2.

CARACTERELE CLINICE ALE CARIEI DENTARE

6.1 FORME ANATOMOCLINiCE

Caria dentară poate să apară pe orice suprafaţă a dintelui. Cel mai des se întâlneşte
pe suprafeţele pe care atât autocurăţirea cât şi curăţirea artificială este insuficientă. Acestea
sunt suprafeţele meziale, distale şi ocluzale. Pe suprafeţele proximale autocurăţirea este
împiedicată de contactul s'trîns între dinţi, iar pe suprafeţele ocluzale de prezenţa fisurilor şi
gropiţelor. .
Uneori particularităţile morfologice care împiedică curăţirea, cum sunt convexităţile
exagerate, ce duc la retenţia de resturi alimentare la nivelul coletului (factori favorizanţi în
producerea cariei) determină apariţia cariilor dentare chiar pe suprafeţe netede, aparent uşor
curăţabile, cum sunt suprafeţele vestibulare şi orale ale dinţilor.
Simptomatologia subiectivă şi obiectivă a cariei dentare este determinată de
aspectele morfocîinice, ce sunt în funcţie de: localizarea cariei, extinderea, rata şi viteza de
evoluţie a acesteia (gradul de penetrare microbiană şi ţesuturile interesate).
Deşi în formele anatomociinice ale cariei dentare există o intricare a tuturor acestor
elemente, pentru un studiu analitic este necesară descrierea leziunilor după următoarele
criterii:
- localizarea
- extinderea
- rata sau viteza de evoluţie.

6.1.1 Localizarea cariei

Caria primară în care leziunea carioasă este localizată la nivelul dintelui. Există trei
tipuri morfologice de carie primară şi anume: caria localizată la nivelul fisurilor şi fosetelor,
cariile de la nivelul feţelor netede şi cariile de pe suprafeţele radiculare.
Caria în şanţuri şi fosete. Cariile cu această localizare se pot forma în regiunile
şanţurilor şi fosetelor, care rezultă dintr-o imperfecţie a lobilor amelari, Ia care se aciaugă şi
alte condiţii orale favorizante.
Localizarea de predilecţie o constituie suprafaţa ocluzală a molarilor şi premolarilor,
gropiţele vestibulare şi orale ale incisivilor sau gropiţele de pe faţa orală ale frontalilor
superiori. Forma gropiţelor şi şanţurilor contribuie în mare măsură la susceptibilitatea lor la
carie.
Cariile localizate la acest nivel se caracterizează prin progresia în adâncime,
subminând smalţul şi prezintă de obicei o deschidere mică Ia suprafaţă. Caria formează o
mică zonă de penetraţie la nivelul şanţului şi evoluează de-a'lungul lui, fără să se extindă
lateral până când nu atinge joncţiunea amelo-dentinară; în acest moment, procesul carios se
extinde în dentină de-a lungul canaiiculelor dentinare.
Reprezentat spaţial, cariile şanţurilor şi fostelor pot fi imaginate ca 2 triunghiuri, unul
cu vârful spre suprafaţa dentară şi baza spre camera pulpară şi altul în profunzime cu vârful
înspre camera pulpară şi baza la nivelul joncţiunii amelo-dentinare.
Evoluţia procesului carios este asimptomatică clinic. Se caracterizează prin
manifestări minime în smalţ şi nu sînt trădate pe suprafeţele dinţilor, decât de o modificare
de culoare galben-brună sau albicioasă şi de un orificiu mic care împiedică examinarea
vizuală şi palpatorie exactă.
Forţele masticatorii pot prăbuşi prismele de smalţ nesusţinute, descoperind dentina
ramolită subiacentă, moale la palpare cu sonda dentară, modificată de culoare (brun-
cenuşiu).
Caria suprafeţelor netede. Suprafeţele netede ale dinţilor reprezintă zone mai puţin
favorabile formării plăcii bacteriene. Aceste carii nu sunt iniţiate în defecte de smalţ, ci în
zona de smalţ neted, unde conturul dinţilor împiedică autocurăţirea sau curăţirea artificială.
Aceste zone pot fi pe suprafeţele proximale situate deasupra sau sub punctul de
contact (favorabile formării plăcii bacteriene); în aceste zone doar folosirea zilnică a aţei
dentare (dental floss) poate îndepărta placa.
O altă zonă sunt suprafeţele dentare proximale care nu au contact cu alţi dinţi (de
exemplu feţele distale ale ultimilor molari şi 1/3 cervicală a suprafeţei vestibulare şi orale).
Cariile de pe suprafeţele proximale sunt frecvente Ia molari, premolari, frontali.
Cariile situate deasupra punctului de contact pot să submineze sau chiar să întrerupă creasta
marginală. Cariile proximale, la nivelul dinţilor frontali sunt situate la marginea feţei
proximale subminând sau întrerupând creasta marginală. Cariile vestibulare sau linguale
sunt adesea semne de carioactivitate mare.
Leziunile carioase care debutează pe feţele netede sunt extinse în suprafaţă. Evoluţia
cariei este, în mare, paralelă cu lamele smalţului din zonă. Pe secţiune, leziunile carioase au
formă de U, cu o zonă largă de deschidere şi cu apexul în formă de V spre joncţiunea amelo-
dentinară. După depăşirea acestei zone evoluţia în dentină este mai rapidă, extinzându-se
lateral şi pulpar.
Caria radiculară. Apare pe rădăcină expusă mediului oral atunci când aceasta este
acoperită de placă bacteriană. Suprafaţa radiculară este mai rugoasă decât smalţul, ceea ce
permite formarea rapidă a plăcii bacteriene în lipsa unei igiene orale riguroase.
Cementul care acoperă rădăcina este foarte subţire, de aceea are rezistenţă scăzută la
atacul carios. Cariile de la acest nivel nu au margini bine conturate, tind să aibă formă de U
şi să evolueze mult mai rapid datotită lipsei smalţului protector.
In ultimii ani, s-a constatat o creştere notabilă a incidenţei cariilor deoarece a crescut
numărul vârstnicilor care prezintă recesiuni gingivale şi placă bacteriană pe suprafeţele
radiculare expuse.
Clinic, se prezintă în faza iniţială ca pete cretoase pe suprafaţa smalţului, după
care evoluează în profunzime, cuprinzând şi dentină. Poate să aibă ca punct de plecare
feţele proximale în 1/3 cervicală şi se extind în suprafaţă, cu direcţia spre gingie,
ajungând uneori vestibular, oral sau chiar circular.
Cariile cu această localizare sunt alarmante pentru că au o progresie mai rapidă,
sunt de obicei asimptomatice, sunt mai aproape de pulpă, sunt dificil de reconstituit.
Caria secundară şi recidiva de carie apar la marginea unei obturaţii sau la
baza ei.

6.1.1.1 Caracteristicile cariei radiculare.

Cariile de suprafaţă radiculară sunt răspândite Ia populaţia adultă şi vârstnici
deoarece tratamentele conservatoare actuale permit păstrarea unui număr din ce în ce
mai mare de dinţi la persoanele în etate, iar patologia şi tratamentele bolilor parodontale
expun suprafeţele radiculare factorilor cariogeni.
Se crede că în viitor aceste carii vor ocupa o proporţie mai mare în activitatea
serviciilor dentare în ceea ce priveşte nevoile de sănătate orală.
In mod schematic, această tendinţă poate fi determinată de trei cauze:
- schimbarea demografică, care evoluează spre o creştere a populţiei în vârstă;
- asistenţa supravegheată a sănătăţii orale care duce la mărirea duratei de
menţinere a dinţilor pe arcade;
- afecţiunile parodontale vor continua să expună suprafeţe radiculare, susceptibile
pentru acţiunea factorilor cariogeni.
 Caria de rădăcină interesează atât cementul cât şi dentină. Tipic se prezintă sub
forma unor leziuni cronice care progresează lent.
La dinţii fără retracţii gingivale, cariile de cement nu pot fi detectate clinic.
Cementul expus are de obicei 20-30 micrometri grosime la nivelul joncţiunii cement-
smalţ, aşa încât atunci când leziunea este detectată clinic, interesează deja dentină.
Caria de cement este o leziune progresivă, moale, a suprafeţei rădăcinii,
provocată de placă şi invazie bacteriană. Se poate deosebi de abrazie, ea^ziune şi
resorbţia idiopatică.
Este cunoscută şi folosită o varietate de termeni: "carie de cemenf, "carie
radiculară" sau "carie senilă". Caria de cement este caracterizată clinic prin distrugerea
cementului şi difuziune spre dentină. Pe măsură ce progresează se extinde mai mult în
suprafaţă, in special în circumferinţă şi mai puţin în profunzime.
Debutul cariei poate fi sub forma unei pete sau bande cretoase, care urmăreşte
marginea gingivală a feţei vestibulare, de unde şi numele de "carie în croşet".
Alteori, caria se formează pe suprafaţa radiculară denudată cu punct de plecare de
Ia joncţiunea smalţ-cement, colorând dentină în brun, mărginită de smalţ colorat cu
margini nergulate. Această formă de carie este numită şi "carie serpiginoasă". Are
evoluţie rapidă, de obicei fără durere şi duce la secţionarea rădăcinii.
Leziunile care evoluează pe suprafeţele proximale, neputând fi depistate în fazele
incipiente, duc rapid Ia complicaţii pulpare. De multe ori aceste carii pot fi mascate prin
depozite de tartru. In general, caria de rădăcină este asociată cu boala parodontală.
Observaţiile clinice, precum şi examinarea dinţilor extraşi, au permis evidenţierea
următoarelor caracteristici:
- începe Ia sau aproape de joncţiunea smalţ-cement;
- se produce numai după expunerea cementului în mediul oral, deci este mai
frecventă o dată cu înaintarea în vârstă;
- afectează mai frecvent suprafeţele vestibulare, apoi şi pe cele proximale,
frecvenţa implicării depinzând şi de tipul de dinte;
- cel mai frecvent afectaţi sunt molarii mandibulari, urmaţi de caninii maxilari
apoi de incisivii mandibulari;
- de obicei nu afectează smalţul.
Examinarea cariilor dinţilor populaţiilor antice (egipteni, anglo-saxoni, indieni
nord-americani, peruvieni, precolumbieni) relevă faptul că aceste tipuri de carii erau mai
frecvente, mai obişnuite decât cariile de smalţ, şi societăţile primitive din zilele noastre,
cum sunt unii băştinaşi din Noua Guinee, insularii din Pukapuka şi arborigenii din India,
prezintă caria de rădăcină ca şi cauză a pierderii dinţilor.
La civilizaţiile moderne, la care au fost introduse programe stomatologice
preventive, fluorizarea apei potabile, materiale dentare restaurative îmbunătăţite, s-a
ajuns la menţinerea dinţilor mai mult timp pe arcadă.
Prin această menţinere, există şanse mai mari de retracţie tisulară gingivală ca
rezultat a bolii parodontale. Suprafaţa de cement expusă este potenţial vulnerabilă la
atacul cariei de rădăcină.
Caria de rădăcină constituie o problemă semnificativă la pacienţii geriatrici şi în
special la pacienţii care au urmat diverse terapii ionizante (radiaţii în regiunea capului şi
gâtului); o dată cu creşterea în vârstă a pacienţilor, creşte şi riscul afectării rădăcinilor
dentare prin carii. Aproximativ 50% din populaţia cuprinsă între 40.-49 ani este afectată
de carie radiculară.
La persoanele cuprinse între 20-64 ani aproximativ una din 9 suprafeţe cu
retracţie gingivală prezintă carie de rădăcină.
Microorganismele implicate în caria de rădăcină sunt oarecum diferite de cele
din alte leziuni de suprafaţă netedă, deoarece leziunea iniţială este în cement şi dentină,
nu în smalţ.
Eşantionarea bacteriologică a plăcii care acoperă caria suprafeţei rădăcinii a
relevat predominant Actinomyces viscosus. Eşantionarea dentinei moi umane din caria de
rădăcină a relevat de asemenea prezenţa altor specii din genul actinomyces (A.
naeslundii, A. odontolyticus, A. ericksonii, etc.) precum şi Rothia dentocariosa,
Nocardia şi Streptococcus mutans.
Microorganismele difteroide aerobe, cu caracteristici similare celui arthrobacter
au fost izolate din faza avansată a cariei de rădăcină. însă rolul acestor bacterii aşa
diferite în caria de rădăcină, nu este pe deplin clarificat.
Unii parametrii microbieni care au fost identificaţi în caria de rădăcină au fost
delimitaţi prin experimente pe rozătoare. S-a dovedit că microorganismele filamentoase
Gram pozitive de tip A. viscosus sunt esenţiale în dezvoltarea cariilor de rădăcină, însă
măsura în care aceste tipuri de microorganisme participă la caria umană de rădăcină nu
este clară.
Este cert însă că există o floră specifică pentru aceste tipuri de leziuni. Echilibrul
ecologic stabilit în şanţul gingival dentar sau pe suprafeţele radiculare coronare depinde
de mai mulţi factori cum ar fi:
 - furnizarea locală de hrană;
- adezivitatea bacteriilor în plăci sau la celulele epiteliale;
- cantitatea şi calitatea fluidului gingival şi conţinutul în agenţi antimicrobieni;
- fixarea preferenţială a unor microorganisme poate să împiedice acumularea
altora.
De aceea, de multe ori, compoziţia plăcii bacteriene este aceea care determină
patogenitatea şi nu cantitatea de placă.
Lactobacilii, deşi constituie o componentă minoră a plăcii, se găsesc de obicei şi
în acele zone unde se află leziuni carioase depistabile clinic şi chiar în profunzimea
dentinei cariate, mai ales Lcasei. Furnizarea carbohidraţilor fermentabili favorizează
profilarea selectivă a lactobacililor acidurici care se înmulţesc în detrimentul celeilalte
flore.

6.1.2 Extinderea cariei

Caria incipientă (reversibilă) este prima manifestare evidentă a activităţii
carioase în smalţ. Ea se mai numeşte şi pată cretoasă, deoarece apare pe suprafeţele
netede ca o pată albă, opacă, atunci când dintele este uscat cu aerul. Demineralizarea nu
s-a extins în aceste situaţii la joncţiunea amelo-dentinară, iar suprafaţa smalţului este
intactă şi dură (este netedă la palpare). .
Leziunea se poate remineraliza dacă sunt luate imediat măsurile profilactice
necesare. De aceea leziunea se consideră reversibilă.
Caria care a produs cavitate (caria nereversibilă), în care leziunea a avansat,
smalţul este întrerupt, dislocat. In funcţie de gradul de penetrare microbian, aceste carii
pot fi: ..
a) Caria superficială care afectează smalţul cu modificări structurale minime, faţă
de care penetrarea microbiană este redusă.
b) Caria medie (de adâncime medie). Leziunea carioasa se întinde pana la
joncţiunea smalţ-dentină unde apar modificări ale dentinei creindu-se posibilitatea de
penetrare microbiană în profunzime.
c) Caria profundă. Leziunea interesează smalţul şi dentină aproape în totalitate,
rămânând doar un strat de dentină care separă camera pulpară de exterior. Invazia
microbiană este foarte mare, apare dentină de reacţie, reprezentând ultima barieră, foarte
slabă, de apărare antimicrobiană.
 d) Caria penetrantă, în care se realizează comunicarea cu camera pulpară şi se
complică cu inflamaţia pulpară.
6.1.3 Rata sau viteza de evoluţie a cariei
Caria acută (explozivă sau rampantă) cu evoluţie rapidă, mai frecventă la copii
şi tineri, datorită unui grad mare de demineralizare, grosimea dentinei alterate (ramolite)
este mare, cu umiditate crescută, deschisă la culoare (deoarece nu a existat timp de
pigmentare). Posibilitatea de penetrare în camera pulpară creşte cu cât viteza de evoluţie
a cariei este mai mare.
Aceste carii apar dintr-o dată la un număr mare de dinţi, cu localizări mai cu seamă
pe suprafeţele netede, atunci când deficienţa cuprinde toate elementele reacţiei de apărare.
Au un caracter extensiv în sensul că au o evoluţie rapidă în suprafaţă şi profunzime,
afectând întreaga coroană dentară, distrugând-o. Lăcătuşu subliniază că în multe situaţii
clinice se surprind doar rezultatele acestor evoluţii, adică resturile radiculare sau edentaţiile
întinse.
Clinic, leziunile cariogene ne relevă un aspect decolorat al smalţului şi dentinei sau
cementului afectat, o dedurizare progresivă a ţesuturilor dentare afectate şi o evoluţie
clinică, în general, cu dureri atenuate sau absente, având loc mortificarea pulpei.
Şcoala ieşeană (Lăcătuşu) atenţionează că aceste procese carioase îşi continuă
evoluţia în ciuda utilizării celor mai riguroase metode de igienă bucală şi a tratamentelor
stomatologice, chiar după extirparea pulpei. Se opresc numai dacă dereglările produse de
boala generală sau de tratamentul imunodepresor au fost remediate. ,
Caria cronică cu evoluţie lenta (uscată), mai fercventă la adulţi şi vârstnici, are
tendinţa de extindere şi progresie în suprafaţă, cu dentină alterată de consistenţă crescută
şi de culoare brună. Evoluţia înceată se datorează remineralizării consecutive
demineralizării. Complicaţiile pulpare sunt rare şi tardive.
Caria cronică staţionară (oprită în evoluţie), localizată pe suprefeţele libere ale
dinţilor expuşi autocurăţirii şi curăţirii artificiale. Este vorba de o carie incipientă oprită,
în evoluţie prin suprimarea zonei de retenţie, a punctelor de contact, ca urmare a unei
extracţii a dinţilor vecini.
Are aspectul unor pete brun-inaronii, întinse pe suprafaţa smalţului, fără să
intereseze aparent dentină. Este dură la palpare şi datorită fluorizării acestei zone, pot fi
mai cariorezistente decât smalţul alăturat neafectat.

6.2 DIAGNOSTICUL CARIEI DENTARE

6.2.1 Examenul clinic

Depistarea precoce a cariilor incipiente şi limitarea activităţii carioase, înainte de

producerea de distincţii semnificative ale dintelui, sunt scopurile esenţiale ale unui plan de
diagnostic şi tratament eficient.
Apariţia cavitaţiei este un eveniment care se produce târziu în cursul evoluţiei cariei
dentare. Ea este precedată de o lungă perioadă de demineralizare subsuperficială care
furnizează medicului stomatolog oportunitatea diagnosticului şi tratamentului într-o fază
iniţială a cariei dentare.
Diagnosticul cariei dentare se bazează pe analiza semnelor subiective obţinute prin
anamneză şi pe semnele obiective stabilite prin examenul stomatologic.

Semnele subiective obţinute prin anamneză sunt relative pentru stabilirea dia-
gnosticului de carie dentară. De cete mai multe ori, pacientul nu poate preciza momentul
debutului bolii, simptomatologia fiind săracă.
Pacientul acuză o sensibilitate mai mult sau mai puţin dureroasă, provocată de
diferiţi agenţi: fizici (rece) şi chimici (dulce, acru), eventuale modificări de volum şi culoare
a papilelor interdentare sau retenţionarea de resturi alimentare. Sensibilitatea este importantă
în special pentru depisterea cariilor localizate pe suprafeţele ascunse (proximal, la colet).
Semnele obiective obţinute la examinarea dinţilor, presupun inspecţie, palpare şi
percuţie şi examenele complementare; înaintea oricărei examinări clinice, obligatoriu se
efectuează detartrajul riguros.
Inspecţia poate evidenţia modificările de culoare pe suprafeţele expuse vederii,
marmoraţia şanţurilor, coloraţie brun-maronie, aspectul rugos al suprafeţei cavităţii carioase.
Cariile proximale sunt trădate prin semne indicatoare cum ar fi iritaţia şi congestia
papilei interdentare, prin retenţie de resturi alimentare.
Inspecţia se completează cu palparea, efectuată cu sonda dentară rigidă, care
apreciază consistenţa smalţului şi a dentinei (dacă este vorba de o pată netedă sau rugoasă,
moale sau dură) şi gradul de sensibilitate.
în cazul existenţei unei cavităţi, palparea cu sonda dă o primă orientare asupra
formei, adâncimii, extinderii în suprafaţă a cariei, conţinutului cavităţii (detritus, dentină
ramolită, gradul de sensibilitate a pereţilor cavităţii).
 Pătrunderea în fisuri şi rezistenţa la îndepărtarea sondei "agăţate" au fost multă
vreme interpretate ca şi semne de distrucţie carioasă. La ora actuală acest semn a fost
înlocuit cu celelalte semne clinice. Agăţarea sondei se poate datora şi altor cauze decât un
proces carios.
Pe feţele ascunse, în spaţiile interdentare, palparea se face cu sondele speciale cu
dublă cudură nr. 9,10 şi sonda 17. Sondele 9,10 se introduc în spaţiul interdentar cu vârful
spre suprafaţa funcţională a dintelui şi curbura (cotul) spre papilă, pentru a nu o leza.
Ajuns în spaţiul interdentar, mânerul sondei se înclină uşor, pentru a palpa cu vârful
suprafeţele dintelui; în prezenţa unei cavităţi, vârful sondei se angajează în această cavitate
şi încercarea de a scoate sonda, în această înclinare, nu reuşeşte.
Percuţia orizontală sau în ax a dintelui este negativă (în cazul unei carii dentare
nepenetrante).

6.2.2 Examenele complementare

Se realizează prin teste de vitalitate a dinţilor, examene radiologice, diafanoscopie,
semnele firului de mătase şi starea gingiei (în special papilele interdentare).
Testarea vitalităţii dentare (termică, electrică) este necesară pentru diagnosticul
diferenţial cu caria complicată. ,
Examenul radiologie este necesar pentru depistarea cariilor incipiente, în special
cele situate proximal, ce scapă examenului stomatologic (inspecţie, palpare) când su-
prafeţele de contact sunt foarte strânse sau pentru depistarea cariilor de cement situate sub
festonul (rebordul) gingival.
Examenul radiologie este impropriu a fi folosit pe scară largă datorită dificultăţilor ce
rezidă din expunerea pacientului, angularea dintelui şi suprapunerile dentare.
Diafanoscopia evidenţiază procesele carioase situate pe feţele proximale ale dinţilor
frontali şi este utilă în fazele incipiente ale procesului carios.
Firul de mătase se utilizează când nu este posibilă realizarea examenelor
precedente.
Firul de mătase introdus interdentar, în special la nivelul dinţilor laterali, se
scămoşează datorită marginilor anfractuoase şi tăioase ale prismelor de smalţ de la periferia
procesului carios. Este un semn relativ de diagnostic, deoarece scămoşarea firului poate fi
datorată şi depozitelor de tartru.
 Starea mucoasei gingivale este un semn relativ de diagnostic al proceselor carioase
pe feţele proximale, sub punctul de contact, deoarece congestia papilei interdentare poate
apărea şi datorită unor iritaţii de altă natură.

6.2.3 Caracteristicile clinice ale cariei smalţului

Leziuni incipiente pe suprafeţele dentare netede. Pacienţii predispuşi la carii
prezintă, de obicei, depozite de placă bacteriană; acestea trebuie îndepărtate înaintea
examinării clinice.
Pe dinţii curăţaţi, uscaţi, prima evidenţiere a cariei pe suprafeţele netede ale
smalţului, este pata albă cretoasa. Aceste leziuni apar, de obicei pe feţele vestibulare şi
orale ale dinţilor.
Leziunea este alb-cretoasă, numită generic carie incipientă, .este străbătută de şanţuri
opace care pot fi evidenţiate doar în momentul în care suprafaţa dentară este uscată. Aceste
zone de smalţ îşi pierd transluciditatea datorită porozităţii cauzate de demineralizare.
Caria incipientă nu poate fi detectată prin palpare cu sonda, suprafaţa fiind intactă;
leziunile mai avansate prezintă o suprafaţă rugoasă, mai moale decât smalţul normal.Smalţul
moale, cretos care poate fi îndepărtat cu sonda este semn de carie activă.
Carii • incipiente similare apar şi pe suprafeţele proximale, ele sunt mai greu de
depistat.
Leziunile incipiente sunt evidente uneori pe Rx, ca o uşoară radiotransparenţă,
limitată la smalţul superficial. Dacă procesul carios proximal este vizibil doar pe Rx, dar nu
şi clinic, înseamnă că leziunea totuşi a avansat existând alterare histopatologică a dentinei
subiacente.
A fost demonstrată clinic şi experimental posibilitatea de remineralizare a cariilor
incipiente ale smalţului. Atât leziunile induse artificial, cât şi cele naturale pot regresa la
stadiile histologice anterioare după expunerea la condiţii care favorizează remineralizarea.
în plus, prezenţa urmelor de ioni de fluor în timpul procesului de remineralizare
creşte precipitatul de Ca şi P de la nivelul smalţului. Remineralizat, acesta este mai rezistent
la atacul carios ulterior, datorită incorporării fluoroapatitei rezistente.
Leziunile oprite în evoluţie (remineralizate) apar clinic ca pete pe suprafaţa intactă,
dar colorate în brun sau negru (coloraţia se pare că se datorează detritusurilor organice şi a
ionilor de metal incorporate în smalţ).
Legat de aspectul clinic şi de modificările histopatologice ale smalţului este indicat
sau nu tratamentul antimicrobian şi restaurativ.
Semnificaţia clinică a cariilor de smalţ
Placă Structura Tratament Tratament
Bacteria smalţului antimicrobi restaurativ
nă an
smalţ normal Normal normal nu este nu este indicat
indicat
smalţ Normal anormală, dar nu este numai din
hipocalcifica nu slibi'i indicat raţiuni estetice
t
carie Patologi slăbit, poros da nu este indicat
incipientă că
carie activă Patologi cavitar, extrem da Da
că de slăbit
carie oprită Normal remineralizat, nu este doar din
în putem:: indicat raţiuni
evoluţie estetice
6.2.4 Caracteristicile clinice ale cariei în dentină
Evoluţia cariei în dentină este diferită de cea din smalţ datorită diferenţelor
structurale. Dentină este mai slab mineralizată, iar joncţiunea amelodentinară (JAD) are
rezistenţa cea mai scăzută la atacul carios, permiţând extinderea rapidă lateral a cariei odată
ca aceasta a depăşit smalţul.
Pe secţiune, caria dentinei are o formă de V, cu baza largă la nivelul JAD şi vârful
spre pulpă. Cariile evoluează mai rapid în dentină decât în smalţ, dentină fiind mai puţin
rezistentă la atacul acid.
Caria produce o serie de răspunsuri din partea dentinei, incluzînd durerea,
demineralizarea şi remineralizarea ei.
Frecvent, durerea nu apare chiar dacă procesul carios a invadat dentină; ea apare
doar dacă leziunile sunt profunde, infecţia bacteriană fiind în apropierea pulpei. Ocazional
pot apărea episoade dureroase de scurtă durată datorită stimulării ţesuturilor pulpare de către
mişcările limfei dentinare prin canaliculii dentinari.
Odată ce invazia bacteriană este situată în apropierea pulpei, toxinele sau chiar
câteva bacterii pot pătrunde la nivel pulpar, ducând la inflamaţia ţesuturilor pulpare. Aceasta
este evidentă clinic prin apariţia unor dureri ascuţite (Iancinante) care durează câteva
secunde (10 sau mai puţin), după aplicarea stimulilor termici.
O durere scurtă, ascuţită, provocată la rece. sugerează o hiperemie pulpară sau o
pulpită reversibilă.
Complexul pulpo-dentinar reacţionează la atacul carios, prin încercarea de iniţiere a
remineralizării şi de a bloca canaliculii dentinari deschişi; Această reacţie rezultă din
activitatea odontoblaştilor (neodentinogeneză) şi din procesul fizic de demineralizare şi
remineralizare.
Există 3 niveluri de reacţie dentinară la procesul carios:
1. Reacţia pe termen lung, cu demineralizare acida redusă asociată unei leziuni lent
progresive;
2. Reacţia la un atac de intensitate moderata;
3. Reacţia la carii rapid progresive, caracterizată prin niveluri acide ridicate.
Dentină poate reacţiona prin remineralizare atâta timp cât atacul carios este de
intensitate redusă sau moderată, pulpa rămâne vitală cu o circulaţie sanguină adecvată.
Zonele hipermineralizate pot fi evidenţiate şi radiologie, ca zone sub formă de S de
radioopacitate crescută. Acest proces de reparaţie apare dacă dintele este vital.

6.2.5 Caracteristicile clinice ale cariei în funcţie de localizare

Cariile din şanţuri şi gropiţe sunt greu de detectat datorită caracteristicilor
anatomice ale acestor zone. Ele pot fi uneori detectate prin palpare, datorită prezenţei
dentinei alterate, moi sau prin" agăţarea" vârfului sondei. Sonda poate însă agăţa şi din alte
motive, cum ar fi: forma fisurii, sonda este foarte ascuţită şi forţa de aplicare a sondei. .
Faptul că sonda "agaţă" nu este o indicaţie suficientă pentru stabilirea diagnosticului
de carie. De asemenea nici marmoraţiile din şanţuri şi gropiţe nu pot stabili diagnosticul de
carie pe baza prezenţei lor, în lipsa altor criterii, deoarece ele pot fi prezente la nivelul
majorităţii dinţilor pacienţilor adulţi.
Serviciul de Sănătate Publică din SUA a stabilit criterii suplimentare pentru
diagnosticul cariilor din şanţuri şi gropiţe. Aceste criterii se referă la:
- prezenţa de ţesut moale la baza fisurii si gropiţei;
. - prezenţa unei opacităţi care idică subminarea sau demineralizarea smalţului;
- prezenţa smalţului de consistenţă redusă care poate fi îndepărtat cu sonda.
Posibilitatea de pătrundere în profunzime cu vârful sondei indică o demineralizare
accentuată. Smalţul poros rezultat din demineralizare apare cretos sau opac dacă este uscat
cu aer. Coloraţia brună a smalţului subminat este uşor de diferenţiat de coloraţia
superficială, deoarece este mai difuză şi nu afectează smalţul supreficial care rămâne intact.
O dată ce caria a evoluat până în dentină, demineralizarea este mai rapidă. Caria se
extinde spre lateral, subminând smalţul; ea poate fi evidentă clinic prin apariţia unei coloraţii
brun-cenuşii.
Pe o radiografie bite-wing cariile dentinare apar ca o zonă radiotransparentă care se
extinde lateral sub smalţul ocluzal al unei gropiţe sau fisuri.
Există două posibilităţi de manifestare clinică:
- Iară producerea de cavităţi "necavitar"
- cu apariţia cavitaţiei "cavitar".
Fonna "cavitară" se referă la faptul că există demineralizare masivă a smalţului care
a dus la distrugerea pereţilor şi la invazie bacteriană. Ea se manifestă prin:
- smalţ cretos pe pereţi şi Ia baza gropiţelor
- substanţa dentinară moale la baza gropiţelor
- coloraţie brun-cenuşie sub smalţul subiacent
- radiotransparenţă sub smalţul ocluzal.
Forma fără cavitate "necavitară" indică fisuri si fosete indemne, fiind caracterizată
prin:
- prezenţa de gropiţe adânci
- sonda poate agăţa
- nu apare radiotransparenţă sub smalţul ocluzal.
In funcţie de aceste aspecte este şi decizia terapeutică pentru cariile din şanţuri şi
gropiţe, după cum urmează în tabelul de mai jos:
Dinţi Diagnostic Previziuni Tratament
laterali clinic
şanţuri şi Lipsa a-improbabil carie Nu
gropiţe cavilaţiei (nu progresează) Sigilare, F,
Cavitaţie b-probabil carie Antimicrobian
(progresează) Obturaţie,
Carie Antimicrobian,
F
 Cariile de pe suprafeţele netede. Radiografia bite-wing este cea mai eficientă
metodă de evaluare a suprafeţelor netede aproximate, deoarece acestea nu sunt accesibile
controlului vizual sau tactil.
O leziune incipientă este detectabilă pe radiografie ca o diminuare a densităţii
smalţului, localizată sub punctul de contact care apare pe radiografie ca o zonă
radiotransparenţă. Radiotransparenţa proximală care apare pe radiografie bite-wing trebuie
examinată clinic deoarece nu toate radiotransparenţele sunt asociate cu cavitate şi deci nu
necesită tratament de restaurare.
O eroare comună de diagnostic poate fi făcută în cazul unor carii incipiente extinse
în suprafaţă din spaţiul proximal spre vestibular şi oral. O asemenea carie apare (prin
suprapunere) ca o zonă radiotransparenţă net delimitată care pare să pătrundă în profunzime,
pe când în realitate este vorba de o carie superficială.
Aspectul clinic al leziunii poate fi "cavitară" sau "necavitară". In leziunea necavitară,
suprafaţa smalţului este intactă. Sonda poate fi utilizata cu grijă, deoarece forţa excesivă
poate cauza penetrarea prin suprafaţa intactă situată deasupra smalţului demineralizat.
Poate exista opacitatea smalţului proximal; poate fi prezentă radiotransparenţă;
creasta marginală nu este colorată; zona opacă din smalţ poate fi vizualizată prin
transi luminare.
Leziunile cavitare sunt caracterizate prin:
- suprafaţa smalţului întreruptă( detectabil vizual sau tactil)
- separarea temporară a dintelui poate uşura diagnosticul
- zona opacă în dentină vizibilă prin transiluminare
- există radiotransparenţă.
Se consideră că majoritatea leziunilor proximale incipiente, la pacienţii sănătoşi
se transformă în leziuni oprite în evoluţie. Acestea se evidenţiază clinic ca şi pete dure, uşor
colorate, apărute la vârstnici şi evidenţiate postextracţional pe dinţii adiacenţi. Deoarece
radiologie nu se poate face diagnosticul diferenţial cu leziunile active, radiografiile nu
reprezintă singura metodă de diagnostic, fiind necesar examenul clinic şi anamneza
riguroasă; acurateţea radiografiei bite-wing este de 40-65%.
Un diagnostic de carie bazat numai pe examenul radiologie este corect în 4 din 10
cazuri. Atunci când suprafeţele nu sunt radiotransparente există posibilitatea de 98-100% ca
acestea să fie îndemne de carie. In funcţie de aspectul clinic prognosticul şi posibilităţile de
tratament sunt diferite, aşa cum apare în tabelul de mai jos:
Dinţi laterali Diagnostic Prognostic şi Tratament
 clinic observaţii
Suprafaţa Necavitar Carie puţin Nici un
proximală Cavitar probabil să tratament
evolueze Antimicrobian
Carie care probabil +
nu evoluează ftuorizare
Restaurare +
antimicrobian +
fluorizare
Este importantă şi evidenţierea cariilor vesibulare şi orale deoarece ele apar de
obicei la persoanele cu carioactivitate mare. Prin uscarea dintelui, se observă pete albe,
cretoase. Prin rehidratare, aria opacă dispare aproape complet, leziunile incipiente au
suprafaţa indemnă, palparea cu sonda trebuie să fie atentă pentru a nu leza smalţul parţial
demineralizat.
Cariile radiculare. Suprafeţele radiculare expuse mediului oral, de obicei datorita
recesiunii gingivale trebuie examinate atent vizual si tactil.
Colorarea acestor zone este frecventă, fiind de obicei asociată cu remineralizarea. în
general cu cât coloraţia este mai închisă, cu atât remineralizarea este mai puternică.
Pe de altă parte, cariile evolutive nu prezintă o coloraţie foarte accentuată, ele fiind
depistate prin prezenţa smalţului şi a dentinei ramolite (alterate) şi a cavitaţiei.
6.2.6 Diagnosticul pozitiv al cariei dentare simple
Se bazează pe următoarele elemente:
- sensibilitatea la agenţi chimici (dulce, acru), agenţi termici (rece) care încetează
odată cu îndepărtarea excitantului;
- prezenţa petelor cretoase şi marmoraţiilor smalţului;
- pierderea de substanţă dură dentinară (procesul carios);
- prezenţa dentinei alterate (ramolite), moale la palparea cu sonda;
- sensibilitatea dentinei la palparea cu sonda (în cavitate profundă);
- integritatea camerei pulpare;
- teste de vitalitate pozitive.
6.2.7 Diagnosticul diferenţial al cariei dentare simple
Se face cu:
- leziunile dentare necarioase
 - displaziile şi distrofiile dentare
- complicaţiile cariei dentare
Leziunile dentare necarioase.
a) Ah razia este pierderea anormală din suprafeţele dintelui, datorită fricţiunii directe
dintre dinţi şi obiecte externe sau între dinţi, în prezenţa unui mediu abraziv.
Abrazia se poate produce prin:
- tehnica de periaj impropriu
- obiceiuri, cum ar fi ţinerea pipei între dinţi
- masticaţia de tutun, gumă de mestecat
- utilizarea prea riguroasă a scobitorilor sau a penelor (icuri) de curăţire interdentare.
b) Eroziunea se referă la pierderea de ţesut dur, prin acţiune chimico-mecanică,
favorizată de regurgitările acide (pe feţele orale ale dinţilor frontali), sugerea de suc de
lămâie sau ingestia de medicamente acide (pe feţele vestibulare ale dinţilor frontali).
c) Lacunele cuneiforme (miloliza) sunt eroziunile idiopatice generate prin
microfracturi cervicale ca urmare a flectării dinţilor, prin acţiunea unor forţe ocluzale
excentrice şi intense.
Lacuna cuneiformă se diferenţiază de caria de colet prin aspectul ei săpat, sub forma
de prismă triunghiulară, pereţii sunt netezi, lucioşi, fără dentină ramolită, foarte sensibilă la
palparea cu sonda, apare după vârsta de 40 ani.
d) Aîriţia este pierderea prin acţiune mecanică a marginilor incizale sau feţele
ocluzale, ca rezultat al mişcărilor funcţionale sau parafuncţionale mandibulare. De
asemenea, include şi piederea de substanţă proximală, ca urmare a frecării în urma
mişcărilor fiziologice ale dinţilor.
e) Fracturile. Linia de fracturi fără dentină alterată (ramolită). Elementele de
diagnostic pentru fractură sunt: antecedente traumatice, suprafaţa netedă, lucioasă, liniară la
început, sunt sensibile, sensibilitatea scade cu timpul. Fracturile pot fi:
- incomplete, neinteresând camera pulpară, foarte sensibilă, pacientul neputând
specifica exact locul;
complete, ce pot interesa camera pulpară.
Displaziile şi hipoplaziile dentare/
a) Displazia cronică primară ce se prezintă sub formă de eroziune, gropiţe în şanţuri,
lipsă de substanţă cu aspect de fagure de miere. Caracteristic este faptul ca sunt simetrice,
dintele erupe cu leziunea constituită.
 b) Hipoplazia amelară neereditară apare când ameloblastele sunt afectate în timpul
formării smalţului, rezultând un smalţ deficitar (diminuat sau demineralizat). De obicei pe
dinţii frontali sau molarul de 6 ani apar pete albe sau maronii, netede, intacte, dure sau cu
smalţ fisurat, rugos, colorat ca urmare a unor boli febrile (febră mare) sau a fluorozei.
Petele albe cretoase ca apar şi în cariile incipiente, dispar total sau parţial dacă
smalţul este hidratat (ud) pe când smalţul hipocalcifiat nu este afectat de deshidratare (dacă
acesta este ud sau uscat), nu dispar.
c) Amelogeneza imperfectă, cu smalţ deficitar ca formă sau calcifiere, de cauză
ereditară.
d) Dentinogeneza imperfectă cu modificări de structură în dentină.

6.3 APRECIEREA RISCULUI CRESCUT LA CARIE

(activitatea carioasă)
în mod tradiţional, prin diagnosticul şi u-atamentul cariei se înţelege detectarea şi
restaurarea cavitaţiei. Acesta este însă doar un tratament simptomatic, factorii etiologici
nefiind luaţi în considerare.
Fără îndoială dinţii integri sunt superiori dinţilor obturaţi. De aceea detectarea
precoce a cariilor incipiente şi limitarea activităţii carioase înaintea distrugerii semnificative
a dintelui sunt ţelurile primordiale ale unui diagnostic eficient şi a unui plan de tratament.
Există o varietate de metode care pot detecta activitatea carioasă în stadiu incipient,
cum ar fi:
- identificarea demineralizării (inspecţie, radiografie)
- testări bacteriologice
- evaluarea condiţiilor de mediu (pH-ul, fluxul salivar, capacitatea de tamponare
salivară).
Deoarece nici un test nu este 100% sigur, a fost promovat conceptul de risc la carie.
O dată identificat, pacienţii cu risc crescut pot fi trataţi prin metode de prevenire care să
scadă posibilităţile apariţiei unei noi cavităţi.
Există o serie de date anamnestice (factori medicali) asociate unui risc crescut la
carie şi o serie de semne şi simptome clinice asociate riscului crescut la carie.
Date anamnestice asociate unui risc crescut la carie
Date anamnestice Observaţii care atestă creşterea riscului

Vârsta Copilărie, adolescentă, sencscenţă

Sexul Femeile prezintă un risc uşor crescut
Expunerea la fluor Nu există fluorizarea apei potabile
Fumatul Riscul creşte cu cât se fumează mai mult
Alcoolul Riscul creşte cu cât se bea mai mult
Starea generală Bolile cronice, diminuarea capacităţii de a
se îngriji
Medicala Medicamente care reduc fluxul salivar

Semne şi simptome clinice asociate riscului crescut la carie

Examinarea clinică Date care indică un risc crescut
înfăţişarea pacientului Pare bolnav, este obez, subnutrit
Eslc disabilital mental Pacienţi care nu pot sau nu vor să urmeze
sau psihic instrucţiunile privind igiena orală
Aspectul mucoaselor Roşii, uscate, lucioase, indică un flux salivar redus
Leziunile carioase Leziuni cavitare, smalţ şi dentină de consistenţă
active redusă, opacitate cretoasă,
circumferemială în zona marginii gingivaJe
Placa bacteriană Valori mari a indicilor de placă —
Ginsia Tumefiată, edemaţiată. inflamată, sângerează uşor
Obturaţii prezente Numărul lor crescut indică o activitate carioasă
crescută în trecut; calitatea
proastă indică un habitat propice florei carioeene
6.3.1 Teste de activitate a cariei
Au fost concepute o serie de teste pentru apreciarea activităţii carioase, menite să
uşureze detectarea prezenţei unor condiţii orale care cresc riscul la carie. Pentru pacienţii
individuali, actualmente nu există nici un singur test pe care să ne putem baza cu o oarecare
certitudine.
Deoarece multe din aceste teste se bazeaza pe mostre din bacteriile salivare,
certitudinea cu care ne putem baza pe ele este limitată, deoarece factorii din salivă nu sunt
neapărat reprezentativi pentru bacteriile din placă. Alte teste măsoară indicele de placă
(cantitatea de placă prezentă), ele nefiind însă suficiente pentru evaluarea completă a
riscului la carie.
 Un program bun de evaluare a riscului de carie a fost publicat de Krasse. Acest
program constă nu doar din testarea microbiologică a prezenţei streptococului mutans şi
lactobacililor, ci este suplimentat şi de analize privind dieta şi saliva. Această metodă
combinată pare sa aibă mai multă acurataţe decât testele singulare.
Testele de activitate carioasă individuală în ciuda limitelor lor, pot fi un adjuvant util
pentru clinician, el se poate ghida în deciziile pe care le ia în legătură cu necesitatea
măsurilor profilactice, stabilirea şedinţelor dc control, tipul materialelor şi procedeele
folosite, stabilirea prognosticului.
Rezultatele testelor pot fi utilizate şi pentru motivarea pacienţilor, determinându-i să
urmeze tratamentul indicat.
Test Principii şi rezultate
Capacitate de 0 mostră de salivă este titrată pentru a estima capacitatea
tamponare de tamponare
Fosdick Măsoară capacitate!, salivei de a dizolva smalţul pudră
(pulbere)
Dewar Similar cu Fosdick
Numărarea Estimează numărul bacteriilor din salivă prin numărarea
lactobacililor coloniilor de pe placa
selectivă .................................................................—
Reductoza Măsoară activitatea enzimatică a reJuaizei dintr-o mostră
de ivâ
Rickles Măsoară rapiditatea cu care se formează acid dintr-o
mostră ue salivă în mediu de
cultură
Snyder Măsoară rapiditatea cu care se formează acid dintr-o
mostră dc. salivă în mediu de
cultură -----------------------------------------------------------
Screeningul Estimează numărul bacteriilor care formează colonii în
streptococului salivă pnn folosirea unor
mutans medii de cultură selective (testul este disponibil în mai
multe variante)

Concluzii privind eficienţa testele de activitate a cariei:

 - majoritatea testelor nu sunt utilizate clinic;
- testele microbiologice sunt cele mai utile pentru monitorizarea evoluţiei cariilor;
- monitorizarea salivară a nivelului streptococului mutans este un test esenţial pantru
a evalua eficienţa tratamentului antimicrobian al cariei.