Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CURS DE RADIOLOGIE
I
IMAGISTIC MEDICAL
CURS PENTRU STUDENI
CRAIOVA 2006
Cuprins
CUPRINS .......................................................................................................................................................................2
CAPITOLUL I...........................................................................................................................................................15
FIZICA RADIAIILOR RNTGEN........................................................................................................................15
NATURA I PRODUCEREA RADIAIILOR RNTGEN.....................................................................................15
ISTORIC ................................................................................................................................................................15
Natura radiaiilor Rntgen. ...................................................................................................................................15
Producerea radiaiilor Rntgen. .................................................................................................................................. 15
Endoscopia virtual...............................................................................................................................................29
IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC.................................................................................................29
PRINCIPIUL METODEI............................................................................................................................................ 29
ULTRASONOGRAFIA...........................................................................................................................................29
IMAGISTICA INTERVENIONAL CT/US ................................................................................................................... 30
Biopsiile i punciile fine aspirative ghidate imagistic................................................................................................ 30
CAPITOLUL III..........................................................................................................................................................31
EXPLORAREA RADIO-IMAGISTIC A APARATULUI RESPIRATOR ........................................................31
METODE DE EXPLORARE ALE APARATULUI RESPIRATOR .........................................................................31
IMAGINEA RADIOGRAFIC NORMAL A REGIUNII TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONARE. ..31
RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR (RTPMP) - INCIDENA P-A........................... 31
Conintor:........................................................................................................................................................................... 32
Coninut ............................................................................................................................................................................... 33
RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR INCIDENA LATERAL. ........................... 34
PNEUMOCONIOZELE .........................................................................................................................................57
Clasificarea pneumococniozelor:................................................................................................................................ 57
SILICOZA........................................................................................................................................................................... 57
Anatomo-patologie: .................................................................................................................................................... 57
Forme radio-clinice:.................................................................................................................................................... 58
Complicaiile silicozei: ............................................................................................................................................... 58
Diagnostic pozitiv:...................................................................................................................................................... 59
Diagnostic diferenial:................................................................................................................................................. 59
PNEUMOCONIOZE MIXTE ............................................................................................................................................. 59
Silico-antracoza ................................................................................................................................................................... 59
Silicoantracoza .................................................................................................................................................................... 59
PNEUMOCONIOZE DE SUPRANCRCARE CU PARTICULE INERTE.................................................................... 59
Antracoza............................................................................................................................................................................. 59
Sideroza ............................................................................................................................................................................... 59
PNEUMOCONIOZE CU PULBERI METALICE .............................................................................................................. 59
Zincoza ................................................................................................................................................................................ 59
Baritoza ............................................................................................................................................................................... 60
Aluminoza ........................................................................................................................................................................... 60
PNEUMOCONIOZE CU FIBROZ DENS INTENS I DIFUZ .............................................................................. 60
Silicatozele .......................................................................................................................................................................... 60
FIBROZELE PULMONARE..................................................................................................................................60
Etiologie: .................................................................................................................................................................... 60
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 60
PARAZITOZELE PULMONARE...........................................................................................................................61
INFESTRILE CU HELMINI ......................................................................................................................................... 61
CESTODELE - ECHICONOCOCOZA PULMONAR - CHISTUL HIDATIC PULMONAR ........................................ 61
Anatomie patologic:.................................................................................................................................................. 61
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 61
Aspecte evolutive asociate:......................................................................................................................................... 63
Cisticercoza ......................................................................................................................................................................... 63
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 63
Distomatoza Paragonimiaza ............................................................................................................................................. 63
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 63
Bilharzioza........................................................................................................................................................................... 63
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 64
NEMATELMINII ............................................................................................................................................................. 64
Ascaridoza ........................................................................................................................................................................... 64
Aspectul radiologic:.................................................................................................................................................... 64
Amibiaza ............................................................................................................................................................................. 64
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 64
Pneumopatia cu Pneumocystis carini................................................................................................................................... 64
Aspect radiologic: ....................................................................................................................................................... 64
Pneumotoraxul.......................................................................................................................................................90
Revrsatele pleurale ..............................................................................................................................................91
CAPITOLUL IV ..........................................................................................................................................................92
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECIUNILOR MEDIASTINALE............................................92
RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR............................................................................ 92
SISTEMATIZAREA MEDIASTINULUI N INCIDENA LATERAL A RADIOGARFIEI TORACO-PLEUROMEDIASTINO-PULMONARE ......................................................................................................................................... 93
ANATOMIA IMAGISTIC SECIONAL COMPUTER TOMOGRAFIC I PRIN REZONAN MAGNETIC A
MEDIASTINULUI.............................................................................................................................................................. 93
Clasificarea imagistic a limfo-ganglionilor mediastinali.................................................................................................... 93
II.II.4. Aspecte comparative anatomice imagistice, computer tomografice i prin rezonan magnetic, ale mediastinului
............................................................................................................................................................................................. 94
Leziunile timusului...............................................................................................................................................101
Tumori cu origine tiroidian ..................................................................................................................................... 102
Hipertrofiile ventriculare.....................................................................................................................................109
HVD de rezisten ............................................................................................................................................................. 109
HVS de rezisten .............................................................................................................................................................. 109
Tablou radiologic...................................................................................................................................................... 109
HVD de umplere................................................................................................................................................................ 110
HVS de umplere ................................................................................................................................................................ 110
Tablou radiologic...................................................................................................................................................... 110
CAPITOLUL VI ........................................................................................................................................................119
EXPLORAREA RADIO-IMAGISTIC A APARATULUI URINAR.................................................................119
Introducere......................................................................................................................................................................... 119
Metode de examinare ale aparatului reno-uretero-vezical ................................................................................................. 119
Pregtirea bolnavului ................................................................................................................................................ 119
Explorarea radioinstrumental a cii de excreie ...................................................................................................... 121
Explorarea vaselor renale.......................................................................................................................................... 121
Explorarea vezicii urinare ......................................................................................................................................... 121
Metode moderne de explorare: ................................................................................................................................. 121
Imaginea radiologic a aparatului urinar normal ...................................................................................................... 122
Feocromocitomul.................................................................................................................................................139
Sindromul adrenogenital .....................................................................................................................................139
Insuficiena adrenocortical primar (boala Addison) .......................................................................................140
LEZIUNI NESECRETANTE ..................................................................................................................................140
Chistele suprarenaliene .......................................................................................................................................140
Hematoamele suprarenaliene ..............................................................................................................................140
Carcinomul cortical.............................................................................................................................................140
Metastazele suprarenaliene .................................................................................................................................140
Mielolipomul........................................................................................................................................................140
Neuroblastomul ...................................................................................................................................................141
Limfoamele ..........................................................................................................................................................141
CAPITOLUL VIII.....................................................................................................................................................143
EXPLORAREA IMAGISTIC A SPAIULUI RETROPERITONEAL MEDIAN ..........................................143
COMPARTIMENTUL VASCULAR PREVERTEBRAL ......................................................................................143
Patologia aortei...................................................................................................................................................143
Anevrismele aortice necomplicate..................................................................................................................................... 143
Anevrismele aortei abdominale forme complicate.......................................................................................................... 143
CAPITOLUL IX ........................................................................................................................................................149
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL APARATULUI DIGESTIV ..........................................................149
Examenul radiologic.Tehnica de examinare...................................................................................................................... 149
Tehnici de examinare fr substan de contrast................................................................................................................ 149
Tehnici de examinare cu substane de contrast:................................................................................................................. 149
Tehnici de examinare: ....................................................................................................................................................... 149
Examenele imagistice computer tomografice i IRM ..................................................................................................... 149
Particulariti radiologice ale tubului digestiv ................................................................................................................... 150
PATOLOGIA ESOFAGULUI.................................................................................................................................157
MALFORMAIILE CONGENITALE ALE ESOFAGULUI ...................................................................................................157
Modificri de direcie i poziie ale esofagului .................................................................................................................. 159
Tulburrile funcionale ale esofagului toracic.................................................................................................................... 159
Afeciunile inflamatorii ale esofagului.Boala ulceroas cu localizare esofagian. ............................................................ 160
Afeciuni inflamatorii nespecifice...................................................................................................................................... 160
Esofagitele specifice .......................................................................................................................................................... 160
Ulcerul esofagian ( ulcerul Barrett ). ................................................................................................................................. 160
Stenozele esofagiene.......................................................................................................................................................... 160
Varicele esofagiene............................................................................................................................................................ 161
Diverticulii esofagieni dobndii ....................................................................................................................................... 162
PATOLOGIA GASTRIC......................................................................................................................................164
STOMACUL-TEHNIC DE EXAMINARE RADIOLOGIC ....................................................................................... 164
Modificri de poziie ale stomacului.................................................................................................................................. 164
Deplasrile stomacului....................................................................................................................................................... 165
Ptoza gastric..................................................................................................................................................................... 165
Gastritele ........................................................................................................................................................................... 165
Gastritele cronice............................................................................................................................................................... 165
Gastrita hipertrofic .................................................................................................................................................. 165
Gastrita hipertrofic Menetrier pseudopolipoidal................................................................................................. 165
Gastrita atrofic ........................................................................................................................................................ 165
Prolapsul de mucoas gastric ........................................................................................................................................... 165
Ulcerul gastric ................................................................................................................................................................... 165
Semne radiologice directe: ................................................................................................................................................ 165
Semne indirecte de ulcer gastric: ....................................................................................................................................... 166
Morfologice: ............................................................................................................................................................. 166
Funcionale: .............................................................................................................................................................. 167
Particulariti evolutive ale ulcerelor gastrice:................................................................................................................... 167
Particulariti n funcie de localizare: ............................................................................................................................... 167
Complicaiile ulcerelor gastrice: ........................................................................................................................................ 167
CANCERUL GASTRIC.................................................................................................................................................... 168
Cancerul gastric forma ulcerat ......................................................................................................................................... 168
Variante de nie maligne: .................................................................................................................................................. 168
Cancerul gastric form infiltrativ..................................................................................................................................... 169
Cancerul gastric form vegetant....................................................................................................................................... 169
10
PATOLOGIA DUODENAL.................................................................................................................................172
TEHNIC DE EXAMINARE........................................................................................................................................... 172
MALFORMAII CONGENITALE DUODENALE......................................................................................................... 173
Megaduodenul ................................................................................................................................................................... 173
Duodenul mobil ................................................................................................................................................................. 173
Duodenul inversat.............................................................................................................................................................. 173
TUMORILE DUODENALE ............................................................................................................................................. 173
DIVERTICULII DUODENALI ........................................................................................................................................ 173
ULCERUL DUODENAL.................................................................................................................................................. 173
INTESTINUL SUBIRE I GROS .................................................................................................................................. 175
COLONUL ........................................................................................................................................................................ 175
Tehnici de examinare: ....................................................................................................................................................... 175
CAPITOLUL X .........................................................................................................................................................180
EXAMENUL IMAGISTIC AL FICATULUI I SPINEI ......................................................................................180
EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC ................................................................................................................... 180
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC ..................................................................................................... 180
LEZIUNI HEPATICE DIFUZE ........................................................................................................................................ 180
LEZIUNI FOCALE HEPATICE....................................................................................................................................... 181
Hidatidoza hepatic.............................................................................................................................................183
Abcesele hepatice ................................................................................................................................................183
ANOMALII DE PERFUZIE HEPATIC......................................................................................................................... 183
unturile arterio-portale............................................................................................................................................ 183
Anomalii arteriale. Infarctele hepatice...................................................................................................................... 184
Anomalii portale. ...................................................................................................................................................... 184
Hipertensiunea portal .............................................................................................................................................. 184
11
CAPITOLUL XI ........................................................................................................................................................194
EXPLORAREA IMAGISTIC A PANCREASULUI...........................................................................................194
EXPLORAREA PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT................................................................................. 194
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC ............................................................................................ 194
ANOMALII DE DEZVOLTARE............................................................................................................................. 194
AFECIUNI CONGENITALE ......................................................................................................................................... 194
PANCREATITA ACUT ........................................................................................................................................ 194
PANCREATITELE CRONICE................................................................................................................................ 196
Tumorile pancreatice ................................................................................................................................................ 196
Tumori pancreatice primare...................................................................................................................................... 196
Adenocarcinoamele pancreatice ........................................................................................................................................ 196
Tumori chistice mucinoase (adenoamele i adenocarcinoamele mucinoase)..................................................................... 197
Tumorile chistice seroase.......................................................................................................................................... 197
Tumorile celulelor insulare. ...................................................................................................................................... 197
Tumorile secundare pancreatice (metastaze) ............................................................................................................ 197
Limfoamele............................................................................................................................................................... 198
12
CAPITOLUL XIII.....................................................................................................................................................209
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL APARATULUI OSTEO-ARTICULAR I MUSCULAR..........209
METODE DE EXAMINARE ALE APARATULUI OSTEO-ARTICULAR............................................................209
MODIFICRI RADIOLOGICE ELEMENTARE ............................................................................................................ 209
13
14
BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................................................274
15
CAPITOLUL I
16
17
18
Cu ct lungimea de und va fi mai mare (raze moi), cu att absorbia va fi mai mare i
invers.
Numrul atomic al elementelor principale ale compuilor organici H(N=1), O(N=8)
C(N=6= i N(N=7) este relativ mic fa de acela al elementelor constitutive ale oaselor :
Ca(N=20) i P(N=15). Aceasta explic de ce oasele absorb energia radiant aproximativ de 40 de
ori mai mult ca prile moi.
Din punctul de vedere al absorbiei, substanele se mpart n dou mari categorii: substane
radioopace i substane radiotransparente.
Dou corpuri situate alturi unul de altul, cu indice de absorbie identic, nu se vor putea
distinge pe imaginea radiologic. Dac ns un corp radioopac este situat lng unul
radiotransparent, datorit indicilor de absorbie diferii, ia natere o diferen de tonalitate
(contrast) i cele dou corpuri se difereniaz net. Imaginea radiologic se produce pe baza unui
contrast realizat de dou corpuri vecine, cu indici de absorbie diferii.
Contrastul este o condiie indispensabil pentru producerea imaginii radiologice.
Contrastul poate fi:
- natural sau
- artificial.
Contrastul natural este prezent fr vreo manoper (de exemplu, imaginea toracelui se
formeaz pe baza contrastului care exist ntre coninutul de aer al parenchimului pulmonar i
imaginea produs de opacitatea cardio-vascular sau, alt exemplu, contrastul ntre oase i prile
moi).
Contrastul artificial este creat n mod artificial i instituit acolo unde nu exist contrast
natural (de exemplu, organele abdominale sau cavitile inimii).
Dac vrem s studiem radiologic aceste regiuni, provocm n mod artificial un contrast cu
ajutorul diferitelor substane folosite curent (substane de contrast). n funcie de indicele de
absorbie, substanele cu numr atomic ridicat creeaz un contrast pozitiv bariul (N=56), iodul
(N=53) pe cnd cele cu numr atomic sczut, provoac un contrast negativ (oxigenul, aerul) fa
de mediul nconjurtor.
Acestea sunt principiile pe care se bazeaz contrastografiile.
b) Difuziunea.
1. Difuziunea fr schimbare de frecven (difuziune simpl sau clasic).
O parte din atenuarea intensitii radiaiei unui fascicul se datorete difuziunii. Se nelege
prin difuziune, n sensul optic (cazul luminii), procesul n care radiaiile luminoase care ptrund n
anumite substane nu sunt absorbite, ci sunt deviate din drumul lor iniial, rspndindu-se n toate
direciile, fr s-i schimbe lungimea de und.
La trecerea radiaiilor Rntgen prin materie, o parte din aceste radiaii nu sunt absorbite, ci
sunt deviate n diferite direcii, de aceea fasciculul emergent este atenuat. La difuziunea radiaiilor
Rntgen se pot observa dou posibiliti, n funcie de duritatea radiaiei. Cnd materia este
supus unei radiaii moi, la ciocnirea fotonului cu atomul se produce aa-zisul oc elastic, adic
fotonul i schimb direcia i aproape c nu pierde din energia sa ( ntre foton i atom nu se face
nici un schimb de energie). Prin urmare, lungimea de und a fotonului nu se schimb. n cazul
cnd mediul atenuat este supus unei radiaii mai dure, fotonul, la ciocnirea sa cu un electron dintro orbit interioar va devia din direcia sa iniial, pstrndu-i lungimea de und, n cazul c nu
are o energie suficient pentru expulzarea electronului din atom. n ambele cazuri vom avea
difuziune simpl sau clasic. Difuziunea clasic are o importan mare, n special n radiaii ntre
60 i 100kV i la substane avnd un numr atomic mic (de exemplu, ntr-un mediu biologic, cum
sunt esuturile organismului uman).
2. mprtierea cu schimbarea lungimii de und (efect Compton).
19
Se produce cnd un foton, cu o energie mare, ciocnete un electron liber sau unul periferic,
care are o energie mult mai mic dect a fotonului.
n acest caz, conform teoriei ocurilor elastice, fotonul cedeaz o parte din energia sa
electronului care prsete atomul cu o vitez i direcie bine determinate fa de direcia
fotonului incident (viteza electronului depinde de direcia sa i de energia fotonului incident).
Aceti electroni (electronii Compton), n micrile lor, ciocnindu-se cu ali atomi, produc
radiaii secundare. Fotonul care a pierdut o parte din energia sa rmne ca un foton nou, cu o
energie mai mic i va fi mprtiat sub forma unui foton difuzat ntr-o direcie, formnd un unghi
bine stabilit cu direcia sa iniial. Efectul Compton se produce n esuturi, la tensiuni care
depesc 40 kv la bornele tubului, fiind forma principal de interaciune cu materia vie.
Avnd n vedere c difuziunea scade calitatea imaginii radiologice, ea trebuie combtut
prin:
diafragmarea fasciculului incident
aplicarea unei compresii (band sau lingur, etc.), care reduce volumul corpului iradiat
grila antidifuzoare, etc.
Dintre radiaiile secundare, inevitabil produse n interiorul corpului, acelea care au o
direcie diferit de a fasciculului, avnd o tendin de a micora netitatea conturului proiectat, vor
fi absorbite de lamele de plumb ale grilei antidifuzoare. Radiaiile secundare, emise de masa de
radiografii cu direcia spre filmul radiografic, vor fi absorbite de peretele de plumb posterior al
casetei portfilm.
Deoarece radiaiile secundare (de difuzare) se propag n toate direciile, protecia
mpotriva lor trebuie realizat n consecin.
c) Materializarea fotonilor.
La tensiuni care depesc 1000 kV, o parte din energia incident a fotonului este atenuat
din cauza materializrii fotonilor, prin formarea de perechi compuse dintr-un electron pozitiv
(pozitron) i a unuia negativ (negatron). Perechea de electroni formai, avnd o energie cinetic
foarte mare, la frnarea lor pot apare fotoni cu energii mari.
Pozitronii ciocnind un electron negativ se anihileaz, dnd dou cuante electromagnetice
dure ( energia lor fiind mai mare de 0,5 MeV).
n calculele de protecie trebuie s se in seama de existena acestor cuante.
Alte proprieti ale razelor X rezult n urma interaciunii energiei cinetice a
fotoelectronilor, a electronilor Compton i a electronilor prin materializarea fotonilor cu materia.
3. Efectul de luminescen
Datorit lungimilor de und mici ale radiaiilor Rntgen, egale cu fraciuni de , ele nu
impresioneaz retina noastr care percepe numai lungimi ntre 8000 i 4000 de . Invizibilitatea
trebuie deci tradus n vizibilitate prin convertirea fraciunilor de n mii de . Aceast
convertire este posibil pe baza efectului de luminescen.
Efectul de luminescen (fluorescen i fosforescen) se produce pe baza excitaiei
atomului, n urma creia atomii unor anumite substane traduc energia rentgenian n energie
luminoas, perceptibil de retina noastr.
Substana fluorescent utilizat la ecranele de radioscopie este un amestec de sulfur de
zinc cu sulfur de cadmiu, care emite o lumin verzuie, permind distingerea detaliilor mai fine
ale imaginii.
4. Efectul fotochimic
Este o alt posibilitate de convertire a energiei rentgeniene ntr-o form de energie
perceptibil de retin, utilizat n radiografie.
Radiaiile X, la fel ca i razele de lumin, au proprietatea de a impresiona substana
fotosensibil, reducnd emulsia de bromur de argint n argint metalic.
20
Pentru a reduce doza de iradiere, n cursul unei radiografii, efectul fotochimic al razelor X
este amplificat de wolframatul de calciu din ecranul de ntrire (folia), care excitat de radiaiile X,
emite radiaii fluorescente impresionnd emulsia fotosensibil a filmului, ceea ce are drept urmare
o reducere a timpului de expunere a radiografiilor.
Imaginea vzut pe ecran, fiind o imagine pozitiv, aceasta prezint o fluorescen, acolo
unde este impresionat| de raze, iar locurile umbrite corespund unor corpuri absorbante. Filmul
radiologic, n schimb, arat o imagine negativ, imaginea radiografic prezentnd aspect
diametral opus celei radioscopice, prin procesul de developare.
Pentru a evita confuziile, citirea filmelor se face n mod convenional, ca i cum ar
reprezenta o imagine radioscopic (pozitiv), deci se vorbete de exemplu de o opacitate cardiac,
dei locul inimii pe filme este alb.
5. Efectul de ionizare
Este un efect important al radiaiilor X. Gazele i aerul, sub aciunea radiaiilor X se
ionizeaz (devin mai buni conductori de electricitate). Pe baza ionizrii aerului se poate msura
doza Rntgen n camera de ionizare cu aparate speciale (dozimetre).
6. Efectul biologic
Se produce n urma aciunii reciproce a energiei radiante cu atomii materiei, rezultnd
ionizri i excitaii, care dezlnuie o serie de modificri radiochimice ce se manifest prin
alteraii profunde ale substanei vii.
Radiosensibilitatea esuturilor i a organelor este n raport cu structura lor difereniat, cu
rapiditatea, ritmul i fazele actului mitotic al celulelor.
esuturile i organele se caracterizeaz printr-o radiosensibilitate difereniat.
CALITATEA I CANTITATEA RADIAIILOR X
Calitatea radiaiilor luminoase se poate aprecia dup culoarea lor, care impresioneaz
retina ochiului. Din punct de vedre fizic, toate culorile sunt de aceeai natur, avnd ns diferite
lungimi de und. Calitatea radiaiilor X se poate aprecia prin puterea lor de ptrundere prin
materie.
Penetrabilitatea (puterea de ptrundere) unei radiaii omogene se poate determina prin
lungimea sa de und.
n dozimetrie, unde se ntrebuineaz un fascicul n prealabil filtrat, calitatea radiaiilor
heterogene se apreciaz prin lungimea sa de und efectiv. Deci, rezult c pentru determinarea
calitii unei radiaii generate de un tub radiogen, trebuie s msurm tensiunea aplicat la
bornele tubului.
n mod curent se folosete kilovoltmetrul de la masa de comand.
Intensitatea depinde de tensiunea aplicat la bornele tubului, de valoarea curentului
anodic, de materialul anticatodului, de numrul atomic al metalului anodic, de forma tensiunii
aplicate la tub i de unghiul incident al fasciculului cu suprafaa iradiat.
Doza radiaiei
Pentru a ne da seama de aciunea radiaiilor Rntgen asupra organismului i a diferitelor
substane este absolut necesar determinarea cantitii energiei absolute, care se numete doza
radiaiei.
Doza se caracterizeaz prin mrimea energiei absorbite n unitatea de mas (1g) a corpului
iradiat:
D = E/M (erg/g)
n care:
- D = doza radiaiei
- E = energia absorbit de ctre substana iradiat
- M = masa substanei
21
22
23
O alt consecin a proieciei conice este c pentru proiecia aceluiai corp se obin
imagini diferite, n funcie de unghiul format de axa longitudinal a corpului cu axa fasciculului
radiant.
n aa-numita proiecie ortograd, cnd acest unghi este de 180 grade, se va forma cea
mai mic imagine a obiectului. ntre 180 i 90 grade, axa longitudinal a obiectului apropiindu-se
de poziia perpendicular, pe axa fasciculului radiant va da o imagine din ce n ce mai mare.
De exemplu, dac axa longitudinal a unei bronhii este paralel cu direcia radiaiei X,
aceasta se proiecteaz pe ecran sub form de cerc, iar atunci cnd este perpendicular se
proiecteaz sub form de dou linii paralele.
Pentru a pune n eviden forma geometric real a unor formaiuni anatomice (sferice
goale caverne; sferice pline tumori, chisturi; cilindrice goale bronhii; cilindrice pline vase
sanguine; inelare pseudocaverne lineare, pahipleurite) sau a corpilor strini metalici, a
dislocrilor reale ale fragmentelor osoase etc. avem nevoie de cel puin dou radiografii,
efectuate din incidene perpendiculare una pe alta, sau trebuie s rotim bolnavul n timpul
radioscopiei.
Dac un vas sanguin hilar sau perihilar se proiecteaz tangenial, se va nfia sub form
de opacitate omogen rotund, simulnd un nodul calcificat. Acest aspect ns va disprea cnd
proiecia se va face din alte incidene. Un focar calcificat, fiind un corp sferic plin, se va prezenta
ca o opacitate rotund n toate incidenele.
O alt particularitate a proieciei conice este fenomenul paralaxei. Prin paralax nelegem
deplasarea paralel a imaginii radiologice n sens opus fa de deplasarea tubului Rntgen.
Fenomenul de paralax are importan considerabil n disocierea imaginilor rezultate prin
suprapunerea lor. De exemplu, opacitatea mijlocie (mediastinal) a toracelui este o opacitate
complex, compus (n direcia postero-anterioar) din proiecia coloanei vertebrale, a organelor
mediastinale i a sternului, suprapuse. Pentru disocierea componentelor acestei opaciti ne servim
de paralax, pe care o efectum, fie prin deplasarea tubului Rntgen, nesolidar cu ecranul, fie mai
simplu, prin rotirea bolnavului n poziii oblice.
Unul dintre avantajele radioscopiei fa de radiografie const tocmai n aplicarea
multilateral a paralaxei prin rotirea bolnavului, beneficiind de un numr mare de incidene.
Elaborarea incidenelor variate n tehnica radiodiagnosticului se bazeaz pe legile
proieciei. Localizarea i determinarea adncimii corpilor strini metalici, cu caracter orientativ,
se face tot cu ajutorul acestor legi.
Legea incidenelor tangeniale
n proiecia radiologic se obine un contur precis (o imagine ntrit) dac raza incident
atinge tangenial suprafaa unui obiect opac sau suprafaa a dou obiecte cu opacitate diferit.
ntrirea imaginii este cu att mai pronunat, cu ct raza de curbur a suprafeei
obiectului este mai mare. Aceast lege explic apariia sau tergerea unor opaciti n funcie de
incidene i poziii. De exemplu, la radiografia coloanei lombare, n incidena perpendicular
ventro-dorsal, datorit curburii fiziologice, razele incidente nu cad tangenial pe suprafeele
vertebrale L5 i pe film nu se vd contururile acestor suprafee; ele se obin numai dac razele
incidente sunt nclinate caudo-cranial, devenind tangeniale la suprafeele vertebrale. De
asemenea, diferitele creste osoase anatomice pot s apar sau nu pe o radiografie n funcie de
acest fenomen.
Efectul de sumaie i de substracie
Imaginea radiologic este suma proieciilor pe un plan cu dou dimensiuni (ecran sau film)
a tuturor elementelor aflate ntr-un corp tridimensional.
Corpurile radioopace, situate pe direcia fasciculului radiant, absorb fiecare radiaiile X,
mai mult sau mai puin, conform legilor de absorbie. Opacitatea imaginii proiectate de ele va fi
egal cu suma acestor proiecii individuale (efectul de sumaie). Dac n drumul parcurs de
24
radiaii se afl corpuri radioopace i radiotransparente, atunci, acestea din urm micoreaz
intensitatea umbrei cauzate de corpurile radioopace (efectul de substracie). Graie acestui efect de
substracie apare pe ecran traheea, sub form de band transparent, proiectat pe coloana
vertebral, permind s tragem anumite concluzii din situaia normal sau anormal a traiectului
ei.
Ansele intestinale meteorizate fac ca la locul de proiecie, structura osului s devin mai
transparent.
Radiografiile sunt imagini complexe de sumaie i substracie. Efectul de sumaie prezint
unele avantaje. De exemplu, n caz de diseminri miliare n plmni, radiaiile X, traversnd
parenchimul pulmonar, se absorb n fiecare nodul minuscul, ntr-o msur foarte mic, dar
datorit multiplicitii nodulilor; fraciunile de absorbie totalizndu-se pe planul de proiecie vor
aprea noduli vizibili.
Dezavantajul efectului de sumaie const n imposibilitatea de a pune n eviden unele
procese patologice suprapuse (sumate): o colecie de lichid pleural sau o ngroare pleural se
comport ca o perdea opac, acoperind unele procese patologice existente eventual n
parenchimul pulmonar.
FILMELE RADIOLOGICE
Pentru radiografiile craniene extraorale, filmele au stratul de iodobromur de argint de
grosime i densitate mai redus dect filmele dentare. Din acest motiv sunt mai puin sensibile la
radiaiile X. Nu sunt nici optic sensibilizate ca filmele fotografice obinuite, ele putnd fi
impresionate numai de acea parte a spectrului vizibil care este determinat de sensibilitatea
iniial a halogenatului de argint, adic la lumina albstruie, lumin fluorescent cu lungimea de
und n jurul a 4300 .
Pentru impresionarea acestor filme se utilizeaz folii de ntrire din wolframat de calciu cu
granulaie fin, al cror spectru de emisiune este foarte apropiat de sensibilitatea lor. Filmul se
aeaz n caseta radiologic ntre dou folii. Folia din fa este mai subire, cea din spate mai
groas, cu o putere de luminiscen sporit pentru a putea compensa pierderea radiaiilor care au
fost absorbite de prima folie. n acest fel, filmul este impresionat n mod egal pe ambele fee, n
proporie de 90%, de lumina fluorescent i numai de 10% de radiaiile X. Datorit foliilor de
ntrire, timpul de expunere este redus de 10 ori fa de aceeai radiografie efectuat fr folii.
Singurul dezavantaj al folosirii foliilor este o uoar pierdere a fineii structurii osoase. n mod
normal, aceast pierdere nu este suprtoare i poate fi, practic, neglijabil. Uneori, ns, apare
pregnant, fiind vorba de o defeciune n nchiderea casetelor radiologice. Netitatea imaginii
depinde, n mare msur, de contactul intim ntre folie i film.
25
CAPITOLUL II
METODE R ADIO-IMAGISTICE MODERNE
RADIOGRAFIA DIGITAL
Realizeaz conversia digital a imaginii radiologice clasice, ntr-un numr finit de punce
(pixeli), fiecare putnd fi reprezentat numeric conform unui nivel strict pe scara de nuane de gri,
rezultnd o matrice, n care numrul de pixeli sau mrimea acesteia crete proporional cu
rezoluia.
Radiografia digital folosete ca receptor de informaie, n locul filmului radiografic, o
plac de fosfor fotostimulabil, refolosibil; aceasta este expus la raze X n mod obinuit,
producndu-se o excitaie fotonic ce realizeaz o fluorescen albastr difereniat n funcie de
gradul de absorbie a fasciculului n timpul baleajului rapid cu un fascicul LASER. Imaginea
virtual de pe plac este transformat de un fotomultiplicator electronic i un computer n imagine
electronic pe un monitor. Aceast imagine poate fi prelucrat (contrast, luminozitate) i stocat
pe unul din sistemele digitale sau imprimat.
Avantajele metodei constau n:
Calitatea excepional a imaginii obinute (pari moi, mediastin plmn, structuri osoase cu
aceeai claritate pe o singur imagine);
Rapiditate, economicitate (plcile sunt refolosibile de mii de ori, stocare pe sisteme CD);
Radiografia digital direct (Direct digital Radiography - DdR), ultima inovaie n
domeniu; aprut n 1997, folosete n locul filmului analogic sau a plcii de fosfor, o pelicul
fin de silicon ce integreaz o reea de fotodiode sau fototranzistori miniaturali, montai pe un
platou plat, de dimensiuni variabile (pn la 35/43 cm). Fotodiodele sunt acoperite de un material
scintilator ce absoarbe razele X i convertete energia fotonilor absorbii de ctre acestea. Fiecare
fotodiod corespunde unui pixel din matricea imaginii digitale. Semnalul electric generat este
proporional cu energia razei X incidente pe fotocatod i este trimis prin ADC ctre computer
pentru reconstrucia imaginii.
Avantajul major al acestei metode const n dispariia necesitii citirii plcii
fotostimulabile cu ajutorul unei instalaii LASER suplimentare; imaginile digitale se obin n timp
real, ceea ce simplific complicaiile tehnologice ale fluorografiei.
O alt rezultant a procesrii digitale este posibilitatea de compresie a fiierelor grafice cu
utilizare att la arhivare, ct i n transferurile i accesrile la distan prin internet a informaiilor
indiferent de metoda diagnostic de provenien: radiografie digital, radioscopie, computer
tomografie, imagistic prin rezonan magnetic, ultrasonografie, etc..
Realizarea transferului de imagini ntre sisteme imagistice diferite se face pe baza unor
sisteme standard de stocare si comunicare, dintre care cele mai cunoscute sunt sistemele PACS (
Picture Achiving and Comunication System) i sistemul DICOM (Digital Imaging and
Comunication in Medicine) cu multiple abiliti de comunicare, procesare i redare de imagini
diagnostice.
Aplicarea radiografiei digitale n decelarea i caracterizarea maselor mediastinale aduce
numeroase avantaje ale metodei cu accesarea multiplelor posibiliti de vizualizare, stocare,
examinare comparativ evolutiv, diferenierea unor componente structurale, etc., dar cu limitarea
performanelor rezoluiei spaiale.
COMPUTER TOMOGRAFIA(TOMODENSITOMETRIA, TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTERIZAT
Computer tomografia reprezint una din cele mai mari descoperiri ale diagnosticului
imagistic. Primul tomograf computerizat a fost construit de ctre Godfrey N. Hounsfield n 1971,
26
reconstrucia imaginilor;
27
punct al imaginii este obinut prin calcularea mediei valorilor de atenuare al tuturor razelor ce
traverseaz acest punct (back projections). Dar aceste proiecii nefiltrate genereaz o imagine slab
definit, cu contururi imprecise, ceea ce impune o filtrare matematic (altgoritm Kernel),
efectuat n scopul mbuntirii definiiei i a contururilor imaginii, datele obinute fiind
denumite date filtrate.
La tomografele de a treia i a patra generaie difer modul de asamblare a valorilor de
atenuare n proiecii. La a treia generaie de scanere este utilizat fasciculul emergent emis ntr-o
singur poziie a tubului, n timp ce la cele din a patra generaie sunt utilizate datele recepionate
de un singur detector din diferite poziii ale tubului., care sunt asamblate ntr-o proiecie.
Matricea imaginii i cmpul de vizualizare
Fiecare imagine CT este compus dintr-o matrice de elemente a crei mrime variaz de la
256X256 pn la 1024X1024 pixeli sau uniti de imagine. ntruct fiecare seciune are o grosime
determinat, fiecare pixel reprezint o unitate de volum denumit voxel. Mrimea voxelului
depinde de mrimea matricei, de cmpul de vizualizare selectat i de grosimea seciunii. n
majoritatea examinrilor CT, voxelul nu are o form perfect cubic deoarece mrimea pixelilor n
planul de seciune x-y este de 10-20 de ori mai mic dect grosimea seciunii msurat de-a
lungul axei z; uniformizarea voxelilor poate fi realizat prin efectuarea unor seciuni fine.
De asemenea, pot exista diferene ntre matricea imaginii reconstruite cu ajutorul datelor
primare i matricea imaginii afiate pe monitor sau pe film, diferene care sunt reduse n cazul
matricelor cu valori crescute(1024, 512).
Cmpul de vizualizare - field of view se caracterizeaz prin dimensiunile sale n mm i
prin factorul de mrire relativ, raportat la mrimea maxim a cmpului de vizualizare. Anumii
productori definesc cmpul de vizualizare postreconstrucie (RFOV) pentru al diferenia de
cmpul de vizualizare afiat (DFOV- display field of view); DFOV poate fi selectat din RFOV i
mrit pentru a fi afiat pe monitor. n general aceste imagini DFOV au o definiie mai redus
comparativ cu cele care utilizeaz RFOV. DFOV trebuie difereniat de SFOV scan field of
view cmpul de vizualizare al scanerului care reprezint o zon de achiziie localizat, redus,
n care rezoluia de achiziie este crescut i, care poate fi aplicat la nivelul unor zone de interes cu
volum redus.
n timpul reconstruciei imaginilor o valoare numeric densitometric este atribuit
fiecrui voxel n concordan cu absorbia fasciculului de raze X la nivelul su dup formula:
Numr CT(unitate Hounsfield) = 1000X(-ap)/ap
O unitate Hounsfield este 1/1000 din diferen aer ap deoarece se atribuie apei valoarea
0 UH i aerului cea de 1000 UH.
Se formeaz astfel o scal de nuane de gri (peste 2000 de nuane) corespunztoare
valorilor densitometrice care variaz de exemplu, ntre 1024 la 3071HU la 12 biti/pixel i
64500UH la 16 bii/pixel.
Fereastra de vizualizare
Ochiul uman nu poate distinge dect un numr limitat de nuane de gri, ntre 40 i 100
depinznd ntre de condiiile de vizualizare, ntre alb i negru. n consecin exist o diferen net
ntre numrul de densiti i valorile percepute de ochiul uman. Aceasta impune utilizarea unor
ferestre de vizualizare care permit diferenierea structurilor cu densiti apropiate. Acestea
afieaz o poriune a scalei de nuane de gri ntre albul compactei osoase i negrulcorespunde
structurilor aerice. Aceste ferestre sunt definite prin lrgime care influeneaz contrastul imaginii
i centru care determin luminozitatea imaginii. Reducerea lrgimii ferestrei mrete contrastul
imaginii. Pentru vizualizarea mediastinului ferestrele utilizate sunt de 400/40 iar pentru
vizualizarea parenchimului pulmonar -1600/-650.
Computer tomografia spiral
CT-ul spiral a devenit n ultima decad examinarea standard pentru majoritatea indicaiilor
clinice.
28
Principiul de scanare
Introdus recent n practica clinic, computer tomografia spiral a modificat semnificativ
conceptele fundamentale din tomografia toraco-mediastinal convenional.
Raportat iniial de ctre Kellender i colab., computer tomografia spiral implic achziii
continue de date, simultane cu micarea pacientului n ritm constant prin gantryul computer
tomografului.
Seciunile pot fi reconstruite, la nivele selectate arbitrar, utiliznd varietate de altgoritmi
de interpolare. Rezultatul este un set continuu de imagini obinute, fr ntrzieri interscanare,
prevenind potenialele greeli de nregistrare.
Avantajele acestei tehnici rezid din scanarea continu, cu achiziia concomitent a datelor
i implicit din durata redus a examinrii. Astfel:
la examinarea CT spiral achiziia datelor se poate face n cursul unei singure perioade de
apnee; se elimin astfel, artefactele de micare i pierderea leziunilor de mici dimensiuni
situate ntre scan-uri.
obinerea unor reconstrucii n multiple planuri sau 3D, pe baza unor intervale
suprapuse(overlaping intervals), elimin efectul volumetric parial i permite vizualizarea unor
leziuni de talie redus.
administrarea substanei de contrast n tomografia computerizat spiral este mult mai
eficient: dozele administrate sunt mai reduse iar contrastul obinut este superior tomografiei
convenionale;
obinerea unor concentraii maxime de substan de contrast la nivel arterial, cu aspect
omogen; imaginile obinute au putut permite efectuarea angiografiei CT pe baza aplicaiilor de
soft.
Modaliti de procesare, vizualizare a imaginilor
Reconstruciile multiplanare sunt imagini bidimensionale realizate n plan coronar,
sagital sau oblic obinute prin selectarea i interpolarea voxelilor situai de-a lungul planurilor
menionate;
Proieciile de intensitate maxim i minim (MIP, MinIP) sunt tehnici de redare
volumetric a unui volum de interes ntr-un plan de vizualizare prin afiarea valorilor
densitometrice maxime i, respectiv, minime, de-a lungul acestui plan; ambele modaliti asigur
contrastul optim ntre structurile cu contrast maxim i, respectiv minim i esuturile adiacente;
sunt aplicate n angiografia CT, studiul vaselor pulmonare i al arborelui traheo-bronic;
Tehnicile de redare volumetric similare ca principiu celor MIP se pot asocia cu codarea
color a structurilor din volumul de interes; permit o redare detaliat 3D a structurilor anatomice
investigate i ale leziunilor acestora; au aplicaii n angiografia CT, endoscopia virtual a
arborelui bronic, colonului;
Examenul computer tomografic multislice
Ultima achiziie n tehnologia computer tomografelor rapide, a revoluionat imagistica
medical datorit performanelor de achiziie, a imaginilor ntr-un ritm de 8-16 seciuni pe
secund, reuind scanarea ntregului torace i abdomen n aproximativ 20 secunde, practic cu
eliminarea artefactelor de micare i cu progrese spectaculare n rezoluie i reconstrucie,
prefand imagistica volumetric a viitorului. Practic, prin introducerea a mai multor arcuri
paralele de detectori, s-a reuit o cretere n progresie a volumului de date simultan achiziionate,
cu posibiliti corolare de dezvoltare a fiecrui segment regional, dar cu mai mari beneficii
imediate n explorarea toraco-mediastinal i cardio-vascular.
Investigaia prin computer tomografie multislice reuete decelarea unor leziuni tumorale
primare sau secundare imposibil de evideniat cu tehnicile secveniale axiale, cu creteri
semnificative n confortul examinrii de care beneficiaz mai ales bolnavii gravi, cu dispnee
marcat, politraumatizai, pacienii necooperani i copiii, la care s-ar fi recurs altfel la examinarea
sub anestezie.
29
30
Diagnostic: certificarea naturii benigne sau maligne a unui formaiuni tumorale abordabile
cu aspect echivoc;
31
CAPITOLUL III
EXPLOR AREA RADIO-IMAGISTIC A APAR ATULUI
RESPIR ATOR
METODE DE EXPLORARE ALE APARATULUI RESPIRATOR
RADIOSCOPIA este o metod rapid de analiz i diagnostic a afeciunilor toracomediastino-pleuro-pulmonare. Const n examinarea sub ecranul fluoroscopic a regiunii toracice,
obligatoriu conform normelor europene cu amplificare de imagine; permite examenul n incidene
multiple i efectuarea unor radiografii intite a incidenelor efectuate; furnizeaz detalii grosiere
iar imaginile pot fi stocate pe diverse suporturi magnetice, digitale n cazul aparatelor moderne.
RADIOGRAFIA denumit radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar se
efectueaz obligatoriu n minimum dou incidene P-A (fa) i profil stng sau drept; tipul de
profil este determinat de localizarea leziunii(profil de partea leziunii depistate radiologic sau a
suferinei clinice).
RADIOGRAFIA DIGITAL este o metod modern, similar celei clasice, care
convertete imaginea clasic n imagine digital ce poate fi ulterior stocat pe film, suport optic
sau digital (CD, floppy disk, disc optic).
COMPUTER TOMOGRAFIA opereaz pe baza radiailor X, prin diferenierea
structurilor anatomice pe baza densitilor spontane i a comportamentului postcontrast. Denumit
i tomografie axial computerizat sau tomodensitometrie, permite efectuarea de seciuni axiale
native i dup contrast i.v. (substante de contrast uro-angiografice non-ionice), care furnizeaz
detalii anatomice i patologice de mare finee; imaginile axiale, achiziionate contiguu, nativ i
postcontrast, pot fi prelucrate 2D sau 3D, color, n staii specializate; pot fi realizate studii de
endoscopie virtual.
IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC se adreseaz patologiei prilor moi
toracice, osteo-articulare, mediastinale, a marilor vase i cordului i, mai puin parenchimului
pulmonar unde, TAC este metoda de elecie. Metoda folosete cmpul magnetic pentru a obine
imagini i nu opereaz cu radiaia X.
ANGIOGRAFIA CONVENIONAL PULMONAR este o metod invaziv, mai
puin utilizat n prezent, datorit apariiei metodelor moderne aprute n ultimii ani. Totui,
aparatele moderne, digitale, permit efectuarea de substracii, studii detaliate, manevre
intervenionale n scop diagnostic i mai ales terapeutic.
IMAGINEA RADIOGRAFIC NORMAL A REGIUNII TORACO-PLEUROMEDIASTINO-PULMONARE.
RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR (RTPMP) INCIDENA P-A.
Imaginea radiologic este rezultatul absorbiei radiaiilor rentgen de ctre structurile
anatomice normale existente la nivelul cavitii toracice.
Aceste structuri se suprapun n sens postero-anterior la anumite nivele iar imaginea
format este rezultatul absorbiilor n grade diferite a razelor X. Astfel, nu toate elementele
anatomice sunt vizibile radiologic iar altele pot fi mascate de ctre structurile anatomice
suprapuse.
Orice radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar trebuie efectuat corect pentru a fi
interpretat. Radiografiile incorecte nu pot fi interpretate. Criteriile de corectitudine ale unei
RTPMP sunt:
32
Diafragmul
Coninut:
33
34
a
b
Fig.3.1. Aspectul normal al RTMP incidena PA i profil stng: T-trahee; C1- coasta I; C2a-C4a arcuri costale
anterioare CII-CIV; C3p-C4p arcuri coastale posterioare ale coastelor menionate; CL-clavicula; Scp scapula;
HDdr hemidiafragmul drept; HDstg. hemidiafragmul stng; VCS vena cav superioar; AD atriul drept; BAo
buton aortic; AP stg. artera pulmonar stng; Apdr. artera pulmonara dreapt; VS ventriculul stng; CAS
fornixul gastric camera de aer a stomacului; St stern; SCRST spaiul clarretrosternal; VD ventriculul drept;
AS atriul stng; AP arter pulmonar; TAP trunchiul comun al arterei pulmonare; AoASC aorta ascendent;
SCRC spaiul clar retrocardiac CVD coloana vertebral dorsal; SCDP sinusul costodiafragmatic posterior.
Asimetria toracic:
35
Fig.3.2 Asimetrii toracice induse de modificrile coloanei vertebrale i toracelui la pacieni cu morb Pott n
antecedente; torace de pantofar cu stern nfundat.
- prin retracie:
- scolioz arcuri mai apropiate de partea concavitii (fig.3.2);
- fibroz pulmonar masiv;
- atelectazie retracia va diferenia un proces exudativ de atelectaziefig.3b; pahipleurit;
- fibrotorax ( marele plmn distrus opac din ftizie- dg. dif. cu fibrozele fig.3.3.a,b )
endoteliom;
a
b
Fig3.3. a,b.Cauze de asimetrie toracic.a- Fibrotorax masiv n cadrul tuberculozei secundare cu opacitate neomogen
ce ocup ntreaga arie pulmonar dreapt cu retracia traheei, a grilajului costal, a cordului i mediastinului de partea
afectat; hemidiafragmul stng, nevizualizabil, este probabil tracionat de partea afectat; b atelectazie masiv a
ntregului plmn drept cu prezena unei opaciti omogene, de intensitate mediastinal, cu caracter retractil:
micorarea spaiilor intercostale, tracionarea traheei, a mediastinului i hemidiafragmului dreppt de partea afectat.
36
a
b
Fig.3.4a,b. Abces subfrenic drept cu accensionarea unilateral a hemidiafragmului stng imagine mix
subdiafragmatic dreapt
- hiperinflaie pulmonar;
- pneumotorax masiv;
- pleurezie;
III. Mediastinul
Poate fi : tracionat spre plmnul patologic n fibrozele pulmonare ntinse, pahipleurite,
atelectazie, etc., sau mpins spre plmnul sntos n:
- emfizem unilateral; pleurezie masiv;
- pneumotorax masiv;
- tumori pulmonare benigne;
MODIFICRI DINAMICE
Se pun n eviden cu ajutorul radioscopiei.
Arcuri costale cu amplitudine diminuat n :
- hiperinflaie pulmonar;
- fibroz pulmonar;
- pahipleurit;
- atelectazie;
Diafragm cu micri cu amplitudine diminuat:
- proces inflamator pulmonar situat n segmentele bazale;
- pleurezie diafragmatic;
- pleurezie n marea cavitate
- pneumotorax
- hiperinflaia obstructiv;
- procese subdiafragmatice: abces subfrenic, pneumoperitoneu, tuberculoz peritoneal.
Diafragm imobil paralizie de nerv frenic sau un aspect particular fenomenul Kunbck
micarea paradoxal sau n balan: n momentul n care un hemidiafragm urc, cellalt
coboar. Acest fenomen apare n cazul parezei unui hemidiafragm n paraliziile nervului
frenic sau n anumite cazuri de reducere unilateral a mobilitii diafragmului care nu este de
natur paralitic. Explicaia acestui fenomen este dat de creterea presiunii intraabdominale
n inspir hemidiafragmul este mpins n sus; n expir fenomenul este invers.
Mediastinul - micrile pendulare ale mediastinului fenomenul Holznecht Jackobson n
hiperinflaia unilateral cu ventil expirator mediastinul este mpins n inspir spre partea
sntoas iar n expir revine la normal. n fenomenele cu ventil inspirator fenomenul este
invers.
37
38
a
b
Fig.3.5 a,b. Localizarea opacitilor i a celorlaltor leziuni elementare pe radiografia TPMP n incidena de fa i de
profil a- n incidena PA: exist un caroiaj convenional reprezentat de liniile figurate care mpart ariile pulmonare
n regiuni sau zone dup cum urmeaz: apical; SCL-subclavicular; PH-parahilar; B-bazal, fiecare mprite de o
linie vertical medioclavicular n zone extern i intern; b-in incidena lateral dreapt sunt figurate lobii i
segmentele plmnului drept: LS-lobul superior cu segmentele dorsal superior (DS), apical (A), ventral superior (VS)
i Ax segment axilar; LM-lobul mediu cu segmentul ventral mediu (VM) i cel axilar, inconstant(Ax).lobul inferior
prezint patru segmante: dorsal mediu (Fowler), dorsal inferior, bazal i ventral inferior.
Dimensiuni se precizeaz diametrul cel mai mare vizibil n incidenele efectuate i altul
perpendicular pe acesta; n cazul opacitilor rotund-ovalare se poate aplica urmtoarea
clasificare:
- punctiforme dimensiuni-1,5-2 mm;
- micronodulare diametre cuprinse ntre 2-5 mm;
- nodulare dimensiuni ntre 5-10 mm;
- macronodulare - > 10mm.
Structura poate fi omogen sau heterogen prin prezena unor zone de hipertransparen, a
calcificrilor, etc.;
Intensitatea opacitilor poate fi:
- mic sau submediastinal (se raporteaz la opacitatea mediastinal);
- medie sau mediastinal;
- mare sau supramediastinal;
Conturul opacitilor poate fi net sau difuz, regulat sau neregulat; precizarea caracterului
net sau difuz sunt cele mai importante ntruct aceste dou caractere semiologice pot
diferenia diferite entiti patologice; astfel, un contur net al unei opaciti semnific o leziune
benign, o leziune cronic, cu potenial evolutiv redus sau o leziune tumoral malign
ncapsulat sau un revrsat lichidian nchistat; conturul difuz pledeaz pentru o leziune cu
potenial evolutiv crescut, o leziune tumoral malign sau un revrsat pleural liber n marea
cavitate.
Raporturi de vecintate sunt studiate raporturile opacitii cu parenchimul adiacent, hilul
pulmonar, mediastinul, peretele toracic, diafragmul, cu precizarea unor modificri statice
determinate de retracie sau deplasri contralaterale ale structurilor menionate.
Hipertransparenele pulmonare (modificri n +) pot fi:
A. difuze
B. circumscrise
A. Hipertransparenele difuze pulmonare pot fi ntlnite n dou situaii:
39
- prin creterea aerului din spaiile distale asociat cu distensia cutiei toracice
hiperinflaie pulmonar emfizem HTr difuz generalizat sau localizat;
- prin scderea patului vascular fr distensie toracic n stenoza de AP, boala Ebstein;
B. Hipertransparenele circumscrise prezint caractere semiologice similare:
numr;
localizare;
dimensiuni;
form rotunde chist aeric, bule de emfizem. caverne teriare sau neregulat caverne
neoplazice, caverne bacilare n formare.
inelul opac care circumscrie imaginea:
conturul intern
conturul extern;
b
a
Fig.3.6 a,b Rdiografii TPMP P-A pneumotoraxuri unilaterale cu hipertransparen fr desen vacular la nivelul
ariilor hemitoracelor afectate i colaps secundar pulmonar; distensia hemitoracelor de partea afectat i mpingerea
mediastinului de partea sntoas.
40
Faza de debut faza de congestie (hiperemie) caracterizat prin congestia vaselor din
zon i alveolit edematoas srac n elemente celulare are ca expresie radiologic voalul
localizat la nivelul segmentului sau lobului respectiv opacitate de intensitate redus, difuz
delimitat care las s se ntrevad prin ea desenul vascular;
a
b
Fig. 3.7. a,b. Radiografie TPMP PA i profil drept Pneumonie pneumococic n faza de hepatizaie rosie opacitate
segmentar de segment dorsal superior i axilar cu aspect triunghiular i distribuie segmentar, intensitate
submediastinal, neomogen prin prezena bronhogramei aerice; contur net la nivelul scizurii oblice i difuz n rest.
41
segmentare descrise, care devine omogen, cu contururi mai evidente, nete la nivelul scizurilor i
difuze n rest fig.3.8,9 a.b.
a
b
Fig.3.8 a,b. Pneumonie de segment axilar n faza de hepatizaie cenuie a n incidena PA se observ opacitate
romboidal de intensitate mediastinal localizat parahilar extern drept cu structur omogen, contur net inferior dat
de scizura orizontal care se proiecteaz anterior la acest nivel i difuz n rest; turgescena hilului pulmonar drept
determinat de procesul inflamator; absena modificrilor de vecintate i aspect rectiliniu al scizurilor care
delimiteaz opacitatea; b n incidena de profil se remarc localizarea procesului pneumonic la nivelul segmentului
axilar al lobului superior drept.
b
a
Fig.3.9a,b. Pneumonie pneumococic de segment bazal n faza de hepatizaie cenuie - radiografie TPMP
inciden PA (a) i lateral dreapt (b): opacitate patrulater, omogen, de intensitate mediastinal localizat la nivelul
ariei bazale externe drepte, respectiv segmentul bazal al lobului inferior drept la un pacient n vrst se
vizualizeaz calcificrile articulaiilor sterno-costale n incidena PA.
Evoluie:
Evoluia poate fi favorabil cu rezorbie de tip central sau periferic (liza macrofagic a
leucocitelor care conin bacterii) sau, nefavorabil (abcedare sau cronicizare).
Evoluia favorabil a pneumoniei pneumococice, desfurat pe parcursul a 10-14 zile n
cazul tratamentului corect, se poate face n dou moduri:
42
b
a
Fig.3.10.a,b Examen n dinamic cu resorbie de tip central la un pacient cu pneumonie bazal dreapt se constat
pe radiografia PA prezena aspectuluide opacitate neomogen cu zone transparen n interior aspect de tabl de
ah.
a
Fig.3.11a,b Pneumonie bilateral bacterian trenant cu cronicizarea focarului pneumonic de partea stng opacitate
neomogen cu zone transparen n interior, opaciti de tip fibrotic, lineare, parahilare; retracia grilajului costal de
partea stng, tracionarea hemidiafragmului stng i discret a mediastinului de partea stng; focarul pneumonic
bazal drept mai recent, cu evoluie favorabil.
43
Aceasta se adreseaz cazurilor cu diagnostic radiologic echivoc, trenante, care pot ascunde
o patologie tumoral, n virtutea conceptului lui Fraser orice pneumonie tratat corect, care nu
se vindec n 2-4 sptmni este considerat ca fiind o afeciune malign pn se demonstreaz ca
nu este prin tehnici imagistice de nalt rezoluie i investigaii complementare, inclusiv invazive.
44
uni- sau bilateral, cu apariie succesiv, mai intense central i mai puin intense la periferie, cu
contururi difuze. Sediul frecvent este reprezentat de zonele parahilare i bazale ale ariilor
pulmonare. n concluzie aspectul global este dominat de neomogenitatea de raspindire, de form,
de dimensiuni de intensiti, contur difuz, confluri iar, ceea ce caracterizeaza aspectul radiologic
atit de polimorf si neomogen, este marea variabilitate de la o examinare la alta, intr-un timp
relativ scurt.(fig.3.12 a,b)
Forme radiologice:
a
b
Fig.3.12 a,b Bronhopneumonie cu aspect micro- i macronodular pe radiografia TPMP P-A - se vizualizeaz
multiple opaciti micro- i macronodulare diseminate n ambele arii pulmonare de intensitae sub- i mediastinal,
difuz delimitate, cu aspect confluent.
explorarea nu este indicat n principiu deoarece diagnosticul se stabilete clinicoradiologic iar, n general, este vorba de copii i persoane tarate necooperante.
Diagnosticul diferenial:
Tuberculoza miliar opacitiile au distribuie prefenial apical i strict simetric datorit
nsmnrii hematogene; examene clinico-paraclinice;
Carcinomatoza miliar tumor primar cunoscut sau decelabil prin mijloacele imagistice;
Pneumoconiozele se asociz cu fibroz, opaciti de tip macronodular; anamneza pacientului
este evocatoare;
Limfogranulomatoza;
Forma pseudolobar se difereniaz de pneumonia lobar, infarctul pulmonar, atelectazia
lobar.
45
Forma macronodular este mai frevent dect la copii; se caracterizeaz prin opaciti
macronodulare i nodulare multiple, bine delimitate, de intensitate medie, structur neomogen i
evoluie spre balonizare;
a
b
Fig.3.13 a,b. Brohopneumonie stafilococic examene radiografice n dinamic a mutiple opaciti nodulare i
micronodulare diseminate n ambele arii pulmonare, fr o dispoziie simetric, de intensitate redus, relativ bine
delimitate; bazal dreapta se vizualizeaz o imagine de hipertransparen circumscris de un inel opac subire
46
Complicaii:
47
Infiltratele alergice
Descrise iniial de Lffler, acestea reprezint o condensare pulmonar alergic, o alveolit
circumscris, fugace, nsoit de eozinofilie local i general i cu evoluie benign. Semnele
clinice sunt variabile, uneori chiar absente sau, dimpotriv, necaracteristice.
Agenii etiologici incriminai: ascaridoza, anchilostomiaza, bilharzioza, amibiaza,
aspergiloza alergic sau administrarea de sulfamide, antibiotice, polenuri vegetale, endo-produse
proteice resorbite
Aspect radiologic:
SUPURAIILE BRONHO-PULMONARE
Sunt afeciuni acute, subacute sau cronice care se caracterizeaz prin procesul supurativ
localizat sau difuz.
Se mpart n:
supuraii pulmonare localizate (abcesul pulmonar) i difuze;
broniectazii.
ABCESUL PULMONAR
Reprezint un focar de supuraie localizat n parenchimul pulmonar ntr-o cavitate
realizat n urma unui proces inflamator acut sau preexistent. Frecvent, acesta este secundar unui
proces inflamator acut (pneumonie, bronho-pneumonie, etc.) care a prezentat o evoluie
nefavorabil.
Clasic, abcesului pulmonar i se descriu trei faze evolutive:
48
dup producerea vomicii i apariia abcesului constituit i face apariia imaginea hidroaeric constituit dintr-o zon de transparen ce rezult din ptrunderea aerului pe cale
bronic, situat deasupra unei opaciti de care este separat printr-un nivel orizontal;
caracteristic este modificarea aspectului radiologic de la o zi la alta i, de la un moment al zilei la
altul; conturul acestei imagini hidroaerice este ters la nceput pentru a deveni net mai trziu, att
la interior ct i la exterior; adenopatia hialr este, de obici absent. (fig.3.14 a,b)
Evoluia abcesului poate fi:
a
b
Fig.3.14 a,b.Abces de segment dorsal mediu al lobului inferior . imagine mixt, cu limit se separaie ntre cele dou
medii aer/fluid net, orizontal; la partea superioar a imaginii h-a se vizualizeaz un inel gros, de intensitat
redus, cu contur difuz extern, aspect ce pledeaz pentru potenialul evolutiv crescut.
Aspecte etiologice:
abcesele cu germeni gram negativi sunt grave, cu evolie necrozant rapid;
abcesele cu Klebsiela escavare enorm, anfractuoas, multilocular, cu septuri, sechestre i
niveluri de fluid;
abcesele cu proteus caviti cu perei groi, nconjurate de focare de condensare
nesegmentare aleunor lobi nvecinai;
abcesele cu escherichia coli caviti cu perei subiri, localizate n lobii inferiori, asociate cu
empiem pleural;
abcesele din stafilococie multiple, apar n evoluia nodulilor, cu perei subiei i nivele de
lichid; se asociaz cu revrsat pleural i piopneumotorax;
49
amibiaza produce rareori un abces uni- sau multilocular constituit secundar evoluiei
nefavorabile a unui proces de tip pneumonic; localizarea bazal este frecvent, asociat cu leziuni
hepatice;
bronhia intermediar care aereaz acest lob se desprinde ntr-un unghi de 900 fa de
bronhia principal;
50
tuberculoza;
procese inflamatorii microbiene sau virale cu tendin la cronicizare;
procese inflamatorii supurative (abcese, broniectazii);
tumori, parazitoze.
Aspect radiologic:
n marea majoritate a cazurilor lobul mediue este format din segmentul ventral mediu i
segmentul axilar, inconstant; n aproximativ 25% din cazuri s-au descris un segment anterosuperior i unul postero-inferior; aceste variaii se pot reflecta radiografic;
n incidena P-A a RTPMP un proces patologic care afecteaz ntreg lobul mediu (de
exemplu o pneumonie) genereaz o opacitate triunghiular cu baza la mediastin i vrful la
peretele toracic avnd marginea superioar orizontal i net i inferioar difuz; aceast este
situaia ideal, cnd scizura mic este orizontal i se proiecteaz tangent la fasciculul de raze X;
n realitate se pot ntlni situaii n care scizura mic este oblic i genereaz un contur superior
difuz;
Aspectele radiologice sunt variabile n cazul proceselor patologice care nu afecteaz ntreg
lobul mediu, a altor afeciuni, ns incidena lateral, alturi de cea de fat a RTPMP, localizeaz
exact procesul respectiv la nivelul lobului mediu fig.3.15.a,b .
a
b
Fig 15 a,b Sindrom de lob mediu pneumonie a. PA- opacitate triunghiular cu vrful la peretele toracic i vrful la
mediastin, omogen, de intensitate medie, net delimitat superio i inferior difuz; b- acelai caz inciden lateral
dreapt- opacitatea se proiecteaz ntre cele dou scizuri cu contururi nete;
51
Este variabil ca intensitate, adesea destul de moderat cu febr, tuse seac sau productiv,
dureri toracice, mialgii, rinoree. Exist o discordan clinico-radiologic n ambele sensuri,
intensitatea tabloului clinic nefiind corelat cu cea a tabloului radiologic.
Diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic, cel radiologic i pe examele paraclinice cu
izolarea i cultura virusurilor din sput i identificarea virusurilor intranucleari i a anticorpilor
serici.
Pneumonia atipic primar
n 1938 Reiman izoleaz pentru prima dat o entitate nosologic aparte pneumonia
virotic din grupul mare a pneumoniilor. Termenul de pneumonie atipic primar a fost introdus
n 1948 dup contribuia unor cercettori ca: Arasmith, Bower, etc..
Termenul de primar se refer la apariia P.A.P. pe un plmn iniial indemn, fr alte
afeciuni preexistente; denumirea de atipic subliniaz caractere penumoniei virotice fa de cea
bacterian.
P.A.P. sunt determinate de un grup hetrogen de ageni etiologici n care sunt inclui:
Mycoplasma pneumoniae, ADN virusuri (mai ales grupul IV), influenza, parainfluenza, virusurile
sinciiale respiratorii, etc..
Aspect radiologic:
Aspectele radiologice sunt polimorme, adesea discordante cu tabloul clinic. Cu toate
acestea cteva caracteristici sunt comune:
52
emfizemul panlobular este caracterizat printr-o distrugere a elementelor bronhioloalveolaredin ntreg lobulul secundar;
emfizemul paralezional dilataii ale spaiilor aeriene distale secundare efectului retractil
ale unor leziuni cicatriciale de vecintate.
Aspect radiologic:
Modificrile radiologice ale emfizemului sunt expresia hiperinflaiei pulmonare i a
modificrilor de perfuzie:
Hiperinflaie pulmonar se caracterizeaz prin cretera catitii de aer din alveolele
pulmonare; aceasta are corespondent: hipertransparen difuz, generalizat sau localizat i
distensia toracic; (fig.3.16a,b)
distensia toracic se manifest prin:
53
a
b
c
Fig.3.16 a,b,c Emfizem pulmonar hiperinflaie pulmonar caracterizat prin distensie toracic, hipertransparent
pulmonar difuz i modificri de HTAP mai mult sau mai puin evidente.
BRONITA CRONIC
Afeciune caracterizat prin tuse productiv cronic care nu se datoreaz unui proces
patologic bronho-pulmonar cunoscut, unor leziuni ale cilor aeriene superioare, unei afeciuni
cardio-vasculare sau a peretelui toracic, tuse care este prezent cel puin 3 luni pe an, 2 ani
consecutiv.
Grupul de lucru al O.M.S. privind nomenclatura bolilor pulmonare cronice o mpart n:
bronita cronic obstructiv i neobstructiv.
Datele privind incidena acestei afeciuni variaz de la autor la autor, plasndu-se ntre 2025%. Agenii etiologici incriminai sunt fumatul, poluarea, diverse infecii, cauze ereditare, etc..
Aspecte morfologice:
54
pe imaginile radiologice se recunosc cteva semne care pot sugera existena bronitei cronice:
Imaginile tubulare de in de tramvai - opaciti n benzi paralele care converg spre hil,
delimitnd ntre ele spaii radiotransparente sunt date de pereii pereii bronhiilor ngroai cu
calibru crescut (broniectazii cilindrice);
Bronhiolele se termin brusc, cu terminaii oarbe, unele la nivelul bronhiilor mici, altele
brohiolare; sunt prezente obstrucii pariale sau ngustri ale lumenului prin prezena unor picturi
de mucus.
BRONIECTAZIA
Descris de Laennec n 1829, reprezint dilataia anormal, permanent, a lumenului uneia
sau mai multor bronhii mijlocii sau mici (diametru mai mare de 2mm), datorit distrugerii
esutului musculo-elastic.
Este o entitate ncadrat de unii autori n supuraiile bronice iar de alii n cadrul BPOC.
Clasificate iniial de ctre Reid n 1950, broniectaziile se mpart dup morfologia lor n:
cilindrice, sacciforme, ampulare i moniliforme.
Etio-patogenie:
Broniectaziile apar n contextul nfeciei bronice, a reteniei de secreii i, n unele
cazuri, aunor anomalii congenitale; infecia poate fi primar sau secundar ns obtrucia broic
este ntotdeauna prezent pentru a se produce broniectazia. Factorii congenitali i ereditari sunt
implicai n apariia broniectaziilor congenitale prin defecte de dezvoltare pre-sau postnatale ale
sistemului bronic; sunt deja cunoscute sindromul Kartagener, fibroza chistic sau mucoviscidoza,
broniectaziile cu agregare familial din unele triburi de eschimoi. Broniectaziile congenitale se
pot asocia cu alte malformaii: dextrocardie, stenoze bronice, chiste aeriene.
Aspectul radiologic:
Radiografia poate fi normal, sau se pot ntlnii aspecte care pot sugera prezena
broniectaziilor:
n zonele declive, apar opaciti trabeculare dense generate de bronhiile dilatate pline cu
puroi sau opaciti nodulare cu contururi terse date de mici focare de atelectazie;
Prezena imaginilor n in de tramvai pe o distan mai mare de 6 cm; apar mai frecvent
la baze;
55
a
b
Fig.3.17. Bronsiectazii bazale drepte la un copil cu pneumonie i antecedente de tuse convulsiv semnul Ameuile al
rozeteiprezent; b detaliu la acelai caz.
Imagini cavitare mari cu nivel hidro-aeric, opaciti retractile sau nerectractile, segmentare
su lobare, date de condensri parenchimatoase sau atelectazii, localizate frecvent n triunghiul
paracardiac, bilateral;
Semne de hiperinflaie
Pe radiografiile toraco-pleuro-mediastino-pulmonare pot fi vizualizate o serie de
modificri care orienteaz ctre diagnosticul de broniectazie urmnd ca explorrile suplimentare
s certifice prezena acestora. Astfel, bronhografia, explorrile computer tomografice de nalt
rezoluie, precizeaz tipul morfologic de broniectazie (ampulare, cilindrice, sacciforme,
momiliforme), ntinderea i localizarea lor exact.(fig.3.18. a,b.)
a
b
Fig.3.18. a,b . Bronhografie la un pacient cu bronit cronic i ectazii bronice bilaterale: a- in regiunea bazal
dreapt aspect de ine de tramvai i broniectazii sacciforme; b dup opacifierea arborelui bronic se confirm
prezena acestora i a dopurilor de mucus intralumenale cu aspect transparent, lacunar.
56
ATELECTAZIA
Apneumomatoza i reducerea volumului alveolar se realizeaz prin resorbia aerului n
torentul sangvin. n fazele iniiale dup obstrucie, n teritoriul atelectaziat (obstrucie total a
bronhiei care ventileaz teritoriul respectiv) se produce hiperemie i vasodilataie cu apariia unui
transudat alveolar. Aceste modificri se produc n cazul obstrurii lumenului unei bronhii de
calibru mare (> gradul 12 ). Consecinele imediate ale resorbiei aerului i hiperemiei constau n
reducerea volumului alveolar i implicit a volumului pulmonar cu apariia codensrii n teritoriul
respectiv i excluderea lui funcional.
Etiologie:
prin obstrucie traheo-bronic, compresiuni exobronice, traciuni, etc.; obstrucii
endobroice: tumori maligne, corpi strini; prin spasm pulmonar: postoperator, postraumatic;
prin hipoventilaie: tulburri nervoase (H.S.A.), barbiturice, morfin.
Tablou radiologic:
Fig.3.19. Atelectazie ntr-un cancer bronho-pulmonar central cu obstrucia complet a brohiei principale drepte
opacitate masiv ce ocup ntreaga arie pulmonar dreapt, omogen, de intensitate mediastinal, retractil:
tracionarea traheei, a grilajului costal cu micorarea spaiilor intercostale, a cordului i mediastinului de partea
afectat
Forme particulare:
Atelectaziile plan lamelare sau discoidale Fleischner
Reprezint fenomene reflexe aprute dup intervenii laborioase, efectuate la nivelul
abdomenului superior sau dup tuberculoza intestinal.
Tablou radiologic:
opaciti n benzi, de obicei paralele cu diafragmul (orizontale), avnd orice localizare n ariile
pulmonare; au grosimi de aproximativ 0.5-1 cm, intensitate medie, form de lentil biconvex,
cu contururi nete; dispar la manevre respiratorii care sporesc ventilaia pulmonar i reapar
dup o perioad de decubit fig.3.20a,b;
unii autori afirm c apariia lor anun instalarea unor complicaii pulmonare postoperatorii.
57
a
b
Fig.3.20 a,b Atelectazii plan lamelare Fleischner -radiografie TPMP inciden PA i lateral dreapt opaciti
discoidale, omogene de intensitate mediastinal, bine delimitate localizate la nivelul lobilor inferiori bilateral la un
pacient spitalizat, dup o intervenie chirurgical la nivelul abdomenului superior.
COLAPSUL PULMONAR
Reprezint o apneumomatoz cu reducerea volumului alveolar produs prin colabarea
parenchimului pulmonar, de origine extrapulmonar sau extralveolar (pneumotorax, pleurezie,
etc..). Caracteristicile colapsului pulmonar sunt:
Nu exist resorbia aerului n torentul sangvin deoarece comunicarea cu exteriorul este liber;
Colabarea parenchimului pulmonar este nsoit de reducerea volumului alveolo-vascular cu
scderea circulaiei sangvine n teritoriul colabat;
Nu exist condensare pulmonar, nu exist fibroz, dup ndeprtarea cauzei este posibil
rexpansionarea parenchimului pulmonar;
Teritoriul colabat nu este exclus funcional ns are funcie diminuat;
Parenchimul pulmonar nu are tendina la retracie ci la expansiune;
PNEUMOCONIOZELE
Pneumoconiozele sunt consecina acumulrii n plmn de substane anorganice, solide,
sub form de praf. Reaciile pulmonare depind de natura chimic, dimensiunea i concentraia
particulelor, de durata expunerii i de sensibilitatea individual (Fraser).
Clasificarea pneumococniozelor:
Ea se bazeaz pe tipul de leziuni anatomo-patologice i pe natura mineralelor inhalate:
Pneumoconioze sclerogene silicoza;
Pneumoconiozele de suprancrcare cu relativ mult praf (carbon, fier, cositor) i relativ
puin fibroz;
Pneumoconioze cu prafuri mixte cele mai frecvente, determinate de inhalarea de inhalarea
de particule anorganice i citotoxice (siliciu liber) silico-antracoza, silico-sideroza.
SILICOZA
Afeciune determinat de ptrunderea n alveolele pulmonare de pulberi silicogene cu
dimensiuni reduse cuprinse ntre 3 i 5 microni.
Anatomo-patologie:
Particulele de dioxid de siliciu strbat barierele mecanice ale cilor respiratorii, ajung n
alveole; acestea sunt fagocitate de celulele alveolare i transportate de-a lungul cilor
limfatice, n esutul interstiial subpleural, i apoi n cel peribronic i cel perivascular;
La acest nivel, dioxidul de siliciu provoac o aciune iritant fibroblastic extrem de intens
asupra histiocitelor locale peribronice i adventiciale care prolifereaz n jurul depozitelor de
siliciu, n conjurnd vasele i bronhiile, cu formarea de noduli silicogeni; n interiorul acestor
58
Stadiul II: nodulii cresc n dimensiuni (pn la 5 mm), numr i intensitate, care cuprind
aproape n ntregime ariile pulmonare, respectnd vrfurile i mai rari n regiunile bazale
externe;
a
b
c
Fig.3.21.a,b,c, Silicoz n cele trei stadii evolutive prezentate: a-stadiul I, b-stadiul II, c-stadiul III pseudotumoral.
Complicaiile silicozei:
59
60
Baritoza
Este detrminat de inhalarea prafurilor de barit. Acestea duc la suprancrcare pulmonar
fr alterri funcionale importante, dar cu opaciti radiologice dense.
Aluminoza
Apare la muncitorii din industria aluminiului. Radiologic, se caracterizeaz prin granulaii
fine sau/i micronoduli i, chiar opaciti difuze interesnd etajele mijlocii ale ariilor pulmonare.
PNEUMOCONIOZE CU FIBROZ DENS INTENS I DIFUZ
Silicatozele
Sunt pneumoconioze determinate de inhalarea pulberilor de silicai: talc, caolin,azbest,
mic. Examenul radiologic evideniaz:
Talcoza - fibroz difuz cu scderea transparenei pulmonare n etajele mijlocii i ariile bazale
bilateral, mai ales n dreapta; opaciti nodulare la 1/3 din cazuri; n 6% din cazuri se pun n
eviden placi de talc de intensitate calcar, caracteristice, localizate la periferia plmnilor, la
bazele pulmonare, de-a lungul siluetei cardiace;
Azbestoza manifestrile radiologice pot fi pulmonare i pleurale. Modificrile radiologice
pot fi mprite n trei stadii:
61
Opacitate cu intensitate crescut, datorit densitii mari tisulare, cu contur net i caractere
retractile care se manifest auspra leziunii nsi (aspect stelat datorit liniilor inegale de for) i
asupra elementelor anatomice de vecintate (tracionarea mediastinului, a hemidiafragmuliui
aspect dinat sau n foaie de cort, a grilajului costal micorarea spaiilor intercostale,
verticalizarea arcurilor costale posterioare i orizontalizarea celor anterioare, a hilului, etc..), mai
mult sau mai puin evident n funcie de extinderea procesului patologic;
a
b
c
Fig.3.22. a,b,c Fibroze pulmonare n diverse stadii evolutive cu prezena opacitilor lineare, a celor pseudonodulare
mai mult sau mai puin extinse, uni sau bilaterale cu tracionarea diafragmului aspectde foaie de cort, sau dinat, a
hilurilor sau grilajului costal;
PARAZITOZELE PULMONARE
INFESTRILE CU HELMINI
CESTODELE - ECHICONOCOCOZA PULMONAR - CHISTUL HIDATIC
PULMONAR
Reprezint localizarea pulmonar a Teniei Echinococus i a Teniei Sollium i ocup locul
II dup localizarea hepatic. Este cea mai frecvent parazitoz pulmonar.
La nivelul toracelui localizarea pulmonar este prezent la 95% din cazuri, cea
mediastinal, pleural i diafragmatic nsumnd 5% dintre pacieni.
Anatomie patologic:
Chistul hidatic este format dintr-un perete i un coninut lichidian n care plutesc celule
fiice. Peretele este format din din trei straturi, dinspre exterior spre interior:
62
a
b
Fig.3.23. a,b Radiografie P-A(a) i profil stng (b) la un pacient cu chist hidatic nchis localizat paracardiac stng cu
semnul taliei prezent i respectiv n segmentul dorsal inferior al lobului inferior stng n incidena lateral;
opacitatea chistului hidatic, omogen, de intensitate submediastinal las s se vad prin aceasta elementele hilului
stng care se suprapun n incidena de fa peste chist.
n timpul evoluiei chistului hidatic ntre membrana adventice i membrana proliger poate
ptrunde o mic cantitate de aer. Radiologic apariia n partea superioar a opacitii descrise a
unei imagini de hipertransparen de form semilunar semnul Morquio al dezlipirii
membranei sau al semilunei-fig.3.24 a,b. Aerul se poate resorbi sau poate urma o vomic cu
lichid clar, constituidu-se chistul hidatic deschis.
Chistul hidatic infectat (supurat) chistul hidatic se poate infecta nainte sau dup
vomic. n primul caz, intensitatea i dimensiunile opacitii cresc discret, conturul devine mai
ters. Dup vomic, conturul imaginii mixte devine mai ters iar limita de separaie devine din
ondulat, net (fragmentarea membranei proligere).
a
b
Fig.3.24. a,b Semnul decolrii membranei la un chist hidatic localizat la nivelul lobului mediu - radiografii P-A(a)
i profil drept (b) cu imagine de hipertransparent semilunar la nivelul opacitii prezente radiologic, omogen, de
intensitate submediatinal ce las s se vad prin ea desenul vascular.
63
Alterri parenchimatoase asociate: atelectazii, modificri inflamatorii care pot evolua spre
supuraie;
a
b
Fig.3.25. a,b Radiografii centrate pe diafragm P-A (a) i profil (b) la un pacient cu chiste hidatice calcificate cu
localizare bazal dreapt i hepatic.
Cisticercoza
Este o parazitoz al crei agent patogen este taenia solium.
Aspect radiologic:
Este diferit, dup cum cisticercoza este n faz evolutiv sau nu prin moartea parazitului:
n faza evolutiv se ntlnesc mutiple opaciti nodulare, rotunde sau ovalare, bine
delimitate, diseminate n ambele arii pulmonare, de intensitate redus;
Dup moartea parazitului, nodulii se calcific la periferie i central, devin mai mici i
neomogeni, cu un diametru de ordinul milimetrilor;
64
Aspect radiologic:
Manifestrile pulmonare mbrac dou forme:
Infiltrate fugace de tip lfflerian legate de trecerea agentului patogen la nivelul capilarelor
pulmonare opaciti nodulare i micronodulare multiple, cu predominen parahilar i bazal,
zone de condensare pulmonar;
Infiltrate de tip lffler cu localizare n ariile periferice ale plmnilor i la vrfuri sau n
etajele mijlocii, mai rar la baze; aceste infiltatte sunt labile i pot disprea n cteva zile.
Amibiaza
Este o parazitoz al crui agent patogen este Entameoba coli sau hystolitica.
Aspect radiologic:
65
Evolue favorabil moartea ciupercii dup o infecie bacterian cu calcificare; mai rar
regresia spontan; frecvent suprainfecie bacterian cu abcedare;
Fig.3.26. Aspergilom pulmonar imagine cavitar prahilar dreapt cu aspect neomogen prin prezenaunei opaciti
intralezionale cu aspect de limb de clopot. Modificri de transparen pulmonar adiacente hilului pulmonar, prin
leziuni de fibroz adiecente.
Histoplasmoza
Este determinat de Histoplasma capsulatum i duboisii.
Forme radiologice ale histoplasmozei primare:
Forma pneumonic radiologic: infiltrate segemntare similare celor bacteriene, cu localizare
preferenial n lobii inferiori i asociai cu adenopatie hilar uni- sau bilateral; revrsate
pleurale rareori;
Forma nodular sau ganglio-pulmonar radiologic: opaciti nodulare de 0,5-3 cm asociate
cu hipertrofia considerabil a ganglionilor hilari;
Histoplastomul radiologic: opacitate macronodular, de 3 cm, bine delimitat, intensitate
medie, structur omogen, unic sau multipl localizat n lobii inferiori care, n evoluie, se
poate calcifica central semn caracteristic; se asociaz cu hipertrofiii ganglionare mediastinohilare care se pot calcifica; extensia mediastinal a procesului inflamator determin o
66
HTP combinate
Hipertensiunea pulmonar precapilar activ
Se caracterizeaz prin creterea presiunii n artera pulmonar fr o cretere notabil a
presiunii capilare pulmonare.
Etiologie:
Este produs de doi factori principali: creterea debitului arterial pulmonar i creterea
rezisteneie arteriolare; cauze frecvente: afeciuni cardio-vasculare DSA,DSV, PCA, HTP
primar, arteritele pulmonare, boala tromboembolic; afeciuni pleuro-pulmonare emfizemul,
bronita cronic, mucoviscidoza, fibroze.
Aspect radiologic:
Afeciuni vasculare cu flux crescut (DSA, DSV, PCA) hiperemie pulmonar cu dilataia
arterelor pulmonare la nivelul tuturor segmentelelor, cu egalizarea circulaiei pulmonare i
67
Intervalul de timp scurs ntre producerea infarctului i apariia imaginii radiologice este
variabil: 8-10h 7-8 zile;
Mrimea infarctului este dependent de calibrul arterei obstruate: frecvent 1-4 cm sau 3-5
cm; sediul de elecie plmnul drept, lobii inferiori, rar lobii superiori sau lobul mediu;
Opacitate unic sau multipl rotund-ovalar sau de tip pneumonic, de obicei de form
triunghiular, cu intensitate mediastinal, structur omogen, contururi regulate, de obicei nete.
Aceste imagine radiologic apare ntre 10 ore i 1 sptmn de la debutul clinic, fiind produs de
extravazarea sangvin i a lichidelor interstiiale n spaiile aeriene periferice; Cnd hemoragia
este singura manifestare a tromboembolismului, imaginea radiologic dispare n 3-10 zile. Cnd
tromboemblismul este urmat de infarct, imaginea radiologic persist 2-4 sptmni (persistena
imaginii radiologice este unicul criteriu de difereniere ntre hemoragie i infarct);
Vindecarea se poate face prin restitutio ad integrum fie prin persistena unei opaciti
lineare cu subtrat cicatricial, atelectatic, vascular sau pleural;
Diagnosticul diferenial:
68
Pneumopatiile acute bacteriene tablou infecios, evoluie favorabil n 10-14 zile, spre
deosebire de infarct cu resorrbie n cteva sptmni;
Lobita bacilar evoluie diferit, semne asociate, tablou clinic sugestiv, IDR pozitiv,
examen al sputei bK prezent;
Alte afeciuni care pot genera opaciti macronodulare, unice sau multiple;
Hipertensiunea pulmonar postcapilar pasiv
HTP postcapilar rezult ca urmare a tuturor afeciunilor care cresc presiunea venoas
pulmonar: SM, IVS, mixomul atriului stng, stenoza congenital a vaselor pulmonare, boala
venoocluziv idiopatic.
Plmnul de staz
Creterea presiunii n venele pulmonare i ncetinirea fluxului de ntoarcere realizaez
satza pulmonar. Modificrile preionale din circulaia venoas se rpercut asupra aborelui arterial
pulmonar: iniial, ca un fenomen reflex spasmul capilar i, ulterior arteriolar i arterial, reduc
presiunea la care sunt supuse capilarele pulmonare.
Aspect radiologic:
Primele semne radiologice constau n apariia linilor Sylla de staz venoas, prezente
intercleidohilar, sub forma unor opaciti de tip vascular, de intensitate mai redus compartiv
cucea a arterelor;
n stadii mai avansate, staza limfatic se traduce radiologic prin apariia unor opaciti
groase de 2-3 mm i lungime de 1-2 cm, perpendiculare pe peretele toracic, bazal, subpleural,
mai frecvent n partea dreapt - liniile Kerley B;
Staza cronic determin apariia unei fibroze pulmonare tradus radiologic prin apariia
unei reticulaii grosolane, localizat n etajele mijlocii i inferioare ale ariilor pulmonare;
EDEMUL PULMONAR ACUT
Creterea presiunii n capilarele pulmonare peste un nivel critic (30 mmHg) determin
tranvazarea brutal a lichidelor plasmatice n alveolele pulmonare (SM, IVS). Este edem
pulmonar hemodinamic spre deosebire de edemele pulmonare lezionale produse prin alterea
membranei alveolocapilare din diversele intoxicaii (oxid de carbon, dioxid de sulf, sulfurai),
sindrom Mendelson.
Aspect radiologic:
Prezena de opaciti difuze, noroase, mai mul sau mai puin confluente, grupate mai
ales perihilar, bilateral, cu aspect de aripi de fluture; bronhograma aerian este prezent n cazul
opacitilor confluente fig.3.27;
69
Fig.3.27. Edem pulmonar acut cu opaciti conflunete, de intensitate medie, mic, difuz delimitate, care ocup 2/3
inferioare ale ariilor pulmonare
S-au descris i forme unilaterale, de partea dreapt, care fac dificil diagnosticul acestei
afeciuni, mai ales n cazul acestor pacieni cu stare general grav, necooperani;
TUMORILE PULMONARE
Tumorile pulmonare pot fi benigne sau maligne. Cele maligne se submpart n primitive i
secundare.
TUMORILE PULMONARE BENIGNE
Sunt rare, adesea dificil de descoperit radiologic (hamartoame, adenoame, etc).
Chistul dermoid
Aspect radiologic: opacitate rotund-ovalar de obicei macronodular; dimensiuni
variabile, intensitate mediastinal. n interior exist resturi de esut embrionar care atunci cnd
sunt radiopace (dini) reprezint un semn patognomonic pentru diagnostic. Se localizeaz
pulmonar sau mediastinal.
TUMORILE PULMONARE MALIGNE
Pot fi primitive sau secundare (metastaze).
TUMORILE PRIMITIVE MALIGNE (cancerul bronho-pulmonar)
Examenul radiologic ramne la ora actual metoda imagistic de depistare a cancerului
bronho-pulmonar. Metodele imagistice moderne - computer tomografia, rezonana magnetic,
certific leziunea tumoral, permit o caracterizare detaliat a acesteia i pot realiza un bilan
complet lezional cu implicaii prognostice i terapeutice deosebite.
Avnd n vedere rolul ndeplinit de radiografia TPMP, de metod de depistare a cancerului
pulmonar, destul de limitat n evaluarea statusului evolutiv, trebuie precizat c n marea
majoritate a cazurilor de diagnosticul radiologic este tardiv cnd peste din viaa tumorii s-a
scurs. Acest fapt este derminat i de procentajul de aproximativ 85% din cazurile de CBP care se
prezint la medic tardiv, cu o simptomatologie de tip inflamator, necaracteristic; multe dintre
cazurile examinate prezint o simptomatologie determinat de prezena complicaiilor sau/i a
metastazelor.
n acest context, al diagnosticului precoce radiologic, se consider c orice opacitate mai
mare de 3 cm care nu se ncadreaz ntr-un tablou radiologic cunoscut este considerat cancer
bronho-pulmonar, pn se demonstreaz c nu este (Fraser); ali autori se raliaz acetui concept,
considernd c o pneumonie tratat corect 4-6 sptmni - nu se remite, este cancer pn se
demonstreaz c nu este.
70
Aspectul radiologic este variabil, fiind dependent de tipul celulelor tumorale, stadiul
evolutiv, localizarea tumorii, prezena semnelor de extensie, a complicaiilor i a altor afeciuni
asociate. Examenul radiologic nu poate preciza tipul histologic de cancer, dei unele semne pot
orienta, n anumite situaii asupra unei categorii celulare. De altfel, n contextul actual UICC
mparte cancerele bronho-pulmonare n: cancere cu celule mici (agresive, metastazeaz precoce,
evoluie rapid) i cancere bronhopulmonare fr celule mici- n care intr celelalte categorii
histologice caracterizate printr-o evoluie realativ lent.
Astfel, s-au fcut diverse corelaii ntre tipul histologic de tumor i tabloul radiologic,
fr ca acestea s constitue ns o regul:
Adenocarcinoamele au evoluie mai lent; mbrac adesea form nodular cu opacitate <
4 cm i au tendin sczut la escavare; se localizeaz mai frecvent periferic dect central;
n funcie de gradul bronhiei obstruate, atelectazia are topografia unuia sau mai multor
segmente, a ntregului plmn; se consider c opacitile cele mai suspecte sunt cele ntinse,
cvasisegmentare, clare pe dou segmente, mai ales a doi lobi nvecinai; opacitatea atelectatic
este omogen, cu localizare segmentar, lobar sau la nivelul ntregului plmn; intensitatea, n
fazele iniiale, este mai redus i crete proporional cu resorbia aerului n torentul circulator, deci
cu vechimea ei;
Prin aplicarea unui regim de raze mai dure- (KV), se poate observa, pe radiografia
executat de o asemenea manier, prezen opacitii tumorale n interiorul atelectaziei fig.3.28
a,b;
71
a
b
Fig.3.28.a,b Radografii TPMP P-A Cancere bronhopulmonare centrale: a hilar stng - opacitate macronodular,
omogen, de intensitate mediastinal, relativ bine delimitat ce este mascat parial de opacitatea atelectatic
secundar determinat de obstrucia bronhiei principale stngi; retracia grilajului costal, a hemidiafragmului stng, a
cordului i mediastinului de partea atelectaziei (radiografie cu KV crescut).; b aspect radiografic similar la un pacient
cu cancer bronhopulmonar drept.
Complicaii:
Sunt legate n principal de aspectele evolutive: inflamaia peritumoral, pneumonie, abces,
sindrom adenopatic compresiv mediastinal, invazia cordului i a pericardului, aero-digestive,
compresiuni, tromboze tumorale i invazii vasculare, invazii ale structurilor osoase, nervoase
(frenic- paralizie de diafragm, laringeu); revrsat pleural;
CBP form periferic
Este cunoscut i sub numele de cancer bronhiolo-alveolar. Poate avea histogenez uni sau
multicentric i se dezvolt la nivelul bronhiolelor terminale sau din epiteliul alvelolar.
Localizarea periferic face ca aceast form s nu se acompanieze de atelectazie (circulaie aeric
colateral prezent reprezentat de canalele Lambert, porii lui Conn i von Hayek.
Se asociaz cu leziuni de pneumonit cronic, limfangioz, revrsat pleura, adenopatii
mediastinale i metastaze hematogene, limfatice sau aerice.
Aspect radiologic:
Opacitate unic, rotund ovalar, omogen aproape de cortexul pulmonar, cu diametru 1-3
cm sau chiar mai mare, cu contur regulat sau cu prelungiri digitiforme n parenchimul pulmonar
adiacent, avnd cretere lent 3.29 a,b;
72
a
b
Fig.3.29.a,b Cancere bronhopulmonare - form periferic: a opacitate macronodular, parahilar stng, omogen,
cu prelungiri digitiforme n parenchimul adiacent, revrsat pleural bilateral (stadiu IV); b - opacitate omogen, difuz
delimitat parahilar stng
Clinic: durerea apare precoce prin invazia rapid a pleurei; afectarea plexului brahial se
caracterizeaz prin deficite neurologice la nivelul membrului superior de partea afectat
parestezii, pareze, etc..
Radiologic cancerul vrfului plmnului se prezint sub forma unei opaciti omogene
cu localizare la nivelul parenchimului apical, din anul costo-vertebral, opacitate cu contur
inferior net iar superior difuz care se pierde la nivelul lojei cervico-mediastinale i regiunii
gtului; n evoluie apar zone de osteoliz (sau/i atrofie prin presiune) la nivelul corpurilor
primelor 3-4 vertebre toracale, apofizelor transverse i coastelor, predominant la nivelul arcurilor
posterioare; invazia mediastinal i a nervului frenic determin radiologic, apariia unui
hemidiafragm ascensionat imobil sau cu micare paradoxal paralizie de nerv frenic; adenopatia
satelit este dificil de pus n eviden radiologic, ea poatei cuntificabil prin mijloace imagistice
moderne (CT, IRM, eventual US);
73
a
b
c
Fig.3.30.a,b,c. Sarcom pulmonar de lob superior stng urmrit n evoluie opacitate macronodular, omogen,
bine delimitat, care ntru-un interval de aproximativ 2 luni i-a dublat dimensiunile.
METASTAZELE PULMONARE
Plmnul poate fi sediul diverselor tumori cu localizare supra sau subdiafragmatic(sn,
tiroida, laringe, stomac, ficat, pancreas, rinichi); diseminarea se poate realiza pe cale hematogen
sau limfatic. n funcie de localizarea tumorii primitive acesta poate constituii primul filtru sau al
doilea filtru al diseminrii hematogene (ficat sau plmn).
Metastazele hematogene.
Forme radiologice:
Forma macronodular (fig.3.31a,b) opaciti nodulare i macronodulare diseminate n
ambele arii pulmonare, omogene, de intensiti diferite corelate cu vrsta lor (recenteintensitate , vechi-intensitate), net delimitate, fr o distribuie simetric; rareori nodul
solitar;
Carcinomatoza miliar dup cum i spune i numele aspectul este similar miliarei bacilare
cu opaciti micronodulare diseminate, de intensitate redus, difuz delimitate, omogene, n
numr variabil, dependente de stadiul evolutiv.
Metastazele limfatice
Limfangita carcinomatoas - opaciti lineare uni sau bilaterale, infrahilare, de intensitate
redus difuz delimitate ce converg ctre hilul pulmonar mrit n dimensiuni sau adiacente unei
leziuni tumorale parenchimatoase.
74
a
b
Fig.3.31.a.b Metastaze pulmonare hematogene forma macronodular opaciti nodulare i macronodulare
diseminate n ambele arii pulmonare, cu intensiti diferite, direct proporionale cu vrsta lor, fr o dispoziie
simetric.
TUBERCULOZA PULMONAR
Afeciune care se caracterizeaz prin intricarea de leziuni exudativ-cazeoase i productivfibroase determinat de localizarea bacilului Koch la nivelul parenchimului pulmonar.
Poarta de intrare a infeciei este n marea majoritate a cazurilor, aerian, direct(picturi
bacilifere) sau indirect (praf bacilifer), dar i digestiv sau foarte rar cutaneo-mucoas.
Manifestrile radiologice ofer aspecte variate care oglindesc diversitatea leziunilor care
survin pe parcursul evoluiei bolii.
Ciclul infeciei tuberculoase are dou etape distincte:
infecia primar caracterizat prin prezena complexului primar Ranke, format din: afectul
primar(nodulul lui Ghon), limfangit i adenopatie;
infecia secundar produs prin reactivarea unor leziuni vechi primare cu potenial
ftiziogen, ( focarele apicale postprimare, focarele de tip iniial ) i care debuteaz sub forma
diferitelor tipuri de infiltrate.
Procesul patologic ncepe prin alterri tisulare inaparente. n caz de evoluie nefavorabil
se produce hiperemie local ce poate duce la formarea unui exudat seros iniial, iar ulterior serofibrinos ce se poate cazeifica, lichefia, evacua.
Contactul bacilului Koch esuturile i reaciile locale produc mai multe tipuri principale de
leziuni la nivelul plmnului: proliferative, exudative, cazeoase i fibroase.
Leziunea proliferativ este caracterizat prin prezena nodulului epiteloid care se dezvolt
oriunde n plmn: septuri alveolare, peribronic, interlobar, perivascular i subpleural.
Nodulii pot conflua, fiind nconjurai de esut de granulaie se pot cazeifica sau se pot fibroza.
Leziunea exudativ este caracteristic ftiziei, fiind favorizat de reeaua vascular dens i
vecintatea cu spaiile aerice n care se poate acumula exudatul. Evoluia poate fi spre
resorbie, fibrozare / cazeificare, ulcerare.
Leziunea cazeoas este caracterizat printr-o mas de necroz se poate deshidrata, fibroza
n caz de evoluie favorabil sau, dimpotriv, lichefierea cazeumului poate crea premisa
evacurii cu apariia cavernei.
Leziunea fibroas este caracterizat prin apariia unui esut de fibroz, ca reacie de rspuns
a esutului conjuctiv la agresiunea bacilului Koch. Remanierea fibroas determin alterri
structurale lobulare, distorsiuni bronice, retracii mediastinale, costale, scizurale.
n orice moment, oricare leziune tuberculoas poate evolua pe cont propriu n sens
favorabil sau nefavorabil.
Favorabil: deshidratare cu restituio ad integrum ( rar n tuberculoza primar i n cazul unor
leziuni incipiente ); fibrozare; calcificare;
75
a
b
Fig.3.32a,b Complex primar Ranke radiografii TPMP inciden P-A i profil drept la un copil cu IDR pozitiv:
nodului lui Gohn opacitate de talie centimetric, intensitate redus este mascat de arcul anterior al coastei a II-a
drepte iar, n imaginea de profil se proiecteaz la nivelul lobului superior, n segmentul ventral superior; limfangita
lipsete iar elementul cel mai bine vizibil este adenopatia hilar dreapt, omogen, care mrete aria de proiecie a
hilului drept.
a
b
Fig. 3.33.a,b Afecte primare calcificate opaciti de intensitate crescut, calcar, omogene, vizibile n etajul
inferior al ariilor pulmonare drepte, mrturii ale primoinfeciei tuberculoase.
76
Evoluie nefavorabil:
Fistulizarea cea mai grav complicaie (fig.3.34 a,b,c), poate mbrca dou aspecte:
a
b
c
Fig. 3.34.a,b,c - Diseminare bronhogen i hematogen n cadrul tuberculozei primare opaciti micronodulare de
intensitate medie mic, difuz delimitate localizate la nivelul lobului superior drept (a) sau n ambii plmni pe
teritorii mai mul sau mai puin extinse(b) i (c) fistulizare ganglio-vascular ntr-un ram arterial de calibru mic cu
opaciti micronodulare diseminate n ambele arii pulmonare , strict simetrice, inclusiv pe vrfuri.
77
Focarele apicale postprimare nodulii Simon Abricosov cei mai frecveni, prezint
potenial ftiziogen. Radiologic: (fig.3.35a.b) opaciti micronodulare, situate apical, de intensitate
calcar, n numr de 5 pn la 20, cu potenial ftiziogen variabil, invers proporional cu
intensitatea lor (potenialul ftiziogen 20%);
Focarele de tip iniial nodulii Malmros Hedval cu potenial ftiziogen , dup unii
autori, de 100%. Radiologic: opaciti micronodulare cu aspect stelat, de intensitatea prilor moi
localizate apical.Aceste focare apicale iau natere n tuberculoza pulmonar primar prin
diseminri hematogene paucibacilare. Potenialul global al acestor noduli este de aproximativ
25%; aceste nsmnri paucibacilare reprezint veriga de legtur ntre tuberculoza primar i
cea secundar.
a
b
Fig. 3.35.a,b Sechele apicale postprimare noduli Simon-Abrikosov opaciti punctiforme grupate subclavicular
drept, de intensitate medistinal, bine delimitate, omogene acestea au potenial ftiziogen ducnd la instalarea
tuberculozei secundare care debuteaz sub forma diferitelor infiltrate.
78
paucibacilare; alturi de acestea o serie de factori ca vrsta, terenul, carenele alimentare, traumele
psihice, bolile anergizante favorizeaz indirect ftiziogeneza.
Ftizia se caracterizeaz anatomo-patologic prin intricarea de leziuni exudativ - cazeoase i
productiv fibroase cu evoluie cronic de tip ondulant cu perioade de acalmie i exacerbri.
Aceast afeciune debuteaz sub forma diferitelor forme de infiltrate precoce:
Infiltratul rotund Assman radiologic: opacitate rotund de obicei unic, rar dubl,
(fig.3.36.a.b) localizat subclavicular, cu dimensiuni de 2-4 cm, structur omogen, net
conturat de intensitate redus. Uneori n parenchimul din jur se pot vizualiza cteva opaciti
micronodulare noduli Simon cu prognostic mai sever;
Fig.3.36. a,b Tuberculoz pulmonar secundar la debut - infiltrate rotunde, unic i multiplu, subclaviculare
opaciti rtund-ovalare, omogene -2-4 cm, de intesitate medie mic, bine delimitate, fr alte modificri
parenchimatoase adiacente.
Infiltratul neomogen Raedeker - radiologic: conglomerat obinut prin confluena mai multor
opaciti de dimensiuni i intensiti diferite situate subclavicular cu contururi foarte terse i
aspect de nebuloas astral- fig.3.37;
Fig.3.37. Infiltrat Raedeker nebulos subclavicular drept sub forma unor opaciti conglomerate de talii i
intensiti diferite, difuz delimitate.
79
deshidratare urmat de fibrozare radiologic: opaciti n benzi care persist toat viaa;
impregnare calcar radiologic: conglomerat de opaciti calcare;
Nefavorabil:
instalarea ftiziei n faze tot mai avansate de boal care realizeaz un tablou radiologic
polimorf. Polimorfismul lezional este realizat de asocierea n proporii i etape diferite a celor trei
tipuri de leziuni: nodulul, banda de fibroz i caverna.
Coninutul infiltratului se poate lichefia i elimina prin bronhiile de drenaj care radiologic
se prezint sub forma unor opaciti n benzi ce leag infiltratul de hil. Acestea sunt de intensitate
slab n prima etap (date de pereii bronhiilor de drenaj). n fazele avansate aceste opaciti
liniare devin mai intense i capt caracter retractil datorit sclerozrii pereilor bronici.
n timpul eliminrii infiltratul devine intens neomogen n prima etap prin apariia unor zone
de hipertransparen n interiorul lui, se formeaz caverna de gradul I sau recent care nu are
perete propriu. Aspectul radiologic a fost asemnat de unii autori cu aspectul plmnului
mncat de molii sau de miez de pine.
ntr-o faz ulterioar, caverna recent i formeaz un perete propriu care este cu att mai gros,
mai puin intens i cu conturul extern mai ters cu ct este mai recent. Se formeaz aadar
caverna de gradul II.
n timpul eliminrii coninutului infiltratului n parenchimul pulmonar din vecintate se poate
produce o nsmnare bronhogen care radiologic se traduce prin prezena unor opaciti
micronodulare, de intensitate redus, cu contururi terse i marcat tendin la confluare.
Aceti noduli denumii Simon (sunt diferii de nodulii Simon-Abricosov), prin confluarea lor
formeaz opaciti nodulare. Fiecare din aceste opaciti nodulare poate avea o evoluie
nefavorabil pe cont propriu asemntoare infiltratelor cu cazeificare, eliminare, diseminare
bronhogen .a.m.d. n timpul evoluiilor nodulilor nou aprui, caverna de gradul II i
subiaz peretele, se transform n cavern de gradul III cu perete fibrozat i elasticitate
redus fig. 3.38. a,b,c,
a
b
c
Fig.3.38 a,b,c Caverne pulmonare de diferite grade n tuberculoza pulmonar secundar: se remarc localizarea n
superioar, cu aspectele evolutive descrise: a cavern recent, fr perete propriu aspect de miez de pine; b
cavrn de gradul II elastic cu perete gros; c - cavern de gradul III- fibroas;
80
Fig.3.39. Tuberculom pulmonar - opacitate neomogen cu microcalcificri, localizat parahilar drept, cu contururi
nete.
Forme de ftizie:
Formele de ftizie sunt determinate i denumite n funcie de preponderena a uneia sau a
mai multor leziuni elementare (noduli, band de fibroz, cavern). Astfel putem distinge o ftizie
fibrocavitar, o form fibronodular etc.
Ftizia fibrocazeoas cu evoluie acut (ftizia galopant) se nsoete frecvent de
complicaii ca pneumotorax spontan, pleurezii sau diseminri micronodulare masive cu
afectare bilateral frevcvent.
Forma fibroas domin leziunile fibroase, leziunile cavitare i nodulii sunt rari. Are o
evoluie mai lent, n cadrul acestei forme descriindu-se trei entiti anatomo-radiologice:
fibroze nodulare radiologic: opaciti nodulare care coexist cu opaciti n benzi date de
procesul de fibroz;
fibroze difuze sistematizate radiologic: printre opacitile liniare date de fibroz apar
zone de transparen crescut date de prezena unor bule de emfizem sau a broniectaziilor
fibroze dense radiologic: pe anumite zone restrnse ale ariilor pulmonare apar opacifieri
ntinse dispuse preferenial n lobii superiori cu caracter retractil i apicalizarea hilulilor
pulmonare.
Fibrotoraxul - (fig.3.40) reprezint marele plmn distrus care d marele plmn opac
opacitate neomogen cu intens caracter retractil, efect exercitat asupra traheei, mediastinului,
hilurilor i grilajului costal. Reprezint forma cea mai avansat a unei tuberculoze fibroase
dense, unilaterale sau consecina unei ftizii fibrocavitare extinse unilateral nsoit de
pleurezie masiv i/sau pneumotorax abandonat.
a
b
Fig.3.40. a,b Fibrotoraxuri secundare evoluiei nefavorabile a tuberculozei secundare opaciti masive,
neomogene cu aspect retractil, ce tracioneaz de trahee, mediastin, grilajul costal, diafragm.
81
AFECIUNILE PLEUREI
PLEURITELE
Reacie inflamatorie pleural pleurit fibrinoas care const n depunerea de fibrin ntre
foiele pleurale, predominant la nivelul foiei parietale i cu timpul i la nivelul foiei viscerale
constituindu-se o simfiz pleural.
Pleurita vrfului pulmonar adesea clinic prezent dar cu modificri radiologice absente.
Radiologic: imagine de voal sau band opac atunci cnd pleura este vizualizat
ortoroengenograd. Voalul nu dispare la tuse, ceea ce o difereniaz de afeciunile
parenchimatoase discrete (congestive);
Pleurita sinusului costo-diafragmatic radiologic: tergerea conturului pleural i
opacifierea sinusului costo-diafragmatic; diafragmul este ascensionat cu micri de
amplitudine redus vizualizate radioscopic; se mai pot evidenia opaciti n band (de fibrin)
care ntretaie desenul vascular pulmonar. Diagnosticul radiologic al afectrii pleurale poate fi
pus cnd plura are o grosime de cel puin 1,5 cm, n incidena P-A sau 3mm - cnd pleura este
vizualizat ortoroegenograd.
SCIZURITELE
Scizurita orizontal - poate afecta ntraga scizur sau se localizeaz la nivelul extremitii
anterioare, la marginea ei; radiologic: opacitate liniar care se ntinde de la peretele lateral
toracic la mediastin cu topografia scizurii;
Scizurita marii scizuri radiologic - n incidena P-A voalarea bazei plmnului sau
opacitate triunghiular care terge sinusul costo-diafragmatic. Cnd este afectat jumtatea
extern a poriunii inferioare a acesteia, opacitatea are sediu axilar. n poziia de hiperlordoz opacitate triunghiular descris de Kopstein.
AFECIUNILE LICHIDIENE PLEURALE
Pleurezia liber a marii caviti pleurale
Este de obicei o pleurezie serofibrinoas dar poate avea i alte etiologii. Radiologic, se
apreciaz sediul, cantitatea, evoluia lichidului i starea parenchimului subiacent; Radioscopic
se apreciaz mobilitatea diafragmului, a mediastinului, sinusurile costodiafragmatice.
Aspect radiologic:
Semne directe opacitate omogen cu sediu i topografia respectiv, avnd conturul superior
difuz;
Semne indirecte date de diafragm, peretele toracic i organele mpinse de lichid.
Tabloul radiologic difer n funcie de momentul examinrii bolnavului.
n fazele incipiente (congestie pleural) semnele radiologice lipsesc sau se poate pune n
eviden un diafragm ascensionat consecutiv parezei produse de procesul inflamator pleural.
Primele cantiti de lichid se vizualizeaz n sinusul costodiafragmatic posterior (100-150 ml),
prezena de 200-300 ml determin opacifierea sinusului costo-diafragmatic lateral, iar la 400-500
ml, opacitatea are limita superioar la nivelul convexitii maxime a cupolei diafragmatice.
82
Mediastinul este mpins contralateral, iar scopic, acesta penduleaz spre lichid. n
colabrile pulmonare masive pendularea dispare. Diafragmul prezint mobilitate redus, iar de
cele mai multe ori nu se mai vizualizeaz. Peretele toracic este destins n raport cu cantitatea de
lichid.
Fig.3.41. Hemotorax stng opacitate de tip lichidian, liber n marea cavitate pleural stng, cu contur superior
difuz i concav cranial ce coexist cu multiple focare de fractur costale cu i fr deplasare.
Pleureziile nchistate
n funcie de sediu, pleureziile nchistate se mpart n:
pleurezii diafragmatice;
pleurezii mediastinale;
pleurezii interlobare.
Pleureziile marii caviti (fig.3.42,3.43) se localizeaz frecvent pe peretele axilar sau
regiunea anurilor costo-vertebrale i zonele n care scizurile viscerale ajung n contact cu pleura
parietal.
Pleureziile axilare se traduc radiologic prin prezena unei opaciti alungite, alipite peretelui
axilar al toracelui cu contur net i convex spre parenchim. Conturul medial este reprezentat
de 2 linii curbe concentrice care se ntind de la polul anterior la polul posterior. n incidena de
profil se apreciaz ntinderea n planul A-P, sediul ei;
Fig.3.42 a,b Pleurezie a marii caviti pleurale stngi, nchistat n marea cavitate pleural opacitate de tip
lichidian, omogen cu contur superior net i concav cranial, acompaniat de distensia hemitoracelui drept i a
mpingerea mediastinului contralateral; adenopatie muriform, de tip regresiv, paratraheal inferioar dreapt, ceea ce
pledeaz pentru etiologia bacilar.
83
Pleurezia etajat apare cnd n cursul evoluiei procesului inflamator se formeaz aderene
de fibrin dnd natere la caviti care comunic ntre ele; radiologic opacitate pleural
limtat superior orizontal, iar cea inferioar bombeaz decliv;
a
b
c
Fig. 3.43. a,b,c Variante topografice de pleurezii nchistate a -pleurezie etajat a marii caviti pleurale drepte; bpleurezie n manta; c pleurezie latero-bazal dreapt ce face unghi obtuz cu peretele lateral toracic;
Pleureziile mediastinale superioare sunt rare. Rx- opaciti juxtamediastinale care lrgesc
pediculul vascular.
Pleureziile interlobare pot afecta scizura n ntregime sau numai o parte n funcie de
prezena aderenelor, cantitatea de lichid i tensiunea n care se gsete. Se mpart n pleurezii
interlobare propiu-zise, delimitate numai la pleura visceral a interlobului, i pleurezii
parietale n care coleciile de la perete ptrund n interlob. Pleurezia interlobar orizontal
dreapt apare Rx ca opacitate n band fusiform, transversal ntre hil i peretele toracic sau
chiar sferic cnd lichidul este n tensiune. nchistarea lichidului n poriunea extern a micii
scizuri, poate s dea o opacitate triunghiular, cu baza la peretele axilar toracic i vrful la hil,
iar de profil, ia forma de lentil biconvex. Pleureziile interlobare ale marilor scizuri
determin imagini variate, n raport cu cantitatea de lichid i cu locul de nchistare a acestuia.
Marea scizur fiind situat aproape n plan frontal se proiecteaz n incidena posteroanterioar pe ntinderea ntregului hemitorace, lsnd descoperite vrful i sinusul
costodiafragmatic. Atunci cnd n scizur se gsete mult lichid, Rx opacitate ntins, difuz
de intensitate proporional cu grosimea stratului de lichid.
84
Calcificrile pleurale
Sunt atribuite organizrii unui revrsat pleural, de obicei empiem sau hemotorax
unilaterale sau, bilaterale de obicei n silicoze, azbestote, tuberculoz.
TUMORILE PLEURALE
Sunt rare i greu de diagnosticat. Pot fi maligne sau benigne.
Tumori maligne primitive mezoteliomul/endoteliomul i sarcomul pleural.
Endoteliomul pleural ia natere din endoteliul vaselor limfatice i invadeaz pleura difuz
sau circumscris (forma nodular). Forma difuz nconjoar plmnul n manta sau sub forma
unui placard cu o grosime de pn la 3cm care rezult dup afectarea pleurei viscerale, a celei
parietale sau a ambelor. Pe suprafaa placardului se pot evidenia noduli sau benzi groase, liniare
dispuse n reea corespunznd infiltraiei reelei limfatice. Adesea cavitatea pleural dispare sau
alteori este plin cu mas tumoral sau lichid hemoragic sau serofibrinos abundent cu colabarea
secundar a plmnului. Rx se constat opacifierea masiv a ntregului hemitorace (ngroare
pleural sau lichid) nsoit n mod caracteristic de retracia mediastiunului, a sternului i peretelui
toracic. Alteori se poate constata ngroare ntins, neomogen a pleurei. Forma nodular Rx
opaciti unice sau multiple de form rotund ovalar cu contururi boselate localizate pleural care
conflueaz nsoite de liz costal sau fracturi patologice. Biopsia pleural, pleuroscopia i
citologia lichidului ajut la stabilirea diagnosticului.
Sarcomul pleural este rar i Rx forma circumscris (fig.3.44.) se traduce printr-o
opacitate difuz, masiv a unui hemitorace sau n form circumscris printr-o opacitate omogen,
emisferic cu baz de implantare larg pe peretele toracic avnd conturul net sau difuz neregulat
cnd distruge pleura. Revrsatul pleural este rar prezent. Forma gigant opacitate cu punct de
plecare de la pleura diafragmatic ce poate ocupa ntreg hemitoracele cu conturul superior convex
ce mpinge mediastinul.
Tumorile maligne secundare provin prin invazia direct de la nivelul plmnului sau de
la distan pe cale hematogen. Rx frecvent infiltraie difuz a pleurei cu prezena de
micronoduli sau pleurezie neoplazic cu opacifierea hemitoracelui. n tumorile de ovar, revrsat
lichidian pleural dr. sau bilateral.
a
b
Fig.3.44.a,b. Tumor pleural dreapt cu osteoliza arcurilor costale a - opacitate lenticular latero-toracic dreapt
superioar axilar de intensitate mediastinal, structur omogen, contururi difuze, acompaniat de osteoliza
arcurilor costale adiacente mai bine vizibil la pe radiografia cu KV crescut (b).
AFECIUNILE DIAFRAGMULUI
Afeciuni congenitale
Diafragm accesoriu;
Modificri de poziie
85
n absena unei tumori cunoscute: CT- rol diagnostic (leziune absent pe radiografia
plan), evaluare mediastinal, detectarea metastazelor, ghidare pentru biopsie percutan.
Clasificarea carcinomului bronic: carcinomul epidermoid (cu celule scoamoase): 3035%; are localizare central (endobronic cu atalectazie sau pneumonie postobstructiv) n 2/3
din cazuri i periferic (nodul solitar sau leziune excavat cu perei groi) n 1/3 din cazuri; are cel
mai bun prognostic, metastazeaz limfatic; adenocarcinomul (35-50%): nodul sau mas, uneori
voluminoas, cu localizare periferic, are cretere lent, se asociaz frecvent cu fibroz,
metastazeaz precoce; carcinomul cu celule mici (20%) : form agresiv cu localizare central
(85%), ce se dezvolt pe leziuni preexistente, aspectul fiind de mas cu dimensiuni mici i
adenopatie hilar sau mediastinal voluminoas; asociere strns cu fumatul; carcinomul cu celule
mari (<5%) : mase periferice voluminoase (>4cm) cu prognostic prost, cu inciden crescut la
fumtori.
86
Clasificarea TNM
T0 Fr tumor primar.
T1 Tumor primar mai mic de 3cm, localizat n bronhia lobar sau segmentar.
T2 Tumor mai mare sau egal cu 3 cm, localizat la mai mult de 2 cm de carin, sau invadeaz pleura visceral sau
prezint atelectazie parial.
T3 Tumor extins dincolo de aria pulmonar (perete toracic, diafragm, regiunea supraclavicular, pleura
mediastinal, pericard) sau localizat la mai puin de 2 cm de carina dar fr invazia acesteia.
T4 Tumor care invadeaz: mediastinul, corpii vertebrali, carina sau pleurezie.
N0 Fr invadare histologic ganglionar.
N1 Adenopatie peribronic sau hilar ipsilateral, inclusiv prin diseminare direct.
N2 Metastaze n ganglionii mediastinali ipsilaterali sau subcarinali.
N3 Metastaze n ganglionii mediastinali contralaterali, scaleni sau supraclaviculari.
M0 Fr metastaze la distan.
M1 Cu metastaze la distanta
Invadarea arterelor pulmonare. nglobarea unei artere pulmonare sau burjon n lumen
este semn de invazie, mai ales dac exist o hipovascularizaie homolateral.
Invadarea cordului. Dispariia planului grsos de clivaj sau prezena unui epanament
pericardic nu este sinonim cu invadarea pericardic (fig.3.45).
Invadarea venelor pulmonare. Este dificil de diagnosticat; este foarte probabil cnd
tumora nglobeaz o ven pulmonar. Contactul dintre tumor i o ven pulmonar nu este
sinonim cu invadarea. In atelectazia lobar, vena pulmonar lobar nu este bine vizibil i nu este
posibil analiza eventualei sale invadri.
87
c
d
Fig.3.45. a,b,c,d Carcinom bronho-pulmonar stadiul IV- Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar PA opacitate spiculat, suspect pentru un proces tumoral n regiunea subclavicular i parahilar intern stngi,
adiacente cordului, acompaniat de mas nodular adenopatic paratraheal dreapt supracentimetric b.c seciuni
CT postcontrast n fereastr parenchimatoas i mediastinal mas tumoral la nivelul segmentelor paramediastinale
ale celor doi lobi, n contact cu mediastinul i cordul stng, acompaniat de focare de atelectazie al segmentelor
antero-superioare stngi i adenopatii centimetrice i supracentimetrice, omogene sau heterogene, cu captare
moderat omogen sau periferic, la nivelul grupurilor prevascular, inclusiv paraaortic, fereastra aorto-pulmonar,
grupul paratraheal drept, hilari i interlobari, cu contururi convexe ctre parenchim pulmonar; la nivel pretraheal i
subcarinar au fost evideniai ganglioni cu aspect echivoc prin talie i cu calcificri; d aspect IRM coronar cu
evidenierea adenopaiilor mediastinale i a invaziei pericardice
88
Fig.3.46. a,b,c. Metastaze pulmonare ganglionare i pulmonare de la un carcinom testicular aspecte radiografice,
CT i IRM comparative mas nodular parahilar extern dreapt, n contact cu peretele toracic i lrgire a
opacitii mediastinale detrminat de prezena adenopatiilor metastatice - hipodense CT i n hipersemnal T2 la nivel
subcarinar i ilar bilateral.
Tumorile benigne
Au caractere comune: dimensiuni mici, densitate mare, contur net, calcificri prezente n
30-40% din cazuri, cretere lent.
Aspecte CT particulare:
Hamartoamele aprox. 90% apar n periferie, mai frecvent lobulate dect rotunde; n
interiorul nodulilor pulmonari apar densiti lipidice (aprox 1/3) i zone calcificate (1/3).
Lipoamele - au densiti lipidice.
Leiomioamele cteodat cu calcificri, capteaz intens substana de contrast.
Alte leziuni focale pulmonare
Chistul bronhogen - CT: fig. 3.47 - are form rotund-ovalar, uneori bilobat, cu contur
net, densiti hidrice sau mai mari, cu localizare obinuit n poriunea central (perihilar) a
lobului inferior; comunicarea cu sistemul traheobronic apare n 1/3 din cazuri; se pot
suprainfecta.
89
a
b
Fig.3.47. a.b Chist bronhogen paratraheal drept - secuni CT mas chistic omogen cu densiti spontane
lichidiene, perete fin, nevizualizabil.
Chistul hidatic pulmonar - CT: mas chistic, rotund-ovalar, de dimensiuni mari (5-10
cm), cu structur omogen; dup evacuarea parial apare semnul arcului dublu dat de o lam
semicircular de aer paralel cu conturul superior, ulterior prezint nivel hidroaeric, cu imaginea
de membran proliger decolat plutind la suprafaa lichidului.
Abcesul pulmonar - neevacuat CT: imagine nodular, hipodensa, nconjurat de zon de
condensare; abcesul evacuat apare ca imagine hidroaeric, rotund ovalar, cu perete gros, cu
contur intern regulat i cel extern difuz, cu captare inelar postcontrast i.v.
Atelectazia CT: tipic mas solitar rotund sau ascuit, n contact cu pleura, localizat
frecvent n lobul inferior, avnd captare omogen postcontrast i.v. -3.47.
Fig.3.48 a,b Atelectazie segmentar lob superior drept secundar unei tumori pulmonare maligne seciuni CT
postcontrast proces de condensare segmentar cu priz de contrast moderat; tracionarea mediastinului i prezena
invaziei mediastinale tumorale AP dr; adenopatii prezente;
a
b
Fig.3.50. a,b. Tuberculoz pulmonar secundar cu adenopatii mediastinale- Radiografie toraco-pleuro-mediastinopulmonar PA - Leziune cavitar apical i subclavicular dreapt, caracteristic tuberculozei secundare, prin
grosimea inelului, conturul su neregulat dar net - cavern gradul II spre III de tip fibros; proces de fibroz i
pahipleurit apical cu efect retractil asupra mediastinului, hilului drept i grilajului costal b- CT-leziunea cavitar
90
apical i subclavicular dreapt, caracteristic tuberculozei secundare, prin grosimea inelului, conturul su neregulat
dar net i captarea parietal la nivelul esutului fibros au pledat pentru o cavern gradul II spre III de tip fibros.
a
b
c
Fig.3.51 a,b,c Silicoz stadiul III cu leziuni de fibroz si noduli silicogeni, ganglioni mediastinali calcificai aspecte
radiografice i CT comparative.
a
b
c
Fig.3.52. a,b,c. Sarcoidoz pulmonar satdiul II la un tnr cu adenopatii hilare si modificri interstiiale prezente.
91
unui epanament gazos extrapleural. CT este foarte util n detectarea pneumotoraxului de mici
dimensiuni din traumatismele toracice i/sau abdominale.
Revrsatele pleurale
Pleurezia liber a marii caviti
CT detecteaz revrsatele pleurale minime invizibile pe radiografia standard. Revrsatul
pleural poate ptrunde la nivelul scizurilor, mai frecvent n partea inferioar a marii scizuri.
Revrsate pleurale se pot ntlni i n scizurile accesorii ca scizura azygos sau cea paracardiac
care devin astfel bine vizibile. Diagnosticul diferenial ntre un revrsat pleural i lichidul de
ascit este dificil. Revrsatul pleural se localizeaz ntotdeauna naintea i deasupra diafragmului
n timp ce ascita se localizeaz posterior ficatului i/sau splinei precum i naintea acestora.
Revrsatul pleural deplaseaz posterior pilierii diafragmatici. Revrsatul pleural latero-toracic se
muleaz pe coaste i spaiile intercostale, iar limita sa extern este ondulat. Cnd exist ascit sau
colecie subfrenic i revrsat pleural, se poate observa diafragmul ntre cele dou epanamente.
Un alt mijloc pentru diferenierea unui revrsat pleural de ascit este aprecierea limitei dintre ficat
sau splin i revrsatul pleural sau peritoneal: ficatul i splina au limite nete cnd ascita este
prezent si difuze cnd exist un revrsat pleural.
Revrsatele nchistate
Diagnosticul revrsatelor nchistate este uor CT, revrsatul fiind delimitat de foia
pleural visceral i cea parietal cu grosime uniform ( diagnostic diferenial cu un abces
juxtaparietal la care peretele este gros i neregulat). Foiele pleurale se evideniaz mai bine
postcontrast. Revrsatul pleural face un unghi obtuz cu peretele lateral toracic.
ngrori pleurale
ngrori pleurale netumorale: cicatricile minore dup un revrsat pleural apar sub
form de ngrori localizate ale pleurei; n fibrotorax pleura apare ngroat, adesea cu
calcificri. CT evideniaz adesea i prezena unui revrsat pleural; depozitele adipoase
subpleurale, mai frecvente la persoane obeze sunt uor de detectat CT prin densitile lor grsoase
caracteristice (-100UH); n silicoz CT detecteaz placardele pleurale care au grosimi regulate.
CT evideniaz cu uurin ngrorile pleurei i calcificrile pleurale nevizualizate pe radiografia
standard.
ngrori pleurale tumorale
Tumorile pleurale benigne sunt rare; diagnosticul CT este dificil mai ales cnd au o
component grsoas sau apar n situaii particulare ca. Tumora pleural benign cea mai
frecvent este mezoteliomul benign la care CT nu evideniaz invazia parietal, nici
adenopatia sau metastazele.
Tumorile pleurale maligne - Mezotelioamele apar CT ca ngrori pleurale neregulate,
nodulare, circumferenial sau sub form de placarde sau noduli. ngroarea pleural
contralateral i revrsatele pleurale sunt frecvent asociate. Se evideniaz i diminuarea
volumului hemitoracelui afectat. Calcificrile pleurale sunt rare. Toate aceste semne sunt mai
mult dect evocatoare pentru diagnostic la bolnavii care au n antecedente expuneri la pulberi
industriale sau chimice. CT permite studierea extensiei mezoteliomului la diferitele poriuni
ale pleurei: pleura mediastinal i cea din anurile costo-vertebrale. Afectarea peretelui
toracic, a coastelor, sternului i coloanei toracale este frecvent. De asemenea se pot vizualiza
metastazele hepatice, ganglionii retroperitoneali i afectarea osoas.
Tumorile pleurale secundare apare revrsat pleural, pleura fiind de aspect normal sau cu
ngrori regulate sau neregulate de form nodular sau lobulat. Diagnosticul nu este uor
ntotdeauna mai ales n cazul existenei unui revrsat pleural. Aspectele CT nu permit
diferenierea ntre o tumor pleural malign, primitiv sau secundar.
92
CAPITOLUL IV
DIAGNOSTICUL RADIO-IM AGISTIC AL AFECIUNILOR
MEDI ASTIN ALE
Evaluarea imagistic modern a maselor mediastinale n etapa actual are drept scop
caracterizarea tisulara, precizarea naturii benigne sau maligne, stabilirea localizrii exacte i a
extensiei reale a procesului patologic.
Computer tomografia i rezonana magnetic, alturi de explorarea radiologic clasic,
rspund cu succes acestor deziderate ns, adesea pentru stabilirea originii, a naturii acesteia, a
bilanului de etap i implicit a stadiului evolutiv este necesar corelarea cu datele clinice i
biologice i chiar consultul interdisciplinar.
Afeciunile mediastinale pot fi grupate n leziuni benigne i maligne, primitive i
secundare, acestea din urm incluznd i limfadenopatiile mediastinale.
Medistinul poate fi sediul unor diverselor afeciuni sau procese nlocuitoare de spaiu;
acestea pot fi ncadrate n mase solide, vasculare, chistice, adipoase, pseudomase, etc. iar dup
localizare pot avea origine n mediastinul anterior, mijlociu sau posterior. Cunoaterea anatomiei
normale a medistinului are importan vital pentru diagnosticul diverselor afeciuni
RADIOGRAFIA TORACO-PLEURO-MEDIASTINO-PULMONAR
n incidena de fa (P-A) a radiografiei toraco-pleuro-mediastino-pulmonare, deoarece
cordul este organul cel mai bine dezvoltat n sens transversal i, prin urmare, o parte din cavitile
sale sunt tangente la fasciculul de raze X, acesta genereaz contururile laterale ale opacitii
mediastinale, alturi de marile vase de la baza cordului vezi silueta cardiac normal la capitolul
- cord.
Celelalte structuri mediastinale, care se suprapun n sens postero-anterior sunt dificil de
vizualizat pe radiografia toraco-pleuro-mediastino-pulmonar n incidena de fa. Excepie face
traheea, care este vizibil la nivelul primelor vertebre toracale i mediastinului superior ca o
structur radiotransparent, tubular, situat pe linia median. Peste aceste structuri mediastinale
pleura formeaz linii de reflexie, ce separ transparena ariilor pulmonare de opacitatea
mediastinal.
n incidena lateral a radiografiei toraco-pleuro-mediastino-pulmonare, raza central
trecnd perpendicular pe planul sagital al mediastinului, structurile vizualizate sunt mai evidente,
parenchimul pulmonar suprapunndu-se peste mediastin.
S-au descris o serie de linii mediastinale detrminate de interfeele parenchimului pulmonar
cu structurile mediastinale fig.4.1
Fig.4 .1 - Liniile mediastinale i contururile
opacitii mediastinale n incidena PA a
radiografiei toraco-pleuro-mediastinopulmonare: 1 linia paratraheal stng; 2linia de jonciune posterioar; 3-butonul aortic;
4- arcul mijlociu; 5- linia paraaortic
descendent; 6- arcul VS; 7 linia paratraheal
stng; 8 linia azygo-esofagian; 9 unghiul
cardio-frenic drept i VCI cu traiect ascendent
ctre atriul drept; 10 arcul inferior drept dat
de AD; 11 linia paravertebral dreapt; 12
arcul superior drept dat de VCS; 13 linia de
jonciune posterioar; 14 linia paratraheal
dreapt.
93
Fig. 4.2.a,b - mprirea mediastinului pe etaje i liniile mediastinale pe incidena de profil a radiografiei toracopleuro-mediastino-pulmonare: 1 linia retrosternal; 2- linia retrotraheal-traheo-esofagian; 3 linia prevertebral;
4 linia paracaval inferioar; Ac amprenta condrovascular; Ap, Br artera pulmonar cu ramificaiile hilare
bronice; VM vestibulul mediastinal; ES etajul mediastinal superior; EM etajul mediastinal mijlociu; EI etajul
mediastinal inferior.
94
Conform acestei clasificri grupele ganglionare sunt mprite n dou mari categorii:
parietale i viscerale. Toate aceste grupe limfo-ganglionare mediastinale au primit n cadrul
acestei clasificri un cod numeric, astfel: (tabel 4.1):
TABEL 4.1
Clasificarea ATS a ganglionilor
Cod numeric
1
2D, 2S
3
4D,4S
5
6
7
8
9
10D, 10S
11D, 11S
12
13
14
Ganglioni
Supraclaviculari - scaleni
Paratraheali superiori dreapta i stnga
Pre i retro-traheali
4D, 4S-Paratraheali inferiori dreapta i stnga
Aorto-pulmonari
Mediastinali anteriori
Subcarinari
Paraesofagieni
Ai ligamentelor pulmonare
Traheo-bronici drept i stng
Intrapulmonari drept i stng
Lobari
Segmentari
Diafragmatici
b
Fig.4.3. a,b,c
Seciunile din fig. 4.3. a,b,c sunt efectuate la nivelul manubriului sternal. Acestea
ilustreaz, comparativ, concordana dintre seciunea anatomic, efectuat pe cadavrul ngheat (a)
i imaginile CT efectuate cu substan de contrast (CT-b) si RM (c) nativ n ponderaie T1,
secven cere ofer un contrast natural ntre grsimea mediastinal (hipersemnal T1) i
structurile vasculare i aerice (lipsite de semnal)
Posterior fa de stern se vizualizeaz planul venos, reprezentat de cele dou vene
brahiocefalice dreapt (VBCd) i stng (VBCs); imediat posterior fa de acestea, se afl planul
arterial: pe linia median i uor deviat la dreapta fa de trahee, se identific trunchiul arterial
brahiocefalic (TABC), opacifiat cu substan de contrast i fr semnal signal void n
95
secvenele native n ponderaie T1, lateral stng artera carotid comun stng (ACCs), artera
subclavicular stng (ASCs); structurile aero-digestive situate pe linia median anterior,
traheea (T), iar posterior i la stnga esofagul (E); lateral drept fa de esofag se etaleaz vena
azygos (Vaz);
b
Fig. 4.4. a,b,c
b
Fig.4.5. a,b,c
Seciunile din fig. 4.5. a,b,c sunt efectuate la nivelul ferestrei aorto-pulmonare (FAP) i
bifurcaiei traheale (T+Bif); la acest nivel anterior de struturile aerice se identific spaiile
pretraheal i precarinal (Spet), fereastra aorto-pulmonar, deja amintit, cu ligamentul arterial
(La); anterior de aceste spaii mediastinale pot fi vizibile aorta ascendent (AoA), de partea stng
i, vena cav superioar (VCS) de partea dreapt; anterior de marile vase identificm spaiul
prevascular i loja timic; menionm prezena vaselor mamare interne (vmi), situate napoia
96
b
Fig.4.6. a,b,c
Seciunile din fig. 4.6.a,b,c sunt efectuate la nivelul trunchiului comun al arterelor
pulmonare (TAP) i al ramificaiilor acestuia cele dou artere pulmonare dreapt (APd) i
stng(APs); imediat anterior fa de arterele pulmonare, n poriunea hilar, se identific venele
pulmonare (Vp) iar, anterior i la dreapta trunchiului comun arterial pulmonar, aorta ascendent
(AoA); posterior de ramurile arteriale pulmonare se pot vizualiza bronhiile principale (BPs, BPd)
i spaiul subcarinar (Ssc); arterele lobare au fost notate cu AL; la nivelul mediastinului posterior
raporturile anatomice sunt similare cu cele precedente.
Seciunile din fig. 4.7.a,b,c au fost efectuate la nivelul cordului i originii marilor vase. La
acest nivel identificm: poriunea superioar a unora din cavitile cordului, n special ale cordului
drept, - ventriculul drept (VD) situat anterior, atriul drept localizat antero-lateral drept (AD);
posterior fa de acestea se proiecteaz poriunea proximal a aortei ascendente (AoA) iar,
posterior de aceasta se identific venele pulmonare i poriunea proximal a atriului stng
(Vp+AS); arborele bronic, respectiv bronhiile lobare inferioare, n poriunea lor proximal (BLId
+BLIs), sunt situate posterior fa de structurile cardio-vasculare; la nivelul mediastinului
posterior identificm esofagul cu spaiul periesofagian iar posterior fa de acesta vena azygos de
partea dreapt, aorta descendent de partea stng; canalul toracic este interpus ntre acestea.
c
Fig. 4.7. a,b,c
97
Seciunile din figura 4.8. a,b,c sunt efectuate la nivelul diafragmei i poriunii inferioare a
cordului.
b
Fig. 4.8. a,b,c
98
99
- coleciile fluide mediastinale sunt n hiposemnal T1, hipersemnal T2; un coninut proteic
crecut al coleciei septice trdeaz hipersemnal n secvenele n ponderaie T1;
- abcesele se prezint ca colecii fluide localizate (hiposemnal T1, hipersemnal T2), cu sau
fr coninut aeric asociat, cu perei groi n hiposemnal T1, T2, gadolinofili;
100
b
c
d
Fig..4.10 a,b,c,d. Lipom mediastinal a opacitate paracardiac dreapt, omogen, de intensitate reduss,
nespecific, care la examenul CT afieaz densiti negative, structur omogen aspect de lipom mediastinal; c,dLiposarcom mediastinal c - Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar PA i d - seciune CT postcontrast i.v.
opacitate nespecific n aria pulmonar dreapt, voluminoas, n contact cu mediastinul antero-inferior, de
intensitate mediastinal, cu structur omogen, bine delimitat; d - mas mediastinal heterogen, cu aspect infiltrativ
i componente tisulare, vascularizate, iodofil, alturi de prezena componentei grsoase predominante cu densiti
negative cazul arat valenele CT n diferenierea variantelor benigne de cele maligne ale proceselor nlocuitoare de
spaiu mediastinale adipoase.
101
a
b
c
Fig. 4.11.(a,b,c).Chist pleuro-pericardic a,b-Radiografii toraco-pleuro-mediastino-pulmonare incidene PA i profil
drept opacitate triunghiular localizat la nivelul unghiului cardio-frenic drept, de intensitate medie-mic, contur net
fr semne de evolutivitate sau efect de mas asupra mediastinului; absena altor leziuni mediastino-pleuropulmonare; c- seciune CT postcontrast aspect de mas lichidian, omogen, bine delimitat la nivelul unghiului
cardio-frenic drept, fr prize de contrast intralezionale sau parietale - aspect de chist pleuro-pericardic.
102
semnalul este acelai ca al glandei normale n T1 semnal mai redus comparativ cu grasimea, iar
n T2 semnal similar cu grsimea.
Timoamele. Examinarea radiologic poate decela tumorile timice voluminoase care
produc deformri ale conturului mediastinal sau apariia unor opaciti ovalare sau trapezoidale n
spaiul clar retrosternal n incidena de profil a RTPMP, asociate cu eventuale mase pleurale sau
semne de invazie local n cazul tumorilor maligne.
n cazurile de miastenie gravis, evidenierea unui timom prin CT (fig.4.12) poate constitui
o indicaie pentru timectomie. CT poate demonstra extensia mediastinal i/sau pleural a
timoamelor invazive. Timoamele noninvazive sunt mase solide de form rotund-ovalar, bine
circumscrise, cu diametrul cuprins ntre 1-10 cm. Timoamele mici produc deformarea cu caracter
focal a conturului glandei. Densitile spontane sunt similare timusului normal i capteaz
moderat postcontrast i.v. Calcificrile intramurale pot fi prezente. Prezena zonelor chistice
intraglandulare este expresia procesului de degenerescen chistic. Aceste timoame se
localizeaz de-a lungul canalului timolimfatic, de obicei au forma literei U n jurul bazei inimii.
Timoamele invazive se prezint sub forma unor mase tumorale difuz delimitate, cu zone de
necroz intratumoral, localizate de obicei n spaiul prevascular, ce infiltreaz planurile grsoase
mediastinale adiacente. Invadeaz frecvent traheea, marile artere i vene, pleura mediastinal i
pericardul. Se pot extinde de-a lungul peretelui mediastinal, toracic anterior sau posterior, pot
invada direct transpleural plmnul, pot interesa diafragma. RM este indicat n stabilirea invaziei
mediastinale. Timoamele benigne se prezint ca mase lobulate, bine delimitate, izointense cu
muchii n T1 i cu semnal apropiat de cel al grsimii n T2. Timoamele maligne (invazive) au
semnal caracteristic, cu toate c pot fi heterogene; depozitele pleurale sau pericardice sunt
indicatori de malignitate.
b
a
Fig.4.12 a,b. Timom n cadrul miasteniei gravis opacitate mediastinal rotund-ovalar ce deformeaz conturul
mediastinal antero-superior, cu contururi convexe, nete ctre parenchimul pulmonar; b- acelai caz seciuni CT
postcontrast i.v. timom neinvaziv - mas timic, omogen, cu densiti spontane tisulare i iodofilie moderat, bine
delimitat, ncapsulat, localizat n spaiul prevascular la nivelul lojei timice
103
a
b
Fig. 4.13.(a,b) Gu tiroidian retrosternal Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar PA detaliu (a)i
seciune CT postcontrast la nivelul mediastinului superior(b) - mas heterogen, iodofil, localizat la nivelul
mediastinului antero-superior ce determin prezena unei opaciti mediastinale omogene cu contur net provenind din
regiunea cervical, cu efect de mas asupra structurilor venoase brahiocefalice i ramurilor aortice, deviate lateral, ca
i asupra traheei i esofagului toracic superior, mpinse posterior.
Cancerul bronho-pulmonar
CT evideniaz tumora bronic, precizeaz dimensiunile, localizeaz tumora precum i
extensia. Stadializarea CT a cancerului bronhopulmonar necesit evaluarea plmnilor,
mediastinului, pleurei, peretului toracic, poriunii superioare a abdomenului (ficat, suprarenale).
Invazia mediastinal: Carcinoamele bronho-pulmonare cu localizare n vecintatea mediastinului
se pot extinde direct n mediastin transpleural. Tumorile care invadeaz pleura mediastinal sau
pericardul, fr interesarea organelor aero-digestive i a vaselor mediastinale sau a cordului intr
n categoria T3 de tumoar rezecabil. Invazia acestor organe mediastinale de ctre carcinoamele
bronho-pulmonare - T4 - tumor nerezecabil. CT evideniaz destul de greu invazia mediastinal
a carcinoamelor bronho-pulmonare. Dispariia planurilor grsoase mediastinale este dificil de
detectat computer tomografic, mai ales n cazul tumorilor cu componente adipoase. Criterii de
rezecabilitate pentru carcinoamele cu localizare adiacent mediastinului: contactul pe o distan
mai mic de 3 cm ntre tumora pulmonar i mediastin; contact circumferenial sub 90o ntre
tumor i aort; prezena unui plan grsos evident ntre tumora pulmonar i mediastin. Obstrucia
104
tumoral a VCS denot un stadiu T4 nerezecabil. Invazia ferestrei aorto-pulmonare arat un stadiu
de asemenea nerezecabil dac s-a produs i invazia nervului laringeu recurent. n practica CT,
ganglionii cu dimensiuni peste 1 cm se consider a fi anormali. ns ganglionii pot msura peste
1,5 cm n diametru i structura lor s nu fie afectat. Se consider c 20-40% din metastazele
ganglionare sunt produse de carcinoamele bronhopulmonare. Originea tumorii pulmonare
determin n oarecare msur locul de metastazare ganglionar: tumorile cu originea n lobul
superior drept metastazeaz frecvent n ganglionii paratraheali drepi, ganglionii venei azygos i
precarinali dup cei hilari; tumorile cu localizare n lobul inferior drept intereseaz ganglionii
hilari drepi, pretraheali drepi i precarinali; tumorile lobului superior stng metastazeaz in
ganglionii mediastinali bilaterali; tumorile lobului inferior stng intereseaz toate grupurile
ganglionare. RM- este superior CT n detectarea invaziei mediastinale, demonstrnd acuratee
crescut n evaluarea ganglionilor limfatici, nglobrii sau invaziei structurilor vasculare, a
esofagului, traheei, pericardului sau miocardului.
Limfadenopatiile mediastinale. CT: evideniaz hipertrofiile ganglionilor mediastinali i
hilari; pe lng talie morfologia sugestiv cu hipodensiti centrale, efracia capsular, numrul
pot pleda pentru o afectare a grupurilor ganglionare. IRM: modificrile de semnal ale
ganglionilor: secvenele T1 nu pot afirma afectarea ganglionar ganglionii au semnal
intermediar; caracteristicile de semnal T2 nu pot diferenia adenopatiile tumorale de cele
inflamatorii (hipersemnal T2); se poate diferenia esutul fibrotic (hiposemnal T2) de esutul
tumoral activ sau afectarea inflamatorie.
Limfoamele mediastinale
Mediastinul reprezint unica localizare a bolii Hodgkin n 25%, determinind lrgirea
simetric, bilateral a mediastinului. Sunt afectai i ganglionii din spaiul prevascular i
ganglionii pretraheali. Ganglionii mamari interni, hilari sunt interesai n limfoamele hodgkiniene.
n cele non-hodgkiniene sunt afectai ganglionii mediastinului posterior i paracardiaci. Afectarea
timusului este prezent n 50% din cazuri. CT n limfoamele hodgkiniene - ganglionii mrii de
volum, separai sau n mase ganglionare conglomerate, nu se ncarc cu substan de contrast
administrat intravenos; ganglionii pot avea calcificri sau necroze centrale, n limfoamele nonhodgkiniene fig.4.14.a,b,c- ganglionii se prezint ca mase tumorale mai difuz delimitate; cele cu
grading de malignitate crescut au structur neomogen cu focare de fibroz sau necroz central.
RM Cea mai eficace secven este T1SE, care arat un contrast excelent ntre hiposemnalul
ganglionilor limfatici i hipersemnalul grsimii mediastinale. Aspecte RM: aspect omogen activ:
semnal redus, omogen n T1, hipersemnal omogen n T2, ntlnit n limfoamele netratate; aspect
heterogen activ: hiposemnal n T1, hipo i hipersemnal n T2. RM permite o msurare calitativ a
rspunsului tumoral la terapie.
a
b
c
Fig. 4.14. a,b,c Aspecte radiografice, CT, IRM la un LMNH mediastinal dezvoltat n spaiul prevascular.
Tumori neurogene. Mediastinul posterior este bogat n esut neural, ceea ce explic
frecvena crescut a tumorilor neurogene cu aceast localizare.
Tumorile neurogene reprezint aproximativ 15-25% dintre tumorile mediastinale i au fost
clasificate n: tumori ale nervilor periferici schwanoame, neurofibroame, neurofibrosarcoame;
105
b
Fig.4.15 a,b,c. Neurinom toracic Aspecte radiografice, CT i IRM comparative.
Leziuni vasculare
Anevrismele aortei toracice sunt: sacciforme, fusiforme, disecante, false (infecii,
traumatisme), de sinus Valsalva. Cele sacciforme i fusiforme au origine aterosclerotic. Sunt
localizate frecvent pe aorta descendent, determinnd deplasarea esofagului spre dreapta i a
traheii i bronhiilor mari anterior. Dilataiile crosei i aortei ascendente produc compresiuni i
deplasri ale organelor mediastinale. Rareori pot interesa ntreaga aort toracic. CT: Anevrismele
fusiforme: dilataia aortei (peste 4 cm); calcificri curbilinii sau n placarde; trombus; ncrcarea
postcontrast a masei vasculare aortice; deplasarea structurilor mediastinale; eroziuni ale corpurilor
vertebrale. Trombii mici nu mbrac aspectul de inel ci formeaz mici excrescene ce intereseaz
1/4-2/3 din circumferina aortei. RM: evideniaz cu acuratee dilataia sacciform sau fuziform
i trombusul.
Fisura sau ruptura anevrismului CT prezena unei mase mediastinale cu densiti
spontane crescute (peste 40UH) - hematom mediastinal. Poate apare un revrsat pleural stng.
Disecia de aort const ntr-o ruptur a mediei i clivarea de-a lungul mediei aortei prin
hematom. CT nativ: diferene de densitate ntre lumenul fals i cel real al aortei, deplasarea
calcificrilor intimei spre lumenul vasului; postcontrast lumenul real este mai mic dect lumenul
106
fals; densitatea acestuia este mai. Lumenul fals prezint un debit de umplere mai lent care poate fi
evideniat prin "scanri" rapide de tip angio fig.4.16.a,b,c. RM: vizualizarea membranei flotante
pune diagnosticul; dilatarea aortei poate/nu s fie prezent; lumenul fals prezint obinuit un flux
lent i/sau trombus.
a
b
c
Fig.4.16.a,b,c Anevrism aortic complicat cu disecie radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar inciden
PA deformarea opacitii mediastinale prin mrirea dimensiunilor butonului aortic care bombeaz la nivelul arcului
superior stng; deplasarea spre stnga a liniei paraaortice; convexitatea arcului superior drept; efect de mas asupra
traheei i ramificaiei bronice, deplasate de partea dreapt; b,c, - seciuni CT postcontrast la aceeai pacient cu
anevrism complicat de aort ascendent cu disecie evidenierea membranei flotante intraluminale, a celor dou
lumene real i fals, la nivelul aortei ascendente; interesarea segmentului intrapericardic, tradus prin prezena
hemopericardului.
Ocluziile venoase. Semnele clinice ale obstruciei VCS sunt grupate n sindromul de ven
cav superioar generat n majoritatea cazurilor de tumorile care intereseaz mediastinul: cancerul
bronhopulmonar (lob superior drept), tumori tiroidiene, timoame maligne, limfoame, metastaze
ganglionare mediastinale, mediastinite fibrozante sau granulomatoase, traumatisme, fibroze
radice, idiopatice. CT, IRM: confirm diagnosticul de tromboz a VCS (sub forma unui viciu de
umplere a venei obstruate-postcontrast); localizeaz sediul; uneori, VCS este indemn, dar este
prezent ocluzia bilateral a venelor brahiocefalice; se poate constata dilatarea venelor colaterale;
demonstreaz prezena tumorilor care au generat tromboza malign a venei respective.
107
CAPITOLUL V
DIAGNOSTICUL RADIO-IM AGISTIC AL APAR ATULUI C ARDIOVASCUL AR
Metode de investigare a cordului i vaselor:
Radioscopia metod orientativ care are avantajul oferirii posibilitii de a studia cordul n
dinamic. Permite alegerea incidenei optime i ofer o imagine spaial a cordului i a vaselor
mari. Se pot examina pulsaiile diferitelor caviti cardiace. Pot fi depistate malformaiile
congenitale cardiace.
Radiografia(teleradiografia) se execut la o distan de 2 m, distan care ofer o
deformare minim a imaginii radiologice. Este o metod de finee ( detaliile oferite asupra
circulaiei pulmonare sunt superioare radioscopiei ), un document obiectiv. Se realizeaz n
diverse incidene, P-A, de profil stng, de preferabil cu opacifierea concomitent a esofagului
( pentru a evidenia raporturile acestuia cu cavitile cordului stng ) sau oblice.
Angiografia metod invaziv de explorare a cavitilor cordului i vaselor cu ajutorul
substanelor de contrast iodate.
Ultrasonografia metod de elecie n investigarea cordului, permite studiul i msurarea
cavitilor, a septurilor, a morfologiei valvulare i vasculare, inclusiv a structurilor parietale i
modificrilor de flux sanguin; explorarea vascular cuprinde i tehnici Doppler de mare
acuratee n patologia vascular;
CT i IRM sunt metode moderne de investigaie a cordului i vaselor, neinvazive, cu
utilizarea unor tehnici de explorare convenional i angio IRM - nativ i postcontrast, angio
CT postcontrast; se utilizeaz produse contrast opace, derivai iodai CT sau substane de
contrast paramagnetice (derivai de gadolinium) - IRM.
Radioanatomia cordului i vaselor mari:
Teleradiografia . Incidena P-A:
Conturul drept al cordului are 2 arcuri:
Arcul superior drept rectiliniu este dat de vena cav superioar;
Arcul inferior drept - convex, este dat de atriul drept ( AD ). Punctul de unire a celor dou
arcuri se noteaz cu D iar punctul de contact dintre arcul inferior drept i diafragm cu D.
Conturul stng al cordului cuprinde 3 arcuri:
Arcul superior stng ( butonul aortic ) convex, este dat de butonul aortic; de la marginea
stng a traheei la extremitatea lui cea mai convex msoar normal 2,5 cm la femei i 3 cm la
brbai.
Arcul mijlociu stng ( golful cardiac ) concav, este dat n 2/3 superioare de artera
pulmonar stng i n 1/3 inferioar de auriculul stng.
Arcul inferior stng convex, este dat de ventriculul stng (VS). Limita dintre VS i auriculul
stng se stabilete numai n dinamic, ea constnd dintr-un punct imobil notat cu S. Locul de
contact dintre VS i diafragm se noteaz cu S.
Incidena lateral stng
Incidena lateral stng cu esofag baritat permite aprecierea dimensiunilor cavitilor
cardiace i a raporturilor acestuia cu esofagul.
Conturul posterior este dat de cordul stng:
108
superioar este dat de AS care vine n contact intim cu esofagul baritat. Orice mrire de
volum a AS las amprent cu raz mic de curbur asupra esofagului baritat i produce o
deplasare spre posterior a esofagului;
inferioar este dat de VS. n faa esofagului urc VCI al crei traiect poate fi evideniat.
VCI, diafragmul stng i peretele posterior al VS formeaz un triunghi echilateral cu latura de
1,5-2 cm. Acest triunghi, denumit triunghiul venei cave reprezint certificatul de sntate al
VS orice diminuare sau dispariia lui = semn de HVS. HVS las amprent cu raz mare de
curbur asupra esofagului baritat i l deplaseaz spre posterior. HVS voluminoase pot depi
spre posterior esofagul spre deosebire de dilataiile anevrismale ale AS care nu depesc
esofagul.
Conturul anterior al cordului este dat de VD: acesta vine n contact cu sternul pe o distan de
3-4 cm iar adncimea spaiului clar retrosternal este de 3-4 cm. n fazele iniiale ale HVD este
interesat diametrul longitudinal al acestuia i numai dup ce a fost depit limita de
adaptabilitate a VD apare creterea diametrului transversal. fig.5.1.
a
b
Fig.5.1.a,b Teleradiografii cu esofag baritat a-inciden PA - arcurile cordului: VCS arcul superior drept al
VCS; AD arcul inferior drept dat de atriul drept; BAo butonul aortic care genereaz arcul superior stng; GC
golful cardiac dat de AP stng i urechiua AS; VS arcul inferior stng al VS; AP arter pulmonar; b incidena
lateral stng: VD- conturul anterior al cordului dat de VD; AS- superioar a conturului posterior dat de AS;
inferioara a arcului posterior este dat de VS; posterior se vizualizeaz triunghiul venei cave inferioare.
109
Arc inferior stng alungit cu deplasare uoar a vrfului cordului ctre peretele toracic; n
HVS importante opacitatea cardiac se mrete spre stnga, putnd s ajung cu marginea
inferioar stng la rebord;
110
Triunghiul venei cave este micorat sau disprut n funcie de gradul HVS.
HVS las amprent cu raz mare de curbur asupra esofagului baritat, deplasndu-l ctre
coloan. Sunt situaii n care VS depete esofagul baritat.
HVD de umplere
Poate fi consecina:
umplerii retrograde a VD - IP;
Curent sporit de snge IT, DSA, DSV, PCA;
Aspectul radiologic este asemntor cu HVD de rezisten ns aceast hipertrofie este
nsoit de hiperemie pulmonar i nu de HTP ca n HVD de rezisten;
HVS de umplere
Tablou radiologic:
Incidena PA:
arcul inferior stng al cordului tinde s se apropie de rebordul costal dar diagnosticul de
certitudine este dat de
Incidena lateral stng diminuarea i dispariia triunghiului venei cave ( VCI).
Dilataiile atriale
Dilataia atrial dreapt
Se ntlnete n:
ST;
Boala Epstein inserie inferioar a valvelor tricuspide pe peretele VD;
Tablou radiologic:
Incidena PA: lrgirea spre dreapta a umbrei cordului arc inferior drept alungit i
proeminent;
Dilataia atrial stng
Se ntlnete n: SM, BM.
Tablou radiologic:
Incidena PA:
Contur biconvex;
ntreg arcul inferior drept este dat de AS care nu vine n contact cu diafragmul spre
deosebire de dilataia AD;
111
Hipoplaziile AP;
Oligemia unilateral atrezia unilateral deAP sindromul Mac Leod: un hrmitorace este
mai transparent prin srcia desenului vascular care, are o dispoziie particular, paralel cu
arcurile costale circulaia funcional este preluat de arterele bronice, nutritive.
Staza pulmonar (HTP venoas)
Staza pulmonar este datorat creterii umplerii venoase. Cea mai tipic situaie n care
ntlnim staz venoas este SM. n SM exist obstacol n faa venelor pulmonare care nu au valve
i presiunea crescut din AS ca i sngele rezidual determin instituirea celui de-al doilea baraj al
mitralei care este spasmul capilar pulmonar.
Tablou radiologic:
Incidena PA:
n stadii mai avansate, staza limfatic se traduce radiologic prin apariia unor opaciti
groase de 2-3 mm i lungime de 1-2 cm, perpendiculare pe peretele toracic, bazal, subpleural i
mai frecvent n partea dreapt = liniile Kerley B;
112
arcul inferior drept poate realiza urmtoarele aspecte n funcie de gradul dilataiei AS:
contur dublu, arc biconvex, ntregul arc inferior bombat dat de As dar acesta nu vine n contact cu
diafragmul;
Contur stng:
buton aortic mic datorit: aportului redus de snge n VS; rotaiei spre stnga a cordului
datorat HVD; element subiectiv arcul mijlociu stng este rectiliniu sau convex datorit
dilataiei AS (urechiua AS) i creterii calibrului AP;
VCI normal;
113
a
b
Fig.5.2 a,b. Stenoz mitral compensat teleradiografii PA i profil stng: dublu contur la nivelul arcului inferior
drept PA i amprent cu raz mic de curbur la nivelul esofagului baritat n IL; buton Ao mic; semne de HVD +;
VS normal Tvci prezent; circulaia arterial pulmonar normal; linii Sylla de staz venoas intercleidohilar
bilateral.
Insuficiena mitral
Leziunea valvei mitrale care permite trecerea anormal n sistol a unei pri din volumul
sangvin al VS n AS.
Tabloul radiologic:
Este asemntor cu cel din SM dar:
Dilataia AS este mai important;
Apare HVS de umplere cu bombarea arcului inferior stng n incidena PA i disparia TVCI
cu amprent cu raz mare de curbur asupra esofagului baritat n incidena lateral;
Amploarea modificrilor circulaiei pulmonare este mai redus circulaie pulmonar de tip
venos.
Boal mitral
Const n dubla leziune mitral: stenoz i insuficien. Aspect radiologic (fig.5.3)
asemntor cu al stenozei deoarece aceasta este elementul dominant, la care se adaug HVS.
a
b
Fig.Fig.5.3 a,b. Boal mitral teleradiografii cu esofag baritat - dublu contur la nivelul arcului inferior drept PA i
amprent cu raz mic de curbur la nivelul esofagului baritat n IL; buton Ao cu leziuni de ateromatoz; semne de
HVS Tvci absent circulaia arterial pulmonar cu artere cu calibru crescut la nivel ilar, desen vascular amputat HTAP; linii Sylla de staz venoas intercleidohilar bilateral;
Insuficiena aortic
Valvulopatie care are drept rezultat nchiderea incomplet a valvelor aortice.
114
Tablou radiologic:
Incidena PA:
Contur stng:
golf adncit;
arcul inferior stng este rotunjit, bombeaz la stnga cu creterea diametrului transversal al
cordului;
Contur drept:
uneori pe marginea dreapt a cordului apare un contur convex dat de Ao ascendent care
bombeaz spre dreapta;
Incidena lateral stng:
Esofagul este deplasat sau depit posterior de VS cu umplerea spaiului clar retrocardiac;
Stenoza aortic
Leziune care produce obstacol n golirea VS. poate fi subvalvular, valvular sau
supravalvular avnd etiologie multipl.
Tablou radiologic:
n formele uoare sau moderate silueta cardiac poate avea aspect normal.
HVS de rezisten este concentric i modificarea de contur sau ale VCI sunt reduse i
numai n formele severe de boal.
Incidena PA:
115
a
b
Fig.5.4. a,b Miocardit cord mrit n dimensiuni cu contururi difuze, unghiuri cardio-frenice obtuze, baz larg de
implantare pe diafragm; dispariia spaiului clar retrosternal i retrocardiac.
Afeciunile pericardului
Pericarditele
Diagnosticul radiologic de pericardit poate fi afirmat la cantiti de peste 500 -700 ml.
Tablou radiologic fig.5.5.:
Incidena PA:
b
c
Fig.5.5. a,b,c Pericardite a,b pericardit lichidian cu mrirea opacitii cardiace, contururi nete, unghiuri
cardio-frenice ascuite; dispariia spaiului clar retrosternal i retrocardiac; c- pericardit cu coninut fluid i gazos la
nivelul cavitii pericardice.
116
n concretio cordis lipsesc fenomenele pulsatile ale cardiace, cordul este mobil la
schimbrile de poziie ale bolnavului;
calcificri tangente la conturul cordului vizibile mai ales n incidena de profil; n formele
extreme cordul este inchistat ntr-un inveli calcar, inextensibil aspect de panzer hertz
a
b
Fig5.6.a,b Sechele ale revrsatelor pericardice calcificri pericardice care se proiecteaz n incidenele laterale,
tangent la nivelul cordului
117
Fig. 5.7.Situs inversus total- subdiafragmatic, se observ dextropoziia stomacului opacifiat cu bariu descoperire
ntmpltoare cu ocazia examenului gastric.
Coartaia de aort
Reprezint cea mai frecvent MCC cu o frecven de aproximativ 7 %; clinic HIC i HTA
la membrele superioare i hTA la membrele inferioare.
Tablou radiologic:
Buton Ao absent; uneori poate apare pe partea stng i uor mai sus fiind dat de artera
subclavie stng dilatat;
HVS de rezisten;
La nivelul arcurilor costale superioare 2,3,4,5 la nivelul marginilor lor inferioare apar
zone transparente zone looser;
Stenoza de arter pulmonar
Tablou radiologic:
HVD de rezisten
AP proemin foarte marcat n golful cardiac dilataia poststenotic a trunchiului pulmonarei;
Boala Epstein
Inseria joas a valvei tricuspide, pe peretele VD cu fenomene marcate de insuficien
tricuspidian.
Tablou radiologic:
Cord cu aspect oval de minge de rugby;
circulaie pulmonar oligemic.
DSA
Tablou radiologic fig.5.8:
HVD de umplere;
AP proemin n golf;
Hiperemie n circulaia pulmonar;
118
Fig.5.8.a,b Defect septal atrial teleradiografii cu esofag baritat hiperemie pulmonar constnd n creterea
diametrului AP cu ramuri lungi i groase- megadolicovase care pot fi urmrite pn la periferia ariilor pulmonare, n
vecintatea peretului toracic; HVD de umplere cu creterea diametrului longitudinal al cordului i reducerea spaiului
clar retrosternal.
HVD de rezisten
Cord cu aspect de cord n sabot cu vrful ridicat de pe diafragm, golf adncit i buton
Ao absent;
Fig.5.9. Tetrada Fallot - cord n sabot cu vrful ridicat de pe diafragm, golf adncit i buton Ao absent; circulaia
pulmonar este oligemic cu transparen crescut.
119
CAPITOLUL VI
EXPLOR AREA RADIO-IMAGISTIC A APAR ATULUI URINAR
Introducere
Prin amploarea informaiilor pe care le ofer, explorarea radiologic a aparatului urinare
este prin excelen radiografic, reprezentnd cheia de bolt a diagnosticului n nefro- i urologie.
Examenul radiologic aplicat pentru prima dat de Guyon n 1896, la numai un an de
descoperirea razelor X, a fost realizat pentru depistarea calculilor radioopaci. Acesta a fost
mbogit ulterior, permanent, cu numeroase tehnici i metode noi, graie perfecionrii continue
a aparaturii i diferitelor metode de explorare reno-uretero- vezicale cu substane de contrast.
Metode de examinare ale aparatului reno-uretero-vezical
Acestea sunt:
Radiografia renal reno-uretero-vezical - furnizeaz date asupra formei, contururilor,
mrimii i situaiei rinichilor evidenind totodat i eventuale imagini supradugate.
Radiografia renal corect efectuat trebuie s vizualizeze:
Umbrele renale;
Oasele iliace;
Urografia intravenoas - este examenul cel mai des utilizat n explorarea aparatului renal
i care ofer, n plus fa de toate celelalte procedee de examinare, studierea obiectiv a funciilor
cilor urinare superioare. Substanele opace sunt practic inofensive pentru bolnav dac sunt
respectate anumite indicaii i contraindicaii, aplicate individualizat de la caz la caz. Este
obligatorie testarea toleranei la iod naintea examinrii bolnavului, testare care intr n
obligativitatea medicului i este stipulat n codul penal.
Pregtirea bolnavului
Pentru a obine un maxim de informaii pe care ni le poate oferi explorarea radiologic,
prin una din metodele sale (U.I.V.), orice examen trebuie precedat de o corect pregtire a
bolnavului, n scopul de a nlesni ntr-o msura ct mai mare, interpretarea imaginilor de pe filmul
radiografic. Pregtirea corect a bolnavului i propune ca obiective:
Evacuarea colonului de coninutul su gazos i solid;
Obinerea , n cazul examenului cu substane de contrast, a unei concentraii maxime a lor n
snge i urin.
Pentru atingerea primului deziderat, acela al golirii colonului, se va acorda o atenie
deosebit modificrii coninutului intestinal printr-o alimentaie corespunztoare. Astfel cu 48 de
ore naintea examenului, regimul alimentar va fi compus din alimente ce dau un reziduu redus i,
se vor evita dulciurile care accentueaz fermentaia. n zilele ce preced examenul nu se vor
administra medicamente care conin iod, fier, bismut, calciu deoarece apariia lor n intestin poate
crea false imagini ce pot duce la interpretri eronate. Golirea intestinului se va face cu ajutorul
clismelor sau a purgativelor slabe (nu cele saline) n funcie de practica celui ce pregtete
bolnavul precum i de particularitile fiecrui caz. Clismele izotonice de obicei cu 1,5 l ap n
care s-au dizolvat 15-20 g sare, se efectueaz seara i dimineaa, cu 2 ore naintea examenului.
120
Tulburri ale secreiei renale i/sau excreiei renale prin obstacol cu sediul n bazinet,
ureter, vezic, uretr.
Anomalii renale.
Hipertiroidii manifeste.
Stri alergice-astm.
Stri febrile.
Tuberculoza activ.
Radiografia reno-uretero-vezical;
Dup injectarea de substan de contrast i.v. se fac expuneri repetate la intervale
predeterminate de timp:
primul timp la 5-7 minute timpul funcional secreia renal este maxim nefrograma
trebuie s fie prezent i simetric bilateral (semne Ravassini + i Von Lichtenberg +);
121
Fig.6.1. Urografie intravenoas normal se noteaz un uter anteroversat cu amprent asupra polului superior
vezical.
Alti timpi ce se pot efectua, sunt tardivi, la 60 minute, 2 ore, post micional, n funcie de
particularitile fiecrui caz; examenul este condus de medicul radiolog. Se poate institui o
compresie n primele 20 minute la nivelul strmtorii superioare a bazinului, pentru a obine o
imagine ameliorat a calicelor i bazinetului-n cazuri de spasme stenoze, amputaii.
Contraindicaiile sunt reprezentate de: hematurie, obstacol jos situat - calculul poate rupe ureterul.
n cazul n care imaginile sistemului pielocaliceal sunt slabe, se poate hotr reinjectarea
bolnavului i o nou UIV. Pentru evidenierea ureterelor pe toat ntinderea lor, se va executa o
radiografie n decubit ventral( la 5-10 minute). n cazurile cnd dup UIV:standard i cu
reinjectare nu se obin date satisfctoare se indic UIV. n perfuzie. Aceasta a fost introdus
Explorarea radioinstrumental a cii de excreie
Pielografia ascendent - pe o sond fin se introduce iodur de sodiu 15% - 5-10 cm3 i
odiston diluat.
Ureteropielografia retrograd - prin utilizarea sodei Chevassu cu bil pentru obstruarea
ureterului; este o metod antifiziologic cu urmtoarele indicaii: modificri anatomice ale
aparatului urinar; anomalii congenitale; distopii; hidronefroz; tumori renale;
Explorarea vaselor renale
Angiografia selectiv convenional - evideniaz: leziuni ale arterelor rinichiului: anevrisme;
stenoze, vase aberante;
Explorarea angio-CT i angioIRM metode moderne neinvazive care au avantajul explorrii
concomitente a rinichilor i cilor urinare, a celorlaltor organe parenchimatoase abdominale;
ele utilizeaz substane de contrast, administrate n bolus, de tip iodat i, respectiv,
paramagnetice cu eliminare renal;
Explorarea vezicii urinare
Radiografia bazinului i cavitii pelvine - se execut dup ce bolnavul a urinat; depisteaz:
calculi radiopaci, corpi strini intravezicali, tumori vezicale calcificate, calcificri
paravezicale;
Cistografia - se execut cu iodur de sodiu 10-20% i substan de contrast iodat; se introduc
100-200 cm,3 pn la senzaia de a urina i se execut prima expunere; se poate efectua dup
UIV la 1-1,5 ore, evitndu-se astfel, o tehnic instrumental;
Cistopoligrafia Temeliescu -pe sond sau cu seringa Guyon, se introduc cte 20 ml de
substan de contrast, fracionat n patru doze, fcndu-se expuneri pe acelai film; astfel, se
poate urmrii distensia progresiv a vezicii urinare.
Metode moderne de explorare:
Computer tomografia i rezonana magnetic metode complexe ale imagisticii secionale,
permit o evaluare detaliat a rinichilor i aparatului urinar, n patologii diverse: traumatic,
congenital, litiazic, infecioas, tumoral; aceste metode pot vizualiza rinichiul mut
122
urografic i, uneori, cauzele care au dus la aceasta; n afeciunile tumorale, rolul imagisticii
moderne este deosebit de crescut, aceasta permind o individualizare exact a diverselor
categorii tumorale i un bilan complet al extensiei acestora.
Imaginea radiologic a aparatului urinar normal
Plecnd de la premisa c interpretarea corect a unui examen radiologic este necesar o
cunoatere perfect a aspectului normal, vom aborda cteva date de anatomie radiologic a
aparatului urinar.
Rinichii: imaginea renal dreapt se ntinde de la T12 la apofiza transvers a L3 i este
situat n general cu 2 cm mai jos dect la stnga.
Polul inferior renal se afl la o distan de 2-3 cm n dreapta i de 3-5 cm n stnga, fa de
creasta iliac la brbai. Distana este ceva mai mic la femei cu din nlimea unei vertebre.
Axul polar al rinichiului este orientat oblic de sus n jos i dinuntru n afar astfel nct
cei doi rinichi sunt separai la nivelul polilor superiori de o distan de 6-8 cmiar la cei inferiori de
10-15 cm . Axul transversal (7 cm ) al rinichiului are o direcie oblic dinuntru n afar i
dinuntru napoi astfel nct rinichiul prin feele sale face cu planul frontal un unghi de 40-50
grade-deci pe radiografii nu avem un profil perfect. Diametrul transversal 3cm.
Bazinetul: opacifiat apare triunghiular, cu vrful infero-intern n continuarea ureterului.
Se nscrie n patrulaterul Bazy-Moyraud delimitat astfel:
Dou drepte orizontale prin mijlocul vertebrelor L1 i L2;
Dou linii verticale la 6 cm de linia apofizei spinoase (de profil pe coloan);
Calicele: Bazinetul se continu n sus cu 3 calice majore : superior, mijlociu, inferior. Tija
grupului caliceal superior este mai lung. Calicele mici apar n funcie de orientarea lor : de profil:
opaciti lineare cu extremitatea lateral, situat spre parenchim-concav n form de cup cu
inel de siguran; de fa: opacitate rotunjit; indicele parenchimatos minim 1,5 cm.
Ureterul: este situat retroperitoneal, cu direcie uor oblic n jos i nuntru are 30 cm.
Apare radiologic(UIV), ca o band opac cu contururi nete .El prezint n mod normal
dou dilataii fuziforme (lombar i pelvin) i trei ngustri anatomice (coletul ureterului, la
nivelul intersectrii cu osul iliac, poriunea intramural).
Ureterului i se descriu 4 poriuni anatomice: abdominal sau lombar, iliac, pelvin,
vezical intramural. Pe radiografia de fa ureterul traverseaz apofizele transverse ale ultimelor
3 vertebre lombare suprapunndu-se uor pe vrfurile lor, apoi se suprapune aripii sacrate, atinge
poriunea inferioar a articulaiei sacro-iliace, se ndeprteaz apoi n mod evident de coloana
vertebral pentru a descrie o curb convex n afar; n continuare se apropie din nou de linia
median pentru a ptrunde n vezica urinar la o distan de 2-4 cm unul de cellalt. Ureterele
traverseaz peretele vezicii dup un traiect oblic n jos i nuntru i se deschid la 2 cm unul de
altul prin ostium ureterale.
Vezica urinar:
Repleie complet form de sfer;
Repleie incomplet form de triunghi isoscel cu baza concav n sus.
Modificrile elementare ale aparatului urinar
Modificri elementare predominant funcionale :
Tulburrile secreiei renale
ntrzierea apariiei substanei de contrast la nivelul parenchimului renal afectat peste 5-6 min
Ravassini;
Modificarea concentraiei substanei de contrast intensitatea nefrogramei este egal bilateralsemn von Lichtenberg +. Ea apare aa cum am vzut la sfritul primelor 5 minute (Ravassini)
este maxim la 12-15 minute i ncepe s diminueze la 20-25 minute. n general, ori de cte
ori puterea de concentraie a unui rinichi este slab, se realizeaz o imagine pielo-caliceal de
intensitate redus fa de a celui sntos.
123
n staza total este acela de rinichi mare alb parenchimul dup injectare apare foarte
bine vizibil dar cile excretoare nu se vizualizeaz, realizndu-se ceea ce s-a numit
nefrogram fr urogram;
124
125
Rinichiul n potcoav - rinichii sunt unii prin polul inferior n 90% din cazuri printr-o
punte parenchimatoas sau fibroas, ce se gsete anterior de aort i cava inferioar; cei doi
rinichi sunt malrotai, mai jos situai, bazinetele privesc antero-intern, ureterele au o emergen
atipic fig.6.2;
a
b
Fig.6.2. a,b Rinichi n potcoav aspecte urografice i CT comparative rinichi distopici, unii la nivelul polului
inferior printr-o mas de parenchim renal.
Rinichiul conglomerat - fuzioneaz prin cele dou fee mediale renale ntr-o mas unic,
situat, de obicei, presacrat;
Fuziunile bilateral asimetrice - sunt aceleai dar unul dintre rinichi este mai mic i are
poziie ectopic.
b
a
Fig.6.3. a,b Ectopie ncruciat renal stng aspect urografic (a) i ectopie renal dreapt n variant caudal
pelvin aspect CT postcontrast (b): a rinichiul stng se recunoate n poziie caudal dreapt; b rinichiul ectopic
se recunoate CT dup iodofilia parenchimului renal i forma sa (s.c. cu eliminare renal)
Distopia Malrotaia. - iniial n viaa embrionar hilul i bazinetul sunt situate anterior i
sufer apoi o rotaie n jurul axului longitudinal i ajung median; lipsa sau exagerarea acestei
rotaii fac s apar rinichiul malrotat distopic.
126
b
c
Fig.6.4 a,b,c Aspecte UIV, CT, IRM comparative n boala polichistic renal Rinichi mrii de volum, cu
contururi boselate prin prezena de mulplipe mase chistice, hipodense CT i hipersemnal T2, omogene, cu perei fini;
chistele prezene dezorganizeaz sistemul pielo-caliceal, vizibil, inclusiv UIV.
n evantai tubii dilatai sunt paraleli sau converg n evantai spre papil;
127
a
b
Fig.6.5 a,b Dupliciti pielo-caliceale i ureterale unilaterale cu uretere care se vars separat (a) i printr-un ureter
comun (b) n vezica urinar.
s evidenieze calculul;
128
corpi strini din tubul digestiv (sruri opace de bariu, bismut, comprimate diverse,
flebolii);
Fig. 6.6.a,b,c, Calculi radiopaci: a- caliceali renali stngi vizibili pe radiografia reno-vezical (RRV); b- calculi
coraliformi ranali bilaterali RRV; c- RRV detaliu calculi multipli radioopaci.
129
n litiaza renal se pot ntlni la nivelul cilor excretoare att modificri anatomice ct i
funcionale. Uneori, prezena calculilor la nivelul cilor de excreie determin dilatarea acestora,
ele revenind ns la normal dac calculul a stat puin timp n cile urinare i nu a survenit infecia.
Calculii mari, infectai, prezeni n cile urinare superioare, compromit repede secreia rinichiului
i funciile musculare pielo-caliceale i ureterale. n aceste cazuri, este important de tiut dac
calculii se nsoesc sau nu de modificri supurative la nivelul parenchimului renal. Pentru aceasta
explorarea instrumental (pielografia) este de un real folos. UIV ofer date utile despre rinichiul
opus, lucru ce nu trebuie neglijat niciodat cnd se pune problema interveniei chirurgicale.
Calculii ureterali influeneaz starea funcional a rinichiului n grade diferite, n funcie
de: timpul scurs ntre nceputul obstruciei ureterale i momentul executrii urografiei, de
mrimea, poziia, forma obstacolului. Astfel, activitatea secretorie a rinichiului sufer (imediat
dup colic este absent reflex), iar, deasupra obstacolului calea de excreie este dilatat,
prezentnd staz caliceal, uretero-pielo-hidronefroz sau chiar absena secreiei. Sub calcul
ureterul este cel mai frecvent normal, dar poate deveni aton i dilatat fig.6.7a,b,c.
n cazul n care litiaza nu s-a infectat i nu este prea veche, tulburrile secretorii i tonice
sunt reversibile. Cel mai frecvent cile se infecteaz, se sclerozeaz, au loc procese distructive i,
n consecin, gsim imagini de pionefroz, complicaiile cele mai frecvente ale litiazei renale.
a
b
c
Fig 6.7.a,b,c Aspecte urografice ntlnite in litiaza aparatului urinar: a,b Calculi multipli radiopaci caliceali i
pielici cu hidronefroz stng RRV (a) i UIV (b); c- calcul obstructiv pielo-caliceal stng radiotransparent.
TUBERCULOZA URO-GENITAL
Reprezint o manifestare local maladiei generale, o metastaz hematogen plecat dintrun focar de primoinfecie ganglio-pulmonar, aprut la sfritul perioadei bacilare primare i, mai
rar, n cursul perioadei secundare. Focarele de tuberculoz renal evideniate n cursul perioadei
secundare sunt, de obicei, vechi focare bacilare din prima perioad care au evoluat pn atunci
asimptomatic, reactivndu-se din cauza strnsei corelaii evolutive dintre focarele tuberculoase.
Tuberculoza uro-genital (TUG) este o afeciune a ntregului aparat uro-genital.
Punctul de plecare n afectarea organelor urinare i genitale l constitue tuberculoza renal.
Urografic, s-a artat c indiferent de forma sub care se manifest boala, focarele renale sunt acelea
care determin i ntrein celelalte leziuni de la nivelul segmente ale aparatului uro-genital. Este
unanim recunoscut faptul c nu exist leziuni de ureterit, cistit bacilar care s nu se ntlneasc
i de manifestri renale.
Fiziopatologie
Localizarea bacilului Koch la nivelul rinichiului este mai frecvent ntlnit ntre 20 i 40
de ani. n antecedentele bolnavilor se descoper deseori o serie de factori predispozani cum sunt:
pielonefrita, traumatismele locale, rinichiul mobil, etc., care determin apariia unui focar de
minim rezisten.
Ptrunderea bacilului Koch n parenchimul renal, unde el determin leziunea iniial, se
face, n marea majoritate a cazurilor, pe cale sangvin, cea limfatic sau ascendent - ureteral,
130
nefiind exclus. Odat ajuns aici, el produce o serie de leziuni specifice care ntr-o faz iniial
sunt localizate n parenchim n afara cii de excreie. Aceste leziuni corticale au mare tendin
la vindecare, la sclerozare, lsnd drept mrturie o cicatrice fibroas, retractil.
Leziunile medulare care urmeaz pe cele corticale, se datoresc vehiculrii pe cale
descendent, endotubular, a bacilului Koch, la nivelul zonei juxtapapilare - locul de elecie al
acestor leziuni. Apariia leziunii papilo-caliceale este favorizat de o uoar staz a urinii
bacilifere staz care se explic prin deschiderea foarte mic a orificiilor de vrsare a canalelor
colectoare din aria cribosa. La formarea leziunilor mai contribuie i vascularizaia redus a
acestor regiuni care confer esuturilor o rezisten foarte sczut. Irigaia srac a zonei papilocaliceale explic n acelai timp i tendina leziunilor medulare spre cazeificare, spre necroz care,
prin erodarea vrfului papilei duce la deschiderea focarelor n cavitatea caliceal. n acest moment
ia sfrit etapa parenchimatoas i ncepe a doua etap evolutiv etapa TUG deschis, cu
apariia bacilului Koch i de puroi n urin.
Clinic, tuberculoza uro-genital cunoate 2 perioade distincte:
Dilataia - poate interesa un singur calice, un grup de calice sau calicele n totalitate;
cnd procesul de stenoz intereseaz un calice major, calicele minore supraiacente se dilat i
se dezorienteaz realiznd imaginea de margaret; stenoza bazinetului determin dilataia
tuturor calicelor hidronefroz caliceal i a ureterului, ducnd la dispariia imaginii pielice
(fig.6.8). Triada clasic: calice dilatate, bazinet absent, ureter dilatat este caracteristic
tuberculozei renale n absena eroziunilor i a ulceraiilor;
Ulceraiile sunt caviti mai mult sau mai puin rotunjite, uneori anfractuoase,
policiclice, de dimensiuni variabile, prezentnd n unele cazuri contururi neregulate; cnd
aceste caviti se umplu cu substan de contrast, realizeaz imagini opace neomogene,
grosolan rotunjite, unice sau multiple, cu contur adesea neregulat; la nivelul ureterului infecia
bacilar realizeaz aspecte radiologice variate: dilataii, alungiri, ngustri, scurtri, contururi
neregulate.
131
a
b
c
Fig.6.8. a,b,c. Aspecte morfo-funcionale n TUG: hidronefroz stng secundar unei stenoze pielice stngi cu
calcificri periferiferice la nivelul parenchimului renal restant aspecte RRV (a) i CT nativ(b);c- stenoz a tijei
caliceale superioare drepte n TUG pe rinichi unic chirurgical dilataia secundar a calicelor cu aspect de
margaret; hipotonie ureteral dreapt
La nivelul vezicii urinare, tuberculoza este secundar unei localizri renale; n 40% din
cazuri vezica este normal; afectarea aceteia se traduce UIV prin:
asimetria expansiunii vezicale, prin destinderea mai rapid a cornului vezical de partea
sntoas;
a
b
c
Fig.6.9.a,b,c Urmrire n dinamic a TUG: nefrectomie fr excizia bontului ureteral pentru pionefroz bacilar
stng (a); ulterior se constat diminuarea progresiv a capacitii vezicale, ca urmare a sursei de nsmnare
reziduale(b,c)
132
alungirea calicelor are valoare cnd intereseaz calicele mijlociu sau inferior (cel
superior este n mod normal mai lung);
Deplasarea apare n urma compresiei neoplazice a cavitilor caliceale care sunt uneori
deviate i dezorientate; cnd exist un proces de infiltraie neoplazic imaginile lor devin
amputate i cu contur neregulat;
Modificrile apar cel mai frecvent asociate cu imagini de dilataie; aceasta poate fi
localizat att la nivelul calicelui ct i al bazinetului i se datorete compresiei exercitate de ctre
masele tumorale la nivelul cii de excreie, ea putnd fi parial sau total;
Lacunele i amputaiile sunt imaginile cele mai frecvent ntlnite att la nivelul calicelor
ct i al bazinetului; lacunele pot fi marginale sau centrale; cele marginale apar n urma invadrii
pereilor pielici sau caliceali de ctre masa tumoral; lacunele centrale se ntlnesc mai ales la
nivelul bazinetului; traduc o tumor cu caracter vegetant ce apar UIV ca pete clare, centrale,
dantelate, neregulate fig.6.10.;
a
b
Fig.6.10 a,b. Carcinom cu celule tranziionale de uroteliu:a imagine lacunar cu semiton la nivelul grupurilor
caliceale mijlociu i superior ale rinichiului drept; b- acelai caz masa tumoral se prezint cu aspect hipodens,
lacunar, cu aceei localizare la nivelul rinichiului drept.
133
a
b
Fig.6.11.a,b Chiste renale uni- i bilaterale cu localizare corticl i parapielic seciuni CT postcontrast se
remarc forma rotund-ovalar, densitile apoase (0-20UH), peretele fin, abia vizibil, absena septurilor i deformarea
focal a conturului renal; amprent la nivelul sistemului pielo-caliceal.
134
135
b
c
Fig.6.12 a,b,c. a,b- Adenocarcinoame renale uni- i bilaterale sub forma unor mase hetrogene, necrozate ce
deformeaz contururile renale i invadeaz sistemul pielo-caliceal seciuni CT i IRM postcontrast; c- CT
postcontrast: adenocarcinom renal drept cu tromboz de ven renal i ven cav trombus hipodens n VRd i VCI.
b
a
Fig.6.13 a,b. Nefroame multichistice: a- mas chistic multilocular renal dreapt i b secven T1 FAT SAT
postcontrat mas tumoral mutichistic, cu septuri ce deformeaz valva anterioar renal stng
Nefroblastomul sau tumora Wilms este cea mai frecvent tumor renal la copii.
CT - mase solide, hipodense, care produc deplasarea i distrugerea parenchimului renal;
nu prezint calcificri; cnd prezint hemoragie i necroz intratumoral aspectul este heterogen.
Postcontrast i.v., tumora rmne hipodens, zona de necroz fiind delimitat, de pseudocapsule
groase. n tumorile mari, persist un rest parenchimatos subire, laminat, n jurul unei mase
tumorale hipodense dup injectare. Sunt prezente adenopatii paraaortice i n hilul renal.
Diagnostic diferenial - cu neuroblastomul de gland suprarenal.
IRM - mase mari heterogene cu semnal intermediar n T1 i hipersemnal n T2; captare
intens, neomogen prin hemoragie i necroz.
Tumorile cu celule tranziionale sunt tumori uroepiteliale cu localizare unic sau
multipl. Calculii renali sunt prezeni; la 50% din pacieni pot apare calcificri.
CT - tumorile mici nu sunt vizibile nativ. Postcontrast se prezint ca lacune cu contur
neregulat localizate n bazinet. Prezint densiti spontane de 8 - 40 UH, iar postcontrast peste 55
136
UH. Tumorile mari pot determina obstrucie i hidronefroz, invadarea grsimii din sinusul renal,
a vaselor i a parenchimului fr modificarea conturului renal.
IRM- tumori mici, nete sau neregulate, cu semnal redus n T1 i nalt n T2 i captare
moderat.
Tumorile renale secundare
Metastazele renale
La nivelul rinichilor pot metastaza carcinoamele mamare, gastrice, de colon, pulmonare,
precum i limfoamele, melanoamele i leucemia.
CT aspectul nu se distinge de cel al unui carcinom. Pot fi unice sau multiple, de mici
dimensiuni; sunt izo sau hipodense, iodofile, omogene. Metastazele provenite de la un cancer de
colon sunt mari (peste 4cm) i pot prezenta calcificri, iar cele ale melanoamelor infiltreaz
spaiul perirenal (noduli mici).
IRM - mase renale mici, multiple sau, mai rar, unice i nu pot fi difereniate de
carcinoamele renale.
Limfoamele renale
Afectarea primar este foarte rar.
CT - Interesarea rinichilor mbrac 4 aspecte: interesare nodular bilateral (leziuni
multiple, difuz delimitate, de 1-5 cm, vizibile numai postcontrast i.v., rinichi mrii de volum);
mas nodular solitar (circumscris, care deformeaz conturul renal i poate infiltra grsimea
perirenal); mas retroperitoneal care se extinde n sinusul renal sau la ntregul rinichi i
nglobeaz ureterul i cretere difuz a volumului renal, fr prezena unor mase, cu reducerea
captrii n faza parenchimatoas postcontrast i.v. i excreie sczut.
IRM - Infiltrarea renal difuz produce creterea volumului renal i tergerea demarcaiei
dintre cortical i medular n T1 sau leziuni focale unice sau multiple, uni sau bilaterale. Se poate
constata infiltrare limfomatoas subcapsular sau perirenal. Limfomul renal are izosemnal sau
hiposemnal discret fa de corticala renal n T1 i hiposemnal n T2. Pe imaginile postcontrast nu
se remarc o ncrcare semnificativ. Infiltrarea renal din leucemie poate avea un aspect similar
cu limfomul renal 6.14 a,b.
a
b
Fig.6.14. a,b. Determinri renale secundare i limfomatoase: a- mas nodular la nivelul valvei anterioare renale
drepte, heterogen postcontrast; b - Infiltraie difuz renal, leucemie limfatic secven T2.
INFECIILE RENALE
Nefrita bacterian focal acut
CT - mase renale rotunde sau dreptunghiulare, difuz delimitate, izo sau hipodense (edem,
necroz) sau hiperdense (hemoragie). Diseminarea inflamaiei n spaiul perirenal se manifest
prin infiltrarea grsimii perirenale i ngroarea fasciei Gerota. Post contrast i.v. se produce o
ncrcare neomogen i mai redus a zonei afectate cuprinznd zona cortico-medular. Pe
scannurile tardive se evideniaz o zon de retenie de substan de contrast radiar striat.
IRM - arii inflamatorii unice sau multiple. Edemul poate determina mrirea global a
rinichiului. Sunt evideniate abcese sau flegmoane corticale, ce se pot extinde la capsul, precum
i edemul perirenal asociat sau infiltratele inflamatorii perirenale. n T1 ariile focale de edem
137
mascheaz limita dintre cortical i medular i apar modificri de contur; n T2 acestea pot fi
izointense cu parenchimul adiacent puin evidente.
Abcesul renal
CT - mase hipodense (fig.6.15)cu perete gros, neregulat; post contrast i.v., peretele
abcesului ncarc mai intens comparativ cu poriunea central; extensia perinefretic i ngroarea
fasciei Gerota sunt frecvente; diferenierea abcesului de carcinomul necrozat poate fi dificil;
evidenierea bulelor de gaz n interiorul masei renale este semn evocator pentru abces. IRM mase cu intensitate neomogen ce pot simula chisturile complexe sau tumorile necrozate. Edemul
i infiltratele inflamatorii perirenale scad neomogen intensitatea semnalului grsimii n T1.
Administrarea contrastului crete detectarea modificrilor renale postinflamatorii.
a
b
Fig.6.15 a,b Abces renal stng i pionefroz litiazic: a- colecie hipodens cu perete gros la nivelul valvei posterioare
renale stngi; b pionefroz secundar unui calcul hiperdens bazinetal stng; dilataia i staza este complicat cu
infecie se remarc bule de gaz secundar metabolismului microbian.
TRAUMATISMELE RENALE
Hematoamele intrarenale
CT- zone cu caracter focal i nefrogram redus nsoite de excreie sczut la nivelul
calicelor corespondente.
Hematoamele subcapsulare
CT - Hematoamele acute sunt hiperdense fa de parenchimul normal, devenind
hipodense fa de parenchimul normal n fazele cronice; postcontrast i.v. densitile hematoamelor
sunt ntotdeauna mai reduse fa de cele ale parenchimului normal. n traumatismele severe, se
poate produce: dilacerarea parenchimului renal - extravazarea sngelui i a urinii n sinusul i
spaiul perirenal; ruptura rinichiului, - secionarea transfixiant a parenchimului; zdrobirea
rinichiului.
IRM este primordial la pacienii care au contraindicaii pentru substanele de contrast
iodate sau la care sunt necesare examinri repetate, n special la copii, n evaluarea complicaiilor
litotriiei extracorporeale i poate evidenia colecia perirenal, scderea diferenierii corticomedulare i edemul prilor moi perirenale.
Coleciile perirenale - Pot fi reprezentate de urin, snge sau puroi. Pot fi rareori
rezultatul transudrii seroase sau al pseudochisturilor pancreatice.
Hematoamele (fig.6.16) pot fi subcapsulare sau perirenale i apar dup traumatisme,
intervenii chirurgicale i litotriia extracorporeal. Apariia spontan a unui hematom ridic
suspiciunea unei tumori maligne, dar poate apare i n angiomiolipoame, coagulopatii i discrazii
sanguine. Persist de obicei mai mult dect urinoamele (peste 3 sptmni). Hematoamele
subcapsulare sunt lenticulare i comprim parenchimul renal, n timp ce capsula este mpins spre
lateral, iar cele perirenale includ o poriune sau ntregul rinichi n interiorul spaiului perirenal.
CT - mas perirenal, care disloc rinichiul subiacent. Densitile spontane ale acesteia variaz de
la 80UH (stadiul acut) la 20UH ( stadiul cronic). Rareori se poate identifica un nivel fluid fluid
n interiorul hematomului. Aspectul IRM depinde de vechimea hemoragiei i de intensitatea
cmpurilor magnetice folosite. La 1,5T hematoamele acute (sub 7 zile) sunt fie izointense, fie uor
hipointense fa de muchi pe imaginile T1 i marcat hipointense pe cele T2. Hematoamele
138
subacute (7-49 zile) au semnal periferic hiperintens pe ambele tipuri de imagini dup 7 zile, cu o
cretere marcat a intensitii centrale n sptmnile urmtoare. Aspectul este mai neomogen pe
seciunile T2. Hematoamele cronice (dup 49 zile) apar ca o bordur cu hiposemnal situat n
jurul unei zone cu hipersemnal, ca rezultat al depunerilor de hemosiderin i fibrozei periferice.
Zona periferic este mai bine vizualizat pe imaginile T2.
b
Fig.6.16 a,b. Ruptur renal cu hematom perirenal seciuni nativ i postcontrast iv
139
CAPITOLUL VII
EXPLOR AREA IMAGISTIC A GLANDELOR SUPR ARENALE
EXAMINAREA COMPUTER TOMOGRAFIC
CT - examen de prim linie, indispensabil, cu o precizie de 96%, depind flebografia,
dozrile hormonale, urografia i echografia. Seciunile fine (3mm) sunt necesare pentru detectarea
tumorilor endocrine mici i pentru msurarea corect a densitii.
EXAMINAREA PRIN REZONAN MAGNETIC
Glandele suprarenale au structur omogen cu semnal intermediar pe toate secvenele
puls; diferenierea de grsimea din jur se face mai bine pe seciunile T1; modificrile de semnal se
apreciaz prin compararea cu glanda suprarenal contralateral, cu ficatul i muchiul psoas.
PATOLOGIE ENDOCRIN
Sindromul Cushing
Se poate datora unei hiperproducii de ACTH hipofizar care determin hiperplazia SR
(70% din cazuri) sau unui carcinom SR (15% din cazuri) sau unei producii ectopice de ACTH
(15%). Este important de difereniat adenomul de carcinom. CT 1. Adenomul apare ca mas
rotund-ovalar, bine delimitat, 2-5cm, omogen cu captare redus postcontrast; poriunile
glandulare neafectate de tumor i glanda contralateral apar atrofiate; tumorile mari pot prezenta
hemoragii, necroze sau calcificri. 2. n disfunciile centrale hipotalamo-hipofizare - apariia
hiperplaziei SR bilaterale, cu pstrarea formei glandulare, ce trebuie difereniat de hiperplazia
macronodular endogen, rar, caracterizat prin dezvoltarea de noduli adenomatoi. IRM 1.
Mas omogen unilateral cu semnal intermediar spre redus, similar esutului glandular normal; n
T2 adenoamele sunt obinuit izointense cu ficatul; postcontrast- captare medie cu splare rapid;
pierderea de semnal n secvenele cu supresia grsimii (caracteristic). 2. Hiperplazia glandular
apare bilateral; este omogen, cu semnal normal T1 i T2; forma glandular este pstrat;
contururile pot fi boselate.
Sindromul Conn
Hiperaldosteronismul este dat n 70% din cazuri de un adenom unilateral secretant iar n
30% din cazuri de o hiperplazie cortical bilateral, idiopatic. Difereniarea este important,
avnd implicaii terapeutice deoarece adenoamele necesit tratament chirurgical. CT - adenoamele
sunt mici, sub 2cm, rotunde, omogene, discret hipodense. IRM - mase sub 2cm, rotunde,
omogene, prezint tipic n T2 semnal cu intensitate mai mare dect adenoamele nesecretante.
Feocromocitomul
Diagnosticul se pune prin teste de laborator( catecolamine urinare i serice); imagistica
este util doar pentru localizarea preoperatorie (10% sunt bilaterale, 10% extraadrenale, 10%
maligne). CT - mase de form rotund, bine delimitate sau neregulate; cele mici sunt relativ
omogene, cele mari pot conine hemoragii, necroze, zone chistice sau calcificri; captarea intens
postcontrast le difereniaz de adenoame. IRM - mase tisulare obinuit unilaterale, heterogene, cu
dimensiuni cuprinse ntre 3 i 12 cm, cu hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2; captare intens
postcontrast cu splare lent; hemoragiile sau necroza central sunt frecvente n tumorile mari i
pot progresa spre fecromocitomul chistic, greu de difereniat de un pseudochist sau un chist
adevrat.
Sindromul adrenogenital
Const ntr-un defect enzimatic congenital n sinteza steroizilor cu apariia unui deficit n
producia de cortizol i/sau aldosteron i hipersecreie androgenic. CT i IRM- hiperplazie
cortical suprarenalian marcat, cu prezervarea formei normale a glandei.
140
141
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
142
7.8
Fig 7.1: Microadenom de glanda suprarenal stg. Fig 7.2:Adenom de gland suprarenal stg. Fig 7.3: Metastaz n
glanda suprarenal stg de la un cancer pulmonar. Fig.7 4, 5: Tumor de gland suprarenal dreapt cu invazie renal
i hepatic. Fig 7.6: Adenocarcinom suprarenalian drept. Fig 7.7: Neuroblastom secven T1 FATSAT contrast. Fig
7.8: Carcinom suprarenalian stg; sindrom Cushing secv coronal GRE postcontrast tardiv.
143
CAPITOLUL VIII
EXPLOR AREA IMAGISTIC A SPAIULUI
RETROPERITONEAL MEDIAN
Retroperitoneul median cuprinde: compartimentul vascular prevertebral i compartimentul
muchiului psoas.
COMPARTIMENTUL VASCULAR PREVERTEBRAL
Este reprezentat de aorta abdominal i ramurile sale, de vena cav inferioar i
colateralele acesteia, ganglionii limfatici perivasculari i ganglionii nervoi simpatici.
Patologia aortei.
Ateromatoza aortic. CT - calcificri parietale, sinuoziti ale aortei, plci ateromatoase
sau tromboze parietale cu densiti inferioare sngelui circulant, tromboze complete cu captare
parietala postcontrast cu lumen aortic neopacifiat cu substan de contrast.
Anevrismele aortice necomplicate
Anevrismele ateromatoase sunt cele mai frecvente. CT vizualizeaz aorta cu dimensiuni
crescute, cu perete gros i calcificri parietale, precum si extensia longitudinal. Analizeaz
structurile adiacente: grsimea perianevrismal, VCI care poate fi comprimat, ureterele care pot
fi deplasate sau corpurile vertebrale ce pot prezenta eroziuni. Trombusul intraluminal are imagine
hipodens pe seciunile postcontrast: tipul anular i tipul n semilun, cu un canal hiperdens
central sau excentric. CT vizualizeaz n anevrismele micotice: peretele aortic gros ce rmne
hipodens postcontrast, n contact cu cheaguri sangvine i puroi; bulele de gaz n peretele aortei,
evocatoare pentru diagnosticul etiologic; absena semnelor de ateromatoz i a calcificrilor
parietale; hipertrofii ganglionare adiacente sau prezena spondilitei asociate. IRM evideniaz
dilataia sacular sau fusiform( > 3 cm), trombusul, calcificrile parietale sau n interiorul
trombului, evalueaz mai bine extensia. Anevrismele posttraumatice beneficiaz de un bilan
lezional complet prin CT.
Anevrismele aortei abdominale forme complicate
Fibroza perianevrismal se datoreaz unei reacii inflamatorii exuberante, existenei
trombusului intramural (anevrism inflamator). CT - manon iodofil, mulat pe conturul vasului
putnd interesa arterele renale, duodenul III, ureterele cu riscul apariiei hidronefrozei; se pot
identifica la nivelul aortei patru straturi: canalul circulant opacifiat de substana de
contrast;trombusul hipodens postcontrast;peretele aortei ;manonul fibros ce se ncarc tardiv,
dar inferior densitii din lumenul aortei.
Fisura anevrismului. CT - vizualizarea unui hematom recent (colecie hiperdens 4060UH) localizat n retroperitoneului median. Persistena unui flux sangvin comunicant ntre aort
i hematom este demonstrat prin creterea precoce a densitilor postcontrast ale coleciei
hematice. Pot exista densiti mixte datorit infiltraiei esutului gras sau zone hipodense n
interiorul coleciei hematice (lichefacia sangvin) i existena unui interval de timp ntre apariia
fisurii i momentul examinrii). Hematomul retroperitoneal poate antrena obliterarea
anevrismului i grsimii perivasculare.
Fistula aorto-cav. CT poate releva: cretere important a calibrului VCI; diminuarea
lizereului grsos inter-aorto-cav; dilatarea considerabil a venelor pelvine.
Disecia aortei abdominale. n cazurile acute, reprezint extensia caudal a diseciei aortei
toracice de tip I sau III. n diseciile cronice cu lumenul fals trombozat, trebuie fcut diagnosticul
diferenial cu anevrismul de aort abdominal cu trombus parietal. CT poscontrast- dublu canal cu
vizualizarea membranei flotante, lumenul real se opacifiaz naintea celui fals. Alte semne:
144
145
splenic, hepatic i renal; n LH sunt interesate n general, una sau dou grupe ganglionare.
Ganglionii au dimensiuni apropiate celor normale sau n limite normale. RM n limfoamele
netratate, masele ganglionare au structur omogen, izosemnal cu muchii spre hiperintens n
T1; n T2 pot fi omogene hipersemnal sau heterogene cu arii de hipo- i hipersemnal; dup
tratament ganglionii pot deveni hipointeni fa de muchi.
Metastazele ganglionare retroperitoneale
Tumorile testiculare CT este investigaia fundamental in bilanul iniial i evaluarea
rspunsului terapeutic a tumorilor maligne testiculare. n tumorile nonseminomatoase n stadiul I
CT evalueaz rspunsul la terapie i deceleaz recidivele; vizualizeaz complicaiile
postorhitectomie; n primul an dup orhitectomie, control CT toraco-abdominal la fiecare 3 luni;
n tumorile nonseminomatoase n stadiul II - CT pre i post chimioterapie.
Tumorile pelvine Epitelioamele pelvine cu punct de plecare genito-urinar intereseaz
iniial ganglionii iliaci i apoi pe cei retroperitoneali. Adenopatiile sunt puin voluminoase.
Alte tumori primare Mai pot metastaza n ganglionii retroperitoneali melanoamele,
adenocarcinoamele colice etc.
Adenopatiile retroperitoneale benigne. Adenopatii benigne reprezint toate hipertrofiile
ganglionare de etiologie netumoral ( tuberculoza, maladia Wipple, sarcoidoza, mastocitoza,
boala Crohn); volumul ganglionilor este moderat crescut. n SIDA adenopatiile retroperitoneale
pot avea origine tumoral, inflamatorie sau reacional.
Fibroza retroperitoneal
Se datoreaz frecvent unei reacii exudative a esutului retroperitoneal, ca rspuns la o
agresiune local sau general; evolueaz ctre fibro-scleroz, ce se ntinde cel mai adesea, anterior
de coloana vertebral, ntre vasele iliace i hilurile renale. Mai rar, afecteaz pelvisul sau
mediastinul. Etiologia primitiv a acesteia este considerat dup excluderea altor cauze. CT - are
rol: diagnostic, bilan lezional, urmrire sub tratament. Aspectele sunt variabile: n forma tipic,
FRP apare cu densiti superioare grsimii retroperitoneale i aspect infiltrativ, sau are densitate
superioar muchiului adiacent i se ncarc net, dar inferior vaselor. Alte aspecte: mas cu
densiti similare muchiului psoas; mas hiperdens dup angioscanografie ca n fibroza
perianevrismal; mas cu focare hipodense centrale n fibroza matur; zone pseudochistice cu
perete i coninut chilos. RM - lam fibroas hipercaptant sau mas voluminoas care mbrac
aorta, VCI, vasele iliace i ureterele, cel mai des in hiposemnal, izosemnal cu muchii att n T1
ct i n T2, dar poate fi heterogen; FRP deplaseaz ureterele medial spre deosebire de
limfadenopatiile retroperitoneale care le deplaseaz lateral.
Hemoragia retroperitoneal
Cauze diferite: complicaia unui anevrism al aortei abdominale, a unei tumori
retroperitoneale, consecutiv unui traumatism, la pacienii aflai sub tratament anticoagulant; n
diatezele hemoragice dup manevre iatrogene. CT- n stadiul acut densiti spontane de 60 - 70
UH; n cursul evoluiei dimensiunile diminueaz progresiv ca i densitile lor spontane (20 40UH n formele cronice). RM: aspectul e diferit n timp: hemoragia hiperacut are hiposemnal n
T1 i hipersemnal n T2; acut are hiposemnal n T1i n T2; subacut are hipersemnal T1, iar n
T2 poate fi hiper- sau hipointens; cea cronic are hiposemnal T1, T2.
Tumorile retroperitoneale primitive
CT - localizeaz, stabilete extensia, precizeaz raporturile cu marile vase, caracterizeaz
TRPP, ghideaz puncia biopsie; influeneaz terapia i supravegheaz evoluia. Semnul cert de
malignitate este prezena metastazelor hepatice, rahidiene, toracice.
Tumorile de origine mezodermic
Lipoamele i liposarcoamele. CT - prezena de plaje hipodense (sub 20 UH) cu prezena
capsulei sau a septurilor; exercit efect de mas asupra organelor adiacente.
146
147
Fig 8.1
Fig8.3
Fig8. 5
Fig 8.2
Fig8.4
Fig.8. 6
Fig 8.7
148
Fig 8.8
Fig. 8.1, 2: Anevrism disecant de aort lombar seciuni postcontrast iv; Fig 8.3: Bloc adenopatic periaortic i
interaorto-cav.; Fig.8.4: Adenopatii retroperitoneale, periaortic i interaorto-cav, metastaze hepatice; Fig 8.5:
Metastaz vertebral, metastaze hepatice; Fig. 8.6: Tromboz vena cav inferioar.; Fig. 8.7:Abces retroperitoneal
seciune postcontrast iv. Fig 8.8: Abces psoas stg - secven axial.
149
CAPITOLUL IX
DIAGNOSTICUL RADIO-IM AGISTIC AL APAR ATULUI
DIGESTIV
Examenul radiologic.Tehnica de examinare
Toate segmentele tubului digestiv sunt radiotransparente i majoritatea acestora se
suprapun peste elemente osoase care pot masca sau pot da false imagini patologice. Din acest
motiv examinarea radiologic a tubului digestiv se realizeaz n diverse incidene i poziii diferite
ale pacientului care permit vizualizarea optim a unei leziuni i detaarea ei de alte elemente
supradugate.
Tehniciile de examinare pot fi mprite n mai multe categorii dar adesea ele se
completeaz reciproc i pot fi folosite mpreun. Astfel avem:
Tehnici de examinare fr substan de contrast
Radiografia abdominal poate evidenia corpi strini radiopaci, calculi la diverse nivele,
calcificri, imagini patologice ca pneumoperitoneul sau imagini hidroaerice.
Tehnici de examinare cu substane de contrast:
Radioopace soluie de sulfat de bariu administrat p.o., per clismam, cu ajutorul unor
sonde la diverse nivele n funcie de scopul urmrit; derivai iodai utilizai pentru vizualizarea
veziculei biliare i a cilor biliare intra- i extrahepatice sau a diferitelor traiecte fistuloase.
Radiotransparente aerul care poate fi introdus cu ajutorul unor sonde la diferite nivele
sau poiunea Rivieri, gazogen, p.o. sau per clismam, insuflat pe sond.
n general bolnavul trebuie pregtit prin evacuarea segmentelor tubului digestiv de
coninutul solid i gazos i evitarea administrrii de droguri radioopace sau modificatoare de
comportament cu 3-4 zile naintea examinrii.
Tehnici de examinare:
Radioscopia obligatorie ntotdeauna la orice nivel se execut n incidene multiple ( P-A,
OAD, OAS, A-P ), n poziii diferite ale bolnavului ( ortostatism, decubit dorsal, decubit
ventral ) i n diverse grade de umplere ale segmentelor respective ( strat subire, semirepleie,
repleie ) n funcie de segmentul de tub digestiv examinat i de scopul urmrit. n general n
examinarea tubului digestiv nu exist poziii sau incidene standard cu dou, trei excepii.
Acestea sunt alese de examinator n funcie de particularitile fiecrui caz i de scopul
urmrit. Radioscopia ofer date despre funcionalitatea tubului digestiv dar poate oferi i date
morfologice certe care s permit stabilirea diagnosticului pe loc.
Marele merit al radioscopiei este acela de a alege incidenele i poziiile optime n care o
leziune sau un segment cu o leziune este cel mai bine vizualizat i permite efectuarea n aceast
inciden a radiografiilor.
Radiografia este indisolubil legat de radioscopie. Aceste dou metode nu pot fi desprite
una de cealalt, radiografia tubului digestiv fiind n exclusivitate intit la ecran. Radiografia
ofer date de finee, constitue un document obiectiv, permite consultul interdisciplinar sau
urmrirea n timp a unei afeciuni i a rezultatelor terapeutice.
RTV cu amplificator de imagine ofer detalii de finee iar iradierea este mai redus.
Examenele imagistice computer tomografice i IRM
Sunt utilizate n special, pentru evaluarea statusurilor evolutive al afeciunilor tumorale cu
punct de plecare digestiv, n esen pentru decelarea extensiei locale, extraparietale i la distan adenopatii, metastaze; alte leziuni de tip inflamator, pot fi investigate secional n scopul
vizualizrii unor complicaii ca: colecii, fistule, etc..
150
151
Sinusul gastric este cuprins ntre linia menionat i o alta care continu inferior poriunea
vertical a micii curburi gastrice;
Antrul - este situat n poriunea orizontal a stomacului pn la pilor.
Peretele stomacului este format din patru straturi: seros, muscular (cu trei straturi: extern
fibre longitudinale, mijlociu fibre circulare, intern fibre oblice), submucos i mucos.
La nivelul fornixului pliurile mucoasei au o dispoziie neregulat, corpul gastric prezint
pliuri longitudinale paralele ntre ele, iar antrul are pliuri paralele cu direcie orizontal. Pe marea
curbur pliurile sunt sinuoase, neregulate putnd mima frecvent imagini lacunare. Secreia
normal este de 2-3 cm deasupra nivelului de bariu.
Tonusul stomacului se apreciaz dup umplerea acestuia cu substana baritat. Stomacul
cu tonus normal se umple de sus n jos, cel hiperton de sus n jos dar cu ntrziere mai mare, cel
hipoton de jos n sus iar cel aton de jos n sus , bariul curgnd n fulgi de nea.
Evacuarea stomacului se face n 1,5-3 ore.
Duodenul. Reprezint prima poriune a intestinului subire, fix prin poziia sa profund,
care are conexiuni cu canalul coledoc i pancreatic. Este separat de stomac prin anul duodenopiloric iar de ileon prin unghiul duodeno-jejunal Treitz.
Radiologic se disting patru poriuni:
D1 bulbul duodenal;
D2 ntre genunchiul inferior i bulb;
D3 corespude genunchiului inferior;
D4 ultima poriune ntre genunchiul inferior i unghiul lui Treitz.
Bulbul duodenal (denumire radiologic dat de Holznecht) prezint caractere care l
difereniaz de intestinul subire. Astfel acest segment este mobil, situat intraperitoneal i
fiziologic este legat mai mult de stomac, spre deosebire de restul duodenului, care este fixat, situat
retroperitoneal i fiziologic este legat de intestinul subire. Forma i poziia bulbului duodenal
depind de forma i poziia stomacului, de starea de plenitudine i tonusul bulbar. La stomacurile
normotone bulbul are fom triunghiular conic, configuraia radiologic a acestuia putnd fiind
comparat cu o par, un bulb de ceap, etc..
n poziie ortostatic, bulbul este situat la nivelul lui L1-L2 i se proiecteaz n dreptul
coloanei, rareori pe linia median. Acesta prezint:
Dou curburi, mica i marea curbur fiecare situate n prelungirea curburii gastrice
respective, vizibile n plan frontal sau din poziia OAD;
Dou fee, una anterioar i una posterioar, care se vizualizeaz numai n poziia OAS; n
aceast poziie faa anterioar se proiecteaz spre dreapta i nainte, iar faa posterioar se
proiecteaz ctre stnga;
Baza bulbului, care privete spre stomac i care reprezint versantul bulbar al sfincterului
piloric;
Vrful bulbului privete ctre genunchiul superior i are form de vrf de flacr de
lumnare;
Unghiurile pe care le face baza bulbului cu curburile sale poart numele de recesuri:
recesul stng, intern (Cole) i recesul drept, intern, (Akerlund).
Mucoasa bulbului duodenal mbrac dou aspecte radiologice mai importante ianume:
a) Pliuri dispuse logitudinal;
b) Pliuri dispuse poligonal, n form hexagonal, simetric se ntlnesc mai rar.
Potcoava duodenal este situat profund, retroperitoneal, aezat pe coloana vertebral, la
nivelul corpilor vertebrali L1, L2, L3. Faa anterioar a duodenului corespunde mezocolonului
transvers, ficatului i pediculului hepatic. Cele patru poriuni ale duodenului fac ntre ele trei
unghiuri, denumite i genunchiuri duodenale; potcoava duodenal nconjur capul pancreasului,
iar canalele coledoc, Wirsung, Santorini se vars n D2. Datorit raporturilor intime ale cadrului
duodenal cu pancreasul, s-a recurs la efectuarea duodenografiei hipotone care const n
152
153
Substana baritat administrat p.o. ajunge la nivelul cecului n 3-4 ore, la 6-8 ore
evacundu-se intreg intestinul subire; ascendentul i flexura hepatic se opacifiaz la 8-10 ore,
transversul la 16-18 ore, inclusiv flexura splenic, iar la 24 ore trebuie s se opacifieze ntreg
cadrul colic.
Modificri funcionale ale tubului digestiv
Tulburrile de tonus - distonia
Poate fi determinat de cauze locale care intereseaz musculatura tubului digestiv (leziuni
nervoase, infiltrative, inflamatorii, tumorale) sau generale (boli endocrine, tulburri neuropsihice);
Hipertonia se traduce radiologic prin:
Un volum i calibru al organului reduse;
Pliuri de mucoas mai apropiate i mai evidente;
Undele peristaltice apar precoce, nainte de umplerea organului;
Funcia evacuatorie este accelerat.
Hipotonia apare radiologic astfel:
Volumul i calibrul segmentului este crescut;
Pliurile de mucoas sunt aplatizate;
Undele peristaltice sunt lente;
Peristaltica apare tardiv;
Evacuarea este ntrziat.
Tulburrile de peristaltic diskineziile
Hiperkinezia este prezent n prima faz cnd apare un obstacol n faa evacurii
segmentului respectiv sunt vizibile unde ample i cu vitez crescut. Dac obstacolul nu este
nlturat n fazele avansate se instaleaz hipokinezia i hipotonia cu unde peristaltice rare i cu
vitez sczut(lente);
Spasmul reprezint o contractur a unui grup de fibre musculare, total, regional sau
local. Cel local este dat de iritaia direct a fibrelor musculare el aflndu-se localizat pe peretele
din faa unei leziuni ( aspect de deget de mnu).
Tulburri de evacuare i secreie
Modificri morfologice ale tubului digestiv
Modificri de contur se mpart n:
Plusuri de umplere - minusuri de substan parietal;
Minusuri de umplere plusuri de substan parietal;
Rigiditatea segmentar;
Plusurile de umplere: grupeaz diverticulii i niele.
Diverticulii reprezint plusuri de umplere i pot fi diverticuli de pulsiune sau de traciune.
Diverticulii de pulsiune se datoreaz slbirii musculaturii esofagiene i hernierii mucoasei
sau submucoasei prin stratul musculos. Se ntlnesc frecvent la persoanele n vrst.
Radiologic se prezint sub forma unui plus de umplere hemisferic ce iese din conturul
organului i comunic cu lumenul acestuia. Se pot evidenia pliuri ce converg i intr n lumenul
organului.
Diverticulii de traciune se produc prin procesele inflamatorii mediastinale, care tracioneaz
peretele esofagian. Sunt situai pe peretele anterior sau lateral al esofagului, mai frecvent la
nivelul bifiurcaiei traheale. Radiologic la nceput au form de spin, con, triunghiular,
evidenindu-se bine n repleie i la trecerea undei peristaltice. El se poate evacua numai
parial i se poate complica cu diverticulita, cnd conturul devine ters, neregulat putnd apare
aspectul de traciune al diverticului.
154
a
b
Fig.9.1 a,b Ni gastric benign localizat pe faa anterioar a corpului gastric (a) inciden de fa plus de
umplere rotund ovalar cu aspect de imagine n cocarddatorit edemului periulceros; pliurile gastrice converg ctre
nis i dispar n plaja de edem; (b) aceeai ni vzut de profil (detaliu inciden lateral) rotund-ovalar,
omogen, ce iese din conturul organului, prezint dimensiuni reduse i depresiunile supra i subiacent.
Nia malign
Reprezint expresia radiologic a cancerului gastric forma ulcerat (fig.9.2) i prezint
urmtoarele caractere radiologice:
Prezint dimensiuni mari, n general peste 3 cm;
Are baz larg de implantare
Este mai mult nalt dect lat;
Nu proemin din conturul organului, este ncastrat n contur;
Nu rspunde la testul terapeutic, dimpotriv i poate crete dimensiunile sub tratament
antiulceros;
Nu este dureroas sub ecran
155
a
b
Fig.9.2.a,b Nia gastric malign localizat pe mica curbur, n poriunea vertical, cu baz larg de implantare,
retras din contur, peste 3 cm n diametru cancer gastric de mic curbur forma ulcerat.
Trebuie menionat ca aceste caractere menionate ale nielor benigne sau maligne nu
certific ntotdeauna natura benign sau malign a unei asemenea tip de leziune. Luate separat,
fiecare din caracterele enumerate, nu poate spune dac o ni este cu certitudine benign sau
malign. Este adevrat c prezena edemului periulceros constitue un semn radiologic de mare
valoare, dar numai nsumate aceste criterii pot spune, cu cea mai mare probabilitate, dac este
vorba de ulcer sau cancer.
Din cele menionate se poate trage concluzia c problema cea mai dificil n patologia
stomacului, ca dealtfel a ntregului tub digestiv, o constitue diferenierea ntre benign i
malign.
Lacunele (minusurile de umplere, plusurile de substan parietal) pot fi benigne
sau maligne.
Lacuna benign
Reprezint expresia radiologic a tumorilor benigne, prototipul fiind polipul cu diverse
localizri la nivelul tubului digestiv. Alte tumori benigne care pot da o imagine lacunar cu
caractere benigne sunt: miomul, fibromul, lipomul, schwanomul, sau alte categorii de leziuni cum
ar fi pancreasul accesoriu, linita plastic benign Brinton, polipoza, etc..
Radiologic lacuna benign (fig.9.3 a,b) se prezint sub forma unui minus de umplere
rotund-ovalar cu dimensiuni variate, unic sau multipl, mobil ( poate prezenta un pedicul ), sau
fix, central sau marginal, cu contururi nete, regulate, Pliurile mucoasei nu sunt modificate i
peristaltica este normal.
Fig.9.3.a,b Lipom gastric localizat corporeal care genereaz imagine lacunar benign rotund, ovalar, bine
delimitat, ce nu ntrerupe conturul organului.
156
Lacuna malign
n general este expresia radiologic a cancerului form vegetant. Radiologic se prezint
sub forma unui minus de umplere (lacuna apare transparent nconjurat de substana de contrast
opac) fig.9.4 a,b - de form neregulat, polipoidal, cu contur policiclic, neclar, ters, care
contrasteaz cu restul organului care prezint contururi nete. ntre imaginea lacunar propriu-zis
i poriunea de organ indemn trecerea nu se face brusc, de la alb la negru, ci treptat trecnd
printr-un semiton cenuiu neomogen care corespunde infiltraiei tumorale adiacente tumorii. De
multe ori lacuna prezint la extremitile ei o imagine de pintene malign sau o treapt, un prag
care atunci cnd exist, poate fi considerat patognomonic. Caracterul principal al acestui relief
malign este constana. La nici o manevr, schimbare de poziie sau la examene repetate imaginea
nu se modific. Dac tumora este mic i situat pe una din feele organului, poate disprea n
substana de contrast. Printr-o compresiune dozat ea poate reapare cu caracterele menionate mai
sus. Dac compresiunea se face pe o zon redus ca ntindere a imaginii lacunare, aceasta i
crete dimensiunile (semnul pelotei). Cercetnd relieful mucoasei prin metoda stratului subire, se
evideniaz o ntrerupere brusc a pliurilor, care nu sunt deviate ca n tumorile benigne, nici atrase
de leziune ca n ulcer, ci sunt ntrerupte n vecintatea tumorii. Aceasta nu este o regul, deoarece
sunt i neoplasme maligne care deplaseaz pliurile n afar. Procesul nu se limiteaz la mucoas
ci infiltraz submucoasa pe ntinderi variate iar aceast infiltraie face ca pliurile s devin
proeminente, rigide, dure. La compresiune acestea nu se pot deplasa ca cele sntoase.
a
b
Fig.9.4 a,b. Lacun malign antral cancer gastric form vegetant lacuna este dezvoltat circumferenial la
nivelul antrului, cu contururi neregulate, polipoidale, ntrerupe conturul antral pe mica i marea curbur; pintene
malign la emergena tumorii din perete pe marea curbur gastric; semiton adiacent dat de infiltraia malign
parietal.
Rigiditatea segmentar
Este expresia radiologic a infiltraiei tumorale parietale a tubului digestiv fig.9.5.
Aspectul radiologic a fost comparat cu scndura pe valuri datorit rigidititii zonei afectate la
nivelul creia undele peristaltice nu se mai propag. Contururile organului sunt nlocuite cu linii
ntinse i rigide. Pereii se scurteaz iar lumenul se micoreaz concentric. n schirul gastric
forma infiltrativ de cancer gastric pe lng modificrile menionate stomacul se scurteaz, i
schimb poziia sa ridicndu-se n epigastru i se apropie de forma de corn. Evident, modificrile
pot fi i pe o poriune redus mai ales la nceputul procesului. Prin invadarea pilorului acesta st
continuu deschis i evacuarea se face foarte rapid. Pliurile dispar rapid din zona infiltrat, pe
msur ce boala progreseaz, pn ce suprafaa mucoasei devine neted. Cnd pliurile mai exist,
aceste sunt rigide, late, granulare. Dac procesul nconjur organul lumenul este redus, circular i
se produce bilocularea organic neoplazic.
157
Fig.9.5 Schir gastric form infiltrativ de cancer gastric cu interesarea antrului i a sinusului gastric: lumenul gastric
este ngustat, rigid, cu curburi rectilinii.
PATOLOGIA ESOFAGULUI
Malformaiile congenitale ale esofagului
Malformaiile congenitale ale esofagului sunt rare; ele sunt descoperite de multe ori la
sugar sau n primii ani ai vieii. Unele sunt incompatibile cu viaa, altele sunt tolerate o anumit
perioad de timp putnd periclita viaa prin complicaiile lor, iar altele sunt purtate toat viaa,
fiind descoperite ntmpltor.
Atrezia esofagian se ntlnete la un procent redus de nou-nscui. Diagnosticul se face
prin cateterism cu sonda Nelaton, introducerea de lipiodol pe sond arat malformaia n fund de
sac la un anumit nivel. n caz de fistul esofago-traheal sau esofago-bronhic, lipiodolul ptrunde
n arborele bronic. Se descriu urmtoarele tipuri de atrezie:
Atrezia esofagian pur;
Atrezia esofagian cu fistul;
Diverticulul esofagian poate fi de pulsiune sau de traciune, congenital sau dobndit. La
copil diverticulul esofagian este congenital i se prezint sub forma unui plus de umplere
semicircular sau ca un deget de mnu cu limite precise, regulate. Este situat pe una din margini
n treimea superioar.
Stenoza esofagian congenital se ntlnete mpreun cu alte malformaii. Lumenul
esofagian este obliterat de o valvul mucoas semicircular care poate fi situat oriunde la nivelul
esofagului, cu deschidere central sau periferic. n alte cazuri stenoza este canalicular pe o
anumit poriune a esofagului. Stenoza este nsoit de dilataie supraiacent proporional cu
gradul stenozei, este n axul organului iar datorit golirii insuficiente a esofagului se instaleaz
esofagita cronic.
Diesofagul este esofagul dublu rezultat din dezvoltarea unui canal din mucoasa esofagului
anterior; este excepional de rar.
Brachiesofagul. ncepnd cu sptmna a-IV-a a-VIII-a de via i.u. esofagul se
lungete treptat pe msur ce stomacul care la nceput este cervical devine toracic, apoi
abdominal. ntrzierea alungirii produce apariia brahiesofagului congenital. n aceste cazuri,
esofagul este insuficient fixat de diafragm, iar prin orificiul diafragmatic trece n torace o poriune
de stomac H.H. tipul I vezi herniile hiatale Brahiesofagul este adesea familial i poate fi
asociat cu alte anomalii congenitale. Prin examenul baritat n poziie Trendelenburg, poate fi
evideniat, studiindu-se pliurile mucoasei.
Brahiesofagul congenital trebuie deosebit de brahiesofagul ctigat care apare datorit
slbirii canalului diafragmatic sau n urma unei scleroze retractile dup un proces inflamator,
158
precum i de brahiesofagul chirurgical care apare dup intervenii operatorii efectuate pentru cura
unei stenoze, polip sau neoplasm.
Radiologic, la examenul cu substan de contrast baritat se poate vizualiza un esofag care se
termin deasupra diafragmei, cardia fiind localizat intratoracic. Treimea medie a esofagului
poate prezenta o uoar ectazie. n decubit dorsal se constat reflux gastro-esofagian.
Sindroamele cardio-tuberozitare cuprind dup Duhamel, Sauvgrain forme minore
(chalazia, cardia mobil, hernia gastric tranzitorie) i forme obinuite (hernia hiatal sau ectazia
gastric parial).
Chalazia numit i relaxarea cardiei sau insuficiena funcional a cardiei reprezint
insuficiena sfincterului gastro-esofagian cu reflux gastric n esofag; cardia are situaie anatomic
normal. Tabloul clinic i complicaiile (esofagita) sunt aceleai ca n ectopia gastric parial, dar
mai atenuate.
Tabloul radiologic are un aspect variat. Pe traiectul esofagului se ntlnesc dilataii
fuziforme, rotunde, tubulare care corespund unor atonii trectoare, urmate de contracii
segmentare ale unor poriuni variate din esofag. Cardia este meninut deschis datorit
tulburrilor de tonus fapt ce favorizeaz refluxul gastro-esofagian. Unghiul Hiss devine n
chalazie obtuz, iar acest aspect mpreun cu prezena refluxului gastro-esofagian stabilete
diagnosticul.
Cardia mobil. Poate fi de sine stttoare. Radiologic se constat aceleai semne ca n
chalazie dar se asociaz modificarea poziiei cardiei n timpul deglutiiei i la schimbarea poziiei
pacientului, devenind supradiafragmatic.
Hernia gastric tranzitorie. Cnd cardia este mobil se nsoete de trecerea temporar
prin hiatusul esofagian a unei poriuni din fornix la creterea presiunii intrabdominale. Radiologic
se vizualizeaz fornixul i pliurile gastrice deasupra diafragmei.
Achalazia. Const ntr-o lips de coordonare neurologic ntre musculatura esofagului i
cea fincterian datorit absenei sau degenerescenei celulelor plexurilor parietale din segmentele
distale ale esofagului. Aceast afeciune a fost denumit impropriu spasm idiopatic, frenospasm,
hipertonie cardial, cardiospasm etc.. Achalazia este definitiv dar nu total spre deosebire de
spasm care este intermitent i total.
Achalazia reprezint ngustarea esofagului distal pe o distan de 1-3 cm, n poriunea
subdiafragmatic, care e mai lung n cazurile recente i se scurteaz cu timpul. Aceast ngustare
determin dilataie n amonte, de grade diferite n funcie de vechimea afeciunii.
Radiografia pulmonar poate arta un mediastin lrgit spre dreapta iar n incidena lateral se
poate vizualiza un spaiu clar retrocardiac voalat sau opacifiat fig. 9.6;
Examenul baritat iniial poate releva modificri funcionale contracii esofagiene
anarhice, nepropulsive cu caracter de contracii teriare. Brombart a descris trei stadii
radiologice ale achalaziei:
Stadiul I calibrul esofagului este discret mrit de volum cu o jen evacuatorie la nivelul
cardiei. Tranzitul este ezitant;
Stadiul II esofagul are form cilindric sau fuziform cu calibru crescut dar sub 10 cm.
Bariul curge n lichidul de staz n fulgi de nea , stomacul se umple prin prea plin, esofagul
prezint contracii teriare;
Stadiul III esofagul este dilatat peste 10 cm, este alungit, sinuos cu pereii ondulai,
realiznd un aspect de oset. Bariul se aeaz pe trei nivele : bariul inferior, lichid de staz i
bariu la mijloc iar superior aer. Esofagul se afl n asistolie iar stomacul se umple prin prea plin.
159
Fig.9.6.a,b,c. Achalazie esofagian aspect radiografic pulmonar inciden PA, CT aspect dilatat al esofagului cu
deformarea conturului drept al opacitii mediastinale i aspect de dublu contur prin deplasarea liniei paraesofagiene
drepte; b,c- esofag toracic dilatat, cu aspect efilat n poriunea terminal i lichid de staz.
160
161
a
b
Fig.9.7 a,b. Aspecte radiologice comparative ale stenozelor esofagiene benigne (a) i maligne (b): a-cele benigne sunt
n axul organului, se nsoesc de dilataie adiacent i nu ntrerup conturul esofagului; b - cele maligne n acest caz
tumor vegetant la nivelul esofagului subdiafragmatic, cu toate caracterele lacunei maligne care determin stenoz
excentric, nterupe conturul drept al esofagului, fr dilataie n amonte.
Varicele esofagiene
Sunt dilataii ale venelor din pereii esofagieni. Prezena lor n treimea inferioar evoc
hipertensiunea portal n timp ce localizarea n jumtatea superioar a esofagului denot natura lor
congenital. Plexurile venoase parietale din 2/3 superioare ale esofagului (superior i mijlociu ) se
vars n vena cav superioar prin venele tiroidian inferioar, azigos i hemiazigos, iar cele din
1/3 inferioar ( inferior ) n vena coronar gastric care se vars n port sau vena splenic.
Sediul predilect al varicelor este treimea inferioar a esofagului, pe faa posterioar,
deoarece submucoasa are o reea venoas bogat nconjurat de esut lax. Segmentul intrahiatal al
esofagului nu face varice deoarece venele sunt localizate la acest nivel n muscularis mucosae
care este foarte groas; pe de alt parte inelul muscular al diafragmului, prin contraciile sale, se
opune stazei venoase. Varicele localizate n treimea medie a esofagului sunt revelatoare ale unor
mase tumorale mediastinale.
La examenul radiologic este de preferat s se administreze o cantitate redus de substan
baritat care evideniaz mai bine dilataiile venoase. O cantitate mare de suspensie baritat poate
terge varicele. Bolnavul se aeaz n decubit dorsal iar manevra Valsalva sau dup inspir profund
fac varicele mai evidente datorit compresiunii diafragmatice i creterii presiunii intratoracice.
Aspectul radiologic fig.9.8 a. este urmtorul: multiple imagini lacunare cu caractere de
benignitate, net conturate, ocolite de pliurile esofagiene; n fazele de hipertensiune portal
avansate aceste varice dezorganizeaz pliurile, relieful nu mai poate fi urmrit; pereii esofagului
devin rigizi datorit turgescenei vaselor cu peristaltic diminuat; pot apare ulceraii care pot
duce la apariia de hemoragii digestive superioare.
162
a
b
c
Fig.9.8.a,b,c. Varice esofagiene n cadrul hipertensiunii portale aspecte comparative radiografice (a),
ecoendoscopice (b) i computer tomografie postcontrast c.
Fig.9.8 Diverticul esofagian de pulsiune, rotund-ovalar la nivelul treimii inferioare a esofagului toracic, situat pe
marginea stng a acestuia.
Diverticulul Zenker
Diverticul sfincterian, denumit i diverticul faringo-esofagian se situeaz la grania
faringo-esofagian, pe peretele posterior al esofagului, n dreptul lamei triunghiulare a lui Leimer.
Iniial este asimptomatic, apoi apare disfagia la solide i apoi la lichide, tuse, disfonie,
scdere n greutate, halen fetid.
Radiologic:
163
Apare ca un mic pintene pe peretele posterior al esofagului care apoi crete n dimensiuni,
devine rotund-ovalar; n fazele finale capt un aspect de mciuc, stadiu n care diverticulul se
umple naintea esofagului i pstreaz substan de contrast dup trecerea bolului de bariu.
Cancerul esofagian
Reprezint una din neoplaziile maligne cu prognostic sumbru, fiind descoperit tardiv, n
faze evolutive avansate i care duc rapid la deces. Fomele macroscopice sunt dominate de cele
ulcero-vegetante iar, cele microscopice, de carcinomul epidermoid.
Poate mbrca toate cele trei forme:
Ulcerat radiologic: nia malign;
Vegetant radiologic: lacuna malign;
Infiltrativ radiologic: rigiditatea segmentar.
Indiferent de forma lui toate duc la stenoz esofagian malign cu caracterele menionate:
stenoz excentric; conturul esofagului este ntrerupt, pliurile de asemenea; nu are dilataie
supraiacent deoarece evoluia este rapid. Metodele imagistice moderne CT, IRM sunt utilizate
n stadializarea cancerului esofagian n vederea stabilirii atitudinii terapeutice, prin precizarea
raporturilor cu arborele traheo-bronic, vasele mediastinale, decelarea adenopatiilor mediastinale,
a metastazelor la distan i a eventualelor complicaii fig.9.9, 9.10.
Stadializare CT
STADIUL I
STADIUL II
STADIUL III
STADIUL IV
normal
infiltraie
aderen
penetraie
b
c
a
Fig.9.10 a,b,c. Cancer vegetant esofagian aspecte esofagoscopice i CT la acelai caz se remarc mas tumoral
esofagian situat n mediastinul posterior cu prezena de contrast n arborele bronic dup administrarea oral (b)
fistul eso-bronic i metastaze pulmonare.
Herniile transhiatale
Reprezint hernierea unei poriuni din stomac prin hiatusul esofagian n cavitatea toracic.
Akerlund a descris trei tipuri de hernii notate astfel:
164
PATOLOGIA GASTRIC
STOMACUL-TEHNIC DE EXAMINARE RADIOLOGIC
Examenul radiologic al stomacului se realizeaz dimineaa, pe nemncate, de preferabil n
prima or i dup o pregtire prealabil a pacientului care const n:
Evitarea alimentelor iritante gastrice cu 2-3 zile naintea examenului;
Evitarea administrrii de medicamente radiopace, purgative care modific tonusul i
motilitatea;
Examenul radiologic const din radioscopie care depisteaz pe loc o modificare
morfologic i d amnunte despre modificrile funcionale. Radioscopia permite alegerea
incidenei optime pentru efectuarea radiografiilor intite.
Examenul radiologic al stomacului se realizeaz n diferite grade de umplere cu substana
baritat ( strat subire pentru relieful mucoasei, semirepleie, repleie), n diverse poziii
(ortostatism, decubit dorsal, ventral, etc.) i incidene diferite (AP, PA, OAD, etc). Se vor da
relaii asupra: dimensiunilor, situaiei, contururilor, kinetic, mobilitate, pliurile mucoasei, etc.
Modificri de poziie ale stomacului
Situs inversus;
Eventraia diafragmatic - congenital sau dobndit dup traumatisme, boli inflamatorii
pleuro-pulmonare, etc.; radiologic: diafragm relaxat, sus situat; micri diafragmatice limitate
sau paradoxale; reflux baritat gastro-esofagian.
Stomac cu cascad posterioar;
Volvusul gastric - torsionarea stomacului n jurul unui ax longitudinal sau transversal.
165
166
a
b
Fig.9.11.a,b Ulcer gastric de mic curbur gastric ni benign cu toate caracterele menionate; sunt notate linia
Hampton, depresiunile supra- i subiacente date de edemul periulceros, cel mai valoros semn de benignitate.
167
Fig.9.12. Biloculare gastric n ulcerul gastric incizur pe marea curbur care arat n deget de mnu ctre nia
cronic de pe mica curbur; istmul este excentric, cu contur regulat.
Funcionale:
Hipersecreie gastric;
Spasm;
Hperistaltism;
Modificri evacuatorii;
Durerea la presiunea pe ni;
Particulariti evolutive ale ulcerelor gastrice:
Nia acut dispare n 3-4 sptmni;
Niele cronice prezint convergen de pliuri care se menine i dup dispariia niei;
n ulcerele cronice datorit perivisceritei scade mobilitatea gastric;
Ulcerele cronice pot da biloculare organic;
Particulariti n funcie de localizare:
Ulcerele micii curburi din apropierea pilorului pot da gastrita antral, perigastrita care pot
duce le stenoz piloric;
Ulcerul piloric stenoz piloric
n stenoza piloric radiologic: stomacul prezint n fazele iniiale o kinetic ampl, de
lupt pentru ca apoi fibrele musculare s cedeze i stomacul se alungete; n lumenul su se
adun lichid i resturi alimentare iar polul su inferior cobor n bazin aspect de stomac n
chiuvet.
Complicaiile ulcerelor gastrice:
Perforaia radiologic: pneumoperitoneu transparen semilunar subdiafragmatic la
radiografia abdominal fig.9.13a;
Penetraia radiologic: nia Haudek cu 3 nivele: aer, lichid, bariu fig.9.13 b,c;
Hemoragia radiologic: nu are expresie radiologic; n hemoragiile digestive mari nu se
realizeaz examen radiologic. Dac se face, ansele de depistare a hemoragiei sunt minime,
dac nu nule.
168
a
b
c
Fig.9.13 a,b,c. Complicaii ale ulgerului gastric a-perforaia pneumoperitoneu; b,c penetraia nia Haudek cu
trei nivele ansamblu i detaliu.
CANCERUL GASTRIC
mbrac toate cele trei forme ulcerat, vegetant, infiltrativ. Indiferent de forma lui
depistarea radiologic n fazele precoce este dificil deoarece simptomatologia apare tardiv iar
leziunile incipiente de la nivelul mucoasei sunt depistate cu dificultate. Datorit considerentelor
enumerate, n marea majoritate a cazurilor depistarea radiologic se face n stadii avansate de
boal, depite din punct de vedere al interveniei chirurgicale radicale.
Cancerul gastric forma ulcerat
Se traduce radiologic prin prezena niei maligne retras din contur, cu baz larg de
implantare, neomogen opacifiat de substana baritat; pliurile gastrice sunt rigide, ntrerupte la
distan fa de ni. Nu se vindec sau diminu la testul terapeutic ci, dimpotriv persist i chiar
crete n dimensiuni.
Variante de nie maligne:
Pe lng cele enumerate anterior ca fiind maligne au mai fost descrise:
Nia Carman, - n a, clare, n menisc cu localizare tipic pe mica curbur, n
poriunea orizontal, are form rotund-ovalar, clare, cu un versant anterior i unul
posterior; are baz larg, este retras din contur i prezint o zon de transparen
submeniscal este o ni sigur malign fig.9.14.;
a
b
Fig.9.14 a,b. Nisa Carman malign, n a sau n menisc cu localizare tipic pe mica curbur, n poriunea orizontal,
dimensiuni peste 3 cm , ncastrat n contur, baz larg de implantare i un versant anterior i posterior, pe cele dou
fee ale antrului
Nia Guy Albot este similar cu cea precedent fiind considerat de unii autori ca fiind un
stadiu evolutiv mai avansat al niei Carman; prezint n plus rdcini opace dispuse radiar n
zona de transparen submeniscal datorate infiltraiei tumorale;
Nia triunghiular chiar dac iese din contur este considerat cel puin suspect fig 9.15a;
169
Nia n platou are fundul plat, dimensiuni mari i toate celelalte caractere maligne descrise
fig.9.15b;
Nia n lacun ni care este situat n lacun i este de dimensiuni mari fig.9.15c;
Nia rezistent la tratament peste 21 zile este considerat malign.
a
b
c
Fig.9.15 a,b,c. Variante de nie maligne- a- ni triunghiular, peste 3 cm, cu baz larg de implantare ce deschide
unghiul gastric; b- nia n platou peste 3cm, mai mult lat dect nalt, ncastrat n conturul gastric; c- nia n
lacun malign cu localizare pe marea curbur a antrului tumor gastric ulcero-vegetant.
a
b
Fig.9.16 a,b Cancere gastrice forme infiltrative n diferite faze evolutive: a- localizare antral cu ngustarea
lumenului i curburi rectilinii; b form avansat de cancer infiltrattiv (schir) cu stomac mic, avnd perei rigizi,
rectilinii, fr peristaltic.
170
a
b
c
Fig.9.17 a,b,c.Cancere gastrice, forme vegetante cu biloculri maligne lacune maligne neregulate, dezvoltate
circumferenial ce dau un istm cu contur difuz i semiton n jur.
a
b
Fig.9.18 a,b. a-Semnul falsei alungiri a pilorului n tumorile maligne vegetante antrale, prepilorice i b semnul
devierii jetului sau al deltei n tumorile subcardiale decubit ventral.
171
SUFERINE IMEDIATE
Atonia acut a stomacului
Radiologic - bontul gastric este mare, inert, fr contracii, substana baritat cade n
fulgi de nea.
Stenoza gurii de anastomoz
Radiologic stomacul are contracii ample cu refluxul substanei baritate n ansa aferent.
Stenoza poate fi organic, dat de torsiunea anselor, invaginaia lor sau de inflamaia intra i
perianastomotic.
Desfacerea suturilor
Se realizeaz n condiiile efecturii unor suturi n esut friabil, cu rezisten redus.
Radiologic bariu ajunge n peritoneu cu apariia unei peritonite grave fig.9.19.
Fig.9.19. Desfacerea suturilor dup rezecie gastric i anastomoz termino-terminal pat de Ba n peritoneu la
examenul gastric baritat.
Abcesul subfrenic
Radiologic imagine mixt, hidro-aeric, cu nivel orizontal subdiafragmatic.
SUFERINE TARDIVE
Bontul gastric mic
Radiologic bontul este de dimensiuni reduse, nu se opacifiaz cu substana baritat datorit
undelor de la nivelul gurii de anastomoz trecnd n ansele jejunale.
Sindromul de ans aferent
Apare dup anastomoze T-L de tip Reickel Polia.
Clinic: dureri n hipocondrul drept ce cresc n intensitate pn la adevrate colici i se
calmeaz dup vrsturi, abundente cu coninut biliar i alimentar, aprute la 15-20 min. dup
mese.
Radiologic ansa aferent se opacifiaz pe o distan de 10-15 cm, are un calibru crescut
iar bariul se dilueaz n coninutul biliar i alimentar bogat al ansei. Dup o opacifiere de 10-15
min., ansa aferent prezint unde antiperistaltice accentuate, evacueaz coninutul baritat i nu se
mai opacifiaz n cadrul aceluiai examen.
Sindromul postprandial precoce de evacuare precipitat dumping sindrome
Clinic: tulburri dispeptice aprute precoce i tulburri vasomotorii cu senzaii de cldur,
paloare, ameeli, transpiraii, etc.
Radiologic evacuare precipitat a bontului cu hipokinezie jejunal; ansa eferent apare
dilatat, cu relief ngroat, contururi inegale, dinate sau neregulate; distonie marcat la nivelul
jejunului terminal i ileonului proximal.
Sindromul postprandial tardiv sindrom hipoglicemic
Clinic: aceleai manifestri ca n sindromul postprandial precoce dar aceste simptome apar
tardiv, la 2-4 ore dup mese.
Radiologic - manifestri necaracteristice care uneori pot lipsi sau aspect de jejunit.
172
Gastrita bontului
Este ntlnit n 45-95% din cazuri. Marea variabilitate a prevalenei acesteia la nivelul
stomacului operat este explicat de imposibilitatea precizrii dac aceast afeciune era sau nu
preexistent interveniei chirurgicale. Apare dup gastro-entero anastomoze, anastomoze de tip RP sau Pean.
Radiologic mbrac cele trei forme: hipertrofic, atrofic i mixt (cea mai ) cu
modificrile menionate la gastrite fr alte particulariti.
Stomita
Reprezint inflamaia cu caracter subacut sau cronic a zonei de anastomoz care cuprinde
gura de anastomoz i 2-3 cm din stomac i ansa anastomozat.
Radiologic gura de anastomoz are dimensiuni reduse, cu pliuri ngroate, de aspect
polipoidal, conopidiform, neregulat uneori chiar lacunar -9.20a.
Stenoza gurii de anastomoz
Este considerat cea mai grav suferin a stomacului operat. Aceasta poate fi dat de un
cancer al bontului (recidiv sau tumor primitiv), aderene din jurul gurii de anastomoz sau
torsionarea anselor.
Radiologic bontul gastric este dilatat, alungit, putndu-se evidenia imagini lacunare la
nivelul gurii de anastomoz fig.9.20b. Se consider recidiv tumorile maligne aprute pe bont
la 7-8 ani de la rezecie efectuat pentru un cancer cunoscut sau nu - i cancer primitiv de bont
la 15-20 ani de la rezecie n a crui etiologie este incriminat nsi gestul chirurgical. Cancerul
poate mbrca toate cele trei forme ducnd n final la stenoz.
Ulcerul peptic
Apare la nivelul zonei de anastomoz, frecvent dup gatro-entero anastomoze, mai rar
dup rezecii (mai dup dup T-T dect T-L).
Semnul direct este nia care se evideniaz cu aceleai caractere ca i n cazul stomacului
nerezecat -9.20c.
a
b
c
Fig.9.20 a,b,c. Complicaii tardive ale stomacului operat: a-stomit; b-recidiv tumoral de bont gastric; c- ulcer
peptic postoperator.
PATOLOGIA DUODENAL
TEHNIC DE EXAMINARE
Se realizeaz n continuarea examenului gastric dup administrarea oral de suspensie
baritat.
Se mai poate administra substana baritat pe sonda Einhorn, intraduodenal.
Este necesar examinarea curburilor i feelor bulbului OAD, OAS.
Duodenografia hipoton se examineaz duodenul dup administrarea de substane
hipotonizante (atropin + derivai) care fac ca acesta s fie lipsit de personalitate i s se muleze
pe capul pancreatic, mprumutnd o semiologie de vecintate.
173
a
b
Fig.9.21a,b a Diverticul duodenal pe marginea intern alui DII: b- diverticuli duodenali cu nivel hidro-aeric,
neomogeni diverticulit.
ULCERUL DUODENAL
naintea apariiei niei a fost descris un sindrom clinico-radiologic preulceros (Lupu) care
grupeaz:
Hipersecreie gastric peste 7-8 cm cu bariu care curge n fulgi de nea;
Spasm piloric trector de 5-15 min.;
Evacuare gastric ntrziat peste 6 ore;
Peristaltism gastric disecant, frecvent i unde ample;
Bulb iritat spastic cu tranzit uor accelerat;
Uneori bulbul reine bariu dup evacuarea total a duodenului.
Semnul direct al suferinei ulceroase duodenale este nia cu toate caracterele de
benignitate (dig ulceros, cocard - fa); aceasta este ntotdeauna benign deoarece pn n
momentul actual nu au fost descrise nie maligne duodenale fig.922a,b,c. Aceasta poate fi
localizat pe fee sau pe curburi, este redus n dimensiuni, unic, dubl sau multipl (ulcer dublu
fa n fa = kissing bulbus). Cu sau fr tratament, nia se vindec cu apariia unui esut fibros
cicatricial. n cursul fiecrui puseu dureros apare o nou ni care se vindec astfel, bulburile
duodenale cu suferin cronic apar deformate cu dimensiuni reduse ftizis bulbus.
174
a
b
c
Fig.9.22 a,b,c Ulcer duodenal cu ni pe faa anterioar bulbar: a- ansamblu cu vizualizarea niei, a stazei n
genunchiul inferior DII; b- nia vzut de fa n OAD imagine n cocard; c- nia vzut de profil n OAS.
a
b
Fig.9.23 a,b Seriografii centrate pe bulbul duodenal n OAD (a) i OAS (b) ulcer duodenal dublu cu nie
localizate la nivelul celor dou fee kissing ulcus.
175
Locale:
ntrzierea umplerii bulbului cu substan baritat;
Evacuare accelerat bulbar sau evacuare ntrziat cu bulb hipoton;
Modificri de tranzit bulbar n + sau n - = staz bulbar bulb intolerant;
Evacuare i umplere incomplet cu nivel hidroaeric;
La distan:
n amonte fa de leziune:
Spasm piloric intermitent;
Stomac cu cei trei H: hipersecreie, hipertonie, hiperperistaltism;
n aval fa de leziune:
Dilatarea genunchiului inferior al DII cu staz i fenomenul de brasaj radioscopic: micarea
de du-te vino a substanei baritate;
INTESTINUL SUBIRE I GROS
Aportul examenului radiologic n evaluarea patologiei intestinului subire este redus, n
general, datorit particularitilor anatomice ale acestui segment de tub digestiv, datele furnizate
de explorarea radiologic sunt srace, nespecifice i de natur funcional.
Tehniciile de examinare sunt multiple, variate i, n consecin nici una perfect
(Pansdorff, Pangrazzi, Cherigie). Examenul actual al intestinului subre cuprinde i metode
endoscopice.
COLONUL
Tehnici de examinare:
Examen funcional la 12-24 h de la administrarea per os a substanei baritate ofer numai
date funcionale la 24 h ntreg cadrul colic trebuie opacifiat aspectul colonului este
asemntor cu smochinele nirate pe a datorit haustrailor caracteristice;
Examen morfologic irigoscopia, irigografia care const n introducerea per clismam a
substanei baritate i urmrirea sub ecran a progresiei substanei de contrast, dup o prealabil
pregtire a pacientului pentru acest tip de examinare; aceast tehnic furnizeaz date
morfologice. Pregtirea pacientului pentru irigoscopie const n clisme evacuatorii n efectuate
n seara dinaintea examinrii i n dimineaa dinaintea irigoscopiei.
Examen la ntlnire combinarea examenului funcional cu cel morfologic poate fi util
n delimitarea extensiei unui proces patologic n special tumoral;
Proba Fischer examinarea n dublu contrast a colonului se realizeaz n continuarea
irigoscopiei. Dup evacuarea coninutului baritat se introduce aer n lumenul colic dublu
contrast care pune n eviden lizereul de siguran care trebuie s fie continuu.
PATOLOGIE COLIC
Malformaii congenitale
Sunt reprezentate de anomaliile de fixare, poziie, precum i de modificrile de calibru i
lungime ale colonului.
n anomaliile de fixare i poziie includem: mezenterul comun, poziia nalt a cecului,
cecul pelvian i recurvatum, cecul mobil, interpoziia colonului transvers ntre ficat i diafragm
(boala Chilaiditi), ptoza colonului.
Modificrile de calibru i lungime ale colonului, care pot interesa ntregul colon sau
segmente ale acestuia (sigmoid). Forma congenital de megacolon - maladia Hirshprung se
datorete unei aganglionoze parietale lipsa plexurilor nervoase i se traduce la nou-nscut prin:
pe radiografia abdominal aerocolie marcat; la irigoscopie ampul cu calibru normal,
ngustare hiperton a rectului, restul colonului, n special sigmoidul, sunt dilatate. Megacolonul
idiopatic se ntlnete tot la natere, colonul este dilatat, fr a se evidenia stenoze.
176
La nceput hiperkinezie, pliurile mucoasei sunt ngroate, apoi colonul prezint zone
dilatate ce alterneaz cu zone spastice, haustraiile sunt inegale, pliurile mucoasei sunt terse;
conturul extern este neregulat, datorit ulceraiilor, mucoasa capt un aspect neomogen;
Fig.9.24 Colit cu ngustarea lumenului colic i dispariia haustraiilor caracteristice la examenul funcional al
colonului.
Rectocolita ulcero-hemoragic
Este o afeciune cu evoluie n pusee, scaune diareice, colici abdominale, tenesme.
In fazele iniiale avem edem, hiperemie, hemoragii punctiforme; radiologic colonul este
spastic, cu neregulariti fine de contur, pliuri ngroate;
Ulterior apar ulceraiile plusuri de umplere ce dau conturul neregulat al colonului; apar
ntreruperea lizereului i pete opace de bariu, la examinarea n dublu contrast;dedublarea
conturului dat de lizereul mucoasei i cel produs de ptrunderea Ba prin ulceraii, la nivelul
submucoasei;
In fazele tardive stadiul scleros ngustarea lumenului, segment rigid, atrofia mucoasei.
Complicaiile sunt date de hemoragii, stenoze, perforaii, abcese, fistule, degenerare
malign.
Boala Crohn
Are sediul predilect pe ileonul terminal, urmnd ca frecven colonul dar poate afecta
orice segment al tubului digestiv.
Clinic: simptomatologie necaracteristic cu dureri abdominale difuze, tulburri de tranzit
sau un tablou care poate mima o apendicit acut.
Radiologic modificrile sunt dependente de stadiul evolutiv al afeciunii.
Iniial apar pliuri neregulate, ngroate, turtite, fuzionate, pe alocuri terse cu grosime
variat.
177
n stadii avansate de boal dispare orice relief de mucoas tub rigid cu calibru ngustat,
lipsit de mobilitate - fig. 9.25.c.
Enterita regional face vid n jurul ei ansa afectat este izolat de restul anselor
datorit prezenei hipertrofiei ganglionare mezenterice i ngrorii mezenterului. n tuberculoza
intestinal ansele sunt aglutinate n jurul ansei afectate element de diagnostic diferenial cu
boala Chron.
n faza stenotic apare semnul evii de pip stenoza este concentric, relieful este
disprut, ansa suprajacent este dilatat proporional cu vechimea afeciunii i gradul stenozei.
La nivelul cecului apare un defect de umplere concav localizat pe marginea intern
determinat de adenopatia din unghiul ileo-cecal sau de ansa ileal.
La nivelul restului colonului aspectul este de colit granulomatoas. Diagnosticul pozitiv
se stabilete la examenul irigoscopic dar nu exist semne radiologice tipice i chiar dup
intervenia chirurgical diagnosticul nu este ntotdeauna cert.
n stadii foarte avansate colonul i pierde haustraiile, pereii sunt rigizi, apar defecte de
umplere marginale date de edemul mucos. Aspectul este de pietre de pavaj, apar spiculi
marginali perpendiculari pe axul ansei date de ulceraiile transversale, ngustri de lumen.
La nivelul duodenului orice leziune inflamatorie n lipsa pancreatitei trebuie suspectat
drept boal Crohn.
a
b
c
Fig.9.25 a,b,c. Boal Crohn a- apect irigografic al ileonului terminal cu spiculi perpendiculari, hipertrofia plcilor
Peyer aspect de pietre de pavaj; b- detaliu la acelai caz i c stadiu stenotic al bolii.
Tuberculoza intestinal
Este secundar n marea majoritate a cazurilor determinrilor pulmonare rar salpingiene.
Tropismul pentru segmentul ileo-cecal este de 85-90%.
Radiologic:
Radiografia pulmonar este obligatorie pentru depistarea leziunilor pulmonare;
Radiografia abdominal - poate releva dilataii segmentare ale anselor, nivele hidroaerice,
calcificri ale ganglionilor mezenterici, ascit;
Examenul funcional al colonului ofer date asupra funcionalitii colonului haustraii
spastice neregulate, zone hidro-aerice, sau haustraii disprute, tranzit accelerat;
Irigoscopia / irigografia arat:
178
179
c
d
Fig.9.26. a,b,c,d. Cancere de colon cu diverse localizri i stenoz malign, excentric, neregulat aspecte
irigografice (a,b,c)i d - la examinarea n dublu contrast tumor de colon transvers cu ntreruperea lizereului de
siguran.
180
CAPITOLUL X
EXAMENUL IMAGISTIC AL FICATULUI I SPINEI
EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC
Densitatea ficatului normal este de aprox 55UH, mai mare dect cea a pancreasului, splinei sau
rinichilor i scade cu vrsta. Structura este omogen fr a se putea individualiza cile biliare
intrahepatice mici sau ramurile venei porte.
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC
Parenchimul hepatic apare omogen att pe imaginile T1 ct i pe cele T2. Ficatul are intensitate a
semnalului medie in T1 similar pancreasului, dar este mai strlucitor dect rinichii sau splina. Pe
imaginile T2 ficatul apare mai ntunecat, iar intensitatea semnalului este asemntoare celei a
muchilor i semnificativ mai mic dect cea a rinichilor sau splinei. Se mai vizualizeaz cile
biliare i vasele hepatice.
LEZIUNI HEPATICE DIFUZE
Steatoza hepatic este rezultatul depunerii excesive a trigliceridelor. Poate fi: focal,
pseudotumoral, difuz. CT - scderea densitilor parenchimului hepatic ( sub 30 UH, chiar
valori negative). RM - poate prezenta hipersemnal discret T1 i semnal normal T2; imaginile
STIR sunt utile n diferenierea de metastazele care au hipersemnal, iar steatoza are izo- sau
hiposemnal.
Hemocromatoza este depozitarea excesiv a fierului poate fi primar (hemocromatoza
idiopatic) sau secundar n transfuzii repetate, n talasemie, anemie cu celule n secer. CT densitate hepatic crescut (75-130UH). RM - reduce semnalul n T2, dar are un efect mai mic
asupra T1.
Ciroza hepatic. Exist trei tipuri morfologice de ciroz: ciroz micronodular (cu noduli
sub 3 mm), ciroz macronodular (cu noduli de la 3mm la civa cm), tipul mixt rezultat din
obstrucie biliar cronic. Aspecte morfologice: n ciroza precoce ficatul poate fi normal sau cu
lrgirea spaiului periportal hilar, atrofia segmentului medial al lobului stng (segm. IV). Poate
apare hepatomegalie cu steatoz difuz. n evoluie apare atrofia lobului drept i a segmentului
medial al lobului stng, hipertrofia lobului caudat i a segmentului lateral stng. Conturul hepatic
este boselat prin nodulii de regenerare; se pot vizualiza adenopatii hilare i benzi hipodense
confluente de fibroz ce radiaz de la vena port sau periferice, ce determin retracii capsulare.
Modificrile extrahepatice din ciroz sunt reprezentate de splenomegalie, hipertensiune portal,
circulaie colateral portosistemic, varice, ascit. Postcontrast n stadiile tardive, captare hepatic
neomogen n faza arterial, captare sczut a venei porte si a parenchimului. Fibroza este
hipodens nativ i postcontrast. Nodulii de regenerare CT - contur ters, izo, uor hiperdeni, cei
siderotici sunt hiperdeni. Postcontrast sunt izo sau slab hiperdeni, depinznd de perfuzia lor.
Nodulii displastici sunt considerai premaligni .CT - .contur difuz nativ; postcontrast sunt izo sau
hipodeni. Un numr mic de noduli cu circulatie arterial, devin hiperdeni doar la angiografie.
Ciroza biliar primitiv. Fibroza i noduli de regenerare apar la o treime din pacieni.
Varicele, ascita i adenopatiile sunt prezente. Tipic, prezint ficat mic neregulat, splenomegalie i
HTP, care pot fi evideniate CT. RM - contur hepatic boselat, hipertrofia lobului caudat i a
segmentului lateral al lobului stng, lrgirea scizurilor hepatice, splenomegalie i ascit; vasele
colaterale apar ca structuri lipsite de semnal i cu hipersemnal pe secvenele sensibile la flux;
ramurile venoase portale sau unturilor porto-sistemice pot fi confirmate; nodulii de regenerare cu
coninut lipomatos, n hipersemnal T1; pot apare noduli de regenerare siderotici (cu hiposemnal
marcat T2); nodulii adenomatoi hiperplastici (macronodulii de regenerare), considerai a fi o
stare premalign, sunt n hipersemnal T1 i hiposemnal T2, dei o treime din hepatoame prezint
181
intensitate crescut pe imaginile T1; nodul n hipersemnal T2, ntr-un ficat cirotic, semnific
atipia celular.
LEZIUNI FOCALE HEPATICE
Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
CT nativ - tumor solitar sau multipl, izo sau hipodens; calcificri n 5-10% din cazuri.
Pot apare arii de necroz, infiltrare grsoas. Forma nodular frecvent are capsul sau contururi
imprecise. Tumorile mari sunt ncapsulate n 80% din cazuri, cu structur neomogen. Formele
infiltrative sunt segmentare, heterogene, cu contur difuz. Forma difuz este mai rar i prezint
numeroi micronoduli diseminai .Toate formele mari dezvolt noduli satelii. Frecvent sunt
hipervascularizate, dar exist i forme hipovascularizate sau mixte; zonele avasculare sunt
determinate de obstrucia vascular, necroza tumoral sau hemoragiile intratumorale; invazia
venei porte determin tromboz; uneori prima manifestare a tumorii poate fi hemoragia
intrahepatic, subcapsular sau intraperitoneal. Tumorile hipervasculare n faza arterial au
ncrcare marcat; n tumorile mari, datorit necrozei i hemoragiei ncrcarea este neomogen,.
capsula rmnnd hipocaptant. n faza portal tumora se spal, devenind hipo sau izodens
.Tardiv capsula i septurile fibroase devin hiperdense, n timp ce tumora este hipo- sau izodens.
Tipul difuz este greu de evideniat, ca i celelalte forme ntr-un ficat cirotic. Tumorile
hipovasculare sunt vizibile nativ i sunt necaptante. Extensia tumoral: tromboza de ven cav
inferioar, adenopatiile, extensia la diafragm, la peretele abdominal i la organele vecine.
Tromboza ramurilor venei porte este invazie tumoral direct. Trombii sunt hipodeni i ncarc
neregulat. unturile arterio-portale tumorale, ncarc precoce n ramurile portale intrahepatice n
faza arterial. Ruptura spontan produce hematom subcapsular sau intraperitoneal. Diagnostic
diferenial se face cu hemangiomul, metastazele hepatice,tumorile benigne.
RM - hipersemnal n T2, 2% din cazuri izosemnal; n T1 pot fi hipo-, izo-, hipersemnal, n
40-60% din cazuri hiposemnal; hipersemnalul T1 este datorat grsimii sau hemoragiei
intratumorale. RM evideniaz:- capsula peritumorala sub forma unei benzi fine de hiposemnal T1
mai bine vizualizat pe secvenele T2;cloazonri intratumorale fibroase fine, hiposemnal pe toate
secvenele, delimitnd zone cu semnal variabil T2, n funcie de celularitate, necroz,
vascularizatie i hemoragie; captare intens i precoce n faza arterial; obstrucie venoasa. IRM
permite: precizarea raporturilor tumorii cu structurile nvecinate; detectarea tumorilor satelite;
supravegherea postterapeutic.
B. Carcinomul fibrolamelar
CT - mas solitar, uor hipodens; post contrast bine delimitat cu captare moderat sau
marcat periferic, devenind izo sau hiperdens, nencapsulat, a crei strom fibroas poate avea
aspect stelat, uneori cu calcificri. Cicatricea devine hiperdens tardiv. RM - hiposemnal n T1 i
hipersemnal n grade variate in T2; zona central are hiposemnal T1 i T2 . Incluziile fibroase
intratumorale sunt n hiposemnal n toate secvenele, delimitnd zone de semnal variabil n T2
prin prezena necrozei, hemoragiei etc.
C. Metastazele hepatice
CT - hipodense (20-45UH), bine delimitate, uneori cu necroz intratumoral, chistice;
hiperdense in hemoragie intratumoral sau cnd apar pe ficat steatozic; pot avea calcificri.
Leziunile nodulare sunt omogene iar cele mari sunt neomogene, difuz conturate. Postcontrast se
vizualizeaz vascularizaia tumoral, unturile arterio-venoase i modul de captare a metastazelor
(inelar periferic); metastazele de la tumori hipovasculare capteaz periferic n faza arterial i mai
rar n faza portal (semnul intei); metastazele care nu prezint captare inelar, nu capteaz n faza
arterial i devin hipodense n faza portal. Aspecte rare: metastaze hipervasculare, omogene, cu
hiperdensitate n faza arterial, metastaze care nu-i modific aspectul n faza portal, uneori pot
simula hemangioamele hepatice. Cele cu necroz central se ncarc periferic. RM - aspecte
182
183
hipersemnal n T2;- au fost constatate i arii mult mai intense pe imaginile T2 la 1,5T - contur
imprecis. Unele hiperplazii prezint o cicatrice fibroas central hipointens pe imaginile T1 i
hiperintens pe cele T2.
D. Adenomul hepatic
Tumor hepatic benign solitar, subcapsular, cu dimensiuni ntre 5-10 cm; prezint risc
de degenerare. Descoperit ntmpltor sau se poate manifesta printr-o ruptur, antrennd un
hematom subcapsular sau hemoperitoneu. CT - nativ sunt hipodense, bine delimitate, cu zone
necrotice. Postcontrast devine hiperdens n faza arterial. n faza portal poate avea orice aspect.
Datorit coninutului adipos mare poate fi hipodens nativ sau postcontrast. RM aspectul este
nespecific: leziuni cu izosemnal T1i hipersemnal T2.
E. Colangiocarcinomul intrahepatic
Tumor de ci biliare ce poate invada hilul hepatic, fiind descoperit n stadiul dilatrii
localizate sau difuze a cilor biliare intrahepatice. CT: nativ este izodens, iar postcontrast se
evidenieaz, n faza arterial, o hipervascularizaie difuz hilar; sau hipodens situat n
apropierea hilului, la periferia ficatului sau dezvoltat pe un chistadenom, neavnd aspect CT
caracteristic. RM: aspect de mas focal sau cu contur difuz n parenchimul hepatic, cu
hiposemnal n T1 i discret hipersemnal T2. Gradul de captare a contrastului este variabil.
Hidatidoza hepatic
CT:- chistul hidatic tnr apare nativ bine delimitat, cu densiti fluide, cu calcificri ale
peretelui la 50%, decolarea membranei, adesea are vezicule fiice; postcontrast se ncarc
periferic; chistul hidatic vechi se poate calcifica. Complicaii: ruperea n cile biliare - cu fistula
bilio-chistic i semne indirecte: prbuirea peretelui chistului, dilatarea cilor biliare, vizualizarea
nivelului orizontal; suprainfectarea - suspectat n creterea densitilor intrachistice sau n cazul
apariiei nivelului orizontal. Dup intervenia chirurgical CT difereniaz cavitatea rezidual de
un abces sau o recidiv. RM - intensitatea semnalului similar celorlalte chisturi, totui leziunile
pot prezenta o margine cu hiposemnal att n T1, ct i n T2, care poate fi dat de capsula
fibroas.
Abcesele hepatice
Pot fi unice, multiple sau multiloculate separate prin septuri, care permit comunicarea
cavitilor abcedate. CT: leziuni hipodense, omogene, cu densiti ntre 15-30UH bine delimitate
prezentnd capsul, necaptante central. Captarea periferic apare n 50% din cazuri. In 6-15% din
cazuri apare un halou hiperdens periferic n faza arterial care dispare rapid; sunt descrise abcese
cu aspect de "int dubl"; leziunea hipodens central apare dup injectare nconjurat de un
halou hiper- sau hipodens, nconjurat la rndul su de o zon hipodens difuz delimitat periferic
care capteaz discret substan de contrast. Anomaliile de perfuzie ale parenchimului hepatic din
jurul abcesului apar ca zone hiperdense, segmentare sau lobare, n timpul arterial, devenind rapid
izodense cu restul parenchimului n faza portal, corespunznd procesului inflamator din jurul
abcesului. Inelul periferic format din esut de granulaie poate apare hipodens n faza venoas. La
pacienii imunodeprimai, microabcesele apar ca zone multiple, hipodense, rotunde, pe toat aria
hepatic, dar i la nivelul splinei; leziunile nu se modific post contrast iv.
Abcesele cu germeni anaerobi -prezint mici bule gazoase sau nivel hidroaeric. Au fost
explorate prin RM puine cazuri de abcese hepatice. Ele apar similar chisturilor, cu toate c
intensitatea semnalului central poate varia n funcie de coninut.
ANOMALII DE PERFUZIE HEPATIC
unturile arterio-portale
Se pot realiza prin mai multe mecanisme: 1. prin fistula iatrogen (dup biopsie); 2.
transsinusoidal (obstrucie venoas); 3. transvasal (prin trombus tumoral); 4. transtumoral (prin
drenaj venos); 5. peribiliar. unturile tumorale sunt cauzate frecvent de infiltraii ale ramurilor
portei. unturile netumorale sunt mai puin frecvente.
184
185
numeroase vase sinuoase, respectnd topografia sistemului port, opacifiate n faza portal, i
persistena acestei ncrcri n scannurile tardive. Aceste cavernoame pot interesa vena
mezenteric superioar sau vena splenic, antrennd uneori veritabile formaiuni pseudotumorale
cu tromboz i calcificri periferice. Cavernomul portal poate antrena anomalii de perfuzie
hepatic mai ales cnd intereseaz ramurile lobare intrahepatice. Anomaliile tranzitorii apar n
timpul fazei arteriale. Ele devin rapid izodense. RM - vasele cavernomului sunt bine vizualizate
sub form de lacuri vasculare.
Anomalii ale vaselor eferente ale ficatului
Maladia Budd- Chiari
Este o afeciune rar, caracterizat prin obstrucia sau tromboza venelor suprahepatice,
fiind descoperit n stadiul de hipertensiune portal complicat sau nu cu tromboz portal.
Trebuie difereniat de sindroamele Budd Chiari secundare unui obstacol al drenajului venos
printr-o tumor intra- sau extrahepatic (tumor renal sau suprarenal, leiomiosarcom al venei
cave inferioare). CT - n sindromul acut, nativ se evideniaz hepatomegalie, cu densitate sczut
prin edem i infiltraie grsoas rapid. Sunt prezente ascit i tromboz n vena cav inferior i
venele hepatice (trombul este hiperdens). Postcontrast administrat i.v. captare cu aspect
heterogen n faza arterial, cu ramuri portale vizibile. Teritoriile hepatice deservite de vasele
trombozate devin hiperdense n faza arterial prin hiperperfuzie arterial. Pe scannurile tardive
aceste zone dispar. Venele hepatice prezint atenuare luminal sczut. n stadiul subacut se
vizualizeaz multiplii noduli hipervasculari (noduli de regenerare). n stadiul cronic lobul caudat
i ariile neafectate din ficat sunt mrite pentru c au propriile vene de drenaj n V.C.I. Zonele
afectate din parenchim au aceeai captare neomogen, cu opacifiere omogen a venei porte i
captare neomogen n jurul ramurilor terminale ale portei. Infarctele periferice devin mai mici i
fibrotice, hipodense, cu captare minim postcontrast i.v. Ca anomalii morfologice: atrofie a
segmentelor laterale cu hipertrofie compensatorie a segmentelor paramediane; cnd o singur
ven principal suprahepatic este trombozat, atrofia predomin n lobul hepatic corespunztor.
Nativ parenchimul hepatic apare omogen sau heterogen, n special la periferie, prin prezena de
zone hipodense corespunznd diferitelor stadii evolutive ale maladiei: fibroza i necroza.
Anomaliile de perfuzie sunt consecine hemodinamice directe ale scderii drenajului venos
suprahepatic; fvent apar zone heterodense, corespunztoare inversiunii fluxului portal, n faza
portal sub form de "bulgri" neregulat repartizai n parenchimul hepatic. Tardiv dup injectare
uneori se evideniaz ncrcrea zonelor anterior hipodense corespunznd unei fibroze. Necrozele
rmn hipodense, cu omogenizare tardiv. Semne asociate: reducerea calibrului venei cave
inferioare, aplatizat pe traiectul su retrohepatic; absena vizibilitii venelor suprahepatice;
imagine direct de tromboz de ven suprahepatic sau ven cav inferioar prin evidenierea unei
hipodensiti intraluminale; splenomegalie, ascit, ci de derivaie sau eventuala tromboz portal.
RM - hepatomegalie difuz, ascit, reducerea calibrului sau absena vizualizrii venelor hepatice
i ngustarea VCI intrahepatic; n stadiul acut, zonele periferice capteaz mai puin dect cele
centrale; n stadiul cronic, zonele centrale, pot capta mai puin ca poriunile periferice, mimnd o
leziune focal.;diferene localizate n intensitatea semnalului pot fi frecvente i sunt date de
combinaii ntre congestie, atrofie, hipertrofie i depozite de fier.prezena venelor colaterale
intrahepatice, ce apar ca imagini n form de virgul, lipsite de semnal pe seciunile spin-echo i a
unor imagini n pnz de pianjen n VCI.
TRAUMATISMELE HEPATICE
Dilacerarea.
Este localizat frecvent de-a lungul vaselor i fisurilor. Dilacerarea hilar este deseori
asociat cu leziuni ale tractului biliar. Apare ca o hipodensitate liniar sau ramificat cu margini
bine conturate. Dilacerrile pot fi multiple i parcelare. Fractura de ficat este o dilacerare extins
la ntregul ficat cu evulsia unei pri de parenchim.
186
Hematomul intraparenchimatos.
CT - colecie hiperdens, rotund-ovalar, n interiorul dilacerrii, care poate s persiste
cteva sptmni. Lichefierea hematomului poate produce chiste posttraumatice. RM - n primele
ore dup traumatism apare hipointens n T1 i hiperintens n T2;prin degradarea methemoglobinei
se produce o scdere progresiv a intensitii semnalului n T2.
Hematomul subcapsular.
Colecie sanguin lentiform, dedesubtul capsulei hepatice intacte, localizat frecvent
antero-lateral de lobul drept.
Contuzia: arii de minim hemoragie i edem, prezentnd zone hipodense sau regiuni de
edem hepatic marcat.
Hipodensitatea periportal poate fi singurul semn al unui traumatism hepatic.
Hemoperitoneul este vizibil n recesul hepato-renal (spaiul Morisson). Se poate extinde
prin spaiul paracolic drept pn n pelvis. Prezint densiti de 40-50 UH. Un cheag hiperdens
(clot) poate indica locul sngerrii. O arie mai mare hiperdens sugereaz sngerarea activ.
EXPLORAREA IMAGISTIC A CILOR BILIARE
DILATAII ALE CILOR BILIARE
Boala Caroli
Se caracterizeaz prin dilataia chistic, segmentar, a cilor biliare intrahepatice; frecvent
se asociaz cu leziuni chistice ale rinichilor. CT - leziuni chistice cu densiti spontan sczute
intrahepatic care pot simula o boal polichistic hepatic. Se observ aspectul ramificat al acestor
structuri i contiguitatea acestora cu cile biliare intrahepatice dilatate. Examenul postcontrast
confirm diagnosticul. Pot fi localizate n jurul ramurilor portei, astfel c pe imaginile CT apar ca
zone punctiforme cu densiti centrale diminuate sau mase chistice hipodense, semn
patognomonic pentru maladia Caroli. Adesea se poate asocia prezena calcificrilor intrahepatice.
RM - dilataii saculare neregulate ale cilor biliare intrahepatice ce apar hipointense n T1 i
hiperintense n T2; necesit diagnostic diferenial cu boala hepatic polichistic unde chistele nu
comunic cile biliare intrahepatice; cile biliare extrahepatice pot fi dilatate.
Chistele coledociene
Reprezint dilataii chistice ale canalului biliar comun; pot depi 15cm n diametru; pot fi
i secundare unei obstrucii biliare. Dilataia poate afecta cile biliare extrahepatice i/sau cile
intrahepatice. Coledococelul reprezint o dilataie chistic a prii intramurale distale a canalului
biliar comun care herniaz n duoden. Este diagnosticat prin MRCP sau ERCP. CT - apar sub
forma unor mase cu densiti spontane lichidiene, de volum crescut, localizate n vecintatea
venei porte i n contiguitate cu sistemul ductal proximal i distal; pot conine calculi. RM - pot fi
de mai multe tipuri n funcie de modificrile extra- sau intrahepatice ale cilor biliare.
Colestaza obstructiv
Obstrucia este localizat la nivelul cilor biliare intra- sau extrahepatice, duce la dilataia
local sau generalizat a cilor biliare intrahepatice. Poate fi cauzat de inflamaii, cicatrici,
calculi, tumori intraluminale sau compresii extraluminale (prin tumori, ganglioni limfatici sau
vezic biliar). US i MRCP sunt metodele de prim intenie n examinarea colestazei obstructive.
CT - Cile biliare devin vizibile cnd diametrul ramurilor segmentare are 3mm pe colangiografie.
Pe scanurile native: ci biliare intrahepatice dilatate, cu densiti apropiate de cele ale apei. Cile
biliare intrahepatice dilatate postcontrast apar ca imagini hipodense, bine delimitate, cu form
tubular la nivelul lobului stng i rotunde sau ovalare la nivelul lobului drept. CT nu depisteaz
ntotdeauna cauza obstruciei; calculii intraluminali sunt uor identificai; modificrile inflamatorii
cu variaii neregulate ale calibrului cilor biliare sunt dificil de evaluat; terminarea brusc, fr
cauz aparent a unui duct biliar sugereaz o tumor intraluminal, de obicei un
colangiocarcinom. RM - cile biliare normale ( sub 3mm diametru) nu se vizualizeaz RM; un
diametru al CBP peste 8 mm indic o obstrucie biliar (excepie fac pacienii colecistectomizai);
187
terminarea brusc a cii biliare comune n absena unui calcul sugereaz o tumor malign, n
timp ce terminarea sub form de con a cii biliare dilatate denot o obstrucie benign sau o
compresie extrinsec (pancreatit).
Sindromul Mirizzi
CT i RM - arat dilatarea cilor intrahepatice sau extrahepatice proximal de locul
compresiei ductului biliar printr-un calcul din vezica biliar sau canalul cistic, adesea acompaniat
de reacie inflamatorie cronic.
Colangitele
Pot fi acute ( secundare obstruciei benigne sau maligne a ductului biliar) i recurente
piogene. CT - dilataii variate ale cilor biliare intra- i extrahepatice; unele ducte pot conine bule
de gaz; majoritatea dilataiilor nu se coreleaz cu gravitatea colangitelor; pereii canaliculari
capteaz postcontrast; abcesele sunt leziuni intrahepatice hipodense, cu contururi imprecise, care
conin bule de gaz. RM - ci biliare intra-i extrahepatice dilatate, cu perei ngroai (edematoi);
uneori se asociaz calculi biliari sau sludge; pneumobilia poate fi prezent; pot conduce la
formarea de multiple abcese miliare.
Colangitele scleroase primare- boli cronice progresive, cu reacie inflamatorie fibrozant
a cilor biliare (pericolangit). Duce la apariia obstruciei biliare, colestaz, ciroz biliar i
hipertensiune portal. Cile biliare intrahepatice sunt ntotdeauna afectate; cele extrahepatice sunt
afectate variabil. Se asociaz frecvent cu colita ulceroas. CT - dilataii segmentare, constricii ale
cilor biliare intrahepatice; strictura afecteaz frecvent confluena ductului hepatic drept cu cel
stng ; cile biliare extrahepatice prezint alternan de dilataii i stenoze; aspect n mtnii al
tractului biliar att la CT ct i la colangiografie; pereii ductelor ngroai (peste 2mm), cu
formaiuni nodulare i captare postcontrast. n ciroza biliar ficatul prezint contur lobulat, atrofia
segmenteor laterale i posterioare i hipertrofia lobului caudat. RM - dilataii cu aspect de mtnii
ale cilor biliare intra- i extrahepatice cu perei ngroai, aspect nodular i inflamaie periportal;
att pereii biliari ngroai ct i inflamaia periportal capteaz postcontrast; se pot asocia
adenopatii portale.
TUMORILE CILOR BILIARE
US i RM/MRCP sunt metodele de prim intenie n diagnosticul tumorilor cilor biliare.
CT poate fi util n stadializarea tumorilor ca alternativ a RM i n detectarea adenopatiilor. CT
multislice poate deveni o alternativ a MRCP.
Chistadenomul biliar i chistadenocarcinomul
Chistadenomul biliar este tumor benign rar similar tumorilor chistice mucinoase ale
pancreasului; 85% aparin cilor biliare intrahepatice; prezint risc de transformare malign n
chistadenocarcinom. CT - demonstreaz mase intrahepatice cu aspect chistic, septate,
multiloculate (1-30cm n diametru) cu densitate apropiat de a apei; septurile i pereii masei
capteaz postcontrast; diagnosticul este pus de aspirarea coninutului seros sau mucinos. Leziunile
care degenereaz n chistadenocarcinom prezint ngrori focale ale pereilor sau componente
tisulare. RM - leziuni chistice multiloculare cu semnal variabil n T1 i T2 n funcie de
componentele proteice, sanguine ale chistelor; pot prezenta excrescene papilare i noduli murali;
pereii chistelor i septurile capteaz postcontrast ; chistadenocarcinomul malign nu poate fi
difereniat de chistadenomul benign.
Carcinomul cilor biliare (Colangiocarcinomul extrahepatic)
Este mult mai frecvent dect colangiocarcinomul intrahepatic; apare n special n decadele
VI- VII; simptomul cardinal este icterul dureros; bifurcaia canalului hepatic este afectat n 1025% din cazuri ( tumora Klatskin) i peste 50% din tumori apar la nivelul canalului biliar comun;
metastazeaz limfatic n ganglionii ligamentului hepatoduodenal (peste 30%) i ganglionii celiaci
( peste 15%). CT - mas tumoral ce produce obstrucie biliar, identificabil CT n 40-70% din
cazuri; dilataia izolat a cilor biliare intrahepatice este cel mai important semn n absena
188
vizualizrii tumorii; unele tumori bogate n esut conjunctiv sunt mai bine vizualizate pe seciunile
tardive, n faza de captare interstiial. Tumorile exofitice sunt bine evidentiate,iar cele polipoide
intraductale sunt detectate mai rar. Unele tumori care contin tesut conjunctivo-interstitial sunt mai
bine evidentiate n stadiile tardive, n faza de captare interstitial. RM - mas tisular obstructiv
de dimensiuni variabile cu originea n cile biliare extrahepatice sau stenoz obstructiv brusc de
lungime variabil fr evidenierea unei mase apreciabile; dilataia marcat a cilor biliare
intrahepatice fr dilataia concomitent a cilor biliare extrahepatice este caracteristic; captarea
postcontrast a leziunilor este variabil. MRCP confer o imagine de ansamblu a arborelui biliar
prin reconstrucii tridimensionale.
Carcinomul vezicii biliare
Este cea mai frecvent tumor malign a tractului biliar, cu inciden crescut n decadele
VI-VII. Prezint risc crescut pacienii cu vezicule de porelan, colecistite cronice, boli
inflamatorii intestinale i polipoz familial. 75% din tumori metastazeaz n ganglionii limfatici
regionali (din ligamentul hepatoduodenal, peripancreatici i periportali) i invadeaz: ficatul
(>50%), duodenul (>10%) i colonul (aprox.10%). Diseminarea hematogen i intraductal sunt
mai puin frecvente, dar cea perineural, cu apariia unor tumori agresive, este comun.
Stadializare TNM:
T1a- tumora infiltreaz lamina proprie; T1b- infiltreaz peretele muscular vezicular;
T2- tumora infiltreaz esutul conjunciv perimuscular;
T3- tumora perforeaz seroasa sau invadeaz ficatul >2cm sau alte organe vecine;
T4- invazia ficatului >2cm sau a altor dou sau mai multe organe vecine ( stomac, duoden,
pancreas, oment, ci biliare extrahepatice);
N1- metastaze n ganglionii din jurul canalului cistic, a CBP, hilul hepatic (ligamentul
hepatoduodenal);
N2- metastaze n ganglionii peripancreatici, periduodenali, celiaci i/sau mezenterici
superiori.
CT - mas hipodens n patul vezicii biliare, ce infiltreaz grsimea adiacent i ficatul;
tumora este rareori diagnosticat precoce ca o ngroare asimetric focal sau generalizat a
peretelui VB sau ca mas polipoid intravezical; o cretere a densitii CT local intraluminal
>10UH este sugestiv pentru tumori; demarcaia ntre tumor i lumen este bine vizualizat n
faza tardiv postcontrast; majoritatea tumorilor apar hipodense postcontrast sau pot prezenta
captare arterial periferic intens.
RM - ngroare difuz sau focal a peretelui VB de 1cm sau mas polipoid de 2cm sau
mai mult, sunt sugestive; mas n hiposemnal T2 fa de bila vezicular i hiperintens fa de
ficatul adiacent; captarea postcontrast este variabil cu poriuni celulare captnd precoce i
poriuni fibroase cu captare tardiv; interesarea hepatic este bine vizualizat n T2 i postcontrast
n timp ce extensia pancreatic i n esuturile adiacente sunt bine vizualizate n T1FS pre- i
postcontrast. Prezena concomitent a calculilior biliari este bine vizualizat n majoritatea
secvenelor.
COLELITIAZA I INFLAMAIILE VB
Colelitiaza
US este metoda de elecie n depistarea calculilor biliari; CT sunt descoperii accidental;
pentru pacienii cu risc mic sau intermediar metoda de elecie pentru diagnosticul colelitiazei este
MRCP, pentru cei cu risc nalt, i deci cu US/MRCP pozitive se practic ERCP cu extracia
calculilor. Colangiografia CT este indicat preoperator pentru excluderea colangiolitiazei naintea
colecistectomiilor laparoscopice. CT - 15-25% din calculii biliari nu sunt detectai CT, fiind
depistai doar cei a cror densitate difer de cea a bilei ncojurtoare; calculii colesterolici pot fi
de la hipodeni (colesterol pur) la hiperdeni (impregnai cu sruri de calciu); calculii pigmentari
(bilirubinat de calciu) sunt hiperdeni, calculii pot conine gaz (prin deshidratare i cavitare-
189
semnul Mercedes - Benz); CT depisteaz calculii obstructivi n 50-90% din cazuri. Sludge-ul i
hemobilia pot fi prezente ca material uor hiperdens n cile biliare. RM - focare rotunde sau
faetate cu hiposemnal sau semnal absent, bine vizualizate n T2, ce contrasteaz cu
hipersemnalul bilei; rareori calculii ce au componente grsoase pot avea un semnal crescut n T1w
sau pot avea aspect lamelar sau n chenar.
Colecistitele
Colecistitele acute, frecvente n decadele V-VI de vrst cu predominena (3/1) sexului
feminin, rezult din obstrucia tranzitorie a canalului cistic printr-un calcul. Colecistitele cronice
sunt frecvente, pot fi descoperite ntmpltor i necesit diagnostic diferenial cu carcinomul VB.
Colecistita xantogranulomatoas e rar; Colecistita emfizematoas afecteaz n special brbaii
(5/1) i se complic frecvent cu gangren sau perforaia VB.
CT - Colecistitele acute se caracterizeaz prin ngrori ale peretelui VB peste 3mm
(9mm) ce capteaz postcontrast, uneori cu aspect tristratificat; hidropsul vezicular (>4cm) i
calculi sunt frecvente; prezena fluidului pericolecistic poate fi dat de exudat sau abces; prezena
aerului intraluminal semnific empiem sau colecistit emfizematoas. Colecistitele cronice calculii sunt invariabil prezeni; VB e crescut n volum i prezint ngrori neregulate ale
pereilor (de aprox. 5mm), pe ntreaga circumferin sau asimetric; postcontrast captare parietal
moderat vizibil pe seciunile tardive; la pacienii cu calcificri parietale exist risc crescut de
dezvoltare a unui carcinom; diferenierea de ngrorile parietale maligne nu se poate face CT.
Colecistita xantogranulomatoas - ngrori neregulate ale pereilor VB cu aspect de mase
lobulate, rareori cu calcificri parietale, nsoite de calculi; extensia pericolecistic poate simula
un carcinom. Colecistita emfizematoas - prezena aerului intraluminal i n pereii VB i rareori
n cile biliare intrahepatice; semnele de perforaie i abces percolecistic sunt prezente n 20% din
cazuri.
RM - Colecistitele acute- ngrori (>3mm) ale pereilor VB cu captare caracteristic
postcontrast; obstrucia canalului cistic prin calculi este prezent n majoritatea cazurilor; colecii
fluide intramurale i/sau pericolecistice sunt prezente n cazurile avansate. Colecistitele cronicemici ngrori neregulate parietale, dar cu captare medie; prezena de gaz n pereii sau lumenul
VB, n absena unei manevre chirurgicale sau a fistulizrii indic o colecistit emfizematoas;
calcificrile parietale sunt diagnosticate n vezicula de porelan. Colecistitele granulomatoasengrori parietale neregulate cu invazia parenchimului hepatic adiacent simulnd un carcinom al
VB; apariia unor inele concentrice la nivelul ngrorilor parietale captante sau necaptante
sugereaz caracterul benign al leziunii.
Abcesul pericolecistic
CT - zon hipodens n patul colecistic sau, rareori, n pereii VB (abces intramural) sau n
cavitatea peritoneal din jurul VB; captarea periferic postcontrast poate fi vizibil / nu n stadiile
precoce; majoritatea abceselor intramurale por fi detectate doar postcontrast.
TRAUMATISMELE CILOR BILIARE
Traumatismele abdominale deschise sau leziunile penetrante determin hemobilia;
dilacerarea hepatic intereseaz obinuit i cile biliare; CT este util n depistarea coleciilor
sanguine sau bilioase, dar este mai puin fiabil n evidenierea hemobiliei.
CT - hemobilia, uneori greu de detectat se caracterizeaz prin creterea densitii bilei sau
prezena de trombi hiperdeni n cile biliare sau VB; material hiperdens n cile biliare poate fi
dat i de sludge, calculii mici sau substana de contrast. Avulsia traumatic a VB poate fi
detectat la CT spiral prin seciuni perpendiculare sau paralele cu axul VB; crete distana ntre
suprafaa hepatic i VB i apare fluid liber n fosa VB; coleciile fluide perihepatice pot fi de
natur sanguin ( hematoame), bilioas, pot fi abcese sau ascite localizate.
RM- prezena sngelui n VB n faza hiperacut apare ntunecat n T1 i luminos n T2; n faza
acut este hipointens, de obicei neomogen, att n T1 ct i n T2; n faza subacut formarea
190
Fig 10.1
Fig 10. 2
Fig.10. 3
Fig 10.4
Fig10. 5
Fig 10.6
Fig 10.7
Fig 10.8
Fig 10.9
Fig 10.10
Fig 10.1: Chist hepatic. Fig10. 2: Polichistoz hepato-renal; Fig10. 3: Hematom hepatic subacut. Fig 10.4: Ascit.
Fig 10.5: Carcinom hepatocelular, seciune nativ. Fig10. 6: Hepatocarcinom, seciune post-contrast iv. Fig.10. 7:
Hepatocarcinom cu necroze multiple. Fig 10.8: Metastaze hepatice. Fig10. 9: Chisturi hidatice hepatice SGE Ax
postcontrast. Fig 10.10: Colangiocarcinom T1 Ax postcontrast faza portal
191
192
193
Fig 10.11
Fig 10.12
Fig 10.13
Fig 10.14
Fig 10.15
Fig 10.16
Fig.10.17
Fig 10.18
Fig 10.11:Calcificri splenice. Fig.10.12: Traumatism cu ruptur splenic i colecie hematic perisplenic. Fig.10 13:
Dilacerare splenic i hematom perisplenic. Fig.10. 14: Hematom intraperenchimatos splenic seciune postcntrast.
Fig.10. 15: Splenomegalie. Fig.10.16: Hematom intraparenchimatos cronic. Fig 10.117: Metastaze splenice axial T1
FATSAT postcontrast. Fig.11. 18: Hematom subcapsular cronic coronal T1 GE postcontrast.
194
CAPITOLUL XI
EXPLOR AREA IMAGISTIC A PANCREASULUI
EXPLORAREA PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT
Densitatea normal a pancreasului este discret mai mic dect cea a ficatului i splinei (4060UH) i variaz n funcie de infiltrarea grsoas.
EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC
Permite detectarea sau excluderea maselor pancreatice de mici dimensiuni, anomaliilor
glandulare difuze, dilatrii ductelor biliare i pancreatice, litiazei cilor biliare, coleciilor fluide
peripancreatice, hemoragiilor, adenopatiilor, metastazelor hepatice, anomaliilor vasculare i
leziunilor splenice.
ANOMALII DE DEZVOLTARE
Divizarea pancreasului: lipsa fuziunii embriologice dintre capul i corpul pancreasului,
avnd sisteme canaliculare separate: capul este drenat de canalul Wirsung, iar corpul de ductul
Santorini. ERCP permite diagnosticul definitiv cu injectarea ambelor ducte pancreatice. MRCP
permite un diagnostic neinvaziv i specific.
Pancreasul inelar: esutul pancreatic nconjoar ca un inel a doua poriune a duodenului.
Pacienii pot prezenta obstrucie duodenal, dei muli sunt asimptomatici. CT i RM identific
esutul pancreatic nconjurnd duodenul.
AFECIUNI CONGENITALE
Fibroza chistic este o disfuncie a glandelor exocrine caracterizat prin infecii cronice
bronho-pulmonare, malabsorbie secundar insuficienei pancreatice i creterea concentraiei
sodiului n secreia glandelor sudoripare. CT evideniaz fibroza i ncrcarea grsoas a
pancreasului; pot apare formaiuni chistice i calcificri. RM au fost descrise trei tipuri de
anomalii pancreatice: pancreas mrit i lobulat, cu nlocuire adipoas complet; pancreas mic,
atrofic, cu nlocuire parial si atrofie pancreatic difuz, fr nlocuire cu grsime. Substituia
adipoas se evideniaz n T1 ca o structur n hipersemnal.
Hemocromatoza idiopatic - boal ereditar caracterizat prin depunerea fierului n
parenchim. Ficatul, pancreasul i cordul sunt afectate iniial. RM - depunerea fierului determin
pierderea semnalului pe secvenele T2.
PANCREATITA ACUT
Este o inflamaie cu potenial de vindecare complet, marcat de pusee acute inflamatorii.
Sunt dou forme anatomo-clinice: interstiial i necrotico- hemoragic. n funcie de severitatea
modificrilor patologice, a manifestrilor clinice i a analizelor de laborator pancreatitele acute se
clasific n forme medii si severe. n forma medie predominant este edemul interstiial si necroza
grsimii peripancreatice. Forma sever este caracterizat prin extensie la grsimea peripancreatic
si hemoragie retroperitoneal.
CT: La 30 % din cazurile cu semne clinice i de laborator specifice pancreatitei examenul
CT este normal. Pancreatita medie ( edematoasa sau interstiial ) este caracterizat prin
creterea in volum a unei poriuni sau a ntregului pancreas. Zonele edematoase apar slab
delimitate i cu densiti sczute. Conturul glandular este neregulat, iar fascia Gerota este
ngroat. Postcontrast apare uoar captare neomogen. In forma exsudativ apar colecii fluide
neiodofile, fr perete propriu (15UH) i necroza grasimii peripancreatice cu indice mare de
atenuare (25UH), extinse in spaiul pararenal anterior, rdcina mezenterului si in ligamentele
gastrocolic, gastrosplenic si gastrohepatic. Rar apar si in spaiul pararenal posterior. Extensia in
spaiul pararenal cu respectarea spaiului perirenal formeaz semnul haloului. Coleciile se pot
extinde in spaiul perirenal, bursa omental, mediastin si pelvis. ngroarea focal a peretelui
195
gastric este ntlnit n 70% din cazurile de pancreatit acut. Pancreatita sever (extensivexudativ sau necrotico-hemoragic) este caracterizat prin creterea n volum a glandei,
neomogen, slab delimitat de esuturile din jur. Ariile de necroz apar hipodense, sechestrele
izodense iar zonele de hemoragie hiperdense. Postcontrast i.v. se poate determina extensia
necrozei pancreatice (parenchimul viabil capteaz substana de contrast, n timp ce zonele de
necroz nu). Modificarile inflamatorii si necrotice sunt mai severe si mai extinse decit la forma
medie. In procesul de resorbtie inflamaiile se pot incapsula devenind pseudochiste.
Indexul de severitate al pancreatitei acute (dup Balthazar, 1990 ) se stabilete:
-n funcie de procesul inflamator:
Stadiul A scor 0 aspect normal
Stadiul B scor 1 modificri intrapancreatice : creterea n volum a glandei
focal sau difuz, heterogenitate moderat a parenchimului i
mici colecii fluide intrapancreatice ( < 3 cm )
Stadiul C scor 2 Stadiul B + modificri inflamatorii moderate peripancreatice
Stadiul D scor 3 Stadiul C + modificri inflamatorii peripancreatice
importante, dar nu mai mult de o colecie fluid
Stadiul E scor 4 multiple colecii fluide sau abces
-n funcie de necroza pancreatic:
Normal
scor 0 fr necroz, captare omogen
Mic necroz
scor 2 mai mic de 30 % din parenchimul pancreatic
Necroz moderat scor 4 30-50 % din parenchimul pancreatic
Necroz extensiv scor 6 mai mult de 50 % din parenchimul pancreatic
Indexul severitii calculat poate fi ntre 0 i 10 i este n strns corelaie cu severitatea simptomatologiei i rata
morbiditii i mortalitii.
RM - Pancreasul are semnal mediu spre mare n T1. Diagnosticul se bazeaz pe prezena
modificrilor morfologice i ale fluidului peripancreatic (mai bine vizualizat pe imaginile T2, pe
cele multishot RARE cu supresie grsoas sau imaginile GE postcontrast). Pancreasul poate
prezenta, si creteri focale sau difuze ale dimensiunilor. RM detecteaza modificrile minime din
pancreatita acut, n special inflamatiile peripancreatice minore. RM cu ncrcare dinamic este
util n detectarea necrozei.
Complicaiile pancreatitei acute sunt precoce (reprezentate de complicaiile hemoragice,
vasculare si infecioase) si tardive (pseudochistele). Pancreatita hemoragic. CT- hemoragia
pancreatic este n 5% din cazuri sub forma unei colecii lichidiene cu densiti mai mari de 60UH
n aria pancreatic. Este greu de difereniat de hemoragia dintr-un pseudochist preexistent; mai
mult, nu exist corelaii ntre semnele CT de hemoragie i diagnosticul clinic de pancreatit
hemoragic. RM - Coleciile sanguine au de obicei hipersemnal T1 i T2. Complicaiile
vasculare. Enzimele eliberate pot eroda pereii vasculari cu apariia de pseudoanevrisme sau
rupturi vasculare n patul pancreatic, incluznd artera splenic, arterele gastro-duodenale sau
hepatic. CT postcontrast arat o ncrcare crescut a structurilor vasculare, de obicei n interiorul
sau la periferia unor pseudochiste pancreatice. Pseudochistele i pancreatitele cronice pot produce
ocluzii venoase localizate la nivelul venelor tributare venei porte, tromboza venei splenice fiind
cel mai frecvent ntlnit. Complicatii infectioase. 1.Necroza infectat are acelai tablou imagistic
ca pancreatita necrotic; prezena bulelor de gaz in necroza pancreatic sau peripancreatic este
sugestiv. 2.Abcesele sunt colecii de puroi, tartive , localizate n apropierea pancreasului sau la
distan. CT - colectii fluide,circumscrise, (15-30UH), cu perete iodofil. Semnul de infecie este
prezena bulelor de gaz la nivelul coleciilor. In absena bulelor de gaz nu se poate face
diagnosticul diferenial intre necroza infectat de cea neinfectat i nici a pseudochistului de
abces. Postoperator CT evideniaz eventuale imagini reziduale sau recidive. Pseudochistele sunt
colecii constituite din esut necrotic, snge i secreii provenite de la nivelul pancreasului n
cursul unei pancreatite ncepnd din a VI-a sptmn. Pot fi localizate n interiorul capsulei
pancreatice, dar i extrapancreatic; pot eroda peretele duodenului i simula o obstrucie
intratumoral sau pot ajunge la nivelul splinei sau ficatului. Iniial pereii sunt formai din
structuri tisulare variate care limiteaz reacia pancreatic. Ulterior se formeaza perei din esut
granulos i apoi fibros, realiznd maturarea pseudochistului.CT efectuat n dinamic precizeaz
196
numrul, dimensiunile i localizarea pseudochistelor. Acestea sunt colectii fluide (0-25 UH),
rotunde, cu perete iodofil. RM - structuri bine delimitate cu hiposemnal T1 i hipersemnal franc n
T2 situate n esut pancreatic normal. Diagnosticul diferenial al pseudochistelor se face cu diverse
tumori (chistadenocarcinoame, carcinoame necrotice), abcese etc.
PANCREATITELE CRONICE
CT normal la 10% din pacienti; poate detecta: atrofia glandular, rareori marirea globala
sau focala de volum (forma hipertrofica), calcificrile pancreatice (parenchimatoase sau
intracanaliculare), dilataiile canalului pancreatic i neregulariti de contur, modificrile de
calibru ale coledocului, pseudochisturile pancreatice sau la distanta. n cursul exacerbrilor glanda
poate fi normal, mrit sau redus ca dimensiuni. Modificri focale de volum acompaniate de
dilataii canaliculare pot mima existena unui carcinom pancreatic, obstrucia ductului biliar
comun i a celui pancreatic, atrofia cozii pancreasului i obliterarea planului grsos din jurul
arterei mezenterice superioare. Pancreatita cronic i carcinomul pancreatic coexist la 2-5% din
cazuri, dar diagnosticul CT este dificil. RM poate fi superioar CT-ului deoarece detecteaz nu
numai modificrile morfologice, ci i prezena fibrozei (scderea intensitii semnalului T1 cu
supresie grsoas i ncrcarea heterogen diminuat pe imaginile GE efectuate imediat
postcontrast). Ambele entiti prezint hiposemnal n zonele hipertrofiate ale pancreasului pe
imaginile T1 cu supresie grsoas. Imediat postcontrast, lipsa definiiei unei mase lezionale cu
ncrcare redus i identificarea chisturilor lipsite de semnal i a calcificrilor permit, de obicei,
diferenierea pancreatitei cronice. Pseudochisturile mici sunt bine vizualizate pe imaginile
multishot RARE i T1 cu supresie grsoas i ncrcare cu substan de contrast. Pseudochisturile
pancreatice apar frecvent n pancreatita cronic. Stenozele ductului biliar comun i/sau ale celui
pancreatic pot apare in pancreatit cronic ca ngustri ale lumenului ductului afectat, fr
prezena unei mase asociate pe imaginile T1.
Tumorile pancreatice
Tumori pancreatice primare
Adenocarcinoamele pancreatice
CT 1.Modificri de volum ale pancreasului: mas focal excentric, mrirea procesului
uncinat, cu aspect lobulat sau mrirea difuz a capului pancreatic. 2. Modificri de densitate ale
esutului pancreatic. Frecvent sunt zone centrale hipodense difuz delimitate, dar numai unele
sunt expresia unei necroze tumorale. Uneori necroza tumoral poate realiza aspect pseudochistic
tipic. n general, carcinoamele pancreatice necrozate prezint perei groi i densiti spontane
centrale mari. O serie de tumori pancreatice capteaz mai puin sau similar cu esutul pancreatic
normal. 3. Invadarea grsimii peripancreatice. Carcinoamele pancreatice se pot extinde n
planurile grsoase dintre pancreas i splin, flexura splenic a colonului, peretele posterior antral,
douden sau mezocolonul transvers realiznd: creterea valorilor densitilor spontane ale grsimii
peripancreatice, focal sau difuz i modificri de contur ale glandei. Dispariia grsimii
peripancreatice indic faptul c o tumor a venit n contact cu structurile adiacente, dar nu
precizeaz ntotdeauna invadarea lor. 4. Invadarea vaselor i ganglionilor limfatici regionali. CT
demonsteaza tromboza, ocluzia, modificrile abrupte de calibru sau deplasarea vaselor
peripancreatice. Ocluzia venoas este asociat cu dezvoltarea unei circulaii colaterale la nivelul
pereilor gastrici i hilului splenic. Dispariia planului grsos perivascular din jurul trunchiului
celiac sau arterei mezenterice este o dovad de nerezecabilitate. Metastazele limfatice sunt
ntlnite frecvent. Cel mai frecvent sunt afectai ganglionii din jurul trunchiului celiac i arterei
mezenterice superioare. 5. Metastazele hepatice, unice sau multiple, apar ca leziuni cu densiti
spontane sczute, rar iodofile. 6. Alte modificari. Cancerul pancreatic cu originea n epiteliul
ductal poate duce la obstrucia canalului pancreatic cu dilataie secundar (diametru de 5-10
mm), contur difuz. Chiar i n cazul tumorilor mici nedetectate CT a fost prezent acest semn.
Cancerul de cap de pancreas este adesea asociat cu dilataii ale cilor biliare. Dilataiile
197
cisticului, coledocului, canalului hepatic comun sau cilor biliare intrahepatice au fost evideniate
i n cancerul hepatic. Cnd leziunea tumoral pancreatic are dimensiuni mari i produce
obstrucie, aceasta deplaseaz coledocul anterior i medial. Cnd tumora pancreatic are
dimensiuni mici i este localizat lng papila Vater, canalul dilatat apare ca o structur cu
densiti sczute, de form rotund, medial de duoden, n regiunea capului pancreatic. Leziunile
chistice localizate la nivelul corpului sau cozii pancreatice au fost identificate ocazional n
asociere cu carcinomul pancreatic. Pe de alt parte aceste leziuni pot fi pseudochisturi secundare
unei pancreatite cronice, cancerului pancreatic sau chistadenoame i chistadenocarcinoame de
mici dimensiuni. Aceste chisturi nu pot fi difereniate de pseudochisturile asociate cu
pancreatita, sunt localizate distal de tumor. Frecvent exist o asociere a carcinomului cu
pancreatita cronic calcifiant. Detectarea prin CT a unei tumori pancreatice, n interiorul unei
glande care a suferit modificri inflamatorii cronice, depinde de densitatea tumorii, de volumul
su i de extensia tumoral n ganglionii limfatici sau de prezena metastazelor hepatice. Cu
excepia tumorilor maligne ale pancreasului endocrin majoritatea tumorilor pancreatice nu conin
calcificri. n cazul pancreatitelor cronice cu atrofie secundar, prezena tumorii poate fi sugerat
prin detectarea unei mase asociate cu dilataia canalar. RM evidentiaza modificarile de volum
pancreatic, uneori cu contur neregulat, masa tumorala heterogena, cu semnal variabil, mai
frecvent hiposemnal, care se incarca precoce postcontrast i.v., dilatatia canalului Wirsung
(MRCP) si a cailor biliare. Se vizualizeaza extensia in grasimea peripancreatica din jurul vaselor
celiace si mezenterice. Afectarea venoasa (compresie tumorala, invadare sau tromboza) este
evidentiata prin angio-RM RM permite evidentierea adenopatiilor si a metastazelor hepatice.
Tumori chistice mucinoase (adenoamele i adenocarcinoamele mucinoase)
Majoritatea lor apar la nivelul corpului sau cozii pancreasului, n timp ce
adenocarcinoamele solide apar mai frecvent la nivelul capului pancreatic. Multe sunt
multiloculare, numrul chisturilor este mai mic de 6; diametrul chisturilor este mai mare sau egal
cu 2 cm. Acest aspect le deosebete de adenoamele seroase microchistice care conin mai multe
chisturi, dar au dimensiuni mai mici. Chistele sunt bine delimitate, dar n unele cazuri sunt
prezente chisturi multiple cu contur neregulat. perei subiri, dar pot prezenta ngrori locale.
Grosimea pereilor nu se coreleaz cu gradul de malignitate. Pot prezenta septuri cu calcificri. n
cazul chistadenocarcinoamelor exist o component solid tumoral alturi de componenta
chistic format din una sau mai multe mase chistice de dimensiuni mari i mai multe chisturi
fiice. RM - spaii chistice neregulate, separate de septuri dense, pe imaginile T1 cu supresie
grsoas i postcontrast; hipersemnal T1 si T2 dat de mucin.
Tumorile chistice seroase
Apar oriunde la nivelul pancreasului i sunt formate din chisturi mici, sub 2cm, sau
coexist poriuni de esut solid cu chisturi multiple. Aceste chisturi pot conine central zone de
esut conjunctiv cu prelungiri radiare care le confer o form stelat i uneori, calcificri.
Tumorile celulelor insulare.
Sunt secretorii i nonfuncionale. Prima categorie secret insulin, gastrin, glucagon i
somatostatin. CT - diagnosticul este dificil datorit diametrului mic i structurii izodense.
Tumorile mari pot avea zone hipodense de necroz. Uneori determina obstrucia canalului coledoc
sau pancreatic si calcificri. RM - hiposemnal T1 cu supresie grsoas, captare omogen;
hipersemnal n T2 cu supresie grsoas; metastaze hepatice hipervascularizate.
Tumorile secundare pancreatice (metastaze)
Carcinoamele stomacului, veziculei biliare sau hepatice pot interesa pancreasul. CT
demonstreaza dispariia planului grsos, iar tumora se extinde direct n esutul pancreatic.
Leziunile rinichiului sau ale glandei suprarenale stngi pot deplasa coada pancreasului, pot invada
grsimea nconjurtoare, pot obstrua vena splenic. Interesarea ganglionilor limfatici
198
peripancreatici, poate simula existena unei tumori pancreatice. Diferenierea dintre o tumor
pancreatic primar i o adenopatie peripancreatic tumoral nu este posibil ntotdeauna.
Limfoamele
CT - mas solid, voluminoas, omogen sau mase ganglionare peripancreatice. RM - n
T1 cu supresie grsoas - intensitate medie a ganglionilor peripancreatici i pierderea intensitii
semnalului pancreasului.
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.6
11.7
11.8
11.9
11.11
199
11.10
11.12
Fig 11.1,2 : Pancreatit acut necrotic seciuni native. Fig11. 3: Pancreatit acut necrotic seciune
postcontrast iv. Fig.11. 4: Pseudochist pancreatic corporeal. Fig 11.5,6,7: Pancreatit cronic cu calcificri, ectazii
ductale i chiste pancreatice aspecte comparative CT 11.6, IRM secvene T2 coronar 11.7 i MRCP-11.8;
fig.11.9-11.10. Tumori de cap pancreatic cu dilataie de canal Wirsung seciuni postcontrast; invazia structurilor
adiacente duoden 11.8, 11.9; fig.11.10 Multiple determinri secundare hepatice, pancreatice i ganglionare. Fig
11.11-11.12: Adenocarcinom de coad de pancreas cu tromboza venei splenice i infarct splenic aspecte CT-IRM
comparative.
200
CAPITOLUL XII
EXAMINARE A IMAGISTIC A PELVISULUI
EXAMINAREA IMAGISTIC A VEZICII URINARE
PATOLOGIA BENIGN
Modificri de form i contur apar n fibroza retroperitoneal, lipomatoza pelvin,
hematoame, limfocele sau tromboza de VCI. Limfocelele sunt mase chistice. Hematoamele acute
pelvine au densiti crescute. Inflamatiile pelvine pot interesa vezica urinar. Diverticulitele sau
afeciunile intestinale inflamatorii pot produce o ngroare cu caracter focal a peretelui vezical
i determin formarea de fistule entero-vezicale. ngrori localizate ale peretelui vezical pot
apare i n endometrioza vezical, cistita radic, tumorile vezicale benigne sau maligne.
Tumorile vezicale benigne sunt fibroame, neurofibroame, lipoame, hemangioame, adenoame,
leiomioame, rabdomioame, feocromocitoame ce determin lacune intravezicale. Diagnosticul
diferenial cu calculii i cheagurile este uor, calculii fiind hiperdeni, iar cheagurile sangvine
mobile. Traumatismele pelvine produc: contuzie cu hematom al peretelui vezical, ce se prezint
ca hiperdensitate n perete; hematom intravezical ca hiperdensitate precoce i defect de umplere
tardiv; ruptura intraperitoneal - substana de contrast este vizualizat paracolic sau n jurul
anselor intestinale ori al altor organe intraabdominale; ruptura extraperitoneal poate fi simpl
(extravazarea este limitat la spaiile perivezicale) sau complex (extensia la scrot, penis i
perineu). Urina extravazat poate mima o colecie sanguin.
Ureterocel - formaiune chistic frecvent localizat la jonciunea uretero-vezical cu sau
far dilataie ureteral distal; localizarea intra sau extramural mimeaz diverticulul. Formele
ectopice se extind la nivelul colului i/sau uretrei.
PATOLOGIA MALIGN
Carcinoamele vezicale
Stadializare
Tis carcinom in situ;
Ta carcinom papilar neinvaziv;
T1 infiltraie subepitelial;
T2 infiltraie tumoral a tunicii musculare;
T3A infiltraie tumoral ce depete musculara;
T3B infiltraia grsimii perivezicale;
T4A depete pereii superior i inferior cu invadarea organelor pelvine;
T4B invazie abdominal i a pereilor pelvini;
N1 adenopatie solitar peste 2cm;
N2 adenopatie solitar ntre 2-5 cm sau adenopatii multiple < 5cm;
N3 metastaze ganglionare > 5cm;
M1 metastaze la distan.
201
202
M1 - metastaze la distan.
CT - stabilete stadiul extensiei tumorale i/sau evalueaz rspunsul la terapia aplicat.
Leziunile intracapsulare nu se vizualizeaz. Localizrile periferice capteaz contrast difuz
sau focal. Conturul difuz al prostatei cu modificarea grsimii periprostatice semnific depirea
capsulei. Extensia extraglandular const n invadarea veziculelor seminale, a vezicii urinare, cu
dispariia planurilor grsoase.
RM - n T1 tumora are contur imprecis, hipo- sau izosemnal fa de esutul adiacent, iar
n T2 focar cu hiposemnal ntr-o zon cu hipersemnal. Tumora poate avea hipersemnal, recidiva
hipo sau hipersemnal n T2, iar fibroza hiposemnal n T2.
PATOLOGIE TESTICULAR
Tumorile testiculare maligne
Cele mai frecvente sunt seminoamele.Tumorile testiculare metastazeaz pe cale: limfatic
n ganglionii iliaci, paraaortici, mediastinali, precum i n ganglionii supraclaviculari i
hematogen n plmn, ficat, rinichi sau n alte organe supra i subdiafragmatice.
CT - evideniaz determinrile pulmonare, hepatice sau renale, fiind metoda de prim
intenie n evaluarea extensiei, stadializarea, urmrirea pre- i postoperatorie, evaluarea
rezultatelor chimio i radioterapiei convenionale i n aprecierea recidivelor loco-regionale.
RM - aspect similar pentru tumorile benigne i maligne; au semnal intermediar n T1 i
hiposemnal n T2 comparativ cu testiculul normal; ocazional pot avea hipersemnal n T1 i T2;
metastazele determin leziuni focale intratesticulare cu hiposemnal n T2.
PATOLOGIE SCROTAL
Afeciuni inflamatorii
RM - epididimita acut - lrgire asimetric a epididimului cu hipo- uneori hipersemnal
T2; orhita acut - hiposemnal omogen sau heterogen n T2, edemul i inflamaia adiacent apar
ca o ngroare a bursei scrotale; filariazisul - limfedem scrotal; vasculita din poliartrita nodoas,
artrita reumatoid, purpura Henoch-Schnlein determin focare multiple cu hiposemnal n T2.
Hidrocelul. CT mas cu densitate lichidian, nconjurnd testiculul, cu sau fr septuri
fine; creterea densitii sugereaz infecie sau hemoragie. RM - hiposemnal n T1 i hipersemnal
T2; poate fi uni- sau multilocular; secvenele T2 demonstreaz prezena septurilor fibroase i
difereniaz hidrocelul de testicul.
Hematocelul - apare posttraumatic; aspectul RM depinde de vechimea hemoragiei:
hemoragia acut d semnal intermediar n T1 i hipersemnal n T2; hemoragia cronic d
hipersemnal T1 i T2.
Spermatocelul. RM - colecie rotund, bine conturat, la capul epididimului, cu coninut
lichidian; fluidul seros d hiposemnal T1 i hipersemnal T2; cnd este infectat determin
hipersemnal n T1 i T2.
Varicocelul. CT mase lobulate intrascrotale de-a lungul cordonului spermatic, cu
densitate apropiat de cea a sngelui, fiind mai bine vizualizate postcontrast. RM dilataie
serpiginoas a venelor postero-laterale ale testiculului lng capul epididimal i extins la
cordonul spermatic; semnalul dat de varicocel depinde de viteza scurgerii sanguine, de obicei
semnal intermediar n T1 i hipersemnal n T2, secundar scurgerii ncetinite.
Hernia scrotal - aspectul RM depinde de coninutul sacului scrotal.
EXAMINAREA IMAGISTIC A PELVISULUI FEMININ
PATOLOGIA OVARIAN I TUBAR
Endometrioza
Reprezint prezena de esut endometrial ectopic. CT mase chistice uni- sau
multiloculate cu densiti variabile, cu capsul fibroas groas, iodofil. Endometrioza apare ca
nodul solid peritoneal i poate simula carcinomatoza peritoneal. RM localizrile ovariene apar
203
ca i chisturi uni sau multiloculare, sub 10 cm, cu aspect variabil dat de prezena hemoragiei i de
vechimea ei ; prezena methemoglobinei, d hipersemnal n T1 si T2 sau hipersemnal n T1 i
hiposemnal n T2 sau hiposemnal n ambele secvene. Coninutul mare proteic d hiposemnal
central n T2, nconjurat de hipersemnal. RM detecteaz i insule din fornixul vaginal, ligamentul
recto-vaginal, vezica urinar i regiunea presacrat. Sunt detectate i implantele ovariene mici
care sunt multiple si bilaterale. n aderene, RM arat obliterarea planurilor grsoase, lipsa
interfeei ntre insulele endometriale i organele din jur i deformarea anselor intestinale
adiacente. Prezena de contrast n noduli i excrescene papilare sugereaz malignizarea.
Tumorile benigne ovariene
Teratoamele ovariene sunt tumori benigne, 3% degenereaz malign; se complic cu
torsiune, ruptur, infecie.
CT - mase tumorale ce conin grsime, lichid, componente osoase sau calcificri; uneori
au aspect chistic cu calcificri liniare sau aspect mixt cu componente tisulare; calcificrile i
coninutul grsos pot lipsi din masa tumoral chistic, iar dac coninutul const numai din fluide,
esuturi necrozate, snge i/sau resturi de pr, semnele CT sunt nespecifice; invazia structurilor
adiacente este semn de degenerare malign. RM - mase heterogene, n funcie de coninut;
caracterul benign este dat de prezena grsimii, cu hipersemnal T1; prin supresie grsoas se
difereniaz de endometrioame, leziuni mucinoase, hemoragice; nivelele grsime-fluid, resturile
tisulare i nodulii Rokitansky pun diagnosticul de teratom chistic; postcontrast, se ncarc pereii
chistului i nodulii Rokitansky, iar resturile isulare nu se ncarc.
Chisturile ovariene - funcionale( folicular, ale corpului luteal, ale tecii luteinice);
hiperplazia foliculilor ovarieni normali( ovar polichistic, chist seros nefuncional). CT - mase
rotund ovalare cu densiti apropiate de cea a apei (0-15UH) i cu nveli periferic. Septurile
interne nu se pot evidenia ntotdeauna; frecvent sunt solitare, sub 4 cm sau multiple,
voluminoase, bilaterale; chisturile foliculare seroase nu pot fi deosebite de chisturile luteale, dar
prezena hemoragiei intrachistice este evideniat prin densiti crescute (peste 40UH). RM leziuni omogene, cu perete neted, subire; cnd conin fluid seros, au hiposemnal n T1 i
hipersemnal n T2; cnd sunt hemoragice, semnalul n T1 i T2 depinde de caracterul acut sau
cronic al hemoragiei; postcontrast - chistul simplu se ncarc foarte puin la nivelul peretelui.
Ovare polichistice
CT - frecvent bilateral - ovare cu dimensiuni crescute, cu multiple chiste, dispuse periferic;
cnd chistele sunt prea mici pentru a fi detectate, ovarele apar ca mase tisulare cu dimensiuni
crescute. RM - multiple chisturi periferice, cu hiposemnal T1 i hipersemnal T2, iar stroma
central, cu hiposemnal.
Chistadenomul seros - ntre 20-50 ani; frecvent unilocular, mare (5-15cm), conine lichid
clar; - mucinos- peste 40 de ani; multiloculare, unilaterale, mari (15-30cm) conin mucus i se
complic cu pseudomixomul peritoneal i ascit. CT - n funcie de coninutul seros sau mucinos
densitatea variaz de la cea a apei la cea tisular; pereii chistelor i septurile interne au grosime
variabil(<3mm); CT nu difereniaz chistadenomul benign de cel malign. RM - leziuni chistice,
uniloculare, cu perete subire, neted; mucusul i hemoragia au hipersemnal n T1 i T2;
postcontrast, se ncarc peretele chistului i excrescenele fine; ocazional, prezint calcificri;
chistadenomul mucinos prezint nivele lichid-lichid, septuri multiple, mucus cu hipersemnal n
T1.
Afectiuni ovariene benigne solide
Fibromul- n peri- i postmenopauz, bilateral i d sindromul Demon-Meigs. CT - mas
tisular solid care poate prezenta calcificri focale; postcontrast se ncarc nesemnificativ. RM semnal intermediar n T1i hiposemnal n T2. Ariile de hialinizare i transformare mixomatoas
dau focare neregulate cu hipersemnal n T2. Diagnosticul diferenial cu leiomiomul exofitic
subserosal se face prin absena ovarelor normale bilaterale din fibromul ovarian. Dup contrast se
ncarc minimal.
204
205
Patologie inflamatorie
Abcesele uterine. CT - Prezena bulelor de gaz n grosimea peretelui uterului este
sugestiv , mai ales dac zona hipodens este delimitat de un perete neregulat. Prezena
intrauterin de gaz poate fi produs iatrogen, postoperator sau n tumori maligne necrozate i
suprainfectate. Abcesele cronice au perete mai gros, iar zona central este hipodens. RM
hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2.
Tumori benigne
Leiomioamele uterine (LM)
CT - mas tumoral uterin solid, care deformeaz conturul uterului cu aspect lobulat sau
oblitereaz cavitatea uterin, frecvent cu calcificri. Uneori prezint zone cu densiti sczute care
reprezint arii de degenerare. Ocazional, pot produce mrirea difuz de volum a uterului.
Lipoleiomioamele apar ca tumori bine ncapsulate, cu densiti predominant grsoase (-7100UH). RM - mase tumorale net delimitate. Se disting 2 mari grupe: fr modificri
degenerative i cu degenerare hialin, mixomatoas, grsoas, chistic, cavernoas. Pe imaginile
T1 sunt bine circumscrise, cu hiposemnal nedifereniabil de miometru. Pe T2 dau hiposemnal.
Calcificrile dau hiposemnal n T1 i T2. Leiomiomul degenerativ d intensiti variabile ale
semnalului pe T1, medii - crescute, iar n T2 hipersemnal. Se pot infarctiza frecvent, determinnd
o cretere rapid (degenerare roie), cu intensiti variabile n T1 i T2. Administrarea de
substan de contrast nu crete acurateea diagnostic.
Adenomioza (AM) - prezena de fragmente endometriale n miometru, la cel puin 2,5
mm de stratul bazal endometrial; sunt dou forme: difuz i focal. CT - mrirea difuz a uterului
sau ngroare lobular a peretelui. RM - adenomioza difuz - corpul i fundul uterin sunt ngroate
difuz: intensitate sczut n zona joncional; hipersemnal T1 i T2 n zona joncional, sugereaz
apariia hemoragiilor.Adenomioza focal este cu hiposemnal similar cu leiomiomul. AM are
contur oval, prost delimitat, n timp ce LM este rotund, bine definit; focare n hipersemnal T2 pot
fi date de prezena glandelor endometriale sau hemoragii; acurateea RM n diferenierea LM de
AM este de 90%; postcontrast AM capteaz similar miometrului normal.
Tumorile uterine maligne
Neoplazia gestaional trofoblastic (GTN)
Include mola hidatiform benign, mola invaziv(corioadenom), coriocarcinomul cu
malignitate crescut (agresiv, metastazeaz n ficat, plmni, creier). CT - focare hipodense,
excentrice, n miometru sau endometru; uneori uterul este voluminos; postcontrast, faza arterial
arat captarea structurilor viloase trofoblastice cu intensitate vascular; arterele uterine sunt
ntotdeauna lrgite; mola invaziv i coriocarcinomul pot invada miometrul. RM - n T2 mas
heterogen cu hipersemnal ce destinde cavitatea endometrial; ocazional pot fi vzute vase
dilatate, tortuoase, fr semnal; mola invaziv i coriocarcinomul apar ca mase heterogene ce
invadeaz endometrul i distorsioneaz arhitectura uterului ce apare voluminos; captarea
postcontrast este neomogen n toate formele de GTN.
Carcinomul de endometru
Poate fi localizat sau difuz. Iniial, tumora se extinde n miometru, apoi n afara uterului i
organele adiacente; invazia limfatic este pelvin, paraaortic i inghinal; metastazeaz la
distan.
CT carcinomul produce mrirea global sau focal a uterului, prezentnd densiti
spontane de esut sau sunt mase hipodense cu zone centrale de necroz de dimensiuni variate care
nu capteaz ca restul endometrului. Invazia anexelor apare ca leziuni triunghiulare laterale de
tumora uterin i infiltreaz planurile grsoase parametriale i paravaginale. Interesarea organelor
adiacente produce ngrori focale ale vezicii, rectului i structurilor musculare adiacente.
RM - n T2 tumora are hiposemnal fa de endometru i frecvent izosemnal cu miometrul;
postcontrast hiposemnal; ntreruperea sau absena zonei joncionale hipointense indic invazia
206
207
difuz sau localizat, paracervical, precum i obliterarea vaselor uterine. Un semn incipient de
invadare parametrial este ntreruperea stratului fibros al stromei.
Std.IIIA - extindere i la treimea inferioar din vagin.
Std.IIIB - extindere la peretele pelvin sau obstrucie ureteral.
Std.IVA - prinderea peretelui rectal sau vezical (pierderea hiposemnalului n T2).
Std.IVB - metastaze la distan.
Utilizarea contrastului este util n caz de fistul vezical sau rectal.
Carcinomul cervical invadeaz ganglionii parametriali, obturatori, iliaci interni i externi,
hipogastricii ai promontoriului.
PATOLOGIA VAGINULUI
Tumorile maligne ale vaginului
Sunt primare i secundare (metastatice). Majoritatea sunt cancere cu celule scuamoase.
Tumorile metastatice sunt mai frecvente i provin de la colon, rinichi i vezic.
CT - mas invaziv local; n cancerul vulvar apare interesarea precoce a ganglionilor
inghinali.
RM - tumorile primare nu pot fi difereniate de cele metastatice; se prezint ca leziuni
focale sau difuze, prost delimitate, cu hiposemnal n T1 i semnal intermediar spre nalt n T2;
postcontrast se ncarc n diferite grade; sunt de multe ori asociate cu reacii inflamatorii adiacente
ce dau hipersemnal pe imaginile cu contrast. RM face diferena ntre tumori i esutul fibros sau
granulomatos; n T2, esutul de granulaie are hiposemnal, n timp ce tumorile au hipersemnal;
are rol n stadializarea tumorilor vaginale i evaluarea extinderii tumorale.
12.5
12.1
12.2.
12.3
12.4
12.6
12.7
208
12.8.
12.9.
12.10
Fig 12.1, 2: Tumor corp uterin cu amprentarea i infiltrarea vezicii urinare, seciuni postcontrast; Fig.12. 3: Tumor
corp uterin cu infiltrarea parametrelor; Fig 12.4,5: Tumor ovar cu multiple mase chistice seciuni postcontrast.; Fig
12.6: Tumor de perete posterior al vezicii urinare cu dispariia planului de clivaj vezico-uterin; Fig 12.7, 8: Blocuri
adenopatice iliace i pelvine. Fig 12.9: Carcinom ovarian secven sagital T2. Fig.12.10 Carcinom prostat
secven T1 axial.
209
CAPITOLUL XIII
DIAGNOSTICUL RADIO-IM AGISTIC AL APAR ATULUI OSTEOAR TICULAR I MUSCUL AR
METODE DE EXAMINARE ALE APARATULUI OSTEO-ARTICULAR
EXPLORAREA RADIOLOGIC a scheletului i articulaiilor este n exclusivitate
radiografic. Cteva criterii generale vor fi respectate:
Nu se vor da relaii asupra unor regiuni surprinse ntmpltor pe radiografie dac sunt
vizibile leziuni se vor face incidene speciale;
EXPLORAREA COMPUTER TOMOGRAFIC permite o analiz detaliat a tumorilor
osoase permind caracterizarea matricei tumorale, a extensiei osoase i
extracompartimentale;
EXPLORAREA IRM are avantajul caracteritrii superioare tisulare i, datorit achiziiilor
multiplanare, poate oferii o analiz spaial detaliat; acurateea metodei este net superioar n
analiza prilor moi, musculare, cartilaginoase, ligamentare i meniscale. Are dezavantajul
vizualizrii deficitare a compactei osoase, a corticalei i a calcificrilor deoarece nu conin
protoni; este utilizat pe scar larg n patologia coloanei vertebrale, inclusiv tumorale i
netumorale, n traumatismele genunchiului (traumatismele menisco-ligamentare), afirmarea
unor entiti ca fracturile oculte, osteonecroza n stadii infraradiologice, pseudoosteonecroza,
etc
MODIFICRI RADIOLOGICE ELEMENTARE
Principalele modificri radiologice elementare, caracterizate prin modificarea intensitii i
structurii osului, apar fie datorit tulburrii resorbiei osoase: osteoporoza i demineralizarea,
osteoliza, atrofia prin presiune, osteonecroza, fie prin tulburarea reconstruciei osoase:
osteoscleroza, periostoza, distrofia.
Un grup aparte de modificri radiologice elementare, caracteristice scheletului l constituie
modificrile de form i cele dimensionale.
A. Tulburri ale resorbiei osoase
Osteoporoza const ntr-o reducere cantitativ a osului fr a exista modificri n
compoziia sa chimic. Deci din punct de vedere patogenic ntlnim n acest caz o resorbie
osoas care intereseaz att trama proteic ct i componenta sa mineral.
Demineralizarea arat lipsa srurilor minerale fosfo-calcice, resorbia nensoindu-se de
o leziune a substratului organic, ea fcndu-se pe cale vascular. Demineralizarea este un proces
reversibil, vindecarea fcndu-se prin depunere de sruri minerale pe acelai suport proteic de pe
care ele au fost mobilizate.
Osteoporoza este, dimpotriv, un proces ireversibil, repararea se face prin restructurarea
osului, adic printr-o formare nou de trabecule de substan preosoas, pe care se depun srurile
minerale.
Radiologic aceste dou variante ale resorbiei osoase nu se pot diferenia ntotdeauna i
pentru evitarea confuziei s-a propus termenul de reducere a intensitii structurii osoase
modificare radiologic comun osteoporozei i demineralizrii, ele urmnd s fie difereniate
210
ulterior prin examene radiologice dinamice. Aceste modificri apar vizibile radiografic atunci
cnd diminuarea procesului de ncrcare calcic a osului atinge 30%.
n aceste dou variante ale resorbiei osoase se observ i o rarefiere a trabeculaiei
normale a esutului spongios, pentru ca ntr-un stadiu mai avansat, osul i reduce intensitatea i
mai mult, compacta se subiaz, structura devine mai rar, lund un aspect disecant, fasciculat,
aprnd aa zisul aspect de spongiozare a compactei. Corticala devine foarte subire, canalul
medular se lrgete. Forma exterioar a osului este n general pstrat, excepie fcnd fazele
avansate.
Osteoporoza poate fi localizat la o poriune a osului, la un anumit segment scheletic sau
poate fi generalizat. Formele localizate se ntlnesc n procesele inflamatorii sau dup
traumatisme ca o consecin a imobilizrii prelungite (Sdeck). Osteoporoza generalizat, difuz
asociat, de obicei, cu alte modificri radiologice elementare este caracteristic vrstei naintate.
Demineralizarea generalizat pstreaz desenul trabecular normal sau mai fin i poate fi
foarte intens realiznd un aspect de oase de sticl. Se datoreaz, de obicei, unei afeciuni
generale, osteomalaciei sau senilitii. Demineralizrile localizate pot apare radiologic sub aspecte
variate:
211
212
fi: diafizare, metafizare i epifizare cele cu traiect intraarticular duc la efracia cavitii
articulare;
Aspectul soluiei de continuitate poate fi de fractur complet (interesarea osului n toat
grosimea lui ntrerupere total) sau incomplet (fracturi prin tasare, frecvente la copii cu
interesarea att a spongioasei ct i a compactei dar cu pstrarea continuitii periostului, cu
elasticitate crescut; tasrile vertebrale intereseaz numai osul spongios vertebral, compacta
osoas fiind indemn);
Direcia traiectului de fractur traiectul de fractur poate fi transversal, oblic, spiroid sau
longitudinal, dar pot fi i traiecte ramificate, mutiple sau cominutive;
Etiologie elementele etiologice care trebuie luate n considerare n cazul unei fracturi sunt
vrsta i terenul;
Terenul fracturile se pot produce pe osul sntos sau pot fi complicaii ale diverselor
procese patologice locale sau generale, survenind n urma unor traumatisme minore; astfel de
situaii se ntlnesc n: distrofii, displazii, tumori benigne sau maligne, osteoporoza, etc., n unele
cazuri traumatismul lipsete, - este cazul fracturilor de stres care rezult n urma unor
microtraumatisme repetate.
Aspect radiologic:
Explorarea radiologic a scheletului n traumatisme este n esen radiografic: segmentul de
analizat trebuie s fie bine imobilizat iar radiografia trebuie s cuprind articulaia proximal
zonei traumatismului i segmentul osos n totalitate; examenul radiografic trebuie s se
efectueze n minimum dou incidene; incidenele standard pot fi completate cu incidene
complementare; dac este posibil, se recomand incidene comparative pentru oasele pereche;
examenul radiografic este indicat i trebuie efectuat imediat dup traumatism i n diverse
etape evolutive ale traumatismului, constituind un document medico-judiciar;
Focarul de fractur apare ca o band fin sau grosier de transparen ntre fragmentele
osoase; alteori se prezint ca o zon mai dens datorit angrenrii fragmentelor; traiectul de
fractur poate fi unic sau multiplu, cu zdrobirea complet a osului deosebindu-se: traiecte
perpendiculare care realizeaz fractur transversal medio-diafizar, traiecte oblice scurte
sau lungi, traiecte spiroide, traiecte pluri fragmentare sau cominutive;
Suprafaa traiectuluide fractur poate fi neted sau dinat, neregulat;
Dislocarea fragmentelor este prezent n cazul fracturilor complete; deplasrile se produc fie
sub aciunea traumatismului, fie prin contracia muscular deplasri primitive; cele
secundare sunt dterminate de manevrele terapeutice defectuoase; deplasrile pot fi:
logitudinale, cu scurtarea menbrului respectiv; prin angrenare - cu ntreptunderea
fregmentelor osoase; laterale n sensul grosimii osului; torsiuni ale fragmentelor osoase;
spaiul dintre fragmentele fracturare, transparent nu este liber: el conine resturi de esuturi
moi, periost, cartilaj care nu dau imagine radiografic;
Dificulti n evidenierea i interpretarea fracturilor:
Fracturile de stres, fracturile de col femural, ale coastelor, de cap radial pot scpa
examenului radiografic n faza acut, pentru a deveni vizibile ulterior, inclusiv prin prezena
calusului;
213
CONSOLIDAREA FRACTURILOR
Urmrirea radiologic a consolidrii fracturilor este indispensabil. Examenul radiologic
arat aspectul calusului n diverse etape evolutive; ignorarea datelor radiografice antreneaz
complicaii de lung durat, dificil de tratat.
Organogeneza calusului
Calusul osos este rezultatul evoluiei normale a unei fracturi. Reprezint un proces de
osteogenez interfragmentar care reproduce, la nivelul focarului de fractur, un proces reparator,
de cicatrizare a leziunii osoase.
Calusul fibrino-proteic este cel iniial, aprut imediat dup fractur hematomul rezultat
n urma traumatismului n primele 6-8 zile se organizeaz, coaguleaz i, prin resorbia plasmei,
ntre capetele opase rmne o reea de fibrin cu elemente figurate;
Calusul osos primitiv apare n urma crerii la nivelul focarului de fractur a unui mediu
osificabiliar demineralizarea din focarul de fractur este maxim ziua 15-25; prin
alcalinizarea mediului local i sub aciunea hormonilor i vitaminelor se depun srueile minerale
la nivelul focarului de fractur, ncepnd de la nivel subperiostal i se extind n grosimea osului;
214
Complicaiile locale:
Fractura deschis este cea mai important complicaie local imediat, doarece un numr
mare din aceste fracturi se complic cu infecie, supuraie prelungit i ntrzierea
consolidrii;
ntrzierea n consolidare se consider c ntrziere n consolidare situaia n care
fragmentele nu se sudeaz n timpul necesar consolidrii unei fracturi de acelai tip;
Pseudartroza o fractur se complic i devine psedartroz cnd nu mai este posibil
consolidarea spontan; aceasta se poate afirma la minimum 6 luni de la traumatism, pn la
aceast dat fiind considerat ntrziere n consolidare; ea se caracterizeaz prin oprirea
evoluiei normale a calusului care nu se mai transform n calus osos i sufer o transformare
fibroas (imobilizare defectuoas sau insuficient, infecii, distrugerea traumatic a reelei
vasculare) fig.13.1a,b.
Radiologic:
215
a
b
Fig.13.1 a,b. Pseudoartroze posttraumatice femuro-tibiale fixate cu tije centromedulare.
Entorsele
Nu dau imagine radiografic metodele moderne - IRM permite o apreciere detaliat a
leziunilor menisco-ligamentare, tendinoase, de la nivelul diverselor articulaii 13.2 a,b.
a
b
Fig.13.2.a,b Secvene n ponderaie T1 la nivelul articulaiei genunchiului a- ruptur parial de fibre la nivelul
LIA i b -ruptur de menisc intern, corn posterior.
Luxaiile
Modificare frecvent posttraumatic, tranzitorie sau permanent, a raporturilor dintre
suprafeele articulare sau diferite segmente scheletice; luxaiile complete suprafeele articulare
ale oaselor componente ale articulaiei i pierd contactul complet; subluxaiile sau luxaiile
incomplete - se caracterizaz prin persistena unei zone de contact ntre suprafeele
articularedeplasarea din cavitatea articular a osului ce intr n componena articulaiei; luxaia
simultan - a dou oase fa de segmentul osos vecin; luxaia izolat se refer la luxaia unui
singur os dintr-un segment alctuit din dou oase. Dup etiologie luxaiile pot fi: dobndite
traumatisme i congenitale luxaia congenital de old.
Luxaiile traumatice
La fel ca n cazul fracturilor, se admite c fragmentul de os distal se deplaseaz fa de cel
proximal. Exist luxaii care se reproduc uor luxaii recidivante, dup traumatisme minime.
Acestea sunt favorizate de factori congenitali.
Examenul radiografic n luxaii are mai puin rol diagnostic acesta stabilindu-se n urma
examenului clinic. Radiografia permite evidenierea anomaliilor asociate sau a altor leziuni
traumatice osoase care nsoesc luxaia.
Tipuri de luxaii:
Luxaia acromio-clavicular prin ruptura ligamentelor coraco-claviculare deplasarea
claviculai este supero-posterioar fa de acromion;
Luxaiile extremitii mediale a claviculei rare, pot fi: pre-, retro- sau suprasternale;
216
a
b
b
Fig.13.3 a,b Luxaii i fracturi: a-luxaie antero-intern umr stng; b-spondilolistezis posttraumatic C3-C4;
OSTEONECROZELE ASEPTICE
Sunt afeciuni frecvente n patologia osteo-articular caracterizate prin necroza osoas
aseptic determinat de diveri factori: congenitali, careniali, infecioi, traumatici, endocrini,
etc.. Dintre acetia, tulburarea local a vascularizaiei pare s dea o explicaie plauzibil n apariia
necrozei osoase aseptice.
Osteonecrozele aseptice determin manifestri clinice variate, n funcie de localizare, dar
au ca elemente comune substratul anatomo-patologic i cel radiologic.
Anatomo-patologic, necroza aseptic, constituie elementul principal al afeciunii:
n necroza recent zona afectat este situat central, fr modificri macroscopice sau
radiografice; histologic se pun n eviden modificri de necroz, cu dispariia traveelor i a
mduvei, alterarea osteocitelor, n urm crora rmn caviti goale, dispuse subcondral;
n stadiul urmtor apare demineralizarea, mai mult sau mai puin ntins, n jurul focarului
de necroz radiografic, resorbie osoas n jurul unei zone cu aspect mai dens;
ntr-un stadiu evolutiv ulterior iniial are loc prbuirea zonei necrotice, secundar
proceselor de osteoclazie cu apariia de mici chisturi hemoragice, care determin instalarea
fracturilor trabeculare; radiografic, - apar deformri ale conturului articular, care devine
discontinuu, uor nfundat, corespunztor zonei de intensitate redus care alternez cu zone de
intensitate crescut; spaiul aricular este nemodificat; histologic i face apariia esutul de
granulaie cu elemente de tip oteoblastic i osteoclastic deci exist elemente concomitente de
resorbie i osteogenez; acest stadiu poate dura luni sau ani;
217
LOCALIZARE
OASELE BAZINULUI
Necroza ischio-pubian
Necroza sacro-iliac
MEMBRUL INFERIOR
Necroza idiopatic a oldului la copii
Necroza idiopatic a oldului la adolesceni
Necroza femural inferioar
Condromalacia rotulei
Necroza extremitii tibiale superioare
Necroza tuberculului tibial anterior
Necroza scafoidului tarsian
Necroza metatarsului al II-lea
Necroza bazei primei falange a degetului mare
Necroza cuneiformului
Necroza epifizei posterioare a calcaneului
MEMBRUL SUPERIOR
Necroza acromiomului
Necroza condilului femural
Necroza falangei a II-a degetelor
Necroza metacarpienelor
B. Osteonecroze baro-traumatice
C. Infarctul osos
D. Osteoradionecroze
218
n faza de evoluie a bolii, semnele devin mai evidente: conturul capului femural se
modific, prezentnd intensiti diferite: el este ntrerupt de zone de demineralizare situate
marginal, care alterneaz cu zone mai intense reprezentnd prbuiri trabeculare; nucleul
epifizar se turtete transversal aspect de tampon de vagon, densificat neomogen, cu zone
dense i clare determinate de prbuirea esutului spongios al epifizei; cartilajul nu se mai
individualizeaz;
a
b
Fig.13.4 a,b Maladie Calv-Legg-Perthes aspecte radiografice i IRM comparative: deformarea capului femural
cu zone de demineralizare situate marginal, care alterne,az cu zone mai intense; lrgire discret a colului; b zon
de hiposemnal arciform subcondral evident reprezentnd fibroza subcondral.
n faza de reconstrucie care ncepe dup 2-3 ani i dureaz 16-20 luni epifiza ncepe s
se refac, devine omogen, iar nucleul epifizar se rotunjete iar capul femural rmne adesea
deformat aspect de coxa plana;; n deformrile reziduale mari, asociate cu devierea colului n
coxa vara sau valga, prognosticul tardiv al afeciunii este agravat de apariia artrozei.
Necroza aseptic a nucleului epifizar trebuie difereniat de coxalgie, artita acut a
olduluila sugar acompaniat frecvent de luxaie sau subluxaie, distrucii ntinse, osteomielita
acut cu semne clinice de supuraie. Explorarea IRM are un rol esenial n decelarea precoce a
acestei localizri fig.13.4b
Necroza aseptic a oldului la adolesceni cunoscut i sub numele de coxa vara, este o
afeciune grav ce intereseaz metafiza proximal a femurului, frecvent la adolescenii de sex
masculin (12-18 ani); mbrac dou forme:
219
sntoas; diminuarea nlimii nucleului cefalic este prezent, cu bascularea capului n jos i
napoi; n evoluie, capul deplasat apare redus n nlime aspect de corn iar colul ngoat; se
poate complica cu epifioliza acut sau poate duce la coxartroz; forma acut apare dup
traumatism, cu evidenierea radiografic a decolrii epifizare n jos i posterior i, a modificrilor
de structur ale colului care au favorizat decolarea; coxa vara congenital necroz a colului
femural aprut la vrst foarte tnr;
Necroza femural inferioar - sau epifizoza extremitii inferioare femurale se manifest
prin neregulariti de contur, genum valgum persistente peste vrsta de 5 ani, asociate cu
durere, jen funcional;
Necroza rotulei maladia Larsen-Johansson patelita de cretere este legat de apariia
modificrilor de osificare la nivelul inseriei ligamentului rotulian; apare la sexul masculin,
ntre 10 i 12 ani; radiografic, este prezent un nucleu suplimentar de osificare, situat inferior;
rotula apare fragmentat, cu structur neomogen, demineralizarea interesnd vrful rotulei
sau nucleul suplimentar, pn la uzura corticalei;
Condromalacia rotulei este localizat la nivelul nucleului de cretere rotulian, care apare
fragmentat;
Necroza extremitii tibiale superioare maladia Blount intereseaz partea intern a
metafizei tibiale superioare unde tulbur creterea i antreneaz o deformare a osului; poate fi
unilateral ntre 1,5 i 8 ani sau, bilateral ntre 8 i 17 ani; radiologic, se constat
angulaie n varus a tibiei i apariia unei protuberane pe marginea intern metafizar
superioar cu aspect de cioc de pasre; n vecintate apare un aspect neomogen structural cu
zone alternante de intesitate redus si crescut;
Necroza tubercului tibial anterior maladia Lanelongue-Osgood-Schlater apare ntre 1215 ani la sexul masculin i, poate fi bilateral; radiologic, exist urmtoarele lemente
edificatoare pentru diagnostic: nucleul de osificare al apofizei tibiale anterioare tuberculul
Gerdy apare fragmentat; contururile acestuia sunt neregulate i dantelate;tuberozitatea
anterioar apare hipertofiat prin ngroarea nucleului osos; vrful tuberozitii se detaeaz,
ndeprtndu-se fa de tibie; apariia resorbiei osoase adiacente; vindecarea se face cu
restitutio ad integrum sau persistena unei hipertrofii sau nucleu apofizar izolat; diferenierea
se face de frecturi, pseudartoza, osificrile ligamentare sau variantele de normal.
Necroza scafoidului tarsian maladia Khler-Mouchet apare la biei la vrsta de 4-5 ani;
radiografic pot fi evideniate: turtire global antero-posterioar a nucleului tarsian; osul este
redus la -1/4 din dimensiunile normale, de form discoidal; spongioasa apare tasat,
osteocondensat; aspaiile articulare adiacente sunt normale element de difreniere de alte
maladii: scafoidit, osteomielit sau lues; fragmentrea scafoisului este prezent n stadiile
avansate ale bolii; maladia Mller Weiss osteocondroza adultului prezint un aspect similar;
Necroza capului metatarsianului al II-lea maladia Freiberg-Khler se ntlnete mai
ales la fete, ntre 12-20 de ani, fiind adesea bilateral sau se poate extindela al III-lea sau al
IV-lea metatarsian; radiografic, iniial aspectul este normal; ulterior (dup 3 luni), apare
lrgirea spaiului articular metatarso-falangian cu turtirea capului metatarsianului afectat i
densificarea neomogen a structurii osoase adiacente date de remanierea trabeculaiei osoase;
n stadiile avansate, turtirea capului metatarsului devine evident, cu scurtarea metatarsului II
(Alberti) i lirea metafizei (Axhausen);intesitatea structurii osoase n zona de necroz
epifizar se accentueaz, n timp ce trabeculaia subiacent, mai rar; fragmentarea nucleului
epifizar cu fragmente radioopace intraarticulare reprezint sechestre osteo-cartilaginoase;
vindecarea se face cu persistena deformrii i instalarea artrozei;
Necrozele bazei primei falange, a primului cuneiform se traduc radiografic prin
reducerea dimensiunilor osului afectat, contururi neregulate, fragmentate, structur
neomogen;
220
Necroza epifizei posterioare a calcaneului maladia Sever este ntlnit la biei ntre 8 i
12 ani; radiografic, se constat turtirea nucleului posterior al calcaneului, accentuarea
trabeculaiei sale i fragmentarea lui;
Necroza acromiomului rar ntlnit se manifest prin fragmentarea nucleului de cretere
acromial, lrgirea spaiului articular i un aspect neomogen cu margini crenelate a
exteremitii laterale a acromiomului;
Necroza condilului humeral extern maladia Paner apare dup un traumatism minor i se
manifest radiografic prin contur neregulat al condilului humeral, corticala se subiaz i,
concomitent, se constat zone de condesare neregulat;
Necroza olecranului este rar ntlnit, semnele sunt comune.
Necroza falangei a doua a degeteleor maladia Thiemann este frecvent bilateral, mai
ales la biei ntre 11 i 16 ani; radiografic, epifiza proximal a falangei a doua apare turtit,
cu contururi neregulate, festonate,uneori cu spiculi laterali; osteocondensarea i fragmentarea
epifizei distale sunt asociate cu scurtarea i lrgirea diafizei;
Necrozele metacarpienelor maladia Dietrech este observat ntre 10 i 40 de ani;
radiografic, capetele metacarpienelor apar turtite, mrite n dimensiuni, cu zone de intensitate
redus i neregulariti la nivelul extremitilor articulare;
S-au mai descris i alte osteonecroze aseptice la nivelul oaselor scheletului cu manifestri
clinice i radiografice similare. Sunt cunoscute osteonecrozele aseptice la nivelul coloanei
vertebrale, epifizita vertebral a adolescenilor maladia Scheuermann, vertebra plan maladia
Calv precum i epifizoza apofizelor spinoase cervicale.
Necroza aseptic primitiv idiopatic de cap femural la adult
Cunoscut ca maladia Chandler, necroza aseptic idiopatic a adultului este o afeciune
bine individualizat, diferit de necrozele posttraumatice sau cu alte etiologii. n contextul
imagisticii moderne, abordarea diagnostic a acestei maladii impune pe prim plan IRM-ul ca
metod de diagnostic precoce i specific de detectare a acestei afeciuni n stadii infraradiologice.
Intereseaz adultul tnr, n decadele 3-5 de via, cu predominan la sexul masculin.
Aceast necroz are la baz un infarct n spongioas, cu origine incert i, se comport clinic ca o
coxalgie cronic.
Examenul radiografic, este relevant pentru diagnostic i poate arta:
n perioada de stare este vizibil sechestrul zona de condensare devine mai dens,
neomogen, separat printr-o band clar de esutul sntos; sechestrul este mai mult sau mai
puin dens, cu aspect triunghiular sau lenticular, unic i, poate fi fragmentat;
221
a
b
Fig.13.5 a,b. Osteonecroz aseptic bilateral dup corticoterapie ndelugat a -aspect radiografic i IRM(b)
Aceste satdii evolutive sunt urmate de cele de artroz, consecina deformrii capului
femural, cu apariia osteofitelor i a reducerii spaiului articular;
Aceast afeciune trebuie difereniat de alte osteonecroze cu etiologie cunoscut, de
osteoporoza tranzitorie care apare la tineri (PONA); tratamentul difer n funcie de stadiul
evolutiv, vrst, de uni- sau bilateralitatea leziunilor(de la foraje pn la proteza complet).
Osteocondrita disecant
Este o necroz aseptic circumscris maladia Knig, limitat la omic poriune a osului
subcondral, cartilajul articular fiind respectat. Se ntlnete la adolesceni i adulii tineri ntre 16
i 25 de ani. Afeciunea se datoreaz ntrepurii irigaiei sangvine la nivelul arterelor terminale
subcondrale i intereseaz, de obicei, suprafeele ariculare convexe: condilul humeral, condilul
femural intern, polul superior al capului femural, marginea intern i extern a trohleei
astragaliene.
Radiografic, n faza de sechestrare sunt vizibilefragmente epifizare triunghiulare sau
lenticulare cu structur normal sau condensat, detaat de restul osului printr-o zon clar,
ngust; n faza de eliminare a sechestrului, acesta apare osteocondensat, omogen, liber n spaiul
articular cu neregularitate de contur la nivelul osului din care s-a desprins, neregularitate care,
ulterior, se remodeleaz; articulaia, mult timp indemn, este afectat ulterior prin artroz.
Osteocondromatoza intraarticular
Este denumit i maladia Reichel sau Henderson-Jones, caracterizdu-se prin prezena de
corpi strini osteocartilaginoi n articulaie. Osteocondroamele sau artrofitele sunt unice sau
multiple, de dimensiuni diferite, form rotund sau faetat. Acetia iau natere din sinovial, care
prin metaplazie se transform n cartilaj hialin. Afeciunea frecvent monoarticular, poate fi i
bilateral, simetric, la nivelul: articulaiilor genunchiului, cotului, oldului, etc.. n final duce la
artroz.
Radiografic, evideniem imagini radioopace de form rotund-ovalar, muriform, de
dimensiuni diferite, izolate sau grupate.ele trebuie difereniate de corpii strini intraarticulari de
origine osoas, osteocondrita disecant, osteofite sau corpii straini posttraumatici.
Osteonecrozele aseptice de cauz cunoscut
Osteonecrozele posttraumatice (semilunar maladia Kienbck, scafoidului maladia
Khler Mouchet, osteonecrozele aseptice astragaliene, a capului femural) sunt ntlnite n
context traumatic sau barotraumatic cu aceleai manifestri radiologice ca i cele idiopatice.
Infarctul osos
Apare n urma ntreruperii circulaiei arteriale ntr-o zon circumscris a unui segment
scheletic, avnd drept consecin necroza mduvei osoase, nsoit sau nu de necroza n tella
ossea. Infarctele epifizare prezint simptome de tip articular, cele metafizo-diafizare sunt
asimptomatice.
Radiografic,pot fi evideniate urmtoarele aspecte:
Infarct solitar opacitate rotund sau muriform, bine delimitat, localizat metafizar;
222
223
224
Forme anatomo-clinice:
Osteomielita sugarului (1-3 luni) - se localizeaz epifizar; afecteaz cartilajul de conjugare
artrit; evolueaz cu sechestre lamelare epifizare;
Osteomielita primitiv a adultului - este excepional; reprezint forma prelungit a unei
osteomielite din copilrie; evoluie clinic atenuat.
Osteomielita cronic de la nceput:
Forma condensant hiperostoz periferic ct i spre canalul medular care este ngustat,
disprut;
a
b
Fig.13.6 a,b.Osteomielit cronic postraumatic diafizar femural cu sechestru centro-medular prezent.
Osteitele tuberculoase
Oteitele tuberculoase sunt mai puin frecvente dect cele stafilococice, i se ntlnesc la
toate vrstele i reprezint singura afeciune care poate afecta orice segment al osului: diafiz,
metafiz sau epifiz, precum i spaiul articular i, pentru care nici metafiza i nici suprafaa
articular nu constitue limita de extensie a procesului patologic. Leziunile evolueaz lent, cu
caracter distructiv i sechestre de mici dimensiuni.
Forme topografice:
Tuberculoza oaselor late este rar (oasele craniului, coaste, bazin); radiografic, apare
oseoporoz difuz care ulterior este nlocuit de osteoliz parcelar, fr osteoscleroz i
abcese osoase sau/i n prile moi;
Trohanterita tuberculoas frecvent la adult, se traduce prin osteoporoz difuz, osteoliz
parcelar i tergerea conturului marelui trohanter;
Tuberculoza oaselor lungi mbrac aspecte de spina ventoza n copilrie i forme progresiv
distructive sau condensant;
Localizrile metacarpiene i metatarsiene respect articulaiile adiacente, n timp ce
localizrile falangiene se extind intraarticular; este singura form de tuberculoz osoas cu
reacie periostal sub form lamelar; pot apare abcese reci i fistule;
225
Osteitele sifilitice
Sunt rare dar oricnd poate apare o recrudescen a acetor forme, n contextul migraiei
internaionale i, din acest motiv trebuie cunoscute.
Forme clinico-radiologice:
Osteocondrita din sifilisul congenital precoce (0-6L, < 2A) radiografic, se manifest ca o
band transparent, metafizar, delimitat de cartilajul de conjugare; linia de calcificare
cartilaginoas apare dens, neomogen i ngroat; rezistenta metafizar scade i apar fracturi
de tip decolare epifizar; periostita este prezent, persistent, lamelar, stratificat;
modificrile de osteoporoz i osteoliz sunt, de asemenea prezente metafizo-diafizar; mai pot
apare produciuni osoase; afectarea este simetric cu tropism pentru oasele cartilaginoase; se
asociaz cu coriz, splenomegalie, adenopatii, manifestri cutanate;
Osteomielita difuz luetic se caracterizeaz prin zone de intensitate redus, localizate
diafizar la nivelul falangelor, dispuse simetric falangit luetic; eroziuni localizate la nivelul
metafizelor tibiale gome periferice s. Wimberger, nespecifice;
Manifestrile din luesul congenital tardiv i cel dobndit afecteaz oasele mai ales n
perioada teriar orice segment scheletic cu leziuni simetrice i politope, mai frecvent pe
tibie i oasele antebraului, stern, clavicul, femur asociate cu semnele clinice triada
Hutchinson; formele pot fi rarefianate, hiperostozante i mixte, rezultate prin prezena
elementelor caracteristice: goma, osteoscleroza, periostita; formele rarefiante au ca leziune
princeps - goma osteoliz parcelar cu osteoscleroz periferic; modificrile de condensare
hiperostoz subperiostal cu reducerea canalului medular i mrirea compactei osoase;
Osteoitele melitococice (brucelozice)
Pot interesa toate vrstele, chiar i sugarul, dar frecvent afecteaz decadele III-V.
Clinic, evolueaz cu tumefacie local, fistulizare care se nchide rapid.
Radiografic, modificrile sunt discrete i constau n eroziuni corticale, apoziii i decolri
periostale, modificri de resorbie localizat.
S-au descris i osteite tifice, micozice, chimice (mercur, acid cromic, arsenic) care
evolueaz radiologic cu manifestri osoase similare, abcese, fistule.
Hidatidoza osoas
Este rar, interesnd coloana vertebral, bazinul, oasele lungi i oasele plate.
Radiografic, se poate constata:
La nivelul coloanei vertebrale zone de osteoliz mutiple, grupate la nivelul corpului care
respect discul; se poate extinde intrarahidian; n formele extinse se produc tasri cuneiforme,
abcese paravertebrale; exist i forme cu interesare a apofizelor transverse i coaste;
La nivelul oaselor lungi zone de osteoliz rotund sau chistice; lipsa apoziiei periostale,
a condensrii i respectarea mult timp a interliniei articulare.
OSTEOARTRITELE
Sunt afeciuni care intereseaz att articulaia ct i extremitile osoase ale articulaiei.
Tuberculoza osteoarticular
Se ntlnete la toate vrstele, cu frecven mare la adultul tnr, ntre 20-30 ani.
Localizarea osteoarticular se manifest n cursul infeciei pulmonare secundare, prin
nsmnare hematogen, mai rar limfatic, digestiv sau prin contiguitate - sunt discutabile.
Modificrile radiologice vizibil dup luni sau chiar ani pot releva:
Modificri de poziie i form ale oaselor: atitutidini vicioase care devin permanente: rotaii,
adducii, abducii, flexii, subluxaii, coxa vara, coxa valga, scolioze cifoze;
Modificri de structur osoas: osteoporoza este prima manifestare, accentuat prin
halisterez i osteoclazie, omogen, difuz la nivelul structurilor osoase adiacente sau/i la
distan; contururile suprafeelor articulare sunt la nceput terse, cu uzuri i carii marginale;
226
cavernele osoase apar central n os; sechestrele sunt prezente n formele progresive cu
pronostic grav;
Modificri ale spaiului articular: spaiul articular i reduce transparena, n fazele
urmtoare apare micorat i apoi dispare; conturuirile suprafeelor sunt la nceput terse, cu
uzuri i carii marginale;
Modificri n prile moi abcese reci n prile vertebrale;
Vindecarea se face prin anchiloz. Admis de unii autori ca posibil spontan, ea se
produce chirurgical. Radiologic, anchiloza apare ca o continuitate ntre cele dou oase care
particip la articulaia afectat, tradus de travee osoase ce trec dintr-un os n altul, realiznd
aspectul de ploaie ce curge pe geam (Mnard). fig.13.7, 13.8.
a
b
c
Fig.13.7a,b,c Osteoartrit bacilar coxo-femural stng osteoliz parcelar cefalo-cervical stng cu colecie
fluid de tip septic, intra i periarticular.
osteoporoza este nlocuit de osteoliz, platourile vertebrale sunt distruse, vertebrele sunt
turtite sau cuneiforme;
mduva este protejat de arcurile vertebrale rmase intacte ceea ce explic absena
fenomenelor neurologice;
poate apare un abces rece paravertebral uni- sau bilateral opacitate paravertebral cu
contur convex extern i aspect de sticl de lamp.
227
228
n fazele avansate : pe lng aspectul iniial apar contururi neregulate articulare, eroziuni
marginale, deviaii i subluxaii datorate proceselor distructive osoase i celor retractile ale
capsulei; dup localizare putem evidenia:
a
b
Fig.13.9 a,b. Modificri n cadrul artritei reumatoide la nivelul articulaiilor minilor.
229
230
Fig.13.10. Spondilit anchilozant cu aspect de coloan de bambus prin prezena sindesmofitelor, a osificrilor
ligamentare.
coxartrita din S.A. poate mbrca aspecte variate, de artrit cu diminuarea spaiului
articular, osteoporoz, cu evoluie spre anchiloz sau artroz;
articulaiile umrului, a simfizei pubiene, cele peiferice pot fi afectate ntr-un proces
distructiv, cu evoluie ctre anchloz;
231
a
b
Fig.13.11.a Atropatie gutoas (a) cu tofi voluminoi ce deformeaz articulaia piciorului i alcaptonurie (b)cu
multiple calcificri discale.
a
b
Fig.13.12 a,b. Modificri degenerative de tip artrozic la nivelul articulaiilor coxo-femurale (b)i minii (a).
232
Artrozele vertebrale
Modificrile artrozice pot apare att n regiunile discale (intersomatice) ct i la nivelul
articulaiilor interapofizare. Sunt consecina presiunilor exercitate asupra discurilor vertebrale n
ortostatism i a proceselor degenerative discale. Pn n decada a treia nucleul pulpos are form
sferic, asigurnd distribuia uniform a presiunilor exercitate, dup care prin deshidratare devine
aplatizat, fornd inelul fibrocartilaginos; cnd acesta se rupe i nucleul herniaz spre lateral apare
interesare radicular, iar cnd herniaz spre posterior apare compresiune medular.
Orice deformare a discului intervertebral este vizibil pe incidenele n ortostatism, aprecierea
fcndu-se comparativ cu discul supraiacent. ngustarea poate fi global sau parial, lateral,
anterioar sau posterioar. Suprafeele discale sunt neregulate, prezint osteocondensare i/sau
concavitate accentuat. La marginea corpurilor veretebrale se formeaz osteofite care pot fuziona
realiznd puni intervertebrale.
Artroza vertebral se localizeaz n special n segmentul cervical i lombar ( zone de
maxim mobilitate ) i mai rar n cel toracal.
Elementele urmrite la examenul radiologic sunt: forma i dimensiunile corpilor
vertebrali i a spaiilor intervertebrale; prezena curburilor fiziologice ale coloanei; densitatea
esutului osos, prezena osteofitelor marginale i a osteocondensrii platourilor vertebrale;
existena herniilor intraspongioase noduli Schmorl; existena deplasrilor de corpi vertebrali
listezis.
Artroza cervical este localizat de elecie la nivel C5-C6 fiind n majoritatea cazurilor
asimptomatic; n fazele precoce se poate decela o discret pensare a spaiului discal pe
incidenele de profil, n timp ce n stadiile avansate pot apare dislocri vertebrale.
Frecvena artrozei lombare crete odat cu vrsta, fiind localizat de obicei la nivelul
discurilor L4-L5, L5-S1, T12-L1; simptomatologia apare n cazul hernierii discului
intervertebral; la debut, examenul radiologic este n multe cazuri negativ, sau datele furnizate
in mai mult de static (scolioz, cifoz); apare diminuarea, uneori accentuat, a nlimii
discului intervertebral, osteocondensarea platourilor vertebrale, se formeaz osteofite n
special pe marginile anterioare ale vertebrelor;
Prezena spondilozei lombare favorizeaz apariia spondilolistezei i reducerea nlimii
discului intervertebral; frecvent se produce alunecarea anterioar a unui corp vertebral i mai
rar posterioar retrolistezis; evidenierea artrozelor interapofizare necesit efectuarea
radiografiilor i n incideni oblic ;
Artroza oldului
Este rezultatul unui dezechilibru funcional prin suprancrcarea relativ a cartilajului
articular la care se adaug factori favorizani.
Aspect radiologic:
spaiul articular diminu la polul superior al capului femural i devine inegal simulnd o
pseudolrgire la partea intern; pot apare subluxaii n grade diferite cu tendin la expulzie a
capului femural;
capul femural prezint grade diferite de deformare: n stadiile incipiente aprnd o fals
accentuare a fosetei centrale prin prezena unor osteofite perifoveale; apoi apar deformri ale
conturului extern cu turtire la partea superioar i osteofite laterale;
233
Gonartroza
Reprezint cea mai frecvent afeciune a genunchiului n decadele 5-6, fiind mai frecvent
la femei.
Examenul radiologic trebuie s urmreasc att articulaia femuro-patelar care prezint
cea mai mare mobilitate, ct i articulaia femuro-tibial. Tomografia computerizat i examenul
IRM sunt indicate pentru vizualizarea meniscurilor i a eventualilor corpi strini intraarticulari.
Primele modificri radiologice sunt reprezentate de:
efilarea spinelor tibiale prin formarea de mici osteofite iar n inciden lateral se pot evidenia
formaiuni osteofitice la polul postero-superior al patelei;
odat cu avansarea leziunilor se remarc: reducerea nlimii spaiului articular, mai frecvent a
celui intern; deformarea suprafeelor articulare cu tasarea pilonului tibial intern; formarea de
osteofite la toate componentele articulaiei genunchiului; osteoscleroza subcondral
marcheaz zonele de presiune maxim, avnd caracter omogen; n stadiile avansate pot apare
artrofite;
ARTROPATII DIVERSE
Cele neurologice, au ca element comun lipsa durerii care contrasteaz cu modificrile
radiologice.
Artropatia tabetic afecteaz articulaiile coloanei i ale membrelor inferioare radiologic,
suprefeele articulare i epifizele apar distruse, deformate, cu aletrarea arhitecturii normale a
articulaiei; oteofitoza epifizar marginal este foarte accentuat cu reducerea spaiului
articular; pot apare fracturi spontane, micro- sau macrofragmente intraarticulare, subluxaii i
luxaii cu deformri ca genu varum, genu valgum; formele de boal pot fi hipertrofice sau
atrofice (artic. coxo-femural); la nivelul coloanei corpurile au nlime redus cu devieri n
ax;
Artropatia siringomielic se caracterizeaz prin modificri distructive intense care
afecteaz umrul, cotul, mna; localizarea n umr produce osteoliza capului humeral, cu
aspect cronic, cu calcificri capsulare, ligamentare i musculare.
Artropatia mielodisplazic este consecina afeciunilor medulare, manifestndu-se prin
deformri osoase, fenomene supurative cu localizare la nivelul scheletului piciorului;
Artropatia hemofilic afecteaz articulaiile oldului, genunchilor (13.13a), gleznelor,
umrului i cotului, cu evoluie stadial: hemartroz, artrit, artroz deformant; hemartrozele
sunt repetitive cu lrgirea spaiului articular i ngroarea prilor moi, asociate cu
osteoporoza componentelor osoase ale articulaiilor; artrita evolueaz cu lacune, geode,
eroziuni produse de hemoragiile intraspongioase, subcondrale; spaiul articular apare lrgit
prin turtirea epifizelor; artroza apare tardiv 10-15 ani, cu spect nespecific; anchilozele
osoase sau fibroase pot fi, de asemenea, posibile;
b
Fig.13.13 a,b Artropatie hemofilic (a) i calcificri periarticulare (b)
234
235
Displazia epifizar maladia Morquio se observ ntre 2-4 ani, datorit ncetinirii n
cretere; trunchiul este mic cu gibus toraco-lombar, membrele cu lungime normal, frecvent
cu genu valgus sau varus, picioare plate; dismorfismul facial este prezent cu dezvoltare
excesiv a masivului facial, asociat cu anomalii dentare, corneene i hipoacuzie care o
difereniaz de maladia Hurler; stoparea creterii n jurul vrstei de 10 ani, duce la nanism
sever; radiologic, modificrile coloanei vertebrale i ale epifizelor oaselor lungi sunt
caracteristice: platispondilie generalizat cu deformare n langhet a corpurilor vertebrale la
nivelul jonciunii toraco-lombare, caracteristice, dar inconstante; pot fi prezente vertebre
insuficient dezvoltate n partea anterioar, care accentueaz cifoza; platourile vertebrale sunt
neregulate, discurile sunt cu nlime crescut, hipoplazia odontoidei este un element
caracteristic, ns inconstant, membrele sunt scurte, cu nuclei epifizari fragmentai,
neregulai, deformai;
Maladia Hunter-Hurler mucopolizaharidoza CSB-HS gargoilismul apare n al doilea an
de via,cu deformri faciale caracteristice, splenomegalie, deficit mintal, opacifieri corneene;
radiologic, aspectul este polimorf cu: diafiza oaselor lungi lrgit i masiv, epifizele cu
ntrziere n dezvoltare, n special capetele fenurale, coxa valga prezent, extremiti proximale
metacarpiene cu aspect de con; apalzia anterioar a unuia sau dou corpuri vertebrale T-L;
craniul este mare scafocefal sau oxicefal, cu nchiderea prematur a suturii sagitale;
Displazii poliepifizare afeciuni polimorfe al cror caracter comun const n existena unor
tulburri de dezvoltare la nivelul epifizelor oselor lungi; radiologic, ntrzierea apariiei
nucleilor epifizari cu aspect neregulat, fragmentat;
Displazia exostozant Ombrdanne n care exostozele constituie proliferri osteocartilaginoase situate n zona metafizar o oaselor precedate de un tipar cartilaginos; acestea
se prezint radiologic ca excrescene osoase, cu coninut de os spongios, delimitate de
compact continu, cu baz mai mare sau mai mic de implantare, localizate metafizar,
acompaniate de deformri i ngrori metafizare; complicaiile sunt reprezentate de
compresiuni vasculo-nervoase i de transformri maligne, sarcomatoase (10-25%);
Condromatoza scheletului afeciune rar ce se ntlnete la ambele sexe, cu formrea de
tumori cartilaginoase situate central, n interiorul osului encondroame sau, n esteriorul lui
eccondroame, cu predilecie pentru oasele tubulare ale minilor i picioarelor i, la nivelul
metafizelor oaselor lungi; ca i n cazul maladiei exostozante, oasele afectate de condromatoz
sunt mai scurte; radiologic, n condromatoz se evideniaz formaiuni de intensitate redus,
regulate, rotund-ovalare, situate la periferia sau n interiorul osului, pe care l deformeaz i i
subiaz corticala, fr semne de efracie 13.15 ;
236
Maladia Ollier este o condromatoz mai rar caracterizat printr-o distribuie unilateral a
tumorilor cartilaginoase respectarea a unilateralitii nu este strict; alturi de acest aspect
caracteristic, se asociaz scurtarea membrului interesat; radiologic, se constat prezena de
esut cartilaginos metafizar cu zone de intensitate redus, rotund-ovalare, multiple i variate ca
mrime, prevzute cu mci opaciti liniare sau granulare, care reprezint calcificarea
intratumoral; asocierea cu condromatoza poliepifizare unilaterale maldia Fairbank;
Displazii membrano-osteogenice
Sunt displazii care intereseaz periostul oaselor lungi displazii periostale sau
membranele craniului displaii membranoase sau craniostenoze.
Displaziile prin hipoosteogenez sunt displazii periostale genralizate caracterizate prin
hipertransparena i fragilitatea deosebit a oaselor. Aceste displazii periostale grupeaz dou
entiti, care reprezint stadii evolutive ale aceleiai maladii:
Osteogeneza imperfecta congenital maladia Vrolik se datoreaz unui defect de elaborare
a oseinei i, se manifest la natere, prin deformri ale oaselor, secundare fracturilor
intrauterine, care antreneaz i o scurtare a acestor oase; prin contrast craniul este voluminos,
cu suturile i fontanelele deschise; radiologic, se constato bolt cranian cu oase foarte
subiri, toracele este deformat, cu numeroase fracturi costale, oasle lungi sunt deformate
datorit fracturilor consolidate; nucleii de osificare apar la limit;
Osteogeneza imperfecta tardiv osteopsitaroza Lobstein se caracterizeaz prin fragilitate
osoas, sclere albastre i tulburri de odontogenez; radiologic, se evideniaz diminuarea
generalizat a intensitii structurii osoase, generalizat datorit unui defect de osteogenez;
oasele sunt subiri, cu aspect gracil, corticala este subre, canalul medular lrgit; fracturile
spontane sau dup traumatisme minime sunt prezente, repetitive, - maladia oaselor de sticl,
mai rare dup pubertate, asociate cu luxaii i subluxaii; aceste fracturi se consolideaz vicios
cu deformri osoase secundare;se conituie scolize i cifoze toraco-lombare, ncurbri ale
diafizei femurale; craniul este lrgit transversal cu un an T-P-O, bilateral - aspect
caracteristic;
Displaziile prin hiperosteogenez grupez displazia epifizar i hiperfosfatazia.
Displazia diafizar - Camurati-Engelmann boala oaselor de marmur anomalie de
osificare periostal care se nsoete de gigantism localizat; modificrile progreseaz cu vrsta
i au tendina la regresiune; radiologic, diafiza oaselor lungi apare ngroat, condensat, cu
aspect de fus, corticala groas, dens, se confund cu periostul (tibie, peroneu, femur, radius,
cubitus, mai rar humerus i metacarpiene); craniul poate prezenta o condensare a bazei i a
frontalului;
Hiperfosfatazia cu creterea FA serice de origine congenital genereaz un aspect
asemntor cu boala Paget vezi osteodistrofii;
237
Displazii membranoase
nchiderea prematur a uneia sau mai multor suturi craniene sagital, coronal,
lambdoid, - antreneaz o tulburare de cretere a craniului cu deformri ulterioare
craniostenoze: oxicefalia craniul ascuit; turicefalia craniul n turn acrocefalia craniul n
unghi; maladia Crouson disostoza cranio-facial creterea diam. anterior al craniului;
disostoza cleido-cranian apazia claviculelor, ntrzierea osificrii bolii craniene; disostoza
mandibulo-facial: hipoplazia oaselor feei (mandibul), malpoziii dentare i anomalii ale urechii
externe.
Displazii ale structurii osoase
Acest grup de afeciuni cuprinde:
Anomalii numerice agenezii, hipogenezii, poligenezii, disgenezii complexe;
Displazii dimensionale: nanisme, gigantisme;
Displazii de form malformaii osoase, articulare;
Displazii structurale, osteopetroza, osteopoikilia, meloreostoza, picnodisostoza.
Noiuni generale: - fig.13.16.
Displazii numerice:
Amelie lipsa unui membru; ectromelie absena unor segmente dintr-un membru;
focomelia absena segmentului proximal cu aspect de membru de foc; micromelie
membru mic, scurtat; peromelie membru mutilat; hemimelia absena unui os la nivelul unui
segment osos format din dou oase;
Absena unui deget sau a mai multora oligodactilie, hipodactilie; poligenezii oase
supranumerare;
Displazii de form:
Dehiscenele lipsa de sudur ntre doi nuclei ososi, n timpul dezvoltrii scheletului;
Somatoschizis- lipsa de sudur ntre 2 nuclei laterali ai unei vertebre, fregmentele seprate
printr-un sept membranos; rachischzisul lipsa de sudur, pe linia median, a arcului vertebral,
asociat cu meningocel; spondiloschizis dehiscena, pelinia median, a corpului i arcului
vertebral; spondiloliza- dehiscena la nivelul istmului vertebral, unilateral sau bilateral (cu
spondilolistezis secundar)
Anomalii tranziionale apar la zonele de trecere dintre diferitele segmente ale coloanei
vertebrale: coaste supranumerare la nivel C7; procese costiforme L1; sacralizarea L5 i, mai rar
lombalizarea S1;
b
Fig.13.16 a,b,c. Aplazie de radius (a); arachnodactilie (b); hipoplazie de peroneu (c)
238
Cavitatea cotiloidian apare mai puin adnc, aspect de farfurie ntins i mai alungit;
239
240
a
b
c
Fig.13.17 a,b,c. Modificri osoase pagetoide: a- grefate de transformarea malign a acestora la nivel humeral; bvertebr n chenar cu osteocondensare periferic; c- craniu pagetoid cu ngrosarea calvariei cu aspect hetrogen.
241
entiti. Noiunile prezentate reprezint o sintez pentru nivelul studenilor crora se adreseaz
acest curs.
Clasificarea tumorilor oasoase
Un criteriu de clasificare l-a constituit aspectul anatomo-clinic, la baza cruia stau
argumente clinice, anatomice i radiologice tabel 13.3.
Tumori osoase benigne
Osteomul
Tumora cu mieloplaxe
Fibromul
Condromul
Osteocondromul
Condroblastomul
Mixomul
Lipomul
Hemangiomul
Osteomul osteid
Mieloplasmocitomul
Fibrosarcomul
Condromul
Adamantinomul
Agiosarcomul
Neurosarcomul
Hemangioendoteliomul
Tunorile benigne
Cu manifestri clinice determinate, n special de compresiunile mecanice, inclusiv
vasculo-nervoase sau, de prezena unor complicaii generate de rezistena osoas redus, tumorile
benigne se caracterizeaz prin urmtoarele caractere generale:
Apar n primele decenii de via (II-III), unele dintre ele fiind evidente ntre anumite limite de
vrst (fibromul neosifiant);
n general, se traduc printr-o reducere focal a intensitii structurii osoase, adesea unic, cu
delimitare net ctre prile vecine, frecvent osteosclerotic care arat evoluia lent;
Structura poate fi omogen sau neomogen, cu septuri i calcificri;
Corticala poate fi subiat, dar continu;
Deformarea osului afectat poate fi concentric sau excentric, n funcie de localizarea
tumorii;
Reaciile endostale i periostale sunt absente datorit evoluiei lente; cele mai multe dintre
acestea nu degenereaz ns, unele se pot transforma malign (tumori cu celule gigante,
condroamele);
Tratamentul const n exereza chirurgical, care nu este grefat n general de recidive;
radioterapia este ineficace (excepie tumora cu mieloplaxe);
La aceste caractere generale se adaug i diferite aspecte particulare care permit afirmarea
caracterului histologic.
Clasificarea tumorilor osoase benigne este discutabil. Cea mai utilizat este aceea a
dominanei anatomo-patologice:
Tumori cu origine cartilaginoas
Osteocondromul poate mbrca varianta unic sau multipl (maladia exostozant);
localizare orice os cu baz de osificare encondral, n zonele superficiale de cartilaj sau
periost; frecvent oasele lungi extremitatea inferioar femur i cea superior a tibiei;
extremitatea superioar a humerusului i cea inferioar radius; clinic asimptomatice/jen
funcional/compresiuni-deformarea articulaiei; aspect radiologic fig. 13.18 caracteristic de
formaiune osoas pediculat sau sesil, cu structur asemntoare spongioasei de origine,
neomogen cu calcificri; corticala este continu ca i spongioasa, elemente de difereniere
fa de condrosarcoame; complicaii: compresiuni, malignizarea (1%) suspicionat n caz de
modificare a tbloului clinico-radiologic;
242
a
b
Fig. 13.18. a,b Oteocondrom humeral stng aspecte rediografice i IRM comparative
b
Fig. 13.19. a,b. Condrom subperiostal aspecte radiografice i IRM comparative
243
a
b
Fig.13.20. a,b. Osteom osteoid tibial cu reacie periostal sclerogen, lamelar, ntins i deformarea regiunii gambei.
Osteoblastomul sau fibromul osteogenic a fost descris de Dahlin i Johnson; tumor benign
care se manifest clinic prin: durere surd, sensibilitate local, tumefacia esuturilor moi,
compresiuni nervoase; vrsta: 10-20 de ani, cu prevalen la sexul masculin; localizare:
femur, tibie, oasele lungi ale minii, coastele, omoplatul, coloana vertebral; aspect
radiologic: zon de intensitate redus localizat metafiz-diafizar, dimensiuni 2-12 cm,
omogen sau neomogen-cu travee fine izolate sau multiple, delimitat net de osul sntos; n
evoluie corticala este rupt i, se observ chiar extensia n esuturile moi; diferenierea se face
de: tumora cu mieloplaxe, chistul anevrismal,condromul, sarcomul osteogenic;
Tumori cu caracter osteolitic
Chistul osos solitar esenial (fig.13.21) a fost descris de Dupuytren; este consuderat o
leziune distructiv rezultat al activitii osteoclastelor, o distrofie osoas sau osteodistrofie
244
juvenil chistic; vrsta: copilrie i adolescent (5-15 ani), mai rar adult, frecvent sexul
masculin; clinic: descoperire ntmpltoare sau cu ocazia unei fracturi pe os patologic;
localizare: extremitatea proximal a humerusului, a femurului, mai rar la nivelul celei a tibiei,
peroneului, la nivelul coastelor, calcaneului, ileonului; aspect radiologic: zon de intensitate
redus, ovalar, paralel cu axul osului, situat n metafiza proximal a osului afectat; polul
superior este limitat de cartilajul de conjugare iar polul inferior este limitat de canalul medular
printr-un lizereu fin, osteocondensant, concav superior; zona de transparen poate fi omogen
sau neomogen, cu calcificri n interior; corticala este subire, rupt n caz de fractur;
reaciile periostale sunt absente; formele multiloculare au aspect de fagure, cu zone
condensare anarhice; diagnosticul diferenial se face cu: encondromul, dispalzia fibroas
monostic, granulomul eozinofil, tumora cu mieloplaxe;
Chistul osos anevrismal este o leziune a adolescentului tnr vrsta: 10-20 de ani,
predominen sexul feminin; localizare: frecvent, coloana vertebral, oasele lungi metafizar,
ceea ce o difereniaz de tumora cu mieloplaxe; respect craniul; aspect radiologic: zon de
osteoliz ovoidal, cu contururi neregulate, care defromeaz regiunea respectiv, fr reacie
periostal; n interior se pot observa minime trabeculaii sau septuri fig.13.22a;
a
b
Fig.13.22 a,b. a- Chist anevrismal radial drept i b- fibrom neosifiant metafizar tibial drept.
Fibromul neosifiant tumor rar, metafizar; localizare: poate interesa orice os, mai ales
extremitatea inferioar a tibiei; vrsta: 6-18 ani, rar adult; aspect radiologic- fig.13.22b-: zon
de resorbie osoas localizat, ovalar, cu aspect lobulat - determinat de septuri interne,
dimensiuni 2-3 cm, contururi policiclice i delimitare net fa de osul sntos-printr-un
lizereu osteocondensant; corticala respectat, se poate rupe n caz de fractur; alte forme:
lacunele corticale metafizare;
245
Tumori semimaligne
Tumora cu mieloplaxe cu celule gigante (fig.13.23), descris de Nelaton, este ncadrat n
categoria tumorilor semimaligne, a distrofiilor localizate fibroase, a sarcoamelor cu celule
gigante doarece este o tumor capabil de caractere maligne i metastaze; vrsta: < 35 ani 20-30 de ani, cu afectarea predominant a sexului feminin (75%); localizare: tumor
monostic i monotop afecteaz epifizele fertile ale oaselor lungi: cele proximale ale tibiei,
peroneului, humerusului; craniu, coloana vertebral; clinic: debut insidios cu durere,
deformarea regiunii sau descoperire cu ocazia unei fracturi; aspect radiologic: zon de
resorbie osoas cu aspect pseudochistic, situat epifizar, n apropierea cartilajului de cretere,
unilocular sau multilocular, cu septuri i aspect areolar; n fazele evolutive mai avansate,
intensitatea tumorii devine egal cu cea a prilor moi; coticala este mpins, subiat iar
delimitarea de osul sntos este net; reaciile periostale sunt absente, ca icele de osteogenez
endostal; modificrile de osteogenez sunt detrminatede eventuale calusuri postfracturare;
forme evolutive: forme agresive- pur osteolitice, cu efracia corticalei, evoluie de tip malign,
cu recidive postrezecie; forme active ostelitice dar cu evoluie mai lent i respectarea
corticalei osoase; forme cu evoluie lent cu osteoliz limitat de un lizereu osteocondensant
i respectarea corticalei oasoase; tratamentul iradiant favorizeaz osteogeneza, favoriznd
creterea rezistenei osoase; ea se aplic tumorilor dificil de abordat chirurgical, cu evoluie
intratumoral; n celelalte cazuri se recomand chiuretajul sau exereza chirurgical;
a
b
Fig.13.23 a,b.Tumor cu mieloplaxe a-aspect radiografic chistic unilocular i b-secven T2* sagital.
246
Fig. 13.24. a,b. Hemangiom vertebral cu aspect tigrat al vertebrei i travee groase longitudinale- evideniate i (b)la
examenul CT
a
b
Fig.13.25 a,b Granulom eozinofil T-O stng mas osoas expansiv osteolitic parcelar la un copil de 2 ani :
aspecte CT RX comparative.
247
Delimitarea (conturul) este difuz se pierde n osul sntos i prile moi adiacente;
Apoziia periostal este fin, sub form de spiculi, n general dispui perpendicular pe axul
osului; n reticulosarcomul Ewing apoziia peiostal este paralel sub form de lamele
suprapuse aspect de bulb de ceap; reaciile periostale sunt nespecifice putnd fi ntlnite i
n alte afeciuni (inflamaii);
ntreruperea corticalei este prezent i n cazul tumorilor benigne; la locul ntreruperii ei
apare o opacitate triunghiular sub form de spin triunghiul Codmann;
Radiosensibilitatea este mare i direct proporional cu gravitatea formei anatomopatologice; tratamentul este chirurgical sau/i radioterapie, existnd protocoale specifice;
Vrsta permite aprecierea gravitii formei maligne, diferenierea diferitelor forme
histologice i restrnge semnificativ sfera diagnosticului diferenial. Astfel putem ntlni:
248
peroneu, falange, cubitus, radius; clinic: durere intermitent, deformarea regiunii; aspect
radiografic: tumor dens, osteoformatoare, omogen, extins extraosos fr a infiltra planurile
adiacente; contururi lobulate, cu baz de implantare sesil, tumora fiind separat de os printr-o
zon de transparen fin; dezvoltarea poate fi circumferenial cu dispariia planurilor de clivaj
cu osul adiacent; corticala, mult timp intact, poate fi acoperit de masa tumoral, ca i canalul
medular;
Osteosarcomatoza afecteaz mai multe segmente scheletice; vrsta: 6-9 ani; localizare:
afeciune simetric, bilateral metafiza oaselor lungi; aspect radiografic: zone opace, dense,
difuz delimitate, localizate n metafizele oaselor lungi, cu extensie rapid diafizar i n prile
moi adiacente;
a
b
Fig.13.26 a,b. Osteosarcoame cu reacie periostal caracteristic, anarhic, ntreruperea corticalei, extensie
extracompartimental i deformarea regiunilor osoase interesate.
.a
b
Fig. 13.27 a,b Condrosarcom de arip iliac a- zon de osteoliz heteogen a aripii iliace drepte cu efracia
corticalei; b- IRM la acelai caz- se remarc caracterul expansiv al tumorii, cu matrice heterogen n hiposemnal T1.
Fibrosarcomul este o tumor rar, caracterizat prin lipsa formrii de esut osteoid sau
condroid; vrsta: 35-45 ani (decadele II-VII); localizare: metafiza diat a oselor lungi,
ndeosebi a femurului; clinic: durere de intesitate crescut, tumefacie local; aspect
radiografic: formele centrale dezvoltate din cavitatea medular, se prezint ca formaiuni
249
osteolitice, neomogene, delimitate net sau difuz, care subiaz i ntrerup corticala; reacie
periostal sub form de pintene la baza tumorii; condesare osoas adiacent; formele
periferice, periostale se caracterizeaz prin prezena masei tumoral n esuturile moi;
produc zone de resorbie osoas, inclusiv cortical i invadeaz canalul medular;
Rerticulosarcomul Ewing reticuloendoteliom; vrsta: 5-14 ani, 20-30 ani; localizare: diafiza
oaselor lungi tibie, humerus, peroneu, oase plate; clinic: debut brusc cu febr, leucocitoz,
VSH sau lent cu dureri locale, tumefacie, semne de inflamaie local, adenopatii; aspect
radiografic: iniial, osteoliz parcelar, neomogen diafizar, apoilrgirea canalului medular;
reacia periostal, apare mai tardiv (1L), cu ngroarea periostului i, apoi lamele suprapuse cu
aspect de bulb de ceap; reacile spiculiforme sunt mai rare; n fazele avansate, leziunea
intereseaz ntreaga circumferin a osului iar, leziunile distructive sunt importante, cu invazia
prilor moi; argumentele radiografice pentru diagnostic sunt: aspectul osteolitic, reacia
perioastal lamelar i triunghiul Codman; complicaii: locale i metastaze (encefal,
pulmonar), diferenierea se face de: reticulosarcomul Parker-Jackson (vrst, biopsie,
osteosarcomul osteolitic, granulomul eozinofil, metastaze, neuroblastom); este forte
radiosensibil tratament RT;
Reticulosarcomul Parker Jackson reticulosarcomul adultului; vrst: decada IV-V; clinic:
durere, tumefacie local, stare general bun; forme: reticular i osteolitic; localizare: zona
metafiz-epifizar a oaselor lungi, cu extensie articular (femur, tibie, peroneu, cubitus,
humerus, radius); aspect radiografic: variat, dependent de localizare i forma sa: n formele
reticulare aspect ptat, neomogen dat de alternana zonelor de osteoliz parcelar ce
coexist cu osteocondensare; ingroarea osului este neregulat, cu ruperea corticalei i reacie
periostal, frecvent lamelar; extensia extracompartimental se traduce prin prezena tumorii
n prile moi iar, cea articular prin sinovit; formele osteoitice sunt caracterizate prin
predominena procesului distructiv, de osteoliz;
Mielomul multiplu plasmocitomul sau boala Kahler se dezvolt din elementele
hematopoietice ale mduvei osoase; este considerat o maladie a sistemului reticulo-endotelial
cu afectare multipl o structurilor osoase i extraosoase; vrsta: peste 40 ani, frecvent sexul
masculin; clinic: dureri osoase, hemoragii, hepatospalenomegalie, tablou biologic evocator;
aspectul radiografic: obligatoriu examinarea tuturor segmentelor osoase; la nivelul coloanei
predomin formele infiltrative, pe cnd la nivelul craniului zonele de osteoliz parcelar;
aspectele radiografice ntlnite sunt: zone de osteliz parcelar sau difuz, osteoporoz difuz,
aspecte de os lrgit, balonizat sau aspect reticular; zone de osteoliz cu prezena de formaiuni
tumorale extraosoase, modificri de osteoscleroz rar fig.13.28 a,b;
a
b
Fig.13.28 a,b Mielom multiplu zone de osteoliz parcelar la nivelul craniului i b-IRM - infiltraie medular cu
tasri maligne i sindrom de compresiune medular; mas tumoral prevertebral.
250
Fig.13,29 Chordom mas tunoral cu matrice hetrogen, zone fluide a regiunii sacrate IRM sag T2.
251
Mielitele transverse. RM: leziuni cu caracteristici similare celor din scleroza multipl dar
localizate de obicei central, ce ocup >2/3 din aria de seciune a mduvei pe T2; pot determina
lrgirea moderat a mduvei; n fazele acute i subacute captare focal sau periferic postcontrast.
Mielopatia radic ntlnit mai frecvent n oncologia nazo-faringian. Mielo-CT:
atrofia mduvei la nivelul zonei de iradiere (>40Gy). RM: leziune focal cu o zon prost
delimitat n hiposemnal sau semnal intermediar T1 i semnal mediu sau hipersemnal T2; captare
inconstant postcontrast; uneori lrgirea mduvei. n faza tardiv: glioz sau atrofie.
Afeciuni inflamatorii
Sarcoidoza RM: arie intramedular n hipersemnal T2 i hiposemnal sau semnal
intermediar T1, gadofil; uneori cu lrgire moderat a mduvei i ncrcare leptomeningeal;
localizat mai frecvent n segmentul cervical.
Infeciile
Infeciile virale. RM: leziuni n hiposemnal sau semnal intermediar T1 i hipersemnal T2;
cu sau fr distensie minim medular; pot prezenta ncrcare moderat i ncrcare
leptomeningeal (citomegalovirus, herpes). Abcesul medular. CT: lrgirea mduvei, edem
extensiv i captare variabil postcontrast. RM: hipersemnal T2, cu o zon periferic imprecis
delimitat de ncrcare postcontrast pe secvenele T1, care devine mai net n timp; se poate
asocia mielomalacie rezidual; prezena sau absena captrii leptomeningeale. Parazitozele
determin arii prost delimitate n hipersemnal T2 i hiposemnal pn la semnal intermediar n T1,
de obicei gadofile, localizate de regul n segmentul toracic, cu sau fr captare leptomeningeal
i asociere cu leziuni intracerebrale.
Afeciuni vasculare
Hemoragia intramedular. RM: semnalul depinde de vrst, mrime, localizare,
hematocrit, stadiul oxidrii hemoglobinei i extinderea edemului.
Leziuni posthemoragice RM: zon n hipersemnal T2 secundar gliozei i mielomalaciei;
pot apare arii de hiposemnal T2 date de methemoglobin (hipersemnal T1) i/sau depozite de
hemosiderin. Nu se ncarc postcontrast.
Malformaii arterio-venoase. RM: leziuni neregulat conturate, care pot fi localizate la
nivelul substanei albe i/sau cenuii sau al durei. Conin multiple zone tubulare tortuoase de
absen a fluxului pe imaginile T1 i T2, vase trombozate cu semnal variabil, arii de hemoragie n
diverse faze, calcificri, glioz i mielomalacie. Poriunea venoas este frecvent gadofil.
Hemangiomul cavernos. RM: leziuni unice sau multiple multilobulate, cu un inel
periferic sau o zon neregulat de hiposemnal T2 datorat hemosiderinei, ce nconjoar o zon
central cu semnal variabil T1 i T2 n funcie de vechimea poriunilor hemoragice.
Angiomul venos. RM: pe secvenele T1 postcontrast apar ca o ven ce dreneaz o grupare
de mici vene medulare.
Infarctul medular de origine arterial. RM: n stadiul acut aspectul poate fi normal;
ulterior apare hipersemnal T2 liniar sau n flacr; izo- sau hiposemnal T1. Este situat n 3/4
anterioare ale mduvei; poate fi limitat la cordoanele anterioare sau extins la toat substana
cenuie, cu sau fr afectarea substanei albe. Mduva este lrgit focal sau difuz. ncrcarea cu
substan de contrast poate fi prezent n stadiul subacut.
Infarctele venoase sunt rare. RM: zon slab delimitat n hiposemnal sau semnal
intermediar T1 i hipersemnal T2, in substana cenuie i alb; gadofilie inconstant, cu sau fr
lrgire medular. Sunt mai frecvent infarcte hemoragice.
Leziuni traumatice
Contuzia medular hemoragic. RM: leziune intramedular cu semnal specific
coleciilor sanguine, negadofil. CT evideniaz n special leziunile osoase asociate.
Contuzia edematoas. RM: lrgirea fusiform a cordonului medular prin prezena unei
arii difuz delimitate n izo- sau hiposemnal moderat T1 i hipersemnal T2.
252
Seciunea medular. RM: discontinuitatea cordonului medular; focare sau zone difuze de
hipersemnal T2, de obicei fr ncrcare postcontrast.
Traumatisme cronice. CT: atrofie medular. RM: arie intramedular prost delimitat, n
izo- sau hiposemnal T1 i hipersemnal T2, negadofil. Se pot asocia: atrofie medular, caviti
intramedulare n hiposemnal T1 i hipersemnal T2, modificri macrochistice.
Siringohidromielia poate fi congenital sau posttraumatic (sechelar). Hidromielia
reprezint distensia canalului central mrginit de celule ependimare, iar siringomielia o cavitate
paracentral (LCR). Siringohidromielia reprezint combinarea celor dou. CT: structur inelar
intramedular, cu densitate similar apei, care se poate ncrca la mielo-CT. RM: lrgirea
mduvei, cu o zon central sau discret excentric cu coninut lichidian.
Tumorile intramedulare
Astrocitomul. Tipul fibrilar este difuz, infiltrativ iar cel pilocitic este bine circumscris. Pot
apare: degenerare chistic, focare hemoragice i eroziuni ale canalului spinal. CT: lrgire
fusiform a mduvei, si captare nespecific postcontrast. RM: leziune excentric difuz delimitat,
heterogen, n izo- sau hiposemnal T1 i hipersemnal T2 cu mduva; edem perilezional n
hipersemnal T2 (25%), captare constant care uneori poate fi heterogen datorat chisturilor i
hemoragiei. Poate determina lrgirea cordonului medular.
Ependimomul. Tipul celular apare ca o mas intramedular focal, bine delimitat care
are frecvent component chistic i hemoragic. Tipul myxopapilar este mas focal. CT: leziune
centromedular iodofil, care poate conine componente chistice. Se pot asocia eroziuni osoase i
scolioz. RM: leziune circumscris n izo- sau hiposemnal T1 i hipersemnal T2, frecvent
gadofil, heterogen n leziunile mari; uneori apare edem perilezional cu sau fr zone de
sngerare subacut sau cronic. Frecvent apar chiste cu hipersemnal T2.
Gangliogliomul frecvent la copii. RM: tumor circumscris, cu hiposemnal pn la
semnal intermediar n T1 i semnal intermediar sau hipersemnal n T2, gadofil; pot fi prezente
chisturi; edemul perilezional este absent sau minim.
Hemangioblastomul localizat de obicei cervical sau toracal, n cordoanele posterioare.
Tumora are un nidus central intens vascularizat nconjurat de o leziune chistic. CT: lrgire
medular nespecific; ncrcare precoce, intens, nodular, net delimitat a nidus-ului tumoral.
RM: tumor circumscris, localizat de obicei n poriunea superficial; nodul gadofil, cu sau fr
imagini chistice sau leziune mai mare cu ncrcare marcat heterogen; pot fi prezente mici arii de
flow-void n interior sau la periferie; prezint izosemnal T1 i izo- sau hipersemnal T2; pot
exista focare hemoragice i depozite periferice de hemosiderin.
Metastazele intramedulare sunt rare i rezult prin diseminarea n spaiile
subarahnoidiene a unei tumori nervoase centrale sau prin diseminare hematogen (carcinom
pulmonar, mamar, melanom, carcinom colo-rectal etc.). CT: mas lezional iodofil nespecific,
localizat de obicei toracal. RM: leziuni nodulare mici, bine delimitate, n hiposemnal T1 i
hipersemnal T2, gadofile (captare omogen sau inelar), cu edem perilezional n hipersemnal T2;
chisturile sunt rare.
LEZIUNI INTRADURALE EXTRAMEDULARE
Leziuni tumorale
Lipomul subpial. CT: leziune cu densiti grsoase, neiodofil, cu localizare posterioar.
RM: mas cu semnal de grsime (hipersemnal T1, izo- sau hiposemnal T2), care uneori prezint
septuri fibroase n hiposemnal T1 sau o pseudocapsul periferic.
Meningiomul localizat frecvent toracal i cervical , de obicei solitar i ferm ataat de
dur; poate apare extensia extradural. CT: mas hiperdens, captant, care se poate calcifica.
RM: leziune n izosemnal T1 i semnal variabil T2 (intermediar sau discret hipersemnal), intens
gadofil; calcificri cu aspect nodular sau liniar.
Neurofibromul. CT: leziuni multiple, iodofile; pot determina festonarea marginilor
posterioare ale corpurilor vertebrale i lrgirea gurilor de conjugare. RM: leziuni lobulate, uneori
253
neregulat conturate, n hipo- sau izosemnal T1 i hipersemnal T2, intens gadofile, omogene,
heterogene sau inelare; n T2 hiposemnal central; leziunile mari se ncarc neomogen; se extind
extradural. Se nsoesc de deplasarea mduvei, mase epidurale i paraspinale i eroziuni
foraminale.
Neurinomul (schwanomul). CT: mas hiperdens , localizat de-a lungul rdcinilor
nervoase senzoriale, iodofil; pot apare eroziuni osoase. RM: hipo- sau izosemnal T1 i
hipersemnal T2, gadofilie; leziunile mari se ncarc neomogen datorit degenerrii chistice i/sau
hemoragiei.
Paragangliomul. CT: mas localizat intradural la nivelul cozii de cal sau filum-ului
terminale, cu captare intens, neomogen postcontrast. RM: leziune cu semnal intermediar T1 i
hipersemnal T2; uneori prezint zone tubulare de flow-void, focare de hemoragie sau inel
periferic de hemosiderin; captare intens a substanei de contrast.
Mieloblastomul (sarcomul granulocitic) mase intra- sau extradurale, unice sau
multiple, care apar la pacienii cu leucemie granulocitar.
Metastazele leptomeningee rare. Mielo-CT: multiple defecte de umplere nodulare
aderente de rdcinile nervoase la nivelul cozii de cal; ngroarea rdcinilor nervoase. RM:
noduli n hipo- sau izosemnal T1 i izo- sau hipersemnal T2, gadofili sau ncrcare
subarahnoidian anormal, focal sau difuz de-a lungul piei mater.
Hemangiopericitomul. RM: leziuni extradurale sau intradurale extramedulare, de obicei
net conturate, n izosemnal T1 i izo- sau hipersemnal discret T2, cu ncrcare marcat
postcontrast; se pot asocia eroziuni vertebrale.
Chistele arahnoidiene. CT: leziuni intradurale cu densiti similare apei, net conturate, de
obicei localizate posterior. RM: hiposemnal T1 i hipersemnal T2.
Teratoamele. RM: leziuni circumscrise cu semnal variabil T1 i T2, care pot conine
calcificri, chisturi sau grsime, cu sau fr ncrcare postcontrast.
Afeciuni inflamatorii
Infecii sau inflamaii leptomeningee. RM: noduli mici sau multipli subarahnoidieni,
gadofili, mai bine vizualizai postcontrast sau ncrcare de-a lungul piei n hipo- sau izosemnal T1
i izo- sau hipersemnal T2. Diagnosticul diferenial imagistic cu metastazele leptomeningee este
dificil.
Arahnoidita adeziv. RM: gruparea rdcinilor nervoase n interiorul sacului dural i/sau
poziionarea periferic a acestora, semnul sacului gol; de obicei nu capteaz postcontrast.
Arahnoidita piogen. RM: ncrcare postcontrast la nivelul uneia sau mai multor rdcini
nervoase n interiorul sacului dural; pot apare ngroarea rdcinilor i semnele descrise la
arahnoidita adeziv.
Radiculita. RM: ncrcare cu substan de contrast a uneia sau mai multor rdcini
nervoase intradurale; se pot asocia ngroarea i agregarea lor.
Leziuni vasculare
Hematoamele. CT: hematomul subdural acut apare ca o arie hiperdens n canalul spinal.
RM: hemoragia poate determina ncrcare intens, tranzitorie, amorf leptomeningee sau n
spaiul subarahnoidian; semnalul este similar LCR.
Malformaiile arterio-venoase (MAV). CT: poate apare ncrcare postcontrast i.v.
precoce, intens, de tip vascular. RM: aspect similar cu cel descris la MAV intramedulare.
LEZIUNI EXTRADURALE
Patologie degenerativ
Protruzia discal posterioar. CT: dispariia concavitii posterioare a discului, protruzia
acestuia dincolo de marginile platoului vertebral adiacent, circumferenial, frecvent simetric; se
asociaz deseori noduli Schmorl, osteofite i scleroza platourilor vertebrale. RM: etalarea
subligamentar a discului, de obicei simetric; osteofite. Discul prezint de regul nlime redus,
254
255
faetelor articulare, a ligamentelor galbene (ngroarea acestora peste 5 mm), chisturi sinoviale,
spondilolistezis etc.
Leziuni traumatice
Fracturile. CT evalueaz eficient leziunile osoase posttraumatice prin analiza imaginilor n
plan axial i posibilitatea reconstruciilor multiplanare. Sunt evideniate tipul fracturii n funcie de
localizare (segmentul de coloan, elementele vertebrale afectate) i mecanismul de producere,
precum i traiectul fracturii. RM Modificrile osoase sunt mai dificil de evaluat dect prin CT.
Se pot evidenia: traiectele de fractur n hiposemnal T1 i T2, hiposemnal T1 i hipersemnal T2
la nivelul mduvei corpului vertebral afectat, de obicei cu captare postcontrast n perioada
posttraumatic precoce, eventualele compresiuni asupra canalului spinal sau fragmente osoase n
canalul spinal etc. Fracturile consolidate pot prezenta semnal normal. Leziunile ligamentare i/sau
discale posttraumatice sunt bine vizualizate prin RM.
Hematomul epidural. CT: mas cu densiti tisulare localizat extradural, asociat cu
leziuni osoase posttraumatice. RM: colecie epidural cu semnal variabil n funcie de vrsta
acesteia hematom acut (hipo- sau izosemnal T1 i semnal heterogen T2), subacut (izo- sau
discret hipersemnal T1 i hipersemnal heterogen T2) i cronic (semnal heterogen, variabil T1 i
T2).
Spondilolistezisul posttraumatic. CT: ngustare focal a canalului spinal, fisuri simetrice
n poriunile interarticulare ale arcurilor vertebrale, dislocarea anterioar a corpului vertebral
afectat n raport cu discul subjacent. RM ofer informaii privind gradul listezisului, ngustarea
canalului spinal, afectarea rdcinilor nervoase i eventualele modificri discale.
Leziuni inflamatorii
Spondilite. Spondilodiscite. Spondilita si discita septic afecteaz adesea discuri i
corpuri multiple. Osteomielita/discita piogen CT: disc hipodens indicator precoce; eroziuni
corticale la nivelul platourilor vertebrale adiacente, tergerea grsimii peridiscale; mas tisular
hipodens, iodofil, paraspinal; tardiv discul pierde n nalime; se pot asocia abcese epidurale.
Prezena gazului intraosos i paravertebral se ntlnete n infeciile cu anaerobi. RM: hiposemnal
T1 i hipersemnal T2 la nivelul a cel puin dou corpuri vertebrale adiacente i discurilor
intervertebrale, care au nlimi reduse. Se pot asocia mase paraspinale cu component
paraspinal anterioar mare, eroziuni osoase, osteolize cu distrugerea platourilor vertebrale,
compresiuni ale canalului spinal. Postcontrast mduva din corpurile vertebrale, prile moi
paravertebrale i discul se ncarc marcat, neomogen; uneori captare la nivelul platourilor cu
osteoliz. Abcesele epidurale sau paraspinale apar n hipersemnal T2, necaptante, cu un inel
periferic gros, neregulat, gadofil. Spondilodiscitele bacilare- particulariti: predispoziie pentru
coloana toracal inferioar i lombar; cale de infectare hematogen, afecteaz dou sau mai
multe corpuri vertebrale. Discul dintre dou vertebre afectate este invadat, dar uneori acesta
reprezint stadiul tardiv. Elementele posterioare pot fi afectate. Adesea sunt abcese epidurale.
Abcesul rece, poate invada psoasul. CT: osteolize vertebrale i abcese paraspinale voluminoase,
cu calcificri i ncrcare periferic neregulat. RM iniial este afectat mduva n poriunile
anterioare ale corpurilor vertebrale. n stadiul avansat mduva corpului vertebral prezint
hiposemnal T1 i hipersemnal T2. Infecia se extinde de-a lungul ligamentului longitudinal
anterior. Corpurile vertebrale afectate capteaz heterogen postcontrast i.v., iar abcesele
paravertebrale capteaz inelar. Captarea la nivelul discului apare n stadii tardive; captare n
zonele de osteoliz a platourilor adiacente, precum i la nivelul meningelui inflamat. Uneori se
pot asocia mase epidurale.
Abcesul epidural. CT: colecie epidural hipodens cu captare periferic postcontrast i.v.,
cu extensie mai mare dect a spondilitei concomitente. RM: colecie n hiposemnal T1 i
hipersemnal T2 cu mduva, cu captare omogen (stadiul de flegmon) sau inelar periferic
(abces); spondilit sau discit asociat. Diagnosticul diferenial se face cu metastazele i cu
hematomul epidural.
256
Patologie tumoral
Metastazele. CT: leziuni distructive, osteolitice i/sau osteoblastice. RM: demonstreaz
extensia leziunilor la mduv, epidural i la nivelul rdcinilor nervoase; metastazele osteolitice
apar n hiposemnal T1 i hipersemnal T2, iar cele osteoblastice n izosemnal T2; grade variabile
de captare postcontrast.
Limfoamele de obicei afectare secundar; mai frecvent limfoame non-hodgkiniene. CT:
leziuni predominant litice; pot apare fracturi; mielo-CT poate evidenia masa epidural. RM:
leziuni infiltrative, hipointense T1 i hiperintense T2, gadofile; frecvent osteolize i deformri
vertebrale prin compresiune, extensie epidural. n limfoamele Hodgkin difuze aspect de
vertebr de filde n hiposemnal T1 i T2.
Mielomul leziuni infiltrative difuze unice (plasmocitom) sau multiple (mielom), care
afecteaz tipic corpul vertebral. CT: leziuni litice cu dimensiuni variabile (mici pn la
voluminoase, n balon). RM: hiposemnal T1 i hipersemnal T2, frecvent gadofile; osteoliza
pediculilor n stadii avansate; invadarea prilor moi i a canalului spinal este frecvent;
diagnosticul diferenial se face cu metastazele.
Encondromul leziuni lobulate, care afecteaz de obicei elementele posterioare i
determin eroziuni i distrucii osoase. RM: hipo- sau izosemnal T1 i hipersemnal T2, ncrcare
heterogen postcontrast.
Osteocondromul afecteaz elementele posterioare. CT: excrescen osoas contigu cu
corticala; frecvent calcificri ale componentei cartilaginoase. RM: semnal heterogen (izosemnal
T1 i T2 central i hiposemnal T1 i T2 periferic) datorat corticalei, medularei i cartilagiului,
frecvent cu calcificri. Are potenial de malignizare cnd este voluminos, componenta
cartilaginoas periferic este >1 cm, cnd apar calcificri la distan de masa tumoral i osteoliz
nvecinat bazei de implantare.
Osteomul osteoid. CT: nidus hipodens (osteoliz), de dimensiuni reduse (frecvent <1,5
cm), nconjurat de scleroz, localizat la nivelul elementelor posterioare. RM: zon central n
hiposemnal T1 i hipersemnal T2, intens gadofil, nconjurat de o zon de scleroz n
hiposemnal T1 i T2; uneori edem perilezional n hipersemnal T2; calcificrile nidus-ului apar n
hiposemnal T1 i T2.
Osteoblastomul. CT: leziune litic expansiv, localizat la nivelul elementelor
posterioare, cu un nidus >1,5 cm i o margine sclerotic; pot apare calcificri la nivelul
nidusului.i extensie n canalul vertebral sau paravertebral. RM: semnal heterogen, gadofilie
variabil; se poate extinde la nivelul corpului vertebral i epidural; uneori compresie pe canalul
spinal.
Hemangiomul vertebral. CT: mas circumscris, localizat la nivelul corpului vertebral,
cu sau fr extensie la pediculi, hipodens, rareori iodofil. RM: tipic hipersemnal T1 i T2,
captare postcontrast; se asociaz ngroarea trabeculelor verticale.
Tumora cu celule gigante. CT: leziuni litice expansive, care afecteaz corpul vertebral sau
arcurile. RM: tumor lobulat, cu semnal intermediar T1 i mixt T2 (hipersemnalul T2
corespunde focarelor chistice i hemoragice), gadofil; poate determina compresiune pe canalul
spinal.
Chistul anevrismal. CT: leziune chistic, multiloculat, net delimitat, cu calcificri n
coaj de ou, localizat tipic la nivelul elementelor posterioare, care determin ngustarea
canalului vertebral; nivele fluid-fluid intrachistice caracteristice. RM: semnal variabil T1 i T2,
uneori nconjurat de o zon fin n hiposemnal T2; nivele fluid-fluid; fluidul conine frecvent
produi de degradare a hemoglobinei. Diagnosticul diferenial se face cu plasmocitomul, tumora
cu celule gigante i osteoblastomul.
Granulomul eozinofil. CT: leziuni litice unice sau multiple, rotunde sau ovalare, asociate
cu distrucii osoase i extensie n esuturile adiacente i n canalul vertebral. RM: semnal variabil
257
258
7
8
9
Fig 1. Hernii intraspongioase L1, L2; Fig 2.Protruzie discal L5, chist filum terminale; Fig. 3 Spondiloz lombar cu
tasare a corpilor vertabrali L3, L4, L5 i protruzii discale L4, L5; Fig 4: Fractur cu tasare a corpului vertabral C6;
Fig. 5 Meduloblastom toracal; Fig 6: Spondilolistezis gr.1 L5. ; Fig 7: Spondiloz lombar deformant cu multiple
discopatii i osteofite marginale. ; Fig. 8: Hernii intraspongioase, formaiune chistic n regiunea toracal. Fig. 9:
Neurinom seciune axial RM.
259
CAPITOLUL XIV
NOIUNI GENERALE DE IM AGISTIC N PATOLOGIA
CRANI AN
EXAMINAREA COMPUTER TOMOGRAFIC
Imaginea este format dintr-o multitudine de nuane de gri care au expresie numeric n
scala Hounsfield: 0 UH atenuarea pentru ap, -1000 UH atenuarea pentru aer. Celelalte esuturi au
densiti relative n funcie de coeficientul de atenuare raportat la cel al apei. Sngele are densiti
de 50-75 UH, parenchimul hepatic 48-65 UH, creierul 32-40 UH, osul compact 600-1000 UH,
grsimea -100 - 0 UH.
EXAMINAREA IRM
Este o tehnic morfologic, util pentru analiza de finee a parenchimului cerebral i bun
definire topografic. Metoda este superioar CT n evaluarea leziunilor substanei albe, de fos
posterioar i a celor ale liniei mediane sau bazei craniului. Dezavantajul major const n
imposibilitatea vizualizrii hemoragiilor recente sau a calcificrilor.
TUMORI CEREBRALE
Clasificarea topografic
I. Tumori supratentoriale:
1. Tumori intra-axiale: glioame astrocitare cu grad sczut (astrocitoame difereniate i
astrocitoame pilocitice juvenile) i cu grad nalt (astrocitoame anaplastice i
glioblastoame); glioame neastrocitare (oligodendroglioame, ependimoame, tumori de
plexuri coroide); metastaze cerebrale, limfoame, pinealoame.
2. Tumori extra-axiale: meningioame, metastaze durale, tumori congenitale, tumori ale
regiunii selare, tumori osoase.
II. Tumori infratentoriale:
1. Tumori infratentoriale la copii:
a. Tumori intra-axiale: glioame de trunchi, astrocitoame cerebeloase,
meduloblastoame, ependimoame, papiloame de plexuri coroide.
b. Tumori extra- axiale: rare.
2. Tumori infratentoriale la aduli:
a. Tumori intra-axiale: metastaze, glioame, hemangioblastoame.
b. Tumori extra-axiale: tumori ale unghiului ponto-cerebelos (neurinoame,
meningioame, tumori epidermoide), meningioame, tumori ale gurii rupte
posterioare, tumori de clivus i retroclivale.
Clasificarea OMS:
1. Tumori neuroepiteliale:
a. Glioame astrocitare: astrocitoame difereniate, astrocitoame pilocitice juvenile,
astrocitoame anaplastice, glioblastoame, astrocitoame subependimare.
b. Glioame non-astrocitare: oligodendroglioame, ependimoame, tumori de
plexuri coroide.
c. Tumori neuro-ectodermice primitive: meduloblastoame, neuroblastoame.
d. Tumori pineale
2. Tumori ale tecilor nervilor: neurinoame, neurofibroame.
3. Tumori ale meningelui: meningioame.
260
4. Limfoame cerebrale
5. Tumori malformative: craniofaringioame, lipoame, chiste epidermoide, chiste
dermoide, chiste coloidale.
6. Metastaze
Tumori intra-axiale
Glioame astrocitare
Astrocitoamele
Astrocitoamele supratentoriale cu grad sczut
Astrocitoamele fibrilare. CT: arie discret hipodens, difuz delimitat, neiodofil, cu edem
perilezional redus sau absent i efect de mas minim. Poate avea calcificri i degenerari
microchistice. RM: mas cu discret hipersemnal comparativ cu apa n T1 i izosemnal n T2, cu
ncrcare postcontrast i.v. minim sau absent. Astrocitoamele pilocitice juvenile sunt frecvent
localizate n vecintatea ventriculului III. CT: mase hipodense rotunde, pseudochistice, cu o
poriune solid ce se ncarc neomogen postcontrast i.v., capsula necaptant. Edem perilezional
redus. RM: mas cu hiposemnal T1 i hipersemnal T2, cu o component solid gadofil.
Astrocitoamele supratentoriale cu grad nalt includ astrocitoamele anaplastice i
glioblastoamele multiforme i sunt tumori primare frecvente supratentoriale ale adulilor. CT: arii
hipodense heterogene difuz delimitate. Postcontrast i.v. prezint captare periferic sau apar noduli
iodofili difuz delimitai care alterneaz cu arii necaptante. Zona central neiodofil reprezint
necroz sau chist. Pot apare hemoragii sau calcificri. Edemul perilezional este digitiform.
Semnele indirecte sunt: efect de mas, herniere i rareori hidrocefalie. Pot disemina
periventricular sau subarahnoidian. RM: mase n hiposemnal heterogen T1 i hipersemnal T2. Se
pot evidenia vasele sanguine anormale din interiorul tumorii i venele de drenaj lrgite.
Astrocitoamele cerebeloase sunt cele mai frecvente tumori ale fosei posterioare la copii
i majoritatea sunt benigne, fiind astrocitoame pilocitice juvenile i fibrilare.
Glioamele de trunchi cerebral - localizare frecvent pontin, cu focare de hemoragie i
necroz. Deplaseaz posterior ventriculul IV. CT: mas izo- sau hipodens, heterogen, cu
iodofilie neomogen n 50% din cazuri; rareori apar hemoragii i chiste. RM: leziune difuz
delimitat, cu semnal variabil n funcie de prezena hemoragiei i necrozelor; are hiposemnal T1
i hipersemnal T2. Pot prezenta captare tipic neomogen postcontrast i.v.
Glioamele hipotalamice/de chiasm optic. Glioamele tractului optic apar n 20-50% din
cazuri la pacieni cu neurofibromatoz tip 1. La copii sunt de obicei benigne, de tip pilocitic, iar la
aduli sunt maligne, agresive. Nu poate fi realizat diferenierea imagistic dintre glioamele
hipotalamice i cele de chiasm optic. Caracteristicile imagistice sunt similare cu cele ale
astrocitoamelor pilocitice juvenile sau fibrilare de convexitate.
Astrocitoamele cu celule gigante subependimare apar la pacieni cu scleroz tuberoas. CT i
RM evideniaz o tumor juxtaventricular localizat de obicei la nivelul foramenului Monro i
noduli subependimari calcificai.
Glioame neastrocitare
Oligodendroglioamele se localizeaz n centrul semioval i rar n cerebel sau adiacent
pereilor ventriculari. CT: mas cu densiti mixte datorit calcificrilor i degenerescenelor
chistice, cu margini neregulate. Oligodendrogliomul cu grad nalt prezint edem perilezional,
captare neomogen postcontrast i.v. RM: semnal heterogen n funcie de prezena calcificrilor,
chisturilor, hemoragiei i necrozei, cu gadofilie neomogen n cazul tumorilor agresive.
Ependimoamele se dezvolt de obicei intraventricular depind deseori limitele
ventriculului i determinnd hidrocefalie. CT: mas izo- sau hiperdens, cu calcificri multiple,
punctiforme (50%din cazuri); poriunile chistice sunt mai frecvente n localizrile supratentoriale.
Edemul perilezional apare n legtur cu componenta extraventricular. Pot apare focare de
hemoragie. Postcontrast i.v. capteaz neomogen i se poate evidenia diseminarea
261
262
Chisturile pineale sunt frecvente. CT: leziuni cu densiti chistice i ncrcare periferic
postcontrast i.v. RM: margini nete, hiposemnal T1 i hipersemnal T2 omogene, captare
postcontrast periferic, la nivelul esutului pineal sau membranei chistului.
Limfoamele cerebrale primitive CT: leziuni izo- sau hiperdense cu localizare profund,
neregulat conturate, cu edem perilezional i efect de mas reduse. Leziunile neasociate cu SIDA
nu prezint hemoragii i necroze centrale i capteaz omogen postcontrast i.v. RM: hipo- sau
izosemnal T1 comparativ cu substana cenuie i hiposemnal T2 n raport cu apa. Limfoamele
neasociate cu SIDA prezint semnal omogen, sunt localizate periventricular i se ncarc uniform
postcontrast i.v., iar cele asociate cu SIDA capteaz inelar periferic.
Metastazele cerebrale :leziunile apar infra i supratentorial i au edem vasogenic marcat.
Leziunile unice sunt dificil de difereniat de tumorile primare i de abcese. CT: mase hipo- sau
izodense, cu dimensiuni variabile, deseori multiple, net conturate, cu ncrcare inelar periferic
sau nodular omogen n cazul leziunilor mici. Pot fi hemoragice i apar hiperdense. Rareori sunt
calcificate sau necrotice ori chistice. Metastazele leptomeningee pot fi evideniate postcontrast i.v.
RM: Majoritatea au hiposemnal T1. Hemoragiile intratumorale sunt evideniate pe secvenele T1.
Captarea postcontrast i.v. poate fi inelar, nodular sau heterogen.
Tumori extra-axiale
Neurinoamele de acustic. CT: localizare n unghiului ponto-cerebelos, mas izodens,
omogen, net conturat; captare omogen; eventualele poriuni chistice sunt neiodofile.
Determin lrgirea cisternelor homolaterale. Pot apare eroziuni ale conductului auditiv intern.
RM: mas n hipo- sau izosemnal T1 i hipersemnal T2 comparativ cu trunchiul cerebral i
gadofilie intens cu excepia poriunilor chistice. Leziunile mari pot conine necroze i hemoragii.
Poriunea de la nivelul unghiului ponto-cerebelos este net conturat.
Meningioame. Au baz larg pe suprafaa intern a durei. CT: mas hiperdens,
omogen, net conturat, cu calcificri punctiforme sau difuze i captare omogen postcontrast i.v.
Peritumoral apare edemul vasogenic sau lrgirea spaiului subarahnoidian. Se mai pot evidenia:
hiperostoz adiacent, mici arii hemoragice intratumorale, pstrarea interfeei dintre substana
cenuie i cea alb i compresiunea asupra substanei albe. Meningioamele agresive apar
heterodense spontan i postcontrast i.v., neregulat conturate i cu vene de drenaj anormale. RM:
leziune rotund, lobulat sau cu baz dural ntins, net conturat, n izosemnal T1 i T2, cu
prezena unei margini vasculare i a unei interfee ntre tumor i substana cerebral; gadofilie
intens, neomogen. Se pot evidenia captarea postcontrast la nivelul marginilor bazei durale
(coada dural), hiperostoza adiacent, calcificrile i, rareori, componente chistice sau
necrotice, invazia sau obstrucia sinusului venos. Meningioamele intraventriculare, de la nivelul
sinusului cavernos, unghiului ponto-cerebelos, n plac au caracteristici particulare.
Tumori malformative
Chisturi epidermoide. CT: mas omogen, fluid, contur neregulat, lrgirea spaiului
arahnoidian nconjurtor, neiodofil, fr edem perilezional, rareori cu calcificri periferice. RM:
leziune n hiposemnal T1 i hipersemnal T2, net conturat, negadofil i fr edem n jur. Sunt
discret mai intense dect apa n T1, izointense cu aceasta n T2 i hiperintense pe secvenele PD,
ceea ce permite diferenierea de chisturile arahnoidiene.
Chisturi dermoide. CT: mas cu densiti grsoase, calcificri, neiodofil, fr edem perilezional.
RM: semnal heterogen T1 i T2 datorit coninutului variabil n ap, grsime i calciu, aspect
lobulat, contur net.
Chisturile arahnoidiene. Se localizeaz la nivelul fosei cerebrale medii, regiunii
supraselare, fosei posterioare, convexitii. Se pot complica prin hemoragie. CT: densiti similare
cu cele ale apei, contur net, uneori hemoragii, absena captrii postcontrast i.v. i a edemului
perilezional. RM: semnal identic cu LCR i celelalte caracteristici detectate prin CT.
Chisturile coloidale sunt localizate n ventriculului III. CT: rotunde, net conturate,
hiperdense, omogene, care pot capta discret postcontrast i.v. i determin ngroarea omogen a
263
septum pellucidum i hidrocefalie. RM: semnal omogen, care variaz de la un chist la altul
datorit coninutului diferit n material mucoid, ap i substane paramagnetice; de obicei,
hipersemnal T1 i hiposemnal discret T2; uneori captare la nivelul capsulei; hidrocefalie.
Lipoamele. CT: mas cu densiti grsoase, uneori calcificri periferice. RM: intensitatea
semnalului caracteristic grsimii, agenezia corpului calos (n 50% din cazuri) i uneori
nglobarea ramurilor arterei cerebrale anterioare.
PATOLOGIE CEREBRAL VASCULAR
Infarctul cerebral
Infarctul arterial Cel mai frecvent infarctul este localizat n teritoriul arterei cerebrale
medii i este determinat de ischemie, prin emboli aterosclerotici sau tromboz, prin spasm arterial,
hipoxie sever, afeciuni dismetabolice. n infarct se poate dezvolta hemoragie.
Cronologia infarctului cerebral:
Stadiul acut zilele 3-7 - CT: hipodensiti (4-14 UH) n substana gri i alb, cu contur
difuz, iodofile i uneori cu efect de mas. Cele profunde apar ca hipodensiti rotund-ovalare.
Hemoragiile pot fi prezente. RM: edemul vasogenic are hiposemnal T1 i hipersemnal T2.
Captarea postcontrast este frecvent n leziunile corticale i rar n cele din substana gri
necortical i profunde.
Infarctul peste o lun cronic - CT: densitile scad, sunt comparabile cu apa, conturul
devine net; pot apare chiste parenchimatoase i atrofie cerebral focal. Captarea cu contrast
persist de la 6 sptmni la 6 luni, este inelar periferic, nconjurnd necroza central; pot apare
microcalcificri n zona de necroz. RM: atrofie focal, encefalomalacie cu hiposemnal n T1 i
hipersemnal n T2; contururi neregulate; depozitele de hemosiderin sunt hipointense nconjurate
adesea de inel cortical atrofic. Methemoglobina este cu hipersemnal T1 i T2 n infarctul de peste
4 luni. Degenerarea valerian apare cu hiposemnal T2 n tractul corticospinal dup 1 lun, peste 3
luni devine permanent cu hipersemnal T2.
Infarctele lacunare. CT: la 50% se evideniaz leziunea n 10 zile; sub 2mm nu se
vizualizeaz; n faza acut apare ca o hipodensitate slab definit, tardiv devenind mai mic, cu
densiti de lichid i bine conturat; n stadiul subacut capteaz contrast. RM: infarctul subacut i
cronic apare ca o leziune focal izointens cu LCR n T1 i T2; n stadiul acut este slab conturat,
iar n stadiul cronic este net conturat; apare dilatarea spaiilor perivasculare care sunt n izosemnal
cu LCR.
264
Infarctele multiple ale arterelor intracraniene de calibru mare sunt de origine embolic i provin
de la artera carotid intern avnd origine ateromatoas; pot avea i origine cardiac.
Hemoragia intracranian netraumatic
Hemoragia intraparenchimatoas. CT: leziune hiperdens (56-76 UH), bine definit,
omogen; dup 3 zile densitatea scade cu 1,5 UH pe zi pn ajunge la densiti de fluid;
contururile pot fi nete sau difuze; exist o cantitate medie de edem. n stadiul subacut exist
captare inelar a substanei de contrast. ncepnd cu stadiul subacut se dezvolt focare de atrofie
care duc la leziuni hipodense focale de encefalomalacie. RM: moleculele de hemoglobin se
degradeaz n: oxihemoglobin, dezoxihemoglobin, methemoglobin i hemosiderin. Are 4
stadii: supraacut (primele ore), acut (primele ore2 zile), subacut (2 zile4 sptmni) i cronic
(peste 4 sptmni). n stadiul supraacut: este constituit dintr-un amestec de oxihemoglobin i
dezoxihemoglobin; cnd predomin oxihemoglobina apare n hipo- sau izosemnal T1 i
hipersemnal T2. n stadiul acut conine dezoxihemoglobin aprnd discret hiposemnal pn la
izosemnal T1 i hiposemnal T2, intensitatea semnalului n T2 scznd cu creterea cmpului
magnetic; hematomul este nconjurat de edem, n hiposemnal T1 i hipersemnal T2. n stadiul
subacut dezoximethemoglobina intracelular este oxidat n methemoglobin intracelular,
proces ce debuteaz la periferia hematomului (cu hipersemnal T1 i hiposemnal T2) i
progreseaz spre centru. n T1 hematomul poate avea edem perilezional cu hiposemnal, un contur
periferic cu hipersemnal (methemoglobin intracelular) i un centru hipo- sau izointens
(dezoxihemoglobin intracelular). n T2 apar: contur cu semnal nalt, periferie cu semnal sczut
i un centru cu hiposemnal. n timp methemoglobina intracelular domin i apare hipersemnal
uniform n T2. Dup 1 sptmn pn la 1 lun methemoglobina intracelular devine
extracelular i are hipersemnal T1i T2, cu centrul hematomului n hipo- sau izosemnal T1. Dac
bariera hematoencefalic este intact apare un inel periferic de hemosiderin n hiposemnal mai
evident n T2, a crui grosime crete cu vrsta hematomului. Edemul perilezional se reduce n
timp; dup dispariia sa la sfritul stadiului subacut, hematomul prezint un inel de hemosiderin
n hiposemnal T1 i T2 i o zon central de methemoglobin extracelular n hipersemnal T1 i
T2. Stadiul cronic: methemoglobina din centrul hematomului este distrus i resorbit, coninutul
rmne fluid cu puine proteine, fr fier i este izointens cu LCR,ce poate fi resorbit lsnd
numai un inel de hemosiderin. Hematomul cronic poate avea cteva aspecte: 1. centrul n izosau hipersemnal (n funcie de resorbia sau prezena methemoglobinei) cu inel n hiposemnal
(hemosiderina); 2. imagine n hiposemnal dat de prezena hemosiderinei, cu resorbia complet a
oricrui fluid.
Hemoragia subarahnoidian. CT: hiperdensitate n cisternele perimezencefalice, fisurile
sylviene interemisferice, anurile cerebrale sau juxtatentorial. Detectarea RM necesit utilizarea
secvenelor FLAIR. Hipersemnalul RM apare dup circa o sptmn.
Anevrismele intracraniene. Anevrismul fusiform este secundar aterosclerozei i apare
pe arterele bazilare sau carotide. Anevrismul sacular este congenital. Sub 5% sunt de cauz
micotic, traumatic i tumoral i au localizare periferic. CT evideniaz hemoragia
subarahnoidian, hematomul intraparenchimatos ca hiperdensitate i calcificrile din pereii
anevrismului. Scann-urile cu contrast evideniaz anevrisme mai mari de 5mm diametru.
AngioRM vizualizeaz anevrismul, iar RM evideniaz, n caz de ruptur, hematomul i n
funcie de localizarea hematomului sugereaz diagnosticul de anevrism rupt.
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Leziunile intracraniene primare
Leziunile neuronale primare sunt:
1. Leziuni difuze de axoni. Jonciunea cortico-medular a lobilor temporal i frontal sunt
cel mai adesea afectate, precum i structurile profunde. CT: detecteaz edemul cu obliterarea
cisternelor perimezencefalice i adesea hemoragie subarahnoidian i microhemoragii localizate
265
n arii hipodense; sunt evideniate i efectele secundare: infarct, deplasri ale structurilor
cerebrale, hernie cerebral, encefalomalacie, porencefalie, atrofie i hidrocefalie. RM:
vizualizeaza edemul i microfocarele hemoragice; leziunile de axon difuze au diametrul ntre 5 i
15mm, sunt ovale; tardiv se evideniaz atrofia i focarele hemoragice cu hemosiderin.
2. Contuzia cortical afecteaz substana gri superficial, fr afectarea substanei albe
profunde; se asociaz cu hemoragie si cu leziuni difuze de axoni. CT :leziuni corticale
heterodense, cu hemoragii i edem; efectul de mas este maxim n a 5-a zi post traumatism; ariile
focale de hemoragie se pot vizualiza iniial, dar sunt mai evidente n primele zile i ncep s se
resoarb dup alte cteva zile, pn la sptmni. Contuzia nehemoragic este hipodens n
stadiul acut i devine izodens n urmtoarele 2-3 sptmni; este iodofil n acest stadiu. CT
detecteaz i leziunile secundare: edem difuz biemisferic, hipodensiti, obliterarea sau compresia
cisternelor perimezencefalice. RM: localizeaz i identific edemul i hemoragia: imagine cu
hipersemnal T2 (leziune nonhemoragic) ce alterneaz cu focare hemoragice sau hemoragie mare;
scann-urile seriate sunt necesare datorit tendinei leziunilor hemoragice i edematoase de a crete
n primele 5 zile.
3. Leziunile subcorticale ale substanei gri. Sunt frecvent hemoragice. CT i RM
identific hemoragia subcortical a substanei gri; RM identific leziunile nehemoragice, leziunile
neuronale primare asociate.
4. Leziunile primare de trunchi cerebral. Reprezint afectarea difuz a axonilor
trunchiului; leziunea primar este localizat posterior i lateral n mezencefal i superior n punte;
frecvent sunt leziuni nehemoragice; leziunile hemoragice i nehemoragice din mezencefal i
puntea superioar sunt bine vizibile RM.
Leziuni hemoragice primare
1. Hematomul epidural. Se dezvolt n spaiul dintre endocraniu i dur. CT :colecie
hiperdens, biconvex sub i adiacent liniei de fractur, uneori cu efect de mas. Cele cu
sngerare activ prezint o hipodensitate central. Formele cronice de hematom epidural venos
sunt hipodense cu captare periferic. RM :are acuratee diagnostic mare n detectarea
hematomului venos de vertex i a hematomului epidural subacut. Semnalul hematomului depinde
de vrst, mrime, hematocrit.
2. Hematomul subdural. Hemoragie n spaiul dintre dur i arahnoid. Este o colecie
subdural de snge coagulat sau snge proaspt care rezult din contuzie sau dilacerare cortical
ca i din rupturi de vase. Hematomul cronic subdural apare n spaiile subarahnoidiene mari (ex:
btrni, nou nscui) prin ruptura venelor de legtur ntre cortex i dur; adesea prezint
membrane care nconjoar hematomul. Hematoamele dezvoltate dup traumatisme minore sunt
hiperdensiti omogene, cu form semilunar i neasociate cu leziuni cerebrale. Hematoamele
mari cu efect de mas pot dezvolta atrofie cerebral ipsilateral.
Hematomul subdural acut. CT: hiperdensitate omogen, lentiform, cu efect de mas
asupra structurilor liniei mediane. Frecvent este localizat pe convexitatea lateral, dar poate apare
i subfrontal, subtemporal sau interemisferic. Poate fi i izodens. n stadiile tardive este prezent
encefalomacia. RM: este superior CT-ului n examinarea hematomului subdural vechi, precum i
n prima zi n detectarea localizrilor subtemporale, subfrontale i la nivelul fosei posterioare.
Hematomul subdural cronic. CT: imagine hipodens sau izodens, periferic, lentiform,
frecvent cu nivel de lichid i uneori cu calcificri; poate prezenta capsul care este iodofil. Cele
izodense sunt dificil de evideniat existnd urmtoarea semiologie: deplasarea anturilor, semnul
substanei albe bombate, capsul iodofil i deplasarea venelor corticale. RM: semnale T1, N i
T2 caracteristice dezoxihemoglobinei i methemoglobinei; prezena unui nivel de lichid reprezint
sngerare recent.
Higroma subdural este o colecie subdural de LCR prin ruptura membranei arahnoide
nu prezint membrane nconjurtoare. La examenul CT i RM higroma este izointens cu LCR-ul.
266
267
268
269
SIDA
Virusul HIV provoac encefalit subacut care produce atrofie in substana alb,
ganglionii bazali, trunchiul cerebral, cerebel, cu evitarea substanei gri corticale. Uneori poate
produce encefalit focal i meningit. CT i RM identific atrofie cerebral progresiv, difuz.
CT: focare de hipodensitate n substana alb i periventricular, necaptante i fr efect de mas;
la copii apar calcificri n ganglionii bazali. RM: vizualizeaz arii de demielinizare simetrice,
extinse periventricular,centrul semioval,n ganglionii bazali,cu contururi neregulate, hiperintense
n T2, necaptante i fr efect de mas.
Toxoplasmoza produce inflamaie i necroz parenchimatoas. CT: leziunile sunt
omogene sau mixte: izo-, hipodensiti. RM: mici leziuni nodulare periferice cu izo-, hiposemnal
T1 i izo-, hipersemnal T2, mase necrotice centrale largi, edem i uneori mase solide heterogene
cu captare inelar periferic.
Criptococoza produce meningit i leziuni intraparenchimatoase. CT :leziunile sunt
hipo- sau izodense. RM: leziunile intraparenchimatoase largi sunt hiperintense n T2 i apar n:
ganglionii bazali, talamus i mezencefal. Att CT ct i RM demonstreaz lipsa captrii de
contrast.
Tuberculoza are cele dou forme (meningit i tuberculoame) i are acelai aspect ca la
pacienii fr SIDA.
Leucoencefalopatia multifocal progresiv. CT: hipodensitate necaptant. RM:
demielinizarea este asimetric i localizat n centrul semioval, hipointens n T1, hiperintens n
T2; leziunile sunt bilaterale, asimetrice, cu margini neregulate, fr efect de mas, necaptante i
au predispoziie pentru substana alb subcortical occipital i parietal.
Citomegalovirusurile afecteaz ependimul, zona periventricular i centrul semioval. CT:
hipodensitate periventricular, iodofil. RM: band groas periventricular cu hiposemnal T1,
hipersemnal T2 i captare de contrast.
Limfomul este cea mai comun tumor prezent la pacienii cu SIDA; are predispoziie
pentru hemoragie i necroz; se localizeaz profund, are edem, captare difuz sau inelar a
contrastului. CT: leziuni izo- sau hiperdense, fr calcificri. RM: hipo- sau izosemnal T1 i
semnal variabil T2.
AFECIUNI DEGENERATIVE ALE SUBSTANTEI ALBE
Scleroza multipl este cea mai frecvent afeciune demielinizant primar. La nivel
cerebral apar multiple leziuni focale cu dimensiuni variabile de la 1mm la civa cm localizate n
special n substana alb periventricular i mai rar la nivelul cortexului, cerebelului i trunchiului
cerebral.
CT: sensibilitate redus; se pot evidenia focare izo- sau hipodense n substana alb care
n fazele acute de demielinizare pot prezenta ncrcare inelar periferic postcontrast i.v. RM:
leziuni conglomerate sau ovoidale n hipo- sau izosemnal T1 i hipersemnal T2. Leziunile
conglomerate apar mai frecvent periventricular i sunt difuz delimitate, iar cele ovoidale sunt mai
bine conturate i orientate perpendicular pe ventriculii laterali. Plcile active tind s aib
dimensiuni mai mari i pot prezenta margini n hipersemnal T1 i hiposemnal T2. Rareori apar
edem perilezional i efect de mas. Postcontrast i.v. leziunile active se ncarc inelar periferic, cu
maxim de captare la 30min. dup injectare, iar cele cronice sunt necaptante. Administrarea unor
doze duble sau triple de Gd permite evidenierea captrii la nivelul leziunilor care nu se ncarc
dup administrarea unei singure doze.
HIPOFIZA
Leziuni cu origine selar
Adenomul hipofizar. Este tumor benign cu origine n adenohipofiz.
Macroadenoamele sunt n general nefuncionale; pot dezvolta hemoragie. Necroza sau
infarctul apar n apoplexia hipofizar. CT: aua balonizat, adenom este izodens i captant difuz,
270
foarte rar are un inel periferic de calcificare sau calcificare central; uneori are componente
chistice. RM: aua balonizat i extensia macroadenomului supraselar, paraselar i asupra
structurilor adiacente (chiasma optic, sinusul cavernos i sfenoid). nglobarea arterei carotide
este semn de invazie a sinusului cavernos. Microadenomul. CT: sunt leziuni mici hipodense,
necaptante. RM: arie focal hipointens n T1, necaptant n primele 5 minute, aprnd ca o
leziune chistic nconjurat de esut normal captant; dup 1 or adenomul capteaz; leziunile care
nu se ncarc nici dup 1 or sunt chiste sau alte tipuri de adenoame.
Chistele intraselare
Ele conin lichid cerebrospinal, au pereii subiri i destind aua; sunt difereniate uor de
aua goal. Chistul fantei Rathke este un chist epitelial care poate fi n ntregime intraselar sau se
poate dezvolta n spaiul supraselar. CT: mase chistice hipodense n interior sau parial deasupra
eii cu captare periferic la nivelul peretelui n chistele inflamate; diagnosticul diferenial se face
cu: craniofaringiomul, adenomul chistic hipofizar i abcesul. RM demonstreaz 2 tipuri distincte:
semnal omogen similar cu LCR; semnal hiperintens n T2 (tip mucoid).
Sindromul de ea goal - absena parenchimului glandular, aua coninnd parial sau
total LCR. Poate fi:primar diafragma selar incompetent, cu formarea unei cisterne
intraselare;secundar necroza peripartum (sindrom Seehan), iradierea unui adenom, chirurgical.
CT: densitate de LCR la nivelul eii cu sau fr lrgirea acesteia si absena captrii
contrastului. RM: poate evidenia hipofiza de dimensiuni reduse, aplatizat de-a lungul planeului
selar; infundibulul este n poziie median i hipofiza are semnal normal RM.
Leziunile cu origine extraselar
Anevrismele arteriale. Apar n regiunea paraselar, n artera comunicant anterioar, n
artera cerebral intern la originea comunicantei posterioare sau n artera bazilar. CT:
evideniaz anevrismele de peste 3-5mm dar trebuie difereniate de o bucl vascular sau de o
ectazie; mas paraselar cu mic hiperdensitate central ce poate fi nconjurat de un inel izodens
(trombus); lumenul se ncarc rapid i intens postcontrast. RM: anevrismul sacular zone focale
bine circumscrise cu hiposemnal T1, T2, semnal variabil, mixt dac este prezent tromboza;
anevrismul gigant zone de hipo-, izo- sau hipersemnal n T2, T1, datorit prezenei trombuilor
de vrste diferite; anevrismul fusiform arter alungit sau ectaziat, cu semnal RM intraluminal
variabil dat de curgerea turbulent sau ncetinit a sngelui sau de tromboza patial sau total;
anevrismul disecant peretele arterial interesat este ngroat cu semnal intermediar spre nalt n
T1, T2; zona de hiposemnal corespunztoare lumenului este ngustat.
Leziuni tumorale
La acest nivel se pot dezvolta: craniofaringioame, meningioame, glioame, chisturi
arahnoidiene, tumori dermoide i epidermoide, germinoame, teratoame, hamartoame de tuber
cinereum, limfoame.
Craniofaringioamele. Sunt tumori benigne cu cretere lent, n mod obinuit chistice dar
pot fi i parial chistice sau solide. Pot conine calciu; majoritatea sunt supraselare dar uneori pot
fi intraselare; rareori se pot dezvolta n ntregime intraventricular (la nivelul ventriculului III). CT:
calcificri (80%); chiste(85%); ncrcare cu contrast a unor mase supraselare. RM: evideniaz cu
acuratee localizarea supraselar a tumorii i deplasarea structurilor juxtaselare.
Craniofaringiomul intraventricular (form rar) este de obicei solid, iodofil i se asociaz cu
ngroarea septului pellucidum. ncrcarea este neomogen, cu hipersemnal n T1 (datorit
coninutului de colesterol i/sau methemoglobin), n timp ce hipersemnalul T2 este caracteristic
tumorilor chistice. Poriunile necalcificate sunt T1 izointense i n hipersemnal.
14.1.a
271
14.2.a
14.3.a
14.4.
Fig.14.1. a,b,c. a,b- Infarct ischemice n stadiul supraacut CT normal i IRM difuziune infarct capsulo-lenticular
stng n hipersemnal; c. Infartc ischemic acut teritoriul ACM drept zon hipodens cortico-subcortical temporal
dreapt; Fig. 14.2. a,b infarct ischemic de vrf de bazilar secvne T1 sag i T2 ax; Fig.14.3. a,b,c hemoragii
acute intraparenchimatoase i intraventriculare n hipersemnal secvene T2 FLAIR axial i CT nativ cu hematom
hiperdens T-O drept; Fig.14.4. a-hemoragie cerebro-meningee n teritoriul ACM drept cu acumulri hiperdense CT
i.p. i extranevraxiale; b- hemoragie acut n hipersemnal T2 la nivelul vii sylviene stngi; c abces F-T stng
zon hipodens fluid cu priz periferic de contrast ex.CT p.c. cu edem vasogenic hipodens posthematom
i.p.operat.
272
14.5.a
14.6 a
14.7.a
14.8. a
b
c
Fig. 14.5. Anevrism sacciform de ACM dreapt a CT nativ- cu mas hiperdens rotund extranevraxial dreapt
n valea sylvian; b- p.contrast CT leziuea se dovedete de natur vascular prin priza de contrast intens; cconfirmarea anevrismului la angioIRM arterial 3DTOF; Fig. 14.6 tromboz de sinus sigmoid drept a- axT2
hipersemnal venos sigmoidian drept la examenul IRM T2 ax; b angiovenos IRM trombusul se prezint n
hiposemnal, lacunar n sinusul venos lateral drept; c secvene angio3D IRM venos cu cofirmarea trombozei n
hiposemnal, parial; Fig.14.7 MAV pial temporal dreapt a- CT cu contrast structuri serpiginoase de tip
vascular cu priz de contrast intens nidus- cu aport artrial din ACM i drenaj n venele corticale; b- secvene ax T2
native structurile vasculare sunt n hiposemnal, cu aspect serpiginos; c- acelai caz secvene angioIRM care arat
complexitatea malformaiei; Fig.14.8 Leziuni traumatice cranio-cerebrale CT i RM : a dilacerare frontal; bhematom subdural acut hiperdens CT(b) i subacut tardiv n hipersemnal T1 dup ruperea unei MAV piale.
273
14.9.a
14.10.a
14.11.a
Fig. 14.9 Angiom venos cu dilataie n capde meduz la nivelul emisferului cerebelos drept asociat cu un cavernom
malformaie criptic de trunchi cerebral a,b CT postcontrast c- T1 ax postcontrast;.
Fig. 14.10-a,b- glioblastom i astrocitom pilocitic supratentoriale ca tumori intranevraxiale cu priz hetrogen,
periferic de contrast, edem perilezional i efect de mas; c- meduloblastom de fos posterioar; d,e- metastaze
cerebrale- aspct CT postcontrast; Fig.14.11. a- craniofaringiom cu componente chistice, calcificri i dezvoltare
supraselar; b- macroadenom extensiv; c- microadenom hipofizar secven Sag T1 postcontrast nodul milimetric
adenohipofizar n hiposemnal T1..
274
BIBLIOGRAFIE
1.
24.
275