Radiologie Medicala (Volumul II - Gh. Schmitzer

RADIOLOGIE
MEDICALĂ
V 01, I Elemente de fizică aplicată,
radiodiagnosticul sistemului osteoarticular
şi aparatului circulator
V o i. 11 Radiodiagnosticul aparatului digestiv

şi ura-genital
Voi. 111 Radiodiagnosticul aparatului respirator.

Noţiuni elementare de radiobiologie
clinică
MINISTERUL ÎNVĂŢĂMÎNTULUI
INSTITUTUL DE MEDICINA ŞI FARMACIE - BUCUREŞTI
Prof. Dr. GH. SCHMITZER
RADIOLOGIE
MEDICALĂ
VOL. li
AU COLABORAT DR. I. ZISSU, DR. I. PANĂ Şi DR. V. GRANCEA
EDITURA DIDACTICĂ ŞI PEDAGOGICĂ, BUCUREŞTI - 1966

RADIOLOGII:: MEDICALĂ - VOL. li
11
Ra1lio1liagnosticul aparatului lll'inar
Tehnica explorării radiologice a aparatului urinar ......................... . 31:l

Pregătirea bolnavului........ . ......................................... 3·12
Tehnica executării radiografiei renale...... .............................. 3'13
Radiografia cu substanţe de contrast ... . ................................ 314
Explorarea radioinstrumentală a căii de excreţie ......... . ............. . 321
Explorarea contururilor rinichiului .................................... 326
Explorarea radiologică a vaselor renale.................................. 328
Explorarea radiologică a vezicii urinare................................ 330
Explorarea uretrei 335
Imaginea radiologică a aparatului urinar normal ............................ 337

Rinichii . . ....... . .......................................... . . .. .... 338
Calea de excreţie .. .. .. .... .. . ....................................... 3li.O
Studiul radiologic al funcţiunilor aparatului urinar.......................... 347

Studiul secreţiei renale ............................ . ......... ........ 34 8
Studiul funcţiunii de evacuare ............ .......................... 352
1v!odificările radiologice elementare ale aparatului urinar.................... 355

Modifid1ri elementare predominant funcţionale 356
Tulburările secreţiei renale 356
Tulburările excreţiei renale .......................................... 360
l\.fodificări elementare predominant morfologice. ............ ............. 369
:Modificări din partea rinichiului ......... ............................. 369
l\Iodificări .ale căii de excreţie ........ . ................................. 374
Litiaza renală . . ..... ......................... ... ................... . . .... 390

Elemente de fiziopatologie .................. ... . ........................ 390
Caractere generale ale calculilor .............................. ............ 392
Procedee de explorare radiologică................. ......... .............. 396
Evidenţierea calculilor renali pe radiografie ............ .................. 396
Modificări produse de litiaza renală asupra cf1ilor excretoare şi parenchimului
renal ...... .......................... . ................................. r,o9
Tuberculoza renalei........................................................ 419

Elemente de fiziopatologie .. . . .......................................... '• 19
Anatomie patologică .... ............................ . ................. 421
Procedee de explorare radiologică ................. ........ ............... 422
Modificări radiologice cu caracter morfologic.............................. 423
?1-Iodificările configuraţiei exterioare.................................... 423
�Iodificări ale căii de excreţie şi ale parenchimului renal 42!,
12 RAD10LOGIF. MEDICALA - VUL. II
Modificări radiologice funcţionale ............... . ...................... 432

Tuberculoza renalrt fără semne radiologice................................ 433
Tumorile renale .......................................................... 43!i
..\natomie patologicrt.. ... . . . . . ... . .. ... . .. .... .. .. .. . . . . .... .. .. .. . . .. . . 435
Procedee de explorare radiologicft.................................... . ..... 436
RHmne radiologice morfologice .................................... . ..... 438
Alungirea calicelor .............. . . .................................... 438
Deplasarea ........................................ ................... .. 440
Dilataţia . . ....................................................... . .. 441
Lacunele şi amputaţiile .. . . .................... . ....................... 442
lngustările. . .................................. . ................. ...... 444
Ulceraţiile . ............................................. ............ r,45
Semne radiologice funcţionale ............................................ 445
Semne vasculare de malignitate........................... . .............. 446
S,'.ndromul pseudotumoral 446
Chistul solitar al rinichiului...................................... . ....... 44/
Rinichiul polichistic . ................................................... ,,48
Tuberculomul ren� 1 ........... . ............................................ 452
Abcesul renal .............................................................. 4c2
Chistul hidatic renal .................................................... 454
Tumorile paranefretice ................................... . .......... , .... 456
Tumorile extrarenale .................................................... 457
Tra umatismul renal ......................................................

Anomaliile renoureterale .................................................. 459
Procedee de explorare radiologică........................................ !,60
Schema anomaliilor renoureterale ........................................ 4.61
Anomaliile rinichiului 461
Anomalii de volum şi formă ............................................ 462
Anomalii de numftr.................................................... 463
Anomalii de poziţie .................................................. 464
Anomalii de structurft ................................................ 469
Anomaliile arterelor rinichiului ........................................ 471
Anomalii ale bazinetului şi ureterului .................................. 471
Rinichiul cu mobilitate anormală (ptoza renală, nefroptoza) 476
Tulbu ră ri de evacuare ale apa ratului: urinar (hidronefroza) 484
Frecvenţă .............................................................. 485
Etiologie ............................. . ............... . ................ 485
Hidronefroze congenitale, prin obstacol mecanic........................ 485
Hidronefroze congenitale, zise funcţionale (fără obstacol mecanic)........ 486
Hidronefroze dobîndite prin obstacol mecanic............................ '•87
Hidronefroze funcţionale dobîndite (fără obstacol mecanic)................ 487
Fiziopatologie .......................................................... 488
Anatomie patologică .................................................. 489
RADIOLOGIE MEDICALĂ - VOL. II 13
Explorare radiologică .................................................. 491

}fodificări radiografice cu caracter morfologic.......................... 493
�Iodificări urografice funcţionale...................................... 496
.·lfecţiunile vezicii urinare 496

Calculii vezicali .... . ........... . . . ... . . . . . . . . . . . . .. . .. . ... . . . .. . . . .. . . . 496
Anatomie patologică ....... . ....... . . ..... . ........... . . . ..... . . . ..... 497
Simptomatologie .. . ................. . . . . . ....................... . ... . . 497
Aspect radiologic.................. . .. . .. . . ... . ........................ 49?
Disectazia colului vezical......................... . ..................... . 499
Hipertrofia detrusorului... . . . ....... . .... . .. . ........... . . . . . . . . .... . . . 501
Refluxul vezicorenal ...................... . ... . .... . ....... . . ......... 501
Diverticulii vezicali ..... . ............................................ 503
Bara interureterală ....... . . . .. . ... . . . . . . . . ... . . . . . . ...... . .. . ..... . . 505
Consecinţele disectaziei de col asupra funcţiei renale. . ..... . ... . ......... . 505
Tumorile vezicii urinare ..... . .................. . ... . . . . . ... . . . ......... 506
}Ialformaţiile congenitale şi deformaţiile vezicii urinare....... . . . ... . ... . . . 501!
Afecţiunile ure trei 508

Traumatismele uretrei 508
Tuberculoza uretrei 509
Tumorile uretrei .... . . . ...... . . ....... . ... . .... . . . . . . . . . . .. . . . ... . ... . .. 510
Stricturile uretrale 510
Fistulele uretrei .............. . ...... . .. . .... . ... . . . ..... . .... . .. . ...... 512
RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI
URINAR
Examenul radiologic constituie în prezent un element esenţial în ex

plorarea aparatului urinar. Prin imaginile pe care le pune în evidenţă, acest
examen aduce precizări in multe probleme dificile ale patologiei urinare şi
dă o orientare clară in ceea ce priveşte conduita terapeutică. Aşa se explică
de ce o dată cu introducerea urografiei intravenoase, cu folosirea urografiei
seriate şi a urokimografiei, urologia a încetat să se mai bazeze exclusiv pe
explorări instrumentale.
Deşi observăm în ultimul timp o perfecţionare continuă a aparaturii
de examinare a afecţiunilor aparatului urinar prin progresele obţinute de
radiocinematografie şi televiziune, speranţele puse în utilizarea acestor noi
tehnici nu au fost pe deplin îndreptăţite. Atît radiocinematografia cît şi
televiziunea, cu toate datele importante pe care le aduc despre dinamica
căilor urinare, rămîn pînă în momentul de faţă tehnici complementare ale
examenului urografie, indicate numai la un număr restrîns de cazuri. Tot
aşa o serie de procedee de investigaţie clinică (poligrafia catodică, electro
miografia) nu au putut intra în practică din cauza tehnicii lor complicate.
Un element care a dezvoltat considerabil valoarea şi posibilităţile
examenului radiologic în patologia aparatului urinar este orientarea fizio
logică în interpretarea imaginilor radiologice. Această interpretare, care se
bazează pe relevarea criteriului funcţional al morfologicului, pe legătura
indisolubilă dintre funcţie şi substratul ei morfologic, este singura în măsură
să valorifice complet imaginile produse de modificări de ordin funcţional
şi morfologic, întîlnite în patologia aparatului urinar.
Acest nou mod de interpretare a făcut ca importanţa examenului radio
logic al aparatului urinar să fie egală cu aceea a examenului clinic. Această
afirmaţie nu încearcă să diminueze importanţa semiologiei clinice; aceasta
rămîne singura în măsură să dirijeze diversele explorări într-o direcţie sau
alta. A căuta să tragem concluzii pe baza examenelor radiologice, fără să
ţinem seama de simptomatologia clinică a cazului studiat, este o greşeală
tot atît de dăunătoare pentru bolnav ca aceea de a neglija in elaborarea diag
nosticului clinic semnificaţia unor imagini radiologice.
312 RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI URINAR
TEHNICA EXPLORĂRII RADIOLOGICE A APARATULUI

URINAR
Explorarea radiologică a aparatului urinar, prin excelenţă radio

grafică, ne obligă, pentru reuşita examenului, la realizarea unor premise de
ordin tehnic şi la considerarea particularităţilor morfologice ale acestui
aparat.
In primul rînd, orice examen radiologic al aparatului urinar trebuie
să fie precedat de o pregătire a bolnavului, care are scopul de a înlesni,
în măsură cit mai mare, interpretarea imaginilor pe filmul radiografic.
În al doilea rînd, cum la nivelul căilor urinare se pot dezvolta forma
ţiuni patologice cu sediu variabil, reiese necesitatea ca în orice împrejurare
să radiografiem întregul aparat urinar.
În al treilea rînd, cum, în afara rinichilor, celelalte segmente ale apara
tului urinar se sustrag explorării radiologice directe, pentru evidenţierea
lor va trebui să utilizăm tehnici speciale de examen.
PREGĂTIREA BOLNAVULUI
Pregătirea corectă a bolnavului îşi propune ca obiective evacuarea

colonului de conţinutul său gazos şi solid şi obţinerea, în cazul examenului
cu substanţe de contrast, a unei concentraţii maxime a acestor substanţe în
sînge şi urină.
O evacuare completă a conţinutului gazos şi solid al intestinului
este greu de reali;::at. Medicamentele utilizate în acest sens, ca extractele
hipofoare (pitresina), prostigmina, ciirbunel_L �n_imal şi altele, nu dau
rezultate mulţumitoare. IYe aceea, pregătirea se va baza în special pe modi
ficarea conţinutului intestinal printr-o alimentaţie corespunzătoare şi pe
golirea mecanică a colonului. În timpul celor 24-48 de ore care precedă
examenul, regimul alimentar va trebui să fie coiiipus din alimente care
dau un reziduu redus, cum este pîinea alb��_j!Qtu.Llaptele, brînza. În zilele
care precedă examenul se vor interzice medicamentele care conţin iod, fier,.
bismut, calciu, deoarece apariţia în intestin a acestora poate tulbura �:rg_a
ginile radiografice. Dacă bolnavul a fost supus mai înainte unui examen
pentru tubul digestiY va trebui să aşteptăm sau să accelerăm evacuarea
substanţei opace utilizate cu această ocazie.
Golirea intestinului se va face cu ajutorul clismelor, care au acţiu�
sigură mai ales asupra aerocoliei. Se utilizează cel mai des clismele izotonice
(un litru jumătate apă, în care s-au di:,;olvat 15-20 g sare). Clismele se efec
tuează seara şi dimineaţa, cu 2 ore înainte de examen. Practica a dovedit că
acest procedeu dă rezultate bune în marea majoritate a cazurilor. Purgati
vele, mai ales cele saline, nu sînt indicate. Uleiul de ricin accelerează peristal
tismul intestinal în întregime, dar nu este totdeauna bine tolerat.
TEHNICA EXPLORĂRll RADIOLOGICE A APARATULUI URINAR 313
_ Nu se administrează purgative bolnavilor cu afecţiuni intestinale.

In asemenea cazuri se prescrie o alimentaţie care să nu favorizeze produ
cerea de gaze, precum şi clisme evacuatoare cu 1 1 -1 1/2 1 ceai de muşeţel.
Aceste clisme se efectuează de asemenea în seara care precede şi în dimi
neata zilei examenului, cu două ore înaintea acestuia.
' În cazul cînd bolnavii sînt spitalizaţi, ei nu vor rămîne tot timpul la
pat, ci vor face mici plimbări, deoarece y_2ziţia prelungită de decubit favori
zează acumularea unei cantităţi mai mari de gaze în colon.
Obţinerea unei concentraţii maxime de substanţă de contrast în sînge,
în scopul unei mai intense opacificări a căilor urinare, implică un anumit
grad de deshidratare a bolnavului. în acest sens se va indica acestuia să
ingere cît mai puţine lichide în intervalul de 12-15 ore înainte de examen.
Sînt autori care recomandă în preziua examenului, la culcare, un caşet de
aspiri�ă, cu scopul de a determina o sudaţie puternică.
Inainte de radiografie se va cere bolnavului să urineze, deoarece s-a
observat că urina dă o umbră mai intensă decît tesuturile moi vecine. Con
ţinutul vezical poate acoperi, de asemenea, unii' calculi ureterali din porţi
unea intramurală, iar în urma amestecului urinei cu substanţa de contrast
se pot produce imagini vezicale neomogene, care constituie o sursă de erori.
La începutul examenului putem verifica densitatea urinei cu ajutorul
unui densimetru; experienţa arată că la o densitate sub. 1 015 imaginile radio
grafice obţinut� după injectareasubstanţei de- contrast sînt slabe şi greu
de interpretat. In acest caz trebuie prelungită şi intensificată deshidrl:}tare.a.-
'"
• .- ' • I
TEH�ICA EXECUTĂRII RADIOGRAFIEI RE�ALE
După ce au fost pregătiţi aşa cum s-a arătat mai înainte, bolnavii vin
în dimineaţa examenului fără să ingere alimente sau lichide. Un control
radioscopic ne va orienta asupra conţinutului gazos intestinal; cei insuficient
pregătiţi vor fi amînaţi.
Radiografia renală simplă. Cu ajutorul acestei tehnici se studiază
contururile, umbra, mărimea şi situaţia rinichilor, precum şi eventualele
imagini supraadăugate..__Radiografia se execută de obi2ei în decubit, pe film
30/40 crri, pentru a avea o imagine de ansamblu a aparatului urinar. Nu se
vor întrebuinţa filme de dimensiuni mai mici, pentru radiografii parţiale,
oricare ar fi localizarea simptomelor, întrţ1cît chiar la bolnavii care se pling
de dureri unilaterale se pot întUni modificări importante în partea presupus
sănătoasă. Prezenta de calculi multipli (renali, ureterali, vezicali) nu este,
de asemenea, o r�ritate:
Pe o radiografie renală simplă executată cu bolnavul în staţiune verti
cală, rinichiul este greu vizibil. De aceea, radiografia se efectuează în această
poziţie după administrarea prealab_ilă a substanţei de contrast (urografie sau
pielografie), pentru a pune în evidenţă o ptoză renală sau pentru a verifica
prezenţa unei pungi opace într-o hidronefroză. Este necesară o grilă antidifu
_zoare mobilă; -grila fixă dă rezultate mult mai slabe.
Fig. 318. Radiografie renală simplă.

Caracterele unei bune radiografii re
nale.
în ambele poziţii, radio

grafia re11ală pretinde din partea
bolnavului apnee completă, în
atitudine respiratorie medie.. Nu
este indicată folosirea inspiraţiei
forţate, "deoarece aceasta se în
sotest.e de contractia muschilor
ab'dommali si coborîrea diafrag
mului, cu plasarea pungii de aer
a stomacului şi a gazelor din
unghiul splenic al colonului pes
te umbra renală.
- Radiografia renală trebuie
să întrunească o serie de con
diţii. Se spune despre radiografia
renală că este corect executată
atunci cînd sînt vizibile verte
brele lombare, cu apofizele lor
transverse, coastele a 11-a şi a
12�a, muşchii psoas cu marginea
lor externă desenată net, umbre
le rer.iale,. oasele iliace şi margi
nea-superioară a simfizei pubiene
(fig. 318).
Ştim că apariţia imaginii renale se datoreşte diferenţei de absorbţie
dintre parenchimul renal şi ţesutul adipos perirenal; acesta din urmă, fiind
mai permeabil pentru energia radiantă, permite să se delimiteze destul de
bine umbra renală. Desigur că pregătirea bolnavului influenţează mult
evidenţierea aspectelor morfologice pe care le oferă radiografia renală.
Cu toate acestea, chiar în condiţii tehnice ireproşabile, vizibilitatea rini
chilor pe radiografie nu este constantă.
RADIOGRAFIA CU SUBSTANŢE DE CONTRAST
În expl�rarea radiologică a aparatului urinar sînt utilizate pe scară în

tinşă şi substanţe de contrast (numeroase substanţe organice iodate sau aer);:
ele sînt aplicate în numeroase· tehnici, ca: urografie, pielografie, pneumo
pielografie, urokimografie, urotomografie·, pneumoperitoneu artificial,
pneumorinichi, retropneumoperitoneu, aortografie, cistografie, uretrografie,.
prostatografie etc.
TEHNICA EXPLORĂRll RADIOLOGICE A APARATULUI URINAR 31f>
Urografia intrannoasă. Urografia intravenoasă este examenul cel mai

frecvent utilizat în explorarea radiologică a aparatului urinar. Faţă de
celelalte procedee de explorare, ea are avantajul de a permite studierea obiec
tivă a funcţiilor căilor urinare superioare.
Pentru studiul urografie al rinichiului se utilizează compuşi_ iodaţi
hidrosolubili, care au p�rticularitatea de a fi eliminaţi în mod electiv şi
rapid prin rinichi. 1n general, se utilizează un număr foarte mare de sub
stanţe.opace di- şi triiodate. Dintre substanţele diiodate mai des folosite sînt:
_tenebrilul, uroselectanul B şi diodonul. Substanţele de contrast triiodate,
prin conţinutul lor ma1:'e în ��d, produc contraste foar_te bune. Dintre acestea,
mai întrebuinţate sint: ·urombralul, iodopacul, urokonul, acetiodonul, vasu
rixul, triopacul. Fiecare din aceste substanţe de contrast are indicaţii pro
prii, care trebuie bine cunoscute.
în ca2;11.l praw4fării urografiei intravenoase, pregătirea bolnavului
este aceeaşi ·ca şi pentru radiografia fara substanţa de contrast, cu particu
laritatea că de data aceasta bolnavul Ya fi supus _u n ei restricţii hidrice
prelungite şi complete, n ecesară obţinerii l:mei coi1.centraţii ridicate a
urinei. Pentru aceasta este indicată suprimarea băuturilor, supelor, lap
telui, frucţelor şi legumelor ..timp de 12-15 ore înaintea examenului.
--Examenul se face dimineaţa, pe nerriîncate. În cazuri urgente, urografia
se poate executa fără pregătire, dar de preferinţă la un interval cît mai
mare de la ultimul prînz.
Substanţele opace utilizate în urografia intravenoasă sînt inofensive pen
tru bolnav, dacă sînt respectate anumite indicaţii şi contraindicaţii proprii
acestei tehnici de explorare. Este bine ca orice substanţă de contrast să se injec
teze numai după efectuarea testelor_<:!� sensibilitate a organismului faţă de iod.
Se cunosc diverse teste de tolerabilitate, cum este cel intravenos, in
tradermic, conjunctival, sublingual etc. Cel mai des utilizat este testul intra
venos. El constă în injectarea un_ui centimetru cub de substanţă opacă, după
care se urmăreşte atent bolnavul. Reacţia este pozitivă atunci cînd, după
4-::-- 5 min de la administrarea substanţei opace, apar: prurit, eritem genera
liz.._at, ameţeli, hipertensiune, tahicardie, tuse, cianoză, cefalee, mai rar crize
ep1Ieptiforme etc. ln acest caz, procedeul de explorare nu va fi practicat,
pentru a se ev-ita accidentele care sînt uneori grave. Testul de sensibilitate
la iod trebuie efectuat imediat înainte de examen. Dacă reacţia la test
est_e negativă, injectarea preparatului opac se face după tehnica obişnuită,
cu acul introdus perfect în venă, întrucît substanţa de contrast este hiper
tonică şi iritantă; dacă se introduce paravenos o cantitate oricît de mică
produce dureri şi, mai tîrziu, _E3scare sau_ abcese. Clasic se recomandă ca injec
tarea să se practice foarte lent, astfel ca întreaga cantitate de substanţă
opacă să se introducă în 2-4 min. Cu toate acestea, cercetările moderne au
dovedit că injecţia rapidă, în mai puţin de 30", nu este însoţită de pericole
şi pare să diminueze frecvenţa reacţiilor dureroase. Cantitatea de substanţă
20-50 cm3 , după concentraţie; nu există nici un raport între cantitatea de

opacă utilizată pentru o urografie intravenoasă variază la adulţi între
substanţă opacă injectată şi frumuseţea imaginilor.

Examenul urografic trebuie precedat de executarea unei radiografii
renale simple. Această radiografie are drept scop, pe de o parte, să descopere
eventualii calculi şi alte formaţii cu expresie radiologică directă (proprii apa

ratului"urmar sau situate in afara luir, iar pe de altă pat te, să �erifice con
diţiile tehnice. Abia apoi se va injecta substanţa de contrast.
Momentul executării radiografiilor, in raport cu injectarea substan
ţei de contrast, varia�ă după cum valoarea funcţională a rinichilor este nor
mală sau tulburată. In general, ne ghidăm după felul cum apare substanţa
de contrast pe primul film, la circa. 5- 7 min, du�ă executarea injecţiei. In
mod obişnuit, radiografiile s_e execută 1��5, 15 s15 mm de la mceputul in
jecţiei (fig. 319, a, b, c, -). In cazul cind eliminarea este intirziată, se face
şi o a patra raqiografie, la 35 -::- 40 min, completată uneori cu radiografii mult
mai tirziu (laJ .:- 2 ore de la injecţie) in cazurile care prezintă tulburări de
secreţie. Radiografiile astfel executate ne dau date asupra secretiei renale şi
asupra inceputului_excreţiei pielice, fixind începutul opacificării cavităţilor
renale, momentul opacificării lor maxime şi progresia substanţei opace pînă
în vezica urinară.
Urografia intraCJenoasă însoţită de compresie. Urografia intravenoasă poate
fi asociată cu compresia ureterelor, cu scopul de a ameliora imaginile calicelor
bazinetelor şi ureterelor (fig. 319, d). Compresia se face la nivelul strimtorii su
perioare a bazinului, cu ajutorul unui balon de cauciuc adaptat"ăcestui scop.
Pentru atingerea scopului urmărit este important-momentul cind se instituie
compresia şi durata acesteia; compresia nu Lrebuie făcută nici prea devreme,
dar nici prea tîrziu. Ea nu trebuie efectuată prea devreme, deoarece, dacă îm
bunătăţeşte aspectele morfologice ale ureterelor şi bazinetelor, falsifică în
schimb datele cu privire la secreţie şi excreţie. 1n felul acesta nu mai este
atins scopul principal al urografiei intravenoase, de a explora funcţia renală.
De aceea, compresia se va institui numai după apariţia substanţei opace,
şi anume după ce eliminarea a atins nivelul ei maxim, adică după 10-15 min
de la injectarea substanţei de contrast. Se pot obţine rezultate bune şi după
25-30 min; cînd compresia este efectuată mai tîrziu, ea riscă să fie ineficace.
Imaginile pe care ni le oferă urografia intravenoasă cu compresie (adică
cele ale cavităţilor pielocaliceale injectate cu urină opacifiată în retenţie)
sînt asemănătoare celor obţinute prin pielografie. Urografia intravenoasă
insoţită de compresie se deosebeşte totuşi de pielografie prin faptul că sub
stanţa opacă ajunge in bazinet pe cale fiziologică şi nu prin injectare sub
presiune contra curentului. 1n consecinţă, cavităţile sînt umplute fără
distensie, fără reacţii ale pereţilor căilor urinare şi fără durere. Deşi aduce
elemente morfologice importante, urografia însoţită de compresie ne dă
uneori şi date false. Astfel, compresia ridică rinichii la fel ca o pelotă orto
pedică, ceea ce face să dispară unele curburi ale ureterului sau, dimpotrivă,
provoacă cuduri care nu apar pe imaginile fără compresie.
Urografia în incidenţe oblice şi laterale. Pentru a completa examenul
urografie se pot efectua, în afara radiografiilor de faţă, radiografii în inci
denţe laterale sau oblice. Radiografiile laterale se execută ori de cite ori
dorim să precizăm raporturile rinichilor şi ureterelor cu organele veci.ne şi
preze nţa anomaliilor de traect ureteral (ureter retrocav). Rezultate
asemănătoare dau radiografiile în incidenţe oblice.
Incidenţele oblice, şi anume incidenţa oblică posterioară stingă, pentru
rinichiul drept, şi incidenţa oblică posterioară dreaptă, pentru rinichiul
TEHNICA EXPLORĂR// RADIOLOGICE A APARATULUI URINAR 317
-�
w
00
......
;.,
:,..
t,
o
t,
:,..
.....
C)
:;;:
o
:j
"'
(")
i2
:,..
.,,:,..
;.,
:,..
'"-I
i2
s
§%
:,..
;.,
a - urograrie la 5 min; b - urografie la 15 min; c - urografie la 25 min; ci - urografie intravenoasă cu compresie.

Fig, 319. Urografie intravenoasă. Momentul executării urografiilor, după injectarea substanţei de contrast:
TEHNICA EXPLORARll RADIOLOGICE A APARATUL UI URINAR 319
sting, cu o rotaţie de 3 5 grade, sînt necesare pentru a obţine imaginea cavită

ţilor pielocaliceale pe toată lungimea lor, după ce le-am adus într-un plan
paralel cu cel al filmului ( eTe fiind situate oblic, dinainte înapoi şi dinăuntru
tn afară).
Urografia pe cale subcutanată . Se utilizează la copiii mici şi în mod
excepţional la adulţi. Injectare·a substanţei de contrast , diluată în ser fizio
logic sau apă distilată, se face în regiunea deltoidiană. Rezultatele sînt
mulţumitoare. Pentru a favoriza rezorbţia substanţei de contrast, se i n
j ectează concomitent şi un preparat de hialuronidază. Radiografiile se
execută la intervale mai mari decît în cazul urografiei intravenoase, la
15-20 min de la terminarea injecţiei.
Urografia transosoasă. Este un procedeu traumatizant ; constă în in
jectarea substanţei opace (la sugari) în ţesut osos spongios (epifiza inferioară
a femurului sau la nivel ul sternului). Se injectează o soluţie izotonică ,
_preparată extemporaneu din tenebril şi apă distilată, sterilă. Se obţin
imagini pielocaliceale foarte bune substanţa fiind bine tolerată.
Urografia pe cale orală . Se utilizează la copii şi constă în administrarea
de ortohipurat de sodiu, in cantitate de 10 g, pînă la vîrsta de 10 ani, şi
1 5 g peste această vîrstă (substanţa trebuie diluată şi mult îndulcită, avînd
în vedere gustul ei rău). Radiografiile se fac la intervale de 30 - 60 min
de la ingestie.
Urografia intraPenoasă la cop i i . Urografia intravenoasă are o indicaţie
deosebită la copii, la care se practică greucistoscopia şi cateterismul ure
teral. Radiografiile trebuie executate cu un timp de expunere foarte scurt
(chiar de , 1/10 s), avînd în vedere imposibilitatea realizării unei imobili
tăţi perfecte. Injectarea substanţei de contrast se face într-una din venele
uşor abordabile sau în sinusul longitudinal superior , situat la nivelul fon
tanelei anterioJ!l!8.• Cantitatea de substanţă opacă utilizată variază în raport
cu vîrsta , de ta 5 _ la 1 5 cm3 , iar radiografiile se execută la 5· , 1 5 · şi 25 min de
la injecţie. :::.-
Din cauza dificultăţilor pe care le prezintă injecţia intravenoasă la
copii , s-a preconizat administrarea substanţei de contrast şi pe cale intra
musculară . În acest scop se folosesc substanţe izotonice, asociate cu novo
caină 2 % (peste vîrsta de 6 luni), injectate în fesă; radiografiile se execută
la 30 , 40 , 60 min de la injecţie. ·
Tomografia renală. Se efectuează în completarea unui examen urografie
obişnuit, ca tehnică de examen complimentară, practicată de obicei intre
două radiografii standard. Timpul cel mai potrivit pentru efectuarea tomo
grafiei este intre ţ5 :_25 min de la administrarea substanţei de contrast,
timp în care cavităţile pielocaliaeale apar bine opacificate.
Prima secţiune se face la 6 cm de la planul cutanat al regiunii lombare,
pentru a pune în evidenţă cavităţile caliceale care au o orientare posterioară.
Secţiunile la 8 şi 9 cm oferă date asupra calicelor orientate anterior , precum şi o
bună vizib ilitate a bazinetelor şi a joncţiunii pieloureterale. Tomografia are
avantajul de a reprezenta cavităţile caliceale şi regiunile pielocaliceale în
diferite planuri şi nu suprapuse într-unul singur, ca urografia intravenoasă.
320 RADIODIAGNOSTICUL APARATUL UI URINAR
Incidentele şi accidentele care pot însoţi urografia intravenoasă. In

timpul injectării substanţei opace, în afara incidentelor de ordin tehnic,
proprii oricărei injecţii intravenoase, se mai pot observa şi altele, caracteris
tice substanţei de contrast. Astfel, bolnavul poate semnala o senzaţie dure
roasă de-a lungul venei, sub formă de crampă sau de arsură, care poate dura
tot timpul injecţiei . Această durere, care se datoreşte numai unui spasm
venos, este cu atît mai intensă cu cît substanţa opacă este mai concentrată.
Vena poate lua aspectul unui cordon indurat, fiind posibilă apariţia ulteri
oară de flebite, prin acţiunea iritativă a substanţei de contrast asupra endo
venei . Evoluţia este în general bună. Se mai pot observa : roşeaţa sau paloarea
feţei, sudori reci, cădere tensională, tendinţă la lipotomii, spasm al glotei,
edem pulmonar, apariţia de gust metalic în gură . Unele acuze, ca : indispozi
ţie, dureri abdominale, greţuri, tendinţa la sincopă, sînt de fapt fenomene cu
caracter pasager, de ordin emoţional, analoge celor provocate de oricare altă
injecţie intravenoasă .
Accidentele propriu-zise sînt rar întilnite, unele din ele sînt de iodism,
cu caracter benign, ca edemul trecător al feţei, erupţia urticariană, hidro
reea nazală, cefaleea, lăcrimarea etc . Altele prezintă un caracter grav, sub
forma unor crize de tetanie, declanşate prin injectarea de uroselectan (Ţe
posu). Atitudinea terapeutică în cazurile de accidente prin hipersensibilitate
la iod este cea descrisă la pagina 226 (în legătură cu substanţele de contrast
folosite în colangiocolecistografia intravenoasă).
Accidentele mortale semnalate pînă în prezent se datoresc constituţiei
chimice particulare a unor produse iodate, care pot determina grave manifes
tări de' ordin anafilactic .
Indicaţ iile şi contraindicaţiile urografiei intravenoase . Urografia intra
venoasă are marele avantaj de a fi un procedeu lipsit de pericol, întrucît
substanţele de contrast au toxicitate ex trem de redusă . Evitînd explorarea
instrumentală, urografia intravenoasă poate fi practicată la orice vîrstă şi
nu necesită spitalizare.
Acest procedeu tehnic furnizează date atît asupraJuncţiei renale (secre
ţie, excreţie) şi pieloureterale (tonicitate, contractilitate), cit şi asupra morfo
logiei şi topogrăf ie1 rmlcliiului . Prin utilizarea compresiei , urografia poate
oferi imagini pielocaliceale tot atît de nete ca şi pielografia . De aici rezultă
indicaţiile extrem de numeroase ale urografiei intravenoase, inclusiv înlo
cuirea pielografiei în cazurile în care aceasta este contraindicată sau nu se
poate executa (modificări ureterale, stricturi sau formaţiuni tumorale ure
terale etc . ) .
Urografia este indicată ca examen funcţional în tulburări ale secreţiei
renale, în tulburări ale excreţiei prin obstacol cu sediu în bazinet, ureter,
vezică, uretră, precum şi în cazul existenţei unor tulburări secretorii asociate
cu tulburări de excreţie. Ea este, de asemenea, indicată în anomalii de situa
ţie ale rinichiului (nefroptoză, ectopii), în anomaliile arborelui pielic şi
ureteral, ca şi atunci cind dorim să indentificăm şi să localizăm diverşi corpi
străini (calculi, concreţiuni etc.).
Pentru a evita explorarea în cazuri contraindicate, este totuşi necesar
ca înaintea examenului urografie bolnavii să fie examinaţi din punct de
TE HNICA EXPLORARII RADIOLOGICE A A PA RA T U LU I URINA R 32 1
vedere clinic. Î n genera l , urografia intravenoasă nu se practică în : idio

sincraz ia pentru iod , hipertireoze , insuficie�enală grayă cu urem ie , l}l.ill.lli
ficie�ţa hepatică , în stări alergice , astm�stări fe]?rile , tllberculoză evo l_uţ_i.Y!;
în afecţiuni ca�1iace decompensate , în hiper�Il_siune arterială , în tulhw:.ă.ci
coronariene ş i cerebrale, la persoane peste 60 ani. De asemenea, nu se execută
urografia la femei în perioada menstrual ă , 'cunoscut fiind faptul că fol iculina
exercită o acţiune de creştere a tonusului arborelui p ieloureteral , care poate
crea erori de interpretare.
EXPLORAREA RADI0IXSTRmIE�TAL1 A cln DE EXCREŢIE
Cuprinde un grup de tehn ici în care rad iografiile se execută după inj ec
tarea unei substanţe opace sau după insuflaţ ia pe cale instrumentală a cavită
ţilor p ielocaliceale şi a ureterului. Pregătirea bolnavului este cea descrisă mai
înainte , imp licînd aceleaş i precauţii. Examenul se execută în sala de c isto
scopie sau pe masa radiologică , cu cola
b orarea specialistului urolog. înainte de a
executa cistoscopia ş i cateterismul ureteral ,
se va face o rad iografie renală s imp l ă,
pentru a exclude existenţ a unui calcul sau
a une i imagini anormale care ar p utea să
nu fie ob s e rvate d acă s- a in j ect at m ai
î ntîi sub s t anţ a o p ac ă .
Pielografia ascendentă. Tehn ica fo
losită -constă în introducerea-pe ureter a
unei sonde de cal ibru mic , cu scopul de a
nu destinde pere ţii ureterali ş i a permite ca
l ich idul radioopac să reflueze în lungul son
dei (fig. 320). Refluxul a stfel ob ţinut are
avantaj ul de a evita excesul de presiune la
n ivelul baz inetulu i şi calicelor şi de a
evidenţia forma ureterulu i , cu eventualele
sale mod ificări . Introducerea substanţei de
contrast p e sondă se face cu b lîndeţe ; ea
se întrerupe în momentul în care bo lnavul
acuză o durere netă în regiunea renală.
O dată senzaţia dureroasă semnalată , se
execută o primă rad iografie. C înd distensia
b az inetului- şi a calicelor unui rinichi pato
logic nu declanşează acest test caracteristic
(durerea) ,\ singurul semn de repleţiune a
c avitătilor este senzatia de rezistentă· la in
j ectar�. în acest mom�nt , op eratorui trebuie
F i g . 320 . Pielografi e ascendentă .

322 RADIODIAG NOSTICUL APARATULUI URINAR
să oprească inj ectarea şi să nu mai aştepte alarma rinichiulu i , care de data

aceasta nu se va produce. În cazul în care bolnavul nu are senzaţia dureroasă
c aracterist ică , pot exista d ouă eventualităţi : . fie că s_ond� a căzut în vezică ,
fie c ă subst anţa radioopacă a fost introdusă într-un bazinet mare , cu h idro
nefroză . în acest ultim caz , cantitatea de substanţă de contrast inj ectată
dep ăşeşte capacitatea normală a bazinetului (6 - 1 0 cm 3 ) şi aj unge la
1 5 - 20 - 30 cm 3 sau mai mult.
Atunci cind capac itatea baz inetului este atinsă sau depăşită , apar crize
dureroase sub forma unor colici nefretice şi se poate aj unge la retenţie acută
permanentă , fapt ce impune nefrostom ia de urgenţă. De aceea, în cazul p ielo
grafieţ ascendente cavităţile p ielocal iceale nu se vor ump le niciodată comp let.
In p ielografia ascendentă, ump lerea cavităţi lor p ielocaliceale se face
în sens invers faţă de urografia intravenoas ă , unde se inj ectează mai întîi
cav ităţile caliceale , bazinetul ş i în cele d in urmă ureterul . Aceasta ne explică
de ce în p ielografia ascendentă , nefiind comp let ump lut cu substanţa de
contrast , un calice mic sau un grup cal icea} p oate ap ărea slab vizib i l . D eta
l iile cavităţ ilor caliceale nu apar totdeauna nete p e p ielografie ş i datorită
faptului că aceste cavităţ i , fiind orientate în d irecţii d iferite , se pro iectează
p e p lanur i d iverse . Rad iografiile executate în incidenţe posteroanterioare ar
avea un oarecare avantaj , deoarece pun în evidenţă mai b ine imaginile
cal iceale.
în general se execută trei rad iografi i , în trei poziţii d iferite : orizontală ,
:_verticală şi .J!LireJ:!delenburg. Această u lt imă poziţie este ind icată atunci
dnd substanţa opacă a refluat în vezică şi ne este aproape imposibil să mai
obţ inem opacificarea arborelui p ielic , in condiţiile ob işnu ite.
Substanţa opacă cel mai des utilizată în p ielografia ascendentă este
iodura sau bromura de sodiu 15 %, in soluţie sterilă ; de asemenea, se foloseşte
uroselectanul B , în fiole de 10 cm 3 , p entru p ielografie instrumentală, sau
novoiodur , o soluţie uşor de preparat în farmacie ( iodură de sodiu 1 0 g, novo
c aină 1 g, apă d isti lată 1 00 g pentru o fiolă). Se recomandă ca soluţiile de
c ontrast să se d ilueze de 3 - 4 ori cu apă d istilat ă , sterilă. Cu toată diluţia
astfel realizată se obţin imagini caliceale care pot fi b ine analizate.
Ureteropielografia retrogradă. Tehnica întrebuinţată pentru executarea
p ielografiei constă, de data aceasta , în introducerea la n ivelul orificiului
ur�teral a unei sonde de um_Elere retrogradă (Chevassu) , prevăzută la una d in
extremităţi cu o b ilă care , obstruînd meatu l , p ermite ump lerea arborelui
ureteropielocaliceal. Acest procedeu are avantaj ul de a opacifica ureterul
în totalitate, dar are inconvenientul că cere menţinerea sondei tot timpul
examenului , chiar în t impul executării radiografiilor , cu scopul de a as igura
o bună obstruare a orificiului ureteral (fig. 321 ) . Şi în acest caz inj ectarea ş i
alegerea substanţ.ei de contrast impun aceleaşi măsuri de precauţie ca î n
tehnica descrisă anterior . D in cauza ump lerii retrograde a c ă i i de excreţie ,
procedeul mai este cunoscut sub numele de ureteropielografie retrogradă.
În cursul practicării p ielografiei ascendente , ca de altfel - mult, mai
rar - şi în t impul urografiei cu compresie , se poate observa uneori o pătrun
dere a substanţe i opace în p arenchimul renal , realizind refluxul p ielorenal .
Ap ari ţ i a acest u i a s e d atoreşte presiunii cre scute in cavităţile p ielocali
ceale , real izată prin introducerea substanţei de contrast în p ielografia ascen-
TEHNICA EXPLORARII RADIOLOGICE A APARATULUI URINAR 323
Fig. 321 . Ureteropielografie retro

grad ă . Imagine lacunară pe traiectul
ureterului lombar , în drep tul spaţiu
lui intervertebral L3-L4 , datorat unui
che ag sanguin .
dentă sau în urma compresiei

foarte puternice şi de lungă du
rată a ureterelor în cursul uro
grafiei. Fenomenul se întîlneşte
de obicei cînd există o rezistenţă
scăzută a pereţilor acestor cavi
tăţi, prin a!terări inflamatoare,
urmată de ruptura acestora la
nivelul inserţiei lor pe papilă.
Putem observa trei feluri
de reflux : . tul:mlar, limfatic şi ve
nos (fig. 322 , a, b , c). Primul se
caracterizează prin apariţia unei
imagini opace, descrisă sub formă
de evantai, perie sau pensulă,
situată în continuarea imediată
a uneia sau mai multor calice,
pe care pare că le coafează. Cea
de-a doua formă de reflux apare
mai rar şi se prezintă sub forma
de opacităţi liniare, ondulate, cu
intensitate mică, care pornesc
de pe aria rinichiului şi se
îndreaptă spre coloana vertebrală lombară, spre lanţurile ganglionare para
vertebrale. în cea de-a treia formă de reflux , imaginea realizată desenează
linii opace paracaliceale. Formele de reflux amintite trebuie cunoscute,
deoarece există tendinţa ca ele să fie confundate şi interpretate greşit,
ca modificări datorate tuberculozei sau unui cance r ren al.
Uneori se pot întîlni în cursul pielografiei ascendente şi alte forme
de efracţie, prin ruperea peretelui bazinetului (fig. 323) sau a unei cavităţi
caliceale - la nivelul unei ulceraţii. Imaginea obţinută în acest caz prin
refluarea lichidului radioopac pînă sub capsula renală ia cîteodată forma de
semilună, net delimitată . Din punct de vedere clinic, efracţia se însoţeşte de
dure.ri vii , vărsături , stare sincopală , d?-r, ca oricare formă de reflux, ea nu
are consecinţe grave imediate. Se impune totuşi , ca masură de �ţă, ca
sonda să nu fie introdusă mai mult de 20 cm pe ureter, deoarece uneori con
ţinutul infectat al bazinetului poate· f1 vehiculat în parenchimul renal, în
vase şi spaţiile limfatice, producînd stări infecţioase sau chiar septicemii .
· · Se va evita executarea pielogriiîîei�a:seendent� bilateral, pentru a nu se
produce complicaţii , manifestate prin febră, frisoane, vărsături, colici , sînge
rări , fenomene de şoc sau o anurie reflexă ori alte tulburări f1mcţionale grave.
Indicaţiile pielografiei. Pielografia ascendentă este indicată în cazurile

î n care există modificări _anatomice ale aplg�tului urin ar (mai ales în
anomalii congenitale , distopii , hidronefroză , tumori renale etc .). Ea permite
să precizăm cauzele unei serii de tulburări care determină retenţia de urină
(cuduri ureterale , calculi , diminu area lumenului ureteral etc . ) .
Trebuie menţionat c ă pielografia ascendentă evidenţiază , d e asemenea ,
acele alteraţii iniţial funcţionale, care au ajuns atît de avansate incit deter
mină modificări morfologice ale aparatului excretor renal.
În general se consideră că această tehnică este antifiziologică şi
că , umplînd retrograd calea de excreţie , poate produce imagini care nu
corespund stării morfofuncţionale reale a acestor cavităţi . 1n orice caz �
I
2
li
Fig. 322 . Efracţ ia subs tanţe i de contrast în parenchimul renal :
a - reflux p ie lotubu lar ; b - reflux p ie l o l imfatic ; c : 1 - reflux p i clotubular ; 2 - rcflux p i e loven o s .
TE HNICA EXPLOR.1Rll RADIOLOGICE A APARATUL UI URINAR 325
Fig. 323. Refluarea substan

ţei de contrast p înă sub
capsula renală (reflux sub
capsular) prin ruperea pere
telui bazinetal de către sondă
în cursul unei pielografii as
cendente.
pielografia ascendentă ne p ermite să facem numai un studiu static al

configuraţiei interioare a aparatului excretor ren al .
Examenul pielografie întîmpină la copii, la care uretr a este mult
încurb ată, iar orificiile ureterale au dimensiuni reduse, o serie de difi
cultăţi tehnice. La copiii mici se injectează 1-2 cm3 substanţă de con
trast , iar la copiii mai mari 4-5 cm3 • Acest examen trebuie efectuat numai
de către medicul specialist urolog ; cop ilul trebuie s u p r aveghiat 1-2 zile
du p ă examen.
Pielografia lonibară . Se execută în serviciile chirurgicale , după nefro
stomie , cu scopul de a controla gradul de permeabilitate a ureterului. Sub
stanţa radioopacă, diluată, se introduce prin sondă, iar radiografiile se exe
cută de preferinţă în poziţie verticală.
Pieloscopia. Această tehnică permite să se studieze fiziologia normală
şi patologică a căilor urinare superioare , maj ales pentru a verifica rezultatele
postoperatorii ale simpatectomiei renale. In prezent , tehnica se întrebuin
ţează rareori, fiind înlocuită de urografie şi urokimografie. Ea constă în
introducerea unei sonde ureterale p înă în apropierea bazinetului, după care
se injectează substanţa de contrast, încet şi progresiv, sub control radioscopic.
Se utilizează 5-10 cm3 substanţă opacă, fără a ajunge la distensie, apoi se

retrage sonda , urmărindu-se la ecran contracţiile caliceale, bazinetelor
si
' ureterale.
Pneumopielografia. Se practică după un cataterism ureteral sau prin
injectare retrogradă şi constă în umplerea cavităţilor urinare superioare cu
aer sau oxigen. Cantitatea de aer nu va depăşi 10 cm3 ; introducerea trebuie
făcută cu prudenţă , pentru a se evita emboliile gazoase. Tehnica se foloseşte
cu deosebire atunci cînd vrem să punem în evidenţă calculii invizibili pe o
radiografie renală simplă, cum sînt calculii de cistin ă , xantină sau de acid
uric, precum şi atunci cînd suspectăm o formaţie tumorală localizată în bazinet.
Pielografia prin p uncţie directă a bazinetu lui. Constă în introducerea
substanţei opace direct în bazinet, prin puncţia acestuia pe cale transcutanată.
Se utilizează atunci cînd nu se poate efectua pielografia , iar urografia intra
venoasă nu poate furniza date suficiente pentru elucidarea diagnosticului.
Tehnica este uşor de aplicat şi dă rezultate bune. Se poate utiliza şi
pentru studiul radiomanometrie al presiunii căilor urinare superioare.
EXPLORAREA CONTURURILOR RINICHIULUI
Conturul rinichilor se poate explora mai bine prin întărirea contrastu

lui care există în mod normal între ţesutul renal şi ţesuturile vecine. Mijloa
cele utilizate cu această intenţie sînt p_neumorenul, retropneumoperitoneul ,
pneumoperitoneul , nefrografia_w:.Qvocată,
--- arteriografia renală etc. Aceste
tehnici de examen sînt necesare
pentru diagnosticul tumorilor re
nale şi ale capsulei suprarenale,
precum şi pentru diagnosticul di
ferenţial al unor tumori abdomi-
,. nale.
Pneumorenul , Se poate
realiza prin una din tehnicile
cunoscute : Carelli, Morel- Kahn ,
Chevassu etc.. Principiul constă
în insuflarea prin punctie în loja
perirenală a unm amestec gazos
(gaz carbonic sau . oxigen, 300-
400 cm 3 ) . Reperul pentru puncţie
este cea de-a doua apofiză trans�
versă lombară (fig. 324).
Fig. 324. Explorarea contururilor ri

n ichiulu i . Pneumorinich i .
TE HNICA EXPLORAR// li.AD/OLOG/CE A APA.RATULtll URI NAR
327
Retro pneumoperitoneul.
Pregătirea b olnavulu i şi teh
n ica sînt cele ob işnuite retro
pneumoperitoneului . D acă se
foloseşte oxigen , rad iografiile
se execută imed i at după in
j ectarea gazului , filmele efec
tuate mai tîrziu riscînd să
nu mai fixeze imagini utile,
nece s are pent ru elucid ar e a
d i agn o sticul u i , deoarece oxi
genul se resoarbe destul de
reped e .
Rad iografi ile pot fi efec
tuate la intervale mult mai
m ar i decît în c azul p recedent ,
d acă l a realizarea retropne
umo pe ritoneului s- a folosit
aer , deo arece acest a se re
s o arbe î ntr-un timp mai î n
d e lungat decît o x igenul . D e
obicei r ad i ogr afiile executate
în decub it dorsal sînt su fici
ente ; ele aduc d ate î m p o r
tante despre aspectul morfo
lo gic şi s it u aţ i a rinichilor.
Atunci cînd vrem să
obţin e m d ate p recise despre
l oc al izare a şi as pectul c ap s u
lelor . s u pr are n al e , ficatulu i ,
pancreasul u i , tuberozităţ ii
gastrice , retropneumoperito
neul , s e po at e asocia cu tomo
grafia . Ace astă. asociere con
stitu ie u n element esent i al în
evidenţie r e a raporturilo'r c are
e x istă între r i n ichi şi o rganele
vecine. Concomitent cu retro
pneumoperitoneul se poate face
şi o urografie intravenoasă sau
arteriografie .
Fig. 325. Explorarea contururilor

rinichiului :
a - retropneumop erit.onen la un cop i l ;
b - re trop neumoperitoneu asociat c u
urografie intraYcnoasr1 .
Retropneumoper it oneul este tehnica de elecţie în toate cazurile în care

trebuie să se pună în evidenţă imaginea contururilor renale . Rinich i i se dese
nează cu deoseb i t ă precizie , put îndu-se aprecia volumu l , poziţia ş i detaliile
d e contur . Dacă_se asoc iază ş i urografi a , d atele obţ inute sînt mult mai b ogate.
(fig . 325 , a, b). I n acelaşi scop se foloseşte şi asocierea retropneumoperitoneu
lu i cu insuflarea stomaculu i . Evidenţ ierea contururilor renale se impune
mai ales c înd examenul urografie sau p ielografie nu ne furnizează suficiente
elemente pentru a afirma ex istenţa unei s imfize renale (retropneumoperito
neul pune în evidenţă istmul care uneşte ce i doi rinichi) . De asemenea, stu
d iu l contururilor este necesar ori de cîte ori se pune problema ex istenţei
unu i anevrism al artere i renale sau absenţe i congenitale a unui rinich i ,
p e care rad iografia renală s implă ş i urografia n u l e p o t evidenţi a .
La fel s e v a proceda ş i î n cazul unei compresii la n ivelul b azinetului
sau al unui grup cal icea! , insufic ient de pronunţată pentru a afirm a
e x i stenţ a s a p e u rogr afie ; studiul c ontururilor renale poate arăta existenţ a
unei boseluri tumorale care să exp l ice compresia cal iceală .
Retropneumoperitoneul este în mare a m aj orit ate a c azurilor , un pro
cedeu inofens iY . Totuş i , se p ot înt îlni o serie de incidente , cum este _Euncţia
rectului (care poate fi evitată folosindu-se tuşeul rectal ş i ace carenu depă-
· şesc 4 cm lungime) , emfizemul perineal ş i sc_rotal (care se poate produce
înainte c a acul să pătrund ă rafeul anococcigian) sau e.rpJJzei:niumed iastinal
ş i cerv ical , ex p l icab i l prin existenţa interstiţiilor care fac să comun ice cavi
tatea ab dom inală ş i t orac ică . La un i i bolnav i se observă în timpul in
j ect ării o t end inţ ă la lipot imie , însoţ ită de tran s p i r aţ i i ab undente ; inci
dentul poate fi e-,·itât at ît prin a,;erhzai'ea prealab ilă a boln a vulu i cît şi
prin admin istrarea fie de medicamente cu rol stimulant , he de sedati v e .
Faptul că p ot sur-v eni asemenea inc idente impune examenu lui restricţii deose
b ite în cazul bo lna-v ilor cu st are generală rea , al card iac i lor decompensaţ i
ş i al pac ienţ ilor c u afecţ iuni pulmonare care ar putea fi agra v ate de un even
tual pneumomed iast in , al insufic ienţ e i suprarenale , precum şi al infecţ i i l or
p eritoneale şi inflamaţ i ilor pericolic e .
Exoper itoneul pe e a l e suprapubiană. O feră d at e importante despre
contururile rin ichiul u i . Procedeiil c onstă în introduc erea de aer în spaţiul
lui Ret z ius sau loj a prewz ical ă . Puncţia se efectuează pe lin i a median ă , la
1 cm deasupra s imfizei pub iene , introducîndu-se 2 000 - 3 OOO cm3 aer .
Prima radiografie se execut ă Ia 1 5 m in de la sfîrş itul insuflaţ ie i , ap oi
se execut ă rad iografi i d in 30 în 30 m in . Cu a j utorul e x op er itone ului p ot fi
ap r e c i at e , pe l îngă c o nt u r u r ile r i n ic h il or , mărime a şi s it u aţia acesto r a .
D e asem e n e a , pot fi eYide nţ i at e cap s ulele s u p r arr n ale ş i u neori ped icu
l u l ren al .
EXPLO R.\REA RADIOLOGICĂ A VASELOR RE:X.\LE
.Arteriografia renală şi angiografia p eroperatorie const ituie m ij loacele

d e elecţ ie p entru studiul s istemului c irculator al rinich iulu i .
Prima t ehnică de arteriografie renală a fost pusă la punct de D o s Santos
şi se realizează prin aortografie înaltă, în care se inj ectează în acelaşi timp
TEHNICA EXPLORĂRII RADIOLOGICE A APARAT ULUI URINAR 329
Fig, 326. Arleriografia renal ă .

Sînt v i z ib ile arterele renale ş i
r amurile sale ; stază renală
(nefrografie) accentuată de am
bele părţi .
cu substanţă de contrast arterele : -

hepatic ă, splenică, mezenterică superioa ră,
renale si chiar iliacele.
- S�bstan\ele de contrast utilizate pentru explorarea -vasculară trebuie
să aibă p concentraţie mare de iod, de obicei între 50 % şi 75 % - Se foloaesc
mai frecvent urombralul 60 %, ioduronul B 50 %, diodrastul 50 - 70 %, ser
gozinul 50 %, vasoselectanul 60 %, angiopacul etc . Se injectează 50 - 60 cm 3 ,
cu aparatul lui Dos Santos.
Pent ru arteriografia renală, substanţa de contrast poate fi i n jec
tat ă şi după cateterizarea arterei femurale. Cu această tehnică se obţj n
imagini clare ale v aselor renale normale (fi g. 326) sau patologice. I n
ultimul timp se acordă o m are atenţie acestei tehnici de explorare care
evidenţiază mult mai bine decît aortografia o serie de leziuni ale arte
relor rinichiului : anevrisme, tromboze, infarcte, sau anomalii vasculare :
vase aberante, agenezia sau multiplicitatea arterelor renale .
Evidenţierea vascularizaţ iei patologice pe arteriografie, constituie
î n caz de tumori, cel mai i mport ant şi cel m ai convingător element de
m alignitate. Marea majo ritate a t umorilor ren ale sînt bogat vascula
rizate, absenţa sau v ascularizaţia redusă datorindu-se unor formaţiuni
necrotice sau chistice.
Arteriografia §tjută mult diagnosticul diferenţial între o tumoare renală

şi una pararenală . In cazul tuberculoze i renale, ar teriografia completează şi
precizează datele furnizate de alte procedee de explorare radiologică, per
m iţînd să se delimiteze mai bine zonele afectate . în fine, unele tumori ale
rin ichiului pot realiza imagini arteriografice atît de tipice încît să perm ită
un diagn ostic precoce .
Contraindicaţiile aortografiei sînt aceleaşi ca şi pentru urografie.
Angiografia peroperatorie (renovasografia peroperatorie) este o tehnică
de examen al vaselor renale, care se aplică numai pe rinichiul descoperit
chirurgical . Substanţa de contrast se injectează în artera rinichiului în timpul
actului operator, punîndu-se în evidenţă ramurile cele mai fine ale arborelu i
arterial şi ale reţelei venoase . Această metodă prezintă o însemnătate prac
tică deosebit de mare, deoarece ne indică, înaintea unei rezecţii parţiale,
întinderea unui teritoriu irigat de o arteră renală. Radiografiile se execută
în timp ce chirurgul injectează substanţa opacă .
EXPLORAREA RADIOLOGICĂ A VEZICII URINARE
Primul timp în explorarea radiologică a vezicii urinare este reprezen

tat de . radiografia simplă a lrnzinului şi a cavităţii pelviene . Incidenţele
oblice nu se execută decît foarte rar, deşi ele p�rezinte un oarecare inte-
res în diagnosticul calculilor .
Radiografia vezicală se ex�cută n_umai după ce bolnavul a urinat sau
a fost sondat . · Radiografia vezfoală simplă ne da informaţii importante în
cazurile de calculi (fig . 327), corpi stră ini intravezicali, tumori vezicale cal-
F i g . 327 . Rad iograf ie

ve z i calii simp l[t . Calcu I
vez ical .
TEHNICA EXPLORARII RADIOLOGICE A APARATULUI URINAR
331
Fig. 328. Exam inarea vez icii

urinare cu substantă 0 de con
trast . Cistografie. D iverticuli
vezicali .
cificate , calcificări p er ivezicale etc . Se p ot obţine date imp ortante şi în unele

anomalii congenitale : îndepărtarea suprafeţelor s imfizei pub iene în extrofia
vezicală ş i ep ispadia etc .
Examenul vezicii urinare cu substanţ e de contrast. Cu sub stanţe de con
trast se p ot practica următoarele tehn ici : cistografia , pneumocistografia,
pneumopericistografia , p olicistografi a .
Cistografia. Se execută dup ă prea!ab ila pregătire a bo lnavului şi eva
cuarea urinei prin m icţiune sau sond ă . In cazul unei sensib il ităţi crescute a
vez icii urinare , se p oate administra un supoz itor calmant cu beladon ă . Ca
substanţă de c ontrast se util izează de obicei iodura de sodiu 1 0 - 20 % , care
se introduce prin sondă sau cu aj utorul unei seringi Guyon . Cant itatea de
lichid radioopac utilă examenului este determinată de capac itatea vezicii ,
care este b i ne să fie respect ată . D e obicei se introduc 1 00 - 200 cm 3 sub
stanţă de contrast , b olnavul trebu ind să semnaleze momentul cînd s imte
nevoia imperioasă de a urina, moment în care se efectuează prima expunere .
Cînd sîntem puşi în s ituaţia de a examina o vezică urinară cu diverticuli
(fig. 328) , cantitatea de substanţă de contrast fo losită va fi mai mare .
Uneor i , bolnavul semnalează , înainte de nevoia de a urin a , o durere în reg i
u n e a lombară, mărturi a faptului că sub sta nţ a op acă a trecut î n ureter .
După evacuarea prin sondă a j umătate sau trei sferturi d in substanţa de
contrast , se ex ecută cea de-a doua radiografie . Aceasta poate fi executată şi
după ce am scos sonda , în momentul cînd bolnavul urinează ; realizăm în
acest mod o cistografie niicţională .
Fig. 329. Exa m inarea yezicii

urin are cu substanţă de con-
1 rast :
ci - c istografie după introducerea
substan ţ: e i d e contrast p e cale
retrograd ,, ; b - cistografie dup,,
i n tr o ducerea substanţei de eon
i.rast p r i n son d a de pielografie ;
c - cistograf ie după inj ectarea
substan ţei de contrast pentru m·o
grafie intraYenoasă .
TEHNICA EXPLORARll RADIOLOGICE A APARATULUI URINAR 333
De multe ori , nu se poate executa o cistografie pe cale instrumentală .

ln aceste cazuri exp lor are a vezicii urinare se p o ate efect u a d u p ă in
j ectarea intravenoasă. a sub stanţei de contrast (fig . 329 , a, b, c), evitîndu- s e
astfel traumatizarea uretrei ş i vehicul are a unor eve ntu al e i n fecţ i i .
Rad iografia se execută în acest c a z la 1 - 1 , 5 ore de la inj ecţie , pentru
ca în vezică să ajungă cît m ai multă substanţă opacă. Cu acest proce
deu , imaginile rad iografice obţinute nu au un contrast atît de mare ca în
cazul une i cistografii pe cale instrumentală , datorită faptului că substanţa
de contrast are o concentratie mult mai mică .
Expunerile se execută în'. decub it dorsal , în incidenţă anteroposterioară ,
ş i în p oziţiile ob lice ş i lateral e .
Pneumocistografia. Este un procedeu de examen rad iologic util izat c u
scopul de a p u n e î n evidenţă calculii transparenţi sau puţin opaci d in vezica
urinară . Ca med iu de contrast se p oate folosi atH aerul cît şi ox igenu l . Pro
cedeul n u se v a ut il iz a în in fl am aţiil e vezic ale însoţite de sînge rări ,
deo arece există pericol de embolie. Cantit atea de g az utiliz at ă v a res
pect a cap acit ate a vezicală. Se inj ectează circa 1 50 - 250 cm3 aer , după prea
lab ila ev acuare a urinei prin sondaj . Imaginea rad iografică a vez icii urinare
se desenează net (fig. 330) , punînd în evidenţă , datorită transparenţei ei
gazoase, eventualele tumori vezicale (fig. 331 ) , calculii , chiar mai puţin
opac i , incrustaţiile calcare ale mucoasei etc .
Se poate introduce ş i o mică cantitate de substanţă de contrast (abrodil ,
colargo l , 20 cm3 ) (fig. 330) , cu scopul de a pune în evidenţă, prin dub lu con
trast , relieful mucoasei vezicale . Prin acest procedeu de impregnare a mucoa
sei vezicale se p ot stud ia calculii vezicali , calculii prostatici , tumorile
(fig. 332) şi d iverticulii vezical i .
:Fig. 330. Pneumocistografie ; s-a introdus ş i o mic[t cantitate de substanţă de contrast .

Fig. 881. Pneumocistografie . Formaţie tumorală (verificată operator) , care se desenează

net pe conturul laterosuperior drept al vezicii urinare.
Fig. 882. Pneumocistografie . Formaţie tumorală pe conturul stîng al vezicii urinare .

TEHNICA EXPLORARII RADIOLOGICE A APARATULUI URINAR 335
Fig. 333. Policistografie . For

maţie tumorală situată în j um11-
tatea stîngă a vez i c i i urinare ; la
acest n ivel peretele vezical este
rău delimitat, cu aspect lacunar ,
nu se destinde .
Un alt procedeu pentru examinarea vez icii urinare cu dub lu contrast

are la bază însuşirea b iox idulu i de toriu , în suspensie coloidală , de a preci
p ita sub influenţa unei soluţii de clorură de sodiu (rezultînd clorură de
toriu) . Acest precip itat opac se fixează în mod electiv p e zonele u kerate şi
ed emaţiate ale peretelui vez ica l . Se introduc mai întîi 30 cm 3 soluţie de clo
rură de sodiu 3 % şi apo i 20 - 2 5 cm3 suspensie colo idală de b ioxid de toriu .
Sol uţia rămîne în vezica urin ară timp d e 5 min . , d u p ă care se f ace
ev acu area. R adiografiile se e x e cută la u n i nterval d e t imp cît mai
scurt d up ă inj ectarea subst a n ţei o p ace.
Pneumopericistografia. Tehnica este d ificil ă şi se însoţeşte uneori d e
accidente grave. Aeru l se inj ectează î n spaţiul l u i Retzius , (exopneumo
peritoneu) , concom itent efectuîndu-se o pneumocistografie. Parietografia
astfel obţi n ută p ermite să se facă a p recieri asu pr a aspect u lui m or folo
�g ic al vezici i .
Policistografia. Constă în rad iografierea rep etată a vezicii urinare p e
acelaşi f i l m în diferite etape de ump lere a acesteia c u substanţă opacă . Numă
rul etapelor, ca şi înregistrările rad iografice , variază (3 - 5 ) în funcţie de capa
c itatea vezic ii urinare (fig . 333) . Aceasta este o metodă recomandată de
dr. Temeliescu ( C l inica acad . pro f . dr . T. Burghele) .
Procedeul dă informaţi i importante în legătură cu starea pereţi lor yezi
cal i , scoţînd în evidenţă volumul şi întinderea lez iunilor .
EXPL O RAREA URETREI
Se execută cu două tehn ici : _ uretrografia ascend�11 t{l şi uretrografia des

cendentă. Ambele sînt precedate obligatoriu de evacuarea vezicii spontan
sau prin cateterism şi de evacuarea conţinutului gazos intestinal .
Uretrografia as cendentă. După toaleta şi dez infecţia glandulu i şi a mea
tului se inj ectează substanţa de contrast (lipiodol 40 % ) , cu o seringă Guyon ,
în mog. continuu şi progresiv, atît timp cît durează rad iografia .
l n cazul uretrografiei des cendente (prin micţiune) se ump le vezica cu
sub stanţa de contrast şi se pune bolnavul să urineze . Se poate face fie
336 RADIODIAGNOSTICUL APARA TULUI URI NAR
Fig. 33!. Ure trocistografie :

a - me troci s t oirrafie ascenden tii ; b - ure
t.rogra l' i e m ict ionalrt (!)rolJa!J i l disecta ·
zic de co l) .
du'p ă urografie intravenoasă ,

fie după inj ectarea intravezi
cală a substanţe i de contrast
(fig . 334, a, b) .
Uretrografia poate fi în
soţită de o serie de accidente ,
cum sînt fenomenele de irita
ţ ie locală , refluxul uretrove
nos şi refluxul uretrocavernos ,
sub formă de treneuri opace
periuretrale . Ele se datoresc
unei presiuni ridicate la ni
velul uretrei prin obstaco l or
ganic (strictură) sau funcţio
nal (spasm) , care face să ce
deze punctele traumatizate sau
ulc erate ale mucoasei uretral e ,
î n t impul inj ecţie i . Pentru a
înlătura aceste accidente , nu se
va practica uretrografia la per
soane a căror mucoasă uretrală
a sîngerat înainte de examen .
IMAGINEA RADIOLOGIC.!!. A APARATULUI URINAR NORMAL 337
)Ietoda ne permite să studiem d iversele porţ iuni ale uretre i : uretra anterioar ă ,
mai b ine pusă in evidenţă î n uretrografia ascendentă , uretra p osterioară ,
,-:ru montanum. Pe uretrografia descendentă se observă mai b ine eventualele
;;:t ricturi ale uretre i .
IMAGINEA RADIOLO GICA A APARATULUI

URINAR NORMAL
Cunoaşterea aspectului radiologic normal al aparatului urinar este deo

seb it de utilă pentru sesizarea modificărilor lui patologice . F iecare d in pro
cedeele de investigaţie utilizate aduce elemente deoseb ite pentru concreti
zarea imagini i radiologice a aparatului urinar ; de aici rezultă necesitatea
cunoaşteri i contribuţiei fiecăruia dintre ele la reprezentarea diferitelor seg-
mente ale acestui aparat .
Cu aj utorul radiografiei renale simple urmărim obţinerea unor date
asupra configuraţiei exterioare a rinichilor . D at fiind că sub stanţa de con
trast poate masca prezenţa unor eventuale elemente supraadăugate (calcu l i ,
corp i străini etc . ) , prezente la n ivelul rinichiului sau la n ivelul căilor de excre
ţie , orice exp lorare a aparatului urinar trebuie să înceapă în mod ob liga
toriu cu executarea unei rad iografi i simple a aparatului urinar . în felul acesta
se poate evita o serie de erori de d iagnostic . De asemenea , radiografia renală
simplă serveşte şi ca element de comparaţ ie pentru a afirma existenţa unei
nefrografii după inj ectarea substanţei de contrast .
Arborele uretrop ielocal iceal , ve� ica urinară ş i uretra nu apar p e radio
grafia renală simp l ă . Pentru evidenţ ierea acestor formaţii anatomice este
nevoie să utilizăm procedee d e examen spec iale .
Pentru stud iul pur anatom ic al căilor de excreţie renală , urografia
intravenoasă se situează pe al doilea p lan faţă de p ielografia ascendentă ş i
uretrop ielografia retrogradă , întruc ît oferă imagin i m a i slabe ş i m a i puţin
certe decît acestea ; totuş i , adepţii urografiei in travenoase însoţ ită de compre
sie socotesc rezultatele acestui procedeu c a întrunind şi calităţile p ielo
grafiei .
Urografia intravenoasă furnizează o imagine mai completă şi eviden
ţiază în acelaşi timp un ansamb lu mai larg de d ate funcţ ionale şi morfologice
in comparaţie cu imaginea p ielografică, care deşi oferă detalii mai evidente
rămîne totuşi o imagine exclusiv morfologic ă . Re iese de aic i un fapt de impor
tanţ.ă practică deoseb ită , · şi anume că atunci cînd avem nevoie de date func
ţionale şi morfologice vom apela la urografia intrn,,enoasă, iar cînd dorim ,
în mod special , date morfologice vom prefera p ielografia ascendentă sau
ureterop ielografia retrogradă . În real itat e , aspectele furnizat e de procedeele
ae investiga pe menţ ionate se completează unele pe altele .
338 RADIODIA GNOSTICUL APA RATULUI URINAR
Examinarea une i rad iografii renale trebuie făcută s istematic . Se va

examina atît scheletul (ad ică coasta a 1 1 - a si a 1.2-a , coloana vertebrală lom
bară şi apofi�ele sale transverse , bazinul , �r LÎculaţule coxofemurale) cît şi
hipoc ondrul drept şi cel stîng. Astfel vom putea exclude sau evidenţia la
n ivelul regiun ilor amintite o serie de modificări patologice imp ortante , unele
d intre ele putînd s imula simptomatologia unei afecţiuni renale . Se vor ana
liza apo i umbrele renale şi cavităţile p ielocaliceale , stud iindu-se p o z iţia,
contururile , mărime a , forma acestora , cu eventualele mod ificări de transpa
renţ ă . Această analiză va cuprinde , de asemenea, regiunea ureterelor, a vezicii
urinare ş i a s imfize i pub iene .
Rinichii
Rinich i i sî nt organe glandulare , foarte vascularizate , s ituate în fosele

lombare , simetr ic , de o parte ş i de alta a coloanei vertebrale .
Situaţia celor d oi rinichi se apreciază , pe rad iografie , după reperele
rahid iene s au du p ă alt e repere or n ase vecin e ri n ichiului .
I m agin e a renală dreaptă s e întinde d e l a a 12-a vertebră toracală la apo
fiza transyersă a celei de- a 3-a vertebră lombară (fig. 335) şi este s ituată
în general cam cu 2 cm mai j os decît umbra rinichiului stîng, datorită rapor
turilor sale cu ficatul . După cercetările efectuate ·d e către Po irier şi Charpy,
d istanţ a care separă creasta iliacă de p o lul inferior renal , la bărbat , este
l a dreapt a de 2 - 3 cm , iar la stînga de 3 - 5 cm , ceva mai mică la femeie (cam
cu înălţ imea une i jumătăţ i de vertebră) . Aceste cifre au fost obţ inute la
pac ienţ i i examinaţi culcat .
Axul cel mai mare al rinichiului (axul polar) este orientat oblic de sus
în j o s şi d inăuntru în afară (fig . 336) . Dator ită acestui fapţJglii superiori
ai celor doi rinichi s înt se arat i unul de celălalt pe plan frontal , rintr- o
d istanţă de . - 8 cm, iar palii inferior i , prmtr-o 1s an , a e - 5 cm .
Axul transversal al rinich iului , reprezentînd d istanţ,a d intre cele două
margmi ale sale , are o_ d irecţiB oblică dinăuntru în afară ş i d inainte înap o i .
Aceasta face c a feţele rinich iului s( alcătuiască c u planul frontal un ungh i
de 40 - 50 ° , d in care c auză p e radiografiile laterale rinich iul nu apare în pro
fil adevărat . Pentru a obţine o imagine a rinichiului de profil este indicat ă
efectu�rea de rad iografii în oblic posterior stîng sau drept .
In mod normal , rinichii suferă, sub influenţa excurs i ilor d iafragmului
în insp iraţ ie , c a ş i prin trecerea b olnavului d in poziţie orizontală în poziţ ie
verticală, o dep lasare inferioară de 1 - 2 cm faţă de s ituaţia lor în decub it
dorsal .
Contururile rinichiului normal apar întotdeauna regulate , fără boselur i .
C e l intern este rectil iniu sau uşor concav, aici evidenţiindu- se l a urografie
b azinet u l . Conturul ext ern este convex ; el nu este t otde aun a v izibil p e
t o at ă înt inderea s a .
IMAGINEA RADIOLOGICĂ A APARATULUI URINAR NORMAL
339
Fig. 336
Fig, 335 . Situaţia u mbre i renale î n

raport cu reperele rahidiene (faţa p os
terioar[t a rin ichiului stîng) .
Fig. 336 . Orientarea axului m are al

F i g. 3 3 5 rin ich iulu i (schem{t) .
Polul inferior renal apare în general mai evident decît cel superior .
Pentru a observa po lul superior al rinichiului este ind icată radiografia exe
cutată cu compresia abdomen u lui ş i cu localizator cilindric mic , îndreptat
oblic cranial . Cu această tehnică se poate obţin e uneori ş i imaginea de formă
triunghiulară a capsulei suprarenale , evidentă mai ales atunci cînd prez intă
calcificăr i . De partea stîngă se va evita confuz ia între umbra rinichiulu i
şi imaginea sp linei (fig. 461 ). Contururile renale se pun mai greu în evidenţă
nu numai în unele condiţii anatomice amint ite mai înainte (cant itate mare de
ţesut grăsos p erirenal) , dar şi atunci cînd nu se foloseşte o tehnică corectă .
De aceea, pentru a putea stud ia contururile renale sîntem nevoiţi uneori să
mărim contrastul d intre r in ichi şi ţesuturile vecine . Aceasta se realizeaz ă ,
aşa cum s-a m a i arătat , f i e insuflînd loj a perire�ală (pneumoren) , s a u spaţiul
retro peritoneal (retropneumoperitoneu) , fie pract icînd o nefrografie sau arte
riografie renală .
Mărimea imaginii celor d o i r inichi este sensib il egală , exceptînd
r azurile în care un ul di ntre ei are or ient are a modificată (rinichi distopie) .
Nu rareori umbra rinichiului drept are un d iametru p olar mai mic decît de partea
34 0 RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI URINAR
Fig. 337 . Radiografie renală simplă l a

u n p acient insuficient pregăti t . I magine
opacă , cu aspect calcular p e traiectul
probab i l al ureterului pelvin stîng.
stîngă . Fiecare rinichi prezintă, în

med ie , un d iametru polar de
9 - 1 2 cm , un d iametru transversal
de 7 cm ş i un d iametru anteropos
terior de 3 cm . Mărimea umbrelor
renale poate varia de la individ la
ind ivid , în funcţie de sex (la băr
baţi cifrele sînt uşor crescute) şi
chiar la aceeaşi persoană, de o
parte faţă de cealalt ă .
Forma rinichiului este ca
racteristică : alungit de sus în
jos , turtit d inainte înap o i , con
vex în afară, scob it sau recti l iniu
înăuntru . Această formă, ca şi
s ituaţia sa nu pot fi s imu late de
nici o altă umbră d in fosa lom
bară. R inichiul poate prezenta
unele varietăţi de formă ( luînd
aspectul de rinichi alungit , ri
nichi larg sau scurt , rinichi globu
los , rin ichi triungh iular etc . ) .
Imaginea r inichiului este în mod normal omogenă ; cu toate acestea,
de foarte multe ori , omogenitatea umbrei renale poate fi mod ificată din cauz a
i m aginilor produse de ţesuturile vecine , , au d e co nţ inutul colic (fig. 337) .
Calea de excretie .
Evidenţierea căilor excretori i ale rinichilor se face , aşa cum am arătat ,
prin opacificarea lor cu substanţă de contrast (urografia intravenoasă , sa11
p ielografia ascendentă, sau ureterop ielografia retrogradă) .
a) Bazinetul. C înd este opacifiat se prezintă, p e imaginea rad iografică ,
sub forma unei opacităţi aprox imativ triunghiulare , orientată cu vîrful
infero intern în continuarea ureterului . Conturul său superior este uşor
convex sau rectiliniu , iar cel inferior desenează o d iscretă concavitate cu
deschiderea în j os . D in pun�!_ de vedere topografic, baz inetul se s itueazil, p e
radiografia de faţ ă , î n dreptul v�tebrei L1 -L 2 , iar de profil se suprapD.ne
corpului vertebral . Bazinetul se înscrie în patrulaterul lu i P. Bazy-Moyrand ,
------------------------------- 341
Fig. 338 . Localizarea baz inetului în raport cu
scheletu l (patrulaterul lui P . B . Moyrand) (schemă) .
Fig. 339. Aspecte de ump lere ale arborelui p ielo

caliceal :
1 - b a z i n e t ampular , cu grup cal icea i sup e r i o r , m i i lociu
ş i in ferior , cu or igine separa t ă : :! - baz ine t l i n i ar ;
3 - grup u l cal i ceai m ij lociu î ş i are orig inea i n cal icele
superior ; 4 - cal i cele m i i lociu î ş i arc originea d i rect ln
bazinet : o - baz i n e t m i c , care se împarte i med iat î n tr-un
grup ca l icea i sup er i o r şi m ij loc i u ; 6- bazinet d icoto m i z a t ;
s e îm parte , lncep ind d e l a or iginea ureteru lu i , ln d o u r1
grupuri caliceale ( în rea l i tate nu e x istr1 h a z i netl ;
7 , 8 , 9 - cal i cele m i nore , ln cea m a i mare p a r t e , se
desch i d d irect in bazinet . Fig. 338
Fig. 3 39
ale cărui orizontale trec prin m ij locul primulu i ş i celui de-al doilea corp
vertebral lombar , iar verticalele prm lmia �1zelor sp moase , --- respectiv la
6 cm lateral şi paralel cu aceasta (fig . 338) .
I maginea b az inetulu i poate avea forme şi d imensiuni variab ile ; mai
frecvent se întîlneşte forrp.a ampulară ş i în special forma ramjficată
(fig. 339) . Cele două forme amintite sînt numai tipuri extreme ;între ele
se pot întîlni ş i o serie de alte t ipuri intermed iare .
b) Calicele . în t ipul clasic, cel ramificat , imaginea baz inetului se continuă
în sus ş i lateral cu umbrele a tre i calice maj ol'.e , denumite _ superior , m ij lociu
ş i inferior (fig . 340) , după regiunile topografice ale rin ichiului p e care le
F i g. 3 11 \) Fig. 3 '1 1
F ig, 340. Arbore p ie localiceal stîng d e t i p ram ificat (clas ic) . Rin ichiul dre p t mărit de
vo lum în toate d iametrele ( tumoral) ; nu e l imină substanţă de contrast (urografie intra
venoasă ) .
Fig, 341 . Arbore p i c localiccal drept cu aspect morfologic şi funcţional normal . Aspect
de cup ft , concav , al calicelor m inore văzute de prof i l .
deservesc (.s!:an ială , intermed iară ş i caudală) . Orientarea umbre lor cal icelor
maj ore ( craniolaterală , laterală şi caudolaterală) corespunde ş i ea regiunilor
amintite . Î n unele cazuri , cal icele mare inferior ş i m ij lociu fuz ionează şi
formează un singur calice mare , care se varsă în baz inet .
Pe imaginea rad iografică , imaginea cal icelor m i c i apare în funcţie de
orientarea acestora , de prof i l , de faţă , s au de tre i sferturi . De prof i l , imaginea
unui calice m inor i a asp ectul unei opacităţ i l i n i are , a căre i extrem itate
l aterală , situ ată spr e p are n c h i m u l re n al , ap are concavă , în formă de cupă
( f i g . 341 ) . De faţă , un calice m inor ap are ca o opac itate rotunj ită ( f i g . 342) ,
cu centrul mai dens .
S înt cazur i rare în care baz inetul (cel ampular) p are s ă dea naştere
d irect cal icelor m inore , calicele maj ore ap ărînd foarte scur te p e imagine sau
l i p s ind comp let .
!lv!AG!NEA RADIOLOGICĂ A APARATULUI URINAR NORMAL
343
F i g. � 4 2 Fig. <l / •"'I

,) ·-1 •°1
Fig. 3-12 . Schemati zare a proiecţ i e i calicelor m i c i de faţ{t (cocardă) ş i de pro f i l (cu p ă ) .
Fig. 3!3. Arbore pie localiccal bilateral normal d i n punct de nclere morfo logic şi funcţional ,
clar as imetric ; calicele superior stîng mai lung .
Trebuie să avem în vedere s i ex istenta altor varietăt i anatom ice . Ast

fel , putem întîlni cazuri în car� imagine� p ielocalic eală. dreaptă şi stîngă
nu este s imetrică , sau un calice mare superior este alungit (fig. 343 ) ş i orien
tat cran ial sau medial .
c) Ureterul. C a ş i rinichiul , are o s ituaţ ie retro erit onea l ă , fi ind aşezat
pe p eretele abdominal p osterior . I_ n general , ureterul are o 1recţ Ie uşor oblică
în jos ş i înăuntru , din care cauză , la n ivelul baz inetulu i , uret eru l drept se
găseşte , faţă de cel stîng, la o d istanţă de 7 -8 cm, iar la n ivelul Yez i c i i
urinare la numai 2 cm . Lungimea sa este de aprox imat iv 3 0 c m de partea
stîngă , iar de partea dreaptă cu 1 - 2 cm mai mică .
Ureterul ap are radiologic c a o b a n d ă op ac ă c u contururi nete . E l
pre zintă în m o d n ormal d o u ă d i l at aţ i i fuziforme (lomb ară , m a i eviden t ă
ş i pelv i a n ă ) (fig . 344) şi tre i îngustăr i anat o m i c e ( coletul ureterulu i ,
l a nivelul i ntersectări i c u osul i li a c , p orţiunea i nt ramur ală) . Acest e a ,
alături de undele p eristalt i c e , expl i c ă c alibrul uşor i negal a l ureterului .
Fig. 3 t. 4 Fig. 3 4 5
Fig. 3 ', 6
Fig. 344. Îngustările ş i dilataţi ile anatom ice ale ureterului (schemă) .
Fig. 340. Porţiunile ureterului :

a - ab dominală sau lombară ; b - i l iacă : c - pelviană ; d - vezicală (in tramurală) (schemă) .
Fig. 346. Proiecţia scheletică a cf1ilor urinare superioare opaci ficate (pielografie ascen
dentă) .
Traiectu l in itia] al ureterului normal este usor obl i c , apoi p ar alel cu

c oloa n a vert�b r al ă , p orţiu ne a s a lomb ară fiiiid situ ată î n drumul său
pe fasc i a iliacă ş i psoas. I maginii ureterale i se deosebesc 4 porţiun i :
abdominal ă sau lombară , iliac ă , p elviană ş i vez icală , după zona p e care o
traversează ( cavitatea abdominală , fosa ili acă internă , excavaţia pelviană
ş i peretele vezicii minare) (fig . 345) .
C ind examinăm o radiografie a aparatului renal , trebuie să dăm o aten
ţie deoseb ită şi rap orturilor topografice ale ureterulu i . Pe radiografia de faţă ,
Fig. 347 . Opacificarea ureterului stîng pe tot traiectul său , pe urografii executate la inter
vale diferite (a = 10 min ; b = 25 min) ; calcul la ostiumul stîng . Arborele pielocaliceal
drept şi stîng cu aspect normal . Aspect ovalar al vezicii urinare (b) , realizat în cursul
urografiei in travenoase .
ureterul traveE_sează apofizele transverse ale ultimelor trei vertebre lom

bare, suprapunîndu-se uşor pe vîrfurile lor. In drumul său, ureterul se
suprapune ar1p11 sacrate, atmge porţiunea inferioară a articulaţiilor sacroi
liace, se mdepartează apoi în mod evident de coloana vertebrală, p..en.tni
a desc.rie o curbă mai mult sau mai Pl!B!Laccentuată ,__convexă în afară.
În .continuare, ureterul se apropie di n nou de lin i a mediană, pentru a
pătrunde în vez ica urinară (fig. 346), la o distanţă de aproape 4 cm unuf
de celălalt. Ureterele, traversînd peretele vezical oblic în j os şi înăuntru,
ne explică de ce orificiile lor au în vezică o distanţă d e n umai 2 cm .
Traiectul terminal al ureterului se poate pune bine în evidenţă numai cînd
vezica urjnară este goală, deoarece substanţa opacă acoperă porţiunea
vezicală, intramurală a ureterului.
Trebuie să avem în vedere că imaginile urografice normale surprind
anumite momente ale căilor de eliminare, corespunzătoare fie fazelor sisto
lice , fie celor de repaus ale acestora. Aşa se explică de ce imaginile urogra
fice ale arborelui pielocaliceal diferă de la o radiografie la alta. Ele pot fi de
346 RADIODIAGNOSTICUL A PARATULUI URINAR
Fig. 3-l8 . Crograf_ie i n t ravenoasă . Aspect concaY in sus a l w z i c i i urinare (rep leţiunc incom
p lettt ) ; uşoartt h i p o t o n i c ureterop ielocalicPalr, h i latl'ra l .
multe ori îngust e , incomplet e , rău marcate , c u contururi lipsite de preciz ie .

D e asemenea, din motivele arăt ate mai sus , imaginea ureterului normal apare
totdeauna fragmentată , dînd impresia că acesta este parţ ial opacificat . Un
ureter opac ificat în întregime pe urografie este patologic ; el şi-a p ierdut
contractilitatea fie în întregim e , fie la n ivelul segmentu lui a cărui imagine
apare ident ică pe mai multe rad iografii succes ive (fig . 347 , a, b) .
d) Vezica urin ară prezintă aspecte radiografice d iferite , _după cum este
examinată în stare de rep leţ iune completă sau incomp letă . I n primul caz ,
opac itatea Yez i c ală ia aspectul unei sfere regulate , iar în al do ilea caz , pe
cel al unui triungh i isoscel cu baza concavă în sus (fig. 347 - 348) .
e) Vretra posterioară are o d irecţ ie descendent ă , sub forma unui fus
opac , pe care se pro iectează pata clară produsă de Peru mon tanu,n . Uretra ante
r ioară apare p e imaginea radiografică sub forma unui tub opac , larg , regulat ,
RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI TJRINAR 347
Fig. 349. Uretrocistografie ascendentrt (a) ; bule d e aer introduce o dată cu subst a n ţ a
de contrast. Uretrocistografie ( b ) (s,,hc m ft ) :
1 - ascend entă ; 2 - m ict ion a l ă .
cu m�ini paralele (fig . 349 , a, b) . Porţiunea sa perineală p rezintă un seg

ment d ilatat , care corespunde fundului de sac bulbar . Pe urografia micţio
nală , d iversele p orţiun i ale uretre i tind să-şi egaleze cal ibrul , iar colul yezical
se deschide în formă de p îlnie cu baza sus (fig . 349 , b) .
STU DIUL RADIOLO GIC AL FUNCTIU

' N ILOR
APARATULUI U RINAR
in prezent ex istă multe procedee clin ice şi rad i a logice graţie cărora se
pot stud ia funcţ iunile aparatului urinar. Unele d intre procedeele rad iologice
sînt excluse d in practica z ilnică , deoarece sînt prea comp lexe ş i prea dificile
d in punct de vedere tehn ic (c inematografia ş i p ieloscop ia catod ică) . Alte l e
n u prezintă nici u n interes practic evident (hidroforografia) sau a u fost inlo
cuite (p ieloscop ia) cu metode care furn izează date cu un caracter mai ob iect iv
(urokimografia) . De aceea, nici nu am am intit aceste procedee la cap ito lul
de tehnică a exp lorării radiologice a ap arat ului urinar . D in această cauz ă ,
ne v o m referi în cele c e urmează numai la posib i l ităţile pe care n i le pune l a
d ispoziţie urografia intravenoasă , urografia seriată şi urok imografia pentru
studiul funcţiilor urinare .
Studiul secreţiei renale
Substanţele organice iodate, folosite în mod curent în explorarea uro

grafică, sînt foarte potrivite pentru studiul secreţiei renale. Am mai arătat
că aceste substa!}-ţe au particularitatea de a fi eliminate rapid şi în mod selec
tiv prin urină. Intrucît nu sînt absorbite şi nu suferă nici un fel de transfor
mări, eliminarea lor din organism se face în totalitate. Graţie acestor pro
prietăţi avem posibilitatea să studiem secreţia renală apreciind debitul,
ritmul şi concentraţia substanţelor iodate în urină. Nu este vorba, fireşte,
de o apreciere a valorii absolute a secreţiei celor doi rinichi cu ajutorul uro
grafiei intravenoase; aceasta este greu de realizat, cel puţin din punct de
vedere teoretic. În schimb putem să comparăm secreţia celor doi rinichi,
aşa cum se prezintă in momentul examenului nostru (fig. 350).
Practic, comparaţia între debitul rinichiului stîng şi debitul rinichiului
drept este imposibil de realizat, deoarece urina eliminată prin uretere se
amestecă în vezica urinară. O oarecare apreciere se poate face totuşi după
cornul vezical opacifiat mai devreme şi care s-a destins mai mult decît
celălalt. Deşi unii autori susţin că acest aspect aparţine rinichiului cu mai
bună funcţ iune, majoritatea sînt de acord în a arăta că din acest punct de
Fig. 350. Urografie intravenoasă .

Pe urografia executată la 1 2 min
de la inj ectare , numai rinichiul
stîng elimină substanţă opacă : ar
borele ureteropielocaliceal stîng
normal . Absentă de eliminarea
rinichiului drept (calcul la m i
gr at pe ureterul d rep t ) .
S T UDIUL RADIOLOGIC AL FUNCŢIUNILOR APARATULUI URINAR 34�
vedere imaginea vezicală nu are decît o valoare minimală. Rămîne ca apre

cierea asupra valorii funcţionale a rinichiului , în ceea ce priveşte secreţia ,
să o facem referi!).du-ne la ritmul de eliminare a substanţei opace şi la concen
traţia a�esteia. In acest sens vom cerceta pe imaginea urografică :
· - a) momentul (rap iditatea) apariţiei substanţei opace în căile de excreţie ;
b) inte_�ajtatea opacităţii imaginii căilor de excreţie (fig . 351) .
Din analiza aspectelor urografice trebuie să căutăm să scoatem în
evidenţă care imagine pielocaliceală apare mai repede şi de care parte este
mai intens_ opacă. Aceasta . corespunde rinichiului cu funcţiune mai bună
(fig. 350).
a) 1n mod normal, umbrele caliceale sau pielocaliceale apar la exame
nul în decubit dorsal în primele 6 ) sec de la injecţie. Substanţa opacă
poate fi pusă în evidenţă uneori, la nivelul vezicii urinare, chiar după
1 20 sec de la administrarea sa. Se ştie din fiziologie că evacuarea cavităţilor
renale se face sub influenţa unui puternic „vis a terago" (presiunea urinei în
tubii uriniferi poate atinge 20-60 mm mercur), sub i11fluenţa elasticit ăţii
�azinetului, a contr_acţiilor ureterale, a respiraţiei şi a stimulilor nervoşi .
In poziţie verticală, cavităţile renale se golesc destul de repede. Urina aj u nsă
pe fundul vezicii urinare excită centrii peristalticii şi declanşeaz ă astfel
Fig·. 851. Imagini pielocali

ceale cu intensitate inegală ,
mai accentuată de partea
dreaptă. Arborele pielocali
ceal de această parte nor
mal . Arborele ureterocaliceal
stîng hiperchinetic (urogra
fie intra venoasă) .
Fig. 352 . I magin i p i elocaliceale de

intensitate i negală ; aspect h iper
ch inetic al bazinetului şi calicelor
de partea stîngă ; imagin i de stază
p i elocaliceală dreaptă , determ inate
de calcul p ielocaliceal drept . Calci
ficări vasculare în m icu l bazin (uro
grafie intravenoasă execu tată la
3 5 m i n de la inj ectarea substanţe i
de contrast) .
u n puter n ic stimul de c on

t r actie la n ivelu l b azinet ului .
' Aprecierea momentului
apariţiei substanţei de con
trast în cavitătile excretorii
renale este un t�st nes igur şi
incomp let . E l ne dă numai in
formaţi i cronologice cu privire
la eliminarea substanţei opace ,
fără să ne orienteze asupra in
tensitătii cu care se elimină
aceasta'. Î n afară de aceasta
există cazuri c înd substanta
opacă nu apare în acelaşi mo
ment în cavităţile de excreţie ,
ch iar dacă amb i i rinichi sînt
sănătoşi . De asemenea , un ri
n ichi bolnav (tbc renală) poate
elimina uneori anum ite sub
stanţe mai repede decît un
rinichi sănăto s .
b) Î n ceea ce priveşte
intensitatea umbrelor p ieloca
liceale , doi rinichi sărătoşi , cu
vo lum egal , trebuie să prez inte
teoret ic imagini p ielice omo
gene si de aceeasi intensitate .
b e obicei însă , d�tă fiind apre
c ierea vizuală lipsită de posi-
F i g . 353. Urografie intravenoasă la

2 5 m i n de la injectarea substanţei
de contrast. H idronefro ză incip i
entf1 c u hipotonie ureterală , b i late
ral (neo col uterin) .
V,
'"el
C:
tl
c-,
c3
::,:,
:,.
tl
o
c-,
o
o
ci
:,.
c-,
"1
C:
()
<
..,c3
<
;::
o:,:,
"':,.
:,.
:,:,
:,.
'"el
C:
c-,
s
C:
:,:,
:,.
�
:,:,
Fig. 354. H i dronefro ză inci p i entă (urografie in travenoasă la 5 m i n (a) ş i 2 7 m i n (b) de la inje ctarea substanţei de contrast) . I c,.;
�
bilitatea unei comparaţii mai fine , intensitatea celor două imagini apare
aproape totdeauna egală , ceea ce face ca acest test să fie şi el lipsit de
sensibilitate . Testul este supus de altfel şi altor cauze de eroare. Astfel,
intensitatea umbrelor p ielocaliceale nu este totdeaun a comparabilă deoarece ,
aşa cum am mai amintit , doi rinichi sănătoşi pot elimina substanţa opacă în
momente diferite (fig . 35 1 ) , iar capacitatea cavităţilor renale nu este totdeauna
egală, unul din bazinete putînd fi de tip ampular, 1 larg, celălalt de tip strîmt,
ramificat . Pe de altă parte , intensitatea imaginilor pielice mai este influenţată
şi de contrastul mai mult sau mai puţin net dintre umbra pielică şi fondul pe
care ea se situează . Acest fond este de multe ori format 9-� imaginea colonului ,
al cărui conţinut este diferit . Din această cauză , intensitatea umbrei p ielice
acoperită de un. colon umplut cu materi i fecale va fi diferită de cea a unui ba
z inet peste care se suprapune gaz din colon. Nu trebuie trecut cu vederea
nici faptul că intensitatea imaginii pielocaliceale , evidenţiată pe urografia
intravenoasă , depinde nu numai de calitatea secretorie a parenchimului
renal, ci şi de facultatea excretorie a bazinetelor . Astfel, un baz inet hiper
chinetic dă o imagine mai slabă ca: intensitate (fig. 352), decît un baz inet
_aton, care lasă să se adune în el Q cantitate mare de substanţă opacă
(fig. 353-354, a, b). Diferenţa de intensitate a umbrelor pielice se poate datora
şi faptului că urina opacificată a trecut în vezică dintr-un rinichi care are o
cale excretorie foarte tonică ; hemivezica corespunzătoare apare opacificată ,
îri ·timp ce imaginea pielică sau pielocaliceală de aceeaşi parte este fie de
tonalitate slabă , fie absentă . Reiese de aici , din nou, necesitatea de a prinde
pe imaginea radiogra_f ică aparatul urinar în întregime , de la coasta a 12-a
pînă la simfiza pubiană ;_ nµ putem trage concluzii asupra întîrzierii sati
absen ţ e i secreţiei decît după ce am observat gradul de opacificare a ureterulu i
şi a vezicii de partea interesată .
Studiul funcţiunii de evacuare
Se ştie din fiziologie că pereţii cavităţilor de excreţie renală au, dato

rită componentei lor musculare , două proprietăţi principale : tonicitatea şi
c_ontractilitat� a ; _ aceste proprietăţi asigură , în mod normal , progresia şi
evacu;u:'\a urme1.
! a) Tonicitatea defineşte acea stare a musculaturii pereţilor cavităţilor
ureteropielocaliceale care le asigură , pe de o parte , o anumită formă , iar
pe de altă parte posibilit�tea adaptării pe conţinut.
Cavitătile de excret ie îsi modifică forma si dimensiunile în functie de
tonicitatea pe care o prez'intă' pereţii lor la un rn'oment dat . Astfel , cîntl' toni
citatea este normală vom întîlni cavităţi de dimensiuni normale , cînd tonici
tatea este crescută vom întîlni cavităti de dimensiuni reduse , iar cînd tonici
tatea este·· coborîtă cavităti dilatate '.
De obicei , aspectele i·ealizate la un examen urografie obişnuit ne dau
elemente suficiente ca să facem o apreciere a tonicităţii căilor de excreţie .
:: ·n- DICL RADIOLOGIC AL FUNCŢIUNILOR APARATULUI URINAR 353
:F ig. 355. H i dronefro ză stîngă .

Contururi le baz inetulu i stîng au
aspect ovala r , conYcx (urografie
i n travenoasă execnlatft la 5 s i 25.
m i n ) ( a , /, ) .
Concluzia pe care trebuie să o tragem in legătură cu tonicitatea trebuie să

rezulte din compararea fiecărui element de pe fiecare radiografie in parte .
1n acest scop vom considera comparativ, la fiecare imagine ·urografică, atit
suprafaţa imaginilor pielocaliceale- cit şi contururile acestora .
Suprafaţa căilor de excreţie nu permite o apreciere mulţumitoare a
tonicităţii, care ar fi posibilă numai in cazul unei reprezentări a volumului
acestora. De altfel, chiar atunci cind comparăm corect suprafeţele celor două
bazinete, drept şi sting, nu putem ajunge la o concluzie justă privind tonici
tatea lor, intrucit bazinetul drept este totdeauna mai puţin tonic .
Analiza contururilor calior . de excieţie are o mai mare importanţă
pentru aprecierea tonicităţii , deoarece aspectul contururilor este tipic pentru
o anumită stare a tonicităţii . Imaginea radiologică normală a cavităţilor de
excreţ.ie are contururi precis trasate şi caractere diferite pentru diferite stări
·tonice . în cazul hipertoniei, contururile sint rectilinii (fig . 352), uneori angu
late; dimpotrivă, hipotonia se caracterizeaza prin contururi rotunjite, ova-
lare (fig . 355, a, b ) , . convexe .
Modificările imaginii radiologice a căilor de excreţie pot imbrăca in
hipertonie aspecte variate . :Modificările de tipul hipotoniei pot fi intilnite
in stare fiziologică, cu caracter pasager, la trecerea undei peristaltice . Unor
asemenea modificări nu li se va atribui o insemnătate patologică decit atunci
cind sint accentuate şi intilnite pe mai multe radiografii succesive.
b) Contractilitat ea este o altă funcţiune specifică musculaturii căii de
excreţie. Ea se manifestă prin unde de contracţie, care se succed in mod perio
d ic, de-a lungul căi i de ex creţ ie, de la cal ice la vezica urinară.
Trendelenburg cons-id.eră că punctul de plecare al con
tracţiei musculare il constituie tonicitatea, care guvernează
in acelaşi timp intensitatea şi succesiunea acestor contracţii . În
felul acesta se realizează o repartiţie armonioasă a undelor
contractile de-a lungul căii de excreţie (peristaltismul) .
Pentru studiul contractilităţii căilor de excreţie, urokimografia
const ituie metoda cea mai potrivită, oferind date cu privire
la viteza, durata, frecvenţa şi amplitudinea contracţiei .
1 . Unda contractilă se propagă spre vezica urinară cu o
viteză care dep ăşeşte cu mult timpul de coborire a grilei ki
mografului, din care cauză parcurge pe rind fantele acesteia .
Transpunerea kimografică a acestei comportări se face sub
forme de imagini lacunare, corespunzătoare trecerii undei de
contracţ ie in dreptul fiecărei fante a grilei . Viteza de propagare
a undei cont ractile, studiată pe kimografie, este de 2-6 cm/s .
fază sistolică scur t ă (in medie de o

2 . La analiza duratei contractiilor ureterale s-a observat o
secundă), in timpul căreia
ureterul se cont ractă, şi o fază diastolică (cam de do�ă ori
mai lungă) , in timpul căreia ureterul se dilată (fig . 356) .
Si stola şi diastola sint urmate de o perioadă de l in işte, care
Fig, 356 . Schemat i z area undei ureterale :

I - s i s t o l ,1 : 2 - Ll i a, t o l a .
MODIFICAR!LE RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE APARATULUI URINAR 355
marchează revenirea pereţilor ureterului la starea iniţială de tonus . În gene

ral, unda contractilă ia naştere la nivelul calicelor şi poate fi urmărită pînă
la vezica urinară. Se susţine că- ar exista unde cu punct de plecare în bazinet,
care nu se propagă pînă la vezică.
3 . Frecvenţa contracţiilor ureterului variază de la individ la individ,
în funcţie de activitatea renală şi de condiţiile de experimentare. Datele
care privesc frecvenţa contracţiilor, citate în literatura de specialitate, diferă
între 2-4 şi 1-6 unde pe minut, frecyenţa fiind mai mare în porţiunea supe
rioară a ureterului .
4. Amplitudinea contracţiilor creşte cu cît unda se apropie de vezica
urinară. În mod normal, und.a contractilă se însoţeşte de obstrucţia completă
a lumenului ureteral, concomitent cu ridicarea presiunii intraureterale, care
asigură în felul acesta progresiunea urinei .
Urografia intravenoasă oferă pentru studiul contractilităţii căii de
excreţie mai puţine detalii decît pentru studiul tonicităţii. Cu ajutorul acestei
metode de investigaţie putem face numai o apreciere indirectă asupra carac
tei:ului mişcărilor peristaltice, după tulburările de evacuare ale aparatului
urmar.
Urografia seriată are posibilitatea ca, prin numărul mare de radiografii
executate într-o succesiune rapidă, să surprindă mult mai multe etape din
dinamica conductelor de excreţie . Se obţin astfel aspecte elocvente în legă
tură cu comportamentul funcţional al calicelor şi al joncţiunii pieloureterale.
Valoarea datelor urografjei seriate est e însă mult mai mică în ceea ce priveşte
dinamica pielică şi ureterală sau amplitudinea contracţiilor, mai ales cînd
ureterul şi bazinetul sînt dilatat e .
MODIF I CA R ILE RAD I OLO GICE ELEMENTARE

ALE APARATCLUI URINAR
Considerăm util, pentru o mai uşoară înţelegere a problemelor care vor

intra în discuţie, să tratăm în mod separat diferitele aspecte radiologice ale
modificărilor elementare de ordin funcţional şi ale celor de ordin morfologic .
Aşa cum este de aşteptat, între acest e categorii nu se poate face o demarcaţie
absolut precisă, întrucît în diversele procese patologice modificările func
ţionale şi structurale se găsesc într-o strînsă legătură. Din acest motiv vom
considera în cele ce urmează modificări elementare predominant funcţionale
şi predominant morfologice . Pentru studiul lor radiologic, urografia intra
venoasă constituie metoda de investigaţie cea mai potrivită şi cea mai sigură .
In toate cazurile, aportul imaginii urografice este deosebit de mare, deoarece
majoritatea afecţiunilor aparatului urinar, în afar!l celor care privesc în mod
izolat parenchimul renal , se pot însoţ i de o creştere a presiunii în cavităţile
356 TEHNICA EXPLORARll RADIOLOGICE A APARATULUI URINAR
renale, uneori pînă la egalarea presiunii glomerulare. Urmarea este în ultimă

instanţă pe de o parte anularea secreţiei renale, iar pe de altă parte un întreg
cortegiu de aspecte radiologice care pot fi găsite la nivelul căii de excreţie.
Toate aceste modificări sînt bine evidenţiate de urografie. Desigur că, pentru
confirmarea şi completarea anumitor date sau pentru evidenţierea unor pro
cese patologice în special de ordin morfologic, pe care urografia intravenoasă
le sesizează în mod insuficient, se va recurge la alte metode de investigaţie
radiologică cunoscute şi adaptate diferitelor categorii de modificări.
o e nnc ţ ionale
:.:::: . :�
:: 8
t�r��::
M
Deficientele secretorii {l!e rinichiului (tulburările de secreţie şi de
concentraţie) se traduc radiolo - icjir�
a rn 1rzierea apariţiei substanţei de contrast la nivelul cavităţilor
excr i ale rinichiului alectat ;
f§J modificarea concentratiei substantei de contrast ;
el lipsa apariţiei�estei� în cavită_ţ1le p1elocaliceale, cînd funcţia
renala este total compromisă.
Jntîrzierea secreţiei
Orice deficientă secretorie a unuia sau a ambilor rinichi determină
apariţia cu întîr�ier� a substanţei opace în cavităţile excretorii , modificînd
astfel ritmul normal de apariţie a imaginilor pielocaliceale la examenul
urografie (fig. 357).
Se vorbeşte de întîrzierea sec:�Jiei �enale ori de cîte ori imaginea pielo
caliceală nu apare în-primele 5_-:;:--6 min de la administrarea substanţei de con
trast. De aceea este necesar , pentru a pune în evidenţă o întîrziere a secreţiei
renale , să se execute mai multe radiografii în primele 5- 10 min după injec
tarea substanţei opace. De foarte multe ori îritîrzierea apariţiei substanţei
opace în căile urinare are un caracter refl.ex, surYenind după .o colică nefre
t i c ă (calcul ureteral) sau dup ă o alt ă col i c ă abdominală . Alteori , această
tulburare funcţ.ion ală poate avea caracter i reYersib i l , aşa cum se întîl.neşto
î n insufici e nt a renal ă.
}Iodificarea concentraţiei substanţei

ele contrast în căile de excreţie
Cînd unul s_au ambii rinichi prezintă o deficienţ ă funcţională secretorie ,
i ntensitatea şi netitatea imaginilor pielice sînt diminuate uni- sau respec
tiY bilateral , fapt ce se explică printr-o insufici ent ă concentraţie a substanţ ei
de _ contrast în urină.
MODIFICARILE RADIOLOGICE ELE.llENTARE ALE APARATULUI URiN,iR 357
fig. 35i . Întlrzierca secreţie i
renale (urografie la 7 min . de
la injectarea substanţei de
contrast) . �eo p lasm YczicaL
Dacă imaginile pielice şi caliceale evidenţiate pe urografie au tona

l it ate slabă , trebuie considerate cu multă atenţie, îndeosebi atunci cînd
modific area e ste întîlnită bilateral. Tonalitatea slabă poate fi urmarea
nerespectării regulilor de pregătire a bolnavului pentru urogr afi e, re
g uli necesare unei concentr aţii maxime a substanţei opace în urină.
ln realizarea acestui aspect pot interveni deseori şi alţi f actori, des î ntîlniţi
î n practică , cum sîilt condiţiile fizicale nefavorabile unei bune reprezentări
radiologice a cavităţilor urinare.
O dată aceste cauze excluse, ne vom gîndi , în prezenţa unor imagini
p ielocaliceale de intensitate slabă , la o insuficienţă a capacităţii de concen
trare a rinichilor.
Pe urografii se pot evidenţia deseori imagini pielice de intensitate nor
mală de o parte şi mai slabă de cealaltă parte. Asemenea imagini trebuie
interpretate cu discernămînt, considerînd în mod corect diferiţii factori care
pot modifica intensitatea imaginii pielocaliceale. În general, ori de cîte ori
puterea de concentraţie a unui rinichi este slabă , se realizează o imagine
p ieţică de intensitate redusă faţă de imaginea pielică a rinichiti"lui sttnâtos.
Printre afecţ iunile care duc repede la deficienţe unilat�rale de secreţie renală
::,....,
c., ,
00
Fig. 35�
::r:i
;,.
ot,
t,
>
C)
z
o
U'l
;j
C'l
C:
"':,.:,.
r-
::r:i
:,.
"i
r::1
r-
sr<
:ii
Fi;.:. :150 s;
:,.:
::r:i
Fig. 358. I magini pielocaliceale de intensitate inegală (mai

accentuată în dreapta) , din caµza obstacolului creat pe calea
de excreţie (rinich i drept cu mobilitate anormală) . Rinichiul
stîng prez intă aspect morfologic ş i funcţional normal (urografie
intravenoasă) .
Fig. 359. Urografie intravenoasă. I magine ureteropielocal iceală
dreaptă mult contrastată , cu dilataţie (calcul în ureteru l pel
vin drept). Arborele pielocaliceal stîng normal .
MODIFICARTLE RADIOLOGICE ELEMENTARE AU .4PARA TULUI URINAR 3 59
trebuie citată în primul rînd tubercuio�a .},e întimplă însă uneori ca un rinichi
tuberculos să el imine mai 1iine-inibstanţa· opacă decît rinichiul sănătos ş i să
obţinem astfel o imagine mai intensă de partea afectată decît de cea sănătoasă .
Are loc deci o inversare a testului clas ic , care , la o privire superficială, consti
tuie o sursă de eroare . O s ituaţie s imilară o p oate avea şi existenţa unui
obstacol ureteral care nu obstruează complet calea de excreţie ş i care , creînd
d ificultăţi scurgeri i urinei , duce la apariţia unei imagini p ielocaliceale mai
intense de partea obstacolului (fig. 358 , 359) . Ş i de data aceasta se produce
o inversare a testulu i , cu aceleaşi posibilităţ i de eroare .
Absenţ a secre ţ iei

l n general s e consideră că dac� dup ă 30 min de la i nj ectarea substanţei
·de contras_t nu apare pe radiografie imaginea p ielocaliceală , funcţia d e con
�,entrare a rinichiului respectiv este _t,_o tal c ompromi s ă , traducînd , de cel e
r' :·--'\ ... >
,' \
Fig. 360. Absenţa secreţiei rinichiului stîng (neoplasm de col uterin). Uşoară hipotonie
pielică dreaptă (urografie executată la 5 , 1 5 , 25 min) . (n , b , c) .
.t ( ? ',
360 RADIODIAGNOSTICUL A P A R A T U L UI URINAR
mai multe ori un ri n_ ichi funcţ ional exclus . Semnificaţia n c estui aspect d e
rinichi mut „ e ste multipl ă" . D e cele m a i mu lte ori se pune prob lem a unei
ţ_nfecţii grave, ca tuberculoza , pionefroza etc . , urmată de distrugerea paren
chimulu i . Alteori abs e nţa s e creţie i s e datoreşt e unor _s �chel e traumatice ,
hipotrofiei congenitale sau c işti gg t e , unu i 12.!'0ces tumoral (fig. 360 , a, b, c) ,
sau unor obstacol e d e lungă durat ă în cale�- - d e excreţ ie .
TULBURlRILE EXCRJ.;ŢIEI RENALE
Calea superioară de excreţ ie a rinjchiulu i , Cq.lice, b�2:i_r.i �t , ureter.., asigură

în mod normal eliminarea urin e i . In stare norm ală , urina se evâcuează
în vezică fără nici o d i ficultat e . Î n stare patologică îns ă , au Joc tulburări
ale excreţiei care se traduc radiologic prin imagini de hip ertonie, h:_iperchi
nezie , spasm , hipotonie , stază .
Existenţa unui obstacol organ ic - în calea d e excreţie - determină o
j en ă în scurgerea urin ei ş i un efort suplimentar din partea fibrei musculare
netede c are , pentru a învinge obstacol ul , se contract ă mai putern ic şi s e
hipertrofiază ; c ă i l e urinare s e adaptează astfel situaţ.iei create de e xi stenţ a
obstacolulu i . Aceasta este faza d_e h i _R erton i e , urmată l a un interval variab i l
d e obosirea muşchiului , câres e· ·d estinâeşiâevine aton d easupra obst acolul u i ,
d eterminînd dilatatia c ăii d e excret i e la acest nivel : .
D ilataţia s e poate produce însă' ş i la distanţă de obstacol ; sînt cunos
cute cazuri în care un calcul al ureterului terminal determină o d i
lataţie localizată exclusiv la n ivelul unu i calice (hidrocalice ) . D e asemenea ,
d ilataţ i a s e poate forma distal d e obstacol , prin intervenţ i a , l a acest. n ivel ,
a une i _ infecţ,ii secund are .
Trebuie menţionate aici ş i hiperton iile ş i d ilataţiile care se formeaziţ_,.
de-a lungul qăii de excreţie în l ipsa unui obstacol organic . Lucrurile se petrec
în asemenea cazuri ca şi cînd anumi te porţiun i ale căii de excreţie ar dob înd i ,
pe_cale reflexă , o adevărată funcţie sfincteriană ; aceste zone sînt capab il e
să se contracte şi să dev ină spastice , creînd astfel obstacole de natură funcţio
nală, care sînt urmate, ca şi cele organice , de hipotonia şi atonia musculaturii
suprasolicitate . Aşa se întîmp lă în cazul unor inf�cţii , ca tuberculoza renală
s au p ielopefrit a , sau ,a l unor tulburări endocrine , · cum s înt cele d in-sarcînă ,
cal''e deterinină dilatati a precoce a căilor urinare . S înt c itate î n sfîrsit ca zuri
de dilataţ i i congenitale .
Hipertonia
Aspectul radiologic al hiperton iei p ielocal iceale es te cît se p oate de

caracteristic : c!}.vitatea p ielică apare de d imens iuni reduse şi opacifiată slab ,
datorită evacuării rap ide a conţinutului său prin hiperch inez ia însoţitoare .
__g�Jicele iau un aspe c t grac il , fi ind în gener a l înguste, cu contururi fin
trasat e (fig. 3 6 1 ) şi cu î ntreruperi l a trecerea în bazinet datorate asoc i eri i
unor co ntracţii putern i c e a l e sfincterului p i e localiceal.
J/ODIF/CĂRILE RADIOLOGICE ELEMt:NTARE ALE APARATULUI URINAR
fig. 361. Imagini de hipertonii'

pielocaliceală, bilaterală (urografie
intravenoasă).
Deseori, _hipertonia în

greuiază sau împiedică chiar
apariţia imaginilor urografice
de· partea interesată. Astfel,
]�ipertonia ureterului se poate
însoţi de absenţa imaginii a
cestuia pe porţiuni întinse.
La nivelul vezicii uri
nare, ·u:n aspect caracteristic
îl· constituie· vezica rotundă,
cu dimensiuni reduse, întîl
nită în 9isti\a bacilară, dato
rită hip_(_)rtoniei . detrusorului.
Acesta, hipertrofiindu-se cu
timpul, apare sub forma unui
� . regulat, care înconjură
substanţa de contrast.
Hiperchinezia
Hiperchinezia traduce o
ereştere a contractilităţii căilor
ae·excreţie şi se prezintă pe
urografie sub forma de unde
peristaltice numeroase şi de
amplitudine crescută. Uneori, mai ales atunci cînd există şi o uşoară dilataţie,
îireterul ia aspect moniliform, dilatările şi îngustările apărînd mai evidente.
Ca şi hipertonia, hiperchinezia - poate fi primitivă, datorită unei ex
citaţii permanente a centrilor contractilităţii pieloureterale, cum se
întîlneşte la indivizii care prezintă un dezechilibru neuro-vegetativ, ..şi este
cunoscută de unii autori sub numele de „nevroza aparatului urinar". Spre
deosebire de hiperchinezia primitivă, cea· secundară_ apare ori d-ecîte ori
exţstă o obstruare acută a căilor urinare superioare. In acest caz, hiperchi
nezia reprezintă un mijloc de învingere a obstacoluhi.i care i-a dat naştere.
Spasmul
Constitue _Q. GOntracţie tot_;:dă, de ]ungă durată, care împiedică m:9gre
siunea coloanei de lichid în căile urinare. Poate fi localizat în oricare punct
al căii superioare de excreţie, uneori Ia nivelul unui sfincter, de a căŢei con
tracţie normală trebuie diferenţiat uneori ]a examenul radiologic. Insoţin
du-se de dureri sub formă de colici şi de eritrocite în sediment, spasmul se
deosebeşte, clinic, de contracţi�}iziologică a sfincterului, care reglînd trans
portul în calea de excreţie nu determrnă modificări; c}inice ca cele alll�1-
' / �
tite mai înainte. Radiologic, spasmul ia forma unei întreruperi persistente

a coloanei opace pielourcterale, depăşind în mod vizibil locul de proiecţie
al unui sfincter al căilor urinare. Deobicei apariţia spasmului este deter
minată de cauze variate, de exemplu de un calcul migrat în ureter, prin
iritaţia conductului ureteral, de o distensie bruscă a calicelor, bazinetului,
sau însoţeşte o afecţiune medulară sau de vecinătate (apendicită, metro
anexită).
Hipotonia şi atonia
Hipotonia si atonia se caracterizează prin scăderea, în grade diferite,
a �1i§ităţii stRm, de contracţie permanentă a fibrelor musculare şi au
ca substrat o alungire a acestor fibre. Deşi se însoţesc de dilataţie şi alun
gire, hipotonia şi atonia căilor urinare superioare nu influenţează evacu
area acestora atît timp cit contractilitatea este păstrată. Explicaţia constă
in faptul că evacuarea este influenţată de m_otilitate şi nu de starea de
tonus a căii de excreţie. Pe urografia intravenoasă, cu ajutorul căreia studiem
modificările tonusului căilor urinare superioare, hipotonia şi atonia se pot evi
denţia prin trei feluri de imagini, care le traduc_prezenţa lll. nivelul sinusurilor
papilocaliceale, bazinetului şi ureterului. Intrucît,�âlterările tonus1ţlui
căilor de excreţie se pot exterioriza printr-o gamă larg&-de 3:specte care diferă
gradual, vom descrie în cele ce urmează expresia radiologică a celor mai
pregnante, realizate în stările de atonie.
Imaginile de _atonie papilocaliceală sînt definite prin destinderea fun
durilor calicelor, care apar sub forma de umbre rotunjite sau ovalare, mai
mult sau mai puţin voluminoase, cu conturul regulat sau·u'"ş'm, neregulat, bine
individualizate, realizînd aspectul de „ciorchine de strugure" (fig. 362, a, b).
Asemenea imagini se pun în evidenţă de obicei pe prima urografie
şi apar izolate de calice şi bazinet, care rămîn mult timp neopacificate.
Executarea de radiografii, după 25-35 min de la începutul examenului,
evidenţiază uneori imaginile calicelor şi bazinetului.
Diferenţierea între aspectul realizat de atonia papilocaliceală şi cel
al unei ulceraţii se face uşor, întrucît imaginile de atonie apar chiar pe
prima urografie, în timp ce cavernele nu se pun bine în evidenţă decît pe
urografia cu compresie. Ulceraţiile au de altfel un contur mai neregulat
decît regiunile papilocaliceale dilatate prin atonie şi :;:e injectează conco
mitent cu calicele majore şi bazinetul.
Atonia pielică. Se traduce pe imaginea radiologică prin cîteva trăsă
l uri caracteristice. Bazinetul este uşor dilatat şi prezintă totdeauna o
imagine foarte netă de intensitate crescută, care persistă aproape neschim
bată pe toate urografiile. Conturul său medial este rectiliniu, oblic în jos
şi în afară, confundîndu-se cu marginea externă a muşchiului psoas (sem
nul lui Hutter) (fig. 363). Acest aspect se datoreşte faptului că peretele
intern al bazinetului lipsit de tonicitate se mulează pe faţa externă a
psoasului. Atonia pielică poate fi determinată de cauze foarte variate, dintre
care mai frecvente sînt sarcina (fig. 365), diverse obstacole cum sînt
calculii, stenozele bacilare, i nflamaţiile căilor de excreţie. Este descrisă
şi o formă primitivă, congenitală, care determină apariţia unui megabazinet.
MODIFJ(;ARILE RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE APARATULUI URTNAR 363
Fig. 362. "Crografie intrave

noasă la 15 si 25 min de la
injectarea substanţei de con
trast. Atonie şi stază urete
ropielocaliceală dreaptă. Ba
zinetul stlng nu se injectează
-cu substanţă opacă; imagini
de staztt caliceală (tubercu
loza renalft stîngă) ( a, b).
:Fig·. 36:l. Atonie pielic;t bi ..

lateralf1. Conturul intern :ii
bazinetului drept se mu
lează pe psoas (urografie in -
travenoas;t).
3G4 RADIODIAGlWSTICUL APARATULUI URINAR
Fig. 364. l-rografie intrave

noasă. în dreapta: imagine
de stazrt la nivelul calicelui
superior (calcul pielic drept 1
şi atonie ureteralrt; ureterul
apare pe urografiile execu
tate la diverse intervale
(a = 5 min; b = '15 min;
(c = 25 min), uşor dilatat,
alungit, ondulat, foarte evi
c_lent pe toată întinderea sa.
ln stînga: arborele pielocali
ceal prezintă aspect morfo
logic şi funcţional normal.
MODIFICARILE RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE APARATULUI URINAR 365
Atonia ureterală este caracterizată printr-un ureter flasc, uşor dilatat,

alungit şi ondulat, foarte evident la examenul urografie pe toată întinderea
sa sau numai pe o anumită porţiune (fig. 364). Spre deosebire de ureterul
cu tonicitate normală, un ureter aton formează de obicei în segmentul infe
rior un sifon, mai ales în prezenţa unui rinichi mobil.
Reamintim că unele examene, cum sînt pielografia ascendentă (prin
acţiunea sondei) şi urografia intravenoasă cu compresie (prin acţiunea
balonului compresor) pot realiza cuduri artificiale ale ureterului. De ase
menea, că nu trebuie considerată patologică cudura ureterului situată în
mod obişnuit în dreptul vertebrei L4 , care este o cudură fiziologică, res
piratorie.
Trebuie să menţionăm cu această ocazie că geneza cudurilor ureterale,
problemă at.ît de discutată, pare a fi numai o consecinţă a modificărilor de
tonicitate ureterală şi nu este legată de modificări morfologice. Aceasta
explică de ce marea majoritate a cudurilor sînt foarte bine suportate.
În general, atonia ureterală cunoaşte aceleaşi cauze ca şi atonia pie
lică, căreia îi este de cele mai multe ori asociată.
Staza
Ori de cîte ori substa nţa de contrast, administrată pe cale intrave
n oasă se opreşte la nivelul unui segment al aparatului urinar mărindu-i
inten sitatea, observăm apariţia de „imagini de stază". In această pri
vinţă se poate vorbi de două tipuri de imagini, caracteristice, şi anume
rinichiul o ac (expresie a stazei renale) şi căile
- excretoare intens opacificate
expresie a stazei m aparatul excretor).
1n primul caz se constată o accentuare a opacităţii parenchimului renal,
iar în al doilea o creştere .marcată a intensităţii imaginii unuia din segmentele
căii de excreţie renală.
Staza renală. Staza renală poate fi determinată de orice obstacol situat
în calea de excreţie: obsta·c ole organice (tumori, stenoze bacilare, calculi) sa u
fu ncţionale, tumori din vecinătate.
Sînt cunoscute două tipuri de stază renală, şi anume: staza totală şi
staza
™
partia)ă.
In cazul stazei totale, obstacolul situat în calea de excreţie realizează
o creştere bruscă, peste 60 mm mercur, a resiunii intra ielice, ceea ce deter
mină impermeabilitatea 1 tru m renal şi reţinerea produselor activităţii
secretorii în parenchim şi tubii re11n)i, ca şi cînd sistemele sfincteriene pre
papilare ar fi blocate. Rezultatul este absenţa secreţiei în căile de eliminarQ.,
În staza renală part ială, obstacolul este incomplet, datorită de cele
mai multe ori faptului că elementului mecanic nu îi este asociat decît în
mică măsură.unul funcţional (spasmul); în aceste condiţii se produce o pre
siune endocavit.a.ră mai mică, fără răsunet asupra parenchimului renal, care
î� i păstrează activitatea secretorie.
Staza renală parţial� este mult mai des întîlnită decît cea totală ş1
recunoaşte drept cauze mai frecvente tuberculoza renală, litiaza renalii. �,
pielonefrita.
w
o:,
o:,
::c
:,..
�
o
�
;;:
o
o
:,,
..,
V,
;:;
c::
r
:,..
�
..,
:X,
:,..
c::
r
s
c::
::c
�
:,..
:X,
l<'ig. 365. Imagini de stază renală:

a- radiografie retrnl,L simplti: umbra rinichilor nustcvidcntiazădccît parţial. îndnns!'bi polul inferior al rinichiului stîng. Calcul pe traiectul lll'ete
rului drept.; li - urografie intravenoasă. la 25 min: umbra renalii dreaptă apare mult mai evidentă. pc t.oată întinderea sa, cleclt pc
radiografia rcnal,L simplă. Stazrt renală parţială (nefrografie cu pielografir.l, cn imagini cir. stazii caliceal,L dreaptă.
MODIFlCÂRlLE RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE APARATUL UI URINAR 36Î
Aparitia unei staze artiale în litiaza renală demonstrează că aren

chimul rinichiului nu este corn let alterat şi că după îndepărtarea o sta
colului el îşi poate relua funcţia. ln cazu tu ercu oze1 rena e, ea arată că
funcţia secretorie a rinichmlui nu este total compromisă. Studiile efectuate
pentru evidenţierea stazei renale în cazul nefritelor nu au dat încă rezul
tate suficient de concludente.
Radiologic se poate vorb i de stază renală atunci cînd umbra paren
chimulm renal apare, după injectarea intravenoasă a substanţei de contrast,
mult mai evidentă şi cu contururi mult mai nete decît pe radiografia renală
simplă. Pentru a afirma deci existenţa stazei renale este absolut necesar să
comparăm intensitatea umbrei renale de pe radiografia renală simplă cu
cea obţinută după injectarea substanţei de contrast. Cele două examene
trebuie să fie executate b ineinţeles în. aceleaşi condiţii tehnice. Vor fi soco
tite pozitive, numai acele imagini pe care, după injectarea substanţei de
contrast, umbra renală apare pe toată întinderea sa, cu o intensitate în mod
evident crescuta ş1 cu contururi mult mai nete m raport cu radiog1 afiile
si �� le (fig. 365, a , b , şi 366).
/ ln staza totală se opacifică numai parenchimul renal, î n timp
ce <J ipseste subst:ui.ţă
op acă la nivelul cali
c�or, bazmetu lni şi
ureterului. _j2ip ace_astă
cauza o asemenea ima
gine se mai numeşte şi
,,nefrografie fără pielo
grafie" sau „nefrograhe
e� tivă".
p, Staza renală parti�lă
se carac erizeaza prm
tr-o opacificare accen
tg ată a parenchimului
renal, concomitentă c11,
aceea a calicelor1 bazi
netului ş1 ureier�i.
Arborele ureteropieloca
liceal poate prezenta u n
aspect morfologic normal
sau poate fi dilatat. Ima
ginea mai este cunos
cută si sub numele d e
..nefrografie cu pielo-
�
Fig. 366. Stazft renală par

ţi ală , obţinută duptt compre
sie (urografie intravenoasă).
368 RADIODIAG NOSTICUL APA RATULUI URINAR
în scop explorator, se poate obţine artificial un grad de stază renală

prm asocierea urografiei cu compresia.
Staza în aparatul excretQ.,r

_,
Staza în aparatul excretor se datoreşte prezenţei unui obstacol incom
plet, care jenează scurgerea urinei şi blochează peristaltismul. Rezultatul
este acumularea urinei opacifiate deasupra obstacolului şi apariţia unor
imagini radiologice de intensitate mult crescută, deosebit de nete şi per
sistente, care pot fi evidenţiate pe filmele executatf'la diferite mtervale de
timp (fig. 338, 359, 367 ) . Aceste imagini puternic contrastate, aşa-numitele
ip) agini ţoarte frumoase" (Coliez), pot fi observate la orice nivel al căii
� e excret1e.
În funcţie de gradul obstrucţiei şi de localizarea ei, în calea de excreţie
se disting următoarele forme de stază : prepapilară, caliceală, p ieloca liceală
şi ureterală .
J<'ig. 367. Urograf ie intravenoasă. I m agini de stază ş i h ipotonie ureteropielocalicealii
(sarcină în luna a ? ·a).
l•' i g . 36� . Umbre prepapilare
( Hi ckcl) ( schemă) :
1 - asnec t normal : 2 - d i lata tic ş i
ernz 1 n n i bac i l are ; 3 - d i la la U i fiirf1 r.1·0-
zinn i ; uneori h i d ronet'rnzrt : ·4 - d i l ata
ţ i i însot i te lle eroz i u n i ; adeseor i 11 i ohi·
dronerrozc'i .
I 2
8
MODlFICARILE RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE APARATUL UI URINAR 369
Cauza stazei prepapilare (fig . 368) este prezenţa la nivelul cau urinare
superioare a unui obstacol care ridică presiunea urinei în interiorul cavităţilor
de excreţie la 40 -50 mm Hg si face ca urina să stagneze în sinusurile papilo
caliceale . Staza prepapilară se manifestă radiologic prin opacificarea fundu
rilor unora dintre calice, în timp ce restul acestora , bazmetul ş1 ureterul
nu �înt reprezentate. Imaginile pau ilelor au formă ş1 d1mensiu111 normale,
dar o opacitate crescută..; Pentru a pune în evidenţă toate calicele şi bazi
netul , va trebui - întrucît umplerea lor se face cu o oarecare întîrziere -
să se execute mai multe radiografii la intervale variab ile. Imaginile de
stază prepapilară sînt reversib ile : după îndepărtarea obstacolului (calcul ure
teral , sarcină etc. ) , ele pot dispare (fig . 367 ) .
Stagnarea urinei l a n ivelul unui calice sau al unui grup caliceal pro
duce imaginea de stază caliceală. E.e urografie, calicele sau grupul cahcear
interesat apar muÎt mai evident reprezentate decît cele din vecinătate .
Asemenea imagini se datoresc unui obstacol recent care nu a dus încă la
dilataţ ia cavităţilor de excreţie.
Imaginile de stază pielocalicerilă şi ureterală sînt determinate de un
obstacol incomplet, situat la rnvelul căii de excreţie, de ob icei în bazinet
sau ureter . Cavităţile caliceale, bazinetul · şi porţ.iunea de ureter situată
deasupra obstacolului apar deoseb it de b ine puse în evidenţă . · Imaginea
lor aminteşte pe cea obţinută după compresie (fig . 365).
Sta::,a ureterală poate fi totală sau segmentară. În primul caz , ureterul ,
bazinetul ş i calfoele apar la examenul ' urografie foarte b ine reprezentate '
concomitent pe toată întinderea lor.
Staza ureterală segmentară se manifestă urografie sub aspectul unei
opac ităţi intense, situată deasupra obstacolului .
l\Iodificări elementare predominant morfologice
3IODIFICĂRI D IN PARTR\ RINICHIULUI
(?Iodiîicări dimensionale
•
U Rinichiul mare . Această noţiune comportă de la început diferenţierea
a d6uă aspecte, şi anume acela al rinichiului mare patologic şi al rinichiulu i
devenit mare prin preluarea funcţiilor celuilalt rinichi , exclus operator sau
funcţional .
în ceea ce priveşte hipertrofia compensatorie se ştie din fiziologie că
rinichiul obligat să depună o muncă excesivă poate să prezinte , pe lîngă o
achvitate crescută, şi o mărire a volumului său . Gradul de mărire com
pensatOr'ie a rm1chmlm este diferit, în raport cu factori i care cer adaptarea
Fig, 369. Urografie intrave

noasă . Nefrectomie dreaptă. H i
pertrofia rinichiului stîng, cu
dilataţie pielouretrr::t lă compen
satorie .
lui la noile condiţii funcţionale impuse organismului . Meer a observat că

după nefrectomie rinichiul restant îşi măreşţe cam cu 33 % aria radiologică
faţă de cea prezentată înainte de operaţie. In cazul cînd afecţiunea pentru
care se face nefrectomia a avut o evoluţie lungă , de mai mulţi ani , rini
chiul sănătos suferă o mărire mai puţin importantă a volumului său . ln
acest caz a existat posibilitatea adaptării treptate a· rinichiului cu mult
înainte de manevra chirurgicală. ·
In lipsa actului operator, modificările de volum compensatorii sînt
mai mici sau chiar inexistente, deoarece rinichiul patologic păstrează încă
oarecare capacitate secretorie, ceea ce permite celui sănătos să facă faţă
nevoilor organismului , fără un efort exagerat .
În ceea ce priveşte substratul anatomic al hipertrofiei compensatorii ,
el este reprezentat printr-o mărire de volum a elementelor preexistente ale
rinichiului, fără să existe o neoformâtie de tn61 sau cte glomeruh. Pe Eaza
datelor clinice s-a stabilit că hiperfl!nctia compensatorie este aceea care
precede hipertrofia compensatorie, o activi tate funcţională de două ori
II)tţ mare corespunzînd unei egale hipertrofii anatomice.
o
� Examenul radiologic evidenţiază în cazul hipertrofiei compensatorii
M:mbră renală cu dimensiuni crescute ale căreT cavit.ă i excretorii Rînt
şi-Je mai mult sau mai puţ,m m rite (fig. 369, 37 ) . Faptu ca m an-
El::
o
t,
....,
�
Q
�
t'1
:.,
:...
�
g
o
o
<;)
t'1
t'1
t-,
t'1
�
�
;.:
:,,
t'1
:...
t-,
!"'I
"':...:...
:,,
:...
'-i
�
�.c::
ş;;
:z:
:...
:,,
Fig. 370. Rinichi drept exclus chirurgical (nefrectomie cu 5 ani în urmă) . Rinichi stîng hipertrofiat , cu hipotonie urete rală .
Artroză sacroiliacă stingă.
Fig. 371. Urografie intravenoasă . Umbrele renale mu lt mărite de volum ajung cu polul inferior aproape de crestele iliace.
Eliminarea este prezentă, bilateral; calicele sînt. îndepărtate, dezqrieotate , c.u calj bru redus; unele calice prezintă dilataţii ; w
-.J
cavitatea p i elică dreaptrt mult dila tată (rinich i polichisticl . ,_.
372 RADIODIA G XOST!CUL A P A R A T U L UI URI N A R
Fig. 372. Rinichi drept mult

mărit de volum (tumoral) .
Substanta de contrast nu
poate fi' introdusrt cu sonda
de pielografie.
tec-edentel e imediate sau îndepărtate ale bolnavului este semnalată exclu

derea chirurgicală sau fiziologică a celuilalt rinichi ne ajută suficient pentru
diferenţierea imaginii de aceea a unui rinichi mărit, patologic.
1n ceea ce priveşte rinichiul mare patologic, el pune probleme mai
<lif ici le prin aspectele mai variate pe care le prezintă, ca şi prin necesitatea
stabilirii - prin mij loace radiologice, clinice sau de laborator - a cauzei
c are le-a produs.
Creşterea de volum a rinichiului poate fi dată de multe afecţiuni. Unele
din ele, cum sînt pionefroza,_, tumorile benigne şi o parte din tumorile maligne,
determină o creştere ae volum parţială. Spre deosebire de aceste afecţmm,
hidronefroza accentuată, rinichiul ichistic si unele tumori maligne pro
duc o mărire totală a rinichiulgi (fig. 371, 372). La copi , rmw m vo um ·
este in cele mai multe cazuri consecinţa unui nefro lastom. Un diagnostic
etiologic nu se poate pRne în general deci deci acă ra wgra 1a renală simplă
este urmată de o uro afie intravenoasă sau o pielog_rafie as·cendentă. Creşte
r
rea de volum a rm1c iului poate fi simulată uneori de o masă tumorală din
Yecinătate (veziculă biliară mare, splină mare, ficat mare etc.), fapt la care
MODIFICĂRILE RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE APARATULUI URINAR
373
Fig. 373. Pielografie ascendentă.
Rinichiul drept are dimensiuni
mult reduse ; normal situat. Ar
borele său pielocaliceal aj unge
p ină la conturul superoextern al
umbrei renale . Parenchimul re
nal este mult redus de volum
rin ichi hipoplazie) .
- >-lmie să ne gîndim totdeauna. Trebuie de asemenea să nu omitem posibili-

- < ea prezenţei unui rinichi deplasat înainte, care, deşi are un volum normal ,
: . ::-.d mai aprop iat de focarul tubului , da o umbra mărita". -- -
$Rini chiul hipoplastic. În rini_chiul mic atrofie con enital, sînt uţ in
>z,-oltate toate elementele sale structurale. E apare pe 1magmea ra 10 o
- : �< eu dimensiuni reduse, prezentînd un bazinet mic Eliminarea de urină
: c, ,:· ifiată este îrîraport cu cantitatea de parenchim renal existentă (fig.}73 ) .
j}Iocliîicttri de formă
J}oselarea rivichi11l11i cunoaşte cauze multiple, cum sînt : _tuberculoza,
. :: �-:,nefroza, tumorile si chisturile renale, unele malad)i congenitale, p io
- � : �- : za etc. Modificarea conturului extern al rinichiului sub formă ele Ifose
. : �: ::r n rnsc 1ta un mteres real decît atunci cînd există concomitent si mod1fî
. : : : s l e calicelor opacificate sub formă de amputatie, îngustare, depJ�sare etc .
: :. -::. :e3t caz , boselarea conturului renal exprimă existenţa unei masa
3 74 RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI URINA R
patologice expansive, care poate fi de natură igflamatorie, chistică sau tumo

rală. Astfel, un rinichi mare, boselat, însoţit de modihcari �itecturii şi
raporturilor calicelor, bazinetului şi ureterului constituie un sindroinraâto=
logic suficient de evocator pentru existenta unei tumori sau a unei formaţii
pseudotumorale.
Modiîicările de situaţie şi pozitie
Deplasarea rinichiului . Radiografia renală poate arăta un rinichi cobo

rît , deplasat în sus, în afară, înăuntru sau înainte. De asemenea, modificări
ale orientării sale în raport cu axele care îi definesc poziţia. Cauz ele mai
frecvent întîlnite în asemenea modificări sînt tumorile renale, ptoza renală,
ectopia renală (fig. 372, 374, 376) etc.
lUODIFICĂRI ALE CĂII DE EXCREŢIE
Modificări d e situaţie şi poziţie
Dezorientarea. Orientarea normală a calicelor, bazinetului şi urete

rului poate h modificată în cazul unui rini9hi anormal congenital sau
datorită compresiunii ce se exercită la nivelul acestor cavitaţi de către o for
maţie ex pansivă, intra- sau extr3.!fl!l aj ă_,__ � -
Pe imaginile realizate ca urmare a acestor cauze, se pot întîlni situaţii
diverse. Bazinetul poate prezenta o poziţie normală, în timp ce unul sau mai
multe calice se orientează într-o direcţie neonişnmta. Un exemplu concludent
în acest sens îl constituie rinichiul în potcoavă, la care calicele se proiectează
între umbra pielică şi cea a coloanei vertebrale, în timp ce bazinetul şi seg
mentul proxima} al ureterului privesc lateral : Asemenea modificări în orien
tareaarborelm uretero--:-c-atree-a+--sint, ca şi m cazul rinichiului polichistic,
uşor de inter pretat, deoarece ele se evidenţiază bilateral (fig. 375, 37 1), fapt
revelator pe ntru prezenţa unei afecţiuni congenitale.
Atunci cînd modificarea arhitecturii pielocaliceale este unilaterală,
se pun probleme dificile de diagnostic pozitiv, întrucît o asemenea situaţie
poate fi creată de un rinichi care, în afara unei mobilităţi neobişnuite, nu pre
zintă nici un element patologic, ca şi de unul cu alterări morfologice grave .
I n cazul unui rinichi cu mobilitate anormală, la examenul radio
logic, în diverse poziţii, calicelesliperrnare apar uneori deviate. Un aseme
nea aspect al calicelor poate preta la erori, întrucît aici dezorientarea este
numai aparentă, fiind cauzată de bascul.g.rea rinichiului pe axul său orizon
tal (fig. 376). Pentru a trage concluzii corecte în acest caz, este necesara
executarea unei urografii intravenoase însoţită de compresia regiunii abdo
minale. Sub acţiunea compresiei, rinichiu�i redresează
axul vertical, iar arborele _pielocaliceal nu mai apare dezorientat.
Un examen radiologic atent oferă posibilitatea să evidenţiem cu uşu
rinţ ă modificările reale ale situaţiei căilor excretoare. Pentru a afirma exis-
:;::
Fig. 374 ' ,..._.s!'f; i�Jllr,..:: "' 6 . v�'liilia l g.......,,
o:..
:a,
.....
"'
,-
:a,
:,,.
o,-
i::,
o
"'o
C)
"',-
"':;::
"':;::
'-l
:,.
:a,
r,,
:..
,-
r,,
:,.
'1:1
:,.
:a,
:...
'-l
c::,-
�
c::
:a,
�
:,.
I I
:a,
Fig. 375
I\
Fig. 374. Pielografie ascenden tă . Rinichi drep t anormal situat, cu stază p ielică (ectop ie sacro iliacă dreaptă) . w
'-l
Fig. 375. Modificări de orientare şi poziţie ale arborelui pi elocaliceal , bilaterale (rinichi în potcoavă) . c.n
376 RADIODIAGNOSTICUL APARATUi.Ul URINAR
F i g . 3 '7 '7
Fig. 376. Pielografie ascendentă . Orientarea calicelor şi a baz inetului este modificată ;
d ilataţia pielocaliceală este accentuată ş i de presiunea cu care s-a introdus substanţa de
-contrast (ptoză renală dreaptă) .
Fig. 37 7 . Formaţie tumorală situată în p o lu l superior al rin ichiului stîng, care depla
sează arborele pielocaliceal ; arcul format de baz inet şi calicele superior ap are mo dificat
·(pielografie ascendentă stingă) .
tenţa unei asemenea modificări la nivelul calicelor, se va apre cia <:u gr1J a
distanţa care separă calicele deviat de calicele vecine . Astfel , de exemplu ,
în cazul unei tumori care se dezvoltă între un calice mediu şi un calice sup e
rior observăm îndepărtarea unei cavităţi de cealaltă şi apropierea calicelui
mediu de cel inferior . Tot pentru a afirma prezenţa unor dezorientări a cali
celor trebuie să apreciem direcţia acestora în raport cu cea normală sau să
comparăm imaginea arborelui pielocaliceal de partea dreaptă cu cea de partea
stîngă , deşi simetria nu este constantă .
Topogr�ia bazinetulu i poate fi şi ea modificată în raport cu coloana
vertebrală . Se poate întîlni astfel dezorientarea bazinetului şi a calicelor ,
care apar împinse sau coborîte ca urmare a unei _ptoze renale (fig . 376),
un,gi ectopii (fig. 374) sau unei formaţii tumorale sau pseudotumorale -
·( fig . 377), renale sau pararenale . · ·.
Traie_ctul ureterului poate fi deviat în urma compresie.i pri�tumori ale
polului inferior renal (tumori paranefretice , mase ganglionare) , �taţ i ei rini-
MODIFICARILE RADIOLOGICE ELEMEr."TARE ALE APARATUL UI URINA R
377
Fig·. 378. "Creter retrocav . Î n dreptul verte

brelor lombare 3 şi 4 , ureterul ia as p ectul
unui S întors către linia medi ană .
chiului pe axul său polar (ppin pres iu

nea exercitată de tumori paranefret ice)
sau prin poziţia anormală a baz inetu
lui (fig. 377) . Ureterul deviat în urma
compresiei prin tumori polare inferi
oare , malignţl sau chistice, poate forma
o . c oncavitate externă. Spre deosebire
de acest aspect , în cazul unor ade
nopatii lombare , abcese potice, tu
mori , cum sînt !imfosarcoamele etc . ,
dev ierea ureterului descrie o curbură
cu concavitate internă.
Un aspect cu totul part icular
-este cel realizat dej(ureteru l retrocav . I(�
Această anomalie congenitală apare în cazul persis tenţei venei cardinale dor
�ale , din care , formîndu-se vena cav ă , lasă ureterul înapma e1 A cesta ia ,
in porţiunea sa iniţială , un traiect orizontal , se apropie de L3 si merge mai
intîi spre linia median ă , şi apo i ia o poziţie il iacă si pelviană normală
(fig. 378) . Pentru a demonstra acest aspect caracteristic este necesară exe
cut area unei rad iografii de profil sau de semiprofil.
Devierile Q!'etrei posterrnare , care p ot duce la un aspect scol iotic al
acesteia, se datoresc în general împ ingerii conductulu i de către un adenom
de prostată. Sechelele dup ă o ruptură se pot însoţi şi ele de mod ificări al.e
traiectului uretral .
}Iodificări de calibru
Dilatatia. La mecanismul de apariţie al acestei modificări elementare

r -ontribuie , pe de o parte , infecţ ia , care determ ină paralizia fibrelor muscu
l are neted e , iar pe de altă parte , existenţa unu i _obstacol, responsab il de creş
t erea presiunii urinei la n ivelul că ii d e excreţ ie . Uneori , dilataţia caliceală ,
hazinetală şi ureterală întîlnite la acelaşi rinichi pot f i determinate concom i
t ent de infectie si stază urinară.
Di-,;,tatia c�liceală poate interesa un calice m inor , un grup calicea! sau
,:· a;- ităţile caliceale în totalitat e .
Cînd dilataţia afectează u n calice m inor , asp e ctul său normal s e modi
:ică 'in grade diferite , după gradul d i ,tensiei . Calicele realizează aşa-zisul
a 3 pect de bil ă s au de petală de floare putînd avea conturu_rile difuze ,
::,_n fractuoase, datorită eroziunilor şi ulceraţiilor d e la n ivelul l or . D1lataţ1a
; mm grup cal i cea} (hidron efroză cal iceal ă) (fig. 379) s e însoţeşte uneori
. [ ,:, aspecte radiol ogice c arac teristi c e , care în ansamblu real izea z ă aspectul
l -? petale d e floare (fig. 380) (cunoscuta „ imagine în margaretă" ) .
RADIODIAGNOSTICUL APARATUL UI URINAR
J
J
Fig. 379 Fig . 3 8 0
Fig. 3 7 9 . Tuberculoză renalft dreaptă . S e remarcă îndeosebi îngustarea calice l u i superior,
cu d ilataţia grupului calicea! supraiacent (p ielografie ascendentă} .
Fig. 380. Tuberculoză renală stîngă : dilataţia calicelor mici superioare (aspect de „floare
de margaretă"} ; d ilataţia calicelu i inferior (pielografie ascendentă) .
Apariţia unor asemenea imagini este urmarea unei îngustări a calicelui mare
corespunzător (mai frecvent de natură baccilară) sau prezenţei unui calcul
la nivelul acestuia, elemente răspunzătoare de dilataţia în amonte a cavi
tătilor
' aferente.
Dacă procesul de dilataţie cuprinde calicele în totalitate, se întîlnesc
imagini identice celor descrise la atonia caliceală (fig. 381, a, b,c ) . Calicele
apar, aşa cum am mai spus, sub formă de umbre rotunjite sau ovalare, mai
mult sau mai puţin voluminoase, în funcţie de gradul dilataţiei, complet
izolate sau, dimpotrivă legate de bazinet. în ultimul caz, bazinetul este de
obicei aton, voluminos, slab injectat, din cauza diluţiei substanţei opace în
urina care stagnează la acest nivel. Alteori, bazinetul poate avea un volum
normal sau chiar dimensiuni reduse, cum se întîmplă în unele cazuri de tuber
culoză (cînd rinichiul a devenit atrofie) sau de malformaţii congenitale
(rinichi atrofie congenital ) .
În legătură cu dilataţia căilor excretoare se menţionează de foarte
multe ori şi eventualitatea destul de des întîlnită de multiplicare a calicelor.
MODIFICARILE RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE APARATULUI URINAR 379
Fig. 381 . Litiază renală stîngă ( a, b , c . ) . Calcul i ln polul inferior cu stază caliceală şi
multip l icări de calice (urografie intravenoasă executa_tă la 'i O min de la inj ectarea sub
stanţe i de contrast) (c) ; calcificări ganglionare . In dreapta, arborele p ielocaliceal
prezintă aspect morfologic şi funcţional normal .
Fig, 382. D ilatatie p ielocaliceală st ingă (pielografie

ascendentă) .
Suprapresiunea la n ivelul conductului urete

ral , însoţindu-se de stază şi dilataţia unor ca
lice invizibile în mod obişnuit, determină
evidenţierea radiografică a acestora (fig. 381 ,
a , b , c ) . Nu este vorba , fireşte, de o înmulţire
reală a calicelor, ci de crearea condiţiilor ne
cesare evidenţierii celor ce nu apar · în mod
obişnuit pe imaginea urografică . O asemenea
situaţie poate fi obţinută şi în cazul unui
rinichi normal , cînd după o compresie obiş
nuită apar în medie 10- 15 calice . Numărul
acestora poate creşte, după o compresie mai pu
ternică şi prelungită , pînă la 1 8 -20 . Această
multipl icare traduce de obicei prezenţa unui
calcul ureteral si mai rar o dis �ctazie de col
vezical .
D ilatatia bw.inetului recunoaşte drept
cele mai frecvente cauze anomaliile conge
nitale (megabazinet) sau fenomenele de stază
pielică de lungă durată .
Di.n punct de vedere radiologic , dilataţia
pielică poate lua un aspect caract eristic , cu
conturul superointern convex ; ea se însoţeşte
de calice integre (fig. 354 , a, b şi 367) sau
dilatate în grade diferite (fig. 382). Î n hi-
dronefrozele mari , dilataţia căilor excre
toare determină suprimarea calicelor , prin înglobarea lor în cavitatea
p ielică enorm dilatată .
pi(gtatia ureterului poate fi�totală sau segmentară l n prima eventua
litate , dilat aţi a este de cele mai multe ori urmarea refluxului vezicoureteral,
unui obstacol uretral, vezical sau ureteral, jos situat , atomei (de natură in
fecţioasă sau endocrină) , unor leziuni joase, vezicale (tumori maligne, dila
taţii chistice ale ureterului), prostatice sau uretra le (îngustări). D il ataţia seg
mentară recunoaşte cauze variab ile , cum sînt : litiaza, o dilatatie chistică etc .
"Cn ureter dilatat este în majoritatea cazurilor flexuos , cudat, prin alun
girea determinată de o atonie de origine inflamatorie, endocrină sau conge
n itală. "Cneori , aşa cum am mai văzut, alungirea ureterului poat e fi aparentă ,
însoţind o ptoză renală . "Cnele cuduri subpielice sînt consecinţ a unei artere
renale cu t raiect anormal. Adenomul de prostată voluminos poat e determina
de asemenea o cudură „în undiţă " la n ivelul ureterului terminal .
Atun c i eind sînt singurele modificări prezente pe filmul radiologic , dila
taţiile pun importante probleme de diagnostic . Asocierea lor cu alte modi
ficări element are, ca : lacune, amputaţii , stenozări etc. , uşurează foarte
mult diagnosticul etiologic (litiază , tuberculoză , pielonefrită etc. ) .
MODIFICĂRILE RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE APARATULUI URINAR 381
Dilatatia nretrei posterioare este de cele mai multe ori consecinţa unui
ad enom de prostată. D ilataţia se însoţeşte în acest caz de alungirea uretrei ,
aspectele fiind mai evidente pe radiografia de profil. Cînd lărgirea uretrei
apare neuniformă pe imaginea de faţă, ea se datoreşte de ob icei unei prostatite .
Stenoza . Căile excretoare p ot fi interesat e de un proces de stenoză , în

regiuni şi în wade diferite . În localizarea la nivelul calicelor si ba::,inetului
este important ca pe imaginea radiologică să evidenţiem , pe lingă reducerea
calibrului acestora , şi eventual ele modificări de contur. Aceste aspecte permit
concluzii importante în legătură cu diagnosticul etiol ogic al stenozei . Astfel,
)de obicei , t.11bercn)aza st@BOZB@.Z@. , printr-un proces de sclerolipomatoză ,
bazinetul s i calic.ele care an fost anterior erodate sau ulcerate, de unde
rezultă un cal ibru neuniform al segment.ului steuazat, care prezintă contu
r�ri neregulaţe şi se însoţeşte de__ dilatatia căilor suprajacente (fig. 37 9) .
S1)re deosebire de aceasta , tumorile renale şi formati ile psendotumorale ,
prm compresia exercitată progresi,:_, reduc
Fi :; . 3 8 3 î n mod uniform calibrul bazinetului şi al
calicelor ' care sînt în acelaşi timp devi
ate si subţiate . Contururile sînt în acest
caz p.ete şi regulate ; alteori , aceste con
turun sînt neregulate, datorită invadă
rii neoplazice a lumenului calicea} sau
pielic . Şi în rinichiul polichist ic redu -
Fig. 383. l-re t,,rop ielografie rt'trograd ft. Stric

turfl a ureterului pelvin stîng la nivelul ostiu
mulu i .
Fig. 3S!. Îngustarea ureterului pelvin secundară
unei histerectomii (a) ; stenozrt ureteral ă pro
\'Ocatfl de un cancer cervicouterin (b) , (schemfl) .
Fig. 384
I
Fig. 385 . Striduri ure

trale (dup[t uretrită
cronică) .
cerea calibrul.ui c alicelor este uniformă, iar contururjle lor s înt regu
lat e ; ele sînt în acelaşi hmP. dezorientat e , alun ite ş 1 rezmtă uneori
d ilaţaţi i terminale (fig. 37 1 ) . Aic i , "diagnosticul e ste asigurat e 1 aterali
tatea lez iunilor . Aspecte asemănătoare , dar localizat e , pot fi re·alizate pe cale
reflexă d e către un calcul inclavat într-u�au d e s echelele unor trauma
tisme renale .
Lumenul ureterului y oate f i stenoz�congenital , inflamator sau cica
tricial . Aceeaşi consecmŢa o p oate avea compresia p e care o exercita vasele
polare anormale sau o masă tumorală s au p seudotumorală dezvoltată în ve
c in i:ltat e . Stenoza ureterului poate avea loc în unul sau în mai multe puncte
ale traiectului său ; loc alizarea e ste mai frecvent pelvian ă (fig. 383) d ecît
lombară .
D e ob icei etiologia stenoze i uret erului se recunoaşte uşor : salculi ,
mal formEii congenit ale n�l e , anex it e , o histerectomi e (fig. 384,a) ,
infiltraţia neo lazică a arametrului (fig. 384 , b ) , tuberculoză urinară etc .
Pentru elucidarea cauze or care etermină stenoza ureterala un u ă.utori
recomandă s ă se i a în consideraţie : fixJtatea imagini i , absen_la s au_p.rezenj,_a
d e neregularităţi ale mucoasei ( ureterită ) , confruntarea imaginilor eviden
ţiate d e urografie cu cele d e pe ureterop i elografia retrogradă , contextul
clinic , examenul bacteriologic etc .
La n ivelul j oncţ.iuni i uretrei anterioare cu uretra posterioară , stenoza
( fig. 385 ) se exprimă rad iografic d1ferit0fi funcţie de substratul anatomo
p atologic care a dus la realizarea e i . _.\.stfel , în cazul .stenozelor congenitale ,
regiunea ia form · <lefil e reaulat , iar în spasmul sfincterului membranos
e a are un aspect ascuţit l a part e a superioară, prelungind în această d irecţie
d ilataţia bulbară .
Modificări de formă
Eroziun ea şi ulceraţia. Aceste modificări elementare sînt frecYent întîl
nite l a n ivelul căilor urinare şi a parenchimului renal .
MODIFICARILE RADIOLOGICE ELEc\1ENTARE ALE APARATULUI URINAR 383
Ulceraţiile reprezintă p ierderi de subdanţă , d e d i mensiuni d iferite ,

s it uate în parenchimul renal . Pe imaginea urografică e l e apar sub forma
unor opacităţ i , d e ob i c e i cu contururi şterse ş i anfractuoas e , izo late sau
legate de un cal ice . Spre d eosebire de ulceraţii, eroziunile sînt leziuni mai
fine c are interesează p ereţii calicelor sau pereţii c avernelor (fig. 386 , 387) .
I maginile radiografice d eterminate d e eroziuni şi ulceraţii pot fi confundate
uneori cu alte modificări elementare , cum sînt cele de stază cal iceal ă sau
cele d atorate efracţiei substanţei de contrast (aşa cum se întîlnesc pe unel e
pielografi i ) .
Eroziunea şi u lceraţia sînt de obicei revelatoare pentru prezenţa u nei
infecţii b acilare , mai ales dacă sînt asociate cu stenozări şi d ilataţi i supra
j acente . Alteori , ero ziunile sînd d ate de un cancer care a. invadat calea
d e excreţie ; în acest caz , imaginile sînt mai fine decît în tuberculoză. De
altfel , în cancerul renal se pot întîlni şi imagini rad iologice care traduc exis
tenţa ulceraţiilor . În acest caz , numai asocierea lor cu alte aspecte caracteris
tice s indromului tumoral (dezorientăr i , lacune , amputaţii etc . ) p oate elucida
d iagnosticu l . In p i onefroze , deşi etiologia este variată (tuberculoz ă , litiază,
p ionefrite , p ielonefrite , tumori supurate , maladia p ol ichistică infectată etc . ) ,
Fig. 386. Pielografie ascendentă stîng{t . Stenozări caliceale şi eroziuni marginale (tuber
cu loză renală stîngă} .
Fig. 387 . Piesa anatomică injectată cu substanţă de contras t . Ero z iuni marginale , îngus
tăr i , dilataţii .
Fig. 386 Fig. 387
3 84 R. -4.DIODIAG:YOSTICUL APARATUL UI URIXAR
se întîlnesc aspecte rad io logice asemănătoare , dominat e

de prezenţa ulceraţi ilor şi eroz iun ilor datorite proce
sului supurativ, care interesează , alături de calea d e
excreţie , ş i parench imul renal . D in această cauză ,
etiologia mod ificărilor amintite, evidenţ.iate pe uro
grafie, poate f i stab i l ită numai dacă am urmăr it
în timp , clinic ş i radi ologic , evoluţi a cazulu i r esp ec
tiv şi putem compara imagi n ile în succes iunea l or
(fig. 388 , 389 , a, b) .
Fig, 3SS . P i o h i dronefro zi\ tubcrcu loasrt (schemă) .
Fig· . 3S9. Piohi dronefro ză calcular:l dreaptă :

l
(J - rad iografic ren an s i m p l r1 (rinichi , !'ept măr it de Y o l n m . globulos, depăşeşte spre l i n i a me
il ian,1 conturul psoasu lu i : i m ag i ne calcu lară în ureterul pclvin drep t) ; b · - stază caliceahl. ( i n j e c
tare neom ogcnri a cal icelor) .
m.
MOD!FICĂ RIL[ R A DIOLOGICE E L E:\JE S TARE .� LE APARA TULUI URl .\' A R
385
F i g. 3 9 0
F i g. 3 9 1
L j
[ .:J
J
Fig. 3 9 2 Fig. 393
t'ig, 390. Aspec te realizate de maladia ehistic:ă a piramidelor rcnalr (schemă ) ; asp,· c L
tipic de rinichi i n burete : numeroase ca vită ţ i l a nivelul papilelor renale .
Fig. 391. Ectop ie sacrolombar{t : ureter scurt (pielograf i e ascendP n t [, ) .
Fig. 392. Imagine de amput aţie (schem{t }.
Fig. 393. Imagine de amputaţie (schemă) .
386 R3DIODL1GNOS TICUL APARA TULUI URINAR
Procesele supurative care evoluează la nivelul rinichiului , pe lîngă

modificări caracteristice sindromului pseudotumoral , pot determ ina , aşa
cum am văzu t , apariţia de cavităţi multiple , proprii supuraţiilor croni ce.
Aceste aspecte radiologice , determinate de ulceraţii , trebuie diferen
t iate de cele întîlnite în dilatatia chistică a c ăilor urinare intrarenale.
Afecţiunea este bilaterală şi realizează un aspect de rinichi „în burete" ,
prin prezenţ.a de di-v ert iculi mici situaţi în parenchimul renal (fig . 390) .
Suprafaţa rinichiului , bazinetul şi calicele majore sînt însă nemodificate .
Consecinţa proceselor erozive care evoluează la nivelul căilor excretorii
este de obicei realizarea unor stenoze mai mult sau mai puţin întinse , pur
tînd amprenta naturii lor inflamatorii , care alternează cu zone dilatate . La
nivelul ureterului se observă uneori scurtarea acestuia (fig. 391), datorită
unei ectopii renale sau în cazul impermeabilităţii segmentului său lombar
determinată de cauze multiple (compresie , obstrucţ.ie prin calcul etc.) .
Amputaţia. Amputaţia defineşte suprimarea parţială sau totală a
cavităţilor renale (fig. 392 ; 393) . Ea poate fi consecinţa unui proces
sclerolipomatos de natură bacilară, unei compresii (tumoră renală, rinichi
polichistic etc.), care se exercită asupra cavităţilor excretoare , sau unei leziuni
intracanaliculare , mai ales neoplazice , care a invadat lumenul unui calice.
Spre deoseb ire de amputaţia totală , în cazul
amputaţiei parţiale are loc dispariţia numai
a unei porţiuni din lumenul cavităţilor
excretoare , care apar astfel divizate , frag
mentate.
Amputaţia parţială a unui calice poate
fi şi urmarea stenozării acestuia de către
un proces sclerolipomatos bacilar, care se
însoţeşte de ob icei de dilataţia segmentului
superior. Pe măsura dezvoltării procesului
de stenoză , se poate ajunge la obliterarea
completă a calicelui.
În acest caz se realizează o arr, putaţie
caliceală totală (fig. 394).
Tumorile maligne ale rinichiului , îna
inte de a invada lumenul calicelui , îl com
primă , determinînd amputaţii parţiale , cu
contururi neregulate şi şterse . Intensitatea
imaginii restului cavităţii este redusă ,
Fig. 394. Tuberculoză renală dreaptă . I magine de

am putaţie a calicelui inferior drept , cu îngustarea
calicelui mare superior.
Ureter mult d ilatat în porţiunea sa i niţială . Modi
ficări de spondiloză lombară (p ielografie ascen
dentă) .
MODIFICAR!LE RADIOLOGICE ELEMEN1 ARE ALE APARATULUI URINAR 387
Fig. 395 . I magine lacunară care interesează con
turul superior al bazinetului drept ; efracţi a sub
�tanţe i de contrast în p arenchimul renal (pielo
grafie ascendentă) .
aj ungindu-se in cele d in urmă la disp ariţia

ei completă . Cind calicele a dispărut , imagi
nea de amputaţie real izată ia, şi in acest
,:· a z , aspect de amputaţie totală .
Lacunele. Pot f i realizate de un calcul
renal , mugure tumoral , chiag sanguin etc . ;
ele apar rad iologic sub formă de pete clare ,
,:·u contururi nete pe fondul cavităţii opaci
fiate . După s ituaţia sa, lacuna poate fi pari
et ală sau centrală .
Lacuna parietală interesează i n cele
mai multe cazuri unul d in pereţii baz ine
tului (fig. 395) ş i este expresia unei tumori
maligne . Spre deoseb ire de aceasta, lacuna
-:·entrală trebuie apreciată după aspectul con
t ururilor sale . Atunci cînd este regulată, cu
margini nete şi regulate se datoreşte unui
,:·alcul radiotransparent (fig . 396) , sau unui
,:·hiag sanguin , iar cînd conturul său este
neregulat , zdrenţuit , ea este expresia unei
tumori renale, unui pap ilom sau ep iteliom
b a z inetal .
O atenţie deoseb ită se va da inter
T"retării unor lacune sau amputaţii care
apar in cazuri de hematurie . Deşi aseme
!·1ea imagini sînt determinate de multe ori
d e un cancer renal , ele p ot f i uneori ex
�·resia rad iologică a unui chiag sanguin . în
ai:·est din urmă caz , imaginile au un caracter
�, asager , ceea ce impune , pentru un diagnos
� i ,:· corect , repetarea examenului .
Lacuna ş i , mai rar , amputaţia p ot fi
iet erminate ş i de procese chistice , hematoa
:ne sau chiaguri sanguine p osttraumatice ,
'<beese renale etc . Lacuna mai p oate f i rea
: izat ă şi de un calcul tran sparent , inclavat
:r1t r-un calice , care , prin împ ied icarea ex-
:·eţ ie i , produce o d ilataţie a segmentului
- ·_1 prastenotic .
f i � . 396 . Imagine lacunară centrală , cu contur

�- < . probab il calculară.
388 RAD!ODIAGXOST!C UL ,4PARATULU/ URINAR
Fig. 397. I magine lacunar[t

voluminoasă , care cuprinde
'2 / 3 din vezica urinară (neo
plasm vezical) .
In practica zilnică se pot întîlni deseori false aspecte de amputaţie,

care, apreciate fără discernămînt, determină erori de interpretare. Astfel,
nu vom considera neapărat că există o amp_utaţie atunci cînd pe urografia
intravenoasă nu apare umbra pielocaliceală. In acest caz poate fi vorba de un
rinichi mut, deci o imagine cu semnificaţie multiplă. Un rinichi ptozat
poate preta şi el la erori dacă la examenul pielografie calicele superior
apare incomplet injectat cu substanţă opacă.
Prezenţa lacunelor la nivelul ureterului se poate datora existenţei
unor bule de aer, după explorările instrumentale, unui calcul, unui chiag
sanguin (fig . 321) sau unui mugure tumoral. O imagine lacunară situată în
porţiunea incipientă a ureterului poate avea şi alte cauze decît cele amin
tite mai înainte, şi anume o arteră polară inferioară cu traiect anormal .
La nivelul vezicii urinare, lacunele pot fi determinate de tumori vezi
cale (fig. 397), de polipi, de calculi, de chiaguri sanguine, de false
membrane etc.
Modificări de formă, proprii vezicii urinare

Aspectul normal al vezicii urinare poate fi modificat în mod particular
pe de o parte de tumorile pelviene, pe de altă parte de cele pelviperineale.
In timp ce în primul caz tumorile anexiale, uterine, colice deformează
calota vezicală, tumorile din fundul de sac a lui Douglas şi adenomul de
prostată ridică planşeul vezical ( fig. 398) .
Alteori, modificarea formei normale a vezicii urinare se datoreşte diver
ticulilor vezicali ( fig. 398), care iau aspectul unor pungi cu contur regulat,
situate diferit, lateral sau median, uneori asimetric. Cînd punga diverticu
lară are aspect conic şi este situată în parte� superioară a vezicii urinare,
ea traduce prezenţa unui diverticul urachian. In funcţie de incidenţa în care
se execută examenul radiologic, se poate eYidenţia uneori coletul diverticu-
. : :>JFICARILE RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE APARATUL UI URINAR 389
.;: . :{9-. . _-\.mprentă pe con
- . : :nferior al vezicii uri
: - .:J�terminaUi de un ade
- :-:- prostat[\ (cistografie ) .
: : ,.1 i . Cînd acesta prezintă neregularităţi de contur, se pune problema unei

· · :m ,:, ri intracavitare . Punga diverticulară poate prezenta contururi neregu
< ':' . trădînd prezenţa unui abces perivezical deschis în vezică sau craterul
: :·_ ,o i tumori ulcerate .
Aspectul normal al vezicii urinare mai poate fi modificat de către
� :. .:- ese patologice proprii sau de către leziuni peri vezicale . ln marea majori
-
0
- ,; a cazurilor, modificarea morfologică este un proces de scleroză şi de
- >rolipomatoză, care realizează, în funcţie de localizarea sa, diferite asi-
: .. d rii vezical e : corn lobulat, corn turtit, incizură sau ceas de nisip
: ind scleroza interesează calota) . Ureterita retractilă determină şi ea aspec
- u l de corn ridicat, iar tumorile infiltrative şi cistitele, pe cel de corn
: .,:, t ractat .
În mod obişnuit, în evoluţia diverselor afecţiuni ale aparatului renal,

::1o dificări elementare ca cele descrise pînă acum se găsesc foarte rar izolate.
[i e cele mai multe ori, ele sînt asociate, formînd adevărate sindroame radio
<:, gice complexe .
Existenţa unor asemenea asocieri permit radiologului să tragă concluzii
corecte cu privire la diagnostic şi să indice, în unele cazuri, o atitudine tera
peutică adecvată . Evidenţierea unor modificări elementare izolate trebuie
insă apreciată cu deosebită grijă . După înlăturarea unor e ventuale deficienţe
de ordin tehnic, existenţa acestor modificări trebuie confirmată prin repe
tarea examenelor sau prin examene complementare . Aceste precauţii sînt
necesare atît în ceea ce priveşte modificările elementare funcţionale cît şi
cele morfologice . În primul caz, uneori datorită pregătirii necorespunzătoare
a bolnavului, care nu a respectat anumite restricţii hidrice, se poate conchide
foarte uşor, în prezenţa unor imagini pielocaliceale de intensitate redusă,
asupra unei deficienţe a puterii de c oncentraţie a rinichilor . În cel de-al
doilea caz, unele aspecte morfologice, care reprezintă doar variante ale nor
malului, judecate izolat, pot căpăta o interpretare greşită . Asocierea cu alte
modificări elementare si confruntarea cu examenul clinic si de labora tor
permit o apreciere j ust ă şi o elaborare corespunzătoare a 'diagnosticului .
LIT IAZA RE NALA
Litiaza renală se caracterizează prin formarea de concreţiuni solide,

cu compoziţie chimică variată, la nivelul ..2_alicelor si bazinetului . Denumirea
de calculoză renală nu este cea mai potrivită, deoarece calculii se formează
de fapt în arborele p ielocaliceal, de unde ei pot migra pînă în vezica urinară .
Prezenţa calculilor în ureter se explică prin di
mensiunile lor, care le permit trecerea prin jonc
ţiunea pieloureterală, dar sînt reţinuţi la nivelul
strîmtorilor anatomice (fig. 399) sau patologice
ale conductului. Oprirea calculilor are loc în
ordinea frecvenţei descrescînde în ureterul pel
vi an, lombar, vezical, iliac.
Elemente de fiziopatologie
Litiaza renală este o afectiune relativ frec
vent ă, observîndu-se de obicei 'între 30 şi 50 de
ani, mai des la bărbaţi decît Ta femei. Este mai
rară la copii şi adolescenţi ( deşi în l iteratura de
specialitate sînt citate cazuri de nou-născuţi pur
tători de calculi), şi foarte rară la bătrîni . A
naliza chimică a stabilit că orice calcul este
constituit dintr-un schelet organic de natură
albuminoidă (matricea) şi din substanţe mine
rale cristaloide, de natură foarte variată, care
se leagă mai mult sau mai puţin intim de acest
schelet.
Fig. 399. Locul de fixare a caleulului la n ivelul îngus

tărilor anatomice ale ureterului (schemă) .
în ceea ce priveşte mecanismul formări i şi creşterii calculilor renali,

s-au emis pînă în prezent numeroase ipoteze, fără a se ajunge la un punct de
vedere unitar. Majoritatea autorilor admit posibilitatea unei litiaze primi
tive şi a unei litiaze secundare.
LITIAZA PRUIITIVl.
Mai frecvent întîlnită, ar lua naştere datorită reci itării ati ice _a
sărurilor minerale pe care le conţine urina, în urma mo 1ficării stării col01-
dale a acesteia. Această ipoteză, mai mult acceptat ă astăzi, priveşte deci
LITIAZA RE/\"ALĂ 391
formarea calculilor c a fiind consec inta mod ificării relat iilor cantitat ive s i
· alitative dintre sărurile minerale ale· vrinei şi cofoizii s·ă i protectori . După
· um ·se şti e , coloizii protectori ai urinei (albumma , hemoglobma , mucusul ,
d extrina . unii componenti ai bilei) ar avea rolul de a n:ienţine în sTare--d-e
, o luţle sub stantele cristaloide_, cu alte cuvint e d e a s e opune prec ipitării şi
,:·ristalizării a�tora . Există o serie de factori care prin int ervenţia lor modi
fică echilibrul coloid-cristaloid , d eterminînd precip itarea ş i formarea d e cal
m li. Printre acestea s e c itează : existenţa d e albumine străine şi d e corp i
3trăini în urină (microb i , paraziţ i , chea guri etc . ) , absenţa ac idului hipuric
(care în condiţii normale menţme coloi z i i în stare d e sol) şi , în mod deosebit ,
modificarea pH -ului urinar .
S e stie că alterarea stărn normale d e sol a coloidului s i trec erea sa în
3 t are d e gel s e datoreşte variaţi ilor acestui pH , care pot di{ce la flocu larea
ş i precip itarea colo idului si formarea în masa urinei a unei retele în ochiurile
căreia s e depun cristalele precipitate . Creşterea mai departe a calculului are
loc prin d epuneri de noi straturi suc c e sive de coloizi şi crist aloizi , fapt ce
ii conferă o structură concEntri c ă .
LITIAZA SECU�DAR.l
Mai puţin întîlnit ă , recunoaşte ac elaşi mecanism d e produc ere , inter

Yenind cu rol deoseb it de important staza si infecti�._
Î n afara principalelor mecanisme expuse m a i sus , l a formarea c alculilor
renali mai p articipă atît factori de ordin gen eral (d iatezici) c it ş i factori de
ordin local . Încercarea d e a clasifica p e baza acestor factori litiaza renală
in una „de organism" ş i alta d e „organ" este însă nepotrivită , d eoarece atît
factori i cauzali extrarenali eît ş i cei renali participă i n măsură mai mare
sau ai mică la formarea oricărui calcul .
� · Printre factori i d e _ordin general c are .i ntervin in formare a l it i azei re
nal trebui e mentionati :
a) ar; itamino�a A ,' c are c ontribuie la formarea lit iazei fosfat ic e , prin
descuamarea ep itelnlor renale ş i alcalinizarea urinei :
b) hip err itaminoza D 2 c are e ste incriminată în d et erminarea litiazei
c alcice ;
c) hi perparatir;,.o idia, care prin rupere a echilibru hui fosfocalcic , deci
pr � n hipercalcemi � jl hipoţos � oremieţ ş i hipe � c � lciurie ,f. altereaza ep iteliile
căilor excretoare şi c ontribuie astfel la apariţia calculilor ;
d) ingestia insuficientă de lichid e , care are drept urmare scăderea volu
mului urinei , supraconcentrarea ac esteia şi precipitarea sărurilor aflate în
stare d e soluţie sup1 asa.turată ,
e) prezenţa în urină a_ c istin ei, datorit�ă oxidării ei mcomplete la n ivelul
ficatului , rimchiului şi al altor ţ esuturi , c are m cantitate m are poate f i
urmată de precipitarea acestui acid am mat în urma ac idă şi de formarea
de calculi ;
f) alte tulburări m etabolic e , cum sînt : O?(aluria , hipercalciuria , fosfa
turia, uricuria, participă d e asemenea la geneza unui calcul renal .
3�1 2 RADIODIAGNOSTICUL APARA T ULUI URINAR
�/ Factorii de ordin loca] care concu ră la formarea litiazei îşi au sediul în

i n teriorul aparatulu i uri nar . Ei s înt reprezentaţi în primul rînd de anomalii
morfolo ·ice conaenitale s au cîştigate ale căii excretoare , anomalii care deter
mină un obstacol în evacuarea norma a a urmei . n asemenea obstacol capătă
un rOl. mult mai mare m formarea calculilor din momentul în care s e înso
ţeşte de stază, care la rîndul e i favorizează apariţia infectiei . Staza ş i infec
ţia duc la modificarea reacţi�i normale a urinei , care devine alcalină , propice
apariţiei calculilor s ecundar i . Tot ca factori cauzali d e ordin local care par
ticipă la apar iţia c alculilor trebuie consid eraţ i şi corp i i s trăini din căile
excretoare : p articule d e uro i microb i ( stafilococ ş i roteus chiaauri sa_!!
gu ine , celule descuamate din epiteliul că, or urmare , micile re sturi de calculi
dup ă p i elolitotomi i etc . Aceşti corp i străini d etermină prm prezenţa lor
pre c ip itarea cristaloizilor din urina în care s e găsesc , constituind nucleul
viitorilor calculi .
Î n general , calculii primari au tend inţa de a s e forma în urinele acide
s au n eutre ; aşa sînt : calcu l i i d e acid uric , uraţi, oxalaţ i , x::ţntină_,_c istină .
Calcul i i secundari s e formează în urinele alcaline şi sînt_repr..ezentaţiprin
c alculii d e fosfat d e __a.mnniu__ş i magnez i u , d e fosfat şi c �})Onat de calciu
am orf . Cei mai numeroşi sînt însă calcul i i micst i , cu nucleu din acid uric
s au urati s i u n înveliş extern din carbonaţ i ş i fosfaţi .
Caractere generale ale calculilor

Compoz iţia chimică a calculilor e3te variab i l ă , fapt care le conferă
ş i proprietăţi deoseb ite . Se cunosc trei t ipur i c aracteristice de calcul i , şi
anume : calculi d e uraţ i , calculi oxalici ş i calculi fosfatici (cei mai frecvenţi) .
S int cunoscuţ i , d e asemenea , calcui i d e c i stină , xantină (mai rar) sau
sulfamidic i . Cunoaşterea compoziţi e i chimic e a calculilor are importanţă
în aplicarea unei terap eutici adecvat e . Practic , cu aj utorul cristalur iei
provocat e , s e poate evidenţia în urinele examinate o aşa-numită „tend inţă
litogenă" , care ne orientează şi asupra compoziţ i e i chi m i c e a eventuali lor
calculi existent i în căile excretoare .
Caracterele morfologice ale calculi lor sînt în raport cu structura lor
chimi c ă . Redăm mai j o s , dup ă Gouverneur , cîteva din aceste caractere .
a) Calculii fosfatici : sînt alb -cenuşii , cu suprafaţă rugoasă , voluminoşi ,
de seori ramificaţ i ; uneori sînt , dimpotrivă , foarte alb i ş i dur i .
b) C alculi i oxal ici : sînt m i c i , neregulaţ i , muriform i , foarte duri , cu
asp erităţ i la suprafaţ ă , de culoare brună sau neagră .
c) Calculii uric i : sînt gălbui , cu suprafaţ a netedă sau granitată , rotu n z i
sau ovalari , uneori coraliformi .
d) Calculii d e carbonaţi : sînt alb i , granuloş i , friab ili .
e) Calcul i i de cistin ă : sînt mici , m o i c a ceara ş i uşori .
f) Calculii de xantină : sînt brun i , friab ili , cu suprafaţa spongioasă .
Sediul calculilor . Calculii pot avea s ediul în bazinet (fig. 400) , în calice
( f i g . 401 , a, b ) , în parenchimul renal sau pot ocupa în acelaşi timp atît
LI TIAZ:\ RE:V ALA 393
}'ig. 400. Calc u l p i c l i c s t ing .

R inich iul drept ptozat : hipo
tonie cu stază p ie localicearn
(urografie intravenoasf1).
l' ig. 401. I ma g ini calcularL' la

nive lul calicelu i infer i or drep t .
_.\rborclc pielocaliceal drept ş i
stîng cu aspect normal (urografie
intravenoas[1 ) (a) . D e prof i l ,
i maginile calculare s e suprapun
pc coloana vertebralf1 (b) .
Fig. 4 0 0
F ig. ', 0 1
w
""'cc
Fig. 402
�
:,..
o
t,
t,
;;:
z
c;)
"'o
�
c::
()
t,
"":,..:,..
�
:,..
'i
c::
c::
t,
.....
c::�
�
:,.
�
1''ig, 4 U �
1<'lg. 402. Calcu li multi p li pe aria renală dreaptii . Calcu l coraliform p ielocaliceal drept (radiografie renaltt s i mplă) .
Fig. 403. Calcul coraliform bilateral (radiografie renală simplă) .
Fig,
1, 0 1,
...,t:
>
N
;i,.
:xi
Fig. t'1
4 05 �
;i,.
r-,
:,.,
J<'ig. 404. Calcul p ielic stîng (radiografic renală simplă) .
l<'ig. 405 . Calcul i multip li s i Lua [. i JW umbra renalrt drcap Lii � i s ti ngă ş i po lra iedu l probab il al ureterului lombar :; l i n g . Calcul c,_;,
1.:oraliform drept (radiograf i c re nală s i m p lii) . co
C,}1
396 RADlODIAG NOSTICUL APARA TULUI URINAR
cavităţile cît ş i parenchimul . Această ultim ă enntualitate este caracteristică

calculilor coraliform i (fig. 402), care se dezvoltă mai întîi în bazinet, de
unde trimit prelungiri în rinichi, pe care îl distrug treptat, datorită procesu
lui supurat iv însoţitor .
Forma calculilor . Î n general, forma calculilor renali se adaptează cavi
tăţilor în care se dezvoltă, întîlnindu-se astfel calculi conici, ovalari, triun
ghiulari etc. Calculii care se dezvoltă în calice iau forma de cub sau de mă
ciucă, iar cei care mulează bazinetul şi calicele iau forma de coral (fig . 403).
Numărul calculilor . Pot fi întîlniţ i calculi unici sau multipli (fig. 404,
405). În acest ultim caz, ei se pot articula prin faţete sau, dimpotrivă, sînt
independenţi.
Volumul calculilor poate fi mare (pot atinge greutăţi de peste 1 kg)
sau, dimpotrivă, foarte mic, ei prezentîndu-se sub formă de nisip.
În fine, calculii mai pot fi consideraţ i prin prisma mobilităţii lor
( calculi ficşi sau migratori). Posibilitatea migrării în căile urinare inferioare
depinde în cea mai mare măsură de dimensiunile lor ş i de aceea calculii
migratori sînt de obicei mici. Restul caracterelor lor este determinat de
compoziţia chimică.
Procedee de explorare radiologică

. În diagnosticul calculozei renale , explorarea radiologică urmăreşte să
evidenţieze pe aria rinichiului sau pe traiectul ureterului prezenţa unei ima
gini cu caracter calcular, să identifice această imagine ca fiind expresia unui
calcul, să o situeze exact, î n raport cu aparatul urinar. Tot o dată folosind
substanţe opace, examenul radiologic poate să dea date asupra modifi
cărilor funcţionale şi morfologice determinate de litiaza renală la nivelul
căilor excretoare.
Pentru d iagnosticul radiologic al litiazei renale se utilizează următoa
rele examene : radiografia renală simplă , urografia intravenoasă, radio
grafia cu sonde opace, pielografia ascendentă, pneumopielografia. Mult mai
rar şi numai atunci cînd examenele arătate pînă aic i nu dau rezultate conclu
dente se mai utilizează ureteropielografia retrogradă şi metoda de impreg
nare a calculului ( K iimmel- Konrad-\Yeiss).
Ev idenţierea calculilor renali pe radiografie

Pe radiografie calculii renali sînt Yiz ibili în măsura în care ei sînt
alcătuiţi din substanţe cu număr atomic mare . De ob icei, vizib ilitatea cal cu
lilor este apreciată în funcţie de compoz i ţ ia lor chimică şi de ind icii de
ab sorbţ i e la razele R6ntgen. Astfel , calculii formaţi din fosfaţi şi oxalaţi
de calc iu sau din fosfaţi tripl i amoniaco-magnezieni, apar sub forma de
umbre nete, omogene, bine delimitate, intens opace. Calculii de cistină sînt
mai puţin Yizibi l i pe rad iografie , iar cei alc ătuiţ i din acid uric şi cei d in xan-
Ll 1'iAZA H ENALA 397
1:'ig, 406. Calculi pielocalicoali ( a ) cu ptozft 1vnalr, dreaptă (radiografie renalft simplă) ;
i magi n e a calculară se proiecteazf1 , d e profil , p e corpul vertebral (b) .
t i nă nu apar p e i maginea rad iografic ă . După Gc,u Yerneur , proporţia de calcul i

Yizibili este cam de 90 % , restul d e 1 0 % fiind format d i n c alculi rad io
t ransparenţ i .
I n c e e a c e priveşte vizib i l itat e a p e rad iografie , trebu ie s ă ţ inem seama ,
i n afară de caracterele fizico-chimice ale calcul ilor ş i d e grosimea lor , de
t ehnica radiografică întrebuinţat ă , precum şi de mediul în care sînt s ituaţ i .
l-n calcul care s e găseşte într-o pungă de p i onefroză sau de h idronefroză est e ,
des igur , m a i puţin v iz ib i l d e c ît unul conţinut într-o cav itate p ielică normală .
î n orice caz , radiografia renală negativă nu e l imină posibilitat ea e x istenţei
unui calcul , mai ale s atunci cînd si mptomatologia clinică este neîndoielnică .
Radiografia renală simplă este pro c edeul cu aj utorul căruia punem de
,:,b i c e i d iagnosticul d e calcul i renal i . În acest sens , ne bazăm în special p e
dat e l e topografice p e care n i l e pune l a îndemînă acest examen . Astfel , umbra
, · alculară se proiectează , de faţă , pe aria renală , iar de profil , în p l i n corp
,· ertebral (fig. 406 , a, b) sau post erior coloan ei vertebrale .
Î n mod obişnuit, cal culul bazinetulu i s e proi ectează în patrulaterul
l u i B az i Moyerand , delimitat , aşa cum am mai amintit , în jos ş i în sus de
�- pofize l e transverRe a le vert ebrelor L 1 ş i L 2 , iar în afară de o l i n i e verticală
398 RADIODIAG NOSTICUL APARATUL UI URI NAR
Fig, 407 , Calcul migrat pe

traiectul probab il al ure
terului iliac drept (radio
grafie renală simplă) .
c e t rece la 6 cm de linia med iană a apofizelor sp inoas e . Aceste date sînt

valabile în cazul cînd rinichiul se găseşte la locul său ob işnuit , ceea c e , desi
gur , nu este absolut obligatoriu , calculul putîndu- se dezvolta ş i într-un
rinichi d eplasat ( ptozat , ectopic , cu anomali e de rotaţie etc . ) . In funcţie d e
d eplasările rinichiului , umbra calculară poate suferi variaţ i i d e poziţie ,
ajungînd la n ivelul crestei iliace sau pe coloana vertebrală . In aceste cazuri ,
pro iecţia rinichiului ne mai corespunzînd reperelor rahidiene normale , loca
lizarea corectă a calculului se poate fac e numai cu ajutorul urografi e i i n
travenoas e .
Recunoaşterea imagini i calculare este uşoară în cazul unui calcul ure
t eral radioopac ( f i g . 407 ) . Ea apare pe rad iografia renală s implă ca o umbră
opacă (fig. 408 , 409) d e formă şi d imensiuni variab ile , iar după opacificarea
c ăilor excretoare se suprapune , d e faţă şi d e profil , pe traiectul ureterului
( fig. 410) . Calculii ureterali pot fi mai uşor i d entificaţ i după forma lor
(fig. 408 , 410) decît calculii renali (cu excepţia celor coraliform i) .
Ca s ă determinăm locul unui calcul oprit în ureterul pelvian , ş i anume
în porţiunea j u xtavezicală şi intramurală , se poate utiliza patrulaterul lui
LITIAZA RENALA 399
Fig. 408 . Calcul în ure
terul pelvin stîng (radio
grafie renală simplă) .
Fig. 409. Calcul pe

ureterul pelvin drept ,
controlat c u sonda
opacă .
400
------------
R.WIODIAGSOSTICVL A P ARATUL UI URI NAR
·-·-----·-·
fig. -no. Calc u l pc tra

i ect u l ureterului pdv i n
d rep t . I maginea calcularii
apar(· ,, vident:1 , cu stazii
u rete r a l;( deasupra ohsta
(;o l u l u i (u rografie intra
n·n o a�:1 )
Robert Gayet (fig. 41 1), format de : o l imită internă - linia Yert icală, care
trece prin axul apofizelor spinoase şi s imfiza pubiană ; o l i m ită externă -
linia verticală care trece prin unghiul intern al găurii obturatoare ; o l imită
superioară - lini a orizontală ce trece prin extremitatea superioară a sprînce
nei cotiloide ; o limită inferioară - linia orizontală ce uneste cele două fosete
a le l igamentului rotund al capului femural. În acest p �trul ater, ureterul
intramural merge în diagonală de sus în jos ş i dinafară înăuntru, orificiul
ureterului fi ind s ituat la 1 ,5 cm de unghiul inferointern , pe linia inferioară.
Cu toate acestea, locul calculului nu este totdeauna uşor de precizat, mai
ales cînd ureterul este edemaţiat, deci impermeabil.
Examenul radiologic trebuie să determine , pe l îngă sediul exact, şi
mobilitatea calculului. Aceasta deoarece, asa cum am mai Yăzut, există,
pe l îngă calcul i ficş i , ş i calculi mobili. În fu1�cţ ie de această mobil itate, cal
cul i i se pot dep lasa în sus ( după un cateterism, de exemplu) sau în jos, din
care cauză sîntem obligaţ i să executăm o radiografie renală s implă, imed iat
înainte de orice inten·enţ ie chirurgicală , pentru a ne asigura că piatra nu
şi-a schi mbat locul.
LITIAZA RENALA
- -- ·· ·---·---------
40 1
Fig . .Ul . Patrulateru l lui Robert

Gayet (rad iografie renală simplii) .
Fig. 412. Calc i f i cări ale

glande i suprare nale stîngi
(rad i ograf ie renal:t simplă) .
Fig. 413. Calcificări ganglionare situate pe apofiza transversă a lu i LJ (a) . I magini calcu
lare multiple pe p o lul inferior al rinichiului stîng (rad iografie renală simplă) . Calcifi
cările ganglionare şi-au schimbat p o ziţia (b) pe apofiza transversă a lui L 5 (radiografia
executată în altă fazr1 resp iratorie) . Stază caliceal{t (urografie intravenoasă) .
De multe ori se întîmplă ca mărimea calculului de pe radiografie să nu

corespundă cu cea reală, deoarece pe imagine apare numai nucleul central,
opac la razele roentgen, în t imp ce straturile periferice, fi ind transparente
pentru aceste raze, nu dau imagine. Cînd avem asemenea suspiciuni, pentru
a pune în evidenţă calculul în ade.-ărata lui mărime , s e Ya ut iliza pneumo
pielografia sau metoda de impregnare a calculului .
Pe radiografia renală s implă pot fi luate drept calculi renali o serie de
umbre înşelătoare, care constituie cauze de eroare de diagnostic. Aceste false
imagini sînt multiple ; din ele cităm citeva mai importante. Aşa sînt corpii
străini cutanaţ i sau din părţ ile moi . urmele unor inj ecţi i subcutanate cu
substanţă de contrast, corpii străini din tubul d igest iv (săruri opace de bariu,
bismut, comprimate farmaceutice etc . ) , calculi i ş i corpii străini apendiculari,
petele de săruri opace suspendate în diverticulii intestinului, calculi i b iliari
migraţi în intestinul gros , calcificări ale glandelor suprarenale (fig. 412)
( ob servate în maladia lui A.ddi son ş i in tumorile suprarenale), calcificările
LITIAZA RENALĂ 403
l' ig, 414. lJrme de bariu du
pă un examen al tubului
digestiv (radiografie ren ală
,implă ) .
cartilaj elor cost ale , calcificările ganglionilor mezenterici (fig. 413 , a, b )

sau ale ganglionilor limfatici lombari , calcificările vasculare ( anevrismale,
chistice etc .).
În cazul examinării unei radiografii renale simple trebuie avut în
Yedere şi eventualele opacităţi provenite din explorarea anterioară cu sub
stanţă de contrast a aparatului urinar , precum şi diferiţi corpi străini radio
opaci sau noduli bacilari calcificaţi care pot apărea pe aria renală. Vom fi ,
de asemenea , atenţi la imaginea caracteristică rinichiului mastic şi rinichiulu i
t igrat , la concreţ iunile sau calcificările care se pot produce în cursul pione
frozei , în tumorile maligne sau chistice. Î n toate aceste cazur i , diagnosticul
et iologic nu poate fi făcut decît după examenul urografie sau pielografie .
Sînt cazuri în care unele umbre ale regiunii hepatice se pot confunda
cu calculii renali , ceea ce impune ca, ori J de cîte ori caracterele umbrelor
c alculare nu sînt în măsură să înlăture dubiul , să recurgem şi la alte metode
de investigaţie deeît colecistografia pe gol sau radiografia renală simplă .
De cele mai multe ori însă , deosebirea dintre o litiază renală şi una vezicu -
lară se poate face destul de uşor de la început, dacă ţinem seama de forma ,
intensitatea opac ităţ ii şi poziţia calculilor biliari şi renali. Ş i în cazul litia
zei ureterale pot fi luate drept cal culi o serie d e umbre supraadăugate, cum
$ i nt urmele de bariu de la nivelul tubului digest iv (fig . 414) ,
404 RADIOD!AGN05 TICUL APARATULUI URINAR
J,'ig. -! 15. Radiografie renam simplft (a) : imagine opacă , inelari.\. , situati'l pe aria rini
chiului drept; urografie intraYenoasft (b) : imagine lacunarft situată in bazinetul rini
chiului drept; de pro fil , imaginea se situează pe corpurile vertebrale (c) .
LlTIAZA RENALA 40 5
c alcific ări l e vascu lare (fig . 352) , opacităţile d at e d e ch istele dermoi d e c are
prezintă structură neomogenă (dentară) , calcificările ligamentare Ia nivelul
bazinului etc .
Urografia intravenoasă furnizează i mportante date a supra d iagnosticu
lu i , pronosticului ş i indicaţ i i lor terapeut i c e . Î n c e e a c e pri veşte d i agnosticul
existenţei calculilor renal i , pe lîngă datele p e care n i le pune la îndemînă
radiografi a renală simplă , urografia i ntravenoasă pune în evidenţă calculii
transparenţi la razele roentgen , localizează calculi i în rap ort cu calea excre
t oare a r inichiului ş i cu alte organe vecine (vezicula b i l i ar ă , căi b i l iare etc . )
ş i d ă d ate asupra modificărilor morfologice ş i funcţionale p e care l e provoacă
l itiaza renală asupra c ăilor excretoare .
Calculii transparenţi la razele roentgen apar p e urografia intravenoa s ă
sub forma unor imagini lacunare s ituate î n centru s a u p e contururile
l'ig. 416. Radiografie renală simplă (a) ; calculi multip l i pe cele două arii renale ; în
:;tinga calcul coraliform ; urografie intravenoasă (b) ; stază cu d i lataţie caliceală, b ila
terarn , mai accentuatrt în dreapta ; imaginea realizată de substanţa opacă este mai puţin
intensft dec t t cea calculară . Spondilartrită ankilopoeticft .
bazinetului sau calicel or (fig. 4J S , a, b, c) . În asemenea situaţi e , urografia

intravenoasă are uneori o importanţă di agnostică mai mare decît pielografia
ascendent ă , din cauza opacităţii mai mici pe care o realizează l a nivelul
căilor excretoare, înlăturîndu-se astfel posibil itatea acoperirii calculului.
(fig. 416, a) . Alteori , imaginea lacunară mai poate fi realizată şi d e un
chia g sanguin , d e o tumoare , cazuri în care urografia intravenoasă nu poate
rezolva totdeauna problema diagnosticului , care este de ord in clinic
şi nu radiologic .
I n ceea c e priveşte localizarea calculilor , urografia intravenoasă eli
mină uşor p s eudocalculii care s e proiectează în afara căii d e excreţie sau
depăşesc net limitele sale . La nevoie, se va executa şi o radiografie în altă
incidenţă decît d e faţ ă , pentru a vedea dac ă opacităţile suspectate se deta
sează
' sau nu de calea de excretie , .
Ori d e cîte ori s e pune problema localizării unui calcul la n ivelul căilor
excretoare , vom lua în consideraţie, dup ă Fey şi Trouchot, următoarel e
eventualităţi p u s e d e urografia intravenoas ă :
Urografia intravenoasă poate da o capacitate superioară aceleia proprii
c alculului (fig. 410) . în acest caz, localizarea calculului s e face comparînd
radiografia renală simplă şi urografia intravenoas ă , executate amîndouă în
aceleaşi condiţii de incidenţă şi de poziţie , determinînd poziţia calcului
în raport cu reperele osoase (corp i vertebral i , apofize transverse) şi observînd
în care segment îşi înscrie acesta conturul s ău (bazinet , calic e etc . ) .
Alteori , urografia intravenoasă re alizează o opacitate mai redusă decît
aceea a calculului, în care caz local izarea acestuia este neîndoielnică .
Poate exista ş i o altă eventualitat e , în c are urografia intravenoasă nu
o feră nici un fel d e opacificare a căilor excretoare , din cauza opririi secreţiei
(fig. 41 7 , a, b, c , d) , ceea ce implic ă executarea unei pielografii ascendente
pentru a localiza calculu l .
Recunoaşterea calculilor radiotransparenţi de la n ivelul ureterulu i
este destul d e delicat ă . E i apar p e urografia intravenoasă c a imagini lacunare ,
asemănătoare unor bule d e aer , care uneori nu sînt vizib ile , deoarece pot fi
mascat e de o cudură a conductului ureteral . Ş i mai greu de recunoscut sînt
c alculii intramurali , s ituaţ i înapoia umbre i vezicale ; în acest c az trebuie
executată şi o radiografie în incid enţ ă ob lică , s ingura pe care se poate pune
în evid entă existenta lor .
I n d'iagnosticui pozitiv şi diferenţial al calculului ureteral , urografia
intravenoasă poate îndepărta suspic iunea unei umbre evidenţiate de radio
grafia renală simplă şi fără a mai recurge la explorarea instrumentală ; ea
permit e , în acelaşi t imp , s ă studiem modificările renale şi ureterale date de
prezenţa calcululu i . Î n cazuri îndoielnice s e poate recurge la p ielografia
ascendentă (fig. 418) , care dă imagini mai nete , la sonde opace (fig. 419, 420) ,
care s e lovesc de p iatră în drumul lor , sau la uretero-pneumografi e . Un mic
număr d e calcu li nu d au imagine directă , putînd fi puşi în evidenţă prm
modificările funcţionale d e care se însoţ e s c .
LITIAZA RENALĂ 407
Fig. U7. Radiografie renală simplă ( a) \acela:;;"1 caz ca la Sigur\.\ 1,/17 }" , cakul sit.u ::i t \) P.
traiectu l ureterului iliac drept ; urografie intravenoasă efectuam la 5-1 0-25' ( b , c , d) ;
absenţa secreţiei rinich iului drept ; ptoză renală stingă .
,ţ...
o
(X;
F i g.
/(1 8
;,,
:..
I::,
oI::,
;:
()
%
"'o"-l
:....,,
:,,.
;,,
:..
"-l
c::
.....
:::;
c::
::=!
'2'
;;.:
;.,
Fig-.
Ida
l<'ig. ,HS. Calcul pielic drept. O paci tate mult accentuatrt duprt introducerea substanţei d e con trast (pielografie ascen dentă) .
}<'i g . UH. Calcul pe ureterul lombar drept care împied icft pătrunderea sondei ş i a substanţe i de contrast.
LITIAZA RENA LA. 409
Modificări produse de l itiaza renală

asupra căilor excretoare şi parench imului renal
În l itiaza renală se pot întîlni la nivelul căilor excretoare atît modifi

cări anatomice cît ş i funcţionale.
Calculi i mici neinfectaţi nu influenţează mult timp starea funcţională
a căilor urinare şi a parenchimului renal . Mul tă vreme purtătorii de calcul i
de uraţi nu ş tiu de existenţa acestora decît în momentul expul zării lor prin
uretră. Este aşa zisa fază de toleranţ ă , fără manifestări de ordin clinic. Al te
ori , prezenţa calculului la nivel ul căi lor urinare determină dilatarea acestora
în grade diferite . Dacă prezenţa calculului în calea de excreţie a fost de
scurtă durată şi nu a survenit infecţia , căile urinare îşi reiau aspectul lor
normal la scurt interval după înlăturarea pietrei. Asemenea mod ificări din
partea căi i de excreţie, întîl nite în litiaza renală , au caracter reversibil ,
prin ele căile urinare răspund situaţiei creat ă de ex i stenţa obstacolului.
Atonia acestei căi , ch_iar în absenţ.a umbrei calculare face să suspectăm
eliminarea de calculi . In unele cazuri , calculii determină , mai ales pe ureter,
accidente importante, sub forma unei contracturi prelungite Ia nivelul
calcului , cu spasme supraadăugat e şi retenţie în amont e , la început corn-
1"ig. 420. Falsft i m ag i n e de

caicu I ureteral .
41 0 RADJODIA G NOSTIC['L APARATUL UI URINAR
pensată prin dilataţia pielică, apoi compl icată prin afectarea asecreţ1e1
renale. Curînd se adaugă la aceste tulburări şi infecţia, care are drept urmare
formarea de leziuni musculare definitive, ireversibi le, chiar după îndepăr
tarea calculului . 1n asemenea cazuri, indicaţia operatorie este formală şi
imediată (Fey şi Trouchot) .
De obicei, litiaza neinfectată nu se deosebeşte prea mult de cea infectată,
deoarece fenomenele clinice, chiar dacă sînt intense la început, ele diminuă
o dată cu apariţia distensiei căilor urinare. In asemenea situaţii urografia
intravenoasă poate să dea uneori indicaţii importante. Astfel, din punct
de vedere morfologic, urografia intravenoasă arată, în afară de localizarea
calculului, şi prezenţa dilataţiei mai mult sau mai puţin accentuată a căilor
excretoare. Dilataţia se prezintă sub aspecte diferite ; ea poate fi parţială,
adică localizată numai la zona calculului, limitată la elementele cu care
acesta vine în contact (putînd avea sediul electiv la nivelul calicelor si
bazinetului), sau se întinde la segmentul subiacent calculului . In toate
aceste cazuri de dilataţii parţiale este vorba de o simplă hipotonie funcţională
cu caracter adaptativ şi nu de obstrucţie mecanică.
�fodificările căii de excreţie situată deasupra calculului pot îmbrăca
aspecte diYerse după localizarea obstrucţiei şi gradul ei (fig. 359, 42 1 , a, b,
422, a, b ) .
Cînd există u n obstacol la nivelul unui calice major, acesta deter
mină prin situaţia sa diferite modificări ale calicelor minore supraiacente
(dilataţii sau chiar excluderea lor) .
Uneori, un calcul de dimensiuni reduse, angajat în porţiunea iniţială
a ureterului, poate obstrua calea de excreţie, antrenînd modificări la nivelul
cavităţilor c alic eale în total itate. Urografia intravenoasă, în funcţie de gradul
obstrucţiei, poate pune în evidenţă modificări de stază prepap ilară, pielo
caliceală, excluderea calicelor etc. (fig. 423 , a, b , c, 424, a, b , 425 a, b) .
Aspectele întîlnite la urografie sînt deosebit de utile în cazul în care se pune
problema unei intervenţi i chirurgicale, întrucît, în funcţie de importanţa
lor, se va recurge la măsuri imediate sau îndepărtate, cu caracter conservator
(pielotomii) sau radical (nefrectomii). Pentru indicaţia operatorie este de
asemenea imp_?rtant să se diferenţieze o hipotonie funcţională de o dilataţie
prin stenoză . In acest caz, aşa cum am văzut, un prim element de diagnostic
este furnizat de localizarea dilataţiei, in raport cu calculii, iar un al doilea
element constă în aspectul diferit al celor două imagini . Distensia prin ste
noză este regulat progresivă, nu se modifică în timpul examenului însoţin
du-se de retenţie evidentă şi importantă , în timp c e hipoton ia variază
de la o imagine la alta , răspunde la compresiune prin expansiune şi la
decompresie prin revenire la starea iniţială, urm ată numai de o oarecare
încetinire în evacuare .
Calculii mari infectaţi, prezenţi în căile urinare superioare, compromi t
repede secreţia rini chiului (fig. 426, a , b ) ş i funcţiile musculare pielocaliceale.
In aceste cazuri este important de ştiut dac ă calculii se însoţesc sau nu de
modific ări supurative la nivelul parenchimului renal, care sfîrşesc în cele din
urmă prin distrugerea acestuia. Cele mai importante date în legătură cu
acest aspect al litiazei renale sînt furnizate de explorarea i n strumentală
(pielografia ascendentă, uret eropielografi a retrogradă) .
LITIAZA RENALA 41 1
Fig, 421 , Calculi multipl i pe traiectul ureterului drept şi stîng (a) (radiografie renală
simplă) ; imagini de stază şi dilataţie accentuată a calicelor, bilateral (b) (urografie
intravenoasă) .
Fig. 422. Calculi multip l i pe aria renală dreaptă (a) (radiografie renală simplă) ; stază
şi d ilatatie accentuată pielo-caliceală dreaptă (b) (urografie intravenoasă) .
412 RAD/ODIA G/'.:OSTICUL APARATULUI URI NAR
}'ig. 428. I magine calcu lară situatr1 p e uret erul p elvin st ing (a) (rad iografio > renali:'t
simplă); stază ureteropielocali ceală stingr1 - {b , c) (urografie intravenoasă) .
LI TIAZA R ENALA
fi �. --123 (co n t i n u a r r)
, - u ,t ureterop i e l ocali
- d ă stîngă ; în dreap-
- ,,_ aspect morfologic ş i
' : n <' ţ ional normal .
Cu ajutorul urografiei intravenoase putem obţine date utile despre rini

chiul din partea opusă, atît din punct de vedere anatomi c e ît şi funcţional,
putem urmări evoluţia postoperatorie şi felul cum d i feritele cavităţ i
renale îşi reiau funcţiile lor musculare , revenind la dimensiuni normale.
Influentarea stării functionale a rinichiului de către un calcul urete
ral are loc în' grade d iferite. Aspectele rad iografice realizate sînt influenţate ,
pe de o parte , de timpul scurs între începutul obstrucţ.iei ureterale şi momen
tul executări i urografiei , iar pe de altă parte, de mărimea , poziţia şi forma
obstacolului. Cînd calculul este bine tolerat, el nu tulbură secret ia renală
şi nu influenţează prea mult tonicitatea căi i de excreţie. În acest' caz, sub
stanţa de contrast reţinută deasupra obstacolului pune în evidenţă o imagine
mult contrastată. Cea mai mare parte a calculilor ureterali determină însă
modificări funcţionale rapide şi importante. Activitatea secretorie a rini
chiului suferă , iar deasupra obstacolului calea de excreţ ie apare d ilatată ,
prezentînd stază caliceală ( fig. 1 1 4 , 427 , a, b), multipl icări de cal ice , uretero
pielohidronefroză sau chiar absenţa secreţiei ( fig. 428 , a, b ,). Sub calcul ,
ureterul este de cele mai multe ori de aspect normal , dar el poate deveni
aton şi dilatat din cauzo. unei strîmtări congenitale a segmentului in feri or .
""
- �
.....,.
:,,
5
o
�:,,.
�
c;i
o
..,
V)
()
::::
"":,,.
:,,.
:,,
..,
:,,.
�
�
c:::
:,,
�
:,,.
:,,
}'ig. 424. Calcul p ielic drept (a) (radiografie renală simplă) ; stază cu dilataţie marcată a calicelor rinichiulu i drept ; bazinetul
drept nu se opacifică (b) . în stînga , arborele p ielocaliceal normal (urografie intravenoasă) .
t-<
�
�
::r:,
t'l
:.::
>
t-<
:,.,
Fig. 425. Calcul pielic stîng (a) ; dilataţie cu stazfl calicealrt mai accentuată la grupul cal iceai superior (urograf ie in lra
veno astt) (b) .
""
�
CJl
-
�
--:7)
"'
::..
o
t:,
t:,
;::
�
C)
o
"'
'--{
ri
C:
r<
..,,:,.:...
:,,
:,.
"-I
C:
r<
�
c::
:,,
�
:,,
;�
tkl.
fig. 426 . Calcul pe ureterul lombar sting (a) (radiografic renali't sim pl1t) ; absenţii de eli m inare a substanţe i de contras t dti
partea stingft (b) ; în dreapta, arbore pielocaliceal normal (urograf i e intravenoasă). i
I
LI TIAZA RENALA
o
-
::
""
f--'-
00
:,,
:..
o
t,
t,
;:
<
C)
o
V,
:::!
r,
�
"":,.
:,.
:,,
:,.
'-l
c::
s
t-,
c::
�
<:,.
:,,
, m.
f ig, 428, Calcul în u re terul pelvin s l îng ; absenţa e l i m inării de această par le pc rad iografii execu tate la i n tervale d i fer i t e .
l n dreap t a , arbo re l e p ie localiceal cu asp e c t morfologic ş i fu ncţional normal (urografie i n travenoasă) (a , b) .
TUBERCULOZA RENALĂ 4'1 9
Î n cazul c înd litiaza n u este prea veche ş i n u s- a infectat , tulburările

- '.' c- retorii ş i tonice s înt revers ib ile , totul intrînd în normal dup ă expulzarea
- au indepărtarea chirurgicală a calcululu i . De cele mai multe ori însă, căile
0 e infectează , s e sclerozează , au loc procese distructive şi, în consecinţă,
zăsim imagini d e p ionefrită şi p ionefroză, complicaţiile cele mai frecvente
a l e litiazei renale .
TUBE RCULOZA RENALA
Tub erculoza renală este o m 3.nifestare locală a malad iei generale , şi

anume o metastază hematogenă plecată d intr-un focar d e primo- infecţie gan
zl iopulmonar , ap ărută la sfîrşitul p erioad e i b acilare primare , şi mai rar în
,:· ursul p erioad e i s e cundare . Focarele de tub erculoză renală evid enţiate în
,:·ursul p erioade i secundare sînt de ob icei vechi focare bac ilare , din prima
perioad ă , c are au evoluat p înă atunci asimptomatic , reactivîndu- se din
cauza strînsei c orelat i i evolutive d intre focarele tuberculoase .
Stab ilirea locul�i p e care îl ocupă tuberculoza renală în cadrul bolii
tuberculoase constituie , prin consecinţele sale clinicoterapeutice , una dintre
cele mai imp ortante achiziţii ale medicinii moderne . ln acest sens , concepţia
unitară, modernă a p ermis o interpretare just ă , în măsură să explice fapte
deoseb it d e importante pentru patologia aparatului urinar . S-a stab ilit astfel ,
pe d e o parte, unitatea dintre tuberculoza renală şi tuberculoză-boală gene
rală a întregului organism- , iar p e d e altă p arte , faptul că tub erculoza uri
nară ş i genitală este o afecţiune a întregului aparat urogenital . Această
orientare nouă nu mai priveşte deci tuberculoza rinichiului ş i a organelor
genitale ca o afecţiune izolat ă , de sine stătătoare , ci ca o formă evolutivă
in cadrul tabloului general al tuberculoze i .
Punctul d e p lecare în afectarea organelor urinare ş i genitale îl consti
tuie tub erculoza renală . Examenele urografice au arătat că, ind iferent de
forma sub c are s e m anifestă boala , focarele renale sînt acelea care determină
ş i întreţin celelalt e leziuni d e la nivelul d iverselor segmente ale aparatului
urogenital . E ste unanim recunoscut faptul că nu există leziuni d e ureterită ,
cistită , uretrită t bc care s ă nu se însoţească ş i de m mifestări renale .
Elemente de fiziopatologie
Localizarea b acilului Koch la n ivelul rinichiului e ste mai frecvent

întîlnită între 20 ş i 40 de ani , interesînd în aceeaşi măsură ambele sexe . ln
antecedentele bolnavilor se descoperă deseori o serie d e factori predispozanţ i ,
cum sînt pielonefrita, traumatismele local e , rinichiul mob il etc . , care
420 RADJO DIAG/1.'0STICUL APARATULUI URINAR
determină apariţia la niYelul organului a unm focar de minoră

rezistentă.
Pă'trunderea bacilului Koch în parenchimul renal, unde el determină
leziunea iniţială, se face pe cale sanguină, limfatică sau ascendentă, ureterală.
Aceste căi de propagare a agentului patogen au o importanţă diferită în
apariţia primelor focare tuberculoase.
I n lumina ultimelor cercetări s-a ajuns la concluzia că infecţia
tuberculoasă renală se produce în marea majoritate a cazurilor pe cale
hematogenă, în cursul perioadei de bacilemie a tuberculozei, leziunile
fiind i niţial bilaterale. Ca dezvoltarea ulterioară a procesului bacilar
să se facă într-un rinichi sau altul, trebuie să interyină, după unele
teorii, o serie de factori favorizanţi locali, cum sînt : staza venoasă sau
urinară, traumatismul, diferite anomalii de dezvoltare congenitală a rini
chiului etc. Pe baza examenelor anatomopatologice şi a datelor clinice, acest
punct el e vedere este î nsă contestat de mulţi autori.
Datele experimentale arată că, o dată aj uns la nivelul rin ichiului
printr-una din căile de răspîndire amintite, bacilul Koch determină în paren
chimul renal leziuni specifice . Focarele i n iţiale caracteristic e etapei paren
chimatoase a tuberculozei renale sînt din această cauză situate în afara căii
de excretie.
T;ebuie mentionat că leziunile corticale au o mare tendintă la
vindecare, la scleroz�re, lăsînd drept mărturie o cicatrice fibroasă, retra�tilă.
Leziunile medulare, care urmează celor corticale, se datoresc vehiculării
bacilului Koch pe cale descendentă, endotubulară, la nivelul zonei j uxta
papilare, şi anume în unghiul format de inserţia calicelui pe papilă (fornixul
calicea]), care este locul de elecţie al acestor leziuni.
Apariţia leziunii papilocaliceale este favorizată de o uşoară stază a
urinei bacilifere, stază care se explică prin deschiderea foarte mică a orificii
lor de vărsare ale canalelor colectoare din area cribrosa. La formarea leziun i
lor mai contribuie şi vascularizaţia redusă a acestor regiuni, care conferă
ţesuturilor de aici o rezistenţă foarte scăzută. Irigaţia săracă a zonei papilo
caliceale explică în acelaşi timp şi tendinţ a leziunilor medulare spre cazei
ficare, spre necroză, care prin erodarea Yîrfului papilei duce la deschiderea
focarelor în cavitatea caliceală. I n acest moment i a sfîrşit etapa paren
chimatoasă şi începe cea de- a doua perioadă evolutivă, etapa tubercu
lozei deschise, cu apariţ i a de bacili Koch şi puroi în urină.
De la nivelul focarelor papilocaliceale, infecţia tuberculoasă se poate
propaga în sens ascendent, prin invadarea unor ramuri arteriale, în întreg
parenchimul renal. Urmarea directă este faptul că întreg teritoriul irigat
de vasele lezate va fi infectat şi necrozat.
Aşa cum reiese din cele relatate pînă aici, evoluţia tuberculozei renale
are loc în etape succesive, diferite din punct de vedere morfologic. Numai
aşa se poate înţelege polimorfismul leziunilor caracteristice tuberculozei
renale, în care găsim în aceeaşi regiune şi în acelaşi timp granulaţii miliare
alături de caverne, leziuni recente alături de focare vechi, evoluate. Aceasta
a îndreptăţit pe Lequeu să afirme că focarele tuberculoase ale rinichiului
se pot vindeca, nu însă şi tuberculoza lui .
TUBERC ULOZA RENALĂ 421
Anatomie patologică
D in punct d e vedere anatomopatologic , la n ivelul rinichiului s e întîl

: . e s c d iverse leziuni caracteristice pentru infecţia bacilară (ulceraţ i i ş i vege
� aţ i i , granulaţ i i ş i leziuni infiltrative) , care pot realiza următoarele forme :
Forma ulcerocazeoasă. Macroscop ic , rinichiul prezintă o mărime nor
:n ală sau crescută , iar pe secţiune se observă zone în care parenchimul cu
prinde numeroase granulaţii tuberculoase , orientate în aşa fel încît par d ispuse
p e o arie d e formă triunghiulară , cu vîrful spre hil , ceea c e pledează pentru
d i s eminarea pe cale sanguină a infecţiei. Parenchimul renal prezintă uneori
p ierderi d e sub stanţă de dimensiuni variab ile , uni c e sau multip le , izolate
, au confluente , cu contur policicl ic , circ inat . Aceste p ierderi de substanţă
p ot prezenta comunicări cu calicele sau b azinetul , sub forma unor traiecte
ingust e , s inuoase sau , dimpotrivă , largi , d e schise în cavitatea p ielică . Caver
nele formate astfel au pereţi anfractuoş i , neregulaţ i , cu numeroase d etritusuri
necrotice în cazul în care sînt recent e . Spre deoseb ire de acestea, c avernele
vechi , pe cale de scleroză , au margin i regulat e , n eted e , lucioas e , uneori cu
incrustaţ i i calcare . Pentru evoluţia acestei forme e st e important dacă în pro
c esul p atologic sînt sau nu i nteresate calic ele ş i în primul rînd zona papilo
caliceală , care poate prezenta eroziuni superficial e , acoperite d e un strat de
eazeum sau ulceraţii profun d e , urmate d e amputaţia v îrfului papile i . Fi stuli
zarea procesului în calice s e însoţeşte , în afară de leziunile ulcero-cazeoase
de la nivelul parenchimului renal , ş i d e trecerea infecţiei în căile extrarenale .
Prinderea ureterului în procesul bac ilar are drept consecinţă apariţia unei
ureterite stenozante şi evoluţia proc esulu i patologic spre p ionefroză , ultimul
stadiu al distrucţiei renale.
Forma hidrocaliceală şi hidronefrotică . Se caracterizează prin existenţ a
unor pungi d e hidronefroză , care alternează cu pungi d e puro i . Uneor i , lichi
dul extras din aceste pungi este limpede ş i numai examenul d e laborator şi
inocularea indică natura lui bacilară. Apariţia s a s e datoreşte obstrucţiei
ureterului , iar d eosebirea de hidronefroza banală o fac e numai prezenţa d e
granulaţ ii miliare , vizibile p e suprafaţ a rin ichiulu i sau la n ivelul orific iului
ureterovez ical .
Forma pionefrotică. Constituie faza finală în evoluţia tuberculozei ulce
rocazeoase ş i s e traduc e , p e scurt , prin prezenţa l a n ivelul rinichiulu i a nume
roase cavităţi cu p ereţi i subţir i , pli ne cu puro i . Rinichiul este legat uneori
d e vezica urinară printr-un ureter strîmt sau c avitatea lui p ielică d evine
complet închisă .
Rinichiul mastic . Se caracterizează din punct d e vedere anatomopato
logic prin necroza totală a parenchimului renal , scleroza capsulei , p ielită
obliterantă ş i mod ificări fiz ico-chimice ale c azeumului. Cazeumul care ump le
numeroasele c averne d e la n ivelul rin ichiului conţine cristale d e acizi graşi ,
c elule epiteliale , leucocite degenerat e ş i c îteodată săruri-c alcare , care dau o
imagine radiologică caracteristică . Volumul rinichiului mastic variază d e la
formele atrofi c e pînă la proporţ i i enorme , ca acela descris de Cib ert (4 kg) .
422 RAD!ODlAGNOSTICUL A P A RATULUI URINAR
Simptomatologia clinică. Tuberculoza renală recunoaşte , în general ,

două perioade evolutive, cu simptome mai mult sau mai puţin caracteristice .
ln prima perioadă , de tuberculoză închisă , cu leziuni neulcerate , fără baci
lurie , simptomele sale principale sînt hematuria şi durerile lombare . Perioada
a doua , de tuberculoză deschisă , se caracterizează prin elim inare de puroi ş i
bacili Koch î n urină şi simptome de pionefrită ş i cistită baci lară . Prinderea
vezicii urinare în cursul eYolutiei unei tuberculoze renale netratate se face
foarte repede . De la nivelul ac;steia are loc pe cale ascendentă infectarea cu
bacili Koch şi a rinichiului opus , la aceasta contribuind scăderea capac ităţii
vezicale şi contracţiile dese şi puternice ale Yezicii urin are , care uşurează
pătrunderea ascendent ă a urinei infectate într-un ureter cu t onus pierdut .
Procedee d e explorare radiologică

Pentru prec izarea diagnosticului de tuberculoză renală sînt indicate
următoarele examene radiologice : radiografia renală simplă , urografi a intra
venoasă , pielografia ascendentă . Se poate recurge , atunci c înd necesităţile o
impun , ş i la aortografie, arteriografie , renovasografie , urotomografie . ·
Dintre acestea , urografia intravenoasă constituie pro cedeul de ele cţie,
deoarece nu numai c ă pune la îndemîna radiolo gului date cu privire la leziu
nile morfologice incipiente s au avansate ş i permite ur mărirea diferitelor faze
evolutive ale afecţiunii , ci , p e l îngă datele de ord i n morfologic , furnizează
importante date de ordin funcţ ional cu privire la tonicitatea şi motricitate a
căilor urinare .
Cu toate că în tuberculoza ren ală urografia intravenoasă aduce m ari
contribuţii la diagnostic , ea nu trebuie să fie privită totuşi ca un procedeu
izolat. Aceasta cu atît mai mult cu cît unele din datele puse la disp oziţie de
urografia intravenoasă sîn t greu de interpretat , mai ales în cazul unor leziuni
incipiente. Se impune deci completare a exa menului cu pielografi a ascendentă
ş i cu un cateterism ureteral ori de cîte ori date l e căpătate anterior sînt necon
cludente .
Pri ma perio adr evolut ivă a tuberculozei rena l e , cunoscută şi sub nu mele
de faza iniţială , parenchimatoasă , sau forma medi cală a tuberculozei renale ,
caracterizată din punct de vedere anatomop atologic prin leziuni necazeificate
şi nedeschise în calea de excreţie , nu este decelabilă din punct de vedere
:radiologic. Faptul că nu putem evidenţia prim ele m odificări morfolo
gice ale tuberculozei , ne împiedică de altfel s ă stabilim evoluţia afecţiunii .
Nici cercetările arteriografice , executate cu s copul de a depista lez iuni
incipiente ale tuberculozei renale în această et apă , nu au dat rezultate
concludente .
Exprimarea radiologică a leziunilor bacilare este determinată , pe de o
parte , de gradul de participare a proceselor de apărare ş i de distrucţie de la
nivelul parench imului renal şi cavităţilor de excreţie , iar pe de altă parte ,
de existenţa fenomenelor de distensie care interes ează aceste cavităţi. Speci
fic pentru tuberculoza renală este însă numai procesul de apărare, care deter
mină apariţia unei stenoze la nivelul elementelor interesate în procesul
TUBERCULOZA RENALA li23
patologic ş i care duc e la o separare a ac estor eleme nt e d e re stul organismului .

Reiese d e aici concluzia că în tub erculoza renală modificarea radiolo
zică elementară sp ecific ă Ya fi îngustare a , st enoza . Ca urmare a fenomenulu i
d e îngustare apil r , prin suprapresiunea c e s e c re ează la n iYelul cavităţilor
excretoare , d iYerse grade d e d ilataţie a ace stora . Proc esele d istructive sînt
responsab ile d e ap ariţia alt or modifi c ă ri radiologic e , cum sint : eroziun ile ,
c aYernel e etc .
Modificări radiologice cu caracter morfologic

D i n punct d e Yedere morfo logic , în eYoluţia tuberculozei renale s e pot
pune în evidenţă atît modificări în ceea c e priYeşt e c onfiguraţia exterioară
a rinichiului c it ş i alterări ale arhit ecturii c ă i i de excreţ i e şi ale parenchi
mului renal .
)IODIFIC.\RILE CONFIGURAŢIEI EXTERIOARE
Pentru evidenţierea acestor mod i ficări d e un real folos este radiografia

renală simplă , care în mod obligatoriu trebuie s ă preceadă urografia intra
venoasă şi pe care se poate obs erya : mărirea umbrelor renale , modificări d e
Fig. 429 . Depunere d e substanţă mastică (a) l a n ivelul rinichiulu i drept (radiograf i e
renală simplă) ; schematizarea aceluiaşi caz (b) .
m
L
"�.�
f.h
�� ';,:_, ,,'t:i
.�. -.;-�
- 1 .i:._;8� "1� ,\'

- · � .:,,,...,,,o� lJ.:1
'-
, , ,¾.'
[
[
r:: \· •
\
424 RADIODIAGSOSTICUL APARATULUI URl .\'AR
form ă , ca rezultat al îngroşăr ii parenchimului renal , calcificări în p ereţii

unor cayerne , noduli calcificaţ i etc. Nodul i i calcificaţ i , prezcntîndu-s e sub
f Jrma unor opacităţi neregulate , localizaţ i de obicei în părţile periferice ale
umbrelor renale , trebuie d iferenţiaţi de c alculii renal i , care au cu totul alt
aspect şi altă localizare decît cea periferic ă . Rad iografia renală simplă mai
poate arăt a d e asemenea un rinichi mic , atrofi e , impregnat cu calcificări ,
conglomerate sau dispersate pe toată întinderea s a , s emne caracteristice ale
rinichiului mastic (fig . 429 , a, b) , care este o formă evolutivă , foarte avansată
a tuberculozei renal e . Cînd i mpregnarea cu calciu realizează op acităţi d ispuse
în dungi , aspectul este cunoscut sub numele de „rinichi tigrat" . Alte modi
ficări prezente p e radiografia renală s implă , c a mărirea suprafeţe i rinichiului
s au prezenţ a boselurilor la n ivelul marginilor sal e , sînt aspecte banale ,
necaracteristic e pentru tuberculoza renală , din c are cauză nu prezintă un
prea mare i nteres pentru d iagnost ic .
}I0 DIFIC1RI ALE cln DE EXCRETIE

ŞI AL E PARE�CHHIULUI RE1UL
1 ) La n ivelul rinichiului ş i c avităţilor s ale s e pot evi den ţia următoa

rele mod ificări radiologic e : îngustări ( stenoze) , d ilataţ i i , a mputaţ i i ( exclu
z i i ) , eroz iuni marginal e , cavern e , dezorientări , modificări ale transparenţei
c avităţ ilor excre loare s au ale parenchimului renal , fenomene d e com
presie et c .
Îngustar ea este socotită c a principal s emn radiologic-morfologic al
tuberculozei renale ( R . H ickel) , acest aspect fiind traduc erea unor fenomene
de scleroză ş i d e sclerolipomatoză .
Îngustarea c a atare este destul de greu de pus î n evidenţă l a n ivelul
unui calice minor (fig. 430 ; 431 ) , ea fiind localizată de obicei la baza ace stuia
ş i interesînd mai rar cavitatea în totalitat e .
Porţ iunea inclusă în procesul de scleroză are
de c ele mai mult e ori contururi neregulate ;
J
stenozele totale c alic eale au un aspect fili
form , rigid , fin dantelat . Afectarea unu i
calice mare duc e la apariţia de imagini
as emănătoare cu cele de scrise mai înainte
(fig . 431 , 5) . Cînd stenoza s e produc e la nive
)
lul bazinetului printr-un proces de peripie
lită sclerolipomatoasă , e a realizează , în
funcţie de gradul de dezvoltare a procesului ,
o imagine p ielică tubulară cu p ereţ i i rigizi ,
un eori fil iformă (fi g . 431 , 9 - 10 ) .
Î Fig. 430. Tuberculozft renală . l ngustaroa unu i

calice mic superior ; dilataţia acestuia în porţiunea
sa distal ă (schiţ ă ) .
Tt'B E R C U.OZ,\ RENAL'< 42 5
� � � � � �
• 0
� � � �-?;i ��î
4.31 . Schema modificărilor determ inate de tuberculoza renală la n ivelul arborelui
: : : ,:aliceal :
- ' :·. c:ustarea unui calice m i c la bază : :! -·· d i lat,i t i a unui calice mic înainte de zona îngustată :
- ::·. :�- calice pe cale de d istrucţ ie, cavernă ; 4 - amputa t ie ca l iceală parţi ală ; 5 - îngustarea unui
.a :'lare super ior ; 6 - îngustarea unor calice m ici super i oare ; 7 - calice mici p e cale de d istrucţ ie,
. , , ::. c ; s - amputaţ ie p ielică p arţială ş i mici imagini opace : 9 - îngustarea baz inetulu i ş i d i la
. · . :. c i l icelor ; 10 - îngus tarea baz inetului ; d i lataţ i a ureterului şi a cav ităţ i lor renale ; 11 - ero
. :. '. ::;arginale la nivelul unui calice super ior ; 12 - eroziuni marg inale la n ivelul unor mici cal ice
: , , • :,are ; 13 : A = di lataţie în amfor,i a c 2 lo :· dou,t cal ice mar i ; B = d i lataţ ie în petal ă de floare ;
·� : -.., ice neîngustate la bază .
De cele mai multe ori, îngust area este releYat ă n umai de consecinţele
8.re ea le determină deasupra sa (dilat aţii , amputaţi i, eroziuni) .
D ilataţia poate interesa un singur c alic e , un grup de calice sau calicele
- , ,t alitat e . Dacă stenoza est e loc al izat ă la baza unui c alice mic, porţiunea
F î2 . 432 . Tuberculozfl renală (schiţ[1) . lngustarea calice lui mare superior care ap are
. : � t at , dezorientat , deformat ( p i e lografie ascendentă dreap t ă) .
F i 2 . 433 , T uberculoză renală dreaptii . Ingustarea calicelni mare superior , cu dilataţie
. · :·;1j::wentă (pielografie ascenden f al .
Fig. 4 3 3
Fig. 4 3 -Z
---------- - -� -------------
Fig, 434. Tuberculoză renal{\ (schemă) ; amputaţia calicelui superior ; cavern(t a calicl'
lui mijlociu; dilataţia calicelui inferior .
Fig. 435 , Tuberculoză renală (schemă) :
et - distensic p ielocaliceali'.t ; u -tuberculom al polului sup er i or mascat de <listensia p ielocaliceal rt .
s ituată d e asupra zon e i îngust at e devine aton ă , s e d ilat ă , realiz î n d un hidro

cal i c e .
C î n d procesul d e s c lerol ipomatoză intere sează u n c a l i c e major îu l r-o
porţiune a sa, c a l i c ele m inore supraj ac ente s e d ilată ş i s e d ezori entează .
Aceste mici cavităţ i d ilatate s e îndepărtează una d e alt a , realizîn d cunoscuta
,, imagine de margaretă" a autorilor germani (fi g . 380 , 432 , 433 , 434 , 435) .
Stenoza bazinetului d etermină d ilataţia tuturor c a l ic elor ( hidronefroză
caliceală) ş i a ureterului , ducînd , î n cazul în c are procesul patol ogic e s t e
avansat , l a d ispariţia imagin i i p i elic e . Triad a clasi c ă : c al i c e di latat e , baz i n e t
ab sent , ureter d ilatat , este caract eri st ic ă tuberculozei renal e , chiar în ab s e n ţ a
eroziunilor ş i a ulc eraţiilor ( fi g . 43J , 10) .
Amputaţia este o altă consec inţ i"'t
a pro c e sului de st enoză ; pe măsurtt
ce aceasta evoluează s e pot î ntîl n i am
put aţi i p arţiale s au tota le la n ivel u l
p ap i l e i ş i a l c a l i celui r2spectiv . Am
putaţia totală ( f i g . 454) reprezinUt
dispari ţ i a oricărei comun icări în Lre c a
l i c ele afect at ş i c al i c ele m a j or core s
punzător, existenţ a c avităţ i i respective
nemaiavînd n i c i un fel d e mărtur i e
Fig·. 436 , Tuberculoză renal[t (a) ; amputaţ i , ·

a c alicelui infe r i or (dreapta ) ; eroziuni l a
niveI u l calicelui n1 arc inferior ( b ) (s t.ingtl ) .
T UB E R C ULOZA RENALA 42 7
---------- ------
l )
Fig. 43i . Tuberculoză renală (a) ; ero z iuni marginale la n ivelul calicelor superioare ;
aspect uşor îngustat al calicelui superior drept ; d is trugerea aproape completă a calicelor
mici inferioare (p ielografie ascendent{\) (b) ; aceleaşi modificări (schemă) .
radiologică . Alteori , cînd amputaţia este parţială , la nivelul procesu lui

patologic apar urme de substanţă de contrast , sub forma unui fragment
Yizibil în punctul de pe calicel e mare d i n care porneşte calicele mic
distrus ( fig . 436 a) . Foarte rar , radiografia renală simplă arată în zona
în care se proiectează calicele distrus mici opacităţi punctiforme, m ărturia
unor particule de calciu e x i sten te în substanţa necrotică . La acest
nivel , urografia intravenoasă poate evidenţia uneori , urme de substanţ {t
opacă, pentru aprecierea c ărora urografiile trebuie examinate foarte ate n t
(fig . 431 , 4 - 8 ; 437 , a, b) .
Eroziuni le sînt caracteristice mai ales leziunilor care interesează
pereţi i cavernelor sau cupuşoarele cal iceale , cărora le dă contururi nere
gulate , şterse , fin danteiate ( f ig . 43 6 , b). Eroz iunile sînt leziuni i ncipiente .
mai fine decît ulceraţiile, care traduc existenţa de cavităţi mai mult
sau mai puţin voluminoase , săpate în parenchimul renal .
Ulceraţi i le pot lua la nivelul parenchimului renal diferite aspect e.
Se pot întîlni astfel cavităţ i mai mult sau mai puţin rotunj ite , uneori anfrac
tuoase , policiclice , de dimensiuni variabile , prezentînd în unele cazuri
contururi neregulate. Cînd acest e c avităţi se umplu cu substanţă de con
trast realizează imagini opace , neomogene , grosol an rotunjite, unice sau
multiple , cu contur adesea neregulat şi şters (fig . 438 , 439).
l n funcţie de raportul pe care îl au cu calea de excreţie , se pot d istinge
trei tipuri de caverne , şi anume: caverne suprapuse pe o cupă papilară ,
caverne cu tr aiect vizibil , deci legate de un cal ice , şi caverne fără traiect
vizibil la ex amenul cu substanţe opace .
În primul caz , imaginea realizată trebuie diferenţiată de cea a unei
papile d ilatate, cu eroziuni marginale , şters delimitată . :\Iai importantă
Fig. 438 . Tuberculoză renală ; în

gustarea marelui calice inferior ;
cavernă mare (pielografie ascen
dentă) .
decît această diferentiere este

însă evitarea int�rpretării
imaginii ca o dilataţie locali
zată oarecare, igriorîndu-se
astfel semnificatia sa cît se
poate de gravă . '
Î n cazul cînd caverna
comunică cu calea de excreţie
printr-un traect, acesta apare
pe urografie sub forma unei
opacităţi liniare, rigide sau si
nuoase, de intensitate mică,
care face legătura între caver
nă şi calicele respectiv .
În cea de-a treia cate
gorie, cavernele, fiind excluse,
izolate în parenchimul renal,
nu se pot umple cu lichid
opac, deoarece nu mai comu
nică cu calea de excretie.
Iniţial, asemenea caverne sînt
legate de unul diI?- calice, şi
deci se pot opacifi� a. În evo
luţia lui ulterioar�, traectul
devine din ce în ce/mai strîmt ,
apoi se obliterează sau dispare
şi, o dată cu aceasta, umplerea
cavernei cu substanţă de con
trast devine imposibilă. Exis
tenta acestor forme fără cores
pon0dent radiologic a făcut pe
unii autori să afirme că aşa
zis ele caverne pe care le ob
servăm la examenul urografie
sau pielografie reprezintă,
de fapt, cel puţin în marea
lor majoritate, calice sau
Fig. 439 . Tuberculoză renală stingă ;

cavernă . Î n dreapta, aspect radiolo
gic normal (urografie intravenoasă) .
T l'BERC L'LOZA RENALA 429
_: ;_ipuri caliceale transformate în caYern e , iar ulceraţ i ile tipice , pur paren
:� imatoas e , nu sînt descoperite î n cursul exp lorărilor radiologic e , ci de
: t re chirurg în momentul în care acesta d eschide piesa operatorie .
1Iodiîicările transparenţei cavităţilor renale const au în prezenţa d e
: c ,·un e , c u margini m a i mult sau m a i puţin net e , s ituat e în umbra uneia d i n
s.Y it ăţile umplute c u substanţa d e contrast . Ace ste imagini apar ca o
:, nsec inţă a raporturi lor d intre substanţa op acă ş i d i-versele produse p ato
·. > z i c e ( serozităţ i , puroi) ce însoţesc unele forme ale tuberculozei renale .
Compresia exercitată l a nivelul cavităţilor d e excreţie d e către unele
: , rme d e tuberculoză renală (caverne) nu realizează modificări caracteristice
>?ntru această afecţiune . Pot fi întîlnite alun giri ş i d ezorientări d e calic e ,
: magini d e amputaţi e etc . , î n general aspecte comune sindromului tumoral
�i pseudotumoral . Mod ificările amintite mai pot fi însă consecinţ a altor
0
fecţiuni d ecît b acilare ( neoplasm , chist ) , care evoluează uneori în acelaşi
- imp cu tub erculoza renală .
2) La nivelul ureterulu i , infecţia bacilară realizează aspecte radio

.::rafice variat e , putîndu-se întîlni d eopotrivă d ilataţ i i , alungir i , îngustăr i ,
, ,:- urtări .
Îngustarea segmentară a conductului uret eral constituie eventualitatea
: e a mai des întîlnită în evoluţ ia tuberculozei renale . E a are sediul d e elecţie
l a nivelul j oncţiunii pieloureterale ş i î n porţiune a pelvian ă , d eterminînd
d i lataţi i supraj acent e . Stenozele ureterale t otale sînt întîlnite numai în
azurile mult avansat e , cînd ureterul prezint ă , în afara aspectului rad iolo
zic m9d ificat , ş i leziun i anatomice constituite p e t ot traiectul său .
I n general p ot f i întîlnite l a n ivelul uret erului următoarele even
tualităti :
__'., Ureter modificat radiologic , fără leziuni anatomic e . D ilat aţ iile
" egmentare sau totale evidenţiate la urografie s e datores c suprapresiuni i
realizate la n ivelul conductului d e c ătre e d emul orificiului ureteral de
aceeaşi parte ş i nu unei stenoze ureterale bacilare ad evărat e . În alt e c azuri ,
ureterul apare mult dilatat s au s curtat , s inuos , alungit . Aceste aspecte
apar în urma efortului sporit d epus d e conductul ureteral , pe ntru a învinge
obstacolul realizat d e o vezică m i c ă , scleroasă s au d e un reflux vezico-ure
t eral . N i c i de data aceasta nu se înt ilnesc modificări anatom i c e s au infla
m atorii ale ureterului .
- Ureter modificat rad iologic , c u leziun i anatomic e . 1'Iodific ările
�videnţiate urografie pot intere sa uret erul în totalitat e sau numai parţia_l .
I n primul caz , conductul apare fie dilatat , rigi d , c u contur regulat , h e
neregulat , _ crenelat , traducînd aspecte d iferite d e ureterită ş i p eriuret erită
bacilară . I n cel d e-al doilea caz , leziunile (stenoze) , fiind s egment are , se
in soţ e s c de d ilataţii ale porţiunilor supraj acent e .
N u trebuie trecută c u ved erea n i c i eventualitat ea unui ureter cu aspect
rad iologic normal , fără mod ificări anatomice î n prezenţa unei tubercu
loze renale .
Localizarea tuberculozei l a n ivelul uret erului cunoaşte puncte d e
plecare diferite . În marea maj oritat e a c azuri lor , e a e st e consecinţ a unei
baciloze renale , progresia ascendent ă vezi c ală fiind rar întîlnit ă .
li 30 RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI URINAR
Fig. 4 H
1''ig. -1-10. P ionefroză tuberculoasă, c u ureterită consecutivă ; ureter moniliform (pielografie

ascendent[t) .
Fig. -1-11. P ionefroză tuberculoasă (pielografie ascendentă) .
i n evoluţia s a , ureterita tuberculoasă s e poate însoţi de o hidronefroză ,

a c ărei etiologie este însă greu d e precizat la examenul urografie sau p ielo
grafie . D in această cauză, imaginea d e hidronefroză care poate apare în
evoluţia unei tuberculoze renale e ste unul din aspectele radiologice nespe
c ific e . La această lipsă d e sp ecificitate contribuie ş i faptul c ă eroziunile
marginale d e la n ivelul căii d e excreţ ie dispar prin includerea lor în pro
cesul hidronefrotic . H idronefroza tuberculoasă duce cu timpul l a p ionefroză ,
la fel d e greu d e elucidat în ceea c e priveşte etiologia (fi g . 440 , 441 ) .
3 ) L a nivelul vez icii urinare , tuberculoza este s e cundară unei locali

zări renale ş i s e evidenţiază d e ob icei cu ocazia unei urografii intravenoas e ,
e fectuată pentru afecţiunea princ ipală . Cam în 40 % din c azur i , vezica
urinară îşi p ăstrează aspectul s ău normal .
i n tuberculoza vezic i i urinare , urografia intravenoasă poate evidenţia
o s erie de mod ificări , cum s înt : diminuarea capacităţ i i vezicale , asimetria
expansiunii vezicale , prin d e :,tinderea mai rap idă a cornului vezical de
p artea s ănătoasă, s egmente infiltrate şi rigid e , c are nu s e mai d e stind în
stadiile avansate etc .
l n general , vezica urinară b acilară este o vezică mică (fig. 442) , cu o
capacitate foarte mult redusă , consecinţa proce sului d e scleroză vezicală
ş i peri vezicală , care duc e î n acelaşi timp la mod ificarea diferitelor funcţiuni
--·---- ------------
TUBERCULOZA RENALĂ 43 1
Fi�. 442 . Tuberculozft renală ;

. ;- ;':'nţa secreţie i rinich iului
-��pt ; cistită bacilară ş i ure-
· -ri t[t terminală st lngft con
- -- ,'u t ive ; arborele pielocali-
·-al sting normal (urografie
�- t raYenoasil ) .
ale organului . Contururile vezic ii urinare sînt dinţate ş i nerţgulate , datorită

, · ontracţiilor spastice caracteristice procesului bacilar. In cazurile mai
avansate , expansiunea vezicală poate să dispară , ca urmare a procesului
d e scleroză care a cuprins întreaga musculatură. Trebuie să amintim aici
, · ă imaginea vezicii urinare poate să lipsească complet şi din cauza unor
g:rave tulburări ale secreţiei renale produse de afecţiune. Procesele bacilare
mai vechi se însoţesc uneori de depozite calcificate situate la nivelul
mucoasei vezicale , aspectul fi ind cunoscut sub numele de cistită încrustată.
Mai rar urografia evidenţiază o vezică urinară cu capacitate mult
•: rescută , din cauza unei disectazii de col vezical , care evoluează în acelaş i
t imp cu infecţia bacilară.
Aspectele asimetrice ale vezicii sînt cauzate de contractura părţii
bolnave , care determină o diminuare a volumului j umătăţi i ce corespunde
acestei părţi afectate ( semnul hemicontracturii lui Freudenberg) . Se întîlnesc ,
de asemenea, asimetrii prin retracţie , în urma infiltrării scleroase sau scle
rol ipomatoase a vezici i , asimetri i prin ridicarea unui corn vez ical dată de
o ureterită bacilară retractilă etc .
În unele cazuri de tuberculoză renală , examenul urografie nu eviden
ţiază modificări morfologice ş i funcţionale la nivelul rinichiului de partea
432 RADI O D U G S O S TI C L"L -4PA R.4 I U L L'l L'RI SAR
opusă ; aceasta nu ne îndreptăţeşte insă să afirmăm cu certitudine integri

tatea absolută a organului. Alteori, de partea presupus sănătoasă , există
modificări care se traduc prin apariţia unor imagini de dil�taţie a arborelui
pieloureteral , şi de ureterită terminală (fig. 442, a, b) . l mpreună , aceste
două procese sînt urmarea cistitei bacilare însoţitoare a leziunilor renale,
care determină prin hipert<;mie vezic ală forţarea ureterului , cu reflux vezico
ureteral sau vezicorenal . ln acest caz , lipsa intervenţiei terapeutice ferme
se soldează în cele din urmă şi cu distrugerea rinichiului de partea opusă
determinării primare, c are poate fi evitată prin tratarea sa şi nefrectom i a
rinichiului tuberculos.
Modificări radiologice hlncţionale
Cu ajutorul urografiei intra Yenoase se pot pune în evidenţă în tuber

culoza renală, în afara modificărilor morfologice , şi tulburări secretorii şi
excretorii izolate sau asociat e acestora .
Tulburările secreţiei se traduc prin apariţia cu întîrziere a imaginii
pielocaliceale, imagine care are în ac elaşi timp o i ntensitate redusă faţă
de opacitatea calicelor şi bazinetului de partea sănătoasă .
Se întîlnesc ş i cazuri î n care imaginea arborelui pielic prezintă
opacitate mai intensă dec ît a rinichiului sănătos .
Tulburările excreţiei se t raduc , în c azul unui rinichi puţin afec tat ,
prin prezenţa unui arbore pielic mai opac decît cavităţile renale ale rini -
chiului opus, indemn . Imaginea se datoreşte faptului că un rinichi sănătos
îşi goleşte mai rapid c avităţ ile caliceale şi pielice decît un rinichi afectat .
Asocierea unei ureterite stenozante este urmată de ridicarea pre
siunii în cavităţile renale situate deasupra stenozei şi de apariţia de
imagini caracteristice tulburărilor de excreţie. Se pot întîlni următoarel r,
eventualităţ i :
1) In cazul c înd stenoza uret erală este moderată, porţiunea de ureter
suprajacentă, bazinetul şi c alicele apar neobişnuit de bine puse în evidenţ ă
(imaginile „foarte frumoase" ale lui Coliez). Cum obstacolul poate fi şi d e
altă natură dec ît bacilară (mai ales litiazică), ne vom gîndi, î n prezenţ a
unor ase menea imagini şi în lipsa altor modific ări specifice tuberculoze i
renale, în primul rînd la un c alcul .
2) Dacă obstacolul este mai obstruant ş i presiunea urinei din interiorul
c avităţilor excretoare atinge 40 - 50 mm H g, apar opacifiate numai fundurile
calicelor. Staza prepapilară se însoţeşte de excluderea calicelor mari , a bazi
netului şi a ureterului . Cmbrele prepapilare apar c înd obstacolul ureteral
T UBERC ULOZA RENALĂ 1, 0 ·�
'f.:h)
este recent ş i ele traduc existenţa unor calice cu suprafaţă şi formă nor
mală . Stenoza mai veche care se însoteste de dilatatia calicelor realizează
de regulă imagini de stază caliceală .' '
3) Pe măsură ce stenozarea ureterului progresează, obstacolul devine
la un moment dat foarte accentuat . În acest caz, presiunea în cavităţile
renale ajungînd la 60 mm H g, pe urografie nu mai apare imaginea pieloc ali
ceală . Se poate evidenţ ia staza renală (nefrografie), ceea ce demonstrează
că rinichiul nu este complet distrus (fig. 4 42) .
Semnificaţia acestor tulburări ale excreţiei renale este c ît se poate de
gravă, mai ales în cazul unei stenoze ureterale avansate. :Xeînlăturarea
obstacolului ureteral în timp util are drept urmare distrugerea rapidă a
rinichiului.
Tuberculoza renală fără semne radiologice
Există o serie de forme ale tuberculozei renale la care este imposibil

să se stabilească diagnosticul pe baza explorărilor radiologice. Acestea sînt ,
după Gouverneur, următoarele :
a) Formele în care leziunea bacilară îşi are sediul în parenchimul
renal, adică acelea la care leziunea papilară, caliceală, pielică sau ureterală
nu s-a constituit sau are dimensiuni prea mici pentru a da o imagine ra
diografică .
b) Formele c are din punct de vedere radiologic iau aspectul de pielo
nefrită banală, tradu s prin cavităţ i renale şi ureter uşor dilatate, cu bazinet
discret tubulat.
c) Formele în care imaginea radiologică prezintă aspecte banale de
hidrocalice sau de hidronefroză, întru totul similare celor produse prin alt e
cauze . De altfel nic i bac ilul Koch nu poate fi pus în evidenţ ă în urină ,
din care cauză nu se poate stabili natura bacilară a afecţiunii . Aici poate
fi încadrată ş i forma pionefrotică a tuberculozei renale, ţinînd seama c ă
aproape toate pionefrozele s e aseamănă pe urografie.
d) Atunc i cînd urografia nu evidenţiază imaginea arborelui pielic a
unuia din rinichi sau c înd este imposibil să umplem cavităţ ile renale în
cursul pielografiei, se poate pune problema unui rinichi exclus, c are poat e
fi sau nu de natură bac i l ară .
* * *
Alături de datele c linice ş i de laborator, explorarea radiologică co!l

tribuie substanţial la stabilirea diagnosticului de tuberculoză renală . In
plus, examenul urografie precizează care este rinichiul afectat sau cel mai
mult afectat, numărul ş i situaţia c avităţilor interesate în procesul patologic ,
existenţa sau absenţa leziunilor ureterale, gradul permeabilităţ ii ureterului ,
valoarea funcţională globală a rinichiului afectat, precum ş i valoarea func -
434 RADIODIAGZ'i0STICUL APARATULUI URINAR
ţ ională a rinichiului de partea opusă, sănătos sau patologic. Datele urogra

fice trebuie complet at e la nevoie prin cele ale pielografiei sau ureteropielo
grafiei retrograde . Acest e examene ne permit să apreciem starea anatomică
a căilor de excret ie si să verificăm existenta unor leziuni mici în rinichiul
indemn, în cazul· un�r dat e urografice neco'ncludente . Avem astfel posibi l i
tatea să tragem concluzii asupra unor eventuale i ndicaţii operatorii.
Conduita terapeutică actuală se bazează în tuberculoza renală pe prin
cipiul terapeuticei medicale precoc e , iar atunci cînd se pune problema
nefrectomiei se t inde spre o atitudine dt mai conservatoare, concretizată
prin practicarea cît mai frecventă a nefrectomiilor parţ iale . Pentru efectuarea
cu bune rezultate a nefrectomiilor parţiale este însă necesară o delimitare
perfectă a leziunilor bacilare, c are nu se poate aştepta de la examenul
urografie sau pielografie, deoarece acestea pun în evidenţă numai leziunile
care comunică cu căile excretoare . L ipsa de posibi lităţi în acest sens a uro
grafiei şi pielografiei este suplinită el e angiografia renală, care depistează
leziunile bacilare intraparenchimatoase nefistulizate în căile de excreţie.
La nivelul acestor leziuni se pun în evidenţă zone avasculare, a căror întin
dere este proporţională cu cea a modificărilor patologice, indiferent dacă
este vorba de procese avansate , distructive sau de mică i ntensitate,
infiltrative.
Cum însă urografia rămîne examenul radiologic de rutină în cazul
tuberculozei renale, indicaţ iile sale sînt de fapt cele care ne conduc spre o
atitudine terapeut ică sau alt a . l1rmătoarele semne radiologice pledează
totdeauna pentru necesitatea unei nefrectomii : creşterea continuă a volu
mului unei caverne, prezenţa de leziun i infiltrative la nivelul ureterului
de partea rinichiului bolnav, apariţia ureteritei terminale de partea opusă şi
degenerescenţa mastică a riniehiului .
TUMORILE RE NALE
Interesul pe care îl prezint ă studiul tumorilor riniehiului este deoseb it

de mare. Mai mult decît în cazul altor afecţiuni ale aparatului urinar, aici
trebuie să se stabilească un diagnost ic precoce, cu scopul de a face cît mai
curînd posibil tratamentul operator. Acest deziderat este destul de greu de
obţinut, dacă ţinem seama de faptul că tumorile renale au o evoluţie insi
dioasă, uneori lipsită de simptome clinice . De aceea, pentru stabilirea diag
nostic�lui este necesar să recurgem la mij loace de investigaţie variate.
In cazul tumorilor renale, explorarea radiologică urmăreşte în ultimă
instanţă să obţină date asupra conturului extern al rinichiului şi asupra
contururilor bazinetului ş i e alicelor. Cu ajutorul acestor date, ea contribuie
însă numai la confirmarea diagnosticului clinic, fără a aduce vreun aport
deosebit în ceea ce priveşte prec izarea naturii tumorii, deoarece, de pildă,
o serie de semne radiologice, proprii tumorilor renale maligne, le întîlnim
ş i în chistul hidat ic renal , rinichiul polich istic , hidronefroză etc. La aceste
TUMORILE RENALE 435
i n c onvenient e s e mai adaugă ş i faptul c ă , indiferent d e natura s a histologică ,

,.- ancerul renal eYoluează sub aspecte clinice aproap e i dentice ş i î n general
n i c i unul din simptomele lui nu are un carac ter p atognomonic , c i numai
de probab i l it at e .
Tumorile renale îşi au originea în diferitele ţ esuturi care alcătuiesc
rinichiul s au î n re sturile embrionare prezente la nivelul lui. I ncluz iunile
embrionare , provenind din cele tre i stad ii d e d ezvoltare a rinichiulu i , se
p ot maligniza sub influenţa anumitor factori c ancerigeni. Din cele expuse
reiese că rinichiul poate fi sediul tumorilor conjunct ive , epiteliale şi em
brionare .
Clasificarea tumorilor rinichiulu i a suferit , c a urmare a diferitelor
concepţii c are privesc natura şi s emnificaţi a lor , schimb ări deoseb it d e
mar i . Re dăm mai j o s , dup ă Allen , clasificarea princ ipalelor tumori renale
primitive , benigne ş i maligne .
Tumori ale parenchimului şi mezenchimului

a) Tumori benigne : adenoame corticale (solid e , chistice) , fibroam e ,
lipoam e , m ixoame , angioam e , limfangioame , hemangioame , leiomioame .
b) Tumori mixt e : angiomiolipoam e , mixolipoam e .
c) Resturi disontogenetice d e corticosuprarenală , chisturi dermo ide ,
en dometrioam e , re sturi condrale şi osoas e .
d ) Tumori maligne : adenocarc inoame (hipernefroame) , fibrosarcoam e ,
liposarcoame , tumora Wilms , leiomiosarcoam e , angiosarcoame şi alte mani
festări sarcomatoas e , tumori metastatice.
Tumori ale capsulei suprarenale

a) Tumori b enigne : fibroam e , li poame , ang10am e , leiomioam e ,
mixoam e .
b) Tumori maligne : fibrosarcoame , fibroliposarcoame , angiofibro
sarcoame , leiomiosarcoame etc .
c) Tumori b enigne şi maligne rezultate prin combinarea c elor d e
m a i sus .
Tumori ale baz inetului

Pap iloam e , p ap iloame p ap ilare cu celule d e tranz 1ţ 1 e , p ap iloame
nepapilare cu c elule d e tranz iţie (epidermoide) , carcinoame cu c elule pavi
mentoas e .
Tumori ale ţesutului pararenal

Tumori d e tipul c elor din capsulă sau sarcoame extraosoas e .
43fi RADIODIAGXOSTICUL APARATULUI URINAR
D i ntre toate tumorile rinichiulu i , c ele mai frecvent întîlnite sînt

tumorile maligne de origine e p itelială (adenocarcinoamele) şi tumorile
maligne derivate din b lastemul renal embrionar (tumora vVilms) . Aceste
tumori sînt cunoscute sub numele generic d e cancer renal .
Cancerul renal este d e ob i c e i unilateral . Î n cazurile în care tumoarea
este d e p i stată b i l ateral , la unul din rinichi e st e vorb a , de c ele mai mult e
ori , d e o metastază d e l a rinichiul opus . Afecţiunea e s t e puţin frecventă ,
observîndu-s e l a toate vîrstele , în special între 45 şi 55 d e ani , dar chiar
şi în primii 9 an i . La adulţi sînt mai frecvent întîlnite e p itelioame l e , iar
l a cop i i tumorile mi_xte , c are au o evoluţ i e extrem d e rap i d ă şi de o excep
ţ ională gravitat e . I n funcţ i e d e dimensiunile ş i d e stad iul evolut iv al
tumorii , rinichiul poat e fi deformat ş i mărit în grad e d iferit e , ajungîndu-se
în stadiile înaintate la dimensiuni foarte mari , uneori cît ale unui c ap
d e adult . Forma c e a mai frecvent întîlnită este cea nodulară (80 %) , uni sau
pluricentrică , care poat e atinge dimensiuni variabile . Forma infiltrantă s e
întîlneşte mai rar . î n această formă , rinichiul apare mărit global în volum
şi transformat într-o masă dură , la n ivelul cărei a se găs esc numero şi nodu l i
can ceroşi , d e talie inegal ă . Forma geo d i c ă p u n e întotdeauna problema d ife
renţierii d e un chist s eros ben ign al rinichiului . E a rezultă din evacuarea
prin n ecroză şi prin hemoragie a unui nodul canc ero s . Forma mixtă , con
stituită din formaţ i i chistice , c are alternează cu elemen t e cartilaginoase ,
este apanaj u l vîrst e i tinere .
Î n ord inea frecvenţei , tumoarea renală poat e fi loc_§llizat ă în regiunea
p olară superioar ă , p ol ară inferioară , p eriferică , centrală . In cazul localizăr i i
central e , suprafaţa rinichiulu i n u este modificat ă . Unele localizări p eriferice
lasă indemnă calea d e excreţie , dar modific ă c onturul rinichiului (fig. 443) .
Cancerul renal metastaz ează foarte frecvent ş i preco c e , întrucît inva
dează cu uşurinţă s i stemul veno s . Metast azele se p ot întîln i l a n ivelul plămî
nulu i , măduv e i osoas e , ficatulu i , inim i i , testicululu i , rinichiului opus etc .
D in punct d e ved ere rad iologic putem întîlni , în funcţ i e d e locali
zarea i n iţială a tumori i şi mai puţ in d ependent d e întindere a dezvoltări i
sal e , modificăr i ale arhitecturi i ş i rap orturilor c ă i i d e excreţ i e . Prin com
presia ş i invad area calicelor , bazinetului ş i a ureterului apar d iferite imagini
elementare , care , considerate în mod izolat , au o s emnificaţ i e discutabilă .
D e cele mai mult e ori însă , aceste imagin i s e asociază între. ele l a acelaşi
arbore p ielocaliceal , formînd un s indrom rad iologic care poat e tra d u c e
existenţa unei tumori sau a un e i formaţ i i p seudo-tumorale .
Procedee d e explorare radiologică
Î n ex p lorarea rad iologică se vor utiliza : radiografia renală simplă ,

p i elografia a s c endent ă , urografia intravenoas ă , retropneumoperitoneul , aor
to grafi a , r e novasografi a , tranzitul baritat al colonulu i .
Radio grafia renală simplă are valoare pentru d iagnostic î n măsura
în care e a ajută l a diferenţierea de alt e malad i i care prezint ă simptome
T UMORILE RENALE
-------------- ----
4.37
2 5
Fig. 443. Schematizarea principalelor localizări
ale tumorilor renale ş i p ielogramele obţinute (a) ; ( la
nr . � , tumoarea nu modifică calea de excreţie ;
pielograma obţinută în acest caz are aspect normal) ;
imagini p ielografice de tumori (b) : :
1 - î t1depărtarea celor două calice mari c u amprentă p e ba
m
zine t ; 2 - ît1gus tarei şi în tin derea unui calice m a re ;
3 - amputaţ i a parţială a unui calice mar e ; 4 - ampren trt
pe calicele m are superior ; 5 - dezorientarea arborelui pie
local ice .1 1 ; 6 - dilataţia u t1ui cal i ce inferior ; 7 - ampu ta
6 7 ţ i a bazi ne tului ş i a calicelor i n f erioa re .
asemănătoare cu tumorile renal e . Astfel , ea poate pune în evidenţă opacităţi

tumoral e , mai frecvent întîlnite la copii d ecît la adulţ i , s au s e mnele unei
metastaze osoase et c .
L a începutul evo luţiei tumorii , conturul rinichiului p o ate f i norma l
sau prezintă o deformare , însoţită s au nu d e o mărire ş i deplasare a orga
nului. Valoarea acestui semn e ste însă redus ă , deoarece o m ărire de vo lum
a rinichiului se întîlneşte şi în alte afecţiuni (p ionefroză, rinichi poli
chistic etc . ) . Uneor i , conturul rinichiului este greu vizib i l , d atorită d ifuzării
tumorii în c apsula grăsoasă .
Pielografia ascendentă, fiind un procedeu morfologic de explorare,

pune la dispoziţ, i e date de mare precizie pentru diagnosticul precoce al
cancerului renal. Imaginile obţinute, interpretate în cadrul tabloului clinic,
au, în marea majoritate a cazurilor, valoarea unui simptom de certitudine
a bolii, ceea ce consacră procedeul în diagnosticul afecţiunii de care ne
ocupăm. Reamintim însă că pielografia ascendentă nu trebuie să fie practi
cată în cazul unei hematurii, decît la un interval de cîteva zile de la aceasta.
Avînd o mare valoare în diagnosticul precoce ş i diferenţial al tumorilor
renale, descoperind deseori semne revelatoare, patognomonice, examenul
pielografie este indicaţia obligatorie într-o serie de cazuri în care rinichiul
este mult mărit de volum, fără o cauză evidentă, cazuri în care el poate
preciza natura procesului existent. Pielografia ascendentă poate aduce
aceleaşi precizări ori de cîte ori sîntem în posesia unor semne clinice de
prezumţie (hematurie, dureri etc. ).
Elemente de diagnostic comparabile sînt furnizate ş i de urografia
intravenoasă cu compresie ş i de ureteropielografia retrogradă . Trebuie să
menţionăm că o tumoare malignă renală poate evolua mult timp fără o
traducere radiografică la nivelul cavităţilor urinare, care au aspect normal.
Uneori, singurele semne revelatoare sînt metastazele osoase, pulmonare,
cerebrale etc. Pe de altă parte, imaginile de compresie sau de dezorientare
aparţin tuturor tumorilor renale şi nu sînt expresia exclusivă a caracterulu/
lor benign. De ob icei însă, tumorile benigne refulează, comprimă, întind,
dezorientează şi nu determină amputaţia ş i invadarea ţesuturilor din ju�,
proprie proceselor tumorale maligne.
Modificările patologice pe care le prezintă imaginea radiografică în
cancerul renal sînt date de compresia, invadarea ş i obliterarea bazinetului ,
calicelor şi ureterului ş i sînt foarte variate. Ele interesează aspectul (forma),
volumul şi sediul căi i de excreţie. Deseori, ele reprezintă argumente care ne
permit să conchidem asupra malignităţii unei tumori renale. Aceste mod i
ficări sînt de ordin morfologic (fig. 443, a, b) , funcţional şi vascular.
Semne radiologice morfologice

f ALU�GIR EA CALICEL OR
Poate interesa în grade diferite cavităţile excretoare ş1, m funcţie de

gradul de dezvoltare a procesului tumoral, acestea apar uneori neob işnuit de
lungi (fig. 444, 445, 446). O asemenea imagine are o valoare patologică
deoseb ită atunci cînd interesează calicele mijlociu şi inferior (fig. 443, a, 442),
deoarece un calice superior poate prezenta în mod normal o lungime mai
mare decît a celorlalte. De aceea, un calice superior care apare moderat
alungit nu va fi etichetat ca malign decît în prezenţa unor imagini pato
logice asociate. Ori de cîte ori vrem să tragem concluzia sigură a unei
alungiri patologice, YOm face comparaţie ş i cu aspectul calicelui superior
de partea opusă, cu toate că simetria nu este obligatori e.
Fig, 4 4 1,
'-l
�
o
:,,
;::
"'
l•' j g . 4 1. 5
"':,,
<".
:,,.
"'....
}"ig, 444. Alung i rea ş i dezorientarea arborelui calicea! drept cu amputaţia unora dintre calice .
]<'ig. 445 , Urografie intravenoasă. Neoplasm renal drept . Alungirea şi dezorientarea grupului caliceai infer i or drep t ; imag i ne ""
w
de sem iton pc con turul inferior al baz i netului . (C
4 40 RA DIODIAGNOSTICUL A P A R A TUL UI r.;RI S.1 R
DEPLASAREA
Apare în urma compre siei

neoplaz i c e a c aYităţ ilor caliceale ,
care sînt uneori , în acelaşi timp ,
d eviat e ş i dezorientate (fig. 443 ,
444 , b , 5 , 445 , 446 , 447 , 448 , 449) .
l n cazul în care există un proces d e
infiltraţie neoplazică pericaliceal ,
imaginile lor d evin angulat e, cu
contur neregulat . Cînd un calice
maj or e ste alungit , el i a aspectul
unei linii strîmte , orientate ver
t ical . Calicele minore s atelite s e
întind dup ă o direcţie perp endi
culară , realizînd diverse aspecte de
dezorientare şi deplasare. Aceste Fig. 4-!6. î n tindere a ş i dezorientarea calicelu i
modifi c ări apar rareori s ingure , ele superior d e către un cancer renal (sche nă) .
asoc i indu-s e d e cele mai multe ori cu Fig. Hi . Aspectul calicelor vecine unui � n
imagini d e d ilat aţ i e . l n funcţie de cer renal (pielografie ascen dentă) (schem,
Fig. 44S . Pielografie dreaptă : i magine în cupi't , cu modif icare a situaţie i , forme i şi tonali
t rt ţ i i calicelor superioare (ep i teliom) .
Fig. 449 . Pielografie . Dezorientarea calicelor superioare care se îndepărteazfl una
de alta.
TU,WORILE RENALE 441
Fig- • .g o. î mpingerea ureterului care dcp ăşeş le lin i a

: :1eclian(t ; cancer voluminos a l rinichiului stîng, am
: , u taţie aproape total(t a căilor ele excreţie renalft
· -c·h6mf1) .
loc alizarea tumor i i , caYităţile caliceale pot fi

aprop iate s au împinse unele în altele , ceea c e
0on.,:,tituie un. semn c aTact eTi sti c pentru diag
nostic.
B azinetul p o ate aYea o orientare mai
mult s au mai puţin mo dificată , d atorită com
pre s i e i s ale d e c ătre o tumoare a polului i n
ferior s au d e c ătre o tumoare p arare nală.
E xtremitatea superioară a ureterului
poate prezenta şi e a o orientare modificat ă ,
prin prezenţa u n e i tumori a polului infe-
rior , care împ inge ureterul spre coloana vert e - --
brală ( fig. 450) . Î n săşi greutate a rinichiului F i g . 450
neoplazic poate realiza aceeaşi imagine prin coborîrea organului . D e ase
menea , ureterul poate fi d eviat înainte sau în afară şi , indiferent d e modi
ficarea orientării sale ob işnuite , poate lua un asp ect rigid ş i rectiliniu.
Uneori , o tumoare polară inferioară înt inde ş i măreşte arcul format
d e marginea externă a calicelor minore inferioare , d e marginea inferioară
a bazinetului ş i d e marginea externă a ureterului. l n acest caz , arcul ia
forma unei linii mult încurbate s au , dimpotrivă , a un e i linii rigid e , frîntă
în unele locuri.
DILATAŢIA
Poate fi localizat ă atît la n ivelul calicelui cît si al b az inetului s i se
d atoreşte compresiei exercitate d e c ătre masele tu�orale la nivelul ' că i i
d e excreţie. D i stensiile caliceale se p ot prezenta sub aspecte d estul d e
Fig, 451. Pielogramă :

a - aspect aparent n ormal . d u p ii
hematur ic unilatcral,t ; b - p i c to
grama acelu iaş i caz , d n11 ,1 6 l un i ;
cancerul polulu i superior a de,- c n i t
e ,· i dent (alungirea ş i d i lata ţ i a ter
m inal,1 a calice lu i super ior) (sclte
rnfl) .
D Fig, 452 , Calicele mij lociu prezintă contur neregu l a t zdren
o
ţuit ; ( sugere ază m o d ificări t umoralr ) (schem ă ) .
D variate, observîndu-se dilataţ ia parţială sau total ii

a unui calice în funcţie de situaţia ş i gradul diferit
D de dezvoltare al formatiuni i tumorale. De aseme

nea , se poate întîlni er�darea mai multor cavităţi
caliceale sau dilatatia în formă de bilă a extremi
D tăţ, i i papilare a urnii calice, în raport cu presi
unea sau obstrucţia pe care o exercită tumora
(fig. 451, 452). ,/
Bazinetul este uneori şi el dilatat. Yn cazul
tumorilor renale, distensia pielică se datoreşte pre
zenţei unui mugure neoplazic, care obstruează
orificiul superior al ureterului ( în tumorile pi e
lice), sau compresiei exercitate la nivelul porţiunii incipiente a urete-
rului. De cele mai multe ori, bazinetul are un aspect îngustat, în urma
compresiei tumorale ce se exercită asupra sa. Imagini similare poL oferi
ş i cavităţile caliceale care apar, din acelaşi motiv, subţ,iri ş i lungi .
LACUNELE ŞI AMPUTAŢIILE
Fac parte din imaginile cele mai frecvent întîlnite, atît la nivelul
calicelor cît ş i al bazinetului . Datorită semnificaţiei lor, au o valoare
diagnostică deosebit de mare pentru tumorile renale.
Defectele lacunare pot fi marginale sau centrale. Primele apar în urma
invadări i pereţilor pielici sau caliceali de către masa tumorală. Lacunele
centrale se întîlnesc mai ales la nivelul bazinetului si mărturisesc de obicei
existenţa unei mase tumorale cu caracter v egeta�t , de formă şi mar1me
variab ilă. Ele se traduc urografie prin pete clare , centrale, dantelate,
neregulate.
Lacunele centrale produse de o formaţ ie tumorală _trebuie diferenţiate
de cele produse de cheaguri de sînge, bule de aer etc. In cazul cheagurilor
sanguine, imaginile prezintă contururi regulate , uneori separate printr-un
mic interval de pereţi i bazinetului. Asemenea imagini vor fi interpretate
cu mult discernămînt , deoarece tumorile renale , ş i în special cele _bazine
tale , se însoţesc de hematurii abundente, cu formare de cheaguri. In ceea
ce priveşte imaginea dată de prezenţa unui calcul , ea are, ca şi cea a
cheagului sanguin, un contur regulat , în timp c e tumorile dau - cum am
mai arătat - aspecte lacunare cu margini neregulate. Bulele de aer pot
realiza ş i ele asemenea imagini lacunare , dar sînt uşor de diferenţiat , ma i
ales că apar în împrejurări bine cunoscute, cum sînt examenul pielografie
ascendent, cistoscopia (prin reflux veziculoureteral ), la diabetici (cu stază
piel ică, prin fermentarea urinei ) .
TUMORILE RENALE 443
Fig. 453 . Amputaţia calicelu i supe

rior drep t ; eliminare bunft (ep i
teliom) ; rinichiul stîng normal (uro
grafie intravenoasă) .
Fig. 454. Amputaţia calicelu i

superior (schemă) .
Amputaţia se datoreşt e lipsei d e ump lere parţială sau totală a căilor

superioare d e excreţie. Sînt imagin i caracteristice neoplasmului renal şi
apar în urma invadări i d e c ătre tumoare a c avităţilor p ielice şi caliceale
(fig . 453 , 454) . L ipsa d e umplere a unuia sau a mai multor calice este
uneori consecinţa unui spasm al colului calic eal , care împ iedică substanţa
de contrast să ajungă la nivelul l or . Compresia p orţiunii iniţiale a ureteru
lui de către o tumoare a polului inferior renal p oate realiza pe pielografia
ascendentă amputaţia imaginii p ielice , deviind ureterul înăuntru .
Tumorile extrarenal e , s ituate intra ş i retroperitoneal sau la nivelul
caps ulelor supraren ale pot realiza şi ele lipsa de umplere a căii superioare
d e excreţie . În aceste cazuri , pentru precizarea diagnosticului , se va fo losi
urografia intravenoasă sau p ielografia ascendent ă , observîndu- se gradul de
mobilitate al tumorii în raport cu arb orele p ielo-caliceal . Î n c azul tumorilor
renale , calicele şi bazinetul î şi mo difică p oziţia o dată cu tumora . Tumorile
extrarenale nu se însoţE sc de modi ficarea p oz iţiei calicelor şi b azinetului .
Acest comportament al caYităţilor urinare poate fi evidenţiat atît radi o s c o p i c
c î t ş i radiografic .
RADIODIAG S
" OSTICUL APARATULUI URINAR
li m I
Fig. 455. Poziţia pe care o ia calea d e excreţie în
tumorile renale ( după Scheley) : imaginea se depla
sează o dată cu tumoarea în directia în care este
împinsă ea (a, b) . Poziţia pe care ' o ia cal ea de
excreţie în tumorile extrarenale (c , d) ; imaginea
rămîne pe loc , în timp ce tumoarea se deplaseaz[i
singură .
Pentru aceasta , la examenul urografie s e

vor executa două radiografii ( c u compresie
ş i fără compre s i e ) . În cazul unei tumori re
nale , p e radiografia cu compre sie bazinetul
şi calicele se vor deplasa la fel ca şi tumoa
m
rea renală , avîn d cu totul altă s ituaţie dup ă
îndepărtarea compresiei (fig. 455 , a, b ;
455 , c, d) .
Î � G r S TĂRILE
Apar în urma compresiei şi întinderi i cavităţilor urinare de către for

maţia tumorală. Astfel , un calice comprimat se m icşorează şi ia aspectul
u n e i linii de grosime variab ilă , cu marginile în general nete (fig. 445) .
Într-un număr mai redus de cazuri , un calice mare parţial amputat la
n ivelul emergenţ e i calicelor m i c i respective ia asp ectul un e i opacităţ i
mai mult sau mai puţin lungi ş i ascuţite (fig . 443 , a, 1 ) .
T UMORILE RENALE 445
ULCE RAŢIILE
Se întîlnesc mai ale s în tumorile baz inetului s i calic elor si trad uc

malignitatea tumorii . Cu toată specificitatea imaginii in neoplasme'le paren
:· himatoas e , conturul cavităţilor excretori i poate rămîne p erfect net.
Există ş i tumori renale cu imagini p ielografice normale , o perioadă
mai mult sau mai puţin îndelungată. In aceste cazuri este vorba de locali
zări periferice ale tumori i . O imagine pielo-caliceală normală nu exclude
deci o tumoră renală , mai ales în prezenţa unor semne clinice evidente
, h ematur ie unilaterală) (fig. 443 , a , 4) .
Semne radiologice funcţionale

Imaginile funcţion ale de malignitate sînt furnizate de urografia intra
yenoas ă , care se va efectua ori de cîte ori nu se poate executa cateterismul
ureteral sau atunc i cînd trebuie s ă arătăm natura extrarenală a unei tumori
abdominale . Urografia poat e evidenţia absenţa s e creţiei renale sau d i la-
Fig. 456. Rin ichi drept mult

mărit de volum (tumoral) ;
absenţă de eliminare ; rinichi
stîng normal (acelaş i caz ca
la fig. 340) .
t aţia cavităţilor excretorii. Aceste semne radiologice pot însoţi atît tumo
rile benigne c ît şi tumorile maligne ale rinichiului (fig. 456).
Absenţa secreţiei renale (rinichiul mut) are în cazul tumorilor maligne
o serie de explicaţii fiziopatologice, cum sînt : invadarea cvasitotală a
ţesutului renal, invadarea tumorală c are jenează excreţia, mulajul fibrinos
al unui cheag coraliform organizat, mugure neoplazic în vena renală etc.
Dilataţia căilor excretoare traduce atît invadarea cavităţii pielice cît
şi o tulburare a excreţiei . Există însă multe cazuri în c are, cu toate că
Yaloarea funcţională a rinichiului este scăzută, dinamica arborelui pielo
ca1iceal rămîne conservată.
Semne vasculare de malignitate
Datele furnizate de aortogafie, de arteriografia renală preoperatorie

s au peroperatorie pot să ne permită decelarea unor formaţi i tumorale mici,
invizibile pe pielografie sau urografie. Imaginile obţinute la aceste examene
duc la un diagnostic de malignitate sau benignitate în prezenţa unui sin
drom _tumoral clinic şi radiologic îndoielnic.
In cazul unor tumori maligne ale rinichiului, arteriografia renală
evidenţiază o reţea vasculară bogată, anarhică, iar unele tumori, cum sînt
fibrosarcoamele sau tumorile necrozate, se însoţesc de ari i avasculare. Spre
deosebire de aceste semne, tumorile benigne produc lacune cu margini
regulate, pe fondul reţelei venoase sau arteriale opacificate.
Cavografia poate descoperi prezenţa unui mugure canceros care a
ajuns în vena c avă inferioară şi se dezvoltă la a cest nivel.
De un real folos în obţinerea de imagini mai mult sau mai puţin
caracteristice pentru tumorile renale sînt ş i pneumorenul şi retropneumo
peritoneul. Aceste tehnici ne permit să evidenţiem umbra renală, care poate
prezenta boseluri, şi să o delimităm de organele Yecine.
S I N D ROMUL PSEUD OTUMO RAL
Acest sindrom clinico-radiologic poate fi realizat de formaţii patolo

gice diverse, cum sînt chistele renale unice sau multiple, hematoamele ,
anumite forme de tuberculoză renală, abcesul sau antraxul renal, abcesul
perirenal etc. El constituie un capitol din patologia aparatului urinar care
pune probleme deosebite de diagnostic şi de terapeut ică.
SI NDROMUL PSEUDOTUMO RAL 447
o
D
D
D
D
D
'
C:J:,
I
:Fig·. 457. I maginea în cazul rinichilor polichistici ; deformări bilaterale (a) ; pielograma
unui cancer renal (b) ; modifidtr i comp arabile cu cele din a, dar unilaterale (cealaltă
parte normală ) (schemă).
Ca ş i cele tumorale , formaţ iile p s eudot umorale se i n soţesc de imagini

rad iologice elementare , c a : alungirea calicelor , modificarea traiectulu i şi
cal ibrului căii d e excreţ i e , modificări d e t onalitat e , eroz iun i ş i ulceraţ i i etc .
D i ferenţierea d e s i n dromul tumoral trebui e s ă plece în afara s emnelor
c l i n i c-rad iologice de ben ignitat e ş i d e la faptul că lez iun ile sînt uni sau
b i laterale . Cînd mod ificările sînt localizate numa i de o p art e , se va pune
in primul rînd problema c anc erului renal şi num a i după aceea a unei
formaţ i i p s eudotumorale . Local izările b i laterale atrag atenţ i a , î n marea
maj oritate a cazurilor , asupra formaţ i i lor chist i c e mult iple (rinichi p o l i
chi stic) ( fi g . 457 , a , b ) .
Chistul s olitar a l rinichiului

Î n general , c histul solitar a l rinichiului are o evoluţ i e clinică l i p s i t ă
d e s i mptomatologi e , p înă c în d at inge dimensiuni d e stul d e m a r i c a s ă
comprime parenchimul renal s au organ ele v e c i n e a c e stuia . A ş a cum arată
şi d enum irea lui , chistul e s t e de c el e mai multe ori s o l itar , mai rar întîl
nindu-se formaţ i i chistice asociat e , grupat e în j urul c el e i principal e . Mărim�a
s a variază d e l a aceea a u n e i nuc i , l a a c e e a a u n e i p ortocale mar i . In
marea maj oritat e a cazurilor e s t e local izată l a polul inferior renal ş i prezintă
448 RADIODIAGNOSTICUL AP.1RATUL UI URINAR
contururi nete d e , regulate , rotunj ite , mai rar b ilobate sau t rilobate . Prin
s ituaţia s a p eriferică (fig. 474) poate produce un aspect bosel_at al contu
rurilor rin ichiulu i , s ă comprime c alicele , b azinetul ş i ureterul . I n interioru l
form aţiun ii chistice s e află un lichid clar sau care conţine plasmă sanguin i'! ,
în cantitate care poate atinge uneori 1 OOO cm 3 •
Patogenia chi stului renal solitar nu e ste încă clară . Apariţia s a este
d eseori atribuită p ersistenţ e i unor rămăşiţ e ale canalului Wolff ; '.n alte
/
cazuri însă , el reprezintă un chist d e retenţie în substanţa corticală/ renală .
Aspectul rad iologic al chistului solitar s e caracterizează print�-o serie
de imagini elementare , c um s înt cele d e alungire ş i d ezorientare cal� eală ,
d e subţiere regulată a c avităţ ii pielic e , amprente etc. Cînd formaţia chistică
atinge un volum important , e a creează o amprentă la n ivelul b azinetului
şi d eviază ureterul spre coloan a vertebral ă , d eterminînd în acelaşi t imp o
mărire a umbrei renale local izată la unul din poli . tTmbra este perfect rotundă
s au ovală , bine delimitat ă . Cneori e ste chiar m a i mare d e c ît rinichiul ,
dar are totdeauna continuitat e cu conturul renal .
Unele form aţi i chistic e , cu oarecare vech i m e în evoluţia lor, p ot
prezenta calcificări la nivelul p ereţilor . Localizarea chistului la polul inferior
al rinichiului s e însoţeşt e d e s eori d e refularea colonulu i , p e care însă nu-l
invadează nic iodată .
Pentru d iferenţierea chistului solitar d e cancerul renal ne vom folosi
ş i d e o serie de argument e de ordin clinic , cum sînt evoluţia lentă , absenţa
hematuriei etc .
Rinichiul polichistic
ln l iteratura medic ală , această afecţiun e mai e s t e int ilnită şi sub

denumirea de rinichi polichistic congenital , boala chistică a rinichiului ,
d egenerescenţa chistică a rinichiului etc . E st_e o afecţ iun e b i lat eral ă , mai
frecvent întîlnită la femei decît la bărbaţi . I n mod excepţional s e întîl
neşte unilateral , cînd diferenţierea clinică faţă d e o tumo are renală
este greu d e făcut . De ob icei este asimptomatic ş i s e descoperă întîmp lător .
Anato mie p ato l o gicrt. Parenchimul renal conţine formaţ i i chis

tice multiple , d e mărimi diferit e , cee a c e face c a suprafaţa rin ichiul u i
s ă fie mărită, nodulară , luînd aspect d e c iorchine d e strugure . G reu tatea
rinichiului p o ate atinge 1 - 2 kg . l n general , formaţiile chisti c e au vîrst e
diferite , din care cauză ş i d im en siunile lor sînt variabile . Chi stur ile sînt
răspîndite mai mult la cei doi poli ş i în regiunea corticală . Conţinutul
lor e s Le format de un lichid clar s au slab colorat , în general sub tens iune .
Rinichiul polichistic s e însoţeşte d e multe ori d e degenerescenţă chistică
la n ivelul altor organe (ficat , p ancreas , splină , t iro idă etc . ) , de alte malfor
maţ i i la n ivelul organelor genitale ( dedublarea vaginulu i , ectopie testi cu
lară) , de hidrocefal i e , deget e supranumerare etc .
SINDROMUL PSEUDOTUMORAL 449
Patogenie . Pentru explicarea modului de apariţie a rinichiului poli

chistic au fost emise o serie de ipoteze, cum sînt cea a sclerozei , cea neo
plazică şi cea a malformaţiei. Ultima ipoteză pare să fie cea reală ; ea
consideră afectiunea ca rezultînd dintr-un viciu de dezvoltare a diverselor
segmente tubu'lare. Din lipsa de unire a unor elemente tubulare în viaţa
embrionară rezultă o serie de formaţi i chistice, care în mod normal se
atrofiază cu timpul. Persistenţa acestor formaţii chistice explică apariţia
malformatiei .
Simptomatologie . Cînd afecţiunea este bilaterală se poate prezenta
sub forma rinichiului polichistic c linie sau a rinichiului polichistic subclinic .
Î n primul caz, simptomele principale sînt uremia şi hematuria , înso
ţite uneori şi de hipertensiune arterială. Starea funcţională a rinichiului
este mult redusă din cauza cantităţii foarte mic i de parenchim renal care se
mai găseşte între formaţiile chistice.
Î n cel de-al doilea caz, simptomatologia clinică este minimă sau lip
seşte complet. Aici , parenchimul renal normal este în cantitate mult mai
mare în raport cu formaţiile chistice, care sînt mai puţine şi mai mici ,
ceea ce conservă funcţia renală.
Evoluţi a progresivă a formaţiilor chistice se însoţeşte de o compro
mitere continuă a elementelor nobile ale rinichiului , urmată de diminuarea
valori i secretori i a acestuia . Aşa se explică de ce urografia i ntravenoasă
ne oferă uneori date insuficiente . Pielografia ascendentă ş i ureteropielografia
retrogradă constituie din acest motiv metodele de examen care aduc datele
cele mai concludente . Ele nu trebuie practicate în aceeaşi zi de ambele
părţi , ci la distanţă de eîteva zile una de alta , pentru a nu produce anu
rie reflexă.
Aspectul radiologic . Explorarea radiologică evidenţiază t rei aspect e
radiografice caracteristice rinichiului polichistic :
a) imagini bilaterale, foarte rar asimetrice ( element caracterist ic
pentru această afEcţiune) (fig. 458 , 459) ;
b) boselarea contururilor umbrei renale , care are suprafaţa mărită ,
atît în diametrul polar cît ş i în cel transversal ; aceasta face c a marginea
internă a rinichiului să depăşească pe cea a psoasului (fig. 458) ;
c) modificări ale arborelui pielocaliceal , printr-o mare varietate de
imagini elementare, determinate de compresia produsă de chisturi (fig. 459).
Dintre cele mai frecvente modificări radiologice cu caracter morfologic
realizate de rinichiul polichistic considerăm util să amintim :
a) alungirea bazinetului ş i a calicelor în totalitate ; acestea din urmă
iau , din cauza întinderi i lor , cunoscutul aspect de păianjen (fig. 458 , 459) ;
b) dilataţi i situate la nivelul tijelor caliceale sau la nivelul extre
mităţilor papilare (fig. 458 , 459) ; c îteodată , marile calic e , deşi dilatate,
prezintă i mportante modificări de orientare ;
c) numeroase dezorientări caliceale ; cavităţile caliceale superioare
sint deseori îndepărtate ş i deviate unele faţă de alt ele , cu toate c ă
pornesc dintr-un bazinet c u aspect normal ;
d) imagini de amputaţie, ca rezultat al unei compres i i puternic e ,
dată d e o formaţie chistică ; amputaţia are totdeauna contur net, ceea c e
o deosebeşte d e cea din tuberculoză şi tumorile renale ;
.:,..
c.n
o
:,,
:,.
o
t:,
t:,
;:
()
>'
<3
"'
o
"-I
C:
t-.
:..""
�
:,..
'i
C:
t-.
!:'::
(:!
:,,
%
:,.
;;,,
Fi�. &58 Fig. 459

Fig. 408. Rinichi polich istic bilateral. P i elografie ascendentă stîngă : dezorientări , alun giri, di lataţii l a nivelul extr9ll-i-t0:'i-ţilor
caliceale . Rinichiul drept mare , boselat, depăşeşte conturul extern al psoasului. / ,
Fig. 4o9. Mod ificarea axului ş i alungirea bazinetului stîng şi a calicelor ; dilataţii caliceale terminale.
SINDROMUL PSEUDOTUMO RAL 45 1
r ' .: . -!60. î n stinga
: i ficarea po ziţiei
� �·-, ale a bazinetu lu i
- -�,o:-terului , care este
-__ :- ins medial , pe co -
,-�, a Yertebral;t .
e) imagini opace, mari, izolate, c u margm1 nete, convexe, ondulate ;

3 int expresia opacificării unor chisturi care comunică cu calea superioară
de excreţie ;
f) imagini cavitare, care apar în forme supurate, în urma comunicării
,:· are s-a format între unul sau mai multe chisturi infectate si calea de
i>xcretie.
La nivelul b azinetului şi ureterului modificările sînt mai puţin impor
t ante. Cavitatea pielică nu se dilată niciodată, ci este subţiată şi alungită ,
i ar ureterul este împins spre coloana vertebrală (fig. 459, 460).
Sînt cazuri în care rinichii, deşi prezintă modificări polichistice evi
dente, nu sînt măriţi de volum . Aici, de 6 anerescenţa chistică s-a dezvoltat
pe rinichi mici, hipoplaziei .
Angiografia evidenţiază modificarea direcţiei ş i orientări i normale a
arterelor ş i a ramurilor arteriale renale, în urm a compresiei exercitate de
formatiile chistice.
Âlături de modificările enumerate pînă aici, h ilateralitatea leziunilor ,
asocierea cu malformaţii la nivelul organelor genitale, prezenţa de formaţi i
chistice la nivelul altor organe pledează de asemenea pentru existenţa unui
rinichi polichistic .
Tuberculomul renal
Î n cadrul problemei de care ne ocupăm în acest capitol intră în discµţîe

tuberculoamele renale cu sediu polar s au cortical, nedeschise în cal{a 'de
excreţie. Prin localizarea lor, acestea pot comprima cavităţile caliceale,
realizînd imagini cu caracter tumoral. Lip sa de legătură a acestor formaţi i
c u calea d e excreţie explică absenţ a b acilului Koch în urină ş i face diag
nosticul dificil.
Etiologia acestor modificări poate fi elucidată dacă se evidenţiază la
nivelul calicelor vecine eroziuni marginale, îngustări, ulceraţii, care s înt
argumente în favoarea originii bacilare a formaţiei pseudotumorale . Mult
mai des tuberculoza renală se însoţeşte de semne de ureterită, care constituie
un indiciu şi mai evident pentru etiologia modificărilor enumerat e mai sus.
Abcesul renal
Din punct de vedere anatomopatologic, la nivelul rinichiului se pot

distinge abcese mici, multiple, abcese antracoide şi abcese perirenale. Din
punct de vedere radiologic ne interesează ultimele două forme.
Spre d.eosebire de abcesele multiple, care sînt mici şi apar de ob icei
în evoluţia unor septicemii stafilococice, abcesele antracoide sînt volumi
J?.Oase, unilaterale şi s ituate la nivelul polilor, în special la cel superior.
In jurul abcesului, ţesutul renal are la început o structură normală, dar,
pe măsură ce infecţia avansează, poate interesa şi medulara, cu toată
localizarea iniţial corticală. Cap sula renală reacţionează şi ea faţă de pro
cesul inflamator, astfel că în cele din urmă ea se îngroaşă, se fibrozează
şi formează aderenţe cu p arenchimul renal subiacent.
Prin volumul şi loca! izarea sa, abcesul antracoid produce un aspect
boselat al conturului rinichiului, îi măreşte volumul şi împ inge uneori
ureterul spre coloana vertebrală. De asemenea, el poate comprima, întinde,
încurba sau subţia calicele. Adeseori, datorită compresiei, se observă modi
ficări de tonalitate a imaginilor căii de excreţie, care pot apărea de ase
menea cu contur şters. Nu rareori, la examenul radiologic se observă
imobilitatea hemidiafragmului corespunzător, cu sau fără reacţie pleurală
însoţitoare (fig. 46 1, a, b, c).
Fig. 461 . Urografie intravenoas.:i (a , b) : modificări de tonalitate ale grupului caliceal

inferior drept , cu împ ingerea bazinetului ş i ureterului spre coloana vertebrală ; p ielogra
fie ascendentă (c) : modificările ,widenţiate de urografia intravenoasă se menţin (formaţie
pseudotu morală situată în polu l inferior drept) .
SINDROMUL PSEUDO'I'UMORAL 453
Fig. 4Gl
4S4 R,J.DIODIAGNOSTICUL APARATUL UI URINAR
Cunoaşterea contextului clinic ne permite să diferenţiem aceste ima

gini de modificările tumorale . A.stfel , existenţa unor furuncule în antecedente,
procesele de celulită ale pieJii , lombalgi ile pledează pentru originea lor
infecţioasă , pseudotumorală.
Abcesul periren al se formează prin propagarea pe c ăi diferite (limfa
tică , hematogen ă , din apro ape in aproape etc.) a unei infecţii în ţesutul
perirenal. Localizarea cea mai frecvent întîlnită este la nivelul polilor ,
unde măreşte aria renală ş i contractează raporturi mai mult sau mai puţin
importante cu rinichiul .
Radiografia renală simplă evidenţiază o umbră ren ală mărită de
volum , cu contur dublu , din c auza abcesului c are se suprapune peste imaginea
rinichiului. La examenul cu substanţă opacă , cale a de excreţie apare
deviată , ureterul fiind în cele mai multe cazuri împins înainte, în urma
localizării posterio are a abcesului. Pentru a depista această modificare este
necesar un examen de profil st rict. in localizările polare inferioare , arborele
pieloureteral este deviat spre coloana vertebrală.
Dacă examinăm bolnavul radioscopic , vom putea obserYa că imaginea
p ielocaliceală nu-şi schimbă pozi ţia , în inspir ş i expir forţat , din cauza
fixării r i n i chi u lui pri n procesele de perinefrit ă . Cu ocazi a radioscopiei şi
examenului radiografic putem intîlni o serie de semne indirecte care
pledează pentru diagnosticul de abces perirenal. Astfel , în localizările
polare superioare hemidiafragmul apare în poziţie înalt ă , imobil sau cu
o mob iJitate mult redusă de partea afectată ; uneori există ş i modificări
pleurale asociate. Alteori , coloana Yertebrală prezintă o scolioză cu conca
v itatea de partea afectată , insoţită , din c auza prezenţei abcesului , de
ştergerea margini i externe a psoasului.
Ch istu l hidatic renal
Se dezvoltă de obicei de o singură parte şi este unic , mult mai rar

multiplu şi b ilateral. }fărimea sa , foarte variabilă , poate ajunge la un
diametru de cîtiva centimetri.
Peretele �histului este transparent, alb icios şi conţine în interior
I_!lembrane germinative ş i vezicule fiice. lTneori , peretele se poate calcifica.
In localizarea parenchimatoasă , chistul hidatic comprimă ţesutul renal şi
deformează organul , iar c înd are raporturi cu calea de excreţie , modifică
arhitectura normală a acesteia .
Examenul radiologic dă posibilitatea să evidenţiem o serie de elemente
importante de diagnostic , care pun însă în acelaşi timp problema diferen
ţierii de o formaţie tumorală , deoarece nici una din modific ările radiologice
nu sînt , în afara c alcificări i pereţilor, caracteristice chistului hidatic .
Radiografia renală simplă arată de ob icei o boselare foarte regulată
a ariei renale, cu ridic area hemidiafragmului corespunzător în localizarea
polară superioară. Cînd pereţii chistului sînt calcificaţ i , conturul acestui a
s e poate urmări sub forma unui lizereu mai mult sau m a i puţin opac , care
descrie o circumferinţă sau un segment de circumferinţă (fig. 462) .
SI.V DROMUL PSEUDOTU.W O R A L 455
Fig. 462 . Chist hidatic

al p o lului superior
renal drept , calcifi
cat . Căile de excretie
nu s lnt i modificate
(a) (ui.'c grafie intrave
noasft) . Chist h i d atic
hepatic , parţial c al
cificat ( b ) , ( radiog-ra
fie renairt simplii ) .
456 RADlODIAG?-.OSTICUL APARATULUI URL\AR
La examenul cu substanţă opacă se constată imagini tipice de amputaţ ie

�aliceală , de subţierea bazinetului sau de deplasare a ureterului j uxtapielic.
I n localizarea polară inferioară, ureterul împins descrie o linie opacă cu
aspect concav.
D eschiderea chistului într-una din căile de excreţie determinăapariţia
de imagini caracteristice: lichidul opac injectează chistul ş i se adună în
punctele declive , realizînd o i magine netă , în formă de cupă , sau se
insinuează între membranele chistice şi descrie un aspect de semilună.
Tumorile paranefretice
Sub acest nume sînt descrise tumorile retroperitoneale benigne , maligne

sau chistice , în afara celor renale , pancreatice , ganglionare sau nervoase.
Ele au ca punct de plecare capsula proprie a rinichiului sau ţesutul celulo
adipos care-l înconjură.
Din punct de vedere histologic, tumorile paranefretice au în gene
ral origine conjunctivă, fibroasă sau grăsoasă: fibroame , l i poame , lipo
mixoane , chisturi , adică tumori cu structură benignă. Pot fi evidenţi
ate , d e asemenea , sarcoame , fibro sau mixoliposarcoame , tumori cu struc
tură malignă. Cu toate că sînt rar întîlnite , aceste formaţii tumorale pun
importante probleme de diagnostic.
Deşi ating un volum mare , tumorile pararenale nu se însoţesc de obicei
de s imptomatologie urinară , deoarece influenţează puţin sau destul de tîrziu
funcţia renală. Din această cauză , la primul examen clinic se pun multe
ipoteze: tumori de mezenter , chist de pancreas , de ovar sau al ficatului ,
tumoare renală etc. Aceasta face ca explorările renale să fie foarte rar prac
ticate , primul examen care se iniţiază în asemenea cazuri fiind cel al tubului
digestiv. Cu această ocazie se poate constata o împingere a ascendentului
sau a descendentului înainte ori spre coloana vertebrală , a transversului în
sus , amprente pe mica curbură gastrică etc.
Radiografia renală simplă evidenţiază imagini banale , ca: mărirea
umbrei renale , boselări , dispariţ ia marginii externe a psoasului , care uneori
devine concavă , ridicarea şi limitarea mişcărilor hemidiafragmului cores
punzător tumori i .
Opacificarea căi i de excreţie în cazul urografiei i ntravenoasă arată
imagini de compres i e , alungire ş i deformare a cal icelor , alăt1;!Ti de imagini
de alungire ş i subţiere a bazinetului ş i deplasarea ureterului. Intrucît aceste
date nu sînt suficient de concludent e , ureteropielografia retrogradă prezintă
un interes deosebit.
Cavităţ ile de excreţie prezintă de obicei calibru normal , fapt care
contrastează cu Yolumul mare al tumorii percepute la palpare, sau dim
potrivă caYităţ i modificate , comprimate, dar cu contur net . Pledează de
asemenea pent ru o tumoare pararenală o serie de elemente de ordin cli
nic, ş i anume eYoluţia lentă şi lipsa de manifestări uri nare.
TRA UMATISM UL RENA L 457
Tumorile extrarenale
Tumori le retro s au intraperitoneale şi ale capsulelor s uprarenale

s e însoţesc deseori de modificarea axului ş i formei rinichiu lu i, real izînd
aspecte ale sindromului pseudotumoral . Examinare a ureterului lombar ne
permite să conchidem asupra l ocal izării intra sau extraperitoneală a tumor ii.
Astfel , formaţi i l e t umorale intraperiton eale cu s e d iu l a n ivelul spl ine i ,
mezenterului , pancreasulu i , ficatulu i , s e însoţesc rar de tulburări a l e d ina
micii c ăilor urinare sup erioare , deoarec e antrenează foarte rar d eviaţii ale
conductului uretral ; de asemene a , ele nu dep lase ază nic iodat ă ureterul
inainte . Orice deviere anterioară a ureterului traduce existenţa unor m ase
tumorale retroperitoneale : chisturi so litare , l infangioame , simpatico -b l as
toame etc . Pentru a pune în evidenţă modificăril e caracteristice tumorilor
i ntra ş i extraperitoneal e , ureterul trebuie examinat atît de faţă cît ş i din
profil cu aj utorul urografiei intravenoase sau p i elografie i ascendent e .
T RAUMATISMUL RENAL
Traumatismele s înt d e stul de des întîlnite la n ivelul rinichiulu i , p e

d e o p art e , d i n cauza poziţiei anatomice a organulu i , iar p e d e altă part e ,
datorită eficac it ăţ i i reduse a mij oacelor s a l e d e fixare . Atît contuziile cît
ş i plăgile rinichiului impun , prin gravitatea lor , o acţiune terapeutică urgent ă .
Frecvenţa contuziilor r inichiulu i , în s p e c i al prin accid ente d e auto
Yehicul e , e ste mai mare la b ărbaţ i . Agentul traumatizant poat e acţiona
d irect prin lovirea regiuni i lombare sau a flancurilor . Î n acest caz , fragmen
t ele costale formate acc id ental p ot p ătrunde în rinichi sau are loc o zdrob ire
a acestuia î n contact cu apofizele transverse . Agentul traumatizant poate
acţiona şi ind irect , ca urmare a c ă d erilor pe membrele inferioare , fe s e ,
umeri etc . D e d ata aceast a , contuz iile sînt î n s ă d e m i c ă însemnătat e .
Apariţia lez iunilor renale c auzate d e contuzii s e datoreşte influenţei
fortelor de s e n s contrar care act ionează la n ivelul celor două fete ale rini
ehi�lui . Cînd d iverşii agenţ i traumat izanţ i acţ ionează î n m ;d ind irect
asupra rinichilor , leziunile s înt consecinţa transmiterii bruşte a undei de
şoc . Leziunile întîlnite în contuzii sînt d ivers e : infiltraţ i i sanguine , fi suri
cortical e , rupturi totale , zdrob iri etc . ( f i g . 463) . U lterior , la n ivelul ep ite
l iului tubular din aprop ierea rupturilor s au fi surilor ap ar leziuni cu caracter
degenerativ , urmat e ap o i de procese proliferat ive ale ţe sutului conj unct iv
inter lobar ş i capsular . Aceste procese proliferat ive sfîrşesc prin cicatrizare .
Un aspect ap arte îl const itu i e rupturile spontane ale rinichiulu i . Ele
s e produ c , în general , p e rin ichi i bolnav i al c ăror p arenchim este d istrus
sau alterat . Aşa este cazul p ionefroze i , p ionefrite i , infarctulu i , anevrismului
art erei renale , h idronefrozei etc . La examenul anatomopatologic s e găsesc
t ot deauna modificăr i caracterist i c e afecţiuni i fundament ale .
458 R.WIODIAGSOSTICUL APARA TULUI URINAR
I m li
Fig. 463 . l\fodifici'1 rilc determinate de trau

matismele renale :
A_ - i n ril L r a t i e sangu i n i"'t suhca psular:t ::,i fisurii in
s l e a ; B - s l r iYirca r i nichiul u i ; C - fisur:t L raum a l ie.-1
li I
n ec\ eschis,-t in c a l ice ; D - f ism."t Lraurna t ici't <lesc his :,
ln cal ice ; J-<_,' - he1n a t· o nerroztt ; J•' - r isnr i calie,<• all\ · � î
hf'm at.n an1c sulJcapsn lare .
Plăgile rinichiulu i sint mult m a i rar întîln i t e d e c ît c o n tuziile s 1 1si

datore sc 'apariţ ia acţ iun i i unor c orpuri p e n etrante , cum sîn l : armele �lb� ,
proiect ilele , schij ele etc . Î n ac est c az , leziunile care ap ar l a n ivelul ţ esutu
lui renal au c aractere variabile , d eterminat e de vol umul şi de viteza cu care
acţionează agentul vulnerant .
H e maturia constituie semnul clinic maj or al modificărilor traumatice
renale . E a apare i n grade d i ferit e d e intensitat e ş i _ este prezent ă atî t în
c azul f i suri lor c it şi în l eziun ile mult mai grave . I n urma hemoragi ilor
p arenchimat oase s e p ot forma hematoame ş i infiltraţ i i perirenal e , care
s fîrşesc d e seori prin c onst ituirea unui flegmon perinefret ic s ecundar , cu con
secinţe asupra arhitectur i i calic eale , p ielice şi ureteral e , pe care o po ate
modifica prin c ompre s i e .
Examenul radiologic e s t e c e l c are d ă , î n afara s emnelor clin i c e , dalele
c e l e mai important e d e spre ac c i d ent .
Exp lorarea radiologică n e Ya informa d espre starea morfologi c ă ş i
funcţ ională a rinichiulu i , î n legătură cu leziunile produse d e agentul L.rau
matizant ; se pot pune în evidenţă şi eventualele lez iun i osoas e , în care caz
s e poat e lua o at itud ine terapeut i c ă c ît mai corectă . Tot c u aj utorul exame
nului radiologic avem p o s ibilitat e a s ă urmărim în timp modul în care evo
luează l eziun i l e de l a n ivelul p arenchimului renal , ca ş i procesul d e v i n d e
c are ş i s ă fac em aprec ieri asupra consecinţelor traumati smu l u i renal .
TRA UMATISJ!UL RE.V AL
----�-- - -----
45D
Orice explorare radiologică incepe cu o radiografie renală simplă, după

care examenul cel mai indicat este urografia intravenoasă, deoarece nu este
traumatizantă, se execută fără vreo manevră endoscopică şi se poate efectua
indiferent de starea generală a bolnavului .
Pe radiografia renală simplă se poate Yedea ştergerea conturului rini
chiului lezat, însoţ ită de ştergerea marginii externe a psoasului, din cauza
apariţiei unui eventual hematom perirenal . Destul de frecvent se întîlneşte
o scolioză a coloanei vertebrale, cu concavitatea de parte a leziunii renale.
Se pot găsi uneori semne de peritonit ă generalizată, cu niveluri de lichid
în intestin, leziuni osoase la nivelul coastelor, corpilor vertebrali şi mai
ales la nivelul apofizelor transYerse. După faza de vindecare, urografia
intra venoasă precizează modificările morfologice şi valoarea funcţională a
rinichiului, elemente foarte importante mai ales în cazurile în care exame
nul clinic indică o intervenţie chirurgic al ă de parte a traumatizată. Cu
această ocazie se pune diagnosticul leziunilor renale şi se diferenţ iază modi
ficările limitate la parenchi m de cele care interesează şi bazinetul sau calicele.
Absenţa secreţiei pe imaginea urografică nu înseamnă totdeauna distrugerea
parenchimului sau a pediculului vascular renal, c i ea se poate datora unei
inhibiţii tranzitorii provocate de t raumatism, chiar pe un rinichi cu leziune
minimă. Absenţa secreţiei poate fi c auzată, în cazul unui traumatism renal,
şi de tensiunea arterială scăzută, deoarece presiunea hidrostatică nu mai
poate asigura filtrarea glomerulară şi deci trecerea substanţei opace.
Urografia poate arăta trecerea substanţei de contrast în parenchimul
renal, defecte de umplere marginale sau centrale ( în c azul unor chiaguri
sanguine la niYelul bazinetului), dezorientări şi alungiri c aliceale, similare
celor din tumorile renale, determinate_ de această dată de prezenţa hema
toamelor din vecinătatea bazinetului . In rupturile transversale ale bazine
tului se observă lipsa de continuitate a conturului acestuia.
Ori de cîte ori urografia nu ne dă suficiente elemente în legătură cu
rinichiul traumat izat, se poate recurge la examenul pielografie. Efectuarea
acestei explorări trebuie făcută cu atenţie, întrucît există posibilitat ea
infectării ascendente a căilor urinare si a focarului lezional renal . Există,
de asemenea, posibilitatea ca substanţ� de contrast introdusă sub presiune
să rupă cicatricele proaspete de la ni Yelul leziunilor renale şi să declanşeze
reînceperea hemoragiei .
ANOMAL I I LE RENOU RETE RALE
Anomaliile renale congenitale cunosc o importanţă foarte mare pentru

clinică în ultimul timp . Acest fapt se datoreşte, pe de o parte, dezvoltări i
continue a chirurgiei, iar pe de altă parte, perfecţionării tehnicilor de explo
rare radiologică a aparatulu i urinar. Cunoaşterea anomaliilor renoureterale
ne ajută la înlăturarea eventualelor erori de diagnostic, mai ales atunci cînd
460 RADIODIAGNOSTICUL APA RATULUI URINAR
ele se însoţesc de tulburări , ceea ce se intîmplă destul de frecvent, întrucît

organele malformate sînt predispuse la diferite afecţiuni , localizate atît
la n ivelul rinichiului cît şi la nivelul căilor de excreţie. Conduita tera
peutică în asemenea cazuri trebuie să fie cît se poate de conservatoare,
ţ inînd seama că organul de partea opusă are tendinţă să se îmbolnăvească
în urma funcţiei exagerate, compensatoare.
În ceea ce priveşte frecvenţa anomaliilor congenitale, cifrele statistice
arată date diferite. Astfel , N aumann găseşte 100 de anomalii la 10 1 7 7 de
autopsii . Gotlieb a găsit pe 470 de c azuri 54 de bolnavi cu anomalii ale
rinichiului şi ureterului , adică 1 1 ,5 % , iar la Clinica urologică din Moscova
se notează la 633 de bolnavi 7 1 de cazuri de anomali i (Gouverneur) .
Frecvenţa mare a anomaliilor de formă , volum ş i poziţie întîlnite la
nivelul rinichiului şi a ureterului îşi găseşte explicaţia în faptul că rinichiul ,
trecînd în dezvoltarea sa embrionară prin trei stadii evolutive (pronefros,
mezonefros, metanefros) , se poate opri într-unul din aceste stadii . O ase
menea stagnare în desfăşurarea normală a evoluţiei embrionare favorizează
apariţia diverselor malformaţ ii congenitale amintite mai înainte.
Procedee de explorare radiologică
Explorarea radiologică are un aport deoseb it în diagnosticul afecţiunilor

congenitale. Cele mai indicate metode radiologice pentru punerea în evidenţă
a anomaliilor congenitale renoureterale sînt : urografia intravenoasă, p ielo
grafia, retropneumoperitoneul ş i aortografia.
Cu ajutorul urografiei intravenoase depistăm mai ales malformaţiile
de formă , poziţie şi volum , întruc ît în aceste cazuri este vorba de rinichi
cu funcţiune secretorie bună. Absenţa imaginii p ielocaliceale pe urografia
intravenoasă pune probleme deoseb it de importante , şi anume : o lipsă con
genitală a rinichi ului , un rinic:hi atrofie , o excluzie patologică , o ectopie,
o nefrectomie anterioară etc. In asemenea cazuri , examenul urografie ne
pune deci probleme , însă fără să le ş i rezolve, astfel că pielografia devine
t ehnica cea mai indicată pentru prec izarea diagnosticului. Retropneumo
peritoneul se utilizează în acelaşi scop , singur sau asociat cu urografia intra
venoasă.
Aortografia arat ă st area c irculaţiei la nivelul anomaliei şi existenţa
unor vase anormale.I
l n cele ce urmează vom trece în revistă , pe scurt , cîteva date impor
tante referitoare la aspectul radiologic al anomaliilor congenitale ale rini
chiulu i , căii de excreţie şi vaselor renale. În princip iu , anomaliile congeni
t ale ale aparatului urinar se pot împărţi în mai multe grupe principale , şi
anume : anomal i i de formă ş i de volum , anomali i de număr , anomalii de
poziţie, anomalii de structură. După prezentarea unei scheme cu variantele
cunoscute , vom trece în revist ă c ît eva forme mai importante din punct
de vedere pract ic .
ANOMALIILE RENOURETERALE 461
Schema anomaliilor renoureterale
ANOMALIILE RINICHIULUI
Anomalii de formă şi de volum

- Rinichi scurţi, lungi, lobulaţi, ascuţiţi, polidiscoidali, polipătraţi,
poliglobulari.
- Rinichi reduşi de volum (atrofiile congenitale uni sau bilaterale,
microrinichii).
- Rinichi de volum crescut, inclusiv hipertrofia funcţională com
pensatorie.
Anomalii de număr
- Agenezia renală bilaterală (arenia totală).
- Agenezia renală unilaterală (rinichi unic).
- Rinichi supranumerari.
- Rinichi dedublat.
Anomalii de poziţie (distopii şi ectopii):
Unilaterale, bilaterale, încrucişate fără sudură, cu sudură.
- Fără sudură:
- ectopia renală simplă;
- ectopia renală dublă;
- ectopia încrucişată.
- Cu sudură:
- rinichi în potcoavă ;
- rinichi sigmoid;
- simfiza unilaterală.
Fig. 464. Schema principalelor anomalii renale conge

nitale:
a - agenezie; b - rinicl1i hipoplazie; c - ectopie renală (iliacăL
li El
si pelviană); d - rinichi în potcoavă cu concaYitatea superi
oară; e - rinichi în potcoavă cu concaYi tatea inferioară; f - ri
nichi sigmoid; g - ectopic încrucişată.
462 RADIODIAGXOSTICUL APARATULUI URINAR
Anomalii de structură renală

- Rinichi polichistic.
- Rinichi cu malformaţii localizate:
- chist renal solitar;
- chisturi pielogene (diverticuli caliceali).
Anomaliile arterelor renale
.\XOJULIILE B.\Zl�ETULUI
- Duplicitate şi multiplicaţie, asociate cu alte anomalii.

- Calicele si bazinetul extrarenale.
- H idronef�oza congenitală.
.\XOJL\LIILE URETERULUI
Anomalii de număr
- Duplicaţie incompletă uni sau bilaterală.

- Duplicaţie completă uni sau bilaterală.
- Absenţa ureterului.
Anomalii de poziţie ale orificiului ureteral (ectopia), care poate fi:
- La bărbat: în uretra prostatică, glandele lui Cowper, canalul defe
rent, veziculele seminale, canalele ejaculatoare, veru montanum.
- La femeie: în uretră, vestibulul vaginal, vagin, trompele lui
Falope etc.
Anomalii de formă
- Dedublare ureterală, cu obstruarea capătului terminal.
- Diverticuli.
- Megaureter bilateral.
Anomalii de calibru ale orificiului ureteral:
- Stenoza congenitală a ureterului sau ureterocelul.
Anomaliile rinichiului
AXOJIALII DE VOLDI ŞI DE FORJL\
Anomaliile congenitale care aparţin acestui capitol nu prezintă o

valoare patologică deosebită, dar ele trebuie recunoscute, pentru a nu li
se atribui semnificaţii eronate.
A:,.OJ!ALlILE REXOURETERALE 463
În cazul hipertrofiei congenitale a rinichiului sînt interesate toate

elementele structurale ale acestuia (tubi, calice, piramide), care sînt
hiperplaziate, cu formarea de elemente noi. Hipertrofia congenitală se
însoţeşte de alungirea axului polar al rinichiului, organul păstrîndu-şi
în general forma sa obişnuită. Această anomalie recunoaşte ca cele mai
frecvente cauze hipoplazia congenitală unilaterală, aplazia sau agenezia
rinichiului, leziuni inflamatoare, calculi etc.
În cazul rinichiului mic, atrofie congenital, examenul urografie scoate
în evidenţă o umbră renală mult redusă în suprafaţă, cu formă păstrată sau
modificată, cu bazinet triunghiular sau ampular. Cantitatea de lichid opac
eliminată de rinichiul atrofie este în raport direct cu volumul parenchimu
lui renal existent la nivelul organului respectiv. Apariţia acestei anomalii se
datoreşte unor cauze diverse, cum sînt malformaţiile vaselor renale, unirea
defectuoasă a porţiunii ureterale cu metanefrosul sau unei insuficiente dez
voltări a metanefrosului.
AN01IALII DE :XFU.\R
a) Arenia totală, observată de obicei la autopsiile copiilor, mai ales

la băieţj, este o anomalie incompatibilă cu viaţa.
b) Rinichiul unic, deşi suficient pentru a menţine viaţa unui individ,
prezintă o sensibilitate crescută, deoarece este supus unui efort deosebit.
Infectiile urinare si hidronefroza sînt des întîlnite la acest nivel. Forma
rinichiului unic poate fi normală sau dimpotrivă modificată, totdeauna însă
fiind mărit de volum. Deşi de cele mai multe ori îşi păstrează poziţia obiş
nuită, organul se poate găsi şi în poziţie ectopică iliacă sau pelYiană, mai
ales la bărbaţ;i. La examenul radiologic se observă cum de partea rinichiu
lui absent poate exista un ureter cu dimensiuni diferite, sau cu ocazia unei
cistoscopii apar uneori două orificii ureterale, ceea ce îngreuiază diagnos
ticul. Eventualitatea cea mai frecvent întîlnită este absenţa totală de o
parte a aparatului excretor, cu lipsa la nivelul vezicii urinare a orificiului
ureteral corespunzător.
Agenezia renală unilaterală se însoţeşte, în unele cazuri, de spina
bifida, transpoziţii de organe sau de malformaţii la nivelul organelor genitale.
c) Rinichiul supranumerar este cea mai rară anomalie congenitală.
Este constituit dintr-o masă de parenchim renal, separată complet de organul
principal. Se găseşte situat de obicei sub nivelul rinichiului normal, mai
rar alături sau pe linia mediană. El are ureter propriu, care se deschide
la nivelul vezicii urinare sau în ureterul de aceeaşi parte cu el şi, în general,
volum mai mic decît rinichiul normal.
d) Rinichiul dedublat este alcătuit din două porţiuni de parenchim
renal, separate între ele incomplet, cu volum inegal. Această anomalie este
de obicei unilaterală, fiecare rinichi avînd pedicul vascular propriu. Destul
de des se evidentiază modificări de volum ale cavitătilor excretoare, atît
la nivelul rinichiuiui superior cît şi al celui inferior, det�rminate de prezenţa
obstacolului format prin încrucişarea vaselor, al căror număr depăşeşte
uneori, la nivelul fiecărui pedicul, pe cel obişnuit.
Diagnosticul radiologic este în cazul acestei anomalii congenitale

uşor de stabilit cu ajutorul urografiei, atunci cînd funcţia celor doi rinichi
dedublaţi este păstrată. Cu toate acestea, evidenţierea cîtorva aspecte
radiologice ne ajută să bănuim existenţa unui rinichi suplimentar, inhibat
sau distrus, deci chiar în lipsa eliminării substanţei de contrast. Dintre
aceste semne amintim prezenţa unui arbore pielic situat jos, cu înălţime
redusă, care contrastează cu dimensiunile diametrului polar al glandei,
precum şi existenţa unui bazinet mic, situat sus, corespunzător unui rinichi
suplimentar superior, în lipsă de reprezentare a arborelui pielic al rinichiu
lui inferior. Lipsit de simptomatologie clinică, rinichiul dedublat constituie
de obicei o descoperire radiologică, suferinţa bolnavului fiind legată şi
determinată de apariţia unei hidronefroze sau infecţii la nivelul căii de
excreţie.
ANOMALII DE POZIŢIE
Din grupul anomaliilor de poziţie fac parte distopiile şi ectopiile renale.

a) Distopia renală constituie o anomalie de poziţie care rezultă
dintr-o rotaţie vicioasă a rinichiului pe axul său vertical (rotaţie incompletă,
depăşirea gradului normal de rotaţie sau efectuarea în sens invers a acesteia).
Fig. 465. Rinichi distopie (uro

grafie intravenoasă).
ANOMALIILE RENOURETERALE 4(-i.''i
Fig. 466 Fig. -¾B7
Fig. 466. Rinichi stîng· în ectopie lombosacrată (pielografie ascendentr1).

:Fig. 467. Rinichi sting in ectopie lombosacrată (pielografie ascendent/\ hilateraH\).
Cînd un rinichi a efectuat incomplet mişcarea sa de torsiune obişnuită

în timpul ascensiunii sale embrionare, vasele, pentru a ajunge la nivelul
hilului, trebuie să încrucişeze partea internă a feţei anterioare a organului.
Ureterul descinde pe faţa anterioară a rinichiului, în loc să plece de pe
marginea sa internă (fig. 465). Dacă rinichiul suferă o torsiune exagerată,
yasele încrucişează jumătatea inferioară a feţei posterioare a organului.
Intr-o asemenea anomalie de poziţie, ureterul coboară pe faţa posterioară
a rinichiului. Se poate întîlni şi eventualitatea inversă celei amintite mai
sus, rotaţia inversă, cînd marginea convexă priveşte linia mediană, iar
hilul se găseşte orientat în afară. în acest caz, ureterul coboară de-a lungul
marginii externe a rinichiului, iar arterele şi venele sînt distribuite inegal,
mai mult în regiunea polilor. Ureterul apare la nivelul polului inferior al
umbrei renale sau pe marginea externă a cavităţii pielice (Gouverneur).
b) Ectopia renală este o anomalie congenitală caracterizată printr-o
situaţie anormală a rinichiului, rezultată din ascensiunea şi rotaţia incompletă
466 RAD!ODlAG.\"OSTICUL APARATULUI URINAR
a acestuia. l'n asemenea rinichi este legat de vezica urinară printr-un ureter
scurt, adesea rectiliniu, ceea ce îl deosebeşte de rinichiul ptozat, care are
un ureter de lungime normală şi sinuos (fig. 466, 467).
Ectopia poate să intereseze un singur rinichi, cel de partea opusă
fiind absent sau în situaţie normală, sau ambii rinichi, cînd se realizează
o ectopie bilaterală, încrucişată. Anomalia este mai des unilaterală şi ajunge
la o frecvenţă de aproape o şesime din totalul anomaliilor întîlnite la
nivelul rinichiului.
în ceea ce priveşte cauzele care duc la apariţia acestei anomalii, ele
sînt încă puţin elucidate. Se pare că un rol deosebit de important îl are,
în viaţa embrionară, lipsa de contact între mugurele ureteral şi metanefros.
Rinichiul ectopic poate avea o poziţie diferită, lombară joasă, iliacă sau
pelviană (fig. 464, c). In general, spre deosebire de rinichiul normal, care
are polul inferior deasupra crestei iliace, rinichiul ectopic este situat în
totalitate sub creasta iliacă. Trebuie menţionat că, în cele mai dese cazuri,
rinichiul ectopic este şi un rinichi hipoplazie. Ectopia lombară �ste mai
rar întîlnită, mai des rinichiul ectopic avînd o situaţie pelviană. In situa
ţia lomboiliacă sau iliopelviană, rinichiul ectopic prezintă modificări de
formă, luînd aspect globulos. În general hilul priveşte înainte, iar ureterul
este cu atît mai scurt cu cît rinichiul este mai jos situat. Cînd rinichiul este
coborît în cavitatea pelviană ajunge la nivelul promontoriului, sacrului,
deplasînd organele vecine. Rinichiul ectopic prezintă, în aceste cazuri,
forme diverse (lobulat, triunghiular etc.), iar hilul este orientat înainte.
Situaţiile joase ale rinichiului creează raporturi anormale cu rectul
şi faţ� posterioară a vezicii, între care el se găseşte uneori situat.
In marea majoritate a cazurilor, rinichiul ectopic este situat de aceeaşi
parte a coloanei vertebrale, ca şi în mod normal. Mai rar, rinichiul ectopic
are o poziţie mediană sau este dispus d� partea opusă, realizînd în acest
ultim caz ectopia încrucişată (fig. 468). In cazul rinichiului ectopic încru
cişat, rinichiul normal rămîne la locul său, iar cel care are o poziţie anor
mală este situat înăuntru şi sub el; de obicei, rinichii sînt şi fuzionaţi.
Ureterul rinichiului ectopic încrucişează linia mediană pentru a ajunge la
locul său de vărsare. Deseori se observă la nivelul rinichiului ectopic modi
ficări de hidronefroză, leziuni bacilare, calculi, formaţiuni tumorale.
Examenul radiologic arată, pe lîngă poziţia anormală a rinichiului,
modificări de formă, situaţie şi dimensiuni ale calicelor, bazinetului şi
ureterului. Uneori, examenul urografie nu poate evidenţia imaginea ar
borelui pielocaliceal, din cauza modificărilor pe care le-a suferit rini
chiul în urma proceselor infecţioase şi a sclerozei frecvent întîlnite în
asemenea anomalii.
În cazul ectopiei încrucişate, hilul rinichiului situat normal are o
orientare anterioară, iar ureterul se proiectează la nivelul polului inferior.
Cavităţile caliceale şi bazinetul rinichiului situat anormal prezintă modi
ficări de orientare, modificări de formă şi de calibru, iar ureterul, modificări
de traiect (cuduri).
c) Rinichiul în potcoavă, cu concavitatea superioară, apare în urma
fuzionării celor doi poli inferiori ai rinichilor, printr-un istm care este format
din ţesut renal propriu sau din ţesut fibros (fig. 469). Acest tip de fuzionare
A:\'OMALIILE RENOURETERALE 467
Fig, 468. Ectopie încrucişată (urografie intrave

noasă cu compresie).
Fig. 469. Rinichi in potcoaY{t cu concavitatea superioar{t

(schemă).
este cel mai frecvent întîlnit (în 90% din cazuri), spre deosebire de unirea
polilor superiori, care se găseşte în numai 10% din cazuri.
In varianta cu concavitatea superioară, axul vertical al celor doi
rinichi, de cele mai multe ori, are o direcţie oblică de sus în jos şi dinafară
înăuntru, astfel că polii superiori se îndepărtează, iar polii inferiori se
apropie şi se unesc, rezultînd un V (fig. 470). Rinichiul în potcoavă prezintă
astfel trei părţi: cele două mase de parenchim renal, situate lateral şi o
porţiune mediană, istmul. Volumul celor doi rinichi şi localizarea istmului
Fig. 470. Orientarea axelor rinichiului în potcoavă

cu concavitatea superioară (schemă).
sînt diferite. Foarte des rinichii sînt ine

gali, asimetrici, lobulaţi, cu istmul situat
uneori între aortă si vena cavă inferioară
sau la bifurcatia aortei.
Poziţia 'rinichiului în potcoavă este
totdeauna joasă, anormală, din cauza as
censiunii incomplete a rinichilor. Atunci
cînd este situat la nivelul bifurcatiei aortei
sau deasupra acesteia, istmul s'e găseşte
în dreptul celei de a 4-a vertebre lombare,
iar în situaţiile foarte joase, la nivelul pro
montorului sau în micul bazin.
Fiecare dintre cei doi rinichi are ba
zinet propriu, de obicei în poziţie anormală
(fig. 471), din cauza opririi rotaţiei obiş
nuite de către procesul de fuzionare. Pot
exista două sau mai multe cavităţi pielice de aceeaşi parte, iar în mod
excepţional, una şi pentru istm. Calicele prezintă şi ele modificări de si
tuaţie, formă şi orientare. Bazinetul şi ureterul sînt de obicei bifurcate
sau dedublate parţial ori pe tot traiectul lor şi mai scurte decît în mod
normal; ele pornesc de pe faţa anterioară a celor doi rinichi şi pot prezenta
diferite grade de dilatare.
În marea majoritate a cazurilor, rinichiul în potcoavă prezintă o
vascularizaţie anormală, ajungînd pînă la zece artere suplimentare. Originea
acestor artere poate fi la nivelul bifurcaţiei aortice, în artera iliacă, sau artera
mezenterică inferioară.
d) Rinichiul în potcoavă cu concavitatea inferioară rezultă din fuzio
narea polilor superiori ai celor doi rinichi. Istmul care uneşte cei doi
rinichi este format din tesut
, fibros sau din tesut
' renal adevărat. La exa-
menul radiologic se poate observa că axele renale sînt invers orientate
decît în mod obişnuit, polii superiori ai celor doi rinichi îndreptîndu-se spre.
coloana vertebrală. Evidenţierea istmului, la examenul radiologic, constituie
un element important pentru diagnosticul de rinichi în potcoavă. Dispoziţia
bazinetelor, calicelor şi a celor doi rinichi corespunde pe imaginea radiogra
fică situaţiei lor anatomice. De cele mai multe ori însă, imaginea pielică
poate fi mascată de umbra coloanei vertebrale, scăpînd observaţiei
radiologului.
e) Rinichiul sigmoid este una din anomaliile foarte rar întîlnite, reali
zată de fuzionarea rinichilor pol la pol, după ce a avut loc rotaţia axială.
Cei doi rinichi sînt situaţi la o înălţime inegală, unul fiind coborît în
raport cu celălalt. Rinichii sînt uniţi printr-un istm care sudează polul supe
rior al unuia cu polul inferior al celuilalt (fig. 464, f); aceasta face ca con-
Fig, 471 . Rinichi în potcoavă

cu concavitatea superioară (uro
vexităţile celor doi rinichi să fie orientate în direcţii opuse. Rinichiul sig
moid constituie un exemplu clasic de fuziune încrucişată ; hilurile sînt
orientate înăuntru, iar ureterele ajung în vezica urinară la locurile lor
obisnuite .
' f) Ectopiile renale încrucişate, cu simfiză unilaterală. În acest tip de
anomalie, cunoscută şi sub denumirea de simfiză renală unilaterală, alungirea
unilaterală a rinichiului etc., cei doi rinichi se unesc de aceeaşi parte a
coloanei vertebrale . Sudarea rinichilor se face de cele mai multe ori în sensul
axului polar, prin unirea polului superior al unuia cu polul inferior al celui
lalt rinichi. în simfizele unilaterale, bazinetul este orientat anterior, iar
ureter�le se găsesc în poziţie normală şi se implantează normal în vezica uri
nară . In general, fiind vorba de un rinichi ectopic, acesta se găseşte de cele
mai multe ori cu polul superior jos situat, pe ultima vertebră lombară ,
î n regiunea iliacă sau pelviană .
ANOl\IALII DE STRUCTURĂ
Din acest grup de anomalii fac parte diverse tipuri de chisturi renale :
chisturi pielogene, chisturi solitare, rinichiul polichistic etc . Chisturile
solitare şi rinichiul polichistic au fost prezentate o dată cu sindromul
pseudotumoral .
470 RADIOD I A G ,\-OSTICUL APARATUL UI URINAR
Fig. � i 3
Fig. 472. Chist pielogen (schemă).
Fig. 473. Chist caliceai .
a) Chisturile pielogene rnu diverticulii caliceali sînt formaţii congeni

tale anormale, care au origine embrionară comună cu a bazinetului, şi a
calicelor rezultînd din persistenţa unor calice care în mod obişnuit dege
nerează ( calice de ordinul 3-4-5). Această origine deosebeşte chisturile
pielogene de cele metanefrogene, care avînd sediul în parenchimul renal, nu
comunică cu bazinetul (ca cele pielogene). Între bazinet şi chisturile pie
logene există o comunicare (fig. 472), evidenţiată deseori la examenul ra
diografic (fig. 473). Chistul pielogen sau diverticulul calicea} nu trebuie
confundat cu o hidronefroză caliceală izolată (fig. 474), dată de obstrucţia
coletului unui calice printr-un calcul sau un proces inflamator , caz în care
comunicarea cu bazinetul lipseşte. Deseori, cavităţile chistice sînt sediul
unor calculi sau determină în caz de inflamaţie, pusee de pielită sau
pielonefrită. Diverticulii caliceali mai trebuie diferenţiaţi de chisturile
renale. Acestea din urmă nu comunică cu calea de excreţie (în afara
celor supurate).
Chistul pielogen nu trebuie confundat cu o cavernă tuberculoasă, mai
ales în cazul cavernelor tratate, deoarece acestea, sub influenţa antibioti
celor, îşi reduc dimensiunile şi capătă o formă mai regulată.
Al\"OMALIILE R E N O l" R E TERALE 471
Fig. 474. Diverse forme de chisturi intrarenale :

1 - hidronefrozri r a l iceal,1 (h idrocalicc) ; 2 - chi ş l f ------:,,;r:;--
sol itar ; 3 - chist solitar; 4 - d i nrl i cul cal i ce a i .
2
Cele mai preţioase date radiogra
fice despre diYerticulii caliceali le aduce
urografia intravenoasă însoţită de com
pre sie şi pielografia ascendentă.
Atît urografia cît şi pielografia
evid enţiază prezenţa uneia sau mai
multor opacităţi rotunde sau ovalare ,
omogene, care comunică pr intr-un traiect
fin şi subţire cu un calice ( fig. 473) sau
cu bazinetul . Acest traiect nu e ste tot
deauna uşor d e evidenţiat rad iologic , din
cauza dimensiu nilor sale foarte reduse.
ANO)IALII .\.LE ARTERELOR RINICHffLrI
Anomaliile arterelor renale sînt foarte variat e şi interes ează numărul ,

originea , traiectul , diviziunea , locul d e pătrundere în parenchimul re
nal etc. Arterele suplimentare , cu emergenţă anormală din aortă sau din una
din ramurile sale , îngreuiază deseori intervenţiile pe rinichi , mai ale s
nefrectomiile parţiale.
Examenul radiologic cu substanţă d e contrast inj ectat ă in aortă ne
oferă importante date asupra constituţiei pediculului arterial renal. Astfel ,
el poate evidenţia întind erea teritoriului irigat de o arteră suplimentară ,
precum şi aspecte ale pe diculului renal . Nu mai puţin importante sînt
arteriografiile renale per-operatorii , mai ale s asociate cu pielografia . Această
asociere permite să se găsească o legătură cauzală între un Yas anormal şi
unele h i d ronefroze de�erminate d e un ob stac ul Yascular .
Anomalii ale bazinetului si

• ureterului
Vom prezenta pe scurt numai c îteva din anomaliile care int eresează
mai frecvent bazinetul si ureterul:
a) Dedublarea ureterorenală este o anomalie foarte frecvent întîlnită.
Ureterul e ste dedublat pe tot trai ectul său, concomitent cu bazinetul şi rini
chiul. Dedublarea poate fi uni sau bilaterală , ureterele încrucişîndu-se sau
unindu-se pe traiectul lor (fig. 475 , 476 , 477). La nivelul vezicii urinare se
găsesc orific i i pentru fiecare ureter , sau unul d i n uret ere se varsă în mod
li I m
Fig. 475. Schematizarea principalelor anomalii de dezvoltare a ureterului :
I li
a - ureter d u l> l u ; 1, - ureter l>ifid ; c - d inrticul orlJ ; el - ureter înfundat ; e - îngustru· i ;
' - d i la taţi i .
Fig. 476. Ureter drep t

bifid încep înd din re
giunea sacrată .
ANOJIALllLE RENOURETERALE 473
F ig. 4 7 7 F i g . 11 7 8
}'ig. 477. Ureter drept bifid (apofiza transversă L 2 ) .
}'ig·. 478 . D iverticul ure teral juxtap i clic .
n eob işnuit î n colul vez ical , uretra prostat i c ă et c . Creterul superior e s t e mai
subţire ş i s ituat intern faţă d e c e l i nferior ; fiecare ureter porneşte d i ntr-un
b a z inet propriu . B az inetul superior e st e de ob i c e i mai m i c s au lips eşte
complet , ureterul ramificîndu- s e în ac e st c az d irect în c av ităţ ile c a l i c ealf'
(fi g . 477 ) .
b) Ureterul retro c av este o anomalie puţ i n frecvent ă , c are s e prezintă
sub forma unei anse p e c are o fac e ureterul î n j urul c avei inferioare ( f i g . 378) .
Uret erul lombar are c al ibrul îngustat , c omprimat , s ituat p e l i n i a coloanei
vertebrale lombare . D e asupra locului malformaţ i e i s e produce un h i dro
ureter s au o h i d ronefroză .
c) D iverticu l i i ureterali sînt rari ş i apar sub forma unor pungi d i spuse
p e traie ctul uret erului ( f i g . 478) .
>-:t
Fig. 481. Dilatatie chisticii a

extremitătii inferioare a urete
rului' bilateral .
d) Megaureterul reprezintă d ilataţia congenitală , foarte acc entuat ă , a

ureterului (fig. 479) , la care s e asociază d ilataţ i a bazinetului ş i a calic elor .
Dilataţia are caracter ireversib i l .
e ) Ureterocelul . D ilataţia chistică a extremităţ ii inferioare a urete
rului mai e ste cunoscută şi sub numele de chist ureteral , ureterocel , fimoză
ureterală etc. Este o anomalie rar întîlnit ă , c aracterizată prin dilatarea de
formă ovală s au rotundă a e xtremităţii t erminale a ureterului . D ilataţia de
formă ovală , realizează , dup ă G�tos chi , o imagine care s e aseamănă cu un
şarp e cobra , capul fiind format de uretero c e l , iar corpul ş i coada d e uret er
(fig. 480 , 481 ) .
Printre cauzele apariţiei ureteroc elului s e menţionează traiectul î n unghi
prea ascuţit al ureterului în peretele vezical , un c alcul oprit în p orţ,iunea
intramurală a conductulu i , o stenoză congenitală a ostiumului ureteral etc .
Afecţiunea este mai frecvent întîlnită d e o s ingură parte (85 % din
cazuri) . D in punct d e vedere clinic s e manifestă prin dureri lomb are cu carac
ter de colică n efretică, evid enţiab ile o dată cu apariţi a unei crize de d i stensie
acută bazinetală . D in cauza ocluzi ei orificiului ureteral intern , d eterminată
d e prolabarea ureterocelulu i , se p oate însoţi d e o retenţ ie acută d e urină .
Uneor i , s e asociază semne d e infecţ.ie p i eloren ală , c u formarea d e c alcul i
secundari .
476 RADIODIAG XOSTICUL APARATULUI URINAR
R I N I C H IUL CU MOB ILITATE ANO RMALA.

( Ptoza renală , nefroptoza )
Sub această denumire se înţelege posibilitatea anormală a rinichiului

de a părăsi locul pe care îl ocupă în mod obişnuit şi de a suferi o coborîre
mai mult sau mai puţin accentuată în cavitatea abdominală. În coborîrea
sa, rinichiul poate fi deplasat caudal cu 1-5 cm.
În mod normal, rinichii sînt uşor mobili în fosele lombare, urmînd, sub
influenţa mişcărilor respiratorii, deplasările diafragmului. Mişcările fizio
logice ale rinichiului, limitate în jos de tensiunea pediculului renal, antre
nează totodată bazinetul şi porţiunea iniţială a ureterului, care ajunge să
formeze, în unele momente, o cudură cu un unghi de aproape 90 °. Această
cudură apare în mod fiziologic, deoarece ureterul subrenal rămîne în mod
aparent imobil, aderent de peritoneul parietal posterior. Sub acest aspect,
mobilitatea rinichiului nu constituie o stare patologică. Mobilitatea devine
anormală în momentul în care rinichiul din situaţia sa toracoabdominală
devine abdominal. În acest caz, rinichiul pivotează în jurul pediculului său
vascular, ca şi o tumoare pediculată.
Ca frecvenţă, rinichiul cu mobilitatea anormală se întîlneşte la orice
vîrstă, chiar şi la copii. De obicei, vîrsta între 20 şi 40 de ani oferă cel mai
mare număr de cazuri, mai ales la femei. Explicaţia dată de majori
tatea autorilor constă în faptul că loja renală este mai joasă la femeie, polul
inferior al rinichiului avînd un suport destul de slab. Afecţiunea este mai
frecvent întîlnită de partea dreaptă, din cauza presiunii pe care o exercită
ficatul asupra rinichiului. La aceasta contribuie şi forma lojii paraverte
brale drepte, a cărei extremitate superioară este mai turtită faţă de cea
stingă, care este mai rotunjită.
Considerăm nimerit, pentru a studia mecanismul deplasărilor rini
chiului, să discutăm cîteva probleme mai importante, legate de mijloacele
de fixare ale acestuia.
Cel mai important mijloc de fixare al rinichiului este fascia renală sau
perirenală, care delimitează în jurul fiecărui rinichi şi a capsulei suprarenale
de aceeaşi parte o lojă închisă în sus şi în afară. Această lojă fiind deschisă
în jos şi înăuntru , unde comunică cu fosa iliacă şi cu loja renală de partea
opusă, se explică posibilitatea apariţiei nefroptozei şi a deplasărilor rinichiu
lui spre linia mediană. Celelalte mijloace de fixare, cum sînt vasele renale
şi peritoneul parietal, care acoperă faţa posterioară a rinichiului, nu joacă
decît un rol foarte mic în menţinerea acestui organ în loja sa. Aşa se explică
de ce, după î n depărtarea acoperămîntului peritoneal, rinichii nu suferă
nici un fel de deplasare. La mijloacele de susţinere amintite pînă aici se
adaugă presiunea tonică a muşchilor abdominali, care, prin intermediul
pelotei intestinale, fixează rinichiul pe peretele abdominal posterior.
Cunoasterea factorilor care contribuie la fixarea rinichiului în fosele
lombare ne 'permite să tragem concluzia că accentuarea mai mult sau mai
RINICHI UL CU J.IOBILITA TE A!\'OR.11.4. L..\ 477
puţin importantă a mobilităţii organului se datoreşte , pe de o parte, formei

lojilor renale (factor congenital) , iar pe de altă parte , sc ăderii eficienţei
diferitelor mijloace de susţinere (factor cîştigat) .
În ceea ce priveşte factorul congenital , o serie de autori notează o
frecventă mai mare a rinichiului cu mobilitate anormală la femeile cu bust
lung , c� fose paravertebrale largi şi mult deschise în jos .
La acest factor congenital se adaugă o serie de elemente dobîndite , cum
sînt creşterea volumului renal , diminuarea tensiunii peretelui abdominal ,
traumatismul , infecţia etc . Contribuţia acestor factori la realizarea ptozei
renale este diferită .
Creşterea volumului rinichiului pare să nu i nfluenţeze decît în mică
măsură mobilitatea sa . ( Bineînţeles că nu se va considera drept nefroptoză
o tumoare renală voluminoasă . )
Diminuarea tensiunii peretelui abdominal partic ipă i n foarte mare
măsură la realizarea nefroptozei. ln acest sens, distensia musculo -apone
vrotică din sarcină , urmată de flaciditatea parietală din lehuzie sînt incri
minate destul de frecvent în antecedentele bolnavelor cu ptoză renală .
E xistenţa acestor condiţii explică asocierea dintre nefroptoză şi enteroptoză,
gastroptoză, hepatoptoză , hernie , prolaps etc . , care nu sînt decît manifestări
paralele ale atoniei parietale şi nu cauze ale exagerării mobilităţii rinichiului .
Contribuţia factorului traumatic la exagerarea mobilităţii rinichiului
este puţin studiată . Traumatismul brusc ar determina luxaţ ia rinichiului din
loja sa , deşi cazurile observate pînă în prezent sînt destul de rare . Nu s-au
observat cazuri în care traumatismul să fie factor determinant.
I nfecţiile pelviene sînt deseori citate în etiologia ptozei renale . Legă
turile limfatice dintre teritoriile pelviene şi lombare favorizează apariţia
unui edem inflamaLor perirenal . Se creează astfel posibilitatea disocierii
traveelor conjunctive care fixează rinichiul de capsula sa în atmosfera
perirenală , aşa încît organul poate coborî foarte uşor . În acest sens , Chevassu
notează o mare frecvenţă a ginecopatiilor la bolnavele cu ptoză renală .
Rinichiul mai poate suferi deplasări în scolioza şi cifoza coloanei
vertebrale, aşezîndu-se ventral , de partea concavităţii create. Cei doi rinichi
îşi rotează feţele anterioare către partea convexă , aşa încît pe radiografia
renală marginea psoasului apare mai evidentă de partea concavităţii . Accen
tuarea lordozei lombare , mai frecvent întîlnită la femeie , contribuie şi ea la
creşterea numărului de nefroptoze . Alături de forma foselor paravertebrale
şi de modificarea tonicităţii abdominale, accentuarea lordozei lombare
face c� ptoza renală să se găsească , după unii autori , la 22% din femei .
In afară de cele expuse pînă aici , mai există posibilitatea apariţiei
unor modificări de poziţie şi într-o serie de procese expansive din vecină
tate , cum sînt abcesele osifluente , abcesele subfrenice, mărirea ficatului şi
a splinei , tumorile hepatice şi splenice , tumorile capsulei suprarenale , tumo
rile proprii ale rinichiului . în acest din urmă caz , rinichiul se deplasează
prin greutatea sa proprie .
Anatomopatologic , rinichiul cu mobilitate anormală poate avea
poziţii diferite, loja renală fiind - cum s-a mai spus - deschisă în j os . El
poate trece peste linia strîmtorii superioare , înaintea promontoriului , sau
să ocupe o situaţie pelviană.
R A D I ODIAGXOSTICUL A P A RATULUI URIN A R
F i g. -!82. Schema diverselor grade de coborîre a

rin ichiulu i cu mobilitate anormală .
Se poate vorbi, în mod arbitrar, în

funcţie de gradul de coborîre a rinichiu
lui, de o deplasare de primul, al doilea sau
al treilea grad (fig . 482). Rinichiul ptozat
prezintă un pedicul vascular a cărei lun
gime poate atinge 8 - 1 1 cm . Acest pedicul
vascular alungit dirijează mişcarea de co
borîre a rinichiului în jurul unui punct
constituit de originea aortică a arterei
renale . O dată cu alunecarea sa, rinichiul
îşi modifică şi orientarea pe care o prezintă
în mod obişnuit. Astfel, rinichiul suferă o
mişcare de rotaţie, care îi schimbă direcţia
axului vertical (ax care face cu orizontala
un unghi de 30 - 40 ° , deschis spre linia
mediană) şi totodată orientarea calicelor şi
bazinetului (fig . 483 a, b , c) , ca şi traiectul
ureterului . Polul superior renal se îndreaptă
i nainte, cel inferior se apropie de linia mediană, iar conturul extern, convex,
devine anterior . Capsula suprarenală nu urmează rinichiul în coborîrea lui,
c i rămîne la locul său obişnuit, alungindu-se vertical .
Deplasarea rinichiului nu s e însoţeşte totdeauna de jenă în excreţie,
deoarece, în multe cazuri, ureterul „se acomodează" foarte bine situaţiei
create, deşi deYine s inuos . Se întîlnesc astfel rinichi mobili fără hidronefroză,
cu bazinet normal şi ureter flexuos, dar cu cuduri suple şi permeabile. Nu rare
ori se întîlneste si cealaltă eventualitate, în care un rinichi mobil se înso
ţeşte de hidr�nefroză . În acest caz, cudura ureterală poate fi determinată
de un vas anormal, care împreună cu ptoza rinichiului explică producerea
hidronefrozei .
Sub as pec t clinic, de foarte multe ori, rinichiul anormal mobil este
perfect tolerat, deoarece deplasarea în sine nu produce durere atîta timp cît
scurgerea urinei se face fără întîrziere sau oprire . E l se poate însoţi însă de
dureri lomboiliace surde, cu caracter continuu sau sub formă de senzatie
de apăsare. În unele cazuri, durerile au caracter de colici nefretice, cu i;a
dieri multipl e . Această s imptomatologie este greu de pus pe seama unei
ptoze renale , întruc ît poate însoţi la fel de bine şi alte afecţiuni ale s ferei
abdominale. Nu trebuie uitat, de altfel, că des eori aderenţele periapendicu
lare şi apendicita cronică pot coexista cu un rinichi drept coborît.
Cauza durerilor în ptoza rinichiului o constituie cudurile ureterale
(agăţări prin pediculi vasculari scurţi), care determină stază şi stări de prehi
dronefroză a bazinetului şi calicelor . Durerile sînt uşurate, într-o oarecare
măsură, în decubit dorsal, deoare_ce se creează posibilitatea ca rinichiul să-şi
reocupe locul obişnuit în loj a sa. I n felul acesta, cudura ureterală nu mai este
atît de pronunţată şi urina are posibilitatea să se evacueze . I nfecţiile din
;,i
�
c'i
::.::....
c::
t'<
o
c::
""....
o
b:,
�
:j:,.
'"i
t'1
:,.
:;;:
C)
:,,
:i,,
Fig. 483. Rinichi drept mobil , cu modificarea orientări i calicelor şi bazinetului ; urografie intravenoasă (a) şi rc lropncu
moperitoneu ( b) . .i,..
-.1
:o
,ţ...
00
o
:.,
:,..
o
t,
t,
;::
G
%
"'o
:::!
()
�
.,,
:,..
:,..
:.,
:,..
"-l
c::
s
t--
c:::.,
�
:.,
Fig. 484. Rinichi drep t mobil , aj unge cu p olul inferior la creasta iliac[1 . Urografie intravenoas[1 (a) . Modificarea orientării
normale a arborelui pielocaliceal . Radiografie renală simplă (b) .
RINICHIUL CU MOBILITATE ANORMALĂ 48'1
Fig, 485. Pielografie as

cendentă . Orientarea nor
mală a arborelui pieloca
liceal apare modificată ;
cudură ureterală la nive
lul apofizei transverse L4 •
vecinătate determină, prin influenţarea conductului ureteral, apariţia unor

tulburări funcţionale pieloureterale, însoţite de tulburări în evacuare.
Aceste fenomene sînt de obicei trecătoare, ele luînd caracter permanent
dacă nu sînt tratate corespunzător. Î n cazul rinichiului cu mobilitate
anormală, în afara manifestărilor de ordin clinic (dureri, tulburări diges
tive etc.), se acordă o atenţie deosebită simptomelor fizice. La palpare,
se poate percepe în flancul sau fosa iliacă respectivă o formaţie tumorală
globuloasă, căreia îi putem aprecia forma şi mobil itatea, reductibilă în
fosa lombară. Această reductibilitate, caracteristică pentru rinichiul mobil,
nu se întîlneşte în cazul deplasărilor vechi, însoţite de aderenţe.
Aspect radiologic . Diagnosticul radiologic exact se face în cazul rini
chiului cu mobilitate anormală, prin opacificarea căilor de excreţie. Pe baza
unui astfel de examen se poate aprecia gradul de coborîre şi de rotaţie a
rinichiului şi se evidenţiază modificările care întovărăşesc coborîrea (cuduri,
tulburări de evacuare etc.) (fig. 484, a, b , 485). Radiografiile se vor executa
atît în decubit dorsal cît şi în poziţie verticală, în aceeaşi fază respiratorie,
Fig. 486. Rinichi drep t pto

zat . Pielografie ascendentă .
Semnele unei artere renale
anormale.
p entru a putea compara în mod corect imaginile obţinute . D e ob ice i , urogra

fia intravenoas ă oferă toate datele necesare d iagnosticulu i , cu condiţia c a ,
în c azul utilizării c o mpre s i e i , s ă s e execute ş i o radiografie în poziţ i e verti
cală , dup ă d ecomprimare .
La examenul uro grafie sau p ie lografie , în afara situaţiei s chimb at e
a rinichiulu i , obs ervăm modificări d e o r ientare a arb orelui p ielocal iceal ş i
ureterului . Lungimea b azin etulu i trebu ie atent studiată pentru a aprecia
corect o eventuală d ilataţie p i elică {prehidronefroză , hidronefroză i nter
mitentă) . Cu această ocazie pot fi găsite şi eventualele semne ale unei
artere anormale ( fi g . 486) , resp onsab ilă d e tulburările d e evacuare care înso
ţesc un rinichi ptozat . Uneori , ureterul poate f i cudat ş i fixat la extremi
tatea superioară , prin exist enţa unor vase anormale , d in care cauză el nu
urmează coborîrea rinichiului . Staza p ielică realizată astfel nu p oate fi
influenţată prin ridicarea normală a rinichiulu i , care să favorizeze s curgerea
urine i , d eoarece e a nu are nimic comun cu nefropto z a . Î n asemenea cazur i ,
nefropexia nu d ă rezultat e .
Examenul radiologic aduce important e elemente d e d iagnostic d iferen
ţial , mai ales c ă datele clinice nu pot lămuri î ntot d e auna dacă acuzele bolna
vului s î nt d atorat e unui rinichi flotant s au unei ap endicite cronic e , unei
colecistit e , p eriduodenite etc . Tot examenul radiologic elucidează diferenţa
c are există î ntre un rinichi cu mob ilitate anormală şi un rinich i ectop ic . Pe
radiografiile executat e î n de cub it dorsal se poat e obs erva c ă rinichiul mob il
::i:,
�
C)
:i:
C:
i:-,
C)
c:::
a::
o
E
t,:,
'-l
:,..
'-l
t>1
:,..
:::
o
a::,..
:,:,
I
i:-,
''J
:..
!;§
•
a
·· ,11
•'ll �
�f '
�.
-'· 'el:
Lj"
Fig. 487 . Urografie intravenoasă· (a) , executată la un pacient cu rinich i cu mobilitate anormală ; în decubit dorsal , rinichiul ,.:...
îşi rei a locu l său obişnuit. Pielografie ascen dentă (b) , executată cu bo lnavu l în staţiune verticală . Ureterul anare alungit, cu dat. 00
c,.,
s e deplasează şi s e apropie (fig. 487), în funcţie de gradul său de coborîre ,

de locul lui normal. Mai mult, în poziţia Trendelenburg, rinichiul cu mobili
tate anormală îşi reia locul său în fosa lombară, în afară de cazurile în care
ptoza e ste fixată prin aderenţe. Spre deosebire de aceasta, rinichiul ectopic ,
care are în majoritatea cazurilor şi un bazinet modificat, îşi păstrează
poziţia j oasă în care este fixat.
Cînd examenele enumerate p înă aici nu elucidează diagnosticul, se va
recurge la aortografie. Rinichiul ectopic are o vascularizaţie anormală, artera
sau arterele sale avînd ca punct de plecare vasul mare c el mai apropiat şi
nu aorta subdiafragmatică.
S-a observat că dintre cele mai frecvente complicaţii ale rinichiului cu
mobilitate anormală fac parte hidronefroza şi litiaza. În evoluţia ptozei
renale, o serie de manife stări ale complicaţiilor, cum sînt : hematuria, pie
lonefrita şi albuminuria etc., pun probleme deos ebite de diagnostic. H ema
turia poate fi manifestarea unei nefrite sau a congestiei rinichiului ptozat,
determinată de tensiunea p ediculului vascular. Pielonefrita şi pionefroza
se găsesc frecvent în e voluţia rinichiului ptozat, datorită stazei şi infecţiei
pe care acesta o favorizează.
Retenţia pielică pune şi ea probleme importante. Unii autori, care
privesc retenţia pielică drept consecinţa ptozei renale, consideră repoziţia
rinichiului ca avînd un rol deosebit în prevenirea distensiei pielice. Cu toate
acestea, trebuie să se ţină cont de faptul că, în afara coborîrii rinichiului,
pot exista multe alte cauze ale retenţiei pielice (stenoză ureterală, aderenţe
periureterale, vase anormale etc. ). Se spune astfel că, legătura care se
face între ptoza renală, staza pielică, infecţia cronică, litiază este logică
teoretic, dar este departe de a fi întotdeauna demonstrată în mod hotărîtor .
Ca atitudine terapeutică trebuie reţinut faptul că , dacă ptoza renală
este bine suportată , fără acuze, nu e ste necesar să se instituie vreun trata
ment deosebit. Atunci cînd există, durerile pot fi amendate prin aplicarea
unei centuri abdominale care să susţină rinichiul în loj a sa. Se va recurge
la repunerea operatorie numai în cazurile cu indicaţie absolută ; în lipsa
acesteia, repoziţia poate deveni cea mai gravă complicaţie [a rinichiului cu
mobilitatea anormală (Couvelaire ).
TULBU RĂ R I D E EVACUARE ALE APARATULUI

U R I NA R
( H i d ronefroz a )
Aparatul excretor urinar reprezintă o unitate funcţională, graţie căreia

se asigură, în mod normal, progresia şi evacuarea urinei. Acest proces fizio
logic implică existenţa unei integrităţi funcţionale a musculaturii pielo
caliceale.
Ori de cîte ori o cauză oarecare împiedică total sau parţial scurgerea
normală a urinei, bazinetul şi ureterul suferă alterări ale funcţiei şi struc-
TULB URĂRI DE EVACUARE ALE APARATULUI URINAR 485
turii lor. Atît timp cît obstacolul este învins de dinamica căilor urinare,
exagerată în prezenţa lui, nu se întîlnesc tulburări de evacuare. În această
etapă evolutivă mişcările peristaltice cresc în amplitudine, datorită hiper
trofiei musculare reacţionale, consecutivă efortului depus pentru învingerea
obstacolului. Tulburările de evacuare intervin numai cînd apar, ca expresie
a oboselii de supraefort, alteraţii ale musculaturii căilor de excreţie, care
determină modificări de altă natură în dinamica acestora : hipotonia şi atonia
musculaturii ureterocaliceale, urmate de diminuarea mişcărilor peristaltice.
Hidronefroza reprezintă dilataţia bazinetului şi a calicelor, prin stag
narea şi acumularea la nivelul lor a urinei aseptice, care prin presiunea ei
determină ulterior o atrofie mai mult sau mai puţin accentuată a parenchi
mului renal. Dilataţia cavităţilor renale poate fi totală sau parţială. In funcţie
de sediul şi întinderea leziunilor se utilizează uneori termeni distinctivi, ca :
hidrocalice, pielonefroză şi ureterohidronefroză.
FRECVENŢĂ
Hidronefroza se întîlneşte la orice vîrstă ; ea este totuşi rar diagnosticată

la copilul mic. Se întîlneşte la 3, 1 % din autopsii. De obicei între 30 şi 60 de
ani se recrutează cel mai mare număr de cazuri. Boala nu este mai frecventă
la femei, aşa cum se afirmă adesea, ci apare în proporţii egale la ambele
sexe. Frecvenţa hidronefrozei la bătrîni este mică.
(ETIOLO GIE
Hidronefroza recunoaşte cauze congenitale şi dobîndite, fie de ordin

mecanic, fie de ordin funcţional. Hidronefrozele congenitale se manifestă
din punct de vedere clinic destul de tîrziu, deşi sînt citate cazuri evidenţiate
de la naştere sau în prima copilărie. Mingers şi Georgescu disting :
HID RONEFROZE CONGENITALE, PRIN OB STACOL MECANIC
a) Hidronefroza pură, fără interesarea ureterului, poate fi cauzată de

o serie de anomalii congenitale pielice, cum sînt :
- stenoza joncţiunii pieloureterale, cauzată de hipertrofia muscula
turii la acest nivel, anomalie comparabilă cu hipertrofia pilorică la nou
născut ;
- valvule şi bride congenitale, care obliterează coletul bazinetului ;
- anomalii congenitale ale rinichiului, care antrenează modificări de
formă şi de poziţie ale bazinetului (rinichi în potcoavă, rinichi plat etc.) sau
compresii la nivelul ureterului (rinichi ectopic) ;
- implantaţia înaltă a ureterului în bazinet ;

- prezenţa unor vase aberante care încrucişează ureterul. Mecanismu]
de obstrucţie s-ar datora în acest caz compresiei, cudurii sau unor spasme
reflexe la nivelul ureterului ;
- maladia lui Ostling, în care bazinetul şi joncţiunea pieloureterală
sînt cuprinse în aceeaşi fascie adventiţială care comprimă ureterul subpielic
pe marginea inferioară a bazinetului.
b) Hidronefroza congenitală se poate însoţi şi de dilataţia porţiunii
superioare a ureterului. Cauzele mai frecvent întîlnite în aceste forme sînt :
- torsiuni şi cuduri ale ureterului ;
- atrezia ostiumului vezical cu dilatatie chistică intramurală conse-
cutivă a ureterului ;
- stenoze ureterale congenitale, determinate probabil de procese infla
matorii intrauterine.
c) Uneori, cauzele hidronefrozei sînt situate la nivelul vezicii şi
uretrei, ceea ce are ca urmare dilataţii bilaterale, provocate de stagnarea
urinei în segmentele superioare ale căii excretoare. Cauzele mai frecvent
întîlnite în aceste forme sînt :
- hipertrofia colului vezical ;
- diverticulii vezicali ;
- extrofia de vezică ;
- valvulele uretrale posterioare ;
- epispadias, hipospadias ;
- stenoza sau atrezia meatului uretral ;
- stricturi uretrale sau diverticuli uretrali.
HIDROl"i"'EFROZE CONGENITALE, ZISE FUNCŢIONALE

(fără obstacol mecanic)
În această grupă se încadrează falsele hidronefroze în care exist ă un

bazinet anormal de mare, rezultat al unei simple anomalii de dezvoltare.
Din aceeaşi categorie fac parte şi hidronefrozele progresive, prin tulburări
de motricitate pieloureterală . Ele s-ar datora unei deficienţe primare a
musculaturii juxtapielice, unei încoordonări a funcţiei motrice sau unei
achalazii a joncţiunii pieloureterale. Ar exista în acest caz, l a nivelul unirii
ureterului cu bazinetul , un deficit neurogen, comparabil cu cel din maladia
lui Hirschprung, de unde termenul de achalazie.
Hidronefroza se poate instala şi pe un segment al ureterului, ai cărui
pereţi, fără să prezinte vreo îngustare, au pierdut proprietăţile lor elastice.
Ureterul, care prezintă un calibru normal, rezistă la expansiunea pe care
i-o imprimă mica coloană de lichid împinsă de unda peristaltică, de unde
rezultă în timp o slăbire a musculaturii sale. Aceste alteraţii, de obicei
sechele ale unor afecţiuni inflamatorii sau traumatice, sînt cunoscute sub
numele de îngustări largi. Sînt evidenţiate mai ales de ureteropielografia
retrogradă .
TULB URĂRI DE EVACUARE ALE APARATULUI URINAR 487
HIDRONEFROZE DOBÎNDITE PRIN OBSTACOL MECANIC
Obstacolul care provoacă hidronefroza poate fi localizat în oricare

punct al s istemului urinar : în baz inet , pe ureter sau mai j o s de acesta .
î n hidronefrozele care nu s e însoţesc d e modificări ale ureterului , cauza
acţionează la nivelul bazinetulu i , inclusiv la nivelul j onc ţiunii p ielourete
rale . Aceste forme sînt date mai frecvent d e :
-rinichiul mob i l , care în coborîrea ş i bascularea sa provoacă cudura
ureterului rămas fix . Uneori , compresia s au torsiunea se datoreşte existen
ţei unui vas polar inferior anormal , care o dată cu d eplasarea rin ichiului
comprimă ureterul ;
- calculii p ielic i , care d etermină prin prezenţa lor atît încetinirea
scurgeri i urinei cît şi modificări ale p eristalticii b azinetale ;
- scolioza coloanei vertebrale lombare , care prin dep lasarea rinichiu
lui creează poziţii anormale sau cuduri ale ureterului ;
- aderenţe ale j oncţiunii pielouretera] e dat e d e leziuni d e p erinefrit ă ,
care d etermină cudarea ureterului ;
- tumorile p ielice ş i renale p ot opri progresia urine i , favorizînd apa
riţia de hidronefroze p arţiale sau totale , uneori chiar apariţia d e hemo
hidronefroze ;
- litiaza renală s e însoţeşte foarte rar d e hidronefroze pure ş i mai
des d e infecţii consecutive p ielonefritei .
H idronefrozele însoţite d e dilatarea unui segment ureteral s ituat
d e asupra obstacolului recunosc drept cauze :
- stricturi ureterale apărute în urma unor procese inflamatorii (de
natură tuberculoasă sau gonore ice) sau traumatice ;
- calculi ureterali , care împiedică eliminarea urin e i , p e d e o part e ,
p r i n prezenţa ob stacolului , iar p e d e altă part e , prin coexistenţa unei
reacţi i inflamatori i la acest n ivel ;
- tumori propri i ureterului ;
- compresia ureterulu i , d eterminată d e organele vecine : tumori
uterin e , tumori ale ligamentelor largi , uter gravid , exudat e , ad erenţ e peri
viscerale posti nflamatoare .
Cauzele cîştigat e , s ituate la nivelul vezicii urinare , prostatei ş i uretrei ,
care p ot produce hidronefroză sînt : litiaza vezicală , cistitele însoţite d e
mod ificări ale d inamicii vezicale , tumorile vezicale , d iverticuli i vezicali ,
hip ertrofia d e prostat ă , stricturile uretrale etc .
HID RONEFROZE FUNCŢIONALE DOBÎNDITE

(fără obstacol mecanic)
Aceste forme de hidronefroze sînt cauzate d e :

- spasmele j oncţiunii p i eloureterale de origine reflexă , dat e de cele
mai multe ori d e o cauză locală (microtraumatismele consecutive trecerii
unui calcul , reacţiile inflamatori i periureterale etr. . ) . Aceste spasme pot fi
determinate şi de leziuni la distanţă, cum sînt afecţiunile intraperitoneale ,

unele afecţiuni ginecologice sau dezechilibre endocrine ;
- tulburări ale funcţiei motrice pielice sau pieloureterale, survenite
în cursul unor infecţii severe sau cronice. În acest sens, Rumper susţine
că peristaltica ureterală poate fi inhibată de produsele toxice pe care le
pun în libertate procesele inflamatorii din vecinătate.
Fiziopatologie
Mecanismul de apariţie a hidronefroze i este destul de complex ; s-a

încercat explicarea lui prin diverse teorii.
După teoria mecanică, hidronefroza este determinată de prezenţa unui
obstacol pe căile urinare, obstacol care determină stagnarea urinei în seg
mentul situat deasupra sa. Acumularea urinei duce în timp la dilatarea
cavităţii suprajacente respective. Această teorie trece însă cu vederea faptul
că în orice hidronefroză, alături de obstacolul mecanic, un rol deosebit de
important îl joacă şi elementul funcţional.
. Teoria dinamică consideră ca responsabilă de apariţia unor forme de
hidronefroză atonia musculaturii pieloureterale. Pe baza studiului cineticii
pieloure teral e Legueu şi Fey au ajuns la concluzia că în formarea hidro
nefrozei se succed următoarele tulburări dinamice: hiperchinezia, hipochi
n�zia cu întîrziere în evacuare şi retenţia incompletă a urinei, atonia şi
dilataţia cu retenţie completă.
În dezvoltarea sa, hidronefroza trece prin următoarele stadii:
Stadiul de şoc . Este caracteristic hidronefrozei instalate brusc, care
se însoţeşte în primele zile de creşterea conţinutului pielic.
Stadiul de hipertrofie musculară. Hipertrofia musculară apare la
început la nivelul obstacolului, în urma efortului depus pentru îndepărtarea
acestuia. Ori de cîte ori învingerea obstacolului nu este posibilă, urmează
dilataţia segmentului respectiv al căii de excreţie, în timp ce muşchiul
hipertrofiat este înlocuit treptat cu ţesut fibros. Dilataţia ureterului se poate
face atît longitudinal cît şi transversal, ceea ce explică aspectul sinuos pe
care-l ia acesta în cele mai multe cazuri.
Stadiul de atrofie a parenchiniului renal. La apariţia atrofiei paren

chimului renal contribuie, pe de o parte, atonia şi dilataţia căii de excreţie ,
iar pe de altă parte, compresia parenchimului renal prin capsulă. Dilataţia
permite să se acumuleze o cantitate mare de urină în bazinet şi calice.
La acest nivel, creşterea presiunii urinei, cu atît mai accentuată cu cît
hidronefroza s-a instalat mai brusc, duce la o distrugere mai mult sau mai
puţin rapidă a parenchimului renal învecinat. Compresia parenchimului
prin capsulă contribuie şi ea, dar în mai mică măsură, la realizarea pro
cesului atrofie.
TULB UEIARI DE EVACUARE ALE APARATULUI URINAR 489
Un rol principal în atrofia parenchimului renal îl are însă dilatatia

tubulară, determinată de presiunea crescută d in căile de excreţie, împotri�a
căreia rinichiul se poate proteja prin două mecanisme fiziologice, si anume :
anoxemia corticală si rezorbtia urinei . '
- Anoxemia c�rticală sau shuntul renal, descris de Trueta, corespun
de unei deviaţii a circulaţiei corticale spre medulară, care are drept
urmare o anoxemie glomerulară, cu anurie tranzitorie. Prin aceasta se
previne mărirea excesivă a presiunii pielice .
- Rezorbtia urinei d in bazinet si calice si trecerea ei în circulatia
generală se dat�reşte presiunii crescute ' pielocali�eale. Ea are loc la niveiul
sinusurilor caliceale, prin reflux pielovenos , similar celui produs în pielo
grafia ascendentă . Fenomenul este mult d iminuat atunci cînd d iverse procese
inflamatorii anterioare au dus la îngroşarea şi impermeabilizarea mucoasei
foarte subţiri care acoperă fundul calicelor .
Din punct de vedere fiziopatologic, hidronefrozele se împart în hidro
nefroze închise, hidronefroze deschise şi hidronefroze intermitente.
Hidronefroze le închise îsi datoresc acest caracter obstructiei totale
produse d� factorul mecanic �au de prezenţa continuă a spasm�lui supra
adăugat . In acest caz, fluxul urinar este oprit, ajungîndu-se de obicei la
atrofia renală, fără a mai trece în faza de hidronefroză .
Hidronefrozele deschise apar în cazul unei obl iterări incomplete, la
care nu se adaugă nici un fenomen spastic . Urina pielică se. scurge continuu
din bazinet în ureter, dar, d in cauza lumenului foarte strîmt la nivelul
obstacolului, care nu permite un debit normal, apare staza suprastenotică.
Hidronefroza intermitentă sau cu supapă se caracterizează prin
apariţia de fenomene oligurice şi poliurice, care alternează în funcţie de
instalarea sau d ispariţia obstrucţiei mecanice sau spasmod ice. Această formă
de hidronefroză este de obicei apanaj ul unui rinichi mobil, la care lichi dul
acumulat în cavitatea hidronefrotică se elimină masiv, printr-o criză poliu
rică, de îndată ce a avut loc dezobstrucţia .
ln fazele incipiente ale hidronefrozei, creşterea presiunii intrapielice

antrenează de obicei afectarea bazinetului care apare mai mult r nu ma i
puţin dilatat şi deformat . Odată cu evoluţ ia afecţiunii, la pr ocesul P '.1to
logic participă calicele, ureterul şi parenc!J.imul renal care se atrofiază
progresiv din cauza procesulu i de d ilataţie. In unele hidronefroze avansate,
parenchimul poate fi înlocuit printr-o simplă coajă fibroasă, orice element
nobil al rinichiului fi ind dispărut . Ureterul îşi păstrează totdeauna forma,
calibrul şi d irecţia dacă obstacolul îşi are sed iul la nivelul joncţiunii pieloure
terale. Unele hidronefroze se pot însoţi însă şi de cuduri ureterale, mai mult
sau mai puţin pronunţate, cu aspect de sifon sau de baionetă. Sediul acestor
m
Fig. 488. Schema diverselor varietăţi de hidronefroză :
a - extrarenală ; b - intrarenală ; c - totală ( i n termediară) ; d - p ar ţ ială.
cuduri este diferit (în regiunea lombară, în cazul rinichiului mobil, sau
subpielic, în cazul existenţei unor vase aberante). Pentru a putea fi mai
bine evidenţiate, examenul radiologic trebuie executat în poziţie verticală.
În alte cazuri poate interveni dilataţia ureterului, uneori foarte
�xprimată, ajungîndu-se la un calibru egal cu cel al intestinului subţire.
In asemenea forme, aspectul său devine flexuos, prin distensia şi paralizia
atît a fibrelor circulare cît şi a celor longitudinale. Dilataţia ureterului
apare de obicei deasupra obstacolului şi numai în mod reflex sau prin
asocierea unui proces inflamator în segmentul subiacent acestuia.
ln funcţie de localizarea modificărilor morfopatologice, hidronefrozele
pot fi bilaterale (mai frecvente) sau unilaterale. După întinderea acestor
modificări se cunosc hidronefroze cu dilataţie bazinetală minimă, hidro
nefroze mici, hidronefroze de mărime medie şi hidronefroze gigante.
a) Hidronefroza cu dilataţie minimă a bazinetului o găsim în formele
de început, pe care examenul radiologic nu o poate evidenţia totdeauna,
mai ales cînd survine pe o cavitate pielică de aspect ampular.
b) Hidronefroza mică se caracterizează prin sporirea capacităţii bazi
netale de la 1 0 - 15 ml urină, cît este normal, la 20 - 35 ml. Cavitatea
pielică prezintă o modificare evidentă a marginii sale superointerne.
r,J Hidronefrozele de mărime medie sînt cel mai des întîlnite. Dia
metrul bazinetului ajunge în aceste forme la 8 - 12 cm, iar capacitatea sa
la 200 - 250 ml. Formele intermitente creează cele mai mari dilatatii .
După direcţia principală de dezvoltare a bazinetului se poate realiza for�a
de hidronefroză extrarenală, intrarenală sau intermediară (fig. 488).
d) Hidronefrozele gigante se întîlnesc mai ales la copii şi la tineri,
ceea ce pledează pentru natura lor congenitală. Toate elementele rinichiului
sînt profund modificate, între organ şi bazinet nemaiexistînd o limită
precisă. Punga hidronefrotică, conţinînd uneori mai mulţi litri de lichid,
este formată dintr-o membrană subţire, intens fibrozată.
TULBURARI DE EVACUARE ALE APARATULUI URINAR 49 1
În evoluţia sa, hidronefroza se poate însoţi de următoarele complicaţii :

- infecţia, complicaţia cea mai frecventă a hidronefrozei, are loc
fie pe cale descendentă, fie pe cale limfohematogenă. Ea duce la transfor
marea conţinutului pungii hidronefrotice într-un lichid seropurulent (uro
pionefroză). I nfecţia se însoţeşte de modificări clinice importante : dureri
violente, piurie, stare generală mult alterată, febră de tip septic ;
- rupt�ra, care poate apare spontan, prin distenie, sau în urma unui
traumatism. In cazuri grave se însoţeşte de revărsare intraperitoneală, cu
peritonită consecutivă ;
- hematurie, care transformă hidronefroza într-o hematohidronefroză ,
ocazionată de intervenţia unei infecţii, a unei simple congestii sau a unor
leziuni nefritice ;
- oliguria şi anuria, cu uremie consecutivă, care apar de obicei în
hidronefroza bilaterală.
Explorare radiologică
Examenul radiologic urmăreşte să descopere în primul rînd· zona obstru

ată, îngustată sau comprimată, responsabilă de apariţia hidronefrozei .
Pentru aceasta este necesară executarea de radiografii la intervale difr
rite de timp, astfel ca substanţa opacă să poată ajunge la nivelul
obstacolului.
Radiografia renală simplă poate arăta în hidronefroză elemente de
valoare : calculii piel ici, un rinichi cu mobilitate anormală, scol ioza coloanei
vertebrale, rinichi ectopic, tumori pelviene calcificate etc.
Urografia intravenoasă este examenul cu ajutorul căruia putem evi
denţia, prezenţa unei hidronefro ze şi sediu] obstaco lului (fig. 359, 489 a, b).
Hidronefrozele cu dilataţie minimă a bazinetului sînt destul de greu de pus
în evidenţă atunci cînd apar pe un bazinet cu aspect ampular. Pentru evi
dentierea lor ca si a hidronefrozelor cu dimensiuni reduse trebuie efectuate
radi'ografii l a intervale diferite de timp pentru a da posibilitatea substanţei
de contrast să se acumuleze în căile urinare superioare şi să evidenţieze astfel
obstacolul. De obicei urografia furnizează elementele radiografice cele mai
importante legate de existenţa hidronefro zei. Examinînd în acelaşi timp
amîndoi rinichii, urografia intravenoasă ne dă date comparati-rn despre
aspectul morfologic şi funcţional al aparatului urinar. Date importante ne
oferă şi urografia intravenoasă însoţită de compresie.
Cîteodată este nevoie să se execute examene complementare, ca :
pielografia, retropneumoperitoneul, cistografia, examenul colonului etc .
Cu toate riscurile pe care le comportă în cazul hidronefrozei, pielografia
ascendentă trebuie utilizată ori de cîte ori urografia intravenoasă nu ne
pune la dispoziţie datele căutate (obstrucţia, compresia etc.). (fig. 490).
""
,:=,
I,,.?
Fig. 4 8 9
:,,
:,..
o
t,
t,
;::
C)
%
o"'
"-l
ci
c::
r-,
"':,..
:,..
:,,
:,..
"-l
c::
r-,
�
c::
:,,
�
:,..
:,,
F,g. li %
Fig. 489. H idronefroză dreaptă cu dezvoltare predom inant la nivelu l calicelor, care apar mult dilatate ; rinichiul stîng nor
mal (urografie intravenoasă) .
Fig. 490. Hidronefroză la un rinich i cu mob ilitate anormală (p ielografie ascendentă) .
TULBURARI DE EVACUARE ALE APARATULUI URINAR 493
Dup ă intervenţiile conservatoare (nefrostomie) , folosirea piel ografie i

lombare urmăreşte s ă indice chirurgului dacă ureterul a cîştigat o oarecare
p ermeabilitate în urma intervenţiei c h irurgicale .
Cînd urografia intravenoasă nu oferă d at e suficiente , i s e va asocia
cu rezultate bune retropneumoperitoneul , mai ales în ceea ce priveşte evi
d enţierea cauzelor responsabile d e apariţia hidronefroze i : rinichi cu mobili
tate anormală, rinichi ectop ic , rinichi în potcoavă, formaţiuni tumorale
s au pseudotumorale.
l n general , examenul radiologic d escoperă , în funcţie d e gradul hidro
nefroz e i , atît modificări de ordin morfologic cît şi de ordin funcţ ional .
MODIFICĂRI RADIO GRAFICE CU CARACTE R MORFOLO GIC
Aceste modificări pot interesa în grade diferite şi uneori separat

s egmentele căii superioare de excreţie , fiind local izate la nivelul bazinetului
(hidronefroza extrarenal ă) , la nivelul calicelor (hi dronefroza intrarenală)
sau la nivelul ureterului (hidroureter) . Cînd modificările cuprind cal e a
superioară de excreţie în întregime, uni sau bilateral , se p u n e problema
fie a upei malformaţii congenital e , fie a unei disectazii de col vezical cu reflux .
I n cele c e urmează vom expune cîteva s emne radiologice mai impor
tant e , care se pot întîlni î n hidronefroză , izolat e sau asociate între ele .
Bazinetul prezintă b o ltirea marginii sale superointern e , exagerarea
curburii de pe marginea sa intern ă , sau are aspect rectiliniu , oblic în jos şi
în afară, în acest ultim caz l imita intern ă a bazin etului se confundă deseori
cu marginea externă a pso asulu i . Calicele pierd aspectul concav al cupelor
papilare , î nsoţindu-se uneori şi de o dilataţie în grade diferite (fig. 491 ,
492) , luînd asp ect d e b il e.
l n hidronefrozele care iau naştere p e un bazinet ampular , larg , boltirea
contururilor pielice este mai puţin evidentă, calicele sînt scurt e , îşi păstrează
aspectul lor obişnuit (fig. 493) ; ele nu particip ă l a d i l ataţia bazinetulu i .
în cazul unui obstacol c u sediul l a nivelul j oncţiunii pieloureterale , (calculi ,
vase aberante) , urografia intravenoas ă evidenţi ază u n bazinet dilatat cu
mărimea variabilă, după vechimea obstrucţiei .
Sînt cazuri cîn d , datorită obstacolulu i , sub stanţa opacă nu poate fi
împinsă prin pres iunea ei în căile urinare . în acest caz, obstacolul este
consecinţa unui cal cul , unei îngustări congenitale , inflamatorii (tb c renal ă) ,
a unei cuduri fixat e , compresiei ureterului d e către organele vecin e .
Gouverneur , H ickel ş i Porcher apreciază c u prudenţă cudurile urete
rului întîlnite în hidronefroză, dacă nu fac dovada fixităţii lor prin apariţia
constant ă , verificat ă p e filme executate în condiţii tehnice variat e . Această
atitudine este îndreptăţită de faptul că ureteru l , fiind un canal sup lu , se
d eformează foarte uşor şi în mod art ificial , prin sonda ureterală folosită
în p ielografia ascendentă sau d e către b alonul pneumatic utilizat pentru
compre s i e . La fel se întîmplă în cazul unui rinichi mob i l , la care ureterul
se cudează, p entru a-şi găsi locul în spaţiul retroperitoneal. Şi unele
formaţii abdominale, cum este sarcina, se pot în soţi de cuduri ale uretnului .
Fig. 491 . Atonie cu dilataţie

p ielocaliceală dreaptă (uro
După părerea autorilor citaţi, o cudură ureterală nu merită să fie luată în

consideratie decît:
- dacă se găseşte în acelaşi timp pe urografia intravenoasă, executată
în decubit dorsal, pe filmul cu compresie, pe filmul după decompresie şi
pe radiografia executată în staţiune verticală ;
- dacă există un răsunet funcţional şi anatomic al cudurii presupus
fixate ( dilataţia ureterului sau a cavităţilor renale suprajacente, golirea în
mod evident încetinită a căilor urinare situate deasupra cudurii etc.).
De obicei examenul radiografic ne permite să localizăm stenoza respon
sabilă de apariţia unor modificări hidronefrotice şi să evidenţiem aproape
întotdeauna şi etiologia acesteia.
Procesul hidronefrotic influenţează, în funcţie d e gradul lui de dezvol
tare, raporturile normale ale rinichiului cu organele vecine. Astfel, în hidro
nefrozele mari are loc o deplasarea a acestor organe, la fel ca şi în cazul
unui rinichi purtător de o tumoare sau pseudotumoare de dimensiuni mari,
intestinul fiind împins anterior. În hidronefrozele mici, aceste raporturi
nu se modifică.
Fi g. 1, 9 2
'el
rc::
c::::,;
t,:,
:,..
;::
i::,
t'1
t'1
<:,.
c::
(")
:,.
::,;
t'1
:,.
rt'1
:,.
�
::,;
:,.
'el
c::
r
s
c::
::,;
:,.
::,;
F i g, 1, 9 3
Fig, 492, Hidronefroză dreaptă . Dilataţii caliceale mari, care reduc foarte mult parenchimu l renal (pielografie ascendentă) .
Fig, 493. Dilataţie a b azinetului drept : cupele papilare îşi p ăstrează aspectul obişnuit ; absenţa eliminării substanţei de
con trast în stînga ; calcul pielic stîng (urografie intravenoasă la 25 min de la injectarea substanţei de contrast) .
'°
�
c., ,
496 RADTODIAGNOSTICUL APARATULUI URINAR
l\IODIFICĂRI URO GRAFICE FUNCŢIONALE
. În hidronefrozele cauzate d e un obstacol puţin accentuat , examenul

urografie aduce în general puţ ine d ate ; cînd obstacolul este destul de
accentuat , şi de lungă durat ă , urografi a intravenoasă poat e evider ţ' a imagin i
d e stază caliceal ă ; presiunea din cavităţil e renale care poate aj unge l a 4 0 -
50 H g . , dete�mină apariţi a dilataţii lor c aliceale, rea lizînd l a urografie ima
gini în b i l e . In cazul unui obstacol foarte accentuat , imaginea pi elică nu mai
apare pe urografie . Avem de-a face în acest caz cu un rinichi inhibat sau
.d istrus . Alteor i, substanţa de contrast stagnează în primele căi excretoare
intrarena l e , realizînd pe urografie un aspect de stază renală, fără injectarr n
calic elor , bazinetului şi ureterului (nefrografie fără pielografie) .
AFECŢIUNILE VEZICI I U R I NARE
Calculii vezicali
Calculii vezicali au or1gme diferit ă , din care cauză s e împart în

calculi primari şi calculi secundari . Calculii primari s e formează în vezica
urinară , în timp ce calculii secundari sînt coborîţi în vezică din căile
urinare sup erioare .
D e s eori , calculi i primari ş i secundari coexist ă .
Cea mai mare parte a calculilor vezicali s e formează pe loc , astfel
c ă sînt comideraţi „ca tipul cel mai reprezentat iv d e calculi d e organ " . La
formarea lor intervin o serie d e factori favorizanţi , cum sînt staza urinară
ş i infecţia. Rolul fiecăru ia din aceşti factori e ste bine precizat : staza urinară
accentuează concentraţia urin e i , iar infecţia mod ifică p H -ul urinar . Conse
cinţa acestor transformări , care privesc conţinutul vezicii urinare , este
precipitarea sărurilor d e calciu , magneziu , amoniu etc . , favorizată d e noile
condiţii locale . Punctul de plecare în formarea calculului vezic i i urinare
e ste diferit . Deseori este reprezentat de corpurile străine ajunse în vezica
urinară , care constituie nucleul viitorului calcul .
Pe lîngă infecţia ş i staza urinară , la formarea calculilor vezicali
participă ş i o s erie d e factori d e ord in general , ca : alimentaţia, tulburările
endocrine si metab o l ic e etc .
CalcuÎii cob orîţi în vezică din căile urinare superioare , dacă nu au
· fost eliminaţi în mod spontan , pot s ă-şi mărească uneori foarte mult volumu l ,
su b influenţa factorilor care favorizează întreţinerea stazei ( disectazia d e
col , adenom d e prostată etc . ) ş i a infecţiei .
AFECŢIUNI LE VEZICII URINA RE 497
ANATOMIE PATOLO GICĂ
Calculii pot fi unici s au multipl i . Mărimea lor poate ajunge pînă la

2 - 4 cm d iametru sau mai mult . Uni i calculi vezicali au formă rotund ă sau
ovalară ş i contur neted , în timp ce alţi i au suprafaţa neregulat ă . În general ,
î n compoziţia lor s e găsesc fosfaţi d e calciu , magneziu ş i amoniu , oxalaţ i ş i
carbonaţ i , uraţi ş i a c i d uric . Nucleul calculului e s t e format din re sturi
celulare , cheaguri de sînge , corpuri străine etc . Compoziţia chimică a cal
culilor vezicali d etermină culoarea , greutatea şi consistenţa lor . În general ,
calculii oxalici ş i urici au culoare închisă (oxalici - aproape d e negru ,
urici - roşcaţi) , sînt gre i , cu consistenţă mult cre scut ă . Calculii fosfatici
ş i d e cistină au culoare alb icioasă , sînt uşori ş i foarte friabili , ceea ce î i
indică pentru litotriţie, cîn d n u sînt prea volumino ş i .
Sediul calculilor este important d e cuno scut , m a i ales pentru faptul
că pot exista calculi în afara imagin i i vezicii urinare , s ituaţi într-o pungă d e
d iverticul congenital sau cîştigat .
Calculul vezical îşi p ierde rar mob ilitatea. Uneori este b in e fixat
la n ivelul unui orificiu anormal (vezicoprostat i c , vezicovaginal , uretero
vezical) . D atorită mobilităţii s ale , prin aşa-zisa „locomoţie vezicală" , cal
culul determină traumatisme ale p ereţilor, favorizînd apariţia proces elor
inflamatori i la n ivelul vezicii urinare .
SllUPTOl\lATOLO GIE
Î n mod ob işnuit , prezenţa calculilor vezicali s e traduce prin dureri

micţional e , polakiurie , hematur i e , p iuri e . La aceste simptome se pot adăuga
întreruperea bruscă a j etului urinar , retenţia şi incontinenţa de urină .
D e multe ori însă, simptomatologia clinică e s t e absent ă .
ASPECT RADIOLO GIC
Diagnosticul de calculoză vezicală este , în afara examenului cisto

scop i c , un diagnostic radiologi c . Cu toate acestea, p e rad iografia simplă ,
o mare p arte din calcul ii vezicali n u pot f i identificaţ i , dac ă vezica urinară
nu a fost în prealabil evacuată prin mi cţ.iune sau sondă, deoarece vi zibili
tatea scăzută a calculilor, alcătuiţi în cea mai mare parte din uraţ i , este
mascată de conţinutul vezical . La examenul radiografic simplu , efectuat
după golirea vezicii, pot fi puşi în evidenţă cea mai mare parte din calculii
vezicii urinare (fig. 494 , 495 ) .
Urografia oferă posib ilitatea să descoperim s ituaţia intrad iverticulară
a unor calculi care apar susp endaţi lateral de umbra vez i cală şi aduce
date asupra valorii funcţionale a rini chiulu i .
498 RAD!01JlAGN0STlCUL APARATULUl UR!NAR
Fig. 1, 9 4
Fig. 495
Fig. 4 9 6
Fig. 494. Calcul vezical

(radiografie vezicală sim
plă) .
Fig. 495. Calculi vezi
cali multipli (radiografie
vezicală simplă) .
Fig. 496. Calculi prosta
tici (cistografie , după uro
AFECŢIUNILE VEZICII URINARE 499
Cistoscopia întăreşte datele radiografice, înlăturînd confuzia care se

poate face cu urmele de substanţă de contrast, calculii prostatici, calcificările
pelviene, fleboliţi etc.
Calculii vezicali trebuie diferenţiaţi de calculii prostatici, care de
obicei sînt multipli şi grupaţi deasupra sau pe simfiza pubiană (fig. 496).
Deosebirea trebuie făcută si fată de încrustările de la nivelul formatiilor
tumorale ulcerate, care au a�pect' de semilună. În plus, calcificările tum�rale
îşi păstrează poziţia la radiografiile executate în diverse poziţii şi incidenţe,
în opoziţie cu imaginile calculare care se deplasează. Imaginea de calcul
poate fi simulată şi de calcificările unor chisturi dermoide ale ovarului,
de fibroame calcificate, de chisturi sau tumori ale bazinului, ganglioni
calcificaţi, leziuni peritoneale de natură bacilară calcificate etc. Nu vor fi
trecute cu vederea posibilităţile de încrustare cu săruri a unor corpuri străine,
care se pot eventual găsi la nivelul vezicii urinare.
Examenul radiologic are importanţă deosebită şi pentru adoptarea
unei atitudini terapeutice corecte, care, în funcţie de mărimea şi compoziţia
chimică a calculului, este litotriţia sau talia hipogastrică.
Disectazia colulu i vezical
După cum se ştie, în mod obişnuit colul vezical este închis între
micţiuni, el deschizîndu-se în momentul evacuării urinei. Suprimarea acestei
deschideri, caracteristică pentru disectazie, reprezintă un moment important
în fiziopatologia micţiunii. Imposibilitatea de expansiune a colului poate fi
-explicată, pe de o parte, prin alteraţia supleţei acestuia, iar pe de altă
parte, prin tulburările inervaţiei muşchiului neted care domină acest act
important.
Pierderea supleţei sfincterului neted are la bază scleroza, de origine
inflamatorie, a colului (infecţie uretroprostatică), o infiltraţie neoplazică
(cancer de prostată) sau tulburări vasomotorii (stare edematoasă). Toţi
aceşti factori transformă colul într-un tub rigid. Clinic, maladia colului
vezical se poate manifesta prin accidente urinare (disurie), retenţie de
urină care începe în copilărie (forma congenitală) sau prin tulburări care
se evidenţiază mult mai tîrziu, la adult ( forma cîştigată).
Pentru a pune în evidenţă cauzele care duc la disectazia colului vezical
pot fi întrebuinţate metode de explorare diferite. Explorările clinice trebuie
-confirmate şi completate prin datele puse la dispoziţie de uretrografia
micţională.
Pe imaginea radiografică obţinută cu această tehnică, colul nu mai
apare în pîlnie (fig. 497, a, b , c , d), deoarece nu se mai deschide, ci ia aspect
filiform, contractat. Vezica urin ară, avînd un col dur, rigid, inextensibil, adică
Fig. -197. Disectazia colului vezical prin scleroza lui (uretrocistografie micţională) .
disectazic, îşi modifică peretele muscular, fapt bine vizibil pe cisto

grafie, unde peretele vezical nu mai apare regulat şi net, ci apare neregu
lat, dantelat, cu mici proeminenţe opace pe contur, care traduc coloanele
îngroşate şi celulele care le delimitează (fig. 498, a, b). Se creează astfel
aspectul unor „hernii în miniatură", caracteristice pentru disectazia de
col, aspect care traduce imaginea unui organ cavitar în suferinţă .
Disectazia colului vezical prezintă importanţă deosebită mai ales prin
consecinţele sale, care pot fi foarte bine puse în evidenţă cu ajutorul uro
grafiei intravenoase. Aceste consecinţe se întîlnesc la nivelul vezicii urinare,
AFECŢIUNILE VEZICI/ URINARb
501
Fig. 498 . Schematizarea imaginii vez 1c1 1 uri

nare cu celule si coloane . Vezică cu celule si
coloane ; ampre'ntă pe conturul stîng al vezicii
urinare (tumoare vezicali\) (cistografie cu dublu
contrast) .
ureterului şi rinichiului şi sînt reprezentate de hipertrofia detrusorului ,

refluxul vezicorenal, diverticulii vezicali, bara interureterală. Dintre toate ,
răsunetul pielocaliceal, prin acţiunea pe care o are asupra stării funcţional e
a rinichiului, influenţează evoluţia unei disectazii .
HIPERTROFIA DETRUSORULUI
Este importantă prin modificările pe care poate s ă le determine asupra

stării funcţionale a rinichiului, deoarece , strîngînd ureterele într-un inel
muscular foarte gros , duce la stază ureterală. Pe cistografie apare sub forma
unei aureole care delimitează substanţa opacă în jurul umbrei vezicale.
REFLUXUL VEZICORENAL
Se caracterizează prin trecerea conţinutului vezical în căile urinare

superioare. Atunci cînd se produce, are loc o forţare a meatului ureteral,
din care cauză e ste socotit ca o adevărată „micţiune contra curentului. "
502 RADI0DIAGNOSTICU1, APARATUL UI URINAR
Refluxul vezicorenal poate fi determinat de cauze congenitale ( dila

taţia congenitală a orificiului ureteral ) sau cîştigate : inflamaţii (cistite
bacilare) , obstacole j os situate ( stenoze ureterale, disectazia colului).
Refluxul datorat unor cauze jos situate se manifestă sub forma refluxului
pasiv şi a refluxului activ. În cazul distensiei vezicale cronice, la apa
riţia refluxului pasiv intervin doi factori. Aceşti factori sînt: ştergerea
oblicităţii ureterului intramural şi exagerarea peristaltismului ureteral.
Prin exagerarea peristaltismului se caută să se învingă presiunea conţi
nutului vezical, dar se sfîrşeşte prin obosirea ureterului şi permeabili
zarea orificiului ureteral. Cu timpul, leziunile responsabile de apariţia re
fluxului devin ireparabile, iar refluxul definitiv. De aici reiese că prognos
ticul refluxului pasiv este grav.
Refluxul activ nu are caracter permanent ca în cazul de mai înainte,
astfel că el dispare o dată cu îndepărtarea cauzelor disectaziei. E l este
observat numai în momentul micţiunii, în urma unei contracţii vezicale
puternice, care, găsind colul vezical închis, împinge urina în ureter. Un
rol important îl are infecţia vezicii urinare, care poate determina, atunci
cînd este prezentă , accidente grave de cistită şi pielonefrită.
Clinic, apariţia refluxului vezicoureteral se traduce printr-o durere
renal ă puternică, care apare în timpul micţiunii. Orice reflux vezicorenal
poate constitui o cauză generatoare de calculi, ceea ce reprezintă un motiv
în plus ca el să fie căutat l a orice disectazie de col.
Pentru a pune în evidenţă refluxul vezicorenal, explorarea radiologică
foloseşte cistografia şi uretrocistografia. Refluxul pasiv apare sub forma unei
coloane opace, care injectează ureterul, bazinetul şi calicele, de obicei dilatate.
Localizarea sa poate fi uni- sau bilaterală. Injectarea substanţei opace
trebuie făcută brusc, iar radiografia se execută în momenţu l efo1turilor de
micţiune. Refluxul activ este mult mai greu de pus în evidenţă (fig. 499).
Fig. 499. Cistografie . Reflux vezicoureteral stîng.

DIVERTICULII VEZICALI
Intre disectazia de col şi diverticul ii vezicii urinare (cu excepţia

celor congenitali) există o legătură de la cauză la efect, astfel că studiul
lor nu poate fi efectuat decît sub acest aspect.
D iverticulii vezicali sînt cavităţi alăturate vezicii urinare, situate în
punctele slabe ale pereţilor acesteia. Aceste puncte mai puţin rezistente,
reprezentînd locul de apariţie a diverticulilor, se găsesc de ob icei în
regiunile laterale ale vezicii, înapoia muşchiului interureteral, în punctul
în care se inseră uraca. Hernierea mucoasei vezicale poate cunoaşte grade
şi aspecte d iferite, în funcţie de localizarea lor. Astfel, cînd hernierea
mucoasei are loc în grosimea peretelui vezical poartă numele de celulă,
iar cînd progresează şi formează o cavitate anexă pe conturul vezical se
numeşte diverticul propriu-zis (Couvelaire).
Prezenţa fibrelor musculare la nivelul sacului mucos constituie un
semn distinctiv pentru diverticulul congenital. ln cazul diverticulilor cîşti
gaţi, mucoasa este acoperită numai de ţesut conjunctiv şi numai histologic
se pot evidenţia şi fibre musculare. Diverticulii congenitali au peretele
alcătuit din aceleaşi elemente ca şi peretele vezical, fibrele musculare şi
mucoasa acestora fiind în continuarea elementelor asemănătoare ale vezicii .
Diverticulii vezicali prezintă o serie d e caractere anatomice demne de
luat în seamă. Volumul lor este variabil, ajungînd în unele cazuri pînă la
cel al vezicii urinare, pe care îl pot chiar depăşi. Punga diverticulară este
legată de vezică printr-un gît strîmt sau colet (fig. 500). Sediul de elecţie
Fig. 500. Cretrocis

tografie ascendentă .
Prostatectomie . Di
verticul vezical cu co
let vizibil . Bolnavul
are o sondă a deme
ure . Substanţă opacă
în loj a prostatică .
504 RAD!ODIAG.NOSTICUL APARATULUI URINAR
al d ivert icul ilor este p eretele lateral al vezicii ; p ot fi găsiţi ş i p o sterior

b ilateral . Conţ i n utul d iverticulului este i d e ntic cu c e l vezical ; la nivelu l
s ău putem g ă s i u n eori calcul i , p ol i p i etc . Afectarea d iverticulului duce l a
d iverticulită şi p_erid iverticul ită , a c e a s t a d in urmă fixîn du-1 d e marile vas e ,
rect , p eritoneu . I n funcţi e d e loc alizar e a s a , d iverti culul poate stab i l i rapor
turi mai mult s au mai puţin strînse cu ureteru l . Aşa se expl i c ă răsunetul
renal a l unor d iverticul i cu consecinţe important e pentru starea funcţ.ională
a rini c h iului .
În evoluţia sa d isectazia colului s e întovărăş eşte de o pre s iune intra
vezicală crescut ă , care face să c e d E Z e punctel e slabe anatomic s au conge
n ital . D iverticul i i congenita l i sînt relativfrecvenţ i . E i sînt întîln iţi m a i
d e s la b ărbaţ i , la c are s e m anifestă mai a l e s dup ă vîrsta d e 5 0 d e ani . D e
obice i sînt des coperiţi întîmp lător . Sînt rar întîlniţi p î n ă la vîrsta d e
3 0 d e an i .
Felul î n c are s e face evacuarea d ivert iculului d e cont inutul s ău
normal s au p atologic, trebu i e apreciat c orect . E a este infiuenţată de
dimensiunile orific iului d iverticular , d e s e d iul pungii herniate etc . Atunc i
cînd d iverticulul nu s e p o ate goli , el constituie o surs ă s i gură d e c o m
p licaţi i ( cistită , l i t i a z ă etc . ) .
D e obice i _ diverticulul vezical nu s e însoţeşte de o s imptomatologie
caracteristic ă . I ntîlnim în prezenţa lui acel eaşi fenomene ca şi în cazul
d i s e ctaziei ( d i suri e , pol ach iuri e ) . Cînd d iverticulul este infect at , p iuri a
masivă ş i h e maturia sînt manifestările s a l e i mportant e .
Aspect radio logic . Pe radiografia s implă s e p ot d escoperi , în unele
cazur i , c alculi d ivert iculari . Form a , s e d iul şi volumul , raporturile d iver
ticulului cu vezica s înt precizate de c i stografie ( f i g . 501 ) . Evidenţierea
Fig. oOl . D iverticul vezical enorm (cistografie) .
diverticulului impune uneori executarea de radiografii multiple, în incidenţe

diferite. Aşa este cazul mai ales cu diverticulul situat pe peretele posterior,
în spaţiul dintre vezică şi rect, care_ de obicei este acoperit de substanţa
de contrast în incidenţă obişnuită. In acest caz, o cistografie de profil
lămureşte situaţia. Eventual se va fixa la ecran incidenţa cea mai potrivită
prin care se poate degaja diverticulul de umbra vezicii.
Pentru a vedea dacă există sau nu retenţie diverticulară este indicată
executarea unei cistografii în doi timpi. Primul clişeu se execută după
introducerea substanţei opace, iar cel de-al doilea, după micţiune. Cisto
grafia micţională arată de regulă diverticulul plin sau aproape plin cu lichi
dul opac, deoarece prin actul micţiunii se închide orificiul diverticular şi
nu se mai permite evacuarea diverticulului.
Examenul radiografic trebuie să precizeze, de asemen_ea, care sînt
raporturile între un diverticul vezical situat lateral şi ureter. In acest sens,
urografia intravenoasă este examenul cel mai adecvat, deoarece evidenţiază
atît conductul ureteral cît şi diverticulul. Trebuie, de asemenea, precizat
prin analiza omogenităţii şi a conturului umbrei diverticulare dacă diverti
,culul este sau nu complicat (diverticulită, litiază, tumori benigne sau
maligne).
BARA INTERURETE RALĂ
Poate fi congenitală sau consecinţa unei disectazii de col, contribuind

la tulburările de micţiune şi la apariţia, în unele cazuri, a micţiunii în doi
timpi. Ea constă dintr-o hipertrofie a muşchiului trigonal, care merge
transversal de la un orificiu ureteral la altul. B ara interureterală separă
vezica în două zone, una trigonală şi alta retro-trigonală situate înainte
:şi respectiv înapoia sa.
CONSECINŢELE DISECTAZIEI DE COL ASUPRA FUNCŢIEI RENALE
În faţa unui sfincter vezical care se deschide rău, detrusorul se hiper

trofiază şi asigură încă o perioadă de timp o micţiune corectă. Cu timpul,
<letrusorul oboseşte, iar vezica se destinde şi îşi măreşte volumul. Pentru
.a învinge presiunea intravezicală, ureterul trebuie să depună un exces de
muncă, iar în cele din urmă orificiile ureterale se lasă fortate si fac loc
-refluxului vezicoureteral şi vezicorenal. Sub influenţa p;esiuri.ii create,
-cavităţile caliceale sînt destinse, parenchimul renal comprimat şi împins
·spre periferie. Presiunea endocavitară crescută favorizează apariţia refluxului
pielotubular şi pielointerstiţial. Staza şi infecţia încheie capitolul acestor
-consecinţe, subliniind gravitatea disectaziei de col.
Urografia intravenoasă este explorarea radiologică în măsură să arate
.aceste modificări la nivelul rinichiului, descoperind imagini de stază cali
-ceală, eliminare întîrziată, ureter opacificat intens pe toată întinderea sa.
Tumorile vezicii urinare
Sînt mai frecvente între 30 şi 65 de ani, mai ales la bărbaţi. Prin

structura sa anatomică, vezica urinară poate fi sediul tumorilor epiteliale,
musculare, conjunctive, embrionare. De asemenea, se pot întîlni tumori
propagate din vecinătate, de la un epiteliom prostatic, cancer al tubului
digestiv (rect sau colon), cancer uterin, tumori papilare juxta- sau peri
ureterale etc.
Marea majoritate a tumorilor vezicale o constituie tumorile de origine
epitelială, benigne (papiloame) sau maligne (cancere).
Explorarea radiologică constituie întotdeauna un mijloc de investigaţie
indispensabil pentru elucidarea diagnosticului tumorilor vezicale, cu toate
că examenul cistoscopic este considerat mijlocul clasic de a descoperi
aceste tumori.
Urografia intravenoasă şi cistografia realizată cu această ocazie oferă
cele mai importante date în ceea ce priveşte studiul tumorilor vezicale şi
diferenţierea formelor benigne de cele maligne. Se pot obţine eventuali
tăţi diferite.
Sînt cunoscute cazuri m care, chiar în prezenţa unei tumori
vezicale (benigne sau malgne) urografia poate avea caracter normal, starea
funcţională a rinichiului fiind neinfluenţată.
Fi g. 502. Cistografie.
I m agine lacunară pe con
turu l superior al · vezicii
urinare .
AFECŢIUNILE VEZICII URINARE 50i
Fig, 503, Cistografie .

Imagine lacunară pe con
turul stîng şi inferior al
vezicii urinare (neop lasm
vezical) .
ln mod frecvent vezica urinar ă este afectată . ln cazul unei tumori

benigne, pe cistografia de faţă , se evidenţiază o imagine lacunară, situată
central sau lateral (fig. 502 ; 503). Această imagine apare pe clişeul
de profil, localizată anterior sau posterior.
O tumoare malignă infiltrează în grade diferite peretele vezical de
partea respectivă şi reduce capacitatea vezicii urinare. În acelaşi timp
este modificat lizereul parietal, care apare neregulat . Calea superioară de
excreţie poate avea aspect normal , modificările patologice fiind strict
localizate la nivelul vezicii urimre.
F oarte des este afectată şi calea su p er i o ar ă de excreţ ie. Imagi
nile obţinute în acest caz pe urografia intravenoasă pun de la început
eticheta malignităţii formaţiei tumorale. Această afirmaţie este în directă
concordanţă cu punctul de vedere al lui Couvelaire , după care, dintre tumo
rile vezicale, numai cancerele împiedică excreţia renală. Aspectul urete
rului , bazinetului şi calicelor este diferit, în funcţie de gradul de extindere
a tumori i. Cînd porţiunea juxtameatică este infiltrată , ureterul prezintă o
imagine opacă foarte frumoasă , de stază. Uneori, în funcţie de întinderea
infiltraţiei , se poate observa o lipsă de umplere cu substanţă de contrast ,
în funcţie de mărimea căreia putem aprecia volumul tumorii.
Urografia intravenoasă poate evidenţia şi alte modificări la nivelul
aparatului urinar. Uneori presiunea . în căile u rinare superioare poate fi
atît de ridicată, încît se însoţe şte de oprirea secreţiei renale (rinichi mut).
Există şi tumori (ca cele situate cervical sau la nivelul trigonului) care
afectează ambele căi superioare de excreţie, aşa încît imaginile acestora
pot fi modificate bilateral.
Din cele relatate pînă aici putem conchide că datele furnizate de uro
grafia intravenoasă sînt în măsură să orienteze asupra malignităţii tumorii
şi să impună o anumită conduită terapeutică , înainte de a avea rezultatul
examenului histologic. Pentru acest motiv , urografia intravenoasă trebuie
efectuată ori de cite ori suspectăm o tumoare vezicală.
l\'Ialformaţiile congenitale şi deformaţiile

vezicii urinare
La n ivelul vez i c i i urinare p ot fi întîlnite d i ferite tipuri de malfor

maţi i , consec inţe ale tulburărilor din d iverse faze de dezvoltare a apara
tului uro gen ital .
a) Ab senţa vezicii urinare este urmare a f i e a unei agenez i i , fie a unei
coalescente excesive a c analulu i alantoid ian .
b) M egavezica i d iopatică p are s ă f i e cauzată d e un d efect de in ervaţ i e
paras impatică , analog c e l u i care d eterm ină me gacolonul congenital (malad ia
l u i H irschprung) . Această anomalie s e însoţeşte uneori d e megaureter , cu
ac ee a şi origin e . Pe imaginea rad iografică vezica este mare , cu contururi
preci s e , fără d inţături , d eoarece e ste d e stins ă .
c) Vezi c a dub lă e s t e o malformaţ i e rar întîlnit ă , care coexistă uneori
cu o uretră dub lă . Se datoreşte unei membrane care separă vezica urinară
în două j umătăţ i , fiecare cu cîte un orificiu ureteral .
d) F i stula vezicocutanată (veţicoomb ilicală) s e datoreşte l i p s e i d e
obliterare a canalului alanto id ian . I n acest caz , p ermeab i l itatea canalulu i
fiind menţinută , urina s e scurge prin orificiul care s e găseşte la n ivelul
omb iliculu i . Ci stografi a confirmă şi precizează d iagnost icu l .
e ) Vez ica în c e a s d e nisip apare alcătuit ă d i n două c avităţ i s ituat e
una d e asupra cele ilalt e . Cele două c avităţ i fac legătura între ele prin inter
me d iul unui orificiu cu cal ibru variab i l .
f) H ernia vezic i i s e prezintă sub forma u n e i pungi d iverticulare a
p eretelui vezical , care este antrenat în canalul crural sau inghinal . S e d iferen
ţiază de d iverti culul vezical prin aceea că punga hern iată aj unge sub pub e .
La n ivelul vez i c i i urinare s e întîlnesc ş i alte malformaţ i i ş i deformaţ i i ,
cum sînt : extrofia vezicală , b ara interuret erală , chistele urachiene etc .
AFECŢIUNILE U RET RE I
Traumatismele uretrei
Uretra p o ate fi s e d iul atît al traumatismelor înch i s e (ruptur i , contuz i i ,

p erforaţ i i etc . ) , c ît ş i al traumat i smelor d e s ch i s e (plăgi op eratorii , d e război
etc . ) . Cele mai grave d i ntre ele sînt rupturile , care interesează în mod
inegal diferitele p orţiun i ale conductulu i uretral . În ordine d e screscîndă
mai des i ntere s ate sînt : uretra bulbar ă , p orţiunea membranoas ă , uretra
penian ă .
AFECŢIUNILE URETREI
5 09'
Traumatismele întîlnite la n ivelul uretrei pot f i cauzate ş i d e acte

chirurgicale ( cateterismul uretrei) , fracturi ale miculu i bazin , corpuri străine
pe conductul uretral etc .
La apariţi a rupturilor ş i a p lăgilor uretrei participă ş i o serie d e
condiţii favorizante , cum s înt stricturile , adenoamele d e prostat ă , procesele
infecţioase , tromb ozele , cancerul etc .
Ruptura uretrei poate fi totală s au p arţială. Î n rupturile totale com
plet e , capetele conductului uretral sînt independ ente unul d e altul , mai
mult sau mai puţin îndepărtat e . La n ivelul uretrei posterioare vom întîlni
totdeauna rupturi totale şi complete , d eoarece aceasta nu are împrejur•
ca uretra anterioar ă , o teacă spongioasă , bogată în fibre elastice ş i vase .
Vindecarea are loc î n acest caz , d e multe ori , prin cicatrizare izolat ă .
1n rupturile parţiale s e menţine o oarecare legătură mucoasă între cele
două capete ale uretre i .
Plăgile sînt întîlnite ş i ele într-o frecvenţă inegală l a n ivelul diferitelor
porţiuni ale uretre i . Cele ale uretrei prostatomembranoase sînt mai des
întîlnite d ecît c ele ale uretrei spongioase . Plăgile d e război sînt d e o com
plexitate d eosebită , d eoare c e , p e lingă plaga uretrală , întîlnim leziuni ale
părţilor mo i , leziuni viscerale , leziuni osoase .
1n evoluţia rupturilor ş i a plăgilor uretre i s e pot întîlni o serie de
complicaţii importante : fi stule uretrorectal e , strictur i , abcese p eriuretrale ,
gangrena penisului etc .
Exp lorarea radiologică a bolnavilor cu traumatisme ale uretrei va fi
făcută la un interval d e 2 - 4 săptămîni d e la accid ent ş i nu mai d evreme ,
pentru a nu mări numărul comp licaţi ilor . Uretrografia precizează s e d iul ,
forma, întinderea rupturi i ş i măsura în care p articipă ţe suturile p eriuretrale ,
gradul stricturilor ş i fi stulelor , numărul lor , eventualele căi false ş i c orp i
străi n i asocial i .
l n rupt�rile totale ş i complete , uretrografia retrogradă asociată cu
uretrografia micţională arată d ecalaj ul care există între capetele uretre i .
Cînd s e efectuează o uretrografie retrogradă , imed iat după traumatism , ima
ginea rad iografică pune în evidenţă ş i difuziunea perineală şi venoasă a
sub stanţ e i d e contrast .
Tuberculoza uretrei
La tratarea ac estei probleme din p�tologia aparatului urinar trebuie

să ţinem cont d e două fapte important e . In primul rînd , localizarea tuber
culozei la nivelul uretrei este strîns legată d e cea a colului vezical , prostatei
s i veziculelor s e minale , cu care are o serie d e s emne revelatoare comune
{tumoare perineală , fi stulă, disurie , uneori retenţie vezic ală completă) . În
al doilea rîn d , uretrita tuberculoasă constituie o localizare secundară unei
tub erculoze renale ; este deci o leziune banală în evoluţia unei tub erculoze
urogenitale . Din această cauză , în mod practic , nu va fi găsită ca leziune
izolată , ci , aşa cum s-a văzut mai sus , asoc iată altor localizări.
Uretra este sediul unor leziuni bacilare diferite : granulaţii, granuloame,

infiltraţii cazeoase, ulceraţii, procese stenozante etc.
Ca urmare a proceselor distructive, uretrografia arată un canal lărgit
pe o întindere mai mare sau mai mică, cu contur neregulat. Din cicatrizarea
leziunilor bacilare rezultă stricturi fibroase caracteristice. Atunci cînd tuber
culoza s-a exteriorizat, injectarea cu substanţă opacă a traiectului fistulos
confirmă diagnosticul clinic.
Tumorile uretrei
La nivelul uretrei, tumorile sînt foarte rare. Ele se formează din ele
mentele structurale ale diferitelor porţiu_ni care alcătuiesc conductul uretral
(cavernoasă, membranoasă, prostatică). Intre tumorile benigne se întîlneşte
papilomul, adenomul, chistul, fibromul, angiomul etc. 1n ordinea frec
venţei se întîlnesc următoarele tumori maligne : cancerul uretrei, sarcomul,
melanoblastomul.
Tumorile benigne au de obicei volum mic. Sediul lor de predilecţie
il formează uretra prostatică, cotul bulbar, fosa naviculară.
La examenul uretrografie se observă modificarea mucoasei care proe
mină în lumen din cauza dezvoltării formaţiei tumorale. Uretroscopia lămu
reşte de cele mai multe ori problema înainte de a fi necesară explorarea
radiologică.
Cancerul se localizează mai ales în porţiunea anterioară a uretrei şi
foarte rar pe uretra prostatică. Poate constitui o localizare primară sau
una secundară unei tumori maligne, cu punct de plecare din vezica urinară
-sau prostată. Deseori este trecut cu vederea, deoarece tulburările micţionale
-care îl însoţesc sînt puse pe seama unei îngustări de natură inflamatorie
sau se bănuieşte mai curînd o tuberculoză uretrală, o periuretrită acută sau
cronică etc.
Uretrografia retrogradă oferă date foarte importante pentru elucidarea
-diagnosticului. Se pot pune în evidenţă îngustări ale lumenului uretral, cu
-contur neregulat, cavităţi cu caracter anfractuos, imagini lacunare nere-
gulate etc.
Stricturile uretrale
Stricturile uretrale se datoresc unor modificări cu caracter morfologic,

-de origin e inflamatorie, traumatică sau congenitală, care interesează
peretele uretral. În marea majoritate a cazurilor stricturile uretrale sînt
consecinţa unor uretrite gonococice (fig. 504). În rest sînt date de uretrite
virotice, bacilare, luetice şi altele.
AFECŢIUNILE URETREI 511
Fig. 504. Stricturi gono

reice (uretrografie) .
Cea m a i mare parte a stricturilor inflamatori i sînt localizate p e uretra

anterioară . Ele pot lua forma unei reduceri d ifuze a conductului uretral ,
care prezintă neregularităţi în ceea c e priveşte calibrul ş i orientarea . Alteori
- ş i aceasta este eventualitatea mai des întîlnită - strictura ia forma unor
valvule , cu deschideri d e mărimi diferite .
Î n cazul cînd s e întîlnesc mai multe strictur i , calibrul lor este diferit ,
fiecare avînd lărgimea sa proprie . Lumenul uretre i , deasupra zonei stric
t urate , este d i latat .
Mecanismul d e producere a stricturilor este diferit , după natura pro
cesului inflamator care a participat la formarea s a . D e obice i , stricturile
luetice apar prin cicatrizarea leziunilor gomoase sau a unui şancru indurat ,
iar cele bacilare , prin cicatrizarea focarelor tuberculoase .
Examenul radiografic cu sub stanţă d e contrast scoate în evidenţă
s e d iul ş i numărul stricturilor , caracterul lor ş i eventualele mod ificări care
au loc la nivelul căilor urinare superioare ( d ilataţie ureteropielică) .
Stricturile tuberculoase (fig. 505) au o întindere mai mare decît a altor
stricturi inflamatori i , aj ungînd să cuprindă chiar toată uretra . Îngustarea
lumenului uretral nu e ste prea accentuat ă . Se însoţeşte aproape constant
de leziuni de p eriuretrită .
512 RADIODIAGNOSTICVL A PARATULUI URINAR
Fig. 005 . Stricturi tuberculoase (uretro

grafie) .
Stricturile traumatice complică

de obicei o ruptură de uretră. Acestea
pot fi evidenţiate cu ajutorul uretro
grafiei, care informează asupra pre
zenţei, situaţiei şi întinderii strictu
rii. De cele mai multe ori, strictu
rile traumatice au o întindere vari
abilă (1-2 cm), cu contur regulat.
ln regiunea situată deasupra stric
turii, lumenul uretral se dilată. Se
pot însoţi de prostatite , penu
retrite etc.
Stricturile congenitale au loca
lizare de predilecţie la nivelul ure
trei anterioare sau a uretrei membra
noase. Pot trece neobservate pînă cînd
apar diverse accidente infecţioase .
Sînt date de un exces de coalescentă
a ma:rginilor jgheabului uretral.
Fistulele uretrei
Fistulele uretrei pot fi congenitale sau cîştigate. Ele marchează exis

tenţa unui traiect anormal care , plecînd din conductul uretral , se deschide
spre exterior (rect, penis, perineu , regiunea lombară etc.), pentru a forma
diverse categorii de fistule (uretrorectale sau uretrocutanate). La femei se
întîlnesc mai des fistule uretrovaginale.
De obicei, traiectul fistulei este scurt, în unele cazuri pielea continuîn
du-se cu mucoasa uretrală. La formarea unei fistule participă atît procesele
inflamatorii , traumatismale , cît şi procesele neoplazice. Traiectul fistulei
poate fi examinat cu ajutorul substanţelor opace, prin fistulografie.

Radiologie Medicala (Volumul II - Gh. Schmitzer

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Radiologie Medicala (Volumul II - Gh. Schmitzer

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

RADIOLOGIE

V o i. 11 Radiodiagnosticul aparatului digestiv

Voi. 111 Radiodiagnosticul aparatului respirator.

Prof. Dr. GH. SCHMITZER

AU COLABORAT DR. I. ZISSU, DR. I. PANĂ Şi DR. V. GRANCEA

EDITURA DIDACTICĂ ŞI PEDAGOGICĂ, BUCUREŞTI - 1966

Ra1lio1liagnosticul aparatului lll'inar

Tehnica explorării radiologice a aparatului urinar ......................... . 31:l

Imaginea radiologică a aparatului urinar normal ............................ 337

Studiul radiologic al funcţiunilor aparatului urinar.......................... 347

1v!odificările radiologice elementare ale aparatului urinar.................... 355

Litiaza renală . . ..... ......................... ... ................... . . .... 390

Tuberculoza renalei........................................................ 419

Modificări radiologice funcţionale ............... . ...................... 432

Tra umatismul renal ......................................................

Explorare radiologică .................................................. 491

.·lfecţiunile vezicii urinare 496

Afecţiunile ure trei 508

Examenul radiologic constituie în prezent un element esenţial în ex­

TEHNICA EXPLORĂRII RADIOLOGICE A APARATULUI

Explorarea radiologică a aparatului urinar, prin excelenţă radio­

Pregătirea corectă a bolnavului îşi propune ca obiective evacuarea

_ Nu se administrează purgative bolnavilor cu afecţiuni intestinale.

TEH�ICA EXECUTĂRII RADIOGRAFIEI RE�ALE

Fig. 318. Radiografie renală simplă.

în ambele poziţii, radio­

RADIOGRAFIA CU SUBSTANŢE DE CONTRAST

În expl�rarea radiologică a aparatului urinar sînt utilizate pe scară în­

Urografia intrannoasă. Urografia intravenoasă este examenul cel mai

20-50 cm3 , după concentraţie; nu există nici un raport între cantitatea de

substanţă opacă injectată şi frumuseţea imaginilor.

eventualii calculi şi alte formaţii cu expresie radiologică directă (proprii apa­

a - urograrie la 5 min; b - urografie la 15 min; c - urografie la 25 min; ci - urografie intravenoasă cu compresie.

sting, cu o rotaţie de 3 5 grade, sînt necesare pentru a obţine imaginea cavită­

Incidentele şi accidentele care pot însoţi urografia intravenoasă. In

vedere clinic. Î n genera l , urografia intravenoasă nu se practică în : idio­

EXPLORAREA RADI0IXSTRmIE�TAL1 A cln DE EXCREŢIE

F i g . 320 . Pielografi e ascendentă .

să oprească inj ectarea şi să nu mai aştepte alarma rinichiulu i , care de data

Fig. 321 . Ureteropielografie retro ­

dentă sau în urma compresiei

Indicaţiile pielografiei. Pielografia ascendentă este indicată în cazurile

Fig. 323. Refluarea substan­

pielografia ascendentă ne p ermite să facem numai un studiu static al

Se utilizează 5-10 cm3 substanţă opacă, fără a ajunge la distensie, apoi se

EXPLORAREA CONTURURILOR RINICHIULUI

Conturul rinichilor se poate explora mai bine prin întărirea contrastu­

Fig. 324. Explorarea contururilor ri­

Fig. 325. Explorarea contururilor

Retropneumoper it oneul este tehnica de elecţie în toate cazurile în care

EXPLO R.\REA RADIOLOGICĂ A VASELOR RE:X.\LE

.Arteriografia renală şi angiografia p eroperatorie const ituie m ij loacele

Fig, 326. Arleriografia renal ă .

cu substanţă de contrast arterele : -

Arteriografia §tjută mult diagnosticul diferenţial între o tumoare renală

EXPLORAREA RADIOLOGICĂ A VEZICII URINARE

Primul timp în explorarea radiologică a vezicii urinare este reprezen­

F i g . 327 . Rad iograf ie

Fig. 328. Exam inarea vez icii

cificate , calcificări p er ivezicale etc . Se p ot obţine date imp ortante şi în unele

Fig. 329. Exa m inarea yezicii

De multe ori , nu se poate executa o cistografie pe cale instrumentală .

:Fig. 330. Pneumocistografie ; s-a introdus ş i o mic[t cantitate de substanţă de contrast .

Fig. 881. Pneumocistografie . Formaţie tumorală (verificată operator) , care se desenează

Examenul radiologic constituie în prezent un element esenţial în ex

Explorarea radiologică a aparatului urinar, prin excelenţă radio

în ambele poziţii, radio

În expl�rarea radiologică a aparatului urinar sînt utilizate pe scară în

eventualii calculi şi alte formaţii cu expresie radiologică directă (proprii apa

sting, cu o rotaţie de 3 5 grade, sînt necesare pentru a obţine imaginea cavită

vedere clinic. Î n genera l , urografia intravenoasă nu se practică în : idio

Fig. 321 . Ureteropielografie retro

Fig. 323. Refluarea substan

Conturul rinichilor se poate explora mai bine prin întărirea contrastu

Fig. 324. Explorarea contururilor ri

Primul timp în explorarea radiologică a vezicii urinare este reprezen

Fig. 333. Policistografie . For

Se execută cu două tehn ici : _ uretrografia ascend�11 t{l şi uretrografia des

Cunoaşterea aspectului radiologic normal al aparatului urinar este deo

Fig. 339. Aspecte de ump lere ale arborelui p ielo

Trebuie să avem în vedere s i ex istenta altor varietăt i anatom ice . Ast

ureterul traveE_sează apofizele transverse ale ultimelor trei vertebre lom

cu m�ini paralele (fig . 349 , a, b) . Porţiunea sa perineală p rezintă un seg

Substanţele organice iodate, folosite în mod curent în explorarea uro

vedere imaginea vezicală nu are decît o valoare minimală. Rămîne ca apre

Fig·. 851. Imagini pielocali

u n puter n ic stimul de c on

Se ştie din fiziologie că pereţii cavităţilor de excreţie renală au, dato

marchează revenirea pereţilor ureterului la starea iniţială de tonus . În gene

Dacă imaginile pielice şi caliceale evidenţiate pe urografie au tona

Deseori, _hipertonia în

Fig. 362. "Crografie intrave

Fig. 364. l-rografie intrave

Aparitia unei staze artiale în litiaza renală demonstrează că aren

Fig. 366. Stazft renală par

Fig, 369. Urografie intrave

tec-edentel e imediate sau îndepărtate ale bolnavului este semnalată exclu

patologice expansive, care poate fi de natură igflamatorie, chistică sau tumo