LP9

Inserarea protezelor totale și adaptarea lor. (partea I)

Aplicarea protezelor in cavitatea bucala reprezinta finalizarea activitatii laborioase desfasurate
pentru restaurarea protetica a edentatului total.
Aplicarea protezelor este conditionata de adaptarea mecanica a pieselor protetice, apoi urmata de
adaptarea biologica ce se poate intinde pe o perioada mai lunga de timp.
In momentul acomodarii pacientului cu noile piese protetice, putem vorbi de transformarea lor in
proteze.
Restaurarea morfo-functionala eficienta determina in multe cazuri integrarea lor in organism, atunci
cand protezele se comporta ca parti componente ale corpului uman, nemaifiind sesizate de pacient
ca elemente alogene.

CONTROLUL EXTRAORAL AL PROTEZELOR→ CONTROLUL INTRAORAL AL PROTEZELOR

CONTROLUL EXTRAORAL AL PROTEZELOR

Consta in:
1. Verificarea pozitionarii corecte a dintilor;
2. Verificarea polimerizarii si prelucrarii pieselor protetice;
3. Inspectarea si palparea fetelor mucozale ale protezelor pentru a descoperi eventuale
asperitati, muchii sau margini ascutite care vor provoca dureri si leziuni;
4. Limita posterioara a protezei maxilare va trebui sa se termine pierduta in grosime;
5. Protezele vor trebui sa fie curatate, spalate minutios.
 Verificarea protezelor trebuie facuta inainte de sosirea pacientului, pentru a nu-i crea
suspiciuni privind corecta lor confectionare.
 Piesele protetice, pana sa fie aplicate in cavitatea bucala, vor fi tinute intr-un vas cu apa.
 I se explica pacientului ca tratamentul nu se va incheia in sedinta respectiva, deoarece in
procesul acomodarii cu piesele protetice pot aparea leziuni, dureri si alte neajunsuri, care
necesita interventia medicului.

CONTROLUL INTRAORAL AL PROTEZELOR

OBIECTIVE:
A. Aprecierea exacta a portiunilor ce declanseaza dureri, delimitarea si corectarea lor
B. Controlul stabilitatii
C. Controlul mentinerii
D. Controlul fizionomiei
E. Echilibrarea ocluzala

→ Prima proteza care se aplica pe campul protetic este cea mandibulara, deoarece nu declanseaza
reflexul de voma.

A. Aprecierea exacta a portiunilor ce declanseaza dureri, delimitarea si corectarea lor:

 Pot aparea unele dureri provocate de asperitati neinlaturate in prealabil sau in contactul cu
anumite zone de mucoasa sensibila chiar la presiuni destul de mici.
 Pacientul ne ajuta sa depistam zonele dureroase, insemnandu-se cu creionul chimic, iar in
zonele corespunzatoare se fac retusari.
  Cu ajutorul pacientului se precizeaza zonele dureroase si se fac retusurile necesare. Nu se
poate trece mai departe cu controlul si adaptarea mecanica a protezei daca persista durerile.
B. Controlul stabilitatii
 Se verifica stabilitatea prin presiuni digitale alternative pe fetele ocluzale ale dintilor.
 Aparitia bascularii transversale este determinata de:
- montarea dintilor laterali in afara crestei;
- atrofii accentuate ale osului alveolar;
- rezilienta crescuta a mucoasei fixe.

C. Controlul mentinerii
Aprecierea mentinerii incepe in pozitia de repaus.
Desprinderea protezei presupune:
 Existenta unor margini vestibulare prea lungi sau prea groase
 Montarea dintilor frontali prea vestibular
 Nedegajarea frenurilor bucale sau lingual

Apoi se aplica teste de succiune:

 Presiunea vestibulo-orala pe fata vestibulara a incisivilor inferiori (controlul inchiderii in zona
linguala centrala)
 Tractiunea oro-vestibulara pe fata linguala tot a incisivilor inferiori (controlul inchiderii la
tuberculul piriform)
 Tractiunea in sens vertical tot la nivelul incisivilor, apreciindu-se inchiderea vestibulara totala.

D. Controlul fizionomiei:
Pacientul poate vedea mai clar:
- conturul buzei inferioare,
- forma,
- culoarea
- si pozitia dintilor inferiori.

→ După încheierea acestui control se scoate proteza inferioară și se aplică

cea superioară.
A. Aprecierea exacta a portiunilor ce declanseaza dureri, delimitarea si corectarea lor:
Pot aparea dureri la aplicarea protezei, daca nu se respecta acest sens de introducere sau daca nu s-
au indepartat portiunile mucozale prea ascutite.
 Unii pacienti prezinta o senzatie de voma; aceasta apare mai ales la pacientii protezati pentru
prima data; cu putina vointa aceasta senzatie dezagreabila va fi invinsa.
 Daca proteza se va termina distal foarte exact la linia Ah, prin comprimarea terminatiilor
nervoase de sub linia de flexiune a valului, se va inlatura de obicei tendinta de voma.

B. Controlul stabilitatii
Controlul stabilitatii se face prin presiuni digitale pe fata ocluzala a dintilor laterali.
Aparitia bascularii transversale se datoreaza:
• Montarii dintilor laterali in afara crestei;
• Necorespondenţei între suprafaţa mucozală a protezei şi suprafaţa crestelor edentate;
• Nefolierea torusului palatin.

C. Controlul mentinerii
Aprecierea mentinerii incepe cu pozitia de deschidere usoara a gurii.
Proteza se poate desprinde fie din cauza tensiunii partilor moi periprotetice, fie din cauza neinstalarii
adeziunii.
La deschiderea brusca si maxima a gurii, desprinderea protezei poate fi provocata de ligamentul
pterigomaxilar si de modificarea fundului de sac vestibular tot in zonele laterale, corectarea facandu-
se prin:
- degajarea,
- subtierea
- si, eventual, scurtarea cu multa atentie a marginilor.

Succiunea se controleaza in felul urmator:

• Inchiderea distala (la linia Ah) se verifica presand cu degetul aplicat pe treimea incizala a fetei
palatinale a incisivilor, in sens oro-vestibular;
• Inchiderea marginala vestibulara va fi evidentiata prin tractiuni cu pulpa degetului din
aproape in aproape, pe marginea vestibulara a protezei.

D. Controlul fizionomiei:
Dupa controlul stabilitatii si mentinerii protezei superioare, soseste momentul important al verificarii
fizionomiei; acum pacientul:
- poate aprecia forma, culoarea si vizibilitatea dintilor,
- va examina conturul partilor moi
- si va efectua primele probe fonetice.

Inserarea protezelor totale și adaptarea lor. (partea a II-a)

→ Urmeaza apoi reintroducerea protezei inferioare si controlul simultan al celor doua proteze

E. Echilibrarea ocluzala

Conducand mandibula pentru a fi pozitionata in R.C. se obtin de multe ori contacte multiple,
simultane si stabile.
Coincidenta I.M. cu R.C. este apreciata pozitiv de pacient; el simte un anumit confort si siguranta in
purtarea protezelor.
Contactul intim al celor doua arcade artificiale antagoniste se verifica si cu hartie de articulatie si cu
proba spatulei.
 Uneori pot aparea contacte premature care impiedica intercuspidarea maxima si care pot fi
decelate cu aceeasi hartie de articulatie, cu ceruri indicatoare sau pot fi localizate chiar de
pacient.
 Toate slefuirile selective trebuie facute cu multa rabdare, cu slefuiri mici, pana la realizarea
unui contact maxim in R.C.
 In timpul adaptarii ocluzale pot aparea noi contacte premature care trebuie si ele inlaturate;
slefuirea trebuie pe cat posibil sa protejeze cuspizii pentru conservarea unui relief propice
triturarii alimentelor si pentru a nu afecta dimensiunea verticala.

Dupa Lejoyeux exista urmatoarele considerente in cazul montarii dintilor artificiali in articulator cu
prezenta unor contacte echilibrat balansate:
1. In vederea suprimarii contactelor premature in R.C. este necesar sa se respecte urmatoarele
legi:
-cuspizii palatinali superiori si cei vestibulari inferiori (cuspizi activi) vor trebui protejati
-cuspizii cu valoare secundara sunt cuspizii vestibulari superiori si cei linguali inferiori
-nici un cuspid activ nu va fi redus decat daca in cursul unei miscari de diductie el va jena contactul
bicuspidian al partilor opuse.
2. In vederea suprimarii contactelor premature in propulsie se va utiliza corectarea
versantelor distale ale cuspizilor vestibulari superiori si versantele meziale ale cuspizilor linguali
inferiori.
3. Orice corectare ocluzala care consta in suprimarea unui contact prematur in cursul
miscarilor de lateralitate trebuie sa se efectueze intotdeauna doar in detrimentul cuspizilor
vestibulari superiori sau linguali inferiori.
Echilibrarea ocluzala nu se limiteaza numai la prima sedinta, ea va continua si in zilele urmatoare,
dupa introducerea pieselor protetice in circuitul functional.

Controlul fizionomic al celor 2 proteze, existente impreuna in cavitatea bucala, se face acum cel mai
bine.
Pacientii constata astfel mai usor eventualele modificari ale conturului facial, culoarea, forma si
aranjamentul dintilor artificiali.
In acelasi timp ei verifica si functia fonetica.

ACCEPTAREA PSIHICA

Acceptarea psihica a protezelor se materializeaza pe masura ce ele contribuie la restaurarea

functiilor afectate de edentatie (masticatia, fonatia, fizionomia).
Silverman considera varsta ca un fenomen tridimensional in care exista o permanenta
interactiune intre varsta cronologica, cea fiziologica si cea psihologica; de exemplu poate exista un
pacient de 75 ani cu o varsta biologica de 65 ani, dar cu o varsta psihologica de 40 ani.
Tot Silverman considera ca pacientul ideal pentru acceptarea protezarii trebuie sa aiba o varsta
biologica apropiata de cea cronologica (± 5) si o varsta psihologica in raport cu cea cronologica de ±
10.

ACCEPTAREA BIOLOGICA

Adaptarea biologica presupune si o anumita toleranta tisulara; contactul bazei rigide a protezei cu
mucoasa campului protetic poate provoca rani care, in lipsa interventiei medicului, se pot infecta si
ulcera.
Pentru a sesiza aceste aspecte, medicul trebuie sa cheme la control pacientii la 24-48 h dupa
aplicarea protezelor.
Pacientul trebuie sfatuit sa foloseasca protezele, sa tolereze eventualele dureri si sa se prezinte
imediat la control.
Insemnarea zonelor lezate cu creion chimic este transpusa apoi pe baza protezei; aceste locuri vor fi
retusate cu pietre montate si apoi netezite cu polipant.

De obicei la maxilarul superior apare:

- in zona Ah,
- vestibular la nivelul tuberozitatii sau crestei edentate retentive,
- la nivelul frenului buzei superioare sau al frenurilor laterale.

La mandibula apare:
- la nivelul crestei milohioidiene,
- in zona linguala centrala,
 - la nivelul torusului mandibular,
- a tuberculului piriform
- sau la nivelul bridelor vestibulare
- si a zonelor retentive ale crestelor edentate.

Pentru neadaptarea la protezele totale sunt incriminate:

-slaba comunicare dintre medicul dentist si pacient;
-existenta unor experiente stomatologice negative ale pacientului, care sunt transferate acum
proteticianului;
-pretentiile nerealiste, absurde ale pacientului;
-anxietatea deosebita a pacientului care-l face sa nu accepte schimbari in plan protetic si sa nu
tolereze nici cele mai mici dureri.

ADAPTAREA FUNCTIONALA

Restaurarea masticatorie intampina de la inceput multe dificultati.

Sistemul digestiv:
-prezinta modificari care sunt asociate batranetii;
-papilele gustative sunt modificate si chiar distruse, scad secretiile glandulare, activitatea enzimatica,
cantitatea salivei si productia de acid clorhidric din sucul gastric;
-din cauza scaderii generale a elasticitatii tesuturilor, se modifica si puterea de contractie a intregului
tract gastrointestinal.
Medicul dentist trebuie sa stie sa indice pacientului protezat alimentele pe care trebuie sa le
consume si modalitatea practica de a efectua masticatia.

CINOTTI, GRIEDER si VINTON recomanda acestor pacienti respectarea a doua reguli esentiale:
1. Mesele vor fi reduse ca volum si dese, fiind mai bine tolerate decat cele copioase.
2. Masticatia perfecta este necesara si indispensabila unei bune digestii.
Pentru ca tesuturile sa se obisnuiasca sa suporte presiunea exercitata de proteze sub actiunea
fortelor masticatorii, in primele zile dupa protezare pacientul trebuie sa manance alimente de
consistenta redusa, marind treptat consistenta lor.
Majoritatea pacientilor edentati total protezati care vor sa foloseasca arcadele artificiale in aceeasi
maniera ca si dintii naturali, avand pretentia sa sectioneze alimentele cu dintii frontali.
Muscarea marului, atat de dorita de pacienti, trebuie urmata de impingerea marului spre gura; la
dentat actiunea este inversa, mai exact muscarea marului este urmata de tragerea lui spre inafara.
Sectionarea alimentelor cu incisivii duce frecvent la bascularea si desprinderea dinspre distal a
protezei superioare, cu desfiintarea treptata a inchiderii la linia Ah si la absorbtia rapida a crestei
alveolare frontale.
Din acest motiv se recomanda sectionarea alimentelor cu ajutorul cutitului in bucati mici si plasarea
lor in dreptul premolarilor.
La scurt timp dupa aplicarea protezelor, pacientii pot avea o chinuitoare senzatie de voma, cauzele
fiind de natura somatogena sau psihogena; se pare ca protezele cu o dimensiune verticala prea
inalta, care reduc distanta interocluzala sub limite fiziologice, pot produce frecvent reflexul de voma.
Senzatia de voma mai apare si daca proteza nu se intinde strict pana la linia Ah; s-a constatat ca
aducerea marginii distale pe linia de reflexie a palatului face sa dispara aceasta senzatie.

FUNCTIA FIZIONOMICA
Refacerea functiei fizionomice reprezinta unul dintre cei mai importanti factori care influenteaza
adaptarea biologica a protezei totale.
Imbunatatirea conturului buzelor si obrajilor, estomparea santurilor peribucale, refacerea
dimensiunii verticale, in special in timpul masticatiei, vizibilitatea placuta a dintilor, cat mai apropiata
de schema ideala pe care o are in minte pacientul, creeaza tot atatea premise pentru adaptarea
biologica.

FUNCTIA FONETICA

Functia fonetica se instaleaza destul de rapid daca au fost respectate cerintele ideale de montare a
dintilor artificiali.
Un exercitiu fonetic usor de realizat, si anume citirea cu glas tare si corectarea pronuntiei, favorizeaza
acomodarea rapida a pacientului cu piesele protetice.