GNATOLOGIE

CAPITOLUL 1

IMPLICAII ALE SISTEMULUI OROFACIAL

N GNATOLOGIE
te una de tip particular, ginglimo-artroidal, adic permite att rotaia, ct i alunecarea (translaia) condilului mandibular;
c) Unitatea funcional dinte-parodoniu constituie i ea un gen de articulaie articulaia dento-alveolar;

n esen, sistemul orofacial (SOF)

este unul musculo-scheletal, dar de fapt se
constituie ntr-o entitate funcional complex, cu componente variate structural,
filogenetic i ontogenetic, a cror activitate
permite efectuarea funciilor eseniale specifice: masticaia, fonaia, fizionomia, respiraia, deglutiia i automeninerea (cu componentele ei de autoreglare i autostimulare).
Sistemul orofacial este un sistem biologic eficient, de tip cibernetic, cu interaciuni condiionate reciproc, de tip feed-back,
ntre variatele sale componente: oase maxilare, elemente odonto-parodontale, musculatura, glandele salivare, limba, articulaiile temporomandibulare. El prezint cteva
particulariti definitorii:
a) Mandibula uman este un os dispus transversal pe linia median a corpului,
cu dou articulaii separate, legate de o
singur alt structur osoas (baza craniului), fenomen unic n organismul uman.
Fiecare din cele dou articulaii este mobilizat n primul rnd de propria musculatur
asociat ei, dar legtura relativ rigid dintre
articulaii implic necesitatea cooperrii i
sincronizrii activitii ambelor grupe musculare;
b) Articulaia temporo-mandibular es-

Fig.1.1. Ocluzia dentar este relaia integrat a

unitilor odonto-parodontale antagoniste,a articulaiilor temporo-mandibulare i a neuromusculaturii
masticatorii i cervicale.

d) Forele dirijate de musculatur i

micrile mandibulare ce compun funcia
masticatorie au un punct final fix, instalat
brusc i rigid, reprezentat de ocluzia dentar, sau articulaia dento-dentar. Din
aceast perspectiv, ocluzia este definit
ca fiind relaia integrat a dinilor, parodoniului, articulaiilor temporomandibulare, a
neuromusculaturii i nu exclusiv contactarea dinilor. Acesta este motivul pentru care

termenul de ocluzologie atribuit gnatologiei

este unul prea limitativ.
Bazele gnatologiei ca ramur a tiinei au fost puse de ctre Mc Collum i
Stallard, care au definit i conceptul de sistem stomatognat ca alternativ la denumirea mai veche, de aparat dento-maxilar.
Gnatologia este ramura tiinei care
se ocup cu studiul morfologiei, al funciei
i al disfunciei sistemului orofacial, n scopul cunoaterii, meninerii, sau instaurrii
echilibrului biologic i mecanic ntre elementele acestui sistem.
Aplicarea principiilor gnatologice n
protetica dentar poart denumirea de
gnatoprotetic. Avnd n vedere legtura
strns ntre elementele care compun sistemul amintit, orice alterare (factori favorizani sau declanatori) survenit la una
dintre componente influeneaz implicit i
celelalte elemente ale sistemului.
nelegerea fiziologiei i a fiziopatologiei ocluziei, a conceptelor gnatologice
contemporane, este indispensabil activitii stomatologice propriu-zise, fiind la baza
ntregii asistene curative i profilactice. La
instituirea oricrui tratament stomatologic
trebuie avut n vedere rspunsul individual
al pacientului la suprasolicitri (rolul terenului). n acest context, este important cunoaterea mijloacelor proprii de protecie
de care dispune sistemul orofacial, mijloace ce pot fi sintetizate n principal dup
cum urmeaz ( Ieremia i Dociu, 1987) :
A. Structura parodontal cu rol homeostazic biomecanic:

periodontale, prin forma spiralat i

structura dispersat n jurul rdcinii, care menin dintele n suspensie i permit,
n condiii fiziologice, nfundarea dintelui
n alveol 0,1 mm i revenirea.

b) mecanismele de amortizare hidraulic

a solicitrilor ocluzale de ctre factori
vasculari. Specificul vascularitaiei parodontale, n sensul dispoziiei n reea
glomerular a acesteia, permite amortizarea forelor care se exercit asupra
dintelui graie presiunii arteriale din
aceste capilare.
B. Elementele morfofuncionale cu rol
de automeninere:
a) convexitile maxime vestibulo-orale i
proximale ale dinilor:
b) morfologia specific a dinilor frontali
inferiori, aplatizat vestibulo-oral n treimea incizal i ngustat cervical n
sens mezio-distal, cu aliniere n arc de
cerc, protejnd parodoniul de presiunile vestibulo-orale;
c) forma general conic a rdcinilor
evit solicitrile inegale ale pereilor alveolari;
d) numrul rdcinilor i dispoziia acestora (poligonul de susinere);
e) nclinarea lingual a molarilor inferiori
i vestibular a celor superiori dirijeaz
optim presiunile ocluzale i le concentreaz spre interiorul masivului facial;
f) pstrarea dimensiunii verticale de
ocluzie protejeaz cavitile glenoide
de presiunile nefiziologice transmise
prin pierderea dinilor;
g) aciunea muchilor mobilizatori ai
mandibulei are rol de protecie a cavi-

a) reducerea

mecanic a solicitrilor
ocluzale de ctre factori nevasculari,
realizat de ctre fibrele ligamentelor

tilor glenoide prin direcia de aciune

(vezi relaia centric);
h) corelarea nclinaiei pantei tuberculului
articular cu cea a feelor de ghidaj frontale.

de abraziune dentar, cea a lui BROCA,

deosebete patru grade de uzur dentar :
I. abraziune limitat la smal;
II. abraziunea intereseaz smalul, fiind
evidente insule de dentin;
III. abraziunea a eliminat n ntregime stratul
de smal, fiind evident numai dentina;
IV. abraziunea a distrus peste jumtate din
nlimea coroanei, interesnd chiar
camera pulpar.
Dup PERIER, se pot deosebi 5 grade de abraziune:
I. abraziune care intereseaz numai
smalul;
II. abraziunea limitat la smal, dar cu evidenierea unor insule de dentin;
III. ntre insulele de dentin sunt vizibile i
puni de legtur;
IV. denudarea dentinei, nconjurat de un
strat de smal subire;
V. uzur dentar excesiv, cu deschiderea
camerei pulpare.

C. Morfologia primar i secundar a

arcadelor:
Prin morfologie primar se nelege
aspectul dinilor i al arcadelor dentare n
perioada imediat dup erupie. Aceast
morfologie este ns supus aciunii unei
multitudini de factori (aciunea prilor moi, a
diferitelor alimente, factori funcionali
ocluzo-articulari, calitatea implantrii, cantitatea i calitatea salivei, fora muscular,
morfologia articulaiei temporo-mandibulare,
periajul dentar, factori endogeni ce condiioneaz rezistena dinilor la uzur) care produc variate alterri i o transform ntr-o
morfologie secundar. Aceste metamorfoze
morfologice se produc prin fenomenul de
abraziune fiziologic i patologic.
Abraziunea fiziologic este caracteristic activitii funcionale normale masticatorii, care produce o uzur evident la nivelul marginilor incizale i a feelor ocluzale
ale dinilor, n timp ce cea patologic este
caracteristic ndeosebi bruxismului, altor
obiceiuri vicioase i iatrogeniei protetice,
sau chiar odontologice. n funcie de direciile de deplasare ale mandibulei n cursul
masticaiei, corelate stereotipului masticator i tipului de ocluzie, abraziunea poate
avea diferite forme i grade de avansare,
apreciabile clinic prin utilizarea diferitelor
sisteme de clasificare. Astfel, una dintre
cele mai uzitate sistematizri ale gradelor

Fig. 1.2. Gradele de abraziune dentar dup Perier

BARANDUN propune o sistematizare

a gradelor de abraziune dup direcia spa-

ial a uzurii (orientarea faetelor de abraziune):

I. abraziune ad palatum, caracteristic
ocluziilor adnci;

Uzura dentar patologic poate ns

mbrca i aspecte particulare de localizare, altele dect suprafeele ocluzale sau
marginile incizale ale dinilor. Un exemplu
n acest sens este abfracia, leziune traumatic cu pierdere de substan dur dentar localizat la nivelul coletului dinilor.
Ea trebuie difereniat de caria de colet i
de eroziunile de natur chimic.

Fig .1.3. Abraziunea dentar ad palatum

II. abraziune helicoidal, ntlnit uneori n

ocluziile cap la cap;

Fig. 1.6. Abfracia, leziune cu pierdere de substan la nivelul coletului, aprut ca urmare a traumei
ocluzale

Dac abraziunea dentar patologic

are evidente efecte nedorite, absena
abraziunii dentare fiziologice este de asemenea patogen. Ea se poate observa n
cazul existenei unei masticaii lenee, n
situaia prezenei unor leziuni carioase
multiple, a bolii parodontale i a parodontopatiei juvenile, ca i n ocluziile acoperite
sau deschise.

Fig. 1.4. Abraziunea helicoidal Ackermann:

pasul helicoidal la molarulI

III. abraziune care accentueaz curba sagital a planului de ocluzie i o aplatizeaz
pe cea transversal, vizibil tot n ocluzii
cap la cap;
IV. abraziunea ad linguam, caracteristic
rapoartelor de ocluzii ncruciate.

D. Reflexul de programare al micrilor

mandibulei:
Constituie un factor esenial de adaptare i de aprare a elementelor sistemului
orofacial fa de diferitele solicitri la care
este supus.
Cinematica mandibular este rezultatul aciunii sistemului nervos central, a

Fig. 1.5. Abraziune ad linguam

efectorilor musculari, mpreun cu determinanii posteriori articulari temporo-mandibulari ai ocluziei i cu determinanii anteriori dentari. Masticaia const din micri
automatizate ritmice ale mandibulei, care
nu sunt dirijate contient de ctre scoara
cerebral, ci indirect prin intermediul unui
reflex de programare cu sediul n centrii
subcorticali.
Receptorii arcului reflex de programare a micrilor mandibulare primesc i
transmit spre centru informaii variate din
teritoriul orofacial: parodoniu, pulp dentar, muchi, tendoane, ATM, tegumente i
mucoase, la acestea adugndu-se i sesizrile senzoriale gustative, olfactive, labirintice i chiar vizuale. n cadrul acestora,
exteroceptorii sunt reprezentai de corpusculii tactili Meissner, corpusculii Ruffini,
Krause, Golgi-Mazoni i Vater-Pacini.
Proprioceptorii sunt cei parodontali, din
articulaiile temporo-mandibulare i cei
musculari. Ei au un rol esenial n reglarea
neuromuscular a forei ocluzale, sesiznd
modificri extrem de mici la nivel ocluzal,
chiar de 8 microni.
Calea aferent este reprezentat de
ctre fibre de la receptorii parodontali dendrite ale neuronilor din ganglionul
Gasser- care iau calea nervilor V/2 i V/3,
precum i de ctre fibre venite de la
proprioceptorii ATM i cei musculari, care
iau calea nervului mandibular, fr escal
n ganglionul lui Gasser.
Centrul reflex de coordonare al masticaiei se situeaz n trunchiul cerebral i
este constituit din grupul nucleilor senzitivi
ai trigemenului i din nucleul motor al ner-

vului cranian amintit. Grupul nuclear senzitiv al trigemenului cuprinde trei nuclei:

a) nucleul tractului spinal: se situeaz ntre

segmentul pontin i segmentul spinal
C1-C2 n substana gelatinoas a lui
Rolando. Primete informaii dureroase,
termice i tactile grosiere ale feei;

b) nucleul senzitiv principal, situat n poriunea supero-lateral a tegmentului

pontin, fiind somatosenzitiv discriminativ al pielii feei;

c) nucleul tractului mezencefalic: este

alungit paramedian de-a lungul mezencefalului, fiind primar proprioceptiv
(muchii masticatori, ATM, parodoniu,
aferene de la muchii oculari pe calea
V/1 i de la muchii mimicii pe calea
VII).
Nucleii senzitivi au conexiuni cu talamusul i scoara prin lemniscul trigeminal
format din fibre directe i ncruciate. Formeaz arcuri reflexe internucleare prin intermediul substanei reticulate dup cum
urmeaz:
- V XII pentru micrile limbii;
- V IX pentru reflexul de deglutiie;
- V VII pentru reflexul de clipire i
cel cornean.
Nucleul motor este generatorul central al micrilor mandibulare fiind cunoscut
sub denumirea de nucleu masticator. Se
gsete n tegumentul pontin, lateral de
grupul nucleilor senzitivi ai nervului, fiind
somatomotor pentru musculatura masticatorie. Particip la actul de masticaie prin
conexiunile pe care le are cu nucleul
tractului mezencefalic i cu neuronii formaiunii reticulare. Totodat, este legat de

cortex prin cile cortico-nucleare contro-

laterale (inervaie bilateral).

Fig. 1.7. Sistemul trigeminal (dup Bridgemann, 1992)

Calea eferent
eferent este reprezentat de:
- nervul mandibular (maseter, temporal, pterigoidieni, milohioidian, pntecele
anterior al digastricului)
(musculatura orofacial)
- nervul facial (musculatura
- nervul hipoglos (muchii limbii,
geniohioidian, muchii subhioidieni).
n cadrul funciei i a disfunciei sistemului orofacial, activitatea neuro-muscuesenial.
ial. Din varielar reflex joac un rol esen
tatea de reflexe care se pot evoca la nivelul
musculaturii masticatorii, dou sunt mai
importante:
a) reflexul miotatic;

b) reflexul nociceptiv (flexor).

a) Reflexul miotatic (de ntindere) eseste monosinaptic i ia natere prin activarea
fusurilor neuromusculare. Este un reflex
protector al muchiului ca rspuns la propropria sa ntindere. El apare fr implicarea
cortexului, fiind deosebit de important n
determinarea poziiei de postur (repaus) a
mandibulei. Reflexul miotatic este principaprincipalul determinant al tonusului muscular al
ridictorilor mandibulei. Tonusul muscular
se afl ns i sub dependena altor influe, cum sunt impulsurile senzitive venite
ene,
de la receptorii tegumentari i ai mucoasei

10

bucale, impulsuri de la centrii nervoi superiori, pe calea sistemului fuzomotor, respectiv creterea activitii aferente gamma
la fibrele intrafuzale ale fusului neuromuscular. Aceste influene complexe pot determiri de tonus ale muchilor extremina tulburri
tii cefalice, ducnd la hipertonii i constituind o cale etiopatogenic important de
instalare a sindromului disfuncional craniopunct de vedere clinic, damandibular. Din punct

c se procedeaz la evocarea reflexului

miotatic, dar cu arcadele n intercuspidare,
intercuspidare,
se obine un rspuns reflex denumit perioad de linite electromiografic a muchilor
ridictori ai mandibulei. El poate fi sesizat
electromiografic i este definit ca fiind rspunsul reflex inhibitor, aprut la nivelul
musculaturii ridictoare a mandibulei, evoevocat prin aplicarea oriunde n organism a
unui stimul puternic.

Evocarea reflexului
Provocarea pauzei motorii prin Aspectul electromiografic al perioamiotatic maseterin
stimulare mecanic
dei de linite EMG: semnalul brut i
(dup SE Widmalm, 1976)
(dup S.E. Widmalm,1976)
cel desfurat ( cazuistic proprie)
Fig. 1.8. Reflexul miotatic maseterin i
i perioada de linite EMG

Cu ct stimulul este mai aproape de

cavitatea bucal, pragul de producere al
reflexului este mai cobort, astfel nct n
regiunea cavitii bucale chiar stimuli nedureroi pot produce o perioad de linite,
aa cum se observ n timpul contactului
interdentar din timpul masticaiei. Semnificaia funcional a acestui reflex poate fi
aceea de aprare, de dozare a presiunilor
prin reflexe gingivo-dentare, respectiv
respectiv
parodonto-musculare, sau ca faz incipienAprut a reflexului de deschidere a gurii. Ap
t n momentul contactului interdentar, se

identific cu faza de trecere de la contraccontracreia izotonic la cea izometric. Este un reflex polisinaptic, care poate fi e
eviden
videniat la
toi muchii masticatori, avnd o durat de
-35 ms. Studierea intens de ctre
16-35
gnatologi a acestui reflex se datoreaz
datoreaz
faptului c s-a
-a considerat c ar putea avea
valoare diagnostic n sindroamele disfuncdisfuncionale craniomandibulare. Datorit rezultatelor contradictorii, majoritatea studiilor nntreprinse n aceast direcie au fost abanabandonate.
b) Reflexul nociceptiv (flexor) este, ca

11

i pauza motorie, un reflex polisinaptic, la

stimuli nocivi, fiind prin urmare considerat
protector. Apare atunci cnd de exemplu n
cursul masticaiei ntre arcadele antagoniste se interpune un obiect dur (pietricic,
fragment de os, etc.) Stimulul este recepionat de ctre organele specializate din dinte i structurile parodontale, fibrele aferente
trimind informaia la nucleul tractului spinal, unde fac sinaps cu interneuronii.
Acetia reprezint calea spre nucleul motor
trigeminal. Rspunsul motor este ceva mai

complicat dect cel miotatic, constnd att

n activarea cobortorilor, ct i inhibarea
muchilor ridictori. Acest mecanism poart denumirea de inhibiie autogenic i
apare n cazul multor reflexe nociceptive
din organism. n cadrul sistemului masticator exist numeroase alte aciuni reflexe,
multe dintre ele controlate de centrii nervoi superiori. Aciunile reflexe joac un rol
funcional major ntr-o serie de acte, precum masticaia, deglutiia, tusea, cscatul,
vorbirea.

Fig. 1.9. Reprezentare schematic a reflexului nococeptor

( dup OKESON, 1993)

Durerea (n special cea muscular): reprezint senzaia fizic asociat unei

agresiuni sau unei boli, fiind un proces
neurofiziologic extrem de complex. Ea reprezint ns mai degrab un mecanism
reflex protector, cu rol de alarm. Pentru
nelegerea i tratarea durerii, trebuie s se
diferenieze sursa i localizarea acesteia.

a) durerea primar : are sursa i locul de

manifestare identice (de exemplu durerea dentar);

b) durerea heterotopic: sediul i originea

durerii nu coincid :
- durerea central;
- durerea proiectat;
- durerea referit ( n ecou).

12

Punctele trigger dureroase miofasciale temporale se raporteaz la dinii maxilari

Punctele dureroase miofasciale maseterine se

reflect la dinii mandibulari

Fig. 1.10. Durerea referit (n ecou), dup OKESON, 1993

Mialgia digastric anterioar se manifest ca durere

referit la nivelul incisivilor mandibulari
(dup Okeson,1993)

Punctul trigger din muchiul semispinalis capitis

se reflect n zona temporal anterioar, uor
deasupra orbitei (dup Travell i Simons, 1983)

Fig. 1.11. Idem

n cadrul patologiei disfuncionale a

sistemului orofacial este important ndeo-

sebi durerea muscular

muscular
,, ea putnd mbrca
caracteristici extrem de complexe, care se

13

preteaz la posibile confuzii diagnostice cu

alte afeciuni algice din sfera cervico-craniofacial. Pe de alt parte, sindromul disfuncional craniomandibular poate fi considerat
n bun msur unul neuromuscular, com-

ponenta miogen a disfunciei fiind cea predominant. Durerea miofascial referit se

manifest adeseori ca algie odontal, de
multe ori punctele trigger miogene fiind la
originea variatelor cefalalgii.

14