CAPITOLUL 3

FACTORII I FORELE CARE DETERMIN POZIIA

DINILOR PE ARCADE. DETERMINANII OCLUZIEI
I CRITERIILE OCLUZIEI FUNCIONALE
Alinierea dinilor pe arcade apare ca
rezultat al unei multitudini de fore care acioneaz asupra dinilor n timpul i dup
erupie. Odat ce dinii erup, ei sunt orientai ntr-o poziie n care forele opuse sunt
n echilibru.
a) Majoritatea acestor fore sunt dez-

Fig. 3.1. Erupia dentar n zona

neutr, sau culoarul muscular, de
neutr,
echilibru al tonicitii musculaturii
linguo-oro-faciale
( dup Okeson, 1993)

voltate de musculatura din vecin

vecin
tatea dinilor (musculatura linguo-oro-facial). Poziarcade este aceea n care
ia dinilor pe arcade
exist un echilibru ntre grupul muscular
intern i cel extern, arcadele fiind situate n
zon
aa-numitul culoar muscular, sau zon
neutr.

Fig. 3.2. Vectorii de fore care stabilizeaz dinii. Forele de

erupie trebuie s fie neutralizate de planurile dintelui antagonist. Dup cum se poate observa, acest plan se situeaz
n medie
medie la 20 fa de axa de erupie a dintelui. Ambii dini
antagoniti sunt stabilizai vestibulo-oral prin intermediul aciunii reciproce a mu
muchilor
chilor limbii i ai obrajilor
( dup Wiskott i Belser, 1995)

Chiar i dup erupie, orice modificare

n echilibrul de fore dintre cele dou grupe

musculare va tinde ss
deplaseze dintele
ntr-o poziie n care forele se echilibreaz
echilibreaz

25

(ca de exemplu n deglutiia infantil). Rolul

morfogenetic al musculaturii orofaciale a
fost confirmat de Perkins, Blanton i Biggs
(1971) care, plecnd de la nregistrrile
electromiografice obinute prin intermediul
electrozilor fini implantai bilateral n muchii constrictori superiori faringieni, buccinatori i orbiculari ai buzelor, au artat c
ansamblul muscular amintit formeaz o
unitate funcional bine individualizat,
constituind ceea ce ei au denumit mecanism buccinator, care mpreun cu musculatura limbii exercit un rol deosebit n morfogeneza maxilo-facial.
b) O serie de alte fore, care nu deriv
direct din activitatea muscular, dar sunt
asociate unor obiceiuri orale, pot influena
poziia dinilor pe arcade. Instrumentele
muzicale de suflat (de exemplu clarinetul),
plasate ntre dinii frontali antagoniti, pot
dezvolta fore care s determine vestibularizarea dinilor frontali maxilari. Acelai
efect l au i alte obiceiuri vicioase, de tipul
sugerii degetului, care intervin n modificarea echilibrului tonicitii musculare orofaciale.
c) Suprafeele meziale i distale ale
dinilor sunt i ele obiectul a variate fore.
Contactele proximale dintre dini contribuie
la alinierea acestora pe arcade. Rspunsul
funcional al osului alveolar i a esuturilor
parodontale determin mezializarea continu a dinilor. n timpul masticaiei, asupra
dintelui se exercit fore care imprim
acestuia att o deplasare vertical n alveol (intruzie), ct i una direcionat
vestibulo-oral, deplasri care n timp determin abrazarea suprafeelor aproximale.
Pe msur ce abraziunea se accentueaz,

mezializarea dinilor i aduce aportul la

meninerea contactului ntre dinii adiaceni,
stabiliznd astfel arcada. Mezializarea devine mai evident cnd suprafeele
aproximale ale dinilor posteriori sunt distruse prin carie, sau cnd continuitatea arcadei este ntrerupt prin extracii, situaii
n care se produc migrri dentare sub forma translaiilor sau a basculrilor dentare
spre spaiul existent.
d) Un alt factor important ce determin alinierea dinilor pe arcad este contactul ocluzal, ce previne migrarea vertical a
dinilor (extruzie i egresiune), meninnd
astfel echilibrul interarcadic. Ori de cte ori
se produce nchiderea gurii, se accentueaz tiparul unic de contact ocluzal, care
menine dinii n poziie. Migrrile dentare
verticale, combinate cu cele orizontale,
aprute ca urmare a cariilor sau a edentaiilor, altereaz uneori dramatic relaiile
ocluzale.
ALINIEREA DENTAR INTRAARCADIC PLANUL DE OCLUZIE
Se refer la relaia care se stabilete
ntre dinii unei arcade dentare. Imaginndu-ne o linie care trece prin toi cuspizii
vestibulari i marginile incizale ale dinilor
mandibulari i extinznd aceast linie la un
plan care include vrfurile cuspizilor linguali
i continu de-a lungul arcadei, acest plan
poart denumirea de plan de ocluzie.
Examinnd planul de ocluzie, se poate remarca c acesta nu este plat, neted.
Majoritatea micrilor mandibulare este
determinat de ctre articulaiile temporomandibulare, care rareori funcioneaz cu
micri identice, simultane. ntruct mic-

26

rile mandibulei sunt complexe, cu centrele

de rotaie condiliene deplasate n mod constant, un plan ocluzal neted nu poate permite realizarea de contacte funcionale simultane n mai mult de o zon a arcadei. De
aceea, planurile ocluzale ale arcadelor sunt
curbe ntr-o manier care permite
permite utilizarea
la maxim a contactelor dentare n decursul
variatelor funcii. Curbura planului de ocluzie este n primul rnd rezultatul faptului c
dinii sunt poziionaii n cadrul fiecrei arcade n grade variate de nclinare.

dinii anteriori sunt

sunt nclinai spre mezial, n
timp ce dinii posteriori sunt orientai spre
distal. Trasnd o curb imaginar prin
cuspizii vestibulari, se descrie o linie care
urmeaz planul de ocluzie, convex la maxilar i concav la mandibul. Aceast curb a fost descris pentru prima dat de
F.G.von Spee n 1928, fiind denumit curba sagital de ocluzie a lui Spee, n cadrul
teoriei ocluzale a cilindrului.

Fig. 3.3. Concepia lui Spee a relaiei ntre angulaia

eminenei articulare i dispoziia de ansamblu a
suprafeelor ocluzale.Traiectoria condilian i curba
sagital de ocluzie a lui Spee se localizeaz pe
suprafaa extern a cilindrului (dup Wiskott i
Belser, 1995)

Fig. 3.4. Curbele de ocluzie sagital i transversal

pe modele de studiu

Observnd
Observn
d arcadele dentare din norm frontal, se remarc c dinii maxilari
au o uoar nclinare vestibular, n timp
ce la mandibul dinii posteriori posed o
uoar nclinare lingual, constituind curba
transversal de ocluzie sau curba lui
Wilson, convex la maxilar i concav la
mandibul.
Examinnd arcadele dentare din
norm lateral, se poate observa relaia
axelor dentare n sens mezio-distal. La
, att dinii anteriori, ct i cei
mandibul,
posteriori sunt nclinai mezial. La maxilar

Fig. 3.5. Conceptul ocluzal al llui

ui Monson. Axele
ilor converg spre un punct situat la nivelul glabeglabedinilor
lei iar suprafeele ocluzale se situeaz pe suprafaa
unei sfere imaginare.Segmentele laterale inferioare
ale arcadei sunt astfel concave n sens sagital. n
plan frontal, aceast dispoziie determin curba
transversal a lui Wilson(Monson) n zonele laterale
ale arcadelor (dup Wiskott i Belser, 1995)

27

Relaiile interarcade i implicit cele

intermaxilare au preocupat pionierii gnatologiei, nc de la apariia acesteia ca ramustomatologiei. BONWILL descrie triunr a stomatologiei.
ghiul bicondilo-simfizar, element completat
apoi de BALKWILL. Pe baza acestor descrieri, n 1932 MONSON elaboreaz teoria sferei, conform creia exist o sfer
imaginar cu raza de 4 inch (10-11 cm), al
crei centru se situeaz la nivelul glabelei,
la distan egal de suprafeele ocluzale
ale dinilor posteriori i de centrele
condiliene, sfer pe care se nscrie i curbele Spee i Monson.

diilor efectuate de KOLLER, MERLINI,

SPANDRE i
i PALLA (1992), nclinat caucaudal cu aproximativ 7 grade.

Fig. 3.7. Situarea caudal a planului ocluzal fa de

planul lui Camper cu 7 grade

ntruct articulatoarele utilizeaz ca

referin Planul de
de la Frankfurt, metodele
modern de reabilitare a planului de ocluzie
utilizeaz raportarea planului ocluzal la
acest plan antropometric, prin recurgerea
la examinarea teleradiografiilor de profil.

Fig. 3.6. Diagrama lui George Monson ilustrnd

orientarea axelor dentare ca mijloc de distribuire
optim a solicitrilor ocluzale i care genereaz
curbele de ocluzie
(dup Schuyler, 2001)

Planul de ocluzie se situeaz ntr-o

poziie bine precizat fa de anumite repe-faciale ce determin
determin planurile de
re cranio-faciale
referin :
a) Planul de la Frankfurt;
b) Planul lui Camper;
c) Planul bazal mandibular;
d) Planul lui RICH (vrful crligului
apofizei pterigoidiene papila incisiv);
Fa de planul lui Camper, utilizat n
mod curent n practica clinic, planul de
ocluzie de obicei se situeaz, conform
conform stu-

Fig.3.8. Evaluarea cefalometric a Planului de ocluzie

Un plan de ocluzie funcional i n

acelai timp estetic are ca puncte de reper

28

posterior punctul Xi (central ramurii ascendente a mandibulei) i anterior un punct

uor inferior fantei labiale. Marginea
incizal a incisivilor inferiori n mod obinuit
trebuie s depeasc uor planul ocluzal.
De asemenea, un plan de ocluzie
funcional trebuie s se situeze n relaii
bine precizate cu celelalte planuri de refei planul bazal
rin (planul de la Frankfurt i
mandibular), precum i cu aa
a numita ax
de masticaie.

Suprafeele ocluzale ale dinilor sunt

definite de numeroi cuspizi, anuri i fosete. Aria dentar cuprins ntre vrfurile
cuspizilor vestibulari i orali ale dinilor posteriori poart
poart denumirea de tabl ocluzal,
ea fiind cea care suport majoritatea forelor de masticaie. Tabla ocluzal reprezint
aproximativ 50-60% din dimensiunea V-O
a dinilor posteriori. Suprafaa ocluzal situat n afara tablei ocluzale este dat de
versanii externi cuspidieni.

Tabla ocluzal
( 50-60%)

Dimensiunea total
vestibulo-oral ( 100%)

Versani externi
Versani interni
Versani externi

Fig. 3.9. Tabla ocluzal (dup OKESON J.P., 1993)

RELAIILE DENTO-DENTARE
INTERARCADE
Se refer la rapoartele pe care fiecare
dinte le are cu antagonitii si, care n ansamblu realizeaz ocluzia dentar.
Lungimea medie a arcului maxilar este de 128 mm , n timp ce a arcului mandibular este de 126 mm. Aceast mic diferen deriv din spaiul mai mic mezio-

distal de care dispune incisivul central inferior. Datorit acestui fapt, ntr-o ocluzie

Fig. 3.10. Suprapunerea spaial a contururilor dentare n ocluzie. Arcada superioar o circumscrie
circumscrie pe
cea inferioar
inferioar, iar dinii arcadei mandibulare se
poziioneaz mai mezial n raport cu cei ai arcadei
maxilare (dup J.P.OKESON, 1993)

normal arcada superioar o circumscrie

pe cea mandibular
mandibular
, iar dinii mandibulari
n sens transversal sunt situa
situaii mai mezial.

29

Conceptul de stabilitate ocluzal

ocluzal:
Implic intricarea a trei factori:

a) determinantul anterior (dentar);

b) determinantul funcional (neuromuscular);

de acesta;
cuspizii distali ai molarilor secunzi i ai
celor de minte ii cuspidul centrocentrovestibular al molarului prim inferior contacteaz tripodic cu foseta central antagonist.

c) determinantul posterior (articular

temporo-mandibular)

Determinantul anterior ( dentar):

Stabilitatea ocluzal este dat de eficacitatea stopurilor ocluzale,
ocluzale, care realizeaz contacte multipoziionale prin intermediul cuspizilor de sprijin (primari, principali,
activi), care au urm
urmtoarele
toarele roluri:
a. menin dimensiunea vertical de ocluzie;
b. nu permit migrri ale dinilor;
c. concentreaz solicitrile asupra din
dinilor
n axul lung al acestora.
Elementele de morfologie dentar
dentar cu
rol de sprijin al ocluziei sunt sistematizate
de ctre Abjean i Korbendeau n urmtoarele trei clase:

Fig. 3.11. Raport ocluzal de clasa II--a Angle

Fig. 3.12. Contactarea dento-dentar n clasa I-a

Angle

b) Pentru stopurile de clasa a II-a:

- marginile libere ale frontalilor inferiori
se sprijin pe feele palatinale ale grupului
frontal superior, infracingular. Este un raport
esenial pentru stabilitatea ocluziei i pentru
asigurarea rolului funcional al acestor dini n
carea de propulsie ii lateralitate cu conconmicarea
tact dento-dentar. Rapoartele variate
variate ale
grupului frontal n intercuspidare recunosc
mai multe situaii clinice:

ocluzia psalidodont;

labiodonia ( ocluzia cap la cap);

protruzia bimaxilar fiziologic.
Gradul de supraacoperire incisiv n
plan vertical poart denumirea de overbite,
n timp
timp ce decalajul sagital ntre feele
palatinale ale frontalilor superiori i cele
vestibulare ale frontalilor inferiori poart
poart

I. Cuspizii vestibulari ai premolarilor i

molarilor inferiori;

II. Marginile libere ale caninilor inferiori i

cele incizale ale incisivilor inferiori;

III. Cuspizii palatinali ai premolarilor i molarilor superiori.

n cadrul rapoartelor normale de ocluzie (78%) corespondenele de angrenare
ale acestor elemente morfologice dentare
sunt urmtoarele:
I-a:
a) Pentru stopurile de clasa I-

cuspizii premolarilor i cei meziali

meziali ai
molarilor realizeaz puncte de sprijin cu
creasta marginal mezial ale omologudistal a dintelui situat mezial
lui i cea distal

30

denumirea generic
generic de overjet.

Fig. 3.13. Ocluzia psalidodont

Fig. 3.15. Cl II/1

Fig. 3.16. ClII/2

Fig. 3.14. Overjet-ul i overbite-ul

Fig. 3.17.
Labiodonie

Fig. 3.18.
Ocluzie invers
invers

Fig. 3.19
Openbite

c) Pentru stopurile de clasa a III-a:

- cuspizii palatinali ai premolarilor i
molarilor contacteaz fosetele distale ale
cuspizii
dinilor omologi inferiori, exceptnd cuspizii
mezio-palatinali ai molarilor superiori, care
contacteaz fosetele centrale antagoniste.
n anomaliile dento-maxilare de clasa a II-a i a III-a Angle, se modific i rapoartele de contactare dento-dentar.

Fig. 3.22. Anomalie de clasa a III-a Angle

Fig. 3.20. Anomalie clasa a II-a Angle

Fig. 3.23. Rapoartele ocluzale corespondente

De partea opus
opus cuspizilor activi se
situeaz cei inactivi, respectiv cei vestibuvestibulari la maxilar
maxilar i cei linguali mandibulari,
fiecare fcnd contact numai cu cte un
singur versant de cuspid antagonist. Rolul

Fig.3.21. Rapoartele dento-dentare corespondente

31

acestora este dublu:

localiS-au scris foarte multe despre localizarea

contactelor
ocluzale
n
intercuspidare maxim
maxim.. Dintre multiplele
descrieri, dou tipuri de contactri au ntruntrunit acceptarea pentru dentaii naturale i
pentru protezele fixe: tiparul gnatologic de
ocluzie i cel freedom
freedom in centric.
(orn schemele ocluzale gnatologice (organice),
ganice), promovate de Stuart i
i Stallard
(1963), intercuspidarea maxim
maxim
coincide
cu relaia centric (point centric). Relaia
dintre arcadele dentare i articulaiile
temporo-mandibulare este fixat de morfologia ocluzal, astfel configurat
configurat
nct s
determine o singur poziie n care survine
intercuspidarea maxim
maxim.. Clasic, mbinarea
mecanic dintre cele dou arcade antagoantagoniste este ob
obinut prin tripodarea contactelor ocluzale.
Schema ocluzal freedom in centric
presupune existena la nivel ocluzal a unei
zone de libertate de 0,5-1 mm anterioar
anterioar
poziiei de conactare n relaie centric
centric
(Schuyler, 1969), iar din punct de vedere
mecanic necesit o contactare de tip
cuspid-suprafa.

a) anuleaz componentele orizontale ale

forelor ocluzale, fiind denumii din
acest motiv cuspizi de echilibru;

b) prin versanii lor de ghidaj asigur conducerea mandibulei n micrile de

lateralitate.

Fig. 3.24. Pantele de ghidaj laterotrusive i

mediotrusive

Fig. 3.25. Pantele de ghidaj n propulsie pe feele

palatinale ale frontalilor superiori

Fig.3.26. Ocluzia
Ocluzia restrictiv (sus) i cea eliberat (jos).In tratamentele de reabilitare protetic se recomand
ultima variant. Schema ocluzal simplificat presupune ca cel puin un cuspid s contacteze suprafaa antagonist plan.Datorit supraacoperirii frontale i a conformaiei feelor palatinale ale frontalilor superiori, se
produce dezocluzia dinilor laterali n micrile excursive ale mandibulei

32

Fig.3.27. Reprezentarea schematic a conceptului schemei ocluzale simplificate Aceast abordare

permite o mai bun adaptabilitate ocluzal i articular (Wiskott i Belser, 1995)

Conceptele ocluzologice actuale preconizeaz pentru reabilitrile protetice

adoptarea unor scheme ocluzale simplificate, bazate pe conceptul freedom in
centric, care permite o mai bun adaptare
a musculaturii masticatorii i a articula
articulaiilor
la
iregularitile
iregularit
temporo-mandibulare
ocluzale. Promotorii acestui principiu
(WISKOTT i BELSER, 1995) sugereaz
realizarea contactelor dentare punctiforme
cuspid activ-fos antagonist., cuspizii

inactivi fiind n uoar inocluzie, fapt ce va

permite ulterior ajustarea cu uurin a reantagonist
cuspidullaiilor ocluzale. Fosa antagonist
ui activ se modeleaz sub forma unei dedepresiuni concave, astfel nct aceasta s
s
permit efectuarea traiectoriilor protruzive,
de laterotruzie i de mediotruzie.
Particularitile ocluzale ale celor dou concepii ocluzologice sunt prezentate
n tabelul de mai jos (dup Ieremia si
Dociu, 1987).
1987).

Concepia freedom in centric

(Florida)
PANKEY-MANN-SCHUYLER (Florida)

RC # IM Long centric + wide centric =

freedom in centric (ocluzie de IM eliberat, dup Ramfjord)
raport ocluzal cuspid/creast marginal
deglutiia se efectueaz n IM
contacte dento-dentare la toi dinii frontali i laterali
micarea de propulsie prin ghidaj incizal
n micarea de lateralitate funcie de
grup
lipsa contactelor pe partea de balans n
lateralitate

33

Concepia gnatologic ( organic)

MC COLLUM, STUART,
STALLARD
(California)
(California)
RC=IM
Point centric
(ocluzie restrictiv, dup
Lauritzen)
raport tripodic cuspid/foset
deglutiia se efectueaz
efectueaz n RC
contacte la dinii posteriori, dar la
cei anteriori inocluzie pentru protecia mutual n propulsie
ghidaj incizal n propulsie
n lateralitate protecie canin
lipsa contactelor de partea de
balans n
n lateralitate

ratee i utilizarea acestor msurtori pentru

a ameliora capacitatea medicului dentist de
a pune un diagnostic diferenial i de a stabili un plan terapeutic pentru amendarea
durerii i crearea unor restauraii stabile n
condiiile unei musculaturi relaxate. Principiile medicinei dentare neuromusculare nu
se indeparteaz radical de principiile
gnatologice tradiionale. Medicina dentar
neuromuscular doar adaug cunotinelor
de baz gnatologice date noi disponibile
prin utilizarea tehnologiei ultimelor decenii,
care au permis noi nelegeri asupra fiziologiei orale i a funciei musculare.
Astfel, pe lng utilizarea mijloacelor
tradiionale de evaluare a rapoartelor
ocluzale (utilizarea hrtiei de articulare, a
cerii de ocluzie, sprayurilor de ocluzie, a
foliilor indicatoare i evaluarea zgomotului
ocluziei), medicina dentar neuromuscular apeleaz i la o serie de mijloace specifice, dintre care amintim:
- Analiza computerizat a ocluziei statice i dinamice dispozitivul T-SCAN III
- Electromiografie BioEMG
- TENS (stimularea electric transcutanat)
- Ultrasonografie
- Posturometrie
Sistemul integrat de analiz ocluzal
T-Scan i sistemul de electromiografie global BioEmg. Permit, fa de utilizarea hrtiei de articulare, evaluarea secvenial n
timp a modului n care se realizeaz ocluzia, distribuirea forei ocluzale la nivelul
arcadelor i evaluarea localizrii echilibrului
de fore n cadrul arcadelor.
Medicina dentar neuromuscular se
preocup, pornind de la lucrrile lui

CONCEPTUL OCLUZAL NEUROMUSCULAR

Fa de conceptele ocluzale tradiionale, Bernard Jankelson, printe al medicinii dentare neuromusculare, n locul perspectivei mecanice asupra ocluziei se concentreaz spre studierea neurofiziologic i
biopsihosocial a efectelor funciei musculare. Prin colaborarea cu DIXON i
Williamson a concluzionat c o mic cantitate de energie poate fi utilizat pentru stimularea involuntar a m. masticatori prin
intermediul inervaiei trigeminale i ale n.
facial pentru a facilita relaxarea m. masticatori n scopul diagnosticului ocluzal i al
tratamentului. A pus la punct dispozitivul
electronic de diagnostic i tratament al disfunciei craniomandibulare. Ideea sa de
baz a fost aceea c muchii masticatori,
care poziioneaz corect mandibula la craniu, trebuie s fie de fapt punctul focal al
ocluziei corecte. Medicina dentar neuromuscular este o paradigma medical n
care ATM, musculatura masticatorie i
ocluzia dentar sunt considerate ca un ansamblu care se comport conform legilor
anatomofiziologice aplicabile tuturor sistemelor musculo-scheletice.
Medicina dentar neuromuscular recunoate semnele i simptomele ocluzale
i musculoscheletale legate de problemele
posturale care implic mandibula, coloana
cervical i postura general a corpului.
Conceptul de medicin dentar neuromuscular adaug date i interpretri obiective
modelelor precedente mecanice de abordare a ocluziei.
Medicina dentar neuromuscular se
refer la realizarea unor msurtori cu acu-

34

Sherington, de efectele poziiei mandibulei

asupra corpului ca ntreg i asupra efecte-

lor poziiei corpului asupra poziiei capului

i mandibulei i implicit asupra ocluziei.

Fig.3.28. Examinarea combinat T-Scan III i BioEMG II

DIMINUAREA SPATIULUI
LIBER INTERDENTAR

FUNCTIONALITATE
MUSCULATURII

Pozitionarea
anterioara
Modificari
a capului

Mandibula retrudata in
Modificari
pozitia de postura

ELASTICITATEA
TISULARA

Intercuspidarea
maxima

ARC RETRUDAT DE
INCHIDERE A GURII

( Gonzales & Manns, 1996)

Fig. 3.29. Ilustrarea efectelor gnatologice a poziionrii anterioare a capului ( extensia coloanei cervicale)

35

CRITERIILE OCLUZIEI
FUNCIONALE
Sunt exprimate diferit de diversele
coli gnatologice. Astfel, dup Korber,
ocluzia funcional este caracterizat de
existena urmtorilor ase factori:
a) Factorul timp= contacte dentare
simultane;
b) Factorul for = repartizarea uniform a solicitrilor ocluzale;
c) Factorul cantitativ = contactele
dentare multipoziionale;
d) Factorul continuitii suprafeelor
ocluzale = lipsa edentaiilor;
e) Factorul de micare = alunecarea
dento-dentar fr obstacole;
f) Factorul form = suprafeele de
masticaie prezint orientare spaial.

Suprafeele ariculare sunt reprezentate de cavitatea glenoid pe de o parte i de

condilul mandibulei pe de alt parte, structuri acoperite de un esut fibros avascular,
n contrast cu alte articulaii, care posed
un cartilaj hialin.
Panta tuberculului articular are o nclinaie de 5-55, cu o medie de 33. Lungimea acestei pante este de 9 mm. Pe
aceast suprafa are loc alunecarea anterioar a condilului mandibulei la deschiderea gurii i n micrile de propulsie.

Determinantul posterior ( articular)

Este reprezentat de ctre articulaiile
temporo-mandibulare.
Articulaia temporo-mandibular uman este de tip ginglimo-artroidal, adic
permite efectuarea concomitent att a
micrilor de rotaie, ct i de translaie a
condililor mandibulari.

Fig.3.31. Orientarea axelor lungi condiliene

Condilul mandibulei are o form elipsoidal, cu dimensiunea transversal de 820 mm i de 8-10 mm antero-posterior.
Prelungirile axelor lungi condiliene formeaz un unghi deschis anterior, cu valori cuprinse ntre 140-160. La majoritatea subiecilor, aceste prelungiri ale axelor condiliene se intersecteaz nainte de foramen magnum, ntr-un punct situat lateral
fa de planul medio-sagital, probabil datorit predominanei activitii musculare
masticatorii pe una dintre pri.
Meniscul articular, structur avnd
forma de lentil biconcav, este avascular,

Fig. 3.30. Articulaia temporo-mandibular i rapoartele structurale normale ale acesteia

36

racteristic majoritii sindroamelor disfunc-

fr fibre nervoase n zona central supus

presiunilor. Rolul meniscului este multiplu:
- transform cele dou suprafee articulare n congruente;
- separ cavitatea articular n dou
compartimente: unul superior temporo-meniscal i unul inferior menisco-condilian,
ambele umplute cu lichid sinovial;
- faciliteaz, prin caracterul ginglimoartroidal al articulaiei, propulsia mandibulei;
- are rol de tampon, de amortizare a
presiunilor exercitate asupra articulaiilor.
Anterior, meniscul este locul de inserie al capsulei articulare i al fascicolului
superior al muchiului pterigoidian lateral.
Posterior de meniscul articular se fixeaz
ataamentul posterior meniscal sau zona
bilaminar, esut retromeniscal conjunctiv
vascularizat, format din dou straturi: unul
superior elastic i altul inferior colagenic,
fr proprieti elastice. Aceast structur
leag meniscul de peretele posterior al
capsulei articulare care nconjoar articulaia. Medial i lateral meniscul este strns
ataat de polii respectivi condilieni.
Ligamentele articulare sunt cele care
limiteaz, alturi de musculatur, micrile
extreme (limit) posibile n articulaie la
micri funcionale, ntrind totodat capsula articulaiei.
- ligamentul temporomandibular;
- ligamentul medial;

ionale craniomandibulare.
De asemenea, morfologia articular i
cinematica acesteia sunt elemente definitorii
pentru programarea articulatoarelor n reabilitrile orale, fiind importante ndeosebi
nclinaia pantei tuberculului articular, configuraia peretelui medial al cavitii glenoide,
gradul de laxitate al ligamentelor articulare.

Fig. 3.32. Funcionalitatea normal a complexului

menisco-condilian al ATM la deschiderea i nchiderea gurii (dup Malone i Koth, 1993)

Determinantul funcional neuromuscular

Elementele efectoare ale cinematicii
mandibulare sunt reprezentate de ctre
muchii mobilizatori ai mandibulei, care particip la diferitele micri n funcie de stimularea la care rspund. Astfel:
- stimularea cortical determin micrile voluntare;
- stimularea bulbo-protuberenial determin micri reflexe ale mandibulei;
- stimularea mezencefalic determin
efectuarea micrilor automatizate.
Muchii mobilizatori ai mandibulei

- ligamentele colaterale
- ligamentul sfenomandibular;
- ligamentul stilomandibular.
Cunoaterea morfologiei i funcionalitii articulaiilor temporo-mandibulare es-

constitue grupele musculare responsabi-

te esenial pentru nelegerea conceptului

le de micrile mandibulei (coborrea

dezechilibrului intern al ATM, entitate ca-

37

micmandibulei, ridicarea mandibulei, mic

sie) ii de meninerea
men inerea pozi
poziiei
iei de postur
postur

rile de lateralitate, propulsie i

retropul
pul-

a acesteia.

A.
B.
Fig. 3.33. Aspecte patologice ale cinematicii menisco-condiliene
A. Dislocarea meniscal
meniscal anterioar
anterioar reductibil
reductibil (cracment reciproc)
B. Dislocare meniscal
meniscal anterioar ireductibil (blocaj)
(dup Fuyukin Mizuho, 1991)

Fig. 3.34. Influena

a morfologiei articulare asupra cinematicii mandibulare
(Rosenstiel et.al.,1995)

38

Fig. 3.35. Muchii

Mu chii masticatori ii cervicali cu rol n dinamica mandibulei i
n poziia
ia de postur
postur
a acesteia
(dup J.P OKESON, 1993 ii CHATEAU, 1975)

Maseterul este un muchi

mu chi puternic,
mu
patrulater i
i gros, situat pe fa
faa lateral a
faa
ramului mandibulei. Datorit
Datorit aezrii
a
rii sale
superficiale ii a volumului, apare ca cel
mai caracteristic muchi
mu chi masticator. Este
dou poriuni,
por iuni, deosebite prin
alctuit din dou
direcie
ie i aezare.
a ezare. Por
Poriunea
iunea superficial
superficial
este oblic;
oblic; se prinde pe marginea inferioar a arcadei zigomatice, n cele dou
dou treimi
anterioare ale acesteia, cu ajutorul unei
aponevroze rezistente, fascicolele merg n
inser pe unghiul mandijos i napoi ii se inser
bulei. Poriunea
Poriunea profund
profund ia natere
na tere pe
marginea inferioar
inferioar i
faa
a medial
medial a arcadei zigomatice, n cele dou
dou treimi posterioare i dep
depete
te
te posterior por
poriunea
iunea superficial;; trece apoi vertical n jos i se
fa a lateral
lateral a ramului mandibuinser pe faa
lei, fibrele acestei poriuni
por iuni fiind mai scurte.
O parte a poriunii
por iunii profunde ajunge chiar
pn la faa
faa profund a fasciei temporale i
se poate contopi cu muchiul
muchiul
chiul temporal,
fascicule care sunt adesea eronat socotite
innd
innd temporalului, dar cu aceea
aceeai
ca aparinnd

inervaie
inerva ie ca ii maseterul. Cele dou
dou poriiuni ale maseterului sunt fuzionate anterior,
posterior rmnnd
rmnnd
mnnd separate printr-un spaiu
iu umplut cu esut
esut conjunctiv. Maseterul
este un muchi
muchi
chi foarte puternic, dar nu ati
atinnge fora
for a de contrac
contracie
ie
ie a temporalului. ComComponenta principal
principal de ac
aciune
iune este cea de
ridicare, dar datorit
datorit oblicit
oblicitiiii n plan sagisagital, muchiul
mu chiul are ii o component
component de proopulsie. Componenta de lateralitate se
datorete
datore te por
poriunii
iunii superficiale orientate
oblic de sus
sus n jos ii medial (n plan fro
fronntal), dar devine evident
evident numai n contraccontracia
ia unilateral
unilateral a muchiului.
chiului.
chiului. Cnd cei doi
maseteri se contract
contract simultan n totalitatotalitatea lor, rezultanta aduce mandibula n sus
i puin
pu in anterior.
Muchiul
chiul
chiul temporal este cel mai pupumuchi
chi masticator, dispus ca o lam
lam

ternic muchi
sagital
sagital desfurat
desf
n evantai n regiunea
temporal.
temporal
Are o suprafa
suprafa de origine foarte nntins,
tins, pe ntreaga fos
fos temporal,
temporal
temporal pn
la

39

linia temporal
temporal inferioar
inferioar i pe faa
fa a profund a fasciei temporale care i servete ca
aponevroz. De aici, fascicolele converg
aponevroz.
cuprinznd

din

toate

prile
pr
ile

procesul

coronoidian al mandibulei.
Dup direcie,
ie, aciune
ac iune i inerva
inervaie
ie se
pot distinge trei fas
fascicule:
cicule: a) anterior, cu o
direcie
ie aproape vertical
vertical a fibrelor, inervat
i care trage
de nervul temporal anterior i
mandibula n sus; b) mijlociu, cu fibre uor
u
u
oblice de sus n jos ii nainte, inervat de
nervul temporal mijlociu ii care trage mandibula n sus ii posterior; c) posterior,
aproape cu o direcie
ie orizontal
orizontal a fibrelor,

Fig. 3.36. Cele trei tipare normale caracteristice de

inervat de nervul temporal posterior, trage

activitate a muchiului
mu
mu chiului temporal n intercuspidare

mandibula napoi.
Temporalul are o constituie
constitu ie intern
intern

Muchiul
chiul
chiul pterigoidian medial (in(in-

bipenat,
,, prin aceasta crescnd foarte mult

tern) este un muchi

mu hi gros, de form
form

seciunea
iunea sa fiziologic
fiziologic i astfel fora
fora de

patrulater,
patrulater, aezat
aezat ca ii maseterul pe rara-

contracie
ie
ie (Ahlgren, 1974; Papilian, 1985).

mul mandibulei, ns
ns pe fa
faa
a medial.
medial

Ca aciune,
iune,
iune, componenta princ
principal
este

Are origine pe toat

toat ntinderea fosei

cea de ridicare a mandibulei. Fibrele relativ

pterigoide, fascicolele mergnd n jos i

lungi permit o scurtare apreciabil

apreciabil i rapi-

posterior (ca la maseter) ii lateral (invers

d.

ca la maseter) ii se inser
inser pe faa
faa medial
Fascicolul posterior este componenta

a unghiului mandibulei. mpreun

mpreun cu masemase-

retractoare, care trage mandibula napoi i

terul formeaz o ching puternic musculaa-

aduce condilul n fosa glenoid

glenoid atunci cnd,

r,
,, cei doi muchi
mu chi fiind uni
uniii printr-o lam

n prealabil, acesta a fost

fost scos prin contrac-

tendinoas
la nivelul unghiului mandibulei.

ia
ia pterigoidianului lateral. Contrac
Contracia
ia n an-

Aciunea principal
principal a mu
muchiului
chiului este cea

samblu a muchiului
mu chiului trage mandibula n sus

de ridicare, dar mai posed

posed ii o mic com-

ii napoi. For
Fora
a muchiului
muchiului cre
crete
te cu ct

nent de propulsie.
ponent

arcadele dentare sunt mai apropiate. Fibre-

Prin oblicitatea invers

vers n plan frontal

le lui nu sunt contractate la maximum cnd

fa de cea a maseterului trage mandibula

arcadele au venit n contact; muchiul

mu chiul se

medial, n contracie
contracie unilateral.
. Prin concon-

poate contracta n continuare ii mai mult,

tracia
tracia simultan
simultan a celor trei mu
muchii
chii ridicridic-

realiznd fenomenul de suma

sumaie.

tori de ambele pri,

pri, componentele de

40

lateralitate i cele de propulsie se contra-

deci rol n deglutiie i masticaie.

balanseaz i rmne o rezultant de ridi-

Muchiul digastric este compus din

care a mandibulei. Muchiul are o constitu-

dou poriuni: cea posterioar, mastoidian

ie complex, n profunzimea sa gsinduse

total

ase

lame

i cea anterioar mandibular, unite printr-

aponevrotice

un tendon intermediar.

(Gaspard, 1972).

Muchiul este situat n partea antero-

Muchiul milohioidian este unul lat,

lateral a gtului i se prezint ca un arc cu

care cu cel de partea opus formeaz dia-

concavitatea superioar. Pntecul posterior

fragma gurii. Plecate de pe linia milohioi-

se inser pe incizura mastoidian a osului

dian a mandibulei, fibrele se ndreapt

temporal, de unde se ndreapt n jos, nain-

oblic n jos i nainte; cele mai posterioare

te i medial, terminndu-se pe tendonul in-

se inser pe faa anterioar a osului hioid ,

termediar ce strbate partea inferioar a

aproape de marginea sa inferioar, cele

muchiului stilohioidian. Ajunge apoi de-

anterioare nserndu-se pe rafeul median

asupra osului hioid, i schimb direcia

fibros ntins de la simfiza mentonier la

formnd curba amintit i se continu cu

osul hioid.

fibrele care alctuiesc pntecul anterior al

Cnd punctul fix este pe mandibul,

muchiului. Acesta se ndreapt anterior i

ridic i trage n sus osul hioid i limba,

medial i se inser pe foseta digastric a

deci are rol n deglutiie. Cnd punctul fix

mandibulei.

este pe osul hioid, coboar mandibula,

Tendonul intermediar situat deasupra

avnd rol n masticaie.

osului hioid este n legtur strns cu corun

nul mare al acestuia printr-o ching fibroa-

muchi ngust, cu direcia antero-poste-

s, aponevroza suprahioidian, detaat

rioar, situat deasupra poriunii mediale a

din tendonul digastricului, care l unete cu

milohioidianului. Inseria anterioar se situ-

muchiul de partea opus.

Muchiul

geniohioidian

este

eaz la nivelul apofizei genii inferioare, de

Ca aciune, digastricul are un rol im-

aici fibrele musculare mergnd n jos i

portant n masticaie, prin coborrea mandi-

napoi spre faa anterioar a corpului osului

bulei, cnd ia punct fix pe osul hioid. Cnd

hioid.

punctul fix este mandibula i procesul mas-

Prin contracia sa, muchiul ridic

toidian, ridic laringele i osul hioid, avnd

osul hioid i coboar mandibula, avnd

rol n deglutiie.

41

Fig.3.37. Reprezentare antero-inferioar

inferioar a complexului muscular cobortor al mandibulei
(dup
GERVAIS R.O.,1984)

procesului condilian. Fascicolul superior

este orientat orizontal sau u
uor
or descendent
dinainte napoi ii din
dinuntru
untru nafar.
nafar . Cel
inferior este oblic dinainte napoi, ascenascendent dinuntru
dinuntru
untru nafar.
nafar . Componenta prinprincipal
cipal a muchiului
chiului este cea de propulsie.
O alt
alt component
component trage mandibula medimedial, dar numai dac
dac ac
acionez
unilateral.
unilateral.
Cea mai slab
slab component
component trage mandibumandibula n jos. Cnd muchiul
muchiul
chiul se contract
contract bilaateral rmne
r mne activ
activ doar componenta de
propulsie ii coborre. Contrac
Contracia
ia unilateraunilateral
produce micarea
mi carea de lateropulsie a
mandibulei deplasnd anterior i dedesubdedesubtul tuberculului
tuberculului articular condilul de balans
de partea muchiului
mu
mu chiului contractat. Cnd se
contract
contract alternativ, mandibula execut
execut
micri
mi ri de diducie.
diduc

Muchiul
chiul pterigoidian lateral (excadrul celor
tern) ocup un loc aparte n cadrul
patru muchi
muchi masticatori, att ca semnificaie
ie filogenetic
filogenetic,, ct ii ca ac
aciune,
iune, avnd
aciunea
iunea principal
principal de propulsie a mandiorient rii orizontale cu puncorient
bulei n urma orientrii
tul fix anterior. Este un muchi
mu chi gros i
mu
scurt, situat lateral ii deasupra pt
pterigoi
erigoidianului intern, ascuns ca ii acesta de ramura mandibulei. Este format din dou
dou poriuni:
iuni: fascicolul superior ii cel inferior. Cel
superior, sfenoidal sau infratemporal, ia
natere
tere pe fa
faa
a infratemporal
infratemporal a aripii mari
a sfenoidului, cu cellalt
cel lalt cap inserndu-se
cel
pe capsula ii pe meniscul articular. Fascicolul inferior sau pterigoidian se inser
inser pe
faa
a lateral a lamei pterigoide laterale, pe
mandibul fixndu-se n foseta pterigoid
pterigoid a

42

Fig.3.38. Reprezentarea schematic

schematic a complexului muscular pterigoidian (dup
(dup GERVAIS R.O.,1984)

43