ALGIILE CRANIENE SI FACIALE

Structuri sensibile ale fetei si craniului :

1. piele, tesut celular subcutanat, muschi, artere extracraniene si periostul craniului
2. mucoasa ce captuseste sinusurile fetei, cavitatile nazale, urechea medie; globii oculari; dintii; articulatiile
temporo-mandibulare
3. sinusurile venoase intracraniene si vasele tributare mari, in special structurile pericavernoase
4. partea din dura mater de la baza creierului, portiunile proximale ale arterelor mari intracerebrale – in special
ACM , ACA si segmentul intracranian al AICI
5. arterele meningeala mijlocie si temporala superficiala
6.nv cranieni senzitivi: optic, oculomotor, trigemen, glosofaringian, vag, primele trei radacini cervicale

- singura senzatie obtinuta la stimularea acestor structuri este durerea

- structuri insensibile: mare parte din piamater, arahnoida si dura care acopera convexitatea creierului, parenchimul
cerebral, plexurile coroide si ependimul

Sediul si caile de conducere:

- afectarea structurilor supratentoriale
- durere proiectata in 2/3 anterioare ale craniului – teritoriul inervat de ramurile 1 si 2 ale nervului trigemen
- in acelasi teritoriu durere de la : sinusurile frontale, cavitatile orbitare, art temporo mandibulara, artera
temporala superficiala ; calea = ramurile sfenopalatine ale facialului
- ex: distensia ACM- durere in spatele globului ocular si reg temporala; distensia ACI intracraniene, ACA
proximal- durere oculara si in reg orbito-temporala
- afectarea structurilor subtentoriale
- durere in vertex, jum posterioara a craniului, predominant in reg occipitala si gatul( prin rad cervicale)
- nervii trigemen si cervical senzitivi vonverg la deutoneuronii de la nivel C2
- nervii 7, 9, 10 proiecteaza durerea in regiunea nazoorbitala, gat si ureche
- durerea de la nivel temporomandibular si dentar ramurile 2 si 3 ale nervului trigemen
- portiunea cervicala a arterei carotide interne – proiecteaza in arcada sprancenoasa si regiunea supraorbitara
- maduva cervicala superioara – proiecteaza in occiput

Mecanisme durere:
- mase intracraniene: deformare, deplasare, tractiune asupra vaselor si structurilor durale de la baza creierului cu
aparitia durerii inainte de instalarea HIC. Cefaleea din HIC este mai ales bioccipitala si bifrontala
- dilatarea arterelor intra/extracraniene; ex.: arterita cu celule gigante, ocluzie sau disectie de art vertebrala,
tromboza de art bazilara, disectie de carotida, HTA maligna, cefaleea de exercitiu, ingestia de subst cu histamina,
bolile febrile, crize convulsive, abuz de alcool, nitroglicerina, glutamat monosodic, feocromocitom, IMAO
- pulsatiile crescute ale vaselor meningeale activeaza receptorii din peretii vaselor
- cefaleea febrila poate fi generalizata sau predomina in regiunile frontala si occipitala si este diminuata
de unilateral de compresia arterei temporale superficiale sau carotide si bilateral de compresia jugularelor
- arterita cu celule gigante: cefalee severa persistenta initial localizata pe scalp iar apoi difuza
- ocluzia sau disectia AV: durere cervical superior, sau postauricular
- tromboza de bazilara: durere in occiput si uneori frontal
- disectie de carotida si olcuzie stem ACM: durere in zona perioculara ipsilaterala
- anevrism de carotida interna sau comunicanta psoterioara: durere in ochi
- infectii ale sinusurilor paranazale
- s. etmoid si sfenoid determina durere in profunzime, dupa radacina nasului sau vertex,
- s maxilare si frontale det durere in regiunea subjacenta
- mecanism = iritarea mucoasei sensibile; ameliorare cu simpatomimetice(fenilefrina) care scad congestia
si edemul

1
 - durerea frontala si etmoidala mai accentuata la trezire, scade in ortostatism, cea maxilara si sfenoidala –
agravata in ortostatism
- cefaleea de origine oculara – localizata in orbita, reg frontala, temporala; apare in vicii de
refractie( hipermetropie, astigmatism, nu in miopie), iridocicite, glaucom acut cu unghi inchis, sau prin tractiunea
mm extraoculari in timpul operatiilor
- patologia ligamentelor, muschilor, articulariilor apofizare din reg cervicala superioara – sediul durerii= occiput,
reg cervicala, temporala, frontala. Frecvent in leziuni cu flexie brusca, extensie brusca, torsiune a gatului, sau in
fibromialgie
- iritatie meningeala( infectie sau hemoragie)
- acuta, severa, generalziata, profunda, constanta, asociata cu redoare de ceafa
- mecanism=dilatarea si inflamatia vaselor meningeene si stimularea chimica a receptorilor pentru durere din
vasele mari si meninge
- cefaleea post punctie lombara sau cu presiune spontan scazuta a LCR: durere constanta occipitonucala si frontala
la cateva minute de la ridicarea in ortostatism si care este ameliorata in clinostatism. Provocata de o scurgere
continua a LCR datorita punctiei sauunei rupturi in meninge. Tratament: patch cu sange epidural. Este agravata de
compresia jugularelor. Poate sa apara spontan si dupa tuse, stranut etc.
- cefaleea agravata de clinostatism: in hematoame acute sau cronice, unele tumori de fosa posterioara

Surse de durere pot fi unele structuri extracraniene sau intracraniene.

• Structuri extracraniene: tegumentele capului si fetei, muschii, periostul si arterele extracraniene, organele anexe
(ochi, urechi, nas, sinusuri, dinti) si rahisul cervical superior.
• Structurile intracraniene includ: portiuni din duramater de la baza craniului, sinusurile venoase craniene
si venele tributare, arterele poligonului Willis, arterele meningee si nervii cranieni senzitivi (V, IX, X).
Stimularea structurilor enumerate situate în fosa cerebrala anterioara si mijlocie, precum si a celor din teritoriul
extracraniancum ar fi: sinusurile frontale, cavitatile orbitare, articulatiile temporo-mandibulare, arterele temporale
superficiale, vor provocao durere proiectata în suprafata, în jumatatea anterioara a craniului (calea aferenta a
acestor dureri este nervul V).
Stimularea structurilor sensibile din fosa posterioara provoaca durere proiectata în jumatatea posterioara a
craniului,predominant în regiunea occipitala. Caile aferente sunt nervii IX, X si primele doua radacini cervicale. În
acelasi teritoriu se proiecteaza si durerea rezultata din afectarea primelor articulatii vertebrale, a muschilor
cervicali, urechea medie si mastoida, artera occipitala si vertebrala.
• Structurile vasculare si meningeale joaca un rol foarte important în initierea cefaleei datorita bogatei lor inervat
ii prin intermediul neuronilor aferenti primari, cu originea în ganglionul trigeminal si primii doi ganglioni spinali
ai radacinilor posterioare, cervicale superioare.
Trei tipuri de neuroni din aceste structuri sunt implicati în cefalee:
– cu fibre de tip C, cu diametru mic, nemielinizate si conducere lenta, a caror stimulare determina o durere
progresiva, ascutita, pulsatila sau arzatoare,
– cu fibre A delta, nociceptive, cu diametru mic, putin mielinizate, viteza de conducere mai rapida si care transmit
senzatii dureroase intense,
– „nociceptivi silentiosi“ cu fibre cu diametru mic, activati doar de o stimulare nociva de mare intensitate, ei
neraspunzând la stimulari nociceptive normale.
• Informatiile nociceptive din terminatiile perivasculare vor ajunge apoi (via ganglionul trigeminal si primii 2-3
ganglioni spinali) în trunchiul cerebral – nucleul trigeminal caudal (NTC), regiunea ventro-laterala si cornul dorsal
al maduvei cervicale superioare, unde se gasesteneuronul urmator al acestei cai – neuronul de ordin II. Neuronii
din NTC transmit informatiile la o serie de structuri diencefalice ale trunchiului cerebral si unele arii corticale.
• Existenta proiectiilor corticale ale sistemului trigeminotalamic au fost confirmate prin explorari neuroimagistice
functionale:
– unele populatii neuronale corticale primesc proiectii din complexul ventro-bazal al talamusului, având rol în
localizarea si discriminarea durerii,
– alte populatii neuronale primesc proiectii din talamusul medial, implicate în raspunsul afectiv la durere.
Majoritatea fibrelor C aferente contin substanta P, CGRP (peptidul asociat genei calcitoninei) si neurokinina,
împreuna cu neurotransmitatorul primar – glutamatul. Activarea nociceptorilor periferici determina aparitia unui
curent de depolarizare care se deplaseaza de-a lungul fibrelor C, ducând la eliberarea centrala a glutamatului si
neuropeptidelor în spatiul sinaptic. Legarea glutamatului de receptorii specifici are ca rezultat final producerea
unui potential membranar de repaus cu aparitia unui influx de ioni de Ca2+ si Na+ si cresterea excitatiei
neuronului post-sinaptic. Informatiile legate de nociceptie vor fi apoi modulate de-a lungul cailor trigemino-
corticale, atât în sens facilitator cât si supresor:
2
– Activarea aferentelor primare nociceptive creste excitabilitatea neuronilor din nucleul trigeminal caudal, având
drept consecinta o serie de modificari functionale cunoscute ca „sensibilizarea centrala“.
– Modularea inhibitorie se poate realiza prin interneuronii inhibitori la nivelul NTC, de catre nucleii trigeminali
mai rostrali, nucleul magnus al rafeului si sistemul inhibitor cortical descendent. Sistemul inhibitor descendent cel
mai puternic este reprezentat de catre proiectiile ariilor insulare corticale si hipotalamice spre substanta cenusie
periapeductala si din proiectiile zonei medulare medioventrale spre lamina superficiala a NTC si cornul dorsal
cervical superior.
Mecanismele puse în joc în producerea durerilor „spontane“ ale extremitatii cefalice sunt incomplet cunoscute.
Diverse si deseori intricate; ele se discuta astazi:
– dilatatia si tractiunea arterelor extra/intracraniene;
– tractiunea, deplasarea, inflamatia sinusurilor venoase craniene sau a venelor mari tributare acestora;
– inflamatia, compresiunea sau tractiuni ale structurilor nervoase senzitive: nervii V, IX, X;
– contractiile sustinute ale muschilor cranieni sau cervicali;
– iritatia meningeala – dilatarea sau inflamatia vaselor meningiene;
– perturbari ale unor neuromediatori – serotonina, chinine plasmatice etc.;
– perceptii anormale de origine corticala.

MIGRENA

Definitie: afectiune familiala comuna, frecventa, caracterizata prin episoade periodice de de cefalee de obicei
unilaterala, pulsatila, care debuteaza in copilarie , adolescenta sau la adultul tanar si a caror frecventa diminueaza
cu inaintarea in varsta.
(GHID) Migrena este o cefalee idiopatică caracterizată de atacuri de cefalee de obicei moderate până la severe,
frecvent unilaterale şi pulsatile, agravate de activitatea fizică şi acompaniate de simptome vegetative precum
greaţă, vărsături, fotofobie şi fonofobie.

Criteriile de diagnostic ale migrenei conform clasificării IHS (2004)

A. Cel puţin 5 atacuri ce îndeplinesc criteriile BD

B. Cefalee cu durata 4 – 72h (netratată sau tratată fără succes)
C. Cefaleea are cel puţin două din următoarele caracteristici:
1. localizare unilaterală
2. calitate pulsatilă
3. intensitate a durerii moderată sau severă
4. este agravată de sau duce la evitarea activităţii fizice de rutină (ex. mersul sau urcatul scărilor)

D. În timpul cefaleei cel puţin una din următoarele:

1. greaţă şi/sau vărsături
2. fotofobie şi fonofobie

E. Nu este atribuită altei afecţiuni

- durata mediană a atacurilor migrenoase netratate este de 18 ore iar frecvenţa mediană a atacurilor este de un atac
pe lună. La copii, atacurile migrenoase pot fi mai scurte (chiar şi 1 sau 2 ore) iar simptomele de acompaniere, ca
migrena abdominală sau sindroamele periodice ale copilăriei, pot fi predominante. Majoritatea pacienţilor suferă
de atacuri migrenoase fără aură.
- insotita de fotofobie, fonofobie si sensibilitate la mirosuri
- se intensifica cu schimbarea pozitiei capului
- exista si un determinism genetic – forme de migrena hemiplegica familiala
- migrena premenstruala( catameniala) – legata de nivelul de estradiol
- sarcina: scade frecventa migrenei, mai ales in trimestrele 2 si 3
- scade in intensitate si frecventa cu varsta( se poate agrava postmenopauza la unele femei – terapia cu estrogen
amelioreaza simpt)
3
- Incidenţa maximă a atacurilor migrenoase are loc între 35 şi 45 de ani, cu o predominanţă feminină de 3 la 1
- asociata si cu: anticonceptionale, dieta bogata in ciocolata, branza, grasimi, portocale, rosii, ceapa( contin
tiramina), alcool( mai ales vin rosu sau porto), privitul la soare sau alti stimuli senzoriali puternici, flexia brusca a
capului( migrena fotbalistilor), modificari barometrice
- rar: cecitate tranzitorie sau hemiaopsie la debut

Subclasificarea migrenei conform clasificării IHS (2004)

1.1. Migrenă fără aură

1.2. Migrenă cu aură
1.2.1 Aură tipică cu cefalee migrenoasă
1.2.2 Aură tipică cu cefalee non-migrenoasă
1.2.3 Aură tipică fără cefalee
1.2.4 Migrenă hemiplegică familială
1.2.5 Migrenă hemiplegică sporadică
1.2.6 Migrenă bazilară
1.3. Sindroamele periodice ale copilăriei ce sunt de obicei precursori ai migrenei
1.3.1 Vărsături ciclice
1.3.2 Migrenă abdominală
1.3.3 Vertij paroxistic benign al copilăriei
1.4. Migrena retiniană
1.5. Complicaţiile migrenei
1.5.1 Migrenă cronică
1.5.2 Status migrenos
1.5.3 Aură persistentă fără infarct
1.5.4 Infarct migrenos
1.5.5 Criză epileptică declanşată de migrenă
1.6. Migrena probabilă
1.6.1 Migrenă probabilă fără aură
1.6.2 Migrenă probabilă cu aură
1.6.3 Migrenă probabilă cronică

1. Migrena cu aura:
- precedata de un prodrom,care consta cel mai frecvent in tulburari vizuale
- prodromul este urmat la cateva minute-ore de cefalee unilaterala( hemicranie) sau in 1/3 din cazuri bilaterala,
greata, uneori si varsaturi, care dureaza ore/cateva zile.
- debutul este frecvent dupa trezire( dar se poate instala in orice moment al zilei)
- in ziua precedenta: usoare tulburari de dispozitie: foame, anorexie, moleseala
- apoi, brusc: manifestari oculare de tipul fosfenelor( pot merge pana la scotoame scintilante sau linii in zig zag –
teichopsie), vedere incetosata. Sunt de fapt un tip de halucinatii vizuale care se misca in campul vizual.
Modificarile oftalmologice ale retinei sunt atipice.
- alte manifestari(mai rare): parestezii si amorteli ale buxelor, fetei si mainii( uni sau bilateral), usoara bradipsihie
( confuzie in gandire), usoara afazie sau dizartrie, ameteala, instabilitate la mers. Manifestarile sunt aproape mereu
aceleasi la fiecare atac.Manifestarile se succed la cateva minute( nu ca la epilespie- in secunde)
- manifestarile(aura) dureaza in jur de 30 min, iar cand regreseaza se instaleaza cefaleea, insotita de foto si
fonofobie, tulb de miros, cu allodinie
- simptome pozitive: scintilatii, parestezii
- simptome negative: scotoame, amorteli, afazie, pareza

2. Migrena fara aura( comuna)

- nu este precedata de prodrom
- instalare in cateva minute sau mai mult a unei hemicranii cu intensitate progresiva sau a unei cefalee generalizate
cu sau fara greata si varsaturi si care ulterior urmeaza acelasi patternt emporal ca si migrena cu aura
4
VARIANTE DE MIGRENA

MIGRENA BAZILARA
- copii si femei tinere cu istoric familial de migrena
- simptome de trunchi: initial fenomene vizuale asemanatoare cu cele din migrena tipica dar care ocupa ambele
campuri vizuale( uneori si cecitate corticala temporara)
- vertij, instabilitate posturala, ataxie a membrelor, dizartrie, parestezii in ambele MS si MI si uneori in jurul gurii
- simptomele dureaza 1-30 min si sunt urmate de cefalee, de obicei occipitala
- rar: sincopa sau stupor/coma, tetraplegie in loc de cefalee
- diagnostic diferential: AVC vertebro-bazilar

MIGRENA RETINALA SI OFTALMOLEGICA

- cefalee recurenta unilaterala cu pareza a muschilor extraoculari, frecventa la copii
- frecvent: pareza tranzitorie de nerv 3 cu ptoza, cu/fara implicarea pupilei. Mai rar – nervul 6
- afectarea oculara poate dura mai mult decat cefaleea( zile- sapt), uneori – usoara midriaza restanta sau
oftalmopareza permamenta
- fara modificari la fundul de ochi( rar – atenuarea arteriolelor retiniene sua hemoragii retiniene)
- diagnostic diferential - la adulti: arterita temporala : cefalee, oftalmopareza unilaterala, tulb de vedere
- anevrism supraclinoid sau carotido-cavernos

MIGRENA POSTTRAUMATICA
- copii, adolescenti, dupa traumatisme minore
- tulb de vedere/ cecitate tranzitorie, cefalee severa sau stare de confuzie cu comportament irational care dureaza
ore-zile
- afazie si hemipareza cu debut brusc dupa fiecare TCC minor

MIGRENA LA COPII MICI

- greu de diagnsoticat- nu se pot exprima
- copii palizi, dureri abdominale, voma( mai frecventa ca la adulti)
- atacuri recurente de vertij si astazoabazie paroxistiva urmate de cefalee( varianta de migrena bazilara)
- spike-uri de febra tulb de dispozitie transitorii si dureri abdominal

MIGRENA FAMILIALA HEMIPLEGICA

- frecventa la sugari si copii, rar la adulti
- episoade de paralizie unilaterala si cefalee( paralizia dureaza mai mult decat cefaleea)
- mutatie a unui canald e sodiu, de calciu
- si o forma sporadica

MIGRENA ASOCIATA CU AVC/AIT

- debut la adulti
- ipoteza: unele AIT/AVC cu afazie, ehmihipoestezie sau hemiplegie au origine migrenoasa
- rar, deficitul este permament
= migrena complicata. Unele se dovedesc a fi infracte migrenoase
- cauze posibile: agregare plachetara, edem al peretelui arterial, hipercoagulabilitate, deshidratare data de varsaturi,
spasm prelungit al vaselor
- copii cu MELAS sau adulti cu CADASIL – migrena este un simptom proeminent

5
STATUS MIGRENOS
- migrene ce parar in episoade repetate zilnic sau care sunt relativ continue
- cefaleea este initial unilaterala dar devine generalizata, debilitanta, insotita de greata si varsaturi
- este idiopatic, dar poate fi provocat si de TCC sau infectii virale
- administrarea de derivati de ergot sau agonisti serotoninergici, opiacee perpetueaza statusul
- migrena poate fi combinata cu: cefaleea de tensiune sau transformata in cefalee de rebound la analgezice, sau
cefalee de dependenta la ergot sau serotonina
- tratament: intreruperea medicatie cu ergot, opiacee, administrarea de corticosteroizi, hidratare iv, agonisti
serotoninergici,lidocaina iv etc

MIGRENA CU PLEIOCITOZA LCR

- Rar- limfocitoza in LCR( meningita aseptica care precipita atacul migrenos)

Diagnostic diferential
- AIT, epilepsie focala, hemoragie lent evolutiva din MAV, AVC

Diagnostic imagistic:
- de electie RMN, daca se suspecteaza o cefalee secundara, dacă evoluţia atacurilor de cefalee se schimbă sau dacă
sunt prezente anomalii persistente neurologice sau psihopatologice
- examenul neurologic nu este normal
- atacurile migrenoase tipice apar pentru prima dată după vârsta de 40 de ani
- frecvenţa sau intensitatea atacurilor migrenoase creşte constant
- se schimbă simptomele de acompaniere a atacurilor migrenoase
- apar noi simptome psihiatrice în relaţie cu atacurile.

Fiziopatologie- teorii (Adams):

- mecanism vascular: sugerat de scaderea fluxului sangvin cerebral in atac migrenos (PET, SPECT, eco Doppler
transcranian) cu evolutie dinspre occipital spre anterior, nerespectand teritorii vasculare; modele animale
demonstreaza aceasta evolutie ca raspuns la stimuli nociceptivi (teoria depresiei corticale a lui Leao)
- mecanism neuronal: baza=complexul trigemino-vascular (vasele intra si extracraniene sunt inervate de fibre
amielinice provenind din trigemen, cu rol in durere si functiile autonome; durerea migrenoasa se dat activarii
acestor fibre de impulsuri din ggl trigeminal -> descarcarea de subst P, CGRP, alte peptide -> creste
permeabilitatea peretelui vascular+vasodilatatie ->cefalee pulsatila )
- mec nu explica in totalitate fiziopatologia migrenei; factorul genetic- agregare familiala frecventa

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL ATACURILOR MIGRENOASE

- succesul tratamentului:
- absenţa durerii după un interval de două ore
- îmbunătăţirea cefaleei de la o formă moderată sau severă până la uşoară sau absentă după un interval de
două ore
- eficaciate susţinută în două din trei atacuri
- absenţa recurenţei cefaleei şi absenţa administării unui medicament pe parcursul a 24 de ore după
tratamentul eficace (aşa numita ameliorare susţinută a durerii sau interval liber de durere)

ANALGEZICE
- Analgezicele simple reprezintă medicamentele de primă alegere pentru atacurile migrenoase uşoare sau moderate
- ASA administrată intravenos a fost mai eficientă decât ergotamina administrată subcutanat ; metamizolul
intravenos a fost superior faţă de placebo în migrena cu şi fără aură
- combinaţia fixă de ASA, paracetamol şi cafeină este eficientă în tratamentul acut al migrenei şi este, de
asemenea, mai eficientă decât fiecare compus singur sau în combinaţie dar fără cafeină

6
- Combinaţia ASA-lizină cu metoclopramid a avut o eficienţă comparabilă cu sumatriptanul. ASA efervescentă în
doză de 1000 mg este probabil la fel de eficientă ca şi ibuprofenul în doză de 400 mg sau sumatriptanul în doză de
50 mg
- coxibii nu sunt recomandaţi pentru tratamentul acut al migrenei datorită riscului lor încă nedeterminat pentru
evenimente vasculare atunci când sunt administraţi o lungă perioadă de timp.
- Pentru a preveni cefaleea datorată abuzului medicamentos, folosirea analgezicelor simple ar trebui restricţionată
la 15 zile pe lună, iar cea a analgezicelor combinate la 10 zile pe lună. Valdecoxibul 20-40 mg şi rofecoxibul 25-
50 mg (ultimul nu mai este disponibil pe piaţă) s-au demonstrat a fi eficiente în tratamentul acut al migrenei

Analgezice folosite în tratamentul acut al migrenei cu dovada eficacităţii în cel puţin un studiu. Nivelul de
recomandare ţine seama şi de efectele secundare şi de consistenţa studiilor.
Substanţa Doza Nivel de Comentarii
recomandare
Acid acetilsalicilic 1000 mg (oral) A Efecte adverse gasto-intestinale
(ASA) 1000 mg (iv) A Risc de sângerare
ASA 200-800 mg A La fel ca la ASA
Ibuprofen 500-1000 mg A La fel ca la ASA
Naproxen 50-100 mg A Inclusiv diclofenac-K
Diclofenac 1000 (oral) A Atenţie în insuficiența renală şi hepatică
Paracetamol 1000 (sup) A La fel ca la ASA şi paracetamol
AS plus 250 mg (oral) A Risc de agranulocitoză
cafeină 200-250 mg B Risc de hipotensiune
Metamizol 50 mg B Vezi paracetamol
Fenazona 1000 mg (oral) B Efecte secundare ca la ASA
Acid tolfenamic 1000 mg (iv) B
1000 mg (oral)
200 mg (oral)

ANTIEMETICE
- pentru greaţa şi potenţialele vărsături şi deoarece se presupune că aceste medicamente îmbunătățesc absorţia
analgezicelor
- Metoclopramidul are de asemenea un uşor efect analgezic atunci când este administrat oral şi o mai mare
eficacitate atunci când este administrat intravenos. Metoclopramidul în doză de 20 mg este recomandat pentru
adulţi şi adolescenţi; la copii ar trebui folosit domperidon 10 mg, datorită posibilelor efecte extrapiramidale ale
metoclopramidului. Nu există dovezi că o combinaţie fixă între un antiemetic şi un analgezic sau un triptan este
mai eficientă decât analgezicul sau triptanul singur

Antiemeticele recomandate pentru tratamentul acut al atacurilor migrenoase

Substanţa Doza Nivel de Comentarii
recomandare
Metoclopramid 10-20 mg (oral) B Efecte secundare: diskinezii; contraindicat la
Domperidon 20 mg (supozitoare) B copii şi în sarcina; are şi efecte analgezice.
10 mg Efecte secundare mai puţin severe decât
(intramuscular, metoclopramidul, poate fi administrat la copii
intravenos,
subcutan)
20-30 mg (oral)

ALCALOIZII DE ERGOT
-triptanii au arătat o eficacitate superioară faţă de alcaloizii de ergot. Avantajul alcaloizilor de ergot este o rată de
recurenţă mai scăzută la unii pacienţi. De aceea aceste substanţe ar trebui restricţionate la pacienţii cu atacuri cu
durată foarte lungă sau cu recurenţe frecvente. Singurii compuşi cu suficiente dovezi de eficienţă sunt tartratul de

7
ergotamină şi dihidroergotamina 2 mg (oral şi respectiv supozitoare). Alcaloizii de ergot pot induce cefalee prin
exces de medicamente foarte rapid şi la doze foarte mici. De aceea utilizarea lor trebuie limitată la 10 zile pe lună.
Efectele advese majore ale acestora sunt greaţa, vărsăturile, paresteziile şi ergotismul. Sunt contraindicaţi în bolile
cardiovasculare şi cerebrovasculare, boala Raynaud, hipertensiunea arterială, insuficienţa renală, sarcină şi
alăptare.

TRIPTANII (agonişti 5HT1B/1D)

Diferiţii triptani pentru trat. atacurilor migrenoase acute (ordinea în funcţie de momentul apariţiei pe piaţă).
Substanţa Doza Nivel Comentarii
Sumatiptan 25, 50, 100 mg (oral inclusiv cu A 100 mg sumatriptan este referinţa pentru toţi
Zolmitriptan eliberare prelungită) A triptanii
Naratriptan 25 mg (supozitoare) A Eficacitate mai mică dar mai îndelungată faţă
Rizatriptan 10, 20 mg (spray nazal) A de sumatriptan
Almotriptan 6 mg (subcutan) A 5mg în asociere cu propranololul
Eletriptan 2,5; 5 mg (oral inclusiv formă A Probabil mai puţine efecte adverse ca
Frovatriptan care se dezintegrează - A sumatriptanul
orodispersibilă) A Sunt permise 80 mg dacă 40 mg nu sunt
2,5; 5 mg (spray nazal) A eficiente
2,5 mg (oral) A Eficacitate mai mică dar mai îndelungată faţă
10 mg (oral inclusiv formă de A de sumatriptan
caşetă)
12,5 mg (oral)
20; 40 mg (oral)
2,5 mg (oral)
Efecte adverse generale pentru toţi triptanii: simptome toracice, greaţă, parestezii distale, oboseală.
Contraindicaţii generale: hipertensiune arterială (netratată), boală coronariană, boală cerebrovasculară, sindrom
Raynaud, sarcină şi lactaţie, vârsta sub 18 ani (cu excepţia sprayului nazal cu sumatriptan) şi vârsta peste 65 ani,
insuficienţă hepatică sau renală severe.

- medicaţie specifică pentru migrenă şi nu ar trebui folosiţi în tratamentul altor tipuri de cefalee cu excepţia
cefaleei de tip “ cluster’ (în “ciorchine”)
- triptanii nu au fost mai eficienţi, sau au fost cu foarte puţin mai eficienţi în comparaţie cu ASA. În aproximativ
60% din cazurile neresponsive la AINS triptanii sunt eficienţi. Sumatriptanul 6 mg administrat subcutanat este mai
eficient decât ASA 1000 mg administrată intravenos, însă are mai multe efecte adverse.
- eficienţi în orice moment pe parcursul atacului migrenos. cu cât sunt administraţi mai devreme, cu atât
eficacitatea lor este mai mare, un fenomen legat probabil de severitatea atacului şi nu de momentul administrării
tratamentului
- folosirea triptanilor este restricţionată la maxim 9 zile pe lună; în studii epidemiologice riscul de cronicizare
devine semnificativ după 12 zile de tratament lunar cu triptani
- Inducerea cefaleei prin exces de medicamente este posibilă în cazul tuturor triptanilor
- recurenţa cefaleei: o agravare a cefaleei după un interval liber de durere sau după ce s-a ajuns la o durere uşoară
după administrarea unui medicament, pe parcursul primelor 24 de ore. Această problemă este mai evidentă la
triptani şi antiinflamatoare nesteroidiene decât la ergoţi. Aproximativ 15-40% ( în funcţie de eficienţa primară şi
durata tratamentului) din pacienţii care sunt trataţi cu triptani oral prezintă o recurenţă. O a două doză de triptan
este eficientă în cele mai multe cazuri. Dacă prima doză de triptan nu a fost eficientă, o a doua doză este inutilă.
Combinarea unui antiinflamator nesteroidian, cum ar fi naproxenul cu sumatriptanul reduce recurenţa cefaleei şi
este mai eficientă decât fiecare component separat.
- sumatriptan - efecte adverse severe cum ar fi infarctul de miocard, aritmiile cardiace şi accidentul vascular
cerebral

8
- triptanii nu trebuie administraţi în timpul aurei migrenoase deşi nu s-au raportat efecte adverse specifice severe.
Momentul optim pentru administrarea acestora este chiar la debutul cefaleei. De altfel, aceştia nu sunt eficienţi
dacă sunt administraţi în timpul aurei înainte de apariţia cefaleei.
- Sumatriptanul administrat subcutanat are cel mai rapid efect, în aproximativ 10 minute
- Rizatriptanul şi eletriptanul administraţi oral necesită aproximativ 30 minute până la instalarea efectului,
sumatriptanul, almotriptanul şi zolmitriptanul administraţi oral necesită aproximativ 45-60 minute, iar
naratriptanul şi frovatriptanul au nevoie de aproximativ 4 ore pentru a deveni eficienţi. Zolmitriptanul spray nazal
are o durată mai scurtă până ce devine eficient decât zolmitriptanul administrat oral.
Cel mai important parametru de eficacitate, reprezentat de dispariţia durerii după două ore, este îndeplinit de către
sumatriptan administrat subcutanat la până la 80% din cazurile ce răspund la tratament. Sumatriptanul spray nazal
are aceeaşi eficacitate ca şi cel administrat oral în doze de 50 sau 100 mg. Administrarea a 25 mg de sumatriptan
oral este mai puţin eficientă decât dozele mai mari dar are mai puţine efecte adverse. Administrarea a 25 mg de
sumatriptan oral este mai puţin eficientă decât dozele mai mari dar are mai puţine efecte adverse . Sumatriptan
supozitoare este aproape la fel de eficient ca şi cel oral în doză de 50mg sau 100 mg şi ar trebui administrat
pacienţilor care prezintă vărsături . Naratriptanul şi frovatriptanul (2,5 mg) sunt mai puţin eficiente decât
sumatriptanul 50mg sau 100 mg însă au efecte secundare mai puţine. Durata până la instalarea efectului este mai
lungă la aceşti doi triptani în comparaţie cu toţi ceilalţi. Rizatriptanul în doză de 10 mg este un pic mai eficient faţă
de sumatriptan 100 mg. Zolmitriptanul oral în doze de 2,5 sau 5 mg, almotriptanul oral în doză de 12,5 mg şi
eletriptanul oral în doză de 40 mg au eficacitate şi efecte secundare similare . Eletriptanul în doză de 80mg este cel
mai eficient triptan oral dar are şi cele mai multe efecte adverse.
Cea mai mare rată de recurenţă este observată în cazul sumatriptanului administrat subcutanat. Naratriptanul şi
frovatriptanul au cele mai scăzute rate de recurenţă dar au rate scăzute de răspuns iniţial. Se poate ca triptanii care
au un timp de înjumătăţire mai lung să aibă şi o rată de recurenţă mult mai scăzută.
- Poate da hemoragii cerebrale sau AVC, din cauza asta nu se da in aura( mai ales cu hemipareza, afazie, tulb
vizuale)

ALTE MEDICAMENTE
- acid valproic 300-800 mg intravenos
- flunarizină administrată intravenos
-Tramadolul în combinaţie cu paracetamolul, dar opioizii au eficienţă scăzută şi nu există studii moderne
controlate opioizii şi tranchilizantele nu ar trebui folosiţi în tratamentul acut al migrenei
- Antagoniştii de receptori CGRP( nu determina vasoconstrictie) - olcegepant şi telcagepant

PROFILAXIA MIGRENEI

- betablocantele, blocantele canalelor de calciu, antiepilepticele, antiinflamatoarele nesteroidiene, antidepresivele

şi combinaţiile medicamentoase
- atunci când:
 Calitatea vieţii, îndatoririle de serviciu sau prezenţa la şcoală sunt sever afectate
 Frecvenţa atacurilor pe lună este de două sau mai multe
 Atacurile migrenoase nu răspund la tratamentul acut medicamentos
 Există aure frecvente, foarte lungi sau incomode
- Profilaxia antimigrenoasă este considerată de succes atunci când frecvenţa lunară a atacurilor scade cu cel puţin
50% în decursul a trei luni de la iniţierea tratamentului
- Amitriptilina pentru profilaxia migrenei la pacienţii depresivi sau la pacienţii cu tulburări de somn sau cu cefalee
de tip tensional

BETABLOCANTE
- beta-blocantul selectiv metoprolol 50–200 mg
- beta-blocantul neselectiv propranolol 40–240 mg
- bisoprololul 5–10 mg
- timololul
- atenololul

9
Substanţe recomandate (medicamente de primă alegere) pentru tratamentul medicamentos profilactic al migrenei
Substanţa Doza zilnică Nivel
Betablocante
Metoprolol 50–200 mg A
Propranolol 40–240 mg A
Blocante ale canalelor de calciu
Flunarizină 5–10 mg A
Medicamente antiepileptice
Acid valproic 500–1800 mg A
Topiramat 25–100 mg A

Medicamente de a doua alegere pentru profilaxia

Substanţa Doza zilnică Nivel
Amitriptilina 50–150 mg B
Venlafaxina 75–150 mg B
Naproxen 2 x 250–500 mg B
Petasites (extract de radacina de brusture) 2 x75 mg B
Bisoprolol 5–10 mg
B

Medicamente de a treia alegere (doar eficiență probabilă)

Substanţa Doza zilnică Nivel
Acid acetilsalicilic 300 mg C
Gabapentin 1200–1600 mg C
Magneziu 24 mmol C
Tanacetum parthenium 3 x 6.25 mg C
Riboflavina 400 mg C
Coenzima Q10 300 mg C
Candesartan 16 mg C
Lisinopril 20 mg C
Methysergide 4–12 mg C

BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU

- Flunarizina, un blocant nespecific al canalelor de calciu: 5-10 mg; pacienţii de sex feminin par să aibă beneficii
la doze mai mici decât cei de sex masculin

MEDICAMENTE ANTIEPILEPTICE
- Acidul valproic: 500–1800 mg (minim 600mg/zi)
- topiramat 25 - 100 mg. Si in profilaxia migrenei cronice şi poate avea unele efecte şi în migrena asociată cu abuz
medicamentos
- Lamotrigina nu a redus frecvenţa atacurilor migrenoase fără aură, însă poate fi eficientă în reducerea frecvenţei
migrenei cu aură
- Gabapentin 1200-1600 mg

AINS
- ASA 200-300 mg a redus frecvenţa atacurilor migrenoase
- Naproxenul 1000 mg a fost superior placebo în trei studii clinice controlate

ANTIDEPRESIVE
- amitriptilina 10 -150 mg – PRIMA ALEGERE
- Venlfaxina cu eliberare prelungită (doze între 75-150 mg) - antidepresiv de a doua alegere
- femoxetină, Fluoxetina 10 - 40 mg

ALTE MEDICAMENTE
- lisinopril, - candesartan
- extractul din rădăcină de brusture (Petasites hybridus) 75 mg (două tablete pe zi)
10
- extractul de iarbă moale (Tanacetum parthenium): medicament de linia a treia (dar numai sub formă de preparat
bazat pe extracţia CO2)
- Metisergida: tratament pe termen scurt (maxim 6 luni per perioadă de tratament) datorită potenţialelor efecte
secundare severe. Poate fi reluată după o perioadă de pauză de 4-6 săptămâni

Situaţii de urgenţă
- atacuri migrenoase severe: - primă intenţie este ASA 1000mg intravenos cu sau fără metoclopramid
- 6 mg de sumatriptan subcutanat
- dihidroergotamina în doză de 2 mg (spray nazal sau supozitoare)
- status migrenos: prednison 50-100 mg sau dexametazonă 10 mg
- Metamizolul administrat intravenos, dar poate da hipotensiune arterială severă şi reacţii alergice
- paracetamol intravenos în atacurile migrenoase acute nu a fost eficientă în studiile placebo-controlate

Migrena menstruală
- naproxenul sodic (550 mg de două ori pe zi) reduce durerea, inclusiv cefaleea, din sindromul pre-menstrual
- naratriptan (2 x 1 mg pe zi timp de 5 zile începând cu două zile înainte de debutul presupus al menstrei)
- frovatriptan (2 x 2,5mg pe zi pentru 6 zile perimenstrual)
- terapia de substituţie estrogenică: estradiol transdermic (nu mai puţin de 100 g administrate 6 zile perimenstrual
sub formă de gel sau patch)

Migrena în sarcină
- majoritatea medicamentelor antimigrenoase sunt contraindicate. Triptanii şi alcaloizii de ergot sunt
contraindicaţi. Administrarea triptanilor în primul trimestru de sarcină este recomandată dacă copilul este supus
unui risc mai mare prin atacuri migrenoase severe însoţite de vărsături decât prin potenţialul impact al triptanilor.
- numai paracetamolul este permis pe tot parcursul perioadei
- AINS pot fi administrate în trimestrul al doilea
- profilaxia migrenei în sarcină: doar magneziul şi metoprololul

Migrena la copii şi adolescenţi

- ibuprofen 10 mg pe kg corp
- paracetamolul 15 mg pe Kg corp
- Singurul medicament antiemetic ce poate fi folosit la copiii până la 12 ani este domperidonul
- Sumatriptanul spray nazal în doză de 5-20 mg este singurul triptan cu studii pacebo-controlate pozitive în
tratamentul acut al migrenei la copii şi adolescenţi; doza recomandată pentru adolescenţii peste 12 ani este de 10
mg.
- zolmitriptanul administrat oral în doză de 2,5 mg, nazal în doză de 5mg şi rizatriptanul administrat oral în doză
de 5-10 mg – pt atac acut
- Ergotamina nu ar trebui folosită la copii şi adolescenţi. Atât copiii cât şi adolescenţii pot dezvolta cefalee indusă
medicamentos datorită excesului de analgezice, ergotamină sau triptani.
- profilaxia migrenei: flunarizina 10 mg şi propranololul 40-80 mg pe zi; topiramatul 15 - 200 mg

CEFALEEA IN CIORCHINE(cluster headache)+ alte cefalalgii vegetative trigeminale

- cefalalgii vegetative trigeminale( cefalee primara)

o Cefaleea în “ciorchine” episodică şi cronică
o Hemicrania paroxistică episodică şi cronică
o Sindromul SUNCT (atacuri de cefalee unilaterală de tip nevralgic, de scurtă durată cu hiperemie
conjunctivală şi lăcrimare)
- toate au in comun: atacuri de cefalee severă, cu durată relativ scurtă, şi simptome craniene vegetative
concomitente tipice (deşi cele din urmă nu sunt obligatorii). Aceste simptome vegetative apar ipsilateral cefaleei şi
cuprind lăcrimare, hiperemie conjunctivală, rinoree, mioză şi ptoză
Diagnosticul unei cefaleei ce aparţine grupului CVT se bazează pe istoricul pacientului şi pe examenul neurologic.
Investigaţiile electrofiziologice şi de laborator, inclusiv examenul lichidului cefalorahidian, nu sunt de ajutor.
Pentru diagnosticul iniţial şi în cazul unui examen neurologic anormal ar trebui efectuată o explorare imagistică
11
cerebrală prin rezonanţă magnetică (IRM) sau tomografie computerizată (CT) pentru a exclude modificările
structurale cerebrale. În particular la pacienţii vârstnici, leziunile cu caracter de masă sau malformaţiile situate pe
linie mediană se pot asocia cu cefaleea “în ciorchine” (de tip “cluster”) simptomatică.

Cefaleea “în ciorchine” (de tip “cluster”) episodică şi cronică

- cefalee paroxistică, strict unilaterală, foarte severă, durerea maximă fiind localizată la nivel retroorbital
- obligatorie prezenţa simptomelor vegetative craniene ipsilaterale şi simultane cu durerea, cum ar fi sindromul
Horner, lăcrimarea şi rinoreea (dar pot fi înlocuite de nelinişte/agitaţie)
- uneori preponderenţă nocturnă şi durează între 15-180 minute, rareori câteva ore
- forma episodică: crizele dureroase durează între 7 şi 365 zile, fiind separate de perioade de remisiune fără durere
mai lungi de o lună
- forma cronica: atacurile durează mai mult de un an fără perioade de remisiune sau cu perioade de remisiune mai
scurte de o lună
- cele două forme nu evoluează neapărat una din cealaltă
-debut la acelaşi moment al zilei sau al nopţii, frecvent la 1-2 ore după ce pacientul adoarme (de cele mai multe ori
în timpul primei perioade REM a somnului) sau la prima oră a dimineţii
- afecţiune a bioritmului deoarece atacurile apar frecvent cu o periodicitate strictă iar crizele dureroase apar cu
regularitate primăvara şi toamna. Mai mult, au fost detectate modificări în eliberarea diurnă a hormonilor implicaţi
în bioritmicitate. Activarea hipotalamusului( mai ales la niv nc suprachaismatic) are loc in migrena, SUNCT,
hemicrania cronica paroxistica, hemicrania continua
- cauze necunoscute: posibil – descarcari paroxistice parasimpatice la nivelul nervului petros superficial si al ggl
sfenopalatin; punct de pornire a durerii la nivelul ACI
- predomina la sexul masculin, frecvent debutează la vârsta de 28-30 de ani (dar poate debuta la orice vârstă –
poate fi intalnita si la copii
- riscul de dezvoltare a cefaleei prin abuz medicamentos
- diagnostic diferential: sdr Tolosa – Hunt( durere oculata si pareza de nerci oculomotori printr-un granulom dural
la nivelul apexului orbitar) si sindromul paratrigeminal Raeder( paroxisme de durere asemanatoare tic douloreux
pe ramurile oftalmice si maxilare ale trigemenului, asociate cu sdr Horner – ptoza si mioza,dar cu conservarea
sudoratiei faciale)

Criteriile de diagnostic pentru cefaleea în “ciorchine”( de tip “cluster”)

A. Cel puţin cinci atacuri ce îndeplinesc criteriile B – D
B. Atacuri severe sau foarte severe de cefalee unilaterală, orbitală, supraorbitală şi/sau temporală, cu durată de
15-180 minute fără tratament.
C. Cefaleea este acompaniată de cel puţin unul din următoarele:
1. hiperemie conjunctivală şi/sau lăcrimare ipsilaterale
2. congestie nazală şi/sau rinoree ipsilaterale
3. edem palpebral ipsilateral
4. sudoraţie frontală şi facială ipsilaterală
5. mioză şi/sau ptoză ipsilaterală
1. 6. stare de nelinişte şi agitaţie
D. Atacurile au o frecvenţă cuprinsă între un atac la două zile şi opt atacuri pe zi
E. Simptomele nu pot fi atribuite altei afecţiuni

Diferentiere de migrena
- hiperemie si inrosire fata ipsilateral in cluster, paloare in migrena ipsilateral
- presiune intraoculara crescuta in cluster, normala in migrena
- hipertermie in cluster, hipotermie ipsilateral in migrena

12
Tratamentul atacului
- inhalarea de oxigen pur (100%) cu un debit de cel puţin 7l/min (uneori mai mult de 10l/min)
- timp de 20 de minute, prin intermediul unei măşti faciale, în poziţie şezând
- Nu există contraindicaţii; fără efecte secundare
- reducere semnificativă a intensităţii durerii în 30 minute
- sumatriptan subcutanat 6mg, uneori chiar si 3mg
- sigur şi fără efecte adverse, chiar şi după folosire frecventă la majoritatea pac
- Contraindicaţii: bolile cardio şi cerebrovasculare şi hipertensiunea arterială netratată
- efecte adverse: toracalgii şi parestezii distale
- spray nazal, în doza de 20 mg
- zolmitriptan 5 mg spray nazal
-ergotamina oral sau aerosoli, eficientă atunci când este administrată chiar la debutul atacului
- supozitoare: 2 mg pentru profilaxia pe termen scurt, seara pentru a preveni atacurile nocturne
- prevenţia atacurilor nocturne-injecţii intramusculare sau subcutanate cu tartrat de ergotamină 0,25-0,5 mg
- lidocaina intranazal(1 ml cu o concentraţie de 4-10%; capul ar trebui înclinat la 45 grade şi rotat către partea
afectată cu 30-40 grade)
- octreotid subcutanat 100 μg

Tratamentul medicamentos profilactic

- verapamil doză zilnică de 240-960 mg - prima alegere in forma periodică, cât şi în forma cronică
- evaluări electrocardiografice (ECG) periodice pentru a detecta creşterea timpului de conducere cardiac
- ecocardiografie - efectul inotrop negativ al verapamilului
- efecte adverse: bradicardia, edemele gambiere, constipaţia, discomfortul gastrointestinal, hiperplazia gingivală
şi cefaleea de tip tensional
- creşterea dozei cu 80 mg la fiecare 3 zileș eficienta maxima la 2-3 săptămâni de la initiere
- poate fi asociat cu corticosteroizi in primele sapt
- corticosteroizi - perioadă scurtă de utilizare de 2-3 săptămâni când se doreşte controlul rapid al atacurilor
- iniţiere: prednison 60-100 mg o dată pe zi pentru cel puţin 5 zile, apoi scăderea dozei cu 10 mg/ zi
- 500 mg de metilprednisolon intravenos pe o perioadă de până la 5 zile
-carbonat de litiu - doze zilnice 600-1500 mg
- monitorizarea nivelurilor plasmatice de litiu, cu menţinerea lor între 0,3-1,2 mmol/l
- controlul periodic al funcţiei hepatice, renale şi tiroidiene şi al elecroliţilor
- Efectele secundare majore sunt hipertiroidismul, tremorul şi insuficienţa renală
- numai in forma cronică şi numai atunci când alte medicamente sunt ineficiente sau
contraindicate
- pizotifen (3 mg/zi) – reactii adverse: oboseala şi creşterea în greutate
-metilsergida: doze intre 4 mg şi 16 mg( sau 12 mg) (se începe cu 1 mg zi).Risc de fibroză pulmonară şi
retroperitoneală, administrarea continuă de metisergidă este limitată la maximum 6 luni.
- acidul valproic: a treia alegere în doze zilnice între 5 şi 20 mg/kg corp
- topiramat si gabapentin: cel puţin 100 mg pe zi, cu o doză de iniţiere de 25 mg. reacţiile adverse sunt tulburările
cognitive, paresteziile şi scăderea în greutate. Este contraindicat în litiaza renală.
- triptani-controversat, par a avea efect
- Melatonina administrată oral, în doză de 10 mg
- baclofen în doze de 15-30 mg

Tratamentul intervenţional şi chirurgical

- blocul anestezic al nervului occipital mare a determinat o reducere semnificativă a atacurilor
- injectarea suboccipitală de corticosteroizi cu durată scurtă sau lungă de acţiune
- diferite metode: injectarea de glicerol sau anestezice locale la nivelul cisternei trigeminale a ganglionului Gasser;
rizotomia prin radiofrecvenţă sau radiochirurgia gamma-knife a ganglionului Gasser sau a nervului trigemen;
decompresia microvasculară; rezecţia sau blocul anestezic al nervului pietros superficial sau al ganglionului
sfenopalatin . Studiile arata ca sunt ineficiente pe termen lung si ar trebui înlocuite de procedurile
neuromodulatoare.
- proceduri neuromodulatoare: - stimularea cerebrală profundă a hipotalamusului postero-inferior( in formele
rezistente la tratament
- stimularea electrică a nervului occipital mare

13
Recomandări
Nivel A Prima opţiune de tratament în atacurile acute de cefalee „în ciorchine” (de tip “cluster”) ar trebui să fie
inhalarea de oxigen 100%, cu un debit de cel puţin 7l/min, timp de 15 minute (studii de clasă II) sau injectarea
subcutană de sumatriptan 6 mg sau administrarea intranazală de zolmitriptan 5 mg (studii de clasă I). Ca
medicament de a doua alegere, poate fi folosit sumatriptanul 20 mg, administrat sub formă de spray nazal (Studiu
de clasă I cu eficacitate mai redusă sau mai multe efecte adverse).
Pentru profilaxia cefaleei „în ciorchine” (de tip “cluster”) ar trebui încercat iniţial verapamilul în doză zilnică de
cel puţin 240 mg (doza maximă depinde de eficacitate sau tolerabilitate; monitorizarea ECG este obligatorie în
cazul în care se cresc dozele). Deşi nu sunt disponibile studii de clasă I sau II, corticosteroizii sunt în mod clar
eficienţi în tratamentul cefaleei „în ciorchine” (de tip “cluster”). Prin urmare, este recomandată administrarea de
metilprednisolon, cel puţin 100 mg oral până la 500 mg i.v. zilnic (sau un corticosteroid echivalent) timp de cinci
zile (ulterior cu scăderea progresivă a dozelor).
Nivel B Lidocaina (4%) administrată intranazal poate fi încercată în tratamentul atacurilor acute de cefalee „în
ciorchine” (de tip “cluster”) dacă medicaţia de nivel A este ineficientă sau contraindicată. Zolmitriptanul
administrat oral în doză de 10 mg este eficient la unii pacienţi (Studiu de clasă I însă dozele mari determină multe
reacţii adverse şi limitează utilizarea).
Metilsergida şi litiul sunt medicamente de a doua alegere în cazul în care verapamilul este ineficient sau
contraindicat. Corticosteroizii pot fi utilizaţi în cure scurte atunci când crizele sunt de scurtă durată sau pentru a
ajuta la stabilirea unei alte medicaţii. Topiramantul este promiţător dar la acest moment există doar studii deschise.
Melatonina este utilă la unii pacienţi. Cu excepţia litiului, doza maximă depinde de eficienţă şi tolerabilitate.
Tartratul de ergotamină este recomandat pentru profilaxia pe termen scurt (Studii de clasă III). În ciuda studiilor de
clasă II cu rezultate pozitive, pizotifenul şi capsaicina administrată intranazal nu ar trebui utilizate din cauza
reacţiilor adverse.
Nivel C Baclofenul 15-30 mg şi acidul valproic au dovedit o posibilă eficacitate şi pot fi încercate ca medicaţie de
a treia alegere. La majoritatea pacienţilor cu cefalee „în ciorchine” (de tip “cluster”) nu sunt recomandate
procedurile chirurgicale. Pacienţii cu cefalee „în ciorchine” (de tip “cluster”) cronică refractară la tratament ar
trebui îndrumaţi către centre cu experienţă atât în intervenţiile neurodistructive cât şi în cele neuromodulatoare
pentru a li se prezenta toate alternativele posibile înainte de efectuarea unei proceduri definitive.

Hemicrania paroxistică periodică şi cronică

Criteriile de diagnostic pentru hemicrania paroxistică

A. Cel puţin 20 atacuri ce îndeplinesc criteriile B – D
B. Atacuri de cefalee severă, unilaterală, orbitală, supraorbitală sau temporală, cu durată de 2-30 minute
C. Cefaleea este acompaniată de cel puţin unul din următoarele:
1. hiperemie conjunctivală şi/sau lăcrimare ipsilaterale
2. congestie nazală şi/sau rinoree ipsilaterale
3. edem palpebral ipsilateral
4. sudoraţie frontală sau facială ipsilaterală
2. 5. mioză şi/sau ptoză ipsilaterale
D. Atacurile au o frecvenţă de peste cinci pe zi, pentru mai mult de jumătate din timp, deşi pot exista
perioade cu frecvenţă mai scăzută
E. Atacurile sunt prevenite complet prin administrarea de indometacin în doză terapeutică
F. Simptomele nu pot fi atribuite altei afecţiuni

Atacurile paroxistice de cefalee, caracterul şi localizarea durerii şi simptomele vegetative sunt similare cu cele
observate în cefaleea “în ciorchine”. Spre deosebire de cefaleea “în ciorchine” (de tip “cluster”), atacurile sunt mai
scurte (2-30 minute) şi mai frecvente (mai mult de 5 atacuri pe zi). Simptomatologia vegetativă este de obicei mai
puţin severă decât în cefaleea “în ciorchine”.
- atacurile pot fi declanşate de iritaţia zonei gâtului, în principal segmentele cervicale C2 şi C3
- formă episodică şi o formă cronică( criterii de diferentiere identice cu cluster)
- răspunsul complet la administrarea de indometacin – cel mai important criteriu de diagnostic. La o săptămână
(frecvent la 3 zile) după iniţierea tratamentului cu indometacin în doză adecvată, atacurile dispar şi acest efect se
menţine pe termen lung.
- debutează între 20 şi 40 ani, mai frecvent la femei

14
Tratament
- indometacinul în doză zilnică de până la 200 mg este complet eficient( clasa A)
- trei sau mai multe doze zilnice, din cauza timpului de înjumătăţire scurt de 4 ore
- doză mare de indometacin doar pe parcursul primelor săptămâni de tratament, apoi se pot încerca doze mai
mici. Foarte rar, sunt necesare doze mai mari de 200 mg/zi.
- Principala contraindicaţie este o afecţiune gastrointestinală. Disconfortul abdominal şi sângerările
gastrointestinale sunt principalele reacţii adverse. Prin urmare, ar trebui administrat în asociere un inhibitor de
pompă de protoni.
- diagnostic şi în scop terapeutic rapid a fost sugerat aşa numitul indo-test. Indometacinul administrat
intramuscular în doză de 50 mg ar trebui să ducă la cuparea atacurilor în 30 de minute.
- alternative in cazul in care nu este tolerat indometacinul: verapamil, acetazolamidă, topiramat, antiinflamatorul
nesteroidian piroxicam şi acidul acetilsalicilic( clasa C)
- sumatriptanul este ineficient

Sindromul SUNCT(“Atacuri de cefalee unilaterală de tip nevralgic, de scurtă durată, cu hiperemie conjunctivală
şi lăcrimare”)
- atacuri foarte scurte (5-240 secunde) de durere de tip nevralgic cu intensitate severă. Atacurile apar cu o
frecvenţă medie de 60 pe zi (3-200), sunt strict unilaterale (periorbitale) şi sunt de obicei declanşate de atingere,
vorbit sau mestecat. Atunci când există un stimul declanşator, nu există o perioadă refractară a atacurilor.
- Simptomele vegetative - limitate la lăcrimare şi hiperemie conjunctivală
- diagnostic diferenţial: nevralgia trigeminală clasică - simptomele vegetative nu sunt atât de proeminente iar
atacurile provocate de un factor declanşator au o perioadă refractară clară
-rar, mai frecvent la femei, exists forme episodice si cronice

Criteriile de diagnostic pentru sindromul SUNCT

A. Cel puţin cinci atacuri ce îndeplinesc criteriile B – D
B. Atacuri de cefalee unilaterală, orbitală, supraorbitală sau temporală, cu caracter pulsatil sau de junghi,
cu durată de 5-240 secunde
C. Durerea este însoţită de hiperemie conjunctivală şi lăcrimare ipsilaterale
D. Atacurile apar cu o frecvenţă între 3 şi 200 pe zi
E. Simptomele nu pot fi atribuite altei afecţiuni

Nu se cunoaşte un tratament constant eficient în sindromul SUNCT, incluzând şi indometacinul în doze mari sau
blocurile anestezice.
- lamotrigina (cel puţin 100 mg) este considerat opţiunea de primă linie
- eventual: stimulare hipotalamus, gabapentin, topiramat, oxcarbazepina, verapamilul, lidocaina administrată
intravenos şi fenitoinul administrat intravenos

CEFALEEA DE TENSIUNE

- durere bilaterală, apăsătoare, cu caracter constrictiv de intensitate mică-moderată ce apare fie în episoade scurte
cu durată variabilă (forma episodică), fie continuu (forma cronică). Cefaleea nu e asociată cu caracteristicile tipice
migrenei precum vărsături, fotofobia sau fonofobia severă. În forma cronică numai una din cele două simptome
însoțitoare sau greața ușoară sunt acceptate . Datorită lipsei unor simptome de însoțire și a intensității relativ
ușoare a durerii, pacienții sunt rareori sever incapacitați de durere. CT e cea mai lipsită de caracteristici dintre
cefaleele primare şi oricat de multe cefalee secundare ar putea mima CT, diagnoticul de CT necesită excluderea
altor afecțiuni organice
- 3 subtipuri:
- CT rară, episodică (mai puțin de o zi de cefalee pe lună)
- CT frecventă, episodică (1-14 zile de cefalee pe lună)
- cefalee cronică (15 zile pe lună)
- mecanismele periferice sunt probabil cele mai importante în CT episodică, pe când mecanismele centrale ale
durerii sunt pivot în CT cronică
- managementul non-farmacologic ar trebui întotdeauna luat în considerare în CT
- Analgezicele sunt adesea ineficiente la pacienții cu CT cronică; utilizarea lor frecventă produce riscul toxicității
(ex. afecțiuni renale sau hepatice) precum și cefaleea datorată abuzului de medicamente
15
- mai frecventa la femei(5:4)
- vârsta medie de debut 25-30 de ani, vârfurile de prevalență sunt între 30 și 39 de ani și scad puțin cu vârsta

Criterii de diagnostic ale cefaleei de tensiune din clasificarea IHS

1.1 Cefaleea de tensiune rară, episodică
A. Cel puțin 10 episoade cu o frecvență de < de o zi pe lună în medie (<12 zile pe an) și îndeplinind criteriile B-D
B. Cefaleea durează între 30 minute și 7 zile
C. Cefaleea are cel puțin două din următoarele caracteristici:
1) localizare bilaterală
2) caracter de presiune/strângere (non-pulsatil)
3) intensitatea durerii ușoară-moderată
4) nu e agravată de activitatea fizică obișnuită precum mersul sau urcatul scărilor
D. Ambele din următoarele:
1) fără greață sau vărsătură (anorexia poate surveni)
2) nu mai mult de una din fotofobie sau fonofobie
E. Nu e atribuită unei altei patologii

1.2 Cefaleea de tensiune frecventă, episodică

La fel cu 2.1 cu excepția:
A. Cel puțin 10 episoade cu o apariție ≥1 dar ≤15 zile pe lună pentru cel puțin 3 luni (≥12 și ≤180 zile pe an) și
îndeplinind criteriile B-D

1.3 Cefaleea de tensiune cronică

La fel cu 2.1 cu excepția:
Cefaleea cu o apariție ≥ 15 zile pe lună în medie pentru >3 luni (≥180 zile pe an) și îndeplinind criteriile B-D
B.Cefaleea durează ore sau poate fi continuă
D.Ambele din următoarele:
1) nu mai mult de una din fotofobie sau fonofobie sau discretă greață
2) fără greață moderată sau severă sau vărsături

Cei mai frecvenți factori trigger raportați ai CT sunt stresul (mental sau fizic), mese neregulate sau
necorespunzătoare, aport crescut de cafea sau sevrajul la cafea și băuturi ce conțin cafeină, deshidratarea,
tulburările de somn, prea mult sau prea puțin somn, exercițiul fizic redus sau nepotrivit și problemele
psihocomportamentale, ca și variațiile din timpul ciclului menstrual și substituția hormonală. A fost demonstrat că
stresul induce mai multe dureri de cap la pacienții cu CT cronică ca în cazul martorilor sănătoși probabil prin
efecte hiperalgice pe căile deja sensibilizate.
Se poate explica faptul că durerea musculară poate conduce la o dereglare a mecanismelor cerebrale de modulare a
durerii, astfel că, stimuli în mod normal inofensivi sunt percepuți ca și dureroși, cu perpetuarea secundară a durerii
musculare și a riscului de anxietate și depresie.

Diagnostic
- istoric tipic al pacientului și un examen neurologic normal
- jurnal al durerii înregistrat pentru ultimele 4 săptămâni
- diagnostic diferential cu migrena usoara, iar daca cefaleea e strict unilaterală trebuie luată în discuție și entitatea
cefaleea cervicogenă
- investigații paraclinice, în special imagistică cerebrală dacă este suspectată o cefalee secundară (ex. dacă
caracteristicile cefaleei sunt atipice), dacă istoricul atacurilor cefalalgice se modifică sau dacă sunt prezente
anomalii neurologice persistente sau psihopatologice.
- Comorbidități semnificative, ex anxietate sau depresie trebuie identificate și tratate concomitent

16
Tratamentul medicamentos acut al CT
- tratamentul individual al atacului cefalalgic la pacienții cu CT episodică sau cronică
- majoritatea cefaleelor la pacienții cu CT episodică sunt ușoare spre moderate și pacienții pot să îşi administreze
analgezice simple (paracetamol sau aspirină) sau antiinflamatoare nonsteroidiene. Eficacitatea analgezicelor
simple tinde să scadă cu creșterea frecvenței durerilor. La pacienților cu CT cronică cefaleea este adesea asociată
cu stresul, anxietatea și depresia, și de obicei analgezicele simple sunt ineficiente și trebuie folosite cu prudență din
cauza riscului de apariție a cefaleei de supramedicație la o utilizare regulată a analgezicelor simple de peste 14 zile
pe lună sau triptani și combinații de analgezice pentru mai mult de 9 zile pe lună. Alte intervenții precum
tratamentele non-medicamentoase și farmacoterapia profilactică ar trebui luate în considerare.
- dispariția durerii după 2 ore ca primă măsură de eficacitate

Analgezicele simple, AINS, triptanii, miorelaxantele si opioidele

- Paracetamol 1000 mg
- Aspirina 1000 mg, 500-650 mg și 250 mg
- Ibuprofen 800 mg, 400 mg și 200 mg – ibuprofen 400 mg- de electie intre AINS
- ketoprofen 50 mg , 25 și 12.5 mg
- Naproxen 375 mg și 550 mg și metamizole( risc de agranulocitoza) 500 mg și 1000 mg
- AINS au mai multe efecte adverse gastrointestinaleca paracetamolul, în timp ce utilizarea de cantități mari de
paracetamol poate cauza disfuncție hepatică. Printre AINS, ibuprofen pare să aibă cel mai favorabil profil de
siguranță
- Combinațiile de analgezice conținând cafeină( 64-200mg)sunt mai eficiente ca analgezicele simple sau AINS
singure, dar sunt considerate de către unii experți ca fiind mai probabile în inducerea cefaleei de abuz
medicamentos(droguri de linia a doua)
- triptanii- cefalee intermitetna
- opioidele nu sunt recomandate( risc de dependenta), miorelaxantele nu sunt eficiente

16.2Medicamente recomandate pentru tratamentul cefaleei tensionale

Substanța Doza (mg) Nivelul de Comentarii
recomandare
Ibuprofen 200-800 A Reacții adverse gastrointestinale, risc de sângerare
Ketoprofen 25 A Reacții adverse la fel cu cele pentru Ibuprofen
Aspirină 500-1000 A Reacții adverse la fel cu cele pentru Ibuprofen
Naproxen 375-550 A Reacții adverse la fel cu cele pentru Ibuprofen
Diclofenac 12.5-100 A Reacții adverse la fel cu cele pentru Ibuprofen,
doar dozele de 12.5-25 mg au fost testate în
cefaleea tensională.
Paracetamol 1000 (oral) A Risc mai mic de reacții adverse gastrointestinale
comparativ cu AINS.
Combinații de 65-200 B a
cafeină
Nivelul de recomandare ia în considerare reacțiile adverse și consistența studiilor. Există dovezi rare pentru dozele optime.
Trebuie aleasă cea mai eficientă doză a unui medicament bine tolerat de pacient.
a - Combinațiile cu cafeina 65-200 mg cresc eficacitatea ibuprofenului și paracetamolului, dar posibil și riscul
de a dezvolta cefalee de supramedicație [42, 43]. Nivelul de recomandare al combinațiilor de medicamente conținând
cafeina este prin urmare nivelul B.

Tratamentul profilactic medicamentos al CT

- amitriptilina( 30-75mg/zi) - linia 1 de tratament
- inițiată în doze mici (10-25 mg/zi) și titrată cu 10-25 mg săptămânal până ce
pacientul are un efect bun terapeutic sau apar reacțiile adverse
- Doza de întreținere este în general 30-75 mg zilnic administrată cu 1-2 ore înainte de
culcare pentru a evita orice efect advers sedativ. Efectul nu este corelat cu prezența depresiei . Un efect
semnificativ al amitriptilinei poate fi observat deja din prima săptămână la doza terapeutică.
- indicată schimbarea cu altă terapie profilactică dacă pacientul nu răspunde după 4
săptămâni
- efecte adverse:uscăciunea gurii, somnolență, amețeală, constipaţie și creștere în
greutate
17
- antidepresivul triciclic clomipramina 75-150 mg zilnic
- antidepresivul tetraciclic maprotilina 75 mg/zi
- mianserina 30-60 mg/zi
- mirtazapina (antidepresiv noradrenergic și serotoninergic specific) 30 mg/zi – linia a 2a
- reacții adverse majore: amețeala și creșterea în greutate
- venlafaxina(inhibitorul de recaptare al serotoninei și noradrenalinei) 150 mg/zi – linia a 2a
- reacții adverse principale: vărsăturile, greața, amețeala și scăderea libidoului
- Topiramatul și buspirona par a fi eficiente
- Întreruperea ar trebui încercată la fiecare 6-12 luni

Medicamente recomandate în tratamentul profilactic al cefaleei tensionale. Nivelul de recomandarre ia în

considerare efectele adverse și numărul și calitatea studiilor.
Substanța Doza zilnică (mg) Nivelul de recomandare
Medicamente de primă linie
Amitriptilina 30-75 A
Medicamente de linia a doua
Mirtazapina 30 B
Venlafaxina 150 B
Medicamente de linia a treia
Clomipramina 75-150 B
Maprotilina 75 B
Mianserina 30-60 B

Tratamentul non-medicamentos al CT

Tratamente non-medicamentoase pentru cefaleea tensională

Tratament Nivel de recomandare
Tratamente psihocomportamentale
EMG biofeedback A
Terapia cognitiv-comportamentală C
Tehnici de relaxare C
Fizioterapie C
Acupunctură C
Nivelul de recomandare ia în considerare numărul și calitatea studiilor

Scopul biofeedbackului EMG este să ajute pacientul să recunoască și să controleze tensiunea musculară prin
furnizarea unui feedback continuu despre activitatea musculară. Tipic, sesiunile includ o fază de adaptare, o fază
de bază, o fază de pregătire în care feedback-ul e furnizat și faza de auto-control în care pacientul practică
controlul tensiunii musculare fără ajutorul feedback-ului.
- terapia cognitiv-comportamentală și tehnicile de relaxare posibil să nu aibă niciun efect în CT
- Terapia fizică este larg folosită pentru tratamentul CT și include îmbunătățirea posturii, masajul, tehnici de
manipulărea coloanei, tratamentul oromandibular, progame de exerciții, împachetări calde și reci, stimulare cu
ultrasunete și stimulare electrică.
- acupunctura – benefica, dar fara dovezi

18
 TULBURARI CEFALALGICE IDIOPATICE

- obligatoriu efectuarea unui examen RM cerebral şi a altor investigaţii diagnostice (ex: puncţia lombară) dacă
examianrea clinică a fost anormală şi pentru cefaleele tipurilecefaleea primară la tus, cefaleea asociată cu
activitatea sexuală şi cefaleea primară fulgeranta.

Cefaleea “în lovitură de pumnal” (lancinantă) primară

- diagnostic diferential cu: cefaleele trigeminale autonome

- atacuri dureroase paroxistice, foarte scurte (adesea < 1 secundă), care se produc ca unul sau mai multe junghiuri
- arie circumscrisă a capului (dimensiunea maximă de aproximativ 20 cm). Aceste regiuni se găsesc predominant
în teritoriul de distribuţie al primei ramuri trigeminale (frontal, orbital, parietal, temporal)
- Caracterul durerii este de junghi şi este blândă până la moderată în intensitate.
- Frecvenţa poate fi de la câteva ori pe an până la mai mult de 100 de ori pe zi. Atacurile pot surveni în salve sau
pe parcursul mai multor ani.
- predispozitie la cei cu: migrena, cefaleea “în ciorchine” (de tip “cluster”), cefaleea detip tensional, hemicrania
continuă
- spontan sau declansate de: gheaţăşi băuturile reci
- include şi sindromul de “pumni-şi-lovituri” (jabs-and-jolts)(cefalee aleatorie, precis localizată, lancinantă),
durere asemănatoare spargerii gheţii (icepick-like) (indusă de frig) şi oftalmodinie (durere lancinantă cu durată de
secunde în unghiul intern al ochiului)
- nu există simptome craniene autonome
- predomina la femei

Criterii de diagnostic:
A. Cefalee cu caracter de junghi unic sau multiplu şi îndeplineşte criteriile B-D
1) Simţită predominant sau exclusiv în prima diviziune a nervului trigemen (orbita, tâmpla şi regiunea
parietală
2) Junghiurile durează câteva secunde şi apar cu frecvenţă neregulată de la unul la mai multe pe zi
B. Fără simptome de acompaniament
C. Nu este atribuită unei alte afecţiuni

- tratament:
- frecvent, nu necesită tratament
- indometacin 25-50 mg de două ori pe zi, eventual cu protectori gastrici (ex. antiacide antagonişti H2 sau
inhibitori de pompa de protoni)( nivel B)
- melatonina 3-12 mg , gabapentina 400 mg( ambele nivel C)
- nifedipina 90 mg sau etoricoxib 60 mg – raportari

Cefaleea primară la tuse

- debutează brusc şi durează între o secundă şi 30 de minute

- exclusiv declanşată de tuse, compresie sau alte tipuri de manevre Valsalva
- simptomatica: malformaţia Arnold-Chiari de tipul I, procese expansive în fosa craniană posterioară, anomalii
cranio-cervicale cum este impresiunea bazilară sau platibazia, anevrisme cerebrale nerupte şi patologii ale arterelor
carotide şi vertebrobazilare
- tusea induce o creştere a presiunii intratoracice/ intra-abdominale şi creşte consecutiv presiunea venoasă centrală
prin urmare crescând presiunea intracerebrală
- volum al lichidului cefalorahidian (LCR) crescut a dus la un gradient crescut imediat după tuse (presiunea LCR
în cisternele bazale a fost ridicată pentru un timp scurt faţă de presiunea LCR lombar), şi a condus la compresiunea
durei mater. Acest mecanism explică de asemenea eficacitatea indometacinului, care induce o scădere a presiunii
LCR , eficacitatea acetazolamidei, care scade producţia de LC şi eficacitatea puncţiei lombare, deşi este complicat
de explicat ameliorarea continuă a pacienţilor după o singură puncţie lombară
- sindromul de presiune scăzută a LCR spontană sau ortostatică poate mima cefaleea primară la tuse

19
- Vârsta medie de debut este între 55 şi 65 de ani. Afecteaza mai ales barbatii. Exista remisiuni spontane, iar
durerea poate persista intre 2 luni si 2 ani.

Criterii de diagnostic
A. Cefalee care îndeplineşte creiteriile B si C
B. Debut brusc, cu durata de la o secundă la 30 de minute.
A. Declanşată şi întâlnită doar în asociere cu tusea, strănutul şi/sau manevra Valsalva
C. Nu este atribuită nici unei alte afecţiuni

Tratament
- Indometacin 25-200 mg pe zi (B)
- Acetazolamidă 125 mg t.i.d (până la 200 mg t.i.d) (B)
- Puncţie lombară cu scăderea presiunii LCR (B)
- Metisergid 2mg, naproxen 550 mg pe zi (C)
- durata tratamentului intre 6 luni si 4 ani, se pot asocia si med de protectie gastrica

Cefaleea primară la efort

- declanşată exclusiv de diferite tipuri de efort fizic: ridicarea greutăţilor, înotul şi alergatul
- Caracterul este pulsatil şi durata poate fi între 5 minute şi 48 de ore
- Diagnosticele diferenţiale: hemoragia subarahnoidiană, disecţia arterelor cervicale, malformaţia Arnold-Chiari,
anomalii cranio-cervicale, leziuni de masă în fosa craniană posterioară şi sinuzita. În particular, anomaliile venoase
sau stenozele intracraniene au fost asumate ca o cauză de cefalee simptomatică de efort. În acele cazuri cu vârstă
înaintată şi factori de risc cardiovasculari, boala vasculară coronariană trebuie exclusă ca şi cauză de cefalee
simptomatică de efort – aşa numita cefalee cardiacă.
- creştere intermitentă a presiunii intracraniene prin manevra Valsalva
- Vârsta de debu: perioada adultă precoce , adolescenţa

Criterii:
A. Cefalee pulsatilă ce îndeplineşte criteriile B şi C
B. Durată între 5 minute – 48 de ore
C. Declanşată şi întâlnită numai în timpul sau după efortul fizic
D. Nu este atribuită altei afecţiuni

Tratament:
- Evitarea activităţii fizice în timpul căldurii sau la altitudine
- Antrenament obişnuit şi creşterea treptată a activităţii sportive
- Indice de masă corporală normal
- Indometacin 50-100 mg ca profilaxie pe termen scurt sau lung
- Prima intenție: indometacin2 5-50 t.i.d(B)
- A doua intenție: propranolol 20-80 mg t.i.d., flunarizina 10 mg pe zi (C)
- Oprirea medicatiei se poate face dupa 6 8 sapt

Cefaleea primară asociată activitaţii sexuale

- Durerea este mai ales bilateralăşi difuză sau occipitală. Durata medie este de aproximativ 30 de minute iar durata
maximă de 24 de ore
- cefalee secundare: % dinhemoragiile subarahnoidiene apar în timpul activităţii sexuale şi trebuie excluse prin
proceduri cum sunt examinarea CT, puncţia lombară sau angiografia. De asemenea, disecţiile arteriale mimează
cefaleele primare orgasmice.
- Bărbaţii sunt de 3-4 ori mai frecvent afectaţi decât femeile. Vârsta la care debutează are două vârfuri cu un
maxim între 20 şi 24 de ani şi între 35 şi 44 de ani. Subtipul de cefalee orgasmică este de 3-4 ori mai frecvent
decat cel pre-orgasmic

20
Criterii de diagnostic

Cefalee preorgasmică
A. Durere surdă la nivelul capului şi gâtului asociată cu constienţa contracţiei muşchilor gâtului şi mandibulei şi
îndeplinind criteriul B
B. Întâlnită în timpul activităţii sexuale şi la excitaţie sexuală
C. Nu este atribuită altei afecţiuni

Cefalee orgasmică
A. Cefalee brusc severă (‘explozivă’) îndeplinind criteriul B
B. Apare la orgasm
C. Nu este atribuită altei afecţiuni

Tratament
- Evitarea activităţii fizice intense în timpul activităţii sexuale
- Indometacin 50-75 mg ca profilaxie pe termen scurt (B)
- Propranolol 20-80 mg t.i.d ca profilaxe pe termen lung (B)

Cefaleea hipnică
- Atacurile încep în mod tipic la acelaşi timp de la adormire(cefalee orara)
- tipic bilaterală şi fronto-temporală sau difuză, poate fi pulsatilă sau surdă, este de intensitate moderatăşi durează
30 de minute până la 3 ore. Nu este acompaniată de simptome autonome sau vegetative. Rar, un nou atac de
cefalee se poate produce în decursul aceleiaşi nopţi.
- cronică sau recurent-remisivă
- afectarea calităţii vieţii prin perturbarea somnului
- Studiul polisomnografic poate arăta apariţia frecventă a cefaleei în prima fază de somn REM
- cauză secundară: hipertensiunea nocturnă
- predominant la femei

Criterii:
Cefalee surdă îndeplinind criteriile B-D
B. Apare numai în somn, şi trezeşte pacientul
C. Cel puţin două din următoarele caracteristici:
1. Apare > 15 ori pe lună
2. Durează > 15 minute după mers
3. Prima apare după vârsta de 50 de ani.
D. Fără simptome autonome şi nu mai mult de unul dintre greaţă, fotofobie sau fonofobie
E. Nu este atribuită nici unei alte afecţiuni

Tratament
- Cafeina înainte de culcare (B)
- Prima intenţie: litiu 300-600 mg pe zi
- A doua intenţie: indometacin 100-150 mg pe zi, flunarizina 10 mg pe zi (C)

Cefaleea primară fulgurantă “în lovitură de trăsnet“(thunderclap)

- durere bruscă de intensitate maximă similară cu o cefalee datorată rupturii unui anevrism intracranian. Prin
definiţie, CT şi RM cerebral, ca şi puncţia lombară sunt normale. În faza acută, la unii dinte pacienţi (dar nu la toţi)
s-a observat căîn toate teritoriile vasculare există vasospasm segmentar, difuz sau multifocal, fără dovada unui
anevrism sau sângerare la panangiografia cerebral. Acest vasospasm a fost complet reversibil la examinarile de
control la 2-5 săptămâni mai târziu. În anii recenţi, termenul de sindrom de vasoconstricţie cerebrală reversibilă a
fost sugerat.
- apare o singură dată în viaţă. Poate fi declanşată de caldură. În până la 44% din pacienţi, una sau mai multe
recăderi pot apărea cu frecvenţă neregulată fără dovada unei hemoragii subarahnoidiene secundare.
- trebuie excluse: hemoragia subarahnoidiană, hematom intracerebral, tromboza de sinusuri venoase cerebrale,
malformaţii vasculare nerupte, disecţii arteriale, vasculite SNC izolate, apoplexia pituitară, chist coloid al

21
ventriculului III, hipertensiunea intracraniană spontană, sinuzita acutăşi criza hipertensivă(ex. din cauza unui
feocromocitom).
- Femeile par să fie afectate într-un număr dublu faţă de barbaţi, vârsta medie de debut este de 45 de ani, cu un
interval între 25-67 de ani. Multi au si migrena.

Criterii
A. Cefalee severă îndeplinind criteriile B si C
B. Ambele din următoarele caracteristici:
1. Debut brusc, atingând maximul în < 1 minut
2. Durează 1 oră – 10 zile
C. Nu apare regulat în următoarele săptămâni sau luni
D. Nu este atribuită nici unei alte afecţiuni

Tratament
- Faza acută: excluderea hemoragiei subarahnoidiene şi a disecţiei CT/RMN/angioRMN şi puncţie lombară
- În faza acută a tratamentului durerii cu 500 mg paracetamol t.i.d., metamizol 500 mg t.i.d sau tramadol 200
mg t.i.d (sau opioide similare)
- După faza acută în cazurile remitente tratament cu nimiodipina 30-60 mg la 4 ore timp de 14 zile
- in faza acuta se initiaza in camera de garda. Este recomandat să se evite substanţele vasoconstrictoare cum sunt
ergotamina sau triptanii şi antiagregantele plachetare cum sunt acidul acetilsalicilic sau AINS.

Hemicrania continuă
- similarităţi cu cefalalgiile trigeminale vegetative (autonome)
- durere continuă care creşte în severitate în atacuri de durate diferite. Aceste atacuri pot fi acompaniate de
trăsături autonome craniene uşoare.
- creşterea intensităţii în cursul nopţii
- evolutie cronica sau episodica
- tabloul clinic poate fi asemănător cu cel al cefaleei prin abuz medicamentos
- femeile sunt afectate de 1.5 ori mai mult. Hemicrania continuă debutează de obicei la vârste de 20-30 de ani.

Criterii:
A. Cefalee pentru > 3 luni îndeplinind criteriile B-D
B. Toate din următoarele caracteristici
1. Durere unilaterală fără să işi schimbe localizarea
2. Zilnică şi continuă, fără perioade fără durere
3. Intensitate moderată, dar cu exacerbări de durere severă
C. Cel puţin una din următoarele trăsături autonome apare în timpul exacerbărilor şi ipsilateral durerii
1. Congestie conjunctivală şi/sau lăcrimare
2. Congestie nazală şi/sau rinoree
3. Ptoza şi/sau mioza
D. Răspuns complet la doze terapeutice de indometacină
E. Nu este atribuită altei afecţiuni

Tratament
- Indometacin 25 mg t.i.d până la 200 mg pe zi
- test cu injectarea intramusculară a 50 mg indometacin a fost folosit şi oferă ameliorare în 30 de minute
- stimularea marelui nerv occipital
- cazuri izolate: eficacitatea verapamilului, naproxenului, cafeinei, lamotriginei, gabapentinului,
metisergidei, topiramatului, melatonineişi steroizilor

Cefaleea recentă zilnică-persistentă(“cefalee cotidiană de novo persitentă”)

- debut acut sau subacut în decurs de 3 zile şi este prezentă din acest moment, continuu. Semiologia acestei cefelee
se aseamănă cu cea a cefaleei cronice de tip tensionalşi poate avea trăsături migrenoase.

22
- de exclus: hipertensiunea intracraniană idiopatică (de asemenea denumităpseudotumor cerebri), tromboza
sinusurilor cerebrale, hipertensiunea intracraniană spontană sau meningita cronică trebuie excluse. Abuzul de
analgezice sau anti-migrenoase
- posibil debut postinfectios(viral)
- Vârsta de debut prezintă două vârfuri: între 10 şi 30 de ani şi între 50 si 60 de ani. Raport intre sexe egal.
Criterii:
A. Cefalee care, în primele 3 zile de la debut, îndeplineşte criteriile B-D
B. Cefalee care nu se remite, prezentă zilnic pentru > 3 luni
C. Cel putin două din următoarele caracteristici
1. Localizare bilaterală
2. Calitate de apăsare/strângere (non-pulsatilă)
3. Intensitate uşoară sau moderată
4. Nu este agravată de activitatea fizică de rutină cum ar fi mersul sau urcatul
D. Ambele din următoarele
1. Nu mai mult de una dintre fotofobie, fonofobie sau greaţa uşoară
2. Fără greaţă moderată sau severă şi fără vărsături
E. Nu este atribuită altei afecţiuni

Tratament
- Acid valproic 600-900 mg pe zi daca se aseamana cu migrena
- Amitriptilină până la 150 mg pe zi daca se aseamana cu cefaleea de tensiune

Alte tipuri de cefalee

- la batrani: frecvent cefalee de tensiune( mai ales femei), posttraumatica, din boli cerebrovasculare, tumori
intracraniene, arterita craniana, HTA severa. Apare si cefaleea hipnica
- in boli psihiatrice: din depresie si anxietate, isterie( clavus hystericus)
- din pseudotumor cerebri: senzatie de presiune occipitala agravata in clinostatism. Raspunde la propanolol
siderivatide ergot
- ulterioara punctiei lombare sau hipopresiunii LCR: provoaca tractiunea verticala a vaselor sangvine cerebrala. Se
amelioreaza in clinostatism( elimina durerea si varsaturile asociate). Tratament: patch sanguin la locul punctiei
- cefaleea menstruala( catemeniala) - legata de nivelul de estradiol in timpul fazei luteale
- determinata si de deprivarea de somn
- poate fi combinata cu migrena sau cefaleea de tensiune
- AINS cu 3 zile inaitne de prima ziȘ sumatriptan, zolmitriptan
- cefaleea din eritrocianoza: intensa, generalizata,a sociata cu eritem al fetei si al mainilor( inrosire) si al degetelor,
ce apare la trezire si este intilnita in mastocitoza( produc histamina, heparina, serotonina), tumori carcinoide,
tumori secretante de serotonina, tumori cu celule pancreatice, feocromocitom
- din boli ale coloanei cervicale
- din alte boli: infectii de trasct respirator superior( Mycoplasma, Coxielaa, virusuri gripale), hipertensiune,
feocromocitom, febra, intoxicatia cu monoxid de carbon, BPOC cu hipercapnie( cefalee frecvent nocturna sau de
dimineata devreme), apnee de somn, hipotiroidism, boala Chusing, sevraj la corticosteroizi, hipoglicemie,
expunere cornica la nitrati, insuficienta adrenergicca,a nemie acuta din hemoragii( hemoglobina sub 10)

Cefaleea postraumatica
- cefalee severa,cronica, continua sau intermitenta care dureaza zile/saptamani si care apar la distanta de
TCC( care de cele mai multe ori sunt minore)
- cefaleea si restul simptomelor tind sa creasca in intensitate
- risc: anticoagulare
- diagnostic: CT sau RMN
- hematom subdural cronic: cefalee profunda, constanta, unilateala, insotita de somnolenta, confuzie, sau
hemipareza fluctuanta.
- hematom subdural acut: agravarea in clinostatism sau cu miscarea capului.
- hematom tentorial: durere oculara
- cefalee cronica: in sindromul postcontuzional( + fatigabiltiate, insomnie, nervozitate, iritabilitate concentrare
slaba)
- leziuni whiplash ale gatului: durere unilaterala sau bilaterala retroauriculara sau occipitala, prin intinderea
ligamentelor si a muschilor de la jonctiunea occipitonucala sau prin agravarea unei artopatii cervicale preexistente
23
 CEFALEEA DE ABUZ MEDICAMENTOS

Criterii de diagnostic:
A. Cefalee1 prezentă pentru ≥ 15 zile/lună care îndeplineşte criteriile C şi D
B. Abuz regulat2 pentru ≥ 3 luni de unul sau mai multe medicamente ce pot fi luate ca tratament acut şi/sau
simptomatic al cefaleei3
C. Cefaleea s-a dezvoltat sau înrăutăţit marcat în timpul abuzului medicamentos.
D. Cefaleea se remite sau regresează la patternul anterior în 2 luni de la oprirea abuzului4.

Subtipuri de cefalee de abuz medicamentos

1 Cefaleea prin abuz de ergotamină
Consum regulat de ergotamină > 10 zile/lună si > 3 luni
2 Cefaleea prin abuz de tripatan
Consum regulat de triptan (în orice fomulă) pentru ≥ 10 zile/lună şi > 3 luni
3 Cefaleea prin abuz de analgezice
Consum regulat de analgezice simple de ≥ 15 zile/lună şi > 3 luni
4 Cefaleea prin abuz de opioide
Consm regulat de opioide pentru ≥ 10 zile/lună şi > 3 luni
5 Cefaleea prin abuz combinat de analgezice
Consum regulat1 de combinaţii de analgezice pentru ≥ 10 zile/lună şi > 3 luni
6 Cefaleea de abuz medicamentos atribuită combinaţiilor de medicamente acute
Consum regulat de orice combinaţie de ergotamină, triptani, analgezice şi/sau opioide pentru ≥ 10 zile/lună şi > 3
luni, fară abuzul unei singure clase1
7 Cefaleea atribuită abuzului de alte medicamente
Consum regulat1 de > 3 luni a oricărui alt medicament decat cele descrise mai sus
8 Cefalee probabil de abuz medicamentos
A. Cefalee care îndeplineşte criteriile A,C şi D pentru Cefaleea de abuz medicamentos
B. Abuz medicamentos care îndeplineşte criteriul B pentru oricare din subformele 1 – 7
C. Unul din următoarele:
1. medicametul de abuz nu a fost încă întrerupt
2. abuzul medicamentos s-a oprit în ultimele 2 luni dar cefaleea nu s-a remis sau nu a revenit la patternul
anterior

1Cefaleea asociată cu abuzul medicamentos este variabilă şi adesea are un pattern particular cu caracteristici
schimbătoare, chiar şi în aceeaşi zi, de la cefalee tip migrenă la cefalee de tip tensional.
2Abuzul este definit în termeni de durată şi număr de zile de tratament pe săptămână. Ceea ce este crucial este că
tratamentul să fie atât frecvent cât şi regulat (de exemplu 2 zile/săptămână). Interpoziţia de lungi perioade fără
medicaţie, practicată de unii pacienţi este mult mai puţin probabil să cauzeze cefalee de abuz medicamentos şi nu
îndeplineşte criteriul B.
3CAM poate apărea la pacienţii predispuşi la cefalee când medicamentele acute sunt luate pentru alte indicaţii
4O perioadă de 2 luni după întreruperea abuzului este stipulată în care ameliorarea (rezoluţia cefaleei sau reversia
la patternul anterior) trebuie să se producă, dacă se vrea definirea diagnosticului de CAM. Anterior întreruperii,
sau aşteptând ameliorarea în primele 2 luni de întrerupere, diagnosticul de 8.2.8 Cefalee probabil de abuz
medicamentos ar trebui aplicat. Dacă astfel de ameliorare nu apare în primele 2 luni, atunci trebuie renunţat la
acest diagnostic
1În combinaţie sunt tipic implicate acele analgezice simple combinate cu opioide, butalbital şi/sau cafeina.
1Subformele specifice 8.2.1 – 8.2.5 ar trebui diagnosticate dacă este îndeplinit criteriul B repectând oricare una
sau mai multe clase din aceste medicamente
1Definiţia abuzului în termen de zile de tratament pe săptămână tinde să varieze cu natura medicaţiei

- preponderenţă feminină
- medicamentele acute ce pot cauza CAM (ex.: derivaţi de ergotamină, barbiturice, triptani, analgezice – simple şi
în combinaţii – opioide, benzodiazepine, posibil de asemenea şi cafeina) analgezicele simple şi triptanii – cele mai
frecvente
- Principalele simptome ale sevrajului medicamentos sunt înrăutăţirea cefaleei, greaţă, vărsături, hipotensiune
arterială, tahicardie, tulburări ale somnului, nelinişte, anxietate şi nervozitate. Aceste simptome durează obişnuit 2-
24
10 zile, dar pot persista până la 4 săptămâni. Cefaleea de sevraj a fost mai scurtă la pacienţii care luau triptani (în
medie 4.1 zile) decât la pacienţii care luau derivaţi de ergotamină (în medie 6.7 zile) sau AINS (în medie 9.5 zile).
- sevraj brusc/ gradual( pt opioide, barbiturice, benzodiazepine)
- avantajele sevrajului instituţionalizat sunt supravegherea strictă a administrării de medicamente şi a stării clinice,
suport psihologic profesional, tratamentul imediat al simptomelor de sevraj şi dacă este necesar administrarea
medicamentelor intravenos. Abuzul de opioide, barbiturice, benzodiazepine, problemele psihologice, comorbidităţi
medicale severe, simptome severe ale sevrajului (ex: vărsături, status migrenos), sau insuccesul sevrajulului
medicamentelor anterioare sunt motive pentru tratamentul instituţionalizat
- se poate asocia si psihoterapie
- predictorii recăderii au fost sexul masculin, consumul combinat de analgezice după sevraj, consumul de nicotina
şi alcool şi reluarea abuzului după sevraj , folosirea medicamentelor ce conţin codeină, auto-raportarea calităţii
scăzute a somnului şi a durerii somatice crescute măsurate după instrumentul de măsurare a calităţii vieţii SF-36

Recomandări de tratament pentru cefaleea de abuz medicamentos

1. Pacienţii cu cefalee de abuz medicamentos ar trebui sfătuiţi şi învătaţi să încurajeze terapia de sevraj (nivel B)
2. Nu există dovezi generale dacă întreruperea bruscă sau graduală este preferată. Pentru abuzul de analgezice,
derivaţi de ergotamină sau triptani este recomandată întreuperea bruscă. Pentru abuzul de opioide,
benzodiazepine sau barbiturice ar trebui efectuată întreruperea graduală (Recomandare de bună practică)
3. Tipul tratamentului de sevraj (instituţionalizare, ambulatoriu, sfaturi singure) nu a avut nici o influenţă asupra
succesului tratamentului şi ratei de recădere (Nivel A)
4. La pacienţii cu abuz de opioide, barbiturice sau benzodiazepine, cu comorbidităţi medicale sau psihiatrice
severe,cu eşecul unui tratament ambulatoriu anterior, ar trebui oferit tratament istituţionalizat (Recomandare de
bună practică)
5. Medicaţia preventivă individualizată ar trebui începută în prima zi de tratament de sevraj sau mai devreme
dacă este posibil (Nivel C)
6. Topiramat 100 mg (până la maxim 200 mg pe zi) poate fi eficient în tratamentul cefaleei prin abuz
medicamentos. (Nivel B)
7. Corticosteroizi (cel putin 60 mg prednison sau prednisolon) şi amitriptilina (până la 50 mg) pot fi eficiente în
tratamentul simptomelor de sevraj (Recomandare de bună practică)
8. După terapia de sevraj, pacienţii ar trebui urmăriţi în mod pentru prevenirea recăderilor (Recomandare de bună
practică)

Cefaleea din tumori craniene

- apare cand sunt deplasate vasele cerebrale majore sau cand se blocheaza scurgerea LCR
- nu are trasaturi specifice, dar este profuns situata. Atacurile dureaza minute/ore si pot surveni de mai multe ori/ zi
- activitatea fizica si modificarile de pozitie a capului provoaca durere; repausul o scade
- uneori insotita de varsaturi in jet( precoce in tumorile de fosa psoterioara)
- unilaterala cu tumora
- tumori supratentoriale: anterior de circumferinta intraauriculara a craniului, cele de fosa posterioara- posterior de
ea
- cefalee bifrontala sau bioccipitala: din hidrocefalie

Cefaleea din arterita temporala

- boala inflamatorie, apare peste 55ani( frecvent peste 65 ani)
- cefalee progresiva uneori cu dureri lancinante, rar cu debut exploziv
- unilaterala, rar bilaterala, localizata de partea cu arterita. Durerea persista pe parcursul zilei, se agraveaza
noaptea. Netratata, poate dura luni.
- arterele temporale superificiale sunt ingrosate si fara pulsatii
- apar claudicatia mm masticatori si noduli ischemici pe scalp care pot ulcera
- scadere ponderala, stare generala alterata, febra de gread mic, anemie, VSH crescut, PCR crescut, neutrofilie
- risc de cecitate prin tromboza arterei oftalmice si a arterelor ciliare posterioare, care poate fi precedata de
amauroza fugace
- tratament: corticosteroizi: prednison 45-60mg/zi cu reducerea dozelor la 10-20mg/zi si mentinerea acestei doze
cateva luni
- investigatii: biopsie de artera temporala, arteriografie ACE, doppler
25
 NEVRALGIA DE TRIGEME(TIC DOULOUREUX)

Definitie (IASP- ghid): episoade dureroase recurente, severe, unilaterale, de scurta durata, lancinate, in teritoriul
de distributie al unuia sau mai multor ramuri ale nv trigemen( cel mai frecvent maxilara si mandibulara, rar
oftalmica).

Clasificare:
- nevralgie esentiala (clasica, b. Trosseau, tic douloureux)
- nevralgie secundara ( SM, tumori de unghi ponto-cerebelos, colesteatom, anevrism de trunchi de bazilara,
malformatie vasculara, Wallenberg, siringobulbie)
Epidemiologie: 4 cazuri noi /100.000loc/an; mai frevcent la femei; varsta debut 40-60 ani( frecvent peste 50 ani)

Fiziopatologie (teorii)
- afectare periferica - agresiune mecanica, in relatie cu varsta – contact nv cu ansa vasculara ats, sinuoasa;
calcificare a durei la intrarea in cavumum Meckel; etc. lezeaza teaca de mielina a fibrelor alfa, beta -> difuzeaza
anormal impulsuri catre fibrele amielinice ale durerii (C);
- afectare centrala – descarcari de tip epileptic in neuronii nc bulbo-spinal al trigemenului (se explica eficienta
anticonvulsivantelor, caracterul acut si brusc al durerii); f mielinice, cu rol inhibitor pe nc bulbo-spinal
(sensibilitate termica si dureroasa) sunt afectate.

Clinic:
- nevralgia esentiala de trigemen
- crize dureroase unilaterale, de obicei limitate la un sg ram- frecvent maxilar, rar oftalmic; uneori 2 ramuri,
exceptional toate; rar manifesteri bilat - caz in care evolueaza independent
- caracter lancinat, durata scurta, intensitate mare,
- periodicitate- initial se grupeaza in puseuri de cateva secunde-2 minute, in perioade de saptamani – luni, cu
remisiuni complete intre , durata de pana la ani; in evolutie creste frecv puseelor, scade durata remisiunilor
- declansare - la stimulare de zona “trigger”- masticatie, vorbit, spalat pe dinti, barbierit, etc, stimulare tactila
cutanata a zonei (stimulare dureroasa a zonei nu declanseaza puseul dureros)- cu perioada refractara dupa durere,
in care zona este areactiva (durata perioadei-functie de durata si intensitatea durerii)
- asociat : spasm al fetei (tic douloureaux), reactii vegetative ( congestia fetei, lacrimare, deshidratare)
- ex neurologic: normal (fara deficit senzitiv sau motor)

- nevralgia secundara de trigemen

- durere intensa pe un fond de durere sau parestezii permanent, fara zona trigger
- deficit senzitiv in teritoriul trigemenului – hipoestezie corneeana cu abolirea reflexului corneean
- eventual alte semne neurologice, functie de cauza nevralgiei
- SM( poate fi bilaterala), avevrism de artera bazilara, tumori de unghi pontocerebelos( meningiom, tumori
epidermoide, schwannom acustic sau trigeminal), prin compresia radacinilor trigeminale data de o ramura
tortuoasa a arterei bazilare

Afectarea primei diviziuni a nervului trigemen şi lipsa răspunsului la tratament probabil nu sunt asociate cu un risc
crescut de NTS. Vârsta mai tânără de debut şi potenţialele evocate trigeminale anormale (sunt probabil asociate cu
un risc crescut de NTS. Totuşi, există o prea mare suprapunere a acestor caracteristici la pacienţii cu NTC şi NTS
pentru a fi considerate semnificative clinic. Prezenţa tulburărilor de sensibilitate şi implicarea bilaterală a nervului
trigemen probabil creşte riscul de NTS. Totuşi, absenţa acestor manifestări clinice nu exclude. Având o
specificitate mare (94%) şi o sensibilitate mare (87%), reflexele trigeminale anormale sunt probabil utile în
diferenţierea NTS de NTC.

Paraclinic: potentiale evocate trigeminale, explorari imagistice

La pacienţii cu nevralgie de trigemen, fără alte simptome neurologice decât cele din sfera trigeminală, ar trebui
efectuată de rutină o explorare imagistică pentru a identifica NTS (nivel C). Vârsta tânără de debut, afectarea
26
primei diviziuni a nervului trigemen, lipsa răspunsului la tratament şi potenţialele evocate trigeminale anormale nu
ar trebui să fie luate în considerare pentru a detecta NTS (nivel B). Prezenţa tulburărilor de sensibilitate în
teritoriul trigeminal sau afectarea bilaterală a nervului trigemen ar trebui considerate folositoare în diferenţierea
între NTS şi NTC. Totuşi, absenţa acestor manifestări clinice nu ar trebui considerată utilă în diferenţierea celor
două tipuri de nevralgie (nivel B). Măsurarea reflexelor trigeminale într-un laborator calificat de electrofiziologie
ar trebui de asemenea considerată utilă în diferenţierea celor două tipuri de nevralgie de trigemen (nivel B). Nu
există suficiente dovezi pentru a accepta sau a respinge utilitatea examinărilor RM în identificarea pacienţilor cu
NTC care au şanse de a răspunde la decompresie vasculară.

Diagnostic diferential (lucking)

- nevralgie glosofaringiana (sediul durerii)
- dr auriculo-temporal (durere preauriculara, eritem tegumentar, patologie parotida)
- migrena cluster – durere orbitara, durere mai lunga, semne vegetative mai evidente
- nevralgie post herpetica- durere persistenta, hiperestezie, alodinie
- durere atipica a fetei- pacienti tineri, durere persistenta
- sdr cavernos- pareze de oculomotori
- sdr de apex orbitar (Gradenigo) – pareza abductie

Tratament (ghid):

tratament medicamentos (pasul 1)

- Carbamazapina (nivel A) initial 200 mg/zi, crestere pana la 1200 mg/zi functie de compleanta
- Oxcarbazepina (nivel B) 600-1800 mg/zi – mai putine efecte adverse
- (dovezi putine): asociere de Lamotrigina 25- 400mg/zi sau inlocuire cu Baclofen 15-60 mg/zi
- medicatie posibil eficienta: lamtorigina , baclofen
- medicatie fara dovezi de eficienta: pregabalin, gabapentin, SSRI, antidepresive
- intreruperea unui tip de tratament:lent dupa 4-8 saptamani fara durere, la un atac dureros nou dupa 6-8 saptamani
de tratament fara durere, la recidive dupa 6-8 luni.

Tratament chirurgical
a) tehnici periferice: blocul sau distrucţia unor segmente ale nervului trigemen distal de ganglionul Gasser
- crioterapia, neurectomiile, injectarea de alcool, injectarea de fenol, acupunctura periferică, termocoagularea
prin radiofrecvenţă
b) Tehnici percutane ce vizează ganglionul Gasser : rizotomii percutane
- traversarea foramen ovale cu o canula si lezarea controlata a ggl sau a radacinilor cu glicerol,
termocoagulare prin radiofrecventa, compresie cu balon umflat in cavitatea Meckel
- pt varstnici, comorbiditati – contraindicate decompresia microvasculara
- eficienta – 90% din pac. ameliorare
- pierdere sensibilitate- 50% din pacienti, risc de anesthesia dolorosa, keratita, tulb masticatie uneori cronice
c) gamma knife - fascicul de radiatii focalizat pe radacina nv, in fosa post.
- singura tehnica neinvaziva, nu da anestezie dureroasa, eficienta
- efect mai tardiv- max o luna
c) decompresie microvasculara - eficienta la 99% din pacienti
- riscuri de interventie neurochirurgicala( craniotomie cu abordarea nervului in fosa posterioara) :
meningita aseptica, pareza faciala, afectare oculomotori, surditate ipsilaterala, ischemii, hematoame, fistule LCR
- pastreaza functia trigemenului
- cea mai lunga perioada fara durere

Tratamentul la pacientii cu nevralgie secundara si SM (studii putine):

- tr medicamentos: Lamotrigina, gabapentin, topiramat
- tr chirurgical: decompresia mai putin eficienta decat la NT esentiala; tehnici pt ggl Gasser
27
Tehnicile percutane ce vizează ganglionul Gasser pot fi efectuate în siguranţă la vârstnici dar duc frecvent la
parestezii cu caracter de amorţealăla nivelul feţei, decompresia microvasculară oferă cea mai lungă perioadă de
ameliorare a durerii dar are un risc de complicaţii neurologice majore, gamma knife este tehnica cea mai puţin
invazivă şi cea mai sigură dar efectul asupra durerii poate întârzia să apară cu până la o lună.

NEVRALGIA GLOSOFARINGIANA
- mai putin frecventa
- dureri paroxistice, intense uni/bilaterale cu originea in loja amigdaliana si gat
- declansata de: vorbire, masticatie, deglutitie, cascat, tuse
- durere localizata in ureche sau iradiaza de la gat spre ureche( ramura auriculara a nervului vag) – nevralgie
vagoglosofarigiana
- insotita de bradicardie, sincope (reflex cardio-inhibitor cu aferente vagale)
- fara tulb motorii sau senzitive
- diagnostic diferential: carcinom sau epiteliom al regiunii orofarigiene – infracraniene sau abces
periamigdalian( simptome identice);nevralgie nv laringeu superior (durere laringe si baza limbii), nevralgie nv
intermediar (durere canal auditiv ext, preauricular, mastoida); nevralgie secundara unei patologii ORL
- tratament: Carbamazepina, Gabepentin, Baclofen; chirurgical – rizotomie glosofaringian, decompresie
vasculara.

NEVRALGIA ZOSTERIANA ACUTA SI POSTHERPETICA

- infectie acuta herpetica

- 2 forme frecvente - oftalmica (infectie ggl Gasser, r oftalmic V)- poate asocial pareza III, IV, VI
- auriculara= herpes geniculat (ggl genicular, r facial) afecteaza conduct auditiv extern, palat,
regiunea occipitala; eventual se asociaza vertij, tinnitus, pareza faciala( = sindrom Ramsay Hunt)
- durerea precede eruptia cutanata cu 4-5 zile
- caracterele durerii- arsura persistenta, cu paroxisme de junghiuri dureroase; sensibilitate cutanata, alodinie
- tratament- aciclovir (scade durata eruptiei, nu previne aparitia nevralgiei post zosteriene)

- nevralgie post zosteriana = durere faciala persistenta sau recurenta la > 3 luni de la debutul infectiei
- mai frecventa la varstnici (50% din pacientii cu zoster >60 ani)
- aceleasi caractere; poate exista o durere constanta cu junghiuri suprapuse
- tratament : amitriptilina(75 mg seara), fluoxetina, pregabalin, gabapentin, carbamazepina; capsaicina local,
- contraindicata chirurgia- risc anesthesia dolorosa

NEVRALGIA TROHLEARA
- durere periorbitara cu sediul in orbita superomediala( insertia mm oblic superior inervat de trohlear)
- mai frecventa la femei
- tratament: injectii cu corticosteroizi

OTALGIA
- frecvent: simptom incipient al paraliziei Bell
- dupa operatiile ce implica stimulare anervilor 5, 7, 9 si 10 – provoaca durere la niv urechii
- tratament: sectionarea nervului intermediar( din nervul 7), nervilor 9 sau 10.
- alte cauze: tumori nazofaringiene, anevrim de artera bazilara, herpes zoster

NEVRALGIA OCCIPITALA
- durere in teritoriile nv mare si mic occipital reg occipitala, suboccipitala, parietala posterioara; frecvent asociata
cu sensibilitatea structurilor moi din zona;
- frecvent: neuropatie de entrapment
- tratament: carbamazepina, gabapentin, blocarea nervilor cu lidocaina, AINS, corticosteroizi

28
CEFALEEA DATA DE AL 3-LEA NERV OCCIPITAL
- unilaterala occipitala si suboccipitala
- asociata cu cercivalgii, apare duPa traumatisme cervicale sau in boli degenerative si artropatii trauamtice ce
implica artic C2 si C3 ( nervul este ramura din C3)
- tratament: bloc percutan, coagulare cu radiofrecventa, AINS

CAROTIDINIA
- provocata de presiunea pe ACC, mai ales la bifurcatie
- durere surda hemifacies ipsilateral, mandibula, ureche, dinti, gat
- cauze: idiopatica/ secundara (arterita cu celule gigante, Takayasu, migrena, cluster, anevrism disecant de
carotida, tumora compresiva pe carotida)
- varianta la adulti tineri – atacuri recurente, autolimitate de hemicranie cu aceleasi caracteristici, agravata de
miscari ale capului, mestecat, inghitit, asociind sensibilitate in reg catotidiana, durata de 1-2 saptamani; poate
apare cu atacurile de migrena- raspunde la tratament antimigrenos

SINDROMUL COSTEN( durere ATM)

- durere faciala prin disfunctia (modificari degenerative) articulatiei„ temporo-mandibulare prin malocluzie
datorata patologiei stomatologice, pierderii de molari
- durere in regiunea preauriculara, cu iradiere in reg temporala si fata, limitarea deschiderii gurii, crepitatii in art
implicata, durere la compresiune anterioara cu degetul in conductul auditiv extern, dureri la masticatie
- imagistic: rx, irm
- tratament- reglarea ocluziei dentare prin proceduri stomatologice

SINDROMUL TOLOSA-HUNT
- durere unilaterala, sredelitoare, intensa, continua, in reg oculara + oftalmoplegie cu implicarea nv III,IV,VI in
orice combinatie (rar implicare nv opti, ram oftalmic din V, VII, acustic); oftalmoplegie simultana cu durerea sau
o urmeaza la <2 saptamani
- netratata – durata 8 saptamani; cedeaza in 72 ore sub corticoterapie
- inflamatie granulomatoasa in sinusul cavernos, fisura orbitara superioara sau orbita ; cauza necunoscuta
Imagistic – CT cu contrast – hiperdensitate ce prinde contrast in sinusul cavernos, fisura orbitara superioara
Dg. diferential: tromboza sinus cavernos, oftalmoplegie in diabet, anevrisme, sinuzita etmoidala, arterite craniene,
miozita m oculari, adenom hipofizar, fistula a-v, Wegener, lues, limfom, aspergiloza, polineuropatie craniana
Tratament : Prednison 100 mg/zi initia- cu intretinere 6 luni
EVolutie: remisie spontana, completa sau cu sechele, recidive posibile

DURERILE ATIPICE ALE FETEI

- durere faciala situate profound, imprecis localizata (mai frecvent in santul naso-labial, cu extensie spre maxilar,
mandibula, gat; periorbitar), fara caractere de nevralgie, fara cauza evidentiabila, fara tulburari senzoriale sau alte
semne neurologice,fara mecanism de declansare, intensitate variabila in cursul zilei, uni/bilaterala
- apare mai frecvent la femei, decada 3-5
Cauza - declansata frecvent de interventii in sfera stomatologica sau ORL, asociata uneori cu patologie psihiatrica
(depresii,psihoze)
Fiziopatologie – ipoteze: tulburari ale sist trigemino-vascular, distrofii, reflexe simpatico, tulburari ale
mecanismelor centrale ale durerii
Diagnostic paraclinic- excludere cauze anatomice: ex ORL,stomato, psihiatric; imagistic CT, IRM; lab- titru
Borelia, lues, toxoplasma, HIV, vit B12, imunologie;
Dg diferential
- nevralgie trigemen- localizare, zona trigger, evolutie in paroxisme
- Costen- disfunctie articulara, declansare la presiunea zonei periarticulare
- anesthesia dolorosa- deficit senzitiv, interventia chirurgicala in antecedente

29
 Tratament
- medicamentos: psihotrope (Amitriptilina 50-7mg, Clomipramin 100 -150 mg), antiepileptice (carbamazepin,
gabapentin, fenitoin), baclofen
- nemedicamentos- psihoterapie, relaxare
- chirurgical – blocaje ggl cervicali cu anestezice/opioide
Evolutie – variabila, ProGnostic- cel mai nefavorabil din durerile fetei.

Tipuri rare de durere faciala

a) sdr gat-limba – durere ascutita, parestezii in partea superioara a gatului si reg occipitala, amorteala jumatatii
ipsilaterala a limbii la rotatia brusca a gatului;
- cauza- intinderea radacinii C2 care contin fibre propioceptive de la limba; calea- nv lingual- nv hipoglos- rad C2
b) somatodinia (sd gurii arzatoare)- senzatie de arsura a mucoasei bucale; frecvent la femei de varsta mijlocie;
posibila asociere cu DZ, avitaminoza B12; tratam :antiepileptice+antidepresive
c) distrofie simpatica reflexa a fetei – durere severa, arzatoare, persistenta a fetei; apare dupa interventii
stomatologice sau leziuni penetrante la niv fetei; tratam: ablatia ggl stelat.

30