Evaluarea sensibilității

CURSUL 12.
DATE ANATOMO-FUNCŢIONALE

Accesul informaţiilor din mediul ambiant către sistemul nervos central este asigurat
de receptori care detectează stimulii sernzoriali, cum ar fi contactul, sunetul,
lumina, variaţiile termice, etc.

Excitaţiile culese de receptori sunt transmise la scoarţa cerebrală prin intermediul

neuronilor senzitivi.
Receptorii
Excitaţiile sensibilităţii superficiale
Sunt culese de exteroceptorii situaţi în tegumente.
- Excitaţiile tactile sunt culese de corpusculii lui Meissner, discurile lui Merkel şi
terminaţiile în paneraş din jurul foliculului pilos.
- Excitaţiile termice sunt recepţionate de corpusculii lui Krause pentru rece şi ai lui
Ruffini pentru cald.
- Durerea este recepţionată de terminaţiile nervoase libere, formate din fibre
amielinice.
Excitaţiile sensibilităţii profunde

Sunt culese de proprioceptorii situaţi în muşchi tendoane şi articulaţii, reprezentaţi

prin: corpusculii lui Golgi, fusurile musculare, corpusculii lui Paccini şi
terminaţiile nervoase libere. 
Proprioceptorii sunt implicaţi în reglarea funcţiei motorii. Fac parte din clasa
mecanoceptorilor care sesizează velocitatea, tensiunea şi gradul de scurtare al
muşchiului.

Interoceptorii sau visceroceptorii fac parte exclusiv din cadrul sistemului nervos
vegetativ.
Clasificarea receptorilor după natura
excitantului:
o Mecanorecpetorii
- Sensibilitatea tactilă cutanată (epiderm şi derm)
- Sensibilitatea ţesuturilor profunde
- Auzul (cel. receptoare auditive-organul Corti)
- Echilibrul (receptori vestibulari)
- Presiunea arterială (baroreceptorii din sinusul carotidian şi crosa aortei)
o Termoreceptorii
- Pentru frig
- Pentru cald
o Nociceptorii
o Receptori electromagnetici
- Vederea: celulele cu conuri şi cu bastonaşe
o Chemoreceptori
- Gust
- Miros
Căile de legătură

Primul neuron senzitiv are corpul celular situat în ganglionul spinal. Dendrita
primului neuron face legătura dintre receptori şi celula ganglionului spinal.
Axonul intră în constituţia rădăcinilor posterioare, prin care ajung la măduva
spinării toate formele sensibilităţii.

La nivelul măduvei spinării, rădăcinile posterioare se împart în trei categorii de fibre:

scurte, mijlocii şi lungi,
Proiecţia corticală

Atât sensdibilitatea superficială (transmisă prin fasciculul spino- talamic) cât şi cea
profundă conştientă (transmisă prin panglica lui Reil), pleacă de la talamus la
scoarţa cerebrală prin intermediul fibrelor talamo-corticale.

Sensibilitatea profundă inconştientă transmisă prin fasciculele spino-cerebeloase.

Pentru sensibilitatea interoceptivă, excitaţiile sunt culese de receptorii situaţi în vase

şi viscere, de unde prin fibre vegetative, ajung la neuronii din ganglionii spinali.
Prin fibre subţiri amielinice, trec la măduva spinării în substanţa cenuşie
periependimară, iar apoi ajung la talamus.
CLASIFICAREA SENSIBILITĂŢII
I. sensibilitate II. sensibilitate III. sindroame
subiectivă obiectivă senzitive
1. durerea 1. sensibilitatea protopatică 1. tulburările de sensibilitate de tip
a. sensibilitatea superficială nevritic
2. paresteziile
- simţul tactil 2. tulburările de sensibilitate de tip
- simţul termic polinevritic
- simţul dureros 3. tulburările de sensibilitate de tip
b. sensibilitatea profundă (proprioceptivă) radicular
- simţul mio-artro-kinetic (articulo-muscular) 4. disociaţia siringomielică
- simţul greutăţilor
5. disociaţia tabetică
2. sensibilitatea epicritică diferenţiată
6. tulburări de sensibiitate prin leziuni
a. topognozia
ale trunchiului cerebral
b. simţul dermolexic
7. sindromul talamic
c. simţul discriminării
d. simţul stereognostic
SEMIOLOGIE

Pentru evaluarea sensibilităţii se porneşte de la principii generale de evaluare care

presupun: pacient aşezat confortabil şi relaxat, în condiţii de confort termic,
limitarea distragerii atenţiei, identificrea unor modificări la nivelul pielii care ar
putea influenţa sesibilitatea, ex tegumente îngroşate, calusuri. Se evaluează
sensibilitatea conform clasificării anterioare.
SENSIBILITATEA SUBIECTIVĂ
1. Durerea
- Durerea din leziunile sistemului nervos periferic – este localizată în teritoriul de
distribuţie al unuia sau mai multor plexuri sau trunchiuri nervoase. Nevralgiile de
cauză locală, ca cele întâlnite în leziuni ale nervilor median sau sciatic popliteu
intern, durerile au caracter de arsură. Dacă factorii determinanţi afectează
rădăcinile senzitive, durerea va fi localizată în teritoriul dermatoamelor: dureri
"în centură" la nivelul trunchiului, sau dureri localizate la nivelul benzilor
longitudinale ale membrelor superioare sau inferioare. Durerile de tip radicular
pot fi declanşate sau intensificate de tuse, strănut, compresiunea venelor jugulare,
factori care provoacă o creştere a presiunii lichidului cefalorahidian.
- Durerea talamică interesează în principiu hemicorpul opus leziunii talamice.
Durerile de intensitate mare, localizate pe teritorii extinse, sunt exacerbate de
excitanţi externi şi emoţii.
2. Paresteziile

Constau în senzaţii nedureroase sub formă de furnicătruri, amorţeli, senzaţie de cald

sau rece.
SENSIBILITATEA OBIECTIVĂ
A. Sensibilitatea protopatică
1. Sensibilitate superficială (exteroceptivă):
- Simţul tactil. Se examinează cu ajutorul unui tampon de vată. Se excită tegumentele prin atingere uşoară cu vata,
explorând întreaga suprafaţă a corpului şi membrelor. Bolnavul, având ochii închişi, va informa examinatorul asupra
perceperii excitaţiei, intensităţii sale şi localizării. Vor fi explorate comparativ diferite regiuni ale tegumentelor,
vizând atât simetria cât şi reactivitatea segmentelor distale raportată la cea proximală.
- Simţul termic. Se determină cu ajutorul a două eprubete care conţin apă rece (+4°C), respectiv apă caldă (+40°C).
Examinatorul aplică alternativ cele două eprubete pe tegumente şi solicită bolnavului să precizeze perceperea
senzaţiei de cald sau rece. Şi pentru simţul termic se fac explorări complecte care interesează întreaga suprafaţă
cutanată..
- Simţul dureros. Este inverstigat cu ajutorul unui ac. Bolnavul va face precizări asupra localizării şi intensităţii durerii
provocate.
2. Sensibilitate profundă (proprioceptivă):
- Simţul mioartrokinetic (articulomuscular). Examinatorul imprimă mişcări ale tuturor articulaţiilor şi cu deosebire la
nivelul degetelor de la mâini şi de la picioare. Bolnavul având ochii închişi va relata asupra mişcării produse.
- Simţul greutăţilor. Se examinează solicitând bolnasvului să aprecieze asupra greutăţii unor bile a căror suprafeţe este
egală.
Modificări ale sensibilităţii protopatice

- Anestezia. Constă în lipsa de percepere a excitanţilor aplicaţi. Anestezia poate

cuprinde toate formele sensibilităţii superficiale şi profunde, sau numai unele
dintre acestea. Teritoriile cutanate anestezice sunt raportate la cauze determinante.
- Hipoestezia. Constă în perceperea redusă a excitaţiilor.
- Hiperestezia. Se manifestă prin exagerarea perceperii excitanţilor.
B. Sensibilitatea epicritică diferenţiată

1. topognozia, constă în localizarea unui excitant (tactil sau dureros) aplicat pe

teguente. Imposibilitatea de a recunoaşte zona cutanată excitată se numeşte
atopognozie.

2. Simţul dermolexic. În mod normal se pot recunoaşte cifrele sau literele executate
de examinator pe tegumentele unui subiect cu ochii închişi. Tulburări ale
sensibilităţii superficiale şi cu deosebire a simţului tactil, alterează şi simţul
dermolexic.
B. Sensibilitatea epicritică diferenţiată

3. Simţul discriminării. Se referă la capacitatea de a percepe 2 excitaţii (una tactilă şi una

dureroasă) aplicate sincron. Acest examen se realizează cu ajutorul unui compas Weber
prevăzut cu două braţe, dintre care unul cu vârf ascuţit şi celălalt cu vârf bont. Există
variaţii regionale în privinţa posibilităţii de percepere concomitentă a celor două
excitaţii. În timp ce la nivelul buzelor percepţia se realizează la distanţă de 1-3mm,
pentru tegumentele din regiunea dorso-lombară, ea greşte la 6-10mm. Gradul alterării
simţului discriminativ se stabileşte prin distanţele la care se percep cei doi excitanţi.
4. Simţul stereognostic. Bolnavul având ochii închişi este solicitat să recunoască un
obiect uzual care îi este înmânat. Se vor solicita referiri la recunoaşterea formei
obiectului (sinteza morfognostică) şi eventual al materialului din care este confecţionat
(sinteză hilognozică) ; tulburări ale sensibilităţii superficiale şi profunde determină
modoficări ale simtului sterognostic, cunoscute sub denumirea de astereognozie.
SINDROAMELE SENZITIVE

1. Tulburări de sensibilitate de tip nevritic

- Paralizia plexului brahial
- Paraliziile nervilor membrelor superioare (ex. nerv median sau cubital) sau
inferioare (ex. nerv sciatic popliteu extern)
2. Tulburare de sensibilitate de tip polinevritic
3. Tulburări de sensibilitate de tip radicular
4. Disociaţia siringomielică
5. Disociaţia tabetică
6. Tulburările de sensibilitate prin leziuni ale trunchiului cerebral
7. Sindromul talamic
1. Tulburări de sensibilitate de tip
nevritic
Se caracterizează prin anestezie sau hipoestezie cutanată în teritoriile corespunzătoare
nervilor cranieni sau spinali lezaţi. Aceste tulburări se asociază paraliziilor
nervilor periferici. Exemple:
- Paralizia plexului brahial care este însoţită de tulburări de sensibilitate ce
interesează în întregime membrul superior respectiv, afară de parte supero-internă
a braţului, inervată de rădăcina D2.
- Paraliziile nervilor membrelor superioare (ex. nerv median sau cubital) sau
inferioare (ex. nerv sciatic popliteu extern) prezintă, pe lângă tulburarea motorie,
şi hipo-sau anestezie în teritoriile coresounzătoare.
2. Tulburare de sensibilitate de tip
polinevritic
În polinevrite este vorba de procese inflamatorii care interesează nervii periferici ai
membrelor superioare şi inferioare. În general, aceste modificări sunt simetrice şi
mai exprimate distal.
a. Subiectiv bolnavii acuză parestezii sau dureri uneori cu note cauzalgice.
Caracteristice sunt durerile la presiunea maselor musculare.
b. Tulburările de sensibilitate obiectivă de tip polinevritic. Se caracterizează printr-o
anestezie sau hipoestezie mai exprimată la nivelul extremităţilor distale ale
membrelor. Trecerea de la anestezie la starea normală a sensibilităţii este treptată.
În general aceste tulburări privesc sensibilitate superficială însă în formele severe
ele interesează şi sensibilitatea profundă.
3. Tulburări de sensibilitate de tip
radicular
Rădăcinile posterioare pot fi sediul a nenumărate procese patologice dintre care
cităm: poliradiculonevritele, compresiunile radiculare, tabesul, etc. Orice leziune
iritativă sau distructivă a acestor formaţiuni va fi urmată de tulburări subiective şi
obiective.
a. Tulburările subiective se manifestă prin parestezii şi dureri de tip radicular.
Durerile au un caracter spontan şi intermitent, iradiind de la punctele
paravertebrale spre periferie de-a lungul rădăcinilor şi trunchiurilor nervoase
interesate. Durerile se exacerbează în timpul eforturilor, strănutului sau tusei,
datorită creşterii tensiunii lichidului cefalorahidian, care produce o presiune
asupra rădăcinilor. Făcând o flexiune a coapsei pe abdomen, cu membrul inferior
extins, bolnavul acuză o durere în regiunea lombară, care exprimă atingerea
segmentului ganglio-funicular (semnul lui Lasègue).
3. Tulburări de sensibilitate de tip
radicular
b. Tulburările sensibilităţii obiective se traduc prin benzi radiculare de anestezie sau
hipoestezie în leziunile distructive şi benzi radiculare de hiperestezie în leziunile
radiculare iritative.
Reamintim că fiecare rădăcină posterioară inervează un teritoriu cutanat, numit dermatom,
care se prezintă sub forma unor benzi transversale la nivelul trunchiului, şi a unor benzi
longitudinale, la nivelul membrelor superioare şi inferioare. Fiecare dermatom însă, este
inervat senzitiv, pe lângă rădăcina principală şi de rădăcina imediat superioară şi cea
imediat inferioară. De aceea un proces iritativ radicular va fi urmat de durere sau
hiperestezie cutanată în dermatomul corespunzător, în timp ce leziunile distructive ale
unei singure rădăcini dau numai hipoestezie cutanată în dermatomul respectiv. Anestezia
de tip radicular la nivelul unui dermatom este posibilă numai în cazul secţionării totale a
unui număr de trei rădăcini învecinate. În acest caz, vom constata anestezie la nivelul
dermatomului corespunzător rădăcinii mijlocii şi hipoestezia dermatoamelor învecinate.
Sindromul talamic Déjerine şi Roussy

Se întâlneşte mai ales în accidentele vasculare cerebrale. Clinic se constată, pe partea

opusă leziunii, o simptomatologie complexă:
a. Hemihipoestezie superficială şi hemianestezie profundă
b. Durerile talamice
c. Astereognozia
d. Hemianopsia omonimă
e. Hemipareza
f. Mişcările coreo-atetozice
g. Hemiataxia şi tremurătura intenţională
Examinarea sistemului senzitiv poate fi
utilizată:
- de rutină
- pentru evaluarea pacientului simptomatic
- pentru verificarea ipotezelor generate în urma examinării sistemului motor (ex.
Pentru a tranșa diagnosticul diferențial dintre leziunile combinate de nerv ulnar și
nerv median și lezarea rădăcinii T1).
Examinarea sistemului senzitiv

Examinarea sistemului senzitiv necesită un efort considerabil de concentrare, atât

din partea pacientului cât și a examinatorului. 
De regulă, examinarea sensibilității vibratorii și a celei chinestezice se face rapid
și ușor și necesită o concentrare minimă – prin urmare, se recomandă ca acestea să
fie examinate primele.
De asemenea, testarea acestor două tipuri de sensibilitate îi permite evaluatorului să
se orienteze asupra credibilității informațiilor senzitive furnizate de către pacient.
Protocolul de examinare

Indiferent de etapa examinării senzitive, este important ca evaluatorul să îi explice

pacientului în ce constă testul respectiv. Ulterior se poate efectua testarea propriu-
zisă. În majoritatea cazurilor, pacienții înțeleg cerințele examinării și rezultatele
obținute sunt credibile. Uneori însă, evaluatorul trebuie să verifice dacă pacientul
a înțeles și a respectat cerințele protocolului de examinare.
Indiferent de etapa examinării senzitive, se testează succesiv zonele cu sensibilitate
abolită și zonele cu sensibilitate normală.
De reținut că semnele senzitive sunt mai ”șterse” comparativ cu modificările
motorii sau reflexe, prin urmare importanța acordată acestor semne în cadrul
sintezei datelor clinice este proporțional mai mică decât cea acordată modificărilor
motorii și reflexe.
Membrele superioare

La nivelul membrului superior există patru tracturi nervoase care sunt cel mai
frecvent afectate. Abolirea sensibilității conduse prin nervul median, nervul
ulnar, nervul radial și nervul axilar poate fi cel mai bine observată la nivelul
degetelor mâinii și la nivelul umărului. Deficitele senzitive pot depăși zonele
principale ale distribuției acestor nervi.
Distribuția dermatoamelor la nivelul membrelor superioare poate fi reținută mult mai
ușor dacă se ține cont de faptul că inervația mediusului este asigurată de rădăcina
C7.
Membrele inferioare

Pot fi întâlnite frecvent deficitele senzitive ale următorilor nervi:

- nervul femural cutanat lateral
- nervul peronier (fibular) comun
- nervul femural
- nervul sciatic

Dermatoamele cele mai frecvent afectate sunt L4, L5 și S1.

Mișcările ”coregrafice” au scopul de a facilita reținerea
distribuției dermatoamelor la nivelul membrului inferior:

- se începe plin aplicarea propriilor mâini la nivelul buzunarelor (L1),

- se deplasează mâinile către interior pe fața internă a coapselor (L2),
- apoi către exterior și în direcție descendentă la nivelul genunchilor (L3),
- apoi către interior și descendent pe fața internă a gambelor (L4),
- apoi către exterior pe fața externă a gambelor (L5),
- apoi pe fața plantară a piciorului (S1),
- și în final în regiunea fesieră (S5).