REABILITAREA ORALĂ LA

PACIENȚII CU UZURĂ
DENTARĂ
 Deși caria este principala leziune dentară,
pierderea de substanță dură dentara se produce
și prin alte leziuni cum sunt:
 abraziunea,
 demasticația, eroziunea,
 abfracția,
 atriția și
 fractura.
Chiar dacă prevalența fiecarei din aceste afectiuni
este redusă, prevalența cumulată poate fi destul
de mare pentru a pune probleme de diagnostic și
adaptare a planului de tratament individual.
 Clasic, aspectul clinic al uzurii este
descris în raport de factorul etiologic -
abraziune, atriție, abfracție, eroziune -
dar acesta este de fapt doar factorul
dominant, oricare din ceilalți
intervenind și modificând forma și
evoluția leziunii.
 Clinic, semnele timpurii ale uzurii dentare
nu atrag atenția;
 o creștere a translucenței suprafețelor de
smalț,
 o modificare a culorii spre galben, prin
transparența dentinei, nu sunt sesizate nici
de pacient și nici de medic.
 Apariția de zone în care morfologia dintelui
este modificată, deși nu este sesizată de
pacient, poate fi sesizată de medic în cadrul
unui examen clinic complet.
 Hipersensibilitatea și hiperestezia, simptome
care determină o parte din pacienții cu
uzură dentară să se prezinte la medic, apar
după ce leziunea ajunge în dentină și în
special la leziunile cervicale.
 Uzura ocluzală este acceptată ca o
evoluție normală a arcadelor iar
pacienții se prezintă la medic doar
când apar simptome colaterale
(mușcări ale parților moi) sau
complicaţii: pulpare, parodontale,
fracturi coronare, corono-radiculare,
etc.
 Efectul uzurii dentare asupra relațiilor
de ocluzie nu este predictibil și este
strict individual.
 În cele mai multe cazuri, evoluția lentă
a uzurii permite ca DVO să fie păstrată
prin supraalveolie dar dacă mecanismul
multifactorial accelerează procesul de
uzură este posibilă micșorarea DVO.
Pentru cazurile de uzură
incipienta obiectivele planului
de tratament pot fi:
 Eliminarea hipersensibilitații și durerii.
 Identificarea factorilor etiologici.
 Protejarea structurilor restante.
 Dispensarizarea pentru monitorizarea
evoluției uzurii.
 Dismorfiile și disfuncțiile adiacente
condiționează planul de tratament
integral dar, din punct de vedere al
uzurii, adoptăm o politică de compromis
care se bazează pe identificarea și
consilierea pacientului pentru limitarea
efectului factorilor etiologici pe care îi
vom prezenta în continuare
ABRAZIUNEA DENTARĂ
 Abraziunea este o pierdere de
substanță dentară printr-un proces
mecanic care implica acțiunea repetată
asupra dinților a unui corp străin.
 Poate fi provocată de
 fricţiunea cu corpuri străine, altele decât
alimentele;
 parafuncţii;
 obiceiuri vicioase;
 ticuri profesionale:
 interpoziţia cuielor sau a acelor de cusut la
tapiţeri, cizmari şi croitori;
 instrumente de suflat;
 fumatul pipei;
 deschidera sticlelor cu dinţii;
 consum exagerat de seminţe;
 roaderea unghiilor (onicofagie);
 Uzura dinților prin abraziune este
cel mai frecvent raportată la efectul
periajului dentar și uneori la
interpunerea între arcade a unor
obiecte cum ar fi: pipa, creion, cuie,
etc
Capacitatea abrazivă a
periajului dentar depinde
de:
 Tehnica, frecvența și durata periajului,
 Forța aplicată pe periuța,
 Rigiditatea, lungimea și forma
filamentelor periuței,
 Conținutul in substanțe abrazive, pH-ul
și cantitatea de pasta folosită.
 Se poate folosi denumirea de
abraziune şi pentru uzura suprafeţelor
dentare produsă de alimente sau alte
produse care se mestecă (tutun).
 În literatura pentru acest tip de
abraziune apare și termenul distinct de
demasticație şi este pus în relaţie cu
capacitatea abrazivă a alimentelor
 Abrazia poate fi localizată în anumite zone:
vestibulară, linguală, sau generalizată.
 Acest tip de abrazie apare la:
–abuzul de scobitori;
–excesul de flossing, conuri
interdentare.
 Altă cauză de abrazie este
reprezentată de lucrările protetice
incorecte din aliaje dure, cu duritate
mai mare decât cea a smalţului
Abrazia de origine etnică este în
funcţie de obiceiurile locale
specifice şi se prezintă ca:
 uzura dinţilor la cei care utilizează
alimentele dure sau decalcifiante
(mestecatul betelului) – uzura apare la
nivelul grupelor frontale maxilare şi
mandibulare;
 abrazia dinţilor în scopuri estetice (la
grupurile etnice din jurul golfului
Tonkin);
 abrazia datorată nisipului la
populaţiile din deşert;
 abrazia la cei care mestecă tutun;
 abrazia la geofagi (mănâncă turte cu
pământ).
Gradul de abraziune este un indice
important din punct de vedere
clinico-biologic.
 gradul – I – afectează doar stratul de
smalţ
 gradul – II – apariţia unor insule de
dentină
 gradul – III – între insulele de dentină
apar punţi de unire tot în dentină
gradul – IV– dentina apare uniformă
pe o suprafaţă întinsă, fiind delimitată
la exterior de un inel de smalţ
gradul – V – deschidera camerei
pulpare
 ABFRACȚIA DENTARA
 Reprezintă pierderea de substanţă dură
dentară în zona cervicală care provoacă o
leziune cuneiformă, fără dentină ramolită,
cu marginile net exprimate, care nu poate fi
asociată cu factori abrazivi sau erozivi.
Termenul a fost introdus in 1991 de Grippo
pe baza unor lucrări mai vechi ale lui Lee și
Eakle.
 În literatura se întâlnește şi termenul de
miloliza.
 Traumatismul ocluzal produs prin interferențe
determină o suprasarcină asupra dinţilor,
suprasarcină care provoacă flexiuni a căror
concentrare maximă se situează la nivelul coletului
dinţilor.
 Flexiunile repetate produc o oboseală a
materialului dentar care cedează şi apar fisuri în
smalț.
 Prismele de smalț care și-au pierdut continuitatea
se pierd în lichidul oral şi leziunea progresează prin
faptul că zona respectiva devine din ce în ce mai
puţin rezistentă la forţele care provoacă flexiunea
dintelui.
 Leziunea care este iniţial în smalț se
propagă în timp şi la nivelul dentinei.
 Dacă se produce și o retracţie
gingivală cu liza consecutivă a osului
alveolar, centrul de flexiune al dintelui
se deplasează spre apex iar leziunea
evolueaza si in cement
 Alte cauze care ar putea sa determine apariţia
acestora ar fi:
 Presiunile asupra dinţilor cum este macroglosia
sau parapraxii ale limbii.
 Deglutiţiile de tip infantil provoacă presiuni
asupra dințlor care, din zona neutrală prin
tonicitatea orbicularului buzelor, fiind permanent
solicitaţi de forţe care provoacă flexiunea lor şi
apariţia acestor leziuni de abfracţie.
Clinic leziunile de abfracţie
au următoarele
caracteristici:
 Sunt localizate la nivelul coletului în
smalt, smalt și dentină, dar pot fi şi cu
limita apicală la nivelul cementului.
 Forma în secțiune a leziunii este de V
cu vârful spre camera pulpară.
 Suprafaţa leziunii este netedă cu
ţesuturile dure, neramolite, puţin
modificate la culoare.
 Evoluția este lentă.
 Sensibilitatea tactilă, termică, sau
chimică este redusă dacă nu se
suprapun procese abrazive sau erozive
 Tratament:
 Reechilibrare ocluzală pentru eliminarea
traumei ocluzale. De fapt diagnosticul de
certitudine pentru abfractie este eșecul
frecvent al restaurarilor.
 Prepararea unor cavități retentive de clasa
a V-a şi obturaţii cu amalgam sau
compozite reprezintă o excizie nerațională
de țesuturi dure dentare și chiar dacă
materialul are retenție mecanică,
microspațiile periferice permit apariția si
evoluția cariilor dentare.
 Compomerii sunt materialele cele mai
indicate pentru refaceri în
cazul abfracției deoarece combină
adeziunea micromecanică şi
rezistența la abraziune a compozitelor
cu adeziunea chimica și
elasticitatea cimenturilor ionomere de
stică.
 EROZIUNILE DENTARE
 Pierdere ireversibilă a structurilor dure dentare
datorată unor substanţe chimice, fără intervenția
microorganismelor plăcii dentare.
 Eroziunea se prezintă ca o "pătare" a dinţilor prin
decalcificarea smalţului, fără pierderea conturului
morfologic, ci numai a luciului (este un semn de
decalcifiere) şi dintele are un aspect asemănător
cu dintele gravat pentru obturaţie cu materiale
compozite. Apare ca simptom durerea la contact.
 Acest proces poate fi provocat de
expunerea la mediu acid (industria
chimica) şi se localizează la nivelul
feţei vestibulare a dinţilor superiori şi
inferiori, descreşte ca intensitate spre
zonele laterale (apare mai rar la nivelul
molarilor).
 Eroziunea se poate instala şi la
bolnavii ce prezintă regurgitaţii
repetate sau stări cronice de voma şi
se intalează pe feţele orale ale dinţilor
frontali mandibulari. De asemenea,
apare şi în cazul bolnavilor care iau
medicamente ce conţin acid clorhidric
în doze terapeutice.
 Eroziunea se poate instala şi la cei care
prezintă în cadrul obiceiurilor alimentare şi
consumul excesiv de citrice, sucuri
acidulate:
 La cei care mestecă lămâia – eroziunea
apare pe zonele linguale ale dinţilor
 La cei care sug lămâia – eroziunea se
instalează pe feţele vestibulare ale dinţilor;
 Eroziunile nu sunt semnalate în stadiile
inițiale, nici pacienții și nici medicii nu
le iau în considerare în cadrul nevoii
de tratament.
 Depistarea timpurie, prin eliminarea
cauzei poate stopa evoluţia leziunii.
Etiologie:
 Disoluţia structurilor mineralizate
apare prin contactul cu acizii care
provin din surse extrinseci sau
intrinseci la care se adaugă factori
favorizanţi şi agravanţi.
Factori cauzali extrinseci:
 Băuturi şi alimente acide
 Medicamente acide (vitamina C şi mai
puțin de suplimente de acid clorhidric)
Preparatele recomandate a se dizolva în
cavitatea orală produc uzuri importante
ale suprafețelor dentare.
 Factori de mediu (noxele profesionale
din fabricile de acumulatoare sau alte
locuri de munca în care se folosesc
acizi, la degustatorii de vin
Factori cauzali intrinseci
 Acidul gastric cu un pH apropiat de 1 este
regurgitat in cavitatea orala prin reflux gastro-
esofagian sau prin vomismente
 Refluxul gastro-esofagian
 Voma excesiva cronica prezenta in anorexia
nervoasa sau bulimic
 Ulcerul peptic, sarcina, alcoolismul, diabetul şi
afecțiuni ale SNC sunt alte cauze care
determină voma.
 Factorii favorizanţi şi agravanţi pot fi
împărțiți în factori biologici și în factori
comportamentali
 Factori biologici
 Hiposialia
– Saliva intervine in protecția antieroziva prin:
 Diluarea si potențarea clearance-ului oral al
agentului eroziv.
 Neutralizarea și tamponarea aciditatii
 Menținerea unui mediu suprasaturat cu saruri
de Ca si P în proximitatea suprafeței dinților
 Formarea peliculei dobândite care
protejează suprafața smalţului
– Compoziția şi structura dinților
– Anatomia dinților şi relaţiile ocluzale.
Suprafețele afectate de eroziune sunt mai
susceptibile la uzura mecanică. Uzura
produsă prin bruxism este accelerată de
demineralizarea erozivă.
– Anatomia și mobilitatea țesuturilor moi. În
special limba are un rol important în uzura
suprafețelor orale demineralizate acid.
 Factori comportamentali
– Statutul socio-economic
– Modul în care se consumă bauturile
acide:
 Suprafețele dentare care vin în
contact cu lichidul,
 durata contactului,

 modul în care se face deglutiţia

– Stilul de viaţă sănătos
 Consumul de ceaiuri din fructe acide (mere, măceșe,
afine) sau adăugarea de lămâie la ceaiul obișnuit
provoacă eroziuni dentare.
 Periajul dentar excesiv sau practicat după ce dinţii au
venit în contact cu agentul demineralizat, potențează
prin abraziune uzura dentară produsă de eroziune.
 Pirofosfatul din pastele de dinţi antitartru
influenţează negativ capacitatea fluorului de a stimula
remineralizarea.
– Consumul de droguri
 Hiposialia provocată de Ecstasy şi consumul de băuturi
acide favorizează producerea de eroziuni dentare.
 Clasificare
 Eccles si Jenkins împart uzura produsă
prin eroziune în 4 grade:
– Fara eroziune
– Pierderea detaliilor de suprafața, dar
modificările rămân în smalț.
– Expunerea dentinei pe mai puțin de 1/3
din suprafaţa coroanei dentare.
– Expunerea dentinei pe 1/2 sau mai mult
din suprafața coroanei dentare
 Ganss şi col. folosesc o clasificare mai simplă
– Fără eroziuni vizibile.
– Mici depresiuni, ușoara rotunjire a cuspizilor,
aplatizarea fisurilor cu păstrarea morfologiei
suprafeței ocluzale.
– Depresiuni la nivelul cuspizilor cu uzura
severa, marginile obturatiilor rămân
proeminente, aplatizarea morfologiei
ocluzale.
 Prevenirea progresiunii leziunilor
 Încă de la prima consultație, dacă sunt
depistate leziuni de eroziune dentară,
pacientul trebuie înscris într-un
program de prevenire, care poate
cuprinde:
– Diminuarea frecvenței schimbarilor de pH
–Recomandarile medicului
dentist pot fi:
 Dormitul in poziție semisezânda;

 Evitarea alimentelor si lichidelor cu cel

putin 2 ore inainte de culcare;
 Evitarea alimentelor grase si
condimentate;
 Evitarea fumatului si bauturilor alcoolice;
– Reducerea greutatii corporale;
– Folosirea antiacidelor la 30 de minute dupa
masa și inainte de culcare.
– Consultul gastroenterologului
– Consultul medicului psihiatru pentru
anorexie şi bulimie.
– Consiliere, asistenta și sustinere pentru
alcoolism
 Favorizarea mecanismelor protective
– Creşterea fluxului salivar prin folosirea bomboanelor
şi a gumei de mestecat fără zahăr.
 Favorizarea creșterii rezistenței smalțului
– autoaplicări zilnice cu fluor : periaje cu paste cu fluor
şi clătiri cu soluţii cu NaF 0,05%.
– aplicări profesionale de lacuri cu fluor de 2-4 ori pe
an.
 Creşterea protecției chimice
– Neutralizarea acizilor prezenți în gură prin sugerea
tabletelor antiacide de 5 ori pe zi şi mai ales după
episoadele acide extrinseci sau intrinseci
– Folosirea dietei antiacide (branză) dupa masă, mai
ales dupa ce se bea vin sau se mănanca salată
 Reducerea forțelor abrazive
– Folosirea de periuțe de dinți moi şi a
pastelor neabrazive.
– Evitarea periajului dentar o ora și
jumatate după consumul de bauturi sau
alimente acide.
– Clătirea cu apă a gurii în cazuri de voma
și nu perierea dinților.
 Asigurarea protecției mecanice
– Acoperirea suprafeţelor erodate cu compozit.
– Gutiera ocluzală nocturnă în cazul
bruxismului.
 Dispensarizarea
– Asigurarea de documente ale gradului de
uzură (fotografii, modele)
– Reevaluarea periodică a respectării
indicațiilor privind dieta,medicaţia,
fluorizarea topică, folosirea gutierei
– Intervenţii pentru refacerea morfologiei
funcţionale a dinţilor cu uzură moderată
 Refacerea cu compozite a leziunilor cervicale.

 Refacerea suprafetelor ocluzale cu

compozite daca sunt păstrate crestele
marginale.
 Faţetări de porţelan pe dinții frontali.

 Onlay-uri ocluzale metalice sau ceramice pe

dintii laterali vitali.
– Tratament complex pentru cazurile de uzură
intensă a arcadelor dentare.
ATRIȚIA DENTARĂ

 Pierdere de substanţă dură dentară

sau de material restaurativ cauzată de
contacte dento-dentare funcţionale
sau parafuncţionale.
 Apare pe suprafeţele ocluzale sau pe
cele proximale la nivelul punctelor de
contact
Pindborg distinge 3 tipuri
de atriție
 Atriție fiziologică
 Atriție excesivă
 Atriția patologică
Atriție fiziologică
 o pierdere de substanța dură, graduală,
redusă, ca rezultat al masticației naturale.
Se consideră că pe parcursul unui an, prin
contacte dento-dentare din timpul
masticației și a deglutițiilor la care se
adaugă procesul de demasticație
(abraziunea datorata alimentelor), se
pierde cca. 0,03 mm din grosimea
smalțului.
Atriție excesivă

 - o pierdere de substanță dura mai

profunda, ca rezultat al masticației
naturale la care se adauga o rezistență
redusa a smalțului sau eroziunea
superficiala prin consum de alimente
sau bauturi acide.
Atriția patologică
 o pierdere de substanţă dură profundă la
nivelul unui dinte, a unui grup de dinți sau
a tuturor dinților, datorată contactelor
dento-dentare suprasolicitante prin
edentații sau datorită mișcărilor
parafuncţionale denumite generic
bruxism, termen derivat de la cuvantul
grecesc ,,brychein " care înseamna a
scrâșni din dinți
BRUXISMUL
 Parafuncție de frecare sau înclestare a dinților,
noctuma sau diurna, cu intensitate diferita, cu
durata a episoadelor variabila, mentinuta pentru
o lunga perioada de timp.
 Bruxismul este considerat și o afectiune neuro-
psihica cu efect asupra miscarilor mandibulei
care distruge progresiv tesuturile dentare.
Efectele clinice depasesc uzura dintilor
manifestandu-se
la nivelul tuturor structurilor sistemului
stomatognat.
Prevalenta
 Bruxismul este prezent atat la adulti cat si
la copii dar incidenta maxima este la
intervalul de varsta de 24-35 ani. Marea
majoritate a bruxomanilor (80%) nu sunt
constienti de faptul ca au bruxism iar
criteriile clinice de clasificare a uzurii
dentare nu sunt suficient de precise, astfel
ca prevalenta raportata in diferite studii
este diferita, intre 5 și 20 % din populatia
studiata.
Etiologie:
 Se considers ca bruxismul este un raspuns
mediat de sistemul nervos central la
interferențe ocluzale in raport de starea
de stres psihic a individului.
 Stres psihic
 Factori favorizanți sau agravanți: poziția
în timpul somnului, disfuncții neuro-
motorii, alergii, factori
nutriționali (hipoglicemia),
alcoolismul, tabagismul,
medicamente (amfebutamona), droguri
(amfetamine, cocaina), factori genetici
Clasificare:
 Bruxism centric
– Diurn
– Contractură musculara intensă
– Arii de uzură limitate la zonele de
contact în intercuspidare maximă
– Acompaniat de abfracții
– Afectare musculară majoră
 Bruxism excentric
– Nocturn în timpul somnului
– Prezintă trasee de frecare
– Ariile de uzură depășesc zonele de
contact în intercuspidare maximă
– Uzură intensă
– Acompaniat de eroziuni
– Afectare musculară redusă
Tipuri de fracturi:

 Fisuri în smalţ.
 mulţi dinţi prezintă fisuri în smalţ
 la dinţii laterali fisurile pot traversa
crestele marginale dar nu sunt însoţite
de nici o simptomatologie iar testul de
transiluminare este negativ,
Fractura cuspizilor.

 Se produce prin subminarea cuspizilor

prin procesul carios sau prin
prepararea cavităţilor
 Durerea apare şi la masticaţie dacă
afectează camera pulpară. De cele mai
multe ori şlefuirea dintelui şi acoperirea
cu o coroană menţine dintele pe
arcadă, uneori chiar cu pulpa indemnă.
Fractura sagitala.
 Iniţial este o fisură profundă care afectează
şi dentina; apoi progresează spre camera
pulpară şi rădăcină ca o fractură incompletă
iar în final se produce separarea celor două
fragmente
 Obturaţiile cu componentă ocluzală
contribuie la apariţia fracturilor dar de multe
ori dinţi indemni prezintă fracturi sagitale.
Tratament:

 Tratamentul depinde de localizarea şi

extinderea fracturii.
 Prognostic
 Simptomatologia parodontală. Absenţa
modificărilor parodontale nu exclude
prezenţa fracturii dar prezenţa unei
pungi adânci pe traseul fracturii este un
semn de prognostic rezervat.
Simptomatologia pulpară.
 Dacă este prezentă numai durerea la
masticaţie fără simptome de afectare pulpară
se poate aplica un inel ortodontic cimenta şi
dintele este urmărit câteva săptămâni.
 Apariţia simptomatologiei pulpare obligă la
depulparea dintelui.
 dacă linia de fractura este extinsă la podeaua
camerei pulpare, dintele este compromis şi se
face extracţia lui.
 prognosticului discutabil al dintelui
RESTAURAREA ARCADELOR
CU UZURĂ INTENSĂ
 În raport de motivul solicitării tratamentului
(hipersensibilitate dentară, disfuncţie
masticatorie, disfuncţie estetica), în raport de
gradul de uzură, de efectele sale şi de vârsta
pacientului putem să decidem că prin
echilibrarea ocluziei şi aplicarea unei gutiere
nocturne putem să stopăm sau să încetinim
procesul de uzură pentru suficient de mult
timp şi ca, mai târziu, distrucţiile nu vor fi atât
de mari încât să complice foarte mult
tratamentul.
 Obiectivele planului de
tratament
 Realizarea de contacte cu o presiune egala pe toţi dinţii
în relaţie centrică.
 Ghidaj anterior în armonie cu mişcările funcţionale ale
mandibulei.
 Dezocluzie imediată a tuturor dinţilor laterali în momentul
în care mandibula se mişcă din relaţia centrică.
 Restaurarea tuturor suprafeţelor ocluzale care au uzuri
totale ale smalţului.
 Consilierea pacientului de a menţine o distanta între
arcade în stare de veghe.
 Gutiera ocluzală în cazul persistenţei bruxismului nocturn.