Facem de la început precizarea că poziţie situată anterior acesteia,

luăm în calcul echilibrarea ocluzală prin

şlefuire selectivă doar în cazurile incipiente
ale bruxismului când morfologia ocluzală
nu este încă alterată.
Şlefuirea selectivă a interferenţelor
ocluzale are drept scop armonizarea con
tactelor ocluzale şi omogenizarea lor în
poziţiile statice ale mandibulei faţă de ma
xilar şi în dinamica mandibulară. Înaintea
efectuării şlefuirilor selective relaţiile
intermaxilare vor fi examinate după monta
rea celor două modele într-un articulator
total programabil.
Şlefuirea selectivă este recomandată
atunci când se poate realiza fără mutilarea
suprafeţelor de smalţ. Dacă totuşi se va
recurge la o reabilitare orală cu ajutorul
restaurărilor protetice, echilibrarea ocluzală
trebuie făcută înaintea tratamentului prote
tic. În urma echilibrării ocluzale prin şlefuire
selectivă, care de multe ori necesită multe
şedinţe terapeutice, trebuie să rezulte o
ocluzie ale cărei stopuri ocluzale în
intercuspidare maximă şi relaţie centrică
vor fi multiple, de intensitate egală şi
stabile.
Eliminarea interferenţelor ocluzale
pre supune nu numai înlăturarea lor de la
nive lul dinţilor laterali în poziţiile centrice ci
şi în toate mişcările funcţionale
mandibulare.
Eliminarea tuturor interferentelor
oclu zale la pacienţii cu bruxism în
poziţia de relaţie centrică este foarte
dificilă datorită nivelului crescut al activităţii
muşchilor mas ticatori şi al imposibilităţii
obţinerii relaxării musculare, necesare
poziţionării mandibulei în relaţie centrică.
Frecvent în practică este luată drept poziţie
de referinţă pentru relaţia centrică, o
1
fapt ce duce la mutilarea reliefului ocluza! La modul general indicaţiile gutierei
al dinţilor şi la crearea de noi interferente după Capp N.J.[2] sunt:
ocluzale. Chiar şi atunci când şlefuirea
se lectivă a fost corect realizată, ignorarea
unei interferenţe minuscule reactivează
hiperac tivitatea muşchilor masticatori.
Dacă mandi bula nu este corect condusă
în poziţia de relaţie centrică este
imposibilă eliminarea interferenţelor
ocluzale din această poziţie, a
interferentelor dintre relaţia centrică şi
intercuspidarea maximă, şi a celor din
miş cările funcţionale ale mandibulei.
Pentru a elimina potenţialul traumatogen
al bruxis mului asupra dinţilor laterali,
întreţinut de interferenţe ocluzale, dinţii
laterali trebuie dezangrenaţi de către
ghidajul anterior sau lateral, imediat ce
mandibula părăseşte po ziţia de relaţie
centrică.
Toate interferentele ocluzale
trebuie eliminate printr-o şlefuire selectivă
sistema tică, programată în corelaţie cu
mişcările funcţionale ale mandibulei,
pentru a împie dica evoluţia bruxismului
cu agravarea semnelor şi simptomelor
descrise.

Tratamentul propriu-zis sau

completa rea unui tratament de bruxism
se realizează cu dispozitivul interocluzal
denumit în mod curent gutieră.
Deocamdată, mecanismul de acţiune al
gutierei nu a fost demonstrat ştiinţific, iar
indicaţiile ei sunt controversate. Brocard
D.[1] afirmă că rolul gutierei se can
tonează exclusiv pe protecţia dinţilor
împo triva uzurii, fără să agraveze sau să
diminu eze activitatea bruxismului.
2
 - Disfuncţia temporo-mandibulară cu
manifestările ei: durerea miofacială, afecţi
unile determinate de deplasarea discului
articular, artritele temporo-mandibulare, ce
falea, etc;
- Parasomnii: bruxismul nocturn, ap
nea, dischinezia orală tardivă;
- Reabilitarea ocluzală: ortodontică,
parodontală, protetică;
- Prevenirea traumatismelor ţesuturi
lor moi, decondiţionarea obiceiurilor vicioa
se, bruxismul diurn, la unii sportivi, verifica
rea ocluziei înregistrate, terapia
electrocon vuisivă, refluxul esofagian,
sinuzite, boala Parkinson.
- După Wildmalm S.[3], indicaţiile
gutierei sunt
- Protejarea dinţilor la pacienţii cu
bruxism;
- Protejarea părţilor moi la pacienţii
cu parafuncţii;
- Stabilizarea ocluziei;
- Pentru relaxarea musculară la paci-
enţii cu durere miofacială în perioadele de
stres;
- Pentru testarea funcţionalităţii
articu laţiei temporo-mandibulare şi a
muşchilor masticatori în modificările aduse
rapoarte lor de ocluzie;
- Eliminarea rapoartelor de ocluzie.
Este dificil de înţeles rolul gutierei
ocluzale în bruxism, fără a aminti câteva
noţiuni de neurofiziologie [4]. Rolul
recepto rilor parodontali şi al celor din
trunchiul ce rebral este fundamental.
Receptorii paro dontali ai dinţilor maxilari
şi mandibulari trimit informaţiile pe
traseul ganglionului
3
trigeminal la nucleul senzitiv al nervului
trigemen (a V-a pereche de nervi cranieni).
Nucleul senzitiv dă comanda nucleului mo
tor al nervului trigemen care trimite un me
saj reflex de inhibare a muşchilor ridicători
care îşi opresc contracţia. Această acţiune
împiedică uzura dentară, contracţiile mus
culare şi presiunile intraarticulare excesive.
Formaţiunea reticulată intervine pentru a
regulariza şi a armoniza această activitate
reflex [5,6,7].
Gutiera ocluzală are o acţiune de re
gularizare a mesajului, armonizând motrici
tatea oculară şi corporală. Acestea din ur
mă necesită timp îndelungat de purtare a
gutierei ocluzale, iar aceasta trebuie să
răspundă celor mai recente criterii de tra
tament, dictate de diagnosticul de disfunc
ţie cranio-mandibulară.
Gutiera este un dispozitiv ce acoperă
o parte sau întreaga suprafaţă ocluzală a
dinţilor arcadei maxilare sau mandibulare.
Gutiera trebuie să realizeze contacte
ocluzale simultane cu întreaga arcadă an
tagonistă în poziţiile centrice şi să prezinte
un ghidaj anterior care să realizeze
dezocluzia imediată a dinţilor cuspidaţi.
Gutiera ocluzală asigură pacientului o
ocluzie ideală cu o stabilitate ocluzală pos
terioară şi un ghidaj anterior. Ea modifică
panta habituală de închidere în intercus
pidare maximă, prin plasarea sa între ar
cade, cu eliminarea ghidajului existent an
terior între pantele cuspidiene. Acest fapt
va duce la relaxarea imediată a musculatu
rii masticatorii, ca urmare a repoziţionării
mandibulei şi închiderii într-o poziţie retru-
 fără interferenţe ocluzale. stituie un stress pentru ei.
În scopul obţinerii relaxării musculare - Echilibrarea prerestaurativă. Atunci
şi a repoziţionării mandibulei, suprafeţele când se preconizează realizarea unei reabi
ocluzale ale gutierei sunt plane, fără inden litări orale complexe cu ajutorul restaurărilor
taţii, astfel încât să nu ghideze mandibula protetice, este necesar ca procedurile de
într-o poziţie predeterminată [2]. Singura restaurare protetică să fie precedate de o
excepţie o constituie zona frontală (canin, perioadă de timp în care să fie purtată
incisivi), care este uşor înclinată pentru gutiera pentru obţinerea echilibrului ocluzal.
realizarea ghidajului anterior. Pentru a ob - Crearea spaţiului pentru restaurarea
ţine relaxarea musculară şi repoziţionarea dinţilor anteriori abrazaţi. În cazurile de
mandibulei, gutiera trebuie purtată conti uzură avansată a dinţilor anteriori, cu dimi
nuu, eşecurile în tratamentul cu gutiera nuarea înălţimii clinice a coroanelor denta
având drept rezultat o creştere a activităţii re, de obicei nu se poate spaţiu
musculaturii masticatorii. Pe parcursul pur interocluzal prin dinţilor,
tării gutierei sunt necesare frecvente ajus acest lucru ar la distrucţia în totalitate
tări ale acesteia. Cu toate acestea, deşi a coroanelor clinice. cele mai multe ori
este indicat să fie purtată atât noaptea cât încercând să conducem mandibula în pozi
şi ziua, o purtare continuă a gutierei nu ţia de relaţie centrică constatăm că aceasta
este compatibilă cu activităţile zilnice ale cu poziţia de intercuspidare
pacientului. Purtarea numai noap- maximă. oclu-
tea sau şi seara va duce la acelaşi rezultat timp o fi re-
pe termen mai lung. aşezată
Gutiera ocluzală în bruxism are mai stabilă, spaţiu
multe obiective. restaurări dinţii abrazaţi. "'"''"'a'"'
- Prevenire pierderilor ţesuturi dure ziţionare posibilă datorită unei
dentare. Pacienţii ce prezintă bruxism noc panţe preexistente între poziţiile de relaţie
turn trebuie să poarte gutiera noaptea. centrică şi intercuspidare maximă,
Aceasta poare reduce activitatea lor mascat de către sistemul neuromuscular al
parafuncţională, atâta timp cât este purtată, pacientului.
dar imediat ce a fost îndepărtată nivelul - Protejarea noilor restaurări protetice
activităţii musculaturii masticatorii va creş de parafuncţii. Etiologia bruxismului este
te. legată în mare parte de stress. lucru
Bruxismul poate fi de asemenea mo determină pacienţii să scrâşnească dinţii şi
nitorizat prin observarea faţetelor uzură după reabilitarea protetică. aceea se
ce apar pe suprafaţa gutierei. Chiar dacă indică purtarea unei gutiere şi aplica-
parafuncţia continuă, prezenţa gutierei va rea restaurărilor a
preveni modificările dentare. Este impar- acestora. trebuie asupra
tant ca pacienţii să fie motivaţi în purtarea acestui lucru înainte începerea trata-
gutierei, astfel încât, acest fapt să nu con- mentului.

4
 - Tratamentul disfuncţiei temporo
mandibulare. Numeroase studii au arătat
că purtarea gutierei poate avea ca rezultat
ameliorarea durerii ce însoţeşte disfuncţia
temporo-mandibulară.
S-a încercat explicarea acestui feno
men prin mai multe mecanisme:
- Modificarea dimensiunii verticale
de ocluzie. Unii autori susţin că gutierele
con tribuie la reducerea activităţii
musculare necorespunzătoare şi a durerii
miofaciale prin revenirea la dimensiunea
verticală de ocluzie iniţială care a fost
redusă prin pier derea dinţilor posteriori sau
uzura acestora. Această părere a fost
influenţată de teoria lui Costen conform
căreia durerea mio facia!ă şi zgomotele de
la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare
care o însoţesc pot fi cauzate de o
reducere a dimensiunii verti cale de ocluzie,
urmată de deplasarea pos terioară a
condililor cu comprimarea nervu lui auriculo-
temporar (Costen 1934). Acum se cunoaşte
faptul aceste ipoteze nu au fost
susţinute de studii care să arate ab senţa
intercondiţionării acestor structuri
anatomice. de altă parte, este important
subliniat faptul că grosimea medie a
gutierei î ,8 mm, care pare să fie cea mai
eficientă pentru înlăturarea simptomelor,
depăşeşte cu mult dimensiunea verticală
de ocluzie optimă apărând de fapt o supra
dimensionare a acesteia. Cu toate că s-a
evidenţiat o reducere imediată a activităţii
muşchilor ridicători ai mandibulei prin înre
gistrări e!ectromiografice, pentru diverse
dimensiuni verticale de ocluzie obţinute cu
ajutorul gutierelor, nu sunt consemnate
dovezi care să ateste menţinerea acestor
pe termen lung utilizând gutierele.
5
De asemenea o reducere a activităţii mus
culare evidenţiată prin înregistrări electro
miografice după o mărire a dimensiunii ver
ticale ocluzie nu ne asigură că o redu
cere a dimensiunii verticale de ocluzie va
duce la apariţia unor modificări patologice
ce vor putea fi evidenţiate electromiografie.
- Repunerea în poziţie fiziologică a
condililor articulaţiei temporo-mandibulare.
Această ipoteză susţine că succesul reali
zat cu ajutorul gutierelor ocluzale este da
torat repoziţionării condililor articulari într-o
poziţie mai concentrică sau mai terapeutică
în interiorul fosei glenoide, care va îmbună
tăţi relaţia mandibulo-maxilară, eliminând
dezechilibrele musculare şi durerea asocia
tă lor. concept se bazează pe măsu
rătorile efectuate pe radiografie în interiorul
spaţiului articular, între proiecţia suprafeţei
condiiului şi marginea fosei temporale, dar
nu ţine cont de marea variabilitate a poziţiei
condililor în cavitatea glenoidă la pacienţii
asimptomatici şi chiar de poziţia variată a
condililor în cavităţile glenoide la acelaşi
pacient.
- Reducerea nivelului activităţii mus
culare. Efectul gutierelor ocluzale în
bruxism, se presupune că este legat de
reducerea activităţii musculare. Eficacitatea
gutierelor a fost atribuită unei reduceri a
activităţii muşchiului temporal înregistrată
prin electromiografie, în comparaţie cu
muşchiul maseter. Prin scăderea activităţii
musculaturii masticatorii, se reduce efectiv
cantitatea de produşi de metabolism ce pot
avea ca rezultat spasme şi dureri muscula
re. îndoială, la pacienţii purtători de
gutiere, durerea se ameliorează, fapt ce
scoate în evidenţă efectele terapeutice ale
acestui dispozitiv. Este posibil ca o parte a
acestui efect să fie obţinut prin fenomenul
placebo. Datorită dificultăţilor care există în
stabilirea unui diagnostic de certitudine în
ceea ce priveşte durerea mic-facială şi a
îndoielilor ce există asupra efectului tera
peutic al unui tratament ocluzal, este indi
cat ca la aceşti pacienţi să se realizeze un
tratament reversibil la nivel ocluzal (deci
gutieră şi nu echilibrare ocluzală).
- Conştientizarea de către pacient a
afecţiunii. Prezenţa gutierei ca un obiect
străin în cavitatea orală schimbă percepţia
stimulilor tactili orali, reduce spaţiul pentru
limbă şi face pacientul conştient despre
potenţialul dăunător al hiperactivităţii mus
culare. Deşi se crede că gutiera va influen
ţa pacientul, determinându-l să evite strân
gerea dinţilor şi prin aceasta să contribuie
la succesul intervenţiei, acest concept nu
este încă demonstrat.
Pentru a putea fi utilizate în toate
aceste scopuri, gutierele trebuie să înde
plinească o serie de condiţii referitoare la
materialul din care sunt realizate, felul
gutierei şi relaţiile de ocluzie pe care le vor
realiza cu arcada antagonistă.
Materialul de elecţie pentru confecţio
narea gutierelor ocluzale este răşina acrili
că prelucrată în laborator. Este un material
dur, care permite purtarea gutierei pe tim
pul nopţii. Utilizarea gutierelor din vinil
rezilient este sub semnul întrebării. Deşi se
realizează rapid şi sunt ieftine, sunt distru
se rapid la bruxomani. Rezilienţa materialu
lui nu este capabilă să menţină stabilitatea
ocluzală necesară obţinerii unei relaxări
musculare. Utilizarea unor aliaje de metal
cu duritate crescută cum este cobaltul,
cromul sau în combinaţie, pentru acoperi
rea suprafeţelor ocluzale ale gutierelor nu
este indicată deoarece are ca rezultat o
uzură crescută a antagoniştilor.
Numeroşi autori au propus diverse
gutiere ocluzale, multe folosind planul de
eliberare ocluzală. Acest din urmă termen
nu trebuie să se limiteze la rolul ortopedic
al gutierei. Se mizează pe faptul că gutiera
are rol exclusiv de neutralizare a receptori
lor parodontali şi de ştergere a memoriei
ocluzale a pacientului.
Tratamentul ortopedic ce necesită o
reeducare temporară, continuă, va fi
compromis cu această gutieră. Acoperirea
arcadei mandibulare, apărută ca o necesi
tate, a dus la conceperea demigutierelor
ocluzale mandibulare ce nu acoperă decât
premolarii şi molarii lăsând liber grupul de
dinţi incisivo-canin. Aceste gutiere sunt
în relaţie centrică şi per-
manent 2 luni.
Intenţia bună modificare a informa-
ţiilor parodontale şi reeducare a apara-
tului dento-maxi!ar a căzut în faţa deficien
ţelor de concepţie. lnfraocluzia incisivo
canină induce migrarea verticală a acestor
dinţi până la contactul lor cu antagoniştii.
La finalul tratamentului cu gutieră, modifi
cările de poziţie ale dinţilor anteriori, induc
o disfuncţie premolară şi molară care tre
buie compensată printr-un artificiu protetic
ce forţează iatrogenia, dacă se adresează
unor dinţi sănătoşi. Augmentarea dimensi
unii verticale de ocluzie realizată cu aceas-
tă gutieră periculoasă.
Pentru a depăşi incovenientele pro
vocate de gutierele ocluzale, o variantă de
tratament modernă constă în aplicarea de
6
compozite pe feţele ocluzale ale anumitor
dinţi în scopul repoziţionării mandibulare.
În funcţie de relaţiile de ocluzie ale
fiecărui pacient metoda acesta poate fi
considerată atât ortopedică cât şi
stabilizatoare. Din păcate această metodă
de tratament a dis funcţiei temporo-
mandibulare neglijează rolul fundamental
al gutierei ocluzale, acela de amortizare a
stresului ocluzal realizat de receptorii
parodontali, în scopul reprogra mării
terapeutice a funcţionalităţii muşchilor
masticatori, a poziţiei de postură şi a cine
maticii oculare. Această metodă, a colării
de compozit pe suprafaţa ocluzală, creşte
riscul de producere a cariilor. Alegerea
acestei metode de tratament este motivată
de caracterul său mai puţin controversat
decât al gutierelor ocluzale ce acoperă în
treaga arcadă.
Deoarece în bruxism gutierele oclu
zale trebuie purtate continuu, adesea pen
tru perioade îndelungate de timp pentru a
fi eficiente, este indicat să acopere în
totalita- suprafaţa ocluzală a unei arcade.
Dacă
o gutieră nu acoperă toată suprafaţa
ocluzală a unei arcade, dinţii ce nu sunt
acoperiţi vor continua să erupă ceea ce va
determina instalarea unei malocluzii. Acest
lucru este valabil în cazul gutierelor cu
acoperire parţială a unei arcade, motiv ce
nu le recomandă. Gutiera ocluzală este
integrată în funcţionalitatea aparatului
dento-maxilar în aproximativ 2-3 zile.
Având în vedere necesitatea acoperi
rii totale a suprafeţei ocluzale, asigurarea
stabilităţii posterioare şi a ghidajului anteri
or, precum şi folosirea unui material potri
vit, contează foarte puţin dacă gutiera este
aplicată pe arcada maxilară sau mandibu
lară. Capp N.J.[2] recomandă pentru oclu-
7
zia de clasa I şi a 11-a, în vederea obţinerii
ocluziei ideale, ca gutiera să fie aplicată la
nivelul arcadei maxilare, iar în ocluzia de
clasa a 111-a la mandibulă.
Orice gutieră ocluzală trebuie să res
pecte principiile unei ocluzii habituale [1]:
- Augmentarea minimă a dimensiunii
verticale de ocluzie. Pentru a se realiza o
gutieră suficient de rezistentă, în general
se admite un spaţiu convenabil de 1 -
1,5 mm între primii molari. Gutiera va
respecta planul ocluzal (egresiunea dinţilor
fără an tagonişti, curbele de ocluzie, etc.).
- Contacte simultane pe toţi dinţii în
ocluzia de intercuspidare maximă. Mini
mum, se admite contactul tuturor cuspizilor
mandibulari vestibulari cu gutiera. Se va
încerca realizarea contactelor şi pe cuspizii
linguali, acestea ameliorând stabilitatea
gutierei. Contactele ocluzale trebuie să fie
fine şi de aceeaşi intensitate la nivelul tutu
ror dinţilor.
- Dezocluzia posterioară este realiza
tă printr-un ghidaj anterior electiv. Se obţi
ne uşor când gutiera este plană (înălţimea
cuspidiană este redusă). Este recomandat
să se realizeze un ghidaj anterior (incisivo
canin) mai puţin abrupt decât cel natural al
pacientului, pentru a se menaja un spaţiu
funcţional adecvat.
gutiere
Gutiera tip Michigan
Atunci când este corect realizată şi
adaptată, acest tip de gutieră constituie un
mijloc eficient de diagnostic şi tratament.
Reduce hipertonia musculară, ajutând ast
fel condilii să se poziţioneze într-o poziţie
care permite ameliorarea simptomatologiei
articulare. De obicei, guti<Vra Michigan
este
plasată la maxilar şi acoperă toţi dinţii ma
xilari, realizând contacte simultane cu an
tagoniştii în ocluzia habituală. Gutiera pre
zintă un relief ocluzal specific care asigură
inocluzia tuturor dinţilor mandibulari cu ex
cepţia caninilor în mişcările de protruzie şi
laterotruzie. Acest tip de gutieră nu prezin
tă ghidaj incisiv.
Gutiera plană
Din motive estetice unii pacienţi pre
feră gutierele fără relief ocluzal. Contactele
ocluzale echilibrate la nivelul tuturor dinţilor
sunt obligatorii, dar există şi clinicieni care
opinează că se pot obţine rezultate mai
bune dacă contactele dintre incisivi şi
gutiere sunt mai laxe sau chiar lipsesc.
Gutierele subţiri pot fi fragile pentru
bruxomani. Pentru a compensa o dimensi
une verticală de ocluzie redusă se pot fo
losi gutiere mai groase. Tatonarea dimen
siunii verticale de ocluzie optimă prin co
rectări ale gutierei, înaintea unei restaurări
protetice întinse facilitează munca ulterioa
ră a medicului.
Gutiera lui Sved
La acest tip de gutieră, doar dinţii
frontali stabilesc contacte cu suprafaţa
ocluzală a gutierei. Se recomandă pacienţi
lor cu dureri musculare acute şi cronice în
situaţiile în care gutiera plană nu dă rezul
tate. De obicei se amplasează pe arcada
superioară. Se foloseşte mai ales pe timpul
nopţii şi nu mai mult de 10-12 ore. Există
riscul intruziei dinţilor, risc ce trebuie expli
cat pacienţilor. Foarte importante sunt con
troalele periodice.
Gutiera Shore
Are un design asemănător cu gutierele
plane, dar nu acoperă suprafeţele vestibula
re ale dinţilor, extinzându-se însă în zona
palatinală. Este preferată de către pacienţii
care trebuie să poarte gutiera pe timpul zi
lei, deoarece este mai puţin vizibilă.
Gutiera Gelb
Se realizează pentru arcada mandi
bulară şi acoperă premolarii şi molarii infe
riori. Este folosită pentru a corecta poziţia
mandibulei, pentru a reduce disfuncţia
temporo-mandibulară şi durerea asociată şi
pentru a stabiliza ocluzia, folosind dentiţia
naturală a pacientului drept ghidaj anterior.
Unii medici sunt de părere că acest tip de
gutieră ar putea produce intruzia dinţilor
laterali. Cel care a imaginat-o spune că
ceea ce pare a fi intruzie este de fapt o
modificare posturală cauzată de un dez
echilibru corectat [17].
Gutiera imaginată de către Krogh
Poulsen în urmă cu 40 de ani pentru a fi
utilă în tratamentul pacienţilor cu deplasări
meniscale. Astăzi este rar folosită, nefiind
confortabilă.
Gutiera folosită de către Pederson
pentru a obţine un efect similar, a fost utili
zată cu succes pentru a reduce efectele
artritei reumatoide juvenile asupra structuri
lor interne ale articulaţiei temporomandi
bulare.
Gutierele de repoziţionare ghidează
mandibula într-o poziţie diferită, de cele
mai multe ori anterioară decât cea habitua
lă. Scopul este de a facilita repoziţionarea
meniscului articulaţiei temporomandibulare
şi de a ameliora durerea de la nivelul zone
lor retrodiscale. Aceste gutiere pot fi purta
te o perioadă scurtă de timp. Gutierele de
repoziţionare sunt de obicei mobile dar pot
fi şi fixe. O astfel de gutieră fixă poate fi
considerată o etapă intermediară între o
gutieră obişnuită şi o punte. Este folositoa-
8
re pentru stabilizarea dimensiunii verticale
de ocluzie. Se realizează de obicei din me
tal, iar suprafaţa ocluzală este realizată din
acrilat dur.
Gutierele de protecţie a ţesuturilor
orale se realizează pentru protecţia dinţilor
împotriva abraziei la pacienţii cu bruxism.
Există de asemenea gutiere destinate pro
tecţiei obrajilor şi limbii. Aceste gutiere îm
piedică muşcarea obrajilor sau presiunea
excesivă exercitată de limbă pe faţa orală a
dinţilor.
Gutierele combinate
Dinţii care lipsesc pot fi înlocuiţi cu
uşurinţă prin adăugarea lor în gutieră. O
gutieră de tip Shore poate servi o perioadă
de timp drept proteză parţială dacă îi sunt
adăugaţi dinţi artificiali. Există combinaţii
numeroase între gutiere şi aparatele orto
dontice.
Confecţionarea gutierei Michigan
Se realizează amprenta cu alginat în
lingură standard de metal, a arcadei maxi
lare şi mandibulare. Până la turnarea mo
delului, amprenta trebuie ţinută în mediu
umed. După turnarea modelului şi demula
rea amprentei, modelele vor fi puse la us
cat 24 de ore. Dacă modelele sunt puse în
contact unul cu celălalt prea devreme, su
prafeţele lor se pot abraza ducând la pier
derea acurateţei lor. Modelele se montează
într-un articulator parţial programabil, folo
sind un arc facial. Modelul maxilar este
fixat în articulator în funcţie de înregistrarea
făcută cu arcul facial, urmând ca modelul
mandibular să fie fixat după şi în funcţie de
poziţia de intercuspidare maximă sau rela
ţie centrică înregistrată.
Înregistrarea relaţiilor intermaxilare se
realizează cu un strat de ceară de duritate
. 1
141
crescută, aplicat pe dinţii arcadei superioa
re, fără a veni în contact cu ţesuturile moi.
Un material termoplastic de consistenţă
medie (Kerr Tempbond) este aplicat pe
suprafaţa arcadei inferioare pentru a înre
gistra vârfurile cuspizilor mandibulari în
ocluzie. Controlul asupra poziţionării man
dibulei poate fi îmbunătăţit prin metoda
jigului anterior, aceasta putând fi mai uşor
poziţionată, pentru înregistrarea dimensiu nii
verticale de ocluzie.
Tija incizală a articulatorului este
ajustată astfel încât să se obţină un spaţiu
de 2mm între dinţii posteriori. Pe modelul
superior se trasează limitele gutierei. Limita
palatinală a gutierei va fi la 3mm de ţesutu
rile moi ale palatului, iar vestibular va aco
peri marginile incizale şi cuspizii vestibulari.
Pe modelul superior se aplică apoi două
plăcuţe de ceară roz, ce se adaptează
(modelează) până la nivelul liniilor trasate
cu creionul (figura 7.24).
Articulatorul este apoi închis până
când tija anterioară atinge platoul incizai,
stabilind dimensiunea verticală de ocluzie a
gutierei. Ceara este apoi modelată; pe cea
ră poate fi aplicată hârtie de articulaţie în
ocluzie până la obţinerea contactelor
interdentare dorite (figura 7.25).
Fig. 7.24. Modelarea În ceară a gutierei oe/uzate,
după montarea În articulator a celor două modele.

Fig. 7.25. Realizarea ghidajului anterior şi canin şi
a contactelor oe/uzate În poziţia de intercuspidare
maximă
Contactele se stabilesc între suprafa
ţa plană a gutierei şi toţi dinţii antagonişti.
În regiunea anterioară se realizează o
pan tă cu o înclinaţie redusă ce va permite
dezocluzia dinţilor posteriori în mişcarea
de deschidere. Apoi modelul maxilar este
în depărtat de pe articulator şi ambalat,
iar ceara este înlocuită cu răşină acrilică.
Gutiera este apoi prelucrată, finisată şi lus
truită.
Adaptarea gutierei
În primul rând se verifică retenţia, iar
dacă gutiera este prea fixă se
îndepărtează cu o freză răşina acrilică de
la nivelul mar ginilor, pe faţa internă a
gutierei. Dacă la nivelul gutierei există
goluri sau plusuri ce împiedică o bună
adaptare a acesteia, în seamnă că
modelul a fost necorespunzător şi va
trebui luată o nouă amprentă. Prima
adaptare în ocluzie a gutierei se va efectua
în laborator cu freze de carbură cu diame
tru mare, pentru a menţine în timpul aces
tei manopere suprafaţa plană a gutierei.
Dacă diametrul frezelor este redus, pe su
prafaţa gutierei pot apare indentaţii nedori
te la adaptarea în ocluzie. Urmează adap-
140
tarea gutierei în cabinet.
Inserţia gutierei trebuie să se facă fă
ră forţă, dar nici nu trebuie să fie largă.
Trebuie eliminată răşina care blochează
inserţia gutierei la nivel interdentar. Dinţii
sunt perfect protejaţi în interiorul gutierei,
atunci când au contacte numai la nivelul
punctelor cuspidiene.
Controlul contactelor ocluzale (repar
tizare, intensitate, traiectorii) se realizează
cu hârtie de articulaţie, plasată pe suprafa
ţa ocluzală a ambelor hemiarcade (figura
7.26) şi i se va cere pacientului să efectue
ze următoarele operaţiuni:
- închiderea gurii pentru înregistrarea
contactelor în intercuspidare maximă;
- efectuarea mişcărilor de lateralitate
(dreapta şi stânga) pentru înregistrarea
tra iectelor mandibulare centrifuge şi
centripete;
- avasarea şi retragerea mandibulei
pentru înregistrarea traiectelor de propul
sie, lateropulsie şi retruzie.
- Sunt necesare mai multe reglaje
succesive pentru echilibrarea contactelor
ocluzale, de-a lungul câtorva zile înainte de
a purta gutiera. Înainte de a se trece la
aceste reglaje, este necesar ca pacientul
să poarte gutiera 1 - 2 ore pentru a
supri ma engrama ocluziei sale naturale.
Fig. 7.26. Echilibrarea oe/uzată În cavitatea orală.

Fig. 7.27. Gutiera după adaptare.
Gutiera se verifică periodic şi i se va
recomanda pacientului să nu o lase nesu
pravegheată. Atunci când nu este purtată
va fi ţinută într-un mediu umed.
Atunci când gutiera este purtată nu
mai noaptea, pacientul trebuie chemat du
pă 7 zile şi se va verifica dacă se păstrea
ză stabilitatea ocluziei sau aceasta trebuie
reechilibrată.
Dacă gutiera este folosită pentru tra
tamentul disfuncţiei mandibulare sau pen
tru o echilibrare prerestaurativă pacientul
trebuie reprogramat şi gutiera trebuie re
adaptată săptămânal de câte ori este
nevo ie până la obţinerea unei poziţii de
relaţie centrică stabilă.
Timpul necesar pentru obţinerea unei
relaţii centrice stabile poate varia de la câ
teva săptămâni până la câteva luni. O rela
ţie centrică poate fi considerată stabilă
atunci când la două controale succesive
contactele ocluzale se păstrează.
Leonardo Lopez do Nascimento [18],
prezintă un studiu prin care a evaluat pe
termen lung rezultatele folosirii unei gutiere
ocluzale la pacienţii cu bruxism nocturn.
Pentru aceasta a folosit electromiografia
de suprafaţă a muşchilor maseteri şi
temporali şi de asemenea indicele
Helchimo.
Subiecţii supuşi testului au prezentat
semne şi simptome ale bruxismului şi ale
disfuncţiei temporomandibulare, şi nu au pur
tat niciodată gutieră ocluzală. Diagnosticul de
142
bruxism a fost pus după criteriile minime
de diagnostic ale ICSD-i bazate pe
anamneza pacientului şi examinarea
orofacială. Uzura dinţilor a fost evaluată cu
o oglindă stomato logică şi lumină
adecvată. Modele maxilar şi mandibular au
fost utilizate în aprecierea gradului de
uzură dentară. Diagnosticul de hipertrofie
musculară a fost de asemenea luat în
considerare având în vedere vârsta
pacienţilor şi morfologia dento-facială.
Subiecţii au fost clasificaţi după indi
cele Helkimo şi au fost supuşi unei elec
tromiografii a muşchilor maseteri şi tempo
rali în poziţia de repaus şi în timpul unei
contracţii izometrice (cu dinţii strânşi), îna
intea începerii studiului; apoi din 2 în 2
săp tămâni şi după 60 de zile de folosire
a gutierei ocluzale. Gutierele ocluzale au
fost periodic verificate în ceea ce priveşte
stabi litatea lor pe arcadă şi deasemenea
au fost verificate contactele ocluzale
simultane ale tuturor cuspizilor de sprijin
mandibulari cu o hârtie de articulaţie de 12
micrometri.
- Pacienţii au dat informaţiile necesa
re referitoare la funcţionalitatea aparatului
dento-maxilar pentru stabilirea indicelui
Helkimo.
În ceea ce priveşte înregistrările EMG
ale muşchilor maseteri şi temporo-mandi
bulari nu s-a constatat o modificare semni
ficativă a activităţii acestora la sfârşitul ce
lor 60 de zile de purtare a gutierelor
ocluzale faţă de situaţia iniţială. În conclu
zie acest studiu arată că după 60 de zile de
purtare a gutierei ocluzale s-a produs o
scădere a semnelor şi simptomelor dis
funcţiei temporo-mandibulare conform indi
celui Helkimo mai ales la pacienţii cu simp
tome severe ale bruxismului nocturn. Valo
rile EMG ale muşchilor temporali şi mase
teri nu au arătat diferenţe importante.
Leonard do Nascimento [18] mai pre-
zintă un studiu realizat de Landulpho A.B.
şi colab.[19] care prezintă efectele terapiei
prin gutieră ocluzală evaluată prin înregis
trări EMG ale muşchilor maseteri şi tempo
rari la 90, 120 şi 150 de zile de purtare a
gutierei. Autorul a ajuns la concluzia că cu
cât terapia prin gutiere ţine mai mult cu
atât se reduce activitatea muşchilor
masticatori reflectată pe EMG.
Holmgren şi colab.[20]. au observat
pe un eşantion de 31 de pacienţi cu
bruxism nocturn care au utilizat gutiere
timp de 6 luni, o reducere a simptomelor
asociate disfuncţiei temporo-mandi
bulare: durere în regiunile cervicală si
temporală, durere de cap, dureri ale
articulaţiei temporo-mandibulare şi
zgomote în articu laţie. În ciuda unor
ameliorări, bruxismul nocturn a persistat.
Totuşi în acest studiu, când se compară
datele referitoare la indi cele Helkimo
înainte şi după purtarea gutierei se
observă că semnele şi simpto mele s-au
redus de la Aill la Ail şi AiO.
Într-un alt studiu, Holmgren şi colab.
[21]. au arătat că mecanismele terapeutice
ale gutierelor ocluzale nu sunt elucidate
complet, dar au sugerat că eliminarea in
terferenţelor ocluzale ar întrerupe meca
nismul de răspuns care provoacă bruxis
mul nocturn.
Într-un studiu recent, Dube şi colab.
[22]. arată că purtarea gutierei ocluzale şi
a unui dispozitiv palatina! reduce
frecvenţa episoadelor de bruxism nocturn
şi activităţi le care ţin de încleştarea
dinţilor, acest lu cru prevenind uzura
dentară.
Studii similare prin care s-a dovedit
scăderea activităţii EMG a muşchilor mas
ticatori după aplicarea gutierei ocluzale au
fost realizate de Harada şi colab. [23] şi
Baad-Hansen şi colab. [24].
În concluzie, sunt multe opţiuni tera-
143
peutice propuse. Lavigne [25] vorbeşte
despre tratamentul bruxismului cu gutieră,
ca despre o paliaţie. Medici dentişti fac
apel la gutierele ocluzale pentru tratarea
bruxismului, deşi sunt conştienţi că acţiuni
le lor nu au efect decât asupra consecinţe
lor. Nu este rău, ca după realizarea trata
mentelor protetice, să se aplice protecţii de
tipul gutierelor şi asta chiar dacă episoade
le de bruxism sunt foarte rare sau absente
în ultima vreme, întrucât în funcţie de anu
mite episoade emoţionale, sociale, com
portamentale, el se poate reactiva oricând.
Erori ale tratamentului cu gutiere oclu
zale
Supravegherea atentă a gutierelor
ocluzale este foarte importantă [17]. Paci
entul trebuie să se prezinte periodic la con
trol. Inflamaţia ţesuturilor intracapsulare
poate provoca dureri. Astfel, vor fi necesa
re corectări repetate ale gutierei, uneori
fiind nevoie de o perioadă mai lungă de
timp. Gutierele conservative prezintă
riscuri minime de modificări permanente
ale oclu ziei. Riscul creşte atunci când
gutiera este realizată astfel încât să
ghideze mandibula într-o poziţie
anterioară. Astfel de gutiere pot produce
modificări nocive atunci când sunt
utilizate mai mult de 4-6 săptămâni fără
supraveghere adecvată. Exemple de
astfel de gutiere sunt gutierele de repoziţi
onare care sunt folosite pentru a păstra în
poziţie normală un disc repoziţionat.
Gutierele care nu au contact decât cu o
parte din dinţii antagonişti pot ameliora
simptomatologia dureroasă articulară,
chiar dacă doar pentru perioade scurte de
timp.
Utilizarea acestor gutiere mai mult de
4-6 săptămâni poate produce extruzia unor
dinţi şi/sau intruzia altor dinţi, în funcţie de
zonele în care se realizează contactele
ocluzale. Gutierele cu contact doar în zona
molară pot produce intruzia dinţilor laterali.
Gutierele cu contact numai pe incisivi pot
produce ocluzia deschisă. Purtarea pe ter
men lung a gutierelor nu ar trebui indicată
decât după încercarea în prealabil a altor
mijloace de tratament. Poate deveni trata
ment de elecţie atunci când celelalte metode
au eşuat şi pacientul prezintă dureri cronice.
O eroare destul de des întâlnită este
trenarea tratamentului cu gutieră o perioa
dă lungă de timp, fără a realiza controale
periodice. Dacă simptomatologia pacientu lui
nu este rezolvată în câteva luni sau nu
este nici măcar ameliorată, medicul trebuie
să conştientizeze faptul că diagnosticul a
fost incorect sau ceva este greşit în planul
de tratament. Dacă, din contră tratamentul
evoluează favorabil, medicul va propune
tratamentul restaurativ de durată. Dacă
acest lucru nu este posibil din diferite moti
ve, pacientul poate fi încurajat să foloseas
că gutiera pe timp nedefinit, venind la con
trol de cel puţin 1-2 ori pe an.
Unii pacienţi se simt bine cu gutiera,
dar relatează că simptomele revin dacă nu
mai poartă gutiera. De aceea, unii medici
încurajează pacienţii să poarte gutierele
timp de ani de zile. Totuşi, datoria medicu
lui este să încerce să rezolve problemele
pacienţilor prin tratamente alternative
şi/sau îndrumarea lor către specialişti.
Înaintea instituiri unui tratament prin
gutieră ocluzală, medicul are următoarele
obligaţii:
- Să realizeze modele de studiu şi să
fotografieze situaţia clinică înainte de înce-
144
perea tratamentului;
- Să realizeze înregistrări atente ale
mişcărilor mandibulare, ale simptomelor
existente, înaintea, în timpul tratamentului
şi după tratament;
- Să informeze pacientul oral şi în
scris cu date relevante despre caz;
- Să obţină consimţământul pacientu
lui şi să-i înmâneze acestuia o copie a
acestui consimţământ.
Formularul de consimţământ nu este
suficient pentru a proteja medicul în cazul
unui eşec al tratamentului. Totuşi, el
consti tuie o dovadă scrisă că pacientul
a fost informat despre posibilele
complicaţii şi că a fost de acord cu
tratamentul.
Formularul de consimţământ trebuie
să facă dovada că:
- Pacientul este informat;
- Pacientul înţelege că simptomele
bruxismului s-ar putea agrava în timpul
tratamentului;
- Pacientul nu are întrebări suplimen-
tare;
- Pacientul înţelege că trebuie să se
prezinte la control periodic;
- Pacientul nu va utiliza gutiera fără
supraveghere;
- Pacientul va contacta medicul ime
diat ce apar probleme;
- Pacientul nu va purta gutiera dacă
survin probleme şi nu se poate prezenta de
urgenţă la medic.
Multe neînţelegeri pot fi evitate dacă
medicul păstrează fişele de tratament şi
consimţământul pacientului un timp nelimitat.