Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
intensitate mare,
periodicitate - initial se grupeaza in puseuri de cateva secunde-2 minute, in perioade de saptamani
luni, cu remisiuni complete intre, durata de pana la ani; in evolutie creste frecventa puseelor,
scade durata remisiunilor;
declansare - la stimulare de zona trigger- masticatie, vorbit, spalat pe dinti, barbierit, etc,
stimulare tactila cutanata a zonei (stimulare dureroasa a zonei nu declanseaza puseul dureros) - cu
perioada refractara dupa durere, in care zona este areactiva (durata perioadei - functie de durata si
intensitatea durerii);
asociat: spasm al fetei (tic douloureaux), reactii vegetative (congestia fetei, lacrimare, deshidratare)
ex neurologic: normal (fara deficit senzitiv);
- nevralgia secundara de trigemen
- durere intensa pe un fond de durere sau parestezii permanent, fara zona trigger;
- deficit senzitiv in teritoriul trigemenului hipoestezie corneeana cu abolirea reflexului corneean;
- eventual alte semne neurologice, functie de cauza nevralgiei;
Paraclinic: potentiale evocate trigeminale, explorari imagistice;
Diagnostic diferential (Lucking)
- nevralgie glosofaringiana (sediul durerii);
- sdr auriculo-temporal (durere preauriculara, eritem tegumentar, patologie parotida);
- migrena cluster durere orbitara, durere mai lunga, semne vegetative mai evidente;
- nevralgie post herpetica - durere persistenta, hiperestezie, alodinie;
- durere atipica a fetei - pacienti tineri, durere persistenta;
- sdr cavernos - pareze de oculomotori;
- sdr de apex orbitar (Gradenigo) pareza abductie;
Tratament (ghid):
- pas 1: tratament medicamentos:
Carbamazapina (nivel A) initial 200 mg/zi, crestere pana la 1600 mg/zi functie de
complianta;
Oxcarbazepina (nivel B) 600-1800 mg/zi mai putine efecte adverse;
- pas 2: consult chirurgical daca riscurile sunt mari;
- pas 3 (dovezi putine): asociere de Lamotrigina 25- 400mg/zi sau inlocuire cu Baclofen 15-60 mg/zi;
- medicatie posibil eficienta: lamtorigina , baclofen;
- medicatie fara dovezi de eficienta: clonazepam, gabapentin, valproat, tocainida;
- intreruperea unui tip de tratament (Lucking): lent dupa 4-8 saptamani fara durere, la un atac dureros
nou dupa 6-8 saptamani de tratament fara durere, la recidive dupa 6-8 luni.
- Tratament chirurgical
a) tehnici percutanate
traversarea foramen ovale cu o canula si lezarea ggl sau a ramurilor cu glicerol, termocoagulare,
compresie cu balon umflat;
- pt varstnici, comorbiditati contraindicate decompresia microvasculara;
- eficienta 90% din pac. Ameliorare;
- pierdere sensibilitate- 50% din pacienti, risc de anesthesia dolorosa, keratita, tulb masticatie;
b) gamma knife
fascicul de radiatii focalizat pe radacina nv, in fosa post.;
- neinvaziva, nu da anestezie dureroasa, eficienta;
- efect mai tardiv - max o luna;
c) decompresie microvasculara
eficienta la 99% din pacienti;
- riscuri de interventie neurochirurgicala: meningita aseptica, pareza faciala, afectare oculomotori,
surditate ipsilaterala, ischemii, hematoame, fistule LCR;
3
Nevralgia Zosteriana
a) infectie acuta herpetica
2 forme frecvente:
o oftalmica (infectie ggl Gasser, r oftalmic V) - poate asocia pareza III, IV, VI;
o auriculara = geniculata (ggl geniculat, r facial) afecteaza conductul auditiv extern, palatul,
regiunea occipitala; eventual se asociaza vertij, tinnitus, pareza facial = Ramsay Hunt;
durerea precede eruptia cutanata cu <7 zile;
caracterele durerii - arsura persistenta, cu paroxisme de junghiuri dureroase; sensibilitate cutanata,
alodinie;
tratament - aciclovir (scade durata eruptiei, nu previne aparitia nevralgiei post zosteriene)
b) nevralgie post zosteriana = durere faciala persistenta sau recurenta la > 3 luni de la debutul infectiei;
mai frecventa la varstnici (50% din pacientii cu zoster >60 ani);
aceleasi caractere;
tratament: fenitoin, gabapentin, carbamazepina; capsaicina local, ketamina local;
contraindicata chirurgia - risc anesthesia dolorosa;
Nevralgia occipitala
Clinic: durere in teritoriile nv mare si mic occipital, si al treilea occipital (ram dorsal din C3): reg occipitala,
suboccipitala, parietala posterioara; frecvent asociata cu sensibilitatea structurilor moi din zona;
Tratament : blocarea nervilor cu anestezic local, AINS;
Cefaleea de frig
Clinic- 2 tipuri:
- dupa expunere la frig - cefalee bilaterala, intensitate variabila functie de durata expunerii la rece,
inceteaza cand se termina expunerea, nu are alta cauza - se evita expunerea;
- la ingerarea de substante reci dureaza < 5 minute, apare la consumul de subst reci, aceeasi parte cu
stimularea palatina, in mijlocul fruntii - se evita expunerea;
Factori agravanti:
alimente (ciocolata, grasimi, branzeturi, vin rosu, rosii, ceapa, portocale - continut mare de tiramina;
miscari bruste ale capului, modificari de presiune atmosferica, sevraj de cofeina, etc
factori psihici (stress, conflict, anxietate), foame, privare de somn, anotimpuri (primavara, toamna),
medicamente (Ngl).
- Intre atacuri- fara simptomatologie dureroasa.
Tipuri de migrena:
- migrena bazilara:
simptomatologie de trunchi cerebral in aura vertij, tulburari de coordonare, dizartrie, tinutus,
hipoacuzie, parestezii sau pareze bilaterale, tulburari de vedere bilat (pana la cecitate corticala
temporara), tulburari de constienta pana la stare de coma;
urmeaza cefalee, predominant occipitala;
se manifesta mai ales la femei tinere;
- migrena oftalmoplegica:
pareze de oculomotori - III>VI>IV, de multe ori persista dupa disparitia cefaleei;
- migrena retiniana
hemoragii, vasospasm, ischemie retiniana sau de nv optic - dau scotom monocular sau amauroza
unilaterala, remise in max o ora;
diferenta - amaurozis fugax;
- migrena hemiplegica familiala
hemiplegie reversibila in aura, care poate persista dupa cefalee;
macar o ruda de gradul 1 cu aceeasi patologie;
exista si forma sporadica;
- infarct migrenos
lipsa disparitiei simptomatologiei neurologice la 7 zile si/sau confirmare imagistica de infarct;
- migrena post traumatica pacienti cu pareze , prestezii, stare confuzionala, tulburari de vedere si migrena
dupa orice traumatism cranian minor;
- migrena la copii - echivalente de durere - paloare, durere abdominala, voma, tulburari de echilibru,
tulburari de dispozitie.
- migrena cu aura prelungita - minim un simptom de aura dureaza mai mult de 60 min, pana la o
saptamana;
- migrena cu debut acut de aura aura se instaleaza in mai putin de 5 min;
- migrena menstruala
asociata exclusiv cu episodul perimenstrual (15%);
ameliorata in sarcina;
rar agravata in primul trimestru;
cauza - probabil deficit de estradiol;
- status migrenos
durere mentinuta mai mult de 72 de ore in ciuda tratamentului sau intervale lipsite de durere mai
scurte de 4 ore;
cauze - traumatisme, infectii virale, abuz de medicamente.
- aura fara cefalee uneori in evolutie, la varstnici, rar de la inceput;
Diagnostic diferential (Lucking):
- cefaleea cluster localizare, frecventa, tulb vegetative;
- HSA fara prodrom, instalare acuta, semne meningeene;
8
a)
- cind: insuficienta renala, Raynauld, b cardio si cerebro vasculare, HTA, sarcina, lactatie;
- tarat de ergotamine si dihidroergotamina 2mg po, supoz.
- triptani
- numai pentru migrena si cluster, in cazuri neresponsive la antalgice/AINS;
- eficienta maxima - la debutul cefaleei, ineficienti in aura;
- durata tratam - 9 zile/luna; la 12 zile/luna risc de cronicizare;
- recurenta durerii - 15-40% din pacienti; se adm a doua doza daca prima a fost eficienta; daca prima
doza nu a fost eficienta, a doua este inutila;
- eficienta mai buna = triptan+AINS;
- contraindicatii: HTA netratata, boala coronariana, Raynauld, istoric de AVC I, sarcina, lactatie,
insuficienta renala sau hepatica;
- clasa A:
Sumatriptan 25-100 mg po;
25 mg supoz;
10-20mg spray in;
6mg subcutan;
Zolmitriptan 2.5-5 mg po/spray in;
Naratriptan 2.5 mg po;
Rizatriptan 10mg po;
Almotriptan 12.5 mg po;
Eletriptan 20-40mg po;
Frovatriptan 2.5 mg po;
- alte tratamente: ac valrpoic 300 800 mg iv , paracetamol;
- tratamentul non medicamentos (Lucking) evitarea stimulilor , somn; tehici de abatere a atentiei de la
durere;
b)
tratamentul profilactic
- indicatii (ghid):
- alterarea calitatii vietii;
- minim 2 atacuri pe luna;
- lipsa de raspuns la tratam acut;
- Lucking :
min 2 status migrenos;
min 2 crize cu aura prelungita;
min 2 crize cu aspect insuportabil persistent sub trat., sau ef secundare ale tr.;
- succes tratam = scaderea frecventei lunare a atacurilor cu minim 50% in decurs de 3 luni;
Linia I recomandare:
Substanta
betablocante
Metoprolol
Propranolol
blocante
calcice
Flunarizine
antiepileptice
Acid valproic
Topiramat
nivel
de
radacina
brusture)
Bisoprolol
Doza zilnica
50-200 mg
40-240 mg
5-10 mg
500-1800 mg
25-100 mg
Linia II
recomandare
Substanta
Amitriptilina
Venlafaxina
Naproxen
Petasites
(extract
nivel
de
Doza zilnica
50-150 mg
75- 150 mg
2X 250-500mg
2X75 mg
10
5-10 mg
ASA
Gabapentin
Magneziu
Tanacetum
parthenium
Riboflavina
Coenzima Q10
Candesartan
Lisinopril
Methisergida
300 mg
12001600 mg
24 mmol
3X 6.25
mg
400mg
300mg
16mg
20mg
4-12 mg
11
c)
situatii speciale
o Sau:
Sumatriptan 6mg sc sau 20 mg spray in; efecte adverse toracalgii,
parestezii;
Zolmitriptan 5mg spray in;
nivel B de recomandare (daca medicatia A nu este eficienta):
o Lidocaina 4-10% 1ml intranasal, ipsilateral, capul inclinat la 45 gr si rotat 30-40 gr
spre partea dureroasa (blocheaza ggl sfenopalatin)- eficienta 1/3 din cazuri;
o Sau:
b)
profilaxie
nivel A de recomandare:
o Verapamil 240 /960mg/zi;
o crestere treptata a dozei cu 80 mg la 14 zile - eficienta maxima = 2-3
saptamani;
o necesita monitorizare ECG cu masurare PR;
o ef edverse: bradicardie, edeme, constipatie, hiperplazie gingivala;
o Steroizi:
o Metilprednisolon 100mg po/500mg iv 5 zile, cu scadere progresiva;
o Prednison 60-100 mg /zi 5 zile apoi scadere cu 10 mg/zi.
nivel B de recomandare:
o Litiu 600-1500mg; ef secundare - hipertiroidie, tremor, insuf renala;
o Metilsergida 4-16 mg - se adm max 6 luni (fibroza pulmonara,
retroperitoneala);
13
III SUNCT (atacuri de cefalee unilaterala de tip nevralgic, de scurta durata, cu hiperemie
conjunctivala si lacrimare)
Definitie (ghid):
A. minim 5 atacuri care indeplinesc B-D;
B. cefalee cu caracter de junghi sau pulsatil, orbitare, supraorbitare, temporale, cu durata de 5-240s;
C. congestie conjunctivala sau lacrimare ipsilaterala;
D. 3-200 atacuri/zi;
E. Exclusa alta cauza;
- declansate de atingere, vorbire, mestecat fara perioada refractara;
- mai frecvent la femei, dar afectiune rara;
- dg diferential nevralgie trigemen (simptome vegetative mai evidente, lipsa periodei refractare);
Tratament:
- Lamotrigina- electie
- alternative: gabapentin, topiramat, lidocaina iv, fenitoin iv;
- putine studii (afectiune rara)
14
Cefaleea de tensiune
- cel mai frecvent tip de cefalee;
- mai frecvent la femei;
- tipul episodic - orice varsta, tipul cronic - adulti si varstnici;
- factori predispozanti: depresie, anxietate, stress, insomnie, suprasolicitare;
- clinic:
- durata episod 30 min 7 zile;
- min 2 din caracteristicile:
o localizare bilaterala;
o caracter nepulsatil (apasare, tensiune, casca);
o intensitate moderata;
o neagravata de activitate fizica de rutina;
- simpt secundare: hipersensibilitate la lumina sau zgomot, fara greata sau varsaturi (durerea prezinta
paroxisme pe fond dureros, poate asocial sensibilitate la palparea musc. pericraniene);
- frecventa atacurilor:
minim 10 atacuri cu frecventa < 1zi/luna = cefalee episodica infrecventa;
minim 10 atacuri cu frecventa intre 1 si 15 zile pe luna (consideram 3 luni) = cefalee
episodica frecventa;
cefalee care persista >15 zile/luna (consideram 3 luni) = cefalee cronica de tensiune;
- tratament (Lucking, Adams):
- forma episodica: ASA, paracetamol, AINS, - maxim 10 zile/luna; anxiolitice;
- forma cronica:
- tratament nemedicamentos (evitare stress, somn, miscare);
- tratament medicamentos: Amitriptilina doza progresiva, 10-150 mg functie de eficienta, 6-9 luni
(se poate relua dupa pauza de 4-8 saptamani in caz de recidiva);
- alternative: doxepin, clomipramin, mianserin.
4. cefalee hipnica - cefalee surda, frecvent bilaterala, intensitate moderata, apare numai in somn, trezeste
bolnavul, frecvent dupa 50 de ani, durata > 15 min, survine mai des de 15 ori/luna, nu asociaza simptome
vegetative, eventual unul din: greata, fotofobie, fonofobie;
- tratament: cafeina, litiu;
5. cefalee thunderclap- cefalee foarte intense, cu debut brusc, atinge maximul de intensitate in mai putin
de un minut, dureaza de la o ora la 10 zile, de obicei urmata de o perioada libera de luni;
- dg diferential anevrism rupt;
C. Cefalee secundara
1. traumatisme cap-gat: cefalee acuta post traumatica, cefalee cronica post traumatica, cefalee post
traumatism whiplash, cefalee secundara unui hematom traumatic epi/sub dural, cefalee post craniotomie.
2. patologie vasculara craniana- cervicala: AIT sau AVCI, hemoragie intracerebrala non-traumatica, mav
nerupta, arterite (cu cel gigant, angeita primara SNC, angeita secundara SNC), patologie carotidiana si de
artera vertebrala (disectie, post endarterectomie, post angioplastie, post angiografie), tromboza venoasa
cerebrala, alte patologii cerebrale vasculare (CADASIL, MELAS, apoplexie pituitara, angiopatie benigna
a SNC);
3. patologie intracraniana non-vasculara: presiune crescuta a LCR (secundara, idiopatica), presiune
scazuta a LCR (idiopatica, punctie, fistula LCR), boli inflamatorii non infectioase (neurosarcoidoza,
meningita aseptica), tumori intracraniene (HIC, efect de masa, meningita carcinomatoasa, hiperhiposecretie hipotalamica/hipofizara), crize epileptice, malformatie Chiari tip I, cefalee tranzitorie cu
limfocitoza LCR;
4. expunere la substante si sevraj: NO, inhibitori de fosfodiesteraza, CO, alcool, glutamat monosodic,
cocaina, canabis, histamina, CGRP, medicatie (ergotamine, triptani, analgezice, opioide), sevraj (cafeina,
opioizi, estrogen);
5. infectii: intracraniene (meningita bacteriana, meningita limfocitara, encefalita, abces cerebral, empiem
subdural), infectii sistemice (bacteriene, virale, altele), HIV, cefalee cronica post infectioasa (post
meningita bacteriana);
6. tulburari homeostatice: hipoxie/hipercapnie (altitudine, scufundare, apnee de somn), dializa, HTA
(feocromocitom, puseu hipertensiv fara/cu encefalopatie, preeclampsie, eclampsie, raspuns hipertensiv la
agent exogen), hipotiroidism, post, patologie cardiaca;
7. patologie de sinusuri, dinti, ochi, urechi, nas, craniu, gat sau alte structuri faciale: patologie a
oaselor craniene, patologie a gatului (cefalee cervicogena, tendonita retrofaringiana, distonie craniocervicala), patologie oculara (glaucoma acut, erori de refractie, boli inflamatorii), patologie otica,
rinosinuzita, patologie stomatologica, patologie a articulatiei temporo-mandibulare;
8. patologie psihiatrica : patologii cu somatizare, psihoze;
Exemple:
- cefalee post traumatica
cefalee care apare in primele 7 zile dupa un TCC;
- cronica daca persista > 3 luni de la traumatism;
- caracter functie de cauza.
- Ex: hematom subdural cronic = cefalee profunda, surda, eventual alte semne neurologice, tulburari
de constienta, confuzie;
- hematom acut = durere variabila cu pozitia (agravata in culcat, inclinarea capului), semne
neurologice de focar;
- leziuni prin mecanism whiplash - dureri retroauriculare sau occipitale, probabil prin intinderi ale
muschilor si ligamentelor jonctiunii occipito-nucale;
16
- sdr subiectiv posttraumatic: ameteala, insomnie, nervozitate, fatigabilitate, iritabilitate, scaderea puterii de
concentrare, si cefalee asemanatoare cu cefaleea de tensiune posibil rol al eventualelor litigii in
simptomatologie; tratament - suportiv psihologic, antidepresive;
- cefalalgia posttraumatica disautonomica = hemicranie severa, episodica, pulsatila, acompaniata de
midriaza ipsilaterala si transpiratii ale hemifaciesului; cauza = leziune a tesuturilor moi ale gatului si ale
carotidei; tratament- propranolol;
- arterita temporala Horton apare la pacienti varstnici;
- cefalee violenta, permanenta, nepulsatila, cu paroxisme cu caracter de jungi, mai evidenta noaptea;
- dureaza luni (netratata);
- sediul frecvent temporal, unilateral;
- artera temporala superficiala - indurata, ingrosata, nepulsatila, dureroasa;
- in cazuri grave - noduli ischemici cutanati necrozati;
- frecvent smptome generale: febra, stare de rau, scadere ponderala, dureri musculare ale membrelor;
- biologic - sdr inflamator (VSH=80-100mm Hg, leucocitoza cu neutrofilie, PCR mare);
- biopsie artera afectata panarterita cu celule gigante;
- risc = tromboza artera oftalmica sau artera ciliara posterioara -> cecitate; extensia trombozei la vasele
intracraniene -> AVC;
- tratament (urgent) corticoizi (Adams) Prednison 45-60mg/zi saptamani; reducere progresiva a dozei
pana la 10-20 mg/zi functie de clinica, mentinere luni-ani pentru preventia recidivelor;
- urmarirea tratam: dispare cefaleea, sdr inflamator;
- carotidinia (Adams) durere surda hemifacies, mandibula, ureche, dinti, gat la stimularea electrica usoara
sau compresia ACC in regiunea de bifurcatie;
- cauze: idiopatica/secundara (arterita cu celule gigante, Takayasu, migrena, cluster, anevrism disecant de
carotida, tumora compresiva pe carotida);
- varianta la adulti tineri atacuri recurente, autolimitate de hemicranie cu aceleasi caracteristici, agravata
de miscari ale capului, mestecat, inghitit, asociind sensibilitate in regiunea catotidiana, durata de 1-2
saptamani; poate apare cu atacurile de migrena - raspunde la tratament antimigrenos;
- cefaleea prin presiune scazuta a LCR punctie lombara, fistula LCR, idiopatica;
- mecanism = tractiune pe vase;
- durerea se agraveaza in 15 min de pozitie ridicata, se amelioreaza in clinostatism in max 15 min;
- poate asocia: tinitus, hipoacuzie, fotofobie, rigiditatea gatului, greata;
- post punctie dispare spontan in max o saptamana sau cu patch in 48 ore;
- tumori cerebrale durere profunda, nepulsatila, cu evolutie episodica, in general agravata de miscare si
de manevre ce cresc presiunea intracraniana (tuse, stranut, Valsalva), ameliorata de repaus si de indepartarea
totala/partiala a formatiunii tumorale;
- localizare anterior de diametrul biauricular pentru tumorile supratentoriale si posterior pentru tumorile de
fosa posterioara;
- in stadii tardive apare varsatura in jet;
- durerea poate avea caracter acut, asociind suspendarea constientei, tulburari de vedere, drop attaks, voma
chist coloid, tumori intra si periventriculare;
- cefaleea indusa de medicamente (Lucking)
- mai frecventa la femei; 5-8 % din pacientii cu cefalee;
- fiziopatologie - ipoteze: scaderea pragului la durere, dependenta de substantele psihogene din preparatele
mixte, anxietate;
- clinic: durere surda sau pulsatorie, persistenta, uni/bilaterala, cu caracter variabil in cursul zilei
(asemanator cu migrena, cefaleea de tens, etc), amplificata de efort fizic;
- cefaleea debuteaza sau se agraveaza la utilizarea medicatiei, dureaza mai mult de 15 zile pe luna, in
contextul consumului exagerat de antalgice cu durata >3 luni, cedeaza dupa 2 luni de sevraj pt ergotamina,
triptani, opioizi, combinatii >10zile/luna, pt antalgice> 15 zile/luna;
17
03.05.2011
18