SEMIOLOGIA SENSIBILITATII

Perceptia mediului extern si intern, conditie de baza a adaptarii organismului la mediul inconjurator, se efectueaza
gratie functiei sensibilitatii, incitatiile fiind primite de la receptori si apoi transmise - pe cai nervoase bine determinate
pana la nivelul scoartei cerebrale.

Receptorii sunt specializati in vederea primirii unor anumite categorii de excitanti:

- sensibilitatea tactila: - corpusculii Meissner
- discurile Merkel
- terminatiile nervoase libere (in paner)
- sensibilitatea termica: - corpusculii Ruffini - pentru cald;
- corpusculii Krause - pentru rece;
- sensibilitatea proprioceptiva - perceptia pozitiilor si rationarea miscarilor segmentelor corporale(receptori avand o
deosebita importanta in reglarea tonusului muscular)
- corpusculii Vater-Pacini
- organele tendinoase Golgi
- fusurile neuromusculare
- sensibilitatea dureroasa: nu exista receptori specializati, preluarea incitatiilor dureroase fiind efectuata de
terminatiile nervoase libere;
- sensibilitatea viscerala: baro-, chemo-, termo-, algoreceptorii, factori care culeg incitatile specifice de presiune, de
caldura, durere sau incitatile chimice de la diverse viscere si vase;

Dupa dispozitia in organism a acestor receptori s-a facut impartirea sensibilitatii in:
- sensibilitate exteroceptiva sau superficiala (receptorii au dispozitie cutanata) care cuprinde:
- simtul tactil
- simtul dureros
- simtul termic
- sensibilitate profunda, proprioceptiva sau mioartrokinetica numita si simtul atitudinilor segmentare
- are receptorii dispusi la nivelul muschilor, tendoanelor si suprafetelor articulare;
- sensibilitatea profunda se imparte si ea, dupa statia terminala la care ajung impulsurile mioartrokinetice, in:
- sensibilitatea profunda constienta – impulsurile ajung in cortexul cerebral parietal si devin constiente
datorita faptului ca neuronii din aceasta regiune, gratie proceselor superioare de analiza si sinteza transforma
incitatiile proprioceptive in oerceptii kinestezice;
- sensibilitatea profunda inconstienta – se proiecteaza in cerebel;
- sensibilitatea interoceptiva sau viscerala are receptorii dispusi in diverse viscere precum si in arborele vascular

Caile sensibilitatii

- de la receptori excitatiile sunt transmise spre centrii nervosi superiori pe calea fibrelor sensitive din nervii periferici
prin intermediul carora ajung la ganglionul spinal unde se gasete protoneuronul senzitiv
De la nivelul receptorilor, informatia este condusa spre protoneuronul din ganglionul ramurii posterioare prin trei
tipuri de fibre:
- fibre groase mielinizate( de tip A-beta), de la mecanoreceptori, care percep presiunea, atingerea, vibratia, stimulii
proprioceptivi
- fibre subtiri, nemielinizate( de tip C, cu condurere lenta), de la termoreceptori si nociceptori
- fibre subtiri, slab mielinizate( de tip A-delta, cu conducere rapida), de la termoreceptori si nociceptori

1
Fiber type Alternative Fiber Conduction Function and symptoms of dysfunction
designation diameter velocity (m/s)
A-alfa and –beta II 5–20 30–70 Touch, pressure
Large, heavily myelinated
A- gamma Ia 3–6 15–30 Spindle afferents
A- delta III 2–5 12–30 Pain and temperature, soma touch
(sharp, lancinating, prickly pain)
Small, thinly myelinated
B 1–3 3–15
C IV 0.3–1.1 0.5–2 Slow pain and temperature (dull,
burning, poorly localized pain)
Small, unmyelinated;
polymodal

Protoneuronul senzitiv din ganglionul spinal este constituit dintr-un neuron bipolar:
- ramura periferica( dendritele) se pune in legatura cu receptorii cutanati, mio-artro-kinetici si viscerali calatorind prin
plexuri si prin trunchiurile nervilor periferici;
- ramura centrala a protoneuronului senzitiv(axonul) ajunge la segmentul corespunzator din maduva spinarii; la acest
nivel fibrele se grupeaza in trei categorii (dupa categoria de sensibilitate pe care o transmit si dupa destinatia lor):
fibre lungi, mijlocii si scurte.

Fibrele lungi: sensibilitatea profunda constienta si tactila fina

- se dispun in cordoanele posterioare si anume la nivelul fasciculelor Goll(gracilis) si Burdach(cuneat) fara a avea
vreo sinapsa la nivelul maduvei;
- se articuleaza cu deutoneuronul senzitiv proprioceptiv care se afla in nucleii Goll si Burdach din bulbul rahidian;
- dau pe traiectul lor medular ramuri – numite colaterale reflexe Kolliker – care fac sinapsa cu neuronul motor
periferic din cornul anterior al segmentului medular corespunzator, aceste colaterale constituind o parte importanta a
arcului reflex senzitivo-motor osteo-tendinos (miotatic) si a celui tonigen;
- axonii deutoneuronilor din nucleii Goll si Burdach se incruciseaza integral cu cei din partea opusa si formeaza
panglica Reil sau calea bulbo-talamica prin care impulsurile proprioceptive ajung la nucleii ventrali antero-laterali
talamici unde se gaseste cel de-al treilea neuron al caii sensibilitatii profunde;
- de aici prin fibrele talamo-corticale, excitatile ajung in campurile parietale 3,1 si 2, retrorolandice( gir postcentral),
unde au loc procesele superioare de analiza si sinteza, datorita carora excitatiile proprioceptive se transforma in
senzatii kinestezice;
- pe tot acest traiect spino-bulbo-talamo-cortical, fibrele proprioceptive pastreaza o somatotopie stricta;
- faciculul gracilis(Goll) transmite informatii de la membrul inferior, iar cel cuneat(Burdach) de la membrul superior)

Fibre mijlocii - Sensibilitatea profunda inconstienta

- este transmisa de la radacinile posterioare pana la cerebel prin doua fascicule care sunt dispuse in cordoanele
laterale:
- fasciculul spino-cerebelos direct sau fasciculul Fleschig:
- fibrele mijlocii din radacinile posterioare ajunse in segmentul medular corespunzator radacinii posterioare
din care provin, fac sinapsa cu deutoneuronii din coloana Clarke( cornul posterior medular – nucleul Clarke),
formatiune celulara dispusa in partea mediala a bazei coarnelorposterioare din segmentul medular C8-L2;
- axonii deutoneuronilor din coloana Clarke se indreapta in afara, strabat cornul posterior si substanta alba din
cordonul lateral de aceeasi parte si, ajungand la periferia acestui cordon, se inflecteaza in unghi drept, iau o directie
ascendenta si constituie fasciculul spino-cerebelos direct;

2
 - in bulb aceste fibre trec in corpul restiform (pedunculul cerebelos inferior), prin care ajung la scoarta
vermisului
- fasciculul spino-cerebelos incrucisat sau fasciculul Gowers:
- o parte a fibrelor mijlocii din radacinile posterioare patrund in coarnele posterioare si fac sinapsa cu
neuronii din nucleul Bechterew, care se gaseste la baza cornului posterior, in imediata vecinatate a coloanei Clarke;
- axonii acestor deutoneuroni trec prin comisura cenusie anterioara, incrucisandu-se cu fibrele omoloage de
partea opusa, strabat substanta alba a cordonului lateral si se dispun la periferia acestui cordon sub forma fasciculului
spino-cerebelos incrucisat, situat inaintea fascicului spino-cerebelos direct Fleschig din partea contro-laterala;
- fibrele spino-cerebeloase incrucisate ajung in bulb unde se dispun in partea laterala a calotei bulbare,
constituind impreuna cu fasciculele rubro-spinal si spino-talamic posterior asa-numitul fascicul lateral eterogen al
bulbului prin intermediul caruia ajung pana in zona superioara a calotei pontine;
- aici fibrele fascicului Gowers devin mai profunde, se inflecteaza inapoi, se incruciseaza din nou si trecand
prin pedunculul cerebelos superior ajung la scoarta vermisului anterior;
- deci fasciculul Gowers incrucisandu-se de doua ori, transmite stimulii proprioceptivi de pe o jumatate a
corpului la hemicerebelul Homolateral, intocmai ca si fasciculul Fleschig;
- sensibilitatea profunda inconstienta sosita la cerebel pe calea celor doua fascicule spino-cerebeloase este
integrata cu celelate aferente cerebeloase de catre celulele Purkinje, dupa care este proiectata pe calea dento-rubro-
talamo-corticala in ariile 4 si 6;

Fibrele scurte
Sensibilitatea tactila grosiera
- parte a fibrelor scurte ale radacinilor posterioare patrund in substanta cenusie a maduvei spinarii, facand sinapse cu
neuronii dispusi in capul cornului posterior;
- axonii acestor deutoneuroni se orienteaza ventro-medial, se incruciseaza cu fibrele omoloage la nivelul comisurii
cenusii anterioare si ajungand in cordonul lateral controlateral, se dispun inauntrul caii spino-cerebeloase Gowers,
intr-o formatiune voluminoasa numita fasciculul spino-talamic anterior
- prin aceste fibre se transmite sensibilitatea tactila mai putin diferentiala, asa-numita sensibilitate protopatica;
- sensibilitea tactila de finete, si anume sensibilitatea tactila epicritica este transmisa prin cordoanele posterioare
impreuna cu sensbilitatea proprioceptiva constienta;
- fibrele spino-talamice anterioare pentru tact ajung astfel in bulb, strabat apoi protuberanta impreuna cu panglica
Reil si se termina in talamus la nivelul nucleului ventral postero-lateral
- de aici excitatiile tactile se transmit pe calea talamo-corticala la ariile 3,1 si 2( girul postcentral) unde se transforma
in senzatii tactile

Sensibilitatea termica si dureroasa

- o parte din fibrele scurte ale radacinilor posterioare patrund in substanta cenusie a maduvei spinarii facans sinapsa
cu neuronii aflati in capul cornului posterior (nucleul propriu al cornului posterior) si in substanta gelatinoasa;
- axonii acestor deutoneuroni se incruciseaza partial cu omologii lor din partea opusa la nivelul comisurii cenusii
anterioare, dispunandu-se apoi in cordonul lateral al maduvei si anume inaintea fasciculului piramidal incrucisat,
formand fasciculul spinotalamic lateral
- in cadrul fasciculului spino-talamic lateral fibrele pentru durere sunt dispuse imeiat inapoia fibrelor pentru tact, iar
fibrele pentru simtul termic sunt dispuse cel mai posterior;
- ajunse in bulb fibrele termo-algezice formeaza un fascicul separat, asa-numitul fascicul spino-talamic lateral care
este dispus impreuna cu fasciculele spino-cerebelos incrucisat si rubro-spinal in fasciculul lateral eterogen al
bulbului;
- fibrele termo-algezice strabat astfel si calota pontina, pentru ca in mezencefal sa se alatura fibrelor panglicii Reil,
impreuna cu care ajung in nucleul ventral posterior al talamusului si, mai departe, in ariile parietale 3, 1 si 2;
- dupa unii autori aceste fibre nu se proiecteaza numai pe scoarta postrolandica ci si in formatia reticulata, motiv
pentru care aceasta cale mai poarta denumirea de fascicul spino-reticulo-talamic;
- principiul dispozitiei somatotopice este prezent si pe traiectul cailor de transmitere a simtului tactil, termic si
dureros, fibrele segmentelor cevicale fiind situate medial, iar fibrele segmentelor sacrate fiind dispuse lateral;

3
Topografia senzitiva
- exista zone a caror acuitate senzitiva este mai mare, cu alte cuvinte zone in care concentratia receptorilor pe unitatea
de suprafata este mai mare;
- s-a vazut in patologie ca leziunile sistemului nervos dau nastere la tulburari de sensibilitate cu localizare diferita in
raport cu sediul leziunii nervoase si ca afexctarea anumitor segmente ale sistemului nervos central sau periferic
genereaza totdeauna tulburari de sensibilitate cu caractere si localizari asemanatoare;
- in felul acesta s-a ajuns la stabilirea topografiilor senzitive de tip troncular, radicular, medular si cortical;

Topografia tronculara
- fiecare nerv periferic senzitiv sau senzitivo-motor asigura inervatia tutror categoriilor senzitive ale unui anumit
teritoriu cutanat si mucos;
- descoperirea unor tulburari de sensibilitate pe teritoriile respective stabileste cu precizie existenta unei leziuni pe
trunchiul nervului care detine controlul senzitival acelui teritoriu;
- intrucat perturbarea intereseaza toate modalitatile senzitive, modificare poarta denumirea de tulburare globala a
sensibilitatii in teritoriul nervului respectiv;
- trebuie tinut seama de faptul ca delimitarea teritoriilor a doi nervi periferici nu este absolut liniara si ca aceste
teritorii se suprapun intr-o oarecare masura prin periferiile lor;

Topografia radiculara
- la vertebratele inferioare distributia teritoriala a sensibilitatii in raport cu maduva spinarii se face direct, teritoriile
cutanate corespunzand prin delimitari de linii paralele orizontale segmentelor medulare respective si purtand numele
de dermatoame;
- odata cu dezvoltarea membrelor si mai ales odata cu transformarea statiunii patrupede in statiune bipeda au aparut
modificari in distribuirea teritoriala a sensibilitatii;
- teritoriile senzitive ale nervilor rahidieni nu au mai ramas paralele, acest paralelism mentinandu-se doar in zona
daracinilor dorsale; a persistat insa aspectul alungit, de benzi al acestor teritorii;

4
Topografia medulara
- la om, din cauza dezvolatarii mai mari in lungime a coloanei vertebrale fata de maduva spinarii, gaura de conjugare
strabatuta de o anumita radacina rahidiana este situata la un nivel mai coborat fata de segmentul medular de care
apartine radacina respectiva;
- distanta dintre segmentul medular si gaura de conjugare corespunzatoare radacinii sale este cu atat mai mare cu cat
ne referim la un segment medular situat mai jos;
- din acesta cauza observand radacinile rahidiene dinspre coloana cervicala spre cea sacrata, constatam ca ele au o
orientare din ce in ce mai oblica dinauntru in afara si de sus in jos, pentru ca sub vertebra L2 la nivelul careia se
termina maduva spinarii, radacinile sa aiba orientarea verticala a cozii de cal;
- intrucat radacina rahidiana este numerotata nu dupa segmentul medular ci dupa gaura de conjugare pe care o
strabate intre segmentul medular si radacina rahidiana care poarta acelasi numar se produce un decalaj cu atat mai
mare cu cat inaintam dinspre regiunea cervicala spre cea sacrata;
- acest decalaj este de o vertebra la nivelul coloanei cervicale inferioare, de doua vertebre la nivelul coloanei dorsale
superioare, de trei vertebre la nivelul coloanei dorsale inferioare si de patru vertebre la nivelul coloanei lombare –
legea lui Chipault;
- conform acestei legi in dreptul vertebrei T3, pe unde trece radacina dorsala T3, se afla segmentul medular T5; in
dreptul vertebrei T11 se afla segmentul medular L2;
- cu tot acest decalaj insa, teritoriile cutanate ale segmentelor medulare si ale radacinilor lor se suprapun;
- trebuie sa specificam insa ca inervatia motorie a unui segment medular nu se suprapune pe teritoriul senzitiv al
segmentului medular respectiv;
- pe de alta parte tulburarile de sensibilitate in leziunile medulare se mai caracterizeaza si prin aceea ca perturbarile
nu intereseaza toate modalitatile senzitive decat in cazutile in care maduva spinarii presinta o suferinta transversa
(anatomica sau functionala); in aceste cazuri tulburarile de sensibilitate sunt globale si cu nivel, limita superioara a
deficitului senzitiv indicand segmentul medular lezat;
- uneori leziunile sunt limitate doar la unele cai de transmitere a sensibilitatilor; in aceste cazuri tulburarea intereseaza
numai categoria senzitiva care se transmite prin fasciculele lezate;
- in leziunile cordoanelor posterioare se aboleste sensibilitatea profunda constienta si cea tactila epicritica, fara
ca sensibilitatea termo-algezica sa aiba de suferit (deoarece se transmite prin fasciculul spino-talamic) = disociatie
tabetica; se constata in toate bolile care evolueaza cu afectarea cailor de conducere a sensibilitatii proprioceptive;
- daca dimpotriva boala lezeaza fasciculul spino-talamic, fara a interesa cordoanele posterioare, apare o alta
modalitate de perturbare a sensibilitatilor si anume se pierde simtul termo-algezic cu pastrarea integra a celui
mioartrokinetic = disociatie siringomielica, demunita astfel deoarece apare in boala numita siringomielie;

Topografia corticala
- proiectia sensibilitatii teritoriilor cutanate pe cortexul parietal nu este proportionala – ca intindere – teritoriilor
cutanate respective, zona corticala corespunzatoare unui teritoriu cutanat fiind cu atat mai intinsa cu cat concentratia
de receptori pe unitatea de suprafata cutanata este mai mare;
- astfel unele teritorii cutanate cum ar fi buzele sau pulpa degetelor au o reprezentare corticala mai mare decat a
intregii regiuni a spatelui;
- datorita acestei lipse de proportionalitate, precum si faptului ca si la nivelul ariilor 3,1,2 exista somatotopia
rasturnata (ca si in aria 4), reprezentarea grafica a corpului in raport cu extinderea proiectiilor corticale ale
segmentelor sale realizeaza o imagine hidoasa cunoscuta sub denumirea de homunculus senzitiv;
- din aceasta cauza leziunile corticale nu dau nastere la tulburari cu localizare bine determinata;
- pe de alta parte datorita faptului ca impulsurile proprioceptive ajung la cortexul parietal dupa o decusatie integrala a
fibrelor, in timp ce fasciculul spino-talamic sufera doar o incrucisare partiala, restul fibrelor ascensionand omolateral,
leziunile parietale determina tulburari de sensibilitate cu un grad de disociatie tabetica;

5
TULBURARI SUBIECTIVE DE SENSIBILITATE

- tulburarile de sensibilitate subiectiva se traduc prin diverse senzatii anormale, neplacute, dureroase, penibile, in
raport cu calitatea lor, cu sediul si cauza provocatoare;
- ne va interesa caracterul senzatiilor, intensitatea lor, timpul de aparitie, periodicitatea, modul cum apar, factorii
modificatori, durata lor, daca sunt continui sau intermitente, alti factori asociati (reactii motorii, vasculare),
localizarea;
- manifestarile anormale ale sensibilitatii subiective sunt durerile si paresteziile;

Durerea
- este o senzatie neplacuta, penibila si reprezinta un simptom important in stabilirea diagnosticului de sediu al leziunii
- la descrierea durerilor se va tine seama de:
- localizarea durerii - stabilirea teritoriului dureros are importanta pentru diagnosticul de localizare a leziunii la
nivelul cailor de conducere a sensibilitatii dureroase; in unul si acelasi teritoriu durerea poate fi superficiala sau
profunda, localizata de pacient la muschi, oase sau viscere;
- desfasurarea in timp - durerea poate fi continua, remitenta, continua cu agravari paroxistice sau intermitenta cu
paroxisme; multe dureri sunt accentuate in timpul noptii, iar unele dintre ele nu apar decat in timpul somnului,
acestea din urma formeaza grupul hipnalgiilor – exemplul fiind sindromul picioarelor nelinistite – si trebuie sa fie
considerate mai degraba ca tulburari de somn decat ca dureri propriu-zise;
- caracterul durerilor - descris de pacient printr-un nesfarsit numar de consideratii: arsura, intepatura, junghi,
senzatie torsiune etc;
- in afectiunile sistemului nervos, durerea poate apare in cazul unor leziuni situate pe traiectul caii sensibilitatii
dureroase, incepand de la receptorii periferici ai durerii si mergand pana la emisferele cerebrale;
- dupa modul unde este situata durerea poate fi nevralgie (durere pe traiectul unui nerv), dureri radiculare,
polinevritice, cordonale, talamice, dureri viscerale si cefalee;
- dupa modul cum apar durerilre sunt spontane sau provocate prin anumite manevre (compresiunea maselor
musculare si a nervilor, manevre de elongatie);

Afectiunile nervilor periferici

- durerile si paresteziile sunt localizate in teritoriul senzitiv al nervului respectiv;
- ele se pot asocia cu tulburari obiective ale sensibilitatii si, in cazul nervilor micsti, cu paralizii;
- denumirea nevralgiei este in raport cu nervul in teritoriul caruia se localizeaza durerea: nevralgie intercostala,
sciatica, faciala (de trigemen), suboccipitala etc;
- durerea este continua cu exacerbari in paroxisme;
- de obicei durerea poate fi provocata prin compresiunea unor puncte pe traiectul nervului respectiv:
- pentru trigemen – punctele supraorbitar, suborbitar si mentonier;
- pentru nervul occipital compresiunea se face pe un punct indaratul mastoidei;
- pentru sciatic se descriu punctele Valleix: sacro-lombar, sacro-iliac, punctele fesiere (superior, mijlociu si
inferior), fata posterioara a coapsei pe traiectul nervului sciatic;
- pentru sciatic popliteu extern – posterior capului peroneului;
- nevralgiile se pot prezenta ca unicul simptom sau se pot asocia cu semne de deficit in domeniul nervului respectiv
tulburari motorii, abolirea rOT, atrofii musculare, tulburari ale sensibilitatii obiective; in acest caz vorbim de nevrita;
- dupa cauza nevralgiile pot fi esentiale (fara o cauza aparenta) sau secundare;
- cauze variate: traumatisme, compresiuni, nevrite toxice sau infectiose;

Cauzalgia
- este o varietate de nevralgie in care durerea este insotita de o senzatie puternica de arsura;
- apare in urma leziunilor traumatice ale nervilor periferici si in special a nervilor median (regiune palmara) si sciatic
popliteu intern (regiunea plantei), trigemen (regiunea fetei), mai rar la nervul cubital sau peronier;
- durerea depaseste teritoriul nervului lezat si este insotita de fenomene vegetative si trofice ca roseata pielii si
transpiratii, pielea este subtire si lucioasa, degetele subtiate;

6
- durerea este continua, insuportabila, iradiind spre radacina membrului, se calmeaza cu comprese reci si se
accentueaza cu atingerea regiunii respective, diverse miscari si emotii;
- aceasta forma de nevralgie se datoreaza unei leziuni a fibrelor vegetative acolate fibrelor senzitivo-motorii ale
medianului, sciaticului si trigemenului;

Leziunile radiculare
- leziunile iritative ale radacinilor posterioare determina aparitia unei dureri radiculare in teritoriul respectiv;
- astfel de dureri cu topografie radiculara apar in diferite radiculite, tabes, morbul Pott, spondilite, tumori medulare,
hernii de disc, arahnoidite etc;
- se pot prezenta sub forma de sagetari sau fulgeraturi, pot fi continue sau paroxistice;
- caracteristic este faptul ca aceste dureri sunt exacerbate de prin cresterea brusca a tensiunii LCR, ca de pilda in
timpul tusei sau stranutului;
- suferinta radiculara poate avea diferite cauze: inflamatii acute sau subacute, zona, coasta cervicala, spondiloze,
morb Pott, tumori vertebrale si musculare, arahnoidite, hernii de disc etc;
- in unele radiculite (brahiala, sciatica, poliradiculonevrite) manevrele de elongatie a nervilor respectivi accentueaza
durerile;
- unele dureri cum ar fi cele de sciatica se accentueaza prin manevre de elongatie:
- manevra Lasegue – se face o flexie pe abdomen a membrului inferior, care este mentinut in extensie din
articulatia genunchiului; in sciatica durerea se accentueaza mult prin aceasta manevra;
- manevra Bonnet – flexia gambei pe coapsa urmata de o abductie brusca a coapsei produce in sciatica o durere vie
- durerile de origine nervoasa periferica trebuie diferentiate de durerile de alta natura cum sunt cele determinate de
afectiunile osteo-articulare (artrite, osteite), claudicatia intermitenta de origine arteriala, acroparesteziile
(eritromeralgia) si boala Raynaud, boli de origine vasculara;
- ca aspecte particulare ale durerilor radiculare trebuie mentionate crizele fulgurante tabetice de la nivelul membrelor
sau durerile in centura din tabes, tumori medulare, durerile intercostale din zona zoster in care sunt interesate fibrele
vegetative din zonele corespunzatoare;

Leziunile cornului posterior

- se insotesc uneori de dureri cu topografie segmentara, cum se intampla in formele dureroase ale siringomieliei si in
unele cazuri de hematomielie sau in zona zoster;

Leziunea cordoanelor anterolaterale

- lezarea cordoanelor antero-laterale poate determina prin atingerea fasciculului spino-talamic, alaturi de tulburarile
de sensibilitate obiectiva si tulburari subiective sub forma de dureri si parestezii;
- durerile de tip cordonal au un caracter surd, neprecis cu un teritoriu care corespunde intr-o oarecare masura cu zona
tulburarilor obiective ale sensibilitatii;
- uneori sediul durerii este departat de cel al leziunii medulare, putand da nastere la erori de diagnostic cum se
intampla de pilda in “pseusosciatica” din cursul unor tumori medulare cervicale;
- dureri de tip cordonal pot apare si in leziunile fasciculului spino-talamic la nivelul trunchiului cerebral;

Leziunile talamice
- determina in partea opusa a corpului dureri sponatane extrem de penibile, definite variat de catre bolnavi: senzatie
de strangere, de zdrobire, de arsura sau raceala, de carapace etc;
- durerile sunt agravate de stari emotionale, muzica etc;
- durerile talamice pot ocupa o jumatate a corpului sau sunt limitate la fata sau ola unul din membre;
- sunt in general mai accentuate in segmentele distale ale membrelor, dar exista si pe torace si abdomen, putand da
nastere la confuzii cu afectiuni viscerale;
- durerea sponatana este insotita si de o hiperpatie acentuata: orice excitant, in special un corp rece apicat pe
jumatatea respectiva a corpului da nastere unei dureri penibile cu iradiatie departata;

7
Leziunile corticale
- intereseaza zona de proiectie corticala a sensibilitatii;
- pot da nastere in unele cazuri exceptionale la dureri cum se intampla in accesele comitiale cu aura senzitiva sau in
unele tumori parietale;

Crizele viscerale
- se intalnesc in cursul tabesului, cea mai frecventa fiind criza gastrica tabetica – ea se caracterizeaza prin dureri
violente in regiunea epigastrica, instalate brusc, asociate cu varsaturi intense, persistente;
- crizele dureaza de la cateva ore la cateva zile, ducand la epuizarea pacientului;
- aceste crize pot fi confundate cu afectiuni gastrice si tratate ca atare, mai ales cand aparitia lor nu este intovarasita
de alte semne clinice evidente de tabes;
- diagnosticul diferential trebuie facut cu ulcerul gastric care, spre deosebire de criza gastrica tabetica se prezinta cu
dureri ce revin periodic avand legatura cu mesele;
- diagnosticul se transeaza printr-un examen de specialitate minutios, evidentierea antecedentelor luetice si prin
examenul radioscopic al stomacului “in ceas de nisip” – datorita spasmului dureros de la nivelul musculaturii
gastrice;
- crizele viscerale tabetice pot fi si intestinale;
- in acest caz durerea este localizata periombilical, cu iradiere in flancuri si lombe si se asociaza obisnuit cu
constipatie si diaree;
- se descriu de asemenea crize laringiene ureterale, vulvo-vaginale etc;

Cefaleea
- este un simptom frecvent intalnit si care ridica adesea probleme dificile de diagnostic;
- cauzele cefaleelor sunt multiple si se pot schematiza in:
- generale: hipertensiune arteriala; afectiuni digestive - colecistopatii, insuficienta hepatica, colite, constipatie
rebela; anemii; nefropatii; reumatism; infectii; intoxicatii cronice; stari febrile (in cadrul bolilor infecto-
contagioase); afectiuni endocrine: insuficienta ovariana, hiperfoliculinie premenstruala, boala Basedow,
hipertiroidie etc;
- extracraniene:
- afectiunile pielii capului (cicatrice, inflamatii, tumori), arterita temporala, hiperostoza frontala, tumori osoase;
- afectiuni oto-rinologice: otite, otomastoidite, sinuzite, amigdalite, hipertrofie de cornet, vegetatii adenoide
- afectiuni oculare: glaucom, inflamatii oculare, vicii de refractie si defecte de convergenta;
- diverse nevralgii: supraorbitare, suborbitare, suboccipitale – in aceste cazuri durerea este localizata pe
traiectul nervului respectiv si se accentueaza la presiunea punctelor de emergenta a acestor nervi;
- algiile de origine cervicala determinate de spondiloza coloanei cervicale care produce dureri occipitale uneori
cu iradiere frontala, acufene stari vertiginoase si scaderi de auz; dupa unii autori acest sindrom s-ar explica prin
iritatia simpaticului vertebral posterior – sdr Barre-Lieou;
- intracraniene:
- cefaleea din sindromul de hipertensiune intracraniana este surda, continua si difuza, mai accentuata
dimineata, accentuata de eforturi si decubit, se asociaza cu varsaturi de tip cerebral, modificari ale fundului de ochi
(edem papilar)
- hipotensiunea intracraniana se asociaza cu cefalee frontala sau occipitala, vertij, greturi, varsaturi, astenie;
tulburarile se accentueaza in ortostatiune, diminua in decubit, ingerare de lichide si compresiunea jugularelor; se
poate instala dupa traumatisme craniene sau poate aparea ca o complicatie post-punctionala dupa extragerea LCR
prin punctie lombara;
- in meningite pe langa cefalee gasim si alte semne meningiene (redoarea cefei, semnele Kernig si Brudzinski),
fotofobie, febra, dermografism;
- migrena este o cefalee cu aspect particular, caracterizata prin hemicranie asociata cu manifestari oculare ce
survin in crize periodice; aparitia accesului este precedata de o stare de neliniste, asociata cu tulburari de vedere,
scotoame luminoase (aura) urmate de instalarea unei hemicranii violente cu caracter pulsatil, isotita de tulburari
vegetative, congestia conjunctivelor, lacrimare, constipatie, greturi si varsaturi; durata accesului este variata de la

8
cateva ore la cateva zile, intervalul dintre crize este si el variabil de la cateva saptamani la cateva luni; migrena este
mai frecventa la femei; apare de obicei la pubertate, dispare la menopauza; frecvent migrena este simptomul revelator
al unui anevrism intracranian; la baza crizelor migrenoase sta un mecanism vascular, o vasoconstrictie arteriala careia
ii corespunde aura, urmata de o vasodilatatie cu excitarea dureroasa a interoceptorilor vasculari; in ultimul timp
mecanismul patogenic privind migrena discuta tulburari biochimice legate de metabolismul histaminei, serotoninei si
dopaminei;
- cefalea din cursul nevrozelor este variabila de la o zi la alta, imbraca diferite aspecte, senzatie de vid, de
constrictie, in casca, senzatie de apasare, este difuza, fara o localizare precisa, descrierea este imaginara ceea ce
contrasteaza cu sobrietatea cefaleei organice; se asociaza cu alte manifestari nevrotice in special astenia si insomnia;

Paresteziile (disesteziile)
- sunt senzatii spontane anormale cu caractere diferite: amorteli, furnicaturi, intepaturi, senzatii de cald sau rece;
- pot apare ca efect al unor leziuni situate la orice nivel al cailor de sensibilitate;
- topografia paresteziilor da indicatii asupra localizarii leziunii cauzale;
- in afara de leziunile nervoase, paresteziile se pot intalni in afectiunile vasculare periferice

TULBURARILE OBIECTIVE ALE SENSIBILITATII

- in sensul clasificarii lui Sherrington se deosebesc sensibilitatile exteroxeptive de cele proprioceptive;

- in linii mari, sensibilitatile exteroxeptive se suprapun cu sensibilitatile superficiale si cele proprioceptive cu
sensibilitatile profunde;
- sensibilitatea superficiala (analizatorul cutanat) isi culege excitatiile de la nivelul pielii si mucoaselor prin diversi
corpusculi nervosi specializati in raport cu diverse forme de excitatie tactila, termica si dureroasa;
- sensibilitatea profunda (analizatorul proprioceptiv) aduce informatii de la formatiunile pr5ofunde ale membrelor,
oase, articulatii, muschi, tendoane, ligamente;
- caile de conducere ale sensibilitatii generale sunt alcatuite din patru neuroni senzitivi:
- primul neuron senzitiv pentru toate modalitatile de sensibilitate isi are corpul celular asezata in ganglionul spinal,
celula de un tip special in T; fibrele celulifuge ale acestor neuroni (protoneuroni) merg prin radacina posterioara a
nervilor rahidieni si patrund in cornul posterior al maduvei spinarii; aici fibrele radiculare se impart in scurte, mijlocii
si lungi;
- fibrele scurte conduc sensibilitatea termica si dureroasa, fac sinapsa imediat ce au patruns in substanta cenusie a
cornului posterior cu al doilea neuron senzitiv al carui axon se incruciseaza preependimar, formand fasciculul spino-
talamic posterior;
- pentru sensibilitatea tactila fibrele radiculare urca 2-4 segmente (fibra mijlocie) apoi patrund in cornul posterior
si fac sinapsa cu cel de-al doilea neuron senzitiv; axonii acestor neuroni se incruciseaza in comisura cenusie
anterioara, trecand in fasciculul spino-talamic anterior; o parte din sensibilitatea tactila urmeaza calea directa a
fibrelor lungi – fasciculele Goll si Burdach;
- sensibilitatea profunda constienta este condusa prin fibrele radiculare lungi, situate in cordonul posterior al
maduvei (fasciculele Goll si Burdach) si ajung in bulb unde fac sinapsa cu cel de-al doilea neuron din nucleii Goll si
Burdach; fibrele celulifuge ale acestor nuclei se incruciseaza constituind panglica lui Reil mediala;
- cel de-al treilea neuron senzitiv pentru toate modalitatile se gaseste in talamus, iar de aici prin fibrele talamo-
corticale se face sinapsa cu celula senzitiva din scoarta parietala ascendenta unde se gaseste aria corticala senzitiva
(campurile 3,1,2);

9
SENSIBILITATEA EXTEROCEPTIVA

SENSIBILITATEA TACTILA
- se poate deosebi o sensibilitate tactila elementara sau protopatica, lipsita de localizarea precisa a senzatiei si una
discriminativa sau epicritica;
- receptorii sensibilitatii tactile elementare sunt discurile Merkel si terminatiile nervoase de la nivelul foliculilor
pilosi
- impulsurile nervoase sunt vehiculate de fibre mielinice de calibru mai redus si patrund in maduva prin ea mediala a
radacinii posterioare;
- ajunse la nivelul cornului posterior aceste fibre se ramifica intr-o ramura ascendenta si una descendenta care emit
colaterale ce patrund in cornul posterior, contractand sinapse cu segmentele acestuia pe o inaltime de 6-8 segmente
pentru fiecare radacina posterioara;
- daca avem in vedere ca un dermatom este inervat de trei radacini rezulta ca:
- impulsul tactil sosit de la un anumit punct de pe tegument ajunge in mai multe segmente medulare;
- intr-un segment medular converg impulsuri tactile venite de la mai multe dermatoame;
- al doilea neuron al caii tactile apartine nucleului propriu al cornului posterior;
- axonul sau se incruciseaza in comisura alba anterioara si trece in tractul spino-talamic ventral, cale ascendenta prin
maduva si trunchiul cerebral, terminandu-se in nucleul talamic ventral postero-lateral
- in talamus se gaseste al treilea neuron al caii tactile care se termina in circumvolutia parietala ascendenta;

- sensibilitatea tactila epicritica este receptionata de corpusculii Meissner si este transmisa prin fibre mielinice cu
calibru mare
- fibrele radiculare posterioare patrund in maduva si intra in constitutia cordoanelor posterioare, terminandu-se la
nivelul fasciculelor gracilis si cuneat din bulb
- de aici porneste al doilea neuron al caii tactile discriminative care se incruciseaza la nivelul bulbului, apoi
calatoreste in lemniscul medial, terminandu-se in nucleul talamic ventral postero-lateral;
- de aici un al treilea neuron isi trimite axonul in circumvolutia parietala ascendenta;
- se admite ca in talamus centrii tactili ar fi situati caudal fata de cei ce servesc sensibilitatea dureroasa;

- sensibilitatea tactila elementara este testata cu ajutorul unei bucati de vata, rugand pe bolnav ai carui ochi sunt
acoperiti sa numere atingerile;
- in cazul unei tulburari de sensibilitate localizata la o jumatate a corpului se va face comparatia cu jumatatea opusa;
- de o importanta deosebita in toate tulburarile de sensibilitate exteroceptiva (tactila, termica si dureroasa) este
stabilirea limitei teritoriului cu deficit de sensibilitate;
- in cazul unei leziuni medulare se va stabili cu grija limita superioara a tulburarilor de sensibilitate;
- in acest scop este preferabil sa pornim de jos in sus, de la zona hipoestezica spre zona cu sensibilitate normala,
cerand bolnavului sa indice locul in care atingerile incep sa fie percepute normal;
- in cadrul sensibilitatii tactile se exploreaza si topognozia, discriminarea tactila si dermolexia;
- topognozia se exploreaza cerand bolnavului ai carui ochi sunt acoperiti sa arate cu indexul locul unde a fost aplicat
un stimul tactil;
- discriminarea tactila este capacitatea bolnavului de a percepe ca distincte doua atingeri simultane despartite printr-o
distanta mica;
- discriminarea tactila variaza de la o regiune la alta:
 1 mm la varful limbii;
 2-3 mm la pulpa digitala;
 8-12 mm pe tumentele palmare;
 20-30 mm pe dosul mainii;
 35mm la rotula;
 45 mm pe stern;
 68 mm pe coapsa;
- pentru detrminarea acestor distante se poate folosi compasul Weber;

10
- dermolexia (grafestezia) consta in capacitatea bolnavului de a recunoste literele, cifrele sau desenele executate de
examinator pe tegumentele sale;

SENSIBILITATEA DUREROASA

- stimulii sunt receptionati de terminatii nervoase libere

- de aici impulsurile nervoase sunt conduse spre maduva prin fibre subtiri mielinice (grup Aδ sau grup III), precum si
prin fibre alielinice (grup C corespunzand cu grupul IV)
- fibrele din grupul III conduc cu o viteza de 15-20m/s, iar fibrele din grupul IV au o viteza de conducere de 1-2 m/s
- se stie ca o intepatura unica a pielii determina doua senzatii dureroase separate printr-un scurt interval de timp
- prima senzatie mai precisa si de durata mai scurta este transmisa prin fibrele cu conducere rapida, pe cand cea de-a
doua mai neprecisa, mai durabila si mai penibila este vehiculata prin fibrele amielinice cu conducere lenta;
- fibrele care conduc durerea patrund in maduva prin radacinile posterioare, ocupand portiunea laterala a acestora;
- ajunse in dreptul varfului cornului posterior, fibrele radiculare se bifurca intr-o ramura ascendenta si una
descendenta, traiectul acestora intinzandu-se pe o inaltime de aproximativ un segment medular;
- aceste ramuri ascendente si descendente contribuie la constituirea fasciculului dorso-lateral Lissauer;
- din aceste ramuri ascendente si descendente pornesc scurte ramuri colaterale care patrund in substanta gelatinoasa a
cornului posterior;
- unele dintre celulele mai voluminoase ale substantei gelatinoase reprezinta cel de-al doilea neuron al caii pentru
durere, axonul lor dupa incrucisare in comisura alba anterioara trecand in fasciculul spino-talamic;
- alte celule ale substantei gelatinoase de volum redus se comporta ca neuroni intercalari vehiculand impulsurile
dureroase catre celulele din nucleul propriu al cornului posterior al caror axon constituie fasciculul spino-talamic
lateral;
- dupa asa-numita “gate control theory” (teoria controlului barierei, Melzack si Wall, 1965) interneuronul joaca rolul
unei bariere care controleaza tramsmiterea impulsurilor dureroase;
- aceasta functie este explicata prin inhibitia presinaptica pe care interneuronul o exercita asupra sinapselor dintre
primul si al doilea neuron al caii pentru durere;
- la randul sau interneuronul primeste sinapse excitatorii de la fibre senzitive groase din radacinile posterioare si
sinapse inhibitoare de la fibrele subtiri;
- rezulta de aici relatiile antagoniste dintre fibrele radiculare groase si cele subtiri, primele inhiband si altimele
stimuland transmiterea impulsurilor dureroase spre centrii superiori;
- pe sectiunea tractului spino-talamic lateral se constata o somatotopie a fibrelor sensibilitatii dureroase astfel incat
fibrele provenind de la segmentele sacrate sunt dispuse doorsal si dorso-larteral, iar fibrele provenind de la
segmentele lombare, toracale si cervicale sunt situate cu atat mai ventral si mai medial cu cat au originea intr-un
segment medular mai inalt;
- fibrele spino-talamice din maduva pot fi impartite in doua contingente:
- un contingent neo-spino-talamic, care se altura lemniscului medial si se termina in nucleul talamic ventral
postero-lateral; aici membrul superior este reprezentat in partea mediala a nucleului, iar membrul inferior in partea sa
laterala;
- un contingent paleo-spino-talamic care se termina in nucleii intralaminari; cu metode histologice si
electrofiziologice s-a demonstrat terminarea acestor fibre in nucleii: centro-median, parafascicular, centro-lateral si
reticular talamic;
- se stie ca o parte din fibrele tractului spino-talamic lateral se termina in formatia reticulata a trunchiului cerebral;
- la randul ei formatia reticulata se proiecteaza spre nucleii paleo-talamici;
- calea de conducere a durerii cu destinatie neo-talamica face parte din sistemul lemniscal, iar calea cu destinatie
paleo-talamica apartine sistemului extra-lemniscal;
- primul este consideral ca oligosinaptic, cel de-al doilea ca polisinaptic;
- aferentele dureroase de la extremitatea cefalica s-ar priecta in nucleul centro-median;
- in clinica sensibilitatea dureroasa se exploreaza cu ajutorul unui ac; pacientul va trebui sa indice daca a fost atins cu
varful sau cu gamalia, daca aplicarea varfului este dureroasa;

11
Testarea sensibilitatii va cuprinde urmatoarele nivele (28 nivele):
C2 – protub. Occipitala;
C3 – fosa supraclaviculara;
C4 – vf. artic. acromioclaviculare;
C5 – fosa laterala antebrat;
C6 – police ;
C7 – deget. mijl.;
C8 – deget mic;
T1 – f. int. antebrat;
T2 – varful axilei;
T3 – spatiu III intercostal;
T4 – spatiu IV intercostal – la niv mamelon;
T5 – spatiu V intercostal;
T6 – spatiu VI intercostal – la niv. apendice xifoid;
T7 – spatiu VII intercostal;
T8 – spatiu VIII intercostal;
T9 – spatiu IX intercostal;
T10 – spatiu X intercostal – la nivelul ombilic;
T11 – spatiu XI intercostal;
T12 – jumatatea lig. inghinal;
L1 – jumatatea distantei dintre T12 – L2;
L2 – f. ant. – int. coapsa;
L3 – condilul femural medial;
L4 – maleola interioara;
L5 – fata dorsala picior/ articulatia a 3-a metatersofalangiana;
S1 – fata laterala picior;
S2 – mijlocul spatiu popliteu;
S3 – tuberoz. ischiala;
S4-S5 – aria perianala

12
SENSIBILITATEA TERMICA
- receptori pentru cald (corpusculii Ruffini) si pentru rece (corpusculuii Krause);
- fibrele sensibilitatii termice calatoresc impreuna cu cele ale sensibilitatii dureroase;
- in tractul spino-talamic ventral, fibrele sensibilitatii termice sunt situate dorsal si medial fata de cele ale sensibilitatii
dureroase;
- sensibilitatea termica se exploteaza cu ajutorul a doua eprubete, una continand apa rece (5-10 grade), alta apa calda
(40-45 grade);temperaturi prea ridicate sau prea coborate vor fi evitate, ele stimuland receptorii durerii;
- explorarea sensibilitatii termice poate arata anestezie sau hipoestezie;
- in general pierderea unui din cele doua moduri ale sensibilitatii termice se asociaza si cu pierderea celuilalt;
- uneori insa cele doua moduri se disociaza , senzatia pentru rece fiind mai afectata decat cea pentru cald sau invers

13
SENSIBILITATILE PROPRIOCEPTIVE

SIMTUL ATITUDINILOR SI AL MISCARILOR (SENSIBILITATEA MIO-ARTO-KINETICA)

- se exploreaza imprimand diferitelor segmente ale membrelor miscari pe care pacientul cu ochii inchisi trebuie sa le
identifice sau sa le imite cu membrele de partea opusa;
- la membrul superior, tulburarile simtului atitudinilor pot fi rapid puse in evidenta in felul urmator: pacientul cu ochii
inchisi va cauta sa aplice varful degetului aratator al unei maini pe varful degetului aratator al celeilalte maini; proba
se executa de mai multe ori, de fiecare data examinatorul schimband pozitia mainii pacientului;
- in cazul unei tulburari unilaterale de sensibilitate proprioceptiva, greselile in gasirea indicelui sunt mai mari atunci
cand mana sanatoasa cauta pe cae bolnava decat in situatia inversa;
- sensibilitatea artro-kinetica este explorata la extremitatile distale prin imprimarea unor miscari de extensi-flexie ale
degetelor de la maini si picioare;
- in stare normala la nivelul articulatiilor interfalangiene se percepe o miscare de 1-2 grade;
- simtul pozitiilor mai poate fi explorat asezand degetele de la o mana a pacientului intr-o anumita pozitie si cerandu-i
sa reproduca cu cealalta mana aceeasi pozitie;
- testele indice-nas si calcai genunchi exploreaza si sensibilitatea miostro-kinetica atunci cand sunt executate cu ochii
inchisi;
- pacientii care au tulburari de sensibilitate proprioceptiva prezinta si ataxie cu semnul Romberg pozitiv;
- daca li se cere sa tina bratele intinse si ochii inchisi, se produc miscari involuntare pseudo-atetozice ale degetelor;

SENSIBILITATEA VIBRATORIE
- se exploreaza cu ajutorul unui diapazon al carui picor se aplica pe suprafetele osoase situate direct sub piele:
falangele, capetele metacarpienelor, apofizele stiloide, olecranul, clavicula, creasta tibiala, maleolele, halucele;
- defictul sensibilitatii vibratorii se stabileste comparativ, in momentul in care pacientul nu mai simte vibratia,
diapazonul este rapid deplasat intr-un alt teritoriu presupus normal (de exemplu diapazonul plasat pe maleola stanga
este deplasat pe maleola dreapta sau la apofiza stiloida sau pe o suprafata osoasa a examinatorului);
- este probabil ca receptorii vibratori sunt situati in piele si tesutul subcutant, muschi si periost;
- impulsurile calatoresc prin fibre mielinice de calibru mare si trec in cordoanele posterioare ale maduvei;
- in parte impulsurile vibratorii ar putea fi transmise si prin portiunea profunda a cordoanelor laterale;
- abolirea sensibilitatii vibratorii este un semn important de leziune a cordoanelor posterioare, dar ea se produce si in
leziuni ale nervilor periferici si ale radacinilor posterioare;
- sensibilitatea vibratorie este diminuata la batrani si la bolnavii cu hipotiroidism;

Simtul barestezic se suprapune cu capacitatea bolnavului de a recunoste greutatile

- aceasta modalitate a sensibilitatii profunde se exploreaza cerand bolnavului sa compare greutatile asezate pe cele
doua palme sau sa compare cu aceeasi mana doua greutati diferite;
- se recomanda ca greutatile sa fie asezate in sfere de lemn sau de piele de volum egal;

Alterarea sensibilitatilor profunde, proprioceptive, indica o leziune situata la unul din urmatoarele niveluri:
- leziuni ale nervilor periferici – aici intra unele polinevrite cu tulburari de sensibilitate profunda si ataxie: “pseudo-
tabes” difteric, polinevrite diabetic etc;
- leziuni ale radacinilor posterioare – tabes, poliradiculonevrite;
- leziunile cordoanelor posterioare ale maduvei - mieloza funiculara (anemia pernicioasa, pelagra, sindroame
paraneoplazice), boala Friedreich, unele cazuri de scleroza in placi, unele tumori medulare situate posterior;
- leziuni ale trunchiului cerebral interceptand lemniscul medial;
- interceptarea cailor sensibilitatii profunde la nivelul emisferelor cerebrale: sindrom de raspantie hipotalamica,
sindrom talamic, sindrom parietal;

14
Funcţii senzitive complexe(corticale)

Topognozia:
- capacitatea de a localiza stimulii cu ochii închişi. Imposibilitatea – atopognozie.

Discriminarea tactilă:
- posibilitatea de a deosebi doi excitanţi similari aplicaţi pe tegumente simultan în locuri diferite, cât mai aproape.
Variază funcţie de zona tegumentară (2-3 mm la pulpa degetelor,4-5 cm pe coapsă). În prezenţa unor leziuni,
distanţele de discriminare cresc.

Dermolexia:
- capacitatea de a recunoaşte, ţinând ochii închişi, cifre, litere, desene trasate pe piele de către examinator.
Imposibilitatea – dermoalexie.

Stereognozia:
- capacitatea de a recunoaşte tactil, cu ochii închişi, obiecte tridimensionale. Imposibilitatea – astereognozie.
- desi in sens strict etimologic stereognozia inseamna recunosterea formelor, in practica pentru explorarea ei se
recurge la identificarea unor obiecte (cheie, moneda, creion, guma, ac cu gamalie) asezate in mana pacientului care
are ochii acoperiti;
- in realitate identificare obiectelor este o sensibilitate integrativa, implicand recunosterea formei (morfognozia) si
recunoasterea materiei din care este constituit obiectul (hilognozia);
- pentru realizarea acestor recunosteri sunt necasare mai multe sensibilitati elementare: sensibilitatea tactila,
sensibilitatea la presiune, sensibilitatea termica (prin care se distinge un obiect bun conducator de caldura de unul rau
conducator), dar mai aoles sensibilitatea profunda mio-artro-kinetica;
- in practica se aplica numele de astereognozie incapacitatii de identificare a unui obiect asezat in mana pacientului;
- in privinta interpretarii acestui simptom exista doua opinii:
- dupa unii autori – Wernicke, Campbell, Bing – astereognozia este o incapacitate de identificare a obiectelor
asociata cu integritatea sensibilitatilor elementare si datorata unei incapacitati de sinteza a lor prin leziune corticala;
in aceasta conceptie se rezerva numele de stereoanestezie pentru incapacitatea de identificare a obiectelor consecutiva
unui deficit periferic (“periferic” prin opzitie cu “cortical”) de sensibilitate;
- dupa Dejerine (1926), astereognozia este intotdeauna consecutiva unui deficit al sensibilitatilor elementare, in
primul rand al sensibilitatilor proprioceptiva si tactila;
- la afazici stereognozia se exploreaza dand bolnavului care are ochii acoperiti sa exploreze tactil si apoi sa recunosca
vizual un obiect dintr-o serie de obiecte diferite asezate inaintea lui;
- agnozia tactila propriu-zisa, neinsotita de tulburari semnificative ale sensibilitatilor elementare, contestata de unii,
este in orice caz exceptionala;
- ea apare in leziuni ale lobului parietal stang si este de obicei limitata la mana dreapta;
- in cazuri foarte rare o leziune parietala stanga ar putea determina aparitia unei astereognozii bilaterale;
- in concluzie daca facem abstactie de exceptionalele cazuri de ozie tactila propriu-zisa, astereognozia nu este decat o
consecinta a pierderii sensibilitatii epicritice (profunda, tactila, discriminativa) si are aceeasi valoare semiologica ca si
acestea din urma;

Somatognozia:
- simţul schemei corporale; alterări:
1. Asomatognozia: nerecunoaşterea unei părţi a corpului.
2. Autotopoagnozie: imposibilitatea indicării unei anumite părţi a corpului.
3. Anosognozie: nerecunoaşterea unui deficit.
4. Anosodiaforie: negarea existenţei segmentului bolnav.

15
SINDROAME SENZITIVE
- caile senzitive pot fi lezate la oricare etapa a traiectului lor: nervii periferici, ganglionii spinali, radacinile
posterioare, cornul posterior al maduvei, fasciculele senzitive din maduva si trunchiul cerebral, talamusul si scoarta
parietala;

SINDROMUL SENZITIV AL NERVILOR PERIFERICI

- simptomele obiective constau indureri si parestezii, cele obiective in deficite ale diferitelor moduri de sensibilitate
puse in evidenta de examinator;
- in cazul prinderii unui nerv (mononevrita), elementul hotarator pentru diagnosticarea sediului leziunii este
topografia tulburarilor de sensibilitate, in special a celor obiective, localizate in teritoriul de distribuitie al nervului
lezat;
- durerile au un caracter continuu sau paroxistic;
- o durere de tip special, cu caracter de arsura este cauzalgia insotita frecvent de tulburari trofice si vegetative;
- in leziunile unui singur nerv, tulburarile obiective intereseaza in special sensibilitatile superficiale, deoarece
sensibilitatea profunda a unei regiuni date este in genere tributara mai multor trunchiuri nervoase;
- uneori exista o reactie exagerata la stimuli durerosi (hiperalgezie, hiperpatie), desi progul sensibilitatii este ridicat;
- presiunea si elongarea trunchiurilor nervoase pot fi dureroase;
- in polinevrita tulburarile de sensibilitate sunt in general simetrice, localizate la membrele inferioare sau la cele patru
extremitati, avand o distributie “in manusa” sau “in ciorap”;
- intre teritoriul cu sensibilitatea afectata si cel cu sensibilitatea normala exista o tranzitie gradata spre deosebire de
anestezie “in ciorap” sau “in manusa” ale istericilor unde teritoriul anestezic are o limita neta;
- in leziuni ale plexurilor nervoase, topografia tulburarilor de sensibilitate permite diagnosticul de localizare a
ramurilor si trunchiurilor lezate;
- in general tulburarile de sensibilitate sunt asociate cu paralizii ale muschilor din teritoriul respectiv;
- cunoasterea teritoriului senzitivo-motor al nervilor, al ramurilor, plexurilor si al radacinilor rahidiene permite
realizarea unui diagnostic topografic exact;

SINDROMUL RADICULAR

- fiecare radacina senzitiva se distribuie unui teritoriu cutanat numit dermatom;

- la nivelul trunchiului dermatoamele au forma unor benzui transversale, iar la nivelul membrelor apar ca benzi
longitudinale;
- in realitate un dermatom primeste fibre de la cel putin trei radacini posterioare;
- de aceea sectiunea unei singure radacini nu produce anestezie in dermatomul respectiv, cu exceptia radacinii C2,
care se pare ca asigura singura inervatia dermatomului cu acelasi nume;
- e usor de inteles insa ca o leziune iritativa a unei singure radacini va determina durere si hiperpatie in dermatomul
corespunzator;
- diagnosticul diferential dintre leziunile radiculare si cele ale trunchiurilor nervoase se bazeaza pe inventarierea
foarte exacta a teritoriului senzitiv, motor si reflex;
- chiar in acele cazuri in care teritoriul unui grup de radacini se suprapune in parte cu acela al unui trunchi nervos (de
exemplu teritoriul servit de radacinile L4-L5 pe de o parte si teritoriul inervat de nervul sciatic popliteu extern) exista
totdeauna cate 1-2 muschi care permit diferenta;
- alte elemente de diagnostic in afara muschilor sunt:
- in leziunile nervilor periferici, teritoriul cu deficit al sensibilitatii dureroase este mai mic decat acela cu deficit de
sensibilitate tactila; in leziunile radiculare situatia este inversa; astfel, intr-o leziune monoradiculara, explorarea atenta
cu acul poate arata o banda de hipoestezie algica in timp ce sensibilitatea tactila apare normala, ea fiind servita si de
radacina supraiacenta si de cea subieacenta;
- in leziunile de nerv periferic lipseste sudoratia in teritoriul respectiv, ceea ce nu se intampla cand sunt afectate
chiar 3-4 radacini proximal de punctul de intrare al ramurii comunicante cenusii; pe langa tulburarile de sensibilitate

16
obiectiva, leziunile radiculare pot sa dea nastere la dureri deosebit de intense; in afara unei tulburari de sensibilitate
de tip radicular se vor discuta urmatoarele cauze:
- compresiuni radiculare – leziuni traumatice ale coloanei vertebrale, hernii ale discului intervertebral, morb Pott,
spondilite si spondiloze de alte naturi, metastaze sau tumori vertebrale primitive, tumori medulare;

SINDROMUL SENZITIV AL CORNULUI POSTERIOR AL MADUVEI SI AL SUBSTANTEI CENUSII

CENTRALE

- leziunea cornului posterior produce tulburari obiective si subiective de sensibilitate;

- topografie radiculara (segmentara) cu interesarea dermatoamelor corespunzand segmentelor medulare interesate;
- in cazul leziunii unui singur corn tulburarile de sensibilitate sunt unilaterale; in lezarea ambelor coarne
posterioare sau a substantei cenusii centrale ele sunt bilaterale;
- la nivelul trunchiului tulburarile de sensibilitate ocupa zone suspendate cu integritatea teritoriului supra- si
subiacent;
- in unele cazuri de siringomielie, leziunea substantei cenusii se traduce prin tulburari de sensibilitate in forma de
manusa;
- al doilea caracter al tulburarilor de sensibilitate determinate de leziunea cornului posterior este afectarea
disociata a sensibilitatii de tip siringomielic
o pierderea sensibilitatii termo-algezice bilateral, are caracter suspendat
o conservarea sensibilitatii tactile, vibratorii si proprioceptive
 pierderea sensibilitatii termo-algezice se datoreste leziunii celui de-al doilea neuron al caii algo-termice;
 conservarea sensibilitatii tactile se explica prin faptul ca aceasta tensibilitate nu e transmisa numai prin
fasciculul spino-talamic ci si prin cordoanele posterioare;
- leziunea cornului posterior se poate insoti si de dureri si parestezii;
- deficit motor, areflexie si atrofie musculara, cu spasticitate sublezionala
- tulburarile trofice – ulceratii, artropatii, amputatii de falange – au o deosebita intensitate in cadrul siringomieliei;
- in afara siringomieliei leziunile cornului posterior si ale substantei cenusii centrale se inatnesc in unele tumori
intramedulare, in hematomielie, ramolismente ischemice ale maduvei;

SINDROMUL CORDOANELOR POSTERIOARE ALE MADUVEI

- se traduce prin pierderea sensibilitatii proprioceptive constiente si vibratorii si in acelasi timp prin pierderea
functiilor discriminative ale sensibilitatii tactile;
- examenul obiectiv arata tulburari ale simtului pozitiilor, ale stereognoziei, ale simtului “fortei” traduse prin
incapacitatea de apreciere a greutatilor;
- sunt de asemenea perturbate discriminarea a duoa puncte cutanate stimulate simultan, dermolexia (grafestezia),
topognozia;
- tulburarile de sensibilitate profunda au ca urmare o ataxie interesand mersul si miscarile membrelor superioare;
- proba Romberg este pozitiva;
- in cazul unor tulburari foarte mari ale sensibilitatii profunde se pot obseva miscari pseudo-atetozice ale
extremitatilor;
- durerea nu e localizata precis ci difuz, iar senzatia dureroasa persista o durata anormala si are o componenta
afectiva deosebit de penibila;
- leziunea cordoanelor posterioare se intalneste in boala Friedreich, sindromul neuroanemic, in pelagra, in sindromul
paraneoplazic, unele cazuri de scleroza multipla, unele mielite sifilitice, unele cazuri de mielomalacie prin ocluzia
arterelor spinale posterioare;
- in rare cazuri de tumori medulare situate posterior, tulburarile de sensiblitate cu ataxie pot sta pe primul plan al
simptomatologiei;
- comportarea reflexelor in leziunile cordoanelor posterioare este variabila;
- in leziuni localizate (traumatisme, focare de mielita), ROT sunt conservate in teritoriul subiacent leziunii;
- astfel dupa o intrerupere a cordonului posterior in regiunea toracala, este evident ca reflexele membrelor inferioare
vor fi conservare;
17
- in unele boli degenerative sistematizate ale cordoanelor posterioare, cum este de pilda sindromul neuro-anemic,
ROT sunt vii la inceput din cauza leziunii piramidale concomitente, dar tind sa dispara cu timpul din cauza
degenerescentei fibrelor colaterale reflexe care se desprind din fibrele lungi si se duc la neuronul din cornul anterior
al maduvei;
- dupa unii autori abolirea reflexelor osteotendinoase in anemia pernicioasa se datoreaza unei pierderi concomitente a
nervilor periferici

INFARCTUL SPINAL ANTERIOR

- in teritoriul arterei spinale anterioare
- afecteaza tracturile spinotalamice si corticospinale bilateral, fara afectarea cordoanelor posterioare
- paraplegie si nivel de sensibilitate cu anestezie termo-algezica sublezional
- sensibilitatea profunda si cea vibratorie sunt conservate

SINDROMUL DE CON MEDULAR

- anestezie simetrica cu dispozitie in sa si tendinta de aparitie precoce a escarelor
- tulburari sfincteriene precoce
- impotenta sexuala
- absenta reflexelor anal si bulbocavernos

SINDROMUL DE COADA DE CAL

- dureri radiculare in teritoriul nervilor lombosacrai(perineu si vezica urinara)
- hipo sau anestezie cu dispozitie asimetrica in sa
- deficit motor si areflexie osteotendinoasa

SINDROMUL FASCICULULUI SPINO-TALAMIC

- se traduce prin anestezie termica si dureroasa, fara diminuare evidenta a sensibilitatii tactile;
- senzatia pruriginoasa este de asemenea abolita;
- dupa sectiunea bilaterala a cordoanelor antero-laterale, dispare sensibilitatea legata de orgasm si libido,desi erectia
si ejacularea nu sunt tulburate, ele reprezinta reflexe ale maduvei sacrate si lombare;
- pentru suprimarea durerilor viscerale este necesara cordotomia bilaterala;
- limita superioara a tulburarilor de sensibilitate consecutive intreruperii totale a fasciculului spino-talamic
corespunde cu segmentul medular lezat sau cu cel imediat inferior leziuni, deoarece incrucisarea fibrelor spino-
talamice se face in cuprinsul unui singur segment;
- in cazul unor leziuni incomplete ale maduvei, limita superioara a tulburarilor de sensibilitate este mult mai jos
situata ecat nivelul leziunii medulare;
- astfel intr-o leziune incompleta a maduvei superioare, limita superioara a tulburarilor de sensibilitate corespunde cu
primul dermatom lombar;
- acest fapt precum si abservatia ca in unele compresiuni medulare cervicale, anestezia de origine cordonala poate fi
la inceput limitata la membrele inferioare a fost explicat prin dispozitia fibrelor tractului spino-talamic;
- se stie ca fibrele spino-talamice provenind de la segmentele medulare superioare sunt situate in partea interna, iar
cele provenind de la segmentele medulare inferioare in partea externa a fasciculului spino-talamic;
- aceasta interpretare este discutabila, fiind mai probabila o vulnerabilitate mai mare a fibrelor mai lungi;
- tulburarile de sensibilitate sunt intotdeauna mai accentuate in teritoriul distal;
- astfel ele pot imbraca la membrele inferioare aspcetul “in ciorap”;
- alaturi de aspectul tipic constand in anestezie termo-algezica se pot intalni si aspecte disociate, deficitele pentru
durere, pentru cald si pentru rece nefiind superpozabile;
- de multe ori regiunea perineala conserva sensibilitatea;
- leziunile tractului spino-talamic pot da nastere la tulburari de sensibilitate subiectiva sub forma de dureri si
parestezii;
- durerile de tip cordonal au un caracter surd, neprecis;

18
SINDROMUL DE HEMISECTIUNE MEDULARA (SINDROMUL BROWN-SEQUARD)
- este rar complet, apare in traumatisme medulare sau in compresiuni medulare, mielita, scleroza multipla, leziuni
vasculare, tumori
- ipsilateral: - deficit motor sub nivelul leziunii, eventual cu alte semne de piramidalitate( prin intreruperea tractului
corticospinal lateral)
- anestezie tactila, vibratorie si mioartrokinetica sublezionala( intreruperea cordonului medular
posterior), iar in cazul cand leziunea a distrus cornul posterior pe o anumita inaltime – o banda de hipoestezie sau
anestezie interesand toate formele de sensibilitate
- contralateral: anestezie termo-algezica sublezionala

SECTIUNEA MEDULARA COMPLETA

- traumatica
- paraplegie sau tetraplegie( in functie de nivelul leziunii)
- anestezie pentru toate tipurile de sensibiltiate
- incontinenta sfincteriana
- poate asocia in timp si un sindrom de neuron motor periferic(prin distrugerea cornului anterior)
- leziuni la nivel C8-T1 determina si un sindrom Horner ipsilateral

SINDROAMELE SENZITIVE ALE TRUNCHIULUI CEREBRAL

- fasciculul spino-talamic si lemniscul medial parcurg bulbul ,puntea si pedunculul cerebral;
- atingerea fasciculului spino-talamic da nastere la tulburari de tipul disociatiei siringomielice;
- leziuni ale lemniscului medial dau nastere la o disociatie de tip invers: pierderea sensibilitatilor profunde cu ataxie
consecutiva, tulburari ale sensibilitatii tactile discriminative;
- in leziunile trunchiului cerebral tulburarile de sensibilitate de la nivelul trunchiului si membrelor sunt localizate de
partea opusa leziunii;
- tulburarile de sensibilitate ale fetei sunt localizate de aceeasi parte cu leziunea, in cazul leziunilor bulbare si pontine
ele datorandu-se atingerii nucleilor senzitivi ai trigemenului;
- in leziuni pontine inalte si in leziuni pedunculare sensibilitatea fetei este tulburata de partea opusa leziunii ca urmare
a afectarii cai i trigeminale secundare dupa incrucisare

SINDROMUL TALAMIC
- hemianestezie profunda si vibratorie
- hemihipoestezie superficiala( tulburarea de sensibilitate superficiala nu este atat de grava cat cea profunda)
- durere talamica(hiperpatia talamica): extrem de violenta, paroxistica, rezista la orice medicatie si are tendinta sa
persiste
- durerile spontane intereseaza jumatatea corpului sau sunt limitate la o parte a acestui teritoriu;
- durerile au sediu superficial si profund si au caracter de arsuri, strangere, valuri de durere etc;
- alaturi de durere exista o hiperpatie accentuata la stimulii cei mai diversi – tactili, termici, vibratori – care, indiferent
de natura lor, dau senzatii dureroase;
- durerile provocate nu sunt precis limitate in spatiu si in timp;
- ele sunt resimtite si la distanta de locul unde a fost aplicat stimulul, iar durata lor depaseste durata stimularii;
- ele pot fi declansate de zgomot, ascultarea muzicii, stari emotionale;
- pragul de stimulare e ridicat;
- caracterul durerii nu reflecta natura specifica a excitantului;
- durerile cu caracter talamic nu sunt strict specifice, ale putand fi intalnite in leziuni ale cailor sensibilitatii la nivel
bulbar sau pontin;
- hemianopsie homonima contralaterala
- hemiataxie si sindrom cerebelos
- miscari coreoatetozice
- parestezii

19
- in cazul unor hemiplegii se admite atingerea concomitenta a capsulei interne;
- atitudine caracteristica a mainii, numita “mana talamica”: in general degetele sunt flectate la nivelul articulatiei
metacarpo-falangiene, prezentand hiperextensie in articulatiile interfalangiene;adesea degetele sunt rasfirate; spectul a
fost descris ca o pozitie fixata (“inghetata”) intr-un anumit moment al unei miscari atetozice
- dementa talamica

Sindromul talamic postero-lateral:

- corespunde teritoriului arterei talamo-geniculate;
- simptomele sunt cele din descrierea clasica a lui Dejerine si Roussy, pe primul paln fiind tulburarile de sensibilitate
obiectiva si durerile caracteristice la care se adauga hemipareza trecatoare, usoare fenomene ataxice si miscari coreo-
atetozice
- leziuni ale nucleului ventral posterior;
- durerile talamice pot fi inlaturate prin interventii stereotaxice asupra nucleilor intralaminari ai talamusului;

Sindromul talamic antero-lateral:

o Numit si rubro-talamic sau sindrom al arterei talamoperfornate;
o Pe primul plan stau miscarile involuntare;
o Ele imbraca aspectul de tremuratura intentionala, tremor de repaus, miscari coreo-atetozice;

SINDROMUL SENZITIV CORTICAL

- in leziunile lobului parietal sunt interesate in primul rand sensibilitatile profunde si sensibilitatea tactila
discriminativa
- inatentie tactila: stimulul tactil este perceput bilateral la atingere consecutiva, dar nu este perceput bilateral la atinge
simultana
- astereognozie
-amorfognozie
- ahilognozie: Incapacitatea de a identifica materialul din care este constituit un obiect;
- asimbolie tactila
- adermolexie
- atopognozia
- tulburari de discriminare tactila
- atingeri usoare cu vata pot sa nu fie percepute, deficitul fiind mai accentuat in portiunea distala a membrelor;
- caracteristic pentru originea corticala a tulburarii de sensibilitate ar fi fenomenul de “inatentie tactila”;
- sensibilitatea dureroasa si sensibilitatea termica protpatica (aprecierea unor diferente mai mari de temperatura) sunt
conservate sau, in cazul cand sunt afectate prin socul legat de instalarea brusca a leziunii, ele tind sa se compenseze
rapid;
- tulburarile de sensibilitate profunda de origine parietala determian fenomene ataxice;
- sindromul cortical se caracterizeaza prin importanta tulburarilor de stereognozie, dermolexie, discriminare tactila,
topografie contrastand cu atingerea foarte discreta a sensibilitatilor elementare;
- alt element in favoarea localizarii corticale este inatentia tactila;
- vor fi cautate cu atentie tulburarile de camp vizual sau tulburarile vizuo-spatiale: se cere pacientului care fixeaza
privirea asupra examinatorului – sa atingsa cu indicele un reper asezat in periferia campului sau vizual;
- incapacitatea localizarii exacte a reperului este un semn de leziune parietala;
- tot in favoarea localizarii corticalese inscriu:
 Crizele epileptice focale senzitive;
 Fenomene afazice;
 Apraxie;
 Tulburari de schema corporala;
 Sindromul Gerstmann – agnozie digitala, acalculie, dezorientare intre dreapta si stanga, agrafie;

20
DISOCIATIILE DE SENSIBILITATE
- dupa modul cum diverse forme de sensibilitate superficiala sau profunda participa la starea anestezica, deosebim o
disociatie siringomielica si o disociatie tabetica:

Disociatia siringomielica (sindromul fibrelor scurte)

- pierderea sensibilitatii termice si dureroase bilateral cu pastrarea sensibilitatii profunde si tactile;
- nivel de sensibilitate inferior de leziune, cu anestezie termoalgezica bilaterala si conservarea restului sensibilitatilor
- se intalneste in leziuni ale maduvei situate in regiunea canalului ependimar;
- leziunea situata la acest nivel intercepteaza fibrele scurte care conduc sensibilitatea termica si dureroasa care se
incruciseaza preependimar;
- sensibilitatea tactila este conservata prin faptul ca in afara de calea spino-talamica, ea imprumuta si calea fibrelor
lungi (fasciculele Goll si Burdach);
- tulburarile de sensibilitate au o topografie corespunzatoare segmentului medular lezat;
- se intalneste in siringomielie;hematomielie si in tumori intramedulare la inceput;
- in leziunile unilaterale medulare (sindrom Brown-Sequard) si ale trunchiului cerebral (leziuni laterale de bulb,
protuberanta) putem intalni o disociatie siringomielica de partea opusa leziunii prin atingerea fasciculului spino-
talamic;

Disociatia tabetica
- se caracterizeaza prin pierderea sensibilitatii profunde constiente cu pastrarea sensibilitatii termo-algezice
- asociaza ataxie senzitiva si dificultati la mers importante
- se datoreaza leziunilor cordoanelor posterioare ale maduvei si se intalneste in tabes, tabes combinat, sindromul
neuroanemic, boala Friedreich, in unele mielite, pilnevrite si poliradiculonevrite (pseudotabetice);deficit de B12
- in formele avansate de tabes poate fi interesata sensibilitatea tactila, in zone suspendate, cu aspect in fluture (T2-
T6), o banda anestezica cubitala (C8-T1) sau in regiunea perineala;

Sdr. răspântiei hipotalamice:

- hemianestezie contralaterală (predominant profundă)
- astereognozie
- hemiplegie contralaterală
- hemisindrom cerebelos contralateral
- hemianopsie omonimă contralaterală

21