SUB NR 2: NEUROPLASTICITATE1

Reprezinta un fenomen prezent permanent la nivelul sistemului nervos:

Cuprinde mai multe aspecte:

dezvoltarea prenatala

dezvoltarea postnatala:
maturarea creierului
achizitionarea de noi acte motorii
adaptarea in conditiile unei leziuni cerebrale

Dezvoltarea prenatala
Inaintea formarii placi neurale celulele sunt nediferentiate (celule
stem) capabile sa se trensforme in orice tip de celula in functie de zona
din embrion in care sunt dispuse.
Odata formata placa neurala celulele componente devin programate
sa devina neuroni
Momente importante ale dezvoltarii cerebrale
Proliferarea neuronala (devine extrem de importanta dupa formarea
tubului neural.
Migrarea si agregarea (se produce dinspre zona ventriculara spre
exterior);
astfel primele formate sunt straturile profunde si ulterior prin
penetrarea acestora se formeaza si straturile superficiale.
Migrarea teorii
1. Chemoafinitate celula postsinaptica emite semnale chimice
2. Marcaj (Blueprint hypothesis) prezenta unor molecule de
adeziune care ghideaza traseul neuronului catre destinatie
3. Gradientul Topografic axonii sunt ghidati de anumite gradiente
chimice sau/si electrice
Agregarea

 Odata ajunsi la destinatie neuronii trebuie sa agrege pentru formarea

structurilor neuronale specifice.
Pentru aceasta intervin moleculele de adeziune celulara (neural cell
adhesion molecules NCAMs)
Moartea celulara activa
In procesul de dezvoltare 50 % din neuroni mor.
40% apare in primii 2 ani de viata, fiind apoi reactivata in perioada
adolescentei. (eliberarea hormonala realizeaza finisajul final
sculpting.
Este esentiala deoarece multe din celulele respective nu sunt incluse in
anumite circuite sau sunt nefolositoare.
Migrarea gresita, neatingerea tintelor, limitarea numarului de neuroni
per tinta sunt factori care favorizeaza moartea neuronala.
Dezvoltarea cerebrala postnatala
Creierul uman prezinta un ritm de crestere mai lent comparativ cu alte
specii atingand dezvoltarea completa spre sfarsitul pubertatii.
Volumul cerebral creste de 4 ori de la nastere la maturitate; cresterea
se datoreaza in special cresterii numarului de sinapse, mielinizarii
axonale si cresterii arborizatiilor dendritice.
In particular, cortexul prefrontal este ultima regiune cerebrala care
atinge maturitatea
Sinaptogeneza
Reprezinta suportul abilitatii analitice
Se dezvolta diferit in diferite regiuni cerebrale
Astfel la nivelul cortexului vizual se definitiveaza aproximativ la 4 luni
postnatal in timp ce la nivelul cortexului prefrontal densitatea maxima
este atinsa in al doilea an de viata.
Tipuri:
Sinapsa clasica
Sinapse reciproce
Sinapse electrice
Mielinizarea

 Creste viteza conducerii nervoase

Apare in primele luni pentru ariile senzitive si motorii in timp ce
mielinizarea cortexului prefrontal este finalizata in perioada
adolescentei.
Multe sinapse formate in perioada de dezvoltare timpurie se pierd;
supraproductia de sinapse la nivelul creierului imatur poate contribui la
cresterea plasticitatii cerebrale.
Neurogeneza si plasticitatea la adult
Date relativ recente sustin existenta neurogenezei in creierul adult.
Aceasta a fost demonstrata in hipocamp, bulbul olfactiv si cortexul de
asociatie.
Reorganizarea functionala poate fi evidentiata in conditiile achizitiei de
noi scheme motorii sau in conditii patologice prin distrugerea sau
inactivarea unor structuri cerebrale.
Multi ani plasticitatea a fost considerata ca o caracteristica a perioadei
de maturare cerebrala.
Ultimii ani prin tehnicile de neurofiziologie si imagerie functionala s-a
pus in evidenta ca si la nivelul creierului adult exista fenomenul de
plasticitate.
Aceasta intervine atat la subiectii sanatosi in procesul de invatare cit si
in cazul recuperarii dupa leziuni cerebrale.
Mecanisme ale neuroplasticitatii

Legea Hebb

Plasticitatea sinaptica

Sinaptogeneza

Cresterea axonala si regenerarea

Neuroplasticitatea cortexului senzitiv

Neuroplasticitatea cortexului motor

Legea Hebb (1949): Stimularea repetata sau persistenta a celulei A fata de B

determina modificari metabolice in unul sau ambii neuroni si eventual
axodendritice care moduleaza eficienta transmisiei sinaptice.
Factori care contribuie la neuroplasticitate

recrutarea de ci diferite anatomic dar similare funcional (de ex.

fibrele corticospinale neincrucisate)

Crearea unor ci noi : sinaptogeneza, arborizarea dendritic,

nmugurirea neuronilor restani.

ntrirea unor ci sinaptice preexistente dar mute funcional

(mai ales la periferia leziunii). Potenarea sinaptic.

Proliferare astrocitic

Mecanisme implicate:

Modificri ale excitabilitii membranare

Dispariia inhibiiei

Creterea transmiterii sinaptice (posibil datorit potenrii de

lung durat)

Dispariia inhibiiei GABAergice perilezionale (posibil prin

diminuarea activitii receptorilor GABAA)

Creterea activitii glutamatergice;

Factori neurotrofici
Reprezinta o familie de proteine implicata in cresterea si supravietuirea
neuronala in timpul dezvoltarii neuronale dar si mentinerea troficitatii
neuronilor adulti.
Ei sunt implicati deasemenea in regenerarea neuronala dupa leziuni.
Canalele ionice
Canalele ionice voltaj dependente - sunt modulate de diferenta de
potential de o parte si de alta a membranei celulare.

Canalele ligand dependente - se deschid sub influenta unor molecule

specifice care prin atasarea la receptori extracelulari determina modificari
specifice ale canalului care conduc la deschiderea acestuia.
Efectul modificarii permeabilitatii diferitelor canale ionice asupra
potentialului de membrana

Na

Cl

Modificarea permeabilitatii

Potentialul de membrana

Creste

Hiperpolarizare (IPSP)

Scade

Depolarizare (EPSP)

Creste

Depolarizare (EPSP)

Scade

Hiperpolarizare (IPSP)

Creste

Mentine membrana aproape de potentialu

Scade

Modificari minime

Efectele experientei asupra dezvoltarii

1. Activitatea neuronala regleaza expresia genelor care dirijeaza
sinteza moleculelor de adeziune moleculara.
2. Activitatea neuronala regleaza eliberarea de neurotrofine (NGF) la
nivelul terminatiilor dendritice.
Complexitatea organizarii functionale cerebrale constitue un suport
pentru plasticitate.
Tehnicile de microstimulare intracorticala permit trasarea hartilor
cerebrale si au evidentiat marea variabilitate a proiectiilor corticale.

Plasticitatea si durerea
Durerea nu reprezinta doar o simpla integrare aferenta a stimulilor
nociceptivi.
Fenomenele de senzitizare, alodinia sau teoria portii pot fi explicate
prin procese de neuroplasticitate.
Modificarile plastice pot avea loc la nivel periferic sau central (maduva
spinarii, trunchiul cerebral, structuri cerebrale superioare).
Aceste modificari moduleaza magnitudinea raspunsului fara a avea
intotdeauna un efect favorabil. Ele pot sta la baza aparitiei
sindroamelor dureroase cronice.

Plasticitatea cortexului motor

S-a demonstrat ca fiecare teritoriu muscular poate avea multiple
proiectii corticale care se pot suprapune partial.
Diferitele regiuni corticale comunica prin interemdiul unei vaste retele
neuronale orizontale.
In cadrul plasticitatii cerebrale se considera ca tocmai aceste conexiuni
orizontale se pot modifica in cadrul procedului de invatare inducind
astfel schimbari la nivelul hartilor motorii.

Reorganizarea functionala la nivelul ariei motorii primare

Invatarea unei anumite scheme motorii prin repetare.
Achizitia de noi performante motorii.
Modificarile somato-sensoriale induse de leziunile cerebrale.
Modificarile somatosenzoriale induse prin reducerea input (amputatii).

 n cazul unor leziuni, pot apare:

Reorganizarea regiunilor afectate i a altor regiuni din emisferul
bolnav,
Modificri localizate n emisferul sntos

Tehnici folosite pentru evidentierea modificarilor functionale

corticale:
IRM funcional
PET
Magnetoencefalografia
Stimularea magnetic transcranian
Compararea diferitelor tehnici imagistice cerebrale
Cea mai scumpa: MEG
Urmatoarea: PET
Urmatoarea: fMRI
Cea mai ieftina: EEG
Imaginea prin rezonanta magnetica functionala (fMRI).
Reprezinta o tehnica neinvaziva care permite aprecierea activitatii
cerebrale.
Ea nu apreciaza direct metabolismul tesutului neural ci indirect prin
aprecierea modificarilor hemodinamice.
Rezolutie temporala 10 secunde (superioara fata de PET si inferioara
fata de MEG)
Investigatie costisitoare
Neinvaziva
Aprecierea debitelor sanguine cerebrale
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
7

 Foloseste trasori radioactivi (oxigen sau fluoroglucoza) care permit

aprecierea activitatii metabolice la nivelul tesutului cerebral.
Rezolutie temporala de 40 sec.
Administrarea de radiotrasor
Investigatie mai costisitoare decat fMRI
Mare variatie interindividuala
Studiile arata rezultate contradictorii privind corelatia evolutiei clinice
fata de modificarea hartii motorii.
Magnetoencefalografie(MEG)
Rezolutie temporala de ordinul milisecundelor
Rezolutie spatiala inferioara
Extrem de costisitoare
Propagarea potentialului de actiune in neuroni genereaza campuri
magnetice de intensitate foarte mica.
SQUIDs - Superconducting Quantum Interference Devices
Semnalele magnetice emise de creier sunt extrem de mici.
Necesita o camera extrem de bine izolata electromagnetic
Stimularea cortical transcranian
Stimularea electric transcranian

Excitaie direct a axonilor cortico-spinali

Stimulare magnetic transcranian

Genereaz un flux de curent orientat n principal orizontal,

neuronii corticospinali fiind excitai transsinaptic prin intermediul
interneuronilor

Poate fi folosit pentru a genera o hart cortical bidimensional

Excitarea zonelor motorii provoac o contracie periferic (evident i

pe EMG potenial evocat motor PEM)
8

 Poate fi utilizat pentru evaluarea unei intensiti prag a stimulrii,

latenei apariiei PEM, timpului de conducere central.
Urmrirea acestor parametri n dinamic poate oferi informaii asupra
proceselor corticale excitabilitate, dimensiunile ariilor motorii
Stimularea magnetic transcranian (TMS)
1985 Barker & al. reuete stimularea cortical neinvaziv i
nedureroas folosind cmpul magnetic.
1988 David Cohen i Shoogo Ueno au realizat primul coil (bobina
magnetica) in form de 8 (care permite o stimulare focala).
1987/1988 Cadwell Laboratories Inc. Au realizat stimularea repetitiv
folosind un coil cu rcire cu ap.
Tipuri de stimulare magnetic
Puls unic - se aplica un puls unic.
Puls pereche se folosesc doua aparate cuplate pe acelai coil reuinduse descrcarea a doua pulsuri la intervale de ordinul ms.
Stimulare repetitiv:

< 1 Hz frecven sczut (efect n principal inhibitor)

> 1 Hz frecvena ridicat (efect n principal facilitator)

Concluzii
Plasticitatea cerebrala reprezinta un fenomen continuu de-a lungul
vietii.
Permite invatarea de scheme noi dar si adaptarea la noi situatii.
Apare atat in conditii normale cat si patologice.
Nu inseamna intotdeauna un fenomen pozitiv.
Poate fi evidentiata prin variate tehnici de imagerie functionala

Neuroplasticitatea

Plasticitatea include adaptrile structurilor cerebrale aprute

n timp

ca rspus la modificarea mediului,

inducand modificri funcionale (Kolb, 1995)

Johansson, 2000: pentru capacitatea funcional nu conteaz doar ci

neuroni rmn ci i modul n care acetia funcioneaz i conexiunile pe care
le vor crea

Plasticitatea cerebral

Sistemul nervos este continuu remodelat n condiii normale i dup leziuni

prin acumularea de experien i nvare

ca rspuns la activitile efectuate i comportament.

Activitile repetate duc la creterea reprezentrilor unor structuri iar

restrngerea activitii (amputaie, imobilizare) la alterarea reprezentrilor
corticale i subcorticale.

n cazul unor leziuni, pot apare:

Reorganizarea regiunilor afectate i a altor regiuni din emisferul

bolnav,

Modificri localizate n emisferul sntos

Factori care contribuie la reorganizarea cerebral:

recrutarea de ci diferite anatomic dar similare funcional (de

ex. ci corticospinale non-piramidale)

Crearea unor ci noi : sinaptogeneza, arborizarea dendritic,

nmugurirea neuronilor restani.

ntrirea unor ci sinaptice preexistente dar mute funcional

(mai ales la periferia leziunii). Potenarea sinaptic.

Proliferare astrocitic

Mecanisme implicate:

Modificri ale excitabilitii membranare

Dispariia inhibiiei

10

Creterea transmiterii sinaptice (posibil datorit potenrii de lung

durat)

Dispariia inhibiiei GABAergice perilezionale (posibil prin diminuarea

activitii receptorilor GABAA)

Creterea activitii glutamatergice;

Factori determinani pentru neuroplasticitate

Antrenamentul comportamental induce plasticitate morfologic i

neurochimic i recuperare funcional

Procesul formrii de abiliti motorii (skill aquisition) este critic

Factori determinani pentru formarea abilitilor motorii

Caracterele exerciiului practic repetiii, feedback

Specificitatea i intensitatea sarcinii

Parametrii care determin intensitatea antrenamentului

Frecven numrul de sesiuni de antrenament n cursul unei

sptmni

Intensitate n cursul programului de antrenament

Timp activ

Nivel de activitate consum energetic

Progresivitate

Durata antrenamentului numrul total de edine de antrenament

Corelaii neurale ale recuperrii

Dup AVC apare activarea ariilor motorii asociate, i a ariilor controlaterale

La pacienii urmrii o perioad mai lung de timp, activarea legat de

activiti motorii scade n unele dintre ariile recrutate suplimentar

De cele mai multe ori o evoluie clinic i funcional favorabil se

asociaz cu limitarea excitaiei

Activarea extins a ariilor ipsilaterale deficitului pare a anticipa o

evoluie nesatisfctoare a recuperrii.

11

La pacienii cu recuperare foarte bun evoluia tiparelor de activare se

apropie n timp de normal, cu realocarea unor zone vecine (periinfarct)
pentru funciile/segmentele afectate

n cazul cilor cortico spinale directe i indirecte proiecia cortical este

diferit

Recuperarea dup AVC

Recuperare spontan imediat

Reluarea funciei circuitelor cerebrale originale restante dup

diminuarea proceselor patologice acute

reperfuzia esuturilor ischemiate i ncetarea proceselor

inflamatorii secundare

Stare de oc" temporar a neuronilor vecini i la deprtare de

leziune

Recuperare rapid a funciilor n primele trei luni

Folosirea unor circuite alternative

Modificri plastice rapide cu ameliorarea funcionrii circuitelor

originale i a celor preexistente

Formarea de noi conexiuni

Recuperare mai lent ulterior

Permanentizarea i optimizarea cilor alternative

nvare formare de circuite noi

Eventual neuronogenez, alte mecanisme

Recuperarea spontan imediat

Recuperarea spontan poate varia semnificativ, chiar i la pacieni cu leziuni

asemntoare.

Elementele prognostice sunt deseori contradictorii dac sunt considerate

individual

Factori prognostici importanti:

Caracteristicile leziunii

Varsta
12

starea de sntate anterioar, ali factori

Variabilitatea evolutiv ar putea fi influenat de:

Evoluia local diferit edem perilezional, etc

Eficacitatea sistemului de colaterale vasculare

Resursele de reorganizare ale sistemului nervos

Reprezentri ale aceleiai funcii n diferite arii corticale

Prezena i numrul cilor neuronale alternative

Implicarea substanei albe afectarea tracturilor de substan

alb duce la recuperare mai lent i mai redus aceasta ar
putea reflecta capacitatea mai redus de a redistribui sarcinile
(Thulborn, 2001)

Deficitul motor

Scderea numrului de motoneuroni activai, a ratei de descrcare, i

afectarea sincronizrii unitilor motorii duc la dezorganizarea activitii
motorii la nivel periferic

Dobndirea cu ntrziere a forei contractile asociat micrilor

Fora dezvoltat poate varia n funcie de poziia articulaiilor i starea de

precontracie muscular

Pierderea abilitilor motorii (ndemnrii)

Abilitatea (dexteritatea) este capacitatea de a efectua o activitate precis,

rapid, raional i ndemnatic (Bernstein);

Pare s implice pierderea coordonrii activitii contractile necesare pentru

realizarea scopului i adaptarea la mediu, datorat incapacitii de a regla fin
coordonarea dintre grupele musculare

Se asociaz i tulburri de sensibilitate

Deficit n transferul rapid i susinut al informaiei ntre cortex i

structurile periferice

Modificri reactive i adaptative

Modificri fiziologice, mecanice i funcionale ale esuturilor moi

Lipsa de utilizare poate duce la modificri ale masei musculare:

13

Pierderea de uniti motorii funcionale

Modificri ale tipului de fibre musculare

Modificri fiziologice ale fibrelor musculare i a metabolismului

muscular,

Creterea redorii musculare

Modificri ale articulaiilor

Proliferarea esutului adipos n spaiul articular

Atrofia cartilajului

Slbirea punctelor de inserie a ligamentelor

Osteoporoz

Modificri de aliniere a articulaiilor

Recuperarea n faza acut

Caracterele leziunii (localizare, volum, tip) i starea de sntate anterioar

AVC pot fi considerate ca fiind primul moment critic al recuperrii.

n perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului motor este sczut

i reprezentrile corticale sunt reduse (alarm cortical)

Sistemul nervos este puin receptiv.

Lipsa PEM la stimularea magnetic transcranian se coreleaz cu o evoluie

puin favorabil.
Date de laborator

Recuperarea intensiv imediat (dup 24 de ore) are efect negativ, de

cretere a ariei leziunii

Aceasta nu pare s influeneze rezultatul final

nceperea recuperrii la 5 zile dup eveniment

Nu s-a nsoit de creterea leziunii

Eficiena a fos superioar comparativ cu nceperea recuperrii dup 14

sau 30 zile

n perioada cronic s-au obinut mici ameliorri funcionale

14

Date clinice

Care este fereastra optim de timp pentru nceperea recuperrii?

Asociere ntre acceptarea precoce ntr-un centru specializat pentru reabilitare

i rezultate funcionale mai bune

n ultima vreme este reevaluat potenialul recuperrii n faza cronic

Integrarea ntr-un program de mobilizare intensiv precoce (nceperea

fizioterapiei la 8 ore de la internarea n unitatea de stroke, comparativ cu 72
ore), cu focalizare pe obiective funcionale a contribuit la rezultate superioare
(Indredavik et al, 1999).

Proceduri pasive

poziionare, meninerea gradului de micare (atenie la articulaia

umrului), elongaii

Previn contracturile prilor moi

Prevenirea i tratarea disfagiei, a tulburrilor sfincteriene

Poziionarea ct mai precoce n ezut, cu sprijin iniial

Reduce evenimentele tromboembolice, pneumonia

Reduce hipotensiunea postural

Faza postacut

Se refer la perioada de la 3-4 sptmni dup infarct, i pn la reapariia

micrilor voluntare i tonusului membrelor paralizate

Investigaiile funcionale pun n eviden activarea legat de acte motorii a

unor zone ntinse i largi ale scoarei, care se suprapun ariilor motorii
asociate situate ipsi- i controlateral fa de leziune
Pacientul recapt un oarecare control asupra propriului corp.

n funcie de evoluia iniial, sunt necesare:

Proceduri i manevre pasive care s evite complicaiile decubitului

manevre active care s pregteasc urmtoarele etape de recuperare

Se pot realiza

Meninerea poziiei aezat

15

Meninerea echilibrului n timpul efecturii gesturilor normale cu

membrele sntoase i bolnave,

realizarea unor acte motorii cotidiene (poziionarea pe pat, particip la

mbrcat, transferul pe scaunul cu rotile)

Creterea forei musculare restante sau redobndite poate ncepe ct

mai precoce

Folosirea membrelor afectate integrarea n scheme motorii corecte

(suport pe membrul inferior)

Ridicarea n ortostaiune i aezarea

Un numr mare de studii arat utilitatea recuperrii acestor acte motorii n

primele 3-4 luni dup AVC

Necesit un consum mare de energie.

Asigur tranziia spre realizarea mersului.

Realizarea lor scade semnificativ dependena pacientului

Asigur posibilitatea antrenrii unor elemente care sunt indispensabile pentru

mers:

Echilibrul n ortostatism, transferul i susinerea greutii pe membrul

afectat, creterea afluxului informaional senzitiv, cu rol important n
recuperare.

Asigur meninerea i creterea formei structurilor musculo- scheletice,

readaptarea la distribuia diferit a masei corporale n ortostatism

Dificultile aprute la pacienii cu AVC se coreleaz cu modificri ale

biomecanicii:

Timp mai lung necesar pentru a se aeza/ridica

Amplitudine inegal a forelor verticale de reacie la sol (mult mai mici

pentru membrul paretic)

Ortostaiunea

Nu este o poziie static ci un proces complex de meninere a echilibrului

Permite lrgirea razei de vizibilitate, a razei de aciune a membrelor

Trebuie antrenate

Simetria
16

Micrile capului

Tendina de cdere pe spate la privirea n sus poate fi corectat

prin antepulsia oldurilor nainte de micarea capului

Pentru micrile dup un obiect (situat n oricare direcie)

Deplasarea masei corporale se efectueaz la nivelul oldurilor i

gleznelor, nu doar la nivelul trunchiului

Suportul greutii mai mult pe membrul inferior afectat este

prima etap n realizarea suportului unilateral

Ridicarea i meninerea ortostaiunii semnific i existena forei necesare pentru

propulsie n momentul relurii mersului

Mersul

Mersul independent este indispensabil pentru majoritatea acivitilor zilnice

Este o aciune complex, care necesit micarea simultan i coordonat a

ntregului corp.

Evitarea cderii implic identificarea, anticiparea i reacia rapid la orice

factor care ar putea amenina stabilitatea.

Mersul n comunitate necesit adaptarea la obstacole statice sau dinamice

(trecerea strzii la semafor, ui automate, viraje)

Aproximativ 60-70% dintre pacienii cu AVC reiau mersul.

Dup unele raportri, doar 7% dintre pacienii cu AVC reuesc s

mearg 500 m cu viteza corespunztoare necesitilor comunitare (11,5 m/s) (Hill i colab, 1997)

Accesorii (orteze, stimulare electric funcional, sprijin extern)

Mersul obiectivele recuperrii

Prevenirea modificrilor adaptative ale esuturilor moi ale membrelor

inferioare

Obinerea activitii musculare voluntare a grupelor care controleaz

membrul inferior; creterea forei i coordonrii musculare

Creterea vitezei i rezistenei la mers

Creterea flexibilitii i adaptabilitii la condiiile de mediu

Ameliorarea statusului cardiovascular

17

Suportul masei corporale pe membrele inferioare

Propulsia masei corporale

Echilibrarea masei corporale n momentul deplasrii peste unul sau ambele

membre inferioare

Controlul poziiei halucelui i genunchiului n momentul desprinderii de pe sol

i respectiv al contactului

Optimizarea ritmului i coordonrii

Ameliorarea contraciei musculare voluntare

Stimulare electric, dinamometrie izokinetic, exerciii simple active,

deplasarea lateral, mersul napoi

Fora cvadricepsului este critic pentru stabilitatea n mers

Recuperarea micrilor membrului superior

Micrile fine i coordonate ale membrului superior sunt eseniale pentru

activitile zilnice, dar mai ales pentru exercitarea profesiei.

Cea mai mare parte dintre pacieni nu revin la nivelul de abilitate anterior
AVC.

La hemiparetic sunt afectate att activitile bimanuale, ct i dinamica

general a corpului

Elemente cheie n activitatea minii

Deplasarea acesteia la locul aciunii i prehensiunea ulterioar

Posibilitatea de a privi i de a fi atent la obiectul int i la mediul

nconjurtor

Posibilitatea de a efectua ajustrile posturale necesare pentru micrile

membrului superior

Posibilitatea de a folosi informaiile somato senzorialeRecuperarea n faza

cronicMobilizare prin constrngere (Constraint Induced Movement Therapy CIMT)

Ignorarea membrului dup stroke (learned non-use) duce la recuperare

deficitar

Evitarea folosirii membrului afectat

18

Provine din ncurajarea folosirii membrului sntos, cu apariia

de strategii care permit nefolosirea celui bolnav

Comportament de supresie nvat a micrii

Bazat pe cercetri asupra maimuelor cu deaferentare periferic a

membrelor

Antrenare progresiv a micrilor cu relevan funcional n timp ce

membrul sntos este imobilizat (Taub & Wolf, 1997)

mpiedicarea folosirii membrului sntos 90% din timpul de

veghe timp de 2 sptmni

Exerciii funcionale la limita capacitii curente (imediat deasupra) 6 ore/zi

Recuperarea n faza cronic

Mobilizare prin constrngere (Constraint Induced Movement Therapy - CIMT)

Ignorarea membrului dup stroke (learned non-use) duce la recuperare

deficitar

Evitarea folosirii membrului afectat

Provine din ncurajarea folosirii membrului sntos, cu apariia

de strategii care permit nefolosirea celui bolnav

Comportament de supresie nvat a micrii

Bazat pe cercetri asupra maimuelor cu deaferentare periferic a

membrelor

Antrenare progresiv a micrilor cu relevan funcional n timp ce

membrul sntos este imobilizat (Taub & Wolf, 1997)

mpiedicarea folosirii membrului sntos 90% din timpul de

veghe timp de 2 sptmni

Exerciii funcionale la limita capacitii curente (imediat

deasupra) 6 ore/zi

Recuperarea limbajului

Recuperarea tulburrilor de comunicare este esenial pentru o integrare

eficient n societate.

19

Corelaii anatomo-clinice: indicele de lateralitate la IRM funcional (gradul de

activare a ariilor corticale contralaterale leziunii) se coreleaz bine cu
prognosticul recuperrii.

n ansamblul recuperrii, recepia i expresia par a fi mai importante

comparativ cu grafia i lexia.

Succesul recuperrii sindroamelor afazice depinde de tipul i extinderea

leziunilor cerebrale, momentul nceperii i ritmicitatea recuperrii, indicii de
performan iniiali, nivelul de pregtire, vrsta i gradul de motivare al
bolnavului

o recepie de peste 40% constituie un nceput favorabil recuperrii

Odat cu avansarea n vrst crete specializarea emisferic - lateralizarea

funcional - performanele afazicului i gradul su de recuperabilitate fiind
mai sczute (tendina descresctoare ncepe la 40-45 ani)

Evolutia ariilor de activare asociate cu limbajul dupa

AVC

Recuperarea clinica a fost insotita de redistributia rapida a functiei in cadrul

unei retele preexistente de mare intindere, care a asigurat refacerea rapida in
cursul a cateva zile, urmata de consolidarea noii distributii in cursul lunilor
urmatoare.

Nu au fost prezente activari ale altor centri in afara celor prezenti la normali.

Ariile de activare legate de oculomotricitate au fost normale, ceea ce indica

faptul ca nu toate ariile legate de lexie au fost afectate de leziune
Recuperarea limbajului

Limbajul este una dintre funciile cognitive superioare, fiind determinat de o

reea neuronal ntins, care cuprinde numeroi centri corticali

O leziune a unui astfel de centru va dezechilibra ntreaga reea

Pentru a compensa deficitul crete activitatea celorlalte noduri.

Activitatea cognitiv poate fi translat n cellalt emisfer

Exist dispute privind ceea ce se ntmpl cu funciile care ar fi

localizate n noul centru dac leziunea apare precoce (n copilrie) n
cursul proceselor de lateralizare (aglomerare, deficit)

La pacienii cu durat mare a bolii pot apare scheme compensatorii cu

activarea zonelor vecine infarctului.

20

Ambele forme de adaptare constituie forme de plasticitate asociate cu

recuperarea vorbirii

n cazul lezrii unui anumit centru, cei restani i pstreaz funcia de cele
mai multe ori, repoziionarea/compensarea privind doar pe cei deficitari (de
exemplu centrii pentru micrile oculare n timpul cititului, centrul Wernicke
n cazul unei leziuni n aria lui Broca)
Stimularea electric funcional

Stimulare electric a nervilor periferici sau stimulare cortical direct

Stimularea periferic cu scop de ameliorare funcional sau de cretere a

recuperrii

Deschiderea minii

Deficitul flexiei dorsale a piciorului

Eficiena stimulrii electrice funcionale n recuperarea dup AVC este

atestat de numeroase studii de mici dimensiuni

Studii comparative au certificat efectul suplimentar fa de

kinetoterapia simpl

Dispozitive care permit

Mobilizarea pasiv a membrului

Mobilizarea controlat de cellalt membru superior

Asistarea motorie a membrului (amplificarea micrilor

spontane)

Dispozitivele pot fi folosite n cadrul unui program de reabilitare sau ca i

neuroprotez, cu viz primar funcional.
Intervenii neurofarmacologice

Manipularea neurotransmitorilor poate afecta recuperarea doar n asociere

cu procedurile de reabilitare

Facilitarea proceselor reparatorii n stadiul acut/cronic

Facilitarea neuroplasticitii

muntirea eforturilor de reabilitare

Amfetamine

21

Dovezi contradictorii privind recuperarea motorie

Unele rezultate pozitive n recuperarea vorbirii

levodopa

Piracetam

Ameliorarea recuperrii motorii n asociere cu fizioterapie

Efect pozitiv n recuperarea afaziei

Cerebrolysin

Concluzii

Creierul normal i cel lezat au poteniale diferite de adaptare implicaii

importante la vrstnic

Este mai bine s corelm modificrile tiparelor de activare cortical cu gradul

de recuperare dect cu rezultatul final;

plasticitatea influeneaz recuperarea,

statusul final depinde de localizarea i dimensiunea leziunii.

Dispariia n timp a zonelor de activare anormale controlaterale pare s se

coreleze favorabil cu o eficien bun a recuperrii motorii

n faza post acut, lipsa PEM la stimularea magnetic transcranian pare s

se coreleze cu o evoluie mai puin favorabil

Recuperarea urmeaz o succesiune de pai eseniali n revenirea spre

funcionarea normal a organismului. Dac una dintre trepte nu este atins,
atunci cele situate mai sus nu vor putea fi abordate.

Programele intensive de recuperare

Par s stimuleze mecanismele cerebrale de compensare/refacere, cu

rezultate funcionale mai bune

Terapia funcional a avut rezultate mai bune dect exerciiile pentru

creterea forei i dect terapia standard

Terapia de grup sau n circuit poate s asigure o motivare mai bun

pacientului.

Pentru ca pacientul s beneficieze la maxim de un act motor renvat, acesta

trebuie s ajung la stadiul de abilitate

22

Simpla reluare a mersului in conditii de spital nu este suficient integrarea

in comunitate necesit capacitatea de adaptare i rezolvare a problemelor
ridicate de variabilele din mediu.

23

24