Indiferent de modul în care este de
numită, uzura dentară prezintă aspecte
Fig. 7.6. Uzură "ad palatum".
Fig. 7.7. Uzură
"ad palatum".
Uzura Jn cupă" este o formă particu
lară de uzură excentrică. Marginile incizale
ale dinţilor frontali superiori sunt indemne,
rezultând un aspect caracteristic excavat al
fetelor palatinale (figura 7.8).
Uzura polimorfă reprezintă o formă
de uzură care remodelează suprafaţa
ocluzală a molarilor în reliefuri bizare,
concavităţi situate adesea acolo unde
anterior erau cuspizi. Fata ocluzală a
dinţilor antagonişti. prezintă adesea un
relief asemănător, dar în oglindă (figura
7.9).
Fig. 7.8. Uzură "în cupă".
109
diferite în funcţie de volum, stadiul de uzu
ră şi de localizare. După Barandoun, citat
de Popa S., uzura coroanelor dentare are
cinci grade:
Gradul I, uzura interesează stratul
de smalţ (figura 7.1O).
Fig. 7.9. Uzură polimorfă
Fig. 7. 1O. Uzură dentară superficială localizată
la nivelul lui 41 şi 42.
Gradul li, uzura interesează stratul
de smalţ cu apariţia insulelor de dentină
izolate;
Gradul III, uzura produce expunerea
insulelor de dentină care confluează;
Gradul IV, uzura progresează spre
marginea gingivală, cu expunerea unei su
prafeţe compacte de dentină, circumscrisă
de un strat de smalţ la periferie;
Gradul V, uzura afectează în totalita
te coroana dintelui, fiind asociată cu des
chiderea camerei pulpare (fig. 7.12, 7.13,
7.14).

Fig. 7. 11. Uzură dentară avansată cu
expunerea dentinei (62).
Fig. 7.12. Uzură dentară avansată ce
progresează spre marginea gingivală (62).
Fig. 7. 13. Uzură dentară cu distrugerea
coroanelor clinice (62).
Fig. 7.14. Uzură dentară avansată (62).
Clasificarea lui Rozencweig [8]
este
interesantă şi este orientativă pentru
diag nostic şi tratament. Cuprinde :
- Stadiul I, în care uzura este
limitată la smalţ şi cuprinde mai puţin
de 3 perechi de dinţi;
- Stadiul 11,uzura interesează
smalţul, cu apariţia insulelor de
dentină, la mai puţin de 6 perechi de
dinţi antagonişti;
- Stadiul III, uzura interesează
smalţul şi dentina cu confluarea
insulelor, la peste 6 perechi de dinţi
antagonişti;
- Stadiul IV, uzura depăşeşte
mijlocul coroanei.
El propune termenul de" brychose"
pentru stadiile 3 şi 4 şi consideră că
evolu ţia de la stadiile 1 şi 2 la stadiile
3 şi 4 im plică o componentă
psihologică.
Totuşi cei mai mulţi autori nu
conside ră că uzura dinţilor este un
indiciu de bază pentru bruxism [15]. În
plus, evaluarea din ţilor cu uzură nu
poate oferi informaţii de spre diferitele
forme de bruxism (bruxism diurn,
bruxism nocturn), bruxism recent sau
bruxism vechi [16].
Mai multe studii au indicat diferite
me tode de evaluare a bruxismului prin
urmări rea uzurii dentare. Acest lucru
se poate realiza direct prin
examinarea intraorală, folosind o scară
ordinală de apreciere[17], examinarea
modelului de studiu, monitori zarea
faţetelor de abraziune pe gutiere
ocluzale sau prin analiza imaginii
digitale.
Din cele prezentate rezultă
concluzia că deocamdată, este dificil
de apreciat la un pacient dacă uzura
dentară este conse cinţa unui obicei
parafuncţional sau este Ommerborn M.A.[18] prezintă în
fiziologică. 2007 un studiu referitor la prezenţa
leziunilor

110
 la pacienţii cu se din canaliculele dentinare cu mediul oral
bruxism. Rezultatele studiului confirmă fap- şi datorită retracţiei gingivale. Sensibilitatea
tul că pacienţii cu bruxism prezintă mai apare la stimuli termici rece-cald, la stimuli
multe leziuni cervicale noncarioase compa- chimici dulce-acru şi chiar la atingerea din-
rativ cu subiecţii sănătoşi. Primii premolari telui în zona respectivă.
superiori au fost cei mai afectaţi dinţi, ur
maţi de primii molari superiori şi premolarii
Modificările patologice de la nivelul
doi. Leziunile cervicale au fost asociate cu
parodonţiului marginal se observă destul
hipersensibilitate dentinară. Acelaşi studiu
de frecvent la pacienţii cu bruxism, fiind
arată că schema ocluzală nu are legătură
corelate cu capacitatea de rezistenţă a
cu prezenţa leziunilor cuneiforme, dar pa
acestor ţesuturi. Tabloul leziunilor de la
cienţii cu bruxism au prezentat mai
nivelul parodonţiului din bruxism se asea
frecvent
mănă cu cel din ocluzia traumatică. Atunci
„long in centric".
când parodonţiul este rezistent, la nivelul
Tot la nivelul dinţilor pot apare
dinţilor se observă o uzură generalizată
dentare fără legătură cu vreun progresivă.
traumatism în antecedente. Linia de Evoluţia şi gravitatea leziunilor paro
fractu ră urmăreşte de obicei un traseu dontale din bruxism este influenţată de mai
vertical, dar se observă şi fracturi ale mulţi factori: mărimea forţelor ocluzale, di
unghiurilor incizale în uzura „ad recţia acestora, durata şi frecvenţa lor, înăl
palatum". Fracturile dentare apar de ţimea cuspizilor şi gradul de supraaco
regulă la dinţii devitali, dar pot apărea şi la perire frontală, numărul de dinţi care reali
dinţii vitali, în mod special la premolarii zează rapoarte de ocluzie, existenţa unei
superiori şi în această situaţie se stări patologice a parodonţiului anterior de
asociază cu dureri foarte puternice. debutul bruxismului, raportul coroană -
Fracturile dinţilor devitali din zona laterală, rădăcină al dinţilor de pe arcade. La tineri,
păstreză fragmentul coronar fracturat mo graţie capacităţilor adaptative, modificările
bil, ataşat la parodonţiu marginal. În unele parodontale sunt mai puţin evidente.
situaţii pot apare fracturi care interesează Bruxismul poate fi interpretat la copii ca o
zone reduse de smalţ, ce pot merge până formă de reacţie autoprotectivă faţă de in
terferenţele ocluzale pe care încearcă să le
la un aspect de decorticare a coroanei
den tare.
şi ulterior necroza
pulpară elimine printr-un proces de autoşlefuire
pot apare prin deschiderea camerei pulpa selectivă fără prezenţa leziunilor parodon
re sau prin comprimarea vaselor de sânge tale.
La adulţi forţele ocluzale excesive
periapicale cu modificarea condiţiilor de
de termină leziuni parodontale specifice
nutriţie ale pulpei dentare.
trau mei ocluzale [i ].
apare
Din punct de vedere morfologic şi
datorită uzurii dentare care realizează în
funcţional, dinţii tolerează cel mai bine for-
acest fel punerea în contact direct a
fibrelor nervoa-
111
ţele ocluzale transmise în direcţia axului lor
longitudinal. În timpul masticaţiei dinţii vin
în contact pentru o perioadă scurtă de
timp, astfel că forţele ocluzale nu creează
condiţii traumatogene. Trauma ocluzală
apare în condiţii care diferă de cele ale
procesului masticator fiziologic. Trauma
ocluzală se instalează în urma acţiunii unei
forţe de solicitare a dinţilor care produce
leziuni patologice dento-parodontale prima
re sau secundare. Trauma ocluzală prima
ră este produsă de o forţă excesivă care
acţionează asupra unui dinte cu parodonţiu
sănătos. Trauma ocluzală secundară este
produsă de o forţă ocluzală normală sau
excesivă care acţionează asupra unui dinte
cu parodonţiu marginal afectat de o boală
parodontală. Leziunea determinată de tra
uma ocluzală nu este de tip inflamator, ci
de natură biomecanică compresivă asupra
ţesuturilor şi vaselor sanguine. În condiţii
de solicitare ocluzală excesivă asupra unui
parodonţiu sănătos, parodonţiul dinţilor se
adapteză pentru a neutraliza efectul
acestor forţe. Când valoarea acestor forţe
creşte, ligamentele parodontale se
îngroaşă, se înmulţesc, iar osul alveolar
devine mai dens. Forţele ocluzale
orientează fibrele ligamentelor parodontale
în direcţia acţiunii lor. Forţele ce acţioneză
orizontal sau oblic
faţă de axul lung al dinţilor au un potenţial
traumatic mult mai mare. Aceste forţe pro
duc resorbţii ale osului alveolar în zona de
compresiune dintre dinte şi procesul alveo
lar.
Modificările din parodonţiul sănătos
consecutive traumei ocluzale se produc în
trei etape [19]:
- În prima etapă forţele ocluzale ex-
cesive produc reacţii adaptative la nivelul
parodonţiului marginal şi profund care vor
stimula adaptarea ţesuturilor faţă de acţiu
nea forţelor ocluzale excesive. Se produc
fenomene congestive care pot fi reversibile
dacă forţa ocluzală înceteză.
- În a doua etapă, dacă forţele oclu
zale rămân la aceeaşi intensitate, se pro
duce un proces de remodelare tisulară la
nivelul parodonţiului în vederea amortizării
acestor forţe. Procesul de remodelare se
manifestă clinic prin lărgirea spaţiului paro
dontal pe seama osului alveolar, prin atro
fia septurilor alveolare fără formarea de
pungi şi prin mobilitatea patologică a dinţi-
lor.
- În etapa a treia modificările din pa-
rodonţiu sunt ireversibile. Ţesuturile paro
dontale şi osul alveolar se atrofiază,
putând să apară necroza acestor ţesuturi
asociată cu secreţie purulentă şi mobilitate
patologi că irevesibilă a dinţilor.
Clinic modificările parodontale din
bruxism se prezintă sub formă de retracţie
gingivală asociată cu atrofie alveolară şi
mobilitate dentară (figura 7.15).
,,,,. r
·. .- t ,:· .,-; .. ·, •·
.,.
„. ,.. . ... . ,,,.'. · . . .··1<-·t.; „ --.,
.:
't.: . - .· • - ....
! - •
Fig. 7.15. Retrac,tie gingivală la un pacient
cu bruxism
Bruxismul nu determină apariţia pun
gilor gingivale, dar poate agrava o paro
dontită cronică marginală preexistentă.
 112
să printr-o zonă de hipertransparenţă
Schluger precizează că există 4 gra de periapicală, de aspect rotunjit, bine circum
de mobilitate dentară (3 grade de mobi litate scris. În bruxism această rarefacţie osoasă se
patologică), având şi trepte interme diare, întâlneşte de obicei la dinţii vitali. Pentru a
marcate prin semnul „+": diferenţia această rarefacţie osoasă periapicală
Gradul O, mobilitate fiziologică, mai mică de un granulom periapical tre buie amintit că
de 1mm; aceasta se asociază cu fa ţete de uzură
Gradul 1, mobilitate în sens vestibulo- ocluzală şi cu retracţie gingi-
oral de circa 1mm; vaiă;
Gradul 2, mobilitate în sens vestibulo- - Îngroşarea laminei dura apare în
oral de circa 2mm, în absenţa mobilităţii etapa a doua a bruxismului şi reprezintă
axiale; răspunsul favorabil, adaptativ, al osului
Gradul 3, mobilitate vestibulo-orală mai alveolar la forţele ocluzale;
mare de 2mm şi evidentă şi în direcţie axială. - Întreruperea laminei dura poate apa re
Mobilitatea dentară din bruxism se di în direcţia de acţiune a forţei ocluzale;
ferenţiază de mobilitatea din parodontopa tii, - Lărgirea spaţiului parodontal apare în
prin faptul că este localizată la grupuri de 2-3 etapa a treia a bruxismului şi persistă chiar
dinţi, la nivelul cărora nu găsim pungi dacă bruxismul este controlat, se asociază cu
parodontale, cel puţin în stadiul iniţi al. mobilitate dentară, osteoliză şi sensibilitate
Mobilitatea dentară din bruxism poate fi dureroasă;
tranzitorie, adaptativă sau asociată cu re - Resorbţia limbusului alveolar apare
structurare tisulară. tardiv, după ce la leziunile parodontale de
Deschiderea punctelor de contact terminate de bruxism se supraadaugă in fecţia.
interdentare cu apariţia de treme secunda re Radiologic se evidenţiază resorbţia osoasă în
apare în bruxism datorită abraziunii de la pâlnie. Într-un stadiu avansat resorbţia poate
nivelul punctelor de contact interdentare şi interesa chiar limbusul interradicular de la
este favorizată de coexistenţa afectării nivelul furcaţiilor radicu lare.
parodontale. Apare în mod deosebit la ni velul
dinţilor din grupul frontal superior şi inferior. ale
Radiologic, în bruxism, pot apare o serie Lavigne [20] spune despre bruxismul
de modificări la nivelul spaţiului pa rodontal nocturn că reprezintă probabil o manifesta re
[7]: extremă a activităţii musculaturii masti catorii ce
- Leziuni periapicale, uneori chiar la dinţi are loc în timpul somnului la sub iecţi normali,
vitali, care nu pot fi puse pe seama din moment ce activitatea ritmică a muşchilor
complicaţiilor cariei dentare sau a unor ia masticatori (RMMA) se observă la 60% din
trogenii; subiecţii normali, scrâşnitul dinţilor lipsind.
- Rarefacţie osoasă periapicală tradu- Fiziopatologia bruxismului nocturn începe să
se clarifice

113
şi au apărut o mulţime de dovezi care sub
liniază neurofiziologia şi neurochimia miş
cărilor ritmice mandibulare(RJM) în relaţie
cu masticaţia, deglutiţia şi respiraţia. Litera
tura medicală legată de actul somnului ofe
ră dovezi ce descriu mecanismele implica
te în reducerea tonusului muscular de la
instalarea somnului şi până la atonia ce
caracterizează mişcările rapide ale globilor
oculari din timpul somnului paradoxal.
Bruxismul nocturn se asociază cu ac
tivitatea musculaturii masticatorii, care
poa te fi de trei feluri: activitate
musculară mandibulară ritmică, denumită
şi fazică ce reprezintă succesiunea a trei
sau mai mul te contracţii musculare cu o
frecvenţă de 1Hz; activitate musculară
susţinută, denu mită şi tonică, atunci când
o contracţie du rează mai mult de 2
secunde; sau asocie rea celor două tipuri
[2,21]. La mai mult de 88% din episoadele
de bruxism nocturn contracţiile musculare
analizate prin înre gistrări
electromiografice (EMG) sunt de tipul fazic
sau o combinaţie între tipul fazic şi tonic.
În bruxismul nocturn activitatea
musculaturii mandibulare are loc în mod
special în timpul somnului (60-80%) la o
frecvenţă medie de 5,4-5,8 episoade pe
ora de somn [2,22,23,24]. În timpul somnu
lui, aproape 60% din subiecţii normali pre
zintă activitate masticatorie ritmică(RMMA)
la o frecvenţă de 1,8 episoade pe ora de
somn [22,25,26]. Totuşi, frecvenţa
activităţii musculare masticatorii, ritmice
este de 3 ori mai mică la subiecţii normali
decât la sub iecţii cu bruxism nocturn,
contracţiile mus culare au o amplitudine
mai mică şi nu s-a raportat fenomenul de
scrâşnire a dinţilor [22].
114
Este deocamdată incert de ce activi
tatea musculară masticatorie ritmică din
bruxismul nocturn este caracterizată de
coactivarea muşchilor ridicători şi coborâ
tori ai mandibulei în locul alternanţei activi
tăţii muşchilor coborâtori cu cei ridicători
cum se întâmplă în masticaţie. Majoritatea
episoadelor de bruxism nocturn par a fi
asociate cu deglutiţia dar, nu se ştie încă
dacă una din funcţiile activităţii musculaturii
masticatorii este aceea de a facilita lubrifie
rea tractului digestiv superior în timpul
somnului.
Coactivarea muşchilor coborâtori şi
ridicători ai mandibulei nu este specifică
doar bruxismului nocturn. Este observată,
de asemenea, în anumite stadii ale durerii
şi la sfârşitul perioadei de apnee din timpul
somnului cu reluarea ventilaţiei şi deschi
derea căilor aeriene superioare. Este inte
resant de stabilit dacă activitatea muscula
turii masticatorii, ritmică contribuie la modi
ficarea poziţiei limbii şi a mandibulei şi la
deschiderea căilor aeriene superioare în
timpul somnului.
Clinic, hiperactivitatea muşchilor mastica
tori se traduce prin hipertrofia şi hipertonia
muşchilor masticatori, în special a muşchi
lor maseteri, fapt uşor de evidenţiat prin
inspecţie şi palpare (figura 7.16).
Fig. 7. 16. Hipertrofia muşchilor masticatori
la un pacient cu bruxism.
 Uneori hipertonia se asociază cu
oboseala muşchilor masticatori şi cu durere
care pacienţii le percep la trezire sau la
primele ore ale dimineţii. Durerea din
bruxism poate fi localizată sau iradiată.
Durerea localizată poate fi resimţită
ca o jenă, o tensiune, un disconfort, o obo
seală, cel mai frecvent cu localizare
maseterină. Se asociază uneori, din cauza
spasmelor musculare, cu dificultăţi la des
chiderea gurii, dar pe parcursul zilei feno
menele dispar.
Durerea iradiată se evidenţiază prin
palparea altor grupe musculare decât cele
aflate în suferinţă. Locul de palpare care
declanşează durerea la distanţă se numeş-
"zona trigger".
Durerea musculară este de intensita-
mai mică la pacienţii cu hipertrofie mar cată
a musculaturii masticatorii şi, ase
menea, poate fi decalată episodul
bruxogen prin acumularea produşilor de
catabolism.
Evidenţierea activităţii excesive a mod cronic.
musculaturii masticatorii în bruxism se poa-
realiza prin înregistrări electromiografice sau
prin înregistrări polisomnografice. În
prezent există electromiografe portabile cu
ajutorul cărora se poate înregistra activita tea
muşchilor masticatori în timpul somnu lui în
mediul familial al pacientului, astfel încât
somnul pacientului să nu fie pertur-
Totuşi, înregistrările electromiografice au
unele limite, care fac rezultatele înregis trărilor
discutabile: dificultatea de a obţine
înregistrări de la un singur muşchi, depen-
înregistrărilor de caracteristicile con structive
şi de utilizare ale electrozilor şi
lipsa de corelaţie dintre amplitudinea sem
nalului electromiografie şi forţa de contrac ţie
musculară. Polisomnografia este cea mai
performantă metodă de înregistrare a
activităţii musculare, se poate realiza nu
mai în laboratoare speciale şi este de certi
tudine pentru diagnosticul de bruxism, nu
mai dacă se realizează înregistrări audio
video în paralel.
şi
La pacienţii cu bruxism se pot produ ce
leziuni ale părţilor moi prin muşcare,
datorită mai ales prezenţei de muchii ascu ţite
la nivelul marginilor incizale şi suprafe ţelor
ocluzale. Leziunile se pot produce în timpul
meselor sau somnului, în timpul epi soadelor
bruxism. obicei, leziunile sunt localizate pe
mucoasa jugală la nivelul planului ocluzie,
transformându-se cu timpul într-un cordon
fibros. Există posibili tatea malignizării
acestor leziuni atunci când sunt iritate în
Decimentarea restaurărilor protetice fixe
constituie cel mai frecvent accident care
poate apare la pacienţii cu bruxism ce au
beneficiat de tratament protetic fix (Fi gura
17). obicei, decimentarea elemen telor de
agregare, la pacienţii cu bruxism apare
iniţial la o singură extremitate a cor pului de
punte, ulterior puntea se va decimenta cu
totul. Acesta este motivul pentru care la
pacienţii cu bruxism ce au beneficiat de
tratament protetic fix, este

115
purtată pe timpul nopţii şi
evaluarea periodică a
evoluţiei tratamentelor
efectuate.
indicată o gutieră ocluzală ce va fi
 Fig. 7.17. Punte decimentată cu fractura
placajului fizionomic

Fig. 7.20. Fractura scheletului

metalic

În cazul protezărilor mobilizabile

la pacienţii cu bruxism pot surveni
fracturi ale croşetelor dentare, ale
Fig. 7. 18. Fisura placajului ceramic. conectorilor secun dari, ale dintilor
arcadelor artificiale şi chiar ale bazelor
Alte accidente ale restaurărilor
protezelor la pacientii cu prote ză
prote tice fixe sunt reprezentate de
totală.
fractura ma terialului de placare în
mod special ceramic (figura 7.18),
uzura ocluzală a elementelor de Modificări ale oaselor
maxilare
agregare (figura 7.19) şi chiar de
La pacientii cu bruxism vechi se
fractu ra scheletului metalic al
pro duce o remodelare a oaselor
corpurilor de punte (figura 7.20).
maxilare da torată hiperfuncţiei
muşchilor masticatori. Această
remodelare osoasă se manifestă prin
prezenţa de exostoze pe versantii ves
tibulari ai proceselor alveolare. Uneori
se poate constata radiologic prezenta
unor concavităti la nivelulul unghiului
mandibu lar, pe marginea bazilară, în
locul de inser tie al muşchilor maseteri
Fig. 7. 19. Uzura oe/uzată a elementelor de şi pterigoidieni interni (figura 7.21,
agregare
figura 7.22).

Fig. 7.21. Radiografie

panoramică a unui pacient
cu bruxism nocturn.
116
 În practica curentă se disting două
categorii pacienţi:
categorie de pacienţi care prezin
tă simultan semnele şi simptomele disfunc
ţiei temporo-mandibulare şi ale bruxismu-
lui. În acest caz, este necesar un examen
Fig. 7.22. Radiografie panoramică a unui pacient cu complet şi profund al pacientului, pentru a
bruxism. Se observă remodelarea marginii bazilare se pune un diagnostic sigur de disfuncţie
la locul de inser,tie al muşchiului pterigoidian intern. temporo-mandibulară, iar în cadrul acestei
disfuncţii, trebuie apreciat tipul de bruxism
şi implicaţiile lui.
altă categorie de pacienţi prezintă
În prezent nu este clară încă legătura doar semnele bruxismului, iar depistarea
dintre bruxism şi disfuncţia temporo semnelor şi simptomelor este făcută prin
mandibulară. Nu se ştie cu siguranţă dacă simpla examinare a pacienţilor şi evidenţie-
disfuncţia temporo-mandibulară determină rea parafuncţiei.
bruxismul sau bruxismul ca formă Aceste observaţii pun problema unei
parafuncţie a aparatului dento-maxilar relaţii între bruxism şi disfuncţia aparatului
termină disfuncţia dento-maxilar. Un număr mare specia
al subiecţi- lişti au declarat că, lângă semnele
cu bruxism, între 6% şi 20%, bruxismului: uzura dentară, fisuri şi fracturi
acest procentaj ,...,..c,c:.Tc semnificativ la paci- dentare, fracturi ale restaurărilor protetice,
enţii care prezintă semne sau simptome la pacienţii cu disfuncţie temporo-mandibu
disfuncţiei aparatului dento-maxilar. În lară apar şi alte semne cum sunt dureri
vreme, se aproximează 70% din articulare, contractură musculară, zgomote
semne şi simptome ale articulare, remodelare articulară şi cefalee
disfuncţiei temporo-mandibulare. În acest [27].
sens devine evident de ce relaţia dintre Încleştarea dinţilor, se presupune că
bruxism şi disfuncţia aparatului dento produce la nivelul articulaţiei temporo
maxilar este frecvent evocată [27].Totuşi mandibulare, diminuarea lubrifierii intraarti
asocierea acestora nu este pe deplin înţe culare şi creşterea contracţiilor musculare
în timp ce bruxismul este mai care poate genera durere, iar scrâşnitul
întâlnit la copii, disfuncţiile sunt mai dinţilor care urmează după încleştare,
întâlnite la adulţi, frecvenţa maximă fiind permite o mai bună lubrifiere intraarticu-
între i8 şi de ani. În disfuncţia aparatu- lară.
dento-maxilar, mai mulţi pacienţi se Chiar dacă se spune frecvent că etio
plâng fenomene dureroase, care repre- logia disfuncţiei temporo-mandibulare este
principalul motiv al prezentării lor la multifactorială, acest este intens
[8]. zbătut şi discutat.

117
 Tais de Souza Barbosa [8] consideră [29]. Parafuncţia, factorii hormonali sau
că tulburările articulaţiei temporo-mandibu factorii psihosociali sunt consideraţi factori
lare sau disfuncţia temporo-mandibulară perpetuanţi de vreme ce pot întreţine dis
constituie o entitate colectivă care cuprinde funcţia temporo-mandibulară şi pot fi aso
un număr mare de manifestări clinice ale ciaţi cu orice factor predispozant sau
musculaturii masticatorii, articulaţiei tem iniţiant [29,30].
poro-mandibulare sau ambele[28]. Durerea Laskin [31], în teoria sa psihofiziologi
miofacială, dislocările de menisc, durerea că, consideră spasmul muscular ca fiind
articulară şi bolile degenerative şi inflama factor cauzal al disfuncţiilor, iar bruxismul
torii ale articulaţiei temporo-mandibulare provoacă oboseală musculară, care întreţi
sunt subtipuri majore. După Mc Neill[28] ne spasmele musculare. Deci, în opinia lui,
unii factori etiologici care îşi aduc contribu activitatea musculară susţinută din bruxism
ţia sunt doar factori de risc, alţii sunt cau întreţine disfuncţia temporo-mandibulară
zali în fapt şi alţii coincid pur şi simplu cu [31].
afecţiunea. Mai nou, cunoştinţele în domeniu au
După acelaşi autor, aceşti factori sunt evoluat şi alţi cercetători au demonstrat că
clasificaţi în predispozanţi, iniţiatori sau durerea, de diverse origini, devine cauza şi
precipitanţi şi perpetuanţi, în funcţie de ro nu consecinţa activităţii musculare [32].
lul lor în progresul disfuncţiei temporo Cea mai mare parte a pacienţilor cu
mandibulare. bruxism nocturn nu resimt faptul că muşchii
Modificările anatomice, metabolice şi lor întreţin o activitate intensă [33]. Dure
patologice care afectează în mod ireversibil rea, aşa cum a fost ea prezentată, este
aparatul dento-maxilar, sunt considerate consecinţa microtraumatismelor fibrelor
factori predispozanţi de vreme ce pot creş musculare datorate contracţiilor prelungite
te riscul de apariţie al disfuncţiei temporo [34]. Un studiu a stabilit relaţia între diver
mandibulare. sele tipuri de parafuncţii şi intensitatea du
Factorii iniţiatori care duc !a apariţia rerii, la pacienţii ce prezentau disfuncţii.
patologiei articulare sunt în primul rând le Acest studiu demonstrează lipsa relaţiei
gaţi de traumatisme şi suprasolicitarea apa semnificative între bruxism şi durerile de la
ratului dento-maxilar. Astfel traumatismele nivelul aparatului dento-maxilar. Ipoteza
care produc lezarea capului, gâtului sau a avansată este că activitatea motrică scade
maxilarelor prin impact, o mişcare de flexie - atunci când există durere pentru protejarea
extensie a capului exagerată, o lezare în structurilor aparatului dento-maxilar [35].
timpul masticaţiei, căscatului sau chiar des Cele mai multe studii pe eventualele
chiderea prelungită a gurii în timpul trata interrelaţii dintre bruxism şi disfuncţiile apa
mentelor dentare pot fi factori iniţiatori ai ratului dento-maxilar sunt axate mai mult
disfuncţiei temporo-mandibulare. Barbosa pe bruxismul nocturn, caracterizat de
afirmă că suprasolicitarea aparatului dento scrâşnirea şi frecarea dinţilor, mai puţin pe
maxilar se poate realiza şi prin parafuncţii bruxismul diurn, unde activitatea principală

118
încordarea muşchilor masticatori [34]. Analiza contactelor dento-dentare la
pacienţii cu dureri faciale, cu predominanţă
musculare, a evidenţiat pe de o parte frec
venţa de 4 ori mai mare a contactelor den
tare decât la pacienţii fără dureri faciale şi
pe de altă parte nivelul foarte ridicat al
stresului.
Faptul că pacienţii cu dureri mio
faciale prezintă contacte ocluzale nefuncţi
onale de lungă durată şi intensitate foarte
mare, poate conduce la concluzia că
scrâşnitul dinţilor, din perioada de trezire,
este un factor etiologic al algiilor oro-faciale
de origine musculară.
Chiar dacă rolul bruxismului în apari
ţia şi întreţinerea disfuncţiei temporo
mandibulare este discutabil, este cert, că
din punct de vedere clinic, sunt mulţi paci
enţi care prezintă concomitent semne de
bruxism şi de disfuncţie temporo-mandi
bulară [34].
Principalele studii evidenţiază o rela
ţie de tip cauză- efect între bruxism şi dis
funcţiile temporo-mandi bulare, fiind întâlni
te împreună la mulţi pacienţi şi trebuie con
siderate ca atare: două entităţi coexistente
[36,37,38].
Studii epidemiologice au arătat că
semnele şi simptomele disfuncţiei temporo
mandibulare se pot întâlni la toate grupele
de vârstă [39,40,4 i]. Este demn de
remar cat că incidenţa semnelor şi
simptomelor, în general creşte odată cu
vârsta [42). Pre valenţa disfuncţiei
temporo-mandibulare la copii
adolescenţi variază în literatură de la 16%
!a copii cu dentiţia primară la 90% la copii
cu dentiţia mixtă [40,43,44]. Preva-
lenta diferită ar putea fi relativ legată de
faptul că cele mai multe semne şi simpto
me la copiii tineri sunt caracterizate ca
blânde şi prin urmare, mai greu de detec
tat. Este greu de crezut că diferenţa mare
în prevalenţa disfuncţiei temporo-mandi
bulare este de origine rasială [45]. Totuşi
unele studii susţin această teorie.
Rolul genului (masculin sau feminin)
este mult discutat în literatură. Diferenţa în
funcţie de gen a semnelor şi simptomelor
este mică în copilărie [40], dar spre sfârşi
tul adolescenţei, la femei au fost raportate
mai multe semne decât la bărbaţi (preva
lenţa a fost de î ,5-2 ori mai mare la femei
decât la bărbaţi) [46].
Tulburările musculare, ca durerea
muşchiului pterigoidian lateral, au arătat o
prevalenţă mai mare printre femei [47], dar
acest fapt trebuie interpretat cu atenţie da-
torită specificităţii a palpării muş-
chiulul intraoral, vreme ce disconfortul
sau durerea ca răspuns pal-
parea zonei pterigoidiene laterale fi
cauzată de alte structuri anatomice [48].
O explicaţie a acestei diferenţe ar fi
că femeile au o sensibilitate la durere mai
mare decât bărbaţii. Acest lucru a fost ob
servat în experimente atât pe animale cât
şi pe oameni [49].
În prezent, etiologia disfuncţiei tem
poro-mandibulare este considerată multi-
factorială, vreme ce există mulţi factori
implicaţi, influenţa relativă a factorilor
şi individuali este controversată încă. Posibilii
factori cauzali includ diferiţi parametri
structură, variabile psiho-sociale, trauma
acută, boli articulare degenerative, factori
imunologi, interferenţe ocluzale [40] şi di-
verse suprasolicitări ocluzale(obiceiuri
119
parafuncţionale, în mod special bruxismul,
hiperactivitatea masticatorie şi spasmele
musculare)[50]. Sunt luaţi în considerare în
etiologia disfuncţiei temporo-mandibulare,
următorii factori: psihologici, comportamen
tali, somatizarea crescută, stresul, anxieta
tea şi depresia [28,51,52].
Există controverse în ceea ce priveş
te contribuţia genetică la patogenia dis
funcţiei temporo-mandibulare. Mai multe
studii evidenţiază prezenţa semnelor
simptomelor la mai mulţi membri ai acele
iaşi familii. Michalowicz şi colab.[9] susţin
ipoteza că semnele şi simptomele disfunc
ţiei temporo-mandibulare, ca şi obiceiurile
parafuncţionale orale sunt substanţial moş
tenibile.
Pe de altă parte, factorii de mediu în
conjurător pot fi mai importanţi decât facto
rii genetici în etiologia disfuncţiei temporo
mandibulare, deoarece atitudinea faţă de
durere şi comportamentul faţă de stress
par a se consolida în anumite familii [53].
Astfel există o mare tendinţă la copii să
deprindă comportamentul rudelor referitor
la stress şi durere.
consideră că disfuncţia temporo
mandibulară la copii are o etiologie multi
funcţională [54]. Disfuncţia temporo
mandibulară la copii este definită pe baza
următoarelor semne şi simptome: sunete în
articulaţia temporo- mandibulară, mişcări
mandibulare dureroase, deschiderea limita
tă a gurii, durere preauriculară, durere faci-
Nu clar încă, dacă aces-
variaţia normală, trăsături
preclinice sau manifestări ale unei stări de
boală [55].
Chiar dacă aceste semne pot condu-
ce la fenomene inflamatorii dureroase, tul
burări articulare ca dislocările de menisc
nedureroase şi tulburări musculare, o mică
parte din copii şi adolescenţii ce prezintă
aceste semne se prezintă la medic. Cinara
Maria Camparas şi colab.[56] menţionează
într-un studiu din 2006, ca simptomele pa
cienţilor cu bruxism şi ale celor cu tulburări
ale articulaţiei temporo-mandibulare nu se
datorează doar hiperactivitaţii musculaturii
şi perimandibulare ci şi alterărilor funcţionale
ale sistemului nervos central. Barbosa şi
colab.[9] publică în 2008 un studiu prin ca
re arată că la copii şi adolescenţi,
bruxismul ar putea fi asociat cu tulburările
musculare, dar au fost găsite puţine dovezi
în sensu! asocierii bruxismului cu tulburări
le articulare nedureroase precum dislocări
le de menisc articular şi alte patologii arti
culare. Criteriile de diagnostic atât pentru
tulburările articulaţiei temporo-mandibulare
cât şi pentru bruxism au constituit factori de
influenţă în realizarea comparaţiei rezulta
telor.
Din aceste considerente, autorii apre
ciază că relaţia de cauzalitate între bruxism
şi tulburările articulaţiei temporo-mandi
bulare este dificil de stabilit, controversată
şi oricum neclară. Există o serie de simp
tome comune bruxismului şi disfuncţiei
temporo-mandibulare.
Cel mai frecvent semn al disfuncţiei
temporo-mandibu!are este durerea. Locali
zarea durerii este de obicei preauricular,
dar poate iradia spre craniu. Poate fi uni
sau bilaterală în disfuncţia temporo
mandibulară de origine musculară şi unila-
120