Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GHID DE RADIOLOGIE DE
URGENŢĂ
- Bucuresti 2012-
Mulţumim familiilor noastre
2
CUPRINS
I. URGENŢE CRANIO-CEREBRALE
V. URGENŢE VERTEBRO-MEDULARE
3
I.URGENŢE CRANIO-CEREBRALE
1. URGENŢE NON-TRAUMATICE:
o CEREBRAL
A. Acidente vasculare cerebrale ischemice
B. Tromboza venoasă şi infarctul venos
C. Hemoragia intracerebrală non-traumatică
D. Anevrisme cerebrale
E. Malformaţii vasculare cerebrale
F. Infecţii cerebrale
G. Infarctul de hipoperfuzie
2. URGENŢE TRAUMATICE:
o I. CEREBRAL
A. Hematom epidural
B. Hematom subdural
C. Hemoragia intraventriculară
D. Hemoragia subarahnoidiană
E. Contuzii, hematoame
F. Leziunii axonale difuze
G. Leziuni traumatice ale trunchiului cerebral
4
1. URGENŢE NON-TRAUMATICE
CEREBRALE
A. Acidente vasculare cerebrale ischemice
Definiţie = deficit neurologic care are drept origine presupusă o cauză vasculară.
Un AVC implică:
o leziune la nivelul parenchimului cu caracter temporar sau permanent şi
o leziune vasculara cel mai frecvent arterială ( 90%).
AVC pot fi:
ischemice ( 80%) sau
hemoragice ( 20%).
Principalele mijloace utilizate sunt CT şi IRM care pot sa raspunda cel mai bine
urmatoarelor probleme:
tipul de AVC (ischemic/ hemoragic, ischemic arterial/venos)
teritoriul vascular interesat
evantual mecanismul responsabil în cazul ischemiei ( trombotic sau
hemodinamic)
ştergere girală
5
arie hipodensă în teritoriul arterial
interesat
Faza subacută (3-8 zile) arie hipodensă în intregul teritoriul
ischemiat (interesând substanţa
cenuşie şi substanţa albă)
teritoriul ischemiat se delimitează
precis, aspectul fiind de
hipodensitate ce respectă un
teritoriu vascular, cu limite nete
efect de masă proportional cu aria
infarctată
uneori, transformare hemoragică
(peteşială, hematom)
Faza cronică (> 1 luna) arie hipodensă sau encefalomalacie
In accidentul ischemic tranzitor examenul CT este de cele mai multe ori normal.
6
o În AVC apare incompatibilitatea CBF-CBV – ţesuturile care supravietuiesc au
în medie CBV 40% şi CBF 64%
o Se introduce o valoare prag pentru CBF si CBV
o Ţesut non viabil – sub prag pentru CBF şi CBV
o Ţesut la risc – sub prag pentru CBF dar deasupra prag pentru CBV
artera bazilară
7
Tromboză venoasă => edem parenchimatos => hemoragie peteşială, infarct venos
Etiologie:
Localizare:
sinusurile venoase durale (sinusul sagital superior, sinusul transvers, sinusul
sigmoid, sinusul cavernos)
vene corticale
vene cerebrale interne
Semen imagistice:
CT nativ:
tromb hiperdens în sinusul trombozat sau într-o venă corticală
vena corticală trombozată : linie hiperdensă (semnul benzii)
anomalii parenchimatoase:
o infarct hemoragic subcortical
o hipodensitate de tip edematos (în faza acută) ce nu respectă un teritoriu
arterial;
o de multe ori leziunile sunt simetrice, situate cortico-subcortical,
emisferic înalt
o frecvent transformă hemoragic => hemoragii cortico-subcorticale,
adiacente sinusului venos trombozat
CT post-contrast i.v.:
o semnul „delta vid” (priză de contrast durală în jurul trombului
hipodens, neiodofil)
o colaterale de drenaj: priză de contrast intensă de-a lungul tentoriului
o tromboza venelor cerebrale interne:
trombus hierdens în sinusul drept, venele profunde, vena lui
Galen
consecinte: hipodensitati în ganglionii bazali, bilateral +/-
hemoragii petesiale (edem si infarcte hemoragice)
IRM
o nu este indicat de rutina în urgenţele vasculare din două motive:
accesibilitate redusă
valoare informativă mai mică decât a examenului CT
Când poate fi făcut examenul IRM:
examinare în primele 3-6 ore de la debut în vederea unei eventuale
trombolize endarteriale
existenţa unui sindrom clinic de fosă posterioară cu aspect vascular
fară să existe leziuni evidentiate la examen CT.
8
în situaţia în care se suspectează un infarct venos, deoarece poate
evidenţia lipsa de flux în sinusul afectat (secventa 2D TOF venos) sau
hipersemnal T1 si T2 intrasinusal, în sinusul trombozat
T1:
tromb acut: izointens
tromb subacut: hiperintens
T2:
tromb acut: hipointens (atenţie!: poate mima un “vid de flux”
normal)
dacă se instaleaza infarctul venos : efect de masă cu semnal mixt
hipo/hiperintens
tromb subacut: hiperintens
ocluzie cronică, eventual sinus fibrotic – izointense
FLAIR:
tromb hiperintens
infarct venos în hipersemnal
T2*:
tromb hipointens
hemoragii peteşiale şi/sau intraparenchimatoase în hiposemnal
DWI:
40% - tromb hiperintens în vena interesată
mixtură de edem vazogenic + citotoxic; edemul citotoxic poate
precede edemul vazogenic
anormalitătile parenchimatoase sunt mai frecvent reversibile
(comparativ cu cele din ocluziile arteriale)
T1C:
priză de contrast periferică în jurul chegului acut
tromboza sinusală cronică poate încărca datorită organizării
ţesutului fibros
MRV: lipsa de flux în sinusul afectat (secventa 2D TOF venos)
Angiografia convenţională:
ocluzia sinusului interesat
frux redus în venele corticale adiacente
dezvoltarea unui drenaj venos colateral
.
C. Hemoragia intracerebrală non-traumatică
a) Hematomul cerebral
Etiologie:
9
pacienţi vârstnici: hipertensiune, angiopatie amiloidă cerebrală, terapie
anticoagulantă, coagulopatii
pacienţi tineri: anevrisme, malformaţii vasculare, ocluzii venoase
Localizare:
Semne imagistice:
CT:
o aspectul CT este variabil în funcţie de vârsta accidentului:
Hemoragia recentă: hiperdensitate parenchimatoasă (60-70 UH)
Hematomul în rezolutie: trece printr-o faza izodensă (resorbtia
hemoglobinei) şi apoi spre hipodensitate sechelară – uneori
retractilă.
o hipodensitate periferică (edem) – în faza acută
hemoragii petesiale
IRM
nu este un examen de primă intenţie.
evoluţia semnalului unei hemoragii în T1 şi T2 este variabilă, în funcţie de
vârsta hemoragiei:
o stadiul supra-acut (oxy-Hb intracelulară) – hematom în izosemnal
T1 şi hipersemnal T2
o stadiul acut (deoxy- Hb intracelulară) – hematomul este în
izosemnal T1 şi hiposemnal T2;
10
o stadiul subacut precoce (met-Hb intracelulară) – hematomul este în
hipersemnal T1 şi hiposemnal T2;
o stadiul subacut tardiv (met-HB extracelulară) – hematomul este în
hipersemnal T1 şi T2;
o stadiul cronic precoce (met-Hb extracelulară şi feritina/
hemosiderina la nivelul peretelui) => apare în hipersemnal T1 şi T2,
cu inel periferic în hiposemnal T2;
o în stadiul sechelar (cronic tardiv) (hemosiderină) – inelul de
hemosiderină persistă timp nelimitat; izosemnal T1, hiposemnal T2
Etiologie:
0: nerupt
1: fara sânge
Semne imagistice:
CT IRM Angiografia
- nativ: T1: LCR “murdar” - identificarea
95% pozitiv în primele 24h T2: LCR hiperintens sursei sângerarii, a
localizarea malformaţiei FLAIR: hipersemnal (nu coletului
decelarea hidrocefaliei, este patognomonic pentru anevrismal, etc.
vasospasmului, a HSA)
revărsatelor sangvine T2*: depozite hipointense
intraparenchimatoase de hemosiderină
- angioCT: DWI: arii multifocale cu
evaluează malformaţiile restricţie
11
vasculare, depistează angioRM: sensibilitate 85-
tromboza intraanevrismală 95%
secventa TOF, 3D – utila în
cazul hemoragiei
subarahnoidiene vechi
Schemă de diagnostic:
Examen CT nativ la internare
IRM
12
D. Anevrisme cerebrale
13
a. Anevrismul sacular
= dilataţii rotunde, lobulate ce apar la punctele de bifurcaţie arterială
hemoragie subarahnoidiană
mase extraaxiale rotund-ovalare bine delimitate
calcificări murale
Caracterizarea anevrismului:
localizare
unic/multiplu
orientare
potenţiale colaterale
Risc de ruptură:
Risc vital:
b. Anevrismul fuziform
14
E. Malformaţii vasculare cerebrale
Definiţie: reţea complexă de canale vasculare anormale, formată din artere aferente,
colaterale arteriale, nidus şi largi vase de drenaj.
Gradarea MAV făcută de Spetzler şi Martin în 1986 este şi în prezent cea mai utilizată, ea
corelându-se foarte bine cu nmorbiditatea şi mortalitatea la aceşti pacienţi şi având
implicaţii importante în alegerea metodelor terapeutice pentru fiecare caz; această gradare
ţine seama de:
mărimea malformaţiei:
< 3 cm – 1 punct
între 3 – 6 cm – 2 puncte
> 6 cm – 3 puncte
localizarea ei:
în zona funcţională a creierului – 1 punct
localizarea în zona nefuncţinală – 0 puncte
aspectul drenajului venos:
drenaj venos exclusiv la suprafaţă – 0 puncte
drenaj în profunzime sau în sistemul venei Galen – 1 punct
15
Adunând aceste puncte ajungem la 5 grade la care se adaugă gradul 6 pentru leziunile
intratabile.
Semne imagistice:
CT
formaţiune hiperdensă
frecvent prezintă calcificări
atrofie corticală adiacentă
vase serpinginoase izodense sau discret hiperdense
iodofilie marcată
angio-CT: artere şi vene dilatate, şunt arterio-venos, drenaj venos precoce
IRM
mai specific decât CT-ul
T1: semnalul variază cu rata fluxului, direcţia, prezenţa/ vârsta hemoragiei
T2: vid de flux (“flow voids”); hemoragie variabilă;
FLAIR: “flow voids”, +/- glioză (hipersemnal)
T2*- hiposemnal dacă este prezentă hemoragia
DWI: de obicei normală
T1 postGd: priză de contrast intensă
angioRM: nu identifică angioarhitectura detaliată
angioRM în contrast de fază: identifică componentele MAV
MRV: util în definirea prezenţei/direcţiei drenajului venos
Angiografie
- „diagnostic de aur” (gold standard)
- vizualizare: vasele aferente, vene de drenaj, stabileste prezenţa
anevrismului asociat
- diagnostic de şunt: când se vizualizează simultan fazele arterială, venoasă
şi capilară.
- aspectul central al MAV = nidus.
- bine tratate prin embolizare +/- radioterapie stereotactică
b. Fistule arterio-venoase
16
Definiţie: conexiune arterio-venoasă între ramurile ACE sau ACI (presiune sistemică
crescută) şi structurile venoase (presiune sistemica scazută).
Localizare:
fosa posterioară, baza craniului
mai frecvent – sinusul transvers, sinusul cavernos.
Clasificare:
FAV directe (prin interesarea ACI)
FAV indirecte (prin ramuri ACE)
- important pentru conduita terapeutică
Semne imagistice
CT
- CT nativ: normal
- lărgirea venei oftalmice superioare
- sinus cavernos lărgit (şi cel controlateral poate să fie mai mare)
- lărgirea canalelor transcavernoase şi a plexului bazilar
- vizualizarea venelor corticale (=hipertensiune venoasă => prognostic prost)
IRM
- majoritatea studiilor sunt negative
- T1: tromb în sinusul dural în izosemnal +/- “flow voids”
- T2:
o tromb sinusal izointens +/- “flow voids”;
o hipersemnal focal în parenchimul adiacent = perfuzie venoasă anormală
- FLAIR:
o Sinus trombozat izointens +/- edem adiacent dacă apare congestia
venoasă/ ischemia
- DWI: normal/ infarct venos sau ischemie
- T1C:
o sinusul trombozat cronic de obicei încarcă
o rar: priză de contrast durală difuză
o secvenţele dinamice pot evidenţia o hemodinamică cerebrală alterată
- angioRM:
o TOF poate fi negativ în cazul şunturilor mici sau cu flux scăzut
- angioRM în contrast de fază: identifică fistula, arterele aferente, venele de
drenaj
Angiografie
17
- examen de referinţă
- identifică pediculii vasculari, talia şuntului
- aspect preembolizare/ postembolizare;
c. Angiom cavernos
Definiţie: canale vasculare dilatate cu presiune şi flux scăzute, fără implicarea ţesutului
cerebral
Localizare:
80% supratentorial (frontal, temporal)- substanţa albă profundă, jonctiunea
cortico-medulară;
fosa posterioară – punte, emisfere cerebeloase;
Semne imagistice
CT IRM Angiografia
-normal (în ¼ din cazuri); -halou periferic de hemosiderină +/- - este invariabil
calcificări ( = hiposemnal constant T1 normală
-leziune rotund-ovalară, bine şi T2)
delimitată, izo- hiperdensă, -semnal central heterogen
frecvent calcificari, (methemoglobina – hipersemnal T1 şi
hipersemnal T2)
- nivel fluid-fluid; -priză de contast scazută/ absentă
-tehnica echo de gradient: diferenţiază
- priză de contrast: absentă- calcificările sau hemosiderina
minimă-intensă; (hiposemnal marcat) de fluxul
vascular rapid.
F. Infecţii cerebrale
Semne imagistice:
18
o precoce: CT, IRM: normale
o semnele imagistice sunt nespecifice
o indicatii imagistice: complicaţiile meningitei (hidrocefalia apare adesea ca o
complicaţie precoce)
-în evoluţie:
Complicaţii:
o hidrocefalie obstructivă extraventriculară
o ventriculita, plexita coroidiană
o abces, empiem
o cerebro-vasculare: arterite, infarct, tromboză venoasă
b. Empiemul
Localizare:
- frecvent, supratentorial
- subdural: la nivelul convexitătii (>50%), parafalciform (20%)
- epidural: adesea adiacent sinusului frontal
- rar (10%) infratentorial
- adesea asociat cu mastoidite
Semne imagistice
- CT (nativ, postcontrast i.v.)
o Colectie extra-axială, tipic izo-hiperdensă faţă de LCR
19
o Empiem subdural
- colecţie extra-axială de formă semilunară;
- inel periferic intens iodofil;
- localizare: convexitate, parafalciform;
- sinuzită, otită asociate;
o Empiem epidural
- colecţie biconvexă hipodensă, inel periferic iodofil;
Empiem epidural de fosă posterioară:
la nivelul unghiului sinodural
eroziuni la nivelul lui tegmen timpani
se poate extinde la nivelul unghiului ponto-cerebelos
- IRM: colecţie epi- subdurală cu semnal asemănător unui hematom cronic epidural
o T1: colecţie extra-axială, în hipersemnal faţă de LCR
o T2: izo- hipersemnal faţă de LCR
o FLAIR: hipersemnal faţă de LCR
o DWI:
Empiem subdural: restricţie de difuziune (semnal crescut)
Empiem epidural: semnal variabil, poate să fie mixt
c. Abcesul cerebral
Semne imagistice
IRM
- T1:
o Cerebrita precoce: delimitare imprecisă, masă cu semnal mixt hio/izo
o Cerebrita tardivă: centrul în hiposemnal, inel periferic în izo/uşor hipersemnal
20
o Capsula precoce: inel izo- până la hiperintens faţă de substanţa albă; centrul
hiperintens faţă de LCR
o Capsula tardivă: capsulă groasă, cavitate contractată, zbarcită
- T2:
o Cerebrita precoce: masă în hipersemnal cu delimitare imprecisă
o Cerebrita tardivă: centrul în hipersemnal, inel periferic în hiposemnal, edem
periferic (hipersemnal)
o Capsula precoce: inel hipointens
o Capsula tardivă: edemul şi efectul de masă diminuate
o
- DWI:
o semnal cu intensitate crescută în caz de cerebrită sau abces
- T1C:
o Cerebrita precoce: priză de contrast peteşială
o Cerebrita tardivă: priză de contrast intensă la nivelul inelului, dar neregulată
o Capsula precoce: priză de contrast la nivelul inelului periferic, bine definită,
subţire
o Capsula tardivă: cavitate colabată, capsulă groasă cu priză de contrast
d. Encefalita
21
hemoragii peteşiale), cu priză de contrast giriformă + -peteşii hemoragice: hipersemnal T1
edem -hipersemnal T2 al sinusurilor venoase şi
-indicaţii: căutarea porţii de intrare / complicaţiilor cortului (inflamaţii perivenoase)
-tromboflebită
Definiţie: flux cerebral insuficient pentru cererea metabolica indicată => infarct
Localizare:
- zone de graniţă dintre teritoriile arteriale majore
- substanţa albă profundă
- afectarea izolată a nucleilor profunzi, ganglionilor bazali
Semne imagistice:
infarcte corticale în teritorii joncţionale (cel mai frecvent regiunea parieto-
occipitală)
în caz de anoxie globală severă => pot fi interesate atât teritoriile corticale
joncţionale, cât şi substanţa cenuşie centrală de la nivelul ganglionilor bazali
edem difuz (cu pierderea diferenţei de densitate dintre substanţa albă şi cea
cenuşie), cu compresia cisternelor şi a sistemului ventricular
COMA NONTRAUMATICĂ
Indicaţii: CT în urgenţă pentru:
o eliminarea cauzelor vasculare: hemoragie subarahnoidiană, hematom
intraparenchimatos, infarct, tromboflebită cerebrală
o eliminarea cauzelor infecţioase: abces cerebral, meningoencefalită
o eliminarea proceselor expansive: tumori, hematom subdural cronic
Suspiciune HSA
22
Normal spasm vascular evidenţiaza malformaţia lichid hemoragic normală
IRM
Indicaţii:
o CT în urgenta
pentru căutarea de leziuni ischemice
excluderea leziunilor tumorale, abces, scleroza multiplă, malformaţii
ale joncţiunii cervico-occipitale
Protocol:
o cupe fine la nivelul fosei posterioare
Limite: limitele examenului CT în general
23
CT
NORMAL HEMORAGIE
IRM Repetarea CT la
24 ore daca RM nu
e disponibil
24
o Indicaţii:
suspiciune de tromboză de trunchi bazilar
suspiciune de disecţie carotidiana - pentru segmentul cervical sau
vertebrală daca nu este disponibilă o altă tehnică (angiografie clasică,
angioRM)
o Limite:
ateroame calcificate
durata lungă a posttratamentului (depinde de experienţa
manipulatorului)
necesită injectare de contrast
Ecografie Doppler cervicală şi transcraniană
o Indicaţii: etiologia AVC sau AIT
o Limite:
unele segmente arteriale nu sunt accesibile ultrasunetelor sau sunt
prost vizualizate (arterele vertebrale la nivelul ostiumului şi în traiectul
intratransversar)
depinde de experienţa examinatorului
disecţia arterială poate fi nevizualizată
IRM
o Indicaţii:
în suspiciune de disecţie arterială, tromboflebita venoasă, tromboza
trunchi bazilar
infarct de fosă posterioară
ischemia jonctională mai bine explorată
transformarea hemoragică
mai buna vizualizare a leziunilor corticale
o Limite: accesibilitate mai redusă
o Protocol:
o sagitalT1 – căutăm hipersemnal hematic (peteşii hemoragice pot fi evidenţiate
din primele 24 de ore)
o axial T2 – căutăm hipersemnal edematos intraparenchimatos la peste 8 ore
o Flair – leziuni ischemice cortico-subcorticale
o AngioRM – TOF
o injectare gadolinium: mai sensibil faţă de CT în ceea ce priveste ruperea BHE
ce determină crestera edemului şi a efectului de masă; rar priză de contrast
înainte de 24 ore
IRM de difuzie
o vizualizarea precoce a teritoriului ischemiat
o Limite: rezoluţie spaţială slabă
IRM de perfuzie
o calcularea volumelor sangvine cerebrale, debite sangvine cerebrale regionale,
timp de tranzit regional
o localizarea zonei de parenchim cerebral ischemiat
o definirea zonei de penumbră
25
o Limite:
dificil la pacienţii instabili neurologic
disponibilitate scăzută
Spectroscopia RM
o modificări înaintea apariţiei anomaliilor de semnal
o cresterea lactat – nu pare să aiba valoare prognostică
o diminuarea Nacetil aspartat – corelată cu pierderea neuronală prognostic
Arteriografia cerebrală
o Indicaţii:
în etiologia AVC ischemic
stenoză stransă potenţial operabilă
disecţie arterială
tromboflebita cerebrală
angeita cerebrală
fără cauze la tineri
hematom intracerebral nelegat de HTA (căutam o malformaţie
vasculară)
o Protocol: 4 vase
o Contraindicaţii, precauţii:
legate de contrastul iodat
sarcina, mielom multiplu, insuficienţa renală avansată -
contraindicaţii
alergie la iod (antihistaminice 3 zile înainte)
hidratare bună la pacienţii cu insufucienţă renală moderată,
diabet zaharat, pacient deshidratat, vârstnic
tulburari de hemostază : risc de hematom la nivelul puncţiei arteriale
supravegherea nivelului puncţiei, puls
PARTICULARITAŢI
TROMBOFLEBITA CEREBRALĂ
o RM:
Protocol:
axial T1, T2, Flair
angioRM venoasă
26
o TROMBOZA DE TRUNCHI BAZILAR
Strategia de investigaţie:
CT în urgenţă, protocol obişnuit rezultat: aspect hiperdens al trunchiului bazilar,
fără modificări de densitate parenchimatoasă
< 6 ore de la debut :
angioCT (încă nu foarte bine standardizat)
angiografie clasică – beneficiază de diagnostic şi , în acelasi
timp, de terapie endovasculară (tromboliză +/- recanalizare
mecanică)
6 ore : IRM :
o indicaţii:
depistarea leziunilor parenchimatoase (hipersemnal T2)
nu e indicat în urgenţă în primele 6 ore pentru că pune diagnosticul
doar în 50% din cazuri şi consumă timp foarte necesar pentru
terapie
o protocol:
secvenţe T2 în 2 ecouri sau Flair
TOF vertebro-bazilar
27
2. URGENŢE TRAUMATICE CRANIO-CEREBRALE
I. CEREBRAL
TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
a. Evaluarea clinică
În funcţie de tipul de traumatism şi de starea clinică, Master descrie 3 GRUPE DE RISC :
Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3
Risc mic Risc moderat Risc crescut
-pacient asimptomatic -alterarea constienţei -alterarea importantă a constienţei
-cefalee -cefalee progresivă -semne neurologice de focar
-senzaţie ebrioasă -intoxicaţii (droguri, alcool) -diminuarea progresivă a constienţei
-absenţa semnelor -crize comiţiale după accident -plăgi penetrante
întâlnite la grupele 2,3 -leziuni osoase - fractură intruzivă
-copil sub 2 ani
b. Tehnici radio-imagistice
i. Radiografia de craniu
Protocol :
- incidenţă de faţă pentru osul frontal
- profil drept şi stâng pentru osul parietal şi temporal
- incidenţa Worms pentru osul occipital
Indicaţii:
- Sistematică, înainte considerându-se că existenţa unei fracturi craniene este
dovada unui traumatism violent; de fapt, doar 10% din pacienţii cu fracturi au
leziuni intracraniene şi 50% din pacienţii cu leziuni endocraniene prezintă
fracturi! Deci, pentru bilanţul unui traumatism cranio-encefalic nu se mai justifică
efectuarea de radiografii de craniu.
Limite :
- indicată doar la pacienţii cu risc moderat
- nejustificată la pacienţii cu traumatism grav
28
Protocol :
- cupe fine 3-5 mm la nivelul fosei posterioare (de la foramen magnum până la
nivelul cisternelor bazale)
- supratentorial : cupe de 7-10 mm până la nivelul vertexului
- utilizarea ferestrei parenchimatoase (adaptata SNC) şi osoasă
- în orice suspiciune de leziune de talie foarte mică – realizarea de cupe mai fine
- eventual reconstrucţii în alte planuri pentru a aprecia extensia unei leziuni
- de obicei fară injectare de contrast i.v.
- cu contrast:
1. în edem cerebral masiv, pentru a căuta semne de devascularizaţie
supratentorială (stop vascular la sifon)
2. în suspiciunile de fistule carotido-cavernoase
- în traumatisme grave se adaugă:
a. scanarea regiunii cervico-occipitale
b. scanarea joncţiunii cervico-toracice
Indicaţii :
- realizarea examenului CT :
- de urgenţă în traumatismele craniene grave (în primele 3 ore)
- în traumatismele de gravitate medie: la maxim 6-12 ore de la traumatism în
situaţiile :
o pierdere de constienţă iniţială +/- cefalee, vertij sau vărsături
o pacient sub anticoagulant
- impregnare etilică
- monitorizarea leziunilor - repetarea CT în traumatismele grave :
- la orice minimă agravare clinică
- la 6-12 ore cel tarziu
- diagnosticarea leziunilor ce necesită intervenţie chirurgicală
- hematom extradural : indicaţie chirurgicală de urgenţă , rar tratament
conservator dacă sunt de talie mică şi nu antrenează deplasări de structuri
mediane ; repetarea CT în primele 24 de ore (se poate constitui secundar) dacă
primul a fost efectuat la mai puţin de 3 ore de la traumatism
- hematom subdural acut : indicaţie chirurgicală dacă măsoară peste 5 mm şi
deplasează structurile mediane cu peste 5 mm ; dacă deplasarea liniei mediane
depaşeşte cu 5 mm grosimea hematomului – semn de edem cerebral =
prognostic nefavorabil
- hematom/contuzie cerebrală cu volum > 15 ml, cu deplasarea liniei mediane
de peste 5 mm şi obliterarea cisternelor bazale : indicaţie chirurgicală de
urgenţă
- diagnosticarea leziunilor cu prognostic nefavorabil :
- edemul cerebral posttraumatic
- angajarea cerebrală ce traduce HIC: subfalciformă, diencefalică, temporală,
occipitală
- leziuni ischemce prin anoxie (în teritoriile joncţionale)/ tromboze/ compresii/
disecţie
- hemoragie subarahnoidiană
- hemoragie intraventriculară
29
- contuzii hemoragice cortico-subcorticale extinse în substanţa albă (centrii
semiovali)
- hematoame în nucleii bazali şi talamus: de obicei asociate cu distrugeri
axonale difuze
- distrugeri axonale :
- sediu – splenium corp calos, centrii semiovali, braţul posterior al
capsulei interne, pedunculi cerebrali, coliculi cvadrigemeni
- rar hemoragice, deci nevizualizabile CT
Limite :
- rezultate fals pozitive sau negative :
o nerecunoasterea unor leziuni confundate cu efecte de volum parţial
- hematoamele subdurale din fosa cerebrală mijlocie, subtemporale
- hematoame extradurale mediane de vertex prin plagi de sinus
longitudinal superior
i.v. IRM
Protocol :
- secvenţe ponderate în T 1 – sensibile la leziunile hemoragice
- secvenţe ponderate în T2 – sensibile pentru. leziuni nonhemoragice
- două planuri , de preferat în două secvenţe diferite (important pentru leziuni
de dimensiuni mici, situate la nivel joncţional)
Indicaţii :
- cel mai performant examen pentru. cartografierea leziunilor posttraumatice
endocraniene
- valoare prognostică
- în diagnosticul. leziunilor axonale ale substanţei albe : mai performant faţă de
CT
- disociere imagistico-clinica (traumatism cranian grav fără leziuni cranio-
encefalice care să justifice starea clinică) evidenţierea de leziuni non-
hemoragice corticale , axonale difuze, de trunchi cerebral : neevidenţiabile
prin CT
- angioRM : în traumatisme craniene cu semne deficitare şi CT normal – se
caută disecţie arterială traumatică
- în faza acută: indicaţii limitate
Limite :
- disponibilitatea redusă
- necesitatea materialelor de reanimare amagnetice
- leziunile cu indicaţie neurochirurgicală se evidenţiază bine în CT
- necesitatea realizării în acelaşi timp a explorării rahidiene dar şi toraco-
abdominală, realizabilă prin CT
30
Leziuni extra axiale primare
Leziuni secundare
31
Etiologie:
Localizare:
o 66% temporo-parietal
fracturi craniene
hematom subdural localizat “ contre-coup”
contuzii cerebrale
Semen imagistice
CT:
32
- hematomul epidural: colecţie biconvexă adiacentă tăbliei interne, obisnuit
omogenă, cu margini bine definite
- (+) efect de masă
- poate traversa linia mediană, dar de obicei nu traversează suturile
33
- semne directe:
o arie avasculară lenticulară biconvexă
o margine internă neregulată centrată pe o linie de fractură
o decolarea arterei meningee mijlocii
o extravazarea substanţei de contrast din artera meningee
- semne indirecte
o deplasarea axului vascular median de partea opusă
Hernierea cerebrală
Definiţie: deplasarea ţesutului cerebral dintr-un compariment în altul; este cel mai comun
efect secundar al proceselor expansive intracraniene
a. Hernierea subfalciformă
Semne imagistice:
devierea coasei creierului
hernierea girului cingular pe sub falx cerebri
amprentarea şi devierea ventriculului ipsilateral
obstrucţia orificiilor Monroe => devierea şi dilatarea ventriculului contralateral
deplasarea arterei cerebrale anterioare => poate apare ocluzia ei
b. Hernierea transtentorială
i. Hernierea uncală
34
Semne imagistice:
Consecinţe:
Semne imagistice:
Semne imagistice:
- stergerea cisternelor ambientală şi cerebeloasă superioară
- compresia şi deplasarea anterioară a ventriculului IV
- amprentarea cisternei qvadrigeminale
35
- deplasarea anterioară a trunchiului cerebral
- +/- hidrocefalie obstructivă (secundar compesiei apeductului cerebral)
c. Hernierea tonsilară
- este determinată de prezenta unui proces expansiv localizat în fosa cerebrală posterioară
ce produce deplasarea inferioară a tonsilelor cerebeloase prin gaura occipitala mare
Semne imagistice:
- stergerea cisternei magna de către tonsilele cerebeloase
- folia tonsilară este deobicei orientată orizontal => capătă o orientare verticală cand
este herniată
- ventriculul IV poate fi obstrucţionat => hidrocefalie obstructivă
d. Herniere transalară
e. Hernierea externă
- este determinată de creşterea presiunii intracraniene asociată cu craniectomie
Consecinţe: aparitia unei congestii venoae şi a unui infarct venos hemoragic la nivelul
parenchimului herniat.
Definiţie: revărsat sanghin intracranian, încapsulat sau nu, uneori calcificat, de cauză
traumatică şi netraumatică, uni- sau bilateral, dezvoltat între arahnoidă şi dura mater
Etiologie:
- secundar ruperii traumatice a venelor cerebrale superficiale
- extensia subdurală a unei contuzii cortico-subcorticale adiacente
- ruptura unui hematom în spatiul subdural
36
- cele netraumatice apar la bolnavii vârstnici (reducerea masei cerebrale), la cei cu
coagulopatii, cu drenaje ale LCR (decompresia rapidă a unei hidrocefalii obstructive);
tratament anticoagulant
Localizare:
- cel mai frecvent supratentorial (convexitate, fosa cerebrală medie), cu extensie la
nivelul fisurii interemisferice sau de-a lungul tentoriului
- nu se extinde din etajul supratentorial în fosa cerebrală posterioară
- traversează suturile, dar nu şi zonele de ataşare durală
- pot fi localizate la locul impactului, dar leziunile contre-coup sunt frecvent asociate
cu alte leziuni post-traumatice
- unilateral sau bilateral
Semne imagistice:
CT
SDH acut - colecţie extraaxială omogenă, hiperdensă,
(+/- 6h -3 zile) - formă semilunară
- se extinde difuz de-a lungul întregului emisfer
- 40% - pattern heterogen sau discret hiperdens faţă de
substanţa cenuşie (anemie, Hb , 10g/dl)
SDH subacut - colecţie semilunară izodensă faţă de cortexul subiacent
(ziua 4- 3 săptămani) - deplasarea medială a interfaţei substanţa albă- substanţa
cenuşie
SDH cronic - colecţie lentiformă hipodensă (asemănătoare LCR-ului)
(3 săptămani- 3-4 luni) - omogenă/ neomogenă (nivel lichid-lichid, septe
intralezionale)
- diagnostic diferenţial cu higroma subdurală (SDH exercită
efect de masă)
- +/- efect de masă (ce poate apare excesiv faţă de dimensiunile leziunii, datorită
prezenţei leziunilor parenchimatoase subiacente), sindrom de herniere
IRM Angiografie
5 stadii evolutive: - zonă avasculară biconvexă, plan
- hiperacut: hipointens faţă de parenchimul convexă, în formă de semilună, cu
cerebral în T1 (oxihemoglobina) deplasarea axului vascular median al
- subacut precuce: hiperT1 (prin creierului
transformarea deoxihemoglobinei în
methemoglobină)
- acut: izoT1, discret hiperT2
- subacut tardiv: hiperT1 şi T2
- cronic: semnal hiperintens faţă de LCR,
(transformarea oxidativă a
methemoglobinei în compusi ferici
neparamagnetici)
37
Capcane diagnostice: unele hematoame subdurale prezintă dificultăţi de diagnostic
datorate topografiei, morfologiei sau densităţii lor:
după topografie:
o există SDH în bandă interemisferice care au o margine medială rectilinie şi
una laterală convexă, hematoame adiacente cortului cerebelului şi
hematoame infratemporale în fosa cerebrală mijlocie, care pot fi greu de
vizualizat datorită efectului de volum parţial
după morfologie:
o anumite hematoame pot fi localizate şi dificil de diferenţiat de
hematoamele extradurale sau să aibă un aspect lenticular particular în
regiunea frontală
o altele pot să se localizeze în valea Sylviană şi să aibă o imagine în
paranteze duble, care dacă se întinde pe mai multe secţiuni, este dovada
originii arteriale a hematomului subdural acut
după densitate:
o SDH în faza acută sunt foarte rar izo sau hipodense şi survin mai adesea
între 2 şi 6 săptămâni după traumatism
o injectarea de substanţă de contrast care încarcă vasele corticale situate la
distanţă de calotă, confirmă diagnosticul de colecţie subdurală
o efectuarea unui examen IRM în această fază subacută permite
diferenţierea hematomului, în hipersemnal T1, de o higromă
o în general toate semnele neurologice survenite între 2 şi 6 săptămâni după
un traumatism cranian trebuie să fie evocatoare în primul rând pentru
diagnosticul unui hematom subdural cronic, şi acest fapt cu atât mai mult
cu cât este vorba de un subiect în vârstă
38
coup într-o treime din cazuri
Neobişnuit să traverseze suturile calvariei Traversează suturile calvariei
Poate traversa linia mediană Este limitat de falx cerebri
Se poate extinde din etajul supratentorial în cel Este limitat de tentorium
infratentorial
C. Hemoragia intraventriculară
Etiologie:
- sângerarea venelor subependimare ce tapetează sistemul ventricular
- extensia prin contiguitate a unui hematom parenchimatos
- extensia retrogradă a sângelui subarahnoidian prin orificiile de la nivelul ventriculului
IV
Semen CT:
- sânge hiperdens intraventricular
- +/- contuzii paraventriculare, +/- hemoragie subarahnoidiană
D. Hemoragia subarahnoidiană
Etiologie:
- Injurii piale directre
- Extensia de la nivelul unei contuzii parenchimatoase subiacente
- Extensia prin contiguitate a unei hemoragii intraventriculare
- Ruptura unui anevrism intracranian
Localizare:
- Şanturile corticale
- Cisterna interpedunculară
- Fisura sylviană
- Adiacent contuziilor cerebrale
Semne imagistice:
CT:
- 95% pozitiv în primele 24h, < 50% în prima săptamână
- arii fine hiperdense urmând şanţurile cerebrale şi spaţiile cisternale
- sângele se poate extinde oriunde în spaţiul subarahnoidian, dar localizarea cea mai
tipică a HSA post-traumatice este cisterna interpedunculară sau fisura sylviană
IRM:
- T1: LCR “murdar” (izointens cu parenchimul cerebral)
- T2: hipersemnal
- FLAIR: hipersemnal (nu este patognomonic pentru HSA)
39
- T2*: depozite de hemosiderină în hiposemnal
- Difuzie: multiple arii focare de restricţie
- MRA : sensibilitate 85-95%
Angiografie conventională :
- Negativă în 15-20% din cazurile cu HSA
- Considerată “ gold standard”
Localizare:
40
3. contuzie de contra-lovitură („contra-coup contusion”):
4. contuzie de herniere
o leziune localizată
o leziune extensivă
Contuziile:
41
- iniţial:
o poate să fie normal
- la 24-48 ore:
- cronic:
o CT la prezentare.
o repetarea examenului CT la orice semn de agravare neurologică, în special la
apariţia semnelor de trunchi cerebral.
o repetarea la 12 ore/ 48 ore/ 3 zile/ 7 zile, chiar dacă evoluţia este staţionară sau
favorabilă.
Hematomul post-traumatic:
42
- faza cronică: arie focală de encefalomalacie asociată cu dilataţia ventriculului
ipsilateral
Localizare:
comun:
o interfaţa dintre substanţa albă şi substanţa cenuşie (67%), în special lobi
fonto-temporali
o nucleul caudat
o talamus
o capsula internă/externă
o tegment
o fornix
o corona radiata
o pedunculii cerebrali
43
Dimensiuni: punctiforme până la 15 mm
Semne imagistice
focare discrete, mici (<1 cm) hipodense la joncţiunea dintre substanţa alb şi
substanţa cenuşie – corespund edemului la locul injuriei prin forfecare
o T1:
o adesea normal
o T2:
o T2*:
44
o DWI: focare în hipersemnal (restricţie e difuzie)
izolate
o Injurii de forfecare
A. Fracturi de os sfenoid:
B. Fracturi de os temporal:
- Fracturi longitudinale
o cele mai frecvente
o extralabirintine
45
o ruptura membranei timpanului, hemotimpanul şi dislocarea oscioarelor sunt
frecvent asociate
o subtipuri:
anterior: implică:
tegmentul
posterior: implică:
mastoida
- Fracturi transversale
o interesarea conductului auditiv intern şi a urechii medii este mai puţin frecventă
decât în cazul fracturilor longitudinale
o subtipuri:
medial:
lateral:
46
asociază fistula perilimfatică
a. LeFort I (orizontal)
b. LeFort II (piramidal)
47
se îndreaptă inferior şi posterior prin:
o peretele medial al orbitei
o peretele inferior al orbitei
o peretele lateral al orbitei
o arcada zigomatică
o peretele posterior al maxilarului
o procesul pterigoid
Complexe
Fracturi cominutive ale oaselor masivului facial
B. Fracturi nazoetmoidale
Traumatisme faciale anterioare: colapsul complexului nazoetmoidal (fracturi în
“acordeon”)
Asociază creştera distanţei interorbitare (avulsia osului lacrimal)
C. Fracturi zigomatice
Consecinţe:
ptoză
diplopie
D. Fracturi orbitale
48
exemplu: fracturi ce interesează pereţii anterior şi lateral ai sinusului maxilar şi
determină lărgirea suturii fronto-zigomatice
b. Interne:
- Podeaua orbitei
o ruptura peretelui inferior al orbitei
o hemosinus
o emfizem orbital
o Complicaţii:
tardiv - enoftalmie
o emfizem orbital
- Tavanul orbitei
49
o +/- hematom subperiostal
o Complicaţii: enoftalmie
ii. Fracturi ale apexului orbitar => hemoragie intradurală în nervul optic
umflarea ploapei
detaşarea retinei
E. Fracturi mandibulare
Localizare:
fracturile mandibulare tind să urmeze axul lung al dinţilor
mandibula crează practic un „inel osos”:
o frecvent sunt vizualizate 2 rupturi ale „inelului” osos
o rezultă astfel fracturi bilaterale
o fractura unilaterală mandibulară poate apare în asociere cu o dislocaţie
contralaterala la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare
Semne imagistice:
Radiografie:
linie de fractură radiotransparentă la nivelul mandibulei
CT (fereastra de os):
deplasarea fragmentelor osoase rezultate
în cazul fracturii ce interesează gâtul procesului condilar, capul
condilar este împins medial de către muşchiul pterigoidian lateral
fosa temporomandibulară goala („empty TMJ”) – vizualizată bine pe
secţiunile axiale atunci când articulaţia TMJ este dislocată
15% din cazurile de fracturi mandibulare se asociază cu cel puţin o altă
fractură la nivelul masivului facial
50
II. URGENŢE ALE REGIUNII CERVICALE
1. DATE IMAGISTICE
A. Traumatism laringian
B. Stenoza traheala (stenoza acuta subglotică)
C. Leziuni post-traumatice ale coloanei cervicale (vezi capitolul
urgenţe vertebro-medulare)
51
1. DATE IMAGISTICE
c. dimensiunile tiroidei:
I - spaţiul parafaringian
II - spaţiul carotidian
IV - spaţiul prevertebral
V - spaţiul masticator
VI - spaţiul parotidian
52
Fig.: Spaţiile profunde cervicale; secţiune coronală la nivelul orofaringelui:
• I. Spaţiul parafaringian
• II. Spaţiul masticator
• III. Spaţiul parotidian
• IV. Spaţiul submandibular
• V. spaţiul sublingual
• FFB - fascia faringobazilară
Evaluare radio-imagistică:
Radiografia de profil a coloanei cervicale - evaluare iniţială:
o Parţile moi prevertebrale nu trebuie sa depasească:
7 mm la nivelul lui C2 (adulţi şi tineri)
53
22 mm (14 mm la copii) la nivelul lui C6
CT: face diferenţierea dintre:
o celulită: tratatament medicamentos cu antibiotice
o abces: necesită intervenţie chirurgicală;
Celulita:
lărgirea spaţiului retrofaringian
densificarea grăsimii de la acest nivel
absenţa unei prize de contrast inelare în jurul acestei arii
Abces:
lărgirea spaţiului retrofaringian
arie hipodensă la acest nivel, cu sau fără incluzii aerice
priză de contrast neregulată sau inelară în jurul acestei arii
Complicaţii:
extensie în regiunile cervicale adiacente;
subluxaţie atlanto-axoidiană;
abces epidural cervical;
tromboza septică a venei jugulare;
ruptura carotidiană;
mediastinita;
osteomielita corpurilor vertebrale cervicale;
Tratament: drenaj chirurgical prin abord intraoral, exceptând situaţia când există o
extensie laterală în părţile moi laterocervicale.
Semne imagistice:
CT:
abcesul apare ca o colecţie unică sau multiloculată cu densitate lichidiană, cu
sau fără incluzii aerice.
tipic – priză de contrast periferică
arie de proiecţie crescută a compartimentului interesat
54
Complicaţii: tromboza septică a venei jugulare;
Tratament: drenaj chirurgical;
Un abces tonsilar (peritonsilar) este adesea limitat lateral de către muşchiul constrictor
superior al faringelui. Dacă acesta este penetrat, procesul inflamator se poate extinde spre
baza limbii, spatiul parafaringian sau în cel retrofaringian.
Semne imagistice:
CT:
abcesul apare ca o colecţie unică sau multiloculată cu densitate lichidiană, cu
sau fără incluzii aerice.
tipic – priză de contrast periferică
arie de proiecţie crescută a compartimentului interesat
Complicaţii:
obstrucţie acută a căilor respiratorii;
tromboza septică a venei jugulare;
D. Infecţii odontogenice
Epidemiologie: este cel mai adesea cauzată de o afecţiune periapicală sau periodontală, în
corelaţie cu o igiena orală deficitară sau cu o extracţie dentară.
Infecţie odontogenică => celulită, miozită, fasciită, sau osteomielită şi formarea unui
abces.
Osteomielita acută a mandibulei apare cel mai adesea în urma unei infecţii dentare şi mai
rar în urma unei intervenţii stomatologice, chirurgicale sau a unui traumatism penetrant.
Semne imagistice:
CT:
abcesul apare ca o colecţie unică sau multiloculată cu densitate lichidiană,
cu sau fără incluzii aerice.
tipic – priză de contrast periferică
arie de proiecţie crescută a compartimentului interesat
în funcţie de originea lor, abcesele odontogenice se extind în mod diferit:
55
o infecţia odontogenică a molarilor superiori => abces în spaţiile
bucal şi masticator
o infecţiile molarilor inferiori doi şi trei => implicarea spaţiului
submandibular
o infecţiile primului molar inferior şi ale premolarului => implicarea
spaţiului sublingual
în timpul primelor 7-14 zile de osteomielită acută:
o minimă osteoporoză generalizată
o lărgirea spaţiului periodontal din jurul dintelui interesat
o trabecule “sterse”
semne tardive:
o formarea de os nou periostal
o sechestre
o miozită
o celulită
o formarea unui abces
Semne imagistice:
abces în interiorul glandei tiroide;
anomaliile arcului patru branhial: CT şi IRM:
o sunt esenţiale pentru a demonstra comunicarea dintre sinusul piriform şi
glanda tiroidă (deschiderea traiectului fistulos la vârful sinusului piriform–
poate fi omis la o examinare endoscopică)
o Secţiuni fine (1-2 mm), reconstrucţii 2D post contrast i.v.
A. Traumatism laringian
56
Definiţie: ruptura traumatică a cartilajului laringian secundară unui traumatism penetrant
sau unei lovituri puternice
Localizare:
Semne imagistice:
Radiografie:
deformarea laringelui
îngustarea coloanei de aer a laringelui
prezenţa aerului în parţile moi = laceraţie profundă a mucoasei
CT:
protocol:
o secţiuni axiale fine (1-3 mm), paralele cu osul hioid (“unghiul
laringian”)
o achiziţie şi reconstrucţii cu ambele ferestre, de părţi moi şi osoasă
fereastra de părţi moi este utilă în cazul cartilajelor slab
osificate
reconstrucţiile în plan sagital, coronal şi 3D pot fi utile în
definirea leziunii cartilaginoase
o nu este necesară administrarea de substanţă de contrast
ruptura cartilajului tiroid, deplasare, rotaţie
hematom la nivelul corzilor vocale, spaţiului paraglotic, îngroşarea mucoasei
subglotice
densitate aerică în părţile moi
îngustrarea căilor aeriene
dislocarea anterioară a cartilajului aritenoid
o corzile vocale sunt localizate paramedian, apărând paretice
dislocarea articulaţiei cricotiroidiene, lărgirea spaţiului cricotiroidian
o asociat cu leziuni ale nervului laringeu recurent
57
Localizare: cel mai frcvent la nivelul traheei subglotice
Semne imagistice:
Radiografie:
CT:
nativ:
o este comună dobândirea unei stenoze traheale la pacienţii intubaţi sau la
cei care s-a efectuat o traheostomie
îngustare focală sau difuză a lumenului traheal
îngroşarea peretelui traheal datorită edemului submucos sau
ţesutului de granulaţie
post-contrast i.v.:
o compresia vasculară a traheei poate fi observată în cazul inelelor vasculare
58
III. URGENŢE TORACALE
1. DATE IMAGISTICE
2. URGENŢE NON-TRAUMATICE TORACALE:
I. Urgenţe pleuro-pulmonare
a. Trombembolismul pulmonar
II. Urgenţe mediastinale
a. Disecţia de aortă
3. URGENŢE TRAUMATICE TORACALE:
I. Pleuro-pulmonare şi ale peretelui toracic
a. A. Perete toracic
a. Fracturi costale
b. Fracturi sternale
c. Disociaţie scapulo-toracală
b. B. Diafragm
c. C. Pleura
a. Pneumotorax
b. Hemotorax
d. D. Plaman
a. Contuzii pulmonare
b. Laceraţii pulmonare
c. Pneumatocele pulmonare
e. E. Arbore traheo-bronsic
II. Mediastinale
a. A. Inimă şi pericard
b. B. Hematom mediastinal
c. C. Emfizem mediastinal
d. D. Injurii vasculare
a. Leziunile traumatice ale aortei
b. Pseudoanevrism traumatic al aortei
c. Pseudocoarctaţie de aortă
e. E. Injurii esofagiene
3. LEZIUNI IATROGENE
59
1. DATE IMAGISTICE
60
1. URGENŢE NON-TRAUMATICE TORACALE
I. Urgenţe pleuro-pulmonare
Trombembolismul pulmonar
Localizare:
Metode imagistice:
Rx normal
pulmonar semnul Westermark (olighemie localizată)
artera pulmonară ipsilaterală are un aspect dilat şi truncat
pierdera volumului pulmonar
arii de consolidare segmentare, omogene, periferice
revarsat pleural
Angiorafia TEP acut
pulmonară semen directe:
CT o defect parţial în centrul unui vas – este un tromb înconjurat
de substanţa de contrast vizualizat în centrul unui vas
o defect de umplere complet (= absenţa contrastului la nivelul
unei artere pulmonare)
în TEP acut arterele apar cu diametru mai mare decât
vasele de acelaşi rang
este mai frecvent întâlnită o perfuzie reziduală în
periferie
o defect de umplere excentric (defect mural)
trombul este aderent la peretele vasului
în TEP acut – embolii murali se racordează cu
peretele vascular în unghi acut
semen indirecte:
o infartctul pulmonar:
61
opacităţile în sticlă mată pot precede aria tipică
periferică de consolidare
aspectul tipic de infarct: arii periferice, bine
delimitate, cu baza la pleură, localizate în lobii
inferiori, cu vase aferente spre apexul zonei de
consolidare
infarctele largi pot conţine aer
regiunile suspecte de infarctizare prezintă o priză de
contrast scazută
cavităţi – în infarctele septice
ocazional – se asociază cu pneumotorax
o hipertensiune pulmonară, dilatarea inimii drepte, pereţi cu
grosime normală
o semne nespecifice:
atelectazii
revărsate pleurale
TEP cronic:
embolii cronici sunt frecvent
o excentrici
o cotigui cu peretele vasului
o când sunt excentrici ei se racordează în unghi obtuz cu
peretele vasului
zone de stenoză arterială:
o se suspectează când vasul încărcat cu substanţă de contrast
este apreciabil mai mic faţă de ramurile adiacente sau faţă
de vasele de acelaş rang
o vasele conţinând emboli cronici sunt mai mici decât cele
neafectate
calcificări murale
Capcane diagnostice:
dacă achiziţia este efectuată prea devreme => lipsa de opacifiere a venelor poate fi
confundată cu TEP
o arterele pulmonare sunt localizate periferic faţă de bronhiile
corespunzatoare
o venele sunt localizate central de bronhii
umplerea cu secreţii a unei bronhii
o urmărind o structură pe fereastra pulmonară ne ajută la a face diferenţierea
adenopatii hilare:
o nodulii limfatici nu se vizualizează pe multe secţiuni succesive
artefacte liniare:
o provin de la:
62
opacifierea intensă a venei cave superioare
calcificări ganglionare
clipsuri metalice chirurgicale
pacemakere
o => pot determina apariţia unor arii focale hipodense în vase, zone care
sunt însa:
suficient de bine definite
de obicei se continuă de partea cealaltă a vasului, dar nu se
vizualizează pe mai multe imagini succesive
artefacte de mişcare – comenzile respiratorii sunt esenţiale
Clasificare:
Stanford A:
o aorta ascendentă , crosa, +/- descendenta
o tratament chirurgical
o subtipuri:
tipul I DeBarkey – aorta ascendentă
tipul II DeBarkei – aorta ascendentă + crosa
Stanford B (tipul III DeBarkey):
o aorta descendentă, distal de originea arterei subclavii
o tratament medical (mai puţin atunci când apar progresia disecţiei şi
eventuale complicaţii)
Semne imagistice:
Radiografia pulmonară : nespecifică, nu pune în evidenţă direct disecţia de aortă
o lărgirea mediastinului ( 50-80% din cazuri)
o conturul şters şi (sau) festonat al mediastinului (datorită hematomului)
o bombarea aortei toracice la stânga
o împingerea treheei şi esofagului
Eco bidimensională- etaj abdominal/eco transesofagian- Ao toracică
desecendentă :
o ecou linear flotant endolumnal (intima decolată) ce creează imaginea de
dublu lumen aortic.
Eco Doppler : flux inversat în lumenul fals. Tromboza lumenului fals: masă
ecogenă cu eventuale calcificări.
63
CT (nativ, post-contrast i.v., reconstrucţii)
Hematom mediastinal
Hematomul Nativ: imagine semilunară hiperdensă, cu deplasarea
intramural calcificărilor intimale
Post contrast i.v.: bandă hipodensă în jurul lumenului aortei, cu
sau fără îngustarea lumenului aortei
Ulcer Imagine de adiţie ce bombează sub adventice (ulcer perforant)
ateromatos sau poate diseca media (ulcer disecant) creând un hematom
penetrant parietal sau un veritabil canal circulant
Ulcer focal cu hematom subintimal adiacent
64
Localizare: aorta toracică (1/3 medie, 1/3 inferioară)
Extensie: ruptura incompletă, ruptura transmurală
Complicaţii:
65
Complicaţii malperfuzia în teritoriul celiac, mezenteric, renal şi iliac
abdominale
Patologii asociate:
A. Perete toracic
a. Fracturi costale
Consecinţe:
66
fracturile coastelor inferioare se asociază cu leziuni hepatice, splenice, renale
fractura dublă a 3 sau mai multe coaste consecutive => instabilitatea peretelui
toracic şi deteriorari ale mecanismului respirator
fracturi incomplete, fără deplasări:
o nedecelabile iniţial pe radiografia convenţională
o formare de calus la 10-14 zile
b. Fracturi sternale
Mecanism:
majoritatea sunt consecinţa unor traumatisme toracale anterioare prin
compresie
alte cauze:
o fracturi de stres
o insuficienţă (spontan la pacienţi cu osteoporoză sau osteopenie)
o fracturi patologice: pe o leziune tumorală primară sau metastatică
Localizare:
majoritatea la nivelul corpului sternal (transversă, fără deplasare)
Semne imagistice:
Fracturi orizontale – radiografie toracică laterală
Fracturi sagitale: CT de torace
Semne imagistice :
Radiografia :
o incidenţă postero-anterioară: fracturile nu sunt de obicei identificate
semn nespecific : densificare mediastinală
o incidenţă laterală: utilă pentru a identifica traiectul de fractură
CT: axial, reconstrucţii sagitale, coronale, 3D => acurateţe diagnostică mare
IRM: utilă pentru diagnosticul fracturilor insuficiente
o T1: semnal intermediar
o T2 cu supresia grăsimii: hipersemnal
Consecinţe:
hematom mediastinal
contuzii cardiace
c. Disociaţie scapulo-toracală
Fractura scapulară cu deplasare laterală
Fracturi asociate ale humerusului, claviculei şi sternului
Leziuni vasculare asociate (artera axilară, artera subclavie) cu formarea unui
hematom
B. Diafragm
Ruptura diafragmatică
67
Mecanism:
Semene imagistice:
68
Leziuni asociate:
C. Pleura
a. Pneumotorax
Mecanism:
Traumatism penetrant
Iatrogen: ventilaţie cu presiune pozitivă, tub de toracostomie, acces venos central
Semne imagistice:
Radiografia pulmonară:
CT:
b. Hemotorax
69
Mecanism:
Semne imagistice:
D. Plămân
a. Contuzii pulmonare
Mecanism:
Semne imagistice:
70
Radiografie opacităţi nodulare discrete, neregulate, cu tendinţa la confluare
pulmonară putând rezulta opacităţi întinse
Evoluţia în timp:
Leziunile apar la aproximativ 2 ore după traumatism => maximum la 24 ore =>
rezoluţia începe la 48-72 ore => vindecare completă în 10-14 zile
b. Laceratii pulmonare
Semne imagistice:
Evoluţia în timp:
71
Iniţial sunt înconjurate de arii de contuzii pulmonare, putând fi omise la examenul
Rx. => vizibile când dispar ariile contuzive => persistă 3-5 săptămâni
Complicaţii:
c. Pneumatocele
E. Arbore traheo-bronşic
Laceraţia traheo-bronşică
Semne imagistice
Radiografia Pneumomediastin
pulmonară Pneumotorax
Semnul “P” (pneumotorax persistent, progresiv)
Semnul plămânului căzut (“fallen lung” sign) – plămânul este
complet colabat către peretele toracic (postero-leteral) sau către
hemidiafragm
Localizarea ectopică a sondei de intubaţie endotraheală
Aer interstiţial la nivelul pereţilor căilor respiratorii
CT torace Semen directe:
o Defect focal în perete sau absenţa circumferenţială a
peretelui traheal sau bronşic
o Trahee cu contur deformat
o Rupturile bronşice apar la 2,5 cm de carină
o Mai frecvente sunt rupturile de pe partea dreaptă
o Comunicarea anormală a traheei cu alte structuri
mediastinale
o Hernierea balonului endotraheal deformat în spatele traheei
o Tub de intubaţie localizat extraluminal
Semne indirecte:
o Emfizem cervical profund
o Pneumomediastin
o Fracturi la nivelul primelor 3 coaste
72
2. URGENŢE TRAUMATICE TORACALE:
II. Mediastinale
A. Inimă şi pericard
Hemopericard
Pneumopericard: aer intrapericardic, delimitând inima la exterior, limitat superior
de reflecţiile pericardului
Tamponada cardiacă: cord mic, distensia venei cave inferioare şi a venelor renale,
limfedem periportal
Hernierea inimii prin defectul pericardic
Ruptura structurilor cardiace
Hematom mediastinal
B. Hematom mediastinal
Mecanism:
Semne imagistice:
Radiografia pulmonară:
o largirea mediastinului superior
o obturararea arcului aortic
o contur anormal al aortei
o umplerea, opacifierea sau pierderea definiţiei ferestrei aorto-pulmonare
73
o deplasarea caudală a bronhiei principale stângi
o deplasarea spre dreapta a traheei
o devierea spre stânga a sondei de intubare nazogastrică
o lărgirea liniei paraspinale în absenţa unei fracturi vertebrale
o lărgirea liniei paratraheale drepte
o revărsat pleural apical stâng şi revărsat pleural stâng
CT: colecţie densă mediastinală + semne ale etiologiei de bază
Mecanism:
injurii traheo-bronsice
ruptură alveolară subpleurală
ruptură esofagiană
Semne imagistice:
Radiografie:
D. Injurii vasculare
74
a. Leziunile traumatice ale aortei
Aproape toate leziunile traumatice ale aortei se asociază cu hemoragie în jurul aortei sau
a ramurilor sale proximale.
Incompletă:
Localizare:
Radiografia pulmonară:
hemomediastin
o lărgirea mediastinului > 8 cm la nivelul arcului aortic (radiografie în
decubit dorsal)
o ştergerea conturului aortei
o pleurezie apicală stangă
o opacifierea ferestrei aorto-pulmonare
o stergerea marginii paraspinale stâng şi a celei paratraheale drepte
hemotorax stâng
deplasarea structurilor adiacente:
o trahea – spre dreapta
o bronhia stângă – inferior
o tub nazogastric (esofag) – spre dreapta şi posterior;
Leziuni ale structurilor toracale adiacente: primele doua coaste, scapulă, stern,
coloana toracală
75
o hematom mediastinal
o hematom perivascular
o hematom periaortic
o hemotorax stang
Capcane de diagnostic:
Localizare:
Semne imagistice:
CT nativ:
hemopericard/ hemotorax
hematom mediastinal
hemoragia aortei ascendente se poate prelungii de-a lungul ţesutului
perivascular din jurul arterelor pulmonare => extensia la nivelul interstitiului
pulmonar
unul sai mai multe defecte de umplere liniare date de membrana intimală
o membrana intimală separă pseudoanevrismul de lumenul real al aortei
neregularităţi ale lumenului aortei
tromb intraluminal
76
extravazarea substanţei de contrast la nivelul hematomului periaortic
anevrismul:
o este de obicei calcificat
o poate conţine trombi
o +/- disecţie de aortă (rar)
c. Pseudocoarctaţie de aortă
Definiţie: aortă cu calibru mic (fără interesarea ramurilor sale majore) secundar
compresiei lumenului său de către un pseudoanevrism de aortă
F. Injurii esofagiene
Definiţe: ruptură esofagiană transmurală
interesare rară (< 1%)
mecanisme:
o creşterea bruscă a presiunii intraesofagiene, secundară evacuării
conţinutului gastric în esofag
o compresia esofagului între stern şi coloană
o hiperextensie cervicală cu tracţionarea secundară a esofagului
o leziuni penetrante (fragmente osoase provenite de la o fractura vertebrală)
localizare: frecvent, ruptura apare la nivelul peretelui postero-lateral al esofagului
distal
detectarea şi diagnosticul precoce sunt imperative pentru a evita posibilitatea
apariţiei mediastinitei, care are un risc crescut de morbiditate şi mortalitate
Semne imagistice:
Radiografia pulmonară
o nu poate identifica direct o ruptură esofagiană (poate să evidenţieze un
aspect normal – 10%); diagnosticul este suspicionat în mai puţin de
20% din cazuri
o semne indirecte
emfizem subcutanat (regiune cervicală inferioară şi toracală
superioară)
Pneumomediastin (în special de partea stângă)
pneumotorax stâng (întotdeauna asociat cu hidropneumotorax)
revarsat pleural stâng
densificare mediastinală
atelectazia lobului inferior stâng (80%)
abdomen:
77
pneumoperitoneu (ocazional în rupturile distale)
!- pneumomediastin + revărsat pleural + opacifiere pulmonară
= semne nespecifice sugestive pentru ruptură esofagiană
CT: util pentru a evidenţia ruptura esofagiană şi pentru a evalua complicaţiile
mediastinale
o discontinuitatea peretelui esofagian
o extravazarea contrastului oral
o îngroşarea peretelui esofagian (hematom intramural) sau disecţie
esofagiană
o semne de mediastinită
colecţii lichidiene paraesofagiene
abces mediastinal
o revărsat pleural sau hidropneumotorax (de obicei mici, dar cu timpul
devin mari)
4. LEZIUNI IATROGENE
78
IV. URGENŢE ABDOMINALE
1. DATE IMAGISTICE
2. URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE:
I. Ficat
a. Abces hepatic
b. Patologie vasculară
c. Hemoragie non-traumatică
II. Vezică biliară şi căi biliare
a. Colecistolitiaza
b. Coledocolitiaza
c. Colecistita acută
d. Colecistita acalculoasă
e. Colecistita emfizematoasă
f. Colecistita gangrenoasă
III. Pancreas - pancreatita acută
IV. Tract urogenital
a. Urolitiaza
b. Afecţiuni inflamatorii
i. Pielonefrita
ii. Pielonefrita xantogranulomatoasă
iii. Pielonefrita emfizematoasă
iv. Abces renal
V. Tract gastrointestinal
a. Perforaţie
b. Ocluzie
i. Ocluzia intestinului subţire
ii. Ocluzia intestinului gros
c. Ischemie mezenterică
i. Ocluzie arterială
ii. Ocluzie venoasă
iii. Şoc posttraumatic
iv. Obstrucţia mecanică
79
d. Inflamaţii şi infecţii
i. Apendicita
ii. Diverticulita
VI. Marile vase retroperitoneale
80
1. DATE IMAGISTICE
1. ficat:
- lob drept (diametrul antero-posterior măsurat la nivelul liniei paravertebrale): până la
5 cm
- unghiul marginii lobului stâng: cca 45º
- vena portă: până la 1,5 cm
- vene hepatice: până la 0,5 cm
2. splină:
- diametrul transversal: 4-6 cm
- diametrul longitudinal: 7-10 cm
- diametrul cranio-caudal: 11-15 cm (reconstrucţie)
3. pancreas:
- cap: până la 3,5 cm
- corp: până la 2,5 cm
- coadă: până la 2,5 cm
- ductul pancreatic: 1-3 mm
4. glande suprarenale: grosimea braţelor < 10 mm
5. vezica biliară:
- diametrul orizontal până la 5 cm (> 5 cm => suspiciune de hidrops)
- grosimea peretelui: 1-3 mm
- calea biliară principală: ≤ 8 mm (după colecistectomie: ≤ 10 mm)
6. vena cavă inferioară: diametrul transvers până la 2,5 cm
7. aorta abdominală: diametrul transvers cca 18-30 mm
8. rinichi:
- diametrul antero-posterior: cca 4 cm
- diametrul transvers: 5-6 cm;
- diametrul cranio-caudal: 8 – 13 cm
- grosimea cortexului renal: 4-5 mm
- uretere: 4 – 7 mm
- poziţia polilor superiori renali:
o dreapta: marginea superioară a vertebrei L1
o stânga: marginea inferioară a vertebrei T12
- grosimea fasciei Gerota: 1-2 mm
9. noduli limfatici > 1 cm => patologici
10. densităţi:
- ficat: 65 +/- 10 UH
- splină: 45 +/- 5 UH
- pancreas: 40 +/- 10 UH
- grăsime: -65 până la -100 UH
- rinichi: 35 – 45 UH
- glande suprarenale: 25-40 UH
- muşchi: 45 +/- 5 UH
- conţinutul vezicii biliare: 0 – 25 UH
- vase sagvine: cca 40-55 UH (nativ)
81
2. URGENŢE NON-TRAUMATICE ABDOMINALE
I. Ficat
a. Patologie infecţioasa
Semne imagistice:
Ecografie abdominală:
Tomografie computerizată
- apare prin:
82
o datorită unei bacteriemii sistemice (endocardită infecţioasă)
Origine portală: lobul drept (65%); lobul stâng (12%); ambii lobi (23%)
Origine la nivelul tractului biliar: în 90% din cazuri sunt interesaţi ambii lobi
Semne imagistice:
Radiografie:
pulmonară:
o ascensionarea hemidiafragmului drept
o atelectazia bazei lobului inferior drept
o revărsat pleural drept
abdominală:
o hepatomegalie, gaz sau nivel hidro-aeric intrahepatic
Ecografie:
în faza presupurativă - plaje hipoecogene slab delimitate
în faza de colectare - una sau mai multe colecţii hipoecogene cu
o conţinut heterogen eventual ecouri de reverberaţie legate de prezenţa
aerului
o lizereu ecogen
perete hipoecogen, neregulat
centrul anecogen omogen /heterogen
CT:
nativ: aspectul depinde de stadiul evolutiv :
o faza presupurativă- zonă hipodensă ce captează heterogen contrastul
(aspect nespecific);
o faza de supuraţie colectată: zonă hipodensă central (densitate: 20-40
UH), neiodofilă, înconjurată de o capsulă regulată cu grosime de 2-
4mm, discret hipodensă spontan, ce se încarcă moderat cu contrast i.v.
abces simplu – masă hipodensă (0-45 UH), rotundă, bine
delimitată
semnul „ciorchinelui” („cluster” sign) – mici abcese
coalescente într-o singură cavitate mare, de obicei septată
abces complex – leziune în ţintă:
inel hipodens
periferie izodensă
hipodensitate centrală
abces cu gaz central (semn specific):
83
bule aerice sau nivel fluid-aer
prezent în mai puţin de 20% din cazuri
largi nivele lichid-aer sau lichid-debris
adesea asociate în cazul comunicării cu stomacul sau în
cazurile cu ţesut necrotic prezent
post-contrast i.v. :
o masă hipodensă rotundă bine delimitată priză de contrast la nivelul
inelului, capsulei, septelor
o infecţia => poate simula o tumoră hipervascularizată
Apare prin infecţia ficatului de către un protozoar (ingestie de apă sau alimente
contaminate – efracţia mucoasei digestive – sistem port).
Localizare:
lobul drept (72%); lobul stâng (13%);
de obici in topografie periferică (zonă preferenţială de drenaj portal)
adesea solitar (85%)
Semne imagistice:
Radiografia toracică:
ascensionarea hemidiafragmului drept
atelectazia lobului inferior drept
revărsat pleural drept
ruptură intratoracică:
o abces pulmonar, hidropneumotorax
o revărsat pericardic
84
Radiografie abdominală simplă: hepatomegalie
CT:
nativ:
hepatomegalie
masă hipodensă (10- 20 UH), rotund-ovalară, periferică
post-contrast i.v.:
leziune uniloculară/ multiloculară
poate prezenta noduli murali
iodofilia capsulei/ inelului
anormalităţi extrahepatice:
atelectazia lobului inferior drept
revărsat pleural drept
modificări colonice/ rar gastrice
fistulă transdiafragmatică
- apar la imunodeprimaţi
Semne imagistice:
CT:
nativ:
o multiple leziuni hipodense, circumscrise, de mici dimensiuni,
neiodofile distribuite în întreg parenchimul hepatic dar şi în cel
splenic.
o +/- arii hipodense periportale (fibroză)
o +/- arii cicatriceale cu densitate calcară (perioada de vindecare)
Post-contrast i.v.:
o arie hipodensă neiodofilă
o +/- iodofilie periferică
85
Cauze:
Semne imagistice:
Ecografia:
CT:
86
Definiţie: obstrucţia sau tromboza venelor hepatice
Semne imagistice:
Ecografie, CT
anomalii morfologice:
o atrofia segmentelor laterale cu hipertrofia lobului caudat şi a sectorului
paramedian.
o tromboza localizată la nivelul unei singure vene hepatice - atrofia
predomină în lobul hepatic corespunzător.
o structura hepatică: omogenă /heterogenă (zone de fibroză/ necroză).
anomalii de perfuzie - datorită alterării drenajului venos hepatic.
Post contrast i.v.:
o fază precoce:
“bulgări” hipercaptanţi cu distribuţie centrală şi hipocaptare
periferică (inversiune a fluxului portal);
priză de contrast normală şi omogena în lobul caudat.
o faza tardivă:
încărcare cu contrast la nivelul zonelor hipofixante precoce
(proces de fibroza);
reducerea de calibru a VCI (aspect aplatizat) în segmentul ei
retrohepatic;
absenţa de vizibilitate a venelor hepatice;
imagine hipodensă intraluminală vizibilă postcontrast la nivelul
VCI sau unei vene hepatice (tromboză);
semne de HTP şi de tromboză portală.
c. Hemoragie non-traumatica
Rupturi tumorale
a. Colecistolitiaza
87
Calculi: hiperecoici, con de umbră posterior, mobili;
Sludge: bila hiperecogenă, fără con de umbră posterior
Hidrops:
o piatră obstruând ductul cistic,
o diametrele vezicii biliare: longitudinal > 10 cm, transversal > 5 cm;
b. Coledocolitiaza
Semne imagistice:
Ecografia:
locul obstrucţiei;
focare ecogene cu con de umbră posterior (90%); 10% nu au umbră acustică
dilatarea retrograde a căilor biliare intra şi extrahepatice;
CT:
c. Colecistita acută
Definiţie: inflamaţie acută a vezicii biliare secundară unui calcul cistic obstructiv
Semne imagistice:
Ecografie:
calculi intravezicali;
îngrosarea peretelui > 3 mm, contur neregulat; aspect stratificat al peretelui
sludge intraluminal;
distensia vezicii biliare (hidrops vesicular)
semnul Murphy ecografic pozitiv;
fluid pericolecistic;
CT:
nativ:
88
o vezica biliară prezintă un perete îngroşat (> 3mm), hiperdens
o modificări inflamatorii pericolecistice (fluid pericolecistic, densificarea
grăsimii pericolecistice)
o +/- vizualizarea pietrelor intravezicale (15%)/ conţinutul vezicii biliare
densificat
post-contrast i.v.:
o colecistita necomplicată:
perete îngroşat, iodofil
densificarea grăsimii pericolecistice
modificări de perfuzie hepatică în faza precoce cu iodofilie
tranzitorie în parenchimul pericolecistic
o colecistita complicată:
abces intramural sau periicolecistic => îngroşarea asimetrică a
peretelui vezicii biliare
gaz în lumen şi/sau peretele vezicii biliare
hemoragie intravezicală
întreruperea focală a peretelui vezicii biliare (necroză)
oment aderent
Complicaţii:
abcesul pericolecistic;
sindromul Mirizzi;
gangrena;
colecistita emfizematoasă;
sindrom Bouveret (calcul ce a erodat peretele vezicii biliare, migrat în lumenul
duodenal pe care-l obstruează);
ileusul biliar (migrarea calculului VB în tractul gastrointestinal secundară fistulei
bilio-digestive şi inclavarea acestuia în zonele de îngustare ale tractului digestiv-
unghiul Treitz, valvă ileocecală, colon sigmoid).
d. Colecistita acalculoasă
Condiţii predispozante:
Semne imagistice:
89
Ecografie:
e. Colecistita emfizematoasă
Semne imagistice:
Ecografie:
CT:
Complicaţii:
90
f. Colecistita gangrenoasă
Semne imagistice:
Ecografie:
CT:
III. Pancreas
Pancreatita acuta
Etiologie:
- iatrogenă;
- posttraumatică,
- toxică-medicamente,
91
Semne imagistice:
Radiografie:
o ileus duodenal
o ansa santinelă: moderată distensie aerică a unei anse jejunale cu sau fără
nivel lichid-aer
92
- aspecte CT (vizualizează pancreasul în 98% cazuri):
o fără modificări dimensionale, structură (29%);
o mărire difuză, cu margini convexe;
o hipodens/ hipofixant;
o hiperdens (50-70UH) în pancreatita hemoragică;
o colecţii fluide intra/ peripancreatice; bilanţul exact al fuzeelor;
o absenţa iodofiliei ţesutului pancreatic-necroză;
o infiltraţia grăsimii peripancreatice; îngroşarea fasciilor perirenale;
o pseudochist: colecţie fluidă delimitată de un perete propriu, dens;
o abces: colecţie fluidă delimitată de pereţi groşi uneori conţinând bule
de gaz;
o apecierea oportunităţii şi căilor de abord optime în colecţiile
cloazonate postpancreatită acută.
o pseudoanevrism: poate simula un pseudochist; post contrst i.v. încarcă
similar cu vasele adiacente
Angiografie:
o efectuată atunci când se suspectează un pseudoanevrism
o este utilă atunci când pancreatita se datorează unor cauze vasculare:
vasculit, poliarterita nodoasă, lupus
rezecţia unui anevrism de aortă
Complicaţii:
- ascită,
93
- fistulă toracopancreatică (pancreaticopleurală, pancreaticopericardică,
pancreaticoesofagiană, pancreaticobronşică, pseudochist mediastinal).
a. Urolitiaza
Localizare:
Studii imagistice:
94
calculii rotunzi, netezi sau lobulaţi sunt de uraţi sau de acid
uric.
nefrocalcinoza, eventual asociată cu rinichiul “în burete”
este relevantă pentru litiaza oxalică.
marimea calculilor – poate varia între câţiva milimetri şi 5 – 6 cm.
conturul calculilor – poate fi neregulat (caracteristic pentru litiaza
oxalică sau fosfatică); sau neted (în calculoza urică).
calculii radiotransparenţi – reprezintă 5-10 % din totalitatea
calculozei urinare; se descoperă doar prin ultrasonografie sau
urografie
- Ecografia abdominală:
o Calculi = focare ecogene cu umbră posterioară (idiferent de structura lor
chimică)
o Vizualizează foarte bine calculi renali sau de la nivelul jonţiunii uretero-
vezicale; mai puţin utilă în cazul calculilor ureterali
- CT nativ:
o localizarea pietrei
o dimensiunea pietrei
o semne secundare de obstrucţie: dilataţie ureterală, densificarea grăsimiii
perinefretice
o alte semne necorelate cu urolitiaza ;
b. Afecţiuni inflamatorii
i. Pielonefrita acută
Semne imagistice:
Ecografia:
o în formele difuze
o rinichi mari, hipoecogeni
o parenchim renal îngrosat
o lipsa diferenţierii cortico-medulare
o dilatare moderată a calicelor şi bazinetului
o pierederea ecogenităţii sinusale
o în formele focale
o zone cu ecogenitate mică sau medie, uneori mai mare a corticalei
(greu de diferenţiat faţă de o tumoră)
95
CT:
nativ:
o rinichi marit
o îngrosarea septelor renofasciale
o edem perirenal şi densificarea grăsimii perirenale
o îngrosarea fasciei Gerota
post-contrast i.v.:
o în timpul nefrogramei: aspect “peteşial” al nefrogramei
arii hipodense corticale bine delimitate (hipoperfuzie, edem,
hipoconcentrare)
aspect striat al nefrogramei
pierderea diferenţierii normale cortico-medulare
pielonefrita focală severă: diagnostic diferenţial cu neoplasmul
renal
o faza excretorie:
aspect vărgat
datorat scăderii concentraţiei contrastului din tubuli (ischemie) +
obstrucţie tubulară de către celule inflamatorii + debris
dilataţie caliceală, pelvis renal dilatat, distensie ureterală
îngroşarea pereţilor pelvisului renal, calicelor, ureterelor
o faza tardivă:
iodofilie intensă la nivelul ariilor hipodense corticale vizualizate în
timpul nefrogramei
Semne imagistice:
Urografie intravenoasă:
- nefrogramă absentă difuz sau focal
- pelvis contractat; calice dilatate
- calcul central obstructiv
Pielografie retrogradă:
- obstrucţie completă a joncţiunii uretero-pelvice; ureter proximal
- pelvis renal contractat; calice dilatate, deformate, cu defecte de umplere
nodulare
- mase intraparenchimatoase neregulate, cu cavităţi
Ecografia:
- rinichi mare
- litiază renală deobicei coraliformă (zone hipoecogene cu con de umbră post.)
96
- parenchim hipoecogen în totalitate sau focal, segmentar
CT:
- arii cu densitate scăzută (-10 până la +30 UH), multiple
- inele iodofile, datorită hipervascularizaţiei inflamatorii; nu priză de contrast la
nivelul colecţiei
- excteţie scăzută sau absentă a contrastului în sistemul colector (rinichi mut
funcţional)
- obliterarea grăsimii sinusului renal (inflamaţie)
- extensie perirenală: extensia inflamaţiei în spaţiul pararenal, muşchiul psoas
ipsilateral, colon, splină, diafragm, perete abdominal posterior
- calcul în pelvisul renal,
- modificări caliceale discrete
Localizare:
Semne imagistice:
Ecografie:
CT:
97
i.v. Abces renal
Etiologie:
- abcese primare
- abcese secundare (chiste, hematoame, etc.)
- chiste şi hematoame
Semne imagistice:
Ecografie
- Perioada de formare - zonă ecogenă difuz delimitată cu mici imagini
hipoecogene centrale
- Perioada de stare - zonă hipoecogenă, transonică, delimitată de un perete gros
cu ecouri în interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv, cloazonări
CT:
V. Tract gastrointestinal
a. Perforaţie
Pneumoperitoneu
Etiologie:
- perforaţia unui organ cavitar (ulcer duodenal sau gastric perforat, cancer gastric/
intestinal perforat ),
- ruperea unui organ cavitar (traumatisme, armă albă, etc)
98
- iatrogen (postoperator, în scop diagnostic, post insuflaţie de trompe sau contact
sexual recent).
Semne imagistice
semnul peretelui dublu: aer de-a lungul tunicilor seroasă şi mucoasă ale
peretelui intestinal
semnul triunghiului: aer între ansele intestinale
aer în spaţiul Morrison
hipertransparenţă unică, rotundă suprapusă peste opacitatea ficatului
vizulizarea structurilor ligamentare anterioare (ligamentul falciform,
ombilical, uraca)
aer sub peretele abdominal anterior
abdomenul mijlociu,
anterior de suprafaţa ventrală peritoneală a ficatului
spaţiul Morrison,
între plicile mezenterice
b. Ocluzie
Definiţie: oprire completă şi persistentă a tranzitului intestinal determinată de o cauză
macanică sau dinamică care are ca şi consecinţă apariţia unor tulburări metabolice cu
expresii la nivelul întregului organism.
Nivelele hidroaerice
imagini mixte cu lichid inferior şi aer superior, cu limita dintre ele orizontală.
se evidenţiază pe o radiografie abdominală în ortostatism sau în decubit dorsal cu tub
orizontal.
semnificaţia nivelelor hidroaerice: ocluzia intestinală
mecanismele ocluziei intestinale:
99
- dinamică - postoperator, colică biliară, renală, modificări electrolitice
- mecanică endo sau extraluminală.
leziuni exrinseci:
o adeziuni: 50-70% din obstructiile intestinului subtire
o hernie: externă, internă
o carcinomatoza peritoneala, tumori carcinoide, tumori desmoide
leziuni intrinseci:
o inflamaţii
o neoplasm
o leziuni vasculare
o hematom intramural (îngroşarea localizată a peretelui în zona
tranziţională) - terapie anticoagulantă, hipoproteinemie, edem
angioneurotic, diateze hemoragice
Semne imagistice:
Radiografia standard:
nivelele hidroaerice cu diametrul vertical mai mare decât cel orizontal (aspect
de „ tuburi de orgă ”) => ocluzia intestinului subţire.
dacă ele se localizează în flancul şi hipocondrul stâng => ocluzia este pe
jejun.
dacă localizarea este în mezogastru, hipogastru şi fosa iliacă dreaptă =>
ocluzia este pe ileon.
Ecografie:
CT:
dilatarea intestinului proximal (> 2,5 cm) +/- nivele hidro-aerice + colapsul
intestinului distal;
zona de tranziţie;
100
locul şi tipul obstrucţiei
semne ale etiologiei
semen severe:
o ocluzie venoasă:
îngroşarea circumferenţială a peretelui (semnul haloului)
distensia venelor mezenterice
lichid liber intraperitoneal
o ocluzie arterială:
aspect estompat, şters al peretelui intestinal
lichid liber intraperitoneal
Invaginaţia intestinală:
Etiologie:
95% - hipertrofia ţesutului limfatic (după o infecţie virală recentă)
5% - diverticul Meckel, polip intestinal, duplicaţie intestinală, hematom intramural,
limfom
alte cauze endoluminale: calculi, ileus biliar, bezoari, corpi străini
Semne imagistice:
Radiografia:
pliuri circulare, concentrice (target sign) care se termină în formă de con într-
un punct median central unde începe o ansă îngustă
profil - ansă dilatată cu pliuri circulare dispuse în formă de spirală; în
interiorul acestei anse se observă mucoasa ansei invaginate care se
prelungeşte cu un pliu longitudinal
Ecografia (sensibilitate şi specificitate mare):
inel extern hipoecoic cu un centru hiperecogen, sau
multiple inele concentrice
Cauze intraluminale:
101
o Colon sigmoid: fecaloame, coproliti
o Volvulus:
ileocolic, colocolic
cauze: lipom, tumori solide
Mecanism intrinsec:
o tumori
o diverticulite
Mecanism extrinsec: volvulus sigmoidian, cecal
Semne imagistice:
Radiografia standard:
nivelele hidroaerice cu diametrul orizontal mai mare decât cel vertical (aspect
de „ cuiburi de rândunică”) => ocluzia este pe colon.
dispoziţia lor este la periferia abdomenului în funcţie de anatomia topografică
a segmentelor colorectale.
volvulus sigmoidian:
o aspect de “boaba de cafea” al segmentului dilatat,
o pattern în “cioc de pasăre” al segmentelor aferent şi eferent
volvulus cecal: cec dilatat, proiectat în abdomenul mijlociu sau superior stâng,
ocluzii neglijate => nivele hidroaerice prezente pe tot tractul digestiv
abdominal.
CT:
Complicaţii:
Etiologie:
boală arterială ocluzivă;
ocluzie venoasă;
102
boli arteriale nonocluzive (complex de hipoperfuzie);
obstrucţie mecanică;
Semne imagistice:
Radiografia
standard :
aeroenterie (aerojejunie, aeroileie)
îngroşarea peretelui intestinal
aspect neted al reliefului mucos prin aplatizarea valvulelor conivente
rigiditatea segmentului avascular cu absenţa peristalticii (se apreciază pe
seriografie)
în caz de necroză - pneumatoza intestinală (aer în peretele intestinului) -
apar sub formă de striuri transparente parietale, paralele cu lumenul
intestinal
gaz în vena portă
după administrarea de bariu se evidenţiază:
îngroşarea pliurilor mucoase şi lacune nodulare a conturului (datorită
edemului şi hemoragiilor)
ulceraţii care determină un aspect neted al reliefului mucos într-o anumită
zonă
odată cu vindecarea, fibroza produce la început o scurtare parietală
asimetrică cu pseudodiverticoli în partea opusă, apoi apare stenoza axială,
cu contururi netede, limitată.
Ecografie:
îngroşarea peretelui, dilatarea lumenului, anse intestinale cu conţinut
lichidian.
i. Ocluzie arterială
CT:
103
- tromboflebita venelor mezenterice determină ischemii venoocluzive, cu dilatarea
acestor vene, care sunt înconjurate de un manşon de grăsime mezenterică edemaţiată.
Peretele colonului apare moderat îngroşat
CT:
CT:
CT:
peretele intestinului subţire apare îngroşat difuz
hipodensitate periportală
distensia venei cave inferioare
lichid retroperitoneal +/- ascită
v. Obstrucţia mecanică
CT:
104
d. Inflamaţii şi infecţii
i. Apendicita
Definiţie: inflamaţia acută a apendicelui datorată obstrucţiei luminale şi suprainfecţie
adăugată
Semne imagistice:
Radiografia standard:
frecvent normală
semen nespecific – uşoară distensie hidro-aerică a intestinului
apendicolită (5-10% dintre pacienţi)
ştergerea marginii drepte a muşchiului psoas
aer liber intraperitoneal
cu perforaţie:
o obstrucţia intestinului subţire
o gaz extraluminal
Ecografia:
CT:
105
grade diferite de distensie luminala (7-15 mm diametru), perete
îngroşat, aspect în ţintă, priză de contrast intensă
o inflamaţia periapendiculară
densificare liniară a grăsimii pericecale, îngroşare locală a
fasciei, densificarea mezenterului
îngroşare apicală focală/circumferenţială a cecului – “semnul
vârfului săgeţii”
o apendicita perforată: flegmon pericecal sau abces apendicular
aer extraluminal, îngroşare ileocecală
adenopatii localizate (mezenterice), peritonită, ocluzia
intestinului subţire
apendicolita cu abces periapendicular sau flegmon
ii. Diverticulita
Definiţie: diverticuli colonici inflamaţi sau perforaţi => hernierea acută a mucoasei şi a
submucoasei prin defectul muscular al peretelui intestinal
Localizare: sigmoid, colon stâng, colon ascendant, cec, intestin subţire, duoden;
Semne imagistice:
Ecografie:
Diverticuloza:
o îngroşarea peretelui colonic
o diverticul: focar rotund-ovalar hipo/hiperecoic proeminând de la
nivelul peretelui colonic cu întreruperea focală a straturilor normale
+/- umbre posterioare
Diverticulita:
o inflamaţie pericolică: creşterea ecogenităţii +/- arii hipoecoice
imprecis delimitate
o abces pericolic: hiperecoic +/- ecouri interne
Diverticuloza:
o îngro şarea focal ă a colonului (4-15 mm)
o multiple „punguliţe” cu conţinut aeric/ contrast, ce proemină pe
conturul peretelui intestinal
Diverticulita:
o îngroşarea peretelui intestinal (intestin subţire > 3mm, intestin gros > 4
mm);
o interesarea unui segment colonic lung (> 10 cm)
o densificarea grăsimii;
o îngroşarea mezocecului, mezosigmoidului
106
o diverticul inflamat: semnul vârfului săgeţii (datorită edemului
orificiului diverticulului inflamat);
o inflamaţia este de obicei localizată pericolonic
o lichid liber intraperitoneal
o +/- gaz sau trombus în venele mezenterică şi portală
o +/- abces hepatic
Complicaţii:
perforaţie;
abces: colectie lichidiană, cu/fără aer intralezional;
flegmon: masă cu densitate tisulară, imprecis delimitată;
Definiţie: afecţiune idiopatică, cronică, ce poate interesa orice regiune a tubului digestiv;
boală transmurală inflamatorie/ulcerativă, prezentând exacerbări acute şi remisiuni.
topografie - ascendentul este cel mai frecvent prins, asociat cu leziuni ileale;
formele pancolonice sunt relativ frecvente,
repartiţie asimetrică cu prinderea marginii mezocolice şi repartiţia leziunilor
segmentare cu persistenţa de mucoasă sănătoasă între ulceraţii.
Semne imagistice
107
accentuarea haustrelor (cec în frunză de stejar)
o Modificări organice ileale:
îngroşarea pliurilor mucoasei cu dispunerea lor perpendicular
pe axul intestinal (aspect de jejunalizare a mucoasei ileale )
hipertrofia foliculilor limfatici care apar ca imagini lacunare
mici, rotunde separate prin spaţii largi de mucoasă (aspect de
ileon ţintuit) sau mari, luând aspect de fagure de miere.
Proiecţia periferică a foliculilor conferă marginilor ileonului
un aspect în timbru poştal
hipertrofia plăcilor Payer - apare ca imagine lacunară ovalară,
bine delimitată orientată paralel cu axul intestinal. Cea mai
constantă este placa sentinelă , localizată prevalvular.
eroziuni superficiale ale mucoasei ulceraţii caracteristice,
liniare, profunde care se extind pînă la seroasă dispuse
longitudinalsau transversal asociate cu proliferarea
granulomatoasă realizând aspectul de „cobblestone’’
fistulele sunt consecinţa ulceraţiilor profunde. Ele se formează
între ansele intestinale vecine, ileon, cec, ileon-sigmoid, vagin,
rect, vezică urinară, fistule perianale, fistule externe, fistule
oarbe.
edemul mezenteric determină o îndepărtare a anselor ileale cu
realizarea aspectului de ansă în omega. Porţiunea terminală a
ileonului ia forma de gât de lebădă.
o Semnele cecale: hipertrofia foliculară produce apariţia de lacune
multiple rotunde de dimensiuni mici bine delimitate
În faza stenotică
o peretele intestinal se îngroaşă, devine rigid, suprafaţa internă este
netedă , dar de cele mai multe ori este neregulată, lumenul se
îngustează.
o radiologic se observă:
stenoza mai mult sau mai puţin strânsă cu contur net sau
neregulat cu pseudodiverticoli, având o lungime variabilă
(semnul sforii sau string sign).
segmentele intestinale prestenotice sunt dilatate.
Ecografia:
108
forma inflamatorie acută: îngrosare parietală > 10 mm, densitate omogenă
murală, semnul ţintei, ulcere profunde, ocluzii datorate spasmului, hiperemie
perienterică;
forma fibrostenotică: scăderea diametrului luminal, dilataţie prestenotică;
forma fistulizantă/perforantă: fistulă în organele adiacente, abcese, procese
inflamatorii asociate;
forma reparativă;
Forme:
sacular
fuziform (diametru peste 3 cm), calcificări parietale
Semne imagistice:
Ecografia:
imagine transonică omogenă, uneori cu turbulenţe endoluminale (Doppler);
trombul apare ca o masă hipoecogenă sau ecogenă parţial obstructivă,
parietalizată;
calcificările parietale: imagini hiperecogene cu umbră posterioară.
109
Complicaţii:
ruptura anevrismului; riscul de ruptură este corelat cu dimensiunea anevrismului
CT :
o acumulare hiperdensă periaortică, fuzată parapsoic (hematom
retroperitoneal) ;
o postcontrast : extravazarea contrastului iodat.
b. Fistula aorto-enterica
Etiologie:
Parţială/ totală
Semne imagistice:
VCI dilatată;
circulaţie colaterală;
Psoas abscess
110
111
3. URGENŢE TRAUMATICE
Multitrauma – aspect CT
Extravazarea activă de substanţă de contrast:
o „blush vascular” (faza precoce)
viscerele abdominale
vase
mezenter
Hipotensiunea arterială:
o hipoperfuzia splinei
o Localizare
112
spaţiul perisplenic
spaţiul perihepatic
spaţiul Morisson
firidele parieto-colice
spaţiul inframezocolic
Compartimentul extraperitoneal:
o pancreasul
o duodenul
o rinichi
o glanda suprarenală
o aorta
113
Spaţiul pararenal postrior, spaţiul pericolecistic, spaţiul
perivezical, spaţiul anterior prevezical, loja rectală – conţin
grăsime
ficat
Fig. : recesurile
subfrenic şi
hepatorenal;
secţiune
paramediană prin
diafragm, ficat şi
rinichiul drept
114
Fig. : Recesurile subfrenice şi subhepatice
Secţiune sagitală paramediană dreaptă.
Fig. : Împărţirea
topografică a cavităţii
peritoneale
115
o peritonitele pot fi însă
localizate datorită aderenţelor
116
o Natura lichidului:
sânge: > 25 UH
o Volum:
minim: un compartiment
Leziuni asociate:
Strivirea simultană a:
peretelui abdominal
organelor parenchimatoase
marilor vase
fracturi vertebrale
o „Pachete” lezionale:
splinei
117
„pachetul” drept
ficatului
colonului transvers
intestinului subţire
mezenterului
pancreasului anterior
splinei
duodenului
aortei
I. Ficat
- al doilea organ parenchimatos interesat, ca frecvenţă, în traumatismele abdominale
Localizare: lobul drept (75%), lobul stâng (25%); leziuni intraparenchimatoase sau
subcapsulare.
Semne imagistice:
Ecografia abdominala:
normală, fără leziuni hepatice, fără hemoperitoneu => nu exclude o leziune
hepatică => ecografie cu substanţă de contrast;
semne posttraumatice: hemoperitoneu, leziuni hepatice (hematom, contuzii,
laceraţii);
o hematom subcapsular: colecţie lichidiană lentiformă
iniţial: anecogenă
> 24 h: ecogenică
> 4-5 zile: hiperecoică
o hematom intraparenchimatos:
focar rotund hipo- sau ecoic
o biliom:
structură rotundă/ elipsoidală, loculată anecogenă
118
margini bine delimitate
o ruptură parenchimatoasă:
defect neregulat
ecostructură anormală faţă de parenchimul normal
metoda de electie
leziuni hepatice:
o hematom:
subcapsular
intraparenchimatos
o laceraţii:
laceraţie:
119
simplă: laceraţie liniară unică hipodensă
tractului biliar
venei porte
tamponadei cardiace
120
fistule arterio-venoase,
o Grad I
o Hematom subcapsular: < 10% din suprafaţa hepatică;
o Grad II
o Grad III
o Grad IV
121
o Laceraţie : ruptură parenchimatoasă implicând 25-75% din lobii hepatici sau
afectarea a 1-3 segmente dintr-un singur lob;
o Grad V
o Grad VI
II. Splina
Semne imagistice
Ecografia abdominala:
normală: nu se evidenţiază leziuni splenice sau hemoperitoneu => nu se
exclude o leziune splenică => ecografie cu substanţă de contrast;
semne directe:
o leziune hiperecogenă sau hipoecogenă cu forme variabile;
o uneori leziunea este izoecogenă putând fi decelată doar prin examen
Doppler sau suspicionată datorită prezenţei de lichid intraperitoneal
sau colecţiei subcapsulare
semne indirecte posttraumatice: hemoperitoneu
122
o leziuni splenice:
o laceraţii:
+/- hemoperitoneu
o hematom subcapsular:
o hematom intrasplenic:
o leziuni vasculare:
123
o fistula arterio-venoasă posttraumatică: la fel ca pseudoanevrismele
asociat cu:
laceraţii splenice
complicaţii tardive:
Angiografia:
Grad I:
o Hematom subcapsular: < 10% din suprafaţa splinei
Grad II
124
Grad III
o Hematom subcapsular: > 50% din suprafaţa splinei sau mai mult
Grad IV
Grad V
Splenoza:
o complicaţie a traumatismelor cu rupturi splenice reprezentată de
„însămânţarea” cu ţesut splenic a cavităţii peritoneale sau pleurale
o splenoza toracică apare în 18% din cazurile cu lezare concomitentă a
diafragmului şi a splinei
o imagistic: mase depistate fortuit; diagnosticul poate fi evocat dacă pacientul
are antecedente traumatice cu splenectomie
III. Pancreas
Semne imagistice:
CT
Semne directe:
o Laceraţie:
125
o Contuzie:
o Cominuţie:
în mezocolonul transvers
Semne indirecte:
o densificare peripancreatică
Grad I
o Contuzie
o Duct intact
Grad II
o Laceraţie profundă
126
o Transsecţiunea corpului sau a cozii
Grad III
o Duoden intact
Grad IV
IV Tract urogenital
i. Rinichi
Imagistica:
127
Semne CT:
Grad I:
o Contuzie, laceraţie corticală superficială
128
Grad II:
o Hematom perirenal
Grad III:
Grad IV:
o Vascular: leziuni ale arterei renale principale sau ale venei renale =>
hemoragie
Grad V:
Semne CT:
129
o hematom rotund-ovalar în centrul glandei, cu sau fără vizualizarea braţelor
glandei
o hemoragie difuză ce poate obtura glanda suprarenală
o largire difuză, pierderea arhitecturii glandei suprarenale
o extravazare arterială activă
Semne indirecte:
o densificarea grăsimii perirenale şi periadrenale
o îngroşarea pilierilor diafragmatici
o îngroşarea fasciilor adiacente
o hemoragie retroperitoneală
b. Vezica urinară
Contuzii
Ruptură vezicală extraperitoneală
Ruptură vezicală intraperitoneală
Semne imagistice:
Ecografia:
o relevă soluţia de continuitate de la nivelul peretelui vezical;
o hematomul sau urinomul perivezical apare ca o zonă transsonică situată
intraperitoneal, în fundurile de sac declive, sau pelvi-subperitoneal, ca
mase lichidiene bine delimitate, care comprimă vezica
Cistografia:
o pune în evidenţă extravazarea substanţei de contrast în spaţiul perivezical,
intra- sau pelvi-subperitoneal;
o uneori se evidenţiază fracturile osoase pelvine
CT (cu substanţă de contrast i.v.) + cistografie CT (350 – 400 ml contrast
intravezical pentru o distensie adecvată)
o Contuzie vezicală:
arie focală hiperdensă în peretele vezical
cel mai bine vizualizată pe achiziţiile precoce native cu
vezica în repletie
în peretele vezical, fără extravazare urinară,
fără extravazare de substanţă de contrast i.v
hemoragie intravezicală:
masă hiperdensă intravezicală – achiziţiile precoce
defect de umplere – pe achiziţiile tardive
leziune intramurală, hematom.
130
o Ruptura vezicală extraperitoneală: tratament conservator
localizare: peretele antero-lateral al vezicii urinare
în traumatisme penetrante sau când se asociază fracturi ale
pelvisului osos
rupturi simple:
scurgerea contrastului intravezical în părţile moi
perivezicale adiacente
rupturi complexe:
contrastul se extinde la nivelul perineului, scrotului, labiilor
extensie în spaţiul prevezical anterior, ce se poate extinde
cranial în peretele abdominal (între fascia transversalis şi
peritoneul parietal)
extensie în grăsimea retroperitoneală, de-a lungul marginii
anterioare a muşchiului psoas
hemoragie extravezicală:
o masă hiperdensă care poate produce amprentarea
sau deplasarea vezicii urinare
o Ruptura vezicală intraperitoneală: tratament chirurgical de urgenţă
localizare: domul vezicii urinare
extravazare de urină şi de contrast intravezical în cavitatea
peritoneală:
firidele parietocolice
în jurul anselor intestinale subţiri (sau a altor organe
abdominale)
Clasificare:
Tip I - contuzia vezicală (ruptura incompletă a peretelui vezical)
Tip II - ruptura intraperitoneală - contrast vizibil între ansele intestinale
Tip III - ruptură disecantă fără perforaţie completă (peretele vezical neregulat şi
asimetric)
Tip IV - ruptura extraperitoneală - contrast vizibil perivezical, retroperitoneal,
perineal, perete abdominal anterior
Tip V - ruptură intra şi extraperitoneală
V. Tract gastrointestinal
Semne imagistice:
CT
Semne directe:
131
o discontinuitatea peretelui gastrointestinal
Semne indirecte:
132
după hipotensiune prelungita (“intestine de şoc”); + distensie intestinală hidrică,
priză de contrast la nivelul peretelui, vena cavă inferioară dilatată, splina mică,
hipodensă
Analiza ecografică doar pentru lichidul liber intraperitoneal este o metodă utilă la
pacienţii instabili hemodinamic: vizualizarea unui hemoperitoneu impune de urgenţă o
explorare laparoscopică, în timp ce un rezultat negativ orientează căutările către surse
extra-abdominale ale hemoragiei.
133
V. URGENŢE VERTEBRO-MEDULARE
1. Date imagistice
2. Clasificarea traumatismelor vertebro-medulare
3. Evaluarea clinică
4. Investigaţii radioimagistice
5. Urgenţe vertebro-medulare
134
1. Date imagistice
a. colana cervicală:
b. coloana toracală:
c. coloana lombară:
135
2. Clasificarea traumatismelor vertebro-medulare:
3. Evaluare clinică
A.sediul leziunii
-tetraplegie : leziune cervicală
-paraplegie : leziune sub C7
-sindromul de coadă de cal : L2-L5
B. localizare în plan axial
-tulburări motorii: afectare medulară anterioară
-tulburări senzitive: contuzie medulară posterioară izolată
-sindromul Brown Sequard (pierderea sensibilităţii profunde, hemiplegie de
aceeaşi parte, anestezie termo-algezică de partea opusă): afectare medulară
unilaterală
4. Investigaţii radio-imagistice
RADIOGRAFII DE COLOANĂ VERTEBRALĂ
Protocol :
o rariografie cervicală « gura deschisă »: pentru joncţiunea cervico-occipitală
o radiografie cervicală faţă şi profil: pentru coloana cervicală mijlocie şi
inferioară
o radiografie joncţiune cervico-toracală « poziţia înotătorului » - dacă C6, C7 nu
sunt degajate pe radiografia cervicală de profil
136
o radiografie toracală faţă şi profil
o radiografie lombară faţă şi profil
o +/- radiografii cervicale oblice
o în timpul II : radiografii cervicale dinamice (flexie, extensie)
Indicaţii :
o prima examinare în majoritatea traumatismelor
o orientare în bilanţul leziunilor posttraumatice
o orientează în strategia de urmat pentru investigaţii care să completeze bilanţul
o Tomografia convenţională: pentru evaluarea fracturilor odontoide
Avantaje:
o realizată de cele mai multe ori cu uşurintă, chiar fără deplasarea din pat a
pacientului (calitatea depinde însa de respectarea tuturor condiţiilor tehnice de
realizare)
o oferă cele mai bune informaţii despre dislocaţii (uneori pot fi dificil de
apreciat pe imaginile axiale de CT)
Limite:
o calitatea radiografiei
o tehnica deficitară (în condiţiile pacientului inconstient sau cu traumatism
facial – imposibil de realizat radiografia cervicală faţă cu “gura deschisă”,
joncţiunea cervico-toracală nedegajată, lipsa de vizualizare a vertebrelor C6,
C7)
o mai puţin sensibilă pentru leziunile arcului posterior
o dificultăţi de interpretare : imagini fals pozitive
CT
Protocol :
o regiunea cervicală: cupe milimetrice, cel puţin vertebra presupusă lezată +
vertebra sub şi suprajacentă
o regiune dorso-lommbară: cupe 3 mm
o vizualizarea în ambele ferestre : de parenchim (parţi moi perivertebrale,
structuri intracanalare) şi osoasă
o reconstrucţii în plan frontal şi sagital : pentru vizualizarea deplasărilor,
fracturilor orizontale
o reconstrucţii 3D: diagnosticul leziunilor prin rotaţie (luxaţii rotatorii atlanto-
axoidiene)
o MIELOCT : injectare intratecală de 10 ml contrast iodat pe cale lombară (L2-
L5), eventuală basculare sub scopie, scanare ulterioară, fereastră adecvată
pentru vizualizarea rădăcinilor în contrast
Indicaţii :
o complement indispensabil al radiografiilor patologice (cu excepţia tasărilor
vertebrale simple)
o precizarea prezenţei fragmentelor osoase intracanalare
o disociaţie radio-clinică
o de prima intenţie la pacienţii cu risc crescut
- accident de maşină la viteză mare, care a antrenat un deces, cădere
de la înalţime de peste 3 m, sângerare intracraniană, semne
neurologice medulare)
137
o MIELOCT: mai performant faţă de RM, practicat însa în timpul II
- diagnostic de avulsii radiculare
- breşe durale
IRM
Protocol :
o plan sagital suficient de obicei
o secvenţe ponderate T1
- informaţii morfologice despre cordonul medular
- dimensiunea canalului rahidian
- prezenţa compresiei medulare
o secvenţe ponderate T2 :
- alterarile structurale medulare ( edem, hemoragie, necroză)
- leziuni disco-ligamentare
o secvenţe echo de gradient : hemoragiile recente mai bine vizibile
Indicaţii :
o deficit neurologic fără leziuni evidente pe radiografie
o deficit neurologic parţial ce ar justifica intervenţie chirugicală de urgenţă
pentru decompresie : hematom extramedular, hernii discale
o gradul de stabilitate al leziunilor
RADIOGRAFII
138
5. Urgenţe vertebro-medulare
i. Joncţiunea cranio-cervicală
Elemente anatomice:
Basioccipital
5
Dura mater
Membrana
atlantoocipitală
Membrana tectoria
ant
1
Banda superioară
Lig apical a lig. cruciform
2 9
Arcul anterior al
atlasului 3
Lig transvers al 7
atlasului
4 8
6
Dintele Banda inf a lig
axisului cruciform
1. membrana tectoria
Lig longitudinal Lig longitudinal
anterior posterior 2. banda superioară
3. lig transvers
4. banda inferioară
5. basioccipital
6. arcul post al
atlasului
7. artera vertebrală
8. lig atlantoaxial accesor
a. Disociaţie atlantooccipitală:
Forme:
139
Deplasare poster-superioară a craniului/ C1 – de obicei fatală
Semne radio-imagistice:
Clasificarea Anderson-Montesano :
tip I: fractura în plan vertical sagital, fără deplasare (stabilă dacă condilul
contralateral este intact);
tip II: fractura de bază de craniu ce interesează şi unul sau ambii condili
(majoritatea sunt stabile) ;
tip III: fractura infero-medială, cu deplasarea medială a fragmentului (poate
prezenta instabilitate occipito-cervicală);
Semne radio-imagistice:
radiografie:
o foarte nespecifică datorită:
incidenţă antero-posterioară: superpoziţia maxilarului şi a osului
occipital
incidenţă laterală: superpoziţia proceselor mastoidiene
gura deschisă: dificil sau imposibil de obţinut la pacienţi
inconstienţi, intubaţi, sau cu leziuni severe
o poate vizualiza lărgirea parţilor moi prevertebrale
fluoroscopie:
140
o efectuată în flexie/extensie pentru a evalua injuriile ligamentare,
instabilitatea
o atentie! – deplasarea unui fragment osos în timpul flexiei/extensiei poate
avea consecinţe grave
CT: axial, reconstrucţii MPR în plan sagital şi coronal, fereastră de os :
o vizualizarea fracturii
o subluxaţie atlanto-occipitală
o asocierea de fracturi de bază de craniu:
Extensia traiectului de fractura la nivelul canalului nervului
hipoglos si/sau la nivelul gaurii jugulare
o asocierea de fracturi la nivelul vertebrelor C1 sau C2
Mecanism: compresie axială => traiecte de fractură cu apariţia a patru fragmente osoase
Semne radio-imagistice:
radiografie:
o incidenţa cu gura deschisă:
deplasarea externă a masei laterale C1/ marginea laterală C2
deplasare > 7 mm: ruptura ligamentului transvers => leziune
instabilă
o vedere laterală:
fractura arcului posterior + îngroşarea părţilor moi prevertebrale
o poate evidenţia o subluxaţie anterioară C1 faţă de C2
fractură instabilă C1
poate asocia o fractură C2 (în special tipul Hangman)
o fluoroscopie: evidenţierea subluxaţiei dacă fractura este instabilă
CT: fractura, deplasarea (spaţiu atlantodental > 3 mm => ruptura ligamentului
transvers), leziunile asociate;
o nativ:
evidenţiază cel mai bine componentele fracturii
poate evidenţia diferite tipuri de leziuni ale arcurilor
hiperdensitate in spaţiul epidural (dacă apare sângerare)
o angioCT: pierderea integrităţii unei artere vertebrale (dacă este prezent
sindromul vascular vertebro-bazilar)
o fereastră de os:
întreruperea inelului C1
multiple fracturi ale arcurilor C1
rar interesarea ambelor arcuri
cel mai adesea e interesat arcul anterior
pot fi interesate doar masele laterale
poate apare doar o fractură a unui arc
141
avulsia unui fragment osos de la nivelul inserţiei ligamentului
transvers => indică instabilitatea
evaluarea nivelelor inferioare pentru eventuale fracturi adiţionale
Semne radio-imagistice:
radiografie:
o defect liniar transparent prin baza dintelui axisului, cu deplasarea
posterioară a arcului dintelui C1 faţă de corpul/ arcul C2
o lărgirea părţilor moi prevertebrale la nivel C1-C2
o ruptura inelului Harris
o deplasarea posterioară a dintelui axisului
o defecte corticale
o radiografie cu gura deschisă: defect transvers sau oblic prin dinte
o poate fi dificil de evidenţiat la pacienţii vârstnici cu osteoporoză
CT: axial şi reconstrucţii MPR, fractura C2, leziuni asociate
o cazuri acute: densificarea părţilor moi prevertebrale adiacente vertebrei C2
o angioCT: utilă dacă este suspectată o leziune de arteră vertebrală
o fereastră de os:
fracturi cominutive la nivelul dintelui axisului (axial), traiectul
liniilor de fractură (reconstrucţii), deplasarea faţă de baza a dintelui
sau a vârfului dintelui odontoidei
axial: poate fi omisa fractura dacă planul său este paralel cu al
slice-urilor
reconstrucţiile coronale şi sagitale sunt obligatorii!
Mecanism:
142
Semne radio-imagistice:
radiografie:
o grade variabile:
compresie minimă cu deplasare minimă a fragmentului
cominuţie severă
importantă deplasare posterioară a fragmentelor
o incidenţa antero-posterioară:
poate vizualiza liniile verticale de fractură de la nivelul
corpului vertebrei C2, mediale sau eccentrice
magnitudinea, indicată de gradul de deplasare laterală al
fragmentelor
o incidenţă laterală:
cominuţia corpului vertebral
retropulsia posterioară a fragmentelor
faţete intacte
îngroşare focală a parţilor moi prevertebrale > 6 mm
o asocierea de fractura Hangman
o mielografia: demonstrează îngustarea canalului vertebral secundară
retropulsiei fragmentelor
CT:
o Angio-CT:
evaluare rapidă, uşoară a eventualelor injurii ale arterelor
vertebrale în cazul interesării găurilor transverse
normal
efect de masă cu compresie extrinsecă
disecţie
ocluzie
o fereastră de os:
secţiuni axiale:
deplasarea centrifugă a fragmentelor de fractură
evidenţiază cel mai bine interesarea cordonului
medular secundară retropulsiei fragmentelor osoase
faţete intacte
evaluează cel mai bine eventuala interesare a
găurilor transverse
asocierea tipului Hangman de fractură
reconstrucţii sagitale:
caracterizează atât cominuţia corpului vertebrei C2
cât şi gradul de retropulsie al fragmentelor
demonstrează aspectul normal al suprafeţelor
articulare
îngroşarea focală a parţilor moi prevertebrale > 6
mm
asocierea tipului Hangman de fractură
143
reconstrucţii coronale:
caracterizează linia de fractură verticală de la
nivelul corpului vertebrei C2, mediană sau
eccentrică
Clasificarea Effendi:
tip I: fractura izolată a inelului axisului, fără (sau mică) deplasare C2, disc C2-C3
normal;
tip II: deplasare anterioară a corpului vertebrei C2, disc C2-C3 anormal;
tip III: deplasare anterioară în flexie a corpului vertebrei C2, dislocaţie faţetată
bilaterală C2-C3;
Semne radio-imagistice:
radiografie:
o C2 subluxat anterior faţă de C3
o spaţiu radiotransparent în pediculii C2
o îngroşarea părţilor moi prevertebrale
o elementele posterioare ale vertebrelor C2 şi C3 ramân aliniate
Fluoroscopie:
o flexie exagerată în caz de subluxaţie C2-C3
o utilă pentru verificarea stabilităţii
CT:
o nativ:
fereastră de os:
fracturi multiple bilaterale ale arcurilor C2, inclusiv ale
pediculilor
axial: întreruperea inelului C2
variabilitatea locului fracturii, inclusiv extensia la nivelul
corpului
dintele axisului este intact
extensia la nivelul găurilor intervertebrale => leziuni ale
arterelor vertebrale
alte nivele de fractură (33% din cazuri) – cel mai frecvent
C1
lărgirea canalului vertebral la nivel C2
fereastră de părţi moi:
îngroşarea părţilor moi prevertebrale
144
hiperdensitate (sânge) în spaţiul epidural
angio-CT: pierderea integrităţii arterelor vertebrale în cazul
interesării găurilor intervertebrale
g. Disociaţie atlantoaxială
Rotaţia atlasului în jurul dintelui axisului => deplasarea maselor laterale ale vertebrei C1
faţă de masele articulare C2 .
Semne imagistice:
Radiografie:
o cu gura deschisă: asimetria maselor laterale C1, asimetria distanţei dintre
dintele axisului şi masele laterale
o incidenţă laterală: pierderea formei hemisferice a arcului anterior C1, lipsa
superpoziţiei maselor articulare, suprapunerea mandibulei peste porţiunea
superioară a coloanei cervicale
o incidenţă antero-posterioară: înclinarea şi rotaţia bărbiei .
CT:
o relaţia dintre C1 şi C2
o fracturi asociate (reconstrucţii MPR, 3D)
IRM: ligamente, leziuni medulare, leziuni ale arterelor vertebrale.
h. Fractura spânzuratului
- gradul instabilităţii variază
- de obicei fără deficit neurologic (în funcţie de lungimea segmentului cervical
afectat)
- Rx (+/- CT):
o fracturi ale proceselor articulare C2
o ocazional: fracturi în masa laterală ( spre partea posterioară a lamelei)
o fracturile afectează ambele părţi, dar nu obligatoriu simetric
- este instabilă în extensie (ligamentul longitudinal anterior este rupt), dat stabilă în
flexie (ligamentul posterior este intact, la fel ca şi procesele articulare)
- frecvent se formează un hematom prevertebral
- de obicei nu apar simptome neurologice
- Rx (+/- CT):
o fractura cu smulgerea unui mic fragment osos triunghiular la nivelul părţii
antero-inferioare a corpului C2
o minima densificare, îngroşare a părţilor moi
145
o tasare a platoului superior al vertebrei, cu păstrarea marginii superioare
o diferită de fracturile cu fragmente, care ar putea prezenta un fragment osos
intracanalar
o în cazurile incerte: indicat să se efectueze CT
Mecanism: decelerare bruscă (viteza < 50km/h) => ruptura complexului ligamentar
posterior => alunecarea anterioară a vertebrei supraiacente => instabilitate tardivă
Semne imagistice:
- Radiografie:
o cifoză locală
146
o fluoroscopie: creşterea laxităţii în flexie la nivelul interesat
- CT:
Mecanism:
o leziuni severe, instabilitate mare
o forţa acţionează vertical, pe coloana aflată în flexie=> ruptura sistemelor
ligamentare anterior şi posterior şi interesarea discului intervertebral =>
smulgerea unui fragment triunghiular de la nivelul marginii inferioare a vertebrei
(este de fapt singura parte a vertebrei care rămâne în poziţie normală) => gibus
sever şi o afectare importantă a măduvei => sindrom medular cervical anterior
acut (1/2 din pacienţi au tetraplegie)
Semne imagistice:
o Radiografia:
o fragment triunghiular antero-inferior
o retropulsia fragmentului posterior
o lărgirea spaţiilor interlaminare şi interfaţetate
o fractură complexă:
fractură sagitală a corpului vertebral
deplasarea unui fragment osos de la nivelul colţului antero-inferior
fracturi ale lamelor şi feţelor articulare
o IRM: leziuni medulare, hernie discală, hematom epidural
Semne imagistice:
147
o Radiografia:
o dislocare anterioară a corpului vertebral > 50%,
o IRM: leziuni ligamentare, hernie discală, leziuni medulare; mulţi pacienţi sunt
tetraplegici dacă au un canal îngust
o Radiografie:
o incidenţă lateră:
f. Fractura cu deplasare
Semne imagistice:
- Rx (+/- CT):
o tasare a platoului superior al vertebrei, cu păstrarea marginii superioare
o diferită de fracturile cu fragmente, care ar putea prezenta un fragment osos
intracanalar
o în cazurile incerte: indicat să se efectueze CT
148
iii. Regiunea cervicală inferioară – leziuni prin hiperextensie şi
prin alte mecanisme
149
reconstrucţii sagitale: listezis, relaţia dintre
suprafeţele articulare
- Fractura coloanelor
o Mecanism: hiperextensie şi rotaţie
o Fractura verticală a maselor articulare
o Rx:
Incidenţă laterală:
semnul “conturului dublu” (absenţa superpoziţiei marginilor
posterioare ale maselor articulare)
linie de fractură la nivelul feţei inferioare a masei interesate
Incidenţă antero-posterioară:
linie de fractură în coloana laterală
o CT: fractura coloanelor, interesarea găurilor transverse, a canalului vertebral;
- Fractura cu separare pedico-lamelară
o Mecanism: hiperflexie şi rotaţie versus hiperextensie şi rotaţie
o Tip I: fractura lamei şi a pediculului, deplasare minimă
o Tip II: deplasare anterioară a vertebrei, spaţiu intervertebral normal, rotaţie
anterioară a masei articulare flotante libere
o Tip III: tip II + îngustarea spaţiului intervertebral
o Tip IV: fractură cominutivă, deplasare
150
B. Afecţiuni post-traumatice ale coloanei toraco-lombare
i. Fracturile corpurilor vertebrale determinate de o hiperflexie pură => fractura prin tasare a părţii
anterioare a corpului vertebral
localizare:
poate apare pe mai multe nivele, continue sau
discontinue
coloana toracală medie/ inferioara
interesarea doar a coloanei anterioare
elementele posterioare ale vertebrei nu sunt afectate şi
fractura este astfel stabilă
uneori apare o ruptură de ligamente => alunecare
anterioară a vertebrei deasupra nivelului tasării
o radiografie:
incidenţă antero-posterioară:
hematom paraspinos
este dificil de vizualizat pierderea înălţimii
vertebrale
semnele diagnostice sunt vizibile pe radiografiile în
incidenţă laterală
linia de fractură nu este deobicei vizibilă
cifoză
interesarea platoului superior (uneori interesarea ambelor
platouri); <5% interesarea doar a platoului inferior
compresia platourilor poate fi sub formă de cupă sau
angulară
rar, fractură coronală prin corpul vertebral
elemente posterioare normale
< 40-50% pierdere din înalţime la pacienţi cu densitate
osoasa normală
dacă este o pierdere mai mare => fractura Chance
osteoporoză => vertebră plană
o CT:
multiple traiecte de fractură
se pot extinde la cortexul posterior al corpului vertebral
absenţa deplasării corticale posterioare
absenţa fracturilor elementelor posterioare
aliniere normală a elementelor posterioare (reconstrucţii)
151
când forţa acţionează axial => fractură cu fragmente
interesează coloanele mijlocie +/- posterioară
instabilă sau posibil instabilă
un fragment este uneori împins către canalul medular =>
compresiuni ale conului medular sau cozii de cal
(indicaţie CT)
ii. Fracturi ale elementelor fracturile prin pediculi, lame şi procesele articulare sunt
posterioare şi ale proceselor neobişnuite ca fracturi izolate; apar uneori în asociere cu fracturi
transverse ale corpului vertebral
fracturile proceselor transverse sunt ceva mai comune ca fracturi
izolate, dar sunt de obicei asociate cu forţe focale directe.
iii. Leziuni prin forfecare - fractură orizontală prin corpul vertebral, pediculi şi lame
transversală. Fractura Chance - radiografie:
- localizare: joncţiunea toraco- o cifoză locală
lombară sau porţiunea superioară o separarea feţelor articulare
a coloanei lombare o creşterea distanţei interspinoase
- întâlnită în accidentele rutiere în o absenţa listezisului corpului vertebral
cazul centurilor de siguranţă o absenţa retropulsiei cortexului posterior al corpului
numai la brâu vertebral
- interesează coloanele posterioară - CT:
şi mijlocie o fractura corpului vertebral, adesea cominutivă
- instabilă o separarea feţelor articulare
o creşterea distanţei interspinoase
o cifoză focală
iv. Fracturi cu dislocare - fracturi cu tasare + fracturi prin elementele posterioare
- determinate printr-o combinare a - radografie:
flexiei cu forţe de rotaţie o compresia antero-posterioară a corpului vertebral – incidenţă
- localizare: coloana toracală laterală
mijlocie sau inferioară, dar mai de obicei e mai mult interesată porţiunea anterioară
des întâlnită la nivel lombar o deplasarea posterioară a porţiunii posterioare a cortexului
superior corpului vertebral – incidenţă laterală
- interesează toate coloanele de obicei e deplasată porţiunea superioară a corpului
- instabilitate mare o creşterea distanţei interpediculare – incidenţă antero-
posterioară
- CT:
o retropulsia fragmentelor osoase în canalul vertebral
o orientarea verticală a elementelor posterioare
o creşterea distanţei interpediculare
i. Leziuni epidurale:
-hematom epidural = colecţie cu contur convex, net
152
o până în ziua a 5 a: hipo-izoT1, hipoT2
o faza subacută: hiperT1,T2
- hernie discală posttraumatică = dispariţia spaţiului epidural anterior – conflict radicular
Etiologie :
- cauze compresive
extradurale
o metastaze vertebrale sau epidurale
o modificări cervicartrozice cu compresie prin hipertrofie de articulare
posterioare sau/şi osteofite ; aceste modificări pot asocia şi o ischemie cronică
medulară
o hernia de disc agravată de un traumatism minor
o infecţii epidurale, spondilodiscite
o hematoame epidurale (iatrogene) sau la pacienţii în tratament cronic cu
anticoagulante
o tumori vertebrale primare; malformaţii ale joncţiunii cervico-occipitale
153
o maladie Paget
o hematom epidural (postpuncţie lombară, pacient sub anticoagulante)
intradurale, extramedulare
o procese expansiv: meningiom, neurinom – cauze extrem de rare de para sau
tetraplegie acută
intradurale, intramedulare
o ependimom, astrocitom, MAV – cauze rare de para sau tetraplegie
o în mod excepţional o sângerare într-o tumoră sau MV poate fi cauza unui
deficit motor brusc instalat
- cause vasculare (ischemice); în mod excepţional o tetraplegie poate fi cauzată de o
leziune ischemică sau hemoragică a S.N.C. în teritoriul vertebro-bazilar
- cauze infecţioase
- cauze inflamatorii (mielite)
- patologia joncţiunii neuromusculare ( sindrom miastenic)
- patologia sistemului nervos periferic (sindrom Guillain Barre)
Tehnici radio-imagistice
Radiografia de coloană vertebrală
Protocol: faţă şi profil, centrat pe nivelul vertebral corespunzător nivelului
medular interesat
Indicatii: orientează asupra patologiei osoase degenerative, infecţioase sau
tumorale
IRM
- de elecţie şi suficientă în evaluarea tetra sau paraplegiilor acute
Indicaţii:
- informaţii importante asupra naturii procesului compresiv vertebro-
medular
- sediul şi extensia leziunii
- consecinţele asupra măduvei spinării
Protocol:
- secvenţe ponderate T1 şi T2, sagitale; apoi cupe axiale sau frontale
centrate
- cupe fine 3-4 mm
- injectare gadoliniumpentru. caracterizarea leziunilor vasculare (tumori,
malformaţii vasculare)
CT
Indicaţii:
- justificat în absenta RM
- patologie osoasă sau de părţi moi responsabile de paraplegie
Limite: nu vizualizează consecinţele asupra măduvei sau leziunile intramedulare
Protocol:
- cupe fine 3 mm, contigue / achiziţie spirală
154
- fereastră osoasă şi de părţi moi
- reconstrucţii sagitale
- eventual injectare contrast i.v. (atenţie- mielom)
- mieloCT: stop al coloanei de contrast ce informează asupra sediului şi
naturii procesului compresiv
PARAPLEGIE PARAPAREZA
INTERESARE MEDULARĂ
DORSALĂ sau CERVICALĂ SDR. DE COADĂ DE CAL POLIRADICULONEVRITA AC.
INFERIOARĂ
PUNCŢIE LOMBARĂ
IRM EMG
IRM
155
BIBLIOGRAFIE:
1. B Torsten Moeller, Emil Reif – Normal findings in CT and MRI; Thieme, 2000
2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen în D. Sutton. Textbook of Radiology
and Imaging. Ed Elseiver Science, 2003
3. David Sutton, Text book of Radiology an Imaging, vol I – Ed. Churchill &
Livingstone 2003,
4. Ella A. Kazerooni, Barry H. Gross, Cardiopulmonary Imaging, Lippincott
Williams& Wilkins, 2003
5. Federle, Jeffrey, Desser, Anne, Eraso – Abdomen, Diagnostic Imaging; Amirys, 2004
6. Frederik A Mann, Emergency Radiology, Categorical Course in Diagnostic
Radiology; Syllabus 2004
7. G. Iana , Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor tumorale si netumorale vertebro-
medulare; Geoagiu 2004
8. G. Iana, Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor inflamatorii, infectioase si
degenerative ale sistemului nervos central ; Geoagiu 2004
9. G. Iana, Andreea Marinescu, Alina Pavel – Neuroradiologie, Craniu, Curs pentru
studenţi şi rezidenţi; „Carol Davila” Bucureşti 2006
10. G. Iana, Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor vasculare cerebrale congenitale si
dobindite; Geoagiu 2004
11. G. Iana, Explorarea radioimagistica in urgentele neurologice si neurochirurgicale.
Indicatii. Nonindicatii. Contraindicatii. Limite. Protocoale de explorare. Geoagiu
2004
12. Gurney, Winer – Muram, Stern – Chest, Diagnosis Imaging; Amirys, 2006
13. Harnsberger, Wiggins, Hudgins, Michel, Swartz, Diagnostic Imaging, Head and
Neck, Amirsys 2004
14. Holger Pettersson, A Global TextBook of Radiology, vol I, NICER 1995
15. Holger Pettersson, A Global TextBook of Radiology, vol II, NICER 1995
16. Ioana Lupescu, Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor difuze parenchimatoase si
vasculare ale ficatului, Geoagiu 2004
17. Ioana Lupescu, Diagnosticul radioimagistic al leziunilor hepatice focale. Modificari
postoperatorii, Geoagiu 2004
18. Ioana Lupescu, Explorarea radioimagistica a pancreasului. Tehnici. Aspecte
normale. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor inflamatorii, acute si cronice ,
degenerative si traumatice; Geoagiu 2004
19. Ioana Lupescu, Explorarea radioimagistica a cailor biliare. Tehnici. Aspecte normale.
Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor cailor biliare si colecistului. Aspecte
postoperatorii; Geoagiu 2004
20. J. Karani. The biliary tract în D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed.
Elseiver Science, 2003
21. M. Lesaru, Explorarea radioimagistica a splinei. Tehnici. Aspecte normale.
Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor congenitale si dobindite: traumatice,
inflamatorii, vasculare si tumorale; Geoagiu 2004
156
22. Magda Pascut, Diagnosticul radioimagistic al urgentelor medicochirurgicale ale
tubului digestiv, Geoagiu 2004
23. Maria Mogoseanu, Magda Pascut, Diagnosticul imagistic al litiazei aparatului urinar;
Geoagiu 2004
24. Maria Mogoseanu, Magda Pascut, Diagnosticul radioimagistic al traumatismelor si al
afectiunilor inflamatorii ale aparatului urinar ; Geoagiu 2004
25. Murfitt J. The pancreas in D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed
Elseiver Science, 2003
26. Osborn, Blaser, Salzman, Diagnostic Imaging, Brain, Amirsys 2004
27. Pierre Alexandre Poletti, Alexandra Platon – Emergency Radiology Course – 2004
28. Ronald Eisenberg, Clinical Imaging; Ed. Lippincott Wiliams&Wilkins 2002
29. Ross, Brant –Zawadzki, Moore, Diagnostic Imaging, Spine, Amirsys 2004
30. S. Howard Lee, Kristina Rao, Robert Zimmerman, Cranial MRI and CT, Fourth
Edition, McGraw-Hill, 1999
31. S.A.Georgescu, Diagnosticul radioimagistic al bolilor aortei si arterei pulmonare,
Geoagiu 2004
32.
157