Neurochirurgie

PROCESE EXPANSIVE INTRACRANIENE

Procesul expansiv intracranian = proces inlocuitor de spatiu, indiferent de natura acestuia:

- tumora cerebrala
- revarsat hematic intracranian (extraxial - in afara creierului/ intraxial - in parenchim)
- malformatie vasculara expansiva (anevrism, cavernom, malformatii arterio-venoase)
- afectiuni infectioase, inflamatorii expansive

Tumora cerebrala = proces expansiv intracranian cu origine in meninge, tesut nervos

propriu-zis, resturi embrionare, hipofiza, radacinile nervilor cranieni
Tumorile cerebrale sunt de 2 tipuri:
1. primare: benigne sau maligne
- extraxiale (la suprafata, baza, regiune selara)
- intraxiale (in creier)
2. secundare = metastaze intracraniene
- intraxiale
- la niv meningelor
- la nivelul oaselor cutiei craniene
- de vecinatate-(rinofaringe) poate eroda baza craniului, sa patrunda in creier

Pseudotumora cerebrala = suferinta cerebrala de cauze diverse cu simptomatologie de

tumora cerebrala in absenta unui proces expansiv intracranian
Ex. 1) insuficienta cardiorespiratorie = hematoza afectata din cauza unei probleme cardiace
sau respiratorii determina edem cerebral cu afectare parenchimatoasa si o simptomatologie
asemanatoare tumorei →la f.o. au edem papilar fara sa aiba vreo problema cerebrala
propriu-zisa
2) Infectii, precum encefalita herpetica - "iubeste" lobul temporal = proces initial
asemanator unei tumori, insa este determinat de edem cerebral in lobul temporal in urma
infectiei
3)Intoxicatii, endocrinopatii, tulb metabolice → pot determina edem cerebral

- in ultima perioada predomina tumorile cerebrale secundare (metastaze)

- intr-o atrofie corticala la varstnici, o tumora se poate dezvolta asimptomatic pe o perioada
lunga de timp din cauza faptului ca are spatii de rezerva unde sa se dezvolte
- o tumora isi tradeaza prezenta prin:
1) prezenta unui sindrom global de semne si simptome = sindromul de hipertensiune
intracraniana
2) semne specifice legate de locatie (lob, frontal, fosa posterioara, trunchi etc.)
SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANA

- indiferent de tipul procesului expansiv, isi produce efectul ca expresie a volumului

procesului inlocuitor de spatiu, tulb lichidiene si sanguine, edem peritumoral
Clinic:
1. Cefaleea
- foarte frecvent intalnita, la 50% din bolnavi cu tumori cerebrale
- locala/ difuza, intensitate variabila (mai accentuata dimineata ca expresie a edemului
cerebral aparut in urma hipoventilatiei din cursul noptii)
- se accentueaza la efortul de tuse, stranut, defecatie - prin aceste manevre creste pres LCR
- exista unele tumori care sunt asezate in fosa posterioara, mai frecvent la copii
(meduloblastom), devine compresiva pe caile de scurgere a LCR, iar acesti copii stau cu capul
aplecat in fata si intinsi pe o parte pt scurgerea LCR si diminuarea cefaleei
- exista alte tumori asezate in ventriculi, in dreptul gaurii Monro (care face
comunicare intre ventriculul lateral si ventriculul 3) - intr-o pozitie se astupa orificiul, intr-o
pozitie se destupa orificiul, iar cefaleea apare/ dispare
- cefaleea poate fi la mare distanta de locul unde se gaseste leziunea - tumora in fosa
posterioara cu durere orbitala
- cefaleea cedeaza dupa indepartarea tumorii, in urma tratamentului diuretic ("storc"
creierul)

2. Varsaturi
- varsatura in jet, cu stare ameliorata dupa varsatura
- apar frecvent cand locatia procesului expansiv se afla in imediata vecinatate a ventriculului

3. Edem papilar
- nervul optic e invelit de meninge, iar orice presiune se traduce la nivelul papilei
- marginea papilei se sterge, apar vase si arteriole f fine, hemoragii peripapilare, staza
venoasa importanta care arata ca sangele din orbita nu e drenat corespunzator prin vene
oftalmice catre sinusul cavernos
- in edem papilar bolnavul vede
- in evolutie, cand se instaleaza atrofia optica bolnavul pierde vederea (amauroza=
unilateral/ cecitate= bilateral) → papila alb cenusie cu contur precis delimitat

4. Tulburari psihice
- fie apar in cadrul sdr de HTIC, fie in cadrul unui proces prezent la nivelul lobului frontal
a) in cadrul sdr de HTIC - tulburarile sunt globale si se refera la alterara capacitatilor
intelectuale (antentie, memorie, concentrare)
- acestea se pot influenta cu tratament depletiv, iar la o deshidratare pot disparea
b) in cadrul unui proces in lobul frontal - tulburarea e specifica topografiei
- nu dispare in urma unui tratament depletiv
5. Semne de iritatie meningeala
- redoare de ceafa, determinata de punerea in tensiune a radacinilor nervilor cervicali care
determina o stare de tensiune in musculatura cervicala ("ceafa de lemn")
- mimeaza o meningita

6. Pareze de oculomotori
- in special perechea de nv 6 (abducens) - are parcurs lung, e subtire

7. Tulburari vestibulare

8. Tulburari endocrine
- in special prin distensia ventriculului 3, care se traduc prin afectarea axului hipotalamo-
hipofizar

9. Bradicardia
- cel mai tardiv, cel mai grav
- prognostic grav in special in HTIC brusc instalata (hematom extradural, subdural, procese
de fosa cerebrala posterioara)

-investigam si prezenta semnelor de localizare specifica a procesului: tulburari de

sensibilitate, motorii, sfincteriene, psihice, tulb de echilibru, de coordonare, hemianopsie
bitemporala (tumora hipofizara), torticolis simptomatic (pozitie care sa diminueze cefaleea)
- se poate produce o angajare cerebrala

Paraclinic:
1. Radiografie intracraniana
- la copii unde nu s-a produs sutura craniana apare dehiscenta suturilor, se mareste
perimetrul cranian
- accentuarea impresiunilor digitale la nivelul boltii cutiei craniene
- modificari ale seii turcesti - marirea dimensiunilor pe toate diametrele
- accentuarea amprentelor vasculare la nivelul boltii cutiei craniene
- largirea orificiilor de la baza craniului
2. Arteriografie cerebrala
- arborele arterial (ACA, ACM) e basculat controlateral
- blush tumoral - vascularizarea intratumorala
- chist in care vasele sunt la periferie si nu patrund
- prin arteriografie se poate realiza si embolizarea vaselor care iriga tumora, introducerea de
chimioterapice la nivelul tumorii, astuparea malformatiilor vasculare
3. Computer tomografie
- exploreaza prin raze X un anumit tesut, se vede densitatea structurilor explorate
- metoda obligatorie in traumatism cranio-cerebral
4. Rezonanta magnetica
- explorare in camp magnetic, cu cat campul magnetic e mai puternic, cu atat se observa mai
bine
- explorare parenchim, studiu functional
5. Tomografie cu emisie de pozitroni (PET-CT)
- aspect functional, consum de deoxiglucoza
5. Electroencefalograma (EEG)
6. Ecografie Doppler

Scenariu de caz - angajare tentoriala:

- un hematom extradural - evolutia poate fi supraacuta
Cazatura pe partea dreapta → lezare artera meningee medie → acumulare sange → partea
interna a lobului temporal vine in contact cu nv. oculomotor si apare o discreta presiune pe
nv. → efect de iritatie exprimat prin mioza (fbr parasimpatice din nc Edinger Westphal care
merg pana in ggl ciliar, iar apoi la nivel ocular, cu rol de mioza) (la nivel ocular vin si fbr
simpatice- fibre vegetative simpatice de la nivel cervical merg impreuna cu artera carotida,
iar apoi cu o ramura a sa, artera oftalmica, care insoteste nervul optic) → presiunea care
apasa pe oculomotor creste si se produce lezarea nervului → midriaza → hematomul
continua sa creasca→ compresiune pe trunchi in incizura tentoriului, unde marginile
tentoriului sunt rugoase, dure si nu se pliaza la apasare, astfel ca apasarea se produce pe
mezencefal, iar in partea anterioara a mezencefalului avem fibre motorii, care au
somatotopie (medial-destinate extremitatii cefalice/ mai lateral -mana/ si mai lateral -
picior)→ deficit motor, intai in picior, apoi in mana, apoi in fata (compresia vine din lateral),
controlateral (ne aflam deasupra decusatiei piramidale)→ in continuare hematomul creste→
trunchiul este basculat → se produc aceleasi modificari si pe partea opusa → midriaza si la
celalalt ochi, tetraplegie → coma→ ridicam pleoapa, are midriaza bilaterala, corneea e opaca
(ramul oftalmic al trigemenului cu origine la nivel bulbar este afectat) → pacientul ramane
decerebrat - moarte cerebrala- ii merge inima, ii merg plamanii (controlat farmacologic,
intubatie mecanica) si ramane in reanimare, candidat ca donator de organe

TUMORI
I.MENINGEALE
- extraxiale
- exista si meningioame intraxiale (in timpul formarii sist nervos au migrat celule in interiorul
creierului - in valea sylviana, intraventricular)
- este incapsulata, bine-delimitata, rosie-cenusie, pot fi prezente calcificari
- in general benigne, insa in ultimul timp a aparut si conceptul de meningioame maligne
- poate genera in vecinatate apozitie de os (depunere de os), unde se evidentiaza o
hiperostoza patologica
- semnul cozii, "dural tail" - meningiom corticalizat
- pot fi prezente in sinusul cavernos
- meningiom sub 3 cm → tratament cu gamma knife = cobalt radioactiv tintit catre tumora
(in detrimentul radioterapiei care "arde" tot pana la tumora)

II. PARENCHIMATOASE
- tumori intrinseci, primitive/secundare
1) Tumori primitive
- faza de trecere de la struct normala la structura patologica
- tumori care deriva din celule nervoase = neurocitoame
- tumori care deriva din tesuturile de sustinee: astrocit, oligodendroglie, microglie
- diverse grade de malignitate (fm beninge pana la fm agresive, foarte agresive)
- bine delimitate, incapsulate, uneori dimensiuni f mari, dezvoltare chistica, cu perete care ia
priza de contrast, portiune murala adiacenta chistului
- la arteriografie poate fi evidentiat blush tumoral - tumora f vascularizata

Astrocitoame
- origine in astrocite (tesut de sustinere)
- astrocitom pilocitic (grad 1) -fm benigna, frecvent la copil, frecvent in fosa posterioara, are
o componenta murala si chist adiacent →evacuare continut chist + perete chist
- evolutie lenta, odata ce a comprimat trunchiul produce modificari vasculare ireversibile si
intra in coma
- poate fi localizat in trunchiul cerebral, unde exista complicatii intraoperatorii mari
- poate fi utilizata terapia stereotaxica (gamma knife) in tratament
- astrocitoame semimaligne (grad 2) - poate avea evolutie rapida
- astrocitoame de grad 3 - probleme de sangerare difuza, adiacent locului unde e prezenta
tumora
-malignitate: tumora infiltrativa, difuza, cu zona mare de edem, priza de contrast
neregulata, aspect neomogen cu chiste si hemoragii intratumorale
- leziunea vaselor care merg la tumora poate duce la migrarea celulelor tumorale cu aparitia
de noi localizari dupa interventia chirurgcala
- glioblastom (grad 4) - situatie dramatica
- tumora fara tratament
- evolutie spre deces, cu durata de supravietuire la 14 luni in urma intregului arsenalului
terapeutic (chiru, radio, chimioterapie)
- dezvoltare cu polimorfism celular foarte accentuat, zone de necroza, sangerari, caracter net
infiltrativ care trece dintr-un emisfer in celalalt prin corpul calos (aspect de "butterfly")
- se gasesc insule tumorale si la 4 cm de la tumora propriu-zisa
- abordarea chirurgicala depinde si de locul unde e localizata - zona mai putin zgomotoasa
functional (lob frontal) sau zone sensibile (talamus)
- poate avea interesare durala →mimeaza meningiom
- prezenta de blush tumoral
- poate fi si cu celule gigante, miosarcoame etc.

Oligodendrogliom
- origine din oligodendroglie
- forme mai putin agresive (grad 1-2), forme maligne (3-4)
- grad 1 -aparitia calcificarilor (specifice) → crize epileptice, cu rezectia focarului epileptogen
- forme semimaligne (grad 2) - contur neregulat, infiltrativ, edem perilezional
- forme agresive

2)Tumori secundare (metastaze)

- cele mai frecvente
- de obicei de la plaman, san, prostata, ovar, viscere abdominale, tiroida, rinichi
- la origine, erodarea tumorii poate duce la infectie cu formare de puroi (la diabetici,
imunodeprimati etc.), iar embolusul metastatic ia si puroi = metastaza abcedata
- sunt mai frecvente pe stanga - fluxul sangvin in emisfera dominanta e mai mare
- in fct de dimensiunea embolusului tumoral, acesta se fixeaza in teritoriile unde circulatia
incetineste, cum ar fi zona de granita cortico-subcorticala →AVC (e dop de grasime sau dop
de tumora?) →criza de epilepsie, afazie, deficit motor etc.
- dupa fixarea metastazei se formeaza edem, care poate disparea in timp si deficitul
neurologic sa se amelioreze, insa la o investigatie ulterioara se observa imagistic tumora
- procesul de insamantare poate fi si brutal = miliarie carcinomatoasa
- metastaza ia caracterele histologice de la organe
- se intampla sa vedem intai tumora secundara, si dupa mai multi ani sa fie vizibila tumora
primara (!examen histologic)
- tumorile de la nivel digestiv, tiroidian, suprarenalian au caracter hemoragic
- edemul perilezional f intins cu tumora de mici dimensiuni sugereaza metastaza

- tumori congenitale - bine delimitate, incapsulate, spectaculoase (ex tumora epidermoida -

se poate scoate in intregime)

- radioterapia poate duce la zone de necroza pseudotumorala prin arderea structurilor de

catre raze

- neuroblastomul olfactiv poate pleca de la nivel faringian si sa ajunga in lobul frontal

Hidrocefalia
Cauze:
- tumora intraventriculara care prin mecanism obstructiv duce la dilatarea ventriculilor
-aceasta poate duce si la iritarea plexurilor coroide cu productia in exces a LCR
- tumora spinala poate apasa caile de scurgere a LCR cu formare in amonte de hidrocefalie
Clinic: Triada Hakim Adams
1. Deteriorare cognitiva
2. Tulburari de mers, cu pasi mici(parapareza)
3. Tulburari sfincteriene de tip gatism
Imagistic: Dilatare mare a peretilor ventriculari
Tratament:
- Se indeparteaza tumora
- Tratament simptomatic → drenaj ventriculo-peritoneal (seroasa peritoneala poate
resorbi lichidul in exces - cu conditia ca lichidul sa fie aseptic), cu valva care se deschide in
functie de presiune

- hemangiopericitomul = tumora agresiva care mimeaza un meningiom