-arcon şi arcon (ARticulatieCONdil), denii
conferite de Bergstrom în 1950, Desi modalitatea constructivă a celor două tipuri de articulat
semi-adaptsbile diferă, rezultatele obtinute protetic prin utilizarea lor sunt aproape ideti
Diferenta este aceea că la deschiderea articulatorului arcon ungh …î Balkwill [dintre plangl
ochuzie și linia care uneste condilii de ambele părți cu acesta) ri
rticulatorul non-arcon unghiul se madifică la dmt hiderea articulatorului, Această carac
poate produce erori la nivel ocluzal (îndeosebi în zona premolarilor) atunci când se utilizi
înregistrări pozitionaleîn propulsie pentru programarea articulatorului,
Programarea articulatoarelor conform cinemati i
realiza, în functie de tipul constructiv al acestora, prin: Inregistrdri pozitionale (cu contad
denta-dentară sau fără, prin metode de deprogramare anterioară neuromusculară) ale
mandibulei în 1M, propulsie și lareralitate drez Ţ
înregistrarea unghiul simfizar - gotic), axiografie temporo-mandibuiară mecanică sau clecti
computerizată (înregistrarea înclinației pantei tuberculiene, valoarea unghiului şi
Bennett, tiparul traseului condililor mandibulari nelucrători în lateralitate —
progresiv, distribuit).

188
Manual pentru rezidenţiat-stomatologie

2. Edentaţia parţială redusă

Prof. dr. Alexandru Eugen Petre - UMF „Carol Davila” din Bucu

Abrevieri
PFU — Proteza fixă unidentară
ADM — Aparat dento-maxilar
PPF - Proteză partiald fixă
PTF - Proteză totală fixd
MOD - Mezio-coluzo-distal
RCR - Reconstituiri cororno-radiculare
DCR - Dispozitive corono-radiculare
DVO - Dimensiunea verticală de ocluzie
ACP - American College of Prosthodontists
ATM - Articulaţia temporo-mandibulară
ADA - American Dental Association
HF - Acid fluorhidric
CAD - Computer Aided Design
CAM - Computer Aided Manufacturing
PIM - Poziţia de intercuspidare maximă
BOPT - Biologically oriented preparation technique
ZOE - Zinc oxide eugenol
IM - Intercuspidare maximă
RC - Relatia centrică
FOZ - Ciment fosfat de zinc
CP - Ciment policarboxilat
€IS - Ciment glas-ionomer
GIMR - Ciment ionomer modificat cu răsini
EC ~ Ciment compozit
MDP - Metacriloiloxidecil-di-hidrogen-fosfat

1. Terminslogie. Termenul „protetică” este astfel definit în Dicţionarul Explicativ ai Li

Române: „(Med) Care ține de proteză, privitor la proteză”, "Proteză” este: parat sau ' pie
medicălă care înlocuieşte un organ, un membru, o parte dintr-un membru amputat sau un coit ,
natu:'al al corpului omenesc ori pe care se fixează o dantură falsă. $ Operatic chirurgicală prin ră
se înlocvieşte un organ, un membril al corpului etc, printr-o protez
greaca veche, updaticow (protesis), "adăug
din pos (pros, “către”) + tiBnu (tisemi, “pun”). Termenul de „orteză” se veferd la aparate şau p
medicale care se adresează unor afectări morfo-funcționale partiale şi deseori reversi
organ, membru eto, — de ex, fîmpozttxve pentru imobilizarea fracturil or / luxaţnlnr per
corectarea poziţiei coloanei vertebrale etc. Termenul de „epit
moi, situate superficial - de ex, epiteze gingivale, nazale, ale pav
strueturilor ADM restaurate cu ajutorul protezelor determină delimitarea a două s
distincte: protetica dentară și maxilo-facială; prima abordează restaurarea arvade\or def
alveslare, iar cea de-a doua protezarea altor structuri ale ADM. Protetica dentară & divizată 2
raţ—}\mi didactice şi metodnlogice„ înpmtetica dentard "xé pmîem'“ea mnbiăâ abilă a edontaţi

190
 Cap. 3 Protetică dentară
le dentare sunt în general piese rigide, realizate în afara cavității bucale, cu ajutorul
torului de tehnică dentară. Protetica dentară fixă studiază metodele si tehnicite de protezare
itorul lucrărilor (pieselor, restanrărilor) protetice fixe. Particularitatea care dă numele
irrestaurări este legată de fixarea lor permanentă ireversibilă prin cimentare sau reversibilă
Hişurubare sau fricțiune - proteze fixe demontabile. Prin contrast, protezele mobilizabile
ale sau totale) pot fi îndepărtate voluntar, de citre pacient.

atteristici generale ale protezelor fixe: sunt fixate permanent la nivelul unor dingi restanți
planturi dentare, depiasările funcționale ale lucrărilor protetice fixe sunt egale sau mai mici
p cele ale dinților naturali; au un volum aproximativ egal cu al dinţilor restauraţi; prezintă
in parodontal și/sau osos (în cazul lucrărilor agregate pe implanturi dentare); prezintă un
rial mai bun de integrare morfo-funcțională în raport cu protezele mobilizabile,

puri de proteze fixe. Din punct de vedere al întinderii, sunt descrise protezele fixe unitare
protezele parfiale sau totale fixe (PPF, PTF) numite si punti dentare: Protezele fixe unitare
sunt realizate pentru tratamentul sau prevenirea apariției unor afectări dento-parodontale;
21 frecvent folosite PFU sunt coroanele dentare; PFU pot fi singulare (separate] sau
rizate, pe mai multi dinţi vecini, PFU se pot realiza pe dinti naturali sau implanturi dentare
e dentare, sunt realizate pentru tratamentul (pmtezared\ unor brese edentate. Puntile
re sunt agregate cu ajutorul unor PFU, la nivelui dinţilor restanţi, numiţi — din acest motiv —
i, sau dinţi stâlpi de punte. PFU din structura punților dentare se numesc elomente de
pare sau retentori. Partea unei punti dentare corespunzătoare unei breşe edentate, reface
-fincţional şi estetic dintii absenti și se numeşte corp de punte. O punte dentară poate
ta mai multe corpuri de punte, atunci când pratezează hreşe edentate distincte, Un corp de
aeste alcătuit din intermediari ai corpului de punte, Zonele de joncțiune dintre două elemente
rate ale unei punți dentare, elemente de agregare sau corpuri de punte se numesc conectori.
torii pot fi rigizi - obţinuți prin turnare unică sau prin selidarizarea ultericară (sudare, lipire)
or componente ale puntii, sau non-rigizi sub formă de culise simple sau ruptori de forțe.
În general, puntile dentare sunt indicate în cazul unor adentaţii de maxim doi dinți
rmediari) în zona laterală sau patru intermediari (incisivi) în zona frontală, Protezarea
ţiei de canin, izolată sau asociată cu brese suplimentare complică protezarea din cauza
ărilor biomecanice mari şi necesită o abordare distinctă. De asemenea, atât coroanele cât şi
ile dentare pot prezenta variante constructive care să asigure menţineri prijinul st
lizarea unor proteze parţiale sau supraproteze mobilizabile si pot fi agregate, pe dinți,
afituri, sau - mai puţin recomandabil - mixt, pe dinti naturali si împlanturi.

asificaren PFU se face clasic, după pozitia şi întinderea înterfeței dento-protetice,

A. PFU extracoronare, agregate în afara [exteriorul) suprafețelor dentare, mumite 5t PFU
coperire”, „de înveliş” sau coroane dentare. Acestea pot acoperi tolal sau partial dintele pe
int realizate. PFU extracoronare cuprind: coveane îotale, care acoperd în totalitate
nea coronară a dintelui, coroane ecuatoriale ce pot fi metalice sau ceramice, {eng. onlays,
ays, table taps), corsane parţiale, clasice, cu fata vestibulară nepreparată (3/4 pentru
ali, 4/5 pentru laterali, 7/8 pentru molarii mazilari) realizate în mod obignuit din aliaje Inalt
, mcd:fica'e, cum sunt coroanele pmxvmaîe, care la iherd fata distală a molarilor
lati mezial, coroane parțiale inversate, care lasă lib ă fața inguald a melartior
fiib\flan mmran lingual, colate - din metale nenohile sau materiale ceramice - fixate prin
ntare adezivă, Termenul „onlay” (eng.) îndică acoperirea suprafeței ochuzale prin orice tip de
ană parțială. Faţete se pot realiza cu preparatie vestibulară, cu preparație vestibulară şi
tală, fără preparatie (eng”no prep”), fatete duble, faţete fără preparatie segmentare.
B. PEU intracoronare agregate în masa (înteriorul) coroanelor dentare fiind numite şi
stații sau inlay (cng.). Clasificarea lor cuprinde inlay-uri metalice, metalo-ceramice, ceramice,
rășini compozite sau materiale hibride situate ocluzal, proxima-ocluzal sau mezio-ocluzo-distal
181
 Manual peniru rezidenţiat-stomatologie

(MOD). Intay-urile cuprind 5 clase, notate 1, ll, îl, 1V și V, în functie de localizarea suprafețe
restaurate. ' ,
€. PFU intraradiculare sunt agregate, în conditiile absentei porțiunii coronare, la nivi
rădăcinilor dinfilor stâlpi. Sunt numite şi coroane „de substituţie”, deoarece înlocuiesc în tota
" (substituie) coroana dentară, absentă (post crowns, endo crowns - eng.). Din cauza variabili
mari a indicaţiilor clinice si afectărilor (leziunilor) dentare, pot fi realizate diverse PFU „hibrid
între tipurile enunţate anterior,
D, PFU întracoronare cu extensie extracoronară, sunt în general inlay-uri MOB
extensia preparaţiei la nivelul întregii suprafete ocluzale a dintilor stâlpi, pentru a preveni fra
acestora, Aceste restaurări sunt numite inlay-onlay şi prezintă variante de preparatie depende,
de tipul materialelor de restaurare utilizate: metalice, metalo-ceramice, ceramice, răşini compi
sau materiale hibride.
E. PFU extracoronare cu agregare intracoronară reprezintă variante constructivi
unor PPU extracoronare, la care se se înglobează in preparatie diverse tipuri de elemg
intracoronare, pentru a spori retentia dento-protetică: puţuri parapulpare, şanţuri axiale
incizale, trepte paracingulare, pinteni și casetele ocluzale, casete laterale sau cepuri oely
Ştifturile corespunzătoare puțurilor parapulpare sunt asociate de ohicel coroanelor partiale de
dinţii frontali, numite în aceste cazuri pinlay (eng. pins + onlay) sau pinledge — în cazul în câr.
„intrarea” puturilor parapulpare se realizează câte o treaptă (eng. — ledge) pentru a îmbună
sprijinul axial al restaurării, Santurile suplimentare axiale sau inc ale şi treptele paracingulare,
asociază de obicei coroanelor parțiale şi PFU colate de pe dintii frontali. Pintenii, casetele Jat
şi cepurile ocluzale se asociază în general PFU calate de la niveiul dinţilor
preparaţiilor care nu asigură o agregare primară suficientă: coroane dentare scurte, exa
conicizate din preparatii anterioare etc.
F PFU extracoronare cu agregare intraradiculară reprezintă variante construciivi
unor PFU extracoronare, la care se se înglobează pivoturi radiculare, pentru a spori retenția d:
protetică. Sunt descrise astfel: coroane totale, metalice sau mixie - cu pivot radicular, ad
folosite ca elemente de agregare în cazul dintilor stâlpi de punte cu posibilităţi limitate de reti
(coroane scurte, conice, cu secţiune rotuniită etc.); coroane parţiale, metalice — i
pe dinții frontali — indicate în unele tratate de referingd mai vechi, pentru solidarizarea dinţi
frontali cu mobilitate patologică. În ceea ce priveste coroanele cu pivot radicular, fie că este v
de coroane de substitutie, caroane totale sau parţiale — sunt necesare câteva ot
radiculare impun, la nivelul dinților stâlpi, un sacrificiu mare de ţesuturi duri
scăderea rezistenţei la fractură a acestora; în plus, pentru realizarea unor coroane cu
radicular este necesară îndeplinirea unor condiții restrictive legate de morfologia coli
radiculară a dingilor stâlpi: dinţi monoradiculari sau pluriradiculari cu rădăcini pari
coaxialitate corono radiculară ; cerinţele de paralelism între preparațiile pe care se Â
coroane solidarizate sau punţi dentare sunt mai riguroase în cazul restaurărilor cu p
radiculare decâtîn cel al coroanelor de invelis; îndepărtarea coroanelor cu agregare radicula
foarte dificilă, atunci când pivoturile sunt corect concepute şi realizate; p palul avantă!
utilizării unor coroane cu agregare intraradiculară este creșterea reteriției (ag egării) &
protetice, abiectiv posibil de atins prin alternative mai conservatoare — un lanț clinic i tehng
de realizare a coroanelor cu un grad mai bun de adaptare dento-proietică și/sau utilizarea
materiale de fixare cu proprietăți adezive atât la structurile dure dentare cât şi față de materi
de restaurare. Indicaţia coraanelor cu agregare ra ară se restrd
care: lucrările realizate au un caracter „î nal” — în sensul că sunt ultimele rostaurări fixe ¢
fi realizate la pacientul respectiv; condiţiile socio-economice ale pacientului sau clinico-tehnd
chipei medic - tehnician dentar nu permit obţinerea unel agregări dento-protetice de calital
mijloace „alternative”, mai conservatoare decât realizarea unor coroane cu pivot radicufar.
G. PFU intracoronare cu agregare întraradiculară sunt de fapt restaurări (reconstii
ale unor bonturi dentare coronare (preparații) peste care se inseră coroane totale de acop!
(PFU extracoronare). Aceste restaurări sunt cunoscute sub denumirea de reconstituiri
192
 Cap. 3 Protetică dentară

sozitive corono-radiculare (RCR, DCR). Pivotul (pivaturile) radicular(e) au rolul de a asigura

area părţii coronare a acestor restaurări. În'afara sistematizării de mai sus, topografică, PFU
i pot clasifica după materialele de restaurare utilizate, tehnologia de realizare, indicatiile
peutice, volumul fesuturilor dure dentare restante, modul de fixare, gradul de fizionomie etc.
puncte de vedere al tehnicii de realizare, ne referim la proteze fixe:
sonolitice din aliaje metalice, ceramici, materiale compozite, acrilate sau alte tipuri de

butia celor două componente presupune de cele mai multe ori stabilirea unui compromis
dezideratele de rezistentd și stabilitate pe de-o parte și cele estetice. Cercetarea actuală
ogte objinerea unor materiale simultan estetice, rezistente și biocompatibile, tinzând astfel
extinderea utilizării restaurărilor monolitice.

sificarea punțiior dentare trebuie să ţină seama de un număr mare de variabile: întinderea
serafia edentației, de morfologia cerone-radiculard, valoarea parodontală a dingilor restanti,
tudinea şi directia solicitărilor ocluzale, nivelul cerintelor estetice ale restauririlor. În
ponenta punţilor dentare pot intra, ca elemente de agregare, aproape toate tipurile de PFU [cu
pţia infay-urilor ocluzale și a RCR), în diverse asocieri; majoritatea elementelor de agregare
iţitor dentare este reprezentată însă de caroane de înveliș total; intermediarii corpurilor de
pot fi realizați cu o mare diversitate de materiale şi tehnologii, forme si raporturi cu crestele
te; conectorii punților dentare pot prezenta, după cum arătam anterior, raai multe varianie
uttive, Criteriui clinic de clasificare a puntilor dentare va fi unul topografic si funciional,
dent primordial de pozitia breselor edentate: punţi dentare din zona laterală
rioară) a arcadelor, la care valoarea biomecanică a restaurărilor este dominantă; punți
itare din zona frontală (anterioară), dominate în general de imperative estetice Acestor
gorii principale I se adaugă PPF cu trăsături clinico-tehnice specifice: punţiie colate (fxate

ieziuni cu lipsă de substantd dură: - ceria dentară, cu localizare, profunzime, viteză de

le şi grad de afectare pulpară variabile, fracturile/fisurile dentare, cu localizare coronară,
~ accidentale, parafunctionale, iatrogene etc, plaziile
ă patologic excesivă vaport cu vi
necri
că
'aVea una sau o asociere a următoarelor:
abraziunea provocată de materiale restauratorii antagoniste axcesiv de dure, rugoase
sau uzura provocată printr-un periaj incorect - excesiy,
atrifia provocată de bruxism sau alte parafuncții ocluzale, ra prin suprasolicitare,
provocată de reducerea aumărului de dinți aflați în ocluzie, uzura provocată de o
structură minerald deficitară a smalțului și / sau dentinei,
cauze chimice — mecanism eroziv, hiperaciditatea din boala de reflux gastro-esofagian,
un regim alimentar hiperacid, vomis tele asociate tulburărilor de alimentație de tip
bulimie - anorexie, cauze structurale provocate de anomalille structurale (distrofii,
displazii) ale testurilor dure den' {smalt, dentină),
abfractia - pierderea de substanță dură dentară, de origine mecanică, la distanță de locul
axercitării fortelor, Teariile cu privire la mecanismele abfractiel sunt controversate
. [Aexiunea coronară, dișcontinuităţi ale joncțiunii smalț-dentină), ca de altfel fenomenul
în ansamblis,
183
Manual pentru rezidențiat-stomatoiogie

Uzura poate fi localizată sau gencralizată, poate interesa doar smalțul, poate expune itişi
de dentină până la disparifia completă a smalţului ocluzal, mergând până la redug
semnificativă a înălțimii coronare cu sau fără deschiderea camerei pulpare. Uzura patologică p
modifica parametrii ocluzali importanți, cum ar fi marginile incizale si contactele punctif
laterale transformate în suprafete, modificarea curbelor de ocluzie si ghidajelor redug
dimensiunii verticale de ocluzie. Unele forme de uzură patologică generalizată sunt caracteris
anumitor tipuri de raporturi ocluzale, de exemplu „helicoidală” - Ackermann din oclug
psalidodonte "ad palatum" din ocluzia adâncă "cilindrică” din ocluzia labiodontă "ad linguam!
ocluzia înversă. Deseori, în etiologia uzurii dentare patologice se asociază mecanismele erozi
cele mecanice precum și cu particalaritățile legate de compoziția si volumul secreției salivare
Uzura dentară poate fi măsurată si se pot stabili grade de uzură în raport cu valoarea
indecşi, indexul Smith-Knight evaluează uzura pe o scară de la 0-4, scor 0- smalț intact; sc
smalț cu modificări minime de contur şi lipsit de caracteristici morfologice de suprafată; sc
uzură superficială de smalt sub 1mm si expunerea dentinei pe mai putin de 1/3 din suprafață
3- uzură medie (1-Zmm) şi expunerea dentinei pe mai mult de 1/3 din suprafaţă; scor 4-4
totala a smalțului cu expunerea dentinei secundare sau a pulpei si uzură avansată mai mar
Zmm. Existd o formă simplificată a îndicelui Smith Knight: 0- dentină intactă; 1- dentină diş
expusă cu zone concave; Z- dentina expusă pe mai mult de 1/3 din suprafaţă; 3- expunerea den
secundare sau a pulpei dentare.
indexul Eccles stabileste severitatea leziunilor erozive dentare: clasa l- uzură îr
frontalii mazilari, suprafețe netede, creste de dezvoltare absente: clasa ll- uzură î
putin de 1/3 din suprafata vestibulară :tipar 1{ cel mai comun)- concav marginal diferit de tip
în pană de la abraziune, tipar 2- uzură neregulată cu margini bine delimitate; clasa ll a- 1
avansată în dentină pe vestibular la dinţii frontali, cu zone bine delimitate prin halou; clasa ¥
eroziune dentinară pe mai mult de 1/3 din suprafață (lingual, palatinal), gingie cu aspect alby
demiîneralizat, unghiuri incizale transparente datorită pierderii de substantd care se extig
dentina secundară frecvent; clasa ilic- uzura prezentă în dentina incizală §i ocluzală, aspe ,
sau de ventuză, smalț subminat, restaurările supraconturate în raport cu substratul subiă
clasa îH d-leziuni severe extinse vestibular si lingual cu scăderea înălțimii coronare.
Xerostomia nu este o afectiune propriu-zisă a tesuturilor dure, dar acompaniază de:
simptomatologia dento-parodontală la pacientii adulți și vârstnici, agravează evoluția lezi a
cariaase și de uzură, reprezentând un cofactor împortant al eşecului tratamentului r :
Leziuni fără lipsă de substanţă. Modificări de formă, dimensiuni, pozitie / sş…lem
dinţilor, caracteristice diferitelor tipuri de anomaiii dento-maxilare, Retracţiile parodal
(gingivale si osoase) pot crea uneori acuze estetice și / sau hipersensibilitate dentinară lan
dintilor vitali modificări cromative endogene (în masa structurilor dure dentare) primare, esti
sau secundare administrării unor medicamente [fluor, te lină), necrozei pulpare, introg
Este esential ca tratamentul protetic al afecţiunilor structurilor dure dentare să țină seajiii,
etiologia acestora, care să fie adresată terapeutic sau contralată, în cadrul pianului de tratami
Mentinerea în afara controlului terapeutic a cauzelor care au generat afecţiunile pri
reprezintă un important factor de eşec al lucrărilor protetice. Afecţiunilor enumerate anter
adaugă o tendință relativ recentă [ultimele decenii) a medicinei contemporane,
augmentativ adăugat celui traditional curativ și profilacti î
care solicită tratament protetic, prin restaw stice, fi
dintre cele enumerate anterior, Rocomandăm păstrarea vmfsţx*“ iurah\m are
iar procedurile de protetică dentară cu îndicație preponderent cosmeticd să fie 1
discernământ, doar atunci când medicul are argumeîte serioase în ceea ce priveşte ben
pacientului, care să depăşească riscurilor terapeutice.

7. Clasificarea edentațiilor partiale

Clasificarea Costa reprezintă un sistera de
laralizarea gt întinderea acestora; din acest motiv, este tonsnderata tnpograhm sau "de scr!i?’-’«
 Cap: 3 Protetică dentară

carea operează cu noţiuni principale (Cafegum de brege edentate) și modificatori.

oril de brege edentate:
terminale, limitate numai anterior de dinţi restanti — notate cu “T”
- laterale, limitate atât anterior cât și posterior de dinfi restanti, situate în zona laterală —
notate cu “L”
- frontale, limitate la ambele extremități de dinți restanti, situate în zona frontală - notate

- Edentatie întinsă, de cel putin 3 dinți sau edentaţie redusa de 1-2 dinţi - în special pentru
“breşele intercalate
- Edentatie extinsă, care depășeşte sextantul initial al clasificării - trece din zona laterală în
“cea frontală sau invers
: Edentatie subtotală, cu numai câţiva dinţi restanţi pe arcadă.

Breșele edentate sunt citite de la dreapta la stânga la ambele maxilare {in versiunea
inalii a clasificării) sau în sens orar, începând cu hemiarcada maxilară dreaptă și încheind cu
ifcada dreaptă mandibulară (după loniţă). O bresd edentată primeşte un singur nume din
¢i{T, L, F), iar bresele edentate intercalate (laterale sau frontale) extinse sunt denumite după
ia primului dinte absent, în ordinea de “citire” a arcadei; de exemplu, edentafia 14, 13 este
Că “L extinsă”, în timp ce edentatia 23, 24 este numită "F extinsă”. Între categoriile de breşe
tate prezente la nivelul unei arcade {T, L şi/sau F) se foloseste separatorul /", iar la nivelul
mediane "-” (la citirea “viva voce” a edentaţiei se marchează recorea la coalaltă hemiarcadă
tera “m”, După loniţă, când o edentatie frontală înglobează cei doi incisivi cent rali ai unei
[depășește linia mediană), numele breșei (¥} va fi “incadrat” între două semne “- iar litera
va mai fi pronunţată la citirea edentației.
Pentru consistenta clasificării, este acceptată si aici regula enunţată de Apple; ate
itoare Ja dinţii absenți de pe arcade, dar care nu vor fi protezați ~ nu se iau în considerare
clasificare. De asemenea poate preciza în cadrul clasifică arcada
ilară/mandibulară, în cazul breselor unilaterale — partea pe care sunt plasate, dacă breşele
itate sunt protezate sau nu, iar în primul caz, dacă protezarea este corespunzătoare sau nu.

lor ce FCLGSLT,«: tratament msmulâto}' pmmua, care să a„lgule, ueşîerea consistenţei

stice întra- și înter-operatori, uşurarea comunicării profesionale, proportionalitatea
ilor soc;etăţilor de .151gu.rari medicale dentare, cu complexitatea tratamentului, o metodă
dizate de evaluare și cercetar
sciplinară).

carea utilizează patru criterii diagnostice:

Lintinderea și topografia breșelor
2.Starea dinţilor stâlpi
3.Raporturile o le
4.Crestele edentate
e criteriu diagnostic se poate încadra în patru clase, comune pentru toate cazurile în care
ecesar tratament restaurator protetic (edentații tatale, parfiale, leziuni odontale fără brese
te), având următoarea semnificație:
1.Clasa 1: Ideal sau afectare minimă
2.Clasa a 2-a: Afectare moderată
3.Llasa a 3-a: Afectare substanţială
4.Clasa a 4-a: Afectare severă
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

Criteriul 1 - Întinderea si topografia breşelor edentate

Clasa 1 - Arcade ideale sau minim afectate de edentatie:
»Breşa edentată unică, localizată la o singură arcadă, care îndeplineşte una din următa,
condiţii:
+Orice breşă frontala maxdara care nu depășeşte Z incisivi
+Orice breşă frontală mandibulară care nu depășeşte 4 incisivi
=«Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depageste 2 premolari sau
premolar și un molar ,
Clasa a 2-a - Arcade moderat afectate de edentatie:
sBresele edentate sunt prezente la ambele arcade şi îndeplinesc una din următoari
condiții:
+Orice breșă frontală mazilară care nu depăşeşte 2 incisivi
-Orice breșă frontală mandibulară care nu depăşeşte 4 incisivi
-Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depășește 2 premalari sau
premolar și un malar
+Este absent un canin maxilar sau mandibular
Clasa a 3-a - Arcade substantial afectate de edentaţie:
e(lrice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, de cel puțin 3 dingi sau cuprinzând 2 m
+Grice breşă edentată de cel puţin 3 dinţi, care include un canin
Clasa a 4-a — Arcade sever afectate de edentatie:
-Grice breșă edentată sau asociere de brege care solicită complianta terapeutică sporită
partea pacientului

Criteriul 2 — Starea dingilor stâlpi

Clasa 1 - Dinţi stâlpi ideali sau minim afectaţi:
„Nu este necesar niciun tratament pregatitor
Clasa a 2-a ~ Dinţi stâlpi afectaţi moderat:
sStructuri dentare insuficiente pentru menţinerea - sprijinul unor restaurări intracori ong
în 1-2 sextante
«Dinţii stâlpi nacesită tratament preparator limitat, de exempiu parodontal, endodoși
ortodontic în 1-2 sextante
Clasa a 3-a - Dinţi stâlpi afectați substantial:
«Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea — sprijinul unor restaurări .;ztracwmna
în 3 sextante
-Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de axemplu parodontal, zm‘o\iea
ortadontic în 3 sextante Ă
Clasa a 4-a - Dinţi stâlpi afecî 1 sever:
+Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea - sprijinul unor restaurări intracorofi
în 4-G sextante
«Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodoii
ortodontir în 4-6 sextante
»Dinţi stâlpi cu prognostic rezervat

Criteriul 3 - Raporturile ocluzale

Clasa 1 - Raporturi ocluzale ideale sau minim aîucf….
.Nu este necesar tratament preparator ocluza
«Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa 1
Clasa a 2-a - Raporturi ocluzale moderat afectate:
„Este necesar tratament preparator ocluzal limitat, de exemplu îndepărtarea prin ștefui
selectivă a interferențelor ocluzale
«Raporturi interarcadice și intermaxilare de clasa 1
Clasa a 3-a Raporturi ocluzale substangial afectate:

196
 Cap. 3 Protetică dentară

sEste necesară reconstrucția schemei oduzale, fără modificarea dimensiunii verticale de

ocluzie
-Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasaall-a
saa 4-a - Raporturi ocluzale sever afectate:
"sEste necesară reconstrucţia schemei ocluzale și modificarea dimensiunii verticale de
ocluzie
-Raporturi interarcadice si intermaxilare de clasa a Il-a diviziunea 2 sau clasa a îH-a

riul 4 — Crestele edentate

sificarea crestelor edentate la edentatul partial se face conform criteriilor corespunzătoare
ntației totale.
rii suplimentare care situează cazul direct în clasa a 1V-a
«Pacient refractar (pacient cu nemulţumiri cronice după tratament corespunzător).
„Manifestări orale severe ale unor afecţiuni sistemice, inclusiv sechele după tratament
oncologic
«Dischinezie si/sau ataxie mandibulo-maxilară

ipii de aplicare a claselor diagnostice ale clasificării ACP:

*În cazurile in care criteriile diagnostice aparțin unor că se diferite, pacientul este plasat în
cea mai complexă categorie
«Planul de tratament nu influenţează nivelul diagnostic în care este încadrat pacientul.
«Tratamentul preprotetic poate schimba nivelul diagnostic inițial. Clasificarea poate fi
reevaluată şi după îndepărtarea protozelor existente,
dExistcnţa unor obiective terapeutics estetice creşte cu o unitate complexitatea clasificării
- la parienții cvaluați inițial în dasele l sau a îl-a
<Existenta simptomatologiei disfuncţionale mio-articulare ATM, creşte cu una sau mai
multe unititi complexitatea clasificării la pacienţii evaluați inigial în clasele ! sau all-a
'«Sănătatea parodontală este intim legată de diagnosticul și prognosticul terapeutic al
paciengilor edentaţi parţial. Tratamentul protetic este indicat numai după cel de stabilizare
parodontală
«În cazul pacienților edentați total maxilar si parţia! mandibular, fiecare arcas primeste
- clasa diagnostică proprie, conformă criteriilor edentației totale, respectiv parțiate
sÎn cazul pacmnţl ar edentaţi total maxilar și parțiat mandibular, ambele arcade se
încadrează în clasa a 1V-a diagnostică, datorită complexitafii problemeior terapeutice puse
de "sindroamele de combinatie”.

cnţmcr&a vlml tății pu pare,cvamr a |

parodonţiului

rvarea sîr "îurii fîure denmv'e se obtine m‘in Jle'germ unor PFU minim mva;'iw în

î de ghxdaţ, tehmca de pxep&lare cuîreapta, fa]os;rea unor chei de siîicon care să indice
& finală a restaurărilor, utilizarea înstrumentarului rotativ adecvat ca formă, dimensiune şi
atie; convergenta ocluzală a preparației ideală 6 grade; limita cervicală ideai situată
iei dinfilor preparați prin redresare ortodontică preproteticd;
187
 Manual pentru rezidențiat-stomatologie
este dependentă de statu:
Mentinerea vitalității pulpare la nivelul dintilor preparați
ă şi mecanicd asigurate prin folosi
iniţial (leziuni/restaurări anterioare), de protectia termic
în timpul preparației, amprentării, adapt
tehnicilor, materialelor si instrumentarului adecvate
ee produse prin folosirea incorect
„ şi cimentării, prin evitarea agresiunilor fizico-chimi
acidului tricioracetic și a altor substanfe ..
peroxidului de hidrogen, doruvii de zinc, alcoolulvi,
a desicării, De asemenea este necesdy
efect hemostatic sau astringent precum si prin evitare
unzătoare a dentinei cariate, protez
protectie anti-microbiană asigurată prin exereza coresp
ent-antimicrobian specific al preparați
provizorie și cimentare corecte. Nu este necesar tratam
tă trehuvie evitatd utilizarea materialelo;
pentru proteze lixe. Pentru o protectie pulpară adecva
brutală a restaurărilor la proba cii
amprentare termoplastice ca și insertia/dezinsertia
rdul de performanta si operare al pieşi
Prepararea dinților vitali se face sub anestezie. Standa
un volum de apă de 30-50mi/min este eficient
dentare este standardizat international
l de porturi de răcire a piesei dent
asigurarea răcirii în timpul preparației, indiferent de număru
la nivelul pulpei dentare. Irigarea cii |
O creştere de 5.5°C produce modificări ireversibile
suprafața dintelui, îndepărtează detritusy
cancomitent cu slefuirea are triplu avantaj; răceşte ,
si previne desicarea dentinel. - piei
rotative sunt de asemenea standardizate
Caracteristicile instrumentarului
atie foarte mare (150 um, inel negăi
diamantate folosite pentru preparatii sunt cele cu granul
vechi; granulatie mare (125 um, inel ver
folosite în special pentru îndepărtarea restaurărilor
u), iar pentru finisare se folosesc piet
medie sau standard (100 pm, fără inel sau cu ine! albastr
(15 um, inel galben), și ultra fină (8
diamantate cu granulație fină (30 pm, inel roșu], extra fină decât pies
t a fi mai eficiente
inel alb). Frezele speciale pentru preparalie s-au davedi
care aproximează valorile clinice, de 50
diamantate, la forțe exercitate asupra instrumentelor
plicare 1:5) ajung la turații de pă
gF. Piesele acţionate cu micromotoare electrice (multi
mai costisitoare, au greutate
200000 rpm, față de turbinele clasice (200000-400000rpm), sunt
Factorii care favorizează deschide
mare, dar sunt mai eficiente în timpul preparatiilor.
pulpare sunt: volumul mic coronat
accidentală a camerei pulpare sau /sl aparitia îmbolnăvirii
mandibulari) volumul mare al cany
ex. dinti nanici, frecvent incisivi laterali maxilari , incisivi
şi tratamente preexistente pentru cavit
pulpare -la dinții pacienților tineri-, leziuni coronare
de furcatie radiculară. Un spațiu mai mi
profunde, dinți cu pungi parodontale sau cu patologie
de presiune la nivelul cany
2 m până la camera pulpară poate determina variații importante
dere accidentală a camerei puipare este
pulpare, in timpul preparagiei. Probabilitatea de deschi
pe fețele proximale - la prepati
mare juxtacingular la dinții frontali, ocluza! Îa dintil laterali,
, la prepat:
pragului cervical, a casetelor si șanțurilor proximale de retentie suplimentară
preprotetice sunt: dinti cu risc mar
puturilor dentinare pentru pinlay. Indicaţiile devitalizării
ă pulpară - leziuni carioase sau obiii
a prezenta/dezvolta inflamatie ireversibilă sau necroz
puipare, aparitia inflamației pulpare'€
voluminoase, deschiderea accidentală a camerei
sau negative. Devitalizarea ”prepmîctiîtă\jf
prepararea dintelui, teste de vitalitate slab pozitive
cu pulpă voluminoasă, dinți în aalpi:
unor dingi cu pulpă sandtoasd pentru cazurile de dinţi
ervatoare trebuie limitată la maxi
sau pentru coroane ce necesită preparații necons
le inerente tratamentelor € dodontit
Pariontului trebuie să | se prezinte mai întâi riscuri j
tratamente - protezarea mobi
alternativele restauratorii care nu presupun aceste
etic, recursul la restau
protezarea pe implanturi, tratamentul ortodoniic preprot ,
impiică un sacrificiu minim de tesuturi dure dentare.
în timpul pre vii se asigură prim următoai,
Evitarea lezării accidentale a dinţilor vecini
ntar, menținerea unei margini pre
metode: matrice metalică de protectie aplicate interde
ale, utilizarea unor freze foarte subţiri
smalt (telinica slice cut) în timpul preparației proxim
ală, utilizarea prealabilă a separatoai
instrumente de mână pentru separatia proxim
prevalenta lezării iatrogene a dingifor ¥
interdentare utilizate în ortodonție, Cu toate acestea, :
între 60-78%,
în timpul preparagiior este foarte mare, cupri
folosirea tehnicilor de control antB
magnificaţiei și experienta operatorului. Se recomandă
 Cap. 3 Protetică dentară
and, în special la nivelul suprafetelor interdentare, finisarea perfectă a suprafetelor slefuite

irotecția parodonțiului marginal se asigură prin refacerea contactelor proximale/

urilor și a convexitatilor anatoforme de pe fetele laterale, limita cervicală supragingivală,
& marginală precisă, relații ocluzale functionale. Un contact proximal prea puternic face
restaurării dificilă sau imposibilă, un contart slab sau inexistent permite pătrunderea si
'ulimentelor interdentar, lezarea papilei gingivale, aparitia inflamatiei gingivale. Refacerea
ă'a conturului axial trebuie să corespundă cu profitul de emergentd (plat sau concav de
pentru a preveni acumularea de placă dentară, inflamatia gingivală si pierderea osoasă
țile vestibulo-linguale exagerate sunt mai periculoase decât suprafetele subconturate,
efavorizează aparitia inflamatiei şi a hiperplaziei gingivale. Cauzele supraconturării axiale
repararea insuficientă a feţelor axiale, nerespectarea morfologiei naturale, repozitionarea
¢ a dintelui fără redresare ortodontică preprotetică, limita cervra!a pregătită insuficient,
eproducerii pe restaurările protetice a şanţului interradicular la molarii mandibulari la care
oste vizibil,
lasarea ideală a limitei cervicale a preparatiel este supragingivală și prezintă o serie de
je: evită lezarea accidentală a parodanțiului marginal, exactitate, usurinid, vizibilitate In
fazelor clinice, permite controlul periodic al vitalităţii pulpare, creează posibilitatea
i brunisării marginale la restaurările din aliaje de aur, permite controiul igienizării zanei
itte dento-protetică, Limita subgingivală este indicată în prezența unor leziuni/obturaţii
vale care trehuie înglobate în restaurare, inlocuirea unor coroane care au avut limita'
subgingivald, localizarea apicală a contactului proximal, prezenta hiperesteziei dentinare,
astetice, condiţii de retenţie i stabilitate insuficiente, indice de carie crescut, igienă dentară
spunzătoare. Dezavantajele limitei cervicale subgingivale sunt reprezentate de lezarea
p tala a msel ției epiteliale, acces și vizibilitate dificile, accentuate de prezenta hemoragiei în
i, necesitatea efec evicţiunii gingivale Înainte de preparare în speciat la dinții
ip gmgwal subtire si la toti dinții înainte de amprentarea finală, măsuri suplimentare de
ol atfiuidelor bucale în faza de cimentare finală.
Adâncimea la care se face plasarea subgingivală a marginilor preprarațiilor depinde de
zimea inițială a şanțului gingivo-dentar: 0.5-0.7 mm subgingival pentru șanţuri gingive-
e superficiale- de cel mult 1.5 mm adâncime. În aceste cazuri, riscul de retractie gingivală
'edus, dar riscul de inflamatie produs prin lezarea inserției epiteliale este ridicat. Dacă sanțul
valoare circa 2 mm adâncime, plasarea subgingivală a marginilor se face la jumătatea
nzimil acestuia, pentru a preveni riscul mai mare de expunere a marginilor coronare după o
acţie gingivală, În aceste cazuri riscul de lezare a inserției epiteliale 5 Hamaţie
ară este redus, În cazul unui sant gingivo-dentar mai profund de 2 mm, clinicianul trebuie
dă asupra oportunității estetice de a practica o gingivectomie preparatorie i a obține în
lun sant gingivo-dentar de cel mult 1.5 mim, piasând ulterior limita cervicală la 0.5-0.7 mm

S ă - sonda parodonta
pml înserția epitelială 5 =p uează adâncimea şanțului
J‘W-dentar, putând provoca astfel plasarea prea pro!undă a limitei cervicale.
Adaptarea marginală corectă a restaurărilor protetice fixe unidentare contribuie la
lawia cariei marginale şi presupune existenta unui hiatus dentoprotetic de 25-40 microni,

i metaiu‘e Mm aliaje malt nobile), side sub 50 miu*&m pentru margini ceramice; un hiatus
-protetic de până la 120 de microni este considerat clinic acceptabil.
Manuol pentru rezidențiat-stomatologie

Protectia parodonţiului profund este condiționată de relatiile ocluzale statice si din

realizate ia nivelul restaurării protetice fixe, Proba clinică a restaurărilor include verifi
refațiitor ocluzale centrice, a ghidajelor dentare si eliminarea interferențelor. Planificareagy
a numărului şi dinţilor stâlpi, alegerea canectorilor în cazul PPE evită aparitia suprasolicit
"ocluzale în timpul masticatiei. Raportul ideal coroană restaurată/rădăcină implantată trebuj,
fie subunitar.

10. Principiul biomecanic se referă la asigurarea, prin preparaţie, a unei forme adecvăți
mentinere și stabilitate a protezei unitare si asigurarca rezistenţei structurale ade
materialelor de restaurare alese. ,

Menţinerea se referă la caracteristicile preparatiei dentare care se opun despri

restaurării în axul de insertie. Geometria preparatiel, rugozitatea și mărimea suprafetéln
frictiune dintre restaurare gi preparatie, materialul de restaurare, cimentul de fixare și gro:
peliculei de ciment influențează retenția protezelor fixe. Preparaţiile cu conicitate ochy;
accentuată, înălțime coronară mică sau preparațiile nefinisate /cu margini ascutite scad rete:
în timp ce îmbunătăţirea retentiei se poate obtine prin procedee de alungire coronară - extr
ortodontică sau gingivectomie; prin solidarizarea restaurérilm‘ fixe realizate pe dingi veci
mai mică măsură prin plasarea limitei cervicale subgingival. Retentia poate fi augmentată
sablarea întrodusului restaurărilor, utilizarea tehnicilor de cimentare adezivă sau prin util)
unui material de fixare care să asigure o peliculă de ciment cât mai subtire.
Stabilitatea se referă la caracteristicile preparatiei dentare care se opun forțelor
componentă orizontală, funcţionale sau parafunctionale. Stabilitatea este direct proporționăl
înălțimea preparației si invers proportionald cu diametrul bentului protetic şi
achuzală a preparatiel. Casetele şi santurile adifionale cresc stabilitatea coroanelor pe
La coroanele de acoperire % (frontali) sau % (laterali) preparatia clasică este suplimentat
santuri proximale distantate de pragul cervical, de 2-4 mm lungime şi 1 mm adâncime, plasal
portiunea vestibulară a fetelor proximale acolo unde nu afectează estetica. Rolui lor principal
de crestere a stabilităţii şi secundar de îmbunătățire a retenției, Suplimentar, pentru retent
stabilitate poate fi adăugat un gant ocluzalparalel cu trajectul crestei sagitale care se confi
proximal cu santurile anterior mentionate. ,

Rezistenţa structurală se referă la prevenirea deformării, uzurii, desprinderii materiah

stratificate sau fracturii materialelor de restaurare, în conditii clinice.

Aliaje metalice pentru proteze fixe Pentru restaurări total metalice intracoronare
indicate aliajele înalt nobile moi - tip 1 pentru inlay: tip ll-medii pentru inlay-onlay; pe
aliaje tip 111 dure si extradure tip 1V pentru punți. Metalele nobile din compozitia ali
restaurări metalo-ceramice sunt aurul, p!aîma 5 naigâqu Argmtul nupnate fi utihzat în asăg

Aliajete înalt nobile contin cel pufin 60% matal„ 7o

(semi)nobile includ minim 25% continut de metale nnbxk Aha]e!c szw Pd—
aur. Aliajele nenobile contin mai putin de 25% metale nobile. Ele sunt de tipul: nichel-crort
Cr); nichel-crom-beriliu (Ni-Cr-Be); cobalt-crom (Co-Cr); titan {19} și aliaje de titan. Al
utilizate la restaurări metalo-ceramice trebuie să tentd mecanicd şi modul de elasti
mare pentru a Împiedica deformarea permanentă a metalului şi arculrea corpurilor de puntel
sub actiunea forțelor ocluzale, avitând astfel fracturarea componentei ceramice. Alm)e}e nen
sum mai putm r; ecise mmpm atw cu ceie nrhne Jan punct âe wderfl bwîevxc nic h?îul

dilarare termică al aila;um mstahc U”OU…& fie mai mare d

pentru a se obține forte de compresiune a ceramicii pe metal în dn;pw răciri €
recomandabilă cuprinsă între 0.5-1.0 X 10* "C la 600°C. Culoarea aliajului diferă în funcHe
 Cap. 3 Proteticd dentoră

tul.de Au,PE,Pd, sau Ag pe care îl contine. Aliajele pentru restaurări metala-ceramice contin
& oxidative (îndiu, galiiu) necesare pentru obtinerea legăturii metalo-ceramice. Legatura
metalo-ceramică se obtine prin formarea de oxizi metalici la interfaţă prin încălzirea
f înainte de aplicarea porțelanului. Ceramica are o rezistență mare la forte compresive
ativ cu rezistenta la forfecare. Pentru a preveni deformarea restaurărilor total metalice se
grosime de metal minimă de 1,5mm pe cuspizii de sprijin - versantele interne şi exierne,
e cuspizii de ghidaj si de 0,5mm la nivelul marginilor. Pentru restaurările metalo-
ce este necesară o grosime minimă de 0,5mm pentru infrastructura metalică.

Sistemele ceramice pentru protezări fixe cuprind ceramici cu matrice vitroasă (pe bază de
ceramici policristaline si ceramici cu matrice organică.

Ceramicile cu matrice vitroasă bazată pe silice (Si02) "conventionale” sau vitro-ceramici

amici de origine naturală (feldspatice). Se realizează prin sinterizare pe model refractar, folie
tind sau presare. Se pot realiza structuri sau monolitic, Sunt gravabile cu HF. Se realizează
juse realizează punți sau bonturi implantare.
amici de sinteză
Se realizează prin presare sau CAD CAM. Se pot realiza structuri sau monolitic, Sunt
hile cu HF. Se realizează fatete, coroane parţiale, coroane totale frontale, Nu se realizează
sau bonturi implantare
de disilicat de litiu și derivate din acostea. Se realizează prin presare sau CAD CAM. Se pot
structuri s, itc. Sunt gravabile cu HF. Se realizează fatete, coroane partiale şi totale,
maxim 3 elemente cel mult până la premolarul secund. Se pot realiza bonturi implantare:
Ă de fluorapatite se folosesc prin sinterizare (prima) sau presare fa doua) pentru
icarea structurilor realizate din zirconia. Sunt gravabile cu HF
'amici aluminoase infiltrate cu o fază vitroasă se utilizează prin tehnologie CAD CAM sau slip
g, gravabile cu HF: bază
pe de aluming, pentru punti doarîn zona frontald, pe bază de alumina
eziu doar pentru coroane în zona anterioară, punțile fiind contraindicate), pe bază de
izirconia pentru punti în zona laterală,

"Ceramicile policristaline nu sunt gravabile cu HF, se utilizează prin tehnoiogie CAD CAM,
utilizează atât pentru structuri cât si monolitic, în zona frontală gi laterală - exceptie cele pe
de alumina - din care se realizează exclusiv structuri. Se pot realiza pungl și bonturi

aza de alumina
tonia stabilizată. Se pot realiza și punti sau bonturi impiantare
'umina armată cu zirconia
onia armată cu alumina

Eeramicile cu matrice orpanică nu sunt gravabile cu HF (cu exceptia vitroceramicilor), se

ază prin tehnalogie CAD CAM, monolitic în zona frontală şi laterală.
1 nanoceramice
I'Ou.rdmm în matrice organică mîerpenetmms
mici zirconia-silice cu matrice organică interpenetrantă
'bane total ceramice realizate din ceramică feldspatica, ceramică cu disilicat de litiu
isilicat de litlu necesită grosimi de 2 mm ocluzal/incizal. Pentru caroanele ?…ă!]ate din
ici policristaline sau cu matrice organică este necesară reducerea ocluzald/inc
- Pentru fatetele realizate din zirconia cu disilicat de litiu sau rășini nanoce
sară o grosime de 0,4mm și respectiv de 0,3mm pentru cele fabricate din ceramică cu disilicat

Coroanele monolitice din zirconia necesită preparații cu formă de retenție suficientă sau
entată prin alungire coronara, €: itionale. Tehnica CAD-CAM nu este recomandată dacă
Manual pentrit rezidenţiat-stomatologie

preparația dentară prezintă detalii foarte fine, de tipul santurilor, casetelor care nu P
reproduse cu exactitate prin frezare.

Compazite pentru restaurări îndirecte

Sunt descrise 3 metode de obtinere a restaurărilor indirecte din rășini compozite:
indirect; CAD-CAM. Ele sunt utilizate ca material de placare esteti
indirect; conventional
restaurările mixte metalo-compozite, pentru crearea de gingle artificială st la confectionarea
- ,
restaurări provizorii de lungă durată.

Rezistenţa structurală a restaurărilor metalo-ceramice sste influentatd de caliti

exeruției tehnice în labarator care vizeazi mai ales interfața metal-ceramică dar i de respectăr
resped
unor reguli de preparare: reducerea la dinții frontali de î mm lingual şi 2 mm incizal,
jonctiunea m
mm pe cuspizii de ghidaj și 2,5 mm pe cuspizii de sprijin la dintii laterali;
de contactul ocluzal sau proximai; Contactul ocluzal poai
ceramica trebuie plasată la 1,5mm
pe metal.
plasat pe metal sau ceramică, preferabil pe ceramică iar cel proximal preferabil

a ceri
11, Principiul estetic de preparare presupune asigurarea unet grosimi maxime
inaccesibi le vel
vizibilitate minimă a metalului, suprafeţe ocluzale de ceramică ¢ margini
directe. Restanrările mixte metalo-ceramice au grade diferite de fizionomie în raport cu gradi
pot oferi o este
vizibilitate al metalulvi, La dinții maxilari coroanele mixte parțial fizionomice
superioară comparativ cu acelaşi design la dingii mandibulari. Coroanete partiale % 4/5 7/8
cu iz
oferi o estetică acceptabilă (vizibilitate redusă) dacă sunt realizate pe dinți maxilari
morfologici favorabili: grosime vestibulo-orald mare și indice meziodistal mic. Restau!
functia esfi
partiale metalice de fip piniay și fatetele ceramice vestibulare pot reface adecvat
ea prin oy
cu conservarea simultană a substratului dentar coronar, comparativ cu restaurar
totale de acaperire.

12, Instrumentarul utilizat în prepararea dintiler pentru proteze fixe înclude:

pietre diamantate pentru turbină:
do)
s conice (6 grade) cu diametrul maxim de 1-2mm (în funcție de lăţimea pragului
spaţiul proximal interdentar în care trebuie să aibă acces instrumen tul f ă r ă
dintele din vecinătate), rotunjite la vârf - pentru şanţurile de ghidăj, reducerea ociii
as
bizotarea cuspizilor de sprijin, fețele axiale, pragul rotunjits rotunjitiat Lungime
dinfilor preparați și spi
active variază uzual între 4-12 mm (in functie de înălţimea
de &
vertical interarcadic), iar granulatia este de obicei medie sau fină {in funcţie
lucru - preparație, respectiv finisare) ,
axia și pragul drept - ace
conice (6 grade) plate la vârf, pentru reducerea
dimensiuni şi granulații ca şi cele precedente ,
conice (6 grade) în formă de flacără la vârt, pentru preparați a fără prag - ace.
dimensiuni şi granulații ca si cel precedente
efilate lungi sau scurte, pentru feţele proximale tehnica slice-cut (tăiere în felie
minge de rughy/pard/rogtd pentru fețele linguale ale dinților frontali
mandibulari pe zona cingulum-margine liberd
freze extradure, pietre de Arkansas, discuri, gume pentru finisarea prepar țiilor
e foloi
freze pentru preparare radiculară, de obicei specifice tipului de pivoturi radicular
laborator
pentru aplicare
freze speciale pentru șanțuri de ghidaj, preparare intradentinară
parapulpare, finisarea pragurilor cervicale, instrume nte acţionati
pivoţi/crampoane
ultrasunete pentru finisarea preprațiilor, îndeosebi finisarea marginală,
 Cap. 3 Protetică dentară
mento de tehnica preparării dintilor pentru proteze fixe
Obiectivele generale ale preparatiilor pentru proteze fixe sunt:
asigurarea spaţiului suficient din punct de vedere funcţional şi estetic pentru tipul de
alle) utilizat(e] fatd de pozitia finală a restaurării protetice (pot exista astfel zone preparate
ţin sau mai mult, în raport cu pozitia initiald a dintelui preparat]. Pentru a îndeplini acest
V, în cazurile în care pozitia finală a restaurărilor este substantial diferită de pozitia inițială
r restaurati protetic, este util să se realizeze în prealabil modelări diagnostice şi ghiduri de
ratie conforme poziției finale a restaurdrilor. Deseori se marchează profunzimea
rațiilor cu instrumente speciale, pietre diamantate cilindrice scurte sau sferice cu diametrul
profunzimea dorită a preparaţiei. Slefuirea propriu-zisă îndepărtează tesuturile dintre
lei sau cavităţile care marchează profunzimea,
2. preparația minimă suficientă (economia de țesuturi dentare proprii
3, asigurarea unei axe de insertie fără obstacole reprezentate de fetele laterale ale
raţiilor sau dinţilor vecini ai preparațiilor. În cazul pungilor dentare, este necesară o axă de
fe conună pentru toti dinții stâlpi ai punții sau soluții alternative, de ex. utilizarea culiselor
lul-corpurilor de punte care să compenseze lipsa axei comune de insertie
crearea unei limite cervicale care să asigure etangeitate, rezistentd şi estetică
nzătoare tipului de material(e) utilizat(e).
În zona laterală prepararea acluzală respectă morfologia dintelui, fără reproducerea foselor
nţurilor. Pe fețele vestibulară si linguală se respectă convexitatea mezio-distala şi se elimină
eretentivizare convexitatea cervico-ocluzală. Pozitia instrumentului pe fata ocluzală este
18 cu înclinarea pantelor cuspidiene, Pe fetele axiale directia instrumentului este orientată
de insertic al restaurării, dezirabil axu! lung al dintelui. Cuspizii de sprijin - uzual vestibulari
ulari și linguali maxilari - se bizotează prin aplicarea instrumentului paralel cu versantele
e-ale cuspizilor mai sus menţionați.
- Lo dinţii frontati prepararea vestibulară se realizează adesea în Z planuri, conform curburii
le a acestei fețe: cervical (14) în axul de insertie al restaurării si incizal (*4) într-un plan
C spre lingual. Similar se procedează pe fata linguald: planui cervical (14 de colet) în axul de
iar planul incizal (cingulum-margine liberă) se realizează concav. Pentru reducerea
nii libere instrumentul abraziv se aplică perpendicular pe axul lung al dintelui antagonist și
Iasează în sens mezio-distal.
— Desfiinţarea contactului proximal se realizează prin tebnica slice-cut, cu mişcări de
atie vestibulo-orale în ambele sensuri. Înstrumentul se pozifioneaza în axul de înserție dorit,
si distai. Abaterea
direcţia corectă a instrumentului poate conduce Ia reducerea/conicizarea exagerată a feței
imale sau lezarea accidentală a dintelui vecin, Când spatiul vertical interarcadic e redus,
umentul abraziv poate fi orientat orizontal, vestibulo-linguai.
Geometria limitei cervicale variază în functie de tipul restaurării, materialele taurare

B feu închidere verticald, BOPT - biologicaliy ariented preparation techanigus) se

pical de joncţiunea cervicală smalţ-dentină
cții gingivale, dinti cu afectare parodontală, distructii coronare subgingivale), Zona cervicală
etentivizeazd și se finisează minutios până la nivelul înserţiei epiteliale, iar limita cervicală a
elor este decisă după stabilizarea parodonţiului marginal, canform nevoilor funcționale si
e locale. Praciic, cu & piatră diamantată flacără, se deretentivizează toată zona subgingivală
atând din substratul dur dentar și din peretele maaie gingival cu scopul de a obține o
alata radiculară netedă unde se va stabili pozitia marginii restaurării la un nivel arbitrar şi nu
iivel prestabilit prin preparație. Există un risc de supraconturare marginală si lezare a

203
Manual peniru rezidențiat-stomatologie

insertiei epiteliale, dar dacă este corect îndicată si realizată, rezultatele sunt comparabile cu ce
ale preparaţiilor cu prag. Coroanele realizate pentru acest tip de preparatie trebuie să prezinte
zona cervicală o structură monolitică (metal, zirconia - care poate fi realizată gi finisată la grosi
reduse). Cea mai conservatoare preparatie este cea fără prag, urmată de pragul rotunjit (sfert
elipsă), iar pragul drept este cel mai puţin conservator.
La prepararea pentru coroana metalică % pe premolari maxilari versantul intern aj
cuspidului vestibular se reduce cu piatra ovalară uşor concav, fără a afecta înălțimea cervig
ocluzală pe fata vestibulară, Limita coronară a preparației spre vestibular se poate realiza în
moduri: contrabizou sau sant ocluzal de retentie ce uneste capetele ocluzale ale sanfur
proximale, Separaţia proximală porneste numai dinspre lingual și se păstrează contactul proxiny
spre vestibular, Prepararea feţelor proximale urmireste un spatiu de minim 0.6mm faţă de din
vecin si directia de preparare va fi divergentă spre vestibular unde grosimea metalului scag
progresiv. ,
Coroana metalică % la premolarii mandibulari are modificări impuse de partmpave@
cuspidului vestibular în realizarea stopului octuzal în FIM. Prepararea feței distale se face pe to
lăţimea V-0, terminatia fiind sub forma unui şanț aditional distal. Mezial santul proximal
retentie este situat în 1/3 vestihulară a feței proximale, cel distal fiind pozitionat spre % a feț
proximale.
Preparaţia ia caninii maxilari pentru coroane metalice % implică o reducere de Inup
lingual și incizal cu un prag cervical de tip sfert de elipsa. Limita incizală se real
instrumente coninvers după o directie oblică vestibulo-linguală, Pentru retentie suplimentar
rezistență se adaugă incizal o preparație pentru pin intradentinar de cea. 2 mm adâncime,
Preparatia pentru coroana acuatorială este similară cu cea realizată pentru coroana metăi
totală, cu mentiunea că prepararea pe fetele laterale se opreste la nivelul convexității maxini
fețelor respective.
La dinţii frontali globulogi sau cu substrat coronar insuficient se preferă restaură
partiale numite pinledge în locul coroanelor %. Preparatia pentru pinledge implică doaf fi
linguală unde forma de retentie se obtine cu pinuri intradentinare şi 2 trepte (eng, ledge) re
incizal si cingular. Pinledge reprezintă o soluţie protetică indicată pentru refacerea ghidaj
incisiv sau ghidajului canin iar în forma de restaurări solidarizate pentru imobilizarea dinţi
frontali parodontotici. În acest ultim caz, preparatia include una sau ambele fete proximale pen
plasarea conectorilor. ,
La preparatia pentru infay şi onlay ceramic se rotunjesc toate unghiurile de întîlnire di
pereţii cavității, marginile cavității nu se bizotează și se poziţionează la 1,5-2mm față de contd
ocluzal, adâncimea preparației este minim 1,5mm, peretele pulpar se realizează plan sau
concav. Litimea vestibulo-oralaa preparatiei trebuie să de cel puțin 2,5mm, inclusiv în 7
istmului far peretii axiali al cavitatii divergenti spre ocluzal cu 5-10*.
Reconstituirea corono-radiculara (RCR/DUR] este o piesă protetică intermediară ¢
un bont protetic în vederea acoperirii cu o coroană totală, Se poate realiza indirect, cu aj
laboratorului din aliaje nobile, nenobile sau titan sau se pot realiza direct de către e
dispozitive radiculare prefabricate și rășini compozite pentru restaurări ¢or
clinice §i radiclogice care permit realizarea RCR includ: tratament mdodom:a corect, radit
dreaptă pe lungimea de lucru recomandată, absenta radiologică sau control terapeutic p
ieziunile cronice periapicale și parodontale marginale, acces clinic pentru dezobturarea rad
pe lungimea de lucru, raportul rădăcină/coroană măsurat pe radiografia re rozivecă
supraunitar, Forma de retenţie a preparației dentare este corect realizată dacă există p el
de înălțime suficientă - minim 2 mm la nivelul reconstituirii coronare, la care trebuie să se ă
mmir—s 1 _mm de <îmcmră dură dentară pmprîe pontru a se ebfine efectul de încerei

radiculară și dcc;…ent' a reconstitulrii corono- rqucu are. Ir razu} dinților cu d

subgingivale, se poate realiza o procedură de alungire coronară (chirurgieală, ortodontits
combinată), care să asigure o distanta de circa 3 mm între creasta osului alveolar si lin

204
 Cap. 3 Proteticd dentară
arației. Dimensiunile optime recomandate pentru pivotul radicular sunt: lungime cel puţin
în lungirnea rădăcinii, diametrul de circa 1/3'din diametrul radicular. Apical trebuie să existe
ratie de canal pe o porțiune de minim 4 mm. În caz de dezobturare completă accidentală a
suhud radicular se reface obturatia de canal şi se reia prepararea pentru pivot. Pentru a preveni
rea apicală prin pierderea etanşeității obturației endodontice, este recomandabil ca
aratia şi reconstituirea corono-radiculară directă să se facă sub izolare cu diga, iar în cazul
R indirecte, obturatia temporară să se facă cu pansamente etanse. La dintii pluriradiculari se
opta pentru pivot unic pe rădăcina cea mai voluminoasă sau se pot realiza pivaţi multipli
ileli sau pivoți divergenti prin tehnica cu pivot-cheie sau tehnica cu clavetă/zăvor. Pentru
jstituirile corono-radiculare directe se utilizează pivoții prefabricati din materiale nemetalice
metal. Pivoţii aplicaţi prin înfiletare prezintă risc de fractură radiculară. Pentru stabilitatea
stituirilor corono-radiculare sunt necesare elemente de preparaţie care să prevină rotaţia
tului radicular.

Erorile preparatiilor pentru proteze dentare fix

:Erori critice {fourte grave) - spațiul functional (ocluzal) insuficient, retentivitate care ar
ta lărgirea cervicală a coroanei, limita cervicală neclară (cu exceptia preparației realizate

Erori severe (grave) - înălțime mai raică de 3 mm corelată cu conicitate mai mare de 30 de
e spațiul cervical insuficient pentru tipul de material ales, spațiul insuficient pe fetele laterale,
imii biologice, nefinisarea pragului cervical,
-Brari de gravitate medie - conicitate mai mare de 30 de grade, inaltime mai mică de 3 mm,
sarea muchiilor, atingerea involuntară a dintilor vecini, atingerea tesuturilor moi,
Brori de gravitate redusă - nerespectarea morfologiei ocluzale, retentivități care nu ajung ia

Planul de tratament în protezarea fixă - consideraţii generale

. 1. Patologia generala dar si elemente de status socio-profesional (personal) pot modifica
sau secvența terapeutică.
2. Solutia de tratament optimă trebuie sa acopere cel mai bine nevoile paclentului, într-o
ile terapeutice cel mai puţin invasive.
ste contraindicat total sau parțial, atunci când: este previzibil riscul
m}gemc urmmcaunormctorilngan de pacient (deschidere limitată a gurii, patologie ascciată
așteptări nerealiste si probleme de comunicare medic-pacient] sau de medic
I etemă dotare) avantajele percepute de pacient sunt reduse, beneficiile morfofunciionale

& care servese cel mai bine interesul pacientului, corelate cu amploarea intervenției si
restaurărilor.
- Optiunile terapeutice nu sunt mutual exclusive. La pacientii cu edentaţii multiple pot fi
esoluţii diferite, sau uneori se poate renunta la protezarea altor brese.
&. Secvenţa planului de tratament protetic fix în corelatie cu raporturile odluzale și
i!}matolagx;/pew}sgéa temporo-mandibulară,

Pentru restaurări protetice izolate - conformativ

Existd probleme musculare? Este necesară terapie de relaxare muscu lară prealabilă
entuiul protetic definitiv.
s Dupéd obtinerea relaxării musculare, este necesa ră identificarea REPRODUCTIBILĂ a unei
„cândiliene {(independentd dentar), în care subiectul (pacientul) să pozitio 7z SPONTAN
Manual pentru rezidentini-stomatologie

nu declanteze dureri la nivelul ATM. Se identifică primul contact dento-dentar în pozitia condij
astfel determinată. ,
3A, Dacă primul contact În pozitia condiliană se stabileste pe dintele sau dintii care urm
să fie preparaţi este necesară echilibrarea odluziei dentare în această pozitie și aman;
'tratamentului protetic definitiv - verificarea stabilității ocluzale pentru un interval de circa 3
3B. Dacă primul contact în poziția condiliană se stabileste pe alţi dinți decât cei
urmează să fie preparați si nu există semne de traumă ocluzală pe aceşti dinţi, se poate treds
vealizarea restaurărilor protetice fixe, în raporturi ocluzale conformative celor preexistente:
4. Dacă dintii pe care se stabileste primul contact au semne de traumă ocluzală,
echilibrează ocluzia în poziția condiliană până când primul contact se face și pe alți dinti decîi
cu semne de traumă ocluzală. Pentru confirmarea stabilității ocluzale se amână circa 3
tratamentul protetic final, '

Pentru reabilitări orale - reconstructive:

1. Dacă există probleme musculare, este necesară terapie de relaxare musculară preafa
tratamentului protetic definitiv,
2. După obtinerea refax musculare, este nacesară identificarea reproductibilă 3:
poziții cxmdi iene {mdepmdema dentar), în care subiectul (pacientul) să poziţioneze syt
mandibula.„Încărcarea” (presiunea exercitată asupra) Lond…ior trebuie să fie asimpiomatică
nu declangeze dureri la nivalul ATM,
3, Se stabileste, prin intermediul stopurilor ocluzale din zona laterală (şabloane
lucrări protetic provizorii), dimensiunea verticald de ocluzie convenabilă din
estetic §i restaurator.
4, Se stabilesc ghidajele ocluzale adecvate cazului clinic (adaptate raporturilor schele
intermaxilare şi înterdentare). Orice tip de ghidaj dentar poate functiona, dar e recomandahil :
nu obligatoriu) să înceapă pe canin și să antreneze progresiv dinţii din vecinătate, e recomang
{desi nu obligatoriu) să se facă pe suprafete si nu pe muchii, e recomandabil {desi nu obligd
să fie mai aplatizat decât mai abrupt.
Pentru pacienţii cu patologie temporo-mandibulară dominanid, se ptă (cu restaui
provizorii) stabilizarea unei pozitii condiliene 1. reproductibile, 2. cu mobilitatea normală si :
care să nu existe dureri ATM la presiune ocluzală.

15, Pianul de tratament prin proteze fixe unitare

Coroanele metalice de acoperire totală sunt indicate pe molari şi premolari cu disti
importante prin carie, fractură, atrifie ocluzată, abfracţie, distrofie ce nu pot fi rezolvate [
restaurări mai conservatoare, pe dinti laterali cu înălțime coronară mich, pentru închid!
remelor la dinţi laterali vecini, pentru îmobilizarea dingilor laterali parodontotici fcord
solidarizate),ca alemente de agregare distale în punțile dentare, pe dinti laterali pe care se'ap
sisteme de mentinere sprijin şi stabilizare pentru protezele partiale mobilizabile. Few
eliminarea dezavantajului estetic coroanele metalice totale pot fi înlocuite cu coroane monăliti
din zirconia, a căror longevitate nu este încă demonstrată - ca în cazul coroanelor metalice:
Coroanele partiale % sunt indicate pe pe dinti frontali gi laterali vitali, cu fața vestibu
îndemnă, ca elemente individuale sau ca elemente de agregare meziale în breșe unideniar
opțiune restauratoare alternativă la pinlay şi pinledge la pacienții cu boală de Tf
gastroesofagian.
Coroana % inversată si semicoroana proximală sunt indicate ca elemente de agregei
dinti laterali stâlpi de punte pentru compensarea lipset de paraielism.
Coroanele ecuatoriale sunt indicate pe dinți laterali glohulosi, ca o alternativă la coroana metă
tota}ă pentru a evita reducerea accentuată pe fetele axiale si pentru a oferi protectie puipat
azul dinţilor vitali.
Coroanele metalo-ceramice reprezintă opțiunea standard de protezare fixă &
demonstrat longevitate, rezistență mecanică și estetică, fiind indicate pe orice dinte, ca elel?!

206
 Cap.3 Protetică dentard

r sau element de agregare a unor punti dentare. Estetica restaurărilor este influențată de
area componentei ceramice: doar vestibular, vestibular si ocluzal, pe toate suprafetele
„de gradul de vizibilitate al metalului, dacă dintele este maxilar sau mandibular, de pozitia
cadă. Efectul inestetic cauzat de culoarea metalului poate fi anulat prin înlocuirea
cturii metalice cu zirconia, dar durabilitatea acestor restaurări rămâne încă de

Coroanele total ceramice reprezintă optiunea de elecție pentru o estetică naturală a

ărilor dar indicatiile lor sunt limitate la dinți cu distrucţii moderate de smalț si dentină,
ecoronară suficientă si solicitări mecanice moderate.

atorie și fonetică a aparatului dento-maxilar, pentru a asigura stabilitatea functionald şi

refacersa aspectului estetic,
2. Este formal contraindicată protezarea edentatiilor şi/sau a dintilor din zona fronti
iportului posterior — contacte ocluzale în pozitia de intercuspidare

5
' Ia nivelul celor doi premolari maxilari st mandibulari sau şi mai bine - al primilor molari
scurtate). În caz contrar atât protezele cât si dinții frontali restanti vor fi suprasolicitați, cu
tic nefavorabil.
3. Restaurarea arcadelor edentate este complicată de modificări la nivelul structurilor
e
„ Dintii vecini sau antagenisti unor edentatii migrează adesea spre acestea, În raport cu
& edentate, antagonistil se deplasează cu precădere vertical iar vecinii, deși pot slata
al (mai ales cei plasaţi distal fatd de edentaţii), suferd frecvent diverse grade de înclinare,
arite produc deplasarea suprafeţelor interdentare de contact cu posibile complicații
antale marginale provocate de impactul alimentar si interferențe ocluzale. Curbele ocluzale
cate sever prin migrări nu permit realizarea unor lucrări protetice funcționale și astetice.
protezarea edentaţiilor la care au apărut migrări ale dinţilor restanţi, este nevoie de
entii suplimentare la nivelul acestora [antagoniști si vecini). Procedurile pot fi
ryatoare - remudelări sau reconsituiri coronare, tratamente ortodontice inclusiv chirurgical-
ontice, dar pot ajunge la devitalizarea sau chiar la extractia dinților migrați excesiv.
entul migrarilor dentare complică şi conditioneazd protezarea corectă a spatiilor edentate.
b Migrărilor dentare ale vecinilor și antagonistilor ll se adăugă grade diferite de resorbiie
esului alveolar, după pierderea dinţilor. Aceasta este dependentă de factori cum ar fi gradul
e.afectare parodontală a dintelui pierdut, dificultatea extracției, unele afecţiuni generale
iotipul constituional. Resorbția severă a procesului alveolar complică suplimentar
area edentatiei.
4. Capacitatea dinților stâlpi de a suporta solicitările mecanive de la nivelul corpului de
&fost clasic legată imea suprafetelor radiculare implantate în osul lar (suprafața
ntului periodontal), Lungimea mezio-distală a edentațiilor ce pot fi restaurate într-o
adurabilă prin protezare fixă depinde de capacitatea dintilor stâlpi de a suporta solicitări
icesuplimentare. Tylman postula că doi dinţi stâlpi pot sustine doi intermediari ai unui corp
€ iar Johnson enunta sub denumirea de "lege a lui Ante” afirmatia că suprafața radiculară
r: stâlpi de punte trebuie să fie cel puțin egală cu cea a dinților absenti. Pierderea de
ţă parodontală nu esie liniară în raport cu scăderea în fungime a implantării radiculare,
o resorbiie osoasă de 1/3 din înălțimea radiculară, duce iz o reducere la jumătate a
 Manual pentru rezidențiat-stomatologie

suprafeței periodontale, din cauza formei cilindro-conice a rădăcinilor. Starea suporti

parodontal sau soluția proteticd impune uneori solidarizarea dintilor stâlpi: primară (prin pu
dentare sau coroane solidarizate) se recomandă la utilizarea sistemelor speciale rigide (culi
capse coronare, contraindicate pe un singur dinte ) si în cazul realizării unei proteze unitermina
"iar cea secundară (cu ajutorul elementelor structurale ale protezelor partiale scheletate),
avantaje în reparația facild în cazul pierderii unui dinte stâlp i posibilitatea igienizării super…
după îndepărtarea protezei,
5. Tratamentul protetic la pacientii cu mobilitate dentară nu urmărește eliminarea acesy
ci mai degrabă să limiteze agravarea mobilității prin controlul inflamației parodontale și limigy
solicitărilor excesive. Preparatiile pe dinții mobili trebuie să asigure o mai mare retentm
pentru elementele de agregare.
6. O punte dentară care înlocuieşte brese edentate mai lungi de doi dinti (molari) în z
laterală sau patru incisivi, este considerată cu risc ridicat. Ocazional este posibilă realizarea
punti durabile între canini si molarii secunzi maxilari (rar mandibulari). Pentru a putea fi utiliz
ca dinti stâlpi ai unel punți, molarii de minte trebuie să fie fără înclinări marcate), complet ery;
cu rădăcini clar separate si prezentând o zonă corespunzitoare de gingie fixă {cativa milime
Protezarea prin punte a edentației de canini este dificilă din cauza faptuluică solicitările asui
corpului de punte se exercită în afara poligonului de susţinere ai dintilor stâlpi, Puntea de
agregată pe dingi, pentru edentatiile care includ caninul gi oricare alți doi dinţi din vecinătate,
un prognostic rezervat, în cazul unor antagonisti dinți naturali sau proteză fixă.
7. Corpurile de punte suferă fenomene de arcuire, dependente de dimensiunile
Amplitudinea arcuirii este direct proporțională cu cubul lungimii mezio-distale sl iny
proporțională cu cubul înălţimii cervico-ocluzale a corpului de punte. Punțile cu corpari de p
lungi și/sau înălțime cervico-ocluzală redusă determină, prin arcuire, apariția unor forțe
torsiune importante la nivelui dinților stâlpi și au, prin urmare, prognostic rezervat. În ace
cazuri este recomandabilă utilizarea unor aliaje metalice mai rigide.
8. Corpurile de punte situate în zonele de curbură ale arcadelor induc, la nivelul dmţ
stâlni, solicitări de basculare în afara poligonului de sprijin reprezentat de rădăcinile acestora
aceste cazuri este necesara adaptarea ocluzald corespunzătoare {evitarea ghidajelor pe corptr
de punte) cât şi utilizarea unor dinti stâlpi suplimentari.
9. Conectoril punților dentare se realizează rigizi, asigurând rezistența, stz
pe dinţii stâlpi şi o torsiune minimă. În cazul unor dinti restanti intercalați (mărgin
edentate), mobilitatea dentară fiziologică, pozitia distanțată a dinților stâlpi şi retenţia desi
diferită a preparațiilor, poate face ca o punte cu conectori rigizi să rişte să mobilizeze dintele s
cu implantare mai redusă sau/şi să sufere descimentarea elementului de agregare cu menține
cea mai redusă, S-a propus utilizarea conectorilor non-rigizi. În varianta clasică aceştia au fo
unei culise de forma literei ”T" pe sectiune (patrice), parte din corpul de punte distal, care pătrii
în lăcașul corespunzător de la nivelul elementului de agregare (matrice) de pe dintele $
intercalat. Este contraindicată utilizarea conectorilor non-rigizi în cazul unor corpuri de punt
lungi de un dinte intermediar, în cazul dintilor stâlpi cu mobilitate accentuată sau în cazul în
partea distală a punţii cu conector non-rigid are drept antagonist o proteză mobilizabilă sau 2
edentată,
10. Puntile În extensie sunt sprijinite la o singură extremitate a edentației, gener
solicitări nefavorabile, Sunt considerate soluţii protetice riscante si trebuie
discernământ. Absenta incisivului lateral poate fi protezată printr-o punte cu extensie agre!
doar pe canin, cu următoarele precauții: se elimină contactele ocluzale statice şi dinamice &
nivelul extensiei, se pot prepara pinteni de sprijin în obiuraţii/incrustații disto-linguale pe încă
central vecin, se poate madela faţa mezială a extensiei astfel încât să încercuiască într-o oare
măsură fata distală a incisivului central vecin (igienizarea spațiului interdentar devine însă
dificilă), Extensia distală de pe incisivul centra! este contraindicată din cauza conligw
radiculare a incisivului central. Absenta primului premolar poatefi protezată, în condiți favorabl
printr-o punte cu extensie mezială, agregată pe coroane de acoperire totală pe premolgr 1 seri

208
 Cop. 3 Protetică dentară

jarul prim. Absenta molarilor poate fi protezată partial printr-o punte cu extensie distală de
unui premolar, în locul primului molar absent, ancorată pe cei doi premolari. Contactele
ale pe extensie irebuie mentinute la minimul posibil în pozițiile centrice și absente cele

Amprentarea în protetica fixă se clasific în amprente unitară, pentru un singur dinte - de

preparat pentru o proteză unitară; amprenta sectorială, pentru un sector de arcadă
4} sau lateral); amprenta de hemiarcadă; amprenta globald (maxilară / mandibulară),
warcadd întreagă, Amprentele sectariale si de hemiarcadă pot cuprinde atât dinţii maxilari
cei mandibulari, dar și relația de ocluzie; vorbim, în aceste situalii despre, amprente
ixjlare. Un caz particular de amprente bimaxilare îl reprezintă înregistrările interecluzale;
a cupnnd strict suprafetele ocluzale (vârfurile cuspizilor) si, uneori, marginile libere ale

Dintii stâlpi cu suprafetele preparatiilor; limita cervicală a preparatiilor; zonele rămase

nepreparate de la nivelul dinţilor stâlpi (0.5 mm. dincolo de limita preparaţiei, zonă
importantă pentru obţinerea unui profil de emergentd gingival corect al viitoarei
coroane); forma parodonţiului marginal;
Suprafeţele crestelor edentate;
Suprafeţele dintilor vecini ai viitoarelor restaurări protetice;
Suprafetele dinţilor omologi ai viitoarelor restaurări;
Suprafetele ocluzate ale dintilor antagonigti corespunzători preparatiilor și breșetor
edentate;
o Relaţiile mandibulo-maxilare de ocluzie.
Zonele critice ale amprentelor, în care orice ercare compromite calitatea finală &
rărilor protetice sunt limita cervicală a preparaţiilor, suprafetele proximale ale dintilor
sisuprafetele ocluzale ale dințilo agonisti, Eventualele lipsuri produse prin înglobarea
lof de aer în aceste sectoare fac obligatorie reluarea amprentelor.
Controlui fiuidelor bucale Marea majoritate a materialelor de amprentă sunt hidrofobe,
tepția hidrocoloizilor si a polieterilor, iar prezenţa fluidelor in santul gingivo-dentar face ca
:subgingivală a preparatiilor sa nu poată fi amprentată corect, Pentru menținerea unui câm
tor uscat in tm]pul amprentării se pot folest mai multe metode:
Aspiratia - absorbtia
- Medicatia antisialogogă cu medicamente anticolinergice: atropina (Saltropin), diciclomina
" [Antipas, Bentyl )‘ bromura de metantelină {Banthine), bromura de propantelină
(ProBanthine), glicapirolat [Robinul). Aceste medicamente trebuie prescrise cu prudentă
la hătrâni si la P £ s U Cu ş,…xucom flerl' provoca orbir
permanentă), Mult mai folosită este cl omrhm, un medicament antihipertensiv, doza fiind
de 8,2 mg cu ¢ oră înainte de amprentare.
i ă reprezintă deplasarea ţesutului gingival din jurul dintiler pentru a
ialului de amprentă subgingival. În cazul unor inflamații gingivale se
une temporizarea amprentării, refacerea lucrării provizarii astfel încât să fie corect adaptată
e lustruită la celet si prescrierea de apă de gură cu clorbexiding 0,12% pentru 14
tedele de evictiune gingivală sunt următoarele:
Metoda chemo-mecanică este metoda de evictiune gingivală cea mai folasită. Fa se
lizeazi prin introducerea în sanful gingivo-dentar a unui snur care este impregnat cu o
Anță astringentd sau vasoconstrictoare. Snururile de evicţiune pot i risucite, împletite cu
cul gol sau cu mijlocul plin (fir de cupru) sau țesute, Cele tesute au mijlecul gol, sunt mai
jiresive și ies mai greu din santul gingivo-dentar, se potimpregna cu de doua ori şi jurnătate
ultă substanţă astringentă decât cele împletite şi sunt mai des tăiate decât prinse de f

203
Manual pentru rezidențiat-siomataiogie

Sunt disponibile în diferite diametre ce se vor alege în funcție de grosimea ș ntului gingivo-den .
ce trebuie amprentat, Există două tehnici: tehnica cu un şnur si tehnica cu două șnururi, ing
se plasează un snur suhtire adânc în santul gingival sub marginile preparatiei pentru a cong
umiditatea şi hemoragia şi un şgnur mai gros se plasează deasupra. Snurul de deasupra
îndepărtat înainte de injectarea materialului de amprentă. După îndepărtarea şnimului
evictiune, santul gingivo-dentar se închide în mai putin de 30 de secunde, De aceea ampreşi
trebuie realizată imediat,
Substantele astringente folosite pentru evictiunea gingivală sunt clorura de alumini
sulfatul feric, îar cele vasoconstrictoare epinefrina si decongestionanti nazali (oximetazolină A
0,05%) sau oftalmici (tetrahidrozolină Visine 0,05%), Clorura de aluminiu are și rol hemostas
Lărgirea gingivală obginutd în urma utilizării timp de 3-15 minute este de aproximativ 0,14
Are un gust extrem de neplacut. Concentratiile mai mari de 15% pot produce distrucţii tisoln
Sulfatul de fier produce o hemostază excelentă, lezează minim fesutul gingival, are un tini
acţiune mai lung decât clorura de aluminiu, dar produce colorarea tranzitorie a fesutului gingi
are un gust extrem de neplăcut i trebuie spălat înainte de amprentare deoarece exista suspiciii)
că poato interfera cu priza uncr materiale de arprentă (siliconil de aditie?®). Epinefrina trel
utilizată cu precauţie deoarece poate cauza creşterca ritmului cardiac, creşterea forfei contracți
cordului, tahipnee, hipertensiune arterială si anxietate, find total contraindicată la pacie
cardiaci. Evicţiunea gingivald cu produse expandabile. Spuma Expasyl - Kerr este un prepara
bază de clarură de aluminiu şi caolin, care se injectează în santul gingivo-dentar cu ajutorul ¢
pistol de aplicare. Spuma, care în timp îsi mareste volumul, poate fi menţinută sub presiy
ochuzală cu ajutorul unor rulouri speciale {Comprecap - Roeko). Materialul Astringent Retracti
Paste - 3M Espe sau Magic Foamcord - Coltene (polivinii siloxan expandabil), au același princip
de acţiune.
Metoda chinretajului rotativ Constă în eliminarea prin frezare a unei grosimi reduse d
tesut gingival din peretele intern al șanţului gingivo-dentar. Se falosește o piatra diamantiiy
flacără subțire cu granulatie fină sau pietre ceramice speciale, la turație înaltă, Dezavantăji
acestei tehnici sunt: necesitatea anesteziei, apariția hemoragiei, posibilitatea producer
retractii gingivale.
Metoda electrochirurgicală Constă în eliminarea cu ajutorul bisturiului electric, a uni
strat de tesut gingival din peretele intern al șanţului gingivo-dentar. Un avantaj al acestei metods
ar fi că, după folosirea bisturiului electric, nu apare hemoragie, datorită fenomenului
electrocoagulare. Există un risc mare de retractie gingivală, folosirea bis uriului electrie
contraindicată la pacientii cu pacemaker sau la cei care au pompe de insulină. Nu se indică folosiri
bisturiului electric în apropierea restaurărilor metalice. Este nocesară o anesteziere prof indă
ţesuturilor înconjurătoare, Un contact între electrod si dinte mai mare de 0,4 secunde podit
conduce la leziuni pulpare ireversibile.
Metoda laserului Pentru evicţiune gingivală se pot folosi cu succes și lasere pentru țesti
moale, pe bază de Erbiu, dindă sau dioxid de carbon. Fie acţionează la nivelul epiteliului intern
șanţului gingivo-dentar prin vaporizarea unui strat de țesut gingival și coagularea instantanes
Laserul poate fi folosit şi în vecinătatea restaurărilor metalice, necesită anestezie mai redusăși
riscul de retractie gingivală este mai mic decât în cazul bisturiului electric. ,

Materiale de amprentă se clasifică în materiale rigide și semirigide ireversibile (gi

acrilat, paste 70E), rigide reversibile (rompounduri, ceruri, materiale bucoplastica), elastigi
reversibile (hidrocoloizii agar-agar), elastice ireversibile (hidracoloizii ireversibili, elastomerii'd
sinteză: polisulfuri, siliconi, polieteri, vinil polieteri siliconi). -
Dintre aceste materiale pentru amprentarea functionald, în protetică fixă, la ora actuală'si
folosesc elastom de sinteză (polisulfuri, siliconi de condensare, siliconi de adiție
polieteri, vinil polieter siliconi). Hidrocoloizii ireversihili (alginatele) se folosesc pentiy
amprenta preliminară în vederes obținerii modelelor de studin 5t document şi, uneori, pentii
amprentarea arcadelor antagoniste.
210
 Capi 3 Proteticd dentară

olisulfide (tiocauciucuri) se prezintă în sistem pastă-pastă (bază şi catalizator), în trei

rte {crescutd, medie și fluidă). Catalizatorul poate fi pe bază de peroxid de plumb (culoare
urpe bază de hidroxid de cupru (culoare verde deschis).
jei-reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, elasticitate bună, rezistență la
mare, capacitate de umectare a suprafetelor bună, radiaopac, cel mai ieftin elastomer, timp
. suficient.
taje: hidrofobi, stabilitate dimensională scăzută (modelele trebuie turnate în prima oră de
entare), miros neplăcut, timp de priză lung (10-12 minute), pătează, gust amar.
liconii de condensare sunt obținuţi printr-o reactie de policondensare între o bază
atilsiloxan) si un catalizator (octoat de staniu si ortosilicat de etil), Din reactie se
ă alcool etilic, care evaporându-se duce la contractia amprentei. De aceea modelele
e turnate în prima ord după amprentare. Sunt disponibili în toate vâscozităţile.
éî timp de priză scurt, inodor, poate avea orice culoare, elasticitate foarte bună, rezistenţă
are hună, reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, gust neutru.
aiitaje: capacitate de umectare a suprafețelor scăzută, extrem de hidrofob, stabilitate
ională scăzută,
iliconii de adifie sunt obfinufi în urma unei reacţii de poliadiție între o bază
inilsiloxan) şi un catalizator (polisilexan cu o grupare vinil terminală, acid clovaplatinic). În
cacţiei nu apar produse secundare volatile, ceea ce explică modificările dimensionale
din cursul reacției de priză, Sunt disponibili în toate vâscozitățite,
reproducere excelentă a detaliffor câmpului protetic, stabilitate dimensională excelentă,
actie de priză minimă, timp de priză scurt, rezistenţă la rupere bună, gust neut
itaje: hidrofobi, capacitate de umectare scăzută, priza este inhibatd de unele mărci de
lin latex sau de unele substante astringente, pref ridicat.
ele formule chimice noi au fost introduși surfactanti care le conferă siliconilor de adiție si
s talități hidrofilic
Polieterii se prezintă In sistem pastă-pastă în cartușe care se pot monta la un aparat de
‘e autommată. Acest dispozitiv permite obţinerea unui material omogen, fără incluziuni de
eterii se prezintă în 3 consistente (crescută - heavy body, medie - medium body și fluidă -

vantaje: hidrofili, stabilitate dimensională excelentă, reproducere excelentă a detaliilor

lui protetic, rezistență la rupere foarte bună, timp de priză scurt**, dispozi
are disponibil,
„Dezavantaje: rigiditate foarte mare {prudenta la demulare), imbibiție, scumpi.
Vinil pelieteri siliconii combină proprietățile siliconilor de adiţie cu ale polieterilor. Au
infroduşi în uz comercial în 200933,

Portamprente
Amprentele în protetică fixă se iau în portamprente standard sau în portamprente
iale,
Portamprente (linguri) standard. Lingurile standard pot fi confectionate din metal (oței
ahil, alamă cromată sau aluminiu) sau din mase plastice (rășini acrilice, materiale compozite,
iren, răşini policarbonate). Principala calitate pe care trebuie să a îndeplinească lingurile
dird este rigiditatea, Lingurile din mase plastice sunt mai elagtice decât din metal.
UrT ndard sunt prevăzute cu retenții pentru materialele de amprentă sub formă de orificii,
fiervuri sau şanţuri. În plus, se pot folosi suplimentar și adezivi, care se aplică prin pensulare
iprafața internă a lingurii. Lingurile standard pot avea diferite dimensiuni, existând de obicei

otaie (pentru amprentarea întregii arcade) sau parţiale (de hemiarcadă sau segmentare).
s linguri segmentare pentru amprentă bimaxilară, în achizie denumite triple trays, deoarece
Manual pentru rezidenţiat-stomatologie

Portamprente (linguri) individuale se confecționează în laboratorul de tefinica dentay

Ele se pot realiza din acrilat autopolimerizabil, din rășini termoplastice, din poliesteri sau 4
compozite fotopolimerizabile, acestea din urmă fiind cel mai ugor de realizat. Amprenta:cy,
fingură individuală realizată din acrilat autopolimerizabil trebule Juată la cel putin 9 ore3t d
confectionarea lingurii, atunci când contracţia acrilatului s-a terminat.
Pentru asigurarea rigidității pereții lingurii trebuie să aibă 2-3

materialuiui de amprentă în lingura individuald se obţine folosind adezivi speci

clastomer.

Tehnici
de amprentare
Amprenta de spălare (wash-technigue) Este o tehnică în doi timpi. Se folosesc mate)
de consistenţe diferite {chitoasa si fiuidă). În primul timp se ia amprentă cu materialul chitoş,
în al doilea timp se corectează prima amprentă cu material fluid, Problemele care pot apăre
cazul acestei tehnici sunt: repoziționarea preșită pe câmpul protetic a portamprentei cu mat
chitos și fluid în cadrul timpului 2 al amprentării; materialul fluid trebuie aplicat pe tot camp
protetic şi nu doar la nivelul dinţilor preparati pentru a nu apărea înălțări ale ocluziei
Amprenta în dublu amester Este o amprentă într-un singur timp. Utilizează un si
material în consistenţe diferite care fac priză în acelaşi timp Tehnica se pretează pentru silicy
polieteri, polisulfuri și hidrocoloizi reversibili. Vâscozitatea celor două materiale să fie apropiată,
Una din problemele ce pot apărea în cadrul acestei tehnici este fuga materialului fl
(înregistrarea limitelor preparaţiei de către materialul cu consistentd crescută) datorită fapiiu
că vâscozitatea celor două materiale nu a fost apropiată (consistență chitoasă + consistență fluldă
Peniru această tehnică se recomandă folosirea următoarelor consistenţe: Lonsistonţă mei
(medium body) + consistentd fluidă (light body); Consistenţă crescută (heavy body) + consist
fluida (light body).
Amprenta monofazică (single mix technique) Este o amprentă care foloseste un sing
material, într-o singură consistenţă, într-un singur timp. Materialut folosit este de consist
medie, iar portamprenta este individuală. Practic, se prepară materialul, se încarcă finguy
seringa de amprentare, se injectează materialul în jurul preparaţiei, se aplică portampren
aşteaptă priza şi apoi se îndepărtează portamprenta din cavitatea bucală. Acest tip de ampreritai
se utilizează deseori în implantologie.
Amprenta bimaxilară în ocluzie Se foloseste pentru: 1-2 coroane singulare și reconsti
carono-radiculare, cu conditia existenţei ocluziei stabile (stop ocluzal distal funcţional).
contraindicată pentru mai mult de 2 coroane singulare, punti coroane elemente de agrej
pentru proteze, situaţiile în care pacientul nu poate să ocludă în IM cu lingura specială în
hucală, ocluzie instabilă.
Amprenta se realizează în pozitia de intercuspidare maximă, folosind linguri de tip „nplc a
Amprentarea fără lingură este contraindicatd, datorită fapt dul ca amprenta rnzvhaia miet
suficient de rigidă pentru ca la turnarea modelului să
preparat, vecinii acestuia, dinții antagonişti şi relatia de ocluzie. Amprenta bimazilară în octuzi
poate lua atât prin tehnica de spălare, cât si prin tehnica în dubiu amestec.
Amprenta optică elimină folosirea materialelar de ampren imb un scani
3D. Aceste sisteme sunt capabile să captureze imagini virtuate frxr*}m nsio ale dini
preparaţi, prin care se pot realiza direct restaurări protetice (sistemele CAD-CAM) sau p
folosite pentru a crea inodele de lurru precise pe care se vor realiza restaură
laboratorul de tehnică dentară, Precizia scanerelor este de 10-20 microni*3.
 Cap. 3 Proteticd dentară

Contrelul amprentei
După îndepărtarea amprentei din cavxtatea bucală a pacientului, aceasta se spală, se usucă
Xaminează. În această fază clinică este utilă folosirea sistemelor de magnificare optică (lupe).
jrentă corectă trebuie să:
+ cuprindă toate elementele Campuim protetic (dinţii preparați, dinţii vecini, zona crestelor
edentate, dintii omologi, uneori si bolta palatină (dacă este necesară utilizarea șabloanelor
de ocluzie)
- înregistreze cu precizie maximă limita cervicală a preparațiilor dingilor (să nu existe goluri,
rupturi)
înregistreze corect suprafeţele ocluzale ale dinţilor.
Erori în amprentare şi cauzele acestora
“Cele mai frecvente erori detectabile sunt următoarele:
Limita preparatiei neclară. Dacă tehnicianul dentar nu poate să identifice cu precizie pe
¢l limita preparaţiei, coroana ce va fi realizată va avea o adaptare marginală defectuoasă,
'un prognostic compromis. Această eroare poate fi cauzată de:
= prezența sângelui sau a salivei în şanțul gingivo-dentar înainte de amprentare (nu s-a
realizat eficient hemostaza sau nu s-a uscat șanţul gingival; în caz de hipersalivaţie nu
s-au administrat medicamente antisialogoge),
evictiune gingivală insuficientă (timp însuficient, șnur de retractie încorect ales, şnurul
de evictiune a ieșit din sentla scurt timp după ce a fost introdus, întârzierea aplicării
materialului fluid după scoaterea snurului),
piasarea marginilor preparației adânc subgingival în apropierea inserției epiteliale,
prezenta în sanful gingivo-dentar a soluţiei astringente care s-a folosit pentru
evicţiunea gingivală sau a precipitatului acesteia rezultat după hemostaza [(nu s-a spălat
solutia astringentă şi/sau precipitatul acesteia),
apăsare insuficientă a lingurii pe câmpul protetic sau folosirea unei linguri individuală
cu perforații.

Z. Bule de aer în zonele critice (limita cervicală a preparației 51 suprafetele ocluzaie)

Cauzele apariției hulelor de aer sunt următoarele:
e folosirea materialelor de amprentă cu capacitate de umectare redusă,
+ prepararea manuală a materialului de amprentă cu incorporarea de aer (în timpul
preparării materialului fluid partea activă a spatulei nu trebuie să părăsească masa
materialului); utilizarea sistemelor automate de malaxare a materialelor creste șansele
obținerii de amprente fără bule de aer,
tehnica de injectare a materialului fuid încorectă: vârful seringii nu trobuie să
scă
masa materialului de amprentă în timpul înjectării materialului fluid;
materialului de amprentă cu întreruperi {de exemplu, întâi se înj
în zona distală şi linguală, apoi se injectează materialul vestibular si
între cele două mase de material injectate există o mare probabilitate să se prindă bule
de aer); pentru micşorarea riscului de a apărea bule de aer în zonele critice este
important să se sufle uzor cu aer asupra materialului fluid injectat,
omiterea injectării de material fluid la nivelul fetelor ocluzale.

Rupturi ale amprentei, Cauzele acestei erori ar putea fi:

lipsa deretentivizarii zonelor retentive,
injectarea prematură a materialului fluid (priza materialului fluid este accele de
temperatura cavității bucale, cesa ce duce la ¢ lipire slabă a materialuiui fluid de
materialul din lingură),
contaminarea materialului fluid injectat pe prepara ie cu salivă înainte de aplicarea
lingurii încărcate cu material de cons enţă crescută,

213
Manuul pentru rezidențiat-stomatologie

= lipsa uscării amprentei cu material chitos, înaintea aplicării materialalui fluid, în

tehnicii de spălare, '
amprentarea dinţilor parodontotici cu pungi parodontale adânci.

Material de amprentă care nu a făcut priză. Cauzele acestei erori ar putea fi:
folosirea mănuşilor de latex în timpul malaxării siliconilor de aditie (unii compong
din compozitia latexului reactioneazi cu acidul cloroplatinic inactivându-l - se ik
priza siliconilor de adiţie),
folosirea de materiale de amprentă expirate,
prezenţa în saniul gingivo-dentar a solufiel astringente care s-a folosit pe
evicţiunea gingivală și care poate înhiba priza unor materiale de amprentă, .
malaxare incorectă a materialului de amprentd (nerespectarea properțiilor b,
catalizator)- înglobarea unei cantităţi prea mici de catalizator,
îndepărtarea prematură a amprentei din cavitatea bucală înainte de priza materia
de amprentă (în special în cazurile in care pacientii au un pronunţat reflex de vom

5. Vizibilitatea lingurii prin amprentă, Dacă această eroare afectează zonele crith
amprentarea trebuie reluată, Cauzele acestei erori ar putea fi:
* alegerea lingurii incorectă ca dimensiune,
« presare puternică a lingurii pe câmpul pratetic,

5. Omogenizare incorectă a materialului de amprentă, La înspecţia amprentei se obs;

o culoare neomogeni a materialului de amprentă, Cauzele acestei erori ar putea fi:
+ nerespectarea proparțiilor bazi-catalizator prescise de producător,
« malaxare insuficientd a materialului de amprentă.

Desprinderea lingurii de amprentă. Cauzele acestei erori ar putea fi:

alegerea incarectă a lingurii de amprenta din punct de vedere al retențiilor,
utilizarea incorectă a adezivului {dupd pensularea adezivului pe fața internă a lingii
este recomandabil să se agtepte a 15 minute).

8. Tuga materialului fluid (înregistrarea limitelor preparatiei de către materialul.

consistentd crescută). Cauza acestei erori ar putea fi:
* vâscozitățile materialelor de amprentă incorect alese.

9. Snurul de evicţiune ataşat la amprontă. Această eroare se întâmplă în cazul utiliză

de evictiune gingivală cu două şnururi (primul şnur, cel subtire, rămâne în şanţul girt
dentar în timpul amprentării). Cauza acestei erori ar putea fi:
» plasarea încorectă a snurulut de evictiune (prea desfășurat); lungimea şnurului a fi
mai mare decât perimetrul șanţului gingivo-dentar sau capetele şnurului au fost lăsa
prea lungi,
În cazul în ca

un vas cu apă, pentru a ne asipură că șnurul este umezit, iar apoi se incearcă cu blân
să se separe şnurul de amprentă. Dacă este evident că snurul nu poate fi îndepărtat
a distruge amprenta, se recomandă luarea unei noi amprente, devarecs deshidratas
șnurului umezit poate duce la distorsionarea amprentei,
 Cap: 3 Protetică dentard

10. Lipsa înregistrării tuturor elementelor câmpului protetic. Cauzele acestei erori ar putea

pozitionarea sau repoziţionarea încorectă a portamprentei în cazul tehnicii de spălare,

alegerea incorectă a portamprentei ca dimensiuni (linguri prea scurte).
” Inafara defectelor vizibile există si defecte invizibile ale amprentei. Aceste defecte invizibile

necesară aplicarea unei presiuni care poate duce la flectarea în exterior a peretilor lingurii sau
corporarea de tensiuni interne în masa materialului. La îndepărtarea lingurii din cavitatea

ulo-oral, Pentru contracararea producerii acestor erori se propun următoarele măsuri:

{reaintotdeauns a lingurilor metalice cu cea mai mare rigiditate (din oţei inoxidabil sau alamă
ată), realizarea în masa materialuiui chitos de canale de refluare pentru materialul fluid sau
area deasupra materialului chitos, înainte de amprentă, a unei folii de plastic, amprentarea
lor cu materialul chitos înainte de şlefuirea lor.
2. Desprinderea invizibild a amprentei de lingură. Se recomandă falasirea, în mod corect, a
ivilor pentru orice portamprentă folosită.
3. Deformarea permanentă, Pentru a minimaliza deformarea permanentă se recomandă
Stoarele măsuri: deretentivizarea înainte de amprentare a zonelor retentive ale câmpului

Dezinfeciia amprentei
După îndepărtarea din cavitatea bucală a amprentei, spă}az*e, uscare si verificare, ace:

mfectare… pe:somlulu\ dm lqhora orul de teămca denmra Aîeg€rm "T{,t(}del de

Ifec e depinde de tipul de material de amprentă folosit. Un protocol de dezinfecţie incorect
3feţta iremediabil amprenta. Datorită tendintei de a absorbi apa si de a se distorsiona
_Lmv. amprenta cu materialele hidrofile (îudmcoloizâi, polieterii, siliconii de aditie hidrofili)
pe suprafața
Iemel care apoi FSI(“ introdusă u‘tr un sac de 1astic ermetic înch mp de 10 m
folosite pentru dezinfectia amprentelor sunt următoarele: glutaraldehi 2% (i
ite}, iodaform, hipoclorit de sodiu, fenoli.

municarea cabinet-laborator de tehnică dentară

Responsabilitatile medicului stomatolog față de laboratorul de tehnică dentară:
Instructiunile scrise complete si clare transmise in fisa de iaborator; Corecmudrxea m…mr
strarilor realizate: amprenta (convențională sau digitală), înregistrări
ificarea margini paratiilor (limitele preparației trebule să fie clare)
ori cromatici și estetici corespunzători; Protocal antiinfectios pentru componentele
se în laborator,
esponsabilitifile esentiale ale laboratorului de tehnică dentară față de medicul
log:
spectarea instructiunilor primite în fişa de luborator; Respectarea termenelor d e
&-a fazelor protetice; Respectarea protocolului antiinfectios pentru componentel e
Manual pentru rezidențiat-stornatologie

18, Proba si adaptarea lucrărilor protetice fixe .

La controlul piesei protetice pe model se verifică următoarele elemente: «Corectitudiri
montării în articulator a modelelor eÎntegritatea modelelor si relatia de intercuspidare maxir
„Relieful ocluzal al lucrării «Înscrierea lucrării în morfologia arcadei dentare »Raportul cu crea;
edentată a corpului de punte «Adaptarea marginală si absenţa basculărilor,
Se îndepărtează lucrarea de pe model si se examinează: «Calitatea tehnică a luc
(absenta plusurilor, porilor, fisurilor - în special în cazul lucrărilor ceramice, prezenta şi caliti
retențiilor pentru componenta fizionomică dacă este cazul) oExistenta spatiului pentru pap
înterdentară între două coroane alăturate »Adaptarea marginală în cazul în care modelul 4
bonturi mobile (acestea se îndepărtează de pe model si se priveste dinspre "apical” cu magnifica
optică adaptarea marginală s lucrarii protetice la bonturi) «Zona conectorilor (forma, amplasați
marimea); conectorii trebuie să aihă o formă convexă vestibulo-oral pentru a facilita măsurih
igienizare, îar mezio-distal să asigure o trecere fină şi estetică de la un elemental punții la cel
În zona frontală conectorii sunt dispusi usor spre ambrazura linguală din motive fizionomic
dimensiune în sectiune transversală se porneste de la 4 mimn! pentru conectorii metalici și seaj
la 6-9-12 mm? frontali/PM/M pt conectorii din ceramică. Rezistenţa conectorilor se test
manual prin încercarea de a Îndoi fucrarea în dreptul conectorilor. ,
După controlul exobucal lucrarea protetică se dezinfecte ză cu soluţii de sterilizare lafe
cu actiune rapida, se spală, se usucă și se probează intraoral. In cavitatea bucală dinţii stâlpi trabi
curătati de eventualele resturi de ciment provizoriu sau depuneri de placa bacteriană sau tartii

Proba intraorală a lucrării protetice

1. Verificarea si adaptarea la nivelul puncielor de contact cu dinţii vecini
Un contact proximal normal trebuie să permită trecerea unei aţe dentare necerate cunșăăi
dificultate. Verificarea punctului de contact se poate face si cu ajutorul benzilor Mylar sau cu oo
de articulatie cu o grosime de B-12 microni. Un contact proximal prea strâns face imposh
introducerea atel dentare, iar pacientii deseori acuză o tensiune în dinții vecini. Un confi
proximal prea slab favorizeaza impactul alimentar asupra papilei interdentare, traumatizare:
acesteia şi resorbtia osoasă subiacenta și trebuie corectat,
2. Verificarea si adaptarea la nivel marginal
Lucrarea protetică trebuie sa ajungă până la limita cervicală a preparaţiei. Controlul se fă
ab
prin inspectie vizuald, daca pragul este supragingival sau cu ajutorul unei sonde dacă pragul
restaurar i mu
situat subgingival. Prezenţa unui sant intre pragul cervical si marginea
arceptabilă clinic si trebuie remediată fie prin adaptarea lucrării fie prin refacerea acesteia (sei
clice)
nouă amprentă). Uneori coroana poate avea marginile prea groase iesind în afara pragului
iungă, fapt intâlnit în &
fapt perceput cu sonda ca o treaptd retentivă. Dacă coroana este prea
preparațiilor fără prag si atunci când tehnicianul gravează modelul, medicul va observa albi
gingiei datorată ischemiei tesutuhui gingival, Adaptarea devine dificilă în aceste cazuri dea
este
este virtual imposibil decelarea limitei preparatiei fara prag subgingival, Dacă coroana
la Hrb
scurtă se impune refacerea acesteia. Dacă lucrarea protetică nu ajunge până la capăt
coroanslor si botl
cervicală a preparaţiei se pot depista eventualele contacie dintre întradasul
falosind diferite materiale: amesiec de rosu de Paris şi terebentină, sprayuri ocluzale, să
siliconi fluizi concepuţi special pentru acest scop.
3. Verificarea stabilitrății punții :
Lucrarea protetică fixă nu trebuie sa prezinte basculări. Sediul baseulării poate i un cont
nedorit între corpul de punte §i creasta edentată. Acest contact se poate pune în avidenţă prii
amprentare cu material siliconic depus pe fața mucozală a corpului de punte. Daca si
perforează contactul nedorit se confirmă și trebuie eliminat, că bascularea nu se rezalvă în &
fel se încearcă adaptarea la nivelul elementelor de agregare dupd tehnica descrisa mai sus:Di
bascularea nu a dispărat nici după această adaptare, unii autori recomandă secţionarea iue
!
(doar pentu componente metalice) cu un disc diamantat cu un diametru de 0,2 mm, introducs
,
în cavitatea bucală a celor 2 segmente rezuitate si solidarizarea acestora în pozifie corectă &
 Cap:3 Protetică dentară

tou contractie de priză minimă. Lucrarea pleacă apoi în laborator unda va fi sudată în noua
e Lucrarea protetică fixă trebuie să fie pasivă, adică să nu inducă forțe nefavorabile în special
I protezărilor pe implante. In cazul protezărilor pe dinti naturali lipsa pasivității este de
compensată prin adaptarea parodontală, Pacientul simte inițial o tensiune puternică în dingii
„care de obicei dispare în maxim 2 ore.
4. Verificarea şi adaptarea ocluzald
Se verifică pozitia de IM, poziţia de RC, propulsia și lateralitatea. Lucrarea protetica trebuie
gure contacte stabile cu antagonistii si să nu inducă contacte premature sau interferente.
ficarea ocluziei începe cu pozitia de IM. Se controleaza mai întâi contactele ocluzale existete în
nţalucrării protetice cu o banda Mylar, punând pacientul să ocludă în ÎM {evidet, doar pentra
“în care lucrarea nu sustinea ea însăși dimensiunea verticată de ocluzie), Vom observa ca
da Mylar nu poate fi îndepărtată prin tracţiune dacă există stopuri ocluzale, Se inseră apoi
ea protetica pe dinţii stâlpi st plasăm din nou banda Mylar în zona contactelor acluzale
edite. anterior şi punem pacientul să ociudă din nou în IM. Dacă banda Mylar iese în urma
jiunii înseamnă că lucrarea protetică este înaltă si trebuie adaptată ocluzal. Depistarea
gtelor premature se face cu folie de articulație de 8-12 microni sau folii de ceară, Un contact
nic și adevărat va lăsa un semn cu centrud sters, spre deosebire de contactele superficiale și
e false care lasă niște semne sub formă de mici pete, Adaptarea ocluzală se face cu freze
adure mantate la turbină cu lamelele elicoidale şi fără striaţii transversale pentru a lăsa o
fată cât mai netedă (în cazul lucrărilar protetice metalice) sau cu pietre din oxid de aluminiu
il ceramicii. Folosirea pietrelor diamantate în cazul ceramicii este contraindicată de unele
e producătoare de instrumentar abraziv, deoarece ar produce centre de microfractură în masa
icii,
Dacă se constata că există discrepante majore între relațiile ocluzale de pe modele şi cele
cavitatea bucală, adaptarea ociuzală devenind difici apare necesitatea remontării
elelor în articulator.
5. Verificarea functionalității - la examinare
a) masticatorie, Relieful ocluzal al puntii a fost verificat pe mode! la începutul sed'nţei
Se controlează relajia dintre cuspizii vestibulari maxilari și cei mandibulari, pentru &
cia daca paqwnrul isi va musca mucoasa )unaia sau kmba ma! aleq în zona )JG“YE;}\' ar unde

mscyie pe cei mandihu!ari [ex pție ocluzia inversă),

..b) fonatorie,
) esteticd. Lucrarea protetică trebuie să se încadreze în morfologia arcadei respective şi să
> în curburile vestibuiare si orale ale acesteia, Se vor verifica și:
* treimea gingivală (sa nu fie supracenturată, să nu se vadă lizereul cenușiu gingival
datorat coleretel metalice la lucrăriie metaloceramice),
poziţia si forma marginii încizale, paralelă cu huza inferioară,
spatiul negativ pe fondul căruia se vad ambrazurile incizale,
ambrazurile interproximale si cervicale cu absenta triunghiurilor negre,
forma si pozitia dintilor lucrării protetice în ansamblu,
culoarea restaurării protetice armonizată cu culoarea dintilor naturali prezenți.
zări:
În cazul lucrarilor metalo-ceramice se fac de obicei doua probe:
» Proba structurii (scheletului metalic sau din coramică cu rezi ţă mare) în timpul
careia se verifică adaptarea cervicala si stabilitatea puntii si se evalueaza spatiul disponibil
„pentru materialul fizionomic,
* Proba cu ceramica de placaj nerxiazumrta în timpul careia se verifică punctele de contact,
stabilitatea, funcţionalitatea si este

217
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

În cazul lucrărilor integral ceramice adaptarea ocluzală precisă a acestora se poate face de
după cimentarea lor definitiva, altfel existând riscul fracturării lor în timpul controlului poziții
ocluzale. După adaptare acestea se lustruiesc în cavitatea bucală cu gume speciale pentru ceram;,

19, Cimentarea în protetica fixă

Cimentarea este procedura prin care se asigură completarea retentiel (mențineri
închiderea etansd (prevenirea microinfiltrației) a spatiului dintre intradosul coroanelo
suprafață externa a bonturilor cu ajutorul unor materiale specifice.
Caracteristicile cimentalui ideal sunt următoarele: să aibă timp de lucra lung
priză scurt, să furnizeze o bună sigilare, să nu fie toxic pentru pulpă, să fie bactericid şi să aibă fe
cariostatic, să afbă proprietăţi mecanice hune, să fie tixotrop, să adere la dinţi și la lucri
protetice, să afbă o solubilitate redusă, să fie usor de manipulat, să furnizeze o buna este
excesul sa fie îndepărtat cu uşurinţă. Nu există nici un produs comercial sau clasă de materiale
să asigure toate aceste condiţii.
Cimentarea poate fi provizorie (temporară), de durată (definitivă), iar aceasta din urm;
poate realiza traditional sau adeziv (colare), G
Cimentarea provizorie se recomandă pentru evaluare functionald {masticatie, fon;
confort - absenta sensibilităţii), a ghidajelor ocluzale {puntea nuar trebui să se descimenteze),
estetici. Există însă si dezavantaje ale cimentării temporare: dificultdti sau chiar deteriari
lucrării la descimentare, inflamatia pulpei dingilor stâlpi vitali prin microinfiltrare marging
dificultăți suplimentare pentru pregătirea intradosului coroanelor pentru cimentarea fi
Clasificarea cimenturilor provizorii cuprinde:
Cimenturi pe bază de oxid de Zn - eugenol, rareori folosit azi decarece eugenolul
iritant, cauzează reacții alergice si inhibă priza rășinilor acrilice si compozite
Cimenturi pe bază de oxid de zinc fără eugenal substituie uleiul de cuişaare cu un alt
volatii ,
Cimenturi pe bază de hidroxid de calciu, indicate în special în cazurile
hipersensibilitate a bonturilor vitale
Cimenturi pe bază de siliconi, care rămân elastice
Cimenturi pe bază de policarboxilați
Cimenturi pe bază de răşini,
Clasificarea materialelor de fixare de durată cuprinde: cimenturi fosfat de
policarboxilat, glas-lonomer, glas-tonomer madificate cu rășină, compomeri, răşini compozite
Cimentul fosfat de zinc (FOZ) Cimenturile FOZ fac priză printr-o reactie acid - ba
prin spatularea unei pulberi ce conține 90% oxid de Zn i 10% oxid de Mg cu un lichid al
dintr-o soluţie de aproximativ 67% acid fosforic, tamponat cu Al și Zn. Cimentul FOZ se
după priza finală spre deosebire de cimenturile glas-ionomere sau compozite, deoarece, d
curățat înainte de priză are tendinga de a se trage de sub marginea coroanelor, fapt ce poafe a
la pierderea sigilării. FOZ nu aderă chimic la substrat si asigură închiderea marginală exeti
mecanic. Astfel, conicitatea, înălțimea și suprafaja totală a preparaţiilor sunt critice pei
fiabilitatea cimentării,
Avantajele cimentului FOZ sunt: rezistență la compresiune bună, timp de lucru sufi
îndelungată de utilizare, ieftin. Dezavantajele sunt urmatoarele: potențială sensibilitate pu
post-cimentare, sigilare limitată bazată doar pe retenţie mecanică, nu eliberează fluor.
Cimenturile palicarboxilate (CP) realizează priza priatr-o reactie acid — u…ăă
pulbere care conţine oxid de Za și oxid de Mg și o soluție văscoasă de acid poliac
moleculată mare, În timpul prizei, CP trec printr- o fază elasticd în care, dacă
îndepărtarea excesului de ciment, se produce “tragerea” materialului de sub marginile corpatl *
După priză, CP prezintă o elastic watp n—uîţ mai marederaL PO? ceea ce contmmâ)m ut…zare
în zone cu forțe ocluza
 Cap:3 Protetică dentară
are. CP sunt recomandate pentru cimentarea unor coroane retentive, în zone cu solicitări
Je reduse, pe dinti sensibili, la copii,
mând, avantajele cimentului policarboxilat sunt: toxicitatea redusă, adeziunea la smalț și
ină: iar dezavantajele rezistenţă la compresiune scăzută, solubilitate în fluidele acide,
mare plastic, .
Cimenturile glas-ionomer (ionomer de sticla — CIS} CIS fac priză printr-o reacţie acid —
rtre particlule de sticlă alumino - fluoro — silicată şi un lichid ce conţine copolimeri de acizi
polialchenoici, incluzând acid itaconic, maleic și tricarboxilic. CIS aderă la structurile dure
re (smalf şi dentină). Dezavantajul cel mai mare al CIS îl reprezintă solubilizarea, în cazul
erii la umezeald, în perioada iniţială de priză. Dacă adaptarea marginală a coroanelor este
tară, adsorbția apei si solubilizarea pot determina descimentarea. PH-ul iniția! cobarât al CIS
considerat de numeroase studii drept o cauză a hipersensibilității post — cimentare.
umeroase studiile care indică rolul cariopreventiv asigurat prin dinamica fluorului din ClS.
te acestea, alt studiu consideră că efectul cariostatic al €IS pentru cimentare este neglijabil,
za cantității minime de ciment expus la marginea coroanelor. Indicatiile CIS sunt comune
ale cimenturilor FOZ.
ând, avantajele cimentului glas-ionomer sunt: adeziunea chimică bună, sigilare bună,
are de fluor ridicată, deformare plastică scăzută, iar dezavantajele, controlul umidității strict
pul cimentării, solubilitatea în fluidele acide, potentialul iritant pulpar,
Cimenturile glas-ionomere modificate cu răsini şi cimenturile compomere
situri hibride) au o compoziţie situată intre răşinile diacrilice compozite și cimenturile glas-
mere. Astfel cimenturile ionomere modificate cu răsini (GIMR) sunt mai apropiate de ClS, în
compomerii sunt mai apropiaţi de rășinile diacrilice compozite, Aceste materiale au
etăţi mecanice mai bune decât FOZ, PC, şi CIS, dar mai slabe decât compozitele de cimentare,
unea la small și dentină, ca și eliberares ionilor de F sunt asemănătoare OIS, faţă de care sunt
aai puţin sensibile la apă în timpul prizei și, în consecingd, mai putin solubile. Probabil că cel
are avantaj al acestor cimenturi este usurinia de utilizare deoarece nu impun atâtea etape ca
1 rășinilor compozite pentru cimentare.
tajele cimenturilor glas-tonamere modificate cu răşini sunt: simpiltatea utili adeziunea
ied ridicată, sigilarea hună, solubilitatea orală redusă, eliberare de fluor, iar dezavantajele
de ciment mai gros și expansiunea datorită absorbţiei de apă, cu risc de fractură a lucrărilor
al ceramice.
Cimenturile compozite (CC] care pot prezenta un mecanism dublu de polimerizare (dual-
au autopolimerizabiie. Compozitele auta-foto-polimerizabile au în compoziție monameri de
i monomeri de dilutie, pot avea diferite culori şi opacităţi şi au o rezistenţă la tractiune mai
decit compozitele autopolimerizabile. Compozitele autopolimerizabile au în componenţă
omeri adezivi (4-META) si au cea mai mare rezistență la tracțiune

cu structurile metalice, compozitele pentru cimentare demanstrează o bu' ne prin

ie. micromecanică, dar si prin interactiunea chimică cu oxizii metalici de la suprafaţa
osului coroanelor metalice (cazul răşinilor 4 META). În cazul absenţei acestor oxizi la aliajele
î nobile adezivitatea e mai redusd peatru răşinile compozite pentru cimentare; din această
aliajele înalt nobile trebuie cositorite în prealabil (la nivelul suprafețelor ce urmează a intra
act cu materialul de cimentare). Compozitele de cimentare sunt materialul de elec'
le cu potential estetic mari
ice, coroane şi punți integral ceramice sau zirconia sau a punților din rășini compozite
&mu fibre de sticlă, Compozitele pentru cimentare auto-polimerizabile sunt recomandate
pungile adezive de tip Maryland. Aceste materiale se mai dovedesc utile în cazul unor
laraţii deficiente (scurte si / sau conice). Utilizarea CC este însă laborioasă, cu multe etape si
SeBit de sensibilă la tehmica de lucru. Avantajele cimenturilor compozite sunt adeziunea
ridicată, sipilare bună, solubilitate orală redusă, rezistentd de adeziune ridicată iar
218
Manual pentru rezidențiat-stomatalogie
ă, fără eliberare de fluor, costisitoare în timp
dezavantajele sunt dificultățile de utilizare și tehnic
materiale, control necesar al umiditagii. '
dent de modul în care cimentul reușeş
Controlul grosimii filmului de ciment este depen
ca lichidele sunt incomprimabile i, în mome
să reflueze în momentul cimentării. Se stie inserai
constată, din acest motiv, o dificultate de
cimentarii unor coroane bine adaptate, se aţii se pier
fixă nu se asează complet pe prepar
completă a acestora. Dacă restaurarea protetică ct cu ding
se vor madifica zonele de conta
adaptarea ocluzală, vor apărea contacte premature, cel mai imporiai
ere a retenţiei lucrării protetice cu 19-32% si,
adiarenti, se va produce o reduc
metode pentru a face ca filmul de ciment să fig
se va pierde adaptarea cervicală. Sunt mai multe
mai subţire, și anume:
l bonturilor, pe modelele de lucru
= Asigurarea spațiului de cimentare, 1a nivelu .
rată etanşeitatea marginală),
exceptia zonel marginale la care trebuie asigu
de vibrații ultrasonic sau sonice (Kar
Vihrarea - cu mânerul oglinzii sau folosirea
ficarea materialului în timpul cimentăr
SonicFlex) - pentru activarea iixotropiei şi fluidi
prin amestec pulpere lichid se exeii
În cazul în care asupra cimenturilor preparate
ce fenomenul de filtrare, în'c
presiuni mari în timpul cimentării, se poate produ
la nivelul feței ocluzale si numai pan
particulele solide ale cimentului se vor aglomera
v proprietățile finale ale materialy
lichidă se va regăsi marginal, modificând negati solid
locurile în care particulele
Prin filtrare materialul isi pierde omogenitatea iar în iile ADA
agiomerează, filmul de cimen t poate creşte la 60 - 435 microni (Sp cificat
cimentare). Pentru a preveni excesul
25-40 microni, în functie de tipul de material de e metod:
se folosesc următoarel
prosiune in timpul cimentării și filtrarea secundară,
trebuie umplute cu ciment maxim o trei
Controlul volumului de ciment — coroanele
din volumul lor
i pe peretii axiali al bonturilor cark
Practicarea de canale de refluare interne - santur
faptul că acestea cresc adap
ajung însă pâna la limita preparaţiilor. S-a demonstrat
urmă cu 32%). Canalele de refluare exte
marginală și retenţia coroanelor (aceasta din
îmbunatăţesc mult rezultatul cimen
{perforarea ocluzală a coroanelor), cu toate că
i mecanice şi de sotubiliza
(filrul de ciment, închiderea marginală), există riscur
cimentului in zona perforațiilor.
u restaurările integral ceramice, pe!
Colarea sau cimentarea adezivă se indică pentr suplimenta
iile clinice în care se doreşte
puntile adezive tip Maryland si pentru toate situaț
dento-protetice.
cimentării adezive este dependentd de
or în vederea
u acid fluorhidric, ,

Substanţele de gravare a ceramicii,

acid sulfuric sub formă de gel, gel vâscos ©
fluorhidrie, solutie alcoolică de 5% HF st 10%
a ceramicii fracturate sau pentru pentru €0
cel din urmă folosit pentru reparația intraorală
bracket-ilor ortodontici pe suprafete de ceramic.
s pe ceramici pe bază de (
Aplicarea gelurilor HF de 4- % se face pentru 20 pe bază
litiu armat cu zirconia, 60 s pentru ceramici
30 s pentru ceramici pe bază de disilicat de
fluor-apatit
feldspat sau leucită 120 s pentru ceramici pe bază de cu o saluție de Nal 0
După gravare, HF se spală minugios, acidul se neutrall
Ca2C03; pentru 5 minute. Pentrua îndepărta sărurile ceramice formate pringravat
ic 35% pentru 5 s. Este recomandabilă curăţ
curăţirea ulterioară a restaurărilor cu acid fosfor
de spălare simpiă şi uscare.
finală a restaurării în baie de ultrasunete, urmată coramică,
tuturor tipurilor de
Sabiarea se poate utiliza pentru pregătirea adezivă a
După gravare, se aplică primer-i universali sau specifici pentru ceramică (silani), cati
ri chimice cu cimentul compozit
suprafetele ceramice mai reactive, formând legătu denti
specific pentru smalt /
Prepararea adezivă a substratului dentar se face în mod

220
mia, deoarece gravarea acidă nu are nict un efect asupra acestor ceramici.
În cazul cimentării lucrărilor protetice din zirconia se recomanda sablarea cu oxid de

a
Manual pentru rezidențiat-stomatalogie

3. Edentatia parțială întinsă si totală

Prof.dr, Norina Consuela Forna - UMF „Grigore Y. Popai:

Abrevieri
EPI - Edentatia parţială întinsă
RMC - Relația mandibulo-craniană
RC - Relatia cenirică
RP - Relatia de postură
ET - Edentatia totală
ATM. - Articulația temporo-mandibuiară
ADM - Aparat dento-maxilar
IF - Index facial
DVO - Dimensiunea verticala de ocluzie
DVF - Dimensiunea verticală frontal
EST - Edentatia subtotală
DLF — Diametrul longitudinal al feţei
IVF - Înălțimea verticală a feţei
UG - Unghiul goniac
1G - Santul labio-genian
LM - Santul labio-mentonier
MA - Metode antropometrice
MLV - Metoda Leonardo da Vinci
MLVm — Metoda Leonardo da Vinci modificată
MB — Metoda Boianav
MBm - Metoda Boianov mmodificată
MW - Metoda Willis
SPP - Spatiul protetic potential
Sn - subnazale
Gn - Gnation
Zy - Zigion
Oph - Ophrion
PV - Plan vertical
PS - Plan sagital
PF — Plan frontal
APS - Antecedente personale stomatologice
APG - Antecedente personale generale
AHA - Antecedente heredo-colaterale
OPT - Ortopantomografic
CT - Computer-tomografie
ZF - Zona funcțională
RMN - Rezonantd magnetică nucleard
RPF - Reabilitarea proterică fixă
EMG - Electromiogratie
PPAA - Proteza parfiald amovibilă acrilică
PPAS - Proteza parţială amovibilă scheletată
EMSS - Elemenute de menginere, sprijin si stabilizare
ESMSS - Elemente speciale de mentinere, sprijin şi stabilizare
 Cap. 3 Protetică dentară

Btiologia și tabloul clinic a edentaţiei partial întinse și totale

Etiologia edentaţiei partiale întinse este variată, influențând decisiv morfologia câmpului
c precum şi indicii ce caracterizează suportul odonto-parodontal şi muco-osos, constituind
jict de plecare pertinent pentru alegerea soluției terapeutice corecte, precum si în realizarea

Sintetizând factorii cauzali, stând de cele mai multe ori sub semnul evoluţiei, putem vorbi
e două mari categorii de factori, împărțite pe mai multe subgrupe?*:
1. factori determinanti:
LA cauze congenitale;
- 1.B. cauze aparente;
- 1.C. cauze dobândite - locale şi generale.
2. factori favorizanți:
- 2. factori genetici;
- 2b. factori de risc;
- Z.c. factori socio-demografici §i economici,

TORI DETERMINANȚI
A. CAUZE CONGENITALE ALE EDENTAŢIEI PARȚIALE ÎN

a'Embrionară.

B, CAUZE APARENTE ALE EDENTAȚIRI PARTIALE ÎNTINSE

Acest prototip etiologic defineste orice spatiu protetic potengial (SPP), consecință a ahsenței
tiel dinfelui pe arcadă, sub forma clinied a incluziei sau a anclavării dentare,
încluzia dentară poate fi generată de multiple cauze:
s Lipsa potenţialului eruptiv;
s Condensări osoase;
Persistenta dintelui temporar;
Prezenţa tumorilor sau chisturilor;
Displazii ectodermale ce determină anomalii de morfodiferențiere în perioada de
dezvoltare.
În functie de grosimea osului, incluzia poate fi:
e Profundă;
* Superficială.
Oaltd ¢ care se face în funciie de partes dentară expusă:
s Totală/completă;
= Parţială.
Cauzele incluziei denfare suut lo , loco-regionale si generale.
1. Cauze locale:
* Forma mugurelui dentar;
= Poziţia prea profundă a mugurelui;
= Forma dinteiui î clus;
= Structurile traversate în eruptie;
+ Lipsa de spaţiu pe arcada.
Manual pentru rezidenţiat-stomatolagie
2. Cauze loco-regionale:
e Traumatisme;
» Despicături labio- palatine,
3. Cauze generale: carenţe/afecţiuni sistemice care afectează metabolismul asos' “Î
droame disgenice, discrinii, hipovitaminoze C şi D, rahitism).
Asocierea incluziel dentare, totale sau partiale, cu factori calaterali, reprezent
restaurări incorecte sau diferite tipuri de patologie dobândită, contribuie la extinderea edey
reduse, transformând-o în una întinsă.
În ceea ce priveşte anclavarea dentară, putem descrie o unitate dento-parodontală car
coroana dentară partial degajată de os, situată sub mucoasa gingivală, dar comunică prin
pericoronar cu cavitatea orală. Eruptia este oprită printr-un obstacol mecanic - un alt dinte,

£, CAUZE DOBÂNDITE ALE EDENTAŢIEI PARTIALE ÎNTINSE

Se remarcă prevalenta ctiologiei dobândite a edentației partiale întinse, materializată
suma tuturor complicațiilor afecţiunilor aparatului dento-maxilar {ADM] sau prin eşecul terapy
al flecărei entități dlinice din teritoriul oro-maxila-facial, consecinţa imediată fiind reprezental,
extracţia dentară, manoperă terapeutică ce influențează maorfologia viitoarei componente 1y
osoase“5,
Cauzele dobândite pot fi clasificate în:
1. Locale:
« Caria si complicaţiile ei;
Parodantopatia marginală;
AE

Fxtracţia în scop ortodontic;

Traumatismele complexe;
E AEE

Osteomielite maxilare;
Tumori maxilare;
s Boala de focar;
s Nevralgia de trigemen;
e latrogenia.
2. Generale:
+ Diabet zaharat;
e Osteoporoza senilă;
e Rahitism, efc.

Îatrogenia stomatologică
iatrogenia stomatolegică este rezultatul unei ccuaţîî în care
reprezentate de insulicienta pregătire profesionată a mediculu
incorecte sau în alegerea soluţiei terapeutice, decizia finală ne,vcspeuan:î pri
tratament corect, coroborată cu criteriul dotării tehnice si cel socia-econamie.
ăaîrog„enii!e produse în practica curentă pot fi determinate de:
cauze obiective, ce ţin de complexitatea cazului sau de particularitățile pactentalui;
- cauze subiective, ce sunt legate de particularitățile medicului dentist;
+ insufidenta pregătire ctică;
e deficiența conceptuală;
e deficiența în executia achilui ferapeutic;
+ lipsa de dotare corespunzătoare.
latrogeniile ce conduc în final la extracții se regăsesc pe următoarele compartimente:
1. Erori în terapia afecţiunilor coronare odontale
Z.Erori în tratamentul afecțiunilor pulpo-periapicale
3. Erori în tratamentul bolii parodontale
4. Erori în ratamentu! anomaliilor dento-maxilare

228
 Cap. 3 Protetică dentară

Erori în tratamentele chirurgicale

Erori în tratamentele protetice
Astfel, absenta corectării complicaţiilor locale şi loco-regionale, cu menţinerea
rilor negativi ce caracterizează suportul odonto-paradontal §i muco-osos, fără a fi realizată
ă provizorie, cu redimensionarea etajului inferior și repozitionarea cranio-mandibulară și
a soluţiei definitive, conduce la un real esec terapeutic cu repercusiuni asupra integrității
adonto-parodontale restante,
in etapa protetică propriu-zisă pot interveni eroriîn ce priveste prepararea substructurilor
Vitale, prin nerespectarea preparării cu irigare, realizându-se supraîncălzirea și periclitarea
î pulpare, cu degenerescenta organului pulpo-dentinar și apariția complicaţiilor peri-
le,ce atrage ulterior extracţia dentară.
O:amprentare intempestivă paate traumatiza chimic, termic sau mecanic substructura
ă structurile odonto-parodontale și tesuturile moi din vecinătate, acest act iatrogen
d.un caracter limitat în contextul materialelor și tehnicilor actuale de amprentare -
ita optică,etc.
zrovile în înregistrarea relațiilor mandibulo-craniene conduc la protezari
punzătoare ce se transformă în veritabile extractoare de dinti, cu excepția tehnicilor
de Înregistrare și procesare a datelor în laborator.
Execuţia tehnologică necorespunză-toare a elementelor protetice reprevintd sursa cea mai
Dră a iatrogeniilor soldate cu extracția dinfilor prin realizarea unui modelaj incorect al
tețelor Iatera e ale dingilor, a corpului de punte, a elementelor de menţinere, sprijin si
izare în cazul protezării mixte.
erespectarea principiului biomecanic în conceperea design-ului viitoarei restăurări
e conduce la mobilizarea dinților stâlpi, fapt regăsit frecvent în restaurările fixe în care nu
pectă legea polinomului, valoarea presi fiind mai mare decât cea a rezistenţei sau în cazul
iilor corelate cu neechilibrarea presiunii la nivelul corpului de punte și a elementelor de
e.
În ce privește protezările mobilizabile, alegerea incorectă a elementelor de mentinere, sprijin
izare sau a design-ului conectorului principal în acord cu numărul de dinţi restanţi/pilieri şi
suportului muco-parodontal sunt principalele cauze de eroare care se pat manifesta.
EBentaţia partiald întinsă {EPI} este o entitate clinică complexă, cu o etiologie vari ată ce
enteazd evolutia acestui tip de edentatie, cu implicatii în evaluarea clinică și paraclinică,
m şi în planul de tratament.

D.CAUZE DOBÂNDITE GENERALE

Se referă la maladii generale care accelerează cfectal factorilor etiologici locali:
- Diabetul zaharat: favorizează edentaţia prin rezistența scăzută la
ientelor, acidoză lorald şi generală, osteoporoză secundară, tulburări ale metabalismului
proteic și caleic;
.= Rahitismul: caracterizat prin slaba mineralizare a osuilui;
- Osteaporoza seni e
Toate aceste afecțiuni, și nu num it considerate factori de risc (Cleary, Sanpedro).

actori favorizanţi
Factori genetici
Factorii genetici afecteazăîn proporție de 80%
Rasa, vârsta și sexul.

Factori de risc
Consumul de aicool, cafea, tutun au contribuții majore la înstalarea di ritel tipuri de
itație. Există de asemenea unele profesii - cofetari, patiseri, brutari, vopsitori, tipografi, mineri,
re incidenta bolilor odonto-parodontale accelerează pierderile dentare.
227
Menual pentru rezidențiat-stomatologie

c Factori socio-economici și demografici

O realitate clinică incontestabilă este aceea că stigmatul socio-econemic de foarte muj
influențează abordarea terapeutică, aceasta ancorându-se în teritoriul extractiel, în defave,
tratamentelor conservatoare, motivele ce stau la baza acestei decizii fiind de ordin fing
evitându-se ședințele de tratament numeroase, apanajul tratamentului conservator.

TABLOUL CLINIC AL EDENTATIEI PARTIALE ÎNTINSE

Edentafia parţială întinsă(EPI), prin gravitatea modificărilor induse la nivei local 5i
regional, care antrenează perturbări majore în desfășurarea functiilor aparatului dento-aj
(ADM), generează un tablou clinic complex, ce creează bazele unui algoritm de evaly
tratament corelativ și bine ierarhizat.
Tabloul clinic în EPI prezintă multiple fatete, în deplin acord cu tipul de edEHÎAţj&
numărul de unititi odonto-parodontale absente, o importanță deosebită deţinând-o compli
locale într-un prim timp, manifeste clinic şi paraclinic prin migrările în plan orizontal și vertii
modificarea parametrilor spatiilor protetice potentiale, modificări ce atrag în cascadă compli
loco-regicnale concretizate în malocluzii, disfuncții cranio-mandibulare.
Modificările locale și loco-regionale, în functie de amploarea acestora, isi găsesc risy;
asupra aspectului facial, ce poate îmbrăca diferite aspecte, de la înfundarea obrajilor sau a buzeji
până la reale mutilări, generate de subdimensionarea etajului înferior, marker al dezech!lmr
ocluzo-articulare??,
Tablou! clinic al edentaţiei parţială Întinse reuneste aspectele sublective ce aduc pari
în cabinetul de medicină dentară si semnele obiective ale stării de edentaţie.

1. SEMNE SUBIECTIVE
Semnele subiective reunesc două capitole bine definite, ce determină pacientul
prezinte în serviciile de specialitate, pe primul loc rămânând fenomenul dureros, urmai
deficientele funcționale, prevalența uneia sau alteia fiind dictată de un cumul factorial ce tim
fiecare subiect în parte.

a) Fenomenul dureros
Durerea, sub cele două forme, acută §i cronică, se regăseşte frecvent în tabloul clind
edentatului parţial întins.
Durerea acută este asociată cu o afectare tisulară, durerea cronică implicăp
durerii şi poate apărea în absenţa unor leziuni manifeste.
Durerea acută implică stimularea nocivă a nociceptorilor periferici de către subst
algogenice cum ar fi bradikinina, prostaglandine, leucotriene, histamina, substanta P, că
stimulează nociceptorii, iar apoi transmit impulsuri dureroase la nivelul cornului dorsal, unde s
modulate şi proiectate în arjile durerii specifice din cortexul cerebral, .
Durerea cronică este durerea care persistă sau se repetă peniru mai mult de 3 funt s
persistă mai mult de o lună după amendarea unei injurii tisulare acute sau insofeste o leziune că
nu se vindecă. În acest scop este folosit sistemul de clasificarea sugerat de Bell. Acest sistem
bazează pe premisa că durerea rezultă din variate tesuturi (muşchi, glande, vaso de sâni
mucoasă) având caracteristici unice ce pot fi utilizate sila clasificarea durerii,
Durerea fiziologică este denumirea generică pentru rezu itafu acţiunii stimuliloi
periclitează integritatea tisulară sau produc leziuni i te
raflectă în aspectele practice ale evaluării şi diagnosticu ;emum; edentat parna întins:
- Durerea cutanată;
- Durerea somaucu,
- Durerea viscerală;
Durerea membrului fantorr
Durerea neurapată,
 Cap: 3 Protetică dentară

Insuficiența funcțională
]tă cauză importantă ce stă la baza conștientizării și alarmării pacientului în ceea ce
cortegiul de consecinţe induse de edentatie, este reprezentată de insuficiența funcțională,
ncţie de topografia, amploarea si complicatiile formei de edentatie, prevalează ca
ţă afectarea uneia sau aiteia din funcţiile ADM.

nstificiența funcțională se clasifică în:

masticatorie
a funcției fizionomice
. a funcţiei fonetire
- afuncției de deglutiție

Tulburările psihice
Tulburările de ardin psihic apar foarte frecvent la persoanele cu arcadele mutilate prin
tie, manifestindu-se prin pierderea echilibrului interior, apariția stărilor de neliniste sau de
& având grave repercusiuni asupra gredului de socializare al pacientului
figeneral, starea de edentatie este înregistrată de către pacient ca un fenomen de amputare,
artenentd Îa propria persoană.

Insuficienia funcţiei de automenţinere

n echilibrul bio-functional al ADM, arcadele dentare joacă un rol deasehit de important, iar
rarile consecutive edentatiel obligă întregul ansamblu la eforturi supliment de
ensare pentru echilibrare functionald și adaptare. În multe cazuri aceste aforturi nu reuşesc
@ compensare parțială fără o revenire la normal nici după protezare.

"IE SEMNE OBIECTIVE

EPI poate fi decelată din punct de vedere obiectiv prin modificările faciale şi prin modificările
etrilor ce caracterizează câmpul protetic.

ASemne faciale
Modificările la nivel facial sunt în deplin acord cu amploarea și topografia edentaţiei; pe
ură ce numărul unităților odonto-parodontale prezent este mai redus, faciesul relevd
ictoristicile edentatuiul total (ET).
Complicaţiile locale ale edentaţiei antrenează modificarea relatiilor mandibulo-craniene
), aspect ce se reflectă la nivel facial prin prezenta asimetriilor, a înegalității stajelor feței,
tând în acelaşi timp profilul facial.
Modilicările antropologice induse de EPE de mare amplitudine se pot cuan fica prin
armoniei proporţiilor şi al

stent “idere a diametrului longitudinal al feţei(DLF), acest rezultat modifi

ion-zighion si înmulțit cu o sută.

În aceste situații clinice, în care complicatiile locale şi loco-regionale cauzate de a
o
,
o
=

EE i număr mare de unităţi adonto-parodontale 15 pun amprenta pe arhitectura

joate deveni mai mică de 84 mm, acest tip de pacient încadrându-se în forma ¢
‘Gprosopie, cu faţa lată, arcade zigometice proeminente, orbite şi fantă nazală largi
Modificările faciale se regăsesc si ia nivelul unghiui goniac (UG} ce își modifică angulaţia
ifmal 110-1209) apropiindu-se de cel al copilăriei (130-140*), datorită faptului că mușchii
igători acţionează mai puțin asupra ramului orizontal și permit muşchilor coborâtori să
cționeze mandibuia către anterior?*,
 Manual pentru rezidentiar-stomatologie

Tulburările morfologiei faciale interesează în ansamblu faciesul bolnavului, grag

afectare neohservabil, și evoluția până la caracterul profund mutilant, acestea fiind rezul
coroborării tipului de ede'lhn? cu amplitudinea acesteia și întreg cortegiui de elemente nep
generate de complicațiile locale st loco-regionale, decelându-se următoarele aspecte,
- mentonul se apropie de vârful nasului, realizând profilul de pasăre de pradă;
- obrajii şi buzele se invaginează datorită dispariţiei suportului reprezentat de arg
dentoalveolare, precum i datorită tracţionării comisurilor prin mugchii buccinatori simetrig
- invaginarea buzelor provoacă diminuarea roşului buzelor {buze subtiri cu 5
răutăcios);
- curbarea fantei labiale cu concavitatea spre inferior, destinderea arcului lui Cupidor
- santuriie periorale preexistente se adâncesc (șanțul labio-genian (LG), labio- -menţă
(LM), filtrul huzei superioare), iar paracomisural apar două şanțuri verticale;
- fanta labială se continuă cu două șanţuri în zona comisurilor, astfel incat apare mi,
căpătând aspect de gură de peste;
- marginea bazilară, UG şi mentonul apar mai proeminente, ca o rezultantă a căd
comisurilor și îmvaginării buzelor acompaniate de diminuarea roșului buzelor și a pami
obrajilor,
În ansamblu, frecvent în cazul EST, faciesul cu amprenta madificărilor induse de abs
unităţilor odonto-parodantale îmbracă aspectui voltairelan, însă în mod antagonic, în eden
terminale reduse, aceste modificări sunt aproape insesizabile
În general, morfologia facială se modifică în funcție de localizarea edentatiel înti)
instalându-se asimetrii faciale generate de malpoziții mandibulare datorate lipsei contaci
interdentare pe partea edentaţiei, acompaniate sau nu de micşorarea etajului inferior al feței

Modificări tisulare faciale

Odată cu vârsta, ţesuturile moi din arganism își pierd elasticitatea, tegumentele devip
uscate, astfel încât este necesar a se diferentia procesele produse de îmbătrânire de cele dat
edentației. Cert este că aceste fenomene se suprapun şi bolnavul consideră că în
tratamentului protetic aceste fenomene vor dispărea, de aici și necesitatea conștientizării

Egalitatea etajelor feţei

În cazul EPI, odată cu disparitia contactelor acluzale în zona lafera
dimensiunii etajului inferior, în sensul micșorării acestuia. În egală măsură, reuaumme prati
incorecte sau modificate de trecerea timpului și evoluţia câmpului protetic, pot condu
subdimensionarea etajului inferior, așa cum nerespectarea etapelor unui algoritm terap
corect conduce la inegalitatea etajelor feţei prin supradimensionarea acestuia. Astfel;
modificare dimensională a etajului inferior este patognamonică pentru malrelațiile mandiba
craniene, impunându-se folosirea unor metode multipie, cât mai exacte, de măsurare a acestţii
cuantificare a variației existente,
Cele mai frecvente metode antropometrice utilizate, fără repere preextractionale, sun
- metoda Leonards da Vinci (MEV) - compară etajul inferior (Sn - Gn) cu etajul m);%i}
măsurat (N - Sn);
- metoda Leonardo da Vinci modificată (MLVm) - compară dimensiunea subnazal a„vnaţ
(Sn-Gn) cu Oph - Sy
- metoda Boianov (MB) - compară distania intercomisurală (Ch — Ch) cu distan
gnation (5t - Gn) şi urmăreşte egalitatea acestora; ,
- metoda Boianov modificată (MBm) - compară distanța St-Gn cu distanta înterpupil
datorită variabilităţii dimensiunii Ch - Ch; ,
- meioda Willis - utilizează ocluzometrul Willis, co măsoară egalitatea distanțelor Sti
3i fanta labiala - fanta paipebrală;
- metoda “compasului de m Appenrodt” ~ măsoară distanta S — Ga cu gura deschisd
aceeasi distanţă cu gura închisă şi obține un raport constant 3/5, denumit și “numărul de aur'i

230
 Cap. 3 Protetică dentară

- metoda planului Frankfurt — utilizează în examinare egalitatea distanţelor dintre planul

rt - vertex și planul Frankfurt - planul bazal mandibular.
Aceste valori măsurate vor fi trecute în foile de observație pentru a servi în stabilirea
năsticului, dar si pentru a orienta, în cazul unar extractii ulterioare, în restabilirea dimensiunii
ui inferior?e,

B.Semne întraorale
. Semnul patognomonic intraoral pentru edentatie este SPP, parametrii ce-l caracterizează
ind de la o situatie clinică la alta sau de la un spativ protetic la aitul, sub influenta ctiologiei
ntației, a formei clinice, a topografiei acesteia, în acord cu evoluţia şi complicatiile generate de
snta unităților odonto-parodontale,
Consecinţele deplasărilor meziale sau verticale, cu perturbarea parametrilor ocluziei statice
inamice, conferă o arhitectură specifică fiecărui spaţiu protetic potenţial (SPP), o importanță
ebită evolutivă revenind binomului resorbţie-atrofie,
SPP apare consecutiv extractiilor dentare, rezultatul final al complicațiilor afectiunilor
ito-parodontale, al traumatismelor, tumorilor, fără a eluda iatrogenia, care intervine în terapia
irei entităţi clinice din teritoriul oro-maxilo-facial,
Limitele 8PP au următoarea configuratie
mezial şi distal: fefele proximale ale dintilor restanţi;
- ocluzal planu! de ocluzie sau suprafaţa ocluzală a arcadei antagoniste, sau suprafața
ală a dinților limitrofi edentatied în cazul absentel dinților antagoniști;
inferior: muchia crestei alveclare edentate,
Parametrii ce caracterizează SPP au valori mărite sau micşorate, în funcţie de cumului
¥ial ce a acționat si sunt reprezentati de:
a. înălțime - în plan vertical {PV};
b. amplitudine - în plan sagital (PS);
¢ lăţime - în plan frontal (PE).

Înălțimea SPP:
- Se apreciază pe baza distantel dintre limita inferioară (muchia crestei alveolare
edentate) si cea superioară (planul de ocluzie al arcadei antagoniste).
În cazul absenței dinţilor antagonişti, se apreciaza în functie de înălțimea dinţilor vecini
SPP și muchia crestei edentate,
Ca modificări, înălţimea SPP poate fi micşorată sau mărită

Înălţimea poate fi mărită în următoarele situatii clinice:

atrofii accentuate ale crestei alvealare;
extruzii sau egresii ale dinţilor limitrofi în condi țiile absentei dingilor antage
edentate;
acluzie desc
Înălțimea poate fi micşorată in următoarele cazuri:
- abraziunea sau distrucţia coronară a dintilor lunitrofi breşei edentate;
- subocluzia dingilor limitrofi breșei edentate;
- egresiunea sau extruzia dintilor antagoni

Amplitudinea SPP:
- Se apreciază ca fiind distanta dintre limitele meziaia i distală ale SPP.
- Acesta poate fi delimitat numai me de dintl (cazul edentaţiei de I şi N Kennedy),
zial și distal {edentatia de ¢l Ul Kennedy) sau numai distal (cl. IV Kennedy).

23t
Manual pentru rezidenţiat-stomatologie

Amplitudinea poate fi mărită în următoarele cazuri:

- migrări sau versii ale dinților limitrofi edentatiel către dinții vecini sau alte spaţii edențaj
- modificări de volum ale substructurilor odontale prin preparare sau distructie coron;
Amplitudinea poate fi micşorată în următoarele cazuri:
- versii sau migrări corporeale ale dinţilor limitrofi spre brega edentată;
- modificări de volum ale dinţilor limitrofi prin obturafii debordante sau tratamej
protetice necorespunzător realizate.
Lăţimea SPP:
- Se apreciază în urma trasării limitelor vestibulară şi mala ale SPP,
- Acestea se abţin prin trasarea a două planuri imaginare, tangente la fetele Vesnhu‘are
orale ale dintilor limitrofi sau prin tangentele la versantii vestibulari şi orali ai crestei edentat
- Latimen SPP se mărește în următoarele situații:
- înclinări vestibuio-orale ale dintilor limitrafi;
- tratamente odontale sau protetice necorespunzătoare pe dinţii limitrofi;
- creste exostotice.
Lăţimea va {l micşorată în următoarele situaţii:
- rotatii în ax ale dingilor limitrofi;
- preparări ale dinţilor limitrofi;
- atrofia crestei alvealare.
Limita inferioară/superioară a SPP este reprezentată de creasta osoasă edentată acoperită d
muceasa.

ELEMENTELE SPATIULUI PROTETIC POTENTIAL (SPP)

Creasta edentată reprezintă osul alveolar restant în urma extractiilor dinților afectati ai zoi
respective, delimitind SPP. Se caracterizează prin:
- amplitudine;
- înălţime;
- lăţime;
muchie;
bază;
versanţi;
forma pe secţiune;
profil;
arientare.
Amplitudinea crestei edentate. Este similară cu amplitudinea 8PP, fiind mărită sau micşore
în funcție de migrările si morfologia dinților limitrofi sau normală când acestea nu s-au produs.
Lăţimen crostei edentate se măsoară între planurile virtuale ce trec prin v
vestibulari si orali ai crestei edentate, Lăţimea poate fi micșorată în cazul proceselor do
şi atrofie și mărită în cazul existenței unor exostoze sau diferite procese patalogice (gmfaţmn
tumorale),
Înălțimea crestei edentate. Se măsoară prin distanţa de la limita de reflexie a mucoase
mobile la varful crestei și este în mod normal de 4-6 mm. Crestele înalte depășesc 6 mm, iar celi
joase se află sub valoarea minimă amintită, Reducerea înăițimii crestei edentate se datoreas
resorbţiei osului alveolar.
Muchia crestei. Poate îmbrăca aspe: ari rotunjită, ascutitd, concavă, conveză
poate deveni o suprafață în resorbţiile accentuate. Crestele pot £ exiosfet*ce în PV fie pe scamt:
uportului osos, având caracterul de tuberozitate plonjantă datorită presiunii exercitate de î€
din cavitățile sinusale la nivelul tuberozităților sau prin preexistenta unet egresii a unității adonte
parodontale la acest nivel, sau pe seama suportului fibro-mucos, care este îngroșat, conferiii
acelaşi aspect,
Baza crestei poate fi largă sau îngustă, în functie de gradul de atrofie şi resorbtie osoasi
influonţând, la rândul ei, raportul si pozitia corpului de punte cu aceasta, ,

232
 Cap. 3 Protetică dentară

Versanfii pot avea orientare oblică, pot fi uşor convecsi sau cu convexități accentuate, în acest
putând avea caracterul unor exostoze, care potafecta protezarea amovibild sau cea conjunctd. Un
+ aspect al versantilor poate fi cel concav, care apare consecutiv unei extractii laborioase sau în cazul
xistenţei unai afectări parodontale,
* Forma pe secţiune. În mod normal, creasta pe sectiune are o formă de triunghi cu baza spre
maxilar/mandibular, dar raportat la aspectul versantilor și la muchie poate avea și alte
secte: cea trapezoidală, cu baza mică spre muchia crestei etc.
Profilul crestei edentate. Poate fi regulat sau neregulat, determinat de extractii neînsoţite
regularizare a suportului osos sau în cazul unor extracţii ce s-au succedat la diferite intervale
imp, în acest ultim caz incomodând protezarea, pe de o parte în protezarea amovibilă prin
clitarea echilibrului i prin aparitia leziunilor de decubit ale mucoasei ce este comprimată între
şeii şi suprafaga neregulată a crestei, far pe de altă parte, în protezarea conjunctă va avea
uenţe directe asupra esteticii corpului de punte.
GQrientarea crestei poate îl ascendentă sau descendentă.

Elementale odonto-parodontale limitrofe SPE

Consecinţele migrdriior la nivelui arcadei
La nivelul arcadei afectate aria ocluzală este întreruptă (fie prin edentatie, fie prin pierderea
nctului de contact) iar, prin solicitarea dingilor restanţi, apar fenomene de abraziune de diferite
de (0, 1, 2, 3} Fenamenele de abraziune duc, pe de o parte, la transformarea marginilor înc
le dinţilor frontali în suprafete iar, pe de altă parte, la reducerea înălțimii dinţilor laterali până la
narea suprafeței ocluzale,
Dinţii limitrofi breşei edentate, în urma apariției maipozițiilor, expun pentru contactul cu
tăgoniştii alte suprafețe decât cele normale și, desființând punctul de contact cu dingii vecini,
erturhă astfel rapoartele ocluzale statice si dinamice,
Migrarea dinților antagonisti în PV către breşa edentată poate îmbrăca forma de extruzie
de egresie.
La nivelul arcadei antagoniste, de asemenea, apar fenomene de abraziune si leziuni
ontale, iar pierderea contactelor dento-dentare antagoniste induce aparitia migrărilor în plan
tical, cu perturbarea planului de ocluzie,

.1.2. Examene clinice și paraclinice în edentația partiald si edentatia totală

Examensle clinice şi paraclinice în edentatia partiald întinsă constituie un binom esențial în
aborarea unui diagnostic de precizie ce atrage alegerea unei soluţii terapeutice de elecţie în acord
iiparticularitatea cazului clinie,
Fonia de observaţie debutează cu datele personale, absolut necesare ergonomiri ordării
erapeutice.
Examinarea clinică începe cu stabilirea datelor anamnestice, sexul, vârsta, sau profesia
acientului fiind factori ce interferă cu exigeniele ce caracterizează solufia terapeutică finală,
În ceea ce priveste sexul pacientului, este cunoscut faptul că pentru femei exigentele
stetice sunt mai ridicate, spre deosebire de biarbati, la care funcţionalitatea este primordială.
Vârsta este de asemenea importantă, reflectându-se asupra terenului pacientului
patologie stomatologică și generală geriatrică), alegerii variantei terapeutice, etapizării planului
tratament.
Domicilint pacienty ditioneazd e ea planului de tratament.
Profesia poate da indicaţii asupra factorilor efinlogici {“caria cofotarilor”, mediu cu noxe —
iercur, plumb, acizi ete.) iar, uneori, este definitorie în alegerea soluției de tratament,
Această etapă a examenului clinie se încheie prin culegerea datelor privitoare la condiţiile
e viaţă si muncă ale pacientului.
Motivele prezentării sunt diverse, în funcţie de forma clinică a edentaţiei, de prevalenţa
nel anumite simptomatologil de prezența și emploarea complicaţiilor”
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

Mativele prezentării reunesc:

- tulburări de diverse grade generate de disfunctiile masticatorii, fizionomice si foneți
- tulburări articulare, musculare, leziuni ale mucoasei;
- reoptimizarea unor restaurări protetice vechi, necorespunzătoare din punct de ved;
‘refacerii morfo-funcţionale
Anamneza are un rol deasebit de împortant în cadrul examenului clinic al pacieni
edentat partial întins, derulându-se pe urmatoarele secțiuni componente:
- istoricul afecţiunii;
- antecedentele generale [APG) și stomatologice (APS);
- antecedentele heredocolaterale şi personale.
Istoricul ne oferă date asupra:
- debutului, evoluţiei edentaţiei;
- tratamentelor urmate, precum si a timpului scurs de la pierderea ultimilor dinţi;
- momentului realizării unei protezări mobile şi receptarea acesteia din punct de vec
psihologie şi functional;
- cronologia extracţiiior dentare, ca si etiologia pierderii dintilor sunt date ce se mre)
cu morfologia câmpului protetic;
- colaborarea cu medicul dentist.

Antecedentele personale generale (APG)

Starea generald a pacientului este esenţială pentru o abordare specificd în terity
medicinii dentare, încă din această etapă creionându-se alternativele terapeutice, dictati
tabloul general.
Se vor identifica afectiunile sistemice ale pacientului, în special cele ce înterferă
tratamentul stomatologic.
APG se vor corela cu: vârsta, sexul, stările fiziologice, momentul evoluriv bialogic în "are
află pacientul (creştere, dezvoltare, maturitate, involuţie, ciclul la femei, sarcină).
in cadrul antecedentelor personale generale, sunt de interes acele APG, care prin manifostăi
complexe pe care le prezintă interferă cu patologia orală, nerespectarea regulilor de abordare împt
de acestea periclitând starea generală a pacientului.
Principalele afectiuni generale sunt reprezentate de:
- afecţiunile cardiovasculare: miocardiopatii, endarterite, hipertensiune arterială;
- afecţiunile aparatului respirator: astm brongic, emfizem pulmonar, sclerozele pulmona
obstructii ale căilor agriene superioare; ¢
-afecţiu'v e aparatului digestiv: gastrite, ulcere, hepatite cronice, ciroze hepatice;
afecțiunile metabolice: diabet, obezitate, avitaminoze;
Eafe cțiunile aparatului renal: insuficlentd renală, nefropatii, sindroame renale;
- disci razuîe saflgume anemsl, leucoze, sindroame hcmora;,irafe
- afectiunile sistemului endocrin;
- afecţiunile sistemului nervos: epilepsie, Parkinson.
- intoxicaţiile şi boala de iradiere;
- afectiunile contagioase: hepatita virală, gripa;
- cancerele şi stările precanceroase.
Precautiile abord' terapeutice în teritoriul patologiei orale concordante cu diagnasticul
stare generală vor fi prin urmare:
- alegerea soluției anestezice corespunzătoare, fără vasoconstrictor;
- evitarea manoperelor dureroase, deziderat oo guvernează întreaga medicină denta
actuală;
- planificarea ergonomică a sedintelor de tratament;
- respectarea pratocalului terapeutic pentra profilaxia endocarâitei infecţioase;
- certitudinea că pacientul respectă medicaţia pentru patalogia generald;

234
 Cap. 3 Protetică dentară

aterializarea conceptului de mterdasczplmar'tate cu medicul specialist pe fiecare entitate

generală în parte;
temporizarea manoperelor stomatologice până la stadiul de compensare al bolii gonerale:
initierea terapiei protetice după identificarea afectiunii generale de bază, pentru a nu
iabilitarea saluţiei terapeutice, un exemplu concludent fiind reprezentat pe de o parte de
le metabolice ce afectează procesul de resorbtie §i atrofie, ceea ce va conduce la o
ate precoce a variantei terapeutice mobile de tratament sau de terapia cortizonicd sau
4, ce accentuează în egală măsura atrofia asoasă;
fectiunile alergice, în mod special alergia la acrilate - ne direcţionează spre acrilatele
bile; pentru varianta mobild terapeutică, aceste materiale fiind monomer-free {agentul cauzal
giei);
aplicarea antibioterapiei de nrotecţie în acord cu protocoalele standard pentru afecţiunile
ale ce pot genera bacteremii tranzitorii, generate de manoperele sângerânde din sfera
specifice sau nespecifice,

“Antecedentele personale stomatologice (APS)

Stabilirea antecedentelor stomatologice vizează identificarea și plasarea în ordine
ecţiunilor stomatologice ale bolnavului.
Prin elaborarea acestui “istoric stomatologic” al pacientului se obtin o serie de date
tante referitoare la:
.- suspiciunea pentru un anumit tip de afectare stomatologică;
- rata afectării
evoiuţia g1 importanța acordată de pacient patologiei orale;
tratamentele efectuate, modul în care pacientul a fost satisfăcut de soluţiile terapeutice;
. - consemnarea eventualelor parafunctii existente (ex. bruxismul), modul lor de manifostare
. zmze]e egate de acestea;
- în cazul în care balnavul este purtător al unei proteze mobilizahile, se împune obtinerea a
i multe date privitoare la momentul protezării, modul în care a decurs si a fost acceptat
nentul, precum si madul In care pacientul s-a acomodat cu restaurarea protetică mobilă,
Tratamentele chirurgicale anterioare în sfera aro-maxilo-faciald constituie o altă directie
jrtantă în care trebuie orientat interogatoriul boinavului.
O altă secţiune a foii de observatie electronice este reprezentată de antecedentele heredo-
terate (AHC) ce reunesc cele două mari categorii: generale 5i stomatologice.
Prin anchetele familiale se pot depista bolile sistemice ce afectează ultimele 3 generații ale
et pacientului, de interes pentru medicul dentist fiind bolile cu determinism genetic, cele cu
ispoziție ereditard, bolile cu caracter familial (condiții de mediu comun), bolile cu ri de
iismitere, botile mamei din perioada de sarcină.
AHC stomatologice se analizează în vederca depistării afecțiunilor stomatalogice
ismitere genetică: anomalii dento-maxilare, parodontopatii, carii multiple, mdli rmd:zx

Condiţiile de viaţă st muncă reprezintă o altă sectiune de care trebuie să finem cont, prin
detul pe care îl au asupra aparitiel unor aferțiuni cu răsunet la nivelul ADM, precum și asupra
: ilităţii solutiel terapeutice anc!“ddt
Datele consemnate v1 76

—tip;;l d{, ahmenta, e (ra;vona}a sau -abuzivă), preponderenta hidrocarbonatelor în

nentagie şi a consumului de alcool, tutun, condimente;
- rimicitatea meselor (păstrată sau dezordonată), ritmul masticator {alert, mediu, lent),
feringa pentru textura alimentelor (moi, consistente, fibroase), stereotipul de masticatie
facător, tocător, mixt), masticatia uni- sau bilaterală.

235
 Manual pentru rezidențiat-stomatologie

EXAMENUL CLINIC AL ADM va realiza investigarea clinică cervico-facială a regiunilor înveci

şi examinarea orală, utilizând metodele clasice - prin inspecţie, palpare, percutie şi chiar ascul

EXAMENUL CERVICO-FACIAL
' Este efectuat prin înspecţie din faţă i profil, prin palpare superficială și profe
ascultatie, o atenţie deasebită trebuind acordată articulaţiei temporo-mandibulare (ATM).
Inspectia
În edentatiile întinse, în acord cu amplitudinea edentatiei si prezenta complicatiilor lo
si loco-regionale se observă la inspecţie asimetrii faciale, modilicări antrapologice, cu modifi
indicilor faciali {IF}, datorată micşorării etajului inferior, înfundarea obrajilor simetrică
asimetrică, accentuarea santurilor faciale.

Înspecţia de fatd
Are în vedere analiza mai multor elemente:
1. aspectul morfologic, static si dinamic de ansambiu;
2. conturut feţei: se corelează cu tipul constituțional {tipul cerebral, digestiv, respirat
muscular) şi poate avea următoarea formă:
- ovală;
- pătrată;
- rotundă;
- trapezoidală;
- dreptunghiulară;
- triunghiuiară.
identificarea conturului corect ne interesează, deoarece există o strânsă corelare întii
forma acestuia si forma dingilor, element care se reflectă în modelarea corectă a restaurării fixe s
în alegerea dinţilor artificiali.
expresia feţei (mimică, fizionomie);
simetria facială și tipul facial;
proporiia etajelor;
coloratia tegumentelor (comparativ cu regiunile învecinate);
integritatea tegumentelor (deformări, tumefieri, ulceraţii, tumori, cicatrici, plagi, fistulet
care se descriu dimensiunile, forma şi aspectul); ,
elementele constituente ale feței (ochi, pleoape, nas, buze, comisuri, menton, obraji
pliuri, zone temporale, maseterine, parctidiene, urechi, tragus, conduct auditiv extern);
relieful natural al feţei {aspectu! proeminentelor şi al sanţurilor anatomice
modificate în funcţie de amplitudinea si Jocalizarea edantaţiilor);
simetria si forma capului {tipurile cranio-faciale).
Simema farială se analizează în sens transversal, în rapori cu axul verticalal
trasează imaginar planul de simetrie median ce trece prin Tr-N-3n care trebule să coincidi ă cu
interfrenulare şi interincisive mazilară si mandibulară si se raportează la acesta distangele până [
punctele paramediene: Zy și Ge dreapta si stânga.
Eventualele asimetrii pot § localizate la nivel:
- articular (deformarea uni- sau bilaterală a zonei pretragiene în cadru! poliartritelă
reumatoide sau malrelațiilor mandibulo-craniene cu laterodeviatia consecutivă a mandibule ate.)
- 0s0s (exostoze, dismorfisme, formaţiuni tumorale sau pseudotumorale, consolidări osoasi
foase etc.);
- muscular (hipertrofii, spasme musculare, hipertonii);
- ocluza! (anomalii dento-alvealare primare, leziuni odontale coronare, edentatii, restaurăt
protetice incorect cOncepme şi realizate etc.);
- părţi moi (supurații, abcese, turmori et ).
În PV, se urmăreşte egalitatea ctajelor feţei prin metodele antropometrice cunoscute. C
mai frecvent, etajul inferior este cel care-si modifică dimensiunea, în majoritatea cazurilor pri
 Cap. 3 Protetică dentară
ihensionare, datorată amplitudinii edentaţlex sau abraziei, însă pot fi întâlnite și situatii de
dimensionare a acestuia.
Această dimensiune se măsoară atât în relație de postură, cât și în relagie centrică. În mad
al, trebuie să existe o diferentd intre aceste valori de 2 - 4 mm.
- În relaţia de postură (RP), etajul inferior poate fi mărit datorită unor hipotonii musculare pe
ridicători și hipertonii pe coborâtori si poatefi micsorat în cazul unor spasme sau hipertonii
culare pe mușchii ridicători sau hipotonii pe muşchii coborâtori.
- În relaţia centrică (RC), modificarea poate apărea prin micșorarea etajului inferior cauzată
a existenţa unei anomalii dento-maxilare (înfraalvevlii ale zonei laterale cu ocluzie adâncă), fie
erderea stopurilor centrice laterale; leziuni odontale coronare, edentatii cu instalarea ocluziei

jex apertus sau refacerilor protetice defectuoase din zonele laterale,

Inspectia de profii urmăreşte următoarele elemente:

1. profilul facial (în funcţie de planurile Simon, Dreyfus, Frankfurt) poate fi concay, drept,
o
2. unghiul nazo-labial - normal 90°, poate fi modificat în funcție de poziția sau absenta
lor superiori (proalvesiodonții, edentatil etc.);
3, postura buzelor (în funcţie de tangenta gurii): protruziv, retruziv;
4. treapta labială (normal, buza superioară acoperă sau depășește usor conturul buzei
lerinare) poate fi modificată în sensul accentuării (anomalil dento-maxilare: proalveolodonții,
atrognaţii sau edentaţii) sau în sensul inversării (edentaţii frontale, prognații, ocluzii inverse
tale etc.3;
5. santul labio-mentonier: poate fi normal, sters sau accentuat în funcție de prezenta sau
bâenza dmţ'!or frontali;
6. pozitia mentonului: normo-/ pro-/ retrogenie;
7, UG: 110-125” după 12 ani, 130-140° la vârstnici;
8. ramul bazilar: aspect, orientare etc.

Palparea
Însoțește şi completează inspecţia, Se realizează superficial și profund
Elementele urmărite în cele două etape sunt:
- Palparea superficială: temperatura, umiditatea, sensihilitatea, denivelări și deformări.
Temperatura poate fi crescută din cauze generale (stare generală alterată) sau locale (leziune
amatorie). Teraperatura scăzută Împreună cu franspirații reci este semn de afectare generală și
= constitule în urgenţa,
De asemenea, este urmiită starea de hidratare/deshidratare a tegumentelor (umidit: fea]
Tot în cadrul palpării superficiale se apreciază sens fitates tactiid etric dreapta /
(parestezii,
o

Ppersensibilități ete.),
Palparea prin pensare evidenţiază el citatea i cantitatea țesutului subciitanat (normai,
xces sau slab reprezentat).
- Palparea profundă: se realize pe elementele componente ale ADM: punctele de
omenului, mușchi, reliefuri os0ase, ganglioni, glande salivare mari, ATM.
tă asupra paipării marginii bazilare a mandibulei şi a înăițimii ramului orizontai prin
între două degete. Palparea mușchilor se efectuează intraoral şi extraoral la nivelut
al masei musculare, static și dinamic, dându-se indicaţii asupra modificărilor
e ale punctelor dureroase e zanelor de iradiere; a tonicității și puterii de contractie
sculară.
Palparea muşrhdo“ completează inspectia lor și are în vedere masa musculară ;,1 insertiile,
iietric şi comparativ. Palparea muschilor se realizează statie (In repaus postural) și dinamic (cu
gara mdu Ă, când efectuează IM şi cu gura deschisă, opunândn-se deschiderii, închiderii, propulsiei,
Manual pentru rezidenţiat-stomatolegie

Prin palparea masei musculare, se evaluează:

1. dezvoltarea muşchiului, cu eventualele modificări volumetrice;
2. sensibilitatea; punctele dureroase, zonele de iradiere, zonele trigger;
3. consistența; .
4. tonicitatea.

Palparea de realizează într-o anumită ordine:

muşchii mobilizatori ai mandibulei - temporal, maseter, pterigoidian extern, pterigoidian i
geniohioidian, milohiaidian, digastric, sternacleida-mastoidian, muşchii limbil; :
muşchii mimicii - orbicular, buccinator, narinari.

Examenul articulaţiei temporo-mandibuiare (ATM)

Se realizează în strânsă corelatie cu examenul muşchilor si examenul ocluziei, consy,
în inspecţie, palpare, ascultatie, în statică: ocluzie centrică, repaus mandibular st în dinamică.
Inspectia statică se realizează ia nivelul regiunii pretragiene si mentoniere. Se urmăre
comparativ stânga-dreapta, din înţă și profil, urmărind modificările de culoare, întegriti
asimetriile, ,
Inspecţia dinamică, la deschiderea şi închiderea gurii, urmărește:
- excursiile condiliene;
- excursiile mentonului din față {simetria faţă de planul medio-sagital) și profil (traiecța!
de mişcare a mentonului);
- amplitudinea deschiderii gurii
Palparea regiunii pretragiene (la 13 mm anterior de tragus, pe linia ce unegte ung
extern al achiului cu tragusul) se realizează cu cele patru degete întinse pe suprafaja de exahi)
şi bidigital. :

Palparez în dinamică se realizeazd în închidere-deschidere, de asemenea, prin cele ă

metode:
- palpare cu cele patru degete pozifionate pretragian - permite aprecierea excursiii
condiliene;
palpare bidipitală (cu indexurile în canalele auditive externe) - traiectoria de rotatie g
condiliană.
Se apreciază prin palpare:
- sensibilitatea regiunii pretragiene;
- pozitia condiiilor;
- denivelările regiunii pretragiene;
- excursille condiliene {simetrie, sinergie, amplitudine),
- zgomuotele articulare.
Sensibilitatea elementelor articulare se decelează executând presiuni pe menton În
postero-superior, în timp ce bolnavul are gura întredeschisă.
Auscultaţia se poate realiza direct sau indirect (mediată de un
poate decela prezența zgomotelor succesive sau concomitente în articulații

EXAMENUL CLINIC AL CAVITATH ORALE

Examenul clinic al cavitdtii orale corect se va sf condi
ilurninare perfectă, Se vor urmă
cavității orale, arcadele dentare, suportul odontal, SPP, suportul parodontal, palatul dur 51 moi
limba, planşeul, examenul ocluziei, examenul relaţiilor mandibulo-craniene.

Examenti orificiului cavității orale

La examinarea statică a orificiului cavității orale se obfin date asupra culorii
labiale, a fantei labiale, a raportului bilabial sau treptei iabiale, a simetriei arcului Cupi

238
 Cap. 3 Protetică dentară

tria arcului Cupidon și a buzei poate apărea în edentatii frontale paramediene sau în ectopii
iin) și asupra filtrului buzei superioare. În 'edentațiile frontale, când lipsesc mai mulţi dingi
sivi, se poate observa la inspectie o înfundare a buzei cu micsorarea roşului buzei.

Examinarea dinamică a orificiului cavității orale poate evidenția uneori o amplitudine

a deschiderii, datorită laxității capsulo-ligamentare în ATM sau micşorată {prin
stomie, constrictii mergând până la anchiloză ATM, trismus de maseter sau fracturi
diliene].
Simetria deschiderii orificiului cavităţii orale poate fi afectatd prin devierea mentonului
uini ce interesează ATM, în edentaţii parţiale întinse unilaterale sau uniterminale (clasa ! şi a
ennedy), în paralizii și pareze faciale, Se va aprecia, de asemenea, amplitudinea spatiului
abial şi a distanței intercomisurale în timpul varbirii, surâsului, râsului,

camenul mucoasei labio-jugale şi al vestibuluiui cavității orale

Se va efectua o examinare de ansambiu a mucoasei iabio-jugale, apreciindu-se integritatea,
ratia, prezenţa amprentei dinţilor și a interliniului articular, prolabarea mucoasei spre spațiul
atat ca urmare a ticurilor de succiune, aspectul canalului Stenon şi permeabilitatea sa, aspectul
vei; aspectul zonelor învecinate canalului Stenon {depistarea unor elemente grăsoase -
iisculii Fordyce),
Se va examîna vestibulul cavității orale, conseranându-se aspectele patologice (abcese,
atiuni tumorale, fistule, cicatrici), inserția frenurilor şi plicilor alveolo-jugale în raport cu
iniul gingival În cazul în care sunt prezente edent ații terminale, care apslează la o protezar
fă amovibilă, este absalut obligatorie doscrierea zonelor functionale periferice adiacente

Zonele functionale maxilare (ZF)

- Se vor examina atât din punct de vedere dimensional cât și din punct de vedere al
inutului şi al calității suportului muco-osos.
-Se apreciază limitele anatomice, amplitudinea, ina ţmea idtimea, zona de mucoasă pasiv-
ilă, prezenţa unor eventuale formaţiuni patologice (bride,ci
- Spre deosebire de ET în care zonele funcționale periferice se succed într-o ordine clard, în
EPI întâlnim una, două zone functionale în acord cu topografia edentaţiei, acestea fiind de multe
curtate sau întrerupte prin prezenta unititilor odonto-parodontale.
Examinarea zonelor periferice vestibulare se face prin inspectie și palpare de la dreapta la
ilipa, atât static, cât și dinamie prin mobilizarea tesuturilor de la periferia câmpului protetic.

Punga Einsering
Se va exarnina cu atentie prin Inspecție, îndepărtându-se cu oglinda ţesuturile moi şi prin
inare cu degetul sau fuloarul, apreciindu-se corect dimensiunile.
Aprecierea înălţimii corecte a zonei se face prin bascularea mandibulei spre zona
aminată, iar aprecierea lăţimii prin bascularea m adlhulm de partea opusă examinării.
Zona de mucoasă pasiv-maobilă se va aprei i scţie şi prin palpare cu fuloarul din
Toape în aproape. La începători este indicat să se traseze cu creionul dermatograf linia
rlandată,
Urmărind aceleasi caracteristict se examinoază foarte atent zona vestibulard laterală
aptă, zonă cu importanţă fizionomică și fonetică, folosind teste de mimică şi tracţiune spre
terior ale buzei superioare ce ne evidentiazd nivelul inserției plicii alveolo-jugale.
Examinarea zonei frontale
- Situată intre cele două plici alveolo-jugale, se va efectua tracţionând spre în afară usor buza
erioară,

239
 Manual pentru rezidențiat-stornatologie

- Este necesară a apreciere corectă a lăţimii acestei zone din considerente fizionomic
înserţiei frenului labial, a retentivi versantului vestibular, ca si o delimitare corectă a mucij;
pasiv-mobile.
- Uneori caracteristicile acestei zone (bogăția tesutului submucos) ne fac să remarcăm E
trecerea spre mucoasa pasiv-mobilă şi să aproximăm această zonă.
Examinarea zonelor functionale se continuă cu descrierea zonei vestibulare laterale st
şi a pungii Fisenring stângă.

Zona „Ah”
- Este o zonă cheie periferică de închidere marginală cu rol în realizarea succiun
examinează prin inspectie, apreciindu-se diferenta de culoare între palatui dur și palatul mo:
Palparea se face cu fuloarul dinspre anterior spre posterior şi de la dreapta spre stânga.
- Examinarea dinamică a zonei „Ah” se va face prin punerea în tensiune a vălului palatin p
manevra Valsalva, prin tuse ușoară și prin emisia vocalei „A”. Lăţimea si valoarea clinică a

oblică este considerată cea mai favorabilă, permiţând o realizare a succiunii interne §i externe;

ZF periforice mandibulare se examinează prin aceeași metodolagie ca şi la maxilar

Zona vestibulară laterală (ZVL) sau punga lui Fisch

- Este dominată de inserţia muşchiului buccinator.
- Se va examina cu gura întredeschisă, îndepărtând usor cu oglinda tesuturile moi,
- Această zonă permite îngroşări ale marginilor protezei pentru ameliorarea mwţmer'
stabilităţii acesteia,
Zana vestihulară centrală mandibulară {ZVOm}
- Se evidențiază prin eversarea ușoară a huzei inferioare.
- Prezenta muschilor cu insertie perpendiculară la periferia cârapului protetic determ
modificări împortante ale acestei zone,

Zonele funcţionale periferice lînguale mandibulare cu caracteristicile fiecăreia şi

posibilităţile de utilizare sau extindere ale marginilor aparatului, se vor examina staticPI
inspectie şi palpare și dinamic prin mobilizarea limbii, Cu cât mobilizările inguale sunt mai ampl
cu atât modificările zonelor periferice sunt mai impartante.

Examinarea zonei linguale (ZL) retromalare Ney și Bowann se face prin inspecl
palpare, îndepărtând baza limbii cu oglinda. Posibilitățile de extindere în această zonă se vor aprett
în funcție de retentivitatea el dată de încl amului ascendent al mandibulel și al UG,

Zona linguală laterală [ZLL) se examinează indicând pacientului mișcări de ri dscdre

balansare a limbii spre dreapta și stânga, Palparea digitală poate aprecia corect profunzime
aspectul liniei oblice interne şi inserţia muşchiului milohioidian,
Prezenta unei linii oblice interne retentive limitează extinderea marginii aparatului protetic
zona premolară se palpează uneori pe versantul m{ rn al crestei edentate torusul mandibular că pă
problema corecţiei chirurgicale sau numai a folie

Zona linguată centrald (ZLC), zonă cheie de închidere marginală similară zonei „Ah” dă
maxilar, este dominată de inserţia muşchiului geniogios. Poziţia limbii impune caracteristiț
anatomo-clinice ale zonei, astfel inserţia anterioară micsoreazd dimensiunile zonei și crește
de mobilitate prin tracţiunile exercitate de frenul lingual. Insertia posterioară micșorează mi
dimensiunile zonei,
 tap. 3 Protetică dentară

enul arcadelor dento-alveclare

Se examinează arcadele din punctul de vedere al formei, simetriei şi continuității lor. Acest
erreste urmat de apelul dintilor,
Menţinerea continuităţii arcadei prin păstrarea punctelor de contact nu reprezintă o garantie
enţei tuturor unitatilor odonto-parodontale pe arcadă, caz în care leziunea anatomică există
psenta dinților.
„Aceeași observație este valabilă în situatia în care continuitatea arcadei este refăcută
ot printr-o protezare fixă, dar care nu anulează edentaţia, -
. Se va examina supartul odontal (de la 1.8 la 2.8) prin înspecţie, palpare și percuţie,
tindu-se implicit aspectul acestora din punctul de vedere al culorii, morfologiei coronare,
mentelor odontale, vitalității, implantării, pozitiei pe arcadă, punctului de contact etc. si
réul parodontal apreciind modificările parodontale existente: inflamatie, recesiune, pungi,
ate, îar prin inspectie, palpare, sondaj parodontal următorii parametri:
a. aspectul gingiei;
h. existenţa sângerării la sondaj;
c mobilitatea dentară;
d. importanta pierderii de atașament.

i restanți, cât şi de spațiul edentat nelimitat distal sau mezial de dinţi.

vor preciza și măsura, cu ajutorul şublerului sau al pensei dentare si al riglei, parame
limite, amplitudine, înălțime, lăţime.

specţie și palpare digitală, precizându-se înălțimea, lățimea, profilul, orientarea, forma pe

une, directia și retentivitatea versangilor vestibular și oral, În cuantificarea aspectelor crestei
tate, în cazul edentatului parţial este utilă clasificarea Atweod, iar pentru fibromucoasă
licii Lejoyeux.
“edentaţia este terminală se vor examina tuberozitățile maxilare, apreciindu-se mărimea,
entivitatea, mucoasa acoperitoare.
începe examinarea crestelor edentate de la tuberozitatea dreaptă la cea stângă, insistând asupra
nensiunii, normalității suprafeţelor osoase și decelarea unor eventuale zone deficitare
sisibilitatea la presiune, discontinuitatea, neregularități, exostoze, retentivităţi).
a aprecia versantul vestibular, oral si posterior al tuberozității din nunct de vedere al
Enfivității De asernenea, se apreciază nivelul polului inferior, care une: orită potențialiiui
eogoenetic al acestel zone biostatice se poate hipertrofia, micșorând uneori până la anulare SPP.
ona de sprijin mandibulară este mult mai redusă decât la maxilar, rezumându-se la tubercului
îform și la creasta edentată.
iminarea ef se îace de la stânga la dreapta, începând cu zona tuberculuiui piriform la
eclază orientarea, mărimoa, mobilitatea și calitatea fibromucoasei care 1l acope
Srtul cu ligamentul pterigo-mandibular ce limitează distal extinderea protezel. Fiind o zonă
Statică ca şi tuberozitatea maxilard, proteza mobiliza
mod deosebit în această zonă se va ap
coasă. Calitatea mucoasei va indica alegerea materialului §i a metodei de amprenta
asta edentată se exarninează ca gi la maxilar insistând atent asupra zonei primare de sprijin
Murchia crestei), cât şi asupra zonei secundare, de sprijin {versan ţ
acteristicile zonelor examinate, în câmpurile protetice deficitare medicul dentist trebuie să
erce toate posibilitățile de extindere a marginilor protezei pentru ameliorarea monținerii şi
În cazul edentaţiilor partiale întinse, în cadrul examenului clinic, se va aprecia rezilienta
or deosebit de important în stabilizarea protezelor mobilizabile. Mucoasa ce acoperă
241
 Manual pentri: rezidențiat-stomatoiagie

zona de sprijin se va examina pe zone în functie de aspect, integritate, indice de rezili

mobilitate orizontală. La mandibulă se vor examina cu atenţie tuberculii piriformi care, împre
cu tuberozitățile maxilare, constituie zone biostatice ce își conservă în general volumul si făr
având rol în mentinerea şi stabilizarea protezelor mobile. Atât în cazul edentaţiei maxilare cât :
'cazul celei mandibulare, aprecierea suportului osos se poate face utilizând îndicii de atr
mazxilară Schrăder si mandibulară Koller-Russov.
Când există restaurări protetice fixe, acestea vor fi apreciate atât la nivelul elementelo
agregare (modelaj, adaptare cervicald, adaptare ocluzală).cât si la nivelul corpului de py
(madelaj si raportul cu creasta). Restaurările mohile vor fi apreciate din punctul de veden
materialului din care sunt realizate, al concepţiei, al corectitudinii execuţiei tehnice, al stablh
statice și dinamice, al rapoartelor cu dingii restanti și cu arcada antagonistă.

Fxamenul boiţii palatine

Bolta palatină se va examina din punctul de vedere al formei, simetriei, adâncimii, descri
elementele reprezentate de suportul osos st cel fibromucos. În cazul depistării torusului palatin
vor descrie mărimea si pozitia torusului, încadrându-l în clasificarea Landa, raportându-l la liig
distală a zonei de sprijin.
La nivelul bolţii palatine se vor aprecia: papila bunoidă, reliefarea şi simetria mgîl
palatine, numărul si dispozifia lor, raportul cu creasta edentată,
Se mai urmăreşte proeminenta suturii mediene de la nivelul bolţii, precum și prezenta gl
formatiuni sub formă de spiculi osoşi la nivelul santurilor alveolo-palatine,
Suportul fibromucos va fi analizat din punct de vedere al integrității și rezilientel,
Examenul bolții palatine este absolut necesar în cazul edentagiel parțiale înţi
constituind zonă primară de sprijin pentru protezele partiale mobilizabile,

Examenul planşeului cavității orale şi al limbii

Ansamblul datelor asupra caracteristicilor clinice ale planșeului cavitatii orale poate)
obtinut prin palparea corectd bimanuală si sistematică a zonelor. :
Examenul limbii prin inspectie și palpare apreciază normalitatea acestela
de volum, consistentd si mobilitate. O atenție deosebitd se va acorda mucoasei linguale i
aprecierea culorii, integrității si distribuţiei zonelor papilare, Pozitia limbii în repaus se va vel
prin deschiderea uşoară a gu
Poziţia intermedi a limbii este considerată ca fiind cea mai favarabilă, Importa
examinat în această zonă este versantul lingual al arcului anterior mandibuiar, apreciină
înălțimea, înclinarea și modalitatea de inserţie a genioglosului.

Examenul ociuziei
Examenul clinic și paractinic stomatologic corect si f()?n{)l\i‘( ai atului pargial
p în
bimaxilar comportă, în mod obligatoriu şi indispensabil, analiza ocluzală ce cuprinde apredi@)
parametrilor morfologiei Ociuza!e, precum și rapoartele ocluzale statice şi dinamice??,
Tipul de ocluzie artificială va fi direct influentat de valoarea unghiului interalvenlar, fori
din prelungirea axelor celor două creste alveolare reziduale
În cazul pacienţilor protezati mobil:
- se va efectua examenul protezei la început extrasral, apreciindu-se a
arcadelor artificiale;
- în etapa a doua se realizează examenul cu protezele mohilizabile ap
orald a pacientului, urmărind în acest caz menţinerea, stabilitatea și maniers
funcțiilor perturbate;
- când pacientul este protezat bimaxilar, se vor examina rapoartele ocluzale statice
dinamice artificiale, urmărind aceeasi metodologie ca 51 la arcadele naturale.
În scopul stabilirii unui diagnostic și plan de tratament, se impune analiza si cuantifica
următorilor parametri ocluzali:

242
 Cap. 3 Protetică dentară
morfologia ariilor ocluzale;
cuspizii de spriji
cuspizii de ghidaj;
“«-curba de ocluzie sagitală (Spee-Balkwill);
curba de ocluzie transversală (Monson si Villain};
- curbura frontală;
- planul de ocluzie.
- După examinarea şi consemnarea caracteristicilor morfologice și functionale ale acestor
atri, se trece la examinarea rapoartelor ocluzale interarcadice (Angle) - ocluzia statică,
smnAndu-se poziţionarea arcului mandibularîn raport cu cel maxilar în cele trei planuri, pe baza
relor cunoscute, la nivel molar, premolar, canin si incisiv.
Examenul ocluziei continuă, clinic, la pacient, prin evidenţierea punctelor de contact ia
Fcavităţii orale cu unul dintre indicatorii cunoscuţi: hârtie de articulaţie, spray-uri de ocluzie,
A de ocluzie, banda Joffe etc. Odată realizată marcarea contactelor dento-dentare, se trece la
izarea acestora prin examen clinic direct și la înregistrarea acestora în fisele de analiză
eată-elahorate în cadrul clinicii noastre, putându-se apela la metode moderne, de tipul T-Scan.
' Într-o ocluzie normală ideală, contactele dento-dentare ar trebui să corespundă din punct de
‘¢ al calităţii unor parametri:
- punctiforme;
- de tipul:
* margine incizală — suprafață palatinală;
+ cuspid - fosetă;
+ cuspid - ambrazură;
= să se realizeze între suprafețe netede si convexe;
- să fie multiple;
- să fie stabile;
- să fie uniform si armonios distribuite pe arcadă, pe toţi dinții cuspidați;
- cu localizare precisă.
- Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinată clinic la pacient prin inspecţie, dar
n real folos este si examenul paraclinic, al modelului de studiu care poate aduce informații

și
icuspidare maximă (1M), cu precizarea corelației dintre IM și RC {point-centric, wide centric,
centric), iar contactele înregistrate se transferă pe fişele de analiză ocluzală,

Ocluzia dinamică
Dinamica mandibulară este modifica

iei sfatice separat de ocluzia dinamică își găsește rațiunea Îîntr-o

ematizare didactică, din dorința de a clarifica un domeniu suficient de controversat,
De fapt, ocluzia statică reprezintd doar momente, stații ale dinamicii ocluzale funcţionale,
etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamică mandibulară. Din multitudin
lor mandibulare din migcarea de închidere, doar două prezintă semr funcţ
luzia terminată):
1. traiectoria de închidere în relatie centrică (denumită impropriv şi ligamentară)
iectoria de închidere posturală {denumitd i traiectorie musculară)
Traiectoria centrică descrie faza finală a mișcării de închidere mandibulare, mandibula
tuând o miscare de rotatie pură. Faza finală a acestei mişcări este caracterizată prin re
tactelor ocluzale în relatie centrică, rezultând ocluzia terminală centrică.

243
 Manuai pentru rezidențiat-stomatalogie

Ocluzia terminală centrică face trecerea de la relatia mandibulo-craniană (RMC) din;

de închidere fără contact ocluza! la relația mandibulară cu contact ocluzal.
Importanţa acestui tip de ocluzie rezidă din faptul că toatd drama ocluzată,
evenimentele ocluzale au loc In aceste momente ale închiderii și ca urmare este necesa
" examinare minuţioasă şi o interpretare corespunzătoare a datelor.
Pe traiectoria de închidere posturală mandibula parcurge segmentul dintre RP și f
cazul unui Long Centric) sau relația centrică (RC) (în cazul unui Point Centric). ,
Ocluzia terminală posturală face trecerea de la relația mandibulo-craniană dmamţcâ
traiectoria menţionată la relatia mandibulo-craniană de ÎM.
În cazul unei ocluzii echilibrate, în urma parcurgerii celor două traiectorii, care trebii
fie libere, fără interferente ocluzale, rezultă contacte ocluzale multiple, stabile, netraumatizăni
O altă etapă de importanță deosebită este verificarea și înregistrarea mişcărilo
pozițiilor test, cu contact dentar (din ÎM în RC, lateralitate dreaptă si stângă, protruzie și revej
sau fără contact dentar (deschidere şi închidere), precizându-se amplitudines, simetria
traiectoria de mişcare?*,
În fişele de analiză ocluzală se consemnează suprafeţele pe care se realizează miscarea
si apoi contactele dento-dentare din pozifia test. În mod normal, în miscarea de lateralitate,
partea inactivă, se produce dezocluzia dinţilor laterali, miscarea fiind preluată de caninal a
grupul lateral de partea activă (fenomen Christensen lateral).
în protruzie, normal se produce dezocluzia în zona laterală, cu preluarea mişcării de că
panta retroincisivă, pe care se pot evidenţia suprafețele de alunecare (fenomen Christensi
sagital).
Patologic, prin păstrarea contactelor pe partea inactivă, are loc o solicitare excesivă a A
cu consedinţe asupra funcţionalității întregului ADM, precum și supraîncărcarea dintelui cauzal,
epuizarea parodonțiului.

Examenul reiaţiilor jundamentale mandibuls-craniene

Aprecierea relaţiilor mandibulo-craniene este deosebit de importantă în sta
diagnosticului şi instituirea unui tratament corespunzător în edentajia parțială întinsă saul
evaluarea eficienței acestuia.
Se începe prin inducerea poziției de postură a mandihulei, prin metodele cunoscute și api
se verifică reperele:
- Spaţiul de inocluzie fiziologică se examinează atât în zona frontală (2 - 4 mm), o8t
laterală (1,8 - 2,7 mm), prin trasarea cu un creion pe faţa vestibulară a incisivilor mandibula
unei linii ce corespunde marginii incizale a incisivilor superiori, cu mandibula poziţionată în ¥
apoi în relatia de postură (RP).
-RC poate fi indusă prin mai multe metode (Dawson, Ramijord, Lauritze
Jankelson).
După inducerea poziţiei centrice, se verifică, de asemenea, reperele relației:
-RE este normală atât timp câr rapoartele de ocluzie păstre arcadele în II
triunghiului de toleranță ocluzală al lui Spirgi. Depășirea acestui triunghi face ca IM să stabileast
rapoarte de malpozitie mandibulo-craniand prin rotatie, translatie, basculare.
- RC este instabilă la edentatul parţial întins. Arcadele dentare fiind incomplete, nu exi
repere care să permită stabilizarea mandibulel și pentru 2 o putea determina se u
machetele de ocluzie.

Examenui furicțiilor ADM

Tulburarea funcţiei masticatorii se reflectă în scăderea eficienței mastica limitarea arie!
masticatorii datorită blocajelor ocluzale, masticația unilaterală, tulburarea ciclurilor masticatorii
care apar modificate ca frecvenţă, număr, traiectorie. ,
Examinarea deglutiţiei poate evidentia în unele situaţii persistenţa deglutiţiei infantil
traumatizarea excesivă articulard în absenta tamponului ocluzal, traumatizarea excesivi

244
 Cap: 3 Protetică dentară

e premature, efectuarea unui efort lingual sporit datorită absenţei unui calaj ocluzal optim.
l- edentației parţiale întinse aceste modificări apar diferit, în funcție de amploarea
ief;

Examenul stării de igienă

valuarea gradului de igienă a cavității orale reprezintă baza profilaxiei gnatoprotetice.
aprecierea ei se pot utiliza revelatorii de placă, supratata colorată fiind ulterior cuantificată.
iarea vizează fefele vestibulare ale dintilor 1.6, 1.2, 2.1 şi fetele orale ale dintilor 3.6, 3.2,
ilar se procedează si pentru evaluarea depozitelor de tartru.

ENE PARACLINICE
n edentatia parțială, roiul examenelor paraclinice este de a preciza limitele unor leziuni
ite la examenul clinic, de a oferi un plus de informatii cu privirela stabilirea diagnosticului şi
enta medicul spre un plan de tratament adecvat,

eire puraclinice generale

‘Starea generală se impune a fi evaluată atunci când pacientu! prezintă afecţiuni sistemice ce
“manifestări la nivelul cavității orale (tulburări endocrine, holi hematologice, tulburări ale
olismului, alergii etc.), dar şi în cazul unor afectiuni cu risc vital pentru holnav sau care ar putea
F.determina complicații. Într-o mică măsură, unele dintre aceste examene complementare se
iza în cabinetul stomatologic (de exempiu, măsurarea tensiunii arteriale, determinarea
aide glucoză în sânge, testul la vitamina C), însă, în cea mai mare parte, se impune colaborarea
disciplinară cu medicii interniști și cu laboratoarele care eliberează buletinele de analiză.

ene paraclinice locaie şi loro-regionale

În functie de elementele investigate, examencle complementare la pacientul tânăr edentat
Al se adreseazd mucoasel orale, salivei, unităţilor sdonto-parodontale, componentelor mucs-
e, ATM, muşchilor mobilizatori, ocluziei dentare, dinamicii mandibulare, relaţiilor
bulo-craniene, Indicatia efectuării acestora se va stabili în functie de complexitatea cazului,
'adul de disfuncţionalitate a ADM și de complicatiile care însoțesc edentatia,

coasa orală poate fi investigată paraclinic prin:

- Examenul citologic (citologia exfoliativă);
- examenti stommatoscopic;
- testul la vitamina C;
- examenul anatomopatologic:
- colorațiile intravitale;
- examenul bacteriolagic.

vestigarea unităților dento-parndontale se poate realiza paraclinic utilizănd modelul

rdiu şi investigațiile imagistice

Studiul de modet

Constituie un examen complementar care oferd posibilitatea vizualizării unor zone greu
esibile examenului clinic şi aprecierii mai bune a unora dintre elementele pozitive şi negative ale
upului protetic, Modelele vor fi examinate separat, în ocluzie și montate în simulate in fazele
si postprotetice analiza lui va urmări etapele examenului clinic, iar în fazele de stabilire z
fativei de proiect pentru protezele mobile se va analiza şi echilibrul fortelor active și de rezistență
Manual pentru rezidențiut-stomatologie

(prin diagramele statică, dinamică). Analiza la paralelograf se va efectua în cazul în care tratamen
constă într-o proteză scheletată {PPAS). : :
Studiul de model permite o analiză mai riguroasă a spatiului protetic potențial(SPP) de,
la nivelul cavității orale, deoarece este mai accesibil măsurătorilor §i proiectării plag
terapeutic.
În cazul în care lipsesc molarii de minte, se vor examina cu-atenție tuberozitățile mâşi
si tuberculii piriformi mandibulari, la care se vor urmări volumul, sensul i gradul de retentivi
Se recomandă ca ocluzia statică să fie analizată cu modelele montate în simulş
apreciindu-se rapoartele în cele 3 planuri (sagital, transversal si vertical) pentru fiecare gm“p_
dinți, după reperele ocluzale ale lui Angle.
Examenul radiografic > reprezintă principalul examen complementar utilizat în medi
dentară, iar în protetică formează suportul paraclinic al diagnosticului, Investigatia radiolagi:
afecţiunilor din sfera orală dispune de un număr de metode de examinare, care se complete,
reciproc prin informatiile furnizate, dacă metodele respective au fost aplicate corect și
competență.
Este reprezentat prin:
= Radiografia retro-dento-alvealară
= Radiografia digita
- Radiografia panoramică: (pantomografia concentrică, ortopanto-mografia,
pantomografia excentrică)
* Radiografia cefalometrică [de fatd, profil, axială)

€. ATM poate fi investigată paraciinic utilizând: radiografia simplă, artrografia tempori

mandibulară, artroscopia cu fibră optică, cineradiografia, tomografia, mmcdens;tometrî
Computer-tomografia, rezonanta magnetică nucleară, scintigrafia osoasă.

D. Compartimentul muscular poate fi investigat paraclinic prin: tonomatri

electromiografie (EMG).

E, Cinematica mandibulară
Mandibulokineziografia
Metada permite înregistrarea tridimensională a dinamicii mandibulare şi se realizeazd pri
-teste de miscare mandibulară: daschi-dere, închidere, lateralitate dreaptă — stâng,
propulsie;
- înregistrarea diagramei Posselt;
- investigarea mișcărilor funcționale (masticația și deglutitia).

F. Ocluzia dentară poate fi examinatd prin:

- Exameonul gnatosonic
- Examenul gnatofonic
- Analiza T-Scan

G. Relatiile mandibulo-craniene
- Examinarea paraclinică a relațillor mandibulo-craniene se roalizează cu a;îutnru_î
simulatoarelor (mecanice sau electromecanice), articulatoarelor (nepra-gram
semiadaptabile sau individuale), cheilor de ocluzie, arcurilor faci

Examenul guatofotostatic ,
- Se utilizează atât în investigarea ocluziei cât și a relațiilor mandibulo- craniene ce se
soţesc de dizarmonii dento-mazilare. Se practică sub forma fotograftei intraorale în IM
şi RC şi a fotografiei extraorale de faţă și profil.

245
 Cap:3 Proteticd dentară

-Pe fotografia de față se apreciază mărimea etajelor feţei, amploarea deviaţiilor

mandibulare şi asimetriilor faciale în raport cu planul medio-sagital. În mod natural, există
oușoară asimetrie, fiziologică, Se definesc o serie întreagă de planuri ajutătoare gi rapoarte
ce servesc la cuantificarea abaterilor de ta normal:
- perpendicularele din unghiurile interne ale ochilor - indică mărimea minimă a fantei
labiale;
- buza superioară - 1/3 Sn - Gn;
- fanta labială este la unirea a 1/3 cu 2/3 a etajului inferior;.
- șanţul labio-mentonier se află la jumătatea distanței fantă labiată - Gn;
- rosul buzei superioare - roșul buzei inferioare;
- fanta labială - 1/3 lăţimea fetei la acest nivel;
- sirul lui Fibonacci;
- proportia de aur;
- indicii faciali (1F) etc.
Fotografia de profil oferă date importante în diagnosticarea disfuncțiilor stomatognatice,
Pentru precizarea acestor date este necesard trasarea următoarelor planuri:
- Simon [perpendiculara pe planul de la Frankfurt în punctul suborbitar trece prin canin,
comisură, gnation);
- Dreyfus (nasion - subnazale trece prin marginea inferioară a buzei superioare, tangenta
gurii) uneste spina nazală anterioară cu porion;
- unghiul Hadjean (unghiul dintre tangentele la frunte şi piramida nazală)
- unghiul dintre filtrul buzei superioare si cloazonul nazal (novmal 90-110 ).
- Cu ajutorul acestor repere se stabilesc variațiile de la normal ale cazului investigat (poziţia
huzei, a mentonului etc.).
- Aceste investigatii au o deosebită valoare documentar-stiingificd şi medico-legală, ofe
date suplimentare şi fundamentale stabilirii unui diagnostic corect și complet.

ignosticul edentației partiale

- Având la dispozitie motivele principale pentru care pacientul se prezintă, se p ate
pronunta un diagnostic de urgentd, după care, în urma investigatiilor clinice şi paraclinice
se stabileste un diagnostic inifial. In funcţie de derularea etapelor clinice de tratament se
aplică un diagnostic de etapă, urmat de diagnosticul final, stabilit la încheierea cazului®s,
. Diagnosticul loco-regional interesează starea de integritate și/sau tabioni lezional
Mponentelor ADM, vizând etapele: morfo-clinice si topografice, etiologia, forma clini:
burarea funcțiilor, evoluţia, complicaţiile şi prognosticul, Astfel, în elaborarea diagnosticu
Fomparcurge următorii paşi:
- diagnostic stare generald
- diagnosticul pulpar si odontai;
- diagnosticul parodontal (gingi te, parodontite);
- statusul mucoasei orale, limbii ş glandelor salivare;
- diagnosticul de edantație;
- statusul ocluzal;
- diagnosticul de integritate sau de afectare a ATM;
- diagnosticul de gritate sau afectare muscular
- statusul relaţiilor intermaxi
- diagnosticul de integritate osoasă și a cavităților sinusale;
- diagnosticul chirurgical;
- diagnosticul de integritate homeostazică;
- statusul de igienă oro-dentară (indicii de placă, tartru).

247
iManuul pentru rezidențiat-stomatologie

Fiecare dintre cele 12 diagnostice vor conţine elemente morfo-clinice, fanciions

ctiologice, de evoluţie, complicații, diagnostic diferențial si evaluări prognostice când se instj
tratamentul și în eventualitatea în care acesta nu se instituie,
În medicina dentară contemporană, sistematizarea datelor clinice şi paraclinite
realizeaza Într-o manieră de stocare și prelucrare computerizată, ce oferd o bază de date efici,
pentru încadrarea într-o categorie sau alta de indici clinico-biologici, elemente bazale ale deg
terapeutice, în al cărei algoritm final,

3.1.3. Mijloace protetice utilizate în edentatia parțială întinsă(epi) si elementele compon,

ale ppaa şi ppas ,

INDICAŢII ŞI CONTRAINDICATH
Protezele parţiale sunt indicate în orice tip de edentatie parțială, astfel încât câni
indicațiile sunt reduse, însă putem vorbi de un caracter limitat în contextul reabilitării imţ}la&*
protetice, care de multe ori nu poate fi transpusă practic datorită stării generale afectate, ce atr
imposibilitatea realizării pregătirii specifice.
Este adevărat că edentatia parţială de clasa 1 și II Kennedy reprezintă indicatia de elsctie
si edentaţiile de clasa /11 şi 1V Kennedy pot beneficia cu succes de această terapie**, Protezele pary
mobilizabile sunt indicate la pacientii cu stare generald bună i psihic echilibrat în special a
unde starea de igienă orald este bună.
Beneficiazd de această terapie protetică bolnavii tineri cu camera pulpară voluminoass
capiii în perioada de creștere deoarece terapia prin protezare fixă poate bloca dezvoltarea sututii,
Mijloacele protetice mobile parfiate au contraindicaţii restrânse:
- Acestea sunt dictate de starea generald alterată sau un psihic neechilibrat,
- Infectiile cronice sau acute (Jues, TBC, actinomicoză) sau leziuni precancerol
contraindiră aplicarea protezelor parţiale mobile până la rezoivarea lor,
- Cavităţile orale neasanate nu beneficiază de terapie prin proteze mobilizabile decât d
asanarea lar.
- Cămpurile protetice nefavorabile necesită în prealabii o terapie propro chirurgira
Protezele mobilizahile sunt mai biologice deoarece nu necesită rezectii tisulare impor!
şi refac corespunzător morfologia si funcţiile ADM, Protezele mobile parfiale au dezavantajui
prin mobilizarea lor mentin bolnavul într-o stare de infirmitate creând adevărate psihoză
fenamene de rejet psihic faţă de terapia mobilă. Ele au un volum mult mai mare în raport cu cal
creand uneori disconfort si chiar tulburări de fonație i deglutitie care ulterior sunt compensati

a) PROTEZAREA PARTIALA AMOVIBILĂ ACRILICĂ (PPAA)

Protezares provizorie de tranziție
indicaţii. Elemente componente
Prateza parțială amovibilă acrilică (PPAA) reprezintă o soluţie de tranzitie în 1!g0(1î
terapeutic de reabilitare a edentațici parțiale întinse, absolut necesard repoziţionăr
mandibulare și redimensianării etajului inferior.
Situaţiile clinice cele mai frecvente care necesită proteze imediate cu caracter ”)“'î”il
sunt:
- arcade dentare integre la care se vor executa extracții în zona frontală si laterală în
multe etape;
- arcade dentare integre la care apare o breșă redusă în zona frontală;
- arcade dentare edentate parțial, protezate prin restaurări fixe la care se recomandă ab}
punţilor dentare în scopul refacerii lor;
- arcade dentare edentate partial protezate mobil la care.se recomandă noi extracți
transformarea protezei partiale în proateză totală,
Protezarea de urgentd poate rezalva situații limită, când considerente personale ale pacieri
de maximă urgenţă - fizionomie, fonatie, o impun. Principalul scop al protezării de urgență

248
 Cap. 3 Protetică dentară
la de a conserva integritatea morfologică si funcțională a ADM, de a menaja psihic bolnavul și

Această variantă terapeutică oferă posibilitatea dirijării cicatrizării, întrucât proteza va

ioria ca un conformator, contribuind astfel la procesul vindecării unor zone ale fibro-mucoasei
acoperire sau parodontale periferice, ajutând la pregătirea câmpului protetic în vederea
iprentării respective. Astfel fenomenele de resorbție osoasă pot fi reduse, va orienta functional
anizarea trabeculelor asoase, ameliorând şi procesul de cicatrizare i cel de osteogeneză
iteza de temporizare amână din considerente biologice protezarea definitivă. Monitorizarea

| gravitatea afecțiunii, poate grăbi sau întârzia aplicarea protezei definitive.

Functie de fiecare caz se indică si proceduri recuperatorii, fizioterapice, chinezioterapice,
jedicamentoase care au rolul de a anula orice proces inflamator si de a contribui o dată în pius la
ozitionarea mandibulo-craniand corectă, la protejarea câmpului protetic, întregind dezideratul

ecte:
- obligativitatea izolării substructurilor de mediul oral şi de agenții fizici datorită plăgii
. create prin preparare; :
.. Lo s . e mă
- împiedicarea migrărilor odontale și imobilizarea elementelor odanto-parodontale;
. - protejarea parodonţiului marginal și dirijarea cicatrizării lui, refacerea temporară a
cţiilor pierdute prin preparare;
- conservarea rapoartelor mandibulo-craniene.

LEMENTE STRUCTURALE ALE PROTEZELOR PARTIALE AMOVIBILE ACRILICE (PPAA)

Proteza parțială acrilică este compusă din următoarele elemente:
1. Șeile protezei
2. Arcada dentară artificială
3. Conectorul principal
4. Elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare
1. Seile acrilice
, Sejle reprezintă principalele slemente ale protezelor partiale mobile, în contact direct cu
asta edentată, ce refac din punct de vedere morfo-funciional deficitul produs prin edentaţie
nd următoarele caracteristici:
- au roiul de suport ai dintilor artificiali i de transmitere a fortelor masticatarii spre suportul
co-asas și dento parodontal;
- transmit forțele de solicitare conectorului principal;
-se opun forfelor de deplasare verticale și orizontale constituind şi un element
tibasculant;
- sunt realizate din polimetacrilat de metil de grosime 2 mm;
- amplitudinea șeilor este superpozabild pe amplitudinea SPP;
- numărul acestora este în acord cu numărul spațiilor protetice potentiale;
- prezintă doi versanti: vestibular și oral.
Z. Arcadele artificiale
Arcadele artificiale susținute de seaua prot E ente romponante ale protezei
arţiale acrilice, contribuind esential la refacerea func ilor perturbate ale ADM prin edontaţie.
Elementele lor caracteristice sunt:
ali trebuie să fie concordantă prin formă, culoare, grad de

- pot fi realizate din portelan sau acrilat, din metal și acrilat sau metal şi porţelan. Dinţii
ci pot i prefabricați sau realizaţi prin stupuire,iar coi din porțelan pot fi anatoformi sau fațete
rampoane sau giisierd;
249
Manual LA pentru rezidențiat-stomatologie
, 9

pentru a conserva stabilitatea reliefului ocluzal, în situatiile clinice ce presupun solicitări ocly
intense, se recomandă confectionarea fetelor ocluzale din metal turnat sau realizarea din inlaj
metalice la nivelul stopurilor ocluzale. O altă modalitate este păstrarea de stopuri ocluzale me
pornite din șea sau obturaţii de amalgam de argint pe fetele ocluzale.
Realizarea arcadelor artificiale este guvernati de o serie de legi biomecanice ce trely
bine cunoscute de clinician: ,
+ Chayes
« Conod
+ Ant
o Ackermann - “Legea celor trei H”:
- Heteropozitia
- Heteromarfia
- Heteronumdrul

3. Conectorul principal acvilic

Defineste partea componentă a protezei partiale mobilizabile cu roiul de a reuni iy
structură unitară, rigidă și rezistentă elementele construcţiei protetice mobile.
La maxilar conectorul principal este orientat transversal la nivelul bolţii palatine, puri
denumirea de „placă acrilică palatină”, adăugându-se formele ameliorate prin răscroire distal
decupare, prin decolare sau fenestrare, precizând că poate lua aspectul de lingură(Spoon) pe
edentatia frontală sau formă de "T”, sau poate fi prevăzut cu prelungiri în zonele edeni
(conector Every). Pentru mandibulă poartă numele de placă acrilică mandibulară.
Atât pentru maxilar cât şi pentru mandibulă, conectorul acrilic poate fi diminuat
amplitudine, purtând numele de minicenector, care este utilizat în proteza tip Kemmeny.

4, Flemente de menţinere, sprijin i stabilizare (EMSS)

Elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare din proteza acrilică sunt reprezentate”
către croșete, acestea asigurând ancorarea şi deci menţinerea PPAA, ,
Clasificarea EMSS ale PPAA cuprinde:

aj Croşetele ac
- sunt realizate din acril
- fac corp comun cu restul construcției protetice, putând porni fie din conecii
principal, fie din seq, fiind reprezentate prin:

1.Croșete simple acrilice alveolore

2. Crosete simpie ocrilice dentore
3. Croșetele simple acrilice dento-alvenlare

b} Croșetele simple metalice, pot fi confectionate din folie metalică sau din sărmă, i
reprezentate prin:
1. Croșetele metalice din folie sau bandă,

2. Crașetele din săârmă rotundă sau semirotundă

După raportul pe care il au cu dintele, ele se clasifică în:

Croşet cervico-ariuzal deschis dental sau croşetul cu umăr.
Croșet cervico-ociuzal deschis edental
Croșet cervico-ociuzai bidentar
Croget cervico-eciuzal intors
Croşet cervico-ocluzal interdentar {crogetul Stahl, Adam:
Croșet cervico-alveolar deschis dental
50
 Cap. 3 Protetică dentară

Croget cervico-alveolar deschis edental

Croget cervico-alveslar interdentar *
Croşet prozimal cu patrice
Croget proximal cu casetă
' Croşet din sârmă cu trei braţe
Crogetul alveolar (muco-alvealar),

€} Crosetele simple metalo-acrilice, Pot fi la rândul lor: dentare, alveolare sau denta-
weolare.

OTEZAREA FLEXIBILA
¢ ca indicatii de utilizare pentru:
- pacientii alergici la acrilate;
- situatii clinice la care parametrii ce caracterizează suportul odontal nu oferă conditiiie
necesare amplasării corecte a crogetelor turnate;
- aspecte clinice particulare caracterizate de torusuri sau tuberozităţi voluminoase;
- considerente estetice de mascare a recesiunii gingivale;
- evitarea stresului pe unitățile odonto-parodontale restante,
Contraindicaţiile protezării flexibile sunt materializate de starea generală alterată sau
ihic neechilibrat, de infectiile cronice sau acute sau în situațiile clinice caracterizate de prezenia
eziunilor precanceroase, În egală măsură nu se recomandă acest tip de protezare când starea de
jenă orală este precară, în situațiile clinice în care spaţiul protetic posterior este mai mic de 4-6
, fără a omite prezenta unui overbite mai mare de 4 mm precum și atrofia accentuată a
impului protetic.
iomateriale din care se realizează protezele flexibile prevăd acrilatele flexibile prezintă
antajul unui grad înalt de densitate””, Balanţa avantaj-dezavantaj în ce priveşte utilizarea acestor
nateriale în practica curentă este destabilizată de investifia initiald mare pe care o presupune
osirea acestora, asociată cu o rezistentd mică la fracturare, neeludând nici dificultăţile legate de
sdeziunea la dinții artificiali,
Acestea pot fi de tipul:
icrilatul înjectabil
Acrilatui flexibil tip VALPLAST
lexite
Biodentplast

adicaţiile utilizării VALPLAST-ului pot fi:

- pacienţii care prezintă protuberante osoase sau fuberozități plonjante care în
conditiile unei stări generale bune artrebui reduse chirurgical pentru a permite inserţia unei
proteze parțiale mobilizabile;
pacientii care prezintă alergii la monomerul acrilic;
pentru căptuşiri cosmetice cu scopul de a masca recesiunea gingivală;
rezolvă mai multe probleme dificile de tratament care implică dinți parodontofici,
sensibilitate dentară, cancere orale sau alte situaţii în care dinții sunt compromiși sau
confortul este probiematic;
- de electie în tratamentul pacientilor cu torus foarte mare sau despicături palatine.
Protezele partiale din Valptast sunt cele mai flexibile proteze partiale.
Pentru pacientil care prezintă reactil alergice se pot utiliza proteze dintr-un polimer
monomer-free sau rășini termoplastice cristaline, pe bază de poliositmetilen.

b) PROTEZAREA PARTIALA AMOVIBILĂ SCHELETATA CLASICĂ(PPAS)

PPAS clasică este net superioară protezării acrilice prin posibilitatea obţinerii unui design
„variat al conectorului principal metalic cu o grosime variabilă în funcţie de întinderea acestnia,
251
 Manual pentru rezidenţiat-stomatologie

decizie terapeutică ce reprezintă suma factorilor de predictibilitate, reprezentată de numără

unităţi odonto-parodontale restante, arhitectura suportului muco-osos, fără a eluda tipuj
crogete ales precum și numărul conectorilor secundari.

Biomateriale implicate în realizarea PPAS pot fi:

1. Biomateriale metalice(după Siebert)
- aliaje nobile:
cu continut crescut de aur;
cu conţinut redus de aur;
pe baza de Ag-Pd;
¥ pe baza de Pd (Pd-Ag, Pd-Cr),
-aliaje nenobile (fără conţinut de metale nobile):
pe baza de Ni-Cr;
pe baza de Co-Cr;
> pe baza de Fe;
= pe baza de Ti,
2} Biomateriale acrilice:
Rășinile acrilice pot fi clasificate:
- Polimetacrilatul de metil termo-polimerizabil, ce cuprinde 2 categorii de răşini:
- convenţionale - comportă 2 aspecte, putând fi neşarjate (fără umplutură), ceala
varianta fiind reprezentată de rășinile armate cu polifibre sau carbon.
- high împact.
- Polimetacrilatul de metil auto-polimerizabil

ELEMENTE STRUCTURALE ALE PROTEZELOR PARTIALE SCHELETATE

Elementele structural sunt:

1.CONECTORII PRINCIPALI ŞI SECUNDARI
CONECTORUL PRINCIPAL:

- Rezlizează unirea şeilor protetice şi transmiterea forțelor de solicitare ocluzală

la alta i de la sea la elementele de mentinere și stabilizare.
- Pentru a atinge aceste deziderate este obligatoriu ca acest arc de conexiune s:
plasat cât mai simetric. ,
- Pentru a se asigura profilaxia parodontală a dinţilor restanţi se va plasa la dhm"
suficientă de parodonțiul marginal.
- Ya avea un volum redus și o grosime minimă pentru a nu modifica volumul cavității or
şi pentru a nu jena functionalitatea limbii,

Conectorii principati metalici

Se pot prezenta sub formă de bară sau plăcuţe putând fi utilizaţi atât ia nivelul maxilarată
— conectori metalici palatinali - cât și la nivelul mandibulei — conectori principali metall
mandibulari. Conectorii principali metalici se reaji eazé din ai je meîaîi
mare, cum ar fi aliajele stelite de crom — cobalt, al
de crom-nichel sau fier - crom - nichel. Aliajele nnblle, datorită g,cutaţ
prețului ridicat, nu mai sunt utilizate astăzi.
Conectorul principal metalic sub formă de bară are următoarele caracteristici:
- Conexiunea sub formă de bară este cel mai vechi sistem utilizat.
- Restrânge designul PPAS la o suprafață redusă, ceca ce o face confortabilă, dar afi
dezavantajul grosimii crescute ce modifică esentiai relieful balţii pala
- Are lăţimea de 6-7 min şi o grasime de 3 mm.
 Cap. 3 Protetica dentară
- Este pozitionat la distantă de mucoasă în funcţie de rezilienţă si de unele zone cum ar fi:
rodontiul marginal, terus, papila bunoidă, ete.
-Pe secţiune are formă ovalară, rotundă sau semiovalară cu suprafața plană spre mucoasă.
‘i3 mai utilizată este bara semiovalară deoarece prin formă și grosime asigură confortul și
Zistenţa.
Barele palatine pot fi transversaie şi sagitale.

Barele mandibulare pot fi plasate lingual, vestibular sau dentar, au formă semilunară
să posterior, iar pe secțiune potfi: ovalară, rotundă, semieliptice, bifilare sau semipară.
Conectorul principa! metalic sub formă de plăcuţă poate fi situat maxilar sau
bular.
‘Conectorul mazilar sub formă de plăcuță poate avea contact mucozal sau dento-mucozal, în
e conectorul principal mandibular sub forma de plăcuţă are raport numai dento-mucozal
Conectorii principali sub formă de plăcuţă sunt benzi metalice cu lăţime mai mare de 10 mm
: între 0,3 - 0,5 mm. Cu cât lăţimea conectorului plăcuță este mai mare, cu atât
mult se poate reduce grosimea ei.
Placuta mucozată palatină se poate realiza în mai multe variante, medicul fiind răspunzător
tăbilirea clementelor structurale ale protezei mabilizabile scheletate.
O variantă de conector metalic este miniconectorul palatinal utilizat în edentatia unilaterală,
init și conector unilateral, varianta scheletată a protezei de retenție Kernmeny. Utilizarea sa
pste avantajoasă, putându-se rota foarte uşor datorită echilibrulu precar,
Conectorii secundari
Conectorii secundari sunt elemente rigide ale PPAS ce se realizează prin turnare odată cu
alte clemente metalice ale protezei. Au rolul de a uni fie şeile protetice la olementele de
nţinere și stabilizare (EMS5S), fie pe acestea din urmă la conectorul principal.

EMENTELE DE MENTINERE, SPRIJIN 31 STABILIZARE(EM5S):

PPAS beneficiază în slahă măsură de unele dintre forţele ce mentin protezele mobilizabile
ile [(succiune, adeziune), în schimb, posedă diverse mijloace mecanice ce le ancorează de dinţii
T
EMSS sunt ţi componente ale protezelor mobilizabile parţiale ce asigură contactul
manent al piesei protetice cu râmpul protetic atâtîn pozitie statică, c în timpul funcţionării

Axa de inserţie
Pentru realizarea mijloacelor de sprijin şi retenţie, specifice protezelor parțiale
bilizabile, este nece: ă depistăm zonele de retentie și zonele de sprijin. Detectarea se face pe
ogielul de studiu și apoi se transferă pe madelul de lucru, având ca scop stabilirea unei axe de
serţieîn raport cu care se îrasi 2 linia celui mai mare contur coronar, denumită linia ecuatorului
tetic sau Îinia ghid.
î)ctermmar ea axei de inserţie -lă datoritd abaterii de la ;)ara]ehsm a mm, i…
ar r—amr?!a, mt si prin maipoziții secundare consecutive eden

Crogetele se impart în:

- Croşete sistemice
= froşete speciale
Crogetele constituie fegdtura directă a protezel partiale cu dir 1 de pe arcadă
“rogetul este EMSS cel mai vechi cunoscut și trebuie considerat si ca mijloc de profilaxie si
Tăpie, a cărui valoare mecanc-esteticd și ale cărui :ahtî;“i profilactice şi de confort realizează,

MENTINERE
- Este functia prin care croşetul împiedică desprinderea involuntară a protezei de pe
câmpul protetic;
Marual pentru rezidenţiat-stomatologie

- Se datorează braţului retentiv al croșetului;

- Depinde de gradul de retentivitate al dintelui stâlp;
- Necesită stabilirea ecuatorului protetical dintelui cu ajutorul paralelografuluiin fun,
de axa de inserţie. ,
STABILIZARE
- Este funcția prin care crosetul se opune deplasărilor orizontale;
- Se obtine prin elementele rigide ale croşetului care trebuiesc plasate bilateral;
- Prelungirea bratelor opozante rigide pe mai multi dinti mărește stabilizarea;
- Se abține prin solidarizarea prin microproteze a dinţilor stâlpi care mărește valoare
parodontală si rezistenta la mişcările orizontale ale protezei,
RECIPROCITATE
- Este funcția croşetuiui prin care se neutralizează efectul porțiunii flexibile a braţal
retentiv, care solicită orizontal dintele stâlp în timpul inserţiei și dezinsertiel:
- Solidarizarea prin microproteze a dinţilor stâlpi măreşte valoarea lor uamduntal“
rezistența la mişcările orizontale ale protezei;
- Se realizează prin slefuirea fatetei pe care se aplică brațul opozant;
- Cu aplicarea ulterior de microproteze al căror perete oral este paralel cu axa de inseiti
- Se renuntd la bratul opozant, rolul de contracroset revenind unui pinten intern sau tig
conector secundar, plasat interdentar;
- Se impune utilizarea croșetului RPL
PASIVITATEA
- Prin această functie croşetului nu trebuie să mal exercite forte active, după ce este apii
corect pe dintele stâlp.
SPRIJIN
- Este functia prin care crosetul se opune depiasărilor verticale în directie mucs Zaîă
asigurând sprijinul parodontal;
- Elementul principal care asigură sprijinul parodontal este pintenul;
cei interni vor fi plasati pe dinţi acoperifi cu microproteze;
cei externi pot fi aplicati pe dinţi neacoperiţi în lăcașe de mici dimensii
preperate în smalţ prin frazare;
- Orice pinten trebuie ranforsat cu un conector secundar,
ÎNCERCUIRE
- Este functia prin care croşetul trebuie să cuprindă mai mult de 180' din cir uxmncrmţa
dintelui;
- La încercuire trebuie să ia parte numai porţiunile rigide ale croşctului;
- Asigură stabilizarea orizontală a protezei in sens sagital si transversal;
MENTINEREA ÎNDIRECTĂ
- Se realizează prin porţiunile terminale flexibile ale bratelor retentive ale croșetelei
circulare orientate câtre edentaţm, :
- Se obtine prin jumătatea distală, subecuatorială, orientată către odentaţie, a porțiuni
orizontale a croșetului divizat în "T";
- Se obtine prin brafele opozante, mai ales cele care sunt plasate pe microproteze prevazat
cu prag supragingival. ,

2.1, CROSETELE SISTEMICE

Acestea sunt turnate odată cu scheletul metalic al protezei scheletate și sunt cele mă
utilizate EMSS, Se cunosc două sisteme utilizate astdzi cel mai muit în confectionarea proteze
cheletate: sistemul Ney şi sistemul Roach?5,
A. SISTEMUL NEY: este unicul sistem standardizat de croşete turnate, îndicațiile acestor.
crosete sunt în funcţie de natura şi calitatea dintelui supart, precum și de prafilui ccwta?zfl
protetic, Din primul grup fac parte partru crogete
» Croşetul Ney numărul 1 este asemănător croşetului Ackers:

254
 Cap 3 Protetică dentară
e Croşeiul Ney numărui 2
« Croşetul Ney combinat 1-2
« Croşetui numărul 3

it cea de-a doua grupă de crosete din sistemul Ney fac parte dauă croșete:
+ Croșeiul cu acţiune posterioard
= Croşetul inelar

B. SISTEMUL ROACH: cuprinde crosete ce se mai numesc si croşete bard sau

zate, deoarece bratele croșetului pornesc separat din conectorul principal sau din seauva
etică.
e deosebire de sistemul Ney, sistemul Roach utilizează zonele proximale ale feţelor iaterale
tru retentie, ceea ce îl face mai estetic. Braţele divizate îi conferă, de asemenea, elasticitate mai
are, dar trasarea şi proiectarea lor este ceva mai dificilă pentra practician.
, În acest sistem există unsprezece craşete repartizate în dauă grupe: o primă categorie de
siete având formula mnemotehnică €, L, H, 8, T, L, R, datorită asermănării brațului elastic cu
ste litere a alfabetului latin şi o a doua grupă de patru croșete,
Croșetele din prima grupă sunt:
Croşetul în C
x5B o

Crașetul în L
Croșetul în U
Croşetul în 5
Croșstul în T
®

» Croșetul îni
* CroșetulînR

1 doua categorie de patru crogete, după cum urmează:

Pensele mezio-distale: sunt utilizate pe dintii frontall și pot fit

- pensa mezio-distală cu dublă extremitate liberă
- pensa mezio-distală simplă
- pensa mezio-distald compusă
» Croşetul unibar
» Crogetul cingătoare
e Croșetul inelar

. CROȘETE SPECIALE
Aceste croşete sunt nestandardizate i utilizate în cazuri particulare, din care fac parte:
> Croșetul circular Ackers, denumit şi creşet cu trei braţe
b Croşetul circuiar cu sase braje sau croşetul cu acţiune reciproca al lui Bonwili
¥ Croșetul continuu (Housset)
b Croşetul RPI(Rest-Proximal-Played-l) al lui Kroli
> Croşetui haif and half (jumătate-jumătate)
> Croşetul Nally-Martinet
¥ Crogetul în formă de agrafă de păr
b Croșetul equi-poise
¥ Croşetul In T cu conector secundar preiungit imaginat de Boinyhar
¥ Crogetul în formă de săgeată (Mash)
 Manual pentru rezidentiat-stomatologic

Există însă EMSS mult mai complexe și mai sofisticate, care cer din partea clinicianului
privind indicaţiile lor, iar din partea tehnicianului dentar o pregătire te
discernământ,
deosebită
. 3. ELEMENTE SPECIALE DE MENTINERE, SPRIJIN ŞI STABILIZARE (ESMSS)
Elementele speciale sunt mecanisme de înaltă precizie, fiind compuse din două porțiuri
fixd și o porţiune
se imbrică, o portiune ce se fixează la dintele suport, acoperit cu o restaurare
19
se ataşează la proteza scheletată. În decursul anilor ele au fost definite diferit. Me.Cracken, în
referindu-se la elementele speciale de menţinere şi stabilizare, afirmă că ele sunt reprezentate
orice constructie protetică care aplicată pe dinte asigurd fixarea protezei. jablonsky, în 13
denumeşte ESMSS ca „mecanisme ce asigură menţinerea si stabilizarea protezelor”.
Indicaţiile elementelor speciale de mentinere, sprijin si stabilizare sunt bine justificati
argumentate în asigurarea menţinerii, sprijinului și stabilizării protezalor compozite, proteze
overlay, protezelor Swing-lock. Sistemele speciale conferă certe valente estetice şi de stabilit
bio-mecanică protezărilor mobile ce le utilizează, alegerea acestora fiind dictată de valog
suportului odonto-parodontal sau muco-0sos.

Aplicarea elementelor speciale are însă o serie de contraindicații:

- La pacienţii cu stare generală precară;
- La bolnavii necooperanti sau cu disabilităţi psihomotorii;
- În edentaţiile de clasă D Lejoyeux, când atât suportul dento-parodontal, cât şi cel m
osos nu sunt favorabile. Această contraindicaţie poate deveni pur formald în situaiy
reabilitării implanto-protetice, când pregătirea specifică poate conduce ia o situaţie optim:
utilizare a acestora în protezarea mobilă pe impiante

Avantajele sisteraelor speciale vor fi:

- Realizează o foarte bună mentinere, sprijin și stabilizare a protezelor mobile; :
- Asigură o foarte bună solidariz are a protezei la clementel e restante, realizând o legătui
stabită si inofensivă pentru ţesuturile orale;
- Prin distribuirea corectă a forțelor la nivelul câmpului protetic pot reduce sau amarti:
Într-o anumită măsură fortele care se transmit de la proteză la dintii restanţi;
-Sunt elemente puţin vizibile, discrete, plasându-se intra- sau extracoronar în 2a
proximală a dinţilor restanţi, respectand asifel funcția fizionomică;
- Se depreciază greu, având o bună rezistenţă în timp:
- Există posibilităţi de reoptimizare în caz de dezactivare, frocvont prin îniocuiri
inserturilor ceramic,
Dezavantajele sistemelor speciale sunt:
- sunt laborioase;
exigente în execuţie 3 materiale speciale, uneori dificil de pri
lor este dificilă, aplicarea lor necesitând o instruire specială a într'
- tehnica executării
echipe stomatologice;
- necesită preparări complexe impunând devitalizarea dintilor suport,

Osbarne, Lamnia în 1978, clasifică acest tip de elemente în: elemente intracoronate
clemente extracoronare, butoni și bare, iar Ene, ionescu în 1982, far o clasificare a glementeld
speciale în: sisteme de culisare, sisteme de capse,
articulare“l,

3.1. Elemente speciale de menginere şi stabilizare - conjunctoare

Aceste olernente sunt alcătuite din două componente: una fixată pe dintele s
sistem fix şi una care se ataşează şi face parte din proteza mobilizabilă și se
imbricare.
256
 Cap. 3 Protetică dentară

După felul cum actioneazd se descriu elemente conjunctoare realizate prin telescopare,
ite conjunctoare realizate prin culisare, bare i capse3*.

fescoparea: se poate realiza coronar, corono-radicular și radicular.

caţiile coroanelor telescopate:
Stabilizarea unei proteze mobilizabile cu sprijin pur parodontal prin patru coroane
pate s-a dovedit a fi foarte eficientă funcțional și igienic, dinţii acoperiți filnd mai uşor de
zat ca un stâlp de punte. În edentatiile terminale, frontale sau combinate, unde protezele
izabile au sprijin mixt muco-parodontal, s-a dovedit că prin înfundarea şeii terminale sub
ea presiunii ocluzale, dintele limitrof, lipsit la început de mobilitate, se mobilizează, însă
4 un anumit grad. Ceea ce este interesant este faptul că dingii mobili, la nivelul cărora s-au
t'coraane telescopate, îşi reduc mobilitatea, deoarece solicitarea orizontală (paraaxiald) este
tă şi "controlată” de către proteză,

aindicaţii:
Coroanele telescopate nu se pot aplica adultilor tineri, la care camera pulpară este încă prea
sau și la alți pacienți la care camera pulpară păstrează un aspect juvenil (documentat prin
ditgrafia dentară).
Avantajele coroanelor telescopate
- aslgurd o stabilizare optimală a protezelor parfiale mobilizabile în toate sensurile,
concomitent cu protectia substructurii organice împotriva leziunilor carioase;
1z3
- de cele mai multe ori fexceptând coroana telescapată vecină cu edentația termin j
asigură transmisia axială a presiunilor ocluzale, deci solicită fiziologic parodonțiul;
- prin însumarea acțiunii, coroanele telescopate asigură "imobilizarea activă” secundară a
dinţilor acaperiți;
- aplicate în regiunea frontală, sunt în acelasi timp şi fizionomice (zona cervicală poate
rămâne la pacientii cărora au le sunt vizibili dingii frontali în întregime, pe o distanţă de
0,5-1 mm, metalică);
- nu favorizează acumularea plăcii dentare st favorizează autocurățirea na prin periaj,
ceea ce se traduce întotdeauna printr-o ginpie sănătoasă;
- pierderea unui dinte este urmată printr-o manoperă simplă de umplere cu acrilat a
coroanei secundare și eventual, extinderea bazei;
i stâlpi sunt repartizați favorabil pe arcadă, se poate realiza chiar o punfe
mobilizabilă;
-coroanele telescopate sunt singurele mijloace efective de stabilizare
în unele situaţii clinice limită {de exemplu, terapia protetică postoperatorie a pacientilor cu
rezecii partiale de maxilar sau mandibulă, etc.)
Dezavantajele coroanelor telescopate
- sunt costisitoare;
- presupun o supraspecializare a tebnicianului și supradotarea
iaboratorului;
-nu se pot aplica pe dinţii tinerilor, chiar d situaţia clinică o cere
{exceptie la pacienții cu despicături mazilo-palatine, la care dinţii sunt de regulă nanici
Telescoparea coronară poate fi totală sau parţială (prin inei și prin coroană parfia
siger),
Capsele reprezintă o aită variantă a telescopării. Ele se compun dintr-un dispozitiv corono-
sticular În care bontul coronar este sub forma unei sfere retentive.
, Telescoparea radiculară
Se realizează prin prepararea substructurii organice la nivelul dingilor restanți ca pentru o
droană de substitutie.
Culisarea se bazează pe fricţiunea ce apare între suprafefele de contact dintre o patrice şi
atrice și se poate realiza intracoronar şi extracoronar
257
Manual pentru rezidentiot-stomalologie

Culisele intracoronare sunt elemente conjunctoare ce se fixează pe substructura or

printr-o coroană de înveliş (metalică, semifizionamică) sau corp de punte, care în interior ș
un locag retentiv în toate sensurile cu excepţia axului de insertie si dezinsertie a pry
scheletizat, Ă
) Indicatii:
e protezările cu sprijin odonto-parodontal;
* soluție de elecţie în edentatiile frontale; :
s conexiunea se realizeaza profund în interiorul coroanei dintelui suport, astfel încât foy
ocluzale se direcționează foarte aproape de axul dintelui.
Cavitatea retentivă necesită o preparare profundă a substructurii organice, uneo
necesară devitalizarea dinților suport. Forma cavităţii poate fi realizată în coadă de rânduriie
în formă de „T” cu unghiurile rotunjite. În lăcașul realizat vor fi aplicate elemente prefabricy
se fixează în perioada de machetare cu ajutorul tijei paralelografului, ataşându-se mag]
scheletului în poziţie paralelă cu axul de insertie a protezei scheletate. În partea mobilă s
patricea care prin culisare pătrunde în cavitatea elementului fix (matricea), realizând sprijit
prin fricțiune retenţia.
Datorită uzurii elementelor prefabricate culisele au posibilitatea de reactivare prin cli
sau secţiuni la nivelul bratelor „T”-ului ce pot fi acţionate cu ajutorul unei spatule. Dintre c
intracoronare prefabricate cele mai cunoscute sunt culisele Crismani, Mc. Collum, Brown, Sorep;
etc. Avantajul culiselor intracoronare constă în faptul că spriiinul nu depăşeşte perimetn
sustinere parodontal.
Culisele extracoronare fixează patricea pe elementul fix (o coroană), matri
la nivelul PPAS.

Indicaţii:
- Când se impune o reducere minimă din structura dentară. Dimensiunea meziodi:
dintelui suport este redusă sau camera pulpară este voluminoasă - pentru a
prepararea excesivă prin utilizarea attachmentsurilor intracoronare sau expunerea pulj
dentare, devitalizarea;
- Presupun & preparare facilă a substructurii organice;
- Sistemele extracoronare sunt mai ușor de inserat şi îndepărtat. Acestea sunt
pacientil cu dexteritate manuală limitată sau când prateza are un ax dificil de inserţie s
dezinsertie;
Attachment-urile extracoronare prezintă un anumit grad de rezilienţă pentru a pertiii
miscarea liberă a protezei, permiţând distribuirea forţelor nocive de la nivelul dintelui stalp Căţi'
suportul 0sos şi fesuturile moi, Se disting trei tipuri de mişcări funcționale: basculare, verticale
rotație?*.
i restanţi şi cu cât aceştia sunt mai puțin rezistenţi cres
necesitatea rezilienţei sau a mișcărilor libere pentru a permite transmiterea forțelor de la nivel
dintilor stâlpi la suportul mucoosos prin intermediul bazei protezei.

BARELE sunt elemente conjunctoare care realizează o bună stabilizare, sprijin protezelor și &
repartiţie a presiunilor pe suportul dento-parodontal restant.
af multe tipuri de bare:
Bara Gilmore
Bara Dolder
Bara Ackermann
Bara de tip Steg
Bara cu capse Ceka
 A. Elemente conjunctoare cu amortizor {cu resort rezilient): sunt elemente de precizie
ute pentru a anihila supra solicitarea câmpului protetic si deplasările protezelor generate
iferenta între rezilienfa mucozală și cea parodontală. Ele au fost imaginate datorită
ntajelor pe care le prezintă elementele conjunctoare care sunt prea rigide şi suprasolicită
Din acest grup fac parte a) croşetele disjunctoare:
-. croşetul în formă de balansoar descris de Kennedy
croşetul cu conector în formă de "5” realizeaza unirea unui
croşet Ackers cu conectorul principal printr-un conector secundar în formă de „S”.
crogetul cu acţiune contrară
-crogetul prelungit
croşetul cu extremitate liboră Rigolet
crogetul lui Thompson
lisele fără sprijin ocluzal

B. Elementele disjunctoare articulate se clasifică în:

1.Elemente disjunctoare articulate fără dispozitiv de revenire:
+ Sarnierele (balamalele}
* Sistemul AX-RD
- Balamalele

2. Flemente disjunctoare articulate cu dispezitiv de revenire

= Sarniera cu resart elastic
+ Corpane cu amortizor
» Alte sistme amortizate

. Algoritm de tratament în edentatio partială intinsd și soluţii terapeutice

A. ETAPE ALE TERAPIEI: INTERVENȚII ASUPRA DINTILOR STÂLPI, AMPRENTAREA,

ÎNREGISTRAREA RELATIILOR MANDIBULO-CRANIENE, VERIFICAREA CLINICA A
SCHELETULUI §1 A MACHETEI CU DINTL ADAPTAREA PROTEZEI PARTIALE
MOBILIZABILE

INTERVENTI ASUPRA DINTILOR STÂLPI (DS}

Dintii stâlpi sunt acei dinţi restanți pe care vor fi aplicare EMSS.
Pregătirea dingilor stâlpi care nu necesită microproteze
În această categorie sunt incluşi dinţii restanți care au smalţul de grosime crescută, nu
zintă leziuni carioase şi au a implantare convenabilă, Secvenia preparării DS presupune
varele etape:
J Realizarea planurilor de ghidaj;
) Remodelarea dinților stâlpi;
aşelor pentru pinteni externi
ceastd preparare trebuie să urmeze și nu să preceadă remodelările mentionate mai sus.
rea lăcaşelor pentru pinteni este necesard deoarece:
- se asigură o suprafață optimă pentru aplicared elementelor de suport dento-parodontal,
- previne aparitia contactelor premature și a interferențelor;
- pintenii devin mai puţîn sesizabili tactil de către pacient.

255
Manual pentru rezidențiat-stomatologie
sub acţiunea for
Un pinten aplicat pe o suprafață înclinată va avea tendinta să alunece
suport sau chiar pierd
ocluzale. Fortele orizontale rezultate pot determina migrarea dintelui
va conduce la o solicity
acestnia prin suprasolicitare. Pregătirea lăcaşelor pentra pinteni
mai eficient și va prey
dintelui în axul de implantare, va asigura un suport dento-parodontal
migrarea dentară.
determină
În plus un pinten aplicat pe o suprafață dentară nepreparată va fi în relief
partea pacientului,
interferente, retenţia alimentelor si dificultăți de adaptare din
Pregătirea unui lăcaş pentru pinten va determina plasarea acestuia în interiorul contury
interferente ocluzale sau contaţ
dintelui, fiind mai greu sesizabil de către pacient, fără a produce
premature,

Acoperirea dintilor stâlpi cu microproteze

a) îndicaţii:
- pacient cu boală carioasă, cu nivel de afectare mediu sau rrescut;
- igienă orală deficitară;
- când dinţii nu prezintă retentivități naturale;
- remodolarea feţelor laterale necesită sarrificii mari de substantd;
. realizarea lăcaşelor ociuzale implică sacrificiu mare de substanţă;
- nivelarea planului de ocluzie presupune șiefuiri importante;
- când dinţii restanţi prozintă mobilitate patologică si necesită imobilizare;
- există microproteze vechi, nacores-punzătoare;
- când dintii prezintă abrazie accentuată;
- este necesară realizarea unor rapoarte ocluzale normale;
- viitoarea proteză va fi prevăzută cu ESMSS.
b) Caracteristici:
decât pe dinj)
Lăcaşele pentru pintenii ocluzali se prepară cu o adâncime mai mare
naturali;
mare de 1 mm, în genes:
- Convexitate vestibulară adecvată tipului de croget, dar nu mai
:
plasată spre mezial sau distal;
funcţie de axa de insertie
- Planurile de ghidare pe fetele proximale se realizează în
viitoarei proteze;
situat fa 1 mm
Faţă orală se modelează perfect plană, sau prevăzută cu un prag
elemente vor fi modelate cu ajutor
parodonţiul marginal, paraleld cu axa de inserţie, Toate aceste
paralelografului 5i al spatulelor speciale de ceară,
,
Aplicarea de dispozitive radiculare
la nivelul parodonțiuii
Dispozitivele radiculare sunt aplicate pe rădăcini preparate până
protezei asigură]
margi | atât vestibular cât și oral. Aceste dispozitive vor fi acoperite de seile
teme de retenție prin aplicar ea unor capse.
un sprijin parodontal excelent, stabilitate şi
Se recurge la dispozitive corono-radiculare atunri când:
- raportul coronă - rădăcină este modificat În favaarea coroanei;
- dinţii prezintă mobilitate patologică;
- se impun măsuri de ancorare fizionomice ale protezei,
definitiv în
După adaptarea provizorie a micro-protezelor acestea se clmentează
ESMSE nu vor fi cimentate d
amprentei functionale. Numai microprotezele care prezintă
pe modelul de lucru î vedele
deoarece acestea trebuie repuse în amprenta funcţională şi apoi
realizării protezei,
 Protetică dentară

ETAPE ALE TERAPIEI PRIN PROTEZE PARTIALE MOBILIZABILE SCHELETATE:

RENTAREA

sificarea si adaptarea port-amprentelor

- Ca suport pentru materialele de amprentă, sunt necesare portamprente, care pot fi
ficate în portamprente preliminare și portamprente funcţionale.
-amprenta reprezintd suportul rigid necesar manipulării materialuiui de amprentă. În funcție
odalitatea de realizare a obiectivelor amprentării, port-amprentele se pot clasifica în port-
iprente standard, port-amprente semifuncţionale și pert-amprente individuale funciionale®.

prentarea preliminara

Amprenta preliminard, ca primă etapă în algoritmul clinico-tehnologic de realizare a

ezelor mobilizabile, trebuie să ţină seama de particularităţile câmpului protetic edentat partial
este un câmp protetic retentiv, precum și de alternanţa celor două suporturi, muco-0sos şi
to-paradontai, In vederea înregistrării amprentei preliminare, se va proceda mai întâi la
gerea portamprentei care trebuie să fie suficient de rigidă, să nu jeneze jocul formaţiunilor
bile, să cuprindă în totalitate Campul protem să asigure o grosime suficientă materialului de
r marginile acestuia să se aprească la 2-3 mm de linia ;,hxrlandata
Se va verifica portamprenta astfel aleasă, în cavitatea orală, iar in cazul în care conditiile de
sus nu sunt îndeplinite, se va realiza adaptarea port-amprentei prin completare cu mase
moplastice.
Prin definiție, amprenta preliminară reprezintă negativul câmpului protetic edentat

Dbiectivele amprentării sunt realizate parcelar în cursul fazei de amprentare preliminară:

o Obiectivele mecanice
o Ohiectivele funciionale
o Obiectivele biologice

ateriale de amprentare preî'minară

În functie de conditiile clinice şi de obiectivele urmărite se va prefera unul din urmitoareie
ice, mase termoplastice, siliconi. Tehnica va fi diferită în funcţie de materialui
E Prepaîai ea materialelor trebuie să se facă conform pre sţiilor de utilizare, abţir
ie de nccesmnîe dlinice, o variatie a gradului de vâscozitate a materialului utilizând
lioratori de p
Mişcările realizate în timpul amprentării
Realizarea funcţionalizării periferiei câmpului protetic precizează limita şi grosimea
rginilor viitorei restaurări mobilizabile, influențând menținerea și stabilitatea acestuia
Schematizând posibilităţile de functionalizare ale periferiei cămpului protetic, putem
crie trei tipuri principale de mi care se pot realiza în cursul amprentării, Au ca scop
ionalizarea periferică fără a realiza conditiile din cadrul amprentării funcționale. Aceste
ari trebuie să fie cu atât mai energice cu cât materialul de amprentă este mai vâscos.
ezentate prin:
o Mişcările nefuncționale
o Mişcările funrţionale neautomatizate
o Mișcările funcționale automatizate

Tehnici de amprentare preliiminară

înaintea fazei de amprentare propriuzisă se procedează la o serie de pregătiri în vederea
Mzării amprentării.
Se va pregăti instrumentul necesar (înstrumente de consultaţie, două tivite renale, compas,
ian chimic, spatulă, fuloar), se pregăteşte materialul necesar pentru prepararea materialului de
iprentă și se va face o pregătire a bolnavului.
 Marnval pentru rezidențiat-stomatologie

În următoarea etapă vom proceda la pregătirea psihică, medicamentoasă si fizic

bolnavului, în vederea amprentării. Vom încerca obţinerea colaborării pacientului, a calm,
acestuia, iar cu ajutorul unor substanțe medicamentoase vom combate anxietatea și reflexy
vomă și vom diminua secretia salivară: Pregătirea fizică a bolnavului presupune agezarea în pag
torectă a acestuia, protecția vestimentară cu halate, babete, șorţuri, tăviță renală pentru colectar
salivei și a surplusului de material de amprentă. O atenţie deosebită o vom acorda pregăi
câmpului protetic în sensul îndepărtării mucusului salivar i al realizării unei vasoconstricţii
mucoasei, prin duguri orale reci,
În caz de reflex de vomă accentuat se poate dmenmblhza vălul palatin prin utiliza
anestezicelor de contact prin badijonare sau prin spray. Medicul trebuie să cunoască foarte by
timpii operatori, suceesiunea lor i să aibă un ajutor pentru prepararea materialului de amprén
Având în vedere particularităţile câmpului protetic edentat parțial întins, utilizai
materiaielor alginice este cea mai frecventă, datorită proprietăților privind aspectul si pă
plăcut, văscozitatea medie si în mod deosebit elasticitatea. Pentru portamprentele care mu
prevăzute cu retenţii, acestea se vor realiza extemporaneu, pentru retenţionarea alginătu
Progătirea materialuiui va trabui să țină seama de recomandările firmei producătoare pif
praportia pulbere-apa, timpul de spatulare, timpul de manipulare i de priză. Materialui od:

impresiunea crestei în zona edentată, după care se poziţionează centric portamprenta în cavita
orald, exorcitând presiuni dinspre posterior spre anterior, pentru îndepărtarea surplusului
i vor fi realizate a serie de maşca, i de către medic, masaje, trac
rotatii ale bu-zelor si obrazului în scopul obţinerii unei armprente preliminare cât mai exacte. Du
priza materiaiului, dezinserţia amprentei se va face printr-o mișcare unică, pentru evitd
tensiunilor interne, Amprenta se va spăla, decontamina, pentru îndepărtarea mucusului, să
sau sângelui si a florei bacteriene, se va examina atent, după care se expediază laboratorului peii
turnarea imediată a modelului.

Amprentarea funcțională
{lasificarea amprentelor funcţionale

Numărul foarte mare și varietatea tehnicilor de amprentare funcțională fac aproaj

împosibilă o clasificare unitară. De aceea, de cele mai multe ori se utilize o grupar
amprentelor funcţionale. .
În raport de gradul de mobilizare al periferiei câmpului protetic, amprentele funcționale
fică în amprente funcţionale mucostatice şi amprente funcţionale mucodinamice.
Amprentele functionale mucostatice se înregistrează cu ajutorul port-amprentels
individuale cu margini scurte pentru a nu influenţa periferia căâmpului protetic, utilizând maten
de amprentare de mare fluiditate (mucoseal). Prin amprentarea mucostatică se obfin amprentă
adeziune care nu utilizează şi nu pun în valoare succiunea, tonicitatea musculară etc. Marg
amprentei sunt subțiri, înalte şi necesită retuşarea ulterioară a marginilor protezelor, Au o uti
extrem de redusă datorită dezavantajelor amintite.
Amprentele funcționale muco-dinamice se înregistrează cu port-amprente individis
funcţionalizate pe baza funcţionalizării periferiei mobile prin teste. Aceste teste se utilizeazd
ctapa de amprentare propriu-zisă. Intensitatea mobilizării periferiei este direct proporţională
gradul de vâscozitate al materialului utilizat. Datorită mobilizării corespunzătoare se pot obfi
amprente cu margini bine delimitate, ce ocolesc formatiunile mobile, periferice, asigurând o b
menţinere printr-o succiune de efect. Sunt criticate din cauza variaţiiior de presiune ce se
realiza printr-o compresiune neglijentă de către un aperator neatent și mai puţin versat ,
După poziţia mandibulei în timpul amprentării, amprentele funcţionale se împart
amprente cu gura deschisă, amprente cu gura închisă sl amprente combinate.
Amprentele funcţionale cu gura deschisă sunt cele mai frecvent utilizate dator
usurintei de înregistrare si posibilităților de mobilizare a periferiei prin teste.

262
 Cap_ 3 Proteticii dentară
Amprentele funcţionale ca gura închisă sunt de regulă amprente înregistrate sub
e ocluzală. În scopul înregistrării amprentelor cu gura închisă sunt necesare port-amprente
„idlenite prevăzute cu valuri de ocluzie. Se mai pot utiliza în acelasi scop protezele vechi.
Se mai descrie și o tehnică mixtă care debutează într-o primă etapă cu o amprentare cu gura
să completată cu o amprentare cu gura deschisă pentru modelarea periferiei mobile, port-
enta fiind menţinută în această etapă prin compresiuni digitale.
După numărul de materiale utilizate, amprentele funcționale se pot clasifica în amprente
onale simple si amprente functionale compozite.
Amprentele funcționale simple utilizează în cursul procedurii de amprentare un singur
1, în timp ce amprentele funcționale compozite utilizează cel puţin doua materiale diferite.
' Tehnicile moderne sunt de obicei tehnici compozite, fiecare material având consistență si
itate diferită, urmărind obiective diferite.
gradul de compresiune, amprentele functionale se împart în amprente funcţionale
presive, amprente funcţionale decompresive și amprente funcționale cu compresiune
ivă,
“Amprentele funcfionale compresive se adresează câmpurilor dure, utilizând port-
ante rezistente si materiale cu vâscozitate ridicată,
Amprentele funcționale decompresive sunt rezervate câmpurilor protetice moi.
zează port-amprente la distanţă şi materiale fluide.
. De cea mai largd utilizare se bucură amprentele funcţionale cu compresiune selectivă.
erea compresiunii selective derivă din utilizarea materialului în raport cu rezilienta câmpului
ictic, distanțarea port-amprentei prin folier u radiere, despovărarea selectiva cu ajutorul
ilor practicate în bsza port-amprentei individuale. În raport de funcţia stimulată în
nsarea testelor automatizate, amprentele functionale pot fi: fonetice (Harve,Devin), de
sticatie (Max Speng), de deglutitie (Hromatk
După înregistrarea separată sau concomitentă a celor două câmpuri protetice, amprenta
{ionald poate fi unimaxilard sau maxilară, globală,
După zona câmpului protetic amprentată, amprentele functionale pot fi amprente
tionale care înregistrează în totalitate câmpul protetic sau amprente parcelare care se
sează numai anumitor zone ale câmpuilui protetic.
(el mai frecvent se utilizează amprentarea periferică în scopul obtineril succiunii şi a
idelării marginale şi amprenta centrală'S. Menţionăm că în amprentările parcelare, telmicile
esive se completează reciproc în seapul obţinerii unef amprentări corecte,

Port-amprenta individuală
Port-amprentele individuale sunt variate ca formă și concepţie. E le se confectioneazi din
ate auto sau termopolimerizabile (mai ales pentru mandihulă)
In raport de concepția ce stă la baza amprentării, se cunosc î multe metode de
fectionare a port-amprentelor. Astfel sunt descrise: port-amprente în contact complet, port-
rente complet distanţate, port-amprente cu contact marginal și port-amprente distanţate
clar.
Port-amprentele complet distanțate se utilizează când urmează a fi folosite materiale
toase {mase termoplastice, siliconi) ca si în amprentele decompresive, situatie în care, în

oni de distanțare.
Port-amprentele cu contact marginal sunt port-amprente individuale care păstreaz
R

tactul port-amprentei cu câmpul protetic pe o distanță de 3 mm de la periferia acestuia. În rest

este distanțată de câmp. Se obţine în felul acesta o compresiune mai mare la
erie {mucoasa pasiv-mobilă) ce are drept consecinţă obţinerea unei succiuni marginale
e,
Port-amprentele parcelelor distanțafte sunt utilizate în amprentele cu compresiune
lectivă, Sunt confecţionate la distanţă de zonele sensibile saia cu rezilienţă mare.
Manual pentru rezidentiat-stomutologie

Indiferent de modalitatea de construcţie a port-amprentei individuale, margini]

amprentei trebuie să fie îngroșate, rotunjite; iar raportul cu linia ghirlandată să coresr
conceptiel de amprentare. Mânerul trebuie să fie plasat în zona incisivilor centrali avândf;
directia lor.

Miscdri efectuate în amprentarea funcţională

Mișcările efectuate în cursul amprentării functionale pot fi efectuate de medic ș
pacient (teste automatizate sau semifuncționale).
Mişcările efectuate de medic sunt puţin permise în amprentarea funcţională. Se
uşoare eompresiuni §i tractiuni la periferia câmpului protetic când materialul de amprent
vascos (stents, silicon vâscos), când pacientii nu pot efectua mişcările necesare datorită
parațizii, hipotomii musculare, în imposibilitatea coordonării unor grupe musculare la pacie
varsta.
-Mișcările efectuate de pacient §i sugerate, comandate, dirijate de medic sunt celi
uzuale, Sunt mişcări selectate din mişcările efectuate în timpul exercitării funcţiilor selectat
ADM și sunt efectuate atât în timpul adaptării port-amprentei individuale cât și inity
amprentării funcţionale periferice si centrale.
Franz Herbert a fost cel care a sistematizat cel mai hine aceste teste functionale, precizând sl
pe care o modelează fiecare, separat pentru maxilar şi pentru mandibulă. Autorul atrage 3
asupra faptului că este necesar ca mișcările să se efectueze lent, cu amplitudine nornală
succesiunea dată. Ele încefează în momentul începerii prizei materialului. Pentru a asigur
cooperarea corectă a bolnavului esie necesar ca înainte de amprentare, acesta să fie instruit
repetarea testelor.
Testele lui Franz Herbst pentru maxilar sunt următoarele:
- deschiderea ușoară a gurii, pune în tensiune periferia câmpului protetic la m
premoiarului 2 şi al molarului 1;
- deschiderea largă a gurii realizează modelarea la nivelul pungii Bisenring, prin pube:
în tensiune a ligamentului pterigomandibular;
- surds forțat, realizează modelarea la nivelul zonei vestibulare later
realizează o tracțiune posterioară plicii alveclo-jugale;
- sugere, suflat, fiuierat, sărut, modelează marginile port-amprentei în zona vestibii
frontală; se realizează o tractiune spre interior a plicii alveolo-jugale; ,
- mobilizarea periferiei câmpului protetic în zona distală prin probe Valsaiva, tuse, te
fonetic: „a”, „ah”. ,
Aceste teste trebuie completate cu balansarea mandibulei dreapta-stânga ceea
modelarea zonei distale a pungii Eisenring prin intermediul apofizelor coronoide,
Testele F. Herbst pentra mandibuld sunt următoarele:
deschiderea largă a gurii, modelează zona di

tensiune ligamentul ptevigomandibular;

- umezirea roşului buzelor (de la o comisură la alte), modelează zona milohiold
dreptul malarilor; :
- vârful limbil într-un obraz şi în celălalt modeloază aceeaşi zonă milohicidiană înt
canin-premolar;
- limha către nas pune în tensiune zona Slack In parțiune:
mmai cu seamă zona genioglosului;
- sugere, flulerat, modelează zona vestibulară centrald;
- deglutitie, modelează zona pungii Neili si Bowen.
Mişcările automatizate efectuate de pacient sunt reprezentate de utilizarea testel
fonetice, testelor de masticatie si testelor de deglutiție. Aplicarea testelor functionale automatiză
în amprentarea funcţională necesită port-amprente cu o bună menfinere şi stahilitate datot?
faptului că aceste amprente sunt de durată. Pentru înregistrarea lor se folosesc cerurile bufi
264
 Cap. 3 Prote
cc devtară

stice si materialele cu priză retard. Există autori care consideră că o migcare funcţională nu
ite fi perfectă dacă port-amprenta este nouă pentru balnav. Deşi testul este realizat într-o
gură sedintd, mişcarea nu poate fi armonică căci balnavul prin prezenţa port-amprentei are o
ă configuratie a cavităţii orale la care el nu s-a adaptat. Cele mai bune rezultate în practicarea
stor tipuri de mișcări pentru modelarea periferiei se obțin cu ajutorul port-amprentelor ce i se
acasă sau cu ajutorul unor proteze tranzitorii sau vechi si material cu priză retard.
Testele fonetice Devin și Herve sunt diferențiate pentru maxilar 5i mandibulă ¢
ermină modelarea periferiei mobile urmând o tehnică asemănătoare testelor Herbst.
Mişcările masticatorii se vor realiza cu ajutorul unor port-amprente individuale
istente prevăzute cu valuri de ocluzie, cu ajutorul unor proteze vechi sau tranzitorii. Urmărind
ubținerea unei proteze mandibuiare extinse în special în zona linguală, Hromatka propune
prenta de deglutitie.
Mişcările combinate utilizate în amprentarea funcţională se adresează cazurilor cu
teriale vâscoase sau în cazuri în care colahorarea bolnavului nu este posibilă (hipotonii,
paralizii, etc). Se referd la combinarea mişcărilor efectuate de medic cu mișcările automatizate
cticate de boinav. Se mai pot realiza combinaţii de mișcări functionale (semiautomatizate) cu
cări automatizate,
Materiale utilizate în amprentarea funcțională
În scopui amprentării funcţionale a câmpului protetic edentat parţial întins se utilizeazd
erinle de amprentă din toate categoriile descrise de Poggioli: materiale rigide (acrilat,
coseal), semirigide (eugenat de zinc, ceruri, mase termoplastice), elastice (siliconi,
iiocauciucuri, materiale cu priză retard, polieteri). În raport de tehrica pentra care optăm vom

Tebnica amprentării funciionale

După alegerea tehnicii de amprentare funcţională se trece la pregătirea generală și locală a
inavului în vederea developării fără riscuri a tehnicii pentru care s-a opiat. Se pregătesc
aterialele si instrumentarul necesar după care se procedează la verificarea și adaptarea port-
aprentei individuale,

Verificarea și adaptarea port-amprentei individuale

Verificarea si adaptarea port-amprentei individuale se realizeazd mai întâi într-o fază
Xtraorală și apoi întraoral.
: În cadrui verificării extraorale se examinează portamprenta din punctul de vedere al
rectitudinii execujiei și al respectării indicațiilor date în prealabil tehnicianutui privind
materialu! utilizat, distantarea totală sau parțială, plasarea butonilor, plasamentul mânerului etc.
Se controlează cu atentie i se îndepărtează eventualele nerepularități de la nivelul bazei,
arginilor, etc, urmărind de asemenea raportul marginilor cu linie ghirlandată și stabilitatea
irtamprentei necesare unei bune amprentări.
Verificarea intraorală urmăreşte aceleași obiective ca i verifirarea extra-orală, precum si
iadul în care ele se realizeazd la nivelul cavității orale. Se practică o verificare statică și u
urmărind mai ales rapoartele marginilor port-amprentei cu zona de mucoasă pasiv-

ŞE în amprentarea funcțională va trebui ţinem seama de particulari i ile c ului

'otetic edentat partial, privind prezența retentivităților, a alternantel supor ului mucs-oso
nto-parodontal, iar în cazul protezărilor composite, de existenţa concomiten tă a unor proteze
if! şi a unor brese edentate,
Există autori care consideră că întinderea seilor pratezei pe întreaga suprafaţă oferită de
mpul protetic edentat parfial nu ar fi necesară în cazul realizării protezelor amovibile
heletizate, Adaptarea si verificarea port-amprentei trebuie să se realizeze cu multă gri
Eoape în aproape, pentru fiecare zonă în parte, urmărind mobilitatea elementelor periferice ale

285
MManual pentru rezidenfiat-stomatologie

câmpului protetic. Este deosebit de important să se realizeze atât adaptarea statică

dinamică, utilizând testele Herbst specifice topografiei zonei edentate.

Există o mare varietate de tehnici de amprentare functionald ca:

= Amprenta finală prin tehnica dublului amestec {wash technigue)
Amprenta finală cu portamprentă individuală completă
Amprenta finală cu portamprentă decupată vestibular
Amprenta finală cu portamprentă decupată dentar
Amprenta funcţională cu portamprentă decupată incizal

Tehnicile de amprentare descrise mai sus sunt cu model obisnuit, în timp ce tehnicile mai evoly
folosesc modelul corectat: :

Tehnicile de amprentă cu modei corectat {sectionat}

În protezările hibride, amprenta funcțională se înregistrează cu protezarea adapia
câmpul protetic. Tehnica modernă însă, utilizează amprentarea globală, cu ajutorul căreia
înregistrează substructurile organice preparate precum și bresele edentate. Astfel tehniciatiul
obţine un singur model de lucru, care, aşezat în relație cu antagoniştii, îi va permite confecţion
protezarii fixe, după care în mod firesc va trece la realizarea PPAS, Această tehnică face ecohoi
de materiale și de timp, este mai corectă decât confecţionarea pe modele separate a protezei
si mobile, dar cere un nivel ridicat de profesionalism, atât din partea me-dicului cât și din par
tehnicianului.

3, ETAPE ALE TERAPIEI PRIN PROTEZE PARTIALE MOBILIZABILE SCHELETA

ÎNREGISTRAREA RELAȚIEI INTERMAXILARE (MANDIBULO-CRANIENE)

După amprentarea funcțională și obținerea modelului funcțional, următoarea etapă cli

în tratamentul edentatiel parfiale o reprezintă înregistrarea principalelor relatii mandi
craniene(RMC),

Din mulțimea poziţiilor mandibule-craniene, înregistrarea rapoartelor fundamentale, B)

RE, are o importanţă primordială în evaluarea stării de normalitate precum și a gradului
afectare a morfologiei și funcțiilor ADM.
În cazut în care cele două arcade dentare sunt mutilate prin edentatie partiald, restaura
relației de postură și a relațici cenirice reprezintă problema fundamentală a protezării, deoar
în acest mod se va realiza o poziționare corectă a mandibulei faţă de craniu ce va permite rehilă
corectă a funcţiilor perturbate ale ADM, Tulburarea relaţiilor, de postură 5
partiald, cunoaşte diverse cauze, începând cu pierderea stopurilor ochu'
destrămarea reflexelor parodonta-musculare si încheind cu necoordonarea activității musciil
care poate altera chiar reflexele înnăscute de postură. Există și posibilitatea ca retațiile ma ndibii
craniene să nu fie modificate, atât datorită păstrării unui mumăr suficient de stapuri ocl
centrice, cât și posibilității bolnavului de poziţionare a mandibulei pe baza altor reflexe periferic
cu punct de plecare articular, muscular sau gingivo-parodontal?*. =
În scopul unei determinări cât mai exacte a acestor rolații sunt necesare unele m uri d
partea medicului ce trebuie să urmărească crearea unor condiţii de confort clinic si p
balnav, care trebuie informat despre importanța acestei etape În cadrul tratamentui
complet al maladiei de care suferă, realizându-se o atmosferă de încre reciprocă între pav
și medic.
În situatia existenței unor malrelaţii mandihulo-craniene este necesară depista!
cauzelor si instituirea unui tratament adecvat, care să faciliteze repozitionarea coretia
mandibulei si consolidarea unor reiații corecte. ,

266
 Cap, S Proretica dentară

Astfel, în cazul existenţei unor contacte deflective sau a unor interferente la nivel ocluzal

ectuoase. Un aspect deosebit de important în determinarea relațiilor mandibulo-craniene îl

rezintă îndepărtarea oricărei actiuni reflexe cu punct de plecare articular sau muscular, care ar
ca influenta poziţionarea mandibulară. De aici §i necesitatea tratamentului afecțiunilor ATM
initr-o terapie adecvată, Relaxarea musculară şi îndepărtarea durerii, a spasmelor şi contracţiei
antrenament, miogimnastică, medicatie, înhibitori de ocluzie, sunt condiții importante ale
ziţionării corecte roandibulo-craniene. Nu este lipsit de interes să amintim utilizarea în aceleaşi
puri a balneofizioterapiei. Aplicarea unor proteze tranzitorii constituie un alt mijloc deosebit
aloros în obținerea unor relaţii mandibulare corecte.

După revenirea la RMC corectă şi consolidarea acestei situaţii, se poate trece la

repistrarea relației de postură și a relaţiei centrice, prin diverse tehnici,

Înregistrare relațiilor mandibulo-craniene

Principalul obiectiv al reabilitării orale îl constituie refacerea rapoartc\or ocluzale statici
mice, Arcul facial permite înregistrarea tridimensională a mişcărilor fundamentale la subiecţi
ntat, edentaţi parjial sau edentați total, urmărind raportarea corectă a modelului maxilar la axa
închidere/deschidere a simulatorului. În acest scop, arcul facial trebaie ales în aga fel încât să
compatibil cu simulatorul, Înregistrarea cu arcul facial permite practicianului transferul poziției
recte a modelului maxilar în simulator.
Planul de acluzie al simulatorului trebuie să corespundă cu planui de ocluzie al pacientului.
Articulatorul reprezintă un dispozitiv cu balama care permite pozitionarea modelului
nferior iîntr-o anumită relaţie unul cu celălalt, Design-ul lor este variat, majoritatea lor
imd capabile să reproducă unele mişcări mandibulare.
. Verificarea machetelor de ocluzie
Machetele de ocluzie reprezintă piese intermediare protetice care prin volum si formă
efigurează viitoarele protezări. Ele au rolul de a crea suportul material necesar stabi
ră oase maxilare în poziții fundamentale, de referință si ulterior a transferului acestor date pe
'sîmulator al ADM pe care se va construi proteza. O machetă de orluzie este alcătuită dintr-o
ază confecţionată din material termoplastic (placă de bază) sau acrilat şi o bordură de ocluzi
ionfecționată din ceară sau alt material termaplastic, Forma bordurii de ocluzie va fi asemănătoare
forma viitoarei arcade dentare artificiale,
- Etapa clinică de verificare a machetelor de ocluzie se realizează în două secvențe:
Hicarea extraorată şi verificarea intraorală,

Adaptarea și individualizarea macheteior de ocluzie

Adaptarea si individualizarea machetelor constau Într-o succesiune de otape care au ca
p: determinarea nivelului s a planului de ocluzie, determinarea relaţiei de postură sl asigurarea

maxilar (su!“îaza,e S'i} 91 un r„per mobh mand;bu}ar (gnaţion - Gn) gi compararea aceste
tanțe cu un segment etalon, Dimensiunea verticală reprezintă unul din repereie comune relaţiei
atrice şi re-lației de postura®™,
- Trebuie de la început subliniat că dimensiunea verticală a etajului inferior în relație centrică
ste unică si trebuie reprodusă cu exactitate. Diferenta dintre dimensiunea verticală în postură şi
a în relatie centrică este de aproximativ 2 - 4 mm, reprezentând spațiul de inocluzie fiziologică.
Manral pentru rezidențiat-stomatologie
Metodele de determinare a dimensiunii verticale a etajului inferior diferă după metodolog
si scop. Ele pot fi grupate în două mari categorii: metode antropometrice și metode funcţionale?

DETERMINAREA RELAȚIEI CENTRICE

Metode simple de determinare a relatiei centrice:

Metoda “homotropismului lingpomandibular” se bazeaza pe reflexul homotropismul

lingomandibuiar conform căruia mandibula urmează limba în periptul său static say
dinamic. În scopul valorificării acestui reflex, Walchoff plasează o bobiţă de ceară pe bolgy
palatină a bazei ma chetei superioare cât mai posterior pe linia mediană. Bolnavul.y
închide gura cu vârful limbii pe bobiță. Datorită homotropismului, mandibula va urma lim
şi va căpăta o poziţie apropiată de relatia centrică.
Metoda compresiunii pe menton constă în dirijarea mandibulei în pozitia sa centrică prig
compresiunea postero - superioară a mentonului (metodă derivată din metoda Lauritzen
Barrelle). Această metodă este riscantă deoarece conduce mandibula într-o pozi
incorectă mult mai retrudată decât RE.
Metoda deglutiţiei se utilizează datorită faptului cunoscut că acest reflex se produce cu
mandibula centrată. Utilizăm această metodă prin invitarea boinavului să mimoze deglutii
sau chiar să înghită o linguriță de apă cu păstrarea poziției obținute, Machetele sun
solidarizate cu adezivi care nu riscă să modifice cu nimic rapoartele ocluzale centrice create,
Metoda flexiei fortate a capului urmăreşie prin compresiunea realizată de partile m ,
prevertebrale asupra mandibulei, conducerea acesteia in relatie centrica, Metoda extenslei
fortate a capului urmareste ca prin tractiunea catre posterior exercitata de muschii
subhioidieni sa se determine o pozitie a mandibulei cat mai apropiata de relatia centrica
Manevra condilială urmăreşte obţinerea poziţiei corecte a relaţiei centrică prin ușoară
presiune exercitată în timpul mişcării de deschidere - închidere de am plitudine mic
(pentru a se obtine axa de rotafie pură) practicată cu indexul în conductul auditiv intern şi
policele pretragian, S-ar putea verifica astfel simetric poziția centricd a cundililor.
Manevra maseterină Gysi constă în compresiunea mascterului bilateral, în timp ce
bolnavul realizează închiderea gurii cu scopul obţinerii de contractii echilibr
Manevra temporală Green are acelaşi scop, obfinerea de cont: i muscular simetrice g
se realizează prin compresiunea fascicolului posterior al temporalului cu palparea i
paralel a condilililor mandibulari,
Stimularea reflexului de ociuzie molară reprezinti o metodă simplă prin care căutăm
redeşteptarea vechilor reflexe parodonto-muscular de pozitionare centri În acest scop
așezăm pulpa degetelor pe bordurile de ocluzie în dreptul molarilor și invităm bolnavul să
închidă gura. Pulpa degetului îndeplinește rolul unui resort elastic ce va stiroula reflexele
vestigeale de pozitionare centrică, .
Metoda Patterson utilizează în scopul stimulării reflexelor vestigeale de pozi
centrică, machete de ocluzie special pregătite. Astfel fiecare hordură de ociuzie, mazilară §
mandibulară, se scurtează cu 2 mm, după care în grosimea acestora se sapă un șanț retenti
care se umple cu material abraziv (corindor), Pacientul va executa mişc st de propulsie
și lateralitate dreapta - stânga. Se va produce abrazia celor două suprafețe, ce
poziţionarea centrică spontană a mandibulei, Metoda are un mare deza
bordurile nu sunt bine individuali-zate și fasonate din etapa anterioară, se obţin
excentrice prin derapaj Devin,

Solidarizarea machetelor de ocluzie

Salidarizarea celor două machete de ocluzie în RE se poate rea
- Utilizarea unor anse de sârmă în formă de 1" care, încălzite în prealabil, sunt întrodi
masa de ceară a ambelor machete solidarizându-le;
268
 Cap. 3 Pratetică dentară

- Practicarea unor lăcașe sau ancoşe în cele doud valuri la nivelul primilor premolar. Cu
ajutorul unei mase termoplastice plastifiate. şi apoi răcită, introdusă în ancoşă se
stabilizează machetele;
- Utilizarea de material tip Repin sau ceară topită;
"- Practicarea unor linii oblice intersectate la nivelul zonelor laterale în ceara bordurilor de
ocluzie.
indiferent de modalitatea de solidarizare utilizată, trebuie să nu pierdem din vedere scopul
rigial: solidarizarea să se facă în poziție corectă de relatie centrică și să fie perfectă, fără a exista
~intre cele două machete, ceea ce antrenează erori În montarea în ocluzor.
Înainte de a transmite laboratorului machetele solidarizate, mai este necesară stabilirea
anrmitor repere necesare în alegerea dinţilor artificiali.

Stabilirea reperelor pentru alegerea 5i montarea dinţilor artificiali

Valumul, forma şi poziția bordurii machetei de ocluzie au fost de aşa manieră adaptate și
ividualizate încât să reprezinte volumul, forma și pozitia arcadei dentare artificiale. Astfel
rginile incizale ale dinţilor frontali vor fi la nivelul planului de ocluzie frontal, fețele lor
stibulare vor descrie o curbă identică cu cea descrisă de bordura de ocluzie ce va reda
nitudinea obrajilor și buzelor şi va compensa eventualele resorbții osoase asimetrice. Mai
dmane să indicăm tehnicianului lungimea si lăţimea dinților artificiali, îndieaţii pe care le vom
iprecia în funcţie de o serie de repere.
Principalele repere necesare alegerii dintilor artificiali sunt următoarele:
- linia mediană: va reprezenta pianul medio-sagital al fetel, apreciindu-se în funcţie de
frenurile buzelor superioară și inferioară, filtru piramida nazală;
- linia caninilor: materializează fata distală a caninilor, iar spațiul rezultat între linia mediană
şi linia craniului reprezintă lăţimea celor trei dinţi frontali-superiori, Faţa distală a caninului
corespunde la majoritatea pacientilor cu nivelul comisural al cavității orale sau cu
intersectia perpendicularei cobordte din pupilă cu planul de ocluzie. Vârful cuspidului
caninului se află pe bisectoarea unghiului format de aripa nasului cu saotul labio-genial,
acolo unde bisectoarea intersectează planul de ocluzie.
- linfa surâsului: reprezintă limita de maximă vizibilitate a prupului frontal superior, fiind
totodată nivelui la care se plaseaza linia coletelor dentare, Pentru trasarea acestui reper se
poate lua conturul buzei superioare şi înferioare în timpul surăsului,
În finalul sedintei, în urma trasării reperelor necesare alegerii dinților artificiali, se va
ractica îndepărtarea cu grijă din cavitatea orală a celor două machete de acluzie, făcând şi o ultimă
valuare a determinării anterioare pe modelele de lucru.

ETAPA DE VERIFICAREA CLINICĂ A SCHELETULUI ŞI A MACHETEI CU DINT?

Verificarea clinică a scheletului oste o etapă deosebit de importantă ntul
entaţiei parfiale prin proteze mobile, de care depinde reusita stapelor care urmează. Se
fitărește modul de respectare a indicaţiilor terapeutice, a calităţilor tehnologice şi a
orectitudinii fazelor de tratament anterioare (tratament preprotetic, proprotetic, amprentare,
Verificarea se va efectua extraoral (pe modelul de lucru și în afara modelului) st intraoral.
La verificarea extraorală pe model se urmăreşte dacă tehnicianul a respectat toate
date din cabinet, dacă toate elementele componente ale scheletului « espund cu
izat adaptându-se perfect la model, verificădu-se st madul de executie tehnalo
ieritelor componente. În momentul inserţiei pe model scheletul nu trebuie să intre forţat şi să
azeze unele norțiuni ale dinţilor de pe model. Se va verifica dacă butonii de distanțare de la
ivelul şeilor păstrează un spațiu suficient pentru componenta acrilică. La controlul scheletului în
dfara modelului se apreciază rigiditatea conectorului principal, prezența unar plusuri, porazități
u lipsuri mai impartante În nivelul EMSS, etc. (din cauza unor defecte de turnare, ambalare).
Modul de executie tehnologică a diverselor elemente componenie (şei, conectori, bare,
crogete} se apreciază de către un specialist printr-un examen defectoscopic de macro şi
269
Manual pentru rezidenţiat-stomatologie

microstructură într-un laborator special amenajat. Se verifică dacă există muchii tăioase care
vor corecta rotunjindu-se, dacă există zone de minimă rezistentd la nivelui unirii şeilor v
conectorul principal, conectorul secundar, dacă există o descreştere uniformă în grosime a braţej,
retentive ale croşetului si dacă scheletul metalic a fost carect prelucrat si lustruit.
Examenul intraoral al scheletului se realizează după o igienizare perfectă a dintilor restaj
şi a zonelor de amplasare a EMSS și a igienizare perfectd a scheletului. Se va stabili mai întâi py
tatonări axul de insertie al scheletului după cel stabilit la paralelograf. Existd cazuri când un schej,
se adaptează perfect pe model însă nu se adaptează perfect în cavitatea orală din cauza uiig,
incorectitudini din etapele clinice sau tehnice anterioare, producând greutăţi în insertia schel letiilui
sau chiar imposibilitatea înserţiei. Dacă după un examen atent al câmpului protetic și scheletul,
se stabilesc modificări minore se pot face retuşuri ale scheletului în cabinet. În cazul un
defectiuni mai împortante, scheletul se va reface.
Verificarea scheletului în cavitatea orală urmireste în principal două aspecte: mecan
şi biologic. Prin presiuni ușoare exercitate în axul de inserţie se va urmări dacă s-a realizat
angajare în poziție corectă a tuturor elementelor scheletului, Se verifică stabilitatea statică
dinamică a scheletului pe câmp prin presiuni alternative executate pe diferite părți componenti
Basculările latero-laterale sau antera-posterioare necesită depistarea cauzelor
remedierea lor. Se verifică, de asemeni, dacă pintenul ocluzal pătrunde perfect în lăcaşul reatizat.
având grosimea smalțului șiefuit, dacă braţele active și opozante ale croșetelor sunt corect plasa
exercitându-și funcţia lor de mentinere a scheletului pe câmp, Elementele de menginere
stabilizare nu trebuie să se opună dezinserfiel voluntare ci să se opună numai deplasăriț
spontane involuntare. Se urmărește dacă se realizează o frictiune eficientă la nivelul ESMSS (hari
culise, telescoape, etc.). Se apreciază rapoartele ocluzale în special la nivelul pintenilor ocluzait
a ESMSS care ar putea modifica rapoartele de ocluzie. Verificarea ocluziei se face în 1M, relaj
centrică, lateralitate dreaptă si stângă, propulsie când nu trebuie să existe contacte prematiit
interferențe ocluzale ce ar putea determina limitări ale miscarilor mandibulare în lateral
înălțări ale dimensiunii verticale a etajului inferior. Când modificările ocluzale sunt minime ele:
pot corecta prin slefuiri având grijă să nu se distrugă relieful ocluzal a dinților restanţi s:
antagonisti si să nu fie periclitată rezistenţa EMSS, Când modificările ocluzale sunt importani
apare necesitatea realizării unui nou schelet,
Adaptarea biologică a scheletului ține în principal de raportul existent între ele
scheletului și elementele câmpului protetic. În momentul inserţiei scheletului se va u
atenţie dacă nu apar leziuni sau dureri la nivelul pargilor moi st al diaţilor restanţi {da
nu exercită o acţiune secantă asupra acestora) şi se fac corecturile necesare. Se apreciază totodăt
dacă s-a păstrat spaţiul suficient pentru componenta acrilică a șeilor, dacă a mandibulă conectatii
principa! (bara) este distanțată corespunzător de parodonţiul dintilor restanți, de planșeu; de
versantul lingual al procesului alveslar, dacă conectorul principa! maxilar (placa palatină) e
distanţat corespunzător de dinţii restanti și de mucoasă mai ales atunci când există torus spre
evita decubitusurile. Se verifică dacă au fost ocelite sau despovărate de presiuni și alte zone 4
câmpului protetic (papila bunoidă, sutura inter-maxilară, rugile palatine, zonele Schrăder, freni
lingual, linia milohioidiană) ontactul prea întim cu zona "Ah” ca și grosimea prea mare
conectorului principal ce ar putea genera senzatii de vomă. Se vor avea în vedere în permanenjs
asigurarea condițiilor necesare mengineril cât mai mult pe arcadă a dintilor restanţi în condih
functionale,
Scheletul astfel verif 5e trimi
acrilice a şeilor și se vor monta dinții artificiali,
Verificarea clinică a machetei cu dinţi va urmări în general aceleasi obiective ca şi
edentatul total cfectuându-se în două etape: extraoral (pe model cu simulatorul d
simulatorul închis si detașată de pe model) si întraoral.
Verificarea extraorală cu simulatorul deschis va urmări dacă au fost respectate 02l
indicatiile de alegere si montare a dinţilor după regulile generale și îndividuale de montară.
ţinându-se seama de morfologia şi poziţia dinţilor restanţi, întinderea și topografia SPE
270
 Cap. 3 Protetică dentară
minarea cu simulatorul închis ne permite să aprecxem corectitudinea realizării rapoartelor
Juzale statice si dinamice.
Machetele se detaşează apoi de pe model cu atenţie pentru a nu le deforma şi se apreciază
că marginile şeilor sunt corect conformate, uniforme şi rotunjite. După ce au fost spălate şi răcite,
chietele se angajează pe câmpul protetic în axul de insertie stabiiit si se verifică dacă satisfac
igentele mecanice, de stabilitate statică şi dinamică. Stabilitatea dinamică se verifică prin teste
basculare sagitală si transversală ca și la edentatul total. O basculare latero-laterală poate
ărea atunci când dinţii sunt montaţi în afara crestei, iar bascularea antero-pasterioară se poate
tora încorectitudinii realizării machetei şeilor terminale, Modelajul incorect al falsei gingii ar
tea determina interferenta musculo-ligamentară ce depiasează macheta de pe câmp. Se
oritrolează dacă au fost realizați parametrii ADM: rapoartele ocluzale statice și dinamice, RC, RP.
verifică dacă cantactele ocluzale sunt multiple, stabile fără interferență atât pe dintii naturali
şi pe cei artificiali. În pozițiile test si mişcările test se urmăreşte dacă a fost respectat conceptul
cluzal indicat în realizarea arcadelor artificiale. Din punct de vedere functional se poate aprecia
că macheta satisface functia fizionomică, în principal. După verificarea clinică macheta este
misd în laborator pentru transformare în proteză finită.

ETAPA DE ADAPTARE A PROTEZEI PARTIALE AMOVIBILE

ADAPTAREA PROTEZEI MOBILE parcurge obligatoriu aceleasi sensuri ca si la edentatul

alt '=dapmrea protezel la pac.em ;1 aaaptarea paaemulm la ţuote!a, a„ tea raah/andu—te în

iecărei etape se va urmări daca aufost realizate prmmpaîe!e obten twe ale tratamemulus, mecanice,
fictionate, biologice, psihice
Adaptarea imediatd are ioc la primul contact al pacientului cu proteza finitd. Dacă la
erificarea clinică a scheletului și machetei cu dinti, acestea corespund din toate punctele de
edere, m vor exista probleme deosebite în adaptarea protezei?””, Verificarea intraorală este
recedatd de o examinare atentă extraorală, urmărindu-se dacă au fost respectate toate indicațiile
nsmise laboratorului,
Verificarea extraorală se va efectua înainte de venirea pacientului, apreciindu-se
torectitudinea execuţiei tehnice a bazei (componenta metalică și acrilicd}, arcadelor artificiale,
FMSS, prelucrarea, lustruirea, modelajul fețelor externe [rugi, papile. false pingii, etc.). Grosimea
imă stență. Se examizseaz‘ ‘aia

ilatului şi constituie locurile retentive pentru resturile alimentare, micmx)rg;…isme, ete. La

elul șeilor se va verifica trecerea de la porțiunea meta

masa acrilică. Marginile bazei trebuie să fie rotunjite și nu ascutite pentru a mu aveaacţîune
cantd asupra fesuturilor de vecinătate. Se verifică de asemenea (ăi** iciali
implantati în masa acrilică 2 șeilor, fără fisuri, deplasări și d
montare a dinţilor. Se verifică EMSS, dacă nu s-au deteriorat în mamenmi ștupu acmam}…,
că există surplusuri de acrilat în șanţurile de retentie destinate barelor de fricțiune, la nivolul
selor (matricei), halamalelor, etc. Acrilatul pătruns în croșetele turnate și dinți va fi îndepărtat
in șlefuire, de aşemeni se vor degaja cro§eteze atunci când pătrund prea adânc în masa acrilică,
ice retuşare va fi urmată de o lustruire perfectă,
Pentru verificarea intraorală protezele vor fi spălate. și degresate în fața pacientului,
TealizAndu-se totodată toaleta câmpului protetic pentru îndenărtarea resturilor alimentare
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

retentionate şi a tartrului. Concomitent se vor da indicaţii pacientului privind inserţia şi dezinsa

protezei, avertizându-l totodată asupra sehzaţiilor curioase pe care le va avea în momeni
inserţici. Inserţia protezei se va realiza în funcţie de axul de insertie stabilit la paraielog
gp]icând o uşoară presiune pe arcadele artificiale până la corecta agezare pe câmpul protetic g
verifică dacă au fost satisfăcute principiile adaptării mecanice, biologice, funciionale, psihice,

Adaptarea primară se realizează în prima săptămână după inserfia protezei. Prj

şedinţă are loc a doua zi deoarece apar tulburări chiar în cazurile în care bolnavul se simte bing
adaptarea imediată, Se vor urmări cu atenţie în continuare tulburările de adaptare mecani
biolagică, fancţională, psihică.

Adaptarea secundară durează 30 de zile după insertia protezei, perioadă în care se

consolida tot ceea ce s-a realizat în etapele anterioare. Se mai potîntâlni În această etapă fenomei
de neadaptare mecanică, biologică, funcțională, psihică în cazurile în care nu s-au remediat comp}g
deficientele existente. Va fi necesar ca bolnavul să se prezinte la control săptămânal sauw
frecvent atunci când este nevole pentru a putea mentine în condiții optime proteza st [esuturi
orale. În această etapă se realizează o fază de echilibru între proteză si câmpul pr mtem De'fe
cum se realizează adaptarea elementelor protezei în contextul bio-functional al ADM-și
organismului va depinde rapiditatea §i calitatea integrării biologice şi funcționale. Se vor eferi
retușurile protezelor la nivelul zonelor de compresiune și se va continua reechilibrarea ocluzal
dacă s-au depistat contacte premature.

Adaptarea tardivă (terțiară) are loc după 30 de zile când bolnavul trebuie să fie perf
adaptat la proteză si proteza la ţesuturile cavității orale, Acoastă perioadă este condiționat
modificările rapoartelor proteză - câmp protetic ce apar în timp, ca urmare a deteriori
constructiei protetice pe de o parte si a madificărilor inevitabile ale câmpului protetic pe de'alt
parte. Deoarece utilizarea protezelor înseamnă înserţia unor materiale nebiologice în stru
biologice având grade diferite de depreciere, tratamentul protetic nu se va considera încheiatşi
fi urmat de o dispensarizare activă condusă cu aceeasi exigentd ca și etapele anterioare. Perioti
la o dată fixară în comun sau de câte ori este nevoie bolnavul se va prezenta la control. Este bine
prevenim totdeauna bolnavul de caracterul tranzitoriu al restaurării protetice, de necesitatea
a-i verifica calităţile mecanice, biologice, funcţionale la anumite intervale de timp, La aceși
controale se va urmări starea protezelor, eventualele deteriorări apărute la niveiul hazei (fract
fisuri, modificări de culoare sau structură), şeilor, arcadelor artificiale, EMSS (fracturi, lărgiri) Ș
vor remedia,
Asistenţa recuperatorie se realizează individualizat fiecărui caz clinic în raport de deficiti
constatat pentru flecare functie, realizându-se proceduri ce vor încerca să recupereze într-un gFi
cât mai înalt funcţiile globale ale întregului aparat dento-maxilar,

B. SOLUTH TERAPEUTICE ÎN EDENTAȚIA PARTIALA INTINSA

În alegerea soluţiei terapeutice un rol deosshit de important este definut de particularităţii
fiecărei clase de edentatic, comportament guvernat prevalent de principiul biomecanie;
topografia edentatiel şi de clasificarea claseior de edentajie în acord cu gradul de resorbţie
atrofie la nivel frontal, respectiv lateral.
Criterii definitorii ce pot influența apariția noii clasificări în contextul coexi
edentatiei partiale întinse cu sau fără modificări cu ET sunt reprezentate de topografia edentajie
aspeaîelc biomecanice, dubiate de gradul de resorbţie şi atrofie osoasă.
În elaborarea soluţiilor terapeutice finem cont de principiile de tratament (profila€
curativ, biomecanic).

EDENTATIA DE CLASA T KENNEDY

Aceste cazuri de edentaii nosterioare bilaterale sunt relativ frecvente si deasebit de ă
de rezolvat, în special pe mandibulă, unde se înregistrează cel mai mare procentaj de eşecuri.
272
 Cap. 3 Protetică dentară

- Caracteristici:
Morfologic — Absenţa unităților odento-parodontale din porfiunea terminală a ambelor

Funcţional - Tulburări ale funcțiilor:

- masticația: numai pentru cazurile În care edentaţia este amplă şi cuprinde un nunăr mare
de dinti din zona laterala
- deglutitia: alterată prin prelungirea timpului de deglutitie datorită lipsei de stabilitate a
mandibulei care tapotează în căutarea sprijinului centric
- fizionomia: faciesul, deși simetric de cele mai multe ori, este modificat prin
subdimensionarea etajului inferior
- fonaţia: perturbată prin modificarea rezonatorului oral

Clinic - tulburări morfologice și funcţionale ale sistemului stomatognat

- tulburări ale relațiilor mandibulo-craniene statice si dinamice {colaps condilian posterior
sau basculare anterioară a mandibulei)
- punct de plecare în sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat

Biomecanic - necorespondenta poligonului de sprijin parodontal cu a celui de sprijin muco-

sos (tendinţa permanentă la basculare);
- regula polinomului se poate inversa atunci când edentaţia este întinsă;
- diagrama statică: existenţa edentatiilor simetri tea de echilibrare prin
sprijin şi retenţie;
- diagrama dinamică: inversare a vectorului RP datorită plasării rezistenfel în zona
anterioară,

- Situaţii specifice în edentatia de clasa | Kennedy:

1. Lipsa molarilor de minte şi a molarilor de 12 ani se protezează destul de rar cu
iroteze mobile, deoarece pacienții nu solicită tratament protetic sau nu acceptă solutia de
atament mob
2. Când lipsesc şi malarii de 6 ani, tratamentul protetic este obligatoriu,
Sprijinul protezei va fi întotdeauna mixt. Prin pintenii ocluzali sau sisteme speciale, seile
sprijină mezial pe dinţi, iar distal pe crestele alveclare.
> Sprijinul mixt rigid se caracterizează prin legătura rigidă dintre elementele de sprijin
parodontal (pintenii ocluzali) §i șei. Acoastă legătură se face de shicei printr-un conector secundar
urt care este rigid,
Pintenul ocluzal trebuie plasat în foseta mezială a ultimului dinte stâlp. Această plasare are
dvantajul transmiterii presiunilor de masticaţie prin şei mai uniform crestelor alveslare și în
același timp evitd torsiunea și efectul de pârghie asupra dintelui stâlp, în timpul hasculării prin
înfundare a șeilor, Pintenul ocluzal plasat în faseta mezială a dintelui stâlp are şi avantajul
sistribuirii mai uniforme a presiunilor de masticatie.
Conectorul secundar rigid este plasat la mandibuiă interdentar. Pintenii de pe canini
aprezintă opritarii de basculare.
La maxilar, pintenul poate fi situat în foseta distald deoarece posibilităţile de basculare prin
înfundare sunt mai reduse la maxilar (rezilienţă Că a mucoasei), precum și a spri
3t conectorului principal pe bolta palatină,
Dacă din diferite motive, la mandibulă, pimt—nul Gdu"q“ sep',:"eazi în foseta distală a

Ă co 'cnty așeapxe mmim‘ de mast;catze a xtremxmtea ama}a a §mior

Când pintenul care asigură spriţinul parodontal se plasează în foseta distals, conectorul lui

plasat interdent:
Manval pentru rezidențiat-stomatalogie

Când există numai grupul dinţilor frontali, sprijinul parodontal va fi realizat la maxilar p
conectorul principal care se sprijină pe trepte supracingulare, realizate prin prepararea fețe|
arale, supracingular pe canini, iar la mandibulă prin pinteni incizali aplicaţi numai pe canin, în
un lăcaş realizat pe marginea incizală spre mezial sau între canin si lateral.
? Sprijinul mixt foarte rigid este realizat de către sistemele speciale gen culise sy
coroane telescop care sunt folosite în Jocul croşetelor din motive fizionomice, mai ales la maxilar,
Este obligatorie în aceste cazuri solidarizarea a cel putin doi dinți mergând până la solidariza
tuturor dingilor restanți. În aceste cazuri conectorul principal va fi mai lat pentru a mări supraf;
de sprijin mucozal.
b Sprijinul mixt elastic, preconizat de Bonwill, Kennedy și Elbrecht, prin realizarea
conectori secundari sau principali elastici, care să echilibreze diferenfa dintre rezilieg
parodontală și mucozală, evitând efectele nefiziologice ale basculării prin înfundare asupra dinţi
stâlpi, nu a trecut proba timpului, Acesti conectari flexibili nu mai sunt utilizați datorită usurin
cu care se fracturează, a apariției unor forţe de torsiune asupra dintilor stâlpi greu de contracara!
a deformărilor, precum si a imposibilității de apreciere științifică a gradului de flexibilitate
conectorilor secundari.
Eşecul conexiunilor elastice a dus la crearea unor dispozitive speciale cu ajutorul cărora g
realizează un alt tip de sprijin mixt al protezelor si anume:
> Sprijinul mixt articulat este realizat de către dispozitive speciale, de obicei prefabrica
numite curent ruptori de forțe si amortizori de forţe. Rolul lor este de a asigura un grad
mabilitate a seilor (permit bascularea prin înfundare), astfel ca presiunile să se distribuie mai muî
crestelor edentatesi mai putin dinților suport.

În privința mijloacelor de mentinere directă și indirectă se poate afirma:

Menţinerea directă este asigurată cel mai frecvent de către crogete. Pentru a evita să
diminua efectele nefiziologice ale înfundării portiunil terminale a șeilor asupra dinților stâlpi
bratele retentive ale croşetelor trebuiesc alese astfel încât să nu acţioneze asupra dintelui în timp
ce proteza basculează sau să aibă o mare flexibilitate, fără însă să compromită mențineri
protezei
Croşetele se aleg în functie de topografia zonei retentive subecuatoriale:
dacă retentivitatea favorabilă se află plasată vestibulo-mezial, singurul croset indicat est
cel mixt care, datorită flexibilității sale, are un efect de pârghie mai redus asupra dintely
stâlp;
dacă retentivitatea favorabilă se află vestibula-distal, sunt indicate crogetul divizat în ,
sau croşetul circular Ackers deschis edental;
dacă retentivitatea favorabilă se află plasată în mijlocul feței laterale se îndică un crog
divizat în "I,
dacă retentivitatea favorabilă se află vestibulo-distal, dar es ă aproape de coletul
dintelui, cel mai indicat croget este cel circular cu braț întors sau „agrafă de păr”.
În unele situaţii clinice în care fizionomia primează, pentru menținere se pot foîm
speciale gen culise, capse, coroane telescop, unele tipuri de sisteme articulate s
magnetice.
Dacă dinții stâlpi nu prezintă retentivităţi favorabile pentru aplicarca croșetelor, es
necesar să se realizeze microproteze cu retentivități modelate în zonele amintite mai s 1
de croșetul cel mai indicat cazului r ,
Menţinerea indirectă este indispensabilă ace odentații. Elementele de menting
indirectă (contrabăsculante) trebuiesc plasate bilatera!. Caninii gi primii premolari sunt cei mal
indicaţi dinţi pentru a suporta aceste clemente impartante.
Stabilizarea pmtezel este realizată de elementele componente ale crosetelor, croșeti
continuu, conectorii principali dentor ucozali etc. Efortul de stabilizare orizontală t'ebm
distribuit pe mai mulți dingi, mai ales dacă implantarea acestora este afectat.
Privind planurile de ghidaj de pe fejele distale ale dinților stâlpi se poate amma
274
 Gdp.' 3 Proteticd dentară

O mică convexitate este indicat să rămână pentru a favoriza producerea basculării prin
ndare a protezei, fără a solicita prea mult dintele stâlp.

3, Când există breșe frontale

" Închiderea breşelor frontale cu punţi mai ales când aceste breşe sunt reduse. Această
tie se impune atunci când dinţii restanți au un grad de mobilitate sau se realizează o proteză
“ are.va fi menţinută cu sisteme speciale gen culise;
Conceperea protezei cu una sau mai multe şei frontale când:
există atrofie osoasă marcată frontală;
avem pierdere de substanţă asoasă frontală;
breșa frontală este foarte lungă;
pacientul solicită o serie de artificii în montarea dinților;
pacientul refuză prepararea dintilor restanți.

4. Când există în acelasi timp breşe frontale și laterale:

Atitudinea va fi confecţionarea unei punti care să cuprindă toţi dinţii restanți si apoi
lizarea unei proteze termino-terminale ancorată cu crogete sau cu sisteme speciale,
Realizarea unei proteze cu mai multe şei este o solutic mai puţin fericită privind
evitatea dinților stâlpi, fizionomia si problemele de inserţie.
edentatiile biterminale reduse se indică:
Protezare provizorie: PPMA este alcătuită din două gel acrilice ce acoperă în totalitate

lizare sunt reprezentate de croşete simple cu deschidere edentală care să se opund eficient
sndintelor de basculare.
Proteză definitivă PPAS:
Acest tip de protezare reuneste:
- Două sei mixte terminale unite prin conector principal;
- Conectorul principal va fi sub formă de plăcuță palatină sau bară linguală;
- EMSS pot fi reprezentate de croșete turnate din sistemul Ney sau Roach. Se mai indică
utilizarea croșetelor RP. Naily-Martinet, Thompson;
roteza hibridă: se utilizează elemente speciale gen culisă extra- sau Intracoronard sau coroane
fescop plasate bilateral obligatoriu pe ultimii doi dinţi.
Cu efect foarte bun antibasculant se poate utiliza croșetul continuu, completat cu gheruţe
izale.
ternativele terapeutice cel mai frecvent întâlnite în practică la acest tip de edentatie sunt
prezentate de culisele extracoronare, însoţite de braţul anitibasculant, ce are ca soop
ntracararea tondinței de basculare distală a constractiel protetice hibride,
Alegerea elementelor la nivelul cărora se plaseazd sistemele speciale trebuie să fie în deplin
atord cu arcul de stabilizare si designul conectorului principal,

DENTATIA DE CLASA A 11-A KENNEDY

Rezolvarea acestor edentaţii uniterminale unilaterale este foarte aprapiată de cea a claselor

Caracteristici:
Morfologic: absenia unităţilor odonto-parodontale În zona terminală a arcadei de o sing
rte a acesteia, constituind ceea ce mai numim și edentație unitorminală, Ea poate cuprinde dinții
Taterali și se poate extinde 5t spre zana anterioară a arcadei
Funciionak
dentatia molară uniterminală (1-2 dinţi) nu se manifestă funcțional prin tulburări majore
asticatorii, fizionomice, de deglutiţie sau fonetice, pentru că organismul compensează funcția
Prin întermediul arcadei restante,

275
Manual pentru rezidențiat-stormatologie
in cazul unei edentatil extinse, tulburările funcţionale devin mai evidente. Masticaţia eg
unilaterală, dificilă, fonatia perturbată prin modificarea rezonatorului oral, fizionomia alterată pri
asimetrizarea figurii, îar deglutifia modificată prin prelungirea timpului de deglutitie dator
lipsei de stabilitate a mandibulei care tapotează în căutarea sprijinului centric. Prin modificare
tiparelor de dinamică mandibulară şi prin tulburările morfologice articulare produse, edenta
terminală constituie unul din punctele de plecare în sindromul disfuncționai al sistemuly
stomatognat.
Clinict .
Din punct de vedere clinic, edentatia de clasa a Il-a Kennedy se manifestă ca o absenţă
unităţilor odanta-parodontale din zona terminală a unei singure hemiarcade și este însoţită sau
de tulburări disfuncţionale“5. În aceeași categorie clinică se înscrie și problema apariţiei complica.
ţiilor.
De regulă, absența dinților determină: extruzia antagonistilor cu limitarea verticală a SPE
migrări dentare prin distalizarea grupului dentar ce limitează edentaţia, cu instalarea malocluziei
însoțită de malrelație cranio-mandibulară în plan orizontal; bascularea mandibulei în PF, @
intruzia condilului; tulburări de echilibru neuro-muscular si solicitare neuro-musculară inegal
Edentatia poate fi însoţită de leziuni odontale, parodontopatii marginale, sindrom de atrofie
alveolară care duce la desfiinţarea rebordului alveolar, Tubercului piriform şi tuberozitate:
maxilară se potatrofia si sterge, Edentaţia uniterminală este cel mai greu de echilibrat 5i agraveaz
prognosticul unei viitoare protezări. .
Caracteristicile biomecanice ale edentaţiei partiale clasa a ll-a trebuie Jegate în principal
de plasarea forței de solicitare în afara poligonuini de sustinere parodontală datorită existenței de
organe odonto-parodontale limitrofe doar mezial. Posibilităţile terapeutice reprezentate d
mijloace adjuncte trebuie corelate cu modalitatea de realizare a sprijinului: mixt sau mucg-
periostic. Oricum va exista tendinţa de basculare a șeilor distale prin înfundare datorită rezilien
mucoasei, accelerând sindromul de resorhție si atrofie alveolară. Reoptimizarea protezei pri
căptuşire nu rezolvă problema definitiv pentru că resorbția continuă datorită solicitării mecanice
Are importanţă braţul de pârghie care este mai mare cu cât edentaţia este mai întinsă, de aceeă
este absolul necesard respectarea legilor Ackermann, Connod etc, Datorită posibilităților dificite
de contracarare a tendintelor de înfundare și desprindere distală a şeilor terminale, se va proced:
întotdeauna la ¢ echilibrare prin prelungirea sprijinului până pe hemiarcada opusă.
Aria de sustentație este delimitată de:
- linie mezială care trece prin faţa celui mai anterior dintre dinţii protetici
- o linie distală care trece prin sprijinul dentar cel mai posterior din partea cu dinți,
Axul principal de rotaţie trece prin sprijinul dentar care mérgineste edentaţia și sprijinul denta
controlateral cel mai posterior.
Atunci proteza are tendinta de 2 se roti în jurul acestui ax diagonal. În plus, cu cât edentatiz
mai întinsă, cu atât oblicitatea axului de rotație este mai importantă, r natura forțelor produse de
mișcarea de rotaţie este mai nocivă pentru ţesuturile de sprijin, adică pentru dintele carg
mărgineşte edentatia,
În cazul masticării alimentelor lipicioase, se determină braţul de pârghie maximal prin
distania dintre axul principal de rotaţie și dintele protetic cel mai îndepărtat de acest ax, Pentrua.
obtine braţul de stabilizare optimal se caută punctul de sprijin cel mat îndepărtat, din punct de
vedere mezial și perpendicular, de axul de rotație.
Ca şi în cazul claselor §, se poate:
- diminua bratul pârghiei, reducând numărul de dinţi protetici, de fiecare da
o permite;
- diminua braţul pârghiei, deplasând în distal punctul de retonție de pe dintele cară
mărgineşte edentatia ,
Atunci când o indicatie de proteză fixată este plasată pe dinţii care mărginesc edentaţiă
elementele speciale oferă avantaje estetice considerabile, mai ales în rezolvarea acestor clase î.
Pe pianul retenţiei indirecte, dispozitivele intracoronare, impunând un ax de inserţii
 rte precis, lasă, în general, foarte putine posibilităţi de deplasare a scheletului. În acelaşi timp,
mite dispozitive extracoronare au mecanisme care le permit să evite deplasar
entele speciale nu pot În nici un caz să asigure singure o retentie îndirectă eficace. Utilizarea
izl poate autoriza pe medic să se lipsească de elementele scheletului, concepute special pentru
gura retenţia indirectă (elemente de sprijin ocluzale secundare sau elemente de sprijin
“ono-cingulare)
Caracteristici:
extinderea bazei protezei si în zona hemiarcadei integre;
elementul de menţinere indirectă [contrabasculant) este unilateral i se plasează pe partea
să edentați
* pe partea hemiarcadei integre, pentru mentinerea directă, sprijin și stabilizare se aplică un
set Bonwill.
Sprijinul protezei va fi mixt rigid în majoritatea cazurilor. La mandibulă, când reziliența
toasei crestei terminale este mare, se poate utiliza sprijinul mixt articulat.
PENTRU EDENTATIA UNITERMINALĂ REDUSĂ sunt urmatoarele variante terapeutice:

Protezarea acrilică de urgenţă: proteza Kemmeny uniterminală alcăruită sub forma unei
şei terminale prelungită pe versantele vestibulare si orale ale arcadei alveclare.
PPMA: Prin volumul mare, precum si prin imposibilitatea utilizării unor mijloace de
mentinere eficiente, această solutie terapeutică are doar caracter social, dar devine de
electie în asocierea edentatiel cu parodontopatie în starliul avansat, pregătind o protezare
îmediată.
) Proteza cu miniconector metalic se indică atunci când suportul muco-osos este bine
reprezentat, cu tuberculi piriformi şi tuberozități proeminente, unități odonto-parcdontale
cu o buna stabilitate biomecanici.
PPAS are seua construită după aceleasi principii descrise anterior și arcada artificială
respectând configuraţia crestei după legile deja mentionate,
Conectorul principal are rolul de a prelungi arcul de stabilizare pe hemiarcada simetrică asa
m de fapt indică diagrama statică în cazul edentatiel terminale.
În raport de intensitatea fortei ce acționează asupra aparatului, crosetele vor fi aplicate
i pe dinţii limitrofi ai arcului de stabilizare sau vor cuprinde întregul grup dentar situat între
ele două puncte. În acest scop din conectorul principal se vor desprinde conectori secundari care
sustine croşete turnate aplicate pe premolarul prim și secund ca s pe ultimul molar.
Se mai practică și stabilizarea protezei prin crosete Bonwill cu sase brate cu conexiunea
itre premolarul 2 şi molarul 1. O soluţie mutilantă a constituit-o la un moment dat realizarea unci
odificări prin extracția molarului de șase ani în scopul aplicării la acest nivel a unei şei
atoare și a unor elemente de menţinere mai active.
I caziut prezenței unor leziuni adontale pe hem ada opusă în zona arcului de stabili
nţii limitrofi edentatiel terminale, se indic area ESMSS plasate pe micropr
perire care au si ralul refacerii coronare®?
“e) Soluţia de protezare fixd are următoarele indicații:
* arcada antagonistă protezată realizând blocajul extruziei antagoniştilor;
* arcadă antagonistă edentată cu conditia aplicării si la acest nivel a aceleiași soluţii;
e arcadă antagonistă rezolvată prin protezare mobilă;
» leziuni odontaje coronare pe ding limitrofi
» creastă edentată resorbită cu lipsa condifiilor de stabilizare necesare unei proteze
adjuncte;
+ dinţi cu parodonţi ntegru;
e ocluzia normală;
absenta parafuncţ iilor.
Manuol peniru rezidențiat-stamatologie

EDENTATIA DE CLASA A ÎN-A KENNEDY

Edentaţia de clasa a lll-a Kennedy se caracterizează morfologic prin absenta umtaţzh
odonto-parodontale în zonele triturante ale arcadelor, breșa edentată fiind limitată mezial i dig
de dinţi,
) Funcţional edentaţia nu produce tulburări funciionale când amplitudinea este redusă, 4
determină impotență masticatorie, desfiinţarea ghidajului de grup, tulburări de deglutitie, fonai
5i fizionomie relative atunci când bresa este extinsă.
Clinic; Aspectele clinice sunt date de absenţa unităţilor odonto-parodontale, de număi
dinților absenti, de poziţia lor, de starea functionald a sistemului stomatognat în ansambiu,
Complicaţiile sunt multiple si se referă la migrarea dentară cu distrugerea arhitectu
parodontale, blocarea acluziei, apariţia punctelor de contact prematur, înstalarga
parodontopatiilor marginale prin suprasolicitare și traumatism, Se produc modificarea rel aţnîq
mandibulo-craniene și instalarea sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat Ş} ,
tulburărilor generale declansate de acesta.
Biomecanic situatia este mai favorabilă decât în cazurile de edentaţie expuse anterior,
datorită prezentei dingilor şi în zona distală a breşei, în acest fel bresa fiind circumscrisă unyj
poligon de susţinere parodontală. Orice absență dentară, chiar şi a unui singur dinte determini
modificări ocluzale adeseori ireversibile, Pierderea punctelor de contact cu malpoziţii dentari
izolate și de grup determină modificări atâtla arcada afectată de edentatie cât și la cea antagonistă,
modificările mergând “în pată de ulei” de-a lungul arcadelor alveola-dentare si determ nane
tulburări ireversibile ale parodontiului de sustinere. Consecintele unei singure pierderi dentar
suat grave, generind aparifia unui dezechilibru local și loco-regional care odată instala!
declanşează tot cortegiul tulburărilor ulterioare, Aceste tulburări locale perturbă și homeostazi
sistemului prin ruperea mecanismelor de reglare soldate cu declanşarea sindromului disfunction;
al sistemului stomatognat. Refacerea vechiului echilibru morfologic și funcional este uneoi
extrem de dificilă.
Având în vedere tulburările majoare pe care orice absenţă dentară le determină trebuie bifit
implementat în conştiința profesională a fiecărui specialist că edentatia intercalatd redusă, ca'şi
celelalte tipuri de edentaţie, reprezintă o urgenţă terapeutică atât din punct de vedere profilactic ¢l
şi din punct de vedere curativ. De aceea se impune închiderea de urgență a bregei edentate fie pri
protezare mobilă provizorie, fie fixă provizarie, până la rezolvarea definitivă. Acest aspect terapeniti,
este valabil pentru orice tip de edentatie si impune revizuirea concepţiilor eronate care dăinuie î
literatura de specialitate. Astfel există concepiia greşită că absența unui singur dinte în 20n2 laterat
nu se tratează, ori cunoştințele actuale arată că absenta acestuia produce tulburări majore al
ocluziei și legate de acestea, tulburări complexe care pot si trebuie să fie evitale prin tratament de.
urgenţă și cu caracter profilactic. :
Edentaţia de clasa & Ill-a se tratează, de obicei, cu ajutorul punților. Există îns.
ilitatea c este edentații să fie tratate şi cu proteze parțiale mobilizabile sche
unilaterale mai ales când edentaţia nu depăşeşte doi dinți. Când edentatia este mai lung;
urmăreşte ohţinerea unei mai bune stabilizări proteza se va extinde și pe hemiarcada integi
se aplică un croget circular de tip Bonvili.

EDENTATIA DE CLASA A ÎV-A KENNEDY

ACGZi“té clasă contine edentatiile intercalate anterioare, repartizate de o parte și de aît"%E.
axului median al arcadei
E}m punct de vedere morfologic, edentaţia de clasa a IV-a Kennedy se caractorizează prin absenţa
unititilor odonto-parodontale din zona frontală a arcadei alveolo-dentare, Absenţa unității r.
adontale din zona frontală a arcadei, determină funcţional tulburări majore fizionomice, fonatorii.
și de încizie a alimentelor.
Clinic se caractorizează prin semne sublective și ohiective logate de aspectul morfologie
funcţional expus anterior, intens acuzate de bolnav şi determindnd întotdeauna prezentaroa
medic. Tulburările fizionomice domind tabloul edentației, deoarece functia de încizie pnat
278
 Cap. 3 Prateticd dentară

leată, far fonatia se restabileste prin feed-back auditiv în timp relativ scurt de la edentare. Cu
amplitudinea edentației este mai mare cu atât semnele clinice sunt mai evidente, apărând în
i tulburări de dinamică mandibulară prin desființarea ghidajului anterior si tulburarea
iei canine. Apar astfel tulburări în ghidajul mişcărilor cu contact dento-dentarde plopukle 51
litate, urmate de aparifia tulburărilor musculare i articulare.
acteristicile biomecanice ale edentației de clasa a IV-a Klennedy sunt dominate de plasarea
igonului de sustinere în afara pohgonulm de sustentatie parodontală datorită situării edentaţiei
na de curbură a arcadei. În plus, toți dingii din zona frontală, datorită faptului că sunt monora-
lări cu o suprafață redusă parodontală au coeficienti masticatori inferiori (excepție de la
sl regulă o face caninul care datorită rădăcinii sale voluminoase şi lungi posedă un coeficient
radul de supraocluzie frontală favorizează receptionarea fortelor de solicitare de o manieră
Wantajoasă biomecanic, complicând şi mai mult problematica rezolvării terapeutice,
Sunt edentaţii care nu intră în cadrul clasic al elaborării unei proteze partiale mobilizabile,
sura în care dinții protetici sunt în mod sistematic în afara ariei de sustentatie a protezei. De
din cauza curburii crestei pe un plan orizontal, dinţii protetici se găsesc în afara punctelor de
jin, şeaua îndeplinind funcțiile unei pârghii.
Particularitatea clasei a IV-a ține de faptul că retenţia indirectă trebuie să
ntrabalanseze fortele de destabilizare generate în timpul mestecării de alimente lipicioase {casi
azul celorlalte clase), dar şi în timpul mestecării i, mai ales, în timpul inciziei alimentelor.
shilizarea scheletului pentru acest tip de edentaţie impune o înmulțire a bratelor de retentie din
uza forțelor importante dezvoltate în poziţii instabile, în timpul masticaţiei alimentelor tari sl a
ortantei brațului de pârghie în timpul masticației alimentelor lipicioase.
Braţul maximai de încărcătură este determinat de distanţa dintr
punctul interincisiv;
axul principal de rotatie a protezei care trece prin punctele de sprijin ocluzale cele mai
seziale.
Pentru a reduce acest braț de încărcătură, punctele de sprijin ocluzale trebuie plasate la
rginea edentatiel. Pentru a optimiza braţul de stabilizare care va contra braţul de încărcare, se
ge-punciul de aplicare cel mai îndepărtat posibil de axul de rotatie, adică punctul de aplicare cel
i posterior posibil Din acest motiv, în acest tip de edentație, se recomandă sistematic
iţionarea punctelor de retenţie cele mai distale cu putinţă.
Oricare ar îi tipul de edentație luat în considerare, suprafetele de ghidare sunt întotdeauna
loace de luptă eficace împotriva rotației seilor în directia ocluzală, Chiar dacă îmbunătățeşte
entia prin frictiune, utilizarea lor este totuşi limitată la cazurile clinice în care axul de insertie al
'dtezei este strict perpendicular pe planul ocluziei,
În ultimă instanță, dacă săgeata anterioară descrisă de curbura arcadei este impartantă,
ervarea rădăcinilor dentare situate în fața axuiui de rotatie poate ajuta la asigurarea retenției
cte a protezei, mărind considerabil suprafata poligonului de sustentatie şi reducând, astfol,
ziţiile instabile,
Sprijinul protezei va i mixt când sunt utilizate pentru mentinere ¢ sprijin crosetele şi
rte rigid când sunt folosite sistemele speciale gen c . Sprijinul paradontal realizat prin
srmediul pintenilor ocluzali se face prin plasarea acestora în fosetele marginale vecine
entației sau în fosetele centrale ale primilor premolari. Pintenii sunt utilizaţi când este posibil st
dicat să se realizeze o inocluzie sagitală frontală, Când dinții artificiali au contact cu antagor
tale ale primilor premolari, pentro a evita ef de pârg
es în sţcstc simaţiâ serecomand; c;aţusrsă nu „mh

nţi artifi teî, ceea ce

Vorizează basux.al ea pl inmfundqre a p*mczei.
Maniual pentru rezidenţiat-stomatologie

MENTINEREA DIRECTĂ ŞI INDIRECTĂ ,

Mentinerea directă este realizată de 4 croșete. La nivelul molarilor se aplică câte un croșei
Bonwill, iar pe dintit limitanţi breşei se aplică câte un croget mixt, în functie de necesitățiț
fizionomice, care însă nu întotdeauna pot fi respectate cu sucees, crosetele fiind mai mult sau nia
"puţin vizibile, mai ales la maxilar.
Menţinerea indirectă se realizeazi prin elementele contrabasculante reprezentate de cei ma
distali pinteni ai croşetelor Bonwill de la nivelul molarilor ca și de brajele meziale ale croşetelor, aplicag
pe primii premolari. Se poate neutraliza astfel bascularea prin desprinderea șeii frontale, datority
actiunii alimentelor adezive.

EDENTATIA SUBTOTALA
Această clasă reuneste edentatiile intercalate unilaterale, la care dintele anterior ¢
mărgineşte edentatia (incisiv central sau lateral) nu poate servi drept sprijin. Caninul este, decj
întotdeauna absent, ceea ce îngreunează si mai mult asigurarea stabilităţii protetice. Acest tip d
edentatie este comparabil cu clasele IV, care impun o stabilitate în timpul mestecirii de alimen
lipicioase, dar gi fari. ,
Ca si pentru clasele [V, dinții protetici sunt în general montați în afara arici de sustentatie
a protezei. De fapt, există adesea o distanţă care nu trebuie neglijată între linia de sustentație câte.
leagă punctele de sprijin ocluzale care mărginesc edentatia i curbura arcadei. Brațul maximal de
încărcare este determinat de pozitia dintelui protetic cel mai extern în raport cu axul de rotatie
care trece prin punctele de sprijin dentare care mărginesc edentatia,
Bratul maximal de încărcare se poate reduce printr-o montare de dinţi protetici mă
apropiati de linia crestei (montare din capăt în capăt), Bragul de stabilizare trebuie să fie cât ma
departe cu putinţă de perpendiculara pe axul principal de rotatie. Altfel spus, este esential
conceperea scheletului pozitiondnd punctele de retentie cele mai posterioare cu putință.
În situatia în care există doar foarte puţini dinţi pe arcadă, pozitia relativă a aceswm
determină necesitatea aplicării sau nu a unui sprijin dentar,
Pot exista două situatii complet diferite:
- dingii protetici se găsesc taţi pe aceeași parte a axului de rotație: se recornandă S
dentar.
- dinţii protetici se află de o parte si de alta a axului de rotatie: sprijinul dentar treb
exclus,
Atitudinea față de dinţii restanți vizează trei direcţii terapeutice clare:
1. Menţinerea dintilor pe arcadă în acord cu stabilitatea biomacanica, această situați
clinică atrage protezarea mixtă sau hibridă;
2. Menfinerea dingilor restanfi pe arcadă, urmată de tratamentul endodanti
corespunzător, soluţia terapoutică aleasă, cantonându-se în sfera socială, fii
materializată de overlay;
Extracția dinţilor restanți de pe arcadă În urma evaluării clinice §i paraclinice, coroborat
cu principiul biomecanic, soluţia terapeuticd ideală în acest caz de edentagle subtotal
(EST) fiind reprezentată de implantarea interforaminală,

3.1.5. Abordări terapeutice moderne în edentația tatală

împlantolagia a influenjat mult terapia edentației totale, Sute de mii de adentați total și-a
îmbunătățit calitatea vieții, scăpând de coşmarul instabilității protezelor totale.
Pacienţii care nu pot suporta protezele mobile sau se adaptează foarte greu la aceas
terapie, prezintă una sau mai multe dintre următoarele particularități :
- câmpuri protetice deficitare;
coordonare insuficientd a musculatu
toleranță scăzută a țesuturilor moi;
parafuncții ce duc la instabilitatea protezelor;

280
 Cap. 3 Protetică dentară

- aprecierea nerealistă a condiţiei de edentat total protezat;

- reflexe de vomă exagerate în contact cu piesele protetice;
- intoleranta psihologică a protezelor, chiar dacă acestea au o stabilitate acceptabilă.

De obicei, astfel de pacienţi solicită înserarea de implante i ulterior proteze cu sprijin

jmplantar,
indicatia de inserare a implantelor dentare la edentații total trebuie stabilită cu mult
scernământ si atentie, deoarece se adresează de obicei unor vârstnici care prezintă adeseori o
atologie asociată (boli cardio-vasculare, osteaporoză, labilitate psihică etc.).
Protezele cu sprijin implantar reclamă o serie de interventii traumatice, în urma cărora se
eră în organism corpi străini care pot fi sau nu acceptati de către acesta. Medicul va trebui să
yplice pacientului că acest gen de terapie este de durată mai lungă, că solicită mult răbdarea şi că
sistd şi riscul unor nereuşite.
poate restaura protetic prin mai multe tipuri de proteze cu sprijin implantar: proteze partiale
xe, proteze parfiale mobilizate de către pacient (sau doar de către medic), proteze mobile
upraproteze menfinute i stabilizate prin capse sau pe mezostructuri de tip bare).
Vom sublinia contraindicaţii sistemice absolute ale tratamentului chirurgical pentru inserarea de
imtplante, după cum urmează: infarct miocardic recent, proteză valvulară, tulburări grave ale
umcției renale, diabet sever, osteaporoză secundară generalizată, alcoolism cronie/ sever,
steomalacie avansată, radioterapie, radioterapie, tulburări hormonale împortante, dependenţă
e droguri, tabagism cronic sever,
Ca urmare a acestora, relotăm cantraindicaţiile sistemice relative ale iratamentului
rurgical pentru inserarea de implante sunt: SIDA, corticoterapie îndelungată, tulburări ale
etabolismului P-Ca, boli hematopoetice, tumori bucofaringiene, chimioterapie, tulburări usoare
¢ funciiei renale, tulburări endocrine, boli psihice, stil de viaţă nesănătos, tabagism, lipsa
otivaţiei, plan de tratament incorect.
Contraindicaţiile generale care vizează inserarea de implante la edentaţii total nu diferă
contraindicațiile generale ale domeniului. O menţiune specială este cea pentru fumători, care în
numite țări nu beneficiază de acestă terapie prin legisiație. Desigur există contraindicații
bsolute [bolnavii cu hipertensiune gravă, cardiopatii decompensate, dibeticii insulinn-
ependent], bolnavii cu neoplasme care sunt iradiati sau supugi unor cure de chimioterapie etc.)
dar si contraindicații relative și temporare.

entru Misch st judy edentatii total pot fi împărţiți in patru clase:

Rezerva osoasă, atât la maxilar cât și la mandibulă, se pretează pentru inserarea oricărui tp de
implant,
La ambele maxilare pot fi inserate implante intraosoase de tip cilind au tronconice cu
dimensiuni mai reduse, prognosticul fiind mai rezervat decât în cazul diviziunii A. Autorii
recomandă creşterea suprafeţei de contact dintre implant şi os, prin inserarea mai multor
implante.
Oferta osoasă existentă face posibilă inserarea la mandibulă, în zona frontală, a unor
implante cilindrice de dimensiuni scăzute. La maxilar nu este posibilă inserarea de împlante
endoasoase.
Situaţia clinică este contra
asociaţie cu intervenţii de a

Valoarea și răspândirea implantelor endoosoase este unanim racunoscută, dar există studii
: ca nupot fi inserate la edentaţii total din clasa D sau pot fi greu inserate, în aceste
î. Se mai poate apela la implante endoosoase interforaminale, de care clasificarea mai sus
mintită nu ţine cont.
Grupul de pacienti edentați total are un caracter aparte din punct de vedere al rezervei
osoase. Atrofia si resorbția constantă a crestelor reziduale își pune pregnant amprenta pe tipul de
Manual pentru rezidențiat-stomatologie

implant optim pentru restaurarea protetică a unui edentat total. Astfel H. Spiekermann (;
mentioneaza că 30% din edentaţii total care se prezintă i solicită inserarea de implante pregj
o rezervă osoasă slabă, 50% vin cu o sitvaţie acceptabilă și doar 20% defin o rezervă ose.é
corespunzătoare pentru această ferapie, care nu pune probleme deosebite'?.
Pacientului cu edentatie totală i se pot insera practic orice tip de implante dentare în fan
de situatia clinicd. Astfel putem apela atât la implante endoosoase (tronconice sau cilindri
interforaminale), iar uneori subperiostale etc. În ceea ce priveste implantele endoosoase, ele
pretează a fi inserate cu precădere în regiunile frontale ale ambelor maxilare, aceasta deoarecy
maxilar, odată cu pierderea dinţilor din zona de sprijîn, planseul sinusului maxilar se apropie
de vârful crestei, iar la mandibulă datorită proceselor de atrofie și resorbtie, nervul dentar înferi
ajunge să aibă rapoarte de vecinătate cu coama crestei edentate mandibulare. ,
În situatiile când implantele endoosoase nu mai pot fi inserate, se creează pregătiri specii
pentru reabilitarea suportului osos. ,
Atunci când situatia clinică o permite vom prefera să apelâm la implante endoosoase, i
ia maxilar cât si la mandibuiă. Aprecierea exactă a rezervei osoase pe OPT si CT se poate f:
realizând o machetă radiologică dintr-o masă plastică transparentă, care să includă marf
metalici, macheta fiind confectionatd manual sau prin tehnică CAD-CAM. Acest procedeu ne'aju
să apreciem mai exact rezerva osoasă i să stabilim cu precizie locul de inserare a impiantelor, pi
determinări manuale sau digital prin software.
În functie de situatia clinică, atunci când apelăm la restaurări protetice cu ajutoj
implantelor endoosoase, suprastructurile protetice pot fi proteze fixe sau mobile.
În situația când pacientul solicită necondiţionat o protezare se poate apela la înserare:
4 - 6 implante în zona frontală maxilară si interforaminală la mandibulă. Protezările fixe se vor extii
de obicel până în regiunea primului premolar si pot fi prevăzute cu extensii distale. Dacă reze
osoasă ne permite sau pacientii acceptă o interventie de sinus lift se vor putea insera implante §
zonele laterale, suprastructurile extinzându-se în aceste regiuni. De obicei însă, în restauras
protetică a edentațiilor totale, se preferă supraprotezarea pe două sau patru implante cel putin (ali
4} la ambele maxilare, Cel mai folosit sistem de ancorare este hara de conjunctie (mezostructura
care face cenexiunea între infra- şi suprastructură. Mai ales la mandibulă, aceste mezostructuri trebii.
să respecte câteva deziderate,
Inserarea a două implante cilindrice în spaţiul interforaminal fa mandibulă:
a, Linia care uneste cele două împlante extreme să nu fie dispusă în afara arcului cresti
(c este cea mai nefavorabilă);
b. Bara să unească cele două implante de la extremități;
c. Bara de stabilizare trebuie să fie perpendiculară pe bisectoarea unghiului fuzmaî
prelungirea celor două creste reziduale și să aibă o lungime de minimum 20 mra.

TIPURIDE IMPLANTE UTILIZATE ÎN TERAPIA EDENTAȚIEI TOTALE

În terapia edentaiei totale putem apela la mai multe tipuri de implante: cubcortică
subperiostale, intraosoase, transosoase“”

implante întracorticale :
Denumirez lor mai corectd ar putea fi de implante subcorticale. După ridicarea cortital
se amprentează suprafața osoasă descoperită.
implantul se confectioneaza în laborator din titan şi se inseră îr
reface st acoperă implantui.
implante subperiostale
inserarea implantelor subperiostale se executd de obicei în doi tin"pi amprentar
substratului asos (tehnică descrisă pentru prima dată de catre Berman} urmată în altă ședință
inserarea implantului.
împlantele subperiostale au avut o perioadă de glarie (1955 -- 1965), după care au: ,
oarecum pe nedrept abandonate datorită prn}\j!mlf)r pe care le aduceau patului osos (în pringl
282
 Cap: 3 Protetică dentard

. Aceste categorii de implante sunt aplicate într-un procent foarte scăzut, datorită
nplicațiilor constatate, care duc la incongruenta piesei metalice pe- câmpul 0sos şi la
ginpromiterea tratamentului implanto-protetic realizat.

ldnte intraosoase
Implantele intraosoase sunt cele mai des utilizate în protezarea cu sprijin implantar a edentaţiei
jtale. Aceste implante se inserd în grosimea oaselor maxilare, respectiv a crestei alveolare reziduale.
rafața lor poate îl netedă, prevăzută cu depresiuni, orificii sau sablată, tratată cu plasmă ori
peritd cu diferite materiale (HA, TCP ete.).
Din punct de vedere al designului, distingem implante sub formă de rădăcină (root form
îplantt): suruburi, cilindri, formă hibridă (între cele două forme) si lame. Implantele
ansoase pot fi realizate în 1 sau Z etape clinice. Spiekerman a enuntat opt concepte de tratament
cdentaţiilor totale prin proteze cu sprijin implantar: patru la maxilar şi patru la mandibulă(all-on-

Conceptele au în vedere câțiva parametri constanţi şi anume:

a) condițiile morfologice specifice la maxilar 5i la mandibulă;
b} numărul de implante inserate;
c) sprijinul mixt al protezei (implantar şi muco-os05) sau exclusiv implantar,
Implanie transosoase (implantul transmandibular)
O metodă care se recomandă a fi practicată doar de către chirurgii maxilofaciali este şi cea
mplantelor transmandibulare. Procedeul a fost lansat în 1976, în situații de atrofii marcate.
iitorii au ținut cont de faptul că implantele de adiție și în general augmentările submucoase nu
t adaptate pentru receptarea unor forte mari, Această tehnică are urmatoarle indicaţii:
+ atrofie accentuată a crestei reziduale la mandibiilă, clasa D Misch - judy;
e osteoporoză, asociatd cu creastă reziduală atrofică la mandibulă;
+ mandibulă cu atrofie şi fracturi asociate;
» după esecuri cu diferite tipuri de implante,
Pracedeul se desfagoard sub anestezie generală sau locală, după o prealabilă sedare iv. Se
ractică a incizie elipsoidald în regiunea mentonieră, de-a lungul marginii bazilare (2,5 - 3,5 cm)
a corpului
Scheletul perforat, dintr-un aliaj special se fixează cu un şurul
ntral, care va ajuta și la orientarea acestuia. Se inseră suruburile transcorticale de fixare (7, 10,13
i), apoi implantele transosoase,
Acestea fixează o bară de conjuncţie (mezostructura) peste care se realizează proteza
obilă prevăzută cu sisteme de mentinere i stabilizare.
: Sistemul TMI (Transmandibular Implunt} descris de RI. Fonseca este realizat dintr-un aliaj,
Are o structară microcristalină cu o
Ă ul TMI poate fi practicat cu

Conceptele lui Spikermann se referă la rezolvarea edantațiilor totale cu implante endoosoase.

mandibuld sunt descrise patru concepte:
ONCEPTULI
se indică ia pacientil cu resorbție medie say mare a crestelor reziduale (în
crestelor edentate de maximum 10 mm);
+ se inseră două impiante endoosoase poziţionate înterforaminal, de regulă în zona
canină;
» acestea se solidarizează printr-o hară rotundă sau ovalară dispusă perpendicular pe axul
de inserție al implantelor, distanțată convenabil de creasta reziduală (2 mm) pentru

283
Manual ipentru rezidențiat-siomatologie
f g

igienizare;
tehnic se realizează o supraprotezare (cu.călăreţi în baza protezei) cu extindere m

cu ancorare pe implante;
proteza poate suferi o rotație în jurul axului constituit de bara care solidarizi
implantele;

îmbunătăţeşte evident mentinerea și stabilitatea protezei;

se impune o dispensare activă și reoptimizări repetate datorită sprijinului mixt.

CONCEPTUL HI
se indică pe creste reziduale mai înguste, arciforme, cu atrofie medie;
* presupune inserarea a 3 - 5 implante interforaminal;
* solidarizarea implantelor se realizeazd cu o bară de sectiune rotundă, ovalară
dreptunghiulară, care acoperă implantele şi breşele interimplantare;
mezostructura este reprezentată de bară si de mai mulţi călăreţi inclusi în proéézg
mobilă;
supraproteza are o menţinere și stabilizare bună si nu basculează;
sprijinul este mixt, extinderea protezei pe crestele edentate rămâne la latitudi
medicului; ea poate R mai redusă;
conditiile de igienă sunt foarte bune;
necesită dispensarizare datorită sprijinului mixt.
infrastructura - 4 implante tronconic/cilindric
mezostructura — bară fixată cu şuruburi;
trei călăreţi fixaţi în proteza mobilă.

CONCEPTUL HI
se poate aplica pacienţilor ce prezintă câmpuri protetice cu oferte osoase bu
interforaminal şi creste atrofiate în zonele de sprijin;
se inseră 4 — & implante endoosoase interforaminal;
implantele se solidarizeazăîntre ele cu o bară care prezintd de o parte
extensie distală; bara se fixează la implante prin intermediul suruburilor; ,
se confecţionează ulterior o supraproteză cu sprijin implantar sau o proteză parțială D
mobilizahilă de către pacient. În cadrul acestei rezolvări, transmiterea forjelor se face
exclusiv pe implante. Supraproteza este prevăzută cu butoni, călăreţi sau magneti, are
stabilitate bună, nu basculează și nici nu suferă rotații,
infrastructura este formată din 4 - 6 implante;
mezostructura - bară cu extensii distale fixată la implante;
cinci călăreţi fixaţi în proteza mohb

CONCEPTUL W
se poate aplica la câmpuri pratetice cu ofertă osoasă bun,
acceptabiie;
se inseră 4 - 6 implante endoosoase interforaminal;
implantele se solidarizează cu o bard şi o supraprotezare;

CONCEPTELE SUPRAPROTEZELOR CU SPRIJIN IMPLANTAR LA MAXILAR

Fata de mandibală, realizarea protezelor cu sprijin implantar Ly maxilarul edentat total este
mai dificilă datorită unei rezerve ospase deficitare, atât calitativ cât şi cantitativ.

284
 Cap: 3 Pintetică deritara:

« Conţinutul mineral al oaselor - BMC (bone mineral content) este mai scăzut la fermei decât
rbați. Modificări importante au loc mai ales în primii cinci ani de la menopauză. La maxilar
e mandibulă) apare o diminuare a trabeculării sponginoasei, iar la nivelui compactel
zități și diminuări de volum. .
" Asadar, pacientii trebuie informati corect asupra şanselor diminuate de inserare a unor
ante la maxilar față de mandibulă. Datorită atrofiei centripete, la maxilar apar, în cadrul
ezării pe implante, o serie de dificultăţi estetice, fonetice și igienice.
la mandibulă vom descrie cele patru concepte ale lui H. Spiekermann, de care trebuie să ținem
în protezarea cu sprijin implantar a maxilarului superior'9,

DNCEPTULI
: se recomandă a fi aplicat în cazuri de atrofii marcante ale suportului osos maxilar, când
retentia unei proteze totale tradiţionale este total compromisă, iar tehnicile de
augmentare osoasă refuzate;
se inscră doud implante, de obicei în regiunea canină unde, de cele mai multe ori existd
un segment vertical optim de os (între fosele nazale 5 sinus);
pe cole două implante se confecționează o bară cu profil dreptunghiular, ovalar sau
rotund, care se solidarizează prin Ingurubare la cele doud implante.
rezolvarea protetică este reprezentată de o supraproteză cu extindere pe toată
suprafasa de sprijin a câmpului edentatul total maxilar ;
proteza mobilă va fi prevăzută cu unul sau doi călăreţi care facilitează menținerea e,
dar care nu se vor putea opune unor miș de basculare și rotagie În jurul unui ax
frontal, de aceea acest concept a pierdut astăzi teren în favoarea celorialte:
pacienții tratați astfol necesită o dispensarizare riguroasă, igienizarea fiind dificilă,
NCEPTUL I
« în zona frontală până în dreptul primului premolar, în funcție de situaţia topografică a
sinusurilor maxilare, se vor insera 3 - 4 implante endoosoase tronconice/cilindrice; de
obicei lungimea celor două implante care se inseră de o parte și de alta a spinei nazale
anterioare poate fi de 9, 10, 11 mm iar a celorlalte de 11 -13 mm; Aceşti pacienţi au o
rezervă asoasă corespunzătoare unei atrofii medii;
implantele se solidarizează prin bare care la rândul lor se fixează prin înşurub,
suprastructura este 5 supraprob în care se fixes
îmbunătățirea menținerii 51 stabilităţii;
proteza are un sprijin mixt st poate fi fenestrată;
dispensarizarea este obligatorie.

se inseră 4 — 6 implante în zona frontală până în dreptul primului premolar, în funcție

de oferta 050
implantele se solidarizează prin bare prevăzute cu două extensit distale de 6 — 10 mm
în regiunea premolarului doi;
supraproteza are sprijin pur implantar fiind craîtă complet; are o stabilitate mare sl
poate fi igienizată corect fiind mobilizată de tre pacient;
eraul de monțir rere este realizat de călăreţii inclugi în proteze.

într-un prim timp

după osteointegrarea
suprastructura transmite forțe exclusiv implantar. având o stabilitate maximă; acest tip
de suprastructură se realizează în funcile de rezerva o5oasă şi dorinţa necondiționată a
pacientului, care rofuză supraprotezarea;
igienizares profesională se afectacază periodic de către medic,

285
Manuel pentru rezidențiat-stomatslogie

CONEXIUNI ÎNTRE INFRASTRUCTURĂ, MEZOSTRUCTURĂ ŞI SUPRASTRUCTURA

Pentru facilitarea înţelegerii posibilităților de conexiune între infrastru
mezostructură §i suprastructură trebuie luate în considerare următoarele:
infrastructura este reprezentată de împlantele endoosoase, care se află incluse
grosimea oaselor maxilare.
Mezostructura este constituită din bonturile implantelor care pot fi solidarizați cu o k
care face parte din aceeasi structură. Această bară este o piesă de legătură cu două funcţii: pe d
parte solidarizeazd implantele, iar pe de altă parte, contribuie la conectarea suprastructurii
infrastructură,
Suprastractura oste restaurarea protetică propriu-zisă: o supraprateză, fie imobiliza
prin înșurubare sau mobilizabilă.
Între implantele izolate sau solidarizate prin bară și suprastructură se pot reali
diverse tipuri de conexiuni: butonii de presine, călăreţii, magnetii, coroanele telescopate
Barele pot fi pe sectiune ovoide sau rotunde. Călăreții prezintă o diversitate mare, fi
confectionati din metal sau mase plastice speciale, Barele pot uni două sau mai multe implant
Uneori, ele se pot elabora și sub formă de extensii distale. ,
Butonii de presiune sunt elemente de conexiune la care se apelează frecvent, mai ales câni
se realizează conexiuni pe implante izolate. Pot fi cunoscute sub numele de multi-unit. De obicy
patricea este înșurubată la implant, far matricea se include în proteză. Patricea trebuie situați
supragingival, pentru facilitarea igienei.
Sistemele telescopate oferă o retenţie îmbunătățită și se folosesc când barele nu pot
realizate, st de obicei când implantele rămân solitare.

ETAPA DE DISPENSARIZARE A PACIENTULUI PROTEZAT PE IMPLANTURE

Această stapă vizează evaluarea implantelor şi a tesuturilor periimpiantare, precum'ş
parametrii biologi, biomecanici și functionali ai protezei realizate,
Verificarea relatiel implant-țesut periimplantar
- modificări ale gingiei din jurul implantului (inflamaţie),
- pierderi osoase importante (radiologic),
- mobilitatea implantului,
durere, deoarece acest procedeu folosit de rutină poate compromite legătura slshi
dintre implant st gingie favorizând o cale deschisă a florei microbiene de-a lungul
implantului în 0s.
Adâncimea sanfului periimplantar din jurul unui implant sănătos este în medie de 1.3 -3)
mm, Modificări în timp ale valorilor de mai sus pot indica o activitate patologică.
Sângerarea: sângerarea poate fi declanșată mecanic şi la examinarea țesuturi xănreavnmase
sau poate fi simptomul principal al unei inflamatii gingivale şi se poate produce înainte de
instalarea semnelor histalogice de inflamatie.
Sângerarea fg examinare este semnul unei resorbții osoase sau a unui șant periimplantar.
adâne, sângerarea spontană se produce în faze avansate ale pierderii implantului.
Parametrii radiologici de evaluare pot decela succesul sau insuccesul terapeuti
Radiografiile sunt utilizate pentru a determina înălțimea și densitatea osoasă a crestei alveolare,
obiectivarea relatiei functionale dintre implant, bont și suprastructura protetică,
O pierdere medie de 1,5 mm din marginea 0s0asă se produce în primul a
suprastructurii protetice, urmată de o pierdere osoasă verticală medie de 0,2 mm,
an. Pierderi ospase progresive care depăşesc aceste fimite pot indica o viltoare pi
implantului. Radiotransparenta din jurul implantelor dentare poate obiectiva periimplantita
instalată aflată în diferitele sale grade de evolutie.
Smith si Zarb propun următoarele criterii, pentru succesul unui implant dental
osteointegrat**:
1. lipsa mobilității implantului la testarea clinică;

286
 Cap. 3 Protetică dentoră

lipsa unei radiotransparenţe periimplantare aprecrata pe o radiografie, executată în incidenta

. corectă;
"-o plerdere verticală a osului mai mică de 0.2 mm pe an, după primul an de funcţionalitate a
implantului dentar;
«lipsa durerii persistente, a disconfortului sau a procesului infecţios, datorate sau legate de
prezenta împlantului dentar;
design-ul implantuiui să nu împiedice realizarea unei restaurări protetice fixe sau mobile
: satisfacătoare, din punct de vedere al fizionomiei, atât pentru pacient, cât și pentru medic;
rata de succes de 85% după 5 ani de la încărcarea protetică a impiantului dentar si de 80%
după 10 ani de la aceeași încărcare protetică.
Pentru restaurările protetice pe implanturi, fie fixe/insurubate sau cementate, fie
iobilizabile, succesul implanto-protetic final este dependent de o planificare riguroasă a
planturilor în acord cu cea protetică si cu oferta osoasă și mucoasă existentă sau restabilirea
lupă parametrii anatomici ideali a situs-urilor construite. Totodată, un element primordial ce
uenteazd rata succes-esec il constituie reabilitarea relatiilor mandibulo-craniene si a factorilor
ctionalist homeostazici ai pacientului abordat într-o manieră holistică de concepere i realizare
ratamentului general, loco-regional si local, Supraprotezarea pe mplantc în cadrul edentaţiei
ale oferd cadrul aptim de reabilitare prin refacerea funcţiilor pierdute în al căror areal estetica
st funcționalitatea joacd un rol deosebit de important, cu profund impact asupra psihicului
acientului (Jean Paul Louis, 2008).
-
a
=