DIAGNOSTICUL DE CARIE SIMPLA

Diagnosticul de carie simpl se pune n urma examenului clinic subiectiv si obiectiv si este foarte
important pentru planificarea tratamentului ,care depinde de:
-gradul de ntindere a leziunii carioase;
-localizarea procesului carios
pentru leziunile cavitare dar i de :
-evidenierea suprafeelor demineralizate ce pot beneficia de remineralizare precum i a
momentului n care se trece de la faza de demineralizare a smalului, fr prezena leziunii cavitare, la
apariia unei microcaviti.
Medicul de regul observ caria dentar n stadiul avansat ,cavitar.
Examenul clinic obiectiv
Pentru a efectua un examen clinic corespunztor medicul utilizeaz n mod curent :
-oglinda dentar,sond ;
-o surs de lumin corespunztoare , eventual lup, ochelari speciali cu lup ;
-dini vor fi curai, splai, uscai, fr depozite de tartru ;
Palparea cu sonda este util n special pentru ndepartarea plcii bacteriene ce acoper
suprafeele dentare i leziunea carioas necavitar dar prin palparea suprafeei demineralizate cu
ajutorul su putem infesta cu microorganisme cariogene leziunile carioase inactive sau putem distruge
esuturile dure dentare aparent intacte si crea o microcavitate pe o suprafat demineralizat dar
necavitar.Aceste considerente ne duc la ideea c palparea cu sonda trebuie s fie efectuat cu mare
atenie ,fr brutalitate.
Leziunile carioase pot fi localizate :
-pe suprafee cu anuri i fosete (ocluzal la molarii i premolarii ambelor arcade, vestibular la
molarii inferiori i primii molari superiori, pe suprafeele palatinale ale dinilor frontali
superiori),suprafee mai putin vizibile cu ochiul liber ;
-pe suprafee dentare vestibulare i orale ale tuturor dinilor;
-pe suprafeele proximale ale tuturor dinilor.
Leziunile carioase din anuri i gropie.
Pot fi : -necavitare;
-cavitare.
Leziunile necavitare
Diagnosticul acestor leziuni este dificil, ele pot scpa unui examen clinic sumar, superficial
La un examen clinic minuios, ntr-un prim stadiu se poate observa o uoar modificare de
transluciditate a smalului, evident dup o uscare prelungit a suprafeei dentare (mai mult de 5
secunde). Acest stadiu corespunde absenei demineralizrii smalului sau este o demineralizare de
nceput . Suprafaa dentar este aparent sntoas i examenul radiologic nu pune n eviden nici o
modificare
ntr-un stadiu ceva mai avansat diagnosticul se pune pe prezena opacitii si /sau colorrii
suprafeei dentare, greu de observat pe dintele umed, dar uor de evideniat pe dintele uscat. Smalul

apare opac, alb, dur i lucios atunci cnd este o carie cu evoluie rapid i de culoare galben-brun la o
carie cu evoluie lent sau stationar.
Culoarea alba - opac evident pe un dinte uscat denot existena unei demineralizri n extern
a smalului pe cnd apariia sa pe un dinte umed demonstreaz c demineralizarea a depit extern
a smalului ea fiind prezent n intern a acestuia i eventual i n dentin.
Leziunile sunt greu de observat datorit evoluiei progresive a cariei dentare de o parte si alta a
anului sau fosetei care pot s apar intacte, dei structura lor histologic este alterat. Pentru acest
tip de leziune, utilizarea tehnicii de palpare cu sonda dentar nu este indicat i aceasta pentru c
exist riscul de a agrava leziunea prezent necavitar prin creerea unei caviti pe o suprafa ce ar
putea beneficia de remineralizare.
Radiografia nu este nici ea edificatoare pentru diagnostic i aceasta datorit suprapunerii unor
structuri dure de grosime important. Poate sa arate o radiotransparen minim, vizibil n smal i
pentru edificare este necesar urmrirea radiologic seriat efectuat la intervale de timp de la 3-12
luni , perioad aleas n raport cu riscul de carie individual.
Leziunile cavitare
ntr-un stadiu mai evoluat apare o leziune microcavitar de suprafa , situat n zonele de
smal opac sau colorat, asociate cu culoarea cenuie dat de prezena dentinei subiacente
demineralizate si alterate care este prezent in 1/3 externa a dentinei . n dentin se remarc o reacie
scleroas caracterizat prin prezena unei hipermineralizri a dentinei corespunztoare leziunii de la
nivelul smalului i o apoziie de dentina de iritaie la nivelul esutului pulpar. Lrgimea leziunii
dentinare e sensibil egal cu cea a leziunii din smal.
Radiologic ,se observ o radiotransparen n 1/3 medie a smalului.
- leziune cavitar de talie medie n dentina, fr subminarea cuspizilor, cu expunerea direct a
suprafetei dentinare.Dentina alterat este prezent, i ea poate fi palpat cu sonda. Demineralizarea
intereseaz 1/3 medie a dentinei i este vizibil radiologic.
- leziune cavitar ce se ntinde pna n 1/3 profund a dentinei i poate submina parial cuspizii
Diagnosicul in acest stadiu este usor de pus, lipsa de substanta dura dentara si prezenta dentinei alterate
fiind evidente.Examenul radiologic pune n eviden prezena radiotransparenei n zona circumpulpar
a dentinei.
- leziunea cavitar se ntinde n zona dentinei circumpulpare i poate duce la distrugerea parial
a cuspizilor. Netratat aceasta evolueaz spre deschiderea camerei pulpare i apariia inflamaiei
pulpare.
Cariile pe suprafeele netede ale dinilor
Diagnosticul leziunii necavitare este dificil datorit contactului cu dintele vecin care limiteaz
accesul la inspecia zonei respective motiv pentru care, leziunile carioase ce prezint aceast localizare
se decoper relativ trziu, atunci cnd procesul carios a depit smalul i a atins dentina, situaie n
care poate s apar modificarea de culoare a crestei marginale corespunzatoare. Pentru examinarea
atent a acestor zone este necesar separarea dinilor prin diferite metode (folosirea separatorilor
elastici precum inele confecionate din elastomer, separator Ivory). Crearea spaiului de cca.1 mm va
permite vizualizarea zonei dar aplicarea acestui inel cere timp (1 saptamn) .Tot pentru o bun
vizualizare a zonei proximale se pot folosi pentru examinare fibre optice sau alte surse de lumin care
vor pune n eviden modificarea de culoare .
La dinii frontali leziunea carios este evident la simpla inspecie sau prin diafanoscopie ,
observndu-se modificarea de culoare ce transpare prin stratul subire de smal.

Leziunile proximale la pacienii cu cariosusceptibilitate sczut , demineralizrile de la nivelul

smalului pot uneori suferi un proces de stagnare ce determin transformarea lor n leziuni inactive.
Clinic, acestea apar sub form de pete uor decolorate sau de aspect maroniu, dure , frecvent ntlnite
la dinii ce au pierdut contactul cu dintele vecin. Atunci cnd procesul carios evolueaz sub punctul de
contact el este mai uor de pus n eviden fiind vizibil la inspecie.
Examenul radiologic pune in eviden imagini care subestimeaz importana leziunii, leziunile
reale fiind mult mai importante dect apar pe radiografie.Acest lucru face necesar un examen
radiologic seriat, la 3 luni -12 luni distan, cu identificarea cantitativ i calitativ a demineralizarilor
si estimarea vitezei de progresie a cariei dentare.
Leziunile de la nivelul coletului dentar
Acestea sunt uor de pus n eviden prin examenul vizual. Leziunile de demineralizare apar
sub form de pete albe cretoase, mate. Leziunile cavitare de diferite grade, cu sau fr atingerea
dentinei, ca de altfel i consistena i culoarea esuturilor afectate, se pot aprecia cu uurinta la un
examen clinic obinuit.
Caria de rdcin
Este o leziune superficial, cu mai puin de 2 mm. adncime, uneori necavitar, neted,
moale, modificat de culoare, caracterizat prin distrucia cementului i penetrarea dentinei.
- forma incipient necavitar are o suprafa neted ce nu prezint cavitate palpabil cu
sonda dentar dar prezint o culoare maro-nchis sau maro-deschis ;
- forma cavitar superficial - suprafaa cementului este moale, neregulat, opac i la palpare
cu sonda se observ un defect de suprafa cu o adncime de mai puin de 0,5 mm.Prezint o culoare
variabil, pn la maro-nchis ;
- cavitate de adncime medie are suprafaa moale evident, palpabil, cu adncime mai mare
de 0,5 mm., fr semne de suferin pulpar ;
- cavitate profund cu implicaia pulpei dentare radiculare, cu o coloraie variabil de la
glbui la marto-nchis.
Leziunile pot fi :
-active orice leziune de pe suprafaa radicular de culoare glbui sau maro-deschis,acoperit
de plac bacterian i de consisten moale ;
-inactive orice leziune de pe suprafaa radicular de culoare maro-nchis pn la negru, cu
suprafaa neted, lucioas, dur la palparea efectuat cu presiune moderat.
Pot fi :- leziuni :-primare ;
-secundare.
ntinderea leziunilor active cavitare este mai mare n suprafa dect n profunzime i mai mult
orizontal dect vertical.
Diagnosticul de carie simpl
Este cel mai frecvent diagnostic de mbolnvire odontal si este relativ uor de pus, pot ins
s apar dificultti:
- n a evidentia pierderile minime de esut dentar n zone precum punctul de contact,
fisuri, anuri, datorit vizibilitii precare ;
- n precizarea momentului n care o leziune trece de la faza de demineralizare a
smalului i dentinei, cu pstrarea structurilor de suprafaa ale smalului, la faza de cavitate.
Diagnosticul clinic al cariei simple se pune n urma examenului clinic subiectiv si obiectiv.
3

Examenul subiectiv
Pacientul poate relata:
- prezena modificrilor de culoare pe care le sesizeaz mai ales la nivelul dinilor frontali.
Acestea pot fi pete albe cretoase, coloraie cenuie ce transpare prin stratul de smal subiat prin
evolutia procesului carios sau marmoraii galben-brune.
- durere la excitani termici (rece) si chimici (dulce, acru, srat ) ce dispare odat cu
ndeprtarea excitantului. La dulce durerea se poate prelungi datorit staionrii hidratilor de carbon
timp mai indelungat pe suprafaa dentar.
Durerea este ntotdeauna provocat, NU EXIST DURERE SPONTAN.
- lipsa de substan dur dentar cu retenia resturilor alimentare care, prin fermentaie, vor
determina apariia halenei fetide;
- sngerarea papilei interdentare care apare fie la periaj , fie n timpul masticaiei ;
- leziuni la nivelul mucoasei labiale, jugale, linguale, produse de marginile tioase ale
cavitaii carioase.
Examenul obiectiv
Pune n eviden, la inspecie:
- lipsa de substan dur dentar mai mult sau mai putin ntins (cavitatea carioas );
- modificarea de culoare a unor suprafee dentare, de la alb cretos la brun-cenusiu
(marmoraie);
- uneori leziuni ulcerative ale marginilor limbii sau mucoasei jugale localizate n dreptul
dintelui ce prezint o leziune carioas extins ,cu margini ascuite , ca urmare a fracturrii pereilor ;
Se mai poate observa :
- o papil interdentar tumefiat, roie violacee, sngernd la atingere cu sonda sau la
utilizarea de ctre pacient a mijloacelor uzuale sau suplimentare de igien oral.
Palparea pune n eviden:
- prezena dentinei alterate n interiorul cavitii, consistena acesteia dependent de tipul de
evoluie al procesului carios;
- sensibilitate la palparea cu sonda , mai important atunci cnd procesul carios este profund
i dependent i de gradul de percepere al durerii, specific pacientului;
- pierderea de substan dur dentar i ntinderea n suprafa i profunzime a acesteia ;
- camera pulpar este nchisa i nu exista semne clinice de suferin pulpar;
- se mai pot observa- eventuale leziuni ale mucoasei jugale, linguale, labiale ;
- o papil interdentar tumefiat, roie, violacee, sngerind la atingere
cu sonda;
-examenele complementare:-testele de vitalitate sunt (+) la intensiti ale curentului electric
identice cu cele ale unui dinte vecin sau omolog sntos;
-percuia in ax este (-);
-examenul radiologic pune n eviden o radiotransparen care
nu are comunicare cu cea a camerei pulpare.
-semnul firului de mtase ; se observ scmoarea acestuia la
trecerea sa prin spaiul interdentar, n contact cu suprafeele
neregulate ale smalului cariat ;
-n cazuri excepionale , forajul explorator evideniaz prezena
sensibilitii dureroase ca urmare a aciunii instrumentarului
rotativ pe peretele pulpar al leziunii carioase.
Diagnosticul pozitiv de carie simpl , cavitar
Diagnosticul pozitiv de carie simpl se pune pe urmatoarele elemente:
4

-durere provocat de excitani fizici, chimici, care dispare odata cu excitantul;

-modificare de culoare (pat alb cretoas, marmoraie);
-pierdere de substan dur dentar;
-prezena dentinei alterate;
-sensibilitate la palpare cu sonda pe peretele pulpar sau parapulpar;
-camera pulpar nchis;
-teste de vitalitate (+);
-percuia n ax (-).
Diagnosticul diferenial.
Se face cu:
leziuni cu pierdere de substan dur dentar de etiologie necarioas :
-leziunile de uzur dentar:-atriie;
-eroziune;
-abraziune;
-anomalii dentare de desvoltare (leziuni distrofice);
-leziuni traumatice n smal i dentin fr deschiderea camerei pulpare.
In toate aceste cazuri diagnosticul diferenial este uor de fcut prin lipsa de dentin alterat
i pe baza datelor obinute din examenul clinic subiectiv ce pune n eviden etiologia leziunii.
modificri de culoare ale dinilor :-de natur endogen: -tetraciclinice;
-date de fluoroz;
-traumatice;
-de senescen,
-hemoragice,
-date de boli generale,etc
-exogene:-nicotinice;
-datorate unor bacterii cromogene;
-pigmentaii alimentare,etc
In aceste cazuri diagnosticul diferenial se pune pe datele anamnestice cu privire la
etiologie, pe lipsa dentinei alterate i de cele mai multe ori dinii sunt integri, fr pierdere de substan
dur..
hiperestezia dentinar la care durerea mbrac un alt caracter , este mult mai important, are
un caracter afectiv deosebit, este prezent durerea la palparea zonelor afectate sau chiar la masticaie,
periaj i prezint o alt etiologie evideniat n urma examenul clinic .
pulpitele cronice nchise propriu-zise la care pulpa dentar prezint hipoexcitabilitate la
testele de vitalitate, prin comparare cu cea a dintilor vecini sau omologi sntoi, i prezint n
antecedente pusee dureroase acute;
hiperemia preinflamatorie n care este prezent pierderea de substan dur dentara i toate
semnele de carie simpl iar durerea provocat de aceiai excitani dureaz mai mult , de ordinul 10-15
minute dup ndeprtarea excitantului;
gangrena pulpar la care testele de vitalitate sunt (-), procesul carios este profound icamera
pulpar este deschis;
parodontite apicale cronice care au aceleai caracteristici ca i gangrena simpl, n plus exist
semne radiologice de afectare a parodoniului apical
Formele clinice ale cariei simple
Exista o mare varietate de forme clinice care se pot grupa dup mai multe criterii:
-localizarea leziunii carioase;
5

-zona anatomica a dintelui , pe care se gsete procesul carios;

-dinamica n evoluia procesului carios;
-aspectul temporal al leziunii;
-tipul de esut dentar implicat;
-stadiul de demineralizare al esuturilor dure dentare;
-opiunea de tratament.
Dup localizare:
Exist procese carioase localizate pe:-feele vestibulare si orale , n zone de retenie
maxim de la nivelul coletului dentar;
-pe feele proximale - la nivelul punctului de contact;
-sub punctul de contact;
-deasupra punctului de contact
-n anuri i fosete ocluzale,vestibulare sau orale ale
molarilor i premolarilor,gropiele de pe feele
palatinale ale frontalilor superiori.
Dup zona anatomic pot fi :-carii localizate coronar;
-carii radiculare;
-combinatii ale acestora
Dup dinamica de evoluie:
- carii evolutive, progresive:
-cu evoluie rapid, acute, umede, mai frecvente la tineri,cu mult dentin
alterat de culoare galbui-maro, de consisten moale, de cele mai multe
ori leziunile sunt dureroase;
-cu evoluie lent de ani, luni, cronic, uscata , caracteristic vrstei a
doua, cu dentin mai dur, hiperpigmentat, lucioas, uscat,cu evoluie
asimptomatic, care nu afectez pulpa dentar;
- carii stagnante, inactive, staionare sau stabile, ce nu au evoluat datorit dispariiei
zonei de retenie interdentat.
Din punct de vedere temporal :
-carii primare , aprute n urma unui atac carios primar;
-carii secundare care apar pe un dinte restaurat fie la interfaa preparaie/restaurare sau sub
materialul restaurator.
Dupa tipul de esut afectat:
-carii n smal;
-carii n dentin;
-carii n cement;
-combinaii ale acestora.
Dup stadiul de demineralizare al esutrrilor dure dentare:
-leziuni cavitare, care beneficiaz de tratament restaurator.Ele pot fi :-superficiale;
-de adncime medie;
-profunde
-leziuni necavitare (precavitare), la care demineralizarea este reversibil , fiind posibil
remineralizarea.
6

Dupa opiunea de tratament:

-procese carioase ce beneficiaz de asisten profilactic (leziuni necavitare, de
demineralizare)
- procese carioase ce beneficiaz de tratamnet restaurator (cavitare) minim sau extins;
- procese carioase ce nu necesit asisten activ (stagnante)
Evoluia procesului carios
Evoluia proceselor carioase este favorabil dac ele sunt tratate n timp util altfel sau pot
determina complicaii n cazul n care nu beneficiaz de tratament .Aceste complicaii pot fi:
Imediate : -inflamaii pulpare acute i cronice;
-gangrena pulpar simpl i complicat :-acut;
-cronic;
Tardive : -extracia dentar ce au drept consecin :
edentaii mai mult sau mai puin extinse :
tulburari :- funcionale:
-masticatorii;
-fizionomice;
- de fonaie;
-de ocluzie;
-de intreinere,etc.
repercursiuni asupra strii de sntate general (tulburri
digestive n principal).
La distan : pot deveni focare de infecie cu punct de plecare dentar n unele forme ale bolii
de focar ,manifeste clinic.

CARIA N SMAL , ASPECTE HISTOPATOLOGICE

Leziunea carioas iniial de la nivelul smalului const n detaarea limitat a
cuticulei smalului datorit dezagregrii sale sub placa dentar bacterian, care duce la
necroz. Prismele de smal lipsite de cuticul dau smalului de suprafa un aspect
mat, opac, lipsit de luciu. n aceast prim faz, un examen clinic minuios poate
evidenia o uoar modificare de transluciditate a smalului, evident dup o uscare
prelungit a suprafeei dentare (mai mult de 5 secunde) . Acest stadiu corespunde
absenei demineralizrii smalului sau unei demineralizri iniiale. Suprafaa dentar
este aparent sntoas i examenul radiologic nu pune n eviden nici o modificare.
Leziunea iniial a smalului este descris ca o leziune de subsuprafa,
acoperit de un strat superficial de smal aparent sntos. Demineralizarea smalului
sub placa bacterian determin modificri ale nsuirilor optice ale smalului aparent
intact. Ca urmare a procesului de demineralizare, un examen microscopic pune n
eviden o serie de modificri structurale caracterizate prin :
mrirea spaiilor interprismatice ;
apariia unor forme atipice de cristale de hidroxiapatit i modificri n
orientarea lor ;
modificri ale structurii organice a smalului i cu creterea permeabilitii
sale
posibilitatea ionilor de calciu , fosfai , natriu , fluor , din saliv de a
ptrunde n profunzimea smalului .
Cnd intensitatea atacului carios scade datorit echilibrrii proceselor de
demineralizare/remineralizare, prin procesul de remineralizare a suprafeei dentare se
vor produce
- dizolvri i recristalizri ;
- schimburi ionice intense ;
- fixri prefereniale de ioni minerali pe suprafaa smalului demineralizat.
Evoluia cariilor este diferit dup localizarea lor pe suprafeele dentare,
respectiv, pe suprafeele netede ale dinilor sau n anuri i fosete .
La nivelul anurilor i fosetelor leziunea carioas necavitar, ca prim
manifestare clinic a unei leziuni incipiente, este dificil de diagnosticat, ea poate
scpa unui examen clinic sumar, superficial. Aceast dificultate este datorat faptului
c la nivelul anurilor i fisurilor, procesul de demineralizare apare n profunzimea
anului i nu este vizibil. n aceste zone exist condiii optime de stagnare i nmulire
a florei bacteriene iar leziunea carioas progreseaz n profunzime, de o parte i alta a
pereilor unui san care poate s par intact. Macroscopic poate s apar la suprafaa
smalului subminat o coloraie gri, evident clinic.
Procesul carios la nivelul suprafaelor ocluzale are un aspect particular datorit
aspectului particular al acestor suprafee. Fosetele suprafeelor ocluzale au aspecte
morfologice diferite care pot dirijeaz oarecum evoluia leziunii carioase .Fosetele
ocluzale pot fi dup forma lor
atipice, mai puin de 10% din fosete au un aspect bulbar la baz i un gt
ngust spre periferie (la intrare), form considerat ca factor de risc de carie . Leziunea
carioas ncepe att la intrarea n foset ct i la baza ei i evolueaz de ambele pri
ale intrrii i n jurul bazei fisurii.
8

 un aspect frecvent ntlnit este acela de foset n form de V deschis, o

fisur larg, superficial, plin cu plac dentar cariogen, cu leziuni necavitare de
smal i de-a-lungul anului sau ca un V puin deschis, U, Y rsturnat, cu bifurcaia
spre jonciunea amelo-dentinar ( )
majoritatea fosetelor de smal, n proporie de 90% dup Axelsson (2000)
au pe seciune transversal o intrare relativ larg , ce se continu cu un
an cu o lime de 0,1mm i o adncime de 1 mm , ajungnd pn n
apropierea jonciunii amelo-dentinare. Leziunile carioase ncep n smal i
sunt vizibile ca leziuni necavitare sub form de pete albe .

Diagrama diferitelor forme morfologice ale fisurilor ocluzale

La nivelul fosetelor ocluzale cu risc crescut de carie, cum sunt cele de aspect
bulbar, leziunea carioas evolueaz pe 2 perei ai unui ant sau la baza fisurii. Pe
msur ce procesul carios evolueaz spre jonciunea smal-dentin aceste 2 leziuni n
oglind se unesc la baz i originea lor iniial se pierde. La jonciunea smal-dentin
leziunea carioas e mai mare.
Procesul carios poate ncepe n cea mai adnc zon a unei fisuri, la baza
acesteia, zon n care msurile de igien local i autocurirea sunt puin eficiente.
Aici pot s apar prin demineralizare microcaviti care mresc capacitatea
microorganismelor cariogene de ataare,
ceea ce accelereaz procesul de
demineralizare i putem fi n situaia n care, avem o cavitate n din smal dar fr
cavitate n dentin.
Pot exista i leziuni carioase care se dezvolt la baza fosetei, smalul apare
intact i leziunea carioas evolueaz n dentin, pornind de la la jonciunea smaldentin i este decelat doar la un examen radiologic)
Decelarea leziunii carioase incipiente din anuri i fosete se face cu dificultate,
necesit un examen clinic minuios dup o uscare prealabil a suprafeei dentare,
situaie n care se observ o coloraie maron sau neagr a anului sau fisurii cariate n
timp ce smalul de la marginea acestuia este alb cretos. Nu este indicat palparea
leziunii cu ajutorul sondei dentare deoarece ar putea transforma o leziune necavitar
n una cavitar i ar permite ptrunderea microorganismelor cariogene n anurile
neinfectate.
Pe o seciune longitudinal a unui dinte se poate observa c evoluia unui proces
carios cu localizare n anuri sau fosete are aspect de con, cu vrful spre suprafaa
smalului i cu baza spre jonciunea amelo-dentinar, deoarece demineralizarea
smalului urmrete aranjamentul prismei. Particularitatea anatomic a suprafeei
ocluzale explic de ce deschiderea procesului carios este mai mic dect baza ei, care
este mult mai larg. Procesul carios aparent nchis va favoriza nmulirea florei
bacteriene i deci evoluia distructiv a acestor .
Evoluia procesului carios pe suprafeele netede ale dinilor
9

Caria dentar incipient de pe suprafeele netede ale dinilor are aspect de pat
alb cretos, frecvent mai ales la nivelul coletului dentar. Aceasta este o leziune greu
de decelat pe un dinte umed dar uor de evideniat pe dintele uscat, greu de observat
pe suprafeele aproximale ale dinilor. Culoare alb opac, evident pe un dinte uscat,
denot existena unei demineralizri n extern a smalului, sub un strat extern,
relativ intact, neted la palpare. Leziunea este reversibil, smalul poate fi remineralizat
dac se intervine imediat cu msuri profilactice specifice.
n aceast situaie clinic este inacceptabil palparea suprafeei demineralizate
cu ajutorul unei sonde cu vrful ascuit deoarece, fora care se aplic pe dinte cu
ajutorul acesteia poate transforma o leziune reversibil, necavitar, ntr-o leziune
ireversibil, cavitar.
n zonele libere ale dinilor, zone expuse autocuririi i curirii artificiale,
poate aprea aspectul de pat galben-brun, localizat n smal, dur la palpare,
lucioas. Culoarea poate ajunge uneori pn la un aspect brun-negricios care
semnific o leziune carioas incipient oprit n evoluie, datorit dispariiei zonelor
de retenie.
Radiografia nu este edificatoare, datorit suprapunerii unor structuri dentare de
grosime important. Se poate observa uneori o radiotransparen minim, vizibil n
smal i pentru edificare este necesar urmrirea radiologic seriat, efectuat la
intervale de timp n raport cu riscul de carie specific pacientului.
Arends i colab, studiind detaliile de ultrastructur ale dinilor cu leziuni de
demineralizare dup un atac carios iniial, manifestat clinic sub form de pat alb
cretoas, au observat cu ajutorul microscopiei electronice de baleiaj, pe o seciune
mrit , multe orificii. Acestea indic faptul c suprafaa extern a smalului ce
prezint pete albe, cretoase, este modificat de atacul acid iniial. Se observ prezena
de poroziti mari i faptul c 38% din minerale sunt disprute dar ultrastructura
smalului nu este serios afectat i pare intact.
Pe suprafeele netede ale dinilor, la examenul morfopatologic se poate observa:
pe o seciune longitudinal evoluia leziunii carioase are o form de
con cu margini neregulate, cu vrful spre jonciunea smal-dentin i
baza spre suprafaa smalului. Aceast form este observabil foarte
bine n toate zonele smalului de pe suprafeele netede ale dinilor.
Caria evolueaz pe o direcie paralel cu prismele de smal i
adncimea sa variaz, depinznd de momentul n care fiecare prism
a fost supus atacului carios.
partea cea mai adnc i mai veche a acestui atac carios este
localizat central;
partea cea mai superficial i mai tnar este localizat la periferie,
aceasta determinnd aspectul conic al leziunii (triunghiular).
La nivelul coletului dentar leziunile carioase iniiale, leziunile de
demineralizare, sunt uor de pus n eviden, la examenul vizual ele apar sub form de
pete albe cretoase. Dac leziunea evolueaz, acest lucru va deveni evident deoarece,
fiind totdeauna expuse vederii directe se observ cu uurin la un examen vizual i
prin palpare cu sonda, criteriile utilizate pentru aprecierea extinderii sale fiind
consistena i culoare 18
Dac echilibrul dintre demineralizare i remineralizare este depit, suprafaa
leziunii carioase incipiente cedeaz i apare cavitatea carioas. Placa bacterian este

10

acum cantonat n interiorul leziunii carioase de aceea remineralizarea este foarte

dificil i ineficient.
Pe o microradiografie ca i la examenul microscopic al unei seciuni
longitudinale n dinte, evoluia procesului carios n smal determin apariia a 4 zone
distincte, vizibile dup o prealabil impregnare a esuturilor dure dentare cu
chinolein sau balsam de Canada, substane ce au acelai indice de refractie cu al
smalului . Aceste zone sunt :
Zona translucid
Este zona cea mai intern a leziunii, cea mai veche, prima zon de alterare a
Fig.6.9. Reprezentare schematic a leziunii carioase n
smalului, vecin spre jonciunea amelo-dentinar cu smalul smal
profund i cu zona
ntunecoas, spre supafa. Este prezent i la dinii temporari (1 caz din 4) i la dinii
pe suprafa neted cu cele 4 zone:
permaneni (1 din 2 dinti). Pe o seciune transversal
aceasta apare ca o zon fr
a

smalul de suprafa normal;

structur.
Microradiografia pune n eviden pierderea substanei
minerale.
b stratul superficial
demineralizat;
Din punct de vedere histochimic se constat o cretere
a
cantitii
de fluor i
c corpul leziunii;
scderea cantitii de magneziu i carbonai i o scdere a substanei minerale cu
d zona ntunecat;
aproximativ 1,2%.
e zonaPorozitatea
translucid smalului
Zona translucid este mai poroas dect smalul normal.
normal este de 0,1% din volum pe cnd smalul cariat din aceast zon prezint o
porozitate de 1% din volum. Porii se datoresc demineralizrii i sunt localizai de
regul :
- la locul de jonciune al prismelor smalului ;
- la nivelul striilor lui Retzius .
Zona ntunecat
Se gsete superficial zonei translucide.
Este prezent n : - 85-90% din cazuri la dinii permaneni ;
- 85% din cazuri la dinii temporari.
La examenul microscopic, pe o seciune impregnat cu chinolein sau balsam
de Canada, apare de culoare maro-nchis deoarece nu transmite lumina polarizat.
Este o zon cu o porozitate mai mare dect zona translucid, porii reprezentnd 24% din volum.
La nivelul acestei zone cantitatea de substane minerale este sczut cu
6%/unitate de volum fa de smalul sntos, magneziul avnd chiar o scdere cu
12%.8,21,25
Corpul leziunii
Denumit i zon de subsuprafa, se afl situat ntre zona ntunecat i cea de
suprafa a smalului cariat.
Este o zon difuz, caracterizat cu o reducere dup Newbrun, de aproximativ
24% a mineralelor pe unitate de volum i este stratul cel mai ntins din smalul cariat.
Cantitatea de magneziu este redus la 21,1% din cea a smalului sntos.
Porozitate sa difer dinspre suprafa spre profunzimea leziunii. Ea reprezint :
- 5% din volum la periferia smalului ;
- 25% din volum la zona central a acestuia.
Pe microradiografie se observ :
- o alternare de zone radiotransparente cu zone radioopace. Acestea trec
oblic cu stratul de suprafa i au ntre ele spaii de 30 m ;
- striile lui Retzius sunt mai vizibile, bine marcate, ceea ce demonstreaz o
dizolvare preferenial a miezurilor de prism.
Zona de suprafa
11

Este o zon extern, descris pentru prima dat de Silverstone n 1968 relativ
neafectat, cu grosime de 30-40 m, vzut cel mai bine n lumina polarizat.
n aceast zon valoarea porilor este destul de aproape de cea normal,
suprafaa smalului are porozitatea de 1% din volum, cu 5% mai sczut dect n
zona subiacent.
Acest strat pare relativ intact, datorit radioopacitii sale asemntoare
smalului normal. Prezena acestui strat poate fi explicat prin gradul mai mare de
mineralizare al stratului superficial al smalului matur, prin prezena peliculei
exogene acute pe suprafaa sa, prin fenomenele de remineralizare favorizate de
prezena ionilor de calciu.
Dac la suprafa smalul este aprismatic, distrucia cristalelor de
hidroxiapatit are aspect difuz, neregulat, spre deosebire de distrucia smalului
prismatic care este bine sistematizat.
Stratul de suprafa al smalului cariat are o pierdere de 20% a materialului
organic n raport cu smalul sntos, cu un nivel relativ sczut de demineralizare,
nivelul pierderilor minerale prnd a fi mai mic de 5%. Aceast zon este
demineralizat n timp i drept urmare, va aprea cavitaia.
CARIA N DENTIN , ASPECTE HISTOPATOLOGICE
Din stadiile timpurii ale apariiei leziunii carioase la nivelul smalului, se pot
observa efecte n dentina subiacent, nainte de invazia bacterian propriu-zis a
acesteia.
Prima manifestare ce se remarc n dentin este apariia unei zone
hipermineralizate, ce se dezvolt nainte ca leziunea carioas din smal s ajung la
jonciunea amelo-dentinar. Demineralizarea iniial ulterioar apare atunci cnd
leziunea atinge aceast limit joncional. Se pare c demineralizarea iniial nu apare
niciodat n dentina sntoas ci este o demineralizare a esutului hipermineralizat ce
corespunde prilor celor mai adnci ale prismelor de smal afectate de carie, cum
sunt cele din centrul leziunii. Pe msur ce leziunea avanseaz n smal, crete i
gradul de interesare al dentinei .
Demineralizarea i remineralizarea dentinei nu depete aria ce corespunde
limitelor externe ale leziunii initiale din smal deci, nu se extinde dincolo de prismele
de smal afectate de carie. La nceput, la jonciunea smal-dentin leziunea se extinde
lateral apoi va progresa n profunzime, spre pulpa dentar.
Evoluia procesului carios n dentin are form triunghiular, cu baza mare la
jonciunea amelo-dentinar i cu vrful spre esutul pulpar.
Invazia bacterian a dentinei se produce prin canaliculele dentinare, cu
dezintegrarea prelungirilor odontoblaste din interiorul lor. Dentina intercanalicular se
demineralizeaz i ea progresiv.
Pe o seciune efectuat n dentina cariat, aceasta apare mai translucid dect
cea normal.
Pe o seciune longitudinal se pot observa 4 zone : o zon de dezintegrare
total, o zon de invazie microbian, zona de demineralizare i zona de dentin
scleroas. Lundeen i Roberson(1995) descriu 5 zone pe care Hajkel n 2001 le
regrupeaz n 3 zone astfel :
Dentina opac
Este cea mai exterioar zon a dentinei cariate i are la rndul sau 3 zone :
1. Zona de dezintegrare total
12

Este o zon necrotic, cu bacterii n cantitate mare, resturi alimentare, resturi de

dentin dezintegrat, ceea ce face ca structura normal s nu mai poat fi pus n
eviden. Este zona cea mai superficial a dentinei cariate, este o zon umed, de
consisten redus , uor de ndeprtat, total dezorganizat.
2. Zona de penetrare microbian
Se mai numete i stratul infectat, n care colagenul i substratul mineral sunt
distruse. Microorganismele ptrund n canaliculele dentinare i ntre pereii
canaliculului dentinar i prelungirea odontoblastic pe care o distrug. n timp,
microorganismele vor umple tot lumenul canaliculului.
Dentina pericanalar este distrus progresiv, prin nmulirea microorganismelor
iar dentina intercanalicular va fi i ea invadat de microorganisme. Distrugerea
substanei organice este iniat de hialuronidaz i colagenaz, enzime de provenien
bacterian.
Canaliculele dentinare se lrgesc, devin varicoase, ampulare i se rup, prin
unirea lor rezultnd microcaviti pline cu detritus dentinar, microorganisme i resturi
alimentare.
Dentina din corpul leziunii e mai puin translucid, i pierde structura canalar
i are o culoare galben-brun.
3. Zona de demineralizare
Este zona localizat ntre dentina transparent i stratul de dentin cu bacterii.
La acest nivel demineralizarea afecteaz doar cristalele de hidroxiapatit a dentinei
intercanalare dar trama organic de colagen e pstrat. Are consisten redus, nu este
invadat de microorganisme. Aici sunt canalicule intacte, cu prezena prelungirii
odontoblastice. Este un strat capabil de remineralizare.17
Dentina transparent (scleroas)
Aceast zon de dentin apare la microscopul cu contrast de faz ca o dentin
cu degenerescen calcar, cu obliterarea canaliculelor dentinare prin hipercalcificare,
caracterizat prin creterea coninutului mineral al zonei intertubulare ct i prin
depozitarea i recristalizarea srurilor minerale n interiorul canaliculilor dentinari.
Canaliculele se mineralizeaz prin prin apoziie de ioni minerali la nivelul spaiului
dintre prelungirea odontoblastic i pereii canalicului dentinar, i poate aprea i
mineralizarea fibrei Tomes. Datorit mineralizrii sale, asociat cu obstrucia parial
sau total a lumenului lor, acest strat de dentin poate iniial s constituie o barier
biologic care s mpiedice evoluia procesului carios spre profunzime, prin limitarea
invaziei bacteriene. Canaliculele dentinare pot fi distruse rapid sau mai lent, n raport
de structura cristalin a canaliculului sclerozat . Este cert c aceast barier, n absena
unor msuri terapeutice adecvate, va fi n final depit.
Dentina aparent normal
Acest strat de dentin apare la limita dintre dentina cariat /dentina de reacie i
esutul pulpar. n aceast zon pH-ul sczut i aportul de substane nutritive este mic,
nu exist condiii favorabile dezvoltarii microorganismelor, de aceea zona este
considerat afectat dar neinfectat, cu importan clinic deosebit.
Este o structur foarte complex i greu de studiat. Aici sunt prezente modificri
metabolice care se manifest prin apariia :
- unor vacuole de mrimi diferite la nivelul prelungirilor odontoblastice, cu
degenerescena grsoas a proceselor odontoblastice care precede
scleroza canalar ;
- la nivelul esutului pulpar pot apare procese de vasodilataie, edem, staz
vascular, mobilizare de leucocite .

13

Dac n acest stadiu procesul carios este rapid, activ, dentina de reacie nu are
timpul necesar de formare iar celulele odontoblaste i prelungirile lor se vor distruge
rapid i ireversibil.
CARIA N CEMENT , ASPECTE HISTOPATOLOGICE
Are 2 forme de manifestare :
- de continuitate vecin unui proces carios de la coletul dentar, cementul
fiind protejat aici de parodoniul marginal i de mucoasa gingival ;
- localizat direct n cement, cnd aceast dubl protecie lipsete .
Are o evoluie rapid datorit prezenei a 3 elemente importante :
- gradului mai mic de mineralizare al cementului ;
- prezenei stratului granular Tomes mai puin mineralizat ;
- prezenei ligamentelor alveolo-dentare, ligamentele Scharpey orientate
aproape n unghi drept pe suprafaa rdcinii.
Progresia cariei se petrece :- de-a lungul ligamentelor alveolo-dentare ;
- din geod n geod ;
- caria se dezvolt la suprafa, n zone bogate n
substane organice.
Westbrook J.L.i colab., au propus n 1974 clasificarea leziunilor carioase din
cement n 4 categorii, n fiecare din acestea fiind prezente urmtoarele modificri
lezionale :
invazia cementului de microorganisme i o alterare a densitii optice
pe cupele obinute prin uzur i abraziune ;
atingerea dentinei fr distrucia dentinei intercanaliculare. Se
remarc o invazie superficial a canaliculelor dentinare cu
microorganisme ;
leziune n dentin, cu distrugerea dentinei intercanaliculare ;
n aceast etap apare o afectare pulpar, uneori cu deschiderea
camerei pulpare, alteori necroz pulpar .
n 2001 Hajkel, descrie n cement existena urmtoarelor 4 tipuri de leziuni
morfopatologice .
Leziunea cementara iniial
La microscopul electronic de transmisie se observ n prima faz de evoluie :
o distrucie progresiv a cementului :
invazie microbian ;
distrucia difuz a cristalelor de hidroxiapatit care se ntinde neregulat
n suprafa, cu aspect de plaje de material amorf, cu contur festonat ;
la suprafa cementul prezint un strat fin de cement calcificat, permeabil
datorit prezenei n structura sa a unor orificii fine, localizate, cu
diametrul de 0,2-0,5 m.
La examenul cu microscopul electronic de baleiaj se pune n eviden
degradarea cementar i apariia n structura sa a unor caviti rotunjite, care prezint
ntre ele perei fini, calcificai, ceea ce duce la apariia unui aspect asemntor
fagurilor de miere, aspect denumit n cuib de albin .
Demineralizarea de subsuprafa
Pe microradiografie se remarc faptul c n leziunea cementar iniial exist
adesea o zon superficial puternic mineralizat, radioopac, provenit din
precipitarea mineralelor din saliv pe pelicula extern, depus pe suprafaa
14

cementului expus mediului bucal. Apare astfel o suprafa de cement

hipermineralizat, de 10-40 m, care conine n principal fosfai de calciu .
La nceputul formarii leziunii carioase, aceast suprafa e foarte rezistent la
atacul acid. Demineralizarea de suprafa se petrece fie:
prin apariia de zone mici de demineralizare i mici fisuri ce trsaverseaz
cementul i ajung n dentin ;
printr-o demineralizare uniform a cementului i dentinei subiacente,n
suprafaa cementului neexistnd pierdere de substan .
Zona de invazie bacterian
Studiile de ultrastructur au artat c invazia microbian apare dup distrucia
cristalelor de hidroxiapatit. n cement bacteriile ptrund n stadiu foarte precoce n
raport cu smalul.
Microscopia electronic de transmisie a pus n eviden o invazie microbian a
stratului de cement far nici o demineralizare prealabil a subsuprafeei,
microorganismele infiltrndu-se n stratul de cemnet de 5-6 m., bine mineralizat.
Procesul de distrucie e progresiv i simultan pentru componenta mineral i cea
organic a cementului acelular. Se produce progresiv i simultan o distrucie a
componentelor minerale i organice ale cementului acelular.
Leziunea cementar avansat
n aceast faz cementul de la suprafa e parial distrus, distrucia cementului
de la interfaa microorganisme/cement determinnd apariia cavitaiei. n cavitate se
observ resturi de cement ntr-o mas de microorganisme. Dentina este expus i
marginile de cement rmase sunt pline de bacterii.
Cnd leziunea carioas ajunge la jonciunea cement-dentin, evoluia procesului
carios din dentin mbrac aceleai aspecte descrise la caria n dentin.

15