Sunteți pe pagina 1din 61

EXAMENUL SENSIBILITATII

Receptorii sunt dispozitive diferentiate, situate


in tegumente, mucoase, muschi, tendoane,
articulatii, ligamente, periost,etc, la nivelul
carora sunt receptionate anumite excitatii din
mediul extern sau intern al organismului.
Receptorii vin in contact cu dendritele
protoneuronului caii senzitive al carui corp
celular se afla in:
a)ganglionul spinal (pentru fibrele senzitive ale
nervilor spinali).
b)ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni cu
componenta senzitiva.
Deutoneuronul caii senzitive este situat in:
a)cornul posterior al maduvei spinarii (pentru
sensibilitatea superficiala)
b)nucleii Goll si Burdach din bulbul rahidian
(pentru sensibilitatea profunda constienta)
c)trunchiul cerebral (pentru nervii cranieni cu
componenta senzitiva: V, VII, IX, X)
Al III-lea neuron al cai sensibilitatii generale
este situat in nucleul ventral posterior din
talamus
Al IV-lea neuron al caii sensibilitatii generale
este situat in lobul parietal, circumvolutiunea
parietala ascendenta (Pa) la nivelul ariilor
senzitive primare A3,1, Brodmann.
Imediat posterior de acestea se afla ariile
senzitive asociate A 2, 5,7 Brodmann.
Sensibilitatea se clasifica:
a)sensibilitate subiectiva
b)sensibilitate obiectiva
Sensibilitatea subiectiva
Durerea reprezinta o experienta senzoriala
si emotionala dezagradabila, in relatie cu o
leziune tisulara constituita sau potentiala si
descrisa in functie de aceasta leziune.
Exista 2 tipuri de durere:
1). durere nociceptiva (prin afectarea
receptorilor)
a) somatica: arsuri, intepaturi, traumatisme
-este o durere constanta, uneori pulsatila, de
intensitate discreta/moderata si localizata la origine
(locul leziunii).
b)viscerala: colica renala, apendicita, neoplasm
-este o durere slab localizata, poate apare la distanta
(ex: iritatia diafragmatica cu durere la nivelul
umarului ipsilateral), se poate asocia cu greturi
2) durerea neuropatica (prin afectarea cailor
de conducere a durerii)
-polineuropatie diabetica, neuropatie postherpetica,
nevralgie de trigemen
-durerea este de intensitate mare (severa), cu
caracter de arsura, cu parestezii (furnicaturi,
amorteli), cu modificarii la examenul sensibilitatii
tactile, termice, dureroase, propioceptive si a ROT
-este rezistenta la opioide.
Tipuri de dureri:
Trebuie precizate localizarea, intensitatea, durata,
caracterul constant sau pulsatil.
Caile sensibilitati dureroase pot fi afectate de la
periferie pana la nivelul lobului parietal (durere
neuropata periferica si, respectiv, centrala)
a) nevralgia: durerea se distribuie
in teritoriul senzitiv al nervului
respectiv: sciatic, intercostal,
suboccipital
-este o durere cu intensitate
mare, intermitenta, exacerbata
de compresiunea sau de
elongatia nervului respectiv
-la nervul sciatic - punctele lui
Valleix: fesier superior, mijlociu si
inferior, fata posterioara a
coapsei, capul peroneului
-la nervul trigemen-zone trigger:
punctele supraorbitare,
suborbitare, mentonier.
b) radiculalgia: durerea se
distribuie la nivelul dermatoamelor
(arii cutanate inervate senzitiv de
radacinile spinale posterioare)
-durerea este exacerbata de tuse,
defecatie, manevra Valsalva

c) durerea talamica: durere difuza,


interesand hemicorpul
controlateral, cu caracter
hiperpatic si allodinic (sensibilitate
crescuta la stimuli durerosi
obisnuiti, respectiv durere
declansata de un stimul ce nu este
in mod obisnuit dureros: tactil,
termic, etc)
Sensibilitatea obiectiva
Cuprinde totalitatea tulburarilor de
sensibilitate decelate de catre examinator,
prin utilizarea unor excitanti adecvati
pentru diferite tipuri de sensibilitate.
Examinarea obiectiva a sensibilitatii
necesita respectarea urmatoarelor conditii:
bolnavul sa fie constient, sa i se explice in
prealabil desfasurarea examinarii si sa
colaboreze cu examinatorul.
Sensibilitatea obiectiva se clasifica in:
1.sensibilitatea elementara( protopatica)
2.sensibilitatea diferentiata( epicritica)

1.Sensibilitatea elementara cuprinde:


a) superficiala (exteroceptive)
b) profunda (proprioceptiva)
c) viscerala(interoceptiva)

2.Sensibilitatea diferentiata cuprinde:


a) simtul localizarii tactile si dureroase
b) simtul discriminarii tactile si dureroase
c) simtul dermolexic
d) simtul stereognozic
e) hilognozia
f) gnozia tactila
g) simtul schemei corporale
1.a) Sensibilitatea superficiala
Cuprinde:
sensibilitatea tactila
sensibilitatea termica
sensibilitatea algica
Sensibilitatea tactila:
-stimulul tactil este reprezentat de un tampon de vata sau pensula cu care se stimuleaza
tegumentele pacientului
-examinarea se face comparativ stanga-dreapta , se tine cont de teritorile cutanate cu
hiperkeratoza (plante), unde sensibilitatea tactila este mai scazuta
-exista variatii regionale fiziologice ale sensibilitatii tactile (la nivelul varfurilor degetelor
de la maini, densitatea corpusculilor tactili este mult mai mare ca la coapse).
Sensibilitatea termica:
- stimulul termic este reprezentat de doua eprubete: una cu apa calda (40-45), iar
cealalalta cu apa rece (15). Pacientul are ochii inchisi.
- eprubetele vor fi aplicate stanga- dreapta in zone simetrice ale corpului fie cu apa
calda, fie cu apa rece, aleator.
- aplicarea eprubetelor se va face la un interval de cateva zeci de secunde , datorita
persistentei pentru cateva secunde a senzatiei termice.
Sensibilitatea dureroasa:
-stimulul dureros este un ac, se aplica usor pe tegumente cu varful acului, simetric
(stanga- dreapta), iar pacientul are ochii inchisi
-delimitarea nivelului superior al sensibilitatii dureroase ( ex. uni pacient cu mielita cu
nivel superior al leziunii la T9-T10: examinatorul va apasa usor cu un ac tegumentele
pacientului aflat cu ochii inchisi, de sus in jos , bolnavul comunica momentul in care
percepe o atenuare a durerii produse de ac (stimul dureros) sau disparitia completa a
durerii (anestezie)
-examinarea se face simetric, stanga dreapta.
1b)Sensibilitatea profunda
Cuprinde:
sensibilitatea profunda constienta:
mioartrokinetica
vibratorie
barestezica

sensibilitatea profunda
inconstienta
Sensibilitatea mioartrokinetica:
-bolnavul este cu ochii inchisi, iar examinatorul ii deplaseaza in sus sau in jos degetele de la maini sau de la
picioare (efectuuand miscari de flexie/extensie de amplitudine crescanda), miscari pe care pacientul trebuie sa le
perceapa indicandu-ne daca degetul a fos ridicat sau coborat.
Daca pacientul nu recunoaste pozitia imprimata degetelor, se vor imprima miscari la nivelul articulatiilor mari: a
mainilor, a picioareloe etc.
In mod normal, cand calea sensibilitatii mioartrokinetice este integra (de la receptorii mioartrokinetici din muschi/
tendoane/ articulatii pana in cortexul parietal), atunci pacientul poate percepe modificarile de pozitie a degetelor
imprimate de catre examinator.
Tulburarile de sensibilitate profunda se pot asocia cu:
- ataxie mioartrokinetica ( tulburari de ortostatism, de mers, de cooordonare segmentara).
- apar in leziuni parietale, talamice, leziuni medulare compresiuni medulare, scleroze combinate), tabes.
Sensibilitatea vibratorie
-se examineaza simetric (stanga dreapta) cu diapazonul, care se pune in vibratie- se folosesc infrasunete
( piciorul diazaponului se aseaza pe proeminenta oaselor dinspre inferior spre superior: falange, metatarse, maleole,
creasta tibiei, rotule, creasta iliaca, olecran, stern, acromion, menton, vertex).
- pacientul are ochii inchisi, in mod normal el simte o vibratie curentare la locul aplicarii diapazonului
- sensibilitatea vibratorie dispare anterior celei mioartrokinetice.
- este diminuata la nivelul membrelor inferioare la varstnici.
- tulburarile de sensibilitate vibratorie apar in aceleasi afectiuni ca si tulburarile de sensibilitate mioartrokinetica.
Sensibilitatea barestezica( simtul greutatilor)
-pacientul este cu ochii inchisi, examinatorul ii aseaza in cele doua maini concomitent doua obiecte identice
(cuburi, sfere ) dar de greutati diferite.
-in mod normal, el va sesiza diferenta de greutate dintre cele doua obiecte.
Sensibilitatea profunda inconstienta
-examinarea sa se face indirect (acest tip de sensibilitate este condusa prin caile spinocerebeloase directe si
incrucisate), prin evidentierea unor tulburari de tonus muscular , de echilibru si de coordonare segmentara
1.c) Sensibilitatea viscerala (interoceptiva)
- la nivelul organelor interne exista diferiti interoreceptori ( algo,
termo,osmo, baro, chemorecep- tori), de unde pleaca caile sensibilitatii
viscerale.
- in practica , se examineaza sensibilitatea viscerala dureroasa la
presiunea viscerelor situate relativ superficial (ficat, etc.)
2. Sensibilitatea diferentiata( epicritica)
- cuprinde o serie de senzatii complexe, rezultate din analiza si sinteza senzatiilor elementare
superficiale, profunde si viscerale, procesele de analiza si sinteza efectuandu-se la nivelul ariilor
parietale A2,5,7 Brodmann, iar simtul schemei corporale la nivelul A39 Brodmann din lobul parietal
drept
- modificarile sensibilitatii diferentiate au valoare diagnostica, daca sensibilitatea elementara este
normala
- de aceea, la examenul sensibilitatii se va incepe mereu cu sensibilitatea elementara.

Sensibilitatea diferentiata
simtul localizarii tactile si dureroase (topognozia)
-reprezinta posibilitatea de a recunoaste cu ochii inchisi zona cutanata unde s-a aplicat o excitatie
tactila (atingere cu vata) sau algica (intepare cu acul)
-imposibilitatea de a localiza locul excitarii se numeste atopognozie.

simtul discriminarii tactile si dureroase


-reprezinta posibilitatea de a percepe (recunoaste) separat (distinct) 2 excitanti tactili sau/si algici
aplicati concomitent pe piele la o distanta variabila intre ei
-distanta minima la care cei 2 excitanti aplicati concomitent sunt perceputi distinct reprezinta
indicele de discriminare.
-el variaza fiziologic, in functie de portiunea tegumentelor examinate
-la nivelul buzelor, pleoapelor, varfului limbii (1-3 mm), la pulpa degetelor (1cm), stern (4 cm),
coapse si spate (8-10 cm)
-examinarea practica se face cu compasul Weber (2 brate ce se termina cu un ac sau cu o pensula )
-determinarile se fac pe zone simetrice ale corpului pacientului ce are ochii inchisi.
simtul dermolexic (dermolexia)
-reprezinta posibilitatea pacientului de a recunoaste cu ochii inchisi cifrele sau literele care sunt
desenate de examinator pe pielea pacientului (se utilizeaza un excitant tactil)
-nerecunoasterea lor se numeste adermolexie

simtul stereognozic (simtul formelor)-stereognozia


-reprezinta posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu ochii inchisi forma diverselor obiecte care ii
sunt asezate in mana de catre examinator.
-aceasta recunoastere se realizeaza prin sinergia senzatiilor elementare (tactile, termice, dureroase,
barestezice- identificandu-se forma, volumul, greutatea, temperatra obiectului respectiv)
-bolnavul poate recunoaste cu ochii inchisi, forma obiectului respectiv (morfognozia) sau materialul
din care este format (hilognozia).

gnozia tactila reprezinta posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu ochii inchisi obiectele care ii
sunt asezate in mana de catre examinator.
-examinarea practica se face astfel: bolnavul va trebui sa recunoasca cu ochii inchisi, obiectul
pus de catre examinator in mana (creion, cheie, mar, etc)
-in mod normal, pacientul va identifica obiectul respectiv
-nerecunoasterea obiectului pus in mana poarta denumirea de agnozie tactila, ce apare in leziunile A
5,7 Brodmann

simtul schemei corporale (somatognozia)


-reprezinta capacitatea pacientului de a recunoaste cu ochii inchisi diverse segmente ale corpului
-pacientul cu ochii inchisi este invitat de catre examinator sa identifice cu mana dreapta mana sau
antebratul stang
-nerecunoasterea hemicorpului sau stang constituie hemiasomatognozia (apare in leziunile A 39,
40 din lobul parietal drept)
Modificari patologice ale sensibilitatii obiectve
Se pot observa: anestezii, hipoestezii sau hiperestezii
Anestezia (abolirea sensibilitatii) poate fi globala (pentru toate tipurile de
sensibilitate obiectiva) sau numai anumite tipuri de sensibilitate sunt afectate (numai
cea profunda mioartrokinetica, etc)
-anestezia denota o leziune totala a cailor sensibilitatii
-leziunea poate fi situata la nivelul unui nerv, radacina, maduva spinarii, trunchi
cerebral, talamus sau lob parietal
a) anestezia nevritica
-pe teritoriul unui nerv periferic (median, sciatic)
b) anestezia radiculara
-pe un dermatom (arie cuatanata inervata senzitiv de o radacina spinala posterioara):
-anestezia in benzi longitudinale la nivelul membrelor si, respectiv, in benzi
transversale, la nivelul trunchiului
c) anestezie polinevritica
-anestezie distala, simetrica, bilaterala, cu limita superioara stearsa
d) anestezia de tip paraplegic
-anestezie ce insoteste paraplegia. Nivelul superior al leziunii medulare corespunde
nivelului superior al anesteziei pentru sensibilitatea dureroasa
e) anestezie de tip hemiplegic
-anestezie pe o jumatate (dreapta sau stanga) de corp
-apare in leziunile unilaterale ale cailor sensibilitatii de la cortexul parietal pana la
nivel bulbar inferior
f) sindromul Brown-Sequard
-hemisectiunea dreapta/stanga a maduvei spinarii
determina:
-hipoestezie termoalgica heterolaterala (afectarea
fasciculelor spinotalamice homolaterale, ce se
incruciseaza periependimar)
-hipoestezie profunda homolaterala (afectarea
fasciculelor Goll si Burdach homolaterale, ce se
incruciseaza in bulb)
-hemiplegie/monoplegie crurala homolaterala cu
leziunea, fasciculele piramidale incrucisandu-se la
nivelul decusatiei piramidale, la limita dintre bulbul
rahidian si maduva spinarii
-anestezie radiculara homolaterala, prin lezarea
cornului posterior, unde este situat deutoneuronul caii
sensibilitatii superficiale
-hiperestezie superficiala, datorata edemului
perilezional

g) leziunile trunchiului cerebral (sindroame alterne


de TC)
-produc de partea opusa leziunii: paralizie, tulburari de
sensibilitate profunda sau/si superficiala
-de partea leziunii-semne de afectare a nervilor cranieni
(ex V-VII in punte)

h) leziunile talamice
-hemihipoestezie de partea opusa leziunii, eventual cu
durere talamica

i) leziunile parietale
- hemihipoestezie de partea opusa leziunii, interesand
sensibilitatea profunda
Disociatiile de sensibilitate
Intrucat diferitele tipuri de sensibilitate sunt conduse prin cai diferite: sensibilitatea
superficiala (prin fasciculele spinotalamice), sensibilitatea profunda (prin fasciculele
Goll si Burdach) exista posibilitatea ca, anumite afectiuni sa produca modificarea unui
anumit tip de sensibilitate, cu crutarea altuia.
1.disociatia de sensibilitate siringomielica
-consta in obolirea sensibilitatii termoalgice, diminuarea sensibilitatii tactile, cu
conservarea sensibilitatii tactile si profunde
a) apare in leziunile bilaterale medulare (siringomielie, hematomielie, tumori
intramedulare, afectiuni ce intereseaza regiunea adiacenta a canalului ependimar),
disociatia de sensibilitate fiind bilaterala, simetrica si suspendata, corespunzand
segmentului medular lezat.
b) apare in leziunile unilaterale medulare (sindromul de hemisectiune medulara
Brown-Sequard) (vezi anterior)
c) apare in leziunile unilaterale de TC (sindroame de calota pontina, sindrom
retroolivar Wallenberg)
In leziunile unilaterale ale maduvei spinarii (situatia b) sau de trunchi cerebral
(situatia c), disociatia de sensibilitate de tip siringomielic este de partea opusa
leziunii, prin lezarea fascicului spinotalamic posterior.

2.disociatia de sensibilitate de tip tabetic (tabetiform/mioartrokinetic)


-consta in abolirea sensibilitatii profunde constiente, diminuarea sensibilitatii tactile cu
pastrarea sensibilitatii termoalgice.
a)in leziunile bilaterale ale fasciculelor Goll si Burdach din leziunile medulare
posterioare (tabes, scleroze combinate, compresiuni spinale posterioare), disociatia
tabetiforma este bilaterala
b)in leziunile unilaterale ale TC (regiunea preolivara bulbara, piciorul puntii, pedunculii
cerebrali), disociatia tabetiforma este unilaterala, de partea opusa leziunii (fibrele care
EXAMENUL NERVILOR CRANIENI
Exista 12 perechi de nervi cranieni care se clasifica in:
nervi motorii: III, IV, VI, XI, XII
nervi senzoriali: I, II, VIII
nervi micsti: V, VII, IX, X
Fiecare nerv cranian prezinta 2 origini:
origine reala: reprezinta nucleul nervului, nucleu ce
este situat in calota trunchiului cerebral (cu exceptia
nervilor I si II)
origine aparenta: reprezinta locul de intrare sau de
iesire a fibrelor nervului din trunchiul cerebral
Fiecare nerv cranian prezinta:
un segment intranevraxial (nucleul si fibrele
intranevraxiale din interiorul trunchiului cerebral)
un segment extranevraxial (intracranian, orificiile de la
baza craniului, extracranian)
Perechiile III-XII de nervi cranieni prezinta urmatoarele
origini in TC:
n. II-IV in mezencefal
n. V-VIII in punte
n. IX-XII in bulb
Cu exceptia nervului IV, ale carui fibre se incruciseaza
complet si a n. II, ale carui fibre se incruciseaza partial
la nivelul chiasmei optice, toti ceilalti nervi cranieni au
originea aparenta de aceeasi parte cu originea reala
(diagnosticul satanga-dreapta in leziunile de nervi
cranieni)
I. Nervul olfactiv
Date anatomice
-protoneuronul olfactiv este reprezentat de
celulele olfactive, situate in portiunea
superioara a mucoasei nazale (pata
galbena). Dentritele acestora formeaza cilii
olfactivi (receptorii olfactivi), iar axonii
formeaza nervul olfactiv, care trece prin
lama ciuruita a etmoidului (traseu
ascendent), patrunzand in etajul anterior al
endobazei unde fac sinapsa cu.
-deutoneuronul olfactiv, reprezentat de
bulbul olfactiv (centrul primar olfactiv).
Axonii deutoneuronului formeaza
bandeletele olfactive, ce prezinta un traseu
orizontal posterior, venind in raport lateral
cu nervul optic homolateral
-al III-lea neuron olfactiv, reprezentat de
centrii olfactivi secundari, girusul subcalos
si spatiul perforat anterior si cei tertiari
(uncus si nucleul amigdalian).
I. Nervul olfactiv
Examinarea practica
-pacientul este cu ochii inchisi, se examineaza separat fiecare narina, cealalta fiind astupata cu un deget,
prin apasarea aripei narinei respective.
-se apropie de orificiul nazal extern o substanta odoranta (sapun, cafea, etc), invitand pacientul sa
inhaleze
-examenul se continua la fel la narina opusa, se incepe, de regula, cu narina presupusa bolnava
-nu se vor utiliza substante odorante (amoniac, etc), ce pot irita terminatiile trigemenului, dand o falsa
senzatie olfactiva
Principalele tulburari olfactive sunt: anosmia, hipo/hiperosmia, parosmia, halucinozele si halucinatiile
olfactive.
anosmia
-reprezinta pierderea mirosului, determinata de factori toxici, infectiosi, traumatici, etc.
-sdr. Foster-Kennedy: se caracterizeaza prin anosmie si atrofie optica homolaterala leziunii si staza
papilara heterolaterala (edemul papilar fiind asociat cu cefalee si varsaturisdr. de HIC). Acest sindrom
poate fi produs de : meningioame de sant olfactiv, de aripa mica sfenoidala, tumori primitive sau
metastatice ale lobului frontal (indeosebi pe fata inferioara).
-fracturi de etaj anterior al endobazei, ce intereseaza lama ciuruita a etmoidului, ce sectioneaza nervii
olfactivi (axonii protoneuronilor cailor olfactive)
-intoxicatii exogene: etilism, tabagism, saturnism, utilizarea de cocaina
-menigita bazala luetica, cu interesarea si a cailor olfactive
-afectiuni in sfera ORL: rinite acute sau cronice, deviatii de sept nazal, vegetatii adenoide, hipertrofie de
cornete, sinusitele frontale,etmoidale, maxilare.
-afectiuni generale:gripa, anemie pernicioasa
-anosmie congenitala
b) hiposmia (diminuarea simtului olfactiv) apare in sindromul de HIC, tumori hipofizare (adenoame),
perihipofizare (craniofaringioame)
c) hiperosmia (consta in exagerarea simtului olfactiv), apare in starea de graviditate, migrena,
hipertiroidism, etc.
d) parosmia (pervertirea mirosului) consta in perceperea unui alt miros (de regula neplacut) al unei
substante odorante
-varianta cacosmia (perceperea unui miros urat) in cazul tuturor substantelor odorante
-parosmia apare in stadiul initial al unei anosmii sau ca aura senzoriala olfactiva in epilepsiile temporale
II. Nervul optic
Date anatomice
a) protoneuronul caii vizuale este reprezentat de
neuronii bipolari din stratul IV al retinei, dentritele
acestora au conexiuni cu celulele vizuosenzoriale :
celulele cu conuri (dispuse in macula, cu rol in vederea
colorata si in distingerea detalilor obiectelor) si,
respectiv, celulele cu bastonase (dispuse pe toata
retina, responsabile pentru vederea alb-negru). Axonii
protoneuronilor fac sinapsa cu
b)deutoneuronul caii vizuale, reprezentat de neuronii
multipolari din stratul VIII al retinei, axonii acestora se
indreapta spre papila optica, parasind globul ocular prin
polul posterior si formand nervul optic.
Acesta patrunde in etajul anterior al endobazei prin
gaura optica, dupa un scurt traiect, cei 2 nervi optici se
unesc la nivelul chiasmei optice.
La nivelul acesteia se incruciseaza complet doar fibrele
nazale, care trec heterolateral, fibrele temporale
neincrucisandu-se. In concluzie retrochiasmatic ajung
fibrele temporale homolaterale si fibrele nazale
controlaterale (de la ochiul opus).
De la nivelul chiasmei optice, calea optica se continua
cu bandeletele optice, care fac sinapsa cu:
c) al III-lea neuron la caii vizuale, din ganglionii
geniculatii externi (laterali) din metatalamus. Axonii
acestora vor forma radiatiile optice Gratiolet, care
strabat lobul temporal subcortical, lateral de cornul
sfenoidal al ventriculului lateral de aceeasi parte spre
lobul occipital, unde fac sinapsa cu:
d) al IV-lea neuron al caii vizuale, al carui pericarion
este situat in A17 Brodmann la nivelul scizurii calcarine
a lobului occipital (aria vizuosenzoriala primara)
II. Nervul optic
Examinarea practica
acuitatea vizuala
campul vizual
simtul cromatic (al culorilor)
examenul fundului de ochi (cu oftalmoscopul sau biomicroscopul)

Acuitatea vizuala
Definitie: puterea privirii, capacitatea de a distinge detaliile obiectelor.
se poate determina la optotip
-acesta este un tablou vizual, ce contine litere sau alte simboluri pentru copii si analfabeti,
de marimi variabile, in coloane descrescatoare ca marime
-se determina separat pentru fiecare ochi, celalalt fiind acoperit, pacientul este situat la o
distanta de 5 metri de optotip
-randul cu literele cele mai mici, pe care le poate citi pacientul, reprezinta acuitatea vizuala
(A.V.)
-ea este rezultatul unei fractii al carui numarator consta in distanta la care ochiul respectiv
distinge normal literele, iar, la numitor, distanta maxima la care se pot citi literele
respective de catre un ochi normal-emetrop (5 m).
-in mod normal, AV=5/5=1
b) cititul unui text de ziar de la 0,5 m denota o AV normala.
c) numaratoarea degetelor examinatorului de la 5 m reprezinta o AV de cel putin 0,1 (1/10)
-pacientul poate percepe inca miscariile mainii de la 25 cm=adica limita inferioara a AV
-sub aceasta limita se va examina daca pacientul poate distinge lumina de intuneric, daca
acest lucru nu este posibil, atunci AV se considera egala cu zero.
II. Nervul optic

Modificarii patologice ale AV


-amauroza (cecitate) (orbirea) consta in pierderea vederii, datorita unei leziunii pe
traiectul cailor optice sau la nivelul ochilor.
a) cecitatea periferica (leziuni ale GO sau/si ale nervului optic)
-leziuni corioretiniene: HTA, DZ, ocluzie ACA, dezlipire de retina, degenerescenta
maculara
-leziunile nervului optic: neuropatii optice anterioare, posterioare, tumori frontale,
meningioame, tumori hipofizare, fracturi de baza de craniu ce intereseaza caile optice,
atrofii optice ereditare
b) cecitatea centrala
-leziuni bilaterale ale A17 Brodmann (cecitatea corticala) sau ale radiatiilor Gratiolet,
produc cecitate centrala, in care, spre deosebire de cecitatea periferica, pacientul este
anosognozic: desi pacientul nu vede, el neaga acest lucru.
c) agnozii vizuale
-apar in leziunile A18,19 Brodmann
-pacientul isi pastreaza vederea (el ocoleste obstacolele ) in schimb nu recunoaste
obiectele, imaginiile acestora, literele, figurile, etc.
II. Nervul optic
Campul vizual
Definitie: reprezinta marimea spatiului vizibil cu un ochi ce este mentinut in pozitie fixa
-campul vizual poate fii divizat prin 2 axe perpendiculare in 4 cadrane: 2 temporale (superior si
inferior), care se proiecteaza rasturnat pe hemiretina interna si 2 nazale (superior si inferior), care se
proiecteaza, de asemenea, rasturnat pe hemiretina externa.
-campul vizual se determina in cel putin 4 axe (temporal, nazal, superior si inferior), punctele
obtinute se unesc prin linii, rezulta un poligon numit izopter
Valorile normale ale C.V. sunt:
nazal si superior 60
inferior 70
temporal 90
Metodele de examinare ale C.V.
-C.V. se detrmina separat la fiecare ochi in parte, celalalt fiind acoperit.
-exista 2 metode de examinare: digitala si campimetrica/perimetrica
Metoda digitala de examinare a C.V.
-bolnavul este asezat fata in fata cu examinatorul, cu un ochi acoperit, fiind rugat sa priveasca cu
celalalt ochi spre un punct fix (exemplu nasul examinatorului).
-apoi examinatorul va deplasa 2 degete sau un pix din afara campului vizual spre interiorul acestuia
pe diferite axe de coordonate (superior, inferior, nazal, temporal) rugand pacientul sa-i comunice
imediat cand vede miscarile degetelor sale.
-o alta varianta consta in invitarea pacientului sa prinda cu mana sa degetele examinatorului,
imediat ce le-a vazut.
Examinarea reflexului de clipire la amenintare: apropierea brusca a degetelor examinatorului
inaintea ochilor pacientului determina o clipire bilaterala, daca bolnavul percepe miscarea in campul
sau vizual.
II. Nervul optic
Modificari patologice ale campului vizual
Sunt reprezentate de scotoame, ingustarea concentrica a CV si de hemianopsii
scotoamele
-reprezinta pete oarbe (negre), care apar in campul vizual
-ele pot fii situate :
-central, denotand o leziune maculara (hemoragie in macula), nevrita optica retrobulbara
(aparuta in scleroza multipla)
-periferic, denotand leziune retiniana in periferie sau diverse leziuni ale cailor optice.
b) ingustarea concentrica a campului vizual
-poate aparea in leziuni retiniene, glaucom, leziuni ale nervului optic.
c) hemianopsiile
Reprezinta pierderea cate unei jumatati de camp vizual pentru fiecare ochi, ele aparand
prin leziuni ale cailor optice la nivelul chiasmei optice sau retrochiasmatic (bandelete
optice, corpi geniculati laterali, radiatiile optice Gratiolet, A17 Brodmann-aria striata a
lobului occipital)
-leziunea GO sau a nervului optic determina cecitate (orbirea) periferica la ochiul
respectiv
-leziunea dispusa in mijlocul chiasmei optice (tumori hipofizare, perihipofizare,etc) va
determina hemianopsie heteronima bitemporala (pierderea jumatatilor temporale ale
campului vizual la ambii ochi), datorita lezarii fibrelor nazale ale chiasmei optice, care duc
impulsuri hemiretinei nazale, unde se proiecteaza imaginiile obiectelor situate in
hemicampurile vizuale temporale (externe). De mentionat ca fibrele nazale se
incruciseaza la nivelul chiasmei optice.
-leziunea bilaterala a portiunii externe a chiasmei optice (arahnoidite optochiasmatice,
ateromatoza ACI bilateral in portiunea intracavernoasa) va determina hemianopsie
heteronima binazala (pierderea jumatatii nazale a campului vizual la ambii ochii). Cauza
este reprezentata de lezarea fibrelor temporale la nivelul chiasmei optice, fibre care aduc
II. Nervul optic
-leziunile retrochiasmatice (bandeleta optica, corpi geniculati externi, radiatii optice
Gratiolet) produc hemianopsie homonima de partea opusa leziunii, cu interesarea
vederii maculare.
Ex: hemianopsia homonima dreapta se caracterizeaza prin pierderea vederii in
jumatatile laterale drepte ale campului vizual pentru ambii ochi (jumatatea temporala
la OD si jumatatea nazala la OS).
-hemianopsia homonima de partea opusa leziunii cu conservarea vederii maculare
apare in leziunea unei arii A17 Brodmann (aria vizuosenzoriala), leziunea buzei
superioare a ariei A17 Brodmann determina hemianopsie in cadranul inferior, iar a
celei inferioare in cadranul superior, cu conservarea vederii maculare.
Etiologia hemianopsiilor homonome este reprezentata indeosebi de infarte de
lob occipital sau/si temporal, tumori temporooccipitale, TCC, etc

Simtul cromatic
-se examineaza prezentand pacientului culori diferite, de pe tabele standard.
-afectarea simtului cromatic se numeste discromatopsie ce poate fi congenitala sau
dobandita.
NERVII OCULOMORI COMUN (III), PATETIC (IV),
SI OCULOMOTOR EXTERN (VI)
Date anatomice
Nervul oculomotor comun (III)
-este un nerv cranian motor, a carui origine
reala este situata in calota pedunculara, unde
nucleul are 3 portiunii:
a)externa- ce inerveza urmatorii muschi
oculomotori: m. ridicator al pleoapei superioare,
m. drept intern, m. drept superior, m. drept
inferior, m. drept intern si muschiul oblic mic
b)interna superioara (nucleul Edinger-
Westphall)- ce inerveaza musculatura intrinseca
oculara (fibrele parasimpatice ce produc mioza)
c)infero-interna mediana, impara, numita
nucleul lui Perlia, ce reprezinta centrul reflexului
de convergenta
Originea aparenta a nervului III este spatiul
interpeduncular, de unde, dupa un scurt traiect
in spatiul subarahnoidian, de la baza creierului,
nervul III impreuna cu nervul IV si cu ramura
oftalmica a nervului trigemen (V1), ajung in
peretele lateral al sinusului cavernos, apoi
patrund prin fanta sfenoidala in orbita,
distribuindu-se la musculatura extrinseca
corespunzatoare GO homolateral.
NERVII OCULOMORI COMUN (III), PATETIC (IV),
SI OCULOMOTOR EXTERN (VI)

Nervul patetic (trohlear) IV


-este un nerv cranian motor, cu origine reala in substanta cenusie
periapeductala. De la origine, fibrele sale se incruciseaza complet posterior de
apeductul lui Sylvius cu cele de partea opusa, dirijandu-se posterior si iesind
(avand originea aparenta) in apropierea marginii interne a pedunculului
cerebelos superior. In continuare, se dirijeaza anterior, patrunde in peretele
extern al sinusului cavernos, apoi prin fanta sfenoidala ajunge in orbita, unde
inerveaza motor muschiul oblic marede partea opusa.

Nervul oculomotor extern (abducens) (VI)


-este un nerv motor, al carui nucleu (origine reala) este situat in portiunea
pontina a planseului ventricolului IV (eminenta teres)
-originea aparenta a nervului VI este situata in santul bulbopontin, proximal de
piramidele bulbare
-ulterior, nervul trece in spatiul subarahnoidian de la baza creierului,
incrucisand varful stancii osului temporal, ulterior patrunde in interiorul
sinusului cavernos. La acest nivel vine in raport intern cu artera carotida
interna, lateral cu nervii III, IV si V1 (oftalmic), iar inferior cu nervul maxilar (V2)
NERVII OCULOMORI COMUN (III), PATETIC (IV),
SI OCULOMOTOR EXTERN (VI)
Examinarea practica a nervilor oculomotori cuprinde:
aspectul fantelor palpebrale
pozitia globilor oculari
motilitatea extrinseca a globilor oculari (GO)
convergenta oculara
pupila si reflexele pupilare (motricitatea intrinseca).
1)Aspectul fantelor palpebrale
-in mod normal, cele 2 fante palpebrale sunt egale
-patologic, ele pot fi micsorate sau largite
a) micsorarea (ingustarea) fantei palpebrale apare in :
-paralizia muschiului ridicator al pleoapei superioare, inervat de
n. III
-sindromul Caude-Bernard-Horner (produs prin leziunea fibrelor
simpatice aferente/eferente sau a centrului ciliospinal Budge din
maduva cervicotoracala). Acest sindrom consta intr-o triada
simptomatica (mioza, enoftalmie si ingustarea fantei palpebrale)
b) largirea (marirea) fantei palpebrale apare in leziuni iritative ale
lantului simpatic cervical perimedular (sindrom Pourfour du
Petit), prezinta : midriaza, exoftalmie si largirea fantei palpebrale
2) Pozitia globilor oculari
-in mod normal, la privirea inainte, globii oculari sunt simetrici,
paraleli, situati pe linia mediana
-pareza unui muschi extrinsec al GO va determina o deplasare a
GO in partea opusa muschiului paralizat, prin actiunea muschiului
extrinsec antagonist
-rezulta o pozitie asimetrica a GO respectiv in raport cu celalalt,
numita strabism
-exista diferite tipuri de strabism:
a) intern, extern, etc (in functie de deplasarea GO)
b) convergent, divergent, etc (prin leziuni bilaterale ale muschilor
extrinseci ai celor 2 GO)
Strabismul poate fi congenital sau dobandit
NERVII OCULOMORI COMUN (III), PATETIC (IV),
SI OCULOMOTOR EXTERN (VI)
Motilitatea extrinseca a GO
-pentru fiecare GO exista:
a)muschiul ridicator al pleoapei superioare (inervat de n. III)
b)muschiul drept superior, ce deplaseaza GO in sus, si inauntru (oblic) (inervat de n.
III)
c)muschiul drept inferior, ce deplaseaza GO in jos,si inauntru (oblic) (inervat de n. III)
d)muschiul drept intern, ce deplaseaza GO inauntru (intern/orizontal), este un
adductor al GO (inervat de n. III)
e)muschiul oblic mic, ce deplaseaza GO in sus,si in afara (oblic) (inervat de n. III)
f)muschiul oblic mare, ce deplaseaza GO in jos,si in afara (oblic) (inervat de n. IV
controlateral)
g)dreptul extern, ce deplaseaza GO in afara (extern/orizontal), este un abductor al GO
(inervat de n. VI )

Leziunea unui nerv oculomotor produce:


a)limitarea/imposibilitatea deplasarii GO pe directia de actiune a muschiului extrinsec
paralizat
b)deplasarea GO pe directia opusa muschiului extrinsec paralizat (sub actiunea
musculaturii antagoniste, ramase valide)strabism
c)diplopia (vederea dubla), bolnavul vazand 2 imagini diferite ale aceluiasi obiect
In mod normal, GO au axe paralele, iar imaginile aceluiasi obiect formate pe cele 2
retine sunt identice, prin proiectarea lor pe cele 2 retine pe puncte simetrice
Daca un GO este in strabism, imaginile obiectului respectiv nu se mai suprapun pe
cele 2 retine, apar 2 imagini diferite: imaginea reala (formata de ochiul sanatos) si
imaginea falsa (produsa de ochiul strabic)
-prezenta unei diplopii, atunci cand bolnavul priveste cu un singur ochi este, de
NERVII OCULOMORI COMUN (III), PATETIC (IV),
SI OCULOMOTOR EXTERN (VI)

Examinarea oculomotricitatii extrinsece


-examinatorul, aflat fata in fata cu pacientul care nu-si deplaseaza capul, ii cere
pacientului sa-i urmareasca indexul pe diferite directii: orizontal (extern, intern),
vertical (sus, jos), oblic (deci pe directiile de actiune a muschilor oculomotori)
-se va nota limitarea/imposibilitatea deplasarii GO, cu aparitia strabismului si a
diplopiei consecutive
-in cazul diplopiei (imagine dubla) se va preciza daca cele 2 imagini ale aceluiasi obiect
apar in plan vertical, orizontal sau oblic (inclinate una fata de alta), de asemenea se va
observa variatia distantei dintre cele 2 imagini (aceasta distanta creste atunci cand
obiectul se departeaza pe directia de actiune a musculaturii paralizate)

Diplopia poate fi:


a)orizontala (prin paralizia muschilor drepti interni sau externi)
b)verticala (prin paralizia muschilor drepti superiori sau inferiori)
c)oblica(prin paralizia muschilor oblici)
Dupa sediul falsei imagini, se pot distinge:
a)diplopie homonima, falsa imagine formandu-se de aceeasi parte cu muschiul
paralizat (GO homolateral)
b)diplopie heteronima, falsa imagine formandu-se de partea opusa muschiului
paralizat (GO heterolateral)
NERVII OCULOMORI COMUN (III), PATETIC (IV),
SI OCULOMOTOR EXTERN (VI)

Leziunea de nerv oculomotor extern (VI)


a)limitarea/imposibilitatea efectuarii miscarii de abductie a GO homolateral
b)strabism intern (sub actiunea muschiului drept intern, inervat motor de n. III)
c)diplopie orizontala homonima
Leziunea de nerv patetic (IV) (trohlear)
limitarea/imposibilitatea deplasarii GO in jos si inafara (GO heterolateral)
deplasarea GO heterolateral leziunii in sus si inauntru
diplopie la privirea in jos (in timpul coborarii treptelor unei scari)
capul inclinat spre partea bolnava pentru corectarea imaginilor optice
Leziunea de nerv oculomotor comun
-ptoza palpebrala (a pleoapei superioare)
-imposibilitatea de a deplasa globul ocular respectiv in sus, in jos, inauntru si in sus si
in afara
-strabism extern cu diplopie orizontala heteronima (imaginea falsa se formeaza de
partea ochiului sanatos)
-midriaza paralitica, prin paralizia fibrelor pupilo constrictoare (motorii)
-Pentru examinare, se va ridica pleoapa ptozata:
-Pot fi evidentiate paralizii partiale, incomplete (doar 1-2 muschi inervati de nervul III)
-oftalmoplegia totala (externa si interna) se refera la leziunea tuturor celor 3 nervi
oculomotorii (III, IV, VI)
NERVII OCULOMORI COMUN (III), PATETIC (IV),
SI OCULOMOTOR EXTERN (VI)
Din punct de vedere al localizarii leziunilor, nervi oculomotori pot fi afectati la nivel:
a) intranevraxial (pontopeduncular), cu interesarea nucleului de origine sau a fibrelor radiculare,
precum si a structurilor nervoase invecinate (calea piramidala, cai senzitive, etc): infarte de TC (sdr.
Weber: peduncular, sdr. Millard-Gubler: pontin). O serie de afectiuni ca encefalita de TC, scleroza
multipla, etc. pot produce paralizii multiple de oculomotori bilaterale, asimetrice.
b) extranevraxial endocranian (subarahnoidian)
-tromboflebita de sinus cavernos (leziune de nervi III, IV, VI si V- sdr Foix )
-leziuni ale fantei sfenoidale: osteite, periosteite
-anevrisme ale poligonului lui Willis
-sindrom de apex al stancii temporale (Gradenigo,V1, VI)
-fractura de baza de craniu, HIC (leziune de nerv VI)
c) extranevraxial exocranian (in orbita: tumori, traumatisme si infectii orbitare, cu posibilitatea
afectarii nervului optic/sindrom de apex orbitar Rollet), miopatie oculara, nevrita orbitara.
-miastenie cu debut ocular (oftalmopareza bilaterala, asimetrica, extrinseca, accentuata la efort,
diminua la miostin)
-miopatii oculare.
Miscarile conjugate ale globilor oculari
-in mod normal, GO prezinta miscari conjugate (asociate), adica miscari simultane, sincrone, prin
cooperarea mai multor muschi ai celor 2 GO.
a) miscarea de lateralitate (spre stanga sau spre dreapta) se produce prin contractia simultana a
dreptului extern de la un ochi si a dreptului intern de la celalalt ochi
b) miscari de verticalitate:
-in sus: prin contractia simultana a m. drepti superiori si oblici mici
-in jos: prin contractia simultana a m. drepti inferiori si oblici mari
c) miscarea de convergenta, prin contractia simultana a m. drepti interni
NERVII OCULOMORI COMUN (III), PATETIC (IV),
SI OCULOMOTOR EXTERN (VI)
A) centrii miscarilor conjugate ale GO sunt dispusi cortical:
A8 Brodmann (din lobul froontal) si A19 Brodmann (din lobul occipital)
B) centrii supranucleari: de la nivelul ariilor corticale A8 si A19 pornesc caile
corticooculogire, care se incruciseaza, terminandu-se in centrii supranucleari:
a)pentru miscarile de verticalitate si de convergenta in mezencefal
b)pentru miscarile de lateralitate in punte
C) nucleii oculomotori: de la centrii supranucleari ai fibrelor oculogire se distribuie
nucleilor oculomotori prin fasciculul longitudinal posterior
-paralizia miscarilor de verticalitate reprezinta sindromul Perinaud
- paralizia miscarilor de lateralitate reprezinta sindromul Foville
4. Convergenta oculara
-consta intr-o miscare de adductie a GO la privirea de aproape, prin contractia
simultana a celor 2 muschi drepti interni, se asociaza cu mioza.
Convergenta este un act reflex, avand centrul in nucleul impar al lui Perlia, atasat
nervului III.
Examinatorul este aflat fata in fata cu pacientul, caruia ii recomanda sa priveasca un
obiect (un creion) situat la distanta de pacient. Apoi examinatorul apropie progresiv
obiectul de GO ai pacientului. Se va observa miscarea de adductie a GO si mioza.
Convergenta apare prin faptul ca obiectul care se apropie de ochi se proiecteaza in
afara maculei (zona de acuitate vizuala maxima). Excitatiile vor ajunge la nucleul lui
Perlia de unde vor pleca impulsuri la nucleul III pentru m drepti inteni si nucleul
Edinger Westphal, la fibrele parasimpatice.
Se produc concomitent convergenta si mioza, iar obiectul se va proiecta pe macula
NERVII OCULOMORI COMUN (III), PATETIC (IV),
SI OCULOMOTOR EXTERN (VI)
5. Pupila si reflexele pupilare
-in mod normal, pupile sunt rotunde, centrale, egale, cu contur regulat si 2-5 mm (in conditii
normale de luminozitate).
-patologic apar modificari ale formei, dimensiunilor si ale reflexelor pupilare
a) modificari ale formei pupilei
-pupilele pot fi ovalare, cu contur neregulat, inegale (anizocorie): in neurolues, infectii oculare,
interventii oftalmologice pe polul anterior al GO, sdr. HIC cu hernierea uncusului
b) modificari ale dimensiunilor pupilei
>5 mm (midriaza), <2 mm (mioza)
-centrul miozei este situat in nucleul Edinger Westphal (ale carui fibre parasimpatice sunt
atasate nervului III)
-leziunea acestui nucleu sau a fibrelor radiculare, determina midriaza
-centrul midriazei (simpatic)
-este situat in centrul cilio-spinal (Budge) dispus in maduva C7-C8-T1-T2
-leziuni la acest nivel, precum si pe caile aferente si eferente, vor determina sindromul Claude
Bernard-Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)
-leziunile iritative ale cailor simpatice iridodilatatorii produc sindromul Pourfour du Petit
-mioza unilaterala: leziuni medulare C8-T1 (s. claude Bernard-Horner), sdr. inferior de plex
brahial
-mioza bilaterala: tabes, intoxicatii exogene (opiacee), endogene, leziuni pontine bilaterale
-midriaza unilaterala: sdr. Pourfour du Petit (adenopatii cervicale, Pott cervical)
-midriaza bilaterala: intoxicatii cu atropina, hipertiroidism, etilism, botulism
c)reflexele pupilare
-sunt reflexul fotomotor si reflexul de convergenta si de acomodare la distanta
NERVII OCULOMORI COMUN (III), PATETIC (IV),
SI OCULOMOTOR EXTERN (VI)
Reflexul fotomotor
-consta in aparitia miozei la lumina si a midriazei la intuneric
-poate fi direct (iluminarea brusca a unui ochi determina mioza la
ochiul respectiv), dar si la cel de partea opusa-reflex fotomotor
consensual. Consensualitatea se datoreaza distributiei bilaterale a
fibrelor pupiloconstrictoare
Examinare: in camera obscura cu o sursa luminoasa de la
oftalmoscop sau pacientul este situat intr-o camera obisnuita,
fiind orientat cu fata spre fereastra (spre lumina).
Examinatorul acopera ochii bolnavului cu palmele sale, bolnavul
nu va inchide ochii, iar, dupa o latenta de cateva secunde,
descopera pe rand fiecare ochi. Se va produce mioza la
descoperirea ochiului (reflexul fotomotor direct).
Pentru reflexul consensual: examinatorul acopera cu palma un
singur ochi al pacientului, care va ramane deschis, ochiul celalalt,
neacoperit, va privi inainte spre examinator, dupa cateva
secunde, examinatorul ridica mana de pe ochiul bolnavului,
observand mioza la ochiul opus
Reflexul fotomotor este abolit bilateral in gradul al III-lea de coma.
Reflexul de acomodare la distanta
-consta in producerea miozei cu convergenta la privire de aproape
si midriaza la privirea la distanta
Examinarea: se cere pacientului sa urmareasca un creion care
este apropiat sau departat de GO ai pacientului de catre
examinator
NERVII OCULOMORI COMUN (III), PATETIC (IV),
SI OCULOMOTOR EXTERN (VI)
Reflexele pupilare
-au ca substrat un arc reflex format din:
a)calea aferenta
-retina, nervul optic, chiasma optica, corpii geniculati externi, tuberculii quadrigemeni anteriori din
mezencefal, nucleul Edinger Westphal (atasat nervului III)
b)calea eferenta cuprinde:
-calea parasimpatica iridoconstrictoare, are centrul in nucleul E-W, fibrele parasimpatice intra in constitutia n
III, iar, la nivelul orbitei, fac sinapsa in ganglionul ciliar, de unde, prin nervi ciliari scurti se distribuie la muschi
ciliari ai irisului
-calea simpatica iridodilatatoare,cuprinde un segment intranevraxial si altul extranevraxial
-segmentul intranevraxial cuprinde centrul cortical frontal simpatic (pupilodila- tator), apoi fibre ce
ajung in centrul hipotalamic ( hipotalamusul posterior), ulterior fibre descendente simpatice, ce sunt situate in
calota trunchiului cerebral, de unde coboara in centrul cilio-spinal a lui Budge (C8-T1)
-segmentul extranevraxial- cuprinde radacinile anterioare (C8-T1), lantul simpatic cervical, ganglionii
cervicali superiori (unde se face sinapsa), plexul simpatic pericarotidian, apoi plexul patrunde in endocraniu
impreuna cu ACI, unde prin anastomoza cervico-gasseriana ia calea ramurii oftalmice (V1) din trigemen (V),
apoi nervul nazo-ciliar, nervii ciliari lungi si se termina in muschii dilatatori ai pupilei (midriatici)
Modificarile patologice ale pupilei
a) semnul Argyll-Robertson
-consta in abolirea reflexului fotomotor, cu pastrarea reflexului de acomodare la distanta si de convergenta. Se
asociaza cu anizocorie sau mioza bilaterala. Apare in neurolues
b) semnul Argyll-Robertson inversat
- consta in abolirea reflexului de convergenta si de acomodare la distanta, cu pastrarea reflexului fotomotor:
encefalite, intoxicatii, meningite TBC
c) rigiditatea pupilelor
-pupila nu reactioneaza nici la lumina, nici la distanta, apare in neurolues

Date anatomice
N. trigemen (V) este un nerv mixt: senzitivo-motor, format
NERVUL V
din 3 ramuri: oftalmica (V1), maxilara (V2) si maxilara
inferioara (mandibulara V3). Primele 2 ramuri sunt senzitive,
a III-a ramura este mixta.
Fibrele senzitive ale celor 3 ramuri patrund in
endocraniu prin:
a) fanta sfenoidala (nervul oftalmic) impreuna cu artera
oftalmica, vena oftalmica, n. II, III, IV, VI
b) gaura rotunda mare (nervul maxilar superior)
c) gaura ovala (nervul mandibular)
Ele ajung in ganglionul lui Gasser (situat in cavum
Meckel, la nivelul varfului stancii). In acest ggl se afla
protoneuronul pentru sensibilitatea superficiala
(tactila, termica si dureroasa) a unei hemifete, cu exceptia
gonionului (unghiului mandibulei), ce corespunde la C2.
Axonii acestor protoneuroni formeaza radacina senzitiva a
trigemenului, care intra in punte la nivelul unghiului
pontocerebelos (originea aparenta), ajungand in portiunea
postero-laterala a calotei pontine, unde se bifurca intr-o
radacina ascendenta si o radacina descendenta
Axonii radacinii descendente se termina in nucleul
gelatinos(din 1/3 inferioara a puntii pana in regiunea
cervicala superioara)
Axonii radacinii ascendente se termina in nucleul
mezencefalic (portiunea superioara a planseului
ventricolului IV-locus coeruleus)
De la nucleul gelatinos, respectiv mezencefalic, ce
contin deutoneuronul senzitiv, pornesc axonii ce
formeaza fasciculul qvintotalamic, ce se ataseaza panglicii
lui Reil mediana, incrucisandu-se cu fascicolul qvintotalmic
de partea opusa.
Cele 2 fascicole se termina in nucleul semilunar Flechsig
din talamus ( al III-lea neuron)
Din talamus, axonii celui de-al III-lea neuron se proiecteaza
in A 3,1 din lobul parietal homolateral( al IV-lea
neuron)
Fibrele motorii ale nervului trigemen(V)
Distributia celor 3 ramuri ale nervului V se realizeaza astfel:
Teritoriul senzitiv
1)Ramura olfactiva (V1)
asigura sensibilitatea superficiala( tactila, termica,
dureroasa) pentru:
NERVUL V o regiune cutanata: regiunea frontala, temporala,pleoapa
superioara,baza nasului
o regiune mucoasa: corneea si tot globul ocular, conjunctiva
bulbara, mucoasa sinusurilor frontale, etmoidale, sfenoidale si
meningele din fosa cerebrala anterioara, segmentul anterior al
coasei creierului si a sinusului longitudinal superior.
2)Ramura maxilara superioara (V2)
- o regiune cutanata :pleoapa inferioara, regiunea geniana,
aripa nasului, baza superioara.
- o regiune mucoasa: sinusul maxilar, dintii maxilarului
superior, mucoasa boltei palatine
3)Ramura mandibulara ( V3)
- o regiune cutanata: regiunea maseterina, mentoniera
- o regiune mucoasa: mucoasa vestibulului bucal, mucoasa
linguala in cele 2/3 anterioare a limbii, mucoasa planseului
bucal, dintii maxilarului inferior
B. Teritoriul motor
Prin ramura mandibulara, nervul V inerveaza urmatorii muschi
(indeosebi masticatori) : temporal, maseter, pterigoidieni
extern si intern, milohioidian, segmentul exterior al muschiului
digastric, muschiul peristafilin extern si muschiul ciocanului
mandibula se deplaseaza in diferite directii prin cooperarea lor
:
- in sus: temporal, maseter, pterigoidian intern
-in jos : milohioidian, segmentul anterior al digastricului
- inapoi: prin muschii digastrici si fibrele posterioare ale
muschiului temporal
- lateralitate: prin contractia unilaterala a pterigoidianului de
partea opusa.
NERVUL V
Examinarea practica a nervului V :
Examinarea componentei senzitive a trigementului
Pacientul este cu ochii inchisi, iar examinatorul ii examineaza acestuia sensibilitatea
superficiala (tactila, termica si dureroasa) comparativ stanga-dreapta la nivelul
teritoriilor senzitive ale celor 3 ramuri ( hemifruntea/ regiunea geniana, respectiv
mentonul si regiunea gonionului)
tulburarile de sensibilitate constau fie in zone de anestezie in teritoriile senzitive ale
V1, V2, V3, fie in zone de anestezie in foi de ceapa in caz de leziune a nucleului
senzitiv al trigemenului din trunchiul cerebral ( V1 este situat inferior, apoi mijlociu
V2, iar V3 este superior).
b)Examinarea reflexului cornean
Examinatorul este asezat fata in fata cu pacientul care priveste la nasul
examinatorului. Acesta atinge usor corneea pacientului cu un firicel de vata, venind
din lateral (din afara campului vizual al pacientului). In mod normal, se produce o
clipire bilaterala prompta.
- Calea aferenta a reflexului este ramura oftamica (V1), centrul reflexului este
situat la nivelul puntii, iar calea eferenta este reprezentata de nervul facial (ce
inerveaza muschiul orbicular al pleoapelor , a carui contractie produce inchiderea
pleoapelor).
- daca exista anestezie la nivelul corneei respective, atunci reflexul cornean este
abolit de partea respectiva;
- daca se examineaza reflexul cornean de partea opusa ( unde inervatia corneei este
normala), atunci reflexul de clipire se declanseaza bilateral
- in leziunea de nerv facial (pareza faciala periferica, care constituie calea eferenta a
reflexului cornean, iritarea corneei nu este urmata de clipire la ochiul examinat, ci
numai de partea opusa
NERVUL V
c). examinarea punctelor de emergenta ale trigemenului
apasarea punctelor supraorbitar, suborbitar sau mentonier poate provoca dureri (in nevralgia de
trigemen)puncte trigger( tragaci)
Examinarea componentei motorii a trigemenului
se refera la studiul motilitatii active, a tonusului muscular si a troficitatii musculaturii masticatorii.
pentru motilitatea activa, pacientul va efectua miscari de ridicare, coborare, lateralitate si proiectie inainte a
mandibulei
intr-o leziune unilaterala de V3 , la deschiderea gurii mandibula deviaza de partea bolnava, prin actiunea
muschiului pterigoidian extern de partea sanatoasa
in leziunile bilaterale, mandibula este coborata, iar masticatia este imposibila
pentru examinarea tonusului muscular si a troficitatii, musculatura masticatorie este apreciata palpatoriu, in
timp ce pacientul strange dintii
in atrofia acestor muschi se constata adancirea fosei temporale si evidentierea neta a arcadei zigomatice
leziunea componentei motorii apare in tumori de baza de craniu (etaj mijlociu)
reflexul maseterin
atat calea aferenta, cat si cea eferenta sunt reprezentate de nervul mandibular, iar centrul reflex este pontin
examinarea: examinatorul isi aplica policele la nivelul buzei inferioare a pacientului aflat cu gura
intredeschisa, apoi cu ciocanelul de reflexe isi percuta policele aplicat pe buza bolnavului
in mod normal se produce o miscare de ridicare a mandibulei (prin contractia maseterilor)
reflexul maseterin este abolit in leziunile nervului V(V3) si este exagerat in leziunile bilaterale ale fasciculelor
corticonucleare( geniculate)
(sindromul pseudobulbar din infarctele cerebrale politopice lacunare sau din scleroza laterala amiotrofica)
Nervul trigemen poate fi afectat in :
portiunea intranevraxiala ( scleroza in placi, sindrom Wallenberg)
portiunea extranevraxiala endocraniana: arahnoidite prepontine , tumori de unghi pontocerebelos,
tromboflebita de sinus cavernos ( V1,V2), sindroame de fanta sfenoidala sau de apex orbitar
portiunea extranevraxiala exocraniana: tumori de rinofaringe, abcese dentare, etc
Nervul facial (VII) si intermediar a lui Wrisberg (VII bis)
Date anatomice:
Nervul facial este un nerv pontin mixt, ce contine fibre motorii,
senzitive, senzoriale si vegetative.
Fibrele motorii
isi au originea reala in nucleul motor al facialului situat in calota
pontina; de aici pornesc axonii ce parasesc puntea la nivelul
originii aparente, ce este la nivelul santului
bulboprotuberential(foseta supraolivara)
in continuare, fibrele devin extranevraxiale, trec prin spatiul
subarahnoidian, intra in canalul auditiv intern (VII, VII bis, VIII), apoi
trec prin canalul lui Fallope si ies din craniu prin gaura
stilomastoidiana, patrund in glanda salivara parotida, unde prezinta
2 ramuri terminale: temporofacial si, respectiv, cervico-facial.
in canalul lui Fallope, nervul prezinta 2 portiuni: una orizontala si
alta verticala, la unirea lor situandu-se ganglionul geniculat.
in portiunea intrapietroasa, din nervul facial se desprinde nervul
muschiului scaritei.
nervul facial motor inerveaza urmatorii muschi: musculatura
mimicii expresive , cu o singura exceptie: muschiul ridicator al
pleoapei superioare, inervat de nervul III; muschii pielosi ai fetei (de
la nivelul scalpului pana la pielosul gatului), muschiul stilohioidian,
segmentul posterior al digastricului si muschiul scaritei (cu rol de
atenuare in transmiterea sunetelor puternice).
Fibrele senzitivo-senzoriale si vegetative:
formeaza nervul VII bis (intermediar Wrisberg)
fibrele senzitivo-senzoriale isi au protoneuronul in ganglionul
geniculat. Axonii protoneuronilor se termina in portiunea
superioara( pontina) a nucleului tractului solitar.
Dendritele acestor protoneuroni formeaza:
ramuri senzitive (regiunea retroauriculara, conca, portiunea externa
a conductului auditiv extern)
componenta senzoriala nervul coarda timpanului) detine
senzorialitatea gustului in cele 2/3 anterioare ale limbii.
componenta vegetativa: apartine parasimpaticului cranian :
fibre salivare (pentru glandele salivare sublinguala si submaxilara)
si pentru glanda lacrimala
fibrele vasodilatatorii (pentru arterele cefalice).
Nervul facial (VII) si intermediar a lui Wrisberg (VII
bis)
Examinarea nervului VII:
examinarea componentei motorii :
se cere pacientului sa increteasca fruntea, apoi sa inchida ochii si, la final, sa arate
dinti. In mod normal, exista o simetrie intre cele 2 hemifete.
examinarea componentei senzitive :
pacientul este cu ochii inchisi, iar examinatorul il examineaza comparativ stanga-
dreapta sensibilitatea superficiala la nivelul zonei inervate senzitiv de n VII bis
( tegumentele retroauriculare, conca, conductul auditiv extern).
In mod normal , nu exista tulburari de sensibilitate obiectiva superficiala.
examinarea gustului (a componentei senzoriale)
se face cu ajutorul unor solutii sapide adecvate ( dulce, acru, amar, sarat).
cu o pipeta cu una din solutiile respective se va atinge fata dorsala a limbi protuzate
(scoase din gura) in cele 2/3 anterioare ale limbii simetric (stanga-dreapta)
fara a introduce limba in cavitatea bucala (pentru a nu exista perceptia gustului cu
jumatatea sanatoasa a mucoasei linguale), bolnavul va indica gustul perceput ( va
indica cu degetul cartonasul inscriptionat cu gustul potrivit)
in mod normal, pacientul va percepe la fel gusturile dulce, sarat (pe varful limbi ) si
acru ( pe marginile laterale ale limbii) pe cele 2 jumatati ale limbii.
examinarea cu alta substanta sapida se face dupa o clatire prealabila cu apa a
cavitatii bucale a pacientului.
Nervul facial (VII) si intermediar a lui Wrisberg (VII bis)
Paralizia faciala periferica este rezultatul leziunii nervului VII.
este rezultatul afectarii pericarionului din nucleul motor al nervului facial din punte sau/si al axonilor ce intra
in componenta nervului facial , leziunea putand aparea de la nivelul fibrelor intranevraxiale ( intrapontin)
pana la nivelul terminatiei nervului la nivelul musculaturii inervate (musculatura mimicii, etc.)
semiologic se caracterizeaza prin evidentierea la inspectie a asimetriei faciale intre cele 2 hemifete, cu
paralizia musculaturii inervate de partea leziunii
la examinarea motilitatii active si automate semnele de asimetrie faciala examinate la inspectie (semnele
statice) se accentueaza, evidentiindu-se urmatoarele aspecte de partea leziunii:
imposibilitatea de a increti fruntea in jumatatea paralizata
imposibilitatea de a inchide ochiul de partea paralizata, fanta parpebrala ramanand deschisa (lagoftalmie-
ochi de iepure) datorita paraliziei muschiului orbicular al pleoapelor, care este inervat de nervul facial
totodata, se observa deplasarea sinergica fiziologica a globilor oculari in sus si inafara, atunci cand pacientul
incearca sa inchida ochii (semnul Charles-Bell), deplasare pe care nu o putem observa la subiectii normali,
care au globii oculari acoperiti de pleoape
la deschiderea gurii sau la aratarea dintilor, ovalul gurii ia forma unei rachete de tenis- ovalul este tras de
partea sanatoasa prin contractia orbicularului buzelor de partea respectiva.
lipsa de contractie a muschiului pielos al gatului
Se cere pacientului sa coboare mandibula , iar examinatorul se apune acestei manevre ( semnul pielosului a
lui Babinski)
absenta clipitului de partea leziunii
tulburari in pronuntatrea labialelor (b,m,p)
imposibilitatea de a fluiera, de a sufla in instrumente muzicale de suflat, datorita paraliziei muschiului
orbicular al buzelor de partea lezata.
masticatia este perturbata de partea leziunii, cu acumularea alimentelor in vestibul ( intre arcada
dentara si obraz ), datorita paraliziei muschiului buccinator.
atunci cand pacientul priveste in sus, ochiul de partea paralizata este aparent mai ridicat (semnul Negro),
prin hipotonia pleoapei inferioare, care, fiind cazuta, permite evidentierea unei portiuni mai mari din sclera.
Paralizie faciala periferica
Nervul facial (VII) si intermediar a lui Wrisberg (VII
bis)
abolirea reflexelor:
cornean
nazopalpebral (percutia radacinii nasului produce inchiderea simultana a pleoapelor)
opticopalpebral ( inchiderea pleoapelor la un stimul luminos puternic)
cohleopalpebral (inchiderea pleoapelor la un stimul auditiv puternic).
leziunea nervului VII bis se manifesta prin:
tulburari de sensibilitate subiectiva (dureri, parestezii)
tulburari de sensibilitate obiectiva (hipoestezie in conductul auditiv extern, conca
auriculara si retroauricular)
tulburari gustative in cele 2/3 anterioare a limbii. Exista 4 senzatii gustative
primare (dulce, sarat, acru, amar). Papilele gustative pentru cele 4 gusturi primare
sunt repartizate inegal:
la nivelul varfului limbii sunt concentrate papilele gustative pentu dulce si sarat
la nivelul partilor laterale pentru acru
la baza limbii pentru amar (1/3 posterioara a limbii)
abolirea gustului= aguezie
diminuarea gustului= hipoguezie
disgueziile reprezinta perceptii gustative elementare eronate: de ex. nu distinge
dulcele de sarat, etc.
halucinatiile gustative se asociaza cu cele olfactive in crizele epileptice uncinate din
epilepsia temporala
afectarea nervului VII bis indica leziunea nervului facial inainte de emergenta nervului
coarda timpanului.
Nervul facial (VII) si intermediar a lui Wrisberg (VII bis)

Paraliziile faciale periferice pot aparea prin urmatoarele leziuni pe traiectul nervului:
a) prin leziunea intranevraxiala (intrapontina), la nivelul nucleului sau a fibrelor axonale
intranevraxiale :sindroame de calota pontina, sindromul Millard-Gubler.
b) prin leziune extranevraxiala endocraniana: asociata cu leziunea altor nervi cranieni (V,
VI, VIII): tumori de unghi pontocerebelos.
c) prin leziunea extranevraxiala intratemporala ( apare aguezia celor 2/3 anterioare ale
limbii prin interesarea nervului coarda timpanului) in: fracturi de stanca a temporalului
d) herpes zoster al ganglionului geniculat ( sindromul Ramsay-Hunt), caracterizat prin
paralizie faciala de tip periferic si vezicule herpetice in conductul auditiv extern cu durere
neuropata periferica.

Diplegia faciala (pareza faciala periferica bilaterala) poate apare in poliradiculonevrite ,


miastenie, miopatie, miotonie Steinrt, etc, fiind caracterizata prin lagoftamie bilaterala si
buze departate.

Leziunea nervului facial poate determina fie paralizie faciala periferica (deficit motor
cu hipotonie), fie hemispasm facial ( spasm al musculaturii mimicii hemifetei respective)
el poate fi primitiv sau secundar unei paralizii faciale periferice, care se vindeca cu
sechele : hemispasmul facial postparalitic- consta in contractii musculare repetate ,
inchiderea ochilor determina si contractii ale orbicularului buzelor.
o alta forma: sindromul lacrimilor de crocodil consta in hiperlacrimatie in timpul
alimentatiei , urmare a unei regenerari aberante a fibrelor salivare dupa paralizia faciala.
Nervul facial (VII) si intermediar a lui Wrisberg (VII bis)
Paralizia faciala de tip central
Este rezultatul leziunii fibrelor corticonucleare (fasciculului geniculat) controlateral
paraliziei.
Paralizia este de partea opusa leziunii fasciculului geniculat, afectand jumatatea
inferioara a unei hemifete: cu stergerea santului nazogenian,comisura bucala cazuta,
semnul rachetei la comanda de deschidere a gurii, semnul pielosului.
Pacientul poate increti fruntea si inchide ochii
Aceasta crutare a teritoriului superior al hemifetei (inervat de portiunea
temporofaciala a nucleului facialului ) se datoreaza faptului ca aceasta portiune
primeste fibre corticonucleare (geniculate) atat de aceeasi parte (homolateral ) cat si
controlaterale.
In schimb, componenta cevicofaciala a nucleului facialului din punte primeste doar
fibre corticonucleare (geniculate) controlaterale, nu si homolaterale.
Atunci cand pacientul vorbeste, asimetria se accentueaza, in schimb asimetria faciala
dimnua in timpul plansului sau rasului (motilitatea mimico-emotionala are comanda
extrapiramidala, sunt miscari automate, nu voluntare)
Paralizia faciala de tip central apare, in concluzie, in leziunile fasciculului geniculat
controlateral, asociindu-se cu o hemipareza de aceeasi parte (prin interesarea
fasciculului piramidal controlateral: accidente vasculare cerebrale, tumori, etc.)
Aspecte de diferentiere intre paralizia faciala de tip periferic si cea de
tip central
8. Nervul acustico-vestibular (VIII), 8.1. Nervul
acustic (cohlear)
Date anatomice
-nervul acustic este format din axonii protoneuronului
auditiv, situat in ganglionul lui Corti, din lama spirala a
melcului (urechea interna).
-dendritele protoneuronului se distribuie celulelor
senzoriale auditive, receptorii auditivi ce formeaza
organul lui Corti.
-fibrele auditive (nervul acustic) ies din stanca osului
temporal prin canalul auditiv intern (unde vin in raport
cu n. vestibular, VII si VII bis), ulterior, dupa un traiect
prin unghiul pontocerebelos, patrund in punte, unde se
termina la cei 2 nuclei acustici (lateral si ventral)
(deuroneuronul cai acustice).
-fibrele care pornesc de la acesti nuclei formeaza
panglica lui Reil laterala, care se termina in ganglionii
geniculati interni si in tuberculul quadrigemen posterior
(coliculii inferiori).
-de la nivelul ganglionilor geniculati interni, calea
acustica se proiecteaza pe prima circumvolutie
temporala (circumvolutia transversa Hershel), la nivelul
careia se afla A41 si A42. (A41 constituie aria auditiva
primara)
-excitantul adecvant al analizatorului acustic sunt
sunetele (16-20.000 vibratii/sec)
Nervul acustic (cohlear)
Examinarea practica a nervului acustic
Acumetria fonica, acumetria instrumentala, audiometria
Acumetria fonica
-se examineaza separat pentru fiecare ureche (cealalalta fiind astupata), prin vocea soptita a examinatorului, care, in mod normal, este
perceputa de pacient de la 5-6 m (ea se transmite pe cale aeriana).
-scaderea auzului pentru voce soptita denota leziuni la nivelul urechii externe sau medii.
Acumetria instrumentala
-se realizeaza cu ceasul sau cu diapazonul (64-128 Hz), puse in vibratie, care se vor apropia de canalul auditiv extern, pacientul fiind cu
ochii inchisi, apreciindu-se, comparativ stanga-dreapta, distanta la care pacientul percepe bataile ceasului sau vibratiile diapazonului.
Audiometria
-este necesar un audiometru ce emite sunete de diferite frecvente (intre 64-8000 Hz), cu o intensitate de 0-125 decibeli.
-pacientul va indica cu ochii inchisi, sunetele percepute.
-rezultatele sunt inserate pe o curba numita audiograma.
Modificarile patologice ale auzului se impart in:
1.Tulburari de tip deficit
2.Tulburari de tip iritativ
1.Tulburarile de tip deficit ale auzului
-constau in:-scaderea acuitatii auditive (hipoacuzie)
-abolirea acuitatii auditive (surditate) (anacuzie)
-exagerarea acuitatii auditive (hiperacuzie)
-surditatea se imparte dupa localizarea leziunii in:
a) de transmisie (otogena)
-se produce prin leziunile urechii externe si medii (otite, otoscleroza)
b) de perceptie (neurogena)
-se produce prin leziuni ale organului receptor Corti din urechea interna, ale nervului auditiv si ale cailor auditive centrale (nevrite acustice,
neuropatii acustice toxice: gentamicina, etc; fracturi de stanca, tumori de unghi ponto-cerebelos, meningite bazale, etc)
c) surditatea mixta
-este produsa de leziuni ce intereseaza urechea medie si cea externa.
Pentru diferentierea unei surditati de transmisie de una de receptie se utilizeaza urmatoarele probe:
a) proba Weber
-diapazonul in vibratie este asezat pe vertex, in mod normal, vibratiile sunt percepute cu aceeasi intensitate in ambele urechi
-in surditatea de transmisie, vibratiile sunt percepute mai bine in urechea bolnava (Weber lateralizat la urechea bolnava)
In surditatea de perceptie apare Weber lateralizat la urechea sanatoasa
b) proba Rinn
-diapazonul in vibratie este asezat pe mastoida (transmisie osoasa).
-in momentul cand pacientul nu mai percepe aceste vibratii, se aseaza diapazonul in dreptul pavilionului urechii, bolnavul va percepe din
nou vibratiile, timp de aprox 20-30 sec. Deci, in mod normal, transmisia aeriana este mai prelungita si se considera proba Rinn pozitiva
(normala).
-in surditatea de transmisie, transmisia osoasa este mai prelungita decat cea aeriana (proba Rinn negativa).
Nervul acustic (cohlear)
c) proba Schwabach
-diapazonul in vibratie se pune pe vertex si se noteaza durata de perceptie a
vibratiilor. In mod normal este de 20 secunde.
-daca durata este mai mica, se considera proba Schwabach prescurtata (surditate de
perceptie).
-daca durata este peste 20 sec, se considera proba Schwabach prelungita (apare in
surditatea de transmisie).
Hiperacuzia (exagerarea acuitatii auditive) apare in : migrena, paralizie faciala
periferica (paralizia muschiului scaritei, inervat de nervul facial), epilepsie (aura
senzoriala), sarcina.

2. Tulburarile de tip iritativ ale auzului


-sunt reprezentate de
a) acufene (zgomote, pocnituri),
b) tinitus (fluieraturi, tiuituri), apare in catarul trompei, otite medii acute, nevrita
acustica toxica (alcool, tutun), HIC, TCC.
c) halucinatiile auditive.
-perceptii de cuvinte, melodii, etc (care nu exista in realitate).
-apar in tumori temporale, epilepsie temporala.
d) perceptia pulsatiilor arteriale.
-in mod normal, circulatia sangelui nu produce zgomote in urechi, intrucat acestea
sunt amortizate de elasticitatea peretilor arteriali
-perceptia lor apare in anevrisme, malformatii arterio-venoase, fistule arterio-venoase,
etc.
8.2.Nervul vestibular
Date anatomice
-protoneuronul cai vestibulare este situat in ganglionul lui Scarpa din conductul auditiv intern.
-dendritele sale se distribuie crestelor ampulelor canalelor semicirculare si maculelor din utricula si
din sacula.
-axonii formeaza nervul vestibular, care merge impreuna cu nervul acustic pana la originea aparenta
din trunchiul cerebral (santul bulboprotuberential).
-in trunchiul cerebral, axonii protoneuronilor se termina la nivelul nucleilor vestibulari bulbopontini
(triunghiului Schwalbe, Bechterew, Deiters si nucleul inferior Roller) (contin deutoneuronul caii
vestibulare).
-nucleii vestibulari prezinta conexiuni cu arhicerebelul, substanta reticulata, nucleii oculomotori,
maduva spinarii, cortex (proiectia cortico-vestibulara se situeaza in lobul temporal).
-excitantul receptorilor vestibulari il constituie miscarile extremitatii cefalice in spatiu, ce mobilizeaza
endolimfa labirintului vestibular
Leziunile vestibulare determina vertij cu tulburari de echilibru static si dinamic, precum si modificari
ale tonusului muscular.
Vertijul (ameteala)
-este o senzatie subiectiva de rotatie a obiectelor din jur, aparuta la schimbarea pozitiei capului sau
de balansare, scufundare, plutire.
-prezinta intensitate variabila, astfel incat, in forma accentuata, ortostatismul si mersul sunt
imposibile, determinand imobilizarea la pat a pacientului
-se pot asocia greturi, varsaturi, paloare, transpiratii, derobarea membrelor inferioare
-in formele usoare, exista doar o instabilitate in ortostatiune, ce necesita sprijinirea pacientului.
Tulburarile tonusului muscular
Sunt reprezentate de deviatii tonice bruste ale membrelor si ale trunchiului.
Nervul vestibular
Examinarea practica a nervului vestibular
Se utilizeaza probele vestibulare spontane si provocate
Cele spontane cuprind:
proba Romberg
va evidentia in sindroamele vestibulare un Romberg de tip vestibular (cu tendinta de
cadere de partea vestibului lezat, cu accentuare la inchiderea ochilor)
proba deviatiei bratelor intinse (Barr)
pacientul aflat in clinostatism este invitat sa intinda bratele paralel la orizontala si sa
inchida ochii: dupa cateva secunde apare o deviere a bratelor de partea vestibului
lezat.
proba indicatiei
bolnavul este asezat in clinostatism si este invitat sa execute miscari in plan vertical,
cu un membru superior extins, avand drept tinta indexul examinatorului, pe care
trebuie sa-l atinga..
proba mersului in stea
bolnavul cu ochii inchisi este invitat sa mearga 5 pasi inainte si 5 pasi inapoi, pe o
linie dreapta.In leziunile vestibulare, atunci cand pacientul se deplaseaza inainte, el
deviaza spre partea bolnava, iar, cand merge inapoi, el deviaza spre partea
sanatoasa.
Nervul vestibular

Nistagmusul
Reprezinta o miscare involuntara, ritmica
si sincrona a globilor oculari la privirea
laterala sau verticala.
Fiecare oscilatie secusiforma are 2
componente: una lenta (tonica), de
origine vestibulara, in aceeasi directie cu
deviatile tonice (de partea vestibului
lezat) si alta rapida (clonica), in directia
opusa celei lente, definind semnul
nistagmusului.
Apar nistagmus orizontal, vertical si
rotator.
De exemplu, prin nistagmus orizontal
stang se intelege o miscare ritmica rapida
in plan orizontal spre stanga.
Nervul vestibular
Examinarea nistagmusului
Examinatorul este asezat fata in fata cu pacientu,l care este invitat sa-si pastreze capul in pozitie fixa si
sa urmareasca apoi indexul examinatorului, care se va deplasa in plan orizontal ( stanga-dreapta), apoi
vertical(in sus, in jos)
se va nota tipul de nistagmus dupa directia in care se face miscarea rapida a G.O.
nistagmografia reprezinta metoda de inscriere grafica a nistagmusului, utilizand nistagmograful .
Nistagmusul vestibular poate fi diferentiat de alte tipuri de nistagmusuri:
de fixare (apare la privirea laterala externa, fiind normal),
congenital (apare la privirea inainte, cu caracter continuu, pendular).
paralitic (in paralizia muschilor oculomotori, la fixarea privirii pe directia de actiune a muschiului
respectiv)
optokinetic (apare in mod normal, cand privirea fixeaza obiecte ce se misca in fata ochilor in tren)
nistagmus oculovelofaringolaringian (in sindroame de trunchi cerebral)
Probele vestibulare provocate sunt reprezentate de:
probe rotative
se aseaza pacientul cu ochii inchisi pe un scaun rotator, i se recomanda sa incline capul in functie de
canalul semicircular ce va fi excitat (anteflexie 30 pentru orizontal, dorsiflexie 60 pentru vertical si 90
lateral pentru frontal)
se imprima 10 turatii in 20 de secunde, apoi scaunul este oprit brusc.
Se va cerceta sensul nistagmusului (care, in mod normal este in parte opusa rotatiei) si durata lui
(normal 20-30 secunde).
proba calorica
se injecteaza cu presiune in canalul auditiv extern 10-50ml apa rece sau calda.
proba galvanica
se efectueaza cu un curent galvanic de 1-4mA aplicat prin electrozi uni sau bipolari.
Exista 2 tipuri de sindroame vestibulare
1)S.vestibular periferic
- este produs prin leziuni ale labirintului vestibular sau ale nervului vestibular, nevrite vestibulare toxice,
otomastoidite, sindrom Meniere, fracturi de stanca, sindrom de unghi pontocerebelos (meningiom,
schwanom, arahnoidita).
- este un S.vestibular. armonic datorita sistematizarii semnelor vestibulare spontane si provocate de
partea leziunii.
Nervul glosofaringian (IX) si nervul vag (X)
Date anatomice
Nervul IX este un nerv bulbar mixt, ce contine fibre
motorii, senzitivo-senzoriale si vegetative
fibrele motorii provin din nucleul ambiguu (origine
reala), situat in regiunea retroolivara a bulbului,
portiunea sa superioara, se distribuie la muschii
stilofaringian, stiloglos si constrictor superior al
faringelui
fibrele senzitive, au protoneuronul in ganglionul
Ehrenriter, iar axonii se termina in nucleul
fasciculului solitar, asigurand sensibilitatea
superficiala a lojei amigdaliene, a faringelui si a fetei
posterioare a valului palatin
fibrele senzoriale: au protoneuronul in ganglionul lui
Andersch, iar axonii se termina tot in nucleul
fascicului solitar, intr-o regiune denumita nucleul
gustativ Nageotte, asigurand sensibilitatea gustativa
in 1/3 posterioara a limbii (pentru gustul amar).
fibrele vegetative (parasimpatice) pleaca din nucleul
solitar inferior, trec in nucleul Jacobson, nervul mic
pietros profund, ganglionul otic, nervul
auriculotemporal si ajung in glanda parotida.
Originea aparenta a nervului IX este in santul
colateral posterior al bulbului, in portiunea sa
superioara. Paraseste craniul prin gaura rupta
posterioara impreuna cu nervii vag (X) si spinal
intern (XI int).
Nervul glosofaringian (IX) si nervul vag (X)
Nervul X este un nerv bulbar mixt ce contine fibre motorii,
senzitive si vegetative.
fibrele motorii (somatomotorii) au originea reala in nucleul
ambiguu (portiunea mijlocie), ele inerveaza muschii
constrictorii mijlociu si inferior ai faringelui, muschii valului
palatin (ridicatorul valului, muschiul uvulei, faringopalatin),
precum si muschii laringelui (corzile vocale).
fibrele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului
(originea reala).
Ele inerveaza musculatura neteda a bronsiilor, a
esofagului, a stomacului, a intestinului subtire si gros,
pancreas, hepatobiliar si zona cardio-aortica.
fibrele senzitive (somatosenzitive): protoneuronul este
situat in ganglionul jugular , iar axonii se termina la nivelul
fasciculului solitar. Asigura sensibilitatea faringelui,
peretelui posterior al conductului auditiv extern si o mica
regiune cutanata retroauriculara
fibrele viscerosenzitive- protoneuronul este dispus in
ganglionul plexiform, iar axonii se termina in nucleul dorsal
al vagului, corespunzand fibrelor aferente care vin de la
viscerele toracoabdominale (inima, plamani,
gastrointestinal, hepatobiliar) si de la sinusul carotidian.
Originea aparenta a nervului X este situata in santul
colateral posterior al bulbului, inferior de nervul IX si
superior de nervul XI, paraseste craniul impreuna cu nervii
IX si XI prin gaura rupta posterioara
Nervul glosofaringian (IX) si nervul vag (X)
Leziunea nervilor IX si X determina urmatoartele tulburari de partea leziunii:
pacientul acuza disfagie (tulburari de deglutitie) si disfonie (tulburari de fonatie). Se poate observa refluarea
lichidelor pe nas post deglutitie
examinare: pacientul este cu gura deschisa, iar examinatorul ii apasa usor limba cu o spatula:
in mod normal, in repaus,valul palatin prezinta o curbura caracteristica cu lueta pe linia mediana. Invitand
bolnavul sa exprime anumite vocale (a,e) se produc, in mod normal, ridicarea valului, cu lueta pe linia
mediana.
b) in leziunile unilaterale de nervi IX si X, pacientul prezinta un val palatin hipoton de partea leziunii (cazut
de partea bolnava), iar lueta esta deviata de partea sanatoasa (semnul luetei).
- in leziunile bilaterale, valul palatin este hipoton, inert, lueta cazand la baza limbii.
c) totodata, in leziunile unilaterale ale nervilor IX si X, apare semnul ,,cortinei Vernet, ce consta in
deplasarea peretelui posterior al faringelui inspre partea sanatoasa, atunci cand bolnavul pronunta vocalele
a sau o.
d) apare hipoestezia superficiala in teritorile inervate senzitiv de n. IX si X (faringe, laringe, loja amigdaliana,
regiune retroauriculara, conductul auditiv extern- perete posterior)
- examinarea zonelor respective se face cu un firicel de vata sau cu un ac.
e) abolirea reflexelor: faringian, velopalatin si al luetei.
- reflexul faringian: se atinge usor cu spatula peretele posterior al faringelui si, in mod normal se produce o
contractie a musculaturii faringelui de partea respectiva, insotita de senzatia de voma.
- reflexul velopalatin: se atinge cu o spatula peretele anterior al valului palatin, apare in mod normal o
contractie a muschilor ridicatori ai valului.
- reflexul luetei: atingerea varfului luetei determina in mod normal ridicarea ei.
f) aguezia in 1/3 posterioara a limbii.
- pentru examinare, se invita pacientul sa scoata limba in afara cavitatii bucale, examinatorul o prinde cu
ajutorul unui tifon, se atinge ulterior 1/3 posterioara a limbii, initial in stanga, apoi in dreapta, cu un tampon
de vata imbibat cu solutii sapide (amar); intrucat in 1/3 posterioara a limbii exista densitate mai mare de
papile gustative pentru amar.
Se procedeaza ca la nervul intermediar Wrisberg
Nervul spinal (accesor)
Date anatomice

Nervul spinal este un nerv motor, cu origine bulbopontina.


originea bulbara este reprezentata de portiunea inferioara a
XI
nucleului ambiguu.
originea spinala este reprezentata de segmentul medular cervical
C1-C5 (portiunea postero-externa a cornului anterior al maduvei
spinarii).
fibrele spinale patrund in craniu prin foramen magnum (gaura
ocipitala), unindu-se cu cele interne si rezultand nervul spinal , care
paraseste craniul prin gaura rupta posteri- oara impreuna cu nervii
IX si X.
La iesire se imparte in 2 ramuri:
ramura interna (contine fibre de origine bulbara), se uneste cu
nervul vag (X) inervand musculatura laringiana (corzile
vocale)nervii recurenti
ramura externa (contine fibre de origine spinala) inerveaza motor
muschii trapez si sternocleidomastoidian.
Examinarea componentei interne
se cere pacientului sa vorbeasca sau se examineaza prin
laringoscopie indirecta
se va aprecia: caracterul vocii, prezenta unor tulburari respiratorii
(dispnee, crize de sufocare) si a reflexului de tuse
in leziunea unilaterala, vocea este bitonala, pacientul este incapabil
sa cante, in schimb reflexul de tuse este prezent.
in paralizia bilaterala, vocea este ragusita, afonie, apare dispnee
marcata, lipsa reflexului de tusa, refluarea lichidelor pe nas,
necesitand traheostomie
laringoscopia indirecta permite aprecierea motilitatii corzilor vocale.
Examinarea componentei externe
leziunea ramurii externe produce paralizia muschiului trapez si a
muschiului sterno- cleidomastoidian (SCM.)
paralizia muschiului SCM.
paientul va roti si va inclina capul de partea opusa leziunii,
examinatorul opunandu-se usor. Se va constata ca relieful
muschiului este redus, nu mai apare coarda m. SCM. , muschiul fiind
hipoton si atrofiat.
apare capul rotit si inclinat ( torticolis)
in paralizia bilaterala a m. SCM. apar tulburari ale miscarilor de
flexie a capului, aparand o pozitie de extensie a capului (prin
actiunea antagonistilor).
Date anatomice

Nervul hipoglos(XII) Nervul hipoglos este un nerv motor, cu origine bulbara, a carui
origine reala este reprezentata de un nucleu motor dispus in
planseul ventricolului IV(aripa alba interna)
originea aparenta este reprezentata de santul preolivar, nervul
parasind craniul prin gaura condiliana anterioara.
asigura inervatia musculaturii unei hemilimbi.
Examinarea practica
Examinatorul ii cere pacientului sa deschida gura, sa scoata limba si
apoi sa miste limba in gura, apoi examinatorul poate pecuta limba
pacientului (aceasta fiind in gura) pentru a evidentia eventualele
fasciculatii
In leziunea unilaterala de nerv XII apar:
atrofia hemilimbii respective, cu plicaturarea mucoasei linguale
fasciculatii linguale (la nivelul hemilimbii respective)
devierea limbii:
-atunci cand limba este in cavitatea bucala, ea este deviata spre
partea sanatoasa.
- atunci cand limba este in cavitatea bucala, ea este deviata spre
partea bolnava (prin contractia muschiului genioglos de partea
sanatoasa), varful limbii indica sediul leziunii.
In leziunea bilaterala de hipoglos, apar tulburari de masticatie, de
deglutitie si de fonatie (tulburari in pronuntarea consoanelor
liguale).
Ultimii 4 nervi cranieni (IX, X, XI, XII), dat fiind faptul ca sunt
foarte aproape unul de altul pot fi interesati concomitent:
prin leziuni intranevraxiale (la nivel bulbar)
scleroza laterala amiotrofica, siringomielie, scleroza multipla,
polioencefalita
sindroame alterne vasculare: Wallenberg( retroolivar), sindrom de
hemibulb (Ba-binski-Nageotte)
prin leziuni extranevraxiale la baza craniului
sindromul gaurii rupte posterioare (Vernet): leziunea n. cranieni IX,
X, XI
sindromul gaurii condiliene anterioare : leziunea nervului XII
sindromul Collet-Sicard: leziunea de n. IX, X, XI, XII
sindromul spatiului retroparotidian posterior (Villaret): leziunea IX-XII
+ sindrom Claude-Bernard-Horner.
sindromul de leziune unilaterala succesiva a nervilor cranieni (de la
n. III-XII, sindrom Garcin)