SEMIOLOGIA NERVILOR CRANIENI

REPERE ANATOMICE

12 perechi de nervi cranieni = nervi periferici a caror origine aparenta din SNC este la nivelul trunchiului cerebral

Asigura inervatia extremitatii cefalice

Fiecare nerv cranian: - nucleu in trunchiul cerebral (originea reala) - origine aparenta pe suprafata trunchiului cerebral - traiect intra-cranian - traiect extra-cranian

NERVII CRANIENI
nervi senzitivi : - nervul olfactiv I - nervul optic II - nervul VIII (cochlear+vestibular) nervi motori: - n. oculomotori (III, IV, VI) - n. XI et XII nervi micsti (senzoriali si motori): - n. V, VII, IX et X

NERVUL OLFACTIV I

Rappel anatomique: Muqueuse pituitaire nez fibres nerveuses Bulbe olfactif Tractus olfactif aires olfactives du rhinncephale
(hippocampe, gy. orbito-frontale)

NERVUL OLFACTIV I
Examinare: anamneza + ex obiectiv calitativa separat pt fiecare nara: recunoasterea substantelor odorante cunoscute (menta, cafea) - cantitativa: olfactometrie Semiologia cailor olfactive - pierderea mirosului (anosmie/hiposmie) - alterare calitativa a mirosului (parosmie, cacosmie) - halucinatiile olfactive (preced criza epi)

CAUZELE ANOSMIILOR: - afectiuni ale foselor nazale (++) - traumatisme - meningiom de sant olfactiv - boli degenerative (Parkinson, Alzhemier) - varstnici.

NEURO-OFTALMOLOGIE
I. SEMIOLOGIA CAILOR VIZUALE II. TULBURARILE DE VEDERE CU APARITIE BRUTALA III. SEMIOLOGIA LEZARII NERVILOR OCULOMOTORI IV. MISCARILE CONJUGATE ALE GO V. MOTRICITATEA PUPILARA

I. SEMIOLOGIA CAILOR VIZUALE

CALEA VIZUALA

Contine 3 elemente: 1. un receptor = retina 2. caile de conducere * nervii optici * chiasma optica *bandeletele (tracturile) optice * radiatiile optice 3. ariile corticale de perceptie si integrare a informatiilor vizuale = le cortex occipital

Particularitetile retinei

Retina este concav, cristalinul biconvex: - hemiretina temporal pe care se proiecteaz stimulii luminoi din hemicmpul nazal i hemiretina nazal pe care se proiecteaz stimulii luminoi din hemicmpul temporal - hemiretina superioara pe care e proiecteaza stimulii luminosi din hemicampul vizual inferior

Particularitatile n optic
Fibrele nervoase provenite de la macula nu sunt dispersate printre fibrele nazale sau temporale, ci reunite n fasciculul macular care i pstreaz individualitatea de-a lungul ntregii ci vizuale se ncrucieaz parial la nivelul chiasmei optice se proiecteaz la nivelul celulelor din cortexul polului occipital

Particularitatile chiasmei optice

- la acest nivel are loc incrucisare fibrelor de la hemiretinele nazale

- Bandeletele optice, care continua caile vizuale dupa chiasma, sunt formate din fibre
provenite de la hemiretine temporala de aceeasi parte si de la hemiretina nazala de partea opusa si fibre maculare de la ambele retine

Examenul vederii in neurologie

1. Acuitatea vizuala : capacitatea de a discerne detaliile unui obiect cand acesta este privit direct 2. Campul vizual: capacitatea de a detecta prezenta obiectelor in periferie (spaiul perceput de un ochi meninut cu privirea ndreptat nainte). 3. Fundul de ochi : examen oftalmoscopic

1. Acuitatea vizuala
- Se examineaza pentru fuecare ochi in parte cu optotipul - Ambliopie = scaderea AV - Amauroza = disparitia completa a vederii
- Cecitate = absenta completa si definitiva a vederii

2. Campul vizuzl
* Masurare calitativa - la patul bolnavului prin metoda confruntarii * Masurare cantitativa perimetria

Campul vizual normal

DEFICITE DE CAMP VIZUAL

2.1. Hemianopsii: pierderea vederii intr-o jumatate a campului vizual (hemicamp) la ambii ochi 2.2. Scotoame: lacune (pete) in campul vizual 2.3. Ingustare concentrica (vederea tubulara)

2.1. HEMIANOPSIILE
= pierderea vederii intr-o de camp vizual la AO Sunt laterale:, nu verticale

* 2.1.1. heteronime (HLH) : intereseaza hemicampurile nazale sau temporal * 2.1.2. omonime (HLO): intereseaza hemicampurile drept sau stang

2.1.1.Hemianopsii bitemporale

Traduc o leziune a chiasmei optice ex: adenom hipofizar, tumori ale liniei mediane (craniofaringiom)

HEMIANOPSIE BITEMPORALA

Denumirea hemianopsiei se face dup hemicmpul vizual n care pacientul nu vede

2.1.2. Hemianopsii omonime

Drepte/stangi: -traduc o leziune retro-chiasmatica (AVC) - complete (leziune a tractului optic/ lobului occipital) - in cadran (1/4)leziune a radiatiilor optice (LT ou LP)

2.2. SCOTOAMELE
- GAURA in campul vizual *uni sau bilateral *central sau paracentral / periferic !! un scotom central semnifica o

leziune a neruvului optic (afectarea fibrelor maculare)

SCOTOME CENTRAL OCHI GAUCHE

3. Examenul FO

Papila normala

Edem papilar

Atrofie optica

II. TULBURARILE BRUSC INSTALATE ALE VEDERII

Sunt urgente atat oftalmologice cat si neurologice Anamneza Examen oftalmologic Examen neurologic Examen cardio-vascular Examinari complementare

1.Anamneza
Tipul tulburarii vizuale: - scaderea acuitatii vizuzle? - diplopie? - perceptie modificata? ( a culorilor, formei, fosfene) Afectare monoculara / binoculara ? - monoculara: leziunea GO, nervului optic - binoculara: leziuni chiasmatice sau retrochiasmatice / rar atingerea simultana a ambilor n optici

Tulburarea e regresiva (tranzitorie) / persistenta ? Alte semne asociate (cefalee, durere) Circumstante de aparitie: caldura, puseu hipertensiv..

2. Examenul oftalmologic
General: recunoasterea unei exoftalmii, anizocorii, ochiul rosu, strabism, hemianopsie De specialitate: AV, CV, ex globului oculair, FO, TIO

3. Examenul neurologique
Examenul oculomotricitatii Examenul pupilelor Cautarea de alte semne neuro: - ischemie in teritoriul carotidian sau vertebro-bazilar (afectarea LO, LP, LT) - migrena - scleroza in placi ..

4. Examenul cardio-vascular
TA AV (FiA: emboli in circulatia retiniana) Pulsatia arterelor temporale (absenta pulsului in boala Horton) Sufluri carotidiena (= stenoza ischemii)

5. Examinari complementare
Neuro: IRM, angio-IRM,.. CV: ECG, Doppler cervical, echocardiografie Biopsie a. temporale, VSH Angiografie retiniana..

CLASIFICARE
A. Tulburari de vedere monoculare A.1. traniztorii A.2. permanente * afectiuni ale ochiului + retinei * afectiuni ale retinei + nervului optic B. Tulburari de vedere binoculare B.1. tranzitorii B.2. permanente

A.1. CECITATEA MONOCULARA TRANZITORIE

Numita initial amauroza fugace: pierderea acuta a vederii cu evolutie regresiva < 10 Este un accident ischemic tranzitor retinian urgenta diagnostica deoarece este factor de risc pentru AVC ischemic in teritoriul retinian, oftalmic sau carotidian Mecanism: embolie (arteriala >> cardiaca)

Vascularizatia globului ocular

Bilant in urgenta: * echo Doppler carotido-vertebral * angio-IRM cerebral Cauza frecventa: stenoza / ocluzie a carotidei interne de cauza ateromatoasa

A.1. ALTE AFECTARI MONOCULARE TRANZITORII DE CAUZA NEURO

Edemul papilar din sindromul de HTIC * senzatii de flou vizual de cateva secunde ce apar la schimbarile de pozitie + alte semne de HTIC Fenomenul Uthoff in scleroza multipla * flou vizual in timpul expunerii la caldura (baie , febra)

A.2. TULBURARI MONOCULARE PERMANENTE CAUZA OFTA

Ocluzia arterei centrale a retinei (ACR)

Oclusion venei centrale a retinei (VCR)

Neuropatia optica ischemica anterioara (NOIA):

ischemia acuta a capului nervului optic prin ocluzia arterelor ciliaires posterioare la subiectii cu ateroscleroza a vaselor mici (HTA, diabet)

Nevrita optica retrobulbara (inflamatorie) NORB: - scaderea acuitatii vizuale unilateral la un tanar, instalata in decursul a catorva ore, precedata de dureri retro-oculare a la micare - afectarea campului vizual central * FO normal in 2/3 din cazuri (nici oftalmologul, nici pacientul nu vad nimic) * FO edem papilar discret in 1/3

50% din NORB vor dezvolta o scleroza multipla (SM) 25% din SM au debutat printr-o NORB IRM cerebral e f util

B.1. TULBURARI BINOCULARE TRANZITORII apar in:

Ischemia vertebro-bazilara: scaderea de scurta durata a AV la schimbarile de pozitie datorita debituluii sanguin cerebral (hipoTA, stenoze arteriale) poate apare in prodromul lipotimiilor, sincopelor Aura ce precede o criza de migrena: scotom scintilant urmat de cefalee tipica

B.2. TULBURARILE BINOCULARE PERMANENTE

Hemianopsiile Cecitatea corticala

III. SEMIOLOGIA NERVILOR OCULOMOTORI III. IV, VI

MOTILITATEA OCULARA
Extrinseca

: miscarile GO Intrinseca : motilitatea pupilara

EXAMENUL MOTILITATII OCULARE

miscarile

pleoapelor miscarile oculare * motilitatea:

- voluntara : la comanda - automata : urmarire - reflexa: rotatia capului, apa rece - convergenta

TERMINOLOGIE
-

Diplopia = vedere dubla a unui obiect unic * Dispare la inchiderea unui ochi (diferit de diplopia de cauza oculara: dezlipire de retina, tulburare de refractie ) * orizontala / verticala / oblica Strabismul = devierea axului globului ocular Ptozis = caderea pleoapei superioare

RAPEL ANATOMIC SI FIZIOLOGIC

Muschii oculomotori si actiunea lor: * drept intern adductie * drept extern abductie * drept superior privire in sus * drepr inferior si oblic mare coborare

Directii de actiune a muschilor oculomotori (ochi drept)

Nervii oculomotori inerveaza muschii oculomotori

Nervul III. Oculomotor comun: * drept superior * drept inferior * drept intern * oblic mic * ridicator al pleoapei superioare *inervatia parasimpatica a pupilei Nervul IV. Trochlear : oblic mare
Nervul VI. Abducens : drept extern

Nervii oculomotori: * nuclei (mezencefal III, IV, punte VI) * primesc o comanda corticala (ariile oculogire din LF de partea opusa) * interconectati intre ei (III cu IV si VI, din stg si drt) prin fibrele BLP (bandeleta longitudinala posterioara) din trunchiul cerebral

NERVUL OCULOMOTOR COMUN III

Nervul III inerveaza: - muschi extrinseci: * ridicatorul pleoapei superioare * DSup, DInf, Dint, oblic mic - muschi intrinseci * sphincterul irisului (parasimpatic)

N III: traiect
Nucleii = complex nuclear mezencefalic (mai multe grupe neuronale, fiecare fiind destinat unui muchi ocular) Traiect: sinusul cavernos (in relatie cu carotida interna si cu fata interna a lobului temporal) fanta sfenoidala orbita. Raporturi:cu artera carotida interna, comunicanta posterioara

N III: fibre parasimpatice

Origine mezencefalica si distributie la exteriorul trunchiului n III Destinatie: ms sfincter pupilar mioza Compresiunea trunchiului nervului III are ca prim semn = midriaza unilaterala areactiva la lumina

SEIOLOGIA LEZARII NERVULUI III:

* ptoza palpebrala * strabism divergent (din cauza deficitului
motor al muchiului drept intern, globul ocular este derivat spre unghiul extern al fantei palpebrale, sub influena muchiului drept extern)

* paralizia adductiei, ridicarii si coborarii GO afectat * +/- midriaza areactiva (datorit lezrii
fibrelor parasimpatice, cu paralizia consecutiv a sfincterului pupilar i aciunii simpaticului, care este ndemn i activeaz fibrele radiale ale irisului)

* diplopie: din cauza strabismului, unul

dintre ochi fiind deviat, cele dou axe oculare nu mai sunt paralele, obiectele nu se mai proiecteaz pe puncte retiniene simetrice i imaginile care se formeaz n cei doi lobi occipitali, nu se mai suprapun; - Bolnavul percepe dou imagini: cea real ( nregistrat de ochiul cu musculatura normal) i cea fals (nregistrat de ochiul cu musculatura paralizat).

Paralizie a n III stang

pozitie de repaus

tentativa de deschidere a OS

ridicarea privirii

Pozitia de repaus

Ridicarea fortata a pleoapei D: midriaza OD Abductia OD N-la

Adductia OD imposibila Coborarea OD imposibila

Forme clinice de afectare a n III

Paralizii incomplete ale III: Fara midriaza (pur extrinseci) : * diabet si HTA / ocluzie vasa nervorum ="nevrite" , paralizii medicale ale III Cu midriaza (pur intrinseca sau combinate ) * compresiuni: edem cerebral, anevrisme = paralizii chirurgicale ale III

Diabet: paralizie medicala a III OD

NERVUL TROHLEAR IV

N IV inerveaza muschiul oblic mare care asigur micarea globului ocular n jos i n afar

- nucleu: mezencefal (sub nucleul III) - traiect: emergenta pe fata posterioara a mezencefalului inconjura pedunculii sinus cavernos fanta sfenoidala orbita

SEMIOLOGIA LEZARII NERVULUI IV

Diplopia: apare mai ales cnd bolnavul privete n jos i n afar, n direcia nervului bolnav.

Imaginea fals se formeaz dedesubtul imaginii reale (ex: coborarea scarilor e dificila)
nu este modificat poziia globului ocular.

Paralizie a n IV stg

NERVUL OCULOMOTOR EXTERN (ABDUCENS) VI

Nervul VI inerveaza: muschiul drept extern, care asigura abductia globului ocular -nucleu in calota pontina - traiect: iese din trunchi la niv santului bulbo-pontin, deasupra stancii temporale sinus cavernos fanta sfenoidala orbita

SEMIOLOGIA LEZARII NERVULUI VI

Strabism convergent: globul este deviat spre unghiul intern al fantei palpebrale, sub influena muchiului drept intern, care este indemn diplopie orizontala: Imposibilitatea abductiei GO

Paralzie n VI drt

Paralizie n VI drt

Privire inainte : strabism converg OD

Privire spre dreapta : Imposibilit. Abductiei OD

IV. MISCARILE CONJUGATE ALE GLOBILOR OCULARI

Caile supra-nucleare ale oculomotricitatii

Repere anatomice:

Miscarile de lateralitate - controlate de cortexul frontal (a 8 ?) fibrele se X terminare la nivel pontin = centrul de lateralitate (formatiunea reticulata paramediana) : nucleul VI de aceeasi parte BLP nucleul III de partea opusa

PARALIZIA MISCARILOR DE LATERALITATE

bolnavul nu poate s priveasc cu ambii ochi spre dreapta sau spre stnga; leziunea este situat n partea opus direciei spre care bolnavul nu poate privi Aspect clinic de deviere conjugat a capului si globilor oculari:

afectare corticala: paralizia miscarilor oculare spre partea opusa leziunii pacientul isi priveste leziunea corticala hemiplegie pe partea opusa = sindrom Foville cortical

leziune pontina paralizie a miscarilor oculare spre partea leziunii pacientul isi priveste partea paralizata = sindrom Foville pontin

PARALIZIA MISCARILOR DE VERTICALITATE

Leziune pedunculara paralizie a miscarilor oculare verticale sus si jos + paralizia miscarilor de convergenta = sindromul Parinaud

Paralizie supra- nucleara de verticalitate Privire spre inainte

Privire voluntara in sus

Urmarire in sus

MOTILITATEA PUPILARA

MOTILITATEA PUPILARA

MIDRIAZA = diametrul pupilar > 4-5 mm

MIOZA = diametrul pupilar < 2 mm ANIZOCORIE = inegalitate pupilara

Diametrul pupilar este reglat de echilibrul dintre 2 muschi antagonisti: - sfincterul pupilar (circumferential), sub control parasimpatic - dilatatorul pupilar (radiar), sub control simpatic

Motilitatea pupilara

Constrictor: parasimpaticul Dilatator: simpaticul

Reflexul fotomotor

Anizocorie: orientare diagnostica

Care este pupila patologica? Cea mare sau cea mica?

 Evaluarea

diametrului pupilar la lumina si in obscuritate : Daca anizocoria se accentueaza la lumina = pupila cea mai mare este anormala (nu se
contracta suficient)
Daca

anizocoria se accentueaza la intuneric = pupila cea mai mica este anormala (nu se
dilata normal)

Pupila midriatica:
1. Sindromul Adie: midriaza areactiva la stimularea luminoasa de partea lezata - leziunea ganglionului ciliar 2. Paralizia nervului III: midriaza dureroasa - anevrism? edem cerebral? 3. Traumatisme oculare 4. Instilatie atropinica

Pupila miotica

1. Sindrome Claude Bernard Horner * mioza unilaterala + ptoza + enoftalmie - leziunea simpaticului la nivele (hipotalamus cervical) ** neoplasm apex pulmonar ** disectie carotida interna

Disectia carotidei interne (drepte) in regiunea cervicala sindr Cl.B.H dreapta dureros

2. Sindromul Argyll Robertson - pupila mica, contur neregulat - abolirea reflexului fotomotor - reflex de convergenta pastrat * leziune tectala