Curs 3 NK

Pacientul cu dilacerare cerebrale are semne clinice de:

- pareza
- tulburari de constiinta/constienta
- daca zona a implicat arii elocvente, ramane cu deficit neurologic
- poate provoca epilepsie posttraumatica

Hematoamele subdurale
= leziuni focale si primare de cele mai multe ori
- sangele se acumuleaza intre pahi- si leptomeninge
- de cele mai multe ori, au mortalitate crescuta ~60-70% din cazuri chiar in conditii
de dg precoce si tratament chir optim
- daca starea pacentului este buna, cu GSC ridicat cand se prezinta la medic, are
evolutie buna
- dg clinic:
o exista semne neurologice de focar (hemipareza, pareza, plegii, implicare
de nn cranieni)
o stare de constiinta alterata
 obnubilati
 somnorosi
 stupulosi
o stare de constienta alterata
- se face CT imediat – se pot gasi mai multe tipuri de img, in fct de momentul la
care surprindem hematomul:
o aspect CT hiperdens, cu forma mai mult sau mai putin de secera, leziune
extraaxiala (= forma patognomonica pt hematomul subdural) – leziune
acuta, cu evolutie de 0-3 zile
 tratament chirurgical
o aspect CT de densitate neomogena (hipodensitate intercalata cu
hiperdensitate), leziune extraaxiala, cu aspect de secera, hemisferic –
hematom subdural, leziune subacuta, cu evolutie intre 4 zile-3 sapt
 cu cat zona hipodensa e mai mare, cu atat evolutia hematomului
e de mai lunga durata
o aspect CT hipodens omogen, forma de secera, hemisferic – hematom
subdural cronic, cu evolutie mai mare de 3 sapt
- Hematomul acut:
o Impingere a structurilor liniei mediane – semn de TIC
o Mortalitate de 75%
o Se poate prezenta in coma profunda, cu GCS 3-4
o Daca starea neurologica se imbunatateste, coma se remite => pacientul
ramane cu mari deficite neurologice de tip motor si psihice
 o Daca coma se prelungeste – pacientul intra in stare vegetativa
persistenta;
- Hematomul subacut:
o Evolutie 4 zile-3 sapt
o Altari ale starii de constiinta: somnorosi, stupurosi, letargici, cu bizarerii
comportamentale
o Semne neuro obiective: plegii, pareze, pareze de nn cranieni
o Pe CT: impingere contralaterala a liniei mediane, hidrocefalie
contralaterala, hernie subfalcina(de parenchim cerebral – herniaza
girusul cingular), semne de HIC
o Trat: chirurgical
o Evolutie mult mai buna
o Mortalitatea este legata de starea neurologica
- Hematomul cronic:
o Evolutia >3sapt
o Leziune focala primara
o Sangele se acumuleaza treptat
o Apare mai ales la batrani, care au creier compleant (rezerva volumetrica
importanta datorita atrofiei corticale)
o Se poate sa nu aiba rasunet clinic
o Pe CT : img poate fi chiar si izodensa - se face CT cu subst de contrast
o Mecanismul : acceleratie/deceleratie – se rup Bridging Veins(*) si se
acumuleaza sange treptat
o Daca volumetric se depaseste compleanta cerebrala, creierul se
angajeaza
o Trat chir
o Evolutie buna de cele mai multe ori
o Semne clinice ce pot sa apara: cefalee, pareze

Tipurile de interventii NK pt traumatologie

1. craniectomie
- locul de electie este zona temporala, pterionala(locul in care se intalnesc
frontalul, sfenoidalul, parietalul)
- unul din primele gesturi chirurgicale documentate
2. craniotomie
- se face in functie de localizarea leziunii in 2 zone:
o frontal cu volet cutanat in forma ? si volet osos in 5 puncte
o parietal cu volet cutanat in forma de potcoava si volet osos in 5 puncte

Higroma subdurala
= leziune focala si primara
- apare de cele mai multe ori bilateral
- poate fi si unilateral
 - poate sa fie insotita de contuzie cerebrala (zona hiperdensa intraaxiala
corticosubcorticala) – higroma complexa
- 2 tipuri:
o Simpla
o Complexa
- La CT:
o Hipodensa – aceeasi intensitate cu LCR
- Apare mai ales la batrani, alcoolici, organisme tarate, creiere cu probleme
- Localizarea: subdural
- Mecanisme: patrunderea de LCR prin ruptura arahnoidei, se creeaza un
mecanism de supapa(intra dar nu mai poate iesi)
- Nu prezinta HIC
- TT conservator:
o Repaus total
o Medicatie cortizonica si vitaminoterapica, trofic cerebrala (cerebrolizine)
o Trat dureaza de la saptamani la luni

Hematomul epidural (extradural)

= leziune focala, primara
- evolutii clinice capricioase in unele cazuri – evolutii in 2 timpi
o in prima faza CT normal
o dupa cateva ore – coma; se face CT – leziune hiperdensa, extraaxiala,
biconvexa – forma patognomonica, cu dif localizari
o * se tine pacientul sub observatie dupa primul CT
- artera meningee medie este cel mai frecvent implicata in aceste hematoame
- 80% din hematoame epidurale sunt insotite de fracturi ale calvariei
- Semne clinice: hemiplegie, hemipareza, HIC(cefalee, varsaturi, greturi, alterarea
starii de constiinta)
- Tratament chirurgical
- 3 tipuri de evolutii clinice
o Acute – evol 0-3 zile, hiperdens
o Subacute – dens mixta 4 zile-3 sapt
o Cronice – izodens sau hipodens; >3 sapt
- Evolutie buna
- * prognosticul tuturor bolilor neurologice este legat de starea neurologica in care
este prins bolnavul

Hematomul intracerebral traumatic

- in general leziuni dificil de tratat care lasa semne neurologice sechelare
importante, daca hematomul se afla intr o zona elocvente (hemipareze,
hemiplegii, tulb de vorbire, etc)
 - efect traumatic focal, primar
- dg in general clinic evident
- dg de certitudine – CT:
o leziune hiperdensa sau mixta, intraaxiala, neregulata care produce
impingere a structurilor liniei mediane
- trat exclusiv chirurgical
- cand hematomul este mic (<25mm) nu se opereaza
- daca hematomul este intr o zona elocventa si este mic, nu se opereaza
- orice hematom in zone elocvente inseamna in general leziuni neurologice
- evolutie mai buna decat la hem subdural, mai prost decat la epidural

Hematoame intracraniene intarziate

- Hematomul intracerebral traumatic intarziat
o efecte posttraumatice secundare
o imagini hiperdense si
- Hematom epidural traumatic intarziat
o leziune extraaxial biconvexa hiperdensa
o efecte posttr secundare
o evolutie buna
- Hematom subdural acut traumatic intarziat
- Prognostic mai prost decat la celelalte

Plaga cranio-cerebrala
= leziune focala, primara
- implica:
o scalpul – plagi contuze, liniare, punctiforme in functie de natura agentului
traumatic
o calvarie – fracturi infundate, multieschiloare
o dura mater – dilacerare directa
o encefal – dilacerare directa
- fractura multieschiloasa, denivelata extruziva sau intruziva, cu dilacerare
cerebrala
- lobul temporal este neelocvent – fara deficit neurologice majore
- trat chir de urgenta pt ca este un traumatism cerebral deschis

Leziuni difuze
1. Comotia cerebrala
= efect posttraum difuz (generalizate)
= microscopica
- 2 tipuri:
o Comotie blanda (sindroame) – 3 grade:
 I – confuzie, dezorientare, cefalee
  II – confuzie, dezorientare, cefalee, amnezie retrograda (pt
evenimente anterioare traumatismului)
 III – confuzie, dezorientare, cefalee, amnezie retrograda, amnezie
anterograda(pt evenimente posterioare producerii TCC; releva un
TCC mai important decat amnezia retrograda; sn si amnezie
posttraumatica)
o Comotie clasica
 IV – confuzie, dezorientare, cefalee, amnezie retrograda, amnezie
anterograda, pierdere de cunostina care se poate intinde pana la
6h posttraumatic
- Dg clinic – Rg si CT sunt normale
- In cele mai multe cazuri sunt asociate cu leziuni cerebrale, hemoragii cerebrale
sau fracturi (leziuni focale)
- TT este
o Simptomatic pt comotie; cand este vorba de pierdere de cunostinta –
internare si punere sub observatie
o Pt leziunile asociate chir sau medicamentos

Sindromul postcomotional
= TCC cu comotie cerebrala (chiar fara pierdere de cunostinta) intr o proportie
importanta de cazuri (~55% dupa Mendel, 1989) poate fi urmat de o simptomatologie
extrem de polimorfa care a fost sistematizata in urm categ:
- cefalee
o de tip contractie musculara
o migrena
o nevralgie occipitala
o nevralgie supra/infraorbitara
- semne si simpt de nn cranieni:
o ameteli
o vertij
o tinitus
o hipoecurie
o vedere incetosata
o diplopie
o fotofobie si sensib la zgomot

DAI (Diffuse Axonal Injury)

- un proces, nu un eveniment
- consista in:
o aparitie de sweeling axonal
o retractie axonala
o retractie axonala terminata, bulbi axonali de retractie
 - aceste tipuri de leziuni sunt microscopice
- nu se pot dg intravita, nu se obs pe CT
- mecanism traumatic:dinamic cu forta traumatica mare – acceleratie/deceleratie,
rotatie, forfecare, tensionare
- clasificare:
o DAI grad I – leziunile specifice gradului sunt exclusiv microscopice
 Swelling axonal
 Bulbi axonali de retractie
 Clusteri(ciorchine) de microglie
 Produsi de degenerare ai mielinei
 GCS < 8
o DAI grad II – leziuni specifice gradului sunt microscopice + marker
vascular vizibil cateodata pe CT
 DAI gr I +
 Leziune vasculara focala la niv corpului calos
o DAI gr III – lez microscopice + markeri vasculari vizibili la CT
 DAI gr I + DAI gr II +
 Leziune focala in cadranul dorso-lat al regiunii rostrale a
trunchiului cerebral
- Sumar sinoptic al clinicii DAI:
o DAI minore
 GCS </= 8
 Coma 6-24h
 Semne de trunchi cerebral daca sunt prezente, dispar in cateva
ore
o DAI moderate:
 GCS </= 8
 Coma zile-saptamani
 Semne de trunchi cerebral prezente constant dar dispar dupa 24h
o DAI severe
 GCS </= 8
 Coma profunda saptamani
 Semne de tr cerebral persistente >24h
 Acc tonusului simpatic (HTA, hipersudoratie generalizata,
hipertermie)
 Decerebrare: extensie mb sup + extensie mb inf
 Decorticare : flexie mb sup + extensie mb inf
 Cu cat leziunile sunt mai severe, generalizate, cu atat sansele de
supravietuire sunt mai mici

Edemul cerebral
= umflatura a creierului
- de mai multe tipuri
 o edem vasogen – se deschide bariera hemat-encefalica cu acumulare de
apa, proteine si Na+ in spatiul interstitial
 apare in toate tipurile de TCC
o edem citotoxic – acumulare de apa intracelular
 apare in toate tipurile de AVC ischemice
o sweeling cerebral – forma particulara de “edem cerebral”
 apare in TCC
o edem peritumoral – apare in tumora cerebrala
 tratat f bine cu cortizon
- TT este extrem de personalizat
- Ca TT chir se face craniectomie decompresiva
- CT :
o Apare ca o hipodensitate hemisferica cu HIC, impingere a structurilor
liniei mediane