Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
sensibilitatea profunda
inconstienta
Sensibilitatea mioartrokinetica:
-bolnavul este cu ochii inchisi, iar examinatorul ii deplaseaza in sus sau in jos degetele de la maini sau de la
picioare (efectuuand miscari de flexie/extensie de amplitudine crescanda), miscari pe care pacientul trebuie sa le
perceapa indicandu-ne daca degetul a fos ridicat sau coborat.
Daca pacientul nu recunoaste pozitia imprimata degetelor, se vor imprima miscari la nivelul articulatiilor mari: a
mainilor, a picioareloe etc.
In mod normal, cand calea sensibilitatii mioartrokinetice este integra (de la receptorii mioartrokinetici din muschi/
tendoane/ articulatii pana in cortexul parietal), atunci pacientul poate percepe modificarile de pozitie a degetelor
imprimate de catre examinator.
Tulburarile de sensibilitate profunda se pot asocia cu:
- ataxie mioartrokinetica ( tulburari de ortostatism, de mers, de cooordonare segmentara).
- apar in leziuni parietale, talamice, leziuni medulare compresiuni medulare, scleroze combinate), tabes.
Sensibilitatea vibratorie
-se examineaza simetric (stanga dreapta) cu diapazonul, care se pune in vibratie- se folosesc infrasunete
( piciorul diazaponului se aseaza pe proeminenta oaselor dinspre inferior spre superior: falange, metatarse, maleole,
creasta tibiei, rotule, creasta iliaca, olecran, stern, acromion, menton, vertex).
- pacientul are ochii inchisi, in mod normal el simte o vibratie curentare la locul aplicarii diapazonului
- sensibilitatea vibratorie dispare anterior celei mioartrokinetice.
- este diminuata la nivelul membrelor inferioare la varstnici.
- tulburarile de sensibilitate vibratorie apar in aceleasi afectiuni ca si tulburarile de sensibilitate mioartrokinetica.
Sensibilitatea barestezica( simtul greutatilor)
-pacientul este cu ochii inchisi, examinatorul ii aseaza in cele doua maini concomitent doua obiecte identice
(cuburi, sfere ) dar de greutati diferite.
-in mod normal, el va sesiza diferenta de greutate dintre cele doua obiecte.
Sensibilitatea profunda inconstienta
-examinarea sa se face indirect (acest tip de sensibilitate este condusa prin caile spinocerebeloase directe si
incrucisate), prin evidentierea unor tulburari de tonus muscular , de echilibru si de coordonare segmentara
1.c) Sensibilitatea viscerala (interoceptiva)
- la nivelul organelor interne exista diferiti interoreceptori ( algo,
termo,osmo, baro, chemorecep- tori), de unde pleaca caile sensibilitatii
viscerale.
- in practica , se examineaza sensibilitatea viscerala dureroasa la
presiunea viscerelor situate relativ superficial (ficat, etc.)
2. Sensibilitatea diferentiata( epicritica)
- cuprinde o serie de senzatii complexe, rezultate din analiza si sinteza senzatiilor elementare
superficiale, profunde si viscerale, procesele de analiza si sinteza efectuandu-se la nivelul ariilor
parietale A2,5,7 Brodmann, iar simtul schemei corporale la nivelul A39 Brodmann din lobul parietal
drept
- modificarile sensibilitatii diferentiate au valoare diagnostica, daca sensibilitatea elementara este
normala
- de aceea, la examenul sensibilitatii se va incepe mereu cu sensibilitatea elementara.
Sensibilitatea diferentiata
simtul localizarii tactile si dureroase (topognozia)
-reprezinta posibilitatea de a recunoaste cu ochii inchisi zona cutanata unde s-a aplicat o excitatie
tactila (atingere cu vata) sau algica (intepare cu acul)
-imposibilitatea de a localiza locul excitarii se numeste atopognozie.
gnozia tactila reprezinta posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu ochii inchisi obiectele care ii
sunt asezate in mana de catre examinator.
-examinarea practica se face astfel: bolnavul va trebui sa recunoasca cu ochii inchisi, obiectul
pus de catre examinator in mana (creion, cheie, mar, etc)
-in mod normal, pacientul va identifica obiectul respectiv
-nerecunoasterea obiectului pus in mana poarta denumirea de agnozie tactila, ce apare in leziunile A
5,7 Brodmann
h) leziunile talamice
-hemihipoestezie de partea opusa leziunii, eventual cu
durere talamica
i) leziunile parietale
- hemihipoestezie de partea opusa leziunii, interesand
sensibilitatea profunda
Disociatiile de sensibilitate
Intrucat diferitele tipuri de sensibilitate sunt conduse prin cai diferite: sensibilitatea
superficiala (prin fasciculele spinotalamice), sensibilitatea profunda (prin fasciculele
Goll si Burdach) exista posibilitatea ca, anumite afectiuni sa produca modificarea unui
anumit tip de sensibilitate, cu crutarea altuia.
1.disociatia de sensibilitate siringomielica
-consta in obolirea sensibilitatii termoalgice, diminuarea sensibilitatii tactile, cu
conservarea sensibilitatii tactile si profunde
a) apare in leziunile bilaterale medulare (siringomielie, hematomielie, tumori
intramedulare, afectiuni ce intereseaza regiunea adiacenta a canalului ependimar),
disociatia de sensibilitate fiind bilaterala, simetrica si suspendata, corespunzand
segmentului medular lezat.
b) apare in leziunile unilaterale medulare (sindromul de hemisectiune medulara
Brown-Sequard) (vezi anterior)
c) apare in leziunile unilaterale de TC (sindroame de calota pontina, sindrom
retroolivar Wallenberg)
In leziunile unilaterale ale maduvei spinarii (situatia b) sau de trunchi cerebral
(situatia c), disociatia de sensibilitate de tip siringomielic este de partea opusa
leziunii, prin lezarea fascicului spinotalamic posterior.
Acuitatea vizuala
Definitie: puterea privirii, capacitatea de a distinge detaliile obiectelor.
se poate determina la optotip
-acesta este un tablou vizual, ce contine litere sau alte simboluri pentru copii si analfabeti,
de marimi variabile, in coloane descrescatoare ca marime
-se determina separat pentru fiecare ochi, celalalt fiind acoperit, pacientul este situat la o
distanta de 5 metri de optotip
-randul cu literele cele mai mici, pe care le poate citi pacientul, reprezinta acuitatea vizuala
(A.V.)
-ea este rezultatul unei fractii al carui numarator consta in distanta la care ochiul respectiv
distinge normal literele, iar, la numitor, distanta maxima la care se pot citi literele
respective de catre un ochi normal-emetrop (5 m).
-in mod normal, AV=5/5=1
b) cititul unui text de ziar de la 0,5 m denota o AV normala.
c) numaratoarea degetelor examinatorului de la 5 m reprezinta o AV de cel putin 0,1 (1/10)
-pacientul poate percepe inca miscariile mainii de la 25 cm=adica limita inferioara a AV
-sub aceasta limita se va examina daca pacientul poate distinge lumina de intuneric, daca
acest lucru nu este posibil, atunci AV se considera egala cu zero.
II. Nervul optic
Simtul cromatic
-se examineaza prezentand pacientului culori diferite, de pe tabele standard.
-afectarea simtului cromatic se numeste discromatopsie ce poate fi congenitala sau
dobandita.
NERVII OCULOMORI COMUN (III), PATETIC (IV),
SI OCULOMOTOR EXTERN (VI)
Date anatomice
Nervul oculomotor comun (III)
-este un nerv cranian motor, a carui origine
reala este situata in calota pedunculara, unde
nucleul are 3 portiunii:
a)externa- ce inerveza urmatorii muschi
oculomotori: m. ridicator al pleoapei superioare,
m. drept intern, m. drept superior, m. drept
inferior, m. drept intern si muschiul oblic mic
b)interna superioara (nucleul Edinger-
Westphall)- ce inerveaza musculatura intrinseca
oculara (fibrele parasimpatice ce produc mioza)
c)infero-interna mediana, impara, numita
nucleul lui Perlia, ce reprezinta centrul reflexului
de convergenta
Originea aparenta a nervului III este spatiul
interpeduncular, de unde, dupa un scurt traiect
in spatiul subarahnoidian, de la baza creierului,
nervul III impreuna cu nervul IV si cu ramura
oftalmica a nervului trigemen (V1), ajung in
peretele lateral al sinusului cavernos, apoi
patrund prin fanta sfenoidala in orbita,
distribuindu-se la musculatura extrinseca
corespunzatoare GO homolateral.
NERVII OCULOMORI COMUN (III), PATETIC (IV),
SI OCULOMOTOR EXTERN (VI)
Date anatomice
N. trigemen (V) este un nerv mixt: senzitivo-motor, format
NERVUL V
din 3 ramuri: oftalmica (V1), maxilara (V2) si maxilara
inferioara (mandibulara V3). Primele 2 ramuri sunt senzitive,
a III-a ramura este mixta.
Fibrele senzitive ale celor 3 ramuri patrund in
endocraniu prin:
a) fanta sfenoidala (nervul oftalmic) impreuna cu artera
oftalmica, vena oftalmica, n. II, III, IV, VI
b) gaura rotunda mare (nervul maxilar superior)
c) gaura ovala (nervul mandibular)
Ele ajung in ganglionul lui Gasser (situat in cavum
Meckel, la nivelul varfului stancii). In acest ggl se afla
protoneuronul pentru sensibilitatea superficiala
(tactila, termica si dureroasa) a unei hemifete, cu exceptia
gonionului (unghiului mandibulei), ce corespunde la C2.
Axonii acestor protoneuroni formeaza radacina senzitiva a
trigemenului, care intra in punte la nivelul unghiului
pontocerebelos (originea aparenta), ajungand in portiunea
postero-laterala a calotei pontine, unde se bifurca intr-o
radacina ascendenta si o radacina descendenta
Axonii radacinii descendente se termina in nucleul
gelatinos(din 1/3 inferioara a puntii pana in regiunea
cervicala superioara)
Axonii radacinii ascendente se termina in nucleul
mezencefalic (portiunea superioara a planseului
ventricolului IV-locus coeruleus)
De la nucleul gelatinos, respectiv mezencefalic, ce
contin deutoneuronul senzitiv, pornesc axonii ce
formeaza fasciculul qvintotalamic, ce se ataseaza panglicii
lui Reil mediana, incrucisandu-se cu fascicolul qvintotalmic
de partea opusa.
Cele 2 fascicole se termina in nucleul semilunar Flechsig
din talamus ( al III-lea neuron)
Din talamus, axonii celui de-al III-lea neuron se proiecteaza
in A 3,1 din lobul parietal homolateral( al IV-lea
neuron)
Fibrele motorii ale nervului trigemen(V)
Distributia celor 3 ramuri ale nervului V se realizeaza astfel:
Teritoriul senzitiv
1)Ramura olfactiva (V1)
asigura sensibilitatea superficiala( tactila, termica,
dureroasa) pentru:
NERVUL V o regiune cutanata: regiunea frontala, temporala,pleoapa
superioara,baza nasului
o regiune mucoasa: corneea si tot globul ocular, conjunctiva
bulbara, mucoasa sinusurilor frontale, etmoidale, sfenoidale si
meningele din fosa cerebrala anterioara, segmentul anterior al
coasei creierului si a sinusului longitudinal superior.
2)Ramura maxilara superioara (V2)
- o regiune cutanata :pleoapa inferioara, regiunea geniana,
aripa nasului, baza superioara.
- o regiune mucoasa: sinusul maxilar, dintii maxilarului
superior, mucoasa boltei palatine
3)Ramura mandibulara ( V3)
- o regiune cutanata: regiunea maseterina, mentoniera
- o regiune mucoasa: mucoasa vestibulului bucal, mucoasa
linguala in cele 2/3 anterioare a limbii, mucoasa planseului
bucal, dintii maxilarului inferior
B. Teritoriul motor
Prin ramura mandibulara, nervul V inerveaza urmatorii muschi
(indeosebi masticatori) : temporal, maseter, pterigoidieni
extern si intern, milohioidian, segmentul exterior al muschiului
digastric, muschiul peristafilin extern si muschiul ciocanului
mandibula se deplaseaza in diferite directii prin cooperarea lor
:
- in sus: temporal, maseter, pterigoidian intern
-in jos : milohioidian, segmentul anterior al digastricului
- inapoi: prin muschii digastrici si fibrele posterioare ale
muschiului temporal
- lateralitate: prin contractia unilaterala a pterigoidianului de
partea opusa.
NERVUL V
Examinarea practica a nervului V :
Examinarea componentei senzitive a trigementului
Pacientul este cu ochii inchisi, iar examinatorul ii examineaza acestuia sensibilitatea
superficiala (tactila, termica si dureroasa) comparativ stanga-dreapta la nivelul
teritoriilor senzitive ale celor 3 ramuri ( hemifruntea/ regiunea geniana, respectiv
mentonul si regiunea gonionului)
tulburarile de sensibilitate constau fie in zone de anestezie in teritoriile senzitive ale
V1, V2, V3, fie in zone de anestezie in foi de ceapa in caz de leziune a nucleului
senzitiv al trigemenului din trunchiul cerebral ( V1 este situat inferior, apoi mijlociu
V2, iar V3 este superior).
b)Examinarea reflexului cornean
Examinatorul este asezat fata in fata cu pacientul care priveste la nasul
examinatorului. Acesta atinge usor corneea pacientului cu un firicel de vata, venind
din lateral (din afara campului vizual al pacientului). In mod normal, se produce o
clipire bilaterala prompta.
- Calea aferenta a reflexului este ramura oftamica (V1), centrul reflexului este
situat la nivelul puntii, iar calea eferenta este reprezentata de nervul facial (ce
inerveaza muschiul orbicular al pleoapelor , a carui contractie produce inchiderea
pleoapelor).
- daca exista anestezie la nivelul corneei respective, atunci reflexul cornean este
abolit de partea respectiva;
- daca se examineaza reflexul cornean de partea opusa ( unde inervatia corneei este
normala), atunci reflexul de clipire se declanseaza bilateral
- in leziunea de nerv facial (pareza faciala periferica, care constituie calea eferenta a
reflexului cornean, iritarea corneei nu este urmata de clipire la ochiul examinat, ci
numai de partea opusa
NERVUL V
c). examinarea punctelor de emergenta ale trigemenului
apasarea punctelor supraorbitar, suborbitar sau mentonier poate provoca dureri (in nevralgia de
trigemen)puncte trigger( tragaci)
Examinarea componentei motorii a trigemenului
se refera la studiul motilitatii active, a tonusului muscular si a troficitatii musculaturii masticatorii.
pentru motilitatea activa, pacientul va efectua miscari de ridicare, coborare, lateralitate si proiectie inainte a
mandibulei
intr-o leziune unilaterala de V3 , la deschiderea gurii mandibula deviaza de partea bolnava, prin actiunea
muschiului pterigoidian extern de partea sanatoasa
in leziunile bilaterale, mandibula este coborata, iar masticatia este imposibila
pentru examinarea tonusului muscular si a troficitatii, musculatura masticatorie este apreciata palpatoriu, in
timp ce pacientul strange dintii
in atrofia acestor muschi se constata adancirea fosei temporale si evidentierea neta a arcadei zigomatice
leziunea componentei motorii apare in tumori de baza de craniu (etaj mijlociu)
reflexul maseterin
atat calea aferenta, cat si cea eferenta sunt reprezentate de nervul mandibular, iar centrul reflex este pontin
examinarea: examinatorul isi aplica policele la nivelul buzei inferioare a pacientului aflat cu gura
intredeschisa, apoi cu ciocanelul de reflexe isi percuta policele aplicat pe buza bolnavului
in mod normal se produce o miscare de ridicare a mandibulei (prin contractia maseterilor)
reflexul maseterin este abolit in leziunile nervului V(V3) si este exagerat in leziunile bilaterale ale fasciculelor
corticonucleare( geniculate)
(sindromul pseudobulbar din infarctele cerebrale politopice lacunare sau din scleroza laterala amiotrofica)
Nervul trigemen poate fi afectat in :
portiunea intranevraxiala ( scleroza in placi, sindrom Wallenberg)
portiunea extranevraxiala endocraniana: arahnoidite prepontine , tumori de unghi pontocerebelos,
tromboflebita de sinus cavernos ( V1,V2), sindroame de fanta sfenoidala sau de apex orbitar
portiunea extranevraxiala exocraniana: tumori de rinofaringe, abcese dentare, etc
Nervul facial (VII) si intermediar a lui Wrisberg (VII bis)
Date anatomice:
Nervul facial este un nerv pontin mixt, ce contine fibre motorii,
senzitive, senzoriale si vegetative.
Fibrele motorii
isi au originea reala in nucleul motor al facialului situat in calota
pontina; de aici pornesc axonii ce parasesc puntea la nivelul
originii aparente, ce este la nivelul santului
bulboprotuberential(foseta supraolivara)
in continuare, fibrele devin extranevraxiale, trec prin spatiul
subarahnoidian, intra in canalul auditiv intern (VII, VII bis, VIII), apoi
trec prin canalul lui Fallope si ies din craniu prin gaura
stilomastoidiana, patrund in glanda salivara parotida, unde prezinta
2 ramuri terminale: temporofacial si, respectiv, cervico-facial.
in canalul lui Fallope, nervul prezinta 2 portiuni: una orizontala si
alta verticala, la unirea lor situandu-se ganglionul geniculat.
in portiunea intrapietroasa, din nervul facial se desprinde nervul
muschiului scaritei.
nervul facial motor inerveaza urmatorii muschi: musculatura
mimicii expresive , cu o singura exceptie: muschiul ridicator al
pleoapei superioare, inervat de nervul III; muschii pielosi ai fetei (de
la nivelul scalpului pana la pielosul gatului), muschiul stilohioidian,
segmentul posterior al digastricului si muschiul scaritei (cu rol de
atenuare in transmiterea sunetelor puternice).
Fibrele senzitivo-senzoriale si vegetative:
formeaza nervul VII bis (intermediar Wrisberg)
fibrele senzitivo-senzoriale isi au protoneuronul in ganglionul
geniculat. Axonii protoneuronilor se termina in portiunea
superioara( pontina) a nucleului tractului solitar.
Dendritele acestor protoneuroni formeaza:
ramuri senzitive (regiunea retroauriculara, conca, portiunea externa
a conductului auditiv extern)
componenta senzoriala nervul coarda timpanului) detine
senzorialitatea gustului in cele 2/3 anterioare ale limbii.
componenta vegetativa: apartine parasimpaticului cranian :
fibre salivare (pentru glandele salivare sublinguala si submaxilara)
si pentru glanda lacrimala
fibrele vasodilatatorii (pentru arterele cefalice).
Nervul facial (VII) si intermediar a lui Wrisberg (VII
bis)
Examinarea nervului VII:
examinarea componentei motorii :
se cere pacientului sa increteasca fruntea, apoi sa inchida ochii si, la final, sa arate
dinti. In mod normal, exista o simetrie intre cele 2 hemifete.
examinarea componentei senzitive :
pacientul este cu ochii inchisi, iar examinatorul il examineaza comparativ stanga-
dreapta sensibilitatea superficiala la nivelul zonei inervate senzitiv de n VII bis
( tegumentele retroauriculare, conca, conductul auditiv extern).
In mod normal , nu exista tulburari de sensibilitate obiectiva superficiala.
examinarea gustului (a componentei senzoriale)
se face cu ajutorul unor solutii sapide adecvate ( dulce, acru, amar, sarat).
cu o pipeta cu una din solutiile respective se va atinge fata dorsala a limbi protuzate
(scoase din gura) in cele 2/3 anterioare ale limbii simetric (stanga-dreapta)
fara a introduce limba in cavitatea bucala (pentru a nu exista perceptia gustului cu
jumatatea sanatoasa a mucoasei linguale), bolnavul va indica gustul perceput ( va
indica cu degetul cartonasul inscriptionat cu gustul potrivit)
in mod normal, pacientul va percepe la fel gusturile dulce, sarat (pe varful limbi ) si
acru ( pe marginile laterale ale limbii) pe cele 2 jumatati ale limbii.
examinarea cu alta substanta sapida se face dupa o clatire prealabila cu apa a
cavitatii bucale a pacientului.
Nervul facial (VII) si intermediar a lui Wrisberg (VII bis)
Paralizia faciala periferica este rezultatul leziunii nervului VII.
este rezultatul afectarii pericarionului din nucleul motor al nervului facial din punte sau/si al axonilor ce intra
in componenta nervului facial , leziunea putand aparea de la nivelul fibrelor intranevraxiale ( intrapontin)
pana la nivelul terminatiei nervului la nivelul musculaturii inervate (musculatura mimicii, etc.)
semiologic se caracterizeaza prin evidentierea la inspectie a asimetriei faciale intre cele 2 hemifete, cu
paralizia musculaturii inervate de partea leziunii
la examinarea motilitatii active si automate semnele de asimetrie faciala examinate la inspectie (semnele
statice) se accentueaza, evidentiindu-se urmatoarele aspecte de partea leziunii:
imposibilitatea de a increti fruntea in jumatatea paralizata
imposibilitatea de a inchide ochiul de partea paralizata, fanta parpebrala ramanand deschisa (lagoftalmie-
ochi de iepure) datorita paraliziei muschiului orbicular al pleoapelor, care este inervat de nervul facial
totodata, se observa deplasarea sinergica fiziologica a globilor oculari in sus si inafara, atunci cand pacientul
incearca sa inchida ochii (semnul Charles-Bell), deplasare pe care nu o putem observa la subiectii normali,
care au globii oculari acoperiti de pleoape
la deschiderea gurii sau la aratarea dintilor, ovalul gurii ia forma unei rachete de tenis- ovalul este tras de
partea sanatoasa prin contractia orbicularului buzelor de partea respectiva.
lipsa de contractie a muschiului pielos al gatului
Se cere pacientului sa coboare mandibula , iar examinatorul se apune acestei manevre ( semnul pielosului a
lui Babinski)
absenta clipitului de partea leziunii
tulburari in pronuntatrea labialelor (b,m,p)
imposibilitatea de a fluiera, de a sufla in instrumente muzicale de suflat, datorita paraliziei muschiului
orbicular al buzelor de partea lezata.
masticatia este perturbata de partea leziunii, cu acumularea alimentelor in vestibul ( intre arcada
dentara si obraz ), datorita paraliziei muschiului buccinator.
atunci cand pacientul priveste in sus, ochiul de partea paralizata este aparent mai ridicat (semnul Negro),
prin hipotonia pleoapei inferioare, care, fiind cazuta, permite evidentierea unei portiuni mai mari din sclera.
Paralizie faciala periferica
Nervul facial (VII) si intermediar a lui Wrisberg (VII
bis)
abolirea reflexelor:
cornean
nazopalpebral (percutia radacinii nasului produce inchiderea simultana a pleoapelor)
opticopalpebral ( inchiderea pleoapelor la un stimul luminos puternic)
cohleopalpebral (inchiderea pleoapelor la un stimul auditiv puternic).
leziunea nervului VII bis se manifesta prin:
tulburari de sensibilitate subiectiva (dureri, parestezii)
tulburari de sensibilitate obiectiva (hipoestezie in conductul auditiv extern, conca
auriculara si retroauricular)
tulburari gustative in cele 2/3 anterioare a limbii. Exista 4 senzatii gustative
primare (dulce, sarat, acru, amar). Papilele gustative pentru cele 4 gusturi primare
sunt repartizate inegal:
la nivelul varfului limbii sunt concentrate papilele gustative pentu dulce si sarat
la nivelul partilor laterale pentru acru
la baza limbii pentru amar (1/3 posterioara a limbii)
abolirea gustului= aguezie
diminuarea gustului= hipoguezie
disgueziile reprezinta perceptii gustative elementare eronate: de ex. nu distinge
dulcele de sarat, etc.
halucinatiile gustative se asociaza cu cele olfactive in crizele epileptice uncinate din
epilepsia temporala
afectarea nervului VII bis indica leziunea nervului facial inainte de emergenta nervului
coarda timpanului.
Nervul facial (VII) si intermediar a lui Wrisberg (VII bis)
Paraliziile faciale periferice pot aparea prin urmatoarele leziuni pe traiectul nervului:
a) prin leziunea intranevraxiala (intrapontina), la nivelul nucleului sau a fibrelor axonale
intranevraxiale :sindroame de calota pontina, sindromul Millard-Gubler.
b) prin leziune extranevraxiala endocraniana: asociata cu leziunea altor nervi cranieni (V,
VI, VIII): tumori de unghi pontocerebelos.
c) prin leziunea extranevraxiala intratemporala ( apare aguezia celor 2/3 anterioare ale
limbii prin interesarea nervului coarda timpanului) in: fracturi de stanca a temporalului
d) herpes zoster al ganglionului geniculat ( sindromul Ramsay-Hunt), caracterizat prin
paralizie faciala de tip periferic si vezicule herpetice in conductul auditiv extern cu durere
neuropata periferica.
Leziunea nervului facial poate determina fie paralizie faciala periferica (deficit motor
cu hipotonie), fie hemispasm facial ( spasm al musculaturii mimicii hemifetei respective)
el poate fi primitiv sau secundar unei paralizii faciale periferice, care se vindeca cu
sechele : hemispasmul facial postparalitic- consta in contractii musculare repetate ,
inchiderea ochilor determina si contractii ale orbicularului buzelor.
o alta forma: sindromul lacrimilor de crocodil consta in hiperlacrimatie in timpul
alimentatiei , urmare a unei regenerari aberante a fibrelor salivare dupa paralizia faciala.
Nervul facial (VII) si intermediar a lui Wrisberg (VII bis)
Paralizia faciala de tip central
Este rezultatul leziunii fibrelor corticonucleare (fasciculului geniculat) controlateral
paraliziei.
Paralizia este de partea opusa leziunii fasciculului geniculat, afectand jumatatea
inferioara a unei hemifete: cu stergerea santului nazogenian,comisura bucala cazuta,
semnul rachetei la comanda de deschidere a gurii, semnul pielosului.
Pacientul poate increti fruntea si inchide ochii
Aceasta crutare a teritoriului superior al hemifetei (inervat de portiunea
temporofaciala a nucleului facialului ) se datoreaza faptului ca aceasta portiune
primeste fibre corticonucleare (geniculate) atat de aceeasi parte (homolateral ) cat si
controlaterale.
In schimb, componenta cevicofaciala a nucleului facialului din punte primeste doar
fibre corticonucleare (geniculate) controlaterale, nu si homolaterale.
Atunci cand pacientul vorbeste, asimetria se accentueaza, in schimb asimetria faciala
dimnua in timpul plansului sau rasului (motilitatea mimico-emotionala are comanda
extrapiramidala, sunt miscari automate, nu voluntare)
Paralizia faciala de tip central apare, in concluzie, in leziunile fasciculului geniculat
controlateral, asociindu-se cu o hemipareza de aceeasi parte (prin interesarea
fasciculului piramidal controlateral: accidente vasculare cerebrale, tumori, etc.)
Aspecte de diferentiere intre paralizia faciala de tip periferic si cea de
tip central
8. Nervul acustico-vestibular (VIII), 8.1. Nervul
acustic (cohlear)
Date anatomice
-nervul acustic este format din axonii protoneuronului
auditiv, situat in ganglionul lui Corti, din lama spirala a
melcului (urechea interna).
-dendritele protoneuronului se distribuie celulelor
senzoriale auditive, receptorii auditivi ce formeaza
organul lui Corti.
-fibrele auditive (nervul acustic) ies din stanca osului
temporal prin canalul auditiv intern (unde vin in raport
cu n. vestibular, VII si VII bis), ulterior, dupa un traiect
prin unghiul pontocerebelos, patrund in punte, unde se
termina la cei 2 nuclei acustici (lateral si ventral)
(deuroneuronul cai acustice).
-fibrele care pornesc de la acesti nuclei formeaza
panglica lui Reil laterala, care se termina in ganglionii
geniculati interni si in tuberculul quadrigemen posterior
(coliculii inferiori).
-de la nivelul ganglionilor geniculati interni, calea
acustica se proiecteaza pe prima circumvolutie
temporala (circumvolutia transversa Hershel), la nivelul
careia se afla A41 si A42. (A41 constituie aria auditiva
primara)
-excitantul adecvant al analizatorului acustic sunt
sunetele (16-20.000 vibratii/sec)
Nervul acustic (cohlear)
Examinarea practica a nervului acustic
Acumetria fonica, acumetria instrumentala, audiometria
Acumetria fonica
-se examineaza separat pentru fiecare ureche (cealalalta fiind astupata), prin vocea soptita a examinatorului, care, in mod normal, este
perceputa de pacient de la 5-6 m (ea se transmite pe cale aeriana).
-scaderea auzului pentru voce soptita denota leziuni la nivelul urechii externe sau medii.
Acumetria instrumentala
-se realizeaza cu ceasul sau cu diapazonul (64-128 Hz), puse in vibratie, care se vor apropia de canalul auditiv extern, pacientul fiind cu
ochii inchisi, apreciindu-se, comparativ stanga-dreapta, distanta la care pacientul percepe bataile ceasului sau vibratiile diapazonului.
Audiometria
-este necesar un audiometru ce emite sunete de diferite frecvente (intre 64-8000 Hz), cu o intensitate de 0-125 decibeli.
-pacientul va indica cu ochii inchisi, sunetele percepute.
-rezultatele sunt inserate pe o curba numita audiograma.
Modificarile patologice ale auzului se impart in:
1.Tulburari de tip deficit
2.Tulburari de tip iritativ
1.Tulburarile de tip deficit ale auzului
-constau in:-scaderea acuitatii auditive (hipoacuzie)
-abolirea acuitatii auditive (surditate) (anacuzie)
-exagerarea acuitatii auditive (hiperacuzie)
-surditatea se imparte dupa localizarea leziunii in:
a) de transmisie (otogena)
-se produce prin leziunile urechii externe si medii (otite, otoscleroza)
b) de perceptie (neurogena)
-se produce prin leziuni ale organului receptor Corti din urechea interna, ale nervului auditiv si ale cailor auditive centrale (nevrite acustice,
neuropatii acustice toxice: gentamicina, etc; fracturi de stanca, tumori de unghi ponto-cerebelos, meningite bazale, etc)
c) surditatea mixta
-este produsa de leziuni ce intereseaza urechea medie si cea externa.
Pentru diferentierea unei surditati de transmisie de una de receptie se utilizeaza urmatoarele probe:
a) proba Weber
-diapazonul in vibratie este asezat pe vertex, in mod normal, vibratiile sunt percepute cu aceeasi intensitate in ambele urechi
-in surditatea de transmisie, vibratiile sunt percepute mai bine in urechea bolnava (Weber lateralizat la urechea bolnava)
In surditatea de perceptie apare Weber lateralizat la urechea sanatoasa
b) proba Rinn
-diapazonul in vibratie este asezat pe mastoida (transmisie osoasa).
-in momentul cand pacientul nu mai percepe aceste vibratii, se aseaza diapazonul in dreptul pavilionului urechii, bolnavul va percepe din
nou vibratiile, timp de aprox 20-30 sec. Deci, in mod normal, transmisia aeriana este mai prelungita si se considera proba Rinn pozitiva
(normala).
-in surditatea de transmisie, transmisia osoasa este mai prelungita decat cea aeriana (proba Rinn negativa).
Nervul acustic (cohlear)
c) proba Schwabach
-diapazonul in vibratie se pune pe vertex si se noteaza durata de perceptie a
vibratiilor. In mod normal este de 20 secunde.
-daca durata este mai mica, se considera proba Schwabach prescurtata (surditate de
perceptie).
-daca durata este peste 20 sec, se considera proba Schwabach prelungita (apare in
surditatea de transmisie).
Hiperacuzia (exagerarea acuitatii auditive) apare in : migrena, paralizie faciala
periferica (paralizia muschiului scaritei, inervat de nervul facial), epilepsie (aura
senzoriala), sarcina.
Nistagmusul
Reprezinta o miscare involuntara, ritmica
si sincrona a globilor oculari la privirea
laterala sau verticala.
Fiecare oscilatie secusiforma are 2
componente: una lenta (tonica), de
origine vestibulara, in aceeasi directie cu
deviatile tonice (de partea vestibului
lezat) si alta rapida (clonica), in directia
opusa celei lente, definind semnul
nistagmusului.
Apar nistagmus orizontal, vertical si
rotator.
De exemplu, prin nistagmus orizontal
stang se intelege o miscare ritmica rapida
in plan orizontal spre stanga.
Nervul vestibular
Examinarea nistagmusului
Examinatorul este asezat fata in fata cu pacientu,l care este invitat sa-si pastreze capul in pozitie fixa si
sa urmareasca apoi indexul examinatorului, care se va deplasa in plan orizontal ( stanga-dreapta), apoi
vertical(in sus, in jos)
se va nota tipul de nistagmus dupa directia in care se face miscarea rapida a G.O.
nistagmografia reprezinta metoda de inscriere grafica a nistagmusului, utilizand nistagmograful .
Nistagmusul vestibular poate fi diferentiat de alte tipuri de nistagmusuri:
de fixare (apare la privirea laterala externa, fiind normal),
congenital (apare la privirea inainte, cu caracter continuu, pendular).
paralitic (in paralizia muschilor oculomotori, la fixarea privirii pe directia de actiune a muschiului
respectiv)
optokinetic (apare in mod normal, cand privirea fixeaza obiecte ce se misca in fata ochilor in tren)
nistagmus oculovelofaringolaringian (in sindroame de trunchi cerebral)
Probele vestibulare provocate sunt reprezentate de:
probe rotative
se aseaza pacientul cu ochii inchisi pe un scaun rotator, i se recomanda sa incline capul in functie de
canalul semicircular ce va fi excitat (anteflexie 30 pentru orizontal, dorsiflexie 60 pentru vertical si 90
lateral pentru frontal)
se imprima 10 turatii in 20 de secunde, apoi scaunul este oprit brusc.
Se va cerceta sensul nistagmusului (care, in mod normal este in parte opusa rotatiei) si durata lui
(normal 20-30 secunde).
proba calorica
se injecteaza cu presiune in canalul auditiv extern 10-50ml apa rece sau calda.
proba galvanica
se efectueaza cu un curent galvanic de 1-4mA aplicat prin electrozi uni sau bipolari.
Exista 2 tipuri de sindroame vestibulare
1)S.vestibular periferic
- este produs prin leziuni ale labirintului vestibular sau ale nervului vestibular, nevrite vestibulare toxice,
otomastoidite, sindrom Meniere, fracturi de stanca, sindrom de unghi pontocerebelos (meningiom,
schwanom, arahnoidita).
- este un S.vestibular. armonic datorita sistematizarii semnelor vestibulare spontane si provocate de
partea leziunii.
Nervul glosofaringian (IX) si nervul vag (X)
Date anatomice
Nervul IX este un nerv bulbar mixt, ce contine fibre
motorii, senzitivo-senzoriale si vegetative
fibrele motorii provin din nucleul ambiguu (origine
reala), situat in regiunea retroolivara a bulbului,
portiunea sa superioara, se distribuie la muschii
stilofaringian, stiloglos si constrictor superior al
faringelui
fibrele senzitive, au protoneuronul in ganglionul
Ehrenriter, iar axonii se termina in nucleul
fasciculului solitar, asigurand sensibilitatea
superficiala a lojei amigdaliene, a faringelui si a fetei
posterioare a valului palatin
fibrele senzoriale: au protoneuronul in ganglionul lui
Andersch, iar axonii se termina tot in nucleul
fascicului solitar, intr-o regiune denumita nucleul
gustativ Nageotte, asigurand sensibilitatea gustativa
in 1/3 posterioara a limbii (pentru gustul amar).
fibrele vegetative (parasimpatice) pleaca din nucleul
solitar inferior, trec in nucleul Jacobson, nervul mic
pietros profund, ganglionul otic, nervul
auriculotemporal si ajung in glanda parotida.
Originea aparenta a nervului IX este in santul
colateral posterior al bulbului, in portiunea sa
superioara. Paraseste craniul prin gaura rupta
posterioara impreuna cu nervii vag (X) si spinal
intern (XI int).
Nervul glosofaringian (IX) si nervul vag (X)
Nervul X este un nerv bulbar mixt ce contine fibre motorii,
senzitive si vegetative.
fibrele motorii (somatomotorii) au originea reala in nucleul
ambiguu (portiunea mijlocie), ele inerveaza muschii
constrictorii mijlociu si inferior ai faringelui, muschii valului
palatin (ridicatorul valului, muschiul uvulei, faringopalatin),
precum si muschii laringelui (corzile vocale).
fibrele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului
(originea reala).
Ele inerveaza musculatura neteda a bronsiilor, a
esofagului, a stomacului, a intestinului subtire si gros,
pancreas, hepatobiliar si zona cardio-aortica.
fibrele senzitive (somatosenzitive): protoneuronul este
situat in ganglionul jugular , iar axonii se termina la nivelul
fasciculului solitar. Asigura sensibilitatea faringelui,
peretelui posterior al conductului auditiv extern si o mica
regiune cutanata retroauriculara
fibrele viscerosenzitive- protoneuronul este dispus in
ganglionul plexiform, iar axonii se termina in nucleul dorsal
al vagului, corespunzand fibrelor aferente care vin de la
viscerele toracoabdominale (inima, plamani,
gastrointestinal, hepatobiliar) si de la sinusul carotidian.
Originea aparenta a nervului X este situata in santul
colateral posterior al bulbului, inferior de nervul IX si
superior de nervul XI, paraseste craniul impreuna cu nervii
IX si XI prin gaura rupta posterioara
Nervul glosofaringian (IX) si nervul vag (X)
Leziunea nervilor IX si X determina urmatoartele tulburari de partea leziunii:
pacientul acuza disfagie (tulburari de deglutitie) si disfonie (tulburari de fonatie). Se poate observa refluarea
lichidelor pe nas post deglutitie
examinare: pacientul este cu gura deschisa, iar examinatorul ii apasa usor limba cu o spatula:
in mod normal, in repaus,valul palatin prezinta o curbura caracteristica cu lueta pe linia mediana. Invitand
bolnavul sa exprime anumite vocale (a,e) se produc, in mod normal, ridicarea valului, cu lueta pe linia
mediana.
b) in leziunile unilaterale de nervi IX si X, pacientul prezinta un val palatin hipoton de partea leziunii (cazut
de partea bolnava), iar lueta esta deviata de partea sanatoasa (semnul luetei).
- in leziunile bilaterale, valul palatin este hipoton, inert, lueta cazand la baza limbii.
c) totodata, in leziunile unilaterale ale nervilor IX si X, apare semnul ,,cortinei Vernet, ce consta in
deplasarea peretelui posterior al faringelui inspre partea sanatoasa, atunci cand bolnavul pronunta vocalele
a sau o.
d) apare hipoestezia superficiala in teritorile inervate senzitiv de n. IX si X (faringe, laringe, loja amigdaliana,
regiune retroauriculara, conductul auditiv extern- perete posterior)
- examinarea zonelor respective se face cu un firicel de vata sau cu un ac.
e) abolirea reflexelor: faringian, velopalatin si al luetei.
- reflexul faringian: se atinge usor cu spatula peretele posterior al faringelui si, in mod normal se produce o
contractie a musculaturii faringelui de partea respectiva, insotita de senzatia de voma.
- reflexul velopalatin: se atinge cu o spatula peretele anterior al valului palatin, apare in mod normal o
contractie a muschilor ridicatori ai valului.
- reflexul luetei: atingerea varfului luetei determina in mod normal ridicarea ei.
f) aguezia in 1/3 posterioara a limbii.
- pentru examinare, se invita pacientul sa scoata limba in afara cavitatii bucale, examinatorul o prinde cu
ajutorul unui tifon, se atinge ulterior 1/3 posterioara a limbii, initial in stanga, apoi in dreapta, cu un tampon
de vata imbibat cu solutii sapide (amar); intrucat in 1/3 posterioara a limbii exista densitate mai mare de
papile gustative pentru amar.
Se procedeaza ca la nervul intermediar Wrisberg
Nervul spinal (accesor)
Date anatomice
Nervul hipoglos(XII) Nervul hipoglos este un nerv motor, cu origine bulbara, a carui
origine reala este reprezentata de un nucleu motor dispus in
planseul ventricolului IV(aripa alba interna)
originea aparenta este reprezentata de santul preolivar, nervul
parasind craniul prin gaura condiliana anterioara.
asigura inervatia musculaturii unei hemilimbi.
Examinarea practica
Examinatorul ii cere pacientului sa deschida gura, sa scoata limba si
apoi sa miste limba in gura, apoi examinatorul poate pecuta limba
pacientului (aceasta fiind in gura) pentru a evidentia eventualele
fasciculatii
In leziunea unilaterala de nerv XII apar:
atrofia hemilimbii respective, cu plicaturarea mucoasei linguale
fasciculatii linguale (la nivelul hemilimbii respective)
devierea limbii:
-atunci cand limba este in cavitatea bucala, ea este deviata spre
partea sanatoasa.
- atunci cand limba este in cavitatea bucala, ea este deviata spre
partea bolnava (prin contractia muschiului genioglos de partea
sanatoasa), varful limbii indica sediul leziunii.
In leziunea bilaterala de hipoglos, apar tulburari de masticatie, de
deglutitie si de fonatie (tulburari in pronuntarea consoanelor
liguale).
Ultimii 4 nervi cranieni (IX, X, XI, XII), dat fiind faptul ca sunt
foarte aproape unul de altul pot fi interesati concomitent:
prin leziuni intranevraxiale (la nivel bulbar)
scleroza laterala amiotrofica, siringomielie, scleroza multipla,
polioencefalita
sindroame alterne vasculare: Wallenberg( retroolivar), sindrom de
hemibulb (Ba-binski-Nageotte)
prin leziuni extranevraxiale la baza craniului
sindromul gaurii rupte posterioare (Vernet): leziunea n. cranieni IX,
X, XI
sindromul gaurii condiliene anterioare : leziunea nervului XII
sindromul Collet-Sicard: leziunea de n. IX, X, XI, XII
sindromul spatiului retroparotidian posterior (Villaret): leziunea IX-XII
+ sindrom Claude-Bernard-Horner.
sindromul de leziune unilaterala succesiva a nervilor cranieni (de la
n. III-XII, sindrom Garcin)