Traumatisme Cranio -

Cerebrale (TCC)
Notiuni anatomie cranio-
cerebrala
Bariere naturale cerebrale

Hemato - encefalica
Ependimo - encefalica
 Localizarea leziunilor fata de bariera hemato-
encefalica si ependimo-encefalica :

 1. leziuni intraaxiale (in parenchim)

 2. leziuni extraaxiale (afecteaza invelisurile sau
spatiul intraventricular)
 Densitati neurocraniene
 NORMALE:
1. substanta alba: 25  35 UH } izodens
2. substanta cenusie: 35  40

3. LCR (sistemul ventricular, sp.subarahnoidian):

5 10 UH

4. calcificari: + 100 UH

5. os: + 1000 UH
 Densitati neurocraniene
 PATOLOGICE:

1. hemoragie: 60  80 UH ( HIPERD. SPONTANA).

2. edem / necroza: 15  20 UH (HIPOD.)

3. aer: - 1000 (PNEUMOENCEFALIE)

4. lipsa de substanta nervoasa (DENSITATE LCR)

Hipodensitate spontana
- pierdere neuronala (LCR)
- absenta mielinei (demielinizari)
- edem
- resorbtie trans ependimara a LCR
- tumori (astrocitomul)
- necroze
- leziuni chistice (LCR)
 Hipodensitate spontana
Edemul ischemic (vasogenic):
= localizat cortical, subcortical si profund

Edemul peritumoral (vasogenic):

= respecta cortexul - digitiform

Edemul ischemic venos:

= hipodens + imagini hiperdense rotunde, bine delimitate
(sufuziuni subcorticale)
HIPODENSITATE

edem ischemic edem digitiform edem ischemic venos

DENSITATE LCR

Lipsa de substanta nervoasa:

- post necroza ischemica
- post necroza traumatica
PNEUMOENCEFALIE
 Hiperdense spontan
 Hemoragii parenchimatoase, subdurale si
epidurale
 MAV
 anevrisme,
 tumori (meningiom)
 calcificari
 tromboze acute (vase hiperdense, artere sau
vene)
 hemoragia subarahnoidiana (sange proaspat in
cisterne)
 hemoragie intraventriculara ( + edem cerebral
difuz +/- sange subarahnoidian)
HIPERDENSITATE SPONTANA
DENSITATI CALCARE /CALCIFICARI
Hiperdense Post contrast
Normal:

1. poligonul Willis
2. venele
3. plexurile coroide
4. gl. pineala

5. antehipofiza ( nu
are bariera
hematoencefalica)
 SCANNER CEREBRAL NORMAL CU
INJECTARE a S.C.
Densitate maxima
• os si calcificari fiziologice
(glanda pineala si plexuri coroide)
• vase
• substanta cenusie
• substanta alba
• LCR
• grasime
• aer

Densitate minima
Hiperdense Post contrast
Patologic:

1. Tumori iodofile (ex. glioblastomul)

2. MAV
3. Anevrisme
4. Ruperea barierei hematoencefalice
(traumatisme, tumori, abcese)
 CT cu S.C
 Lezarea barierei hemato-encefalice  priza de contrast
 saptamana 1 saptamana 2

 dispare dupa 1 luna

 aspecte:
- giriform (teritoriul cortical, superficial)
- omogena (teritoriu profund)
- heterogena (intre teritorii sup. si prof.)
Vascularizatie
normala
postcontrast
Metastaze cu
hipervascularizatie
Embol septic cu
componenta hemoragica
(soc toxico-septic)
Izodensitati spontane

tumori

hemoragie pe cale
de degradare (ziua 10
- 20)
IZODENSITATI

Tumori
multiple
Evolutia hemoragiei

 Sange proaspat =Hiperdens

spontan
 la 2 sapt = Izodens
 la 2 luni = Hipodens (Izodens cu
LCR)
 Densitati traumatice cerebrale
- CT
 Hiperdense: hemoragie
 Hipodense: edem/ distructie axonala/ necroza
- in jurul leziunilor hiperdense in functie de timpul scurs de la
impact
- evolutia leziunilor hiperdense  izo/hipodense
- evolutia leziunilor hipodense  izo/hiperdense
Sindrom de masa
= orice volum suplimentar intracranian fara precizarea naturii
- produce compresiunea structurilor invecinate si la distanta:
1. Ventriculi, spatii cisternale, vasculare
2. Tesutul cerebral: atrofie- tu. cu evol. lenta
herniere (angajare)
3. Osul : atrofie prin compresiune
dehiscenta de suturi
Sindrom de masa
Fenomenul de angajare:

- prin volet
- sub coasa creierului
- transtentorial
- gaura occipitala
Angajari
descendente:

1. subfalciana
2. transtentoriala
3. prin gaura
occipitala (nu se
poate vedea la CT)
Descrierea leziunii
1. Structura: omogena sau inomogena
2. Contururi: nete sau slab delimitate
3. Forma
4. Dimensiuni : CC, AP, LL
5. Teritoriul ocupat:
-intra (axial) sau extra (axial)
parenchimatos
-superficial sau profund
-supra sau subtentorial
6. Modificarea structurilor adiacente (incl.
osoase)
Traumatisme Cranio-
Cerebrale (TCC)
Aspecte imagistice ale
traumatismelor cranio-cerebrale
 RX, CT, IRM
 detectarea leziunilor potential tratabile inaintea
instalarii leziunilor secundare
 RX: utila in dg. fracturilor, dar depasita
 CT: sectiuni subtiri +fereastra osoasa (fracturi cu
infundare), leziuni intracerebrale, control in
evolutie
 IRM: inferioara CT-ului in detectarea hemoragilor
acute; conditii dificile (respiratie asistata); util la
controale de rutina post-traumatice (ecou de
gradient- GRE)- detectarea hematoamelor si a
hemosiderinei; semnalul hemoragiei variaza cu
secventa si vechimea hematomului
Rgr. LL: fractura cu infundare CT, fereastra de os
Aspecte imagistice ale
traumatismelor cranio-cerebrale
 1/4 din leziunile fatale nu au fracturi osoase
 majoritatea hematoamelor intracraniene au si fracturi
craniene
 fracturile craniene nu se coreleaza cu gravitatea leziunilor
cerebrale
 cele mai frecvente fracturi craniene apar in traumatismele
prin cadere
Clinica traumatismelor cranio-
cerebrale
 Aspectul clinic al traumatismelor cerebrale =
grade de coma Glasgow
- grup de risc crescut: tulb. severe de
constienta + leziuni neurologice focale +
leziuni penetrante
- grup de risc moderat: tulb. minore ale
constientei + cefalee progresiva + fractura
de baza de craniu + leziuni multiple
- grup de risc scazut: cefalee post-traumatica
usoara sau medie fara pierdere de
constienta
Socul, coma: pot masca deficitele neurologice
focale
Traumatisme cranio-
cerebrale
 Problema importanta de sanatate publica
 Varsta afectata: 20-50 ani (cel mai frecvent)
 Consecinte socio-economice importante
 Cauze : 1. accidente rutiere
 2. caderi (un nivel la altul sau acelasi nivel)
 3. alte cauze
Biomecanica si conditii
patologice
 Forte de acceleratie, translatie lineara,
acceleratie rotationala si angulatie
 Forta de impact: directia, viteza
 Tesutul cerebral: rezistenta
Biomecanica si conditii
patologice
 Epicentrul fortei maxime + rezistenta minima =
leziune primara ireversibila
 Atentie: leziuni axonale difuze: extensia lor e
subestimata imagistic!!!
 Leziuni primare reversibile: penumbra traumatica
(ischemica): loc de minima rezistenta pt. factori
secundari
Biomecanica si conditii
patologice
 Cele mai vulnerabile structuri: axonii
 Cele mai rezistente structuri: vasele
Traumatisme cranio-
cerebrale
 Clasificare :
1. Deschise: + ruptura la nivelul durei mater
2. Inchise: dura mater intacta
A. primare: rezultatul direct si imediat al impactului traumatic
B. secundare : sechelare ale leziunilor primare sau ca efect
sistemic al leziunilor primare
 Leziuni primare
 1. Leziuni ale scalpului (laceratie/hematom)
 2. Fracturi craniene
 3. Leziuni cerebrale:
- extraaxiale hemoragice (hemoragia epidurala, subdurala,
subarahnoidiana, intraventriculara)
- intraaxiale (contuzia corticala, leziuni axonale difuze, leziuni
ale trunchiului cerebral)
 4. Leziuni vasculare primare (disectia carotidiana si fistula
carotido-cavernoasa)
Leziuni secundare
Rezultat al efectului de masa si/sau
compromiterii vascularizatiei

Unele pot fi tratate preventiv:

 - edem si tumefactie cerebrala difuza
 - hernierea cerebrala
 - infarcte arteriale teritoriale (si leziuni
hipoxice)
 - necroza de compresiune (produsa prin
dislocare cerebrala si herniere)
 - hemoragie petesiala
 Traumatisme cranio-
cerebrale
particulare: proiectil
Fractura deschisa: energia de impact depinde de masa si viteza
proiectilului;
Traiectul intracerebral depinde de:
- forma si designul proiectilului; distanta de tragere; orientarea armei
CT este indispensabila (decide tratamentul):
- rapida, detalii privind extinderea leziunilor cerebrale si prezenta de
fragmente osoase sau metalice
Traumatisme cranio-
cerebrale
particulare: proiectil
metal

CT:
1. Stabileste traiectul proiectilului
2. Determina extinderea leziunilor os

3. Localizeaza fragmentele osoase si cele metalice sange

proaspat
4. Controlul in evolutie
Existenta leziunilor vasculare impune examen angiografic cerebral
!!!!!!!
 Hemoragia extra axiala

1. Hematomul epidural
2. Hematomul subdural
3. Hemoragia subarahnoidiana
Hematomul epidural
(extradural)
 Origine arteriala (ruptura a. meningeale mijlocii secundara
fracturii osoase)
 Localizat intre dura si tablia interna osoasa
 Nu depasesc suturile osoase, pot depasi zonele de
atasament dural
 70% - localizate T - P
Hematomul epidural
(extradural)
 Semne clinice:
- Interval liber – obnubilare – coma
- Semne de focar contralaterale
- Midriaza homolaterala
Hematomul epidural
(extradural)
Semne CT directe:
- Hiperdensitate (60 UH), omogena, bine
delimitata, lenticulara/biconvexa
Semne CT indirecte:
- Efect de masa
- Compresie pe sistemul ventricular
- Edem
- Hemoragie parenchimatoasa
Hematom epidural
Aspect
IRM-T1

CT nativ
Hematom epidural

= lentila
biconvexa
Hematom epidural
Hematomul subdural

 Origine venoasa (ruptura venelor corticale)

 Localizat intre dura si arahnoida
 Majoritatea: supratentorial, convexitar, de-a lungul coasei
creierului si tentoriului
 Pot depasi marginile suturilor osoase, dar nu zonele de
atasament dural
Dg. diferential: hematom
subdural / epidural
Hematomul subdural
Clinic:
- Acut: 24 ore
- Subacut: 48 ore – 10 zile
- Cronic: luni de zile

- 11% - bilateral
- Poate asocia contuzii de partea opusa
Hematomul subdural acut
- Hiperdensitate semilunara, bine delimitata, extraaxiala,
concava spre parenchim
- Efect de masa
- Edem al emisferei cerebrale adiacente
- Scaderea diferentei subst. alba - cenusie
- Predispus la resangerare (densitati amestecate: sange
proaspat + degradat / nivel fluid - fluid)
Hematomul subdural acut
 Diagnostic diferential:
- Empiem: heterogen, iodofil
- Atrofia corticala
- Chist arahnoidian: densitate LCR, biconvex, localizat
temporal, +/- pacient epileptic
Hemato
m
subdural
acut
Hematomul subdural
 Asp. nivel fluid-fluid "efect hematocritic “:
resangerare / tulburari de coagulare
HSD in evolutie: izodens (14 z- 3 sapt)
- nu se vad santuri corticale in periferie langa calvarie
- jonctiunea s. cenusie - s. alba deplasata medial
- slaba delimitare intre colectia extraaxiala si parenchim
- + S.C. vasele corticale apar deplasate; capsula
iodofila
- trunchiul cerebral si fosa posterioara sunt mai albe
(normale)
- +/- zone focale de edem (hipodense) cu
semnificatie de contuzie
Hematomul subdural cronic
- 30% - hipodens – TCC > 3 saptamani
- 30% - heterodens
- 30% - izodens – ziua 11 – 25

- Efect de masa proportional cu dimensiunea

- Bilateral:
- ratatinarea ventriculilor laterali
- posibil fara efect de masa
- stergere girusuri corticale
Hematomul subdural cronic
CT cu substanta de contrast:
- Priza giriforma corticala: prin turgescenta venelor corticale
- Priza in banda: hematom incapsulat
- Priza tardiva: la 3 – 6 ore, in interior, prin vase de
neoformatie
HYGROAME SUBDURALE
- Etiologie: TCC minor / iatrogen
- Acumulare de LCR prin rupere de arahnoida
- 30%: bilaterale; se resorb spontan
- CT: hipodensitate (LCR), omogena, extracerebrala,
falciforma, convex-concava
- Diagnostic diferential: hematom subdural cronic, atrofia
corticala, empiem, chist arahnoidian
Hematom subdural
3 sapt.

initialacut in evolutie (izodens)

Hematom subdural
HSD cronic cu
resangerare

Nivel fluid-
fluid

Hematom
subdural cronic
 Formele atipice de localizari ale colectiilor
hemoragice necesita o apreciere exacta.

Hematoamele subdurale si hemoragia

subarahnoidiana (nu hematomul epidural) se pot
observa in fisura interemisferica !!!!!!!
Child abuse

LL: linii de fractura

Copil agresat:
CT nativ: hemoragie subdurala falciana posterioara cu extensie
in jurul lobilor occipitali si frontotemporal; hipodensitate
cerebrala = edem
 Forme atipice de hematoame subdurale

hematom subdural cu efect de Hematomul subdural adiacent

masa; tentoriului produce modificari subtile
sange subdural ce diseca straturile hematom subdural neregulat de-a
falciene posterioare lungul tentoriului in stanga
Forme atipice de hematoame
subdurale

Hiperdensitatea semilunara nu
este un hematom subdural; este
Colectie hemoragica ce
portiunea superioara a unui
muleaza marginea
chist arahnoidian mare ce a fost
dreapta a tentoriului
opacifiat prin cisternografie
Hemoragia
subarahnoidiana
traumatica
 ruptura vaselor mici din spatiul
subarahnoidian sau
 extensia in spatiul subarahnoidian a
unui hematom sau contuzii
parenchimatoase

CT: - hiperdensitate spontana in spatiile

subarahnoidiene, inclusiv cisternale
- dupa 5 zile nu mai este vizibila la CT
Hemoragia subarahnoidiana
Leziuni intra axiale

1. Contuzii corticale
2. Leziuni axonale difuze
3. Leziuni de trunchi cerebral
 Contuzia corticala

 Contuzii si/sau laceratii ale parenchimului

acoperite de dura
 Baza la cortex si varful spre centru
 Leziunile de contralovitura sunt mai largi
 Leziuni multiple sau unice cortico -subcorticale
Contuzia corticala

 Benzi hiperdense, superficial

 Edem si efect de masa: maxim in ziua 3
 Dupa sapt.1 – aspect mixt, “sare si piper” –zone
hiper- si hipodense
 Examinarea de electie: IRM
 Pot produce ischemie regionala (prin edem
citotoxic si HIC)
 Dupa 4 – 6 luni: leziuni chistice (hipodense)
Brain injury traumatic

Focare de contuzie si laceratie,

hemoragie subarahnoidiana si
subdurala interemisferica,
hematom frontal drept
extracerebral, fractura osului
frontal
Leziuni axonale difuze

 Traumatism prin accelerare sau

decelerare
 Milimetrice si multiple
 CT: normal/hg. parenchimatoasa, hg.
meningee, hg. intraventriculara, +/-
edem difuz
 Examinarea de electie: IRM: in functie de
prezenta hemoragiei si vechimea
leziunilor
 Localizare: corp calos, jonct.
parasagitala intre s. alba – s. cenusie; s.
alba periventriculara profunda
Leziune axonala difuza

Leziune axonala difuza

T2 axial si sagital: hipersemnal tectal mezencefalic
drept, in corpul calos, treimea posterioara
Leziuni de trunchi cerebral

 Leziuni primare: dorsolateral in mezencefal si

partea superioara a puntii
 Leziuni secundare: zona ventrala a trunchiului
 CT: 8,8% (artefacte osoase)
 IRM: 64% (diagnostic si prognostic)
Leziuni cerebrale
secundare
 Edem cerebral difuz
 Hipoxie
 Infarct
 Necroza
 Hemoragie secundara
 Herniere cerebrala
Edemul cerebral difuz

1. Hiperemie (cresterea volumului sanguin

circulant): mai ales la copii
2. Edem (cresterea continutului fluid tisular)
- efect de masa: disparitia santurilor, aplatizarea
cisternelor, comprimarea ventriculilor
- hipodensitate omogena, stergerea diferentei s.
alba – s. cenusie, hiperdensitate relativa a
cerebelului
- apare la 1 ora, maxim in ziua 3, dispare in sapt.
2
“Pseudo-hemoragia subarahnoidiana” – edem difuz
sever, cu atenuare importanta a parenchimului
si vizualizarea durei si sangelui circulant
Hernierea cerebrala

= deplasarea mecanica a creierului, LCR si vaselor dintr-un

compartiment in altul
- semn de gravitate
Herniere:
- subfalciana

- trans tentoriala
descendenta

- descendenta amigdaliana
Herniere posttraumatica
si postop.:
- subfalciana
- transtentoriala descendenta
- cu ischemie frontala dr.
(compresiune pe a c.ant.dr)
-deplasarea structurilor mediane
spre dr. (ventricul III si
amputare corn temporal stg)
- lobul temporal herniat median
transtentorial (cisterna ambiens
amputata)
- focare hemoragice frontal dr si
temporal stg; aer frontal stg
Angajare sub coasa
Angajare transtentoriala
Leziuni sechelare
traumatice
 Hidrocefalie
 Pneumocefalie
 Ischemie – infarct
 Extravazare LCR
 Chist leptomeningeal
 Encefalomalacie
 Atrofie
Concluzii

 CT
- Examinarea de prima linie in TCC
- Leziuni: scalp, os, hematoame extra axiale,
parenchimatoase
- Examinarea cea mai relevanta pentru leziunile
chirurgicale
- Utila si in monitorizare
Concluzii

 IRM
- Sensibilitate mai mare, cu exceptia fracturilor
osoase si a hemoragiei subarahnoidiene
- Sensibilitate mai mare la modificarile
parenchimatoase (utila in monitorizare)
- Examinarea de electie pentru evaluarea completa
a leziunilor cerebrale
CHECK – LIST CRANIU

1. Date clinice, APP

2. Exista lichid intra - / extracerebral?
3. Exista hidrocefalie?
4. Simetria ventriculara
5. CT nativ, cu contrast
6. Calcifieri fiziologice, alte hiperdensitati
7. Leziuni focale, edem in zonele
paraventriculare, cortex
8. Capsula interna – intacta?
9. Trunchiul cerebral – normal?
10. Traiecte de fractura?