SINDROAME SENZITIVE

Rolul functiei senzitive

sistem de protectie si de alarma, avertizand sistemul nervos despre eventuale agresiuni din mediul extern sau intern susceptibile sa produca leziuni furnizeaza informatii despre mediul extern si despre propriul corp.

NOTIUNI DE ANATOMIE

Toate senzatiile se formeaza la nivelul receptorilor specifici si apoi transmise sistemului nervos central prin intermediul cailor sensibilitatii receptori caile sensibilitatii

Receptorii

specializati: fiecare tip de este sensibil la un stimul specific Cutanati Sensibilitatea superficiala (tactila, termica, dureroasa) In profunzimea sist osteo-muscular (muschi, tendoane, articulatii) Sensibilit profonde (pozitia segments de corp, directia de miscare in spatiu, presiune) Viscerali Sensibilitatea viscerala

 cutanati: cald / rece, tact, durere

 osteo-musculari: miscare, intindere, presiune, vibratii

CAILE SENSIBILITATII

I-ul neuron situat in ganglionul spinal situat pe radacina posterioara a n spinal Dendritele acestuia formeaza partea senzitiva din nervii spinali Axonii formeaza radacina posterioara (senzitiva) a n spinali care intra in maduva la nivelul cornului posterior

Dermatoamele
Fiecare radacina senzitiva contine toate fibrele care provin de la tegumentele, articulatiile, muschii si viscerele aceluiasi segment corporal

Teritoriul cutanat al unei radacini posterioare este diferit de teritoriul unui nerv senzitiv (un nerv est format din fibre provenind de la mai multe radacini) 2 harti : radiculara si tronculara

Organizarea structurala a cailor senzitive

Fibrele senzitive sunt organizate in 2 sisteme diferite, in raport cu diametrul si functia lor: * sistemul lemniscal: fibre groase, rapide, situate in cordoanele posterioare ale maduvei * sistemul spino-talamic: fibre subtiri, alcatuiesc fasciculele spinothalamice (cordoanele antero-laterale)

CALEA LEMNISCALA

Fibre senzitive lungi, de calibru mare (mielinizate): ggl.spinal cordonul posterior medular traiect pana la bulbul rahidian : sinapsa in nucleii Goll si Burdach de aceeasi parte incrucisare lemniscul median (panglica lui Reil) talamus = calea lemniscala
* ssb. tactila discriminativa, fina * ssb. artrokinetica (pozitia segmentelor)

CALEA SPINO-TALAMICA

Fibre senzitive scurte si subtiri (putin mielinizate sau amielinice): ggl.spinal sinapsa in cornul posterior medular de aceeasi parte incrucisare centromedulara cordonul anterolateral de partea opusa (fasciculul spinotalamic) = calea extra-lemniscala
* ssb. termica

* ssb. dureroasa
* ssb. tactila grosiera

Cele 2 sisteme senzitive

-Lemniscal

-Spino-talamic

Cordoanele posterioare si fasciculul spino-talamic

Organizarea functionala a cailor senzitive

Sistemul lemniscal transmite informatiile sensibilitatii profunde si tactile fine Sistemul spino-talamic conduce impulsurile sensibilitatii termice, dureroase si tactile grosiere (nediferentiate)

Ambele cai senzitive se intalnesc la nivelul talamusului (sinapsa cu al 3-lea neuron talamic) Din tprojettealamus pleaca proiectii spre ariile corticale senzitive (lobul parietal, aria retro-rolandica 3,2,1),dar si spre ariile motorii

Aires corticales sensitives

EXAMENUL CLINIC AL SENSIBILITATII

Cuprinde 2 etape: - anamneza: deceleaza simptomele sensitive, importanta ++++ * parestezii * disestezii * durere - examenul obiectiv: deceleaza modificarile de sensibilitate

I. SIMPTOMELE SENZITIVE

Parestezii: senzatii anormale, nedureroase - apar de obicei spontan, si sunt exacerbate de contactul cu zona afectata

furnicaturi, amorteli, senzatii de greutate, de raceala sau arsura la nivelul extremitatilor, depiele cartonata

Disesteziile: senzatii anormale provocate de un stimul (tactil) aplicat pe zona afectata

Durerea

"experienta senzitiva si emotionala asociata unei leziuni tisulare Caracteristicile sunt importante++: * topografia si teritoriul de iradiere * intensitatea * caracterul * evolutia in timp * modul de debut (brutal / progresiv) * factori agravanti / de ameliorare

II. SEMNELE OBIECTVE

Examenul obiectiv al diferitelor forme de sensibilitate poate arata: * anestezie (absenta unei forme de sensibilitate: tactila, termica, etc.) * hipoestezie (diminuarea perceptiei unei forme de sensibilitate) * hiperestezie (exagerarea unei senzatii)

Toate datele obtinute la ex obiectiv se vor consemna pe o harta senzitiva Examenul se face comparativ: * dreapta cu stanga * partea proximala cu cea distala a membrelor

Examenul obiectiv:

1. Sensibilitatea tactila 2. Sensibilitatea dureroasa

3. Sensibilitatea termica
4. Sensibilitatea proprioceptiva constienta (simtul artrokinetic)

5. Sensibilitatea vibratoire (palestezia)

7. Sensibilitatea elaborata: * dermolexia * stereognozia * extinctia senzitiva

III. FORME TOPOGRAFICE

SINDROAME SINDROAME SINDROAME SINDROAME SINDROAME CEREBRAL SINDROAME SINDROAME

TRONCULARE PLEXALE RADICULARE MEDULARE SENZITIVE SENZITIVE DE TRUNCHI

TALAMICE SENZITIVE PARIETALE

1. SINDROAME TRONCULARE

Forma de sindrom neurogen periferic produsa prin leziunea unui trunchi nervos Semne senzitive si motorii (nervii micsti) Simptome:

* parestezii (arsuri)- frecvente ++ * durere de tip nevralgic (descarcare electrica) * limitate la teritoriul nervului afectat

Semne: * hipoestezie limitata la o parte din

teritoriul nervului * semnul Tinel: comprimarea trunchiului nervos afectat pe un plan osos declanseaza parestezii in teritoriul distal al nervului * deficit motor limitat asociat cu atrofie musculara (in timp) * abolirea ROT la acel nivel

Exemplu: teritoriul n median: senzitiv motor

Examinari complementare: * vitezele de conducere nervoasa * EMG Cauze: * compresiune, traumatisme, microinfarcte in diabet

Terminologie in leziunile tronculare: * 1 nerv afectat= mono-neuropatie * > nervi afectati: - asimetric = multi-neuropatie - simetric = poli-neuropatie

2. SINDROAME PLEXALE

Forma de sindrom neurogen periferic produsa prin lezarea unui plex nervos Rare Leziunea plexului brahial (completa sau partiala): semne de afectare a mai multor radacini cervicale Leziunea plexului lombo-sacrat Cauze frecvente: traumatice

3. SINDROAME RADICULARE

Forma de sindrom neurogen periferic produs prin leziunea unei radacini nervoase

RAPEL ANATOMIC

31 perechi de radacini nervoase (8 C, 12 To, 5 L, 5 S, 1 Cocc) Radacinile anterioare sunt motorii, cele posterioare sunt senzitive Se intalnesc in canalul rahidian formand nervul spinal, apoi il parasesc prin foramenul intervertebral (gaura de conjugare)

Sub nivelul vertebrei L1, maduva se termina, iar radacinile L si S care coboara prin canalul rahidian formeaza coada de cal

Simptomele leziunilor radiculare:

* durerea de tip radicular = radiculalgie

- origine la nivelul rahisului, - iradiaza de-a lungul radacinii - limitata la teritoriul radacinii - exacerbata de elongarea radacinii (in timpul tusei, stranutului, miscarilor rahisului, efortului de defecatie,..) - ameliorata de repaus
* Parestezii : inconstante

Semne clinice in leziunile radiculare: * reproducerea durerii radiculare prin manopere de elongatie a radacinii afectate (semnul Lassgue in radiculalgiile L5 si S1) * hipoestezie limitata la teritoriul radicular afectat (distala)

* deficit motor limitat in teritoriul motor al radacinii, este inconstant * abolirea ROT corespunzator

Leziune tronculara Leziune radiculara

Localizata in teritoriul unui trunchi nervos Simptomul dominant: paresteziile Durerea declansata de presiunea / percutia trunchiului nervos (s. Tinel) = NEVRALGIE

Localizata in teritoriul unei radacini Simptomul dominant: durerea Durerea este declansata de miscarile coloanei, tuse si de manoperele de elongatie (s. Lasgue) = RADICULALGIE

Examinari complementares: * CT sau IRM vertebral (in perspectiva unui posible tratament chirurgical: hernia de disc este cea mai frecventa cauza de durere radiculara) * EMG si VCN pentru diferentierea dintre o leziune tronculara si una radiculara

4. SINDROAME MEDULARE SENZITIVE

Apar in cursul leziunilor medulare complete si incomplete:

4.1. SINDROMUL DE SECTIUNE MEDULARA COMPLETA (fig. 1)

(sectiune transversa a intregii maduve)

* toate senzatiile sunt abolite dedesubtul leziunii medulare - nivelul superior al zonei de hipo/ anestezie - orizontal (= nivel de sensibilitate) corespunde nivelului leziunii

* deasupra - banda de hiperestezie *dedesubt paralizie, abolirea ROT, hipoestezie, tulb trofice si sfincteriene

4.2. SINDROMUL DE CORDON POSTERIOR (fig 3 et 4)

Simptomes:
- dureri fulgurante, de tip descarcari electrice, cu iradiere in jos de-a lungul coloanei vertebrale, pana in membrele inferioare, declansate de flexia capului= semnul Lhermitte - parestezii +++ descrise ca senzatii de piele cartonata, constrictive, sau impresia de a merge pe cauciuc sau de ingrosare a unui membru

 Semne: - diminuarea simtului artrokinetic (sensibilitatii proprioceptive); si a sensibilitatii vibratorii - sensibilitatea tactila, termica si dureroasa sunt normale - mers talonat (= ataxie proprioceptiva) - semnul Romberg + (cadere imediat dupa inchiderea ochilor)

- vederea poate compensa partial pierderea informatiei senzoriale pe

intuneric apar caderi

4.3. SINDROMUL SPINO-TALAMIC

Simptome: * dureri de tip arsura / degeratura persistente Semne: * hipo/anestezie termica si dureroasa pe hemicorpul contralateral, subjacent leziunii * hiperpatie: o intepatura este perceputa ca o senzatie penibila de arsura

4.4. SINDROMUL SIRINGOMIELIC (CENTRO-MEDULAR) (fig 7)

Produs de o leziune in partea centrala a maduvei (cavitate lichidiana, tumora..) care interupe incrucisarea fibrelor ce conduc sensibilitatea termo-algezica cutanat Sensibilitatea tactila este normala

anestezie dureroasa si termica bilateralea, suspendata pe un teritoriu

Localizare frecventa la nivel cervical anestezie toracala si la membrele superioare

4.5. SINDROMUL DE HEMISECTIUNE MEDULARA (fig 2) (SINDROMUL BROWN-SQUARD)

- De partea leziunii:
* hipoestezie tactila * hipoestezie profunda * deficit motor de tipe piramidal - De partea opusa: * hipo / anestezie termoalgezica

5. SINDROAME SENZITIVE DE TRUNCHI CEREBRAL

SINDROMUL SENZITIV ALTERN (SINDROMUL WALLENBERG) - se intalneste in leziuni bulbare laterale * hipoestezie termica si dureroasa pe hemicorpul opus leziunii * hipoestezie termica si dureroasa la nivelul fetei de aceeasi parte

6. SINDROAME SENZITIVE TALAMICE

Simptome: * pe hemicorpul opus dureri continue cu exacerbari paroxistice declansate de contactul tegumentului cu hainele, asternuturile, obiectele reci sau calde, dar si de stress, descrise ca senzatii neplacute Semne: * hipoestezie pentru sensibilitatea profunda si tactila fina

* hiperpatie pe hemicorpul contralateral (o intepatura este perceputa ca o senzatie neplacuta de arsura)

7. SINDROAME SENZITIVE PARIETALE

* afectarea sensibilitatii tactile fine (discriminative) si elaborate pe hemicorpul opus leziunii (topognozia si stereognozia) * localizare cheiro-orala (mana+fata) - fenomenul de extinctie senzitiva:

la atingerea simultana a 2 zone omoloage de pe suprafata corporala, un individ normal percepe ambele contacte; pacientul cu leziune parietala va percepe doar atingerea de pe hemicorpul sanatos

8. TULBURARI SENZITIVE DE CAUZA NEVROTICA SAU ISTERICA

- topografia nu corespunde unui teritoiu anatomic - deficitul senzitiv este complet (anestezie pentru toate modurile de sensibilitate)

SEMIOLOGIA REFLEXELOR
REFLEXELE PATOLOGICE

SEMNUL BABINSKI

Cel mai important reflex patologic Prezenta lui semnifica o leziune a fasciculului piramidal, dar:
- un semn Babinski + trebuie sa poata fi reprodus la fiecare examinare - sunt leziuni piramidale fara semn Babinski - un Babinski + izolat, fara alte semne trebuie sa fie interpretat cu grija(retragere?)

CLONUSUL

Clonusul este un reflex patologic ce apare intr-un muschi spastic. Clonusul piciorului se testeaza la musculatura extensoare a labei piciorului: se imprima o miscare brusca de dorsiflexie din glezna oscilatie ritmica a labei piciorului (miscare de du-te vino)=> CLONUS

REFLEXUL ROSSOLIMO
- Percutia suprafetei plantare a degetelor 2-4 cu ciocanelul produce o miscare de flexie plantara a acestora

Prezenta acestui reflex semnifica o leziune piramidala

REFLEXUL DE APUCARE

Reflexul de grasping se obtine prin asezarea mainii examinatorului in palma pacientului, cu executarea unor miscari usoare de frictiune a tegumentului. Se distrage atentia pacientului.

REFLEXUL DE APUCARE

REFLEXUL DE APUCARE

Reflexul +: pacientul prinde mana examinatorului, o strange si nu-i mai da drumul Forta cu care pacientul strange mana e variabila; eliberarea mainii din stransoare se face usor la unii pacienti, in timp ce la altii e foarte dificila (pacientul chiar poate fi ridicat din pat)

REFLEXUL PALMOMENTONIER

Se obtine prin stimularea tactila (cu un varf bont, cheie) a eminentei tenare . Se observa contractia muschiului mentonier si orbicular de aceeasi parte, cu ridicarea usoara a coltului gurii .

REFLEXUL DE BOT

Se percuta usor degetul examinatorului asezat pe buza superioara a pacientului. Contractia ms periorale determina protruzia buzelor.

REFLEXUL DE SUCTIUNE

Se testeaza prin atingerea usoara a buzelor pacientului cu un obiect (spatula, ciocanel) Se observa cateva miscari de suctiune a buzelor

REFLEXELE PRIMITIVE

Reflexul de suctiune, de bot, de apucare si cel palmo-mentonier, sunt numite reflexe "primitive, arhaice, de eliberare frontala" Apar in mod normal la copii sub 2 ani Daca se obtin la adulti sunt patologice, si se constata in leziuni difuze ale lobilor frontali si sistemului piramidal (demente, encefalopatii
metabolice, TCC, hidrocefalie, etc)

MCANISMES / TYPES DE DOULEUR

I. Excs de stimulation douloreuse = dl. AIGUE (NOCICEPTIVE) II. Anomalie dans la transmission de la douleur par lsion du systeme nerveux = dl. NEUROPATHIQUE

(la douleur neuropatique = maladie dgenerative du systeme nerveux)

TYPES DE DOULEUR

La nvralgie: douleur continue / en clair -lsion du nerf pripherique : dl. sur le trajet du nerf (sciatique, intercostal, etc.) La causalgie: -lsion du nerf + des fibres vgtatifs: sensation de brulure, accompagn de troubles vgtatifs (oedme et coloration anormale des tguments).

TYPES DE DOULEUR

La douleur radiculaire (radiculalgie) - lsion de la racine: dl dans le trritoire des dermatomres: en ceinture au tronc, en longueur aux membres - fulgurantes / continues avec paroxismes - exacrbs par l tirement des racines et par lexacerbation de la pression du LCR (toux, effort)

TYPES DE DOULEUR
La douleur cordonnale
- lsion des cordonnes posterieurs ou laterales de la moelle - sourde, mal delimite, sur des trritoires tendus

TYPES DE DOULEUR
La douleur thalamique
- sur lhemicorps contralatral de la lsion thalamique - lhyperpathie thalamique = douleur + importante composante affective ngative - associe avec tr. objectifs de sensibilit - l'hyperalgsie = augmentation de l'intensit de la perception du stimulus nociceptif

TYPES DE DOULEUR
La douleur viscrale
- lesion des intero dl. projete au niveau du dermatome corresp. au viscre les Coeur: rtrosternale, cou et MS Estomac: pigastre Pancras: paroi postrieure Cholique hpatique: irradiation omoplate Cholique nphrtique: irradiation OGE