Sunteți pe pagina 1din 275

MIHAI POPESCU

CURS DE RADIOLOGIE
I
IMAGISTIC MEDICAL
CURS PENTRU STUDENI

CRAIOVA 2006

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

Cuprins
CUPRINS .......................................................................................................................................................................2
CAPITOLUL I...........................................................................................................................................................15
FIZICA RADIAIILOR RNTGEN........................................................................................................................15
NATURA I PRODUCEREA RADIAIILOR RNTGEN.....................................................................................15
ISTORIC ................................................................................................................................................................15
Natura radiaiilor Rntgen. ...................................................................................................................................15
Producerea radiaiilor Rntgen. .................................................................................................................................. 15

PROPRIETILE RADIAIILOR RNTGEN ......................................................................................................16


Proprietile radiaiilor Rntgen - comune tuturor radiaiilor .............................................................................................. 16
Proprietile radiaiilor Rntgen legate de interaciunea lor cu materia............................................................................... 16

a) Absorbia adevrat. .........................................................................................................................................17


b) Difuziunea. ........................................................................................................................................................18
1. Difuziunea fr schimbare de frecven (difuziune simpl sau clasic).................................................................. 18
2. mprtierea cu schimbarea lungimii de und (efect Compton). ............................................................................. 18
c) Materializarea fotonilor. .................................................................................................................................................. 19

3. Efectul de luminescen .....................................................................................................................................19


4. Efectul fotochimic ..............................................................................................................................................19
5. Efectul de ionizare .............................................................................................................................................20
6. Efectul biologic..................................................................................................................................................20
CALITATEA I CANTITATEA RADIAIILOR X ..................................................................................................20
Doza radiaiei ........................................................................................................................................................20
Msurarea dozei fizice ................................................................................................................................................ 21

PARTICULARITILE IMAGINII RADIOLOGICE.............................................................................................22


Proiecia conic.....................................................................................................................................................22
Legea incidenelor tangeniale ..............................................................................................................................23
Efectul de sumaie i de substracie .......................................................................................................................23
FILMELE RADIOLOGICE ...................................................................................................................................24
CAPITOLUL II ...........................................................................................................................................................25
METODE RADIO-IMAGISTICE MODERNE .......................................................................................................25
RADIOGRAFIA DIGITAL.............................................................................................................................................. 25
COMPUTER TOMOGRAFIA(TOMODENSITOMETRIA, TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZAT ................ 25
Principul metodei................................................................................................................................................................. 26
Reconstrucia imaginilor...................................................................................................................................................... 26
Matricea imaginii i cmpul de vizualizare ......................................................................................................................... 27
Fereastra de vizualizare ....................................................................................................................................................... 27
Computer tomografia spiral ............................................................................................................................................... 27
Principiul de scanare............................................................................................................................................................ 28
Modaliti de procesare, vizualizare a imaginilor ................................................................................................................ 28
Examenul computer tomografic multislice....................................................................................................................... 28

Endoscopia virtual...............................................................................................................................................29
IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC.................................................................................................29
PRINCIPIUL METODEI............................................................................................................................................ 29

ULTRASONOGRAFIA...........................................................................................................................................29
IMAGISTICA INTERVENIONAL CT/US ................................................................................................................... 30
Biopsiile i punciile fine aspirative ghidate imagistic................................................................................................ 30

CAPITOLUL III..........................................................................................................................................................31
EXPLORAREA RADIO-IMAGISTIC A APARATULUI RESPIRATOR ........................................................31
METODE DE EXPLORARE ALE APARATULUI RESPIRATOR .........................................................................31
IMAGINEA RADIOGRAFIC NORMAL A REGIUNII TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONARE. ..31
RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR (RTPMP) - INCIDENA P-A........................... 31
Conintor:........................................................................................................................................................................... 32
Coninut ............................................................................................................................................................................... 33
RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR INCIDENA LATERAL. ........................... 34

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

CRITERII GENERALE DE ANALIZ A MODIFICRILOR PATOLOGICE PLEURO-PULMONARE ..............34


MODIFICRI STATICE .................................................................................................................................................... 34
III. Mediastinul ........................................................................................................................................................... 36
MODIFICRI DINAMICE................................................................................................................................................. 36

HILUL PULMONAR NORMAL I PATOLOGIC .................................................................................................37


HILUL PULMONAR NORMAL........................................................................................................................................ 37
HILUL PATOLOGIC.......................................................................................................................................................... 37

MODIFICRILE TRANSPARENEI PULMONARE ............................................................................................37


Hipertransparenele pulmonare (modificri n +) pot fi: .......................................................................................... 38
A. Hipertransparenele difuze pulmonare pot fi ntlnite n dou situaii: .................................................................. 38
B. Hipertransparenele circumscrise prezint caractere semiologice similare:............................................................ 39
C. Imaginile hidro-aerice sau mixte ............................................................................................................................ 39

PNEUMOPATIILE INFECIOASE ACUTE ...........................................................................................................40


PNEUMOPATIILE ACUTE BACTERIENE (ALVEOLARE).................................................................................40
Pneumonia pneumococcic ................................................................................................................................................. 40
Aspect radio-imagistic: ............................................................................................................................................... 40
Evoluie:...................................................................................................................................................................... 41
Alte investigaii imagistice: ........................................................................................................................................ 43
Diagnosticul diferenial:.............................................................................................................................................. 43

PNEUMOPATII ACUTE DISEMINATE BRONHOPNEUMONIILE.................................................................43


Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 43
Forme radiologice:...................................................................................................................................................... 44
Alte investigaii imagistice: ........................................................................................................................................ 44
Diagnosticul diferenial:.............................................................................................................................................. 44
Bronhopneumonia stafilococic, stafilococia pleuro-pulmonar ......................................................................................... 45
Aspect radio-imagsitic: ............................................................................................................................................... 45
Forme radiologice:...................................................................................................................................................... 45
Dignostic radiologic:................................................................................................................................................... 45
Complicaii: ................................................................................................................................................................ 46
Bronhopneumonia cu bacil Friedlnder (Klebsiella) ........................................................................................................... 46
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 46
Complicaii: ................................................................................................................................................................ 46
Bronhopneumonia cu Proteus.............................................................................................................................................. 46
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 46
Bronhopneumonia cu piocianic ........................................................................................................................................... 46
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 46
Bronhopneumonia streptococic.......................................................................................................................................... 46
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 46
Infiltratele alergice............................................................................................................................................................... 47
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 47

PNEUMOPATII TOXICE I MEDICAMENTOASE .............................................................................................47


Boala silozurilor .................................................................................................................................................................. 47
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 47

SUPURAIILE BRONHO-PULMONARE ..............................................................................................................47


ABCESUL PULMONAR.................................................................................................................................................... 47
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 47
Complicaii: ................................................................................................................................................................ 48
Aspecte etiologice:...................................................................................................................................................... 48
Diagnosticul diferenial:.............................................................................................................................................. 49
GANGRENA PULMONAR............................................................................................................................................. 49
SINDROMUL DE LOB MEDIU ........................................................................................................................................ 49
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 50
PNEUMOPATIILE ACUTE VIROTICE (INTERSTIIALE) ........................................................................................... 50
Anatomie patologic ................................................................................................................................................... 50
Aspectul clinic: ........................................................................................................................................................... 50
Pneumonia atipic primar .................................................................................................................................................. 51
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 51
Forme anatomo-radiologice: ....................................................................................................................................... 51
Evoluie....................................................................................................................................................................... 51
Complicaii: ................................................................................................................................................................ 51
Diagnosticul diferenial:.............................................................................................................................................. 52

BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV.......................................................................................52


EMFIZEMUL PULMONAR............................................................................................................................................... 52
Aspecte morfologice: .................................................................................................................................................. 52
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 52
BRONITA CRONIC ...................................................................................................................................................... 53

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

Aspecte morfologice: .................................................................................................................................................. 53


Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 53
Modificri bronhografice:........................................................................................................................................... 54
BRONIECTAZIA ............................................................................................................................................................. 54
Etio-patogenie:............................................................................................................................................................ 54
Aspectul radiologic:.................................................................................................................................................... 54
ATELECTAZIA I COLAPSUL PULMONAR................................................................................................................. 55
ATELECTAZIA .................................................................................................................................................................. 56
Etiologie: .................................................................................................................................................................... 56
Tablou radiologic:....................................................................................................................................................... 56
Atelectaziile plan lamelare sau discoidale Fleischner ................................................................................................. 56
COLAPSUL PULMONAR ................................................................................................................................................. 57

PNEUMOCONIOZELE .........................................................................................................................................57
Clasificarea pneumococniozelor:................................................................................................................................ 57
SILICOZA........................................................................................................................................................................... 57
Anatomo-patologie: .................................................................................................................................................... 57
Forme radio-clinice:.................................................................................................................................................... 58
Complicaiile silicozei: ............................................................................................................................................... 58
Diagnostic pozitiv:...................................................................................................................................................... 59
Diagnostic diferenial:................................................................................................................................................. 59
PNEUMOCONIOZE MIXTE ............................................................................................................................................. 59
Silico-antracoza ................................................................................................................................................................... 59
Silicoantracoza .................................................................................................................................................................... 59
PNEUMOCONIOZE DE SUPRANCRCARE CU PARTICULE INERTE.................................................................... 59
Antracoza............................................................................................................................................................................. 59
Sideroza ............................................................................................................................................................................... 59
PNEUMOCONIOZE CU PULBERI METALICE .............................................................................................................. 59
Zincoza ................................................................................................................................................................................ 59
Baritoza ............................................................................................................................................................................... 60
Aluminoza ........................................................................................................................................................................... 60
PNEUMOCONIOZE CU FIBROZ DENS INTENS I DIFUZ .............................................................................. 60
Silicatozele .......................................................................................................................................................................... 60

FIBROZELE PULMONARE..................................................................................................................................60
Etiologie: .................................................................................................................................................................... 60
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 60

PARAZITOZELE PULMONARE...........................................................................................................................61
INFESTRILE CU HELMINI ......................................................................................................................................... 61
CESTODELE - ECHICONOCOCOZA PULMONAR - CHISTUL HIDATIC PULMONAR ........................................ 61
Anatomie patologic:.................................................................................................................................................. 61
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 61
Aspecte evolutive asociate:......................................................................................................................................... 63
Cisticercoza ......................................................................................................................................................................... 63
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 63
Distomatoza Paragonimiaza ............................................................................................................................................. 63
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 63
Bilharzioza........................................................................................................................................................................... 63
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 64
NEMATELMINII ............................................................................................................................................................. 64
Ascaridoza ........................................................................................................................................................................... 64
Aspectul radiologic:.................................................................................................................................................... 64
Amibiaza ............................................................................................................................................................................. 64
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 64
Pneumopatia cu Pneumocystis carini................................................................................................................................... 64
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 64

MICOZELE PULMONARE ...................................................................................................................................64


Aspergiloza pulmonar........................................................................................................................................................ 64
Forma radio-clinice:.................................................................................................................................................... 64
Diagnostic diferenial aspergilom: .............................................................................................................................. 65
Histoplasmoza ..................................................................................................................................................................... 65
Actinomicoza....................................................................................................................................................................... 66
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 66
Complicaii: ................................................................................................................................................................ 66
Nocardioza........................................................................................................................................................................... 66
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 66

MODIFICRI PULMONARE N AFECIUNILE CU SUBSTRAT CARDIAC .....................................................66


Hipertensiunea pulmonar precapilar activ .................................................................................................................... 66
Etiologie: .................................................................................................................................................................... 66

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 66


BOALA PULMONAR TROMBOEMBOLIC............................................................................................................... 67
Etiologie: .................................................................................................................................................................... 67
Apect radiologic: ........................................................................................................................................................ 67
Infarctul pulmonar ............................................................................................................................................................... 67
Diagnosticul diferenial:.............................................................................................................................................. 67
Hipertensiunea pulmonar postcapilar pasiv................................................................................................................. 68
Plmnul de staz ................................................................................................................................................................ 68
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 68
EDEMUL PULMONAR ACUT ......................................................................................................................................... 68
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 68

TUMORILE PULMONARE .....................................................................................................................................69


TUMORILE PULMONARE BENIGNE............................................................................................................................. 69
Chistul dermoid .......................................................................................................................................................... 69
TUMORILE PULMONARE MALIGNE............................................................................................................................ 69
TUMORILE PRIMITIVE MALIGNE (cancerul bronho-pulmonar)................................................................................... 69
Cancerul bronho-pulmonar central sau hilar........................................................................................................................ 70
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 70
Complicaii: ................................................................................................................................................................ 71
CBP form periferic........................................................................................................................................................... 71
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 71
Alte forme radiologice de cancer broho-pulmonar .............................................................................................................. 72
Diagnostic:.................................................................................................................................................................. 73
METASTAZELE PULMONARE....................................................................................................................................... 73
Metastazele hematogene. ..................................................................................................................................................... 73
Metastazele limfatice........................................................................................................................................................... 73

TUBERCULOZA PULMONAR ............................................................................................................................74


TUBERCULOZA PULMONAR PRIMAR .........................................................................................................75
Evoluia afectului primar: ........................................................................................................................................... 75
Evoluia adenopatiei: .................................................................................................................................................. 76
Sechelele tuberculozei primare............................................................................................................................................ 77

TUBERCULOZA SECUNDAR (FTIZIA) ............................................................................................................77


Posibiliti evolutive ale infiltratelor:.......................................................................................................................... 78
Forme de ftizie:.................................................................................................................................................................... 80

AFECIUNILE PLEUREI ........................................................................................................................................81


PLEURITELE ..................................................................................................................................................................... 81
SCIZURITELE.................................................................................................................................................................... 81
AFECIUNILE LICHIDIENE PLEURALE....................................................................................................................... 81
Pleurezia liber a marii caviti pleurale.............................................................................................................................. 81
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 81
Pleureziile nchistate............................................................................................................................................................ 82
Calcificrile pleurale............................................................................................................................................................ 84
TUMORILE PLEURALE ................................................................................................................................................... 84
AFECIUNILE DIAFRAGMULUI.................................................................................................................................... 84
Afeciuni congenitale.................................................................................................................................................. 84
Modificri de poziie................................................................................................................................................... 84
Herniile diafragmatice ................................................................................................................................................ 85
Tumorile diafragmului ................................................................................................................................................ 85
EXPLORAREA IMAGISTIC SECIONAL - COMPUTER TOMOGRAFIC PLMNILOR ............................... 85
COMPUTER TOMOGRAFIA ............................................................................................................................................ 85
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC ....................................................................................................... 85
LEZIUNI FOCALE PULMONARE ................................................................................................................................... 85

Tumorile bronho-pulmonare .................................................................................................................................85


1.Tumorile maligne ............................................................................................................................................................. 85
Carcinomul bronic..................................................................................................................................................... 85
Clasificarea TNM ....................................................................................................................................................... 86
Sindromul Pancoast - Tobias ............................................................................................................................................... 87
Cancerul bronhoalveolar............................................................................................................................................. 87
Alte tumori maligne pulmonare .................................................................................................................................. 88
Metastazele pulmonare ............................................................................................................................................... 88
Tumorile benigne................................................................................................................................................................. 88
Alte leziuni focale pulmonare.............................................................................................................................................. 88
LEZIUNI DIFUZE PULMONARE..................................................................................................................................... 90
PATOLOGIA PLEURAL................................................................................................................................................. 90

Pneumotoraxul.......................................................................................................................................................90
Revrsatele pleurale ..............................................................................................................................................91

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

Pleurezia liber a marii caviti................................................................................................................................... 91


Revrsatele nchistate ................................................................................................................................................. 91
ngrori pleurale ........................................................................................................................................................ 91
ngrori pleurale tumorale ......................................................................................................................................... 91

CAPITOLUL IV ..........................................................................................................................................................92
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECIUNILOR MEDIASTINALE............................................92
RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR............................................................................ 92
SISTEMATIZAREA MEDIASTINULUI N INCIDENA LATERAL A RADIOGARFIEI TORACO-PLEUROMEDIASTINO-PULMONARE ......................................................................................................................................... 93
ANATOMIA IMAGISTIC SECIONAL COMPUTER TOMOGRAFIC I PRIN REZONAN MAGNETIC A
MEDIASTINULUI.............................................................................................................................................................. 93
Clasificarea imagistic a limfo-ganglionilor mediastinali.................................................................................................... 93
II.II.4. Aspecte comparative anatomice imagistice, computer tomografice i prin rezonan magnetic, ale mediastinului
............................................................................................................................................................................................. 94

NOIUNI DE PATOLOGIE MEDIASTINAL......................................................................................................97


Hernia mediastinal .................................................................................................................................................... 97
Aspect radio-imagistic: ............................................................................................................................................... 97
Pneumomediastinul ............................................................................................................................................................. 98
Aspect radio-imagistic: ............................................................................................................................................... 98
Procese inflamatorii mediastinale ............................................................................................................................... 98
Mediastinitele acute i cronice............................................................................................................................................. 98
Mediastinitele acute .................................................................................................................................................... 98
Aspect radio-imagistic: ............................................................................................................................................... 98

Masele tumorale mediastinale ...............................................................................................................................99


Masele adipoase mediastinale....................................................................................................................................... 99
Masele chistice mediastinale..................................................................................................................................... 100
Masele solide mediastinale ....................................................................................................................................... 101

Leziunile timusului...............................................................................................................................................101
Tumori cu origine tiroidian ..................................................................................................................................... 102

Cancerul bronho-pulmonar .................................................................................................................................103


Limfoamele mediastinale .....................................................................................................................................104
Aspecte radio-imagistice:.......................................................................................................................................... 105

Leziuni vasculare .................................................................................................................................................105


CAPITOLUL V .........................................................................................................................................................107
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL APARATULUI CARDIO-VASCULAR......................................107
METODE DE INVESTIGARE A CORDULUI I VASELOR:................................................................................................107
Radioanatomia cordului i vaselor mari: ........................................................................................................................... 107
Teleradiografia . Incidena P-A: ........................................................................................................................................ 107
Incidena lateral stng .................................................................................................................................................... 107
Modificri radiologice elementare..................................................................................................................................... 108

Hipertrofiile ventriculare.....................................................................................................................................109
HVD de rezisten ............................................................................................................................................................. 109
HVS de rezisten .............................................................................................................................................................. 109
Tablou radiologic...................................................................................................................................................... 109
HVD de umplere................................................................................................................................................................ 110
HVS de umplere ................................................................................................................................................................ 110
Tablou radiologic...................................................................................................................................................... 110

Dilataiile atriale .................................................................................................................................................110


Dilataia atrial dreapt...................................................................................................................................................... 110
Tablou radiologic...................................................................................................................................................... 110
Dilataia atrial stng ....................................................................................................................................................... 110
Tablou radiologic...................................................................................................................................................... 110

MODIFICRILE CIRCULAIEI PULMONARE ................................................................................................................110


Circulaie pulmonar redus .............................................................................................................................................. 111
Tablou radiologic...................................................................................................................................................... 111
Staza pulmonar (HTP venoas)........................................................................................................................................ 111
Tablou radiologic...................................................................................................................................................... 111
Creterea umplerii cu snge a arterelor pulmonare............................................................................................................ 111
Hiperemia pulmonar ............................................................................................................................................... 111
Tablou radiologic...................................................................................................................................................... 111
Hipertensiunea arterial pulmonar .......................................................................................................................... 112

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

Tablou radiologic...................................................................................................................................................... 112


Afeciunile endocardului valvulopatiile.......................................................................................................................... 112
Stenoza mitral .................................................................................................................................................................. 112
Tablou radiologic:..................................................................................................................................................... 112
Modificrile siluetei cardiace:................................................................................................................................... 112
Modificrile circulaiei pulmonare............................................................................................................................ 112
Insuficiena mitral ............................................................................................................................................................ 113
Tabloul radiologic:.................................................................................................................................................... 113
Boal mitral ..................................................................................................................................................................... 113
Insuficiena aortic ............................................................................................................................................................ 113
Tablou radiologic...................................................................................................................................................... 114
Stenoza aortic................................................................................................................................................................... 114
Tablou radiologic...................................................................................................................................................... 114

Afeciunile miocardului .......................................................................................................................................114


Miocarditele....................................................................................................................................................................... 114

Afeciunile pericardului .......................................................................................................................................115


Pericarditele....................................................................................................................................................................... 115
Sechelele revrsatului pericardic ....................................................................................................................................... 115

MALFOMAII CONGENITALE CARDIACE ....................................................................................................................116


MCC fr unt ................................................................................................................................................................... 116
Cu unt stnga dreapta necianogene ............................................................................................................................ 116
Cu unt dreapta stnga - cianogene:................................................................................................................................ 116
Malpoziii cardiace situs inversus................................................................................................................................... 116
Coartaia de aort............................................................................................................................................................... 117
Tablou radiologic:..................................................................................................................................................... 117
Stenoza de arter pulmonar.............................................................................................................................................. 117
Tablou radiologic...................................................................................................................................................... 117
Boala Epstein..................................................................................................................................................................... 117
Tablou radiologic:..................................................................................................................................................... 117
DSA ................................................................................................................................................................................... 117
Tablou radiologic...................................................................................................................................................... 117

CAPITOLUL VI ........................................................................................................................................................119
EXPLORAREA RADIO-IMAGISTIC A APARATULUI URINAR.................................................................119
Introducere......................................................................................................................................................................... 119
Metode de examinare ale aparatului reno-uretero-vezical ................................................................................................. 119
Pregtirea bolnavului ................................................................................................................................................ 119
Explorarea radioinstrumental a cii de excreie ...................................................................................................... 121
Explorarea vaselor renale.......................................................................................................................................... 121
Explorarea vezicii urinare ......................................................................................................................................... 121
Metode moderne de explorare: ................................................................................................................................. 121
Imaginea radiologic a aparatului urinar normal ...................................................................................................... 122

Modificrile elementare ale aparatului urinar....................................................................................................122


Modificri elementare predominant funcionale :.............................................................................................................. 122
Tulburrile secreiei renale ....................................................................................................................................... 122
Tulburrile excreiei renale ....................................................................................................................................... 123
Modificri ale cii de excreie:.................................................................................................................................. 123

MALFORMAII CONGENITALE ...................................................................................................................................124


ANOMALII DE NUMR ................................................................................................................................................. 124
ANOMALII DE MRIME ............................................................................................................................................... 124
ANOMALII DE FORM.................................................................................................................................................. 124
ANOMALII DE POZIIE................................................................................................................................................. 125
ANOMALII ALE PARENCHIMULUI............................................................................................................................. 126
ANOMALII VASCULARE .............................................................................................................................................. 126
ANOMALII ALE CAVITILOR EXCRETORII .......................................................................................................... 126
Litiaza renal ..................................................................................................................................................................... 127
TUBERCULOZA URO-GENITAL ............................................................................................................................... 129
Fiziopatologie .................................................................................................................................................................... 129
Modificri ale cii de excreie i ale parenchimului renal.................................................................................................. 130
Modificri radiologice funcionale .................................................................................................................................... 131
Tumorile renale ................................................................................................................................................................. 131
Clasificarea tumorilor renale..................................................................................................................................... 132
Semne radiologice morfologice ......................................................................................................................................... 132
Semne radiologice funcionale: ......................................................................................................................................... 133
EXPLORAREA IMAGISTIC A RINICHILOR I A SPAIULUI PERIRENAL ........................................................ 133

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

EXPLORAREA PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT................................................................................. 133


EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC ............................................................................................ 133
PATOLOGIE RENAL.................................................................................................................................................... 133
ANOMALII CONGENITALE ................................................................................................................................. 133
LEZIUNI RENALE FOCALE .......................................................................................................................................... 133
Chisturile renale benigne .......................................................................................................................................... 133
Boala polichistic a adultului.................................................................................................................................... 133
Tumorile renale primitive ......................................................................................................................................... 134
Tumori renale benigne....................................................................................................................................................... 134
Angiomiolipomul...................................................................................................................................................... 134
Tumori renale maligne....................................................................................................................................................... 134
Tumorile renale secundare................................................................................................................................................. 136
Metastazele renale..................................................................................................................................................... 136
Limfoamele renale .................................................................................................................................................... 136
INFECIILE RENALE ..................................................................................................................................................... 136
Nefrita bacterian focal acut.................................................................................................................................. 136
Abcesul renal ............................................................................................................................................................ 137
TRAUMATISMELE RENALE................................................................................................................................ 137
Hematoamele intrarenale .......................................................................................................................................... 137
Hematoamele subcapsulare....................................................................................................................................... 137

CAPITOLUL VII ......................................................................................................................................................139


EXPLORAREA IMAGISTIC A GLANDELOR SUPRARENALE ..................................................................139
EXAMINAREA COMPUTER TOMOGRAFIC ............................................................................................................ 139
EXAMINAREA PRIN REZONAN MAGNETIC .................................................................................................... 139
PATOLOGIE ENDOCRIN ............................................................................................................................................ 139

Sindromul Cushing ..............................................................................................................................................139


Sindromul Conn ............................................................................................................................................................... 139

Feocromocitomul.................................................................................................................................................139
Sindromul adrenogenital .....................................................................................................................................139
Insuficiena adrenocortical primar (boala Addison) .......................................................................................140
LEZIUNI NESECRETANTE ..................................................................................................................................140
Chistele suprarenaliene .......................................................................................................................................140
Hematoamele suprarenaliene ..............................................................................................................................140
Carcinomul cortical.............................................................................................................................................140
Metastazele suprarenaliene .................................................................................................................................140
Mielolipomul........................................................................................................................................................140
Neuroblastomul ...................................................................................................................................................141
Limfoamele ..........................................................................................................................................................141
CAPITOLUL VIII.....................................................................................................................................................143
EXPLORAREA IMAGISTIC A SPAIULUI RETROPERITONEAL MEDIAN ..........................................143
COMPARTIMENTUL VASCULAR PREVERTEBRAL ......................................................................................143
Patologia aortei...................................................................................................................................................143
Anevrismele aortice necomplicate..................................................................................................................................... 143
Anevrismele aortei abdominale forme complicate.......................................................................................................... 143

Patologia VCI. .....................................................................................................................................................144


Anomalii congenitale ale VCI ........................................................................................................................................... 144
Anomalii dobndite ale venei cave inferioare.................................................................................................................... 144
Tromboza primitiv sau neoplazic .......................................................................................................................... 144

Ganglionii limfatici retroperitoneali ...................................................................................................................144


Anatomia normal a ganglionilor limfatici retroperitoneal................................................................................................ 144
Diagnosticul pozitiv al hipertrofiilor ganglionare.............................................................................................................. 144
Diagnosticul etiologic al hipertrofiilor ganglionare retroperitoneale ................................................................................. 144
Limfoame.................................................................................................................................................................. 144
Metastazele ganglionare retroperitoneale.................................................................................................................. 145

Fibroza retroperitoneal .....................................................................................................................................145


Hemoragia retroperitoneal................................................................................................................................145
Tumorile retroperitoneale primitive ....................................................................................................................145
Tumorile de origine mezodermic ..................................................................................................................................... 145
Tumorile de origine neuro-ectodermic............................................................................................................................. 146
Tumorile de origine vestigial ........................................................................................................................................... 146

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

COMPARTIMENTUL PSOAS ILIAC.................................................................................................................146


Hematoamele CPI................................................................................................................................................146
Patologia inflamatorie a CPI ..............................................................................................................................146
Patologia tumoral a CPI ...................................................................................................................................147
Diagnosticul etiologic al tumorilor CPI............................................................................................................................. 147

CAPITOLUL IX ........................................................................................................................................................149
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL APARATULUI DIGESTIV ..........................................................149
Examenul radiologic.Tehnica de examinare...................................................................................................................... 149
Tehnici de examinare fr substan de contrast................................................................................................................ 149
Tehnici de examinare cu substane de contrast:................................................................................................................. 149
Tehnici de examinare: ....................................................................................................................................................... 149
Examenele imagistice computer tomografice i IRM ..................................................................................................... 149
Particulariti radiologice ale tubului digestiv ................................................................................................................... 150

Modificri funcionale ale tubului digestiv..........................................................................................................153


Tulburrile de tonus - distonia ........................................................................................................................................... 153
Tulburrile de peristaltic diskineziile............................................................................................................................ 153
Tulburri de evacuare i secreie ....................................................................................................................................... 153

Modificri morfologice ale tubului digestiv ........................................................................................................153


Nia benign. ..................................................................................................................................................................... 154
Nia malign...................................................................................................................................................................... 154
Lacunele (minusurile de umplere, plusurile de substan parietal) pot fi benigne sau maligne........................................ 155
Lacuna benign.................................................................................................................................................................. 155
Lacuna malign ................................................................................................................................................................. 156
Rigiditatea segmentar....................................................................................................................................................... 156

PATOLOGIA ESOFAGULUI.................................................................................................................................157
MALFORMAIILE CONGENITALE ALE ESOFAGULUI ...................................................................................................157
Modificri de direcie i poziie ale esofagului .................................................................................................................. 159
Tulburrile funcionale ale esofagului toracic.................................................................................................................... 159
Afeciunile inflamatorii ale esofagului.Boala ulceroas cu localizare esofagian. ............................................................ 160
Afeciuni inflamatorii nespecifice...................................................................................................................................... 160
Esofagitele specifice .......................................................................................................................................................... 160
Ulcerul esofagian ( ulcerul Barrett ). ................................................................................................................................. 160
Stenozele esofagiene.......................................................................................................................................................... 160
Varicele esofagiene............................................................................................................................................................ 161
Diverticulii esofagieni dobndii ....................................................................................................................................... 162

DIVERTICULII ESOFAGIENI ..............................................................................................................................162


Diverticulul Zenker............................................................................................................................................................ 162
Radiologic:................................................................................................................................................................ 162
Cancerul esofagian ............................................................................................................................................................ 163
Herniile transhiatale........................................................................................................................................................... 163

PATOLOGIA GASTRIC......................................................................................................................................164
STOMACUL-TEHNIC DE EXAMINARE RADIOLOGIC ....................................................................................... 164
Modificri de poziie ale stomacului.................................................................................................................................. 164
Deplasrile stomacului....................................................................................................................................................... 165
Ptoza gastric..................................................................................................................................................................... 165
Gastritele ........................................................................................................................................................................... 165
Gastritele cronice............................................................................................................................................................... 165
Gastrita hipertrofic .................................................................................................................................................. 165
Gastrita hipertrofic Menetrier pseudopolipoidal................................................................................................. 165
Gastrita atrofic ........................................................................................................................................................ 165
Prolapsul de mucoas gastric ........................................................................................................................................... 165
Ulcerul gastric ................................................................................................................................................................... 165
Semne radiologice directe: ................................................................................................................................................ 165
Semne indirecte de ulcer gastric: ....................................................................................................................................... 166
Morfologice: ............................................................................................................................................................. 166
Funcionale: .............................................................................................................................................................. 167
Particulariti evolutive ale ulcerelor gastrice:................................................................................................................... 167
Particulariti n funcie de localizare: ............................................................................................................................... 167
Complicaiile ulcerelor gastrice: ........................................................................................................................................ 167
CANCERUL GASTRIC.................................................................................................................................................... 168
Cancerul gastric forma ulcerat ......................................................................................................................................... 168
Variante de nie maligne: .................................................................................................................................................. 168
Cancerul gastric form infiltrativ..................................................................................................................................... 169
Cancerul gastric form vegetant....................................................................................................................................... 169

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

10

Aspecte particulare ale cancerului vegetant n funcie de localizare:................................................................................. 170


TUMORI GASTRICE BENIGNE..................................................................................................................................... 170
Polipul unic........................................................................................................................................................................ 170
PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT......................................................................................................................... 170
SUFERINE IMEDIATE ................................................................................................................................................. 171
Atonia acut a stomacului.................................................................................................................................................. 171
Stenoza gurii de anastomoz.............................................................................................................................................. 171
Desfacerea suturilor........................................................................................................................................................... 171
Abcesul subfrenic .............................................................................................................................................................. 171
SUFERINE TARDIVE ................................................................................................................................................... 171
Bontul gastric mic.............................................................................................................................................................. 171
Sindromul de ans aferent................................................................................................................................................ 171
Sindromul postprandial precoce de evacuare precipitat dumping sindrome ........................................................... 171
Sindromul postprandial tardiv sindrom hipoglicemic ..................................................................................................... 171
Gastrita bontului ................................................................................................................................................................ 172
Stomita............................................................................................................................................................................... 172
Stenoza gurii de anastomoz.............................................................................................................................................. 172
Ulcerul peptic .................................................................................................................................................................... 172

PATOLOGIA DUODENAL.................................................................................................................................172
TEHNIC DE EXAMINARE........................................................................................................................................... 172
MALFORMAII CONGENITALE DUODENALE......................................................................................................... 173
Megaduodenul ................................................................................................................................................................... 173
Duodenul mobil ................................................................................................................................................................. 173
Duodenul inversat.............................................................................................................................................................. 173
TUMORILE DUODENALE ............................................................................................................................................. 173
DIVERTICULII DUODENALI ........................................................................................................................................ 173
ULCERUL DUODENAL.................................................................................................................................................. 173
INTESTINUL SUBIRE I GROS .................................................................................................................................. 175
COLONUL ........................................................................................................................................................................ 175
Tehnici de examinare: ....................................................................................................................................................... 175

PATOLOGIE COLIC ........................................................................................................................................175


Malformaii congenitale..................................................................................................................................................... 175
Colitele .............................................................................................................................................................................. 176
Rectocolita ulcero-hemoragic .......................................................................................................................................... 176
Boala Crohn....................................................................................................................................................................... 176
Tuberculoza intestinal...................................................................................................................................................... 177
Diverticulii colonului......................................................................................................................................................... 178
Tumorile colonului ............................................................................................................................................................ 178
Tumorile maligne .............................................................................................................................................................. 178

CAPITOLUL X .........................................................................................................................................................180
EXAMENUL IMAGISTIC AL FICATULUI I SPINEI ......................................................................................180
EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC ................................................................................................................... 180
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC ..................................................................................................... 180
LEZIUNI HEPATICE DIFUZE ........................................................................................................................................ 180
LEZIUNI FOCALE HEPATICE....................................................................................................................................... 181

Tumori hepatice maligne .....................................................................................................................................181


A. Carcinomul hepatocelular .................................................................................................................................... 181
B. Carcinomul fibrolamelar ...................................................................................................................................... 181
C. Metastazele hepatice ............................................................................................................................................ 181
D. Limfoamele.......................................................................................................................................................... 182
E. Hepatoblastomul................................................................................................................................................... 182
Tumori hepatice benigne ................................................................................................................................................... 182
A. Chisturile hepatice ............................................................................................................................................... 182
B. Hemangioamele hepatice: .................................................................................................................................... 182
C. Hiperplazia nodular focal (HFN) ...................................................................................................................... 182
D. Adenomul hepatic ................................................................................................................................................ 183
E. Colangiocarcinomul intrahepatic.......................................................................................................................... 183

Hidatidoza hepatic.............................................................................................................................................183
Abcesele hepatice ................................................................................................................................................183
ANOMALII DE PERFUZIE HEPATIC......................................................................................................................... 183
unturile arterio-portale............................................................................................................................................ 183
Anomalii arteriale. Infarctele hepatice...................................................................................................................... 184
Anomalii portale. ...................................................................................................................................................... 184
Hipertensiunea portal .............................................................................................................................................. 184

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

11

Trombozele portale................................................................................................................................................... 184


Cavernomul portal .................................................................................................................................................... 184
Anomalii ale vaselor eferente ale ficatului................................................................................................................ 185
Maladia Budd- Chiari ............................................................................................................................................... 185
TRAUMATISMELE HEPATICE ..................................................................................................................................... 185
Dilacerarea................................................................................................................................................................ 185
Hematomul intraparenchimatos. ............................................................................................................................... 186
Hematomul subcapsular............................................................................................................................................ 186
EXPLORAREA IMAGISTIC A CILOR BILIARE .................................................................................................... 186
DILATAII ALE CILOR BILIARE ..................................................................................................................... 186
Boala Caroli .............................................................................................................................................................. 186
Chistele coledociene ................................................................................................................................................. 186
Colestaza obstructiv ................................................................................................................................................ 186
Sindromul Mirizzi..................................................................................................................................................... 187
Colangitele................................................................................................................................................................ 187
TUMORILE CILOR BILIARE ...................................................................................................................................... 187
Chistadenomul biliar i chistadenocarcinomul.......................................................................................................... 187
Carcinomul cilor biliare (Colangiocarcinomul extrahepatic) .................................................................................. 187

Carcinomul vezicii biliare ...................................................................................................................................188


COLELITIAZA I INFLAMAIILE VB................................................................................................................188
Colelitiaza............................................................................................................................................................188
Colecistitele .........................................................................................................................................................189
Abcesul pericolecistic ..........................................................................................................................................189
TRAUMATISMELE CILOR BILIARE ...............................................................................................................189
EXPLORAREA IMAGISTIC A SPLINEI ...........................................................................................................191
EXPLORAREA COMPUTER-TOMOGRAFIC ............................................................................................................ 191
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC ..................................................................................................... 191
VARIANTE ANATOMICE. BOLI CONGENITALE. AFECIUNI DIFUZE. ............................................................... 191
PATOLOGIA TRAUMATIC A SPLINEI ..................................................................................................................... 191
Hematomul subcapsular............................................................................................................................................ 191
Dilacerarea splenic.................................................................................................................................................. 191
PATOLOGIA INFLAMATORIE...................................................................................................................................... 191
Infecia granulomatoas............................................................................................................................................ 192
LEZIUNI VASCULARE................................................................................................................................................... 192
Hipertensiunea portal .............................................................................................................................................. 192
TUMORILE SPLINEI....................................................................................................................................................... 192
Limfoamele Hodgkiniene i non-Hodgkiniene ......................................................................................................... 192
LEZIUNI CHISTICE SPLENICE ..................................................................................................................................... 193

CAPITOLUL XI ........................................................................................................................................................194
EXPLORAREA IMAGISTIC A PANCREASULUI...........................................................................................194
EXPLORAREA PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT................................................................................. 194
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC ............................................................................................ 194
ANOMALII DE DEZVOLTARE............................................................................................................................. 194
AFECIUNI CONGENITALE ......................................................................................................................................... 194
PANCREATITA ACUT ........................................................................................................................................ 194
PANCREATITELE CRONICE................................................................................................................................ 196
Tumorile pancreatice ................................................................................................................................................ 196
Tumori pancreatice primare...................................................................................................................................... 196
Adenocarcinoamele pancreatice ........................................................................................................................................ 196
Tumori chistice mucinoase (adenoamele i adenocarcinoamele mucinoase)..................................................................... 197
Tumorile chistice seroase.......................................................................................................................................... 197
Tumorile celulelor insulare. ...................................................................................................................................... 197
Tumorile secundare pancreatice (metastaze) ............................................................................................................ 197
Limfoamele............................................................................................................................................................... 198

CAPITOLUL XII ......................................................................................................................................................200


EXAMINAREA IMAGISTIC A PELVISULUI ..................................................................................................200
EXAMINAREA IMAGISTIC A VEZICII URINARE ..........................................................................................200
PATOLOGIA BENIGN ................................................................................................................................................. 200
PATOLOGIA MALIGN................................................................................................................................................. 200
Carcinoamele vezicale....................................................................................................................................................... 200
Stadializare ............................................................................................................................................................... 200

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

12

Afeciuni maligne mezenchimale ...................................................................................................................................... 201


EXAMINAREA PELVISULUI MASCULIN ................................................................................................................... 201
PATOLOGIA PROSTATEI ..................................................................................................................................... 201
Prostatita acut .............................................................................................................................................................. 201
Hiperplazia benign de prostat......................................................................................................................................... 201
Carcinomul de prostat ...................................................................................................................................................... 201
Stadializarea carcinomului prostatic ......................................................................................................................... 201
PATOLOGIE TESTICULAR......................................................................................................................................... 202
Tumorile testiculare maligne......................................................................................................................................... 202
PATOLOGIE SCROTAL............................................................................................................................................... 202
Afeciuni inflamatorii ........................................................................................................................................................ 202

EXAMINAREA IMAGISTIC A PELVISULUI FEMININ ..................................................................................202


PATOLOGIA OVARIAN I TUBAR ........................................................................................................................ 202
Endometrioza..................................................................................................................................................................... 202
Tumorile benigne ovariene ................................................................................................................................................ 203
Ovare polichistice ..................................................................................................................................................... 203
Afectiuni ovariene benigne solide............................................................................................................................. 203
Tumori maligne ovariene................................................................................................................................................... 204
Tumori primitive....................................................................................................................................................... 204
Stadializarea RM: ..................................................................................................................................................... 204
Tumori metastatice ovariene..................................................................................................................................... 204
PATOLOGIA UTERIN ......................................................................................................................................... 204
Patologie inflamatorie........................................................................................................................................................ 205
Tumori benigne ................................................................................................................................................................. 205
Leiomioamele uterine (LM)...................................................................................................................................... 205
Tumorile uterine maligne .................................................................................................................................................. 205
Neoplazia gestaional trofoblastic (GTN).............................................................................................................. 205
Carcinomul de endometru......................................................................................................................................... 205
PATOLOGIA CERVIXULUI ........................................................................................................................................... 206
Carcinomul cervical........................................................................................................................................................... 206
PATOLOGIA VAGINULUI ............................................................................................................................................. 207
Tumorile maligne ale vaginului ......................................................................................................................................... 207

CAPITOLUL XIII.....................................................................................................................................................209
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL APARATULUI OSTEO-ARTICULAR I MUSCULAR..........209
METODE DE EXAMINARE ALE APARATULUI OSTEO-ARTICULAR............................................................209
MODIFICRI RADIOLOGICE ELEMENTARE ............................................................................................................ 209

A. TULBURRI ALE RESORBIEI OSOASE ..................................................................................................................209


NOIUNI GENERALE PRIVIND EXPLORAREA RADIOLOGIC N TRAUMATOLOGIE.................................... 211
Aspect radiologic: ..................................................................................................................................................... 212
Dificulti n evidenierea i interpretarea fracturilor:............................................................................................... 212
CONSOLIDAREA FRACTURILOR................................................................................................................................ 213
Organogeneza calusului ............................................................................................................................................ 213
Aspecte radiologice ale consolidrii normale: .......................................................................................................... 213
Aspecte patologice ale consolidrii fracturilor .................................................................................................................. 213
Complicaiile locale: ................................................................................................................................................. 214
Radiologic................................................................................................................................................................. 214
Entorsele............................................................................................................................................................................ 215
Luxaiile............................................................................................................................................................................. 215
Luxaiile traumatice........................................................................................................................................................... 215
Tipuri de luxaii: ....................................................................................................................................................... 215
OSTEONECROZELE ASEPTICE.................................................................................................................................... 216
Clasificarea osteonecrozelor aseptice: ...................................................................................................................... 217
Osteocondroze, epifizoze, apofizoze juvenile.................................................................................................................... 217
Necroza aseptic primitiv idiopatic de cap femural la adult........................................................................................... 220
Osteocondrita disecant..................................................................................................................................................... 221
Osteocondromatoza intraarticular .................................................................................................................................... 221
Osteonecrozele aseptice de cauz cunoscut ..................................................................................................................... 221
Infarctul osos ..................................................................................................................................................................... 221
Osteoradionecrozele .......................................................................................................................................................... 222
OSTEOARTROPATII INFECIOASE ............................................................................................................................ 222
OSTEMIELITA ACUT STAFILOCOCIC ......................................................................................................... 223
OSTEOMIELITA CRONIC .................................................................................................................................. 223
Osteitele tuberculoase........................................................................................................................................................ 224
Forme topografice:.................................................................................................................................................... 224

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

13

Osteitele sifilitice............................................................................................................................................................... 225


Osteoitele melitococice (brucelozice)................................................................................................................................ 225
Hidatidoza osoas .............................................................................................................................................................. 225
OSTEOARTRITELE......................................................................................................................................................... 225
Tuberculoza osteoarticular............................................................................................................................................... 225
Tuberculoza vertebral ( morbul lui Pott )......................................................................................................................... 226
Osteoartrite de alte etiologii............................................................................................................................................... 227
Artritele ............................................................................................................................................................................. 227
Artritele reumatismale ....................................................................................................................................................... 227
Reumatismul articular acut ................................................................................................................................................ 227
ARTRITA REUMATOIDA .............................................................................................................................................. 227
SPONDILITA ANCHILOPOIETIC (maladia Bechterew, Pierre Marie Strmpell) ...................................................... 229
Artropatii metabolice......................................................................................................................................................... 230
ARTROZELE.................................................................................................................................................................... 231
Artrozele vertebrale ........................................................................................................................................................... 232
Artroza oldului ................................................................................................................................................................. 232
Gonartroza ......................................................................................................................................................................... 233
ARTROPATII DIVERSE.................................................................................................................................................. 233
AFECIUNI PERIARTICULARE (periartroze)............................................................................................................... 234
DISPLAZII OSOASE........................................................................................................................................................ 234
Displaziile encondrale ....................................................................................................................................................... 234
Displazii membrano-osteogenice....................................................................................................................................... 236
Displazii membranoase...................................................................................................................................................... 237
Displazii ale structurii osoase ............................................................................................................................................ 237
Luxaia congenital de old displazia luxant a oldului ................................................................................................ 238
OSTEODISTROFII ........................................................................................................................................................... 239
TUMORILE OSOASE ...................................................................................................................................................... 240
Clasificarea tumorilor oasoase .................................................................................................................................. 241
Tunorile benigne................................................................................................................................................................ 241
Tumori cu origine cartilaginoas ....................................................................................................................................... 241
Tumori cu origine osoas................................................................................................................................................... 243
Tumori osteoblastice................................................................................................................................................. 243
Tumori cu caracter osteolitic..................................................................................................................................... 243
Tumori semimaligne ................................................................................................................................................. 245
Tumori osoase cu caracter vascular .......................................................................................................................... 245
TUMORILE MALIGNE OSOASE................................................................................................................................... 246
Tumori osoase maligne primare ........................................................................................................................................ 247
Tumorile maligne secundare.............................................................................................................................................. 250
NOIUNI GENERALE DE EXAMINARE CT I IRM A COLOANEI VERTEBRALE ............................................... 250
LEZIUNI INTRAMEDULARE ........................................................................................................................................ 250
Boli demielinizante............................................................................................................................................................ 250
Afeciuni inflamatorii ........................................................................................................................................................ 251
Infeciile............................................................................................................................................................................. 251
Afeciuni vasculare............................................................................................................................................................ 251
Leziuni traumatice ............................................................................................................................................................. 251
Tumorile intramedulare ..................................................................................................................................................... 252
LEZIUNI INTRADURALE EXTRAMEDULARE .......................................................................................................... 252
Leziuni tumorale................................................................................................................................................................ 252
Afeciuni inflamatorii ........................................................................................................................................................ 253
Leziuni vasculare............................................................................................................................................................... 253
LEZIUNI EXTRADURALE ............................................................................................................................................. 253
Patologie degenerativ....................................................................................................................................................... 253
Hernia de disc........................................................................................................................................................... 254
Leziuni traumatice ............................................................................................................................................................. 255
Leziuni inflamatorii ........................................................................................................................................................... 255
Patologie tumoral............................................................................................................................................................. 256
Leziuni vasculare............................................................................................................................................................... 257
Alte leziuni extradurale...................................................................................................................................................... 257

CAPITOLUL XIV .....................................................................................................................................................259


NOIUNI GENERALE DE IMAGISTIC N PATOLOGIA CRANIAN.......................................................259
EXAMINAREA COMPUTER TOMOGRAFIC ............................................................................................................ 259
EXAMINAREA IRM........................................................................................................................................................ 259

TUMORI CEREBRALE .........................................................................................................................................259


Clasificarea topografic......................................................................................................................................259

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

14

I. Tumori supratentoriale:.............................................................................................................................................. 259


II. Tumori infratentoriale:.................................................................................................................................................. 259

Clasificarea OMS: ...............................................................................................................................................259


Tumori intra-axiale..............................................................................................................................................260
Glioame astrocitare................................................................................................................................................... 260
Astrocitoamele.......................................................................................................................................................... 260
Glioame neastrocitare ............................................................................................................................................... 260
Tumori neuroectodermice primitive .................................................................................................................................. 261
Tumori ale celulelor ganglionare .............................................................................................................................. 261
Tumorile regiunii pineale.......................................................................................................................................... 261
Tumori extra-axiale ........................................................................................................................................................... 262
Tumori malformative ................................................................................................................................................ 262
PATOLOGIE CEREBRAL VASCULAR ................................................................................................................... 263
Infarctul cerebral................................................................................................................................................................ 263
Hemoragia intracranian netraumatic .............................................................................................................................. 264
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE................................................................................................................. 264

Leziunile intracraniene primare ..........................................................................................................................264


Leziunile neuronale primare sunt: ..................................................................................................................................... 264
Leziuni hemoragice primare ..................................................................................................................................... 265

Leziuni intracraniene secundare .........................................................................................................................266


INFECIILE I INFLAMAIILE CEREBRALE ............................................................................................................ 266
Infecii bacteriene - Cerebrita i abcesul cerebral ..................................................................................................... 266
Empiemul epidural si subdural ................................................................................................................................. 267
Bolile granulomatoase ....................................................................................................................................................... 267
Tuberculoza cerebral............................................................................................................................................... 267
Sarcoidoza ................................................................................................................................................................ 267

Infeciile fungice ..................................................................................................................................................268


Infeciile parazitare .............................................................................................................................................268
Encefalita........................................................................................................................................................................... 268
SIDA.................................................................................................................................................................................. 269

AFECIUNI DEGENERATIVE ALE SUBSTANTEI ALBE ................................................................................269


HIPOFIZA......................................................................................................................................................................... 269
Leziuni cu origine selar........................................................................................................................................... 269
Chistele intraselare.................................................................................................................................................... 270

Leziunile cu origine extraselar ..........................................................................................................................270


Leziuni tumorale....................................................................................................................................................... 270

BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................................................274

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

15

CAPITOLUL I

FIZIC A RADI AIILOR RNTGEN


NATURA I PRODUCEREA RADIAIILOR RNTGEN
ISTORIC
n anul 1895 Wilhem Conrad Rntgen profesor la Universitatea din Wrzburg descoper
razele X la efectuarea unor experiene cu raze catodice. Acesta a observat un fenomen neobinuit
i necunoscut pn atunci la trecerea unui curent de nalt tensiune printr-un tub Crookes. Acest
fenomen consta fluorescena unui ecran aflat n apropierea tubului chiar dac tubul era nvelit n
hrtie neagr.
Acest nou tip de raze provocau fluorescena unei sri duble cianura de bariu i platin
fr a fi mpiedicate de hrtie.
Rapid s-a constatat c ele pot strbate i alte materiale i mai ales corpul uman. Pe ecran
sau pe placa fotografic aprea umbre intense ale oaselor i mai puin intense ale prilor moi
lucru ce l-a fcut pe Rntgen s trag concluzia c razele X sunt reinute n mod deosebit de
diferite esuturi.
Aceast proprietate deosebit alturi de altele a fcut ca numai la cteva sptmni de la
descoperire s apar un nou capitol al tiinei i practicii medicale: diagnosticul radiologic iar la
aproape 2 ani radioterapia, aceasta din urm bazndu-se pe o alt proprietate a razelor X
ionizarea aerului i a materiei.
La o lun dup descoperirea lui Rntgen, Henry Becquerel studiind natura razelor
Rntgen, a descoperit fenomenul radioactivitii naturale.
n mai puin de 2 ani Marie Curie i Pierre Curie au descoperit radiumul i alte substane
radioactive naturale.
Natura radiaiilor Rntgen.
Radiaiile Rntgen au aceeai natur ca i radiaiile luminoase. Unele forme legate de
proprietile lor pledeaz pentru natura ondulatorie, altele pentru natura corpuscular. Aceste dou
concepii se completeaz reciproc, dar se consider c fiecare cuant de energie transport cu sine
un fenomen periodic unda - rspndit n spaiul nconjurtor, cuanta de energie- fotonul comportndu-se ca o surs.
Energia E, transportat de foton, este legat prin frecvena a undei, prin relaia: E = h x
. n aceast formul, E se exprim n ergi, n per/sec, iar h este o constant i se numete
constanta de aciune a lui Planck ( h = 6,62 x 10-27 ).
E nu este altceva dect o cuant de energie cu frecven .
Radiaiile Rntgen au o lungime de und mult mai scurt i o frecven mult mai mare
dect cele luminoase, dar i o energie mult mai mare dect acestea.
Lungimile de und ale radiailor Rntgen se exprim n uniti Angstrm () sau uniti
X. Lungimea de und este ntre 8 i 0,06 , ele situndu-se ntre radiaiile ultraviolete (0,4
0,2m) i radiaiile radiumului (0,06-0,001A).
Producerea radiaiilor Rntgen.
Radiaiile Rntgen iau natere ori de cte ori electronii cu vitez mare sunt frnai brusc de
un obstacol. Din energia total a electronilor frnai, numai o parte foarte mic (de ordinul
sutimilor) se transform n energie radiant sub form de radiaii Rntgen, restul energiei
electronilor transformndu-se n cldur, lumin etc.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

16

PROPRIETILE RADIAIILOR RNTGEN


Proprietile radiaiilor Rntgen - comune tuturor radiaiilor
1. Propagarea i viteza. Radiaiile Rntgen se propag rectiliniu de la locul lor de origine
n form de fascicul divergent n toate direciile spaiului, cu viteza de aproximativ 300.000
km/secund.
Cantitatea de energie radiant care revine n unitatea de timp pe unitate de suprafa
(perpendicular pe direcia radiaiilor Rntgen) se numete intensitatea radiaiei.
2. Legea divergenei. Dac vom considera sursa radiaiilor punctiform i nu lum n
considerare atenuarea lor n mediu, intensitatea radiaiei este invers proporional cu ptratul
distanei.
I1/I2=d22/d12
Deci, dac deprtm tubul de la distana d1 la distana d2=2d1, o suprafa identic va
primi, datorit legii divergenei, a patra parte din intensitatea radiaiilor, ntruct aceeai cantitate
radiant revine la o suprafa de patru ori mai mare.
Proprietile radiaiilor Rntgen legate de interaciunea lor cu materia
1. Penetrabilitatea. Este particularitatea fundamental a radiaiilor Rntgen i const n
marea lor capacitate de ptrundere. Penetrabilitatea este invers proporional cu lungimea de
und, fiind maxim pentru cele mai mici lungimi de und. Toate substanele las ntr-o anumit
msur s treac radiaiile Rntgen, care, la trecerea lor prin materie, sunt atenuate (slbite).
2. Legile atenurii radiaiilor Rntgen. Atenuarea se datoreaz interaciunii dintre fotoni
i materie. Radiaiile Rntgen traversnd materia, sufer o schimbare a calitii (duritii) i a
cantitii (intensitii) lor, n sensul c n compoziia fasciculului radiant emergent, atenuat ca
intensitate, prevaleaz radiaiile dure.
Cauzele atenurii sunt urmtoarele:
absorbia adevrat;
difuziunea simpl i compus
materializarea fotonilor (formarea de perechi).
Considernd un fascicul de radiaii Rntgen cu o aceeai lungime de und, avnd o
intensitate Io, naintea ptrunderii n materie (intensitatea incident) i o intensitate I (intensitatea
emergent), dup traversarea materiei (dup atenuare), putem prezenta urmtoarea relaie:
I = I0 e-d
n care:
I0 = intensitatea fasciculului incident
I = intensitatea fasciculului emergent
d = grosimea stratului materiei
= coeficientul de atenuare a mediului dat pe unitatea de lungime a parcursului
e = baza logaritmilor naturali.
Coeficientul , n cazul general, este format din 3 coeficieni:
- coeficientul de absorbie ,
- coeficientul de difuziune ,
- coeficientul de formare a perechilor , deci:
=++
n loc de coeficientul de atenuare se ntrebuineaz foarte des noiunea de grosime a
semiatenurii (semivaloare), care este grosimea materiei necesar pentru reducerea la jumtate a
intensitii fasciculului incident. Valoarea lui este dat prin relaia:
d = 0,693/
n care:
- d = grosimea materiei pentru reducerea intensitii fasciculului incident la jumtate;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

17

- = coeficientul de atenuare a mediului care, pentru o radiaie omogen rmne


independent de grosimea materiei.
Valorile lui i d fiind variabile cu lungimile de und, cunoaterea lor poate s ne
serveasc la determinarea aproximativ a lungimii de und a unei radiaii omogene.
La substanele compuse, fiecare atom atenueaz fasciculul, ca i cum ar fi singur n
substan. Aceasta explic faptul c, unele sruri, de plumb i bariu, de exemplu, sunt foarte
absorbante.
n cazul general al unui fascicul heterogen, grosimile materiei traversate modific
repartiia spectral a fasciculului emergent, prin urmare valoarea lui devine dependent de
grosimea stratului.
Un fascicul heterogen poate fi considerat aproximativ ca un fascicul omogen, avnd o
lungime de und (eff ), de aceeai putere de penetraie ca i lungimea de und a fasciculului
omogen considerat.
Pentru aceleai valori ale tensiunii maximale, valoarea lungimii de und efectiv a
fasciculului (duritatea radiaiei) depinde de natura curentului aplicat la bornele tubului.
n practica medical, radiaiile Rntgen sunt folosite cu un fascicul heterogen generat de
un tub radiogen. n acest caz, atenuarea sau ptrunderea radiaiei incidente este caracterizat prin
grosimea semiatenurii efective , care este mai mare la radiaii dure i mai mic la radiaii moi
pentru acelai material.
O parte nensemnat a cantitii de radiaii atenuate din fasciculul incident este
transformat n cldur, nesesizabil pentru bolnav.
a) Absorbia adevrat.
O parte a fasciculului incident este absorbit n mediul atenuat. Absorbia este legat de
efectul fotoelectric (emisiune de fotoelectroni) i se produce cnd energia fotonilor radiaiei
Rntgen este ntrebuinat pentru smulgerea electronilor din atomii mediului absorbant,
imprimndu-le o energie cinetic. Putem da relaia care rezult din legea conservrii energiei:
h = Ee + Ek,
n care : - h = energia fotonului
- Ee = energia necesar pentru smulgerea electronului
- Ek = energia cinetic a fotoelectronului = mv
Dup felul cum sunt smuli electronii din atom, se pot distinge urmtoarele aspecte:
smulgerea electronului periferic (producerea de ionizare n pturile exterioare): aceti
fotoelectroni au viteza cea mai mare, ntruct lucrul necesar pentru ndeprtarea lor din atom
este foarte mic (civa electronvoli);
smulgerea electronilor de pe orbitele interioare ale atomului: fotoelectronii obinui au o vitez
relativ mic; viteza redus a acestor electroni se explic prin faptul c lucrul necesar pentru
ndeprtarea lor din orbitele interioare ale atomului fiind mare, o parte important din energia
fotonului se ntrebuineaz pentru ndeprtarea electronului, iar restul energiei se va
ntrebuina pentru imprimarea energiei cinetice electronului; n acelai timp cu producerea
fotoelectronilor se produc i radiaii caracteristice. Prin urmare, materia se comport n acest
caz ca un generator de energie radiant.
Fotoelectronul produs n ambele cazuri, n micarea sa ionizeaz ali atomi, epuiznd
treptat toat energia i, n final, fie se fixeaz pe un ion pozitiv, neutralizndu-l, fie pe un atom
neutru, transformndu-l ntr-un ion negativ.
Deci, fenomenul de absorbie este nsoit de dou alte fenomene: efectul fotoelectric
(emisiune de fotoelectroni) i emisiunea de radiaii caracteristice.
Coeficientul de absorbie adevrat. S-a dovedit experimental c valoarea coeficientului
de absorbie liniar (unitatea de lungime) este n funcie de proprietile chimice ale materiei
absorbante.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

18

Cu ct lungimea de und va fi mai mare (raze moi), cu att absorbia va fi mai mare i
invers.
Numrul atomic al elementelor principale ale compuilor organici H(N=1), O(N=8)
C(N=6= i N(N=7) este relativ mic fa de acela al elementelor constitutive ale oaselor :
Ca(N=20) i P(N=15). Aceasta explic de ce oasele absorb energia radiant aproximativ de 40 de
ori mai mult ca prile moi.
Din punctul de vedere al absorbiei, substanele se mpart n dou mari categorii: substane
radioopace i substane radiotransparente.
Dou corpuri situate alturi unul de altul, cu indice de absorbie identic, nu se vor putea
distinge pe imaginea radiologic. Dac ns un corp radioopac este situat lng unul
radiotransparent, datorit indicilor de absorbie diferii, ia natere o diferen de tonalitate
(contrast) i cele dou corpuri se difereniaz net. Imaginea radiologic se produce pe baza unui
contrast realizat de dou corpuri vecine, cu indici de absorbie diferii.
Contrastul este o condiie indispensabil pentru producerea imaginii radiologice.
Contrastul poate fi:
- natural sau
- artificial.
Contrastul natural este prezent fr vreo manoper (de exemplu, imaginea toracelui se
formeaz pe baza contrastului care exist ntre coninutul de aer al parenchimului pulmonar i
imaginea produs de opacitatea cardio-vascular sau, alt exemplu, contrastul ntre oase i prile
moi).
Contrastul artificial este creat n mod artificial i instituit acolo unde nu exist contrast
natural (de exemplu, organele abdominale sau cavitile inimii).
Dac vrem s studiem radiologic aceste regiuni, provocm n mod artificial un contrast cu
ajutorul diferitelor substane folosite curent (substane de contrast). n funcie de indicele de
absorbie, substanele cu numr atomic ridicat creeaz un contrast pozitiv bariul (N=56), iodul
(N=53) pe cnd cele cu numr atomic sczut, provoac un contrast negativ (oxigenul, aerul) fa
de mediul nconjurtor.
Acestea sunt principiile pe care se bazeaz contrastografiile.
b) Difuziunea.
1. Difuziunea fr schimbare de frecven (difuziune simpl sau clasic).
O parte din atenuarea intensitii radiaiei unui fascicul se datorete difuziunii. Se nelege
prin difuziune, n sensul optic (cazul luminii), procesul n care radiaiile luminoase care ptrund n
anumite substane nu sunt absorbite, ci sunt deviate din drumul lor iniial, rspndindu-se n toate
direciile, fr s-i schimbe lungimea de und.
La trecerea radiaiilor Rntgen prin materie, o parte din aceste radiaii nu sunt absorbite, ci
sunt deviate n diferite direcii, de aceea fasciculul emergent este atenuat. La difuziunea radiaiilor
Rntgen se pot observa dou posibiliti, n funcie de duritatea radiaiei. Cnd materia este
supus unei radiaii moi, la ciocnirea fotonului cu atomul se produce aa-zisul oc elastic, adic
fotonul i schimb direcia i aproape c nu pierde din energia sa ( ntre foton i atom nu se face
nici un schimb de energie). Prin urmare, lungimea de und a fotonului nu se schimb. n cazul
cnd mediul atenuat este supus unei radiaii mai dure, fotonul, la ciocnirea sa cu un electron dintro orbit interioar va devia din direcia sa iniial, pstrndu-i lungimea de und, n cazul c nu
are o energie suficient pentru expulzarea electronului din atom. n ambele cazuri vom avea
difuziune simpl sau clasic. Difuziunea clasic are o importan mare, n special n radiaii ntre
60 i 100kV i la substane avnd un numr atomic mic (de exemplu, ntr-un mediu biologic, cum
sunt esuturile organismului uman).
2. mprtierea cu schimbarea lungimii de und (efect Compton).

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

19

Se produce cnd un foton, cu o energie mare, ciocnete un electron liber sau unul periferic,
care are o energie mult mai mic dect a fotonului.
n acest caz, conform teoriei ocurilor elastice, fotonul cedeaz o parte din energia sa
electronului care prsete atomul cu o vitez i direcie bine determinate fa de direcia
fotonului incident (viteza electronului depinde de direcia sa i de energia fotonului incident).
Aceti electroni (electronii Compton), n micrile lor, ciocnindu-se cu ali atomi, produc
radiaii secundare. Fotonul care a pierdut o parte din energia sa rmne ca un foton nou, cu o
energie mai mic i va fi mprtiat sub forma unui foton difuzat ntr-o direcie, formnd un unghi
bine stabilit cu direcia sa iniial. Efectul Compton se produce n esuturi, la tensiuni care
depesc 40 kv la bornele tubului, fiind forma principal de interaciune cu materia vie.
Avnd n vedere c difuziunea scade calitatea imaginii radiologice, ea trebuie combtut
prin:
diafragmarea fasciculului incident
aplicarea unei compresii (band sau lingur, etc.), care reduce volumul corpului iradiat
grila antidifuzoare, etc.
Dintre radiaiile secundare, inevitabil produse n interiorul corpului, acelea care au o
direcie diferit de a fasciculului, avnd o tendin de a micora netitatea conturului proiectat, vor
fi absorbite de lamele de plumb ale grilei antidifuzoare. Radiaiile secundare, emise de masa de
radiografii cu direcia spre filmul radiografic, vor fi absorbite de peretele de plumb posterior al
casetei portfilm.
Deoarece radiaiile secundare (de difuzare) se propag n toate direciile, protecia
mpotriva lor trebuie realizat n consecin.
c) Materializarea fotonilor.
La tensiuni care depesc 1000 kV, o parte din energia incident a fotonului este atenuat
din cauza materializrii fotonilor, prin formarea de perechi compuse dintr-un electron pozitiv
(pozitron) i a unuia negativ (negatron). Perechea de electroni formai, avnd o energie cinetic
foarte mare, la frnarea lor pot apare fotoni cu energii mari.
Pozitronii ciocnind un electron negativ se anihileaz, dnd dou cuante electromagnetice
dure ( energia lor fiind mai mare de 0,5 MeV).
n calculele de protecie trebuie s se in seama de existena acestor cuante.
Alte proprieti ale razelor X rezult n urma interaciunii energiei cinetice a
fotoelectronilor, a electronilor Compton i a electronilor prin materializarea fotonilor cu materia.
3. Efectul de luminescen
Datorit lungimilor de und mici ale radiaiilor Rntgen, egale cu fraciuni de , ele nu
impresioneaz retina noastr care percepe numai lungimi ntre 8000 i 4000 de . Invizibilitatea
trebuie deci tradus n vizibilitate prin convertirea fraciunilor de n mii de . Aceast
convertire este posibil pe baza efectului de luminescen.
Efectul de luminescen (fluorescen i fosforescen) se produce pe baza excitaiei
atomului, n urma creia atomii unor anumite substane traduc energia rentgenian n energie
luminoas, perceptibil de retina noastr.
Substana fluorescent utilizat la ecranele de radioscopie este un amestec de sulfur de
zinc cu sulfur de cadmiu, care emite o lumin verzuie, permind distingerea detaliilor mai fine
ale imaginii.
4. Efectul fotochimic
Este o alt posibilitate de convertire a energiei rentgeniene ntr-o form de energie
perceptibil de retin, utilizat n radiografie.
Radiaiile X, la fel ca i razele de lumin, au proprietatea de a impresiona substana
fotosensibil, reducnd emulsia de bromur de argint n argint metalic.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

20

Pentru a reduce doza de iradiere, n cursul unei radiografii, efectul fotochimic al razelor X
este amplificat de wolframatul de calciu din ecranul de ntrire (folia), care excitat de radiaiile X,
emite radiaii fluorescente impresionnd emulsia fotosensibil a filmului, ceea ce are drept urmare
o reducere a timpului de expunere a radiografiilor.
Imaginea vzut pe ecran, fiind o imagine pozitiv, aceasta prezint o fluorescen, acolo
unde este impresionat| de raze, iar locurile umbrite corespund unor corpuri absorbante. Filmul
radiologic, n schimb, arat o imagine negativ, imaginea radiografic prezentnd aspect
diametral opus celei radioscopice, prin procesul de developare.
Pentru a evita confuziile, citirea filmelor se face n mod convenional, ca i cum ar
reprezenta o imagine radioscopic (pozitiv), deci se vorbete de exemplu de o opacitate cardiac,
dei locul inimii pe filme este alb.
5. Efectul de ionizare
Este un efect important al radiaiilor X. Gazele i aerul, sub aciunea radiaiilor X se
ionizeaz (devin mai buni conductori de electricitate). Pe baza ionizrii aerului se poate msura
doza Rntgen n camera de ionizare cu aparate speciale (dozimetre).
6. Efectul biologic
Se produce n urma aciunii reciproce a energiei radiante cu atomii materiei, rezultnd
ionizri i excitaii, care dezlnuie o serie de modificri radiochimice ce se manifest prin
alteraii profunde ale substanei vii.
Radiosensibilitatea esuturilor i a organelor este n raport cu structura lor difereniat, cu
rapiditatea, ritmul i fazele actului mitotic al celulelor.
esuturile i organele se caracterizeaz printr-o radiosensibilitate difereniat.
CALITATEA I CANTITATEA RADIAIILOR X
Calitatea radiaiilor luminoase se poate aprecia dup culoarea lor, care impresioneaz
retina ochiului. Din punct de vedre fizic, toate culorile sunt de aceeai natur, avnd ns diferite
lungimi de und. Calitatea radiaiilor X se poate aprecia prin puterea lor de ptrundere prin
materie.
Penetrabilitatea (puterea de ptrundere) unei radiaii omogene se poate determina prin
lungimea sa de und.
n dozimetrie, unde se ntrebuineaz un fascicul n prealabil filtrat, calitatea radiaiilor
heterogene se apreciaz prin lungimea sa de und efectiv. Deci, rezult c pentru determinarea
calitii unei radiaii generate de un tub radiogen, trebuie s msurm tensiunea aplicat la
bornele tubului.
n mod curent se folosete kilovoltmetrul de la masa de comand.
Intensitatea depinde de tensiunea aplicat la bornele tubului, de valoarea curentului
anodic, de materialul anticatodului, de numrul atomic al metalului anodic, de forma tensiunii
aplicate la tub i de unghiul incident al fasciculului cu suprafaa iradiat.
Doza radiaiei
Pentru a ne da seama de aciunea radiaiilor Rntgen asupra organismului i a diferitelor
substane este absolut necesar determinarea cantitii energiei absolute, care se numete doza
radiaiei.
Doza se caracterizeaz prin mrimea energiei absorbite n unitatea de mas (1g) a corpului
iradiat:
D = E/M (erg/g)
n care:
- D = doza radiaiei
- E = energia absorbit de ctre substana iradiat
- M = masa substanei

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

21

Doza raportat la unitatea de timp (1 sec.) va fi:


R = D/t (erg/g sec)
n care:
- R = debitul dozei
- t = timpul iradierii
Prin urmare, debitul dozei fizice se msoar cu cantitatea de energie absorbit n unitatea
de mas (1g) a mediului iradiat n unitatea de timp (1sec).
Pentru o substan oarecare, energia absorbit ntr-un gram va fi aceeai, totdeauna
independent de starea lui fizic (solid, lichid sau gazos).
Msurarea dozei radiaiei Rntgen este bazat pe determinarea ionizrii aerului, produs
sub aciunea radiaiei Rntgen, aceasta fiind proporional cu energia absorbit.
La procesul de ionizare se produce formarea de perechi de ioni. Radiaiile Rntgen, lovind
atomul, produc fotoelectroni i electroni Compton, care la rndul lor, lovindu-se de moleculele i
atomii substanei, produc electroni secundari i teriari. Atomul sau molecula, care a pierdut un
electron, se ionizeaz; electronul, n urma ciocnirilor n traiectoria sa, i consum toat energia,
fixndu-se pe un atom neutru sau pe o molecul i formeaz un ion negativ.
Avnd n vedere principiul conservrii sarcinilor electrice dintr-un gaz neutru
electric,rezult c sarcina total a ionilor pozitivi va fi egal cu sarcina total a ionilor negativi.
La Congresul internaional de radiologie de la Stockholm (1928) s-a acceptat ca unitate
internaional a dozei, r (roentgen).
Un r este cantitatea de radiaii Rntgen sau , care produce ntr-un centimetru cub de aer,
la 0 grade i 760 mm Hg (1,293 mg aer), un numr de 2,08x109 perechi de ioni sau, ceea ce este
acelai lucru, creeaz o unitate electrostatic C.G.S. de fiecare semn.
Ca uniti derivate din r se utilizeaz mr (miliroentgen) i r microroentgen).
Dintre unitile recent introduse amintim rad, care corespunde la 100 ergi energie
absorbit de 1 g de esut iradiat, i rem echivalent biologic al r. 1 rem al unei radiaii ionizante
este doza care produce acelai efect biologic la om, ca la 1 r al unei radiaii Rntgen dure sau .
Debitul dozei n Rntgen se msoar n rntgen pe minut.
Debitul dozei n aer depinde de un numr de factori i, n special, de valoarea tensiunii i
de forma tensiunii aplicate la bornele tubului, de valoarea curentului care trece prin tub, de filtrul
ntrebuinat, ca i distana de la tub la volumul corpului iradiat.
Msurarea dozei fizice
Primele aparate pentru determinarea cantitativ a radiaiilor Rntgen s-au bazat pe
proprietile chimice ale acestor radiaii (procedee colorimetrice, radiometrele Holzknecht etc.).
De asemenea, exist aparate bazate pe proprietile fizice ale acestor radiaii, care le
msoar intensitatea cu ajutorul unui ecran fluorescent, folosindu-se ca etalon o cantitate
cunoscut de radium (aparate Guilleminot). Dezavantajul acestora const n absorbia selectiv a
substanelor utilizate n acest scop. Aerul s-a dovedit a fi mediul care permite msurarea
intensitii radiaiilor Rntgen, fr ca doza msurat s fie influenat de anumite lungimi de
und, nlturndu-se astfel acest dezavantaj.
Aparatele care msoar dozele, bazate pe principiul ionizrii aerului, se numesc dozimetre.
n aceste aparate se msoar sarcina ionilor formai.
Mecanismul msurrii dozei este urmtorul: sub aciunea unui fascicul de radiaii Rntgen
se produce ionizarea aerului din camera de ionizare, formndu-se un curent de ionizare, care prin
intermediul electrozilor este condus la un instrument de msurat. Din intensitatea acestui curent se
determin cantitatea de radiaii sau debitul dozei n uniti r care poate fi nsumat integral n tot
timpul iradierii sau numai n momentul cnd se face msurtoarea. Din acest punct de vedere
exist dozimetre pentru msurarea dozei totale (integrale) n timpul unei iradieri sau dozimetre
momentane care msoar doza momentan i dozimetre universale care pot msura i doza
momentan i doza total.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

22

PARTICULARITILE IMAGINII RADIOLOGICE


Producerea imaginii radiologice se datoreaz unor legi fizico-chimice, legate de
proprietile i efectele radiaiilor Rntgen.
Din faptul c imaginea obinuit este n acelai timp i un produs de proiecie, rezult c
aici acioneaz i legile de proiecie. Aceste legi imprim imaginii radiologice unele particulariti
caracteristice proieciei unui corp cu trei dimensiuni pe un plan cu dou dimensiuni.
Penetrabilitatea i modul de absorbie ale radiaiilor fac ca imaginea radiologic s nu
constituie o simpl reflectare a siluetei corpului proiectat, ci s furnizeze n acelai timp date
despre coninutul (structura) corpurilor, fr ca acestea s fie supuse vreunei aciuni
traumatizante.
Particularitile aspectului radiologic trebuie cunoscute, fiind absolut necesare, att pentru
interpretarea just a imaginii, ct i pentru a fi scutii de riscul de a formula pretenii care s
depeasc limita posibilitilor roentgendiagnosticului.
Dintre legile geometrice ale opticii, la formarea imaginii radiologice predomin fenomenul
proieciei conice, legea incidenelor tangeniale i legea sumaiei planurilor.
Proiecia conic
Radiaiile Rntgen, emise de un focar punctiform, propagndu-se rectiliniu i divergent
creeaz un fascicul conic, care proiecteaz obiectele pe ecran n dimensiuni mrite, conform
anumitor legi i anume:
Cu ct distana obiect-ecran este mai mare, cu att dimensiunile imaginii proiectate pe
ecran vor fi mai mari i contururile mai terse.
Cu ct distana focar-obiect este mai mare, cu att dimensiunile imaginii proiectate vor fi
mai mici.
Dac obiectul este aezat pe ecran i tubul radiogen se afl la o distan mare de ecran se
va proiecta o imagine practic egal cu dimensiunile reale ale obiectului.
Imaginea mrit este n acelai timp i deformat dac proiecia conic se face oblic.
Imaginea este cu att mai clar, cu ct focarul este mai mic.
Proiecia conic are o importan considerabil n tehnica radiodiagnosticului. Incidenele
variate ale fasciculului radiant, care servesc pentru punerea n eviden ct mai fidel a diferitelor
regiuni anatomice, se bazeaz pe legile proieciei conice.
Dac, de exemplu, vrem s obinem o imagine cardio-pulmonar n mrime natural
trebuie s ne folosim de raza central nedivergent, perpendicular pe ecran sau pe caset
(ortoradiografie) i de acele raze care se gsesc n imediata apropiere a razei centrale, avnd o
divergen conic neglijabil i fiind practic paralel cu ea (proiecia paralel).
Distana de la care vin asemenea raze, practic paralele, necesare pentru formarea unei
imagini reale, este de 2m (teleradioscopie sau teleradiografie). Acest procedeu poate servi i
pentru schiarea pe ecran a contururilor anumitor organe (inima) sau formaiuni patologice
(tumori).
Un alt procedeu bazat tot pe legile proieciei conice este radiografia de contact, folosit n
scopul evitrii suprapunerii regiunilor simetrice. Cnd efectum de exemplu radiografia unei
articulaii temporo-mandibulare de la o distan de 70 cm, cea contralateral suprapunndu-se, va
modifica claritatea imaginii; dac ns aezm tubul Rntgen pe articulaia opus celei examinate,
aceasta va da o proiecie deformat, tears i extrem de mrit, fiind departe de film i aproape
de focar, n timp ce articulaia examinat se va proiecta n dimensiuni aproximativ normale, fiind
aproape de film i departe de focar.
O alt aplicaie a legilor proieciei conice permite determinarea exact a lungimii unui
corp, evitnd mrirea imaginii cauzate de proiecia conic i se numete scanografie.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

23

O alt consecin a proieciei conice este c pentru proiecia aceluiai corp se obin
imagini diferite, n funcie de unghiul format de axa longitudinal a corpului cu axa fasciculului
radiant.
n aa-numita proiecie ortograd, cnd acest unghi este de 180 grade, se va forma cea
mai mic imagine a obiectului. ntre 180 i 90 grade, axa longitudinal a obiectului apropiindu-se
de poziia perpendicular, pe axa fasciculului radiant va da o imagine din ce n ce mai mare.
De exemplu, dac axa longitudinal a unei bronhii este paralel cu direcia radiaiei X,
aceasta se proiecteaz pe ecran sub form de cerc, iar atunci cnd este perpendicular se
proiecteaz sub form de dou linii paralele.
Pentru a pune n eviden forma geometric real a unor formaiuni anatomice (sferice
goale caverne; sferice pline tumori, chisturi; cilindrice goale bronhii; cilindrice pline vase
sanguine; inelare pseudocaverne lineare, pahipleurite) sau a corpilor strini metalici, a
dislocrilor reale ale fragmentelor osoase etc. avem nevoie de cel puin dou radiografii,
efectuate din incidene perpendiculare una pe alta, sau trebuie s rotim bolnavul n timpul
radioscopiei.
Dac un vas sanguin hilar sau perihilar se proiecteaz tangenial, se va nfia sub form
de opacitate omogen rotund, simulnd un nodul calcificat. Acest aspect ns va disprea cnd
proiecia se va face din alte incidene. Un focar calcificat, fiind un corp sferic plin, se va prezenta
ca o opacitate rotund n toate incidenele.
O alt particularitate a proieciei conice este fenomenul paralaxei. Prin paralax nelegem
deplasarea paralel a imaginii radiologice n sens opus fa de deplasarea tubului Rntgen.
Fenomenul de paralax are importan considerabil n disocierea imaginilor rezultate prin
suprapunerea lor. De exemplu, opacitatea mijlocie (mediastinal) a toracelui este o opacitate
complex, compus (n direcia postero-anterioar) din proiecia coloanei vertebrale, a organelor
mediastinale i a sternului, suprapuse. Pentru disocierea componentelor acestei opaciti ne servim
de paralax, pe care o efectum, fie prin deplasarea tubului Rntgen, nesolidar cu ecranul, fie mai
simplu, prin rotirea bolnavului n poziii oblice.
Unul dintre avantajele radioscopiei fa de radiografie const tocmai n aplicarea
multilateral a paralaxei prin rotirea bolnavului, beneficiind de un numr mare de incidene.
Elaborarea incidenelor variate n tehnica radiodiagnosticului se bazeaz pe legile
proieciei. Localizarea i determinarea adncimii corpilor strini metalici, cu caracter orientativ,
se face tot cu ajutorul acestor legi.
Legea incidenelor tangeniale
n proiecia radiologic se obine un contur precis (o imagine ntrit) dac raza incident
atinge tangenial suprafaa unui obiect opac sau suprafaa a dou obiecte cu opacitate diferit.
ntrirea imaginii este cu att mai pronunat, cu ct raza de curbur a suprafeei
obiectului este mai mare. Aceast lege explic apariia sau tergerea unor opaciti n funcie de
incidene i poziii. De exemplu, la radiografia coloanei lombare, n incidena perpendicular
ventro-dorsal, datorit curburii fiziologice, razele incidente nu cad tangenial pe suprafeele
vertebrale L5 i pe film nu se vd contururile acestor suprafee; ele se obin numai dac razele
incidente sunt nclinate caudo-cranial, devenind tangeniale la suprafeele vertebrale. De
asemenea, diferitele creste osoase anatomice pot s apar sau nu pe o radiografie n funcie de
acest fenomen.
Efectul de sumaie i de substracie
Imaginea radiologic este suma proieciilor pe un plan cu dou dimensiuni (ecran sau film)
a tuturor elementelor aflate ntr-un corp tridimensional.
Corpurile radioopace, situate pe direcia fasciculului radiant, absorb fiecare radiaiile X,
mai mult sau mai puin, conform legilor de absorbie. Opacitatea imaginii proiectate de ele va fi
egal cu suma acestor proiecii individuale (efectul de sumaie). Dac n drumul parcurs de

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

24

radiaii se afl corpuri radioopace i radiotransparente, atunci, acestea din urm micoreaz
intensitatea umbrei cauzate de corpurile radioopace (efectul de substracie). Graie acestui efect de
substracie apare pe ecran traheea, sub form de band transparent, proiectat pe coloana
vertebral, permind s tragem anumite concluzii din situaia normal sau anormal a traiectului
ei.
Ansele intestinale meteorizate fac ca la locul de proiecie, structura osului s devin mai
transparent.
Radiografiile sunt imagini complexe de sumaie i substracie. Efectul de sumaie prezint
unele avantaje. De exemplu, n caz de diseminri miliare n plmni, radiaiile X, traversnd
parenchimul pulmonar, se absorb n fiecare nodul minuscul, ntr-o msur foarte mic, dar
datorit multiplicitii nodulilor; fraciunile de absorbie totalizndu-se pe planul de proiecie vor
aprea noduli vizibili.
Dezavantajul efectului de sumaie const n imposibilitatea de a pune n eviden unele
procese patologice suprapuse (sumate): o colecie de lichid pleural sau o ngroare pleural se
comport ca o perdea opac, acoperind unele procese patologice existente eventual n
parenchimul pulmonar.
FILMELE RADIOLOGICE
Pentru radiografiile craniene extraorale, filmele au stratul de iodobromur de argint de
grosime i densitate mai redus dect filmele dentare. Din acest motiv sunt mai puin sensibile la
radiaiile X. Nu sunt nici optic sensibilizate ca filmele fotografice obinuite, ele putnd fi
impresionate numai de acea parte a spectrului vizibil care este determinat de sensibilitatea
iniial a halogenatului de argint, adic la lumina albstruie, lumin fluorescent cu lungimea de
und n jurul a 4300 .
Pentru impresionarea acestor filme se utilizeaz folii de ntrire din wolframat de calciu cu
granulaie fin, al cror spectru de emisiune este foarte apropiat de sensibilitatea lor. Filmul se
aeaz n caseta radiologic ntre dou folii. Folia din fa este mai subire, cea din spate mai
groas, cu o putere de luminiscen sporit pentru a putea compensa pierderea radiaiilor care au
fost absorbite de prima folie. n acest fel, filmul este impresionat n mod egal pe ambele fee, n
proporie de 90%, de lumina fluorescent i numai de 10% de radiaiile X. Datorit foliilor de
ntrire, timpul de expunere este redus de 10 ori fa de aceeai radiografie efectuat fr folii.
Singurul dezavantaj al folosirii foliilor este o uoar pierdere a fineii structurii osoase. n mod
normal, aceast pierdere nu este suprtoare i poate fi, practic, neglijabil. Uneori, ns, apare
pregnant, fiind vorba de o defeciune n nchiderea casetelor radiologice. Netitatea imaginii
depinde, n mare msur, de contactul intim ntre folie i film.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

25

CAPITOLUL II
METODE R ADIO-IMAGISTICE MODERNE
RADIOGRAFIA DIGITAL
Realizeaz conversia digital a imaginii radiologice clasice, ntr-un numr finit de punce
(pixeli), fiecare putnd fi reprezentat numeric conform unui nivel strict pe scara de nuane de gri,
rezultnd o matrice, n care numrul de pixeli sau mrimea acesteia crete proporional cu
rezoluia.
Radiografia digital folosete ca receptor de informaie, n locul filmului radiografic, o
plac de fosfor fotostimulabil, refolosibil; aceasta este expus la raze X n mod obinuit,
producndu-se o excitaie fotonic ce realizeaz o fluorescen albastr difereniat n funcie de
gradul de absorbie a fasciculului n timpul baleajului rapid cu un fascicul LASER. Imaginea
virtual de pe plac este transformat de un fotomultiplicator electronic i un computer n imagine
electronic pe un monitor. Aceast imagine poate fi prelucrat (contrast, luminozitate) i stocat
pe unul din sistemele digitale sau imprimat.
Avantajele metodei constau n:
Calitatea excepional a imaginii obinute (pari moi, mediastin plmn, structuri osoase cu
aceeai claritate pe o singur imagine);
Rapiditate, economicitate (plcile sunt refolosibile de mii de ori, stocare pe sisteme CD);
Radiografia digital direct (Direct digital Radiography - DdR), ultima inovaie n
domeniu; aprut n 1997, folosete n locul filmului analogic sau a plcii de fosfor, o pelicul
fin de silicon ce integreaz o reea de fotodiode sau fototranzistori miniaturali, montai pe un
platou plat, de dimensiuni variabile (pn la 35/43 cm). Fotodiodele sunt acoperite de un material
scintilator ce absoarbe razele X i convertete energia fotonilor absorbii de ctre acestea. Fiecare
fotodiod corespunde unui pixel din matricea imaginii digitale. Semnalul electric generat este
proporional cu energia razei X incidente pe fotocatod i este trimis prin ADC ctre computer
pentru reconstrucia imaginii.
Avantajul major al acestei metode const n dispariia necesitii citirii plcii
fotostimulabile cu ajutorul unei instalaii LASER suplimentare; imaginile digitale se obin n timp
real, ceea ce simplific complicaiile tehnologice ale fluorografiei.
O alt rezultant a procesrii digitale este posibilitatea de compresie a fiierelor grafice cu
utilizare att la arhivare, ct i n transferurile i accesrile la distan prin internet a informaiilor
indiferent de metoda diagnostic de provenien: radiografie digital, radioscopie, computer
tomografie, imagistic prin rezonan magnetic, ultrasonografie, etc..
Realizarea transferului de imagini ntre sisteme imagistice diferite se face pe baza unor
sisteme standard de stocare si comunicare, dintre care cele mai cunoscute sunt sistemele PACS (
Picture Achiving and Comunication System) i sistemul DICOM (Digital Imaging and
Comunication in Medicine) cu multiple abiliti de comunicare, procesare i redare de imagini
diagnostice.
Aplicarea radiografiei digitale n decelarea i caracterizarea maselor mediastinale aduce
numeroase avantaje ale metodei cu accesarea multiplelor posibiliti de vizualizare, stocare,
examinare comparativ evolutiv, diferenierea unor componente structurale, etc., dar cu limitarea
performanelor rezoluiei spaiale.
COMPUTER TOMOGRAFIA(TOMODENSITOMETRIA, TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTERIZAT
Computer tomografia reprezint una din cele mai mari descoperiri ale diagnosticului
imagistic. Primul tomograf computerizat a fost construit de ctre Godfrey N. Hounsfield n 1971,

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

26

pe baza principiilor descrise de Alan Cormack i instalat la Spitalul Atkinson-Morhead,


Winbledon, Anglia. Prima examinare computer tomografic a craniului a fost efectuat la acest
spital n cursul aceluiai an iar prima explorare tomodensitometric a trunchiului a fost realizat n
anul 1974. Trebuie menionat c reconstrucia pe calculator a imaginilor achiziionate a primei
tomografii computerizate craniene durat 9 zile, pentru ilustra comparativ progresele din acest
domeniu n perioada ultimilor 20 de ani.
Progresele tehnologice realizate au fost continue pn la sfritul anilor 1980; dup o
perioad de stagnare tehnologic, la sfritul anilor 1990, odat cu introducerea computer
tomografiei spirale i a celei multislice s-au deschis noi posibiliti diagnostice (1998).
Aceste noi perfecionri din domeniu transform imaginea computer tomografic axial
clasic n tehnici de achiziie 3D care aduc o net mbuntire a calitii imaginilor, n planuri
arbitrare, reduc semnificativ durata examinrii, extinzndu-se posibilitile de vizualizare pn la
aa numita endoscopie virtual 3D sau imagistica cordului.
Principul metodei
Computer tomografia este o tehnic ce funcioneaz pe principiul razelor X care la
traversarea seciunii anatomice respective sufer acelai fenomen de atenuare i absorbie dup
legile din radiologia convenional.
Fasciculul de raze X este puternic colimat, colimare care definete grosimea planului de
seciune. Detectorii msoar intensitatea fasciculului emergent de raze X iar pe baza unui
principiu matematic imaginea este reconstruit calculndu-se absorbia fiecrui punct din
interiorul seciunii respective. Aceste valori locale ale absorbiei sunt convertite n uniti
Hounsfield i respectiv nuane de gri pe baza crora este afiat imaginea seciunii respective.
La scanerele din a treia generaie care se mai afl n folosin n prezent, tubul emitor de
raze X i detectorii se rotesc sincron n jurul pacientului iar detectorii acoper ntreaga lrgime a
fascicului de raze X. La computer tomografele din a patra generaie detectorii sunt fici, dispui
pe ntregul segment al cercului gantry-ului (3600) i numai tubul se rotete n timpul scanrii.
Spre deosebire de radiologia convenional, unde imaginea este rezultatul impresionrii
directe a ecranului fluoroscopic sau a filmului radiologic, formarea imaginii computer
tomografice comport trei timpi dinstinci:

scanarea cu fascicul colimat de raze X;

reconstrucia imaginilor;

conversia imaginii numerice.


Artefactele de micare pot genera imagini de calitate redus iar lipsa de cooperare a
pacientului, cu respiraii inegale, poate duce la nevizualizarea unor leziuni de mici dimensiuni;
rezultatele pot fi mbuntite prin efectuarea unor seciuni fine cu grosime sub 5 mm;
Algoritmul de reconstrucie (Kernel) determin raportul dintre rezoluia spaial i
zgomotul imaginii; acesta din urm limiteaz rezoluia n contrast i, prin urmare, capacitatea de
decela diferenele de atenuare minime; utilizarea unor algoritmi de reconstrucie cu rezoluie
nalt mresc, indubitabil i zgomotul imaginii i invers; algoritmii de reconstrucie standard ofer
un compromis ntre o rezoluie spaial bun i un zgomot al imaginilor redus;
Reconstrucia imaginilor
Semnalele detectorilor nregistrate n timpul scanrii sunt procesate pentru a uniformiza
neomogenitile sistemului de detectori i pentru a realiza corectarea fasciculului de raze X dup
trecerea prin segmentul anatomic studiat.
Dup cteva etape de corecie i transformarea intensitilor razelor emergente n
coeficieni de atenuare, datele obinute, denumite date primare - raw data, reprezint profilele de
atenuare a 500-2300 proiecii pentru fiecare rotaie a tubului de 3600. Fiecare proiecie este
format din 500-900 valori de atenuare. Reconstrucia imaginii din aceste date debuteaz cu
selectarea cmpului de vizualizare (field of view, FOV ). Fiecare raza emis ce traverseaz acest
cmp de vizualizare este folosit la reconstrucia imaginii. Coeficientul de atenuare al fiecrui

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

27

punct al imaginii este obinut prin calcularea mediei valorilor de atenuare al tuturor razelor ce
traverseaz acest punct (back projections). Dar aceste proiecii nefiltrate genereaz o imagine slab
definit, cu contururi imprecise, ceea ce impune o filtrare matematic (altgoritm Kernel),
efectuat n scopul mbuntirii definiiei i a contururilor imaginii, datele obinute fiind
denumite date filtrate.
La tomografele de a treia i a patra generaie difer modul de asamblare a valorilor de
atenuare n proiecii. La a treia generaie de scanere este utilizat fasciculul emergent emis ntr-o
singur poziie a tubului, n timp ce la cele din a patra generaie sunt utilizate datele recepionate
de un singur detector din diferite poziii ale tubului., care sunt asamblate ntr-o proiecie.
Matricea imaginii i cmpul de vizualizare
Fiecare imagine CT este compus dintr-o matrice de elemente a crei mrime variaz de la
256X256 pn la 1024X1024 pixeli sau uniti de imagine. ntruct fiecare seciune are o grosime
determinat, fiecare pixel reprezint o unitate de volum denumit voxel. Mrimea voxelului
depinde de mrimea matricei, de cmpul de vizualizare selectat i de grosimea seciunii. n
majoritatea examinrilor CT, voxelul nu are o form perfect cubic deoarece mrimea pixelilor n
planul de seciune x-y este de 10-20 de ori mai mic dect grosimea seciunii msurat de-a
lungul axei z; uniformizarea voxelilor poate fi realizat prin efectuarea unor seciuni fine.
De asemenea, pot exista diferene ntre matricea imaginii reconstruite cu ajutorul datelor
primare i matricea imaginii afiate pe monitor sau pe film, diferene care sunt reduse n cazul
matricelor cu valori crescute(1024, 512).
Cmpul de vizualizare - field of view se caracterizeaz prin dimensiunile sale n mm i
prin factorul de mrire relativ, raportat la mrimea maxim a cmpului de vizualizare. Anumii
productori definesc cmpul de vizualizare postreconstrucie (RFOV) pentru al diferenia de
cmpul de vizualizare afiat (DFOV- display field of view); DFOV poate fi selectat din RFOV i
mrit pentru a fi afiat pe monitor. n general aceste imagini DFOV au o definiie mai redus
comparativ cu cele care utilizeaz RFOV. DFOV trebuie difereniat de SFOV scan field of
view cmpul de vizualizare al scanerului care reprezint o zon de achiziie localizat, redus,
n care rezoluia de achiziie este crescut i, care poate fi aplicat la nivelul unor zone de interes cu
volum redus.
n timpul reconstruciei imaginilor o valoare numeric densitometric este atribuit
fiecrui voxel n concordan cu absorbia fasciculului de raze X la nivelul su dup formula:
Numr CT(unitate Hounsfield) = 1000X(-ap)/ap

O unitate Hounsfield este 1/1000 din diferen aer ap deoarece se atribuie apei valoarea
0 UH i aerului cea de 1000 UH.
Se formeaz astfel o scal de nuane de gri (peste 2000 de nuane) corespunztoare
valorilor densitometrice care variaz de exemplu, ntre 1024 la 3071HU la 12 biti/pixel i
64500UH la 16 bii/pixel.
Fereastra de vizualizare
Ochiul uman nu poate distinge dect un numr limitat de nuane de gri, ntre 40 i 100
depinznd ntre de condiiile de vizualizare, ntre alb i negru. n consecin exist o diferen net
ntre numrul de densiti i valorile percepute de ochiul uman. Aceasta impune utilizarea unor
ferestre de vizualizare care permit diferenierea structurilor cu densiti apropiate. Acestea
afieaz o poriune a scalei de nuane de gri ntre albul compactei osoase i negrulcorespunde
structurilor aerice. Aceste ferestre sunt definite prin lrgime care influeneaz contrastul imaginii
i centru care determin luminozitatea imaginii. Reducerea lrgimii ferestrei mrete contrastul
imaginii. Pentru vizualizarea mediastinului ferestrele utilizate sunt de 400/40 iar pentru
vizualizarea parenchimului pulmonar -1600/-650.
Computer tomografia spiral
CT-ul spiral a devenit n ultima decad examinarea standard pentru majoritatea indicaiilor
clinice.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

28

Principiul de scanare
Introdus recent n practica clinic, computer tomografia spiral a modificat semnificativ
conceptele fundamentale din tomografia toraco-mediastinal convenional.
Raportat iniial de ctre Kellender i colab., computer tomografia spiral implic achziii
continue de date, simultane cu micarea pacientului n ritm constant prin gantryul computer
tomografului.
Seciunile pot fi reconstruite, la nivele selectate arbitrar, utiliznd varietate de altgoritmi
de interpolare. Rezultatul este un set continuu de imagini obinute, fr ntrzieri interscanare,
prevenind potenialele greeli de nregistrare.
Avantajele acestei tehnici rezid din scanarea continu, cu achiziia concomitent a datelor
i implicit din durata redus a examinrii. Astfel:
la examinarea CT spiral achiziia datelor se poate face n cursul unei singure perioade de
apnee; se elimin astfel, artefactele de micare i pierderea leziunilor de mici dimensiuni
situate ntre scan-uri.
obinerea unor reconstrucii n multiple planuri sau 3D, pe baza unor intervale
suprapuse(overlaping intervals), elimin efectul volumetric parial i permite vizualizarea unor
leziuni de talie redus.
administrarea substanei de contrast n tomografia computerizat spiral este mult mai
eficient: dozele administrate sunt mai reduse iar contrastul obinut este superior tomografiei
convenionale;
obinerea unor concentraii maxime de substan de contrast la nivel arterial, cu aspect
omogen; imaginile obinute au putut permite efectuarea angiografiei CT pe baza aplicaiilor de
soft.
Modaliti de procesare, vizualizare a imaginilor
Reconstruciile multiplanare sunt imagini bidimensionale realizate n plan coronar,
sagital sau oblic obinute prin selectarea i interpolarea voxelilor situai de-a lungul planurilor
menionate;
Proieciile de intensitate maxim i minim (MIP, MinIP) sunt tehnici de redare
volumetric a unui volum de interes ntr-un plan de vizualizare prin afiarea valorilor
densitometrice maxime i, respectiv, minime, de-a lungul acestui plan; ambele modaliti asigur
contrastul optim ntre structurile cu contrast maxim i, respectiv minim i esuturile adiacente;
sunt aplicate n angiografia CT, studiul vaselor pulmonare i al arborelui traheo-bronic;
Tehnicile de redare volumetric similare ca principiu celor MIP se pot asocia cu codarea
color a structurilor din volumul de interes; permit o redare detaliat 3D a structurilor anatomice
investigate i ale leziunilor acestora; au aplicaii n angiografia CT, endoscopia virtual a
arborelui bronic, colonului;
Examenul computer tomografic multislice
Ultima achiziie n tehnologia computer tomografelor rapide, a revoluionat imagistica
medical datorit performanelor de achiziie, a imaginilor ntr-un ritm de 8-16 seciuni pe
secund, reuind scanarea ntregului torace i abdomen n aproximativ 20 secunde, practic cu
eliminarea artefactelor de micare i cu progrese spectaculare n rezoluie i reconstrucie,
prefand imagistica volumetric a viitorului. Practic, prin introducerea a mai multor arcuri
paralele de detectori, s-a reuit o cretere n progresie a volumului de date simultan achiziionate,
cu posibiliti corolare de dezvoltare a fiecrui segment regional, dar cu mai mari beneficii
imediate n explorarea toraco-mediastinal i cardio-vascular.
Investigaia prin computer tomografie multislice reuete decelarea unor leziuni tumorale
primare sau secundare imposibil de evideniat cu tehnicile secveniale axiale, cu creteri
semnificative n confortul examinrii de care beneficiaz mai ales bolnavii gravi, cu dispnee
marcat, politraumatizai, pacienii necooperani i copiii, la care s-ar fi recurs altfel la examinarea
sub anestezie.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

29

Beneficiul maxim al metodei rezid ns din acurateea excepional a examinrilor


cardio-vasculare, cu posibiliti apropiate de IRM n individualizarea lezional i evidenierea
rapoartelor sau/i detectarea invaziei pericardice, vasculare a neoplaziilor maligne toraco-pleuromediastinale.
Endoscopia virtual
Imagistica 3D a cilor aeriene centrale, a colonului s-a dovedit promitoare n decelarea
maselor tumorale, a obstruciilor bronice tumorale dup cum arat ultimele studii .
Tehnica se bazeaz pe reconstrucii 3D n staii specializate de prelucrare a imaginilor
achiziionate, pe acelai principiu aplicat n cazul angiografiei i explorrii vasculare
endolumenale virtuale.
IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC
PRINCIPIUL METODEI
Bazat pe proprietile magnetice ale protonului de hidrogen, IRM reprezint o tehnic
imagistic cu un potenial diagnostic deosebit, incomplet valorificat i implementat n prezent, n
continu expansiune, care utilizeaz cele dou fenomene fizice eseniale: rezonana cu absorbie
de energie i relaxarea, cu eliberare de energie sub forma unui semnal detectabil i analizabil,
convertit digital ntr-o imagine anatomo-topografic a nucleelor de hidrogen coninute n regiunea
explorat ce depinde de densitatea acestora i de timpii de relaxare longitudinal T1 i
transversal T2 specifici fiecrui esut. Astfel cele mai concludente imagini se obin la nivelul
esuturilor bogate n ap i, implicit n atomi de hidrogen, reuindu-se diferenierea cu mare
acuratee a infiltratelor inflamatorii, edematoase, a epanamentelor lichidiene, a necrozelor cu
diverse localizri. esuturile srace n ap, fibroza, calcificrile, corticala osoas, vor genera un
semnal foarte slab, n timp ce grsimea cu un coninut mare de hidrogen, se va caracteriza prin
prezena unui semnal foarte puternic.
Datorit complexitii structurale, cu participarea a mai multor tipuri tisulare, aparinnd
unor organe diferite, mediastinul reprezint una din indicaiile de elecie pentru explorarea IRM.
Prin specificitatea semnalului tisular n diferite secvene se pot obine imagini cu contrast
nativ adecvat, ce permit diferenierea cu acuratee a elementelor anatomice, precum i a
modificrilor organice caracteristice diverselor entiti morbide cu localizare mediastinal.
Prezena cordului i marilor axe vasculare mediastinale confer alte valene diagnostice evalurii
IRM, unele deja intrate n practic (angiografia IRM, secvene de explorare a cordului, etc.), altele
n curs de dezvoltare i care vor constitui o baz pentru viitor.
ULTRASONOGRAFIA
Prezentnd valene deosebite n explorarea cardio-vascular, ultrasonografia percutan se
adreseaz i organelor abdomino-pelvine, unor structuri periferice cum ar fi snul, tiroida,
ganglionii, prile moi sau structurile vasculare periferice; este limitat n cazul explorrii
mediastinului i plmnului datorit unor ferestre de abord ultrasonografic deosebit de restrnse.
Se poate practica i abordul endocavitar n cazul organelor genitale interne, rectului sau pe cale
ecoendoscopic n cazul structurilor digestive (esofag, stomac, duoden).
Este o metod neinvaziv, accesibil cu valoare diagnostic crescut, dependent de
aparatura utilizat.
Transductorii utilizai sunt variabili ca frecven: de 3,5 Mhz pentru abdomen sau pevis
percutan, sonde cu frecven nalt 7,5-10-14 Mhz n examinarea liniar a structurilor
superficiale.
Achiziia de imagini n timp real, neinvazivitatea, posibilitatea efecturii manevrelor
intervenionale rapide, examinarea Doppler a structurilor vasculare i non-vasculare, a impus
metoda n practic clinic curent dei, aceasta este limitat ca valoare n comparaie cu
examinarea CT sau IRM.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

30

IMAGISTICA INTERVENIONAL CT/US


Biopsiile i punciile fine aspirative ghidate imagistic
Computer tomografia, datorit acurateei crescute n etalarea tuturor structurilor cervicotoraco-abdomino-pelvine constituie metoda de ghidaj optim pentru realizarea biopsiilor din
diferite structuri i a drenajului coleciilor septice. Ultrasonografia percutan, ecoendoscopia, sunt
foarte utile n ghidajul punciilor aspirative, sau bioptice al unor structuri anatomice, drenajul
coleciilor superficiale i, respectiv al unor formaiuni patologice periesofagiene, perigastrice, etc
Principii generale
Selecia pacienilor pentru efectuarea acestor proceduri va lua n consideraie localizarea i
natura leziunii, dimensiunile acesteia, prezena sau absena necrozei, calea de abord (cea mai
direct i cea mai scurt este cea mai sigur, lipsa interpunerii unor structuri vasculare, osoase,
aerice, etc), beneficiul procedurii i existena sau absena contraindicaiilor.
Indicaiile biopsiei i punciilor fine aspirative percutane transtoracice sunt reprezentate
de:

Diagnostic: certificarea naturii benigne sau maligne a unui formaiuni tumorale abordabile
cu aspect echivoc;

Decelarea i stadializarea limfoganglionilor cervicali, mediastinali;

Stadializarea diverselor cancere;

Prezena unor mase reziduale dup radio- i chimioterapie, neregresive, la pacieni


cunoscui cu diverse neoplazii maligne;

Pacienii cu mase tumorale care refuz alte proceduri invazive;

Recoltarea de probe tisulare pentru testele terapeutice, decelarea markerilor tumorali i


receptorilor hormonali, etc.;

Biopsia maselor mediastino-pulmonare la care abordul transbronic al acestora nu poate fi


realizat datorit localizrii;
Contraindicaiile absolute sunt reprezentate natura leziunii chist hidatic, meningocel,
feocromocitom iar cele relative constau n: prezena unor tulburri de coagulare, insuficiena
respiratorie cronic, angorul sever i infarctul miocardic recent, insuficiena cardiac; reducerea
complianei pulmonare i dispneea sever limiteaz manevrele intervenionale menionate spre
deosebire de ventilaia mecanic.
Rata complicaiilor este redus, sub 15%, fiind reprezentate n principal de pneumotorax
(7-15%), hemoptizie, microhemoragii sau hematoame parietale, etc.
Drenajul abceselor i al alor colecii
n general drenajul eficient necesit plasarea unor catetere (8-12Fr) n poriunile declive
ale cavitii abceselor cu verificarea eficienei drenajului prin examene imagistice postintervenie.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

31

CAPITOLUL III
EXPLOR AREA RADIO-IMAGISTIC A APAR ATULUI
RESPIR ATOR
METODE DE EXPLORARE ALE APARATULUI RESPIRATOR
RADIOSCOPIA este o metod rapid de analiz i diagnostic a afeciunilor toracomediastino-pleuro-pulmonare. Const n examinarea sub ecranul fluoroscopic a regiunii toracice,
obligatoriu conform normelor europene cu amplificare de imagine; permite examenul n incidene
multiple i efectuarea unor radiografii intite a incidenelor efectuate; furnizeaz detalii grosiere
iar imaginile pot fi stocate pe diverse suporturi magnetice, digitale n cazul aparatelor moderne.
RADIOGRAFIA denumit radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar se
efectueaz obligatoriu n minimum dou incidene P-A (fa) i profil stng sau drept; tipul de
profil este determinat de localizarea leziunii(profil de partea leziunii depistate radiologic sau a
suferinei clinice).
RADIOGRAFIA DIGITAL este o metod modern, similar celei clasice, care
convertete imaginea clasic n imagine digital ce poate fi ulterior stocat pe film, suport optic
sau digital (CD, floppy disk, disc optic).
COMPUTER TOMOGRAFIA opereaz pe baza radiailor X, prin diferenierea
structurilor anatomice pe baza densitilor spontane i a comportamentului postcontrast. Denumit
i tomografie axial computerizat sau tomodensitometrie, permite efectuarea de seciuni axiale
native i dup contrast i.v. (substante de contrast uro-angiografice non-ionice), care furnizeaz
detalii anatomice i patologice de mare finee; imaginile axiale, achiziionate contiguu, nativ i
postcontrast, pot fi prelucrate 2D sau 3D, color, n staii specializate; pot fi realizate studii de
endoscopie virtual.
IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC se adreseaz patologiei prilor moi
toracice, osteo-articulare, mediastinale, a marilor vase i cordului i, mai puin parenchimului
pulmonar unde, TAC este metoda de elecie. Metoda folosete cmpul magnetic pentru a obine
imagini i nu opereaz cu radiaia X.
ANGIOGRAFIA CONVENIONAL PULMONAR este o metod invaziv, mai
puin utilizat n prezent, datorit apariiei metodelor moderne aprute n ultimii ani. Totui,
aparatele moderne, digitale, permit efectuarea de substracii, studii detaliate, manevre
intervenionale n scop diagnostic i mai ales terapeutic.
IMAGINEA RADIOGRAFIC NORMAL A REGIUNII TORACO-PLEUROMEDIASTINO-PULMONARE.
RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR (RTPMP) INCIDENA P-A.
Imaginea radiologic este rezultatul absorbiei radiaiilor rentgen de ctre structurile
anatomice normale existente la nivelul cavitii toracice.
Aceste structuri se suprapun n sens postero-anterior la anumite nivele iar imaginea
format este rezultatul absorbiilor n grade diferite a razelor X. Astfel, nu toate elementele
anatomice sunt vizibile radiologic iar altele pot fi mascate de ctre structurile anatomice
suprapuse.
Orice radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar trebuie efectuat corect pentru a fi
interpretat. Radiografiile incorecte nu pot fi interpretate. Criteriile de corectitudine ale unei
RTPMP sunt:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

32

prin transparena traheei trebuie s se vizualizeze numai primele trei-patru vertebre


toracale restul coloanei vertebrale dorsale nu se vizualizeaz datorit opacitii mediastinale;

Articulaiile sterno-claviculare (spaiile articulare-radiotransparente) trebuie s fie egale


i simetrice;

Scapulele nu trebuie s se suprapun peste ariile pulmonare;

Ariile pulmonare trebuie s fie cuprinse pe radiografie n totalitate (inclusiv vrfurile,


bazele, regiunile laterale sau sinusurile costo-diafragmatice);

Opacitatea mediastinal trebuie s fie situat pe linia median;

ntre radiotransparena ariilor pulmonare i opacitatea mediastinal trebuie s existe un


contrast adecvat.
La formarea imaginii normale a radiografiei toraco-pleuro-mediastino-pulmonare particip
elemente ale coninutului i ale conintorului. Trebuie menionat c nu toate elementele
anatomice existente sunt vizibile radiologic, respectiv radiografic.
Conintorul cuprinde:

Prile moi toracice;

Elementele scheletului osos;

Diafragmul
Coninut:

Ariile pulmonare- respectiv cei doi plmni;

Opacitatea mediastinal generat de elementele anatomice existente la nivel


mediastinal. Astfel, contururile laterale ale acestei opaciti sunt determinate de marile vase
mediastinale i anumite caviti cardiace care se proiecteaz tangent la contururile cordului.
Conintor:
1. Prile moi toracice

opacitatea muchiului sterno-cleido-mastoidian imagine de voal uniform, omogen,


uni-sau bilateral, cu topografia muchiului respectiv, orientat oblic de sus n jos i, din lateral
spre medial, cu contur extern net. Prin voal se nelege cea mai mic diminuare a
transparenei pulmonare normale, omogen termenul este adesea folosit pentru opacitatea
din pneumonia franc lobar n faza de congestie dar, poate fi aplicat i n cazul opacitilor
generate de prile moi toracice;

opacitatea de nsoire a claviculei umbra de nsoire a claviculei, vizibil uni- sau


bilateral, sub forma unei opaciti lineare de 2-3 mm grosime, paralel cu marginea superioar
a claviculei aceasta este dat de tegumentul fosei supraclaviculare care, se proiecteaz
ortoroengenograd (pe direcia fascicului de raze X); opacitatea de nsoire a claviculei
mpreun cu cea a muchiului sterno-cleido-mastoidian, formeaz V-ul sau U-ul vrfului
pulmonar; acesta din urm, mpreun cu marginea intern a coastei I pot contribui la
vizualizarea unor false imagini de hipertransparen circumscris ce pot mima imagini
cavitare;

Opacitatea snilor- vizualizat n jumtatea inferioar a ariilor pulmonare, uni- sau


bilateral ntruct snii se pot etala simetric sau asimetric, sub forma unor imagini de voal
omogen sau neomogen prin prezena mameloanelor; mameloanele se proiecteaz n regiunea
bazal a ariilor pulmonare, sub forma unor opaciti rotund ovalare de 1-2 cm n diametru;
acestea trebuie recunoscute i nu trebuie confundate cu opaciti patologice de tipul
tuberculomului, mai ales la btrne, cnd pot prezenta calcificri.

Opacitatea muchiului pectoral apare vizibil mai ales la persoanele ce efectueaz


munci fizice susinute, mai frecvent n dreapta, sub forma unui voal omogen, cu conturul
extern net i topografia muchiului pectoral, orientat oblic de sus n jos i din afar nuntru.
2. Elementele scheletului osos

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

33

Claviculele oase pereche, se articuleaz cu sternul prin articulaiile sterno-claviculare


care trebuie s fie egale i simetrice, n cazul poziionrii corecte a pacientului; ele sunt
orientate oblic , de sus n jos i, din afar nuntru;

Scapulele (omoplaii) nu trebuie s se suprapun peste ariile pulmonare n incidena de


fa; pot fi recunoscute prin forma cvasitriunghiular.

Sternul, coloana vertebral (cu excepia primelor 3-4 vertebre toracale) nu se


vizualizeaz n incidena P-A;

Coastele n numr de 12 perechi, sunt vizualizate parial n incidena P-A; fiecrei


coste i se descriu: un arc anterior, un arc posterior i un arc axilar- care nu este vizibil n
incidena PA.
- arcurile costale posterioare sunt cel mai bine vizualizate; ele sunt subiri, orientate
convex cranial, ieind in opacitatea mediastinal i terminndu-se la peretele lateral toracic;
- arcurile costale anterioare sunt mai puin bine vizibile comparativ cu cele posterioare,
mai scurte mai groase i orientate convex caudal; ele pornesc de la peretele lateral toracic i se
termin la distan de opacitatea mediastinal datorit articulaiilor sterno-costale spaiu
articular radiotransparent; aceste articulaii se calcific cu vrsta ncepnd cu perechea de coaste I,
care apare la 18-21 de ani.
Atenie! Coasta I este cea mai groas; arcul posterior al acesteia este recunoscut dup
tuberculul primei coaste. Coastele se vor numra ncepnd cu coasta I n sens cranio-caudal pe
acelai tip de arcuri costale.
Exist variaii de numr (n plus sau n minus) ale coastelor precum i de morfologie (ex.
coaste bifide).
3. Diafragmul. Este o structur musculo-membranoas ce separ cavitatea toracic de cea
abdominal. Aspectul este de cupol convex, orientat cranial, ce delimiteaz inferior ariile
pulmonare. Aceasta este mprit n hemidiafragmul stng i cel drept. Cel stng este situat cu 1-2
cm mai jos fa de cel drept; poziia cupolei diafragmatice stngi, dependent de tipul
constituional, gradul de inflaie pulmonar n momentul expunerii, etc., este situat n condiii
normale n dreptul arcului costal posterior stng IX-X. Cupolele diafragmatice dreapta i stng
delimiteaz cu peretele toracic i, respectiv cordul unghiurile costo-diafragmatice (sinusurile
laterale) drept i stng i, respectiv unghiurile cardio-frenice drept i stng.
Coninut
1. Ariile pulmonare substratul radiologic al celor doi plmni sunt radiotransparente.
Ele au form cvasitriunghiular cu vrful orientat apical i baza inferior, deasupra diafragmului.
Aceste arii transparente sunt traversate de structuri vasculare opace, reprezentate de cele dou
artere pulmonare i ramurile acestora. Arterele pulmonare formeaz n condiii normale hilurile
pulmonare drept i stng sub forma unor structuri opace ce ies din opacitatea mediastinal n
poriunea mijlocie a ariilor pulmonare; acestea se ramific ctre periferie formnd desenul
vascular pulmonar. Desenul vascular pulmonar este mai bine vizibil n jumtatea inferioar a
ariilor pulmonare datorit factorului gravitaional.
Atenie! Hilurile pulmonare normale sunt reprezentate radiologic n condiii normale de
arterele pulmonare dreapt i stng cu calibru de 12-14 mm; venele pulmonare, limfaticele,
bronhiile nu se vizualizeaz n condiii normale.
Bronhiile vizualizate ortoroentgenograd, n regiunile parahilare, alturi de artere
(arterele se nsoesc de bronhii la nivelul plmnilor) pot genera imagini n ochelar spart.
2. Opacitatea mediastinal situat pe linia median, ntre cele dou arii pulmonare, este
rezultatul absorbiei fascicului de raze X de ctre toate structurile existente la nivelul
mediastinului. Contururile sale sunt date de marile vase i anumite caviti care se proiecteaz
tangent la fasciculul de raze X n incidena P-A.
Aspectul radiologic normal al radiografiei TPMP este prezentat n fig.3.1.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

34

a
b
Fig.3.1. Aspectul normal al RTMP incidena PA i profil stng: T-trahee; C1- coasta I; C2a-C4a arcuri costale
anterioare CII-CIV; C3p-C4p arcuri coastale posterioare ale coastelor menionate; CL-clavicula; Scp scapula;
HDdr hemidiafragmul drept; HDstg. hemidiafragmul stng; VCS vena cav superioar; AD atriul drept; BAo
buton aortic; AP stg. artera pulmonar stng; Apdr. artera pulmonara dreapt; VS ventriculul stng; CAS
fornixul gastric camera de aer a stomacului; St stern; SCRST spaiul clarretrosternal; VD ventriculul drept;
AS atriul stng; AP arter pulmonar; TAP trunchiul comun al arterei pulmonare; AoASC aorta ascendent;
SCRC spaiul clar retrocardiac CVD coloana vertebral dorsal; SCDP sinusul costodiafragmatic posterior.

RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR INCIDENA


LATERAL.
n incidenele laterale dreapt sau stng imaginile sunt superpozabile ntruct fasciculul
traverseaz cele dou arii pulmonare i mediastinul de aceeai manier; de aceea radiografiile
trebuie marcate cu semn de dreapta sau stnga pentru a fi recunoscute.
n aceste incidene laterale se vizualizeaz elemente anatomice care sunt sau nu vizualizate
n incidena de fa i sunt reprezentate schematic n fig.1b. n aceste incidene se descriu o serie
de spaii clare- radiotransparente n care se afl numai parenchim pulmonar.
n aceast inciden se vizualizeaz o serie de caviti cardiace neindividualizabile n
incidena de fat, sternul situat anterior, precum i coloana vertebral, situat posterior. De
asemenea, se poate vedea sinusul costo-diafragmatic posterior.
CRITERII GENERALE DE ANALIZ A MODIFICRILOR PATOLOGICE
PLEURO-PULMONARE
Un grup important de afeciuni pleuro-pulmonare se pot traduce radiologic, cel puin n
anumite etape evolutive, exclusiv prin modificarea aspectului elementelor structurale ale
toracelui, fr apariia unei formaiuni patologice supradugate. De aceea, interpretarea imaginii
radiologice coninut aerian (transparena ariilor pulmonare), hiluri, desen pulmonar se
realizeaz n raport cu normalul, care trebuie cunoscut.
Imaginea radiologic trebuie studiat n complexul ei. Astfel, analizate modificrile
topografiei arcurilor costale, ale mediastinului, ale diafragmului, ale hilurilor,etc.
n cadrul imaginilor complexe, polimorfe, interpretarea se va face pe considerarea
ansamblului realizat, lucru decisiv pentru diagnosticul pozitiv i diferenial. Acest ansamblu va
cuprinde att aspectele statice, furnizate de radiografie, ct i cele dinamice furnizate de
radioscopie, corelate cu datele clinice i de laborator.
MODIFICRI STATICE
I. Arcurile costale: sunt n mod normal simetrice bilateral avnd o conformaie dup tipul
constituional.

Asimetria toracic:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

35

Fig.3.2 Asimetrii toracice induse de modificrile coloanei vertebrale i toracelui la pacieni cu morb Pott n
antecedente; torace de pantofar cu stern nfundat.

- prin retracie:
- scolioz arcuri mai apropiate de partea concavitii (fig.3.2);
- fibroz pulmonar masiv;
- atelectazie retracia va diferenia un proces exudativ de atelectaziefig.3b; pahipleurit;
- fibrotorax ( marele plmn distrus opac din ftizie- dg. dif. cu fibrozele fig.3.3.a,b )
endoteliom;

a
b
Fig3.3. a,b.Cauze de asimetrie toracic.a- Fibrotorax masiv n cadrul tuberculozei secundare cu opacitate neomogen
ce ocup ntreaga arie pulmonar dreapt cu retracia traheei, a grilajului costal, a cordului i mediastinului de partea
afectat; hemidiafragmul stng, nevizualizabil, este probabil tracionat de partea afectat; b atelectazie masiv a
ntregului plmn drept cu prezena unei opaciti omogene, de intensitate mediastinal, cu caracter retractil:
micorarea spaiilor intercostale, tracionarea traheei, a mediastinului i hemidiafragmului dreppt de partea afectat.

- prin lrgirea spaiilor intercostale - orizontalizarea arcurilor posterioare i


verticalizarea celor anterioare:
- hiperinflaia pulmonar; pleurezia; pneumotoraxul;
II. Diafragmul poate fi ascensionat sau cobort:
- ascensionat:
- de cauze toracice: eventraii; paralizii de frenic de ctre o tumor de vecintate;
pahipleurit;
- de cauze abdominale: procese care cresc presiunea intrabdominal - sarcin; abces
subfrenic; ascit fig 3.4.a,b.
- hepatomegalie ( tumori hepatice ), splenomegalie, alte tumori abdominale;
Sau poate fi cobort:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

36

a
b
Fig.3.4a,b. Abces subfrenic drept cu accensionarea unilateral a hemidiafragmului stng imagine mix
subdiafragmatic dreapt

- hiperinflaie pulmonar;
- pneumotorax masiv;
- pleurezie;
III. Mediastinul
Poate fi : tracionat spre plmnul patologic n fibrozele pulmonare ntinse, pahipleurite,
atelectazie, etc., sau mpins spre plmnul sntos n:
- emfizem unilateral; pleurezie masiv;
- pneumotorax masiv;
- tumori pulmonare benigne;
MODIFICRI DINAMICE
Se pun n eviden cu ajutorul radioscopiei.
Arcuri costale cu amplitudine diminuat n :
- hiperinflaie pulmonar;
- fibroz pulmonar;
- pahipleurit;
- atelectazie;
Diafragm cu micri cu amplitudine diminuat:
- proces inflamator pulmonar situat n segmentele bazale;
- pleurezie diafragmatic;
- pleurezie n marea cavitate
- pneumotorax
- hiperinflaia obstructiv;
- procese subdiafragmatice: abces subfrenic, pneumoperitoneu, tuberculoz peritoneal.
Diafragm imobil paralizie de nerv frenic sau un aspect particular fenomenul Kunbck
micarea paradoxal sau n balan: n momentul n care un hemidiafragm urc, cellalt
coboar. Acest fenomen apare n cazul parezei unui hemidiafragm n paraliziile nervului
frenic sau n anumite cazuri de reducere unilateral a mobilitii diafragmului care nu este de
natur paralitic. Explicaia acestui fenomen este dat de creterea presiunii intraabdominale
n inspir hemidiafragmul este mpins n sus; n expir fenomenul este invers.
Mediastinul - micrile pendulare ale mediastinului fenomenul Holznecht Jackobson n
hiperinflaia unilateral cu ventil expirator mediastinul este mpins n inspir spre partea
sntoas iar n expir revine la normal. n fenomenele cu ventil inspirator fenomenul este
invers.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

37

HILUL PULMONAR NORMAL I PATOLOGIC


HILUL PULMONAR NORMAL
Radiologic prin noiunea de hil pulmonar n mod normal se nelege artera pulmonar i
ramurile ei. Arterele pulmonare dreapt i stng au un calibru de 12-14 mm la nivelul hilurilor (
emergena lor din opacitatea mediastinal ). Acestea se dicotomizeaz n ramuri din ce n ce mai
mici de la nivelul hilurilor ctre periferia ariilor pulmonare formnd desenul vascular pulmonar
care este reprezentat de AP i ramurile ei arteriale. Celelalte elemente hilare vene, limfatice,
ganglioni, bronhii, esut peribronhovascular, etc. NU se vizualizeaz n mod normal, fapt
demonstrat i de studiile de angiografie pulmonar efectuate de-a lungul timpului.
HILUL PATOLOGIC
Poate fi modificat n plus sau n minus.
Hilul redus n dimensiuni poate fi ntlnit n urmtoarele situaii patologice:
- hil oligemic termen introdus de coala german n stenoza relativ de arter
pulmonar; hil n n stenoza ferm;
- hilul absent unilateral sindromul Mc Leod ageneia unilateral de AP;
- hilul absent bilateral supravieuirea este joas, incompatibil cu viaa;
Radiologic: hilurile lipsesc, ariile pulmonare sunt mai transparente, circulaia funcional
este preluat de cea nutritiv.
Hilul mrit n dimensiuni:
1. prin creterea calibrului A.P. ( A.P. > 14 mm )
- mrit i amputat n HTP pasive din SM + staz venoas datorit spasmului capilar, sau
HTP active din fibrozele pulmonare;
- mrit cu megadolicovase n malformaiile congenitale cardiace cu unt stnga
dreapta ( DSA ) n care iniial avem cranializarea circulaiei pulmonare iar ulterior hiperemie.
2. prin vizualizarea unor componente extravasculare invizibile radiologic n mod normal:
- desen peri-bronho-vascular;
- ganglioni limfatici;
3. prin apariia unor elemente patologice supraadugate:
- tumori benigne sau maligne;
- chiste hidatice, chiste pericardice, etc..
MODIFICRILE TRANSPARENEI PULMONARE
Imaginea radiologic normal a toracelui i plmnilor este rezultatul absorbiei n grade
diferite a radiaiilor X de ctre structurile anatomice existente la acest nivel, conform legilor
menionate anterior. Ariile pulmonare sunt radiotransparente datorit coninutului crescut n aer i
structurii lor de tip acinos.
REGUL orice abatere de la simetrie n ceea ce privete imaginea radiologic a
toracelui i plmnilor este considerat patologic.
Modificrile transparenei pulmonare.( n + sau n - )
Opacitile pulmonare (modificrile n minus). Au fost clasificate n patru tipuri:
- voaluri congestie, pri moi;
- nodulare - metastaze, etc
- lineare i trabeculare afeciuni primare sau sec. ale esutului conj.; substrat pleural rar.
- opaciti intinse i masive intereseaz ntinse din aria pulmonar (lobi, segm., sau tot
plmnul) pn., atelect., infarct pulm., zonite/lobite TBC, pleurezii, hemotorax, tumori pleurale
cu exudat.
Caractere semiologice ale opacitilor:
Numr unice sau multiple;
Form se menioneaz o form geometric asemntoare opacitii: rotud, ovalar,
triunghiular, patrulater;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

38

Localizare localizarea opacitilor se face n incidena P-A n anumite zone determinate de


un caroiaj convenional (fig. 5 a); n incidena lateral se pot localiza aceste opaciti la nivelul
segmentelor i lobilor pulmonari(fig 3.5b);

a
b
Fig.3.5 a,b. Localizarea opacitilor i a celorlaltor leziuni elementare pe radiografia TPMP n incidena de fa i de
profil a- n incidena PA: exist un caroiaj convenional reprezentat de liniile figurate care mpart ariile pulmonare
n regiuni sau zone dup cum urmeaz: apical; SCL-subclavicular; PH-parahilar; B-bazal, fiecare mprite de o
linie vertical medioclavicular n zone extern i intern; b-in incidena lateral dreapt sunt figurate lobii i
segmentele plmnului drept: LS-lobul superior cu segmentele dorsal superior (DS), apical (A), ventral superior (VS)
i Ax segment axilar; LM-lobul mediu cu segmentul ventral mediu (VM) i cel axilar, inconstant(Ax).lobul inferior
prezint patru segmante: dorsal mediu (Fowler), dorsal inferior, bazal i ventral inferior.

Dimensiuni se precizeaz diametrul cel mai mare vizibil n incidenele efectuate i altul
perpendicular pe acesta; n cazul opacitilor rotund-ovalare se poate aplica urmtoarea
clasificare:
- punctiforme dimensiuni-1,5-2 mm;
- micronodulare diametre cuprinse ntre 2-5 mm;
- nodulare dimensiuni ntre 5-10 mm;
- macronodulare - > 10mm.
Structura poate fi omogen sau heterogen prin prezena unor zone de hipertransparen, a
calcificrilor, etc.;
Intensitatea opacitilor poate fi:
- mic sau submediastinal (se raporteaz la opacitatea mediastinal);
- medie sau mediastinal;
- mare sau supramediastinal;
Conturul opacitilor poate fi net sau difuz, regulat sau neregulat; precizarea caracterului
net sau difuz sunt cele mai importante ntruct aceste dou caractere semiologice pot
diferenia diferite entiti patologice; astfel, un contur net al unei opaciti semnific o leziune
benign, o leziune cronic, cu potenial evolutiv redus sau o leziune tumoral malign
ncapsulat sau un revrsat lichidian nchistat; conturul difuz pledeaz pentru o leziune cu
potenial evolutiv crescut, o leziune tumoral malign sau un revrsat pleural liber n marea
cavitate.
Raporturi de vecintate sunt studiate raporturile opacitii cu parenchimul adiacent, hilul
pulmonar, mediastinul, peretele toracic, diafragmul, cu precizarea unor modificri statice
determinate de retracie sau deplasri contralaterale ale structurilor menionate.
Hipertransparenele pulmonare (modificri n +) pot fi:
A. difuze
B. circumscrise
A. Hipertransparenele difuze pulmonare pot fi ntlnite n dou situaii:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

39

- prin creterea aerului din spaiile distale asociat cu distensia cutiei toracice
hiperinflaie pulmonar emfizem HTr difuz generalizat sau localizat;
- prin scderea patului vascular fr distensie toracic n stenoza de AP, boala Ebstein;
B. Hipertransparenele circumscrise prezint caractere semiologice similare:
numr;
localizare;
dimensiuni;
form rotunde chist aeric, bule de emfizem. caverne teriare sau neregulat caverne
neoplazice, caverne bacilare n formare.
inelul opac care circumscrie imaginea:

conturul intern

conturul extern;

grosimea, continuitatea lui;


Legea inelului cu ct un inel care circumscrie o imagine de hipertransparen este
mai gros, de intensitate mai redus i cu contur extern mai difuz cu att leziunea are un
potenial evolutiv mai crescut; invers cu ct inelul este cu contur mai net, mai subire i mai
intens cu att potenialul evolutiv este mai redus(leziune cronic).
Forme particulare pneumotoraxul imagine de hipertransparen circumscris fr
desen vascular este determinat de acumularea aeric n cavitatea pleural cu colaps pulmonar
secundar fig.3.6a,b.

b
a
Fig.3.6 a,b Rdiografii TPMP P-A pneumotoraxuri unilaterale cu hipertransparen fr desen vacular la nivelul
ariilor hemitoracelor afectate i colaps secundar pulmonar; distensia hemitoracelor de partea afectat i mpingerea
mediastinului de partea sntoas.

C. Imaginile hidro-aerice sau mixte


Prezint, dup cum le spune i numele, un aspect mixt, cu o zon aeric localizat superior
i fluid- opac, situat inferior, decliv.
Caractere semiologice sunt oarecum similare cu cele anterioare, descrindu-se:
- numr;
- localizare;
- dimensiuni;
- form rotund-ovalar abcese uniloculare, neregulat - abcese multiloculare;
- limita de separaie net orizontal sau ondulat (chist hidatic deschis); la partea
superioar a imaginii mixte, transparente se vizualizeaz inelul opac care se supune legii inelului.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

40

PNEUMOPATIILE INFECIOASE ACUTE


Sunt inflamaii acute cu origine bacterian, virotic, cele parazitare fiind mult mai rare.
Anatomopatologic se pot clasifica n pneumopatii predominant alveolare (bacteriene) i
predominant interstiiale (virotice).
PNEUMOPATIILE ACUTE BACTERIENE (ALVEOLARE)
Etiologia pneumopatiilor acute bacteriene este variat, n permanent schimbare, datorit
apariiei i utilizrii unui spectru din ce n ce mai larg de antibiotice. Agenii patogeni care pot fi
ncriminai sunt reprezentai de pneumococ, stafilococ, bacilul Friedlnder, proteusul, etc.
Pneumonia pneumococcic
Marea majoritate sunt determinate de tipurile I, III, IV, VII.n utimele decenii acestea se
ntlnenc din ce n ce mai rar datorit sensibilitii crescute a pneumococului la antibiotice.
Este o afeciune acut ce are ca substrat anatomo-patologic un proces de alveolit
exudativ. Aspectul radiologic realizat este caracteristic, existnd o coresponden ntre acesta,
leziunile anatomo-patologice i fazele clinico-radiologice.
Aspect radio-imagistic:
Examenul radiologic constituie o metoda elecie utilizat pentru diagnosticul pozitiv si
diferential (localizare, extensie,stadiu evolutiv, decelarea complicaiilor):

Faza de debut faza de congestie (hiperemie) caracterizat prin congestia vaselor din
zon i alveolit edematoas srac n elemente celulare are ca expresie radiologic voalul
localizat la nivelul segmentului sau lobului respectiv opacitate de intensitate redus, difuz
delimitat care las s se ntrevad prin ea desenul vascular;

Faza de hepatizaie roie caracterizat prin alveolit hemoragic cu prezena de exudat


alveolar sero-fibrinos i diapedez de globule roii - se caracterizeaz prin transformarea
voalului ntr-o opacitate de obicei triunghiular i unic, ocupnd teritoriul unuia sau mai
multor segmente sau, un lob ntreg; intensitatea acesteia este submediastinal; n interiorul
opacitii se vizualizeaz multiple imagini transparente cu aspect tubular, date lumenul bronhiilor
rmas neocupat de exudatul inflamator bronhograma aerian fig-3.7.a,b; conturul opacitii
este net cnd aceasta ajunge la o scizur (scizura este rectilinie sau chiar convex spre
parenchimul indemn) i, difuz, cnd se pierde spre parenchimul normal; tesuturile pulmonare din
jur rmn nemodificate dar hilul poate crete n intensitate i dimensiuni datorit turgescenei
vaselor limfatice.

a
b
Fig. 3.7. a,b. Radiografie TPMP PA i profil drept Pneumonie pneumococic n faza de hepatizaie rosie opacitate
segmentar de segment dorsal superior i axilar cu aspect triunghiular i distribuie segmentar, intensitate
submediastinal, neomogen prin prezena bronhogramei aerice; contur net la nivelul scizurii oblice i difuz n rest.

Faza de hepatizaie cenuie caracterizat prin exudat intraalvelor leucocitar i de


fibrin care obstrueaz alveolele i bronhiile, determin creterea n intensitate a opacitii

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

41

segmentare descrise, care devine omogen, cu contururi mai evidente, nete la nivelul scizurilor i
difuze n rest fig.3.8,9 a.b.

a
b
Fig.3.8 a,b. Pneumonie de segment axilar n faza de hepatizaie cenuie a n incidena PA se observ opacitate
romboidal de intensitate mediastinal localizat parahilar extern drept cu structur omogen, contur net inferior dat
de scizura orizontal care se proiecteaz anterior la acest nivel i difuz n rest; turgescena hilului pulmonar drept
determinat de procesul inflamator; absena modificrilor de vecintate i aspect rectiliniu al scizurilor care
delimiteaz opacitatea; b n incidena de profil se remarc localizarea procesului pneumonic la nivelul segmentului
axilar al lobului superior drept.

b
a
Fig.3.9a,b. Pneumonie pneumococic de segment bazal n faza de hepatizaie cenuie - radiografie TPMP
inciden PA (a) i lateral dreapt (b): opacitate patrulater, omogen, de intensitate mediastinal localizat la nivelul
ariei bazale externe drepte, respectiv segmentul bazal al lobului inferior drept la un pacient n vrst se
vizualizeaz calcificrile articulaiilor sterno-costale n incidena PA.

Evoluie:
Evoluia poate fi favorabil cu rezorbie de tip central sau periferic (liza macrofagic a
leucocitelor care conin bacterii) sau, nefavorabil (abcedare sau cronicizare).
Evoluia favorabil a pneumoniei pneumococice, desfurat pe parcursul a 10-14 zile n
cazul tratamentului corect, se poate face n dou moduri:

resorbia central aspect radiologic: opacitatea pneumonic i reduce dimensiunile


de la periferie ctre centru; pneumonia se fragmenteaz, realiznd aspect neomogen
(transparene ce alterneaza cu zone opace) - aspect n tabla de ah fig.3.10 a,b;

rezorbia periferic aspect radiologic: opacitatea devine neomogen ncepnd de la


periferie ctre centru, cu scderea concomitent a dimensiunilor i intensitii acesteia, pn la
transparena pumonar normal.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

42

O diminuare a transparenei normale poate persista la nivelul focarului pneumonic o


perioad mul mai lung de timp compartiv cu sindromul clinic (2-4 saptmni), fr ca aceast
modificare s semnifice recderea sau evoluia nefavorabil.

b
a
Fig.3.10.a,b Examen n dinamic cu resorbie de tip central la un pacient cu pneumonie bazal dreapt se constat
pe radiografia PA prezena aspectuluide opacitate neomogen cu zone transparen n interior aspect de tabl de
ah.

Evoluia nefavorabil poate consta n:


Evoluia spre cronicizare aspect radiologic: opacitatea persist chiar n caz de
ameliorare a sindromului clinic, devine neomogen prin apariia unor zone de transparen
care alterneaz cu opaciti liniare i n band, rezultate din fibrozarea esutului interstiial.
Imaginea se nsoete i de modificri de form ale segmentului respectiv, care se retract iar,
scizura, dac este n vecintate, este ngroat i tracionat n sus.(scizurite) Mai trziu, poate
apare retracia mediastinului, a arcurilor costale, a diafragmului i pot apare bule de emfizem
paralezional i broniectazii fig.3.11 a,b.

a
Fig.3.11a,b Pneumonie bilateral bacterian trenant cu cronicizarea focarului pneumonic de partea stng opacitate
neomogen cu zone transparen n interior, opaciti de tip fibrotic, lineare, parahilare; retracia grilajului costal de
partea stng, tracionarea hemidiafragmului stng i discret a mediastinului de partea stng; focarul pneumonic
bazal drept mai recent, cu evoluie favorabil.

Evoluia spre abcedare aspect radiologic: opacitatea i menine forma i


dimensiunile devenind tot mai neomogen pentru ca n urma unui efort de tuse cu expectoraie
abundenta continutul se elimina prin vomica, aparrind una sau mai multe imagini hidroaerice (abcese constituite) n focarul de condensare.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

43

Complicaiile pneumoniei, sunt rare i, reprezint consecina evoluiei nefavorabile a


pneumoniei n urma tratamentului neadecvat, adesea instituit tardiv:
- pleureziile para i metapneumonice (serofibrinoasa sau purulent, liber sau
nchistat);
- pneumonia cronic deja discutat;
- abcesul pulmonar;
- gangrena pulmonar excepional prin necroz masiv, secundar trombozei vasculare.
- meningita, endocardita, pericardita sunt exceptionale dar pot fi ntlnite n cazul altor
etiologii bacteriene (Klebsiela).
Alte investigaii imagistice:
CT:

Explorarea computer nu este indicat n diagnosticul pneumoniilor bacteriane;

Aceasta se adreseaz cazurilor cu diagnostic radiologic echivoc, trenante, care pot ascunde
o patologie tumoral, n virtutea conceptului lui Fraser orice pneumonie tratat corect, care nu
se vindec n 2-4 sptmni este considerat ca fiind o afeciune malign pn se demonstreaz ca
nu este prin tehnici imagistice de nalt rezoluie i investigaii complementare, inclusiv invazive.

Aspectul pneumoniei bacterine la examenul CT este similar celui radiologic, cu prezena


de esut condensat, care poate prezenta bronhogram aerian, distribuie segmentar, hipodens
nativ, cu priz de contrast moderat, omogen sau discret heterogen; sunt decelate cu acuratee
ganglionii inflamatori mediastino-hilari i revrsatele minime pleurale parapneumonice;

Complicaiile ca abcesul, fibroza pot fi cuantificate cu acuratee crescut;


Diagnosticul diferenial:
Atelectazia - opacitatea pneumonic nu determina modificarea volum pulmonar i nici
deplasarea organelor adiacente leziunii;
Pleurezia- realizeaz colabarea pulmonar cu prezena distensiei hemitoracelui de partea
afectat, prin volumul de lichid; deplasarea mediastinului spre partea opus pleureziei, lrgirea
spatiilor intercostale sunt, de asemenea prezente n cazul pleureziilor cu volum crescut de
lichid; lichidul migreaz decliv la schimbrile de poziie ale pacientului.
Pneumonia cazeoas diferenierea se face mai ales n stadiul de resorbie; pneumonia
cazeoas are aspect neomogen prin prezena de multiple zone de ramolisment iar, in jurul ei
sunt focare bacilare nodulare; are evolutie indelungata, spre escavare;
Infiltratele labile sunt caracterizate prin: evoluie rapid, teste de laborator specifice, lips
simptomatologiei clinice;
Infarct pulmonar dificil de realizat radiologic; anamneza, tabloul clinic, evoluia sub terapie,
pot diferenia cele dou entiti;
Bronhopneumonia pseudolobar opacitate neomogen acompaniat de noduli bronhopneumonici adiaceni, variabilitate mare a abloului radiologic, fa de relativa fixitate a
procesului pneumonic;
PNEUMOPATII ACUTE DISEMINATE BRONHOPNEUMONIILE
Procese inflamatorii acute diseminate, primitive, cu dezvoltare n focare multiple.
Termenul de pneumonie n focare poate fi aplicat unora dintre entitile de mai jos,
ntruct bronhopneumonia presupune localizarea procesului patologic n jurul unei bronhii sau
bronhiole.
Afecteaz copii i btrnii, persoanele tarate i, de obicei, sunt secundare unor boli
infecioase: rujeol, grip, tuse convulsiv,etc..
Aspect radiologic:
Manifestrile radiologice reflect cu fidelitate substratul anatomo-radiologic.
Bronhopneumonia se manifest radiologic prin opaciti nodulare i micronodulare, diseminate

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

44

uni- sau bilateral, cu apariie succesiv, mai intense central i mai puin intense la periferie, cu
contururi difuze. Sediul frecvent este reprezentat de zonele parahilare i bazale ale ariilor
pulmonare. n concluzie aspectul global este dominat de neomogenitatea de raspindire, de form,
de dimensiuni de intensiti, contur difuz, confluri iar, ceea ce caracterizeaza aspectul radiologic
atit de polimorf si neomogen, este marea variabilitate de la o examinare la alta, intr-un timp
relativ scurt.(fig.3.12 a,b)
Forme radiologice:

Forma miliar cu focare bronho-pneumonice de dimensiuni reduse, asemntoare


miliarei bacilare; apare dup boli infecioase, frecvent la copilul mic, adesea distrofic.

Forma micro- i macronodular cu focare bronho-pneumonice polimorfe.(fig.)

Forma pseudolobar cu tablou radiologic asemntor cu cel al pneumoniei; n jurul


focarului pneumonic se vizualizeaz multiple focare bronho-pneumonice sub forma
opacitilor micronodulare cu caracterele menionate.
Evoluia, grefat n trecut de o mortalitate ridicat, n prezent ea este favorabil, scurtat
de antibioterapie iar, complicaiile sunt rare.
Complicaiile pleurezii, supuraii pulmonare, broniectazii, pneumotorax spontan, edem
pulmonar acut.

a
b
Fig.3.12 a,b Bronhopneumonie cu aspect micro- i macronodular pe radiografia TPMP P-A - se vizualizeaz
multiple opaciti micro- i macronodulare diseminate n ambele arii pulmonare de intensitae sub- i mediastinal,
difuz delimitate, cu aspect confluent.

Alte investigaii imagistice:


CT:

deceleaz acelai aspect de opaciti micronodulare diseminate, cu aspect confluent,


alturi de focare de condensare de tip pneumonic;

explorarea nu este indicat n principiu deoarece diagnosticul se stabilete clinicoradiologic iar, n general, este vorba de copii i persoane tarate necooperante.
Diagnosticul diferenial:
Tuberculoza miliar opacitiile au distribuie prefenial apical i strict simetric datorit
nsmnrii hematogene; examene clinico-paraclinice;
Carcinomatoza miliar tumor primar cunoscut sau decelabil prin mijloacele imagistice;
Pneumoconiozele se asociz cu fibroz, opaciti de tip macronodular; anamneza pacientului
este evocatoare;
Limfogranulomatoza;
Forma pseudolobar se difereniaz de pneumonia lobar, infarctul pulmonar, atelectazia
lobar.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

45

Bronhopneumonia stafilococic, stafilococia pleuro-pulmonar


Etiologie: stafilococul auriu, sunt afectai n special copii n primul an de via, rar adulii.
Patogenie: este secundar de obicei unei stafilococii cutanate, frecvent intraspitaliceasc,
cu germeni rezisteni la antibiotice, pot avea evoluii severe dup grip, rujeol, tuse convulsiv
Aspect radio-imagsitic:
Radiologic: se caracterizeaz prin prezena de noduli n numr variabil, cu localizri diverse,
ce apar n pusee. Se prezint ca opaciti micronodulare i nodulare cu dimensiuni de 1-1,5
cm, cu contur relativ net, fiind ntotdeauna omogeni ntr-o prima faz. n evoluia lor, acetia
se transform n imagini hipertransparente circumscrise, cu aceleai dimensiuni nconjurai de
un inel fin (pneumatocele) - faza de balonizare a nodulilor. Cnd nodulii sunt localizai
subpleural, prin interesarea pleurei care este frecvent, se pot realiza aspecte de pleurezie a
marii caviti. Caracteristic pentru pneumonia stafilococic este marea variabilitate a imaginii
radiologice care se schimb de la o zi la alta prin apariia de noi focare sau imagini de
balonizare. n cazurile cronicizate, se constat n plus prezena de numeroase opaciti liniare
care reprezint interesarea esutului conjuctiv interstiial.
Forme radiologice:
Aspectul radiologic la copil caracteristicile pneumoniei stafilococice la copil sunt
reprezentate de evoluia rapid, procentul mare de imagini buloase, adesea de dimensiuni
gigante, marea variabilitate a aspectului radiografic i asocierea frecvent cu revrsatul pleural
i piopneumotorax;
Aspectul radiologic la adult este similar celui de la copil i se descriu diverse forme n
funcie de predominea diverselor leziuni:

Forma pneumonic cu aspect similar celorlaltor pneumonii opacitate segmentar sau


lobar cu aceleai aspecte evolutive ns rareori se observ brohogram aerian (exudatul umple
rapid bronhiile);

Forma macronodular este mai frevent dect la copii; se caracterizeaz prin opaciti
macronodulare i nodulare multiple, bine delimitate, de intensitate medie, structur neomogen i
evoluie spre balonizare;

Forma buloas cu leziuni predominant buloase, cu dinamic mai lent comparativ cu


copiii;
Dignostic radiologic:
Este stabilit prin coroborarea datelor clinice cu cele radiologice: aspectul radiologic cu
leziuni polimorme asociate, de regul cu revrsat al marii caviti pleurale i, mai ales pe evoluia
n dinamic a leziunilor multiple pleuro-pulmonare fig.3.13a,b. Diagnosticul diferenial: include
chistele aeiene, bulele de emfizem, cavernele pulmonare deterjate, etc.

a
b
Fig.3.13 a,b. Brohopneumonie stafilococic examene radiografice n dinamic a mutiple opaciti nodulare i
micronodulare diseminate n ambele arii pulmonare, fr o dispoziie simetric, de intensitate redus, relativ bine
delimitate; bazal dreapta se vizualizeaz o imagine de hipertransparen circumscris de un inel opac subire

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

46

pneumatocel; b- n dinamic se constat apariia de multiple imagini de hipertransparen circumscris ce ceoxist cu


noi noduli receni i revrsat pleural stng, vizibil n sinusul costo-diafragmatic lateral stng.

Complicaii:

Meningita, abcesele metastatice (cerebrale, renale), endocarditele, pneumotoraxul i


piopneumotoraxul, revrsate pleurale.
Bronhopneumonia cu bacil Friedlnder (Klebsiella)
Este o pneumonie trenant, care dureaz n medie 4-6 sptmni. Urmeaz aceleai faze ca
i cea pneumococic dar evolueaz frecvent cu excavare enorm, anfractuoas, multilocular cu
septuri, sechestre i nivele de lichid. Se localizeaz preferenial n lobii superiori unilateral mai
frecvent n dreapta sau bilateral. Prezint adesea revrsat pleural i adenopatii hilare. Evolueaz
spre cronicizare cu sechele grave: caviti reziduale, pahipleurit, pioscleroz.
Aspect radiologic:
Este asemntor cu cel al pneumoniei pneumococice: opacitate lobar sau segementar, cu
limite nete, structur omogen, intensiate medie; n evoluie este prezent i bronhograma aerian.
Penrumonia prezint trei caracteristici:
Tendia de a forma exudate inflamatorii extinse care pot prinde un plmn ntreg;
Tendina marcat la abcedare i formarea de caviti;
Se asociaz cu revrsate pleurale sero-fibrinoase sau purulente;
Complicaii:
se nsoete frecvent de complicaii pericardice i meningeale.
Bronhopneumonia cu Proteus
Sunt afectate persoane cu afeciuni cronice pulmonare, diabetici, uremici, alcoolici.
Aspect radiologic:

se observ opacitate de tip pneumonic similar celor ntlnite n pneumonia


pneumococic, cu predilecie pentru segmentele posterioare ale lobilor superiori i poriunile
inferioare ale lobilor inferiori; s-au descris i forme brohopneumonice;

abcedarea este frecvent cu formarea de caviti cu perei groi i condensri omogene n


jur, care nu respect segmentaia pulmonar; afecteaz de obicei segmente din doi lobi nvecinai
dorsal superior i dorsal mediu care abcedeaz rapid;

se nsoete de revrsat pleural frecvent.


Bronhopneumonia cu piocianic
Este o afeciune acut pulmonar ntlnit la pacieni diabetici, cu afeciuni renale cronice,
cu plagi sau traheostomizai, dup antibioterapii sau corticoterapii prelungite.
Aspect radiologic:

se observ opaciti micronodulare i nodulare cu tendina la confluare, formnd opaciti


macronodulare;

alteori tabloul este similar pneumoniei pneumococice cu prezena unei opaciti


segmentare cu evoluie fazic.
Bronhopneumonia streptococic
Agentul patogen este streptococul piogen. Boala afecteaz de obicei copii(frecvent dup
grip, rujeol, tuse convulsiv) i btrnii.
Aspect radiologic:

aspectul este similar pneumonieie stafilococie ns localizarea preferenial este


reprezentat de lobii inferiori; nu exist aceeai tendin marcat la formarea de pneumatocele i
piopneumotorax ca n pneumoniile stafilococice; empiemul este frecvent cu formarea de aderene.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

47

Infiltratele alergice
Descrise iniial de Lffler, acestea reprezint o condensare pulmonar alergic, o alveolit
circumscris, fugace, nsoit de eozinofilie local i general i cu evoluie benign. Semnele
clinice sunt variabile, uneori chiar absente sau, dimpotriv, necaracteristice.
Agenii etiologici incriminai: ascaridoza, anchilostomiaza, bilharzioza, amibiaza,
aspergiloza alergic sau administrarea de sulfamide, antibiotice, polenuri vegetale, endo-produse
proteice resorbite
Aspect radiologic:

prezena infiltratului Lffler, de obicei, unic dar poate fi i multiplu; se localizeaz


frecvent n 1/3 superioar a ariilor pulmonare (subclavicular i parahilar), sub forma unei opaciti
rotund-ovalare, cu dimensiuni cuprinse ntre 2-4 cm, structur omogen, intensitate redus,
comparabil cu cea a prilor moi, contur difuz; prezint evoluie benign: cu sau fr tratament
dispare n 7-10 zile.

formele unice se difereniaz de infiltratul rotund Assman.


PNEUMOPATII TOXICE I MEDICAMENTOASE
Boala silozurilor
Este pneumopatie acut determinat de inhalarea vaporilor de azot degajai n silozuri. n
funcie de concentraia acestora i durat expunerii aspectele afeciunii pulmonare acute mbrac
aspecte de: bronit, broniolit, edem pulmonar acut.
Aspect radiologic:

modificrile radiologice se produc la cteva ore i se traduc printr-o reticulaie asociat cu


opaciti de tip miliar;

alteori se observ opaciti de tip brohopneumonic cu tendin la confluare care n cazul


evoluiei favorabile se resorb n cteva zile sptmni; uneori pot recidiva cu fenomene de
insuficien respiratorie acut sau cronic.
Alte pneumopatii toxice:
pneumopatia uleioas dup ingestia de substane uleioase;
pneumopatia prin ingestia de petrol.

SUPURAIILE BRONHO-PULMONARE
Sunt afeciuni acute, subacute sau cronice care se caracterizeaz prin procesul supurativ
localizat sau difuz.
Se mpart n:
supuraii pulmonare localizate (abcesul pulmonar) i difuze;
broniectazii.
ABCESUL PULMONAR
Reprezint un focar de supuraie localizat n parenchimul pulmonar ntr-o cavitate
realizat n urma unui proces inflamator acut sau preexistent. Frecvent, acesta este secundar unui
proces inflamator acut (pneumonie, bronho-pneumonie, etc.) care a prezentat o evoluie
nefavorabil.
Clasic, abcesului pulmonar i se descriu trei faze evolutive:

faza de constituire sau pneumonic faza de stare i evoluie nefavorabil a


pneumoniei;

faza de supuraie i vomic la15 zile de la debut;

faza de abces constituit faza de supuraie colectat;


Aspect radiologic:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

48

n perioada de constituire, a pneumoniei supurative, opacitatea pneumonic, localizat


frecvent n sgmentul dorsal mediu al lobului inferior, lobul mediu, crete n intensitate, devine mai
neomogen, cu contururi difuze;

dup producerea vomicii i apariia abcesului constituit i face apariia imaginea hidroaeric constituit dintr-o zon de transparen ce rezult din ptrunderea aerului pe cale
bronic, situat deasupra unei opaciti de care este separat printr-un nivel orizontal;
caracteristic este modificarea aspectului radiologic de la o zi la alta i, de la un moment al zilei la
altul; conturul acestei imagini hidroaerice este ters la nceput pentru a deveni net mai trziu, att
la interior ct i la exterior; adenopatia hialr este, de obici absent. (fig.3.14 a,b)
Evoluia abcesului poate fi:

favorabil: dispare imaginea hidro-aeric i reapare transparena pulmonar, persistnd


opaciti liniare, expresia esutului peribronho-vascular. n cele mai multe cazuri acest esut se
resoarbe i aspectul revine la normal;

nefavorabil: ctre pioscleroz, n care se constat micorarea cavitii sau dispariia ei


dar, ntotdeauna cu pstrarea opacitilor liniare, cu reducerea transparenei pulmonare; se
realizeaz un tablou radiologic asemntor bronitei cronice, asociat cu cavitati reziduale
sterile ce se pot reinfecta, sechele trabeculare; supuraiile masive se pot croniciza cu scleroze
ntinse, simfize pleurale, broniectazii, retracii toracice, mediastinale, etc..
Complicaii:
supradiafragmatice: pneumonii de vecintate, pneumotorax compresiv, broniectazii, empiem
i fistule bronho-pleurale; abcese cerebrale, endocardite i pericardite;
subdiafragmatice: nsmnri septice n organele abdominale;

a
b
Fig.3.14 a,b.Abces de segment dorsal mediu al lobului inferior . imagine mixt, cu limit se separaie ntre cele dou
medii aer/fluid net, orizontal; la partea superioar a imaginii h-a se vizualizeaz un inel gros, de intensitat
redus, cu contur difuz extern, aspect ce pledeaz pentru potenialul evolutiv crescut.

Aspecte etiologice:
abcesele cu germeni gram negativi sunt grave, cu evolie necrozant rapid;
abcesele cu Klebsiela escavare enorm, anfractuoas, multilocular, cu septuri, sechestre i
niveluri de fluid;
abcesele cu proteus caviti cu perei groi, nconjurate de focare de condensare
nesegmentare aleunor lobi nvecinai;
abcesele cu escherichia coli caviti cu perei subiri, localizate n lobii inferiori, asociate cu
empiem pleural;
abcesele din stafilococie multiple, apar n evoluia nodulilor, cu perei subiei i nivele de
lichid; se asociaz cu revrsat pleural i piopneumotorax;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

49

abcesele de cauz fungic (actinomicoza, nocardioza, apergiloza, candidoza) produc aspecte


radiologice de pneumonie care n caz de evoluie nefavorabil se pot suprainfecta cu apariia
abcesului;
abcesele de cauz parazitar:

amibiaza produce rareori un abces uni- sau multilocular constituit secundar evoluiei
nefavorabile a unui proces de tip pneumonic; localizarea bazal este frecvent, asociat cu leziuni
hepatice;

paragonimiaza pulmonar este consecina penetraiei transdiafragmatice din peritoneu a


parazitului, manifestndu-se prin infiltrate nodulare escavate, complicate cu revrsate pleurale;

chistul hidatic rupt i suprainfectat n urma ruperii chistului i suprainfeciei cavitii


reziduale poate apare un abces care se remaniaz cu broniectazii i imagini de pioscleroz;
alte abcese pulmonare secundare:

malformative sechestraia pulmonar intralobar, chistul bronhogen comunicant cu


bronhia;

neoplazice suprainfecia cavernei neoplazice (carcinom periferic cu celule scuamoase)


cu perei groi, neregulai i noduli murali; metastazele hematogene se pot escava;

infarctul pulmonar prin suprainfecia necrozei;

pneumoconiotice n blocurile silicotice i antracozice pot apare imagini escavate prin


necroz ischemic care se pot infecta;

traumatice pneumatocelele i hematoamele se pot suprainfecta;

imunologice nodulii din granulomatoza Wegener i pulmonul reumatoid se escavazeaz


rar prin necrobioz;
Diagnosticul diferenial:
n faza de constituire pneumonic diagnosticul diferenial este dificil; acesta se realizeaz
cu toate afeciunile pneumonice i bronhopneumonice;
dup vomic diferenierea se face fa de toate cavitile intratoracice: caverna bacilar,
chistul hidatic deschis, pleurezia interlobar evacuat, etc..
GANGRENA PULMONAR
Este datorat infeciei cu flor anaerob, iar leziunile sunt difuze. Elementul primitiv este
putrefacia la care se adaug supuraia. Localizarea cea mai frecvent este n lobul mediu i dorsal
mediu ( Fowler ).
Tablou radiologic: opacitate segmentar de aspect pneumonic n care apar dup vomic
mai multe imagini hidro-aerice, neregulat conturate.
SINDROMUL DE LOB MEDIU
Reprezint o entitate creat n literatur datorit particularitilor anatomice i funcionale
ale lobului mediu care constau n:

bronhia intermediar care aereaz acest lob se desprinde ntr-un unghi de 900 fa de
bronhia principal;

raportul direct al bronhiei mijlocii cu un grup de ganglioni limfatici; hipertofiile


ganglionare inflamatorii sau tumorale ale grupului ganglionar menionat detrmin
compresiune extrinsec asupra bronhiei cu reducerea volumului aric circulant;

contactul direct al perenchimului lobului mediu pe o suprafa restrns cu peretele


toracic (muchii intercostali) i diafragmul principalele fore mecanice ventilatorii;
Toate aceste aspecte anatomice realizeaz o ventilaie diminuat a acestui teritoriu
pumonar comparativ cu alte segmente i ali lobi; o situaie similar s-a descris i n cazul
segmentului dorsal mediu (Fowler) al lobului inferior drept. Astfel, se explic relativa sa
slabventilaie care favorizeaz localizarea inflamaiilor i a proceselor atelectatice, evoluia
frecvent nefavorabil a pneumoniilor cu aceast topografie. Procesele patologice localizate la
nivelul lobului mediu includ:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

50

tuberculoza;
procese inflamatorii microbiene sau virale cu tendin la cronicizare;
procese inflamatorii supurative (abcese, broniectazii);
tumori, parazitoze.
Aspect radiologic:

n marea majoritate a cazurilor lobul mediue este format din segmentul ventral mediu i
segmentul axilar, inconstant; n aproximativ 25% din cazuri s-au descris un segment anterosuperior i unul postero-inferior; aceste variaii se pot reflecta radiografic;

n incidena P-A a RTPMP un proces patologic care afecteaz ntreg lobul mediu (de
exemplu o pneumonie) genereaz o opacitate triunghiular cu baza la mediastin i vrful la
peretele toracic avnd marginea superioar orizontal i net i inferioar difuz; aceast este
situaia ideal, cnd scizura mic este orizontal i se proiecteaz tangent la fasciculul de raze X;
n realitate se pot ntlni situaii n care scizura mic este oblic i genereaz un contur superior
difuz;

n aceast ultim situaie se poate tenta incidena Fleischner n hiperlordoz care


proiecteaz scizura mic tangent la fascicolul de raze X conturul superior al opacitii descrise
devine net iar opacitatea mai intens;

n incidena lateral dreapt un proces de tip pneumonic cu afectarea ntregului lob


genereaz o opacitate proiectat anterior, retrosternal, cu contururi nete delimitat de scizura mic
superior i, de scizura oblic poriunea inferioar, postero-inferior;

Aspectele radiologice sunt variabile n cazul proceselor patologice care nu afecteaz ntreg
lobul mediu, a altor afeciuni, ns incidena lateral, alturi de cea de fat a RTPMP, localizeaz
exact procesul respectiv la nivelul lobului mediu fig.3.15.a,b .

a
b
Fig 15 a,b Sindrom de lob mediu pneumonie a. PA- opacitate triunghiular cu vrful la peretele toracic i vrful la
mediastin, omogen, de intensitate medie, net delimitat superio i inferior difuz; b- acelai caz inciden lateral
dreapt- opacitatea se proiecteaz ntre cele dou scizuri cu contururi nete;

PNEUMOPATIILE ACUTE VIROTICE (INTERSTIIALE)


Constituie o grup bine individualizat de inflamaii acute, caracterizate prin localizarea
primordial interstiial a leziunilor pulmonare. Sunt mult mai frecvente dact cele bacteriene,
procentul lor fiind n continu cretere.
Anatomie patologic
Leziunile se caracterizeaz prin hiperplazie i descuamarea celulelor epiteliale bronhiolare
i alveolare, edem, infiltraie histiocitar, monocitar i plasmocitar a interstiiului
peribronhovascular. n cazurile mai grave se produc necroz epitelial, edem i hemoragie cu
afectarea att a interstiiului ct i a alveolelor pulmonare.
Aspectul clinic:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

51

Este variabil ca intensitate, adesea destul de moderat cu febr, tuse seac sau productiv,
dureri toracice, mialgii, rinoree. Exist o discordan clinico-radiologic n ambele sensuri,
intensitatea tabloului clinic nefiind corelat cu cea a tabloului radiologic.
Diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic, cel radiologic i pe examele paraclinice cu
izolarea i cultura virusurilor din sput i identificarea virusurilor intranucleari i a anticorpilor
serici.
Pneumonia atipic primar
n 1938 Reiman izoleaz pentru prima dat o entitate nosologic aparte pneumonia
virotic din grupul mare a pneumoniilor. Termenul de pneumonie atipic primar a fost introdus
n 1948 dup contribuia unor cercettori ca: Arasmith, Bower, etc..
Termenul de primar se refer la apariia P.A.P. pe un plmn iniial indemn, fr alte
afeciuni preexistente; denumirea de atipic subliniaz caractere penumoniei virotice fa de cea
bacterian.
P.A.P. sunt determinate de un grup hetrogen de ageni etiologici n care sunt inclui:
Mycoplasma pneumoniae, ADN virusuri (mai ales grupul IV), influenza, parainfluenza, virusurile
sinciiale respiratorii, etc..
Aspect radiologic:
Aspectele radiologice sunt polimorme, adesea discordante cu tabloul clinic. Cu toate
acestea cteva caracteristici sunt comune:

Localizarea frecvent n lobii inferiori, in segmentele posterioare;

Accentuarea uni- sau bilateral a desenului peribronhovascular perihilar;


Forme anatomo-radiologice:

Forma hilar - (80 %) se caracterizeaz printr-o accentuare a desenului


peribronhovascular perihilar; hilurile pulmonare au dimensiuni crescute cu contururi difuze
prin vizualizarea esutului peribronhovascular, de la nivelul hilului ctre baze diverg opaciti
fine iniial, localizate peri- i infrahilar bilateral, datorate inflamaiei acute; de-a lungul lor
sunt vizibile opaciti punctiforme expresie a unor atelectazii lobulare produse prin edem,
spasm, dopuri de mucus; la periferie se observ o reea poligonal, neregulat, cu cotururi
difuze, datorat infiltraiei interstiiale; aceste opaciti reticulare sunt mai evidente dup inspir
profund; imaginea radiologic precede adesea instalarea simptomatologiei clinice (Dingle) i
poate crete n intensitate i dimensiuni n caz de suprainfecie bacterian; n cazul evoluiei
favorabile, primele care dispar sunt opacitile micronodulare, apoi opacitile liniare care pot
persista pn la 2 luni timp n care din fine pot deveni groase cu contururi terse; adenopatia
hilar sau mediastinal poate fi prezent;
Forma macronodular - (20 % ) se caracteizeaz prin prezna a 2-3 opaciti rotund ovalare
cu diametrul de 5 pn la 10 cm cu structur uor neomogen , contururi difuze; oacitile sunt
n legtur cu hilul i nu au tendina la confluare;
forma nodular, diseminat este mai frecvent la vrstele extreme; se caracterizeaz prin
opaciti micronodulare de tip miliar localizate n 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare;
forma intercleidohilar aspect similar celei infrahilare ns avnd localizare
paramediastinal pune numeroase probleme de diagnostic diferenial;
forma pneumonic cu topografie segmentar sau lobar apare mai ales la aduli, fiind o
pneumopatie mixt (viral i bacterian).
Evoluie
Este cel mai adesea favorabil cu resorbia infiltraiei interstiiale ntr-un interval de
aproximativ 15 zile. Imaginea radiologic poate persista pn la 25-30 zile.
Complicaii:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

52

Sunt rare i constau n fibroze peribronhovasculare, broniectazii, emfizem, revrsate


pleurale, meningite i meningoencefalite, erupii cutanate: eritem polimorf, sindrom StevensJohnson.
Diagnosticul diferenial:
Poate include:

pneumopatiile acute bacteriene opaciti segmentare i lobare cu aspectul descris;

bronhopneumonia focarele bronhopneumonice au tendina la confluare, opacitatea din


forma pseudo-lobar este intens neomogen; tabloul clinic este evocator;

tuberculoza pulmonar afectare a regiunilor apicale i subclaviculare, examenul n


dinamic, testele de laborator sau terapeutic pot diferenia cele dou entiti;

fibrozele pulmonare realizeaz uneori aspecte radiologice asemntoare; examenul n


dinamic, testele de laborator pot fi evocatoare pentru diagnostic;

broniectaziile examenele bronhografice, CT, traneaz diagnosticul.


BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV
Bronhopneumopatia cronic obstructiv grupeaz o multitudine de afeciuni distincte n
patologia respiratorie care sunt n permanent cretere ca inciden, afectnd vrste din ce n ce
mai tinere, de ambele sexe. n aceast grup sunt incluse: emfizemul pulmonar, bronita cronic
obstructiv, astmul intricat, broniectaziile (Thurlbeck), maladia buloas (Fraser) i altele.
EMFIZEMUL PULMONAR
Definiia acestei forme de BPOC este anatomic; diagnosticul este de competena
mofologului (peste 50% din cazuri) i se caracterizeaz printr-o alterare anatomic a plmnilor
caracterizat prin lrgirea anormal a spaiilor situate distal de bronhiolele terminale acompaniat
de modificri distructive ale pereilor alveolari.
Aspecte morfologice:
Conform definiiei acestei afeciuni, elementele anatomo-patologice fac s se exclud din
sfera emfizemului o serie de entiti (stri de hiperinflaie) cum ar fi: emfizemul senil, emfizemul
compensator, care nu sunt caracterizate prin distrucia pereilor alveolari.
Morfologic se descriu mai multe forme de emfizem:

emfizemul centrolobular care predomin n poriunea central a lobului secundar cu


interesarea bronhiolelor respiratorii;

emfizemul panlobular este caracterizat printr-o distrugere a elementelor bronhioloalveolaredin ntreg lobulul secundar;

emfizemul paraseptal se dezvolt pe lng peretele lobulului, al septurilor interlobulare,


de-alungul pleurei;

emfizemul paralezional dilataii ale spaiilor aeriene distale secundare efectului retractil
ale unor leziuni cicatriciale de vecintate.
Aspect radiologic:
Modificrile radiologice ale emfizemului sunt expresia hiperinflaiei pulmonare i a
modificrilor de perfuzie:
Hiperinflaie pulmonar se caracterizeaz prin cretera catitii de aer din alveolele
pulmonare; aceasta are corespondent: hipertransparen difuz, generalizat sau localizat i
distensia toracic; (fig.3.16a,b)
distensia toracic se manifest prin:

incidena P-A- creterea tuturor diametrelor toracelui prin: coborrea i aplatizarea


hemidiafragmelor; deschiderea unghiurilor costo-diafragmatice i cardio-frenice; lrgirea spaiilor
intercostale cu orizontalizarea arcurilor posterioare i verticalizarea celor anterioare; prin creterea
diametrului longitudinal cordul este verticalizat cu vizualizarea unui spaiu clar ocupat de un
panicul adipos ntre vrf i hemidiafragmul stng; unghiul de dicotomizare al vaselor este crescut;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

53

Incidena de profil: creterea diametrului antero-posterior prin prognaia sternului i cifoz


rotund a coloanei toracale; spaiul clar retrosternal are o adncime mai mare de 3 cm; scade
poriunea de contact dintre stern i VD; cupolele diafragmatice sunt rectilinii, chiar concave
cranial cu creterea unghiului sterno-diafragmatic i costo-diafragmatic posterior peste 900;
n dinamic (radioscopic): scoderea amplitudinii micrii diaframelor n expir forat (sub 3 cm);
micare paradoxal a diafragmului la respiraia rapid i strnut; lipsa diminurii transparenei
spaiului clar retrosternal i retrocardiac dup expir forat
Modificrile de perfuzie: sunt relevante cnd se asociaz cu hiperinflaia:

constau n hipertensiune arterial pulmonar cu urmtoarele aspecte radiologice: creterea


diametrelor vaselor arteriale hilar i perihilar (AP > 14 mm n hil i creterea calibrului ramurilor
acesteia perihilar); n periferie diametrul vaselor arteriale este sczut; desenul vascular pulmonar
se termin la o distan de 3-4 cm de peretele lateral toracic desen vascular amputat; arterele
pulmonare au contur difuz, datorit fenomenelor de unt arterio-venos secundare distrugerii
patului capilar n procesul emfizematos;

a
b
c
Fig.3.16 a,b,c Emfizem pulmonar hiperinflaie pulmonar caracterizat prin distensie toracic, hipertransparent
pulmonar difuz i modificri de HTAP mai mult sau mai puin evidente.

BRONITA CRONIC
Afeciune caracterizat prin tuse productiv cronic care nu se datoreaz unui proces
patologic bronho-pulmonar cunoscut, unor leziuni ale cilor aeriene superioare, unei afeciuni
cardio-vasculare sau a peretelui toracic, tuse care este prezent cel puin 3 luni pe an, 2 ani
consecutiv.
Grupul de lucru al O.M.S. privind nomenclatura bolilor pulmonare cronice o mpart n:
bronita cronic obstructiv i neobstructiv.
Datele privind incidena acestei afeciuni variaz de la autor la autor, plasndu-se ntre 2025%. Agenii etiologici incriminai sunt fumatul, poluarea, diverse infecii, cauze ereditare, etc..
Aspecte morfologice:

constatrile fcute din piesele anatomice, prelevate de la broniticii cronici au artat c


principalul aspect ntlnit este cel al hipertrofiei i hiperplaziei mucoasei bronice, a elementelor
secretante de mucus din pertele bronic;

hipertrofia i hiperplazia mucoasei bronice duce la ngustarea lumenului bronic, la


nivelul bronhiilor mici, cu stenoze pe alocuri, modificri ce coexist cu dilataii bronice i
emfizem centrolobular.
Aspect radiologic:
imaginea radiologic pune probleme n stabilirea diagnosticului de bronit cronic, avnd n
vedere srcia semnelor radiologice;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

54

pe imaginile radiologice se recunosc cteva semne care pot sugera existena bronitei cronice:

Hiperinflaia pulmonar secundar procesului de obstrucie a bronhiilor mici cu


intervenia circulaiei colaterale, care se accentueaz pe msur ce emfizemul devine mai
important;

Imaginile tubulare de in de tramvai - opaciti n benzi paralele care converg spre hil,
delimitnd ntre ele spaii radiotransparente sunt date de pereii pereii bronhiilor ngroai cu
calibru crescut (broniectazii cilindrice);

Modificri de perfuzie elemente de hipertensiune arterial pulmonar care sunt din ce n


ce mai evidente pe msura agravrii afeciunii, secundar fenomenelor de unt arterio-arterial i
hipertoniei din mica circulaie.
Modificri bronhografice:
Sunt patognomonice pentru diagnostic:

Bronhiile mari ectaziate cilindric sau aspecte de diverticuloz bronic;

Bronhiolele se termin brusc, cu terminaii oarbe, unele la nivelul bronhiilor mici, altele
brohiolare; sunt prezente obstrucii pariale sau ngustri ale lumenului prin prezena unor picturi
de mucus.
BRONIECTAZIA
Descris de Laennec n 1829, reprezint dilataia anormal, permanent, a lumenului uneia
sau mai multor bronhii mijlocii sau mici (diametru mai mare de 2mm), datorit distrugerii
esutului musculo-elastic.
Este o entitate ncadrat de unii autori n supuraiile bronice iar de alii n cadrul BPOC.
Clasificate iniial de ctre Reid n 1950, broniectaziile se mpart dup morfologia lor n:
cilindrice, sacciforme, ampulare i moniliforme.
Etio-patogenie:
Broniectaziile apar n contextul nfeciei bronice, a reteniei de secreii i, n unele
cazuri, aunor anomalii congenitale; infecia poate fi primar sau secundar ns obtrucia broic
este ntotdeauna prezent pentru a se produce broniectazia. Factorii congenitali i ereditari sunt
implicai n apariia broniectaziilor congenitale prin defecte de dezvoltare pre-sau postnatale ale
sistemului bronic; sunt deja cunoscute sindromul Kartagener, fibroza chistic sau mucoviscidoza,
broniectaziile cu agregare familial din unele triburi de eschimoi. Broniectaziile congenitale se
pot asocia cu alte malformaii: dextrocardie, stenoze bronice, chiste aeriene.
Aspectul radiologic:
Radiografia poate fi normal, sau se pot ntlnii aspecte care pot sugera prezena
broniectaziilor:

n zonele declive, apar opaciti trabeculare dense generate de bronhiile dilatate pline cu
puroi sau opaciti nodulare cu contururi terse date de mici focare de atelectazie;

Prezena imaginilor n in de tramvai pe o distan mai mare de 6 cm; apar mai frecvent
la baze;

Prezena de mici imagini hidroaerice sau chistice;

Vizualizarea de imagini transparente rotund-ovalare, circumscrise, marginite de opaciti


inelare, grupate n mnunchiuri, localizate perihilar imagine n rozet - semnul Ameuile, care
este patognomonic dat de bronhiile ectaziate vizualizate ortorngenograd (fig.3.17a,b);

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

55

a
b
Fig.3.17. Bronsiectazii bazale drepte la un copil cu pneumonie i antecedente de tuse convulsiv semnul Ameuile al
rozeteiprezent; b detaliu la acelai caz.

Accentuarea desenului interstiial peribronhovascular;

Imagini cavitare mari cu nivel hidro-aeric, opaciti retractile sau nerectractile, segmentare
su lobare, date de condensri parenchimatoase sau atelectazii, localizate frecvent n triunghiul
paracardiac, bilateral;

Broniectaziile pot fi congenitale la copii, cu imagini n rozet, desen


peribronhovascular accentuat, contur uor estompat al VS.

Semne de hiperinflaie
Pe radiografiile toraco-pleuro-mediastino-pulmonare pot fi vizualizate o serie de
modificri care orienteaz ctre diagnosticul de broniectazie urmnd ca explorrile suplimentare
s certifice prezena acestora. Astfel, bronhografia, explorrile computer tomografice de nalt
rezoluie, precizeaz tipul morfologic de broniectazie (ampulare, cilindrice, sacciforme,
momiliforme), ntinderea i localizarea lor exact.(fig.3.18. a,b.)

a
b
Fig.3.18. a,b . Bronhografie la un pacient cu bronit cronic i ectazii bronice bilaterale: a- in regiunea bazal
dreapt aspect de ine de tramvai i broniectazii sacciforme; b dup opacifierea arborelui bronic se confirm
prezena acestora i a dopurilor de mucus intralumenale cu aspect transparent, lacunar.

ATELECTAZIA I COLAPSUL PULMONAR


Reprezint entiti clinico- fiziopatologice care se deosebesc prin diferite caractere
particulare eseniale pentru definirea lor, dar care au i caractere comune: apneumomatoza i
reducerea volumului alveolar.
Mecanismele intime ale reducerii volumului alveolar i apneumomatozei sunt diferite n
atelectazie fa de colaps.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

56

ATELECTAZIA
Apneumomatoza i reducerea volumului alveolar se realizeaz prin resorbia aerului n
torentul sangvin. n fazele iniiale dup obstrucie, n teritoriul atelectaziat (obstrucie total a
bronhiei care ventileaz teritoriul respectiv) se produce hiperemie i vasodilataie cu apariia unui
transudat alveolar. Aceste modificri se produc n cazul obstrurii lumenului unei bronhii de
calibru mare (> gradul 12 ). Consecinele imediate ale resorbiei aerului i hiperemiei constau n
reducerea volumului alveolar i implicit a volumului pulmonar cu apariia codensrii n teritoriul
respectiv i excluderea lui funcional.
Etiologie:
prin obstrucie traheo-bronic, compresiuni exobronice, traciuni, etc.; obstrucii
endobroice: tumori maligne, corpi strini; prin spasm pulmonar: postoperator, postraumatic;
prin hipoventilaie: tulburri nervoase (H.S.A.), barbiturice, morfin.
Tablou radiologic:

opacitate cu caractere retractile i intensitate direct proporional cu cantitatea volumului


de aer resorbit n torentul sanguin; dimensiunile opacitii atelectatice sunt corelate cu calibrul
bronhiei obstruate (opacitate segmentar, lobar.sau poate cuprinde un ntreg plmn) fig.3.19..

Fig.3.19. Atelectazie ntr-un cancer bronho-pulmonar central cu obstrucia complet a brohiei principale drepte
opacitate masiv ce ocup ntreaga arie pulmonar dreapt, omogen, de intensitate mediastinal, retractil:
tracionarea traheei, a grilajului costal cu micorarea spaiilor intercostale, a cordului i mediastinului de partea
afectat

Forme particulare:
Atelectaziile plan lamelare sau discoidale Fleischner
Reprezint fenomene reflexe aprute dup intervenii laborioase, efectuate la nivelul
abdomenului superior sau dup tuberculoza intestinal.
Tablou radiologic:
opaciti n benzi, de obicei paralele cu diafragmul (orizontale), avnd orice localizare n ariile
pulmonare; au grosimi de aproximativ 0.5-1 cm, intensitate medie, form de lentil biconvex,
cu contururi nete; dispar la manevre respiratorii care sporesc ventilaia pulmonar i reapar
dup o perioad de decubit fig.3.20a,b;
unii autori afirm c apariia lor anun instalarea unor complicaii pulmonare postoperatorii.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

57

a
b
Fig.3.20 a,b Atelectazii plan lamelare Fleischner -radiografie TPMP inciden PA i lateral dreapt opaciti
discoidale, omogene de intensitate mediastinal, bine delimitate localizate la nivelul lobilor inferiori bilateral la un
pacient spitalizat, dup o intervenie chirurgical la nivelul abdomenului superior.

COLAPSUL PULMONAR
Reprezint o apneumomatoz cu reducerea volumului alveolar produs prin colabarea
parenchimului pulmonar, de origine extrapulmonar sau extralveolar (pneumotorax, pleurezie,
etc..). Caracteristicile colapsului pulmonar sunt:
Nu exist resorbia aerului n torentul sangvin deoarece comunicarea cu exteriorul este liber;
Colabarea parenchimului pulmonar este nsoit de reducerea volumului alveolo-vascular cu
scderea circulaiei sangvine n teritoriul colabat;
Nu exist condensare pulmonar, nu exist fibroz, dup ndeprtarea cauzei este posibil
rexpansionarea parenchimului pulmonar;
Teritoriul colabat nu este exclus funcional ns are funcie diminuat;
Parenchimul pulmonar nu are tendina la retracie ci la expansiune;
PNEUMOCONIOZELE
Pneumoconiozele sunt consecina acumulrii n plmn de substane anorganice, solide,
sub form de praf. Reaciile pulmonare depind de natura chimic, dimensiunea i concentraia
particulelor, de durata expunerii i de sensibilitatea individual (Fraser).
Clasificarea pneumococniozelor:
Ea se bazeaz pe tipul de leziuni anatomo-patologice i pe natura mineralelor inhalate:
Pneumoconioze sclerogene silicoza;
Pneumoconiozele de suprancrcare cu relativ mult praf (carbon, fier, cositor) i relativ
puin fibroz;
Pneumoconioze cu prafuri mixte cele mai frecvente, determinate de inhalarea de inhalarea
de particule anorganice i citotoxice (siliciu liber) silico-antracoza, silico-sideroza.
SILICOZA
Afeciune determinat de ptrunderea n alveolele pulmonare de pulberi silicogene cu
dimensiuni reduse cuprinse ntre 3 i 5 microni.
Anatomo-patologie:
Particulele de dioxid de siliciu strbat barierele mecanice ale cilor respiratorii, ajung n
alveole; acestea sunt fagocitate de celulele alveolare i transportate de-a lungul cilor
limfatice, n esutul interstiial subpleural, i apoi n cel peribronic i cel perivascular;
La acest nivel, dioxidul de siliciu provoac o aciune iritant fibroblastic extrem de intens
asupra histiocitelor locale peribronice i adventiciale care prolifereaz n jurul depozitelor de
siliciu, n conjurnd vasele i bronhiile, cu formarea de noduli silicogeni; n interiorul acestor

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

58

focare se produce necroza fibrinoid i se formeaz fibrele colagene dispuse n straturi


concentrice, datorit efectelor toxice ale dioxidului de siliciu;
n ganglionii limfatici, limfocitele se necrozeaz i scheletul fibros este sediul unei reacii
fibrinoide; cu timpul, esutul limfatic este nlocuit cu esut fibrilar srac n celule.
Afeciunea evolueaz fazic, leziunea princeps fiind reprezentat de nodulul silicogen.
Astfel, dup B.I.M. distingem:

suspiciunea de silicoz (stadiul de presilicoz) - corepunde primelor modificri care


apar pe radiografia TPMP: hiluri cu dimensiuni i intensitate crescute, cu contururi mai nete,
accentuarea desenului vascular i prezena unei reticulaii format din ochiuri
poligonale/rotunde de 2-5 mm, localizat n etajele mijlocii ale ariilor pulmonare. Fraser
afirm c, dac la tabloul radiologic respectiv, se adaug liniile Kerley A i B diagnosticul
de silicoz poate fi susinut chiar n absena nodulilor silicogeni;

Stadiul I: modificrile menionate anterior la care se adaug prezena de opaciti


punctiforme i micronodulare localizate n etajele mijlocii, iniial n dreapta, de intensitate
redus, cu contururi nete;

Stadiul II: nodulii cresc n dimensiuni (pn la 5 mm), numr i intensitate, care cuprind
aproape n ntregime ariile pulmonare, respectnd vrfurile i mai rari n regiunile bazale
externe;

Stadiul III: (pseudotumoral) - se caracterizeaz prin opaciti conglomerate de tip


macronodular, pseudotumorale, care apar iniial n regiunea subclavicular dreapt i, apoi n
stnga; se pot excava datorit necrozei sau asocierii cu tuberculoza; hilurile sunt cu arie de
proiecie mrit, neomogene, apicalizate datorit fibrozei; calcificrile ganglionare hilare i
mediastinale apar frecvent n acest stadiu, cu aspect de coaj de ou; sunt prezente fibroza,
ngrorile pleurale, broniectaziile. Fig. 3.21.a,b,c
Forme radio-clinice:

Silicoza cu fibroz masiv progresiv se caracterizeaz printr-o fibroz interstiial


difuz i mai puini noduli;

Silicoza cu evoluie rapid se caracterizeaz prin evoluia rapid a bolii;

Silicoza cu evoluie lent se caracterizaez prin apariia tardiv a modificrilor


radiologice, adesea dup scoaterea din mediul silicogen;

Sindromul Caplan asocirea poliartritei reumatoide cu pneumoconioza.

a
b
c
Fig.3.21.a,b,c, Silicoz n cele trei stadii evolutive prezentate: a-stadiul I, b-stadiul II, c-stadiul III pseudotumoral.

Complicaiile silicozei:

Afeciuni bronice bronita cronic, broniectazii;

Emfizemul obstructiv secundar, bulos, pneumotoraxul;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

59

Tuberculoza pulmonar tuberculoza accelereaz evoluia procesului silicotic;


diagnosticul se bazeaz n principal pe prezena leziunilor apicale i izolarea bacilului Koch din
sput;

Complicaii pleurale scizurite, pahipleurite bazale, empanamente pleurale (rar);

Cordul pulmonar cronic frecvent, constituie principala cauz de deces a silicoticilor.


Diagnostic pozitiv:

Se va face prin integrarea obligatorie a datelor de expunere profesional cu semnele


radiologice i examenul clinic.
Diagnostic diferenial:

Plmnul de staz asociaz modificarea siluetei cardiace cu cele ale circulaiei


pulmonare (hiluri, desen vascular); datele de expunere profesional lipsesc;

Metastazele pulmonare carcinomatoza i limfangita carcinomatoas leziunile sunt mai


frecventela baze, tumora primar poate fi cunoscut iar evoluia modificrilor radiologice este
mult mai rapid;

Tuberculoza pulmonar miliar stricta simetrie a leziunilor, afectarea regiunilor


superioare pulmonare, izolarea bacilului Koch pledeaz pentru acest diagnostic; cazurile de
tuberculoza asociate cu silicoza pun probleme de diagnostic;

Sarcoidoza mai ales formele mediastino-pulmonare; pentru sarcoidoz pledeaz lipsa


datelor de expunere profesional, asocierea cu leziuni cutanate, osoase, cerebrale, testul Kweim
pozitiv. IDR negativ;

Alte afeciuni: colagenoze, micoze pulmonare, alte pneumoconioze, etc..


PNEUMOCONIOZE MIXTE
Silico-antracoza
Leziunile pulmonare apar la muncitorii din minele de crbuni, ocupai cu forarea rocilor i
se carcaterizeaz prin fibroza nodular.
Silicoantracoza
Este o pneumoconioz tipic a muncitorilor din minele de crbune i fier, a muncitorilor
ce lucreaz n industria grafitului, din turntorii. Leziunile pulmonare sunt corelate cu cantitatea
de siliciu liber inhalat. Modificrile radiologice i evoluia leziunilor sunt similare silicozei.
Alte silicoze mixte sunt descrise la lucrtorii din industria ceramic, a pietrelor refractare,
etc.
PNEUMOCONIOZE DE SUPRANCRCARE CU PARTICULE INERTE
Sunt determinate de inhalarea de pulberi minerale sau metalice inerte biologic, fr efect
sclerogen pulmonar, realiznd pneumoconioze benigne sau nespecifice.
Aspectul radiologic se traduce prin opaciti miliare diseminate, mai puin deni n cazul
antracozei i, mai inteni n cazul baritozei.
Antracoza
Este determinat de inhalarea pulberilor cu particule de crbune n alveolele pulmonare.
Radiologic, se caracterizez prin micronoduli opaci ce apar tardiv, cu evoluie benign.
Sideroza
Se ntlnete la muncitorii din industria feroas. Radiologic, se caracterizeaz printr-un
numr redus de opaciti micronodulare, care diminu dup ncetarea activitii n mediul
respectiv.
PNEUMOCONIOZE CU PULBERI METALICE
Zincoza
Apare n industria zincului. Aspect de opaciti micronodulare, relativ reduse.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

60

Baritoza
Este detrminat de inhalarea prafurilor de barit. Acestea duc la suprancrcare pulmonar
fr alterri funcionale importante, dar cu opaciti radiologice dense.
Aluminoza
Apare la muncitorii din industria aluminiului. Radiologic, se caracterizeaz prin granulaii
fine sau/i micronoduli i, chiar opaciti difuze interesnd etajele mijlocii ale ariilor pulmonare.
PNEUMOCONIOZE CU FIBROZ DENS INTENS I DIFUZ
Silicatozele
Sunt pneumoconioze determinate de inhalarea pulberilor de silicai: talc, caolin,azbest,
mic. Examenul radiologic evideniaz:
Talcoza - fibroz difuz cu scderea transparenei pulmonare n etajele mijlocii i ariile bazale
bilateral, mai ales n dreapta; opaciti nodulare la 1/3 din cazuri; n 6% din cazuri se pun n
eviden placi de talc de intensitate calcar, caracteristice, localizate la periferia plmnilor, la
bazele pulmonare, de-a lungul siluetei cardiace;
Azbestoza manifestrile radiologice pot fi pulmonare i pleurale. Modificrile radiologice
pot fi mprite n trei stadii:

Stadiul I opaciti reticulare localizate predominant n etajele inferioare ale ariilor


pulmonare, asociate cu un aspect de sticl mat atribuit ngrorii pleurale;

Stadiul II accentuarea opacitilor reticulare, cu aspect de fagure de miere, la care se


adaug opaciti micronodulare; conturul cordului este ters;

Stadiul III modificrile radiologice menionate se accentueaz i se extind la restul


parenchimului pulmonar; ngrosrile pleurale sunt bilaterale ca i calcificrile, afectnd
preferenial pleura parietal;

Incidena cancerului pleuro-pulmonar carcinom bronho-pulmonar, bronhiolo-alveolar


(carcinoame cu celule mici, anaplastice, adenocarcinoame), mezoteliom este crescut dup
perioadele ndelungate de expunere la azbest (dup Doll, risc de 10 ori mai crescut).
Berilioza detrminat de inhalarea pulberilor de beriliu detrmin apariia de opaciti de tip
miliar, apoi a unei reticulaii parahilare i bazale; n fazele tardive, nodulii confluaz i exist
afectarea ganglionilor hilari, hipertrofiai.
FIBROZELE PULMONARE
n literatura de specialitate este considerat un sindrom reprezentnd stadiul final, de
vindecare al unor afeciuni inflamatorii- infecioase (tuberculoz) sau expresia pulmonar a
diferitelor afeciuni (de exemplu colagenoze).
Morfologic, prin fibroz se nelege un proces de metaplazie a structurilor interstiiale i
structurale pulmonare. Cnd este interesat exclusiv interstiiul, procesul este denumit fibroz
sistematizat sau scleroz pulmonar, iar cnd procesul intereseaz elementele anatomice n
totalitatea lor se numete fibroz mutilant.
Fibrozele sistematizate reunesc patru forme distincte: alveolar, pleuroseptal,
peribronhovascular, fibroza interstiial difuz. Ele pot coexista, ntodeauna cu predominana
uneia sau a unora din cele patru forme. Fibroza mutilant recunoate dou forme: perilezional i
mutilant propriu-zis.
Etiologie:
Fibroza mutilant - tuberculoza pulmonar;
Fibroza sistematizat - pneumoconioze,inhalarea de gaze, iradiere, postmedicamentoas,
forme familiale, facomatoze, boala Sturge-Weber,colagenoze, reticuloze (b.Letterer-Siwe, b.
Hand-Schuller-Cristian, etc.), sarcoidoza, tromboza venelor pulmonare, forme criptogenetice
(b. Hamman-Rich, Scadding-Wolfard i Kaplan-Sors).
Aspect radiologic:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

61

Fibroza pulmonar, indiferent de form, prezint caractere semiotice caracteristice


(fig.3.22.a,b,c):

Opacitate cu intensitate crescut, datorit densitii mari tisulare, cu contur net i caractere
retractile care se manifest auspra leziunii nsi (aspect stelat datorit liniilor inegale de for) i
asupra elementelor anatomice de vecintate (tracionarea mediastinului, a hemidiafragmuliui
aspect dinat sau n foaie de cort, a grilajului costal micorarea spaiilor intercostale,
verticalizarea arcurilor costale posterioare i orizontalizarea celor anterioare, a hilului, etc..), mai
mult sau mai puin evident n funcie de extinderea procesului patologic;

n fibroza mutilant extins, opacitatea este neomogen i poate prezenta bronhogram


aerian datorit traciunii pereilor bronici.

a
b
c
Fig.3.22. a,b,c Fibroze pulmonare n diverse stadii evolutive cu prezena opacitilor lineare, a celor pseudonodulare
mai mult sau mai puin extinse, uni sau bilaterale cu tracionarea diafragmului aspectde foaie de cort, sau dinat, a
hilurilor sau grilajului costal;

PARAZITOZELE PULMONARE
INFESTRILE CU HELMINI
CESTODELE - ECHICONOCOCOZA PULMONAR - CHISTUL HIDATIC
PULMONAR
Reprezint localizarea pulmonar a Teniei Echinococus i a Teniei Sollium i ocup locul
II dup localizarea hepatic. Este cea mai frecvent parazitoz pulmonar.
La nivelul toracelui localizarea pulmonar este prezent la 95% din cazuri, cea
mediastinal, pleural i diafragmatic nsumnd 5% dintre pacieni.
Anatomie patologic:
Chistul hidatic este format dintr-un perete i un coninut lichidian n care plutesc celule
fiice. Peretele este format din din trei straturi, dinspre exterior spre interior:

Adeventicea sau perichistul;

Exochistul sau membrana extern;

Endochistul sau membrana proliger, cutat.


Aspect radiologic:
Tabloul radiologic difer dup fazele evolutive. Astfel distingem:
Chistul hidatic nchis: opacitate rotund, unic sau multipl, de intensitate medie ce las s se
ntrevad prin ea desenul vascular (caracteristic pentru unii autori), cu contururi nete,
apalattizate la nivelul zonelor de contact cu peretele toracic sau diafragm, care nu i modific
vecinii, ci se las modificat; semnul respiraiei chistului (semnul Escudero-Nemenoff)
evideniat la examinarea radioscopic chistul hidatic se alungete n inspir i revine la
normal n expir ce permite diferenierea de tumorile pulmonare solide. fig.3.23.a,b.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

62

a
b
Fig.3.23. a,b Radiografie P-A(a) i profil stng (b) la un pacient cu chist hidatic nchis localizat paracardiac stng cu
semnul taliei prezent i respectiv n segmentul dorsal inferior al lobului inferior stng n incidena lateral;
opacitatea chistului hidatic, omogen, de intensitate submediastinal las s se vad prin aceasta elementele hilului
stng care se suprapun n incidena de fa peste chist.

n timpul evoluiei chistului hidatic ntre membrana adventice i membrana proliger poate
ptrunde o mic cantitate de aer. Radiologic apariia n partea superioar a opacitii descrise a
unei imagini de hipertransparen de form semilunar semnul Morquio al dezlipirii
membranei sau al semilunei-fig.3.24 a,b. Aerul se poate resorbi sau poate urma o vomic cu
lichid clar, constituidu-se chistul hidatic deschis.

Chistul hidatic deschis: imagine hidro-aeric cu contururi nete i limita de separaie


dintre cele dou medii ondulat. Acest aspect al limitei de separaie se datoreaz: fie
membranei proligere care este cutat, fiind mai lung dect adventicea, fie unor celule fiice
careplutesc n lichidul chistului i dau aspectul ondulat;

Chistul hidatic infectat (supurat) chistul hidatic se poate infecta nainte sau dup
vomic. n primul caz, intensitatea i dimensiunile opacitii cresc discret, conturul devine mai
ters. Dup vomic, conturul imaginii mixte devine mai ters iar limita de separaie devine din
ondulat, net (fragmentarea membranei proligere).

Chistul hidatic calcificat scade n dimensiuni, devine neomogen datorit


calcificrilor; este faza echivalent cu moartea parazitului 3.25 a,b.

a
b
Fig.3.24. a,b Semnul decolrii membranei la un chist hidatic localizat la nivelul lobului mediu - radiografii P-A(a)
i profil drept (b) cu imagine de hipertransparent semilunar la nivelul opacitii prezente radiologic, omogen, de
intensitate submediatinal ce las s se vad prin ea desenul vascular.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

63

Aspecte evolutive asociate:

Modificri asupra vaselor pulmonare efect de mas sau chiar tromboze;

Modificri bronice devieri, stenoze, eroziuni cu apariia de fistule;

Alterri parenchimatoase asociate: atelectazii, modificri inflamatorii care pot evolua spre
supuraie;

Suferine pleurale: revrsate pleurale (chsturi subpleurale), hidropneumotorax cu


nsmnri pleurale ale chistului hidatic;

Modificri costale: eroziuni la nivelul costelor (Jonathan);

a
b
Fig.3.25. a,b Radiografii centrate pe diafragm P-A (a) i profil (b) la un pacient cu chiste hidatice calcificate cu
localizare bazal dreapt i hepatic.

Cisticercoza
Este o parazitoz al crei agent patogen este taenia solium.
Aspect radiologic:
Este diferit, dup cum cisticercoza este n faz evolutiv sau nu prin moartea parazitului:

n faza evolutiv se ntlnesc mutiple opaciti nodulare, rotunde sau ovalare, bine
delimitate, diseminate n ambele arii pulmonare, de intensitate redus;

Dup moartea parazitului, nodulii se calcific la periferie i central, devin mai mici i
neomogeni, cu un diametru de ordinul milimetrilor;

Imaginea radiologic evideniaz adesea imagini de chiste lichidiene, n interiorul crora


se evideniaz parazitul mort sub form de virgul;

Se poate asocia cu imagini similare la nivelul altor structuri anatomice;

Diagnosticul este uor n formele calcificate; evidenierea oulor parazitului confirm


diagnosticul.
Distomatoza Paragonimiaza
Este o parazitoz al crei agent etiologic este Paragonimus ringeri sau Distonium
pulmonale.
Aspect radiologic:

Nu este caracteristic, monifestrile fiind adesea de tip infiltrativ sau/i nodular.

Leziunile de tip infiltrativ pot evolua spre escavare;

Leziunile nodulare de 2-2,5 cm se pot calcifica;

Evoluia este ndelungat cu perioade de remisiuni i faze evolutive.


Bilharzioza
Este o parazitoz datorat agentului patogen Bilharzie cu rspndire n Asia, Africa i
America de Sud.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

64

Aspect radiologic:
Manifestrile pulmonare mbrac dou forme:

Infiltrate fugace de tip lfflerian legate de trecerea agentului patogen la nivelul capilarelor
pulmonare opaciti nodulare i micronodulare multiple, cu predominen parahilar i bazal,
zone de condensare pulmonar;

Manifestri cronice pulmonare generate de fenomenele de arteriolit obliterant provocate


de oule de parazii i asociate cu reacii granulomatoase perivasculare care duc la modificri de
tip fibrotic, mai mult sau mai puin extensive care duc la reducerea patului vascular pulmonar HTAP;
NEMATELMINII
Ascaridoza
Agentul patogen este Ascaris lumbricoides.
Aspectul radiologic:

Infiltrate de tip lffler cu localizare n ariile periferice ale plmnilor i la vrfuri sau n
etajele mijlocii, mai rar la baze; aceste infiltatte sunt labile i pot disprea n cteva zile.
Amibiaza
Este o parazitoz al crui agent patogen este Entameoba coli sau hystolitica.
Aspect radiologic:

Manifestrile pulmonare sunt secundare atingerii hepatice i sunt de grade variate;

Radiologic nu se constat modificri pulmonare dar se poate evidenia reducerea


micrilor cupolei diafragmatice drepte, accensionat,- radioscopic;

Se pot observa chiste calcificate la nivelul maselor musculare toracice i diafragmului de


1-2 mm n diametru la 6-18 luni de la infestare.
Pneumopatia cu Pneumocystis carini
Anatomo-patologic leziunile constau n infiltrate cu limfocite i mai rar cu celule
plasmocitare; cazurile severe se traduc prin edem pulmonar.
Aspect radiologic:

Se observ infiltrate pneumonice, cel mai adesea de tip interstiial.


MICOZELE PULMONARE
Sunt inflamaii cronice, rar acute, detrminate de flora fungic endogen sau exogen.
Acestea avolueaz clinic sub form de pneumopatii sau bronhopneumopatii, acute sau subacute cu
posibilitatea de a se transforma n supuraii, ct i sub form de pneumopatii cronice localizate sau
difuze.
Aspergiloza pulmonar
Agentul patogen cel mai frecvent este Aspergillus fumigatus apoi Aspergillus niger. Este
frecvent la imunodeprimai, dup cortico-i antibioterapie prelungite, dup o serie de afeciuni
anergizante, etc.
Forma radio-clinice:
Bronita aspergilar reacie inflamatorie acut bronic radiologic: accentuarea desenului
pulmonar peribronhovascular sau prin obstrucie focare atelectatice;
Pneumopatia aspergilar focare de tip pneumonic sau bronhopneumonic care nu cedeaz la
antibioterapie;
Aspergiloza diseminat, invadant evoluie rapid extensiv cu metastaze septice n alte
organe focare pneumonice i bronhopneumonice cu tendina la necroz;
Aspergilomul (micetomul) se grefeaz pe orice cavitate pulmonar preexistent (cavene,
caviti reziduale, caverne neoplazice, etc..). Aspect radiologic:

Primul semn este ngroarea pertelui cavitii sechelare;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

65

Urmeaz apariia maselor miceliene intracavitare constituid imaginea n limb de clopot


opacitate reniform, rotund, ovalar de 3-5 cm, intensitate medie, structur omogen, de obicei
cu contururi nete, - mobil n cavitate; n timp masa micetian umple cavitatea lsnd la partea
superioar a cavitii o zona semilunar transparent, uneori fincfig.3.26.;

Evolue favorabil moartea ciupercii dup o infecie bacterian cu calcificare; mai rar
regresia spontan; frecvent suprainfecie bacterian cu abcedare;

Evoluie nefavorabil - dezvoltare progresiv a maselor miceliene (frecvent plmni


remaniai de alte afeciuni) i antrenarea de hemoragii secundare rupturii vaselor cu micro-sau
anevrisme micotice prezente; colonizare masiv i rapid a tuturor spaiilor aeriene cu aspect de
plmn mucegit; supuraie difuz supraadugat poate complica tabloul radio-clinic.
Aspergiloza pulmonar alergic apare la idivizii cu sensibiltate alergic la aspergillus
episoade infecioase febrile asociate cu dispnee radiologic: infiltrate fugace cu contururi
imprecise, aspect morfologic i topografic variabil;
Apergiloza plaural pleura apare frecvent invadat secundar focarelor parenchimatoase.
Diagnostic diferenial aspergilom:
Chistul hidatic decolat hipertransparen imobil la schimbrile de poziie, frcavitate
preexistent;
Tuberculomul mai rar;
Cavrna neoplazic perete gros, cavern n chenar; burjeonii tumorali sunt mobili i pot fi
eliminai;
Abcesul pulmonar limit de separaie orizontal, aspectul vomicii, etc.

Fig.3.26. Aspergilom pulmonar imagine cavitar prahilar dreapt cu aspect neomogen prin prezenaunei opaciti
intralezionale cu aspect de limb de clopot. Modificri de transparen pulmonar adiacente hilului pulmonar, prin
leziuni de fibroz adiecente.

Histoplasmoza
Este determinat de Histoplasma capsulatum i duboisii.
Forme radiologice ale histoplasmozei primare:
Forma pneumonic radiologic: infiltrate segemntare similare celor bacteriene, cu localizare
preferenial n lobii inferiori i asociai cu adenopatie hilar uni- sau bilateral; revrsate
pleurale rareori;
Forma nodular sau ganglio-pulmonar radiologic: opaciti nodulare de 0,5-3 cm asociate
cu hipertrofia considerabil a ganglionilor hilari;
Histoplastomul radiologic: opacitate macronodular, de 3 cm, bine delimitat, intensitate
medie, structur omogen, unic sau multipl localizat n lobii inferiori care, n evoluie, se
poate calcifica central semn caracteristic; se asociaz cu hipertrofiii ganglionare mediastinohilare care se pot calcifica; extensia mediastinal a procesului inflamator determin o

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

66

mediastinit granulomatoas; priderea pericardului - pericardit lichidian cu lrgirea


opacitii cardiace care, ulterior, poate duce le pericardit constrictiv;
Histoplasmoza cronic de reinfecie - infiltrate localizate n lobii superiori care se pot
escava;
Histoplasmoza diseminat de tip miliar radiologic: opaciti miliare diseminate n ambele
arii pulmonare care se pot calcifica ulterior;
Actinomicoza
Este o micoz cu detrminism pulmonar determinat de Actynomices Israelli care se
gsete n organism sub forma de filamente i micelii.
Aspect radiologic:
Modificrile radiologice sunt dependente de calea de infecie, localizare: plmn, pleur
sau/i perete toracic.

Forma pneumonic sau bronhopneumonic radiologic: focare de tip pneumonic sau


bronhopneumonic similare celor bacteriene i localizare n lobii inferiori;

Forma mediastino-pulmonar radiologic: infecia de propag de la un abces micotic


paravertebral sau esofagian complex mediastino-pulmonar cu lrgirea umbrei mediastinale;

Forma cu focare diseminate mari radiologic: opaciti rotund ovalare, de tip


pseudotumoral cu localizare n lobii inferiori;
Complicaii:
Abces pulmonar, escavarea leziunilor, empiem pleural, osteomielit a coastelor, fistule,
fenomene retractile cronice;
Nocardioza
Este produs de Nocardia ateroides.
Aspect radiologic:

Focare pneumonice care, rar, se pot escava;

Extensie la peretele toracic, stern sau pleur.


MODIFICRI PULMONARE N AFECIUNILE CU SUBSTRAT CARDIAC
Relaiile anatomice i funcionale deosebit de complexe dintre cord i plmni se reflect
i din punc de vedere patologic; suferina acestor dou organe poate fi att de complex i
intricat, astfel nct, uneori, este dificil s se precizeze care a fost primul. Elementul de maxim
importan care intervine n detrminismul manifestrilor pulmonare secundare unor afeciuni
cardiace lconstituie hipertensiunea arterial pulmonar.
Se descriu trei tipuri de hipertensiune pulmonar:

HTP precapilar sau activ;

HTP postcapilar sau pasiv;

HTP combinate
Hipertensiunea pulmonar precapilar activ
Se caracterizeaz prin creterea presiunii n artera pulmonar fr o cretere notabil a
presiunii capilare pulmonare.
Etiologie:
Este produs de doi factori principali: creterea debitului arterial pulmonar i creterea
rezisteneie arteriolare; cauze frecvente: afeciuni cardio-vasculare DSA,DSV, PCA, HTP
primar, arteritele pulmonare, boala tromboembolic; afeciuni pleuro-pulmonare emfizemul,
bronita cronic, mucoviscidoza, fibroze.
Aspect radiologic:
Afeciuni vasculare cu flux crescut (DSA, DSV, PCA) hiperemie pulmonar cu dilataia
arterelor pulmonare la nivelul tuturor segmentelelor, cu egalizarea circulaiei pulmonare i

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

67

desen vascular pulmonar cu megadolicovase care pot fi urmrite pn la periferia ariilor


pulmonare; se asociaz cu HVD de umplere;
Afeciuni cardio-vasculare cu flux redus tetrada Fallot (DSV, SP, Dextropoz. Ao, HVD)
stenoza de AP AP stenozat de dimensiuni reduse sau, uneori dilataia poststenotic, hiluri
mici, desen vascular srac, buton aortic absent sau sus situat, HVD;
HTP primar cu agregare familial, frecvent la femei tinere hiluri AP cu calibru crescut,
pulsaii ample, desen amputat;
Arteritele pulmonare sclerodermie, periarterit nodoas, mai rar sifilis artere pulmonare cu
calibru crescut, frecvent se asociaz cu anevrism de trunchi arterial pulmonar;
Tumorile mediastinale pot comprima, invada arterele pulmonare desen vascular srac,
unilateral sau bilateral;
Vasoconstriciile cronice (pneumopatiile cronice, rezeciile chirurgicale, pahipleuritele,
fibrotoraxul, afciunile cutiei toracice) AP cu calibru crescut la nivelul hilurilor i desen
vascular amputat;
BOALA PULMONAR TROMBOEMBOLIC
Este o stare clinic i patologic care rezult n urm diminurii/ntreruperii aportului de
snge ntr-un teritoriu pulmonar prin obliterarea acestora. Obstrucia arterei pulmonare i a
ramurilor sale se realizeaz fie prin tromboz, fie prin embolie.
Etiologie:
Trombozele venelor profunde ale membrelor inferioare i pelvine;
Afeciuni cardiace; pacieni imobilizai, obezi, cu boal varicoas, tromboflebite;
Anticoncepionalele orale, embolii grsoase dup fracturi;
Histerosalpingografii, manevre chirurgicale, etc.
Apect radiologic:
Modificrile radiologice sunt dependente de o serie de factori:
Infarctul pulmonar
Afeciune localizat a parenchimului pulmonar datorat obstrurii prin trombo-embolie a
unor ramuri segmentare mari ale arterei pulmonare.
n doar 10-15% din cazuri tromboembolismul este urmat de hemoragie sau de un infarct
pulmonar. Prin infarct Fraser denumete necroza esutului pulmonar i o deosebete de
hemoragie.
Aspectul radiologic:

Intervalul de timp scurs ntre producerea infarctului i apariia imaginii radiologice este
variabil: 8-10h 7-8 zile;

Mrimea infarctului este dependent de calibrul arterei obstruate: frecvent 1-4 cm sau 3-5
cm; sediul de elecie plmnul drept, lobii inferiori, rar lobii superiori sau lobul mediu;

Opacitate unic sau multipl rotund-ovalar sau de tip pneumonic, de obicei de form
triunghiular, cu intensitate mediastinal, structur omogen, contururi regulate, de obicei nete.
Aceste imagine radiologic apare ntre 10 ore i 1 sptmn de la debutul clinic, fiind produs de
extravazarea sangvin i a lichidelor interstiiale n spaiile aeriene periferice; Cnd hemoragia
este singura manifestare a tromboembolismului, imaginea radiologic dispare n 3-10 zile. Cnd
tromboemblismul este urmat de infarct, imaginea radiologic persist 2-4 sptmni (persistena
imaginii radiologice este unicul criteriu de difereniere ntre hemoragie i infarct);

n 30% din cazuri ascensionarea cupolei diafragmatice de partea afectat, datorit


hipoventilaiei produse prin obstrucia arterial;

Vindecarea se poate face prin restitutio ad integrum fie prin persistena unei opaciti
lineare cu subtrat cicatricial, atelectatic, vascular sau pleural;
Diagnosticul diferenial:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

68

Pneumopatiile acute bacteriene tablou infecios, evoluie favorabil n 10-14 zile, spre
deosebire de infarct cu resorrbie n cteva sptmni;

Tumorile pulmonare evoluie diferit sub tratament, semne de estensie loco-regional


sau la distan, semne de impregnare neoplazic;

Pleureziile care complic infarctul difereniere de alte revrsate cu etiologie diferit;

Lobita bacilar evoluie diferit, semne asociate, tablou clinic sugestiv, IDR pozitiv,
examen al sputei bK prezent;

Atelectazia opacitate retractil care crete n intensitate nuse resoarbe;

Alte afeciuni care pot genera opaciti macronodulare, unice sau multiple;
Hipertensiunea pulmonar postcapilar pasiv
HTP postcapilar rezult ca urmare a tuturor afeciunilor care cresc presiunea venoas
pulmonar: SM, IVS, mixomul atriului stng, stenoza congenital a vaselor pulmonare, boala
venoocluziv idiopatic.
Plmnul de staz
Creterea presiunii n venele pulmonare i ncetinirea fluxului de ntoarcere realizaez
satza pulmonar. Modificrile preionale din circulaia venoas se rpercut asupra aborelui arterial
pulmonar: iniial, ca un fenomen reflex spasmul capilar i, ulterior arteriolar i arterial, reduc
presiunea la care sunt supuse capilarele pulmonare.
Aspect radiologic:

Primele semne radiologice constau n apariia linilor Sylla de staz venoas, prezente
intercleidohilar, sub forma unor opaciti de tip vascular, de intensitate mai redus compartiv
cucea a arterelor;

AP la nivelul hilurilor au calibru peste 14 mm i contur difuz datorit transudatului


interstiial periferic i edemului pulmonar; AP stng bombeaz n golful cardiac.

Vizualizarea pe anumite poriuni a interstiiului perilobular determin apariia unei reele


foarte fine opaciti curbilinii cu dispoziie infrahilar - liniile Kerley C;

Transudatul interstiial determin vizualizarea foarte fine, rectilinii, perpendiculare pe


peretele toracic i paralele cu scizura orizontal de 2-4 cm lungime - liniile Kerley A, n regiunile
parahilare;

n stadii mai avansate, staza limfatic se traduce radiologic prin apariia unor opaciti
groase de 2-3 mm i lungime de 1-2 cm, perpendiculare pe peretele toracic, bazal, subpleural,
mai frecvent n partea dreapt - liniile Kerley B;

Au mai fost descrise i liniile Kerley D vizibile n incidena de profil cu localizare


anterioar i dimensiuni mai mari ca precedentele.

n formele mai avansate de boal transudatul alveolar - opaciti micronodulare cu aspect


bronho-pneumonic, cu localizare perihilar, care se pot calcifica hemosideroza pulmonar;

Staza cronic determin apariia unei fibroze pulmonare tradus radiologic prin apariia
unei reticulaii grosolane, localizat n etajele mijlocii i inferioare ale ariilor pulmonare;
EDEMUL PULMONAR ACUT
Creterea presiunii n capilarele pulmonare peste un nivel critic (30 mmHg) determin
tranvazarea brutal a lichidelor plasmatice n alveolele pulmonare (SM, IVS). Este edem
pulmonar hemodinamic spre deosebire de edemele pulmonare lezionale produse prin alterea
membranei alveolocapilare din diversele intoxicaii (oxid de carbon, dioxid de sulf, sulfurai),
sindrom Mendelson.
Aspect radiologic:

Prezena de opaciti difuze, noroase, mai mul sau mai puin confluente, grupate mai
ales perihilar, bilateral, cu aspect de aripi de fluture; bronhograma aerian este prezent n cazul
opacitilor confluente fig.3.27;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

69

Fig.3.27. Edem pulmonar acut cu opaciti conflunete, de intensitate medie, mic, difuz delimitate, care ocup 2/3
inferioare ale ariilor pulmonare

S-au descris i forme unilaterale, de partea dreapt, care fac dificil diagnosticul acestei
afeciuni, mai ales n cazul acestor pacieni cu stare general grav, necooperani;

-evoluia favorabil se traduce prin resorrbia transudatului alveolar n 36-48 de ore.

TUMORILE PULMONARE
Tumorile pulmonare pot fi benigne sau maligne. Cele maligne se submpart n primitive i
secundare.
TUMORILE PULMONARE BENIGNE
Sunt rare, adesea dificil de descoperit radiologic (hamartoame, adenoame, etc).
Chistul dermoid
Aspect radiologic: opacitate rotund-ovalar de obicei macronodular; dimensiuni
variabile, intensitate mediastinal. n interior exist resturi de esut embrionar care atunci cnd
sunt radiopace (dini) reprezint un semn patognomonic pentru diagnostic. Se localizeaz
pulmonar sau mediastinal.
TUMORILE PULMONARE MALIGNE
Pot fi primitive sau secundare (metastaze).
TUMORILE PRIMITIVE MALIGNE (cancerul bronho-pulmonar)
Examenul radiologic ramne la ora actual metoda imagistic de depistare a cancerului
bronho-pulmonar. Metodele imagistice moderne - computer tomografia, rezonana magnetic,
certific leziunea tumoral, permit o caracterizare detaliat a acesteia i pot realiza un bilan
complet lezional cu implicaii prognostice i terapeutice deosebite.
Avnd n vedere rolul ndeplinit de radiografia TPMP, de metod de depistare a cancerului
pulmonar, destul de limitat n evaluarea statusului evolutiv, trebuie precizat c n marea
majoritate a cazurilor de diagnosticul radiologic este tardiv cnd peste din viaa tumorii s-a
scurs. Acest fapt este derminat i de procentajul de aproximativ 85% din cazurile de CBP care se
prezint la medic tardiv, cu o simptomatologie de tip inflamator, necaracteristic; multe dintre
cazurile examinate prezint o simptomatologie determinat de prezena complicaiilor sau/i a
metastazelor.
n acest context, al diagnosticului precoce radiologic, se consider c orice opacitate mai
mare de 3 cm care nu se ncadreaz ntr-un tablou radiologic cunoscut este considerat cancer
bronho-pulmonar, pn se demonstreaz c nu este (Fraser); ali autori se raliaz acetui concept,
considernd c o pneumonie tratat corect 4-6 sptmni - nu se remite, este cancer pn se
demonstreaz c nu este.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

70

Aspectul radiologic este variabil, fiind dependent de tipul celulelor tumorale, stadiul
evolutiv, localizarea tumorii, prezena semnelor de extensie, a complicaiilor i a altor afeciuni
asociate. Examenul radiologic nu poate preciza tipul histologic de cancer, dei unele semne pot
orienta, n anumite situaii asupra unei categorii celulare. De altfel, n contextul actual UICC
mparte cancerele bronho-pulmonare n: cancere cu celule mici (agresive, metastazeaz precoce,
evoluie rapid) i cancere bronhopulmonare fr celule mici- n care intr celelalte categorii
histologice caracterizate printr-o evoluie realativ lent.
Astfel, s-au fcut diverse corelaii ntre tipul histologic de tumor i tabloul radiologic,
fr ca acestea s constitue ns o regul:

Carcinoamele cu celule mici, foarte agresive, au evoluie mai rapid, metastazeaz


frecvent (90% din metastazele cerebrale sunt date de acest tip histologic) i se nsoesc adesea
de adenopatie hilar i lrgirea mediastinului; evoluia lor este mult mai rapid comparativ cu
a cancerelor difereniate sau a carcinoidului; tendina la escavare este absent;

Adenocarcinoamele au evoluie mai lent; mbrac adesea form nodular cu opacitate <
4 cm i au tendin sczut la escavare; se localizeaz mai frecvent periferic dect central;

Carcinoamele cu celule scuamoase se localizeaz cel mai frecvent periferic, adesea


apical i au tendin crescut la escavare; se nsoesc frecvent de pleurezie a marii caviti;
Radiologic s-au descris mai multe forme de cancer bronho-pulmonar:
Cancerul bronho-pulmonar hilar sau central;
Cancerul parenchimatos periferic cancerul bronhiolo-alveolar;
Cancerul vrfului plmnului - sindromul Pancoast Tobias;
Cancerul grefat pe cicatrice;
Sarcomul pulmonar.
Cancerul bronho-pulmonar central sau hilar
Se localizeaz la nivelul bronhiilor mari bronhii principale, lobare segmentare, unde nu
exist o circulaie aeric colateral reprezentat de porii lui Konn i von Hayek, canalele
Lambert. Indiferent dac punctul de plecare este endo- sau exobronic, n evoluie, la un moment
dat, tumora obstrueaz complet lumenul bronhiei, determinnd instalarea atelectaziei n teritoriul
aerat de bronhia respectiv.
Aspect radiologic:

Iniial tumora obstrueaz parial lumenul bronhiei interesate, aceasta funcionnd ca o


supap cu ventil inspirator; n teritoriul aerat de bronhia respectiv se constat, pentru o perioad
scurt de timp, cel puin teoretic, o cretere discret a transparenei pulmonare; aceast perioad
este foarte scurt, rareori surprins radiografic, pentru c obstrucia complet este foarte rapid i
se instaleaz atelectazia n teritoriul respectiv;

n funcie de gradul bronhiei obstruate, atelectazia are topografia unuia sau mai multor
segmente, a ntregului plmn; se consider c opacitile cele mai suspecte sunt cele ntinse,
cvasisegmentare, clare pe dou segmente, mai ales a doi lobi nvecinai; opacitatea atelectatic
este omogen, cu localizare segmentar, lobar sau la nivelul ntregului plmn; intensitatea, n
fazele iniiale, este mai redus i crete proporional cu resorbia aerului n torentul circulator, deci
cu vechimea ei;

Prin aplicarea unui regim de raze mai dure- (KV), se poate observa, pe radiografia
executat de o asemenea manier, prezen opacitii tumorale n interiorul atelectaziei fig.3.28
a,b;

Hipertrofia ganglionar mediastino-hilar se poate asocia modificrilor parenchimatoase


sau poate fi singura manifestare a unui CBP central;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

71

a
b
Fig.3.28.a,b Radografii TPMP P-A Cancere bronhopulmonare centrale: a hilar stng - opacitate macronodular,
omogen, de intensitate mediastinal, relativ bine delimitat ce este mascat parial de opacitatea atelectatic
secundar determinat de obstrucia bronhiei principale stngi; retracia grilajului costal, a hemidiafragmului stng, a
cordului i mediastinului de partea atelectaziei (radiografie cu KV crescut).; b aspect radiografic similar la un pacient
cu cancer bronhopulmonar drept.

Complicaii:
Sunt legate n principal de aspectele evolutive: inflamaia peritumoral, pneumonie, abces,
sindrom adenopatic compresiv mediastinal, invazia cordului i a pericardului, aero-digestive,
compresiuni, tromboze tumorale i invazii vasculare, invazii ale structurilor osoase, nervoase
(frenic- paralizie de diafragm, laringeu); revrsat pleural;
CBP form periferic
Este cunoscut i sub numele de cancer bronhiolo-alveolar. Poate avea histogenez uni sau
multicentric i se dezvolt la nivelul bronhiolelor terminale sau din epiteliul alvelolar.
Localizarea periferic face ca aceast form s nu se acompanieze de atelectazie (circulaie aeric
colateral prezent reprezentat de canalele Lambert, porii lui Conn i von Hayek.
Se asociaz cu leziuni de pneumonit cronic, limfangioz, revrsat pleura, adenopatii
mediastinale i metastaze hematogene, limfatice sau aerice.
Aspect radiologic:

Opacitate unic, rotund ovalar, omogen aproape de cortexul pulmonar, cu diametru 1-3
cm sau chiar mai mare, cu contur regulat sau cu prelungiri digitiforme n parenchimul pulmonar
adiacent, avnd cretere lent 3.29 a,b;

n jurul tumorii apar destul de precoce opaciti micronodulare diseminate n coroan


detrminate de mici focare de hemoragie sau atelectazii lobulare, de procesele de limfangioz
retrograd;

Inflamaia peritumoral, prezent adesea i care ngreuneaz diagnosticul realizeaz


aspecte de tip pneumonic; dinamica procesului poate elucida diagnosticul extensia transcizural
cu extensia n segmentul sau lobul adicent este evocatoare pentru etiologia tumoral;

Adenopatia satelit hilar poate fi prezent, ca i cea mediastinal;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

72

a
b
Fig.3.29.a,b Cancere bronhopulmonare - form periferic: a opacitate macronodular, parahilar stng, omogen,
cu prelungiri digitiforme n parenchimul adiacent, revrsat pleural bilateral (stadiu IV); b - opacitate omogen, difuz
delimitat parahilar stng

Alte forme radiologice de cancer broho-pulmonar


Cancerul primitiv escavat aspect realizat de cancerele cu celule scuamoase sau
adenocarcinoame radiologic: caverna n chenar imagine de hipertransparen
circumscris aprut n interiorul unei opaciti de tip tumoral sau pseudotumoral circumscris
de un inel gros, cu contur intern net i neregulat; conturul extern este difuz cu prelungiri
dentritice n parenchimul pulmonar; n interiorul ei se pot vizualiza opaciti micronodulare de
intensiti mai reduse dect restul tumorii (burjoni de tumor necrozat); aspectul radiologic al
cavernei este variabil de la o examinare la alta;
Forma muticentric bronho-pneumonic - radiologic cu opaciti de tip miliar sau
nodulare, diseminate ntr-un lob sau n ntreg plmnul, uni- sau bilateral, se asociaz cu
adenopatii mediastino-hilare, atelectazii, escavri;
Cancerul nucleului pulmonar cancerul intermediar aspect identic cu cel central;
Forma masiv sau difuz lobita canceroas radiologic: realizeaz un bloc de hepatizaie
segmentar sau lobar sau opaciti nesistematizate i nerectractile, difuz delimitate, cu
bronhogram aerian; se poate escava i poate disemina contralateral, limfatic sau hematogen;
Cancerul vrfului plmnului (Sindromul Pancoast - Tobias) - reprezint o form
particular de cancer bronho-pulmonar prin localizarea acestuia, la nivelul parenchimului din
anul costo-vertebral al vrfului plmnului;

Clinic: durerea apare precoce prin invazia rapid a pleurei; afectarea plexului brahial se
caracterizeaz prin deficite neurologice la nivelul membrului superior de partea afectat
parestezii, pareze, etc..

Iritatia iniial a ganglionului stelat determin clinic sindromul Pourfour du Petit cu


midriaz, exoftalmie iar pe msura invaziei si distrugerii acestui ganglion apare sindromul Claude
Bernard Horner caracterizat enoftalmie, mioz i ptoz palpebral;

Radiologic cancerul vrfului plmnului se prezint sub forma unei opaciti omogene
cu localizare la nivelul parenchimului apical, din anul costo-vertebral, opacitate cu contur
inferior net iar superior difuz care se pierde la nivelul lojei cervico-mediastinale i regiunii
gtului; n evoluie apar zone de osteoliz (sau/i atrofie prin presiune) la nivelul corpurilor
primelor 3-4 vertebre toracale, apofizelor transverse i coastelor, predominant la nivelul arcurilor
posterioare; invazia mediastinal i a nervului frenic determin radiologic, apariia unui
hemidiafragm ascensionat imobil sau cu micare paradoxal paralizie de nerv frenic; adenopatia
satelit este dificil de pus n eviden radiologic, ea poatei cuntificabil prin mijloace imagistice
moderne (CT, IRM, eventual US);

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

73

Cancerul cicatricial aspect identic ns este grefat pe o cicatrice de regul tuberculoas;


unii autori consider aceast cicatrice bacilar leziune precanceroas;
Cancerul bronic primitiv bilateral n aceast categorie trebuie incluse cancerele cu
evoluie sincron, structur histologic diferit;
Cancere asociate CBP se poate asocia cu cel laringian, uterin, mamar, renal, digestiv, etc.;
Sarcomul pulmonar primitiv (fig.3.30 a,b,c) form de tumor primitiv malign
caracterizat aspect radiologic i evolutiv particulare; radiologic: opacitate macronodular de
5-10 cm sau poate cuprinde nterg parenchimul, omogen, cu contur net, ncapsulat; n
momentul extensiei extracapsulare conturul devine difuz iar, evoluia din lent devine rapid
ctre exitus; metastazeaz rar; trebuie difereniat de sarcoamele mediastinale cu extensie
pulmonar; limfosarcomul este radiosensibil;
Diagnostic:
Diagnosticul cancerului bronho-pulmonar impune coroborarea datelor radio-imagistice
(RTPMP, CT, IRM, US, PET SCAN) cu cele clinice, brohoscopice, paraclinice, bioptice pentru
evaluarea bilanului evolutiv (clasificarea TNM) i diferenierea stadiilor rezecabile (I-III A)de
cele nerezecabile (IIIB, IV); carcinoamele cu celule mici sunt considerate ca afeciuni sistemice
datorit agresivitii acestora i se clasific n stadii de boal localizat sau generalizat.

a
b
c
Fig.3.30.a,b,c. Sarcom pulmonar de lob superior stng urmrit n evoluie opacitate macronodular, omogen,
bine delimitat, care ntru-un interval de aproximativ 2 luni i-a dublat dimensiunile.

METASTAZELE PULMONARE
Plmnul poate fi sediul diverselor tumori cu localizare supra sau subdiafragmatic(sn,
tiroida, laringe, stomac, ficat, pancreas, rinichi); diseminarea se poate realiza pe cale hematogen
sau limfatic. n funcie de localizarea tumorii primitive acesta poate constituii primul filtru sau al
doilea filtru al diseminrii hematogene (ficat sau plmn).
Metastazele hematogene.
Forme radiologice:
Forma macronodular (fig.3.31a,b) opaciti nodulare i macronodulare diseminate n
ambele arii pulmonare, omogene, de intensiti diferite corelate cu vrsta lor (recenteintensitate , vechi-intensitate), net delimitate, fr o distribuie simetric; rareori nodul
solitar;
Carcinomatoza miliar dup cum i spune i numele aspectul este similar miliarei bacilare
cu opaciti micronodulare diseminate, de intensitate redus, difuz delimitate, omogene, n
numr variabil, dependente de stadiul evolutiv.
Metastazele limfatice
Limfangita carcinomatoas - opaciti lineare uni sau bilaterale, infrahilare, de intensitate
redus difuz delimitate ce converg ctre hilul pulmonar mrit n dimensiuni sau adiacente unei
leziuni tumorale parenchimatoase.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

74

a
b
Fig.3.31.a.b Metastaze pulmonare hematogene forma macronodular opaciti nodulare i macronodulare
diseminate n ambele arii pulmonare, cu intensiti diferite, direct proporionale cu vrsta lor, fr o dispoziie
simetric.

TUBERCULOZA PULMONAR
Afeciune care se caracterizeaz prin intricarea de leziuni exudativ-cazeoase i productivfibroase determinat de localizarea bacilului Koch la nivelul parenchimului pulmonar.
Poarta de intrare a infeciei este n marea majoritate a cazurilor, aerian, direct(picturi
bacilifere) sau indirect (praf bacilifer), dar i digestiv sau foarte rar cutaneo-mucoas.
Manifestrile radiologice ofer aspecte variate care oglindesc diversitatea leziunilor care
survin pe parcursul evoluiei bolii.
Ciclul infeciei tuberculoase are dou etape distincte:
infecia primar caracterizat prin prezena complexului primar Ranke, format din: afectul
primar(nodulul lui Ghon), limfangit i adenopatie;
infecia secundar produs prin reactivarea unor leziuni vechi primare cu potenial
ftiziogen, ( focarele apicale postprimare, focarele de tip iniial ) i care debuteaz sub forma
diferitelor tipuri de infiltrate.
Procesul patologic ncepe prin alterri tisulare inaparente. n caz de evoluie nefavorabil
se produce hiperemie local ce poate duce la formarea unui exudat seros iniial, iar ulterior serofibrinos ce se poate cazeifica, lichefia, evacua.
Contactul bacilului Koch esuturile i reaciile locale produc mai multe tipuri principale de
leziuni la nivelul plmnului: proliferative, exudative, cazeoase i fibroase.
Leziunea proliferativ este caracterizat prin prezena nodulului epiteloid care se dezvolt
oriunde n plmn: septuri alveolare, peribronic, interlobar, perivascular i subpleural.
Nodulii pot conflua, fiind nconjurai de esut de granulaie se pot cazeifica sau se pot fibroza.
Leziunea exudativ este caracteristic ftiziei, fiind favorizat de reeaua vascular dens i
vecintatea cu spaiile aerice n care se poate acumula exudatul. Evoluia poate fi spre
resorbie, fibrozare / cazeificare, ulcerare.
Leziunea cazeoas este caracterizat printr-o mas de necroz se poate deshidrata, fibroza
n caz de evoluie favorabil sau, dimpotriv, lichefierea cazeumului poate crea premisa
evacurii cu apariia cavernei.
Leziunea fibroas este caracterizat prin apariia unui esut de fibroz, ca reacie de rspuns
a esutului conjuctiv la agresiunea bacilului Koch. Remanierea fibroas determin alterri
structurale lobulare, distorsiuni bronice, retracii mediastinale, costale, scizurale.
n orice moment, oricare leziune tuberculoas poate evolua pe cont propriu n sens
favorabil sau nefavorabil.
Favorabil: deshidratare cu restituio ad integrum ( rar n tuberculoza primar i n cazul unor
leziuni incipiente ); fibrozare; calcificare;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

75

Nefavorabil: hidratare, lichefiere cu eliminarea coninutului i diseminare n vecintate.

TUBERCULOZA PULMONAR PRIMAR


Sau primoinfecia tuberculoas, se caracterizeaz prin prezena complexului primar
tuberculos descris de Ranke, format din trei elemente distincte:
Afectul primar nodulul lui Ghon reprezint leziunea princeps din parenchimul
pulmonar = conglomerat de foliculi tuberculoi nconjurai de macrofage i celule epiteloide
fig.3.32.a,b.
Radiologic apare ca o opacitate de obicei unic (90% din cazuri) sau multipl, localizat
n 75% de aceeai parte, n 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare, mai frecvent de partea dreapt, cu
dimensiuni de la civa mm la 2-3 cm; form rotund ovalar, intensitate submediastinal, foarte
slab, structur omogen. Uneori poate s nu se evidenieze radiografic datorit dimensiunilor
mult prea mici, intensitii mult prea reduse sau mascrii acestuia de ctre elemente anatomice
normale (coaste, mediastin) sau alte leziuni patologice (pleurezie, leziuni pneumonice);

a
b
Fig.3.32a,b Complex primar Ranke radiografii TPMP inciden P-A i profil drept la un copil cu IDR pozitiv:
nodului lui Gohn opacitate de talie centimetric, intensitate redus este mascat de arcul anterior al coastei a II-a
drepte iar, n imaginea de profil se proiecteaz la nivelul lobului superior, n segmentul ventral superior; limfangita
lipsete iar elementul cel mai bine vizibil este adenopatia hilar dreapt, omogen, care mrete aria de proiecie a
hilului drept.

Evoluia afectului primar:


Evoluie favorabil:

Restituio ad integrum scderea dimensiunilor i a intensitii acestuia pn la dispariia


complet;

Deshidratare i impregnare calcar scderea dimensiunilor i creterea intensitii


opacitii afectului care prezint intensitate calcar; este inactiv, fr potenial ftiziogen-fig.3.33
a,b;

a
b
Fig. 3.33.a,b Afecte primare calcificate opaciti de intensitate crescut, calcar, omogene, vizibile n etajul
inferior al ariilor pulmonare drepte, mrturii ale primoinfeciei tuberculoase.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

76

Evoluie nefavorabil:

Congestie perifocal radiologic: opacitatea afectului primar crete n dimensiuni i n


intensitate iar, n caz de evoluie nefavorabil n continuare se ulcereaz cu evacuarea coninutului
su i apariia cavernei primare. Aceast cavern primar se nsoete ntotdeauna de adenopatie
spre deosebire de cavernele din ftizie. Radiologic se traduce prin prezena unei imagini de
hipertransparen circumscris cu contur fin, situat n 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare. Apare
la 3-6 luni de la debut, frecvent la sugar i la copilul mic, n absena tratamentului sau n urma
unor infecii exogene repetate.
Limfangita radiologic: opaciti lineare fine, neregulate de intensitate slab, cu
contururi terse ce leag afectul primar de hil.
Adenopatia traheo-bronic reprezint un element indispensabil al complexului primar.
Uneori este unicul semn radiologic al primoinfeciei tuberculoase (25% din cazuri). Localizat
frecvent la nivelul hilului, de aceeai parte cu afectul primar sau, contralateral (30%), poate avea
i alte localizri (paratraheal, la nivelul bifurcaiei, etc.). Radiologic: opacitate hilar policiclic,
uni- sau bilateral, de intensitate medie, structur omogen. Este elementul cel mai bine
reprezentat din triada complexului primar i totodat cel mai evocator.
Cele trei elemente realizeaz un aspect de halter , aspect care se constituie mai rar; de
obicei se pot observa adenopatia i afectul care realizeaz complexul primar
Evoluia adenopatiei:
Favorabil:

Regresiune scderea dimensiunilor adenopatiei pn la dispariie; uneori la nivelul su


n timpul involuiei au loc depuneri calcare micronodulare care i confer aspectul de mur
proiectat n hil.
Nefavorabil:

evoluia pseudotumoral creterea dimensiunilor adenopatiei; ulterior apare o


periadenit bacilar dat de extensia procesului patologic dincolo de capsula ganglionar
interesnd parenchimul i interstiiul din jur. Radiologic: adenopatia crete n dimensiuni i
tergerea contururilor adenopatiei.Pot apare modificri ale lumenului bronic: compresie dat de
masa ganglionar, leziuni parietale endo- sau exobronice. n aceast etap poate apare pleurezie
mediastinal sau la nivelul marii caviti pleurale.

Fistulizarea cea mai grav complicaie (fig.3.34 a,b,c), poate mbrca dou aspecte:

Fistulizarea gangliobronic: eliminarea coninutului adenopatiei prin lumenul unei


bronhii; cazeumul este eliminat n teritoriul aerat de aceasta. Radiologic se evideniaz opaciti
micronodulare de intensitate mic, cu contururi terse la nivelul unui segment, lob, etc..

a
b
c
Fig. 3.34.a,b,c - Diseminare bronhogen i hematogen n cadrul tuberculozei primare opaciti micronodulare de
intensitate medie mic, difuz delimitate localizate la nivelul lobului superior drept (a) sau n ambii plmni pe
teritorii mai mul sau mai puin extinse(b) i (c) fistulizare ganglio-vascular ntr-un ram arterial de calibru mic cu
opaciti micronodulare diseminate n ambele arii pulmonare , strict simetrice, inclusiv pe vrfuri.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

77

Fistulizarea ganglio-vascular. Fistulizarea ganglionar ntr-un ram de calibru mare


poate produce hemoptizie masiv ce poate fi urmat de exitus. Fistulizarea ntr-un ram arterial
de calibru mic duce la diseminarea hematogen a cazeumului cu apariia tabloului de
miliar sau granulie; radiologic, se evideniaz opaciti micronodulare, de intensitate
foarte slab, diseminate n ambele arii pulmonare cu dispoziie strict simetric, imagine n
oglind, mai evidente n superioare ale ariilor pulmonare, inclusiv pe vrfuri, mai puin
numeroase la nivelul bazelor; dac evoluia este nefavorabil n continuare opacitile au
tendina la confluare iar opacitile rezultate se pot chiar cazeifica i elimina rezultnd
cavernule mici imagini cavitare.
Sechelele tuberculozei primare
Calcificri parenchimatoase i ganglionare;
Scleroze pulmonare sistematizate;
Scizurite, simfize, ngrori pleurale
Nodulii apicali postprimari (focare apicale postprimare) cu potenial ftiziogen.

Focarele apicale postprimare nodulii Simon Abricosov cei mai frecveni, prezint
potenial ftiziogen. Radiologic: (fig.3.35a.b) opaciti micronodulare, situate apical, de intensitate
calcar, n numr de 5 pn la 20, cu potenial ftiziogen variabil, invers proporional cu
intensitatea lor (potenialul ftiziogen 20%);

Focarele de tip Aschoff Puhl aspect asemntor cu cei Simon Abricosov;

Focarele de tip iniial nodulii Malmros Hedval cu potenial ftiziogen , dup unii
autori, de 100%. Radiologic: opaciti micronodulare cu aspect stelat, de intensitatea prilor moi
localizate apical.Aceste focare apicale iau natere n tuberculoza pulmonar primar prin
diseminri hematogene paucibacilare. Potenialul global al acestor noduli este de aproximativ
25%; aceste nsmnri paucibacilare reprezint veriga de legtur ntre tuberculoza primar i
cea secundar.

a
b
Fig. 3.35.a,b Sechele apicale postprimare noduli Simon-Abrikosov opaciti punctiforme grupate subclavicular
drept, de intensitate medistinal, bine delimitate, omogene acestea au potenial ftiziogen ducnd la instalarea
tuberculozei secundare care debuteaz sub forma diferitelor infiltrate.

TUBERCULOZA SECUNDAR (FTIZIA)


Tuberculoza secundar se datoreaz reactivrii focarelor apicale postprimare ale
tuberculozei primare, n condiiile n care rezistena organismului este sczut. Acest stadiu poate
continua stadiul primar dac sunt create anumite condiii patogenice.
Ftizia apare de obicei la adolesceni i adulii tineri existnd un interval liber de timp ntre
prima infecie bacilar i constituirea infiltratelor precoce tuberculoase.
Ftiziogeneza a suscitat o serie de teorii cu explicaii din cele mai diferite, susinndu-se
importana infeciei exogene, a reactivrii focarelor minime, sechelelor de diseminare

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

78

paucibacilare; alturi de acestea o serie de factori ca vrsta, terenul, carenele alimentare, traumele
psihice, bolile anergizante favorizeaz indirect ftiziogeneza.
Ftizia se caracterizeaz anatomo-patologic prin intricarea de leziuni exudativ - cazeoase i
productiv fibroase cu evoluie cronic de tip ondulant cu perioade de acalmie i exacerbri.
Aceast afeciune debuteaz sub forma diferitelor forme de infiltrate precoce:
Infiltratul rotund Assman radiologic: opacitate rotund de obicei unic, rar dubl,
(fig.3.36.a.b) localizat subclavicular, cu dimensiuni de 2-4 cm, structur omogen, net
conturat de intensitate redus. Uneori n parenchimul din jur se pot vizualiza cteva opaciti
micronodulare noduli Simon cu prognostic mai sever;

Fig.3.36. a,b Tuberculoz pulmonar secundar la debut - infiltrate rotunde, unic i multiplu, subclaviculare
opaciti rtund-ovalare, omogene -2-4 cm, de intesitate medie mic, bine delimitate, fr alte modificri
parenchimatoase adiacente.

Infiltratul neomogen Raedeker - radiologic: conglomerat obinut prin confluena mai multor
opaciti de dimensiuni i intensiti diferite situate subclavicular cu contururi foarte terse i
aspect de nebuloas astral- fig.3.37;

Fig.3.37. Infiltrat Raedeker nebulos subclavicular drept sub forma unor opaciti conglomerate de talii i
intensiti diferite, difuz delimitate.

Infiltratul de tip pneumonic radiologic: opacitate de tip pneumonic localizat segmentar


care nu se difereniaz de o pneumonie dect pe baza evoluiei clinice sub tratament;
Infiltratul bronho-lobular Hernheiser radiologic: conglomerat de opaciti cu dimensiuni de
1- 1,5 cm repartizate la nivelul unui segment;
Posibiliti evolutive ale infiltratelor:
Favorabil:

deshidratare cu restitutio ad integrum;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

79

deshidratare urmat de fibrozare radiologic: opaciti n benzi care persist toat viaa;
impregnare calcar radiologic: conglomerat de opaciti calcare;
Nefavorabil:

instalarea ftiziei n faze tot mai avansate de boal care realizeaz un tablou radiologic
polimorf. Polimorfismul lezional este realizat de asocierea n proporii i etape diferite a celor trei
tipuri de leziuni: nodulul, banda de fibroz i caverna.
Coninutul infiltratului se poate lichefia i elimina prin bronhiile de drenaj care radiologic
se prezint sub forma unor opaciti n benzi ce leag infiltratul de hil. Acestea sunt de intensitate
slab n prima etap (date de pereii bronhiilor de drenaj). n fazele avansate aceste opaciti
liniare devin mai intense i capt caracter retractil datorit sclerozrii pereilor bronici.
n timpul eliminrii infiltratul devine intens neomogen n prima etap prin apariia unor zone
de hipertransparen n interiorul lui, se formeaz caverna de gradul I sau recent care nu are
perete propriu. Aspectul radiologic a fost asemnat de unii autori cu aspectul plmnului
mncat de molii sau de miez de pine.
ntr-o faz ulterioar, caverna recent i formeaz un perete propriu care este cu att mai gros,
mai puin intens i cu conturul extern mai ters cu ct este mai recent. Se formeaz aadar
caverna de gradul II.
n timpul eliminrii coninutului infiltratului n parenchimul pulmonar din vecintate se poate
produce o nsmnare bronhogen care radiologic se traduce prin prezena unor opaciti
micronodulare, de intensitate redus, cu contururi terse i marcat tendin la confluare.
Aceti noduli denumii Simon (sunt diferii de nodulii Simon-Abricosov), prin confluarea lor
formeaz opaciti nodulare. Fiecare din aceste opaciti nodulare poate avea o evoluie
nefavorabil pe cont propriu asemntoare infiltratelor cu cazeificare, eliminare, diseminare
bronhogen .a.m.d. n timpul evoluiilor nodulilor nou aprui, caverna de gradul II i
subiaz peretele, se transform n cavern de gradul III cu perete fibrozat i elasticitate
redus fig. 3.38. a,b,c,

a
b
c
Fig.3.38 a,b,c Caverne pulmonare de diferite grade n tuberculoza pulmonar secundar: se remarc localizarea n
superioar, cu aspectele evolutive descrise: a cavern recent, fr perete propriu aspect de miez de pine; b
cavrn de gradul II elastic cu perete gros; c - cavern de gradul III- fibroas;

Tuberculomul - un caz particular de evoluie a infiltratului const n apariia tuberculomului


care rezult din cazeificarea infiltratului precoce, coninutul acestuia se nchisteaz i nu se
mai elimin. Radiologic, opacitatea infiltratului i diminueaz dimensiunile, capt contururi
mai nete, iar decelarea unor microopaciti calcare n interiorul ei (20%) din cazuri constituie
un semn patognomonic pentru diagnosticul de tuberculom fig.3.39.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

80

Fig.3.39. Tuberculom pulmonar - opacitate neomogen cu microcalcificri, localizat parahilar drept, cu contururi
nete.

Forme de ftizie:
Formele de ftizie sunt determinate i denumite n funcie de preponderena a uneia sau a
mai multor leziuni elementare (noduli, band de fibroz, cavern). Astfel putem distinge o ftizie
fibrocavitar, o form fibronodular etc.
Ftizia fibrocazeoas cu evoluie acut (ftizia galopant) se nsoete frecvent de
complicaii ca pneumotorax spontan, pleurezii sau diseminri micronodulare masive cu
afectare bilateral frevcvent.
Forma fibroas domin leziunile fibroase, leziunile cavitare i nodulii sunt rari. Are o
evoluie mai lent, n cadrul acestei forme descriindu-se trei entiti anatomo-radiologice:

fibroze nodulare radiologic: opaciti nodulare care coexist cu opaciti n benzi date de
procesul de fibroz;

fibroze difuze sistematizate radiologic: printre opacitile liniare date de fibroz apar
zone de transparen crescut date de prezena unor bule de emfizem sau a broniectaziilor

fibroze dense radiologic: pe anumite zone restrnse ale ariilor pulmonare apar opacifieri
ntinse dispuse preferenial n lobii superiori cu caracter retractil i apicalizarea hilulilor
pulmonare.
Fibrotoraxul - (fig.3.40) reprezint marele plmn distrus care d marele plmn opac
opacitate neomogen cu intens caracter retractil, efect exercitat asupra traheei, mediastinului,
hilurilor i grilajului costal. Reprezint forma cea mai avansat a unei tuberculoze fibroase
dense, unilaterale sau consecina unei ftizii fibrocavitare extinse unilateral nsoit de
pleurezie masiv i/sau pneumotorax abandonat.

a
b
Fig.3.40. a,b Fibrotoraxuri secundare evoluiei nefavorabile a tuberculozei secundare opaciti masive,
neomogene cu aspect retractil, ce tracioneaz de trahee, mediastin, grilajul costal, diafragm.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

81

AFECIUNILE PLEUREI
PLEURITELE
Reacie inflamatorie pleural pleurit fibrinoas care const n depunerea de fibrin ntre
foiele pleurale, predominant la nivelul foiei parietale i cu timpul i la nivelul foiei viscerale
constituindu-se o simfiz pleural.
Pleurita vrfului pulmonar adesea clinic prezent dar cu modificri radiologice absente.
Radiologic: imagine de voal sau band opac atunci cnd pleura este vizualizat
ortoroengenograd. Voalul nu dispare la tuse, ceea ce o difereniaz de afeciunile
parenchimatoase discrete (congestive);
Pleurita sinusului costo-diafragmatic radiologic: tergerea conturului pleural i
opacifierea sinusului costo-diafragmatic; diafragmul este ascensionat cu micri de
amplitudine redus vizualizate radioscopic; se mai pot evidenia opaciti n band (de fibrin)
care ntretaie desenul vascular pulmonar. Diagnosticul radiologic al afectrii pleurale poate fi
pus cnd plura are o grosime de cel puin 1,5 cm, n incidena P-A sau 3mm - cnd pleura este
vizualizat ortoroegenograd.
SCIZURITELE
Scizurita orizontal - poate afecta ntraga scizur sau se localizeaz la nivelul extremitii
anterioare, la marginea ei; radiologic: opacitate liniar care se ntinde de la peretele lateral
toracic la mediastin cu topografia scizurii;
Scizurita marii scizuri radiologic - n incidena P-A voalarea bazei plmnului sau
opacitate triunghiular care terge sinusul costo-diafragmatic. Cnd este afectat jumtatea
extern a poriunii inferioare a acesteia, opacitatea are sediu axilar. n poziia de hiperlordoz opacitate triunghiular descris de Kopstein.
AFECIUNILE LICHIDIENE PLEURALE
Pleurezia liber a marii caviti pleurale
Este de obicei o pleurezie serofibrinoas dar poate avea i alte etiologii. Radiologic, se
apreciaz sediul, cantitatea, evoluia lichidului i starea parenchimului subiacent; Radioscopic
se apreciaz mobilitatea diafragmului, a mediastinului, sinusurile costodiafragmatice.
Aspect radiologic:
Semne directe opacitate omogen cu sediu i topografia respectiv, avnd conturul superior
difuz;
Semne indirecte date de diafragm, peretele toracic i organele mpinse de lichid.
Tabloul radiologic difer n funcie de momentul examinrii bolnavului.

n fazele incipiente (congestie pleural) semnele radiologice lipsesc sau se poate pune n
eviden un diafragm ascensionat consecutiv parezei produse de procesul inflamator pleural.
Primele cantiti de lichid se vizualizeaz n sinusul costodiafragmatic posterior (100-150 ml),
prezena de 200-300 ml determin opacifierea sinusului costo-diafragmatic lateral, iar la 400-500
ml, opacitatea are limita superioar la nivelul convexitii maxime a cupolei diafragmatice.

n fazele urmtoare, acumularea lichidului n cavitatea pleural (pleurezii cu 1000-1500


ml) determin apariia unei opaciti triunghiulare cu latura mare la nivelul peretelui axilar avnd
conturul superior concav cranial i difuz curba Tournant, similar curbei Damoiseaux, dar care
este cu 1-2 cm mai nalt. n caz de dislocare a lobilor lichidul ptrunde n scizuri, determinnd
apariia unor opaciti care se prelungesc la nivelul acestora, uneori avnd caracter intermitent la
schimbrile de poziie fig.3.41.

n pleureziile n cantitate mare care ocup jumtatea inferioar a toracelui se poate


vizualiza voalarea parenchimului pulmonar supraiacent opacitii lichidiene, voalare care este
datorat colabrii acestuia. Se mai poate evidenia hipertransparen difuz datorat emfizemului
compensator a parenchimului pulmonar contralateral.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

82

Mediastinul este mpins contralateral, iar scopic, acesta penduleaz spre lichid. n
colabrile pulmonare masive pendularea dispare. Diafragmul prezint mobilitate redus, iar de
cele mai multe ori nu se mai vizualizeaz. Peretele toracic este destins n raport cu cantitatea de
lichid.

Fig.3.41. Hemotorax stng opacitate de tip lichidian, liber n marea cavitate pleural stng, cu contur superior
difuz i concav cranial ce coexist cu multiple focare de fractur costale cu i fr deplasare.

Pleureziile nchistate
n funcie de sediu, pleureziile nchistate se mpart n:

pleurezii nchistate ale marii caviti pleurale;

pleurezii diafragmatice;

pleurezii mediastinale;

pleurezii interlobare.
Pleureziile marii caviti (fig.3.42,3.43) se localizeaz frecvent pe peretele axilar sau
regiunea anurilor costo-vertebrale i zonele n care scizurile viscerale ajung n contact cu pleura
parietal.
Pleureziile axilare se traduc radiologic prin prezena unei opaciti alungite, alipite peretelui
axilar al toracelui cu contur net i convex spre parenchim. Conturul medial este reprezentat
de 2 linii curbe concentrice care se ntind de la polul anterior la polul posterior. n incidena de
profil se apreciaz ntinderea n planul A-P, sediul ei;

Fig.3.42 a,b Pleurezie a marii caviti pleurale stngi, nchistat n marea cavitate pleural opacitate de tip
lichidian, omogen cu contur superior net i concav cranial, acompaniat de distensia hemitoracelui drept i a
mpingerea mediastinului contralateral; adenopatie muriform, de tip regresiv, paratraheal inferioar dreapt, ceea ce
pledeaz pentru etiologia bacilar.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

83

Pleurezia etajat apare cnd n cursul evoluiei procesului inflamator se formeaz aderene
de fibrin dnd natere la caviti care comunic ntre ele; radiologic opacitate pleural
limtat superior orizontal, iar cea inferioar bombeaz decliv;

a
b
c
Fig. 3.43. a,b,c Variante topografice de pleurezii nchistate a -pleurezie etajat a marii caviti pleurale drepte; bpleurezie n manta; c pleurezie latero-bazal dreapt ce face unghi obtuz cu peretele lateral toracic;

Pleureziile diafragmatice radiologic, se caracterizeaz printr-o band opac lichidian care


bombeaz spre parenchim i coafeaz diafragmul; n incidena de profil opacitatea se
localizeaz de obicei anterior, deoarece simfizele se realizeaz la nivelul scizurii oblice n
poriunea sa terminal unde vine n contact cu diafragmul; acesta este imobil, cobort;
Pleureziile mediastinale - radiologic se apreciaz sediul i cantitatea de lichid;

Pleureziile mediastinale inferioare mbrac Rx aspect de opacitate triunghiular cu baza


localizat pe diafragm, vrful n hil i ipotenuza spre parenchimul pulmonar cu dispariia
transparenei normale a sinusului costodiafragmatic. Cnd conturul spre parenchim este convex,
acesta trdeaz prezena de lichid n tensiune.

Pleureziile mediastinale posterioare sunt localizate mai frecvent n dreapta.


Rx P-A se vizualizeaz o opacitate n band, dreapt sau concav cu aspect de ceas de
nisip sau triunghiular.
Rx profil precizeaz localizarea n mediastinul posterior, opacitatea fiind apropiat de
coloana vertebral spre deosebire de pleureziile mediastinale anterioare care se suprapun pe
opacitatea cordului.

Pleureziile mediastinale superioare sunt rare. Rx- opaciti juxtamediastinale care lrgesc
pediculul vascular.
Pleureziile interlobare pot afecta scizura n ntregime sau numai o parte n funcie de
prezena aderenelor, cantitatea de lichid i tensiunea n care se gsete. Se mpart n pleurezii
interlobare propiu-zise, delimitate numai la pleura visceral a interlobului, i pleurezii
parietale n care coleciile de la perete ptrund n interlob. Pleurezia interlobar orizontal
dreapt apare Rx ca opacitate n band fusiform, transversal ntre hil i peretele toracic sau
chiar sferic cnd lichidul este n tensiune. nchistarea lichidului n poriunea extern a micii
scizuri, poate s dea o opacitate triunghiular, cu baza la peretele axilar toracic i vrful la hil,
iar de profil, ia forma de lentil biconvex. Pleureziile interlobare ale marilor scizuri
determin imagini variate, n raport cu cantitatea de lichid i cu locul de nchistare a acestuia.
Marea scizur fiind situat aproape n plan frontal se proiecteaz n incidena posteroanterioar pe ntinderea ntregului hemitorace, lsnd descoperite vrful i sinusul
costodiafragmatic. Atunci cnd n scizur se gsete mult lichid, Rx opacitate ntins, difuz
de intensitate proporional cu grosimea stratului de lichid.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

84

Calcificrile pleurale
Sunt atribuite organizrii unui revrsat pleural, de obicei empiem sau hemotorax
unilaterale sau, bilaterale de obicei n silicoze, azbestote, tuberculoz.
TUMORILE PLEURALE
Sunt rare i greu de diagnosticat. Pot fi maligne sau benigne.
Tumori maligne primitive mezoteliomul/endoteliomul i sarcomul pleural.
Endoteliomul pleural ia natere din endoteliul vaselor limfatice i invadeaz pleura difuz
sau circumscris (forma nodular). Forma difuz nconjoar plmnul n manta sau sub forma
unui placard cu o grosime de pn la 3cm care rezult dup afectarea pleurei viscerale, a celei
parietale sau a ambelor. Pe suprafaa placardului se pot evidenia noduli sau benzi groase, liniare
dispuse n reea corespunznd infiltraiei reelei limfatice. Adesea cavitatea pleural dispare sau
alteori este plin cu mas tumoral sau lichid hemoragic sau serofibrinos abundent cu colabarea
secundar a plmnului. Rx se constat opacifierea masiv a ntregului hemitorace (ngroare
pleural sau lichid) nsoit n mod caracteristic de retracia mediastiunului, a sternului i peretelui
toracic. Alteori se poate constata ngroare ntins, neomogen a pleurei. Forma nodular Rx
opaciti unice sau multiple de form rotund ovalar cu contururi boselate localizate pleural care
conflueaz nsoite de liz costal sau fracturi patologice. Biopsia pleural, pleuroscopia i
citologia lichidului ajut la stabilirea diagnosticului.
Sarcomul pleural este rar i Rx forma circumscris (fig.3.44.) se traduce printr-o
opacitate difuz, masiv a unui hemitorace sau n form circumscris printr-o opacitate omogen,
emisferic cu baz de implantare larg pe peretele toracic avnd conturul net sau difuz neregulat
cnd distruge pleura. Revrsatul pleural este rar prezent. Forma gigant opacitate cu punct de
plecare de la pleura diafragmatic ce poate ocupa ntreg hemitoracele cu conturul superior convex
ce mpinge mediastinul.
Tumorile maligne secundare provin prin invazia direct de la nivelul plmnului sau de
la distan pe cale hematogen. Rx frecvent infiltraie difuz a pleurei cu prezena de
micronoduli sau pleurezie neoplazic cu opacifierea hemitoracelui. n tumorile de ovar, revrsat
lichidian pleural dr. sau bilateral.

a
b
Fig.3.44.a,b. Tumor pleural dreapt cu osteoliza arcurilor costale a - opacitate lenticular latero-toracic dreapt
superioar axilar de intensitate mediastinal, structur omogen, contururi difuze, acompaniat de osteoliza
arcurilor costale adiacente mai bine vizibil la pe radiografia cu KV crescut (b).

AFECIUNILE DIAFRAGMULUI
Afeciuni congenitale

Apalzia sau hipoplazia diafragmului;

Diafragm accesoriu;
Modificri de poziie

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

85

Au fost descrise la modificri statice i dinamice.


Herniile diafragmatice

Herniile hiatale vor fi descrise la capitolul de digestiv;

Herniile prin fanta Larrey herniile Morgagni retrocostoxifoidiene radiologic: sunt


hernii cu sac i coninut variat stomac, intestin, ficat, epiplon care se etaleaz n spaiul sternodiafragmatic;

Herniile prin orificiul Bochdalek prin hiatusul pleuro-peritoneal radiologic: opacitate,


n general, neomogen cu aspect dependent de coninutul herniar, situat la baza pulmonar
stng, cu colaps pulmonar secundar i deplasarea mediastinului.
Tumorile diafragmului
Pot fi variante benigne lipom, fibromiom sau, maligne sarcoame n diferite variante.
EXPLORAREA IMAGISTIC SECIONAL - COMPUTER TOMOGRAFIC
PLMNILOR
COMPUTER TOMOGRAFIA
Radiografia plan este metoda imagistic cea mai accesibil, economic i totodat cea
mai sensibil n explorarea plmnilor datorit contrastului natural aer-esuturi. Apariia HR-CT
(high-resolution-CT) ofer posibilitatea evalurii anatomiei lobulare i sublobulare crescnd
sensibilitatea i specificitatea CT n diagnosticul patologiei pulmonare.
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC
Examinarea prin RM a toracelui este grevat de numeroase artefacte date de micrile
respiratorii, de micrile cordului i vaselor mari, de numeroasele interfee aer-lichid. Totui,
utilitatea RM n patologia pulmonar deriv din capacitatea achiziiilor multiplanare i din
abilitatea de a vizualiza structurile vasculare chiar n absena administrrii substanelor de
contrast. De aceea cea mai important indicaie a examenului RM pulmonar este diferenierea
structurilor vasculare (normale sau patologice) de leziunile pulmonare nevasculare.
LEZIUNI FOCALE PULMONARE
Tumorile bronho-pulmonare
1.Tumorile maligne
Carcinomul bronic
Indicaiile examenelor CT i RM:

n prezena unei tumori cunoscute: CT- stadializare i stabilirea planului radioterapeutic.


RM- rezervat pentru probleme specifice, evaluarea extensiei tumorale dincolo de pleura visceral,
sindrom Pancoast Tobias, diseminare vascular, evaluarea nodulilor limfatici hilari, diseminare
periferic, evaluarea invaziei mediastinale i a pericardului, diseminare paramedular i dural,
monitorizare postterapeutic.

n absena unei tumori cunoscute: CT- rol diagnostic (leziune absent pe radiografia
plan), evaluare mediastinal, detectarea metastazelor, ghidare pentru biopsie percutan.
Clasificarea carcinomului bronic: carcinomul epidermoid (cu celule scoamoase): 3035%; are localizare central (endobronic cu atalectazie sau pneumonie postobstructiv) n 2/3
din cazuri i periferic (nodul solitar sau leziune excavat cu perei groi) n 1/3 din cazuri; are cel
mai bun prognostic, metastazeaz limfatic; adenocarcinomul (35-50%): nodul sau mas, uneori
voluminoas, cu localizare periferic, are cretere lent, se asociaz frecvent cu fibroz,
metastazeaz precoce; carcinomul cu celule mici (20%) : form agresiv cu localizare central
(85%), ce se dezvolt pe leziuni preexistente, aspectul fiind de mas cu dimensiuni mici i
adenopatie hilar sau mediastinal voluminoas; asociere strns cu fumatul; carcinomul cu celule
mari (<5%) : mase periferice voluminoase (>4cm) cu prognostic prost, cu inciden crescut la
fumtori.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

86

Clasificarea TNM
T0 Fr tumor primar.
T1 Tumor primar mai mic de 3cm, localizat n bronhia lobar sau segmentar.
T2 Tumor mai mare sau egal cu 3 cm, localizat la mai mult de 2 cm de carin, sau invadeaz pleura visceral sau
prezint atelectazie parial.
T3 Tumor extins dincolo de aria pulmonar (perete toracic, diafragm, regiunea supraclavicular, pleura
mediastinal, pericard) sau localizat la mai puin de 2 cm de carina dar fr invazia acesteia.
T4 Tumor care invadeaz: mediastinul, corpii vertebrali, carina sau pleurezie.
N0 Fr invadare histologic ganglionar.
N1 Adenopatie peribronic sau hilar ipsilateral, inclusiv prin diseminare direct.
N2 Metastaze n ganglionii mediastinali ipsilaterali sau subcarinali.
N3 Metastaze n ganglionii mediastinali contralaterali, scaleni sau supraclaviculari.
M0 Fr metastaze la distan.
M1 Cu metastaze la distanta

Tumora - Semiologie imagistic


CT: apreciaz localizarea, volumul tumoral, invazia local, raporturile leziunii cu
peretele toracic, mediastinul i nodulii limfatici mediastinali. RM- este util n diferenierea
tumorii centrale de pneumonia i atelectazia obstructiv; tumora apare izointens fa de
atelectazie n T2; dup contrast atelectazia/pneumonia capteaz mai repede i mai intens dect
tumora. Tumora este nodular, cu contururi neregulate, boselate, franjurate; structur omogen
cnd este mic sau heterogen cu vascularizaie central srac i crescuta periferic. Tumorile
periferice pot avea un nodul pleural, fr a gsi obligatoriu o invadare pleural la intervenie.
Leziunile cavitare prezint perete gros periferic i contur neregulat, burjonat n interior.
Calcificrile pot fi prezente.
Ganglionii. Sunt ganglioni inflamatori (reacionali) i ganglioni neoplazici. Ganglionii peste
10 mm sunt considerai neoplazici. Ganglionii sub 1 cm sunt de obicei inflamatori
(dimensiunile nu sunt semn de certitudine). Rolul RM n stadializarea adenopatiilor: cea mai
fidel metod de diagnostic.
Invazia local. Tumorile centrale prezint burjoni vizibili n interiorul lumenului bronic;
uneori este vizibil numai diminuarea calibrului. ngroarea peretelui bronic este data de
edem i infiltrarea tumorala. Este posibil detectarea unei infiltraii in grasimea peribronsica.
Iniial o tumor n contact cu mediastinul pstreaz planul grsos mediastinal. Acesta poate
dispare, dar nu inseamn invadarea mediastinului. Cnd o tumor nlocuiete grsimea
mediastinal prin opaciti dense cu limite neregulate, se poate afirma invadarea
mediastinului. mpingerea VCS printr-o adenopatie latero-traheal dreapt inferioar nu este
neaprat un semn de invadare a VCS. Cnd aceasta este nglobat printr-o mas tumoral
i/sau ganglionar, invadarea sa este sigur. Uneori se poate vedea un burjon tumoral n VCS.

Invadarea arterelor pulmonare. nglobarea unei artere pulmonare sau burjon n lumen
este semn de invazie, mai ales dac exist o hipovascularizaie homolateral.

Invadarea cordului. Dispariia planului grsos de clivaj sau prezena unui epanament
pericardic nu este sinonim cu invadarea pericardic (fig.3.45).

Invadarea venelor pulmonare. Este dificil de diagnosticat; este foarte probabil cnd
tumora nglobeaz o ven pulmonar. Contactul dintre tumor i o ven pulmonar nu este
sinonim cu invadarea. In atelectazia lobar, vena pulmonar lobar nu este bine vizibil i nu este
posibil analiza eventualei sale invadri.

Invadarea pleural. CT detecteaz revrsatele pleurale mici. Cnd unghiul efectuat de o


tumor >3cm cu pleura visceral este obtuz trebuie suspectat o extensie la pleura parietal, dar
nu este semn patognomonic. Cnd tumora vine n contact cu scizura, limita sa este dat de scizur
i capt un aspect rectiliniu. Singurul criteriu este vizibilitatea depirii parietale a tumorii cu
invadarea muchilor i liz costal, sternal sau vertebral.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

87

c
d
Fig.3.45. a,b,c,d Carcinom bronho-pulmonar stadiul IV- Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar PA opacitate spiculat, suspect pentru un proces tumoral n regiunea subclavicular i parahilar intern stngi,
adiacente cordului, acompaniat de mas nodular adenopatic paratraheal dreapt supracentimetric b.c seciuni
CT postcontrast n fereastr parenchimatoas i mediastinal mas tumoral la nivelul segmentelor paramediastinale
ale celor doi lobi, n contact cu mediastinul i cordul stng, acompaniat de focare de atelectazie al segmentelor
antero-superioare stngi i adenopatii centimetrice i supracentimetrice, omogene sau heterogene, cu captare
moderat omogen sau periferic, la nivelul grupurilor prevascular, inclusiv paraaortic, fereastra aorto-pulmonar,
grupul paratraheal drept, hilari i interlobari, cu contururi convexe ctre parenchim pulmonar; la nivel pretraheal i
subcarinar au fost evideniai ganglioni cu aspect echivoc prin talie i cu calcificri; d aspect IRM coronar cu
evidenierea adenopaiilor mediastinale i a invaziei pericardice

Metastazele carcinomului bronic. Analiza plmnului contralateral permite detectarea


metastazelor. Prezena metastazelor suprarenaliene uni- sau bilateral este frecvent. Examenul
imagistic detecteaz metastazele hepatice, renale i cerebrale.
Sindromul Pancoast - Tobias
CT determin localizarea tumorii i invadarea prilor moi ale gtului i mediastinului. n
localizarea anterioar tumora poate distruge peretele toracic i nglobeaz artera i vena
subclavie, artera carotid primitiv i vena jugular intern. Spre interior i inferior CT poate
arta nglobarea tumoral a trunchiului venos brahiocefalic, a arterei subclavii, carotidei
comune ca i infiltrarea mediastinal peritraheal i periesofagian. Superior tumora poate
veni n contact cu tiroida. Cnd tumora are o dezvoltare posterioar, CT pune n eviden
distruciile costale, eroziunile vertebrale i prelungirile intramedulare. Studiul structurilor
osoase i a gurilor de conjugare n raport cu tumora este mai bine realizat cu cupe fine de
nalt rezoluie i prin examen RM.
Cancerul bronhoalveolar
Aspectul CT n forma localizat este de nodul sau mas tisular cu contururi difuze.
Cupele fine arat heterogenitatea lor.CT detecteaz formele difuze artnd numeroi noduli cu
tendin la confluare uni- sau bilateral. Descoperirea unei atingeri contralaterale, ca i
descoperirea metastazelor osoase sau subdiafragmatice, contraindic intervenia chirurgical. Pot
fi puse n eviden afectarea pleural, parietala, pericardic sau prezena pneumotoraxului.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

88

Alte tumori maligne pulmonare


Carcinoidul- tumor central, endo- sau transparietal, intens vascularizat, obstructiv,
care se ncarc postcontrast.
Limfoamele: n boala Hodgkin afectarea pulmonar este secundar, cu afectare
ganglionar mediastinal primar. n limfoamele non-Hodgkiniene atingerea pulmonar este
izolat. Aspectul CT al afectrii pulmonare poate fi: nodul pulmonar periferic, infiltraie alveolar
sau sindrom interstiial; nici unul dintre aspecte nu este specific.
Metastazele pulmonare
Apariia unui nodul pulmonar la un subiect cu tumor malign nu este sinonim cu o
metastaz. n plus, detectarea de noduli suplimentari nu semnific ntotdeauna metastaze. CT este
metoda cea mai sensibil n detectarea metastazelor, n stadializarea tumorilor, putnd identifica
noduli de 2-3mm. Metastazele pulmonare provin cel mai frecvent, de la nivelul snului, rinichilor,
colonului, stomacului i pancreasului, mai rar de la seminoame sau sarcoame. Metastazele au,
tipic, contururi nete, rareori sunt solitare. Localizarea cea mai frecvent este n poriunea extern
(90%) i n apropierea pleurei (fig.3.46.a,b,c). Prezint calcificri mai frecvent cele provenite de
la osteosarcoame, condrosarcoame. Dou probleme sunt dificil de elucidat: persistena unui nodul
pulmonar dup chimioterapie eficient, ce poate fi o metastaz persistent sau o cicatrice care nu
conine celule maligne sau nodul benign. A doua este cea a pacienilor care au suferit una sau mai
multe rezecii chirurgicale ale metastazelor. Cicatricile pulmonare stabile la examene succesive nu
trebuie confundate cu nodulii pulmonari.

Fig.3.46. a,b,c. Metastaze pulmonare ganglionare i pulmonare de la un carcinom testicular aspecte radiografice,
CT i IRM comparative mas nodular parahilar extern dreapt, n contact cu peretele toracic i lrgire a
opacitii mediastinale detrminat de prezena adenopatiilor metastatice - hipodense CT i n hipersemnal T2 la nivel
subcarinar i ilar bilateral.

Tumorile benigne
Au caractere comune: dimensiuni mici, densitate mare, contur net, calcificri prezente n
30-40% din cazuri, cretere lent.
Aspecte CT particulare:
Hamartoamele aprox. 90% apar n periferie, mai frecvent lobulate dect rotunde; n
interiorul nodulilor pulmonari apar densiti lipidice (aprox 1/3) i zone calcificate (1/3).
Lipoamele - au densiti lipidice.
Leiomioamele cteodat cu calcificri, capteaz intens substana de contrast.
Alte leziuni focale pulmonare
Chistul bronhogen - CT: fig. 3.47 - are form rotund-ovalar, uneori bilobat, cu contur
net, densiti hidrice sau mai mari, cu localizare obinuit n poriunea central (perihilar) a
lobului inferior; comunicarea cu sistemul traheobronic apare n 1/3 din cazuri; se pot
suprainfecta.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

89

a
b
Fig.3.47. a.b Chist bronhogen paratraheal drept - secuni CT mas chistic omogen cu densiti spontane
lichidiene, perete fin, nevizualizabil.

Chistul hidatic pulmonar - CT: mas chistic, rotund-ovalar, de dimensiuni mari (5-10
cm), cu structur omogen; dup evacuarea parial apare semnul arcului dublu dat de o lam
semicircular de aer paralel cu conturul superior, ulterior prezint nivel hidroaeric, cu imaginea
de membran proliger decolat plutind la suprafaa lichidului.
Abcesul pulmonar - neevacuat CT: imagine nodular, hipodensa, nconjurat de zon de
condensare; abcesul evacuat apare ca imagine hidroaeric, rotund ovalar, cu perete gros, cu
contur intern regulat i cel extern difuz, cu captare inelar postcontrast i.v.
Atelectazia CT: tipic mas solitar rotund sau ascuit, n contact cu pleura, localizat
frecvent n lobul inferior, avnd captare omogen postcontrast i.v. -3.47.

Fig.3.48 a,b Atelectazie segmentar lob superior drept secundar unei tumori pulmonare maligne seciuni CT
postcontrast proces de condensare segmentar cu priz de contrast moderat; tracionarea mediastinului i prezena
invaziei mediastinale tumorale AP dr; adenopatii prezente;

Infarctul pulmonar CT: zon de condensare, nvecinat cu pleura; se nsoete de


reacie pleural.
Leziuni tuberculoase solitare - corespund unor stadii evolutive sau unor forme clinice:
afect primar voluminos, focarul cazeos dens i tuberculomul pot avea aspect nodular.
Tuberculomul - nodul, uneori cu aspect lobulat, cu densitate mare, cu contur net, cu structur
neomogen, coninnd calcificri centrale sau necroze marginale. Caverna tuberculoas fig.
3.50.- cavitate cu perei groi, obinuit bine delimitat, situat apical; rareori cu nivel lichidian.

a
b
Fig.3.50. a,b. Tuberculoz pulmonar secundar cu adenopatii mediastinale- Radiografie toraco-pleuro-mediastinopulmonar PA - Leziune cavitar apical i subclavicular dreapt, caracteristic tuberculozei secundare, prin
grosimea inelului, conturul su neregulat dar net - cavern gradul II spre III de tip fibros; proces de fibroz i
pahipleurit apical cu efect retractil asupra mediastinului, hilului drept i grilajului costal b- CT-leziunea cavitar

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

90

apical i subclavicular dreapt, caracteristic tuberculozei secundare, prin grosimea inelului, conturul su neregulat
dar net i captarea parietal la nivelul esutului fibros au pledat pentru o cavern gradul II spre III de tip fibros.

LEZIUNI DIFUZE PULMONARE


Silicoza - CT- multiple mase nodulare, de 1-10 mm diametru, diseminate preferenial n
zonele mijlocii ale plmnului, n special cele posterioare; pot prezenta calcificri centrale; mai
apar: ngrori ale septurilor interlobulare, linii subpleurale, imagini n fagure de miere; pot fi
prezente adenopatii hilare, uneori cu calcificri fig.3.51 a,b,c.

a
b
c
Fig.3.51 a,b,c Silicoz stadiul III cu leziuni de fibroz si noduli silicogeni, ganglioni mediastinali calcificai aspecte
radiografice i CT comparative.

Berilioza - CT- aspect nodular i reticulonodular respectnd vrfurile i bazele, uneori


asociind adenopatie mediastinal; nodulii se pot calcifica.
Sarcoidoza aspectul CT variaz i poate masca alte boli infiltrative pulmonare; frecvent
apar mici noduli (2-10 mm), bine delimitai, cu distribuie caracteristic perilimfatic, subpleural,
adiaceni marilor scizuri, de-a lungul septurilor interlobulare ngroate, n special n zonele
superioare i mijlocii; n 50% din cazuri, nodulii sunt dispui n ciorchine perihilar i
peribronhovascular crund periferia plmnului sau se pot grupa n arii mici uni- sau bilaterale;
se mai pot ntlni: pseudoplci rezultate din coalescena a multiple granuloame subpleurale,
imagini n sticl mat, fibroz pulmonar cu ngrori septale, imagini n fagure de miere i
broniectazii fig.3.52 a,b,c.

a
b
c
Fig.3.52. a,b,c. Sarcoidoz pulmonar satdiul II la un tnr cu adenopatii hilare si modificri interstiiale prezente.

Histiocitoza X (granulomul eozinofil) - boal interstiial difuz, bilateral, cu aspect


reticular, cu chiste (sub 1cm), cu perei fini i noduli (1-5mm) dispui n zonele superioare, cu
ngrori ale septurilor interlobulare; n evoluie, fibroza pulmonar devine evident, spaiile
chistice se lrgesc; pneumotoraxul spontan este o complicaie frecvent n stadiile avansate.
PATOLOGIA PLEURAL
Pneumotoraxul
CT pe fereastr pulmonar face posibil diagnosticarea pneumotoraxului prin
vizualizarea decolrii pleurei viscerale de perete. Se observ plmnul colabat cu delimitarea
unui spaiu vascular n jurul hilului i un spaiu avascular n restul ariei pulmonare. Evidenierea
pleurei parietale separate de perete prin grsimea extrapleural elimin posibilitatea existenei

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

91

unui epanament gazos extrapleural. CT este foarte util n detectarea pneumotoraxului de mici
dimensiuni din traumatismele toracice i/sau abdominale.
Revrsatele pleurale
Pleurezia liber a marii caviti
CT detecteaz revrsatele pleurale minime invizibile pe radiografia standard. Revrsatul
pleural poate ptrunde la nivelul scizurilor, mai frecvent n partea inferioar a marii scizuri.
Revrsate pleurale se pot ntlni i n scizurile accesorii ca scizura azygos sau cea paracardiac
care devin astfel bine vizibile. Diagnosticul diferenial ntre un revrsat pleural i lichidul de
ascit este dificil. Revrsatul pleural se localizeaz ntotdeauna naintea i deasupra diafragmului
n timp ce ascita se localizeaz posterior ficatului i/sau splinei precum i naintea acestora.
Revrsatul pleural deplaseaz posterior pilierii diafragmatici. Revrsatul pleural latero-toracic se
muleaz pe coaste i spaiile intercostale, iar limita sa extern este ondulat. Cnd exist ascit sau
colecie subfrenic i revrsat pleural, se poate observa diafragmul ntre cele dou epanamente.
Un alt mijloc pentru diferenierea unui revrsat pleural de ascit este aprecierea limitei dintre ficat
sau splin i revrsatul pleural sau peritoneal: ficatul i splina au limite nete cnd ascita este
prezent si difuze cnd exist un revrsat pleural.
Revrsatele nchistate
Diagnosticul revrsatelor nchistate este uor CT, revrsatul fiind delimitat de foia
pleural visceral i cea parietal cu grosime uniform ( diagnostic diferenial cu un abces
juxtaparietal la care peretele este gros i neregulat). Foiele pleurale se evideniaz mai bine
postcontrast. Revrsatul pleural face un unghi obtuz cu peretele lateral toracic.
ngrori pleurale
ngrori pleurale netumorale: cicatricile minore dup un revrsat pleural apar sub
form de ngrori localizate ale pleurei; n fibrotorax pleura apare ngroat, adesea cu
calcificri. CT evideniaz adesea i prezena unui revrsat pleural; depozitele adipoase
subpleurale, mai frecvente la persoane obeze sunt uor de detectat CT prin densitile lor grsoase
caracteristice (-100UH); n silicoz CT detecteaz placardele pleurale care au grosimi regulate.
CT evideniaz cu uurin ngrorile pleurei i calcificrile pleurale nevizualizate pe radiografia
standard.
ngrori pleurale tumorale
Tumorile pleurale benigne sunt rare; diagnosticul CT este dificil mai ales cnd au o
component grsoas sau apar n situaii particulare ca. Tumora pleural benign cea mai
frecvent este mezoteliomul benign la care CT nu evideniaz invazia parietal, nici
adenopatia sau metastazele.
Tumorile pleurale maligne - Mezotelioamele apar CT ca ngrori pleurale neregulate,
nodulare, circumferenial sau sub form de placarde sau noduli. ngroarea pleural
contralateral i revrsatele pleurale sunt frecvent asociate. Se evideniaz i diminuarea
volumului hemitoracelui afectat. Calcificrile pleurale sunt rare. Toate aceste semne sunt mai
mult dect evocatoare pentru diagnostic la bolnavii care au n antecedente expuneri la pulberi
industriale sau chimice. CT permite studierea extensiei mezoteliomului la diferitele poriuni
ale pleurei: pleura mediastinal i cea din anurile costo-vertebrale. Afectarea peretelui
toracic, a coastelor, sternului i coloanei toracale este frecvent. De asemenea se pot vizualiza
metastazele hepatice, ganglionii retroperitoneali i afectarea osoas.
Tumorile pleurale secundare apare revrsat pleural, pleura fiind de aspect normal sau cu
ngrori regulate sau neregulate de form nodular sau lobulat. Diagnosticul nu este uor
ntotdeauna mai ales n cazul existenei unui revrsat pleural. Aspectele CT nu permit
diferenierea ntre o tumor pleural malign, primitiv sau secundar.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

92

CAPITOLUL IV
DIAGNOSTICUL RADIO-IM AGISTIC AL AFECIUNILOR
MEDI ASTIN ALE
Evaluarea imagistic modern a maselor mediastinale n etapa actual are drept scop
caracterizarea tisulara, precizarea naturii benigne sau maligne, stabilirea localizrii exacte i a
extensiei reale a procesului patologic.
Computer tomografia i rezonana magnetic, alturi de explorarea radiologic clasic,
rspund cu succes acestor deziderate ns, adesea pentru stabilirea originii, a naturii acesteia, a
bilanului de etap i implicit a stadiului evolutiv este necesar corelarea cu datele clinice i
biologice i chiar consultul interdisciplinar.
Afeciunile mediastinale pot fi grupate n leziuni benigne i maligne, primitive i
secundare, acestea din urm incluznd i limfadenopatiile mediastinale.
Medistinul poate fi sediul unor diverselor afeciuni sau procese nlocuitoare de spaiu;
acestea pot fi ncadrate n mase solide, vasculare, chistice, adipoase, pseudomase, etc. iar dup
localizare pot avea origine n mediastinul anterior, mijlociu sau posterior. Cunoaterea anatomiei
normale a medistinului are importan vital pentru diagnosticul diverselor afeciuni
RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR
n incidena de fa (P-A) a radiografiei toraco-pleuro-mediastino-pulmonare, deoarece
cordul este organul cel mai bine dezvoltat n sens transversal i, prin urmare, o parte din cavitile
sale sunt tangente la fasciculul de raze X, acesta genereaz contururile laterale ale opacitii
mediastinale, alturi de marile vase de la baza cordului vezi silueta cardiac normal la capitolul
- cord.
Celelalte structuri mediastinale, care se suprapun n sens postero-anterior sunt dificil de
vizualizat pe radiografia toraco-pleuro-mediastino-pulmonar n incidena de fa. Excepie face
traheea, care este vizibil la nivelul primelor vertebre toracale i mediastinului superior ca o
structur radiotransparent, tubular, situat pe linia median. Peste aceste structuri mediastinale
pleura formeaz linii de reflexie, ce separ transparena ariilor pulmonare de opacitatea
mediastinal.
n incidena lateral a radiografiei toraco-pleuro-mediastino-pulmonare, raza central
trecnd perpendicular pe planul sagital al mediastinului, structurile vizualizate sunt mai evidente,
parenchimul pulmonar suprapunndu-se peste mediastin.
S-au descris o serie de linii mediastinale detrminate de interfeele parenchimului pulmonar
cu structurile mediastinale fig.4.1
Fig.4 .1 - Liniile mediastinale i contururile
opacitii mediastinale n incidena PA a
radiografiei toraco-pleuro-mediastinopulmonare: 1 linia paratraheal stng; 2linia de jonciune posterioar; 3-butonul aortic;
4- arcul mijlociu; 5- linia paraaortic
descendent; 6- arcul VS; 7 linia paratraheal
stng; 8 linia azygo-esofagian; 9 unghiul
cardio-frenic drept i VCI cu traiect ascendent
ctre atriul drept; 10 arcul inferior drept dat
de AD; 11 linia paravertebral dreapt; 12
arcul superior drept dat de VCS; 13 linia de
jonciune posterioar; 14 linia paratraheal
dreapt.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

93

SISTEMATIZAREA MEDIASTINULUI N INCIDENA LATERAL A


RADIOGARFIEI TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONARE fig.4.2

Fig. 4.2.a,b - mprirea mediastinului pe etaje i liniile mediastinale pe incidena de profil a radiografiei toracopleuro-mediastino-pulmonare: 1 linia retrosternal; 2- linia retrotraheal-traheo-esofagian; 3 linia prevertebral;
4 linia paracaval inferioar; Ac amprenta condrovascular; Ap, Br artera pulmonar cu ramificaiile hilare
bronice; VM vestibulul mediastinal; ES etajul mediastinal superior; EM etajul mediastinal mijlociu; EI etajul
mediastinal inferior.

ANATOMIA IMAGISTIC SECIONAL COMPUTER TOMOGRAFIC I PRIN


REZONAN MAGNETIC A MEDIASTINULUI
Interpretarea corect a unor imagini obinute prin computer tomografie i rezonan
magnetic ale mediastinului necesit o bun cunoatere a anatomiei acestei regiuni.
Recunoaterea structurilor mediastinale normale este o condiie absolut necesar n obinerea unui
diagnostic corect al oricrei afeciuni mediastinale.
n tomodensitometrie (CT) achiziia imaginilor se realizeaz in planul axial, ulterior ns
se pot efectua reconstrucii n plan coronar sau axial, pe baza achiziiilor primare.
Aceast metod, opernd pe baza razelor X, afieaz structurile mediastinale, n diverse
nuane de gri, proporionale cu absorbia fasciculului de raze rentgen. Astfel, grsimea
mediastinal apare hipodens (densiti negative), cu aspect omogen, vasele mediastinale afieaz
densiti intermediare (30-50UH) iar administrarea de substan de contrast i.v., opacifiaz aceste
structuri vasculare, diferenindu-le de ganglionii mediastinali care se prezint ca structuri rotundovalare, de talie milimetric, necaptante.
n imagistica prin rezonan magnetic secvenele echo de spin sunt secvenele de baz
pentru analiza mediastinului; secvenele echo de gradient permit o bun analiz a cordului i
vaselor. Aceste secvene echo de spin pot avea TR i TE scuri i, astfel, se formeaz imagini in
ponderaie T1 sau TE scurt i TR lung imagini n densitate protonic sau TR, TE lungi, pentru a
se forma imagini n ponderaie T2.
Vasele mediastinale se caracterizeaz prin lipsa de semnal signal void, ca i structurile
aero-digestive, n contrast cu hipersemnalul grsimii mediastinale, mai ales in secvenele n
ponderaie T1. Astfel, pot fi analizate cu acuratee structurile vasculare, inclusiv n studiul
postcontrast, cu sau fr saturaie de grsime.
Clasificarea imagistic a limfo-ganglionilor mediastinali
Clasificarea AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS) a limfo-ganglionilor
mediastinali cuantific cel mai bine radio-imagistic i anatomic, topografia grupelor ganglionare
mediastinale fiind, din aceasta cauz, de departe, cea mai larg folosit n practica imagistic.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

94

Conform acestei clasificri grupele ganglionare sunt mprite n dou mari categorii:
parietale i viscerale. Toate aceste grupe limfo-ganglionare mediastinale au primit n cadrul
acestei clasificri un cod numeric, astfel: (tabel 4.1):
TABEL 4.1
Clasificarea ATS a ganglionilor
Cod numeric
1
2D, 2S
3
4D,4S
5
6
7
8
9
10D, 10S
11D, 11S
12
13
14

Ganglioni
Supraclaviculari - scaleni
Paratraheali superiori dreapta i stnga
Pre i retro-traheali
4D, 4S-Paratraheali inferiori dreapta i stnga
Aorto-pulmonari
Mediastinali anteriori
Subcarinari
Paraesofagieni
Ai ligamentelor pulmonare
Traheo-bronici drept i stng
Intrapulmonari drept i stng
Lobari
Segmentari
Diafragmatici

II.II.4. Aspecte comparative anatomice imagistice, computer tomografice i prin


rezonan magnetic, ale mediastinului
ntruct imagistica secional axial a mediastinului relev cel mai elocvent raporturile
anatomice ale structurilor coninute n aceast regiune inter-pleuro-pulmonar, consider oportun
prezentarea comparativ a principalelor seciuni efectuate n sens cranio-caudal, anatomice,
computer-tomografice i prin rezonan magnetic.
Menionm c seciunile sunt efectuate pornind de la nivelul aperturii toracice superioare
pn la nivelul diafragmului.

b
Fig.4.3. a,b,c

Seciunile din fig. 4.3. a,b,c sunt efectuate la nivelul manubriului sternal. Acestea
ilustreaz, comparativ, concordana dintre seciunea anatomic, efectuat pe cadavrul ngheat (a)
i imaginile CT efectuate cu substan de contrast (CT-b) si RM (c) nativ n ponderaie T1,
secven cere ofer un contrast natural ntre grsimea mediastinal (hipersemnal T1) i
structurile vasculare i aerice (lipsite de semnal)
Posterior fa de stern se vizualizeaz planul venos, reprezentat de cele dou vene
brahiocefalice dreapt (VBCd) i stng (VBCs); imediat posterior fa de acestea, se afl planul
arterial: pe linia median i uor deviat la dreapta fa de trahee, se identific trunchiul arterial
brahiocefalic (TABC), opacifiat cu substan de contrast i fr semnal signal void n

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

95

secvenele native n ponderaie T1, lateral stng artera carotid comun stng (ACCs), artera
subclavicular stng (ASCs); structurile aero-digestive situate pe linia median anterior,
traheea (T), iar posterior i la stnga esofagul (E); lateral drept fa de esofag se etaleaz vena
azygos (Vaz);

b
Fig. 4.4. a,b,c

Seciuni axiale similare anatomice, CT i RM efectuate la nivelul crosei aortei


(Fig.4.4.a,b,c): spaiul prevascular (Spv) i loja timic ocupat la adult de corpii fibro-adipoi
Waldayer (CFaW) ce rezult din involuia fiziologic a timusului; posterior- drept VCS iar, la
stnga crosa aortei (Cr Ao); traheea (T) i esofagul posterior (E), se etaleaz pe linia median
iar, la dreapta acestuia vena azygos (Vaz); pe unele seciuni este surprins i arcul acesteia
(ArcVaz), cu traiect lateral drept ctre orificiul de vrsare n vena cav superioar (VCS); pe
seciunea anatomic i CT se vizualizeaz n loja Barty un ganglion sub forma unei structuri
ovalare cu densiti tisulare, milimetrice, n contrast cu esutul grsos mediastinal.

b
Fig.4.5. a,b,c

Seciunile din fig. 4.5. a,b,c sunt efectuate la nivelul ferestrei aorto-pulmonare (FAP) i
bifurcaiei traheale (T+Bif); la acest nivel anterior de struturile aerice se identific spaiile
pretraheal i precarinal (Spet), fereastra aorto-pulmonar, deja amintit, cu ligamentul arterial
(La); anterior de aceste spaii mediastinale pot fi vizibile aorta ascendent (AoA), de partea stng
i, vena cav superioar (VCS) de partea dreapt; anterior de marile vase identificm spaiul
prevascular i loja timic; menionm prezena vaselor mamare interne (vmi), situate napoia

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

96

articulaiilor costo-sternale, cu traiect longitudinal; traheea i bifurcaia acesteia n cele dou


bronhii principale, este localizat pe linia median, posterior de spaiul pretraheal iar, napoia
arborelui traheo-bronic se identific esofagul cu spaiul periesofagian, mrginit la dreapta de
vena azygos iar, la stnga, de aorta descendent (AoD).

b
Fig.4.6. a,b,c

Seciunile din fig. 4.6.a,b,c sunt efectuate la nivelul trunchiului comun al arterelor
pulmonare (TAP) i al ramificaiilor acestuia cele dou artere pulmonare dreapt (APd) i
stng(APs); imediat anterior fa de arterele pulmonare, n poriunea hilar, se identific venele
pulmonare (Vp) iar, anterior i la dreapta trunchiului comun arterial pulmonar, aorta ascendent
(AoA); posterior de ramurile arteriale pulmonare se pot vizualiza bronhiile principale (BPs, BPd)
i spaiul subcarinar (Ssc); arterele lobare au fost notate cu AL; la nivelul mediastinului posterior
raporturile anatomice sunt similare cu cele precedente.
Seciunile din fig. 4.7.a,b,c au fost efectuate la nivelul cordului i originii marilor vase. La
acest nivel identificm: poriunea superioar a unora din cavitile cordului, n special ale cordului
drept, - ventriculul drept (VD) situat anterior, atriul drept localizat antero-lateral drept (AD);
posterior fa de acestea se proiecteaz poriunea proximal a aortei ascendente (AoA) iar,
posterior de aceasta se identific venele pulmonare i poriunea proximal a atriului stng
(Vp+AS); arborele bronic, respectiv bronhiile lobare inferioare, n poriunea lor proximal (BLId
+BLIs), sunt situate posterior fa de structurile cardio-vasculare; la nivelul mediastinului
posterior identificm esofagul cu spaiul periesofagian iar posterior fa de acesta vena azygos de
partea dreapt, aorta descendent de partea stng; canalul toracic este interpus ntre acestea.

c
Fig. 4.7. a,b,c

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

97

Seciunile din figura 4.8. a,b,c sunt efectuate la nivelul diafragmei i poriunii inferioare a
cordului.

b
Fig. 4.8. a,b,c

Se pot identifica cavitile ventriculare nconjurate n atmosfera conjunctivo-grsoas


mediastinal: ventriculul i atriul drept cu vena cava inferioar (VCI), ventriculul stng (VS),
recunoscut prin grosimea crescut a peretelui ventricular; artera coronarian dreapt i ramura sa
posterioar interventricular sunt vizibile posterior i notate cu Acor; la nivelul mediastinului
posterior raporturile sunt similare; domul hepatic (F) este etalat la dreapta i inferior
mediastinului.
NOIUNI DE PATOLOGIE MEDIASTINAL
Afeciunile mediastinale pot fi clasificate n:
Hernia mediastinal;
Pneumomediastinul sau emfizemul mediastinal;
Inflamaii;
Tumori i alte procese nlocuitoare de spaiu mediastinale.
Hernia mediastinal
Reprezint protruzia prin septum mediastinale a unei mase pulmonare sau de aer dintr-un
hemitorace
n
cel
contralateral.
Factorii
fovorizani
sunt
reprezentai
de:
pneumonectomie,lobectomie, fibrotorax, plmn hipoplazic, etc. curealizarea unei disproporii
ntre conintorul i coninutul hemitoracelui afectat; plmnul congener va suferi un proces de
hiperinflaie compensatorie, presiunea crescut a acestuia va rupe septul mediastinal i va realiza
hernia.
Aspect radio-imagistic:
Radiografia TPMP - P/A:
- hipertransparen ovalar ce depete opacitatea mediastinal, bine delimitat de un
contur, net, opac, reprezentat de nveliurile pleurale;
- imaginea radiografic de profil este mult mai evocatoare spaiul clar retrosternal apare
lrgit, cordul, aorta fiind deplasate posterior;
- n cazul n care hernia este produs de un pneumotorax aspectul este mai evident;
hernia apare n cazul pneumotoraxurilor produse n caviti pleurale simfizate; n aceste situaii
presiunea aerului din cavitatea pleural cu reuete s colabeze plmnul i se produce hernia.
CT:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

98

- demonstraz cu acuratee ptrunderea parechimului pumonar (densiti aerice) la nivelul


mediastinului i hemitoracelui contralateral prin vizualizarea parenchimului pulmonar herniat;
- precizeaz calea de producere a herniei, raporturile cu structurile mediastinale, precum i
alte leziuni mediastino-pulmonare asociate sau generatoare ale herniei.
IRM: nu are indicaie n asemenea cazuri dar, poate demonstra parenchimul pulmonar herniat
n hiposemnal T1, T2;
Pneumomediastinul
Reprezint prezena aerului la nivelul mediastinului. Etiologie: traumatisme toracice cu
interesarea bronhiilor, esofagului; perforaii esofagiene datorate manevrelor endoscopice;
intervenii chirurgicale mediastinale; emfizem interstiial.
Aspect radio-imagistic:
Radiografia TPMP:
- PA: lrgire a opacitii mediastinale cu prezena unei imagini de hipertransparen fr
desen vascular localizat la nivelul mediastinului sau paramediastinal, mrginit de o linie opac,
net, cu grosime de 1-2 mm dat pleura mediastinal;
- incidena de profil: hipertransparen localizat frecvent retrosternal.
CT:
- demonstreaz localizarea exact a pneumomediatinului densiti aerice -1000UH,
cantitatea, eventuale cauze sau leziuni traumatice asociate;
IRM:
Nu are indicaie dar aerul nu conine protoni i este hiposemnal T1, T2 nespecific;
Procese inflamatorii mediastinale
Mediastinitele acute i cronice
Inflamaiile mediastinului sunt mult mai rare comparativ cu cele ale cavitii abdominale.
Rupturile sau perforaiile de esofag reprezint cauza cea mai frecvent a mediastinitelor acute (n
90% din cazuri). Alteori, aceste afeciuni sunt rezultatul extensiei caudale a unor infecii ale
gtului secundare traumatismelor ce intereseaz traheea, faringele, unor plgi penetrante, precum
i, unor rupturi de anastomoze chirurgicale esofagiene.
Mediastinitele acute
Prezint un tablou clinic zgomotos, este o afeciune grav care pune n pericol viaa
bolnavului. Din acest motiv diagnosticul de mediastinit acuta reprezint o urgen chirurgical.
Aspect radio-imagistic:
Aspect radiografic:
- dependent de momentul examinrii, poate ilustra: opacitate mediastinal lrgit, cu
contururi nete sau difuze, omogen; heterogenitatea este prezent n cazul perforailor esofagiene
prin prezena de zone aerice hipertransparente sau n cazul abceselor localizate cnd se pot
identifica niveluri hidro-aerice; imaginile sugestive, alturi de tabloul clinic, pot conduce la
investigaii suplimentare CT, mai rar IRM fig.4.9a;
CT:
- demonstreaz lrgirea difuz a mediastinului cu tergerea planurilor grsoase normale,
sau prezena unei mase difuz delimitate, heterogene cu necroze centrale.
- prezena bulelor de gaz n interiorul acestor mase mediastinale pledeaz pentru o
mediastinit acut cu germeni piogeni sau pentru existena unui abces.
- abcesele mediastinale se prezint sub forma unor colecii fluide localizate, delimitate de
perei groi care capteaz de obicei substana de contrast.- fig.4.9b
IRM:
- mediastinita acut nu constituie o indicaie a explorrii IRM - secvene prea lungi,
bolnavi cu stare general prost, necooperani;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

99

- coleciile fluide mediastinale sunt n hiposemnal T1, hipersemnal T2; un coninut proteic
crecut al coleciei septice trdeaz hipersemnal n secvenele n ponderaie T1;
- abcesele se prezint ca colecii fluide localizate (hiposemnal T1, hipersemnal T2), cu sau
fr coninut aeric asociat, cu perei groi n hiposemnal T1, T2, gadolinofili;

Fig.4.9.a,b. Mediastinit acut posttraumatic Radiografie pulmonar PA - Politraumatism cu multiple leziuni


toraco-pleuro-mediastino-pulmonare lrgire bilateral a mediastinului; ascensionare a cupolei diafragmatice drepte
i pneumoperitoneu minim; b seciuni CT postcontrast aspect infiltrativ, heterogen al grsimii mediastinale i
colecii fluide, cloazonate cu densiti fluide, omogene, cu priz de contrast parietal paratraheo-eofagiane drepte;
revrsat cloazonat pleural stng etalat posterior

Masele tumorale mediastinale


CT este utilizat n detectarea maselor tumorale, n precizarea naturii acestora (vascular,
adipoas, chistic sau solid), localizrii, prezenei calcificarilor, a hemoragiilor acute, gradului de
vascularizaie postcontrast. IRM: Masele mediastinale au, de obicei, un semnal slab sau mediu n
secvenele T1 i, de aceea, sunt uor decelabile (hipersemnal grsos adiacent). Secvenele T1 de
puls au contrast excelent ntre: vasele cu flux rapid - hiposemnal sau un semnal mediu dat de vase
i pereii vasculari, trahee-hiposemnal, esofag-hiposemnal lumenal, semnal intermediar parietal,
diafragm - semnal intermediar i hipersemnal dat de grsimea mediastinal care nconjur aceste
structuri. Decelarea unor leziuni mediastinale n secvenele T1 impune obligatoriu caracterizarea
acestora n secvenele T2, care ofer date suplimentare asupra structurii tisulare.

Masele adipoase mediastinale


examenul radiologic este nespecific, punnd n eviden prezena deformrilor opacitii
mediastinale sau prezena unor opaciti supradugate cu localizare dependent de tipul
tumorii - fig.4.10a,c. Astfel, dac masele lipomatoase, inclusiv tumorile embrionare se
localizeaz n mediastinul anterior, formele maligne se localizeaz n mediastinul posterior,
fr ca aceasta s constituie o regul.
CT - densiti negative (-20 - -100 UH). Localizare frecvent: la nivelul mediastinului
superior. Depozitele de grsime paravertebrale aprute n lipomatoza toracic indus
iatrogen (terapie cu steroizi) determin lrgirea simetric, bilateral a mediastinului.
Lipoamele mediastinale fig.4.10b se localizeaz frecvent in mediastinul anterior, dar pot
apare i la nivelul celui mijlociu sau posterior, adiacent diafragmului. Precizarea prin CT a
naturii benigne sau maligne a unei mase tumorale adipoase, este destul de dificil de realizat. n
general, tumorile cu coninut grsos sunt benigne. Aspectul omogen pledeaz pentru
benignitate, cel hetrogen cu septuri sau componente tisulare pentru malignitate. Ocazional se
pot ntlni fibroliposarcoame sau liposarcoame. Liposarcoamele - fig. 4.10d - conin
numeroase elemente tisulare, sunt heterogene i au contur difuz sau invadeaz structurile
mediastinale. Grsimea extraperitonal poate hernia prin orificiile Morgagni sau Bochdalek
sau prin hiatusul esofagian i este greu de difereniat de masele tumorale mediastinale
primare.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

100

b
c
d
Fig..4.10 a,b,c,d. Lipom mediastinal a opacitate paracardiac dreapt, omogen, de intensitate reduss,
nespecific, care la examenul CT afieaz densiti negative, structur omogen aspect de lipom mediastinal; c,dLiposarcom mediastinal c - Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar PA i d - seciune CT postcontrast i.v.
opacitate nespecific n aria pulmonar dreapt, voluminoas, n contact cu mediastinul antero-inferior, de
intensitate mediastinal, cu structur omogen, bine delimitat; d - mas mediastinal heterogen, cu aspect infiltrativ
i componente tisulare, vascularizate, iodofil, alturi de prezena componentei grsoase predominante cu densiti
negative cazul arat valenele CT n diferenierea variantelor benigne de cele maligne ale proceselor nlocuitoare de
spaiu mediastinale adipoase.

Masele chistice mediastinale


Chistele reprezint 15-20% din totalitatea maselor tumorale mediastinale. Cele mai
frecvente sunt cele bronhogene, pleuro-pericardice, timice. Majoritatea tumorilor chistice
mediastinale sunt benigne, asimptomatice; cnd au dimensiuni mari, produc apariia de simptome
i semne clinice "de mprumut", determitate de compresiunea structurilor adiacente. Chistele
dermoide, teratoamele, limfangioamele, neurofibroamele, guile tiroidiene pot avea, pe lng
componentele tisulare i componente chistice. La examenul radiologic, chistele dermoide si
tumorile embrionare (fig. ) pot prezenta aspect de opaciti rotund-ovalare, situate unilateral sau
mai rar bilateral; structura acestor opaciti este omogen, cu excepia cazurilor cnd conin
calcificri, resturi dentare sau alte resturi embrionare; prezena unei componente adipoase produce
apariia unor imagini de hipertransparen. Conturul regulat, rotund pledeaz pentru caracterul
benign n timp ce aspectul polilobulat, policiclic, sugereaz o variant malign. Dimensiunile
variaz de la 2-3 cm pn la dimensiuni de10-15 cm; examinarea n dinamic nu atest
ntotdeauna benignitatea. n unele cazuri dimensiunile pot crete rapid, de exemplu, n cazul unei
hemoragii intrachistice. Chistul dermoid se poate infecta cu ruperea capsulei i instalarea unui
proces de mediastinit acut.
Chist benign congenital: CT densitatea spontan a chistului este de tip lichidian (0-20
UH); perete subire, regulat care, de obicei, se ncarc postcontrast; form rotund ovalar;
structur omogen; nu invadeaz structurile mediastinale adiacente; localizare tipic n primii 5cm
ai carinei. Unele chisturi au densiti mai crescute (20-50 UH), corespunztoare lichidului vscos
coninut. Chistele pleuro-pericardice conin lichid seros (0-20 UH), iar cele bronhogene au n
interior un lichid bogat n proteine sau mucin, care reflect densitile spontane crescute. RM mas cu aceleai caractere morfologice - omogen, perei regulai cu captare postcontrast; semnal
similar LCR n secvenele T1 i T2 hiposemnal T1, hipersemnal T2.
Chistele bronhogene sau enterogene - cu originea n cile aeriene i, respectiv, esofag se
localizeaz frecvent n vecintatea carinei. Se pot extinde n mediastinul posterior i pot avea
dimensiuni mari. Creterea brusc a dimensiunilor unui chist poate fi produs de hemoragia
intrachistic.
Radiologic se observ o opacitate omogen, rotund ovalar, unilateral, cu contur net, ce
deformeaz local mediastinul superior i mijlociu, jurul bifurcaiei traheale (chiste paratraheale,
carinale, hilare, paraesofagiene); apariia unui nivel hidro-aeric la nivelul acestei opaciti
sugereaz comunicarea bronic, dar aceast comunicare este foarte rar, spre deosebire de
chistele bronhogene intraparenchimatoase. Poate prezenta calcificri fine periferice i n unele
cazuri, la examenul radioscopic are micri de ascensionare n deglutiie (Robbins) i se

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

101

deformeaz n inspir profund (Miller). La dimensiuni considerabile se pot dezvolta spre


compartimentul anterior sau posterior.
CT sunt de obicei uniloculare, omogene, cu densiti variabile ntre 0 si 100 UH. RMrotunde, bine delimitate, cu perei subiri, semnal similar apei, redus n secvenele n ponderaie
T1. Chistele pleuro-pericardice sunt leziuni congenitale (4.11.a,b,c). Radiologic, mbrac acelai
aspect de opacitate omogen, bine delimitat, rotund-ovalar, permanent lipit de cord i
localizare de profil n unghiul sterno-diafragmatic CT- Se prezint sub forma unor mase chistice
rotund-ovalare, contigue cu pericardul, frecvent localizate n unghiul cardiofrenic drept; au pereii
subiri i coninut lichidian omogen (0-20 UH). i pot modifica forma la schimbrile de poziie.
RM - n T1 chistele seroase au semnal similar cu LCR; chistele cu coninut proteic crescut,
hemoragie sau coninut mucos au un semnal mai crescut n T1 i semnal foarte crescut n T2.
Chistele timice - propriu-zise sunt rare. Se pot localiza oriunde de la mandibul pn la manubriul
sternal. CT mase chistice unice sau multiloculate. Densitile spontane sunt variabile datorit
hemoragiilor recente, sngelui coagulat, materialului necrotic sau cristalelor de colesterol.
Timoamele pot suferi un proces de degenerescen chistic, lund un aspect similar cu cel al
chistelor timice propriu-zise. Teratoamele chistice benigne sau maligne cu localizare
mediastinal sunt tumori mixte (componente tisular i chistic), cu un perete propriu, variabil ca
grosime.

a
b
c
Fig. 4.11.(a,b,c).Chist pleuro-pericardic a,b-Radiografii toraco-pleuro-mediastino-pulmonare incidene PA i profil
drept opacitate triunghiular localizat la nivelul unghiului cardio-frenic drept, de intensitate medie-mic, contur net
fr semne de evolutivitate sau efect de mas asupra mediastinului; absena altor leziuni mediastino-pleuropulmonare; c- seciune CT postcontrast aspect de mas lichidian, omogen, bine delimitat la nivelul unghiului
cardio-frenic drept, fr prize de contrast intralezionale sau parietale - aspect de chist pleuro-pericardic.

Masele solide mediastinale


Sunt de natur inflamatorie, tumori benigne sau maligne, ganglioni limfatici etc. Pot
prezenta calcificri, care, dac sunt extinse i difuze sugereaz benigniatea leziunii tumorale
(atenie, o serie de tumori maligne, teratocarcinoamele de exemplu, pot avea calcificri). Pstrarea
unei limite de demarcaie ntre o masa tumoral solid mediastinal i structurile mediastinale
adiacente pledeaz pentru benignitate. Acesta nu este un semn cert, mai ales n cazul timoamelor.
n cazul tumorilor maligne cu extensie mediastinal, zonele de infiltrare a mediastinului pot s nu
fie nedecelate CT. Dac se evideniaz infiltrarea, iar structurile mediastinale sunt nglobate n
masa tumoral, leziunea mediastinal solid este malign.
Leziunile timusului
Hiperplazia timic reprezint mrirea de volum a glandei. CT: mas tumoral
mediastinal solid, rotund-ovalar, diametrul fiecrui lob timic fiind crescut; densitile spontane
sunt similare cu cele ale timusului normal; pot apare zone de degenerescen chistic
intraglandular i pot fi prezente calcificri. RM: n hiperplazia timic - creterea n volum a
timusului, cu creterea diametrului antero-posterior, cu pstrarea formei normale a glandei;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

102

semnalul este acelai ca al glandei normale n T1 semnal mai redus comparativ cu grasimea, iar
n T2 semnal similar cu grsimea.
Timoamele. Examinarea radiologic poate decela tumorile timice voluminoase care
produc deformri ale conturului mediastinal sau apariia unor opaciti ovalare sau trapezoidale n
spaiul clar retrosternal n incidena de profil a RTPMP, asociate cu eventuale mase pleurale sau
semne de invazie local n cazul tumorilor maligne.
n cazurile de miastenie gravis, evidenierea unui timom prin CT (fig.4.12) poate constitui
o indicaie pentru timectomie. CT poate demonstra extensia mediastinal i/sau pleural a
timoamelor invazive. Timoamele noninvazive sunt mase solide de form rotund-ovalar, bine
circumscrise, cu diametrul cuprins ntre 1-10 cm. Timoamele mici produc deformarea cu caracter
focal a conturului glandei. Densitile spontane sunt similare timusului normal i capteaz
moderat postcontrast i.v. Calcificrile intramurale pot fi prezente. Prezena zonelor chistice
intraglandulare este expresia procesului de degenerescen chistic. Aceste timoame se
localizeaz de-a lungul canalului timolimfatic, de obicei au forma literei U n jurul bazei inimii.
Timoamele invazive se prezint sub forma unor mase tumorale difuz delimitate, cu zone de
necroz intratumoral, localizate de obicei n spaiul prevascular, ce infiltreaz planurile grsoase
mediastinale adiacente. Invadeaz frecvent traheea, marile artere i vene, pleura mediastinal i
pericardul. Se pot extinde de-a lungul peretelui mediastinal, toracic anterior sau posterior, pot
invada direct transpleural plmnul, pot interesa diafragma. RM este indicat n stabilirea invaziei
mediastinale. Timoamele benigne se prezint ca mase lobulate, bine delimitate, izointense cu
muchii n T1 i cu semnal apropiat de cel al grsimii n T2. Timoamele maligne (invazive) au
semnal caracteristic, cu toate c pot fi heterogene; depozitele pleurale sau pericardice sunt
indicatori de malignitate.

b
a
Fig.4.12 a,b. Timom n cadrul miasteniei gravis opacitate mediastinal rotund-ovalar ce deformeaz conturul
mediastinal antero-superior, cu contururi convexe, nete ctre parenchimul pulmonar; b- acelai caz seciuni CT
postcontrast i.v. timom neinvaziv - mas timic, omogen, cu densiti spontane tisulare i iodofilie moderat, bine
delimitat, ncapsulat, localizat n spaiul prevascular la nivelul lojei timice

Timolipoamele sunt tumori benigne ncapsulate (de o capsul fibroas), cu coninut


grsos i resturi de esut timic. CT -mas tumoral timic cu densiti spontane grsoase omogen.
Calcificrile pot fi prezente. RM- acelai aspect.
Tumori cu origine tiroidian
Explorarea imagistic a unei mase mediastinale solide suspectat a avea origine tiroidian
cuprinde urmtoarele examinri: examen radiografic (lrgire a mediastinului superior cu deviaia
i compresia traheei, opacitate retrosternal) (fig.4.13 a.) sau/i ultrasonografic (aspect de gue
cervical, multiheteronodular cu multipli noduli de ecogeniti diferite, adesea hipoecogeni sau
cu aspect chistic - anecogen, ce deformeaz contururile glandei i efect de mas asupra vaselor
cervicale) trebuie completat cu examenul scintigrafic. Investigaia CT a tiroidei are dou indicaii
principale: diagnostic n caz de evaluare scintigrafic neconcludent sau negativ 30% din

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

103

guile endotoracice nu sunt funcionale; topografic evaluarea raporturilor anatomice n vederea


abordului chirurgical.
Gua tiroidian mediastinal - se localizeaz n majoritatea cazurilor n spaiul pretraheal. CT
permite explorarea detaliat a tiroidei. Densitile spontane ale estului tiroidian sunt cuprinse
ntre 57 +/- 11 UH (ntlnite n tiroiditele cronice) i 112 +/- 10 UH (la indivizi normali).
esutul tiroidian activ concentreaz substana iodat administrat intravenos. Guile tiroidiene
intratoracice sunt rezultatul extensiei mediastinale a unei gui cervicale multinodulare de-a
lungul spaiului pretraheal. Masele tumorale tiroidiene sunt slab delimitate, prezint calcificri
punctiforme sau inelare, au structur heterogen, sunt intens iodofile (fig.4.13.b). RM: Guile
tiroidiene prezint: hiposemnal, ca i esutul normal, n T1; hipersemnal T2; heterogenitatea
semnalului datorat zonelor chistice, hemoragiilor sau calcificrilor; izosemnal n T1 i T2
(aspect dat de nodulii funcionali). RM are rolul de a preciza raporturile acestora cu structurile
mediastinale.
Carcinoamele tiroidiene se pot prezenta ca mase intratoracice, cu localizare la apertura
superioar, interesarea mediastinal reprezentnd recidiva sau extensia unui carcinom
tiroidian tratat. Indicaii RM: determinarea extensiei i invaziei tumorale; urmrirea evoluiei
carcinoamelor tratate; diferenierea recidivei tumorale de esutul cicatricial (n T2 esutul
tumoral are hipersemnal, fa de cel cicatricial, care are hiposemnal). Secvenele T2 i, n
anumite cazuri selectate, secvenele inversion-recovery, sunt utile n decelarea invaziei
parietale, a aperturii toracice superioare sau a structurilor din regiunea gtului.

a
b
Fig. 4.13.(a,b) Gu tiroidian retrosternal Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar PA detaliu (a)i
seciune CT postcontrast la nivelul mediastinului superior(b) - mas heterogen, iodofil, localizat la nivelul
mediastinului antero-superior ce determin prezena unei opaciti mediastinale omogene cu contur net provenind din
regiunea cervical, cu efect de mas asupra structurilor venoase brahiocefalice i ramurilor aortice, deviate lateral, ca
i asupra traheei i esofagului toracic superior, mpinse posterior.

Cancerul bronho-pulmonar
CT evideniaz tumora bronic, precizeaz dimensiunile, localizeaz tumora precum i
extensia. Stadializarea CT a cancerului bronhopulmonar necesit evaluarea plmnilor,
mediastinului, pleurei, peretului toracic, poriunii superioare a abdomenului (ficat, suprarenale).
Invazia mediastinal: Carcinoamele bronho-pulmonare cu localizare n vecintatea mediastinului
se pot extinde direct n mediastin transpleural. Tumorile care invadeaz pleura mediastinal sau
pericardul, fr interesarea organelor aero-digestive i a vaselor mediastinale sau a cordului intr
n categoria T3 de tumoar rezecabil. Invazia acestor organe mediastinale de ctre carcinoamele
bronho-pulmonare - T4 - tumor nerezecabil. CT evideniaz destul de greu invazia mediastinal
a carcinoamelor bronho-pulmonare. Dispariia planurilor grsoase mediastinale este dificil de
detectat computer tomografic, mai ales n cazul tumorilor cu componente adipoase. Criterii de
rezecabilitate pentru carcinoamele cu localizare adiacent mediastinului: contactul pe o distan
mai mic de 3 cm ntre tumora pulmonar i mediastin; contact circumferenial sub 90o ntre
tumor i aort; prezena unui plan grsos evident ntre tumora pulmonar i mediastin. Obstrucia

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

104

tumoral a VCS denot un stadiu T4 nerezecabil. Invazia ferestrei aorto-pulmonare arat un stadiu
de asemenea nerezecabil dac s-a produs i invazia nervului laringeu recurent. n practica CT,
ganglionii cu dimensiuni peste 1 cm se consider a fi anormali. ns ganglionii pot msura peste
1,5 cm n diametru i structura lor s nu fie afectat. Se consider c 20-40% din metastazele
ganglionare sunt produse de carcinoamele bronhopulmonare. Originea tumorii pulmonare
determin n oarecare msur locul de metastazare ganglionar: tumorile cu originea n lobul
superior drept metastazeaz frecvent n ganglionii paratraheali drepi, ganglionii venei azygos i
precarinali dup cei hilari; tumorile cu localizare n lobul inferior drept intereseaz ganglionii
hilari drepi, pretraheali drepi i precarinali; tumorile lobului superior stng metastazeaz in
ganglionii mediastinali bilaterali; tumorile lobului inferior stng intereseaz toate grupurile
ganglionare. RM- este superior CT n detectarea invaziei mediastinale, demonstrnd acuratee
crescut n evaluarea ganglionilor limfatici, nglobrii sau invaziei structurilor vasculare, a
esofagului, traheei, pericardului sau miocardului.
Limfadenopatiile mediastinale. CT: evideniaz hipertrofiile ganglionilor mediastinali i
hilari; pe lng talie morfologia sugestiv cu hipodensiti centrale, efracia capsular, numrul
pot pleda pentru o afectare a grupurilor ganglionare. IRM: modificrile de semnal ale
ganglionilor: secvenele T1 nu pot afirma afectarea ganglionar ganglionii au semnal
intermediar; caracteristicile de semnal T2 nu pot diferenia adenopatiile tumorale de cele
inflamatorii (hipersemnal T2); se poate diferenia esutul fibrotic (hiposemnal T2) de esutul
tumoral activ sau afectarea inflamatorie.
Limfoamele mediastinale
Mediastinul reprezint unica localizare a bolii Hodgkin n 25%, determinind lrgirea
simetric, bilateral a mediastinului. Sunt afectai i ganglionii din spaiul prevascular i
ganglionii pretraheali. Ganglionii mamari interni, hilari sunt interesai n limfoamele hodgkiniene.
n cele non-hodgkiniene sunt afectai ganglionii mediastinului posterior i paracardiaci. Afectarea
timusului este prezent n 50% din cazuri. CT n limfoamele hodgkiniene - ganglionii mrii de
volum, separai sau n mase ganglionare conglomerate, nu se ncarc cu substan de contrast
administrat intravenos; ganglionii pot avea calcificri sau necroze centrale, n limfoamele nonhodgkiniene fig.4.14.a,b,c- ganglionii se prezint ca mase tumorale mai difuz delimitate; cele cu
grading de malignitate crescut au structur neomogen cu focare de fibroz sau necroz central.
RM Cea mai eficace secven este T1SE, care arat un contrast excelent ntre hiposemnalul
ganglionilor limfatici i hipersemnalul grsimii mediastinale. Aspecte RM: aspect omogen activ:
semnal redus, omogen n T1, hipersemnal omogen n T2, ntlnit n limfoamele netratate; aspect
heterogen activ: hiposemnal n T1, hipo i hipersemnal n T2. RM permite o msurare calitativ a
rspunsului tumoral la terapie.

a
b
c
Fig. 4.14. a,b,c Aspecte radiografice, CT, IRM la un LMNH mediastinal dezvoltat n spaiul prevascular.

Tumori neurogene. Mediastinul posterior este bogat n esut neural, ceea ce explic
frecvena crescut a tumorilor neurogene cu aceast localizare.
Tumorile neurogene reprezint aproximativ 15-25% dintre tumorile mediastinale i au fost
clasificate n: tumori ale nervilor periferici schwanoame, neurofibroame, neurofibrosarcoame;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

105

neurofibroamele, n particular neurofibroamele plexiforme, sunt patognomonice pentru


neurofibromatoz; tumori ale ganglionilor simpatici ganglioneurinoame, neuroblastoame,
ganglioneuroblastoame; tumori ale paraganglionilor feocromocitoame mediastinale,
chemodectoame;
Aspecte radio-imagistice:

examenul radiologic radioscopia, radiografia toraco-pleuro-mediastino-pulmonar


evideniaz aceste tumori neurogene la dimensiuni apreciabile, sub forma opacitilor omogene
sau cu calcificri, bine delimitate, rotund ovalare sau cu aspect de clepsidr, localizate n
anurile costo-vertebrale ce nu pot fi detaate de coloan n nici o inciden; astfel, acesta permite
afirmarea originii tumorale fr a putea diferenia formele benigne (90% din tumori)de cele
maligne, diferitele categorii histologice sau, a stabili raporturile cu structurile anatomice adiacente
fig 4.15 a;

CT prezint, de asemenea sensibilitate redus n diferenierea histologic a diverselor


forme de tumori neurogene sau, a formelor benigne de cele maligne, dei pot fi ntlnite
urmtoarele aspecte, mai mult sau mai puin specifice: n general tumorile neurogene sunt
tumori cu densiti tisulare 30-40UH, omogene, uneori cu calcificri traducnd remanierile
tumorale; schwanoamele sunt frecvent heterogene, heterogenitate care se datoreaz coexistenei
de esut de tip Antoni A (bogat n fibre) i Antoni B (responsabil de componentele hipodense);
neurofibroamele sunt tumori dense, omogene, densitatea acestora fiind corelat cu cantitatea de
fibre colagene coninute; nerofibroamele plexiforme prezint un aspect fuziform, hipodense,
difuz delimitate i captare periferic dup administrarea de contrast i.v fig.4.15b..

IRM este metoda de elecie pentru detectarea i caracterizarea tumorilor neurogene


deoarece permite delimitarea net a tumorii i evidenierea raporturilor acesteia cu structurile
spinale, paraspinale sau/i mediastinale fig.4.15c.

b
Fig.4.15 a,b,c. Neurinom toracic Aspecte radiografice, CT i IRM comparative.

Leziuni vasculare
Anevrismele aortei toracice sunt: sacciforme, fusiforme, disecante, false (infecii,
traumatisme), de sinus Valsalva. Cele sacciforme i fusiforme au origine aterosclerotic. Sunt
localizate frecvent pe aorta descendent, determinnd deplasarea esofagului spre dreapta i a
traheii i bronhiilor mari anterior. Dilataiile crosei i aortei ascendente produc compresiuni i
deplasri ale organelor mediastinale. Rareori pot interesa ntreaga aort toracic. CT: Anevrismele
fusiforme: dilataia aortei (peste 4 cm); calcificri curbilinii sau n placarde; trombus; ncrcarea
postcontrast a masei vasculare aortice; deplasarea structurilor mediastinale; eroziuni ale corpurilor
vertebrale. Trombii mici nu mbrac aspectul de inel ci formeaz mici excrescene ce intereseaz
1/4-2/3 din circumferina aortei. RM: evideniaz cu acuratee dilataia sacciform sau fuziform
i trombusul.
Fisura sau ruptura anevrismului CT prezena unei mase mediastinale cu densiti
spontane crescute (peste 40UH) - hematom mediastinal. Poate apare un revrsat pleural stng.
Disecia de aort const ntr-o ruptur a mediei i clivarea de-a lungul mediei aortei prin
hematom. CT nativ: diferene de densitate ntre lumenul fals i cel real al aortei, deplasarea
calcificrilor intimei spre lumenul vasului; postcontrast lumenul real este mai mic dect lumenul

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

106

fals; densitatea acestuia este mai. Lumenul fals prezint un debit de umplere mai lent care poate fi
evideniat prin "scanri" rapide de tip angio fig.4.16.a,b,c. RM: vizualizarea membranei flotante
pune diagnosticul; dilatarea aortei poate/nu s fie prezent; lumenul fals prezint obinuit un flux
lent i/sau trombus.

a
b
c
Fig.4.16.a,b,c Anevrism aortic complicat cu disecie radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar inciden
PA deformarea opacitii mediastinale prin mrirea dimensiunilor butonului aortic care bombeaz la nivelul arcului
superior stng; deplasarea spre stnga a liniei paraaortice; convexitatea arcului superior drept; efect de mas asupra
traheei i ramificaiei bronice, deplasate de partea dreapt; b,c, - seciuni CT postcontrast la aceeai pacient cu
anevrism complicat de aort ascendent cu disecie evidenierea membranei flotante intraluminale, a celor dou
lumene real i fals, la nivelul aortei ascendente; interesarea segmentului intrapericardic, tradus prin prezena
hemopericardului.

Ocluziile venoase. Semnele clinice ale obstruciei VCS sunt grupate n sindromul de ven
cav superioar generat n majoritatea cazurilor de tumorile care intereseaz mediastinul: cancerul
bronhopulmonar (lob superior drept), tumori tiroidiene, timoame maligne, limfoame, metastaze
ganglionare mediastinale, mediastinite fibrozante sau granulomatoase, traumatisme, fibroze
radice, idiopatice. CT, IRM: confirm diagnosticul de tromboz a VCS (sub forma unui viciu de
umplere a venei obstruate-postcontrast); localizeaz sediul; uneori, VCS este indemn, dar este
prezent ocluzia bilateral a venelor brahiocefalice; se poate constata dilatarea venelor colaterale;
demonstreaz prezena tumorilor care au generat tromboza malign a venei respective.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

107

CAPITOLUL V
DIAGNOSTICUL RADIO-IM AGISTIC AL APAR ATULUI C ARDIOVASCUL AR
Metode de investigare a cordului i vaselor:
Radioscopia metod orientativ care are avantajul oferirii posibilitii de a studia cordul n
dinamic. Permite alegerea incidenei optime i ofer o imagine spaial a cordului i a vaselor
mari. Se pot examina pulsaiile diferitelor caviti cardiace. Pot fi depistate malformaiile
congenitale cardiace.
Radiografia(teleradiografia) se execut la o distan de 2 m, distan care ofer o
deformare minim a imaginii radiologice. Este o metod de finee ( detaliile oferite asupra
circulaiei pulmonare sunt superioare radioscopiei ), un document obiectiv. Se realizeaz n
diverse incidene, P-A, de profil stng, de preferabil cu opacifierea concomitent a esofagului
( pentru a evidenia raporturile acestuia cu cavitile cordului stng ) sau oblice.
Angiografia metod invaziv de explorare a cavitilor cordului i vaselor cu ajutorul
substanelor de contrast iodate.
Ultrasonografia metod de elecie n investigarea cordului, permite studiul i msurarea
cavitilor, a septurilor, a morfologiei valvulare i vasculare, inclusiv a structurilor parietale i
modificrilor de flux sanguin; explorarea vascular cuprinde i tehnici Doppler de mare
acuratee n patologia vascular;
CT i IRM sunt metode moderne de investigaie a cordului i vaselor, neinvazive, cu
utilizarea unor tehnici de explorare convenional i angio IRM - nativ i postcontrast, angio
CT postcontrast; se utilizeaz produse contrast opace, derivai iodai CT sau substane de
contrast paramagnetice (derivai de gadolinium) - IRM.
Radioanatomia cordului i vaselor mari:
Teleradiografia . Incidena P-A:
Conturul drept al cordului are 2 arcuri:
Arcul superior drept rectiliniu este dat de vena cav superioar;
Arcul inferior drept - convex, este dat de atriul drept ( AD ). Punctul de unire a celor dou
arcuri se noteaz cu D iar punctul de contact dintre arcul inferior drept i diafragm cu D.
Conturul stng al cordului cuprinde 3 arcuri:
Arcul superior stng ( butonul aortic ) convex, este dat de butonul aortic; de la marginea
stng a traheei la extremitatea lui cea mai convex msoar normal 2,5 cm la femei i 3 cm la
brbai.
Arcul mijlociu stng ( golful cardiac ) concav, este dat n 2/3 superioare de artera
pulmonar stng i n 1/3 inferioar de auriculul stng.
Arcul inferior stng convex, este dat de ventriculul stng (VS). Limita dintre VS i auriculul
stng se stabilete numai n dinamic, ea constnd dintr-un punct imobil notat cu S. Locul de
contact dintre VS i diafragm se noteaz cu S.
Incidena lateral stng
Incidena lateral stng cu esofag baritat permite aprecierea dimensiunilor cavitilor
cardiace i a raporturilor acestuia cu esofagul.
Conturul posterior este dat de cordul stng:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

108

superioar este dat de AS care vine n contact intim cu esofagul baritat. Orice mrire de
volum a AS las amprent cu raz mic de curbur asupra esofagului baritat i produce o
deplasare spre posterior a esofagului;
inferioar este dat de VS. n faa esofagului urc VCI al crei traiect poate fi evideniat.
VCI, diafragmul stng i peretele posterior al VS formeaz un triunghi echilateral cu latura de
1,5-2 cm. Acest triunghi, denumit triunghiul venei cave reprezint certificatul de sntate al
VS orice diminuare sau dispariia lui = semn de HVS. HVS las amprent cu raz mare de
curbur asupra esofagului baritat i l deplaseaz spre posterior. HVS voluminoase pot depi
spre posterior esofagul spre deosebire de dilataiile anevrismale ale AS care nu depesc
esofagul.
Conturul anterior al cordului este dat de VD: acesta vine n contact cu sternul pe o distan de
3-4 cm iar adncimea spaiului clar retrosternal este de 3-4 cm. n fazele iniiale ale HVD este
interesat diametrul longitudinal al acestuia i numai dup ce a fost depit limita de
adaptabilitate a VD apare creterea diametrului transversal. fig.5.1.

a
b
Fig.5.1.a,b Teleradiografii cu esofag baritat a-inciden PA - arcurile cordului: VCS arcul superior drept al
VCS; AD arcul inferior drept dat de atriul drept; BAo butonul aortic care genereaz arcul superior stng; GC
golful cardiac dat de AP stng i urechiua AS; VS arcul inferior stng al VS; AP arter pulmonar; b incidena
lateral stng: VD- conturul anterior al cordului dat de VD; AS- superioar a conturului posterior dat de AS;
inferioara a arcului posterior este dat de VS; posterior se vizualizeaz triunghiul venei cave inferioare.

Modificri radiologice elementare


Procesele patologice ale cordului pot fi descoperite i studiate radiologic n marea
majoritate a cazurilor numai n msura n care ele afecteaz dimensiunile i configuraia siluetei
cardiace.
Cordul are rolul de apune n micare, prin contracia sa ritmic, o cantitate de snge
circulant capabil s asigure, n condiii normale i patologice, schimburile de substane dintre
diverse organe i esuturi. Energia dezvoltat de cord n timpul activitii sale este consumat
pentru a nvinge rezistena arterial i pentru a imprima masei circulante o anumit vitez.
Prin expulzarea ritmic a sngelui cuprins n cavitile cardiace, rezult un debit btaie
sau sistolic care reprezint cantitatea de snge pus n micare printr-o contracie sistolic i un
debit circulator care este produsul dintre debitul btaie i frecvena pulsului.
n timpul circulaiei sngelui prin cord, acestuia i este imprimat un anumit sens, datorit
aciunii aparatului valvular, diferenei de presiune existente ntre caviti n diferitele momente ale
revoluiei cardiace i arhitectonicii interioare a ventriculilor.
Astfel, se descrie pentru fiecare ventricul o camer de intrare adaptat pentru primirea
sngelui diastolic i o camer de ieire, adaptat evacurii sngelui prin orificiul arterial
respectiv. n condiii fiziologice cnd necesitile o cer, debitul cordului poate crete prin mrirea
debitului btaie i a frecvenei cardiace. Acest mecanism de adaptare este limitat el intervenind
numai n condiii fiziologice.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

109

Exceptnd procesele patologice pericardice, aceste alterri ale dimensiunilor i


configuraiei cordului sunt determinate: fie de modificarea gradului de umplere a cavitilor, prin
scderea sau creterea volumului de snge care l cuprind; fie de modificarea masei miocardice n
sensul sporiri sau reducerii acesteia.
Sub aspect patogenic, se recunosc dou modaliti elementare de realizare a condiiilor de
mai sus:
intervenia unor factori care modific dinamica intracardiac crend obstacole n golirea unor
caviti sau umpleri neobinuite ale altora;
lezarea direct a miocardului;
n realitate este imposibil de realizat o separare ntre aceste manifestri. ntr-adevr lezarea
miocardului are repercusiuni asupra hemodinamicii intracardiace iar pe de alt parte tulburrile
hemodinamice supun miocardul uneia sau mai multor caviti la un efort suplimentar, obligndu-l
s se adapteze prin hipertrofie i dilataie.
Pentru practica radiologic este util urmtoarea clasificare a proceselor patologice
cardiace:
afeciuni cardiace hemodinamice n care elementul fiziopatologic principal este tulburarea
hemodinamicii cardiace prin leziuni valvulare, anomalii congenitale, factori extracardiaci;
afeciuni miocardice caracterizate prin alterarea anatomic i funcional a muchiului
cardiac;
afeciunile pericardului n care elementul patologic fundamental este interesarea foielor
pericardului.
Toate procesele patologice ale cordului oblig miocardul la o supramunc fie pentru a
mpinge o rezisten crescut, fie pentru a evacua o cantitate crescut de snge. Ca urmare cordul
sufer o dilataie tonogen care nu are modificri radiologice i ulterior o dilataie miogen care
presupune i lezarea fibrei miocardice.
Hipertrofia ncepe n vecintatea orificiului de ieire hipertrofii de rezisten sau a celui
de umplere hipertrofii de rezisten;
Hipertrofiile ventriculare
HVD de rezisten
Se ntlnete n:
SP infundibular;
Scleroze pulmonare primitive sau secundare
SM cea mai tipic;
Primul semn de HVD este creterea diametrului longitudinal al cordului.
n incidena lateral stng spaiul clar retrosternal apare redus prin creterea distanei de
contact cu sternul. Atunci cnd HVD modific i diametrul transversal, cu diminuarea consecutiv
a adncimii spaiului clar retrosternal, se consider c a fost depit limita de adaptabilitate la
efort a VD.
HVS de rezisten
Apare n:
HTA;
SAo;
Tablou radiologic:
Incidena PA:

Arc inferior stng alungit cu deplasare uoar a vrfului cordului ctre peretele toracic; n
HVS importante opacitatea cardiac se mrete spre stnga, putnd s ajung cu marginea
inferioar stng la rebord;

Buton Ao proeminent cu diametru peste 3 cm;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

110

Golf cardiac adncit;


Incidena lateral stng:

Triunghiul venei cave este micorat sau disprut n funcie de gradul HVS.

HVS las amprent cu raz mare de curbur asupra esofagului baritat, deplasndu-l ctre
coloan. Sunt situaii n care VS depete esofagul baritat.
HVD de umplere
Poate fi consecina:
umplerii retrograde a VD - IP;
Curent sporit de snge IT, DSA, DSV, PCA;
Aspectul radiologic este asemntor cu HVD de rezisten ns aceast hipertrofie este
nsoit de hiperemie pulmonar i nu de HTP ca n HVD de rezisten;
HVS de umplere
Tablou radiologic:
Incidena PA:

arcul inferior stng al cordului tinde s se apropie de rebordul costal dar diagnosticul de
certitudine este dat de
Incidena lateral stng diminuarea i dispariia triunghiului venei cave ( VCI).

Dilataiile atriale
Dilataia atrial dreapt
Se ntlnete n:
ST;
Boala Epstein inserie inferioar a valvelor tricuspide pe peretele VD;
Tablou radiologic:
Incidena PA: lrgirea spre dreapta a umbrei cordului arc inferior drept alungit i
proeminent;
Dilataia atrial stng
Se ntlnete n: SM, BM.
Tablou radiologic:
Incidena PA:

Atriul stng se proiecteaz n incidena PA n plin opacitate cardiac; dialataia sa


determin radiologic:

Dublu contur la nivelul arcului inferior drept;

Contur biconvex;

ntreg arcul inferior drept este dat de AS care nu vine n contact cu diafragmul spre
deosebire de dilataia AD;

La nivelul golfului cardiac urechiua AS determin bombarea 1/3 inferioare a arcului


mijlociu.
Incidena lateral stng cu esofag baritat:

Amprent cu raz mic de curbur asupra esofagului, pe care l deplaseaz posterior; n


dilataiile anevrismale ale AS esofagul ia un aspect de secer.
n interpretrile modificrilor siluetei cardiace trebuie avut n vedere i circulaia
pulmonar.
Modificrile circulaiei pulmonare
Se pot produce n dou sensuri: n plus sau n minus.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

111

Circulaie pulmonar redus


Realizeaz aspectul oligemic. Oligemia este un termen introdus de coala german i se
traduce prin reducerea volumului circulaiei pulmonare.
Tablou radiologic:
AP cu diametru sub 10 mm i o srcie a desenului vascular;
Se ntlnete n:

Hipoplaziile AP;

Leziunile valvei tricuspide;

Oligemia unilateral atrezia unilateral deAP sindromul Mac Leod: un hrmitorace este
mai transparent prin srcia desenului vascular care, are o dispoziie particular, paralel cu
arcurile costale circulaia funcional este preluat de arterele bronice, nutritive.
Staza pulmonar (HTP venoas)
Staza pulmonar este datorat creterii umplerii venoase. Cea mai tipic situaie n care
ntlnim staz venoas este SM. n SM exist obstacol n faa venelor pulmonare care nu au valve
i presiunea crescut din AS ca i sngele rezidual determin instituirea celui de-al doilea baraj al
mitralei care este spasmul capilar pulmonar.
Tablou radiologic:
Incidena PA:

Iniial se produce o redistribuie a circulaiei pulmonare prin vizualizarea n spaiul


intercleidohilar unor opaciti lineare de tip vascular, cu intensitate mai redus comparativ cu a
arterelor liniile Sylla de staz venoas;

AP la nivelul hilurilor au calibru peste 14 mm i contur difuz datorit transudatului


interstiial periferic i edemului pulmonar; AP stng bombeaz n golful cardiac.

Vizualizarea pe anumite poriuni a interstiiului perilobular determin apariia unei reele


foarte fine opaciti curbilinii cu dispoziie infrahilar = liniile Kerley C;

Tot transudatul interstiial determin vizualizarea foarte fine, rectilinii, perpendiculare pe


peretele toracic i paralele cu scizura orizontal de 2+4 cm lungime = liniile Kerley A n regiunile
parahilare;

n stadii mai avansate, staza limfatic se traduce radiologic prin apariia unor opaciti
groase de 2-3 mm i lungime de 1-2 cm, perpendiculare pe peretele toracic, bazal, subpleural i
mai frecvent n partea dreapt = liniile Kerley B;

Au mai fost descrise i liniile Kerley D vizibile n incidena de profil cu localizare


anterioar i dimensiuni mai mari ca precedentele.

n formele mai avansate de boal transudatul alveolar = opaciti micronodulare cu aspect


bronho-pneumonic.
Creterea umplerii cu snge a arterelor pulmonare
Realizeaz dou aspecte radiologice:
Hiperemia pulmonar
Reprezint sporirea curentului circulator sangvin printr-un scut circuit arterio-venos: DSA,
DSV, PCA.
Tablou radiologic:
Incidena lateral stng:

HVD de umplere cu diminuarea dimensiunilor spaiului clar retrosternal.


Incidena PA:

ntr-o prim etap are loc o cranializare a circulaiei pulmonare;

AP stng proemin n golf, diametrul AP la nivelul hilurilor este peste 14 mm iar


ramurile acestora, mai lungi i mai groase pot fi urmrite pn la periferia ariilor pulmonare
megadolicovase.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

112

Hipertensiunea arterial pulmonar


Apare ca urmare a rezistenei crescute n circulaia pulmonar fie prin afeciuni pulmonare
cronice: emfizem, bronit, scleroze pulmonare ( tipul activ ) fie datorit unor afeciuni cardiace
(SM tip pasiv de HTP)
Tablou radiologic:
Incidena PA:

AP cu calibru crescut la nivelul hilurilor peste 14 mm; AP stng proemin n golf;


ramurile AP sunt dilatate perihilar i se termin brusc la 3-4 cm de peretele toracic hil mrit i
amputat.
Incidena lateral stng:

HVD de rezisten cu diminuarea dimensiunilor spaiului clar retrosternal.


Afeciunile endocardului valvulopatiile
Stenoza mitral
Reprezint leziunea valvei mitrale care produce un obstacol la trecerea sngelui din AS n
VS. Are drept consecin dilatarea atriului stng, instalarea HTP i a HVD de rezisten.
Tablou radiologic:
Examenul radiologic (fig.5.2) este util att pentru diagnostic ct i pentru stabilirea
evoluiei bolii. Tabloul radiologic este corelat cu severitatea bolii i va arta modificri ale siluetei
cardiace i ale circulaiei pulmonare.
Incidena PA:
Modificrile siluetei cardiace:
Contur drept:

arc superior drept normal;

arcul inferior drept poate realiza urmtoarele aspecte n funcie de gradul dilataiei AS:
contur dublu, arc biconvex, ntregul arc inferior bombat dat de As dar acesta nu vine n contact cu
diafragmul;
Contur stng:

buton aortic mic datorit: aportului redus de snge n VS; rotaiei spre stnga a cordului
datorat HVD; element subiectiv arcul mijlociu stng este rectiliniu sau convex datorit
dilataiei AS (urechiua AS) i creterii calibrului AP;

golf cardiac rectiliniu sau convex prin:

AP stng cu calibru crescut HTP;

Urechiua AS care bombeaz datorit AS dilatat.


Incidena lateral stng cu esofag baritat:

Dilataie AS cu amprent cu raz mic de curbur asupra esofagului baritat.

VCI normal;

Reducerea dimensiunilor spaiului clar retrosternal prin HVD de rezisten.


Modificrile circulaiei pulmonare
Modificarea circulaiei pulmonare n stenoza mitral este reprezentat de instalarea HTP,
iniial venoas staza pulmonar consecina creterii presiunii n AS i a volumului sangvin,
i ulterior global (HTP arterial +venoas) ca urmare a instalrii celui de-al doilea baraj al
mitralei.
HTP venoas are tabloul radiologic descris cu linii Sylla, AP cu calibru crescut i contur
difuz, Kerley A, B; C; D, i transudate alveolare care n cazurile cronice pot da aspectul de
hemosideroz alveolar.
HTP arterial se instaleaz odat cu instituirea celui de-al doilea baraj al mitralei
modificrilor organice capilare pulmonare hil mrit cu contururi mai nete i desen arterail
amputat.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

113

a
b
Fig.5.2 a,b. Stenoz mitral compensat teleradiografii PA i profil stng: dublu contur la nivelul arcului inferior
drept PA i amprent cu raz mic de curbur la nivelul esofagului baritat n IL; buton Ao mic; semne de HVD +;
VS normal Tvci prezent; circulaia arterial pulmonar normal; linii Sylla de staz venoas intercleidohilar
bilateral.

Insuficiena mitral
Leziunea valvei mitrale care permite trecerea anormal n sistol a unei pri din volumul
sangvin al VS n AS.
Tabloul radiologic:
Este asemntor cu cel din SM dar:
Dilataia AS este mai important;
Apare HVS de umplere cu bombarea arcului inferior stng n incidena PA i disparia TVCI
cu amprent cu raz mare de curbur asupra esofagului baritat n incidena lateral;
Amploarea modificrilor circulaiei pulmonare este mai redus circulaie pulmonar de tip
venos.
Boal mitral
Const n dubla leziune mitral: stenoz i insuficien. Aspect radiologic (fig.5.3)
asemntor cu al stenozei deoarece aceasta este elementul dominant, la care se adaug HVS.

a
b
Fig.Fig.5.3 a,b. Boal mitral teleradiografii cu esofag baritat - dublu contur la nivelul arcului inferior drept PA i
amprent cu raz mic de curbur la nivelul esofagului baritat n IL; buton Ao cu leziuni de ateromatoz; semne de
HVS Tvci absent circulaia arterial pulmonar cu artere cu calibru crescut la nivel ilar, desen vascular amputat HTAP; linii Sylla de staz venoas intercleidohilar bilateral;

Insuficiena aortic
Valvulopatie care are drept rezultat nchiderea incomplet a valvelor aortice.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

114

Tablou radiologic:
Incidena PA:
Contur stng:

buton aortic proeminent, uneori calcificri;

golf adncit;

arcul inferior stng este rotunjit, bombeaz la stnga cu creterea diametrului transversal al
cordului;
Contur drept:

uneori pe marginea dreapt a cordului apare un contur convex dat de Ao ascendent care
bombeaz spre dreapta;
Incidena lateral stng:

tergerea VCI prin HVS de umplere;

Amprent cu raz mare de curbur asupra esofagului baritat;

Esofagul este deplasat sau depit posterior de VS cu umplerea spaiului clar retrocardiac;
Stenoza aortic
Leziune care produce obstacol n golirea VS. poate fi subvalvular, valvular sau
supravalvular avnd etiologie multipl.
Tablou radiologic:
n formele uoare sau moderate silueta cardiac poate avea aspect normal.
HVS de rezisten este concentric i modificarea de contur sau ale VCI sunt reduse i
numai n formele severe de boal.
Incidena PA:

Bombarea arcului inferior stng;

Calcificarea inelului aortic;

HTP venoas cnd crete presiunea telediastolic din VS;


Incidena lateral:

Diminuarea / dispariia VCI cu amprent pe esofagul baritat.


Afeciunile miocardului
Miocarditele
Tablou radiologic (fig.5.4):
Incidena PA:

Cordul este crescut n dimensiuni, de form triunghiular cu baz larg de implantare pe


diafragm

Unghiurile cardio-frenice sunt deschise, obtuze;

Arcurile cordului sunt urmrite cu dificultate, contururi difuze;

Schimbarea formei i volumului la schimbrile de poziie datorit tonusului sczut;


Incidena lateral:

reducerea dimensiunilor spaiilor clare retrosternal i retrocardiac;

esofagul baritat este deplasat posterior;

Kimografic: cordul prezint pulsaii frecvente, reduse;

Radioscopic:esofagul nu prezint pulsaii transmise de la nivelul cordului semnul


Millnet.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

115

a
b
Fig.5.4. a,b Miocardit cord mrit n dimensiuni cu contururi difuze, unghiuri cardio-frenice obtuze, baz larg de
implantare pe diafragm; dispariia spaiului clar retrosternal i retrocardiac.

Afeciunile pericardului
Pericarditele
Diagnosticul radiologic de pericardit poate fi afirmat la cantiti de peste 500 -700 ml.
Tablou radiologic fig.5.5.:
Incidena PA:

cordul este crescut n dimensiuni cu aspect de cord n caraf cu pedicul vascular


scurtat i dilatat; arcurile normale nu mai pot fi urmrite;

unghiurile cardio-frenice sunt ascuite, contururi nete;

hemidiafragmul drept este uor mai ridicat hepatomegalie de staz;


Incidena lateral stng:

reducerea dimensiunilor spaiilor clare retrosternal i retrocardiac;

esofagul baritat este deplasat posterior;


Radioscopic:

butonul Ao prezint pulsaii spre deosebire de restul cordului;

esofagul prezint pulsaii transmise semnul Millnet;

b
c
Fig.5.5. a,b,c Pericardite a,b pericardit lichidian cu mrirea opacitii cardiace, contururi nete, unghiuri
cardio-frenice ascuite; dispariia spaiului clar retrosternal i retrocardiac; c- pericardit cu coninut fluid i gazos la
nivelul cavitii pericardice.

Sechelele revrsatului pericardic


Constau n organizarea de simfize ce dau tulburri funcionale sistolo-diastolice
secundare:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

116

ntre foiele pericardului concretio cordis;


ntre pericard i pleura mediastinal i/sau fascia endotoracic acreio cordis mediastinopericardit fibroas;
forma mixt cea mai frecvent;
Tablou radiologic:
radioscopic reducerea amplitudinii micrilor cordului i a mobilitii sale n cutia totacic;

n concretio cordis lipsesc fenomenele pulsatile ale cardiace, cordul este mobil la
schimbrile de poziie ale bolnavului;

n acretio cordis cordul este imobil, fix i inert;


ascensionarea hemidiafragmului stng sau tracionarea sternului n sistol;
Incidena PA i profil stng fig.5.6:

calcificri tangente la conturul cordului vizibile mai ales n incidena de profil; n formele
extreme cordul este inchistat ntr-un inveli calcar, inextensibil aspect de panzer hertz

uoar ascensionare a cupolei drepte n caz de hepatomegalie de staz prin insuficien


hipodiastolic;

a
b
Fig5.6.a,b Sechele ale revrsatelor pericardice calcificri pericardice care se proiecteaz n incidenele laterale,
tangent la nivelul cordului

Malfomaii congenitale cardiace


Pot fi clasificate n:
MCC fr unt
Generale malpoziii cardiace situs inversus;
Coartaia de Ao
SP
Boala Epstein;
Cu unt stnga dreapta necianogene
DSA
DSV
PCA
Cu unt dreapta stnga - cianogene:
Tetralogia Fallot
Complex Enseimenger
Malpoziii cardiace situs inversus
Poate fi:
Situs inversus total fig.5.7.
Situs inversus ambigus

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

117

Situs inversus solitus - dextropoziie cardiac;

Fig. 5.7.Situs inversus total- subdiafragmatic, se observ dextropoziia stomacului opacifiat cu bariu descoperire
ntmpltoare cu ocazia examenului gastric.

Coartaia de aort
Reprezint cea mai frecvent MCC cu o frecven de aproximativ 7 %; clinic HIC i HTA
la membrele superioare i hTA la membrele inferioare.
Tablou radiologic:
Buton Ao absent; uneori poate apare pe partea stng i uor mai sus fiind dat de artera
subclavie stng dilatat;

HVS de rezisten;

La nivelul arcurilor costale superioare 2,3,4,5 la nivelul marginilor lor inferioare apar
zone transparente zone looser;
Stenoza de arter pulmonar
Tablou radiologic:
HVD de rezisten
AP proemin foarte marcat n golful cardiac dilataia poststenotic a trunchiului pulmonarei;
Boala Epstein
Inseria joas a valvei tricuspide, pe peretele VD cu fenomene marcate de insuficien
tricuspidian.
Tablou radiologic:
Cord cu aspect oval de minge de rugby;
circulaie pulmonar oligemic.
DSA
Tablou radiologic fig.5.8:
HVD de umplere;
AP proemin n golf;
Hiperemie n circulaia pulmonar;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

118

Fig.5.8.a,b Defect septal atrial teleradiografii cu esofag baritat hiperemie pulmonar constnd n creterea
diametrului AP cu ramuri lungi i groase- megadolicovase care pot fi urmrite pn la periferia ariilor pulmonare, n
vecintatea peretului toracic; HVD de umplere cu creterea diametrului longitudinal al cordului i reducerea spaiului
clar retrosternal.

DSV - Tablou radiologic ca n DSA dar cu modificri mai reduse.


Tetralogia Fallot - cuprinde: SP; DSV; dextropoziie de Ao. Tablou radiologic fig.5.9:

HVD de rezisten

Cord cu aspect de cord n sabot cu vrful ridicat de pe diafragm, golf adncit i buton
Ao absent;

HVD cu reducerea spaiului clar retrosternal;

Circulaia pulmonar este oligemic cu transparen proporional cu gradul SP;

Fig.5.9. Tetrada Fallot - cord n sabot cu vrful ridicat de pe diafragm, golf adncit i buton Ao absent; circulaia
pulmonar este oligemic cu transparen crescut.

Pentada Fallot = tetrad + DSA


Complex Eisenmenger DSV, dextropoziie de Ao, dilataie de trunchi de AP, HVD
Triada Fallot SP, DSA, HVD

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

119

CAPITOLUL VI
EXPLOR AREA RADIO-IMAGISTIC A APAR ATULUI URINAR
Introducere
Prin amploarea informaiilor pe care le ofer, explorarea radiologic a aparatului urinare
este prin excelen radiografic, reprezentnd cheia de bolt a diagnosticului n nefro- i urologie.
Examenul radiologic aplicat pentru prima dat de Guyon n 1896, la numai un an de
descoperirea razelor X, a fost realizat pentru depistarea calculilor radioopaci. Acesta a fost
mbogit ulterior, permanent, cu numeroase tehnici i metode noi, graie perfecionrii continue
a aparaturii i diferitelor metode de explorare reno-uretero- vezicale cu substane de contrast.
Metode de examinare ale aparatului reno-uretero-vezical
Acestea sunt:
Radiografia renal reno-uretero-vezical - furnizeaz date asupra formei, contururilor,
mrimii i situaiei rinichilor evidenind totodat i eventuale imagini supradugate.
Radiografia renal corect efectuat trebuie s vizualizeze:

Vertebrele lombare cu apofizele transverse pe centrul filmului radiografic;

Muchii psoas cu marginea lor extern desenat net;

Umbrele renale;

Oasele iliace;

Marginea superioar a simfizei pubiene;


Radiografia cu substane de contrast substane iodate de preferin non-ionice, cu
eliminare renal.

Urografia intravenoas - este examenul cel mai des utilizat n explorarea aparatului renal
i care ofer, n plus fa de toate celelalte procedee de examinare, studierea obiectiv a funciilor
cilor urinare superioare. Substanele opace sunt practic inofensive pentru bolnav dac sunt
respectate anumite indicaii i contraindicaii, aplicate individualizat de la caz la caz. Este
obligatorie testarea toleranei la iod naintea examinrii bolnavului, testare care intr n
obligativitatea medicului i este stipulat n codul penal.
Pregtirea bolnavului
Pentru a obine un maxim de informaii pe care ni le poate oferi explorarea radiologic,
prin una din metodele sale (U.I.V.), orice examen trebuie precedat de o corect pregtire a
bolnavului, n scopul de a nlesni ntr-o msura ct mai mare, interpretarea imaginilor de pe filmul
radiografic. Pregtirea corect a bolnavului i propune ca obiective:
Evacuarea colonului de coninutul su gazos i solid;
Obinerea , n cazul examenului cu substane de contrast, a unei concentraii maxime a lor n
snge i urin.
Pentru atingerea primului deziderat, acela al golirii colonului, se va acorda o atenie
deosebit modificrii coninutului intestinal printr-o alimentaie corespunztoare. Astfel cu 48 de
ore naintea examenului, regimul alimentar va fi compus din alimente ce dau un reziduu redus i,
se vor evita dulciurile care accentueaz fermentaia. n zilele ce preced examenul nu se vor
administra medicamente care conin iod, fier, bismut, calciu deoarece apariia lor n intestin poate
crea false imagini ce pot duce la interpretri eronate. Golirea intestinului se va face cu ajutorul
clismelor sau a purgativelor slabe (nu cele saline) n funcie de practica celui ce pregtete
bolnavul precum i de particularitile fiecrui caz. Clismele izotonice de obicei cu 1,5 l ap n
care s-au dizolvat 15-20 g sare, se efectueaz seara i dimineaa, cu 2 ore naintea examenului.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

120

Bolnavilor cu afeciuni intestinale li se administreaz clisme evacuatoare cu 1-1,5 l de ceai


de mueel.
Dup efectuarea clismei bolnavul nu va rmne la pat, deoarece decubitul prelungit
favorizeaz acumularea de gaze n colon ce pot compromite examenul.
De altfel, aerocolia ce apare dup clism a fcut pe muli autori s renune la ea, efectund
pregtirea bolnavului numi printr-un regim alimentar adecvat i prin administrarea unor purgative
slabe. n acest scop rezultate bune se obin prin administrarea de - magnezia usta aproximativ.
5g n preziua examenului.
Pentru realizarea celui de-al doilea deziderat obinerea unei concentraii maxime de
substan de contrast - se impune obinerea unui anumit grad de deshidratare a bolnavului. n
acest sens se va restrnge ingestia de lichide cu 12-15 ore naintea examenului sau/i se
recomand 1-2 aspirin n preziua examenului pentru o sudoraie puternic.
naintea efecturii radiografiei reno-vezicale se va cere bolnavului s urineze deoarece
urina d o umbr mai intens dect esuturile moi vecine.
Indicaii ale UIV:

Tulburri ale secreiei renale i/sau excreiei renale prin obstacol cu sediul n bazinet,
ureter, vezic, uretr.

Anomalii renale.

Identificarea i localizarea calculilor.


Contraindicaii:

Sarcina pn la ase luni.

Idiosincrazia pentru iod .

Hipertiroidii manifeste.

Insuficiena hepato- renal grav.

Stri alergice-astm.

Stri febrile.

Tuberculoza activ.

Infarctul miocardic recent-ase luni.

Hipertensiunea arterial malign.

Peste 60 ani contraindicaie relativ.

Uree peste 0,70gr%.


Pentru prevenirea accidentului de idiosincrazie la iod se va face n mod obligatoriu testul
de tolerabilitate. Din toate modelele de testare: intravenos, intradermic, subcutanat, conjunctival,
sublingual recomandabil i practicat de altfel, este cel intravenos:dup injectarea a 1 cm de
odiston intravenos se ateapt 1 minut i apoi n absena unor semne de intolerabilitate se continu
injectarea.
Cu toate msurile care se iau apar accidente mortale n proporie de 1/100.000 i accidente
grave n 2-3/10.000 de cazuri statistica S.U.A. pe 11.000.000 de UIV.
Urografia intravenoas cuprinde urmtorii timpi obligatorii fig.6.1:

Radiografia reno-uretero-vezical;
Dup injectarea de substan de contrast i.v. se fac expuneri repetate la intervale
predeterminate de timp:

primul timp la 5-7 minute timpul funcional secreia renal este maxim nefrograma
trebuie s fie prezent i simetric bilateral (semne Ravassini + i Von Lichtenberg +);

La 15-20 minute timpul morfologic excreie renal maxim n care se observ


morfologia cilor urinare superioare cupe caliceale, tije caliceale, bazinet i, a ureterului n
poriunile sale anatomice; ureterul normal nu se vizulizeaz pe toat lungimea sa;

La 30 minute timpul de eliminare vezica este n repleie, de form rotund-ovalar,


simetric.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

121

Fig.6.1. Urografie intravenoas normal se noteaz un uter anteroversat cu amprent asupra polului superior
vezical.

Alti timpi ce se pot efectua, sunt tardivi, la 60 minute, 2 ore, post micional, n funcie de
particularitile fiecrui caz; examenul este condus de medicul radiolog. Se poate institui o
compresie n primele 20 minute la nivelul strmtorii superioare a bazinului, pentru a obine o
imagine ameliorat a calicelor i bazinetului-n cazuri de spasme stenoze, amputaii.
Contraindicaiile sunt reprezentate de: hematurie, obstacol jos situat - calculul poate rupe ureterul.
n cazul n care imaginile sistemului pielocaliceal sunt slabe, se poate hotr reinjectarea
bolnavului i o nou UIV. Pentru evidenierea ureterelor pe toat ntinderea lor, se va executa o
radiografie n decubit ventral( la 5-10 minute). n cazurile cnd dup UIV:standard i cu
reinjectare nu se obin date satisfctoare se indic UIV. n perfuzie. Aceasta a fost introdus
Explorarea radioinstrumental a cii de excreie
Pielografia ascendent - pe o sond fin se introduce iodur de sodiu 15% - 5-10 cm3 i
odiston diluat.
Ureteropielografia retrograd - prin utilizarea sodei Chevassu cu bil pentru obstruarea
ureterului; este o metod antifiziologic cu urmtoarele indicaii: modificri anatomice ale
aparatului urinar; anomalii congenitale; distopii; hidronefroz; tumori renale;
Explorarea vaselor renale
Angiografia selectiv convenional - evideniaz: leziuni ale arterelor rinichiului: anevrisme;
stenoze, vase aberante;
Explorarea angio-CT i angioIRM metode moderne neinvazive care au avantajul explorrii
concomitente a rinichilor i cilor urinare, a celorlaltor organe parenchimatoase abdominale;
ele utilizeaz substane de contrast, administrate n bolus, de tip iodat i, respectiv,
paramagnetice cu eliminare renal;
Explorarea vezicii urinare
Radiografia bazinului i cavitii pelvine - se execut dup ce bolnavul a urinat; depisteaz:
calculi radiopaci, corpi strini intravezicali, tumori vezicale calcificate, calcificri
paravezicale;
Cistografia - se execut cu iodur de sodiu 10-20% i substan de contrast iodat; se introduc
100-200 cm,3 pn la senzaia de a urina i se execut prima expunere; se poate efectua dup
UIV la 1-1,5 ore, evitndu-se astfel, o tehnic instrumental;
Cistopoligrafia Temeliescu -pe sond sau cu seringa Guyon, se introduc cte 20 ml de
substan de contrast, fracionat n patru doze, fcndu-se expuneri pe acelai film; astfel, se
poate urmrii distensia progresiv a vezicii urinare.
Metode moderne de explorare:
Computer tomografia i rezonana magnetic metode complexe ale imagisticii secionale,
permit o evaluare detaliat a rinichilor i aparatului urinar, n patologii diverse: traumatic,
congenital, litiazic, infecioas, tumoral; aceste metode pot vizualiza rinichiul mut

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

122

urografic i, uneori, cauzele care au dus la aceasta; n afeciunile tumorale, rolul imagisticii
moderne este deosebit de crescut, aceasta permind o individualizare exact a diverselor
categorii tumorale i un bilan complet al extensiei acestora.
Imaginea radiologic a aparatului urinar normal
Plecnd de la premisa c interpretarea corect a unui examen radiologic este necesar o
cunoatere perfect a aspectului normal, vom aborda cteva date de anatomie radiologic a
aparatului urinar.
Rinichii: imaginea renal dreapt se ntinde de la T12 la apofiza transvers a L3 i este
situat n general cu 2 cm mai jos dect la stnga.
Polul inferior renal se afl la o distan de 2-3 cm n dreapta i de 3-5 cm n stnga, fa de
creasta iliac la brbai. Distana este ceva mai mic la femei cu din nlimea unei vertebre.
Axul polar al rinichiului este orientat oblic de sus n jos i dinuntru n afar astfel nct
cei doi rinichi sunt separai la nivelul polilor superiori de o distan de 6-8 cmiar la cei inferiori de
10-15 cm . Axul transversal (7 cm ) al rinichiului are o direcie oblic dinuntru n afar i
dinuntru napoi astfel nct rinichiul prin feele sale face cu planul frontal un unghi de 40-50
grade-deci pe radiografii nu avem un profil perfect. Diametrul transversal 3cm.
Bazinetul: opacifiat apare triunghiular, cu vrful infero-intern n continuarea ureterului.
Se nscrie n patrulaterul Bazy-Moyraud delimitat astfel:
Dou drepte orizontale prin mijlocul vertebrelor L1 i L2;
Dou linii verticale la 6 cm de linia apofizei spinoase (de profil pe coloan);
Calicele: Bazinetul se continu n sus cu 3 calice majore : superior, mijlociu, inferior. Tija
grupului caliceal superior este mai lung. Calicele mici apar n funcie de orientarea lor : de profil:
opaciti lineare cu extremitatea lateral, situat spre parenchim-concav n form de cup cu
inel de siguran; de fa: opacitate rotunjit; indicele parenchimatos minim 1,5 cm.
Ureterul: este situat retroperitoneal, cu direcie uor oblic n jos i nuntru are 30 cm.
Apare radiologic(UIV), ca o band opac cu contururi nete .El prezint n mod normal
dou dilataii fuziforme (lombar i pelvin) i trei ngustri anatomice (coletul ureterului, la
nivelul intersectrii cu osul iliac, poriunea intramural).
Ureterului i se descriu 4 poriuni anatomice: abdominal sau lombar, iliac, pelvin,
vezical intramural. Pe radiografia de fa ureterul traverseaz apofizele transverse ale ultimelor
3 vertebre lombare suprapunndu-se uor pe vrfurile lor, apoi se suprapune aripii sacrate, atinge
poriunea inferioar a articulaiei sacro-iliace, se ndeprteaz apoi n mod evident de coloana
vertebral pentru a descrie o curb convex n afar; n continuare se apropie din nou de linia
median pentru a ptrunde n vezica urinar la o distan de 2-4 cm unul de cellalt. Ureterele
traverseaz peretele vezicii dup un traiect oblic n jos i nuntru i se deschid la 2 cm unul de
altul prin ostium ureterale.
Vezica urinar:
Repleie complet form de sfer;
Repleie incomplet form de triunghi isoscel cu baza concav n sus.
Modificrile elementare ale aparatului urinar
Modificri elementare predominant funcionale :
Tulburrile secreiei renale
ntrzierea apariiei substanei de contrast la nivelul parenchimului renal afectat peste 5-6 min
Ravassini;
Modificarea concentraiei substanei de contrast intensitatea nefrogramei este egal bilateralsemn von Lichtenberg +. Ea apare aa cum am vzut la sfritul primelor 5 minute (Ravassini)
este maxim la 12-15 minute i ncepe s diminueze la 20-25 minute. n general, ori de cte
ori puterea de concentraie a unui rinichi este slab, se realizeaz o imagine pielo-caliceal de
intensitate redus fa de a celui sntos.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

123

Absena secreiei: se consider n general, c dac dup 30 min. de la injectarea substanei


de contrast nu apare pe radiografie imaginea pielo-caliceal, funcia de concentrare a rinichiului
respectiv este total compromis avnd de a face cu un rinichi funcional exclus.
Acest lucru se ntlnete de cele mai multe ori n infecii grave ca tuberculoza, pionefroza;
urmate de distrugerea parenchimului renal.
Tulburrile excreiei renale
n mod normal urina se evacueaz n vezic fr nici o dificultate prin calea superioar de
excreie: calice, bazinet, ureter. n stare patologic ns, au loc tulburri ale excreiei care se
traduc radiologic prin imagini de hiperkinezie, spasm, hipotonie.
Hipertonia: bazinetul are dimensiuni reduse i se opacifiaz slab datorit evacurii rapide,
prin hiperkinezia nsoitoare; calicele iau un aspect gracil, ngustate, cu contururi fin
trasate; hipertonia ureterului poate da absena imaginii pe poriuni ntinse; vezica urinar
hiperton are dimensiuni reduse, este rotund datorit hipertoniei detrusorului n
tuberculoz.
Hiperkinezia : cretere a contractilitii cilor de excreie ureterul apare moniliform datorit
undelor peristaltice, mai numeroase i cu o amplitudine mai mare este un mijloc de
nvingere a unui obstacol.
Spasmul este o contracie total, de lung durat, ce mpiedic progresia coloanei de lichid n
cile urinare; urografic, se constat ntreruperea persistent a coloanei pielo-ureterale ce
depete locul de proiecie al unui sfincter al cilor urinare. Poate fi dat de un calcul
migrat pe ureter;
Hipotonia i atonia se caracterizeaz prin scderea, n grade diferite, a strii de contracie
permanent a fibrelor musculare. Imaginea urografic a cii de excreie apare mai bine
vizibil i mai net: calicele sunt rotujite, bazinetul uor dilatat, net, de intensitate
crescut cu conturul medial rectiliniu, mulat pe fa extern a psoasului (semnul lui
Hutter ).Ureterul este flasc, uor dilatat, alungit, i ondulat vizibil pe toat ntinderea sa
pe un singur film urografic;
Staza: oprirea substanei de contrast administrat iv. la nivelul unui segment al aparatului
urinar, mrindu-l intensitatea. Ea poate fi de dou feluri : renal i n aparatul excretor.
Staza renal poate fi determinat de orice obstacol situat n calea de excreie (tumori,
stenoze bacilare, calculi) care realizeaz o cretere brusc, de peste 60 mmHg, a presiunii
intrapielice determinnd impermeabilitatea filtrului renal, ca i cnd sistemele sfincteriene
prepapilare ar fi blocate.
Se discut despre o staz renal total i una parial ambele avnd aceleai cauze, dar la
cea parial nu este supraadugat i spasmul. Aspectul urografic:

n staza total este acela de rinichi mare alb parenchimul dup injectare apare foarte
bine vizibil dar cile excretoare nu se vizualizeaz, realizndu-se ceea ce s-a numit
nefrogram fr urogram;

n staza parial ce demonstrez c funcia renal poate fi reluat, dup ndeprtarea


obstacolului, parenchimul apare intens opacifiat iar cile calice-bazinet-ureter-uor dilatate,
se vizualizeaz i ele, realizndu-se o nefrogam cu urogram;
Staza n aparatul excretor se datoreaz unui obstacol incomplet ce jeneaz scurgerea
urinii i blocheaz peristaltismul; calea excretorie din amonte de el este intens opacifiat, cu
contururi foarte nete, persistente, realiznd imaginile prea frumoase - trop belle.
Modificri ale cii de excreie - morfologice:
Dezorientarea - orientarea normal a calicelor, bazinetului i ureterului poate fi modificat n
cazul unui rinichi anormal congenital rinichi n potcoav, polichistic sau, datorit
compresiunii ce se exercit la nivelul acestor caviti de ctre o formaiune expansiv intrasau extrarenal (tumori ce deviaz calicele, ureterul);

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

124

Dilataia - la apariia ei contribuie pe de o parte infecia, care determin paralizia fibrelor


musculare netede iar, pe de alt parte existena unui obstacol responsabil de creterea
presiunii urinii la nivelul cii de excreie; ea poate fi localizat la orice nivel al cii de
excreie: la nivelul calicelor, cu aspect de bil sau de petal de floare, al bazinetului ce
poate fi enorm dilatat n hidronefrozele mari; a ureterului dilatat mai mult sau mai puin
uniform;
Stenoza - reducerea calibrului cii de excreie la diferite nivele, nsoit frecvent i de
modificri de contur; este o modificare elementar ntlnit n tuberculoz care stenozeaz
printr-un proces de sclero-lipomatoz bazinetul sau calicele, anterior erodate sau ulcerate dnd
un calibru neuniform segmentului respectiv; acesta prezint contururi neregulate i se
nsoete de dilataie supraiacent;
Eroziuniile i ulceraiile. Ulceraiile sunt pierderi de substan de dimensiuni diferite situate
n parenchimul renal; urografic se constat opaciti de obicei cu contururi terse,
anfractuoase, izolate sau legate de un calice. Eroziuniile sunt leziuni mai fine care intereseaz
pereii calicelor sau ai cavernelor. Se ntlnesc n T.U.G. sau n tumori maligne;
Amputaiile - reprezint suprimarea parial sau total a cavitilor renale; pot fi consecina
unui proces sclerolipomatos, a unei compresii (tumor renal, rinichi polichistic) care se
exercit asupra cavitiilor excretoare sau unei leziuni intracanalare tumor de uroteliu;
Lacunele -apar sub forma unui minus de umplere cu contururi nete, mai mult sau mai puin
regulate, n interiorul cavitii opacifiate; pot fi date de un calcul radiotransparent, cheag
sanguin sau mugur tumoral.
Malformaii congenitale
ANOMALII DE NUMR
Agenezia renal - rar bilateral (incompatibil cu viaa), mai frecvent unilateral rinichi
unic congenital hipertrofiat compensator, frecvent situat n poziie ectopic, iliac sau
pelvin. Se poate asocia adesea cu spina bifida, transpoziii de organe;
Aplazia renal - spre deosebire de agenezie, n aplazia renal exist mugurele fetal dar nu se
dezvolt spre un organ funcional normal; cnd este bilateral este incompatibil cu viaa.
Bazinetul i ureterul de obicei lipsesc sau sunt rudimentare; n loja renal se pot depista
calcificri chistice;
Rinichiul supranumerar - este cea mai rar malformaie renal i const n existena unui al
treilea rinichi (foarte rar i un al patrulea bilateral), cu caviti excretorii i vascularizaie
proprie, complet separat de cellalt rinichi; este de obicei un rinichi mai mic, hipofuncional,
situat n loja renal sau ectopic, caudal; ureterul se abueaz la vezic, sau aberant n vagin
rect sau uretr.
ANOMALII DE MRIME
Hipolplazia renal. Rinichi mici congenitali sunt situai mai spre linia median, cavitile
excretorii i vascularizaia sunt gracile; funcia renal este normal sau sczut. Diagnosticul
diferenial cu rinichiul mic dobndit este dificil;
Hiperplazia renal - rinichi mare la care se poate exclude orice cauz ctigat; trebuie
menionat c dimensiunile rinichilor nu sunt n corelaie cu talia, suprafaa corporeal,
nlimea, etc..
ANOMALII DE FORM
Persistena lobulaiei fetale. n mod normal ea dispare la 4 ani; cnd persist rinichiul are un
aspect lobulat. Diagnosticul diferenial de certitudine cu o formaiune tumoral sau
inflamatorie se face angiografic;
Fuziunea renal. Putem ntlnii: - fuziuni bilateral simetrice; - fuziuni bilateral asimetrice;
fuziuni unilateral asimetrice.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

125

Rinichiul n potcoav - rinichii sunt unii prin polul inferior n 90% din cazuri printr-o
punte parenchimatoas sau fibroas, ce se gsete anterior de aort i cava inferioar; cei doi
rinichi sunt malrotai, mai jos situai, bazinetele privesc antero-intern, ureterele au o emergen
atipic fig.6.2;

a
b
Fig.6.2. a,b Rinichi n potcoav aspecte urografice i CT comparative rinichi distopici, unii la nivelul polului
inferior printr-o mas de parenchim renal.

Rinichiul conglomerat - fuzioneaz prin cele dou fee mediale renale ntr-o mas unic,
situat, de obicei, presacrat;

Fuziunile bilateral asimetrice - sunt aceleai dar unul dintre rinichi este mai mic i are
poziie ectopic.

Fuziuni unilateral asimetrice - exist o mas renal unic cu un rinichi n ectopie


ncruciat situat, de obicei, n bazin rinichiul sigmoid cu caviti excretorii de form atipic;
ANOMALII DE POZIIE
Ectopia - Situaie anormal a rinichilor, uni- sau bilateral, mai frecvent n stnga. Se
recunosc: - ectopie caudal lombar, iliac i sacrat; ectopie cranial; ectopie ncruciat. n
ectopie rinichii au form modificat, sunt frecvent i distopici, ureterul este rectiliniu diagnostic
diferenial cu ptoza vascularizaia pornete din vasele mari apropriate. n ectopia ncruciat
ambii rinichi sunt de aceeai parte, cel ectopic mai jos, fuzionat sau nu cu cel normal, ureterul su
ncrucieaz coloana, abuarea la vezic fiind normal fig.6.3 a,b.

b
a
Fig.6.3. a,b Ectopie ncruciat renal stng aspect urografic (a) i ectopie renal dreapt n variant caudal
pelvin aspect CT postcontrast (b): a rinichiul stng se recunoate n poziie caudal dreapt; b rinichiul ectopic
se recunoate CT dup iodofilia parenchimului renal i forma sa (s.c. cu eliminare renal)

Distopia Malrotaia. - iniial n viaa embrionar hilul i bazinetul sunt situate anterior i
sufer apoi o rotaie n jurul axului longitudinal i ajung median; lipsa sau exagerarea acestei
rotaii fac s apar rinichiul malrotat distopic.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

126

ANOMALII ALE PARENCHIMULUI


Rinichiul polichistic - este o afeciune congenital, bilateral, mai frecvent la femei;
excepional este unic. Simptomatologie: uremie, hematurie + HTA.
Rinichiul i diminua continuu n evoluie valoarea sa secretorie prin compromiterea
elementelor sale nobile. Radio-imagistic, inclusiv UIV (fig.6.4a,b,c), se realizeaz trei aspecte
caracteristice:
imagini bilaterale simetrice;
boselarea contururilor umbrei renale, care are suprafa mrit att n diametrul bipolar, ct i
transversal marginea intern a rinichiului depete pe cea a psoasului;
modificarea arborelui pielo-caliceal printr-o mare varietate de imagini elementare determinate
de compresia produs de chisturi. Acestea sunt: alungirea bazinetului i a calicelor n
totalitate; dilataii situate la nivelul tijelor caliceale sau la nivelul extremitilor papilare;
dezorientri caliceale; imagini deamputaie cu contur net; imagini opace, mari cu margini
nete, convexe, ondulate chisturi ce comunic cu calea superioar de excreie.

b
c
Fig.6.4 a,b,c Aspecte UIV, CT, IRM comparative n boala polichistic renal Rinichi mrii de volum, cu
contururi boselate prin prezena de mulplipe mase chistice, hipodense CT i hipersemnal T2, omogene, cu perei fini;
chistele prezene dezorganizeaz sistemul pielo-caliceal, vizibil, inclusiv UIV.

Rinichiul chistic - prezena de chiste renale unice sau multiple.


Rinichiul n burete - rinichiul spongios sau n burete boala Cacchi-Ricci este o
disembrioplazie mai frecvent la brbai. Se ntlnesc ectazii ale tubilor uriniferi, formnd
mici dilataii chistice, fuziforme n papil. Ele cuprind parial sau total medulara, corticala
rmnnd intact. Dup tipul radiologic se ntlnesc 4 tipuri:

n evantai tubii dilatai sunt paraleli sau converg n evantai spre papil;

n ciorchine dilataii chistice cu dimensiuni egale cu ale tubilor ;

n buchet de flori tubii sunt dilatai diverticular;

n mozaic dilataii chistice de form i dimensiuni variate, nesistematizate.


n 40% din cazuri se ntlnesc calcificri mici datorate depozitelor calcare din ectaziile
tubilor. Modificrile prezentate sunt cele mai frecvent bilaterale. Cnd sunt unilaterale i mai ales
cnd cuprind calice izolate pun mari probleme de diagnostic diferenial cu TUG.
La UIV minutat, ectaziile canaliculare se opacifiaz naintea calicelor iar, n TUG
cavernele se opacifiaz prin reflux, deci dup vizualizarea calicelor.
ANOMALII VASCULARE
Arteriale - artera renal este de obicei unic, ns destul de frecvent 43,5% (Helllstrom)
rinichii sunt irigai de artere multiple cu emergena din aort numite artere accesorii; cnd nu
ajung la hil, ele merg direct n parenchim si se unesc cu artere aberante; cele care irig polii
renali artere polare;
Venoase - sunt rare: vene polare, vena renal dubl.
ANOMALII ALE CAVITILOR EXCRETORII
Duplicitatea pielocaliceal i ureteral sau rinichiul dublu - este uni sau bilateral. Ureterele
pot fuziona cal mai frecvent la nivelul L4 sau se pot vrsa separat n vezic, sau unul se vars
aberant cala rinichiul supranumerar fig. 6.5.a,b.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

127

a
b
Fig.6.5 a,b Dupliciti pielo-caliceale i ureterale unilaterale cu uretere care se vars separat (a) i printr-un ureter
comun (b) n vezica urinar.

Megacalicele - trebuie difereniat de hidrocalioza obstructiv dobndit bazinet, ureter,


rinichi normali;
Ureterul orb - se termin n fund de sac pn a ajunge la vezic, la captul proximal
fiind legat de un rinichi aplazic afuncional;
Diverticulul caliceal sau chistul caliceal - cavitate rotund cu diametru de 2-10 mm legat de
un pedicul de calice;
Ureterocelul - dilatare sacciform a ureterului intramural ce proemin n vezic poate fi uni
sau bilateral.
Ectopii ale ostiumului - aburi anormale ale ureterelor, la barbai frecvent n uretra
prostatic, vezicule seminale, canal deferent sau rect iar, la femei uter, vagin, uretr, rect;
Ureterul retrocav - ureterul de la nivel L3-L4, are un traiect posterior nconjurnd cava
inferioar; prezint dificulti n evacuare prin compresiunea dintre coloan i VCI, ce pot
duce la nefropatie obstructiv;
Megaureterul - ureter mai lung, sinuos i dilatat, fr o cauz evident;
Stricturi ureterale - se ntlnesc de obicei la nivelul jonciunii pielo-ureterale sau ureterovezicale cauz necunoscut;
Alte malformaii ureterale - torsionri; cudri; septuri sau valve intraluminale; emergene
bazinetale nalte toate duc la nefropatie obstructiv.
Litiaza renal
Formarea de concreiuni calcare solide cu compoziie chimic variat, la nivelul calicelor,
bazinetului, n arborele pielo-caliceal, de unde pot migra pn n vezica urinar, putndu-se opri la
nivelul ureterului pelvin, lombar, vezical, iliac n ordinea frecvenei.
Frecven: de 30-50 de ori mai mare la brbai, rar la copii i adolesceni i foarte rar la
btrni. Din punct de vedere chimic, orice calcul este format dintr-un schelet organic de structur
albuminoid matricea i din substane minerale cristaloide de natur variat ce se leag de
acest schelet.
Calculii pot avea sediul n bazinet, n calice, n parenchimul renal sau pot ocupa, n acelai
timp, att calicele ct i parenchimul, cum ar fi calculii coraliformi.
n general calculii iau forma cavitilor n care se dezvolt: conici, ovalari, triunghiulari,
putnd fi unici sau multipli, foarte mici sau foarte mari, fici sau migratori.
Explorarea radiologic n litiaza renal i propune:

s evidenieze calculul;

s-l situeze exact n raport cu aparatul urinar;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

128

s dea date asupra modificrilor funcionale i morfologice determinate de litiaza renal la


nivelul cilor excretoare.
Pentru a rspunde acestor deziderate examenul radiologic are la dispoziie ntreaga gam
de tehnici radiologice pe care le-am prezentat. Pe radiografia reno-vezical, vizibilitatea calculilor
este apreciat n funcie de compoziia lor chimic i de indicii de absorbie a razelor X, fiind cu
att mai vizibili cu ct substanele ce-l formeaz au un numr atomic mai mare:

calculi opaci fosfai i oxalai de calciu 90%, fosfai tripli amomiaco-magnezieni;

calculi slabi vizibili cistin;

calculi radiotranspareni: acid uric, xantin;


Deci, cu ajutorul radiografiei renale i bazndu-ne pe date topografice, putem evidenia i
localiza un calcul care se proiecteaz de fa pe aria renal, iar de profil n plin corp vertebral sau
posterior coloanei vertebrale.
Calculul bazinetal se proiecteaz n mod obinuit n patrulaterul Bazy-Moiraud, pe care lam amintit deja, cei ureterali pe traiectul prezumtiv al ureterului, aceasta n situaia n care
rinichiul se gsete la locul su obinuit. Pe radiografia reno-vezical, calculii trebuie difereniai
de imagini parazite, umbre neltoare date de:

corpi strini cutanai sau din prile moi;

urmele unor injecii subcutanate cu substane de contrast;

corpi strini din tubul digestiv (sruri opace de bariu, bismut, comprimate diverse,
flebolii);

calculi biliari migrai n intestinul gros;

calcificri ale glandelor suprarenale (boala Addison, tumori suprarenale);

calcificrile cartilajelor costale;

calcificrile ganglionilor mezenterici sau a ganglionilor lombari.


Dac radiografia reno-vezical a putut da rspuns primelor dou probleme ce stau n faa
examenului radiologic i anume evidenierea i localizarea calculului (fig.6.6.a,b,c), UIV
furnizeaz date suplimentare, foarte importante pentru diagnostic, prognostic i indicaiile
terapeutice.

Fig. 6.6.a,b,c, Calculi radiopaci: a- caliceali renali stngi vizibili pe radiografia reno-vezical (RRV); b- calculi
coraliformi ranali bilaterali RRV; c- RRV detaliu calculi multipli radioopaci.

Astfel, UIV: pune n eviden calculii radiotranspareni; localizeaz precis calculii n


raport cu calea excretoare a rinichiului i cu alte organe vecine (ci biliare, vezic biliar); d date
asupra modificrilor morfologice i funcionale pe care le provoac litiaza urinar asupra cilor
excretoare.
Calculii radiotranspareni apar ca imagini lacunare situate n centru sau pe contururile
bazinetului sau calicelor (diagnostic diferenial cu un cheag sanguin sau o tumor se face clinic,
metode moderne CT, IRM).
n general UIV rspunde tuturor problemelor pe care le ridic diagnosticul litiazei renale i
numai n cazuri extreme, ca lipsa opacifierii cilor de excreie se recurge la alte metode de
investigaie ca cele menionate.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

129

n litiaza renal se pot ntlni la nivelul cilor excretoare att modificri anatomice ct i
funcionale. Uneori, prezena calculilor la nivelul cilor de excreie determin dilatarea acestora,
ele revenind ns la normal dac calculul a stat puin timp n cile urinare i nu a survenit infecia.
Calculii mari, infectai, prezeni n cile urinare superioare, compromit repede secreia rinichiului
i funciile musculare pielo-caliceale i ureterale. n aceste cazuri, este important de tiut dac
calculii se nsoesc sau nu de modificri supurative la nivelul parenchimului renal. Pentru aceasta
explorarea instrumental (pielografia) este de un real folos. UIV ofer date utile despre rinichiul
opus, lucru ce nu trebuie neglijat niciodat cnd se pune problema interveniei chirurgicale.
Calculii ureterali influeneaz starea funcional a rinichiului n grade diferite, n funcie
de: timpul scurs ntre nceputul obstruciei ureterale i momentul executrii urografiei, de
mrimea, poziia, forma obstacolului. Astfel, activitatea secretorie a rinichiului sufer (imediat
dup colic este absent reflex), iar, deasupra obstacolului calea de excreie este dilatat,
prezentnd staz caliceal, uretero-pielo-hidronefroz sau chiar absena secreiei. Sub calcul
ureterul este cel mai frecvent normal, dar poate deveni aton i dilatat fig.6.7a,b,c.
n cazul n care litiaza nu s-a infectat i nu este prea veche, tulburrile secretorii i tonice
sunt reversibile. Cel mai frecvent cile se infecteaz, se sclerozeaz, au loc procese distructive i,
n consecin, gsim imagini de pionefroz, complicaiile cele mai frecvente ale litiazei renale.

a
b
c
Fig 6.7.a,b,c Aspecte urografice ntlnite in litiaza aparatului urinar: a,b Calculi multipli radiopaci caliceali i
pielici cu hidronefroz stng RRV (a) i UIV (b); c- calcul obstructiv pielo-caliceal stng radiotransparent.

TUBERCULOZA URO-GENITAL
Reprezint o manifestare local maladiei generale, o metastaz hematogen plecat dintrun focar de primoinfecie ganglio-pulmonar, aprut la sfritul perioadei bacilare primare i, mai
rar, n cursul perioadei secundare. Focarele de tuberculoz renal evideniate n cursul perioadei
secundare sunt, de obicei, vechi focare bacilare din prima perioad care au evoluat pn atunci
asimptomatic, reactivndu-se din cauza strnsei corelaii evolutive dintre focarele tuberculoase.
Tuberculoza uro-genital (TUG) este o afeciune a ntregului aparat uro-genital.
Punctul de plecare n afectarea organelor urinare i genitale l constitue tuberculoza renal.
Urografic, s-a artat c indiferent de forma sub care se manifest boala, focarele renale sunt acelea
care determin i ntrein celelalte leziuni de la nivelul segmente ale aparatului uro-genital. Este
unanim recunoscut faptul c nu exist leziuni de ureterit, cistit bacilar care s nu se ntlneasc
i de manifestri renale.
Fiziopatologie
Localizarea bacilului Koch la nivelul rinichiului este mai frecvent ntlnit ntre 20 i 40
de ani. n antecedentele bolnavilor se descoper deseori o serie de factori predispozani cum sunt:
pielonefrita, traumatismele locale, rinichiul mobil, etc., care determin apariia unui focar de
minim rezisten.
Ptrunderea bacilului Koch n parenchimul renal, unde el determin leziunea iniial, se
face, n marea majoritate a cazurilor, pe cale sangvin, cea limfatic sau ascendent - ureteral,

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

130

nefiind exclus. Odat ajuns aici, el produce o serie de leziuni specifice care ntr-o faz iniial
sunt localizate n parenchim n afara cii de excreie. Aceste leziuni corticale au mare tendin
la vindecare, la sclerozare, lsnd drept mrturie o cicatrice fibroas, retractil.
Leziunile medulare care urmeaz pe cele corticale, se datoresc vehiculrii pe cale
descendent, endotubular, a bacilului Koch, la nivelul zonei juxtapapilare - locul de elecie al
acestor leziuni. Apariia leziunii papilo-caliceale este favorizat de o uoar staz a urinii
bacilifere staz care se explic prin deschiderea foarte mic a orificiilor de vrsare a canalelor
colectoare din aria cribosa. La formarea leziunilor mai contribuie i vascularizaia redus a
acestor regiuni care confer esuturilor o rezisten foarte sczut. Irigaia srac a zonei papilocaliceale explic n acelai timp i tendina leziunilor medulare spre cazeificare, spre necroz care,
prin erodarea vrfului papilei duce la deschiderea focarelor n cavitatea caliceal. n acest moment
ia sfrit etapa parenchimatoas i ncepe a doua etap evolutiv etapa TUG deschis, cu
apariia bacilului Koch i de puroi n urin.
Clinic, tuberculoza uro-genital cunoate 2 perioade distincte:

n prima perioad - de tuberculoz nchis cu leziuni ucerative, fr bacilurie cu


hematurie i dureri lombare;

perioada a doua de tuberculoz deschis se caracterizeaz prin eliminarea de puroi


i bacili Koch n urin;
Prinderea vezicii urinare ntr-o tuberculoz netratat se face foarte repede i de la ea pe
cale ascendent infectarea rinichiului opus.
UIV constitue procedeul de elecie, care ofer pe lng datele de ordin morfologic i
funcionale, urmrirea diferitelor faze evolutive ale afeciunii.
Modificri ale cii de excreie i ale parenchimului renal

ngustarea este socotit ca principal semn radiologic, morfologic al tuberculozei


renale; este localizat deobicei la baza unei calice minore; poriunea stenozat are de obicei
contururi neregulate, este rigid, fiind dantelat; cnd stenoza are loc la nivelul bazinetului,
apare o imagine pielic tubular cu perei rigizi, uneori filiformi; de cele mai multe ori,
ngustarea este relevat numai de consecinele pe care ea le determin deasupra sa: dilataii,
amputaii, eroziuni;

Dilataia - poate interesa un singur calice, un grup de calice sau calicele n totalitate;
cnd procesul de stenoz intereseaz un calice major, calicele minore supraiacente se dilat i
se dezorienteaz realiznd imaginea de margaret; stenoza bazinetului determin dilataia
tuturor calicelor hidronefroz caliceal i a ureterului, ducnd la dispariia imaginii pielice
(fig.6.8). Triada clasic: calice dilatate, bazinet absent, ureter dilatat este caracteristic
tuberculozei renale n absena eroziunilor i a ulceraiilor;

Amputaia - parial sau total, este o consecin a procesului de stenoz;

Eroziunile intereseaz pereii cavernelor sau cupuoarele caliceale crora le d


contururi neregulate, terse, fin dantelate;

Ulceraiile sunt caviti mai mult sau mai puin rotunjite, uneori anfractuoase,
policiclice, de dimensiuni variabile, prezentnd n unele cazuri contururi neregulate; cnd
aceste caviti se umplu cu substan de contrast, realizeaz imagini opace neomogene,
grosolan rotunjite, unice sau multiple, cu contur adesea neregulat; la nivelul ureterului infecia
bacilar realizeaz aspecte radiologice variate: dilataii, alungiri, ngustri, scurtri, contururi
neregulate.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

131

a
b
c
Fig.6.8. a,b,c. Aspecte morfo-funcionale n TUG: hidronefroz stng secundar unei stenoze pielice stngi cu
calcificri periferiferice la nivelul parenchimului renal restant aspecte RRV (a) i CT nativ(b);c- stenoz a tijei
caliceale superioare drepte n TUG pe rinichi unic chirurgical dilataia secundar a calicelor cu aspect de
margaret; hipotonie ureteral dreapt

La nivelul vezicii urinare, tuberculoza este secundar unei localizri renale; n 40% din
cazuri vezica este normal; afectarea aceteia se traduce UIV prin:

diminuarea capacitii vezicale (vezica mic) fig.6.9.;

asimetria expansiunii vezicale, prin destinderea mai rapid a cornului vezical de partea
sntoas;

Segmente infiltrate i rigide care nu se mai destind n stadiile avansate;

Contururile vezicii sunt dinate i neregulate;

a
b
c
Fig.6.9.a,b,c Urmrire n dinamic a TUG: nefrectomie fr excizia bontului ureteral pentru pionefroz bacilar
stng (a); ulterior se constat diminuarea progresiv a capacitii vezicale, ca urmare a sursei de nsmnare
reziduale(b,c)

Modificri radiologice funcionale


Tulburrile secreiei renale se traduc prin apariia cu ntrziere a imaginii pielocaliceale
care are i o intensitate redus de partearinichiului afectat (apare la leziuni ce afecteaz peste o
treime din parenchim). Tulburrile excreiei se traduc n cazul unui rinichi puin afectat prin
prezena unui arbore pielic mai opac de partea afectat; explicaia este c rinichiul sntos i
golete cavitile mai repede dect cel afectat; cnd ureterul are o stenoz moderat, poriunea de
ureter supraiacent, bazinetul i clicele apar neobinuit de bine vizibile - imagini prea frumoase
ale lui Coliez.
Tumorile renale
Tumorile renale i au originea n diferitele esuturi care alctuiesc rinichiul sau n resturile
embrionare prezente la nivelul lui. Deci la nivelul rinichiului putem ntlni: tumori conjunctive,
tumori epiteliale, tumori embrionare. Evaluarea imagistic a tumorilor renale, n special maligne
este realizat actual cu ajutorul metodelor moderne secionale CT, IRM, care permit o evaluare
complet a bilanului lezional i o caracterizare superioar a matricei tumorale.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

132

Clasificarea tumorilor renale

tumori ale parenchimului i mezenchimului;

tumori benigne adenoame corticale, fibroame, lipoame, mixoame, angioame,


limfangioame, hemangioame, leiomioame;

Tumori mixte angiomiolipoame, mixolipoame;

Resturi disontogenetice de corticosuprarenale, chisturi dermoide, endometrioame,


resturi condrale i osoase;

Tumori maligne adenocarcinoame (hipernefroame), fibrosarcoame, liposarcoame,


tumora Wilms, leiomiosarcoame, angiosarcoame, tumori metastatice;

tumori ale bazinetului papiloame, carcinoame cu celule pavimentoase;


Cel mai frecvent ntlnite sunt tumorile maligne de origine epitelial (adenocarcinoamele
la adult) i, tumorile derivate din blastomerul renal embrionar (tumora Wilms la copil); sunt
numite generic cancer renal. Cancerul renal este de obicei unilateral; cnd este depistat bilateral
este vorba de o metastaz de la rinichiul opus. Frecvena maxim apare la 45-55 ani, dar se poate
ntlni la orice vrst. Forma cel mai frecvent ntlnit este cea nodular (80%), uni sau
pluricentric. Forma infiltrant este mai rar, iar formele geodic i mixt excepional. Tumora
renal se localizeaz n ordinea frecvenei: n regiunea polar superioar, inferioar, periferic,
central. Cancerul renal metastazeaz frecvent i precoce n: plmn, mduva osoas, ficat, inim,
testicul, rinichiul opus.
Semne radiologice morfologice

alungirea calicelor are valoare cnd intereseaz calicele mijlociu sau inferior (cel
superior este n mod normal mai lung);

Deplasarea apare n urma compresiei neoplazice a cavitilor caliceale care sunt uneori
deviate i dezorientate; cnd exist un proces de infiltraie neoplazic imaginile lor devin
amputate i cu contur neregulat;

Modificrile apar cel mai frecvent asociate cu imagini de dilataie; aceasta poate fi
localizat att la nivelul calicelui ct i al bazinetului i se datorete compresiei exercitate de ctre
masele tumorale la nivelul cii de excreie, ea putnd fi parial sau total;

Lacunele i amputaiile sunt imaginile cele mai frecvent ntlnite att la nivelul calicelor
ct i al bazinetului; lacunele pot fi marginale sau centrale; cele marginale apar n urma invadrii
pereilor pielici sau caliceali de ctre masa tumoral; lacunele centrale se ntlnesc mai ales la
nivelul bazinetului; traduc o tumor cu caracter vegetant ce apar UIV ca pete clare, centrale,
dantelate, neregulate fig.6.10.;

a
b
Fig.6.10 a,b. Carcinom cu celule tranziionale de uroteliu:a imagine lacunar cu semiton la nivelul grupurilor
caliceale mijlociu i superior ale rinichiului drept; b- acelai caz masa tumoral se prezint cu aspect hipodens,
lacunar, cu aceei localizare la nivelul rinichiului drept.

Amputaia imagine caracteristic a neoplasmului renal ce apare n urma invadrii de


ctre tumor a cavitilor pielice i caliceale;

ngustrile apar n urma compresiei i ntinderii cavitilor urinare de ctre formaiunea


tumoral;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

133

Ulceraiile se ntlnesc mai ales n tumorile bazinetului i calicelor i traduc malignitatea


tumorii.
Semne radiologice funcionale:

Absena secreiei renale UIV se ntlnesc n: invadarea cvasitotal a esutului renal,


invadarea tumoral care jeneaz excreia, mugure neoplazic n vena renal.
EXPLORAREA IMAGISTIC A RINICHILOR I A SPAIULUI PERIRENAL
EXPLORAREA PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT
Rinichii au forma caracteristic, parenchimul este omogen (densiti 30-50UH) iar cile
urinare sunt structuri hipodense cu densiti similare apei. Artera renal este situat posterior de
vena renal n hil. Diferenierea se poate face dup orificiile de vrsare; studiul postcontrast
opacifiaz parenchimul, caile urinare, structurile vasculare, putndu-se realiza studii angiografice,
achiziii precoce sau tardive, similar urografiei i.v.
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC
RM este o metod complementar CT n evaluarea patologiei renale i perirenale; este
utilizat n: stadializarea tumorilor maligne la pacienii la care CT este contraindicat sau cu
rezultate echivoce,evaluarea extensiei intravasculare a trombilor tumorali; examinrile repetate
ale unor tumori renale la copii; la pacienii care nu tolereaz substanele de contrast iodate.
PATOLOGIE RENAL
ANOMALII CONGENITALE
IRM- prin seciuni multiplanare evidenieaz anomalii renale de poziie, numr, rotaie,
morfologie, identific traiectul i inseriile ureterale.
LEZIUNI RENALE FOCALE
Chisturile renale benigne
CT - mas renal intraparenchimatoas subcapsular, cortical sau medular, rotund sau
ovalar, cu contur subire, cu densitate de fluid, neiodofil ce poate comprima, dar nu obstrueaz
pelvisul renal; poate fi acoperit de fascia renal, dar nu invadeaz venele renale. Chisturi
complicate au densitate crescut, septuri, calcificri, perei groi, coninut gazos. Chisturile cu
densiti spontane crescute apar n: hemoragie, prezena de substan de contrast datorit
existenei unei ci de comunicare cu sistemul colector sau prin difuzie; calcificri ale peretelui
chistului; infecii (infecia conduce la formarea de perete gros, iodofil); coninut crescut n
proteine. Chisturile parapielice au densiti de fluid i se evideniaz bine postcontrast i.v. Ele
amprenteaz structurile hilului renal.(fig.6.11a,b) RM - mase rotunde, net conturate, cu
hiposemnal n T1 i hipersemnal T2 cu perete subire, necaptante postcontrast vascular;
hemoragia intrachistic crete semnalul n T1 i pot apare nivele lichid-lichid; infecia prezint
semnal neomogen att n T1 ct i n T2.

a
b
Fig.6.11.a,b Chiste renale uni- i bilaterale cu localizare corticl i parapielic seciuni CT postcontrast se
remarc forma rotund-ovalar, densitile apoase (0-20UH), peretele fin, abia vizibil, absena septurilor i deformarea
focal a conturului renal; amprent la nivelul sistemului pielo-caliceal.

Boala polichistic a adultului

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

134

Mase chistice multiple, de dimensiuni variate, care deplaseaz i distorsioneaz sistemul


colector; mrirea bilateral a rinichilor, cu contururi boselate, dar nu ntotdeauna simetric.
Hemoragia recurent intrachistic este frecvent, ca i calcificrile ulterioare. CT leziuni cu
densiti spontane lichidiene, neiodofile; densiti crescute, heterogene n hemoragii, calcificri,
etc. RM - n T1 rinichii formai din mase rotunde, cu semnal variabil, de la intensitate joas pn
la foarte nalt; ca i CT, RM nu poate face o difereniere ntre chisturile complicate i tumorile
maligne.
Tumorile renale primitive
Tumori renale benigne
Angiomiolipomul
CT - majoritatea conin suficient grsime pentru a putea fi detectate prin CT.
Predominena esutului muscular neted i hemoragia intratumoral pun probleme de diagnostic
diferenial. Angiomiolipomul de talie redus este compus numai din esut grsos i nu poate fi
difereniat de un lipom. Postcontrast i.v. comportamentul este deseori identic cu cel al
epiteliomului hipervascularizat; alteori, unele zone se ncarc, iar grsimea i necroza nu; 25% au
dezvoltare extrarenal cu depirea capsulei i invadarea esutului gras perirenal.
RM - leziuni unice sau multiple, de 1 pn la 8 cm, structur heterogen pe toate secvenele n
funcie de componentele tisulare i prezena hemoragiilor intratumorale; postcontrast aspectul
neomogen este caracteristic.
Adenomul - mas solitar, sub 2-3 cm, cu densiti tisulare i fr caractere specifice.
Poate fi hiper sau hipocaptant. Att CT ct i IRM aspectul poate fi similar cu cel al
adenocarcinomului renal.
Oncocitomul renal CT - tumor solid parial ncapsulat; unic sau multipl, izodens
sau hipodens, omogen, bine delimitat; postcontrast prezint captare redus; poate prezenta o
zon cicatriceal stelat, central, hipodens, neiodofil. IRM - mas solid, neinvaziv, bine
delimitat de cortexul renal, n izosemnal T1 i T2; cele voluminoase (peste 3 cm) pot prezenta
cicatrice central n hiposemnal T2 necaptant.
Lipomul CT - formaiune omogen, cu densiti adipoase (negative). IRM- secvenele
cu supresie grsoas difereniaz hemoragia de grsime.
Tumori renale maligne
Epiteliomul renal reprezint 85% dintre tumorile maligne primitive.
CT - densitate spontan redus, uneori cu zone centrale hipodense, de necroz. Pot apare
calcificri arciforme periferice asemntoare cu ale chisturilor, sau centrale care exclud
diagnosticul de chist. Sunt 3 grupe: epitelioamele hipervasculare tipice iodofilie intens n faza
arterial, tranzitorie, cu contur net sau difuz; n faza parenchimatoas devin hipodense; pot exista
necroze intratumorale. Tumorile mici au capsul periferic hipodens; epitelioamele necrotice
pseudochistice - tumor tisular mare, ce se poate necroza devenind formaiune "chistic", cu
membran groas i neregulat; epitelioamele hipovasculare sunt de talie mic, au iodofilie
sczut.
Extensia loco-regional: Extensia perirenal - prezint contururi cu striuri, ce se
prelungesc n grsimea perirenal. Extensia pararenal - se face n grsimea pararenal i muchii
nvecinai. Invaziile ganglionare- ganglionii sub 2cm - diagnostic dificil. Invazia venoas- invazia
venei renale - mrire a calibrului cu lacun endoluminal i apariia de vene colaterale
retroperitoneale; trombozele VCI se traduc prin VCI mrit i cu centru hipodens dup opacifiere
cu substan de contrast administrat i.v.
Stadializarea epitelioamelor renale dup Robson:
Stadiul I: Tumor n interiorul parenchimului renal.
Stadiul II: Tumora se ntinde n spaiul perirenal, nedepind fascia lui Gerota.
Stadiul IIIa: Invadarea venei renale i a venei cave inferioare.
Stadiul IIIb: Invadarea ganglionilor limfatici regionali.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

135

Stadiul IIIc: Combinaia stadiilor IIIa i IIIb.


Stadiul IVa: Invadarea organelor adiacente (cu excepia suprarenalei).
Stadiul IVb: Metastaze la distan.

IRM - Caracteristicile semnalului sunt variabile n funcie de vascularizaia tumorii i de


prezena sau absena hemoragiei, necrozei, calcificrilor i a particulelor de fier n celulele
tumorale. n absena hemoragiei sau necrozei tinde s fie izosemnal pe ambele tipuri de imagini
(T1 i T2). n hemoragie sau necroz semnalul este neomogen att n T1, ct i n T2.
Hemoragiile intratumorale determin scderea intensitii semnalului n T1 i T2. Carcinoamele
hipervascularizate au focare de ncrcare postcontrast precoce si tardiv; tumorile avasculare pot
prezenta o ncrcare semnificativ. Imaginile T1 postcontrast au o sensibilitate mare n detectarea
maselor renale sub 3 cm (80-100%). Cea mai frecvent indicaie a IRM este evaluarea trombilor
tumorali intravasculari. Trombii tumorali sunt n izosemnal cu tumora primar, bine vizibili n
GRE. Sngele coagulat poate simula un tromb tumoral, avnd hipersemnal, spre deosebire de
ceilali care au hiposemnal datorit prezenei hemosiderinei. Diagnosticul metastazelor
ganglionare se bazeaz pe creterea volumului ganglionilor, care depesc 1 cm. Mrirea
determinat de inflamaie sau hiperplazie nu poate fi difereniat fig. 6.12 a,b,c, 613a,b.

b
c
Fig.6.12 a,b,c. a,b- Adenocarcinoame renale uni- i bilaterale sub forma unor mase hetrogene, necrozate ce
deformeaz contururile renale i invadeaz sistemul pielo-caliceal seciuni CT i IRM postcontrast; c- CT
postcontrast: adenocarcinom renal drept cu tromboz de ven renal i ven cav trombus hipodens n VRd i VCI.

b
a
Fig.6.13 a,b. Nefroame multichistice: a- mas chistic multilocular renal dreapt i b secven T1 FAT SAT
postcontrat mas tumoral mutichistic, cu septuri ce deformeaz valva anterioar renal stng

Nefroblastomul sau tumora Wilms este cea mai frecvent tumor renal la copii.
CT - mase solide, hipodense, care produc deplasarea i distrugerea parenchimului renal;
nu prezint calcificri; cnd prezint hemoragie i necroz intratumoral aspectul este heterogen.
Postcontrast i.v., tumora rmne hipodens, zona de necroz fiind delimitat, de pseudocapsule
groase. n tumorile mari, persist un rest parenchimatos subire, laminat, n jurul unei mase
tumorale hipodense dup injectare. Sunt prezente adenopatii paraaortice i n hilul renal.
Diagnostic diferenial - cu neuroblastomul de gland suprarenal.
IRM - mase mari heterogene cu semnal intermediar n T1 i hipersemnal n T2; captare
intens, neomogen prin hemoragie i necroz.
Tumorile cu celule tranziionale sunt tumori uroepiteliale cu localizare unic sau
multipl. Calculii renali sunt prezeni; la 50% din pacieni pot apare calcificri.
CT - tumorile mici nu sunt vizibile nativ. Postcontrast se prezint ca lacune cu contur
neregulat localizate n bazinet. Prezint densiti spontane de 8 - 40 UH, iar postcontrast peste 55

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

136

UH. Tumorile mari pot determina obstrucie i hidronefroz, invadarea grsimii din sinusul renal,
a vaselor i a parenchimului fr modificarea conturului renal.
IRM- tumori mici, nete sau neregulate, cu semnal redus n T1 i nalt n T2 i captare
moderat.
Tumorile renale secundare
Metastazele renale
La nivelul rinichilor pot metastaza carcinoamele mamare, gastrice, de colon, pulmonare,
precum i limfoamele, melanoamele i leucemia.
CT aspectul nu se distinge de cel al unui carcinom. Pot fi unice sau multiple, de mici
dimensiuni; sunt izo sau hipodense, iodofile, omogene. Metastazele provenite de la un cancer de
colon sunt mari (peste 4cm) i pot prezenta calcificri, iar cele ale melanoamelor infiltreaz
spaiul perirenal (noduli mici).
IRM - mase renale mici, multiple sau, mai rar, unice i nu pot fi difereniate de
carcinoamele renale.
Limfoamele renale
Afectarea primar este foarte rar.
CT - Interesarea rinichilor mbrac 4 aspecte: interesare nodular bilateral (leziuni
multiple, difuz delimitate, de 1-5 cm, vizibile numai postcontrast i.v., rinichi mrii de volum);
mas nodular solitar (circumscris, care deformeaz conturul renal i poate infiltra grsimea
perirenal); mas retroperitoneal care se extinde n sinusul renal sau la ntregul rinichi i
nglobeaz ureterul i cretere difuz a volumului renal, fr prezena unor mase, cu reducerea
captrii n faza parenchimatoas postcontrast i.v. i excreie sczut.
IRM - Infiltrarea renal difuz produce creterea volumului renal i tergerea demarcaiei
dintre cortical i medular n T1 sau leziuni focale unice sau multiple, uni sau bilaterale. Se poate
constata infiltrare limfomatoas subcapsular sau perirenal. Limfomul renal are izosemnal sau
hiposemnal discret fa de corticala renal n T1 i hiposemnal n T2. Pe imaginile postcontrast nu
se remarc o ncrcare semnificativ. Infiltrarea renal din leucemie poate avea un aspect similar
cu limfomul renal 6.14 a,b.

a
b
Fig.6.14. a,b. Determinri renale secundare i limfomatoase: a- mas nodular la nivelul valvei anterioare renale
drepte, heterogen postcontrast; b - Infiltraie difuz renal, leucemie limfatic secven T2.

INFECIILE RENALE
Nefrita bacterian focal acut
CT - mase renale rotunde sau dreptunghiulare, difuz delimitate, izo sau hipodense (edem,
necroz) sau hiperdense (hemoragie). Diseminarea inflamaiei n spaiul perirenal se manifest
prin infiltrarea grsimii perirenale i ngroarea fasciei Gerota. Post contrast i.v. se produce o
ncrcare neomogen i mai redus a zonei afectate cuprinznd zona cortico-medular. Pe
scannurile tardive se evideniaz o zon de retenie de substan de contrast radiar striat.
IRM - arii inflamatorii unice sau multiple. Edemul poate determina mrirea global a
rinichiului. Sunt evideniate abcese sau flegmoane corticale, ce se pot extinde la capsul, precum
i edemul perirenal asociat sau infiltratele inflamatorii perirenale. n T1 ariile focale de edem

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

137

mascheaz limita dintre cortical i medular i apar modificri de contur; n T2 acestea pot fi
izointense cu parenchimul adiacent puin evidente.
Abcesul renal
CT - mase hipodense (fig.6.15)cu perete gros, neregulat; post contrast i.v., peretele
abcesului ncarc mai intens comparativ cu poriunea central; extensia perinefretic i ngroarea
fasciei Gerota sunt frecvente; diferenierea abcesului de carcinomul necrozat poate fi dificil;
evidenierea bulelor de gaz n interiorul masei renale este semn evocator pentru abces. IRM mase cu intensitate neomogen ce pot simula chisturile complexe sau tumorile necrozate. Edemul
i infiltratele inflamatorii perirenale scad neomogen intensitatea semnalului grsimii n T1.
Administrarea contrastului crete detectarea modificrilor renale postinflamatorii.

a
b
Fig.6.15 a,b Abces renal stng i pionefroz litiazic: a- colecie hipodens cu perete gros la nivelul valvei posterioare
renale stngi; b pionefroz secundar unui calcul hiperdens bazinetal stng; dilataia i staza este complicat cu
infecie se remarc bule de gaz secundar metabolismului microbian.

TRAUMATISMELE RENALE
Hematoamele intrarenale
CT- zone cu caracter focal i nefrogram redus nsoite de excreie sczut la nivelul
calicelor corespondente.
Hematoamele subcapsulare
CT - Hematoamele acute sunt hiperdense fa de parenchimul normal, devenind
hipodense fa de parenchimul normal n fazele cronice; postcontrast i.v. densitile hematoamelor
sunt ntotdeauna mai reduse fa de cele ale parenchimului normal. n traumatismele severe, se
poate produce: dilacerarea parenchimului renal - extravazarea sngelui i a urinii n sinusul i
spaiul perirenal; ruptura rinichiului, - secionarea transfixiant a parenchimului; zdrobirea
rinichiului.
IRM este primordial la pacienii care au contraindicaii pentru substanele de contrast
iodate sau la care sunt necesare examinri repetate, n special la copii, n evaluarea complicaiilor
litotriiei extracorporeale i poate evidenia colecia perirenal, scderea diferenierii corticomedulare i edemul prilor moi perirenale.
Coleciile perirenale - Pot fi reprezentate de urin, snge sau puroi. Pot fi rareori
rezultatul transudrii seroase sau al pseudochisturilor pancreatice.
Hematoamele (fig.6.16) pot fi subcapsulare sau perirenale i apar dup traumatisme,
intervenii chirurgicale i litotriia extracorporeal. Apariia spontan a unui hematom ridic
suspiciunea unei tumori maligne, dar poate apare i n angiomiolipoame, coagulopatii i discrazii
sanguine. Persist de obicei mai mult dect urinoamele (peste 3 sptmni). Hematoamele
subcapsulare sunt lenticulare i comprim parenchimul renal, n timp ce capsula este mpins spre
lateral, iar cele perirenale includ o poriune sau ntregul rinichi n interiorul spaiului perirenal.
CT - mas perirenal, care disloc rinichiul subiacent. Densitile spontane ale acesteia variaz de
la 80UH (stadiul acut) la 20UH ( stadiul cronic). Rareori se poate identifica un nivel fluid fluid
n interiorul hematomului. Aspectul IRM depinde de vechimea hemoragiei i de intensitatea
cmpurilor magnetice folosite. La 1,5T hematoamele acute (sub 7 zile) sunt fie izointense, fie uor
hipointense fa de muchi pe imaginile T1 i marcat hipointense pe cele T2. Hematoamele

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

138

subacute (7-49 zile) au semnal periferic hiperintens pe ambele tipuri de imagini dup 7 zile, cu o
cretere marcat a intensitii centrale n sptmnile urmtoare. Aspectul este mai neomogen pe
seciunile T2. Hematoamele cronice (dup 49 zile) apar ca o bordur cu hiposemnal situat n
jurul unei zone cu hipersemnal, ca rezultat al depunerilor de hemosiderin i fibrozei periferice.
Zona periferic este mai bine vizualizat pe imaginile T2.

b
Fig.6.16 a,b. Ruptur renal cu hematom perirenal seciuni nativ i postcontrast iv

Urinoamele- pot fi rezultatul traumatismelor sau determinate de ruptura caliceal


spontan aprut dup o obstrucie acut. IRM - hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2 (similar
urinei). Vizualizarea este bun n T1 datorit contrastului marcat dintre grsimea perirenal, urin
i rinichi. Coleciile renale infectate i seroase nu au aspect specific i pot fi greu difereniate de
urinoamele simple sau complicate.
Abcesele perirenale- sunt consecina extensiei directe a unui abces renal cu care pot
coexista. Se ntlnesc mai frecvent la diabetici sau la pacienii cu litiaz urinar. CT - mas de tip
inflamator cu densiti spontane sczute, delimitate de perei groi, neregulai. Se poate asocia
ngroarea fasciei Gerota. Prezena bulelor de gaz este evocatoare. IRM - mase heterogene prost
delimitate, cu semnal redus sau intermediar n T1 i nalt n T2; edemul perilezional i inflamaia
se pot extinde la fascia renal; postcontrast- captare la nivelul peretelui.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

139

CAPITOLUL VII
EXPLOR AREA IMAGISTIC A GLANDELOR SUPR ARENALE
EXAMINAREA COMPUTER TOMOGRAFIC
CT - examen de prim linie, indispensabil, cu o precizie de 96%, depind flebografia,
dozrile hormonale, urografia i echografia. Seciunile fine (3mm) sunt necesare pentru detectarea
tumorilor endocrine mici i pentru msurarea corect a densitii.
EXAMINAREA PRIN REZONAN MAGNETIC
Glandele suprarenale au structur omogen cu semnal intermediar pe toate secvenele
puls; diferenierea de grsimea din jur se face mai bine pe seciunile T1; modificrile de semnal se
apreciaz prin compararea cu glanda suprarenal contralateral, cu ficatul i muchiul psoas.
PATOLOGIE ENDOCRIN
Sindromul Cushing
Se poate datora unei hiperproducii de ACTH hipofizar care determin hiperplazia SR
(70% din cazuri) sau unui carcinom SR (15% din cazuri) sau unei producii ectopice de ACTH
(15%). Este important de difereniat adenomul de carcinom. CT 1. Adenomul apare ca mas
rotund-ovalar, bine delimitat, 2-5cm, omogen cu captare redus postcontrast; poriunile
glandulare neafectate de tumor i glanda contralateral apar atrofiate; tumorile mari pot prezenta
hemoragii, necroze sau calcificri. 2. n disfunciile centrale hipotalamo-hipofizare - apariia
hiperplaziei SR bilaterale, cu pstrarea formei glandulare, ce trebuie difereniat de hiperplazia
macronodular endogen, rar, caracterizat prin dezvoltarea de noduli adenomatoi. IRM 1.
Mas omogen unilateral cu semnal intermediar spre redus, similar esutului glandular normal; n
T2 adenoamele sunt obinuit izointense cu ficatul; postcontrast- captare medie cu splare rapid;
pierderea de semnal n secvenele cu supresia grsimii (caracteristic). 2. Hiperplazia glandular
apare bilateral; este omogen, cu semnal normal T1 i T2; forma glandular este pstrat;
contururile pot fi boselate.
Sindromul Conn
Hiperaldosteronismul este dat n 70% din cazuri de un adenom unilateral secretant iar n
30% din cazuri de o hiperplazie cortical bilateral, idiopatic. Difereniarea este important,
avnd implicaii terapeutice deoarece adenoamele necesit tratament chirurgical. CT - adenoamele
sunt mici, sub 2cm, rotunde, omogene, discret hipodense. IRM - mase sub 2cm, rotunde,
omogene, prezint tipic n T2 semnal cu intensitate mai mare dect adenoamele nesecretante.
Feocromocitomul
Diagnosticul se pune prin teste de laborator( catecolamine urinare i serice); imagistica
este util doar pentru localizarea preoperatorie (10% sunt bilaterale, 10% extraadrenale, 10%
maligne). CT - mase de form rotund, bine delimitate sau neregulate; cele mici sunt relativ
omogene, cele mari pot conine hemoragii, necroze, zone chistice sau calcificri; captarea intens
postcontrast le difereniaz de adenoame. IRM - mase tisulare obinuit unilaterale, heterogene, cu
dimensiuni cuprinse ntre 3 i 12 cm, cu hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2; captare intens
postcontrast cu splare lent; hemoragiile sau necroza central sunt frecvente n tumorile mari i
pot progresa spre fecromocitomul chistic, greu de difereniat de un pseudochist sau un chist
adevrat.
Sindromul adrenogenital
Const ntr-un defect enzimatic congenital n sinteza steroizilor cu apariia unui deficit n
producia de cortizol i/sau aldosteron i hipersecreie androgenic. CT i IRM- hiperplazie
cortical suprarenalian marcat, cu prezervarea formei normale a glandei.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

140

Insuficiena adrenocortical primar (boala Addison)


Rezult din distrucia cortexului suprarenalian datorat cel mai frecvent unor procese
autoimune i rareori unor procese granulomatoase specifice sau nespecifice (tuberculoza),
hemoragii, metastaze etc. CT - nu are un rol practic n diagnosticul bolii Addison; modificrile
constau n atrofie bilateral a glandelor suprarenale care altfel au aspect normal.
LEZIUNI NESECRETANTE
Aceste leziuni nu sunt nsoite de anomalii hormonale sau alte simptome i de aceea sunt
descoperite ntmpltor.
Chistele suprarenaliene
CT - mase de dimensiuni variabile, obinuit unilaterale, rotunde, hipodense, bine
delimitate, cu contur net; calcificrile parietale sunt rare. IRM - leziuni rotunde, unilaterale, cu
dimensiuni variabile, bine delimitate, cu contur net, omogene, u hiposemnal T1 i hipersemnal
T2, fr captare postcontrast; pseudochistele hemoragice prezint semnal variabil n funcie de
vrsta hemoragiei.
Hematoamele suprarenaliene
Apar dup tratamente cu anticoagulante, diateze hemoragice, septicemii, traumatisme,
tratamente chirurgicale. CT - mase omogene, bilaterale, peste 3cm, cu densiti crescute sau
tisulare; scderea progresiv n mrime i densitate la examinri repetate e caracteristic; tardiv se
pot dezvolta calcificri. IRM - leziunile (uni- sau bilaterale) n timp scad n dimensiuni i sufer
modificri n intensitatea semnalului; n stadiul acut hematoamele sunt hipointense n T1 i
hiperintense n T2; n stadiul subacut o cretere a intensitii semnalului se observ att n T1 ct
i n T2.
Carcinomul cortical
50% sunt secretante (de 2ori mai frecvente la femei) cu dezvoltarea unui sindrom
Cushing ; prezint cretere rapid i metastazeaz n ficat i os. CT - mase tisulare neomogene,
unilaterale, peste 4 cm la momentul diagnosticului (pot depi 10 cm); conin frecvent zone
hipodense date de necroz; capteaz neomogen iar calcificrile sunt mai frecvente dect la
adenoame. RM - mase heterogene, unilaterale, cu hiposemnal T1 i hipersemnal T2; capteaz
neomogen postcontrast i au splare ntrziat; se pot complica (leziunile mari) cu hemoragie
(hiperintens T1) i necroz central (ce nu capteaz postcontrast); carcinoamele secretante pot
pierde din intensitatea semnalului n secvenele GRE n opoziie de faz; absena pierderii
uniforme a intensitii semnalului le difereniaz de adenoame; IRM permite evaluarea extensiei
tumorale la organele adiacente (planuri de seciune multiple), la vena renal i VCI (imageria de
flux), la ganglionii limfatici i a metastazelor la distan.
Metastazele suprarenaliene
Provin de la cancer de sn (55%), cancer bronhopulmonar (35%), cancer renal (25-40%),
cancer tiroidian, melanoame. CT - mase tisulare de mrime i form variabil, uni- sau bilaterale,
cu contur net sau neregulat, margini lobulate; metastazele mari apar adesea neomogene datorit
ariilor focale de hemoragie i necroz; calcificrile sunt foarte rare. IRM - pot fi uni- sau
bilaterale, de mrimi variabile, cu semnal variabil, obinuit similar tumorii primare, majoritatea
avnd hiposemnal T1 i hipersemnal T2; metastazele mici sunt omogene, dar odat cu creterea n
dimensiuni, necroza i hemoragia sunt mai frecvente; prezint captare intens postcontrast, cu
splare ntrziat; extensia direct poate apare n carcinoamele renale i pancreatice; spre
deosebire de adenoamele suprarenaliene, metastazele mici nu pierd semnal n secvenele GRE n
opoziie de faz.
Mielolipomul
CT - mas unilateral, bine delimitat, rareori peste 12 cm, de obicei are componente
grsoase ce pot conine calcificri focale (20%); mai rar au structur tisular cu mici zone de esut

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

141

grsos. IRM - leziuni unilaterale cu hipersemnal att n T1 ct i n T2 ; calcificri focale n 20%


din cazuri.
Neuroblastomul
Aproximativ 80% apar la copii sub 3 ani; la momentul diagnosticului majoritatea prezint
metastaze (osoase- 60%, ganglionare- 40%, hepatice- 15%, craniene- 14%, pulmonare- 10%);
diagnosticul se pune prin detectarea acizilor vanilmandelic i omovanilic n urin. CT - mase
tisulare neregulate, frecvent unilaterale, cu calcificri i zone hipodense date de hemoragii i
necroze; invazia renal i a ganglionilor retroperitoneali, extensia contralateral i nglobarea
VCI, aortei i vaselor mari este caracteristic stadiilor avansate. IRM - mas heterogen,
unilateral, obinuit de dimensiuni mari, cu semnal intermediar n T1 i hipersemnal T2, cu
captare neomogen postcontrast.
Limfoamele
Cele primare sunt foarte rare; interesarea secundar a SR (25% din cazuri) e mai frecvent
n LMNH. CT - interesarea bilateral n aproximativ 50% din cazuri; densitile sunt cuprinse
ntre 40-60UH; au captare redus postcontrast; necroza poate fi prezent n leziunile cu cretere
rapid. IRM - semnal intermediar n T2 i intermediar spre nalt n T2; captarea postcontrast este
variabil, de obicei minim.

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

7.6

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

7.7

142

7.8

Fig 7.1: Microadenom de glanda suprarenal stg. Fig 7.2:Adenom de gland suprarenal stg. Fig 7.3: Metastaz n
glanda suprarenal stg de la un cancer pulmonar. Fig.7 4, 5: Tumor de gland suprarenal dreapt cu invazie renal
i hepatic. Fig 7.6: Adenocarcinom suprarenalian drept. Fig 7.7: Neuroblastom secven T1 FATSAT contrast. Fig
7.8: Carcinom suprarenalian stg; sindrom Cushing secv coronal GRE postcontrast tardiv.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

143

CAPITOLUL VIII
EXPLOR AREA IMAGISTIC A SPAIULUI
RETROPERITONEAL MEDIAN
Retroperitoneul median cuprinde: compartimentul vascular prevertebral i compartimentul
muchiului psoas.
COMPARTIMENTUL VASCULAR PREVERTEBRAL
Este reprezentat de aorta abdominal i ramurile sale, de vena cav inferioar i
colateralele acesteia, ganglionii limfatici perivasculari i ganglionii nervoi simpatici.
Patologia aortei.
Ateromatoza aortic. CT - calcificri parietale, sinuoziti ale aortei, plci ateromatoase
sau tromboze parietale cu densiti inferioare sngelui circulant, tromboze complete cu captare
parietala postcontrast cu lumen aortic neopacifiat cu substan de contrast.
Anevrismele aortice necomplicate
Anevrismele ateromatoase sunt cele mai frecvente. CT vizualizeaz aorta cu dimensiuni
crescute, cu perete gros i calcificri parietale, precum si extensia longitudinal. Analizeaz
structurile adiacente: grsimea perianevrismal, VCI care poate fi comprimat, ureterele care pot
fi deplasate sau corpurile vertebrale ce pot prezenta eroziuni. Trombusul intraluminal are imagine
hipodens pe seciunile postcontrast: tipul anular i tipul n semilun, cu un canal hiperdens
central sau excentric. CT vizualizeaz n anevrismele micotice: peretele aortic gros ce rmne
hipodens postcontrast, n contact cu cheaguri sangvine i puroi; bulele de gaz n peretele aortei,
evocatoare pentru diagnosticul etiologic; absena semnelor de ateromatoz i a calcificrilor
parietale; hipertrofii ganglionare adiacente sau prezena spondilitei asociate. IRM evideniaz
dilataia sacular sau fusiform( > 3 cm), trombusul, calcificrile parietale sau n interiorul
trombului, evalueaz mai bine extensia. Anevrismele posttraumatice beneficiaz de un bilan
lezional complet prin CT.
Anevrismele aortei abdominale forme complicate
Fibroza perianevrismal se datoreaz unei reacii inflamatorii exuberante, existenei
trombusului intramural (anevrism inflamator). CT - manon iodofil, mulat pe conturul vasului
putnd interesa arterele renale, duodenul III, ureterele cu riscul apariiei hidronefrozei; se pot
identifica la nivelul aortei patru straturi: canalul circulant opacifiat de substana de
contrast;trombusul hipodens postcontrast;peretele aortei ;manonul fibros ce se ncarc tardiv,
dar inferior densitii din lumenul aortei.
Fisura anevrismului. CT - vizualizarea unui hematom recent (colecie hiperdens 4060UH) localizat n retroperitoneului median. Persistena unui flux sangvin comunicant ntre aort
i hematom este demonstrat prin creterea precoce a densitilor postcontrast ale coleciei
hematice. Pot exista densiti mixte datorit infiltraiei esutului gras sau zone hipodense n
interiorul coleciei hematice (lichefacia sangvin) i existena unui interval de timp ntre apariia
fisurii i momentul examinrii). Hematomul retroperitoneal poate antrena obliterarea
anevrismului i grsimii perivasculare.
Fistula aorto-cav. CT poate releva: cretere important a calibrului VCI; diminuarea
lizereului grsos inter-aorto-cav; dilatarea considerabil a venelor pelvine.
Disecia aortei abdominale. n cazurile acute, reprezint extensia caudal a diseciei aortei
toracice de tip I sau III. n diseciile cronice cu lumenul fals trombozat, trebuie fcut diagnosticul
diferenial cu anevrismul de aort abdominal cu trombus parietal. CT poscontrast- dublu canal cu
vizualizarea membranei flotante, lumenul real se opacifiaz naintea celui fals. Alte semne:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

144

tromboza intraluminal, dilatarea aortei cu compresia lumenului adevrat i conturul neregulat la


nivelul poriunii captante a aortei. IRM- vizualizarea membranei flotante pune diagnosticul;
dilatarea aortei poate sau nu s fie prezent; lumenul fals prezint obinuit un flux lent i/sau
trombus.
Patologia VCI.
Anomalii congenitale ale VCI
1. La nivelul segmentului infrarenal: VCI cu localizare pe stnga const n transpoziie a
VCI care, dup un traiect lateroaortic stng ncrucieaz anterior sau posterior aorta la nivelul
venelor renale; duplicaia VCI dou VCI de calibru variabil, adesea simetrice. VCI stng
prezint o continuitate izolat cu o ven hemiazygos inferioar stng; ureterul circumcav. 2. La
nivelul segmentului renal: vena renal stng retroaortic; ven renal stng periaortic. 3. La
nivelul segmentului suprarenal: continuitatea VCI cu vena azygos sau hemiazygos n segmentul
infrahepatic. 4. La nivelul segmentului subdiafragmatic - poate exista o membran congenital ce
obstrueaz parial sau total acest segment mimnd astfel un sindrom Budd-Chiari.
Anomalii dobndite ale venei cave inferioare
Tumorile primitive sunt rare, n special leiomiosarcoame. CT - precizeaz originea i
extensia tumorii care se localizeaz predominant n segmentul suprarenal i pot interesa venele
suprahepatice.
Tromboza primitiv sau neoplazic
CT nativ - trombusul recent are densiti similare sngelui iar trombusurile vechi sunt
hipodense fa de torentul sangvin. Dac tromboza este complet i cronic apar semne indirecte
de dezvoltare a unei reele venoase colaterale. Anumite anomalii de densitate pot orienta
diagnosticul etiologic: mas intraluminal n VCI cu densiti grsoase- angiomiolipom renal
extins n VCI; prezena de bule de gaz ntr-un tromb al VCI- trombus infectat; calcificri n
trombus (rare). IRM evideniaz trombul intraluminal; secvenele TOF i GRE postcontrast
arat trombusul n hiposemnal mrginit de lumenul venos n hipersemnal; n trombozele cronice
se vizualizeaz vasele colaterale.
Ganglionii limfatici retroperitoneali
Anatomia normal a ganglionilor limfatici retroperitoneal
CT- structuri rotund-ovalare de 3- 10 mm cu densiti spontane de esut moale (30-50UH);
nu i modific semnificativ densitatea postcontrast.
IRM- structuri izointense cu muchii n T1, n T2 ganglionii apar n hipersemnal .
Diagnosticul pozitiv al hipertrofiilor ganglionare.
CT - singurul criteriu pentru afirmarea caracterului anormal al unui ganglion este talia.
Diametrul maxim este de 10 mm. Pentru ganglionii cu talii cuprinse ntre 10-15 mm atitudinea
este urmtoarea: un singur ganglion cu aceste dimensiuni = normal; mai muli ganglioni de aceste
diametre sunt considerai patologici, dar pot avea origine inflamatorie. La nivelul spaiului
retrocrural orice ganglion cu diametru mai mare de 6 mm este patologic.
Diagnosticul etiologic al hipertrofiilor ganglionare retroperitoneale
Imagistica nu poate preciza natura benign sau malign a unei hipertrofii ganglionare. La
nivelul ganglionilor retroperitoneali poate exista o hiperplazie reactiv unor afeciuni virale,
granulomatoase sau stri de imunodeficien. n afar de aceste etiologii, prezena adenopatiilor
retroperitoneale orienteaz ctre etiologia malign - limfom, leucemie, metastaz chiar dac
contextul clinic este mai mult sau mai puin evocator.
Limfoame
CT are rol n diagnosticul, bilanul extensiei i aprecierea evoluiei. Aspectele CT sunt
diferite n cele dou tipuri de limfoame: n LNH ganglionii sunt voluminoi, formeaz mase
confluente cu mai multe localizri: lombo-aortic, celiac i mezenteric, retrocrural; n hilul

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

145

splenic, hepatic i renal; n LH sunt interesate n general, una sau dou grupe ganglionare.
Ganglionii au dimensiuni apropiate celor normale sau n limite normale. RM n limfoamele
netratate, masele ganglionare au structur omogen, izosemnal cu muchii spre hiperintens n
T1; n T2 pot fi omogene hipersemnal sau heterogene cu arii de hipo- i hipersemnal; dup
tratament ganglionii pot deveni hipointeni fa de muchi.
Metastazele ganglionare retroperitoneale
Tumorile testiculare CT este investigaia fundamental in bilanul iniial i evaluarea
rspunsului terapeutic a tumorilor maligne testiculare. n tumorile nonseminomatoase n stadiul I
CT evalueaz rspunsul la terapie i deceleaz recidivele; vizualizeaz complicaiile
postorhitectomie; n primul an dup orhitectomie, control CT toraco-abdominal la fiecare 3 luni;
n tumorile nonseminomatoase n stadiul II - CT pre i post chimioterapie.
Tumorile pelvine Epitelioamele pelvine cu punct de plecare genito-urinar intereseaz
iniial ganglionii iliaci i apoi pe cei retroperitoneali. Adenopatiile sunt puin voluminoase.
Alte tumori primare Mai pot metastaza n ganglionii retroperitoneali melanoamele,
adenocarcinoamele colice etc.
Adenopatiile retroperitoneale benigne. Adenopatii benigne reprezint toate hipertrofiile
ganglionare de etiologie netumoral ( tuberculoza, maladia Wipple, sarcoidoza, mastocitoza,
boala Crohn); volumul ganglionilor este moderat crescut. n SIDA adenopatiile retroperitoneale
pot avea origine tumoral, inflamatorie sau reacional.
Fibroza retroperitoneal
Se datoreaz frecvent unei reacii exudative a esutului retroperitoneal, ca rspuns la o
agresiune local sau general; evolueaz ctre fibro-scleroz, ce se ntinde cel mai adesea, anterior
de coloana vertebral, ntre vasele iliace i hilurile renale. Mai rar, afecteaz pelvisul sau
mediastinul. Etiologia primitiv a acesteia este considerat dup excluderea altor cauze. CT - are
rol: diagnostic, bilan lezional, urmrire sub tratament. Aspectele sunt variabile: n forma tipic,
FRP apare cu densiti superioare grsimii retroperitoneale i aspect infiltrativ, sau are densitate
superioar muchiului adiacent i se ncarc net, dar inferior vaselor. Alte aspecte: mas cu
densiti similare muchiului psoas; mas hiperdens dup angioscanografie ca n fibroza
perianevrismal; mas cu focare hipodense centrale n fibroza matur; zone pseudochistice cu
perete i coninut chilos. RM - lam fibroas hipercaptant sau mas voluminoas care mbrac
aorta, VCI, vasele iliace i ureterele, cel mai des in hiposemnal, izosemnal cu muchii att n T1
ct i n T2, dar poate fi heterogen; FRP deplaseaz ureterele medial spre deosebire de
limfadenopatiile retroperitoneale care le deplaseaz lateral.
Hemoragia retroperitoneal
Cauze diferite: complicaia unui anevrism al aortei abdominale, a unei tumori
retroperitoneale, consecutiv unui traumatism, la pacienii aflai sub tratament anticoagulant; n
diatezele hemoragice dup manevre iatrogene. CT- n stadiul acut densiti spontane de 60 - 70
UH; n cursul evoluiei dimensiunile diminueaz progresiv ca i densitile lor spontane (20 40UH n formele cronice). RM: aspectul e diferit n timp: hemoragia hiperacut are hiposemnal n
T1 i hipersemnal n T2; acut are hiposemnal n T1i n T2; subacut are hipersemnal T1, iar n
T2 poate fi hiper- sau hipointens; cea cronic are hiposemnal T1, T2.
Tumorile retroperitoneale primitive
CT - localizeaz, stabilete extensia, precizeaz raporturile cu marile vase, caracterizeaz
TRPP, ghideaz puncia biopsie; influeneaz terapia i supravegheaz evoluia. Semnul cert de
malignitate este prezena metastazelor hepatice, rahidiene, toracice.
Tumorile de origine mezodermic
Lipoamele i liposarcoamele. CT - prezena de plaje hipodense (sub 20 UH) cu prezena
capsulei sau a septurilor; exercit efect de mas asupra organelor adiacente.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

146

Histiocitoamele i histiocitosarcoamele. Aspectul CT este polimorf iar heterogenitatea i


vascularizaia bogat sunt comune att formelor benigne ct i maligne.
Limfangioamele chistice. CT - aspect chistic cu densiti cuprinse ntre -20 UH i + 20
UH. Prezint un lizereu dens periferic uor de difereniat de sarcoamele necrozate. Alte tumori
mezodermice vascularizate (hemangioame, hemangiopericitoame) sau nu (fibroame,
fibrosarcoame, leiomioame, rabdomiosarcoame), nu prezint caractere particulare. RM - mase
voluminoase, solide, chistice sau mixte cu sau fr focare hemoragice; componentele solide sunt
izointense cu muchii; prezena grsimii orienteaz spre liposarcom.
Tumorile de origine neuro-ectodermic
Sunt frecvente la copii.
Schwanoamele benigne. CT se ncarc intens, heterogen postcontrast i.v.; tumorile
voluminoase pot avea zone chistice, hipodense.
Ganglioneurinoamele apar i la tineri. Dei benigne, realizeaz leziuni infiltrative.
Neurofibroamele mai frecvente n maladia Recklinghausen, au dimensiuni variabile.
Prezena septurilor ce separ zone de tumor necrozat este argument pentru malignitate.
Paraganglioamele sunt tumori adesea benigne. Pot fi secretante i se localizeaz de-a
lungul aortei ntre arterele renale i iliace. RM - mase circumscrise sau lobulate cu semnal redus
sau intermediar n T1, redus n T2 i captare intens postcontrast; leziunile voluminoase por fi
heterogene.
Tumorile de origine vestigial
Teratoamele. CT - densiti mixte: tisulare, grsoase i calcificri voluminoase. RM mase heterogene cu componente solide, grsoase i calcificri.
Alte tumori: teratocarcinoame, coriocarcinoame nu au un aspect caracteristic.
COMPARTIMENTUL PSOAS ILIAC
Muchiul psoasiliac delimitat anterior de spaiul retroperitoneal, are o poriune lombar i
una iliac. Marele psoas care se ntinde de la nivelul lui T12 pn la micul trohanter i nsoit
inconstant de micul psoas, formeaz cu muchiul iliac, muchiul ilio-psoas.
Hematoamele CPI
CT precizeaz originea i extensia hematomului, supravegheaz evoluia, ofer atitudine
terapeutic rapid: punciedrenaj. Aspectele CT depind de vrsta hematomului, de volumul i
etiologia hemoragiei: cele acute sunt hiperdense nativ (aprox.70 UH); subacute pot simula o
tumor iar cele cronice cu densiti sczute (10-20 UH) pot simula un abces sau o tumor
necrozat. Hematoamele mici pot rmne localizate la nivelul CPI. n caz de presiune excesiv
acestea pot difuza: cele localizate mai sus de L3 difuzeaz n spaiile peri- i pararenale; cele
localizate mai jos de L3 se dirijeaz n spaiul retroperitoneal pelvin.
Patologia inflamatorie a CPI
Patologia inflamatorie a CPI poate fi aseptic: extensia unei pancreatite acute sau cea
edematoas din perioada de stare a unei flebite pelviene, sau septic: n raport cu o miozit
infecioas sau, mai frecvent, cu o colecie abcedat. CT definete tipul de inflamaie, orienteaz
puncia ghidat + examen bacteriologic, evalueaz originea + extensia i are rol terapeutic:
puncie + drenaj; supravegheaz evoluia. Aspectele CT sunt variabile, dependente de stadiul
evolutiv. n pancreatita acut identific un flegmon sau un pseudochist pancreatic cu extensie la
acest nivel; n infecii apare hipertrofia muchiului psoas-iliac cu margini difuze; hipodensitate
intramuscular (0 30 UH) n funcie de stadiu: cavitate abcedat, flegmon sau miozit fr
colecie organizat; prezena bulelor de gaz sau nivel gaz-lichid sunt evocatoare pentru un abces.
Atingerea bilateral a CPI ndreapt atenia ctre o patologie a coloanei vertebrale, posibil
bacilar i se poate identifica un abces paravertebral. Hidatidoza realizeaz aspect evocator n
cazul prezenei decolrii membranei. n rest, leziune chistic uni- sau bilateral.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

147

Patologia tumoral a CPI


Diagnosticul pozitiv de tumor a CPI se bazeaz pe: asimetria de talie i densitate a CPI,
densitile musculare sunt omogene sau heterogene dar structura difer n funcie de tipul
histologic i ntinderea zonelor de necroz; calcificrile, sunt ntlnite n metastazele de la
tumorile colice sau ovariene, dar i n tumorile benigne (hemangioame); prezena de leziuni
distructive osoase, orienteaz ctre o patologie tumoral.
Diagnosticul etiologic al tumorilor CPI
Tumorile primitive sunt n general voluminoase, heterodense. n faa unei tumori primitive
a muchiului psoas, diagnosticul de rabdomiosarcom trebuie avut n vedere numai dup ce se
exclude o tumor cu punct de plecare din una din structurile CPI. Lipoamele care au densiti
specifice (-90 UH) i liposarcoamele (-20 50 UH) cu noduli tisulari, neregulai, n interior.
Tumorile nervoase grupeaz: schwannoame, ganglioneurinoame, neurofibroame i
neurofibrosarcoame, observate n maladia Recklinghausen. Alte tumori pot fi: hemangioame,
hemangiopericitoame, histiocitosarcoame, sarcoame osteogenetice, fibrosarcoame etc.
Tumorile secundare cele mai frecvente, mbrac aspectul unor leziuni ntinse,
necrozate, nsoite de adenopatii iliace i retroperitoneale; tumorile primitive aparin, cel mai
frecvent, sferei uro-genitale. LH i LNH se nsoesc de adenopatii retroperitoneale cu efect de
mas asupra muchiului psoas. Leucemiile pot infiltra difuz psoas-ul, aspect susinut de puncia
biopsie. Tumorile din vecintate ce pot invada secundar CPI sunt dominate de tumorile
retroperitoneale: lipoame, liposarcoame, tumori renale i tumorile coloanei vertebrale.

Fig 8.1

Fig8.3

Fig8. 5

Fig 8.2

Fig8.4

Fig.8. 6

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

Fig 8.7

148

Fig 8.8

Fig. 8.1, 2: Anevrism disecant de aort lombar seciuni postcontrast iv; Fig 8.3: Bloc adenopatic periaortic i
interaorto-cav.; Fig.8.4: Adenopatii retroperitoneale, periaortic i interaorto-cav, metastaze hepatice; Fig 8.5:
Metastaz vertebral, metastaze hepatice; Fig. 8.6: Tromboz vena cav inferioar.; Fig. 8.7:Abces retroperitoneal
seciune postcontrast iv. Fig 8.8: Abces psoas stg - secven axial.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

149

CAPITOLUL IX
DIAGNOSTICUL RADIO-IM AGISTIC AL APAR ATULUI
DIGESTIV
Examenul radiologic.Tehnica de examinare
Toate segmentele tubului digestiv sunt radiotransparente i majoritatea acestora se
suprapun peste elemente osoase care pot masca sau pot da false imagini patologice. Din acest
motiv examinarea radiologic a tubului digestiv se realizeaz n diverse incidene i poziii diferite
ale pacientului care permit vizualizarea optim a unei leziuni i detaarea ei de alte elemente
supradugate.
Tehniciile de examinare pot fi mprite n mai multe categorii dar adesea ele se
completeaz reciproc i pot fi folosite mpreun. Astfel avem:
Tehnici de examinare fr substan de contrast
Radiografia abdominal poate evidenia corpi strini radiopaci, calculi la diverse nivele,
calcificri, imagini patologice ca pneumoperitoneul sau imagini hidroaerice.
Tehnici de examinare cu substane de contrast:

Radioopace soluie de sulfat de bariu administrat p.o., per clismam, cu ajutorul unor
sonde la diverse nivele n funcie de scopul urmrit; derivai iodai utilizai pentru vizualizarea
veziculei biliare i a cilor biliare intra- i extrahepatice sau a diferitelor traiecte fistuloase.

Radiotransparente aerul care poate fi introdus cu ajutorul unor sonde la diferite nivele
sau poiunea Rivieri, gazogen, p.o. sau per clismam, insuflat pe sond.
n general bolnavul trebuie pregtit prin evacuarea segmentelor tubului digestiv de
coninutul solid i gazos i evitarea administrrii de droguri radioopace sau modificatoare de
comportament cu 3-4 zile naintea examinrii.
Tehnici de examinare:
Radioscopia obligatorie ntotdeauna la orice nivel se execut n incidene multiple ( P-A,
OAD, OAS, A-P ), n poziii diferite ale bolnavului ( ortostatism, decubit dorsal, decubit
ventral ) i n diverse grade de umplere ale segmentelor respective ( strat subire, semirepleie,
repleie ) n funcie de segmentul de tub digestiv examinat i de scopul urmrit. n general n
examinarea tubului digestiv nu exist poziii sau incidene standard cu dou, trei excepii.
Acestea sunt alese de examinator n funcie de particularitile fiecrui caz i de scopul
urmrit. Radioscopia ofer date despre funcionalitatea tubului digestiv dar poate oferi i date
morfologice certe care s permit stabilirea diagnosticului pe loc.
Marele merit al radioscopiei este acela de a alege incidenele i poziiile optime n care o
leziune sau un segment cu o leziune este cel mai bine vizualizat i permite efectuarea n aceast
inciden a radiografiilor.
Radiografia este indisolubil legat de radioscopie. Aceste dou metode nu pot fi desprite
una de cealalt, radiografia tubului digestiv fiind n exclusivitate intit la ecran. Radiografia
ofer date de finee, constitue un document obiectiv, permite consultul interdisciplinar sau
urmrirea n timp a unei afeciuni i a rezultatelor terapeutice.
RTV cu amplificator de imagine ofer detalii de finee iar iradierea este mai redus.
Examenele imagistice computer tomografice i IRM
Sunt utilizate n special, pentru evaluarea statusurilor evolutive al afeciunilor tumorale cu
punct de plecare digestiv, n esen pentru decelarea extensiei locale, extraparietale i la distan adenopatii, metastaze; alte leziuni de tip inflamator, pot fi investigate secional n scopul
vizualizrii unor complicaii ca: colecii, fistule, etc..

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

150

Particulariti radiologice ale tubului digestiv


Faringele. La examenul radiologic fr substan de contrast spaiul retronazal i faringele
apar ca o band clar care se ngusteaz la nivelul gurii lui Killian. Acest spaiu clar se mrete la
manevra Valsalva iar pereii faringelui se destind. Examinarea cu substan opac n strat subire
ne va arta contururile limbii, la baza ei valeculele epiglotice i napoia lor glota cu epiglota
deasupra, iar superior nazo-faringele, n care proemin posterior amigdala faringian.
Cele trei poriuni ale faringelui sunt: superior rinofaringele, mijlociu orofaringele,
inferior hipofaringele.
Pe radiografia efectuat n incidena de fa pot fi vizualizate n momentul deglutiiei,
simetric, cele dou velecule epiglotice care rein substana opac. ntre acestea se afl repliul
gloso-epiglotic. Lateral de epiglot se afl repliurile ariteno-epiglotice orientate superior i
sinusurile piriforme - orientate inferior care converg la gura esofagului.
n incidena lateral se evideniaz, superior, cele dou valecule epiglotice,
suprapuse,situate posterior de osul hioid, iar inferior sinusurile piriforme orientate spre gura
esofagului.
Esofagul. Esofagul este situat n continuarea hipofaringelui i se ntinde de la stmtoarea
faringo-esofagian proiectat pe C6 , pn la nivelul orificiului cardial ( ce se proiecteaz n
dreptul vertebrelor T11- T12 ). Are o lungime medie de 25 cm i o cavitate virtual care se destinde
la trecerea bolului alimentar sau baritat pn la un calibru de 2-3 cm. Pliurile mucoasei esofagiene
evideniate la examenul cu subtan baritat n strat subire, sunt n numr de 4-6, o grosime de
1-2 mm i o dispoziie longitudinal paralel cu axul organului.
Esofagul prezint trei segmente:
Segmentul cervical care ncepe la gura lui Killian i se termin n dreptul marginii
superioare a manubriului sternal. Aceast poriune are raporturi intime cu corpurile vertebrale
C6 C7, T1, traheea i lobul stng tiroidian, nervii recureni stngul se afl anterior iar cel
drept de-a lungul marginii drepte a esofagului.
Segmentul toracic strbate mediastinul posterior aezat pe coloana toracal, anterior
situndu-se cordul i vasele mari. Nervii vagi nsoesc esofagul, cel drept este situat pe faa
posterioar, iar cel stng pe faa anterioar a acestuia.
Segmentul abdominal cu esofagul care strbate diafragmul la nivelul hiatusului esofagian i
descrie un segment lung de 3-4 cm; segmentul este recunoscut datorit reliefului stelat i se
termin la nivelul orificiului cardial care se proiecteaz n dreptul vertebrelor T11-T12.
Esofagul are patru strmtori fiziologice la nivelul crora tranzitul este ncetinit:
Strmtoarea cricoidian gura lui Killian;
Strmtoarea aortic datorat aortei care amprenteaz marginea stng;
Strmtoarea bronic datorat bronhiei stngi care las o amprent pe faa anterioar a
esofagului;
Strmtoarea diafragmatic esofagul este fixat la inelul hiatal prin teaca membranoas a lui
Laimer.
Deasupra diafragmului, la trecerea bolului baritat se evideniaz spontan sau numai n
inspir profund o lrgire a lumenului esofagian denumit ampul epifrenic. Sub aceasta la nivelul
hiatusului esofagian al diafragmului pliuri fine cu caracter esofagian.
Tranzitul substanei baritate la nivelul esofagului se realizeaz n 5-7 secunde.
Stomacul. Este un organ cavitar, cu musculatur foarte dezvoltat, situat subdiafragmatic
stng, fixat la cardia i genunchiul superior duodenal. Acesta prezint 2 fee (anterioar,
posterioar), 2 curburi (mic i mare) i este constituit din urmtoarele poriuni anatomice(fig.):
Fornixul conine camera de aer a stomacului situat sub diafragmul stng, este fix fa de
restul stomacului care este mobil cu 3-4 cm dreapta stnga;
Corpul gastric continu inferior fornixul i se ntinde pn la o linie orizontal situat n
prelungirea poriunii orizontale a micii curburi gastrice care l separ de sinusul gastric;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

151

Sinusul gastric este cuprins ntre linia menionat i o alta care continu inferior poriunea
vertical a micii curburi gastrice;
Antrul - este situat n poriunea orizontal a stomacului pn la pilor.
Peretele stomacului este format din patru straturi: seros, muscular (cu trei straturi: extern
fibre longitudinale, mijlociu fibre circulare, intern fibre oblice), submucos i mucos.
La nivelul fornixului pliurile mucoasei au o dispoziie neregulat, corpul gastric prezint
pliuri longitudinale paralele ntre ele, iar antrul are pliuri paralele cu direcie orizontal. Pe marea
curbur pliurile sunt sinuoase, neregulate putnd mima frecvent imagini lacunare. Secreia
normal este de 2-3 cm deasupra nivelului de bariu.
Tonusul stomacului se apreciaz dup umplerea acestuia cu substana baritat. Stomacul
cu tonus normal se umple de sus n jos, cel hiperton de sus n jos dar cu ntrziere mai mare, cel
hipoton de jos n sus iar cel aton de jos n sus , bariul curgnd n fulgi de nea.
Evacuarea stomacului se face n 1,5-3 ore.
Duodenul. Reprezint prima poriune a intestinului subire, fix prin poziia sa profund,
care are conexiuni cu canalul coledoc i pancreatic. Este separat de stomac prin anul duodenopiloric iar de ileon prin unghiul duodeno-jejunal Treitz.
Radiologic se disting patru poriuni:
D1 bulbul duodenal;
D2 ntre genunchiul inferior i bulb;
D3 corespude genunchiului inferior;
D4 ultima poriune ntre genunchiul inferior i unghiul lui Treitz.
Bulbul duodenal (denumire radiologic dat de Holznecht) prezint caractere care l
difereniaz de intestinul subire. Astfel acest segment este mobil, situat intraperitoneal i
fiziologic este legat mai mult de stomac, spre deosebire de restul duodenului, care este fixat, situat
retroperitoneal i fiziologic este legat de intestinul subire. Forma i poziia bulbului duodenal
depind de forma i poziia stomacului, de starea de plenitudine i tonusul bulbar. La stomacurile
normotone bulbul are fom triunghiular conic, configuraia radiologic a acestuia putnd fiind
comparat cu o par, un bulb de ceap, etc..
n poziie ortostatic, bulbul este situat la nivelul lui L1-L2 i se proiecteaz n dreptul
coloanei, rareori pe linia median. Acesta prezint:
Dou curburi, mica i marea curbur fiecare situate n prelungirea curburii gastrice
respective, vizibile n plan frontal sau din poziia OAD;
Dou fee, una anterioar i una posterioar, care se vizualizeaz numai n poziia OAS; n
aceast poziie faa anterioar se proiecteaz spre dreapta i nainte, iar faa posterioar se
proiecteaz ctre stnga;
Baza bulbului, care privete spre stomac i care reprezint versantul bulbar al sfincterului
piloric;
Vrful bulbului privete ctre genunchiul superior i are form de vrf de flacr de
lumnare;
Unghiurile pe care le face baza bulbului cu curburile sale poart numele de recesuri:
recesul stng, intern (Cole) i recesul drept, intern, (Akerlund).
Mucoasa bulbului duodenal mbrac dou aspecte radiologice mai importante ianume:
a) Pliuri dispuse logitudinal;
b) Pliuri dispuse poligonal, n form hexagonal, simetric se ntlnesc mai rar.
Potcoava duodenal este situat profund, retroperitoneal, aezat pe coloana vertebral, la
nivelul corpilor vertebrali L1, L2, L3. Faa anterioar a duodenului corespunde mezocolonului
transvers, ficatului i pediculului hepatic. Cele patru poriuni ale duodenului fac ntre ele trei
unghiuri, denumite i genunchiuri duodenale; potcoava duodenal nconjur capul pancreasului,
iar canalele coledoc, Wirsung, Santorini se vars n D2. Datorit raporturilor intime ale cadrului
duodenal cu pancreasul, s-a recurs la efectuarea duodenografiei hipotone care const n

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

152

introducerea bariului direct n duoden i utilizarea de substane farmacodinamice care


hipotonizeaz duodenul - acesta lipsit de personalitate se muleaz pe capul i corpul
pancreasului.
Mucoasa duodenal prezint pliuri dispuse transversal i oblic falturile Kerkring,
asemntoare jejunului. Autoplastica mucoasei face ca aspectul acestor pliuri s se modifice de la
un moment la altul n funcie de perioadele de digestie (Forssel).
n poriunea mijlocie a lui D2 se poate observa la compresiune dozat o imagine circular
radiotransparent, sub form de lacun ctre care se centreaz pliurile duodenale ampula Vater.
n ea se vars canalul coledoc unit cu canalul Wirsung i este situat pe partea medial i pe
versantul posterior al duodenului.
Bulbul duodenal se umple pasiv i se evacueaz n sistol n totalitate, tranzitul la nivelul
duodenului este de 60 sec.. Pn la 15 minute ntrzierea tranzitului este dat de tulburri
funcionale iar peste 15 minute = staz organic.
Intestinul subire ( jejun i ileon ). Intestinul subire ncepe la flexura duodeno-jejunal (
unghiul lui Treitz ) i se termin la nivelul sfincterului ileocecal. El este mprit din punct de
vedere anatomic ntr-o poriune proximal denumit jejun, care ocup 3/5 din lungimea total i o
poriune distal, denumit ileon. Intestinul subire este situat retroperitoneal. El este fixat pe
peretele posterior al cavitii abdominale prin rdcina mezenterului cu direcie oblic.
Mezenterul ncepe la unghiul lui Treitz i se termin la nivelul segmentului ileo-cecal delimitnd
o loj stng superioar, unde sunt situate ansele jejunale, i o loj dreapt inferioar ce conine
ansele ileale.
Stratul mucos prezint un numr mare de pliuri transversale, numite valvule conivente sau
falturile Kerkring, care au rolul de a mri suprafaa de absorbie intestinal i pot fi observate
radiologic. Valvulele conivente reprezint elementul esenial n interpretarea radiologic ns
aspectul lor este foarte variabil n condiii fiziologice.
Colonul. Colonul continu ileonul terminal. Din fosa iliac dreapt, unde se afl cecul,
merge n sus i uor napoi pn sub ficat ( colon ascendent ), unde formeaz unghiul hepatic. Se
ndreapt apoi spre stnga, cu traiect oblic de jos n sus, traversnd cavitatea abdominal ( colon
transvers ), pn la nivelul splinei, unde formeaz unghiul splenic. De aici i schimb din nou
direcia, coboar pn la nivelul crestei iliace stngi ( colon descendent ), strbate fosa iliac
stng, descrie o bucl cu concavitatea intern ( sigmoid ) pentru a cobor apoi vertical n mijlocul
bazinului. Aici se continu cu rectul i se termin prin orificiul anal.
Intestinul gros se deosebete de cel subire prin mai multe caractere:
Prezint un calibru mai mare;
Prezint trei benzi longitudinale denumite tenii; sigmoidul numai dou;
ntre cele trei tenii are numeroase proeminene haustre mai voluminoase la cec i colonul
ascendent i absente la nivelul sigmoidului; haustrele sunt formaiuni funcionale, ele i
schimb numrul, forma i sediul n funcie de starea funcional a colonului iar irigoscopia
(irigografia) terge haustrele;
Stratul muscular prezint dou pturi: intern cu fibre circulare i extern longitudinal.
Stratul intern, circular prezint pe alocuri ngrori sub forma unor sfinctere ( Bussi, Ghepner,
etc.).
Relieful mucoasei intestinul gros prezint un aspect variat al mucoasei graie autoplasticii
mucoasei care poate modifica structura i aspectul mucoasei n funcie de stadiul funciei
colice ( amestec sau transport ), turgescena mucoasei i elementul contractil muscular.
Dispoziia pliurilor mucoasei la nivelul cecului este complex ( circulare, transversale,
longitudinale ), n rest acestea sunt dispuse longitudinal sau transversal cu preponderena
uneia sau a alteia la nivelul segmentelor colice, dar ntotdeauna ntr-o dispoziie armonioas (
la nivelul colonului transvers predomin cele transversale, la nivelul descendentului si
sigmoidului cele longitudinale ).

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

153

Substana baritat administrat p.o. ajunge la nivelul cecului n 3-4 ore, la 6-8 ore
evacundu-se intreg intestinul subire; ascendentul i flexura hepatic se opacifiaz la 8-10 ore,
transversul la 16-18 ore, inclusiv flexura splenic, iar la 24 ore trebuie s se opacifieze ntreg
cadrul colic.
Modificri funcionale ale tubului digestiv
Tulburrile de tonus - distonia
Poate fi determinat de cauze locale care intereseaz musculatura tubului digestiv (leziuni
nervoase, infiltrative, inflamatorii, tumorale) sau generale (boli endocrine, tulburri neuropsihice);
Hipertonia se traduce radiologic prin:
Un volum i calibru al organului reduse;
Pliuri de mucoas mai apropiate i mai evidente;
Undele peristaltice apar precoce, nainte de umplerea organului;
Funcia evacuatorie este accelerat.
Hipotonia apare radiologic astfel:
Volumul i calibrul segmentului este crescut;
Pliurile de mucoas sunt aplatizate;
Undele peristaltice sunt lente;
Peristaltica apare tardiv;
Evacuarea este ntrziat.
Tulburrile de peristaltic diskineziile
Hiperkinezia este prezent n prima faz cnd apare un obstacol n faa evacurii
segmentului respectiv sunt vizibile unde ample i cu vitez crescut. Dac obstacolul nu este
nlturat n fazele avansate se instaleaz hipokinezia i hipotonia cu unde peristaltice rare i cu
vitez sczut(lente);
Spasmul reprezint o contractur a unui grup de fibre musculare, total, regional sau
local. Cel local este dat de iritaia direct a fibrelor musculare el aflndu-se localizat pe peretele
din faa unei leziuni ( aspect de deget de mnu).
Tulburri de evacuare i secreie
Modificri morfologice ale tubului digestiv
Modificri de contur se mpart n:
Plusuri de umplere - minusuri de substan parietal;
Minusuri de umplere plusuri de substan parietal;
Rigiditatea segmentar;
Plusurile de umplere: grupeaz diverticulii i niele.
Diverticulii reprezint plusuri de umplere i pot fi diverticuli de pulsiune sau de traciune.
Diverticulii de pulsiune se datoreaz slbirii musculaturii esofagiene i hernierii mucoasei
sau submucoasei prin stratul musculos. Se ntlnesc frecvent la persoanele n vrst.
Radiologic se prezint sub forma unui plus de umplere hemisferic ce iese din conturul
organului i comunic cu lumenul acestuia. Se pot evidenia pliuri ce converg i intr n lumenul
organului.
Diverticulii de traciune se produc prin procesele inflamatorii mediastinale, care tracioneaz
peretele esofagian. Sunt situai pe peretele anterior sau lateral al esofagului, mai frecvent la
nivelul bifiurcaiei traheale. Radiologic la nceput au form de spin, con, triunghiular,
evidenindu-se bine n repleie i la trecerea undei peristaltice. El se poate evacua numai
parial i se poate complica cu diverticulita, cnd conturul devine ters, neregulat putnd apare
aspectul de traciune al diverticului.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

154

Niele pot fi benigne sau maligne.


Nia benign.
Radiologic nia benign se prezint sub forma unui plus de umplere cu urmtoarele
caractere (fig.9.1 a,b):
Prezint dimensiuni reduse, n general sub 3cm;
Este mai mult nalt dect lat;
Are baz de implantare redus;
Proemin din conturul organului
Prezint edem periulceros cu depresiuni supra- i subiacent iar n incidena de fa
imaginea de fa (fig.);
Este dureroas la compresiune sub ecran
Sub tratament antiulceros dispare sau i reduce dimensiunile.

a
b
Fig.9.1 a,b Ni gastric benign localizat pe faa anterioar a corpului gastric (a) inciden de fa plus de
umplere rotund ovalar cu aspect de imagine n cocarddatorit edemului periulceros; pliurile gastrice converg ctre
nis i dispar n plaja de edem; (b) aceeai ni vzut de profil (detaliu inciden lateral) rotund-ovalar,
omogen, ce iese din conturul organului, prezint dimensiuni reduse i depresiunile supra i subiacent.

Nia malign
Reprezint expresia radiologic a cancerului gastric forma ulcerat (fig.9.2) i prezint
urmtoarele caractere radiologice:
Prezint dimensiuni mari, n general peste 3 cm;
Are baz larg de implantare
Este mai mult nalt dect lat;
Nu proemin din conturul organului, este ncastrat n contur;
Nu rspunde la testul terapeutic, dimpotriv i poate crete dimensiunile sub tratament
antiulceros;
Nu este dureroas sub ecran

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

155

a
b
Fig.9.2.a,b Nia gastric malign localizat pe mica curbur, n poriunea vertical, cu baz larg de implantare,
retras din contur, peste 3 cm n diametru cancer gastric de mic curbur forma ulcerat.

Trebuie menionat ca aceste caractere menionate ale nielor benigne sau maligne nu
certific ntotdeauna natura benign sau malign a unei asemenea tip de leziune. Luate separat,
fiecare din caracterele enumerate, nu poate spune dac o ni este cu certitudine benign sau
malign. Este adevrat c prezena edemului periulceros constitue un semn radiologic de mare
valoare, dar numai nsumate aceste criterii pot spune, cu cea mai mare probabilitate, dac este
vorba de ulcer sau cancer.
Din cele menionate se poate trage concluzia c problema cea mai dificil n patologia
stomacului, ca dealtfel a ntregului tub digestiv, o constitue diferenierea ntre benign i
malign.
Lacunele (minusurile de umplere, plusurile de substan parietal) pot fi benigne
sau maligne.
Lacuna benign
Reprezint expresia radiologic a tumorilor benigne, prototipul fiind polipul cu diverse
localizri la nivelul tubului digestiv. Alte tumori benigne care pot da o imagine lacunar cu
caractere benigne sunt: miomul, fibromul, lipomul, schwanomul, sau alte categorii de leziuni cum
ar fi pancreasul accesoriu, linita plastic benign Brinton, polipoza, etc..
Radiologic lacuna benign (fig.9.3 a,b) se prezint sub forma unui minus de umplere
rotund-ovalar cu dimensiuni variate, unic sau multipl, mobil ( poate prezenta un pedicul ), sau
fix, central sau marginal, cu contururi nete, regulate, Pliurile mucoasei nu sunt modificate i
peristaltica este normal.

Fig.9.3.a,b Lipom gastric localizat corporeal care genereaz imagine lacunar benign rotund, ovalar, bine
delimitat, ce nu ntrerupe conturul organului.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

156

Lacuna malign
n general este expresia radiologic a cancerului form vegetant. Radiologic se prezint
sub forma unui minus de umplere (lacuna apare transparent nconjurat de substana de contrast
opac) fig.9.4 a,b - de form neregulat, polipoidal, cu contur policiclic, neclar, ters, care
contrasteaz cu restul organului care prezint contururi nete. ntre imaginea lacunar propriu-zis
i poriunea de organ indemn trecerea nu se face brusc, de la alb la negru, ci treptat trecnd
printr-un semiton cenuiu neomogen care corespunde infiltraiei tumorale adiacente tumorii. De
multe ori lacuna prezint la extremitile ei o imagine de pintene malign sau o treapt, un prag
care atunci cnd exist, poate fi considerat patognomonic. Caracterul principal al acestui relief
malign este constana. La nici o manevr, schimbare de poziie sau la examene repetate imaginea
nu se modific. Dac tumora este mic i situat pe una din feele organului, poate disprea n
substana de contrast. Printr-o compresiune dozat ea poate reapare cu caracterele menionate mai
sus. Dac compresiunea se face pe o zon redus ca ntindere a imaginii lacunare, aceasta i
crete dimensiunile (semnul pelotei). Cercetnd relieful mucoasei prin metoda stratului subire, se
evideniaz o ntrerupere brusc a pliurilor, care nu sunt deviate ca n tumorile benigne, nici atrase
de leziune ca n ulcer, ci sunt ntrerupte n vecintatea tumorii. Aceasta nu este o regul, deoarece
sunt i neoplasme maligne care deplaseaz pliurile n afar. Procesul nu se limiteaz la mucoas
ci infiltraz submucoasa pe ntinderi variate iar aceast infiltraie face ca pliurile s devin
proeminente, rigide, dure. La compresiune acestea nu se pot deplasa ca cele sntoase.

a
b
Fig.9.4 a,b. Lacun malign antral cancer gastric form vegetant lacuna este dezvoltat circumferenial la
nivelul antrului, cu contururi neregulate, polipoidale, ntrerupe conturul antral pe mica i marea curbur; pintene
malign la emergena tumorii din perete pe marea curbur gastric; semiton adiacent dat de infiltraia malign
parietal.

Rigiditatea segmentar
Este expresia radiologic a infiltraiei tumorale parietale a tubului digestiv fig.9.5.
Aspectul radiologic a fost comparat cu scndura pe valuri datorit rigidititii zonei afectate la
nivelul creia undele peristaltice nu se mai propag. Contururile organului sunt nlocuite cu linii
ntinse i rigide. Pereii se scurteaz iar lumenul se micoreaz concentric. n schirul gastric
forma infiltrativ de cancer gastric pe lng modificrile menionate stomacul se scurteaz, i
schimb poziia sa ridicndu-se n epigastru i se apropie de forma de corn. Evident, modificrile
pot fi i pe o poriune redus mai ales la nceputul procesului. Prin invadarea pilorului acesta st
continuu deschis i evacuarea se face foarte rapid. Pliurile dispar rapid din zona infiltrat, pe
msur ce boala progreseaz, pn ce suprafaa mucoasei devine neted. Cnd pliurile mai exist,
aceste sunt rigide, late, granulare. Dac procesul nconjur organul lumenul este redus, circular i
se produce bilocularea organic neoplazic.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

157

Fig.9.5 Schir gastric form infiltrativ de cancer gastric cu interesarea antrului i a sinusului gastric: lumenul gastric
este ngustat, rigid, cu curburi rectilinii.

PATOLOGIA ESOFAGULUI
Malformaiile congenitale ale esofagului
Malformaiile congenitale ale esofagului sunt rare; ele sunt descoperite de multe ori la
sugar sau n primii ani ai vieii. Unele sunt incompatibile cu viaa, altele sunt tolerate o anumit
perioad de timp putnd periclita viaa prin complicaiile lor, iar altele sunt purtate toat viaa,
fiind descoperite ntmpltor.
Atrezia esofagian se ntlnete la un procent redus de nou-nscui. Diagnosticul se face
prin cateterism cu sonda Nelaton, introducerea de lipiodol pe sond arat malformaia n fund de
sac la un anumit nivel. n caz de fistul esofago-traheal sau esofago-bronhic, lipiodolul ptrunde
n arborele bronic. Se descriu urmtoarele tipuri de atrezie:
Atrezia esofagian pur;
Atrezia esofagian cu fistul;
Diverticulul esofagian poate fi de pulsiune sau de traciune, congenital sau dobndit. La
copil diverticulul esofagian este congenital i se prezint sub forma unui plus de umplere
semicircular sau ca un deget de mnu cu limite precise, regulate. Este situat pe una din margini
n treimea superioar.
Stenoza esofagian congenital se ntlnete mpreun cu alte malformaii. Lumenul
esofagian este obliterat de o valvul mucoas semicircular care poate fi situat oriunde la nivelul
esofagului, cu deschidere central sau periferic. n alte cazuri stenoza este canalicular pe o
anumit poriune a esofagului. Stenoza este nsoit de dilataie supraiacent proporional cu
gradul stenozei, este n axul organului iar datorit golirii insuficiente a esofagului se instaleaz
esofagita cronic.
Diesofagul este esofagul dublu rezultat din dezvoltarea unui canal din mucoasa esofagului
anterior; este excepional de rar.
Brachiesofagul. ncepnd cu sptmna a-IV-a a-VIII-a de via i.u. esofagul se
lungete treptat pe msur ce stomacul care la nceput este cervical devine toracic, apoi
abdominal. ntrzierea alungirii produce apariia brahiesofagului congenital. n aceste cazuri,
esofagul este insuficient fixat de diafragm, iar prin orificiul diafragmatic trece n torace o poriune
de stomac H.H. tipul I vezi herniile hiatale Brahiesofagul este adesea familial i poate fi
asociat cu alte anomalii congenitale. Prin examenul baritat n poziie Trendelenburg, poate fi
evideniat, studiindu-se pliurile mucoasei.
Brahiesofagul congenital trebuie deosebit de brahiesofagul ctigat care apare datorit
slbirii canalului diafragmatic sau n urma unei scleroze retractile dup un proces inflamator,

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

158

precum i de brahiesofagul chirurgical care apare dup intervenii operatorii efectuate pentru cura
unei stenoze, polip sau neoplasm.
Radiologic, la examenul cu substan de contrast baritat se poate vizualiza un esofag care se
termin deasupra diafragmei, cardia fiind localizat intratoracic. Treimea medie a esofagului
poate prezenta o uoar ectazie. n decubit dorsal se constat reflux gastro-esofagian.
Sindroamele cardio-tuberozitare cuprind dup Duhamel, Sauvgrain forme minore
(chalazia, cardia mobil, hernia gastric tranzitorie) i forme obinuite (hernia hiatal sau ectazia
gastric parial).
Chalazia numit i relaxarea cardiei sau insuficiena funcional a cardiei reprezint
insuficiena sfincterului gastro-esofagian cu reflux gastric n esofag; cardia are situaie anatomic
normal. Tabloul clinic i complicaiile (esofagita) sunt aceleai ca n ectopia gastric parial, dar
mai atenuate.
Tabloul radiologic are un aspect variat. Pe traiectul esofagului se ntlnesc dilataii
fuziforme, rotunde, tubulare care corespund unor atonii trectoare, urmate de contracii
segmentare ale unor poriuni variate din esofag. Cardia este meninut deschis datorit
tulburrilor de tonus fapt ce favorizeaz refluxul gastro-esofagian. Unghiul Hiss devine n
chalazie obtuz, iar acest aspect mpreun cu prezena refluxului gastro-esofagian stabilete
diagnosticul.
Cardia mobil. Poate fi de sine stttoare. Radiologic se constat aceleai semne ca n
chalazie dar se asociaz modificarea poziiei cardiei n timpul deglutiiei i la schimbarea poziiei
pacientului, devenind supradiafragmatic.
Hernia gastric tranzitorie. Cnd cardia este mobil se nsoete de trecerea temporar
prin hiatusul esofagian a unei poriuni din fornix la creterea presiunii intrabdominale. Radiologic
se vizualizeaz fornixul i pliurile gastrice deasupra diafragmei.
Achalazia. Const ntr-o lips de coordonare neurologic ntre musculatura esofagului i
cea fincterian datorit absenei sau degenerescenei celulelor plexurilor parietale din segmentele
distale ale esofagului. Aceast afeciune a fost denumit impropriu spasm idiopatic, frenospasm,
hipertonie cardial, cardiospasm etc.. Achalazia este definitiv dar nu total spre deosebire de
spasm care este intermitent i total.
Achalazia reprezint ngustarea esofagului distal pe o distan de 1-3 cm, n poriunea
subdiafragmatic, care e mai lung n cazurile recente i se scurteaz cu timpul. Aceast ngustare
determin dilataie n amonte, de grade diferite n funcie de vechimea afeciunii.
Radiografia pulmonar poate arta un mediastin lrgit spre dreapta iar n incidena lateral se
poate vizualiza un spaiu clar retrocardiac voalat sau opacifiat fig. 9.6;
Examenul baritat iniial poate releva modificri funcionale contracii esofagiene
anarhice, nepropulsive cu caracter de contracii teriare. Brombart a descris trei stadii
radiologice ale achalaziei:

Stadiul I calibrul esofagului este discret mrit de volum cu o jen evacuatorie la nivelul
cardiei. Tranzitul este ezitant;

Stadiul II esofagul are form cilindric sau fuziform cu calibru crescut dar sub 10 cm.
Bariul curge n lichidul de staz n fulgi de nea , stomacul se umple prin prea plin, esofagul
prezint contracii teriare;

Stadiul III esofagul este dilatat peste 10 cm, este alungit, sinuos cu pereii ondulai,
realiznd un aspect de oset. Bariul se aeaz pe trei nivele : bariul inferior, lichid de staz i
bariu la mijloc iar superior aer. Esofagul se afl n asistolie iar stomacul se umple prin prea plin.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

159

Fig.9.6.a,b,c. Achalazie esofagian aspect radiografic pulmonar inciden PA, CT aspect dilatat al esofagului cu
deformarea conturului drept al opacitii mediastinale i aspect de dublu contur prin deplasarea liniei paraesofagiene
drepte; b,c- esofag toracic dilatat, cu aspect efilat n poriunea terminal i lichid de staz.

Modificri de direcie i poziie ale esofagului


Esofagul se continu n sus cu faringele iar n jos cu stomacul cu care comunic prin
orificiul cardial. Este fixat pe toat ntinderea sa prin fascicule de esut conjuctiv de organele
vecine fiind un organ moale i extensibil. Se las uor deplasat att n sens vertical ct i n sens
lateral. Poziia sa variaz i la normali dup vrst, rapoartele cu organele vecine etc..
Fiind mobil, esofagul i poate modifica poziia prin mpingere sau tragere, sub aciunea
diverselor procese patologice. Deviaiile sunt de cele mai multe ori pariale i se fac predominant
n sens transversal. Uneori sunt asociate cu devieri ale traheei sau ale ntregului mediastin; alteori
esofagul este deviat singur. Prin observarea unor deviaii ale sale se pot observa, indirect, leziuni
ale organelor vecine care nu prezint semne radiologice.
Urmtoarele organe i procese patologice pot modifica poziia esofagului:
Cordul i vasele mari: anevrismele aortei, coartaia de Ao, artera lusoria, cilataia diverselor
caviti cardiace i acumulorile lichidiene pericardice;
Tumorile mediastinale: guile tiroidiene, timusul hipertrofiat, tumorile timice, adenopatii
tumori neurogene; produc deplasri sau impresiuni circumscrise ale esofagului;
Afeciuni pleuro-pulmonare. Aderenele pleuro-mediastinale pot imprima deviaii sau
deformri polimorfe ale esofagului. Un lob pulmonar sclerozat sau fibrozat care tracioneaz
traheea deplaseaz i esofagul. Atelectazia tracioneaz de aceeai parte i esofagul,
pneumotoraxul, pleurezia masiv mping mediastinul i esofagul contralateral. Dup
toracoplastie esofagul i modific direcia n raport cu modificrile toracelui.
Afeciunile coloanei vertebrale. Tumorile vertebrale au acelai comportament ca i cele
mediastinale. Spondilozele la btrni mai ales cele localizate la nivelul lui C5 pot deplasa
esofagul producnd disfagie. n scolioze sau cifoze esofagul rmne de obicei rectiliniu
formnd coarda arcului format de coloan i aort. Abcesele paravertebrale din regiunea
dorsal pot deforma sau nu esofagul toracic.
Afeciunile diafragmei. Herniile hiatale sau relaxarea diafragmatic pot produce cuduri ale
esofagului.
Tulburrile funcionale ale esofagului toracic
Sunt caracterizate prin manifestri hiperkinetice i spastice, n timp ce hipotoniile sunt mai
rare. Formele mai des ntlnite sunt:
Contraciile secundare se manifest sub form de contracii brute, localizate n
treimea medie a esofagului, propagate simultan n sens cranial i caudal. Esofagul ia aspect de
ceas de nisip.
Contraciile teriare sunt intermitente, fugace, se localizeaz de obicei, n cele 2/3
inferioare ale esofagului. Durata lor este mic i sunt anarhice, asimetrice, nepropulsive.
Spasmele esofagiene etajate au fost observate pentru prima dat de Barsony. Imaginile
radiologice sunt variabile, esofagul ia aspect ondulat sau n colier.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

160

Distoniile i diskineziile prin hipofuncie. Hipofuncia i atonia esofagian, megaesofagul


prin hipofuncie sunt cele mai frecvent ntlnite. Radiologic se observ c, n timpul deglutiiei
baritate, esofagul se dilat enorm, pasajul substanei baritate fiind urmat de nghiirea masiv de
aer. Dup contracia normal se instaleaz staza, care poate fi mult prelungit.
Afeciunile inflamatorii ale esofagului.Boala ulceroas cu localizare esofagian.
Inflamaiile esofagului pot specifice sau nespecifice.
Afeciuni inflamatorii nespecifice
Esofagita acut sau cronic, localizat sau difuz este rezultatul agresiunilor fizice,
termice, mecanice, bacteriene, al unor boli infecioase ( grip, rujeol, scarlatin, laringit,
rinofaringit ) sau al unor afeciuni cutaneo-mucoase ( reacii serice, edem Quincke, urticarie,
herpes, pemfigus ). Poate fi o manifestare a leucoplaziilor, al hiperplaziei foliculare, el
eroziunilor. Exist i o esofagit a alcoolicilor i fumtorilor localizat n treimea inferioar a
esofagului care poate merge pn la stenoz.
Flegmoanele circumscrise sau esofagita flegmonoas - apare dup traumatisme sau rniri
prin corpi strini, dup manevre instrumentale neadecvate sau prin propagarea unor infecii
laringiene. Se pot complica cu periesofagit care are un prognostic grav. Radiologic un abces
retrofaringian apare n incidena lateral printr-o deformare fuziform a prilor moi
paravertebrale vizibil mai ales la manevra Valsalva. n restul localizrilor abcesele, se
vizualizeaz numai cnd perforeaz n mediastin (mediastinit) sub forma unei opaciti ovoide
situate n spaiul clar retrocardiac. Alteori perforaia este indicat de prezena unei opaciti sau
imagini mixte paracardiace, cu sau fr pneumotorax. Examenul cu substan de contrast steril
(lipiodol) evideniaz traiectul fistulos.
Esofagitele specifice
Pot fi produse de tuberculoz, lues, actinomicoz, etc.
Esofagita tuberculoas este rar, producndu-se prin expectoraii bacilifere, fistule
ganglionare sau diseminare miliar. Poate da forme stenozante, vegetante i ulcerante. Este
localizat de obicei n treimea medie a esofagului.
Esofagita luetic survine n perioada secundar sau teriar stricturnd esofagul circular prin
leziuni gomoase sau scleroase;
Actinomicoza trece de la prile moi cervicale la esofag producnd stenoze i fistule.
Ulcerul esofagian ( ulcerul Barrett ).
Este rar, datorit i dificultii cu care este pus n eviden radiologic. Sediul su este n
1/3 inferioar pe peretele anterior al esofagului, la grania gastro-esofagian. Se produce datorit
agresiunii clorhidro-peptice care produce o esofagit peptic, corosiv. Este frecvent n
brachiesofag dar se poate ntlni i la alcoolici, la cei cu varice esofagiene, vrsturi sau tumori.
Aspect radiologic: imagine de plus de umplere unic, de dimensiuni mici, orientat uneori
caudal care d spasme circulare cu caracter local, putnd duce prin vindecare la stenoze. Poate fi
asociat cu ulcerul gastric sau duodenal. Diagnosticul de certitudine se obine prin esofagoscopie.
Diagnosticul diferenial se face cu diverticulul esofagian pe baza rigiditii craterului ulceros
depresiunile adiacente i pe baza evoluiei.
Stenozele esofagiene
Stenozele esofagiene benigne cicatriciale, postcaustice. Rezult din arsuri cu substane
caustice (acizi i baze tari). Dup accident mucoasa esofagian se tumefiaz iar dup eliminarea
necrozei apare o ulceraie ntins superficial. Ulterior mucoasa se ratatineaz, musculatura
esofagian se scurteaz ( att cea longitudinal ct i cea circular ) astfel c esofagul devine scurt
i cu lumen redus. Sediul predilect al acestor stenoze l reprezint strmtorile fiziologice.
Tabloul radiologic: evideniaz stenoz / stenoze n axul organului mai mult sau mai
puin strnse, de ntinderi variabile fig.9.7a. Se nsoesc de dilataie supraiacent iar conturul
organului nu este ntrerupt la nivelul poriunii stenozate. Este contraindicat examenul baritat n

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

161

primele 21 zile de la accident. Dac se suspicioneaz existena unei fistule esofago-broice se


poate efectua, totui n aceast perioad examenul cu substan de contrast lipiodol steril.
Stenozele esofagiene prin tumori benigne sunt rare. Prototipul este reprezentat de polip
care radiologic, se prezint sub forma unei imagini lacunare benigne cu contururi nete ce poate
lrgi lumenul dac are dimensiuni mari. Peretele esofagian este intact, peristaltismul poate fi
afectat la dimensiuni mari i nu este nsoit de dilataia segmentului supraiacent.
Stenozele esofagiene produse de tumori maligne sunt produse de cancerul esofagian
fig.9.7 b -i se caracterizeaz prin:
sunt excentrice;
ntrerup conturul organului;
nu se nsoesc de dilataia segmentului supraiacent, evoluia ctre exitus fiind rapid.

a
b
Fig.9.7 a,b. Aspecte radiologice comparative ale stenozelor esofagiene benigne (a) i maligne (b): a-cele benigne sunt
n axul organului, se nsoesc de dilataie adiacent i nu ntrerup conturul esofagului; b - cele maligne n acest caz
tumor vegetant la nivelul esofagului subdiafragmatic, cu toate caracterele lacunei maligne care determin stenoz
excentric, nterupe conturul drept al esofagului, fr dilataie n amonte.

Varicele esofagiene
Sunt dilataii ale venelor din pereii esofagieni. Prezena lor n treimea inferioar evoc
hipertensiunea portal n timp ce localizarea n jumtatea superioar a esofagului denot natura lor
congenital. Plexurile venoase parietale din 2/3 superioare ale esofagului (superior i mijlociu ) se
vars n vena cav superioar prin venele tiroidian inferioar, azigos i hemiazigos, iar cele din
1/3 inferioar ( inferior ) n vena coronar gastric care se vars n port sau vena splenic.
Sediul predilect al varicelor este treimea inferioar a esofagului, pe faa posterioar,
deoarece submucoasa are o reea venoas bogat nconjurat de esut lax. Segmentul intrahiatal al
esofagului nu face varice deoarece venele sunt localizate la acest nivel n muscularis mucosae
care este foarte groas; pe de alt parte inelul muscular al diafragmului, prin contraciile sale, se
opune stazei venoase. Varicele localizate n treimea medie a esofagului sunt revelatoare ale unor
mase tumorale mediastinale.
La examenul radiologic este de preferat s se administreze o cantitate redus de substan
baritat care evideniaz mai bine dilataiile venoase. O cantitate mare de suspensie baritat poate
terge varicele. Bolnavul se aeaz n decubit dorsal iar manevra Valsalva sau dup inspir profund
fac varicele mai evidente datorit compresiunii diafragmatice i creterii presiunii intratoracice.
Aspectul radiologic fig.9.8 a. este urmtorul: multiple imagini lacunare cu caractere de
benignitate, net conturate, ocolite de pliurile esofagiene; n fazele de hipertensiune portal
avansate aceste varice dezorganizeaz pliurile, relieful nu mai poate fi urmrit; pereii esofagului
devin rigizi datorit turgescenei vaselor cu peristaltic diminuat; pot apare ulceraii care pot
duce la apariia de hemoragii digestive superioare.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

162

a
b
c
Fig.9.8.a,b,c. Varice esofagiene n cadrul hipertensiunii portale aspecte comparative radiografice (a),
ecoendoscopice (b) i computer tomografie postcontrast c.

Complicaia majora este reprezentat de hemoragia digestiv superioar prin ruptura de


varice esofagiene adesea cu prognostic sumbru ( mortalitate ~85% ).
Diverticulii esofagieni dobndii
DIVERTICULII ESOFAGIENI
Pot fi de congenitali sau dobndii.
Diverticulii esofagieni dobndii constau dintr-o hernie a mucoasei printre fasciculele
musculare, o expansiune centrifug, circumscris cu sediul fix. Pot fi clasificai dup mecanismul
de producere n:
Diverticul de pulsiune fig.9.8;
Diverticul de traciune;
Diverticul de traciune pulsiune;
Diverticul funcional.
Dup sediu se pot mpri n:
Diverticul juxtasfincterian;
Diverticul nesfincterian.

Fig.9.8 Diverticul esofagian de pulsiune, rotund-ovalar la nivelul treimii inferioare a esofagului toracic, situat pe
marginea stng a acestuia.

Diverticulul Zenker
Diverticul sfincterian, denumit i diverticul faringo-esofagian se situeaz la grania
faringo-esofagian, pe peretele posterior al esofagului, n dreptul lamei triunghiulare a lui Leimer.
Iniial este asimptomatic, apoi apare disfagia la solide i apoi la lichide, tuse, disfonie,
scdere n greutate, halen fetid.
Radiologic:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

163

Apare ca un mic pintene pe peretele posterior al esofagului care apoi crete n dimensiuni,
devine rotund-ovalar; n fazele finale capt un aspect de mciuc, stadiu n care diverticulul se
umple naintea esofagului i pstreaz substan de contrast dup trecerea bolului de bariu.
Cancerul esofagian
Reprezint una din neoplaziile maligne cu prognostic sumbru, fiind descoperit tardiv, n
faze evolutive avansate i care duc rapid la deces. Fomele macroscopice sunt dominate de cele
ulcero-vegetante iar, cele microscopice, de carcinomul epidermoid.
Poate mbrca toate cele trei forme:
Ulcerat radiologic: nia malign;
Vegetant radiologic: lacuna malign;
Infiltrativ radiologic: rigiditatea segmentar.
Indiferent de forma lui toate duc la stenoz esofagian malign cu caracterele menionate:
stenoz excentric; conturul esofagului este ntrerupt, pliurile de asemenea; nu are dilataie
supraiacent deoarece evoluia este rapid. Metodele imagistice moderne CT, IRM sunt utilizate
n stadializarea cancerului esofagian n vederea stabilirii atitudinii terapeutice, prin precizarea
raporturilor cu arborele traheo-bronic, vasele mediastinale, decelarea adenopatiilor mediastinale,
a metastazelor la distan i a eventualelor complicaii fig.9.9, 9.10.
Stadializare CT

Criterii morfologice CT dup Moss i colaboratori

STADIUL I
STADIUL II

Mas esofagian polipoid intralumenal i grosime normal a peretelui esofagian


ngroare circumferenial a peretelui esofagian, fr infiltrarea grsimii
periesofagiene
Infiltrare grsoas mediastinal i adenopatii metastatice regionale
Metastaze la distan

STADIUL III
STADIUL IV

normal

infiltraie

aderen
penetraie

Fig.9.9. Raporturile computer tomografice ale esofagului tumoral cu arborele traheo-bronic.

b
c
a
Fig.9.10 a,b,c. Cancer vegetant esofagian aspecte esofagoscopice i CT la acelai caz se remarc mas tumoral
esofagian situat n mediastinul posterior cu prezena de contrast n arborele bronic dup administrarea oral (b)
fistul eso-bronic i metastaze pulmonare.

Herniile transhiatale
Reprezint hernierea unei poriuni din stomac prin hiatusul esofagian n cavitatea toracic.
Akerlund a descris trei tipuri de hernii notate astfel:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

164

Tipul I cu brachiesofag poate fi congenital sau dobndit. Radiologic: esofagul este


rectiliniu; cardia este situat intratoracic; hernia este ireductibil i se menine n ortostatism;
la nivelul hiatusului esofagian se identific pliuri groase de tip gastric;
Tipul II paraesofagian - Radiologic: esofagul este rectiliniu; cardia este situat
intraabdominal; pe lng esofag herniaz o poriune de fornix n torace; la nivelul orificiului
herniar se identific pliuri groase de tip gastric; este rar, contestat de unii autori, fiind
considerat un stadiu incipient de HH tip III;
Tipul III de alunecare - Radiologic: esofagul este sinuos; cardia este situat intratoracic i
punga herniar sub ea; la nivelul hiatusului esofagian se identific pliuri groase de tip gastric;
uneori la nivelul pungii herniare se identific o mic incizur simetric inelul lui Schatzki.
Herniile hiatale se evideniaz radiologic prin manevre de provocare poziia de elecie
fiind poziia Brombart, procubitul n OPS. Herniiile hiatale fixate se evideniaz i n ortostatism.

Schema 9.1.Tipuri de hernii hiatale.

PATOLOGIA GASTRIC
STOMACUL-TEHNIC DE EXAMINARE RADIOLOGIC
Examenul radiologic al stomacului se realizeaz dimineaa, pe nemncate, de preferabil n
prima or i dup o pregtire prealabil a pacientului care const n:
Evitarea alimentelor iritante gastrice cu 2-3 zile naintea examenului;
Evitarea administrrii de medicamente radiopace, purgative care modific tonusul i
motilitatea;
Examenul radiologic const din radioscopie care depisteaz pe loc o modificare
morfologic i d amnunte despre modificrile funcionale. Radioscopia permite alegerea
incidenei optime pentru efectuarea radiografiilor intite.
Examenul radiologic al stomacului se realizeaz n diferite grade de umplere cu substana
baritat ( strat subire pentru relieful mucoasei, semirepleie, repleie), n diverse poziii
(ortostatism, decubit dorsal, ventral, etc.) i incidene diferite (AP, PA, OAD, etc). Se vor da
relaii asupra: dimensiunilor, situaiei, contururilor, kinetic, mobilitate, pliurile mucoasei, etc.
Modificri de poziie ale stomacului
Situs inversus;
Eventraia diafragmatic - congenital sau dobndit dup traumatisme, boli inflamatorii
pleuro-pulmonare, etc.; radiologic: diafragm relaxat, sus situat; micri diafragmatice limitate
sau paradoxale; reflux baritat gastro-esofagian.
Stomac cu cascad posterioar;
Volvusul gastric - torsionarea stomacului n jurul unui ax longitudinal sau transversal.

Volvusul cardio-spleno-axial torsionarea stomacului n jurul unui ax ce unete cardia cu


splina;

Volvusul organo-axial - torsionarea stomacului n jurul unui ax reprezentat de mica


curbur, marea curbur trecnd n dreapta;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

165

Volvusul mezenterico-axial - torsionarea stomacului n jurul unui ax ce unete cele 2


curburi, perpendicular pe acestea: pilorul trece la nivelul cardiei i se observ 2 camere cu aer ale
stomacului.
Volvusurile gastrice, indiferent de forma lor sunt determinate de infiltraia malign sau
inflamatorie.
Deplasrile stomacului
La dreapta splenomegalii;
La stnga hepatomegalii de diverse cauze;
Deplasrile sinusului i antrului gastric antero-superior determinate de tumorile pancreatice de
corp i coad sau inflamaii acute sau cronice, adenopatii tumorale retroperitoneale.
Ptoza gastric
Este rar, controversat de unii autori, presupune coborrea fornixului sub diafragmul
stng, a nu se confunda cu stomacul hipoton.
Gastritele
n gastritele acute nu se face examen radiologic, tabloul clinic fiind foarte grav. Dac se
realizeaz aceast examinare, poate evidenia:
Hipersecreie;
Hiperkinezie;
Spasme cu diverse localizri;
Evacuare gastric accelerat sau ntrziat;
Pliuri gastrice hipertrofiate, edemaiate i uneori ntrerupte.
Gastritele cronice
Diagnosticul de gastrit cronic nu este apanajul radiologiei deoarece exist discordane
clinico-radiologice n ambele sensuri.
Gastritele cronice pot mbrca urmtoarele aspecte:
Gastrita hipertrofic
Radiologic pot fi prezente pliuri ngroate, neregulate care nu se terg la compresiune
dozat i cei trei H: Hipersecreie, Hiperperistaltism, Hipertonie.
Gastrita hipertrofic Menetrier pseudopolipoidal
Radiologic la nivelul ntregii mucoase gastrice se evideniaz multiple imagini lacunare
polipoidale, rotund-ovalare ce au nlocuit pliurile gastrice normale. Este considerat ca o stare
precanceroas.
Gastrita atrofic
Este dificil de evideniat radiologic, aspectul fiind normal sau, uneori, pliurile apar fine
sau sunt disprute pe zone mai mult sau mai puin ntinse ale mucoasei gastrice.
Prolapsul de mucoas gastric
Const n protuzia unei poriuni de mucoas prepiloric prin orificiul piloric n bulbul
duodenal. Aceast poriune de mucoas, radiologic, ia aspectul de paraut sau de pantalon de
golf.
Este asimptomatic sau nsoete o alt suferin gastro-duodenal ori vezicular disprnd
odat cu afeciunea de baz. Ca leziune de sine stttoare nu produce o suferin digestiv dect n
cazul blocajului piloric, caz n care este urmat de hematemez sau melen = singura indicaie
chirurgical a prolapsului de mucoas antral.
Ulcerul gastric
Semne radiologice directe:
Semnul radiologic direct este nia benign - fig. 9.11. a,b - care atunci cnd este acut,
este foarte mic, cu sediu frecvent pe mica curbur i pe versantul posterior.
n incidena de fa imagine n cocard;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

166

n incidena de profil depresiuni + linia Hampton.

a
b
Fig.9.11.a,b Ulcer gastric de mic curbur gastric ni benign cu toate caracterele menionate; sunt notate linia
Hampton, depresiunile supra- i subiacente date de edemul periulceros, cel mai valoros semn de benignitate.

Problema major care se ridic n diagnosticul ulcerului gastric const n afirmarea


benignitii leziunii.
Niele cu urmtoarele caractere trebuie considerate cel puin suspecte de malignitate:
Localizarea cu ct o ni este situat mai departe de cardie i mai aproape de pilor cu att
crete probabilitatea de a fi malign;
Niele marii curburi sunt ntotdeauna maligne;
Nia peste 3 cm este cel puin suspect;
Nia triunghiular chiar dac iese din contur este considerat cel puin suspect sau malign;
Nia cu baz larg de implantare este considerat cel puin suspect;
Opacifierea nielor gastrice poate fi omogen sau neomogen, dat de resturi alimentare
(nie mari) sau n 3 straturi n cazul ulcerelor penetrante.
Semne indirecte de ulcer gastric:
Morfologice:
Convergena pliurilor ctre ni sau zone cicatriciale dup vindecarea niei;
Gastrita;
Rigiditatea segmentar dat de infiltraia inflamatorie;
Retracia micii curburi;
Incizur spastic intermitent sau cicatricial persistent pe marea curbur (fig.9.12) care arat
n deget de mnu ctre ni; cnd este foarte accentuat aceasta produce bilocularea
gastric spastic:
Stomacul prezint dou pungi;
Istmul este excentric, scurt cu contur regulat i net;
Tranzitul substanei baritate ntre cele 2 pungi se face uor, umplndu-se iniial punga
inferioar; tranzitul dispare la antispastice;
Dac acest spasm apare pe o zon cicatricial rezultat n urma evoluiei unei afeciuni
inflamatorii gastrice apare bilocularea organic cu urmtoarele caractere:
Stomacul prezint 2 pungi;
Istmul este scurt, excentric, cu contur neregulat dar tot net;
Pliurile mucoasei sunt deviate ctre istm, fiind continue la nivelul lui;
Tranzitul este jenat, umplndu-se iniial punga superioar;
Nu dispare la antispastice;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

167

Fig.9.12. Biloculare gastric n ulcerul gastric incizur pe marea curbur care arat n deget de mnu ctre nia
cronic de pe mica curbur; istmul este excentric, cu contur regulat.

Funcionale:
Hipersecreie gastric;
Spasm;
Hperistaltism;
Modificri evacuatorii;
Durerea la presiunea pe ni;
Particulariti evolutive ale ulcerelor gastrice:
Nia acut dispare n 3-4 sptmni;
Niele cronice prezint convergen de pliuri care se menine i dup dispariia niei;
n ulcerele cronice datorit perivisceritei scade mobilitatea gastric;
Ulcerele cronice pot da biloculare organic;
Particulariti n funcie de localizare:
Ulcerele micii curburi din apropierea pilorului pot da gastrita antral, perigastrita care pot
duce le stenoz piloric;
Ulcerul piloric stenoz piloric
n stenoza piloric radiologic: stomacul prezint n fazele iniiale o kinetic ampl, de
lupt pentru ca apoi fibrele musculare s cedeze i stomacul se alungete; n lumenul su se
adun lichid i resturi alimentare iar polul su inferior cobor n bazin aspect de stomac n
chiuvet.
Complicaiile ulcerelor gastrice:
Perforaia radiologic: pneumoperitoneu transparen semilunar subdiafragmatic la
radiografia abdominal fig.9.13a;
Penetraia radiologic: nia Haudek cu 3 nivele: aer, lichid, bariu fig.9.13 b,c;
Hemoragia radiologic: nu are expresie radiologic; n hemoragiile digestive mari nu se
realizeaz examen radiologic. Dac se face, ansele de depistare a hemoragiei sunt minime,
dac nu nule.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

168

a
b
c
Fig.9.13 a,b,c. Complicaii ale ulgerului gastric a-perforaia pneumoperitoneu; b,c penetraia nia Haudek cu
trei nivele ansamblu i detaliu.

CANCERUL GASTRIC
mbrac toate cele trei forme ulcerat, vegetant, infiltrativ. Indiferent de forma lui
depistarea radiologic n fazele precoce este dificil deoarece simptomatologia apare tardiv iar
leziunile incipiente de la nivelul mucoasei sunt depistate cu dificultate. Datorit considerentelor
enumerate, n marea majoritate a cazurilor depistarea radiologic se face n stadii avansate de
boal, depite din punct de vedere al interveniei chirurgicale radicale.
Cancerul gastric forma ulcerat
Se traduce radiologic prin prezena niei maligne retras din contur, cu baz larg de
implantare, neomogen opacifiat de substana baritat; pliurile gastrice sunt rigide, ntrerupte la
distan fa de ni. Nu se vindec sau diminu la testul terapeutic ci, dimpotriv persist i chiar
crete n dimensiuni.
Variante de nie maligne:
Pe lng cele enumerate anterior ca fiind maligne au mai fost descrise:
Nia Carman, - n a, clare, n menisc cu localizare tipic pe mica curbur, n
poriunea orizontal, are form rotund-ovalar, clare, cu un versant anterior i unul
posterior; are baz larg, este retras din contur i prezint o zon de transparen
submeniscal este o ni sigur malign fig.9.14.;

a
b
Fig.9.14 a,b. Nisa Carman malign, n a sau n menisc cu localizare tipic pe mica curbur, n poriunea orizontal,
dimensiuni peste 3 cm , ncastrat n contur, baz larg de implantare i un versant anterior i posterior, pe cele dou
fee ale antrului

Nia Guy Albot este similar cu cea precedent fiind considerat de unii autori ca fiind un
stadiu evolutiv mai avansat al niei Carman; prezint n plus rdcini opace dispuse radiar n
zona de transparen submeniscal datorate infiltraiei tumorale;
Nia triunghiular chiar dac iese din contur este considerat cel puin suspect fig 9.15a;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

169

Nia n platou are fundul plat, dimensiuni mari i toate celelalte caractere maligne descrise
fig.9.15b;
Nia n lacun ni care este situat n lacun i este de dimensiuni mari fig.9.15c;
Nia rezistent la tratament peste 21 zile este considerat malign.

a
b
c
Fig.9.15 a,b,c. Variante de nie maligne- a- ni triunghiular, peste 3 cm, cu baz larg de implantare ce deschide
unghiul gastric; b- nia n platou peste 3cm, mai mult lat dect nalt, ncastrat n conturul gastric; c- nia n
lacun malign cu localizare pe marea curbur a antrului tumor gastric ulcero-vegetant.

Cancerul gastric form infiltrativ


Are ca expresie radiologic rigiditatea segmentar. Se consider c limita de detectare
radiologic a infiltraiei parietale este de 2 cm. Cnd infiltraia este localizat la nivelul unghiului
gastric acesta se deschide, devine obtuz semn de malignitate.
n faze avansate stomacul ia aspect de ceainic cuprinznd tot antrul fig. 9.16 linit
plastic sau, n cazul afectrii ntregului stomac, acesta se transform ntr-un tub rigid,care nu ine
bariul.

a
b
Fig.9.16 a,b Cancere gastrice forme infiltrative n diferite faze evolutive: a- localizare antral cu ngustarea
lumenului i curburi rectilinii; b form avansat de cancer infiltrattiv (schir) cu stomac mic, avnd perei rigizi,
rectilinii, fr peristaltic.

Cancerul gastric form vegetant


Are ca expresie radiologic lacuna malign cu toate caracterele menionate care atunci
cnd este mare poate produce bilocularea malign cu urmtorul aspect fig.9.17a,b,c:
Istmul este n axul organului, conturul este neregulat, difuz;
Stomacul ia aspect de clepsidr, umplerea se face simultan n ambele pungi;
Pliurile mucoasei sunt ntrerupte la nivelul istmului cu aspect semitonal;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

170

a
b
c
Fig.9.17 a,b,c.Cancere gastrice, forme vegetante cu biloculri maligne lacune maligne neregulate, dezvoltate
circumferenial ce dau un istm cu contur difuz i semiton n jur.

Aspecte particulare ale cancerului vegetant n funcie de localizare:


Tumorile cu localizare subcardial produc devierea jetului de bariu semnul devierii jetului
sau al deltei9.18b;
Tumorile antrale prepilorice produc n fazele primare o fals cretere a distanei dintre bulb i
antru, tranzitul fcndu-se printr-un orificiu piloric fals alungit cu contur semitonal semnul
falsei alungiri a pilorului fig.9.18a; n evoluie antrul devine ulterior amputat, tranzitul se
oprete i apare stenoza piloric malign.

a
b
Fig.9.18 a,b. a-Semnul falsei alungiri a pilorului n tumorile maligne vegetante antrale, prepilorice i b semnul
devierii jetului sau al deltei n tumorile subcardiale decubit ventral.

TUMORI GASTRICE BENIGNE


Polipul unic
Reprezint tumora gastric tipic benign. Acestea pot fi fibroame, mixoame, lipoame,
schwanoame, etc. Ele au ca expresie radiologic lacuna benign care n cazul polipilor are, cel
mai frecvent, dimensiuni de pn la 2-3 cm.
Schwanomul este o tumor care poate ulcera radiologic: ni n lacun benign fr ca
aceast ulceraie s nsemne malignizare. n rest orice schimbare a comportamentului tumoral =
malignizare.
PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT
Radiologic, nainte depistrii oricrei suferine a stomacului operat trebuie s recunoatem
tipul de rezecie gastric i de anastomoz.
n general rezeciile gastrice pot fi subtotale, rezecii 2/3 (marea majoritate) sau totale.
Anastomozele, de asemenea, n general pot fi termino-terminale sau termino-laterale cu multiple
variante de tehnic chirurgical.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

171

SUFERINE IMEDIATE
Atonia acut a stomacului
Radiologic - bontul gastric este mare, inert, fr contracii, substana baritat cade n
fulgi de nea.
Stenoza gurii de anastomoz
Radiologic stomacul are contracii ample cu refluxul substanei baritate n ansa aferent.
Stenoza poate fi organic, dat de torsiunea anselor, invaginaia lor sau de inflamaia intra i
perianastomotic.
Desfacerea suturilor
Se realizeaz n condiiile efecturii unor suturi n esut friabil, cu rezisten redus.
Radiologic bariu ajunge n peritoneu cu apariia unei peritonite grave fig.9.19.

Fig.9.19. Desfacerea suturilor dup rezecie gastric i anastomoz termino-terminal pat de Ba n peritoneu la
examenul gastric baritat.

Abcesul subfrenic
Radiologic imagine mixt, hidro-aeric, cu nivel orizontal subdiafragmatic.
SUFERINE TARDIVE
Bontul gastric mic
Radiologic bontul este de dimensiuni reduse, nu se opacifiaz cu substana baritat datorit
undelor de la nivelul gurii de anastomoz trecnd n ansele jejunale.
Sindromul de ans aferent
Apare dup anastomoze T-L de tip Reickel Polia.
Clinic: dureri n hipocondrul drept ce cresc n intensitate pn la adevrate colici i se
calmeaz dup vrsturi, abundente cu coninut biliar i alimentar, aprute la 15-20 min. dup
mese.
Radiologic ansa aferent se opacifiaz pe o distan de 10-15 cm, are un calibru crescut
iar bariul se dilueaz n coninutul biliar i alimentar bogat al ansei. Dup o opacifiere de 10-15
min., ansa aferent prezint unde antiperistaltice accentuate, evacueaz coninutul baritat i nu se
mai opacifiaz n cadrul aceluiai examen.
Sindromul postprandial precoce de evacuare precipitat dumping sindrome
Clinic: tulburri dispeptice aprute precoce i tulburri vasomotorii cu senzaii de cldur,
paloare, ameeli, transpiraii, etc.
Radiologic evacuare precipitat a bontului cu hipokinezie jejunal; ansa eferent apare
dilatat, cu relief ngroat, contururi inegale, dinate sau neregulate; distonie marcat la nivelul
jejunului terminal i ileonului proximal.
Sindromul postprandial tardiv sindrom hipoglicemic
Clinic: aceleai manifestri ca n sindromul postprandial precoce dar aceste simptome apar
tardiv, la 2-4 ore dup mese.
Radiologic - manifestri necaracteristice care uneori pot lipsi sau aspect de jejunit.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

172

Gastrita bontului
Este ntlnit n 45-95% din cazuri. Marea variabilitate a prevalenei acesteia la nivelul
stomacului operat este explicat de imposibilitatea precizrii dac aceast afeciune era sau nu
preexistent interveniei chirurgicale. Apare dup gastro-entero anastomoze, anastomoze de tip RP sau Pean.
Radiologic mbrac cele trei forme: hipertrofic, atrofic i mixt (cea mai ) cu
modificrile menionate la gastrite fr alte particulariti.
Stomita
Reprezint inflamaia cu caracter subacut sau cronic a zonei de anastomoz care cuprinde
gura de anastomoz i 2-3 cm din stomac i ansa anastomozat.
Radiologic gura de anastomoz are dimensiuni reduse, cu pliuri ngroate, de aspect
polipoidal, conopidiform, neregulat uneori chiar lacunar -9.20a.
Stenoza gurii de anastomoz
Este considerat cea mai grav suferin a stomacului operat. Aceasta poate fi dat de un
cancer al bontului (recidiv sau tumor primitiv), aderene din jurul gurii de anastomoz sau
torsionarea anselor.
Radiologic bontul gastric este dilatat, alungit, putndu-se evidenia imagini lacunare la
nivelul gurii de anastomoz fig.9.20b. Se consider recidiv tumorile maligne aprute pe bont
la 7-8 ani de la rezecie efectuat pentru un cancer cunoscut sau nu - i cancer primitiv de bont
la 15-20 ani de la rezecie n a crui etiologie este incriminat nsi gestul chirurgical. Cancerul
poate mbrca toate cele trei forme ducnd n final la stenoz.
Ulcerul peptic
Apare la nivelul zonei de anastomoz, frecvent dup gatro-entero anastomoze, mai rar
dup rezecii (mai dup dup T-T dect T-L).
Semnul direct este nia care se evideniaz cu aceleai caractere ca i n cazul stomacului
nerezecat -9.20c.

a
b
c
Fig.9.20 a,b,c. Complicaii tardive ale stomacului operat: a-stomit; b-recidiv tumoral de bont gastric; c- ulcer
peptic postoperator.

PATOLOGIA DUODENAL
TEHNIC DE EXAMINARE
Se realizeaz n continuarea examenului gastric dup administrarea oral de suspensie
baritat.
Se mai poate administra substana baritat pe sonda Einhorn, intraduodenal.
Este necesar examinarea curburilor i feelor bulbului OAD, OAS.
Duodenografia hipoton se examineaz duodenul dup administrarea de substane
hipotonizante (atropin + derivai) care fac ca acesta s fie lipsit de personalitate i s se muleze
pe capul pancreatic, mprumutnd o semiologie de vecintate.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

173

MALFORMAII CONGENITALE DUODENALE


Megaduodenul
Cu varianta sa megabulbul, apare radiologic cu calibru crescut, tranzit diminuat.
Duodenul mobil
Const n lipsa de acolare la peretele abdominal posterior a duodenului, poate total sau
parial DI, DII.
Duodenul inversat
De la nivelul genunchiului superior cadrul duodenal se orienteaz n sus i spre stnga
pentru ca apoi s coboare.
TUMORILE DUODENALE
Sunt rare radiologic aceleai semne ca la orice segment de tub digestiv.
DIVERTICULII DUODENALI
Pot fi de pulsiune sau de traciune, unici sau multiplii. Se localizeaz la orice nivel al
cadrului duodenal dar sediul de elecie este marginea intern a lui DII fig.9.21a. Diverticulii
perivaterieni pot genera episoade icterice n episoadele de diverticulit iar aplatizarea unui
diverticul de DII = semn de pancreatit cronic.
n episoadele inflamatorii diverticulii cresc n dimensiuni, au un aspect neomogen, nivel
hidro-aeric i contururi difuze .9.21b.

a
b
Fig.9.21a,b a Diverticul duodenal pe marginea intern alui DII: b- diverticuli duodenali cu nivel hidro-aeric,
neomogeni diverticulit.

ULCERUL DUODENAL
naintea apariiei niei a fost descris un sindrom clinico-radiologic preulceros (Lupu) care
grupeaz:
Hipersecreie gastric peste 7-8 cm cu bariu care curge n fulgi de nea;
Spasm piloric trector de 5-15 min.;
Evacuare gastric ntrziat peste 6 ore;
Peristaltism gastric disecant, frecvent i unde ample;
Bulb iritat spastic cu tranzit uor accelerat;
Uneori bulbul reine bariu dup evacuarea total a duodenului.
Semnul direct al suferinei ulceroase duodenale este nia cu toate caracterele de
benignitate (dig ulceros, cocard - fa); aceasta este ntotdeauna benign deoarece pn n
momentul actual nu au fost descrise nie maligne duodenale fig.922a,b,c. Aceasta poate fi
localizat pe fee sau pe curburi, este redus n dimensiuni, unic, dubl sau multipl (ulcer dublu
fa n fa = kissing bulbus). Cu sau fr tratament, nia se vindec cu apariia unui esut fibros
cicatricial. n cursul fiecrui puseu dureros apare o nou ni care se vindec astfel, bulburile
duodenale cu suferin cronic apar deformate cu dimensiuni reduse ftizis bulbus.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

174

a
b
c
Fig.9.22 a,b,c Ulcer duodenal cu ni pe faa anterioar bulbar: a- ansamblu cu vizualizarea niei, a stazei n
genunchiul inferior DII; b- nia vzut de fa n OAD imagine n cocard; c- nia vzut de profil n OAS.

Semnele indirecte de ulcer duodenal pot fi mprite n morfologice i funcionale, locale


i la distan fa de leziune.
Semne indirecte morfologice:
Modificri de form i dimensiuni ale bulbului;
n faza acut bulbul este mic datorit edemului cu incizuri pe contur;
n ulcerele cronice bulbul este scleros, cu perei rigizi, liniari, contururi neregulate;
Bulbul poate apare deformat n trefl, n ciocan, n roat dinat;
Pseudodiverticulul Hart zon de perete bulbar normal cuprins ntre dou arii cicatriciale
care se dilat la trecerea substanei baritate;
Nia bulbar nu poate fi ntotdeauna bine vizibil mai ales n cazul bulburilor cu o
suferin cronic. Fanardjian a descris diverse corelaii ntre prezena incizurilor i a dilatrii
recesurilor i localizarea niei cunoscut drept legea lui Fanardjian, astfel:
Incizur pe mica curbur = ni pe faa posterioar;
Incizur pe marea curbur = ni pe faa anterioar;
Incizuri pe ambele curburi = ulcer dublu fig.9.23 a,b;
Dilatarea recesului Akerlund = ni pe faa anterioar;
Dilatarea recesului Cole = ni pe faa posterioar;
Dilatarea ambelor recesuri = ulcer dublu.

a
b
Fig.9.23 a,b Seriografii centrate pe bulbul duodenal n OAD (a) i OAS (b) ulcer duodenal dublu cu nie
localizate la nivelul celor dou fee kissing ulcus.

Semne indirecte funcionale:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

175

Locale:
ntrzierea umplerii bulbului cu substan baritat;
Evacuare accelerat bulbar sau evacuare ntrziat cu bulb hipoton;
Modificri de tranzit bulbar n + sau n - = staz bulbar bulb intolerant;
Evacuare i umplere incomplet cu nivel hidroaeric;
La distan:

n amonte fa de leziune:
Spasm piloric intermitent;
Stomac cu cei trei H: hipersecreie, hipertonie, hiperperistaltism;

n aval fa de leziune:
Dilatarea genunchiului inferior al DII cu staz i fenomenul de brasaj radioscopic: micarea
de du-te vino a substanei baritate;
INTESTINUL SUBIRE I GROS
Aportul examenului radiologic n evaluarea patologiei intestinului subire este redus, n
general, datorit particularitilor anatomice ale acestui segment de tub digestiv, datele furnizate
de explorarea radiologic sunt srace, nespecifice i de natur funcional.
Tehniciile de examinare sunt multiple, variate i, n consecin nici una perfect
(Pansdorff, Pangrazzi, Cherigie). Examenul actual al intestinului subre cuprinde i metode
endoscopice.
COLONUL
Tehnici de examinare:
Examen funcional la 12-24 h de la administrarea per os a substanei baritate ofer numai
date funcionale la 24 h ntreg cadrul colic trebuie opacifiat aspectul colonului este
asemntor cu smochinele nirate pe a datorit haustrailor caracteristice;
Examen morfologic irigoscopia, irigografia care const n introducerea per clismam a
substanei baritate i urmrirea sub ecran a progresiei substanei de contrast, dup o prealabil
pregtire a pacientului pentru acest tip de examinare; aceast tehnic furnizeaz date
morfologice. Pregtirea pacientului pentru irigoscopie const n clisme evacuatorii n efectuate
n seara dinaintea examinrii i n dimineaa dinaintea irigoscopiei.
Examen la ntlnire combinarea examenului funcional cu cel morfologic poate fi util
n delimitarea extensiei unui proces patologic n special tumoral;
Proba Fischer examinarea n dublu contrast a colonului se realizeaz n continuarea
irigoscopiei. Dup evacuarea coninutului baritat se introduce aer n lumenul colic dublu
contrast care pune n eviden lizereul de siguran care trebuie s fie continuu.

PATOLOGIE COLIC
Malformaii congenitale
Sunt reprezentate de anomaliile de fixare, poziie, precum i de modificrile de calibru i
lungime ale colonului.
n anomaliile de fixare i poziie includem: mezenterul comun, poziia nalt a cecului,
cecul pelvian i recurvatum, cecul mobil, interpoziia colonului transvers ntre ficat i diafragm
(boala Chilaiditi), ptoza colonului.
Modificrile de calibru i lungime ale colonului, care pot interesa ntregul colon sau
segmente ale acestuia (sigmoid). Forma congenital de megacolon - maladia Hirshprung se
datorete unei aganglionoze parietale lipsa plexurilor nervoase i se traduce la nou-nscut prin:
pe radiografia abdominal aerocolie marcat; la irigoscopie ampul cu calibru normal,
ngustare hiperton a rectului, restul colonului, n special sigmoidul, sunt dilatate. Megacolonul
idiopatic se ntlnete tot la natere, colonul este dilatat, fr a se evidenia stenoze.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

176

Megacolonul ctigat se datorete unor afeciuni nervoase, endocrine, cnd dilatarea


afecteaz tot colonul. Megadolicolonul congenital anse colice lungi i dilatate; microcolonul
anse scurte i ngustate congenital. Dedublarea colonului se asociaz cu modificri similare la
nivelul uretrei i vezicii urinare.
Colitele
Pot fi catarale, mucoase, membranoase sau hemoragice. Radiologic:

La nceput hiperkinezie, pliurile mucoasei sunt ngroate, apoi colonul prezint zone
dilatate ce alterneaz cu zone spastice, haustraiile sunt inegale, pliurile mucoasei sunt terse;
conturul extern este neregulat, datorit ulceraiilor, mucoasa capt un aspect neomogen;

Mai trziu apare un proces cicatricial care duc la scleroz fig.9.24;

Fig.9.24 Colit cu ngustarea lumenului colic i dispariia haustraiilor caracteristice la examenul funcional al
colonului.

Rectocolita ulcero-hemoragic
Este o afeciune cu evoluie n pusee, scaune diareice, colici abdominale, tenesme.

In fazele iniiale avem edem, hiperemie, hemoragii punctiforme; radiologic colonul este
spastic, cu neregulariti fine de contur, pliuri ngroate;

Ulterior apar ulceraiile plusuri de umplere ce dau conturul neregulat al colonului; apar
ntreruperea lizereului i pete opace de bariu, la examinarea n dublu contrast;dedublarea
conturului dat de lizereul mucoasei i cel produs de ptrunderea Ba prin ulceraii, la nivelul
submucoasei;

n stadii mai avansate stadiul pseudopolipoidal mucoasa neafectat de ulceraii se


ngroa pseudopolipoidal; radiologic, ulceraii i zone alterne de tip lacunar, pseudopolipoide;

In fazele tardive stadiul scleros ngustarea lumenului, segment rigid, atrofia mucoasei.
Complicaiile sunt date de hemoragii, stenoze, perforaii, abcese, fistule, degenerare
malign.
Boala Crohn
Are sediul predilect pe ileonul terminal, urmnd ca frecven colonul dar poate afecta
orice segment al tubului digestiv.
Clinic: simptomatologie necaracteristic cu dureri abdominale difuze, tulburri de tranzit
sau un tablou care poate mima o apendicit acut.
Radiologic modificrile sunt dependente de stadiul evolutiv al afeciunii.

Iniial apar pliuri neregulate, ngroate, turtite, fuzionate, pe alocuri terse cu grosime
variat.

Ulterior, apar ulceraii cu aspect de spiculi perpendiculari pe axul ansei. Hipertrofia


foliculilor limfatici i a plcilor Peyer dau imagini lacunare circulare sau de form poliedric
aspect de pietre de pavaj- fig.9.25 a,b.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

177

n stadii avansate de boal dispare orice relief de mucoas tub rigid cu calibru ngustat,
lipsit de mobilitate - fig. 9.25.c.
Enterita regional face vid n jurul ei ansa afectat este izolat de restul anselor
datorit prezenei hipertrofiei ganglionare mezenterice i ngrorii mezenterului. n tuberculoza
intestinal ansele sunt aglutinate n jurul ansei afectate element de diagnostic diferenial cu
boala Chron.

n faza stenotic apare semnul evii de pip stenoza este concentric, relieful este
disprut, ansa suprajacent este dilatat proporional cu vechimea afeciunii i gradul stenozei.
La nivelul cecului apare un defect de umplere concav localizat pe marginea intern
determinat de adenopatia din unghiul ileo-cecal sau de ansa ileal.
La nivelul restului colonului aspectul este de colit granulomatoas. Diagnosticul pozitiv
se stabilete la examenul irigoscopic dar nu exist semne radiologice tipice i chiar dup
intervenia chirurgical diagnosticul nu este ntotdeauna cert.
n stadii foarte avansate colonul i pierde haustraiile, pereii sunt rigizi, apar defecte de
umplere marginale date de edemul mucos. Aspectul este de pietre de pavaj, apar spiculi
marginali perpendiculari pe axul ansei date de ulceraiile transversale, ngustri de lumen.
La nivelul duodenului orice leziune inflamatorie n lipsa pancreatitei trebuie suspectat
drept boal Crohn.

a
b
c
Fig.9.25 a,b,c. Boal Crohn a- apect irigografic al ileonului terminal cu spiculi perpendiculari, hipertrofia plcilor
Peyer aspect de pietre de pavaj; b- detaliu la acelai caz i c stadiu stenotic al bolii.

Tuberculoza intestinal
Este secundar n marea majoritate a cazurilor determinrilor pulmonare rar salpingiene.
Tropismul pentru segmentul ileo-cecal este de 85-90%.
Radiologic:
Radiografia pulmonar este obligatorie pentru depistarea leziunilor pulmonare;
Radiografia abdominal - poate releva dilataii segmentare ale anselor, nivele hidroaerice,
calcificri ale ganglionilor mezenterici, ascit;
Examenul funcional al colonului ofer date asupra funcionalitii colonului haustraii
spastice neregulate, zone hidro-aerice, sau haustraii disprute, tranzit accelerat;
Irigoscopia / irigografia arat:

Stadiul I: predomin semnele funcionale Ht frecvent, ht rar; anse dilatate ce


alterneaz cu anse spastice; morfologic: inflamaia este n stadiul pseudoulceros pe ultimii 5-10
cm din ileonul terminal edem i inflamaia foliculilor lacune ovoide; pe marginea intern a
ileo-cecului nodul de alarm imagine lacunar dat de ganglioni sau plac Payer intraparietal
care se poate calcifica sau ulcera n intestin;

Pliuri ngroate, mamelonate, polipoase prin edem cu tendin la dispunere perpendicular


pe axul ansei jejunalizarea ileonului; ulceraiile nie neregulat persistent pe mucoasa
intestinului;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

178

Stadiul II tulburri organo-funcionale ca si precedentele dar procesul exudativ


inflamator produce margini cu contur ters, margini neregulate, spiculate, cu dublu contur,
incizuri i lacune ovoide ulcerate; ngustri funcionale la nivelul cu calibru rigid, ngustat, cu
contur neregulat; tranzitul ileal este ntrziat iar segmentul supraiacent dilatat; Cecul umplere
vacuolar, neomogen i dificulti de tranzit; defect de umplere ileo-cecal intern; colonul
evacuaz segmentar fr haustraii, cu margini dantelate, cu mici spiculi, umplere neomogen;

Stadiul tardiv III - segmente ngustate, rigide, modificri de periviscerit, adenopatii


calcificate, anse cu contur neregulat anfractuos, zimat, mucoas tears.
Diverticulii colonului
mbrac aceleai aspecte radiologice ca i cei de la alte nivele putnd fi congenitali
(pulsiune) sau dobndii (pulsiune i traciune). Se pot complica cu episoade inflamatorii sau
perforaii.
Tumorile colonului
Tumorile benigne polipul unic sau polipoza generalizat rectocolic este considerat
ca o stare precanceroas. Se poate asocia cu alte tumori mezenchimale sdr. Gardner, cu chiste
sebacee multiple sdr Oldfield, cu pigmentarea tegumentelor sdr. Peutz-Jegers.
Tumorile maligne
mbrac cele trei forme: infiltrativ, vegetant, ulcerat forme care radiologic, se traduc
prin leziunile elementare: rigiditatea, lacuna i nisa malign. Toate aceste forme duc la stenoz,
neregulat care este evideniat n cursul examenului irigografic sau prin dublu contrast.
Semiotica modificrilor irigografice n cancerul de colon este aceeai, ca la orice nivel al tubului
digestiv fig.9.26 a,b,c,d.
La examinarea n dublu contrast se constat ntreruperea lizereului de siguran, semn
de certificare a prezenei neoplaziei maligne colice.
Metodele moderne CT- este indicat n stadializarea cancerului de colon i mai puin n
diagnosticul acetuia care, de cele mai multe ori, se stabilete prin metodele clasice i cele
endoscopice.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

179

c
d
Fig.9.26. a,b,c,d. Cancere de colon cu diverse localizri i stenoz malign, excentric, neregulat aspecte
irigografice (a,b,c)i d - la examinarea n dublu contrast tumor de colon transvers cu ntreruperea lizereului de
siguran.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

180

CAPITOLUL X
EXAMENUL IMAGISTIC AL FICATULUI I SPINEI
EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC
Densitatea ficatului normal este de aprox 55UH, mai mare dect cea a pancreasului, splinei sau
rinichilor i scade cu vrsta. Structura este omogen fr a se putea individualiza cile biliare
intrahepatice mici sau ramurile venei porte.
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC
Parenchimul hepatic apare omogen att pe imaginile T1 ct i pe cele T2. Ficatul are intensitate a
semnalului medie in T1 similar pancreasului, dar este mai strlucitor dect rinichii sau splina. Pe
imaginile T2 ficatul apare mai ntunecat, iar intensitatea semnalului este asemntoare celei a
muchilor i semnificativ mai mic dect cea a rinichilor sau splinei. Se mai vizualizeaz cile
biliare i vasele hepatice.
LEZIUNI HEPATICE DIFUZE
Steatoza hepatic este rezultatul depunerii excesive a trigliceridelor. Poate fi: focal,
pseudotumoral, difuz. CT - scderea densitilor parenchimului hepatic ( sub 30 UH, chiar
valori negative). RM - poate prezenta hipersemnal discret T1 i semnal normal T2; imaginile
STIR sunt utile n diferenierea de metastazele care au hipersemnal, iar steatoza are izo- sau
hiposemnal.
Hemocromatoza este depozitarea excesiv a fierului poate fi primar (hemocromatoza
idiopatic) sau secundar n transfuzii repetate, n talasemie, anemie cu celule n secer. CT densitate hepatic crescut (75-130UH). RM - reduce semnalul n T2, dar are un efect mai mic
asupra T1.
Ciroza hepatic. Exist trei tipuri morfologice de ciroz: ciroz micronodular (cu noduli
sub 3 mm), ciroz macronodular (cu noduli de la 3mm la civa cm), tipul mixt rezultat din
obstrucie biliar cronic. Aspecte morfologice: n ciroza precoce ficatul poate fi normal sau cu
lrgirea spaiului periportal hilar, atrofia segmentului medial al lobului stng (segm. IV). Poate
apare hepatomegalie cu steatoz difuz. n evoluie apare atrofia lobului drept i a segmentului
medial al lobului stng, hipertrofia lobului caudat i a segmentului lateral stng. Conturul hepatic
este boselat prin nodulii de regenerare; se pot vizualiza adenopatii hilare i benzi hipodense
confluente de fibroz ce radiaz de la vena port sau periferice, ce determin retracii capsulare.
Modificrile extrahepatice din ciroz sunt reprezentate de splenomegalie, hipertensiune portal,
circulaie colateral portosistemic, varice, ascit. Postcontrast n stadiile tardive, captare hepatic
neomogen n faza arterial, captare sczut a venei porte si a parenchimului. Fibroza este
hipodens nativ i postcontrast. Nodulii de regenerare CT - contur ters, izo, uor hiperdeni, cei
siderotici sunt hiperdeni. Postcontrast sunt izo sau slab hiperdeni, depinznd de perfuzia lor.
Nodulii displastici sunt considerai premaligni .CT - .contur difuz nativ; postcontrast sunt izo sau
hipodeni. Un numr mic de noduli cu circulatie arterial, devin hiperdeni doar la angiografie.
Ciroza biliar primitiv. Fibroza i noduli de regenerare apar la o treime din pacieni.
Varicele, ascita i adenopatiile sunt prezente. Tipic, prezint ficat mic neregulat, splenomegalie i
HTP, care pot fi evideniate CT. RM - contur hepatic boselat, hipertrofia lobului caudat i a
segmentului lateral al lobului stng, lrgirea scizurilor hepatice, splenomegalie i ascit; vasele
colaterale apar ca structuri lipsite de semnal i cu hipersemnal pe secvenele sensibile la flux;
ramurile venoase portale sau unturilor porto-sistemice pot fi confirmate; nodulii de regenerare cu
coninut lipomatos, n hipersemnal T1; pot apare noduli de regenerare siderotici (cu hiposemnal
marcat T2); nodulii adenomatoi hiperplastici (macronodulii de regenerare), considerai a fi o
stare premalign, sunt n hipersemnal T1 i hiposemnal T2, dei o treime din hepatoame prezint

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

181

intensitate crescut pe imaginile T1; nodul n hipersemnal T2, ntr-un ficat cirotic, semnific
atipia celular.
LEZIUNI FOCALE HEPATICE
Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
CT nativ - tumor solitar sau multipl, izo sau hipodens; calcificri n 5-10% din cazuri.
Pot apare arii de necroz, infiltrare grsoas. Forma nodular frecvent are capsul sau contururi
imprecise. Tumorile mari sunt ncapsulate n 80% din cazuri, cu structur neomogen. Formele
infiltrative sunt segmentare, heterogene, cu contur difuz. Forma difuz este mai rar i prezint
numeroi micronoduli diseminai .Toate formele mari dezvolt noduli satelii. Frecvent sunt
hipervascularizate, dar exist i forme hipovascularizate sau mixte; zonele avasculare sunt
determinate de obstrucia vascular, necroza tumoral sau hemoragiile intratumorale; invazia
venei porte determin tromboz; uneori prima manifestare a tumorii poate fi hemoragia
intrahepatic, subcapsular sau intraperitoneal. Tumorile hipervasculare n faza arterial au
ncrcare marcat; n tumorile mari, datorit necrozei i hemoragiei ncrcarea este neomogen,.
capsula rmnnd hipocaptant. n faza portal tumora se spal, devenind hipo sau izodens
.Tardiv capsula i septurile fibroase devin hiperdense, n timp ce tumora este hipo- sau izodens.
Tipul difuz este greu de evideniat, ca i celelalte forme ntr-un ficat cirotic. Tumorile
hipovasculare sunt vizibile nativ i sunt necaptante. Extensia tumoral: tromboza de ven cav
inferioar, adenopatiile, extensia la diafragm, la peretele abdominal i la organele vecine.
Tromboza ramurilor venei porte este invazie tumoral direct. Trombii sunt hipodeni i ncarc
neregulat. unturile arterio-portale tumorale, ncarc precoce n ramurile portale intrahepatice n
faza arterial. Ruptura spontan produce hematom subcapsular sau intraperitoneal. Diagnostic
diferenial se face cu hemangiomul, metastazele hepatice,tumorile benigne.
RM - hipersemnal n T2, 2% din cazuri izosemnal; n T1 pot fi hipo-, izo-, hipersemnal, n
40-60% din cazuri hiposemnal; hipersemnalul T1 este datorat grsimii sau hemoragiei
intratumorale. RM evideniaz:- capsula peritumorala sub forma unei benzi fine de hiposemnal T1
mai bine vizualizat pe secvenele T2;cloazonri intratumorale fibroase fine, hiposemnal pe toate
secvenele, delimitnd zone cu semnal variabil T2, n funcie de celularitate, necroz,
vascularizatie i hemoragie; captare intens i precoce n faza arterial; obstrucie venoasa. IRM
permite: precizarea raporturilor tumorii cu structurile nvecinate; detectarea tumorilor satelite;
supravegherea postterapeutic.
B. Carcinomul fibrolamelar
CT - mas solitar, uor hipodens; post contrast bine delimitat cu captare moderat sau
marcat periferic, devenind izo sau hiperdens, nencapsulat, a crei strom fibroas poate avea
aspect stelat, uneori cu calcificri. Cicatricea devine hiperdens tardiv. RM - hiposemnal n T1 i
hipersemnal n grade variate in T2; zona central are hiposemnal T1 i T2 . Incluziile fibroase
intratumorale sunt n hiposemnal n toate secvenele, delimitnd zone de semnal variabil n T2
prin prezena necrozei, hemoragiei etc.
C. Metastazele hepatice
CT - hipodense (20-45UH), bine delimitate, uneori cu necroz intratumoral, chistice;
hiperdense in hemoragie intratumoral sau cnd apar pe ficat steatozic; pot avea calcificri.
Leziunile nodulare sunt omogene iar cele mari sunt neomogene, difuz conturate. Postcontrast se
vizualizeaz vascularizaia tumoral, unturile arterio-venoase i modul de captare a metastazelor
(inelar periferic); metastazele de la tumori hipovasculare capteaz periferic n faza arterial i mai
rar n faza portal (semnul intei); metastazele care nu prezint captare inelar, nu capteaz n faza
arterial i devin hipodense n faza portal. Aspecte rare: metastaze hipervasculare, omogene, cu
hiperdensitate n faza arterial, metastaze care nu-i modific aspectul n faza portal, uneori pot
simula hemangioamele hepatice. Cele cu necroz central se ncarc periferic. RM - aspecte

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

182

multiple, asemntoare tumorilor maligne primare, tumorilor benigne, hemangioamelor, abceselor


etc; frecvent n hiposemnal n T1 i mai strlucitoare n T2; cele mai multe determinri secundare
hepatice au aspect heterogen i hiposemnal; 9% au aspect omogen, strlucitor, similar chisturilor
i hemangioamelor; cele de la melanoame maligne pot fi hiperintense n T1 datorit melaninei; n
secvenele T2 apar frecvent ca: zon central intens (necroz cu lichefiere), nconjurat de arii cu
semnal sczut, n halou; mas cu hipersemnal periferic, determinat de edemul nconjurtor; mas
heterogen, n hipersemnal variabil, cu contur difuz; postcontrast prezint captare moderat.
D. Limfoamele
Cele primitive sunt rare. n maladia Hodgkin este frecvent infiltrarea difuz, iar n
limfomul non-Hodgkin afectarea difuz i nodular apar n proporii egale. CT - formele
infiltrative i difuze sunt omogen nativ; postcontrast i.v. - ficat heterogen din primele secunde.
Leziunile mici, hipodense dup contrast i.v., au tendin la tergere pe seciunile tardive. RM - are
o sensibilitate redus pentru afectarea limfomatoas a ficatului.
E. Hepatoblastomul
ntlnit n primii 5 ani de via. Aspectul este similar cu cel al hepatomului. CT - mas
hipodens cu captare heterogen hipervascular,frecvent cu calcificri. RM - mas neomogen,
localizat obinuit n lobul drept, hipointens, cu focare cu semnal nalt (hemoragie) pe T1 i
hiperintens cu benzi cu semnal redus n T2, cu captare periferic.
Tumori hepatice benigne
A. Chisturile hepatice
Chistele biliare.. CT - rotunde, cu contururi regulate, cu densitate lichidian,
neiodofile.Evidenierea unei neregulariti a peretelui sau prezena septurilor pune problema
diagnosticului diferenial cu tumorile maligne chistice necrozate. Hemoragia intrachistic duce la
creterea densitilor, iar infecia determin apariia unui contur difuz, captare inelar. RM leziuni rotunde omogene, hipointense in T1 i hipersemnal n T2, necaptante. Hipersemnalul T1
intrachistic confirm hemoragia sau coninut proteic crescut.
Polichistoza hepatic. CT - multiple formaiuni tumorale intrahepatice cu densitate
lichidian, neiodofile, deformnd conturile ficatului pe un fond de hepatomegalie. Pot apare
calcificri parietale. RM - arii net delimitate, omogene, n hiposemnal T1 i hipersemnal T2.
Aspectul RM nu este patognomonic, 9% din pacienii cu leziuni metastatice pot prezenta
hipersemnal omogen T2. Hemoragia intrachistic determin creterea intensitii semnalului in
T1.
B. Hemangioamele hepatice:
Hemangioamele capilare sunt leziuni de mici dimensiuni, de obicei sub 2 cm;
hemangioamele cavernoase au 3-5 cm sau mai mult. CT - nativ sunt leziuni hipodense, rotunde
sau ovalare, bine delimitate, omogene; fibroza sau calcificrile determin heterogenitate;
postcontrast capteaz periferic, n faza arterial, cu aspect globulos, apoi centripet devenind
izodens cu vasele de snge la sfritul fazei portale, cu excepia zonelor de fibroz.
Hemangioamele mici, fr fibroz central, devin omogene postcontrast. ncrcarea complet
poate dura pn la 30 min. RM - mase cu hiposemnal n T1 ponderat, i hipersemnal caracteristic
n T2. Diagnostic diferenial cu metastazele hipervasculare din tumorile endocrine. Postcontrast
sunt modificri asemntoare cu cele evideniate prin CT dinamic: ncrcare periferic n timpul
injectrii n bolus a gadoliniumului i semnal crescut i prelungit pe seciunile tardive.
C. Hiperplazia nodular focal (HFN)
Leziune benign rar , alctuit din celule Kupffer, hepatocite i ci biliare. CT hipodense sau izodense nativ cu zone fine stelate intratumorale hipodense fa de tumor care
corespunde fibrozei centrale. Postcontrast sunt hipervasculare, omogene n faza arterial,
devenind rapid izo- sau hipodense n faza portal. Cicatricea fibroas rmne hipodens n faza
portal iar n fazele tardive devine hiperdens. RM: izosemnal in T1 i izosemnal sau uor

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

183

hipersemnal n T2;- au fost constatate i arii mult mai intense pe imaginile T2 la 1,5T - contur
imprecis. Unele hiperplazii prezint o cicatrice fibroas central hipointens pe imaginile T1 i
hiperintens pe cele T2.
D. Adenomul hepatic
Tumor hepatic benign solitar, subcapsular, cu dimensiuni ntre 5-10 cm; prezint risc
de degenerare. Descoperit ntmpltor sau se poate manifesta printr-o ruptur, antrennd un
hematom subcapsular sau hemoperitoneu. CT - nativ sunt hipodense, bine delimitate, cu zone
necrotice. Postcontrast devine hiperdens n faza arterial. n faza portal poate avea orice aspect.
Datorit coninutului adipos mare poate fi hipodens nativ sau postcontrast. RM aspectul este
nespecific: leziuni cu izosemnal T1i hipersemnal T2.
E. Colangiocarcinomul intrahepatic
Tumor de ci biliare ce poate invada hilul hepatic, fiind descoperit n stadiul dilatrii
localizate sau difuze a cilor biliare intrahepatice. CT: nativ este izodens, iar postcontrast se
evidenieaz, n faza arterial, o hipervascularizaie difuz hilar; sau hipodens situat n
apropierea hilului, la periferia ficatului sau dezvoltat pe un chistadenom, neavnd aspect CT
caracteristic. RM: aspect de mas focal sau cu contur difuz n parenchimul hepatic, cu
hiposemnal n T1 i discret hipersemnal T2. Gradul de captare a contrastului este variabil.
Hidatidoza hepatic
CT:- chistul hidatic tnr apare nativ bine delimitat, cu densiti fluide, cu calcificri ale
peretelui la 50%, decolarea membranei, adesea are vezicule fiice; postcontrast se ncarc
periferic; chistul hidatic vechi se poate calcifica. Complicaii: ruperea n cile biliare - cu fistula
bilio-chistic i semne indirecte: prbuirea peretelui chistului, dilatarea cilor biliare, vizualizarea
nivelului orizontal; suprainfectarea - suspectat n creterea densitilor intrachistice sau n cazul
apariiei nivelului orizontal. Dup intervenia chirurgical CT difereniaz cavitatea rezidual de
un abces sau o recidiv. RM - intensitatea semnalului similar celorlalte chisturi, totui leziunile
pot prezenta o margine cu hiposemnal att n T1, ct i n T2, care poate fi dat de capsula
fibroas.
Abcesele hepatice
Pot fi unice, multiple sau multiloculate separate prin septuri, care permit comunicarea
cavitilor abcedate. CT: leziuni hipodense, omogene, cu densiti ntre 15-30UH bine delimitate
prezentnd capsul, necaptante central. Captarea periferic apare n 50% din cazuri. In 6-15% din
cazuri apare un halou hiperdens periferic n faza arterial care dispare rapid; sunt descrise abcese
cu aspect de "int dubl"; leziunea hipodens central apare dup injectare nconjurat de un
halou hiper- sau hipodens, nconjurat la rndul su de o zon hipodens difuz delimitat periferic
care capteaz discret substan de contrast. Anomaliile de perfuzie ale parenchimului hepatic din
jurul abcesului apar ca zone hiperdense, segmentare sau lobare, n timpul arterial, devenind rapid
izodense cu restul parenchimului n faza portal, corespunznd procesului inflamator din jurul
abcesului. Inelul periferic format din esut de granulaie poate apare hipodens n faza venoas. La
pacienii imunodeprimai, microabcesele apar ca zone multiple, hipodense, rotunde, pe toat aria
hepatic, dar i la nivelul splinei; leziunile nu se modific post contrast iv.
Abcesele cu germeni anaerobi -prezint mici bule gazoase sau nivel hidroaeric. Au fost
explorate prin RM puine cazuri de abcese hepatice. Ele apar similar chisturilor, cu toate c
intensitatea semnalului central poate varia n funcie de coninut.
ANOMALII DE PERFUZIE HEPATIC
unturile arterio-portale
Se pot realiza prin mai multe mecanisme: 1. prin fistula iatrogen (dup biopsie); 2.
transsinusoidal (obstrucie venoas); 3. transvasal (prin trombus tumoral); 4. transtumoral (prin
drenaj venos); 5. peribiliar. unturile tumorale sunt cauzate frecvent de infiltraii ale ramurilor
portei. unturile netumorale sunt mai puin frecvente.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

184

Anomalii arteriale. Infarctele hepatice


Cele de origine arterial sunt rare. Teritoriile afectate sunt supleate de obicei prin aport
portal. Majoritatea sunt secundare unei tromboze sau anevrism de arter hepatic, emboliilor
sistemice, ocului hipovolemic. CT - zone hipodense, triunghiulare, cu baza spre periferie, bine
delimitate, neiodofile. Sunt periferice sau centrale. Cu timpul contururile devin difuze. RM aspectul este polimorf.
Anomalii portale.
Hipertensiunea portal
Hipertensiunea portal poate fi: -prehepatic (afeciuni care reduc fluxul sangvin portal:
tromboza de vena port , fistula arterio-portal), -intrahepatic ( boli hepatice difuze , ciroza ), posthepatic (reducerea fluxului sangvin in venele hepatice sau in vena cav inferioar :boala
veno-ocluziv). Creterea presiunii portale duce la formarea de colaterale porto-sistemice. CT Creterea diametrului venei porte peste 13 mm , a venei mezenterice superioare si a venei splenice
peste 10 mm si dezvoltarea de colaterale paraombilicale reprezint semne de hipertensiune
portal. CT poate arta i alte colaterale ( unturi spleno-renale, varice paraesofagiene ).
Splenomegalia este frecvent , dar nu ntotdeauna prezent.
Trombozele portale
Se ntlnesc n ciroze, complicate sau nu cu carcinom hepatocelular, n cursul afeciunilor
pancreasului, n angiocolite repetate, stri de hipercoagulabilitate. CT - hipodensitate a vasului
interesat (20-30UH), inferioar densitii aortei, care persist i postcontrast i creterea calibrului
vasului trombozat. n trombozele vechi apar calcificri periferice. Trombozele recente apar ca
hiperdensiti intraluminale nsoite de mrirea calibrului venei existnd posibilitatea
nevizualizrii acestora n cazul injectrii rapide. Evoluia trombozelor portale se nsoete frecvent
de dezvoltarea circulaiei colaterale sau a cavernomului. Cavernoamele portale se pot constitui
rapid sau sunt revelatoare pentru tromboz n stadiul de hipertensiune portal. n carcinomul
hepatocelular invazia direct a sistemului venos portal tinde s realizeze diferite aspecte:burjonul
tumoral endovenos - formaiune hipodens intraluminal, neiodofil; nevizualizarea ramurii
portale interesate; hipervascularizaia arterial n teritoriul anatomic al ramurii lobare interesate;
hipodensitatea omogen lobar nativa corespunde tumorii, dar i parenchimului peritumoral
ischemic neperfuzat de sistemul port (semn de obstrucie portal lobar); anomalii tranzitorii de
perfuzie hepatic apar n carcinoamele hepatocelulare necrozate, cu obstrucie portal lobar;
fistulele arterio-portale proximale care se caracterizeaz printr-o opacifiere simultan a sistemului
port i a aortei n faza arterial, n timp ce vena cav inferioar nu se opacifiaz. Aceste fistule
arterio-portale pot drena n sistemul port sau ntr-un cavernom. RM - Prezena unui semnal
intraluminal n vena port este sugestiv pentru tromboza venoas portal, dei ncetinirea
fluxului sanguin la pacienii cu hipertensiune portal poate determina apariia semnalului
intraluminal. Pentru a evita imaginile fals-pozitive de tromboz portal trebuie urmrite criteriile:
semnalul dat de tromb ocup ntregul lumen, este izointens sau uor hipointens comparativ cu
parenchimul hepatic pe seciunile T1 ponderate; depete intensitatea parenchimului pe imaginile
T2 ponderate, care evideniaz flux n venele hepatice. Trombii receni pot apare, de asemenea, cu
intensitate crescut pe imaginile T2 ponderate. n plus, diagnosticul de tromboz poate fi sugerat
de evidenierea extensiei circulaiei colaterale periportale.
Cavernomul portal
Sunt ci de derivaie colaterale care se dezvolt n decursul unei obstrucii complete sau
pariale a trunchiului port sau a ramurilor sale. Fluxul portal este cel mai frecvent hepatopet dac
exist un bloc sinusoidal sau postsinusoidal responsabil de inversiunea fluxului portal cu
hipertensiune portal secundar. Pot fi descoperite cu ocazia unei complicaii a hipertensiunii
portale cum este hemoragia varicelor esofagiene. CT - apare modificarea structurii anatomice a
sistemului port la diferitele sale nivele, pn la ramurile intrahepatice lobare; prezena a

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

185

numeroase vase sinuoase, respectnd topografia sistemului port, opacifiate n faza portal, i
persistena acestei ncrcri n scannurile tardive. Aceste cavernoame pot interesa vena
mezenteric superioar sau vena splenic, antrennd uneori veritabile formaiuni pseudotumorale
cu tromboz i calcificri periferice. Cavernomul portal poate antrena anomalii de perfuzie
hepatic mai ales cnd intereseaz ramurile lobare intrahepatice. Anomaliile tranzitorii apar n
timpul fazei arteriale. Ele devin rapid izodense. RM - vasele cavernomului sunt bine vizualizate
sub form de lacuri vasculare.
Anomalii ale vaselor eferente ale ficatului
Maladia Budd- Chiari
Este o afeciune rar, caracterizat prin obstrucia sau tromboza venelor suprahepatice,
fiind descoperit n stadiul de hipertensiune portal complicat sau nu cu tromboz portal.
Trebuie difereniat de sindroamele Budd Chiari secundare unui obstacol al drenajului venos
printr-o tumor intra- sau extrahepatic (tumor renal sau suprarenal, leiomiosarcom al venei
cave inferioare). CT - n sindromul acut, nativ se evideniaz hepatomegalie, cu densitate sczut
prin edem i infiltraie grsoas rapid. Sunt prezente ascit i tromboz n vena cav inferior i
venele hepatice (trombul este hiperdens). Postcontrast administrat i.v. captare cu aspect
heterogen n faza arterial, cu ramuri portale vizibile. Teritoriile hepatice deservite de vasele
trombozate devin hiperdense n faza arterial prin hiperperfuzie arterial. Pe scannurile tardive
aceste zone dispar. Venele hepatice prezint atenuare luminal sczut. n stadiul subacut se
vizualizeaz multiplii noduli hipervasculari (noduli de regenerare). n stadiul cronic lobul caudat
i ariile neafectate din ficat sunt mrite pentru c au propriile vene de drenaj n V.C.I. Zonele
afectate din parenchim au aceeai captare neomogen, cu opacifiere omogen a venei porte i
captare neomogen n jurul ramurilor terminale ale portei. Infarctele periferice devin mai mici i
fibrotice, hipodense, cu captare minim postcontrast i.v. Ca anomalii morfologice: atrofie a
segmentelor laterale cu hipertrofie compensatorie a segmentelor paramediane; cnd o singur
ven principal suprahepatic este trombozat, atrofia predomin n lobul hepatic corespunztor.
Nativ parenchimul hepatic apare omogen sau heterogen, n special la periferie, prin prezena de
zone hipodense corespunznd diferitelor stadii evolutive ale maladiei: fibroza i necroza.
Anomaliile de perfuzie sunt consecine hemodinamice directe ale scderii drenajului venos
suprahepatic; fvent apar zone heterodense, corespunztoare inversiunii fluxului portal, n faza
portal sub form de "bulgri" neregulat repartizai n parenchimul hepatic. Tardiv dup injectare
uneori se evideniaz ncrcrea zonelor anterior hipodense corespunznd unei fibroze. Necrozele
rmn hipodense, cu omogenizare tardiv. Semne asociate: reducerea calibrului venei cave
inferioare, aplatizat pe traiectul su retrohepatic; absena vizibilitii venelor suprahepatice;
imagine direct de tromboz de ven suprahepatic sau ven cav inferioar prin evidenierea unei
hipodensiti intraluminale; splenomegalie, ascit, ci de derivaie sau eventuala tromboz portal.
RM - hepatomegalie difuz, ascit, reducerea calibrului sau absena vizualizrii venelor hepatice
i ngustarea VCI intrahepatic; n stadiul acut, zonele periferice capteaz mai puin dect cele
centrale; n stadiul cronic, zonele centrale, pot capta mai puin ca poriunile periferice, mimnd o
leziune focal.;diferene localizate n intensitatea semnalului pot fi frecvente i sunt date de
combinaii ntre congestie, atrofie, hipertrofie i depozite de fier.prezena venelor colaterale
intrahepatice, ce apar ca imagini n form de virgul, lipsite de semnal pe seciunile spin-echo i a
unor imagini n pnz de pianjen n VCI.
TRAUMATISMELE HEPATICE
Dilacerarea.
Este localizat frecvent de-a lungul vaselor i fisurilor. Dilacerarea hilar este deseori
asociat cu leziuni ale tractului biliar. Apare ca o hipodensitate liniar sau ramificat cu margini
bine conturate. Dilacerrile pot fi multiple i parcelare. Fractura de ficat este o dilacerare extins
la ntregul ficat cu evulsia unei pri de parenchim.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

186

Hematomul intraparenchimatos.
CT - colecie hiperdens, rotund-ovalar, n interiorul dilacerrii, care poate s persiste
cteva sptmni. Lichefierea hematomului poate produce chiste posttraumatice. RM - n primele
ore dup traumatism apare hipointens n T1 i hiperintens n T2;prin degradarea methemoglobinei
se produce o scdere progresiv a intensitii semnalului n T2.
Hematomul subcapsular.
Colecie sanguin lentiform, dedesubtul capsulei hepatice intacte, localizat frecvent
antero-lateral de lobul drept.
Contuzia: arii de minim hemoragie i edem, prezentnd zone hipodense sau regiuni de
edem hepatic marcat.
Hipodensitatea periportal poate fi singurul semn al unui traumatism hepatic.
Hemoperitoneul este vizibil n recesul hepato-renal (spaiul Morisson). Se poate extinde
prin spaiul paracolic drept pn n pelvis. Prezint densiti de 40-50 UH. Un cheag hiperdens
(clot) poate indica locul sngerrii. O arie mai mare hiperdens sugereaz sngerarea activ.
EXPLORAREA IMAGISTIC A CILOR BILIARE
DILATAII ALE CILOR BILIARE
Boala Caroli
Se caracterizeaz prin dilataia chistic, segmentar, a cilor biliare intrahepatice; frecvent
se asociaz cu leziuni chistice ale rinichilor. CT - leziuni chistice cu densiti spontan sczute
intrahepatic care pot simula o boal polichistic hepatic. Se observ aspectul ramificat al acestor
structuri i contiguitatea acestora cu cile biliare intrahepatice dilatate. Examenul postcontrast
confirm diagnosticul. Pot fi localizate n jurul ramurilor portei, astfel c pe imaginile CT apar ca
zone punctiforme cu densiti centrale diminuate sau mase chistice hipodense, semn
patognomonic pentru maladia Caroli. Adesea se poate asocia prezena calcificrilor intrahepatice.
RM - dilataii saculare neregulate ale cilor biliare intrahepatice ce apar hipointense n T1 i
hiperintense n T2; necesit diagnostic diferenial cu boala hepatic polichistic unde chistele nu
comunic cile biliare intrahepatice; cile biliare extrahepatice pot fi dilatate.
Chistele coledociene
Reprezint dilataii chistice ale canalului biliar comun; pot depi 15cm n diametru; pot fi
i secundare unei obstrucii biliare. Dilataia poate afecta cile biliare extrahepatice i/sau cile
intrahepatice. Coledococelul reprezint o dilataie chistic a prii intramurale distale a canalului
biliar comun care herniaz n duoden. Este diagnosticat prin MRCP sau ERCP. CT - apar sub
forma unor mase cu densiti spontane lichidiene, de volum crescut, localizate n vecintatea
venei porte i n contiguitate cu sistemul ductal proximal i distal; pot conine calculi. RM - pot fi
de mai multe tipuri n funcie de modificrile extra- sau intrahepatice ale cilor biliare.
Colestaza obstructiv
Obstrucia este localizat la nivelul cilor biliare intra- sau extrahepatice, duce la dilataia
local sau generalizat a cilor biliare intrahepatice. Poate fi cauzat de inflamaii, cicatrici,
calculi, tumori intraluminale sau compresii extraluminale (prin tumori, ganglioni limfatici sau
vezic biliar). US i MRCP sunt metodele de prim intenie n examinarea colestazei obstructive.
CT - Cile biliare devin vizibile cnd diametrul ramurilor segmentare are 3mm pe colangiografie.
Pe scanurile native: ci biliare intrahepatice dilatate, cu densiti apropiate de cele ale apei. Cile
biliare intrahepatice dilatate postcontrast apar ca imagini hipodense, bine delimitate, cu form
tubular la nivelul lobului stng i rotunde sau ovalare la nivelul lobului drept. CT nu depisteaz
ntotdeauna cauza obstruciei; calculii intraluminali sunt uor identificai; modificrile inflamatorii
cu variaii neregulate ale calibrului cilor biliare sunt dificil de evaluat; terminarea brusc, fr
cauz aparent a unui duct biliar sugereaz o tumor intraluminal, de obicei un
colangiocarcinom. RM - cile biliare normale ( sub 3mm diametru) nu se vizualizeaz RM; un
diametru al CBP peste 8 mm indic o obstrucie biliar (excepie fac pacienii colecistectomizai);

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

187

terminarea brusc a cii biliare comune n absena unui calcul sugereaz o tumor malign, n
timp ce terminarea sub form de con a cii biliare dilatate denot o obstrucie benign sau o
compresie extrinsec (pancreatit).
Sindromul Mirizzi
CT i RM - arat dilatarea cilor intrahepatice sau extrahepatice proximal de locul
compresiei ductului biliar printr-un calcul din vezica biliar sau canalul cistic, adesea acompaniat
de reacie inflamatorie cronic.
Colangitele
Pot fi acute ( secundare obstruciei benigne sau maligne a ductului biliar) i recurente
piogene. CT - dilataii variate ale cilor biliare intra- i extrahepatice; unele ducte pot conine bule
de gaz; majoritatea dilataiilor nu se coreleaz cu gravitatea colangitelor; pereii canaliculari
capteaz postcontrast; abcesele sunt leziuni intrahepatice hipodense, cu contururi imprecise, care
conin bule de gaz. RM - ci biliare intra-i extrahepatice dilatate, cu perei ngroai (edematoi);
uneori se asociaz calculi biliari sau sludge; pneumobilia poate fi prezent; pot conduce la
formarea de multiple abcese miliare.
Colangitele scleroase primare- boli cronice progresive, cu reacie inflamatorie fibrozant
a cilor biliare (pericolangit). Duce la apariia obstruciei biliare, colestaz, ciroz biliar i
hipertensiune portal. Cile biliare intrahepatice sunt ntotdeauna afectate; cele extrahepatice sunt
afectate variabil. Se asociaz frecvent cu colita ulceroas. CT - dilataii segmentare, constricii ale
cilor biliare intrahepatice; strictura afecteaz frecvent confluena ductului hepatic drept cu cel
stng ; cile biliare extrahepatice prezint alternan de dilataii i stenoze; aspect n mtnii al
tractului biliar att la CT ct i la colangiografie; pereii ductelor ngroai (peste 2mm), cu
formaiuni nodulare i captare postcontrast. n ciroza biliar ficatul prezint contur lobulat, atrofia
segmenteor laterale i posterioare i hipertrofia lobului caudat. RM - dilataii cu aspect de mtnii
ale cilor biliare intra- i extrahepatice cu perei ngroai, aspect nodular i inflamaie periportal;
att pereii biliari ngroai ct i inflamaia periportal capteaz postcontrast; se pot asocia
adenopatii portale.
TUMORILE CILOR BILIARE
US i RM/MRCP sunt metodele de prim intenie n diagnosticul tumorilor cilor biliare.
CT poate fi util n stadializarea tumorilor ca alternativ a RM i n detectarea adenopatiilor. CT
multislice poate deveni o alternativ a MRCP.
Chistadenomul biliar i chistadenocarcinomul
Chistadenomul biliar este tumor benign rar similar tumorilor chistice mucinoase ale
pancreasului; 85% aparin cilor biliare intrahepatice; prezint risc de transformare malign n
chistadenocarcinom. CT - demonstreaz mase intrahepatice cu aspect chistic, septate,
multiloculate (1-30cm n diametru) cu densitate apropiat de a apei; septurile i pereii masei
capteaz postcontrast; diagnosticul este pus de aspirarea coninutului seros sau mucinos. Leziunile
care degenereaz n chistadenocarcinom prezint ngrori focale ale pereilor sau componente
tisulare. RM - leziuni chistice multiloculare cu semnal variabil n T1 i T2 n funcie de
componentele proteice, sanguine ale chistelor; pot prezenta excrescene papilare i noduli murali;
pereii chistelor i septurile capteaz postcontrast ; chistadenocarcinomul malign nu poate fi
difereniat de chistadenomul benign.
Carcinomul cilor biliare (Colangiocarcinomul extrahepatic)
Este mult mai frecvent dect colangiocarcinomul intrahepatic; apare n special n decadele
VI- VII; simptomul cardinal este icterul dureros; bifurcaia canalului hepatic este afectat n 1025% din cazuri ( tumora Klatskin) i peste 50% din tumori apar la nivelul canalului biliar comun;
metastazeaz limfatic n ganglionii ligamentului hepatoduodenal (peste 30%) i ganglionii celiaci
( peste 15%). CT - mas tumoral ce produce obstrucie biliar, identificabil CT n 40-70% din
cazuri; dilataia izolat a cilor biliare intrahepatice este cel mai important semn n absena

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

188

vizualizrii tumorii; unele tumori bogate n esut conjunctiv sunt mai bine vizualizate pe seciunile
tardive, n faza de captare interstiial. Tumorile exofitice sunt bine evidentiate,iar cele polipoide
intraductale sunt detectate mai rar. Unele tumori care contin tesut conjunctivo-interstitial sunt mai
bine evidentiate n stadiile tardive, n faza de captare interstitial. RM - mas tisular obstructiv
de dimensiuni variabile cu originea n cile biliare extrahepatice sau stenoz obstructiv brusc de
lungime variabil fr evidenierea unei mase apreciabile; dilataia marcat a cilor biliare
intrahepatice fr dilataia concomitent a cilor biliare extrahepatice este caracteristic; captarea
postcontrast a leziunilor este variabil. MRCP confer o imagine de ansamblu a arborelui biliar
prin reconstrucii tridimensionale.
Carcinomul vezicii biliare
Este cea mai frecvent tumor malign a tractului biliar, cu inciden crescut n decadele
VI-VII. Prezint risc crescut pacienii cu vezicule de porelan, colecistite cronice, boli
inflamatorii intestinale i polipoz familial. 75% din tumori metastazeaz n ganglionii limfatici
regionali (din ligamentul hepatoduodenal, peripancreatici i periportali) i invadeaz: ficatul
(>50%), duodenul (>10%) i colonul (aprox.10%). Diseminarea hematogen i intraductal sunt
mai puin frecvente, dar cea perineural, cu apariia unor tumori agresive, este comun.
Stadializare TNM:
T1a- tumora infiltreaz lamina proprie; T1b- infiltreaz peretele muscular vezicular;
T2- tumora infiltreaz esutul conjunciv perimuscular;
T3- tumora perforeaz seroasa sau invadeaz ficatul >2cm sau alte organe vecine;
T4- invazia ficatului >2cm sau a altor dou sau mai multe organe vecine ( stomac, duoden,
pancreas, oment, ci biliare extrahepatice);
N1- metastaze n ganglionii din jurul canalului cistic, a CBP, hilul hepatic (ligamentul
hepatoduodenal);
N2- metastaze n ganglionii peripancreatici, periduodenali, celiaci i/sau mezenterici
superiori.
CT - mas hipodens n patul vezicii biliare, ce infiltreaz grsimea adiacent i ficatul;
tumora este rareori diagnosticat precoce ca o ngroare asimetric focal sau generalizat a
peretelui VB sau ca mas polipoid intravezical; o cretere a densitii CT local intraluminal
>10UH este sugestiv pentru tumori; demarcaia ntre tumor i lumen este bine vizualizat n
faza tardiv postcontrast; majoritatea tumorilor apar hipodense postcontrast sau pot prezenta
captare arterial periferic intens.
RM - ngroare difuz sau focal a peretelui VB de 1cm sau mas polipoid de 2cm sau
mai mult, sunt sugestive; mas n hiposemnal T2 fa de bila vezicular i hiperintens fa de
ficatul adiacent; captarea postcontrast este variabil cu poriuni celulare captnd precoce i
poriuni fibroase cu captare tardiv; interesarea hepatic este bine vizualizat n T2 i postcontrast
n timp ce extensia pancreatic i n esuturile adiacente sunt bine vizualizate n T1FS pre- i
postcontrast. Prezena concomitent a calculilior biliari este bine vizualizat n majoritatea
secvenelor.
COLELITIAZA I INFLAMAIILE VB
Colelitiaza
US este metoda de elecie n depistarea calculilor biliari; CT sunt descoperii accidental;
pentru pacienii cu risc mic sau intermediar metoda de elecie pentru diagnosticul colelitiazei este
MRCP, pentru cei cu risc nalt, i deci cu US/MRCP pozitive se practic ERCP cu extracia
calculilor. Colangiografia CT este indicat preoperator pentru excluderea colangiolitiazei naintea
colecistectomiilor laparoscopice. CT - 15-25% din calculii biliari nu sunt detectai CT, fiind
depistai doar cei a cror densitate difer de cea a bilei ncojurtoare; calculii colesterolici pot fi
de la hipodeni (colesterol pur) la hiperdeni (impregnai cu sruri de calciu); calculii pigmentari
(bilirubinat de calciu) sunt hiperdeni, calculii pot conine gaz (prin deshidratare i cavitare-

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

189

semnul Mercedes - Benz); CT depisteaz calculii obstructivi n 50-90% din cazuri. Sludge-ul i
hemobilia pot fi prezente ca material uor hiperdens n cile biliare. RM - focare rotunde sau
faetate cu hiposemnal sau semnal absent, bine vizualizate n T2, ce contrasteaz cu
hipersemnalul bilei; rareori calculii ce au componente grsoase pot avea un semnal crescut n T1w
sau pot avea aspect lamelar sau n chenar.
Colecistitele
Colecistitele acute, frecvente n decadele V-VI de vrst cu predominena (3/1) sexului
feminin, rezult din obstrucia tranzitorie a canalului cistic printr-un calcul. Colecistitele cronice
sunt frecvente, pot fi descoperite ntmpltor i necesit diagnostic diferenial cu carcinomul VB.
Colecistita xantogranulomatoas e rar; Colecistita emfizematoas afecteaz n special brbaii
(5/1) i se complic frecvent cu gangren sau perforaia VB.
CT - Colecistitele acute se caracterizeaz prin ngrori ale peretelui VB peste 3mm
(9mm) ce capteaz postcontrast, uneori cu aspect tristratificat; hidropsul vezicular (>4cm) i
calculi sunt frecvente; prezena fluidului pericolecistic poate fi dat de exudat sau abces; prezena
aerului intraluminal semnific empiem sau colecistit emfizematoas. Colecistitele cronice calculii sunt invariabil prezeni; VB e crescut n volum i prezint ngrori neregulate ale
pereilor (de aprox. 5mm), pe ntreaga circumferin sau asimetric; postcontrast captare parietal
moderat vizibil pe seciunile tardive; la pacienii cu calcificri parietale exist risc crescut de
dezvoltare a unui carcinom; diferenierea de ngrorile parietale maligne nu se poate face CT.
Colecistita xantogranulomatoas - ngrori neregulate ale pereilor VB cu aspect de mase
lobulate, rareori cu calcificri parietale, nsoite de calculi; extensia pericolecistic poate simula
un carcinom. Colecistita emfizematoas - prezena aerului intraluminal i n pereii VB i rareori
n cile biliare intrahepatice; semnele de perforaie i abces percolecistic sunt prezente n 20% din
cazuri.
RM - Colecistitele acute- ngrori (>3mm) ale pereilor VB cu captare caracteristic
postcontrast; obstrucia canalului cistic prin calculi este prezent n majoritatea cazurilor; colecii
fluide intramurale i/sau pericolecistice sunt prezente n cazurile avansate. Colecistitele cronicemici ngrori neregulate parietale, dar cu captare medie; prezena de gaz n pereii sau lumenul
VB, n absena unei manevre chirurgicale sau a fistulizrii indic o colecistit emfizematoas;
calcificrile parietale sunt diagnosticate n vezicula de porelan. Colecistitele granulomatoasengrori parietale neregulate cu invazia parenchimului hepatic adiacent simulnd un carcinom al
VB; apariia unor inele concentrice la nivelul ngrorilor parietale captante sau necaptante
sugereaz caracterul benign al leziunii.
Abcesul pericolecistic
CT - zon hipodens n patul colecistic sau, rareori, n pereii VB (abces intramural) sau n
cavitatea peritoneal din jurul VB; captarea periferic postcontrast poate fi vizibil / nu n stadiile
precoce; majoritatea abceselor intramurale por fi detectate doar postcontrast.
TRAUMATISMELE CILOR BILIARE
Traumatismele abdominale deschise sau leziunile penetrante determin hemobilia;
dilacerarea hepatic intereseaz obinuit i cile biliare; CT este util n depistarea coleciilor
sanguine sau bilioase, dar este mai puin fiabil n evidenierea hemobiliei.
CT - hemobilia, uneori greu de detectat se caracterizeaz prin creterea densitii bilei sau
prezena de trombi hiperdeni n cile biliare sau VB; material hiperdens n cile biliare poate fi
dat i de sludge, calculii mici sau substana de contrast. Avulsia traumatic a VB poate fi
detectat la CT spiral prin seciuni perpendiculare sau paralele cu axul VB; crete distana ntre
suprafaa hepatic i VB i apare fluid liber n fosa VB; coleciile fluide perihepatice pot fi de
natur sanguin ( hematoame), bilioas, pot fi abcese sau ascite localizate.
RM- prezena sngelui n VB n faza hiperacut apare ntunecat n T1 i luminos n T2; n faza
acut este hipointens, de obicei neomogen, att n T1 ct i n T2; n faza subacut formarea

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

190

methemoglobinei i hemoliza aprut determin un aspect hiperintens al bilei nti n T1 i apoi i


n T2.

Fig 10.1

Fig 10. 2

Fig.10. 3

Fig 10.4

Fig10. 5

Fig 10.6

Fig 10.7

Fig 10.8

Fig 10.9

Fig 10.10

Fig 10.1: Chist hepatic. Fig10. 2: Polichistoz hepato-renal; Fig10. 3: Hematom hepatic subacut. Fig 10.4: Ascit.
Fig 10.5: Carcinom hepatocelular, seciune nativ. Fig10. 6: Hepatocarcinom, seciune post-contrast iv. Fig.10. 7:
Hepatocarcinom cu necroze multiple. Fig 10.8: Metastaze hepatice. Fig10. 9: Chisturi hidatice hepatice SGE Ax
postcontrast. Fig 10.10: Colangiocarcinom T1 Ax postcontrast faza portal

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

191

EXPLORAREA IMAGISTIC A SPLINEI


EXPLORAREA COMPUTER-TOMOGRAFIC
Densitatea splinei: 30 - 68 UH. Structura splinei normale este omogen. Captarea n faza
precoce, are aspect striat datorit fluxului sanguin variabil ntre componentele roie i alb ale
splinei. n faza venoas (30-60 sec) splina devine omogen.
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC
Parenchimul splenic normal prezint hiposemnal T1 i hipersemnal T2, similar cu cel al
multor leziuni splenice, ceea ce limiteaz valoarea RM fr contrast. Oricum, diferenele de flux
sanguin dintre splin i multe leziuni splenice permit detectarea anomaliilor pe imaginile efectuate
imediat postcontrast. Secvene folosite uzual: SE i GE. Imaginile T1 GE imediat postcontrast
descriu cele dou circulaii splenice, ca un aspect arciform cu alternan de strom n hipersemnal
(circulaia nchis) i strom n hiposemnal (circulaia deschis), aspect ce devine omogen i cu
hipersemnal n primul minut postcontrast.
VARIANTE ANATOMICE. BOLI CONGENITALE. AFECIUNI DIFUZE.
Splinele accesorii- necesit diagnostic diferenial cu alte mase lezionale. n hipersplenism
identificarea lor naintea splenectomiei, evit hipertrofia i recurena. Prezint semnal similar
splinei pe toate secvenele RM.
Asplenia i polisplenia congenitale se asociaz cu alte anomalii abdominale i
cardiovasculare.
Boala Gaucher - afeciune ereditar prin deficit de glucocerebrozidaz. CT - leziuni
hipovasculare rotunde; RM n secvenele SE: hepatosplenomegalie, noduli splenici cu intensiti
variabile ale semnalului, infarcte splenice, cu sau fr colecie subcapsular i noduli hepatici cu
semnal de intensitate anormal.
Siclemie - splin cu hiposemnal T1 i T2 difuz; uneori apar leziuni focale n hipersemnal
T1 determinate de infarcte.
Sarcoidoza CT - evideniaz splenomegalie cu leziuni mici (sub 1cm), hipodense,
hipovascularizate, vizibile postcontrast i RM - hiposemnal n T2 i captare slab i tardiv.
PATOLOGIA TRAUMATIC A SPLINEI
Hematomul subcapsular
CT - n faza acut imagine hiperdens localizat subcapsular,iar n faza tardiv
hipodensiti lenticulare tangente la suprafaa splinei; postcontrast i.v. se delimiteaz colecia
hematic i zonele de dilacerare sau contuzie cu sau fr ruptur de capsul. Prezena bulelor de
gaz sugereaz infecia hematomului. Hematoamele vechi se pot calcifica. RM - n T1 se observ
arii n hipersemnal; injectarea de contrast este util pentru demonstrarea devascularizrii ;
hematoamele cronice sunt colecii fluide subcapsulare, iar dac sunt organizate, apar ca arii n
hiposemnal, care se ncarc lent.
Dilacerarea splenic
Ruptura splinei determin ntreruperea conturului i prezena revrsatului sanguin
perisplenic (hiperdens n faza acut i hipodens n colecia cronic).
PATOLOGIA INFLAMATORIE
Infeciile virale cu virusul Epstein-Barr, virusul varicelei i citomegalovirusul pot
determina splenomegalie. La persoanele cu sistem imunitar indemn, afectarea splenic poate
apare i n: histoplasmoz, tuberculoz i echinococoz.
La pacienii imunodeprimai sunt frecvente infeciile fungice cu Candida albicans.
Afectarea mai multor organe este regul. Aceste leziuni sunt mici, localizate subcapsular.
Abcesele splenice. CT - Splin mrit cu una sau mai multe zone hipodense rotundovalare, neiodofile, difuz delimitate de parenchimul adiacent; pot apare calcificri. RM splenomegalie cu leziuni chistice unice sau multiple, relativ prost delimitate, ce apar hipointense

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

192

n T1 i hiperintense n T2; dup administrarea de Gd-DTPA iniial nu capteaz i apar


hipointense pe seciunile FS T1; tardiv, abcesele pot prezenta uoar captare periferic.
Hidatidoza splenic. CT - mas chistic rotund-ovalar cu contururi regulate, subiri,
perete iodofil i care poate conine calcificri; chistele pot fi multiloculate i cu calcificri
intrachistice. RM - mas chistic multiloculat cu captare la nivelul ambelor membrane parietale,
nconjurat de un inel hipointens.
Infecia granulomatoas
Calcificrile splenice sunt sechele ale unor infecii bacilare sau cu Histoplasma. n HIV
aceste calcificri pot reprezenta leziuni vindecate ale unei infecii cu Pneumocystis carinii. CT leziuni hipodense diseminate, cu aspect punctiform; tardiv se pot evidenia calcificri
punctiforme. RM - splenomegalie cu leziuni micronodulare (<1cm), hipointense diseminate att
pe T1 ct i pe T2; nodulii pot/nu s capteze, dar detectarea lor este mbuntit de administrarea
substanei de contrast.
LEZIUNI VASCULARE
Hipertensiunea portal
Apare n ciroz, afeciuni pancreatice, obstacol portal, tromboza venei porte. CT splenomegalie omogen, nsoit de hepatomegalie heterodens, ascit, dilataie a venei splenice
peste 10 mm i colaterale vasculare n hilul splenic. RM - evideniaz colateralele porto-sistemice
(n special spleno-renale) sub form de structuri fr semnal pe secvenele SE, i hipersemnal pe
secvenele de flux, splenomegalia, nodulii siderotici, ascita.
Infarctul splenic. CT - una sau mai multe zone hipodense cu aspect triunghiular cu baza
capsular i vrful n hilul splenic; poate interesa ntreaga splin, care devine hipodens spontan,
neiodofil, cu/fr captare la nivelul capsulei. Calcificrile pot fi vizibile tardiv postinfarct. RM multiple arii heterogene sau leziuni focale masive, cu semnal variabil n funcie de stadiu.
TUMORILE SPLINEI
Hemangioamele. CT - leziuni hiper sau izodense ce pot conine calcificri punctiforme i
tind s devin izodense postcontrast. Au frecvent component chistic ce domin morfologia
leziunii. RM - hiposemnal T1 i hipersemnal T2. Se pot ncrca fie precoce i omogen, fie
progresiv, nodular; imediat postcontrast, cele sub 1,5cm prezint hipersemnal uniform, dei unele
pot rmne cu intensitate mai mic dect parenchimul splenic normal.
Limfangioame splenice. CT - chiste cu densiti sczute, neiodofile, cu perei subiri
calcificri circulare. RM - mase multiloculate, bine conturate, hiperintense n T2.
Angiosarcoamele. CT - splenomegalie important, cu mas tumoral neomogen;
administrarea substanei de contrast nu este n toate cazurile edificatoare. RM - aspect asemntor
CT, cu captare neomogen a substanei de contrast.
Hamartoamele. CT - leziunea este de obicei mic, sferic i predominant solid. RM semnal de intensitate medie n T1 i mare n T2. Se ncarc rapid postcontrast, de obicei difuz,
heterogen, ceea ce poate mima o leziune mai agresiv; captarea prelungit a Gd.DTPA este
caracteristic.
Limfoamele Hodgkiniene i non-Hodgkiniene
Afecteaz frecvent splina. CT - splenomegalie masiv; leziunile nodulare pot lipsi, cnd
sunt prezente sunt hipodense. RM - noduli n hiposemnal T1 i hipersemnal variabil T2.
Afectarea splenic difuz apare imediat postcontrast ca zone cu ncrcare neuniform, cu hiper si
hiposemnal. Afectarea multifocal apare ca leziuni focale n hipersemnal, diseminate n ntreaga
splin; leziunile devin apoi izointense cu parenchimul.
Metastazele splenice. CT - zone hipodense, difuz delimitate, sau zone rotund-ovalare
pseudochistice bine delimitate. Tumorile ovariene pot da metastaze chistice asemntoare
chisturilor benigne (necesit puncie-biopsie). RM - pe imaginile cu ncrcare dinamic

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

193

metastazele prezint hiposemnal fa de parenchim, n primele 30 sec dup injectare, ajungnd


rapid izointense cu splina.
LEZIUNI CHISTICE SPLENICE
Chistele congenitale. CT - leziuni chistice uniloculare, omogene, cu densiti fluide, cu
perei subiri care ocazional pot prezenta calcificri. RM - leziuni bine delimitate, cu structur
omogen, necaptante, cu hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2.
Pseudochistele posttraumatice. Mai frecvent rezult din degenerescena chistic a
hematoamelor. CT - aspect asemntor cu cel al chisturilor congenitale; se pot calcifica mai
trziu. RM - structura neomogen i intensitatea mai mare a semnalului pe T1 le difereniaz de
chistele congenitale.

Fig 10.11

Fig 10.12

Fig 10.13

Fig 10.14

Fig 10.15

Fig 10.16

Fig.10.17
Fig 10.18
Fig 10.11:Calcificri splenice. Fig.10.12: Traumatism cu ruptur splenic i colecie hematic perisplenic. Fig.10 13:
Dilacerare splenic i hematom perisplenic. Fig.10. 14: Hematom intraperenchimatos splenic seciune postcntrast.
Fig.10. 15: Splenomegalie. Fig.10.16: Hematom intraparenchimatos cronic. Fig 10.117: Metastaze splenice axial T1
FATSAT postcontrast. Fig.11. 18: Hematom subcapsular cronic coronal T1 GE postcontrast.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

194

CAPITOLUL XI
EXPLOR AREA IMAGISTIC A PANCREASULUI
EXPLORAREA PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT
Densitatea normal a pancreasului este discret mai mic dect cea a ficatului i splinei (4060UH) i variaz n funcie de infiltrarea grsoas.
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC
Permite detectarea sau excluderea maselor pancreatice de mici dimensiuni, anomaliilor
glandulare difuze, dilatrii ductelor biliare i pancreatice, litiazei cilor biliare, coleciilor fluide
peripancreatice, hemoragiilor, adenopatiilor, metastazelor hepatice, anomaliilor vasculare i
leziunilor splenice.
ANOMALII DE DEZVOLTARE
Divizarea pancreasului: lipsa fuziunii embriologice dintre capul i corpul pancreasului,
avnd sisteme canaliculare separate: capul este drenat de canalul Wirsung, iar corpul de ductul
Santorini. ERCP permite diagnosticul definitiv cu injectarea ambelor ducte pancreatice. MRCP
permite un diagnostic neinvaziv i specific.
Pancreasul inelar: esutul pancreatic nconjoar ca un inel a doua poriune a duodenului.
Pacienii pot prezenta obstrucie duodenal, dei muli sunt asimptomatici. CT i RM identific
esutul pancreatic nconjurnd duodenul.
AFECIUNI CONGENITALE
Fibroza chistic este o disfuncie a glandelor exocrine caracterizat prin infecii cronice
bronho-pulmonare, malabsorbie secundar insuficienei pancreatice i creterea concentraiei
sodiului n secreia glandelor sudoripare. CT evideniaz fibroza i ncrcarea grsoas a
pancreasului; pot apare formaiuni chistice i calcificri. RM au fost descrise trei tipuri de
anomalii pancreatice: pancreas mrit i lobulat, cu nlocuire adipoas complet; pancreas mic,
atrofic, cu nlocuire parial si atrofie pancreatic difuz, fr nlocuire cu grsime. Substituia
adipoas se evideniaz n T1 ca o structur n hipersemnal.
Hemocromatoza idiopatic - boal ereditar caracterizat prin depunerea fierului n
parenchim. Ficatul, pancreasul i cordul sunt afectate iniial. RM - depunerea fierului determin
pierderea semnalului pe secvenele T2.
PANCREATITA ACUT
Este o inflamaie cu potenial de vindecare complet, marcat de pusee acute inflamatorii.
Sunt dou forme anatomo-clinice: interstiial i necrotico- hemoragic. n funcie de severitatea
modificrilor patologice, a manifestrilor clinice i a analizelor de laborator pancreatitele acute se
clasific n forme medii si severe. n forma medie predominant este edemul interstiial si necroza
grsimii peripancreatice. Forma sever este caracterizat prin extensie la grsimea peripancreatic
si hemoragie retroperitoneal.
CT: La 30 % din cazurile cu semne clinice i de laborator specifice pancreatitei examenul
CT este normal. Pancreatita medie ( edematoasa sau interstiial ) este caracterizat prin
creterea in volum a unei poriuni sau a ntregului pancreas. Zonele edematoase apar slab
delimitate i cu densiti sczute. Conturul glandular este neregulat, iar fascia Gerota este
ngroat. Postcontrast apare uoar captare neomogen. In forma exsudativ apar colecii fluide
neiodofile, fr perete propriu (15UH) i necroza grasimii peripancreatice cu indice mare de
atenuare (25UH), extinse in spaiul pararenal anterior, rdcina mezenterului si in ligamentele
gastrocolic, gastrosplenic si gastrohepatic. Rar apar si in spaiul pararenal posterior. Extensia in
spaiul pararenal cu respectarea spaiului perirenal formeaz semnul haloului. Coleciile se pot
extinde in spaiul perirenal, bursa omental, mediastin si pelvis. ngroarea focal a peretelui

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

195

gastric este ntlnit n 70% din cazurile de pancreatit acut. Pancreatita sever (extensivexudativ sau necrotico-hemoragic) este caracterizat prin creterea n volum a glandei,
neomogen, slab delimitat de esuturile din jur. Ariile de necroz apar hipodense, sechestrele
izodense iar zonele de hemoragie hiperdense. Postcontrast i.v. se poate determina extensia
necrozei pancreatice (parenchimul viabil capteaz substana de contrast, n timp ce zonele de
necroz nu). Modificarile inflamatorii si necrotice sunt mai severe si mai extinse decit la forma
medie. In procesul de resorbtie inflamaiile se pot incapsula devenind pseudochiste.
Indexul de severitate al pancreatitei acute (dup Balthazar, 1990 ) se stabilete:
-n funcie de procesul inflamator:
Stadiul A scor 0 aspect normal
Stadiul B scor 1 modificri intrapancreatice : creterea n volum a glandei
focal sau difuz, heterogenitate moderat a parenchimului i
mici colecii fluide intrapancreatice ( < 3 cm )
Stadiul C scor 2 Stadiul B + modificri inflamatorii moderate peripancreatice
Stadiul D scor 3 Stadiul C + modificri inflamatorii peripancreatice
importante, dar nu mai mult de o colecie fluid
Stadiul E scor 4 multiple colecii fluide sau abces
-n funcie de necroza pancreatic:
Normal
scor 0 fr necroz, captare omogen
Mic necroz
scor 2 mai mic de 30 % din parenchimul pancreatic
Necroz moderat scor 4 30-50 % din parenchimul pancreatic
Necroz extensiv scor 6 mai mult de 50 % din parenchimul pancreatic
Indexul severitii calculat poate fi ntre 0 i 10 i este n strns corelaie cu severitatea simptomatologiei i rata
morbiditii i mortalitii.

RM - Pancreasul are semnal mediu spre mare n T1. Diagnosticul se bazeaz pe prezena
modificrilor morfologice i ale fluidului peripancreatic (mai bine vizualizat pe imaginile T2, pe
cele multishot RARE cu supresie grsoas sau imaginile GE postcontrast). Pancreasul poate
prezenta, si creteri focale sau difuze ale dimensiunilor. RM detecteaza modificrile minime din
pancreatita acut, n special inflamatiile peripancreatice minore. RM cu ncrcare dinamic este
util n detectarea necrozei.
Complicaiile pancreatitei acute sunt precoce (reprezentate de complicaiile hemoragice,
vasculare si infecioase) si tardive (pseudochistele). Pancreatita hemoragic. CT- hemoragia
pancreatic este n 5% din cazuri sub forma unei colecii lichidiene cu densiti mai mari de 60UH
n aria pancreatic. Este greu de difereniat de hemoragia dintr-un pseudochist preexistent; mai
mult, nu exist corelaii ntre semnele CT de hemoragie i diagnosticul clinic de pancreatit
hemoragic. RM - Coleciile sanguine au de obicei hipersemnal T1 i T2. Complicaiile
vasculare. Enzimele eliberate pot eroda pereii vasculari cu apariia de pseudoanevrisme sau
rupturi vasculare n patul pancreatic, incluznd artera splenic, arterele gastro-duodenale sau
hepatic. CT postcontrast arat o ncrcare crescut a structurilor vasculare, de obicei n interiorul
sau la periferia unor pseudochiste pancreatice. Pseudochistele i pancreatitele cronice pot produce
ocluzii venoase localizate la nivelul venelor tributare venei porte, tromboza venei splenice fiind
cel mai frecvent ntlnit. Complicatii infectioase. 1.Necroza infectat are acelai tablou imagistic
ca pancreatita necrotic; prezena bulelor de gaz in necroza pancreatic sau peripancreatic este
sugestiv. 2.Abcesele sunt colecii de puroi, tartive , localizate n apropierea pancreasului sau la
distan. CT - colectii fluide,circumscrise, (15-30UH), cu perete iodofil. Semnul de infecie este
prezena bulelor de gaz la nivelul coleciilor. In absena bulelor de gaz nu se poate face
diagnosticul diferenial intre necroza infectat de cea neinfectat i nici a pseudochistului de
abces. Postoperator CT evideniaz eventuale imagini reziduale sau recidive. Pseudochistele sunt
colecii constituite din esut necrotic, snge i secreii provenite de la nivelul pancreasului n
cursul unei pancreatite ncepnd din a VI-a sptmn. Pot fi localizate n interiorul capsulei
pancreatice, dar i extrapancreatic; pot eroda peretele duodenului i simula o obstrucie
intratumoral sau pot ajunge la nivelul splinei sau ficatului. Iniial pereii sunt formai din
structuri tisulare variate care limiteaz reacia pancreatic. Ulterior se formeaza perei din esut
granulos i apoi fibros, realiznd maturarea pseudochistului.CT efectuat n dinamic precizeaz

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

196

numrul, dimensiunile i localizarea pseudochistelor. Acestea sunt colectii fluide (0-25 UH),
rotunde, cu perete iodofil. RM - structuri bine delimitate cu hiposemnal T1 i hipersemnal franc n
T2 situate n esut pancreatic normal. Diagnosticul diferenial al pseudochistelor se face cu diverse
tumori (chistadenocarcinoame, carcinoame necrotice), abcese etc.
PANCREATITELE CRONICE
CT normal la 10% din pacienti; poate detecta: atrofia glandular, rareori marirea globala
sau focala de volum (forma hipertrofica), calcificrile pancreatice (parenchimatoase sau
intracanaliculare), dilataiile canalului pancreatic i neregulariti de contur, modificrile de
calibru ale coledocului, pseudochisturile pancreatice sau la distanta. n cursul exacerbrilor glanda
poate fi normal, mrit sau redus ca dimensiuni. Modificri focale de volum acompaniate de
dilataii canaliculare pot mima existena unui carcinom pancreatic, obstrucia ductului biliar
comun i a celui pancreatic, atrofia cozii pancreasului i obliterarea planului grsos din jurul
arterei mezenterice superioare. Pancreatita cronic i carcinomul pancreatic coexist la 2-5% din
cazuri, dar diagnosticul CT este dificil. RM poate fi superioar CT-ului deoarece detecteaz nu
numai modificrile morfologice, ci i prezena fibrozei (scderea intensitii semnalului T1 cu
supresie grsoas i ncrcarea heterogen diminuat pe imaginile GE efectuate imediat
postcontrast). Ambele entiti prezint hiposemnal n zonele hipertrofiate ale pancreasului pe
imaginile T1 cu supresie grsoas. Imediat postcontrast, lipsa definiiei unei mase lezionale cu
ncrcare redus i identificarea chisturilor lipsite de semnal i a calcificrilor permit, de obicei,
diferenierea pancreatitei cronice. Pseudochisturile mici sunt bine vizualizate pe imaginile
multishot RARE i T1 cu supresie grsoas i ncrcare cu substan de contrast. Pseudochisturile
pancreatice apar frecvent n pancreatita cronic. Stenozele ductului biliar comun i/sau ale celui
pancreatic pot apare in pancreatit cronic ca ngustri ale lumenului ductului afectat, fr
prezena unei mase asociate pe imaginile T1.
Tumorile pancreatice
Tumori pancreatice primare
Adenocarcinoamele pancreatice
CT 1.Modificri de volum ale pancreasului: mas focal excentric, mrirea procesului
uncinat, cu aspect lobulat sau mrirea difuz a capului pancreatic. 2. Modificri de densitate ale
esutului pancreatic. Frecvent sunt zone centrale hipodense difuz delimitate, dar numai unele
sunt expresia unei necroze tumorale. Uneori necroza tumoral poate realiza aspect pseudochistic
tipic. n general, carcinoamele pancreatice necrozate prezint perei groi i densiti spontane
centrale mari. O serie de tumori pancreatice capteaz mai puin sau similar cu esutul pancreatic
normal. 3. Invadarea grsimii peripancreatice. Carcinoamele pancreatice se pot extinde n
planurile grsoase dintre pancreas i splin, flexura splenic a colonului, peretele posterior antral,
douden sau mezocolonul transvers realiznd: creterea valorilor densitilor spontane ale grsimii
peripancreatice, focal sau difuz i modificri de contur ale glandei. Dispariia grsimii
peripancreatice indic faptul c o tumor a venit n contact cu structurile adiacente, dar nu
precizeaz ntotdeauna invadarea lor. 4. Invadarea vaselor i ganglionilor limfatici regionali. CT
demonsteaza tromboza, ocluzia, modificrile abrupte de calibru sau deplasarea vaselor
peripancreatice. Ocluzia venoas este asociat cu dezvoltarea unei circulaii colaterale la nivelul
pereilor gastrici i hilului splenic. Dispariia planului grsos perivascular din jurul trunchiului
celiac sau arterei mezenterice este o dovad de nerezecabilitate. Metastazele limfatice sunt
ntlnite frecvent. Cel mai frecvent sunt afectai ganglionii din jurul trunchiului celiac i arterei
mezenterice superioare. 5. Metastazele hepatice, unice sau multiple, apar ca leziuni cu densiti
spontane sczute, rar iodofile. 6. Alte modificari. Cancerul pancreatic cu originea n epiteliul
ductal poate duce la obstrucia canalului pancreatic cu dilataie secundar (diametru de 5-10
mm), contur difuz. Chiar i n cazul tumorilor mici nedetectate CT a fost prezent acest semn.
Cancerul de cap de pancreas este adesea asociat cu dilataii ale cilor biliare. Dilataiile

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

197

cisticului, coledocului, canalului hepatic comun sau cilor biliare intrahepatice au fost evideniate
i n cancerul hepatic. Cnd leziunea tumoral pancreatic are dimensiuni mari i produce
obstrucie, aceasta deplaseaz coledocul anterior i medial. Cnd tumora pancreatic are
dimensiuni mici i este localizat lng papila Vater, canalul dilatat apare ca o structur cu
densiti sczute, de form rotund, medial de duoden, n regiunea capului pancreatic. Leziunile
chistice localizate la nivelul corpului sau cozii pancreatice au fost identificate ocazional n
asociere cu carcinomul pancreatic. Pe de alt parte aceste leziuni pot fi pseudochisturi secundare
unei pancreatite cronice, cancerului pancreatic sau chistadenoame i chistadenocarcinoame de
mici dimensiuni. Aceste chisturi nu pot fi difereniate de pseudochisturile asociate cu
pancreatita, sunt localizate distal de tumor. Frecvent exist o asociere a carcinomului cu
pancreatita cronic calcifiant. Detectarea prin CT a unei tumori pancreatice, n interiorul unei
glande care a suferit modificri inflamatorii cronice, depinde de densitatea tumorii, de volumul
su i de extensia tumoral n ganglionii limfatici sau de prezena metastazelor hepatice. Cu
excepia tumorilor maligne ale pancreasului endocrin majoritatea tumorilor pancreatice nu conin
calcificri. n cazul pancreatitelor cronice cu atrofie secundar, prezena tumorii poate fi sugerat
prin detectarea unei mase asociate cu dilataia canalar. RM evidentiaza modificarile de volum
pancreatic, uneori cu contur neregulat, masa tumorala heterogena, cu semnal variabil, mai
frecvent hiposemnal, care se incarca precoce postcontrast i.v., dilatatia canalului Wirsung
(MRCP) si a cailor biliare. Se vizualizeaza extensia in grasimea peripancreatica din jurul vaselor
celiace si mezenterice. Afectarea venoasa (compresie tumorala, invadare sau tromboza) este
evidentiata prin angio-RM RM permite evidentierea adenopatiilor si a metastazelor hepatice.
Tumori chistice mucinoase (adenoamele i adenocarcinoamele mucinoase)
Majoritatea lor apar la nivelul corpului sau cozii pancreasului, n timp ce
adenocarcinoamele solide apar mai frecvent la nivelul capului pancreatic. Multe sunt
multiloculare, numrul chisturilor este mai mic de 6; diametrul chisturilor este mai mare sau egal
cu 2 cm. Acest aspect le deosebete de adenoamele seroase microchistice care conin mai multe
chisturi, dar au dimensiuni mai mici. Chistele sunt bine delimitate, dar n unele cazuri sunt
prezente chisturi multiple cu contur neregulat. perei subiri, dar pot prezenta ngrori locale.
Grosimea pereilor nu se coreleaz cu gradul de malignitate. Pot prezenta septuri cu calcificri. n
cazul chistadenocarcinoamelor exist o component solid tumoral alturi de componenta
chistic format din una sau mai multe mase chistice de dimensiuni mari i mai multe chisturi
fiice. RM - spaii chistice neregulate, separate de septuri dense, pe imaginile T1 cu supresie
grsoas i postcontrast; hipersemnal T1 si T2 dat de mucin.
Tumorile chistice seroase
Apar oriunde la nivelul pancreasului i sunt formate din chisturi mici, sub 2cm, sau
coexist poriuni de esut solid cu chisturi multiple. Aceste chisturi pot conine central zone de
esut conjunctiv cu prelungiri radiare care le confer o form stelat i uneori, calcificri.
Tumorile celulelor insulare.
Sunt secretorii i nonfuncionale. Prima categorie secret insulin, gastrin, glucagon i
somatostatin. CT - diagnosticul este dificil datorit diametrului mic i structurii izodense.
Tumorile mari pot avea zone hipodense de necroz. Uneori determina obstrucia canalului coledoc
sau pancreatic si calcificri. RM - hiposemnal T1 cu supresie grsoas, captare omogen;
hipersemnal n T2 cu supresie grsoas; metastaze hepatice hipervascularizate.
Tumorile secundare pancreatice (metastaze)
Carcinoamele stomacului, veziculei biliare sau hepatice pot interesa pancreasul. CT
demonstreaza dispariia planului grsos, iar tumora se extinde direct n esutul pancreatic.
Leziunile rinichiului sau ale glandei suprarenale stngi pot deplasa coada pancreasului, pot invada
grsimea nconjurtoare, pot obstrua vena splenic. Interesarea ganglionilor limfatici

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

198

peripancreatici, poate simula existena unei tumori pancreatice. Diferenierea dintre o tumor
pancreatic primar i o adenopatie peripancreatic tumoral nu este posibil ntotdeauna.
Limfoamele
CT - mas solid, voluminoas, omogen sau mase ganglionare peripancreatice. RM - n
T1 cu supresie grsoas - intensitate medie a ganglionilor peripancreatici i pierderea intensitii
semnalului pancreasului.

11.1

11.2

11.3

11.4

11.5

11.6

11.7

11.8

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

11.9

11.11

199

11.10

11.12

Fig 11.1,2 : Pancreatit acut necrotic seciuni native. Fig11. 3: Pancreatit acut necrotic seciune
postcontrast iv. Fig.11. 4: Pseudochist pancreatic corporeal. Fig 11.5,6,7: Pancreatit cronic cu calcificri, ectazii
ductale i chiste pancreatice aspecte comparative CT 11.6, IRM secvene T2 coronar 11.7 i MRCP-11.8;
fig.11.9-11.10. Tumori de cap pancreatic cu dilataie de canal Wirsung seciuni postcontrast; invazia structurilor
adiacente duoden 11.8, 11.9; fig.11.10 Multiple determinri secundare hepatice, pancreatice i ganglionare. Fig
11.11-11.12: Adenocarcinom de coad de pancreas cu tromboza venei splenice i infarct splenic aspecte CT-IRM
comparative.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

200

CAPITOLUL XII
EXAMINARE A IMAGISTIC A PELVISULUI
EXAMINAREA IMAGISTIC A VEZICII URINARE
PATOLOGIA BENIGN
Modificri de form i contur apar n fibroza retroperitoneal, lipomatoza pelvin,
hematoame, limfocele sau tromboza de VCI. Limfocelele sunt mase chistice. Hematoamele acute
pelvine au densiti crescute. Inflamatiile pelvine pot interesa vezica urinar. Diverticulitele sau
afeciunile intestinale inflamatorii pot produce o ngroare cu caracter focal a peretelui vezical
i determin formarea de fistule entero-vezicale. ngrori localizate ale peretelui vezical pot
apare i n endometrioza vezical, cistita radic, tumorile vezicale benigne sau maligne.
Tumorile vezicale benigne sunt fibroame, neurofibroame, lipoame, hemangioame, adenoame,
leiomioame, rabdomioame, feocromocitoame ce determin lacune intravezicale. Diagnosticul
diferenial cu calculii i cheagurile este uor, calculii fiind hiperdeni, iar cheagurile sangvine
mobile. Traumatismele pelvine produc: contuzie cu hematom al peretelui vezical, ce se prezint
ca hiperdensitate n perete; hematom intravezical ca hiperdensitate precoce i defect de umplere
tardiv; ruptura intraperitoneal - substana de contrast este vizualizat paracolic sau n jurul
anselor intestinale ori al altor organe intraabdominale; ruptura extraperitoneal poate fi simpl
(extravazarea este limitat la spaiile perivezicale) sau complex (extensia la scrot, penis i
perineu). Urina extravazat poate mima o colecie sanguin.
Ureterocel - formaiune chistic frecvent localizat la jonciunea uretero-vezical cu sau
far dilataie ureteral distal; localizarea intra sau extramural mimeaz diverticulul. Formele
ectopice se extind la nivelul colului i/sau uretrei.
PATOLOGIA MALIGN
Carcinoamele vezicale
Stadializare
Tis carcinom in situ;
Ta carcinom papilar neinvaziv;
T1 infiltraie subepitelial;
T2 infiltraie tumoral a tunicii musculare;
T3A infiltraie tumoral ce depete musculara;
T3B infiltraia grsimii perivezicale;
T4A depete pereii superior i inferior cu invadarea organelor pelvine;
T4B invazie abdominal i a pereilor pelvini;
N1 adenopatie solitar peste 2cm;
N2 adenopatie solitar ntre 2-5 cm sau adenopatii multiple < 5cm;
N3 metastaze ganglionare > 5cm;
M1 metastaze la distan.

CT nu face distincia ntre stadiile A (T1), B1(T2) i B2 (T3a), neputnd diferenia


nveliurile peretelui vezical. Tumorile limitate la perete: ngrori focale, relativ bine delimitate,
imagini lacunare intraluminale sau interesarea unor poriuni largi din peretele vezical. Densitatea
tumoral este similar cu densitatea peretelui vezical , dar tumora capteaz intens contrast. CT
vizualizeaz extensia tumoral la organele vecine, la pereii pelvini (contur difuz si tergerea
spaiilor de clivaj) i prezena metastazele. Formele infiltrative produc retracia peretelui .
Hidronefroza consecutiv apare n fazele tardive. Recidivele tumorale sunt mase cu densitate
spontan de esut, cu sau fr necroz central; complicaiile postcistectomie total, abcesele,
fistulele sau urinoamele se difereniaz CT de hematoame sau limfocele.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

201

RM - vegetaii intraluminale cu semnal mediu n T1 i hiposemnal n T2; infiltrare


superficial difuz sau localizat a peretelui vezical cu hipersemnal n T2 i ncrcare omogen
sau heterogen (necroz) precoce. Invazia profund fr extensie perivezical prezint semnal
anormal al peretelui. Extensia n grsimea perivezical (std. pT3B) scade local semnalul grsimii
n T1i T2. Invazia tumoral n prostat, vezicule seminale, corp i col uterin apare n T2 i
postcontrast, iar invazia n peretele pelvin apare n T1 ca pierdere a grsimii dintre peretele
vezical , vasele i muchii adiaceni i n T2 semnal tumoral mediu i nalt. Invazia osoas n T1
semnal mediu tumoral. RM evalueaz tumorile domului, bazei sau colului vezical i difereniaz
cicatricile de invazia tumoral direct; extensia tumoral are semnal mediu sau nalt.
Afeciuni maligne mezenchimale
Sarcomul este rar.Cel mai frecvent este leiomiosarcomul, iar la copii rabdomiosarcomul.
Leiomiosarcomul este tumor voluminoas, slab delimitat, invaziv, ulcerat, gadofil.
Rabdomiosarcomul - la copii - tumor polipoid ce proemin n lumenul vezical.
Leziunile solide sau chistice au hipersemnal n T2. Postcontrast masele solide se ncarc
accentuat. Diferenierea tumorilor mezenchimale maligne de cele benigne este dificil. Invazia i
metastazele sunt criterii de malignitate.
EXAMINAREA PELVISULUI MASCULIN
PATOLOGIA PROSTATEI
Prostatita acut
CT mrire simetric a glandei cu aceeai densitate cu a prostatei normale sau a
adenomului, iar n prostatita cronic prostata are dimensiuni reduse prin fibroz i cicatrici.
Abcesele i focarele de lichefiere apar postcontrast i.v. ca arii hipodense, neregulate, cu nccare
inelar periferic. RM - cretere difuz a glandei cu hipersemnal n T2, dificil de difereniat de
zona periferic; infiltraia grsimii periprostatice poate fi prezent. n abcesul prostatic: n T1
deformare focal cu hiposemnal i infiltrarea grsimii periprostatice i n T2 hipersemnal cu
intensitate mai mare dect zona periferic.
Hiperplazia benign de prostat
Implic proliferarea tisular n zona de tranziie i n glandele periuretrale, mrind
prostata.
CT - prostat voluminoas (peste 5cm), bine delimitat ; esutul glandular periferic normal
este hipodens postcontrast; pot apare calcificri; postcontrast se pot evidenia noduli hipo- sau
hiperdeni; poate amprenta vezica. RM - aspecte variate n funcie de tipul histologic: poate defini
morfologia, dar nu poate diferenia benignul de malign; n forma difuz a hiperplaziei hiposemnal n T1, n T2 are aspecte variate, omogen sau heterogen, de la semnal mediu la nalt;
pseudocapsula chirurgical d n T2 hiposemnal ntre zona de tranziie i zona periferic; n
hiperplazia nodular - mrire nodular de volum cu semnal variabil n T2.
Carcinomul de prostat
Stadializarea carcinomului prostatic
T0 - nu se evideniaz tumora primar;
Tis - carcinom in situ;
T1 - nevizibil imagistic: T1a descoperire ntmpltoare n esuturile rezecate (sub 5%);
T1b idem (peste 5%); T1c identificat prin biopsie;
T2 - T2a tumora cuprinde un lob prostatic i T2b tumora cuprinde 2 lobi;
T3 - extensie dincolo de capsula prostatic: T3a extensie extracapsular; T3b
invadarea veziculelor seminale;
T4 - invadarea altor structuri pelvine (rect, muchii ridictori anali, colul vezical);
N1 - metastaze n ganglionii limfatici regionali (periprostatici, iliaci interni, iliaci externi,
obturatori);

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

202

M1 - metastaze la distan.
CT - stabilete stadiul extensiei tumorale i/sau evalueaz rspunsul la terapia aplicat.
Leziunile intracapsulare nu se vizualizeaz. Localizrile periferice capteaz contrast difuz
sau focal. Conturul difuz al prostatei cu modificarea grsimii periprostatice semnific depirea
capsulei. Extensia extraglandular const n invadarea veziculelor seminale, a vezicii urinare, cu
dispariia planurilor grsoase.
RM - n T1 tumora are contur imprecis, hipo- sau izosemnal fa de esutul adiacent, iar
n T2 focar cu hiposemnal ntr-o zon cu hipersemnal. Tumora poate avea hipersemnal, recidiva
hipo sau hipersemnal n T2, iar fibroza hiposemnal n T2.
PATOLOGIE TESTICULAR
Tumorile testiculare maligne
Cele mai frecvente sunt seminoamele.Tumorile testiculare metastazeaz pe cale: limfatic
n ganglionii iliaci, paraaortici, mediastinali, precum i n ganglionii supraclaviculari i
hematogen n plmn, ficat, rinichi sau n alte organe supra i subdiafragmatice.
CT - evideniaz determinrile pulmonare, hepatice sau renale, fiind metoda de prim
intenie n evaluarea extensiei, stadializarea, urmrirea pre- i postoperatorie, evaluarea
rezultatelor chimio i radioterapiei convenionale i n aprecierea recidivelor loco-regionale.
RM - aspect similar pentru tumorile benigne i maligne; au semnal intermediar n T1 i
hiposemnal n T2 comparativ cu testiculul normal; ocazional pot avea hipersemnal n T1 i T2;
metastazele determin leziuni focale intratesticulare cu hiposemnal n T2.
PATOLOGIE SCROTAL
Afeciuni inflamatorii
RM - epididimita acut - lrgire asimetric a epididimului cu hipo- uneori hipersemnal
T2; orhita acut - hiposemnal omogen sau heterogen n T2, edemul i inflamaia adiacent apar
ca o ngroare a bursei scrotale; filariazisul - limfedem scrotal; vasculita din poliartrita nodoas,
artrita reumatoid, purpura Henoch-Schnlein determin focare multiple cu hiposemnal n T2.
Hidrocelul. CT mas cu densitate lichidian, nconjurnd testiculul, cu sau fr septuri
fine; creterea densitii sugereaz infecie sau hemoragie. RM - hiposemnal n T1 i hipersemnal
T2; poate fi uni- sau multilocular; secvenele T2 demonstreaz prezena septurilor fibroase i
difereniaz hidrocelul de testicul.
Hematocelul - apare posttraumatic; aspectul RM depinde de vechimea hemoragiei:
hemoragia acut d semnal intermediar n T1 i hipersemnal n T2; hemoragia cronic d
hipersemnal T1 i T2.
Spermatocelul. RM - colecie rotund, bine conturat, la capul epididimului, cu coninut
lichidian; fluidul seros d hiposemnal T1 i hipersemnal T2; cnd este infectat determin
hipersemnal n T1 i T2.
Varicocelul. CT mase lobulate intrascrotale de-a lungul cordonului spermatic, cu
densitate apropiat de cea a sngelui, fiind mai bine vizualizate postcontrast. RM dilataie
serpiginoas a venelor postero-laterale ale testiculului lng capul epididimal i extins la
cordonul spermatic; semnalul dat de varicocel depinde de viteza scurgerii sanguine, de obicei
semnal intermediar n T1 i hipersemnal n T2, secundar scurgerii ncetinite.
Hernia scrotal - aspectul RM depinde de coninutul sacului scrotal.
EXAMINAREA IMAGISTIC A PELVISULUI FEMININ
PATOLOGIA OVARIAN I TUBAR
Endometrioza
Reprezint prezena de esut endometrial ectopic. CT mase chistice uni- sau
multiloculate cu densiti variabile, cu capsul fibroas groas, iodofil. Endometrioza apare ca
nodul solid peritoneal i poate simula carcinomatoza peritoneal. RM localizrile ovariene apar

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

203

ca i chisturi uni sau multiloculare, sub 10 cm, cu aspect variabil dat de prezena hemoragiei i de
vechimea ei ; prezena methemoglobinei, d hipersemnal n T1 si T2 sau hipersemnal n T1 i
hiposemnal n T2 sau hiposemnal n ambele secvene. Coninutul mare proteic d hiposemnal
central n T2, nconjurat de hipersemnal. RM detecteaz i insule din fornixul vaginal, ligamentul
recto-vaginal, vezica urinar i regiunea presacrat. Sunt detectate i implantele ovariene mici
care sunt multiple si bilaterale. n aderene, RM arat obliterarea planurilor grsoase, lipsa
interfeei ntre insulele endometriale i organele din jur i deformarea anselor intestinale
adiacente. Prezena de contrast n noduli i excrescene papilare sugereaz malignizarea.
Tumorile benigne ovariene
Teratoamele ovariene sunt tumori benigne, 3% degenereaz malign; se complic cu
torsiune, ruptur, infecie.
CT - mase tumorale ce conin grsime, lichid, componente osoase sau calcificri; uneori
au aspect chistic cu calcificri liniare sau aspect mixt cu componente tisulare; calcificrile i
coninutul grsos pot lipsi din masa tumoral chistic, iar dac coninutul const numai din fluide,
esuturi necrozate, snge i/sau resturi de pr, semnele CT sunt nespecifice; invazia structurilor
adiacente este semn de degenerare malign. RM - mase heterogene, n funcie de coninut;
caracterul benign este dat de prezena grsimii, cu hipersemnal T1; prin supresie grsoas se
difereniaz de endometrioame, leziuni mucinoase, hemoragice; nivelele grsime-fluid, resturile
tisulare i nodulii Rokitansky pun diagnosticul de teratom chistic; postcontrast, se ncarc pereii
chistului i nodulii Rokitansky, iar resturile isulare nu se ncarc.
Chisturile ovariene - funcionale( folicular, ale corpului luteal, ale tecii luteinice);
hiperplazia foliculilor ovarieni normali( ovar polichistic, chist seros nefuncional). CT - mase
rotund ovalare cu densiti apropiate de cea a apei (0-15UH) i cu nveli periferic. Septurile
interne nu se pot evidenia ntotdeauna; frecvent sunt solitare, sub 4 cm sau multiple,
voluminoase, bilaterale; chisturile foliculare seroase nu pot fi deosebite de chisturile luteale, dar
prezena hemoragiei intrachistice este evideniat prin densiti crescute (peste 40UH). RM leziuni omogene, cu perete neted, subire; cnd conin fluid seros, au hiposemnal n T1 i
hipersemnal n T2; cnd sunt hemoragice, semnalul n T1 i T2 depinde de caracterul acut sau
cronic al hemoragiei; postcontrast - chistul simplu se ncarc foarte puin la nivelul peretelui.
Ovare polichistice
CT - frecvent bilateral - ovare cu dimensiuni crescute, cu multiple chiste, dispuse periferic;
cnd chistele sunt prea mici pentru a fi detectate, ovarele apar ca mase tisulare cu dimensiuni
crescute. RM - multiple chisturi periferice, cu hiposemnal T1 i hipersemnal T2, iar stroma
central, cu hiposemnal.
Chistadenomul seros - ntre 20-50 ani; frecvent unilocular, mare (5-15cm), conine lichid
clar; - mucinos- peste 40 de ani; multiloculare, unilaterale, mari (15-30cm) conin mucus i se
complic cu pseudomixomul peritoneal i ascit. CT - n funcie de coninutul seros sau mucinos
densitatea variaz de la cea a apei la cea tisular; pereii chistelor i septurile interne au grosime
variabil(<3mm); CT nu difereniaz chistadenomul benign de cel malign. RM - leziuni chistice,
uniloculare, cu perete subire, neted; mucusul i hemoragia au hipersemnal n T1 i T2;
postcontrast, se ncarc peretele chistului i excrescenele fine; ocazional, prezint calcificri;
chistadenomul mucinos prezint nivele lichid-lichid, septuri multiple, mucus cu hipersemnal n
T1.
Afectiuni ovariene benigne solide
Fibromul- n peri- i postmenopauz, bilateral i d sindromul Demon-Meigs. CT - mas
tisular solid care poate prezenta calcificri focale; postcontrast se ncarc nesemnificativ. RM semnal intermediar n T1i hiposemnal n T2. Ariile de hialinizare i transformare mixomatoas
dau focare neregulate cu hipersemnal n T2. Diagnosticul diferenial cu leiomiomul exofitic
subserosal se face prin absena ovarelor normale bilaterale din fibromul ovarian. Dup contrast se
ncarc minimal.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

204

Tumori maligne ovariene


Tumori primitive
Cele mai frecvente neoplazii maligne primitive sunt adenocarcinoamele papilare
nedifereniate si chistadenocarcinoamele seroase i mucipare.
CT - tumorile maligne ovariene primare sau secundare sunt mase pelvine uni- sau
bilaterale cu localizare anexial. Chistadenocarcinoamele sunt voluminoase, chistice i hipodense
cu contururi neregulate, si pot conine componente tisulare n interiorul masei chistice; celelalte
categorii histologice sunt mase mixte cu componente solide i chistice sau numai solide, cu
densiti ntre 40-50 UH. Invazia organelor pelvine se evideniaz prin dispariia planurilor
grsoase adiacente; lichidul de ascit prezent, determinrile peritoneale i cele ganglionare sunt
evideniate CT. Recidivele pelvine sunt mase tumorale, alturi de adenopatiile retroperitoneale
sau pelvine i lichidul de ascit.
RM - leziune solid sau chistic mai mare de 4 cm; heterogen, unilateral. Tumorile bine
difereniate sunt chistice cu vegetaii, iar cele nedifereniate sunt solide cu necroz i hemoragie.
Componentele solide au n T1 hiposemnal ctre semnal intermediar, iar n T2, hipersemnal n
funcie de hemoragie i necroz. Componentele chistice au aspect variabil n funcie de coninut,
proteic sau hemoragic, cu hipersemnal n T1 i T2. Carcinomul chistic poate avea perete gros sau
septuri i poate conine vegetaii sau regiuni cu noduli de esut moale necrozat, mai bine vizibile
n T2 sau dup contrast n T1. Aspectele RM sugestive de malignitate constau n 5 criterii:1. mai
mare de 4 cm; 2.consisten solid sau predominant solid; 3.grosimea peretelui mai mare de 3
mm; 4.septuri mai mari de 3 mm, vegetaii, noduli 5.prezena necrozei.
Stadializarea RM:
T1 - limitat la ovar; T1a - limitat la un ovar; T1b - limitat la ambele ovare; T1c - T1b+
ascit.
T2 - limitat la pelvis; T2a - interesarea uterului i trompelor; T2b - interesarea altor
structuri ale pelvisului; T2c - T2b+ascit.
T3 - limitat la abdomen, respectnd ficatul +/- adenopatii.
T4 - metastaze hematogene i extensie extraabdominal.
Criteriile de nerezecabilitate tumoral includ: 1. metastaze mai mari de 2 cm la nivelul
mezenterului, omentului gastrosplenic, portei hepatice, difragmului, domului hepatic; 2.
adenopatie mai mare de 1 cm la nivelul trunchiului celiac; 3. afectare extraperitoneal presacrat.
n T1, hiposemnal dau implanturile tumorale sau metastazele ce au hipersemnal n T2.
Implanturile pelvice se ncarc cu contrast. Obstrucia ureteral cu hidronefroz, extensia la
peretele pelvin sau retroperitoneal este vizibil n RM, ca i ascita, extensia peritoneal, prezena
unei formaiuni omentale, afectarea mezenterului. Ascita necomplicat cu hemoragie are
hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2. Omentul este mrit i are intensitate intermediar - mas
de form semilunar nconjurat de ascit ce capteaz difuz postcontrast. Masele mezenterice au
hiposemnal n T1. RM detecteaz metastazele hepatice, osoase, adenopatiile i identific
recidivele.
Tumori metastatice ovariene
Tumorile Krukenberg sunt metastaze ovariene cu coninut mucinos, solide, reniforme,
bilaterale; provin adesea din carcinom gastric, dar i de la tumori primare de colon, sn, vezic
urinar. CT - pot fi predominant solide sau chistice. RM - tumori ovoide, bine conturate, 2/3
solide, 1/3 chistice; n T2 20% omogene, cu hipersemnal, 80 % heterogene, cu arii periferice
difuze, cu hiposemnal; n T1, intensitate sczut - medie. Postcontrast, se ncarc zona viabil a
tumorilor solide i peretele chistului.
PATOLOGIA UTERIN

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

205

Patologie inflamatorie
Abcesele uterine. CT - Prezena bulelor de gaz n grosimea peretelui uterului este
sugestiv , mai ales dac zona hipodens este delimitat de un perete neregulat. Prezena
intrauterin de gaz poate fi produs iatrogen, postoperator sau n tumori maligne necrozate i
suprainfectate. Abcesele cronice au perete mai gros, iar zona central este hipodens. RM
hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2.
Tumori benigne
Leiomioamele uterine (LM)
CT - mas tumoral uterin solid, care deformeaz conturul uterului cu aspect lobulat sau
oblitereaz cavitatea uterin, frecvent cu calcificri. Uneori prezint zone cu densiti sczute care
reprezint arii de degenerare. Ocazional, pot produce mrirea difuz de volum a uterului.
Lipoleiomioamele apar ca tumori bine ncapsulate, cu densiti predominant grsoase (-7100UH). RM - mase tumorale net delimitate. Se disting 2 mari grupe: fr modificri
degenerative i cu degenerare hialin, mixomatoas, grsoas, chistic, cavernoas. Pe imaginile
T1 sunt bine circumscrise, cu hiposemnal nedifereniabil de miometru. Pe T2 dau hiposemnal.
Calcificrile dau hiposemnal n T1 i T2. Leiomiomul degenerativ d intensiti variabile ale
semnalului pe T1, medii - crescute, iar n T2 hipersemnal. Se pot infarctiza frecvent, determinnd
o cretere rapid (degenerare roie), cu intensiti variabile n T1 i T2. Administrarea de
substan de contrast nu crete acurateea diagnostic.
Adenomioza (AM) - prezena de fragmente endometriale n miometru, la cel puin 2,5
mm de stratul bazal endometrial; sunt dou forme: difuz i focal. CT - mrirea difuz a uterului
sau ngroare lobular a peretelui. RM - adenomioza difuz - corpul i fundul uterin sunt ngroate
difuz: intensitate sczut n zona joncional; hipersemnal T1 i T2 n zona joncional, sugereaz
apariia hemoragiilor.Adenomioza focal este cu hiposemnal similar cu leiomiomul. AM are
contur oval, prost delimitat, n timp ce LM este rotund, bine definit; focare n hipersemnal T2 pot
fi date de prezena glandelor endometriale sau hemoragii; acurateea RM n diferenierea LM de
AM este de 90%; postcontrast AM capteaz similar miometrului normal.
Tumorile uterine maligne
Neoplazia gestaional trofoblastic (GTN)
Include mola hidatiform benign, mola invaziv(corioadenom), coriocarcinomul cu
malignitate crescut (agresiv, metastazeaz n ficat, plmni, creier). CT - focare hipodense,
excentrice, n miometru sau endometru; uneori uterul este voluminos; postcontrast, faza arterial
arat captarea structurilor viloase trofoblastice cu intensitate vascular; arterele uterine sunt
ntotdeauna lrgite; mola invaziv i coriocarcinomul pot invada miometrul. RM - n T2 mas
heterogen cu hipersemnal ce destinde cavitatea endometrial; ocazional pot fi vzute vase
dilatate, tortuoase, fr semnal; mola invaziv i coriocarcinomul apar ca mase heterogene ce
invadeaz endometrul i distorsioneaz arhitectura uterului ce apare voluminos; captarea
postcontrast este neomogen n toate formele de GTN.
Carcinomul de endometru
Poate fi localizat sau difuz. Iniial, tumora se extinde n miometru, apoi n afara uterului i
organele adiacente; invazia limfatic este pelvin, paraaortic i inghinal; metastazeaz la
distan.
CT carcinomul produce mrirea global sau focal a uterului, prezentnd densiti
spontane de esut sau sunt mase hipodense cu zone centrale de necroz de dimensiuni variate care
nu capteaz ca restul endometrului. Invazia anexelor apare ca leziuni triunghiulare laterale de
tumora uterin i infiltreaz planurile grsoase parametriale i paravaginale. Interesarea organelor
adiacente produce ngrori focale ale vezicii, rectului i structurilor musculare adiacente.
RM - n T2 tumora are hiposemnal fa de endometru i frecvent izosemnal cu miometrul;
postcontrast hiposemnal; ntreruperea sau absena zonei joncionale hipointense indic invazia

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

206

miometrial; invazia vezicii i a intestinului este sugerat de dispariia planurilor grsoase de


clivaj i de hipersemnal n pereii acestor organe, n T2; interesarea ganglionilor e bine vizualizat
n T1.
Stadializare
Std.I - carcinom limitat la corpul uterin;
Std.Ia- limitat la endometru; zona joncional este intact sau exist interfa ntre tumor
i miometru;
Std.Ib - invazie la jumtatea grosimii miometrului; distrucia zonei joncionale, cu
neregulariti ale interfeei miometru-endometru sau intensitate anormal a semnalului pn la
jumtate din grosimea miometrului;
Std.Ic - mai mult de jumtate din grosimea miometrului, intensitate crescut a semnalului
la mai mult de jumtate din miometrul restant, subiat (subierea dat de fluid-snge nu poate fi
confundat cu invazia).Contrastul arat invazia miometrului. Masele izodense cu miometrul sau
care deformeaz uterul (polipi, leiomiom) fac dificil determinarea profunzimii tumorii. Invazia
miometrial determin alterarea ncrcrii precoce a stratului muscular profund, n imaginile cu
ncrcare precoce.
Std II - implicarea colului; imaginile T1 postcontrast pot diferenia tumorile adevrate;
Std.III - extindere n afara uterului, dar pn la pelvis;
Std.IV - extindere n afara pelvisului, vezic urinar sau rect. Sunt considerate invadate
cnd pereii prezint pierderi focale ale intensitii normal sczute n T2.
RM nu difereniaz ganglionii maligni de cei hiperplaziai, ca i CT.
Sarcoamele uterine sunt rare. CT - aspectul este identic cu cel al carcinoamelor
endometriale, dar sunt mai heterogene i prezint calcificri intratumorale. RM - intensitatea
semnalului n tumorile mici este similar cu a endometrului normal; semne indirecte, de
suspiciune sunt ngroarea sau lobularea cavitii endometriale sau prezena unei mase cu semnal
heterogen sau sczut n T2 (aceste semne se mai ntlnesc i n leiomiomul submucos degenerat,
hiperplazia adenomatoas, polipul endometrial). Postcontrast- ncrcare variabil, mai mare sau
mai mic dect a miometrului; se poate diferenia tumora de necroz sau fluid.
PATOLOGIA CERVIXULUI
Carcinomul cervical
Peste 95% sunt carcinoame cu celule scuamoase , restul fiind adenocarcinoame.
CT - tumori cu densiti spontane tisulare ce produc mrirea dimensiunilor colului uterin i
care se pot extinde la uter sau parametre.necroza intratumoral apare ca arie hipodensa. Extensia
la nivelul parametrelor se evidentiaza prin tergerea contururilor externe ale colului, prezena unei
mase tumorale lobulate sau triughiulare excentric ctre parametre i/sau infiltrarea planurilor
grsoase perirectale.Invadarea organelor adiacente: infiltrarea planurilor grsoase perivezicale
i/sau perirectale, ngrorile cu aspect nodular, asimetrice, ale pereilor vezicali sau rectali,
prezena unor mase tumorale pelvine cu aspect heterogen i care se extind la planurile musculare.
CT pune n eviden adenopatiile metastatice i recidivelor tumorale.
RM - mase heterogene cu hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2; se vizualizeaz retenia
de lichide n cavitatea uterin, invazia parametrelor, a peretelui pelvin; tumora capteaz
considerabil postcontrast. RM este superior pentru.stadializare.
Std.0 - in situ.
Std.IA - microinvaziv.
Std.IB - hipersemnalul tumorii ntrerupe stroma cu hiposemnal, esut pericervical normal.
Std.IIA - extensie spre partea superioar a vaginului; n T2 zon cu hipersemnal ce
ntrerupe hiposemnalul peretelui vaginal normal.
Std.IIB implicarea parametrelor - hiposemnal al stromei cervicale, neregularitatea
marginilor cervicale pe T1, prezena unei mase tisulare parametriale; n T2 exist un hipersemnal

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

207

difuz sau localizat, paracervical, precum i obliterarea vaselor uterine. Un semn incipient de
invadare parametrial este ntreruperea stratului fibros al stromei.
Std.IIIA - extindere i la treimea inferioar din vagin.
Std.IIIB - extindere la peretele pelvin sau obstrucie ureteral.
Std.IVA - prinderea peretelui rectal sau vezical (pierderea hiposemnalului n T2).
Std.IVB - metastaze la distan.
Utilizarea contrastului este util n caz de fistul vezical sau rectal.
Carcinomul cervical invadeaz ganglionii parametriali, obturatori, iliaci interni i externi,
hipogastricii ai promontoriului.
PATOLOGIA VAGINULUI
Tumorile maligne ale vaginului
Sunt primare i secundare (metastatice). Majoritatea sunt cancere cu celule scuamoase.
Tumorile metastatice sunt mai frecvente i provin de la colon, rinichi i vezic.
CT - mas invaziv local; n cancerul vulvar apare interesarea precoce a ganglionilor
inghinali.
RM - tumorile primare nu pot fi difereniate de cele metastatice; se prezint ca leziuni
focale sau difuze, prost delimitate, cu hiposemnal n T1 i semnal intermediar spre nalt n T2;
postcontrast se ncarc n diferite grade; sunt de multe ori asociate cu reacii inflamatorii adiacente
ce dau hipersemnal pe imaginile cu contrast. RM face diferena ntre tumori i esutul fibros sau
granulomatos; n T2, esutul de granulaie are hiposemnal, n timp ce tumorile au hipersemnal;
are rol n stadializarea tumorilor vaginale i evaluarea extinderii tumorale.

12.5

12.1

12.2.

12.3

12.4

12.6

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

12.7

208

12.8.

12.9.
12.10
Fig 12.1, 2: Tumor corp uterin cu amprentarea i infiltrarea vezicii urinare, seciuni postcontrast; Fig.12. 3: Tumor
corp uterin cu infiltrarea parametrelor; Fig 12.4,5: Tumor ovar cu multiple mase chistice seciuni postcontrast.; Fig
12.6: Tumor de perete posterior al vezicii urinare cu dispariia planului de clivaj vezico-uterin; Fig 12.7, 8: Blocuri
adenopatice iliace i pelvine. Fig 12.9: Carcinom ovarian secven sagital T2. Fig.12.10 Carcinom prostat
secven T1 axial.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

209

CAPITOLUL XIII
DIAGNOSTICUL RADIO-IM AGISTIC AL APAR ATULUI OSTEOAR TICULAR I MUSCUL AR
METODE DE EXAMINARE ALE APARATULUI OSTEO-ARTICULAR
EXPLORAREA RADIOLOGIC a scheletului i articulaiilor este n exclusivitate
radiografic. Cteva criterii generale vor fi respectate:

Imobilizare perfect a segmentului de radiografiat;

Radiografii bilaterale pentru oasele perechi excepie traumatismul;

Radiografia va cuprinde i articulaia cea mai apropiat presupusei leziuni;

Scheletul cranian, coloana vertebral, articulaiile se vor examina pe radiografii efectuate


n incidene speciale pentru fiecare regiune n parte (incidena pentru coloana vertebral);

Nu se vor da relaii asupra unor regiuni surprinse ntmpltor pe radiografie dac sunt
vizibile leziuni se vor face incidene speciale;
EXPLORAREA COMPUTER TOMOGRAFIC permite o analiz detaliat a tumorilor
osoase permind caracterizarea matricei tumorale, a extensiei osoase i
extracompartimentale;
EXPLORAREA IRM are avantajul caracteritrii superioare tisulare i, datorit achiziiilor
multiplanare, poate oferii o analiz spaial detaliat; acurateea metodei este net superioar n
analiza prilor moi, musculare, cartilaginoase, ligamentare i meniscale. Are dezavantajul
vizualizrii deficitare a compactei osoase, a corticalei i a calcificrilor deoarece nu conin
protoni; este utilizat pe scar larg n patologia coloanei vertebrale, inclusiv tumorale i
netumorale, n traumatismele genunchiului (traumatismele menisco-ligamentare), afirmarea
unor entiti ca fracturile oculte, osteonecroza n stadii infraradiologice, pseudoosteonecroza,
etc
MODIFICRI RADIOLOGICE ELEMENTARE
Principalele modificri radiologice elementare, caracterizate prin modificarea intensitii i
structurii osului, apar fie datorit tulburrii resorbiei osoase: osteoporoza i demineralizarea,
osteoliza, atrofia prin presiune, osteonecroza, fie prin tulburarea reconstruciei osoase:
osteoscleroza, periostoza, distrofia.
Un grup aparte de modificri radiologice elementare, caracteristice scheletului l constituie
modificrile de form i cele dimensionale.
A. Tulburri ale resorbiei osoase
Osteoporoza const ntr-o reducere cantitativ a osului fr a exista modificri n
compoziia sa chimic. Deci din punct de vedere patogenic ntlnim n acest caz o resorbie
osoas care intereseaz att trama proteic ct i componenta sa mineral.
Demineralizarea arat lipsa srurilor minerale fosfo-calcice, resorbia nensoindu-se de
o leziune a substratului organic, ea fcndu-se pe cale vascular. Demineralizarea este un proces
reversibil, vindecarea fcndu-se prin depunere de sruri minerale pe acelai suport proteic de pe
care ele au fost mobilizate.
Osteoporoza este, dimpotriv, un proces ireversibil, repararea se face prin restructurarea
osului, adic printr-o formare nou de trabecule de substan preosoas, pe care se depun srurile
minerale.
Radiologic aceste dou variante ale resorbiei osoase nu se pot diferenia ntotdeauna i
pentru evitarea confuziei s-a propus termenul de reducere a intensitii structurii osoase
modificare radiologic comun osteoporozei i demineralizrii, ele urmnd s fie difereniate

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

210

ulterior prin examene radiologice dinamice. Aceste modificri apar vizibile radiografic atunci
cnd diminuarea procesului de ncrcare calcic a osului atinge 30%.
n aceste dou variante ale resorbiei osoase se observ i o rarefiere a trabeculaiei
normale a esutului spongios, pentru ca ntr-un stadiu mai avansat, osul i reduce intensitatea i
mai mult, compacta se subiaz, structura devine mai rar, lund un aspect disecant, fasciculat,
aprnd aa zisul aspect de spongiozare a compactei. Corticala devine foarte subire, canalul
medular se lrgete. Forma exterioar a osului este n general pstrat, excepie fcnd fazele
avansate.
Osteoporoza poate fi localizat la o poriune a osului, la un anumit segment scheletic sau
poate fi generalizat. Formele localizate se ntlnesc n procesele inflamatorii sau dup
traumatisme ca o consecin a imobilizrii prelungite (Sdeck). Osteoporoza generalizat, difuz
asociat, de obicei, cu alte modificri radiologice elementare este caracteristic vrstei naintate.
Demineralizarea generalizat pstreaz desenul trabecular normal sau mai fin i poate fi
foarte intens realiznd un aspect de oase de sticl. Se datoreaz, de obicei, unei afeciuni
generale, osteomalaciei sau senilitii. Demineralizrile localizate pot apare radiologic sub aspecte
variate:

Difuz, omogen interesnd att spongioasa ct i compacta aspect ce se ntlnete n


hipofuncie prelungit ca n tuberculoza osteo-articular, n imobilizri prelungite;

Neomogen, cu aspect ptat de tip Sdeck-Leriche ntlnit n imobilizrile prelungite


postraumatice dureaz 2-3 luni dup care poate dispare sau, dimpotriv, poate deveni cronic;

Neomogen sub form de benzi de transparen mrit dispus subcondral, localizat, n


special, la nivelul epifizelor apare dup imobilizri pentru fracturi.
Osteoliza const n distrucia masiv a esutului osos fiind o modificare calitativ; osul
este distrus n ntergime ntr-o anumit zon printr-un proces patologic local care intereseaz att
srurile minerale ct i suportul proteic.
Radiologic imaginea esutului osos dispare complet. Osteoliza poate avea ns sediu
diferit:
n compact, pe faa sa exterioar n tumori de pri moi cu caracter pulsatil, n anevrisme
ea se produce prin presiune extern;
n interiorul compactei n osteomul osteoid;
n esutul spongios lacuna osoas.
Zona de osteoliza poate avea dimensiuni variate; conturul su poate fi net i regulat (n
tumorile benigne, afeciuni chistice sau pseudochistice) el fiind dat de un lizereu fin de
condensare; sau poate fi difuz traducnd de obicei o afeciune inflamatorie n evoluie sau o
tumor malign.
Cnd osteoliza intereseaz o zon central a osului se realizeaz o imagine cavitar:
geoda. Osteoliza situat la suprafaa osului sau pe un contur articular poart numele de uzur
osoas iar cnd este mai mare se numete carie osoas.
Atrofia prin presiune este un proces de resorbie osoas prin demineralizare
determinat de presiunea pe care o exercit asupra osului un proces patologic fie din afara fie
dinuntru osului ce declaneaz pe cale reflex o hiperemie adiacent ce mobilizeaz srurile
minerale; se realizeaz o deformare localizat a osului. Se ntlnesc n tumorile chistice,
colesteatom, neurinom de acustic.
Osteonecroza moartea unui teritoriu de esut osos prin ntreruperea arterei sale
nutritive. Celulele fragmentului osos izolat mor dar pstreaz n ele srurile minerale fragmentul
osos transform ntr-un sechestru. Cauze: embolii microbiene, ntreruperea traumatic a
circulaiei. Dimensiunile sechestrelor sunt variabile de la limita vizibilitii la diafiza unui os
lung, ele putnd fi unice sau multiple. Sechestrul apare radiografic mai intens deoarece este
nconjurat de o zon de osteoliz ce ofer un contrast mai evident iar pe de alt parte calciul din
sechestru nu se mai poate mobiliza spre deosebire de cel din vecintate unde prin hiperemie se

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

211

produce demineralizare. Sechestrele ntrein o stare de osteogenez ce se traduce printr-o reacie


periostal. Ele se ntlnesc n procesele inflamatorii i prezena lor dau certitudinea diagnostic i
semnific un proces evolutiv ce poate avea perioade de acalmie i de reacutizri la intervale
variabile de timp pn la 20 de ani.
B. Tulburri de reconstrucie osoas
Osteoscleroza accentuarea intensitii structurii osoase printr-o osteogenez excesiv,
printr-o osteoclazie anormal sau printr-o ncetinire a resorbiei fiziologice. Osul apare mai opac,
cu travee mult ngroate, compacta se ngroa i are intensitate crescut ducnd la eburnizarea
spongioasei aspect de os compact. Osteoslerozele generalizate se ntlnesc n osteopatii
constituionale fenotipice (maladia oaselor de marmur, Camurati-Engelmann), osteopatii
condensante metabolice, osteopatii toxice.
Periostoza apoziia periostal devine vizibil radiologic numai cnd un proces
patologic, acionnd direct sau indirect prin intermediul osului vecin, determin osificarea lui.
Aceasta are loc sub aciunea unor factori patologici se produce congestie focal care la rndul ei
antreneaz edem ce transform periostul n esut conjuctiv tnr capabil s fixeze srurile de
calciu aflate n surplus n vecintate de unde ele se elibereaz prin hiperemie i demineralizare.
Osteogeneza periostal necesit 2-3sptmni pentru a deveni vizibil radiografic. Aspectele
ntlnite pot fi:
Opaciti lineare fine care dubleaz conturul osos;
Opaciti lamelare sau stratificate, suprapuse, paralele cu axul osului;
Opaciti dispuse oblic cu aspect de pinteni;
Opaciti dispuse perpendicular cu aspect de spiculi.
Conturul acestor opaciti poate fi neregulat, dantelat, mamelonat i se poate extinde n
esuturile vecine.
Osificrile heterotrope apar n regiuni n care n mod normal nu exist esut osos. Se
pot dezvolta oriunde exist esut conjuctiv i se creeaz condiii generale i locale de osteogenez.
Astfel pot apare n muchi, cheaguri sangvine, cicatrici vechi.

Osteofitul apare la nivelul inseriei ligamentare;

Sindesmofitul este localizat n nsi ligamentul afectat.


NOIUNI GENERALE PRIVIND EXPLORAREA RADIOLOGIC N
TRAUMATOLOGIE
Diferii ageni mecanici care acioneaz sub forma unor traumatisme mai mult sau mai
puin intense pot determina la nivelul scheletului i a prilor moi, leziuni de diverse grade
(entorse, luxaii sau fracturi).
Fractura este definit ca o soluie de continuitate ce intereseaz un os sau un cartilaj.
Luxaia const n pierderea contactului normal dintre suprafeele extremitilor osoase ce
compun o articulaie; uneori luxaia se poate complica cu fractura.
Entorsa se datoreaz torsiunilor articulare care produc alungirea sau ruperea ligamentelor
din jurul articulaiei. Examinarea IRM este idicat n aceste cazuri.
Fracturile i luxaiile nu sunt procese pur locale; ele se asociaz cu leziuni de periost,
rupturi tendinoase, smulgeri de fibre musculare i rupturi vasculare, cu constituirea hematoamelor
mai mult sau mai puin ntinse; aceste leziuni asociate pot fi identificate cu ajutorul metodelor
imagistice moderne.
Examenul radiologic radiografia poate: permite afirmarea diagnosticului de
certitudine al unei fracturi sau/i luxaii; preciza localizarea exact a leziunii/leziunilor; numrul
traiectelor de fractur, poziia fragmentelor de fractur sau a luxaiei;
Sediul fracturii fractura poate interesa orice segment scheletic, cele mai frecvente fiind
fracturile de la nivelul membrelor; dup localizare, se pot ntnii: fracturi ale oaselor lungi,
fracturi ale oaselor scurte i fracturi ale oaselor late; fracturile oaselor lungi, la rndul lor pot

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

212

fi: diafizare, metafizare i epifizare cele cu traiect intraarticular duc la efracia cavitii
articulare;
Aspectul soluiei de continuitate poate fi de fractur complet (interesarea osului n toat
grosimea lui ntrerupere total) sau incomplet (fracturi prin tasare, frecvente la copii cu
interesarea att a spongioasei ct i a compactei dar cu pstrarea continuitii periostului, cu
elasticitate crescut; tasrile vertebrale intereseaz numai osul spongios vertebral, compacta
osoas fiind indemn);
Direcia traiectului de fractur traiectul de fractur poate fi transversal, oblic, spiroid sau
longitudinal, dar pot fi i traiecte ramificate, mutiple sau cominutive;
Etiologie elementele etiologice care trebuie luate n considerare n cazul unei fracturi sunt
vrsta i terenul;

Vrsta la copii i tineri se ntlnesc fracturile n lemn verde i decolarea epifizar; la


btrni, fragilitatea osoas fiind crescut, se produc fracturi la traumatisme minime fractura de
col femural;

Terenul fracturile se pot produce pe osul sntos sau pot fi complicaii ale diverselor
procese patologice locale sau generale, survenind n urma unor traumatisme minore; astfel de
situaii se ntlnesc n: distrofii, displazii, tumori benigne sau maligne, osteoporoza, etc., n unele
cazuri traumatismul lipsete, - este cazul fracturilor de stres care rezult n urma unor
microtraumatisme repetate.
Aspect radiologic:
Explorarea radiologic a scheletului n traumatisme este n esen radiografic: segmentul de
analizat trebuie s fie bine imobilizat iar radiografia trebuie s cuprind articulaia proximal
zonei traumatismului i segmentul osos n totalitate; examenul radiografic trebuie s se
efectueze n minimum dou incidene; incidenele standard pot fi completate cu incidene
complementare; dac este posibil, se recomand incidene comparative pentru oasele pereche;
examenul radiografic este indicat i trebuie efectuat imediat dup traumatism i n diverse
etape evolutive ale traumatismului, constituind un document medico-judiciar;
Focarul de fractur apare ca o band fin sau grosier de transparen ntre fragmentele
osoase; alteori se prezint ca o zon mai dens datorit angrenrii fragmentelor; traiectul de
fractur poate fi unic sau multiplu, cu zdrobirea complet a osului deosebindu-se: traiecte
perpendiculare care realizeaz fractur transversal medio-diafizar, traiecte oblice scurte
sau lungi, traiecte spiroide, traiecte pluri fragmentare sau cominutive;
Suprafaa traiectuluide fractur poate fi neted sau dinat, neregulat;
Dislocarea fragmentelor este prezent n cazul fracturilor complete; deplasrile se produc fie
sub aciunea traumatismului, fie prin contracia muscular deplasri primitive; cele
secundare sunt dterminate de manevrele terapeutice defectuoase; deplasrile pot fi:
logitudinale, cu scurtarea menbrului respectiv; prin angrenare - cu ntreptunderea
fregmentelor osoase; laterale n sensul grosimii osului; torsiuni ale fragmentelor osoase;
spaiul dintre fragmentele fracturare, transparent nu este liber: el conine resturi de esuturi
moi, periost, cartilaj care nu dau imagine radiografic;
Dificulti n evidenierea i interpretarea fracturilor:

Fracturile de stres, fracturile de col femural, ale coastelor, de cap radial pot scpa
examenului radiografic n faza acut, pentru a deveni vizibile ulterior, inclusiv prin prezena
calusului;

Pliurile cutanate, canalele nutritive, linia m. psoas, oasele supranumerare, scafoidul


bipartit sau patela bipartit, artefactele pot fi interpretate ca traiecte sau fragmente osoase.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

213

CONSOLIDAREA FRACTURILOR
Urmrirea radiologic a consolidrii fracturilor este indispensabil. Examenul radiologic
arat aspectul calusului n diverse etape evolutive; ignorarea datelor radiografice antreneaz
complicaii de lung durat, dificil de tratat.
Organogeneza calusului
Calusul osos este rezultatul evoluiei normale a unei fracturi. Reprezint un proces de
osteogenez interfragmentar care reproduce, la nivelul focarului de fractur, un proces reparator,
de cicatrizare a leziunii osoase.

Calusul fibrino-proteic este cel iniial, aprut imediat dup fractur hematomul rezultat
n urma traumatismului n primele 6-8 zile se organizeaz, coaguleaz i, prin resorbia plasmei,
ntre capetele opase rmne o reea de fibrin cu elemente figurate;

Calusul fibros apare n urma invaziei cu fibroblati a calusului fibrino-proteic,


transformat astfel n esut embrionar, care prolifereaz n ambele sensuri; esutul conjunctiv i
periostul extremitilor osoase revin i ele la stadiul embrionar prin mobilizarea srurilor minerale
n urma hiperemiei create; fibroblatii nutrii produc fibre colagene iar osteoblastele apar n numr
mare din celulele endoteliale vasculare; srurile minerale mobilizate de la nivelor capetelor osoase
se acumuleaz n focarul de fractur trecndu-se n etapa calusului osos primitiv i, apoi definitiv;

Calusul osos primitiv apare n urma crerii la nivelul focarului de fractur a unui mediu
osificabiliar demineralizarea din focarul de fractur este maxim ziua 15-25; prin
alcalinizarea mediului local i sub aciunea hormonilor i vitaminelor se depun srueile minerale
la nivelul focarului de fractur, ncepnd de la nivel subperiostal i se extind n grosimea osului;

Calusul osos definitiv se realizaez n decurs de luni de zile minimum 30 de zile;


calusul primitiv se remaniaz n urma hiperemiei determinat de vasle de neoformaie prin
restructurarea traveelor osoase; acestea sunt orientate n sensul aciunii forelor mecanice; capetele
osoase se unesc printr-o nou compact i un canal continuu interfragmentar;
Aspecte radiologice ale consolidrii normale:
Precoce dup traumatism se evideniaz traiectul sau traiectele de fractur;
Lrgire a diametrului soluiei de continuitate prin halisterez sau demineralizare, contururile
extremitilor osoase apar sterse, estompate, datorit demineralizrii care se extinde ctre
diafiz; n cazul fracturilor cu fragmente multiple, demineralizarea apare simultan i la nivelul
acestora; neinteresarea lor n procesul de demineralizare demonstraz neintegrarea n viitorul
calus osos;
Din a 21 zi calus osos primitiv - contururile extremitilor osoase sunt mai terse, resorbia
este mai accentuat iar linia de fractur este mai puin clar; ntre extremitile osoase i face
apariia un calus osos de intensitate redus; radiografia arat o imagine incomplet a
calususlui osos primitiv care este mai voluminos dect apare radiografic; intensitatea calusului
crete treptat, pe msur ce linia de fractur dispare; n jurul fragmentelor apare o opacitate
globuloas sau fusiform care depete corticala i, ale crui dimensiuni variaz dup
calitatea reducerii efectuate;
Calusul definitiv aspectul trabecular al calusului, discret la nceput, devine evident
corespunztor stadiului de vindecare; acesta poate avea dimensiuni reduse sau, dimpotriv,
este voluminos - volumul su nu exprim soliditate; numai dispariia complet a traiectului de
fractur confer siguran;
Cnd contactul fragmentelor a fost perfect consolidarea se face per primam ca o adevrat
sudur interfragmentar; calusurile mari se ntlnesc n cazul fragmentelor mari i coaptri
insuficuente; fracturile n lemn verde se consolideaz cu calus endostal i periostal;
fracturile intraarticulare se consolideaz prin calus endostal.
Aspecte patologice ale consolidrii fracturilor
Complicaiile consolidrii fracturilor pot fi locale frecvente i generale.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

214

Complicaiile locale:
Fractura deschis este cea mai important complicaie local imediat, doarece un numr
mare din aceste fracturi se complic cu infecie, supuraie prelungit i ntrzierea
consolidrii;
ntrzierea n consolidare se consider c ntrziere n consolidare situaia n care
fragmentele nu se sudeaz n timpul necesar consolidrii unei fracturi de acelai tip;
Pseudartroza o fractur se complic i devine psedartroz cnd nu mai este posibil
consolidarea spontan; aceasta se poate afirma la minimum 6 luni de la traumatism, pn la
aceast dat fiind considerat ntrziere n consolidare; ea se caracterizeaz prin oprirea
evoluiei normale a calusului care nu se mai transform n calus osos i sufer o transformare
fibroas (imobilizare defectuoas sau insuficient, infecii, distrugerea traumatic a reelei
vasculare) fig.13.1a,b.
Radiologic:

Traiectul de fractur rmne vizibil iar fragmentele nu prezint demineralizarea obinuit


care nsoete fractura n curs de consolidare; consolidarea poate s ntrzie dar nu se poate afirma
pseudartroza atta timp ct persist demineralizarea;

n pseudartroze fragmentele osoase prezint un aspect condensat, hipertrofiat, cu contururi


nete, uneori rotunjite iar spaiul interfragmentar este radiotransparent; se disting mai multe tipuri
de pseudartoze: pseudartoza fibroas spaiul interfragmentar este lrgit, extremitile osoase unt
sclerozate prin obliterarea canalului medular; pseudartroza strns spaiul interframentar este
strns; pseudartoza flotant are spaiul interfragmentar lrgit, prin lips marcat de substan
osoas iar extremitile osoase sunt atrofiate, nete; paseudartroza fibro-sinovial apare tardiv
sub forma unei neoarticulaii cu fragmente modelate, nconjurate de un manon fibros.
Calusul vicios - este un calus care fixeaz fragmentele ntr-o poziie defectuoas, jenant
funcional; acesta este rezultatul unei fracturi neglijate, a unei reduceri anormale i, mai puin
unei infecii; s-au descris calusul unghiular consolidat n unghi, calusul exuberant ce nu
se micoreaz n perioada definitivrii funcionale, conturul este neregulat; aceste calusuri pot
duce la scurtarea membrului, nglobarea unor structuri nervoase, respectiv la tulburri
funcionale care antreneaz artroza;
Osteoporoza algic posttraumatic osteoporoz locala declanat de fenomenele
vasomotorii este accentuat de suprimarea activitii funcionale; dac repausul este prelungit,
aceasta se poate croniciza, devenind ireversibil prin transformarea adipoas a esutului
conjuctiv din canalul medular; radiografic, apare ca oreucere a intensitii structurii osoase,
neomogen, puctat sau tigrat sindromul Sdek-Leriche;
Artroza deformant posttraumatic i face apariia dup fracturile intraarticulare sau, dup
fracturile consolidate vicios, mai frecvent la nivelul articulaiei gleznei sau a genunchiului;
Redorile articulare sunt consecina fie a unor imobilizri prelungite, fie a unor fracturi cu
traiect intraarticular;
Osteoamele posttraumatice periarticulare sunt vizibile dup reducerile violente ale unor
luxaii (cot) sau n sindromul Pellegrini Stieda osificarea asociat condilului intern al
fenurului.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

215

a
b
Fig.13.1 a,b. Pseudoartroze posttraumatice femuro-tibiale fixate cu tije centromedulare.

Entorsele
Nu dau imagine radiografic metodele moderne - IRM permite o apreciere detaliat a
leziunilor menisco-ligamentare, tendinoase, de la nivelul diverselor articulaii 13.2 a,b.

a
b
Fig.13.2.a,b Secvene n ponderaie T1 la nivelul articulaiei genunchiului a- ruptur parial de fibre la nivelul
LIA i b -ruptur de menisc intern, corn posterior.

Luxaiile
Modificare frecvent posttraumatic, tranzitorie sau permanent, a raporturilor dintre
suprafeele articulare sau diferite segmente scheletice; luxaiile complete suprafeele articulare
ale oaselor componente ale articulaiei i pierd contactul complet; subluxaiile sau luxaiile
incomplete - se caracterizaz prin persistena unei zone de contact ntre suprafeele
articularedeplasarea din cavitatea articular a osului ce intr n componena articulaiei; luxaia
simultan - a dou oase fa de segmentul osos vecin; luxaia izolat se refer la luxaia unui
singur os dintr-un segment alctuit din dou oase. Dup etiologie luxaiile pot fi: dobndite
traumatisme i congenitale luxaia congenital de old.
Luxaiile traumatice
La fel ca n cazul fracturilor, se admite c fragmentul de os distal se deplaseaz fa de cel
proximal. Exist luxaii care se reproduc uor luxaii recidivante, dup traumatisme minime.
Acestea sunt favorizate de factori congenitali.
Examenul radiografic n luxaii are mai puin rol diagnostic acesta stabilindu-se n urma
examenului clinic. Radiografia permite evidenierea anomaliilor asociate sau a altor leziuni
traumatice osoase care nsoesc luxaia.
Tipuri de luxaii:
Luxaia acromio-clavicular prin ruptura ligamentelor coraco-claviculare deplasarea
claviculai este supero-posterioar fa de acromion;
Luxaiile extremitii mediale a claviculei rare, pot fi: pre-, retro- sau suprasternale;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

216

Luxaiile scapulo-humerale 50-60% din totalul luxaiilor, deplasrile capului femural fa de


cavitatea glenoid se pot face n toate cele patru direcii: anterior, posterior, superior sau
inferior; se pot ntlnii forme asociate fig.13.3a;
Luxaiile cotului sunt mai frecvente la copii, putnd fi postero-externe, postero-interne,
anterioare (rare) sau divergente; se asociaz cu fractura osului conjugat fractura Monteggia;
Luxaiile radio-carpiene de obicei dorsale sunt rare i se asociaz cu fracturi marginale;
Luxaiile carpiene (semilunar) sunt anterioare iar cele metacarpo-falangiene posterioare;
Luxaiile traumatice ale oldului apar dup traumatisme violente; n funcie de poziia pe
care o ocup capul femural fa de cavitatea cotiloid, luxaiile pot fi: posterioare sau
anterioare; cele posterioare pot fi nalte iliace sau joase ischiatice i se asociaz cu fractura
marginii posterioare a cotilului; cele anterioare pot fi nalte pubiene sau joase obturatorii;
Luxaiile genunchiului sunt rare ca i cele ale patelei; deplasarea tibiei fa de femur poate
fi anterioar, posterioar sau lateral i se asociaz cu fracturi de spine tibiale sau fracturi
parcelare condiliene; luxaiile patelare se asociaz cu dismorfii de tipul genu-valgum, condilul
femural intern fiind mai puin dezvoltat;
Luxaiile coloanei vertebrale cele toraco-lombare se asociaz aproape ntotdeauna cu
fracturi; luxaiile segmentului vertebral cervical sunt pure i se datoresc rupturii ligamentelor
articulare i a discului vertebral (cele mai frecvente C1-C2, C5-C6); -fig-13.3b

a
b
b
Fig.13.3 a,b Luxaii i fracturi: a-luxaie antero-intern umr stng; b-spondilolistezis posttraumatic C3-C4;

OSTEONECROZELE ASEPTICE
Sunt afeciuni frecvente n patologia osteo-articular caracterizate prin necroza osoas
aseptic determinat de diveri factori: congenitali, careniali, infecioi, traumatici, endocrini,
etc.. Dintre acetia, tulburarea local a vascularizaiei pare s dea o explicaie plauzibil n apariia
necrozei osoase aseptice.
Osteonecrozele aseptice determin manifestri clinice variate, n funcie de localizare, dar
au ca elemente comune substratul anatomo-patologic i cel radiologic.
Anatomo-patologic, necroza aseptic, constituie elementul principal al afeciunii:

n necroza recent zona afectat este situat central, fr modificri macroscopice sau
radiografice; histologic se pun n eviden modificri de necroz, cu dispariia traveelor i a
mduvei, alterarea osteocitelor, n urm crora rmn caviti goale, dispuse subcondral;

n stadiul urmtor apare demineralizarea, mai mult sau mai puin ntins, n jurul focarului
de necroz radiografic, resorbie osoas n jurul unei zone cu aspect mai dens;

ntr-un stadiu evolutiv ulterior iniial are loc prbuirea zonei necrotice, secundar
proceselor de osteoclazie cu apariia de mici chisturi hemoragice, care determin instalarea
fracturilor trabeculare; radiografic, - apar deformri ale conturului articular, care devine
discontinuu, uor nfundat, corespunztor zonei de intensitate redus care alternez cu zone de
intensitate crescut; spaiul aricular este nemodificat; histologic i face apariia esutul de
granulaie cu elemente de tip oteoblastic i osteoclastic deci exist elemente concomitente de
resorbie i osteogenez; acest stadiu poate dura luni sau ani;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

217

n stadiul de vindecare structura osoas trabecular se reface, cptnd un aspect mai


mult sau mai puin regulat cu persistena unor deformri inportante; spaiul articular este pstrat;
Radiografic, necrozele asptice prezint un element comun apariia n evoluie a unei
zone de condensare, bine delimitat, sau izolat printr-o zon periferic de intensitate redus.
IRM permite afirmarea precoce a diagnosticului de osteonecroz, n stadii
infraradiologice.
Clasificarea osteonecrozelor aseptice:
Au existat diverse clasificri ale osteonecrozelor asptice. Una dintre acestea le mparte n
ONA cu etiologie necunoscut sau cunoscut tabel 13.1.
ETIOLOGIE INCERT
A. Necroze idiopatice ale oaselor n cretere
Osteocondroze, epifizoze, apofizoze

B. Necroza primitiv idiopatic de cap


femural la adult
C. Osteocondrita disecant
D. Osteocondromatoza intraarticular
ETIOLOGIE CUNOSCUT
A. Osteonecroze traumatice

LOCALIZARE
OASELE BAZINULUI
Necroza ischio-pubian
Necroza sacro-iliac
MEMBRUL INFERIOR
Necroza idiopatic a oldului la copii
Necroza idiopatic a oldului la adolesceni
Necroza femural inferioar
Condromalacia rotulei
Necroza extremitii tibiale superioare
Necroza tuberculului tibial anterior
Necroza scafoidului tarsian
Necroza metatarsului al II-lea
Necroza bazei primei falange a degetului mare
Necroza cuneiformului
Necroza epifizei posterioare a calcaneului
MEMBRUL SUPERIOR
Necroza acromiomului
Necroza condilului femural
Necroza falangei a II-a degetelor
Necroza metacarpienelor

Necroza semilunarului - Kienbck


Necroza scafoidului Khler-Mouchet
Necroza atragalului
Necroza posttraumatic a capului femural

B. Osteonecroze baro-traumatice
C. Infarctul osos
D. Osteoradionecroze

Tabel13.1. Clasificarea etio-topografic a necrozelor aseptice

Osteocondroze, epifizoze, apofizoze juvenile


Aceste osteonecroze, ntlnite n perioada de cretere a scheletului, sunt denumite i
osteocondrite, apofizite i epifizite. Ele intereseaz epifizele, apofizele i oasele mici n zonele cu
esut osos spongios. Prezena osteocondrozei determin anomalii ale nucelilor de osificare. Boala
este de regul monoostic i apare n timpul dezvoltrii apofizelor i epifizelor, nutriia nucleului
de cretere realizndu-se prin intermediul cartilajului de cretere.
Radiologic, imaginile rmn mult timp normale; la debut poate apare tumefacia prilor
moi i aspecte de demineralizare; ulterior apar fenomene de osteocondensare, cu deformare i
fisurare a zonei interesate; diagnosticul este stabilit n corelaie cu examenul clinic, care arat
dureri, jen funcional.
Necroza ischio-pubian (Van-Neck-Ovelberg) afecteaz sincondroza ischio-pubiana la
vrsta sudurii acesteia (7-8 ani); radiografic, se poate constata; mrirea dimensiunilor
articulaiei, aspecte de demineralizare neomogen, fr necroz sau sechestre; vindecarea se
face n cteva luni cu dispariia semnelor clinico-radiologice;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

218

Necroza sacro-iliac (epifizoza Cleares-Roger) apare ntre 12-20 de ani cu aspect de


coxalgie; radiografic demineralizare neomogen ce alterneaz cu zone mai dense, localizate
la nivelul versantului sacrat al articulaiei; spaiul articular apare lrgit;
Necroza idiopatic a oldului la copil maladia Calv-Legg-Perthes osteocondrita
deformant juvenil, ntlnit la biei (85%), ntre 4 i 10 ani fig.13.4.
Clinic, simptomatologia este relativ srac, cu impoten funcional minor, dureri la
mobilizare iar semnele radiologice lipsesc;
Radiologic:

Iniial, modificrile sunt discrete demineralizare metafizar femural, care este


delimitat de cartilajul de conjugare printr-o linie festonat, neregulat, cu lrgirea aparent a
spaiului articular, n poriunea superioar, datorit turtirii nucleului cefalic i a desificrii
spongioasei acestuia;

n faza de evoluie a bolii, semnele devin mai evidente: conturul capului femural se
modific, prezentnd intensiti diferite: el este ntrerupt de zone de demineralizare situate
marginal, care alterneaz cu zone mai intense reprezentnd prbuiri trabeculare; nucleul
epifizar se turtete transversal aspect de tampon de vagon, densificat neomogen, cu zone
dense i clare determinate de prbuirea esutului spongios al epifizei; cartilajul nu se mai
individualizeaz;

Procesul de necroz extins de la epifiz ctre spongioasa diafizar duce la prbuirea


spongioasei juxtacartilaginoase i lrgete colul care devine scurt i ngroat; spaiul articular se
lrgete iar cavitatea cotiloid apare demineralizat, eliptic;

a
b
Fig.13.4 a,b Maladie Calv-Legg-Perthes aspecte radiografice i IRM comparative: deformarea capului femural
cu zone de demineralizare situate marginal, care alterne,az cu zone mai intense; lrgire discret a colului; b zon
de hiposemnal arciform subcondral evident reprezentnd fibroza subcondral.

n faza de reconstrucie care ncepe dup 2-3 ani i dureaz 16-20 luni epifiza ncepe s
se refac, devine omogen, iar nucleul epifizar se rotunjete iar capul femural rmne adesea
deformat aspect de coxa plana;; n deformrile reziduale mari, asociate cu devierea colului n
coxa vara sau valga, prognosticul tardiv al afeciunii este agravat de apariia artrozei.
Necroza aseptic a nucleului epifizar trebuie difereniat de coxalgie, artita acut a
olduluila sugar acompaniat frecvent de luxaie sau subluxaie, distrucii ntinse, osteomielita
acut cu semne clinice de supuraie. Explorarea IRM are un rol esenial n decelarea precoce a
acestei localizri fig.13.4b
Necroza aseptic a oldului la adolesceni cunoscut i sub numele de coxa vara, este o
afeciune grav ce intereseaz metafiza proximal a femurului, frecvent la adolescenii de sex
masculin (12-18 ani); mbrac dou forme:

Forma progresiv n care capul femural rmne solidar diafizei;

Forma acut cu decolare epifizar a colului femural


Radiologic, sunt utile examene radiografice comparative; forma progresiv - n stadiul
iniial, se constat aspect neomogen al metafizei din vecintatea cartilajului de conjugare,
deplasarea capului femural fiind absent; ulterior, apare deplasarea capului femural - linia Kleine
-care prelungete marginea superioar a colului femural, ntretaie un segment din calota cefalic
mai mic de partea afectat - de partea alunecrii interne a capului femural, dect de partea

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

219

sntoas; diminuarea nlimii nucleului cefalic este prezent, cu bascularea capului n jos i
napoi; n evoluie, capul deplasat apare redus n nlime aspect de corn iar colul ngoat; se
poate complica cu epifioliza acut sau poate duce la coxartroz; forma acut apare dup
traumatism, cu evidenierea radiografic a decolrii epifizare n jos i posterior i, a modificrilor
de structur ale colului care au favorizat decolarea; coxa vara congenital necroz a colului
femural aprut la vrst foarte tnr;
Necroza femural inferioar - sau epifizoza extremitii inferioare femurale se manifest
prin neregulariti de contur, genum valgum persistente peste vrsta de 5 ani, asociate cu
durere, jen funcional;
Necroza rotulei maladia Larsen-Johansson patelita de cretere este legat de apariia
modificrilor de osificare la nivelul inseriei ligamentului rotulian; apare la sexul masculin,
ntre 10 i 12 ani; radiografic, este prezent un nucleu suplimentar de osificare, situat inferior;
rotula apare fragmentat, cu structur neomogen, demineralizarea interesnd vrful rotulei
sau nucleul suplimentar, pn la uzura corticalei;
Condromalacia rotulei este localizat la nivelul nucleului de cretere rotulian, care apare
fragmentat;
Necroza extremitii tibiale superioare maladia Blount intereseaz partea intern a
metafizei tibiale superioare unde tulbur creterea i antreneaz o deformare a osului; poate fi
unilateral ntre 1,5 i 8 ani sau, bilateral ntre 8 i 17 ani; radiologic, se constat
angulaie n varus a tibiei i apariia unei protuberane pe marginea intern metafizar
superioar cu aspect de cioc de pasre; n vecintate apare un aspect neomogen structural cu
zone alternante de intesitate redus si crescut;
Necroza tubercului tibial anterior maladia Lanelongue-Osgood-Schlater apare ntre 1215 ani la sexul masculin i, poate fi bilateral; radiologic, exist urmtoarele lemente
edificatoare pentru diagnostic: nucleul de osificare al apofizei tibiale anterioare tuberculul
Gerdy apare fragmentat; contururile acestuia sunt neregulate i dantelate;tuberozitatea
anterioar apare hipertofiat prin ngroarea nucleului osos; vrful tuberozitii se detaeaz,
ndeprtndu-se fa de tibie; apariia resorbiei osoase adiacente; vindecarea se face cu
restitutio ad integrum sau persistena unei hipertrofii sau nucleu apofizar izolat; diferenierea
se face de frecturi, pseudartoza, osificrile ligamentare sau variantele de normal.
Necroza scafoidului tarsian maladia Khler-Mouchet apare la biei la vrsta de 4-5 ani;
radiografic pot fi evideniate: turtire global antero-posterioar a nucleului tarsian; osul este
redus la -1/4 din dimensiunile normale, de form discoidal; spongioasa apare tasat,
osteocondensat; aspaiile articulare adiacente sunt normale element de difreniere de alte
maladii: scafoidit, osteomielit sau lues; fragmentrea scafoisului este prezent n stadiile
avansate ale bolii; maladia Mller Weiss osteocondroza adultului prezint un aspect similar;
Necroza capului metatarsianului al II-lea maladia Freiberg-Khler se ntlnete mai
ales la fete, ntre 12-20 de ani, fiind adesea bilateral sau se poate extindela al III-lea sau al
IV-lea metatarsian; radiografic, iniial aspectul este normal; ulterior (dup 3 luni), apare
lrgirea spaiului articular metatarso-falangian cu turtirea capului metatarsianului afectat i
densificarea neomogen a structurii osoase adiacente date de remanierea trabeculaiei osoase;
n stadiile avansate, turtirea capului metatarsului devine evident, cu scurtarea metatarsului II
(Alberti) i lirea metafizei (Axhausen);intesitatea structurii osoase n zona de necroz
epifizar se accentueaz, n timp ce trabeculaia subiacent, mai rar; fragmentarea nucleului
epifizar cu fragmente radioopace intraarticulare reprezint sechestre osteo-cartilaginoase;
vindecarea se face cu persistena deformrii i instalarea artrozei;
Necrozele bazei primei falange, a primului cuneiform se traduc radiografic prin
reducerea dimensiunilor osului afectat, contururi neregulate, fragmentate, structur
neomogen;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

220

Necroza epifizei posterioare a calcaneului maladia Sever este ntlnit la biei ntre 8 i
12 ani; radiografic, se constat turtirea nucleului posterior al calcaneului, accentuarea
trabeculaiei sale i fragmentarea lui;
Necroza acromiomului rar ntlnit se manifest prin fragmentarea nucleului de cretere
acromial, lrgirea spaiului articular i un aspect neomogen cu margini crenelate a
exteremitii laterale a acromiomului;
Necroza condilului humeral extern maladia Paner apare dup un traumatism minor i se
manifest radiografic prin contur neregulat al condilului humeral, corticala se subiaz i,
concomitent, se constat zone de condesare neregulat;
Necroza olecranului este rar ntlnit, semnele sunt comune.
Necroza falangei a doua a degeteleor maladia Thiemann este frecvent bilateral, mai
ales la biei ntre 11 i 16 ani; radiografic, epifiza proximal a falangei a doua apare turtit,
cu contururi neregulate, festonate,uneori cu spiculi laterali; osteocondensarea i fragmentarea
epifizei distale sunt asociate cu scurtarea i lrgirea diafizei;
Necrozele metacarpienelor maladia Dietrech este observat ntre 10 i 40 de ani;
radiografic, capetele metacarpienelor apar turtite, mrite n dimensiuni, cu zone de intensitate
redus i neregulariti la nivelul extremitilor articulare;
S-au mai descris i alte osteonecroze aseptice la nivelul oaselor scheletului cu manifestri
clinice i radiografice similare. Sunt cunoscute osteonecrozele aseptice la nivelul coloanei
vertebrale, epifizita vertebral a adolescenilor maladia Scheuermann, vertebra plan maladia
Calv precum i epifizoza apofizelor spinoase cervicale.
Necroza aseptic primitiv idiopatic de cap femural la adult
Cunoscut ca maladia Chandler, necroza aseptic idiopatic a adultului este o afeciune
bine individualizat, diferit de necrozele posttraumatice sau cu alte etiologii. n contextul
imagisticii moderne, abordarea diagnostic a acestei maladii impune pe prim plan IRM-ul ca
metod de diagnostic precoce i specific de detectare a acestei afeciuni n stadii infraradiologice.
Intereseaz adultul tnr, n decadele 3-5 de via, cu predominan la sexul masculin.
Aceast necroz are la baz un infarct n spongioas, cu origine incert i, se comport clinic ca o
coxalgie cronic.
Examenul radiografic, este relevant pentru diagnostic i poate arta:

n stadiul iniial, intenstitate crescut a structurii capului femural n jumtatea superioar;


imaginea de intensitate crescut ia form triunghiular, n band sau arciform i se localizeaz
supero-extern i anterior; pierderea sfricitii capului femural, printr-o nfundare a capului sau o
ntrerupere focal de contur, n form de treapt; dou elemente negative sunt edificatoare
pentru diagnostic: aspectul noemal al spaiului articular, al cavitii cotiloide i absena
osteofitelor marginale;

n perioada de stare este vizibil sechestrul zona de condensare devine mai dens,
neomogen, separat printr-o band clar de esutul sntos; sechestrul este mai mult sau mai
puin dens, cu aspect triunghiular sau lenticular, unic i, poate fi fragmentat;

n stadiul de necroz avansat, sechestrul detaat se turtete i se fragmenteaz, cu


deformarea consecutiv a capului femural, uneori cu aspect amputat; se produce subluxaia
intracotiloidian a regiunii cefalice femurale fig.13.5 a,b;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

221

a
b
Fig.13.5 a,b. Osteonecroz aseptic bilateral dup corticoterapie ndelugat a -aspect radiografic i IRM(b)

Aceste satdii evolutive sunt urmate de cele de artroz, consecina deformrii capului
femural, cu apariia osteofitelor i a reducerii spaiului articular;
Aceast afeciune trebuie difereniat de alte osteonecroze cu etiologie cunoscut, de
osteoporoza tranzitorie care apare la tineri (PONA); tratamentul difer n funcie de stadiul
evolutiv, vrst, de uni- sau bilateralitatea leziunilor(de la foraje pn la proteza complet).
Osteocondrita disecant
Este o necroz aseptic circumscris maladia Knig, limitat la omic poriune a osului
subcondral, cartilajul articular fiind respectat. Se ntlnete la adolesceni i adulii tineri ntre 16
i 25 de ani. Afeciunea se datoreaz ntrepurii irigaiei sangvine la nivelul arterelor terminale
subcondrale i intereseaz, de obicei, suprafeele ariculare convexe: condilul humeral, condilul
femural intern, polul superior al capului femural, marginea intern i extern a trohleei
astragaliene.
Radiografic, n faza de sechestrare sunt vizibilefragmente epifizare triunghiulare sau
lenticulare cu structur normal sau condensat, detaat de restul osului printr-o zon clar,
ngust; n faza de eliminare a sechestrului, acesta apare osteocondensat, omogen, liber n spaiul
articular cu neregularitate de contur la nivelul osului din care s-a desprins, neregularitate care,
ulterior, se remodeleaz; articulaia, mult timp indemn, este afectat ulterior prin artroz.
Osteocondromatoza intraarticular
Este denumit i maladia Reichel sau Henderson-Jones, caracterizdu-se prin prezena de
corpi strini osteocartilaginoi n articulaie. Osteocondroamele sau artrofitele sunt unice sau
multiple, de dimensiuni diferite, form rotund sau faetat. Acetia iau natere din sinovial, care
prin metaplazie se transform n cartilaj hialin. Afeciunea frecvent monoarticular, poate fi i
bilateral, simetric, la nivelul: articulaiilor genunchiului, cotului, oldului, etc.. n final duce la
artroz.
Radiografic, evideniem imagini radioopace de form rotund-ovalar, muriform, de
dimensiuni diferite, izolate sau grupate.ele trebuie difereniate de corpii strini intraarticulari de
origine osoas, osteocondrita disecant, osteofite sau corpii straini posttraumatici.
Osteonecrozele aseptice de cauz cunoscut
Osteonecrozele posttraumatice (semilunar maladia Kienbck, scafoidului maladia
Khler Mouchet, osteonecrozele aseptice astragaliene, a capului femural) sunt ntlnite n
context traumatic sau barotraumatic cu aceleai manifestri radiologice ca i cele idiopatice.
Infarctul osos
Apare n urma ntreruperii circulaiei arteriale ntr-o zon circumscris a unui segment
scheletic, avnd drept consecin necroza mduvei osoase, nsoit sau nu de necroza n tella
ossea. Infarctele epifizare prezint simptome de tip articular, cele metafizo-diafizare sunt
asimptomatice.
Radiografic,pot fi evideniate urmtoarele aspecte:

Infarct solitar opacitate rotund sau muriform, bine delimitat, localizat metafizar;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

222

Infarct ntins metafizar care se prezint ca o condensare neomogen, tigrat, cu contur


neregulat, dens;

Infarct epifizar epifiza este deformat, cu nfundare subcondral, asociat cu remanieri


structurale metafizare.
Infarctul rmne nemodificat ani de zile; el trebuie difereniat de: tuberculoza
osteoarticular, osteocondrit, artroza, encondromul calcificat, osteomul osteoid, abcesul brodie;
diagnosticul se stabilete adesea prin biopsie.
Osteoradionecrozele
Complicaii ale tratamentului radioterapic al neoplaziilor maligne, osteoradionecrozele se
manifest la nivelul unor structuri osoase variate, dependente de zona iradiat, cu intensiti
variate, care merg de la osteoporoza ptat pn la fracturi pe os patologic.
OSTEOARTROPATII INFECIOASE
Teoretic orice agent microbian poate produce o infecie osteoarticular. n practic cei mai
frecveni ntlnii sunt stafilococul, bacilul Koch, treponema pallidum, mai rar streptococul,
colibacilul.
Indiferent de localizare i orict ar i de limitat procesul infecios, iniial se desfoar n
esutul conjuctiv medular (haversian) central sau spongios determinnd n mod secundar
modificri n tella ossea. n orice inflamaie sunt interesate att elementele medulare ct i cele
osoase osteomielit. n practic termenul de osteomielit se utilizeaz pentru inflamaiile
produse pe cale hematogen ( stafilococ, streptococ), termenul de osteit pentru celelalte.
Procesul inflamator poate fi mono- sau poliostic. Poate interesa orice parte a osului, mai
frecvent oasele lungi n perioada de cretere, localizarea cea mai frecvent fiind metafizele i
epifizele nvecinate cartilajelor de cretere cele mai fertile.
n general cartilajul de cretere diafizo-epifizar constitue o barier n propagarea infeciei dinspre
metafiz ctre epifiz dar aceast rezisten poate fi nvins. Cnd cartilajul este intrarticular
infecia de la epifiz sau metafiz se poate propaga n articulaie osteoartrit.
Radiologic, procesele sunt vizibile cnd cuprind i tella ossea. Elementele semiologice
radiologice sunt comune indiferent de agentul infecios ns reprezentarea diferit a acestora este
influenat de virulena germenilor, de momentul biologic, de evoluia acut sau cronic a
procesului, de teren, etc.. La baza modificrilor de structur osoas stau tulburrile conjuctivovasculare consecutive infeciei.

Hiperemia se produce constant n inflamaiile osoase. Ea produce rarefacia


(osteoporoza) esutului osos. Apare radiologic la demineralizri de 30% i este mai marcat cnd
intereseaz esutl spongios. Este vizibil radiologic la peste 10 zile de la debut.

Congestia periostului determin transformarea esutului conjuctiv adult n esut


conjuctiv osteogen care n prezena Ca 2+ se osific producnd osteogenez subperiostal. Ea se
produce mai uor la copil. Periostoza nu apare radiologic mai devreme de 15-20 de zile.
Hiperostozele subperiostale caracterizeaz osteomielitele cronice (leziuni bacilare). Aceste dou
elemente osteoporoza i periostoza constitue elemente de diagnostic, de moment evolutiv i
chiar prognostic.

Necroza i formarea sechestrelor sunt consecutive suprimrii irigaiei unei poriuni de


os. Necroza se produce mai uor i este mai ntins n compacta osoas unde circulaia este mai
redus. Sechestrele caracterizeaz osteomielita acut stafilococic. Cele de dimensiuni mici pot fi
resorbite prin osteoclazie radiologic dispar lsnd zone de osteoliz. Cnd sunt ntinse,
sechestrele sunt delimitate de esut de granulaie sau plutesc n puroi. Radiologic: poriuni de os
care au pstrat o consisten normal izolate de esutul rarefiat din jur prin zone clare.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

223

OSTEMIELITA ACUT STAFILOCOCIC


Agentul infecios este stafilococul auriu n 90% din cazuri care ptrunde n circulaia
plecnd de la un focar de infecie amigdalian, furunculoz, etc.. Este mai rar dup osificarea
cartilajului de cretere.
Factori favorizani: rezistena sczut, traumatismul, frigul, etc..
Infecia se localizeaz n oasele lungi, la nivelul metafizelor nvecinate cartilajelor mai
active: 50% metafiza femural, tibie, afectnd metafizele apropiate de genunchi. Alte localizri:
humerus (proximal), radius, cubitus (distal).
Focarele sunt, de obicei, unice, monotope i monoostice dar pot interesa mai multe oase
simultan sau pa rnd sau se pot localiza la ambele metafize( forma bipolar).
Infecia stafilococic ptrunznd n artera nutritiv a osului provoac n esutul conjuctiv
medular un proces inflamator acut faza congestiv reversibil n cazul aplicrii unui tratament
corect.
Edemul i puroiul consecutive procesului inflamator i face loc ctre exterior ajungnd
sub periost pe care l dezlipete. Abcesul subperiostal se ntinde n jurul diafizei pn la
jonciunea diafizo-epifizar unde periostul ader strns la os.
Pe lng tulburrile de irigaie consecutive trombozelor septice care se formeaz iniial n
ramurile arterei nutritive, decolarea periostului ntrerupe circulaia periostal. Se produce necroza
unor poriuni mai mult sau mai puin ntinse de os, uneori diafiza se necrozeaz n ntregime. n
jurul poriunii de os necrozat ncepe un proces de delimitare cu ajutorul leucocitelor. Atta timp
ct poriunea de os necrozat pstreaz legtura cu esutul conjuctiv viu el este net conturat datorit
eroziunii prin osteoclazie. Cnd poriunea necrozat este ntins, nconjurat de puroi ea se
transform n sechestru care neputnd fi resorbit duce la formarea de fistule. ntre sechestru i
restul osului ia natere un spaiu n dauna esutului viu prin osteoclazie.
nc din faza acut, alturi de procesul distructiv ia natere i un proces de reparare, de
osteogenez, att n jurul focarului de necroz ct i la periferia osului, unde se produc straturi noi
de esut osos. Cartilajul de cretere formeaz, de obicei, o barier dar poate fi alterat cu tulburri
de cretere consecutive artrit supurat.
Aspectul radiologic al OM acute este:
n faza congestiv de inflamaie a esutului conjuctiv medular normal. Dup 15-20 zile
ncepe s devin vizibil osteoporoza difuz, secundar hiperemiei. Aceasta intereseaz iniial
spongioasa metafizar progresnd ulterior, rapid, spre diafiz i cuprinde corticala.
n faza supurativ apar zone de osteoliz dup 4-6 spt. n interiorul zonelor rarefiate
apar poriuni de os mai dens zone de necroz: difuz delimitate de restul osului. Dup
izolarea perfect se identific sechestre osoase nconjurate de puroi zone de os mai dense
delimitate de restul osului prin benzi transparente. Ele se delimiteaz la 2-6 luni de la debut. n
jurul focarului de necroz consecutiv reaciei perifocale a esutului conjuctiv se produce o
zon de osteoscleroz constituind sicriul sechestrului. Prin iritaia continu teaca de periost
de la periferia osului se ngroa apreciabil i neregulat periostit stratificat.
n faza reparatorie osul regenereaz, esutul de neoformaie exuberant se reduce treptat iar
locul lsat dup sechestrotomie se completeaz progresiv. Dac se trateaz incorect se
cronicizeaz.
OSTEOMIELITA CRONIC
Se caracterizeaz clinic perioade de acalmie i puseuri cu febr, dureri, tumefacie, roea
local. Radiologic: la nivelul vechiului focar osul apare ngroat, neregulat, cu hiperostoz
periostal. Zone clare nconjurate de zone de osteocondensare corespund abceselor intraosoase
delimitate de scleroza din jur (fig.13.6). n interiorul acestor focare transparente pot apare mici
sechestre care dup ndeprtare duc la linitirea procesului. Complicaiile constau n: fracturi
dup sechestrotomie sau n zonele de osteoporoz; artrita; lezarea cartilajului de cretere;
metastaze septice la distan.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

224

Forme anatomo-clinice:
Osteomielita sugarului (1-3 luni) - se localizeaz epifizar; afecteaz cartilajul de conjugare
artrit; evolueaz cu sechestre lamelare epifizare;
Osteomielita primitiv a adultului - este excepional; reprezint forma prelungit a unei
osteomielite din copilrie; evoluie clinic atenuat.
Osteomielita cronic de la nceput:

Forma condensant hiperostoz periferic ct i spre canalul medular care este ngustat,
disprut;

Forma pseudotumoral este asemntoare sarcomului osteogenic; hiperostoz


asemntoare spiculilor;

Abcesul Brodie forma localizat a osteomielitei cronice (germeni cu virulen sczut).


Radiologic zon clar rotund-ovalar la nivelul extremitii diafizare, central, delimitat de
scleroz cu sau fr reacie periostal. Diagnosticul diferenial se face cu chistele osoase, tumora
cu mieloplaxe.

Forma albuminoas rar.

a
b
Fig.13.6 a,b.Osteomielit cronic postraumatic diafizar femural cu sechestru centro-medular prezent.

Osteitele tuberculoase
Oteitele tuberculoase sunt mai puin frecvente dect cele stafilococice, i se ntlnesc la
toate vrstele i reprezint singura afeciune care poate afecta orice segment al osului: diafiz,
metafiz sau epifiz, precum i spaiul articular i, pentru care nici metafiza i nici suprafaa
articular nu constitue limita de extensie a procesului patologic. Leziunile evolueaz lent, cu
caracter distructiv i sechestre de mici dimensiuni.
Forme topografice:
Tuberculoza oaselor late este rar (oasele craniului, coaste, bazin); radiografic, apare
oseoporoz difuz care ulterior este nlocuit de osteoliz parcelar, fr osteoscleroz i
abcese osoase sau/i n prile moi;
Trohanterita tuberculoas frecvent la adult, se traduce prin osteoporoz difuz, osteoliz
parcelar i tergerea conturului marelui trohanter;
Tuberculoza oaselor lungi mbrac aspecte de spina ventoza n copilrie i forme progresiv
distructive sau condensant;
Localizrile metacarpiene i metatarsiene respect articulaiile adiacente, n timp ce
localizrile falangiene se extind intraarticular; este singura form de tuberculoz osoas cu
reacie periostal sub form lamelar; pot apare abcese reci i fistule;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

225

Osteitele sifilitice
Sunt rare dar oricnd poate apare o recrudescen a acetor forme, n contextul migraiei
internaionale i, din acest motiv trebuie cunoscute.
Forme clinico-radiologice:
Osteocondrita din sifilisul congenital precoce (0-6L, < 2A) radiografic, se manifest ca o
band transparent, metafizar, delimitat de cartilajul de conjugare; linia de calcificare
cartilaginoas apare dens, neomogen i ngroat; rezistenta metafizar scade i apar fracturi
de tip decolare epifizar; periostita este prezent, persistent, lamelar, stratificat;
modificrile de osteoporoz i osteoliz sunt, de asemenea prezente metafizo-diafizar; mai pot
apare produciuni osoase; afectarea este simetric cu tropism pentru oasele cartilaginoase; se
asociaz cu coriz, splenomegalie, adenopatii, manifestri cutanate;
Osteomielita difuz luetic se caracterizeaz prin zone de intensitate redus, localizate
diafizar la nivelul falangelor, dispuse simetric falangit luetic; eroziuni localizate la nivelul
metafizelor tibiale gome periferice s. Wimberger, nespecifice;
Manifestrile din luesul congenital tardiv i cel dobndit afecteaz oasele mai ales n
perioada teriar orice segment scheletic cu leziuni simetrice i politope, mai frecvent pe
tibie i oasele antebraului, stern, clavicul, femur asociate cu semnele clinice triada
Hutchinson; formele pot fi rarefianate, hiperostozante i mixte, rezultate prin prezena
elementelor caracteristice: goma, osteoscleroza, periostita; formele rarefiante au ca leziune
princeps - goma osteoliz parcelar cu osteoscleroz periferic; modificrile de condensare
hiperostoz subperiostal cu reducerea canalului medular i mrirea compactei osoase;
Osteoitele melitococice (brucelozice)
Pot interesa toate vrstele, chiar i sugarul, dar frecvent afecteaz decadele III-V.
Clinic, evolueaz cu tumefacie local, fistulizare care se nchide rapid.
Radiografic, modificrile sunt discrete i constau n eroziuni corticale, apoziii i decolri
periostale, modificri de resorbie localizat.
S-au descris i osteite tifice, micozice, chimice (mercur, acid cromic, arsenic) care
evolueaz radiologic cu manifestri osoase similare, abcese, fistule.
Hidatidoza osoas
Este rar, interesnd coloana vertebral, bazinul, oasele lungi i oasele plate.
Radiografic, se poate constata:

La nivelul coloanei vertebrale zone de osteoliz mutiple, grupate la nivelul corpului care
respect discul; se poate extinde intrarahidian; n formele extinse se produc tasri cuneiforme,
abcese paravertebrale; exist i forme cu interesare a apofizelor transverse i coaste;

La nivelul oaselor lungi zone de osteoliz rotund sau chistice; lipsa apoziiei periostale,
a condensrii i respectarea mult timp a interliniei articulare.
OSTEOARTRITELE
Sunt afeciuni care intereseaz att articulaia ct i extremitile osoase ale articulaiei.
Tuberculoza osteoarticular
Se ntlnete la toate vrstele, cu frecven mare la adultul tnr, ntre 20-30 ani.
Localizarea osteoarticular se manifest n cursul infeciei pulmonare secundare, prin
nsmnare hematogen, mai rar limfatic, digestiv sau prin contiguitate - sunt discutabile.
Modificrile radiologice vizibil dup luni sau chiar ani pot releva:
Modificri de poziie i form ale oaselor: atitutidini vicioase care devin permanente: rotaii,
adducii, abducii, flexii, subluxaii, coxa vara, coxa valga, scolioze cifoze;
Modificri de structur osoas: osteoporoza este prima manifestare, accentuat prin
halisterez i osteoclazie, omogen, difuz la nivelul structurilor osoase adiacente sau/i la
distan; contururile suprafeelor articulare sunt la nceput terse, cu uzuri i carii marginale;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

226

cavernele osoase apar central n os; sechestrele sunt prezente n formele progresive cu
pronostic grav;
Modificri ale spaiului articular: spaiul articular i reduce transparena, n fazele
urmtoare apare micorat i apoi dispare; conturuirile suprafeelor sunt la nceput terse, cu
uzuri i carii marginale;
Modificri n prile moi abcese reci n prile vertebrale;
Vindecarea se face prin anchiloz. Admis de unii autori ca posibil spontan, ea se
produce chirurgical. Radiologic, anchiloza apare ca o continuitate ntre cele dou oase care
particip la articulaia afectat, tradus de travee osoase ce trec dintr-un os n altul, realiznd
aspectul de ploaie ce curge pe geam (Mnard). fig.13.7, 13.8.

a
b
c
Fig.13.7a,b,c Osteoartrit bacilar coxo-femural stng osteoliz parcelar cefalo-cervical stng cu colecie
fluid de tip septic, intra i periarticular.

Fig.13.8. Ankiloz osoas dup coxit bacilar stng.

Tuberculoza vertebral ( morbul lui Pott )


Descris de Percivall Pott n 1887, este o maladie ce afecteaz ntotdeauna corpurile
vertebrale, arcurile rmnnd intacte. Sunt interesate minimum dou corpuri vertebrale. Boala
apare mai frecvent la vrstele mici, incidena scznd pe msur ce ne apropiem de vrsta adult.
Cu ct tuberculoza vetebral apare la o vrst mai fraged cu att afecteaz regiunile superioare
ale coloanei vertebrale i mai multe corpuri. Dimpotriv, tuberculoza aprut la vrste mai
naintate intereseaz regiunile caudale vertebrale i afecteaz mai puine corpuri vertebrale.
Radiologic, se poate constata:

diminuarea transparenei spaiului intervertebral i osteoporoz cu reducerea intensitii


structurii osoase a corpurilor reprezint primele semne radiologice;

osteoporoza este nlocuit de osteoliz, platourile vertebrale sunt distruse, vertebrele sunt
turtite sau cuneiforme;

micorarea spaiilor intervertebrale pn la dispariia lor;


n final se instaleaz cifoza ascuit.

mduva este protejat de arcurile vertebrale rmase intacte ceea ce explic absena
fenomenelor neurologice;

poate apare un abces rece paravertebral uni- sau bilateral opacitate paravertebral cu
contur convex extern i aspect de sticl de lamp.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

227

Osteoartrite de alte etiologii


osteoartritele brucelozice afecteaz coloana vertebral, ariculaiile sacro-iliace sau coxofemurale radiografic, la nivelul coloanei apar modificri distructive i de reconstrucie care
afecteaz mai multe vertebre; afecteaz discul cu respectarea arcurilor vertebrale; sacrocoxita
se manifest prin eroziuni marginale, contururi articulare difuze, spaiu articular lrgit,
demineralizare sacrat i osteocondensare iliac;
osteoartritele tifice - modificri asemntoare cu cele din bruceloz;
Artritele
Procese inflamatorii ce debuteaz ca sinovite i care afecteaz toate structurile articulare.
n funcie de etiologia lor mbrac aspecte variate. De Seze, le mparte n: artrite reumatismale;
artrite infecioase; artrite micotice i parazitare; artrite degenerative; artrite metabolice,
endocrine, nervoase, din bolile de snge, paraneoplazice, metaplazii sinoviale, etc.
Artritele reumatismale
Sunt artropatii inflamatorii care cuprind: RAA, RASA, PR, SA, reumatismul palindromic,
hidartrita intermitent.
Reumatismul articular acut
Afecteaz copilul i adolescentul; la adult este considerat ca recidiv sub forma unui sdr.
poliarticular inflamator i valvulopatie Mi sau Ao. Clinic, n forma tipic: poliartrit acut,
mobil, fugace cu semne inflamatorii; pot fi atinse mai multe articulaii primele sunt articulaiile
mari old, genunchi, tibio-tarsian, mai rar articulaiile mici i coloana vertebral fenomene
inflamatorii ce dureaz 3-10 zile. AP- exudat seros i mai rar fibrinos intraarticular;
Radiologic: iniial semnele sunt absente; n perioada de stare semne de revrsat
intrarticular lrgirea spaiului i.a.; imobilizare osteoporoz epifizar; ntre pusee - articulaii
normale;
ARTRITA REUMATOIDA
Proces inflamator cronic, simetric, cu localizare predilect la articulaiile periferice i
modificri radiologice de osteoporoz sau eroziuni; testele biologice sunt pozitive pentru factori
reumatoizi. Afectare cronic frecvent cu debut ntre 35-55 ani, predominen la sexul feminin.
n fazele iniiale, debut insidios cu tumefacia dureroas a articulaiilor interfalangiene
proximale sau metacarpo-falangiene, cu localizare, n special la degetele al II-lea i al III-lea,
nsoit de redoarea matinal a minilor. Degetele de la picioare sunt rareori interesate.
Evoluia general a maladiei este caracterizat printr-o topografie deosebit a afectrii
articulare. Dup interesarea iniial a micilor articulaii de la mini sau articulaia pumnului, boala
continu prin pusee succesive care agraveaz leziunile articulare iniiale i se extinde la alte
articulaii: pumn, genunchi, picior, old, umr.
n perioada de stare a bolii se adaug la tumefacie i durere, devieri, deformri i
anchiloze. Limitarea micrilor datorit durerilor i anchilozelor i contracturilor, fixeaz
articulaiile i produc diformiti impresionante.
Histologic, leziunea iniial se localizeaz n sinovial membrana sinovial se modific
prin compresie, edem, i hipertrofie. Microscopic, sinoviala este ngroat i se aseamn
esutului de granulaie bine vascularizat, cu numeroase plasmocite. Ulterior leziunile progreseaz
la capsul i cartilaj i la nivelul extremitilor osoase, esutul de granulaie se extinde la nivelul
cartilajului sau subcartilajului articular, pe care l nlocuiete cu esut fibros. Evoluia spre fibroz
explic luxaiile i subluxaiile iar dezvoltarea anchilozei osoase constituie finalul evoluiei.
Radiologic, aspectul difer n funcie de stadiul evolutiv i dup localizare.
Iniial apar: demineralizri ale extremitilor osoase i ngustri ale spaiilor articulare;
tumefieri ale prilor moi periarticulare;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

228

n fazele avansate : pe lng aspectul iniial apar contururi neregulate articulare, eroziuni
marginale, deviaii i subluxaii datorate proceselor distructive osoase i celor retractile ale
capsulei; dup localizare putem evidenia:

la nivelul minii, scheletul iniial afectat, cu interesarea oaselor carpului, a articulaiilor


metacarpofalangiene i interfalangiene; modificrile aprnd treptat, iniial constatndu-se
tumefacie periarticular a prilor moi, ulterior apare osteoporoz discret, cu aspect ptat, n
band sau cu caracter difuz, omogen, localizat bilateral; un semn iniial este osteoliza vrfului
stiloidei cubitale, nsoit de eroziuni ale corticalei de partea medial a stiloidei, consecutive unei
tenosinovite de vecintate; semilunarul i scafoidul pot avea aspect de piatr ponce dat de mici
imagini de intensitate redus, cu aspect de microchisturi; ca urmare a lezrii cartilajului, apare
pensarea spaiului articular radio-carpian; subluxaia carpului (tradus prin depirea extremitii
interne a semilunarului, nuntrul interliniei radio-cubitale inferioare); fine reacii periostale la
nivelul epifizei distale radiale i cubitale; puseele evolutive succesive adaug noi lamele de
periostoz, rezultnd o ngroare omogen a osului prin sudarea periostului la cortical, stiloida
cubital lund un aspect balonizat; pe msur ce afeciunea progreseaz, crete gradul de
osteoporoz, spongioasa capt aspect ca de sticl(prin tergera tramei osoase care pe alocuri
dispare complet); apar imagini de osteoliz subcortical sau n plin esut spongios, cu pierderea
rezistenei mecanice a oaselor carpului care se deformeaz i se telescopeaz; spaiul articular se
ngusteaz treptat pentru a disprea complet tergerea interliniei articulare este observat la toate
oasele carpului care nu mai pot fi delimitate; distrucia suprafeelor articulare determin apariia
luxaiilor i subluxaiilor; n stadii mai avansate apar sinostoze cu formarea la nivelul carpului a
unui bloc osos care se poate recalcifica; iniial tumefierea prilor moi periarticulare- articulaii
interfalangiene proximale; demineralizarea capetelor metacarpienelor II, III, IV, V, baza
falangelor proximale corespunzatoare, articulaiilor interfalangiene proximale, respectnd
articulaiile interfalangiene distale i policele. n timp demineralizarea osului subcondral devine
neomogen, cu mici imagini de osteoliz care, tardiv erodeaz contururile osului; osteoliza
capetelor metacarpienelor i falangelor confer un aspect efilat; diminuarea spaiului articular la
nivelul articulaiilor meacarpo-falangiene i interfalangiene proximale apare precoce; n final apar
deformri articulare cu atrofia capului (ducnd la nfundare de partea cubital cu devierea minii
de aceast parte) metacarpienelor i lrgirea bazei primei falange la ultimele patru degete; evoluia
este bilateral i simetric dar simetria adevrat este rar ntlnit fig.13.9;

a
b
Fig.13.9 a,b. Modificri n cadrul artritei reumatoide la nivelul articulaiilor minilor.

la nivelul piciorului nfundarea bolii plantare, degete subluxate, haluce n abducie,


celelete degete n flexie, ajugnd la anchiloza piciorului n poziie de ecvin; radiologic:
ostoporoza sau osteoliza circumscris la nivelul celui de-al V-lea metatarsian-precoce; eroziuni
corticale ale capetelor metatarsienelor; modificri de artrit subastragalian i metatarsofalangian; luxaia falangelor II, III, IV i V; n stadiile avansate apar sinostoze articulaiile

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

229

devenind nefuncionale; calcaneul exostoze, osteit calacanean rarefiant sau eroziv n


apropierea unor pri moi inflamate sau rar forma condensant;

la nivelul genunchilor: reducere discret a spaiului articular; osteoporoz difuz;


deformaia n flexie a genunchilor cu tendin la subluxaie posterioar a tibiei pe femur.

la nivelul articulaiilor coxo-femurale: sunt interesate tardiv i rareori: iniial - coxit


reumatic demineralizare difuz a capului femural cu tendin la protruzie acetabular; apoi
lezarea cartilajului articular ngustarea spaiului articular cu apariia uzurilor marginale; n
stadiul terminal coxartroz fr caracter specifice;

la nivelul articulaiiei atlanto-axoidiene: modificrile sunt frecvente i pot fi singura


manifestare sau apar precoce n cursul evoluiei bolii - suluxaia antrioar a atlasului cu lrgirea
spaiului anterior atlanto-axoidian peste 2,5 mm(radiografie de profil n flexie);
SPONDILITA ANCHILOZANTA (maladia Bechterew, Pierre Marie Strmpell)
Este definit ca un reumatism cronic, de tip inflamator care intereseaz coloana vertebral
i articulaiile sacro-iliace, iar uneori i articulaiile periferice. Debuteaz ntre 20 i 40 de ani i,
intereseaz subiecii de sex masculin n aprox.90% din cazuri.
Evoluia genera general a bolii mbrac o topografie constant determinat de
succesiunea interesrii diverselor localizri articulare: debut lombo-sacrat i sacro-iliac apoi
anchiloz care progreseaz i cuprinde succesiv ariculaiile intervertebrale toraco-lombare,
cervicale; interesarea coxo-femurala i cea scapulo-humeral apar tardiv n evoluie sau simultan
cu cea lombar i, respectiv cea cervical.
Apariia modificrilor radiologice are loc progresiv, dup o lung evoluie a bolii. Ordinea
cronologic de instalare a acetor modificri arat:

interesarea n stadiile incipiente a articulaiilor sacro-iliace i toraco-lombare T11-L2


cele sacro-iliace, simetrice, bilaterale, preced sau sunt concomitente cu cele vertebrale: tergerea
conturului articulaiilor sacro-iliace prin demineralizare marginal fals lrgire a articulaiilor;
ulterior, demineralizarea se extinde la nivelul sacrului i aripilor iliace, neomogen, difuz
conturat, care se asociaz cu o condensare a versantelor articulare, uneori intens, mascnd
zonele de resorbie; n stadiile finale se instaleaz anchiloza cu dispariia spaiilor articulare sacroiliace, inconstant, prezent mai ales n formele cu debut la vrst tnr; modificrile vertebrale
sunt observate precoce sindesmofite T11-L2 spiculi fini cu dispoziie longitudinal care
delimiteaz la periferie discul intervertebral, date de osificarea fibrelor externe ale inelului fibros;

dezvoltarea sindesmofitelor confer coloanei un aspect de coloana de bambus; n cursul


evoluiei sunt afectare articulaiile interapofizare (tergerea contururilor, demineralizare,
anchiloze); ligamentele intervertebrale, longitudinal posterior, ligamentele galbene se pot osifica
realiznd aspectul de ine de tramvai; modificrile progreseaz cranial, cu repectarea, de regul,
a platourilor i discurilor cazurile de spondilo-discit pot fi prezente; afectarea coloanei
vertebrale cervicale, n afara rigiditii poate duce la subluxaie atlanto-axoidian; osteoporoza
coloanei, a altor regiuni osoase interesate, este constant, neomogen; deformarea cuneiform a
corpurilor vertebrale duce la instalarea n fazele tardive cifoze rotunde; procesul de anchiloz,
afectnd articulaiile costo-vertebrale, conduce la disfuncii ventilatorii compensate prin respiraia
de tip abdominal fig. 13.10;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

230

Fig.13.10. Spondilit anchilozant cu aspect de coloan de bambus prin prezena sindesmofitelor, a osificrilor
ligamentare.

coxartrita din S.A. poate mbrca aspecte variate, de artrit cu diminuarea spaiului
articular, osteoporoz, cu evoluie spre anchiloz sau artroz;

articulaiile umrului, a simfizei pubiene, cele peiferice pot fi afectate ntr-un proces
distructiv, cu evoluie ctre anchloz;

periostitele la nivelul inseriei tendinoase (tuberozitile ischiatice, crestele iliace,


trohanter) au fost, de asemenea, descrise;
Diagnosticul diferenial al S.A include sacroileitele de diverse etiologii (de obicei
unilaterale), artrita reumatoid, ileitele condensante, etc.
Artropatii metabolice
Artropatia gutoas este o maladie cu evoluie cronic ce prezint modificri osteoarticulare produse de depunerea cristalelor de urai n esuturile: osos, articulare i periarticulare,
subcutanate. Artropatia gutoas trebuie difereniat de formele secundare determinate de
hiperuricemia aprut n cadrul diverselor maladii: policitemie, leucemie, boli renale cronice,
sarcoidoz, psoriazis, etc..
Artropatia gutoas afecteaz frecvent sexul masculin peste 40 de ani, factorii genetici fiind
n general implicai.
Radiologic, modificrile osteo-articulare sunt caracterizate prin:
Tofii gutoi modificarea caracteristic - n prile moi (lobul urechii, articulaiile degetelor,
cot, tendonul lui Achile) opaciti de intesitate uor crescut i localizrile menionate; intraosoi, situai n esut subcondral, de intensitate redus, cu aspect lacunar, bine delimitate
de osul sntos printr-un lizereu opac, fin; tofii periferici, deformeaz osul sau ngusteaz
spaiul articular i pot prezenta spiculi;
n stadiile avansate sunt evideniai tofi de dimensiuni mari, modificri de tip artrozic sau
anchiloze fig.13.11a.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

231

a
b
Fig.13.11.a Atropatie gutoas (a) cu tofi voluminoi ce deformeaz articulaia piciorului i alcaptonurie (b)cu
multiple calcificri discale.

Alcaptonuria ocronoza este determinat de lipsa congenital a oxidazei acidului


homogentizinic, acid care se depune n esutul conjuctiv.
Aspectele radiografice caracteristice osteo-articular, aprut precoce (calcificri
lamelare pluridiscale, osteoporoza corpurilor vertebrale i, n final, anchiloz cu cifoz toracal)
sunt patognomonice n contextul clinic (pigmentarea sclerei, colorarea pielii, etc.) fig.13.11.b
ARTROZELE
Afeciuni articulare caracterizate prin degenerarea cartilajului de acoperire. Evoluia este
lent cu deformarea extremitilor osoase, neregulariti articulare, diminuarea spaiului articular
i apariia de producii osoase.
Modificrile artrozice, indiferent de localizarea articulaiilor interesate i factorii
etiologici, au ca substrat morfopatologic lezarea cartilajului articular (apariia de microfisuri i
neregulariti la nivelul suprafeei articulare) i modificri consecutive ale osului subcondral
(osteocondensare, formare de osteofite).
Examenul radiologic clasic este metoda cea mai utilizat n stabilirea diagnosticului.
Principalele semne radiologice care conduc spre diagnosticul de artroz sunt:
reducerea nlimii spaiului articular prin reducerea grosimii cartilajului; totui, spaiul
articular nu dispare niciodat , indiferent de gradul de afectare a articulaiei;
osteocondensare subcondral la nivelul suprafeelor articulare interesate, acolo unde
suprafeele osoase vin n contact direct (scleroz n oglind);
osteoporoza este localizat la segmentele periarticulare, fiind determinat de mobilizarea
redus a segmentului afectat;
deformarea contururilor articulare care devin neregulate, ngroate, uneori turtite;
formarea de osteofite este un element comun, acestea fiind localizate la periferia cartilajului
articular, cu direcie perpendicular pe os, apoi devenind ncurbate (cioc de papagal). 13.12.

a
b
Fig.13.12 a,b. Modificri degenerative de tip artrozic la nivelul articulaiilor coxo-femurale (b)i minii (a).

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

232

Artrozele vertebrale
Modificrile artrozice pot apare att n regiunile discale (intersomatice) ct i la nivelul
articulaiilor interapofizare. Sunt consecina presiunilor exercitate asupra discurilor vertebrale n
ortostatism i a proceselor degenerative discale. Pn n decada a treia nucleul pulpos are form
sferic, asigurnd distribuia uniform a presiunilor exercitate, dup care prin deshidratare devine
aplatizat, fornd inelul fibrocartilaginos; cnd acesta se rupe i nucleul herniaz spre lateral apare
interesare radicular, iar cnd herniaz spre posterior apare compresiune medular.
Orice deformare a discului intervertebral este vizibil pe incidenele n ortostatism, aprecierea
fcndu-se comparativ cu discul supraiacent. ngustarea poate fi global sau parial, lateral,
anterioar sau posterioar. Suprafeele discale sunt neregulate, prezint osteocondensare i/sau
concavitate accentuat. La marginea corpurilor veretebrale se formeaz osteofite care pot fuziona
realiznd puni intervertebrale.
Artroza vertebral se localizeaz n special n segmentul cervical i lombar ( zone de
maxim mobilitate ) i mai rar n cel toracal.
Elementele urmrite la examenul radiologic sunt: forma i dimensiunile corpilor
vertebrali i a spaiilor intervertebrale; prezena curburilor fiziologice ale coloanei; densitatea
esutului osos, prezena osteofitelor marginale i a osteocondensrii platourilor vertebrale;
existena herniilor intraspongioase noduli Schmorl; existena deplasrilor de corpi vertebrali
listezis.
Artroza cervical este localizat de elecie la nivel C5-C6 fiind n majoritatea cazurilor
asimptomatic; n fazele precoce se poate decela o discret pensare a spaiului discal pe
incidenele de profil, n timp ce n stadiile avansate pot apare dislocri vertebrale.
Frecvena artrozei lombare crete odat cu vrsta, fiind localizat de obicei la nivelul
discurilor L4-L5, L5-S1, T12-L1; simptomatologia apare n cazul hernierii discului
intervertebral; la debut, examenul radiologic este n multe cazuri negativ, sau datele furnizate
in mai mult de static (scolioz, cifoz); apare diminuarea, uneori accentuat, a nlimii
discului intervertebral, osteocondensarea platourilor vertebrale, se formeaz osteofite n
special pe marginile anterioare ale vertebrelor;
Prezena spondilozei lombare favorizeaz apariia spondilolistezei i reducerea nlimii
discului intervertebral; frecvent se produce alunecarea anterioar a unui corp vertebral i mai
rar posterioar retrolistezis; evidenierea artrozelor interapofizare necesit efectuarea
radiografiilor i n incideni oblic ;
Artroza oldului
Este rezultatul unui dezechilibru funcional prin suprancrcarea relativ a cartilajului
articular la care se adaug factori favorizani.
Aspect radiologic:

spaiul articular diminu la polul superior al capului femural i devine inegal simulnd o
pseudolrgire la partea intern; pot apare subluxaii n grade diferite cu tendin la expulzie a
capului femural;

capul femural prezint grade diferite de deformare: n stadiile incipiente aprnd o fals
accentuare a fosetei centrale prin prezena unor osteofite perifoveale; apoi apar deformri ale
conturului extern cu turtire la partea superioar i osteofite laterale;

modificrile de structur sunt reprezentate de osteocondensare omogen sau neomogen


prin prezena geodelor n zonele cu presiune maxim;

cavitatea cotiloid prezint modificri asemntoare deformare (discontinuitatea sau


dedublarea fundului cavitii), osteofitoz, modificri de structur (n oglind fa de cele de la
nivelul capului femural);
Difereniera trebuie fcut cu: coxita infecioas, necroza aseptic a capului femural.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

233

Gonartroza
Reprezint cea mai frecvent afeciune a genunchiului n decadele 5-6, fiind mai frecvent
la femei.
Examenul radiologic trebuie s urmreasc att articulaia femuro-patelar care prezint
cea mai mare mobilitate, ct i articulaia femuro-tibial. Tomografia computerizat i examenul
IRM sunt indicate pentru vizualizarea meniscurilor i a eventualilor corpi strini intraarticulari.
Primele modificri radiologice sunt reprezentate de:
efilarea spinelor tibiale prin formarea de mici osteofite iar n inciden lateral se pot evidenia
formaiuni osteofitice la polul postero-superior al patelei;
odat cu avansarea leziunilor se remarc: reducerea nlimii spaiului articular, mai frecvent a
celui intern; deformarea suprafeelor articulare cu tasarea pilonului tibial intern; formarea de
osteofite la toate componentele articulaiei genunchiului; osteoscleroza subcondral
marcheaz zonele de presiune maxim, avnd caracter omogen; n stadiile avansate pot apare
artrofite;
ARTROPATII DIVERSE
Cele neurologice, au ca element comun lipsa durerii care contrasteaz cu modificrile
radiologice.
Artropatia tabetic afecteaz articulaiile coloanei i ale membrelor inferioare radiologic,
suprefeele articulare i epifizele apar distruse, deformate, cu aletrarea arhitecturii normale a
articulaiei; oteofitoza epifizar marginal este foarte accentuat cu reducerea spaiului
articular; pot apare fracturi spontane, micro- sau macrofragmente intraarticulare, subluxaii i
luxaii cu deformri ca genu varum, genu valgum; formele de boal pot fi hipertrofice sau
atrofice (artic. coxo-femural); la nivelul coloanei corpurile au nlime redus cu devieri n
ax;
Artropatia siringomielic se caracterizeaz prin modificri distructive intense care
afecteaz umrul, cotul, mna; localizarea n umr produce osteoliza capului humeral, cu
aspect cronic, cu calcificri capsulare, ligamentare i musculare.
Artropatia mielodisplazic este consecina afeciunilor medulare, manifestndu-se prin
deformri osoase, fenomene supurative cu localizare la nivelul scheletului piciorului;
Artropatia hemofilic afecteaz articulaiile oldului, genunchilor (13.13a), gleznelor,
umrului i cotului, cu evoluie stadial: hemartroz, artrit, artroz deformant; hemartrozele
sunt repetitive cu lrgirea spaiului articular i ngroarea prilor moi, asociate cu
osteoporoza componentelor osoase ale articulaiilor; artrita evolueaz cu lacune, geode,
eroziuni produse de hemoragiile intraspongioase, subcondrale; spaiul articular apare lrgit
prin turtirea epifizelor; artroza apare tardiv 10-15 ani, cu spect nespecific; anchilozele
osoase sau fibroase pot fi, de asemenea, posibile;

b
Fig.13.13 a,b Artropatie hemofilic (a) i calcificri periarticulare (b)

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

234

AFECIUNI PERIARTICULARE (periartroze)


Periartoza umrului leziunile se localizeaz periarticular, spaiul articular scapulo-humeral
fiind normal; calcificrile periarticulare se pot proiecta diferit: deasupra trohiterului
(t.m.supraspinos) sau pe capul humeral (t.m.subspinos, rotund mic, subscapular); se mai pot
evidenia zone de demineralizare difuz sau parcelar la nivelul structurilor osoase adiacente;
Periartroza coxo-femural apar calcificri asemntoare cu cele scapulo-humerale, rotundovalare, bine delimitate, localizate adiacent sprncenei cotiloide, marelui trohanter
fig.13.13b;
DISPLAZII OSOASE
Displaziile osoase sunt anomalii de modelaj ale osului care apar n timpul dezvoltrii
scheletului. Acestea includ osteoartropatiile congenitale, de cauz genotipic sau fenotipic.
Displaziile encondrale
Descrise de Mau, Castel, Lamy, Maroteaux, aceste displazii n marea majoritate
genotipice, constau ntr-o tulburare de cretere care se manifest la nivelul modelului cartilaginos
ce precede formarea oaselor lungi i, se caracterizeaz printr-o mare variabilitate, care face
dificil clasificarea lor. (tabel 13.2)

CLASIFICAREA DISPLAZIILOR ENCONDRALE


Maladii nrudite:
Discondrosteoza Lri Weil
Acondroplazia
Maladia epifizelor punctate
Displazia spondilo-epifizar tardiv
Displazia spondilo-epifizar precoce
Maladia Hunter-Hurler
Displazii poliepifizare
- Plenosteoza Lri-Silverskjold
Disostoza metafizar Jansen
- Displazia metafizar Pyle
Maladia exostozant
Displazia hemimielic Fairbanks
Condromatoza scheletului
- maladia condroamelor multiple
- maladia Ollier
Tabel.13.2 Clasificarea displaziilor encondrale

Acondroplazia condrodistrofie genotipic (rahitismul fetal) caracterizat prin scurtarea


membrelor, hipertrofie cranian, i dezvoltare normal a trunchiului; radiologic, oase lungi cu
diafiza scurt i lat, metafize lite, epifize voluminoase cu aspect de ciuperc; crestele de
inserie muscular i apofizele inseriilor tendinoase sunt hipertrofiate; colul femural este scurt
i gros, deformat n coxa vara cu trohanteri hipertrofici; condilii femurali sunt asimetrici
genu valg; egalizarea tibiei i peroneului; aspect de mn n trident prin lungimea egal a
ultimelor 4 degete; radius ncurbat i luxaie posterioar a cubitusului; bazin de dimensiuni
reduse, strmtat; craniul este hipertrofiat, cu oase frontale proeminente i semne de H.I.C,
masivul facial este redus iar maxilarul inferior este normal; vertebrele sunt cuneiforme cu
diametrul A-P redus, pediculii sunt scuri i strmi reducerea diametrului A-P al canalului
rahidian;
Discondrosteoza a fost descris de Lri cu manifestri similare acondroplaziei;
Displazia epifizelor punctate- condroangiopatie calcar congenital este o maladie cu
agregare familial ce afecteaz, n special, sexul feminin; clinic se caracterizeaz prin nanism
rizomielic, manifestri oculare, cutanate, cardiace, leziuni osoase- calcificri multiple
epifizare fig.13.14;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

235

Fig.13.14. Condrodisplazia punctata cu calcificri epifizare.

Displazia epifizar maladia Morquio se observ ntre 2-4 ani, datorit ncetinirii n
cretere; trunchiul este mic cu gibus toraco-lombar, membrele cu lungime normal, frecvent
cu genu valgus sau varus, picioare plate; dismorfismul facial este prezent cu dezvoltare
excesiv a masivului facial, asociat cu anomalii dentare, corneene i hipoacuzie care o
difereniaz de maladia Hurler; stoparea creterii n jurul vrstei de 10 ani, duce la nanism
sever; radiologic, modificrile coloanei vertebrale i ale epifizelor oaselor lungi sunt
caracteristice: platispondilie generalizat cu deformare n langhet a corpurilor vertebrale la
nivelul jonciunii toraco-lombare, caracteristice, dar inconstante; pot fi prezente vertebre
insuficient dezvoltate n partea anterioar, care accentueaz cifoza; platourile vertebrale sunt
neregulate, discurile sunt cu nlime crescut, hipoplazia odontoidei este un element
caracteristic, ns inconstant, membrele sunt scurte, cu nuclei epifizari fragmentai,
neregulai, deformai;
Maladia Hunter-Hurler mucopolizaharidoza CSB-HS gargoilismul apare n al doilea an
de via,cu deformri faciale caracteristice, splenomegalie, deficit mintal, opacifieri corneene;
radiologic, aspectul este polimorf cu: diafiza oaselor lungi lrgit i masiv, epifizele cu
ntrziere n dezvoltare, n special capetele fenurale, coxa valga prezent, extremiti proximale
metacarpiene cu aspect de con; apalzia anterioar a unuia sau dou corpuri vertebrale T-L;
craniul este mare scafocefal sau oxicefal, cu nchiderea prematur a suturii sagitale;
Displazii poliepifizare afeciuni polimorfe al cror caracter comun const n existena unor
tulburri de dezvoltare la nivelul epifizelor oselor lungi; radiologic, ntrzierea apariiei
nucleilor epifizari cu aspect neregulat, fragmentat;
Displazia exostozant Ombrdanne n care exostozele constituie proliferri osteocartilaginoase situate n zona metafizar o oaselor precedate de un tipar cartilaginos; acestea
se prezint radiologic ca excrescene osoase, cu coninut de os spongios, delimitate de
compact continu, cu baz mai mare sau mai mic de implantare, localizate metafizar,
acompaniate de deformri i ngrori metafizare; complicaiile sunt reprezentate de
compresiuni vasculo-nervoase i de transformri maligne, sarcomatoase (10-25%);
Condromatoza scheletului afeciune rar ce se ntlnete la ambele sexe, cu formrea de
tumori cartilaginoase situate central, n interiorul osului encondroame sau, n esteriorul lui
eccondroame, cu predilecie pentru oasele tubulare ale minilor i picioarelor i, la nivelul
metafizelor oaselor lungi; ca i n cazul maladiei exostozante, oasele afectate de condromatoz
sunt mai scurte; radiologic, n condromatoz se evideniaz formaiuni de intensitate redus,
regulate, rotund-ovalare, situate la periferia sau n interiorul osului, pe care l deformeaz i i
subiaz corticala, fr semne de efracie 13.15 ;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

236

Fig.13.15.Condromatoza generalizat cu multiple en-i eccondroame vizibile la nivelul articulaiilor minilor

Maladia Ollier este o condromatoz mai rar caracterizat printr-o distribuie unilateral a
tumorilor cartilaginoase respectarea a unilateralitii nu este strict; alturi de acest aspect
caracteristic, se asociaz scurtarea membrului interesat; radiologic, se constat prezena de
esut cartilaginos metafizar cu zone de intensitate redus, rotund-ovalare, multiple i variate ca
mrime, prevzute cu mci opaciti liniare sau granulare, care reprezint calcificarea
intratumoral; asocierea cu condromatoza poliepifizare unilaterale maldia Fairbank;
Displazii membrano-osteogenice
Sunt displazii care intereseaz periostul oaselor lungi displazii periostale sau
membranele craniului displaii membranoase sau craniostenoze.
Displaziile prin hipoosteogenez sunt displazii periostale genralizate caracterizate prin
hipertransparena i fragilitatea deosebit a oaselor. Aceste displazii periostale grupeaz dou
entiti, care reprezint stadii evolutive ale aceleiai maladii:
Osteogeneza imperfecta congenital maladia Vrolik se datoreaz unui defect de elaborare
a oseinei i, se manifest la natere, prin deformri ale oaselor, secundare fracturilor
intrauterine, care antreneaz i o scurtare a acestor oase; prin contrast craniul este voluminos,
cu suturile i fontanelele deschise; radiologic, se constato bolt cranian cu oase foarte
subiri, toracele este deformat, cu numeroase fracturi costale, oasle lungi sunt deformate
datorit fracturilor consolidate; nucleii de osificare apar la limit;
Osteogeneza imperfecta tardiv osteopsitaroza Lobstein se caracterizeaz prin fragilitate
osoas, sclere albastre i tulburri de odontogenez; radiologic, se evideniaz diminuarea
generalizat a intensitii structurii osoase, generalizat datorit unui defect de osteogenez;
oasele sunt subiri, cu aspect gracil, corticala este subre, canalul medular lrgit; fracturile
spontane sau dup traumatisme minime sunt prezente, repetitive, - maladia oaselor de sticl,
mai rare dup pubertate, asociate cu luxaii i subluxaii; aceste fracturi se consolideaz vicios
cu deformri osoase secundare;se conituie scolize i cifoze toraco-lombare, ncurbri ale
diafizei femurale; craniul este lrgit transversal cu un an T-P-O, bilateral - aspect
caracteristic;
Displaziile prin hiperosteogenez grupez displazia epifizar i hiperfosfatazia.
Displazia diafizar - Camurati-Engelmann boala oaselor de marmur anomalie de
osificare periostal care se nsoete de gigantism localizat; modificrile progreseaz cu vrsta
i au tendina la regresiune; radiologic, diafiza oaselor lungi apare ngroat, condensat, cu
aspect de fus, corticala groas, dens, se confund cu periostul (tibie, peroneu, femur, radius,
cubitus, mai rar humerus i metacarpiene); craniul poate prezenta o condensare a bazei i a
frontalului;
Hiperfosfatazia cu creterea FA serice de origine congenital genereaz un aspect
asemntor cu boala Paget vezi osteodistrofii;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

237

Displazii membranoase
nchiderea prematur a uneia sau mai multor suturi craniene sagital, coronal,
lambdoid, - antreneaz o tulburare de cretere a craniului cu deformri ulterioare
craniostenoze: oxicefalia craniul ascuit; turicefalia craniul n turn acrocefalia craniul n
unghi; maladia Crouson disostoza cranio-facial creterea diam. anterior al craniului;
disostoza cleido-cranian apazia claviculelor, ntrzierea osificrii bolii craniene; disostoza
mandibulo-facial: hipoplazia oaselor feei (mandibul), malpoziii dentare i anomalii ale urechii
externe.
Displazii ale structurii osoase
Acest grup de afeciuni cuprinde:
Anomalii numerice agenezii, hipogenezii, poligenezii, disgenezii complexe;
Displazii dimensionale: nanisme, gigantisme;
Displazii de form malformaii osoase, articulare;
Displazii structurale, osteopetroza, osteopoikilia, meloreostoza, picnodisostoza.
Noiuni generale: - fig.13.16.
Displazii numerice:

Amelie lipsa unui membru; ectromelie absena unor segmente dintr-un membru;
focomelia absena segmentului proximal cu aspect de membru de foc; micromelie
membru mic, scurtat; peromelie membru mutilat; hemimelia absena unui os la nivelul unui
segment osos format din dou oase;

Agenezie poate interesa oreice os lung; agenezie parial hipoplazie;

Aplazia parial sau total a degetelor brahidactilie; scurtarea falangelor


brahifalangie; scurtarea metacarpienelor sau a metatarsienelor brahimetacarpie,
brahimetapodie;

Absena unui deget sau a mai multora oligodactilie, hipodactilie; poligenezii oase
supranumerare;
Displazii de form:

Sinostoze - sudura ntre dou oase;

Sindactilia sudura ntre dou degete; polisindactilie unirea maimultor degete;

Dehiscenele lipsa de sudur ntre doi nuclei ososi, n timpul dezvoltrii scheletului;

Somatoschizis- lipsa de sudur ntre 2 nuclei laterali ai unei vertebre, fregmentele seprate
printr-un sept membranos; rachischzisul lipsa de sudur, pe linia median, a arcului vertebral,
asociat cu meningocel; spondiloschizis dehiscena, pelinia median, a corpului i arcului
vertebral; spondiloliza- dehiscena la nivelul istmului vertebral, unilateral sau bilateral (cu
spondilolistezis secundar)

Anomalii tranziionale apar la zonele de trecere dintre diferitele segmente ale coloanei
vertebrale: coaste supranumerare la nivel C7; procese costiforme L1; sacralizarea L5 i, mai rar
lombalizarea S1;

Anomalii articulare sunt: aplazii - bloc articular- sinostoz; luxaii congenitale;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

b
Fig.13.16 a,b,c. Aplazie de radius (a); arachnodactilie (b); hipoplazie de peroneu (c)

238

Luxaia congenital de old displazia luxant a oldului


Este cea mai frecvent dintre luxaiile congenitale, uni sau bilateral, mai frecvent la fete.
Clinic se poate constata: hemiatrofia unei coapse cnd este unilateral; asimetria pliului fesier.
Radiologic:
ntrzierea apariiei nucleului epifizar al femurului peste 6-10 luni sau dimensiuni reduse ale
acestuia;
femur hipoplazic; cavitate cotiloid mai puin adncit;
indexul acetabular sau unghiul de nclinaie al cotilului este crescut > 300 - o linie tangent la
marginea superioar a cotilului formeaz cu linia orizontal ce trece prin ambele cartilaje un
unghi normal 22-30 grade n primele 3 luni; nucleul epifizar se gsete la normal la 6 mm sub
linia orizontal ce trece prin cartilajul n Y. O linie vertical tangent la marginea intern a
femurului trebuie s ntlneasc centrul cavitii cotiloidiene; n luxaie ea trece extern.
La copilul care a mers, radiologic, se pot evidenia:

Cavitatea cotiloidian apare mai puin adnc, aspect de farfurie ntins i mai alungit;

Marginea intern a sprncenei cotiloide este teit;

Capul femural este deplasat supero-extern;

Ruperea arcului cervico-obturator.


Anomalii dimensionale nanisme sau gigantisme;
Anomalii displazice ale structurii osoase:

Osteopetroza osteoscleroza fragil Albers-Schnberg maladie osteocondensant


generalizat asociat cu anemie sever, hepato-splenomegalie, adenomegalie, se traduce
radiologic prin: creterea intensitii structurii osoase, difuz generalizat; absena resorbiei
modelante a metafizelor, cu lrgirea regiunilor metafizo-epifizare ale oaselor lungi; oasele su
structur densificat, uneori cu benzi opace detrminate de inegala calcificare a cartilajului de
cretere, canalul medular este disprut;

Osteopoikilia se caracterizeaz radiografic prin opaciti insulare, lenticulare sau


ovalare intraosoase, de dimensiuni 1-3 mm, izolate bine delimitate, localizate la nivelul oaselor
carpului, tarsului, falange, epi-metafizele oaselor lungi, bazin.

Melorheostoza osteoza eburnizant Leri, se caracterizeaz prin benzi opace, de


densificare osoas, paralele cu diafiza oaselor lungi;

Picnodisostoza cu: nanism, osteocondensare ntins a scheletului, dismorfiile multiple


osoase, agenezia anumitor regiuni ale feei i a aparatului dentar, osteolizele falangine, dehiscena
suturilor craniene.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

239

Hiperostoza cortical infantil maldia Caffey-Smith afeciune benign caracterizat


radiologic prin: apariia unei formaiuni periosoase, diafizare, lamelare, bine delimitate cu
respectarea metafizelor i epifizelor.
OSTEODISTROFII
Sunt afeciuni caracterizate prin tulburri de origine nutritiv, sangvin, toxic cu rsunet
asupra scheletului, unde determin modificri mai mult sau mai puin importante, care intereseaz
forma i structura acestuia. Se pot clasifica n: osteodistrofii careniale ale adultului (osteoporoza,
osteomalacia) i ale copilului (rahitism i scorbut); osteodistrofii fibroase (osteitele deformant
progresiv, paratiroidian i fibroas poliostic), osteodistrofii sangvine i osteodistrofii toxice
(intoxicaiile cu Pb, Bi, F, P, osteoartropatia pneumic)
Osteomalacia osteodistrofie prin caren fosfo-calcic n care esutul osos este nlocuit cu
esut osteoid care nu se mai mineralizeaz; legat strns de rahitism, aceast afeciune se
deosebete fundamental de osteoporoz, leziunea elementar fiind decalcifierea; clinic apar
dureri difuze, hipotonie muscular, impoten funcional, fractruri patologice;
biologic:hipocalcemie, hipofosforemie, hipocalciurie, F.A crescute, V.S.H. crescut;
radiologic, - n fazele iniiale, aspect normal; ulterior, apare reducerea intensitii structurii
oasoase (n special coloana vertebral i bazinul), traveele osului spongios se terg, cu lrgirea
trabeculaiei acestuia; corticala i compacta se subiaz iar canalul medular este lrgit; n
evoluie apar zone de demineralizare circumscris a osului spongios i zone looser zone
de transparen crescut, n band, diafizo-metafizare, bilaterale, simetrice
consideratepatognomonice dar care pot fi regsite i n osteita paratiroidian, Paget, maladia
Recklinghausen, etc.; fracturile mbrac forme variate iar deformrile osoase sunt prezente: la
membrele inferioare (coxa vara), coloanei vertebrale (vertebre biconcave, de pete,
cuneiforme) cu instalarea cifozei, oaselor bazinului (form de cup);
Osteita deformant progresiv maladia Paget (fig.13.17) este o afeciune cu
etiopatogenie obscur, considerat ca o dezordine ereditar a esutului conjuctiv, ce poate
interesa un singur os sau mai multe oase forme monostice, oligostice i poliostice,
generalizate; maldia evolueaz fazic: - n prima etap predomin tulburrile de resorbie
osoas, caracterizate prin osteoporoz; compacta i spongioasa sufer modificri fibroase
datorit invaziei cu esut conjuctiv tnr; - n etapa ulterioar, domin modificrile de
reconstrucie osoas cu modificri de structur osoas, dimensionale i de form ale oaselor,
ca urmare a fixrii anarhice a calciului pe suportul proteic, modificat distrofic; aspectul
radiografic depinde de etapa evolutiv; sunt afectate diverse segmente (sacrul, coloana
vertebral, femurul, craniul, sternul, bazinul, claviculele, coastele, omoplaii); imaginiile
radiografice arat aspecte de osteopatie mixt, cu modificri complexe:cele iniiale - de
resorbie, - se caracterizeaz prin reducerea intensitii structurii osoase, difuz sau cu aspect
rotund-ovalar de tippseudochistic; modificrile de structur osoas sunt treptat nlocuite de
cele de reconstrucie structura osoas devine mai evident, cu travee groase, rare, anarhice,
care confer osului un aspect ters, hipertrofiat, ncurbat; corticala osului apare ngroat prin
apoziii periostale, neregulate cu limite mprecise, terse, stratificate (fascicularea compactei),
care cofer regiunii un aspect ondulat sau dublu; la nivelul oaselor lungi modificrile de
form, structur i dimensiuni devin importante, epifizele fiind mai puin afectate; delimitarea
segmentului osos interesat de cel indemn este net, n forma literei V; n formele avansate
se produce hiperostoz total; alungirea oaselor se observ n cazul segmentelor osoase
conjugate, alturi de deformri (tibie, femur); la nivelul craniului apariia de zone parcelare
de resorbie, cu contururi dantelate, la care se adaug ulterior zone de osteocondensare, care
confer craniului un aspect vtos; la nivelul oaselor bazinului prima modificare deformarea
i ngroarea liniei nenumite, n special la niveluleminenei ilio-pectinee; ulterior, structura se
modific, cu travee dense, cere confer un aspect neomogen, peste care se suprapun insule de
condensare i calcifiere; coloana vertebral este afectat la nivelul ctorva corpuri vertebrale:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

240

resorbie, tasri, vertebre n chenar (repectarea corticalei de ctre resorbia oasoas),


vertebre osteocondensate cu respectarea ndelungat a discului; n fazele tardive vertebre
cuneiforme cu rezisten redus i cifoz secundar; hipertofia arcurilor vertebrale i a
apofizelor articulare - fenomene neurologice, secundare procesului de stenoz canalar sau
foraminal; complicaii: sindroame de compresiune radicular, fracturi, degenerescena
sarcomatoas a formelor extinse;

a
b
c
Fig.13.17 a,b,c. Modificri osoase pagetoide: a- grefate de transformarea malign a acestora la nivel humeral; bvertebr n chenar cu osteocondensare periferic; c- craniu pagetoid cu ngrosarea calvariei cu aspect hetrogen.

Osteita paratiroidian - Recklinghausen hiperparatiroidismul primar - este o afeciune


general a scheletului cu evoluie cronic caracterizat prin osteit fibroas, formaiuni
chistice i elemente pseudotumorale, consecina unui adenom paratiroidian sau hipeplazii
tiroidiene; biologic: hipercalcemie, hipercalciurie, hipofosforemie, hiperfosfaturie, F.A
crescute, secundar hipersecreiei de parathormon; radiologic: osteoporoz generalizat,
imagini pseudochisice i pseudotumorale (tumori cu mieloplaxe), fracturi, deformri
scheletice;
Osteodistrofia fibroas poliostic Jaff-Lichtenstein caracterizat clinic prin triada:
durere, fracturi i deformaii osoase, se traduce radiologic prin: afectarea oaselor lungi cu
tendina la unilateralitate, care prezint un aspect neregulat, ngroat; osul este suflat, ncurbat,
deformat neuniform prin formaiuni fibroase, deviat n varus; pe acest fond apar formaiunile
pseudochistice, multiloculare ce subiaz corticala fr s o ntrerup, ca zone de transparen
crescutp cu contur poliedric, net sau ters cu zone opace n interior de tip calcar; canalul
medular este lrgit compacte este ngroat de partea concav iar, zonele looser sunt prezente
n partea convex;
Osteodistrofiile sangvine se caracterizeaz prin anomalii de resorbie osoas osteoporozasociat cu osteocondensri reacionale n contextul tabloului clinico-imagistic i biologic al
unor anemii ca: microsferocitoza, talasemia, drepanocitoza, anemia Biermer;modificrile de la
nivelul craniului, n talasemie sunt cele mai cunoscute pr de perie;
Osteoartopatia hipertrofic, pneumic Pierre Marie-Bamberger osteita ncapsulat a
diafizelor se ntlnete n cursul unor afeciuni pulmonare cronice, tumori maligne i
benigne, ciroz, rectocolit ulcero-hemoragic; clinic, hipetrofia simeric a etremitilor
membrelor superioare i inferioare, degete hipocratice, artralgii; radiologic: deformarea
hipertrofic a extermitilor oaselor lungi, secundar apoziiei periostale, pe marginea intern
a oaselor, cu aspect stratificat.
TUMORILE OSOASE
Studiul tumorilor osoase constituie o problem de mare actualiate, mai ales n contextul
imagisticii secionale moderne care permite o caracterizare superioar a matricei tumorale, a
extensiei reale a bolii, cu implicaii prognostice i terapeutice. Acest capitol al tumorilor osoase
ridic numeroase discuii privind elementele complexe alediagnosticului radio-imagistic al acetor

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

241

entiti. Noiunile prezentate reprezint o sintez pentru nivelul studenilor crora se adreseaz
acest curs.
Clasificarea tumorilor oasoase
Un criteriu de clasificare l-a constituit aspectul anatomo-clinic, la baza cruia stau
argumente clinice, anatomice i radiologice tabel 13.3.
Tumori osoase benigne

Tumori osoase semimaligne

Osteomul

Tumora cu mieloplaxe

Fibromul

Condromul
Osteocondromul
Condroblastomul

Mixomul
Lipomul
Hemangiomul
Osteomul osteid

Tumori osoase primitive


maligne
Sarcomul osteogenic
Condrosarcomul
Reticulosarcomul Ewing

Tumori osoase maligne


secundare
Tumori secundare prin
invazie contigu
Tumori osoase metastatice

Mieloplasmocitomul
Fibrosarcomul
Condromul
Adamantinomul
Agiosarcomul
Neurosarcomul
Hemangioendoteliomul

Tabel 13.3.Clasificarea anatomo-clinic a tumorilor osoase.

Tunorile benigne
Cu manifestri clinice determinate, n special de compresiunile mecanice, inclusiv
vasculo-nervoase sau, de prezena unor complicaii generate de rezistena osoas redus, tumorile
benigne se caracterizeaz prin urmtoarele caractere generale:
Apar n primele decenii de via (II-III), unele dintre ele fiind evidente ntre anumite limite de
vrst (fibromul neosifiant);
n general, se traduc printr-o reducere focal a intensitii structurii osoase, adesea unic, cu
delimitare net ctre prile vecine, frecvent osteosclerotic care arat evoluia lent;
Structura poate fi omogen sau neomogen, cu septuri i calcificri;
Corticala poate fi subiat, dar continu;
Deformarea osului afectat poate fi concentric sau excentric, n funcie de localizarea
tumorii;
Reaciile endostale i periostale sunt absente datorit evoluiei lente; cele mai multe dintre
acestea nu degenereaz ns, unele se pot transforma malign (tumori cu celule gigante,
condroamele);
Tratamentul const n exereza chirurgical, care nu este grefat n general de recidive;
radioterapia este ineficace (excepie tumora cu mieloplaxe);
La aceste caractere generale se adaug i diferite aspecte particulare care permit afirmarea
caracterului histologic.
Clasificarea tumorilor osoase benigne este discutabil. Cea mai utilizat este aceea a
dominanei anatomo-patologice:
Tumori cu origine cartilaginoas
Osteocondromul poate mbrca varianta unic sau multipl (maladia exostozant);
localizare orice os cu baz de osificare encondral, n zonele superficiale de cartilaj sau
periost; frecvent oasele lungi extremitatea inferioar femur i cea superior a tibiei;
extremitatea superioar a humerusului i cea inferioar radius; clinic asimptomatice/jen
funcional/compresiuni-deformarea articulaiei; aspect radiologic fig. 13.18 caracteristic de
formaiune osoas pediculat sau sesil, cu structur asemntoare spongioasei de origine,
neomogen cu calcificri; corticala este continu ca i spongioasa, elemente de difereniere
fa de condrosarcoame; complicaii: compresiuni, malignizarea (1%) suspicionat n caz de
modificare a tbloului clinico-radiologic;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

242

a
b
Fig. 13.18. a,b Oteocondrom humeral stng aspecte rediografice i IRM comparative

Condromul tumor benign cu potenial malign i origine cartilaginoas, solitar (13.19), ce


trebuie difereniat de condromatoza Ollier; vrsta: 10-50 ani; clinic
asimptomatice/deformare articular/jen funcional/fractur; forme: centrale encondroame
i periferice eccondroame corticale sau subperiostale; localizare oasele lungi ale
membrelor: falange, metacarpiene, mai rar humerus, femur, tibie, peroneu, cubitus,coaste,
stern; aspect radiologic: encondroamele zone de intensitate redus, rotund-ovalare, cu mici
calcificri, situate metafizo-diafizar; excepional se pot extinde la nivel epifizar; la falangeextremitatea proximal, metacarpiene-extermitatea distal; zonele de intensitate redus
descrise sunt bine delimitate de osul sntos sau pot afecta tot osul n ntregime; corticala este
ntrerupt numai n caz de fractur; eccodroamele tumori juxtacorticale cu tendina la
invazia corticalei; delimitarea cu osul indemn se face printr-un lizereu fin, net, de
osteocondensare; calcificrile sunt prezente; complicaii fracturi, degenerescena malign
condrosarcom (oasele lungi); diagnostic diferenial: chistul osos, tumora cu
mieloplaxe,displazia osoas monostic;

b
Fig. 13.19. a,b. Condrom subperiostal aspecte radiografice i IRM comparative

Condroblastomul tumora Codmann, este tumor benign, epifizar, aprut naintea


nchiderii cartilajului de cretere; vrsta - 15 ani; clinic: durere intermitent, impoten
funcional; localizare epifizele osoase frecvent epifiza distal a femurului, cea proximal
a tibiei, calcaneu, astragal; aspect radiologic: zon de intensitate redus, rotund-ovalar, sub 6
cm n diametru, delimitat de un lizereu fin osteocondensant; calcificrile fine, punctiforme
sau neregulate prezente la 50% din cazuri; poate mpinge i ntrerupe corticala cu apoziii
periostale lamelare care sugereaz malignul; complicaii degenerescena malign;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

243

Tumori cu origine osoas


Tumori osteoblastice
Osteomul proliferare cu origine membranoas; localizare electiv emoido-frontal; vrsta:
15-25 de ani; clinic asimptomatic, identificat la vrsta adult, la dimensiuni cnd produce
deformare local, compresiuni; forme: endo- sau exocranian; aspect radiologic: diferit dup
forma compact sau spongioas a acestuia; cele compacte dau opaciti dense, omogene, cu
limite nete, de obicei rotunde, adesea sub 2 cm; cele spongioase zone de intensitate osoas
redus; difereniarea de exostozele osteogenice, osteomul posttraumatic;
Osteomul osteoid descris de Jaff tumor relativ frecvent; localizare oasele lungi ale
membrelor, vertebrele, humerusul, oasele piciorului, minii, bazinului; vrsta: persoanele
tinere, cu predilecie de sex masculin, sub 35 de ani; clinic dureri cu apariie nocturn /
redoare articular/ revrsat articular/tumefacie local/scolioze, n localizrile vertebrale;
aspect radiologic: aspecte diferite dup formele topografice: cortical, spongios i subperiostal;
o.o.cortical nidusul zon de intensitate redus, cu diam de civa mm, rotund-ovalar,
omogen sau opacitate central cu aspect de cocardn formele evoluate; reacie perifocal
sclerogen adiacent, disproporionat fa de dimensiunile nidusului, trecerea la esutul
sntos fcndu-se gradat, imprecis; n stadiile avansate reacia sclerogen poate cupride
ntregul segment osos, cu ngustarea canalului medular i reacia periostal mbrac aspectul
lamelar ce deformeaz osul fuziform; o.o. spongios cu localizare frecvent la nivelul colului
femural, corpurilor vertebrale, oaselor minii sau piciorului nidusul este de dimensiuni mai
mari iar reacia sclerogen este moderat, delimitat net prin osteocondensare; o.o.
subperiostal localizare: faa intern a colului femural, articulaiile minii sau piciorului cu
aspect de tumor de pri moi i aspect radiografic de atrofie prin presiune sau resorbie
osoas neregulat; poate da suferine articulare de tipul sinovitelor; diferenierea o.o se face
de; abcesul Brodie, osteomielita cronic, reticulosarcomul Ewing fig.13.20;

a
b
Fig.13.20. a,b. Osteom osteoid tibial cu reacie periostal sclerogen, lamelar, ntins i deformarea regiunii gambei.

Osteoblastomul sau fibromul osteogenic a fost descris de Dahlin i Johnson; tumor benign
care se manifest clinic prin: durere surd, sensibilitate local, tumefacia esuturilor moi,
compresiuni nervoase; vrsta: 10-20 de ani, cu prevalen la sexul masculin; localizare:
femur, tibie, oasele lungi ale minii, coastele, omoplatul, coloana vertebral; aspect
radiologic: zon de intensitate redus localizat metafiz-diafizar, dimensiuni 2-12 cm,
omogen sau neomogen-cu travee fine izolate sau multiple, delimitat net de osul sntos; n
evoluie corticala este rupt i, se observ chiar extensia n esuturile moi; diferenierea se face
de: tumora cu mieloplaxe, chistul anevrismal,condromul, sarcomul osteogenic;
Tumori cu caracter osteolitic
Chistul osos solitar esenial (fig.13.21) a fost descris de Dupuytren; este consuderat o
leziune distructiv rezultat al activitii osteoclastelor, o distrofie osoas sau osteodistrofie

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

244

juvenil chistic; vrsta: copilrie i adolescent (5-15 ani), mai rar adult, frecvent sexul
masculin; clinic: descoperire ntmpltoare sau cu ocazia unei fracturi pe os patologic;
localizare: extremitatea proximal a humerusului, a femurului, mai rar la nivelul celei a tibiei,
peroneului, la nivelul coastelor, calcaneului, ileonului; aspect radiologic: zon de intensitate
redus, ovalar, paralel cu axul osului, situat n metafiza proximal a osului afectat; polul
superior este limitat de cartilajul de conjugare iar polul inferior este limitat de canalul medular
printr-un lizereu fin, osteocondensant, concav superior; zona de transparen poate fi omogen
sau neomogen, cu calcificri n interior; corticala este subire, rupt n caz de fractur;
reaciile periostale sunt absente; formele multiloculare au aspect de fagure, cu zone
condensare anarhice; diagnosticul diferenial se face cu: encondromul, dispalzia fibroas
monostic, granulomul eozinofil, tumora cu mieloplaxe;

Fig.13.21 Chist osos metafizar humeral stng cu fractur pe os patologic.

Chistul osos anevrismal este o leziune a adolescentului tnr vrsta: 10-20 de ani,
predominen sexul feminin; localizare: frecvent, coloana vertebral, oasele lungi metafizar,
ceea ce o difereniaz de tumora cu mieloplaxe; respect craniul; aspect radiologic: zon de
osteoliz ovoidal, cu contururi neregulate, care defromeaz regiunea respectiv, fr reacie
periostal; n interior se pot observa minime trabeculaii sau septuri fig.13.22a;

a
b
Fig.13.22 a,b. a- Chist anevrismal radial drept i b- fibrom neosifiant metafizar tibial drept.

Fibromul neosifiant tumor rar, metafizar; localizare: poate interesa orice os, mai ales
extremitatea inferioar a tibiei; vrsta: 6-18 ani, rar adult; aspect radiologic- fig.13.22b-: zon
de resorbie osoas localizat, ovalar, cu aspect lobulat - determinat de septuri interne,
dimensiuni 2-3 cm, contururi policiclice i delimitare net fa de osul sntos-printr-un
lizereu osteocondensant; corticala respectat, se poate rupe n caz de fractur; alte forme:
lacunele corticale metafizare;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

245

Tumori semimaligne
Tumora cu mieloplaxe cu celule gigante (fig.13.23), descris de Nelaton, este ncadrat n
categoria tumorilor semimaligne, a distrofiilor localizate fibroase, a sarcoamelor cu celule
gigante doarece este o tumor capabil de caractere maligne i metastaze; vrsta: < 35 ani 20-30 de ani, cu afectarea predominant a sexului feminin (75%); localizare: tumor
monostic i monotop afecteaz epifizele fertile ale oaselor lungi: cele proximale ale tibiei,
peroneului, humerusului; craniu, coloana vertebral; clinic: debut insidios cu durere,
deformarea regiunii sau descoperire cu ocazia unei fracturi; aspect radiologic: zon de
resorbie osoas cu aspect pseudochistic, situat epifizar, n apropierea cartilajului de cretere,
unilocular sau multilocular, cu septuri i aspect areolar; n fazele evolutive mai avansate,
intensitatea tumorii devine egal cu cea a prilor moi; coticala este mpins, subiat iar
delimitarea de osul sntos este net; reaciile periostale sunt absente, ca icele de osteogenez
endostal; modificrile de osteogenez sunt detrminatede eventuale calusuri postfracturare;
forme evolutive: forme agresive- pur osteolitice, cu efracia corticalei, evoluie de tip malign,
cu recidive postrezecie; forme active ostelitice dar cu evoluie mai lent i respectarea
corticalei osoase; forme cu evoluie lent cu osteoliz limitat de un lizereu osteocondensant
i respectarea corticalei oasoase; tratamentul iradiant favorizeaz osteogeneza, favoriznd
creterea rezistenei osoase; ea se aplic tumorilor dificil de abordat chirurgical, cu evoluie
intratumoral; n celelalte cazuri se recomand chiuretajul sau exereza chirurgical;

a
b
Fig.13.23 a,b.Tumor cu mieloplaxe a-aspect radiografic chistic unilocular i b-secven T2* sagital.

Tumori osoase cu caracter vascular


Hemangiomul tumor a adultului, cu predominen la sexul feminin; vrsta: 30-60 ani;
localizare: peste 90% la nivel vertebral toraco-lombar fig.13.24; calota cranian, metafiza
oaselor lungi; aspect radiologic: caracteristic la nivel vertebral zone minime de intensitate
redus delimitate de septuri groase restante, care confer vertebrei un aspect tigrat; se poate
constat o uoar bombare a rebordului vertebral posterior sau chiar extensie pericular;
corpul vertebral i crete dimensiunile, pentru ca, n fazele evoluate, s se taseze; pot apare
hemoragii epidurale, paravertebrale n caz de fisuri sau fracturi;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

246

Fig. 13.24. a,b. Hemangiom vertebral cu aspect tigrat al vertebrei i travee groase longitudinale- evideniate i (b)la
examenul CT

Hemangiopericitomul - tumor glomic cu localizare frecvent la nivelul falangelor,


bazinului; sunt proliferri ale pericitelor glomice (unt A-V); aspect radiologic: zon de
resorbie omogen, central sau periferic, omogen;
Tumori cu origine conjunctiv: lipomul, mixomul, granulomul eozinofil.
Granulomul eozinofil este ntlnit la copii i tineri (fig.13.25) pn la vrsta de 20 de ani;
localizare: craniu, coaste sau alte oase, sub forma solitar sau multipl;
clinic:simptomatologie variat, dependent de localizare; aspect raddiologic: leziune litic,
expansiv, acompaniat de racie periostal, rotund-ovalar, cu contururi policiclice, dantelate,
festonate; trei elemente sunt caracteristice: osteoliza, contururile rotunjite, osteocondensarea
adiacent.

a
b
Fig.13.25 a,b Granulom eozinofil T-O stng mas osoas expansiv osteolitic parcelar la un copil de 2 ani :
aspecte CT RX comparative.

TUMORILE MALIGNE OSOASE


Tumorile osoase maligne sunt afeciuni de un deosebit interes practic, interes care rezid
att din frecvena pe care o ocup aceste entiti morbide, precum i din dificultile diagnostice
terapeutice complexe pe care le comport.
Diagnosticul acestor tumori osoase continu s fie o problem dificil, indiferent de
stadiul evolutiv. Aspectele radio-imagistice moderne contribuie n mod cert la stabilirea unui
diagnostic specific i de etap, cu implicaii prognostice i terapeutice deosebite. Aspectul
tumorilor osoase maligne este complex, dar necaracteristic: caracterul de tumor malign reiese
din asocierea mai multor aspecte nepatognomonice dar suspecte de malignitate. Aceste caractere
generale ale tumorilor maligne sunt:

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

247

Delimitarea (conturul) este difuz se pierde n osul sntos i prile moi adiacente;
Apoziia periostal este fin, sub form de spiculi, n general dispui perpendicular pe axul
osului; n reticulosarcomul Ewing apoziia peiostal este paralel sub form de lamele
suprapuse aspect de bulb de ceap; reaciile periostale sunt nespecifice putnd fi ntlnite i
n alte afeciuni (inflamaii);
ntreruperea corticalei este prezent i n cazul tumorilor benigne; la locul ntreruperii ei
apare o opacitate triunghiular sub form de spin triunghiul Codmann;
Radiosensibilitatea este mare i direct proporional cu gravitatea formei anatomopatologice; tratamentul este chirurgical sau/i radioterapie, existnd protocoale specifice;
Vrsta permite aprecierea gravitii formei maligne, diferenierea diferitelor forme
histologice i restrnge semnificativ sfera diagnosticului diferenial. Astfel putem ntlni:

n primul an de via: neuroblastomul;

ntre 10 20 ani: reticulosarcomul Ewing i osteosarcomul diagnosticul diferenial se


face pe baza localizrii (epifizar-osteosarcom; diafizar-reticulosarcom) i a radiosensibilitii (
Ewing, mieloplaxe, mielom, sarcom osteogenetic );

Decada a III-a: frecvena maxim reticulosarcomul ParkerJackson, care poate fi


difereniat de sarcomul Ewing numai prin vrst, structura histologic fiind asemntoare;

Decada a IV-a este dominat de fibrosarcom i osteosarcomul parostal;


Dup 40 de ani: marea majoritate a tumorilor maligne osoase sunt metastaze dar se pot
ntlni i mieloame sau reticulosarcoame. Practic orice leziune osoas mono sau poliostic la o
persoan n vrst trebuie considerat metastaz pn la strngerea dovezilor care s infirme
aceast supoziie. Dac se face dovada c este o tumor primitiv malign, atunci este
condrosarcom.
Tumori osoase maligne primare
Osteosarcomul (fig.13.26) este cea mai frecvent tumor malign osoas, dup mielomul
multiplu; forme clinico-radiologice: osteosarcomul central (osteogenic), cel parostal i
osteosarcomatoza; vrsta: osteosarcomul osteogenic decada a doua de via; peste 40 de
ani o.s. este rezultatul degenerrii maligne (Paget); clinic: durere, tumefacie local, modificri
locale, F.A.; localizare: afecteaz frecvent segmentele osoase apropiate articulaiei
genunchiului, humerusul, peroneului, bazin, oasele piciorului, stern, etc.; segmentul osos
afectat este metafiza, dar n evoluie sunt cuprinse i celelalte poriuni; cartilajele de cretere i
cel epifizar sunt respectat o perioad de timp ndelungat, articulaia fiind, n general,
indemn; aspectul radiografic: srac n date, permite precizarea localizrii, formei (osteolitic,
osteocondensant, mixt), precum i starea osului adiacent; osteosarcomul este de obicei,
tumor unic, cu interesarea corticalei i medularei; aspectele sunt variate, dependente de
forma lor: o.s. osteolitice n formele periferice osteoliz cu punct de plecare cortical i
invazia canalului medular i a prilor moi; reacia periostal este minim; formele centrale
osteolitice osteoliz cu limite difuze; creterea tumoral ntrerupe corticala cu reacie
minim periostal; o.s. osteocondensante imagini opace, neomogene, formate din esut osos
lamelar sau spiculiform, dificil de difereniat de reacia osoas din jur; formele periferice sunt
localizate diafizar, ca zone dense, osoase cu reacie periostal lamelar sau spiculiform, difuz
delimitate; formele centrale metafizare arii de intensitate osoas crescut, difuz delimitate,
cu cretere rapid; o.s. mixte cu zone mixte de tip osteocondensant i osteolitic, efracie
cortical, reacie periostal neregulat, anarhic, osificarea periostului triunghiul Codman;
invazia prilor moi; diferenierea se face de reticulosarcoame, osteomielita, maladia Paget,
metastaze, etc; complicaii: determinate de evoluia local i la distan metastaze frecvent
pulmonare;

Osteosarcomul parostal este o tumor rar, atipic, deosebit de osteosarcom; vrsta:


decada III-a - IV-a de via; localizare: faa posterioar a metafizei distale femurale, mai rar tibie,

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

248

peroneu, falange, cubitus, radius; clinic: durere intermitent, deformarea regiunii; aspect
radiografic: tumor dens, osteoformatoare, omogen, extins extraosos fr a infiltra planurile
adiacente; contururi lobulate, cu baz de implantare sesil, tumora fiind separat de os printr-o
zon de transparen fin; dezvoltarea poate fi circumferenial cu dispariia planurilor de clivaj
cu osul adiacent; corticala, mult timp intact, poate fi acoperit de masa tumoral, ca i canalul
medular;

Osteosarcomatoza afecteaz mai multe segmente scheletice; vrsta: 6-9 ani; localizare:
afeciune simetric, bilateral metafiza oaselor lungi; aspect radiografic: zone opace, dense,
difuz delimitate, localizate n metafizele oaselor lungi, cu extensie rapid diafizar i n prile
moi adiacente;

a
b
Fig.13.26 a,b. Osteosarcoame cu reacie periostal caracteristic, anarhic, ntreruperea corticalei, extensie
extracompartimental i deformarea regiunilor osoase interesate.

Condrosarcomul cu variante primare i, secundare - determinate de transformarea malign


a tumorilor cartilaginoase benigne; vrsta: decada a V-VI-a de via; localizare: forme
centrale i periferice; aspect radiografic: formele centrale zon de intensitate redus,
osteolitic, situat centro-metafizar, mai rar diafizar (e.p.femur, humerus, pube), lobulat, cu
margini sclerotice nete, neomogen, cu calcificri; corticala poate fi ntrerupt n stadiile
avansate iar, reacia periostal este minim; formele periferice (13.27a,b) se localizeaz la
nivelul bazinului; se dezvolt din matricea tumoral a unui osteocondrom, care devine difuz
delimitat, cu tergerea corticalei i infiltraia structurilor adiacente;

.a
b
Fig. 13.27 a,b Condrosarcom de arip iliac a- zon de osteoliz heteogen a aripii iliace drepte cu efracia
corticalei; b- IRM la acelai caz- se remarc caracterul expansiv al tumorii, cu matrice heterogen n hiposemnal T1.

Fibrosarcomul este o tumor rar, caracterizat prin lipsa formrii de esut osteoid sau
condroid; vrsta: 35-45 ani (decadele II-VII); localizare: metafiza diat a oselor lungi,
ndeosebi a femurului; clinic: durere de intesitate crescut, tumefacie local; aspect
radiografic: formele centrale dezvoltate din cavitatea medular, se prezint ca formaiuni

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

249

osteolitice, neomogene, delimitate net sau difuz, care subiaz i ntrerup corticala; reacie
periostal sub form de pintene la baza tumorii; condesare osoas adiacent; formele
periferice, periostale se caracterizeaz prin prezena masei tumoral n esuturile moi;
produc zone de resorbie osoas, inclusiv cortical i invadeaz canalul medular;
Rerticulosarcomul Ewing reticuloendoteliom; vrsta: 5-14 ani, 20-30 ani; localizare: diafiza
oaselor lungi tibie, humerus, peroneu, oase plate; clinic: debut brusc cu febr, leucocitoz,
VSH sau lent cu dureri locale, tumefacie, semne de inflamaie local, adenopatii; aspect
radiografic: iniial, osteoliz parcelar, neomogen diafizar, apoilrgirea canalului medular;
reacia periostal, apare mai tardiv (1L), cu ngroarea periostului i, apoi lamele suprapuse cu
aspect de bulb de ceap; reacile spiculiforme sunt mai rare; n fazele avansate, leziunea
intereseaz ntreaga circumferin a osului iar, leziunile distructive sunt importante, cu invazia
prilor moi; argumentele radiografice pentru diagnostic sunt: aspectul osteolitic, reacia
perioastal lamelar i triunghiul Codman; complicaii: locale i metastaze (encefal,
pulmonar), diferenierea se face de: reticulosarcomul Parker-Jackson (vrst, biopsie,
osteosarcomul osteolitic, granulomul eozinofil, metastaze, neuroblastom); este forte
radiosensibil tratament RT;
Reticulosarcomul Parker Jackson reticulosarcomul adultului; vrst: decada IV-V; clinic:
durere, tumefacie local, stare general bun; forme: reticular i osteolitic; localizare: zona
metafiz-epifizar a oaselor lungi, cu extensie articular (femur, tibie, peroneu, cubitus,
humerus, radius); aspect radiografic: variat, dependent de localizare i forma sa: n formele
reticulare aspect ptat, neomogen dat de alternana zonelor de osteoliz parcelar ce
coexist cu osteocondensare; ingroarea osului este neregulat, cu ruperea corticalei i reacie
periostal, frecvent lamelar; extensia extracompartimental se traduce prin prezena tumorii
n prile moi iar, cea articular prin sinovit; formele osteoitice sunt caracterizate prin
predominena procesului distructiv, de osteoliz;
Mielomul multiplu plasmocitomul sau boala Kahler se dezvolt din elementele
hematopoietice ale mduvei osoase; este considerat o maladie a sistemului reticulo-endotelial
cu afectare multipl o structurilor osoase i extraosoase; vrsta: peste 40 ani, frecvent sexul
masculin; clinic: dureri osoase, hemoragii, hepatospalenomegalie, tablou biologic evocator;
aspectul radiografic: obligatoriu examinarea tuturor segmentelor osoase; la nivelul coloanei
predomin formele infiltrative, pe cnd la nivelul craniului zonele de osteoliz parcelar;
aspectele radiografice ntlnite sunt: zone de osteliz parcelar sau difuz, osteoporoz difuz,
aspecte de os lrgit, balonizat sau aspect reticular; zone de osteoliz cu prezena de formaiuni
tumorale extraosoase, modificri de osteoscleroz rar fig.13.28 a,b;

a
b
Fig.13.28 a,b Mielom multiplu zone de osteoliz parcelar la nivelul craniului i b-IRM - infiltraie medular cu
tasri maligne i sindrom de compresiune medular; mas tumoral prevertebral.

Hemopatii osteotrope leucemiile acute i cronice se caracterizeaz prin osteoporoz i


osteoscleroz (rar); maladia Hodgkin, se traduce la nivel osos, prin modificri similare,
polimorfe: osteolitice, osteosclerotice i mixte;

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

250

Angiosarcomul in difetite variante - hemangiosarcom, limfangiosarcom,


hemangioendoliosarcom, hemangiopericitosarcom - tumor malign de origine vascular se
descoper adesea, clinic, ca o formaiune tumoral pulsatil; aspect radiografic mas
tumoral cu osteoliz marcat, difuz delimitat sau, mai rar, delimitat de un lizereu fin
osteocondensant, n formele cu evoluie lent;
Chordomul formaiune tumoral cu originea n celulele embrionare (notocord); vrsta:
decada a III-a de via; localizare: sacrococcigian, mai rar cervico-dorsal sau n
nazofaringe; debuteaz ca tumori benigne dar recidiveaz postoperator i dau metastaze
pulmonare, hepatice; radiologic, chordoamele se prezint ca tumori osteolitice, expansive cu
distrucia corticalei i invazia structurilor adiacente; calcificrile centrale pot fi prezente;
imagistica secional le caracterizeaz semiotic superior- fig.13.29.

Fig.13,29 Chordom mas tunoral cu matrice hetrogen, zone fluide a regiunii sacrate IRM sag T2.

Tumorile maligne secundare


Sunt cele mai frecvente tumori maligne ale oaselor. Acestea pot fi consecina
determinrilor osoase ale unei tumori cunoscute sau, dimpotriv, pot constitui manifestarea de
debut a diferitelor tumori primare, cu localizri variate (san, prostat, tiroid, plmn, uter, rinichi,
plmn, uter, piele, esofag, stomac, ci biliare, etc.). Cile de propagare sunt: prin contiguitate
sau, pe cale hematogen. Formele radiologice descrise clasic, sunt: osteolitice, osteocondensante,
mixte i, forme difuze osteoza difuz.
NOIUNI GENERALE DE EXAMINARE CT I IRM A COLOANEI VERTEBRALE
Reprezint metoda de elecie n examinarea leziunilor intramedulare i extramedulare
intradurale, n afeciunile discale degenerative, anomaliile congenitale i degenerative ale
mduvei, tumorile prilor moi i inflamaii. Corticala corpurilor vertebrale are o structur dens
cu hiposemnal n T1 i T2, dificil de identificat datorit coninutului redus n protoni. Intensitatea
semnalului medularei depinde de coninutul n mduv roie sau galben. Proporia de mduv
galben crete cu vrsta determinnd hipersemnal n T1. Modificri similare se ntlnesc la
pacienii care au suferit iradieri la nivelul coloanei vertebrale. Cele dou componente majore ale
discului intervertebral se vizualizeaz bine prin RM, inelul fibros determinnd hiposemnal n T1
i T2 iar nucleul pulpos hipersemnal n T2.
LEZIUNI INTRAMEDULARE
Boli demielinizante
Scleroza multipl. RM: leziuni unice sau multiple, cu semnal sczut pn la intermediar
n T1 i hipersemnal T2, cu sau fr ncrcare postcontrast. Leziunile cronice constau n atrofie
focal i glioz.

CURS RADIOLOGIE I IMAGISTIC MEDICAL

251

Mielitele transverse. RM: leziuni cu caracteristici similare celor din scleroza multipl dar
localizate de obicei central, ce ocup >2/3 din aria de seciune a mduvei pe T2; pot determina
lrgirea moderat a mduvei; n fazele acute i subacute captare focal sau periferic postcontrast.
Mielopatia radic ntlnit mai frecvent n oncologia nazo-faringian. Mielo-CT:
atrofia md